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PROCESO DE
REMOTIVACIÓN:
INTERVENCIÓN
Carmen Gloria de las Heras, MS, OTR
Verónica Llerena, MS, OTR
Gary Kielhofner, DrPH, OTR, FAOTA
PROGRESIVA
PARA INDIVIDUOS
CON DESAFÍOS
Traducción del Inglés
Judith Abelenda, MS, OTR
Revisión de la Traducción
VOLICIONALES
Carmen Gloria de las Heras, MS, OTR
SEVEROS
(Versión 1.0) 2003
Copyright
The Model of Human Occupation Clearinghouse
Department of Occupational Therapy
College of Applied Health Sciences
University of Illinois at Chicago
1
INDICE
INTRODUCCION ........................................................................ 3
CAPITULO UNO ......................................................................... 5
ANTECEDENTES TEORICOS ....................................................... 5
Orígenes Clínicos e Investigación ...................................................................... 5
¿Qué es la Volición? ......................................................................................... 6
El Proceso Volicional y la Experiencia Individual ................................................. 7
El Ambiente y la Volición .................................................................................. 8
La Volición y el Arte de Terapia Ocupacional ...................................................... 9
Reconociendo la Volición .................................................................................. 9
La Naturaleza Transpersonal de la Volición ...................................................... 11
Hacer Con..................................................................................................... 13
2
Prerrequisitos para la Aplicación del Módulo Exploratorio: El Proceso de Evaluación
................................................................................................................... 34
Micro y Macro Realidades ............................................................................... 35
Evaluando los Procedimientos y el Progreso del Módulo Exploratorio: Uso del CV 35
3
INTRODUCCION
CAPITULO UNO
Antecedentes Teóricos
CAPITULO UNO
ANTECEDENTES TEORICOS
Exploración
Competencia
Logro
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El Proceso de Remotivación es un trabajo cooperativo entre el individuo y el
terapista en contextos ambientales relevantes. Este proceso consta de importantes
elementos tales como:
El entendimiento por parte del clínico de la experiencia subjetiva del cliente
Un manejo apropiado de los aspectos físicos y sociales del ambiente
Una reconexión con el mundo a través del incremento gradual de la
autoestima, y del sentido de efectividad y de pertenencia del cliente
¿Qué es la Volición?
Estados físicos
Pensamientos y sentimientos
Factores ambientales
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situación dada, del tipo de cosas por las que nos sentimos atraídos, y de aquellas
cosas que nos resultan gratificantes (Kielhofner, 2002).
Por otra parte, la volición es un proceso continuo mediante el cual uno
experimenta las ocupaciones, interpreta esa experiencia mediante un proceso de
reflexión, anticipa futuras experiencias basado en esa reflexión y aprendizaje, y
finalmente elige actividades y ocupaciones basado en la anticipación de la
experiencia. Este proceso básico es el fundamento de la volición y del cambio
volicional. Es a través de nuevas elecciones y de nuevas experiencias que llevan a
nuevas interpretaciones del sí mismo y del ambiente que la volición se va
transformando. El trabajo del terapista que usa el Proceso de Remotivación consiste
en constantemente facilitar y enriquecer este proceso volicional. El Proceso de
Remotivación examina la manera en que uno puede facilitar e influenciar este
proceso natural.
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una función de la clase de procesos cognitivos de que esa persona sea capaz. Las
personas con limitaciones cognitivas discernirán e interpretarán su experiencia de
una manera simple y mostrarán su volición sencillamente a través de expresiones de
placer o displacer. Es importante destacar que aunque las limitaciones cognitivas
pueden influir la naturaleza de la volición, la necesidad humana básica de actuar que
expresa lo que cada persona se siente capaz de hacer y lo que encuentra placentero
y significativo permanece. Así, aunque dos personas con habilidades cognitivas
diferentes expresen su volición de manera muy distinta, la volición es, sin embargo,
importante para ambas. Un hombre con retardo mental cuyo día está estructurado
para él en un taller protegido o en una residencia aún demostrará muchos aspectos
de su volición. Por ejemplo, podrá expresar cuáles tareas en el taller prefiere, podrá
identificar sus compañeros de residencia favoritos, y elegir qué prefiere comer a la
cena. Podrá también usar esas preferencias para guiar elecciones de actividad. Un
ambiente social y físico que facilite este proceso proveyendo oportunidades de hacer
y llevar a cabo elecciones es crítico. Así, los factores ambientales también influyen la
volición.
El Ambiente y la Volición
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experiencia global del juego. Permitirles batear más de una vez, usar un estilo
lento para lanzar la pelota, o usar una pelota más grande o más pequeña,
son ajustes que pueden alentar y reducir las demandas del juego a la vez que
aumentar las posibilidades de éxito. Finalmente, los sentimientos y
pensamientos de los niños sobre su capacidad para batear pueden cambiar
de confianza y tranquilidad en una práctica con un pequeño grupo de
personas conocidas, a duda y ansiedad durante su primer juego ante un gran
grupo de espectadores desconocidos.
Reconociendo la Volición
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sutiles y requieren del terapista una cuidadosa observación. El ejemplo siguiente
ilustra este punto.
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de su imposibilidad de moverse por si misma, actividades significativas
podrían ser reintroducidas en la vida diaria de la señora permitiéndole
recuperar un sentido de conexión con el ambiente y con su propia historia.
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características del ambiente. En el Proceso de Remotivación se le otorga especial
importancia a las características ambientales. Las personas pueden aprender o
reaprender maneras de disfrutar de su participación en actividades significativas a
través de la interacción con otros en su esfera social. Esos otros validan la
experiencia volicional de la persona. Debido a que los otros en la esfera social
desempeñan un papel tan crítico en la formación de la volición, puede decirse que la
volición tiene una naturaleza transpersonal. Este aspecto se hace especialmente
evidente cuando observamos personas cuya volición esta significativamente dañada.
En tales circunstancias, las personas necesitan confiar más en otros que en sus
aspectos internos para afirmar su realidad.
Al igual que los demás aspectos del ambiente, la esfera social puede proveer
apoyo, demandas, oportunidades y limitaciones a la acción individual, lo que a su vez
impacta la volición. Una persona con una volición muy baja puede beneficiarse de
apoyos constantes del ambiente que reafirmen su valor como individuo y su
efectividad para actuar en el mundo. El ambiente social influye cómo uno ve el
mundo y al sí mismo. Los mensajes sociales pueden transmitir que el individuo es
competente, apreciado, y que tiene el poder de influir sus propias circunstancias. De
igual modo los mensajes sociales pueden comunicar que algunos individuos son
inferiores en virtud de tener una discapacidad, que son sólo aptos para realizar las
tareas más simples, o que son incapaces de tomar decisiones sobre su propia vida.
Las características internas de las personas se ven a menudo comprometidas por el
reflejo de sí mismos que ven en el mundo exterior.
Así las personas pueden llegar a ver sólo su incapacidad y a experimentar
una disminución en su volición. La capacidad de ver otros aspectos positivos en sí
mismos se pierde. Para contrarrestar tales estados, el ambiente social que rodea al
individuo puede ser manejado de modo que provea a la persona una creciente
validación de su valor como persona. De manera gradual y usando una validación
normalizada, las personas pueden comenzar a internalizar esos mensajes positivos y
comenzar a recuperar su proceso volicional.
El Proceso de Remotivación describe estrategias a través de las cuales los
terapistas ocupacionales pueden facilitar esa recuperación. El proceso comienza con
la validación más básica del individuo y de sus intereses y valores, y gradualmente
invita a una mayor implicación personal.
Las estrategias de intervención que se valen del ambiente social para validar
incluyen ofrecer apoyos para desarrollar y poner en práctica intereses, crear
oportunidades para desarrollar competencia, y establecer maneras de sentirse
conectado con un grupo más amplio. Tales estrategias se incorporan en consonancia
con el nivel de volición y de necesidad de apoyo de cada individuo. El ejemplo
siguiente ilustra el significado de la naturaleza transpersonal de la volición.
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participación en proyectos e interacciones con otros al nivel apropiado para
las necesidades de cada persona. En este ambiente, el hombre comenzó
gradualmente a conocer más del mundo y de la otra gente. Aún así, por un
tiempo, su causalidad personal puntuada por el Cuestionario Volicional (CV),
(de las Heras y otros, 2003) se demostraba de manera apenas aceptable
cuando el hombre hacía la limpieza del centro, una tarea familiar que también
realizaba voluntariamente en su casa a pesar de las objeciones de su madre.
Le llevó al hombre tres años desarrollar expectativas realistas sobre los
demás y reconocer las oportunidades inherentes en situaciones nuevas.
Necesitó un apoyo constante de sus pares y oportunidades libres de riesgo
para explorar lo novedoso.
Este ejemplo ilustra cómo una volición disminuida puede desarrollarse aún en
presencia de severos déficits en los estímulos y demandas ambientales. La cultura
del hombre había logrado restringir su experiencia de tal manera que él sólo veía a
los otros como dañinos y malos. Estas concepciones estaban tan profundamente
arraigadas que sus efectos fueron difíciles de revertir. Este ejemplo ilustra también el
elemento interpersonal de la volición. Sin la experiencia positiva de este elemento
transpersonal el individuo se siente en conflicto o desconectado del mundo y de su
propia identidad.
Hacer Con
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mediante el tipo de preguntas o comentarios que el terapista hace,
mediante intentos de facilitar una mayor participación activa de la
persona en la tarea, compartiendo las emociones de los recuerdos
personales, etc.
Colaboración. En otro nivel, “hacer con” un individuo puede significar
unírsele en un proyecto cooperativo en el cual la persona está trabajando
con otros con un objetivo común. Por ejemplo, el terapista acompaña a
una persona que está creando un jardín de hierbas bajo techo junto con
otros. El grupo experimenta con ideas sobre cómo plantar, qué materiales
usar, etc. La participación del terapista no es diferente de la de los otros
miembros del grupo. Comete errores, y tiene dudas o preguntas similares.
Un proceso de negociación ocurre. Un acompañamiento tal reafirma la
habilidad del individuo de participar.
Apoyo indirecto. “Hacer con” puede implicar también un papel más
indirecto del terapista, de acuerdo con las necesidades del individuo. Una
persona que ha alcanzado el alto grado de volición característico del
Módulo de Logro del Proceso de Remotivación, puede desempeñar sus
rutinas diarias y roles ocupacionales con autonomía. El terapista puede
aconsejar, entrenar o animar a la distancia. La persona puede necesitar
sólo una o dos palabras ocasionales del terapista para reafirmar que está
desempeñándose bien o para celebrar el logro exitoso de sus objetivos.
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CAPITULO DOS
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CAPITULO DOS
El Continuo Exploración-Competencia-Logro
¿Qué es la Exploración?
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estructurado de acuerdo con el continuo delineado por Reilly y Kielhofner. La primera
fase del Proceso de Remotivación, el Módulo Exploratorio, se centra en el desarrollo
del sentido de placer derivado de la actividad, o de hacer alguna cosa por la cosa
misma, libre de la exigencia de satisfacer necesidades. La exploración debe ser
siempre una experiencia satisfactoria para la persona, y el foco del proceso debe
ponerse en el proceso y no en los resultados.
El contexto exploratorio tiene las siguientes dimensiones:
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Placer o Diversión
Mientras hace el pastel, la mujer descubre que tiene talento para mezclar y revolver
los ingredientes pero que también necesita coordinación para no quebrar los huevos.
A pesar de todo, la mujer se siente feliz al ver que algo comestible ha salido de esta
combinación de elementos.
Descubrimiento
Al hacer el pastel la mujer confirma que, a pesar de haber cometido errores, es
capaz de crear un producto aceptable que otros pueden disfrutar. Aunque la
actividad es nueva, la realiza en casa y su madre se encuentra a su lado.
Elección
Al hacer el pastel la mujer tiene la opción de usar leche o jugo de frutas. Su madre
siempre usa leche. La mujer piensa que tal vez con jugo sea más sabroso, pero
primero consulta con su madre. La madre le dice que puede hacer lo que prefiera y
que probablemente el jugo le dará al pastel una consistencia diferente que podrían
probar juntas. La mujer decide usar jugo y calcula la cantidad necesaria.
¿Qué es la Competencia?
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¿Qué es Logro?
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En la fase de Logro la idea de usar estándares de calidad externos para evaluar el
desempeño se hace más pronunciada. Esto da cuenta de un sentido de control o un
sentimiento de confianza en las propias habilidades para cumplir con los desafíos en
un contexto ocupacional dado y en una variedad de contextos. Una persona
funcionando en el nivel de logro ha desarrollado habilidades y hábitos para participar
de manera autónoma en rutinas específicas. De esta manera, la participación
autónoma en situaciones apropiadamente desafiantes es una característica de esta
fase.
