EXPEDIENTE CLÍNICO

NUTRICIONAL

DATOS GENERALES Fecha: ___/___/____

Nombre:________________________________________________
_______________________________________________________
Edad cumplida: ______Fecha de Nacimiento: ____/____/______
Estado Civil: ___________________
¿Con quién vives?_________________________________
Religión: ___________________________
Ocupación:_______________________________________
Dirección:______________________________________________
_______________________________________________________
Teléfono: _____________________________________
Correo electrónico:
_______________________________________________________
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¿Has asistido antes a un nutriólogo? SI__ NO__
Motivo de la consulta:
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_______________________________________________________
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NUTRICIONAL

HISTORIA MÉDICA
¿Presenta alguno de estos síntomas?
Diarrea: _______ Estreñimiento: _________Gastritis: _________
Náuseas: __________ Vómito: ___________ Colitis:_________
Dentadura: ________________________
Otros:_________________________________________________
Padece alguna enfermedad diagnosticada:
_______________________________________________
Ha padecido alguna enfermedad importante, ¿Cuál?:
______________________________________________
Toma algún medicamento: SI __ NO__
¿Cuál?_________________________________________________
Dosis diaria:
_____________________________________________
¿Desde cuándo?
__________________________________________
¿Le han practicado alguna cirugía en el último año, cuál?:
_______________________________________________________
Tratamientos médicos actuales:
_______________________________________________________
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NUTRICIONAL

ASPECTOS GINECOLÓGICOS
Semanas de gestación: _______________________________
¿Es tu primer embarazo?: _____________________________
¿Hijos? SI__ NO__ ¿Cuántos?______ Edades: ________________
Cuantas cesáreas tienes: _____________________________
Cuantos partos naturales has tenido_____________________
¿Eras regular en tu periodo? SI __ NO __
Duración aproximada de tu último periodo: ________
Uso de anticonceptivos hormonales: SI __ NO __
Nombre del tipo de anticonceptivo usado:
_______________________________________________________
Dosis: ___________________ Ha sufrido algún aborto: __________
Presentó problemas con un embarazo
anterior:________________________________________________
_______________________________________________________
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¿Asistes el ginecólogo? ¿Con que frecuencia?:
_______________________________________________________
¿Está presentando algún tipo de complicación en su embarazo? :
_______________________________________________________
_______________________________________________________
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NUTRICIONAL

ANTECDENTES DE PROBLEMAS NUTRICIONALES:

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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
OBESIDAD ___ CÁNCER ____ ASMA___ DIABETES__
OTROS________________________________________________

HISTORIA DIETETICA Y SOCIOCULTURAL

Dificultades deglutorias (Para ingerir alimentos):
_______________________________________________
Dificultades de digestión: _____________________________
Frecuencia de ir al baño: ______________________________
Cuántas comidas hace al día: ___________________________
Quién prepara sus alimentos: ____________________________
A qué hora tiene más hambre: ____________________
Alimentos preferidos:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Alimentos que no le agradan o no acostumbra a consumirlos:
_______________________________________________________
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NUTRICIONAL

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Alergias: SI __ NO __ ¿A qué?
_______________________________________________________
Intolerancias: SI __ NO __ ¿A qué?
_______________________________________________________
Hábitos tóxicos:
_______________________________________________________
Cantidad diaria ingerida:
_____________________________________ ________________
Toma algún suplemento alimenticio:
SI __ NO __ Cuál: ______________________________________
Dosis diaria: ___________________________________________
Ingesta de agua al día: __________________________________
Su alimentación ha cambiado a partir de que se enteró de su
embarazo ¿Qué cambió?
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Algún factor emocional que esté viviendo:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
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NUTRICIONAL

Sus cambios de ánimo influyen en su alimentación:

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ACTIVIDAD FÍSICA:
Tipo de actividad:________________________________________
Cuantas veces a la semana la realizas: ____________________
Cuanto tiempo al día la realizas: ___________________________
Intensidad: NULA __ LEVE __ MODERADA __ VIGOROSA __
Desde hace cuánto la realizas: _____________________________
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA:

Antes del embarazo:

UNIDAD DATO
PESO:
TALLA:
CIRCUNFERENCIA DE
CADERA:
CIRCUNFERENCIA DE
ABDOMEN:
CIRCUNFERENCIA DE
CINTURA:
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NUTRICIONAL

Actualmente:
UNIDAD DATO
PESO:
TALLA:
IMC

Notas adicionales:
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