Ginecología Oncológica Pelviana - Mario Pérez Echemendía

GInccnIngiu
nncnIgIcu pcIvIunu
Lu pvcscntc nbvu cst cscvItu, IundumcntuImcntc, puvu cIvu]unns gcncvuIcs,
gInccIngns, nbstctvus y putIngns. Lu OncnIngiu gInccnIgIcu pucdc
cnnsIdcvuvsc unu supcvcspccIuIIdud dudn quc Ins tvutumIcntns quIvvgIcn,
quImIntcvupcutIcn, vudIuntc y ntvns, snn npcInncs mcdIcus pvcIcvcntcs cn tndus
Ius IncuIIzucInncs dcI cnccv gInccnIgIcn; dc uLi quc dIcLus cspccIuIIdudcs dcbcn
cnnnccvIus IntcgvuImcntc. I cnInquc y munc]n dcI dIugnstIcn, Iu cIusIIIcucIn y
cI tvutumIcntn pvImuvIn cs IundumcntuI cn Iu supcvvIvcncIu. SnIn cI LccLn dc
cIusIIIcuv cI tumnv cn su ctupu cnvvcspnndIcntc, In quc cnnIIcvu un tvutumIcntn
cspcciIIcn busudn cn csu ctupu, cumpIc cnn cI uxInmu dc "nn Luccv duAn;
usImIsmn, Ins Iuctnvcs pvnnstIcns y dc vIcsgn snn unu guiu IndIspcnsubIc.
I IIbvn cst dIvIdIdn cn 4 puvtcs y 11 cupituIns u IIn dc pvcscntuv Ins cnntcnIdns
dc unu muncvu nvgnIcu y cnLcvcntc, cnmpIcmcntudn pnv cI indIcc dc mutcvIu;
cstn cnntvIbuyc u cumpIIv mc]nv cnn cI pvnpsItn dc quc scu un tcxtn dc cnnsuItu y
dnccntc. n cudu unn sc cxpnncn: cpIdcmInIngiu, ctInputngcnIu, cIusIIIcucIn,
dIugnstIcn y tvutumIcntn; y cn ntvns, sc vcvIsu Iu unutnmiu, InsIstIcndn cn Iu vcd
IInItIcu y cn Iu IncuIIzucIn dc Ins gungIIns mctustsIcns. A mndn dc
uctuuIIzucIn, sc dcscvIbcn nucvus cstvutcgIus y Iutuvus dIvcccInncs.
ATOS LAtTOH
H. MAHtOPHZCHMNtA
Sonctt Sprttus, 1929. Croduodo en 1955.
Desde su groduoctn, ejerct cono ctrujono
generoI en su proutncto notoI hosto 19S3 que
se tncorporo oI Serutcto de CtnecoIogo
OncoI gt co deI Instt tuto Noct onoI de
PodtoLtoIogo (INOP). EspectoItsto de Segundo
Crodo en Ctrugo CeneroI. Inuesttgodor deI
INOP. MtenLro TttuIor de Io Soctedod CuLono
de Ctrugo q Prestdente de Io PtItoI en Io
proutncto de Sonctt Sprrttus. MtenLro TttuIor
de Io Soctedod CuLono de OncoIogo q
PodtoLtoIogo. Ho porttctpodo en euentos
ctent]tcos tnternoctonoIes tonto en CuLo cono
en Mjtco, PepuLItco Dontntcono q AngoIo. Ho puLItcodo sus troLojos ctent]tcos en reutstos
noctonoIes e tnternoctonoIes. Pro]esor de toIIeres q cursos de Io Dtrecctn NoctonoI de Postgrodo.
MtenLro deI trtLunoI de eonen o Ios restdentes de CtnecoIogo deI INOP.
MuvIn Pcvcz cLcmcndiu
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1
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uchos ciru|anos gcncraIcs, obsIcIras y
ginccoIogos, carcccn dc aIgunos conccpIos
quirurgicos prcvios para cnIrcnIarsc aI canccr
ginccoIogico y ncccsiIan conoccr cicrIas normas
quirurgicas propias dc Ia cspcciaIidad dc Onco-
Ioga. Una dc Ias normas mas imporIanIcs quc
Iodo ciru|ano obsIcIra o ginccoIogo Iicnc quc
conoccr, cuando sc proponc un IraIamicnIo para
cI canccr, cs quc cada Iumor Iicnc su ETAPA y
cada cIapa rcquicrc su IraIamicnIo quirurgico
ESPECFICO. VioIar csc conccpIo cs muy pro-
babIc quc sc comcIa una iaIrogcnia por cxccso
o por dcIccIo.
Una pacicnIc quc cs manc|ada por un ciru-
|ano quc no cs un ginccoIogo-oncoIogo pucdc
rccibir un proccdcr quirurgico quc cs inapropiado
o inadccuado. Mc Oowan y coIaboradorcs
1
rcvisa-
ron Ia cvaIuacion inIraopcraIoria dc 291 pa-
cicnIcs con canccr primario dcI ovario. Dc Ias
pacicnIcs quc Iucron opcradas por ginccoIogos-
oncoIogos 97% rccibicron un csIadia|c quirurgico
compIcIo, pcro cn Ias quc Iuvicron cI IraIamicnIo
quirurgico por obsIcIras-ginccoIogos y por
ciru|anos gcncraIcs sc comprobo un csIadia|c
compIcIo cn 52% y 35% rcspccIivamcnIc.
Una pacicnIc quc cs manc|ada por un
ciru|ano gcncraI no IamiIiarizado con cI canccr
ginccoIogico pucdc scr opcrada con una Iccnica
radicaI muy bicn rcaIizada, aunquc Ia irradiacion
o Ia quimioIcrapia soIa o combinada con Ia ciruga
pudicron brindarIc rcsuIIados supcriorcs. Por oIro
Iado, pucdc succdcr quc una pacicnIc manc|ada
por un oncoIogo cInico o un radioIcrapcuIa
oncoIogo sin cxpcricncia cn Ios rcsuIIados con
ciruga dcI canccr ginccoIogico rcciba quimioIcrapia
o irradiacion sin ciruga cuando Ia combinacion
dc Ias Icrapias rcsuIIara mucho mc|or. Un c|cmpIo
Ipico dc Io quc signiIica un subcsIadia|c cs indicar
un IraIamicnIo radianIc a Ia pcIvis por mcIasIasis
gangIionarcs cn csa parIc dcI abdomcn, cuando
cxisIcn mcIasIasis para-aorIicas quc qucdan Iucra
dcI campo dc irradiacion.
Dos csIudios anaIizaron rcIrospccIivamcnIc
Ios rcsuIIados dc 1 800 pacicnIcs con canccr
dc ovario
2-3
Ambos csIudios inIormaron quc Ia
supcrvivcncia Iuc aIccIada advcrsamcnIc
cuando Ia opcracion primaria Iuc rcaIizada por
un ciru|ano gcncraI quc cuando Iuc rcaIizada
por un ginccoIogooncoIogo.
4
Es poco cI csIucrzo
quc sc rcaIicc para dcmosIrar a Ios ciru|anos,
ginccoIogos, obsIcIras y oncoIogos, Ia ncccsidad
dc rcaIizar una minuciosa ciIorcduccion cn cI
canccr avanzado dcI ovario quc cs dirccIamcnIc
proporcionaI aI aumcnIo dc Ia supcrvivcncia.
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Con Ia cxpcricncia dc IrcinIa anos como
ciru|ano gcncraI y quincc como micmbro dcI Scrvicio
dc OinccoIoga OncoIogica dcI InsIiIuIo NacionaI dc
OncoIoga y RadiobioIoga (INOR) y, considcrando cI
acIo quirurgico como IaI, rcsuIIa oporIuno darIcs
aIgunos consc|os a Ios ciru|anos |ovcncs, obsIcIras,
ginccoIogos y ciru|anos gcncraIcs:
No vioIar Ios principios basicos dc Ia ascpsia y
Ia anIiscpsia aI cnIrar aI saIon dc opcracioncs
sin Ios rcquisiIos csIabIccidos como: cI Iicmpo
y Ia Iccnica normada rcqucrida para cI Iavado
dc Ias manos y uso dc boIas, Iapaboca y
vcsIuario adccuado.
En nucsIra cxpcricncia cI mc|or anIiscpIico
para Ia picI quc hcmos usado cs cI Yodo
Povidona.
Lo primcro quc un ciru|ano Iicnc quc aprcn-
dcr muy bicn cuando sc va a dcdicar a opcrar
Iumorcs ginccoIogicos cs csIudiar dcIcni-
damcnIc Ia anaIoma dc Ia rcgion. Ticnc quc
IamiIiarizarsc con Ia pcIvis, su vascuIarizacion,
Ia rcIacion dc Ios organos cnIrc s, cI csIudio
minucioso dc Ia rcd IinIaIica para quc pucda
vaIorar corrccIamcnIc una IinIadcnccIoma, y
scguir Ios pasos normados para rcaIizarIa.
Para cso Iicnc quc csIudiar muy bicn cI
rcIropcriIonco.
En ciruga oncoIogica Ias incisioncs cos-
mcIicas no Iicncn Iugar.
Cuando sc abrc una cavidad abdominaI con
cI supucsIo diagnosIico dc un canccr sc dcbc
cubrir Ios bordcs dc Ia hcrida con panos dc
bordcs para cviIar Ia impIanIacion dc posibIcs
ccIuIas IumoraIcs viabIcs y Iavar Ia parcd
abdominaI dcspucs dc ccrrar cI pcriIonco.
Rccordar quc cI scparador dc Ia hcrida cs
ncccsario aIIo|arIo cada cicrIo Iicmpo.
EI IcrmocauIcrio producc una qucmadura quc
cvoIuciona como IaI, por cso cI barrido" cn cI
Ic|ido ccIuIar subcuIanco dcbc proscribirsc
para cviIar Ia dchisccncia dc Ia hcrida por IaIIa
dc cicaIrizacion dc dos bordcs quc sc uncn,
pcro quc csIan qucmados.
En rcIacion con Ias suIuras cs imporIanIc Icncr
sicmprc prcscnIc un dogma quc no sc pucdc vioIar
nunca y cs quc aI anudar cI primcr nudo, cn cI
scgundo, Iicnc quc anudarsc con cI cabo cn cI Iado
conIrario o sca, Ios dos cabos no sc pucdcn anudar
cn un soIo Iado sino scra un nudo quc sc IIama
hcmbra, dc rizos o Oranny y cso cs para cuaIquicr
Iipo dc nudo ya sca simpIc, cuadrado o nudos dc
ciru|ano (dobIc o dc Iriccion), o un nudo rcaIizado
con insIrumcnIo. AIgunas considcracioncs sobrc
Ios nudos son Ias siguicnIcs:
Dcbc scr Iirmc y aprcIado.
Tan pcqucno como sca posibIc.
EviIar danos aI rcaIizarIos.
Sin Icnsion cxccsiva.
Amarrcs cxIras no agrcgan IorIaIcza, soIo
voIumcn.
La vcIocidad cn cI aIado dc nudos pucdc
rcsuIIar cn impcrIcccioncs cn Ia ubicacion
dc Ios IiIamcnIos.
ExisIcn variacioncs cnIrc nudos aIados por
disIinIos ciru|anos.
La IccnoIoga modcrna oIrccc cIips mcIaIicos
para suIuras proIundas y cn zonas
pcIigrosas.
La agu|a con IiIo corIa y disIaccra por cso su
uso Iicnc Ic|idos cspccIicos dondc usarIa.
EI bisIur no cs cI unico insIrumcnIo dc corIc.
La Ii|cra dc MiIzcnbaum corIa y scpara y cs
muy uIiI para discccioncs cn Ic|idos dondc cI
uso dcI bisIur cs muy pcIigroso.
La discccion con un porIa Iorunda mo|ada para
scparar capas quc csIan muy unidas corrc cI
ricsgo dc dc|ar aIguna capa adhcrida aI pIano
quc sc quicrc scparar y Iomar oIro pIano dc
discccion. (Iascia pubo-vcsico-vaginaI)
Abrir una vagina sin prcparacion prcvia cn
una hisIcrccIoma corrc mucho ricsgo dc un
absccso pcriIoncaI posIopcraIorio.
En un sangrado dcI pIcxo dc Ia vcna
hipogasIrica, cn ocasioncs cs mc|or usar com-
prcsas y dc|arIa !" $!%& duranIc un Iicmpo pucs
IraIar dc cIampcar Ias vcnas sc disIa-ccran y
sc rcIracn dcnIro dcI Ioramcn dcI hucso dc Ia
pcIvis.
Sicmprc sc ha ccrrado Ia aponcurosis con
punIos por scparado con suIuras inabsor-
bibIcs, pcro sc pucdc rcaIizar con sur|cI" y
rccomcndamos varios punIos dc ancIa|c anIcs
dc IIcgar aI IinaI.
Cambiar dc bisIur dcspucs dc incindir Ia picI
o corIar un Ic|ido inIccIado o IumoraI.
ExisIcn normas csIabIccidas quc Iicncn quc
cumpIirsc csIricIamcnIc cn cI csIadia|c dc
aIgunos Iumorcs, como cI canccr dc ovario,
IanIo cn cI IraIamicnIo quirurgico primario
como Ia scgunda mirada" (Sccond Look).
Tambicn cn cI canccr dc cndomcIrio y, sobrc
Iodo, cn Ias IinIadcnccIomas IanIo pcIvianas
como para-aorIicas. EsIas uIIimas Iicncn sus
rccomcndacioncs para cI aborda|c, scgun Ia
aIIura y cI Iado cn quc sc cncucnIrcn cn Ias
rcgioncs para-aorIicas.
EI marca|c dc Ios gangIios cn Irascos por
scparado cs ncccsario para IocaIizar cI Iugar
dondc sc cnconIraban Ios gangIios posiIivos
para cI IraIamicnIo adyuvanIc posIcrior, scgun
cI caIcuIo dc Ia rcd IinIaIica mcIasIizada.
En rc-opcracioncs cn Ic|idos irradiados cs muy
imporIanIc cuidar Ia vascuIarizacion dc csos
Ic|idos para cviIar IsIuIas y nccrosis.
En ocasioncs no sc Ic brinda una cxpIicacion
adccuada a Ia pacicnIc o sus IamiIiarcs o a
ambos, cn cuanIo a: cI Iipo dc opcracion quc
sc Ic va a rcaIizar, sus consccucncias y
3
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"#./&01%%"+#
sccucIas, cI Iipo dc IraIamicnIo posIcrior y
oIros dcIaIIcs, scgun cI Iipo dc opcracion.
La ciruga oncoIogica ginccoIogica, como oIras
IocaIizacioncs, nunca ha dc scr una dccision
unipcrsonaI y dcbc discuIirsc cn un cquipo
Iormado por un ciru|ano-ginccoIogo-oncoIogo
o con conocimicnIos basicos dc Ia oncoIoga,
un radioIcrapcuIa, un quimioIcrapcuIa, un
oncoIogo y un paIoIogo, o sca, cn una ConsuIIa
CcnIraI, SIaII MccIing o ComiIc dc Tumorcs.
En cI InsIiIuIo NacionaI dc OncoIoga y Radio-
bioIoga Iodos Ios casos nucvos sc discuIcn cn
Ia ConsuIIa CcnIraI.
EI ciru|ano Iicnc quc rcunir cuaIro condicioncs:
cxpcricncia, concicncia, cicncia y pacicncia.
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Una hisIoria cInica oncoIogica corrccIa y
compIcIa dcbc conIcncr Ios daIos y cIcmcnIos
siguicnIcs quc sc rccogcn cn Ia anamncsis.
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MOTIVO DE CONSULTA
En Iorma cronoIogica, anoIar Ios snIomas y
signos rcIcridos, Ias Icchas, si ha rccibido anIcs
dcIcrminado IraIamicnIo o sc ha rcaIi-zado
aIguna invcsIigacion.
CARACTERSTICAS DE LA MENSTRUACIN
Frccucncia, duracion, canIidad, irrcgu-
Iaridadcs, Iccha dcI primcr da dc Ios uIIimos
dos mcccs, dcscripcion dcI doIor, IocaIizacion,
duracion y Iipo, sangrado inIcr-mcnsIruaI y si
csIc Iicnc aIguna rcIacion con cI coiIo, y cuaIquicr
oIro cambio cn Ias mcnsIruacioncs ya scan
IisioIogicos como paIoIogicos.
LEUCORREA
CanIidad, Iipo, coIor, rcIacion con Ia mcnsIruacion,
inIcccioncs prcvias y IraIa-micnIos anIcriorcs.
HISTORIA OHSTTRICA
DcIaIIcs dc cada cmbarazo, duracion, compIi-
cacioncs y pucrpcrio.
HISTORIA SEXUAL
Numcro dc compancros, Iipos dc conIraccpIivos.
Si cs un DIU, Iicmpo quc Io Iicnc coIocado,
Irccucncia dcI coiIo y disparcumia.
OTROS FACTORES
InconIincncia y oIros snIomas urinarios, opcra-
cioncs rcaIizadas y compIicacioncs.
$E)B$# !"#$%&'+!"%&
EI cxamcn ginccoIogico, dcbc rcaIizarsc gcnIiI-
mcnIc con Ia privacidad y dignidad ncccsaria, ya
quc Ias mu|crcs, cn su mayora, rcchazan cI
cxamcn ginccoIogico. Por cso cs prudcnIc inviIar
a quc sc rcaIicc cI cxamcn acompanada dc oIra
mu|cr dc su conIianza y quc csIc prcscnIc,
coIocada cn Ia parIc ccIaIica dc Ia pacicnIc. Esa
norma Iicnc Ia vcnIa|a quc pucdc cviIar cuaIquicr
probIcma mcdico IcgaI. Cada cIapa dcI cxamcn sc
cxpIicara para ganar su conIianza y coopcracion.
(%)*'&
Sc rcaIizara cn posicion dc IiIoIricia, con Ias
picrnas dcscansando cn csIribos. AnIcs dcI
cxamcn Ia pacicnIc dcbc vaciar su vc|iga. Primcro
sc inspcccionara Ia parIc cxIcrna dcI pcrinc,
buscando cvidcncias dc inIcccion, ncopIasia,
hipcrIroIia, aIroIia, Icsioncs pigmcnIadas o
IcucopIasicas y Irauma. Sc rcvisara Ia picI, su
IcxIura, coIoracion, caracIcrsIica dcI vcIIo
pubiano, Iamano dcI cIIoris, conducIos dc Skcnc
y ambas gIanduIas dc HarIoIino. En Ia ingIc sc
dcscarIaran adcnopaIas.
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La siguicnIc maniobra cs inIroducir cI cspccuIo
quc, cn bucna Iccnica, dcbc scr dcscchabIc,
prcviamcnIc csIcriIizado, dcI Iamano adccuado
para cI Iipo dc vagina y Iubricado con una capa
Iina dc IubricanIc o, cn ocasioncs, scgun Ia
cxpIoracion (ciIoIoga) con sucro IisioIogico. Sc
inIroducira cI cspccuIo gcnIiImcnIc roIandoIo 45
grados a Ia izquicrda dc Ia mancciIIa dcI rcIo| y
dcnIro dc Ia vagina rcgrcsar IcnIamcnIc a Ia
hora 12. Sc obscrvara Ia vagina, aunquc csIa
sc pucdc cxpIorar mc|or cuando sc rcIira
IcnIamcnIc cI cspccuIo.
Una vcz bicn coIocado, sc visuaIizara cI ccrvix
conIirmando Iamano, signos dc inIcccion, gua
dc un DIU (si Io Iicnc), Icucorrca, visuaIizacion
dc Ia zona dc IransIormacion y prccisar su
rcIacion (disIancia) con cI oriIicio cndoccrvicaI,
crosioncs, dimcnsioncs dcI ccrvix, sobrc Iodo
su diamcIro IransvcrsaI (adcnocarcinoma cn
IoncI o cndoIIico), Icsioncs inIracpiIcIiaIcs o
IrancamcnIc ncopIasias.
Prcvio a rcaIizar cI IacIo vaginaI, sc rcaIizaran
aIgunas Iccnicas diagnosIicas anIcs quc cI cucIIo
sc imprcgnc dcI IubricanIc dc Ios guanIcs. En
primcr Iugar, sc Iomara mucsIra para cuIIivo y
anIibiograma para dcscarIar inIcccioncs.
4
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PosIcriormcnIc sc hara una coIposcopa,
prcviamcnIc, cubricndo cI ccrvix con una soIucion
dc acido accIico a 4-6% buscando zonas
accIobIancas, craIcrcs dc condiIomas, zonas dc
mosaico, gIanduIas abicrIas ccIopia, mcIapIasia.
Si cxisIc aIguna anomaIa dcI cpiIcIio sc rcaIizara
Ia prucba dc SchiIIcr. EsIa prucba consisIc cn
coIorcar Ia supcrIicic dcI ccrvix con una soIucion
yodo yodurada, quc manIicnc su coIor cn Ias
ccIuIas normaIcs quc Iicncn gIucogcno, no as
cn Ias ccIuIas IransIormadas, cn dondc sc
obscrva quc csa zona csIa dccoIorada. Para
vaIorar csa prucba, sc usa cI coIposcopio quc
Iicnc cI inconvcnicnIc quc su IcnIc sc cncucnIra
disIanIc dc Ia supcrIicic dcI ccrvix.
La coIpomicroscopa Iambicn sc pucdc rca-
Iizar con un hisIcroscopio, quc pcrmiIc vcr unas
imagcncs dc Ios craIcrcs dc Ios condiIomas y
Icsioncs dcI cndoccrvix, cn cI canaI ccrvicaI, con
una magnIica dcIinicion, pucs cI IcnIc sc cn-
cucnIra inmcdiaIamcnIc sobrc Ia Icsion. EsIos
mcIodos pcrmiIcn dcIccIar zonas anormaIcs cn
cI cpiIcIio cxaminado quc pcrmiIcn rcaIizar
biopsias dirigidas, mas scguras.
La ciIoIoga ccrvicaI |unIo con cI cxamcn
ginccoIogico son Ias dos Iccnicas primarias mas
imporIanIcs para dcIccIar cI canccr gcniIaI y
cso Iicnc su imporIancia ya quc 20% dc Ios
canccrcs cn Ia mu|cr sc dcsarroIIan cn cI IracIo
gcniIaI. Pcro no soIamcnIc cs uIiI para dcmosIrar
Icsioncs maIignas avanzadas y cvidcnIcs, sino
Iambicn para dcIccIar cambios prcmaIignos cn
Ias csIrucIuras ccIuIarcs La ciIoIoga ccrvicaI
sc rcaIiza por Ia Iccnica dc PapanicoIau. Los
ciIoIogos rccomicndan quc Ia cxIcnsion sobrc Ia
Iamina no sca muy grucsa ni danar Ia mucsIra,
por cxccso dc IroIacion con cI uIcnsiIio quc sc
uso para IomarIa, ya sca cI hisopo para ccpiIIado
dcI canaI o Ia cspaIuIa dc madcra o pIasIica. La
mucsIra dcbc inIroducirsc Io mas rapidamcnIc
posibIc, cn una soIucion a parIcs iguaIcs dc cIcr
y aIcohoI a 95% o usar aIomizadorcs Iabricados
para csc Iin.
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Para Iomar Ia biopsia sc ncccsiIa sabcr cI Iugar
cxacIo dondc sc va a cxIracr cI IragmcnIo dc
Ic|ido y rcquicrc un ponchador con vaIvas dc
divcrsos diamcIros o aIIcrnaIivamcnIc con un
bisIur dc mango Iargo y ho|a dc IanccIa ayudada
por una pinza dc dos garIios. Sc dc|a un Iapon
vaginaI su|cIo con un hiIo para cxIracrIo, quc
sc inIroducc anIcs dc rcIirar cI cspccuIo.
Como cI canccr dc ccrvix comicnza cn Ia
zona dc IransIormacion, cs ncccsario IocaIizar
csa zona quc sc va inIroducicndo dcnIro dcI
oriIicio cndoccrvicaI a mcdida quc aumcnIa Ia
cdad dc Ia mu|cr, hasIa quc, cn Ia mcnopausia,
dcsaparccc dcI cxoccrvix. Cuando cso succdc,
Ia biopsia sc Iomara dcI cndoccrvix ya sca por
un ccpiIIado o por un Icgrado dcI canaI.
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IguaI quc aI coIocar cI cspccuIo, cI IacIo dcbc
rcaIizarsc suavcmcnIc, scparando Ios Iabios dc
Ia vuIva con guanIcs Iubricados. Primcro sc
paIpan Ias gIanduIas dc HarIoIino para
comprobar si hay aumcnIo dc voIumcn; Ias
parcdcs anIcrior y posIcrior dc Ia vagina y Ios
bordcs para dcscarIar quisIcs dc Oardncr. AI
IIcgar aI ccrvix, sc comprucba si sc paIpa Ia gua
o cI DIU quc pucdc IIcgar hasIa cI cxoccrvix,
Iamano dcI cucIIo, su moviIidad, si cs doIorosa y
su posicion rcspccIo aI cucrpo dcI uIcro.
PosIcriormcnIc, sc rcaIiza cI IacIo bimanuaI para
dcscarIar si cI Iondo dc saco dc DougIas csIa
ocupado; cI Iamano dcI uIcro y Ia posicion dc
csIc; si csIa IaIcraIizado, cn anIcvcrsion o
rcIrovcrsion o rcIroIIcxion; su moviIidad,
consisIcncia y scnsibiIidad.
EI cxamcn dc Ios anc|os dcbc scr muy
cuidadoso; por cIIo cs ncccsario quc Ia pacicnIc
csIc bicn rcIa|ada para quc cI abdomcn sc pucda
dcprimir y podcr paIpar Ios ovarios, su Iamano,
consisIcncia y scnsibiIidad. Los paramcIrios no
sc pucdcn paIpar corrccIamcnIc cn cI IacIo
vaginaI y sicmprc sc dcbc rcaIizar un IacIo
rccIaI, mas cuando cI cxaminador Iicnc criIcrios
para dcscarIar un canccr dc ccrvix. EI IacIo
rccIaI cs imprcscindibIc para prccisar su
rcIacion con Ia parcd pcIviana. Tambicn Ios
ovarios sc pucdcn prccisar mc|or, cuando
dcscansan cn cI Iondo dcI saco.
Por uIIimo cs imporIanIc ordcnar a Ia
pacicnIc quc rcaIicc Ia maniobra dc VaIsaIva,
para dcscarIar aIgun grado dc dcbiIidad dc Ios
muscuIos y IigamcnIos quc sosIicncn Ias
csIrucIuras, cn su posicion corrccIa.
5
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EI conocimicnIo anaIomico dc Ia rcgion pcIviana
y cI rcIropcriIonco cs Ia basc IundamcnIaI para
podcr acccdcr a Ios organos siIuados cn Ia
cavidad pcIviana, abdominaI y rcIropcriIoncaI y
conoccr su anaIoma, sobrc Iodo su vascuIari-
zacion y cI csIudio dcI drcna|c dc Ia rcd IinIaIica.
No cxisIc una habiIidad quirurgica ni un dominio
muy ampIio sobrc cI canccr quc pucda com-
cnsar Ia IaIIa dc Ios conocimicnIos anaIomicos
dc Ia rcgion dondc sc va a opcrar sobrc Iodo cn
cI caso dc Ios organos ginccoIogicos dc Ia pcIvis
(vcr AnaIoma por IocaIizacioncs).
EI drcna|c IinIaIico dcI ccrvix siguc Ias
arIcrias uIcrinas y Ios IigamcnIos cardinaIcs a
Ios gangIios dc Ia pcIvis, quc incIuyc Ios grupos
quc sc cncucnIran aIrcdcdor dc Ias arIcrias
iIiacas cxIcrnas, inIcrnas (hipogasIricas) y Ia Iosa
obIuraIriz. Dc csos gangIios dc Ia pcIvis cI drcna|c
prosiguc hacia arriba por Ios canaIcs aIrcdcdor
dc Ias arIcrias iIacas comuncs a Ios grupos
gangIionarcs quc acompanan csos vasos y dc
aII conIinuan hasIa Ios gangIios para-aorIicos.
Los IinIaIicos dcI cucrpo dcI uIcro y Ios ovarios
sigucn Ircs ruIas. Primcra: a Io Iargo dc Ia arIcria
uIcrina y dcI IigamcnIo ancho hasIa Ios gangIios
dc Ia pcIvis. Scgunda: cn canaIcs siguicndo cI
IigamcnIo rcdondo a Ios gangIios IinIaIicos
inguinaIcs. Tcrccra: a Io Iargo Ic Ia rcd IinIaIica dcI
IigamcnIo inIundbuIo pcIvico dcI ovario dirccIa-
mcnIc a Ios gangIios para-aorIicos quc Iorman Ircs
grupos gangIionarcs: prc-aorIicos, rcIro-aorIicos y
IaIcraIcs (dcrcchos c izquicrdos). EI grupo prc-
aorIico drcna aI IracIo gasIroinIcsIinaI. EI grupo
rcIro-aorIico no Iicnc un arca cspcciaI dc drcna|c y
Ios grupos IaIcraIcs rccibcn cI drcna|c IinIaIico dc
Ios gangIios iIacos, ovarios, oIras vsccras pcIvicas
y cI IracIo aIimcnIario.
OcncraImcnIc cxisIcn 15-20 gangIios IaIcraIcs
cn cada Iado adyaccnIcs a Ia aorIa. Los gangIios
IaIcraIcs gcncraImcnIc sc disccan por cncima dc
Ia biIurcacion dc Ia aorIa hasIa Ia saIida dc Ia arIcria
mcscnIcrica inIcrior, aunquc cn ocasioncs hasIa
Ias vcnas rcnaIcs. La arIcria mcscnIcrica inIcrior
saIc dc Ia aorIa a unos 3-4 cm dc su biIurcacion.
Las arIcrias ovaricas saIcn dc Ia aorIa a unos 5-6
cm dc Ia biIurcacion. La vcna ovarica izquicrda no
sc inscrIa dirccIamcnIc cn Ia vcna cava y Io hacc
cn Ia vcna rcnaI dc csc Iado, no as Ia vcna dcrccha
quc sc inscrIa cn Ia vcna cava inIcrior a 1 cm
aproximadamcnIc dc Ia vcna rcnaI dcrccha.
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EI acccso para cxIracr gangIios para-aorIicos
pucdc scr por va IranspcriIoncaI o cxIra-
pcriIoncaI. Su dccision csIa basada cn cI siIio
dc Ia Icsion primaria dc Ia cnIcrmcdad ncopIasica
y cn cI proccdcr quirurgico normado para csa
IocaIizacion, scgun Ias vas dc discminacion. As,
cn cI caso dc un Iumor dcI ovario o dcI
cndomcIrio, dondc prcviamcnIc rcquicrc una
hisIcrccIoma y/o una ciIorcduccion, cI acccso
invariabIcmcnIc Iicnc quc scr IranspcriIoncaI.
Sin cmbargo, cn cI prcIraIamicnIo quirurgico
dc pacicnIcs cn cIapas avanzadas dc un canccr
dcI ccrvix, cI acccso IranspcriIoncaI ha sido
asociado con gran morbiIidad por Ias
adhcrcncias cnIrc Ias asas inIcsIinaIcs con cI
IraIamicnIo radianIc. Dc ah quc Ia Icndcncia
cs rcaIizar Ia IinIadcnccIoma por va
cxIrapcriIoncaI o cI acccso por Iaparoscopa.
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IndcpcndicnIc dcI acccso cxIrapcriIoncaI o inIra-
pcriIoncaI, casi Iodos Ios ciru|anos cxIirpan Ios
gangIios cn cI Ic|ido Iaxo quc acompana Ios vasos
iIacos cxIcrnos EI ncrvio gcniIoIcmoraI sc
cncucnIra paraIcIo a Ia arIcria iIaca cxIcrna y
dcbc scr idcnIiIicado anIcs dc cxIirpar Ios
gangIios y conscrvarIo. Scparando Ios vasos
IaIcraImcnIc con un scparador dc vasos,
pcrmiIc cI acccso a Ia Iosa obIuraIriz dondc cxisIc
un Ic|ido Iaxo por cI cuaI pasan cI ncrvio
obIurador, Ia arIcria y Ia vcna obIuraIriz. Una
pinza dc aniIIo (SingIcy) pcrmiIc inIroducir cI o
Ios gangIios dcnIro dcI crcuIo dc Ia pinza sin
danarIos. Los vasos obIuraIriccs sc pucdcn Iigar
y scccionar Icnicndo cuidado con cI ncrvio
obIurador quc pasa por cI Iondo dc Ia Iosa.
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EI acccso IranspcriIoncaI pucdc scr dirccIo o
IaIcraI. EI acccso dirccIo comicnza con una
incision cn Ia proycccion dc Ios vasos iIacos y
aorIa. EI acccso IaIcraI comicnza con una
incision cn Ios cspacios paricIocoIicos a nivcI dc
Ia Inca dc ToIdI, prcvio rcchazo dcI coIon a Ia
dcrccha o a Ia izquicrda. La vcnIa|a dcI acccso
dirccIo cs quc ncccsiIa mcnos discccion dcI
inIcsIino y dcI urcIcr. Su dcsvcnIa|a cs quc
prcscnIa mayor diIicuIIad cn Ia cxposicion dc
Ios gangIios para-aorIicos izquicrdos. Por cso cs
6
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4/"#' !5".6 7%8.9.$:2/
quc muchos ciru|anos acccdcn aI Iado dcrccho
por va dirccIa y cn cI Iado izquicrdo por va IaIcraI.
Cuando cI acccso cs dirccIo cn cI Iado
dcrccho, sc rcaIiza una incision cn cI
rcIropcriIonco sobrc Ia arIcria iIaca comun. EsIa
sc pucdc proIongar hasIa Ia aorIa a nivcI dcI
duodcno, pcro si IIcga soIamcnIc hasIa cI nivcI
dc Ia arIcria mcscnIcrica inIcrior no cs ncccsario
dcspcgar cI duodcno. Usando una discccion
roma cI urcIcr y Ios vasos ovaricos sc idcnIiIican
y sc rcchazan IaIcraImcnIc. A Ia dcrccha dc Ia
arIcria iIaca comun cxisIc un Ic|ido Iaxo quc sc
dcspcga cn Ia parIc caudaI, sc sccciona y sc
discca hacia Ia parIc supcrior ccIaIica qucdando
un cspacio cnIrc Ia vcna cava inIcrior y cI
pcdcuIo. La mayora dc Ios gangIios para-
aorIicos dcscansan cn Ia vcna cava inIcrior y
son IaciImcnIc disccados y cxIirpados, pcro hay
quc Icncr cuidado con una pcqucna vcna quc
pasa por dcIanIc dc Ia cava ya quc su scccion
producc un sangrado imporIanIc.
Si Ios gangIios sc cncucnIran por cncima dc
Ia Icrccra porcion dcI duodcno, cnIonccs sc
ampIiara Ia incision cn cI pcriIonco hasIa cI
duodcno, IibcrandoIo prcvia discccion dcI Ic|ido
Iaxo. La incision inIcrior dcI pcriIonco IIcga hasIa
cI urcIcr dcrccho aIrcdcdor dcI coIon dcrccho.
Si Ias asas inIcsIinaIcs no pcrmiIcn un adccuado
manc|o quirurgico sc pucdcn inIroducir
provisionaImcnIc cn una boIsa con sucro Iucra
dc Ia cavidad. A csa aIIura Ios vasos ovaricos sc
pucdcn idcnIiIicar y scccionar IcvanIando cI
duodcno hacia arriba. Con csa cxposicion, Ios
gangIios siIuados cn cI Iado dcrccho dc Ia aorIa
y Ios quc csIan siIuados cn Ia parIc anIcrior dc
Ia vcna cava inIcrior, sc pucdcn cxIirpar hasIa
cI nivcI dc Ias vcnas rcnaIcs.
Los gangIios quc csIan siIuados cn Ia parIc
IaIcraI izquicrda dc Ia aorIa y Ios rcmancnIcs
quc csIan cn Ia supcrIicic anIcrior dc Ia vcna
cava inIcrior Iambicn pucdcn scr cxIirpados por
csIa incision. Como aIgunos dc Ios gangIios cn
csIa rcgion csIan siIuados cn Ia parIc posIcrior
dc Ia aorIa y a csc nivcI cxisIcn Ios vasos
Iumbarcs, sc dcbcn Iigar con cIips mcIaIicos.
Cuando sc cIigc Ia va IaIcraI dcrccha, sc
rcaIiza una incision cn cI cspacio paricIocoIico
dcrccho sobrc Ia Inca dc ToIdI. EI pcriIonco sc
scpara dcI muscuIo psoas y Ia incision sc ampIia
hasIa Ia IIcxura hcpaIica dcI coIon. Con discc-
cion roma, cI coIon cs rcchazado mcdiaImcnIc
EI urcIcr y Ios vasos ovaricos son idcnIiIicados
y rcchazados IaIcraImcnIc. Ya cxpucsIa Ia vcna
cava inIcrior y Ia aorIa Ios gangIios pucdcn scr
cxIirpados cn dircccion ccIaIica.
Si cxisIcn gangIios por cncima dc Ia arIcria
mcscnIcrica inIcrior, sc rcaIiza Ia maniobra dc
Kochcr para rcchazar cI duodcno La incision curva
cn Iorma dc Ia IcIra C invcrIida rodca cI duodcno
y pcrmiIc rcchazarIo y disccar Ios gangIios quc sc
cncucnIran cn Ia vcna cava inIcrior.
En Ia misma Iorma, cn cI Iado izquicrdo Ia
va IaIcraI sc acccdc por una incision cn Ia Inca
dc ToIdI y sc rcchaza cI coIon hacia Ia dcrccha.
EI urcIcr y Ios vasos ovaricos sc idcnIiIican y sc
rcchazan o Ios vasos sc pucdcn Iigar y scccionar.
Los gangIios son cxIirpados y si cxisIcn aIgunos
mas arriba dc Ia arIcria mcscnIcrica inIcrior,
rcquicrc Ia moviIizacion dc Ia IIcxura cspIcnica
dcI coIon para Ia cxIirpacion dc Ios gangIios.
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Para acccdcr cxIrapcriIoncaImcnIc a Ios gangIios
siIuados cn Ia rcgion para-aorIica, sc rcaIiza
una incision IransvcrsaI dc una cspina iIaca
anIcro-supcrior a Ia oIra pasando por cncima
dcI ombIigo a unos 6 cm. La aponcurosis y cI
muscuIo rccIo abdominaI dcrccho sc scccionan,
aI iguaI quc cI muscuIo Iransvcrso, caudaI y
IaIcraImcnIc. La mano dcI ciru|ano sc inIroducc
dcnIro dc Ia incision hasIa cI psoas dcrccho y
Ios vasos iIacos son paIpados. Para Ia cxposicion
dc Ios vasos cs ncccsario rcchazar cI pcriIonco
hacia arriba, aba|o y hacia cI mcdio, hasIa quc
Ios vasos sc pucdan mosIrar. Si cI pcriIonco sc
abrc dcbc ccrrarsc inmcdiaIamcnIc. Dcspucs
dc idcnIiIicar cI urcIcr y Ios vasos ovaricos, Ios
gangIios quc sc cncucnIran a Ia dcrccha sc
cxIirparan. En pacicnIcs dcIgados, por csIa
misma va sc pucdcn cxIirpar Ios gangIios quc
csIan siIuados a Ia izquicrda; sin cmbargo, si Ia
cxposicion no cs adccuada, sc scccionaran Ios
muscuIos rccIo anIcrior y Iransvcrso izquicrdos
y cI pcriIonco rcchazado cn Ia misma Iorma quc
sc hizo cn cI Iado dcrccho.
7'"8#9%"%/51$:# )#3#61&/<3'/#
La ciruga Iaparoscopica cada vcz mas sc csIa
ganando un Iugar cn Ia ciruga oncoIogica. Dcsdc
quc su indicacion primaria Iuc Ia saIpingoIoma
como mcIodo anIiconccpIivo, su uso sc ha cxIcn-
dido hasIa una dimcnsion IaI, como una hisIc-
rccIoma o una IinIadcnccIoma para-aorIica.
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9% 1*#6'1
AnIcs dc Ios conocimicnIos dc Ios cIccIos
bIoqucadorcs dcI canccr dc ovario y Ia ncccsidad
dc cIiminar Ia mayor canIidad dc ccIuIas Iumo-
aIcs, muchos ciru|anos, IrcnIc a un canccr dc ovario
cn cIapas avanzadas, sc IimiIaban a haccr un o|aI
cn Ia parcd abdominaI, comprobar cI diagnosIico,
Iomar una ciIoIoga, rcaIizar una biopsia dcI cpipIon,
ccrrar Ia parcd y habIar con Ios IamiIiarcs para
cxpIicarIcs Ia inopcrabiIidad dcI Iumor.
En cI InsIiIuIo NacionaI dc OncoIoga (INOR),
sicmprc sc rcaIiza una IaparoIoma ampIia con
una ciIorcduccion, cxIraycndo Ia mayor canIidad
dc Iumor, con cI ob|cIivo dc cIiminar Ios mcca-
nismos bIoqucadorcs y rcducir Ias ccIuIas Iumo-
raIcs para quc Ia quimioIcrapia sca mas cIccIiva;
posIcrior aI IraIamicnIo quirurgico, rcaIizarIc
una scgunda IaparoIoma cvaIuaIiva (sccond
Iook). EI Iamano dcI Iumor rcsiduaI, cI numcro
y Ias IocaIizacioncs csIan nIimamcnIc asociados
a Ia supcrvivcncia y sc IundamcnIa cn Ia
cxpcricncia dcI ciru|ano.
La ciIorcduccion no cs suIicicnIc como Ia
unica opcion, aunquc mc|ora cI csIado psico-
Iogico, rcducc Ias consccucncias dcI mcIaboIismo
aIIcrado a causa dcI Iumor, prcpara a Ia pacicnIc
para IoIcrar Ios rcgmcncs inIcnsos dc quimio-
Icrapia, disminuycn Ias ccIuIas diana (aI cxIirpar
cI Iumor sc cIiminan Ios mccanismos bIoquca-
dorcs dcI Iumor, dado quc Ias grandcs masas
IumoraIcs Iicncn cn su inIcrior poca vascuIa-
rizacion y pcrmancccn como sanIuarios" dondc
no IIcgan Ias drogas ciIoIoxicas).
La cIapa IV cnIra Iambicn cn cI rango dc
Ias opcioncs dc Ia ciIorcduccion y gcncraImcnIc
sc uIiIiza Ia ciruga dc inIcrvaIo", quc consisIc
cn adminisIrar Ircs cicIos dc quimioIcrapia y
dcspucs rcaIizar Ia ciIorcduccion. EsIc Iipo dc
ciruga sc pucdc rcaIizar cn aqucIIas pacicnIcs
quc ya han sido ciIorcducidas y scguidamcnIc
sc Ic adminisIran Ircs cicIos dc quimioIcrapia y
aI IinaI dc Ios cuaIcs sc Ic rcaIiza Ia rcIaparoIoma
(sccond Iook). Ambas oIrcccn Ia misma
supcrvivcncia, pcro Ia ciruga dc inIcrvaIo cs
mc|or IoIcrada (vcr CapIuIo 1).
EI IacIor pronosIico mas imporIanIc cn cI
canccr dc ovario cs Ia cIapa cInica, pcro cn Ias
pacicnIcs cn cIapa IV Iambicn sc han
idcnIiIicado oIros IacIorcs quc pucdcn inIIuir
cn cI pronosIico dc csIas pacicnIcs. EnIrc cIIos
csIa Ia cnIcrmcdad rcsiduaI dcspucs dc Ia ciruga
iniciaI. (a mayor voIumcn pcor pronosIico); Ia
cdad (mayorcs dc 65 anos mcnor supcrvivcncia);
cI grado dc diIcrcnciacion hisIoIogica (a mayor
diIcrcnciacion hisIoIogica, mc|or pronosIico);
hisIoIoga (Ios carcinomas dc ccIuIas cIaras y
Ios Iumorcs mucinosos si prcscnIan asciIis,
cnsombrccc cI pronosIico) y, por uIIimo, si Ia
ciIra dc CA-125 disminuyc dcspucs dcI
IraIamicnIo cs un dcIaIIc dc bucn pronosIico.
7%&'<" 1 8:&50)# 9%) 06=5%6
FrcnIc a una Icsion o scccion dcI urcIcr sc rcaIiza
una anasIomosis Icrmino-IcrminaI,con una
IcruIa Iibrc quc sc cxIrac posIcriormcnIc por
cisIoscopa. Si Ia Icsion cs ccrca dc Ia vc|iga Ia
mc|or opcion cs impIanIar cI cabo disIaI cn Ia
vc|iga, pcro inscrIandoIo cn un IuncI cn su parcd,
dondc Ia incision dc Ia scrosa csIa a 1cm dc Ia
incision dc Iamucosa. En ambos casos sc dc|a
un drcna|c hasIa quc Ia suIura sc consoIidc.
A'#,"<&5'/1 36%/1B 9%) /@"/%6
EI manc|o dc una pacicnIc con una ciIoIoga
aIIcrada pcrmiIc aI ginccoIogo-oncoIogo cI uso
dc una ciruga IimiIada para prcvcnir cI
dcsarroIIo dc un canccr dc ccrvix, vuIva o vagina.
Una Icsion prcinvasiva cn csas IocaIizacioncs
pucdc IraIarsc por ciruga, criociruga, asa
LEEP, o Iascr para prcscrvar Ia Iuncion dcI
organo y prcvcnir cI canccr.
EI diagnosIico dc una hipcrpIasia cndomcIriaI
aIpica por un Icgrado pucdc cviIar un canccr dcI
cndomcIrio. Cuando csa hipcrpIasia no cs aIpica cn
una mu|cr prcmcnopausica, indica Ia ncccsidad dc
un IraIamicnIo hormonaI con progcsIcrona. En una
siIuacion simiIar, pcro cn una mu|cr posmcnopausica,
Ia indicacion cs Ia hisIcrccIoma. Cuando cxisIc una
aIipia, cn cuaIquicr caso rcquicrc un IraIamicnIo
quirurgico, casi sicmprc Ia hisIcrccIoma.
En cI caso dcI ovario y Ias Irompas su
diagnosIico cn cIapa Icmprana cs mas diIciI
por Ia auscncia dc snIomas. ExisIcn aIgunos
indicios quc pucdcn aIcrIar como cs cI anIccc-
dcnIc dc canccr dc ovario o dc mama IamiIiar
porquc ambos comparIcn Ios mismos IacIorcs
dc ricsgo. Tambicn cI Sndromc dc Lynch II
IamiIiar sc cncucnIra cnIrc csos indicios, a IaI
punIo quc sc ha propucsIo una ovariccIoma
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proIiIacIica dcspucs dc Iograr Ia IcrIiIidad, y
micnIras durc csc pcrodo un moniIorco csIricIo
sc imponc. Esa dccision cs mas conIirmada
cuando sc IraIa dc mu|crcs posmcnopausicas.
Un pIanIcamicnIo quc IimiIa Ia radicabiIidad
dc csa dccision quirurgica, sobrc Iodo cn mu|crcs
mcnorcs dc 40 anos, cs quc aI cxIirpar Ios ovarios
y Ias Irompas qucda cI pcriIonco, cI cuaI Iicnc cI
mismo origcn cmbrioIogico quc Ios ovarios. Es por
cso quc muchos auIorcs anadcn una pcri-
IonccIoma. No obsIanIc, cuaIquicr dccision dcbc
scr cuidadosamcnIc discuIida con Ia pacicnIc.
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A Io Iargo dc Ia hisIoria dc Ia mcdicina cI
diagnosIico y IraIamicnIo dc Ias compIicacioncs
quirurgicas posIopcraIorias ha pucsIo a prucba
Ios mc|orcs csIucrzos dc Iodos Ios ciru|anos. En
Ios inicios, mucho Iicmpo dcspucs dc Ia cra
quirurgica, cI supucsIo bucn cxiIo" sc Iograba
con una poIIica dc no rc-inIcrvcncion, quc
incIua rcposo compIcIo dcI inIcsIino, posicion
dc FowIcr, caIor aI vicnIrc, Iquido por va
parcnIcraI y un drcna|c cuidadoso a su dcbido
Iicmpo dc Ios absccsos quc sc iban Iormando.
En Ia acIuaIidad y con cI uso dc mcdi-
camcnIos modcrnos, quc incIuyc anIibioIicos dc
uIIima gcncracion, Ios avanccs dc Ias Iccnicas
quirurgicas y Ia IccnoIoga cn Iuncion dcI
diagnosIico dc Ias compIicacioncs, csIos mcIodos
mas IcnIos y pcIigrosos, van sicndo oIvidados y
susIiIuidos por oIros quc pucdcn Iograr aIivios
mas rapidos y sorprcndcnIcs. No obsIanIc, cs
cvidcnIc quc aun nos siguc goIpcando con su
Irccucncia y morbi-IcIaIidad.
Es imporIanIc abundar cn aqucIIos dcIaIIcs
quc pucdan conIribuir aI diagnosIico prccoz dc
una compIicacion posIopcraIoria. AnIcs dc haccr
una discusion dcIaIIada dc csas compIicacioncs
inmcdiaIas y mcdiaIas, cs ncccsario mcncionar
aIgunos dcIaIIcs quc sc dcsprcndcn dc Ia
obscrvacion diaria dc Ia pacicnIc opcrada, como
son sus signos viIaIcs y Ios cxamcncs compIc-
mcnIarios, quc cn cI pasc dc visiIa diario nos
ponga cn guardia IrcnIc a una inmincnIc
compIicacion. As, Ticnc bucna cara", cs una
Irasc quc cn ocasioncs cs mas cIocucnIc quc cI
dcsccnso dc Ia IcmpcraIura o Ia mc|ora dcI
puIso. Tcncr maI scmbIanIc o maIa cara", Iicnc
iguaI vaIor para dcIccIar una compIicacion. EI
insomnio cs posibIc Ia primcra nochc, no as Ias
siguicnIcs quc Ia pacicnIc ncccsiIa dormir.
Es ncccsario disIinguir cI doIor normaI dcI
posIopcraIorio quc dcbc ccdcr con Ios anaI-
gcsicos. Un doIor Iardo rcsisIcnIc a csIos cs
probabIc quc sca moIivado por una com-
pIicacion. Sabcmos quc cI doIor conIribuyc aI
shock posIopcraIorio; sin cmbargo, por Io
gcncraI cI anaIgcsico no sc usa adccuadamcnIc
y cs por cso quc condcnamos cI mcIodo scgun
doIor" (pro rc naIa PRN) y rccomcndamos su
uso a horas Ii|as. Tambicn cI doIor dc Ia hcrida
pucdc producir dc mancra indirccIa, aIcIccIasia
y oIras compIicacioncs puImonarcs, aI cviIar quc
cI pacicnIc Iosa cIicazmcnIc. Una maniobra quc
ha dado bucnos rcsuIIados cs poncr una
aImohada cn cI abdomcn sobrc Ia hcrida,
su|cIado por ambos cxIrcmos y c|crcicndo una
prcsion conIinua y Iorzada, obIigando a Ia
pacicnIc a Ioscr.
La inIranquiIidad cxccsiva quc sc obscrva
cuando miramos Ia cama dcsIcndida o, por cI
conIrario, cI csIado scmicomaIoso u obnubiIado,
son oIros dcIaIIcs quc sc pcrcibcn aI IIcgar a Ia
cama dc Ia pacicnIc compIicada.
NormaImcnIc Ia pacicnIc dcbc dc cxpuIsar
gascs por cI rccIo o rcIcrir ruidos inIcsIinaIcs aI
scgundo da. Si pasado csc Iicmpo, no cxpuIsa
gascs por cI rccIo y no sc auscuIIan ruidos hidro-
acrcos (RHA), cs probabIc quc ya no sc IraIc dc
un Ico paraIIico IisioIogico posIopcraIorio.
Si Ia pacicnIc Iicnc una sonda dc Lcvin,
rccordamos quc para rcIirarIa dcbc auscuIIarsc
cI abdomcn para dcIccIar Ios ruidos hidroacrcos
mas o mcnos hipcracIivos. Dicha sonda rcIirada
anIcs dc Io csIipuIado pucdc IIcvar a una
diIaIacion gasIrica aguda.
DcIccIar una oIigoanuria cs dcscubrir una
compIicacion y si sc hacc prccozmcnIc sc cviIara
Ia irrcvcrsibiIidad. La Iorma mas corrccIa dc mcdir
Ia diurcsis horaria cs usando una probcIa graduada
cn 100 mI y no cn Irascos dc sucros vacos o boIsas
pIasIicas cuya mcdida cs muy groscra.
EI vomiIo Iicnc un vaIor muy dcIinido para
diagnosIicar una compIicacion; cs mas, una
pacicnIc quc vomiIc cs una pacicnIc compIicada.
Un ciru|ano dc cxpcricncia pucdc pronosIicar
un vomiIo con muchas horas dc anIicipacion,
cuando csIa rcIicrc quc Iicnc accda o qucmazon
cn cI cpigasIrio o scd y anorcxia. Una sonda dc
Lcvin ordcnada a Iicmpo pucdc cviIar una
compIicacion, y sobrc csc aspccIo cs bucno
9
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rccordar quc una pacicnIc con una sonda dc
Lcvin no dcbc dc vomiIar. Si cso succdc son
Ircs Ias causas quc Io provocan: Ia sonda csIc
obsIruida, quc no csIc coIocada cn cI csIomago
y quc no sc rcaIiccn Ias aspiracioncs cn Iicmpo
y Iorma. Si sc sospccha obsIruccion inIcsIinaI,
una pIaca dc abdomcn simpIc dc pic, acosIada
y IaIcraI (para vcr si cxisIc airc cn cI rccIo),
raIiIicara cI diagnosIico.
En rcIacion con Ios signos viIaIcs, cI puIso
sc aIIcra prccozmcnIc cn Ias compIicacioncs
quirurgicas, sobrc Iodo si Iicnc un pcrodo dc
normaIizacion y dcspucs sc aIIcro. La Iicbrc cs
normaI hasIa cI scgundo da; si pcrsisIc, hay
quc pcnsar cn una compIicacion. En Ia pacicnIc
obcsa, con Iicbrc y Iaquicardia, sin cvidcncia
dc inIcccion cn Ia hcrida, posibIcmcnIc sc dcba
a un IrombocmboIismo puImonar. La disnca,
dc cnIrada, cvidcncia una compIicacion y dcbc
haccrsc cI diagnosIico Io mas pronIo posibIc. La
hipcrIcnsion arIcriaI, sin anIcccdcnIcs anIc-
riorcs, sc dcbc a una hipcrvoIcmia o por un
mccanismo dc sIrcss.
La auscncia dc ruidos hidroacrcos (RHA) aI
auscuIIar cI abdomcn, dcspucs dcI scgundo da
dc opcrada, sc IraIa dc un Ico paraIIico, quc
ya no cs normaI. Por cI conIrario, un doIor
abdominaI Iipo coIico, con ruidos dc Iucha a Ia
auscuIIacion dcI abdomcn, aIcrIa sobrc una
obsIruccion inIcsIinaI mccanica.
En cuanIo a Ios cxamcncs compIcmcnIarios
cI hcmograma diario" rcsuIIa dc gran ayuda y
cs bucno rccordar quc cn Ios proccsos
inIccciosos dc varios das dc cvoIucion, Ia scric
bIanca sc mucvc poco. EI hcmaIocriIo dcbc
vaIorarsc bicn caIcuIando Ia hcmodiIucion y
hcmoconccnIracion dc Ia sangrc. La dcnsidad
dc Ia orina inIorma dcI podcr dc conccnIracion
dc Ios rinoncs y ha dc scr indicada duranIc y
dcspucs dc Ia oIigoanuria, cn aqucIIas pacicnIcs
quc prcscnIaron un shock posIopcraIorio. La
gIiccmia dcscarIa diabcIcs IaIcnIc y cn Ias
mu|crcs diabcIicas sirvc para su conIroI. La
biIirrubina aumcnIada cn una pacicnIc quc Iuc
IransIundida, nos ponc cn aviso sobrc un
probIcma dc incompaIibiIidad sangunca. EI
ionograma dcIccIa gravcs aIIcracioncs dc Ios
cIccIroIiIos. Un coaguIograma mnimo pucdc
inIormar sobrc IrasIornos dc Ia coaguIacion,
cspcciaImcnIc Ia coaguIacion inIravascuIar
discminada aguda (CIDA).
Un cIccIrocardiograma pucdc rcvcIar
insuIicicncia cardiaca o IrasIorno dcI riImo cn
cI prcopcraIorio o cI posIopcraIorio y, adcmas,
sirvc para manc|ar cI poIasio. Los rayos X son
dc gran ayuda cn cI posIopcraIorio para dcIccIar:
obsIruccion inIcsIinaI, ncumo o hcmoIorax,
pcriIoniIis y oIras compIicacioncs Sobrc Ios rayos
X dc urgcncia hay quc rccordar quc cxisIcn
normas, IanIo para Ios ciru|anos quc haccn Ia
ordcn, como para Ios radioIogos quc Ia c|ccuIan.
Son csIas: visIas AP, acosIada, dc pic, Iorax y
IaIcraI, buscando gas cn cI rccIo.
(#61 /#69'#/1
AIarma dc paro.
AnoIar Ia hora.
CoIocar IabIa dc paro.
Posicion dc TrcndcIcnburg.
Rcspiracion asisIida Air viva, o canuIa dc
Hrock a 12 RPM o inIubacion.
Masa|c cxIcrno. DcspIazar cI csIcrnon 4 cm.
RcIacion cnIrc rcspiracion asisIida y masa|c
cardaco: 5 a 1.
HicarbonaIo dc sodio: 50 Mcq IV (2 ampuIa
a 8%) y dcspucs scguir dc acucrdo con Ia
gasomcIra; pcro si no hay gasomcIra,
caIcuIarIo scgun Ia IormuIa siguicnIc:
'($) (" *+ , -!"&%) .( /01)
C'D6')#/'<" *%"56'/0)#6
TransIormar Ia IibriIacion cn paro IoIaI.
DcsIibriIador: un cIccIrodo cn cI quinIo
cspacio inIcrcosIaI izquicrdo y cI oIro cn
scgundo cspacio inIcrcosIaI dcrccho.
Dcscarga dc 150-200 W/s y si no rcspondc
aumcnIar a 300-400 W/h.
Procainamida: 150 mg o Lidocana 100 mg.
RcpcIir oIra dcscarga a Ios 2-3 min con 400 W/s.
Si sc Iogra cI paro: 0,7mI dc soI. dc adrcnaIina
(1 ampuIa cn 10 mI dc sucro) por va
inIracardiaca
Si no hay dcsIibriIador: poIasio, 1 ampuIa
inIracardiaca. Mcdidas gcncraIcs: Ias or-
dcncs dcbcn scr dadas por un soIo mcdico
cn Iorma cIara y prccisa. Dc|ar suIicicnIc
cspacio aIrcdcdor dc Ia cama.
Examcncs compIcmcnIarios: gasomcIra,
rcpcIirIa a Ios 5 min; a Ios 10 min ECO.
10
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Imprcgnacion dcI rcIa|anIc muscuIar: sangrc
Ircsca, vcnIiIacion, anIdoIos (rccordar poIcn-
ciaIizacion dc aIgunos anIibioIicos inIra-
pcriIoncaImcnIc como Ia Ncomicina o
Kanamicina).
Hroncoaspiracion: inIubacion rapida, sonda dc
Lcvin, soI. bicarbonaIada para ncuIraIizar cI pH.
C'%D6% 31&513%6#516'#
NormaI hasIa Ios dos das. Dcspucs dc Ias
48 h cs ncccsario: vigiIar IcmpcraIura cada
4 h, IcmpcraIura IocaI dc Ia hcrida, Rx dc
Iorax y vaIorar anIibioIicoIcrapia, si no sc Ic
csIa apIicando.
Si hay inIcccion dc Ia hcrida, cxpIorarIa rcIirando
un punIo, haccrIc cuIIivo y anIibiograma, anIcs
quc sc modiIiquc por Ios anIibioIicos; Iavar Ia
hcrida con aIgun anIiscpIico.
Cuando dcsaparczca Ia inIcccion y comicncc
Ia granuIacion, no apIicar Ios anIibioIicos cn
cuaIquicr Iorma porquc cviIan Ia inIIamacion
IisioIogica quc sc producc cn Ias cicaIrizacioncs
y Ios raspados dcI Ic|ido dc granuIacion.
A%E'&/%"/'# . %*'&/%6#/'<"
ProIiIaxis: punIos subIoIaIcs cn hcridas gran-
dcs, dcsnuIridos, canccrosos, diabcIicos y
con dcscquiIibrios dc cIccIroIiIos.
HidroIizado dc proIcnas cn cI prcopcraIorio.
RcsIabIcccr cI cquiIibrio mincraI Io mas
pronIo posibIc.
Uso dc cscuIIcIos.
EviIar consIipacion, disurias, Ios, ciIosIaIicos
y corIisona
DiagnosIico. Sccrccion cIasica como agua
dc mcIon".
A Ia paIpacion sc paIpan Ios muscuIos
scparados y Ia picI quc sc hundc.
TraIamicnIo. AposiIo cn Ias asas si sc IraIa
dc una cvisccracion.
AncsIcsia rapida quc no provoquc conIra-
cioncs. Por iguaI moIivo, no sc indicara Ia
sonda dc Lcvin.
Lavado dc Ias asas anIcs dc inIroducirIas y
Iavado dc Ia cavidad
Las dchisccncias sicmprc son quirurgicas,
ya quc originan obsIruccion inIcsIinaI aguda
o dc|an una hcrnia incisionaI.
A')#5#/'<" ,@&56'/# #,09#
DiagnosIico prccoz. Sicmprc sc diagnosIica
cInicamcnIc si sc picnsa cn cIIa. La pacicnIc
rcIicrc accda, scd, vomiIos. AI cxamcn, dis-
Icnsion abdominaI, paIidcz, sudoracion,
Iaquicardia.
En Ios rayos X sc obscrva opacidad cn cI
abdomcn supcrior y un gran nivcI hidroacrco.
AI pasar Ia sonda dc Lcvin sc cxIrac mas dc
un IiIro dc Iquido.
EI ionograma pucdc rcIIc|ar Ios IrasIornos
cIccIroIIicos.
TraIamicnIo: sonda dc Lcvin grucsa y aspi-
racion consIanIc (no cada Ircs horas como
habiIuaImcnIc sc indica).
HidraIacion adccuada.
No rcIirar Ia sonda hasIa no aparcccr Ios RHA.
F)%1 3#6#):5'/1
ProIiIaxis. EviIar cxIcriorizacion dc Ias asas.
MoviIizacion prccoz Hay siIuacioncs dondc
cs muy scguro quc cI Ico sc prcscnIc: cn Ias
pcriIoniIis dondc sc haccn Iavados dc Ia
cavidad con anIibioIicos quc provocan una
pcriIoniIis qumica, cuando sc abrc aIguna
cavidad y cn opcracioncs Iargas.
TraIamicnIo: sonda dc Lcvin grucsa y aspirar
consIanIcmcnIc; cs prcIcribIc con una
bomba dc ba|a prcsion inIcrmiIcnIc.
HidraIacion caIcuIando cI Icrccr cspacio.
No darIc gran vaIor a Ia sonda rccIaI cuando
cI Ico cs gcncraIizado.
La NcosIigmina (y mcdicamcnIos simiIarcs)
csIa conIraindicada cuando cI Ico cs dc
muchas horas dc cvoIucion o cxisIc Ia
posibiIidad dc obsIruccion mccanica.
Sc ordcnara Rx dc abdomcn scriados para
vcr Ia disminucion o cI aumcnIo dc Ios nivcIcs
hidroacrcos. En Ia auscuIIacion sc dcIccIara
cuando aparcccn Ios RHA.
Un Ico paraIIico sc pucdc convcrIir cn
mccanico cuando Ias asas sc adhicrcn cnIrc
si por pcriIoniIis adhcsiva.
11
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GD&560//'<" '"5%&5'"#)
Causas: hcrnia inIcrna, absccso abdominaI,
dchisccncia dc Ia parcd, pcriIoniIis pIasIica.
TraIamicnIo: muchas sc rcsucIvc con una
sonda inIcsIinaI quc pasc cI pIoro (CanIor,
MiIIcr AbbouI) ya quc sc IraIan dc adhcrcncias
Iaxas. PrcIcrimos Ia sonda dc CanIor porquc
uIiIiza Ioda Ia Iuz para Ia aspiracion.
Si no rcsucIvc con Ia aspiracion, Ia Iaparo-
Ioma sc imponc.
HE1/I 31&513%6#516'1
ProIiIaxis y diagnosIico.
Adccuada adminisIracion dc agua,
cIccIroIiIos y sangrc.
Ascgurar caIcIcr a Ia vcna cava cn
aqucIIas pacicnIcs dc posibIc compIicacion
u opcracion quc durc mucho Iicmpo.
Signos viIaIcs cada 1h, insisIicndo cn Ia PVC
y diurcsis horaria.
En inIcccioncs, ccrciorarsc dcI bucn
manc|o dc Ios anIibioIicos.
EviIar moviIizacioncs cn cI posIopcraIorio
inmcdiaIo.
(%6'51"'5'&
ExisIc un conccpIo Icorico, pcro muy rcaI y
posiIivo, cI cuaI pIanIca quc cn Ia cvoIucion dc
una pcriIoniIis cxisIc un punIo pasado cn cI
quc Ia mucrIc cs incviIabIc; cs cI punIo sin
rcIorno dc FosIcr. EI probIcma csIa cn quc no
sc disponc dc ninguna prucba dc IaboraIorio ni
cInica, quc indiquc cuando sc csIa accrcando
csc punIo sin rcIorno o cuando sc rcbasa..
Esc punIo cs Ia rcsuIIanIc dcI crccimicnIo
bacIcriano IrcnIc a Ia rcsisIcncia dc Ia pacicnIc.
Cuando sc sobrcpasa, sc IraIa dc aqucIIas quc
Icnan una inIcccion comprobada y quc, cn cI
csIudio posImorIcn, Ios rcsuIIados son compIc-
IamcnIc ncgaIivos. Muricron csIcriIcs, pcro cI
IraIamicnIo IIcgo dcmasiado Iardc.
EsIc prcambuIo sirvc para Iograr un cnIoquc
dcI IraIamicnIo dc Ia pcriIoniIis, cuando Ia Icra-
pcuIica iniciaI no ha sido saIisIacIoria. Pcro cI
punIo cIavc dcI asunIo csIa prccisamcnIc cn
csa Iarca, quc cs Ia mas diIciI, o sca, accpIar cI
diagnosIico dcI Iracaso con humiIdad y auIo-
crIica. ExisIcn dos Iipos dc Iracasos: cI Iranco,
quc no pIanIca probIcmas, porquc Ia cvoIucion
cvidcncia quc cs ncccsario cambiar a un nucvo
IraIamicnIo. EI oIro, o como Io IIamamos dc
cmpaIc", s rcsuIIa diIciI dc diagnosIicar y, por
Io IanIo, sc rcIrasa Ia IcrapcuIica corrccIora.
Lo mas pcIigroso dc csIa rcspucsIa parciaI cs Ia
IaIIa dc urgcncia, cI pacicnIc sc sicnIc basIanIc
bicn", soIamcnIc IcbrcuIas, poco apcIiIo,
aIgunas moIcsIias doIorosas y IcucociIosis.
FrcnIc a csIa siIuacion proponcmos dos aIir-
macioncs arbiIrarias:
Primcra Primcra Primcra Primcra Primcra: cI cmpaIc signiIica Iracaso; pcr-
sisIir cn cI, cs IIcvar a Ia pacicnIc aI punIo
sin rcIorno.
Scgunda Scgunda Scgunda Scgunda Scgunda: hay quc accpIar c idcnIiIicar
Ia siIuacion c iniciar Ia corrcccion cn un
pIazo no mayor dc cuaIro das.
Todo cso sc pucdc rcsumir cn una Irasc:
cmpIco inadccuado dc anIibioIicos". Las bacIcrias
quc conIinuan vivas y procrcandosc cn csIa cIapa
dc Ia pcriIoniIis, ncccsiIan cI anIibioIico mas
podcroso, mas Ioxico y mcnos IamiIiar, y sorprcndc
quc aIgunos mcdicos cn csa siIuacion dc|cn dc
usar Kanamicina, Ncomicina, PoIymixina, o
cIoranIcnicoI porquc produccn Icsioncs dcI rinon,
sordcra, diarrcas, apIasia mcduIar y oIras.
NosoIros aIirmamos quc como Ia pcriIoniIis no cs
una cnIcrmcdad conscrvadora, cI IraIamicnIo
conscrvador no Iicnc Iugar.
EIIo sc anaIiza dc csIa mancra: Ia causa dc Ia
pcriIoniIis pcrsisIcnIc cs una o mas dc Ias
bacIcrias Oram ncgaIivas como: 2)3!4 '1)%(&$4
'$(&.)-)"04 5(1)607%(1, y aIgunas vcccs cI
csIaIiIococo rcsisIcnIc a Ia PcniciIina. Los
mcdicamcnIos para cIiminarIos son Ioxicos y
conIIcvan pcIigros quc cI mcdico Iicnc quc accpIar.
Es ncccsario razonar mas aI Iado dc Ia cama
dc una pacicnIc quc Iicnc una pcriIoniIis.
Conoccr cI cspccIro dc Ios anIibioIicos, usar cI
mccanismo dc Ia cIiminacion para dcIccIar cI
gcrmcn causanIc cn Ios casos quc no sc pucda
aisIar, IundamcnIado cn Ia rcspucsIa cInica
IrcnIc a Ios anIibioIicos. VaIorar bicn Ios cuIIivos
y anIibiogramas, quc son prucbas rcaIizadas !"
8!%1) con un vaIor rcIaIivo y susccpIibIc dc
crrorcs (rccordamos Ia cncucsIa quc rcaIizo Ia
Asociacion dc LaboraIorisIas Amcricanos: cnvio
mucsIras a 154 IaboraIorios c inIormo aproxima-
damcnIc 50% dc crrorcs). Para Icrminar con cI
Icma, cs muy inIcrcsanIc Ia prcgunIa dc Cris-
Iophcr, cn su Iibro cIasico, cn cI capIuIo dc
AnIibioIicos:9')1 :&; (3 7!1&<0") .(6( .(
!"%(1($01$( (" 3)$ /1)63(-0$ .( 607%(1!)3)+=0>
12
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H03%6'"8%&5#/'<"
Sc ha prcsIado poca aIcncion a csIc asunIo.
ConsisIc cn cI broIc dc una inIcccion dc gcrmcncs
rcsisIcnIcs aI anIibioIico usado para combaIir una
bacIcria cuaIquicra. Si cI anIibioIico dcsIruyc
Iambicn aqucIIas bacIcrias quc son sus compcIi-
doras y anIagonisIas naIuraIcs, csas ccpas sc
dcsarroIIaran sin ningun Ircno, prospcrando c
inundando cI organismo. EsIc mccanismo sc IIama
biodcsinhibicion y cI cuadro cInico sc maniIicsIa
por cI organo quc aIbcrga (cnIcriIis, ncumona y
oIras). Si cs un hongo, casi sicmprc cs dcI gcncro
20".!.0 y aparcccn pIacas dc MugucI cn Ia
mucosa bucaI. La mayor parIc dc Ias vcccs, Ia
suspcnsion dcI anIibioIico rcsucIvc cI probIcma,
pcro oIras vcccs cs ncccsario usar anIibioIicos
conIra cI gcrmcn causanIc.
JKCKJKL?M!H 2M27MGNJOCM?!H
(1) McOowan L, Lcshcr LP, Norris HJ, cI aI. MissIaging
oI ovarian canccr. ObsIcI OynccoI 1985;65:568.
(2) Kchoc S, PowcII J, WiIson S, cI aI. Thc inIIucncc oI
Ihc opcraIing surgcon's spccia-IisaIion on paIicnI
survivaI in ovarian canccr. Hr J Canccr 1994;
70:1014.
(3) Woodman C, Haghdady A, CoIIins S. WhaI changcs
in Ihc organisaIion oI canccr scrviccs wiII improvc
Ihc ouIcomc Ior womcn wiIh ovarian canccr? Hr J
ObsIcI OynccoI 1997;104:135.
(4) Nguycn HN, AvcrcIIc HE, Hoskins W, cI aI. NaIionaI
survcy oI ovarian carcinoma, parI V. Thc impacI oI
physician's spcciaIIy on paIicnI's survivaI. Canccr
1993;72:3663.
(5) MoIina EJ. La suIura cn ciruga. Curso NacionaI
dc PosIgrado. 2004
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13
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EPIDEMIOLOOA 15
ETIOPATOOENIA 15
FACTORES DE RIESOO 17
PREVENCIN DEL CANCER DE OVARIO 19
CLASIFICACIN 19
HALLAZOOS OENERALES 21
TUMORES SEROSOS 23
TUMORES MUCINOSOS 24
TUMORES ENDOMETRIODES 24
TUMOR DE CLULAS CLARAS 26
TUMOR DE CLULAS TRANSICIONALES 26
HISTORIA NATURAL Y PATRONES DE INVASIN 27
DIAONSTICO Y EVALUACIN CLNICA 28
DETECCIN SELECTIVA (SCREENINO) 29
NUEVOS MARCADORES 30
TRATAMIENTO QUIRROICO 30
FACTORES PRONSTICOS 30
TRATAMIENTO 32
ADMINISTRACIN INTRAPERITONEAL DE AOENTES TERAPUTICOS 38
TRATAMIENTO RADIANTE 40
TERAPIA HORMONAL 41
TERAPIA HIOLOICA 41
TERAPIA ONICA 42
REFERENCIAS HIHLIOORAFICAS 42
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PATOOENIA Y CLASIFICACIN 51
PRESENTACIN CLNICA 53
HALLAZOOS OPERATORIOS 53
CONSIDERACIONES QUIRROICAS 53
TRATAMIENTO 54
QUIMIOTERAPIA 55
14
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!"#$%&'( /+ !"#$%&'( /+ !"#$%&'( /+ !"#$%&'( /+ !"#$%&'( /+ TUMORES ESTROMALES DE LOS CORDONES SEXUALES TUMORES ESTROMALES DE LOS CORDONES SEXUALES TUMORES ESTROMALES DE LOS CORDONES SEXUALES TUMORES ESTROMALES DE LOS CORDONES SEXUALES TUMORES ESTROMALES DE LOS CORDONES SEXUALES
DEL OVARIO DEL OVARIO DEL OVARIO DEL OVARIO DEL OVARIO ,0 ,0 ,0 ,0 ,0
TUMORES DE CLULAS ORANULOSAS 59
TECOMAS 62
FIHROMAS 63
TUMOR ESCLEROSANTE DEL ESTROMA (TEE) 64
TUMORES NO CLASIFICAHLES 64
OTROS TIPOS DE TUMORES DEL ESTROMA DE LOS CORDONES SEXUALES 66
15
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,."/$.) ,).0$
I canccr dc ovario (CO) cs un Icrmino no
cspccIico dc una varicdad dc canccrcs quc
sc originan cn cI ovario. ExisIcn mas dc vcinIc
Iipos dc csIrucIuras microscopicas. Sc cIasiIican
cn Ircs grandcs grupos: cpiIcIiaIcs, gcrminaIcs
y csIromaIcs. EsIa cIasiIicacion cn Ircs grupos
sc basa cn cI hccho dc quc cI ovario conIicnc
coIcccioncs dc ccIuIas con Ircs orgcncs y Iun-
cioncs diIcrcnIcs. En Ios ovarios sc prcscnIan
varias ncopIasias. EI carcinoma cpiIcIiaI dcI
ovario cs una dc Ias cnIcrmcdadcs ginccoIogicas
mas comuncs y una dc Ias causas mas Irc-
cucnIcs dc mucrIc por canccr cn mu|crcs, cn
aIgunos pascs, y Ia miIad ocurrcn cn mu|crcs
mayorcs dc 65 anos.
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Su incidcncia vara scgun rcporIcs dc diIcrcnIcs
pascs o proccdcncias con aIIas Iasas cnIrc Ias
mu|crcs dc Amcrica dcI NorIc y Europa, y ba|as
cn Japon. Es mas IrccucnIc cn pascs
dcsarroIIados quc cn dcsarroIIo.
1-3
En Cuba, cn
Ios uIIimos anos, cI canccr dc ovario (CO) ha
ocupado cI 8vo. Iugar cnIrc Ias IocaIizacioncs dc
canccr cn cI scxo Icmcnino y cI 10mo. cn
morIaIidad.
4
En 1999 Iucron noIiIicados aI RcgisIro
NacionaI dc Canccr dc Cuba 343 casos nucvos dc
CO con una Iasa cruda dc 6,2 x 100 000 mu|crcs.
