3 6

2 AÑO MES 4
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

INDICADOR E.S.N. SALUD OCULAR: DNI

EVALUACIÓN DE SALUD OCULAR AL MENOR DE 3 AÑOS EN CONTROL DE CRED (Para niño menor de 3 años)
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
TAMIZAJE DE SALUD OCULAR EN NIÑOS DE 3 A 11 AÑOS (En el CRED y en II.EE.- mono o binocular)
D.N.I. FINANC. TAMIZAJE
DISTRITO DE DE SALUD OCULAR EN ADULTOS MAYORES DE 50 AÑOS
PROCEDENCIA ESTA-(En consultorio y extramural)
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
TAMIZAJE DE RETINOPATÍA
PERIMETRO (EnEVALUACION
consultorio y extramural)
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO
ENFERMEDADES Y ANTROPOMETRICA
EXTERNAS DEL OJOBLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) P D R

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A
M PC
PESO 7 N N 1. ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO - CRED P D R 4 99381
EVALUACIÓN VISUAL EN MENOR DE 3 AÑOS EN
EL CONTROL CRED EN EE.SS. POR LIC. 6 M TALLA 52 C C 2. EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN P D R A Z010
ENFERMERIA
F Pab
D Hb 13 R R 3. P D R

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A
M PC
PESO N N 1. TRANSTORNO DEL OJO Y SUS ANEXOS P D R RF H579
EVALUACIÓN VISUAL EN EL MENOR DE 3 AÑOS
EN EL CONSULTORIO MEDICO DEL EE.SS. POR 1 M TALLA C C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISIÓN P D R A Z010
MEDICO Y/O OPTOMETRISTA
F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERÍA DE SALUD OCULAR P D R 99401.16
23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A
M PC
PESO 20 N N 1. DETERMINACION DE LA AGUDEZA VISUAL P D R 20 99173
TAMIZAJE DE ERRORES REFRACTIVOS EN EE.SS. Y
EN II.EE. ESTATALES AL NIÑO DE 3 A 11 AÑOS POR 7 M TALLA 93 C C 2. P D R 50
TECNICO EN ENFERMERIA
F Pab
D Hb 13 R R 3. P D R

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A
M PC
PESO N N 1. EXAMEN DE LOS OJOS Y DE LA VISIÓN P D R N Z001
TAMIZAJE DE ERRORES REFRACTIVOS EN EE.SS.
Y EN II.EE. ESTATALES AL NIÑO DE 3 A 11 AÑOS 4 M TALLA C C 2. DETERMINACIÓN DE LA GUDEZA VISUAL P D R 20 99173
POR LIC. ENFERMERÍA, MEDICO Y/O TECNÓLOGO
EN OPTOMETRÍA F Pab
D Hb R R 3. P D R 20
24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

TAMIZAJE DE ERRORES REFRACTIVOS EN EE.SS. A

M PC
PESO N N 1. EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN P D R A Z010
Y EN II.EE. ESTATALES AL NIÑO DE 3 A 11
AÑOS POR LIC. ENFERMERÍA, MEDICO Y/O 4 M TALLA C C 2. DETERMINACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL P D R 50 99173
TECNÓLOGO EN OPTOMETRÍA F Pab
D Hb R R 3. P D R 70
23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A
M PC
PESO N N 1. AMETROPÍA P D R RF H527
EVALUACIÓN Y DESPISTAJE DE ERRORES
EVALUACION Y
DESPISTAJE REFRACTIVOS A NIÑOS 3 A 11 AÑOS 4 M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN SALUD OCULAR P D R 1 99401.16
MEDICO PREVIAMENTE TAMIZADOS, CUYO RESULTADO
ES ANORMAL F Pab
D Hb R R 3. DETERMINACIÓN DE AGUDEZA VISUAL P D R 70 99173

3 A M PC PESO N N 4 P D R 50
23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A PESO N N 1. MIOPÍA P D R H521
CONTROL DE PACIENTES DE 3 A 11 AÑOS M PC
ADHERENCIA A CON ERRORES REFRACTIVOS POR LIC. EN
LOS LENTES ENFERMERÍA Y MEDICO (1ER CONTROL A LOS 3 5 M TALLA C C 2. PRUEBA DE AJUSTE DE ANTEOJOS P D R Z460
MESES Y 2DO CONTROL A LOS 6 MESES) F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERÍA EN SALUD OCULAR P D R 4 99401.16
A
M PC
PESO N N 4 DETERMINACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL P D R 30 99173
3
M
F Pab
TALLA C C P D R 20
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

