ginecología

INFERTILIDAD y ESTERILIDAD
DEFINICIÓN
INFERTILIDAD: FALLA de una pareja para CONCEBIR POSTERIOR A 12 MESES DE RELACIONES SEXUALES sin
el uso de anticoncepción, en mujeres menores de 35 años de edad o posterior a 6 meses en mayores de 35
años.

ESTERILIDAD: Es un término que ANTERIORMENTE se utilizaba para designar a los pacientes que lograban
tener una prueba de embarazo positiva pero que tenían perdidas constantes del producto sin poderlo llevar a
término.

• Esterilidad Primaria: incapacidad de conseguir una gestación espontánea desde el inicio de las relaciones
sexuales sin que, al menos durante un año, se hayan utilizado anticonceptivos.
J
O
• Esterilidad Secundaria: incapacidad de conseguir una gestación espontánea tras la consecución previa de
Y
un embarazo.
A
S

EPIDEMIOLOGÍA
E
Þ Prevalencia de la infertilidad de 9%.
N Þ La principal causa de infertilidad femenina es la ANOVULACIÓN
A Þ Principal causa de infertilidad masculina VARICOCELA
R Þ Actualmente, los embarazos por fertilización in vitro representan el 1 – 3 % de los nacidos vivos en países
M desarrollados.
Þ El 5 % de las parejas tiene infertilidad inexplicable y 15% logrará un embarazo durante su estudio.

FACTORES DE RIESGO

• Mujer >35 años • Leiomiomas (Miomatosis)

• Oligomenorrea • Tabaquismo
• Endometriosis • Obesidad (IMC >35)
• Cirugía pélvica previa • Peso Bajo (IMC <19)
• Síndrome de Ovario Poliquísticos • Usos de drogas

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CAUSAS DE ESTERILIDAD
Factor Femenino 37%
Factor Masculino 8%
Factor Mixto 35%

FACTOR FEMENINO
Son la causa más frecuente del factor femenino (40%).
ALTERACIONES TUBÁRICAS Son debidas a secuelas de procesos infecciosos o inflamatorios como EPI,
Chlamydia, Postaborto, infección en puerperio, hidrosálpinx.
Alteraciones orgánicas: Agenesia, Endometriosis o Tumores.
ALTERACIONES OVÁRICAS
Alteraciones Funcionales: Anovulación, Insuficiencia de Cuerpo Lúteo
Adherencias uterinas
ALTERACIONES ANATÓMICAS
Lesiones endometriales orgánicas (pólipos o miomas submucosos)
ALTERACIONES MIGRACIÓN Procesos inflamatorios vaginales, endometritis, malformaciones,
J ESPERMÁTICA alteraciones del moco cervical
O Procesos orgánicos que afectan la neurohipófisis o glándula suprrarrenal:
Y § Enfermedad sistémica grave
A § Alteraciones tiroideas
ALTERACIONES SISTÉMICAS
S § Obesidad
§ Adelgazamiento extremo
§ Drogas y tóxicos

E FACTOR MASCULINO
N
A Varicocele
R Esterilidad masculina idiopática
M Insuficiencia testicular
Criptorquidea
Orquiepididimitis
Alteraciones hipotalámicas

FACTOR MXITO
Causas idiopáticas

Reacción inmunológica al semen (impide penetración en el moco cervical)

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DIAGNÓSTICO
Objetivo: el estudio de la pareja estéril es realizar aquellas pruebas diagnósticas que objetiven alteraciones cuya
corrección se asocie con tasas superiores de gestación.

ESTUDIOS DE ABORDAJE

Anamnesis, Exploración y Analítica

• Historia clínica general, ginecológica y sexual de la pareja.

• Muestras de citología para estudio analítico
• Hemograma con VSG, QS, EGO, Grupo Sanguíneo y Rh
• Serología para TORCH (Rubéola, Toxoplasmosis, Sífilis, Hepatitis B y C + VIH)

ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL

J • Brinda datos del útero, los anejos, alteraciones morfológicas.

O • Datos para endoemtriosis y ovario poliquístico.
Y
A
S FACTOR MASCULINO

ü ABORDAR A LA PAREJA con un Examen no invasivo que evalúa al 50% de la pareja.

ü Si una mujer tiene ciclos regulares, sin galactorrea, ni hirsutismo no es necesario determinar niveles hormonales.
E
N 1ra elección: SEMINOGRAMA
A §
R Estudia el número, movilidad, morfologíad e los espermatozoides, así como las características física y
M bioquímicas del semen.
§ 32% de espermatozoides móviles se considera normal
§ 4% de espermatozoides normales es adecuado.