La intervención en este nivel debe buscar facilitar consistencia en la
integración de habilidades y hábitos en comportamientos de rol exitosos examinando
el patrón de vida global de la persona. El Módulo de Logro es el último nivel del
Proceso de Remotivación. Las personas en este nivel han adquirido un sentido de
eficacia personal y habilidades que les permiten tomar riesgos cada vez mayores. En
este nivel, los individuos fijan metas y se esfuerzan por alcanzarlas con creciente
dependencia en el uso de factores sociales para la evaluación de su progreso.
El Cuestionario Volicional
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Más Volición
1. Busca desafíos
2. Busca responsabilidad adicional
3. Invierte energía/emoción/atención adicional
4. Persiste en la actividad hasta completarla / lograrla
5. Trata de corregir errores
6. Intenta resolver problemas
7. Muestra orgullo
8. Permanece involucrado
9. Indica objetivos
10. Muestra que una actividad es especial o significativa
11. Muestra preferencias
12. Intenta cosas nuevas
13. Inicia acciones/tareas
14. Muestra curiosidad
Menos Volición
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Invierte energía/
emoción / atención adicional
LOGRO
Muestra orgullo
Intenta resolver
problemas Permanece involucrado
COMPETENCIA
Intenta cosas
nuevas
Inicia Muestra
acciones/tareas preferencias
EXPLORACION
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CAPITULO TRES
El Proceso de Remotivación
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CAPITULO TRES
EL PROCESO DE REMOTIVACION
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LOGRO
AUTONOMIA
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Las estrategias del Proceso de Remotivación pueden ser adaptadas para satisfacer
las necesidades de cada persona. El proceso es guiado y supervisado por un
terapista ocupacional con un sólido conocimiento de la teoría del Modelo de la
Ocupación Humana (MOH). Sin embargo, en la práctica, el Proceso de Remotivación
puede ser llevado a cabo por una amplia gama de profesionales de la salud y otros.
Por razones prácticas, el terapista puede no ser la única persona en implementar el
Proceso de Remotivación. Frecuentemente, el terapista debe enseñar elementos del
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proceso a miembros del equipo interdisciplinario y a legos, incluyendo familiares u
otros cuidadores, que estén directamente involucrados con la persona que participa
en el proceso. En este manual se llamará atención directa a los servicios provistos
por el terapista al cliente. Otros servicios, tales como entrenar al equipo
interdisciplinario y a personas legas que proveen servicios al cliente serán llamados
atención indirecta.
El Proceso de Remotivación puede ser administrado por la o las personas
que se estime más apropiada, sea este un profesional de la salud o un familiar que
esté en estrecho contacto con la persona. El rol del terapista ocupacional puede
variar. Por ejemplo, puede ser quien:
Administre el proceso
Enseñe el proceso a otros
Coordine la administración del proceso
Evalúe el estado volicional y la necesidad de intervención de la persona
Haga cualquier combinación de lo anterior junto con otros
Los familiares y otros significativos suelen ser los más idóneos para administrar el
proceso porque con frecuencia tienen el mayor contacto con la persona en los
ambientes más relevantes. Quien administre el proceso puede cambiar a medida que
la persona progresa. Por ejemplo, una persona puede empezar en un ambiente
clínico donde un terapista ocupacional y/u otros profesionales de la salud inician la
administración del Proceso de Remotivación. Los familiares son introducidos al
proceso en la clínica y podrán luego asumir la responsabilidad de continuarlo en el
hogar cuando la persona sea dada de alta.
Evaluación y Reevaluación
PROCESO DE REMOTIVACIÓN
Detalla tres niveles de intervención basados en tres niveles del desarrollo del
proceso volicional: Exploración, Competencia y Logro
Es una intervención estratégica diseñada para incrementar la motivación por
las ocupaciones
Se basa en el entendimiento de las características volicionales y desarrollo
únicos de cada cliente
Guiado y supervisado por terapistas ocupacionales pero con frecuencia
implementado por una variedad de personas además del terapista
Idealmente debe ser aplicado en ambientes relevantes y significativos para el
cliente
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personas que compartan los ambientes del cliente deben ser entrenados en el
proceso para asegurar su eficacia.
El entrenamiento de otras personas para el uso del Proceso de Remotivación puede
incluir todas estas alternativas:
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CAPITULO CUATRO
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CAPITULO CUATRO
Uno de los mayores desafíos que un familiar o un ser querido puede enfrentar es el
problema de cómo ayudar a una persona a sentirse interesada por el mundo y a
explorar. Una pregunta formulada con frecuencia es: ¿Cómo puedo ayudar a mi hijo
o a mi hermano a salir de la cama o de su habitación y hacer algo más? La respuesta
no es simple. La motivación es algo muy complejo e influenciado por numerosos
factores incluyendo procesos de enfermedad, causalidad personal, intereses, valores
y condiciones ambientales. Con frecuencia la motivación disminuida confunde a
profesionales y familiares porque no es claro dónde comenzar a ayudar a la persona
ni qué se puede esperar.
A menudo esperamos que los clientes respondan a nuestras invitaciones
verbales a participar en actividades. Profesionales y seres queridos, convencidos de
que tal participación “le va a hacer bien” al cliente se sienten frustrados al ver que la
persona no responde a tales sugerencias. Entender la microrealidad del cliente es la
clave. Cualesquiera sean los factores implicados (p. Ej. , patofisiológicos) la
motivación disminuida es el producto de eventos dolorosos en la vida de una persona
que han creado una visión del mundo y de sí mismo basada en sentimientos de
pérdida, confusión, miedo, angustia, etc. Para facilitar la recuperación de tales
poderosas experiencias son necesarios tiempo y un ambiente libre de expectativas
poco realistas.
Patricia Deegan (1988), una estimada psicóloga y persona con esquizofrenia,
relata la historia de su recuperación del primer episodio de su enfermedad. Ella
describe los sentimientos de tristeza e incredulidad que experimentó cuando por
primera vez tomó conciencia de su enfermedad. Doliéndose al recordar a la joven
energética que había sido, temió por su futuro, vacío de esperanza. Patricia pasó
meses en la casa de sus padres, haciendo poco y nada más que mirar televisión y
fumar. Ella recuerda una instancia durante aquel período en que su madre la invitó a
ayudarla a hacer pan. Patricia se levantó de la silla, caminó hasta la cocina, y miró la
masa para el pan. Inmediatamente regresó a su silla y se echó a llorar. Tan poderoso
era el sentimiento de ser incapaz de hacer nada. Sin embargo, ella también describe
el momento en que volvió a sentir esperanza. Patricia no recuerda el momento
exacto en que la esperanza llegó, o cómo, pero si recuerda la gente que la rodeaba
en ese momento, seres amados que no la habían abandonado a pesar de su larga
reclusión del mundo. Su presencia y su disposición a estar con ella durante períodos
de dolor fueron críticas para su recuperación.
La experiencia de Patricia Deegan ofrece una perspectiva importante sobre
cuánta motivación para actuar puede esperarse de una persona que enfrenta un
enorme cambio en su vida, tal como contraer una enfermedad crónica, la perdida de
la habilidad de caminar, etc. Las mismas expectativas se aplican a personas que han
vivido con una discapacidad por largo tiempo en ambientes donde no podían
experimentar sentimientos de realización personal, o a aquellos que han fracasado
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tantas veces en el pasado que temen volver a actuar. El Proceso de Remotivación
destaca la importancia del sentido de conexión social, de pertenencia, y de ser
aceptado por otros. Dentro del Proceso de Remotivación, el Módulo Exploratorio
delinea las estrategias para facilitar esos sentimientos.
LOGRO
AUTONOMÍA
COMPETENCIA
ENFRENTAR NUEVOS DESAFIOS
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Prerrequisitos para la Aplicación del Módulo Exploratorio: El Proceso
de Evaluación
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Micro y Macro Realidades
El Cuestionario Volicional (CV) (de las Heras y otros, 2003) guía la aplicación
del Módulo Exploratorio. Se lo usa para identificar:
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estrategias del Módulo Exploratorio deben poner especial empeño en analizar e
interpretar las experiencias del cliente de la manera más fidedigna posible.
Un entendimiento fiel del estatus volicional del cliente es vital. Después de la
evaluación inicial del cliente (usando las herramientas mencionadas previamente bajo
Prerrequisitos), el CV es la única herramienta usada para evaluar el progreso durante
el Módulo Exploratorio. En estadios ulteriores del Proceso de Remotivación, el uso de
otras evaluaciones permitirán al cliente la autoevaluación y el automonitoreo, pero
durante el Módulo Exploratorio, el CV provee al terapista la información necesaria
para entender cómo facilitar la experiencia positiva del cliente.
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CAPITULO CINCO
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CAPITULO CINCO
Validación
Exploración del Ambiente
Elección
Placer y Eficacia en la Acción
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Historia de Vida
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sus padres trajeran a Lidia a los Estados Unidos para recibir tratamiento. Ella dispuso
la internación de Lidia en el hospital y pagó por su viaje y el de sus padres a los
Estados Unidos. Los padres de Lidia vivieron en casa de su hija durante los ocho
meses de la hospitalización de la muchacha.
En su hogar, Lidia rehusaba comer y se había puesto extremadamente
delgada y débil. Pesaba 36 kilos y se tambaleaba al caminar. Lidia fue ingresada a un
pabellón de pacientes agudos, pero en general su nivel funcional era mucho más
bajo que el del resto de los pacientes en su pabellón.
Cuando Lidia llegó al hospital, se encontraba sumamente asustada. Nunca
había salido de su hogar, y mucho menos volado en avión. El ambiente del hospital
le era completamente extraño a Lidia, quien no compendía ni una palabra de inglés.
Lidia fue diagnosticada con esquizofrenia catatónica crónica con pobre
pronóstico. No hablaba, pero se comunicaba de una manera muy primitiva mediante
sonidos que emitía con la boca cerrada. Lidia pasaba el día en su cama de hospital,
gritando y haciendo sonidos con los dientes, dándose cabezasos contra la pared, y
rolando en la cama y en el suelo. Alternaba entre frotar su cuerpo contra las
sábanas, y arrojar las sábanas fuera de la cama. No toleraba ningún contacto social,
y arrojaba sus almohadas contra cualquiera que entrara en su habitación. Como su
comportamiento molestaba a las otras personas en su habitación, Lidia fue alojada
en un cuarto individual.
Lidia fue colocada inmediatamente en tratamiento farmacológico. Además, un
nutricionista preparó una dieta especial para tratar su malnutrición. Lidia rechazaba
todo alimento sólido, y prefería en cambio beber jugos en los que se disolvían su
medicación y suplementos dietarios.
Evaluación Inicial:
Comprendiendo la Historia de Lidia y su Comportamiento Actual
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madre acabó creyendo que Lidia estaba poseída por un demonio. Sin embargo, sus
padres creían que el amor y la fe podrían curar a Lidia. Por ello, invitaban a otros
familiares a rezar por ella y a visitarla para demostrarle su afecto. Como es típico en
una cultura latina, los parientes demostraban su afecto por Lidia mediante gestos
físicos tales como abrazando y besando a Lidia. No obstante, cuanto más ellos se
acercaban a Lidia físicamente más agitada ella se mostraba, llegando a la agresión y
al autoabuso.
A medida que los padres de Lidia encontraban más y más difícil controlar su
comportamiento, comenzaron en su desesperación a encerrar a Lidia en su
habitación. Durante los últimos cinco años Lidia había pasado gran parte del día
confinada en su cuarto. En las raras ocasiones en que estaba tranquila, le gustaba
estar al sol, dar vueltas alrededor de su casa tocando las paredes al pasar, hojear
revistas, y mover su cuerpo al son de la música.
La terapista también usó el Cuestionario Volicional (CV) (de las Heras y otros,
2003) como base de una entrevista informal con los padres de Lidia. Hizo esto para
conocer más sobre la volición de Lidia y cómo el ambiente la afectaba. Mediante una
cuidadosa entrevista la terapista averiguó que era cuando su madre se encontraba
lavando la ropa fuera de la casa y su padre estaba trabajando en el campo que Lidia
salía de la casa. Era entonces cuando solía jugar con agua en el jardín, hamacarse, o
caminar alrededor de su casa tocando las paredes. Cuando se encontraba dentro de
la casa, la madre de Lidia le daba muestras de afecto y trataba de involucrarla en las
tareas del hogar o en alguna otra actividad. Entonces, Lidia se retraía o comenzaba a
llorar. Esta reacción, y el hecho de que prefiriera hacer cosas cuando sus padres
estaban “ocupados haciendo algo”, sugerían que Lidia se sentía más motivada
cuando otros no le estaban prestando demasiada atención.
A pesar de su confusión y frustración, los padres de Lidia estaban dispuestos
a hacer aquello que fuera lo mejor para ella. Eran padres dedicados y estaba claro
que la amaban. Habían sufrido mucho durante años viendo el dolor de su hija y
sintiéndose incapaces de hacer nada por ayudarla. A pesar de sus persistentes
dificultades con Lidia, estaban ansiosos por aprender cosas nuevas para ayudar a su
hija.
