EXAMEN FISICO NIÑO-ADULTO.

BUENAS CONDICIONES GENERALES, ALERTA, ACTIVO, REACTIVO,ORIENTADO EN TIEMPO, PERSONA

Y ESPACIO. SIN FASCIES TOXICAS.

TÓRAX CON DIÁMETRO ANTEROPOSTERIOR CONSERVADO, MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS

SIMÉTRICOS, SIN RETRACCIONES NI TIRAJE U OTROS SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS.AUSCULTACIÓN PULMONAR CON MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO UNIVERSALMENTE, SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS.

ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DISTENDIDO, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS NI

MEGALIAS. SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.

EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, ARCOS DE MOVILIDAD CONSERVADOS, PULSOS

RADIALES Y PEDIOS ++/++. LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS.

MARCHA NORMAL, SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO NI FOCALIZACIONES APARENTES.

NORMOCÉFALO SIN MASAS NI LESIONES.

MUCOSAS HÚMEDAS, PALADAR ÍNTEGRO, AMÍGDALAS GRADO I SIN LESIONES. OTOSCOPIA

BILATERAL CON MEMBRANA TIMPANICA SIN ERITEMA NI SERECIONES, CONDUCTO AUDITIVO
PERMEABLE.

NEUROLÓGICO: LENGUAJE ESPONTANEO, CON MEMORIA CONSERVADA, CUCHICHEO NORMAL, MARCHA

NORMAL. SENSIBILIDAD, REFLEJOS, FUERZA, ISOCORIA NORMO REACTIVA.

PIEL HIDRATADA SIN LESIONES NI XEROSIS, SIN CAMBIOS EN COLOR. NO ESTIGMAS DE

TRAUMA.

Psiquiatrico
Conciencia conservada, orientado en persona, tiempo y espacio,euprosexico,
presentación personal e higiene adecuada, colaborador, receptivo, realiza contacto
visual adecuado, un poco retraído. Mímica facial normal, inquietud motora leve,
temblor ocasional en las manos. Eutimico, Sensopercepciones sin alteraciones.
Lenguaje claro, fluido, coherente. Forma y curso del pensamiento lógico, coherente,
con contenido sin alteraciones. Memoria remota, reciente e inmediata conservadas.
Inteligencia promedio. Juicio y raciocinio conservado.
Introspección favorable (se da cuenta de los síntomas, conoce su enfermedad,
refiere necesitar el tratamiento, y tiene una buena adherencia al mismo)
Prospección esperanzada. Apetito y alimentación normal Sueño: adecuado.

SE LLAMA AL PACIENTE EN SALA DE ESPERA, TELEFONOS Y NO CONTESTA, RECOMIENDO PEDIR

NUEVA CITA SI ASÍ LO REQUIERE Y QUE ASISTE PUNTUALMENTE A LA MISMA.

1. SE REVISAN Y SE CONSIGNAN ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS Y ALERGICOS 2. SE VERIFICA

QUE NO HAY INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS NI CONTRAINDICACIONES EN LA FORMULACION 3.
SE HACE AJUSTE DE MEDICAMENTOS, SE CONSIGNAN CAMBIOS REALIZADOS 4. SE EXPLICA A
PACIENTE FORMA DE USO DE MEDICAMENTO, SE ESTABLECEN HORARIOS, RECOMENDACIONES, 5.
SE EXPLICA LA IMPORTANCIA DE ADHERENCIA ADECUADA AL TRATAMIENTO Y LOS POSIBLES
EFECTOS SECUNDARIOS. SE INFORMA DEBER Y DERECHO DEL MES.