ü Cuenta NORMAL AL MENOS 15 MILLONES DE ESPERMATOZOIDES/MILILITRO

§ En caso de tener un estudio anormal, se deberá repetir en 3 meses

PERFIL HORMONAL

• Determinación de FSH, LH y Estradiol en Fase Folicular Precoz (2º - 4º día del ciclo)
• Medir Prolactina y TSH.

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DISFUNCIÓN OVÁRICA (EVALUAR RESERVA OVÁRICA)

1ra elección: Hormona Antimülleriana < 1 ng/ml (cualquier momento del ciclo)
§ La hormona antimûlleriana es un factor de crecimiento ovárico cuya expresión es totalmente independiente
de la función hipotálamo-hipofisiaria y sus niveles se correlacionan con el almacén de folículos primordiales
y son acrodes a la reserva ovárica.
Otras hormonas (patrón menopáusico) Los niveles de progesterona en la segunda mitad del ciclo
• FSH >12 mUI/ml sirven para detectar ovulación EN ESE CICLO, deben ser
• Estradiol >40 pg/ml mayores a 5 ng/ml

PATOLOGÍA ANATÓMICA

Las Anomalías Müllerianas son un grupo heterogéneo de malformaciones que ocurren en formas variadas.

Ejemplos: Agenesia útero-vaginal, disgenesias, septos vaginales, útero unicorne, didelfo, bicorne, septado y
J arcuato y con manifestaciones igualmente diversas, como amenorrea primaria, disfunción sexual, dolor y masas
O pélvicas, endometriosis, hemorragia uterina anormal, infección, aborto recurrente espontáneo, o partos
Y prematuros.
A
S

1ra elección: HISTEROSALPINGOFARFÍA (HSG)

§ Consiste en la visualización fluoroscópica y radiográfica de la

E
N
cavidad uterina y trompas tras inyectar contraste opaco
A § Se realiza 2 – 5 días después de la menstruación
R § Valora la permeabilidad tubárica y puede resultar terapéutica.
M § Detecta defectos en la cavidad uterina relacionada a MIOMAS.
§ Solo detecta el 65% de las oclusiones proximales de la trompa
(es más útil para oclusiones distales).
§ Rara vez diagnostica patología de tabique uterino (puede confundirse con útero unicrone)

ULTRASONIDO 3D
ü Útil para identificar Tabique Uterino (Útero Didelfo)
ü Tx: Resección Histeroscópica.

RESONANCIA MAGNÉTICA (GOLD STANDARD PARA SEPTOS UTERINOS)

Los defectos obstructivos son siempre sintomáticos y requieren de tratamiento quirúrgico; siendo variedades
de úteros unicornes o didelfos, manifestados por masas pélvicas o abdominales dolorosa.
1ra elección: Extirpación histeroscopica
Alternativa eficaz e inocua para tratar las anomalías uterinas como el útero bicorne.
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OTROS ESTUDIOS

GOLD STANDARD: HISTEROSCOPÍA

ü Evalúa patología uterina

ü Visualiza la cavidad uterina y puede ser terapéutica para pólipos,

miomas, sinequias, tabiques uterinos.

ü Indicada en abortos de repetición, partos pretérmino,

alteraciones de cavidad uterina en HSG.

J Existen otras pruebas que no se consideran de primera elección y no se realizan de manera rutinaria, sino en
O función de la sospecha diagnóstica.
Y
A Estudio complementario a la Histerosalpingografía (HSG).
LAPAROSCOPÍA
S Útil para el dx y tx de Endometriosis.
Descarta la incompatibilidad del moco con los espermatozoides. Solo se usa en
TEST POSTCOITAL
parejas jóvenes y con historia corta de esterilidad.
Realizarse ANTES de la menstruación.
BIOPSIA DE ENDOMETRIO
Actualmente va en desuso.
E
N
DETERMINACIÓN DE
A ANTICUERPOS Permite relacionar una reacción inmunológica ante el semen.
R ANTIESPERMÁTICOS
M Sospecha de anomalías cromosómicas de los progenitores (azoospermia,
CARIOTIPO
abortos de repetición, hijos previos con aneuploidías).
Oblgiatoria en varones con azoospermia obstructiva y se demuestra agenesia
de los conductos aferentes.
DETECCIÓN DE
MUTACIONES DE FIBROSIS
Si hay recuento espermático muy bajo, se deberá determina las
QUÍSTICA
microdelecciones del cromosoma Y o la delección del brazo corto del
cromosoma Y.