PAGINA
DE ENFERMEDADESOFICINA
CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES
MINISTERIO DE SALUD
INDICADOR E.S.N. DAÑOS NO TRANSMISIBLES: VALORACIÓN CLÍNICA Y TAMIZAJE LABORATORIAL
– 3000015 (Valoración Clínica de Factores de
GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
Riesgo) . En todas las etapas de vida
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2019 OCTUBRE AUCAYACU MEDICO - ENFERMERA - OBSTETRA DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

77891030 2 JJ.CC.
A
M PC
PESO 42 N N 1. VALORACION CLINICA DE FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
DE 5A - 17A 11M 29D
17 SIN FACTORES DE RIESGO 11 M TALLA 123 C C 2. IMC NORMAL P D R Z006
Tiempo 20 min.
A-201 58 AUCAYACU F Pab 30
D Hb 12 R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

77891030 DE
2 5A - 17A 11M
JJ.CC. 29D
A
M PC
PESO 33 N N 1. VALORACION CLINICA DE FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
CON FACTORES DE
17
RIESGO 7 M TALLA 105 C C 2. SOBREPESO P D R E660
A-201 58 Tiempo AUCAYACU
20 min. F Pab 80
D Hb 13 R R 3. EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A
M PC
PESO N N 4 CONSEJERIA INTEGRAL P D R 99401
M CuandoTALLA
se identificanCfactores
C 2. de riesgo, corresponde indicar examen de P D R
F Pablaboratorio que incluye el “tamizaje laboratorial” según criterio médico. N=normal
D Hb R R 3. P D R
A=anormal
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A
M PC
PESO 58 N N 1. VALORACION CLINICA DE FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
DE 18A - 29A 11M 29D
SIN FACTORES DE RIESGO 22 M TALLA 167 C C 2. IMC NORMAL P D R Z006
Tiempo 20 min. F Pab 50
D Hb 13 R R 3. EXAMEN DE PRESIÓN ARTERIAL P D R N Z013
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

DE 18A - 29A 11M 29D A

M PC
PESO 58 N N 1 VALORACION CLINICA DE FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
CON FACTORES DE 22 M
RIESGO TALLA 165 C C 2 OBESIDAD P D R E669
Tiempo 20 min. D
F Pab 50
Hb 12 R R 3 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
En personas con riesgos elevados: sobrepeso, obesidad, antecedentes
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
familiares directo de DM y/o HTA, solicitar tamizaje laboratorial de A glucosa y PESO N N 4 EXAMEN DE LA PRESION P D R N Z013
perfil lipídico; en este caso la valoración clínica y tamizaje termina conMla PC
consulta médica para entrega de resultado y una re-evaluación M posterior. TALLA C C 5 CONSEJERIA INTEGRAL P D R 99401
Con resultados anormales se aplicará el producto TTo y control de DM o
HTA. La consulta médica dura 15 minutos. F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A
M PC
PESO 58 N N 1. VALORACION CLINICA DE FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
DE 30A - 39A 11M 29D
SIN FACTORES DE RIESGO 32 M TALLA 167 C C 2. IMC NORMAL P D R Z006
Tiempo 20 min.
F Pab 50
D Hb 13 R R 3. EXAMEN DE PRESIÓN ARTERIAL P D R N Z013
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

DE 30A - 39A 11M 29D A

M PC
PESO 58 N N 1. VALORACION CLINICA DE FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019
CON FACTORES DE 22 M
RIESGO TALLA 165 C C 2. OBESIDAD P D R E669
Tiempo 20 min. F Pab 50
D Hb 12 R R 3. EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
En personas con riesgos elevados: sobrepeso, obesidad, antecedentes
A
familiares directo de DM y/o HTA, solicitar tamizaje laboratorial de glucosa
M PC
PESO N N 1. EXAMEN DE LA PRESIÓN SANGUINEA P D R A Z013
y perfil lipídico; en este caso la valoración clínica y tamizaje termina con la
M
consulta médica para entrega de resultado y una re-evaluación posterior. TALLA C C 2. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 99401
Con resultados anormales se aplicará el producto TTo y control de DMFo Pab
HTA. La consulta médica dura 15 minutos. D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO 45 N N 1. VALORACION CLINICA DE FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019