Tan pronto como la medicación psiquiátrica comenzó a calmar a Lidia la
terapista inició observaciones informales. Era claro que la volición de Lidia era muy
baja, ya que no mostraba ninguno de los comportamientos del CV. La terapista
observó que los comportamientos de frotarse con las sábanas y rotar en la cama
parecían confortarla y calmarla.
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hizo arreglos para que la ventana de la habitación de Lidia estuviera siempre abierta,
porque había observado que a Lidia le gustaba sentir la brisa en su piel. Todas estas
medidas le dieron a Lidia mayor tranquilidad y algún espacio para dedicarse a las
acciones que la confortaban.
La terapista compartió con el equipo terapéutico y con el personal del
pabellón la información obtenida sobre los factores que podían ayudar a la volición
de Lidia. En general, el personal era reacio a interactuar con pacientes como Lidia,
cuyos comportamientos eran tan extremos. Por eso la terapista intentó ayudarlos a
ver a Lidia como una persona, y les proporcionó algunas estrategias básicas para
tratar con ella.
Aunque a la terapista se le asignó la dirección del tratamiento de Lidia en
virtud de que hablaba castellano, se eligió también un enfermero con el rol de
asegurar que el ambiente físico de Lidia estuviera a todas horas arreglado de manera
adecuada. Con el tiempo, este enfermero comenzó a guiar al resto del personal de
enfermería en la implementación de distintos aspectos de la intervención con Lidia.
Un factor clave al comunicarse con los padres de Lidia fue considerar su
visión del mundo y su larga y dolorosa experiencia con Lidia. Para esta familia el
concepto de enfermedad mental era totalmente nuevo. En gran parte de la América
Latina rural, la enfermedad mental se explica por la posesión demoníaca, o por otra
condición. Porque la familia entendía que la enfermedad de Lidia era sobrenatural en
origen, esperaban que sólo la intervención divina y su fe la podrían remediar.
La terapista comenzó por explicar que parte de la condición de Lidia incluía
experiencias sensoriales atípicas. Explicó que éstas eran responsables de su
compulsión por generar alguna clase de estímulo (frotarse, tocar las paredes de la
casa) y su rechazo por otras sensaciones tales como los abrazos y besos. También
explicó a los padres que los hábitos de Lidia de cubrirse los oídos con las manos o de
golpearse la cabeza contra la pared cuando se sentía abrumada por la gente
hablando a su alrededor eran reacciones similares al sentirse sobreestimulada. Esta
información le fue transmitida a los padres de Lidia de una manera simple, usando
un lenguaje similar al suyo y dando como ejemplos situaciones que ellos mismos
habían relatado durante las entrevistas iniciales. La terapista también comenzó a
compartir con ellos ideas básicas sobre el desarrollo de la motivación por las
ocupaciones.
Esta educación ayudó a los padres a comprender la condición de su hija de
una manera nueva, y les dio renovada esperanza. Durante la hospitalización de Lidia
la terapista se reunió regularmente con los padres, dándoles nueva información e
instrucciones a medida que la situación iba cambiando.
La segunda fase para Lidia fue el comienzo del Módulo Exploratorio, iniciado
en la Etapa 1, Validación.
Etapa 1: Validación
De las cuatros etapas del Módulo Exploratorio Validación es el más básico y puede
llegar a ser el más largo. Los principales objetivos de la etapa de Validación son:
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En esta etapa el cliente necesita aprender nuevas maneras de experimentar y
percibirse a sí mismo. Con frecuencia estos clientes han permanecido pasivos y
retraídos por largos períodos, lo que resulta en una tendencia a no confiar en sus
propias habilidades. Es muy probable que no muestren disposición alguna a iniciar
cambios por ellos mismos.
Durante la etapa de Validación el terapista se acerca al cliente donde quiera
que éste se encuentre. El terapista debe “dar consistentemente” sin esperar ningún
resultado visible. El terapista debe oficiar de vínculo entre la persona y su mundo
exterior, en cualquier forma (p. Ej. : su cuarto, su casa, su comunidad o su cultura
en general).
Para cumplir con los objetivos de esta primera etapa el terapista debe
comenzar por establecer una relación significativa con el cliente, una en la cual el
cliente se sienta un partenaire valioso. Luego, el terapista debe hacer uso del espacio
personal del cliente introduciendo en él objetos y actividades significativos. A
continuación, el terapista intenta facilitar una mayor participación del cliente en
actividades o intereses y finalmente genera una interacción con él. El espacio
personal del cliente es habitualmente su dormitorio. Para algunos, el espacio
personal puede ser muy limitado. Por ejemplo, un cliente puede sentirse más seguro
sentado en una silla en especial en un rincón de su habitación. En este caso, la
interacción entre cliente y terapista debe comenzar en ese rincón. Al introducir
objetos y actividades significativos en ese espacio, el terapista espera interesar
progresivamente al cliente en su entorno.
Cuatro estrategias basadas en la naturaleza interpersonal de la volición son
necesarias para facilitar la etapa de Validación:
Saludo significativo
Introducir elementos significativos en el espacio personal del cliente
Participación en actividades de interés
Generar interacción
La Tabla 5-2 muestra estas estrategias que serán explicadas en mayor detalle en el
texto siguiente.
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Introducción de Traer objetos y actividades del pasado del cliente o que reflejen
elementos sus intereses al espacio personal del cliente para afianzar la
significativos en el conexión. Dar tiempo, espacio y flexibilidad para que el cliente
espacio personal del responda.
cliente
Saludo Significativo
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debe simplemente buscar transmitir al cliente que es valioso y digno de
consideración. El terapista debe estar alerta a cualquier reacción del cliente y
aprender a interpretarla adecuadamente. Las reacciones pueden ser verbales (p. Ej.
un saludo) o no verbal (p. Ej. una ligera señal con la cabeza, una mirada, un mohín,
una sonrisa). Es responsabilidad del terapista usar esas señales como indicios para
estructurar los siguientes encuentros de manera tal que aseguren una interacción
óptima. Inicialmente, los encuentros pueden ser breves y consistir sólo de un saludo
significativo. Una vez más, el terapista debe atender a los indicios del cliente para
saber cuánto tiempo permanecer en su espacio personal.
Una vez que se ha establecido cierta familiaridad mediante el uso del saludo
significativo, el terapista puede comenzar a introducir elementos que tengan un
significado de interés para el cliente en su espacio personal, cualquiera que este sea.
Esto puede significar que los encuentros tengan lugar en un rincón de la habitación
del cliente, junto a su cama, o incluso debajo de su cama si ese es el sitio donde el
cliente se siente más seguro y libre de riesgos. Llevar su revista favorita y colocarla
cerca del cliente o en su regazo, ubicar una fotografía frente al cliente, o mover un
arreglo floral a una mesa junto a él son todos ejemplos de introducción de elementos
significativos.
Un elemento significativo no tiene necesariamente que ser un objeto tangible
sino que puede también ser algo inmaterial como música o sonidos. El terapista
puede poner una cinta de la música que le gusta al cliente, o traer una grabación de
sonidos tales como las voces de los nietos, por ejemplo. Una vez más, uno no
debería tener ninguna expectativa de respuesta por parte del cliente. Por el
contrario, el terapista debe conceder tiempo, espacio y flexibilidad para que el cliente
comience a sentirse cómodo en su presencia y con la incipiente relación, teniendo
siempre en mente que aún los menores gestos requieren un esfuerzo inmenso del
cliente que se encuentra en esta etapa. El terapista debe observar las reacciones del
cliente hacia los elementos para planear sus acciones futuras en concordancia. La
estrategia de saludo significativo continúa usándose en este período.
46
Generación de Interacción
Usando el CV
Una vez más, el CV debe usarse como orientador del progreso a través del
Módulo Exploratorio. Hacia el final de la Etapa de Validación, el cliente debería
comenzar a mostrar los signos más básicos de volición de acuerdo con el CV, tales
como mostrar curiosidad e iniciar acciones sin dudar. Se sugiere que estos
indicadores estén presentes antes de introducir al cliente en el estadio siguiente del
47
Módulo Exploratorio. Volviendo a la historia de Lidia, se ilustrarán los pasos y
estrategias utilizados con ella en la Etapa de Validación.
Lidia, una Sonrisa de Esperanza: Estrategias de Validación
Como Lidia tenía una tolerancia muy baja a la interacción con otros, la
terapista comenzó con dos visitas por día de sólo cinco minutos cada una. Conocer
los intereses pasados de Lidia permitió a la terapista hacer los comentarios
pertinentes durante la etapa de validación. La terapista comenzó sus visitas
saludando a Lidia por su nombre y haciendo comentarios sobre Puerto Rico y la
música latina. La terapista dejó que las reacciones de Lidia guiaran la duración y el
contenido de sus comentarios. Por ejemplo, la madre de Lidia había explicado que
Lidia mostraba incomodidad haciendo sonidos con la boca. Así, el silencio de Lidia
indicaba que estaba dispuesta a seguir escuchando.
A veces Lidia hacía ruido con los dientes, o le arrojaba una almohada a la
terapista. Otras veces, escuchaba. Hacia el final de la primera semana, Lidia miró a
la terapista por primera vez. Las visitas tenían lugar siempre a la misma hora. La
terapista siempre dejaba bien claro cuándo sería el próximo encuentro,
relacionándolo con eventos clave en la vida del pabellón, tales como el desayuno, o
después de la medicación. La continuidad es un elemento muy importante en la
Etapa de Validación.
Una vez que el contacto visual de Lidia con la terapista se hizo más frecuente
que sus expresiones de incomodidad, la terapista supo que Lidia estaba disfrutando
más de las visitas. En consecuencia, la terapista aumentó el tiempo que pasaba con
ella. En ese entonces, la terapista comenzó también a traer a la habitación objetos
significativos para Lidia. Por ejemplo, trajo una radio pequeña y algunas revistas
coloridas. La terapista colocaba estos elementos cerca de la cama, donde eran
accesibles a Lidia. El abordaje de las visitas continuaba siendo el mismo, observando
de cerca las reacciones de Lidia hacia los objetos. Al principio Lidia sólo los miraba.
Sin embargo, esto indicaba al menos que Lidia mostraba curiosidad por ellos, aunque
no los manipulara. Por otra parte, en este punto no se espera que la participación
activa ocurra.
hasta completarla
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Responsabilidad
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Adicional
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Muestra
Nuevas
Errores
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La Figura 5-1 muestra los resultados del primer CV de Lidia, reflejando su baja
volición. Escala de Puntaje: P=Pasivo D=Dudoso I=Involucrado E=Espontáneo
48
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A medida que la terapista empezaba a entender mejor a Lidia y que Lidia
aprendía qué esperar de la terapista, su relación se iba volviendo más fluida. Un día,
después de un mes de repetidos encuentros, al llegar la terapista a la cita encontró a
Lidia esperándola sentada en la cama y cambiando las estaciones de radio ella
misma. Esto reflejaba la habilidad volicional de Lidia de anticipar lo que iba a
suceder. También reflejaba el creciente sentido de eficacia de Lidia basado en su
confianza en otra persona y en la certidumbre de ser capaz de controlar sus propias
experiencias.
Consecuentemente, la terapista decidió continuar con otras actividades que
involucraran música, porque la música, más que ninguna otra cosa, suscitaba en
Lidia el deseo de actuar. La terapista eligió cantar las canciones que Lidia elegía en la
radio mientras que Lidia se balanceaba a su ritmo. Un día, mientras que participaban
en esta rutina, la terapista preguntó a Lidia si la dejaba buscar una canción en la
radio, y Lidia entonces le entregó la radio a la terapista para que pudiera hacerlo.
Muchas de las sesiones siguientes incluyeron este “compartir” entre la terapista y
Lidia. Con el tiempo, hojear revistas también llegó a ser una actividad compartida.
Notando que Lidia pasaba más tiempo escuchando música popular melódica,
la terapista decidió cantar una de estas canciones para Lidia. Eligió una canción
familiar en castellano. Lidia comenzó a balancearse al son de la canción, y a
acompañar la música con sus propios murmullos. Y por vez primera, sonrió. Como se
ha dicho anteriormente, la terapista sabía, gracias a la entrevista basada en el OPHI-
II que había realizado con los padres de Lidia, que la sonrisa en Lidia no sólo
significaba que estaba disfrutando, sino también que estaba experimentando un
sentido de eficacia. Cantar en castellano pasó a ser una actividad importante para
Lidia, una que pedía realizar regularmente, iniciando las melodías por sí misma. Un
día, cuando la terapista había terminado la sesión del día, Lidia dirigió su primera
palabra a la terapista: “Más”. El puntaje del tercer CV de Lidia, después de un mes y
medio en la Etapa de Validación, se muestra en la Figura 5-3. Este puntaje mostraba
que Lidia ya estaba lista para moverse a la siguiente etapa del Módulo Exploratorio.
