Seminarios de Integración VI

Dr. Miguel Ángel Ramírez

6ºSemestre grupo A Unidad didáctica : Fecha 18/03/2022

Seminarios
Integrantes del equipo 2 Matrícula
Atilano Asato Rebeca 19012703
Flores Vázquez Aarón Rolando 19010275
Juárez Montecillo César Enrique 19010675
Martínez Patiño Omar Antonio 12512
Nolasco Sánchez Mireya 15014535
Peña González María Andrea 19012059
Pérez García Ana Victoria 18014413
Sánchez Reséndiz Adrián 18011215
Silva Silva Andrea Michael 19010209
Asesor: Dr. Miguel Ángel Ramírez
Dra. Claudia Andrea Colunga Rosado

✔ INTERROGATORIO: Peña González María Andrea

✔ EXPLORACIÓN FÍSICA: Silva Silva Andrea Michael

✔ CONDUCTA DIAGNÓSTICA: Atilano Asato Rebeca

✔ CONDUCTA DIAGNÓSTICA PARACLÍNICOS: Pérez García Ana Victoria

✔ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Flores Vázquez Aarón Rolando

✔ ENTIDADES NOSOLÓGICAS: Juárez Montecillo César Enrique

✔ ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS: Martínez Patiño Omar Antonio

✔ DIAGNÓSTICO FUNCIONAL (CAPACIDAD FÍSICA): Nolasco Sánchez Mireya

✔ ABORDAJE BIOÉTICO: Sánchez Reséndiz Adrián

 ❖ INTERROGATORIO

El interrogatorio que se le realizó a la paciente es de tipo directo, pues la persona se encontraba al inicio
consciente, o al menos así nos da a entender el caso clínico al momento que especifica lo que la paciente
refiere al acudir a la consulta.

Al momento de realizar la ficha de identificación nos podemos dar cuenta que es mujer, con edad de 51
años, nacionalidad británica. De antecedentes patológicos personales proporcionó que tiene hábito
tabáquico de una cajetilla por día (no indica cuántos años lleva así), bebedora de fin de semana (no refiere
cuantas copas, tampoco que tipo de alcohol), padece dislipidemia y tuvo una esplenectomía.

El motivo de consulta fue una sensación distérmica, molestias abdominales inespecíficas y deposiciones
blandas sin productos patológicos desde hace 2 días. Al momento de realizar la semiotecnia ALICIAAA
obtuvimos:

● A: Agudo con dos días de evolución.

● L: La localización de las molestias es abdominal inespecífica.
● I: No indica a donde se irradia.
● C: Las características de las heces es que son blandas no específicas, y el dolor abdominal igual
es inespecífico
● I: No refiere cual es la intensidad.
● A: No dice que es lo que ocasiona que empeore sus molestias.
● A: No indica que hace que disminuya sus molestias.
● A: Pues como acompañante de la sensación distérmica fue el dolor abdominal inespecífico y las
heces blandas no patológicas.

❖ EXPLORACIÓN FÍSICA

Se toman los signos vitales del paciente:

● Tensión Arterial: es la fuerza que ejerce la sangre en las paredes de las arterias, los valores
normales son 120 / 80 mmHg, nuestra paciente tiene 108 / 60 mmHg.
● Temperatura: los valores normales son 36.5°C - 37.2°C, nuestra paciente tiene 37°C.
● SatO2: cantidad de oxígeno disponible en el organismo transportada en sangre arterial, los valores
normales son de 95% - 100%, nuestra paciente tiene 91% basal.
● Frecuencia respiratoria: es el número de veces que respiramos en un minuto, los valores normales
son 16 - 20 ciclos por minuto, nuestro paciente tiene 24 ciclos por minuto.
 ● Frecuencia cardiaca: número de veces que late nuestro corazón, los valores normales son 60-100
rpm, nuestra paciente tiene 90 rpm (4).

