HGZ N18 PLAYA DEL CARMEN, SOLIDARIDAD Q.

ROO

DIAGNSTICO DE RIESGO NUTRICIONAL

Ficha de Identificacin
Nombre: __________________________________ Fecha de nacimiento: _____________ Fecha de ingreso:________________
Edad: ____ Peso actual: ____________ Peso habitual: ____________ Peso Ideal: ____________ Talla:_____ IMC: _____ Cama:_____
Mdico: _________________________________ Servicio: _______________________________
Diagnstico Mdico: ______________________________________________________
DIAGNSTICO NUTRICIONAL:
____________________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________________________________________________________
ENTREVISTA 1 VEZ:

TIPO DE DIETA:_________________________________________________________________
DISTRIBUCION ENERGETICA:
GRAMOS

KILOCALORIA
S

PORCENTAJ
E

HIDRATOS DE
CARBONO
PROTEINAS
LIPIDOS
TOTAL

ALIMENTOS
LECHE
CARNE
FRUTA
VERDURA
PAN O SUST
GRASA/AZUCAR

TOTAL

DESAYUNO

COLACION

PORCIONES
COMIDA

COLACION

CENA

|
Elabor (Nombre y fecha):_______________________________________________