Pae SS

UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
“ESTUDIO EN LA DUDA. ACCIÓN EN LA FE”

DIVISION ACADEMICA MULTIDISCIPLINARIA DE
COMALCALCO
LIC. EN ENFERMERÍA
TÍTULO:
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE
CON DX: AMPUTACIÓN SUPRACONDÍLEA
AUTORES:
Alejandra Ruiz Sánchez
Hospital General de Zona #2

Subjefa de enfermería en educación
M.E. Maricela Ortiz Alcocer
H. Cárdenas, Tabasco a 07 de Septiembre del 2020

COMALCALCO
LIC. EN ENFERMERÍA

DIVISIÓN ACADÉMICA MULTIDISCIPLINARIA DE COMALCALCO
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON DX:
AMPUACIÓN SUPRACONDÍLEA
ALEJANDRA RUIZ SÁNCHEZ
COMALCALCO
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ÍNDICE
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INTRODUCCIÓN
El proceso de enfermería es un método sistemático y organizado en el que el

personal de enfermería utiliza sus conocimientos y habilidades para
identificar y dar solución a padecimientos de salud de un individuo o bien
para prevenir dichos parecimientos por medio de un plan de cuidados. Dicho
proceso está organizado por cinco fases interrelacionadas: “Valoración”, en
ella se realiza la obtención de datos utilizando tres métodos (observación,
entrevista y exploración física), recolectando los datos de una forma
específica y ordenada con los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon;
“Diagnóstico” el cual consiste en la identificación de problemas de salud
basados en las alteraciones encontradas por cada patrón funcional que
pongan en riesgo o empeoren la situación de la persona, para esto nos
apoyamos de un sistema de identificación de problemas, el North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA); “Planificación” es la organización
del plan de cuidados en la que se deben establecer prioridades para plantear
objetivos apoyados de la taxonomía Nursing Outcomes Classification (NOC)
y la elaboración de intervenciones y actividades que realizará enfermería
apoyados de la taxonomía Nursing Interventions Classification (NIC);
“Ejecución” en la que se llevan a cabo el plan de cuidados, realizando las
actividades identificadas en la etapa de planificación; “Evaluación” es la
etapa final en la que se compara el estado anterior del paciente y como
influyó el plan de cuidados en él.
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En éste presente reporte se muestra un proceso de atención de enfermería

elaborado dentro del servicio social en el Hospital General de Zona #2,
realizado a una paciente ubicada en el servicio de hospitalización mujeres
bajo el diagnóstico médico de “amputación supracondílea”; con la cual se
lograron poner en práctica habilidades y conocimientos para atender a la
paciente, con el fin de mejorar su salud física y emocional por medio de los
cuidados de enfermería.
El reporte está organizado por la ficha de identificación del paciente con sus
datos personales, la narración de la recaudación de datos por los 11
patrones funcionales de Marjory Gordon, identificación de datos
organizándolas por respuestas humanas o fisiopatológicas, objetivos o
subjetivos, históricas o actuales que se pueden visualizar en el instrumento
1, y su organización por patrones funcionales en el instrumento 2,
identificación de diagnósticos de enfermería en el instrumento 3, su
priorización en el instrumento 4, y los planes de cuidados en el instrumento
5. Por último, se encuentran los anexos en los que se pueden visualizar los
instrumentos que se utilizaron para el levantamiento de la información,
investigación de patologías y los instrumentos para valorar la funcionalidad
familiar.
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OBJETIVO GENERAL
Desarrollar un Proceso de Atención de Enfermería llevado a cabo a una

paciente encontrada en el servicio de hospitalización mujeres del Hospital
General de la Zona #2 de Cárdenas, Tabasco con diagnóstico médico de
amputación supracondílea, con el cual se pretende poner en práctica
habilidades y conocimientos de la práctica enfermero, identificando datos que
puedan poner en riesgo su bienestar, y a través de ello, realizar un plan de
cuidados por medio del análisis de los problemas encontrados.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Llevar a cabo la valoración del paciente con el fin de reconocer datos

relevantes que funciones para identificar problemas que afecten su
estado de bienestar, todo ello por medio de los tres métodos de obtención
de datos (entrevista, observación y exploración física).
 Organizar de manera adecuada los datos recolectados en la valoración.
 Identificar diagnósticos de enfermería utilizando los datos de la valoración
para reconocer las fortalezas y problemas de salud que estén afectando
el bienestar familiar, dichos que puedan evitarse o resolverse.
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 Realizar un plan de cuidados por cada diagnóstico identificado, en el que

se especifiquen el estado en el que se encuentre la paciente por medio
de una escala de medición y las intervenciones que se realizarán para a
yudar a mejorar el estado de salud del mismo.
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VALORACIÓN PARA ADULTOS POR PATRONES

FUNCIONALES DE SALUD
1. Ficha de identificación
Nombre: I.J. Fecha de ingreso: 12-08-2020