RECOMENDACIONES GENERALES
SE REALIZA CONSEJERÍA Y EDUCACIÓN PARA CONSUMIR POCA SAL, GRASAS, DULCES Y HARINAS,
ABUNDANTES CONSUMIR ENTRE FRUTAS Y VERDURAS 5 PORCIONES/DIA, REALIZAR EJERCICIO
AERÓBICO 150 MINUTOS A LA SEMANA. TOMAR LOS MEDICAMENTOS COMO INDICA LA FÓRMULA. -
SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR POR URGENCIAS: DOLOR EN EL PECHO, INCAPACIDAD PARA
MOVILIZAR ALGUNA EXTREMIDAD, DIFICULTAD PARA ARTICULAR LAS PALABRAS, DOLOR DE
CABEZA INTENSO, PÉRDIDA DE LA CONSCIENCIA, DIFICULTAD PARA RESPIRAR O SI SIENTE EL
CORAZÓN ACELERADO O CUALQUIER OTRO SINTOMA QUE PREOCUPE, O EN CASO DE AUMENTO O NO
MEJORIA DE LOS SINTOMAS

EMBARAZO
CONSULTAR A URGENCIAS SI: DOLOR DE CABEZA INTENSO, VOMITO EN VARIAS OCASIONES,
PITIDOS EN LOS OÍDOS, VISIÓN BORROSA O VE LUCES, MAREOS, PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO,
SANGRADO VAGINAL O SALIDA DE LÍQUIDO, DEJA DE SENTIR MOVER A SU BEBÉ COMO
ACOSTUMBRA A HACERLO, HINCHAZÓN EN CARA Y MANOS, FIEBRE, CONVULSIONES, ARDOR AL
ORINAR, FLUJO VAGINAL DE OLOR DESAGRADABLE AMARILLO O VERDE, DOLOR BAJITO O
CONTRACCIONES UTERINAS ANTES DE LA SEMANA 37.

NIÑOS
CONSULTE SI EL NIÑO PRESENTA UNO DE ESTOS:

* Fiebre 38°C que no cede al medicamento.

* No come nada
* El niño rechaza los líquidos, bebe mal o no puede beber
* Vomita todo lo que come.
* Dificultad para respirar, la respiración se hace dificultosa o es ruidosa, se
hacen huecos en los espacios entre las costillas o debajo de ellas cuando el niño
respira (retracciones intercostales). Respiración rápida. Movimiento de las
fosas nasales, se abren y se cierran (aleteo nasal), ruidos raros en el pecho al
respirar (Ronquidos, sibilancias)o se pone morado
* Tiene el pulso o la respiración acelerados
* Dolor intenso en el abdomen o si el abdomen está duro.
* Diarrea o vomito con sangre o negros.
* Ojos hundidos y sin lagrimas, lengua seca.
* Poca orina.
* Más de 10 deposiciones diarreicas o vomitos día.
* Brotes en piel.
* Se pone amarillo
* El niño rechaza los líquidos, bebe mal o no puede beber.
* Convulsiona o pierde la visión.
* Demasiado irritable o por el contrario muy dormido; no responde a estímulos.
* Dolor de cabeza intenso que le despierta, visión borrosa, cambios en el
comportamiento. Habla incoherencias.
* Disminuye el nivel de actividad. Decaimiento o inconsolable.
* La fontanela está hundida.
* El ombligo sangra abundante, se pone rojo, con mal olor o secreciòn purulenta
* Observa nuevos síntomas y éstos lo preocupan.

Se hace referencia a programas de promoción y prevención

EXAMEN FISICO NEONATO.

Recién nacido en buenas condiciones generales, al examen físico.

Piel: hidratada rosada, sin lesiones, no presenta ictericia, palidez o cianosis.

Cabeza: adecuada implantación del cuero cabelludo, se palpa, fontanela anterior de
3 cm x 2,5 cm normotensa, se palpa fontanela posterior puntiforme, sin
cabalgamiento de suturas, no cefalohematomas.
Apertura ocular espontánea, conjuntivas rosadas, escleras anictéricas. Pabellón
auricular de implantación normal, conductos auditivos permeables, sin apéndices
preauriculares. Se palpan prominencias óseas retroauriculares. En boca mucosas
húmedas, paladar íntegro, sin lesiones.
Cuello móvil, clavículas normales, no masas ni adenopatías.
Tórax con movimientos respiratorios simétricos, sin retracciones ni tiraje u otros
signos de dificultad respiratoria. Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos, Murmullo
vesicular conservado universalmente, sin ruidos sobreagregados.
Abdomen blando, depresible, no distendido, no impresiona doloroso, no se palpan
masas ni megalias, ónfalo sano sin signos inflamatorios ni salida espontánea de
material purulento.
Extremidades simétricas, eutróficas, arcos de movilidad conservados, pulsos
femorales bilaterales presentes, de buena intensidad ++/++, maniobras de Barlow y
Ortolani negativas.
genitales masculinos normoconfigurados, ano permeable.
Neurológico: Activo y reactivo al examen físico, movimientos corporales
espontáneos.

