His Prueba Rapida Consejeria

MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud

1 TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SALUD(UPS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION
24 C.S. 10 DE OCTUBRE PRUEBA RAPIDA VIH, SIFILIS, HVB, HVC DNI:

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
FINANCI DIST.
DNI PERIMETRO EVALUACION CÓDIGO
A. PROCEDENCIA DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
VALOR LAB
ESTABL SERVI DIAGNÓSTICO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA CE/CPT
EC CIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1 2 3
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ….../…….../……. FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: …../..…/….… FECHA DE ULTIMA REGLA: …../..…/….…
A PESO N N 1 Sifilis (RPR - VDRL) P D R 86593
1
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P.R. HVB P D R 87342
D F Pab Hb R R 3 P.R. HVC P D R 86803.01
A PESO N N
1 Consejería/Orientación Prev. de ITS, VIH, P D R 99402.05
M PC
Hepatitis B
2 M TALLA C C 2 P D R
D F Pab Hb R R 3 P D R
3
SJL M
M PC
1 Consejería/Orientación Prev. de ITS, VIH, P D R
A PESO N N 99402.05
M PC
Hepatitis B
5
SJL M
M PC
A PESO N N
M PC
Hepatitis B
7
SJL M
M PC
A PESO N N 99402.05
M PC
Hepatitis B
9
SJL M
M PC
A PESO N N
M PC
Hepatitis B
ITEM 09: FINANCIADOR DE SALUD ÍTEM 12 ITEM 17 Y 18 (CONDICIÓN DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1. USUARIO 4. SOAT 10. OTROS N= PACIENTE NUEVO( 1ERA VEZ EN SU VIDA)
Si no se cuenta con el dato se registrará la
2. SEGURO INTEGRAL(SIS) 5. SANIDAD FAP 11. EXONERADO Registrar el nombre del centro poblado C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO fecha de la primera ecografia.
3. ESSALUD 6. SANIDAD NAVAL R= PACIENTE REINGRESO EN EL AÑO
(*) Opcional
5 6
24 C.S. 10 DE OCTUBRE PRUEBA RAPIDA VIH, SIFILIS, HVB, HVC DNI:

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
FINANCI DIST.
VALOR LAB
A PESO N N 1 P D R
11
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
12
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
13
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
14
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
15
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
16
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
17
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
18
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
19
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
20
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACION CORRECTA DE LAS PRESTACIONES BRINDADAS ASÍ COMO DE LA
ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.

1 TURNO
M T N
24 C.S. 10 DE OCTUBRE CONSEJERIA ITS DNI:

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
FINANCI DIST.
VALOR LAB
A PESO N N 99402.05
1
SJL M
M PC
TALLA C C
Hepatitis B
2 P D R
A PESO N N
2
SJL M
M PC
TALLA C C
Hepatitis B
2 P D R
A PESO N N 99402.05
3
SJL M
M PC
TALLA C C
Hepatitis B
2 P D R
A PESO N N 99402.05
4
SJL M
M PC
TALLA C C
Hepatitis B
2 P D R
A PESO N N 99402.05
5
SJL M
M PC
TALLA C C
Hepatitis B
2 P D R
A PESO N N
6
SJL M
M PC
TALLA C C
Hepatitis B
2 P D R
A PESO N N 99402.05
7
SJL M
M PC
TALLA C C
Hepatitis B
2 P D R
A PESO N N 99402.05
8
SJL M
M PC
TALLA C C
Hepatitis B
2 P D R
A PESO N N 99402.05
9
SJL M
M PC
TALLA C C
Hepatitis B
2 P D R
A PESO N N
10
SJL M
M PC
TALLA C C
Hepatitis B
2 P D R
(*) Opcional
5 6
24 C.S. 10 DE OCTUBRE DNI:

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
FINANCI DIST.
VALOR LAB
A PESO N N 99402.05
11
SJL M
M PC
TALLA C C
Hepatitis B
2 P D R
A PESO N N 99402.05
12
SJL M
M PC
TALLA C C
Hepatitis B
2 P D R
A PESO N N
13
SJL M
M PC
TALLA C C
Hepatitis B
2 P D R
A PESO N N 99402.05
14
SJL M
M PC
TALLA C C
Hepatitis B
2 P D R
A PESO N N 99402.05
15
SJL M
M PC
TALLA C C
Hepatitis B
2 P D R
A PESO N N 99402.05
16
SJL M
M PC
TALLA C C
Hepatitis B
2 P D R
A PESO N N
17
SJL M
M PC
TALLA C C
Hepatitis B
2 P D R
A PESO N N
18
SJL M
M PC
TALLA C C
Hepatitis B
2 P D R
A PESO N N 99402.05
19
SJL M
M PC
TALLA C C
Hepatitis B
2 P D R
A PESO N N 99402.05
20
SJL M
M PC
TALLA C C
Hepatitis B
2 P D R