Edad: 69 años Sexo: Femenino Estado civil: Separada
Lugar de procedencia: Ejido Zapotal, 2da sección, poblado c-29
Escolaridad: _Ninguna__ Ocupación: Labores del hogar
Talla: _1.52_ Peso: 58 kg.
1.- Patrón percepción/ manejo de la salud
Se encuentra paciente en sala de hospitalización mujeres, al analizar su

expediente clínico y diagnóstico de ingreso, se observa que la señora I. J.
quien padece MD2 y HAS sin control, fue referida de su UMF por necrobiosis
diabética por herida de izquierdo que fue atendido de manera particular
donde le amputaron ortejo del pie, manteniendo aún herida en todo el foto
plantar con exudado.
Al ser ingresada y valorada en la sala de urgencias del Hospital General de

Zona #2 se encontró consiente, orientada, con piel y tegumentos con ligera
palidez, extremidad inferior izquierda con herida de aproximadamente 15 cm
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en cara anterior del pie. Al terminar valoración se le asignó el diagnóstico

médica: “Necrobiosis de pie izquierdo/DM2/HAS/IRC sin tratamiento”.
Al ser valorada por cirugía general se encontró necrosis en la amputación del

ortejo antes mencionada, la cual evolucionó desfavorablemente con datos de
insuficiencia arterial crónica agudizada, ante el cual se procedió a protocolo
para amputación supracondílea izquierda, la cual evolucionó favorablemente,
actualmente se encuentra estable con herida quirúrgica limpia.
Al iniciar la entrevista la paciente expresó no tener un buen estado de salud,

ya que sus padecimientos los ha mantenido sin tratamiento, lo cual la llevó a
encontrarse actualmente en el hospital y perder una parte de su cuerpo.
Las cosas importantes que considera que realiza para mantenerse sana es el
consumo de frutas y verduras en sus comidas, la higiene corporal y realizar
las actividades que la mantienen ocupada en su hogar, dichas cosas las
considera importantes para hacer un cambio en su vida y salud.
La usuaria no se realiza autoexámenes mamarios ni mantiene toxicomanías.

Ella menciona tener dificultades al seguir las recomendaciones terapéuticas
ya que se le olvida.
En cuanto al inicio de su enfermedad, ella percibe que es gracias a su mal

cuidado, mala alimentación, falta de actividades que favorezcan su salud
física. Cuando la usuaria percibió los síntomas su primera acción fue acudir a
un médico particular pero considera que no fue una buena decisión ya que
fue mal tratada y ella no puso mucho de su parte para el cuidado de su
herida y estado físico.
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Al preguntar sobre su estado de vacunación refirió no estar al corriente, sin

embargo no se logró comprobar debido a la ausencia de su cartilla. En
cuanto a medicación solo lleva el tratamiento hospitalario, no mantenía
tratamiento de sus padecimientos anteriores.
II. Examen
La usuaria, por medio de la observación, se pudo notar de una complexión

mediana, con palidez de tegumentos, piel morena, dificultad en la
comunicación, expresión de rostro cansado y triste. Extremidades superiores
integras, al igual que la inferior derecha, en cuanto a la inferior izquierda se
observa con herida quirúrgica por amputación supracondílea evolucionando
favorablemente. Se encuentra orientada en tiempo, lugar y espacio.
2.- PATRÓN NUTRICIONAL/METABÓLICO
De manera diaria la paciente realiza tres comidas en porciones pequeñas,

generalmente consume pollo, caldos y huevos. En los últimos días por
tratamiento en el hospital particular se le administraron vitaminas
(Bedoyecta).
En cuanto a la ingesta típica de líquidos suele ser alrededor de un litro,

consumiendo mayormente aguas naturales, atole y en algunas ocasiones
refrescos. En relación al peso considera haber bajado de peso pero no
recuerda cuanto pesaba anteriormente.
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Después de la cirugía el apetito ha disminuido manteniendo, de igual

manera, enrojecimiento en las paredes bucales, lo cual le provoca malestar
en la deglución.
Actualmente tiene prescrita dieta blanda para diabético. Debido a la DM2, la

usuaria presenta una mala cicatrización. Mantiene piel y mucosas secas.
Peso: 58 kg, Talla: 1.52 cm, IMC: 25.10.
II. Examen
Piel: Pálida y seca. Catéter periférico #18 en vena cefálica del brazo
izquierda con sello de heparina.
Cavidad oral: Dentadura completa, enrojecimiento en paredes bucales con

tratamiento de Mistatina. Tono de voz lento y agudo.
3.- Patrón de Eliminación
Normalmente realiza alrededor de 4 micciones al día, expresa no tener

molestias ni problemas al realizar la eliminación urinaria. En cuanto a la
eliminación intestinal refiere tener problemas, ya que puede tardar hasta tres
días sin defecar.
II. Examen
No se lograron observar las características de micciones y defecaciones, la

paciente describe la orina con características normales, coloración
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ligeramente amarilla y cantidad abundante, las defecaciones con cantidad

escasa y dura.
4.- Patrón Actividad/Ejercicio
La señora I. J. menciona no tener la energía suficiente para las actividades