Reflejos:
- Moro: presente.
- Búsqueda y succión: presentes.
- Prensión palmo/plantar: presente.
- Marcha automática: presente.
- Babinski: franco, simétrico.
- Gallant. presente.

PRENATAL

EXAMEN FISICO:
BUENAS CONDICIONES GENERALES AFEBRIL TRANQUILA ORIENTADA HIDRATADA ALERTA
COLABORADORA BUENA EMPATIA.

CON ALTURA UTERINA

PIEL/FANELAS/ANEXOS: NO PALIDEZ. MUCOSAS HIDRATADAS ROSADAS SIN LESIONES.
CABEZA: NORMAL.
CUELLO: SIN MASAS NO ADENOPATIAS REGIONALES NO SOPLOS.
CARDIOPULMONAR: RsCsRs SIN SOPLOS. MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN
SOBREAGREAGADOS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN DOLOR NO IRRITACION NO MASAS NO ACTIVIDAD UTERINA.
UTERO AUMENTADO DE TAMAÑO GRAVIDO, (CEFALICO DORSO DERECHO POR LEOPOLD) MOVIMIENTOS
FETALES Y FCF POSITIVAS. VER DATOS EN CONTROL
GENITO-URINARIO: NO SE REALIZA TACTO VAGINAL.
EXTREMIDADES: SIN EDEMAS PULSOS CONSERVADOS ++/++++
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT, NO FOCALIZACIONES. REFLEJOS ++/++

SIN ALTURA UTERINA

PIEL/FANELAS/ANEXOS: NO PALIDEZ. MUCOSAS HIDRATADAS ROSADAS SIN LESIONES.
CABEZA: NORMAL.
CUELLO: SIN MASAS NO ADENOPATIAS REGIONALES NO SOPLOS.
CARDIOPULMONAR: RsCsRs SIN SOPLOS. MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN
SOBREAGREAGADOS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN DOLOR NO IRRITACION NO MASAS NO ACTIVIDAD UTERINA.
UTERO NO PALPABLE, NO FCF AUN AUDIBLE. VER DATOS EN CONTROL.
GENITO-URINARIO: NO SE REALIZA TACTO VAGINAL.
EXTREMIDADES: SIN EDEMAS PULSOS CONSERVADOS ++/++++
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT, NO FOCALIZACIONES. REFLEJOS ++/++

PARACLÍNICOS:
16.10.2019
HBA1C 7.8%
MICROALBUMINURIA 13.7 CREATININA EN ORINA 90.34
REL ALB/CR 15.16
-CT133, HDL 47, LDL 60, TGC 126
- GLUCOSA 125
-CREATININA 0.77
-PARCIAL DE ORINA SIN PROTEINURIA, SIN CILINDRURIA
-HBA1C 7.4% 29/07/2019(previo 21/02/2019 7.3% ,16/08/2018 8.1%, PREVIO DE 7%)

1-Electrocardiograma rítmico en ritmo sinusal con frecuencia cardiaca de 80 latidos

por minutos intervalos PR y QTc normales con Eje normal a 45 grados sin
alteraciones del segmento St o de las demás ondas e intervalos.

2-Electrocardiograma rítmico en ritmo sinusal con frecuencia cardiaca 80 latidos

por minuto onda p positiva en todas las derivaciones menos en aVR seguidas de qrs
estrecho con Eje cardíaco normal a 45° intervalo PR normal de 0.15 segundos QT
corregido normal de 400 milisegundos segmento ST isoeléctrico sin alteraciones
significativas onda p positiva en todas las derivaciones excepto en aVR. No
presencia de onda q patológica.