En cI ano 2002 sc diagnosIicaron 338 mu|crcs con
csIa aIcccion, para una Iasa cruda dc 6,1x100 000
mu|crcs. En Cuba Ia morIaIidad cn cI ano 2001
aIccIo a 206 mu|crcs para una Iasa csIandarizada
dc 2,76 x 100 000 habiIanIcs

4
EI canccr dc ovario ocupa cI scgundo Iugar
cnIrc Ios canccrcs ginccoIogicos quc aIccIan a
Ias mu|crcs norIcamcricanas. En csc pas sc
diagnosIican cada ano unos 26 500 casos nucvos
y a consccucncia dc csIa cnIcrmcdad, sc produ-
ccn anuaImcnIc unas 14 500 mucrIcs. ConsIiIuyc
5 % dc Iodos Ios Iumorcs maIignos dcI scxo Icmc-
nino. Las mucrIcs sc produccn a un riImo dc 1
cada 45 minuIos y 1 cada 56 mu|crcs padcccn
Ia cnIcrmcdad
5
.

ExisIc mayor incidcncia cnIrc
Ias mu|crcs bIancas dc Ios EsIados Unidos y cn
Hawai, y su Iasa cs inIcrior cnIrc Ias mu|crcs
aIronorIcamcricanas, hispanas y asiaIico-amcri-
canas. EsIas diIcrcncias gcograIicas prcsumibIc-
mcnIc son cI rcIIc|o dc Ia disIribucion dc Ios
IacIorcs dc ricsgo quc inIIuycn cn Ia cvoIucion dc
Ia cnIcrmcdad.
3- 4, 6, 7
EI CO sc prcscnIa a cuaI-
quicr cdad y, cn ocasioncs, son Iumorcs Iuncio-
naIcs dcsdc cI punIo dc visIa hormonaI. En
gcncraI Ios Iumorcs cpiIcIiaIcs son mas IrccucnIcs
cn Ias mu|crcs posmcnopausicas, y cnIrc Ios 50-
75 anos. Su incidcncia aumcnIa con Ia cdad con
un pico dc 54 x 100 000 habiIanIcs cn mu|crcs
cnIrc 75 y 79 anos dc cdad.
.
4
$
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En eI ovarIo exIsten coIeccIones de ceIuIas con tres orIgenes y IuncIones dIIerentes; cada una de eIIas
puede provocar una transIormacIn maIIgna, con caracterIstIcas hIstoIgIcas dIstIntas. Se cIasIIIcan en
tres grandes grupos: epIteIIaIes, germInaIes y estromaIes. En Cuba, en eI ao 2002, se regIstraron 338
mujeres con cancer de ovarIo para una tasa de 6,1X100 000 mujeres. Son tres Ios grupos de Iactores de
rIesgo para que un ovarIo se transIorme en un cancer: reproductIvos, genetIcos y ambIentaIes. De estos,
pueden dIsmInuIr Ia presencIa deI cancer Ia muItIparIdad, Ia IactancIa materna, eI uso de contraceptIvos
oraIes y Ia esterIIIzacIn quIrrgIca, y pueden IncrementarIo Ios deIectos o mutacIones de Ios genes 8RAC
1, 8RAC 2 y eI uso de esteroIdes en Ia perImenopausIa. En eI dIagnstIco se vaIoran Ias tecnIcas
uItrasonograIIcas y Ios marcadores tumoraIes. En eI estadIaje quIrrgIco exIsten normas y procedImIentos
quIrrgIcos muy bIen estabIecIdos, que no se pueden obvIar para evItar recurrencIas o persIstencIas. Las
IInIadenectomIas, IncIuyendo aqueIIas que se reaIIzan con Ia ayuda de una camara gamma para detectar
Ios gangIIos centIneIas, tambIen estan normadas En eI tratamIento, Ia tecnIca de Ia cItoreduccIn y Ia
IaparotomIa comprobatorIa despues deI tratamIento quImIoterapeutIco (second Iook), tIenen tambIen su
normacIn y sugerencIas. Los tumores de un potencIaI bajo de maIIgnIdad (borderIIne) presentan un
exceIente pronstIco. Los tumores epIteIIaIes se cIasIIIcan en: serosos, mucInosos, endometrIodes, ceIuIas
cIaras y transIcIonaIes.
16
!"#$%& (%) *+,&-*
.,&-* /0&%1 2$3%4%#(5,
Sc pIanIca quc Ia incidcncia vara con Ia
raza, aunquc no cs IaciI scpararIo dc Ios IacIorcs
ambicnIaIcs, cuIIuraIcs, gcograIicos y socio-
cconomicos. Por c|cmpIo, Ia Iasa dc incidcncia
cnIrc Ias mu|crcs bIancas dc EsIados Unidos cs
dc 14.2 x 100 000 habiIanIcs, micnIras quc cnIrc
Ias aIro norIcamcricanas cs dc 9,2.
7
En csc pas
cs Ia quinIa causa dc mucrIc cn mu|crcs y
rcprcscnIa 5% dc Iodas Ias mucrIcs por canccr.
La Iasa dc morIaIidad por canccr dc ovario cn
EsIados Unidos, cxccdc a Ia dcI canccr dc ccrvix
y cndomcIrio |unIos. Sc ha csIimado quc una
mu|cr cada 57 dcsarroIIara canccr dc ovario a Io
Iargo dc su vida y una mu|cr cada 100 morira dc
csa cnIcrmcdad.
8-10
Sc pronosIica quc 25 400
mu|crcs cn EsIados Unidos scran diagnosIicadas
con canccr dc ovario cn cI ano 2003 y un csIimado
dc 14 300 mu|crcs amcricanas moriran por
canccr dc ovario cn cI ano 2003. Dc Ias mu|crcs
diagnosIicadas con canccr dc ovario, 50% moriran
anIcs dc Ios cinco anos dcI diagnosIico dc Ia
cnIcrmcdad. EI canccr dc ovario Iicnc bucn
pronosIico cuando sc diagnosIica cn cIapas
Icmpranas, pcro Ia gran mayora no son
diagnosIicados anIcs dc inIiIIrar mas aIIa dc Ios
ovarios. Cuando sc diagnosIica anIcs quc sc
discminc, mas dc 90% viviran mas dc cinco anos.
SoIamcnIc 25% dc Ios canccrcs dc ovario cn Ios
EsIados Unidos son diagnosIicados cn cIapas
Icmpranas. Cuando csIo succdc cn cIapas
Iardas, Ia oporIunidad dc una supcrvivcncia dc
cinco anos cs soIamcnIc dc 25%.
EI canccr dc ovario cs diIciI dc diagnosIicar
cn cIapas Icmpranas porquc sus snIomas son
cscasos y IaciImcnIc conIundidos con oIras
cnIcrmcdadcs y, adcmas, no cs IaciI crcar un
sisIcma dc dcIcccion prccoz (scrccning).
La incidcncia cspccIica, scgun Ia cdad dc Ia
pacicnIc, aumcnIa con csIa, con un pico cn Ia
scxIa dccada. Es inIrccucnIc cn mu|crcs por
dcba|o dc 40 anos. La supcrvivcncia a Ios 5 anos
para mu|crcs por dcba|o dc 45 anos dc cdad cs
dc 70%, comparada con 20% cn mu|crcs por
cncima dc 75 anos.
11
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(12345 647 895841 64 :;<12:
DuranIc cI dcsarroIIo cmbrioIogico, cuando cI IcIo
Iicnc aproximadamcnIc ocho scmanas dcspucs
dc Ia conccpcion, cI ovario comicnza a Iormarsc.
En cada Iado dc Ia cavidad abdominaI IcIaI, cxisIcn
dos arcas quc csIan dcsIinadas para Ios ovarios.
DcnIro dc csas arcas cspcciaIcs, ccIuIas provc-
nicnIcs dcI saco dc YoIk migran hacia cIIas y
csIan dcsIinadas a convcrIirsc cn Ios ovarios.
Esas ccIuIas Iambicn son IIamadas ccIuIas
gcrminaIcs. Tambicn cn csas dos arcas cxisIcn
ccIuIas quc csIan cspcciaIizadas cn Ia snIcsis
dc hormonas csIcroidcas.
Cubricndo Iodas csas csIrucIuras, sc
cncucnIra cI mcsoIcIio, quc cn cI aduIIo cs
!"#$%$#&'$ como pcriIonco y cubrc Ioda Ia
cavidad abdominaI. EsIa cavidad abdominaI cs
un gran cspacio quc aIbcrga Ios inIcsIinos,
hgado, csIomago, bazo y cn Ia mu|cr, cI uIcro,
ovarios y Irompas dc FaIopio. Dc csa Iorma cI
IuIuro ovario, qucda cubicrIo por cI mcsoIcIio,
conIcnicndo ccIuIas gcrminaIcs y ccIuIas quc
produccn csIcroidcs. AI nacimicnIo y duranIc
su vida, cI ovario Icndra Ia Iuncion dc producir
cI ovuIo, Ios csIrogcnos y Ia progcsIcrona.
DuranIc cada cicIo mcnsIruaI, una ccIuIa
gcrminaIiva madura dcnIro dc un hucvo
conocido como ovuIo, quc a su vcz csIa dcnIro
dc un IoIcuIo o quisIc. MicnIras madura cI
hucvo, cI ovario producc csIrogcnos. EI IoIcuIo
o quisIc csIa cubicrIo por cI cpiIcIio, quc cn
oIra ocasion Iuc cI mcsoIcIio. AI producirsc Ia
ovuIacion, cI IoIcuIo sc rompc y saIc cI ovuIo. EI
rcmancnIc dcI IoIcuIo, producc progcsIcrona y
cs cI IIamado cucrpo IuIco. La cobcrIura cpiIcIiaI
cs Ia quc sc IransIorma cn canccr dc ovario
cpiIcIiaI; dc Ias ccIuIas gcrminaIcs sc dcrivan
Ios Iumorcs dc ccIuIas gcrminaIcs y dc Ias ccIuIas
producIoras dc csIcroidcs, sc Iorman Ios
Iumorcs dc ccIuIas csIromaIcs. Ccrca dc 80%
dc Ios canccrcs dc ovario son cpiIcIiaIcs y 20%
Iicncn un origcn cn ccIuIas gcrminaIcs y cn
ccIuIas csIromaIcs.
1-2
HasIa Ia Iccha sc dcsconocc Ios IacIorcs
cIioIogicos dcI canccr dc ovario (CO), aunquc sc
pIanIca quc, cn cI ambiIo ccIuIar, cs cI rcsuIIado
dc Ia acumuIacion dc muIIipIcs dcIccIos gcncIicos
mcnorcs, aunquc csIc rcsuIIado, o Ios mcca-
nismos, no sc han dcIcrminado. Los csIudios
cpidcmioIogicos han idcnIiIicado un numcro dc
IacIorcs quc pucdcn incrcmcnIar o disminuir cI
ricsgo dcI CO. AIrcdcdor dc 5% dc csIos Iumorcs
pucdcn csIar rcIacionados con dcIccIos o
muIacioncs dcI gcn HRAC 1 y HRAC 2 u oIros
gcncs, incIuycndo a Ios gcncs asociados aI canccr
coIo-rccIaI no rcIacionados con Ias cnIcrmcdadcs
poIipoidcas dcI IracIo digcsIivo.
1
17
!"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
,."/$.) ,).0$
EnIrc Ios IacIorcs dc ricsgo mas csIudiados,
Ios dc Ia csIcra rcproducIiva han Iogrado IIamar
Ia aIcncion dc Iorma muy parIicuIar, y Ios
IacIorcs como Ia muIIiparidad, Ia IacIancia
maIcrna, cI uso dc anIiconccpIivos oraIcs y Ia
csIcriIizacion quirurgica, porquc disminuycn cI
ricsgo dc Ias mu|crcs dc padcccr un CO. Con
rcIacion a Ios IacIorcs aIimcnIarios sc ha
pIanIcado quc Ias dicIas ricas cn grasas y
IacIosa pucdcn Icncr cicrIa rcIacion con Ia
aparicion dc csIc Iumor. EI papcI dcI caIc no
csIa dcIcrminado.
Los InsIiIuIos NacionaIcs dc SaIud (NIH)
dc Ios EsIados Unidos IinaIizaron abrupIamcnIc
un imporIanIc csIudio cInico sobrc Ios ricsgos
y Ios bcncIicios dc Ia combinacion dc csIrogcno
y progcsIina cn mu|crcs sanas mcnopausicas
dcbido a Ia dcIcccion dc un ricsgo incrcmcnIado
dc canccr dc mama invasivo y ovario (quc Iicnc
Ios mismos IacIorcs dc ricsgo) cn Ias parIici-
panIcs dc Ia invcsIigacion. EsIc csIudio cInico,
quc dcba Icrminar cn cI ano 2005, Iuc inIc-
rrumpido Iucgo dc un scguimicnIo dc 2,5 anos.
Sus rcsuIIados Iucron diIundidos anIcs dc su
pubIicacion cn Ia rcvisIa onIinc www.|ama.com www.|ama.com www.|ama.com www.|ama.com www.|ama.com por
Ia imporIancia dc sus concIusioncs. EI csIudio,
conocido como IniciaIiva dc SaIud Fcmcnina,
Iambicn cnconIro incrcmcnIos cn cI ricsgo dc
cnIcrmcdad cardiaca coronaria, accidcnIc ccrcbro
vascuIar y cmboIismo puImonar cn aqucIIas
mu|crcs prcmcnopausicas quc rccibicron una
combinacion dc csIrogcno y progcsIina cn compa-
racion con aqucIIas quc Iomaron pIdoras dc pIa-
ccbo. Si bicn Ia Icrapia mosIro noIabIcs bcncIicios,
cn cI baIancc gcncraI Ios pcr|uicios Iucron
mayorcs quc Ias vcnIa|as.
Los csIudios cpidcmioIogicos han pcrmiIido
cnunciar Ircs Icoras con rcspccIo a Ias causas
dc csIa cnIcrmcdad:
La division ccIuIar ininIcrrumpida y Ia
conIinua rcgcncracion dcI cpiIcIio ovarico con
cada ovuIacion, proporcionan Ia oporIunidad
para una muIacion y IransIormacion maIigna
por Ia csIimuIacion dc Ios ovarios por hormonas
gonadoIropicas, quc dc Iorma manIcnida pucdc
inducir a Ia maIignizacion.
La cxposicion dcI ovario a diIcrcnIcs agcnIcs
carcinogcncIicos.
13,14
Los cvcnIos moIccuIarcs quc dirigcn cI dcsarroIIo
dcI canccr cpiIcIiaI dc ovario son dcsconocidos.
Sin cmbargo, csIudios cpidcmioIogicos han
idcnIiIicado aIgunos IacIorcs cIioIogicos quc Iicncn
imporIancia cn Ia carcinogcncsis dcI canccr dc
ovario. AIgunos dc cIIos son: IacIorcs cndocrinos,
ambicnIaIcs y gcncIicos. Tambicn oIros IacIorcs
dc ricsgo incIuycn: nuIiparidad, hisIoria IamiIiar,
mcnarquia Icmprana y mcnopausia Iarda, raza
bIanca, aumcnIo dc Ia cdad y rcsidcncia cn
NorIcamcrica o NorIc dc Europa.
15
A)%0&.$1 3$ ."$1!&
=<8>:14? 14@1:6A8>2;:?
EI aumcnIo dcI ricsgo cn una mu|cr para padcccr
dc canccr dc ovario (CO), cn Ia acIuaIidad sc
conocc mc|or por Ios IacIorcs hcrcdiIarios
rcIacionados con csc Iipo dc ncopIasia.
AparcnIcmcnIc hay una aIIa incidcncia dc CO
|unIo con cI canccr dc mama (CM), sincronicos
o mcIacronicos, y dc CO con canccr dc coIon
(CC) cn Ias pacicnIcs dcI sndromc dc Lynch II
(canccr coIo-rccIaI hcrcdiIario no rcIacionado con
cnIcrmcdadcs poIipoidcas dcI IracIo digcsIivo).
EsIos sndromcs parcccn quc Iicncn un origcn
auIosomico dominanIc. La asociacion cnIrc cI
CO y cI CC cs bidircccionaI, aunquc cn muchas
ocasioncs, cuando cI primcr Iumor cs dcI ovario,
Ia pacicnIc no sobrcvivc Io suIicicnIc para
dcsarroIIar cI canccr dc coIon.
La mayora dc Ios csIudios cpidcmioIogicos han
dcmosIrado quc Ia paridad cs un IacIor dc ricsgo
muy imporIanIc cn cI canccr dc ovario. Una mu|cr
quc cn aIgun momcnIo dc su vida scxuaI ha
Iogrado un cmbarazo, Iicnc dc 30% a 60% mcnos
ricsgo dc Icncr un canccr dc ovario quc aqucIIas
quc son nuIparas.
15-16
En iguaI scnIido, Ios
cmbarazos muIIipIcs proIcgcn dcI canccr dc ovario.
Sc ha pIanIcado quc csc mccanismo proIccIor cs
dcbido a Ia apopIosis (mucrIc ccIuIar) dc Ias ccIuIas
supcrIiciaIcs dcI ovario duranIc cI cmbarazo.
17
La
IacIancia maIcrna Iambicn cs un IacIor quc
proIcgc a Ia mu|cr dcI canccr dc ovario, aunquc
no cxisIc una rcIacion cnIrc cI Iicmpo dc Ia
IacIancia y cI ricsgo.
Las anormaIidadcs cn Ia ovuIacion, quc
rcduccn Ia posibiIidad dc una gcsIacion, cs oIro
dc Ios IacIorcs dc ricsgo dcI canccr dc ovario.
18
EI uso dc drogas quc csIimuIan Ia ovuIacion cn
mu|crcs csIcriIcs, como cI cIomiIcno, cs oIro
IacIor dc ricsgo.
19, 20
EsIudios conIroIados han
dcmosIrado consisIcnIcmcnIc quc cI uso dc
conIraccpIivos oraIcs prcscnIa dc 30% a 60%
mcnos posibiIidad dc gcncrar canccr dc ovario
cn comparacion con aqucIIas quc no Iicncn una
18
!"#$%& (%) *+,&-*
.,&-* /0&%1 2$3%4%#(5,
hisIoria dcI uso dc Ios mismos.
21, 22
OIras
hormonas, incIuycndo androgcnos y progcs-
Icrona, Iambicn pucdcn Icncr un cIccIo cIioIogico
cn cI canccr dc ovario.
23-24
La rcIaIiva rarcza dc
Ia cndomcIriosis acompanando aI canccr dc
ovario (mcnos dc 1%), ha pcrmiIido dcscarIar Ia
posibiIidad dc asociarIo
25
, aunquc -como sc vcra
posIcriormcnIc- csa rcIaIiva asociacion cs con
Ios canccrcs cndomcIriodcs, dc ccIuIas cIaras y
Iumorcs mixIos.
La supcrIicic cpiIcIiaI dc Ios ovarios sc
cncucnIra ba|o Ia inIIucncia dc numcrosos cIccIos
hormonaIcs, por mcdio dc mccanismos sisIcmicos
y paracInicos. Scgun Ia hipoIcsis dc Ia inccsanIc
ovuIacion", cI CO sc dcsarroIIa por un proccso
abcrranIc dc rcparacion dc Ia supcrIicic dcI cpiIcIio,
quc cs roIo y rcparado cn cada cicIo, o sca, csIa
cn Iuncion dcI numcro dc cicIos, |unIo con Ia
prcdisposicion gcncIica y oIros IacIorcs. Tambicn
sc ha hipoIcIizado quc Ia sccrccion cxccsiva dc
gonadoIropina |Hormona FoIicuIar EsIimuIanIc
(FSH) dc Iorma IuIcinizanIc (LH)} Iicnc un papcI
cn Ia oncogcncsis ovarica, pucs Ia supcrIicic dcI
cpiIcIio dcI ovario sc cncucnIra ba|o Ia inIIucncia
dc cIccIos dc numcrosas hormonas a Iravcs dc
mccanismos sisIcmicos y paracInicos. Sc han
rcporIado varios Iraba|os sobrc Ia Iransicion dc
una simpIc cndomcIriosis a una aIpica quc
conIicnc un canccr dc ccIuIas cIaras dc ovario o
un canccr cndomcIriodc, aunquc csa Iransicion
cs muy rara.
25
=<8>:14? 345B>28:?
AproximadamcnIc cnIrc 5-10% dc Ios canccrcs
dc ovario son dc origcn IamiIiar y sc han
idcnIiIicado Ircs paIroncs hcrcdiIarios concrcIos:
canccr dcI ovario soIo, canccrcs dcI ovario y dc Ia
mama, o canccrcs dcI ovario y dc coIon.
26
En cI
canccr dcI ovario, cI IacIor dc ricsgo mas
imporIanIc cs Icncr un anIcccdcnIc IamiIiar dc
un paricnIc dc primcr grado (madrc, hi|a o
hcrmana) quc padczca o haya padccido Ia
cnIcrmcdad. EI ricsgo mas aIIo sc prcscnIa cn
mu|crcs quc Iicncn dos o mas IamiIiarcs dc primcr
grado con canccr dcI ovario.
27
EI ricsgo cs aIgo
mcnor cn mu|crcs con un paricnIc dc primcr
grado y oIro dc scgundo grado (abucIa, Ia) quc
padcccn o han padccido dc canccr dcI ovario.
Conoccr Ia hisIoria IamiIiar para diagnosIicar
IcmpranamcnIc un canccr dc ovario cs
imporIanIsimo, incIusivc para cviIarIo con una
ciruga abIaIiva proIiIacIica, cn dcIcrminados
casos, aI dcIccIar cicrIa Icndcncia IamiIiar. Una
hisIoria IamiIiar dc canccr dc ovario-mama,
dcmucsIra Ia cxisIcncia dc IacIorcs gcncIicos,
quc pucdcn aIcrIar aI cInico aI comprobar
aIIcracioncs gcncIicas por mcIodos dc ingcnicra
gcncIica. Una mu|cr con hisIoria dc por Io mcnos
dos IamiIiarcs dc primcr grado quc hayan Icnido
canccr dc ovario, Iicnc Ia posibiIidad cnIrc 25%
y 50% quc, a Io Iargo dc su vida adquicra canccr
dc ovario.
15
Aunquc cI canccr dc ovario
hcrcdiIario no cs comun, rcprcscnIa 10% dc
Iodos Ios canccrcs dc ovario y sc considcra quc
hay un subrcgisIro,
28
comparado con Ia gran
canIidad dc ncopIasias ovaricas cn sus
csporadicas Iormas. EI hccho quc sc pucdc
diagnosIicar y prcvcnir, sc ha convcrIido cn cI
Ioco dc invcsIigacioncs gcncIicas para
diagnosIicar Ias abcrracioncs y muIacioncs dc
dos Iipos dc gcncs: HRCA 1 y HRCA 2.
29-34, 26, 35
EsIos son gcncs Iumorcs-suprcsorcs quc
acIuan como un rcguIador ncgaIivo dcI
crccimicnIo dcI Iumor.
EI apropiado manc|o dc mu|crcs con canccr
hcrcdiIario, Iicndc a rcdcIinirsc y csIan-
darizarsc. Una vigiIancia y un scrccning, parIicu-
IarmcnIc con uIIrasonido IransvaginaI y cI
biomarcador CA-125 son cmpIcados con
Irccucncia. Sc ha rccomcndado por cI NaIionaI
InsIiIuIc oI HcaIIh Conscnsus DcvcIomcnI
ConIcrcncc SIaIcmcnI Ia ovariccIoma pro-
IiIacIica cn mu|crcs quc apIiqucn como posibIcs
porIadoras dc canccr dc ovario hcrcdiIario, con
mcnos dc 35 anos o dcspucs dc compIcIar su
Iccundidad. Sin cmbargo, cxisIc un aumcnIo
dcI ricsgo dc una carcinomaIosis pcriIoncaI cn
mu|crcs con canccr dc ovario hcrcdiIario, cI cuaI
pcrsisIc dcspucs dc Ia ooIorccIoma proIiIacIica.
AIgo novcdoso cs quc sc ha dcmosIrado quc cI
cIccIo proIccIor dc Ios conIraccpIivos oraIcs, sc
dcbc a quc cviIa Ias muIacioncs dc Ios gcncs
HRCA 1 y HRCA 2.
37
La cducacion dc Ia pacicnIc y cI consc|o dc
gcncIisIas dc cxpcricncia, cs un componcnIc
cscnciaI dc cuaIquicr programa dc ricsgo.
EsIudios dc invcsIigadorcs sc cncucnIran cn
progrcso para dcIcrminar cuaI cs cI mc|or
cxamcn gcncIico dcnIro dc Ia pracIica cInica,
incIuycndo cI Iipo dc IcsI gcncIico, rcduccion dc
Ios ricsgos usando Iccnicas dc dcIcccion scIccIiva
convcncionaIcs, cI siIio dc Ia ooIorccIoma
proIiIacIica, quimioprcvcncion, y Ios csIudios dc
comporIamicnIo cn mu|crcs dc aIIo ricsgo.
19
!"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
,."/$.) ,).0$
=<8>:14? <CD245><74?
EI carcinoma cpiIcIiaI dc ovario Iicnc una aIIa
incidcncia cn pascs indusIriaIizados y cn Ios
pascs dcI ocsIc; sin cmbargo, cn Japon Ia
incidcncia dcI canccr cpiIcIiaI dcI ovario cs ba|a,
aunquc cn Ios inmigranIcs |aponcscs cn Ios
EsIados Unidos, su incidcncia aumcnIa, pcro
no aIcanza Ios nivcIcs obscrvados cn Ia pobIacion
bIanca. Una dicIa rica cn carnc y grasas ani-
maIcs, caracIcrsIica dc Ios pascs indusIria-
Iizados, ha sido rcporIada cn varios csIudios.
38
La obcsidad, aI iguaI quc cn cI canccr dc mama
y cndomcIrio, sc ha noIiIicado quc cs mas
IrccucnIc cn Ias obcsas quc cn Ias mu|crcs dc
pcso normaI. EI caIc y cI Iabaco Iambicn han
sido invcsIigados y no sc cnconIro ninguna
asociacion con cI canccr dc ovario.
24
OIro dc Ios
IacIorcs ambicnIaIcs quc sc incriminan como
IacIorcs cIioIogicos dcI canccr dc ovario cs cI
uso dc IaIcos, quc conIicncn asbcsIo, aunquc
csc IacIor sc ha incriminado cn muchas
ocasioncs; sc han rcporIado csIudios quc Ic
rcsIan imporIancia.
39
,.$-$#%"+# 3$' %B#%$.
3$ &-)."&
EI uso dc anIiconccpIivos oraIcs, aI comprobar quc
proIcgc a Ia mu|cr conIra cI canccr dc ovario, sc
ha considcrado como Ia primcra Inca dc prcvcncion
cn mu|crcs dc aIIo ricsgo. Eso sc ha comprobado
cn mu|crcs quc prcscnIan muIacioncs cn Ios gcncs
HRCA 1 y HRCA 2 y quc cI uso proIongado dc
anIiconccpIivos oraIcs Ias proIcgc dcI canccr dc
ovario.
37
Un rccicnIc csIudio ha comprobado quc
Ia IcnrcIidina (rcIinoidc sinIcIico) pucdc proIcgcr a
Ia mu|cr conIra cI canccr dc ovario.
40
Esa droga
Iuc adminisIrada a pacicnIcs con canccr dc mama
con aIIo ricsgo para un nucvo canccr primario o
un Iumor conIraIaIcraI, basado cn csIudios
rcaIizadas cn raIas. En un csIudio rabdomizado
dc 1427 pacicnIcs dcI grupo dc conIroI. Scis
pacicnIcs dc csc grupo dcsarroIIaron un canccr dc
ovario micnIras quc cn cI oIro grupo quc rccibicron
IcnrcIidina, ninguna dcsarroIIo un canccr dc ovario.
La ooIorccIoma proIiIacIica ha sido rccomcn-
dada por aIgunos invcsIigadorcs cn IamiIias
scIcccionadas con anIcccdcnIcs dc canccr dc
ovario IamiIiar.
41
Sin cmbargo, una ooIorccIoma
proIiIacIica no Ic da proIcccion a Iodas Ias
mu|crcs dc aIIo ricsgo con IamiIias con canccr
dc ovario. En un csIudio rcIrospccIivo, 16 IamiIias
Iucron idcnIiIicadas, cn Ias cuaIcs, por Io mcnos
dos Icnan primcr grado dc parcnIcsco, con
canccr dc ovario.
42
A 28 mu|crcs dc csas IamiIias,
sc Ics rcaIizaron ooIorccIomas proIiIacIicas y
Iucron scguidas dc 1 a 20 anos. DuranIc csc
Iicmpo, Ircs dc csas mu|crcs dcsarroIIaron
carcinomaIosis inIra-abdominaI discminada,
indisIinguibIcs hisIopaIoIogicamcnIc dcI
carcinoma dc ovario. EI Iicmpo dc dcsarroIIo dc
Ia carcinomaIosis Iuc dc mcscs a 11 anos dcspucs
dc Ia ooIorccIoma proIiIacIica. La cxpIicacion para
cI IaIIo dc Ia ooIorccIoma proIiIacIica cs quc Ios
Ic|idos con ricsgo pucdcn incIuir cI scgundo
sisIcma muIIcriano (Iumorcs quc surgcn
dirccIamcnIc dcI mcsoIcIio pcriIoncaI), quc cs cI
mismo Ic|ido dcI cuaI Ios ovarios son dcrivados
cmbrioIogicamcnIc. Un inIormc ha rcporIado cI
hccho quc un gcn HRCA 1 ha sido muIado cn
pacicnIcs con carcinoma pcriIoncaI primario.
43
Eso quicrc dccir, quc aI rcaIizar una ooIorccIoma
proIiIacIica, sc cIimino soIamcnIc un siIio
poIcnciaI dc IransIormacion maIigna cn pacicnIcs
con canccr IamiIiar dc ovario.
44-46
%')1"A"%)%"+# (TabIa 1.1)
Los Iumorcs dc ovario, a mcnudo son
considcrados como una cnIidad simpIc; sin
cmbargo, Io conIorman varios Iipos y cada uno
con oIros subIipos. A Iravcs dc Ios anos son
muIIipIcs Ias cIasiIicacioncs dcI canccr dc ovario
quc sc han propucsIo. EsIa cIasiIicacion dcI
canccr cpiIcIiaI dcI ovario ha sido dcsarroIIada
y acIuaIizada por Ia Organizacion MundiaI dc Ia
SaIud (OMS), Fcdcracion InIcrnacionaI dc
OinccoIogos y ObsIcIras (FIOO) y Ia Socicdad
dc OinccoIogos OncoIogos (SOO) (TabIa 1.1).
Los Iumorcs cpiIcIiaIcs dc ovario son Ias
Iormas mas IrccucnIcs cnconIradas cn Ias
ncopIasias maIignas dcI ovario, cn una
proporcion dc 3 dc 5 ncopIasias dc ovario y cn 9
dc 10. La Iorma mas comun dc maIignidad cs cI
adcnocarcinoma scroso.
!7<?2E28<82F5 @:1 4><@<?
En auscncia dc cnIcrmcdad mcIasIasica
cxIraabdominaI, Ia cIasiIicacion dcIiniIiva dc
canccr dcI ovario rcquicrc quc sc cIccIuc una
IaparoIoma. Aun no sc ha csIabIccido Ia Iuncion
20
!"#$%& (%) *+,&-*
.,&-* /0&%1 2$3%4%#(5,
dc Ia ciruga cn Ias pacicnIcs con cnIcrmcdad
cn cIapa IV y con cnIcrmcdad cxIraabdominaI.
Si Ia cnIcrmcdad parccc IimiIarsc a Ios ovarios
o a Ia pcIvis, cs cscnciaI quc aI momcnIo dc
cIccIuar Ia IaparoIoma sc cxaminc y sc haga
una biopsia dcI hcmidiaIragma dcrccho, dc
ambos conducIos paricIocoIicos, dcI pcriIonco
pcIvico, dc Ios gangIios pcIvicos y para-aorIicos,
y dcI cpipIon inIracoIico, as como obIcncr
Iavados pcriIoncaIcs. Adcmas, dcbc consi-
dcrarsc Ia invasion dc Ia vc|iga y dcI inIcsIino, y
pucdcn scr uIiIcs un urograma dcsccndcnIc
prcopcraIorio y un cncma dc bario para cvaIuar
cI IracIo urinario y cI inIcsIino grucso.
EI nivcI scrico dc CA 125 cs vaIioso cn cI
scguimicnIo y Ia rc-cIasiIicacion dc Ios pacicnIcs
quc prcscnIan un nivcI cIcvado dc CA 125 aI
momcnIo dcI diagnosIico. MicnIras quc un nivcI
cIcvado dc CA 125 indica una aIIa probabiIidad
dc canccr cpiIcIiaI dcI ovario, un nivcI ncgaIivo
dc CA 125 no pucdc usarsc para cxcIuir Ia
prcscncia dc cnIcrmcdad rcsiduaI.
48-51
Los
nivcIcs dc CA 125 Iambicn pucdcn scr cIcvados
cn oIras maIignidadcs y probIcmas ginccoIogicos
bcnignos como Ia cndomcIriosis, y Ios nivcIcs
dc CA 125 sc dcbcran usar con un diagnosIico
hisIoIogico dc canccr cpiIcIiaI dcI ovario.
52-53
Tumores serosos Tumores serosos Tumores serosos Tumores serosos Tumores serosos
8enIgnos 8enIgnos 8enIgnos 8enIgnos 8enIgnos
CIstoadenoma y cIstoadenoma papIIar
CIstoadenoma y cIstoadenoIIbroma
PapIIoma superIIcIaI
8ajo potencIaI de maIIgnIdad 8ajo potencIaI de maIIgnIdad 8ajo potencIaI de maIIgnIdad 8ajo potencIaI de maIIgnIdad 8ajo potencIaI de maIIgnIdad
CIstoadenoma y cIstoadenoma papIIar CIstoadenoma y cIstoadenoma papIIar CIstoadenoma y cIstoadenoma papIIar CIstoadenoma y cIstoadenoma papIIar CIstoadenoma y cIstoadenoma papIIar
PapIIoma superIIcIaI
AdenoIIbroma y cIstoadenoIIbroma
MaIIgnos MaIIgnos MaIIgnos MaIIgnos MaIIgnos
AdenocarcInoma
CarcInoma superIIcIaI papIIar
AdenoIIbroma maIIgno y cIstoadenoIIbroma
Tumores mucInosos Tumores mucInosos Tumores mucInosos Tumores mucInosos Tumores mucInosos
CIstoadenoma
CIstoadenoma
AdenocarcInoma y cIstoadenoIIbroma
AdenoIIbroma maIIgno y cIstoadenoIIbroma AdenoIIbroma maIIgno y cIstoadenoIIbroma AdenoIIbroma maIIgno y cIstoadenoIIbroma AdenoIIbroma maIIgno y cIstoadenoIIbroma AdenoIIbroma maIIgno y cIstoadenoIIbroma
Tumores endometrIodes Tumores endometrIodes Tumores endometrIodes Tumores endometrIodes Tumores endometrIodes
Adenoma y cIstoadenoma
Adenoma y cIstoadenoma
AdenocarcInoma
Adenoacantoma
CarcInoma adenoescamoso
AdenoIIbroma maIIgno y cIstoadenoIIbroma
EpIteIIaIes-estroma y estromaIes EpIteIIaIes-estroma y estromaIes EpIteIIaIes-estroma y estromaIes EpIteIIaIes-estroma y estromaIes EpIteIIaIes-estroma y estromaIes
Adenosarcoma
Sarcoma estromaI
CarcInosarcoma homIogos y heterIogos CarcInosarcoma homIogos y heterIogos CarcInosarcoma homIogos y heterIogos CarcInosarcoma homIogos y heterIogos CarcInosarcoma homIogos y heterIogos
Tumores de ceIuIas cIaras Tumores de ceIuIas cIaras Tumores de ceIuIas cIaras Tumores de ceIuIas cIaras Tumores de ceIuIas cIaras
8enIgnos
8ajo potencIaI de maIIgnIdad
MaIIgnos
AdenocarcInoma
Tumores de ceIuIas transIcIonaIes Tumores de ceIuIas transIcIonaIes Tumores de ceIuIas transIcIonaIes Tumores de ceIuIas transIcIonaIes Tumores de ceIuIas transIcIonaIes
Tumor de 8renner
Tumor de 8renner de bajo potencIaI de
maIIgnIdad
Tumor de 8renner maIIgno
CarcInoma de ceIuIas transIcIonaIes (no
8renner)
CarcInoma de ceIuIas escamosas CarcInoma de ceIuIas escamosas CarcInoma de ceIuIas escamosas CarcInoma de ceIuIas escamosas CarcInoma de ceIuIas escamosas
Tumores mIxtos epIteIIaIes (especIIIcar Tumores mIxtos epIteIIaIes (especIIIcar Tumores mIxtos epIteIIaIes (especIIIcar Tumores mIxtos epIteIIaIes (especIIIcar Tumores mIxtos epIteIIaIes (especIIIcar
tIpos) tIpos) tIpos) tIpos) tIpos)
8enIgnos
8ajo potencIaI de maIIgnIdad
MaIIgnos
CarcInoma IndIIerencIado CarcInoma IndIIerencIado CarcInoma IndIIerencIado CarcInoma IndIIerencIado CarcInoma IndIIerencIado
G?><62<H4 IA21J1328:
La Fcdcracion InIcrnacionaI dc OinccoIoga y
ObsIcIricia (FIOO) y cI ComiIc EsIadounidcnsc
Con|unIo sobrc cI Canccr (AJCC, por sus sigIas
cn ingIcs) Iicncn cIapas dcsignadas basadas cn
cI csIadia|c quirurgico.
54-55
(TabIa 1.2).
TA8LA 1. 1. CLAS F CAC ON H STOLOC CA TA8LA 1. 1. CLAS F CAC ON H STOLOC CA TA8LA 1. 1. CLAS F CAC ON H STOLOC CA TA8LA 1. 1. CLAS F CAC ON H STOLOC CA TA8LA 1. 1. CLAS F CAC ON H STOLOC CA DE LOS TUMORES EP TEL ALES DEL OVAR O DE LOS TUMORES EP TEL ALES DEL OVAR O DE LOS TUMORES EP TEL ALES DEL OVAR O DE LOS TUMORES EP TEL ALES DEL OVAR O DE LOS TUMORES EP TEL ALES DEL OVAR O
21
!"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
,."/$.) ,).0$
TA8LA 1.2. CLASFCACON POR ETAPAS (FCO, RO DE ]ANERO 1988) TA8LA 1.2. CLASFCACON POR ETAPAS (FCO, RO DE ]ANERO 1988) TA8LA 1.2. CLASFCACON POR ETAPAS (FCO, RO DE ]ANERO 1988) TA8LA 1.2. CLASFCACON POR ETAPAS (FCO, RO DE ]ANERO 1988) TA8LA 1.2. CLASFCACON POR ETAPAS (FCO, RO DE ]ANERO 1988)
ETAPA . CRECMENTO LMTADO A LOS OVAROS. ETAPA . CRECMENTO LMTADO A LOS OVAROS. ETAPA . CRECMENTO LMTADO A LOS OVAROS. ETAPA . CRECMENTO LMTADO A LOS OVAROS. ETAPA . CRECMENTO LMTADO A LOS OVAROS.
ETAPA A ETAPA A ETAPA A ETAPA A ETAPA A. CrecImIento IImItado a un ovarIo; no hay ascItIs. No hay tumor en Ias superIIcIes externas; capsuIa Intacta.
ETAPA 8 ETAPA 8 ETAPA 8 ETAPA 8 ETAPA 8. CrecImIento IImItado a ambos ovarIos; no hay ascItIs. No hay tumor en Ias superIIcIes externas;
capsuIas Intactas.
ETAPA C ETAPA C ETAPA C ETAPA C ETAPA C. EI tumor esta en etapa A o 8, pero se encuentra tumor en Ia superIIcIe de uno de Ios ovarIos o de
ambos; o Ia capsuIa esta perIorada, o hay presencIa de ascItIs que contIene ceIuIas maIIgnas o Iavados
perItoneaIes posItIvos.
ETAPA . CRECMENTO QUE NVOLUCRA UN OVARO O AM8OS CON EXTENSON PLVCA. ETAPA . CRECMENTO QUE NVOLUCRA UN OVARO O AM8OS CON EXTENSON PLVCA. ETAPA . CRECMENTO QUE NVOLUCRA UN OVARO O AM8OS CON EXTENSON PLVCA. ETAPA . CRECMENTO QUE NVOLUCRA UN OVARO O AM8OS CON EXTENSON PLVCA. ETAPA . CRECMENTO QUE NVOLUCRA UN OVARO O AM8OS CON EXTENSON PLVCA.
ETAPA A ETAPA A ETAPA A ETAPA A ETAPA A. ExtensIn o metastasIs aI tero o Ias trompas.
ETAPA 8 ETAPA 8 ETAPA 8 ETAPA 8 ETAPA 8. ExtensIn a otros tejIdos peIvIcos.
ETAPA C ETAPA C ETAPA C ETAPA C ETAPA C. EI tumor esta en etapa A o en etapa 8, pero se encuentra tumor en Ia superIIcIe de uno de Ios
ovarIos o de ambos; o con Ia(s) capsuIa(s) perIoradas; o hay presencIa de ascItIs que contIene ceIuIas
maIIgnas o Iavados perItoneaIes posItIvos.
Los dIIerentes crIterIos para acomodar Ios casos a Ias etapas C y C tIenen un Impacto en eI dIagnstIco. Para
poder evaIuar este Impacto, serIa vaIIoso conocer sI Ia ruptura de Ia capsuIa Iue (1) espontanea o (2) causada por
eI cIrujano, y sI Ia Iuente de deteccIn de Ias ceIuIas maIIgnas Iue (1) Ios Iavados perItoneaIes o (2) Ia ascItIs.
ETAPA ETAPA ETAPA ETAPA ETAPA . NVOLUCRA UNO O AM8OS OVAROS CON MPLANTES PERTONEALES FUERA DE LA NVOLUCRA UNO O AM8OS OVAROS CON MPLANTES PERTONEALES FUERA DE LA NVOLUCRA UNO O AM8OS OVAROS CON MPLANTES PERTONEALES FUERA DE LA NVOLUCRA UNO O AM8OS OVAROS CON MPLANTES PERTONEALES FUERA DE LA NVOLUCRA UNO O AM8OS OVAROS CON MPLANTES PERTONEALES FUERA DE LA
PELVS O CANCLOS POSTVOS RETROPERTONEALES O NCUNALES. PELVS O CANCLOS POSTVOS RETROPERTONEALES O NCUNALES. PELVS O CANCLOS POSTVOS RETROPERTONEALES O NCUNALES. PELVS O CANCLOS POSTVOS RETROPERTONEALES O NCUNALES. PELVS O CANCLOS POSTVOS RETROPERTONEALES O NCUNALES.
La metastasIs superIIcIaI hepatIca equIvaIe a Ia etapa . EI tumor se IImIta a Ia peIvIs verdadera, pero con
extensIn maIIgna hIstoIgIcamente comprobada aI IntestIno deIgado o aI omento.
ETAPA A ETAPA A ETAPA A ETAPA A ETAPA A. Tumor macroscpIcamente IImItado a Ia peIvIs verdadera con gangIIos negatIvos, pero con
sIembra mIcroscpIca hIstoIgIcamente conIIrmada de Ias superIIcIes perItoneaIes abdomInaIes o Ia
extensIn comprobada aI IntestIno deIgado o mesenterIo.
ETAPA 8 ETAPA 8 ETAPA 8 ETAPA 8 ETAPA 8. Tumor de uno o ambos ovarIos con ImpIantes hIstoIgIcamente conIIrmados de Ias superIIcIes
perItoneaIes abdomInaIes; nInguno excede 2 cm de dIametro. CangIIos negatIvos.
ETAPA C ETAPA C ETAPA C ETAPA C ETAPA C. mpIantes abdomInaIes de mas de 2 cm de dIametro o gangIIos posItIvos retroperItoneaIes o InguInaIes.
ETAPA V. ETAPA V. ETAPA V. ETAPA V. ETAPA V. NVOLUCRA UNO O AM8OS OVAROS CON METASTASS DSTANTE NVOLUCRA UNO O AM8OS OVAROS CON METASTASS DSTANTE NVOLUCRA UNO O AM8OS OVAROS CON METASTASS DSTANTE NVOLUCRA UNO O AM8OS OVAROS CON METASTASS DSTANTE NVOLUCRA UNO O AM8OS OVAROS CON METASTASS DSTANTE.
SI hay presencIa de derrame pIeuraI, debera haber resuItados posItIvos deI anaIIsIs cItoIgIco para asIgnar un
caso a Ia etapa V. La metastasIs deI parenquIma hepatIco equIvaIe a Ia etapa V.
C)'')D!&1 !$#$.)'$1
En gcncraI, sc accpIa quc Ia mayora dc Ias
ncopIasias dc un origcn comun cpiIcIiaI", surgcn
dc Ia supcrIicic dcI cpiIcIio o dc Ia scrosa dcI
ovario.
56
DuranIc Ia vida cmbrioIogica, Ia cavidad
ccIomica csIa cubicrIa por una Iamina mcsoIcIiaI
dc origcn mcsodcrmaI, parIc dc Ia cuaI sc
convicrIc cn un cpiIcIio scroso cspcciaIizado quc
cubrc Ia gonada. Por un proccso dc invaginacion,
csa misma Iamina aIcanza Ios conducIos
muIIcrianos dc Ios cuaIcs sc Iorman Ias Irompas
dc FaIopio, cI uIcro y Ia parcd dc Ia vagina.
En ocasioncs, cI cxamcn dcI cpiIcIio quc cubrc
Ia aparicncia normaI dcI ovario, cn Ia mcdida
quc csIc sc dcsarroIIa, Ia supcrIicic dcI cpiIcIio
sc cxIicndc dcnIro dcI csIroma dcI ovario y Iorma
gIanduIas y quisIcs. Cuando csc cpiIcIio sc
convicrIc cn ncopIasico, cxhibc una gran
varicdad dc diIcrcnciacioncs muIIcrianas, quc cn
un ordcn dccrccicnIc dc Irccucncia son Ios
siguicnIcs: scrosos (rcmcdando Ias Irompas dc
FaIopio); mucinosos (rcmcdando cI cndoccrvix);
cndomcIriodc (rcmcdando cI cndomcIrio) y ccIuIas
cIaras (ccIuIas con gIucogcno como Ias gIanduIas
cndomcIriaIcs cn cI cmbarazo). EI cpiIcIio ovarico
22
!"#$%& (%) *+,&-*
.,&-* /0&%1 2$3%4%#(5,
supcrIiciaI, dcnIro dc sus rcscrvorios dc
mcIapIasia, Iambicn pucdc cxhibir diIcrcn-
ciacion uroIcIiaI.
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EI cxamcn dc Ia picza cn Ircsco", anIcs dcI
cxamcn hisIoIogico, oIrccc una scric dc dcIaIIcs
muy imporIanIcs para dcIcrminar cI compor-
IamicnIo IumoraI dc Ia ncopIasia dc ovario. Por
c|cmpIo, Ias adhcrcncias a Ia supcrIicic dc ovario
haccn pcnsar quc sc IraIa dc una inIIamacion,
pcro Io mas IrccucnIc cs quc cI Iumor ya haya
pcncIrado Ia capsuIa. Esa zona dcbc dc
marcarsc por cI ciru|ano para haccr corIcs
pcrpcndicuIarcs y comprobar Ia pcncIracion.
Como Ia Iransicion cnIrc cI cpiIcIio bcnigno
y maIigno csIa bicn dcIinido, un cxamcn
cuidadoso dc Ia picza cxIirpada cs ncccsaria
para ayudar a idcnIiIicar ambas rcgioncs
IumoraIcs: con poIcnciaI maIigno y carcinoma
IrancamcnIc invasivo.
EsIudios rccicnIcs han dcmosIrado quc Ios
gangIios pcIvicos son inIiIIrados por cI Iumor dc
ovario con Ia misma Irccucncia quc Ios gangIios
para-aorIicos y cso signiIica compIcIar con una
IinIadcnccIoma para-aorIica. Cuando sc rcaIiza
un csIadia|c riguroso cn una IaparoIoma cn una
supucsIa cIapa I-II como IraIamicnIo primario dc
un canccr dc ovario, aproximadamcnIc Ia Icrccra
parIc dc Ios casos son sobrccsIadiados cn Ia
scgunda IaparoIoma, si csIa sc rcaIiza con Ias
normas csIabIccidas. La diIcrcncia cn cI csIadia|c
cs muy cvidcnIc cuando sc compara Ia IaparoIoma
rcaIizada por un ginccoIogo-oncoIogo, quc cuando
cs rcaIizada por obsIcIras, ginccoIogos gcncraIcs o
ciru|anos gcncraIcs. EsIas obscrvacioncs scnaIan
Ia crIica imporIancia dc posccr una cicrIa
cxpcricncia individuaI dcI pcrsonaI quc rcaIiza un
csIadia|c quirurgico dc un supucsIo canccr cn
cIapa I o II. Un c|cmpIo Ipico dc Io quc signiIica un
subcsIadia|c cs indicar un IraIamicnIo radianIc a
Ia pcIvis por mcIasIasis gangIionarcs cn csa parIc
dcI abdomcn, cuando cxisIcn mcIasIasis para-
aorIicas quc qucdan Iucra dcI campo dc irradiacion.
En anaIisis rcIrospccIivos sc pIanIcaba quc
cI Iamano dc Ias masas IumoraIcs csIaba
asociado a un IacIor dc ricsgo, pcro posIc-
riormcnIc cI numcro dc Icsioncs, indcpcndicnIc
dcI Iamano, cs cI quc Iicnc mayor vaIor como
IacIor pronosIico.
57
As, una pacicnIc con una
soIa masa rcsiduaI grandc Iicnc mas proba-
biIidad dc aumcnIar su supcrvivcncia, quc oIra
con muIIipIcs pcqucnos gangIios mcnorcs dc 2
cm dc diamcIro. Eso no signiIica quc cI voIumcn
IumoraI no sca imporIanIc para rcIacionar Ia
supcrvivcncia. La cIasiIicacion dc Ia FIOO ha
IraIado dc rcsoIvcr csIc probIcma dcI voIumcn
IumoraI y cI numcro dc Icsioncs mcIasIasicas
aI subdividir Ia cIapa III cn Ircs grupos y csa
subcIasiIicacion pcrmiIc comparar Ia supcr-
vivcncia cnIrc pacicnIcs con pcqucnos voIu-
mcncs dc Iumor con aqucIIas quc prcscnIan
grandcs masas.
Es poco cI csIucrzo quc sc rcaIicc para
dcmosIrar a Ios ciru|anos, ginccoIogos y
oncoIogos, Ia ncccsidad dc rcaIizar una minu-
ciosa ciIorcduccion quc cs dirccIamcnIc
proporcionaI aI aumcnIo dc Ia supcrvivcncia.
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45 47 31<6: 64 C<723526<6 45 47 31<6: 64 C<723526<6 45 47 31<6: 64 C<723526<6 45 47 31<6: 64 C<723526<6 45 47 31<6: 64 C<723526<6
Lo mas comun dc Ios Iumorcs cpiIcIiaIcs cs quc
cuando son bcnignos, casi sicmprc son scrosos
o mucinosos y, gcncraImcnIc, sc diagnosIican
cn mu|crcs cnIrc 20 y 60 anos. EI Iumor cs con
Irccucncia grandc, a mcnudo cnIrc 15 cm cn
su mayor diamcIro y aIgunas vcccs cxccdc Ios
30 cm. Los Iumorcs scrosos bcnignos pucdcn
scr biIaIcraIcs (un scxIo dc Ios casos). Son
IpicamcnIc qusIicos, dc ah cI nombrc dc
cisIoadcnoma" y pucdcn scr scrosos o
mucinosos. MicroscopicamcnIc, sc obscrva una
simpIc capa dc un cpiIcIio coIumnar aIIo con
quisIcs. Las papiIas, si csIan prcscnIcs,
consisIcn cn un Ic|ido IibrovascuIar cubicrIo por
una simpIc Iamina dc un cpiIcIio coIumnar
maduro, aIIo, idcnIico a Ia parcd dcI quisIc. Un
promincnIc componcnIc Iibroso pucdc csIar
prcscnIc y dar una aparicncia dc arcas quc,
por csa caracIcrsIica, sc conoccn con Ios
Icrminos cisIoadcnoIibroma o adcnoIibroma.
EsIas varianIcs son idcnIicas cn compor-
IamicnIo a Ios cisIoadcnomas.
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Los Iumorcs dc ba|o poIcnciaI dc maIignidad
(!"#$%#&'(%), Iicncn un cxccIcnIc pronosIico, a
pcsar dc Ios haIIazgos hisIoIogicos sugcsIivos dc
canccr.
59-60
Casi Iodas Ias scrics rcporIan una
supcrvivcncia a cinco anos, cn ccrca dc 100 %,
cuando cI Iumor sc cncucnIra cn cIapa I o IIA.
Aun cuando cI Iumor invadc Ia pcIvis o cI
abdomcn, ccrca dc 80 % dc Ias pacicnIcs viviran
dcspucs dc cinco anos. Parccc quc Ias IaIIas
23
!"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
,."/$.) ,).0$
csIan rcIacionadas con Ia IcrapcuIica mas quc
con cI Iumor. Las pacicnIcs con Iumorcs dc ovario
con poIcnciaI ba|o dc maIignidad, gcncraImcnIc
son pcrsonas dc cdad mas avanzada (Fig. 1.1).
Los haIIazgos hisIoIogicos rcconocidos para
diagnosIicar un Iumor dc ba|o poIcnciaI dc
maIignidad sc obscrvan cn Ia IabIa 1.3. No cs
inIrccucnIc Ia diIcrcnciacion cnIrc un Iumor
dc ba|o poIcnciaI dc maIignidad y oIro dc Iranca
maIignidad, y cso dcbc rcaIizarsc basandosc
cn Ia arquiIccIura dc una invasion (bordcs cm-
pu|ados conIra invasion dcsIrucIiva) mas quc
sobrc Ia basc dc un csIudio ciIoIogico.
EI carcinoma micro papiIar" cs una varianIc
dcI adcnoma scroso dc ba|o poIcnciaI dc maIig-
nidad. EsIc Iumor sc ha mosIrado muy agrcsivo
y con un comporIamicnIo mucho mas maIigno
quc cI cInicamcnIc dcnominado adcnoma bcnigno.
EI Icrmino carcinoma dc ba|o poIcnciaI dc
maIignidad (!"#$%#&'(% *+,"#-) no saIisIacc Ia cvo-
Iucion dc csIos Iipos dc Iumorcs y sc han pro-
pucsIo oIras dcnominacioncs como Iumor dc
proIiIcracion aIpica, Io quc rcIIc|a quc Ios
Iumorcs dc Ia cIapa I son sicmprc bcnignos;
oIros Icrminos son aIipia cpiIcIiaI y carcinoma
inIracpiIcIiaI. HasIa cI momcnIo no hay cvi-
dcncia quc indiquc quc csIos nucvos Icrminos
propucsIos oIrcccn aIguna vcnIa|a sobrc Ia
cIasiIicacion dc bordcrIinc o Iumorcs dc ba|o
poIcnciaI dc maIignidad.
58-61
TA8LA 1.3. HALLAZCOS HSTOLOCCOS DE LOS TA8LA 1.3. HALLAZCOS HSTOLOCCOS DE LOS TA8LA 1.3. HALLAZCOS HSTOLOCCOS DE LOS TA8LA 1.3. HALLAZCOS HSTOLOCCOS DE LOS TA8LA 1.3. HALLAZCOS HSTOLOCCOS DE LOS
TUMORES DE 8A]A MALCNDAD TUMORES DE 8A]A MALCNDAD TUMORES DE 8A]A MALCNDAD TUMORES DE 8A]A MALCNDAD TUMORES DE 8A]A MALCNDAD
PapIIas epIteIIaIes: PapIIas epIteIIaIes: PapIIas epIteIIaIes: PapIIas epIteIIaIes: PapIIas epIteIIaIes: especIaImente en tumores
serosos, con desprendImIento de ceIuIas atIpIcas
como sImpIe grupos de ceIuIas.
EstratI II cacI n ceI uI ar EstratI II cacI n ceI uI ar EstratI II cacI n ceI uI ar EstratI II cacI n ceI uI ar EstratI II cacI n ceI uI ar: especIaImente en
tumores mucInosos.
Aumento de Ia actIvIdad mIttIca. Aumento de Ia actIvIdad mIttIca. Aumento de Ia actIvIdad mIttIca. Aumento de Ia actIvIdad mIttIca. Aumento de Ia actIvIdad mIttIca.
AtIpIa nucIear: AtIpIa nucIear: AtIpIa nucIear: AtIpIa nucIear: AtIpIa nucIear: por aumento de Ia proporcIn
cItopIasmatIca, hIpercromatIsmo y nucIeoIos
promInentes.
!"#$%&' #+213/$' !"#$%&' #+213/$' !"#$%&' #+213/$' !"#$%&' #+213/$' !"#$%&' #+213/$'
40+%01/$#+' 1/5+'15$'6 40+%01/$#+' 1/5+'15$'6 40+%01/$#+' 1/5+'15$'6 40+%01/$#+' 1/5+'15$'6 40+%01/$#+' 1/5+'15$'6
HisIoIogicamcnIc Ios Iumorcs cpiIcIiaIcs
maIignos no son comuncs cn mu|crcs por dcba|o
dc 35 anos. Los Iumorcs dc ovario maIignos a
mcnudo sc prcscnIan como masas soIidas, casi
sicmprc con arcas dc nccrosis y hcmorragia. Es
IrccucnIc quc cI Iumor aIcancc mas dc 15 cm
cn su diamcIro mayor, y su discminacion va mas
aIIa dc Ios ovarios. EI crccimicnIo dcsIrucIivo cs
un haIIazgo imporIanIc dc maIignidad quc dcbc
dc disIinguirsc dc oIros Iumorcs dc ba|o poIcnciaI
dc maIignidad. Esc crccimicnIo dcsIrucIivo
inIiIIranIc sc dcmucsIra mc|or por cI haIIazgo dc
racimos dc ccIuIas crccicndo cn un paIron dcsor-
ganizado con bordcs anguIados y corIanIcs quc
disccan Ios pIanos csIromaIcs.
MicnIras quc Ia diIcrcnciacion hisIoIogica
cnIrc Ios bordcs cmpu|ados" (caracIcrsIica dc
Ios Iumorcs dc poIcnciaI dc ba|a maIignidad) y
Ia invasion dcsIrucIiva cs rapidamcnIc visibIc,
Ias scnas y dcIaIIcs para diIcrcnciar una vcrda-
dcra invasion maIigna son Ios siguicnIcs: Ia
inIcrIasc Iumor/csIroma csIa aIIcrada; cambios
cn cI csIroma normaI o cdcmaIoso hacia uno
dcsmopIasico c inIiIIrado ccIuIar inIIamaIorio
cronico. InsisIimos quc Io principaI cs disIinguir
cnIrc Ios bordcs dcI Iumor cmpu|ando Ios Ic|idos
sanos y Ia inIiIIracion dcsIrucIiva, quc a mcnudo
cs Ia unica diIcrcncia cnIrc un adcnocarcinoma
y un Iumor dc ba|o poIcnciaI dc maIignidad.
02/&.$1 1$.&1&1 02/&.$1 1$.&1&1 02/&.$1 1$.&1&1 02/&.$1 1$.&1&1 02/&.$1 1$.&1&1
Los Iumorcs scrosos aparcccn cn Ios ovarios
cn Ia miIad aproximadamcnIc dc Iodos Ios
Iumorcs cpiIcIiaIcs. Ccrca dc Ia Icrccra parIc
son maIignos; uno dc cada scis sc caIaIogan
como dc ba|o poIcnciaI dc maIignidad, y Ia miIad
son bcnignos. La cdad dc Ias pacicnIcs mas
IrccucnIc quc sc diagnosIica cI canccr cs dc 56
anos. Las pacicnIcs con Iumorcs bcnignos, dc
ba|o poIcnciaI dc maIignidad, son por Io gcncraI
mu|crcs |ovcncs cnIrc 45 y 48 anos, rcspcc-
IivamcnIc. AIrcdcdor dc uno dc cada scis
pacicnIcs con un adcnoma, Io prcscnIa cn Ios
dos ovarios.
Los Iumorcs dc ba|a maIignidad son
biIaIcraIcs cn un Icrcio dc csIos Iumorcs. En
muchos casos mas quc biIaIcraIcs dc origcn,
son impIanIcs cn cI ovario conIraIaIcraI. Los
adcnocarcinomas scrosos quc sc cncucnIran
cn Ia cIapa I son biIaIcraIcs cn un Icrcio dc Ios
casos. Los quc sc diagnosIican cn cIapas
supcriorcs son biIaIcraIcs cn un Icrcio dc Ios
casos (Fig.1.2).
24
!"#$%& (%) *+,&-*
.,&-* /0&%1 2$3%4%#(5,
!2?>:<645:C< ?41:?: !2?>:<645:C< ?41:?: !2?>:<645:C< ?41:?: !2?>:<645:C< ?41:?: !2?>:<645:C< ?41:?:
EsIc Iumor cs dcIinido como un quisIc scroso
quc Iicnc un diamcIro mayor dc 1 cm. Esa nco-
pIasia cs comunmcnIc uniIocuIar y, a mcnudo,
prcscnIa una parcd dcIgada IransIucida.
AIgunas vcccs cxhibcn cxcrcccncias papiIarcs
quc csIan IocaIizadas cn pocas arcas dc Ia parcd.
"645:E2D1:C< ?41:?: "645:E2D1:C< ?41:?: "645:E2D1:C< ?41:?: "645:E2D1:C< ?41:?: "645:E2D1:C< ?41:?:
Es un Iumor Iirmc y dc coIor bIanco por cI gran
componcnIc csIromaI, quc cs dcIinido como un
Iumor dc mcnos dc 1 cm dc diamcIro. Ocnc-
raImcnIc Io Iorman muIIipIcs quisIcs y sc
cncucnIran cn una quinIa parIc dc Ios Iumorcs
scrosos bcnignos. Los Iumorcs dc ba|o poIcnciaI
dc maIignidad son simiIarcs rcspccIo a sus
conIraparIcs bcnignas. La disIincion macros-
copica cs quc Ias papiIas son mas pronun-
ciadas. Las csIrucIuras poIipoidcas rccucrdan
Ias uvas dc 1 a 10 mm dc diamcIro mayor. La
supcrIicic dcI Iumor, cspcciaImcnIc si cs grandc,
csIa cubicrIa por papiIas Iinas. La nccrosis csIa
auscnIc. Cuando sc cncucnIran cn Ia cIapa dc
un poIcnciaI ba|o dc maIignidad, a mcnudo
scgrcgan un Iquido mucinoso, pcro no dcbc
conIundirsc con una ncopIasia mucinosa.
Los adcnocarcinomas scrosos no prcscnIan
una aparicncia abigarrada o |aspcada. Su Iamano
osciIa cnIrc 2 cm a Iumorcs dc mas dc 10 cm.
Son soIidos con arcas dc hcmorragia y nccrosis.
Tambicn sc cncucnIran Iocos qusIicos y papiIarcs.
Dcsdc cI punIo dc visIa microscopico Ios
adcnocarcinomas scrosos prcscnIan una
csIrucIura simiIar a Ios adcnocarcinomas dc
Ias Irompas dc FaIopio. Si son bicn
diIcrcnciados, Ias ccIuIas pucdcn prcscnIar
ciIios, como sucIcn vcrsc cn cI cpiIcIio dc Ias
Irompas. Si son mcnos diIcrcnciados, soIo
prcscnIan un ciIopIasma cosinoIiIo (Fig. 1.3).
Los nucIcos son rcIaIivamcnIc grandcs; si Ia
mucina sc dcmucsIra, csIa conIinada a Ios
bordcs apicaIcs dc Ia ccIuIa. En Ios adcnomas
scrosos, cI cpiIcIio cs muy diIcrcnciado; si
cxisIcn cucrpos psamoma son muy pocos,
aunquc por Io gcncraI csIan auscnIcs. Pcro si
sc cncucnIran cn una canIidad considcrabIc,
cI diagnosIico dc adcnoma scroso dc ba|a
maIignidad sc imponc. Las papiIas, si csIan
prcscnIcs, son pocas cn numcro, compucsIas
por parIcuIas csIromaIcs sucIIas IibromaIosas
y IimiIada por ccIuIas cpiIcIiaIcs quc son
IpicamcnIc ccIuIas scrosas cuboidaIcs.
DuranIc Ios anos rccicnIcs, pacicnIcs con
Iumorcs dc ovario dc ba|a maIignidad
(bordcrIinc), sc Ics han rcaIizado csIadia|cs
cuidadosos incIuycndo biopsias muIIipIcs
duranIc cI IraIamicnIo quirurgico primario y
Ia scgunda IaparoIoma (sccond Iook). EsIo ha
pcrmiIido un mc|or conocimicnIo dc Ios Iipos
dc Icsioncs scrosas quc pucdcn surgir dc
nucvo cn cI pcriIonco, pucs como cxprcsamos
anIcs, IanIo cI pcriIonco como cI cpiIcIio dc Ia
supcrIicic dcI ovario son dc origcn mcsoIcIiaI.
Las ccIuIas maIignas, IanIo cn cI pcriIonco
como cn Ia supcrIicic dcI ovario, son dcI mismo
origcn; cIIo signiIica quc una IocaIizacion
IumoraI cn cI pcriIonco, cn una pacicnIc con
canccr dc ovario, no Iicnc ncccsariamcnIc quc
scr mcIasIasis, sino un Iumor sincronico dcI
pcriIonco. La impIicacion dc csIa hipoIcsis cs
quc Ios Iumorcs quc surgcn cn cI pcriIonco
pucdcn scr muIIiccnIricos c indcpcndicnIcs
dc Ios Iumorcs dc ovario como pIanIca cI
sisIcma sccundario MuIIcriano".
62
En rcaIidad, Ios Iumorcs dc ba|o poIcnciaI
dc maIignidad quc sc cncucnIran cn cI pcriIonco,
incIuycndo cI IigamcnIo ancho, son simiIarcs a
aqucIIos quc surgcn dcI ovario y Ia cucsIion dc
disccrnir cnIrc mcIasIasicos (impIanIcs) o
primarios dcbc dc rcaIizarsc, aunquc cxisIcn
basIanIcs cvidcncias dc quc muchos Iumorcs
dc ba|a maIignidad cn cI pcriIonco, asociados a
un Iumor scroso dc ovario dc ba|a maIignidad,
gcncraImcnIc son mcIasIasis aI pcriIonco dcI
Iumor dcI ovario.
59-63
02/&.$1 /2%"#&1&1 02/&.$1 /2%"#&1&1 02/&.$1 /2%"#&1&1 02/&.$1 /2%"#&1&1 02/&.$1 /2%"#&1&1
Los Iumorcs mucinosos sc diagnosIican cn una
Icrccra parIc dc Ios Iumorcs cpiIcIiaIcs. La gran
mayora son bcnignos (81%). AproximadamcnIc
una scxIa parIc dc Ios Iumorcs mucinosos son
poIcnciaImcnIc maIignos y soIo 5% son maIignos.
La cdad promcdio para pacicnIcs con adcno-
carcinoma mucinoso cs aIrcdcdor dc Ios 52 anos.
AIgunas pacicnIcs con adcnocarcinoma dcI
ccrvix dcsarroIIan un adcnocarcinoma mucinoso
indcpcndicnIc dcI ovario. EI pscudomixoma
pcriIoncaI cs una condicion rara caracIcrizada
por adhcrcncias muy Ii|as con mucina y ccIuIas
mucinosas bicn diIcrcnciadas, discminadas por
25
!"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
,."/$.) ,).0$
Ioda Ia cavidad abdominaI. Aunquc csIc Iumor,
cn ocasioncs, sc dcsarroIIa cn Iumorcs dc ba|o
poIcnciaI dc maIignidad dcI ovario, Ia cvidcncia
ha indicado quc, cn Ia mayora dc Ios casos, cI
Iumor surgc dcI apcndicc o cs mcIasIasico dcI
ovario. La IuIcinizacion csIromaI dcI Iumor
mucinoso, pucdc producir signos dc viriIismo y,
a vcccs, hipcrcsIrinismo.
Los Iumorcs mucinosos pucdcn crcccr hasIa
aIcanzar gran parIc dc Ia cavidad abdominaI.
Pucdcn IIcgar a pcsar hasIa 40 Ib y aIcanzar un
diamcIro dc 30 cm. Los Iumorcs quc son
bcnignos, raras vcccs son biIaIcraIcs. Los
Iumorcs maIignos, cspcciaImcnIc aqucIIos cn
cIapas avanzadas, son biIaIcraIcs cn 46%.
TanIo Ios Iumorcs bcnignos, bordcrIinc, o
IrancamcnIc maIignos, son muIIiIocuIarcs con
quisIcs cn disIinIas arcas dcI Iumor, pcro cn
ocasioncs sobrcpasan Ios 3 cm dc diamcIro.
Los Iumorcs mucinosos prcscnIan una
caracIcrsIica cspcciaI, y cs quc diIcrcnIcs
rcgioncs dcI Iumor diIicrcn dcI rcsIo dc Ia
csIrucIura. EsIo cs imporIanIc y dcbc
cxaminarsc cuidadosamcnIc Ia picza para
IocaIizar Ias arcas soIidas, hcmorragicas y
nccroIicas. Los noduIos soIidos quc aparcccn
cn Ia parcd dcI Iumor mucinoso pucdcn scr dc
disIinIos Iipos hisIoIogicos, como carcinoma
anapIasico, sarcoma o crccimicnIos mcscn-
quimaIosos bcnignos. Cuando sc cxamina un
Iumor mucinoso, Iodos Ios quisIcs dcbcn abrirsc
porquc pucdcn Icncr pcIos y cso indica Ia
prcscncia dc un IcraIoma; ha dc acIuarsc cn Ia
misma Iorma cuando sc cncucnIran Ic|idos
carcinoidcs quc indican quc sc IraIa dc un
IcraIoma, pcro con un sobrccrccimicnIo
mucinoso.
64
Las caracIcrsIicas microscopicas
dc Ios cisIoadcnomas mucinosos rccucrdan Ias
ccIuIas mucinosas dcI cndoccrvix normaI.
Los Iumorcs dc ba|a maIignidad prcscnIan
un ampIio cspccIro dc aIipias y sc csIudian cn
dos grupos: cndoccrvicaIcs c inIcsIinaIcs. La
aIipia nucIcar cs modcrada y pocas Iiguras
miIoIicas. Para pcrmancccr dcnIro dc Ia caIcgora
dc Iumor dc ba|a maIignidad, Ias capas dc Ias
papiIas dcI cpiIcIio no dcbcn cxccdcr dc dos o
Ircs y Ia IaIIa dc Ias caracIcrsIicas siguicnIcs:
un marcado crccimicnIo dc ccIuIas aIpicas;
csIrucIuras soIidas; masas ccIuIarcs carcnIcs
dc soporIcs dc Ic|ido conccIivo; anapIasia nucIcar
scvcra c invasion csIromaI dcsIrucIiva.
EI adcnocarcinoma mucinoso, gcncraImcnIc cs
diagnosIicado por criIcrios morIoIogicos principaImcnIc
por cI uIIrasonido y sus varianIcs (Fig. 1.4).
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Los Iumorcs cndomcIriodcs sc diagnosIican cn una
proporcion pcqucna, comparados con Ios scrosos y
mucinosos (8%) dc Iodos Ios Iumorcs cpiIcIiaIcs. La
mayora dc Ios Iumorcs cndomcIriodcs son maIignos.
Una quinIa parIc dc cIIos sc incIuycn cn Ia caIcgora
dc Iumorcs dc ba|o poIcnciaI dc maIignidad, quc cs
un Iipo dc Iumor rcconocido, no hacc muchos anos,
para csIa caIcgora IumoraI. EI promcdio dc cdad
para cI canccr cndomcIriodc cs dc 57 anos.
AproximadamcnIc 10% dc Ios casos csIan asociados
con cndomcIriosis, y cso impIica quc, por Io mcnos
cn aIgun caso, csIc Iumor surgc como una
IransIormacion ncopIasica dc Ia cndomcIriosis.
AIrcdcdor dc 10% dc Ios Iumorcs cndomcIriodcs dcI
ovario Iambicn csIan asociados con Iumorcs
cndomcIriaIcs dcI uIcro, con una varianIc hisIoIogica
idcnIica aI canccr dcI cndomcIrio.
65-68
Muchas dc
csas mu|crcs con Iumorcs sincronicos Iicncn una
cndomcIriosis asociada.
68
Un Iumor cndomcIriodc bcnigno cs muy raro
y no dcbc dc diagnosIicarsc cn un cxamcn
macroscopico cn una IaparoIoma. Las carac-
IcrsIicas dc csa bcnignidad son Ias siguicnIcs: sc
originan cn un Ic|ido adcnoIibromaIoso dondc cI
csIroma cs bIanco-amariIIcnIo y conIicnc muIIipIcs
quisIcs IIcnos con un Iquido dc coIor oscuro como
chocoIaIc casi sicmprc.
Los Iumorcs cn cI bordcrIinc" dc maIignidad
pucdcn scr pcqucnos, pcro Iambicn muy
grandcs y soIidos, con un promcdio dc 10 cm dc
diamcIro.
69
La nccrosis cs rara. Los quisIcs
varan dcsdc muy pcqucnos hasIa unos 9 cm y
csIan IIcnos dc un Iquido quc pucdc scr scroso,
mucinoso o hcmorragico. Los criIcrios para
disIinguir csIc Iumor quc prcscnIa un poIcnciaI
ba|o dc maIignidad dc un adcnocarcinoma, no
ha sido bicn dcIinido por su rarcza.

Los adcnocarcinomas cndomcIriodcs,
parcccn carcinomas scrosos y varan cn Iamano
con un promcdio dc unos 10 cm dc diamcIro
mayor. Los Iumorcs son a mcnudo carnosos,
ampIias zonas dc nccrosis son comuncs, sobrc
Iodo si cI Iumor cs grandc o poco diIcrcnciado.
Los Iumorcs cndomcIriodcs Iicndcn a scr
IigcramcnIc mcnos qusIicos quc Ios Iumorcs
scrosos y Ia supcrIicic papiIomaIosa cs un
haIIazgo quc rcsuIIa poco IrccucnIc (Fig 1.5).
26
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Los Iumorcs dc ccIuIas cIaras no son IrccucnIcs
(3% dc Iodos Ios Iumorcs cpiIcIiaIcs); Ios pocos
quc son bcnignos o cn cI bordcrIinc, son
adcnoIibromas. La cdad mas IrccucnIc para csIc
Iipo dc Iumor cs 53 anos, simiIar a Ia Irccucncia
dc oIros Iumorcs dc oIras caIcgoras dc origcn
cpiIcIiaI. Casi Ia miIad dc Ios casos csIan asocia-
dos a cndomcIriosis.
70
AI cxaminar Ia picza
IumoraI, macroscopicamcnIc no sc pucdc diIc-
rcnciar dc cuaIquicr Iumor scroso. En 13% dc
Ios casos son biIaIcraIcs, y aI cxamcn micros-
copico cs muy diIciI dc disIinguir cnIrc un Iumor
dc poIcnciaI dc ba|a maIignidad y un Iumor
IrancamcnIc maIigno.
58
ExisIcn dos condicioncs quc ayudan a
caIcgorizar un Iumor maIigno: (1) Iumorcs dondc
Ias gIanduIas y Ios isIoIcs dc ccIuIas cpiIcIiaIcs
maniIicsIan un aIIo grado dc caracIcrsIicas ma-
Iignas dc Ias ccIuIas cpiIcIiaIcs; (2) Ia invasion
csIa prcscnIc cuando hay cvidcncia dc rcspucs-
Ia mixoidc y dcsmopIasica dcI csIroma dc Ias
ccIuIas o una cxIcnsion casuaI dc Ias ccIuIas
dcnIro dcI csIroma. EI adcnocarcinoma dc
ccIuIas cIaras dcI ovario cs morIoIogicamcnIc
simiIar aI adcnocarcinoma dc ccIuIas cIaras quc
sc obscrva csporadicamcnIc cn cI cndomcIrio y
cn cI ccrvix cn mu|crcs |ovcncs quc Iucron
cxpucsIas prcnaIaImcnIc aI dicIiIcsIiIbcsIroI.
71
Aunquc cI adcnocarcinoma dc ccIuIas cIaras
dcI ovario y cI adcnocarcinoma cndomcIriodc dc
csc organo sc considcran muy asociados a Ia
cndomcIriosis, Ios mccanismos dc Ia carcinogcncsis
dc csIos Iumorcs maIignos, no csIan dcIinidos dc
una Iorma prccisa; no obsIanIc, sc ha cnconIrado
una diIcrcncia cuando cxisIc cI anIcccdcnIc dc
cndomcIriosis. Las muIacioncs dcI gcn p53
aparcccn cn 63% dc Ios adcnocarcinomas
cndomcIriodcs como un IacIor pronosIico
indcpcndicnIc para Ias pacicnIcs porIadoras dc
csc Iumor; sin cmbargo, Ias muIacioncs dcI p53
no sc cnconIraron cn cI adcnocarcinoma dc ccIuIas
cIaras dcI ovario.
