HISTORIA CLINICA

1. ¿Qué es una Historia Clínica?

Es un documento obligatorio y que es necesario para el desarrollo de las
prácticas de atención sanitarias y medicas de personas, el cual tiene como
finalidad obtener un buen desarrollo de la práctica médica.
2. Componentes de la Historia clínica
 Ficha de Identificación
 Antecedentes Hereditarios y familiares
 Antecedentes personales No patológicos
o Antecedentes neonatales
o Antecedentes pediátricos
o Antecedentes ginecológicos
o Antecedentes androgénicos
 Antecedentes personales patológicos
o Traumatológicos
o Adicciones
o Quirúrgicos
 Padecimiento actual
 Interrogatorio por sistemas y aparatos
 Opcionales a incluir
o Dx previos
o Terapéutica empleada
o Estudios previos
 Hábitus exterior
 Signos vitales y somatometría
 Exploración física de céfalo – caudal
 Nombre del medico
 Firma y clave

3. Antecedentes Hereditarios y familiares

Describen la edad y el estado de salud, así como la edad y la causa de muerte
de hermanos, padres y abuelos. Documentan la presencia o ausencia de
enfermedades especificas en la familia como hipertensión, diabetes o algún
tipo de cáncer, entre otras patologías.
4. Antecedentes personales no patológicos
Describen el nivel educativo, el origen familiar, el hogar actual, lugar y
características de donde viven, estilo y hábitos de vida.
5. Antecedentes personales patológicos
Enfermedades infantiles (sarampión, rubeola, parotiditis epidémica, tos ferina,
fiebre reumática, fiebre escarlatina y poliomielitis, cualquier enfermedad infantil
crónica).
Enfermedades del adulto (médica, quirúrgica, obstétrica/ginecológica y
psiquiátricas).
6. Padecimiento actual
Descripción completa, clara y cronológica que llevaron al paciente a consulta,
incluyendo inicio, contexto, manifestaciones y tratamiento en las que se
manifestaron y se presentaron.
Cada síntoma presenta siete atributos localización, calidad, cantidad o
intensidad, temporalidad, contexto en el que se presenta, factores que lo han
empeorado o mejorado y manifestaciones acompañantes.
7. Signos Vitales
Frecuencia respiratoria. 12 – 30 rpm
Frecuencia cardiaca. 60 – 100 lpm
Tensión arterial. +/- 10 aprox 120/80 mmHg
Temperatura. 36.5 – 37 °C
SO2. >95%
8. ¿Cómo se toman?
F. respiratoria. Se observa las inspiraciones del paciente en el tórax contando
por 1 minuto cuantas inspiraciones realiza. Observar que el paciente ya se
halla relajado del transcurso del caminar.
F. cardiaca. Se localiza las arterias con mayor localización de pulso, un
ejemplo serio la carotidea o la radial o cubital, y se siente el pulso, donde se
contarán las sístoles por un minuto.
T. Arterial. Con la ayuda del esfingomanómetro y el estetoscopio, localizar el
esfingomanómetro 3 dedos arriba de la articulación del codo, con la manguera
del esfingomanómetro hacia
arriba, el estetoscopio debe
de colocarse
en la arteria braquial
y
localizar el
pulso, comenzar a