1 TURNO
M T N
24 C.S. 10 DE OCTUBRE ITS Y TRATAMIENTO DNI:

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
FINANCI DIST.
VALOR LAB
A PESO N N 1 P D R
1
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
2
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
3
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
4
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
D F Pab Hb R R P D R
A PESO N N 1 P D R
5
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
6
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
7
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
8
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
9
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
10
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
(*) Opcional
5 6
24 C.S. 10 DE OCTUBRE DNI:

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
FINANCI DIST.
VALOR LAB
A PESO N N 1 P D R
11
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
12
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
13
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
14
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
15
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R 99402.05
16
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
17
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
18
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
19
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R
A PESO N N 1 P D R
20
SJL M
M PC
TALLA C C 2 P D R

1 TURNO
M T N
24 C.S. 10 DE OCTUBRE PEP - NO OCUPACIONAL DNI:
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
FINANCI DIST.
VALOR LAB
XXXXXXX 2 A PESO N N 1 Contacto con y exposicion al VIH P D R RSA Z206

SJL M PC
2 Consulta de Atención. Prev. ITS/VIH
1 21 XXXXXXX 33 M TALLA C C
Pob. Clave
P D R 1 HSH 99351
80 D F Pab Hb R R
3 Entrevista de Enfermería / Atencion de P D R 1 99205
Enfermería
A PESO N N 1 Consejería Pre Test para VIH P D R HSH 99401.33

M PC
2 M TALLA C C 2 P.R. VIH P D R RN 86703.01
3 Consejería Post Test para VIH No
D F Pab Hb R R P D R HSH 99401.34
Reactivo
A PESO N N 1 Administratación de Tratamiento P D R IA TAR 99199.11

M PC
3 M TALLA C C 2 Atención de enfermería (Adm. Tto.) P D R IA TAR 99205.01
D F Pab Hb R R 3 P.R. HVC P D R RN 86803.01
A PESO N N 1 P.R. Sifilis P D R RN 86780.01

M PC
4 M TALLA C C 2 P.R. HVB P D R RN 87342
3 Consejería/Orientación Prev. de ITS,
D F Pab Hb R R
VIH, Hepatitis B
P D R HSH 99402.05
XXXXXXX 11 A PESO N N 1 Contacto con y exposicion al VIH P D R OTR Z206

SJL M PC
VIH, Hepatitis B
P D R 99402.05
60 D F Pab Hb R R 3 Administratación de Tratamiento P D R TA TAR 99199.11
A PESO N N P D R 99205.01
SJL M PC
A PESO N N 1 P D R
SJL M PC
A PESO N N 1 P D R
SJL M PC
A PESO N N 1 P D R
SJL M PC
A PESO N N 1 P D R
SJL M PC
(*) Opcional
24 C.S. 10 DE OCTUBRE PEP - OCUPACIONAL DNI:
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
FINANCI DIST.
VALOR LAB
XXXXXXX 2 A PESO N N
1 Exposicion Ocupacional a Agentes P D R VIH Z5781
SJL M PC
Biologicos
11 21 XXXXXXX 33 M TALLA C C 2 P D R
80 D F Pab Hb R R
3 Entrevista de Enfermería / Atencion de P D R 1 99205
Enfermería
A PESO N N 1 Consejería Pre Test para VIH P D R ST 99401.33

M PC
12 M TALLA C C 2 P.R. VIH P D R RN 86703.01
D F Pab Hb R R P D R ST 99401.34
Reactivo
A PESO N N 1 Administratación de Tratamiento P D R IA TAR 99199.11

M PC
13 M TALLA C C 2 Atención de enfermería (Adm. Tto.) P D R IA TAR 99205.01
D F Pab Hb R R 3 P.R. HVC P D R RN 86803.01
A PESO N N 1 P.R. Sifilis P D R RN 86780.01