Inspección

● Se debe evaluar mediante los instrumentos humanos, es decir, con nuestros ojos para la
observación, con nuestra nariz para percibir los diferentes olores, se evaluará desde el género del
paciente, la integridad corporal, el tipo de complexión, marcha, algún movimiento anormal, el
tipo de facie, higiene, el lenguaje, niveles de conciencia, conducta, actitudes, entre otros.
● En el caso de la paciente solo nos refiere que está consciente y orientada (4).

Auscultación

● Cardiopulmonar, se debe explorar lo que es la región de tórax.

● Esto incluye ir desde la inspección, palpación y percusión de esta región, aunque nuestro artículo
no lo menciona.
● En este caso abordaremos la parte de auscultación cardiaca primeramente (5 focos):
- Foco aórtico: se encuentra en el segundo espacio intercostal, línea paraesternal derecha. Aquí
escuchas a la aorta descendente.
- Foco pulmonar: se encuentra en el segundo espacio intercostal, línea paraesternal izquierda. Se
escucharán los ruidos de la válvula pulmonar.
- Foco accesorio: se encuentra debajo del foco pulmonar, zona que se aprecia los sonidos acústicos
valvulares aórticos.
- Foco tricúspideo: se ubica en el apéndice xifoides. escuchando el ventrículo derecho.
- Foco mitral: se encuentra en el quinto espacio intercostal, línea medioclavicular izquierda. Se
escuchan los ruidos generados por la válvula mitral (1, 4).

Seguimos con la auscultación pulmonar:

- La cara posterior del tórax comprende diez sitios en los que se incluye a la cara lateral del tórax.

Se inicia en la región supraescapular izquierda y a partir de este punto se sigue una secuencia
descendente, por las regiones interescapulares, infraescapulares y axilares, siempre deberá ser
comparativa en el mismo nivel de localización, entre el lado derecho e izquierdo.

- La cara anterior del tórax comprende nueve sitios.

 Se inicia en la región supraclavicular derecha, siguiendo las líneas paraesternales, pasando por la
línea axilar anterior hasta el sexto-séptimo espacio intercostal (2, 4).

En nuestra paciente se nos indica que es normal la auscultación cardiopulmonar.

Palpación

● En el caso de abdomen se reportó únicamente la palpación, sin embargo, debemos recalcar que
aun cuando no se reportó inspección, percusión y auscultación, se deben realizar en todos los
casos sin excepciones.

El abdomen se debe dividir en segmentos y saber la anatomía normal que se encuentra en cada
uno de ellos.

Cuadro1. Segmentos del abdomen (Tomado de Buitrgo, 2013).

Después aplicaremos las diferentes palpaciones que son superficial, media y profunda,
explorando los diferentes segmentos y rectificando si existe dolor o molestia en esa zona.

Nos apoyamos también de los diferentes signos de ser positivos, nos indican algún hallazgo de
una patología específica o reduciendo las opciones.
 Como son:

Maniobra de Blumberg o signo del rebote: Dolor por rebote de la víscera inflamada sobre la pared
abdominal al retirar la mano bruscamente después de la palpación profunda sobre la zona
dolorosa. En la fosa ilíaca derecha es muy indicativo de apendicitis aguda.

Signo de Murphy: Es un signo característico de la colecistitis aguda y es el dolor a la palpación

profunda en el hipocondrio derecho durante la inspiración.

Signo de Rovsing: Dolor referido a la fosa ilíaca derecha al presionar sobre la fosa ilíaca izquierda.
También es indicativo de apendicitis aguda (4).

● A nuestra paciente se reportó dolor en hipocondrio derecho y epigastrio, también en la palpación

se nos indicó una hepatomegalia de tres traveses de dedo.

❖ CONDUCTA DIAGNÓSTICA

De acuerdo con la guía de práctica clínica de neumonía adquirida en la comunidad severa, los pacientes
hospitalizados presentaban comúnmente, tos (41%), fiebre (28%) (de > 38 C o temperatura de <36.1C),
disnea y dolor torácico pleural (5%), y producción de esputo (30%). Y a la exploración física se encuentra
fiebre, taquipnea y taquicardia. A la auscultación se puede encontrar egofonía o sonidos respiratorios
bronquiales (5).