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baño que estaba fuera de uso. Recordando que a Lidia le gustaba jugar con
agua cuando estaba en su casa, la terapista decidió tratar de motivar a Lidia
a usar la bañera en lugar de la ducha para su higiene personal. Lidia se
sentiría más en control del agua en la bañera que con el agua corriente de la
ducha. Además, le sería posible estabilizar su cuerpo en la posición sentada.
El enfermero aceptó la decisión de probar la bañera con Lidia.
La terapista pidió que se diera a Lidia la cama más cercana a la ventana, para
permitirle recibir el sol y la brisa tal como a ella le gustaba. También pidió
que la cama fuera colocada contra la pared, para que Lidia pudiera apoyarse
en ella al sentarse. Esta posición de la cama le daría a Lidia la privacidad que
necesitaba.
El día en que Lidia fue transferida al nuevo pabellón, sus padres y la terapista
estuvieron allí para acompañarla. La terapista mostró a Lidia la cama nueva y su
espacio personal, dándole la oportunidad de tocar la cama y abrir la ventana. Lidia
pasó alrededor de diez minutos sintiendo la cama y rolando en el suelo. Ese día no
comió, sino que arrojó la comida al ayudante de enfermería mientras se balanceaba
continuamente. La terapista había esperado esta regresión porque conocía la
extrema sensibilidad de Lidia a las condiciones ambientales.
Las dos personas que compartían la habitación con Lidia se sentían ansiosas
ante su presencia. Trataban de ayudar, pero sin éxito. Así, la terapista les enseñó
maneras de acercarse a Lidia y de decirle algunas breves frases agradables en
castellano.
Lidia pasó los primeros días en el nuevo pabellón muy enojada rechazando
todo contacto con la terapista. La terapista, por su parte, continuó usando la rutina
familiar de saludar a Lidia y hablarle sobre música en castellano algunos minutos
cada vez. Una vez que Lidia pareció volver a prestarle atención, la terapista comenzó
a poner música suave en la radio junto a su cama. A partir de ese momento, Lidia
volvió a responder a la terapista como lo había hecho anteriormente. La misma
rutina que había tenido lugar en el primer pabellón fue reiniciada en el nuevo, sin
cambios durante una semana, hasta que Lidia se adaptó a la mudanza.
En este momento, con Lidia reestabilizada en su nivel volicional previo, le fue
posible avanzar a la siguiente etapa del Módulo Exploratorio, el desarrollo de la
disposición para explorar el ambiente.
52
medida de los apoyos ambientales para poder hacerlo. El terapista que trabaja con
un cliente en esta etapa debe considerar el emergente sentido de exploración del
cliente al proveer oportunidades.
Al igual que la Etapa 1, la Etapa 2 consiste en diferentes estrategias. Las
estrategias de la Etapa 2 son:
La Tabla 5-3 delinea estas estrategias, que son explicadas con mayor detalle en el
texto siguiente.
Llevar rutinas familiares a Establecer un cambio (el espacio), dar lugar a la exploración,
espacios nuevos pero mantener una rutina familiar para permitir un sentido de
seguridad en medio de lo novedoso.
53
pase en la situación o espacio nuevo debe aumentar gradualmente, pero ser flexible
es aún muy importante.
En este paso el cliente comienza a dar señales de interés por las nuevas
alternativas a las rutinas familiares. Estas señales pueden incluir el pasar más tiempo
observando las situaciones nuevas, acercarse un poco más al área donde la actividad
tiene lugar, dirigir la palabra a otros involucrados en ella, ir espontáneamente al
lugar donde la actividad se desarrolla, etc. En este paso, el terapista debe promover
la participación con mayor entusiasmo y apoyar todo intento que el cliente haga de
participar en la actividad.
El terapista invita a participar a través del hacer, usando la estrategia descrita
en la Etapa 1. El terapista elige una actividad significativa e interesante para el
cliente y participa en ella de tal modo que el cliente se sienta libre de observar, o de
unírsele. Por ejemplo, el terapista que sabe que un cliente se interesa por arreglos
florales puede elegir hacer un arreglo cerca de él. El terapista puede involucrar al
cliente haciendo preguntas tales como: “¿No son preciosos estos claveles?” O,
“¿Podrías ayudarme con esto?”. No es necesario que el cliente responda. Sin
54
embargo, al formular estas preguntas el terapista muestra aprecio por la presencia
del cliente durante la actividad y abre oportunidades para que el cliente se involucre.
Estas preguntas también comunican que el terapista tiene confianza en las
posibilidades del cliente de desempeñar distintas tareas. El terapista puede también
determinar que es apropiado dar al cliente propiedad sobre una parte de la tarea.
Por ejemplo, puede entregarle las flores al cliente para que éste las coloque en el
florero, o darle la oportunidad de elegir las flores que le gusten más. Todo intento
que el cliente haga por participar deber ser alentado y apoyado.
Una vez más, el tiempo que un cliente pase en una actividad nueva puede
variar de unos pocos momentos a media hora o más, y puede cambiar de acuerdo
con el sentido de confianza del cliente. El terapista debe evaluar cuánto tiempo
promover la participación del cliente observando sus reacciones verbales y no
verbales.
El mismo abordaje es válido al cambiar de contexto. Observar cómo otros
participan puede animar la participación del cliente. El terapista puede asistir al
cliente colaborando con él en actividades o pidiéndole ayuda en una actividad dada.
Con estas experiencias se busca establecer un sentido de continuidad. Permitiendo
que el cliente se apropie de partes de una actividad cotidiana o seguir un horario
establecido de actividades ayuda a promover esa continuidad. Como siempre, no se
debe presionar al cliente a participar de ninguna manera. Por el contrario, la
participación y exploración de diferentes actividades deben ser experiencias
gratificantes y placenteras.
Con el tiempo, el cliente puede explorar varios contextos y actividades que
hayan sido en el pasado fuentes de placer y disfrute. El terapista puede trabajar con
el cliente en el desarrollo de una rutina basada en esas experiencias. Para asegurar
que estas experiencias sigan siendo placenteras, el terapista puede proveer al
cliente con una variedad de opciones interesantes. La participación en una variedad
de actividades prepara al cliente para realizar elecciones y para la próxima etapa del
Módulo Exploratorio.
Hacia el final de la Etapa 2, el cliente puede comenzar a mostrar señales de
intentar cosas nuevas y comenzar a demostrar cada vez más intereses. También
pueden demostrar más curiosidad que en la Etapa 1. El siguiente segmento del caso
de Lidia ilustra las estrategias de la Etapa 2.
55
imitó la acción de Lidia, reafirmando su decisión de iniciar esta acción. Lidia sonrió y
miró a la terapista. Esta sonrisa era aún más importante porque estaba dirigida a la
terapista y era un indicación de que por primera vez Lidia reconocía que estaban
compartiendo una actividad significativa. Esta simple expresión indicaba que Lidia
había mejorado su causalidad personal a tal punto que podía comunicar su placer a
otra persona.
En respuesta a la expresión de Lidia, la terapista sugirió que Lidia entrara en
la bañera y jugara con el agua. Aunque Lidia sonrió al escuchar esto, se cubrió la
cara con las manos. La terapista entendió este gesto de la siguiente manera. Aunque
Lidia quería probar la bañera, estaba dudosa. Se sentía atraída por la actividad, pero
sus valores de modestia la hacían sentir vergüenza de quitarse las ropas frente a otra
persona.
Por eso, la terapista preguntó a Lidia si prefería que ella saliera del baño para
que Lidia pudiera quitarse la ropa y entrar en la bañera. Pero Lidia respondió: “No”.
En vez, Lidia entró a la bañera con la ropa puesta. Incluso tomó la mano de la
terapista y la movió por el agua. Lidia se quedó en la bañera por alrededor de media
hora.
Al final, estas interacciones en la bañera llevaron a que Lidia tomara sus
baños matinales en la bañera lavándose sola con jabón y esponja. Esta nueva
actividad resultó tan benéfica que al regresar a la habitación Lidia comenzó a
escoger su ropa ella misma. A medida que Lidia mostraba más iniciativa y necesitaba
menos apoyo para continuar esta rutina, un nuevo miembro del personal de
enfermería le fue presentado, quien también comenzó a trabajar de cerca con ella.
De esta manera, Lidia comenzó a confiar en la otra gente del pabellón. Su rutina se
volvió mas activa a medida que su confianza crecía. Escuchaba música, cantaba,
hojeaba revistas y tomaba su baño diario. Lidia sonreía con más frecuencia y
respondía: “Hola” cuando alguien la saludaba. Se fueron introduciendo nuevas
actividades, como bailar y dar paseos alrededor del pabellón. Se trajo una mecedora
a su habitación, y se la colocó cerca de su cama. Su compañera de cuarto le enseñó
cómo usarla, ya que Lidia nunca había visto una.
El próximo paso incluyó desarrollar orgullo por su aspecto. Lidia no había
lavado o peinado su cabello desde su llegada al hospital, y no dejaba que nadie lo
hiciera por ella. Con mucho estímulo, lograba lavar su cabello, pero no tenía éxito en
sus intentos de peinarlo correctamente. Finalmente permitió que la enfermera la
ayudara. Cuando el trabajo estuvo listo, Lidia corrió al espejo y por primera vez en
años, se miró. Sonrió y dijo: “Linda”. El puntaje de CV de Lidia en esa época aparece
en la Figura 5-4.
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Etapa 3: Elección
La tabla 5-4 muestra una visión global de las principales estrategias usadas en la
Etapa 3. En el texto que sigue se discuten en mayor profundidad. Son similares a las
usadas en la Etapa 2 e incluyen:
57
Aumentar las invitaciones Dentro de una mayor participación, otorgar mayor oportunidad
a participar de toma de decisiones inmediatas
58
El proceso de validación introducido al principio del Módulo Exploratorio debe
continuar siendo aplicado con el objetivo de que el cliente establezca relaciones de
reciprocidad (tal como la establecida con el terapista) con otras personas.
Hacia el final de la Etapa 3, se espera que el cliente muestre curiosidad, se
mantenga involucrado, y muestre que una actividad es significativa de manera
espontánea. También puede iniciar acciones regularmente, pero sólo con
considerable apoyo y estímulo. Finalmente, el cliente puede también comenzar a
indicar objetivos. Con el tiempo, el terapista verá emerger más ítems del CV y niveles
de espontaneidad mayores reflejados en el puntaje del cliente. El segmento del caso
de Lidia que se presenta a continuación ilustra las estrategias de la Etapa 3.
Lidia comenzaba a sentirse más cómoda con su rutina y a sonreír con mayor
frecuencia. Su contacto con otras personas aumentaba y a menudo decía “Hola” a
quienes pasaban a su lado. Eventualmente, la terapista invitó a Lidia a comer en el
comedor.
La terapista recomendó al resto del personal que se permitiera a Lidia
sentarse sola, o con unas pocas personas conocidas. También recomendó que se le
permitiera comer sola o con sus compañeras de cuarto con quienes se sentía muy
cómoda. Al principio, no se esperaba que Lidia se sentara con otras personas. Lidia
hizo la transición al comedor con éxito.
La tolerancia de Lidia a estar en el mismo ambiente con otras personas
continuaba aumentando. Comenzó a tomar mayor iniciativa en andar por el pabellón
sin necesidad de apoyo. Por ese entonces, la terapista acompañó a Lidia a una casa
club de pacientes organizada por terapistas ocupacionales que se encontraba fuera
del pabellón. Lidia recibió una visita guiada del nuevo espacio. Respondió de manera
positiva y espontáneamente usó una mecedora y una radio, que eran elementos
familiares en el espacio nuevo. Caminó por toda el área tocando los muebles al
pasar. Durante toda la visita no dejó de sonreír. El puntaje del CV de Lidia en aquella
época se muestra en la Figura 5-5.
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Etapa 4: Placer y Eficacia en la Acción
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en particular. Es importante recordar que los roles se componen de expectativas
externas del ambiente para el desempeño del rol y de las expectativas internas y
deseos de la persona para cada rol (Kielhofner, 2002).
En la Etapa 4 el foco de la participación en roles se encuentra en satisfacer
las expectativas externas del rol (p. Ej., en hacer algo que sea útil, necesario y
valioso para otros). La participación en proyectos cooperativos en los que cada
persona hace una contribución única, no importa cuán pequeña, permite al cliente
comenzar a experimentar esa clase de participación.
Un proyecto cooperativo implica la participación de varios miembros que
contribuyen a una serie de actividades con una meta común. En la Casa Club
Reencuentros, por ejemplo, tales proyectos proveen continuas y variadas
oportunidades de tomar parte en metas comunitarias que son esenciales al
funcionamiento de la casa. La preparación del almuerzo en la casa club es un
ejemplo. Trabajando en grupo los miembros del equipo de cocina deciden qué
preparar para el almuerzo, pero luego cada miembro desempeña una función en
particular. Las tareas se distribuyen entre los miembros del equipo según las
necesidades: una o dos personas compran los ingredientes, cortan los vegetales,
revuelven y mezclan los ingredientes, preparan el jugo, tienden los manteles sobre
las mesas, etc. Cada miembro contribuye de acuerdo con sus habilidades y toda
contribución es importante. Por ejemplo, es posible que un miembro no haga más
que poner los manteles. Sin embargo, esta tarea es una pieza necesaria en el
proceso de preparar y servir el almuerzo.
