REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD YACAMBÚ

FACULTAD DE HUMANIDADES

PSICOLOGÍA

Estudio de caso

Informe psicológico con plan de intervención

Estudiante:

María José Fonseca

HPS-183-00194

Asignatura:

Psicoterapia

Julio, 2021
 I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre completo: Elyana Lis Diaz Contreras

Edad: 20

Fecha de nacimiento: 24 de diciembre del 2000

Estado civil: soltera

Ocupación: estudiante

Nacionalidad: venezolana

Religión: católica

Dirección: urbanización centro metropolitano el Javier. Barquisimeto estado

Lara

Teléfono de casa: 02512667098

Celular: 0414-518 0098

Correo electrónico: elydiaz@gmail.com

Persona que lo refirió: madre

Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada:

Elis Contreras.

0414 518 0087.

Urbanización centro metropolitano el Javier

II. MOTIVO DE CONSULTA

Elis Contreras busca ayuda psicológica para su hija Elyana debido a que
observa una ansiedad muy elevada y pensamientos suicidas.

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

A. Fecha de inicio y duración del problema: a partir de enero del 2021
hasta la fecha en la asiste a consulta psicológica 19 de julio del 2021, la
paciente a estado presentando síntomas comunes de la ansiedad, tales
como terror a asistir a la escuela, confusión a la hora de responder una
pregunta, latidos del corazón muy acelerados, mareos y sensación de
desmayos, temblores, constantes ganas de ir al baño, cansancio
 frecuente, falta de concentración, falta de sueño, deterioro en el apetito.
También se han presentado pensamientos y deseos de muerte.
B. Factores precipitantes: un factor estresor psicosocial es la escuela, y
espacios en donde se encuentren muchas personas a su alrededor.
C. Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia: la paciente dejo de
realizar diversas actividades como participar en el coro de la escuela, su
nivel de estudio decreció y se ha sentido infeliz. Esto hay afectado a sus
padres.
IV. ANTECEDENTES
A. Personales no patológicos
1) Historia prenatal: todo el desarrollo prenatal y la situación
familiar fue común.
2) Desarrollo psicomotriz: creció en un pequeño pueblo junto con
sus padres y hermanos, se desarrolló normalmente y se
mostró feliz y sociable. Siempre fue de tamaño pequeño para
su edad.
3) Desenvolvimiento escolar: cuando comenzó la secundaria
empezó a tener sentimientos de incomodidad al estar con
otros estudiantes. Nunca tuvo amigos íntimos.
4) Adolescencia: a partir de los 14 años empezó a ser tímida y a
preocuparse por lo que pensaran de ella los demás. Se
presentaron sentimientos de inferioridad, inseguridad y miedo
a actuar se forma extraña. A los 15 años recibió tratamiento
con hormonas porque sus menstruaciones eran irregulares.
5) Adultez: actualmente la paciente presenta diversos síntomas
de ansiedad agravada.
B. Personales patológicos

Historia médica: A los 15 años recibió tratamiento con hormonas porque sus
menstruaciones eran irregulares.

V. HISTORIA FAMILIAR

Su familia está constituida por su madre, padre y cuatro hermanos menores

que ella, por lo tanto es la hija mayor. Describe la relación de sus padres como
armoniosa, aunque su padre solía estar enojado de vez en cuando con su
esposa porque era demasiado sobreprotectora con la paciente.

VI. De acuerdo con el testimonio de la madre, una de sus tías también era muy
nerviosa y tímida y fue internada en un servicio psiquiátrico por depresión.
Tuvo una infancia tranquila y feliz sin problemas que destacar a excepción
 de los repetidos enojos de su padre hacia su madre debido a que ésta era
muy sobreprotectora con la paciente.
VII. DIAGNÓSTICO

F40.1 Fobia social

F32.10 Episodio depresivo moderado, sin síndrome somático.

Presenta síntomas como terror de asistir a la escuela, frecuencia cardiaca rápida,

mareos, náuseas, sensación de desmayos, temblores, miedos, cansancio, falta de
concentración, falta de sueño, falta de apetito, desesperanza en cuanto a su futuro
y pensamientos repetidos de querer estar muerta, todos estos en un tiempo de
seis meses.

VIII. PLAN TERAPÉUTICO

Es un plan de intervención terapéutico estructurado desde el enfoque cognitivo-

conductual, para ser aplicado en 5 semanas, siendo cada consulta un día a la
semana con un tiempo estipulado de 45 mi8nutos por sesión.

Estrategia
Resultado
Semana objetivo psicotera Técnica Recursos Procedimiento
esperado
péutica
Se iniciara la Adquirir el
consulta aplicando motivo de
el rapport para que consulta,
Historia la paciente se antecedentes,
clínica Hojas, sienta cómoda y en historia clínica
Determinar
1 Examen lápices, confianza. Se para un
el motivo Cognitivo-
Lunes mental recurso realizara la historia acercamiento
de conductual
19/07/2021 Rapport cognitivo de clínica. Luego se del
consulta
Observació la paciente. aplicara el examen diagnóstico y
n mental. Y por último así elaborar
se clarificara el un plan de
motivo de consulta intervención
y problemas a tratar psicológica
2 Identificar Cognitivo- Psicoeduca Capacidad Luego de realizar el Que la
Lunes los conductual ción cognitiva de respectivo rapport paciente este
26/07/2021 pensamien Rapport la paciente con la paciente se motivada a
tos Diálogo procede a tener un mejorar y a
negativos asertivo dialogo asertivo con realizar las
Disminuir Autoregistro ella, donde se tareas que se
los identifique los le
síntomas pensamientos recomiendadn
de automáticos.
 Se psicoeducará
con respecto a los
términos
psicológicos.
depresión Luego se le
recomendará
realizar un registro
de pensamientos
en casa.