No hay combinación alguna de exploración física e historia clínica que pueda confirmar el diagnóstico
de neumonía (5).

Al inicio la paciente presenta taquipnea con 24 rpm, abdomen doloroso en hipocondrio derecho y
epigastrio, y hepatomegalia de tres traveses de dedo. Posteriormente la paciente presentó hipotensión
refractaria a fluidos en sala de hospitalización e ingresó en UCI. “Se denomina hipotensión refractaria
a aquella que persiste pese a haberse instaurado la terapéutica máxima (dosis elevadas de inotrópicos
y expansores)” a causa de una desensibilización gradual de los receptores de las catecolaminas (6).

❖ CONDUCTA DIAGNÓSTICA PARACLÍNICOS

El diagnóstico de NAC es clínico. Los métodos complementarios permiten confirmar, conocer su

extensión, identificar la etiología, categorizar la gravedad y reconocer complicaciones. La historia
clínica, el examen físico, la radiografía de tórax y el laboratorio constituyen la base del diagnóstico.
Los estudios de laboratorio para NAC son los siguientes:

Citometría Hemática

En la biometría hemáticas se analizan los componentes de la sangre como glóbulos rojos, glóbulos
blancos, plaquetas, hemoglobina y hematocritos (7).

Química Sanguínea

Química sanguínea. Es una serie de pruebas de sangre que analizan diversos elementos en el suero y el
examen básico consta de 6 elementos:

➔ Glucosa: Sirve para el diagnóstico de diabetes tipos I y II.

➔ Urea: Detecta si existe una función renal disminuida.
➔ Creatinina: Útil para monitorear el funcionamiento de los riñones.
➔ Ácido úrico: Su aumento indica gota, enfermedad renal crónica.
➔ Colesterol: Indica si existe riesgo de enfermedad cardiovascular o dislipidemias.
➔ Triglicéridos: Su incremento puede conducir a enfermedades de las arterias coronarias (7).
Proteína C reactiva

Es de utilidad para confirmar un proceso inflamatorio (5).

Valores:

➔ Normal: menos de 10 mg/l

➔ Alto: igual o más de 10 mg/l

EGO

Mide la densidad, concentración, acidez y presencia de diversos compuestos químicos, como bilirrubina,
glucosa y hemoglobina que permiten determinar el nivel de salud del organismo (7).

Gasometría arterial

Los valores básicos que mide una gasometría arterial son la presión arterial parcial de oxígeno (PaO2),
la presión arterial parcial de dióxido de carbono (PaCO2) y el pH.

La indicación principal para realizar una gasometría arterial es el diagnóstico y tratamiento de la

insuficiencia respiratoria, pero hay muchas más indicaciones para realizar una gasometría arterial:

➔ Paro cardiorrespiratorio.
➔ Coma.
 ➔ Broncoespasmo con signos de insuficiencia respiratoria.
➔ Reagudización de EPOC.
➔ Tromboembolismo pulmonar.
➔ Neumonía con signos de insuficiencia respiratoria.
➔ Insuficiencia cardíaca congestiva con signos de insuficiencia respiratoria.
➔ Shock.
➔ Descompensación diabética.
➔ Intoxicaciones agudas.

Tinción de gramm en la expectoración

La tinción de Gram del esputo es un examen diagnóstico confiable para el diagnóstico etiológico

temprano de NAC bacteriana que ayuda a seleccionar el tratamiento antibiótico inicial.

➔ Más del 40% de los pacientes son incapaces de producir esputo o de hacerlo de forma rutinaria.
El rendimiento de los cultivos es mucho mayor (hasta en el 60% de casos) con aspirado
endotraqueal, con muestra por broncoscopía o por aspirado con aguja transtorácica. Las muestras
y su procesamiento deben ser manejados con especial atención porque esto influye en la precisión
diagnóstica de las pruebas y en su costo efectividad (5).

Cultivo de la expectoración

Se debe solicitar cultivo de las secreciones respiratorias en pacientes con NAC severa en áreas en donde
Legionella sea endémica (5).
Hemocultivo

El hemocultivo es de gran utilidad para detectar una infección de la sangre (septicemia) que podría
conducir a una sepsis, complicación muy grave y que pone en peligro la vida del individuo.