M PC
14 M TALLA C C 2 P.R. HVB P D R RN 87342
D F Pab Hb R R
VIH, Hepatitis B
P D R ST 99402.05
1 Exposicion Ocupacional a Agentes
XXXXXXX 11 A PESO N N P D R VIH Z5781
SJL M PC
Biologicos
VIH, Hepatitis B
P D R ST 99402.05
60 D F Pab Hb R R 3 Administratación de Tratamiento P D R TA TAR 99199.11
A PESO N N 2 Atención de enfermería (Adm. Tto.) P D R 99205.01

SJL M PC
A PESO N N 1 P D R
SJL M PC
A PESO N N 1 P D R
SJL M PC
A PESO N N 1 P D R
SJL M PC
A PESO N N 1 P D R
SJL M PC

1 TURNO
M T N
24 C.S. 10 DE OCTUBRE PREP DNI:
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
FINANCI DIST.
VALOR LAB
XXXXXXX 2 A PESO N N P D R HSH 99402.05
SJL M PC
VIH, Hepatitis B
1 21 XXXXXXX 33 M TALLA C C 2 Adm. Tto. P D R IA TAR PREP 99199.11
80 D F Pab Hb R R 3 Adm. Terapia PREP al VIH P D R 99199.64
A PESO N N 1 Consejería Pre Test para VIH P D R HSH 99401.33

M PC
2 M TALLA C C 2 P.R. DUAL VIH - SIFILIS P D R RN RP 86318.01
Reactivo
A PESO N N 1 P.R. HVB P D R RN 87342

M PC
3 M TALLA C C 2 P.R. HVC P D R RN 86803.01
VIH, Hepatitis B
A PESO N N 1 Sifilis (RPR - VDRL) P D R RP 86593

M PC
4 M TALLA C C 2 Atención en Consultorio de Enfermería P D R 99213
XXXXXXX 11 A PESO N N P D R HSH 99402.05
SJL M PC
VIH, Hepatitis B
5 22 XXXXXXX 33 M TALLA C C 2 Adm. Tto. P D R TAR PREP 99199.11
60 D F Pab Hb R R 3 Adm. Terapia PREP al VIH P D R 99199.64
A PESO N N 1 Atención en Consultorio de Enfermería P D R 99213

SJL M PC
A PESO N N 1 P D R
SJL M PC
A PESO N N 1 P D R
SJL M PC
A PESO N N 1 P D R
SJL M PC
A PESO N N 1 P D R
SJL M PC
(*) Opcional
24 C.S. 10 DE OCTUBRE PREP DNI:
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
FINANCI DIST.
VALOR LAB
XXXXXXX 2 A PESO N N 1 P D R
SJL M PC
80 D F Pab Hb R R 3 P D R
A PESO N N 1 P D R
M PC
A PESO N N 1 P D R
M PC
A PESO N N 1 P D R
M PC
XXXXXXX 11 A PESO N N 1 P D R
SJL M PC
60 D F Pab Hb R R 3 P D R
A PESO N N 2 P D R
SJL M PC
A PESO N N 1 P D R
SJL M PC
A PESO N N 1 P D R
SJL M PC
A PESO N N 1 P D R
SJL M PC
A PESO N N 1 P D R
SJL M PC
2 3 4
MINISTERIO DE SALUD 5
Registro Diario de Atención y Otras Actividades
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SALUD(U
24 C.S. 10 DE OCTUBRE TAR

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18
FINANCI DIST.
DNI PERIMETRO EVALUACION
A. PROCEDENCIA
ESTABL SERVI
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA EC CIO
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ….../…….../
SJL M PC
80 D F Pab Hb R R
A PESO N N
M PC
2 M TALLA C C
D F Pab Hb R R
A PESO N N
M PC
3 M TALLA C C
D F Pab Hb R R
A PESO N N
M PC
4 M TALLA C C
D F Pab Hb R R
SJL M PC
60 D F Pab Hb R R
A PESO N N
SJL M PC
SJL M PC
6 M TALLA C C
D F Pab Hb R R
A PESO N N
SJL M PC
7 M TALLA C C
D F Pab Hb R R
A PESO N N
SJL M PC
8 M TALLA C C
D F Pab Hb R R
A PESO N N
SJL M PC
9 M TALLA C C
D F Pab Hb R R
A PESO N N
SJL M PC
10 M TALLA C C
D F Pab Hb R R
ITEM 09: FINANCIADOR DE SALUD ÍTEM 12 ITEM 17