inflar la

manga del

esfingomanómetro hasta

escuchar un
pulso fuerte, una vez
escuchado esto será el valor de la presión de la
sístole, posteriormente ir desinflando la manga con ayuda del
globo y el ultimo pulso escuchado será el valor de la presión de la diástole, el
valor se obtiene en mmHg.
Temperatura. Con la ayuda de un termómetro, colocarlo en la axila y esperar
aproximadamente 3 minutos posteriormente continuar con la lectura del
termómetro.
9. Exploración por órganos y sistemas.
General. Peso habitual, ropa ajustada o suelta que antes, fatiga o fiebre.
Piel. Exantemas, protuberancias, úlceras, prurito, sequedad, cambio de color,
uñas, pelo, lunares.
Cabeza. Cefalea, lesiones, mareos y somnolencia
Ojos. Visión, anteojos, lentes de contacto, dolor, enrojecimiento, lagrimeo
excesivo, visión doble o borrosa, manchas, glaucoma, cataratas.
Oídos. Audición, zumbidos, vértigo, dolor ótico, infección, secreción, nivel de
audición.
Nariz y senos paranasales. Resfriados frecuentes, obstrucción nasal, secreción o
prurito, fiebre del heno, epistaxis o problemas sinusales.
Faringe. Estado de dientes y encías, lengua dolorosa, boca seca, faringitis
frecuentes, ronquera.
Cuello. Nódulos inflamados, bocio, protuberancias, dolor, rigidez.
Mamas. Protuberancias, dolor, malestar, secreción de pezón.
Respiratorio. Tos, esputo, presencia de sangre o hemoptisis, disnea, sibilancias,
dolor con respiración profunda, radiografía de tórax, asma, bronquitis, enfisema,
neumonía y tuberculosis.
Cardiovascular. Tensión arterial, problemas cardiacos, fiebre reumática, soplos
cardiacos, malestar en el pecho, ortopnea, disnea paroxística, edema.
Digestivos. Dificultad deglutoria, pirosis, náuseas, vomito, apetito, evacuaciones
intestinales, hemorroides, estreñimiento, diarrea, dolor abdominal, intolerancia a
alimentos, expulsión de gases excesivos, eructos, ictericia, hepatitis.
Vascular periférico. Claudicación, calambres en las piernas, venas varicosas,
edema de pantorrillas, hipersensibilidad.
Urinario. Poliuria, polaquiuria, nicturia, micción imperiosa, hematuria,
incontinencia, dolor renal, cálculos renales.
Genitales. Masculino. Hernias, secreción, ulceras en pene, dolor o tumores
testiculares, ETS, hábitos sexuales, control natal y métodos anticonceptivos.
Femeninos. Edad de la menarquia, dismenorrea, frecuencia y duración de las
menstruaciones, cantidad, edad de menopausia, secreciones, cuidado natal,
métodos anticonceptivos, ETS.
Musculoesquelético. Dolores musculares, rigidez, artritis, edema, dolor, eritema,
hipersensibilidad, debilidad, limitación de movimiento, dolor articular, lumbalgia,
dolor articular con sintomatología.
Psiquiátrico. Nerviosismo, ansiedad, depresión, estado de ánimo, tensión, intento
de suicidios, psicoterapia.
Neurologico. Cambios de estado de ánimo, expresión verbal, memoria,
orientación, cefalea, mareos, vértigo, desvanecimientos.
Hematológicos. Anemia, hematomas, hemorragias, transfusiones previas.
Endocrino. Problema tiroideo, intolerancia al calor o frio, sudoración excesiva,
exceso de sed o hambre, poliuria, cambio del tamaño de calzado o guante.

HABITUS EXTERIOR

El habitus exterior son los datos obtenidos de la inspección general a simple vista
sin tener que realizar alguna otra maniobra de exploración física y sin ningún
interrogatorio.

Para este estudio se consideran 10 puntos principales.

1. Condición del paciente

2. Sexo del paciente. Condición de sexo del paciente, ya que algunos
padecimientos son propios de hombre o mujeres.
3. Edad aparente. Es la edad que se le observa a paciente sin preguntársela,
refleja el estilo de vida de la persona.
4. Constitución. El estado de robustez de una persona de acuerdo con el
tejido óseo, muscular y tejido subcutáneo.
5. Conformación. Integridad del cuerpo, relación y proporción, simetría
 6. Actitud. Posición que adopta el individuo al momento de realizar el habitus
exterior puede ser, libremente escogida, instintiva, forzada, pasiva.
7. Fascies. Expresión del individuo de acuerdo al estado de salud que se
encuentra.
8. Movimientos anormales. Movimientos que diferencian a un individuo sano a
uno enfermo, como temblores y convulsiones.
9. Marchas anormales. Son los movimientos voluntarios y coordinados que
llevan a cabo para desplazarse.
10. Estados de conciencia. Es el estado y su respuesta a estímulos, tomando
en cuenta las esferas fundamentales, tiempo, espacio y persona.

Referencias

 OPS. Historia clínica | DELS. (2016). Retrieved August 28, 2022,

Salud.gob.ar, https://salud.gob.ar/dels/entradas/historia-clinica
 Bickley L. S. (2017), Guía de exploración física e historia clínica (12a

edición), España. Wolters Kluwer