HISTORIA CLINICA

Realizado bajo la tutoría de: Dr. Nelson Graterol

Integrantes:
1) Hermiris Herrera C.I 27.639.104
2) Rusmairelis Mirabal C.I 27.416.673
3) Sharon Guerra C.I 25.750.903
4) Estedys Padilla C.I 26.6529.949
5) Naireth Venero C.I 26.980.042
6) Wandy Ramos C.I 28.236.365
7) Irene Garcia C.I 27.613.711
8) Francisco Bocaranda C.I 27.338.366
9) Jhunior Ruiz C.I 28.274.155

DATOS DE IDENTIFICACIÓN (DEMOGRÁFICOS):

Nombre: Karina Isabel de Hernández

EDAD: 67 años
SEXO: Femenino
LUGAR DE NACIMIENTO: San Fernando de Apure
FECHA DE NACIMIENTO: 23 de Octubre de 1954
EDO CIVIL: Casada
INSTRUCCIÓN: Primaria incompleta
OCUPACION: Ninguno
DIRECCION: Urb La Serafín Cedeño, cerca de la escuela diagonal al oasis.
TELEFONO: No aportado
ACOMPAÑANTE: Esposo e hija

MOTIVO DE CONSULTA: “Olvido y Confusión”

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenino de 68 años de edad quien es traída por su

esposo e hija, a consulta, por presentar estado de confusión así como no reconocer a
familiares ni al entorno, esto desde hace aproximadamente 6 meses atrás, sin embargo los
familiares refieren que los síntomas comenzaron a presentarse meses antes evidenciados en
olvidos de pequeñas cosas como olvidar que pensaba segundos anteriores o donde dejaba
las llave, actualmente solo mantiene lapsos de pérdida de memoria muy esporádicos, sin
embargo cuando lo hacen tienen duración variable de un par de horas o más, esta percibe
estar 30 años atrás ya que no reconoce a su esposo ni hija en estos periodos
 PATOBIOGRAFIA

Antecedentes pre y post natales:

 Desarrollo psicomotor

Sostén cefálico: Dato no aportado

Bipedestación: Dato no aportado
Sedestación: Dato no aportado
PRIMEROS PASOS: Dato no aportado
CAMINÓ: Dato no aportado
PRIMERAS PALABRAS: Dato no aportado
HABLÓ: Dato no aportado
CONTROL DE ESFINTERES: Dato no aportado

 ESCOLARIDAD: Estudio hasta 3er grado, pero refiere saber leer y escribir, dejo lo
estudios por no contar con recursos suficientes.
 LABORALES: Trabajo como ama de casa en múltiples casas de familia, durante los
últimos 20 años trabajo en su negocio propio cafetín

Primer Trabajo
* Inicio: En el año 1972 limpiando casas de familia
*Duración: 21 años
*
Culminación: En el año 1993 por abrir su negocio conyugal

Segundo trabajo
Inicio: En el año 1992 en uno de los cafetínes del HPAO
*Duración: 28 años
*
Culminación: En el año 2020 por problemática actual

RELACIÓN LABORAL: Siempre trabajo sola durante sus años como ama de casa, limpiando
lavando y cocinando, sin embargo refiere ser muy querida por sus antiguos jefes,
posteriormente trabajo en compañía de su esposo en el cafetín, ofreciendo desayunos,
quincallería y copias.

VIDA SOCIAL: Sus acompañantes refieren que es una persona muy cerrada socialmente,
solo hace vida social con familiares, no habla con vecinos ni hay conocimientos de amigos de
años anteriores.
PERSONALIDAD PRE-MÓRBIDA: Anterior a los primeros síntomas de la patología la paciente
era una persona activa a quien le gustaba viajar y salir de paseos, no se manifestaban
síntomas de confusión ni perdida de la memoria, salía a correr con sus nietos y hacer
deportes en el polideportivo.

