Elizabeth Montemayor Zevallos

Lucas Rodríguez Rodríguez

Marcos Barreda Toro
Sara Martín Santalla
Verónica Ocaña Rodríguez
PRACTICA HEMORRAGIA EAO CON PROGRAMA QCP 2005

Varón de 37 años y 70 Kg de peso, normotenso, sufre una hemorragia durante un

procedimiento odontológico. En la exploración física se detecta:
- Taquicardia
- baja perfusión periférica
- piel fría
- disminución de la presión arterial.

Elizabeth Montemayor Zevallos

1. Realizamos hemorragia utilizando el simulador.
Blood volumen. Arterial Hemorrhage: on. Volume= 1500ml. Timespan= 10 min.

En los acontecimientos ocurridos a los 10 minutos, se irán observando cambios

significativos:
Volumen Sanguíneo: Ha perdido un total de 1587 ml, de los cuales el 45% son
glóbulos rojos y el 55% plasma. (fig.1)
Presión arterial: La presión ha disminuido de manera agresiva, llegando a unos niveles
de 76 mmHg en la presión sistólica y de 52 mmHg en la diastólica. (fig.2) Esto se debe
a que, con la pérdida de volumen sanguíneo, no ocupa todo el diámetro de las arterias,
disminuyendo significativamente la presión.
Flujo sanguíneo: Como es normal, el gasto cardiaco ha disminuido en casi 2000 ml por
minuto. También ha disminuido el flujo que llega a cada órgano, especialmente en
tracto digestivo e hígado, ya que es donde más volumen de sangre llega en condiciones
normales y, por tanto, más se nota la pérdida. (fig.3)
Debido a esta pérdida de flujo sanguíneo, también disminuye el volumen sistólico
bajando a 39 ml por bombeo. Esto provoca que el organismo acelere el numero de
bombeos por minuto, ya que los órganos están exigiendo más oxígeno para funcionar
correctamente.
Retorno venoso: El volumen en las venas ha disminuido significativamente, perdiendo
501 ml en la vena porta y unos 900 ml en las venas periféricas. Hablando de la presión,
pasamos de 8 y 7 mmHg en las venas porta y periféricas respectivamente a 1,6 mmHg
en ambas venas. El corazón derecho ha perdido la mitad de su volumen habitual, con
una presión de -3,2 mmHg.
Precarga: El volumen diastólico final del corazón izquierdo también ha disminuido,
con un volumen de 68
ml y una presión de -2,2
mmHg. (fig.4)
 Fig.1
Fig.2