deseadas, lo cual puede deberse a su edad y condición de salud. El patrón
de ejercicio se caracteriza por actividades de limpieza y aseo en su vivienda,
como barrer, trapear, atender a los animales que tiene en su hogar, sin
embargo, no tiene horas destinadas para la ejercitación.
En su tiempo libre, lo ocupa para descansar y ver TV. En cuanto a la

capacidad percibida para alimentarse, cuidarse, bañarse, movilidad en la
cama, mantenimiento del hogar, vestirse y comprar, actualmente se
encuentra en el Nivel 1 (necesita el uso de un equipo o dispositivo) de nivel
funcional, debido a la reciente perdida de su miembro inferior.
II. Examen
La usuaria tiene ausencia de su miembro inferior izquierdo, lo cual hizo

imposible visualizar su mancha y postura; mantiene buena movilidad en los
otros miembros de su cuerpo, incluyendo flexibilidad; la fuerza muscular se
encuentra disminuida y mantiene buena fuerza en las manos (puede tomar
un lápiz).
Signos vitales: Frecuencia cardíaca de 73 latidos por minuto con un ritmo e

intensidad constante. Frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto
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con ritmo regular y amplitud un poco profunda. T/A de 170/70 mm Hg y

temperatura corporal de 37.4°.
5.- Patrón Sueño/Descanso
La señora I. J. expresa no sentirse descansada para las actividades, ya que

presenta problemas para conciliar el sueño debido a la estancia hospitalaria,
sin embargo, no utiliza ningún tipo de ayuda para dormir. Por lo general se
despierta temprano, alrededor de las 7:00 am y mantiene periodos de
descanso en las tardes.
II. Examen
Se lograron observar periodos de sueño profundo, en su rostro se logran

visualizar ojeras.
6.- Patrón Cognitivo/Perceptual
Durante la entrevista se logró distinguir que la paciente tiene dificultades para

oír, ya que hay que hablarle fuerte para que distinguiera las preguntas. La
señora no se encontraba con ningún dispositivo para la vista pero expresó
usar gafas para la lectura debido a la dificultad para ver las letras. Tiene más
de 5 años que no acude a un oftalmólogo.
Expresa tener dificultades al aprender cosas nuevas. Actualmente se

encuentra con dolor en la parte en donde se encuentra su herida quirúrgica.
II. Examen
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Se encuentra orientada en tiempo, persona y espacio, tiene dificultades

cuando alguien habla en voz baja, al leer cierto párrafos tiene dificultades de
comprensión.
Mantiene un lenguaje fluido y coloquial, buena atención a la entrevista.
7.- Patrón Autopercepción/Autoconcepto
En estos momentos la usuaria se describe como una persona dependiente,

que no puede realizar las cosas por sí sola debido a la ausencia de su
pierna, sin embargo, se considera alguien fuerte que podrá adaptarse a la
situación. Actualmente se encuentra en disgusto consigo misma, debido a
que si se hubiera cuidado desde joven no hubiera tenido el problema en su
pierna.
Al preguntar sobre sus sentimientos ante la pérdida expresó tristeza y miedo,

ya que no podrá realizar sus actividades de la manera acostumbrada y a la
dificultad de la adaptación, sin embargo, no pierde la esperanza de la
adaptación rápida y realizar cosas nuevas. Menciona que su familia y Dios le
dan esperanza y ayuda para continuar con su vida.
II. Examen
La paciente no mantiene contacto visual pero se encuentra atenta y

cooperadora, se visualizan y observan patrones de voz tristes. Se percibe
nerviosa y sentimientos de depresión situacional.
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8.- Patrón Rol/Relaciones
La señora I.J. vive con su hija mayor y 2 de sus nietos, sin embargo
mantiene buena relación con sus otras hijas y constantemente acuden a su
visita.
Menciona que hasta el momento no han tenido ningún problema familiar,

solo su problema de salud, refiere que cuando tienen alguna dificultad lo
resuelven de buena manera bajo pláticas.
Actualmente en su hogar se sientes bien, en armonía y apoyo las unas con

las otras.
II. Examen
En cuanto a la relación familiar se logró percibir un buen trato y comunicación

con el miembro que se encontraba bajo su cuidado.
9.- Patrón sexualidad/Reproducción
Debido a su edad y separación con su pareja, la paciente no mantiene vida

sexual activa, menciona iniciar la menopausia a los 45 años. No se realiza
exploración mamaria ni Papanicolaou hace 15 años.
10.- Patrón Adaptación/Tolerancia al estrés
En los últimos 8 meses la usuaria sufrió un cambio en su vida, ya que la

herida en su pie fue creciendo y le provocó dejar de caminar, lo cual la
mantenía triste al no poder realizar sus actividades diarias.
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Refiere que siempre puede entablar conversaciones con las personas.

Cuando se encuentra tensa procura pensar en otras cosas o cantar, pero
nunca se refugia en sustancias o malas emociones para controlarse.
11.- Patrón Valores/Creencias
Considera que no ha obtenido las cosas que quiere en su vida, sin embargo,
no piensa mal sobre eso, debido a que tal vez no era la voluntad de Dios.
Actualmente los planea para su futuro es lograr adaptarse a su nueva

condición y poder caminar y continuar con sus actividades, vivir varios años
más para conocer a sus nietos.
Menciona que la religión ha sido muy importante en su vida, ya que le ha

ayudado a sobrellevar varias situaciones.
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INSTRUMENTO 1. ORGANIZACIÓN DE DATOS OBTENIDO

RESPUESTA RESPUESTAS
DATOS SIGNIFICATIVOS OBJETIVO SUBJETIVO HISTÓRICO ACTUAL
HUMANA FISIOPATOLÓGICA
69 años X X X
DM2 sin control X x X
HAS sin control X X X
IRC sin tratamiento X X X
Amputación supracondílea
x X X
izquierda
Expresó no tener buen estado
X x X
de salid
No se realiza autoexámenes
X X X
mamarios
Menciona tener dificultades al
seguir recomendaciones X X X
terapéuticas.
Mala alimentación x x X
Palidez de tegumentos x x x
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Dificultad en la comunicación X x X
Rostro cansado y triste. X X X
Herida quirúrgica. X X X
En ocasiones consume
x x X
refrescos.
Considera haber bajado de
X x X
peso.
Apetito disminuido. X X X
Enrojecimiento en paredes
X X X
bucales.
Malestar en la deglución. X X X
Mala cicatrización. x X X
Piel y mucosas secas. X X X
IMC: 25.10 X X X
Catéter periférico #18 en vena
x x X
cefálica de brazo izquierda.
Tres días sin defecar x x x
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Defecaciones escasas y duras x x X

No tiene energía suficiente para
x x X
las actividades deseadas.
No tiene horarios destinados a
x x X
la ejercitación
Nivel 1 de funcionalidad
X X X
(necesita equipo o dispositivo)
Fuerza muscular disminuida X X X
T/A 170/70 mm Hg X X X
Problemas para conciliar el
X X X
sueño
Ojeras x X x
Dificultad para oír. x x X
Utiliza gafas debido a dificultad
x X X
para ver
Dificultad para aprender cosas
x X X
nuevas
Dolor en herida quirúrgica x x x
Se describe una persona x x X
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dependiente que no puede

valerse por sí sola.
Se siente en disgusto consigo. x x X
Tristeza y miedo. x x X
Dificultad a la adaptación x x X
No mantiene contacto visual x x x
Nerviosa x x x
Depresión situacional x x X
No se realiza exploración
mamaria ni Papanicolau desde x x X
hace 15 años.
Dejó de caminar hace 8 meses. x x x
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INSTRUMENTO 2. ANÁLISIS DE DATOS RECOLECTADOS EN LA VALORACIÓN POR

PATRONES FUNCIONALES
PATRÓN FUNCIONAL DE SIGNOS Y SINTOMAS ENCONTRADOS EN EL PACIENTE
SALUD (Respuestas humanas o fisiopatológicas)
I.- Patrón Percepción – - 69 años.
Control de la Salud - DM2 sin control.
- HAS sin control.
- IRC sin tratamiento.
- Amputación supracondílea izquierda.
- Expresó no tener buen estado de salud.
- Dificultad al seguir recomendaciones terapéuticas.
II.- Patrón Nutricional – - Mala alimentación.
Metabólico - Palidez de tegumentos
- Herida quirúrgica.
- En ocasiones consume refrescos.
- Considera haber bajado de peso.
- Apetito disminuido.
- Enrojecimiento en las paredes bucales.
- Malestar en la deglución.
- Mala cicatrización.
- Piel y mucosas secas.
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III.- Patrón Eliminación - Tres días sin defecar.

- Defecaciones escasas y duras.
IV.- Patrón de actividad – - No tiene la energía suficiente para las actividades deseadas.
Ejercicio - No tiene horarios destinas a la ejercitación.
- Nivel 1 de funcionalidad (necesita equipo o dispositivo).
- Fuerza muscular disminuida.
- Dejó de caminar hace 8 meses.
- T/A 170/70 mm Hg.
V.- Patrón Sueño - - Problemas para conciliar el sueño.
Descanso - Ojeras.
VI.- Patrón Cognitivo – - Dificultad para oír.
Perceptivo - Utiliza gafas debido a dificultad para ver.
- Dificultad al aprender cosas nuevas.
- Dolor en la herida quirúrgica.
VII. Patrón - Se describe como una persona dependiente que no puede valerse por sí sola.
Autopercepción – - Se siente en disgusto consigo.
Autoconcepto
IX. Sexualidad - - No se realiza autoexámenes mamarios.
Reproducción - No se realiza exploración mamaria ni Papanicolau dese hace 15 años.
X. Patrón adaptación – - Tristeza y miedo.
Tolerancia al estrés. - Dificultad a la adaptación.
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- Nerviosa.
- Depresión situacional.
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INSTRUMENTO 3. IDENTIFICACIÓN DE LOS COMPONENTE DE LOS DIAGNÓSTICOS DE

ENFERMERÍA
PROBLEMA ETIOLOGÍA SIGNOS Y SINTOMAS
(Etiqueta Diagnóstica) R/C (Factores relacionados o de riesgo) M/P (Características Definitorias)
- Dificultad con el tratamiento prescrito - Dificultad con el tratamiento prescrito.
- En su vida diaria hace elecciones
ineficaces para alcanzar objetivos de
salud.
Gestión ineficaz de la salud - No emprende acciones para reducir
los factores de riesgo.
- No incluye el régimen de tratamiento
en la vida diaria.
- Nutrición inadecuada. - Debilidad.