Otro ejemplo de proyecto grupal cooperativo la revista mensual de la casa
club. La revista, llamada “Lazos”, es planeada y realizada por los miembros. Además
de contribuir con artículos, reflexiones, poesía, ilustraciones, etc., al contenido de la
revista, los miembros contribuyen con el proceso de armado tipeando, cortando y
pegando, fotocopiando, compaginando, etc. La revista se vende entre los miembros
de la comunidad.
Los dos proyectos descritos tienen metas significativas y tangibles para los
miembros involucrados (alimentar la casa club, comunicarse con la comunidad), y
cualquier miembro, sin importar su nivel funcional, puede tomar parte en estos
proyectos.
Por lo tanto, cuando nos referimos a proyectos grupales cooperativos nos
referimos a proyectos grupales que cumplen con ciertos principios. Estos son:
61
ante los demás. Por otra parte, esta perspectiva rebate uno de los mitos de la
terapia ocupacional que dice que los grupos deben consistir de miembros de
igual nivel funcional para ser terapéuticos.
Incorporación de la Retroalimentación
62
entra en la vida del cliente como un agente facilitador de la continuación de su
historia de vida. Este proceso implica ayudar al cliente a colocar las elecciones de
actividad y ocupacionales en perspectiva.
De acuerdo con el MOH, las elecciones ocupacionales son elecciones de vida
inmersas en una vida en desarrollo (Kielhofner, 2002). Tales elecciones conectan
identidades pasadas, presentes y futuras y conllevan la creación de la narrativa
personal.
63
energía y emoción en la actividad puede comenzar a aparecer. El segmento siguiente
del caso de Lidia ilustra las estrategias de la Etapa 4.
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El Módulo Exploratorio y la Naturaleza Transpersonal de la Volición
El Ambiente Social
Mientras las intervenciones con Lidia estaban en marcha, sus padres también
continuaban participando en sesiones educativas con la terapista ocupacional quien
les enseñaba nuevas maneras de trabajar con Lidia. Durante esas sesiones los
padres aprendieron maneras demostrar a Lidia su afecto de manera que no fuera
una experiencia negativa para ella. Por ejemplo, en vez de frotarle la espalda, se les
enseñó a poner sus manos firmemente sobre los hombros de Lidia y a limitar sus
expresiones verbales a un solo comentario. Los padres comenzaron a notar el
progreso en el desempeño y reacciones de Lidia. Esto les proporcionaba bienestar
mientras esperaban el momento de regresar a casa.
Durante todo el tiempo que trabajaba con Lidia, la terapista trabajaba
también con los padres, enseñándoles cómo ayudar a su hija. Primero, les enseñó
cómo compartir actividades con ella. Juntos participaban en esas actividades,
ganando un sentido de control sobre las nuevas técnicas. Como los padres eran
analfabetos, se diseñó un manual con fotos para que les sirviera de instrucción de
regreso en Puerto Rico. Los padres reconocieron que aunque les resultaba duro, se
iban sintiendo más cómodos absteniéndose de demostrar su afecto por Lidia
mediante expresiones físicas. También aprendieron a identificar las medicaciones de
Lidia por el color, de manera que no hubiera confusión. Pronto dominaron el proceso
de administrar las medicaciones.
65
Los padres de Lidia aprendieron otras maneras de apoyar a Lidia. Estaban
emocionados al ver su progreso. El padre incluso fabricó una hamaca para que Lidia
la use de regreso en su casa.
Finalmente, los padres y el equipo terapéutico decidieron que ya era tiempo
de que Lidia regresara a su hogar. En preparación para el alta, la terapista instruyó a
los padres cómo proveer a Lidia con un rol en el hogar. Revisó la rutina que Lidia
había establecido en el hospital y discutió con los padres la manera de replicarla en
su casa. La terapista también dio a los padres instrucciones sencillas sobre cómo
observar si las necesidades volicionales de Lidia estaban satisfechas o si se le
estaban presentando desafíos demasiado altos.
Durante cuatro meses después del alta médica la terapista realizó
seguimientos periódicos por teléfono. La hermana de Lidia dio a sus padres
instrucciones y dinero para que pudieran ir al pueblo cercano donde había un
teléfono y llamaran a la terapista al hospital en horarios preestablecidos. Los padres
informaron a la terapista que Lidia continuaba manteniendo su rutina, disfrutaba
ayudando a su mamá a limpiar la casa y se hamacaba en su nueva hamaca.
Informaron también que Lidia seguía sonriendo.
66
67
CAPITULO SEIS
El Módulo de Competencia
68
CAPITULO SEIS
EL MODULO DE COMPETENCIA
69
tiene dificultades para adaptarse a los cambios en el ambiente, puede implicar
aceptar un cambio en el espacio que ocupa en la sala de estar. En cada uno de estos
ejemplos el factor clave para determinar la experiencia de competencia es la
percepción del cliente de haber enfrentado con éxito un desafío nuevo y significativo.
El terapista debe usar lo que sabe de la historia de vida del cliente, de sus intereses
y valores, para trabajar cooperativamente con él en el descubrimiento de contextos
relevantes en los cuales experimentar competencia. La Figura 6-1 muestra el Módulo
de Competencia como una transición entre exploración y logro.
LOGRO
AUTONOMIA
EXPLORACION
EMERGENCIA DE LA EFICACIA PERSONAL
Aunque en este nivel el cliente puede emprender más, el terapista aún debe
considerar el grado de desafío y responsabilidad que cada cliente puede enfrentar de
acuerdo con su nivel funcional. Los desafíos deben ser ajustados constantemente
para adecuarlos a las necesidades individuales. A medida que su tolerancia lo
permita, el cliente podrá asumir mayores responsabilidades.
Las responsabilidades pueden aumentarse a medida que el cliente adquiere
más habilidades, se ajusta a las nuevas circunstancias, o comienza a desempeñar
nuevas tareas dentro de un rol significativo. Por ejemplo, una persona puede
comenzar el proceso de reanudar el rol de madre aprendiendo primero las destrezas
de cocina necesarias para alimentar a sus niños. El aprendizaje de nuevas destrezas
puede incluir planificar, comprar, y manejar el presupuesto para la comida. A medida
que sus habilidades aumentan y va tomando más responsabilidades asociadas con el
rol de madre, su confianza personal y sentido de eficacia dentro del rol aumentan
también, lo que eventualmente le facilitará la asumción continuada de
responsabilidades en áreas que van más allá de la preparación de comidas.
70
Las estrategias propias del Módulo Exploratorio (validación, introducir
novedad, facilitar elecciones) también se usan en el Módulo de Competencia cuando
son necesarias. En el Módulo de Competencia las funciones del terapista son:
La Tabla 6-1 muestra las etapas, metas y estrategias del Módulo de Competencia. En
la sección siguiente se los discute con mayor precisión.
Prepararse para la
Vivencia y relato de Permitir “momentos de participación espontánea
la propia historia reflexión” o desorden en en roles valiosos
el proceso de cambio Incrementar el
Continuar el proceso de procesamiento de
consejería promoviendo experiencias y comenzar
mayor autoconocimiento a relacionarlas con metas
mediante análisis y personales u
preguntas cada vez más ocupacionales
profundas Intensificar el proceso de
planificación
Incrementar el sentido de
responsabilidad y
autonomía al cumplir con
las demandas de los
proyectos y/o
circunstancias personales
71
Etapa 1: Internalización del Sentido de Eficacia
Durante el Módulo Exploratorio el cliente comienza a experimentar un sentido
más consistente de eficacia con respecto a su participación en roles en proyectos
cooperativos. También comienza a ejercitar el proceso de realizar elecciones de
actividad. En consejería individual y mediante el uso de la retroalimentación, el
terapista guía al cliente en la incipiente reflexión sobre estas experiencias.
El emergente sentido de eficacia desarrollado en el Módulo Exploratorio
prepara al cliente para el nuevo énfasis en cumplir con las expectativas de
desempeño propias del Módulo de Competencia. A medida que las expectativas de
desempeño cambian, debe darse al cliente más oportunidades de reflexionar sobre
sus experiencias. El sentido de continuidad en la experiencia se va desarrollando más
y más, permitiendo una creciente anticipación y planificación de experiencias futuras.
Por añadidura, estrategias introducidas durante la fase exploratoria tales
como llevar rutinas familiares a espacios nuevos, facilitar la toma de decisiones,
incorporar la retroalimentación y establecer un sentido de la historia de vida
continúan usándose durante el Módulo de Competencia. Hay un cambio de énfasis,
sin embargo, en el uso de esas estrategias. El foco ahora se centra en aumentar la
autonomía mediante el aumento de las demandas y desafíos.
En los párrafos siguientes se examinan las estrategias que el terapista puede
usar en la Etapa 1 del Módulo de Competencia. Estas son:
72
Facilitar el Aprendizaje de Habilidades o Destrezas
Las habilidades deben ser relevantes para el cliente y los contextos en que
vive, trabaja, etc.
Las habilidades deben encontrarse dentro de las posibilidades de aprendizaje
del cliente.
El aprendizaje de habilidades debe suceder dentro del marco de contextos y
roles significativos.
73
Evaluaciones Recomendadas para la Etapa 1 del Módulo de
Competencia
74
En la Etapa 2 del Módulo de Competencia el cliente se prepara para buscar
desafíos de manera espontánea. Esto puede tomar la forma de iniciar
espontáneamente el proceso de fijar metas a largo plazo. Esta espontaneidad, sin
embargo, no se ve reflejada de manera consistente en el comportamiento del cliente.
El terapista debe facilitar el desempeño en esa área.
En la Etapa 2 del Módulo de Competencia, dos son las estrategias principales
que usa el terapista ocupacional:
75
Mantener el proceso de validación y reafirmación iniciado en las etapas
iniciales del Módulo Exploratorio a medida que el cliente mostraba mayor
competencia en sus habilidades de enfrentar responsabilidades y desafíos.
Terapista y cliente analizan también cómo las elecciones del cliente afectan
su desempeño y sus metas. Esto puede incluir la evaluación específica de elecciones
de actividad como manera de trabajar en pos de las metas. De esta manera, cliente
y terapista son partícipes de un proceso de planificación y solución de problemas
cooperativo. Este proceso se inició en el Módulo Exploratorio cuando cliente y
terapista comenzaron por vez primera a reflexionar sobre la participación. En el
Módulo de Competencia la colaboración entre cliente y terapista está más ligada al
propósito de anticipar metas. El cliente comienza a explorar el proceso lento y
gradual de fijar metas y planificar, usando objetivos a corto plazo (semanal, por
ejemplo) para examinar su progreso.
Dependiendo de las necesidades de cada cliente y de su nivel de tolerancia a
la exploración en profundidad de su historia de vida, el terapista adapta preguntas
para facilitar la retroalimentación. Algunas preguntas exploran de manera más
concreta la experiencia de una actividad o situación en particular. Otras ahondan
más en la relación entre esas experiencias y la historia de vida.
La Tabla 6-2 se ofrece como una guía para estructurar preguntas durante el
proceso de dar retroalimentación. Las preguntas pueden adaptarse de acuerdo con
el nivel de análisis que se considere apropiado a cada cliente en un momento dado.
Las preguntas están clasificadas en categorías que examinan el sentido de placer,
valores y causalidad personal hallado en la experiencia.
76
¿Disfrutó la actividad?
¿Qué elementos o cosas le parecieron más agradables?
SENTIDO DEL PLACER ¿ Qué momento de la actividad recuerda mejor?
¿Qué cosa le gustó más hacer durante su participación?
Tabla 6-3: Preguntas Sugeridas para Facilitar Reflexión Sobre Uno y el Ambiente
77
La tabla 6.4 resume una serie de intervenciones durante la consejería y el
desempeño ocupacional que apoyan en la etapa de competencia la integración de los
componentes de habituación y desempeño con el proceso volicional.
Instrumentos útiles:
-Cuestionario Volicional (auto-observación)
-OPHI
-Autoevaluación Ocupacional
Instrumentos útiles:
- Cuestionario Volicional
- OPHI II
- Autoevaluación Ocupacional
- Listado de Roles
78
Límites naturales y negociación de expectativas ambientales
Resolución de problemas.
Ejercicios de Priorización.
Uso de Señales Sociales.
Automonitoreo.
Instrumentos útiles:
- Cuestionario Ocupacional
- Pie de Vida
- Configuración de Actividad
- ACIS
- Listado de Roles
Instrumentos útiles:
-AMPS
-ACIS
79
Pueden conseguirse copias del Listado de Roles contactando a:
Carmen Gloria de las Heras
Reencuentros
Avenida Italia 710 Providencia, Santiago de Chile
E-mail: reencuentros@reencuentros.cl
Hacia el final del Módulo de Competencia los indicadores del CV muestran que el
cliente comienza a probar cosas nuevas, a intentar corregir errores, a tratar de
solucionar problemas y a buscar desafíos.
