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. N. Brenda
Lujn
Fecha:_____________________ Expediente:_________________
OGA
DATOS PERSONALES:
Nombre:_____________________________________________________________________________
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Edad: _____________ Sexo: _____ Fecha de
Nacimiento________________________________________
Estado Civil: ___________________
Escolaridad:_______________________________________________
Ocupacin:___________________________________________________________________________
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Direccin:____________________________________________________________________________
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Telfono
____________________Cel________________________________________________________
Otros (Fax/E-mail)
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Redes sociales
Facebook:______________
Twitter:________________
Motivo de la consulta
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INDICADORES CLNICOS
ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD PROBLEMAS ACTUALES
Diarrea: _______ Estreimiento:_________Gastritis: _________ lcera: ______ Nusea:__________
Pirosis:____________Vmito:___________ Colitis:_________ Dentadura:________________
Otros:____________________________________________________
Observaciones:_______________________________________________________________________________
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____
Padece alguna enfermedad diagnosticada:____________________________________
Ha padecido alguna enfermedad importante: ____________________________________
Toma algn medicamento: _____Cul: _______________Dosis:___________________________
Desde cundo: _________ Toma: Laxantes :______ Diurticos :______ Anticidos:______
Analgsicos: ______
Intolerancias/alergias a medicamentos:_________________________________________________
Le han practicado alguna ciruga: _______________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Obesidad __ Diabetes __HTA _ Cncer __ Hipercolesterolemia _ Hipertrigliceridemia __
ASPECTOS GINECOLGICOS
Embarazo actual SI _ NO _
Cesrea______ Parto normal_____
SDG: Referido por paciente________ Por FUM ________
Anticonceptivos orales: SI _ NO _
Cul _____________________________________________________________
Dosis __________________________
Climaterio SI _ NO _ Fecha __________________
Terapia de reemplazo hormonal: SI _ NO _
Cul _____________________________________________________________
Dosis __________________________
ESTILO DE VIDA
Diario de Actividades (24 hrs):
Actividad extracurricular:____________________________________________________________
A qu hora se levanta:_______________ Hora de dormir_________________
Hora laboral________________
Toma siesta/descanso: SI___NO___
Actividad:
Muy ligera
Ligera
Moderada
Pesada
Excepcional
INDICADORES BIOQUMICOS
Datos bioqumicos relevantes________________________________
Se solicitaron anlisis Si No Cules___________________________
INDICADORES DIETTICOS
Cuntas comidas hace al da: ___________
Drogas: SI____NO____Frecuencia____________________Cantidad________________________
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso
SI _ NO _ Cules __________________________
Vasos de agua natural al da: _________
Vasos de bebidas al da (leche, jugo, caf) _____________________
Cambios en fin de semana
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RECORDATORIO DE 24 HORAS
Lista rpida de alimentos y bebidas
Alimentos olvidados
Caf, t, leche, atole
Jugo, agua de sabor, refresco
Cerveza, vino, tequila, cctel
Dulce, caramelo, chicloso, chicle
Galletas, pasteles, chocolates
Gelatina, nieve, helado, flan
Cacahuates, nueces, pistaches
Papas, totopos, palomitas
Frutas frescas o deshidratadas
Jcamas, zanahorias, pepinos
Cereal, pan, tortilla
Aceite, mantequilla, crema
Aderezo, salsa, aguacate
Queso, yogurt
Tocinos, crutones