Protección ineficaz - Inadecuada respuesta adaptativa al
estrés.
- Insomnio.
- Extremos de la vida.
Desequilibrio nutricional: - Ingesta insuficiente de los alimento. - Alteración del sentido del gusto.
ingesta inferior a las - Falta de interés en la comida.
necesidades
- Ingesta de alimentos inferior a las
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necesidades diarias.
- Palidez de mucosas.
- Tono muscular insuficiente.
- Ulceración de la cavidad oral.
- Cambios recientes en el entorno. - Cambios en el patrón intestinal.

- Disminución de la motilidad - Disminución de la frecuencia de
gastrointestinal. defecar.
Estreñimiento
- Hábitos dietéticos inadecuados. - Disminución del volumen de las
heces.
- Heces duras y formadas.
- Alteración de la imagen corporal. - Conducta indecisa.

- Antecedentes de descuido. - Reto situacional a su valía personal.
- Enfermedad física - Subestima su capacidad de afronta
Baja autoestima situacional
los acontecimientos.
- Verbalización de negación de sí
mismo.
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INSTRUMENTO No. 4 PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA SEGÚN LA

ESCALA DE MASLOW.
No. PROBLEMA ETIOLOGÍA SIGNOS Y SINTOMAS
(Etiqueta Diagnóstica) R/C (Factores relacionados o M/P (Características Definitorias)
de riesgo)
1 - Ingesta insuficiente de - Alteración del sentido del gusto.
Desequilibrio nutricional: los alimento. - Falta de interés en la comida.
ingesta inferior a las - Ingesta de alimentos inferior a las
necesidades necesidades diarias.
- Palidez de mucosas.
- Tono muscular insuficiente.
Ulceración de la cavidad oral.
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2 - Cambios recientes en el - Cambios en el patrón intestinal.

entorno. - Disminución de la frecuencia de
Estreñimiento - Disminución de la defecar.
motilidad - Disminución del volumen de las
gastrointestinal. heces.
- Hábitos dietéticos - Heces duras y formadas.
inadecuados.
3 - Alteración de la imagen - Conducta indecisa.

corporal. - Reto situacional a su valía
- Antecedentes de personal.
Baja autoestima situacional descuido. - Subestima su capacidad de afronta
- Enfermedad física los acontecimientos.
- Verbalización de negación de sí
mismo.
4 - Dificultad con el tratamiento - Dificultad con el tratamiento prescrito.
prescrito. - En su vida diaria hace elecciones
ineficaces para alcanzar objetivos de
Gestión ineficaz de la salud salud.
- No emprende acciones para reducir
LIC. EN ENFERMERÍA
los factores de riesgo.

- No incluye el régimen de tratamiento
en la vida diaria.
- Nutrición inadecuada. - Debilidad.

Protección ineficaz - Inadecuada respuesta adaptativa
al estrés.
- Insomnio.
- Extremos de la vida.
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INSTRUMENTO No. 5 PLAN DE CUIDADOS

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
 1.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA-I): Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c ingesta insuficiente de alimentos
m/p alteración del sentido del gusto; falta de interés en la comida; ingesta inferior a las necesidades, palidez de mucosas, tono muscular insuficiente.
2.- Dominio: ( 2 ) Nutrición 3.- Clase: ( 1 ) Concepto: equilibrio nutricional.

10.- PUNTUACIÓN DIANA
DEL RESULTADO
PREVIA VALORACIÓN:
4.- RESULTADO ESPERADO (NOC) 7.- INDICADORES 8.- ESCALA DE MEDICIÓN 11.- Mantener a: 11
12.- Aumentar a: 13
1 2 3 4 5
NOC Identificado: 1.- Desviación grave del rango
A.- Ingesta de nutrientes normal x
2.- Desviación sustancial del
Estado nutricional B.- Ingesta de alimentos. rango normal. X
3.- Desviación moderada del
C.- Energía. rango normal. x
4.- Desviación leve del rango
D.- Relación peso/talla normal. x
5.- Dominio ( II ) Salud fisiológica E.- 5.- Siempre demostrado.
9.- Puntuación
6.- Clase (K): Digestión y nutrición Total: 20
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20.- EVALUACIÓN (N.O.C.)