HÁBITOS PSICOBIOLOGICOS: Familiares refieren hábitos cafeínicos y tabáquicos, este

último dejado hace aproximadamente 20 años

ANTECEDENTES DELICTIVOS – TENDENCIAS ANTISOCIALES: Familiares refieren que la

paciente no posee antecedentes delictivos ni antisociales.

PATOLOGICOS: Tuvo múltiples y diversas enfermedades en el trascurso de su vida como:

Fractura del radio izquierdo (hace 8 años).
En la edad adulta: hipertensión arterial (diagnosticado hace 2 años)

HISTORIA SEXUAL Y DE PAREJA: Se desconoce cuándo fue el comienzo de su actividad

sexual, sin embargo tiene 51 años casado con Fernando José Hernández, se desconoce
parejas anteriores al mismo.

ANTECEDENTES PERSONALES DE ENFERMEDAD MENTAL: La paciente fue Diagnosticada

hace 4 meses con trastorno neurocognitivo mayor por enfermedad de Alzheimer

ANTECEDENTES FAMILIARES
MADRE: Fallecida. Se desconoce la causa
PADRE. Desconocido

DINAMICA FAMILIAR: Estable, sin embargo no es funcional, esposo refiere que sus hijos
todos los días les llevan desayuno, almuerzo y cena y no son capaces de salir sin compañía
de los mismos, los nietos mayores se turnan para dormir con ellos a diario.

ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD MENTAL:

Psicosis: No aportado Suicidios: no aportado.
Homicidios: No aportado
Otros: No aportado.
MONOGRAMA:

42 36

EXAMEN MENTAL: Paciente femenino de 67 años de edad endomorfo, con apariencia

normal para su edad, con aspecto pulcro y muy bien cuidado. Se presenta con postura tensa
y cuidadosa, hace contacto visual en ocasiones, con actitud cautelosa, sin embargo
colabora y corresponde interrogantes. No demuestra interés por el entorno social. Con un
estado de conciencia embotado, la misma no es capaz de orientarse en tiempo, espacio ni
persona, se evidencia hipoprosexia así como amnesia progresiva, el juicio practico se
encuentra ausente, a presenta un estado intelectual inferior al término medio. En el
lenguaje presenta bradilalia, disfemia así como digrafías y alexia, en el pensamiento
presenta una percepción delirante, en cuanto a la afectividad se encuentra en un estado
constante de hipotimia, con algunos cambios de incontinencia en la sensopercepcion se
evidencia una percepción delirante, sin embargo en la psicomotricidad se evidencia
enlentecido en ocasiones presenta impulsos. En la vida instintiva se encuentra la
alimentación, el sueño y la vida sexual, conservada. Se encuentra en un estado de
hipobulia, presenta una conciencia de la enfermedad ausente, y un juicio de la realidad
suspendido.

RESUMEN DE DATOS POSITIVOS

Actitud Cautelosa Lenguaje: Bradilalia, Disfemia, Ecolalia

Conciencia: Embotamiento
Orientación: No es capaz de ubicarse en
los tres planos
Pensamiento: Hipoprosexia
Memoria Amnesia
Juicio práctico: Ausente
Digrafias alexia
Pensamiento: Perseverancia y percepción
delirante
Sensopercepción: Percepción delirante
Afectividad: Hipotimia con algunos
cambios de incontinencia
DIAGNOSTICO

TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR POR ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Tratamiento

QUETIAPINA 25mg diario hora sueño (Antipsicótico)

LAMOTRIGINA 25mg diario (Estabilizante del humor)
LOSARTAN 50mg 8:00am (Antihipertensivo bloqueador del receptor del angiotensina)
AMLODIPINO 10mg diario 4:00pm (Bloqueador de los canales de calcio)
ATORVASTATINA 10mg diario (Estabilizante de colesterol y triglicéridos)
ASPIRINA 81mg diario (Antiagregante plaquetario)

La efectividad del tratamientos varía entre la población.