7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Atención Inmediata del Recien Nacido

Atención Inmediata del Recien Nacido - RN con peso adecuado al nacer

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 3.1 N N 1. Atención Inmediata del Recien Nacido P D R 99436
2 Encañada M PC
23 0 M TALLA 49 C C 2. Contacto piel a piel P D R 99436.02
1-222-3 D Hb R R 3. lactancia materna 1° hora P D R Z391
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Examen fisico RN normal P D R 99431
M PC
M TALLA C C 2. P D R
D Hb R R 3. P D R
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
EVALUACION
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO ANTROPOME ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y TRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBI P D R
NA

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 3.4 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z001.01
2 Encañada M PC TALL
23 2 M A
50 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED neonatal P D R 1 99381.01
1-222-3 D Hb R R 3. Examen estomatologico P D R D0120
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejeria en cuidado de cordón umbilical P D R 99401.04
M PC TALL
M A C C 2. Consejeria en lactancia materna P D R 99401.03
D Hb R R 3. Tamizaje neonatal: toma de muestra P D R 1 36416
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje en Salud Mental P D R 1 96150.01
M PC TALL
M A C C 2. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
D Hb R R 3. Plan de atención Integral P D R 1 C8002

Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Normal - 2er CRED

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
12345678 A PESO 3.6 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1
2 Encañada M PC TALL
7 M A
51 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED neonatal P D R 2 99381.01
1-222-3 D Hb R R 3. Consejeria en cuidado de cordón umbilical P D R 99401.04
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejeria en lactancia materna P D R 99401.03
M PC
M C C 2. Tamizaje en Salud Mental P D R 2 96150.01
D Hb R R 3. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Atencion Infantil Temprana P D R 1 99411.01
M PC
M C C 2. consejeria en higiene del RN y cuidados en el hogar 99401.10
D Hb R R 3.

Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Normal - 3er CRED

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PES
12345678 A 3.7 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1
2 Encañada M PC O
TALL
14 M 52 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED neonatal P D R 3 99381.01
A
1-222-3 D Hb R R 3. Consejeria en higiene y cuidado del RN P D R 99401.1
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Paquete de Atención Integral niño/niña menor de 1 año (29 días, 1-11 meses) - 1er CRED
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
PES
12345678 A O 4.2 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z001
2 Encañada M PC TALL
23 1 M 53.7 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED < 1 año P D R 1 99381
A
1-222-3 D Hb R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PES
A N N 1. Consejeria en lactancia materna P D R 1 99401.03
M PC O
TALL
M C C 2. Tamizaje en Salud Mental P D R VIF 96150
A
D Hb R R 3. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PES N N 1. Atencion Infantil Temprana P D R 1 99411.01
M PC O
M C C 2. Plan de atención Integral P D R 1 C8002
D Hb R R 3. P D R
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Paquete de Atención Integral niño/niña menor de 1 año (29 días, 1-11 meses) - 6° CRED
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 7.2 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1
2 Encañada M PC
23 6 M TALLA 61.3 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED < 1 año P D R 6 99381
1-222-3 D Hb 13.1 R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R 96110
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Administración de suplemento P D R TA 99199.17
M PC
M TALLA C C 2. Administración de suplemento P D R VA1 99199.27
D Hb R R 3. Dosaje de Hemoglobina P D R 1 85018
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Administración de suplemento P D R P01 99199.17
M PC
M TALLA C C 2. Consejería en Alimentacion Saludable P D R 6 99403.01
D Hb R R 3. Tamizaje en Salud Mental P D R VIF 96150
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
M PC
M C C 2. Atencion Infantil Temprana P D R 6 99411.01
D Hb R R 3.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. P D R
M PC
M C C P D R
D Hb R R 3. P D R
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R
Paquete de Atención Integral niño/niña de 1 año - 1er CRED
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 10.6 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1
2 Encañada M PC
23 1 M TALLA 74 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED 1 a 4 años P D R 1 99382
1-222-3 D Hb 14.2 R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R 96110
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Administración de Suplemento P D R VA1 99199.27
M PC
M TALLA C C 2. Dosaje de Hemoglobina P D R 1 85018
D Hb R R 3. Administración de Suplemento P D R TA 99199.17
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejería Nutricional P D R 1 99403
M PC
M C C 2. Examen de parasitosis (seriado de heces x 3 muestr P D R 87177.01
D Hb R R 3. Test graham P D R 87178
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje en Salud Mental P D R 96150.01
M PC
M C C 2. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
D Hb R R 3. Atencion Infantil Temprana P D R 1 99411.02
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Plan de Atención Integral P D R 1 C8002
M PC
M C C 2. P D R
D Hb R R 3. P D R
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Paquete de Atención Integral niño/niña de 2 años - 1er CRED

