FICHA OBSERVACION PARA TRATAMIETOS ESTETICOS
Fecha:___________
I. INFORMACION PERSONAL
Nombre: ________________________________Número Documento: _____________
Dirección: _______________________________________Teléfono: ______________
Fecha de nacimiento: Día: _______ Mes: _______ Año: _______ Edad: ___________
Estado Civil: Soltera (o) (__) Casada(o) (__) Número de Hijos: _________
Sexo: Femenino (__) Masculino (__)
Celular: ________________________ E-mail_________________________________
II. ANTECEDENTES PERSONALES
Grupo sanguíneo: ________________
Cáncer si no
Hipertensión arterial si no
Enfermedades cardiacas si no cual: ________________________
Problemas sanguíneos si no
Tratamientos psicológicos si no
Intervenciones quirúrgicas si no cual :________________________
Convulsiones si no
Diabetes si no
Problemas oculares si no cual: ________________________
Traumas físicos (fracturas) si no cual: ________________________
Alergias si no cual: ________________________
Planifica si no cual: ________________________
Otras: ________________________________________________________________
III. HABITOS
Modo de vida Activa (__) Sedentaria (__)
Fuma si (__) no (__) ocasional (__) frecuente (__)
Alcohol si (__) no (__) ocasional (__) frecuente (__)
Bebidas oscuras si (__) no (__) ocasional (__) frecuente (__) cual: ______
Actividad física realiza si (__) no (__) cual: _______________________
Calidad de sueño buena (__) mala (__) normal (__)
IV. ANTECEDENTES FAMILIARES
Asma si (_) no (_)
Alergia si (_) no (_)
Alcoholismo si (_) no (_)
Hipertensión si (_) no (_)
Cáncer si (_) no (_)
Diabetes si (_) no (_)
Drogas si (_) no (_)
Epilepsias si (_) no (_)
Todos los datos solicitados son verdaderos reconociendo que una declaración falsa
implica responsabilidad exclusiva del firmante. La firma no otorga a los dirigentes
capacidad de decisión médica, debiendo realizarse toda consulta ante un médico o
paramédico calificado, así mismo AUTORIZO al personal médico a tomar las medidas
necesarias para la asistencia médica o quirúrgica ante una emergencia. Cualquier
urgencia médica que involucré hospitalización o gestión de salud, obliga a agotar todas
las formas de comunicación con la familia o el médico tratante; indicare de forma
oportuna cualquier información adicional que pueda presentarse.
Autorizo si (_) no (_) a realizar transfusión de sangre en caso de ser necesario.
Firma y cedula
Huella
FICHA ESTETICA
Motivo de Consulta: ___________________________________________________________
Diagnóstico: _________________________________________________________________
Tratamiento: _________________________________________________________________
Sesiones: _____________________________ Nº sesión: _____________________________
TRATAMIENTO A REALIZAR
Masaje reductor si (_) no (_)
Masaje anticelulítico si (_) no (_)
Masaje tonificante si (_) no (_)
Madero terapia si (_) no (_)
Levantamientos de glúteos si (_) no (_)
Vendas frías si (_) no (_)
Yeso terapia si (_) no (_)
Parafina si (_) no (_)
Terapia de spa si (_) no (_)
Exfoliación de la piel si (_) no (_)
Ultrasonido si (_) no (_)
Manta térmica si (_) no (_)
Electro-estimulación si (_) no (_)
Electro-portador si (_) no (_)
Preso-terapia si (_) no (_)
Ionizador si (_) no (_)
Otros:
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SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5 SEMANA 6
TALLA
IMC
ABD ALTO
ABD MEDIO
ABD BAJO
CADERA
MUSLO ALTO
MUSLO MEDIO
BRAZOS
PLIEGUES TRICEPS
PLIEGUE
ABDOMINAL
PLIEGUE
INFRAESCAPULAR
PLIEGUE INTERNO
MUSLO
Observaciones:
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Por qué medio se enteró de nosotros:
Redes sociales si (_) no (_) cual: __________________________________
Publicidad si (_) no (_) cual: __________________________________
Por un conocido si (_) no (_) quien: _________________________________
Firma cosmetóloga Huella Firma Usuario Huella
CONTROL DE CITAS
TRATAMIENTO A REALIZAR_______________________________________________________________
VALOR DEL TRATAMIENTO_______________________________________________________________
($________________)
NUMERO DE SECIONES A REALIZAR_______
FORMAS DE PAGO
CONTADO______ ABONO______ CREDITO______
SESIONES FECHA PROTOCOLO FIRMA FIRMA ABONOS
No. COMETOLOGA USUSARIO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
NOTAS DE EVOLUCION Y OBSERVACIONES:-
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FIRMA USUARIO
CEDULA
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FIRMA COSMETOLOGA
CEDULA
AUTORIZACION DE PROCEDIMIENTOS ESTETÍCOS
Estimado usuario con el fin de dar cumplimiento a lo establecido por la ley 23 de
1981, es importante que usted lea detenidamente y firme el siguiente
consentimiento:
Yo ________________________con cedula de ciudadanía numero __________
manifiesto que he recibido información clara sobre el
procedimiento_______________. Declaro que me encuentro satisfecho con la
información suministrada por el cosmetólogo, he tenido oportunidad de hacer
preguntas acerca del tratamiento a realizarme, todas las dudas han sido
resueltas satisfactoriamente.
Además entiendo y acepto, los posibles riesgos que pueda llevar este
procedimiento tales como: hipertermia, alergia algún componente químico
utilizado por el cosmetólogo, cambios en la sensibilidad cutánea, reacciones
alérgicas.
He recibido información clara y exacta acerca del procedimiento a realizarse, y
he entendido perfectamente sus pasos SI__ NO__.
Doy fe de no haber omitido o alterado los datos al exponer mi historia y
antecedentes clínico-quirúrgicos en lo referido (alérgicos enfermedades o
riesgos personales).
Me comprometo a colaborar con el tratamiento, mejorando mis hábitos
alimenticios y realizando las recomendaciones brindadas por el cosmetólogo
para mejora el resultado SI__ NO__.
El profesional usa lenguaje claro para explicar el procedimiento SI_ NO__.
Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantías por parte de nadie en
cuanto al resultado que puede ser obtenido SI_ NO__.
Autorizo a que me realicen fotografías en las zonas intervenidas con fines
demostrativos, quedando entendido que su uso no constituye a la intimidad de
la que tengo derecho SI__ NO__.
Firma cosmetóloga Huella Firma Usuario Huella