1. USUARIO 4. SOAT 10. OTROS N= PACIENTE NUEVO( 1ER
2. SEGURO INTEGRAL(SIS) 5. SANIDAD FAP 11. EXONERADO Registrar el nombre del centro poblado C= PACIENTE CONTINUAD
3. ESSALUD 6. SANIDAD NAVAL R= PACIENTE REINGRESO
(*) Opcional
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SALUD(U
24 C.S. 10 DE OCTUBRE TAR

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18
FINANCI DIST.
A. PROCEDENCIA
ESTABL SERVI
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA EC CIO
SJL M PC
80 D F Pab Hb R R
A PESO N N
M PC
12 M TALLA C C
D F Pab Hb R R
A PESO N N
M PC
13 M TALLA C C
D F Pab Hb R R
A PESO N N
M PC
14 M TALLA C C
D F Pab Hb R R
SJL M PC
60 D F Pab Hb R R
A PESO N N
SJL M PC
16 M TALLA C C
D F Pab Hb R R
A PESO N N
SJL M PC
17 M TALLA C C
D F Pab Hb R R
A PESO N N
SJL M PC
18 M TALLA C C
D F Pab Hb R R
A PESO N N
SJL M PC
SJL M PC
19 M TALLA C C
D F Pab Hb R R
A PESO N N
SJL M PC
20 M TALLA C C
D F Pab Hb R R
ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACION CORRECTA DE

ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA
ITEM 09: FINANCIADOR DE SALUD ÍTEM 12 ITEM 17

1. USUARIO 4. SOAT 10. OTROS N= PACIENTE NUEVO( 1ER
2. SEGURO INTEGRAL(SIS) 5. SANIDAD FAP 11. EXONERADO Registrar el nombre del centro poblado C= PACIENTE CONTINUAD
3. ESSALUD 6. SANIDAD NAVAL R= PACIENTE REINGRESO
E SALUD 6 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
INFORMÁTICA
ras Actividades de Salud

1 TURNO
M T N
AD PRODUCTORA DE SALUD(UPS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION
TAR DNI:
19 20 21 22
CÓDIGO
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
VALOR LAB
DIAGNÓSTICO
CE/CPT
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
P D R 1 2 3
(*) FECHA DE NACIMIENTO: ….../…….../……. FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: …../..…/….… FECHA DE ULTIMA REGLA: …../..…/….…
1 Infección por VIH sin SIDA. P D R Z21X1 INICIO

2 Consejería de Soporte a Personas que P D R HSH 99402.16
viven con VIH/SIDA (PVV)
3 Adm. de Tratamiento. P D R IA TAR 99199.11
3 Atención de Enfermería en I nivel de P D R IA TAR 99205.01
atención (Adm. de Tratamiento)
2 P D R
3 P D R
1 Infección por VIH sin SIDA. P D R Z21X1 CONTINUADOR

2 Consejería de Soporte a Personas que P D R HSH 99402.16
viven con VIH/SIDA (PVV)
3 Adm. de Tratamiento. P D R TAR 99199.11
3 Atención de Enfermería en I nivel de P D R TAR 99205.01
atención (Adm. de Tratamiento)
2 P D R
3 P D R
1 P D R
2 P D R
3 P D R
2 P D R
2 P D R
3 P D R
1 P D R
2 P D R
3 P D R
1 P D R
2 P D R
3 P D R
1 P D R
2 P D R
3 P D R
1 P D R
2 P D R
3 P D R
ITEM 17 Y 18 (CONDICIÓN DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

N= PACIENTE NUEVO( 1ERA VEZ EN SU VIDA)
C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO
R= PACIENTE REINGRESO EN EL AÑO
AD PRODUCTORA DE SALUD(UPS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION
TAR DNI:
19 20 21 22
CÓDIGO
VALOR LAB
DIAGNÓSTICO
CE/CPT
P D R 1 2 3
1 P D R
2 P D R
3 P D R
1 P D R
2 P D R
3 P D R
1 P D R
2 P D R
3 P D R
1 P D R
2 P D R
3 P D R
1 P D R
2 P D R
3 P D R
2 P D R
2 P D R
3 P D R
1 P D R
2 P D R
3 P D R
1 P D R
2 P D R
3 P D R
1 P D R
2 P D R
3 P D R
1 P D R
2 P D R
3 P D R
ICACION CORRECTA DE LAS PRESTACIONES BRINDADAS ASÍ COMO DE LA

HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.

