FICHA MÉDICA

(Fecha de entrega / / )

PROFESORADO DE

APELLIDO Y NOMBRES: __________________________________________ D.N.I.: ___________________

A LLENAR POR EL ASPIRANTE A LLENAR EXCLUSIVAMENTE POR EL MÉDICO

(Alumno)
EXAMEN FÍSICO
SÍ/NO
Nació de parto normal Edad: ______ Talla:______ Peso:_______

En caso de contestar NO, comente en forma resumida Grupo Sanguíneo:_________ Factor RH:________
el motivo:___________________________________
___________________________________________ INFORME DE APTITUD CLÍNICA

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA Observaciones:______________________________

___________________________________________
SÍ/NO ___________________________________________
Sarampión
___________________________________________
Varicela
Rubéola ___________________________________________
Escarlatina ___________________________________________
Tos convulsa ___________________________________________
Paperas ___________________________________________
Otras:_____________________________________ __________________________________________

OTRAS ENFERMEDADES POR EL PRESENTE SE DECLARA LA APTITUD FÍSICA

DEL INTERESADO QUEDANDO APTO PARA REALIZAR
SI/NO ESTUDIOS Y PRÁCTICAS DOCENTES.
Asma
Epilepsia FECHA:____/____/______
Hepatitis
Alergias
¿A qué? ___________________________________
___________________ ___________________
SI/NO Firma Aclaración Dr. /Dra.
Traumatismo de cráneo con pérdida
de conocimiento
Fracturas
Intervenciones quirúrgicas
¿Cuáles?___________________________________
INFORME DE APTITUD PSICOLÓGICA
Embarazos/Partos
¿Padece alguna enfermedad crónica? Observaciones:______________________________
Indicar cual:_________________________________ ___________________________________________
¿Toma algún medicamento? ___________________________________________
indique cual/es_______________________________ ___________________________________________
___________________________________________
NOTA: En caso de haber padecido alguna enfermedad ___________________________________________
o accidente que no figure en la planilla descríbala a ___________________________________________
continuación: ______________________ __________________________________________
___________________________________________

DECLARO QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA ES POR EL PRESENTE SE DECLARA LA APTITUD

COMPLETA Y VERÍDICA; CUALQUIER OMISIÓN QUEDA PSICOLÓGICA DEL INTERESADO QUEDANDO APTO
BAJO MI EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD y SE REALIZA PARA REALIZAR ESTUDIOS Y PRÁCTICAS DOCENTES.
PARA SER ARCHIVADA EN EL ISFD Nº
FECHA:____/____/ ____
FECHA:____/____/ ____

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Firma Aclaración Firma Aclaración