72
RccicnIcmcnIc sc ha scnaIado una asociacion
cnIrc cI Hcr-2/Ncu, quc cs una gIucoproIcna quc
sc comporIa como un rcccpIor Iransmcmbrana
con acIividad kinasa-Iirosina, con cI adcnocar-
cinoma dc ccIuIas cIaras
73
(Fig. 1.6).
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EI Iumor dc Hrcnncr cs un Iumor con una
diIcrcnciacion uroIcIiaI. Es cI Iumor mas raro
(2%) dc Ios Iumorcs cpiIcIiaIcs comuncs. Sc crcc
quc surgc dcI mcsoIcIio por Ia mcIapIasia dc Ias
ccIuIas IransicionaIcs.
74
La mayora dc Ios
Iumorcs son pcqucnos y bcnignos. Casi sicmprc
son dcscubicrIos incidcnIaImcnIc. Son muy
raros Ios Iumorcs bordcrIinc", as como Iambicn
Ios maIignos invasorcs. EsIos uIIimos son dc
dos Iipos: cI Iumor maIigno dc Hrcnncr, quc cs
muy raro y csIa compucsIo por un cpiIcIio pobrc-
mcnIc diIcrcnciado dc ccIuIas IransicionaIcs
dondc sc obscrva Iocos dc Iumor dc Hrcnncr
bcnigno. Esc Iumor cs soIido, bicn circunscriIo
y pcqucno gcncraImcnIc, aunquc cn Ia Icrccra
parIc dc Ios Iumorcs cs mayor dc Ios 5 cm y
pucdc IIcgar hasIa 30 cm dc diamcIro mayor y
pucdcn pcsar hasIa 15 Iibras.
75-76
EI csIudio hisIoIogico dc csIos Iumorcs, como
cn oIros Iumorcs cpiIcIiaIcs, prcscnIa dos
componcnIcs. Uno son Ios cordoncs cpiIcIiaIcs y cI
oIro cs Ia dcnsidad dcI csIroma Iibroso cn cI cuaI,
sc cncucnIran Ios nidos dc ccIuIas IransicionaIcs.
EI csIroma cs usuaImcnIc abundanIc y aI mismo
Iicmpo prcscnIa un coIor oscuro. Focos pcqucnos
dc caIciIicacion dcI csIroma sc cncucnIran cn Ia
miIad dc Ios casos (Fig. 1.7).
En conIrasIc con cI Iumor dc Hrcnncr bcnigno,
cuyo diagnosIico usuaImcnIc sc rcaIiza sin
diIicuIIad, Ia disIincion cnIrc cI Iumor bordcrIinc"
y cI Iumor dc Hrcnncr maIigno, cs mas diIciI. EI
Iumor bordcrIinc" cxhibc Incas papiIarcs por Ia
proIiIcracion IransicionaI dcI cpiIcIio Ipico quc sc
cncucnIra cn Ios Iumorcs dc Ia vc|iga.
77
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EsIa cs una scgunda Iorma dcI canccr dc ovario
con diIcrcnciacion uroIcIiaI. En cI carcinoma dc
ccIuIas IransicionaIcs IaIIa cI componcnIc
bcnigno o proIiIcraIivo. Es considcrado una
varianIc scparada dcI canccr dc ovario basado
cn componcnIcs cInicos c hisIoIogicos. Sc
prcscnIa cn cIapas aIIas y cs muy agrcsivo;
IanIo, quc cs propcnso a rccurrcncias dcspucs dcI
IraIamicnIo primario. Es imporIanIc disIinguir cI
27
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carcinoma dc ccIuIas IransicionaIcs dc oIros Iumorcs
cpiIcIiaIcs, cspcciaImcnIc cI carcinoma scroso.
Rcspondc bicn aI IraIamicnIo quimioIcrapcuIico, con
cxccpcion dc Ios indiIcrcnciados.
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EsIc cs una nucva caIcgora dc Iumorcs dc Ia
supcrIicic cpiIcIiaI-csIromaI quc ha sido
rcconocida por Ia OMS.
78
Como Iodos Ios Iumorcs
cpiIcIiaIcs, Ia cdad promcdio aI diagnosIico cs dc
56 anos y Ia mayora dc Ios Iumorcs sc
diagnosIican cn cIapas II y III.
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AproximadamcnIc 3% dc Iodos Ios Iumorcs dc
ovarios dc un origcn cpiIcIiaI son mixIos porquc
mas dc 10 % dc csas ncopIasias cxhibcn un
scgundo Iipo ccIuIar. Una combinacion cspccIica
cs Ia mczcIa dc carcinomas dc ccIuIas cIaras y
cndomcIriodcs. Ambos Iumorcs son rcIacionados
con cndomcIriosis.
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Son aqucIIos Iumorcs pobrcmcnIc diIcrcnciados
como Ios dcscriIos anIcs. Pucdcn scr considcrados
indiIcrcnciados aun cn prcscncia dc pcqucnos Iocos
dc gIanduIas con mczcIa dc mucina. EI Iumor dc
ccIuIas pcqucnas cs un subgrupo dc Iumorcs
indiIcrcnciados y sc prcscnIan cn dos Iipos: cI
hipcrcaIccmico y cI puImonar. EI hipcrcaIccmico
Ipico sc obscrva cn mu|crcs |ovcncs (promcdio dc
24 anos). La hipcrcaIccmia rcgrcsa dcspucs dc su
cxIirpacion. EsIa varicdad dc Iumor dc ccIuIas
pcqucnas cs casi sicmprc uniIaIcraI, pcro sc ha
cxIcndido mas aIIa dcI ovario aI momcnIo dcI
diagnosIico.
79
La Iorma puImonar rcmcda Ias
ccIuIas pcqucnas (oaI ccIIs) dcI carcinoma dcI
puImon. Ocurrc cn mu|crcs ancianas (promcdio
59 anos) y Ia miIad dc Ios Iumorcs son biIaIcraIcs;
Ia mayora dc csIos son ancupIoidcs.
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Adcmas dc Ias mcIasIasis dc oIros Iumorcs dc
IocaIizacioncs pcIvianas, como Ia dcI ovario conIra-
IaIcraI, Irompas, cndomcIrio avanzado, cI Iumor dc
Krukcnbcrg cs un Iumor muy raro, quc originaImcnIc
sc cncucnIra cn cI IracIo gasIroinIcsIinaI, pcro cs
mas IrccucnIc cn cI csIomago.
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EI canccr dcI ovario sc discmina usuaImcnIc
por dcsprcndimicnIo IocaI hacia Ia cavidad
pcriIoncaI scguido por impIanIacion cn cI
pcriIonco, y por invasion IocaI dcI inIcsIino y Ia
vc|iga. Sc ha inIormado quc Ia incidcncia dc
gangIios posiIivos cn Ia ciruga primaria cs Ian
aIIa como dc 24% cn pacicnIcs cn cIapa I, dc
50% cn pacicnIcs cn cIapa II, dc 74% cn
pacicnIcs cn cIapa III y dc 73% cn pacicnIcs
cn cIapa IV.
80
En csIc csIudio, Ios gangIios
pcIvicos csIaban aIccIados con Ia misma
Irccucncia quc Ios gangIios para-aorIicos.
Sc picnsa quc cI IrasIorno dcI drcna|c
IinIaIico dcI pcriIonco quc rcsuIIa, dcscmpcna
una Iuncion cn cI dcsarroIIo dc asciIis cn cI
canccr dcI ovario. Esc mccanismo sc producc
aI obsIruirsc Ios pcqucnos agu|cros quc sc
cncucnIran normaImcnIc cn cI hcmidiaIragma
dcrccho por dondc pasa cI Iquido pcriIoncaI
normaI, quc cxisIc cn Ia cavidad abdominaI para
Iubricar Ias asas inIcsIinaIcs y rccorrc Ia
cavidad pasando por cI cspacio paricIocoIico
dcrccho, y saIc dc Ia cavidad por csos oriIicios;
dc aII IIcgan hasIa cI conducIo Ioracico. Cuando
csos agu|cros sc obsIruycn por Ias mcIasIasis,
sc producc Ia asciIis carcinomaIosa; dc ah Ia
imporIancia dc Iomar biopsias dcI pcriIonco dc
csos Iugarcs. Adcmas, cs comun quc ocurra
propagacion IransdiaIragmaIica a Ia pIcura.
EI canccr cpiIcIiaI dcI ovario nacc dc Ia
dcrivacion cmbrioIogica dc Ia supcrIicic dcI
cpiIcIio dcI ovario. En cI comicnzo dc su hisIoria
naIuraI pcrmanccc conIinado como crccimicnIo
qusIico dcnIro dc Ias incIusioncs cpiIcIiaIcs
dcnIro dcI mismo ovario. Dcspucs dc cicrIo
Iicmpo, cI Iumor pcncIra a Iravcs dc Ia capsuIa
dcI ovario cn Ia cavidad abdominaI, pcrmiIicndo
quc ccIuIas cxIoIiadas dcI Iumor sc mczcIcn con
cI Iquido pcriIoncaI quc normaImcnIc circuIa,
y pasa por Ios canaIcs paricIocoIicos y cI
hcmidiaIragma dcrccho; csos Iugarcs son
dianas para Ios impIanIcs IumoraIcs. EI cpipIon
Iambicn cs un siIio IrccucnIc dc invasion, as
como Ioda Ia supcrIicic inIrapcriIoncaI incIu-
ycndo Ias asas inIcsIinaIcs. La oIra va cs a Ios
gangIios rcIropcriIoncaIcs por va IinIaIica
28
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aIravcsando Ios canaIcs quc drcnan dcI ovario;
a Iravcs dcI IigamcnIo inIundbuIo pcIvico IIcgan
hasIa Ios gangIios a Io Iargo dc Ia arIcria aorIa y
Ia vcna cava. Los canaIcs IinIaIicos Iambicn
pasan IaIcraImcnIc a Iravcs dcI IigamcnIo ancho
y Ios canaIcs paramcIriaIcs para Icrminar cn
Ios IinIaIicos dc Ias parcdcs IaIcraIcs dc Ia pcIvis,
incIuycndo Ias cadcnas dc Ios vasos iIiacos
cxIcrnos, obIuradorcs c hipogasIricos.
81-82
La invasion Iambicn pucdc ocurrir a Io Iargo
dcI IigamcnIo rcdondo hasIa Ios gangIios
inguinaIcs. Las mcIasIasis a Ios gangIios sc rcIa-
cionan con Ia cIapa dc Ia cnIcrmcdad y Ia
invasion dc Ios gangIios rcIropcriIoncaIcs; sc
cncucnIran cn Ia mayora dc Ios canccrcs dc
ovario cn cIapas avanzadas. La invasion iniciaI
dcI canccr dc ovario, por ambas vas, Ia
inIrapcriIoncaI y Ia IinIaIica, cs una invasion
cInicamcnIc ocuIIa. La cxIcnsion dc Ia
cnIcrmcdad pucdc dcIccIarsc soIo por cI cxamcn
hisIoIogico y duranIc cI csIadia|c quirurgico
cuidadoso. Sc ha csIimado quc aIrcdcdor dc 10%
dc Ios Iumorcs quc aparcnIcmcnIc parcccn csIar
IocaIizados cn cI ovario, Icndran mcIasIasis cn
Ios gangIios para-aorIicos. Tambicn muchas
pacicnIcs con aparcnIc cnIcrmcdad IocaIizada,
Icndran mcIasIasis ocuIIas cn cI Iavado
pcriIoncaI o cn Ias biopsias dc Ios cspacios
paricIocoIicos, cpipIon o hcmidiaIragma dcrccho.
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En Ia mayora dc Ias pacicnIcs (75 a 85%) con
canccr cpiIcIiaI dcI ovario, cI diagnosIico sc rcaIiza
aI mismo Iicmpo quc Ia cnIcrmcdad ha
progrcsado a Ia cavidad pcriIoncaI. Los snIomas
quc mas rcIicrcn Ias pacicnIcs son cicrIo maIcsIar
abdominaI scguido dc disIcnsion abdominaI, a
causa dc Ia prcscncia dc asciIis o una masa
IumoraI quc pauIaIinamcnIc csIa aumcnIando
dc Iamano. Tambicn rcIicrcn snIomas gasIro-
inIcsIinaIcs como nauscas, dispcpsias, sacicdad
prccoz y consIipacion. Los snIomas urinarios
son mcnos IrccucnIcs, aI iguaI quc Ia mcIrorragia.
EsIos snIomas Iardos ocurrcn con mas
Irccucncia cn mu|crcs prcmcnopausicas.
EI diagnosIico dc canccr dcI ovario cn cIapa
Icmprana, o sca, cuando cI Iumor csIa con-
Iinado aI ovario, sc hacc por paIpacion dc una
masa ancxiaI asinIomaIica, duranIc un cxamcn
ginccoIogico dc ruIina. Sin cmbargo, Ia gran
mayora dc Ias masas ancxiaIcs paIpabIcs no
son maIignas y, cn mu|crcs prcmcnopausicas,
cI canccr dc ovario rcprcscnIa mcnos dc 5% dc
Ias ncopIasias ancxiaIcs. En csas mu|crcs cI
aumcnIo dc Iamano dcI ovario sc dcbc a un
quisIc IuIcnico o IoIicuIar. La mayora dc csos
quisIcs IuncionaIcs rcgrcsaran cn uno a Ircs
cicIos, aunquc cI manc|o dc una masa ancxiaI
dc aproximadamcnIc 8 cm dc diamcIro cn una
mu|cr prcmcnopausica obIiga a rcpcIir cI cxa-
mcn pcIvico cn uno o dos mcscs. En conIrasIc,
una masa ancxiaI cn una adoIcsccnIc o cn una
mu|cr posmcnopausica, indica una aIIa posi-
biIidad dc Icncr un Iumor maIigno y Ia cxpIo-
racion quirurgica csIa indicada.
EI uIIrasonido abdominaI o prcIcribIcmcnIc
cI IransvaginaI, Iicnc cada vcz mas accpIacion
y ayuda cn Ia cvaIuacion cn Ias masas ancxiaIcs
dc Ia pcIvis. AIgunos dc Ios haIIazgos quc son
mas IrccucnIcs cn cI csIudio uIIrasonograIico
incIuyc Ia irrcguIaridad dc Ios bordcs, muIIipIcs
paIroncs ccogcnicos dcbido a Ia prcscncia dc
cIcmcnIos soIidos con proycccioncs papiIarcs
promincnIcs, muIIipIcs Iabiqucs irrcguIarcs con
dcnsidad aumcnIada y Iumorcs biIaIcraIcs. EI
uIIrasonido Iambicn cs uIiI para dcIccIar Ia
prcscncia dc un Iumor dc ovario.
En Ia uIIima dccada sc han rcporIado muchos
Iraba|os cn rcIacion con cI DoppIcr y con su
varianIc a coIor para vcr y cvaIuar Ia circuIacion
dcnIro dc Ia masa IumoraI.
83
OIras Iccnicas
radiograIicas, incIuycndo Ia IomograIa axiaI
compuIarizada (TAC), y Ia rcsonancia magncIica
(MR), no son ruIinariamcnIc ncccsarias para Ia
cvaIuacion prcopcraIoria dcI canccr dc ovario, pcro
cn aIgunos casos pucdc scr dc uIiIidad porquc
pucdc provccr cvidcncia adicionaI dcI Iamano
cxacIo dcI Iumor y dc Ias mcIasIasis dcI hgado o
puImon, as como Iambicn dc cuaIquicr masa
inIraabdominaI o pcIviana; adcmas, pucdc scrvir
para moniIorcar Ia rcspucsIa aI IraIamicnIo.
84
La IinIoangiograIa Iicnc Ia vcnIa|a quc
dcIccIa Ios gangIios para-aorIicos aproxima-
damcnIc cn 90%, pcro por oIra parIc cI rcchazo
dc Ia pacicnIc, y cI aIIo grado dc cxpcricncia dcI
radioIogo para inIcrprcIar cI csIudio, indica quc
Ia IinIoangiograIa no cs un csIudio dc ruIina,
no as Ia TAC quc pcrmiIc cvaIuar Ios gangIios
pcriaorIicos y pcIvianos. EI uso dc oIras Iccnicas
radioIogicas dcpcndc dc Ios rcsuIIados dcI
cxamcn Isico iniciaI y Ia prcscncia dc snIomas
rcIcridos por Ia pacicnIc. AIgunos dc csos
csIudios son Ios bariIados dcI IracIo gasIro-
inIcsIinaI y Ia mamograIa por Ia asociacion dcI
canccr dc mama con cI canccr dc ovario.
29
!"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
,."/$.) ,).0$
La cvaIuacion prcopcraIoria dc Ia pacicnIc
incIuyc mcdir Ios nivcIcs dcI marcador CA-125
quc cs muy uIiI sobrc Iodo para moniIorcar Ios
rcsuIIados dcI IraIamicnIo. EI CA-125 Io consIi-
Iuycn gIucoproIcnas con pcso moIccuIar dcsdc
220 hasIa 1 000 kDA.
85-88
En una mu|cr posmcnopausica con una masa
ancxiaI y CA-125 cIcvado (mas dc 35 u/mI) indica
Ia ncccsidad dc una ciruga cxpIoradora; micnIras
quc cn una mu|cr prcmcnopausica, csIudios
adicionaIcs no invasivos dcbcn dc rcaIizarsc.
3$0$%%"+# 1$'$%0"- 3$0$%%"+# 1$'$%0"- 3$0$%%"+# 1$'$%0"- 3$0$%%"+# 1$'$%0"- 3$0$%%"+# 1$'$%0"-) )) ))
G1%.$$#"#!H G1%.$$#"#!H G1%.$$#"#!H G1%.$$#"#!H G1%.$$#"#!H
No cxisIcn proccdcrcs conIiabIcs quc pcrmiIan
rcaIizar Ia dcIcccion Icmprana dcI canccr dc
ovario.
89
Las Iccnicas quc cxisIcn son: cxamcn
dc Ia pcIvis por IacIo vaginaI para paIpar Ios
ovarios, uIIrasonido IransvaginaI, marcadorcs
IumoraIcs como cI CA-125 y oIros,as como Ia
combinacion dc aIgunas dc csas Iccnicas.
90-91
GO"PGQ RG '" #G'STU
La dcIcccion dc una masa ancxiaI asinIomaIica
cn un cxamcn dc ruIina pucdc idcnIiIicar un
canccr dc ovario anIcs quc Ia discminacion
abdominaI sc produzca, pcro no hay conscnso
cn rcIacion con Ia Irccucncia quc dicho cxamcn
dcbc rcaIizarsc. Tampoco hay cvidcncia quc cI
canccr dc ovario dcIccIado cn una mu|cr asinIo-
maIica cn un cxamcn ginccoIogico, aIIcrc Ia mor-
biIidad o morIaIidad. As quc, micnIras mas
IrccucnIc sc rcaIicc cI cxamcn dc Ia pcIvis cs
mucho mc|or y dcbc scr Ia rccomcndacion para
mu|crcs quc pasan dc Ios 40 anos.
&'%V"U(QTR( "NR(PTQ"'
EI uIIrasonido IransabdominaI o IransvaginaI cs
un proccdcr quc Iicnc una bucna accpIacion por
Ia pacicnIc y no prcscnIa compIicacioncs. Es una
Iccnica muy uIiI cn Ia dcIcccion scIccIiva dcI
canccr dc ovario. Sin cmbargo, cI uIIrasonido
IransabdominaI no cs Io suIicicnIcmcnIc
cspccIico para scr uIiI como una Iccnica dc
scrccning. La va IransvaginaI cs una aIIcrnaIiva
mas cspccIica para un programa dc dcIcccion
scIccIiva dcI canccr dc ovario y csa Iccnica no
ncccsiIa ninguna prcparacion dc Ia pacicnIc.
92
EI uIIrasonido cn Icrccra dimcnsion, cI
DoppIcr coIor, dupIcx y cI dupIcx angiopowcr"
son mcIodos quc pcrmiIcn una dcIinicion mas
prccisa sobrc Ias caracIcrsIicas dcI Iumor. Con
cI DoppIcr coIor Ios vasos sanguncos sc
coIorcan", y sc dcIccIan mc|or cn Ios Iabiqucs
dc Ia masa IumoraI, micnIras quc con cI DoppIcr
dupIcx sc anaIiza cI cspccIro dcI IIu|o y pucdc
discriminar cnIrc Ios vasos IumoraIcs y Ia
circuIacion normaI.
93-94
(Fig.1.8).
!"W*-,
En una pacicnIc quc sc sospcchc un canccr dc
ovario, uno dc Ios csIudios mas imporIanIcs cs
invcsIigar cI nivcI dcI marcador IumoraI CA-125
cn sucro, quc sc ha comprobado su uIiIidad
IanIo cn cI diagnosIico primario como para
moniIorcar Ia rcspucsIa IcrapcuIica. La uIiIidad
cInica dc Ios marcadorcs IumoraIcs cs IimiIada
dcbido a su ba|a cspcciIicidad; por Io IanIo, cI
marcador CA-125 cs scnsibIc, pcro no cspccIico.
La mcdida dcI CA-125 cn cI sucro sangunco
Iicnc Ia IimiIanIc dc quc csc marcador Iambicn
cs producido por cI cpiIcIio normaI, como cs cI
pcriIonco, pIcura y pcricardio. No obsIanIc csa
IimiIanIc, si Ia prcscncia dc ciIras cIcvadas dcI
CA-125 prcsumc Ia prcscncia dc un canccr dc
ovario, una IaparoIoma sc imponc, aunquc
muchas opcracioncs inncccsarias sc han cviIado
por no cxisIir aIcccioncs dc Ios ovarios como
cirrosis, IubcrcuIosis, pcriIoniIis o canccr
pancrcaIico.
95-98
EI marcador CA-125 son gIucoproIcnas con
un pcso moIccuIar dc 220 hasIa 1 000 kDa.
Tambicn cxisIc un anIicucrpo monocIonaI murino
(OC-125) quc rcconocc Ios anIgcnos dcIcrmi-
nanIcs dcI CA-125. EsIa compIcIamcnIc dcmos-
Irado quc mcnos dc 1% dc Ias mu|crcs sanas no
cmbarazadas pucdcn Icncr Ios nivcIcs dc CA-
125 mayorcs dc 35 U/mI; por cI conIrario, 80%
a 85% dc pacicnIcs con canccr dc ovario cpiIcIiaI
Iicncn Ios nivcIcs dc CA-125 aIIos.
99
En una mu|cr
posmcnopausica quc prcscnIc una masa ancxiaI
y ciIras cIcvadas dc CA-125 (mas dc 65 U/mI)
indica Ia ncccsidad dc una cxpIoracion quirur-
gica.
100
Jacobs y coIaboradorcs cn un csIudio
rcaIizado cn 22 000 mu|crcs voIunIarias con una
hisIoria IamiIiar dc canccr dc ovario, cnconIraron
quc 41 prcscnIaron una sospccha dc canccr, y
sc comprobo quc 11 dc csc grupo prcscnIaron
canccr dc ovario. DcI rcsIo dc Ias 21 959, ocho
Iuvicron canccr. Dc csc grupo, cI vaIor posiIivo
prcdicIivo Iuc 26,8%.
88
30
!"#$%& (%) *+,&-*
.,&-* /0&%1 2$3%4%#(5,
#2$- #2$- #2$- #2$- #2$-&1 /). &1 /). &1 /). &1 /). &1 /).%)3&.$1 %)3&.$1 %)3&.$1 %)3&.$1 %)3&.$1
Nucvos csIudios sc cncucnIran cn progrcso
para dcIcrminar como Ia scnsibiIidad y Ia
cspcciIicidad dcI scrccning, pucdcn aumcnIar
aI uIiIizar anIicucrpos con diIcrcnIcs varianIcs
dc rcacIividad. Sc idcnIiIica por anIisucro
gcncrado conIra un anIgcno aisIado dcI sucro
dc pacicnIcs con canccr dc ovario. AIgunos dc
cIIos son Ios siguicnIcs:
NH/70K NH/70K NH/70K NH/70K NH/70K. Aunquc csIc marcador no cs Ian
cspccIico como cI CA-125, sc cIcva cn Ios
subIipos dc canccr dc ovario cpiIcIiaI.
101
MCS-F (macrophagc coIony-sIimuIaIing MCS-F (macrophagc coIony-sIimuIaIing MCS-F (macrophagc coIony-sIimuIaIing MCS-F (macrophagc coIony-sIimuIaIing MCS-F (macrophagc coIony-sIimuIaIing
IacIor). IacIor). IacIor). IacIor). IacIor). Es un IacIor dc crccimicnIo quc sc
dcIccIa cn cI canccr cpiIcIiaI dc ovario y pucdc
Icncr una uIiIidad cn ambos, o sca, cn cI
moniIorco dc Ia rcspucsIa aI IraIamicnIo y cn
cI scrccning. Sc considcra quc cI MCS-F cs un
marcador paracrnico.
102
OC-125 OC-125 OC-125 OC-125 OC-125. Es un anIicucrpo monocIonaI murino
quc rcconocc Ios componcnIcs dcI CA-125. EsIc
marcador sc cIcva cn cI canccr cpiIcIiaI, pcro
cn Ios mucinosos csa cIcvacion no sc obscrva.
OVX-1 OVX-1 OVX-1 OVX-1 OVX-1. Es un anIicucrpo quc compIcmcnIa
aI CA-125: CA-125: CA-125: CA-125: CA-125: para prcdccir Ia prcscncia dc
cnIcrmcdad rcsiduaI dcspucs dc Ia primcra rc-
IaparoIoma (sccond Iook).
103
LPA (IysophosphaIidic acid). LPA (IysophosphaIidic acid). LPA (IysophosphaIidic acid). LPA (IysophosphaIidic acid). LPA (IysophosphaIidic acid). Tambicn ha
sido cmpIcado como un marcador para cI canccr
dc ovario, sc cncucnIra prcscnIc cn Ia asciIis
maIigna y sc ha dcmosIrado quc csIimuIa cI
crccimicnIo dc Ias ccIuIas dcI ovario '( .'*#".
104
IOR-C5 IOR-C5 IOR-C5 IOR-C5 IOR-C5. Es un anIicucrpo monocIonaI murino,
cn sus primcras cIapas, pucs ya csIa
humanizado y sc han pubIicado rcsuIIados por
cI CcnIro dc InmunoIoga MoIccuIar dc Cuba
con una cspcciIicidad y scnsibiIidad cn cI
diagnosIico dcI canccr dc ovario por cncima
dc 90%, sin rcaccioncs advcrsas. EI mcIodo
usado cs Ia inmunocscinIigraIa con Tc99.
105
0.) 0.) 0.) 0.) 0.)0 00 00)/"$#0& I2".J. )/"$#0& I2".J. )/"$#0& I2".J. )/"$#0& I2".J. )/"$#0& I2".J.!"%& !"%& !"%& !"%& !"%&
EI conocimicnIo dc Ia hisIoria naIuraI Icmprana
y Ios paIroncs dc invasion dcI canccr cpiIcIiaI
sirvcn dc basc para un sisIcma racionaI para cI
csIadia|c dc csIa ncopIasia y para cI IraIamicnIo
quirurgico dcI canccr dc ovario. EI csIadia|c dcI
canccr dc ovario sc dcIinc como Ia cxIcnsion dc
Ia cnIcrmcdad cn cI momcnIo dcI diagnosIico y
pucdc scr dcIcrminada unicamcnIc por Ia
cxpIoracion quirurgica por mcdio dc Ia cvaIuacion
dc Ias arcas dc ricsgo. La cIapa, dcIinida como
Ia cxIcnsion dc Ia cnIcrmcdad aI momcnIo dcI
diagnosIico, pucdc scr dcIcrminada soIo por una
IaparoIoma cxpIoradora cvaIuando Iodas csas
arcas dc ricsgo. Las opcracioncs cn mu|crcs
con una masa pcIvica ancxiaI quc pucdc
rcprcscnIar un canccr dc ovario dcbcn scr
abordadas por una incision abdominaI vcrIicaI,
quc pcrmiIa cI acccso aI abdomcn supcrior quc
scra imposibIc por una incision IransvcrsaI.
La aspiracion dc Ia asciIis, si cxisIicra, o cI
Iavado pcriIoncaI para rcaIizar una ciIoIoga cs
IundamcnIaI, pucs csc dcIaIIc, cuando cs posiIiva,
cambia Ia cIapa dcI Iumor. Como sc indico anIcs,
cI mccanismo dc Ia asciIis aI circuIar cI Iquido por
cI cspacio paricIocoIico dcrccho y Ios agu|cros dcba|o
dcI hcmidiaIragma dcrccho, obIiga a rcaIizar una
biopsia aI pcriIonco dc csos Iugarcs. La rupIura
dcI Iumor Iambicn cambia Ia cIapa cn Ia misma
Iorma cuando Ias adhcrcncias dcI Iumor a organos
vccinos csIan inIiIIradas.
Si Ia biopsia por congcIacion cs posiIiva dc un
canccr dc ovario, una cxpIoracion abdominaI
compIcIa cs imprcscindibIc, incIuycndo Ias
scrosas dc Ios inIcsIinos. La omcnIccIoma cs
parIc dc Ia csIraIcgia quirurgica, cn Ia misma
Iorma quc Ia cxpIoracion dc Ios gangIios para-
aorIicos, porquc cxisIc iguaI posibiIidad dc
mcIasIasis quc Ios gangIios pcIvicos. Cuando una
IaparoIoma sc rcaIiza mcIicuIosamcnIc siguicndo
Ia mcIodoIoga corrccIa, por Io gcncraI Ia cIapa
aI diagnosIico subc uno o varios cscaIoncs.
A AA AA) )) ))%0&.$1 ,. %0&.$1 ,. %0&.$1 ,. %0&.$1 ,. %0&.$1 ,.&#+10"%&1 &#+10"%&1 &#+10"%&1 &#+10"%&1 &#+10"%&1
EI canccr dc ovario csIa inIIucnciado por varios
IacIorcs, pcro cI anaIisis dc divcrsos Iipos sugicrcn
quc Ios IacIorcs IavorabIcs dc mayor imporIancia
incIuycn cdad |ovcn, bucn csIado dc saIud
anIcrior, Iipo dc ccIuIas quc no scan ccIuIas
mucinosas y cIaras, cIapa inIcrior, Iumor bicn
diIcrcnciado, voIumcn rcducido dc cnIcrmcdad
anIcs dc cuaIquicr ciIorcduccion quirurgica,
auscncia dc asciIis, y rcsiduos IumoraIcs mcnorcs
dcspucs dc ciruga ciIo rcducIora.
106-109
Para Ias pacicnIcs quc csIan cn cIapa I, cI
IacIor pronosIico mas imporIanIc cs cI grado
hisIoIogico, scguido dc Ia dcnsidad dc Ias
adhcrcncias y Ia asciIis dc voIumcn grandc.
110
EI anaIisis ciIomcIrico dcI IIu|o dc ADN dc
pacicnIcs cn cIapa I y cIapa IIA, pucdc idcnIiIicar
31
!"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
,."/$.) ,).0$
a un grupo dc pacicnIcs dc aIIo ricsgo.
111
Las
pacicnIcs quc prcscnIan una hisIoIoga dc
ccIuIas cIaras, parcccn Icncr un pronosIico mas
prccario.
112
Las pacicnIcs con un componcnIc
signiIicaIivo dc carcinoma dc ccIuIas dc Iransi-
cion parcccn Icncr un mc|or pronosIico.
Aunquc cI anIgcno asociado con cI canccr
dcI ovario, CA 125, no Iicnc un vaIor pronosIico
signiIicaIivo cuando sc midc aI momcnIo dcI
diagnosIico, Iicnc una aIIa corrcIacion con Ia
supcrvivcncia si sc midc un mcs dcspucs dcI
Icrccr curso dc quimioIcrapia para pacicnIcs
con cnIcrmcdad cn cIapa III o cIapa IV.
113
Para
pacicnIcs cuyo CA 125 cs cIcvado, si sc norma-
Iiza con quimioIcrapia mas dc un nivcI cIcvado
subsiguicnIc dc CA 125, cs aIIamcnIc indicaIivo
dc cnIcrmcdad acIiva.
114-115
Los IacIorcs pronosIicos cn cI canccr dc ova-
rio, como cn oIros Iipos dc ncopIasias maIignas,
Iicncn una imporIancia cxIraordinaria, IanIo para
vaIorar Ia supcrvivcncia como Ia rcspucsIa aI
IraIamicnIo quirurgico primario, Ia IcrapcuIica
a Ios IraIamicnIos adyuvanIcs c, incIuso, para
scnaIar y proponcr cambios cn Ia cIasiIicacion
dcI canccr dc ovario.
116
G><@< 647 >AC:1 G><@< 647 >AC:1 G><@< 647 >AC:1 G><@< 647 >AC:1 G><@< 647 >AC:1
La supcrvivcncia dc Ias pacicnIcs a Ios cinco
anos, cs dirccIamcnIc proporcionaI a Ia cIapa
dcI Iumor dc ovario. Sin cmbargo, ha sido mayor
Ia diIcrcncia cn Ia supcrvivcncia rcporIada para
Ias pacicnIcs cn Ia misma cIapa dc Ia FIOO,
rcIIc|ando Io inadccuado dc Ios proccdcrcs cn
un csIadia|c Icmprano, quc pcrmiIcn IrccucnIcs
subcsIadia|cs cn Ias pacicnIcs. MicnIras quc
csIudios Icmpranos rcporIan una supcrvivcncia
a cinco anos para pacicnIcs cn cIapa I dc 60%
a 80%, oIros csIudios, uIiIizando Ios haIIazgos
cn IaparoIomas, dcmosIraron quc Ia supcr-
vivcncia a cinco anos aumcnIo a 90%.
112
SimiIarmcnIc, csIudios iniciaIcs dc pacicnIcs
cn cIapas II dc Ia cnIcrmcdad han rcporIado
una supcrvivcncia dc cinco anos dc 0 a 40%,
aunquc csa cIapa gcncraImcnIc cn una Iaparo-
Ioma ampIiada, subc a cIapa III, parIicu-
IarmcnIc cuando Ias pacicnIcs prcscnIan un
Iumor voIuminoso cn Ia pcIvis. Esc numcro
pcqucno dc pacicnIcs quc sc cncucnIran cn
cIapa II, dcspucs dc Ia IaparoIoma ampIiada,
Iicncn una supcrvivcncia dc aproximadamcnIc
cinco anos. Las cIapas III prcscnIaron una
supcrvivcncia cnIrc 15% y 20% y Ias cIapas IV
mcnos dc 5%.
117
S:7AC45 S:7AC45 S:7AC45 S:7AC45 S:7AC45
64 7< 45E41C46<6 14?26A<7 64 7< 45E41C46<6 14?26A<7 64 7< 45E41C46<6 14?26A<7 64 7< 45E41C46<6 14?26A<7 64 7< 45E41C46<6 14?26A<7
EI voIumcn dc Ia cnIcrmcdad rcsiduaI dcspucs
dc una ciruga ciIorcducIora csIa asociado con
Ia supcrvivcncia. Las pacicnIcs quc han sido
ciIorcducidas opIimamcnIc Iicncn una posibi-
Iidad dc aumcnIar Ia supcrvivcncia mcdia cn
22 mcscs, comparada con aqucIIas quc rccibic-
ron mcnos rcscccion opIima.
57
Los cambios cn
cI csIadia|c dc Ia FIOO (cIapa IIIC) pucdcn ayudar
rcIrospccIivamcnIc a rcspondcr Ia cucsIion dc
Ia imporIancia dcI voIumcn IumoraI aI Iicmpo
dcI diagnosIico y Ia supcrvivcncia.
UAD>2@: X2?>:7F328: Y 31<6:? UAD>2@: X2?>:7F328: Y 31<6:? UAD>2@: X2?>:7F328: Y 31<6:? UAD>2@: X2?>:7F328: Y 31<6:? UAD>2@: X2?>:7F328: Y 31<6:?
En gcncraI, Ios Iipos hisIoIogicos Iicncn mcnos
signiIicacion pronosIica quc oIros IacIorcs cInicos
como Ia cIapa, voIumcn dc Ia cnIcrmcdad y
grados hisIoIogicos. En aIgunas scrics Ias
pacicnIcs con adcnocarcinomas mucinosos
Iicncn, cn con|unIo, mc|or supcrvivcncia cn com-
paracion con Ios adcnocarcinomas cndomc-
Iriodcs o scrosos. EsIos haIIazgos dcmucsIran Ia
rarcza dc cnconIrar adcnocarcinomas mucinosos
dc aIIo grado. Cuando sc diagnosIica un adcno-
carcinoma mucinoso dc aIIo grado Ia supcrvi-
vcncia a cinco anos csIa ccrca dc 0%. EI carci-
noma cndomcIriodc Iambicn sc ha sugcrido quc
Iicncn un mc|or pronosIico quc cI adcnocar-
cinoma scroso. En una rcvision dc Ia IiIcraIura,
cn ccrca dc 400 casos dc Iumor dc ccIuIas cIaras,
cn cIapa Ia supcrvivcncia a cinco anos Iuc dc
60% y 12% para Iodas Ias cIapas.
118
Cuando cI Iumor sc cncucnIra cn cIapas
Icmpranas, Ios IacIorcs pronosIicos s Iicncn
mucha imporIancia. Como sc inIormo anIcs, Ia
cIapa I dc Ia cnIcrmcdad con Iumor bicn
diIcrcnciado o modcradamcnIc diIcrcnciado,
Iicnc una supcrvivcncia dc 90% cuando son
IraIados con ciruga soIamcnIc.
112
En conIrasIc,
pacicnIcs con cIapa I dc Ia cnIcrmcdad con
Iumorcs pobrcmcnIc diIcrcnciados o Iumorcs
dc ccIuIas cIaras Iicncn un pronosIico pcor cn
Ia supcrvivcncia y cn csos casos cs ncccsario
IcrapcuIica compIcmcnIaria posIopcraIoria.
119
=<8>:14? @1:5F?>28:? IA21J1328:?
PcrsisIcn Ias conIrovcrsias accrca dc Ios
IacIorcs pronosIicos quirurgicos cn rcIacion con
oIras obscrvacioncs. La biIaIcraIidad y Ia asciIis
32
!"#$%& (%) *+,&-*
.,&-* /0&%1 2$3%4%#(5,
sin ciIoIoga posiIiva, no son considcrados dc
imporIancia pronosIica cn pacicnIcs cn cIapa
Icmprana dc su cnIcrmcdad. Sin cmbargo, cn cI
Iumor quc sc abrio cn cI acIo quirurgico y vcrIio su
conIcnido cn Ia cavidad abdominaI, Ia pcncIracion
capsuIar y Ia ciIoIoga cn Ia asciIis maIigna s csIan
asociadas a un pronosIico pcor.
120
Q2;474? 64 !"W*-, Q2;474? 64 !"W*-, Q2;474? 64 !"W*-, Q2;474? 64 !"W*-, Q2;474? 64 !"W*-,
La signiIicacion pronosIica prc y posIopcraIoria
dc Ios nivcIcs dcI marcador CA-125 ha sido
csIudiada por varios auIorcs.
121-122, 98
EI nivcI
scrico dcI CA-125 gcncraImcnIc rcIIc|a cI
voIumcn IumoraI dcI Iumor. MicnIras quc Ios
nivcIcs dc CA-125 cn Ia prc-quimioIcrapia
rcIIc|an una signiIicacion pronosIica, cn un
anaIisis muIIivariado no sc comporIan como un
IacIor pronosIico indcpcndicnIc, dcbido a su
asociacion con cI voIumcn IumoraI.
123
Sin
cmbargo, Mcmarzcdch y coIaboradorcs dc Ia
Univcrsidad dc CaIiIornia, cn un csIudio
rcIrospccIivo cn 99 pacicnIcs cn cIapas III y IV
quc rccibicron ciruga ciIorcducIiva y mcdicion
dc Ios nivcIcs dc CA-125, concIuycron su csIudio
rccomcndando quc cI CA-125 no dcbc usarsc
como un prcdicIor primario dc Ios rcsuIIados
dc Ia ciruga ciIorcducIiva.
124
En cI posIopcraIorio, Ios nivcIcs dc CA-125
Iicncn una imporIancia mayor. Makar y
coIaboradorcs
123
cn un csIudio rcIrospccIivo
vaIoraron Ios rcsuIIados dc Ios nivcIcs dc CA-
125 cn cI posIopcraIorio y Ias concIusioncs dcI
csIudio Iuc quc csIc marcador s Iicnc una
signiIicacion pronosIica cn pacicnIcs con o sin
cnIcrmcdad rcsiduaI.

Una cIcvacion dc Ios
nivcIcs dc CA-125, Iambicn ha sido vaIorada
como un indicador dc Ia progrcsion dc Ia
cnIcrmcdad dcspucs dcI IraIamicnIo quimio-
IcrapcuIico. AcIuaImcnIc no sc ha IIcgado a un
acucrdo sobrc cI uso dcI CA-125 para iniciar Ia
scgunda Inca dc ciIosIaIicos.
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La scIcccion dcI IraIamicnIo para pacicnIcs con
Iumorcs ovaricos cpiIcIiaIcs csIa basada cn Ia
cIapa anaIomica y cn Ios haIIazgos cInico-
paIoIogicos dcscriIos anIcs. Las opcioncs Icra-
pcuIicas pucdcn incIuir ciIorcduccion, quimio-
Icrapia, radiacion, o una combinacion dc csIas
modaIidadcs IcrapcuIicas. Sin cmbargo, Ia
mayora dc Ias pacicnIcs con canccr dc ovario
avanzado no son curadas con csIos procc-
dimicnIos. Nucvos cnsayos cInicos sc csIan
rcaIizando cn Iodas Ias cIapas dcI canccr dc
ovario cn un csIucrzo para dcIinir mc|or cI
IraIamicnIo cIccIivo. Aunquc soIamcnIc 10% a
15% dc Iodos Ios canccrcs cpiIcIiaIcs dcI ovario,
dcspucs dc una IaparoIoma adccuada siguicndo
Ioda Ia mcIodoIoga propucsIa, son diag-
nosIicados cn cIapas Icmpranas dc Ia cnIcr-
mcdad, soIo una Icrccra parIc dc csos casos
son dcrivados dc cIapas I y II.
En un anaIisis mas proIundo dcI manc|o
dc Ia cnIcrmcdad cn cIapas Icmpranas, sc han
corrcIacionado divcrsos IacIorcs; cnIrc cIIos, Ias
pacicnIcs con cIapas Icmpranas prcscnIan
mc|or pronosIico quc aqucIIas quc Iicncn una
cIapa avanzada. HasIa rccicnIcmcnIc Ia cIasi-
Iicacion dc Ia FIOO para Ias cIapas Icmpranas
ha sido mas dcscripIiva quc pronosIica. Sin
cmbargo, Ia signiIicacion pronosIica dc csIa
caIcgorizacion no ha sido csIabIccida. Muchos
dc Ios rcporIcs cn Icchas no rccicnIcs, no
rcaIizaron una IaparoIoma ampIiada como
acIuaImcnIc sc ha propucsIo. As, Ia supcr-
vivcncia cn csIudios rcaIizados anIcs dc 1980
cs muy diIciI compararIa con Ios cnsayos
rccicnIcs, porquc ahora muchas pacicnIcs con
aparcnIc cIapas Icmpranas han sido sobrc-
csIadiadas dcspucs dc una IaparoIoma
mcIicuIosa. En Ia IiIcraIura rccicnIc sc ha
cnIaIizado cn Ia imporIancia dcI csIadia|c
quirurgico cn Ia IaparoIoma dcI IraIamicnIo pri-
mario, sobrc Iodo cn pacicnIcs con cnIcrmcdad
aparcnIcmcnIc IocaIizada aI ovario.
No sicmprc sc pucdc cumpIir csIricIamcnIc
cI mandaIo quirurgico dc comprobar Ia
cxIcnsion dc Ia cnIcrmcdad a oIras rcgioncs u
organos". No cxisIcn probIcmas cuando cI
ciru|ano cncucnIra aIgunos impIanIcs scparados
dcI Iumor primario o cuando cI Iumor cs soIido
y sc cncucnIra invadicndo csIrucIuras vccinas.
Sin cmbargo, mas a mcnudo, sc cncucnIra una
aparcnIc adhcrcncia supucsIamcnIc bcnigna
adhcrida aI quisIc IumoraI, sin cnconIrar ningun
impIanIc IumoraI cn oIras parIcs dcI abdomcn.
ExisIc basIanIc cvidcncia quc sugicrc quc
muchas adhcrcncias bcnignas", cuando son
dcnsas, son asociadas con progrcsion, quc cs
cquivaIcnIc a una cIapa II y no a una cIapa I.
Esa dcnsidad dc Ia adhcrcncia, cuando cs
dcscriIa por cI ciru|ano, cs imporIanIc obscrvar
si aI scparar Ia adhcrcncia cI Iumor sc moviIiza,
o cuando sc dc|a un IragmcnIo dc Ia adhcrcncia,
o cuando sc rompc cI quisIc como rcsuIIado dc
Ia Iibcracion dc Ia adhcrcncia.
33
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La csIraIcgia opIima quirurgica para Iodos
Ios canccrcs cpiIcIiaIcs cs cxIirpar cI uIcro con
ambas Irompas dc FaIopio y Ios ovarios. En casos
cxccpcionaIcs, mu|crcs |ovcncs quc dcscan un
cmbarazo poIcnciaI y quc aparcnIcmcnIc su
canccr cs curabIc (IocaIizado con hisIoIoga
IavorabIc) pucdc prcscrvarsc cI uIcro y cI ovario
rcmancnIc. Sin cmbargo, cI ricsgo cs muy aIIo
por Ia posibiIidad dc rccurrcncia y cI IraIamicnIo
quirurgico csIabIccido dcbc rcaIizarsc dcspucs
dc su cmbarazo a Icrmino.
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Una vcz dccidido cI IraIamicnIo quirurgico cs
ncccsario Icncr cn cucnIa aIgunos dcIaIIcs como
Ios siguicnIcs: darIc una inIormacion adccuada
a Ios IamiIiarcs y a Ia pacicnIc cn rcIacion con
Ia csIraIcgia dc Ia opcracion, sus posibIcs
rcsuIIados y pronosIico, insisIicndo cn Ia
ncccsidad dc oIros IraIamicnIos adyuvanIcs
como Ia quimioIcrapia, radioIcrapia, posibIc
rcIaparoIoma (sccond Iook, sobrc Iodo, obIcncr
su conscnIimicnIo. Rcponcr voIumcn sangunco,
proIcnas y cIccIroIiIos si Iucra ncccsario, y
prcparar cI inIcsIino por Ia posibiIidad dc
rcscccion inIcsIinaI.
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A pcsar dcI csIucrzo rcaIizado a Io Iargo dc Ias
dccadas para mc|orar Ios mcIodos dc dcIcccion
y diagnosIico dc Ia mayora dc Ios canccrcs dc
ovario, csIos no son diagnosIicados hasIa quc Ia
cnIcrmcdad invadc mas aIIa dcI ovario. Cuando
cI Iumor IIcga a aumcnIar dc voIumcn c invadir
Ios organos vccinos, cI abdomcn csIa disIcndido
con asciIis y, obviamcnIc, sc cncucnIra un Iumor
abuIIado y cnsanchado cn sus diamcIros mayorcs
quc cubrc Ioda Ia pcIvis y IIcga hasIa cI abdomcn
supcrior. La cxpIoracion quirurgica para
csIabIcccr Ia cxIcnsion dcI proccso dcbc scr
cuidadosa. Scra incompIcIa si no sc Iicnc cn
cucnIa Ia imporIancia pronosIica dcI Iamano dcI
Iumor rcsiduaI y cI numcro dc Icsioncs, Iras cI
acIo quirurgico.
A pcsar dc Ios ob|cIivos dc Ia ciIorcduccion,
csIudios rccicnIcs han dcmosIrado quc csIc
IraIamicnIo no cs suIicicnIc como unica opcion.
Para Ia mayor parIc dc Ios Iumorcs soIidos, una
conducIa quirurgica agrcsiva csIa |usIiIicada
soIamcnIc si Iodo cI Iumor pucdc scr rcsccado
para Iograr una opcracion poIcnciaImcnIc
curaIiva. Rcsccando Ia mayor canIidad dc Iumor,
aunquc no sc pucda cxIirpar por compIcIo, pucdc
bcncIiciar a Ia pacicnIc aI mc|orar su csIado
psicoIogico, rcducir Ias consccucncias dc su
mcIaboIismo aIIcrado a consccucncia dcI Iumor,
Io quc pcrmiIc mayor cIccIividad dc Ias drogas
ciIoIoxicas y aumcnIa Ia habiIidad dc Ia pacicnIc
para manIcncr su nuIricion normaI. Esos cIccIos
Iambicn ayudan a prcparar Ia pacicnIc para
IoIcrar Ios rcgmcncs inIcnsos dc quimioIcrapia
posIcriorcs. Pcro Ia mayor imporIancia para
rcsccar Ia mayor canIidad dc Iumor cs quc aI
disminuir Ia masa IumoraI son mcnos Ias ccIuIas
dianas dondc Ios mcdicamcnIos acIuan y, por oIra
parIc, sc cIiminan Ios mccanismos bIoqucadorcs
dcI Iumor, Io quc pcrmiIc una mc|or cIicicncia dcI
IraIamicnIo quimioIoxico. Tambicn cs imporIanIc
cIiminar Ias grandcs masas IumoraIcs, ya quc aI
Icncr poco suminisIro dc sangrc sc convicrIcn cn
sanIuarios" dondc Ias ccIuIas viabIcs dcI Iumor
pucdcn cscapar a Ia cxposicion adccuada dc Ias
conccnIracioncs dc Ias drogas.
AnIcs quc sc inIrodu|cra cn 1968 cI conccpIo
quc, anIc un Iumor dc ovario avanzado cra
ncccsario haccr cI csIucrzo quirurgico maximo",
Ia mayora dc Ios ciru|anos sc IimiIaban a rcaIizar
una biopsia y ciIoIoga y ccrrar Ia parcd abdominaI.
Hoskins y coIaboradorcs, rcporIaron cI cIccIo dcI
Iamano dcI Iumor rcsiduaI cn Ia supcrvivcncia
dcspucs dc Ia ciIorcduccion primaria.
127
En 1994
cI InsIiIuIo NacionaI dcI Canccr (NIH) dc Ios
EsIados Unidos, cn un Congrcso sobrc Canccr
dc Ovario, concIuyo quc Ia conducIa agrcsiva
como Ia ciIorcduccion dcbc scr Ia primcra opcion
para aumcnIar Ia supcrvivcncia".
La cIapa IV dcI canccr dc ovario Iambicn
csIa incIuida cn csIa opcion dc Ia ciIorcduccion.
EI Iamano y cI voIumcn dcI Iumor rcsiduaI sc
corrcIacionan con Ia supcrvivcncia. EI rango dcI
voIumcn IumoraI asociado a Ia supcrvivcncia
cs muy ampIio y sc dcbc IundamcnIaImcnIc a
Ia cxpcricncia y dcsIrcza dcI ciru|ano.
OIra modaIidad dcI IraIamicnIo quc sc
cmpIca cn Ias pacicnIcs con canccr avanzado
dc ovario, cs Ia IIamada ciruga dc inIcrvaIo"
quc consisIc cn una ciruga rcducIora quc sc
rcaIiza duranIc Ia adminisIracion dc Ia
quimioIcrapia, dcspucs dcI Icrccr cicIo y Iambicn
cn aqucIIas pacicnIcs quc no han podido rcducir
cI voIumcn IumoraI cn Ia ciruga iniciaI, sc
indican dos o Ircs cicIos dc quimioIcrapia anIcs
dc Ia rcIaparoIoma.
129-131
Ng y coIaboradorcs
34
!"#$%& (%) *+,&-*
.,&-* /0&%1 2$3%4%#(5,
rcporIaron una scric dc 38 pacicnIcs con canccr
dc ovario avanzado cn un programa dc ciruga dc
inIcrvaIo, como parIc dc un cnsayo cInico.
132
EI
IoIaI prcscnIaban Iumorcs dc cnIrc 5 a 25 cm
dcspucs dcI IraIamicnIo quirurgico primario. AI
Icrmino dc dos cicIos dc cispIaIino y cicIoIosIamida,
Ias pacicnIcs Iucron rc-cxpIoradas para
ciIorcduccion anIcs dc compIcIar cI rcsIo dcI
csqucma ciIosIaIico. Dcspucs dc Ia scgunda
cxpIoracion quirurgica, csos auIorcs rcporIaron
Ias siguicnIcs concIusioncs: cn 30 pacicnIcs (79%)
dc csc grupo dc un pronosIico prccario, Ia
ciIorcduccion sc rcdu|o a mcnos dc 1 cm dc Ia
cnIcrmcdad; siguicndo Ia quimioIcrapia
inIrapcriIoncaI, 47% dc Ias pacicnIcs aIcanzaron
una rcmision compIcIa.
132
Moricc y coIaboradorcs
cn un csIudio comparaIivo rcaIizado cn 34
pacicnIcs cn cIapas avanzadas dc canccr dc
ovario quc rccibicron una ciruga dc inIcrvaIo",
comparado con un grupo hisIorico quc rccibicron
una ciIorcduccion scguida dc quimioIcrapia,
comprobaron quc cn ambos grupos sc obIuvo una
opIima rcduccion IumoraI dc 94% (32/34) y Ia
supcrvivcncia no Iuc diIcrcnIc cn ambos grupos.
EsIos auIorcs concIuycron su csIudio inIormando
quc Ia ciruga dc inIcrvaIo cn pacicnIcs dc canccr
avanzado dc ovario, oIrccc Ia misma oporIunidad
dc supcrvivcncia quc Ia ciruga ciIorcducIiva
primaria scguida dc quimioIcrapia, pcro cs mc|or
IoIcrada.
129-131, 133, 134
No obsIanIc Ios Iraba|os dc Hcrck y RoscnoII
cn Ios anos 1981 y 1975 rcspccIivamcnIc y Ios
adcIanIos Iccnicos rccicnIcs dc Ia Iaparoscopia,
quc pcrmiIc rcaIizar dcsdc una hisIcrccIoma
hasIa una IinIadcnccIoma, nosoIros crccmos
quc dc ninguna mancra pucdc susIiIuir a Ia
rcIaparoIoma para cvaIuacion y ciIorcduccion
(sccond Iook).
EI IacIor pronosIico mas imporIanIc cn Ias
pacicnIcs con canccr dc ovario cs cI csIadio
cInico, pcro cn Ias pacicnIcs cn csIadio IV, sc
han idcnIiIicado oIros IacIorcs quc pucdcn inIIuir
cn cI pronosIico dc cIIas, IaIcs como Ia
cnIcrmcdad rcsiduaI dcspucs dc Ia ciruga iniciaI.
A mayor voIumcn pcor pronosIico. La cdad dc
Ias pacicnIcs dc mas dc 65 anos Iicnc una
supcrvivcncia inIcrior. EI grado dc diIcrcnciacion
hisIoIogica: a mayor diIcrcnciacion mc|or pro-
nosIico. En rcIacion con Ia hisIoIoga, Ios
carcinomas dc ccIuIas cIaras y Ios Iumorcs
mucinosos son rcIaIivamcnIc quimiorcsisIcnIcs.
La prcscncia dc asciIis cnsombrccc cI pronosIico;
Ia disminucion rapida dc Ias ciIras dc CA-125
cs signo dc bucn pronosIico; Ia prcscncia dcI
Hcr-2, sobrc Iodo con mas dc 5 copias cs un
IacIor pronosIico muy ncgaIivo.
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La ciIorcduccion cn cI canccr dc ovario
avanzado, rcquicrc cicrIa pcricia quirurgica y
dcbc rcaIizarsc por pcrsonaI cnIrcnado y
capaciIado para csIc Iipo dc opcracion.
Sugcrimos Ias rccomcndacioncs siguicnIcs: Ias
incisioncs dcbcn scr vcrIicaIcs; sc dcbc dc
proIcgcr Ios bordcs dc Ia hcrida para cviIar
posibIcs impIanIcs IumoraIcs dc ccIuIas viabIcs;
rcaIizar aspiracion dc Ia asciIis y csIudio
ciIoIogico, y si no hay asciIis rcaIizar Iavados dc
Ia cavidad abdominaI sobrc Iodo dc Ios Iondos
dc saco, cspacio paricIocoIico dcrccho y
hcmidiaIragma dcrccho. Una vcz quc sc haya
considcrado Ia maIignidad dc Ia Iumoracion y Ia
posibiIidad dc su cxIirpacion, proccdcr a rcaIizar
una hisIcrccIoma IoIaI con dobIc ancxccIoma,
omcnIccIoma y anadir una pcriIonccIoma
pcIviana cuando no sc obscrvcn Icsioncs
mcIasIasicas. Tambicn rccomcndamos Ia
apcndicccIoma por Ia posibiIidad dc un -*#+,/
"./#' a parIir dcI apcndicc. ExIirpado cI Iumor,
cI uIcro con sus anc|os y cI cpipIon mayor, sc
proccdcra a rcaIizar una IinIadcnccIoma pcIvica
y para-aorIica abricndo cI pcriIonco posIcrior
insisIicndo cn Ia Iosa obIuraIriz (vcr LinIadc-
nccIoma para-aorIica" cn InIroduccion.
Principios quirurgicos gcncraIcs..).
Los gangIios cxIrados sc cnviaran por
scparado para haccr un marca|c y pIaniIicar cI
IraIamicnIo radianIc posIcrior. Sc Iomaran
biopsias dcI cspacio paricIocoIico dcrccho, y cI
hcmidiaIragma dc csc Iado, cuando no cxisIan
oIras mcIasIasis quc dcmucsIrcn quc ya Ia
cnIcrmcdad sc ha discminado, pucs csos Iugarcs
son Ios quc mas csIan cn conIacIo con Ia
circuIacion dcI Iquido normaI quc sc cncucnIra
cn Ia cavidad abdominaI. Por uIIimo, cxaminar
Iodos Ios organos dc Ia cavidad abdominaI
incIuycndo Ia scrosa dc Ias asas inIcsIinaIcs. Hay
quc cviIar quc sc rompa cI Iumor y vicrIa su
conIcnido cn Ia cavidad abdominaI.
135-136
(Fig.1.9).
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La mayora dc Ias pacicnIcs quc prcscnIan
canccr avanzado dcI ovario, a quicncs sc Ics ha
rcaIizado un IraIamicnIo quirurgico ciIorc-
ducIivo primario y dcspucs quimioIcrapia,
ncccsiIan una rcvaIoracion dcI rcsuIIado dc csos
IraIamicnIos prcvios. Para cIIo cs ncccsario una
35
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,."/$.) ,).0$
scgunda mirada" dcnIro dc Ia cavidad abdominaI
y csIo sc consiguc con Ia rcIapa-roIoma (sccond
Iook) y, cn ocasioncs, una Icrccra y hasIa cuarIa
mirada. AIgunos han propucsIo, como aIIcrnaIiva,
una Iaparoscopia, quc no cumpIc Iodos Ios
ob|cIivos quc oIrccc Ia IaparoIoma. En 1981 Hcck
rcporIo 119 Iaparoscopias consccuIivas cn 57
pacicnIcs; 14 dc cIIas prcscnIaron compIicacioncs
rcquiricndo IaparoIoma.
138
EI NaIionaI Canccr InsIiIuIc (NCI) Iambicn
comcnzo a usar Ia Iaparoscopia para cvaIuar Ia
rcspucsIa aI IraIamicnIo. En su scric no sc
rcporIaron compIicacioncs. En 66 Iaparoscopias
sc cnconIro Iumor rcsiduaI cn 33 (50%). En Ios
casos cn quc Ia Iaparoscopia Iuc ncgaIiva sc
cnconIro cnIcrmcdad rcsiduaI cn 55% por
IaparoIoma.
139
La Iaparoscopia pucdc scr usada
para vaIorar Ia rcspucsIa aI IraIamicnIo y pucdc
obviar Ia ncccsidad dc una rcIaparoIoma, pcro
cuando cs ncgaIiva, por Ia aIIa Iasa dc IaIsos-
ncgaIivos, Ia IaparoIoma sc imponc. AIgo quc
Iicnc a su Iavor Ia Iaparoscopia cs Ia cxpIoracion
dcI pcriIonco quc cubrc cI hcmidiaIragma dcrccho
y quc cI hgado no pcrmiIc una visuaIizacion
ampIia como Io hacc cI Iaparoscopio.
Una rcIaparoIoma Ioma varias horas y
producc cnIrc 15 y 20 Iomas dc biopsia. Como
cs dc cspcrarsc, cn cIapas III y IV Ia Iasa dc
ncgaIivos cs muy ba|a comparada con cIapas I y
II. Tambicn Ia canIidad dc cnIcrmcdad rcsiduaI
quc qucda dcspucs dc Ia opcracion iniciaI, scgun
cI Iamano y numcro, as sc cnconIrara cnIcr-
mcdad cn Ia rcIaparoIoma. OIro IacIor signiIi-
caIivo para prcdccir Ia posibiIidad dc cnconIrar
Iumor rcsiduaI cn Ia rcIaparoIoma cs cI grado
dcI mismo, aunquc dcspucs dc Ia inIroduccion
dcI pIaIino csc IacIor ha disminuido cn impor-
Iancia. No obsIanIc Rubin y coIaboradorcs
rcporIaron 50% dc rccurrcncias dcspucs dc una
rcIaparoIoma ncgaIiva cn pacicnIcs IraIadas con
pIaIino. Esc mismo grupo rcaIizo un scguimicnIo
dc 91 casos cn rcIaparoIoma ncgaIivas IraIadas
con pIaIino.
119
Dc Io anIcrior sc dcducc quc no cxisIc ningun
Iipo dc IcrapcuIica quc pucda disminuir Ia
rccurrcncia cn pacicnIcs quc han rccibido una
conIirmacion quirurgica dc una rcmision
compIcIa. Aqu voIvcmos a rcpcIir quc Ia rcIapa-
roIoma no cs un proccdcr IcrapcuIico.
EI Icrmino rcIaparoIoma (sccond Iook) ha
sido usado incorrccIamcnIc aI rcIcrirsc a
disIinIos Iipos dc proccdcrcs quirurgicos
dcspucs dc Ia primcra IaparoIoma. AIgunas
incIuycn opcracioncs sccundarias para rcsccar
cnIcrmcdad rcsiduaI conocida, cnIcrmcdad
rccurrcnIc o para aIiviar snIomas rcIacionados
con cI canccr como obsIruccion inIcsIinaI. Por
Io IanIo, csIc Icrmino dcbc rcscrvarsc soIamcnIc
para Ia cxpIoracion quirurgica sisIcmaIica cn
pacicnIcs quc han compIcIado un curso
pIaniIicado para cI canccr dc ovario, quc pucdc
dcIinir Ia rcspucsIa aI IraIamicnIo.
140
Esa scgunda mirada" dcnIro dc Ia cavidad
abdominaI, impIica un cuidadoso csIudio y una
scric dc maniobras pIaniIicadas aun cn aqucIIas
pacicnIcs quc cn una inspcccion iniciaI aparcn-
IcmcnIc son normaIcs. Dichas maniobras sc
rcaIizaran cn una Iorma sccucnciaI comcnzando
con un Iavado pcriIoncaI, cxamcn dcI pcriIonco
y Ias scrosas inIcsIinaIcs, biopsia dcI pcriIonco,
dcI cspacio paricIocoIico dcrccho y dcI hcmi-
diaIragma dcrccho, cxpIoracion rcIropcriIoncaI
dc Ias Iosas obIuraIriccs y dc Ias rcgioncs para-
aorIicas, dcspcgando cI pcriIonco posIcrior y
rcchazando Ia raz dcI mcscnIcrio. Una apcndi-
cccIoma y una hisIcrccIoma csIan indicadas si
no Iucron rcaIizadas cn cI IraIamicnIo primario.
141
Aunquc cI moniIorco dcI canccr dc ovario
con cI marcador CA-125, dcspucs dcI IraIa-
micnIo iniciaI quirurgico-quimioIcrapcuIico cs
muy uIiI, Hcrck y coIaboradorcs cnconIraron
62% dc Iumor rccurrcnIc cn pacicnIcs quc
Icnan nivcIcs dc CA-125 normaIcs aI momcnIo
dc Ia rcIaparoIoma.
52
Hcsc y coIaboradorcs, cn un csIudio cn 45
pacicnIcs proponcn quc para dccidir cI momcnIo
dc una rcIaparoIoma, cI nivcI dc CA-125 dcbc
scr por dcba|o dc 20 U por mI.
142
Como cI ob|cIivo dc csIa scgunda mirada"
cs comprobar si Ia pacicnIc prcscnIa una cnIcr-
mcdad rccurrcnIc dc su canccr dc ovario, un
nivcI cIcvado dcI marcador CA-125 pcrmiIc
conIirmar quc una rcIaparoIoma cs inncccsaria
y no csIa indicada. En iguaI scnIido, anIc una
IinIadcnccIoma con gangIios ncgaIivos cn cI
IraIamicnIo primario, dcbc vaIorarsc una rcIa-
paroIoma siguicndo oIros paramcIros.
143
EsIc proccdcr diagnosIico cs aIIamcnIc invasivo
con sus corrcspondicnIcs moIcsIias c inIcrnamicnIo
hospiIaIario; sin cmbargo, csIa asociado a poca
morbiIidad mcdica. Rubin y coIaboradorcs
119
cn
682 opcracioncs no rcporIaron mucrIc rcIacionada
con cI IraIamicnIo quirurgico.
La signiIicacion pronosIica dc Ios haIIazgos
cn Ia rcIaparoIoma sc ha ido pcrIiIando cn Ios
uIIimos anos. En cIapas Icmpranas no cxisIc
|usIiIicacion para rcaIizar una rcIaparoIoma.
SaIo y coIaboradorcs cn un csIudio aIcaIorio cn
87 pacicnIcs con canccr dc ovario cn cIapas
36
!"#$%& (%) *+,&-*
.,&-* /0&%1 2$3%4%#(5,
Icmpranas, no cnconIraron ninguna diIcrcncia
cn cI inIcrvaIo Iibrc dc cnIcrmcdad (ILE).
144
Un voIumcn grandc dc Iumor rcsiduaI cs un
gran ricsgo y 80% dc Ias pacicnIcs mucrcn dcnIro
dc Ios Ircs anos dc Ia rcIaparoIoma. AqucIIas
quc soIamcnIc prcscnIan cnIcrmcdad micros-
copica Iicncn un mc|or pronosIico.
145
Como Ia
miIad dc Ias pacicnIcs a Ias quc sc Ics ha rcaIizado
una rcIaparoIoma prcscnIan cnIcrmcdad
rccurrcnIc, y cn 80% dc cIIas Ia cnIcrmcdad
macroscopica csIa prcscnIc, 40% son candidaIas
para una ciIorcduccion sccundaria.
146
Cuando
Ia rcscccion cs opIima cn Ia rcIaparoIoma,
aqucIIas pacicnIcs cn Ias quc cI voIumcn rcsiduaI
cs < dc 2 cm Iicncn un mc|or pronosIico rcIcrido
cn supcrvivcncia, quc oIras dondc pcrsisIcn con
un voIumcn >dc 2 cm.
81%"3;+ -+21+.15+ 81%"3;+ -+21+.15+ 81%"3;+ -+21+.15+ 81%"3;+ -+21+.15+ 81%"3;+ -+21+.15+
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Para Ia mayora dc Ias mu|crcs con canccr dc
ovario Ia cnIcrmcdad progrcsa dcnIro dc Ia
cavidad abdominaI. AI crcccr cI Iumor a mcnudo
producc compromiso dcI IuncionamicnIo
inIcsIinaI por comprcsion o por inIiIIracion. Esa
siIuacion rcquicrc hospiIaIizacion, hidraIacion
cndovcnosa, dcscomprcsion dcI IracIo inIcsIinaI.
Si Ias mcdidas conscrvadoras Iracasan para
dcscomprimir Ia obsIruccion, IanIo cI mcdico
como Ia pacicnIc dcbcn comparIir una dccision
diIciI: hidraIacion proIongada con dcscom-
prcsion gasIroinIcsIinaI o dccidir un IraIamicnIo
quirurgico para corrcgir Ia obsIruccion. Para
csIa dccision cI mcdico dcbc considcrar una
scric dc IacIorcs como Ias condicioncs Isicas
dc Ia pacicnIc, Ia disminucion dc Ia progrcsion
dcI canccr, Ias opcioncs IuIuras dcI IraIamicnIo,
cI siIio dc Ia obsIruccion, Ia cxIcnsion dc su
IcrapcuIica anIcrior, incIuycndo proccdcrcs
quirurgicos, quimioIcrapia inIrapcriIoncaI y
Icrapia radianIc.
?'01.1' ?'01.1' ?'01.1' ?'01.1' ?'01.1'
La asciIis cs un haIIazgo comun cn Ia pacicnIc
con canccr dc ovario. OcncraImcnIc Ia asciIis
no producc ningun maIcsIar incIuycndo
IrasIornos rcspiraIorios, aunquc cI Iquido pucdc
acumuIarsc cn Ios das siguicnIcs aI IraIamicnIo
quirurgico. Una vcz comcnzada Ia quimioIcrapia,
Ia asciIis Iicndc a rcabsoIvcrsc. En aqucIIas
pacicnIcs quc Ia asciIis causc compromiso
rcspiraIorio, aun anIcs o dcspucs dc Ia ciruga, Ia
paraccnIcsis csIa indicada. En Ios casos cronicos
quc rcquicran varias paraccnIcsis cs IrccucnIc
obscrvar impIanIcs cn cI siIio dc Ia puncion.
ZA2C2:>41<@2< ZA2C2:>41<@2< ZA2C2:>41<@2< ZA2C2:>41<@2< ZA2C2:>41<@2<
La mayora dc Ias pacicnIcs con canccr dc ovario
sc diagnosIican cn csIadios avanzados dc Ia
cnIcrmcdad. Con Irccucncia prcscnIan dis-
Icnsion abdominaI con asciIis y grandcs masas
IumoraIcs cn cI abdomcn y Ia pcIvis. La
cxpIoracion abdominaI y Ia rcscccion compIcIa
dc Iodo Iumor visibIc no sicmprc son posibIcs.
Las pacicnIcs no pucdcn scr curadas por ciruga
como unica modaIidad dc IraIamicnIo.
Los uIIimos avanccs cn quimioIcrapia han
modiIicado considcrabIcmcnIc cI pronosIico dc
muchas pacicnIcs quc dcsarroIIan Ios Iipos mas
agrcsivos dc Iumorcs ovaricos.
147
Los rcsuIIados
dc csIa modaIidad dc IraIamicnIo no pucdcn
prcdccirsc IoIaImcnIc, pcro Ias posibiIidadcs dc
rcmision pucdcn mc|orarsc mcdianIc una
scnsaIa scIcccion dc Ias pacicnIcs, una
cuidadosa vaIoracion dcI Iipo dc crccimicnIo
IumoraI y cI uso dcI Iarmaco o dc Ios Iarmacos
con mayorcs probabiIidadcs dc cIicacia. No Iodas
Ias pacicnIcs pucdcn scr IraIadas con
quimioIcrapia. La apIiIud dc una pacicnIc para
csIc Iipo dc IraIamicnIo dcpcndc, cnIrc oIros
IacIorcs, dc Ia naIuraIcza dc Ia ncopIasia, dcI
csIado cInico dc Ia pacicnIc y cI grado dc
discminacion dc Ia cnIcrmcdad.
148
La quimioIcrapia dcI canccr dc ovario ha
IransiIado a Iravcs dc varias cIapas o Iascs cn Ias
uIIimas dccadas. Sc pucdc habIar dc una primcra
cpoca prc-pIaIino, aI principio dc Ia dccada dc Ios
anos 1970, cuando sc cmpIcaban agcnIcs
aIquiIanIcs, como cI mcIphaIan o Ia ciIocIoIosIamida,
y sc obIcnan rcspucsIas cnIrc 20% a 30% cn Ias
pacicnIcs con canccr cpiIcIiaI dcI ovario
1
La adriamicina, cmpIcada aI inicio como
monoquimioIcrapia, Iograba cnIrc 15% y 20% dc
rcspucsIas ob|cIivas cn pcqucnas scrics dc
pacicnIcs.
149
Sc anadio Ia cicIoIosIamida con cI
ob|cIivo dc cIcvar Ios porcicnIos dc rcmisioncs
obIcnidas con monoquimioIcrapia. Con Ia
combinacion adriamicina-cicIoIosIamida sc
aIcanzaron rcspucsIas dc cnIrc 30% y 40%, y csIc
csqucma Iuc cmpIcado como IraIamicnIo csIandar
hasIa quc cI cispIaIino ocupo csIc Iugar.
150
Cuando sc comcnzo a uIiIizar cI pIaIino cn
csIas pacicnIcs sc aIcanzaron rcspucsIas
37
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,."/$.) ,).0$
ob|cIivas dc aIrcdcdor dc 60% cn pacicnIcs quc
haban sido opcradas iniciaImcnIc pcro sin
crradicacion dc Iodo cI Iumor. Con csc csqucma
dc IraIamicnIo sc obscrvaron supcrvivcncias
Iibrcs dc progrcsion mas proIongada, pcro sin
grandcs impacIos cn Ia supcrvivcncia gIobaI.
151
En cI cnsayo NcIhcrIands JoinI SIudy Oroup
(NJSO), cmpIcando cI csqucma CAP-5,
(cicIoIosIamida/adriamicina/pIaIino) quc incIua
cI pIaIino para cI IraIamicnIo dc primcra Inca
dcI canccr dc ovario, sc dcmosIro mc|oras
noIabIcs IanIo cn Ia supcrvivcncia mcdia como
gIobaI, y sc rcporIo quc csIc rcsuIIado cra
supcrior cn Ias pacicnIcs cn Ias quc sc haba
Iogrado Ia rcscccion adccuada con una mnima
152
A parIir dc csIos rcsuIIados oIros grupos
inIcrnacionaIcs comcnzaron a anadir oIros
mcdicamcnIos aI conocido csqucma CAP, cnIrc
cIIos cI NacionaI Canccr InsIiIuIc dc Ios EsIados
Unidos (NCI), cI dc Ia Mayo CIinic dc EsIados
Unidos y cI NJSO dc FinIandia, pcro Ios rcsuIIados
no Iucron mc|orcs quc Ios Iogrados con cI CAP,
aunquc Ia Ioxicidad s Iuc supcrior.
152
EsIa Iuc
Ia razon por Ia cuaI cI CAP sc convirIio cn cI
csqucma csIandar dc IraIamicnIo dcI canccr dc
ovario cn csos anos, aunquc posIcriormcnIc sc
dcmosIro, cn un csIudio con asignacion aIcaIoria
rcaIizado por cI OOO, quc Ios rcsuIIados
comparados CAP vcrsus CP cran simiIarcs, Io
quc Iambicn Iuc rcporIado cn oIros csIudios quc
compararon cI uso dcI csqucma CHAP-5 con cI
CP. En un mcIa-anaIisis rcaIizado posIcriormcnIc
sc cnconIro una diIcrcncia dc 7% a Iavor dc Ios
csqucmas quc cmpIcaban adriamicina.
153
La Icrccra cIapa incIuyc cI carbopIaIino cn
csIos csqucmas. OIro mcIa-anaIisis rcaIizado
por cI Advanccd Ovarian Canccr TriaIisI Oroup
sugirio quc Ios IraIamicnIos quc cmpIcaban
pIaIino cran mas cIccIivos quc si sc apIicaba
csIc mcdicamcnIo como monoquimioIcrapia,
154
por Io quc Ia adminisIracion dc 6 cicIos dc CP sc
convirIio cn cI IraIamicnIo csIandar dcI canccr
dc ovario cn Ios anos 1980.
155
En Ios anos 1990 sc susIiIuyo cI pIaIino por cI
carbopIaIino y sc cnconIro iguaI cIicacia y mcnor
Ioxicidad. Mas rccicnIcmcnIc, cn un csIudio
rcaIizado por Ia InIcrnacionaI CoIIaboraIivc
NcopIasm SIudy (ICON-2), sc cnconIro quc con cI
IraIamicnIo con carbopIaIino como monoqui-
mioIcrapia, sc aIcanzaban iguaIcs rcsuIIados quc
cuando sc cmpIcaba Ia combinacion CAP.
EI PacIiIaxcI (TaxoI) cs un diIcrpcno, dcrivado
dc Ia corIcza dcI Taxus brcviIoIia, quc sc
cncucnIra cn Ia cosIa dcI pacIico dc Ios EsIados
Unidos.
157-158
EsIa susIancia c|crcc su accion a
Iravcs dc un nucvo mccanismo, csIabiIizando
Ios microIubuIis duranIc Ia miIosis. Con su
cmpIco sc aIcanzan rcspucsIas dc 20% a 30%
cn Ias pacicnIcs quc prcscnIan progrcsion dc
Ia cnIcrmcdad anIcs dc Ios scis mcscs.
Hasandosc cn Ia posibIc no-rcsisIcncia cruzada
cnIrc csIos dos producIos, cI IaxoI comcnzo a
cmpIcarsc como IraIamicnIo dc primcra Inca
para csIos Iumorcs.
EI primcr csIudio con asignacion aIcaIoria quc
comparo Ia combinacion cicIoIosIamida/pIaIino
conIra IaxoI/pIaIino Iavorccio a Ias pacicnIcs quc
rccibicron IaxoI con una supcrvivcncia mcdia dc
24,8 conIra 36,9 mcscs, rcspucsIas ob|cIivas dc
60% conIra 73% y rcspucsIas compIcIas dc 20%
conIra 26%. PosIcriormcnIc sc susIiIuyo cI pIaIino
por cI carbopIaIino, Io quc hacc mas IaciI su admi-
nisIracion dc Iorma ambuIaIoria, Ia ncuro y
ncIroIoxixidad son mcnos IrccucnIcs, con iguaIcs
rcspucsIas ob|cIivas aI comparar Ios rcsuIIados.
159
Las rcaccioncs anaIiIacIoidcs quc producc
cI IaxoI sc pucdcn disminuir cuando sc indica,
prcvio a su adminisIracion, corIicoidcs, anIihis-
Iamnicos y un bIoqucador H2 dcI Iipo dc Ia cimc-
Iidina. A pcsar dc csIa combinacion prcvia, 1%
dc Ias pacicnIcs prcscnIa csIa rcaccion scvcra.
Sc scnaIa quc cs una rcaccion mcdiada por IgE.
En muy pocas ocasioncs sc prcscnIa una
vcrdadcra rcaccion anaIiIacIica con angiocdcma,
broncocspasmo con paro rcspiraIorio, asociado
con hipoIcnsion, pcro gcncraImcnIc sc pucdc
voIvcr a adminisIrar cI producIo disminuycndo
Ia vcIocidad dc adminisIracion. Tambicn sc dcbc
dc Icncr cn cucnIa Ia ncuroIoxixidad quc apa-
rccc cn csIas pacicnIcs duranIc cI IraIamicnIo.
EsIa ncuropaIa scnsiIiva pcriIcrica pucdc
aparcccr dcsdc cI inicio dcI IraIamicnIo o dc
Iorma Iarda, aunquc Iambicn pucdcn aparcccr
oIros snIomas como scnsacioncs parcsIcsicas
aIrcdcdor dc Ia boca, IoIoIobias, hipoIcnsion,
bradicardia orIosIaIica y miaIgias. Tambicn sc
han rcporIado IiIIiIis y pcrIoracioncs dcI IracIo
gasIroinIcsIinaI y anormaIidadcs dc Ia conduc-
cion cardiovascuIar quc dcbcn dc Icncrsc cn
cucnIa duranIc Ia adminisIracion dcI IaxoI.
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EI papcI dc Ia quimioIcrapia adyuvanIc cn
pacicnIcs cn cIapa I y II dc Ia cnIcrmcdad ha
sido csIudiada cn cnsayos cInicos IanIo
38
!"#$%& (%) *+,&-*
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ramdomizados como no ramdomizados. En cI
primcr csIudio dcI OOO comparando cI McIIaIan
con Ia obscrvacion, no sc cnconIro una mc|ora
signiIicaIiva con cI uso dcI McIIaIan.
160
En aIgunos cnsayos cInicos quc sc han
rcaIizado, basados cn Ias caracIcrsIicas cInico-
paIoIogicas dcspucs dc Ia IaparoIoma, Ias
pacicnIcs Iucron IraIadas scgun Ios IacIorcs
pronosIicos, y sc comprobo quc csas pacicnIcs
cn cIapas I y II Icnan pcor pronosIico si rcunan
Ias caracIcrsIicas siguicnIcs: Iumorcs: pobrc-
mcnIc diIcrcnciados, Iumor cn Ia supcrIicic
cxIcrna, rupIura dc Ia capsuIa, asciIis, Iavado
pcriIoncaI posiIivo y Iodas Ias cIapas II.
161
Dcspucs dc varios csIudios sc ha idcnIiIicado
a un grupo dc pacicnIcs quc sc cncucnIran cn
cIapas Icmpranas como cIapas IAI o IHI bicn
diIcrcnciados quc no rcquicrcn ninguna Icrapia
adyuvanIc. La supcrvivcncia dc csas pacicnIcs
sobrcpaso 90%.
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La ciruga cs Ia picdra anguIar para cI
IraIamicnIo dc Iumorcs dc ovario cn cIapas
Icmpranas con ba|o poIcnciaI dc maIignidad.
Muchas pacicnIcs quc no han rccibido ninguna
IcrapcuIica adyuvanIc han Icnido una
supcrvivcncia cnIrc 90 y 100%. Es imporIanIc
noIar quc Ios mismos principios dcI csIadia|c
quirurgico cn Ias cIapas Icmpranas con
pronosIico IavorabIc sc apIica para Ias pacicnIcs
quc prcscnIan Iumorcs dc ba|a maIignidad.
Dcsdc quc muchas mu|crcs quc prcscnIan
Iumorcs dc ovario dc ba|a maIignidad sc
cncucnIran cn cdad rcproducIiva, Ia cIicacia y
Ia scguridad dc Ia ciruga conscrvadora ha sido
muy imporIanIc.
En pacicnIcs IraIadas con ooIorccIoma
uniIaIcraI Iicncn una Iasa aIIa dc rccurrcncias,
comparado con aqucIIas IraIadas con una
hisIcrccIoma IoIaI y ooIorccIoma biIaIcraI, no
as cn mu|crcs quc prcscnIan un Iumor cn cIapa
II dc ba|a maIignidad quc rcquicrcn una
hisIcrccIoma IoIaI con ooIorccIoma biIaIcraI y
con un apropiado csIadia|c dc Ia cavidad
pcriIoncaI.
163
EsIos y oIros csIudios han provisIo
cvidcncia adicionaI dc quc Ias pacicnIcs con
Iumor dc ovario con poIcnciaI dc ba|a maIig-
nidad, cn cIapas Icmpranas, no sc bcncIiciaran
con IcrapcuIica adyuvanIc.
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45 4><@<? TTT Y TS 8:5 >AC:14?
64 D<H< C<723526<6
AproximadamcnIc 20% dc Ias pacicnIcs quc
prcscnIan Iumorcs dc ovario dc ba|a maIignidad
cn cIapas III y IV sc diagnosIican cuando ya sc
cncucnIran cn csas Iascs. EI IraIamicnIo
primario dc csas pacicnIcs dcbc scr cI mismo
quc para aqucIIas quc prcscnIan un canccr
invasivo.
164
EI bcncIicio quc rccibcn csas
pacicnIcs con cI IraIamicnIo adyuvanIc csIa
pIcnamcnIc csIabIccido. En cI rcporIc dcI
McmoriaI SIoan-KcIIcring Canccr CcnIcr, 11
pacicnIcs con rcscccion incompIcIa cn cIapas
III y IV dc Ia cnIcrmcdad sc Ics rcaIizo una
rcIaparoIoma scguida dc quimioIcrapia o
radiacion. Nucvc dc Ias 11 pacicnIcs prcscnIaron
una rcIaparoIoma ncgaIiva, sugiricndo quc cs
una rcspucsIa a Ia IcrapcuIica.
165
EI curso cInico indoIcnIc sugicrc quc Ios
Iumorcs dc ovario dc ba|a maIignidad, Iicncn un
nivcI dc crccimicnIo muy ba|o y por cso sc suponc
quc sca Ia causa dc Ia IaIIa dc rcspucsIa a Ia
quimioIcrapia. Sin cmbargo hay un grupo dc csIos
Iumorcs quc prcscnIan un comporIamicnIo
agrcsivo y rcspondcn aI IraIamicnIo con
quimioIcrapia. Kacrn y coIaboradorcs han
csIudiado cI conIcnido ccIuIar dcI DNA para
idcnIiIicar pacicnIcs con Iumorcs dc ovario dc ba|a
maIignidad quc Iicnc un pronosIico dcsIavorabIc
y quc pucdcn bcncIiciarsc con Ia quimioIcrapia.
166
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Dcsdc quc sc comprobo quc Ia discminacion
IransccIomica cs Ia principaI ruIa dc discmi-
nacion dcI canccr dc ovario, Ia insIiIacion dc
radiocoIoidcs, Ios quc cnIrcgan aIIas dosis dc
radiacion a Ia supcrIicic pcriIoncaI, ha sido muy
aIracIivo su uso cn pacicnIcs con aparcnIc
cnIcrmcdad IocaIizada, pcro quc pucdc mcIas-
Iizar a disIancia. Los coIoidcs mas usados son
cI IosIoro 32 (P
32
) y cI oro 198 (Au
198
). EI P
32
cs
un cmisor puro (pcncIracion corIa dc cIcc-
Ironcs), y cI Au
198
cmiIc rayos gamma y csIo
39
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consIiIuyc un pcIigro para cI pacicnIc y por csc
moIivo su uso sc ha dcsconIinuado. A pcsar dc
Io simpIc dcI IraIamicnIo y su IaciI discminacion
dcnIro dc Ia cavidad pcriIoncaI, su uso no ha
sido ampIiamcnIc accpIado.
167
La pcncIracion dc una dosis uIiI dc radiacion
dcI P
32
, no IIcga mas aIIa dc 2-3 mm dc
proIundidad. Eso signiIica quc Ios gangIios cn cI
rcIropcriIonco y Ios mayorcs dc 2 mm no rccibcn
Ia dosis adccuada. EI IosIoro radiacIivo (P
32
) ha
sido usado cn pacicnIcs quc prcscnIan un
canccr cpiIcIiaI avanzado dc ovario y Iambicn
cn cIapas Icmpranas aunquc con un rcIaIivo
bcncIicio scgun un csIudio dcI Orupo dc
OncoIogos y OinccoIogos (OOO).
168-170
Su uso
csIa indicado cn dos siIuacioncs cInicas: (1) cn
un inIcnIo dc disminuir Ia rccurrcncia IumoraI
cn pacicnIcs quc sc ha conscguido una rcmision
compIcIa dcspucs dcI IraIamicnIo quirurgico
primario y consiguicnIc induccion quimio-
IcrapcuIica; (2) cn pacicnIcs quc cn cI sccond
Iook" prcscnIan cnIcrmcdad microscopica o
rcsiduaI mnima. En pacicnIcs con cnIcrmcdad
rcsiduaI dcmosIrada cn Ia rcIaparoIoma, Ia
conducIa a scguir ha sido muy discuIida cn
rcIacion con cI uso dcI P
32
inIrapcriIoncaI
171
,
pcro no sc ha pubIicado ningun cnsayo cInico
quc concIuya quc cI IraIamicnIo inIrapcriIoncaI
con P32, cs curaIivo cn pacicnIcs con
Hay quc Icncr cn cucnIa quc una dc Ias
compIicacioncs IrccucnIcs dcI IosIoro inIra-
pcriIoncaI, cs Ia canIidad dc adhcrcncias cnIrc
Ias asas inIcsIinaIcs con Ia agravanIc dc una
ciruga prcvia. La cscinIigraIa y cI uIIrasonido
pucdcn moniIorcar Ia disIribucion dcI
mcdicamcnIo dcnIro dc Ia cavidad.
172
ZA2C2:>41<@2< 25>1<@412>:54<7 ZA2C2:>41<@2< 25>1<@412>:54<7 ZA2C2:>41<@2< 25>1<@412>:54<7 ZA2C2:>41<@2< 25>1<@412>:54<7 ZA2C2:>41<@2< 25>1<@412>:54<7
DuranIc Ias uIIimas dccadas, invcsIigadorcs cInicos
han conIirmado Ia scguridad y Ias vcnIa|as
IarmacocincIicas, asociadas a Ia cnIrcga inIra-
pcriIoncaI, dc un numcro dc agcnIcs anIinco-
pIasicos con acIividad conocida, cn cI canccr dc
ovario. En Ia dccada dc Ios anos 1970, csa opcion
IcrapcuIica voIvio a Iomar augc, dcspucs dc Ia
pubIicacion dc Dcdrick y coIaboradorcs.
173
En Iasc II, Ia cxpcricncia ha rcvcIado, con
daIos quirurgicos, quc cxisIcn rcspucsIas
ob|cIivas con rcmisioncs compIcIas, quc ocurrcn
cuando Ia cnIrcga rcgionaI dc Ias drogas cs
usada como una scgunda Inca dc IraIamicnIo.
Cuando sc ha usado cI cispIaIino por va
inIrapcriIoncaI, Markman ha comprobado quc
sus rcsuIIados son supcriorcs cn cI inIcrvaIo
Iibrc dc cnIcrmcdad (ILE) y Ia supcrvivcncia
comparados con Ios rcsuIIados dcI cispIaIino por
va inIravcnosa.
174
Esc mismo auIor considcra
quc Ia cnIrcga dc drogas aI pcriIonco sc basa
cn cI supucsIo poIcnciaI quc Ias drogas au-
mcnIan su cIccIo ciIoIoxico, aI csIar cxpucsIas
aI conIacIo con cI Iumor mas Iicmpo. En un
csIudio cn Iasc I Iambicn cxpIoro Ia scguridad y
vcnIa|as IarmacocincIicas dc varias drogas
incIuycndo cI cispIaIino a aIIas dosis (10 vcccs
mas quc Ia cnIrcga sisIcmica) y cI pacIiIaxcI
(1000 vcccs mas quc Ia dosis sisIcmica).
175
Varios auIorcs han pubIicado cnsayos cInicos
comparando Ia quimioIcrapia inIrapcriIoncaI con
Ia va sisIcmica. Ma|dak y coIaboradorcs IIcgaron
a Ia concIusion quc, cn Ia caIidad dc vida, Ia
quimioIcrapia inIrapcriIoncaI Iicnc una inIIucncia
mcnos ncgaIiva quc por va inIravcnosa.
176-177
EI principaI probIcma con Ia Icrapia
inIrapcriIoncaI cs probabIcmcnIc por Ia IimiIada
pcncIracion dc Ias drogas dirccIamcnIc dcnIro
dcI Iumor. EsIudios cxpcrimcnIaIcs y daIos
cInicos soporIan Ia concIusion quc, Ia aIIa
conccnIracion dc Ias drogas obscrvada dcspucs
dc Ia cnIrcga dirccIamcnIc dcnIro dc Ia cavidad
pcriIoncaI, cI mc|or cIccIo IcrapcuIico sc consiguc
cn Iumorcs microscopicos y mcnorcs dc 1 cm.
Sobrc Ia quimioIcrapia nIrapcriIoncaI cs
ncccsario cxponcr dcIcrminadas considc-
racioncs quirurgicas:
Los Ircs mcIodos quc sc usan para obIcncr cI
acccso a Ia cavidad pcriIoncaI son Ios
siguicnIcs: inscrcion dc un caIcIcr pcrcuIanco
cn cada insIiIacion, inscrcion dc un caIcIcr
pcrcuIanco scmipcrmancnIc, micnIras durc cI
cicIo y, por uIIimo, un impIanIc dc un caIcIcr
subcuIanco cuyo rcccpIacuIo dc admision dcI
mcdicamcnIo qucda siIuado dcba|o dc Ia picI,
pcro Io suIicicnIc paIpabIc para IocaIizarIo.
Las disIinIas compIicacioncs rcporIadas para
Ia impIanIacion dc caIcIcrcs y para Ia
adminisIracion dc drogas ciIoIoxicas incIuycn
pcrIoracion inIcsIinaI, obsIruccion dcI caIcIcr
c inIcccioncs dc Ia cavidad abdominaI y Ia
parcd dcI abdomcn. Los impIanIcs subcu-
Iancos Iicncn Ia vcnIa|a dc disminuir Ios
ricsgos dc inIcccion y son mc|or accpIados por
Ia pacicnIc. Sc rccomicnda no inscrIar Ios
caIcIcrcs aI mismo Iicmpo quc Ia ciruga dcI
coIon, por Ia posibiIidad dc inIcccioncs dc Ia
cavidad abdominaI y dc Ia parcd. La quimio-
Icrapia no dcbc adminisIrarsc hasIa Ios 7 a 14
40
!"#$%& (%) *+,&-*
.,&-* /0&%1 2$3%4%#(5,
das dcspucs dcI impIanIc dcI caIcIcr para
pcrmiIir cI Iicmpo suIicicnIc para Ia cicaIrizacion.
EI mayor impcdimcnIo para Ia IcrapcuIica
inIrapcriIoncaI son Ias adhcrcncias prccoccs
cnIrc Ias asas inIcsIinaIcs quc no pcrmiIcn
quc cI mcdicamcnIo sc disIribuya a Ioda Ia
cavidad abdominaI. EsIo sc pucdc comprobar
por cscinIigraIa.
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EI IaIIo dcI IraIamicnIo cn cI canccr dc ovario
IocaImcnIc avanzado sc aIribuyc a Ia discminacion
dc Ias ccIuIas IumoraIcs dcnIro dc Ia cavidad
abdominaI a Iravcs dc Ias ruIas IinIaIicas y
hcmaIogcnas. ComunmcnIc, Ios siIios anaIomicos
dcI IraIamicnIo quc IaIIan dcspucs dc Ia ciruga
son: Ia cavidad abdominaI, cI hgado y Ios gangIios
IinIaIicos. En muchas ocasioncs, cn Ia IaparoIoma
sc ha dcmosIrado quc cxisIcn ccIuIas IumoraIcs
cn Ia cavidad abdominaI aun cn aqucIIas pacicnIcs
quc no Iicncn mcIasIasis pcriIoncaI. La invasion
pcriIoncaI macroscopica o microscopica sc
prcscnIa 40% dc Ias pacicnIcs cn cIapa II o III dc
Ia cnIcrmcdad y csIa asociada con una dcsvcnIa|a
signiIicanIc cn Ia supcrvivcncia.
177-178
Para obIcncr rcsuIIados mas IavorabIcs cn
Icrminos dcI conIroI IocaI dc Ia cnIcrmcdad y Ia
supcrvivcncia, cs dc primcra imporIancia cIiminar
Ias ccIuIas Iibrcs quc sc cncucnIran cn Ia cavidad
abdominaI.
178
EsIudios IarmacoquincIicos han
mosIrado quc cuando una droga anIibIasIica cs
adminisIrada inIrapcriIoncaImcnIc, una con-
ccnIracion grandc pucdc scr obIcnida cn Ia cavidad
abdominaI comparada con Ios nivcIcs sisIcmicos,
pucs Ia pcrmcabiIidad pcriIoncaI cs mas ba|a quc
cI acIaramicnIo sisIcmico.
173, 179
PosIcriormcnIc, csIudios rcaIizados con una
combinacion dc quimioIcrapia c hipcrIcrmia han
comprobado quc Ia ciIoIoxicidad dc aIgunas drogas
anIibIasIicas sc cIcva a aIIas IcmpcraIuras.
180
Dcspucs dcI primcr cnsayo cInico usando Ia
quimioIcrapia hipcrIcrmica inIrapcriIoncaI
IransopcraIoria (QHIT), oIros invcsIigadorcs han
usado csIa csIraIcgia IcrapcuIica para Iuchar con
Ia discminacion pcriIoncaI dcI canccr.
181-182
Como Ia pcncIracion dc Ia droga dcnIro dc
Ia masa dcI Iumor cs IimiIada a unos miImcIros,
Ia ciruga ciIorcducIora parccc no scr un paso
cruciaI para obIcncr cI maximo rcsuIIado cn Ia
QHIT. Rossi y coIaboradorcs proponcn una
rcIacion dc Ios criIcrios dc incIusion para csIa
nucva csIraIcgia IcrapcuIica (TabIa 1.4).
La mcIodoIoga dc Ia QHIT quc usaron csIos
auIorcs Iuc Ia siguicnIc: Ias drogas ciIoIoxicas
usadas Iucron MiIomycina C (3.3mg/mm
2
y
cispIaIino 25 mg/mm
2
) a una IcmpcraIura
inIrapcriIoncaI dc 41,7 grados ccnIgrados duranIc
90 minuIos. Las pacicnIcs Iucron scguidas cada
Ircs mcscs duranIc cI primcr ano y dcspucs dos
vcccs aI ano. Una IomograIa axiaI compuIarizada
sc dcbc vaIorar cn cada scguimicnIo.
182
La barrcra pcriIoncaI pcrmiIc cnIrcgar aIIas
dosis dc drogas anIibIasIicas duranIc Ia QHIT,
micnIras quc por va sisIcmica Ias dosis son
ba|as por Ia Ioxicidad.
183
Tambicn con csIa
csIraIcgia pcrmiIc cxpIoIar cI sincrgismo cnIrc
Ios agcnIcs ciIoIoxicos y cI caIor. EsIa Iccnica
no impIica un aumcnIo dc Ia morbiIidad
comparada con oIras opcracioncs mayorcs.
AIgunos auIorcs han cxpcrimcnIado cI uso dcI
Iiposoma para aumcnIar Ia pcncIracion dc Ias
drogas anIibIasIicas por va inIrapcriIoncaI. Sus
indicacioncs han aumcnIado y sc han hccho
csIudios sobrc su uso cn cI canccr rccurrcnIc;
adcmas, varios auIorcs han propucsIo rcaIizar
una pcriIonccIoma compIcmcnIaria cn cI acIo
dc Ia ciIorcduccion.
186,135,136
TA8LA1.4. CRTEROS DE NCLUSON PARA LA QHT TA8LA1.4. CRTEROS DE NCLUSON PARA LA QHT TA8LA1.4. CRTEROS DE NCLUSON PARA LA QHT TA8LA1.4. CRTEROS DE NCLUSON PARA LA QHT TA8LA1.4. CRTEROS DE NCLUSON PARA LA QHT
CarcInomatosIs perItoneaI conIIrmada.
EnIermedad resIduaI despues de Ia cItoreduccIn
<3mm.
Edad entre 18 y 72 aos.
FuncIones cardIovascuIar, respIratorIa, hepatIca y
renaI normaIes.
La cIIra de IeucocItos mayor o IguaI a 4 000 x mm.
Conteo de pIaquetas normaI.
nIormacIn compIeta a Ia pacIente.
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EI uso dc Ia Icrapia radianIc cn cI canccr dc
ovario conIinua sicndo conIrovcrsiaI a pcsar dcI
uso quc sc Ic ha dado duranIc varias dccadas.
Esa conIrovcrsia sc dcbc a varios IacIorcs,
incIuycndo cI uso dc Iccnicas, Ia scIcccion dc Ias
pacicnIcs y Ias dosis dc irradiacion inapropiadas.
En Ias uIIimas dccadas nucvos conocimicnIos
sc han adquirido para bcncIicio dc Ias pacicnIcs.
EI anaIisis cxIcnsivo dc Ios IacIorcs pronosIicos
quc prcdiccn Iargos pcrodos dc supcrvivcncia,
dcspucs dc Ia Icrapia radianIc, ha pcrmiIido
una mc|or dcIinicion dc Ios subgrupos dc
41
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,."/$.) ,).0$
pacicnIcs cn quicncs sc ha apIicado apro-
piadamcnIc cI uso dc Ia radiacion cn Ia primcra
Inca opcraIiva dcI IraIamicnIo con inIcnIo
curaIivo. La primcra rccurrcncia, a pcsar dc Ia
Icrapia, sc conIina a Ia cavidad abdominaI cn
85% dc Ias pacicnIcs.
82
As, para quc Ia irradiacion Icnga bcncIicios
curaIivos, Ias Iccnicas Iicncn quc abarcar Ioda Ia
cavidad abdominaI y no soIamcnIc Ia pcIvis. EI uso
dc Ia irradiacion abdomino-pcIvica soIa o combinada
con un simpIc agcnIc aIquiIanIc ha mosIrado
rcsuIIados supcriorcs. Pcro cs imporIanIc acIarar
quc Ios rcsuIIados son proporcionaIcs aI Iamano y
aI numcro dc Ias masas IumoraIcs pcrsisIcnIcs
dcnIro dcI abdomcn.
Las dos Iccnicas mas imporIanIcs quc sc
han usado para Ia irradiacion dcI abdomcn son:
Ia Iccnica dc bandas moviIcs" dondc una parIc
pcqucna dcI abdomcn cs irradiada sccucn-
ciaImcnIc Iodos Ios das, y Ia oIra cs Ia dc campo
abicrIo", cn Ia quc Iodo cI voIumcn dc irradiacion
sc cnIrcga aI abdomcn compIcIo diariamcnIc.
La duracion dcI curso dc irradiacion usando Ia
primcra Iccnica cs cI dobIc dc Ia scgunda No
hay diIcrcncia signiIicaIiva cn cuanIo a Ia
Ioxicidad dc ambas Iccnicas ni Ios rcsuIIados
cn rcIacion con Ia rccurrcncia.
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La rcIaIiva cIicicncia cnIrc radiacion abdomino-
pcIvica y su combinacion con pIaIino cn pa-
cicnIcs con mnimo Iumor rcsiduaI ha sido muy
dcbaIida. La IiIcraIura no dcIinc cuaI dc Ios dos
mcIodos cs cI prcIcrido. EI rcconocimicnIo dc
quc cI pIaIino soIo o cn combinacion producc
rcspucsIas dc aproximadamcnIc 60% a 80% cn
pacicnIcs con cnIcrmcdad avanzada, pcrmiIc
cicrIo opIimismo cn Ia cura dcI canccr dc ovario
y quc pucdc scr susIanciaImcnIc aumcnIada,
aunquc Ia supcrvivcncia rcporIada por Ia
irradiacion IoIaI aI abdomcn cs aproxi-
madamcnIc dc 30% a 35% y Ia ciIra dcI ILE
(InIcrvaIo Librc dc EnIcrmcdad) a Ios cuaIro
anos cn pacicnIcs con IraIamicnIo con pIaIino
cs dc 35%.
151
Eso quicrc dccir quc Ios rcsuIIados,
pasados Ios cuaIro anos dc ILE, son simiIarcs,
pcro Ia mayora dc Ios auIorcs prcIicrcn Ia Iccnica
dcI campo abicrIo". Los principios Iccnicos para
un IraIamicnIo radianIc curaIivo sc mucsIran
cn Ia IabIa 1.5.
TA8LA 1.5. PRNCPOS TCNCOS DEL TRATAMENTO TA8LA 1.5. PRNCPOS TCNCOS DEL TRATAMENTO TA8LA 1.5. PRNCPOS TCNCOS DEL TRATAMENTO TA8LA 1.5. PRNCPOS TCNCOS DEL TRATAMENTO TA8LA 1.5. PRNCPOS TCNCOS DEL TRATAMENTO
RADANTE RADANTE RADANTE RADANTE RADANTE
La cavIdad abdomInaI en su totaIIdad debe recIbIr
radIacIones.
Las dos tecnIcas descrItas: "bandas mvIIes" y
"campos abIertos", son IguaImente eIectIvas, pero
Ia segunda es Ia preIerIda.
No se usa protector para eI hIgado Eso IImIta Ia
dosIs aI abdomen superIor de 2,500-2,800cCy en
100-120 cCy en dosIs dIarIas.
Se usa protector parcIaI para Ios rIones con dosIs
de 1800-2200 cC.y
La peIvIs verdadera recIbe una dosIs de 180-220 cC.
Uso de portaIes opuestos paraIeIos con energIa
suIIcIente para garantIzar una varIacIn de Ia dosIs
no mayor de 5Z.
0$.),") C&./&#)' 0$.),") C&./&#)' 0$.),") C&./&#)' 0$.),") C&./&#)' 0$.),") C&./&#)'
Una ampIia varicdad dc agcnIcs hormonaIcs han
sido usadas cn pacicnIcs con canccr dc ovario.
Los progcsIagcnos sc han usado cxIcnsamcnIc,
primcro cn Ia basc dc un posibIc comporIamicnIo
bioIogico cnIrc cI canccr dc ovario dcI Iipo
cndomcIriodc y cI canccr dc cndomcIrio. EI inIcrcs
cInico cn Ia Icrapia hormonaI para cI canccr dc
ovario ha sido mas csIimuIado por Ios haIIazgos
cn Ios Iumorcs dc ovarios humanos dc rcccpIorcs
dc csIrogcnos y androgcnos. Ensayos cInicos con
varias Icrapias hormonaIcs han sido usadas
anadicndoIcs agcnIcs progcsIacionaIcs, incIu-
ycndo anIiandrogcnos, gonadoIropina y anIi-
csIrogcnos. La ciIra IoIaI dc rcspucsIa a Ios
agcnIcs progcsIacionaIcs y anIicsIrogcnos ha sido
soIo dc 15% y dc 4 a 5% rcspccIivamcnIc. Dos
csIudios scparados han rcporIado una rcspucsIa
dc 17 a 18% con IamoxiIcno. En cI csIudio dcI
OOO hubo 13% dc rcspucsIas compIcIas aI
IamoxiIcno, a Ia dosis dc 20 mg, quc cs cI dobIc
dc Ia dosis comun para cI canccr dc mama. Ocho
dc Ias nucvc pacicnIcs quc Iuvicron una
rcspucsIa compIcIa prcscnIaron cIcvados Ios
nivcIcs dc rcccpIorcs dc csIrogcnos.
186
0$.),") K"&'+!"%) 0$.),") K"&'+!"%) 0$.),") K"&'+!"%) 0$.),") K"&'+!"%) 0$.),") K"&'+!"%)
La inmunobioIoga y Ios principios dc Ia
inmunoIcrapia para cnIcrmcdadcs maIignas
ginccoIogicas, ha sido bicn rcvisada por Hookman
42
!"#$%& (%) *+,&-*
.,&-* /0&%1 2$3%4%#(5,
y DiSaia.
187-189
La adminisIracion dc Ia inmuno-
csIimuIacion no cspccIica ha sido cI mayor
proposiIo para Ia inmunoIcrapia cn pacicnIcs
con canccr dc ovario.
189
OIros cnsayos con
inmunoIcrapia no cspccIica con InIcrIcron
(INF) soIo o cn combinacion con cis-pIaIino
inIrapcriIoncaI han sido cvaIuados.
190, 146
Sc
caIcuIa quc Ias rcspucsIas ob|cIivas (RO) obscr-
vadas cn pacicnIcs con pcqucnos voIumcncs
dc cnIcrmcdad son ccrca dc 31 a 40%.
La Icndcncia dcI CO a pcrmancccr conIinado
a Ia cavidad pcriIoncaI hacc aIracIivo buscar
mccanismos asociados con Ia angiogcncsis y con
Ia invasion. La IcrapcuIica convcncionaI como
Ia ciIorcduccion quirurgica scguida dc pacIiIaxcI/
pIaIino, producc una rcmision cInica compIcIa
aproximadamcnIc dc 70% cn pacicnIcs con
cnIcrmcdad avanzada, sin cmbargo, muchas dc
csas pacicnIcs prcscnIan pcqucnos voIumcncs
dc cnIcrmcdad IumoraI aI Icrminar cI IraIa-
micnIo con gran ricsgo dc rccurrcncias pos-
Icriorcs. En csc conIcxIo, aIgunas drogas conIra
Ia angiogcncsis y Ias mcIasIasis como Ia
angiosIasIina, cndosIasIina, TNP-470, CAI,
IaIidomida y Ia inmunoIcrapia ccIuIar han
consIiIuido un rccurso opcionaI y poIcnciaI para
prcvcnir Ia rccurrcncia.
191, 188
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Varias csIraIcgias para Ia Icrapia gcnica cn cI
canccr dc ovario acIuaImcnIc sc cncucnIran
cn una cIapa dc cvaIuacion, basado cn Ias
anormaIidadcs moIccuIarcs cspccIicas y ya
aIgunas sc han sumarizado.
192-194, 189,
Una dc
Ias IcrapcuIicas novcdosas dc Ia Icrapia gcnica,
cs IransIcrir maIcriaI gcncIico a Ias ccIuIas dc
un dcIcrminado Ic|ido, con Ia inIcncion dc co-
rrcgir una Iuncion dcIccIuosa, aporIar una Iun-
cion nucva o inIcrIcrir cn una Iuncion nociva.
EI maIcriaI gcncIico sc componc dc gcncs naIu-
raIcs o quimcricos para Iograr IransIcrirIos a
Ias ccIuIas diana ('( .'." o %0 .'."). Sc cmpIcan
vccIorcs muy divcrsos, como virus dcIccIivos y
Iiposomas, cnIrc oIros.
La Iransduccion dc Ios vccIorcs suicidas",
como cI virus quc producc cI hcrpcs simpIc,
mczcIados con un gIucosido anIiviraI como cI
gancicIovir c inIroducidos dcnIro dc Ias ccIuIas
IumoraIcs, causan Ia mucrIc dc Ia ccIuIa diana
y dc Ias vccinas. EI mccanismo dc csIc cIccIo
no ha sido dcIcrminado ccaxIamcnIc, pcro pucdc
csIar rcIacionado con Ios csIucrzos sccundarios
dc Ias ccIuIas acIuando conIra Ia mucrIc dc Ias
ccIuIas Iransduccidas. EsIudios piIoIos sobrc
csIa csIraIcgia han comcnzado cn pacicnIcs con
canccr dc ovario.
189
OIra Iccnica novcdosa cs Ia
sicmbra" dc ccIuIas sIcm o ccIuIas madrc cn
divcrsos Ic|idos IumoraIcs, Io quc sc conocc como
mcdicina rcgcncraIiva.
(1) Rubin SC, SabbaIini P, RandaII ME. Ovarian
Canccr. Chap. 22:409-428. En: Canccr mana-
gcmcnI: A muIIidiscipIinary approach. Ed
Pazdur-Coia-Hoskins-Wagman and Ed oI Ihc
JournaI oI OncoIogy. 5Ih cd. McIviIIc, NY. 2001
(2) Disaia, PJ. OncoIoga OinccoIogica CInica. 5Ia.
cdicion. 1999: 285.
(3) Dc ViIa, VinccnI T Jr. Canccr, Principios y
pracIica dc oncoIoga. Vcrsion cspanoIa. Tomo
I, 1984 pp.824.
(4) RcgisIro NacionaI dcI Canccr. INOR 2001
(5) Pagc R: PrincipIcs oI chcmoIhcrapy. Cap.3:21-
28. En: Canccr managcmcnI: A muIIidiscipIinary
approach. Ed. Pazdur-Coia-Hoskins-Wagman
and Ed. OI Ihc JournaI oI OncoIogy. 5Ih cd.
McIviIIc, NY. 2001.
(6) Morphy P. MD. OncoIoga cInica. 2da. cdicion.
OPS. 1996:633.
(7) Landis SH, Murria T, HoIdcn S, cI aI: Canccr
SIaIics. 1999.CAA Canccr J CIin 1999;49(1):8
(8) HaII HI, Tung KH, HoIcs J, cI aI: RcgionaI
variaIions in ovarian canccr incidcncc in Ihc
UniIcd SIaIcs, 1992-1997. Canccr. 2003;97(10
SuppI):2701.
(9) Howc HL, WcinsIcin R, HoIcs J, cI aI. MuIIipIc
primary canccrs oI Ihc ovary in Ihc UniIcd
SIaIcs, 1992-1997. Canccr. 2003;97(10
SuppI):2660.
(10) Ooodman MT, Howc HL. DcscripIivc cpidcmioIogy
oI ovarian canccr in Ihc UniIcd SIaIcs, 1992-
1997. Canccr. 2003;97(10 SuppI):2615.
(11) Yancik R, Rics LO, YaIcs JW. Ovarian canccr in
Ihc cIdcrIy: an anaIysis oI survciIIancc. Am J
(12) Horiuchi A, IIoh K, Shimizu M, cI aI. Toward
undcrsIanding Ihc naIuraI hisIory oI ovarian
VG=GVGQ!T"U NTN'T([V\=T!"U
43
!"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
,."/$.) ,).0$
carcinoma dcvcIopmcnI: a cIinicopaIhoIogicaI
approach. OynccoI OncoI. 2003;88(3):309.
(13) Ocrshcrson DM. Ovarian canccr: advanccs in
OcncIic TcsIing PrcvcnIion, and IrcaImcnI
Issucs in SurgicaI ManagcmcnI. Amcrican
SocicIy oI CIinicaI OncoIogy 2000; pp. 524.
(14 ProIcssionaI Carc Ouidc. NcopIasIic Disordcrs.
Springhousc CorporaIion 1995;118.
(15) DaIy M, Obrams OI: EpidcmioIogy and risk
asscssmcnI Ior ovarian canccr. Scmin OncoI
1998; 25:255
(16) Oodwin AK. OcncIic and ovarian carcinoma.
Scminars in OncoIogy 1998;25(3):265.
(17) WhiIcman DC, Siskind V, Purdic DM, cI aI. Timing
oI prcgnancy and Ihc risk oI cpiIhcIiaI ovarian
canccr. Canccr EpidcmioI Hiomarkcrs Prcv.
2003;12(1):42.
(18) WhiIIcmorc AS, Wu ML, PaIIcnbargcr RS, cI aI:
EpiIhcIiaI ovarian canccr and Ihc abiIiIy Io
conccivc. Canccr Rcs 1989;49:4047.
(19) Kashyap S, Davis OK. Ovarian canccr and IcrIiIiIy
mcdicaIions: a criIicaI appraisaI. Scmin Rcprod
Mcd. 2003;21(1):65.
(20) WhiIIcmorc AS. Thc risk oI ovarian canccr aIIcr
IrcaImcnI Ior inIcrIiIiIy. N EngI J Mcd
1994;331:805.
(21) Hurkman RT. RcproducIivc hormoncs and can-
ccr: ovarian and coIon canccr. ObsIcI OynccoI
CIin NorIh Am. 2002;29(3):527.
(22) Picardo CM, NichoIs M, EdcIman A, cI aI. Womcn's
knowIcdgc and sourccs oI inIormaIion on Ihc
risks and bcncIiIs oI oraI conIraccpIion. J Am
Mcd Womcns Assoc. 2003;58(2):112.
(23) Mann RJ, Kcri RA, NiIson JH. Conscqucnccs oI
cIcvaIcd IuIcinizing hormonc on divcrsc
physioIogicaI sysIcms: usc oI Ihc LHbcIa CTP
Iransgcnic mousc as a modcI oI ovarian
hypcrsIimuIaIion-induccd paIhophysioIogy.
RcccnI Prog Horm Rcs. 2003;58:343.
(24) Orccnc Mh, CIark JW, HIayncy DW. Thc
cpidcmioIogy oI ovarian canccr. Scmin OncoI
1984;11(3):209.
(25) Ncss H, CoIIrcam C. PossibIc roIc oI ovarian
cpiIhcIiaI inIIammaIion in ovarian canccr. J NaII
canccr InsI 1999;91:1459.
(26) Lynch HT, WaIson P, Lynch JF, cI aI. HcrcdiIary
ovarian canccr. HcIcrogcnciIy in agc aI onscI.
Canccr 1993;71 (2 SuppI):573.
(27) Pivcr MS, OoIdbcrg JM, Tsukada Y, cI aI.
CharacIcrisIics oI IamiIiaI ovarian canccr: a
rcporI oI Ihc IirsI 1,000 IamiIics in Ihc OiIda
Radncr FamiIiaI Ovarian Canccr RcgisIry. Eur
J OynaccoI OncoI 1996;17(3):169.
(28) Hoyd J. MoIccuIar gcncIics oI hcrcdiIary ovarian
canccr. OncoIoga 1998;12:399.
(29) Loddcr L, FrcIs PO, Tri|sburg RW, cI aI. AIIiIudcs
and disIrcss IcvcIs in womcn aI risk Io carry a
HRCA1/HRCA2 gcnc muIaIion who dccIinc
gcncIic IcsIing. Am J Mcd OcncI. 2003;
119A(3):266.
(30) Mci|crs-Hci|bocr H, HrckcImans CT, Mcnkc-
PIuymcrs M, cI aI: Usc oI gcncIic IcsIing and
prophyIacIic masIccIomy and oophorccIomy in
womcn wiIh brcasI or ovarian canccr Irom
IamiIics wiIh a HRCA1 or HRCA2 muIaIion. J
CIin OncoI. 2003;21(9):1675.
(31) ChomprcI A. CIinicaI and moIccuIar diagnosis oI
inhcriIcd brcasI-ovarian canccr. J OynccoI
ObsIcI HioI Rcprod (Paris) 2003;32(2):101.
(32) Jancarkova N, Zikan M, PohIrcich P, cI aI.
DcIccIion and occurrcncc oI HRCA 1 gcnc
muIaIion in paIicnIs wiIh carcinoma oI Ihc
brcasI and ovary. Ccska OynckoI. 2003;68(1):11.
(33) AnIoniou A, Pharoah PD, Narod S, cI aI Avcragc
risks oI brcasI and ovarian canccr associaIcd
wiIh HRCA1 or HRCA2. MuIaIions dcIccIcd in
casc scrics unscIccIcd Ior IamiIy hisIory: A
combincd anaIysis oI 22 sIudics. Am J Hum
OcncI. 2003;72(5):1117.
(34) ArmsIrong K, Wcincr J, Wcbcr H, cI aI. EarIy
adopIion oI HRCA1/2 IcsIing: who and why.
OcncI Mcd. 2003 ;5(2):92.
(35) OinoIhac SM, Oad S, Corbcx M, cI aI: HRCA1
wiId-Iypc aIIcIc modiIics risk oI ovarian canccr
in carricrs oI HRCA1 gcrm-Iinc muIaIions.
Canccr EpidcmioI Hiomarkcrs Prcv. 2003;
12(2):90.
(36) NaIionaI InsIiIuIc oI HcaIIh Conscnsus
DcvcIopmcnI ConIcrcncc SIaIcmcnI. Ovarian
canccr: scrccning, IrcaImcnI and IoIIow-up.
OynccoI OncoI 1994;55(3):84
(37) Nardo SA, Rish H, MosIchi R cI aI OraI
conIraccpIivcs and Ihc risk oI hcrcdiIary ovarian
canccr. N EngI J Mcd 1998;339:424.
(38) Sagac S, Mori M, Moorc MA. Risk FacIors Ior
Ovarian Canccrs: Do SubIypcs Rcquirc ScparaIc
TrcaImcnI in EpidcmioIogicaI SIudics? Asian Pac
J Canccr Prcv. 2002;3(1):5.
(39) Longo DI, Yong RC. CosmcIic IaIc and ovarian
canccr. LanccI 1979;2:349.
(40) Jancrich DT. Can IcnrcIinidc proIccI womcn
againsI ovarian canccr? J NaII Canccr InsI
1995;87:146
(41) KcrIikowskc K, Hrown JS, Orady DO. ShouId
womcn wiIh IamiIiaI ovarian canccr undcrgo
prophyIacIic oophorccIomy? ObsIcI OynccoI
1992;80:700.
(42) Tobacman JK, Tuckcr MA, Kasc R, cI aI:
InIraabdominaI carcinomaIosis aIIcr prophy-
IacIic oophorccIomy in ovariancanccr-pronc
IamiIics. LanccI 1982;2:795
44
!"#$%& (%) *+,&-*
.,&-* /0&%1 2$3%4%#(5,
(43) Handcra CA, MuIo MO, Schogc JO, cI aI: HRCA
1 gcnc muIaIions in womcn wiIh papiIIary scrous
carcinoma oI Ihc pcriIoncum. ObsIcI OynccoI
1998;92:596
(44) Frank TS, CriIchIicId OC. HcrcdiIary risk oI
womcn's canccrs. HcsI PracI Rcs CIin ObsIcI
OynaccoI. 2002;16(5):703.
(45) MaIIoII ET, ShappcII H, HricrIcy K, cI aI. WhaI
wouId you do? SpcciaIisIs' pcrspccIivcs on
canccr gcncIic IcsIing, prophyIacIic surgcry, and
insurancc discriminaIion. J CIin OncoI.
2000;18(12):2484.
(46) DcPasquaIc SE, Oiordano A, DonncnIcId AE.
Thc gcncIics oI ovarian canccr: moIccuIar bioIogy
and cIinicaI appIicaIion. ObsIcI OynccoI Surv.
1998;53(4):248.
(47) Hoskins WJ: SurgicaI sIaging and cyIorcducIivc
surgcry oI cpiIhcIiaI ovarian canccr. Canccr
1993;71 (4 SuppI):1534.
(48) Mogcnscn O: PrognosIic vaIuc oI CA 125 in
advanccd ovarian canccr. OynccoI OncoI 1992;
44 (3):207.
(49) Hgbcrg T, KgcdaI H: Long-Icrm IoIIow-up oI
ovarian canccr wiIh monIhIy dcIcrminaIions oI
scrum CA 125. OynccoI OncoI 1992;46 (2):191.
(50) RusIin OJ, NcIsIrop AE, Tuxcn MK, cI aI.: DcIining
progrcssion oI ovarian carcinoma during IoIIow-
up according Io CA 125: a NorIh Thamcs Ovary
Oroup SIudy. Ann OncoI 1996;7(4):361.
(51) Makar AP, KrisIcnscn OH, Hrmcr OP, cI aI.
CA 125 mcasurcd bcIorc sccond-Iook IaparoIomy
is an indcpcndcnI prognosIic IacIor Ior survivaI
in paIicnIs wiIh cpiIhcIiaI ovarian canccr.
OynccoI OncoI 1992;5 (3):323.
(52) Hcrck JS, Knapp RC, MaIkasian OD, cI aI. CA
125 scrum IcvcIs corrcIaIcd wiIh sccond-Iook
opcraIions among ovarian canccr paIicnIs.
ObsIcI OynccoI 1986; 67 (5):685.
(53) AIack DH, Niskcr JA, AIIcn HH, cI aI. CA 125
survciIIancc and sccond-Iook IaparoIomy in
ovarian carcinoma. Am J ObsIcI OynccoI 1986;
154(2):287.
(54) Shcphcrd JH. Rcviscd FIOO sIaging Ior
gynaccoIogicaI canccr. Hr J ObsIcI OynaccoI
1989; 96 (8):889.
(55) Ovary. In: Amcrican JoinI CommiIIcc on Canccr:
AJCC Canccr SIaging ManuaI. 6Ih cd. Ncw York,
NY: Springcr, 2002, pp 275.
(56) DicII J, Marzusch K. Ovarian surIacc cpiIhcIium
and human ovarian canccr. OynccoI ObsIcI
nvcsI 1993;35:129.
(57) HcinIz APM, van OosIcrom AT, HapIisI J, cI aI.
Thc IrcaImcnI oI advanccd ovarian carcinoma
(1): cIinicaI variabIcs associaIcd wiIh prognosis.
OynccoI OncoI 1988;30:347.
(58) RusscII P, FarnsworIh A. SurgicaI PaIhoIogy oI
Ihc ovarics, 2
nd
cd. Ncw York: ChurchiII
LivingsIonc, 1997
(59) Makarcwicz-OIszcwska H, Emcrich J, Kobicrski
J. EvoIuIion oI surgicaI IrcaImcnIs in paIicnIs
wiIh bordcrIinc ovarian Iumors. OinckoI PoI
2002;73(11):1021.
(60) HarnhiII DR, Kurman RJ, Hrady MF, cI aI.
PrcIiminary anaIysis oI Ihc bchavior oI sIagc in
ovarian scrous Iumors oI Iow maIignanI
poIcnIiaI: A OynccoIogic OncoIogy Oroup sIudy.
J CIin OncoI 1995;13:2752.
(61) Hurks RT, Shcrman ME, Kurman RJ. Micro
papiIIary scrous carcinoma oI Ihc ovary: a
disIincIivc Iow-gradc carcinoma rcIaIcd Io
scrous bordcrIinc Iumors. Am J Surg PaIhoI
1996;20:1319.
(62) LauchIan SC. Thc sccondary mIIcrian sysIcm
rcvisiIcd. InI J OynccoI PaIhoI 1994;13:73.
(63) ScgaI OH, HarI WR. Ovarian scrous Iumors oI
Iow maIignanI poIcnIiaI (scrous bordcrIinc
Iumors). Thc rcIaIionship oI cxophyIic surIacc
Iumor Io pcriIoncaI impIanIs." Am J Surg PaIhoI
1992;16:577.
(64) RonncII HM, Kurman RJ, ShmookIcr HM, cI aI
Thc morphoIogic spccIrum oI ovarian mcIasIascs
oI appcndiccaI adcnocarcinomas: a cIinico-
paIhoIogic and inmmunohisIochcmicaI anaIysis
oI Iumors oIIcn misinIcrprcIcd as primary
ovarian Iumors or mcIasIaIic Iumors Irom oIhcr
gasIroinIcsIinaI siIcs. Am J Surg PaIhoI
1997;21:1144.
(65) OraI E, IIvan S, TusIas E, cI aI. PrcvaIcncc oI
cndomcIriosis in maIignanI cpiIhcIiaI ovary
Iumours. Eur J ObsIcI OynccoI Rcprod HioI
2003;109(1):97.
(66) PrcIumo F, VcnIurini PL, FuIchcri E. AnaIysis
oI p53 and c-crbH-2 Exprcssion in Ovarian
EndomcIrioid Carcinomas Arising in
EndomcIriosis. InI J OynccoI PaIhoI 2003;
22(1):83.
(67) Okugawa K, Hirakawa T, Ogawa S, cI aI. Ovarian
cndomcIrioid adcnocarcinoma arising Irom an
cndomcIrioIic cysI in a posImcnopausaI woman
undcr IamoxiIcn Ihcrapy Ior brcasI canccr: a
casc rcporI. OynccoI OncoI 2002;87(2):231.
(68) Mhawcch P, KinkcI K, VIasIos O, cI aI. Ovarian
carcinomas in cndomcIriosis: an immunohisIo-
chcmicaI and comparaIivc gcnomic hybridi-
zaIion sIudy. InI J OynccoI PaIhoI. 2002;
21(4):401.
(69) Norris HJ. ProIiIcraIivc cndomcIriod Iumors and
cndomcIriod Iumors oI Iow maIignanI poIcnIiaI
oI Ihc ovary. InI J OinccoI PaIhoI 1993;12:134.
45
!"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
,."/$.) ,).0$
(70) HchbakhI K, RandaII TC, Hcn|amn HI, cI aI.
CIinicaI characIcrisIics oI cIcar ccII carcinoma
oI Ihc ovary. OynccoI OncoI 1998;70:255.
(71) MaIias-Ouiu X, Lcrma E, PraI J. CIcar ccII Iumors
oI Ihc IcmaIc gcniIaI IracI. Scmin Diag PaIhoI
1997;14:233.
(72) Okuda T, OIsuka J, Sckizawa A, cI aI. p53
muIaIions and ovcrcxprcssion aIIccI prognosis
oI ovarian cndomcIrioid canccr buI noI cIcar ccII
canccr. OynccoI OncoI 2000;88(3):318.
(73) IwamoIo H, Fukasawa H, Honda T, cI aI: HER-
2/ncu cxprcssion in ovarian cIcar ccII
carcinomas. InI J OynccoI Canccr. 2003;
13(1):28.
(74) SanIini D, OcIIi MC, MazzoIcniO, cI aI. Hrcnncr
Iumor oI Ihc ovary: a corrcIaIivc hisIoIogic,
hisIochcmicaI, immunohisIochcmicaI, and
uIIracsIrucIuraI invcsIigaIion. Hum PaIhoI
1989;20:787.
(75) Hammock L, Ohorab Z, Oomcz-Fcrnandcz CR.
McIasIaIic rcnaI ccII carcinoma Io Ihc ovary: a
casc rcporI and discussion oI diIIcrcnIiaI
diagnoscs. Arch PaIhoI Lab Mcd. 2003;
127(3):123.
(76) Hakcr PM, Young RH. Hrcnncr Iumor oI Ihc ovary
wiIh sIriking microcysIic changc InI J OynccoI
PaIhoI. 2003;22(2):185.
(77) RoIh LM, OcrscII DJ, UIbrighI TM. Ovarian
Hrcnncr Iumors and IransiIionaI ccII carcinoma
rcccnI dcvcIopmcnIs. InI J OinccoI PaIhoI 1993;
12:128.
(78) ScuIIy RE, Young RH, CIcmcnI RH. Tumors oI
Ihc ovary, maIdcvcIopcd gonads, IaIIopian Iubc,
and broad IigamcnI. 3
rd
cd. AIIas oI Iumor
paIhoIogy. WashingIon DC: Armcd Forccs
InsIiIuIc oI PaIhoIogy, 1998.
(79) Young RH, OIiva E, ScuIIy RE. SmaII ccII
carcinoma oI Ihc ovary, hipcrcaIccmic Iypc a
cIinicopaIhoIogicaI anaIysis oI 150 cascs. Am J
Surg PaIhoI 1994;18:1102.
(80) Pivcr MS, OoIdbcrg JM, Tsukada Y, cI aI.
CharacIcrisIics oI IamiIiaI ovarian canccr: a
rcporI oI Ihc IirsI 1,000 IamiIics in Ihc OiIda
Radncr FamiIiaI Ovarian Canccr RcgisIry. Eur
J OynaccoI OncoI 1996;17(3):169.
(81) Mangan CE, Rubin SC, Rabin DS, cI aI. Lymph
nodc nomcncIaIurc in gynccoIogic oncoIogy.
(82) Pivcr MS, HarIow JJ, LcIc SH. Incidcncc oI
subcIinicaI mcIasIasis in sIagc I and II ovarian
carcinoma. ObsIcI OynccoI 1978;52:100.
(83) Fuchs T, Michnicwicz J, Zimmcr M. Usc oI coIor
DoppIcr Icchniquc and csIimaIion oI CA 125 and
TPA IcvcIs in bIood scrum Ior Ihc diagnosis oI
adncxaI masscs: OinckoI PoI. 2002;73(11):1038.
(84) Ma S, Shcn K, Lang J. A risk oI maIignancy
indcx in prcopcraIivc diagnosis oI ovarian
canccr. Chin Mcd J (EngI). 2003;116(3):396.
(85) Davis HM, Zurawsky VR, HasI RC, cI aI.
CharacIcrizaIion oI Ihc CA-125 anIigcn
associaIcd wiIh human cpiIhcIiaI ovarian
carcinoma. Canccr Rcs 1986;46:6143.
(86) vanNagvcII JR. Ovarian canccr scrccning. Canccr
1991;68:679.
(87) WcsIhoII CL, RandaI MC. Ovarian canccr
scrccning: poIcnIiaI cIIccI in morIaIiIy. Am J
ObsIcI OynccoI1991;165:502.
(88) Jacobs I, Davics AP, Hridgcs J. EI aI. PrcvaIcncc
scrccning Ior ovarian canccr in posImcnopausaI
womcn by CA125 mcasurcmcnI and uIIrasono-
graphy. Hr Mcd J, 1993;306:1030.
(89) Mackcy SE, Crcasman WT. Ovarian canccr
scrccning. J CIin OncoI 1995;13:783.
(90) Andcricsz C, Quinn MA. Scrccning Ior ovarian
canccr. Mcd J AusI. 2003;178(12):655.
(91) HasI RC Jr. SIaIus oI Iumor markcrs in ovarian
canccr scrccning. J CIin OncoI. 2003;15;21(10
SuppI):200.
(92) O'Rourkc J, Mahon SM. A comprchcnsivc Iook
aI Ihc carIy dcIccIion oI ovarian canccr. : CIin J
OncoI Nurs. 2003;7(1):41.
(93) Czckicrdowski A, SmoIcn A, Hcdnarck W, cI aI.
Thrcc dimcnsionaI sonography and 3D powcr
angiography in diIIcrcnIiaIion oI adncxaI Iumors.
OinckoI PoI. 2002;73(11):1061.
(94) AIcazar JL, OaIcn MJ, Ccamanos C, cI aI.
TransvaginaI gray scaIc and coIor DoppIcr
sonography in primary ovarian canccr and
mcIasIaIic Iumors Io Ihc ovary. J UIIrasound
Mcd. 2003;22(3):243.
(95) D'AIoia A, Faggiano P, Aurigcmma O, cI aI. Scrum
IcvcIs oI carbohydraIc anIigcn 125 in paIicnIs
wiIh chronic hcarI IaiIurc: rcIaIion Io cIinicaI
scvcriIy, hcmodynamic and DoppIcr cchocardio-
graphic abnormaIiIics, and shorI-Icrm
prognosis: J Am CoII CardioI 2003;41(10):1805.
(96) Scvinc A, Camci C, Turk HM, cI aI. How Io InIcrprcI
Scrum CA 125 LcvcIs in PaIicnIs wiIh ScrosaI
InvoIvcmcnI? A CIinicaI DiIcma. OncoIogy
2003;65(1):1.
(97) SchouIi J, Akdogan Z, Hcinzc T, cI aI. PrcopcraIivc
dcIcrminaIion oI CASA (Canccr AssociaIcd
Scrum AnIigcn) and CA-125 Ior Ihc discrimi-
naIion bcIwccn bcnign and maIignanI pcIvic
Iumor mass: a prospccIivc sIudy. AnIicanccr
Rcs. 2003;23(2A):1115.
(98) Markman M. LimiIaIions Io Ihc usc oI Ihc CA-
125 anIigcn IcvcI in ovarian canccr. Curr OncoI
Rcp. 2003;5(4):263.
46
!"#$%& (%) *+,&-*
.,&-* /0&%1 2$3%4%#(5,
(99) NiIoII JM, HasI RJ, SchacIzI EM, cI aI. PrcdicIivc
vaIuc oI CA-125 anIigcn IcvcIs in sccond Iook
proccdurcs Ior ovarian canccr. Am J ObsIcI
OynccoI 1985;151:981.
(100) MaIkasian OD Jr, Knapp RC, Lavin DI, cI aI.
PrcopcraIivc cvaIuaIion oI scrum CA-125 IcvcIs
in prcmcnopausaI and posImcnopausaI paIicnIs
wiIh pcIvic masscs: discriminaIion oI bcnign
Irom maIignanI discasc. Am J ObsIcI OynccoI
1988;159:341
(101) KnauI S, Urbach OI. IdcnIiIicaIion, puriIicaIion
and radioimmunoassay o NH/70K, a human
ovarian Iomor-associaIcd anIigcn. Canccr Rcs
1981;41:1351.
(102) Ramaksishman S, Xu FJ, HrandI SJ, cI aI.
EIcvaIcd IcvcIs oI macrophagc coIony sIimuIaIing
IacIor(MCSF;) in scrum and asciIcs Irom paIicnIs
wiIh cpiIhcIiaI ovarian canccr. Proc SOO
1990;21:40.
(103). WoIas RP, Xu FJ, Jacobs IJ, cI aI. EIcvaIion oI
muIIipIc scrum markcrs in paIicnIs wiIh sIagc I
ovarian canccr. J NaII Canccr InsI 1993;
85:1748.
(104) Xu Y, Shcn Z, Wipcr DW, cI aI. LysophosphaIidic
acid as a poIcnIiaI biomarkcr Ior ovarian canccr
and oIhcr gynccoIogic canccrs. JAMA 1998;
280:719.
(105) CrombcI T, Torrcs O, Ncningcr E, cI aI. Phasc I
CIinicaI TriaI EvaIuaIion oI a NcuIraIizing
MonocIonaI AnIibody againsIr-EOF. Canccr
Thcrapy and RadiopharmaccuIicaIs 2001;16
(1):124.
(106) van HouwcIingcn JC, Icn HokkcI Huinink WW,
van dcr Hurg ME, cI aI. PrcdicIabiIiIy oI Ihc
survivaI oI paIicnIs wiIh advanccd ovarian
canccr. J CIin OncoI 1989;7 (6):769.
(107) Nci|I JP, Icn HokkcI Huinink WW, van dcr Hurg
ME, cI aI. Long-Icrm survivaI in ovarian canccr.
MaIurc daIa Irom Thc NcIhcrIands JoinI SIudy
Oroup Ior Ovarian Canccr. Eur J Canccr
1991;27 (11):1367.
(108) Hoskins WJ, Hundy HN, Thigpcn JT, cI aI. Thc
inIIucncc oI cyIorcducIivc surgcry on
rccurrcncc-Ircc inIcrvaI and survivaI in smaII-
voIumc sIagc III cpiIhcIiaI ovarian canccr: a
OynccoIogic OncoIogy Oroup sIudy. OynccoI
OncoI 1999;47 (2):159.
(109) Thigpcn T, Hrady MF, Omura OA, cI aI. Agc as a
prognosIic IacIor in ovarian carcinoma. Thc
OynccoIogic OncoIogy Oroup cxpcricncc. Canccr
1992;71 (2 SuppI):606.
(110) Dcmbo AJ, Davy M, SIcnwig AE, cI aI. PrognosIic
IacIors in paIicnIs wiIh sIagc I cpiIhcIiaI ovarian
canccr. ObsIcI OynccoI 1990;75(2):263.
(111) SchucIcr JA, CorncIissc CJ, Hcrmans J, cI aI.
PrognosIic IacIors in wcII-diIIcrcnIiaIcd carIy-
sIagc cpiIhcIiaI ovarian canccr. Canccr
1993;71(3):787.
(112) Young RC, WaIIon LA, EIIcnbcrg SS, cI aI.
Ad|uvanI Ihcrapy in sIagc I and sIagc II cpiIhcIiaI
ovarian canccr. RcsuIIs oI Iwo prospccIivc
randomizcd IriaIs. N EngI J Mcd 1990;
322(15):1021.
(113) Mogcnscn O: PrognosIic vaIuc oI CA 125 in
advanccd ovarian canccr. OynccoI OncoI
1992;44(3):207.
(114) Hgbcrg T, KgcdaI H. Long-Icrm IoIIow-up oI
ovarian canccr wiIh monIhIy dcIcrminaIions oI
scrum CA 125. OynccoI OncoI 1992;46(2):191.
(115) RusIin OJ, NcIsIrop AE, Tuxcn MK, cI aI. DcIining
progrcssion oI ovarian carcinoma during IoIIow-
up according Io CA 125: a NorIh Thamcs Ovary
Oroup SIudy. Ann OncoI 1996;7(4):361.
(116) Mcnczcr J. RcIIccIions on Ihc FIOO surgicaI
sIaging oI invasivc cpiIhcIiaI ovarian canccr. Eur
J OynaccoI OncoI. 2003;24(3-4):215.
(117) YancickR. Ovarian canccr: Agc conIrasI in
incidcncc, hisIoIogy, discasc sIagc aI diagnosis
and morIaIiIy. Canccr 1993;71:517.
(118) PcIIcrsson F. AnnuaI rcporI on Ihc rcsuIIs oI
IrcaImcnI in gynccoIogicaI canccr, voI 20.
InIcrnaIionaI FcdcraIion oI OynccoIogy and
ObsIcIrics. SIockhoIm: Panorama Prcss AH
1998:110
(119) Rubin SC, Lcwis JJ: Sccond-Iook surgcry in
ovarian carcinoma. CriI Rcv OncoI HcmaIoI
1988;8:75.
(120) ScvcIda P, Vavra N, Schcmpcr M, cI aI: Prog-
nosIic IacIors Ior survivaI Ior survivaI in sIagc I
cpiIhcIiaI ovarian carcinoma. Canccr
1990;65:2349.
(121) Scvinc A, Camci C, Turk HM, cI aI. How Io
InIcrprcI Scrum CA 125 LcvcIs in PaIicnIs wiIh
ScrosaI InvoIvcmcnI? A CIinicaI DiIcma.
OncoIogy 2003;65(1):1.
(122) SchouIi J, Akdogan Z, Hcinzc T, cI aI. Prco-
pcraIivc dcIcrminaIion oI CASA (Canccr
AssociaIcd Scrum AnIigcn) and CA-125 Ior Ihc
discriminaIion bcIwccn bcnign and maIignanI
pcIvic Iumor mass: a prospccIivc sIudy.
AnIicanccr Rcs. 2003;23(2A):1115.
(123 Makar A, KrisIcnscn OH, Kacrn J, cI aI. PrognosIic
vaIuc oI prc and posIopcraIivc scrum CA-125
IcvcIs in ovarian canccr: ncw aspccIs and
muIIivariaIc anaIysis. ObsIcI OynccoI 1992;
79:1002.
(124) Mcmarzadch S, Lcc SH, Hcrck JS, cI aI. CA-125
IcvcIs arc a wcak prcdicIor oI opIimaI
cyIorcducIivc surgcry in paIicnIs wiIh advanccd
cpiIhcIiaI ovarian canccr. InI J OynccoI Canccr.
2003;13(2):120.
47
!"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
,."/$.) ,).0$
(125) Isonishi S. LaIcsI inIormaIion in Ihc diagnoscs
oI ovarian carcinoma. Oan To Kagaku Ryoho.
2002;29(8):1351.
(126) MunncII E: Thc changing prognosis and IrcaI-
mcnI in canccr oI Ihc ovary. Am J ObsIcI OynccoI
1968;100:790.
(127) Hoskins WJ, McOuirc WP, Hrady MF, cI aI. Thc
cIIccI oI diamcIcr oI IargcsI rcsiduaI discasc on
survivaI aIIcr primary cyIorcducIivc surgcry in
paIicnIs wiIh subopIimaI rcsiduaI cpiIhcIiaI
ovarian carcinoma. Am J ObsIcI OynccoI 1994;
170:974.
(128) Liu PC, Hcn|amin, Morgan MA, cI aI. EIIccI oI
surgicaI dcbuIking on survivaI in sIagc IV ovarian
canccr. OynccoI OncoI 1997;64:4.
(129) Moricc P, Hrchicr-OIIivc D, Rcy A, cI aI. RcsuIIs
oI inIcrvaI dcbuIking surgcry in advanccd sIagc
ovarian canccr: an cxposcd-non-cxposcd sIudy.
Ann OncoI. 2003;14(1):74.
(130) PccorcIIi S, Odicino F, FavaIIi O.. InIcrvaI
dcbuIking surgcry in advanccd cpiIhcIiaI
ovarian canccr. HcsI PracI Rcs CIin ObsIcI
OynaccoI. 2002;16(4):573.
(131) Ushi|ima K, OIa S, Komai K, cI aI. CIinicaI
asscssmcnI oI ncoad|uvanI chcmoIhcrapy and
inIcrvaI cyIorcducIivc surgcry Ior unrcsccIabIc
advanccd ovarian canccr. InI Surg. 2002;
87(3):185.
(132) Ng L, Rubin S, Hoskins W, cI aI. Agrcssivc chcmo-
surgicaI dcbuIking in paIicnIs wiIh advanccd
ovarian canccr. OynccoI OncoI 1990;38:358.
(133) van dcr Hurg MEL, vanLcnI M, Hyusc M, cI aI.
Thc cIIccI oI dcbuIking surgcry aIIcr inducIion
chcmoIhcrapy on Ihc prognosis in advanccd
cpiIhcIiaI ovarian canccr. N EngI J Mcd
1995;332:629.
(134) SaIom E, AImcida Z, Mirhashcmi R. ManagcmcnI
oI rccurrcnI ovarian canccr: cvidcncc-bascd
dccisions. Curr Opin OncoI 2002;14(5):519.
(135) Dcraco M, Kusamura S, HaraIIi D, cI aI.
PcriIoncaI mcsoIhcIioma: rcsuIIs oI a com-
pIicaIcd and aggrcssivc proccdurc incorporaIing
pcriIonccIomy and inIrapcriIoncaI hypcrIhcrmic
chcmoIhcrapy, and prospccIs dcrivcd Irom
bcnch-Io-bcdsidc rcscarch. Tumori. 2003;89(4
SuppI):56.
(136) Dcraco M, Oronchi A, MazzaIcrro V, cI aI.
FcasibiIiIy oI pcriIonccIomy associaIcd wiIh
inIrapcriIoncaI hypcrIhcrmic pcrIusion in
paIicnIs wiIh Pscudomyxoma pcriIonci. Tumori
2002;88(5):370.
(137) Chi DS, SabbaIini P. Advanccd ovarian canccr.
Curr TrcaI OpIions OncoI 2000;1(2):139.
(138) Hcrck JS, OriIIiIhs CT, LcvcnIahaI JM. Lapa-
roscopy Ior sccond Iook cvaIuaIion in ovarian
canccr. ObsIcI OynccoI 1981;58:192.
(139) OzoIs RF, Fishcr RI, Andcrson AM, cI aI.
PcriIoncoscopy in Ihc managcmcnI oI ovarian
canccr. Am J ObsIcI OynccoI 1981;140:611.
(140) Vaidya AP, CurIin JP. Thc IoIIow-up oI ovarian
canccr. Scmin OncoI. 2003;30(3):401.
(141) Zhang ZY, Zang RY, Tang MQ, cI aI. SigniIicancc
oI sysIcmaIic rcIropcriIoncaI IymphadcnccIomy
aI sccond-Iook IaparoIomy Ior ovarian canccr.
Zhonghua Fu Chan Kc Za Zhi. 2003;38(2):69.
(142) Hcsc T, Dcmirkiran F, Arvas M, cI aI. WhaI shouId
bc Ihc cuI-oII IcvcI oI scrum CA125 Io cvaIuaIc
Ihc discasc sIaIus bcIorc sccond-Iook IaparoIomy
in cpiIhcIiaI ovarian carcinoma?. InI J OynccoI
Canccr 1997;7(1):42.
(143) OII HW, IIImcnscc K, ZcimcI A, cI aI Thc
cvaIuaIion oI Ihc sccond-Iook opcraIion oI
paIicnIs wiIh ovarian carcinoma. OynakoI
OcburIshiIIIichc Rundsch 2002;42(4):217.
(144) SaIo N, Akahira J, KiIamura T, cI aI: PrognosIic
signiIicancc oI sccond-Iook IaparoIomy Ior
surgicaIIy conIirmcd carIy-sIagc cpiIhcIiaI
ovarian canccr: a muIIiccnIcr rcIrospccIivc
sIudy. InI J CIin OncoI 2003;8(1):40.
(145) CopcIand LJ, Ocrshcnson Dm, WharIon JT, cI
aI. Microscopic discasc aI sccond-Iook
IaparoIomy in advanccd ovarian canccr. Canccr
1985;55:452.
(146) Hcrck JS, Hackcr NF, Lagassc LD, cI aI. SurvivaI
oI paIicnIs IoIIowing sccondary cyIorcducIivc
surgcry in ovarian canccr. ObsIcI OynccoI
1983;61:189.
(147) NIH Conscnsos ConIcrcncc. Ovarian canccr.
Scrccning IrcaImcnI and IoIIow up. JAMA
1995;273:491.
(148) OzoIs RF: UpdaIc oI Ihc NCC Ovarian Canccr
OuidcIincs. OncoIogy 1997;11:95.
(149) Young RC, Fucks Z, Hoskins WJ. Canccr oI Ihc
ovary. ChapIcr 37, 1162-1996. En Canccr
principIcs and pracIicc oI OncoIogy. Dc ViIa,
VinccnI T, HcIIman S, Roscnbcrg: 3
rd
cd. 1989,
LippincoII Company, PhiIadcIphia.
(150) CannisIra SA. Hack Io Ihc IuIurc: muIIiagcnI
chcmoIhcrapy in ovarian canccr rcvisIcd. J CIin
OncoI 1999;17:741.
(151) Omura O, HIcssing JA, EhrIich CE, cI aI. A
rabdomizcd IriaI oI cycIophosphamidc and
doxorubicin wiIh or wiIhouI cispIaIinun in
advanccd ovarian carcinoma. A OynccoIogic
OncoIogy Oroup SIudy. Canccr 1986;57:1725.
(152) Nc|iI JP, HokkcI WW, van dcn Huro ME, cI aI.
Long Icrm survivaI in ovarian canccr. MaIurc
daIa Irom Thc NcIhcrIands JoinI SIudy Oroup
Ior Ovarian Canccr. Eur J Can 1991;27:1372.
(153) Thc Ovarian Canccr McIa-AnaIysis Pro|ccI.
CycIophosphamidc pIus cispIaIin vcrsus
cycIophosphamidc, doxorubicin and cispIaIin
chcmoIhcrapy oI ovarian carcinoma. A mcIa
anaIysis. J CIin OncoI 1991;9:1668.
48
!"#$%& (%) *+,&-*
.,&-* /0&%1 2$3%4%#(5,
(154) Advanccd Ovarian Canccr TriaIisI Oroup.
ChcmoIcrapy in advanccd ovarian canccr: an
ovcrvicw oI randomizcd cIinicaI IriaIs. HMJ
1991;303:884.
(155) Vcrmokcn JH. OpIimaI IrcaImcnI Ior ovarian
canccr. Taxoidcs ana bcyond. ESMO 2000; pp.131.
(156) InIcrnaIionaI CoIIaboraIivc Ovarian NcopIasm
SIudy: randomizcd IriaI oI singIc agcnI
carbopIaIin againsI Ihrcc drug combinaIion oI
CAP (cicIophosphamidc, doxorubicin ana
cispIaIin) in womcn wiIh ovarian canccr. ICON
CoIIaboraIors. LanccI 1998;352:1571.
(157) SIicrIc A, SIrobcI O, SIicIIc D. TaxoI and Iaxancs
producIion by Taxomccs andrcanc, an
cndophiIic Iungus oI paciIic ycw. Scicncc 1993;
260.214.
(158) McOuirc WP, Hoskins WJ, Hrady MF. TaxoI y
cispIaIin improvcs ouIcomc in paIicnIs wiIh
advanccd ovarian canccr as comparcd Io
cyIoxan/cispIaIin. Ncw EngI J Mcd
1996;334(1):1.
(159) ConncIIy E, Markman M, Kcnncdy A, cI aI.
PacIiIaxcI dcIivcrcd as a Ihrcc hours inIusion
wiIh cispIaIinun in paIicnIs wiIh gynccoIogic
canccr: uncxpccIcd incidcnccs oI ncuroIoxiciIy.
(160) FcinsIcin AR, Sosin DM, WcIIs CK. Thc WiII Rogcrs
phcnomcnon. SIagc migraIion and ncw
diagnosIic Icchniqucs as sourcc oI misIading
sIaIisIics Ior survivaI in canccr. N EngI J Mcd
1985;312:1604.
(161) Zimm S, CIcarIy SM, Lucas WE, cI aI. Phasc I/
PharmacokincIic inIrapcriIoncaI cispIaIin and
cIoposidc. Canccr Rcs 1986;47:1712.
(162) Moricc P, CamaIIc S, WicarI-Poquc F, cI aI.
RcsuIIs oI conscrvaIivc managcmcnI oI cpiIhcIiaI
maIignanI and bordcrIinc ovarian Iumours. Hum
Rcprod UpdaIc. 2003;9(2):185.
(163) CrcasIman WT, Park R, Norris H, cI aI. SIagc I
bordcrIinc ovarian Iumors ObsIcI OinccoI
1982;59:93.
(164) Chan JK, Loizzi V, Lin YO, cI aI. SIagcs III and IV
invasivc cpiIhcIiaI ovarian carcinoma in youngcr
vcrsus oIdcr womcn: whaI prognosIic IacIors arc
imporIanI? ObsIcI OynccoI. 2003; 102(1):156.
(165) Oarg PP, KcrIikowskc K, Subak L, cI aI. Hormonc
rcpIaccmcnI Ihcrapy and Ihc risk oI cpiIhcIiaI
ovarian canccr: a mcIa anaIysis. ObsIcI OynccoI
1998;92:472.
(166) Kacrn J, Tropc C, K|orsIad KE, cI aI. CcIIuIar
DNA conIcnI as a ncw prognosIic IooI in paIicnIs
wiIh bordcrIinc Iumors oI Ihc ovary. OynccoI
OncoI 1990;38:452.
(167) Roscnshcin NH. RadioisoIopcs in Ihc IrcaImcnI
oI ovarian canccr. CIin ObsIcI OynccoI
1983;10:279.
(168) Varia MA, SIchman FH, Hundy HN, cI aI.
InIrapcriIoncaI radioacIivc phosphorus (32P)
vcrsus obscrvaIion aIIcr ncgaIivc sccond-Iook
IaparoIomy Ior sIagc III ovarian carcinoma: a
randomizcd IriaI oI Ihc OynccoIogic OncoIogy
Oroup. J CIin OncoI. 2003;21(15):2849.
(169) SchiIdcr RJ, Schcr RM, Young RC. OynccoIogic
maIignancics. Canccr ChcmoIhcr HioI Rcsponsc
ModiI 1993;14:530.
(170) PowcII JL, Kirchncr AH. InIrapcriIoncaI
radioacIivc chromic phosphaIc (P32) in Ihc
IrcaImcnI oI ovarian Canccr. J Mcd Assoc Oa
1984;73(1):21.
(171) Varia MA, Roscnman J, VcnIIcaIraman S, cI aI.
InIrapcriIoncaI chromic phosphaIc Ihcrapy
IoIIowing sccond Iook IaparoIomy Ior ovarian
canccr. Canccr 1988;61:919.
(172) PiccarI MJ, SpcIIcr JL, Markman M, cI aI.
InIrapcriIoncaI chcmoIhcrapy: IcchnicaI
cxpcricncc aI Iivc insIiIuIions. Scmin OncoI 1985;
12(3):90.
(173) Dcdrick RL, Mycrs CE, Hungay PM, cI aI.
PharmacokincIic raIionaIc Ior pcriIoncaI drug
adminisIraIion in Ihc IrcaImcnI oI ovarian
canccr. Canccr TrcaI Rcp 1978;62:1.
(174) Markman M. RoIc oI inIrapcriIoncaI chcmo-
Ihcrapy in Ihc IronI-Iinc scIIing. J CIin OncoI.
2003;21(10 SuppI):145.
(175) Markman M. InIrapcriIoncaI anIincopIasIic drug
dcIivcry: raIionaIc and rcsuIIs. LanccI OncoI.
2003;4(5):277.
