UNIVERSIDAD AUTNOMA

DE CAMPECHE
FACULTAD DE MEDICINA
HISTORIA CLNICA PEDITRICA
FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE COMPLETO: Cauich Acosta Roberto Manuel
EDAD:11 meses
GNERO: Masculino
LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL Y NACIMIENTO: Calkin, Campeche
FECHA DE ELABORACIN: 2 de mayo de 2016
INTERROGATORIO: Indirecto (Madre)
CAMA: 12
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES:
Abuela paterna fallecida por complicaciones de Diabetes Mellitus tipo 2
Abuelo paterno vivo de 59 aos, aparentemente sano
Abuela materna fallecida por complicaciones de Diabetes Mellitus tipo 2
Abuelo materno fallecido por complicaciones de Hipertensin Arterial Sistmica
Padres vivos aparentemente sanos
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Paciente con residencia habitual en Calkin Campeche. Habita en casa hecha a base paredes de block, piso y techo de
concreto, de 3 piezas, 1 bao intradomiciliario; cuenta con los servicios bsicos de urbanizacin de agua potable, luz
elctrica, recoleccin de basura, gas butano distribuido en tanque, zoonosis negada. Refiere alimentacin con
consumo de leche, frutas 5/7, verduras 6/7, pollo 3/7, bao 2 a 3 veces al da por parte de la madre, no expuesto a
mtodos de cocina con lea, tampoco a humo de tabaco.
ANTECEDENTES PRENATALES
Producto de la gesta 1 de madre de 29 aos quien llev control prenatal desde el primer trimestre con un total de 8
consultas, consumo de cido flico y sulfato ferroso, se aplic vacunas toxoide tetnico e influenza, no refiere
infecciones de ninguna clase durante el embarazo, as como tampoco antecedentes de crnico degenerativas, o
complicaciones durante el mismo. Menciona realizacin de 2 USGs en el primer y 2do trimestre de embarazo (no
cuenta con ellos)
ANTECEDENTES NATALES
Producto obtenido por va vaginal, el cual llora y respira al nacer, requiriendo solo maniobras bsicas de reanimacin.
Desconoce calificacin apgar as como capurro. Sin embargo se refiere producto de trmino. Peso 3.300kg, talla 51cm.
Se egresa de servicio de binomios.
ANTECEDENTES POSNATALES
Alimentacin con seno materno desde el nacimiento hasta el momento, ablactacin a los 6 meses.
Desarrollo psicomotriz: Presenta sonrisa social a los 2 meses, sostn ceflico a los 3 meses, sedentacin a los 6
meses, no ha gateado, no ha pronunciado primeras frases, sin control de esfnteres.
Niega enfermedades infecciosas de relevancia, as como tampoco antecedentes de hospitalizaciones, transfusiones,
traumticos, alergias alimentarias o a medicamentos. Esquema de vacunacin completo (se comprueba con cartilla de
vacunacin). Sin antecedentes de haber presentado rinitis alrgica, asma, dermatitis atpica, obesidad, diabetes
mellitus tipo 1, Hipertensin Arterial.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento hace 7 das con fiebre no cuantificada sin acompaarse de otra sintomatologa, a los 3 das la
madre observa aparicin de edema en palmas y plantas as como de exantema en tronco, acude con facultativo quien

otorga tratamiento sintomtico (no trae consigo los medicamentos y menciona no recordar nombres), al no encontrar
mejora acude a esta unidad para valoracin tras dos das de tratamiento desconocido.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
1 LINFTICOS Y VASCULAR PERIFRICO
Refiere edema de palmas y plantas, lengua en frambuesa, edema de labios. No se refieren prpuras, hemorragias, ni
datos de equimosis
1. DIGESTIVO
Niega disfagia, odinofagia, intolerancia a la va oral, distensin abdominal, melena, hematoquezia, pujo, nauseas,
vmitos,
2. CARDIO-RESPIRATORIO
Niega datos de dificultad respiratoria, sncope, lipotimia, cianosis, tos, expectoraciones, hemoptisis, epistaxis.
3. URINARIO
Niega cambio en las caractersticas de la orina, molestias al orinar, hematuria.
4. NERVIOSO
Niega disminucin del estado de alerta, as como alteracin alguna en desarrollo psicomotriz.
5. MSCULO-ESQUELTICO
Niega limitacin para deambulacin, arcos de movimiento de extremidades, as como prdida de la fuerza muscular.
EXPLORACIN FSICA
SIGNOS VITALES
Frecuencia cardaca: 118 por minuto
Frecuencia respiratoria: 43 por minuto Temperatura: 36.2C
Peso: 11.5kg