Fig.4

Fig.3
En el cuarto día, la evolución de la hemorragia y sus
efectos en el sistema cardiaco están en este punto:
Volumen Sanguíneo: Ha recuperado un total de
1140 ml, de los cuales el 3,6% son glóbulos rojos y el 96,4% plasma. Esto significa que,
aunque haya recuperado un volumen de sangre casi normal, el 97% es sólo plasma y esa
sangre no es del todo funcional para los órganos.
Presión arterial: La presión sistólica ha aumentado llegando a niveles de 107 mmHg
debido a que ha incrementado el volumen sanguíneo y ha habido vasoconstricción
arterial para favorecer el riego. La presión diastólica subió en un momento determinado,
pero luego ha ido disminuyendo, esto es debido al aumento de gasto cardiaco, volumen
sistólico y rigidez arterial, ya que al contraerse las arterias aumenta la resistencia al flujo
sanguíneo.
Flujo sanguíneo: Los niveles de gasto cardiaco, volumen sistólico y frecuencia
cardiaca, se han ido reestableciendo hasta llegar a niveles casi normales.
El flujo por los órganos también se ha reestablecido en todos incluso superando los
valores normales, probablemente debido a que la sangre que está llegando tiene muy
poca cantidad de glóbulos rojos por lo que necesita más volumen para cumplir las
exigencias de cada órgano. No todos los órganos han recuperado un flujo aceptable, ya
que vemos que el riñón sigue por debajo de los parámetros normales, esto es debido a
que cuando hay una perdida significativa de sangre, los riñones disminuyen la
producción de orina, así contribuyen a que el organismo retenga todo el líquido que sea
posible para que retorne a los vasos sanguíneos.
Retorno venoso: El volumen en las venas ha ido recuperando sus valores normales, aun
estando por debajo de lo aceptable. También se ha ido recuperando la presión de la vena
porta y periféricas. El corazón derecho ha recuperado su volumen habitual, con una
presión ligeramente por encima de los valores normales.
Precarga: El volumen y la presión del corazón izquierdo han ido recuperando valores
normales.
En el séptimo día, la evolución de la hemorragia y sus efectos en el sistema cardiaco
están en este punto:
Volumen Sanguíneo: Ha recuperado un total de 313 ml, de los cuales el 30% son
glóbulos rojos y el 70% plasma. El ritmo de recuperación de glóbulos rojos ha
aumentado bastante, pasando de un 3,6% a un 30% en el total de sangre recuperada en
este periodo.
Presión arterial: La presión sistólica sigue su proceso de regularización, acercándose a
valores normales a un ritmo ascendente constante. La presión diastólica ha frenado su
descenso, estabilizándose con valores aun bajos, pero con una tendencia ascendente es
los últimos días.
Flujo sanguíneo: El gasto cardiaco continúa ascendiendo y sobrepasando niveles
normales. Esto es debido a que la concentración de glóbulos rojos aun es insuficiente,
por lo que el organismo necesita bombear más cantidad de sangre hasta aportar los
eritrocitos necesarios por los órganos.
El flujo por los órganos continúa aportando un volumen de sangre superior a lo normal
en la mayoría de los órganos. El riñón sigue por debajo de los parámetros normales,
pero poco a poco el organismo va aumentando el flujo de sangre a este órgano.
Retorno venoso: El volumen en las venas está llegando a sobrepasar valores normales.
Especialmente en la vena porta y las venas pulmonares. Esto es debido al aumento de
flujo sanguíneo, especialmente en el hígado, que provoca que una cantidad sangre
mayor a lo normal tenga que retornar al corazón por las respectivas venas. El corazón
derecho ha recuperado su volumen habitual, con una presión ligeramente por encima de
los valores normales.
Precarga: El volumen y la presión del corazón izquierdo han ido recuperando valores
normales.
Lucas Rodríguez Rodríguez
2.- Barorreceptores
Este fenómeno es detectado por los barorreceptores, que son terminaciones nerviosas
sensibles a la distensión que detectan los cambios bruscos de la presión arterial, es decir,
son receptores de presión.
El paciente presenta un descenso de la actividad nerviosa en los diez primeros minutos
(de 1,0 a 0,2). Esto es debido a la disminución del volumen de los vasos sanguíneos que
provoca también una disminución de los potenciales de acción, claves en la detección de
los cambios de presión, lo que provocará una brusca bajada de la presíon arterial.
Sin embargo, la actividad nerviosa vuelve a la normalidad rápidamente con el paso de
los días, y con ella la presión arterial, aunque sin alcanzar por completo los valores
normales.

Marcos Barreda Toro

3. Autonomic eferents. sns y snp
El sistema nervioso simpático renal (SNS) afecta la presión arterial de dos maneras: una ruta
eferente, que libera noradrenalina. Y una ruta de entrada para recolectar información que la
devuelve al sistema nervioso central (SNC). Las fibras nerviosas de las neuronas en la columna
lateral medial (T10 a T12, L1 y L2) se extienden a través de los nervios viscerales hasta las
neuronas posganglionares ubicadas en los ganglios prevertebrales. La estimulación de las
fibras eferentes secreta renina a través del sistema del túbulo proximal, lo que resulta en la
retención de agua y sodio. Además de estimular la vasoconstricción de las arteriolas renales.

Por lo tanto, el SNS eferente renal aumentará la presión sanguínea por un efecto directo sobre
el riñón y por la estimulación de la reabsorción de agua y sal. El SNPS, lleva la información
contraria del anterior, las fibras preganglionales del sistema parasimpático son larga y la
sinapsis ocurre a nivel distal, incluso en la misma pared del órgano efector, siendo la fibra
postganglionar corta. Como se puede observan en las gráficas al comienzo de la hemorragia se
observa una estimulación del nervio simpático, este nervio provocara la constricción de las
arterias aferentes de los glomérulos lo que conlleva una menor filtración glomerular, y una
disminución del flujo renal. Por otro lado también provocara mayor absorción de sodio y agua
en los conductos distales y colectores de las nefronas. Con el paso de los días disminuye la
actividad de los nervios simpáticos.

El nervio parasimpático, el vago, disminuirá su acción al comienzo de la hemorragia, para

evitar la vasodilatación. Con el paso de una semana de la hemorragia, la inervación volverá a
su estado original, los nervios simpáticos irán
disminuyendo su acción y el nervio vago ira

recuperando su acción sobre el sistema renal.

Circulating catecolaminas
Las catecolaminas son un grupo de hormonas similares, producidas en la médula adrenal o
parte central de las glándulas adrenales.Las catecolaminas son la adrenalina (epinefrina),
noradrenalina (norepinefrina) y dopamina.
Al producirse una hemorragia se incrementan los niveles de noradrenalina o noraepinefrina, su
acción es aumentar la resistencia periférica a través de la vasoconstricción dependiente del
receptor α1 y aumentar el gasto cardíaco a través de su unión a los receptores β1, aumentara
la fuerza contráctil del miocardio y aumenta la frecuencia en que se contrae el miocardio.Por
lo que indirectamente se incrementa el flujo sanguíneo hacia el corazón, llevando consigo un
mayor aporte de oxigeno. Este aumento de noradrenalina también producirá vasoconstricción
en muchos lechos vasculares, especialmente en los vasos (de resistencia precapilares) de la
piel, mucosas y riñón junto con constricción venosa. El objetivo final es reducir la circulación
periférica y un aumento de presión. Esto ocurrirá en una etapa temprana de la hemorragia,
por otro lado la epinefrina no varia sus niveles. Con el
paso de los días la noraepinefrina que aumento
hasta aproximadamente 300nMol/L, volverá a sus
niveles normales, aproximadamente 200nMol/L.

Circulation. fbtg
Como podemos observar en las gráficas la
circulación renal cambia de manera drástica
cuando ocurre una hemorragia, gracias a diversos mecanismos entre ellos hormonales y
nerviosos, La circulación renal disminuye de forma considerable pasando de un volumen de
1200 a 800, con esto se evitara una pérdida de líquidos a nivel renal, si disminuye la circulación
sanguínea renal provocara un aumento de la presión arterial ya que el flujo sanguíneo renal
estará bloqueado por la acción vasonconstructora de hormonas y fibras nerviosas nerviosas
en sus arterias aferentes. Por otro lado, actúa la respuesta miogenica de un órgano, la cual
mantiene un flujo sanguíneo constante a pesar de los cambios en la presión de perfusión. Esta
respuesta como vemos se mantendrá estable y envidara cambios en la tasa de filtración. Esta
autorregulación provoca que un cambio en la presión sanguínea influya en la menor cantidad
posible a la filtración glomerular, hay varios sistemas de autorregulación entre ellos la
vasoconstricción refleja por estiramiento y la retroalimentación tubuloglomerular, ambas dos
se mantendrán prácticamente constantes para mantener una FG que permita un control
preciso de la excreción renal.
Circulación (riñón)
Por otra parte, se produce un fuerte descenso del flujo sanguíneo en el riñón en los diez
primeros minutos, hasta casi 800 mL/min, cuando los valores normales se sitúan
próximos a los 1200 mL/min. También se detecta una bajada de la presión de perfusión
(hasta los 64 mmHg, siendo el valor normal 97mmHg) así como un aumento de la
conductancia vascular renal (14,1 (mL/min)/mmHg); valor normal 13,4
(mL/min)/mmHg).
En el día 4 se observa un leve incremento de la presión de perfusión, pero el flujo
sanguíneo continúa a estar lejos del óptimo. También se puede apreciar en la gráfica que
se ha producido un brusco descenso de la conductancia vascular pero que
paulatinamente está volviendo a adoptar los parámetros normales.
Finalmente, en el séptimo día se puede observar que el flujo sanguíneo y la presión de
perfusión siguen prácticamente igual, aunque la tendencia es favorable, mientras que los
valores referentes a la conductancia vascular se han estabilizado.
Lucas Rodríguez Rodríguez
4.- Frecuencia cardíaca
Como consecuencia de la activación del reflejo barorreceptor, se puede apreciar en la
primera figura un repentino aumento de la frecuencia cardíaca en los primeros diez
minutos, que llega a los 89 latidos/minuto, sitúandose los valores normales en 72
latidos/minutos. Hasta el día 4 se observa una curva de tendencia descendente, pues los
valores van volviendo gradualmente a la normalidad. Y en el día 7 ya se observa una
estabilización total de la frecuencia cardíaca.
Sin embargo, pese a esta alteración, el paciente presenta en todo momento un ritmo
sinusal, lo que implica un correcto electrocardiograma.

Conductancia (resistencia periférica total)

Por otro lado, la activación del reflejo barorreceptor repercute también sobre la
resistencia periférica total (RPT), que hace referencia a la resistencia que ofrece el
sistema vascular al flujo de sangre. Los mecanismos que inducen vasoconstricción
llevan a un aumento de la RPT, mientras que los que inducen vasodilatación llevan a un
descenso de la RPT.
Siendo el valor normal de la resistencia periférica total 0,018 mmHg/(mL/min), en el
paciente se produce un leve aumento (0,019 mmHg/(mL/min)) para luego experimentar
un descenso gradual hasta el cuarto día (0,015 mmHg/(mL/min)), valor que se
mantendrá hasta el séptimo día. Por lo tanto se dará una vasoconstricción inicial
espontánea para dar lugar a una vasodilatación más constante.
Sara Martín Santalla
5.-Cambios hormonales:
La enzima renina hace que el angiotensinógeno se transforme en angiotensina I, que, en los
capilares pulmonares, gracias a la ECA se transforma en angiotensina II, que en la glándula
suprarrenal produce la secreción de aldosterona, que es una hormona que favorece la
absorción de sodio y agua.
Por otro lado, la ADH o vasopresina, hormona antidiurética, controla la cantidad de agua que
reabsorben los riñones, concentrando la orina.

Cuando pasan 10 minutos de la hemorragia vemos un aumento tanto de la angiotensina como

de la renina: esto es porque el producto final es la aldosterona, que, al absorber sodio y agua,
aumenta la volemia y hace que la presión arterial aumente. La hormona antidiurética también
aumenta, para impedir la excreción, dando lugar a una orina concentrada y bajo volumen, ya
que este volumen va a contribuir a aumentar la presión arterial.

Sin embargo, a los 4 días hay un aumento de la concentración de angiotensina en plasma, esto
es porque también aumenta la cantidad de renina y su secreción, y todo va orientado a una
mayor producción de aldosterona para seguir contrarrestando la bajada de presión arterial.
Por otro lado, la hormona antidiurética sufre una disminución en el plasma, pero por encima
de la concentración normal. Lo que nos indica que la disminución se debe a la pérdida de
sangre, pero sigue cumpliendo su función de concentrar la orina y retener líquido.

A la semana de esta hemorragia, los niveles de renina, angiotensina y aldosterona disminuyen

hasta cerca de sus valores normales, ya que la presión arterial ha aumentado un poco y la
frecuencia cardíaca se ha estabilizado.
La hormona antidiurética también se estabiliza.
 Angiotensin 12:10 AM Sec 0 Mon Day 1 Angiotensin 12:00 AM Sec 0 Thu Day 4
Plasma Angiotensin Renin ECFV Plasma Angiotensin Renin ECFV
[ AII ] = 29 PRA = 2.9 [ AII ] = 31 PRA = 3.1
30. 4. 150. 16.

