FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

302304 DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: FECHA DE ULTIMA REGLA:

Nº DNI DEL ADOLESCENTE A PESO 45 N N 1. Examen del estado de desarrollo del adolescente P D R Z003
M PC
DIA
Nº HCL
14 M TALLA 135 C C 2. P D R
Evaluación Integral del Adolescente 1 99384
F Pab
D Hb R R 3. Evaluación del desarrollo sexual P D R 99384.02

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: FECHA DE ULTIMA REGLA:
Consejeria/Orientación en salud sexual y
A PESO N N 1. P D R 1 99402.03
M PC reproductiva

M TALLA C C 2. Orientación/Consejeria en Planificación Familiar P D R 1 99402.04

F Pab
Embarazo no confirmado : (Toma de pruebas para
D Hb R R 3.
el descarte en caso la adolescente lo requiera)
P D R Z320

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
Consejería/Orientación en Prevención de ITS, VIH,
A PESO N N 1.
Hepatitis B
P D R 99402.05
M PC
M TALLA C C 2. Consejeria Pre test para VIH P D R 99401.33

F Pab
D Hb R R 3. Tamizaje de VIH por prueba rapida P D R RN / RP 86703

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PESO N N 1. P D R RN /
Tamizaje de sifilis por prueba rapida 86780
M PC RP

M TALLA C C 2. P D R RN /
Tamizaje prueba rapida de Hepatitis 87342
RP
F Pab
D Hb R R 3. Plan de Atención Intengral de Salud P D R 1 2 1 C8002

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. Examen del estado de desarrollo adolescente P D R Z003
M PC
M TALLA C C 2. Evaluación integral adolescente P D R 2 99384
F Pab
D Hb R R 3. Entrevista de tamizaje salud mental P D R 96150

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. Tamizaje de salud Mental en Violencia P D R 96150.01
M PC
M TALLA C C 2. Tamizaje en Salud Mental en habilidades sociales P D R 96150.05
F Pab Consejería de Prevención en Riesgos
D Hb R R 3.
de Salud Mental
P D R 99402.09

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. Problemas relacionados con habilidades sociales P D R Z734
M PC
M TALLA C C 2. Consejería en salud mental P D R 99402
F Pab
D Hb R R 3. Plan de Atención Integral de Salud P D R 2 2 1 C8002

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO 45 N N 1. Examen del estado de desarrollo adolescente P D R Z003
M PC
M TALLA 135 C C 2. Evaluación Integral del Adolescente P D R 3 99384
F Pab
D Hb R R 3. Evaluación Nutricional Antropométrica (PAB) P D R RSA 99209.04

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. Valoración de factores de riesgo P D R DNT Z019
M PC
M TALLA C C 2. Evaluación (IMC) P D R IMC Z006
F Pab
D Hb R R 3. Evaluación (Talla) P D R TE Z006

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. Dosaje de Hemoglobina P D R 1 85018
M PC
M TALLA C C 2. Consejería en Alimentación Saludable P D R 99403.01

D F Pab Hb R R 3. P D R NoA Z010

Examen de los Ojos y de la Visión

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. Prueba de la Agudeza Visual cuantitativa bilateral P D R 20 30 99173
M PC

M TALLA C C 2. Consejería en Salud Ocular P D R 1 99401.16

F Pab
D Hb R R 3. Examen de Oídos y de la Audición P D R NoA Z011

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. Consejeria para el autocuidado P D R 99401.19
M PC
M TALLA C C 2. Consejeria higiene de manos P D R 99401.24
F Pab
D Hb R R 3. Consejeria en nutricion P D R 99403

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. Suplementación de sulfato ferroso más ácido fólico P D R TA 99199.26
M PC
M TALLA C C 2. Plan de Atención Intengral de Salud P D R TA 2 1
C8002
F Pab
D Hb R R 3. P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del Centro TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO Si no se cuenta con el dato se registrara la
Poblado fecha de la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional