Plan de Atención en Enfermería

UNIVERSIDAD DE SANTANDER
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERIA
FT:
INSTITUCION: DOCENTE:
ASIGNATURA: SEMESTRE:
SERVICIO: ROTACION:
CASO CLÍNICO
PRESENTADO POR:
MARÍA EMILY HERNÁNDEZ GARCÍA
FACULTAD DE SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
SAN JOSÉ DE CÚCUTA
2022A

FT:
SERVICIO: ROTACION:
INTRODUCCIÓN
La importancia del caso clínico en la enfermería es que permite evidenciar la aparición de
una posible enfermedad, las necesidades del paciente y su entorno sociodemográfico a los
profesionales de la salud, adicionalmente es la primera fuente de evidencia en enfermería y
entrega nuevo conocimiento a la profesión, aunque es importante recordar que lo
encontrado y realizado en el proceso de cuidado de un paciente en un contexto determinado
debe ser personalizado y con lenguajes estandarizados, lo que ha posibilitado en éstos un
aumento considerable en la publicación de casos clínicos en revistas científicas.
El uso de las taxonomías como lenguajes estandarizados ha permitido a los profesionales de
enfermería una mejor descripción del proceso enfermero en cuanto a la elaboración de un
informe de casos clínicos. De hecho, encontramos en la actualidad casos clínicos
publicados en revistas científicas en los que se expone la resolución de los mismos a través
de las taxonomías antes descritas. A partir de esta situación, el presente trabajo tiene el
objetivo de desarrollar un caso clínico de un paciente en el que se detalle los controles
realizados al mismo y la evolución de la enfermedad


FT:
SERVICIO: ROTACION:
OBJETIVOS
Establecer las condiciones mentales, emocionales y fisiológicas de un paciente a través del
caso clínico.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente a través de un caso clínico
 Formular los diagnósticos de enfermería de acuerdo con los problemas de salud
detectados según la taxonomía NANDA.
 Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar y disminuir los
problemas de salud detectados según la taxonomía NANDA.


FT:
SERVICIO: ROTACION:
DATOS PERSONALES
Fecha de valoración: 05/02/2022
Nombre: José Villamizar
Fecha de Nacimiento: 14/04/1933
Edad: 88 años, 9 meses, 22 días
Identificación: No aplica
Estado civil: Casado
Dirección: Av. 1A # 1-49 Barrio Carora
Teléfono: (607) 5721373
Ocupación: No aplica
IPS: Medimas EPS SAS
Antecedentes: Hipertensión arterial alta, Hiperplasia prostática, Diabetes Mellitus no
insulinodependiente.

FT:
SERVICIO: ROTACION:
VALORACIÓN POR DOMINIOS
1. PROMOCIÓN DE LA SALUD
Datos Subjetivos: Paciente Masculino de 88 años de edad, alerta, tranquilo, en compañía
de su hija. Asiste a control por enfermería en manejo a su patología base; Hipertensión
arterial. Manifiesta visión borrosa, vértigo y sensación de tambaleo al caminar.
Datos objetivos: Paciente con un IMS de 28.98 (sobrepeso), con presión arterial en los
rangos normales (Sis. <140) (Diast. <90), Disminución Moderada de TFG, Valor normal de
plaquetas
2. NUTRICIÓN
Datos Subjetivos: El paciente José Villamizar nos indica que la ingesta de frutas y
verduras es baja en el desayuno, media mañana y el almuerzo. A su vez, se observa que en
su dieta alimenticia incluye demasiado productos azucarados y salados, por lo que no se
cuida adecuadamente en su alimentación. El paciente afirma que es fumador.
Datos objetivos: Paciente con una estatura de 1.63 m, con un peso de 77 Kg con IMS de
28.98, lo cual es un indicador de que el paciente presenta sobrepeso.


FT:
SERVICIO: ROTACION:
3. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
Datos Subjetivos: El paciente José Villamizar refiere que no presenta molestias a la hora
de ir a orinar que el color es amarillo, que vas más o menos seis veces al día a orinar y no
produce dolor, informa que no presenta inconvenientes ni molestias al momento de la
eliminación de heces fecales.
Datos objetivos: Se observa que los valores TFG está moderadamente disminuida, lo cual
podría ser un indicativo de algún problema renal temporal o permanente, aunque los valores
de creatinina se encuentren en un rango normal. Los valores de TFG moderadamente
disminuida podrían estar asociados a los antecedentes que presenta el paciente en
hiperplasia prostática.
4. ACTIVIDAD REPOSO
Datos Subjetivos: La paciente José Villamizar nos informa que no realiza demasiada
actividad física. El paciente afirma que duerme 8 horas diarias y no manifiesta problema
alguno para dormir.


FT:
SERVICIO: ROTACION:
Datos Objetivos: Se procede a la toma de los signos vitales: tensión arterial 120/80 mmHg,
frecuencia cardiaca de 80 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto y temperatura
37 °C. Presenta una musculatura normal- Eutrófica.
5. PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN
Datos subjetivos: El paciente refiere que tiene buena percepción, puede distinguir, percibir
sabores y olores muy bien. Al realizarse las preguntas se evidencia que el paciente se
encuentra atento y responde coherentemente las preguntas.
Datos Objetivos: Paciente con reflejos presentes, se observan pupilas isocóricas a la luz en
ambos ojos. Cognición adecuada, logra mantener conversación, responde coherente y de
acuerdo a las preguntas, No muestra alteraciones de la percepción ni de la consciencia ni de
orientación en espacio, tiempo y lugar
6. AUTOPERCEPCIÓN
Datos subjetivos: El paciente se refiere como una persona feliz y satisfecha por lo que ha
realizado en vida, aunque a veces se preocupa por el hecho de no poder hacer las cosas por
si misma y no quiere ser una molestia para su familia, razón por la cual se preocupa
también por su estado de salud.


FT:
SERVICIO: ROTACION:
Datos objetivos: Se evidencia una paciente con baja autoestima, se muestra con confianza
a la realización de la valoración, la paciente denota frustración expresa sus opiniones con
muy poca seguridad y además no le gusta hablar mucho de sus inseguridades por temor a
algún rechazo. Al parecer tiene una visión distorsionada de su condición y de cómo la
perciben los demás.
7. ROL/RELACIONES
Datos subjetivos: El paciente nos informa que tiene una adecuada conducta social y
emocional con las personas que se encuentra a su alrededor, nos dice que se siente
satisfecha con el tiempo que pasa junto a su familia, entre ellos hay mucho apoyo en todas
las situaciones que se le presenten.
Datos objetivos: Este dominio ha sido evaluado haciendo uso del ecomapa familiar, Apgar
familiar y familiograma. La paciente José Villamizar en el instrumento del Apgar tiene un
porcentaje normal ya que fue de 20 puntos.


FT:
SERVICIO: ROTACION:
Figura 1. Ecomapa para el paciente José Villamizar
Figura 2. Apgar familiar para el paciente José Villamizar


FT:
SERVICIO: ROTACION:
78 84
Luis Ana María

Alberto Díaz
Villamizar (Alvarado)
1933 1944
89 78
José Laura
Villamizar Cristina
Contreras
1980 1973
42 49
Antonio Camila
Villamizar Villamizar
(Contreras) (Contreras)
Figura 3. Familiograma para el paciente José Villamizar


FT:
SERVICIO: ROTACION:
8. SEXUALIDAD
Datos subjetivos: El paciente nos indica que no se siente conforme con su identidad
sexual, y que no lleva una vida sexual activa debido a sus problemas de próstata. Manifiesta
que no se ha realizado exámenes relacionados a otras enfermedades asociadas a la próstata.
Datos objetivos: Se pudo evidenciar que el paciente no presenta exámenes rutinarios
asociados a la próstata.
9. AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRÉS
Datos subjetivos: El paciente nos informa que no ha sufrido de crisis nerviosas, que tiende
a estresarse constantemente y más ahora cuando su hipertensión es latente, expresa que
siente miedo con las alturas. En cuanto al afrontamiento trata adaptarse a las eventualidades
que se puedan presentar en su vida y pide ayuda en caso que sea necesario, aunque no le
gusta pedir ayuda por que siente que molesta a sus hijos y esposa.
Datos objetivos: Se pudo observar que el paciente se encontraba relajado en el momento de
la entrevista y cuando contestaba las preguntas.