El caso clínico siguiente, la historia de Michael, ilustra el progreso a través del
Módulo de Competencia. La historia se inicia con una síntesis del paso de Michael a
través del Módulo Exploratorio y luego ilustra el uso de las estrategias del Módulo de
Competencia.
80
rehabilitación de adicciones y finalmente volvió a postular a la residencia, donde fue
aceptado.
La expectativa del programa transicional era que los residentes, en el curso
de dos años, podrían recuperar su salud y adquirir las habilidades y medios
económicos necesarios para volver a vivir independientemente. Como parte de las
condiciones para permanecer en la residencia Michael debía asistir por tres meses a
un programa ambulatorio para drogadependientes y a continuación asistir a
Alcohólicos Anónimos o Narcóticos Anónimos por lo menos cuatro veces por semana.
81
preparando el primer número. Michael aceptó la invitación y comenzó a reunirse con
el grupo mientras discutían ideas, pero sin unirse al debate. Después de las
reuniones, Michael le pedía a la terapista que le expliquara más lentamente de qué
se había hablado y de qué se trataba el proyecto. Cuando Michael entendió que la
revista necesitaba artículos escritos por los residentes, compartió con la terapista que
él llevaba un diario. Un día, después de una de las reuniones, Michael pidió a la
terapista que leyera una parte y preguntó si esa era la clase de artículos que estaban
buscando para la revista. Esto es lo que la terapista leyó entonces:
Cristal y Caína
“San Francisco, California. Tomé cristal que noté en mi nariz.
Estaba sangrando. Me pregunté qué voy a hacer, entonces probé algo
diferente pinchándome día tras día. Vi huellas en mi brazo otra vez. Traté
algo diferente no enfrentar mis problemas corriendo y corriendo tratando de
encontrar paz y felicidad. Encontré a Caína estaba tan enganchado con Caína
que dejé de respetarme a mí mismo, a mi familia y hasta a mi conciencia.
Destruyó mi mundo en el mundo real Caína mundo el mundo de la oscuridad.
No vi otra luz que la de la policia. No queria salir de día, la gente me miraba.
Por eso salía de noche como un vampiro durmiendo durante el día, buscando
mi presa a la noche, como los adictos. Sin mencionar que los adictos atacan a
otros adictos, esencialmente uno ataca como una manada de lobos los
escuchas aullando a la noche. Entonces, ten miedo de la oscuridad y pide a
Dios que te deje ver la luz y vivir con Dignidad.”
82
Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontáneo
Figura 6-2: Síntesis del CV de Michael, Módulo Exploratorio
Permanece Involucrado
Busca Responsabilidad
Especial o significativa
Intenta Cosas Nuevas
Muestra Preferencias
Muestra Actividad es
Muestra Curiosidad
Intenta Resolver
Indica Objetivos
Intenta Corregir
Invierte Energía
Muestra Orgullo
Busca Desafíos
Inicia Acciones
Completarla
Problemas
Adicional
Adicional
Errores
E E E E E E E E E E E E E E
I I I I I I I I I I I I I I
D D D D D D D D D D D D D D
P P P P P P P P P P P P P P
Aprendizaje de Habilidades
La terapista había notado que Michael sentía fascinación por las computadoras del
Centro Educativo, pero que parecía temeroso de tocarlas. Así, comenzó a enseñar a
Michael algunas destrezas básicas de computación. Michael se sentía motivado por el
deseo de tipear sus escritos. Al principio, otras personas tipeaban los escritos de
Michael, pero con el tiempo desarrolló las habilidades necesarias para hacerlo solo
con un poco de ayuda. Su trabajo mostraba errores gramaticales y de ortografía, y
las palabras y oraciones aparecían separadas de manera arbitraria pero Michael
estaba visiblemente orgulloso de sus esfuerzos. Compartió con la terapista que él
nunca se hubiera imaginado que sería capaz de trabajar con computadoras.
La terapista continuaba facilitando oportunidades para que Michael
desarrollara sus intereses. Así, Michael fue incluido en el equipo de residentes que
83
estaba a cargo del mantenimiento del Centro Educativo además de seguir trabajando
en la revista literaria de la residencia. Para entonces Michael había terminado los tres
meses de su programa ambulatorio. Su rutina típica consistía en levantarse cada día
a las 7 de la mañana para asistir a una reunión, y luego volvía a la cama hasta las
11. Después del almuerzo Michael iba al Centro Educativo donde ayudaba con
proyectos, tipeaba sus poemas, o practicaba dactilografía usando un CD-ROM
instructivo. Por más de dos meses Michael se estableció en esta rutina.
Michael estaba muy orgulloso de sus escritos y con frecuencia se los
mostraba a otras personas. A menudo la gente corregía su gramática y sus errores
ortográficos. Michael comenzó a volverse más crítico de su trabajo y a hacer
preguntas relacionadas con gramática. La terapista y otros residentes empezaron a
enseñarle a Michael algunas reglas gramaticales. Ahora, parte del proceso de
escribir implicaba para Michael tratar de hacer tan pocos errores como le fuera
posible. De manera similar, comenzó a practicar dactilografía usando el CD-ROM con
el objetivo de incrementar su velocidad y disminuir sus errores. Poco a poco, Michael
estaba tratando de corregir errores, indicando objetivos, e invirtiendo energía
adicional en el contexto de su escritura. Además, mostraba espontáneamente que
esa actividad era importante para él.
En esta época la terapista todavía mantenía contactos diarios con Michael,
mostrando genuino interés por su trabajo. Otras personas significativas involucradas
en la rutina diaria de Michael eran el coordinador de actividades, voluntarios, y otros
residentes.
La terapista trabajó con Michael para establecer objetivos de aprendizaje
alcanzables. Las destrezas de Michael con la computadora llegaron a un punto en
que fue capaz de crear folletos y tarjetas de felicitaciones con un poco de ayuda de
la terapista o de otra persona. Además de su rol de ayudante en el Centro Educativo
Michael asumió el rol de creador de folletos y tarjetas cuando eran necesarios. La
terapista creó una orden de trabajo que el personal y los residentes podían
completar para pedir un folleto o tarjeta especificando en detalle el tipo de mensaje
que deseaban y el plazo de entrega. Respondiendo a los pedidos que recibía, Michael
creaba folletos anunciando actividades y eventos de la residencia, y hacía tarjetas
para fiestas o para cumpleaños con ayuda de otros.
Antes de haber asumido su nuevo rol, Michael solía llegar al Centro Educativo
a cualquier hora, generalmente después del almuerzo. En su nuevo rol, se esperaba
que estuviera disponible para ayudar a los otros residentes a partir de las 11 horas.
Sin embargo, Michael llegaba frecuentemente con atraso porque se quedaba
dormido, y necesitaba que la terapista le recordara los plazos de entrega de sus
trabajos.
84
puntualidad. Mientras tanto el trabajo iniciado en el Módulo Exploratorio se
continuaba. Michael continuaba desarrollando su eficacia personal con mayor
compromiso en las ocupaciones que valoraba.
Michael demostraba cada vez más intentos de solucionar problemas, a la vez
que buscaba responsabilidades adicionales. Su puntaje en el CV aparece en la Figura
6-3.
Permanece Involucrado
Busca Responsabilidad
Especial o significativa
Intenta Cosas Nuevas
Muestra Preferencias
Muestra Actividad es
Muestra Curiosidad
Intenta Resolver
Indica Objetivos
Intenta Corregir
Invierte Energía
Muestra Orgullo
Busca Desafíos
Inicia Acciones
Completarla
Problemas
Adicional
Adicional
Errores
E E E E E E E E E E E E E E
I I I I I I I I I I I I I I
D D D D D D D D D D D D D D
P P P P P P P P P P P P P P
85
comenzado a reflexionar con mayor frecuencia sobre el rol de padre. A medida
Michael transcurría más tiempo sin volver a utilizar drogas o alcohol, se sentía más
arrepentido de los aspectos lamentables de su pasado y se mostraba más
preocupado por el futuro. Los temas que comenzaron a emerger durante este tiempo
continuaron desarrollándose durante los meses siguientes.
Michael y su terapista trabajaron juntos en la exploración de la esperanza en
medio de sus crecientes tribulaciones, tratando de decidir el paso siguiente en su
historia de vida.
Los poemas que siguen fueron escritos por Michael en esa época.
Perdido en la Oscuridad
“¿No hay donde ir no
No hay donde vivir?
No se dónde voy a
Encontrar mi próxima comida.
No encuentro lugar en mi corazón para amar
Traté de vivir una vida honesta
Pero la oscuridad se puso en mi camino
Estoy perdido en el sistema
Estoy tratando de encontrar a alguien
A quien le importe pero no puedo...
Me pregunto, ¿Soy yo?
¿Por qué a nadie le importa?
Pensé en terminar mi vida
Pero la fé de un
Grano de mostaza me mantiene vivo.”
86
P. S.: Gente que vive con esta enfermedad, sean fuertes y agradezcan a Dios
que están vivos.”
87
La Vida en el Ghetto
“Bebés tienen bebés. Confundidos explotan con furia. A veces no tienen
padre, ven la cólera en los ojos de sus madres. Se preguntan si alguna vez
saldrán del ghetto. Así salen a vender drogas. El dinero fácil los atrae sin
saber lo que la vida les depara. Esquivan balas ven cuerpos tendidos,
sangrando en la vereda como en Vietnam pero no es Vietnam es la vida en el
ghetto.”
Vivir Sobrio
“Vivir sobrio es un sentimiento maravilloso; no he vivido mucho tiempo
sobrio. Me olvidé cómo vivir sobrio, he estado escondiendo mis verdaderos
sentimientos. Era como Dr. Jackal escondiendo a Michael sin dejar que la
gente me conozca. Cuando no te abres, a la larga sales perdiendo, no te
cierres, aunque te lastimes. Si te abres a Dios, El escuchará tus plegarias. El
es mi salvador, mi padre sobre todo El me ama.”
En otras áreas la vida más allá de su escritura, Michael tenía dificultades para
experimentar progreso. En sus conversaciones con la terapista comenzaba a
introducir el tema de su futuro. Cada vez más expresaba los temores de que nunca
iba a conseguir trabajo, que nunca iba a ser capaz de vivir sólo, que nunca iba a
establecer contacto con su hijo. Ahorrar dinero pasó a ser una prioridad para
Michael. Sin embargo, antes del final de cada mes se había gastado todo el dinero de
su seguridad social.
La terapista exploró con Michael varios caminos alternativos para alcanzar las
metas de obtener un empleo y ahorrar dinero. Basándose en sus conversaciones y
con asistencia de la terapista, Michael completó una solicitud de empleo para
trabajar en la cocina de la residencia donde vivía. El puesto era uno de los cuatro
puestos para residentes supervisados por el jefe de cocina en colaboración con la
terapista. La terapista también investigó otros dos recursos comunitarios. Uno era un
centro de entrenamiento y empleo para personas con discapacidades. El otro era una
agencia de servicios sociales vecina a la residencia que ofrecía servicios a niños y
ancianos. Michael podía trabajar allí como voluntario. La terapista se sentó junto a
Michael mientras él hacia las llamadas telefónicas a ambos lugares solicitando una
primera entrevista. Con mucho apoyo de la terapista, Michael comenzaba a
demostrar comportamientos que indicaban buscar desafíos y buscar responsabilidad
adicional.
Mientras tanto Michael y la terapista analizaban los gastos mensuales de
Michael. Juntos identificaron áreas en las que él podría recortar sus gastos
(tintorería, TV cable). La madre de Michael era la beneficiaria de su cheque de
seguridad social. Ella recibía los cheques cada mes, y después de cobrarlos
entregaba a Michael el dinero en efectivo. Michael expresó deseos de poder recibir
su cheque él mismo y de tener su propia cuenta bancaria. La terapista aconsejó a
Michael hablar con su coordinador de caso para informarse de los pasos necesarios
para poder hacerlo. Entretanto, la terapista fue a un banco vecino y habló con el
gerente. El gerente estuvo de acuerdo en permitir que los residentes abran cuentas
en el banco sin la exigencia de mantener un balance mínimo. Esto iba a ser una gran
ayuda para Michael y los demás residentes.
88
Con ayuda del coordinador de caso y de su madre, Michael pasó a ser el
beneficiario de su cheque, que iba a ser depositado mensualmente en su cuenta.
Michael nunca había tenido una cuenta bancaria. La terapista lo ayudó a abrir la
cuenta, y antes de ir al banco repasaron juntos las preguntas que debería hacer.
Michael abrió una cuenta de ahorros. La terapista le mostró cómo usar su
tarjeta, a pagar sus cuentas, y a llevar la cuenta de sus gastos. La cuenta bancaria
fue un paso muy importante en el desarrollo del sentido de autonomía de Michael.