CITOLOGIA 25-69 AÑOS O DESDE 21 LUEGO INICIO VIDA SEXUAL. 1-13

MAMOGRAFIA >50-69 AÑOS CADA DOS AÑOS.
PSA >50-69 AÑOS (CADA 5 AÑOS) NORMAL <49<59<69<79 AÑOS 2.5-3.5-4.5 SI POSITIVO
REPETIRLO EN MENOS DE 6 MESES SI ANORMAL BIOPSIA.
50-75 AÑOS COLONOCOPIA CADA 10 AÑOS O SANGRE OCUTA POR INMUNOHISTOQUIMICA CADA 2
AÑOS EN HECES AÑOS
** SI FR DESDE LOS 40
** SI POLIPOSIS FAMILIAR CADA AÑO COLONO HASTA LOS 35 AÑOS Y LUEGO CADA 5 AÑOS
** SI CANTECEDENTE DE CA FAMILIAR NO POLIPOSICO FAMILIAR 5-10 AÑOS ANTES DEL CASO
MAS JOVEN DX FAMILIA
PLANIFICACION FAMILIAR:

VALORACIONES
REMISIÓN A MEDICINA INTERNA: NO HA ASISTIDO PORQUE EPS NO AUTORIZA Y CONDICIONES
ECONÓMICAS.
REMISIÓN A OFTALMOLOGÍA (2AÑOS): NO HA ASISTIDO. ( FONDO DE OJO)
REMISIÓN A NUTRICIÓN: NO HA ASISTIDO.
REMISION A ODONTOLOGIA (ANUAL)
REMISION A OPTOMETRÍA (SI HAY ALTERACION)

NOTA OBESIDAD
PACIENTE FEMENINA DE 30 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE 10 AÑOS DE OBESIDAD, NO
ASOCIADO A OBESIDAD INFANTIL, MAXIMO PESO: 114 KG EL 22.04.2012, HA INTENTADO BAJAR
DE PESO CON DIETAS CASERAS NUNCA DIRECCIONADAS POR NUTRICIÓN, PACIENTE SE RECONOCE
COMO SEDENTARIO, Y REFIERE QUE TIENE UN COMPONENTE DE (ANSIEDAD, ATRACONES,
CONDUCTAS PURGATIVAS) SI ES COMEDOR NOCTURNO. CONSULTA SOLICITANDO AYUDA PARA BAJAR
DE PESO. PACIENTE CON HTA, SINDROME METABOLICO, DISLIPIDEMIA Y SAHOS, SIN SINDROMES
GENETICOS (PRADER WILLI-CHOEN) O ENDOCRINOPATIAS (SOP, INSULINOMA, HTA,
PSEUDOTUMOR, CUSHING, HIPOGONADISMO) ASOCIADAS.
NIEGA CONSUMO DE ESTEROIDES, TRICICLICOS, LITIO, VALPROATO
AL EXAMEN FISICO PACIENTE CON OBESIDAD ABDOMINAL E IMC EN RANGO DE OBESIDAD GRADO 3
SOLICITO PARACLINICOS, DOY RECOMENDACIONES DE MANEJO NO FARMACOLOGICO EN DIETA Y
EJERCICIO Y REMITO A PROGRAMA DE OBESIDAD. EXPLICO AL PACIENTE QUE LA PERDIDA ES
DEL 5%.

<5 AÑOS 3 HORAS DE JUEGO

MAYORES: 1 HORA DE ACTIVIDAD FISICA
ADULTOS: 30 MIN CADA DIA POR 5 DIAS

GLUCOSA, PERFIL LIPIDICO, CREATININA, TRANSAMINASAS

OBESIDAD SECUNDARIA: CORTISOL TSH

E INSULINA BASAL

HIGADO GRADO: ECOGRAFIA HEPATIBILIAR

SOP: ECO-TV TSH, PRL, FSH, LH, GLICEMIA, INSULINA

SAHOS: CUELLO MUEJERES>40 HOMBRES 43 ESCALA DE EPWORTH POLISOMNOGRAFIA.

