República Bolivariana De Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior

Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda
Ciencias De La Salud
Programa: Medicina

Historia Clínica Psiquiátrica

Paciente: Rosita González

Especialista Evaluador: Dra. Xiomara Meléndez

Bachiller:
Maryelis Chirinos C.I 24.590.053

Santa Ana de Coro, julio de 2022

 DATOS FILIATORIOS

Apellido: González Nombres: Rosita

Edad: 72 años Fecha y Lugar de Nacimiento: 16/03/1950 Curimagua Coro-
Estado Falcón.
Procedencia: Coro- Edo. Falcón Nacionalidad: Venezolana

Dirección Actual: Urb. Las “Eugenias” Coro- Religión: Católica

Edo. Falcón Grado de instrucción: Primaria
CI: 3.833.780 Estado civil: Casada
En caso de Emergencia: Parentesco: Esposo Telf.: 0426-160-
José Laguna 3766
Dirección:
Urb. Las “Eugenias” Coro- Edo. Falcón

MOTIVO DE CONSULTA: “Llanto fácil, Dificultad para conciliar el sueño”

ENFERMEDAD ACTUAL:

Se trata de paciente femenina de 72 años, natural de Curimagua, procedente de la

localidad quien refiere inicio de enfermedad actual hace 4 meses aproximadamente
caracterizado por presentar dificultad para conciliar el sueño y alteraciones del estado del
ánimo (tristeza, mal humor) motivo por el cual acude a facultativo de su localidad quien
evalúa e indica tratamiento médico a base de alprazolam no especifica dosis, por persistir
sintomatología consulta a facultativo medico quien refiere a consulta psiquiátrica de este
centro.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Antecedentes prenatales, perinatales y posnatales:

No aporta datos.

Desarrollo psicomotriz:

Buen desarrollo y habla. No aporta mayor información

Infancia, escolaridad y adolescencia:

 Infancia: Refiere carácter tranquila y callada; de bajo recursos económicos y

sociales, desarrollara en el hogar en compañía de hermanos y hermanas, buena
interacción con otros niños.
 Escolaridad: refiere iniciar actividad colegial a los 6 años, alegre, sociable, siendo
estudiante regular de bajo promedio escolar.
  Adolescencia: refiere no haber culminado la primaria, no le gustaba estudiar,
alegre, tímida, apegada a sus padres quienes fueron un apoyo incondicional y el
cual recuerda con mucho amor, buena relación con sus familiares y amigos, niega
relaciones amorosas, menarquía a los 15 años.
 Adultez: Refiere casarse a los 19 años con su actual esposo, siendo su única
pareja sentimental, buena relación afectiva, no ejerció ninguna profesión u oficio,
dedicada al cuidado del hogar siendo su esposo el jefe de familia, primer
embarazo a los 20 años no planificado, deseado, refiere ser feliz en su matrimonio,
7 gestas, 7 paras, todos sanos y con los cuales mantiene buena comunicación y
relación afectiva , refiere haber pasado por un episodio depresivo cuando falleció
su madre hace 10 años, sentirse triste y perder el interés por las actividades, 3
años después fallece su padre por el cual vuelve a sentir profunda tristeza,
actualmente refiere sentirse sola y preocupada por sus hijos que se encuentran
fuera del país.

PERSONALIDAD PREMÓRBIDA

Familiar (esposo) refiere que siempre ha sido una persona tranquila, amorosa y dedicada
al hogar y a sus hijos, refiere verla triste , llorando en las noches, que no ha superado la
muerte de sus padres, y que ha estado de mal humor e irritable.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS:

No refiere antecedentes psiquiátricos.

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:
Ama de casa, depende de pareja e hijos para gastos personales.

ANTECEDENTES MARITALES:

Casada y con preferencia heterosexual

ANTECEDENTES MÉDICOS

Refiere intervención quirúrgica hace 20 años por prolapso uterino, que amerito 3 días de
hospitalización, sin complicaciones, refiere alergia a medicamentos aspirina, diclofenac
sódico y buscapina , niega hipertensión arterial, diabetes, asma bronquial.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre fallecida a los 78 años, desconoce causa. Padre fallecido a los 89 años por infarto
agudo al miocardio. Hermanos 5 aparentemente sanos. 7 hijos aparentemente sanos.
Refiere buena relación entre ellos.
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS

Refiere Habito evacuatorio en número de 2 al día, heces marrones, blandas sin moco ni
sangre. Habito miccional en número de 6 al día, orina amarilla, clara en moderada
cantidad. Habito cafeico aproximadamente de 2 tazas al día, tipo negro. Niega habitó
etílico, tabáquico, chimo, drogas, realización de deporte.

