ginecología

ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA

DEFINICIÓN
La Enfermedad inflamatoria pélvica es un Síndrome clínico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal
y que se presenta por la infección ascendente de gérmenes procedentes del cérvix con mayor incidencia en las
mujeres con prácticas sexuales de riesgo con un espectro de gravedad desde muy leve hasta potencialmente
letal, incluyendo endometritis, parametritis, salpingitis, ooforitis, absceso tuboovarico y peritonitis.
Relacionadas al espectro de la enfermedad la presentación puedes ser: subclínica, infección asintomática a
infección grave que puede amenazar la vida.

SECUELAS à dolor pélvico crónico, embarazo ectópico e infertilidad.

La infección pélvica ocurre, de manera más común, por la adquisición de infecciones de transmisión sexual (ITS)
J y por infecciones con flora endógena que ascienden del tracto genital inferior a través del endocérvix.
O
Y
A
ETIOLOGÍA
S
Es una INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL. Los principales gérmenes involucrados son Chlamydia tracomatis
y Neisseria gonorrheae; ocasionalmente se asocian agentes anaerobios y bacterias facultativas encontradas en
la vaginosis bacteriana.

E Agente IgG IgA

N
A 1.- Neisseria gonorrheae 13.7% 14.3%
R 2.- Chlamydia tracomatis 11.4% 4.4%
M

EPIDEMIOLOGÍA
Þ Una de las 10 primeras causas de morbilidad general en el grupo de 15 a 44 años de edad.
Þ Más de 100,000 mujeres quedan infértiles cada año como consecuencia de esta entidad y una gran
proporción de los embarazos ectópicos se presentan asociados a eventos previos.

FACTORES DE RIESGO
• Menores de 25 años con prácticas sexuales de riesgo
• No uso de barrera mecánica
• Múltiples parejas sexuales
• Inicio de vida sexual temprana
• Uso de DIU
• Cuadros previos de EPI.

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CLÍNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Dolor abdominal bajo (90%)
• Leucorrea (70%) • Dolor a la movilización del cérvix
• Dispareunia • Dolor uterino
• Sangrado transvainal anormal • Dolor anexial
• Fiebre

Þ Existe antecedente de DIU en 30% de los casos

Ante un cuadro clínico de EPI, se deben buscar datos clínicos de SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMAORIA
SISTÉMICA o Inestabilidad Hemodinámica. (al menos 2 de los siguientes)

a) Temperatura Corporal >38ºC o < 36ºC

b) Taquicardia (FC >90 lpm)
c) Taquipnea (FR >20 rpm o PaCO2 <32 mmHg)
J
O
d) Leucocitos >12,000 O <4,000
Y
A
S CLASIFICACIÓN

GRADO I (LEVE) GRADO II (MODERADA) GRADO III (GRAVE)

§ Sin Masa Anexial § Con Masa Anexial o Abscesos § Absceso tubo-ovárico roto o
E que involucre tompras y/o pelviperitonitis (Irritación
N § Sin datos de irritación ovarios Peritoneal).
A peritoneal ni abdomen agudo
R § Con o sin signos de irritación § Datos de respues inflamatoria
M peritoneal sistémica. (SIRS)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Apendicitis Aguda • Periovulatorio

• Embarazo Ectópico • Tumores De Anexos
• Dolor Funcional Del Periodo • Endometriosis

Sospecharlos en los siguientes casos:

Þ SIRS
Þ Inestabilidad hemodinámica
Þ Datos de irritación peritoneal
Þ Masa ó plastrón abdominal con ó sin irritación peritoneal

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DIAGNÓSTICO
GOLD STANDARD: LAPAROSCOPÍA
§ Se considera el estándar de oro de EPI y de utilidad para el
diagnóstico diferencial con Ectópico, Apendicitis y tumoraciones
anexiales.
§ Su realización rutinaria no se justifica por su costo e invasión.

BIOPSIA DE ENDOMETRIO
§ La evidencia histológica de endometritis tiene utillidad en el diagnóstico de EPI
§ Su uso es de considerar debido a que es invasivo y tardado en resultado.

USG TRANSVAGINAL
§ Auxiliar diagnóstico en los siguientes casos:
§ Engrosamiento o colección en el interior de las trompas de Falopio con o sin líquido libre en fondo de saco.
§ Si se utiliza dopple se aumenta la sensibilidad y especificidad en los sitios mencionados.
J
O DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Y
A El diagnóstico etiológico se debe realizar cuando las unidades de segundo y tercer nivel de atención médica
S cuenten con un laboratorio, en donde se realicen las pruebas de detección para las ITS

PRUEBAS ESPECÍFICAS

E
FROTIS CON TINCIÓN GRAM
N NEISSERIA GONORRHEAE
A (Diplococos Gram negativos)
R CHLAMYDIA TRACOMATIS INMUNOFLUORESCENCIA Positiva.
M

PRUEBAS INESPECÍFICAS

• Abundantes Leucocitos en secreción vaginal (valor predictivo negativo 95%)

• Proteínca C Reactiva elevada
• VSG Elevada

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TRATAMIENTO
Debe iniciarse en casos sospechosos de mujer <24 años, sexualmente activa con riesgo de ETS y dolor pélvico
además de uno de los siguientes: Dolor movilidad del cérvix, dolor uterino, dolor anexial.

