República Bolivariana de Venezuela

Universidad Bicentenaria de Aragua

Vicerrectorado Académico
Decanato de Investigación, Extensión y Postgrado
Escuela de Psicología
San Joaquín de Turmero - Estado Aragua

Estudio de Caso

Participante: Mileidy Ramirez

Cedula: 25.896.982

San Joaquín de Turmero, Junio 2023

 Estudio de Caso

Fecha de Evaluación: 27/06/2023 N° de Historia: 2 Psicólogo: Mileidy Ramirez

1. Datos de Identificación del paciente

Apellidos y Nombres: Anónimo C.I.: x, Lugar de nacimiento: x Fecha: x Edad
70, sexo: Masculino, Escolaridad: x Institución: x. Dirección: x.
2. Motivo de Consulta
Paciente masculino de 70 años de edad, que atendemos en la consulta de
emergencia hospitalaria, adonde fue traído por sus familiares, ya que
presentó aparente pérdida de la conciencia después, sus familiares reportan
que se le han estado olvidando las cosas y se ha perdido varias veces
cuando sale a la calle.

3. Descripción del paciente

Paciente que se encuentra en la etapa de la adultez tardía con 70 años de edad.
Durante la consulta se observa un paciente de contextura fuerte, está acostado en
la camilla, sus ropas están desarregladas. Está vigil, lúcido, orientado en los tres
planos, se muestra atento y colaborador durante la entrevista. No sabe porque
está allí, reporta dificultad en recordar algunas cosas y se muestra preocupado
por esta situación.

4. Examen Mental

A. Apariencia General:
Vestimenta: Pulcra Desaseada X Provocadora .

Actitud: Amigable X Agresiva Inadecuada Tensa Negativa Locuaz

Postura: Relajada X _ Tensa Rígida __ Atenuada Otras ¿Cuál? .

Expresión Facial: Móvil X Fija Deprimida Enojada Sonriente .

 B. Conciencia:
Vigilia X Hipervigilia Somnolencia Sopor Estupor Precoma Coma_
Obnubilación Estado Confusional Estado Crepuscular .

C. Orientación:
Orientación Autopsíquica: X Desorientación del Yo Identificación del Yo
Gobierno del Yo Despersonalización Desrealización Extrañeza del Yo .

Orientación Alopsiquica: X Desorientación apática Desorientación amnésica_

Desorientación Lagunar Desorientación Delirante .

D. Atención y Memoria:
Atención: Euprosexia X Aprosexia__Hiperprosexia _Hipoprosexia Distracción__
Labilidad Fatigabilidad Paraprosexia Pseudoprosexia .

Memoria: Hipermnesia __Hipomnesia Amnesia_X Confabulación Dismnesia Paramnesia

Paramnesia_Reduplicadora Ecmnesia Fenómeno de lo ya visto_ Fenómeno de lo nunca visto
_.

E. Pensamiento:
Eupsiquia X Taquipsiquia Bradipsiquia Perseveración Disgregación Incoherencia Prolijidad
Fuga de Ideas Interceptación Bloqueo Rigidez Tangencialidad Idea Fija Idea
Sobrevalorada Idea Fóbica Idea Obsesiva Idea Delirante .

F. Habla o Lenguaje:
Lógico Coherente X Relevante Espontaneo Incoherente Disgregación Conciso_ Fugas
de Ideas Verborreico Afásico Dislálico Disfonico Afónico Bradilalia_ Verborrea Ecolalia
Coprolalia Musitaciones Neologismos Incoherencia_ Mutismos Disartria Disfemia Dislalia
Tartamudez .

G. Afecto:
Eutimia X Ecotimia Hipotimia Hipertimia Aplanamiento afectivo Animia_ Incontinencia
Anecotimia Neotimia Incongruencia Labilidad Paratimia_ afectiva Catatimia Euforia
Alexitimia Distimia Ambivalencia .

H. Sensopercepción:

Ilusiones Alucinosis Pseudoalucinaciones Alucinaciones .

I. Psicomotricidad:

Hiperactividad Agitación Catalepsia Temblores Convulsiones Espasmos Tics_ Estereotipadas

Discinesias Flexibilidad cérea .

J. Actividad:

Abulia X Hipobulia Hiperbulia .

K. Juicio:

Conservado No Conservado X .

L. Conciencia de Enfermedad:

Moderada Conciencia Total Ligera Falta total X .

Observación General:

Según los criterios del examen mental realizado al paciente durante la evaluación psicológica
se puede indicar que tiene apariencia física desaseada, pues su vestimenta es desarreglada. Sin
embargo, la actitud y postura del paciente denotan está abierto al encuentro se muestra
colaborador y es amigable. Aunado a esto, el paciente posee una expresión móvil durante la
entrevista.

Los datos que considero relevantes que servirán más adelante para la impresión diagnostica de
este caso son los siguientes. Es la alteración observada en la memoria, pues es de tipo
ecmnesia, es decir, que es particularmente intensa y vivida actualización de los recuerdos de
una época; la persona se transporta y cree vivir en ella. Esto se pudo comprobar por lo
expresado por el mismo paciente y sus familiares quien indican que le cuesta recordar lagunas
algunas cosas, así como también lo reportado por sus familiares que reportan que se le han
estado olvidando las cosas y se ha perdido varias veces cuando sale a la calle.