En esta época, Michael mostraba indicadores volicionales altos en actividades
relacionadas con sus escritos. Sin embargo, en otras áreas, tales como las
actividades bancarias, llamar al centro de entrenamiento vocacional, etc., su
comportamiento indicaba la necesidad de apoyo ambiental. La Figura 6-4 compara el
puntaje del CV de Michael en dos actividades diferentes: leyendo su poesía en el
café, y retirando dinero del cajero automático.
Busca Responsabilidad
Especial o significativa
Intenta Cosas Nuevas
Muestra Preferencias
Muestra Actividad es
Muestra Curiosidad
Intenta Resolver
Indica Objetivos
Intenta Corregir
Invierte Energía
Muestra Orgullo
Busca Desafíos
Inicia Acciones
Completarla
Problemas
Adicional
Adicional
Errores
E E E E E E E E E E E E E E
I I I I I I I I I I I I I I
D D D D D D D D D D D D D D
P P P P P P P P P P P P P P
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Intenta Cosas Nuevas Intenta Cosas Nuevas
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Muestra Preferencias Muestra Preferencias
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contextos diferentes
Manual de Remotivación
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Especial o significativa Especial o significativa
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Permanece Involucrado Permanece Involucrado
I
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lOMoARcPSD|13822921
P
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E
D
Problemas Problemas
Puntajes del VQ de Michael : Recitación de Poesía
Intenta Corregir Intenta Corregir
I
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Errores Errores
P
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Completarla Completarla
P
E
I
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D
Adicional Adicional
Versión 1.0
Busca Responsabilidad Busca Responsabilidad
I
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E
I
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P
D
Adicional
Figura 6.4 Comparación de los puntajes del CV de Michael en dos
89
Adicional
P
E
I
E
P
D
lOMoARcPSD|13822921
90
Momentos de Reflexión
Michael decidió retirar su solicitud de empleo en la cocina de la residencia.
Procesó esta decisión con la terapista, afirmando que prefería no continuar el trámite
por temor a ser rechazado. La terapista respetó la decisión de Michael y apoyó otra
decisión de presentarse para una evaluación en el centro de entrenamiento y
colocación. Michael fue asignado a un programa de entrenamiento para trabajar en
mantenimiento. Una semana antes de empezar el entrenamiento se enfermó y fue
hospitalizado con neumonía. Pasó tres semanas en el hospital, y estuvo al borde de
la muerte. La terapista visitó a Michael en el hospital. Michael reconoció que había
dejado de tomar las medicaciones para el SIDA porque le habían estado causando
problemas digestivos. La terapista llamó a un enfermero quien le explicó a Michael la
importancia de tomar su medicación de manera regular y de mantener a su doctor
informado sobre cualquier efecto secundario que pudiera ocurrir.
Michael fue dado de alta poco tiempo antes de Navidad. Tuvo que suspender
sus planes de empezar el entrenamiento y su asistencia al curso de alfabetización
hasta que recuperase completamente su salud. Junto con su terapista diseñaron un
plan para tomar la medicación y para monitorear los efectos secundarios. Michael
estaba visiblemente feliz de estar de regreso en la residencia. Hacía bromas y
hablaba con el personal y con los residentes con más exhuberancia que la habitual.
En dos semanas Michael pudo volver a su rutina escolar. Sin embargo, al
poco tiempo comenzó a pasar largos ratos en su habitación, o fuera de la casa. Faltó
a algunas de las reuniones obligatorias de la residencia y dejó de asistir a clase. La
terapista recibió un llamado del entrenador del programa vocacional informando que
Michael había faltado a dos citas. Las pocas veces que se dejaba ver estaba
malhumorado y evitaba el contacto visual con otros. Una noche salió de la casa y no
regresó hasta las siete de la mañana del día siguiente. Pasó ese día entero enfermo
en la cama con fiebre. El personal de la residencia estaba preocupado pensando que
Michael había vuelto a usar drogas. Este fue su patrón de comportamiento por casi
dos semanas. La terapista iba a verlo un ratito cada día, y le demostraba su
preocupación sin forzarlo a hablar.
Finalmente, un día Michael confesó a la terapista que se sentía como si
hubiera “entrado en arenas movedizas”. Cuando la terapista le preguntó si había
estado usando drogas, Michael contestó que no pero que frecuentemente había
pensado en hacerlo. Michael estaba pensando más y más en su hijo reflexionando en
el tiempo que habían pasado juntos y en el abuso que había rodeado esas
situaciones. Con lágrimas en los ojos habló de su deseo de reconectarse con su hijo,
pero de no saber cuál debía ser el primer paso a seguir, ni dónde su hijo se
encontraba. Finalmente, compartió que sentía que “nunca iba a lograrlo”, que todo el
esfuerzo invertido durante el último año no valía la pena. Los únicos finales posibles
que podía visualizar para su historia personal incluían volver a las drogas y morir en
la calle, o morir de SIDA en un futuro próximo.
La terapista y Michael hablaron por largo rato. Juntos, relacionaron los
sentimientos de Michael con el miedo de haber estado tan cerca de la muerte en el
hospital y la realidad de su frágil salud. Michael reconoció que la cercanía de las
fiestas contribuía a aumentar su desaliento. Echaba de menos a su hijo y anhelaba
recuperar el contacto con él, pero temía el rechazo. Unos meses antes había escrito
la siguiente carta a su hijo, pero dudaba sobre si mandarla o no.
91
Un Hijo Mío
“Eres la persona más bella sobre la tierra.
Echo de menos tu risa, echo de menos no conocerte mejor.
Esclavitud de la Cocaína
“Pegado al fondo como arenas movedizas no puedo encontrar felicidad en mi
corazón.
Nada sino odio chorrea de la blanca pero siempre me atrapa.
Me azota me azota y me azota hasta que estoy muerto”
24/12/01
Arenas Movedizas
“Me hundo me hundo me hundo en el mundo de la oscuridad. Lucho por
ponerme de pie, sin ir a ningún lado. Sino parado en arenas movedizas
esperando que alguien me tire una soga, pero la soga es demasiado corta
como la vida, tratando de vivir una vida honesta y respetable y esa es la
buena vida.”
17/1/02
92
Después de la Oscuridad
“Después de la oscuridad hay un buen sentido de la vida. Ver la belleza de la
vida por si misma saber que la gente te ama no importa lo que haya sucedido
en tu pasado. La gente perdona, y eso es amor. Le agradezco a Dios por
darme luz después de la oscuridad.”
93
misma. Útil para la vista. en la oscuridad la torre de la vida. Por fin en tierra,
por fin en tierra.”
Permanece Involucrado
Busca Responsabilidad
Especial o significativa
Intenta Cosas Nuevas
Muestra Preferencias
Muestra Actividad es
Muestra Curiosidad
Intenta Resolver
Indica Objetivos
Intenta Corregir
Invierte Energía
Muestra Orgullo
Busca Desafíos
Inicia Acciones
Completarla
Problemas
Adicional
Adicional
Errores
E E E E E E E E E E E E E E
I I I I I I I I I I I I I I
D D D D D D D D D D D D D D
P P P P P P P P P P P P P P
94
CAPITULO SIETE
El Módulo de Logro
95
CAPITULO SIETE
EL MODULO DE LOGRO
LOGRO
AUTONOMIA
COMPETENCIA
ENFRENTAR NUEVOS DESAFIOS
EXPLORACION
EMERGENCIA DE LA EFICACIA PERSONAL
96
Metas y Objetivos del Módulo de Logro
97
META ESTRATEGIA
98
reconocer estos momentos y usarlos para el crecimiento personal es parte del
proceso de pasaje del Módulo de Competencia al de Logro. Puede ser un proceso
difícil. El terapista ocupacional puede asistir al cliente mediante la identificación,
asesoramiento, y ofrecimiento de retroalimentación.
Asesoramiento
Ofrecer retroalimentación
Identificar información y recursos
Dar un paso atrás
Asesoramiento
99
Ofrecer Retroalimentación
100
situaciones afectan su volición. Puede usar también el WEIS para examinar
los factores ambientales y su relevancia para las elecciones ocupacionales.
Ayudar al cliente a identificar elementos ambientales que ejercen una
influencia positiva o negativa sobre su habilidad de resolver problemas y
tomar decisiones y evaluar sus propias capacidades cuando enfrenta ciertas
demandas externas, etc.
101
Escala del Impacto El evaluador conduce con el cliente una Competencia: Etapa 1
Ambiental del entrevista semiestructurada sobre sus
Trabajo (WEIS) experiencias del ambiente del trabajo.
(Moore-Corner y El WEIS examina 17 elementos
otros, 1998) ambientales y les otorga puntaje en
una escala de 4 puntos.
Tal vez el mayor desafío para el terapista en esta etapa del Proceso de
Remotivación es determinar si el cliente sigue necesitando intervención o no, y
cuánta intervención seguir ofreciendo y de qué manera. De acuerdo con el MOH, la
terapia es un evento que llega a la vida en desarrollo del cliente y debe ser
entendida y emprendida en ese contexto (Kielhofner, 2002). El terapista tiene la
función de ser un agente de cambio, pero no un protagonista en la vida del cliente. A
medida que el cliente comienza a retomar activamente el control sobre su vida, el
terapista debe dar un paso atrás y hacer lugar para que ésto suceda.
A continuación se presenta una revisión de las etapas de la relación cliente-terapista
que llevan a este punto:
102
Según el MOH “el cambio volicional significa encontrar una dirección para la
narrativa personal” (Kielhofner, 2002). El terapista debe ser capaz de reconocer el
progreso realizado por el cliente en el hallazgo de esa dirección y respetar su
habilidad de confiar en su propio proceso volicional para continuar viviendo y
contando la propia historia.
Una parte esencial de este proceso es esperar y alentar que el cliente busque
alternativas naturales de asesoramiento y apoyo además del terapista. Amigos o
grupos de autoayuda, por ejemplo, pueden llegar a ser los recursos principales del
cliente. Estos recursos facilitan el proceso de recolección de información, reflexión y
reevaluación necesarios para realizar elecciones ocupacionales o para mantener un
nivel de satisfacción en la vida.
El terapista puede facilitar alternativas a su intervención directa ofreciendo
espacios donde los apoyos naturales se produzcan. En la casa club Reencuentros,
por ejemplo, las terapistas ofrecen espacio para que ex miembros se reúnan un
sábado al mes y discutan temas de su interés y problemas dándose mutuo apoyo sin
necesidad de terapistas u otros profesionales. El único rol de la casa club en este
caso es proveer el espacio y el tiempo. Los clientes hacen el resto.
La fase final del Proceso de Remotivación se ilustra mediante un caso clínico,
la historia de David. Esta historia comienza con una síntesis de su paso por los
Módulos Exploratorio y de Competencia. David hizo un paso relativamente rápido por
esos módulos. Luego se presenta el progreso de David por la etapa de Logro.
103
La terapista de la residencia le administró el OPHI-II enseguida después de
su llegada. David se expresaba de manera muy articulada y disfrutaba hablando de sí
mismo. Era muy inteligente y lo admitía abiertamente. Al hablar, con frecuencia
usaba palabras grandilocuentes y aludía a personas famosas que conocía. David
había crecido en un hogar de clase media alta en los suburbios al norte de Chicago.
Aunque no había terminado su educación universitaria, su habilidad para aprender
rápidamente le había permitido desempeñarse en posiciones profesionales. Estaba
muy orgulloso de ello. Había trabajado en una compañía de seguros, donde había
escalado posiciones hasta lograr un puesto con un salario muy alto en el cual
supervisaba varios empleados. Trabajó con esa compañía por diez años. David
sostenía que el estrés relacionado con ese puesto le había ocasionado una úlcera y
exacerbado su hábito de beber. Después de ese trabajo, ejerció muchos otros,
generalmente como consultor en computación pero también en contabilidad. La
terapista pronto descubrió que David había perdido la mayoría de sus trabajos
debido a conflictos con otros, incluyendo sus supervisores. De hecho, de entre todos
los contactos de David sólo unos pocos, si acaso, podían ser contactados para
pedirles referencias. David culpaba a los demás, sobre todo a los supervisores, por
su situación actual. Habían sido demasiado exigentes, estúpidos, o indiferentes, y
así, él se encontraba ahora enfermo y sin techo. Los intereses de David incluían artes
y computación. En el tiempo en que podía permitirse pagar la cuota de suscripción,
había sido miembro del Coro de Homosexuales de Chicago. Seguía con interés la
política nacional y local, y estaba bien informado de asuntos relacionados con
VIH/SIDA.
La terapista determinó que el Listado de Roles era una evaluación apropiada
para David. Esta herramienta le permitió a la terapista saber que aunque David
asignaba importancia a muchos roles, no había sido capaz de mantener ninguno de
ellos. La Figura 7-2 muestra el Listado de Roles de David en su etapa Exploratoria.
