CUESTIONARIO DEL PACIENTE ANTES DE UN PROCEDIMIENTO ENDOSCOPICO

Nombre y Apellido: ______________________________________________________ Edad: ______________________________

Domicilio: _____________________________________________________________ DUI: _______________________________

Estudio a Realizar: ______________________________________ Referido por: ________________________________________

RESPONDA LO QUE CORRESPONDA:

¿Ha tenido Presión Arterial Alta? ___________________________________________ SI NO NO SABE

¿Ha sido tratado ó sufre de alguna Enfermedad Cardiaca? _______________________ SI NO NO SABE

¿Ha sido tratado ó sufre de alguna Enfermedad Pulmonar? ______________________ SI NO NO SABE

¿Ha sido tratado ó sufre de alguna Enfermedad Renal? _________________________ SI NO NO SABE

¿Es Diabético? __________________________________________________________ SI NO NO SABE

¿Ha tenido Hepatitis? ¿Recuerda que tipo? ___________________________________ SI NO NO SABE

¿Fuma? ¿Cuantos cigarrillos al día? ¿Desde cuándo? ___________________________ SI NO NO SABE

¿Ha tenido Epilepsia, Convulsiones, Desmayos, Cual? ___________________________ SI NO NO SABE

¿Es alérgico a algún medicamento? _________________________________________ SI NO NO SABE

¿Sangra con facilidad ó se le forman hematomas fácilmente? ____________________ SI NO NO SABE

¿Ha recibido Transfusiones? _______________________________________________ SI NO NO SABE

¿Padece de alguna enfermedad transmisible, VIH, COVID-19, otras, Cual? __________ SI NO NO SABE

¿Bebe alcohol, Cuantos vasos por comida? ___________________________________ SI NO NO SABE

¿Enumere las operaciones que tuvo, el año y si lo durmieron por completo ó de forma parcial?

_________________________________________________________________________________________________________

¿Tuvo alguna dificultad con la anestesia en dichas operaciones? __________________ SI NO NO SABE

¿Tiene antecedente de familiares con pólipos ó tumor de colon, quien, a qué edad? _____________________________________

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¿Qué medicamentos ó drogas toma en forma habitual? ____________________________________________________________

¿Está tomando Aspirina ó Anti-inflamatorios? _________________________________ SI NO NO SABE

¿Está tomando Anti-coagulantes y/ó Anti-agregantes plaquetarios? _______________ SI NO NO SABE

¿Sufre de otras enfermedades, cuáles? ______________________________________ SI NO NO SABE

Califique el grado de ansiedad por el procedimiento de 1 a 10

PREGUNTAS PARA PACIENTES DEL SEXO FEMENINO

¿Esta menstruando actualmente? __________________________________________ SI NO NO SABE

¿Puede estar embarazada? _______________________________________________ SI NO NO SABE

¿Toma estrógenos? _____________________________________________________ SI NO NO SABE

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Firma del Paciente / Representante Legal