PERSONALIDAD PREMÓRBIDA

Familiar (esposo) refiere que siempre ha sido una persona tranquila, amorosa y dedicada
al hogar y a sus hijos, refiere verla triste y llorando en las noches , y que ha estado de mal
humor e irritable.

EXAMEN FUNCIONAL

PIEL Y ANEXOS: Niega cianosis, ictericia, palidez, prurito, erupciones, pigmentación…

GENERAL: Paciente en Regulares condiciones generales, niega perdida o ganancia de

peso.

CABEZA: Niega cefalea, sincope.

OÍDOS: Niega Otorragia, Otorrea y vértigo.

OJOS: Niega el uso de anteojos, fotofobia, epífora.

NARIZ: Niega, epistaxis, obstrucciones, secreción nasal.

BOCA: no refiere.

CUELLO: Niega limitación de movimientos, tumoraciones.

RESPIRATORIO: Niega disnea, esputo, hemoptisis, hemoptoica, tos.

CARDIOVASCULAR: no refiere.

GASTROINTESTINAL: no refiere.

GENITOURINARIO: no refiere.

OSTEOARTICULAR: no refiere.

GINECOLOGICOS: familiar refiere menarquía a los 15 años, menopausia a los 44 años,d,

7 gestas, 7 parto, 0 abortos.

NEUROLÓGICO: Niega parálisis, temblores, bradilalia, hemiplejia, paraplejia.

EXAMEN FÍSICO

GENERAL: Signos vitales no evaluados. Paciente, consciente y vigil.

INSPECCIÓN GENERAL: Paciente en aparentes regulares condiciones generales, afebril al

tacto, hidratada, eupneica, con buena coloración cutánea mucosa.

PIEL: Piel de color morena isocromica, hidratada, lisa, brillante, normotérmica, elasticidad
y turgencia acordes para la edad, móvil, de consistencia blanda, panículo adiposo
moderado, no dolorosa a la palpación.

CABEZA: Cabeza centrada, normocéfalo, simétrica, móvil, no dolorosa a la palpación, de

consistencia dura, no dolorosa, sin depresiones ni masas, ni presencia de lesiones
aparentes.

OÍDOS: Pabellones auriculares en forma de C, simétricos, de tamaño mediano,

isocrómicos con respecto al color de la piel de la cara, normoimplantados, de consistencia
cartilaginosa en el polo superior y blando en el polo inferior, no dolorosos a la palpación,
sin lesiones aparentes. Conducto auditivo externo permeable, cerumen moderado, sin
lesiones, ni presencia de cuerpos extraños.

OJOS: Alineados, simétricos. Parpados simétricos, isocrómicos con respecto al color de la

piel de la cara, no doloroso a la palpación, sin presencia de lesiones. Conjuntivas
transparentes, húmedas, lisas, sin exudados. Escleróticas blancas nacaradas, húmedas, sin
presencia de lesiones aparentes. Pupilas centradas, redondeadas, isocóricas y simétricas,
normoreactivas a la luz.

NARIZ: Mesorrina, isocromica con el resto de la piel, simétrica, tabique nasal central, no
doloroso a la palpación, sin lesiones. Fosas nasales permeables y simétricas, mucosa nasal
sonrosada, húmeda; sin secreciones.

BOCA: Labios acorazonados, simétricos, blandos, no dolorosos, sin presencia de lesiones.

Mucosa yugal e interna de los labios, rosada, húmeda, no presenta lesiones. Encías
rosadas, húmedas, simétricas, no dolorosa a la palpación, sin lesiones. Dentadura
presente, sin lesiones. Lengua rosada, húmeda, móvil, sin lesiones. Piso de la boca
violáceo, húmeda, sin lesiones. Amígdalas eutróficas sonrosadas sin presencia de disfagia
y dolor.

CUELLO: cilíndrico, centrado, simétrico, movimientos activos conservados, sin presencia

de lesiones ni masas.

GANGLIOS LINFÁTICOS: No visibles, no palpables.

CARDIOPULMONAR: Tórax simétrico, normoexpansible, respiración toracoabdominal de
predominio torácico. Ruidos respiratorios audibles en ambos hemitorax sin agregados,
frémito vocal presente. Sonoro a la percusión. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Ápex
cardiaco, no visible no palpable.

SENOS: pequeños, pendulares, sin lesiones.

ABDOMEN: Ligeramente globoso a expensa de panículos adiposo, ruidos hidroaereos

presentes, timpánico a la percusión, blando, depresible no doloroso a la palpación.