Estudiante X X
Trabajador X X X
Voluntario X X
Proveedor de cuidado
Ama o amo de casa X X X
Amigo X X X X
Miembro de familia X X
Miembro de grupo religioso X
Aficionado X X X
Participante de organizaciones X X
Otros
104
David no perdió tiempo en decirle a la terapista que no creía tener nada en
común con los demás residentes, muchos de los cuales no habían terminado la
escuela secundaria ni trabajado por períodos sustanciales. La terapista notó que al
principio David hablaba sólo con el personal, y nunca con los residentes. Cada vez
que podía le gustaba implicar a los miembros del personal en conversaciones sobre
sus logros pasados. La terapista también notó que David se frustraba fácilmente con
algunas cosas de la casa. Cuando la cena se demoraba, rezongaba en voz baja.
Gritaba y maldecía si alguien se olvidaba de darle un mensaje telefónico. Sin
embargo, nunca hablaba directamente con el residente que había cometido el olvido.
Pasaba la mayor parte del tiempo en su habitación o hablando por teléfono. Comía
solo. En las reuniones de la residencia o en los grupos de apoyo a los que asistía
nunca hablaba en voz alta, pero con frecuencia ponía cara de desprecio o
murmuraba comentarios sarcásticos por lo bajo.
Los miembros del personal que trabajaban más cercanamente con David eran
el consejero en adicciones y la terapista. Aunque David había expresado un deseo de
volver a trabajar se sentía inseguro de poder hacerlo debido a la delicada condición
de su salud. Por lo tanto, David y la terapista examinaron de qué manera David
podía participar en las actividades de la residencia. En los grupos de apoyo y en
consejería individual el consejero en adicciones comenzó a hablar con David sobre su
escasa tolerancia a la frustración y su necesidad de ser más responsable por sus
acciones y su situación. Al principio David se mostró resentido por esto, y rehusaba
aceptar ninguna de estas observaciones. Como David tenía buenas destrezas en
computación, la terapista lo invitó a ayudar en el Centro Educativo de la residencia,
en el laboratorio de computación. David aceptó la invitación.
En su primer día en el centro educativo, David se sentó en una mesa lejos de
las computadoras y le contó a la terapista historias sobre su pasado. Finalmente la
terapista le pidió a David que tipeara un proyecto simple, un letrero para colgar en el
salón de familias. David se sentó frente a la computadora y comenzó a analizarla. Se
burló de lo anticuada que era, y era, además, era Windows, él prefería Macintosh.
Comenzó a escribir. Pronto estaba insultando a la computadora y declarando que la
tarea era imposible. Cuando David se estaba poniendo de pie para dejar la
habitación la terapista se acercó a investigar qué pasaba. Así supo que aunque David
tenía un excelente conocimiento técnico sobre computadoras, no era tan familiar con
programas como Microsoft Word. La terapista enseñó a David algunas de las
funciones de ese programa. David aprendía rápidamente mientras insistía que no
tendría ningún problema si usara WordPerfect. David terminó el letrero. Otro
residente que estaba aprendiendo algunas destrezas básicas en otra computadora lo
notó y dijo: “¡Qué bueno, viejo!” . David le dio las gracias y conversó brevemente
con el otro residente, ofreciéndole ayudarlo con su aprendizaje. Ese fue el primer
encuentro amable de David con otro residente. Cuando dejó el laboratorio para ir a
colocar el letrero en el salón de familias, estaba sonriendo.
105
Permanece Involucrado
Busca Responsabilidad
Especial o significativa
Intenta Cosas Nuevas
Muestra Preferencias
Muestra Actividad es
Muestra Curiosidad
Intenta Resolver
Indica Objetivos
Intenta Corregir
Invierte Energía
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David regresó al centro educativo la tarde siguiente y todas las tardes que le
siguieron durante dos meses. Comenzó a hacer letreros y folletos. Así aprendió a
usar el programa Word. Los residentes notaron sus habilidades y ocasionalmente le
pedían ayuda. Finamente, David pasaba la mayor parte del tiempo en el centro
educativo ayudando a otros residentes. Les enseñaba a escribir cartas, a usar la
Internet y a abrir cuentas de correo electrónico. Era paciente y minucioso en sus
explicaciones, a veces apartándose de sus explicaciones iniciales para contar sobre el
origen del diskette u otras trivialidades. Los residentes lo apodaron “el profesor”.
David estaba orgulloso del apodo. Significaba que había sido aceptado. David
comentó a la terapista: “¡Me parece que a algunas personas les caigo en gracia!”
A medida que David experimentaba una nueva aceptación y nuevos roles en
la residencia, el consejero en adicciones y la terapista lo proveían con
retroalimentación sobre sus interacciones con otros y sus continuos ataques de furia.
Lentamente David comenzó a ver la conexión entre su manera de actuar y sus
problemas pasados y presentes. La terapista le daba ejemplos concretos de
comportamientos que ayudarían a cambiar, tales como hacer preguntas cuando
necesitaba ayuda y abstenerse de hacer comentarios sarcásticos en las reuniones.
Estos cambios eran difíciles para David, pero con retroalimentación continua se le
fueron haciendo más fáciles. La motivación de David surgía de una profunda
necesidad de ser aceptado. Siempre había creído que los demás lo debían aceptar y
apreciar por su inteligencia y conocimientos, pero cuando esto no sucedía se sentía
decepcionado. Con su trabajo en el centro educativo y sus interacciones en la
residencia estaba aprendiendo a ver otras maneras en que podía ser aceptado. A la
vez, se iba dando más cuenta de cuáles de sus comportamientos dificultaban la
aceptación. La terapista continuaba proveyendo retroalimentación. Otros residentes
usaban el humor y a veces confrontaban abiertamente a David sobre estos
comportamientos.
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David continuaba asumiendo más responsabilidades en el centro educativo y
en la residencia. Ahora pasaba muy poco tiempo en su habitación o hablando por
teléfono. Participaba activamente en las reuniones comunitarias, hablando de
asuntos que otros residentes no se atrevían a expresar. En los grupos de apoyo
comenzó lentamente a hablar de sus dificultades para “aprender humildad” y de
cómo la residencia lo estaba ayudando a lograrlo. Durante este tiempo la salud de
David mejoró mucho. Subió de peso y los doctores notaron que su virus era casi
indetectable.
Después de seis meses de haber ingresado a la residencia, David se postuló
para el consejo de residentes y no salió elegido. Se sintió amargamente
desilusionado y se presentó ante la terapista con una larga lista de quejas sobre los
otros residentes y “su ignorancia”, diciendo que debía abandonar la residencia
porque evidentemente no encajaba. La terapista validó el desencanto de David,
pero también lo animó a ver que acusar a los demás de su fracaso y las otras
conclusiones que estaba sacando no eran constructivos. La terapista aconsejó a
David, ayudándolo a revisar sus emociones, la realidad de la situación, y a decidir el
mejor curso de acción futura. Más tarde ese mismo día, cuando un residente se
acercó a David diciendo que lamentaba que no hubiera ganado la elección, David
respondió diciendo: “No es gran cosa. Ya voy a ganar la próxima vez”. Tres meses
más tarde, cuando se eligió un nuevo consejo de residentes, David ganó un escaño.
En esa época el puntaje de su CV era como se ve en la Figura 7-4.
Permanece Involucrado
Busca Responsabilidad
Especial o significativa
Intenta Cosas Nuevas
Muestra Preferencias
Muestra Actividad es
Muestra Curiosidad
Intenta Resolver
Indica Objetivos
Intenta Corregir
Invierte Energía
Muestra Orgullo
Busca Desafíos
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Errores
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la universidad había trabajado brevemente un una estación de radio, y comenzó a
hablar de dedicarse a la radiodifusión. Tenía un amigo que trabajaba en una estación
y tenía esperanza en que ese amigo lo iba a ayudar. Sin embargo, esto no sucedió.
Mientras tanto, la terapista contactó una organización sin fines de lucro que producía
grabaciones informativas sobre VIH/SIDA para varias estaciones de radio que con
frecuencia reclutaba pasantes. David pasó una entrevista y obtuvo una pasantía. La
terapista asesoró a David para que se tome las cosas con tiempo, y que no fuera
despreciativo con las tareas rutinarias que posiblemente le asignarían al principio.
David entendió que iba a tener que ser paciente y buscar ascender lentamente. Al
principio le fue difícil a David llenar sobres de correspondencia y hacer fotocopias.
Pero la terapista habló con él y lo ayudó a apreciar la situación como una
oportunidad de darse a conocer ante los demás. David estaba aprendiendo que
llevarse bien con otros era una habilidad tan importante como cualquier habilidad
técnica.
Un día, después de su pasantía David se presentó en la oficina de la
terapista. Con orgullo contó que le habían confiado la realización de una entrevista a
un conocido activista de VIH. ¡Era su primera oportunidad de salir por la radio!
David continuó tomando más responsabilidades en su pasantía y
manteniendo sus roles en la residencia. Así, estaba realizando el pasaje entre
Competencia y Logro.
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alerta a las acciones de David y las apoyaba. En este punto, decidió dar un paso
atrás y dejar que David tomara sus decisiones. David estaba eligiendo con autonomía
cursos de acción que estaban en sintonía con sus intereses y valores y lo proveían
adecuadamente con desafíos estimulantes para él.
Durante varios meses David trabajó largas horas. Ya casi nunca estaba en la casa. Se
había presentado para un segundo período en el consejo de residentes y había sido
electo una vez más. Sin embargo, casi nunca asistía a las reuniones del consejo. De
manera similar, faltaba a las reuniones obligatorias de la residencia y con frecuencia
olvidaba echar llave a la puerta del centro educativo por las noches, la única
responsabilidad que aún tenía con el centro.
Cuando por fin la terapista tuvo la oportunidad de hablar con David le dio
retroalimentación sobre su inconsistencia para cumplir con sus responsabilidades con
la residencia. La terapista asesoró a David que renuncie a algunas de sus
responsabilidades en la casa para tener más libertad de cumplir con sus
compromisos fuera de ella. David respondió con enojo y rehusó abandonar ninguna
de sus responsabilidades. Insistió con que sus responsabilidades en la residencia
eran muy simples y que no eran nada comparadas con sus compromisos de afuera.
Culpó a otros residentes por no haberle recordado los horarios de reuniones o por no
haber cubierto su turno en el centro educativo cuando se los había pedido.
Una semana más tarde, después de haber descuidado sus responsabilidades
para con la casa una vez más, David fue a ver a la terapista y se disculpó por su
comportamiento. Le devolvió la llave del centro educativo y admitió que de hecho, no
tenía ni el tiempo ni la energía necesarios para hacer todas las tareas que tenía
asignadas. La terapista y David hablaron largo rato sobre su progreso. Ella le recordó
el tiempo en que llegó a la residencia, y la clase de persona que era entonces. David
reconoció haber sido arrogante pero también temeroso de ser rechazado por otros
residentes. La aceptación recibida en la casa le había dado la confianza de salir y
hacer las cosas que ahora estaba haciendo en la comunidad. La terapista también
habló con David de los momentos en que sus antiguos comportamientos volverían a
surgir. Le dio retroalimentación sobre cómo esos comportamientos se veían a los
ojos de otras personas y de los sentimientos que despertaban en ellas. La terapista
había compartido estas observaciones en el pasado, pero ahora servían para
recordar a David cómo monitorear su comportamiento a medida que avanzaba por
nuevos contextos y su vida continuaba desenvolviéndose. David reconoció que esos
comportamientos surgían sobre todo cuando se sentía estresado o muy cansado. El
sabía que además de trabajar para llevarse bien con otros debía trabajar en poner
límites a los compromisos que asumía. Se daba cuenta de que ésta iba a ser una
tarea permanente para él. La terapista le había dado algunas herramientas para
monitorearse y estrategias para mantener un cambio positivo. Mediante tales
interacciones con la terapista David afianzaba las habilidades que había aprendido y
su propio entendimiento.
Después de un año en la residencia transicional, David se mudó a su propio
apartamento. Su trabajo con el político local había resultado en una posición
asalariada. Trabajaba para mejorar las condiciones de las personas con VIH/SIDA.
Mediante su trabajo y sus demás intereses, había encontrado una red de amigos que
lo apoyaba. Sin embargo, mantenía las relaciones con los residentes, y seguía
asistiendo a los mismos grupos de apoyo de AA como lo hacía antes. Antes de
mudarse a su apartamento tuvo varias conversaciones con la terapista sobre su
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progreso y sobre las habilidades críticas que continuaba desarrollando. En esa época
David había retomado muchos de sus roles pasados con un mayor entendimiento
sobre cómo mantenerlos. La Figura 7-5 muestra su Listado de Roles de aquel
entonces.
Estudiante X X
Trabajador X X X X
Voluntario X X X X
Proveedor de cuidado
Ama o amo de casa X X X X
Amigo X X X X
Miembro de familia X X X X
Miembro de grupo religioso X X
Aficionado X X X X
Participante de organizaciones X X X
Otros
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REFERENCIAS
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