0. 0. 0. 0.
0. Time 10. 0. Time 10. 0. Time 4320. 0. Time 4320.
Clamp Mass = 25067 Clamp Mass = 32020
Level = 20. Change = 2195 Level = 20. Change = -8
AII Formation Rate = 88 Secretion = 2506 AII Formation Rate = 93 Secretion = 546
Endogenous = 88 Degradation = 260 Endogenous = 93 Degradation = 555
Pump = 0 Liver = 243 Pump = 0 Liver = 532
Converting Enzyme Act. = 30 Extraction = 0.26 Converting Enzyme Act. = 30 Extraction = 0.26
%Inhibition = 0. ECFV = 18 %Inhibition = 0. ECFV = 22
Basic CE Act. = 30. Decomp K = 7.e-004 Basic CE Act. = 30. Decomp K = 7.e-004
Plasma Renin Activity = 2.9 Volume Distribution = 8560 Plasma Renin Activity = 3.1 Volume Distribution = 10363
AII Pump Renin Secreting Tumor AII Pump Renin Secreting Tumor
Switch Rate = 0. Switch Rate = 0.
Rate = 60. Rate = 60.
Angiotensin 12:00 AM Sec 0 Sun Day 7
Plasma Angiotensin Renin ECFV
[ AII ] = 16 PRA = 1.6
150. 16.

0. 0.
0. Time 8640. 0. Time 8640.
Clamp Mass = 17936
Level = 20. Change = -1
AII Formation Rate = 48 Secretion = 309
Endogenous = 48 Degradation = 310
Pump = 0 Liver = 298
Converting Enzyme Act. = 30 Extraction = 0.26
%Inhibition = 0. ECFV = 13
Basic CE Act. = 30. Decomp K = 7.e-004
Plasma Renin Activity = 1.6 Volume Distribution = 11182
AII Pump Renin Secreting Tumor
Switch Rate = 0.
Rate = 60.

Verónica Ocaña Rodríguez

6.- Cambios renales
 Conductancia aferente y eferente

En condiciones normales la conductancia de la arteriola aferente es 35 (ml/min) /mmHG y de

la arteriola eferente 21 (ml/min) /mmHG.
- Transcurridos los 10 primeros minutos observamos que la conductancia de la arteriola
aferente ha aumentado a 45 (ml/min) /mmHG y la eferente no varía para ese
parámetro y sigue en 21 (ml/min)/mmHG.
- Pasados 4 días, el valor correspondiente a la arteriola aferente ha disminuido a 36
(ml/min)/mmHG mientras que el valor de la eferente sigue siendo de 21
(ml/min)/mmHG
- A los 7 días, el parámetro de la arteriola aferente ha disminuido muy levemente a 35
(ml/min)/mmHG y el de la eferente ha aumentado muy levemente a 23
(ml/min)/mmHG

La conductancia que se ve afectada es sobre todo la aferente, tratando de compensar

el riego deficiente producido por la pérdida de sangre y el descenso de la presión
arterial, de modo que si la hemorragia remite en poco tiempo los valores normales de
ésta se restablecen en poco tiempo.

 Glomérulo y túbulo proximal

El valor normal para éste parámetro es de una presión glomerular de 60mmHg y de
presión del túbulo proximal de 18 mmHg. Para la filtración de agua, el valor normal es
de 125ml/min.

- Transcurridos 10 min, la presión glomerular ha disminuido a 42mmHg y la

presión del túbulo proximal ha disminuido notablemente a 7mmHg
- A los 4 días la presión glomerular ha aumentado a 53mmHg y la presión del
túbulo proximal ha aumentado a 16mmHg
 - A los 7 días la presión glomerular ha disminuido a 52mmHg junto con la
presión del túbulo proximal que también ha disminuido, en este caso a
15mmHg. La filtración de agua ha disminuido a 108ml/min

La presión disminuye finalmente porque al tener una menor presión arterial por la
vasoconstricción previa y eso provoca que no haya suficiente fuerza de empuje para
mantener una filtración glomerular efectiva.

 Túbulo distal
El valor de reabsorción de agua a nivel del túbulo distal es de 33 ml/min.

- Transcurridos 10 min el valor ha bajado a 9ml/min

- A los 4 días, ha aumentado a 25ml/min
- A los 7 días la reabsorción de agua a este nivel ha aumentado a 29 ml/min

Tras el descenso de presión, la presión vuelve a retomar un aumento al remitir la

hemorragia.

 Mácula densa
La concentración de sodio en un flujo normal es de 47mEq /L

- Transcurridos 10 min el valor ha disminuido a 22mEq /L

- A los 4 días el valor ha aumentado a 36mEq /L
- A los 7 días ese parámetro ha aumentado al valor normal de 47mEq/L.