EXTREMIDADES: Simétricas, con movimientos activos, pasivos y de contraresistencia,

presentes, sin varices, ni edema.

NEUROLÓGICO: Alerta, orientada en tiempo, espacio y orientada en persona atenta,

lenguaje poco fluido, coherente; sensibilidad conservada; normotónica, normorefléxica.
Escala de Glasgow 15/15 puntos.

PARES CRANEALES: NO EVALUADOS

EXAMEN MENTAL: paciente quien es evaluada por voluntad propia en el consultorio del
centro de salud mental, endomorfica, con vestimenta acorde a edad y sexo, buena higiene
personal, marcha rítmica, entonación de la voz, gestos y modales acorde a edad y sexo,
de buena actitud frente a sus síntomas preocupada, colaboradora; euprosexica, juicio
normal al momento de la evaluación,conciente orientada en tres planos, memoria
conservada,inteligencia normal del promedio, eutimia, psicomotricidad sin alteraciones y
sin alteraciones sensoperceptivas. Lenguaje fluido, coherente y bien articulado, no
presenta trastorno del pensamiento al momento de la evaluación.

JUSTIFICACION

DIAGNOSTICO DE INGRESO:

1. DUELO PATOLOGICO

JUSTIFICACIÓN DIAGNÓSTICO

El proceso de duelo puede ser definido como una respuesta emocional producida por la
separación o perdida irreversible de alguien o algo significativo para la persona. Además
de tratarse de un proceso común ante una perdida relevante, se han descrito diferentes
tipologías de duelo que ocasionan diversas complicaciones o problemas.

Una de las tipológicas que mas repercusiones puede tener es el conocido “ duelo
patológico” o “complicado” cuyos síntomas mantienen una alta persistencia e intensidad
que provoca la ruptura de la vida laboral, académica social de uno o varios miembros del
núcleo familiar. Asimismo, cuando se produce reacciones muy intensas que repercuten en
el día a día de la persona, su duración se prolonga durante meses o años y aparece otra
sintomatología ausente en los procesos normales de duelo como alucinaciones
relacionada con la persona fallecida, ideas delirantes o pensamientos recurrentes de
suicidio, podemos hablar de duelo patológico. A traves de las diversas investigaciones, se
ha encontrado que el 16% de las personas que han sufrido y experimentado una perdida
personal experimentan sentimientos depresivos, y el 5% llegan a sufrir un proceso de
duelo complicado.

Por otro lado, este tipo de duelo es frecuente encontrar un predominio de estrategias de
afrontamiento negativas que contribuyen al mantenimiento y agravamiento del problema.
Las más frecuentes son las siguientes:

 Anclaje en recuerdos pasados

 Formulación de preguntas sin respuesta referidas a la perdida.
 Abandono del cuidado personal
 Aislamiento social
 Consumo abusivo de alcohol y otras sustancias
 Reducción de actividades gratificantes.

A nivel físico, este proceso suele manifestarse a través de alteraciones en el sueño y el

apetito, fatiga, dolor muscular, estreñimiento, cefalea. Por otro lado, a nivel psicológico, se
caracteriza por la presencia de auto-reproches, pensamiento suicidas, aislamiento social,
tristeza profunda, enlentecimiento psicomotor, etc. Durante las fases iníciales suelen
predominar los síntomas físicos, aunque estos suelen declinar con el tiempo y acentuarse
los de naturaleza psicológica.

Este tipo de problema suele manifestarse en forma de trastorno depresivo, aunque puede
realizarlo también en forma de problema de ansiedad o de somatizacion, lo que genera
grandes dificultades en su detención e intervención, requiriendo una evaluación minuciosa
del problema presente.

TRATAMIENTO

1. Alprazolam: 0,5 mg VO C/ 12 Horas

2. Carbonato de litio: 300mg VO C/8 horas.

Alprazolam: Es un medicamento tranquilizante indicado para el tratamiento de los

estados de ansiedad, trastorno de pánico y síntomas asociados a la abstinencia de
alcohol. Así que este medicamento trata síntomas como ansiedad, tensión, estrés intenso,
ataques de pánico, miedo, dificultades para concentrarse, irritabilidad e inclusive hasta el
insomnio, ya que produce un efecto que favorece el sueño a corto plazo, disminuyendo la
excitación del cerebro y causando un efecto de relajamiento. Este compuesto pertenece al
grupo de los Ansiolíticos, los cuales actúan a nivel del sistema nervioso central causando
un efecto depresor.
Carbonato de litio: El litio es un psicofármaco de uso exclusivamente psiquiátrico para
tratamiento y profilaxis en trastorno bipolar o maniaco-depresivo, es un estabilizador del
ánimo.