PLANTILLA ANAMNESIS.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

ANTECEDENTES PERSONALES:
No alergias medicamentosas conocidas
Hábitos tóxicos:
Antecedentes médicos:
Independiente actividades básicas vida diaria. Vive con. Profesión
Intervenciones quirúrgicas:
Tratamiento habitual:

ENFERMEDAD ACTUAL:

PLANTILLA EXPLORACIÓN FÍSICA..

ANAMNESIS Y COSAS QUE PREGUNTAR
EX Dolor: Tipo dolor, Localización, irradiación, intensidad, temporalidad (inicio, evolución), influenciabilidad
(mejora/empeora).
Inicio y patrón: CUANDO-COMO: súbito/larvado. Intermitente/ constante. Intensidad creciente/ no creciente.
Localización e irradiación: en cinturón, hacia fosa iliaca, genitales.
Factores que modifican dolor: postura, ingesta, deposición, vómitos, respiración, ejercicio, reposo...
Síntomas asociados: Fiebre, sd miccional, alteraciones ritmo gastrointestinal, sangrado.

Salud general: Bienestar, FIEBRE, apetitos, pérdida de peso.

Síntomas vegetativos: naúseas, vómitos, hipotensión, sudoración.
Cardiovascular: DOLOR TORACICO, DISNEA,ORTOPNEA,DPN, palpitaciones, edemas, mareos, pérdida de
conocimiento, sincope.
Respiratorio: TOS, EXPECTORACIÓN, FALTA DE AIRE, hemoptisis, sibilancias, disnea, dolor costal o torácico.
Digestivo: disfagia, NAUSEAS, VOMITOS, DIARREA, ESTREÑIMIENTO, pesadez postpandrial, flatulencia,
DEPOSICIONES (frecuencia, productos patológicos moco, sangre..), dolor abdominal, hematemesis, melenas
hematoquecia.
Urogenital: cantidad , aspecto orina, DIFICULTAD MICCIÓN, nicturia, INCONTINENCIA, hematoquecia, DISURIA,
URGENCIA MICCIONAL, POLAQUIURIA.
Locomotor: limitación o dolor articular, deformidades.
Psiconervioso: estado de ánimo, insomnio, astenia, convulsiones, cefalea, temblores, equilibrio, marcha , memoria,
pérdida de conocimiento, focalidad neurológica.
Piel : cambios de color, erupción cutánea, petequias, alopecia.

MMII: sin edemas* ni signos dde TVP. Signos de insuficiencia venosa crónica, trombosis venosa, presencia y simetría
de pulsos.
* especifical extensión edema: Grado I: bimaleolares, II: hasta rodilla , III: hasta raíz del miembro, IV: anasarca

-Buen estado general, Consciente orientado colaborador, Bien hidratado y

perfundido, eupneico en reposo, estable hemodinámicamente, afebril
-Buen estado general, Consciente orientada colaboradora, Bien hidratada y
perfundida, eupneica en reposo, estable hemodinámicamente, afebril

AUSCULTACIÓN CARDIO-PULMONAR:
Rítmico, sin soplos audibles, extratonos ni roces. Murmullo vesicular
conservado, sin ruidos sobreañadidos.

ABDOMEN:
blando, depresible, no doloroso de forma generalizada a la palpación. No
masas ni megalias. Ruidos hidroaéreos presentes. No signos de irritación
peritoneal. Blumberg negativo. Murphy negativo. Rovsing negativo. Puño-
percusión renal bilateral negativa.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:
-Glasgow 15, Consciente, Orientado, Colaborador.
-Pares craneales: pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, movimientos
oculares externos conservados (incluido la convergencia). No nistagmus.
Campimetría por confrontación normal. No parálisis facial. Elevación palatina y
movimientos linguales conservados.
-Función motora: tono y trofismo normales. No claudica en maniobras de Barré
ni Mingazzini, Balance muscular 5/5 en los cuatro miembros a nivel distal y
proximal. REM conservados y simétricos. No clonus. RCP flexor bilateral
-Sensibilidad táctil grosera, fina y algésica conservada y simétrica en los cuatro
miembros. Vibratoria conservada, no fallos en la propioceptiva.
-Cerebelo y marcha: no dismetría ni disdiadococinesia. Romberg negativo.
Marcha normal sin aumento de la base de sustentación, sin inestabilidad ni
lateropulsiones.
-No signos meníngeos (rigidez nuca, Brudzinski, Kerning)