C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO Si no se cuenta con el dato se registrará la
fecha de la primera ecografia.
6
MINISTERIO DE SALUD
Registro Diario de Atención y Otras Actividad
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SALUD(
2022 C.S. 10 de Octubre 302304
7 8 9 11 13 14 15 16 17
FINANCI DIST.
A. PROCEDENCIA
ESTABL
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA EC
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
1 A PESO - N
M PC -
1 M TALLA - C
80 D F Pab - Hb R
1 A PESO - N
M PC -
2 M TALLA - C
80 D F Pab - Hb R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ….../…….../……. FECHA

1 A PESO - N
M PC -
3 M TALLA - C
80 D F Pab - Hb R
1 A PESO - N
M PC -
4 M TALLA - C
80 D F Pab - Hb R
1 A PESO - N
M PC -
5 M TALLA - C
80 D F Pab - Hb R
1 A PESO - N
M PC -
M PC -
6 M TALLA - C
80 D F Pab - Hb R
1 A PESO - N
M PC -
7 M TALLA - C
80 D F Pab - Hb R
1 A PESO - N
M PC -
8 M TALLA - C
80 D F Pab - Hb R

1 A PESO - N
M PC -
9 M TALLA - C
80 D F Pab - Hb R
1 A PESO - N
M PC -
10 M TALLA - C
80 D F Pab - Hb R
ITEM 09: FINANCIADOR DE SALUD ÍTEM 12

1. USUARIO 4. SOAT 10. OTROS
2. SEGURO INTEGRAL(SIS) 5. SANIDAD FAP 11. EXONERADO Registrar el nombre del centro poblado
3. ESSALUD 6. SANIDAD NAVAL
(*) Opcional
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SALUD(
2022 ABRIL C.S. 10 de Octubre ETAPA VIDA ADOLESCENTE
7 8 9 11 13 14 15 16 17
FINANCI DIST.
A. PROCEDENCIA
ESTABL
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA EC
1 A PESO - N
M PC -
11 M TALLA - C
80 SJL D F Pab - Hb R
1 A PESO - N
M PC -
12 M TALLA - C
80 D F Pab - Hb R

1 A PESO - N
M PC -
13 M TALLA - C
80 D F Pab - Hb R
1 A PESO - N
M PC -
14 M TALLA - C
80 D F Pab - Hb R
1 A PESO - N
M PC -
15 M TALLA - C
80 D F Pab - Hb R
1 A PESO - N
M PC -
16 M TALLA - C
80 D F Pab - Hb R
1 A PESO - N
M PC -
17 22 M TALLA - C
80 D F Pab - Hb R
1 A PESO - N
M PC -
18 M TALLA - C
80 D F Pab - Hb R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: ….../…….../……. FECHA

1 A PESO - N
M PC -
M PC -
19 M TALLA - C
80 D F Pab - Hb R
1 A PESO - N
M PC -
20 M TALLA - C
80 D F Pab - Hb R
ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACION CORRECTA DE L

DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA S
ITEM 09: FINANCIADOR DE SALUD ÍTEM 12

1. USUARIO 4. SOAT 10. OTROS
2. SEGURO INTEGRAL(SIS) 5. SANIDAD FAP 11. EXONERADO Registrar el nombre del centro poblado
3. ESSALUD 6. SANIDAD NAVAL
O DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
TICA E INFORMÁTICA
y Otras Actividades de Salud

1 TURNO
M T N
UNIDAD PRODUCTORA DE SALUD(UPS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION
302304 DNI:
18 19 20 21 22
CÓDIGO
VALOR LAB
SERVI DIAGNÓSTICO
CIO CE/CPT
P D R 1 2 3
(*) FECHA DE NACIMIENTO: ….../…….../……. FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: .../…./….. FECHA DE ULTIMA REGLA: …../..…/….…
N 1 Examen del estado de desarrollo del adolescente P D R Z003
C 2 Evaluación integral del adolescente P D R 1 99384

3 Consejería/Orientación Prev. de ITS, VIH, Hepatitis
R
B
P D R 99402.05
N 1 Consejería Pre Test para VIH P D R 99401.33
C 2 P.R. VIH P D R RN 86703.01

R
Reactivo
P D R 99401.34
TO: ….../…….../……. FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: …../..…/….… FECHA DE ULTIMA REGLA: …../..…/….…
N Examen del estado de desarrollo del adolescente P D R Z003
C Evaluación integral del adolescente P D R 5 99384
R P D R
R P D R
R P D R

