PSIQUIATRIA

Dra. María del Carmen Portillo Portillo

Alumno: Crissan Lima García Grupo:603 Fecha: 21/04/2020

HISTORIA CLÍNICA PARA 1/2 PUNTO EXTRA – PERSONAJE MELVIN

Ficha de identificación
Nombre: Melvin Udall
Edad: 47 años
Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
Religión: Se desconoce
Escolaridad: Licenciatura
Ocupación: Escritor de novelas románticas
Dirección: Nueva York
Teléfono: 555 333 4556
Antecedentes
Antecedentes heredofamiliares (incluidos los psiquiátricos)
▪ Abuelo paterno: Se desconoce
▪ Abuela paterna: Se desconoce
▪ Abuelo materno: Se desconoce
▪ Abuela materna: Se desconoce
ENFERMEDADES
Enfermedad Mental: SI, Nefropatías: NO
trastorno obsesivo-
Enfermedades
compulsivo. Y de
ansiedad Tiroideas: NO
Enfermedad
Enfermedades
Neurológica: NO
Broncopulmonares: NO
Diabetes: NO
Enfermedades
HAS: NO
Infectocontagiosas: NO
Cáncer: NO
Enfermedades
Cardiopatías: NO
Reumáticas: NO
Personales no patológicos
Tenencia de casa: Edificio lujoso
Vivienda: Departamento
Cuartos: 2
Iluminación: Si
Ventilación: 4 Ventanas
Servicio de urbanización: Si
Número de habitantes: 2
Zoonosis: Ningunos
HABITOS ALIMENTICIOS
¿Cómo considera su alimentación?
Regular, lleva una dieta cargada de carbohidratos por la mañana.
¿Cuántas veces al día come?
3 veces al día
HABITOS HIGIENICOS
¿Cambio de ropa, exterior e interior?
Si
¿Cuántas veces hace lavado de dientes?
3 veces al día, toda la semana
¿Cuántas veces hace lavado de manos?
5 veces aproximante al día, desde que llega a casa, antes de comer,
después de comer.

ACTIVIDAD FISICA
Ejercicio: No

INMUNIZACIÓN
Esquema de vacunación: Esquema completo
Antecedentes personales patológicos
Padece algún padecimiento: Si
¿Qué enfermedad?: Trastorno obsesivo-compulsivo
Refiere el paciente que está tomando unas píldoras para el TOC, del cual no
tiene un correcto apego al tratamiento.
Traumatismos o Fracturas: Ninguna
Quirúrgicos: Ninguna
Hospitalización: Ninguna
Trasfusiones: Ningunas
Enfermedades de la infancia: Varicela a los 6 años.
Toxocomanias: No
Alergias: Desconoce

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato respiratorio: Tos ocasional de origen idiopático.
Aparato cardiovascular: Preguntados y negados
Aparato digestivo: Preguntados y negados
Aparato urinario: Preguntados y negados
Aparato reproductor: Preguntados y negados
Sistema endocrino: Preguntados y negados
Sistema hemático y linfático: Preguntados y negados
Piel y anexos: Preguntados y negados
Sistema musculo esquelético: Preguntados y negados
Órganos de los sentidos: Preguntados y negados
Sistema nervioso: Preguntados y negados

PADECIMIENTO ACTUAL:
Se trata del señor Melvin de 47 años de edad, el cual acude a consulta, ya
que el mismo, refiere no lograr conciliar el sueño desde hace 2 dos noches,
menciona que se encuentra mas irritable de lo normal, le duele la cabeza al
estar pensando, al igual que nota que tiene una tos ocasional, refiriendo que
solo es ocasional mayormente por las noches, niega haber ingerido comidas
irritantes, heladas, etc en los últimos meses.
Menciona que en los últimos 4 meses ha comenzado a lavarse las manos
con agua hirviendo, mas aparte de tener conductas repetitivas, impulsivas,
no controladas que interfieren con su vida normal.
Antecedentes psiquiátricos (salud mental previa)
➔ Trastorno obsesivo-compulsivo
➔ Trastorno de ansiedad
Integración diagnóstica
Padecimiento actual psiquiátrico
➔ De acuerdo al señor Melvin de 47 años, y con los antecedentes ya
mencionados, se conoce que sufre de Trastorno obsesivo-compulsivo,
mismo que es acompañado con un trastorno de ansiedad.
➔ Presenta conductas de higiene demasiado minuciosas como:

Lavarse las manos con agua hirviendo, tener las estanterías llenas de
jabones usando uno cada vez que se las lava, no tocar nada con sus manos
sin guantes, no ser tocado por otro.
Al igual que el orden y la planificación milimétrica de todos los detalles (tener
los montones de papeles, botellas de agua, botes de comida, CDs,
perfectamente ordenados y alineados, colocar los cubiertos siempre en la
misma posición, necesitar que le atienda siempre la misma persona o
sentarse justo siempre a la misma mesa, pedir siempre la misma comida y
cantidad, la lista de ropa para llevar que ordena meticulosamente en la cama,
la música perfectamente planificada para el viaje en coche y los CD
etiquetados para la ocasión).
Así como rituales de encender y apagar 5 veces las luces, ponerse las
zapatillas al levantarse de la cama.
Se sabe que todos estos eventos fueron manifestándose desde que tenia 20
años, ya que refiere fue una persona de poco afecto, misma que provocaba
que no lo aceptaran tal como era, y de tal manera propiciaba en tener algunos
estados de ansiedad por los mismo.
El paciente busco ayuda hasta los 35 años, y de ves en cuando se apegaba
al tratamiento, ya que el carácter y la misma enfermedad impedían que
lograra poder sobrellevar su vida cotidiana.

Entrevista psiquiátrica “Revisión psiquiátrica de los síntomas, examen

del estado mental”
En el aspecto físico: Tiene edad cronológica a la que aparenta, muestra una
actitud formal, con adecuada vestimenta. Cuidada demasiado su aseo y
arreglo personal, de apariencia facial seria, con una voz demasiado gruesa y
ronca, se presenta sin ningún familiar o acompañante.
Conducta motora: Normal sin complicaciones o anormalidades
Habla: El habla es demasiado impulsivo, expresándose de manera agresiva,
misma que me hace pensar que lo hace por la misma ansiedad del TOC
Niega alucinaciones, al igual que ilusiones, ni despersonalización y
desrealización.
Emociones:
El estado de ánimo es bajo, se muestra enojado, irritable con mucha
impulsividad al expresar ciertos comentarios, al igual que sin presentar
expresiones afectivas, más que molestia, y un poco de ayuda para
sobrellevar su padecimiento.
Procesamiento del pensamiento:
El curso del pensamiento es adecuado, de contenido coherente y sin
alteraciones abstractas, reconoce su padecimiento.
En orientación:
Se muestra orientada y adecuada memoria en el entorno en el que vive, sabe
su edad, nombre, que vive solo y quienes lo rodean (vecinos), no tiene un
adecuado control de impulsos, menciona que el estar con una mascota le a
disminuido la ansiedad que le genera.
COMPRENSIÓN Y GRADO DE LA ENFERMEDAD:
Reconoce la enfermedad que padece y las limitantes que conlleva al
interactuar con diferentes personas, niega consumir sus medicamentos, ya
que no muestra interés por querer mejor, solo manifiesta su inquietud y su
desahogo, ya que menciona no lograr interactuar con las demás personas.

Proponer un tratamiento
Planteamiento terapéutico
Terapia cognitivo-conductual, le sugeriría ir al psiquiatra a control del
padecimiento, para que logre sobrellevar su vida cotidiana así mismo poder
desahogar y mencionar sus inquietudes y pensamientos.
Muestra una mejoría con una relación afecto-curación no es un
componente esencial en los tratamientos terapéuticos del TOC pero a fin de
cuentas, la necesidad de afecto y su satisfacción sana y equilibrada la base
de la estructuración de nuestro ser y nuestra personalidad, y por ende en la
base de muchos trastornos. “sirve” a la persona para desviar la atención del
problema ansiógeno principal, elaborando todas esas conductas cuya
finalidad suele ser la de aliviar y descargar esa enorme ansiedad acumulada,
pero de una forma indirecta y transitoria.
Todos los IRSS (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y citalopram).
- 80 mg/día de fluoxetina
- Clomipramina debe aumentarse la dosis tras 2-3 semanas para evitar
los efectos adversos digestivos y la hipotensión ortostática.

Psicoterapia
Contribuye a reducir las desavenencias conyugales resultantes del trastorno
y a construir una alianza terapéutica con los familiares por el bien del paciente