2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE

1 DE LA ATENCIÓN

HIS - ETAPA VIDA NIÑO CON ANEMIA - 2DA VISITA

23 ENERO CMI JPII 302101 ( ATENCION EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA) DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA INTEGRANTE 1 - MAMA
10 JEFE DE
12 FAMILIA EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: KATHERINE GABRIL VILLANUEVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A PESO N N 1. Visita en salud Familiar P D R 3 C0011
46331646 VES M PC
31/01 31 M TALLA C C 2. Problemas relación pareja esposos P D R Z630
22694 F Pab
D Hb R R 3. Consejería en vivencia saludable de pareja P D R 99401.29
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A M PC
PESO N N 1. P D R

INTEGRANTE 2 - HIJO NIÑO CON SUPLEMENTACIONMSIN ANEMIA

31/01 TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ZAVALETA GABRIEL BASTIAN FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

92872546 VES
A M PC
PESO N N 1. Anemia por deficiencia de hierro P D R D509

31/01 9 M TALLA C C 2. Desnutrición proteico calórica leve P D R E44.1

22694 CASO INDICE F Pab
D Hb R R 3. Consejería nutricional de niños en riesgo P D R 99252
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A PESO N N 1. Visita en salud Familiar P D R C0011
M PC
31/01 M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

A M PC
PESO N N 1.

31/01 M TALLA C C 2.

INTEGRANTE 3 - HIJO D
F Pab
Hb R R 3.

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: SAUCEDO GABRIEL PATRICK FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

73151911 VES A M PC
PESO N N 1. Caries dental, no especificada P D R K029
31/01 14 M TALLA C C 2. Consejeria e Instrucción de Higiene oral P D R D1330
22694 F Pab
D Hb R R 3. Visita en salud Familiar P D R C0011
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A M PC
PESO N N 1.

INTEGRANTE 4 - HIJO
31/01 M TALLA C C 2.

F Pab
D Hb R R 3.

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: SAUCEDO GABRIEL AXEL FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

77441707 VES
A M PC
PESO N N 1. Caries dental, no especificada P D R K029
31/01 9 M TALLA C C 2. Consejeria e Instrucción de Higiene oral P D R D1330
22694 F Pab
D Hb R R 3. Visita en salud Familiar P D R C0011

A M PC
PESO N N 1.

31/01 M TALLA C C 2.

INTEGRANTE 5- HIJO D
F Pab
Hb R R 3.

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ZAVALETA GABRIEL KALEESI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

90873060 VES A M PC
PESO N N 1. Infeccion intestinal viral, no especificada P D R A084
31/01 4 M TALLA C C 2. Consejeria para la identificacion de signos de alarma P D R 99401.08
22694 F Pab
D Hb R R 3. Consejeria en lavado de manos P D R 99401.24
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A PESO N N 1. Visita en salud Familiar C0011
M PC
M TALLA C C 2.
INTEGRANTE 6 - PAREJA F Pab
D Hb R R 3.

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ALBERTO ZAVALETA VILLANUEVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

43672475 VES
A M PC
PESO N N 1. Sedentarismo P D R Z723
31/01 31 M TALLA C C 2. Consejeria de estilos de vida saludable P D R 99401.13
22694 F Pab
D Hb R R 3. Cosejeria de actividad Fisica P D R 99402.17