ESPIROMETRIA SI RESTRICTIVO

Y TRATAR OTROS, ARTROSIS, INCONTINENCIA, ERGE, DISCAPACIDAD, TRASTORNO PSICOLOGICO,

HIPOGONADISMO, INFERTILIDAD E ICC.

ORLISTAT 120 MG Q8H

TRATAMIENTO QUIRURGICO IMC 35-40
+

"CEFALEA"
FEMENINA 18 AÑOS NIEGA ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y FARMACOLOGICOS QUIEN CONSULTA POR
CEFALEA PUNZANTE DE 2 MESES OCCIPITAL EPISODICA, 5/10 EAD, 3 A LA SEMANA DE 30
MINUTOS, QUE MEJORA PARCIALMENTE CON SEDENTE Y ACETAMINOFEN, EMPEORA CON EJERCICIO,
ASOCIADO A NAUSEAS, FOTOFOBIA. NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA.

URGENCIAS
CEFALEA QUE NO RESPONDE A MEDICAMENTOS (ESTATUS MIGRAÑOSO)
MIGRAÑA CON PLEOCITOSIS
MIGRAÑA HEMIPLEJICA
MIGRAÑA CON AURA PROLONGADA
CEFALEA POR ABUSO DE ANALGESICOS QUE NO RESPONDE A DESHABITUACION
TRASTORNO PSIQUIATRICO ASOCIADO
MALA RESPUESTA A TERAPIA ORAL

TABAQUISMO
Vareniciclina 12 semanas agonista parcial nicotina
Días 1-3: 0.5mg (1 comprimido) una vez al día
Días 4-7: 0.5mg (1 comprimido) dos veces al día
Día 8 (fecha de dejar de fumar) - hasta final de la semana 12 : 1 mg (1 comprimido)
dos veces al día

Bupropion
Días 1- 6: 150 mg (1 comprimido) al día
Día 7 – 56 (8 sem): 150 mg dos veces al día (el primero lo más temprano posible y
el segundo 8 horas después)
Dia 7 – inicio de abstinencia

Chicle cada 1-2 horas

Basada en el consumo de cigarrillos/día (cpd)
>20 cpd: chicles de 4 mg
< 20 cpd: chicles de 2 mg

Basada en el tiempo antes del primer cigarrillo del día:

<30 minutos = 4 mg
>30 minutos = 2 mg

parche de nicotina 24 horas 7 mg/14mg/21 mg 16 horas 5 mg/10 mg/15 mg

Dosificación (parche de 24 horas):

> 40 cpd = 42 mg/día
21-39 cpd = 28-35 mg/día
10-20 cpd = 14-21 mg/día
<10 cpd = 14 mg/día

Tras 4-6 semanas de abstinencia, reducir gradualmente cada 2-4 semanas en pasos de
7-14 mg según grado de tolerancia

inhalador 6 cartuchos dias 80 inhalaciones 4 mg

inhalador nasal 1-2 dosis hora

LUMBAGO
Dolor lumbar izquierdo moderado 5/10 En EAD de 15 dias de evolucion no irradiado.
Examen fisico con lasegue negativo y dolor a la palpacion en los musculos
paravertebrales izquierdos.
Radiografia en banderas rojas o factores de riesgo.
Remisión si banderas rojas.
No esteroides, ni Complejo B.
Terapia fisica si recurrencia o dolor lumbar crónico.
Banderas rojas: Dolor lumbar menor de 20 o mayor de 55, trauma, dolor toracico, que
no cede con reposo, historia de tumor, uso esteroides, perdida de peso, drogas,
malestar general, fiebre, sintomas neurologicos, (retencion urinaria incontinencia
anestesia en silla de montar) deformidad estructura
Banderas amarillas: Cronicidad-Psicologia
Bandera azul: Relacionado con el ambiente laboral .
Bandera negra: Buscan Compensacion

1ADUCA3TM