UNIVERSIDAD INTERNACIONAL SEK

Maestría en Psicología con Mención en Psicoterapia

DIAGNOSTICO CLINICO – INFORME PSICOLOGICO

Presentación del alumno: María José Bravo P.

Paralelo 32

Caso clínico:

La paciente es una mujer de 38 años, casada. Tiene dos hijos de 6 y 2 años.

Motivo de consulta: Ella comenzó a estar mal después de su segundo embarazo, hace
tres años. Este embarazo no era querido y hasta se pensó en un aborto, pero su esposo la
convenció de que no lo hiciera. Se había estado sintiendo deprimida e irritable,
constantemente preocupada por las tareas del hogar y los chicos. Se sentía insuficiente e
incapaz de llevar a cabo las responsabilidades de ser madre de dos niños.

Antecedentes: La paciente creció en un pequeño pueblo. Su infancia estuvo marcada por

la enfermedad de su madre, de quien sólo se acuerda que estaba enferma. De niña, tenía
que hacer las cosas de la casa y era resentida porque los otros niños no tenían este deber.
Su madre murió cuando ella tenía 12 años y recuerda haber estado muy triste. Su padre
era afectuoso con ella pero bebía demasiado y era violento con su mamá. Había dos
hermanos en la familia -uno 20 años mayor que la paciente y el otro, 12 años mayor.
Después de la muerte de la madre, el hermano mayor se mudó con su esposa a la casa
paterna. La esposa de su hermano le hizo a la paciente la vida particularmente difícil
porque le exigía cosas y la criticaba siempre por ser perezosa. A los quince años se fue
de la casa para trabajar como niñera durante dos años, hasta que fue lo suficientemente
grande para estudiar enfermería. Dos meses antes de terminar sus estudios, y nunca los
completó. Había dejado de asistir por algún tiempo por enfermedad y se le dijo que
debería repetir parte del curso. Conoció a su esposo durante este curso. Él era de otra
cultura y 13 años mayor que ella. Después de salir durante tres años se fueron a vivir
juntos. No quiso casarse en ese entonces porque él decía que no podía mantenerla al no
tener un trabajo permanente. Aparte de ello, su familia en su pueblo natal esperaba que él
se case con alguien de su propia cultura y no sabían nada de esta relación. Al quedar
embarazada, su compañero la convenció de que se hiciera un aborto, también porque no
 podía mantener un niño. Después que consiguió un trabajo permanente
se casaron pero no le dijeron a la familia de él hasta que pasaron dos años. Su relación
fue tormentosa. La paciente describió a su marido como de buen corazón pero poco
razonable. Era autoritario, exigía que ella hiciera todo el trabajo de la casa y no quería
cuidar de los niños.

Datos actuales: La paciente era una mujer delgada, limpia y prolija pero parecía no
importarle para nada su apariencia. Estaba tensa y frecuentemente rompía en lágrimas.
Su conversación era normal en tono y forma. Respondía apropiadamente pero hablaba
mucho. Estaba preocupada por el hecho de no poder resolver sus dificultades domésticas,
y se afligía por el futuro de sus niños, si ella muriera, como lo había hecho su propia
madre. No tenía creencias o percepciones anormales. Su capacidad cognitiva estaba
intacta y estaba globalmente orientada. Sus recuerdos inmediatos, y su memoria reciente
y remota eran buenas. Su percepción del problema era moderada, si bien reconocía que
tenía un problema, no sabía cómo la podían ayudar. Los exámenes físicos y las pruebas
de laboratorio no revelaban nada anormal.

1. Lectura crítica con clasificación de signos y síntomas

(signo) Segundo embarazo no deseado Fisiológico

(signo) Deprimida Emocional
(signo) Irritable Emocional, conductual
(síntoma) Preocupación excesiva Cognitiva, Emocional
(síntoma) Sentimientos de insuficiencia e Cognitivo, emocional, conductual
incapacidad
(síntoma) Tensa Conductual, emocional
(signo) Llanto ocasional Emocional
(síntoma) Habla bastante Emocional, conductual
(síntoma) Temor al futuro Cognitivo, emocional, conductual
*presencia prolija y aseada, cognitivamente orientada, no hay presencia de pensamientos
ni creencias disfuncionales, coherencia en la conversación, tono de voz adecuado, no ya
problemas mnésicos, exámenes físicos normales.
a. Establecer diagnósticos presuntivos y diagnósticos definitivos utilizando el
análisis clínico.
Origen Categoría Categoría Categoría supra
General Especifica especifica
Emocional Trastornos del estado del Unipolar: Distimia
ánimo. Trastorno depresivo -Intensidad: Moderada
-Temporalidad: Crónica
-Frecuencia: Recurrente
Por la sintomatología presentada se considera para el diagnóstico lo trastornos del ánimo unipolar de
trastornos depresivos: lleva 3 años aproximadamente con la sintomatología, no hay episodios
maniacos ni psicóticos, hay desinterés por sus actividades, irritable ocasionalmente, deprimida,
sentimientos de incapacidad, preocupación excesiva, llanto ocasional. Sin embargo, hay buen cuidado
físico, hay coherencia en el habla, no hay disfuncionalidad cognitiva, no hay ideación suicida, no hay
problemas de mnesicos.
Además se considera las vivencias dentro de su contexto y períodos largos de constante o recurrente
actitud depresiva, Por lo que se descarta un trastorno depresivo mayor y se considera como un
trastorno depresivo persistente – Distimia.
Ansiógeno Trastorno de ansiedad Trastorno de ansiedad
generalizada
Preocupación por el futuro, miedo a morir y dejar solo a sus hijos. Irritabilidad, habla bastante. No
hay dificultades en memoria, cognición y conducta (síntomas y signos) que confirme y apoye este
diagnóstico.

