historia clínica

Ficha de Identificación.

Nombre: _ _____________

Apellidos: ______________

Registro núm. _________________

Sexo   Edad_____ Cuarto__# __ Sala_____

Ocupación / Profesión: 

Motivo de la consulta:

________________________________________________________

________________________________________________________

Antecedentes Personales Patológicos

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___

Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____

Medicamentos: _ ________________

Especifique:  _ ________________ _____

Antecedentes Personales No Patológicos 

Alcohol: __ ________________ __

Tabaquismo: __ ______________
__________________________

Drogas: __ ________________

Inmunizaciones: __ ______________
__________________________________

Otros: __ ________________

Antecedentes Familiares:

Padre:   Vivo   Sí__     No____

Enfermedades que padece: _Hipertensión arterial (presión alta) a este se le

suma que padece diabetes mellitus tipo 1. ___________________

Madre: Viva   Si___ No____

Enfermedades que padece: __ _______________

Hermanos: ¿Cuántos? ___   Vivos ____

Enfermedades que padecen: _ ________________

Otros: _ ________________
Menarquía _15 años__ Ritmo 21 a 35 días__ F.U.M. Aún cuenta con la
menarquía___

G_2_         P__2__          A__0__        C___0____     I.V.S.A 16 años__

Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ____ No _______

¿Cuáles? __ ________________

Enfermedad actual del paciente

__ ________________ _

Exploración física.

Signos Vitales. T.A. _ (brazo derecho) T.A. (brazo izquierdo) ________

F.C . ________________

Frec.Resp. ___ _Temp. __ __Peso_ _Talla_ __IMC_ __

Cabeza y Cuello _________________________________

Tórax _________________________________

Abdomen_________________________________

Extremidades

_________________________________ _______________________

Neurológico y estado mental

_________________________________
_________________________________________
Laboratorio

Estudios de Imagen

Otros: 

Lista de Problemas. 

Activo/Inactivo

1. ________

2. ________

3. ________

4. ________

5. ________

6. ________

7. ________

Antecedentes familiares

Padre con hipertensión

Lo que puede provocar que la enfermedad puede ser hereditaria.

Exámenes complementarios: ___

Diagnóstico: _________ ________________________

Plan Terapéutico: _____________________________

Resultado de un estudio complementario alterado

Prueba hepática

Lo que provoca daños a sus riñones y por poco causa una enfermedad renal la
cual ya ha sido controlada tratada para que no vuelva afectar al paciente.

Exámenes complementarios: ________ ___________

Diagnóstico: _________ __

Plan Terapéutico: _________________________

Nombre, apellido y cédula del médico tratante: ________________________