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 13.6 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1
2 Encañada M PC
23 2 M TALLA 81 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED 1 a 4 años P D R 1 99382
1-222-3 D Hb 14.6 R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R 96110
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Administración de Suplemento P D R VA1 99199.27
M PC
M TALLA C C 2. Dosaje de Hemoglobina P D R 1 85018
D Hb R R 3. Consejería Nutricional P D R 1 99403
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Examen de parasitosis (seriado de heces x 3 muestr P D R 87177.01
M PC
M TALLA C C 2. Test graham P D R 87178
D Hb R R 3. Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 99199.28
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje en Salud Mental P D R VIF 96150
M PC
M C C 2. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
D Hb R R 3. Atencion Infantil Temprana P D R 1 99411.02
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Plan de Atención Integral P D R 1 C8002
M PC
M C C 2.
D Hb R R 3. P D R
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
ANTROPOMETR
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
ICA
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL P D R
HEMOGLOBINA

Paquete de Atención Integral niño/niña de 3 años - 1er CRED

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 14.6 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1
2 Encañada M PC
23 3 M TALLA 82.2 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED 1 a 4 años P D R 1 99382
1-222-3 D Hb 14.2 R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R 96110
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Administración de Suplemento P D R VA1 99199.27
M PC
M TALLA C C 2. Dosaje de Hemoglobina P D R 1 85018
D Hb R R 3. Administración de suplemento P D R SF1 99199.17
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejería Nutricional P D R 1 99403
M PC
M C C 2. Examen de parasitosis (seriado de heces x 3 muestras) P D R 87177.01
D Hb R R 3. Test graham P D R 87178
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 99199.28
M PC
M C C 2. Tamizaje en Salud Mental P D R VIF 96150
D Hb R R 3. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Examen de Ojos y de la Visión P D R N Z010
M PC
M C C 2. Determinación de la agudeza visual P D R 20 99173
D Hb R R 3. P D R 20
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION
PERIMETRO ANTROPOMETRI ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
CA
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Paquete de Atención Integral niño/niña de 4 años - 1er CRED

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 16 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1
2 Encañada M PC
23 4 M TALLA 84.9 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED 1 a 4 años P D R 1 99382
1-222-3 D Hb 14.1 R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R 96110
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Administración de Suplemento P D R VA1 99199.27
M PC
M TALLA C C 2. Dosaje de Hemoglobina P D R 1 85018
D Hb R R 3. Administración de Suplemento P D R SF1 99199.17
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejería Nutricional P D R 99403.01
M PC
M C C 2. Examen de parasitosis (seriado de heces x 3 muestras) P D R 87177.01
D Hb R R 3. Test graham P D R 87178
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 99199.28
M PC
M C C 2. Tamizaje en Salud Mental P D R 96150.01
D Hb R R 3. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Examen de Ojos y de la Visión P D R N Z010
M PC
M C C 2. Determinación de la agudeza visual P D R 20 99173
D Hb R R 3. P D R 20
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Paquete de Atención Integral niño/niña de 5-11 años - 1er CRED

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 18.2 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z00.2
2 Encañada M PC
23 5 M TALLA 109.4 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED 5 a 11 año P D R 1 99383
1-222-3 D Hb 14.8 R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R 96110
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Dosaje de Hemoglobina P D R 1 85018
M PC
M TALLA C C 2. Consejería Nutricional P D R 1 99403
D Hb R R 3. Tamizaje en Salud Mental P D R VIF 96150
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
M PC
M C C 2. Examen de parasitosis (seriado de heces x 3 muestr P D R 87177.01
D Hb R R 3. Test graham P D R 87178
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Examen de Ojos y de la Visión P D R N Z010
M PC
M C C 2. Determinación de la agudeza visual P D R 20 99173
D Hb R R 3. P D R 20
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 99199.28
M PC
M C C 2. Plan de Atención Integral P D R 1 C8002
D Hb R R 3. P D R
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Consejería a Traves de Visita Domiciliaria

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO N N 1. Consulta para atención y supervición de la salud

de otros niños o lactantes sanos P D R Z762
2 Encañada M PC
23 5 M TALLA C C 2. Consejería Integral P D R 2 99401
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. Visita Domiciliaria P D R 2 99344

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R PAN
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

Sesión Demostrativa

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO N N 1. Sesion Demostrativa P D R ALI C0010

2 Encañada M PC
23 7 M TALLA C C 2. P D R MN
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R