ACOMPAÑAMIENTO CLÍNICO

PSICOSOCIAL

REGISTRO Y CODIFICACIÓN
Registro y codificación

Valor lab Descripción

1 Médico psiquiatra
2 Psicólogo (a)
3 Enfermero (a)
4 Trabajador (a) social
5 Médico de familia
6 Otros
 Registro y codificación

AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVIOS (UPSS) DNI Y NOMBRE DE RESPONSABLE DE LA ATENCION
DNI #¡VALOR!
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
TIPO D.N.I. FINANC DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION TIPO DE VALOR
HISTORIA CLINICA 10 12 DIAGNOSTI LAB
PERIMETO ANTROPOME
ESTA- SER- DIAGNOSTICO MOTIVO DE CONSULTA CODIGO
DIA EDAD SEXO CEFALICO Y TRICA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA NACIONALIDAD BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD P D R 1° 2° 3° CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBI
NA

NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE ULTIMO RESULTADO_____/_____/_______

Hb: FECHA DE ULTIMA REGLA:____/____/____
A TALLA N N 1. Asistencia Técnica P D R ACP 1 3 C7004
San Borja M PC
APP 100 M PESO C C 2. Supervisión P D R C7002
F Pab
D Hb R R 3. P D R