Talla: 78cm

Superficie corporal: 0.52

INSPECCIN GENERAL
Paciente con edad aparente de acorde a la cronolgica, en decbito supino, con posicin libremente escogida, con
adecuada coloracin de piel y tegumentos, adecuado estado de hidratacin.
CABEZA
Presenta crneo normocfalo, sin presencia de endostosis ni exostosis, adecuada implantacin de cabello y cejas.
Pirmide nasal sin desviaciones de relevancia patolgica, sin asimetra facial. Sin inyeccin conjuntival; pupilas
isocricas con adecuados reflejos fotomotor directo y consensual, sin alteraciones en los movimientos oculares.
Narinas permeables con adecuada coloracin de mucosa. Labios fisurados, lengua en frambuesa, adecuada
coloracin de mucosa oral, sin datos a nivel de farngeo de edema, hiperemia o secreciones.
CUELLO
De tipo cilndrico, con trquea central, desplazable, no se palpa glndula tiroides, masas, se palpa adenomegalia en
cadena cervical izquierda. Adecuado pulso carotdeo sincrnico con frecuencia cardaca; sin ingurgitacin yugular.
TORAX
Trax con exantema maculopapular polimorfo que palidece a la presin, no pruriginoso; adecuados movimientos de
amplexin y amplexacin, no se palpan adenomegalias supraclaviculares, campos pulmonares con murmullo vesicular
bilateral de adecuada intensidad, no se auscultan crpitos, sibilancias o estertores; ruidos cardacos adecuados en
ritmo e intensidad, no se auscultan desdoblamientos, soplos u otro ruido patolgico.
ABDOMEN
Blando y depresible, globoso a expensas de panculo adiposo, sin puntos dolorosos a la palpacin, no se palpan
masas ni visceromegalias, peristalsis presente, sin datos de irritacin peritoneal. Giordano negativo.
EXTREMIDADES

Extremidades ntegras y funcionales con llenado capilar inmediato, pulsos perifricos presentes, descamacin de
palmas y plantas
NEUROLGICO
Se encuentra conciente y reactivo, irritable, Glasgow modificado (Simpson y Reilly) 11/11 (V: 3, M: 4, O: 4), REM's +++/
++++. Tono muscular conservado. Sin posturas anmalas, reflejo de presin plantar y postural labernticos presentes.
AUXILIARES DE DIAGNSTICO
LABORATORIOS
05/01/15: Hb: 11, Ht: 35.5, Plq: 393, Leu: 8.43, Neu: 59%, Linf: 31.2%) Glu: 103, BUN: 6, Crea: 0.6, Na: 141, K: 3.9,
Cl: 105 Ca 9.8, Mg: 2.1 P: 4.7 DHL 290, PCR: 3.4 Grupo sanguneo y Rh: O Positivo.
ANLISIS
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis aguda sistmica que afecta principalmente los vasos del corazn, se
presenta con mayor frecuencia en lactantes y su etiologa es desconocida, se cree que es de origen viral y se trata de
una reaccin inmunitaria elevada ya que se encuentra elevacin de reactantes de fase aguda durante esta. Nuestro
pacinte es un lactante menor, quien cuenta con criterios diagnsticos para Enfermedad de Kawasaki (Fiebre de ms de
5 das de duracin ms eritema de palmas y plantas, labios fisurados, lengua de frambuesa, exantema polmorfo y
lanfadenopata) segn se encuentra mencionado en la gia de prctica clnica correspondiente. Actualmente en fase
febril aguda de la enfermedad. No se espera repercusiones vasculares, sin embargo es importante realizar estudio
ecocardiogrfico de inicio y posterior a recuperacin de paciente seguimiento para vigilancia de secuelas, dentro de
ellas se encuentran los aneurismas coronarios, principal causa de mortalidad en el perodo tardo de la enfermedad.
Bibliografa:
-Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Sndrome Mucocutneo linfonodular (Enfermedad de
Kawasaki) CENETEC
-Mandell, Douglas y Benett. Enfermedades Infecciosas. Principios y prctica. 8va edicin, 2014. Editorial Elsevier.)

IMPRESIN DIAGNSTICA

1.- Lactante menor con peso y talla adecuados para edad

2.- Sndrome Mucocutneo Linfonodular

PLAN
1.- Medicamentos:
-cido acetilsaliclico 100mg/kg/da..................20mg va oral cada 6 horas
-Inmunoglobulina G 2g/kg.......................................23g IV dosis nica
2.- Pendiente Realizacin de electrocardiograma, tele de trax
3.- Interconsulta a Cardiologa Peditrica para valoracin y realizacin de ecocardiografa, servicio con el cual no se
cuenta y ser canalizado a Mrida al egreso.

Realiz: Aldo Sebastin Prez Segura

Revis:

Firma

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