DE 40A - 59A 11M 29D M PC
SIN FACTORES DE RIESGO 48 M TALLA 150 C C 2. IMC NORMAL P D R Z006
Tiempo 20 min.
F Pab 50
D Hb 12 R R 3. EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO 58 N N 4 EXAMEN DE LA PRESIÓN SANGUINEA P D R N Z013

M PC

M TALLA 165 C C 2. P D R
F Pab 50
D Hb 12 R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO 58 N N 1. VALORACION CLINICA DE FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019

DE 40A - 59A 11M 29D M PC
CON FACTORES DE 49 M
RIESGO TALLA 165 C C 2. OBESIDAD P D R E669
Tiempo 20 min. F Pab 50
D Hb 12 R R 3. EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017

11 NOMBRES
En personasY APELLIDOS
con riesgosPACIENTE: FECHA ULTIMO
elevados: sobrepeso, obesidad, antecedentes familiares directo RESULTADO
de DE Hb: _____/____/________
DM y/o HTA, solicitar tamizaje laboratorial de glucosa y perfil lipídico; en este caso la
valoración clínica y tamizaje termina con la consulta médica paraAentrega
M de
PESO
PCresultado y
58 N N 4 EXAMEN DE LA PRESIONN ARTERIAL P D R A Z013
una re-evaluación posterior. Con resultados anormales se aplicará el producto TTo y
control de DM o HTA. La consulta médica dura 15 minutos. 49
 En personas con riesgos elevados: sobrepeso, obesidad, antecedentes familiares directo de
DM y/o HTA, solicitar tamizaje laboratorial de glucosa y perfil lipídico; en este caso la
valoración clínica y tamizaje termina con la consulta médica para entrega
M de PCresultado y
una re-evaluación posterior. Con resultados anormales se aplicará el producto TTo y
control de DM o HTA. La consulta médica dura 15 minutos. 49 M TALLA 165 C C 5 CONSEJERIA INTEGRAL P D R 99401
F Pab 50
D Hb 12 R R 3. P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO 58 N N 1. VALORACION CLINICA DE FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019

DE 60A - MAS M PC
SIN FACTORES DE RIESGO 58
M TALLA 167 C C 2. IMC NORMAL P D R Z006
Tiempo 20 min.
F Pab 50
D Hb 13 R R 3. EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO 58 N N 4 EXAMEN DE LA PRESIÓN ARTERIAL P D R N Z013
M PC
M TALLA 165 C C 2. P D R
F Pab 50
D Hb 12 R R 3. P D R

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

DE 60A - MAS A PESO 58 N N 1. VALORACION CLINICA DE FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019

M PC
CON FACTORES DE
RIESGO 58 M TALLA 167 C C 2. OBESIDAD P D R E669
Tiempo 20 min. F Pab 50
D Hb 13 R R 3. EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017

14 NOMBRES
En personas Y APELLIDOS
con riesgosPACIENTE:
elevados: sobrepeso, obesidad, antecedentes FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
familiares directo de DM y/o HTA, solicitar tamizaje laboratorial de glucosa y
perfil lipídico; en este caso la valoración clínica y tamizaje terminaA conMla PC PESO 58 N N 4 EXAMEN DE LA PRESIÓN ARTERIAL P D R A Z013
consulta médica para entrega de resultado y una re-evaluación posterior.
Con resultados anormales se aplicará el producto TTo y control 22 deMDM o HTA. TALLA 165 C C 5 CONSEJERÍA INTEGRAL P D R 99401
La consulta médica dura 15 minutos. F Pab 50
D Hb 12 R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL
DX REPETIDO
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R=
(CONTROL).
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
INDICADOR E.S.N. DAÑOS NO TRANSMISIBLES: TRATAMIENTO Y CONTROL A PERSONAS CON
FECHA PROCES. DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN
OFICINA DE GESTION ARTERIAL.
DE LA INFORMACION
Para pacientes diagnosticados con HTA
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2019 OCTUBRE AUCAYACU MEDICO DNI

7 8 9 11 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO 42 N N 1. DISLIPIDEMIA P D R E785
77891030 TRATAMIENTO
2 YJJ.CC.
CONTROL M PC
DE PERSONAS CON
17
DISLIPIDEMIAS 48 M TALLA 123 C C 2. EXAMEN DE LA PRESION ARTERIAL P D R N Z013
A-201 58 1ERA CONSULTA
AUCAYACU F Pab 30
D Hb 12 R R 3. P D R PC: 4 DE 6 MESES
CON TTO
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ ININTERRUMPIDO