FUNDAMENTO CIENTÍFICO 19.- EJECUCIÓN
13.- INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (N.I.C.) FECHA/HORA PUNTUACIÓN DIANA AL FINAL DE LAS
INTERVENCIONES
INTERVENCIÓN DE 17.- Fundamentar las Anotar la hora y INDICADORES ESCALA DE
ENFERMERÍA: intervenciones según el NIC. fecha en que se MEDICIÓN
(definiciones de cada
Manejo de la nutrición Realiza la A X
intervención según el libro NIC)
intervención.
14.- Campo: Fisiológico: básico B X
Propiciar y fomentar una ingesta
(1)
equilibrada de nutrientes C x
15.- Clase: Apoyo nutricional (D)
16.- ACTIVIDADES DE A. La educación del individuo, x

ENFERMERÍA: con carácter general, y por su
puesto en el área concreta de 21.- PUNTUACIÓN FINAL.13
A. Ayudar al paciente a
la salud y nutrición, exige
determinar las directrices o las
permanencia a lo largo del
pirámides de alimentos más 10:00 22.- Evaluación (Logro cualitativo)
tiempo y adaptación a las
adecuadas para satisfacer las
circunstancias y Se encuentra paciente de 69 años
necesidades de preferencias
características del sujeto. de edad posoperada de amputación
nutricionales.
(López C. Manual de supracondílea y con diferentes
Nutrición y Salud. España: comorbilidades (DM2, HAS, IRC) sin
LIC. EN ENFERMERÍA
Kellogg´s). ningún tratamiento y con un IMC de

B. La dieta correcta debe ser 25.10, encontrándose en sobrepeso,
B. Proporcionar la selección de
adecuada a las ella manifestó no tener buena
alimentos con una orientación
características y alimentación y durante el turno no
hacia opciones más saludables,
circunstancias de edad de ingirió ningún alimento debido a la
si es necesario. 10:00
cada individuo, debe ser falta de apetito. Se le brindó
adecuada a edad, género, información sobre alimentación
estatura, actividad, estado de adecuada según su edad y sus
salud y estado fisiológico. padecimientos, así como del cuidado
(Servín M.(2013) Nutrición oral para sus heridas, sin embargo,
básica y aplicada. México: no se logró evaluar de forma final el
UNAM). estado de alimentación,
manteniéndose en la puntuación
C. Las lesiones bucales basal de 11.
C. Realizar o ayudar a los dificultan la ingesta de
pacientes con los cuidados alimentos, por lo cual se
orales. deben evitar los alimentos
irritantes de la mucosa y las 10:00
muy duras. (López C. Manual
de Nutrición y Salud. España:
Kellogg´s).
LIC. EN ENFERMERÍA
D. La dieta adecuada debe ser

orientada a las características
y circunstancias de cada
individuo, debe ser adecuada
D. Enseñar al paciente sobre los a la edad, género, estatura,
requisitos de la dieta en función actividad, estado de salud y
de su enfermedad. estado fisiológico. (Servín M.
(2013) Nutrición básica y 10:00
aplicada. México: UNAM).
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 1.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA-I): Estreñimiento r/c cambios recientes en el entorno, disminución de la motilidad gastrointestinal,
hábitos dietéticos inadecuados m/p cambios en el patrón intestinal, disminución de la frecuencia y volumen de las heces, heces duras y formadas.
2.- Dominio: ( 3 ) Eliminación e intercambio 3.- Clase: ( 2 ) Función gastrointestinal.

DEL RESULTADO
PREVIA VALORACIÓN:
12.- Aumentar a: 15
1 2 3 4 5
NOC Identificado:
A.- Patrón de eliminación. 1.- Gravemente comprometido x
2.- Sustancialmente
Eliminación intestinal B.- Heces blandas y formadas. comprometido. x
3.- Moderadamente
C.- Cantidad de heces en relación a dieta. comprometido. x
D.- Eliminación fecal sin ayuda. 4.- Levemente comprometido x
5.- Dominio ( II ) Salud fisiológica E.- 5.- No comprometido.
9.- Puntuación
6.- Clase (F): Eliminación Total: 20
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INTERVENCIONES
Manejo del Realiza la A X
estreñimiento/impactación fecal intervención.
Prevención y alivio del B X
14.- Campo: Fisiológico: básico
estreñimiento/impactación fecal. C x
(1)
15.- Clase: Control de la
evacuación (B)
16.- ACTIVIDADES DE A. Los cambios en el patrón x

ENFERMERÍA: intestinal son muy frecuentes
tras el entorno hospitalario 21.- PUNTUACIÓN FINAL.12
A. Identificar los factores debido a la tensión del 10:00
(medicamentos, reposo en cama paciente o al contacto de
y dieta) que puedan ser causa de ciertos fármacos. 22.- Evaluación (Logro cualitativo)
estreñimiento o que contribuyan
al mismo. Se encuentra paciente de 69 años
con ausencia de defecación por más
LIC. EN ENFERMERÍA
de 3 días, se administró medicación