- Respuesta ocular: Normal (+4) / Orden (+3) / Dolorosa (+2) / No responde (+1)
- Respuesta verbal: Normal (+5) / Habla desorientado (+4) / Palabras inconexas (+3) / Sonidos in-
comprensibles (+2) / No hablas (+1)
- Respuesta motora: Normal (+6) / Dolorosa (+5) / Retirada (+4)/ Decorticacion (+3) / Descere-
bracion (+2) / No mueve (+1)

EXPLORACIÓN ORL:
Mucosa oral, gingival, labial y retrofaríngea normotrófica, normocoloreada.
Amígdalas sin exudados aparentes. No mucosidad retrofaríngea. No se palpan
adenopatías cervicales.

- [CVA] Faringe hiperérmica, sin exudados ni placas. Otoscopia bilateral normal. No

adenopatías laterocervicales, supraclaviculares ni auriculares.
- [FARINGOAMIGDALITIS AGUDA] Faringe hiperémica, amigdalas hipertróficas con placas
pultáceas/exudado amigdalar derecho. No adenopatías laterocervicales, supraclaviculares ni
auriculares.
- [REACCIÓN ALÉRGICA] No edema de úvula, vía aérea libre. (Añadir ACP y neuro)

TACTO RECTAL:
Región anal externa sin fisuras ni hemorroides. Esfínter anal normotónico.
Ampolla rectal vacía. Dedo manchado de heces normales, sin restos de sangre

MMSS:
- Pulsos radiales presentes y simétricos. No signos de flebitis. Fuerza y
sensibilidad conservadas, REM presentes.

MMII:
Sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda, no signos de insuficiencia
venosa crónica, pulsos distales (pedios/tibial posterior) conservados y
simétricos, buen relleno capilar. Fuerza y sensibilidad conservadas, REM
presentes.

EXPLORACIÓN TRAUMA:
HOMBRO: Articulación estable. No deformidad ni asimetrías. Aspecto de la piel
normal, no hematoma ni derrames aparentes. No Dolor a la movilización
pasiva.
No dolor a la movilización activa. Movimientos de Flexo/extensión y rotación
conservados y dolorosos. No dolor a la palpación (si dolor: tendinoso)
RODILLA: Fría y seca, no rebote, roce. Tracking normal. Flexión y extensión
completas sin dolor. Cajones negativos. No bostezos mediolaterales.
Maniobras meniscales negativas.

COLUMNA: No dolor a la palpación de apófisis espinosas ni de la musculatura

paravertebral. No hay asimetrías ni deformidades aparentes. Tono muscular
normal. Fuerza y sensibilidad conservadas. Movimientos de flexo-extensión
completo.
No síntomas neurológicos de alarma (parestesias ni incontinencia urinaria).
ROT y pulsos pedios normales. Lassegue y Bragard

Rectificación de la Columna vertebral. Espasmo muscular a nive trapezoidaly occipital.

Movimientos de flexo-extension conservados, no signos de irritación meningea. Pulsos
presentes. (Poner también exploración neurológica)
LUMBOCIATALGIA: Dolor lumbar que se irradia a ... desde... No antecedente traumático ni
sobreesfuerzo. Fuerza y sensibilidad conservada. No incontinencia de esfínteres. No fiebre. No
otra sintomatología

PLANTILLA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

NORMALES.

ANALÍTICA SANGUÍNEA:
- Hemograma: Hb, VCM, leucos, neutrófilos, con fórmula normal, plaquetas
- Bioquímica: glucosa, urea, Cr, FG, Na, K, amilasa, LDH, TGL, AST, Bi total
- Coagulación en rango
- PCR, procalcitonina

ANALÍTICA ORINA:
- Proteínas, hematíes, leucos, nitritos
- Na, K, Cr, urea

ECG:
Rítmico a XXXX latidos por minuto. Eje normal. Ondas P presentes seguidas
de QRS. Intervalo PR normal. Complejo QRS estrechos, sin alteraciones en su
morfología. Sin alteraciones de la repolarización
RX TÓRAX:
- Índice cardio-torácico dentro de la normalidad, senos costofrénicos libres, no
imágenes de condensación evidente
- Sin alteraciones radiológicas significativas
- No derrame pleural
- No presencia de infiltrados

RX ABDOMEN:
- Heces en marco cólico, luminograma aéreo conservado, líneas del psoas
conservadas, presencia de gas distal
- Marco cólico normal, no dilatado
-No presencia de edema en la pared