Se espera
Se coloca la
que la
paciente frente a un
paciente
espejo en donde
perciba su
pueda observar su
imagen e
cuerpo entero. Se
3 Mejorar la identifique los
Cognitivo- Técnica del le indica que
Lunes autoestima Espejo aspectos que
conductual espejo exprese lo que le
02/08/2021 . le gustan y los
gusta de ella y lo
que acepa
que no diciendo
para mejorar
“acepto” a las
la autoestima
partes que no le
y la seguridad
gusta.
en sí misma

Disminuir
los
Exponer a la Se espera
síntomas
paciente diversas que la
de la
técnicas que puede paciente logre
ansiedad Psicoeduca
utilizar para identificar
4 Proporcion ción Capacidad
Cognitivo- manejar una cuando tenga
Lunes ar Escucha cognitiva de
conductual situación de un ataque de
09/08/2021 estrategias activa la paciente
ansiedad, tales pánico y ella
a la
como la técnica de misma
paciente
respiración. controlar la
para tratar
situación
un ataque
de pánico
5 Indagar Cognitivo- Psicoeduca Escucha Evaluar el origen de Se espera
Lunes sobre el conductual ción activa la fobia. que la
16/07/2021 origen de Restructura Capacidad Identificar, analizar paciente
la fobia ción cognitiva de y modificar los exprese
6 social, en cognitiva la paciente pensamientos desde que
Lunes que Biblio- erróneos. etapa de su
23/07/2021 momento terapia Se recomendará a vida empezó
 la paciente libros y
de su vida
artículos para que
surge.
pueda leer en el
Identificar a temerle al
hogar y se informe
pensamien público.
sobre el problema a
tos
tratar.
irrealistas
Se aplicara el
rapport y se
evaluará cómo va
el proceso de la
paciente, se le
preguntará si se ha
informado con
respecto a lo que
Psicoeduca
es la fobia social.
ción
Luego, se le
Conocer el Desensibiliz
explicara la técnica Lo esperado
grado de ación
a utilizar. es conocer el
7 ansiedad sistemática Capacidad
Se procede a grado de
Lunes que Cognitivo- Técnica de cognitiva de
realizar una ansiedad que
30/07/2021 presenta la conductual la relajación la paciente
relajación muscular presenta al
paciente muscular
profunda. estar rodead
durante la profunda
Seguido de una de personas.
fobia social Visualizació
visualización
n guiada
guiada donde la
paciente imaginara
un escenario en
donde está rodeada
de personas y
deberá expresar de
qué manera se
siente (variante
imaginaria)
Se acompañara a
la paciente a
enfrentar la fobia se Bajar los
Desensibiliz Capacidad
8 ira a un pequeño niveles de
Enfrentar Cognitivo- ación cognitiva y
Lunes café con algunas ansiedad o
la fobia conductual sistemática física de la
06/08/2021 personas en él, suprimirlos
paciente
mientras se realiza por completo
relajación muscular
profunda

IX. RECOMENDACIONES
  Asistir a psicoterapia
 Realizar actividades recreativas
 Pasar tiempo de calidad con su familia
 Recomendar a los padres a que la inscriban en alguna actividad fuera
de la escuela, puede ser baile, clases de pintura, música o algún
deporte.
X. Reflexión

Dentro de la psicoterapia existen diversos enfoques propuestos por teóricos los

cuales son útiles para realizar un proceso terapéutico óptimo. Cada uno de ellos
tiene características y estrategias para tratar los distintos trastornos mentales. Uno
de estos enfoques es el cognitivo conductual. Este enfoque cuenta con diversas
técnicas para trabajar en psicoterapia, como lo son los autorregistros, la
desensibilización automática, la restructuración cognitiva, la auto-observación,
entre otras. Estas son útiles para tratar trastornos como la depresión, fobias,
ansiedad, alimenticios, estrés post traumáticos entre otros. En esta terapia se
tratan las actitudes, creencias, expectativas, constructos y esquemas mentales
orientados al mejoramiento de la conducta.

La Relación terapeuta-paciente según Redondo (2017) es de colaboración y el

enfoque es dinámico, es decir, tanto paciente como terapeuta deben interactuar
dinámicamente para buscar métodos orientados a la resolución del problema.
Debe existir un compromiso en el cual ambos trabajen juntos con un objetivo en
común. El paciente debe tener una participación activa en la en las sugerencias de
la elaboración de tareas para el hogar. En esta terapia se enfatiza lo que es el
comportamiento independiente del paciente.