FT:
SERVICIO: ROTACION:
10. PRINCIPIOS VITALES
Datos subjetivos: El paciente nos informa que es un hombre formado con buenos valores,
conductas y comportamientos que la definen como persona. Es de creencia católica, aunque
no es muy creyente y esporádicamente va a misa. El paciente nos manifiesta que no suele
hablar mucho de sus preocupaciones y normalmente cuando se siente estresado se centra en
sus actividades favoritas como leer el periódico o ver TV.
Datos objetivos: Se evidencia que el paciente no es muy creyente y refleja una tranquilidad
al momento de hablar se ve tranquilo y nos comentó sobre sus actividades favoritas.
11. SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
Datos subjetivos: El paciente expresa no tener conocimiento pleno sobre su enfermedad y
virus ya sean contagiosos o infecciosos, además consume medicamentos para la
hipertensión, pero no está seguro de su uso y tampoco pide ayuda a sus familiares para ello.
Datos Objetivos: El paciente consume Losartán 50 mg cada 12 horas durante tres mes,
ácido acetilsalicílico (aspirina 100 mg) cada día y Tiamina cada 12 horas durante un mes.

FT:
SERVICIO: ROTACION:
12. COMFORT
Datos subjetivos: El paciente expresa que le gusta a enfrentarse a nuevos retos confiando
que, si puede lograr todo lo que se proponga, que no le gusta expresar sus sentimientos y
planes a desarrollar ya que la gente puede interferir en ello. Manifiesta que en estos
momentos no tiene comodidad, presenta mucho mareo y esto le preocupa.
Datos objetivos: Se evidencia al paciente un poco tensionado a causa de su enfermedad,
tiene buena actitud y a pesar de sus mareos, se denota en la paciente inconformidad por su
bienestar, ya que se encuentra en una situación que afecta su integridad física.
13. CRECIMIENTO/DESARROLLO
Datos subjetivos: El paciente expresa no sentir ninguna anomalía ni tener identificación de
trastorno en el crecimiento, se encuentra con sobrepeso e indica que no tiene problemas
para la realización de actividades, aunque las mismas están limitadas debido al
envejecimiento.
Datos objetivos: Se evidencia a la paciente con un crecimiento adecuado, sin problemas
asociados que hubieran influido en su desarrollo.


FT:
SERVICIO: ROTACION:
PLAN DE CUIDADOS
PLAN DE CUIDADOS
DE ENFERMERÍA
Nombre (Usuario-Paciente-Cliente): Ubicación (N° Cama): Patrón Valorado:
José Villamizar N° 1 Promoción de la salud
Paciente con un IMS de 28.98 (sobrepeso), con presión arterial en los rangos normales (Sis. <140) (Diast.
Datos Objetivos: <90), Disminución Moderada de TFG, Valor normal de plaquetas
Paciente Masculino de 88 años de edad, alerta, tranquilo, en compañía de su hija. Asiste a control por
Datos Subjetivos: enfermería en manejo a su patología base; Hipertensión arterial. Manifiesta visión borrosa, vértigo y
sensación de tambaleo al caminar.
Fecha de Inicio: 21/042/2022
ETIQUETA
[00267] Riesgo de tensión arterial inestable Fecha de
DIAGNÓSTICA 27/04/2022
Finalización:
MP/EP – Característica(as) Definitoria(as): R/C – Factor(es) Relacionado(os):
Susceptible de existir fluctuación del flujo en el paso de la sangre a través Dolor de cabeza, dificultad para respirar o sangrado
de los vasos arteriales, que puede comprometer la salud. nasal
DxE
NANDA Resultado (NOC) Intervención (NIC)
Código NOC: Código NIC:
Control del riesgo: hipertensión Enseñanza: proceso de enfermedad
1928 5602
EVALUACIÓN – PRONÓSTICO NOC Código: Actividades
Evaluar el nivel actual de
Valor Puntuación Tiempo 5602
conocimientos del paciente
Actual Diana Previsto relacionado con el proceso de
enfermedad especifico
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 3 días
Describir los signos y síntomas
5602 comunes de la enfermedad, si
+ Alterado Mejor Horas/Días procede
Código: 1. Indicador:
Explorar con el paciente lo que ya ha
Identifica los factores de riesgo de la 5602
192802 hecho para controlar los síntomas
hipertensión
1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado Proporcionar información acerca de
las medidas de diagnóstico
VALOR
3 A veces demostrado 5602