(senosidos) para lograr una
evacuación, sin embargo, no se
B. El consumo de líquidos
B. Fomentar el aumento de la encuentra un patrón de eliminación
favorece el ablandamiento de
ingesta de líquidos, a menos que óptimo. Inició con una puntuación
las heces fecales permitiendo 10:00
esté contraindicado. basal de 11 y solo se logró aumentar
una mejor evacuación.
a 12 puntos.
C. Los cambios en el patrón
intestinal son muy frecuentes
C. Evaluar la medicación para tras el entorno hospitalario
debido a la tensión del
ver si hay efectos secundarios 10:00
paciente o al contacto con
gastrointestinales.
ciertos fármacos.
D. La alimentación adecuada,
con los requerimientos y
grupos alimenticios favorece
D Instruir a la familia/paciente la eliminación intestinal y el
acerca de la dieta rica en fibra, 10:00
mantenimiento de la salud.
según corresponda.
LIC. EN ENFERMERÍA
Fuente: (Berman A, Snayder S.

(2012) Fundamentos de
Enfermería Kozier & Erb. 9ª
edición. Madrid, España:
Pearson).
LIC. EN ENFERMERÍA

 1.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA-I): Baja autoestima situacional r/c alteración de la imagen corporal; antecedentes de descuido,
enfermedad física m/p conducta inadecuada; reto situacional a su valía personal, subestima su capacidad de afrontar acontecimientos; verbalización
de negocios de sí mismo.
2.- Dominio: ( 3 ) Eliminación e intercambio 3.- Clase: ( 2 ) Función gastrointestinal.

DEL RESULTADO
PREVIA VALORACIÓN:
12.- Aumentar a: 12
1 2 3 4 5
NOC Identificado: A.- Reconoce la realidad de la situación de
salud. 1.- Nunca demostrado x
2.- Raramente demostrado.
Aceptación: estado de salud B.- Expresa autoestima positiva. X
C.- Se adapta al cambio en el estado de
salud. 3.- A veces demostrado. X
4.- Frecuentemente
D.- Clarifica las prioridades vitales. demostrado. x
5.- Dominio ( III ) Salud psicosocial E.- 5.- Siempre demostrado.
9.- Puntuación
6.- Clase (N): Adaptación psicosocial Total: 20
LIC. EN ENFERMERÍA

INTERVENCIONES
Mejorar el afrontamiento Realiza la A X
intervención.
14.- Campo: Conductual (3) B X
Facilitación de los esfuerzos
15.- Clase: Ayuda para el cognitivos y conductuales para C X
afrontamiento (R) manejar los factores estresantes,
cambios o amenazas percibidas
que interfieran a la hora de
satisfacer las demandas y
papeles de la vida.
16.- ACTIVIDADES DE A. Las reacciones emocionales x

también pueden ocurrir como 10:00
ENFERMERÍA:
respuestas adaptativas a 21.- PUNTUACIÓN FINAL.10
A. Alentar al paciente a encontrar cambios o pérdidas
una descripción realista del corporales, el paciente debe
cambio de papel. vivir el duelo situacional para 22.- Evaluación (Logro cualitativo)
continuar con su vida
Se encuentra paciente de 69 años,
posoperada de amputación
LIC. EN ENFERMERÍA
cotidiana. supracondílea izquierda debido a

una Necrobiosis secundaria A dm2
10:00
B. El apoyo y autonomía en la sin control. Al entrevistarla se
B. Favorecer situaciones que realización de actividades de encontraron datos para diagnóstico
fomenten la autonomía del autocuidado hacen que el de enfermería: depresión situacional,
paciente. paciente se sienta capaz y se le orientó sobre medidas de
autosuficiente permitiendo apoyo y adaptación, sin embargo,
superar la pérdida. por la ausencia de tiempo no se
10:00 lograron ver resultados, quedando
C. La red de apoyo social y una puntuación final de 10 puntos.
C. Ayudar al paciente a identificar familiar ayudan al paciente a
sistemas de apoyo disponibles. la adaptación del nuevo estilo
de vida.
Fuente: (Berman A, Snayder S.
(2012) Fundamentos de
Enfermería Kozier & Erb. 9ª
edición. Madrid, España:
Pearson).
COMALCALCO
LIC. EN ENFERMERÍA
CONCLUSIÓN
El proceso de Atención de Enfermería es el método mediante el cual se

aplica un amplio marco teórico a la práctica de enfermería. Es un enforque
deliberativo de resolución de problemas que requieren unas capacidades
cognoscitivas, pensamiento crítico y teórico interpersonal.
El proceso de atención de enfermería se puede adaptar al ejercicio de la

enfermería en cualquier lugar o área especializada que trata con individuos,
grupos o comunidades. Ha sido concebido a partir de numerosos
conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se pueden aplicar a
cualquier modelo de enfermería.
La elaboración de éste reporte ayudó a poner en práctica conocimientos que