Aquí la mácula trata de evitar la menor pérdida de líquidos para compensar el volumen
que se pierde con la hemorragia, por ello acaba retomando el valor inicial normal,
manteniendo así el control normal de la filtración glomerular.
 Túbulo colector
Las concentraciones normales en el túbulo colector son de:

[Cl-]=200 mEq/L

[HCO3-]=10 mEq/L

[K+]= 70 mEq/L

[Na+]=180 mEq/L

[NH4+]=50 mEq/L

[PO4-]=30

[SO42-]=50 mEq/L

[Urea]=2000mg/dl

- Transcurridos 10 min, las concentraciones con mayor variedad son

 Cl- ha disminuido a 156 mEq/L,
 K+ ha aumentado a 106 mEq/L,
  Na+ ha disminuido notablemente a 33 mEq/L,
 NH4+ ha aumentado considerablemente a 221 mEq/L,
 PO4- ha aumentado a 74 al igual que ha aumentado SO 42- a 121 mEq/L.
 Por último, la urea ha disminuido de forma muy considerable a 21 mEq/L

- A los 4 días:
 Cl- ha disminuido a 128 mEq/L,
 K+ ha disminuido a 85 mEq/L,
 Na+ ha aumentado a 72 mEq/L,
 NH4+ ha disminuido a 145 mEq/L,
 PO4- ha disminuido a 63 al igual que ha disminuido SO 42- a 106 mEq/L.
 Por último, la urea ha aumentado a 57 mEq/L

- A los 7 días, los cambios más significativos se dan en las concentraciones de

 Cl- que ha aumentado a 297 mEq/L,
 Na+ que ha aumentado a 247 mEq/L,
 NH4+ ha disminuido hasta 96 mEq/L,
 La concentración de urea ha disminuido a 42 mEq/L

Al comenzar la hemorragia se trata de evitar la pérdida de líquidos para mantener la presión

arterial lo más constante posible por lo que se produce una reabsorción sobretodo de Na + y
agua que posteriormente vuelven a aumentar por la compensación del resto de mecanismos
incluidos en el mantenimiento de la presión arterial.
 Orina
Los valores normales para la composición de la orina son de:

[Cl-]=200 mEq/L

[Creatinina]=150mg/dl

[HCO3-]=10 mEq/L

[K+]= 70 mEq/L

[Na+]=180 mEq/L

[NH4+]=50 mEq/L

[PO42-]=30 mEq/L

[SO42-]=50 mEq/L

[Urea]=2000mg/dl

Osmolaridad= 800mOsm/L

- A los 10 minutos, las concentraciones que han tenido mayor variedad han
sido:
 Disminución de Cl- a 156 mEq/L
  Gran aumento de la creatinina a 478 mEq/L
 Aumento de K+ a 106 mEq/L
 Disminución de Na+ a 33 mEq/L
 Gran aumento de NH4 a 221 mEq/L
 Aumento de PO42- a 74 mEq/L junto con SO42- que ha aumentado a 121
mEq/L
 Por último, la urea ha aumentado a 2116 mEq/L y la osmolaridad a 977
mEq/L
El resto de concentraciones varían levemente.

- A los 4 días:
 Cl- ha aumentado a 238 mEq/L
 Disminuye la creatintina a 392 mEq/L
 K+ disminuye a 85 mEq/L
 Na+ aumenta a 72 mEq/L
 NH4 disminuye a 145 mEq/L
 SO42- disminuye a 106 mEq/L
 Por último, la urea ha aumentado aún más a 5740 mEq/L y la
osmolaridad aumenta a 1478 mEq/L.

El resto de concentraciones varían levemente.

- A los 7 días:
 Cl- que ha aumentado a 297 mEq/L
 La creatinina disminuye a 244 mEq/L
 Na+ que también ha aumentado a 247 mEq/L
 NH4+ que ha disminuido a 96 mEq/L,
 La urea disminuye a 4218 mg/dl y la osmolaridad ha disminuido a
1475mOdm/L
El resto de concentraciones varían levemente.

La osmolaridad de la orina ha aumentado con la intención de conservar agua de forma que se

obtiene una orina muy concentrada y una disminución en su cantidad por la bajada de niveles
producida por la hemorragia.