77891030 TRATAMIENTO
2 YJJ.CC.
CONTROL A
M PC
PESO 33 N N 1. DISLIPIDEMIA P D R PC E785
DE PERSONAS CON
17
DISLIPIDEMIAS 48 M TALLA 105 C C 2. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO P D R U310
A-201 58 2ERA CONSULTA
AUCAYACU F Pab 80
D Hb 13 R R 3. EXAMEN DE LA PRESION ARTERIAL P D R N Z013
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
HIPERTENSIÓN ESENCIAL (Primaria)
A
M PC
PESO 58 N N 1. P D R I10
PACIENTE HIPERTENSO DE NO
ALTO RIESGO NO
CONTROLADO, QUE RECIBE 61 M TALLA 167 C C 2. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO P D R U 310
TRATAMIENTO F Pab 50 El paciente no controlado es aquel que teniendo tratamiento instaurado para Hipertensión Arterial,
D Hb R logra
no R alcanzar
13 3.
un valor de presión arterial menor a 140/90 mmHg Po la DmetaR terapéutica para esa
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: persona.
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A
M PC
PESO 58 N N 1 HPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA) P D R PC I10
PACIENTE HIPERTENSO DE NO
ALTO RIESGO Y CONTROLADO 61 M TALLA 165 C C 2 ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO P D R U310
QUE RECIBE TRATAMIENTO
F Pab 50
D Hb 12 R R 3 P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A
M PC
PESO 58 N N 1. HIPERTENSION ARTERIAL P D R I10
PACIENTES HIPERTENSOS CON
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO 65 M TALLA 167 C C 2. VALORACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR P D R MOD Z136
CARDIOVASCULAR
F Pab 50
D Hb 13 R R 3. P D R

INDICADOR E.S.N. DAÑOS NO TRANSMISIBLES: TRATAMIENTO Y CONTROL A PERSONAS CON

DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS.
Para pacientes diagnosticados con DM

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO 58 N N 1. DIABETES TIPO 2, SIN COMPLICACIONES P D R E119
PACIENTE DIABÉTICO NO M PC
COMPLICADO NO 56 M TALLA 165 C C 2. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO P D R U310
CONTROLADO CON
TRATAMIENTO D
F Pab 50
Hb 12 R R 3. EXAMEN DE PRESIÓN ARTERIAL P D R A Z013
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A PESO N N 4 ELECTROCARDIOGRAMA P D R 9300
M PC
M TALLA C C 2. P D R 99401
F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO 45 N N 1. DIABETES TIPO 2, SIN COMPLICACIONES P D R PC E119
PACIENTES DIABÉTICOS NO M PC
COMPLICADOS
CONTROLADO CON 56 M TALLA 150 C C 2. ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO P D R RF U310
TRATAMIENTO F Pab 50
D Hb 12 R R 3. EXAMEN DE PRESIÓN ARTERIAL P D R N Z013
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A PESO 58 N N 4 ELECTROCARDIOGRAMA P D R N 93000
M PC
M TALLA 165 C C 2. P D R
F Pab 50
D Hb 12 R R 3. P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO
(CONTROL).
 2 AÑO 3 MES NOMBRE
4 DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
INDICADOR E.S.N. METALES PESADOS:
TAMIZAJE DE EXPOSICIÓN A METALES PESADOS (Se realiza mediante MEDICO DNI

7 campaña de8 atención de salud

9 integral a11la población en13riesgo)14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A
M PC
PESO 53 N N 1. DOLOR DE HUESOS P D R M898
TAMIZAJE METALES PESADOS
AL PACIENTE CON SINTOMAS 10 M TALLA 112 C C 2. EXPOSICIÓN AL AIRE CONTAMINADO P D R Z581
F Pab 50
D Hb R R 3. P D R

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

EXPOSICIÓN A OTRAS CONTAMINANTES DEL
A
M PC
PESO 53 N N 1.
AMBIENTE FISICO
P D R Z585
TAMIZAJE METALES PESADOS
AL PACIENTE SIN SINTOMAS 10 M TALLA 112 C C 2. P D R
F Pab 50 • Z585 Exposición
D Hb R R 3. P D a otrasR contaminantes del
ambiente físico
• Z581 Exposición al aire contaminado
A PESO N N 1. P D al R
• Z582 Exposición agua contaminada
M PC
• Z583 Exposición al suelo contaminado
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
 2 AÑO 3 MES NOMBRE
4 DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R

D F Pab Hb R R 3. P D R

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R