anteriormente se adquirieron y llevando una nueva experiencia de
aprendizaje, tomando en cuenta la diferencia que es saber lo teórico con la
capacidad de llevar a cabo la práctica enfermero en un paciente real,
reconociendo en ella las características propias del paciente diabético y
algunas de sus complicaciones como la Necrobiosis lipoídica, lo cual afecta
su estado de bienestar ante el nuevo estado de adaptación.
COMALCALCO
LIC. EN ENFERMERÍA
BIBLIOGRAFÍA
 Herdman, T. H. (2018) Manual de Diagnósticos de Enfermería, 12va.
Edición. Madrid, España: Elsevier.
 Moorhead S., Johnson M, Maas M, Swanson E. (2018). Clasificación
de Resultados de Enfermería (NIC). 6ta Edición. Barcelona, España:
Elsevier.
 Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. (2018) Clasificación
de Intervenciones de Enfermería. 6ta Edición. Barcelona, España:
Elsevier.
 Berman A, Snyder S. (2012) Fundamentos de Enfermería Kozier &
Erb. 9ª Edición. Madrid, España: Pearson.
 Servín M.(2013) Nutrición básica y aplicada. México: UNAM.
 López C. Manual de Nutrición y Salud. España: Kellogg´s.

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UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO

“ESTUDIO EN LA DUDA. ACCIÓN EN LA FE”

Hospital General de Zona #2

H. Cárdenas, Tabasco a 07 de Septiembre del 2020

UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO

El proceso de enfermería es un método sistemático y organizado en el que el

En éste presente reporte se muestra un proceso de atención de enfermería

Desarrollar un Proceso de Atención de Enfermería llevado a cabo a una

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 Realizar un plan de cuidados por cada diagnóstico identificado, en el que

VALORACIÓN PARA ADULTOS POR PATRONES

Nombre: I.J. Fecha de ingreso: 12-08-2020

1.- Patrón percepción/ manejo de la salud

Se encuentra paciente en sala de hospitalización mujeres, al analizar su

Al ser ingresada y valorada en la sala de urgencias del Hospital General de

en cara anterior del pie. Al terminar valoración se le asignó el diagnóstico

Al ser valorada por cirugía general se encontró necrosis en la amputación del

Al iniciar la entrevista la paciente expresó no tener un buen estado de salud,

La usuaria no se realiza autoexámenes mamarios ni mantiene toxicomanías.

En cuanto al inicio de su enfermedad, ella percibe que es gracias a su mal

Al preguntar sobre su estado de vacunación refirió no estar al corriente, sin

La usuaria, por medio de la observación, se pudo notar de una complexión

2.- PATRÓN NUTRICIONAL/METABÓLICO

De manera diaria la paciente realiza tres comidas en porciones pequeñas,

En cuanto a la ingesta típica de líquidos suele ser alrededor de un litro,

Después de la cirugía el apetito ha disminuido manteniendo, de igual

Actualmente tiene prescrita dieta blanda para diabético. Debido a la DM2, la

Cavidad oral: Dentadura completa, enrojecimiento en paredes bucales con

3.- Patrón de Eliminación

Normalmente realiza alrededor de 4 micciones al día, expresa no tener

No se lograron observar las características de micciones y defecaciones, la

ligeramente amarilla y cantidad abundante, las defecaciones con cantidad

4.- Patrón Actividad/Ejercicio

La señora I. J. menciona no tener la energía suficiente para las actividades

En su tiempo libre, lo ocupa para descansar y ver TV. En cuanto a la

La usuaria tiene ausencia de su miembro inferior izquierdo, lo cual hizo

Signos vitales: Frecuencia cardíaca de 73 latidos por minuto con un ritmo e

con ritmo regular y amplitud un poco profunda. T/A de 170/70 mm Hg y

5.- Patrón Sueño/Descanso

La señora I. J. expresa no sentirse descansada para las actividades, ya que

Se lograron observar periodos de sueño profundo, en su rostro se logran

6.- Patrón Cognitivo/Perceptual

Durante la entrevista se logró distinguir que la paciente tiene dificultades para

Expresa tener dificultades al aprender cosas nuevas. Actualmente se

Se encuentra orientada en tiempo, persona y espacio, tiene dificultades

Mantiene un lenguaje fluido y coloquial, buena atención a la entrevista.

7.- Patrón Autopercepción/Autoconcepto

En estos momentos la usuaria se describe como una persona dependiente,

Al preguntar sobre sus sentimientos ante la pérdida expresó tristeza y miedo,

La paciente no mantiene contacto visual pero se encuentra atenta y

8.- Patrón Rol/Relaciones

Menciona que hasta el momento no han tenido ningún problema familiar,

Actualmente en su hogar se sientes bien, en armonía y apoyo las unas con

En cuanto a la relación familiar se logró percibir un buen trato y comunicación

9.- Patrón sexualidad/Reproducción

Debido a su edad y separación con su pareja, la paciente no mantiene vida

10.- Patrón Adaptación/Tolerancia al estrés

En los últimos 8 meses la usuaria sufrió un cambio en su vida, ya que la

Refiere que siempre puede entablar conversaciones con las personas.

11.- Patrón Valores/Creencias

Actualmente los planea para su futuro es lograr adaptarse a su nueva

Menciona que la religión ha sido muy importante en su vida, ya que le ha

INSTRUMENTO 1. ORGANIZACIÓN DE DATOS OBTENIDO