➔ Se sugiere obtener hemocultivo antes de iniciar antibioticoterapia y su uso principal debe ser en
pacientes con NAC severa para descartar otros agentes infecciosos como S. aureus, P. aeruginosa,
y otros bacilos Gram-negativos que puedan modificar la selección del antibiótico inicial.
➔ La realización de hemocultivo en pacientes hospitalizados con NAC es opcional y se debe realizar
de forma selectiva (5).

Antígenos urinarios

Es útil para realizar un diagnóstico rápido de legionelosis causada por L. pneumophila serogrupo. Así
mismo, es necesario precisar que estas pruebas no tienen la utilidad para detectar infecciones causadas
por serogrupos diferentes de L. pneumophila serogrupo 1. Debido a sus valores de sensibilidad (promedio
del 80%) y especicidad (97-100%), un resultado negativo no descarta la infección por L. pneumophila
serogrupo 1 (8).

➔ No se recomienda realizar de forma rutinaria detección de antígeno urinario ya que no

muestra beneficio clínico ni económico en pacientes hospitalizados con NAC (5).

Procalcitonina

La prueba de procalcitonina mide el nivel de procalcitonina en la sangre. Un nivel alto podría ser signo
de una infección bacteriana grave, como sepsis. Sepsis es la respuesta extrema del cuerpo a una infección.

➔ 0,5ng/ml son normales; desde 0,5 hasta 2,0ng/ml representan una elevación leve; desde 2 hasta
5ng/ml se interpretan como elevación moderada; entre 5 y 10ng/ml hay una elevación
significativamente alta, mientras que valores superiores a 10ng/ml se interpretan como cuadros
francos de sepsis grave y choque séptico (9).
➔ Se recomienda utilizar la medición de procalcitonina y proteína C reactiva para predecir
desenlaces y como apoyo en la selección de tratamiento en pacientes con NAC (5).
Métodos de imagen

Radiografía de Tórax

➔ Se sugiere realizar radiografía de tórax a todo paciente con datos sugestivos de neumonía o, de
contar con el recurso, utilizar ultrasonido.
➔ Se debe tomar en cuenta que ésta no permite establecer un diagnóstico etiológico, ya que no hay
un patrón radiológico exclusivo para cada microorganismo. Se ha observado que los infiltrados
homogéneos son más frecuentes en las NAC bacterianas, hay un mayor deterioro radiológico en
la Legionella y una resolución más tardía, y en S. aureus es más común la cavitación y el
neumotórax (5).

TAC de Tórax

➔ Apoyo diagnóstico principalmente para detectar los infiltrados neumónicos (5).

Resultados de la paciente

● Bioquímica: sodio 130 mEq/l, urea 70 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, GOT 204 U/l, GPT 144
U/l, proteína C reactiva (PCR) 543,8 (elevada), mg/l, procalcitonina (PCT) 41,65 ng/ml
(elevada).
● Hemograma: leucocitos 13.200/mm3 (88,3% segmentados)...... Leucocitosis
● Gasometría arterial basal: pH 7,45, pCO2 31,3 mmHg, pO2 64,7 mmHg, SpO2 93%, HCO3
- 23,9 mm/l.
● Coagulación normal.
● Radiografía de tórax: veladura del hemitórax izquierdo.
 Diagrama 1. Diagnóstico de pacientes con NAC (Tomado de la GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA.
PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD, 2017).

❖ ENTIDADES NOSOLÓGICAS

La prevalencia de los diferentes microorganismos causantes de neumonía varía según los pacientes estén
hospitalizados o no, pero también según la edad, los criterios diagnósticos utilizados, tanto pueden ser
virus, hongos o bacterias, hasta no saber con exactitud qué es lo que lo está causando, aproximadamente
el 50% es desconocido y el agente causal más frecuente es Streptococcus pneumoniae, sin embargo cada
dia ha sido menor el índice de neumococo debido a la vacuna, específicamente en virus la influenza es
la más común y la que más afecta a personas adultas suele ser muy común una infección mixta por virus
y bacterias (5).