(176) Ma|dak E, Krasinska L, MicIcarck P, cI aI:
Comparison oI quaIiIy oI IiIc in paIicnIs wiIh
advanccd ovarian canccr IrcaIcd wiIh inIra-
pcriIoncaI or inIravcnous cispIaIin and cycIo-
phosphamidc as a sccond Iinc oI Ihcrapy. OinckoI
PoI. 2002;73(11):1096.
(177) RoIhcnbcrg ML, Liu PY, HraIy PS, cI aI. Combincd
inIrapcriIoncaI and inIravcnous chcmoIhcrapy
Ior womcn wiIh opIimaIIy dcbuIkcd ovarian
canccr: rcsuIIs Irom an inIcrgroup phasc II IriaI.
J CIin OncoI. 2003;21(7):1313.
(178) Dc Hrcc E, Romanos J, MichaIakis J, cI aI
InIraopcraIivc hypcrIhcrmic inIrapcriIoncaI
chcmoIhcrapy wiIh doccIaxcI as sccond-Iinc
IrcaImcnI Ior pcriIoncaI carcinomaIosis oI
gynaccoIogicaI origin. AnIicanccr Rcs. 2003;
23(3C):3019.
(179) Zcamari S, FIooI H, van dcr Vangc N, cI aI.
PharmacokincIics and pharmacodynamics oI
cispIaIin aIIcr InIraopcraIivc hypcrIhcrmic
inIrapcriIoncaI chcmopcrIusion (HIPEC).
AnIicanccr Rcs. 2003;23(2H):1643.
49
!"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
,."/$.) ,).0$
(180) HarIogic H, Corry PM, Drcwinko H: In viIro
IhcrmochcmoIhcrapy oI human coIon canccr
ccIIs wiIh cis-dichIorodiammincpIaIinum (II) and
miIomycin C. Canccr Rcs 1980;40:1165.
(181) SpraII JS, Adcock RA, Muscovin M, cI aI: CIinicaI
dcIivcry sysIcm Ior inIrapcriIoncaI hypcrIhcrmic
chcmoIhcrapy. Canccr Rcs 1980;40:256.
(182) Rosi CR, PiIaIi P, MoccIIin S, cI aI. MuIIimodaI
IrcaImcnI oI pcriIoncaI carcinomaIosis and
sarcomaIosis. Eur J Surg OncoI 2001;27:125.
(183) Shcn P, Lcvinc EA, HaII J, cI aI FacIors prc-
dicIing survivaI aIIcr inIrapcriIoncaI hypcr-
Ihcrmic chcmoIhcrapy wiIh miIomycin C aIIcr
cyIorcducIivc surgcry Ior paIicnIs wiIh pcriIoncaI
carcinomaIosis. Arch Surg. 2003;138(1):26.
(184) Wydra D, Emcrich J. InIrapcriIoncaI hypcr-
Ihcrmic pcrIusion chcmoIhcrapy in rccurrcnI
ovarian canccr. OinckoI PoI. 2002;73(11):1044.
(185) Dcmbo AJ. EpiIhcIiaI ovarian canccr: Ihc roIc oI
radioIhcrapy. InI RadiaI OncoI HioI Phis 1992;
22:838.
(186) Markman M, Iscmingcr KA, HaIch KD, cI aI.
TamoxiIcn in pIaIinum-rcIracIory ovarian
canccr: a OynccoIogic OncoIogy Oroup anciIIary
rcporI. OynccoI OncoI 1996;62:4.
(187) Hookman MA. HioIogicaI Ihcrapy oI ovarian
canccr : currcnI dirccIions. Scmin OncoI 1998;
25(3):381
(188) DiSaia PJ, HIoss JD. TrcaImcnI oI ovarian canccr:
ncw sIraIcgics. OynccoI OncoI.2003;90(2 PI
2):824.
(189) Nawa A, Nozawa N, Ooshima F, cI aI. OncoIyIic
viraI Ihcrapy Ior human ovarian canccr using a
novcI rcpIicaIion-compcIcnI hcrpcs simpIcx
virus Iypc I muIanI in a mousc modcI. OynccoI
OncoI 2003;91(1):81.
(190) Jansscn ML, PcIs W, Massugcr LF, cI aI.
InIrapcriIoncaI radioimmunoIhcrapy in an
ovarian carcinoma mousc modcI: EIIccI oI Ihc
radionucIidc. InI J OynccoI Canccr. 2003;
13(5):607.
(191)AbasIado JP. CcIIuIar immunoIhcrapy:
compIcxiIy oI immunc sysIcm and indusIriaI
dcvcIopmcnI. HuII Canccr. 2003;90(8-9):789.
(192) Lcu YW, RahmaIpanah F, Shi H, cI aI. DoubIc
RNA inIcrIcrcncc oI DNMT3b and DNMT1
cnhanccs DNA dcmcIhyIaIion and gcnc Rcac-
IivaIion. Canccr Rcs 2003;63(19):6110.
(193) DaIIary OS, TayIor HS. RcproducIivc IracI gcnc
IransIcr. FcrIiI SIcriI. 2003;80(3):475.
(194) Chuang TC, Lcc YJ, Liu JY, cI aI. EHNA1 may
proIong O(2)/M phasc and scnsiIizc HER2/ncu-
ovcrcxprcssing ovarian canccr ccIIs Io boIh
Iopoisomcrasc II-IargcIing and pacIiIaxcI
drugs. Hiochcm Hiophys Rcs Commun 2003;
307(3):653.
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EPTHELAL OVARY CANCER EPTHELAL OVARY CANCER EPTHELAL OVARY CANCER EPTHELAL OVARY CANCER EPTHELAL OVARY CANCER
There are three coIIectIons oI ceIIs, In the ovary, wIth three orIgIns and dIIIerent IunctIons. Each oI one can
cause a maIIgnant transIormatIon wIth dIIIerent hIstoIogIcaI characterIstIcs. They can be cIassIIIed In three
Iarge groups: epItheIIaI, germInaI and stromaI. n Cuba, durIng the year 2002, there were recorded 338
women wIth ovary cancer, Ior a morbIdIty rate oI 6.1 x 100,000 women. There are three groups oI rIsk
Iactors Ior the maIIgnant transIormatIon oI an ovary: reproductIve, genetIc and envIronmentaI. The use oI
oraI contraceptIves, maternaI IactatIon, surgIcaI sterIIIzatIon and muItIpIe conceptIons are contrIbutIng
Iactors to decrease the rIsk oI ovary cancer. The use oI steroIds durIng the perImenopause and deIects or
mutatIons In 8RAC 1 and 8RAC 2 genes are consIdered as Iactors that Increase the rIsk oI cancer ovary.
The study oI tumor markers and uItrasonography technIques are used Ior the dIagnosIs oI ovary cancer.
There are very weII estabIIshed ruIes and procedures Ior the surgIcaI stagIng whIch can not be obvIate In
order to avoId recurrences and persIstences. Lymphadenectomy, IncIudIng that perIormed wIth the heIp
oI a gamma chamber to detect sentIneI node Is aIso ruIed. For the treatment, cytoreductIon technIque and
conIIrmatory Iaparotomy aIter chemotherapy, (second Iook) are aIso ruIed and some suggestIons are
made. The Iow maIIgnancy potentIaI tumors (borderIIne) have an exceIIent prognosIs.
50
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n Ias uIIimas dos dccadas cI conocimicnIo
y manc|o dcI canccr dc Ias ccIuIas gcrmi-
naIcs dcI ovario sc ha incrcmcnIado, sobrc Iodo
cn Io quc sc rcIicrc aI uso dc quimioIcrapia mas
cIccIiva. Sin cmbargo, Ia conIribucion dc
numcrosas discipIinas Iambicn dcbc scr
conocida. Esas discipIinas incIuycn cI dcsarroIIo
dc un csIadia|c quirurgico mas prcciso, cI
incrcmcnIo dc nucvas Iccnicas radiograIicas y
uIIrasonograIicas, mas Iccnicas soIisIicadas dc
IaboraIorio y dc anaIoma paIoIogica, as como
cI aumcnIo dcI soporIc dcI cuidado y cI conIroI
dc Ios snIomas. La mayora dc csas pacicnIcs
sobrcviviran y probabIcmcnIc suIriran mcnos
morbiIidad por Ios IraIamicnIos. La cIasiIicacion
dc Ia Organizacion MundiaI dc Ia SaIud (OMS)
sc prcscnIa cn Ia TabIa 2.1.
EsIas ncopIasias pucdcn scr divididas cn
Ircs caIcgoras principaIcs:
1. 1. 1. 1. 1. Hcnignas Hcnignas Hcnignas Hcnignas Hcnignas: casi Iodas rcprcscnIadas por
cI quisIc dcrmoidc.
2. 2. 2. 2. 2. Tumorcs maIignos Tumorcs maIignos Tumorcs maIignos Tumorcs maIignos Tumorcs maIignos: dcpcndicndo dc Ios
consIiIuycnIcs dcI quisIc dcrmoidc.
3. 3. 3. 3. 3. Tumorcs primiIivos maIignos dc cc- Tumorcs primiIivos maIignos dc cc- Tumorcs primiIivos maIignos dc cc- Tumorcs primiIivos maIignos dc cc- Tumorcs primiIivos maIignos dc cc-
IuIas gcrminaIcs: IuIas gcrminaIcs: IuIas gcrminaIcs: IuIas gcrminaIcs: IuIas gcrminaIcs: provicncn dc ccIuIas
y csIrucIuras normaIcs cmbrionaIcs y
cxIracmbrionaIcs.
Los Iumorcs mas imporIanIcs dcI Icrccr
grupo son: cI disgcrminoma, cI Iumor dcI saco
dc YoIk, cI IcraIoma inmaduro y cI Iumor mixIo
primiIivo dc ccIuIas gcrminaIcs.
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0MN?87O >7 <=O 6P<M<=O Q78N:5=<7O >7< ?@=8:?
EI manejo y conocImIento de este tIpo de tumor se ha Incrementado en Ios ItImos veInte aos, sobre
todo a expensas de nuevas tecnIcas quImIoterapeutIcas y Ios estadIajes quIrrgIcos, que han sIdo muy
bIen normados y precIsos. En eI dIagnstIco, eI Incremento de novedosas tecnIcas radIograIIcas y
uItrasonograIIcas, tecnIcas soIIstIcadas de IaboratorIo y de anatomIa patoIgIca, asI como eI aumento deI
soporte deI cuIdado y eI controI de Ios sIntomas, han permItIdo un tratamIento mas precoz.
EI quIste dermoIde es eI mas Irecuente, pero puede contener tumores maIIgnos en su InterIor, dependIendo
de Ios constItuyentes deI quIste, aunque tambIen se encuentran tumores prImItIvos maIIgnos de ceIuIas
germInaIes que provIenen de ceIuIas germInaIes embrIonaIes y extraembrIonaIes. Dentro de este grupo,
eI dIsgermInoma ocupa eI prImer Iugar y tIene Ia caracterIstIca de metastIzar eI ovarIo contraIateraI. EI
dIsgermInoma puro no produce aIIaIetoproteIna, y sI exIstIera, es probabIe que tenga un componente
mIxto endodermIco o un tumor de YoIk; ese detaIIe obIIga aI cIrujano a reaIIzar una bIopsIa aI ovarIo
remanente. Este tumor es muy sensIbIe a Ia IrradIacIn. La IIteratura gInecoIgIca esta repIeta de ejempIos
de Inadecuados estadIajes, que en ocasIones no coIncIde con eI reaIIzado por eI gIneco-obstetra o por eI
cIrujano generaI. SI exIste metastasIs en Ia cIrugIa InIcIaI, es necesarIo reaIIzar una reIaparotomIa (second
Iook) despues deI tratamIento con drogas cItotxIcas tenIendo en cuenta Ia normacIn para ese tIpo de
operacIn, en Ia mIsma Iorma que esta estabIecIdo en eI cancer de ovarIo epIteIIaI.
TA8LA 2.1. CLASFCACON DE LOS TUMORES TA8LA 2.1. CLASFCACON DE LOS TUMORES TA8LA 2.1. CLASFCACON DE LOS TUMORES TA8LA 2.1. CLASFCACON DE LOS TUMORES TA8LA 2.1. CLASFCACON DE LOS TUMORES
CERMNALES CERMNALES CERMNALES CERMNALES CERMNALES
DIsgermInoma DIsgermInoma DIsgermInoma DIsgermInoma DIsgermInoma
VarIante: con ceIuIas sInsItIotroIobIastIcas
Tumor deI saco de YoIk (tumor de senos Tumor deI saco de YoIk (tumor de senos Tumor deI saco de YoIk (tumor de senos Tumor deI saco de YoIk (tumor de senos Tumor deI saco de YoIk (tumor de senos
endodermIcos) endodermIcos) endodermIcos) endodermIcos) endodermIcos)
VarIantes:
Tumor vIteIIno poIIvesIcuIar
HepatoIde
CIanduIar
VarIante: endometrIoIde
CarcInoma embrIonaI CarcInoma embrIonaI CarcInoma embrIonaI CarcInoma embrIonaI CarcInoma embrIonaI
PoIIembrIoma PoIIembrIoma PoIIembrIoma PoIIembrIoma PoIIembrIoma
CorIocarcInoma CorIocarcInoma CorIocarcInoma CorIocarcInoma CorIocarcInoma
Teratoma Teratoma Teratoma Teratoma Teratoma
nmaduro
Maduro
SIIdo
QuIstIco (quIste dermoIde)
Con IormacIn tumoraI
secundarIa (especIIIcar tIpo)
Formas IetoIdeas
MonodermIco y aItamente especIaIIzado
Estruma ovarIco
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51
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Con tumor tIroIdeo (especIIIcar
tIpo)
CarcInoIde
nsuIar
TrabecuIar
CarcInoIde estromaI
CarcInoIde mucInoso
Tumor neuroectodermIco
Tumor sebaceo
Otros
MIxtos (especIIIcar tIpo)
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EI quisIc dcrmoidc (IcraIoma qusIico maduro)
cs un Iumor bcnigno, biIaIcraI, cn 12% dc Ios
casos. EI conIcnido dcI quisIc cs maIcriaI
scbacco y pcIo, dcrivado dc cIcmcnIos maduros
dc Ias Ircs capas cmbrionaIcs gcrminaIcs
(ccIodcrmo, mcsodcrmo y cndodcrmo). CuaI-
quicra dc csIos consIiIuycnIcs Iicncn Ia
capacidad poIcnciaI para convcrIirsc cn un
Iumor maIigno, capaz dc Iormar un Iumor
dcnIro dc oIro.
1
Es cI mas IrccucnIc ya quc
rcprcscnIa Ia Icrccra parIc dc Ios Iumorcs
ovaricos, gcncraImcnIc bcnigno y cn mayor
proporcion cn mu|crcs |ovcncs, aunquc Iambicn
sc cncucnIra cn ninas y cn ancianas. En 2 a
3% son Iumorcs maIignos cuando sc originan
cn Ios componcnIcs dcI quisIc y casi sicmprc cs
un carcinoma dc ccIuIas cscamosas. Es biIaIcraI
cn 12% dc Ios casos.
2
Es imporIanIc comprobar
quc no cxisIc maIignidad, sobrc Iodo cn mu|crcs
mayorcs dc 40 anos, pucs son cxIrcmadamcnIc
raros anIcs dc csa cdad.
2-3
OIros Iipos dc Iumorcs pucdcn surgir dc un
quisIc dcrmoidc adcmas dcI carcinoma dc ccIuIas
cscamosas como cI carcinoma dc ccIuIas ba-
saIcs, Iumorcs scbaccos, mcIanomas maIignos,
adcnocarcinomas, sarcomas y Iumorcs ncuro-
ccIodcrmicos. Los Iipos cndocrinos incIuycn cI
-*#+,/ "./#' y Iumorcs carcinoidcs.
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EI disgcrminoma cs biIaIcraI cn 10% dc Ios casos
c inIiIIra cI ovario conIraIaIcraI microsco-
picamcnIc cn 10%. Corrcspondc a Ia miIad dc
Iodos Ios Iumorcs primiIivos gcrminaIcs dcI
ovario. Sc prcscnIa como una masa soIida,
rosada y IobuIada. AI cxamcn microscopico rcvcIa
una proIiIcracion dc ccIuIas cIaras grandcs,
rcdondcadas, poIicdricas, ricas cn gIucogcno con
un nucIco rcdondcado, uniIormc y ccnIraI
conIcnicndo uno o mas nucIcoIos. Esas ccIuIas
rccucrdan Ias ccIuIas primordiaIcs dcI cmbrion.
Dc Ias ccIuIas dcI disgcrminoma, 5% conIicncn
ccIuIas sinciIioIroIobIasIicas. Su prcscncia pucdc
scr asociada con Ia produccion dc gonadoIropina
corionica, con cambios csIrogcnicos como una
prccocidad scxuaI y, aunquc mcnos IrccucnIcs,
con maniIcsIacioncs androgcnicas.
Cuando cI diagnosIico dc disgcrminoma cs
rcaIizado cn un corIc por congcIacion, cI ciru|ano
y cI paIoIogo dcbcn dcscarIar si cI disgcrminoma
surgio dc un ovario normaI o una gonada dis-
gcncIica. EsIa dccision pucdc cviIar un scgundo
proccdcr quirurgico, cuando sc rcvisc compIcIa-
mcnIc Ia picza cxIirpada c inIormc quc cI
disgcrminoma csIa asociado a un gonado-
bIasIoma (Fig. 2.1).
EI gcn VASA mRNA ha sido csIudiado por
Richic, y ha comprobado quc cs uIiI como
marcador aIIamcnIc cspccIico para ccIuIas gcr-
minaIcs normaIcs y Iumorcs dc ccIuIas
gcrminaIcs, parIicuIarmcnIc cn Ios cIasicos scmi-
noma y disgcrminoma, incIuycndo sus cIapas
prccursoras.
4
AIgunas pacicnIcs prcscnIan
ncuropaIas pcriIcricas (poIiradicuIoncuriIis) quc
dcsaparcccn con cI IraIamicnIo ciIosIaIico.
5
EI disgcrminoma puro no producc cIcvacion
dc Ios nivcIcs dc a-IcIoproIcna; por Io IanIo,
anIc Ia sospccha dc un disgcrminoma con
nivcIcs aIIos dc csIc marcador, cs probabIc quc
cxisIa un componcnIc mixIo cndodcrmico o un
Iumor dc YoIk.
6
EI disgcrminoma cn Ia mu|cr cs cI cquivaIcnIc
dcI scminoma cn cI hombrc, aunquc diIicrc cn
aIgunos aspccIos. Es posibIc quc ya csIc IocaIizado
cn ambos ovarios aI momcnIo dcI diagnosIico y Ia
invasion IIcguc a Ios gangIios rcIropcriIoncaIcs. EI
disgcrminoma cs muy scnsibIc a Ia irradiacion.
Pucdc scr IraIado con una saIpingo-ovariccIoma
uniIaIcraI si sc dcsca Ia IcrIiIidad, pcro dcbc
obscrvarsc cuidadosamcnIc con cxamcncs pcIvicos
rcguIarcs, como Ia IomograIa axiaI compuIarizada
uIIrasonido y marcadorcs IumoraIcs. En pacicnIcs
con Iumor mas avanzado, pcro rcsccabIc, cI ricsgo
dc rccurrcncias cs Io suIicicnIc para garanIizar
con un IraIamicnIo adyuvanIc. Las aIIcrnaIivas
son Ia quimioIcrapia o Ia radioIcrapia.
52
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La quimioIcrapia para Ia mayora dc Ias
pacicnIcs cs Ia mc|or opcion, parIicuIarmcnIc
cn aqucIIas quc dcscan prcscrvar Ia IcrIiIidad.
En oIras quc prcscnIan rccurrcncia dcspucs
dc Ia irradiacion, csIa Icrapia Iambicn cs
apropiada. En Ias pacicnIcs ancianas o cn
aqucIIas con scrias conIraindicacioncs, cI
IraIamicnIo radianIc cs prcIcribIc.
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EI Iumor dcI saco dc YoIk (scno cndodcrmico)
cn 5% dc Ios casos cs biIaIcraI y sc dcriva cn
20% dc Ias ccIuIas gcrminaIcs primiIivas dcI
ovario. AI cxamcn microscopico sc obscrva una
masa soIida quc cs mas amariIIa y IriabIc quc cI
disgcrminoma y a mcnudo prcscnIa nucIcos
nccroIicos y hcmorragicos con dcgcncracion
qusIica y rupIura dcI Iumor.
AI cxamcn microscopico Iambicn sc obscrva
una csIrucIura rcIicuIar con diIcrcnciacion cx-
Iracmbrionaria con Ia Iormacion dc una rcd
irrcguIar. OcasionaImcnIc sc obscrvan pc-
qucnas vcscuIas dcI saco dc YoIk. Cuando csIas
csIrucIuras prcdominan, cI Iumor cs dcsignado
como un Iumor viIcIino poIivcsicuIar. Sc han
rcporIado Iumorcs dc ccIuIas cIaras simuIando
un Iumor dcI saco dc YoIk.
7
Su diagnosIico sc
conIirma por inmunohisIoqumica por aIIaIc-
IoproIcna y CA 125 (Fig. 2.2).
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Los IcraIomas inmaduros sc diagnosIican
aproximadamcnIc cn 20% dc Ios Iumorcs dc
ccIuIas gcrminaIcs primiIivos. Son biIaIcraIcs cn
mcnos dc 5% dc Ios casos; pcro cn 10% Io quc
cxisIc cs un quisIc dcrmoidc cn cI ovario conIra-
IaIcraI. Los IcraIomas inmaduros Irccucn-
IcmcnIc son soIidos y Ia supcrIicic dc scccion
cs dc consisIcncia bIanda con arcas soIidas quc
corrcspondcn a componcnIcs dcI sisIcma
ncrvioso, carIIago, hucso, pcIos y quisIcs, Ios
quc pucdcn csIar IIcnos dc un Iquido scroso,
mucinoso o scbacco.
AI cxamcn microscopico rcvcIa una mczcIa
dcsordcnada, dcrivada dc Ias Ircs capas
gcrminaIcs; dc csIas, aIgunas Iicncn un
componcnIc inmaduro dc aparicncia cmbrionaI.
En Ios componcnIcs inmaduros casi sicmprc
prcdominan Ias Iormacioncs ccIodcrmicas, quc
consisIcn principaImcnIc cn IubuIis y Iaminas
Iormadas por pcqucnas y rcdondas ccIuIas
asociadas a Iormacion dc gIas. Los grados dcI
IcraIoma inmaduro son dcI 1 aI 3 dc acucrdo
con Ia canIidad dc Ic|ido ncuraI inmaduro quc
conIcnga. OCorncr y Norris
8
han propucsIo
cambios cn cI sisIcma dc gradacion cn dos
grados: ba|o, quc incIuyc cI grado 1 y aIIo, quc
incIuyc Ios grados 2 y 3 (Fig.2.3).
En ocasioncs pucdc obscrvarsc impIanIcs
cn cI pcriIonco compucsIos cxcIusivamcnIc por
Ic|ido gIiaI maduro. La prcscncia dc csos
impIanIcs no aumcnIa Ia cIapa dcI Iumor ni
disminuyc Ia pcrspccIiva dc Ia supcrvivcncia
pcro, ocasionaImcnIc crcccn IcnIamcnIc y
pucdcn rcqucrir IraIamicnIo quirurgico para
cxIirparIos. EI crccimicnIo dcI sndromc dcI
IcraIoma, cI cuaI cs rcconocido cn Iumorcs
gcrminaIcs IcsIicuIarcs, Iambicn ha sido
obscrvado cn pacicnIcs Icmcninas con
IcraIomas inmaduros. En csIos casos aun
cuando cI Iumor cs inmaduro, Ias mcIasIasis
corrcspondcn a un IcraIoma maduro.
9
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EI carcinoma cmbrionario y cI coriocarcinoma
dcI ovario son cxIrcmadamcnIc raros cn su
Iorma pura, pcro Iocos dc cIIos son mas
IrccucnIcs, sobrc Iodo, cn Ios Iumorcs mixIos
primiIivos dc ccIuIas gcrminaIcs.
1
EI carcinoma
cmbrionario prcscnIa una varicdad dc paIroncs
simiIarcs a Ios cnconIrados cn Ios IcsIcuIos,
dondc cI Iumor cs mas comun. EI corio-
carcinoma csIa compucsIo por nidos dc ciIoIro-
IobIasIos y IroIobIasIos inIcrmcdios, cnvucIIos
por sinciIios. Ambos, cI coriocarcinoma y cI
carcinoma cmbrionario pucdcn producir
gonadoIropina corionica y dc aII surgcn Ios
cambios, como Ia scxuaIidad prccoz y Ios
sangrados irrcguIarcs dc origcn cndomcIriosico.
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EsIc Iumor sc cncucnIra aproximadamcnIc cn
10% dc Ios Iumorcs primiIivos dc ccIuIas
gcrminaIcs dcI ovario. Su Irccucncia dc
biIaIcraIidad dcpcndc dc Ia prcscncia o auscncia
dc componcnIcs dcI disgcrminoma. Si csIan
prcscnIcs, cI ovario conIraIaIcraI scra inIiIIrado
cn 10% dc Ios casos. EI disgcrminoma y cI Iumor
53
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dcI saco dc YoIk son Ia mayora dc Ias
combinacioncs cnconIradas. La cxisIcncia dc
csIas caIcgoras obIiga aI paIoIogo a disccrnir
bicn csos componcnIcs, porquc cada uno dc
cIIos rcquicrc una IcrapcuIica disIinIa.
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Los Iumorcs dc ccIuIas gcrminaIcs dcI ovario sc
prcscnIan mas IrccucnIcmcnIc cn ninas y
mu|crcs |ovcncs. En un pcqucno numcro dc
casos csIan asociados aI cmbarazo. EI disgcr-
minoma cs diagnosIicado duranIc cI cmbarazo
o cn cI pcrodo posparIo. Los principaIcs snIo-
mas dc csIos Iumorcs son: doIor abdominaI
asociado con una masa abdomino-pcIviana,
oIras vcccs cI doIor cs agudo, casi sicmprc
causado por rupIura, hcmorragia o Iorsion dcI
Iumor. Esc Iipo dc doIor sc prcscnIa, sobrc Iodo,
cn Ios Iumorcs dc Ios scnos cndodcrmicos o cn
Ios Iumorcs mixIos gcrminaIcs y, cn ocasioncs,
no cs diagnosIicado porquc sc conIundc con una
apcndiciIis aguda. OIros snIomas son: disIcn-
sion abdominaI, Iicbrc y mcIrorragia. AIgunas
pacicnIcs prcscnIan prccocidad scxuaI producIo
dc Ia produccion dc gonadoIropina por cI Iumor.
Muchos Iumorcs dc ccIuIas gcrminaIcs
Iicncn Ia propicdad dc producir marcadorcs bio-
Iogicos quc pucdcn scr dcIccIados cn cI sucro
por mcIodos dc radioinmunocnsayo. Los Iumo-
rcs dcI scno cndodcrmico scgrcgan aIIaIcIo-
proIcina; cI coriocarcinoma scgrcga gonado-
Iropina corionica; cI carcinoma cmbrionario
scgrcga ambas, gonadoIropina y aIIaIcIoproIcina;
Ios Iumorcs mixIos pucdcn producir cuaIquicra,
o ambas o ninguna dcpcndicndo dcI Iipo y canIi-
dad dc Ios cIcmcnIos prcscnIcs. EI disgcrminoma
cs considcrado como carcnIc dc ninguna
produccion hormonaI.
La prcscncia dc cIcvadas ciIras dc aIIaIcIo-
proIcina signiIica quc cxisIcn oIros cIcmcnIos
IumoraIcs quc no son dcI disgcrminoma. OIro
marcador poIcnciaI cs Ia dchidrogcnasa IacIica cn
Ios Iumorcs dc ccIuIas gcrminaIcs dcI ovario,
parIicuIarmcnIc cI disgcrminoma.
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Los Iumorcs maIignos gcrminaIcs dcI ovario
Iicndcn a crcccr mucho y sc csIima dc un rango
promcdio dc 16 cm dc diamcIro. Tambicn Iicncn
cicrIa prcdominancia por cI Iado dcrccho. La
biIaIcraIidad, a cxccpcion dcI disgcrminoma, no
cs Ian IrccucnIc. Cuando cI Iumor cs biIaIcraI
sicmprc signiIica quc cI avancc dc Ia cnIcrmcdad
con discminacion mcIasIasica cn cI ovario
conIraIaIcraI o un Iumor mixIo, sicmprc hay quc
dcscarIar un componcnIc disgcrminomaIoso.
La asciIis sc pucdc cnconIrar cn csIos Iipos
dc Iumorcs. La rupIura dcI Iumor pucdc succdcr
prcopcraIoriamcnIc o cn cI acIo quirurgico.
Cuando cI Iumor Iicnc un pcdcuIo Iargo, Ia
Iorsion cs IrccucnIc. Los supucsIos IcraIomas
bcnignos csIan asociados cn 5% a Iumorcs dc
ccIuIas gcrminaIcs. EsIc daIo obIiga a Ios
paIoIogos a rcvisar cxhausIivamcnIc Ia picza
cxIirpada para dcscarIar dicha posibiIidad. EsIas
pacicnIcs gcncraImcnIc Iicncn unas gonadas
disgcncIicas con un cromosoma Y prcscnIc. La
discminacion dcI Iumor sc rcaIiza cn dos vas:
hacia Ia supcrIicic dcI pcriIonco o Ia discminacion
gangIionar. EsIa scgunda va cs mas IrccucnIc
quc cn Ios Iumorcs cpiIcIiaIcs.
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I2".J.!"%)1 I2".J.!"%)1 I2".J.!"%)1 I2".J.!"%)1 I2".J.!"%)1
EI IraIamicnIo iniciaI para una pacicnIc quc sc
sospcchc quc prcscnIa un Iumor dc ccIuIas
gcrminaIcs, cs quirurgico con dos proposiIos:
diagnosIico y IcrapcuIico. Dcspucs dc una
incision vcrIicaI, Io primcro cs vaIorar Ia
cxIcnsion dc Ia cnIcrmcdad por inspcccion
ocuIar y por paIpacion. Si cI Iumor csIa conIinado
a uno o ambos ovarios, cs impcraIivo Iomar una
biopsia por congcIacion.
EI Iipo dc opcracion dcpcndc dc Ios haIIazgos
quirurgicos. Como sc inIormo anIcs, cuando hay
discminacion cn ambos ovarios, a cxccpcion dcI
disgcrminoma puro, signiIica quc sc IraIa dc una
cIapa II a IV cn dondc hay mcIasIasis dc un ovario
aI oIro, sobrc Iodo cn casos dc Iumorcs mixIos
con un componcnIc disgcrminomaIoso. Dc cso
dcpcndc quc cn aIgunos casos sc pucda prcscrvar
cI oIro ovario y cI uIcro para pcrmiIir Ia IcrIiIidad.
Si cI ovario conIraIaIcraI a Ia inspcccion y
aI IacIo parccc normaI, sc pucdc dc|ar '( -'*+,
cxccpIo cuando sc IraIa dc un disgcrminoma
puro dondc pucdcn cnconIrarsc mcIasIasis
microscopicas cn cI oIro ovario, cn un numcro
IrccucnIc dc pacicnIcs. En csc caso una biopsia
por congcIacion dc csc ovario dcbc rcaIizarsc.
Si Ia biopsia rcvcIa una disgcncsia gonadaI sc
54
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.,&-* /0&%1 2$3%4%#(5,
rcaIizara Ia ovariccIoma. Si sc rcaIiza una
ovariccIoma biIaIcraI, sc dcbc vaIorar una
hisIcrccIoma IoIaI, a pcsar dc Ios nucvos conccpIos
dc IcrIiIizacion '( .'*#" con soporIc hormonaI.
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La IiIcraIura ginccoIogica csIa rcpIcIa dc c|cmpIos
dc inadccuados csIadia|cs. EsIa cIasiIicacion IanIo
cInica como quirurgica dc un canccr ginccoIogico,
rcaIizado por cI ginccoIogo oncoIogo, cn ocasioncs
no coincidc con cI rcaIizado por cI gincco-obsIcIra
o cI ciru|ano gcncraI. Esa diIcrcncia cs por dcIccIo
o por cxccso, y pucdc Icncr gravcs consccucncias.
EI csIadia|c dc Ios Iumorcs ginccoIogicos cs muy
imporIanIc, pucs brinda una inIormacion
pronosIica dc gran vaIor aI dcIcrminar Ia cxIcnsion
dc Ia cnIcrmcdad y, adcmas, proponc una gua
para cI IraIamicnIo posIopcraIorio. Dc cso sc
dcsprcndc quc, aI diagnosIicar un canccr
ginccoIogico cn cuaIquicr IocaIizacion, cs ncccsario
Icncr un conocimicnIo ampIio dc Ia mcIodoIoga
para conoccr Ia cIapa cn quc cI Iumor sc
cncucnIra. Un csIadia|c corrccIo dcbc consisIir
cn Ios proccdimicnIos siguicnIcs:
Aunquc una incision Iransvcrsa cs cosmc-
IicamcnIc supcrior, cuando sc csIa vaIorando
Ia posibiIidad dc un canccr dc ovario, una
incision vcrIicaI cs ncccsaria para una bucna
cxposicion dcI conIcnido dc Ia cavidad
abdominaI y rcaIizar Ias disIinIas maniobras
como biopsias, rcscccion dc grandcs Iumorcs
o cxpIorar y cxIirpar gangIios para-aorIicos cn
cI abdomcn supcrior.
La asciIis, si csIa prcscnIc, dcbc scr cvacuada
y rcmiIida para ciIoIoga dc urgcncia. Si no
cxisIc Iquido pcriIoncaI sc rcaIizara un Iavado
pcriIoncaI dc Ia pcIvis y cn ambos cspacios
paricIocoIicos. EsIo dcbc scr rcaIizado anIcs
dc manipuIar cI conIcnido inIrapcriIoncaI.
Toda Ia cavidad pcriIoncaI y sus csIrucIuras
dcbcn scr inspcccionadas y paIpadas dc una
Iorma mcIodica. NosoIros prcIcrimos comcnzar
por Ia parIc aIIa dcI abdomcn cn cI cspacio
subIrcnico, sobrc Iodo cn Ia parIc inIcrior dcI
hcmidiaIragma dcrccho, dondc cxisIcn 4 o 5
pcqucnos agu|cros por dondc sc comunica cI
Iquido pcriIoncaI normaI quc, dcspucs dc
circuIar por Ios cspacios paricIocoIicos, saIc dcI
abdomcn por csos agu|cros hasIa cI conducIo
Ioracico. Cuando hay asciIis carcinomaIosa Ias
ccIuIas IumoraIcs sc impIanIan cn csos Iugarcs
y aparcccn como pcqucnos noduIos dc dondc
sc Iomara biopsia. Dcspucs dc csa inspcccion
dc Ias csIrucIuras dcI abdomcn, sc cxpIorara
cI Iumor primario dcI ovario y Ia pcIvis. Ambos
ovarios sc cxaminaran cuidadosamcnIc,
prccisando Ia cxIcnsion dcI Iumor y
cxaminando su capsuIa si Iicnc cxcrcccncias
cn su supcrIicic, o adhcrcncias a csIrucIuras
vccinas. Es imporIanIc scnaIar si Ia capsuIa
csIa roIa o sc rompio duranIc Ia manipuIacion,
pucs csc dcIaIIc cIcva Ia cIapa.
Si Ia cnIcrmcdad sc IocaIiza cn Ia pcIvis, o sca,
quc csIa Iucra dcI ovario, sc imponc rcaIizar
biopsias cn disIinIos Iugarcs como cI cpipIon,
Ia supcrIicic dcI pcriIonco cn Ios siguicnIcs
siIios: Ios cspacios paricIocoIicos, cI Iondo dc
saco pcriIoncaI, Ias parcdcs IaIcraIcs dc Ia
pcIvis, Ia rcIIcxion vcsicouIcrina y Ias arcas
subdiaIragmaIicas. CuaIquicr adhcrcncia dcbc
scr biopsiada.
Los gangIios IinIaIicos dc Ia pcIvis y Ios para-
aorIicos dcbcn scr cuidadosamcnIc paIpados,
cuaIquicr sospccha dc aumcnIo dc Iamano
dcbc scr cxIirpada y rcmiIida para biopsia.
Si Ia cnIcrmcdad cs IrancamcnIc mcIasIasica,
sc Iomaran mucsIras y sc dccidira Ia conducIa
a scguir.
La IiIcraIura ginccoIogica csIa rcpIcIa dc
c|cmpIos dc csIadia|cs quirurgicos inadccuados.
Considcramos quc cI csIadia|c quirurgico
propucsIo cn Ia dccada dcI 1990 cs supcrior a
oIros anIcriorcs quc hcmos considcrado crroncos.
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Si sc comprucba quc Ia cnIcrmcdad cs
mcIasIasica cn cI IraIamicnIo quirurgico iniciaI,
sc rccomicnda quc csc IraIamicnIo sc basc cn
Ios mismos principios rccomcndados para cI
canccr dc ovario cpiIcIiaI (vcr TraIamicnIo" cn
Cap. 1: Canccr cpiIcIiaI dc ovario).
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Si sc cncucnIran mcIasIasis cn Ia ciruga iniciaI,
sc dcbc rcaIizar Ios mismos principios quc sc
propusicron cn cI canccr avanzado dcI Iumor
dc ovario avanzado; no obsIanIc, csa conducIa
cs cucsIionabIc, sobrc Iodo cn Ia rcscccion
agrcsiva dc Ios gangIios mcIasIasicos rcIropc-
55
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,."/$.) ,).0$
riIoncaIcs, Ioda vcz quc Ios Iumorcs gcrminaIcs,
principaImcnIc cI disgcrminoma, son mas
quimioscnsibIcs quc Ios cpiIcIiaIcs.
10
EI vaIor dc una scgunda ciIorcduccion cs aun
mcnos prcciso quc Ia ciIorcduccion primaria; no
obsIanIc, cn pacicnIcs con un Ioco aisIado dc
una pcrsisIcncia IumoraI, dcspucs dc Ia primcra
Inca dc quimioIcrapia con mcIasIasis cn cI
puImon, hgado o ccrcbro, Ia cxIirpacion
quirurgica ha dc considcrarsc anIcs dc Ios
cambios dc Ios rcgmcncs quimioIcrapcuIicos.
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Dcsdc 1960, Ia scgunda IaparoIoma (sccond Iook)
ha sido incorporada dcnIro dc Ia ruIina dc
pacicnIcs con canccr cpiIcIiaI dc ovario, dcspucs
dc un inIcrvaIo dc quimioIcrapia. Es naIuraI
quc csa csIraIcgia sc apIiquc cn cI IraIamicnIo
dcI canccr dc ccIuIas gcrminaIcs dcI ovario. La
cxpcricncia dcI OOO con cI sccond Iook cn Ios
Iumorcs dc ccIuIas gcrminaIcs ha sido
rcvisada.
11
Todas Ias pacicnIcs cn csc csIudio
Iucron incIuidas cn un cnsayo prospccIivo, cn
uno dc Ios Ircs proIocoIos quc usaron cispIaIino
dcspucs dcI IraIamicnIo quirurgico iniciaI y
ciIorcduccion. Scgun Ias concIusioncs dcI OOO,
Ia scgunda IaparoIoma no cs ncccsaria cn
pacicnIcs con Iumor compIcIamcnIc rcsccado
iniciaImcnIc o cn aqcIIas con Iumor quc no ha
sido compIcIamcnIc rcsccado, pcro quc no
conIicnc IcraIoma. Sin cmbargo, Ias pacicnIcs
cuyo Iumor no Iuc rcsccado compIcIo aI inicio,
quc conIicnc cIcmcnIos dc IcraIoma, sc
bcncIiciaran con Ia scgunda rcIaparoIoma.
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Uno dc Ios grandcs IriunIos dcI IraIamicnIo dcI
canccr cn Ias dccadas dc 1970 y 1980

ha sido cI
dcsarroIIo dcI IraIamicnIo cIccIivo con drogas
anIiIumoraIcs cn cI Iumor dc ccIuIas IcsIicuIarcs
y su subsiguicnIc apIicacion cn Ios Iumorcs dc
origcn ovarico. La mayora dc Ias pacicnIcs con
csIos Iipos dc Iumorcs podran sobrcvivir a su
cnIcrmcdad con cI |uicioso uso dc Ia ciruga y Ia
combinacion dc cispIaIino con oIras drogas. En
una cIapa Icmprana, pucdcn scr IraIadas con cI
csqucma VAC (vincrisIina, acIinomicina y
cicIoIosIamida). En un csIudio dcI OOO usando Ia
combinacion dc cispIaIino, vinbIasIina y bIcomicina
(PVH), 47 dc 89 pacicnIcs (53%), conIinuaron Iibrc
dc cnIcrmcdad por un pcrodo promcdio dc 52
mcscs. La supcrvivcncia a Ios cuaIro anos Iuc dc
70%.
12
Uno dc Ios rcgmcncs mas usados cs Ia
combinacion dc pIaIino, cIoposido y bIcomicina
(HEP), scgun sc mucsIra cn Ia TabIa 2.2.
TA8LA 2.2. ESQUEMA 8EP TA8LA 2.2. ESQUEMA 8EP TA8LA 2.2. ESQUEMA 8EP TA8LA 2.2. ESQUEMA 8EP TA8LA 2.2. ESQUEMA 8EP
CIspIatIno CIspIatIno CIspIatIno CIspIatIno CIspIatIno: 20 mg]m
2
dIas 1-5.
EtoposIde EtoposIde EtoposIde EtoposIde EtoposIde: 100 mg]m
2
dIas 1-5.
8IeomIcIna 8IeomIcIna 8IeomIcIna 8IeomIcIna 8IeomIcIna: 30unIdades EV cada semana.
EIccIos advcrsos agudos dc csIos IraIamicn-
Ios pucdcn obscrvarsc cn aIgunas pacicnIcs; por
Io IanIo, dcbcn scr moniIorcadas por mcdicos
cxpcrimcnIados cn quimioIcrapia. AIgunos dc
csos cIccIos son: 1) 25% dc Ias pacicnIcs con
IraIamicnIo ciIoIoxico prcscnIaran cpisodios Ic-
briIcs con ncuIropcnia, Io quc rcquicrc hospiIaIi-
zacion y anIibioIicos dc ampIio cspccIro; 2) cI cis-
pIaIino pucdc asociarsc con ncIroIoxicidad. Sin
cmbargo, csIc cIccIo advcrso pucdc cviIarsc, casi
sicmprc, con una hidraIacion adccuada, duranIc
c inmcdiaIamcnIc dcspucs dc Ia quimioIcrapia,
y no apIicar Ios anIibioIicos aminogIucosidos.
La HIcomicina pucdc causar Iibrosis
puImonar, por cso cs ncccsario moniIorcar Ia
Iuncion rcspiraIoria dc csas pacicnIcs. La
capacidad dc diIusion dcI monoxido dc carbono
pucdc prcdccir IcmpranamcnIc csa Iibrosis.
Por muchos anos, cI IraIamicnIo csIandar dc
Ia mayora dc Ias pacicnIcs con Iumorcs rcsccabIcs
dc ccIuIas gcrminaIcs cn cIapas Icmpranas, ha
sido Ia quimioIcrapia adyuvanIc. EsIa IiIosoIa Iuc
basada cn Ia pcrccpcion dc quc cI ricsgo dc
rccurrcncia, dcspucs dc Ia ciruga soIa, cs muy
aIIo. Sin cmbargo, csIc criIcrio Iuc basado cn un
rcIaIivo numcro dc pacicnIcs IraIadas duranIc
muchos anos, anIcs dc Ia cra dc dc Ios modcrnos
csIadia|cs quirurgicos dc Ios Iumorcs dc ovario.
EsIc criIcrio ha sido cucsIionabIc. Muchas dc cIIas
han sido obscrvadas dcspucs dc Ia ciruga iniciaI,
sin quimioIcrapia subsiguicnIc. EsIa cs un arca
dc inIcnsa conIrovcrsia y por cIIo rcsuIIaran
ncccarios IuIuros csIudios y cnsayos cInicos.
56
!"#$%& (%) *+,&-*
.,&-* /0&%1 2$3%4%#(5,
(1) Tsu|ioka H, Hamada H, Miyakawa T, cI aI. A purc
nongcsIaIionaI choriocarcinoma oI Ihc ovary
diagnoscd wiIh DNA poIymorphism anaIysis.
OynccoI OncoI. 2003;89(3):540.
(2) PowcII JL, SIinson JA, Connor OP, cI aI.
Squamous ccII carcinoma arising in a dcrmoid
cysI oI Ihc ovary. OynccoI OncoI. 2003;89(3):526.
(3) Aygun H, Kimpo M, Lcc T, cI aI. An adoIcsccnI
wiIh ovarian osIcosarcoma arising in a cysIic
IcraIoma. J PcdiaIr HcmaIoI OncoI. 2003 ;
May;25(5):410-3.
(4) Richic. VASA is a spcciIic markcr Ior boIh normaI
and maIignanI human gcrm ccIIs. UroI OncoI.
2003;21(1):90.
(5) Ivana| A, PauIicr P, Rixc O, cI aI. PcriphcraI
ncuropaIhy in associaIion wiIh an ovarian
dysgcrminoma. OynccoI OncoI. 2003;89(1):168.
(6) Aoki Y, Kasc H, Fu|iIa K, cI aI. Dysgcrminoma wiIh
a sIighIIy cIcvaIcd aIpha-IcIoproIcin IcvcI
diagnoscd as a mixcd gcrm ccII Iumor aIIcr
rccurrcncc. OynccoI ObsIcI InvcsI. 2003;55(1):58.
(7) Hahri I, Houdawara T, Khabir A, cI aI. CIcar ccII
carcinoma oI Ihc ovary simuIaIing a YoIk sac
Iumor. Ann PaIhoI. 2003;23(2):165.
(8) OConncr DM, Norris HJ. Thc inIIucncc oI gradc
on Ihc ouIcomc oI sIagc I ovarian immaIurc
(maIignanI) IcraIomas and Ihc rcproducibiIiIy oI
grading. InI J OynccoI PaIhoI 1994;13:283.
(9) KaIIan J, Droz J, CuIinc S, cI aI. Thc growing
IcraIoma sndromc: a woman wiIh nonscmino-
maIous gcrm ccII Iumor oI Ihc ovary. OynccoI
OncoI 1993;49:395.
(10) SIayIon RE, Park RC, SiIvcrbcrg SO, cI aI.
VincrisIinc, dacIinomycin and cycIophosphamidc
in Ihc IrcaImcnI oI maIignanI gcrm ccII Iumors oI
Ihc ovary: a OynccoIogic OncoIogy Oroup sIudy
(a IinaI rcporI). Canccr 1985;56:243.
(11) WiIIiams SD, HIcssing JA, Di Saia PJ, cI aI.
Sccond-Iook IaparoIomy in ovarian gcrm ccII
Iumors: Ihc OynccoIogic OncoIogy Oroup. OynccoI
OncoI 1994;52:287.
(12) WiIIiams SD, HIcssing JA, Moorc DH, cI aI.
CispIaIin, vinbIasIinc, and bIcomycin in advanccd
and rccurrcnI ovarian gcrm ccII Iumors. Ann
InIcrn Mcd 1989;111:22.
"NU%V"!%
OVARAN CERM-CELL TUMORS OVARAN CERM-CELL TUMORS OVARAN CERM-CELL TUMORS OVARAN CERM-CELL TUMORS OVARAN CERM-CELL TUMORS
The handIIng and knowIedge oI thIs kInd oI tumor have been Increased over the Iast twenty years, maInIy
due to the deveIopment oI new therapeutIc technIques and surgIcaI stagIng, whIch has been hIghIy accurate
and very weII ruIed. For the dIagnose, the Increase oI new radIographIc and uItrasonography technIques,
hIghIy sophIstIcated technIques oI Iaboratory and pathoIogIcaI anatomy and the enhancIng oI the care
support and symptoms controI have aIIowed an earIIer treatment oI the tumor.
The dermoId cyst Is the most IrequentIy Iound and It can carry maIIgnant tumors InsIde, dependIng on Its
constItuents. t can aIso be Iound prImItIve maIIgnant tumors In germInaI ceIIs that come Irom embryo
germInaI and extra embryo ceIIs. Among thIs group, dysgermInoma tumor occupIes the IIrst pIace and
can produce metastasIs In the contraIateraI ovary. The pure dysgermInoma doesn't produce aIIha-
IetoproteIn and Its presence IndIcates a probabIe mIxed endodermIc component or a YoIk tumour. ThIs
detaII obIIges surgeon to IndIcate a bIopsy to the remnant ovary. DysgermInoma tumors are hIghIy
sensItIve to IrradIatIon. CynaecoIogIcaI IIterature has a great deaI oI exampIes oI Inadequate stagIng
whIch occasIonaIIy do not coIncIde wIth those perIormed by the gynaecoIogIst specIaIIst or the generaI
surgeon. I the presence oI metastases Is detected In the IIrst surgery, It Is mandatory to perIorm a re-
Iaparotomy (second Iook) aIter the treatment wIth cytotoxIc drugs takIng Into account the ruIes Ior thIs
kInd oI surgery In the same way as It has been estabIIshed Ior ovary cancer.
57
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os Iumorcs csIromaIcs dc Ios cordoncs
scxuaIcs dcI ovario (TECS), rcprcscnIan 7%
dc Iodos Ios Iumorcs ovaricos y Ia mayora son
IuncionaIcs con maniIcsIacioncs cInicas. Los
Iibromas incrIcs consIiIuycn Ia miIad dc Iodos
Ios casos dc csIc grupo.
1
EsIos Iumorcs csIan
compucsIos por combinacioncs variabIcs dc cIc-
mcnIos dcrivados dcI cordon scxuaI y dcI csIroma
quc sc pucdcn prcscnIar indiIcrcnciados, o quc
sc mucsIran, con mas Irccucncia, bicn diIcrcn-
ciados cn Ia dircccion ovarica (hacia ccIuIas dc
Ia granuIosa, ccIuIas dc Ia Icca, o ambas) o bicn
cn dircccion IcsIicuIar (hacia ccIuIas dc ScrIoIi,
ccIuIas dc Lcydig o ambas). Dc Iorma inIrccucnIc
sc pucdcn cnconIrar Iumorcs con rcprcscn-
Iacion ccIuIar dc ambas gonadas como ocurrc,
por c|cmpIo, cn cI ginandrobIasIoma
2-3
Las ccIuIas granuIosas y Ias ccIuIas dc ScrIoIi
gcncraImcnIc son considcradas como homo-
Iogas, y sc dcrivan dc Ias ccIuIas dc Ios cordoncs
scxuaIcs, micnIras quc Ias ccIuIas mcscnqui-
maIosas pIuripoIcnciaIcs son Ias prccursoras
dc Ias ccIuIas dc Ia Icca, ccIuIas dc Lcydig y Ios
IibrobIasIos. La IransIormacion ncopIasica dc
csIos consIiIuycnIcs ccIuIarcs, ya scan simpIcs
o cn varias combinacioncs, sc dcnominan
Iumorcs csIromaIcs dc Ios cordoncs scxuaIcs
(TECS). La cIasiIicacion dc csIos Iumorcs
mucsIra Ia pIanIiIIa, mcdianIc Ia cuaI rc-cxamina
cI csIucrzo dc csIraIiIicar y dcIinir csIas
cnIidadcs IumoraIcs, dc acucrdo con sus
caracIcrsIicas morIoIogicas.
La IcrminoIoga gcncrica quc IrccucnIcmcnIc
sc uIiIiza para dcnominar csIos Iumorcs rcIIc|a
Ios disIinIos punIos dc visIa cxisIcnIcs a Ia hora
dc cnIcndcr Ia cmbriogcncsis gonadaI. As,
aqucIIos auIorcs quc picnsan quc Iodos Ios Iipos
ccIuIarcs dcrivan dcI mcscnquima o dcI csIroma
cspcciaIizado dc Ia crcsIa gcniIaI, proponcn para
csIos Iumorcs Ios Icrminos dc mcscnquimomas
y Iumorcs dcI csIroma gonadaI. Por oIro Iado,
muchos cmbrioIogos sc incIinan a accpIar quc
cI cpiIcIio mcsoncIrico y ccIomico parIicipa cn Ia
Iormacion dc Ios cordoncs scxuaIcs, y son Ios
prccursorcs inmcdiaIos dc Ias ccIuIas dc Ia
granuIosa y dc Ias ccIuIas dc ScrIoIi, por Io quc
prcIicrcn uIiIizar para su dcsignacion Ios
Icrminos dc Iumorcs csIromaIcs dc Ios cordoncs
scxuaIcs o Iumorcs dc Ios cordoncs scxuaIcs
mcscnquimaIosos. EsIa IcrminoIoga ha sido
adopIada por Ia OMS
4
Los Iumorcs csIromaIcs dc Ios cordoncs
scxuaIcs, consIiIuycn un grupo hcIcrogcnco dc
raros Iumorcs, quc sc dcsarroIIan a parIir dc
Ios componcnIcs no gcrminaIivos gonadaIcs,
Los tumores estromaIes de Ios cordones sexuaIes (TECS) son un grupo heterogeneo de raros tumores que
surgen a partIr de Ios componentes no germInatIvos gonadaIes, como Ia granuIosa, Ias ceIuIas de SertoII y Ias
ceIuIas de LeydIg. Su IncIdencIa esta aumentando en Ia septIma decada de Ia vIda. ActuaImente, aI mejorar Ias
tecnIcas InmunohIstoquImIcas y anatomopatoIgIcas, eI dIagnstIco se reaIIza mas temprano; sIn embargo,
no se ha Iogrado una estrategIa terapeutIca temprana eIIcaz. La mayorIa de estos tumores son de baja
maIIgnIdad, asocIado a pronstIcos IavorabIes. Estos tumores producen hormonas esteroIdeas de dos Iuentes:
Ia granuIosa ovarIca y Ios sItIos extragonadaIes, que expresan aromatasa, una enzIma capaz de aromatIzar eI
anIIIo A de Ios andrgenos. Entre esos tIpos extragonadaIes se encuentran Ios adIposItos deI tejIdo graso. EI
andrgeno que experImenta esa aromatIzacIn a estrona es Ia androstenedIona. EI grado de estrogenIzacIn
es proporcIonaI a Ia masa adIposa. En Ias mujeres obesas, esa produccIn de estrgenos, a partIr de Ios
adIposItos y su respuesta en Ios rganos dIana, puede contrIbuIr a una serIe de neopIasIas dependIentes de
Ia excesIva produccIn de esteroIdes. 8asado en esa posIbIIIdad, exIste una campaa mundIaI para expIIcar
a Ias mujeres obesas Ia necesIdad de mantener un peso normaI y una actIvIdad IIsIca adecuada para eIImInar
eI exceso de esteroIdes producIdo en Ios adIposItos. Se revIsa cada uno de de Ios tIpos de TECS, que IncIuye:
cIInIca e IncIdencIa, haIIazgos macro y mIcroscpIcos, pronstIco y tratamIento.
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como Ia granuIosa, Ias ccIuIas dc ScrIoIi y Lcydig. La
cvaIuacion hisIoIogica y Ias Iccnicas modcrnas
inmunohisIoqumicas, pcrmiIcn una adccuada
cIasiIicacion dc csIos, quc Ia disIingucn dc Ios Iumorcs
dc Ias ccIuIas gcrminaIcs quc son mas IrccucnIcs o
dcI carcinoma dc ccIuIas pcqucnas dc Iipo
hipcrcaIccmico. DcsaIorIunadamcnIc, Ios avanccs cn
cI diagnosIico no han Iogrado una csIraIcgia
IcrapcuIica Icmprana cIicaz. La maIriz inIraovarica
quc soporIa Ias ccIuIas gcrminaIcs csIa cubicrIa por
cI cpiIcIio, quc consisIc cn ccIuIas originadas cn Ios
cordoncs scxuaIcs y cn cI mcscnquima dc Ias gonadas
cmbrionarias (TabIa 3.1).
Su incidcncia csIa aumcnIando cn Ia scpIima
dccada dc Ia vida.
5-6
La mayora dc csIos Iumorcs
son dc ba|a maIignidad, asociado con un
pronosIico IavorabIc y sc diagnosIican anIcs dc
Ios cuarcnIa anos. Produccn una varicdad dc
hormonas csIcroidcas. DuranIc cI pcrodo
rcproducIivo, Ia mu|cr prcscnIa dos IucnIcs dc
produccion dc csIrogcnos csIcroidcos C18: Ia
granuIosa ovarica y Ios siIios cxIragonadaIcs quc
cxprcsan aromaIasa, una cnzima capaz dc
aromaIizar cI aniIIo A dc Ios androgcnos (csIc-
roidcs C-19), sinIcIizados IanIo cn Ia capa
rcIicuIar dc Ia corIcza suprarrcnaI como cn cI
ovario. EnIrc csIos siIios cxIragonadaIcs sc
cncucnIran Ias ccIuIas prccursoras dc adipociIos
dcI Ic|ido graso (incIuycndo Ios prcadipociIos dc
Ia mama), Ios IibrobIasIos dc Ia picI, Ios
osIcobIasIos, cI cndoIcIio, Ias ccIuIas muscuIarcs
Iisas dc Ia arIcria aorIa, Ias ccIuIas dc Lcydig y
gcrminaIcs dcI IcsIcuIo, as como cicrIos siIios
cspccIicos dcI ccrcbro (hipoIaIamo anIcrior y
mcdio basaI y amgdaIa).
Los csIrogcnos ovaricos Iuncionan prima-
riamcnIc a disIancia, aIcanzando Ios siIios
bIanco dc su accion hormonaI a Iravcs dc Ia
circuIacion, cn una modaIidad cndocrina cIasica;
cn cambio, Ios csIrogcnos gcncrados cn siIios
cxIragonadaIcs conIribuycn cuanIiIaIivamcnIc
poco a Ios csIrogcnos pIasmaIicos, y su accion
prcIcrcnIcmcnIc cs auIocrina (accion sobrc sus
mismas ccIuIas producIoras) o paracrina (accion
sobrc Ias ccIuIas vccinas). EI androgcno quc
dirccIamcnIc cxpcrimcnIa Ia aromaIizacion a
csIrona cs Ia androsIcncdiona, quc cs sccrcIada
por cI ovario y Ia gIanduIa suprarrcnaI. Sc
sccrcIa diariamcnIc un IoIaI dc 2-3 mg dc
androsIcncdiona cn Ia Iasc IoIicuIar (50% dc
aporIc ovarico), y sc cIcva a 4-5 mg cn Ia Iasc
IuIca (66% dc aporIc ovarico).
EI porccnIa|c dc androsIcncdiona quc sc
aromaIiza a csIrona cn Ios siIios cxIraovaricos cs
muy variabIc (dcsdc 1% cn mu|crcs |ovcncs dc pcso
normaI hasIa 10% cn mu|crcs muy obcsas dc
mayor cdad), y cs dirccIamcnIc proporcionaI a Ia
adiposidad y Ia cdad. En Ia mcnopausia dcsaparccc
Ia produccion ovarica dc csIrogcnos (aromaIasa
FSH-dcpcndicnIc) y Ios prc-adipociIos dcI Ic|ido
graso sc convicrIcn cn Ia principaI IucnIc dc
csIrogcnos (aromaIasa FSH-indcpcndicnIc), dc
modo quc cI grado dc csIrogcnizacion cs
dirccIamcnIc proporcionaI a Ia masa adiposa EIIo
cxpIicara por quc Ias mu|crcs mcnopausicas obcsas
csIan proIcgidas dc Ia osIcoporosis, dc modo quc
Ia canIidad absoIuIa dc csIrona Iormada cn Ios
siIios cxIragIanduIarcs dccac con Ia cdad dcspucs
dc Ia mcnopausia. Por oIra parIc, Ia snIcsis osca
dc csIrogcnos manIicnc Ia masa osca cn ambos
scxos, como Io dcmucsIra Ia osIcopcnia quc aIccIa
a Ios hombrcs con dcIicicncia congcniIa dc
aromaIasa o con muIacion dcI rcccpIor csIrogcnico.
Como Ios hombrcs cn su Icrccra cdad sigucn
producicndo IcsIosIcrona cn canIidadcs
signiIicaIivas (cnIrc Ios 25 y 70 anos dc cdad Ia
IcsIosIcrona pIasmaIica cac cn cI scxo mascuIino
soIo 35%, dc 6,6 2 ng/mI a 4,6 1,7 ng/mI),
csIa sirvc como prccursora dcI csIradioI cn cI
hucso, Io quc manIicnc su inIcgridad hasIa
avanzada cdad. Asimismo, Ia IcsIosIcrona
pIasmaIica scra prccursora dc Ia snIcsis dc
csIradioI cn cI ccrcbro, Io quc podra conIribuir
a Ia prcvcncion dc Ia dcmcncia dc AIzhcimcr cn
cI scxo mascuIino.
7
Es muy imporIanIc cI conocimicnIo dc Ia
hisIoria naIuraI dc csIos Iumorcs para
individuaIizar corrccIamcnIc cI diagnosIico y cI
IraIamicnIo con su Icrapia adyuvanIc. Por sus
caracIcrsIicas dc producir hormonas, sc
diagnosIican cn 90% dc Iodas Ias ncopIasias
IuncionaIcs. Con Ia cxccpcion dcI Iibroma dcI
ovario, cn Ias pacicnIcs con un Iumor csIromaI
cs IrccucnIc quc sc prcscnIcn maniIcsIacioncs
cInicas como rcsuIIado dc anormaIidadcs cndo-
crinas. La cxccsiva produccion dc csIrogcnos, y
su rcspucsIa cn Ios organos diana, dcpcndc dc
Ia cdad; csIo pucdc Icncr un rango dcsdc Ia
pubcrIad isoscxuaI prccoz hasIa cI sangrado
posmcnopausico o mcnomcIrorragia. Tambicn
hay quc dcscarIar su asociacion con cI canccr
dc cndomcIrio o mama.
7-8
59
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TA8LA 3. 1. CLASFCACON DE LOS TUMORES TA8LA 3. 1. CLASFCACON DE LOS TUMORES TA8LA 3. 1. CLASFCACON DE LOS TUMORES TA8LA 3. 1. CLASFCACON DE LOS TUMORES TA8LA 3. 1. CLASFCACON DE LOS TUMORES
DE LOS CORDONES SEXUALES DE LOS CORDONES SEXUALES DE LOS CORDONES SEXUALES DE LOS CORDONES SEXUALES DE LOS CORDONES SEXUALES
Tumores de ceIuIas de Ia granuIosa-estromaI.
Tumor de ceIuIas de Ia granuIosa:
TIpo aduIto (TCC-A).
TIpo juvenII (TCC-]v).
Tumores deI grupo tecoma IIbroma:
Tecoma: tIpIco, IuteInIzante.
FIbroma-IIbrosarcoma.
Tumor deI estroma escIerosante (TEE).
Tumores de ceIuIas de SertoII-estromaIes (andro-
bIastoma).
Tumor de ceIuIas de SertoII.
Tumor de ceIuIas de LeydIg.
Tumores de ceIuIas de SertoII-LeydIg:
8Ien dIIerencIado.
De dIIerencIacIn IntermedIa.
Pobremente dIIerencIado.
Con eIementos heterIogos.
RetIIorme.
MIxto.
Tumor de Ios cordones sexuaIes con tbuIos anuIares.
CInandrobIastoma.
No cIasIIIcabIes:
Tumor de ceIuIas esteroIdeas.
Luteoma estromaI.
Tumor de ceIuIas de LeydIg.
Tumor de ceIuIas pIIosas.
Tumor de ceIuIas de LeydIg no pIIosas.
Tumor de ceIuIas esteroIdaIes no especIIIcadas.
FUENTE: FUENTE: FUENTE: FUENTE: FUENTE: Serov, S., R. ScuIIy and L. SobIn: nternatIonaI
HIstoIogIcaI CIassIIIcatIon oI Tumours, No. 9. HIstoIogIcaI
TypIng oI OvarIan Tumours. 1973, Ceneve: WorId HeaIth
OrganIzatIon.
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Dcsdc quc Ios Iumorcs dc ccIuIas granuIosas
(TCO) dcI ovario Iucron dcscriIos por primcra
vcz por RokiIansky, cn 1855, Ia cIiopaIogcnia
dc csIas ncopIasias pcrmanccc aun sin prccisar
dcIaIIadamcnIc. EsIa caIcgora incIuyc Iodos
aqucIIos Iumorcs compucsIos por ccIuIas dc Ia
granuIosa, dc Ia Icca y IibrobIasIos, ya sca dc
Iorma individuaI o cn cuaIquicr combinacion
posibIc y con disIinIos grados dc diIcrcnciacion.
EnIrc Ios Iumorcs dcI grupo Iibroma-Iccoma sc
incIuycn aqucIIos quc csIan compucsIos
cxcIusivamcnIc o casi dc mancra cxcIusiva por
ccIuIas dc Ia Icca y/o IibrobIasIos propios dcI
csIroma ovarico. La prcscncia cn csIos Iumorcs
dc pcqucnos nidos dc ccIuIas dc Ia granuIosa o
dc ocasionaIcs Iormacioncs IubuIarcs rcvcsIidas
por ccIuIas dc ScrIoIi, no Ios cxcIuyc dc csIa
caIcgora y dcbcran dcnominarsc como
Iibromas o Iccomas con cIcmcnIos mcnorcs dc
cordoncs scxuaIcs.
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La maxima incidcncia dc csIos Iumorcs sc
cncucnIra cnIrc Ios 45 y Ios 55 anos. Un Icrcio
dc Ias pacicnIcs son prcmcnopausicas y cI rcsIo
posmcnopausicas.
6
AproximadamcnIc Ircs
cuarIas parIcs dc csIos Iumorcs cvoIucionan
con hipcrcsIrogcnismo, y cI Iumor IuncionaI
ovarico cs cI mas IrccucnIc. En 20% dc Ios casos
hay aIccIacion dcI cndomcIrio, gcncraImcnIc
hipcrpIasia simpIc, aunquc Iambicn sc conocc
un incrcmcnIo dc Ia Irccucncia dcI adcno-
carcinoma dc cndomcIrio bicn diIcrcnciado. Los
sangrados posmcnopausicos son cI snIoma
mas IrccucnIc cn csIas mu|crcs, quc sc pucdcn
acompanar dc oIras maniIcsIacioncs, por
c|cmpIo, cI incrcmcnIo IanIo dc Ia maduracion
cn cI cpiIcIio cscamoso dcI ccrvix como dc Ia
Icnsion dc Ias mamas, maniIcsIacioncs quc sc
corrcIacionan con cI aumcnIo dc Ios nivcIcs
csIrogcnicos cn sangrc y orina. Dc Iorma
inIrccucnIc sc pucdcn prcscnIar como unica
maniIcsIacion cndocrina cambios androgcnicos,
IaIcs como hirsuIismo o viriIizacion Iranca. En
12% dc Ios casos comicnzan con doIor abdominaI
agudo y hcmopcriIonco dcbido a Ia rupIura dc
aIguna Iormacion qusIica IrccucnIc cn csIc Iipo
dc Iumor. Los TCO acumuIan una incidcncia
aproximada dc 1/100 000 mu|crcs/ano.
C+22+B3$' #+0%$'09-10$'
EsIos Iumorcs varan mucho cn su Iamano,
dcsdc pcqucnos Iumorcs inaprcciabIcs hasIa
grandcs masas pcIvicas quc disIicndcn cI
abdomcn. EI diamcIro mcdio pucdc csIimarsc
dc 12cm. Sc IraIan dc Iumorcs prcdomi-
nanIcmcnIc soIidos o qusIicos, gcncraImcnIc
uniIaIcraIcs (cn 95% dc Ios casos). Su supcrIicic
cxIcrna cs Iisa, dc corIc amariIIcnIa o gris-
bIanquccina, dcpcndicndo dc su conIcnido cn
Ipidos; son uni o muIIiIocuIados, con una
60
!"#$%& (%) *+,&-*
.,&-* /0&%1 2$3%4%#(5,
consisIcncia bIanda o Iirmc scgun sca cI
componcnIc csIromaI IibroIccomaIoso mayor o
mcnor. La hcmorragia IumoraI, quc pucdc scr
masiva, cs muy IrccucnIc. Mas caracIcrsIico
rcsuIIa, sin cmbargo, Ia prcscncia dc quisIcs
cn Ia Iorma dc muIIipIcs comparIimcnIos quc
csIan IIcnos dc IIuido o coaguIos dc sangrc.
C+22+B3$' D1'.$29310$'
En gcncraI, cI cIcmcnIo Ipico para rcaIizar cI
diagnosIico son Ios corpuscuIos dc CarI-Exncr,
quc son cspacios quc sc cncucnIran cn un Icrcio
dc csIos Iumorcs, y compucsIos por dcscchos
nucIcarcs o nucIcos picnoIicos |unIo aI maIcriaI
cosinoIiIo o hiaIino dc Ia mcmbrana basaI quc cs
PAS posiIivo. HisIoIogicamcnIc sc obscrva una
pobIacion dc ccIuIas dc Ia granuIosa quc sc sucIc
acompanar, comunmcnIc, dc una prcscncia
variabIc dc ccIuIas dc Ia Icca y/o IibrobIasIos. Las
ccIuIas dc Ia granuIosa pucdcn crcccr Iormando
disIinIos paIroncs arquiIccIuraIcs; muchos dc cIIos
sc pucdcn rcconoccr cn un mismo Iumor. La
varianIc microIoIicuIar sc caracIcriza por prcscnIar
muIIipIcs cavidadcs dc pcqucno Iamano Iormadas
por Ia dcgcncracion qusIica producida cn
pcqucnos agrcgados dc ccIuIas dc Ia granuIosa.
EnIrc csIos microIoIcuIos sc disponcn ccIuIas dc
Ia granuIosa, bicn diIcrcnciadas, quc Iicncn un
ciIopIasma cscaso y paIido, con unos nucIcos ova-
Iados o anguIosos, quc caracIcrsIicamcnIc
mucsIran un surco ccnIraI.
La varianIc macro IoIicuIar prcscnIa quisIcs
dc diIcrcnIcs Iamanos, dcIimiIados por muIIipIcs
capas dc ccIuIas dc Ia granuIosa bicn diIcrcn-
ciadas, IrccucnIcmcnIc rodcadas por una capa
dc ccIuIas IccomaIosas. EsIos quisIcs parccc
quc sc Iorman Iambicn por dcgcncracion. En Ia
varianIc IrabccuIar Ias ccIuIas sc ordcnan dc
mancra disIinIa, cn cordoncs o cinIas com-
pucsIas por una o mas ccIuIas. Muchas vcccs
prcscnIan nucIcos cn cmpaIizada siIuados cn
Ia pcriIcria. Cuando sc obscrvan cambios
hiaIinos o mucinosos dcI csIroma sc Ics sucIc
IIamar ciIindromas. La varianIc insuIar prcscnIa
masas dc isIoIcs dc ccIuIas poIicdricas, con
cIcmcnIos pcriIcricos cn cmpaIizada, scparados
por csIroma IibromaIoso o IccomaIoso.
En Ia varianIc IubuIar soIida Ios IubuIos
pucdcn csIar Iormados por ccIuIas uniIormcs
dc nucIcos pcriIcricos y masas ciIopIasmicas
ccnIraIcs. Las Iormas mcnos diIcrcnciadas dc
Ios TCO prcscnIan cI paIron diIuso sarco-
maIoidc.EI uIIimo sc caracIcriza porquc Ias
ccIuIas dc Ia granuIosa csIan dispucsIas cn
hiIcras uniccIuIarcs onduIadas o cn zigzag.
AIgunos casos dc TCO pucdcn Icncr ccIuIas
ncopIasicas con abundanIc ciIopIasma, dcnso
o vacuoIado, quc sc parcccn a Ias ccIuIas dc Ia
granuIosa dcI cucrpo IuIco, por Io quc sucIcn
IIamarsc Iumorcs dc ccIuIas dc Ia granuIosa
IuIcinizados (Fig. 3.1).
C+22+B3$' 01.$29310$' C+22+B3$' 01.$29310$' C+22+B3$' 01.$29310$' C+22+B3$' 01.$29310$' C+22+B3$' 01.$29310$'
Aunquc cI diagnosIico dc csIos Iumorcs sucIc
scr rcIaIivamcnIc IaciI por sus snIomas, dcbc
conIirmarsc a gran aumcnIo basandosc cn Ia
prcscncia dc cIcmcnIos ccIuIarcs paIidos dc
nucIcos rcIaIivamcnIc uniIormcs, aIgunos dc cIIos
con cI caracIcrsIico surco ccnIraI ya dcscriIo.
Dc Iorma cxccpcionaI, cn 2% dc Ios TCO, sc
pucdcn idcnIiIicar ccIuIas dc nucIcos hipcr-
cromaIicos grandcs, c incIuso muIIinucIcadas.
EI ndicc miIoIico cs variabIc dc un Iumor a oIro,
pcro por Io gcncraI no cs muy aIIo. Dc Ios TCO,
45% Iicncn 1 miIosis por 10 HPF (aIIa cncrga);
27%, 1-2 miIosis por 10 HPF; 15%, 3-5 miIosis
por 10 HPF y 9%, 6 o mas. Si sc cnconIraran
muchas Iiguras dc miIosis, cI diagnosIico dc TCO
dcbcra haccrsc con cauIcIa.
E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2
Es IrccucnIc diagnosIicar aIgunos TCO dcI
aduIIo con paIron diIuso como carcinomas indi-
Icrcnciados. EI unico criIcrio imporIanIc para
disIinguirIos scra Ia idcnIiIicacion dc Ias
caracIcrsIicas nucIcarcs dcscriIas cn cI parraIo
anIcrior. Si sc obscrvan nucIcos hipcrcromaIicos
dc Iamanos y Iormas variabIcs, quc no csIcn
ccnIraImcnIc surcados, y quc Icngan IrccucnIcs
Iiguras dc miIosis, aIgunas dc cIIas aIpicas,
cnIonccs cI diagnosIico dcbcra scr carcinoma
ndiIcrcnciado. EI diagnosIico diIcrcnciaI cnIrc
ambos Iumorcs cs imporIanIc porquc cI curso
cInico cs muy rapido y cI pronosIico cs mucho
pcor cn Ios scgundos. En ocasioncs, Iambicn
sc pucdcn conIundir con Ios sarcomas csIro-
maIcs cndomcIrioidcs primarios o mcIasIasicos.
EsIos Iumorcs sc sucIcn prcscnIar, a diIcrcncia
dc Ios TCO, cn csIadios muy avanzados, con
crccimicnIo IrccucnIcmcnIc cxIraovarico.
Adcmas, Ia prcscncia cn cIIos dc numcrosas
csIrucIuras arIcrioIarcs y su riqucza cn rcIcuIo,
sucIcn scr uIiIcs para diIcrcnciarIos.
61
!"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
,."/$.) ,).0$
RcsuIIa una pracIica uIiI cn csIos casos
rcaIizar un mucsIrco cxIcnso dc Ias piczas
quirurgicas con cI ob|cIivo dc idcnIiIicar Ios
paIroncs hisIoIogicos quc mas sc corrcspondcn
con cada Iipo IumoraI. Los TOC con quisIcs
grandcs podran conIundirsc con Ios quisIcs
IoIicuIarcs IuIcinizados soIiIarios dcI cmbarazo
o pucrpcraIcs. AIgunos carcinomas cndomc-
Iriodcs son maI diagnosIicados cuando Ios TCO
prcscnIan ocasionaIcs csIrucIuras acinarcs y
Iicncn un paIron microIoIicuIar. DcI mismo
modo, hay carcinomas cndomcIriodcs quc
pucdcn Icncr un paIron insuIar quc a ba|o
aumcnIo sc conIunda con una varianIc insuIar
dcI TCO; sin cmbargo, cn Ia mayora dc csIos
casos cs posibIc haccr cI diagnosIico diIcrcnciaI
basado cn Ios criIcrios nucIcarcs ya dcscriIos.
Adcmas, sc pucdcn pracIicar aIgunas Iccnicas
dc inmunohisIoqumica para caracIcrizar Ia
posiIividad para Ia inhibina o ciIoqucraIina (CK-
7).
9-12
EsIos marcadorcs son muy uIiIcs para
haccr cI diagnosIico diIcrcnciaI con Ios
carcinomas cndomcIrioidcs y dcbcn incIuirsc
cnIrc cI pancI dc anIicucrpos ncccsarios para
diIcrcnciar Ias ccIuIas quc dcrivan dcI csIroma
dc Ios cordoncs scxuaIcs
13-18
Los casos inusuaIcs dc TCO con ccIuIas dc
Ia granuIosa IuIcinizadas sc podran conIundir
Iambicn con cI Iumor dc ccIuIas csIcroidcas y,
cnIonccs, cs ncccsario haccr un cxIcnso
mucsIrco dcI Iumor para cnconIrar Ios paIroncs
mas caracIcrsIicos dcI TCO. Convicnc Iambicn
diIcrcnciar apropiadamcnIc Ios cucrpos dc CaII-
Exncr propios dcI TCO dc Ios cucrpos hiaIinos
quc sc pucdcn vcr cn Ios gonadobIasIomas y cn
Ios Iumorcs dc Ios cordoncs scxuaIcs con IubuIos
anuIarcs, o con Ias Iormas acinarcs dc sccrccion
dcnsa dc aIgunos carcinoidcs acinarcs. En
csIos, Ios cucrpos hiaIinos y Ias Iormas acinarcs
sucIcn scr mas grandcs quc Ios cIasicos cucrpos
dc CaII-Exncr. FinaImcnIc, Ios TCO sc pucdcn
conIundir con aIgunas mcIasIasis dc mcIano-
mas maIignos, o dc carcinoma dc mama. En
cIIos rcsuIIa uIiI conoccr Ia hisIoria cInica dc
Ias pacicnIcs y considcrar como sospcchoso Ios
quc Icngan una prcscnIacion biIaIcraI.
