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INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos : Pedro Luis De la cruz Caldas


Fecha de Nacimiento : 01 de julio del 2000
Edad : 17 años
Sexo : Masculino
Historia Clínica : 1761718
Procedencia : San Juan de Miraflores

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente acude a consulta en compañía de su madre transferido del


servicio de dermatología, el paciente refiere que alrededor de 6 meses
ha presentado acné en el rostro y partes del cuerpo, esto le causa
malestar y ansiedad, por lo cual no puede realizar sus actividades con
normalidad, la madre del paciente menciona que este hierve en una
olla grande una gran cantidad de manzanilla y se lo aplica en la
mañana, en la tarde y en la noche.

III. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

Paciente menor de edad de sexo masculino, de contextura y peso


delgado, de tés blanca y cabello color negro; al momento de la
evaluación se encontraba vestida con ropa apropiada a su sexo, edad
y estación, lenguaje claro, orientada en tiempo, espacio y persona,
durante la entrevista se mostró colaborador y dispuesto a segur
indicaciones para su tratamiento.

IV. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:

Madre refiere:
- Parto natural sin complicaciones.
- Desarrollo psicomotor al tiempo adecuado.
- La niña vive con la madre y padre.
- Posee conductas ritualizadas.
- Es ansioso
- Es comunicativo
V. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN:

A. Técnicas de Evaluación
- Entrevista Psicológica.
- Observación de conducta.

B. Técnicas aplicadas Aplicados


- Técnica de relajación de Jacobson
- Técnica de detención de pensamiento

VI. RESULTADOS E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS:

Con respecto al área de personalidad, el evaluado presenta un buen


entendimiento y una apropiada percepción del intelecto, así como orden para
representar la figura humana. Sin embargo, presenta dificultades en el
ámbito familiar lo cual afecta la comunicación y este genera preocupación.
Por otro lado, en la aplicación de técnicas, se observa mejoría en la
relajación, además existe un aprendizaje en detener los pensamientos
negativos lo cual ayuda a su mejoría.

VII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Predominio en actos compulsivos (F42.1. CIE 10).

VIII. CONCLUSIONES:

- Baja autoestima.
- Buen control de impulsos.
- Falta de vínculos y comunicación familiar
- Ansiedad y depresión.

IX. RECOMENDACIONES:

- Brindarle a Pedro terapia cognitivo conductual para minorar su


ansiedad.
- Fortalecer los vínculos familiares con terapia familiar.
- Brindar el apoyo a la familia para fortalecer la autoestima del
paciente.