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TRATAMIENTO
TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD TÉCNICAS DE ALTA COMPLEJIDAD
§ Hiperestimulación Ovárica Controlada § Hiperestimulación ovárica controlada con
§ Segumiento Folicular por USG para obtener seguimiento folicular ecosonográfico.
ovulación § Captura aspiración de óvulos maduros
§ Coito programado § Fertilización in Vitro + Transferencia de
§ Inseminación intrauterina homóloga o Embriones (FIVTE) en laboratorio
heteróloga o Desarrollo embrionario por 2 – 4 días y
transferidos en alguno de estos día al útero

FÁRMACOS EN REPRODUCCIÓN ASISTIDA

El control del crecimiento folicular se realiza mediante determinaciones seriadas de Estradiol y USG.

1ra elección: CITRATO DE CLOMIFENO

J § Primer fármaco utilizado para inducir la ovulación. (15% en SOP).
O § Es un antiestrógeno que actúa bloqueando los receptores hipotalámicos e hipofisiarios de estrógenos, lo
Y
que a su vez estimula la secreción hipofisiaria de FSH.
A
§ Indicado para la inducción de la ovulación en Oligoanovulación y Estrógenos Normales (SOP).
S

GONADOTROPINAS

§ Por lo menos durante 6 meses. Se aplican vía Subcutánea

E § Se obtienen de la purificación a partir de la orina de mujeres posmenopáusicas (hMG) o por recombinación
N genética (rFSHm rLH)
A § Se utilizan para la estimulación ovárica en técnicas de reproducción asistida ya que reclutan los folículos y
R estimulan su crecimiento al mismo tiempo que facilitan su maduración.
M
GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA (hCG)
§ Se administra para encadenar la ovulación, apareciendo unas 34 – 36 horas después.

ANÁLOGOS DE GnRH
Evitan el pico prematuro de LH con la luteinización posterior del folículo, ocurre durante la estimulación con
gonadotropinas.
• Agonistas: administrados de fomra continua provocan libreación de Gonadotropinas, seguido de un bloqueo
reversible de la liberación hipofisiaria de FSH y LH
• Antagonistas: prudcen bloqueo reversible del receptor de GnRH mediante unión competitiva del mismo
pero sin activarlo.

COMPLICACIONES
Þ Síndrome de Hiperestimulación Ovárica (SHO)
Þ Gestación Múltiple
Þ Enfermedad Tromboembólica

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TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CONYUGAL

§ Es la técnica más simple y más utilizada.

§ Se necesitan trompas permebales y que le recuento de espermatozoides móviles sean >3 Millones.
§ Consiste en inducir ovulación e introducir con una cánila el semen capacitado dentro del útero.

Indicaciones: oligoastenoteratozoospermia, incapacidad de depositar semen en vagina, disnfuciones

ovulatorias, factores cervicales o uterinos.

INSEMINACIÓN ARTIFICAL CON SEMEN DONANTE

§ Similar a la anterior, pero el semen procede de un banco de semen. Útil esn azoospermia o sin pareja.

FECUNDACIÓN IN VITRO (FIV)

J 1. Tras inducir la ovulación, s recogen ovocitos mediante punción folicular vía vaginal con control por USG.
O 2. Se ponen en contacto los ovocitos extraídos con los espermatozoides
Y 3. Una vez conseguida la fecundación se transfieren no más de 3 embriones. (los no transferidos son
A crioconservados)
S 4. Puede aumentar la incidencia de gestación ectópica o de abortos.
5. Indicada en patología tubárica bilateral, insuficiencia de espermatozoides y fracaso de inseminación uterina
(4-6 intentos)

E ESTRATEGIAS DE ACUERDO A ETIOLOGÍA

N
A
R a) Aumento de Peso: la causa puede ser un peso bajo, al llevarlo a
M valores normales reanuda ovulación y fertilidad.
Grupo 1: Insuficiencia Hipotálamo –
Hipófisis
b) GnRH: hormona hipotalámica que si se administra en forma de
(Amenorrea Hipotalámica o
pulso, induce liberación de gonadotropinas hipofisiarias (LH y
Hipogonadismo Hipogonadotrófico)
FSH)

a) Antiestrógenos (Citrato de Clomifeno)

Grupo 2: Disfunción Hipotálamo –
b) Incisión Ovárica
Hipófisis
(Trastornos de Ovulación como SOP)
c) Gonadotrofinas Inyectables

Grupo 3: Falla Ovárica ü Donación de Ovocitos

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REFERENCIA
Se deberá referir a 3º Nivel a Medicina de Reproducción:

• Mujer mayor de 38 años

• Pareja con más de 3 años de infertilidad
• Daño tubo-peritoneal
• Tumoraciones
• Pacientes sin respuesta al citrato de clomifeno
• Endometriosis
• Síndrome de Hiperestimulación ovárica
• Factor masculino alterado
Alteraciones anatómicas uterinas.

J
O
Y
A
S

E
N
A
R
M

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