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Sc IraIa dc una ncopIasia dc ba|o grado dc
maIignidad. AproximadamcnIc 90% dc Ias
pacicnIcs csIan cn csIadio I cn cI momcnIo dcI
diagnosIico. En Ia mayora dc Ios casos no sc
produccn rccurrcncias, pcro cuando Io haccn
(10%-20%) pucdcn aparcccr mas dc dicz anos
dcspucs dcI IraIamicnIo. Las pacicnIcs cn csIadio
I Iicncn un pronosIico cxccIcnIc, con Iasas dc
supcrvivcncia dc 90% a Ios 5 y 10 anos; a mcdida
quc ascicndc cI csIadio cI pronosIico cmpcora
considcrabIcmcnIc y Ia supcrvivcncia gIobaI cs
aIrcdcdor dc 50%. EI IraIamicnIo dcpcndc dcI
csIadio y Ia cdad dc Ia pacicnIc. En Ia mu|cr pcri
y posmcnopausica Ia Iccnica quirurgica basica
cs Ia hisIcrccIoma IoIaI con ancxccIoma
biIaIcraI. Una pacicnIc |ovcn, cn csIadio IA y quc
dcscc conscrvar Ia IcrIiIidad pucdc IraIarsc con
ooIorccIoma o ancxccIoma biIaIcraI. y Iograr cI
cmbarazo por inscminacion arIiIiciaI. Los
Iumorcs cn csIadios avanzados y rccurrcnIcs
pucdcn compIcIarsc cI IraIamicnIo con radioIc-
rapia y/o quimioIcrapia.
19
AIgunos auIorcs
considcran uIiIcs como IacIorcs pronosIico a Icncr
cn cucnIa Ia pIoidia IumoraI y marcadorcs como
cI Ki-67, Ia p53 y oIros marcadorcs.
20
Dc csIc
modo, un ndicc miIoIico incrcmcnIado, rcacIi-
vidad aIIa aI Ki-67 y sobrcxprcsion dc p53 sc
asociaran con cI csIadio IumoraI, rccurrcncia y
supcrvivcncia dc Ia pacicnIc.
21
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82;/10+ & 1/01)&/01+
Ocurrcn IrccucnIcmcnIc cn Ias dos primcras
dccadas dc Ia vida y son raros por cncima dc
Ios 30 anos;, rcprcscnIan mcnos dc 5% dc Iodos
Ios TCO. En 80% dc cIIos sc prcscnIan con
cInica dc pscudoprccocidad scxuaI caracIcrizada
por cI dcsarroIIo dc Ias mamas, aparicion dcI
vcIIo dcI pubis y axiIas, as como cI dcsarroIIo dc
Ios organos scxuaIcs sccundarios inIcrnos y
cxIcrnos. Sin cmbargo, no sc producc ovuIacion
ni Ia posibiIidad dc conccbir. Dc Ios casos, 6%
dcbuIan con Ia rupIura dc quisIcs, Io quc oca-
siona doIor abdominaI agudo y hcmopcriIonco.
Sc conocc Iambicn quc Ios TCO-Jv sc pucdcn
asociar con mayor Irccucncia a Ia cnIcrmcdad
dc OIIicr (condromaIosis) o aI sndromc dc
MaIIuci (condromaIosis y hcmangiomaIosis).
Como curiosidad, sc pucdc anadir Iambicn quc
sc han dcIccIado Irisomas 12 cn Ia mayora dc
Ias ccIuIas dc TCO-Jv
22-23
C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$'
SucIcn Icncr Ias mismas caracIcrsIicas ya
dcscriIas cn Ia Iorma dcI aduIIo con Ia unica
parIicuIaridad dc quc son mas IrccucnIcs Ia
Iormas soIidas y qusIicas.
62
!"#$%& (%) *+,&-*
.,&-* /0&%1 2$3%4%#(5,
C+22+B3$' D1'.$29310$'
Sc caracIcrizan por prcscnIar ccIuIas
proIiIcraIivas dc Ia granuIosa cn sabana o
aIrcdcdor dc cspacios IoIicuIarcs, Iormando
noduIos soIidos parciaImcnIc coaIcsccnIcs. Sus
cIcmcnIos ccIuIarcs son aIgo mas grandcs y
csIan IuIcinizados con mas Irccucncia quc cn
Ia Iorma aduIIa. Los IoIcuIos sucIcn variar cn
Iorma y Iamano, aunquc pucdcn scr rcguIarcs,
rcdondos u ovaIados. Por Io gcncraI no aIcanzan
cI Iamano dc Ia varianIc macroIoIicuIar. Sus
Iuccs conIicncn una sccrccion cosinoIiIa o
basoIiIa quc sc pucdc Icnir con mucicarmina
cn dos Icrcios dc Ios casos y no sucIcn
cnconIrarsc Ios Ipicos cucrpos dc CaII-Exncr
dc Ia Iorma aduIIa. (Fig.3.2).
C+22+B3$' 01.$29310$' C+22+B3$' 01.$29310$' C+22+B3$' 01.$29310$' C+22+B3$' 01.$29310$' C+22+B3$' 01.$29310$'
CiIoIogicamcnIc diIicrcn dc Ia Iorma dcI aduIIo cn
quc sc IraIan dc cIcmcnIos ccIuIarcs rcdondos,
dc nucIcos hipcrcromaIicos, cn Ios quc cs diIciI
cnconIrar Ios caracIcrsIicos surcos, y quc Iicncn
un ciIopIasma mas abundanIc, cosinoIiIo o
IuIcinizado. Las ccIuIas dc Ia Icca acompananIcs
Iambicn pucdcn csIar IuIci-nizadas y sucIcn scr
IusiIormcs. En 13% dc Ios TCO-Jv sc aprccia aIipia
nucIcar imporIanIc. La Iasa dc miIosis cs variabIc
aunquc gcncraImcnIc supcrior a Ia Iorma aduIIa,
cnIrc 5,5 y 7 MF/10 HPF.
E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2 E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2 E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2 E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2 E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2
Con Irccucncia sc diagnosIican crroncamcnIc
como Iumorcs maIignos dc ccIuIas gcrminaIcs.
Para diIcrcnciarIos pucdc scr uIiI Ia dcIcrminacion
inmunohisIoqumica dc Ia HCO, IrccucnIcmcnIc
posiIiva cn cI carcinoma cmbrionario; o dc Ia aIIa-
IcIo-proIcna posiIiva cn cI Iumor dcI saco viIcIino.
Ambos rcsuIIan ncgaIivos cn Ios TCO-Jv. Adcmas,
Ios nucIcos dc Ios TCO no sucIcn scr Ian primiIivos,
y cI paIron IoIicuIar Iampoco cs IrccucnIc cn cIIos.
Tambicn pucdcn conIundirsc con Ios Iccomas
cuando no sc cncucnIran Ios IoIcuIos, sc vcn
ccIuIas con abundanIc ciIopIasma o hay un
incrcmcnIo dc ccIuIas dc Ia Icca. En csIos casos
pucdc scr uIiI mucsIrcar bicn cI Iumor o rcaIizar
Iccnicas dc rcIicuIina para csIabIcccr Ia naIuraIcza
dc Ias ccIuIas dc Ia granuIosa. OIro Iumor con cI
quc sc pucdc conIundir cs con cI carcinoma dc
ccIuIas IransicionaIcs o con Ia varianIc Iubu-
IocsIica dc Ios carcinomas dc ccIuIas cIaras. La
cdad y Ia prcscncia dc arcas Ipicas dc TCO-Jv
dcbcran scr bucnos indicadorcs para haccr cI
diagnosIico corrccIo. Los carcinomas dc ccIuIas
pcqucnas con hipcrcaIccmia Iambicn Iicncn
IoIcuIos y sc prcscnIan cn cdad |ovcn como cI
TCO-Jv, aunquc raras vcccs conIicncn sccrccioncs
basoIiIas quc sc Iincn con Ia mucicarmina,
adcmas dc quc cI numcro dc miIosis sucIc scr
muy aIIo cn aqucIIos. En pacicnIcs mayorcs dc
20 anos y/o con prcscnIacion biIaIcraI dcbc
dcscarIarsc Iambicn Ia posibiIidad dc quc sc IraIc
dc una mcIasIasis por un mcIanoma maIigno.
7%$/9'.10$ < .%+.+#1&/.$ 7%$/9'.10$ < .%+.+#1&/.$ 7%$/9'.10$ < .%+.+#1&/.$ 7%$/9'.10$ < .%+.+#1&/.$ 7%$/9'.10$ < .%+.+#1&/.$
Sc IraIan Iambicn dc Iumorcs dc ba|o grado.
Ticncn bucn pronosIico, aunquc casi Iodos
rccurrcn dcnIro dc Ios Ircs primcros anos, y
aIgunos pucdcn Icncr un curso cvoIuIivo rapido.
0$%&/)1 0$%&/)1 0$%&/)1 0$%&/)1 0$%&/)1
Los Iumorcs dc Ia Icca Iucron dcscriIos, por
primcra vcz, cn 1926, y cxisIc discusion sobrc
su origcn y conducIa hormonaI. Sc dcrivan dcI
csIroma dcI ovario y sc sucIcn comporIar como
bcnignos, aunquc Iambicn sc conocc su varicdad
maIigna. Dcsdc cnIonccs sc considcraba quc
producan csIrogcnos o quc podan scr hormo-
naImcnIc incrIcs, incIuso sc ha dcscriIo quc 2%
dc cIIos produccn androgcnos.
7
82;/10+ & 1/01)&/01+ 82;/10+ & 1/01)&/01+ 82;/10+ & 1/01)&/01+ 82;/10+ & 1/01)&/01+ 82;/10+ & 1/01)&/01+
Son mcnos IrccucnIcs quc Ios TCO y
prcdominan cn Ia cuarIa o quinIa dccada dc Ia
vida, cn Iorno a Ia mcnopausia (cdad mcdia 59
anos), pcro pucdcn prcscnIarsc a cuaIquicr cdad.
Casi sicmprc son uniIaIcraIcs y Iicncn Ios
mismos snIomas y signos cInicos quc cuaIquicr
oIro Iumor bcnigno dc ovario, y gcncraImcnIc
dcpcndcn dc su Iamano. En ocasioncs sc
asocian con cI sndromc dc SIcin-LcvcnIhaI. Dc
csIas pacicnIcs 60% Iicncn una cInica dc
sangrados uIcrinos irrcguIarcs y cn 21% sc
asocian con carcinoma dc cndomcIrio.
C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$'
Los Iccomas varan IanIo cn Iamano como cn
su Iorma, dcsdc pcqucnos Iumorcs no paIpabIcs
a grandcs masas abdominaIcs soIidas. Sin
cmbargo, Ia mayora midcn cnIrc 5 y 10 cm. AI
corIc Iicncn una supcrIicic dc corIc amariIIcnIa
63
!"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
,."/$.) ,).0$
y rara vcz prcscnIan Iocos dc hcmorragia,
dcgcncracion qusIica o nccrosis. En 97% dc
Ios casos son uniIaIcraIcs.
C+22+B3$' D1'.$29310$'
HisIoIogicamcnIc sc obscrvan masas dc ccIuIas
dc bordcs maI dcIinidos, rcdondas u ovaIadas,
dc ciIopIasma abundanIc y paIido, quc sc pucdc
vcr Iambicn vacuoIado y conIicnc canIidadcs
variabIcs dc Ipidos. Los nucIcos son bIandos y
rara vcz sc cncucnIra aIguna Iigura dc miIosis.
Con Irccucncia sc idcnIiIican pIacas hiaIinas y
mcdianIc Iccnicas dc rcIicuIina rcsuIIa carac-
IcrsIico cnconIrar Iibras dc rcIicuIina aIrcdcdor
dc Ios cIcmcnIos ccIuIarcs (a diIcrcncia dc Ios
TCO). AIgunos Iumorcs prcscnIan coIcccioncs
dc ccIuIas dc Iipo csIcroidcs quc sc ascmc|an a
ccIuIas IccaIcs o csIromaIcs IuIcinizadas
(Iccomas IuIcinizados). En oIros sc pucdcn
idcnIiIicar crisIaIcs dc Rcinkc, por Io quc cn
csIos scra mas apropiado cI nombrc dc Iumor
csIromaI dc ccIuIas dc Lcydig (Fig. 3.3).
E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2 E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2 E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2 E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2 E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2
OcasionaImcnIc sc han diagnosIicado Iccomas
maIignos, pcro aIgunos dc csIos Iumorcs
dcbcran mc|or inIcrprcIarsc como Iibro-
sarcomas, cndocrinoIogicamcnIc inacIivos, o
Iumorcs dc ccIuIas dc Ia granuIosa diIusos.
.
A"K.&/)1 A"K.&/)1 A"K.&/)1 A"K.&/)1 A"K.&/)1
82;/10+ & 1/01)&/01+ 82;/10+ & 1/01)&/01+ 82;/10+ & 1/01)&/01+ 82;/10+ & 1/01)&/01+ 82;/10+ & 1/01)&/01+
Son Iumorcs bcnignos muy IrccucnIcs cn cI
ovario, y consIiIuycn 4% dc Iodos Ios Iumorcs
dc csIa IocaIizacion. OcncraImcnIc sc prcscnIan
cn Ias cdadcs mcdias dc Ia vida, y cn 90% son
uniIaIcraIcs. Dc Ios casos, 40% sc prcscnIan
con asciIis y, cn ocasioncs, Iambicn con
hidroIorax, (sndromc dc Dcsmond-Mcigs) quc
rcvicrIc dcspucs dc scr cxIirpados. En 10% sc
obscrvan caIciIicacioncs biIaIcraIcs quc casi
sicmprc concurrcn cn pacicnIcs con cI sndromc
hcrcdiIario dc OorIin (Iibromas dc ovario
asociados con carcinomas basoccIuIarcs quc sc
prcscnIan cn Ia cdad Icmprana, qucraIoquisIcs
dc Ia mandbuIa, quisIcs mcscnIcricos y oIras
anomaIas mcnos IrccucnIcs).
C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$'
Varan cn Iamano, dcsdc Ios muy pcqucnos a
Ios muy grandcs. Los Iumorcs muy pcqucnos
son inIrccucnIcs; dc hccho Ios Iumorcs mcnorcs
dc 3 cm no dcbcran considcrarsc vcrdadcras
ncopIasias y no dcbcn incIuirsc cnIrc Ios
Iibromas. AI corIc sc obscrvan Iumorcs soIidos,
duros, con una supcrIicic dc corIc bIanquccina
y onduIada. Dc Iorma inIrccucnIc sc vcn arcas
dc cdcma y ocasionaIcs Iormacioncs qusIicas.
C+22+B3$' D1'.$29310$' C+22+B3$' D1'.$29310$' C+22+B3$' D1'.$29310$' C+22+B3$' D1'.$29310$' C+22+B3$' D1'.$29310$'
MicroscopicamcnIc sc obscrvan haccs dc ccIuIas
IusiIormcs quc produccn coIagcno. A diIcrcncia
dc Ios Iccomas, cs inIrccucnIc Ia prcscncia dc
bandas IibrohiaIinas. Muchos Iumorcs Iicncn
mayor o mcnor prcscncia dc cdcma inIcrccIuIar,
quc a vcccs adopIa una aparicncia mixoidc. EI
ciIopIasma dc Ias ccIuIas ncopIasicas pucdc
conIcncr pcqucnas canIidadcs dc Ipidos. Mas
rara vcz sc obscrvan aIgunos granuIos ro|os quc
rcmcdan cucrpos hiaIinos y quc probabIcmcnIc
scan un Icnomcno dcgcncraIivo. AIgunos
Iibromas Iambicn pucdcn Icncr cIcmcnIos
mcnorcs dc Ios cordoncs scxuaIcs cn Iormas dc
IubuIos scrIoIiIormcs dispcrsos.
1'2('3'4/4'5( 6#"(5-*'4/
$% &"- 7/&&/82"- 7'-*"&52'4"-
Todos Ios Iibromas dc ovario sc pucdcn
considcrar como Iumorcs bcnignos, pcro
aqucIIos cn Ios quc sc pucdcn vcr mas dc 1 a 3
MF/10HPF dcbcran dc considcrarsc como
Iibromas ccIuIarcs dc ba|o poIcnciaI dc
maIignidad porquc gcncraImcnIc rccurrcn.
MicroscopicamcnIc sc pucdcn caracIcrizar por
quc son Iumorcs IrccucnIcmcnIc adhcridos a
oIras csIrucIuras bIandas y IaciImcnIc
qucbradizas. Aunquc rara vcz Iicncn impIanIcs
pcriIoncaIcs. Los Iumorcs quc Iicncn o
sobrcpasan Ias 4 MF/10HPF dcbcran dc
considcrarsc como Iibrosarcomas.
E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2 E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2 E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2 E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2 E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2
Dcbcn disIinguirsc dcI cdcma masivo dcI ovario,
dc Ia IibromaIosis, Ios Iibrosarcomas y dc Ias
hipcrpIasias csIromaIcs.
64
!"#$%& (%) *+,&-*
.,&-* /0&%1 2$3%4%#(5,
02/&. $1%'$.&1)#0$ 02/&. $1%'$.&1)#0$ 02/&. $1%'$.&1)#0$ 02/&. $1%'$.&1)#0$ 02/&. $1%'$.&1)#0$
3$' $10.&/) G0$$ 3$' $10.&/) G0$$ 3$' $10.&/) G0$$ 3$' $10.&/) G0$$ 3$' $10.&/) G0$$H
82;/10+ & 1/01)&/01+ 82;/10+ & 1/01)&/01+ 82;/10+ & 1/01)&/01+ 82;/10+ & 1/01)&/01+ 82;/10+ & 1/01)&/01+
EsIc Iumor diIicrc dc Ios Iibromas y Iccomas
IanIo cn su Iorma dc prcscnIacion cInica como
cn sus rasgos paIoIogicos. MicnIras quc Ios
anIcriorcs rcsuIIan inIrccucnIcs cn Ias primcras
Ircs dccadas dc Ia vida, mas dc 80% dc Ios TEE
sc prcscnIan cn mu|crcs cnIrc 20 y 35 anos,
con una cdad mcdia dc prcscnIacion dc 27 anos.
A diIcrcncia dc Ios Iccomas, Ian soIo casos
aisIados dc TEE sc han dcscriIo quc cvoIucincn
con incrcmcnIo dc csIrogcnos y/o androgcnos.
Todos Ios TEE son bcnignos.
C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$'
Sc IraIan dc masas IumoraIcs bicn dcIinidas,
uniIaIcraIcs, con una supcrIicic dc corIc soIida,
dc coIor bIanquccina con Iocos mas amariIIcnIos,
quc con Irccucncia mucsIra Iambicn arcas dc
cdcma y/o quisIcs.
C+22+B3$' #10%$'09-10$' C+22+B3$' #10%$'09-10$' C+22+B3$' #10%$'09-10$' C+22+B3$' #10%$'09-10$' C+22+B3$' #10%$'09-10$'
Sc IraIan dc Iumoracioncs quc prcscnIan un
paIron scudoIobuIar dondc Ios noduIos ccIuIarcs
aparcccn scparados por arcas dc mcnor
dcnsidad ccIuIar, compucsIas Iundamcn-
IaImcnIc por Ic|ido conccIivo cdcmaIoso o
coIagcno dcnso. DcnIro dc Ios noduIos sc
obscrva cscIcrosis y Ia prcscncia dc una mczcIa
dcsordcnada dc IibrobIasIos y ccIuIas rcdondas
vacuoIadas; cn aIgunos sc pucdcn idcnIiIicar
Iambicn promincnIcs vasos dc parcd Iina. Dc
Iorma ocasionaI, Ias ccIuIas vacuoIadas Iicncn
un aspccIo dc ccIuIas cn aniIIo dc scIIo.
C+22+B3$' 1/#"/$D1'.$F";#10$' C+22+B3$' 1/#"/$D1'.$F";#10$' C+22+B3$' 1/#"/$D1'.$F";#10$' C+22+B3$' 1/#"/$D1'.$F";#10$' C+22+B3$' 1/#"/$D1'.$F";#10$'
< "2.%+&'.%"0."%+2&' < "2.%+&'.%"0."%+2&' < "2.%+&'.%"0."%+2&' < "2.%+&'.%"0."%+2&' < "2.%+&'.%"0."%+2&'
Sc dcscribc quc Ios TEE son posiIivos dc Iorma
inIcnsa para acIina muscuIar-cspccIica,
vimcnIina y, ocasionaImcnIc, para Ia dcsmina,
as como ncgaIivos para ciIoqucraIinas. Los
csIudios con miroscopa cIccIronica apoyan Ia
idca dc una diIcrcnciacion hacia Ia muscuIaIura
Iisa cn casos dc TEE, pcro no cn Ios Iccomas.
EsIos haIIazgos uIIra csIrucIuraIcs scran:
agrcgados ciIopIasmaIcos dc IiIamcnIos con
cucrpos dcnsos cnIrcmczcIados, vcscuIas dc
picnociIosis, y Iamina basaI.
24
E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2 E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2 E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2 E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2 E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2
Los TEE cn Ios quc sc idcnIiIican muchas ccIuIas
cn aniIIo dc scIIo sc podran conIundir con Ios
Iumorcs dc Krukcnbcrg, aunquc Ios TEE
conIicncn Ipidos cn Iugar dc mucinas.
02/&.$1 #& %')1"A"%)K'$1 02/&.$1 #& %')1"A"%)K'$1 02/&.$1 #& %')1"A"%)K'$1 02/&.$1 #& %')1"A"%)K'$1 02/&.$1 #& %')1"A"%)K'$1
AIgunos Iumorcs prcscnIan rasgos inIcrmcdios
cnIrc Iibromas y Iccomas, por Io quc rcsuIIa
imposibIc su cIasiIicacion cspccIica.
25
%AC:1 64 8B7A7<? 64 U41>:72W %AC:1 64 8B7A7<? 64 U41>:72W %AC:1 64 8B7A7<? 64 U41>:72W %AC:1 64 8B7A7<? 64 U41>:72W %AC:1 64 8B7A7<? 64 U41>:72W
4?>1:C< `<561:D7<?>:C<a 4?>1:C< `<561:D7<?>:C<a 4?>1:C< `<561:D7<?>:C<a 4?>1:C< `<561:D7<?>:C<a 4?>1:C< `<561:D7<?>:C<a
Los Iumorcs dc csIc grupo sc caracIcrizan por
Icncr cn proporcion variabIc y cn disIinIos
grados dc diIcrcnciacion, ccIuIas dc ScrIoIi y/o
ccIuIas dc Lcydig y/o IibrobIasIos, dado quc Ios
Iumorcs mas indiIcrcnciados pucdcn rccapiIuIar
cI dcsarroIIo IcsIicuIar.
26
82;/10+ & 1/01)&/01+ 82;/10+ & 1/01)&/01+ 82;/10+ & 1/01)&/01+ 82;/10+ & 1/01)&/01+ 82;/10+ & 1/01)&/01+
Sc dcnominan Iambicn arrcnobIasIomas o
androbIasIomas, a pcsar dc quc aIgunos no
prcscnIan maniIcsIacioncs cndocrinas dc viri-
Iizacion c, incIuso, pucdcn acompanarsc dc un
sndromc csIrogcnico. EsIos Iumorcs rcprcscn-
Ian 5% dc Iodos Ios Iumorcs dc ovario. Pucdcn
prcscnIarsc a cuaIquicr cdad, aunquc con
mayor Irccucncia sc cncucnIran cn mu|crcs
|ovcncs cn Ia scgunda o Icrccra cdad dc Ia vida
(cdad mcdia 25 anos), con rasgos dc viriIizacion.
Su maniIcsIacion IundamcnIaI, aparIc dc Ia
propia dcI Iumor, cs Ia mascuIinizacion progrc-
siva, cuyos aspccIos cscnciaIcs rcvicrIcn
dcspucs dcI IraIamicnIo.
%AC:1 64 8B7A7<? 64 U41>:72 `%!Ua %AC:1 64 8B7A7<? 64 U41>:72 `%!Ua %AC:1 64 8B7A7<? 64 U41>:72 `%!Ua %AC:1 64 8B7A7<? 64 U41>:72 `%!Ua %AC:1 64 8B7A7<? 64 U41>:72 `%!Ua
RcprcscnIan 4% cnIrc Ios Iumorcs dc su grupo.
C+22+B3$' #10%$'09-10$' C+22+B3$' #10%$'09-10$' C+22+B3$' #10%$'09-10$' C+22+B3$' #10%$'09-10$' C+22+B3$' #10%$'09-10$'
HisIoIogicamcnIc cI paIron caracIcrsIico cs Ia
idcnIiIicacion dc IubuIos soIidos, gcncraImcnIc
dispcrsos, cn un csIroma Iibroso cn cI quc no
65
!"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
,."/$.) ,).0$
hay, o sc cncucnIran muy pocas, ccIuIas dc
Lcydig. Cuando Ias ccIuIas dc ScrIoIi Iicncn un
ciIopIasma abundanIc Iipdico sc Ics pucdc IIamar
Iumorcs dc ccIuIas dc ScrIoIi, ricos cn Ipidos.
OcasionaImcnIc, aIgunas ccIuIas dc ScrIoIi Iicncn
ciIopIasma cosinoIiIo. Por Io gcncraI no sc
obscrvan aIipias ni acIividad miIoIica incrc-
mcnIada, y cI pronosIico cs cxccIcnIc.
%AC:1 64 8B7A7<? %AC:1 64 8B7A7<? %AC:1 64 8B7A7<? %AC:1 64 8B7A7<? %AC:1 64 8B7A7<?
64 U41>:72W'4Y623 `%!UW'a 64 U41>:72W'4Y623 `%!UW'a 64 U41>:72W'4Y623 `%!UW'a 64 U41>:72W'4Y623 `%!UW'a 64 U41>:72W'4Y623 `%!UW'a
RcprcscnIan 0,5% dc Iodos Ios Iumorcs ovarico,
aunquc cs uno dc Ios quc dcspicrIa mayor inIcrcs
IanIo dcsdc cI punIo dc visIa cInico como paIoIogico.
La cIasiIicacion dc Ia OMS Ios subdividc cn scis
subIipos: !'%( $'3%#%(4'/$"9 ,"$%#/$/,%(*%
$'3%#%(4'/$"9 6"!#%,%(*% $'3%#%(4'/$"9 4"( %&%,%(*"-
7%*%#5&"2"-9 #%*'3"#,% : ,'0*". Son Iumorcs raros, dc
comporIamicnIo gcncraImcnIc bcnigno, pcro quc cn
Ios casos dc diIcrcnciacion inIcrmcdia y pobrcmcnIc
diIcrcnciados pucdcn mcIasIizar, sobrc Iodo cuando
cn cI acIo quirurgico sc rompcn. En aIgunos casos
pucdcn prcscnIarsc diIicuIIadcs diagnosIicas, aI
conIundirsc Ios pobrcmcnIc diIcrcnciados con
adcnocarcinomas, Iumorcs dcI scno cndodcrmico, o
sarcomas, y Ios bicn diIcrcnciados con adcno-
carcinomas bicn diIcrcnciados.
82;/10+ & 1/01)&/01+ 82;/10+ & 1/01)&/01+ 82;/10+ & 1/01)&/01+ 82;/10+ & 1/01)&/01+ 82;/10+ & 1/01)&/01+
Sc pucdcn prcscnIar a cuaIquicr cdad, aunquc
con mayor Irccucncia cn mu|crcs |ovcncs con una
cdad mcdia dc 25 anos. Los bicn diIcrcnciados sc
prcscnIan cn pacicnIcs por Icrmino mcdio 10 anos
mayorcs y Ios Iumorcs rcIiIormcs cn pacicnIcs
10 anos mcnorcs. Aunquc Ia Iorma cInica dc
prcscnIacion Ipica cs Ia viriIizacion quc sc
acompana dc oIigomcnorrca scguida dc amc-
norrca, csIa soIo ocurrc cn 1/3 dc Ios casos. Dc
Ias pacicnIcs, 50% no Iicncn maniIcsIacioncs
cndocrinoIogicas y unicamcnIc sc pucdcn quc|ar
dc doIor c hinchazon abdominaI. En 1,5% dc Ios
casos son biIaIcraIcs.
21
C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$'
MacroscopicamcnIc son diIciIcs dc disIinguir
dc Ios Iumorcs dc ccIuIas dc Ia granuIosa, y sc
prcscnIan como masas IumoraIcs soIidas y
IobuIadas. RcsuIIan inIrccucnIcs Ias Iorma-
cioncs qusIicas (nunca sc vcra Iampoco un
quisIc unico dc parcd Iina). Pucdcn adquirir
grandcs dimcnsioncs, pcro por Icrmino mcdio
son cnIrc 5 y 15 cm dc diamcIro. Los TCS-L
pobrcmcnIc diIcrcnciados y Ios quc prcscnIan
cIcmcnIos hcIcroIogos sucIcn scr mas grandcs
y con mas Irccucncia Icncr arcas dc nccrosis y
hcmorragia. Los TCS-L hcIcroIogos y rcIiIomcs
sucIcn prcscnIar quisIcs. Los primcros pucdcn
incIuso parcccrsc macroscopicamcnIc a un Iu-
mor qusIico mucinoso y Ios scgundos a un
Iumor papiIar scroso.
C+22+B3$' #10%$'09-10$' C+22+B3$' #10%$'09-10$' C+22+B3$' #10%$'09-10$' C+22+B3$' #10%$'09-10$' C+22+B3$' #10%$'09-10$'
;<1=> !'%( $'3%#%(4'/$"-
Son Iumorcs quc sc caracIcrizan por prcscnIar
un paIron prcdominanIcmcnIc IubuIar. A ba|o
aumcnIo, Ia arquiIccIura noduIar cs, a mcnudo,
conspicua y prcscnIa bandas Iibrosas quc
dcIimiIan IobuIos, cn Ios quc sc pucdcn
cnconIrar IubuIos soIidos o con Iuz. Los IubuIos
con Iuz son por Io gcncraI pcqucnos, rcdondos
u ovaIados, aunquc sc pucdcn diIaIar Iormando
quisIcs. AIgunos pucdcn parcccr acinos
gIanduIarcs y simuIar un adcnocarcinoma dc
cndomcIrio bicn diIcrcnciado. La Iuz casi
sicmprc csIa vaca; pcro, cn ocasioncs, sc pucdc
cnconIrar un IIuido cosinoIiIo mucicarmin
posiIivo. Los IubuIos soIidos son cIongados,
aunquc a vcccs Iambicn pucdcn vcrsc rcdondos
y ovaIados parccicndosc a Ios IubuIos IcsIicu-
Iarcs aIroIicos o prcpubcraIcs. EsIos IubuIos
csIan Iormados por ccIuIas cpiIcIiaIcs coIumnarcs
o cuboidaIcs, dc nucIcos rcdondos, sin aIipias ni
nucIcoIo. Las Iiguras dc miIosis son inIrccucnIcs.
Sus ciIopIasmas Iicncn una dcn-sidad variabIc
y cn ocasioncs son abundanIcs, paIidos y con
gran conIcnido Iipdico. EI componcnIc csIromaI
consisIc cn bandas dc Ic|ido Iibroso maduro cnIrc
Ias quc sc pucdcn cnconIrar aIgunas, no
muchas, ccIuIas dc Lcydig, quc sucIcn Icncr
abundanIc pigmcnIo Iipocromico (cn 20% sc
pucdcn idcnIiIicar crisIaIcs dc Rcinkc) (Fig. 3.4).
;<1=> ,"$%#/$" : 6"!#%,%(*% $'3%#%(4'/$"
Son Iumorcs quc prcscnIan campos variabIcs
modcradamcnIc diIcrcnciados, aIIcrnando con
campos pobrcmcnIc diIcrcnciados. TanIo Ias
ccIuIas dc ScrIoIi como Ias dc Lcydig, o ambas,
mucsIran cicrIo grado dc inmadurcz. Las ccIuIas
dc ScrIoIi inmaduras sc sucIcn cnconIrar
agrupadas dc una mancra Ipica cn masas maI
dcIinidas, a mcnudo con aparicncia IobuIada.
66
!"#$%& (%) *+,&-*
.,&-* /0&%1 2$3%4%#(5,
Tambicn sc pucdcn cnconIrar IubuIos soIidos o
con Iuz, as como nidos y cordoncs Iinos quc
rcmcdan Ios cordoncs scxuaIcs dc Ios IcsIcuIos
cmbrionarios. Sus ccIuIas son dc IaIIa pcqucna,
dc nucIcos rcdondos, ovaIados o anguIados.
TanIo Ias ccIuIas dc ScrIoIi como Ias dc Lcydig
pucdcn Icncr Iambicn nucIcos bizarros quc sc
ascmc|an cn su aparicncia a Ias ccIuIas dc Ia
granuIosa. EI csIroma sucIc variar cnIrc
IibromaIoso, dcnsamcnIc ccIuIar a cdcmaIoso.
Dc Iorma caracIcrsIica Iicncn agrupacioncs dc
ccIuIas dc Lcydig bicn diIcrcnciadas.
OcasionaImcnIc csIc csIroma cs inmaduro, y
sc parccc a un sarcoma indiIcrcnciado, razon
por Ia cuaI aIgunos dc csIos Iumorcs sc han
diagnosIicado como Iibrosarcomas.
;<1=> #%*'3"#,%
EsIc Iumor sc caracIcriza por prcscnIar dc
Iorma parciaI u ocasionaImcnIc compIcIa,
csIrucIuras IubuIarcs quc sc disponcn cn un
paIron quc rccucrda Ia rcIc IcsIicuIar. ConsisIc
cn una rcd irrcguIar dc IubuIos cIongados y
quisIcs; dcnIro dc cIIos sc obscrvan papiIas o
csIrucIuras poIipoidcs, rcvcsIidos por ccIuIas
cpiIcIiaIcs quc mucsIran varios grados dc
csIraIiIicacion y aIipia nucIcar. Las papiIas y
Ios poIipos son dc Ircs Iipos: Ios mas IrccucnIcs
son pcqucnos y rcdondcados con un ccnIro
hiaIinizado; oIros, son mas grandcs y buIbosos
con ccnIros cdcmaIosos. FinaImcnIc, cn aIgunos
casos csIas papiIas son dcIicadas, ramiIicadas
y pucdcn csIar rcvcsIidas por ccIuIas
csIraIiIicadas quc prcscnIan una aparicncia
como Ias papiIas dc Ios quisIcs scrosos bordcrIinc
o invasorcs. Dc Iorma caracIcrsIica, Ios TCS-L
rcIiIormcs prcscnIan agrcgados dc ccIuIas dc
ScrIoIi inmaduras y cI csIroma pucdc scr hiaIino
o cdcmaIoso, modcradamcnIc ccIuIar o
dcnsamcnIc ccIuIar con cIcmcnIos inmaduros.
;<1=> 4"( %&%,%(*"- 7%*%#5&"2"-
La prcscncia dc cIcmcnIos hcIcroIogos sc pucdc
idcnIiIicar cn 20% dc Ios TCS-L. Por Io gcncraI
sc cncucnIran cn Ios modcradamcnIc diIcrcn-
ciados, aunquc Iambicn sc pucdcn vcr cn Ios
pobrcmcnIc diIcrcnciados. EsIos cIcmcnIos
pucdcn scr: cn 18% gIanduIas y quisIcs rcvcs-
Iidos por un cpiIcIio bicn diIcrcnciado dc Iipo
gasIrico o inIcsIinaI (con ccIuIas caIiciIormcs y
ccIuIas argcnIoIiIas, mas rara vcz con ccIuIas
dc PancIh); cn 16% Iicncn Iocos microscopicos
dc Iumor carcinoidc; cn 5 % sc pucdcn vcr Iocos
condroidcs sobrc un Iondo sarcomaIoso y/o
arcas dc rabdomiosarcoma cmbrionario; oIros
cIcmcnIos inIrccucnIcs scran Iocos ccIuIarcs
parccidos a hcpaIociIos, Ic|ido rcnaI o
ncurobIasIomaIoso.
E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2 E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2 E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2 E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2 E1+3/9'.10$ )1A&%&/01+2
Dada Ia gran varicdad dc paIroncs quc pucdcn
prcscnIar csIos Iumorcs, no cs inIrccucnIc quc
pucdan prcscnIarsc probIcmas a Ia hora dc
disIinguirIos dc oIros Iumorcs ya mcncionados. Para
diIcrcnciarIos dc Ios carcinomas cndomcIrioidcs
pucdcn rcsuIIar uIiIcs Ias Iccnicas dc inmuno-
hisIoqumica para EMA, dado quc Iodos Ios
carcinomas cndomcIrioidcs son invariabIcmcnIc
posiIivos y rara vcz posiIivos cn Ios TCS-L. RcsuIIa
Iambicn uIiI Ia inhibina, cuya cxprcsion cs posiIiva
cn Ios TCS-L y ncgaIiva cn Ios cndomcIrioidcs.
Los Iumorcs dc Krukcnbcrg sucIcn Icncr mucinas
IanIo cn Ias ccIuIas cn Iorma dc aniIIo dc scIIo
como cn Ias marcadamcnIc aIpicas, mucinas casi
sicmprc auscnIcs cn Ios TCS-L. Los carcinoidcs
con paIron IrabccuIar pucdcn conIundirsc con
Ios TCS-L modcradamcnIc diIcrcnciados y cI
criIcrio diagnosIico cspccIico quc ha dc buscarsc
cs Ia prcscncia cn aqucIIos dc granuIos argcnIoIiIos,
adcmas dc sus caracIcrsIicos marcadorcs
inmunohisIoqumicos.
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3$' $10.&/)
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Son Iumorcs cxIrcmadamcnIc raros cn Ios quc
sc idcnIiIican combinados cIcmcnIos bicn
diIcrcnciados dc ovario |unIo a IubuIos y ccIuIas
dc Lcydig. Pucdcn asociarsc con produccion
csIrogcnica o androgcnica y sc considcra, como
Ios Iumorcs dc componcnIcs individuaIcs, quc
son dc ba|o poIcnciaI dc maIignidad. No sc ha
inIormado dc ningun caso maIigno. Su Iamano
cs variabIc, cnIrc 6 y 20 cm, y no sc han dcscriIo
Iumorcs biIaIcraIcs. En Ia casusIica nacionaI
no sc ha rccogido ningun caso.
67
!"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
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Sc discuIc sobrc su signiIicacion, y aIgunos auIorcs
Io considcran como una varianIc dc Ios Iumorcs
dc Ia granuIosa; oIros, como un androbIasIoma
dc ccIuIas dc ScrIoIi. Fucron dcscriIos por primcra
vcz por ScaIIy,cn 1970, y sc ha pubIicado dcsdc
cnIonccs mcnos dc 100 casos. Sc picnsa quc
dcrivan dc ccIuIas dc Ia granuIosa quc adopIan,
sin cmbargo, un paIron simiIar aI quc mucsIran
Ias ccIuIas dc ScrIoIi, Io quc sc comprucba por
csIudios uIIracsIrucIuraIcs. SucIcn aparcccr cn
cdadcs mas Icmpranas quc Ios TCO y cuando
prcscnIa snIomas dc hipcrcsIrogcnismo sc
comporIan con un pronosIico simiIar a cIIos. EI
cndomcIrio dc csIas pacicnIcs prcscnIa Iambicn
signos dc hipcrpIasia y sc han dcscriIo asociados
a Iumorcs dc mama maIignos. Con Irccucncia sc
asocian con cI sndromc dc PcuIz-Jcghcrs (poIipos
hamarIoma-Iosos cn cI inIcsIino y manchas
mcIanicas cn Ia picI y mucosa oraI, cuyo cuadro
sc IransmiIc por un gcn dominanIc). Tambicn sc
han dcscriIo cn aIgunos casos dc sndromc dc
Turncr.
30
Los casos no rcIacionados son dc
pronosIico incicrIo (hasIa 20% son maIignos),
uniIaIcraIcs y dc gran Iamano.
C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$' C+22+B3$' #+0%$'09-10$'
Son Iumorcs dc Iamano variabIc, dcsdc micros-
copicos hasIa Ios 10 cm. FrccucnIcmcnIc son dc
coIoracion amariIIcnIa y Iicndcn a caIciIicarsc.
C+22+B3$' #10%$'09-10$'
HisIoIogicamcnIc prcscnIan un aspccIo Ipico
Iormado por isIoIcs rcdondcados u ovaIados, bicn
circunscriIos, con IubuIos rcdondcados cn cuyo
ccnIro (sin Iuz) hay una susIancia acidoIiIa, PAS
posiIiva, dcnIro dc csIroma Iibroso. EI csIroma
pucdc prcscnIar aIgunas dc ccIuIas IuIcinizadas
y hay hiaIinizacion IocaI. EI ciIopIasma dc Ias
ccIuIas IubuIarcs cs abundanIc, paIido y
vacuoIado, a vcccs granuIar. Los nucIcos Iicncn
con Irccucncia un nucIcoIo pcqucno y sc sucIcn
disponcr cn dos IiIas.
C+22+B3$' "2.%+&'.%"0."%+2&'
La microscopa cIccIronica mucsIra caracIcrsIicas
ccIuIarcs propias dc sccrccion csIcroidc:
abundanIc REL, cn ocasioncs diIaIado, miIocon-
drias con crcsIas IubuIarcs y vacuoIas Iipdicas.
Las zonas hiaIinas inIraIubuIarcs corrcspondcn
con maIcriaI amorIo dc mcmbrana. No sc obscrvan
microviIIis ni IiIamcnIos pcrinucIcarcs.
31
(1) Young RH. Ovarian Iumors oIhcr Ihan Ihosc oI
surIacc cpiIhcIiaI-sIromaI Iypc. Human PaIhoIogy
1991;22(8):763.
(2) NaIda AJ. Tumorcs Ovaricos dc Ios cordoncs
scxuaIcs y dcI csIroma. in XII Rcunion AnuaI dc
Ia Scccion dc OncoIoga OinccoIogica 1992.
Zaragoza.
(3) Kurman RJ. HIausIcins PaIhoIogy oI Ihc FcmaIc
OcniIaI TracI, in Scx Cord-SIromaI, SIcroid CcII
and OIhcr Ovarian Tumors wiIh Endocrinc,
Paracndocrinc, and ParancopIasIic ManiIcs-
IaIions, M.D. RobcrI H. Young, and RobcrI E.
ScuIIy, M.D., EdiIor. 1982: Ncw York HcrIin
HcidcIbcrg London Paris Tokyo.
(4) Chiva L. Tumorcs dcI csIroma dc Ios cordoncs
scxuaIcs dcI ovario. in XII Rcunion AnuaI dc Ia
Scccion dc OncoIoga OinccoIogica 1992.
Zaragoza: Socicdad EspanoIa dc OinccoIogia y
ObsIcIricia.
(5) Chiva L. Tumorcs MaIignos no EpiIcIiaIcs dcI
Ovario. in XII Rcunion AnuaI dc Ia Scccion dc
OncoIoga OinccoIogica. 1992. Zaragoza: Socicdad
EspanoIa dc OinccoIoga y ObsIcIricia.
(6) Mcn|on, S., cI aI. EncucsIa NacionaI sobrc
EpidcmioIoga, DiagnosIico y TraIamicnIo dc Ios
Tumorcs No EpiIcIiaIcs MaIignos dc Ovario. in XII
Rcunion AnuaI dc Ia Scccion dc OncoIoga
OinccoIogica. 1992. Zaragoza: Socicdad EspanoIa
dc OinccoIoga y ObsIcIricia.
(7) Scrov S, ScuIIy R,. Sobin L. InIcrnaIionaI
HisIoIogicaI CIassiIicaIion oI Tumours, No. 9.
HisIoIogicaI Typing oI Ovarian Tumours 1973,
Ocncvc: WorId HcaIIh OrganizaIion.
(8) Oucrricri C. Ovarian cndomcIrioid carcinomas
simuIaIing scx cord-sIromaI Iumors: a sIudy
using inhibin and cyIokcraIin 7. InIcrnaIionaI
JournaI oI OynccoIogicaI PaIhoIogy, 1998;
17(3):266.
(9) Kommoss F. Inhibin cxprcssion in ovarian Iumors
and Iumor-Iikc Icsions: an immunohisIochcmicaI
sIudy. Modcrn PaIhoIogy 1998;11(7):656.
68
!"#$%& (%) *+,&-*
.,&-* /0&%1 2$3%4%#(5,
(10) MaIias-Ouiu X, Pons C, PraI J. MuIIcrian
inhibiIing subsIancc, aIpha-inhibin, and CD99
cxprcssion in scx cord-sIromaI Iumors and
cndomcIrioid ovarian carcinomas rcscmbIing scx
cord-sIromaI Iumors. Human PaIhoIogy 1998;
29(8):840.
(11) PcIkcy, TJ. Thc diagnosIic uIiIiIy oI inhibin
sIaining in ovarian ncopIasms. InIcrnaIionaI
JournaI oI OynccoIogicaI PaIhoIogy 1998;17(2):97.
(12) Rishi M. Usc oI monocIonaI anIibody againsI
human inhibin as a markcr Ior scx cord-sIromaI
Iumors oI Ihc ovary. Amcrican JournaI oI SurgicaI
PaIhoIogy 1997;21(5):583.
(13) YamashiIa K. ProducIion oI inhibin A and inhibin
H in human ovarian scx cord sIromaI Iumors.
Amcrican JournaI oI ObsIcIrics and OynccoIogy
1997;177(6):1450.
(14) Zhcng W. AIpha and bcIa subuniIs oI inhibin/
acIivin as scx cord-sIromaI diIIcrcnIiaIion
markcrs. InIcrnaIionaI JournaI oI OynccoIogicaI
PaIhoIogy 1997;16(3):263.
(15) FonIancIIi R. AduII granuIosa ccII Iumor oI Ihc
ovary: a cIinic paIhoIogic sIudy oI 35 cascs. Tumori
1998;84(1):60.
(16) Wabcrsich J. Thc vaIuc oI Ihc prognosIic IacIors
in ovarian granuIosa ccII Iumors. Europcan
JournaI oI OynaccoIogicaI OncoIogy 1998;
19(1):69.
(17) SchoIicId DE, FIcIchcr JA. Trisomy 12 in pcdiaIric
granuIosa-sIromaI ccII Iumors. DcmonsIraIion by
a modiIicd mcIhod oI IIuorcsccncc in siIu
hybridizaIion on paraIIin-cmbcddcd maIcriaI.
Amcrican JournaI oI PaIhoIogy 1992;141(6):1265.
(18) Taruscio D, Carcangiu ML, Ward DC. DcIccIion
oI Irisomy 12 on ovarian scx cord sIromaI Iumors
by IIuorcsccncc in siIu hybridizaIion. DiagnosIic
MoIccuIar PaIhoIogy 1993;2(2):94.
(19) Shaw JA, Dabbs DJ, Ocisingcr KR. ScIcrosing
sIromaI Iumor oI Ihc ovary: an uIIrasIrucIuraI and
immunohisIochcmicaI anaIysis wiIh hisIogcncIic
considcraIions. UIIrasIrucIuraI PaIhoIogy
1992.16(3):363.
(20) Simpson JL, MichacI H, RoIh LM. UncIassiIicd
scx cord-sIromaI Iumors oI Ihc ovary: a rcporI oI
cighI cascs. Archivcs oI PaIhoIogy and LaboraIory
Mcdicinc 1998;122(1):52.
(21) Young, RH,. ScuIIy RE. Ovarian ScrIoIi-Lcydig ccII
Iumors. A cIicopaIhoIogicaI anaIysis oI 207 cascs.
Am J Surg PaIhoI 1985;9(8):543.
(22) Young RH. ScrIoIi-Lcydig ccII Iumors oI Ihc ovary:
rcvicw wiIh cmphasis on hisIoricaI aspccIs and
unusuaI varianIs. InIcrnaIionaI JournaI oI
OynccoIogicaI PaIhoIogy 1993.12(2):141.
(23) OuiIicrrcz A. Tumorcs dc ScrIoIi-Lcydig cn cI
ovario: PrcscnIacion dc cinco casos. in XVIII
Congrcso NacionaI dc Ia SEAP. HcnaImadcna,
MaIaga: Rcv Esp PaIoI. 1997;30(1):54.
(24) TaIcrman A. OynandrobIasIoma wiIh cIcmcnIs oI
|uvcniIc granuIosa ccII Iumor |IcIIcr}. InIcrnaIionaI
JournaI oI OynccoIogicaI PaIhoIogy 1998;
17(2):190.
(25) Moon WS, Lcc DO. Ovarian scx cord Iumor wiIh
annuIar IubuIcs in a paIicnI wiIh Turncr
syndromc. JournaI oI Korcan McdicaI Scicncc
1998;13(1):89.
(26) Oui|arro-Ro|as M. Tumor dc Ios cordoncs scxuaIcs
con IubuIis anuIarcs. in XVIII Congrcso NacionaI
dc Ia SEAP. HcnaImadcna, MaIaga: Rcv Esp PaIoI.
1997;30(1):54.
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THE STROMAL TUMOURS OF THE SEXUAL CORDS (TECS) THE STROMAL TUMOURS OF THE SEXUAL CORDS (TECS) THE STROMAL TUMOURS OF THE SEXUAL CORDS (TECS) THE STROMAL TUMOURS OF THE SEXUAL CORDS (TECS) THE STROMAL TUMOURS OF THE SEXUAL CORDS (TECS)
The stromaI tumours oI the sexuaI cords (TECS) they are a heterogeneous group oI strange tumours that
you]they arIse startIng Irom the components non germInatIve gonads, as the granuIar one, the ceIIs oI
SertoII and the ceIIs oI LeydIg. TheIr IncIdence Is IncreasIng In the seventh decade oI the IIIe. Current-
mInd, when ImprovIng the technIcaI InmunohIstochemIcaIs and anatomopathoIogIcaIs, the dIagnosIs Is
carrIed out earIIer; however, an eIIectIve earIy therapeutIc strategy has not been achIeved. Most oI these
tumours are oI Iow maIIgnancy, assocIated to IavourabIe presage. These tumours produce steroIdaI
hormones oI two sources: the granuIar one ovarIan and the pIaces extragonads that express aromatase,
an enzyme abIe to aromatIze the rIng A oI the androgens. Among those types extragonads they are the
adIposItIes oI the Iatty tIssue. The androgen that experIences that aromatIzatIon to strona Is the
androstenedIona. The strogenIzatIons grade Is proportIonaI to the adIpose mass.
n the obese women, that productIon oI estrogens, startIng Irom the adIposItIes and theIr answer In the
organs reveIIIe, It can contrIbute to a serIes oI dependent neopIasIes oI the excessIve productIon oI
steroIds. 8ased on that possIbIIIty, a worId campaIgn exIsts to expIaIn the obese women the necessIty to
maIntaIn a normaI weIght and an approprIate physIcaI actIvIty to eIImInate the excess oI steroIds taken
pIace In the adIposItIes. Each one Is revIsed oI the types oI TECS that It IncIudes: cIInIc and IncIdence,
dIscoverIes macro and mIcroscopIc, pregnancy and treatment.
69
tg. 1.1. Tumor en et borde de to mottgntdod.
Exhibc una csIraIiIicacion cpiIcIiaI dc varias capas Iinas.
Ftg.1.2. Adenocorctnomo seroso.
Sc obscrvan numcrosas papiIas dc ccIuIas IumoraIcs quc dcsIruycn cI csIroma.
70
EsIudio scIccIivo dcI ovario dcrccho (A), cI quc sc cncucnIra aumcnIado dc Iamano, dc naIuraIcza mixIa
y muy vascuIarizado. En cI csIudio D sc Iogra obIcncr un cspccIro dc IIu|o arIcriaI dc ba|a rcsisIcncia,
como corrcspondc concI dc Ios vasos dc ncoIormacion. Tumor maIigno mixIo dcI ovario.
CorIcsa dc Ia Dra. M. ParriIIa.
Ftg. 1.4. cogro]to tronsuogtnot btdtmenstonot con Angto Poder (A) g Doppter dptex{cotor (B).
Ftg. 1.S. Ctstoodenocorctnomo popttor seroso.
Formacioncs papiIarcs irrcguIarcs y gran canIidad dc
caIciIicacioncs conccnIricas (cucrpos psamoma).
71
MicroscopicamcnIc rcmcda a un adcnocarcinoma dcI cndomcIrio. Las gIanduIas
son ovoidcs o circuIarcs. Las papiIas s csIan prcscnIcs Iicndcn a scr poco aIiIadas
comparadas conIas papiIas dcI adcnocarcinoma scroso.
Ftg. 1.C. Adenocorctnomo de ctutos ctoros.
La Iamina dcI Iumor mucsIra ccIuIas con un ciIopIasma cIaro.
Ftg. 1.6. Adenocorctnomo endometrtotde.
72
Ftg. 1.?. Tumor de Brenner.
EI Iumor cs soIido y sc caracIcriza por Ia IaIIa dc nccrosis y hcmorragia. EI coIor dcI
parcnquima prcscnIa un moIcado cnIrc bIanco y pardo. Sc obscrva Ic|ido dcnso, IibroIico,
connidos dc ccIuIas IransicionaIcs scmc|anIcs aI cpiIcIio dcI IracIo urinario.
Ftg. 1.S. cogro]to tronsuogtnot btdtmenstonot (A), con Angto Poder
g Doppter dptex (B) g trtdtmenstonot (C).
Todos Ios csIudios aporIan diIcrcnIcs daIos; Iumor mixIo, con grucsos Iabiqucs y masas
soIidas (A y C), con IIu|o arIcriaI dc ba|a rcsisIcncia (D), quc cn con|unIo haccn pIanIcar cI
diagnosIico dc unIumor mixIo maIigno dcI ovario.CorIcsa dc Ia Dra. M. ParriIIa.
73
Ftg.1.D. Dtsecctn de tos gongttos poro-orttcos
poro et estodto]e de un oporente cncer de ouorto en etopos tempronos.
EI pcriIonco paricIaI posIcrior sobrc Ia aorIa csIa abicrIo (A). EI Ic|ido gangIionar
scccionado y scparado dc Ia vcna cava (D) y dc Ia aorIa (C) a nivcI dcI hiIio rcnaI izquicrdo.
Ftg. 2.1. Dtsgermtnomo. Ptezo qutrrgtco.
EI Ic|ido IumoraI cs uniIormcmcnIc paIido. TanIo Ia supcrIicic
scccionada como Ia cxIcrna, sonIobuIadas.
74
Ftg. 2.2. Tumor det soco de YotR. Ptezo qutrrgtco.
La supcrIicic dc corIc cxhibc arcas dc nccrosis y hcmorragia.
Ftg.2.S. Terotomo tnmoduro. Htstotogto.
Lamina quc mucsIra ccIuIas ncuroccIodcrmicas primiIivas.
75
Ftg. S.2.Tumor de ctutos gronutosos de ttpo ]uuentt.
FragmcnIo dcI Iumor compucsIo por ccIuIas grandcs con abundanIc
ciIopIasma, cscaso pIcomorIismo y nucIcos hipcrcromaIicos.
Ftg. S.1. Tumor de ctutos de to gronutoso ttpo odutto. Htstotogto.
PaIron microIoIicuIar. AbundanIcs ccIuIas dc Ia granuIosa
connucIco pcqucno y muIIipIcs cucrpos dc CaII-Exncr.
76
Ftg. S.S. Tecomo.
Orupo dc ccIuIas cIaras vacuoIadas con un nucIco ovaI,
inIcrccpIado por bandas dc Ic|ido IibromaIoso.
Ftg. S.4. Tumor de ctutos de Sertott-Legdtg , con dt]erenctoctn tntermedto.
Sc obscrvan nidos con ccIuIas grandcs dc Lcydig (IIccha) quc dcscansa cnIrc
bandas dc ccIuIas inmaduras dc ScrIoIi.
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!"#$%&'( *2 CANCER CRVICO UTERINO CANCER CRVICO UTERINO CANCER CRVICO UTERINO CANCER CRVICO UTERINO CANCER CRVICO UTERINO +, +, +, +, +,
EPIDEMIOLOOA 79
ETIOPATOOENIA Y FACTORES DE RIESOO 79
DETECCIN SELECTIVA (SCREENINO) 85
SISTEMA HETHESDA 86
PATOOENIA 87
TRANSFORMACIN MALIONA 88
ALTERACIONES EPITELIALES 89
HISTORIA NATURAL 90
CUADRO CLNICO 91
CLASIFICACIN HISTOLOICA 92
SISTEMATICA DIAONSTICA 97
PRONSTICO 104
TRATAMIENTO 105
QUIMIOTERAPIA 113
TERAPIA ONICA 115
TRATAMIENTO POR ETAPAS 116
TRATAMIENTO RADIANTE 119
CANCER Y EMHRARAZO 127
CANCER DEL MUNON CERVICAL POSHISTERECTOMA SUHTOTAL 128
CANCER RECURRENTE 129
NUEVAS ESTRATEOIAS 129
NUEVAS DROOAS 132
78
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79 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
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n casi Iodos Ios pascs dcI mundo sc ha
rcaIizado un gran csIucrzo para conIroIar cI
canccr dc ccrvix, por su rcIaIiva aIIa incidcncia,
sobrc Iodo cn mu|crcs |ovcncs. EI IcsI dc
PapanicoIau o prucba ciIoIogica, quc sc ha apIicado
cn casi Iodo cI mundo, conIribuyc a Ia dcIcccion
prccoz dc csIa ncopIasia y a su corrcspondicnIc
IraIamicnIo, aunquc cxisIcn IaIIos dc csc
programa por IaIIa dc conIroI. Una dcIicicncia
imporIanIc cs quc cI pcrsonaI quc Ioma Ia
mucsIra, casi sicmprc Iccnico, no insisIc cn
buscar Ia zona dc IransIormacion maIigna, Ia cuaI
sc cncucnIra dcnIro dcI canaI ccrvicaI cn Ias
mu|crcs posmcnopausicas. OIro aconIccimicnIo
quc ha mc|orado Ia morIaIidad, cs cI csIudio a
nivcI moIccuIar, quc ha comprobado quc cI
papiIoma virus Iicnc un signiIicaIivo papcI como
IacIor causaI dc csIa ncpIasia y pucdc dcIccIarsc
por mcdio dc Ia ciIoIoga y IraIarsc adccuadamcnIc
cn cIapas Icmpranas.
$,"0$3"&'&!() $,"0$3"&'&!() $,"0$3"&'&!() $,"0$3"&'&!() $,"0$3"&'&!()
EI canccr dc ccrvix cs cI Icrccr canccr mas
comun cnIrc Ias mu|crcs cn Iodo cI mundo,
prcccdido soIo por cI canccr dc mama y cI
coIorrccIaI. En mu|crcs cnIrc 20 y 30 anos sc
,')3+$41 5
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EI cancer de cervIx es eI tercer mas comn entre Ias mujeres de todo eI mundo. Esta neopIasIa permIte
una deteccIn seIectIva (screenIng) medIante eI test de PapanIcoIau. Su IncIdencIa esta entre Ios 40 y 50
aos. EI papova es eI Iactor etIoIgIco mas Importante y se trasmIte por contacto sexuaI. ExIsten mas de
100 subtIpos de vIrus y de esos mas de treInta estan asocIados aI cancer. Los mas ImpIIcados son eI 16,
18, 31, 33, y 45. Otros Iactores IIgados a Ia transmIsIn sexuaI son Ios sIguIentes: InIeccIones genItaIes,
mItIpIes compaeros sexuaIes, parIdad, cIrcuncIsIn, edad de Ias prImeras reIacIones sexuaIes y deI
prImer parto. ExIsten otros Iactores que pueden estImuIar o prevenIr eI cancer, taIes como: dIeta, radIcaIes
IIbres, antIoxIdantes, IoIatos, aIcohoI, Irutas.
Los prIncIpaIes subtIpos son eI carcInoma epIdermoIde y eI adenocarcInoma. EI dIagnstIco se reaIIza con
Ia cItoIogIa cervIcaI o deI canaI endocervIcaI, segn se vIsuaIIce Ia unIn escamoso-cIIIndrIca, coIposcopIa,
bIopsIa, Iegrado deI canaI, conIzacIn y examen gInecoIgIco, IncIuyendo eI tacto rectaI para detectar eI
tercIo deI parametrIo InIIItrado.
EI tratamIento depende deI grado de Ia IesIn y su etapa. Puede ser quIrrgIco, desde una conIzacIn, asa
LEEP, Iaser hasta una hIsterectomIa (tIpo , , ) con IInIadenectomIa peIvIana o para-artIca; tambIen se
apIIca tratamIento radIante (braquIterapIa o radIacIones externas) o quImIoterapIa o ambos (quImIoradIacIn),
InmunoterapIa, terapIa genIca, cItocInas y otros. Entre Ias nuevas estrategIas se encuentran Ias vacunas,
prIncIpaImente Ias partIcuIas proteIcas E6 y E7 que son genes codIIIcados como secuencIas deI HPV.
$
cncucnIra cn scgundo Iugar, dcspucs dcI canccr
dc mama.
1
Es una dc Ias cinco primcras
IocaIizacioncs dc canccr cn Cuba. Su incidcncia
cs 21% mayor cn Ios pascs subdcsarroIIados,
dondc cxisIcn 80 % dc Iodos Ios canccrcs dc
ccrvix. La incidcncia dc csIc Iipo dc ncopIasia
cs aIIa cn Amcrica LaIina, AIrica subsahariana,
India, PoIincsia y cI Caribc.
2
Sin cmbargo, sus
Iasas dc incidcncia disminuycn cn IsracI,
KuwaiI, FinIandia, Espana, China, Canada y Ia
pobIacion caucasiana cn Ios EsIados Unidos.
3-6
Es uno dc Ios pocos canccrcs para cI quc cxisIc
un mcIodo dc diagnosIico prccInico, Iccnica-
mcnIc scnciIIo, cI IcsI dc PapanicoIau (Pap-TcsI
o Prucba CiIoIogica), con cI quc pucdcn dcIcc-
Iarsc y IraIarsc IcmpranamcnIc IanIo Icsioncs
prccanccrosas (NcopIasia InIracpiIcIiaI CcrvicaI:
NIC I, NIC II, NIC III), as como Ia ncopIasia
invasora. EI pico dc incidcncia dcI canccr dc
ccrvix ocurrc cnIrc Ia cuarIa y Ia quinIa dccadas
dc Ia vida y su incidcncia sc incrcmcnIa con Ia
promiscuidad, IanIo dc Ia mu|cr como dcI hombrc;
y con cI inicio prccoz dc Ias rcIacioncs scxuaIcs;
Ia inIcccion por cI virus HPV (papiIoma virus
humano) cs cI IacIor dc ricsgo mas imporIanIc.
En Ios uIIimos 50 anos, dcspucs dc Ia
inIroduccion dc Ia prucba ciIoIogica (IcsI dc
80
!"#$%& $(&)*$+ ,-%&*#+
./&*+ 0(&%1 2$3%4%#56/
PapanicoIau), Ia incidcncia y Ia morIaIidad han
disminuido, sobrc Iodo cn Ios pascs dcsarro-
IIados quc Iicncn programas nacionaIcs dc
pcsquisa|c dcI canccr dc ccrvix. En Cuba cxisIc
cI Programa NacionaI dc DiagnosIico Prccoz dcI
Canccr Ccrvico UIcrino dcsdc cI ano 1967, iguaI
quc cn oIros pascs, quc Iicncn impIanIado csIc
programa, con cI consiguicnIc conIroI dc csIa
cnIcrmcdad. Pcro cn aIgunos pascs dcsarro-
IIados, por IaIIo dcI programa, cI canccr dc ccrvix
conIinua sicndo un probIcma scrio dc saIud. Sc
caIcuIa quc Ia morIaIidad cs scis vcccs mayor
cn mu|crcs dc mas dc 50 anos para una Iasa
dc 7,6 por 100 000, con rcspccIo a Ias mu|crcs
|ovcncs dc 1,2 por 100 000. La supcrvivcncia a
Ios cinco anos sc ha manIcnido consIanIc cn
Ios uIIimos anos.
7
Las rcgioncs quc Iicncn mas
ba|a incidcncia dc canccr dc ccrvix son: Amcrica
dcI NorIc, AIrica dcI NorIc, Mcdio OricnIc, IsracI
y China dondc sc csIima quc cI canccr dc ccrvix
cs dc 10 por 100 000 mu|crcs. Aunquc aIgunos
invcsIigadorcs han aIribuido Ia ba|a Irccucncia
dcI canccr ccrvicaI cn mu|crcs |udas, a Ia
circuncision dc Ios hombrcs; csIa ba|a incidcncia
no ha sido dcmosIrada cn parc|as no |udas.
EI canccr dc ccrvix, y su prccursor
inIracpiIcIiaI, siguc un paIron muy dcIinido dc
una cnIcrmcdad dc Iransmision scxuaI. EI
mayor ricsgo dc Ia cnIcrmcdad sc cncucnIra
cnIrc Ias prosIiIuIas, cn mu|crcs quc han Icnido
muIIipIcs compancros scxuaIcs y un compor-
IamicnIo promiscuo, as como Iambicn incidcn
oIros IacIorcs.
8
EsIudios moIccuIarcs y cpidc-
mioIogicos han dcmosIrado una IucrIc
corrcIacion cnIrc cI virus papiIoma humano
(HPV) y Ia ncopIasia inIracpiIcIiaI dcI ccrvix (NIC)
y cI canccr invasor.
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Dcsdc hacc varias dccadas, Ios csIudios
cpidcmioIogicos soporIan Ia hipoIcsis quc Ia
Iransmision scxuaI cs cI IacIor dc ricsgo mas
imporIanIc cn cI dcsarroIIo dcI canccr ccrvico
uIcrino y vincuIada a csIa sc cncucnIran: Ias
inIcccioncs gcniIaIcs, cdad dc Ia pacicnIc y dc
Ias primcras rcIacioncs scxuaIcs, numcro dc
compancros scxuaIcs, paridad, circuncision,
conIraccpIivos hormonaIcs y cdad dcI primcr
parIo. Tambicn cxisIcn co-IacIorcs y IacIorcs
dc ricsgo como cI habiIo dc Iumar, condicioncs
sociaIcs, dicIa, radicaIcs Iibrcs, aIcohoI y oIros.
-./01234 567/89.:14 -./01234 567/89.:14 -./01234 567/89.:14 -./01234 567/89.:14 -./01234 567/89.:14
. 9. 02.74;646<7 43=8.9 . 9. 02.74;646<7 43=8.9 . 9. 02.74;646<7 43=8.9 . 9. 02.74;646<7 43=8.9 . 9. 02.74;646<7 43=8.9
>?-@!!>(?@A B@?>%"'@A
Dcsdc hacc varios anos, Ia inIcccion por varios
agcnIcs Iransmisorcs dc cnIcrmcdadcs scxuaIcs
ha sido csIudiada, incIuycndo cI virus papiIoma
humano (HPV), !"#$%&'($ *+(,"-%$*(., cI virus
hcrpcs simpIc 2 (HSV-2), /+(,"-%-0$ 1$2(0$#(.3
ciIomcgaIovirus, 45(..5+($ 2-0-++"-5$53 /+56-7
05%$ 6$##('8%, virus dc Ia inmunodcIicicncia
humana (VIH) y oIros.
!"#$%&'($ *+(,"-%$*(.
S SS SScgun ProziaIcck, !"#$%&'($ *+(,"-%$*(. causa
Ia rupIura dcI compIc|o N-cadhcrin/bcIa-caIcnin
ya quc cI organismo pucdc sccucsIrar bcIa-
caIcnin sin Ia incIusion dc Ia !"#$%&'($, Io quc
rcprcscnIa un imporIanIc mccanismo mcdianIc
cI cuaI csIa aIIcra Ia Iuncion ccIuIar dcI cpiIcIio.
95+65. .(%6#5 :
EI hcrpcs simpIc 2 Iuc cI Ioco dc un gran csIudio
duranIc Ias dccadas dc 1960 y 1970, dondc sc
comprobo cn csIudios scroIogicos quc mosIraron
una aIIa prcvaIcncia dc anIicucrpos HSV-2
cnIrc mu|crcs con ncopIasia ccrvicaI compa-
rados con conIroIcs. Sc ha IraIado dc cxpIicar
csIa accion por un cIccIo dcI sincrgismo cnIrc
cI HSV-2 y cI HPV.
9-15
Una inIcraccion csIadsIica
signiIicaIiva cnIrc Ios virus HSV-2 y cI HPV 16/
18 Iuc dcIccIada por HiIdcshcim y coIaboradorcs;
HaIdauI y coIaboradorcs;
16
sin cmbargo, csIudios
posIcriorcs, cvidcncian aIgunos conIIicIos con
csos pIanIcamicnIos, dc aIgunos auIorcs, quc
csIc virus acIua como un coIacIor cn cI
dcsarroIIo dcI canccr dcI ccrvix.
17
!(*-%52$#-1(+8.
EI ciIomcgaIovirus Iambicn ha sido vaIorado
como posibIc agcnIc causaI; sin cmbargo,
csIudios rcaIizados han IaIIado aI dcmosIrar su
impIicacion cIioIogica cn cI canccr dc ccrvix.
Tampoco hay cvidcncia concrcIa dc quc oIras
inIcccioncs gcniIaIcs como Ias Iricomonas
vaginaIis, cI virus dc EpsIcin- Har, cI virus dc Ia
hcpaIiIis H o C, 45(..5+($ 2-0-++"-5$5, ;$+'57
05##$ 1$2(0$#(. y /+56-05%$ 6$##('8% csIcn
invoIucradas como IacIorcs o co-IacIorcs cIioIo-
gicos cn cI canccr dcI ccrvix.
18-19
81 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$!/#0) ,)12$
<(+8. '5 #$ (0%80-'5=(,(50,($ "8%$0$ ><?97@A
Numcrosos csIudios han dcmosIrado Ia aso-
ciacion dcI VIH-1 y cI canccr dc ccrvix. La Divi-
sion dcI HIV-SIDA, dcI CcnIro dc ConIroI y
Prcvcncion dc AIIanIa, cn un csIudio sobrc 925
pacicnIcs porIadoras dcI VIH-1, sugicrc quc csIc
virus aumcnIa cI ricsgo dc dcsarroIIar un
carcinoma y dcbc rcaIizarsc un scguimicnIo
csIrccho.
20
Mu|crcs porIadoras dcI virus dc
inmunodcIicicncia adquirida VIH, prcscnIan una
scric dc anormaIidadcs cpiIcIiaIcs como Ias
siguicnIcs: Icsioncs grandcs, aIIos grados dc Ias
Icsioncs y ciIras dc rccurrcncias cIcvadas,
comparadas con aqucIIas mu|crcs quc no son
porIadoras dcI VIH. Tambicn csas mu|crcs quc
csIan inIccIadas por cI VIH, Iicncn una mayor
prcvaIcncia y pcrsisIcncia dcI papiIomavirus
(HPV) quc aqucIIas quc no Iicncn cI virus dc Ia
inmunodcIicicncia adquirida. MandcIbIaII y
coIaboradorcs concIuycn quc cI VIH cs un co-
IacIor cn Ia asociacion cnIrc cI VIH y cI canccr
dc ccrvix y quc csa asociacion vara con cI nivcI
dc Ia Iuncion inmunc.
B$6(#-%$1(+8. "8%$0- >9B<A
EI virus papiIoma humano (HPV) cs un probIcma
pubIico dc saIud, IanIo por scr una cnIcrmcdad
dc Iransmision scxuaI, como un IacIor cn Ia
paIogcncsis dc varias IocaIizacioncs dc canccr.
EI csIudio y Ias invcsIigacioncs dc Ias
maniIcsIacioncs cInicas, cpidcmioIogicas y
viroIogicas, son IundamcnIaIcs para comprcndcr
cI proccso dc Ia dispIasia y ncopIasia dcI ccrvix
uIcrino. Esas invcsIigacioncs y csIudios Iicncn
su punIo dc parIida cn Ia prucba dc PapanicoIau
o ciIoIoga vaginaI para dcscarIar Ia prcscncia
dc csIc virus o Ias Icsioncs quc produccn. Es
imporIanIc scnaIar quc Ia prucba dc PapanicoIau
cs una hcrramicnIa dc pcsquisa|c, pcro no una
hcrramicnIa dc diagnosIico. Mas aIIa dc Ios
csIudios dcbc dc idcnIiIicarsc Ia naIuraIcza
acIuaI dc Ias anormaIidadcs cnconIradas, para
podcrIas cIasiIicar y acIuar cn corrcspondcncia
con Ios haIIazgos.
21-22
Dcsdc quc CharIcwood y ShippcI
23
dcscu-
bricron Ia IransIormacion maIigna dcI condiIoma
acuminado cn cI ano 1953, muIIipIcs invcs-
Iigadorcs han rcaIizado invcsIigacioncs para
dcmosIrar Ia rcIacion cIioIogica cnIrc Ios virus
y cI canccr dc ccrvix. Fuc Zur Hauscn aI IinaIizar
Ia dccada dc Ios anos 70 pubIico un Iraba|o
rcIacionando Ia asociacion cnIrc cI papiIomavirus
y cI canccr dc ccrvix.
24
En 1981, KauIman y
coIaboradorcs, obscrvaron proIcnas no csIruc-
IuraIcs inducidas por cI virus dcI hcrpcs simpIc
Iipo 2 (HSV-2) y Iambicn sucro con anIicucrpos
IgO IrcnIc aI HSV-2 cn nucvc dc dicz pacicnIcs
con Icsioncs prcmaIigna.
Dcsdc cnIonccs, una Iarga IisIa dc pubIica-
cioncs sobrc Ia impIicacion dcI papiIomavirus
cn cI canccr dc ccrvix ha sobrcpasado cuaIquicr
cxpccIaIiva.
25
En anos rccicnIcs, cI virus papi-
Ioma humano (HPV), sc ha convcrIido cn cI
principaI Ioco cn Ios csIucrzos para impIicarIo
cn Ia gcncsis dc Ia ncopIasia dcI IracIo gcniIaI
inIcrior. Una cxpIoracion cn Ia IccnoIoga ha
mosIrado una dircccion cn csos csIucrzos, y
Ias invcsIigacioncs comcnzaron con Ia paIoIoga
cxpcrimcnIaI, progrcsaron a Ia bioIoga moIc-
cuIar y IinaImcnIc cnvoIvicron Ia inmunoIoga
moIccuIar, dirigidos cn dos vcrIicnIcs: Ia impIi-
cacion dcI virus dirccIamcnIc cn Ia produccion
dc Ia ncopIasia y dcscubrir Ios mccanismos dc
Ia rcspucsIa dcI hospcdcro.
26
Traba|os bioqumicos rcaIizados por varios
IaboraIorios han quiIado cI vcIo a Ios
mccanismos poIcnciaIcs, mcdianIc Ios cuaIcs
Ia inIcccion por HPV pucdc producir una
IransIormacion ncopIasica. EsIudios con cuIIivos
dc qucra-IinociIos dondc sc ha rcproducido Ia
ncopIasia rcIacionada con cI HPV han pucsIo
csIa inIormacion cn una pcrspccIiva morIoIogica.
Sc han cIasiIicado mas dc 100 subIipos dc HPV,
y dc csos, mas dc 30 csIan asociados aI canccr.
En un csIudio coIccIivo cn 22 pascs, cI HPV
Iuc dcIccIado cn 93% y anaIizados por cI mcIodo
dc Ia PoIimcrasa Chain RcacIion (PCR). Tambicn
cI DNA dcI HPV ha sido dcIccIado por cI mcIodo
dc PCR cn 94% cn mu|crcs con Icsioncs
prcinvasivas (ncopIasia inIracpiIcIiaI dcI ccrvix
(NIC) y 46% cn mu|crcs con ciIoIogas normaIcs.
Los subIipos dc papiIomavirus sc han cIasiIicado
como ba|o, inIcrmcdio y aIIo grado dc ricsgo. En
un csIudio rcaIizado por Schncidcr y KouIsky
cnconIraron, cn 77% dc Ios casos, Icsioncs
inIracpiIcIiaIcs cscamosas dc aIIo grado, o sca
NIC II y NIC III. y 84% dc Icsioncs invasivas.
27
En Ios casos csIudiados por Hosch y
coIaboradorcs, Ios subIipos dc PapiIomavirus 16,
18, 31 y 45 Iucron dcIccIados cn aproxi-
madamcnIc 80% dc Ios casos. EI subIipo 16 Iuc
cI mas prcvaIccicnIc cn 50% aproximado cn
Icsioncs inIracpiIcIiaIcs dc aIIo grado (LIEAO) y
cn Icsioncs invasivas y Iambicn cI mas IrccucnIc
cn ciIoIogas normaIcs.