R P D R
R P D R
R P D R
R P D R
R P D R

C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO Si no se cuenta con el dato se registrará la fecha
de la primera ecografia.
UNIDAD PRODUCTORA DE SALUD(UPS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION
ETAPA VIDA ADOLESCENTE DNI: 70435961 MIRIAM MAGALY TITO LÓPEZ
18 19 20 21 22
CÓDIGO
VALOR LAB
SERVI DIAGNÓSTICO
CIO CE/CPT
P D R 1 2 3
N PAI P D R TA C8002
R P D R
R P D R
R P D R
R P D R
R P D R
R P D R
R P D R
R P D R
R P D R
R P D R
DIFICACION CORRECTA DE LAS PRESTACIONES BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA

N HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.

C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO Si no se cuenta con el dato se registrará la fecha
de la primera ecografia.
INICIO

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MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA

Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud

24 C.S. 10 DE OCTUBRE PRUEBA RAPIDA VIH, SIFILIS, HVB, HVC DNI:

A PESO N N 1 Sifilis (RPR - VDRL) P D R 86593

D F Pab Hb R R 3 P.R. HVC P D R 86803.01

A PESO N N 1 Sifilis (RPR - VDRL) P D R 86593

D F Pab Hb R R 3 P.R. HVC P D R 86803.01

A PESO N N 1 Sifilis (RPR - VDRL) P D R 86593

D F Pab Hb R R 3 P.R. HVC P D R 86803.01

A PESO N N 1 Sifilis (RPR - VDRL) P D R 86593

D F Pab Hb R R 3 P.R. HVC P D R 86803.01

A PESO N N 1 Sifilis (RPR - VDRL) P D R 86593

D F Pab Hb R R 3 P.R. HVC P D R 86803.01

24 C.S. 10 DE OCTUBRE PRUEBA RAPIDA VIH, SIFILIS, HVB, HVC DNI:

OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA

Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud

24 C.S. 10 DE OCTUBRE CONSEJERIA ITS DNI:

24 C.S. 10 DE OCTUBRE DNI:

OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA

Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud

24 C.S. 10 DE OCTUBRE ITS Y TRATAMIENTO DNI:

24 C.S. 10 DE OCTUBRE DNI:

OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA

Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud

24 C.S. 10 DE OCTUBRE PEP - NO OCUPACIONAL DNI:

XXXXXXX 2 A PESO N N 1 Contacto con y exposicion al VIH P D R RSA Z206

A PESO N N 1 Consejería Pre Test para VIH P D R HSH 99401.33

A PESO N N 1 Administratación de Tratamiento P D R IA TAR 99199.11

D F Pab Hb R R 3 P.R. HVC P D R RN 86803.01

A PESO N N 1 P.R. Sifilis P D R RN 86780.01

XXXXXXX 11 A PESO N N 1 Contacto con y exposicion al VIH P D R OTR Z206

24 C.S. 10 DE OCTUBRE PEP - OCUPACIONAL DNI:

A PESO N N 1 Consejería Pre Test para VIH P D R ST 99401.33

A PESO N N 1 Administratación de Tratamiento P D R IA TAR 99199.11

D F Pab Hb R R 3 P.R. HVC P D R RN 86803.01

A PESO N N 1 P.R. Sifilis P D R RN 86780.01

A PESO N N 2 Atención de enfermería (Adm. Tto.) P D R 99205.01

OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA

Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud

24 C.S. 10 DE OCTUBRE PREP DNI:

80 D F Pab Hb R R 3 Adm. Terapia PREP al VIH P D R 99199.64

A PESO N N 1 Consejería Pre Test para VIH P D R HSH 99401.33

A PESO N N 1 P.R. HVB P D R RN 87342

A PESO N N 1 Sifilis (RPR - VDRL) P D R RP 86593

60 D F Pab Hb R R 3 Adm. Terapia PREP al VIH P D R 99199.64

A PESO N N 1 Atención en Consultorio de Enfermería P D R 99213

24 C.S. 10 DE OCTUBRE PREP DNI:

OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA

Registro Diario de Atención y Otras Actividades

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SALUD(U

24 C.S. 10 DE OCTUBRE TAR

GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ….../…….../

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ….../…….../

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ….../…….../

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ….../…….../

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ….../…….../

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ….../…….../

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ….../…….../

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ….../…….../

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ….../…….../

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ….../…….../

ITEM 09: FINANCIADOR DE SALUD ÍTEM 12 ITEM 17