La única alteración mostrada en el examen mental fue esta, de resto la paciente esta vigil,
lúcido, orientado en los tres planos, se muestra atento y colaborador durante la entrevista.
Finalmente, el paciente no está consciente del trastorno del cuál padece al igual que sus
familiares y es por eso que acuden a consulta. Teniendo en cuenta todos estos factores se sigue
con el estudio de caso. Así como también tiene un juicio no conservado.

5. Antecedentes Personales

Biológicos / Médicos: No informa.

Psicológicos: No informa.

6. Antecedentes Familiares

Biológicos / Médicos: No informan.

Psicológicos: No informan.

7. Registro de Hábitos

Sueño: Duerme

Alimentación: Come

Actividades recreativas: No reporta

Higiene: Poca higiene

8. Impresión Diagnostica
El paciente de 70 años de edad ubicado en la etapa del desarrollo de la adultez tardía, dado la
identificación de los criterios de la observación general, se puede evidenciar que según los
criterios y síntomas presentados el paciente tiene un trastorno neurocognitivo leve debido a la
enfermedad de Alzheimer. En el caso de este paciente de tipo retrograda donde se altera la
memoria de trabajo o inmediata porque reporta que se olvidan cosas como ejecutar una tarea
que hacía con frecuencia o recordar el camino de regreso a casa.

Se debe realizar posterior diagnóstico y un examen más profundo de los síntomas para poder
contrastar con los criterios diagnósticos del DSM-V y poder contrastar si puede existir el
padecimiento de un trastorno adicional. Los criterios diagnósticos usados para esta primera
impresión son los siguientes:

 Se diagnostica la enfermedad de Alzheimer probable si se detecta una evidencia de

mutación genética causante de la enfermedad de Alzheimer mediante una prueba
genética o en los antecedentes familiares.

 Se diagnostica la enfermedad de Alzheimer posible si no se detecta ninguna evidencia

de mutación genética causante de la enfermedad de Alzheimer mediante una prueba
genética o en los antecedentes familiares, y aparecen los tres siguientes:

1. Evidencias claras de declive de la memoria y el aprendizaje.

2. Declive progresivo, gradual y constante de la capacidad cognitiva sin mesetas

prolongadas.

3. Sin evidencias de una etiología mixta (es decir, ausencia de cualquier otra
enfermedad neurodegenerativa o cerebrovascular, otra enfermedad neurológica o
sistémica, o cualquier otra afección con probabilidades de contribuir al declive
cognitivo).

 D. La alteración no se explica mejor por una enfermedad cerebrovascular, otra

enfermedad neurodegenerativa, los efectos de una sustancia o algún otro trastorno
mental, neurológico o sistémico.

Finalmente, esta es una primera valoración, por lo que la impresión diagnostica definitiva es
un trastorno neurocognitivo leve debido a la enfermedad de Alzheimer. Ahora bien, el
abordaje y el tratamiento posterior estará guiado al correcto diagnóstico de este trastorno,
 investigación de síntomas adicionales.
9. Tratamiento
El plan terapéutico en este caso estará basado en un modelo integrativo, es una terapia de
unificación que responde de forma apropiada y eficaz a la persona en el plano afectivo,
conductual, cognitivo y fisiológico de su funcionamiento. Además de ser necesario, el
paciente será remitido a psiquiatría.
Sesión Objetivo
1 Establecer el raport y la
empatía mediante la
entrevista sobre el motivo
de consulta, elaboración
de la historia clínica y
estructuración del
encuadre. En esta misma
entrevista considero
importante entrevistar a su
familiar más cercano sea
madre, padre o quien
conviva con él.
2 Reforzar el raport con el
paciente mediante una
entrevista a profundidad
de la sintomatología.
3 Informar los resultados de
las valoraciones
realizadas.
4 Evaluación psiquiátrica de
un médico.
La frecuencia y las duraciones de las sesiones se irán definiendo a medida que se note la evolución del
Meta que se deseas Método o técnica a
alcanzar utilizar
Comprender los factores El primer método a usar
implicados en el caso que no será la entrevista formal
quedaron claros en la primera al paciente y al familiar.
evaluación. El segundo instrumento
Profundizar en la historia a usar, para terminar de
familiar, enfatizar en el momento dar el diagnostico de
de aparición de los síntomas para trastorno de la memoria
profundizar en el diagnostico. sería el instrumento
empleado en el DSM-V
Medida de síntomas
transversales que consta
de 23 preguntas y evalúa
13 dominios en los
cuales se encuentra los
delirios.
Comprender la sintomatología del Entrevista estructurada
trastorno, indagar en el tiempo de al paciente. La escala de
aparición del mismo, consultar con gravedad de los
sus familiares. síntomas de las
dimensiones de
memoria. Instrumento
recomendado en el
DSM-V. Debe ser
completada por mi
persona.
Establecer objetivos terapéuticos Ficha de plan
enfocados en la disminución de la Terapéutico.
sintomatología del paciente.
Poder concretar si el paciente
requiere de medicamentos que
alivien los síntomas y pueda
repercutir de manera positiva en
plan terapéutico.
paciente después del transcurso de las ya establecidas en el plan terapéutico.
 Referencias

Asociación Americana de Psiquiatría, Manual diagnóstico y estadístico de los

trastornos mentales (DSM-5®), 5a Ed. Arlington, VA, Asociación
Americana de Psiquiatría, 2014