Además de los diferentes agentes infecciosos hay otros desencadenantes como el tabaquismo, el uso de
corticosteroides y antibióticos que pueden desencadenar la neumonía, aunque es de baja prevalencia en
adultos, un agente infeccioso que suele relacionarse a desencadenar neumonía comunitaria en la
comunidad en los jóvenes es el Mycoplasma pneumoniae y suele presentar cuadros leves y fáciles de
tratar. En las neumonías graves que requieren ingreso en UCI, los patógenos responsables más reiterados
son el S. pneumoniae, la L. pneumophila y los bacilos gramnegativos. En el caso de legionella suele ser
tratado en la UCI (5).

Tabla 1. Microorganismos más frecuentes en la neumonía adquirida en la comunidad (Tomado de Raño,

2001).

❖ ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

Tras el diagnóstico de NAC se debe evaluar dónde se tiene que tratar al paciente, con base en la escala
CURB65, parámetro para determinar la gravedad del cuadro.

● 0 criterios = ambulatorio
● 1-2 criterios = Hospitalización
● >3 = UCI

Una vez estratificado según la gravedad y el método de atención se determina si el paciente ambulatorio
cuenta con factores de riesgo (comorbilidades) o no; Se establece el tratamiento empírico según el, grupo
de riesgo al que pertenece el paciente que trate a las etiologías más frecuentes de NAC (5).
Diagrama 2. Tratamiento de pacientes con NAC (Tomado de la GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA.
PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD, 2017).

Además, como manejo inicial en pacientes hospitalizados se debe considerar los siguientes puntos

● Se recomienda el uso de oxígeno suplementario con ventilación no invasiva

● Reposición de líquidos y electrolitos con solución glucosada al 5% o salina al 9%
● Tratamiento con AINES en paciente con dolor torácico/ pleurítico

❖ DX FUNCIONAL CAPACIDAD FÍSICA

Nuestra paciente que padece de Shock séptico por NAC grave por Legionella pneumophila, después de
su tratamiento tiene que seguir ciertas medidas para su recuperación, entre ellas están, el reposo, la
ingesta de líquidos y lo más importante es verificar si el medio en el que vive o trabaja es un ambiente
adecuado para que se transmita la legionella, y si es así, el paciente debe de modificarlo o adoptar medidas
de prevención.
● Evitar el estancamiento del agua, en especial el agua caliente
● Si el edificio cuenta con depósitos, aljibes o tanques de reserva de agua fría de consumo humano,
se recomienda establecer un programa de mantenimiento:
○ la comprobación de su estado y estructura
○ deberán estar protegidos del calor excesivo y la de contaminación, se recomienda taparlos
con una cubierta impermeable
○ es importante que dispongan de algún sistema de renovación continua del agua, con
entrada, salida, rebosadero y purga
○ Como norma general, se recomienda limpiarlos y desinfectarlos una vez al año
● Si el edificio dispone de un sistema de agua caliente centralizado:
○ establecer un programa de mantenimiento, realizado por la comunidad o concentrados
con una empresa autorizada, que incluya la limpieza de los tanques y tratamientos anuales
de carácter preventivo
● Si la vivienda dispone de un termo eléctrico o caldera de combustión con acumulador
○ Se recomienda mantener la temperatura del acumulador por encima de los 60°C y no
apagarlo en horario nocturno
● En los elementos terminales de la red (grifos y duchas de la vivienda)
○ Se recomienda evitar el uso de filtros y accesorios innecesarios, si exiten deberá extremar
su limpieza
○ Utilizar difusores de gota gruesa sobretodo en duchas
○ Purgar semanalmente aquellos grifos con poco uso, dejando correr el agua unos 5 minutos
○ Al menos una vez al año se recomienda desmontar los difusores y/o filtros y desinfectarlos
y sumergiéndolos.
○ Eliminar las incrustaciones de cal mediante la aplicación de productos adecuados (vinagre
y otros productos antical).
● Si dispone de jacuzzis y bañeras de hidromasaje
○ Se recomienda limpiar y desinfectar la bañera después de cada uso
● Si dispone de equipos de aire acondicionado
○ Se recomienda que una vez al año limpie las bandejas de recogida de condensados y las
desinfecta con lejía diluida (11).
 ❖ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Tabla 2. Diferentes diagnósticos diferenciales de la Neumonía adquirida en la comunidad (12,13,14,15).