disponibles, según resulte adecuado
4 Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado Código NIC: Manejo de la medicación.

FT:
SERVICIO: ROTACION:
Código NOC:
Conocimiento: medicación
1808 2380
EVALUACIÓN - PRONÓSTICO Código: Actividades
Tiempo
Valor Previsto Determinar los fármacos necesarios y
Puntuación Diana
Actual 2380 administrar de acuerdo con la
3 días
prescripción médica y/o el protocolo.
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Horas/Días
Código: 2. Indicador:
Comprobar la capacidad del paciente
2380
180819 Efectos terapéuticos de la medicación para automedicarse, si procede
1 Ningún conocimiento Proporcionar al paciente y/o a los

2 Conocimiento Escaso miembros de la familia información
2380 escrita y visual para potenciar la
VALOR
3 Conocimiento Moderado autoadministración de los

medicamentos, según sea necesario.
4 Conocimiento Sustancial Explicar al paciente y/o la familia la
2380 acción y los efectos secundarios
5 Conocimiento Extenso esperados de la medicación.
Se cumplieron a cabalidad las tareas mencionadas anteriormente durante el tiempo estipulado, con mejoría
en la identificación de los factores de riesgo asociados a la enfermedad por parte del paciente y mejorando
EVALUACIÓN:
el conocimiento de los efectos terapéuticos de la medicación.
Fuente: Tomado de Libro NANDA, NOC y NIC – Dr. Domingo A. Socorro S.


FT:
SERVICIO: ROTACION:
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. NNCONSULT.Universidad de Santander. Disponible en: https://wwwnnnconsult-
com.ezproxy.udes.edu.co/nanda
2. Bulechek, G. M., Butcher, H. K. i McCloskey-Dochterman J. (2009) Clasificación
de Intervenciones de Enfermería (NIC), (5ª ed.). Madrid: Elsevier.
3. Moorhead, S., Johnson, M. i Maas, M. (2004). Clasificación de Resultados de
Enfermería (NOC) (3ª ed.). Madrid: Mosby.
4. Moorhead, S. (2009). Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). (5ª ed.).
Madrid: Elsevier
5. NANDA Internacional Diagnósticos Enfermeros. (2010). Definiciones y
Clasificación, 2009-11. Madrid: Elsevier
6. Salcedo-Álvarez, Rey Arturo, González-Caamaño, Blanca Consuelo, Jiménez
Mendoza, Araceli, Nava Ríos, Vanessa, Cortés Olguín, Dheeni Azyade, & Eugenio Retana,
Martha Belem. (2012). Autocuidado para el control de la hipertensión arterial en adultos
mayores ambulatorios: una aproximación a la taxonomía NANDA-NOC-NIC. Enfermería
universitaria, 9(3), 25-43. Recuperado en 18 de abril de 2022, de


FT:
SERVICIO: ROTACION:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-
70632012000300004&lng=es&tlng=es.
7. Martinez Merlo, Jorge Andres, Lastre Amell, Gloria Elena, & Cassiani, Caroli.
(2019). Cuidados de enfermería en pacientes con Síndrome Coronario Agudo (SCA). Ene,
13(2), 1329. Epub 21 de octubre de 2019. Recuperado en 15 de abril de 2022, de
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1988-
348X2019000200009&lng=es&tlng=es.

