UNIVERSIDAD YACAMBÚ

VICERRECTORADO ACADÉMICO
FACULTAD DE HUMANIDADES

INTEGRANTE: Raimary Piña

C.I. 25563837
HPS-143-00465
PROF: Jorge Luis Jaimes

CABUDARE- ESTADO LARA

 HISTORIA CLINICA DE ADULTO

Datos de Identificación

- Nombres y apellidos: M.D

- Edad: 26 Género: femenino
- Fecha y lugar de nacimiento: 26-04-92. Carora-Edo, Lara
- Estado Civil: Casada
- Grado de Instrucción: 5to grado
- Filiación Religiosa: Católica
- Dirección: urbanización Antonio José de Sucre

- Datos suministrados por: la paciente

I. MOTIVO DE CONSULTA: asiste a consulta porque tiene algún tiempo presentando

desinterés por las actividades diarias, desanimo, llanto, tristeza, dificultad para conciliar
el sueño. Esto viene dado por violencia doméstica, manifiesta que necesita de la
aprobación de los demás para tomar decisiones. Verbatum; “Ya no me provoca estar en
mi casa, quiero salir de esta pesadilla que estoy viviendo, no quiero ni ver a mi esposo
estoy harta de sus humillaciones, no siento animo ni para cocinar, pero no lo puedo
dejar por mis hijos”. También cabe acotar que muchos de estos síntomas son
presentados desde hace dos años.

II. ÁREA FAMILIAR: Se detectó mediante el proceso psicológico una estructura familiar
disfuncional, violencia doméstica, Esposo y sus tres hijos donde la figura de autoridad es su
esposo, no existe manejo adecuado de roles ya que solo se cumple lo que el esposo plantea
sin tomar en cuenta la opinión de la paciente. Comunicación deteriorada, ya que ella se
muestra indiferente ante sus hijos y prefiere pasar pocas palabras con el esposo.

IV. HISTORIA DE VIDA:

 Desarrollo Infantil: Dentro del desarrollo infantil de la paciente encontramos una
estructura familiar disfuncional, agresión infantil, madre sumisa y permisiva, padre
autoritario y agresivo, sus padres se separaron cuando ella tenía 7años de edad.
Adolescencia: Dentro de la adolescencia obtuvo padres indiferentes, se mostraba solitaria,
rebelde, aislada emocionalmente de su entorno familiar, se casó a los 15años y a los 16años
tuvo su primer hijo.
Educativa: dentro de este contexto la paciente pudo finalizar su bachillerato con dificultad,
desinterés para estudiar.
VI. PSICOBIOGRAFÍA:
a) Historia Médica: no tiene antecedentes médicos
b) Antecedentes Psicológicos/Psiquiátricos Personales: Madre con episodio
depresivo mayor.

VII. ÁREA SOCIAL: Dentro del entorno social a pesar de su desánimo, trata de
compartir con sus amistades y hacer las actividades que necesitan ejecutarse fuera de
casa.

VIII. ÁREA SEXUAL: No posee actividad sexual frecuente (una o dos veces al mes), ya
que manifiesta no sentir el placer que quisiera obtener, además a esto también que no
quisiera estar con su esposo en la intimidad por todos estos sentimientos negativos que
siente hacia él.

IX. ÁREA LABORAL: actualmente se encuentra retomando su trabajo, ya que lo había

dejado porque su esposo se lo había impuesto, en esta área se encuentra cómoda ya que
hace lo que a ella más le gusta.

X. ÁREA PSICOLÓGICA:
a) Actitudes hacia sí mismo: No se maquilla, no siente ánimos de arreglarse. Dice ser
mala madre.
b) Actitudes Morales y Religiosas: No posee.
c) Estados de Ánimo: distímico.
d) Actividades Extras e Intereses: No posee.
e) Patrón de reacción hacia el estrés: El llanto.

XI. EXAMEN MENTAL:

1. Aspecto y Actitud: su apariencia física era de tristeza y desanimo, con un aseo y
vestimenta personal acorde, manifestó una actitud colaboradora, en ocasiones con
respuestas ambivalentes y con poca información.
2. Nivel de conciencia: se encuentra lucida, respuesta a las preguntas de forma
coherente, percibe y discrimina estímulos externos.
3. Orientación: se ubica con dificulta en persona ya que no sabe cómo responder a la
pregunta “quien soy”. Reconoce lugar y fecha con facilidad, por lo tanto la
orientación tanto alopsiquica esta preservada.
4. Atención: Su atención esta preservada aunque en ocasiones tiende a no
comprender las preguntas que se le generan.
5. Memoria: En cuanto a memoria retrograda y anterograda se encuentran en buen
funcionamiento.
6. Inteligencia: obtiene la capacidad para razonar y analizar situaciones en la vida
cotidiana.
7. Lenguaje: su leguaje es claro y coherente, aunque suele hablar bajito.
8. Pensamiento: pensamientos automáticos distorsionados.
9. Afecto: afectividad deteriorada por tristeza y angustia.
10. Sensopercepcion: capta estímulos externos e internos en sus sistemas de
presentación (visual, auditivo, kinestésico)
11. Psicomotricidad: área motriz preservada.
12. Conciencia de enfermedad: si presenta conciencia de su estado de ánimo en
cuanto a la depresión.
13. Juicio de realidad: juicio preservado.

XIII. EVALUACION MULTIAXIAL

DSM-IV-TR
Eje I. – F34.1 Trastorno Distímico [300.4]
Eje II. – F60.7 Trastorno de la Personalidad por Dependencia [301.6]
Eje III. – Ninguna
Eje IV. – Problemas relativos al grupo primario de apoyo
Eje V. – EEAG 62 (Actual)

XIV. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: F34.1 Trastorno Distímico [300.4]

INTEGRACION DE LOS RESULTADOS: Mediante los test realizados que en este caso
fueron proyectivos, figura humana y figura humana bajo la lluvia, se pudo observar rasgos
tales como; inseguridad, depresión, inmadurez e inestabilidad emocional, agresión infantil,
regresión al pasado.
XV. PLAN DE INTERVENCION:

Objetivo General: aplicar estrategias bajo un enfoque ecléctico para mayor desempeño y
estabilidad emocional, familiar y social.

Sesión Objetivo especifico Técnicas Actividad Tiempo

1 Lograr empatía con el Entrevista. Recolección de 45mntos
paciente. datos de la
problemática
presente.
2 y 3 Detectar pensamientos Autoregistro de  Formulario de 45mnts
automáticos pensamientos actividades
diarias y emo-
automáticos (Cognitivo- ciones.
conductual)  Detectar pen-
samientos au-
tomáticos.
 Modificación
de emocio-
nes.

4 y 5 Modificar los pensamientos Restructuración Se le facilita al 45mnts

distorsionados. cognitiva. (cognitivo- paciente que
conductual) tenga la
capacidad de
modificar sus
propios
pensamientos
irracionales
 6 Afianzar las actividades Lista de actividades de Se le indica al 45mnts
cotidianas y de preferencia preferencia paciente lleve a
en el paciente para tener un (Conductual) cabo las
mejor estado de ánimo. actividades que
sean de su
preferencia

7 Lograr que el paciente Economía de fichas Se le indica al 45mnts

detecte sus emociones para (conductual) paciente que
saber manejarlas. diario escriba
con que
emoción
despierta y con
qué emoción se
duerme.

Nota: Se recomienda continuar la terapia psicológica para tratar, la autoestima y el

autoconcepto.