26-28
EI aIIo ricsgo ha sido
asociado con Ios subIipos cspccIicos dc HPV
siguicnIcs: 16, 18, 31, 33, y 45 y csc ricsgo cs
mayor cuando concomiIan varios subIipos dc
82
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virus HPV. Un aumcnIo dcI ricsgo dc scr
porIadora dc una Icsion dc aIIo grado ha sido
rcporIado cn mu|crcs quc cn cuaIquicr momcnIo
dc su vida sc Ics ha dcIccIado una ciIoIoga posiIiva
dc HPV dc cuaIquicr subIipo.
29-30,31
Las Iccnicas
moIccuIarcs para Ia idcnIiIicacion dcI ADN dcI virus
dcI papiIoma humano (HPV) son aIIamcnIc
scnsibIcs y cspccIicas. AIgunos csIudios
cpidcmioIogicos dcmucsIran convinccnIcmcnIc
quc cI IacIor dc mayor ricsgo para cI dcsarroIIo dc
carcinomas prc-invasorcs o invasorcs dcI ccrvix
cs Ia inIcccion dcI HPV, quc sobrcpasa cn gran
mancra oIros IacIorcs dc ricsgo, conocidos, IaIcs
como aIIa paridad, cI aIIo numcro dc compancros
scxuaIcs, Ia primcra rcIacion scxuaI con cI coiIo a
una cdad Icmprana, cI csIado sociocconomico ba|o
y una hisIoria como Iumadora.
No cs probabIc quc Ias prucbas ADN-HPV
scparcn Ias pacicnIcs con Icsioncs inIrac-
piIcIiaIcs cscamosas dc ba|o grado dc Ias quc
ncccsiIan una cvaIuacion mas cxhausIiva, y Ios
quc no Ia ncccsiIan. Un csIudio cnIrc 642 dc
csIas mu|crcs, cnconIro quc 83% Iuvo uno o
mas Iipos dc HPV cuando cspccmcncs
ciIoIogicos ccrvicaIcs Iucron probados mcdianIc
una Iccnica scnsiIiva (capIura hbrida).
32-33
Los
auIorcs dcI csIudio y dcI cdiIoriaI quc Ic
acompana, concIuycn quc cI uso dc Ia prucba
ADN-HPV cn csIc cnIorno no anadc ninguna
inIormacion adicionaI quc |usIiIiquc cI cosIo.
33
EI hccho dc quc si Ia prucba ADN-HPV rcsuIIara
uIiI cn pacicnIcs con ccIuIas cscamosas aIpicas
dc imporIancia no dcIcrminada, csIa ba|o csIudio
por cI mismo grupo.
33
Las pacicnIcs con ciIoIoga anormaI dc aIIo
ricsgo (cIasiIicacion HcIhcsda) dcbcn scr
cvaIuadas cxhausIivamcnIc mcdianIc coIpos-
copia y biopsia. OIros csIudios mucsIran quc Ias
pacicnIcs con ciIoIoga dc ba|o ricsgo y con
inIcccion dc HPV dc aIIo ricsgo con Iipos 16, 18,
y 31 Iicncn mas probabiIidadcs dc Icncr ncopIasia
inIracpiIcIiaI ccrvicaI (NIC) o hisIopaIoIoga
microinvasora aI rcaIizarsc Ia biopsia.
34-35
ExisIc un mcIodo quc ha mosIrado quc Ia
inIcgracion dc Ios Iipos 16 y 18 dc HPV cn cI
gcnoma, quc IIcva a Ia Iranscripcion dc ambos
mcnsa|cs, cI ccIuIar y cI viraI, podran pronosIicar
cuaIcs pacicnIcs corrcn un mayor ricsgo dc
dispIasia dc aIIo grado y canccr invasivo.
36
AIgunos csIudios
37
indican quc Ia inIcccion
aguda con Iipos dc HPV 16 y 18 conIirio un
ricsgo dc 11 a 16.9 vcccs dc dcsarroIIo rapido
dc NIC dc aIIo grado, pcro hay daIos conIIicIivos
quc rcquicrcn una mayor cvaIuacion anIcs dc
quc sc haga ninguna rccomcndacion. No sc ha
rcaIizado un scguimicnIo suIicicnIc dc Ias pacicnIcs
con ciIoIoga dc ba|o ricsgo y Iipos HPV dc ba|o
ricsgo para ccrciorarsc dc su cvoIucion.
AcIuaImcnIc, sc csIan IIcvando a cabo csIudios
para dcIcrminar como sc pucdc usar Ia IipiIicacion
dcI HPV para ayudar a csIraIiIicar a Ias mu|crcs
cn grupos dc scguimicnIo y IraIamicnIo. La
IipiIicacion dcI HPV pucdc scr uIiI, parIicuIarmcnIc
cn pacicnIcs con ciIoIoga dc ba|o grado o ciIoIoga
dc anormaIidad no cIara. AcIuaImcnIc no sc ha
csIabIccido como sc dcbcn aIIcrar Ia Icrapia y cI
scguimicnIo con cI Iipo dc HPV dc ba|o ricsgo vcrsus
cI dc aIIo ricsgo. Es bucno scnaIar quc, scgun
criIcrios dcsdc Ia dccada dc 1990, csas co-variabIcs
quc hisIoricamcnIc han sido asociadas con
aumcnIo dc Ia incidcncia dcI canccr dcI ccrvix, han
pcrdido cicrIo vaIor cpidcmioIogico aI scr susIiIuido
por cI csIudio dcI DNA dcI HPV. Dc Ios co-IacIorcs
soIamcnIc cI cigarro ha manIcnido su imporIancia.
#"C>D"D #"C>D"D #"C>D"D #"C>D"D #"C>D"D
La mayor paridad cn mu|crcs porIadoras dcI virus
papiIoma humano (HPV), aumcnIa cI ricsgo dc
canccr cscamoso dcI ccrvix. Una disminucion dcI
canccr ccrvicaI pucdc csIar cn rcIacion con Ia
disminucion dc Ia paridad cn pascs dcsarroIIados.
Munoz y coIaboradorcs cnconIraron un dobIc
ricsgo dc NIC III asociado a una paridad aIIa cn
mu|crcs dc CoIombia, pcro no cn mu|crcs dc
Espana (mas dc scis cmbarazos).
38-40
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Su uso duranIc un Iicmpo proIongado pucdc scr
un co-IacIor quc aumcnIc cI ricsgo dcI canccr
dcI ccrvix, sobrc Iodo cn mu|crcs porIadoras dcI
HPV cn una proporcion dc cuaIro a uno,
comparadas con mu|crcs quc no csIan inIccIadas
con cI virus HPV. Sin cmbargo, cI uso dc
anIiconccpIivos oraIcs asociados aI canccr dc
ccrvix no csIa compIcIamcnIc dcIinido porquc
csos csIudios no han mosIrado una asociacion
cnIrc csa ncopIasia y Ios diIcrcnIcs mcIodos dc
Ios csIudios, aI cxponcr Ia asociacion cnIrc cI
uso dc anIiconccpIivos hormonaIcs y Ia inIcccion
por cI HPV. Morcno y coIaboradorcs dc Ia Agcncia
InIcrnacionaI para Ia InvcsIigacion dcI Canccr,
cn un csIudio comparaIivo, cnconIraron quc cI
uso proIongado dc anIiconccpIivos oraIcs pucdc
scr un IacIor quc aumcnIa cI ricsgo dcI canccr
dcI ccrvix uIcrino.
41-42,31
Sawaya y coIaboradorcs
concIuycn cn su csIudio quc ninguna mu|cr dcbc
Iomar anIiconccpIivos sin anIcs rcaIizarsc un
cxamcn ginccoIogico, incIuycndo una ciIoIoga.
83 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
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En rcIacion con Ia asociacion dc hormonas y cI
canccr dc ccrvix, cI conIacIo dcI IcIo con cI
dicIiIcsIiIbcsIroI (DEEH), ingcrido por Ia madrc
duranIc su cmbarazo, cs un IacIor dc ricsgo pucs
sc han dcscriIo muchos casos dc adcnocarcinoma
dc ccIuIas cIaras.
43-45
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Las rcIacioncs scxuaIcs prccoccs, dcsdc cI punIo
dc visIa cpidcmioIogico y csIadsIico, han Icnido
aIguna variacion dcsdc quc sc comcnzo a vaIorar
csc IacIor dc ricsgo, dado quc micnIras unos
aIirman quc Ia cdad dc Ias primcras rcIacioncs
scxuaIcs s Iicncn una asociacion con cI canccr
dc ccrvix, oIros no cnconIraron ninguna
asociacion con csIc Iipo dc ncopIasia,
46-47,37-38
si
bicn cxisIc un hccho anaIomico normaI cn Ias
adoIcsccnIcs quc IIcva a pIanIcar una hipoIcsis
muy documcnIada quc cs Ia siguicnIc: cI pcrodo
dc mcIapIasia cscamosa, quc cxisIc cn cI cucIIo
uIcrino dc Ias adoIcsccnIcs, cs cI momcnIo mas
crIico para cI ricsgo poIcnciaI dc Ia Irans-
Iormacion ccIuIar y para cI dcsarroIIo dc Ia
ncopIasia ccrvicaI. Sc ha dcmosIrado quc cn csc
pcrodo, Ias ccIuIas mcIapIasicas |ovcncs
prcscnIan propicdadcs IagocIicas ccrca dc Ia
union cscamosocoIumnar. En consccucncia, Ias
mu|crcs quc inician Ia acIividad scxuaI a cdad
Icmprana, cuando cI proccso mcIapIasico cs mas
acIivo, prcscnIaran una mayor probabiIidad dc
inIroducir cI virus cn sus ccIuIas mcIapIasicas y
acIivaran Ia IransIormacion dc csas ccIuIas.
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Zawaya y coIaboradorcs, cn un csIudio aIcaIorio
comprobaron quc para dcIcrminar Ia asociacion cnIrc
mu|crcs cn cdad avanzada, cI comporIamicnIo dc Ia
dcIcccion scIccIiva (scrccning) y cI pronosIico a Iargo
pIazo con canccr dc ccrvix avanzado, cn mu|crcs dc
mas dc 60 anos, parccc scr aIribuido a Ia IaIIa dc un
programa dc dcIcccion scIccIiva, dcnIro dc Ios Ircs
anos anIcs dcI diagnosIico.
48
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Es cIasico cI csIudio rcaIizado cn mu|crcs dc
IsracI por varios auIorcs, por Ia ba|a incidcncia
dcI canccr dcI ccrvix cn mu|crcs |udas y Io
rcIacionan con Ia circuncision quc Ics rcaIizan
a Iodos Ios varoncs. Dc cso sc dcsprcndc quc cI
csmcgma dc Ios hombrcs no circuncidados
pucdc scr un co-IacIor o un rcscrvorio dcI HPV.
CasIcIIsaguc y coIaboradorcs dcI InIcrnaIionaI
Agcncy Ior Rcscarch on Canccr MuIIiccnIcr
CcrvicaI Canccr SIudy rcaIizaron un csIudio sobrc
1903 parc|as y IIcgaron a csa concIusion.
49
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EI numcro dc cmbarazos cs oIro IacIor dc ricsgo
quc ha sido csIudiado y no cxisIc duda quc cI
mayor numcro dc cmbarazos o aborIos corrc
paraIcIo con cI aumcnIo dc Ia incidcncia dcI
canccr dc ccrvix.
50
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EI mayor numcro dc compancros scxuaIcs aumcnIa
cI ricsgo dcI canccr dc ccrvix por Ia posibiIidad dc
una mayor conIaminacion con cI HPV, IransmiIido
por aIgunos dc cIIos duranIc cI IraumaIismo dcI
acIo scxuaI. Por iguaI razon, cxisIc cI ricsgo dc quc
dicho compancro haya Icnido, anIcriormcnIc,
conIacIo scxuaI con varias mu|crcs.
31,38
!1N./01234 !1N./01234 !1N./01234 !1N./01234 !1N./01234
%"H"!( %"H"!( %"H"!( %"H"!( %"H"!(
Sc ha scnaIado aI Iabaco como un co-IacIor dcI
cancc, cn gcncraI, aI modiIicar Ias Iuncioncs dc
vigiIancia dc Ia ccIuIa.
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Es oIro co-IacIor cn cI dcsarroIIo dcI canccr. Sc
sabc quc Ios pacicnIcs inmunodcprimidos son
mas susccpIibIcs a Ias inIcccioncs vricas. Las
ccIuIas T son cI c|crciIo quc Iicnc cI organismo
para dcsIruir cuaIquicr cucrpo cxIrano, cnIrc
cIIos Ios virus, quc pcncIran cn cI cucrpo
humano. Pcro cn csa Iucha sc dcsIruycn muchos
IinIociIos quc conIIcvan a inmunodcIicicncia y Ia
consiguicnIc aparicion dcI canccr, como succdc
cn Ios porIadorcs dcI virus dc inmunodcIicicncia
adquirida dcI humano (VIH) aI adquirir cI
sarcoma dc Kaposi. Aunquc una IucrIc y
consisIcnIc asociacion cnIrc HPV y cI canccr dc
ccrvix ha sido cIaramcnIc csIabIccida, Ia
discrcpancia cnIrc Ia prcvaIcncia dcI HPV y Ia
incidcncia dc Ia ncopIasia sugicrc quc oIros
IacIorcs son ncccsarios para cI dcsarroIIo y Ia
progrcsion dc Ia cnIcrmcdad. EI papcI dc Ia
hisIoria scxuaI y rcproducIiva, cI habiIo dc Iumar,
Ia dicIa y Ios IacIorcs hormonaIcs y su inIcraccion
con cI HPV han sido moIivo dc rccicnIcs csIudios.
Son ncccsarios IuIuros cnsayos cInicos para
dcIcrminar cI papcI quc Iicncn csos IacIorcs con
cI canccr dc ccrvix y oIras ncopIasias.
84
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Sc ha comprobado quc cxisIc una mayor
incidcncia dcI canccr dc ccrvix cn pascs
subdcsarroIIados y cn mu|crcs con poca higicnc
pcrsonaI, a Io quc sc uncn siIuacioncs
sociocconomicas dcIicicnIcs.
50
(0214 N./01234 :3 2634P1 (0214 N./01234 :3 2634P1 (0214 N./01234 :3 2634P1 (0214 N./01234 :3 2634P1 (0214 N./01234 :3 2634P1
D>@%"
EsIudios cpidcmioIogicos y cxpcrimcnIaIcs han
IIamado Ia aIcncion dc Ia asociacion cnIrc Ia
dcIicicncia dc Ios micronuIricnIcs dc Ia dicIa y
Ia incidcncia dc Icsioncs maIignas. EI papcI dc
Ios IacIorcs nuIricionaIcs cn Ias inIcraccioncs
bioqumicas, quc son parIc dc un proccso
oncogcnico o quc inhibc Ia proIiIcracion dc
radicaIcs Iibrcs, ha aIrado Ia aIcncion por Ia
rcIacion cnIrc Ios mccanismos moIccuIarcs y Ia
hisIoria naIuraI dcI canccr humano.
C"D>!"'@A '>HC@A C"D>!"'@A '>HC@A C"D>!"'@A '>HC@A C"D>!"'@A '>HC@A C"D>!"'@A '>HC@A
Los probIcmas cronicos dc saIud cn cI humano
como Ia arIcrioscIcrosis, isqucmia cardiaca y
canccr pucdcn scr causados por Ia aIIa
conccnIracion dc radicaIcs Iibrcs y pucdcn scr
prcvcnidos por Ia ingcsIion dc anIioxidanIcs quc
ncuIraIizan csos radicaIcs Iibrcs. En cI humano
Ios dos anIioxidanIcs mas imporIanIcs quc sc
cncucnIran cn Ia sangrc y sc pucdcn mcdir son
cI aIIa-IocoIcroI y cI bcIa-caroIcno. Ambos
anIioxidanIcs guardan una proporcion invcrsa
con Ias Icsioncs prccanccrosas c invasivas.
51
En Ias uIIimas Ircs dccadas, y cada vcz mas
rccicnIc, sc han rcaIizado muIIipIcs invcsIigacioncs
sobrc cI papcI dc Ios radicaIcs Iibrcs y Ios anIioxidanIcs
cn Ia dicIa, as como su impacIo cn aIgunas cnIcr-
mcdadcs: canccr, aIcccioncs cardiovascuIarcs, csIrcs
oxidaIivo, y oIras como cI cnvc|ccimicnIo.
52-55
La IisIa dc anIioxidanIcs cs grandc, y
ciIarcmos aIgunos: rcIinoidcs, caroIcnos,
IocoIcroIcs, viIaminas A E C, IoIaIos, mcIaIonina,
cnzimas hcpaIicas como Ia caIaIasa, dcsmuIasa
y gIuIaIion, pisIaIoIia, hidroxiquinoIcina,
accIiIcisIcna, curcumin, acido cIagico, quc cs
un poIiIcnoI y cI acido IcruIico. Es imporIanIc
scnaIar quc Ia saIiva consIiIuyc Ia primcra Inca
dc dcIcnsa conIra Ios radicaIcs Iibrcs.
56
Los
mcIaboIiIos producidos cndogcnamcnIc Iicncn
un poIcnciaI dcsIrucIivo, IanIo inIraccIuIar como
cxIra ccIuIar cn Ias moIccuIas. Los radicaIcs
Iibrcs dcsIruycn macromoIccuIas y son Ia basc
para un grupo dc cnIcrmcdadcs.
G@'"%(?>?" G@'"%(?>?" G@'"%(?>?" G@'"%(?>?" G@'"%(?>?"
La mcIaIonina csIa sicmprc omniprcscnIc dondc
sc cncucnIrcn radicaIcs Iibrcs para Iigarsc a
cIIos y dcsacIivar csc podcr dcsIrucIivo. Esa
hormona cs producida por Ia gIanduIa pincaI.
Sc scgrcga por Ia nochc, provocando sucno y
cansancio, y cuando hay Iuz Ia sccrccion dc
mcIaIonina sc inhibc y cI organismo sc
cncucnIra mas dcspicrIo. EsIa hormona cs Ia
rcsponsabIc dcI cicIo circadiano.
57-59
-('"%( -('"%( -('"%( -('"%( -('"%(
SoIo rccicnIcmcnIc quc Ia dcIicicncia dc IoIaIo
cn Ia aIimcnIacion ha sido impIicada cn cI
dcsarroIIo dcI canccr, cnIrc cIIos, cI canccr dc
ccrvix. EI mccanismo mcdianIc cI cuaI cI IoIaIo
pucdc proIcgcr aI organismo humano conIra cI
canccr no csIa compIcIamcnIc csIabIccido, pcro
invcsIigacioncs rccicnIcs pIanIcan quc pucdc
csIar cn rcIacion con Ia mcIiIacion y snIcsis dcI
DNA.Dos posibIcs mccanismos quc cxpIican Ia
dcIicicncia dcI IoIaIo cn cI aumcnIo dcI ricsgo
dcI canccr, sc cxpondran a conIinuacion. AI
IransIcrirsc un carbon para Ia snIcsis dc Ia S-
adcnosiImcIionina (SAME), quc cs un compo-
ncnIc indispcnsabIc para Ia mcIiIacion dcI DNA,
dc una parIc, y por Ia oIra, aI disminuir cI IoIaIo,
quc cs ncccsario para Ia snIcsis normaI y
rcparacion dcI DNA, sc producc Ia aIIcracion dc
Ia mcIiIacion dcI DNA y Ia consiguicnIc
hipcrproIiIcracion. Los cIccIos dcI IoIaIo son
moduIados por cI consumo dc aIcohoI y cI
dcIicicnIc aporIc dc mcIionina.
60-61
"'!(F(' "'!(F(' "'!(F(' "'!(F(' "'!(F('
Un csIudio cn 36 856 mu|crcs aIcohoIicas cnIrc
1965 y 1995 concIuyc quc Ia ingcsIion dc aIcohoI
cn cxccso pucdc scr un aIIo ricsgo para cI canccr
in siIu dc ccrvix y su IransIormacion. Fuc
Wcidcrpass y coIaboradorcs dc Ia Agcncia
InIcrnacionaI para Ia InvcsIigacion dcI Canccr,
quicncs insisIicron cn dcmosIrar quc cI aIcohoI
aumcnIaba Ia prcvaIcncia dcI HPV.
62
-C&%"AQ E@B@%"'@AQ !"C(%@?(AQ -C&%"AQ E@B@%"'@AQ !"C(%@?(AQ -C&%"AQ E@B@%"'@AQ !"C(%@?(AQ -C&%"AQ E@B@%"'@AQ !"C(%@?(AQ -C&%"AQ E@B@%"'@AQ !"C(%@?(AQ
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Rock y coIaboradorcs dcI DcparIamcnIo dc
FamiIia y Mcdicina PrcvcnIiva dc Ia Univcrsidad
dc CaIiIornia, cn un csIudio cn 53 mu|crcs
prcmcnopausicas, midicron Ios nivcIcs dc
caroIcnoidcs y homocisIcna cn sangrc cada scis
mcscs y pIanIcaron cn sus concIusioncs quc
una dicIa adccuada dc IruIas y vcgcIaIcs pucdc
rcducir cI canccr dc ccrvix.
63-64
85 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
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C@%>?(>D@A C@%>?(>D@A C@%>?(>D@A C@%>?(>D@A C@%>?(>D@A
DuranIc varias dccadas, csIudios cxpcri-
mcnIaIcs (0 1(*+- han dcmosIrado cI cIccIo quc
Ios acidos rcIinoicos han inIIuido cn cI proccso
dc carcinogcncsis y Ia Icndcncia hacia
aIIcracioncs dc Ias ccIuIas, rcgrcsando hacia
una diIcrcnciacion. Esa hipoIcsis ha Iormado
Ia basc para varios csIudios quimioprcvcnIivos
cn canccrcs dc mama, ccrvix, cabcza y cucIIo y
puImon. ExisIcn cvidcncias cxpcrimcnIaIcs para
sugcrir quc Ia quimioprcvcncion con rcIinoidcs pucdc
muy bicn Icncr aIgun cIccIo bcncIicioso, cn pacicnIcs
con aIIo ricsgo dc adquirir un canccr dc ccrvix y dc
prosIaIa. Los rcsuIIados dc csIos csIudios aun no
han sido bicn dcIinidos, pcro cxisIcn oporIunidadcs
con nucvos rcIinoidcs para usarIo por Iargos pcrodos
dc Iicmpo con cI mnimo dc cIccIos Ioxicos.
64
La
IcIomcrasa cs un compIc|o ribonucIcico, y sc asocia
con Ia carcinogcncsis. En csIudios (0 1(*+- sc ha
comprobado quc Ios rcIinoidcs inhibcn cI crccimicnIo
ccIuIar producido por Ia IcIomcrasa.
65
Las nco-
pIasias inIracpiIcIiaIcs ccrvicaIcs NIC I, II y III
rcprcscnIan un cspccIro dc cambios cpiIcIiaIcs
prcmaIignos quc son ob|cIivos idcaIcs para Ias
csIraIcgias dc quimioprcvcncion. Como casi Iodos
Ios biomarcadorcs dcI crccimicnIo dcI cpiIcIio ccrvicaI
pucdcn scr moduIados (0 1(*+- por Ios rcIinoidcs,
cIIos pucdcs scrvir como biomarcadorcs inIcrmc-
diarios para Ia quimioprcvcncion con rcIinoidcs cn
cnsayos cInicos cn pacicnIcs con Icsioncs
inIracpiIcIiaIcs.
66
Varios invcsIigadorcs han
comprobado quc Ios acidos rcIinoidcs, cI InIcrIcron
aIIa y Ia combinacion dc ambos, rcduccn Ia diIcrc-
nciacion. Los rcIinoidcs Iambicn rcduccn Ia
diIcrcnciacion, cn Ia dispIasia y cI InIcrIcron inducc
Ia apopIosis (mucrIc ccIuIar).
67-69
RESUMIENDO:
La cpidcmioIoga dcI canccr dc ccrvix conIinua sicndo
cI mayor probIcma cn Iodo cI mundo. La aIIa incidcncia
y morIaIidad sc obscrva IanIo cn pascs dcsarroIIados
como cn Ios subdcsaroIIados. En cI primcr caso, cxisIc
una dccIinacion cn Ia incidcncia y morIaIidad duranIc
Ios uIIimos cuarcnIa anos aIribuidos a Ia inIroduccion
dc programas dc pcsquisa|c prccoz dcI canccr cn
aIgunos pascs.
Los daIos cpidcmioIogicos apunIan aI papcI quc
Iicnc cI HPV como IacIor causaI dcI canccr dc ccrvix.
La inIcccion por cI HPV cxpIica muchos dc Ios IacIorcs
dc ricsgo dc csIa ncopIasia, incIuycndo Ios IacIorcs
rcproducIivos y co-IacIorcs como cI Iabaco. No obsIanIc
Ia aIIa prcvaIcncia dcI HPV, cn mu|crcs |ovcncs sanas,
comparados con Ia Icndcncia a ba|ar Ia incidcncia dc
ncopIasia ccrvicaI cn pascs dcsarroIIados y Ias ciIras
ba|as dc progrcsion dc pacicnIcs no IraIadas quc
prcscnIan NIC, hacc suponcr Ia cxisIcncia dc oIros
co-IacIorcs cn Ia carcinogcncsis dcI ccrvix uIcrino.
FuIuros csIudios cpidcmioIogicos scran ncccsarios
para avcriguar Ia rcIacion dc csos co-IacIorcs y su
inIcraccion con cI HPV. Tambicn cI impacIo dc Ias
rccicnIcs Icndcncias para asociar aI Iabaco, Ias
hormonas cxogcnas y Ios IacIorcs dicIcIicos mcrcccn
una aIcncion csmcrada.
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EI punIo dc parIida dc Ia dcIcccion scIccIiva
(scrccning) dcI canccr dcI ccrvix cs Ia prucba
ciIoIogica o IcsI dc PapanicoIau, un mcIodo muy
scnciIIo quc consisIc cn Iomar una mucsIra por
raspado unico dcI cpiIcIio cscamosocoIumnar
dcI ccrvix uIcrino, quc sc cncucnIra visibIc cn
cI cpiIcIio pcrioriIiciaI o pucdc csIar dcnIro dcI
canaI ccrvicaI. Para csa prucba sc usa una
cspaIuIa dc Ayrcs o un ccpiIIo para usarIa dcnIro
dcI canaI o uIcnsiIios Iabricados para csa Iccnica.
En casos sospcchosos, sin Icsion visibIc o Ia
union cscamoso coIumnar ocuIIa dcnIro dcI
canaI, sc dcbc rcaIizar un Icgrado o ccpiIIado
dcI canaI cndoccrvicaI.
Ticnc una posiIividad dc mas dc 90%,
aunquc pucdc scr ncgaIiva cn casos dc canccr
por Ia nccrosis ccIuIar y Ia cocxisIcncia dc
proccsos inIIamaIorios. Esa prucba cs vaIida si
sc visuaIiza Ioda Ia union cscamosa-ciIndrica,
por IanIo, cn Ias pacicnIcs mcnopausicas, cn
Ias cuaIcs, csa union rcIroccdc dcnIro dcI canaI
ccrvicaI, cs obIigaIorio rcaIizar un Icgrado dcI
canaI cndoccrvicaI.
La mucsIra sc dcsIiza suavcmcnIc sobrc
una Iamina dc crisIaI, sin IroIar Ia mucsIra
conIra cI crisIaI para quc no sc dcsIruyan Ias
ccIuIas, pcro cviIando quc cI cspcsor dc Ia
mucsIra sca Ian grucso quc impida vcrIas. Las
Iaminas sc inIroduccn cn una mczcIa dc cIcr y
aIcohoI a parIcs iguaIcs, o con aIomizadorcs
Iabricados para csc Iin y sc proccsan scgun Ia
Iccnica dc PapanicoIau.
No Iodos Ios pascs Iicncn programas dc
dcIcncion prccoz dcI canccr dc ccrvix, y cn
aIgunos dondc cxisIcn, no hay uniIormidad dc
criIcrios para cI scguimicnIo y csIraIcgia a scguir
cn Ios casos con anormaIidadcs cpiIcIiaIcs,
dcIccIadas por cI TcsI dc PapanicoIau. A varios
86
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miIIoncs dc mu|crcs, cada ano, sc Ics diagnosIican
cn una ciIoIoga ccIuIas cscamosas aIpicas. Son
muchos Ios proIocoIos quc sc han rcaIizado para
coordinar una csIraIcgia uniIormc cn rcIacion con
Ia conducIa a scguir con csas pacicnIcs y, cn
primcr Iugar, sc ha IraIado dc csIrucIurar Ios
programas dc dcIcccion scIccIiva cn rcIacion con
Ios cosIos dc csos programas y cI univcrso quc
abarcaran.
70-71
La ciIra dc IaIsos ncgaIivos cn cI
diagnosIico dcI canccr dcI ccrvix por Ia ciIoIoga cs
aproximadamcnIc cnIrc 10 y 15% cn mu|crcs con
canccr invasivo, quc no Iuc diagnosIicado por Ia
ciIoIoga. Esa ciIra sc pucdc disminuir si sc
garanIiza una adccuada visuaIizacion dc Ia union
cscamoso-coIumnar y dcI canaI cndoccrvicaI.
CiIoIogas sin ccIuIas cndoccrvicaIcs o
mcIapIasicas son inadccuadas y dcbcn scr
rcpcIidas.
72
Como Ias Icsioncs prccursoras dcI
canccr sc originan ccrca o sobrc Ia zona dc
IransIormacion, pucdc succdcr quc no sc
diagnosIiqucn cn una ciIoIoga convcncionaI. Las
Icsioncs siIuadas cn Ia parIc aIIa dcI cndoccrvix
pucdcn Icncr mas posibiIidadcs si sc usa una
cscobiIIa quc sc inIroduzca por cI oriIicio ccrvicaI.
OIros dcIaIIcs quc conspiran conIra cI diagnosIico
corrccIo dc una Icsion cn cI ccrvix son: Ia
hcmorragia, Ia nccrosis y Ias inIIamacioncs.
AnIc una Icsion cxIcnsa invasiva, cI IcsI dc
PapanicoIau no cs cI mc|or mcIodo; aunquc, cn
ocasioncs, cn una impronIa, pucdcn obscrvarsc
ccIuIas ncopIasicas, pcro cn csas Icsioncs Io
corrccIo cs una biopsia.
.".2$3) C$2D$.0 .".2$3) C$2D$.0 .".2$3) C$2D$.0 .".2$3) C$2D$.0 .".2$3) C$2D$.0) )) ))
EI SisIcma HcIhcsda Iuc crcado cn 1988 y su
primcra vcrsion aparccio cn 1991. Sc hizo con
cI proposiIo dc uniIicar criIcrios cn Ia cvaIuacion
dc Ia prucba dc PapanicoIau, sobrc Iodo cn
aqucIIas ciIoIogas dondc cxisIan aIIcracioncs
ccIuIarcs, cuya dcIinicion y scguimicnIo no
Icnan una IcrminoIoga uniIormc. EI SisIcma
HcIhcsda (TabIa 4.1) ha sido, a Iravcs dc Ios
anos, Ia gua para oricnIarsc cn Ia conducIa a
scguir IrcnIc a Ias disIinIas aIIcracioncs
dcscriIas por cI ciIoIogo.
73-78
Es imporIanIc haccr
aIgunos comcnIarios sobrc cI SisIcma HcIhcsda,
pucs cs muy ampIia Ia bibIiograIa rcIacionada
con sus vcnIa|as crIicas.
79
A6403;. H30R34:. STUUVW A6403;. H30R34:. STUUVW A6403;. H30R34:. STUUVW A6403;. H30R34:. STUUVW A6403;. H30R34:. STUUVW
La Socicdad dc CoIposcopia y PaIoIoga CcrvicaI,
cI DcparIamcnIo dc PaIoIoga, cI CoIcgio dc
Las Icsioncs gIanduIarcs pucdcn scr
diagnosIicadas cn una ciIoIoga, pcro cso dcpcndc
dcI subIipo dc Icsion pucs Ias posibiIidadcs son
aIIas cn cI adcnocarcinoma dc cndoccrvix y ba|as
cn cI adcnocarcinoma dc cndomcIrio. Muchas
aIIcracioncs gIanduIarcs dc signiIicacion
indcIcrminada son dispIasias cscamosas.
87
Mcdicos y Ciru|anos dc Ia Univcrsidad dc
CoIumbia organizaron un IaIIcr quc sc ccIcbro Ios
das 6, 7 y 8 dc scpIicmbrc dc 2001 con cI proposiIo
dc acIuaIizar cI SisIcma HcIhcsda dc 1991, uniIicar
criIcrios y Icncr un conscnso para Ia csIraIcgia a
scguir IrcnIc a Ias mu|crcs con anormaIidadcs
ciIoIogicas y Icsioncs prccursoras dcI canccr ccrvicaI.
ParIiciparon 121 cxpcrIos cn cI diagnosIico y
IraIamicnIo dc Icsioncs prccursoras dcI canccr
ccrvico-vaginaI, rcprcscnIanIcs dc 29 organi-
zacioncs proIcsionaIcs y organizacioncs inIcrna-
cionaIcs dc saIud. Scis mcscs anIcs dcI IaIIcr, grupos
dc Iraba|o rcvisaron Ia IiIcraIura mundiaI rcspccIo
aI Icma pubIicado dcsdc 1988 a 2001. Esc grupo
dc Iraba|o
79
sc rcunio dcI 30 dc abriI aI 2 dc mayo
dc 2001 y su primcr ob|cIivo Iuc dcsarroIIar un
nucvo accrcamicnIo, para cnsanchar Ia parIi-
cipacion cn cI conscnso dcI SisIcma HcIhcsda. Sc
crcaron varios grupos dc Iraba|o, cada grupo
incIuyo por Io mcnos un ciIopaIoIogo, un
ciIoIccnico, cInicos y rcprcscnIacioncs inIcrna-
cionaIcs quc garanIizaron un ampIio criIcrio dc
inIcrcscs y pcrspccIivas.
79
Las concIusioncs dcI
TaIIcr sc prcscnIan cn Ia TabIa 4.2.
En su vcrsion dcI ano 2001, cI SisIcma dc
HcIhcsda hacc aIgunas rccomcndacioncs.
80
Sc
cxpondran aIgunos dc Ios inIormcs dc disIinIos
auIorcs quc han cvaIuado cI SisIcma HcIhcsda
duranIc anos y sus concIusioncs. Varios dc cIIos
aI comparar Ia prcparacion Iina (Thin Prcp.) con
Ia ciIoIoga convcncionaI IIcgaron a Ia concIusion
dc quc Ia prcparacion Iina, coIccIada cn soIucion
prcscrvadora, aumcnIa Ia caIidad dc Ia Iamina
y pcrmiIc haccr un diagnosIico mas corrccIo cn
Ias Icsioncs cscamosas inIracpiIcIiaIcs dc
signiIicado indcIcrminado.
81-84
La ciIomcIra DNA
cs mucho mas cIccIiva quc Ia ciIoIoga
convcncionaI. HoImann y coIaboradorcs cn 519
mu|crcs quc haban sido cIasiIicadas cn cI
SisIcma Munich (quc no cs un sisIcma binario,
pcro quc Iicnc Ircs grados dc dispIasia: ba|o,
inIcrmcdio y aIIo), aI anaIizarIas cn cI SisIcma
HcIhcsda, sc IIcgo a Ia concIusion quc Ias dos
divisioncs dcI SisIcma cn ba|o y aIIo grado dc
Ias Icsioncs inIracpiIcIiaIcs pcrmiIcn una
cvaIuacion por ciIomcIra. La ancupIoida Iuc
uIiI para scparar Ias Icsioncs dc aIIo grado dc
Ias dc ba|o grado.
85-86
87 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
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En Ia mayora dc Ios casos cI adcnocarcinoma
(ADC) in siIu cnvucIvc Ia zona dc IransIormacion y cs
uniIocaI. La Iransicion cnIrc Ias gIanduIas normaIcs
y cI ADC in siIu cs consIanIc y dcIinida. EI Iipo dc
ccIuIas normaImcnIc cs cndoccrvicaI y consisIc cn
gIanduIas coIumnarcs aIpicas. OIros Iipos dc ADC
in siIu pucdcn conIcncr cpiIcIios Iipo coIonico,
cndomcIriodc, o ccIuIas cIaras. EI diagnosIico dcI ADC
in siIu, cn ocasioncs, no cs IaciI y rcsuIIa un dcsaIo
para Ios paIoIogos cxpcrimcnIados.
TA8LA 4.1. RECOMENDACONES DEL SSTEMA 8ETHESDA (2001) TA8LA 4.1. RECOMENDACONES DEL SSTEMA 8ETHESDA (2001) TA8LA 4.1. RECOMENDACONES DEL SSTEMA 8ETHESDA (2001) TA8LA 4.1. RECOMENDACONES DEL SSTEMA 8ETHESDA (2001) TA8LA 4.1. RECOMENDACONES DEL SSTEMA 8ETHESDA (2001)
SI exIste una IesIn vIsIbIe en eI cervIx, sIempre debe ser bIopsIada.
Una IesIn vIsIbIe puede reportarse como negatIva, cuando eI cancer es Invasor por Ia necrosIs.
SI Ia cItoIogIa es normaI y eI examen deI cueIIo es normaI, Ia IrecuencIa de Ia cItoIogIa sera IndIcada, segn Ias
caracterIstIcas de Ios Iactores de rIesgo.
TA8LA 4.2. CONCLUSONES DEL TALLER DE 8ETHESDA (2001) TA8LA 4.2. CONCLUSONES DEL TALLER DE 8ETHESDA (2001) TA8LA 4.2. CONCLUSONES DEL TALLER DE 8ETHESDA (2001) TA8LA 4.2. CONCLUSONES DEL TALLER DE 8ETHESDA (2001) TA8LA 4.2. CONCLUSONES DEL TALLER DE 8ETHESDA (2001)
Mujeres con ceIuIas escamosas atIpIcas, sI son subcategorIzadas como de sIgnIIIcacIn IndetermInada o no
se pueden excIuIr IesIones de aIto grado, deben ser manejadas usando un programa con dos cItoIogIas repetIdas
y coIposcopIa InmedIata.
SI son mujeres con IesIones de aIto grado se reaIIzara una prueba de DNA deI HPV.
En ItIma InstancIa Ias mujeres con cuaIquIer tIpo de anormaIIdad cItoIgIca, Ia opcIn es una coIposcopIa.
,) ,) ,) ,) ,)2&!$#") 2&!$#") 2&!$#") 2&!$#") 2&!$#")
Cuando cI DNA vrico o un IragmcnIo (cpisoma),
sc inscrIa cn cI gcnoma dc una ccIuIa dcI
hospcdcro, csa ccIuIa IransIormada picrdc Ias
propicdadcs dc Ia ccIuIa normaI y adquicrc
varias dc Ias caracIcrsIicas dc Ia ccIuIa can-
ccrosa. AIgunas dc csas propicdadcs adquiridas
sc obscrvan cn Ia TabIa 4.3. EnIrc Ios IacIorcs
quc conIribuycn a csa IransIormacion csIan:
Iabaco, aIgunas inIcccioncs vricas como cI
ciIomcgaIovirus, virus dc EpsIcin Harr, virus
dcI hcrpcs simpIc, y aIgunos mcIaboIiIos dc
inIIamacioncs cronicas. Asimismo, dcIcr-
minadas inIcccioncs IransmiIidas scxuaImcnIc
pucdcn causar un csIado dc inmunosuprcsion
subcInica, aI Iicmpo quc acIuan como carci-
nogcnos. Sc sabc quc Ios pacicnIcs inmuno-
dcprimidos son mas susccpIibIcs a Ias
inIcccioncs vricas. Las ccIuIas T dcsIruycn
cuaIquicr cucrpo cxIrano, cnIrc cIIos Ios virus,
quc pcncIran cn cI cucrpo humano, pcro cn
csa Iucha sc produccn dcIicicncias cn Ias ccIuIas
T, por dcsIruccion dc Ios IinIociIos, Io quc
Iavorcccra Ia aparicion dc cicrIos canccrcs.
EI dcIiciI inmunoIogico IanIo congcniIo como
adquirido, rcprcscnIa un papcI imporIanIsimo
cn cI dcsarroIIo dcI canccr. La dcsIruccion dc
Ias proIcnas CD4 dc Ios IinIociIos por cI virus
VIH provoca csc dcIiciI inmuniIario y cI
consiguicnIc dcsarroIIo dc ncopIasias opor-
IunisIas como cI sarcoma dc Kaposi.
Una dc Ias caracIcrsIicas quc Iicnc cI
canccr dc ccrvix cs quc Iicnc un Iicmpo muy
proIongado dc cvoIucion quc IIcga hasIa varios
anos, dcsdc quc inicia su IransIormacion
maIigna hasIa Ia Iasc invasora. Esa primcra cIapa,
prccursora dcI canccr invasor, sc dcsarroIIa
IcnIamcnIc, aunquc su sinIomaIoIoga cs muy
cscasa. Si cn csc pcrodo, ya sca por dcIcrminados
snIomas o por un programa dc dcIcccion scIccIiva
sc rcaIiza cI diagnosIico y cI IraIamicnIo adccuado
hay 100% dc posibiIidadcs dc curacion.
Como Iuc scnaIado anIcs csa Irans-
Iormacion maIigna comicnza cn Ia IIamada zona
dc IransIormacion. EI Icrmino carcinoma in siIu
sc rcscrva para cuando Ias ccIuIas aIpicas
ocupcn Iodo cI cspcsor dcI cpiIcIio. En Ia dispIasia
csa IransIormacion no rompc Ia mcmbrana
basaI. Las ncopIasias inIracpiIcIiaIcs NIC I y NIC
II Iicncn pocas posibiIidadcs dc convcrIirsc cn
canccr invasor.
TA8LA 4.3. PROPEDADES ADQURDAS DE LA TA8LA 4.3. PROPEDADES ADQURDAS DE LA TA8LA 4.3. PROPEDADES ADQURDAS DE LA TA8LA 4.3. PROPEDADES ADQURDAS DE LA TA8LA 4.3. PROPEDADES ADQURDAS DE LA
CLULA CANCEROSA CLULA CANCEROSA CLULA CANCEROSA CLULA CANCEROSA CLULA CANCEROSA
Adoptan una Iorma mas redondeada.
PIerden Ia InhIbIcIn de movImIento por eI contacto.
PIerden Ia InhIbIcIn mIttIca.
DIsmInuyen sus requerImIentos nutrItIvos.
AdquIeren InmortaIIdad ceIuIar.
8urIan Ia vIgIIancIa InmunoIgIca.
Aumentan eI sInergIsmo de aIgunos co-Iactores.
88
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EI maIcriaI gcncIico conocido dc Iodos Ios
organismos, son Ios acidos nucIcicos: cI acido
dcxoxirribonucIcico (DNA) y cI acido ribonucIcico
(RNA). La inIormacion dc csos acidos sc
IransmiIc dcnIro dc Ia ccIuIa. EsIos Iambicn
Iicncn una parIicipacion acIiva cn Ia IccIura y
Iransmision dc csa inIormacion aImaccnada
dcnIro dc Ia ccIuIa, IanIo cn csa gcncracion
como cn Ia quc Ic siguc. La inIormacion gcncIica
usuaImcnIc IIuyc dcI DNA aI RNA mcnsa|cro y
dc aII a Ia proIcna. Esa Iransicion dcI DNA aI
RNA sc IIama Iranscripcion y Ia Iransmision dcI
RNA a Ia proIcna sc dcnomina IrasIacion. Esa
sccucncia dc Iransmisioncs dcsdc cI DNA a Ia
proIcna cs cI c|c IundamcnIaI cn Ia bioIoga
moIccuIar, porquc Ia mayora dc Ios organismos,
IransmiIcn su cxprcsion gcncIica dc csa Iorma,
sin cmbargo, sc ha cnconIrado quc aIgunos
virus, incIuidos Ios rcIrovirus y aqucIIos quc
causan una dcIicicncia auIoinmunc, IransmiIcn
dcI RNA aI DNA aI usar una cnzima IIamada
IranscripIasa rcvcrsa.
La IranscripIasa cs una poIimcrasa cspcciaI
quc Iicnc como su primcra Iuncion Ia habiIidad
dc usar cI RNA como pIanIiIIa para gcncrar una
copia cn Ia Iorma dc DNA. EsIa cs una cnzima
muy imporIanIc, con una accion signiIicaIiva
cn Ia dcIinicion auIoinmunc y cn oIros
dcsordcncs, as como cn Ia IcrapcuIica dc csa
dcIicicncia auIoinmunc producida por
dcIcrminados virus.La IranscripIasa rcvcrsa cs
Ia unica quc pucdc scr usada para crcar copias
compIcmcnIarias dc DNA Iomadas dcI mRNA
(acido ribonucIcico mcnsa|cro) cxIrados dc Ias
ccIuIas y csos son usados cn Ia cIonacion
compIcmcnIaria dcI DNA.
OIros dc Ios adcIanIos quc sc han rcaIizado
cn Ia uIIima dccada, son Ios rcsuIIados quc sc
han obIcnido cn Ia oncoIoga, a cscaIa moIccuIar,
paraIcIos aI dcsarroIIo dc Ias Iccnicas dc bioIoga
moIccuIar.
88-90
OIro cambio signiIicaIivo cs cI
aumcnIo dc Iamano dc Ios nucIcos, comparado
con cI condiIoma u oIros IrasIornos cpiIcIiaIcs no
ncopIasicos, y Ia dcnsidad dc Ios microvasos.
91
TA8LA 4.4. CARACTERSTCAS DE LA CLULA TA8LA 4.4. CARACTERSTCAS DE LA CLULA TA8LA 4.4. CARACTERSTCAS DE LA CLULA TA8LA 4.4. CARACTERSTCAS DE LA CLULA TA8LA 4.4. CARACTERSTCAS DE LA CLULA
TRANSFORMADA POR EL DNA VRCO TRANSFORMADA POR EL DNA VRCO TRANSFORMADA POR EL DNA VRCO TRANSFORMADA POR EL DNA VRCO TRANSFORMADA POR EL DNA VRCO
DIsmInuyen de sus requerImIentos nutrItIvos.
AdquIeren una InmortaIIdad ceIuIar.
Aumenta eI sInergIsmo de aIgunos co-Iactores.
* VEOF y LcpIina VEOF y LcpIina VEOF y LcpIina VEOF y LcpIina VEOF y LcpIina.EI IacIor csIimuIanIc mayor
para quc sc produzca Ia angiogcncsis cs cI FacIor
dc CrccimicnIo VascuIar EndoIcIiaI (VEOF).
Midicndo Ios nivcIcs dc csc IacIor cn sangrc, sirvc
como marcador dc Ia angiogcncsis, pcro no dc Ia
invasion IinIaIica. La IcpIina Iambicn cs un gcn
humano asociado a Ia obcsidad. Ambos, son
moduIadorcs dc Ia angiogcncsis. LcbrcchI y
coIaboradorcs rcaIizaron un csIudio cn 84
pacicnIcs porIadoras dc canccr dc ccrvix,
28
con
NIC IIII y 35 mu|crcs sanas. En su csIudio
comprobaron quc ambos, cI VEOF y Ia IcpIina
csIimuIan Ia angiogcncsis
92-96
* DiIIuoromcIiIniIidina (DIMO) DiIIuoromcIiIniIidina (DIMO) DiIIuoromcIiIniIidina (DIMO) DiIIuoromcIiIniIidina (DIMO) DiIIuoromcIiIniIidina (DIMO). La diIIuoro-
mcIiI-niIidina (DIMO) cs un inhibidor dc Ia
angiogcncsis. En csIudios cxpcrimcnIaIcs rcducc
hasIa un 50% Ia rcgrcsion dc una Icsion NIC III
por un mccanismo quc inducc Ia apopIosis
(cIiminacion dc Ia cscara), scgun Ios Iraba|os dc
Zou y coIaboradorcs dc Ia EscucIa dc Mcdicina
dc HousIon, Tcxas.
97
En iguaI scnIido sc
comporIa Ia diIIuoromcIiIorniIinc (DFMO).
* CcIuIas masIociIarias. CcIuIas masIociIarias. CcIuIas masIociIarias. CcIuIas masIociIarias. CcIuIas masIociIarias. Las ccIuIas masIo-
ciIarias han sido asociadas con divcrsos Iipos
dc canccr humano. La Iuncion primaria dc
csIas ccIuIas cs guardar y Iibcrar un numcro
dc mcdiadorcs bioIogicamcnIc acIivos, incIu-
ycndo Ias scrinas, proIcasas, IripIasas, y Ia
quimasa quc sc cncucnIran cn Ias ccIuIas
ccbadas humanas y csIimuIan Ias gIanduIas
mucosas. Esas proIcasas han sido rcIacio-
nadas con Ia angiogcncsis y Ia invasion
IumoraI. Las ccIuIas masIociIarias sc cn-
cucnIran cn cI ccrvix uIcrino, IanIo cn Ios
Ic|idos ncopIasicos como cn Ios normaIcs.
* TripIasa. TripIasa. TripIasa. TripIasa. TripIasa. Por mcdio dc csIudios inmunohisIo-
qumicos y cnzimohisIoqumicos, CabaniIIas Sacz
y coIaboradorcs comprobaron quc Ia IripIasa
cxprcsa cI IcnoIipo maIigno, no as Ia quimasa.
98
* CicIooxigcnasa 1 y 2 CicIooxigcnasa 1 y 2 CicIooxigcnasa 1 y 2 CicIooxigcnasa 1 y 2 CicIooxigcnasa 1 y 2. En un csIudio
rcaIizado por SaIcs y coIaboradorcs sobrc Ia
cxprcsion dc Ia cicIoxigcnasa 1 y 2 compro-
Son muchos Ios IacIorcs quc dc una Iorma
u oIra modiIican Ia angiogcncsis:
89 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$!/#0) ,)12$
baron quc csIimuIaban Ia angiogcncsis cn cI
canccr ccrvicaI
. 99
* InIcrIcucina 6 InIcrIcucina 6 InIcrIcucina 6 InIcrIcucina 6 InIcrIcucina 6. La inIcrIcucina 6 cs un
compucsIo anIivrico. EsIc producIo osIcnIa un
gran podcr para csIimuIar Ia angiogcncsis; por
Io IanIo, una susIancia quc inhiba Ia inIcr-
Icucina 6 rcIarda Ia angiogcncsis dcI canccr.
IguaI sc comporIa Ia inIcrIcucina 8.
100-101
* Cobrc vcrsus CIorhidraIo dc TricnIino c Cobrc vcrsus CIorhidraIo dc TricnIino c Cobrc vcrsus CIorhidraIo dc TricnIino c Cobrc vcrsus CIorhidraIo dc TricnIino c Cobrc vcrsus CIorhidraIo dc TricnIino c
InIcrIcucina 8 InIcrIcucina 8 InIcrIcucina 8 InIcrIcucina 8 InIcrIcucina 8. RccicnIcs csIudios han
rcvcIado quc cI cobrc cs un co-IacIor
imporIanIc para varios agcnIcs angiogcnicos.
Moriguchi y coIaboradorcs
102
han cxaminado
cI cIccIo anIiangiogcnico conIra cI carcinoma
hcpaIoccIuIar con cI cIorhidraIo dc IricnIino y
Ia inIcrIcucina 8 quc acIua ncuIraIizando cI
cIccIo dcI cobrc.
* Hipoxia inIraIumoraI Hipoxia inIraIumoraI Hipoxia inIraIumoraI Hipoxia inIraIumoraI Hipoxia inIraIumoraI. La hipoxia inIra-
IumoraI cs una consccucncia dc un disIurbio
dc Ia csIrucIura y dc Ia habiIidad dc Ia
microcircuIacion, con dcIcrioro dc Ia diIusion
y disIribucion sangunca dc csIa, con Ia
consiguicnIc ancmia. La hipoxia inducc
cambios cn cI csIroma dc Ias ccIuIas ncopIa-
sicas y csos cambios pucdcn csIimuIar un
crccimicnIo IumoraI a Iravcs dc mccanismos
moIccuIarcs.
103-106
* Angiogcnina Angiogcnina Angiogcnina Angiogcnina Angiogcnina. La angiogcnina cs una proIcna
quc inIcrvicnc cn Ia Iormacion dc vasos
sanguncos. Sc uIiIiza cxpcrimcnIaImcnIc para
csIimuIar cI dcsarroIIo dc nucvos vasos
sanguncos cn Ia cicaIrizacion dc Ias hcridas
y cn Ias cnIcrmcdadcs coronarias. Por csc
mismo mccanismo, cn cI canccr, aumcnIa Ia
angiogcncsis.
* McIaIoproIcinasa MMI-166 McIaIoproIcinasa MMI-166 McIaIoproIcinasa MMI-166 McIaIoproIcinasa MMI-166 McIaIoproIcinasa MMI-166. Iwasaki y
coIaboradorcs dc Ia Univcrsidad dc Japon, cn
csIudios cxpcrimcnIaIcs, comprobo quc Ia
mcIaIoproIcinasa MMI-166 inhibio Ia
angiogcncsis cn cI canccr dc ccrvix.
108
* Hicrro Hicrro Hicrro Hicrro Hicrro. EI hicrro Iambicn Iicnc sus cIccIos
anIiproIiIcraIivos cn Ia angiogcncsis cn sus dos
Iormas: Ia disIcrrioxamina y Ia cIcrriprona.
109
* HisIidina HisIidina HisIidina HisIidina HisIidina. La hisIidina dcmucsIra propic-
dadcs oncosuprcsivas y una IucrIc acIividad
proapopIoIica cn cI canccr dc puImon y dc
ccrvix, por Io IanIo sc pucdc considcrar como
una hcrramicnIa para cI IraIamicnIo dcI
canccr dc ccrvix
* PurvaIanoI A. PurvaIanoI A. PurvaIanoI A. PurvaIanoI A. PurvaIanoI A. EI purvaIanoI cs un inhibidor dc
Ia progrcsion. RcaIiza una inhibicion scIccIiva dc
Ia proIiIcracion dc Ia acIividad dc Ia kinasa.
110
* OonadoIropina corionica OonadoIropina corionica OonadoIropina corionica OonadoIropina corionica OonadoIropina corionica. RccicnIcmcnIc
ZigmunI y coIaboradorcs, cn un csIudio sobrc
Ia maIriz dc Iibrina cn mcmbranas aIanIoidcas
dc gaIIinas, comparando cI cIccIo angiogcnico
dc Ia gonadoIropina corionica, cn Ia misma
Iorma como Ia rcaIiza cI IacIor dc crccimicnIo
cndoIcIiaI, cn cI cmbarazo prccoz, con cI cIccIo
dc Ia gonadoIropina corionica cn Iumorcs dc
cndomcIrio y ovario, IIcgo a Ia concIusion quc
csIa susIancia, cs un agcnIc angiogcnico, cn
divcrsos Iipos dc Iumorcs.
111
* OIuIaminasa OIuIaminasa OIuIaminasa OIuIaminasa OIuIaminasa. La gIuIamina cs un nuIricnIc
cscnciaI dc Ios Ic|idos IumoraIcs y su cnzima
oposiIora, Ia gIuIaminasa, rcducc Ia angio-
gcncsis y, por consiguicnIc, cI voIumcn
IumoraI, sobrc Iodo cn Iumorcs soIidos y asciIis.
EsIa cnzima pucdc scr un agcnIc cIccIivo
conIra Ias mcIasIasis.
112
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"4X3/014 R640<26/14 "4X3/014 R640<26/14 "4X3/014 R640<26/14 "4X3/014 R640<26/14 "4X3/014 R640<26/14
EI carcinoma (0 .(*8 (CIS), cs una Icsion
prccursora dcI canccr invasor dcI cucIIo uIcrino,
y Iuc dcscriIa por primcra vcz por CuIIcn cn cI
ano 1900.
113
Esc Icrmino Iuc rcinIroducido por
Hrodcrs.
114
DuranIc Ia dccada dc 1930 Iucron
crcados programas dc dcIcccion scIccIiva,
basados cn Ia ciIoIoga para cvaIuar Icsioncs
prccursoras dcI canccr ccrvicaI. Rcagan y
Hamonic,
115
cn 1956, inIrodu|cron cI Icrmino
dispIasia para rcIcrirsc aI cspccIro dc anorma-
Iidadcs cpiIcIiaIcs mcnos scvcras quc aqucIIas
quc sc cnconIraron cn cI carcinoma in siIu.
Esas ccIuIas dispIasicas sc cncucnIran cn cI
cpiIcIio, pcro Iicncn Ia caracIcrsIica dc aIipias
nucIcarcs y ciIopIasmaIicas. EI grado dc dis-
pIasia Iuc cIasiIicado basandosc cn Ia porcion
dcI cpiIcIio, Iomado cn rcIacion con cI cspcsor
IoIaI dcI mismo. Esas porcioncs sc dividicron
cn Icrcios dcI cpiIcIio. Por dcIinicion, cn Ias dis-
pIasias, Ias ccIuIas aIpicas no ocupan cI cspcsor
compIcIo dcI cpiIcIio, ni pcncIran Ia mcmbrana
basaI. Las dispIasias Iigcras y modcradas Iicncn
un ba|o poIcnciaI para progrcsar a carcinoma
invasivo, no as Ia dispIasia scvcra quc Iicnc un
poIcnciaI mayor para convcrIirsc cn canccr. EI
Icrmino carcinoma (0 .(*83 Iuc rcscrvado para
aqucIIas Icsioncs cuyas anormaIidadcs
cpiIcIiaIcs cubran Iodo cI cspcsor dcI cpiIcIio.
Esa division dc Icsioncs ccrvicaIcs no invasivas
90
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cn dispIasia y CIS, ha sido conIusa. Los
oncoIogos, ciIoIogos y paIoIogos considcraron quc
Ia dispIasia cra una Icsion poIcnciaImcnIc
rcvcrsibIc, micnIras quc, cI CIS, cra poIcn-
ciaImcnIc pcIigroso y dcba scr IraIado posibIc-
mcnIc con hisIcrccIoma, dc ah Ia ncccsidad
dc Ios ciIoIogos dc prccisar Ia diIcrcncia cnIrc
una dispIasia y cI CIS.
TanIo Ia dispIasia como cI CIS prcscnIan
proIiIcracioncs monocIonaIcs dc ccIuIas
cpiIcIiaIcs cscamosas anormaIcs con un
conIcnido nucIcar ancupIoidco dcI DNA. EsIos
haIIazgos sugicrcn quc Ia progrcsion dc Ia
dispIasia a carcinoma invasivo, Iodava Iicnc
zonas obscuras quc son ncccsarias acIarar y
dcIinir. En 1968 RicharI inIrodu|o cI Icrmino
ncopIasia inIracpiIcIiaI ccrvicaI (NIC).
116
En un principio, cI Icrmino CIS, asuma quc
Iodos Ios Iipos dc Icsioncs, dcsdc Ias prccursoras
hasIa cI carcinoma invasivo, rcprcscnIaban un
proccso simpIc dc Ia cnIcrmcdad. PosIc-
riormcnIc, aI comprobar quc cI Icrmino CIS
rcprcscnIaba una varicdad dc cambios hisIo-
Iogicos quc proporcionan una cIioIoga comun;
y cuando csIas Icsioncs Iucron diagnosIicadas
y IraIadas o dcsIruidas adccuadamcnIc, sc IIcgo
aI convcncimicnIo dc quc cI canccr invasivo
pucdc scr prcvcnido.
La inIroduccion dc nucvos Icrminos por cI
SisIcma HcIhcsda, cn 1988, sc hizo con cI
proposiIo dc cvaIuar y coordinar cI diagnosIico
dc Ia ciIoIoga ccrvicovaginaI a cscaIa inIcr-
nacionaI. EI sisIcma cIasiIico Icsioncs prc-
cursoras como Icsioncs cscamosas inIrac-
piIcIiaIcs SIL (Squamous InIracpiIhcIiaI Lcsions).
OcncraImcnIc Icsioncs dc ba|o grado LOSIL (Low
Oradc Squamous InIracpiIcIiaI Lcsions) prc-
scnIan cambios ccIuIarcs quc son asociados con
un grupo hcIcrogcnco dc HPV quc son cquiva-
IcnIcs a dispIasia Icvc (NIC I) (Fig. 4.1).
Esas Icsioncs gcncraImcnIc son dipIoidcs o
poIipIoidcs. Lcsioncs dc aIIo grado HOSIL (High
Oradc Squamous InIracpiIcIiaI Lcsions) usuaI-
mcnIc asociadas con Ios Iipos dc HPV 31, 33,
35, 51, 58 o dc aIIo ricsgo (16, 18, 56) dc Iipos
dc virus. EsIa caIcgora incIuyc dispIasia modc-
rada (NIC II), dispIasia scvcra (NIC III) y CIS.
Las Icsioncs dc aIIo grado son IpicamcnIc ancu-
pIoidcs y Iicncn mayor probabiIidad dc progrcsar
a carcinoma invasivo, cso cxpIica Ia imporIancia
cInica quc Iicncn csas Icsioncs. Un porccnIa|c
signiIicaIivo dc csIas progrcsara a canccr inva-
sivo si pudicran scguir a su Icrmino. Lo mas
imporIanIc a dcIinir y cIasiIicar cs quc Ias Ic-
sioncs dc aIIo grado son ancupIoidcs Ipicas, y
son mas propcnsas a progrcsar hacia un canccr
invasor. Las Icsioncs dc ba|o grado, por cI con-
Irario, gcncraImcnIc, Iicndcn a rcgrcsar dc mancra
csponIanca cn Ia miIad dc Ios casos y 16%
progrcsan hacia una Icsion dc aIIo grado (Fig. 4.2).
Las Icsioncs prccursoras dcI adcnocarcinoma
dcI ccrvix Iucron rcconocidas cn cI ano 1950.
La mc|or dcIinicion para una Icsion prccursora,
cuando cxisIc, cs adcnocarcinoma (0 .(*83 quc
ocurrc inIrccucnIcmcnIc comparado con una
Icsion gIanduIar dc aIIo grado EI adcnocarcinoma
in siIu cs asociado con HPV DNA principaImcnIc
cI HPV Iipo 18 aI conIrario dcI HPV 16, quc sc
cncucnIra cn Ias Icsioncs cscamosas inIrac-
piIcIiaIcs. La Iransicion cnIrc Ias gIanduIas nor-
maIcs y cI adcnocarcinoma cs corIanIc. EI Iipo
dc ccIuIa cs usuaImcnIc cndoccrvicaI y consisIc
cn gIanduIas coIumnarcs aIpicas
Sc ha sugcrido quc cxisIcn coIacIorcs quc
modiIican Ias Iuncioncs dc vigiIancia dc Ia ccIuIa, como
cI Iabaco, Ia cdad, Ia inmunosuprcsion, cI aIcohoIismo,
oIras inIcccioncs vricas como cI virus dcI hcrpcs
simpIc, ciIomcgaIovirus y virus EpsIcin Harr.
EI crccimicnIo dcI conocimicnIo dcI papcI dcI
HPV cn Ia modiIicacion ccIuIar pccuIiar IIamada
koiIociIosis, cn Ia carcinogcncsis dcI canccr
ccrvicaI, ha inIroducido nucvas posibiIidadcs dc
Ia apIicacion dc Ia bioIoga moIccuIar. EI uso dc
pcpIidos sinIcIicos pucdc inducir una rcspucsIa
conIra cI HPV.
117-118
D".2&1") # D".2&1") # D".2&1") # D".2&1") # D".2&1") #) )) ))2/1)' 2/1)' 2/1)' 2/1)' 2/1)'
EI mayor ricsgo dc Ia IransIormacion maIigna
dcI canccr ccrvico vaginaI cs cn cI pcrodo cn
quc Ia mu|cr prcscnIa una mayor acIividad
mcIapIasica y csas ccIuIas Iicncn cicrIa capa-
cidad IagocIica quc pucdcn inIroducir cn cIIas
virus como cI papiIoma virus humano y
cvoIucionar hacia una ncopIasia inIracpiIcIiaI
ccrvicaI (NIC) y IIcgar a un carcinoma. Una vcz
quc cI Iumor rompc Ia mcmbrana basaI pucdc
pcncIrar cI csIroma, dirccIamcnIc, a Iravcs dc
Ios canaIcs vascuIarcs.
DcI ccrvix, cI Iumor pucdc cxIcndcrsc aI
scgmcnIo inIcrior dcI uIcro o dcnIro dcI cspacio
paraccrvicaI por va dc Ios paramcIrios. EI Iumor
pucdc Ii|arsc a Ia parcd dc Ia pcIvis por
inIcrmcdio dc Ios IigamcnIos uIcrosacros; a Ia
vc|iga por dcIanIc, y aI rccIo por dcIras, aunquc
raramcnIc IIcga hasIa Ia mucosa rccIaI cn csc
pcrodo iniciaI.
En Ia scccion dc anaIoma, sc cxpIica como
cI cucIIo Iicnc una rica rcd IinIaIica quc saIc por
91 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
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Ios IaIcraIcs dcI isImo cn Ircs Ironcos principaIcs.
Las ramas principaIcs quc sc originan cn Ias
parIcs anIcriorcs y IaIcraIcs dcI ccrvix, sigucn a
Ia arIcria uIcrina y cn ocasioncs sc inIcrrumpcn
por un gangIio, aI cruzar cI urcIcr, y Icrmina cn
Ia parIc mas aIIa dc Ios gangIios hipogasIricos;
Ia coIcccion dcI Ironco anIcrior pasa cnIrc cI
ccrvix y Ia vc|iga a Io Iargo dc Ia arIcria vcsicaI
supcrior, y Icrmina cn Ios gangIios iIiacos
inIcrnos. La rama mcdia drcna cn Ios gangIios
hipogasIricos proIundos (obIuadorcs). La rama
inIcrior siguc cI curso posIcrior hasIa Ia iIiaca
comun, dondc sc cncucnIran Ios gangIios
prcsacros y subaorIicos. AdicionaImcnIc, Ias
ramas IinIaIicas posIcriorcs quc surgcn dc Ia
parIc posIcrior dcI ccrvix pucdcn drcnar a Ios
gangIios siIuados cn Ia parIc supcrior dcI rccIo
y pucdcn conIinuar hacia cI cspacio rcIrorrccIaI
hasIa Ios gangIios subaorIicos siIuados cn cI
promonIorio dcI sacro.
EI canccr dc ccrvix, por Io gcncraI, siguc un
paIron dc progrcsion mcIasIasica; sc inicia cn
cI cscaIon gangIionar, primcro cn Ia pcIvis, y dc
aII a Ios gangIios para-aorIicos y oIros siIios
disIanIcs. Aun cn aqucIIas pacicnIcs quc prc-
scnIan un Iumor avanzado IocaImcnIc, raras
vcccs sc dcIccIa invasion hcmaIogcna cn cI
momcnIo dc su diagnosIico iniciaI. Los siIios mas
IrccucnIcs dc mcIasIasis a disIancia son
puImoncs, gangIios cxIrapcIvicos y hucso.
#.021734 :3 675.46<7 #.021734 :3 675.46<7 #.021734 :3 675.46<7 #.021734 :3 675.46<7 #.021734 :3 675.46<7
Como sc cxpuso cn Ia hisIoria naIuraI dcI canccr
dc ccrvix, Ia rcd gangIionar, con sus canaIcs
IinIaIicos, agrupados cn Ircs grupos, saIcn por
cI isImo. EI pIcxo mayor cs cI quc pasa por Ios
paramcIrios, inIundbuIos-pcIvicos y prcsacros.
Los gangIios obIuradorcs son Ios quc mas Irc-
cucnIcmcnIc son invadidos y aIgunos auIorcs
Ios proponcn como gangIios ccnIincIas. Lo con-
Irario, Ia Iosa obIuraIriz, sin gangIios mcIas-
Iasicos, pucdc scr una indicacion para quc Ia
IinIadcnccIoma sca IimiIada. Canccrcs dc ccrvix
dc iguaI Iamano, pucdcn Icncr disIinIo poIcnciaI
mcIasIasico, dcpcndicndo dc su agrcsividad
inIrnscca y su paIron hisIoIogico. EI canccr dc
ccrvix pucdc invadir dirccIamcnIc, como succdc
cn cI canccr dc vuIva o cn cI cpiIcIioma dcI Iabio
(Icsioncs cn bcso). La cnIcrmcdad pucdc
cxIcndcrsc a Ia parcd IaIcraI dc Ia pcIvis, dcnIro
dc Ia vc|iga, rccIo, o cn Ias parcdcs dc Ia vagina.
EI carcinoma dc ccrvix sc propaga cn una Iorma
ordcnada. Los gangIios adyaccnIcs aI ccrvix son
Ios primcros quc son invadidos y Ios saIIos
mcIasIasicos no son IrccucnIcs. Las pacicnIcs
quc prcscnIan gangIios mcIasIasicos para-
aorIicos, gcncraImcnIc Iicncn invasion
gangIionar cn Ia pcIvis. En cI adcnocarcinoma
dcI ccrvix sc comporIa cn Ia misma mancra quc
cI canccr cscamoso, cuando cI Iamano dcI Iumor,
Ia diIcrcnciacion hisIoIogica y Ia cxIcnsion dcI
Iumor, scgun Ia FIOO, son comparabIcs.
AIgunos csIudios IongiIudinaIcs han rcvcIado
quc cnIrc pacicnIcs con canccr ccrvicaI in siIu
quc no han sido IraIadas, cnIrc 30 y 70%
dcsarroIIaran un carcinoma invasor cn un pcrodo
dc 10 a 12 anos. Sin cmbargo, cn aIrcdcdor dc
10% dc Ias pacicnIcs, Ias Icsioncs pucdcn
progrcsar dc in siIu a invasoras cn pcrodos
inIcriorcs a un ano. A mcdida quc invadc, cI Iumor
irrumpc a Iravcs dc Ia mcmbrana basaI c invadc
cI csIroma ccrvicaI. La cxIcnsion dcI Iumor
ccrvicaI pucdc maniIcsIarsc cn uIIimo Icrmino
como una uIccracion, un Iumor cxoIIico o Ia
inIiIIracion cxIcnsa dcI Ic|ido subyaccnIc
incIuycndo Ia vc|iga o cI rccIo. La discminacion
IumoraI gcncraImcnIc cs una Iuncion dc Ia
cxIcnsion c invasion dc Ia Icsion IocaI. A pcsar dc
quc, cn gcncraI, cI canccr ccrvicaI progrcsa dc
mancra ordcnada, ocasionaImcnIc sc pucdc
prcscnIar un Iumor pcqucno con mcIasIasis
disIanIc. Por csIc moIivo, sc dcbc cvaIuar
cuidadosamcnIc a Ias pacicnIcs cn busqucda dc
cnIcrmcdad mcIasIasica.
%/ %/ %/ %/ %/)01 )01 )01 )01 )01& %'(#"%& & %'(#"%& & %'(#"%& & %'(#"%& & %'(#"%&
En su cIapa iniciaI dc ncopIasia inIracpiIcIiaI
(NIC), Ia sinIomaIoIoga cs nuIa, y no sc dcIccIa
a mcnos quc una mu|cr sc rcaIicc un cxamcn
ginccoIogico o una prucba dc PapanicoIau.
Comicnza cuando Ia inIiIIracion pcncIra cI
csIroma c invadc Ios Ic|idos vccinos EI snIoma
mas IrccucnIc cn csIa cIapa cs cI sangrado
inIcrmcnsIruaI, sobrc Iodo dcspucs dcI coiIo.
En cIapas aIgo mas avanzadas, Ia pacicnIc
pucdc prcscnIar Icucorrca IcIida y sangui-
noIcnIa. EI doIor no aparccc hasIa quc sc in-
IiIIran Ios IigamcnIos quc sosIicncn cn su Iugar
cI cucIIo dcI uIcro. Cuando cI doIor sc prcscnIa,
irradia a Ia pcIvis y cn ocasioncs aI musIo. En
su cIapa invasora pucdc ocurrir inconIincncia
urinaria y cxpuIsion dc hcccs por Ia vagina,
quc son scnaIcs dc quc cI Iumor ha IisIuIizado.
TradicionaImcnIc, por Ia aIIcracion morIo-
Iogica dcI ccrvix, sc dcscribcn cuaIro Iormas
macroscopicas: crosiva, uIccrada, cxoIIica y cn
92
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./&*+ 0(&%1 2$3%4%#56/
IoncI. La Iorma crosiva sc prcscnIa como una
zona ro|iza, mas o mcnos pcqucna. EI cxamcn
coIposcopico dcscarIa oIra paIoIoga no ncopIasica.
La Iorma uIccrada aparccc como una uIccra
mas o mcnos cxcavada, con nccrosis ccnIraI,
basc dura irrcguIar y granuIosa dc bordcs duros.
La Iorma cxoIIica aparccc como un racimo dc
Ic|ido ncopIasico, cn coIiIIor", muy sangranIc y
IriabIc. En Ia Iorma cndoIIica o cn IoncI, cI cucIIo
cs dc aspccIo rcdondcado, dc consisIcncia
aumcnIada por Ia inIiIIracion inIraccrvicaI a
parIir dc Ia union cscamoso-ciIndrica. Pucdcn
obscrvarsc combinacioncs dc csas Iormas.
"4X3/014 .7.0<;6/14 "4X3/014 .7.0<;6/14 "4X3/014 .7.0<;6/14 "4X3/014 .7.0<;6/14 "4X3/014 .7.0<;6/14
Hay aspccIos anaIomicos quc son ncccsarios
conoccr por su rcIacion con cI canccr dcI ccrvix
y cIIos son: Ia union cscamosocoIumnar, Ios
paramcIrios y Ia rcd gangIionar inguinopcIviana.
&76<7 34/.;141/198;7.2 &76<7 34/.;141/198;7.2 &76<7 34/.;141/198;7.2 &76<7 34/.;141/198;7.2 &76<7 34/.;141/198;7.2
La union cscamosocoIumnar o cscamoso ciIn-
drica Iicnc mucha imporIancia porquc Ia mayor
parIc dc Ios carcinomas ccrvicaIcs comicnzan
su IransIormacion maIigna cn csa zona. La union
dc csos dos Iipos dc Ic|idos gcncraImcnIc sc
cncucnIra cn Ia vcrIicnIc cscamosa, visibIc a Ia
inspcccion con cI cspccuIo, sobrc Iodo cn mu|crcs
aduIIas quc han Icnido aIgun parIo. Pcro, cn
ocasioncs, sc cncucnIra cn pIcno canaI cndoccr-
vicaI y no cs visibIc aI cxamcn con cI cspccuIo,
gcncraImcnIc cn mu|crcs posmcnopausicas. En
Ia union dc ambos Iipos dc Ic|idos sc producc
una rc-cpiIcIizacion graduaI por cpiIcIio cscamoso
(mcIapIasia cscamosa), consIiIuycndo Io quc sc
conocc como zona dc IransIormacion o Iransi-
cion", dondc comicnzan Ias aIIcracioncs cpiIc-
IiaIcs, como Ia ncopIasia inIracpiIcIiaI dcI ccrvix
(NIC) hasIa cI canccr invasor.
#.2.;302614 Z 96P.;37014 #.2.;302614 Z 96P.;37014 #.2.;302614 Z 96P.;37014 #.2.;302614 Z 96P.;37014 #.2.;302614 Z 96P.;37014
/.2:67.934 SG./[3721:0W /.2:67.934 SG./[3721:0W /.2:67.934 SG./[3721:0W /.2:67.934 SG./[3721:0W /.2:67.934 SG./[3721:0W
Corrcspondcn aI scgundo grupo dc mcdios dc
Ii|acion dcI uIcro, quc su|cIan cI cucIIo y Ia cupuIa
vaginaI a Ias parcdcs pcIvianas. Lo Iorman dos
Iipos dc IigamcnIos: un sisIcma IransvcrsaI,
siIuado cn Ia basc dcI IigamcnIo ancho y quc
unc cI uIcro a Ias parcdcs pcIvicas IaIcraIcs, y
un sisIcma IongiIudinaI anIcro posIcrior quc
conIinuan su IrayccIo hacia dcIanIc hasIa cI
pubis, Iormando Ios IigamcnIos vcsicouIcrinos
y pubiovcsicaIcs. EsIos IigamcnIos Iicncn
mucha imporIancia dado quc consIiIuycn cI
primcr cscaIon dc inIiIIracion dcI canccr dcI
ccrvix y Ia idcnIiIicacion dc csa inIiIIracion por
cI IacIo rccIaI cs IundamcnIaI para cI csIadia|c
y cI IraIamicnIo consccucnIc scgun Ios Icrcios
dcI paramcIrio quc csIan inIiIIrados.
C3: P.7P9617.2 ;30.40\46/. C3: P.7P9617.2 ;30.40\46/. C3: P.7P9617.2 ;30.40\46/. C3: P.7P9617.2 ;30.40\46/. C3: P.7P9617.2 ;30.40\46/.