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UNIVERSIDAD DE SANTANDER

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

MARÍA EMILY HERNÁNDEZ GARCÍA

SAN JOSÉ DE CÚCUTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

La importancia del caso clínico en la enfermería es que permite evidenciar la aparición de

profesionales de la salud, adicionalmente es la primera fuente de evidencia en enfermería y

entrega nuevo conocimiento a la profesión, aunque es importante recordar que lo

encontrado y realizado en el proceso de cuidado de un paciente en un contexto determinado

debe ser personalizado y con lenguajes estandarizados, lo que ha posibilitado en éstos un

aumento considerable en la publicación de casos clínicos en revistas científicas.

El uso de las taxonomías como lenguajes estandarizados ha permitido a los profesionales de

enfermería una mejor descripción del proceso enfermero en cuanto a la elaboración de un

informe de casos clínicos. De hecho, encontramos en la actualidad casos clínicos

objetivo de desarrollar un caso clínico de un paciente en el que se detalle los controles

realizados al mismo y la evolución de la enfermedad

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Establecer las condiciones mentales, emocionales y fisiológicas de un paciente a través del

 Formular los diagnósticos de enfermería de acuerdo con los problemas de salud

detectados según la taxonomía NANDA.

 Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar y disminuir los

problemas de salud detectados según la taxonomía NANDA.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Fecha de valoración: 05/02/2022

Nombre: José Villamizar

Fecha de Nacimiento: 14/04/1933

Edad: 88 años, 9 meses, 22 días

Estado civil: Casado

Dirección: Av. 1A # 1-49 Barrio Carora

Teléfono: (607) 5721373

IPS: Medimas EPS SAS

Antecedentes: Hipertensión arterial alta, Hiperplasia prostática, Diabetes Mellitus no

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

VALORACIÓN POR DOMINIOS

Datos Subjetivos: Paciente Masculino de 88 años de edad, alerta, tranquilo, en compañía

de su hija. Asiste a control por enfermería en manejo a su patología base; Hipertensión

arterial. Manifiesta visión borrosa, vértigo y sensación de tambaleo al caminar.

verduras es baja en el desayuno, media mañana y el almuerzo. A su vez, se observa que en

su dieta alimenticia incluye demasiado productos azucarados y salados, por lo que no se

cuida adecuadamente en su alimentación. El paciente afirma que es fumador.

28.98, lo cual es un indicador de que el paciente presenta sobrepeso.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

produce dolor, informa que no presenta inconvenientes ni molestias al momento de la

eliminación de heces fecales.

de creatinina se encuentren en un rango normal. Los valores de TFG moderadamente

disminuida podrían estar asociados a los antecedentes que presenta el paciente en

alguno para dormir.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

frecuencia cardiaca de 80 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto y temperatura

37 °C. Presenta una musculatura normal- Eutrófica.

encuentra atento y responde coherentemente las preguntas.

ambos ojos. Cognición adecuada, logra mantener conversación, responde coherente y de

acuerdo a las preguntas, No muestra alteraciones de la percepción ni de la consciencia ni de

orientación en espacio, tiempo y lugar

también por su estado de salud.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

a la realización de la valoración, la paciente denota frustración expresa sus opiniones con

algún rechazo. Al parecer tiene una visión distorsionada de su condición y de cómo la

perciben los demás.

las situaciones que se le presenten.

familiar y familiograma. La paciente José Villamizar en el instrumento del Apgar tiene un

porcentaje normal ya que fue de 20 puntos.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Figura 1. Ecomapa para el paciente José Villamizar