Hoja clínica.

Datos personales.

Nombre:____________________________________________edad:_______fecha:________

Ocupación:___________________________

T/a:________ Fc:________ temp:_______ presenta dolor:____________________________

Diabetes: ______hipertensión:_______ cáncer: ____________ osteoporosis:____________

Otra enfermedad: ______________________________________________________________

Fracturas:___________ hernias:___________padecimientos articulares:__________________

Pruebas:

Columna:
Marcha: ___________Arco plantar: __________Adams (___) Ott (____) Shober (____)

Flecha lateral (____) flechas sagitales: IC (_____) IL (_____) Lassegue (___) Bragard (__)

Vasalva (__) Spurling (__)

Miembro superior:
Apley-mov del hombro (__) brazo caído-supraespinoso-(__ )

Brazo cruzado-acromioclavicular (__) hawkins-compresion (__ ) Neer-signo de pinzamiento (__)

Jobe-supraespinoso (_ _) Patte- infraespinoso (__) tendón bicipital-presenta dolor? ( )

Prueba de silla-epicondilitis (__) Mill-epicondilitis (__) Cozen ( ) tinel- nervio med ( )

Phalen-tunel del carpo (__)

Miembro inferior:
Thomas- flexores de la cadera ( ) Faber- sacroiliaca ( ) Ober-banda iliotibial (__)

Ely-recto femoral (__) Bostezo-lig colaterales (__) Mc Murray- meniscopatia ( )

Lachman-lig cruzados (__) Godfrey-lcp (__)

Observaciones:_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
__________________________________________

Indicaciones:___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
___________________________________________

ACEPTACIÓN DEL SERVICIO

Acepto que la información brindada en esta hoja clínica es verdadera, fidedigna, actualizada y completa. Estoy de acuerdo que ciertos
tratamientos o servicios no se me podrán realizar por no ser recomendables para mi persona, basándose en la información proporcionada
por mí. Así mismo acepto que conozco la descripción de los movimientos y las manipulaciones que me serán aplicados en este tratamiento.

Estoy consciente que los tratamientos brindados no son un diagnóstico médico, por lo tanto no desplaza ni sustituye ningún tratamiento
médico. Así mismo manifiesto que en caso de omitir algún padecimiento médico, alergia o bajo el efecto de alguna droga o bebida alcohólica.
El tratamiento será bajo mi propio riesgo y sin responsabilidad para la empresa, Quirofisico o terapeuta.

Hago constar que los datos en esta hoja clínica han sido proporcionados libremente y verídicos.

Yo _____________________________________________________________________________________
Autorizo a ______________________________________________________________________________

A que realice Los movimientos, técnicas y las manipulaciones que considere adecuados para mi diagnóstico, siempre y cuando estén
regidos por la ética, la moral y la integridad física emocional de mi persona.
De la misma manera me comprometo a respetar la integridad física, moral, Laboral y emocional de quién me atiende.

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL QUIROPRACTICO

_____________________________________ ____________________________________
Acepto de conformidad la aplicación del servicio y doy fe de
que los datos proporcionados son verídicos.