Tromboembolismo Pulmonar Atelectasia Pulmonar Tuberculosis pulmonar ICC

Oclusión total o parcial de la Colapso de una región Enfermedad sistémica Es un síndrome clínico
circulación pulmonar, pulmonar periférica, infecto-contagiosa, que crónico y progresivo
principalmente por coágulo segmentaria o lobar, o al afecta mayormente al caracterizado por la
sanguíneo proveniente de la colapso masivo de uno o Sistema respiratorio, presencia de Hipertensión
circulación venosa sistémica. ambos pulmones. causada por M. venosa pulmonar,
tuberculosis. sistémica y/o GC bajo,
Manifestaciones: Manifestaciones: por disfunción mecánica
- Disnea. - Tos. Manifestaciones del corazón.
- Taquipnea - Disnea y estridor. - Fiebre.
- Dolor tipo pleurítico. - Dolor torácico. -Tos con expectoración Manifestaciones:
- Tos - Fiebre. >2 sem. - Disnea (y/o tos)
- Fiebre (7%) -Dificultad respiratoria. - Fatiga.
Diferencias por signos - Dolor torácico. - Edemas
La diferencia con la NAC es radiológicos. periféricos.
la rápida instalación del Diferencia: en la TB la tos - Hepatomegalia
cuadro. tiene una mayor duración, - Crepitantes
hay pérdida de peso y está bibasales
más asociada a px con
cormobilidades (p. ej: La diferencia sería
VIH, desnutrición, DM) principalmente en que la
ICC afecta mayormente a
personas mayores >65
años. La presencia de
edemas y la disnea
paroxística nocturna

❖ ABORDAJE BIOÉTICO

Principio de beneficencia

Manda hacer el bien. Es el principio más evidente de todos ya que el personal sanitario ha sido educado
y formado para hacer el bien, no sólo al individuo enfermo, sino a la sociedad en su conjunto. Se basa en
que los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se apliquen deben beneficiar al paciente, es decir,
ser seguros y efectivos.
Principio de no maleficencia

Se basa en el principio hipocrático de Primum non nocere, es decir, "ante todo, no hacer daño". También
es un principio muy evidente porque ningún profesional sanitario deberá utilizar sus conocimientos o su
situación para ocasionar perjuicios al enfermo. En la práctica se refiere a que el balance entre los
beneficios y los riesgos de cualquier actuación médica debe ser siempre a favor de los beneficios.

Principio de autonomía

Se refiere a la capacidad que tiene el enfermo para decidir, siempre que exprese su deseo. Al contrario
que los anteriores, es un principio que siempre ha estado ausente de la tradición médica, a pesar de la
gran importancia que ha adquirido en los últimos años; durante muchos siglos el paciente nunca ha
participado en la toma de decisiones y el médico era quien decidía; el deber del médico era "hacer el
bien" al paciente, y el de éste, aceptarlo. El enfermo, por el mero hecho de serlo, carecía de capacidad
para elegir.

Principio de justicia. Este principio se basa en dos hechos:

Todas las personas, por el mero hecho de serlo, tienen la misma dignidad, independientemente de
cualquier circunstancia, y por tanto, son merecedoras de igual consideración y respeto.

Hay que luchar por una distribución justa y equitativa de los siempre limitados recursos sanitarios para
conseguir el máximo beneficio en la comunidad, evitando desigualdades en la asistencia sanitaria.

Este principio convierte al personal sanitario en gestor y administrador de los recursos y de los servicios,
que deberá utilizar de una forma efectiva y eficiente, evitando actuaciones sanitarias inadecuadas (16).
Referencias bibliográficas

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normales y agregados. Una somera revisión del tema. Rev. Fac. Med. (Méx.) [revista en la
Internet]. 2016 Abr [citado 2022 Mar 17] ; 59( 2 ): 49-55. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-
17422016000200049&lng=es.