Objetivo: disminuir las complicaciones, minimizar el riesgo de casos secundarios.

El tratamiento debe incluir esquema que cubra: Gonorrea, Clamidia, Gram negativos, anaerobios y
estreptococos.

Si en 72 horas no existe mejoría à Enviar a 2º nivele para hospitalización y revaloración.

TRATAMIENTO AMBULATORIO

EPI LEVE - MODERADA

J
O
Y LEVOFLOXACINO 500 mg VO c/24 horas
A X 14 días
S 500 mg VO c/24 horas
METRONIDAZOL

E OFLOXACINO 400mg VO c/ 12 horas Ofloxacino no es parte del cuadro básico

N X 14 días de medicamentos.
A METRONIDAZOL 500 mg VO c/24 horas
R
M

CLINDAMICINA 450mg VO c/6 horas X 14 días

Monoterapia:

MOXIFLOXACINO AZITROMICINA

La monoterapia NO está recomendada debido a falta de

evidencia.

FALLA AL TRATAMIENTO: Recurrencia de los síntomas

dentro de los 10 – 14 días de tratamiento inicial.

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TRATAMIENTO INTRAHOSPITALIARIO
­ EPI GRAVE (SRIS)
­ Intolerancia o falla al Tx VO / ambulatorio
­ Náusea y vómito
­ Fiebre elevada
­ Absceso tubo-ovárico
­ EMBARAZADAS

CEFTRIAXONA 250 mg IM

ES EL ESQUEMA DE ELECCIÓN
X 14 días
100 mg VO C/12 horas RECOMENDADO POR LA NOM 039 PARA
DOXICICLINA
X14 DÍAS ETS

J
O CEFOTETAN 2 g IV c/12 h
Y
+ X 14 días CEFOTETAN NO SE COMERCIALIZA EN MÉXICO
A
S DOXICICLINA 100MG VO C/12 horas
X 14 días

E CLINDAMICINA 250 mg IM
N
A
R 100 mg VO c /12 horas X 14 días REGIMEN ALTERNATIVO
M GENTAMICINA

El tratamiento parenteral debe continuarse hasta 24 horas después de la mejoría clínica y a partir de ahí se hace
la transición a tratamiento vía oral por 14 días

Abstinencia sexual hasta finalizar el tratamiento.

FALLA DEL TRATAMIENTO

Se define como recurrencia de los síntomas dentro de los 10 – 14 días de completar el tratamiento con
antibióticos. Su nuevo tratamiento es Intrahospitalario Directamente. Causas posibles:

§ Falta de apego al tratamiento

§ Exposición repetida a los agentes
§ Existencia de co-patógenos o reinfección
§ Tratamiento antibiótico inapropiado, dosis o duración inadecuados.
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EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA
Se debe considerar la exploración quirúrgica en los siguientes casos:

• Bacteriemia y fiebre persistente.

• Falla del tratamiento conservador (Esperar 48 – 72 horas para que haya una respuesta)
• Abdomen agudo
• Peritonitis generalizada
• Íleo persistente
• Absceso tubo-ovárico roto
• Persistencia de abscesos tubo-ováricos a pesar de tratamiento antibiótico.
• Sepsis que no mejora con la antibioticoterapia.

Histerectomía Total + Salpingooforectomía Bilateral: en casos graves y con paridad satisfecha.

REFERENCIA
J
O Envío a 2º nivel para hospitalización:
Y
A • Sospecha de emergencia quirúrgica
S • Fiebre persistente o documentación de bacteriemia
• Abdomen agudo e íleo persistente
• Embarazo
• Falla al tratamiento por la falta de mejoría posterior a 3 días
E • Incapacidad de seguimiento o tolerancia a antibióticos orales
N • Enfermedad grave con fiebre alta, vómito
A • Absceso tubo-ovárico.
R • Urgencia quirúrgica que no puede ser excluida.
M

Atención Urgente con Signos de Alarma:

• Abdomen agudo
• Respuesta Inflamatoria sistémcia
• Inestabilidad hemodinámica

PRONÓSTICO
EPI Leve-Moderada sin complicaciones à Incapacidad de 3 – 5 días.

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ALGORITMO DE MANEJO
EPI LEVE EPI MODERADA EPI GRAVE
§ Sin Masa Anexial Con Masa Anexial o Abscesos
§ § Absceso tubo-ovárico roto o
§ Sin datos de irritación que involucre tompras y/o pelviperitonitis
peritoneal ni abdomen ovarios § Datos de respues inflamatoria sistémica.
agudo § Con o sin signos de irritación
peritoneal
AMBULATORIO HOSPITAL
ü Embarazadas
ü Absceso tubo-ovárico ROTO
ü Fiebre elevada
ü EPI Moderada con falla al tx
ü Intolerancia Vía Oral
a) Levofloxacino + Metronidazol x 14 días a) Ceftriaxona + Doxiciclina x 14 días
J b) Clindamicina x 14 días b) Cefotetan + Doxiciclina x 14 días
O c) Ofloxacino + Metronidazol x 14 días c) Clindamicina + Gentamicina x 14 días
Y d) Moxifloxacino x 14 días d) Ampicilina/Sulbactam + Doxiciclina x 14
A días
S

E
N
A
R
M

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