Diagnóstico principal:

o Trastornos del ánimo unipolar. Trastorno depresivo persistente – Distimia. De

frecuencia: recurrente-activa, intensidad: moderada, de temporalidad Crónica

Diagnósticos secundarios:

o Trastorno de ansiedad generalizada

b. Justificar el/los diagnósticos con fundamentación contextualizada del caso.

Precipitantes/ detonantes El embarazo de su segundo hijo.

 Predisponentes Muerte de la madre, maltrato psicológico por parte de su
cuñada, trabajó desde los 15 años, hay un aborto, la no
culminación de su carrera.
Mantenedores Relación con su esposo. Estar en casa al cuidado de los
niños.
Colaterales Su esposo no es de su misma cultura.

c. Determinar el o los ejes en el sistema de ejes multiaxiales

o Eje 3: Problemas de origen medico
o Eje 4: Problemas psicosociales y ambientales
o Eje 1: Trastornos clínicos (se estabiliza).

2. Modelo de vías múltiples

o Fisiológico: Inter consulta con psiquiatría en caso de requerir medicación.
o Psicológico: proceso psicoterapéutico a nivel individual y familiar
o Psicosocial: buscar redes de apoyo
o Sociocultural

3. Planificación de Intervención

a. Instrumentos de evaluación diagnostica y motivo por el cual se pueden aplicar

para confirmar o descartar el diagnostico presuntivo.

o Cuestionario Tridimensional para la Depresión (CTD) de Jiménez García, Miguel

Tobal y Cano Vindel, 2003. Consta 34 ítems medidos en escala Likert de 0 (casi nunca)
al 4 (casi siempre). Mide el nivel de tristeza o depresión en tres niveles distintos
relativas a las respuestas: cognitivas, fisiológicas y motoras, además de una
puntuación referida a la ideación suicida del sujeto.

o Inventario de Ansiedad Rasgo - Estado (STAI-R). Se trata de la sub-escala del

Inventario de Ansiedad Estado/Rasgo de Spielberger, Gorsuch y Lushene (1982).
Evalúa el rasgo de ansiedad a través de 20 reactivos. Cada ítem tiene cuatro opciones
 de respuesta de 1 (casi nunca) a 4 (casi siempre). Estado se refiere a
cómo se siente el sujeto en ese momento, y Rasgo a cómo se siente generalmente.

b. Intervención:

Objetivo general: Reducir la sintomatología depresiva persistente (distimia) y ansiosa,

de esta forma evitar que pueda presentarse un episodio psicótico.

Objetivos específicos:

o Obtener información sobre la naturaleza y funcionamiento del problema.

o Identificar y modificar pensamientos, sesgos y actitudes disfuncionales o
desadaptativas para generar un cambio en su estado emocional.
o Lograr la identificación de pensamiento en la forma de actuar, razonar y aprender del
entorno (meta-cognitivas y meta-emocionales).
o Parar las series de pensamientos automáticos generados de forma negativa y
sustituirlos por otros más funcionales y adaptativos.
o Aprender nuevas formas en la toma de decisiones y solución de problemas.

Técnicas Objetivos de la técnica utilizada

Raport (a lo largo de la Crear la relación terapéutica (alanza terapéutica) mediante
intervención) cooperación y participación de ambas partes.
Proceso de evaluación Descartar o confirmar diagnóstico clínico.
Psico-educación con la familia Lograr que la familia tenga una percepción más clara de cómo
manejar la situación de la paciente en casa y que estos sean de
colaboración para su tratamiento.
Tareas/ técnicas terapéuticas:
Registro de pensamiento Identificar pensamientos y actitudes disfuncionales o
desadaptativas.
Refutación de pensamientos Modificar pensamientos que causan y mantienen actitudes que son
irracionales disfuncionales o desadaptativas.
Estar atento a los momentos en Identificar momentos en que la paciente se sienta confortable y no
de excepción presente la sintomatología descrita. Con el fin de utilizarlos como
recurso terapéutico.
Modelado y modelamiento Mejorar los procesos de interacción social de la paciente en el ámbito
familiar y social.
(por ejemplo: identificar un
personaje de interés y lo
replique de forma positiva)
Técnicas de Relajación Lograr que la paciente consiga canalizar de mejor forma cuando se
sienta tensa a través de la relajación progresiva.
Refuerzo positivo Realizar refuerzos sobre los cambios que se ha visto y los avances
dentro de su vida personal y familiar.