2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE

1 DE LA ATENCIÓN

HIS23- ETAPA VIDA NIÑO

ENERO CMI JPII 302101 ( ATENCION EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA) DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA DEL CARMEN POMACANCHARI MACHACA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A PESO N N 1. Visita en salud Familiar P D R 2 C0011
46871059 VES M PC
Problemas relaciones con la vivienda inadecuada
31/01 31 M TALLA C C 2. P D R Z591
(Hacinamiento)
INTEGRANTE
19139 1 - MAMA F Pab Consejería en prácticas saludables de higiene y
D Hb R R 3. P D R 99404.01
ambiente (vivienda y entorno)
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A M PC
PESO N N 1. P D R

31/01 M TALLA C C 2. P D R
INTEGRANTE 2 - HIJO D
F Pab
Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: HEISELL ALESSIA CERVA PUMACANCHARI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

Problema no especificado de la alimentación del recién

931243777 VES A M PC
PESO N N 1. P D R P929
nacido/Suspensión de la LME en el neonato
31/01 2 Consejería en Lactancia Materna Exclusiva hasta los 06
M TALLA C C 2. P D R 99401.03
CASO INDICE meses
19139 F Pab
D Hb R R 3. Visita en salud Familiar P D R C0011
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: CERVA OCHOA ALEJANDRO DANIEL FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

47727129 VES
A M PC
PESO N N 1. Problemas relacionados con pareja o esposa (o) P D R Z630
31/01 31 M TALLA C C 2. Consejeria en vivencia saludable en pareja P D R 99401.29
19139 F Pab
D Hb R R 3. Visita en salud Familiar P D R C0011

INTEGRANTE 3 - PAREJA A M PC
PESO N N 1.

31/01 M TALLA C C 2.

F Pab
D Hb R R 3.

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ATASSO DANIEL CERVA PUMACANCHARI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

9191080 VES
A M PC
PESO N N 1. Neumonia, no especificada P D R J189
31/01 2 M TALLA C C 2. Consejeria en identificación de signos de alarma P D R 99401.08
19139 F Pab
D Hb R R 3. Visita en salud Familiar P D R C0011
6 INTEGRANTE
NOMBRES 4 - HIJO
Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A M PC
PESO N N 1.

31/01 M TALLA C C 2.

F Pab
D Hb R R 3.

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A M PC
PESO N N 1.

31/01 M TALLA C C 2.

F Pab
D Hb R R 3.

A M PC
PESO N N 1.

31/01 M TALLA C C 2.

F Pab
D Hb R R 3.

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A M PC
PESO N N 1.

M TALLA C C 2.

F Pab
D Hb R R 3.

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A M PC
PESO N N 1.

M TALLA C C 2.

F Pab
D Hb R R 3.

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A M PC
PESO N N 1.

M TALLA C C 2.

F Pab
D Hb R R 3.