2. Báez R, Monraz S. La exploración del tórax: una guía para descifrar sus mensajes [Internet].
Medigraphic.com. 2016 [cited 17 March 2022]. Available from:
https://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2016/un166h.pdf

3. Buitrgo N. Correlación anatomo funcional del abdomen. Presentación presentada en; 2013.
[cited 17 March 2022]. Available from: https://es.slideshare.net/NoraCZBuitrago/correlacion-
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México: El Manual Moderno; 2011.

5. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la NEUMONÍA

ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD [Internet]. IMSS. 2017 [cited 17 March 2022]. Available
from: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/234GER.pdf

6. Salas G, Travaglianti M. Hidrocortisona para el tratamiento de hipotensión refractaria: ensayo

clínico controlado y aleatorizado. Asociación Española de Pediatría [Internet]. 2014
Jun;80(6):387–93. Available from: https://www.analesdepediatria.org/es-hidrocortisona-el-
tratamiento-hipotension-refractaria-articulo-
S169540331300372X#:~:text=Se%20denomina%20hipotensi%C3%B3n%20refractaria%20a,el
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7. ¿Sabes qué debe incluir un chequeo médico anual? [Internet]. gob.mx. [cited 17 March 2022].
Available from: https://www.gob.mx/issste/es/articulos/sabes-que-debe-incluir-un-chequeo-
medicoanual?idiom=es#:~:text=Qu%C3%ADmica%20sangu%C3%ADnea.,existe%20una%20f
unci%C3%B3n%20renal%20disminuida.

8. Galindo Shana, Aramburú Adolfo, Condori Fredy J, Gutierrez Ericson L, Hijar Gisely. Utilidad
de las pruebas de detección de antígeno urinario para un diagnóstico rápido de legionelosis. Acta
méd. Peru [Internet]. 2017 Oct [citado 2022 Mar 17] ; 34( 4 ): 333-334. Disponible en:
 http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-
59172017000400013&lng=es.

9. Velandia Escobar J, Bermudez Rivera E, Romero Porras P, Manrique Abril F, Ospina Diaz J.
Valores de procalcitonina en pacientes diagnosticados como sepsis bacteriana en una Unidad de
Cuidado Intensivo [Internet]. ELSEVIER. 2014 [cited 17 March 2022]. Available from:
https://www.elsevier.es/es-revista-infectio-351-articulo-valores-procalcitonina-pacientes-
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10. Raño A, Ioanas M, Angrill J. Neumonía adquirida en la comunidad. Pautas de tratamiento

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revista-medicina-integral-63-articulo-neumonia-adquirida-comunidad-pautas-tratamiento-
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11. Medidas preventivas para evitar la infección de legionella en el hogar [Internet]. Riojasalud.es.
[citado el 17 de marzo de 2022]. Disponible en: https://www.riojasalud.es/salud-publica-
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12. Fernández P, Sabbagh E. Diagnóstico clínico-radiológico de la neumonía del adulto adquirida en

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13. Vargas Solórzano A. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) [Internet].

Medigraphic.com. 2015 [citado el 17 de marzo de 2022]. Disponible en:
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14. Hernádez C, Gloria Suárez R. Atelectasia. Bronquiectasias [Internet]. Aeped.es. 2008 [citado el
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15. Tuberculosis [Internet]. cenaprece.salud.gob.mx. 2012 [citado el 17 de marzo de 2022].

Disponible en:
http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/micobacteriosis/descargas/pdf/tuberculo
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16. Azulay Tapiero, A. (2022). Los principios bioéticos: ¿se aplican en la situación de enfermedad
terminal? Manuales de Medicina Interna, 18(12), 650–654. Retrieved from
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-
71992001001200009#:~:text=Los%20principios%20bio%C3%A9ticos%20que%20propusieron
,humanista%20de%20la%20asistencia%20sanitaria