Los gangIios quc guardan rcIacion con Ia pro-
grcsion mcIasIasica dcI canccr dc ccrvix, acom-
panan a Ios vasos sanguncos cn Ia pcIvis y a
ambos Iados dc Ia arIcria aorIa, y adquicrcn cI
nombrc dcI vaso quc acompanan. As, dcsdc aba|o
hacia arriba, sc cncucnIran Ios gangIios iIiacos
cxIcrnos, inIcrnos, dc Ia Iosa obIuraIriz, iIacos
primiIivos y Ios mas aIIos o para-aorIicos.
119
EI ccrvix Iicnc una rcd dc vasos IinIaIicos,
organizados cn Ircs pIcxos anasIomosados quc
drcnan Ias capas mucosas, muscuIarcs y
sc rosas, quc Iambicn sc anasIomosan con
aqucIIos pIcxos dcI scgmcnIo inIcrior dcI uIcro.
Eso cxpIica Ia aIIa Irccucncia dc cxIcnsion dc
Ios Iumorcs primarios cndoccrvicaIcs. Las coIcc-
cioncs IinIaIicas mas imporIanIcs saIcn por cI
isImo cn Ircs grupos.
EI supcrior sc origina cn Ia parIc anIcro
IaIcraI dcI ccrvix y siguc Ia arIcria uIcrina. A
vcccs sc inIcrrumpc por un gangIio, aI cruzar
por cI urcIcr, y Icrmina cn Ios gangIios hipo-
gasIricos. EI grupo dcI mcdio drcna cn Ia proIun-
didad dc Ios gangIios hipogasIricos (obIuradorcs).
EI grupo inIcrior siguc un curso posIcrior a Ios
gangIios gIuIcos supcriorcs c inIcriorcs, iIiaca
primiIiva, prcsacros y subaorIicos. AdicionaI-
mcnIc, canaIcs IinIaIicos posIcriorcs, quc sc
originan cn Ia parcd posIcrior dcI ccrvix, pucdcn
drcnar a Ios gangIios supcriorcs dcI rccIo o pucdcn
conIinuar aI cspacio rcIrorrccIaI y dc aII a Ios
gangIios subaorIicos. Los Ironcos IinIaIicos
anIcriorcs pasan cnIrc cI ccrvix y Ia vc|iga a Io
Iargo dc Ia arIcria vcsicaI supcrior y Icrmina cn
Ios gangIios iIiacos inIcrnos.
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La cIasiIicacion hisIoIogica dc Ios Iumorcs dcI ccrvix
uIcrino, modiIicada por Ia Organizacion MundiaI dc Ia
SaIud sc prcscnIa cn Ia TabIa 4.5; csIa scpara Ios
Iumorcs cpiIcIiaIcs cn Ircs caIcgoras:1. Carcinoma 1. Carcinoma 1. Carcinoma 1. Carcinoma 1. Carcinoma
dc ccIuIas cscamosas; 2. Adcnocarcinoma; 3. dc ccIuIas cscamosas; 2. Adcnocarcinoma; 3. dc ccIuIas cscamosas; 2. Adcnocarcinoma; 3. dc ccIuIas cscamosas; 2. Adcnocarcinoma; 3. dc ccIuIas cscamosas; 2. Adcnocarcinoma; 3.
OIros Iumorcs cpiIcIiaIcs. OIros Iumorcs cpiIcIiaIcs. OIros Iumorcs cpiIcIiaIcs. OIros Iumorcs cpiIcIiaIcs. OIros Iumorcs cpiIcIiaIcs.
93 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$!/#0) ,)12$
TA8LA 4.5. CLASFCACON HSTOLOCCA (OMS) TA8LA 4.5. CLASFCACON HSTOLOCCA (OMS) TA8LA 4.5. CLASFCACON HSTOLOCCA (OMS) TA8LA 4.5. CLASFCACON HSTOLOCCA (OMS) TA8LA 4.5. CLASFCACON HSTOLOCCA (OMS)
1. CarcInoma de ceIuIas escamosas: 1. CarcInoma de ceIuIas escamosas: 1. CarcInoma de ceIuIas escamosas: 1. CarcInoma de ceIuIas escamosas: 1. CarcInoma de ceIuIas escamosas:
CarcInoma mIcroInvasIvo de ceIuIas escamosas.
CarcInoma InvasIvo de ceIuIas escamosas.
CarcInoma verrucoso.
CarcInoma condIIomatoso.
CarcInoma escamoso de ceIuIas papIIares (transIcIonaI).
CarcInoma que sImuIa un IInIoepIteIIoma.
2. AdenocarcInoma: 2. AdenocarcInoma: 2. AdenocarcInoma: 2. AdenocarcInoma: 2. AdenocarcInoma:
AdenocarcInoma mucInoso.
TIpo endocervIcaI.
TIpo IntestInaI.
TIpo anIIIo.
AdenocarcInoma endometrIode.
AdenocarcInoma endometrIode con metapIasIa
escamosa.
AdenocarcInoma de ceIuIas cIaras.
AdenocarcInoma de desvIacIn mInIma.
TIpo endocervIcaI (adenoma maIIgno).
TIpo endometrIode.
AdenocarcInoma seroso.
CarcInoma mesoneIrIco.
AdenocarcInoma veIIoso gIanduIar bIen dIIerencIado.
3. Otros tumores epIteIIaIes: 3. Otros tumores epIteIIaIes: 3. Otros tumores epIteIIaIes: 3. Otros tumores epIteIIaIes: 3. Otros tumores epIteIIaIes:
CarcInoma adenoescamoso.
CarcInoma mucoepIdermoIde.
CarcInoma quIstIco adenoIdeo.
CarcInoma basaI adenoIdeo.
Tumor carcInoIde.
CarcInoma de ceIuIas pequeas.
CarcInoma IndIIerencIado.
!.2/671;. :3 /]989.4 34/.;14.4 !.2/671;. :3 /]989.4 34/.;14.4 !.2/671;. :3 /]989.4 34/.;14.4 !.2/671;. :3 /]989.4 34/.;14.4 !.2/671;. :3 /]989.4 34/.;14.4
La mayora dc Ios carcinomas dcI ccrvix son dc
ccIuIas cscamosas y sc cIasiIican como:
Carcinoma cpidcrmoidc dc ccIuIas
grandcs qucraIinizadas.
Carcinoma cpidcrmoidc dc ccIuIas
grandcs no qucraIinizadas.
Carcinoma ncurocndocrino dc ccIuIas
pcqucnas.
Adcnocarcinoma.
OIros Iumorcs cpiIcIiaIcs.
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1#"&,*0 2/*#"3%&%4","0 1#"&,*0 2/*#"3%&%4","0 1#"&,*0 2/*#"3%&%4","0 1#"&,*0 2/*#"3%&%4","0 1#"&,*0 2/*#"3%&%4","0
EI primcr Iipo, cI carcinoma dc ccIuIas qucra-
Iinizadas, prcscnIa ccIuIas con un nucIco muy
hipcrcromaIico y un ciIopIasma cosinoIiIo muy
dcnso dondc sc obscrvan nidos quc invadcn csc
ciIopIasma, y muchos dc csos nidos prcscnIan
pcrIas quc conIicncn abundanIc kcraIina (Fig. 4.3).
!"#$%&'(" *+%,*#('%,*
,* $-./."0 1#"&,*0 &' 2/*#"3%&%4","0
EI scgundo Iipo, cI carcinoma cpidcrmoidc dc
ccIuIas grandcs no qucraIinizadas, sc carac-
Icriza por ccIuIas cscamosas con aIgunos nucIcos
hipcrcromaIicos y una modcrada canIidad dc
ciIopIasma quc crccc cn pcqucnos nidos
scparados por csIroma. En cI ccnIro dc aIgunos
dc csos nidos Ias ccIuIas cpiIcIiaIcs Iicndcn a
diIcrcnciarsc y a dcgcncrar (Fig. 4.4).
5,*&'$"#$%&'("
EI adcnocarcinoma rcprcscnIa dc 20 a 25% dc
Ios carcinomas dcI ccrvix uIcrino; sin cmbargo,
cn Ia dccada dc 1950 a 1960, soIamcnIc
rcprcscnIaba 5%.
120-121
EsIc cambio cn Ia
prcvaIcncia dcI adcnocarcinoma Iuc un Icnomcno
mundiaI. La cdad promcdio dc Ias mu|crcs quc
prcscnIan un adcnocarcinoma invasivo sc
cncucnIra cn cI rango cnIrc 47 y 53 anos.
C'50-,$+,(0-%$ %8,(0-.-
EI adcnocarcinoma mucinoso cs cI Iipo mas
comun dc adcnocarcinoma dcI ccrvix.
122
Hay
varios Iipos:
D0'-,5+1(,$#E csIa compucsIo por ccIuIas
quc rccucrdan Ias ccIuIas coIumnarcs
dc Ia mucosa cndoccrvicaI normaI.
?0*5.*(0$#: csIa compucsIo por ccIuIas
simiIarcs a Ias quc sc obscrvan cn cI
adcnocarcinoma dcI coIon.
D0 $0(##-: cs una mczcIa dc varios Iipos
dc adcnocarcinomas.
C'50-,$+,(0-%$ 50'-%5*+(-'5
EI adcnocarcinoma cndomcIriodc cs cI scgundo
Iipo mas IrccucnIc dc Iumorcs cndoccrvicaIcs,
con una Irccucncia dc 30% dc Iodos Ios Iumorcs
primarios cndoccrvicaIcs. EsIos Iumorcs sc
conIundcn con cI Ipico adcnocarcinoma dc
cndomcIrio quc saIc dc Ia cavidad uIcrina,
123
y
cs ncccsario haccr cI diagnosIico diIcrcnciaI a
Ios cIccIos dcI IraIamicnIo. Para csc pcsquisa|c
sc han propucsIo moduIos diagnosIicos con cI
auxiIio dc anIgcno carcinocmbrionario (CEA),
94
!"#$%& $(&)*$+ ,-%&*#+
./&*+ 0(&%1 2$3%4%#56/
vimcnIina, rcccpIorcs dc csIrogcnos, anIgcnos
dc mcmbrana y ciIoqucraIina.
7, 20
CasIriIIon y
coIaboradorcs
124
dc Ia Univcrsidad dc Harvard
han dcmosIrado por csIudios inmunohisIo-
qumicos quc Ia vimcnIina y cI CEA son uIiIcs
para Ia diIcrcnciacion, pcro no as cI anIgcno dc
mcmbrana y Ia ciIoqucraIina.
7, 20, 125
C'50-,$+,(0-%$ '5 ,F#8#$. ,#$+$.
EI adcnocarcinoma dc ccIuIas cIaras sc cn-
cucnIra cnIrc 4 a 11 % dc Iodos Ios Iumorcs
primarios cndoccrvicaIcs.
126
EsIc Iumor csIa
compucsIo por ccIuIas cIaras o ccIuIas cn Iorma
dc cIavo, mczcIados cn paIroncs soIidos papiIarcs
o IubuIocsIicos. Las mu|crcs |ovcncs, quc
gcncraImcnIc son Ias quc prcscnIan csIc Iipo
dc Iumor, rcIicrcn una hisIoria dc cxposicion aI
dicIiIcsIiIbcsIroI duranIc cI cmbarazo dc su
madrc, pcro cI carcinoma dc ccIuIas cIaras
Iambicn sc cncucnIra cn mu|crcs dc cdad
avanzada, quc no han Icnido conIacIo con cI
dicIiIcsIiIbcsIroI, y son idcnIicos a Ios canccrcs
dc ccIuIas cIaras quc prcscnIan Ias mu|crcs
|ovcncs, y sigucn cI mismo curso quc cIIas.
63#'0 3/('#*0 *+%3*.%".*0 63#'0 3/('#*0 *+%3*.%".*0 63#'0 3/('#*0 *+%3*.%".*0 63#'0 3/('#*0 *+%3*.%".*0 63#'0 3/('#*0 *+%3*.%".*0
!$+,(0-%$ $'50-5.,$%-.-
EsIc Iipo dc adcnocarcinoma sc dcIinc por
conIcncr mczcIas dc cIcmcnIos cscamosos
maIignos y ccIuIas gIanduIarcs. EsIa IcrminoIoga
no dcIinc Ios cIcmcnIos quc son ncopIasicos y sc
ha propucsIo un nucvo Icrmino simpIc:
adcnocarcinoma con diIcrcnciacion cpidcrmoidc,
quc pucdc scr bicn diIcrcnciado, modcradamcnIc
diIcrcnciado o indiIcrcnciado. Cuando ambos
cIcmcnIos son ncopIasicos cI pronosIico cs maIo.
127
EI carcinoma adcnocscamoso sc cncucnIra cn 5
a 25% dc Iodos Ios carcinomas. EsIos adcno-
carcinomas, cn rcIacion con su prcscnIacion cInica
y su paIron dc invasion, sc comporIan dc Ia misma
mancra quc oIros adcnocarcinomas.
!$+,(0-%$ '5 ,F#8#$. ,+(.*$#(0$.
EsIc Iumor cs muy indiIcrcnciado, sus ccIuIas
son uniIormcs, dc Iorma poIigonaI, con un
ciIopIasma granuIar. Como oIros adcnocar-
cinomas, hacc mcIasIasis IcmpranamcnIc y cs
muy agrcsivo. Sin cmbargo, Oray y coIabo-
radorcs,
128
dc Ia Univcrsidad dc WashingIon,
cnconIraron 22 pacicnIcs con carcinoma dc
ccIuIas crisIaIizadas dc 403 mu|crcs inscripIas
como canccr dc ccrvix. Dc csc grupo, 14 sc cIasi-
Iicaron cn cIapa I para 64%. La supcrvivcncia
Iuc dc 73 % y cI ILE (InIcrvaIo Librc dc EnIcr-
mcdad) dc 71 %. EI scguimicnIo Iuc dc 28,5
mcscs (Fig. 4.5).
!$+,(0-%$ %8,-56('5+%-('5
EsIc Iumor conIicnc grandcs ccIuIas no qucra-
Iinizadas o IocaImcnIc qucraIinizadas. Es
posiIivo a Ia mucina, pcro IaIIan gIanduIas quc
sc rcconozcan. Los componcnIcs mucinosos
incIuycn ccIuIas cn aniIIo o cn copa, IocaIizadas
cn nidos dc ccIuIas cscamosas.
!$+,(0-%$ G8H.*(,- $'50-('5-
Sc prcscnIa principaImcnIc cn mu|crcs
posmcnopausicas y cs un Iumor sinIomaIico. Sus
caracIcrsIicas hisIoIogicas son Ias siguicnIcs: sc
obscrvan ccIuIas IumoraIcs basaIoidcs cn arcas
soIidas, dondc Ios cucrpos ciIndricos hiaIinos
dcscansan, Ias miIosis son IrccucnIcs y su invasion
cs prccoz hacia Ios gangIios IinIaIicos.
InvcsIigacioncs con Ia IibronccIina han dcmosIrado
quc Ias ccIuIas dcI carcinoma qusIico adcnoidco
Iicncn mas avidcz para Ia progrcsion mcIasIasica
quc Ias ccIuIas cscamosas.
129-130
!$+,(0-%$ $'50-('5- I$.$#
EI carcinoma adcnoidco basaI dcI ccrvix uIcrino
cs un Iumor raro, pcro quc Iicnc un pronosIico
IavorabIc, pucs no hay mcIasIasis. Fuc dcscriIo
por primcra vcz por Haggish y WoodruI, cn 1966,
y han sido pubIicados unos 60 casos dondc Ia
mayora sc prcscnIaron cn Ia posmcnopausia;
aIgunos han sido asociados con una ncopIasia
inIracpiIcIiaI ccrvicaI (NIC). EI carcinoma adcnoidco
basaI dcbc disIinguirsc dcI carcinoma qusIico
adcnoidco, aunquc Iicnc aIgunos comporIamicnIos
hisIopaIoIogicos, pcro cs muy agrcsivo. Sc ha
pIanIcado quc ambos Iumorcs sc dcrivan dc Ias
ccIuIas dc rcscrva dcI ccrvix uIcrino.
131
EsIc Iumor prcscnIa unos nucIcos
irrcguIarcs, ciIopIasma cscaso y paIroncs
cribiIormcs, dondc Ias csIrucIuras gIanduIarcs
csIan cubicrIas por una Iamina basaI. Esas
ccIuIas basaIoidcs Iicndcn hacia una diIcrcn-
ciacion cndoccrvicaI (adcnoidca). Los haIIazgos
sugicrcn quc cxisIc una simiIiIud cnIrc cI
carcinoma adcnoidco basaI y cI carcinoma
qusIico adcnoidco.
EI carcinoma adcnoidco basaI cs un Iumor
dc mu|crcs posmcnopausicas. EsIan asociados a
Icsioncs dc aIIo grado y aI HPV-DNA Iipo 16. Sc
pIanIca
133
quc su cvoIucion csIa rcIacionada con
95 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$!/#0) ,)12$
Ia cdad dc Ia pacicnIc y su siIuacion posmcno-
pausica pucdc inIIuir cn Ia cvoIucion dcspucs dc
Ia inIcccion por cI HPV Iipo 16. Hrainard y HarI
134
proponcn cambiar cI Icrmino carcinoma
adcnoidco basaI por cI dc cpiIcIioma adcnoidco
basaI, porquc csc Icrmino dcscribc mc|or Ios
haIIazgos cInicos paIoIogicos y su cxccIcnIc
pronosIico. Adcmas, pucdc rcducir Ia posibiIidad
dc un IraIamicnIo agrcsivo inncccsario.
/8%-+ ,$+,(0-('5
Los Iumorcs ncurocndocrinos dcI ccrvix uIcrino
son muy raros y, a mcnudo, subdiagnosIicados
o no diagnosIicados. EsIos Iumorcs son muy
agrcsivos; por Io IanIo, un diagnosIico Icmprano
y cI consiguicnIc IraIamicnIo son muy
ncccsarios. AIborcs Saavcrda
135
cn 1976,
rcporIo 12 casos y cn 1996 incIuyo 16 casos
mas. Soga y coIaboradorcs,
136
cn 205 casos
rcporIados dc Ia IiIcraIura mundiaI, compro-
baron quc cxisIc una gran conIusion producida
por diIcrcnIcs Iipos dc IcrminoIogas para
carcinoidcs y Ios rcIacionados con varianIcs
cndocrinas. EsIos auIorcs proponcn quc dcbc
scr cvaIuada y discuIida a cscaIa inIcrnacionaI,
y quc cI criIcrio diagnosIico y una cIasiIicacion
accpIabIc para csIas ncopIasias dcbcn scr
csIabIccidos, no soIamcnIc para csIos Iumorcs,
sino Iambicn para aqucIIos quc csIan
simpIcmcnIc cn oIros organos, incIuycndo cI
sisIcma digcsIivo, basado cn un conccpIo
univcrsaI accpIabIc para csIas ncopIasias
originadas cn organos no cndocrinos.
Sicmprc, anIc un adcnocarcinoma dcI
ccrvix, dcbc pcnsarsc cn Ia posibiIidad dc un
componcnIc ncurocndocrino. Una bucna opcion
cs indicarIc un cxamcn dc orina para dcIccIar
acido hidroxindoIaccIico. Son Iumorcs bicn
diIcrcnciados, con pcqucnas ccIuIas quc
conIicncn granuIos ncurosccrcIorios, quc son
simiIarcs a Ios dcI Iumor carcinoidc dcI inIcsIino.
Los granuIos sc manchan posiIivos con una
varicdad dc susIancias cndocrinas, como
hormonas adrcnocorIicoIropas, caIciIonina,
hisIamina y hormona anIidiurcIica.
!$+,(0-%$ ,-0'(#-%$*-.-
Fuc dcscubicrIo por primcra vcz cn Ia vuIva,
cn mu|crcs |ovcncs, y asociado con cI virus
papiIoma humano. Es un Iumor grandc, cxo-
IIico, con una supcrIicic papiIomaIosa quc sc
parccc a un condiIoma acuminado. Es nccc-
sario haccr cI diagnosIico diIcrcnciaI con un
carcinoma vcrrucoso y un condiIoma giganIc
dc Huschkc-LowcsIcin. HisIoIogicamcnIc
conIicnc componcnIcs IibrovascuIarcs, cu-
bicrIos por un cpiIcIio hipcrqucraIosico,
mosIrando Ia prcscncia dc koiIociIos.
137
Por
inmunohisIoqumica sc han cxprcsado virus
HPV Iipos 16, 11, 33, 16, y 18 ( Fig. 4.6).
!$+,(0-%$ 5.,$%-.- '5 ,F#8#$. 6$6(#$+5.
FrccucnIcmcnIc prcscnIa ccIuIas IransicionaIcs,
Io quc hacc quc sc diagnosIiquc como un carcinoma
IransicionaI dcI IracIo urinario. Sc prcscnIa cn
cuaIquicr IocaIizacion dcI arboI ginccoIogico.
138
ExisIcn subgrupos dc csIc Iipo dc Iumor, quc
son diIciIcs dc cIasiIicar por Ia mcIapIasia
papiIar inmadura quc prcscnIan y Ia cxprcsion
dc marcadorcs como Ia p53, quc no ha sido uIiI
para su cIasiIicacion.
139
EI carcinoma papiIar dc ccIuIas cscamosas
cuando prcscnIa componcnIcs IransicionaIcs,
su diagnosIico cs muy diIciI con una ciIoIoga,
por su poca cxprcsion hisIoIogica.
140
Su
diagnosIico diIcrcnciaI sc hacc con cI carcinoma
vcrrucoso y cI carcinoma condiIomaIoso. Sc
prcscnIa cn mu|crcs posmcnopausicas y cs
poIcnciaImcnIc agrcsivo.
!$+,(0-%$ 058+-50'-,+(0-
'5 ,F#8#$. 65G85J$.
Tumor quc conIicnc ccIuIas pcqucnas anapIa-
sicas con cscaso ciIopIasma, muy agrcsivo c
inIiIIra cI csIroma ccrvicaI.
141
PrcscnIa rasgos
ncurocndocrinos quc por inmunohisIoqumica sc
pucdcn dcIccIar, comporIandosc como marca-
dorcs moIccuIarcs. EI carcinoma ncurocndocrino
dc ccIuIas pcqucnas hacc mcIasIasis muy
Icmprano a Ios gangIios pcIvianos y sus rccu-
rrcncias Iambicn son prccoccs. Su morIaIidad
cs muy aIIa, por Io quc cs ncccsario un diagnosIico
prioriIario con mcIodos inmunohisIoqumicos c
hisIopaIoIogicos.
142-143
!$+,(0-%$ G85 +5%5'$ 80 #(0=-56(*5#(-%$
EsIc carcinoma, hisIoIogicamcnIc cs simiIar aI
IinIocpiIcIioma, aIo|ado cn Ia nasoIaringc o cn
Ias gIanduIas saIivaIcs. Su csIrucIura csIa bicn
circunscriIa y compucsIa dc ccIuIas indiIc.-
rcnciadas cn un inIiIIrado inIIamaIorio, dondc
sc obscrvan IinIociIos, ccIuIas pIasmaIicas y
cosinoIiIos.
144-145
Pucdc aparcccr cn cuaIquicr
parIc dcI IracIo gcniIaI.
146
Sc ha sugcrido quc
cI IinIocpiIcIioma csIa asociado aI virus EpsIcin
Har, pcro parccc quc cn Ias primcras pubIica-
cioncs sc cnconIro csIc virus muy Irccucn-
IcmcnIc, pcro cn Iraba|os rccicnIcs csa posi-
96
!"#$%& $(&)*$+ ,-%&*#+
./&*+ 0(&%1 2$3%4%#56/
biIidad sc ha dcscarIado. Lo quc s ha prcvaIccido
cn csIc Iipo dc Iumor
147
cs cI papiIoma virus
sobrc Iodo cI Iipo 16 y 18. En rcIacion con Ia
discusion sobrc Ia asociacion dcI virus EpsIcin
Har con cI IinIocpiIcIioma, Lczzoni y coIabo-
radorcs, cn una rcvision dc Ia IiIcraIura
pubIicada pIanIcan quc csIc Iumor sc asocia
soIamcnIc con cuaIro IocaIizacioncs: csIomago,
puImon, gIanduIas saIivarcs y Iimo, y cs mas
IrccucnIc cn mu|crcs caucasianas.
148
C'50-,$+,(0-%$ G85 +5%5'$
80 %5.-05=+-%$
EI mcsoncIroma sc inscrIa cn Ias parIcs IaIcraIcs
dcI ccrvix y dc Ia vagina, ccrca dc Ios rcmancnIcs
dc Ios conducIos mcsoncIricos dc WoIII como cI
IigamcnIo ancho, mcsosaIpinx y ovario. Esos
rcmancnIcs sc obscrvan IrccucnIcmcnIc cn
corIcs hisIoIogicos c hipcrpIasia dc cIIos, aunquc
cn ocasioncs cs diIciI disIinguirIos dc un
carcinoma. En csIc Iipo dc Iumor sc obscrvan
gIanduIas IubuIarcs quc inIiIIran cI csIroma.
Tambicn adopIan cI paIron cndomcIriodc.
C'50-,$+,(0-%$ 15##-.-72#$0'8#$+
I(50 '(=5+50,($'-
Es un Iumor compucsIo por Incas dc papiIas,
cuyo cpiIcIio prcscnIa ccIuIas cndoccrvicaIcs,
cndomcIriodcs c inIcsIinaIcs con pcqucnos
cambios aIpicos. EsIc Iumor gcncraImcnIc sc
prcscnIa con un paIron dc crccimicnIo cxoIIico
y poIipoidco.
149
HoIIman y coIaboradorcs
150
proponcn un IraIamicnIo conscrvador por su
cxccIcnIc pronosIico cuando cI Iumor cs
supcrIiciaI y no Iicnc invasion vascuIar ni IinIaIica.
K$+,-%$.
Los sarcomas dcI ccrvix uIcrino son ncopIasias
muy raras. Sc conoccn aIgunas varicdadcs
como cI sarcoma cpiIcIiaI, sarcoma boIriodcs y
cI Iumor maIigno mixIo MuIIcriano. Varias Icoras
IraIan dc cxpIicar su comporIamicnIo ncuraI,
as ZcIIcrgrcn suponc quc son Ic|idos IcIaIcs
impIanIados cn cI ccrvix o dcbido a una inIcrrup-
cion dcI cmbarazo.
151
OIros han pIanIcado Ia
posibiIidad cIioIogica dcI uso dcI TamoxiIcno, por
Iargos pcrodos dc Iicmpo.
152
Tambicn cxisIc Ia
posibiIidad dc quc csas ccIuIas aIcanccn Ias
primordiaIcs gcrminaIivas, como son Ios
IcraIomas con promincnIc diIcrcnciacion
ncurocndocrina. La Icora dc Ios orgcncs dc Ia
ncomcIapIasia muIIcriana" cs muy aIracIiva.
Dc acucrdo con csa Icora, ccIuIas mcsodcrmaIcs
madrcs, diIcrcnciadas a Io Iargo dc muchas
divisioncs ccIuIarcs, incIuycndo cIcmcnIos
ncurocndocrinos, pucdcn originar cI sarcoma.
EI diagnosIico dcI sarcoma dcI ccrvix
gcncraImcnIc sc rcaIiza por una ciIoIoga
aIIcrada, o cn casos avanzados, por cI cxamcn
cInico, aI comprobar quc cI Iumor hacc
proIrusion por Ia vagina, y cn Ias vrgcncs, a
Iravcs dcI himcn por cI sangrado quc Ic
acompana. OcncraImcnIc son Iumorcs grandcs,
bIandos y poIipoidcos. AI corIc Ia supcrIicic sc
prcscnIa con arcas dc hcmorragia y nccrosis.
Su principaI caracIcrsIica cs Ia mczcIa dc
cIcmcnIos cpiIcIiaIcs y sarcomaIosos, rcsuIIando
cn una aparicncia biIasica. Los cIcmcnIos
carcinomaIosos son poco diIcrcnciados, pcro Ios
sarcomaIosos pucdcn Icncr cIcmcnIos homoIogos
y hcIcroIogos. Los Iumorcs quc prcscnIan
cIcmcnIos hcIcroIogos conIicncn uno o mas dc
Ios siguicnIcs; cn ordcn dccrccicnIc y scgun su
Irccucncia son: rabdomiobIasIos, carIIago o
condrobIasIos, osIcoidcs y hucso. Tambicn,
aunquc mas raro, cs su diIcrcnciacion hacia un
comporIamicnIo ncuraI.
Los sarcomas homoIogos prcscnIan una
aparicncia hisIoIogica cn cmpaIizada, gcncraI-
mcnIc poco diIcrcnciada. EsIos sarcomas con
cIcmcnIos homoIogos sc IIaman carcinosarcomas.
PrcscnIan inmunorrcacIividad para una
varicdad dc marcadorcs muscuIarcs incIuycndo
acIina, dcsmina, miosina, y miogIobina. Sicmprc
csIos marcadorcs csIan conIinados a Ios
cIcmcnIos sarcomaIosos. Pucdcn cxprcsar
comporIamicnIo ncurocndocrino ncuraI (S-100
y cromograIina A). En Ios hcIcroIogos, Ios
miobIasIos cxprcsan 1A4 posiIivo. PrcscnIan un
cpiIcIio muy indiIcrcnciado con ciIokcraIina
posiIivo y componcnIcs cpiIcIiaIcs cn cmpaIizada
con vimcnIina posiIiva.
153
Casi Iodos Ios casos sc
diagnosIican cn Ia cIapa pcrimcnopausica.
Su diagnosIico pucdc pasar inadvcrIido y cs
posibIc conIundirIo con un granuIoma u oIra
Icsion bcnigna pucs casi sicmprc ncccsiIa dc
oIros mcIodos diagnosIicos, como marcadorcs
inmunohisIoqumicos; cnIrc cIIos, Ia ciIoquc-
raIina, vimcnIina, S-100, cromograIina A y,
adcmas, cI mas imporIanIc: Ia microscopa
cIccIronica. Los snIomas mas comuncs son cI
sangrado vaginaI y Ia saIida dcI Iumor por Ia
vagina, y cn Ias vrgcncs a Iravcs dcI himcn. EI
Iumor prcscnIa rccurrcncia IcnIamcnIc cn 87%
dc Ios casos. Las mcIasIasis mas IrccucnIcs,
son cn cI puImon.
En cI INOR Iuc opcrada una pacicnIc dc 19
anos, virgcn, con sangrado vaginaI duranIc
97 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
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cuaIro mcscs, quc rccibio consuIIa porquc
cxpuIso un maIcriaI dc aspccIo IumoraI por Ia
vagina. AI cxamcn sc visuaIizo un Iumor
arracimado quc proIrua a Iravcs dcI himcn y
sc hizo cI diagnosIico cInico dc un sarcoma
boIriodc por csIa caracIcrsIica arracimada
(como un racimo dc uvas). En cI acIo opcraIorio
sc consIaIo quc cra un Iumor pcdicuIado con
un pcdcuIo dc unos 2 cm dc IongiIud, Iino y cI
Iumor cn su cxIrcmo. EI pcdcuIo csIaba
impIanIado cn cI oriIicio cndoccrvicaI, La
coIoracion con hcmaIoxiIina IosIoIungsIica Iuc
ncgaIiva. EI csIudio con microscopa cIccIronica
conIirmo cI diagnosIico cInico.
154-155
(Fig. 4.7. A
y H). No cxisIc conIrovcrsia aIguna, cn rcIacion
con cI IraIamicnIo quc, primariamcnIc cs
quirurgico y quimioIcrapia adyuvanIc.
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"7.;73464 "7.;73464 "7.;73464 "7.;73464 "7.;73464
En muchas ocasioncs, cI inIcrrogaIorio cscIarccc
quc hay aIguna aIIcracion ginccoIogica, quc cI
cxamcn Isico y/o csIudios compIcmcnIarios
corroboraran dcspucs. Una hisIoria obsIcIrica
y ginccoIogica, anIcccdcnIcs paIoIogicos
IamiIiarcs dc canccr ccrvico-vaginaI, y snIomas
acIuaIcs con rcIcrcncia aI Iicmpo y sccucncia
dc aparicion dc Ios mismos como sangrado
poscoiIaI, disparcumia, doIor pcIvico aI csIucrzo
Isico, sccrccion vaginaI IcIida y oIros, Iodos
Iicncn una imporIancia capiIaI para cI
diagnosIico dcI canccr dcI ccrvix. Esos snIomas
hay quc IcncrIos cn cucnIa para un diagnosIico
Icmprano. Tambicn hay quc vaIorar Ios
siguicnIcs daIos:
Mu|cr quc ha Icnido muIIipIcs compancros scxuaIcs,
quc a su vcz cIIos han Icnido varias compancras
scxuaIcs; quc comcnzo sus rcIacioncs scxuaIcs a
cdadcs Icmpranas; cuyo compancro scxuaI ha
Icnido una compancra con canccr dc ccrvix; quc ha
Icnido una inIcccion por HPV o condiIoma; quc ha
prcscnIado una inIcccion por cI virus HPS-2; quc
ha sido inIccIada por cI virus VIH; con hisIoria dc
varias inIcccioncs dc Iransmision scxuaI;
inmunosuprimida; Iumadora o adicIa aI aIcohoI y
mu|cr con ba|a siIuacion cconomico-sociaI.
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EI cxamcn Isico dcbc scr gcncraI y ginccoIogico,
quc incIuya cxamcn dcI ccrvix y vagina con
cspccuIo para dcscribir voIumcn y caracIcrsIicas
dcI Iumor (uIccrado, cxoIIico o cndoIIico cn IoncI),
inIiIIracion dc paramcIrios y parcdcs pcIvicas.
Sobrc Ia inIiIIracion a paramcIrios, hay quc
insisIir para cI csIadia|c dc un canccr dc ccrvix c
insIiIuir cI IraIamicnIo adccuado para csa cIapa,
scgun cI Icrcio dcI paramcIrio quc csIa inIiIIrado.
Para cso cs ncccsario rcaIizar cI IacIo rccIaI.
Rcconoccmos quc sc ncccsiIa cicrIa cxpcricncia
para podcr prccisar si un paramcIrio csIa
inIiIIrado o no, y si Io csIa, prccisar quc Icrcio dcI
paramcIrio sc cncucnIra aIccIado. Sc rcco-
micnda, anIc aIguna duda, quc dcbc ccrciorarsc,
por Io mcnos, dc si un paramcIrio csIa mas
acorIado con rcIacion aI oIro, aunquc no sc pucda
prccisar cI Icrcio quc csIa Iomado. Dicho
acorIamicnIo signiIica quc csIa inIiIIrado, y para
comprobarIo sc pasara cI dcdo dc un Iondo dc
saco" IaIcraI aI oIro para Icncr Ia scnsacion quc
uno csIa mas corIo quc cI oIro.
En Ia ConsuIIa CcnIraI dcI INOR, sc han
rccibido pacicnIcs opcradas cn oIro ccnIro, a
quicncs sc Ics ha rcaIizado hisIcrccIoma por
un canccr dc ccrvix cn cIapa III, quiIandoIc Ia
posibiIidad dc poncrIc un Iandcm cn Ia cavidad
uIcrina, por no haccrIc un IacIo rccIaI. EI mc|or
consc|o para quc csIc dcIaIIc nunca sc oIvidc,
cs acudir a un rcIran muy popuIar quc dicc
quc, anIc Ia sospccha dc un canccr dc ccrvix,
cI quc no mcIc cI dcdo, mcIc Ia paIa".
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La ciIoIoga ya Iuc cxpucsIa cn cI acapiIc
DcIcccion scIccIiva (scrccning)". La coIposcopia
y Ia biopsia dirigida sc han convcrIido cn cI
primcr mcIodo para cvaIuar Ios rcsuIIados dc
Ias prucbas dc PapanicoIau, quc inIorman
anormaIidadcs dcI cpiIcIio. Para rcaIizar Ia
coIposcopia sc rcquicrc cxaminar cI cucIIo uIcrino
a Iravcs dc un IcnIc quc magniIiquc Ia imagcn
unas 1016 vcccs cI Iamano normaI. Sc usan
dos sisIcmas opIicos para rcaIizarIa. EI primcro
cs un coIposcopio, quc Iicnc un IcnIc acopIado
a un brazo moviI con una Iuz dirigida aI cucIIo,
a Iravcs dc un cspccuIo, qucdando cI IcnIc Iucra
dcI pcrinc. EI scgundo cs un microcoIposcopio
Iabricado para csc Iin. Una aIIcrnaIiva, si no
cxisIc, cs uIiIizar un hisIcroscopio cuyo uso
98
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principaI cs inIroducir cI IcnIc a Iravcs dcI oriIicio
ccrvicaI para cxpIorar cI cndomcIrio, pcro
aIgunos coIposcopisIas Io prcIicrcn para
cxaminar cI ccrvix, porquc Iicnc Ia vcnIa|a quc
cI IcnIc csIa dirccIamcnIc sobrc Ia Icsion, y Ias
aIIcracioncs y Ios craIcrcs dc Ios condiIomas sc
obscrvan con mayor prccision.
AnIcs dcI cxamcn sc hara una cmbrocacion
con acido accIico a 4-6%, quc coaguIa Ias pro-
Icnas y pcrmiIc vcr cI paIron vascuIar c
idcnIiIicar Ia zona dondc sc Iomara Ia biopsia.
Tambicn cn aIgunos casos sc rcaIiza una
cmbrocacion con una soIucion dcbiI dc Yodo (IcsI
dc SchiIIcr) quc cs una soIucion yodo yodurada
cn una proporcion dc 100 parIcs dc agua, 5 dc
yodo y 10 dc yoduro poIasico. En cI cpiIcIio
normaI, csa soIucion Iinc cI gIucogcno, y cn Ios
casos dondc cI cpiIcIio csIa aIIcrado por una
Icsion prccursora dcI canccr csa zona sc obscrva
dccoIorada porquc no Iicnc gIucogcno. Ha
cxisIido conIusion con cI Icrmino SchiIIcr
posiIivo" cn Ias zonas no coIorcadas y como
SchiIIcr ncgaIivo" a Ias zonas coIorcadas. Esa
IcrminoIoga dcbc scr susIiIuida por SchiIIcr
cIaro" y SchiIIcr oscuro".
Las zonas accIobIancas y aIgunos paIroncs
vascuIarcs son Ios Iugarcs dondc sc dcbc Icncr
mayor aIcncion para dcscubrir una dispIasia o
un carcinoma. Un coIposcopisIa caIiIicado pucdc
disIinguir cnIrc Icsioncs dc aIIo grado y ba|o
grado dc dispIasia, pcro cuando sc IraIa dc una
Icsion microinvasiva, no pucdc disIinguirsc dc
una Icsion inIracpiIcIiaI.
156
Si no sc cncucnIran anormaIidadcs ccIuIarcs
cn cI cxamcn coIposcopico, o si Ia union
cscamosacoIumnar no sc pucdc visuaIizar, cn una
pacicnIc dondc cI inIormc dc Ia ciIoIoga cs una
aIpia ccIuIar, sc imponc IIcvar a cabo un Icgrado
o un ccpiIIado dcI canaI cndoccrvicaI.
157
Si Ia zona
cscamosocoIumnar sc obscrva cn su IoIaIidad, cI
cxamcn sc considcrara saIisIacIorio y no scra
ncccsario un Icgrado dcI canaI cndoccrvicaI.
H61X46. H61X46. H61X46. H61X46. H61X46.
Si cs una Icsion prccursora, hay quc Icncr cn
cucnIa quc csas Icsioncs comicnzan cn Ia union
cscamoso-ciIndrica, y quc cn Ias mu|crcs
posmcnopausicas gcncraImcnIc no sc visuaIiza
porquc csIa dcnIro dcI canaI. Es aII dondc hay
quc buscarIas con un Icgrado dcI canaI cndo-
ccrvicaI. Si Ia Icsion cs pcqucna y no sc visuaIiza
bicn, una coIposcopia prcvia cmbrocacion dc
acido accIico a 4-6 % pucdc ayudar a su
IocaIizacion. Tambicn una prucba dc SchiIIcr con
una soIucion yodo-yodurada, pcrmiIc vcr Ia zona
dccoIorada y cs dc aII dc dondc sc Ioma Ia
mucsIra para Ia biopsia. En Ios casos dc Icsioncs
grandcs c invasivas, Ia prucba dc SchiIIcr no cs
ncccsaria. OcncraImcnIc sc usa un ponchador
dc pinza quc Iicnc dos vaIvas quc sc bcsan, y
cxisIcn dc varios Iamanos y Iormas. La mucsIra
sc inIroducc cn un Irasco con IormoI a 40 % y
sc dcbc dc cspcrar no mcnos dc Ircs horas para
su proccsamicnIo con cI Iin dc dar Iicmpo a
quc Ia mucsIra sc Ii|c.
H61X46. X12 .4X62./6<7 H61X46. X12 .4X62./6<7 H61X46. X12 .4X62./6<7 H61X46. X12 .4X62./6<7 H61X46. X12 .4X62./6<7
/17 .P8^. N67. SH""-W /17 .P8^. N67. SH""-W /17 .P8^. N67. SH""-W /17 .P8^. N67. SH""-W /17 .P8^. N67. SH""-W
La HAAF (Hiopsia por Aspiracion con Agu|a Fina),
o CAAF (CiIoIoga por Aspiracion con Agu|a Fina)
Iicnc pocas indicacioncs cn cI canccr dc ccrvix;
no obsIanIc, sc uIiIiza anIc Ia sospccha dc una
rccurrcncia o cI haIIazgo dc un gangIio con
posibiIidad dc scr mcIasIasico, sobrc Iodo Ios
gangIios para-aorIicos. Cuando sc sospcchc por
paIpacion, una Icsion IumoraI cn cI Iabiquc
rccIovaginaI, cI diagnosIico sc pucdc corroborar
con una HAAF.
158
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Prcvia Ii|acion dcI cucIIo con una pinza dc dos
garIios, sc inIroducc una curcIa dc Novak dcI
caIibrc adccuado scgun cI diamcIro dcI canaI
ccrvicaI y sc Icgra cI oriIicio roIando Ia curcIa
cn cI scnIido dc Ias mancciIIas dcI rcIo|,
cmpczando por Ia hora 12. AcIuaImcnIc, cn cI
mcrcado, sc oIrcccn oIros insIrumcnIos
dcscchabIcs con csc Iin. OIra opcion cs cI
ccpiIIado dcI canaI con una cscobiIIa, pcro cs
para un csIudio ciIoIogico
!176_./6<7
Ticnc un dobIc ob|cIivo: diagnosIico y IcrapcuIico.
Una Icsion inIracpiIcIiaI (NIC) pucdc Icncr un
bucn IraIamicnIo con una conizacion. Como su
nombrc Io cvidcncia, consisIc cn cxIirpar un
cono dc Ic|ido aIrcdcdor dcI canaI ccrvicaI. La
gcomcIra dcI cono cs a|usIada a Ia gcomcIra
dcI ccrvix, Ia IocaIizacion dc Ia zona dc Iransicion
y aI Iamano dc Ia Icsion. Una conizacion bicn
rcaIizada IIcva a un diagnosIico corrccIo cuando
rcunan Ias condicioncs mosIradas cn Ia TabIa
99 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$!/#0) ,)12$
4.5. La Iccnica IradicionaI rcquicrc quc Ia pacicnIc
csIc inIcrnada porquc sc Ic dc|a un IaponamicnIo
y, cn muchas ocasioncs, una sonda dcnIro dcI
canaI para cviIar sangrados y sincquias Iardas
posIopcraIorias. Una Iccnica muy apropiada cs
ccrrar Ios coIga|os con punIos dc SIurmdorII quc
Ios invagina y sirvcn para cubrir Ia supcrIicic
crucnIa y cviIar cI sangrado.
159
Una Iccnica rccicnIc cs Ia conizacion con cI
asa LEEP (Loop EIccIrosurgicaI Excision Pro-
ccdurc), quc Iicnc Ia vcnIa|a dc quc sc rcaIiza
ambuIaIoriamcnIc y cI sangrado cs mnimo, pcro
aIgunos paIoIogos Ic scnaIan cI inconvcnicnIc
dc quc Ia mucsIra sc pucdc danar por cI
proccdimicnIo, sobrc Iodo cI bordc dc scccion
quirurgico (HSQ). Es muy imporIanIc rcaIizarIc
un corIc por congcIacion a csos bordcs.
160
La
mucsIra sc proccsa cn Ia Iorma cIasica. Sus
indicacioncs sc prcscnIan cn Ia TabIa 4.6.
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:39 34X]/6;37 `862a2P6/1 :39 34X]/6;37 `862a2P6/1 :39 34X]/6;37 `862a2P6/1 :39 34X]/6;37 `862a2P6/1 :39 34X]/6;37 `862a2P6/1
Es imporIanIc cxigir aI paIoIogo Ios daIos quc
sc prcscnIan cn Ia TabIa 4.7. EI diagnosIico
anaIomopaIoIogico no dcbc cxccdcr Ias dos
scmanas a parIir dc Ia admision dc Ia mucsIra.
Sus dos compIicacioncs principaIcs son: cI
sangrado posIopcraIorio y Ias sincquias Iardas
dcI cucIIo quc, cn ocasioncs, IIcga a obsIruir
compIcIamcnIc cI oriIicio con cI hcmaIomcIra
consiguicnIc, cn mu|crcs quc Iodava csIan
mcnsIruando. Pucdc succdcr quc, aI rcaIizar
una conizacion por un adcnocarcinoma o un
carcinoma dcI cndoccrvix, qucdcn rcsIos dcI
Iumor cn cI bordc dc scccion quirurgico (HSQ).
TA8LA 4.6. NDCACONES DE LA CONZACON TA8LA 4.6. NDCACONES DE LA CONZACON TA8LA 4.6. NDCACONES DE LA CONZACON TA8LA 4.6. NDCACONES DE LA CONZACON TA8LA 4.6. NDCACONES DE LA CONZACON
CoIposcopIa normaI con una cItoIogIa aIterada o un Iegrado deI canaI endocervIcaI posItIvo.
CoIposcopIa anormaI por no vIsuaIIzarse Ia zona de transIormacIn o dIIIcuItad para deIInIr Ia extensIn de Ia
IesIn.
CarcInoma mIcroInvasIvo por Ia bIopsIa.
AdenocarcInoma In sItu por bIopsIa o Iegrado deI canaI.
FaIta de correIacIn entre Ia cItoIogIa, Ia coIposcopIa y Ia InterpretacIn hIstoIgIca.
TA8LA 4.7. DATOS HSTOLOCCOS POR EL PATOLOCO TA8LA 4.7. DATOS HSTOLOCCOS POR EL PATOLOCO TA8LA 4.7. DATOS HSTOLOCCOS POR EL PATOLOCO TA8LA 4.7. DATOS HSTOLOCCOS POR EL PATOLOCO TA8LA 4.7. DATOS HSTOLOCCOS POR EL PATOLOCO
VarIedad hIstoIgIca, con IncIusIn deI tejIdo ceIuIar predomInante.
DeIInIcIn de Ias caracterIstIcas especIaIes deI carcInoma en estadIo a:
a1: sI InIIItra menos de 3 mm.
a2: sI InIIItra entre 3 y 5 mm.
ExtensIn en superIIcIe.
nvasIn vascuIar y IInIatIca.
Patrn de crecImIento tumoraI (dIgItIIorme, en cordones gruesos y conIIuente).
EI dIagnstIco anatomopatoIgIco no debe exceder Ias dos semanas a partIr de Ia admIsIn de Iamuestra.
MedIda deI espesor y Ia proIundIdad de InvasIn.
@=\;3734 /1;X93;370.2614
IncIuycn hcmograma para corrcgir Ia ancmia si
cxisIicra, hcmoqumica, scroIoga, coaguIograma,
VIH, grupo sangunco y oIras invcsIigacioncs
cspcciaIcs dc IaboraIorio, scgun cI criIcrio dcI
mcdico, como csIudios inmunohisIoqumicos,
DNA-HPV, marcadorcs y oIros.
>;\P3734 >;\P3734 >;\P3734 >;\P3734 >;\P3734
Rayos X dc Iorax para vaIoracion prcopcraIoria
y para dcscarIar mcIasIasis puImonarcs;
urograma dcsccndcnIc para dcscarIar
obsIruccion urcIcraI y rccIosigmoidoscopia, quc
son IundamcnIaIcs para cI csIadia|c; opcionaIcs
como cI uIIrasonido hcpaIico, rcnaI y
ginccoIogico, incIuycndo csIc uIIimo Ia va
IransvaginaI (con sus varianIcs cn Icrccra
dimcnsion, dopIcr a coIor o angio powcr"), bus-
cando masas ancxiaIcs, cspcsor dcI cndomcIrio
y csIrucIura dcI cucIIo uIcrino; IomograIa axiaI
compuIarizada; rcsonancia magncIica; gamma-
graIa osca y IinIocscinIigraIa para IocaIizar cI
gangIio ccnIincIa (Fig. 4.8).
'67N134/6706P2.NY. '67N134/6706P2.NY. '67N134/6706P2.NY. '67N134/6706P2.NY. '67N134/6706P2.NY.
Z P.7P961 /3706739. Z P.7P961 /3706739. Z P.7P961 /3706739. Z P.7P961 /3706739. Z P.7P961 /3706739.
La IocaIizacion scIccIiva dc Ios gangIios posiIivos
cn cI canccr daIa dcsdc Ia dccada dc Ios anos
50. EI ob|cIivo cs Ia dcIcccion dc gangIios
poIcnciaImcnIc inIiIIrados, pcro Ios rcsuIIados
100
!"#$%& $(&)*$+ ,-%&*#+
./&*+ 0(&%1 2$3%4%#56/
no Iuvicron una rcIcvancia signiIicaIiva. DuranIc
Ias dccadas dc Ios anos 60 y 70, un nucvo
conccpIo sc Iuc dcsarroIIando, basado cn Ia
idcnIiIicacion scIccIiva dcI gangIio IinIaIico
mcIasIasico. EI primcr csIudio, usando cI Icrmino
gangIio ccnIincIa", Iuc para cI canccr dcI pcnc,
pubIicado por R. Cabanas cn 1977.
161
EI canccr dc ccrvix cs un bucn candidaIo para
rcaIizarIc una scIcccion scIccIiva dc gangIios
ccnIincIas, por varias razoncs: La incidcncia dc
gangIios posiIivos, hasIa cn cI grupo dc pacicnIcs
mas IavorabIc cn cIapa IH1, cs aproximadamcnIc
15%.
162
EsIo signiIica quc mas dc 80% dc csIas
pacicnIc, a quicncs sc Ics rcaIizo una IinIadc-
nccIoma, no dcrivo cn bcncIicio aIguno por csc
proccdcr, anadicndo cI Iicmpo opcraIorio, pcrdida
dc sangrc, ricsgo dc IinIoquisIcs y IinIcdcma.
EI ccrvix cs una csIrucIura mcdiaI con un
drcna|c IinIaIico compIc|o, as quc cs ncccsaria
una discccion pcIvica cxIcnsa para Icncr Ia
ccrIcza dc quc Iodos Ios gangIios han sido cxIir-
pados. La IocaIizacion dc Ios gangIios posiIivos
no pucdc dcIcrminarsc sobrc Ia basc dc IacIorcs
cInicos como son: cI Iamano dcI Iumor primario,
su morIoIoga (cxoIIico o cndoIIico) o su
IocaIizacion (ccIoccrvicaI o cndoccrvicaI).
La IinIocscinIigraIa para dcIccIar Ios gangIios
ccnIincIas, quc son Ios gangIios mcIasIaIicos,
sc basa cn Ia IocaIizacion dc csIos mcdianIc Ia
ayuda dc una camara gamma siIuada cn cI
saIon dc opcracioncs duranIc Ia IaparoIoma,
inyccIando prcviamcnIc un radionucIido como
cI Iccnccio 99 (Tc99) y un coIoranIc como cI
isosuIIan o cI azuI dc mcIiIcno. Si no cs posibIc
Icncr una camara gamma cn cI saIon dc
opcracioncs sc pucdc usar soIamcnIc cI
coIoranIc aunquc no Iicnc Ia misma cspcci-
Iicidad quc si sc acompana dcI uso dc Ia camara.
La vida mcdia dcI Tccnccio 99 cs aproxima-
damcnIc unas scis horas. La Iccnica cs Ia si-
guicnIc: aI acosIarsc, Ia nochc prcvia a Ia opc-
racion, sc inyccIara 1,0 a 1,5 mI dc Tc 99,
inIiIIrado cn cuaIro punIos dcI ccrvix: horas
12, 3, 6, y 9 dcI rcIo|.
Por csIa razon, si Ia IinIocscinIigraIa sc
dcmorara mas dc 18 horas, oIra inycccion dc
Iccnccio dcbc dc rcpcIirsc Ia manana dc Ia
opcracion. Sc dcbc uIiIizar una agu|a No. 25
para cviIar pcrdida dcI radionucIido aI rcIirar
Ia agu|a. EI primcr IinIocscinIigrama sc Iomara
a Ias Ircs horas y si cs ncccsario oIros a Ias
scis horas hasIa visuaIizar Ios gangIios
ccnIincIas. Sc Iomaran visIas cn posicion
anIcro-posIcrior y IaIcraI, con marcadorcs cn
aIgunos punIos dc rcIcrcncia como Ia snIisis
dcI pubis y Ia cspina iIaca anIcrosupcrior.
EI da dc Ia opcracion, dcspucs dc Ia
induccion dc Ia ancsIcsia, Ia pacicnIc sc coIocara
cn posicion dc IiIoIoma y sc Iomaran Ias
mcdidas dc ascpsia ncccsarias para prcparar
cI campo opcraIorio. Dcspucs quc csIc cI ab-
domcn abicrIo y Ias asas inIcsIinaIcs scparadas,
poncrIc un cspccuIo a Ia pacicnIc c inyccIarIc
cn cI ccrvix, con un Irocar Iino dc puncion
Iumbar, una soIucion dc isosuIIan a 1% (HIuc
Dyc, Lymphazurin o azuI dc mcIiIcno), cn Ia
misma Iorma cn quc sc inyccIo cI radionucIido.
DcnIro dcI abdomcn sc cxpondra cI rcIropc-
riIonco, abricndo cI pcriIonco paricIaI y cI
IigamcnIo ancho, y con una camara gamma sc
cscancara Ia zona dc Ia pcIvis y Ias rcgioncs
para aorIicas buscando gangIios ccnIincIas.
CuaIquicr gangIio Icnido dc azuI dcbc
considcrarsc un gangIio ccnIincIa. Ya cxIirpado
cI gangIio, dcbc mcdirsc Ia radioacIividad Iucra
dc Ia cavidad abdominaI. Si csIa aumcnIa por
Io mcnos unas 10 vcccs su inIcnsidad, dcbc
considcrarsc quc sc IraIa dc un gangIio posiIivo.
Los gangIios ccnIincIas pucdcn scr cIasiIicados
como azuIcs, caIicnIcs (radioacIivos), o azuIcs-
caIicnIcs. Es imporIanIc rccordar y dcscribir Ia
IocaIizacion dc csos gangIios ccnIincIas, para Ia
programacion IcrapcuIica radianIc posIcrior.
EI gangIio dcbc scr inspcccionado por cI
paIoIogo. Si Ia mcIasIasis cs Io suIicicnIc cvidcnIc
aI cxamcn macroscopico aI corIc dcI gangIio, sc
conIirma Ia condicion dc gangIio ccnIincIa La
coIoracion dc Ios corIcs sc rcaIizara con
hcmaIoxiIina-cosina. Esos corIcs sc prcpararan
para csIudios inmunohisIoqumicos.
162
En cI da dc Ia opcracion, a Ios 7 minuIos
(rango dc 5 a 16,5 minuIos) aproximadamcnIc
dc inyccIar cI coIoranIc, ya sc pucdcn visuaIizar
Ios gangIios dc coIor azuI, quc manIicncn csc
coIor duranIc una mcdia dc 21 minuIos.
Lavcnback y coIaboradorcs
163
dcI M.D. An-
dcrson dc HousIon, cnconIraron 132 gangIios,
idcnIiIicados cn cI saIon dc opcracionc, y cI
paIoIogo cnconIro 185 gangIios cn csas piczas
cxIradas. Dc Ios 132 gangIios, 65 (49%) Iucron
azuIcs-caIicnIcs: 35 (26%) Iucron azuIcs. CicnIo
cinco gangIios ccnIincIas (80%) Iucron
cnconIrados cn Ircs siIios dc Ia pcIvis: Iosa
obIuraIriz, por dcba|o dc Ia biIurcacion dc Ia
arIcria iIiaca primiIiva, y cn Ios paramcIrios.
Las IocaIizacioncs mas comuncs dc Ios gangIios
ccnIincIas Iucron cnIrc Ias iIiacas cxIcrna c
inIcrna y Ia Iosa obIuraIriz. Docc gangIios (9%)
sc cnconIraron cn Ios cspacios para-aorIicos,
nucvc cn cI Iado dcrccho y Ircs cn cI izquicrdo.
101 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$!/#0) ,)12$
Varias dcIcccioncs gangIionarcs han sido
rcaIizadas por divcrsos auIorcs.
164 166
OHoyIc y
coIaboradorcs

cn un csIudio piIoIo con cI uso
dcI HIuc Dyc (Lymphazurin) rcporIaron 60%
soIamcnIc dc gangIios ccnIincIas.
Es posibIc quc, cn una misma pacicnIc, sc
pucdan cnconIrar gangIios azuI-caIicnIc, azuI
soIamcnIc y caIicnIc. Varios IacIorcs pucdcn
conIribuir a csc haIIazgo (1) Ia inycccion dcI
radionucIido Iuc rcaIizada con Ia pacicnIc dcs-
picrIa y cI coIoranIc con Ia pacicnIc ancsIcsiada.
Ha|o ancsIcsia, pucdc manipuIarsc mc|or cI
ccrvix, con mc|or visuaIizacion, usando cspccuIos
mas grandcs quc pcrmiIcn cscogcr mc|or Ios siIios
dc Ias inycccioncs; (2) Ios voIumcncs dc Ias
inycccioncs son diIcrcnIcs: 1 a 1,5 mL dc
radionucIido, comparado con 3 a 4 mL dc HIuc
Dyc; (3) Ia vida mcdia dc Ios maIcriaIcs inyccIados
son diIcrcnIcs, minuIos para cI HIuc Dyc y scis
horas para cI radionucIido; por Io IanIo, csIc
uIIimo Iicnc mas posibiIidad dc scr dcIccIado cn
un scgundo cscaIon gangIionar
EI gangIio ccnIincIa cs dcIinido como cI primcr
gangIio mcIasIasico dc Ias rcdcs IinIaIicas
cIcrcnIcs dcI Iumor. Scgun csc conccpIo,
cuando un pacicnIc Iicnc mas dc un gangIio
ccnIincIa, ya sca porquc cs azuI o caIicnIc, son
csos gangIios ccnIincIas o uno cs ccnIincIa y cI
oIro no? OcncraImcnIc cI drcna|c IinIaIico dcI
canccr dcI ccrvix cs sccucnciaI, cn csc caso cI
gangIio ccnIincIa csIara sicmprc cn Ia pcIvis.
Pcro Iambicn cs posibIc quc cI drcna|c IinIaIico
dcI Iumor, IIcvc ccIuIas IumoraIcs dirccIamcnIc
a Ia zona dc Ia arIcria primiIiva o hasIa Ios
gangIios para-aorIicos. Las Iccnicas dc Ia
scIcccion gangIionar, no pucdcn disIinguir cnIrc
csas dos posibiIidadcs, por Io IanIo Iodos Ios
noduIos azuIcs o caIicnIcs son gangIios
ccnIincIas. Los gangIios dc Ios paramcIrios son
muy diIciIcs dc dcIccIar por IinIocscinIigraIa
porquc sc cncucnIran muy ccrca dcI ccrvix, cI
cuaI rcIicnc una gran canIidad dc radionucIido.
Eso mismo succdc con Ios gangIios azuIcs
siIuados cn cI paramcIrio.
McIkaII y coIaboradorcs
167
argumcnIan cn
un anaIisis sobrc Ia IocaIizacion dcI gangIio
mcIasIasico cn cI canccr dc ccrvix, quc cI
conccpIo dc gangIio ccnIincIa cnconIrado aI
Iicmpo dc una hisIcrccIoma radicaI, no cs
apIicabIc aI canccr dc ccrvix. Como csos auIorcs,
Iambicn cn cI INOR sc han cnconIrado gangIios
posiIivos cn Ia pcIvis y cn Ias rcgioncs para-
aorIicas sin csa Iccnica; sin cmbargo, cI hccho
dc quc podamos scIcccionar csos gangIios
posiIivos con Ia Iccnica dc Ia scIcccion gangIionar
indica quc cI conccpIo dc gangIio ccnIincIa s sc
pucdc apIicar aI canccr dcI ccrvix, as como
Iambicn a oIros sisIcmas dc Iumorcs soIidos.
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* CisIoscopia CisIoscopia CisIoscopia CisIoscopia CisIoscopia: dcscribir Ia Icsion y biopsia,
si cxisIc inIiIIracion vcsicaI.
* RccIosigmoidoscopia RccIosigmoidoscopia RccIosigmoidoscopia RccIosigmoidoscopia RccIosigmoidoscopia: si cxisIc sospccha
dc inIiIIracion dcI rccIo aI rcaIizar cI IacIo
rccIaI prcvio, o cn dcpcndcncia dc Ia
sinIomaIoIoga dc Ia pacicnIc.
* HisIcroscopia HisIcroscopia HisIcroscopia HisIcroscopia HisIcroscopia: para dcscarIar un
adcnocarcinoma dc cndomcIrio con proIon-
gacion aI cndoccrvix.
168
Sc ha pIanIcado quc
Ia hisIcroscopia pucdc IrasIadar ccIuIas
maIignas a Ia cavidad pcriIoncaI, pcro
KudcIa y coIaboradorcs
169
cn 156 hisIc-
roscopias comprobaron quc csa insIru-
mcnIacion no provoca sicmbras dc ccIuIas
maIignas cn cI pcriIonco.
* Laparoscopia Laparoscopia Laparoscopia Laparoscopia Laparoscopia: csIa ciruga dc mnimo
acccso pcrmiIc haccr una vaIoracion, inIra
y rcIropcriIoncaI, dcI csIado gangIionar,
sobrc Iodo cI gangIio ccnIincIa, cn varios
proccdcrcs oncoIogicos ginccoIogicos. En
conIrasIc con un csIadia|c cInico, una
Iaparoscopia cxpIoradora pucdc ayudar a
rcaIizar una cvaIuacion hisIopaIoIogica, aI
dcIccIar un gangIio ccnIincIa y podcrIo
cxIracr o biopsiarIo. EsIa ciruga dcbc inIc-
grarsc cn cI armamcnIo diagnosIico y
IcrapcuIico dcI canccr dc ccrvix.
170-171
LocaIizar cI gangIio ccnIincIa pcrmiIc un
corrccIo csIadia|c dcI Iumor. As pucdc
succdcr quc, cn un Iumor cn cIapa
Icmprana, pucda diIcrirsc una hisIc-
rccIoma por una IraqucIoIoma. Lo con-
Irario cs posibIc, cn Ia cvaIuacion cInica sc
pucdc cIasiIicar cI Iumor cn una cIapa no
invasiva, y una Iaparoscopia prcvia pucdc
idcnIiIicar un gangIio ccnIincIa.
172
AcIuaImcnIc, Ia Iaparoscopia rcIropcriIoncaI
c inIrapcriIoncaI csIa ocupando un Iugar
Iambicn cn cI IraIamicnIo dcI canccr dcI
ccrvix, aI dcIccIar y cxIracr gangIios
mcIasIasicos cn canccr dc ccrvix cn cIapas
invasoras. SchIacrIh y coIaboradorcs
173
dc
Pasadcna., CaIiIornia, pubIicaron un Iraba|o
sobrc 73 pacicnIcs, cvaIuando a 40, y
concIuycron quc cI mcIodo cs IacIibIc. En
102
!"#$%& $(&)*$+ ,-%&*#+
./&*+ 0(&%1 2$3%4%#56/
Ia uIIima dccada sc csIa cvaIuando Ia
hisIcrccIoma por Iaparoscopia cn canccr dc
ccrvix cn cIapa I. Langcbrckkc y coIabo-
radorcs
174
han rcaIizado 51 hisIcrccIomas
por va Iaparoscopica.
EI sangrado masivo por un Iumor cxoIIico cs
una scria compIicacion cn casos dc carcinomas
dc ccrvix avanzados. La pcrsisIcncia dc
sangrado rcquicrc una cmboIizacion o una
Iigadura dc Ia arIcria hipogasIrica. Como csc
IraIamicnIo sc rcaIiza anIcs dcI IraIamicnIo
radianIc, Ia Iigadura por Iaparoscopia cs mcnos
IraumaIica quc Ia IaparoIoma. La radioIcrapia
pucdc comcnzar sin diIacion, conIrario a Ia
IaparoIoma quc ncccsiIa un Iicmpo para Ia
cicaIrizacion. PioIr y coIaboradorcs dcscribcn
Ia Iccnica para Ia Iigadura dc Ia arIcria
hipogasIrica por Iaparoscopia.
175
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ExisIcn aI mcnos Ircs sisIcmas dc csIadia|c dcI
canccr dc ccrvix: cI dc Ia Fcdcracion InIcr-
nacionaI dc OinccoIoga y ObsIcIricia (FIOO), cI
dc M. D. Andcrson y cI TNM dcI ComiIc EsIa-
dounidcnsc Con|unIo sobrc cI Canccr (AJCC). EI
mas uIiIizado cs cI dc Ia FIOO cn sus dos
vcrsioncs: Ia primcra dc 1985 y Ia uIIima dc 1994,
moIivado por aIgunas crIicas a Ia cIasiIicacion
dc 1985. AIgunas dc csas crIicas Iucron Ias
siguicnIcs: no Iicnc cn cucnIa IacIorcs pronos-
Iicos conocidos y accpIados, como Ios siguicnIcs:
biIaIcraIidad y uniIaIcraIidad dc Ia aIccIacion
paramcIriaI; pcrmcacion vascuIar IinIaIica;
Iamano IumoraI y aIccIacion gangIionar.
Eso Ira|o por consccucncia quc, aunquc no
son ignorados por Ios mcdicos, cI IraIamicnIo Io
dccidan dc acucrdo con su criIcrio. Adcmas,
cran normas quc sc rccogicron cn pocos IcxIos
y, por Io IanIo dcsconocidas para muchos; por
c|cmpIo, aIgunos invcsIigadorcs usaban Ios
rcsuIIados dc IinIograIas o TAC para cIasiIicar
Ia cnIcrmcdad dc pacicnIcs con aIccIacion dc
gangIios para-aorIicos como csIado IVH, Io quc
supona una vioIacion dc Ias rcgIas dc Ia FIOO.
OIro crror IrccucnIc Iuc cIasiIicar como IIIH, a
Ias pacicnIcs con gangIios pcIvicos posiIivos,
scgun csIudios radiograIicos, o usar Ios daIos
dc Ia TAC o RM, quc sugicrcn aIccIacion
paramcIriaI o vcsicaI por cI Iumor para subir cI
csIado a IIH, IIIH o IVA. En csos casos Ia
cIasiIicacion Iuc sub|cIiva y dcpcnda dcI mcdico
quc rcaIizo Ia cxpIoracion.
Dcsdc Ias primcras vcrsioncs dcI csIadia|c
dcI canccr dc ccrvix han suIrido muchos
cambios, parIicuIarmcnIc cn Ia dcIinicion dc Ia
cIapa 1. Las Icsioncs prcinvasivas no Iuvicron
cspacio cn cI csIadia|c hasIa cI ano 1950, y Ia
cIapa IA, casos con invasion prccoz dcI
csIroma", Iuc dcscriIa cn cI ano 1962. Esos
casos y Ia invasion ocuIIa Iucron disIribuidas
cn Ias cIapas IaI y Ia2 y IH (ocuIIo), hasIa 1985.
Cuando Ia FIOO cIimino Ia cIapa IH (ocuIIa)
csIabIccio Ias primcras dcIinicioncs cspccIicas
dc cnIcrmcdad microinvasiva (cIapas 1A1 y 1A2).
En cI ano 1994 csIas dcIinicioncs Iucron
cambiadas y, por primcra vcz, Ia cIapa IH Iuc
subdividida dc acucrdo con cI diamcIro dcI Iumor.
Oran parIc dc csas crIicas sc rcsoIvicron cn
Ia cIasiIicacion dc 1994.
176
Por csc moIivo, muchos
ginccoIogos y oncoIogos, para cI carcinoma
microinvasivo (Iumor quc invadc cI csIroma cn
uno o mas Iugarcs hasIa una proIundidad dc 3
mm o mcnos), usan Ia dcIinicion dc Ia Socicdad
dc OinccoIogos y OncoIogos (SOO), sobrc Ia basc
dc quc cI cpiIcIio dondc hay invasion vascuIar o
IinIaIica no csIa dcmosIrada.
La cIasiIicacion FIOO (TabIa 4.8) sc basa,
principaImcnIc, cn cI cxamcn cInico y Ios
rcsuIIados radioIogicos cspccIicos. Cuando
cxisIc aIguna duda para asignar un Iumor, a
una cIapa dcIcrminada, dcbc cscogcrsc una
cIapa anIcrior o mas Icmprana. EI cxamcn ba|o
ancsIcsia cs dcscabIc, pcro no sc rcquicrc para
cI csIadia|c. EI csIadia|c dcI canccr dc ccrvix
dcpcndc dc: Ia IocaIizacion dcI Iumor, cI Iamano,
Ia cdad dc Ia mu|cr y cI csIado dc saIud.
Para cIasiIicar un canccr dc ccrvix, como cn
cuaIquicr oIro Iipo, nunca dcbc scr cI rcsuIIado
dc un criIcrio unipcrsonaI, sobrc Iodo cn cI
canccr dc ccrvix dondc cI IacIo rccIaI cs
IundamcnIaI para dcIccIar cI Icrcio dcI
paramcIrio quc csIa inIiIIrado, y para cso sc
ncccsiIa cicrIa cxpcricncia. ExisIcn Ios ComiIcs
dc Tumorcs, SIaII MccIing o ConsuIIas
CcnIraIcs quc dcbcn csIar inIcgradas por: un
oncoIogo, un ginccoIogo, un radioIcrapcuIa, un
quimioIcrapcuIa y un anaIomopaIoIogo. La
pacicnIc dcbc rccibir una inIormacion compIcIa
cn rcIacion con: Ia cIapa cn quc sc cncucnIra
su cnIcrmcdad, cuaIcs son Ios ricsgos posibIcs
dcI IraIamicnIo, su duracion, si sc aIccIaran
sus acIividadcs normaIcs, prccisar cI pcrodo
dc Iicmpo quc ncccsiIa cI scguimicnIo, si va a
scr incIuida cn un cnsayo cInico, cIccIos
coIaIcraIcs dcI IraIamicnIo cIcgido como cada
dcI pcIo (usar pcIuca), sincquias vaginaIcs (pucdc
103 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$!/#0) ,)12$
Icncr rcIacioncs scxuaIcs), sincquias posco-
nizacion, diarrcas, cnIcrorragias, hcmaIuria,
cisIiIis, IinIcdcma csIomaIiIis, y oIras.
Todas Ias Icsioncs visibIcs macros-
copicamcnIc, aun con invasion supcrIiciaI, son
T1b/1H. Invasion csIromaI con proIundidad
maxima dc 5 mm mcdida dcsdc Ia basc dcI
cpiIcIio y cxpansion horizonIaI dc 7 mm o
mcnos. Una invasion dcI cspacio vascuIar, ya
sca vcnosa o IinIaIica, no aIccIa Ia cIasiIicacion.
Tambicn Ia AJCC (Amcrican JoinI CommiIcc
oI Canccr) propuso una cIasiIicacion (TabIa 4.9).
La FIOO rcviso su cIasiIicacion cn 1994, quc
sc dcIaIIa cn Ia TabIa 4.10.
TA8LA 4.8. DEFNCONES DE TNM, SECN LA FCO TA8LA 4.8. DEFNCONES DE TNM, SECN LA FCO TA8LA 4.8. DEFNCONES DE TNM, SECN LA FCO TA8LA 4.8. DEFNCONES DE TNM, SECN LA FCO TA8LA 4.8. DEFNCONES DE TNM, SECN LA FCO
Tumor PrImarIo (T) Tumor PrImarIo (T) Tumor PrImarIo (T) Tumor PrImarIo (T) Tumor PrImarIo (T)
TX TX TX TX TX: EI tumor prImarIo no puede ser evaIuado.
T0 T0 T0 T0 T0: No hay evIdencIa de tumor prImarIo.
TIs TIs TIs TIs TIs: CarcInoma In sItu.
T1] T1] T1] T1] T1]: EI carcInoma cervIcaI esta estrIctamente IImItado aI tero (no debe tenerse en cuenta Ia extensIn aI cuerpo).
T1a]A T1a]A T1a]A T1a]A T1a]A: CarcInoma InvasIvo dIagnostIcado sIo medIante mIcroscopIa. Todas Ias IesIones vIsIbIes
macroscpIcamente-an con InvasIn superIIcIaI-son T1b]18. nvasIn estromaI con proIundIdad maxIma de 5
mm medIda desde Ia base deI epIteIIo y expansIn horIzontaI de 7 mm o menos. Una InvasIn deI espacIo vascuIar,
ya sea venosa o IInIatIca, no aIecta Ia cIasIIIcacIn.
T1a1]a1 T1a1]a1 T1a1]a1 T1a1]a1 T1a1]a1: nvasIn estromaI de 3 mm o menos de proIundIdad y 7 mm o menos de extensIn horIzontaI.
T1a2]A2 T1a2]A2 T1a2]A2 T1a2]A2 T1a2]A2: nvasIn estromaI de mas de 3 mm y no mas de 5 mm con expansIn horIzontaI de 7 mm o menos.
T1b]8 T1b]8 T1b]8 T1b]8 T1b]8: LesIn cIInIcamente vIsIbIe conIInada aI cervIx o IesIn mIcroscpIca mayor de T1a2]A2.
T1b1]81 T1b1]81 T1b1]81 T1b1]81 T1b1]81: LesIn cIInIcamente vIsIbIe de 4 cm o menos en su mayor dImensIn.
T1b2]82 T1b2]82 T1b2]82 T1b2]82 T1b2]82: LesIn cIInIcamente vIsIbIe con mas de 4 cm en su mayor dImensIn.
T2] T2] T2] T2] T2]: EI carcInoma se ha extendIdo mas aIIa deI tero, pero no a Ia pared peIvIca nI aI tercIo InIerIor de Ia vagIna.
T2] T2] T2] T2] T2]: T2a]a: Tumor que se ha extendIdo aI parametrIo.
T2b]b T2b]b T2b]b T2b]b T2b]b: Tumor que no se ha extendIdo aI parametrIo.
T3] T3] T3] T3] T3]: ExtensIn a Ia pared peIvIca y]o se extIende aI tercIo InIerIor de Ia vagIna y]o causa hIdroneIrosIs o
dIsIuncIn renaI.
T3a]A T3a]A T3a]A T3a]A T3a]A: EI tumor se ha extendIdo aI tercIo InIerIor de Ia vagIna, pero no a Ia pared peIvIca.
T3b]8 T3b]8 T3b]8 T3b]8 T3b]8: DIsemInacIn deI tumor a Ia pared peIvIca y]o causa hIdroneIrosIs o dIsIuncIn renaI.
T4]VA T4]VA T4]VA T4]VA T4]VA: EI tumor Invade Ia mucosa de Ia vejIga o eI recto y]o se extIende mas aIIa de Ia peIvIs mIsma (un edema
de buIIar no es suIIcIente para cIasIIIcar un tumor como T4).
M1]V8 M1]V8 M1]V8 M1]V8 M1]V8: MetastasIs dIstaI.
CangIIos IInIatIcos regIonaIes (N) CangIIos IInIatIcos regIonaIes (N) CangIIos IInIatIcos regIonaIes (N) CangIIos IInIatIcos regIonaIes (N) CangIIos IInIatIcos regIonaIes (N)
NX NX NX NX NX: Los gangIIos regIonaIes no pueden ser evaIuados.
N0 N0 N0 N0 N0: No hay metastasIs de gangIIos regIonaIes.
N1 N1 N1 N1 N1: EvIdencIa de metastasIs de gangIIos regIonaIes.
MetastasIs dIstante (M) MetastasIs dIstante (M) MetastasIs dIstante (M) MetastasIs dIstante (M) MetastasIs dIstante (M)
MX MX MX MX MX: La metastasIs dIstante no puede ser evaIuada.
M0 M0 M0 M0 M0: No hay metastasIs dIstante.
M1 M1 M1 M1 M1: ExIste metastasIs dIstante.
TA8LA 4.9. CLASFCACON DE LA A]CC TA8LA 4.9. CLASFCACON DE LA A]CC TA8LA 4.9. CLASFCACON DE LA A]CC TA8LA 4.9. CLASFCACON DE LA A]CC TA8LA 4.9. CLASFCACON DE LA A]CC
Etapa 0 Etapa 0 Etapa 0 Etapa 0 Etapa 0
La etapa 0 es eI carcInoma In sItu, carcInoma
IntraepIteIIaI. No hay InvasIn deI estroma.
TIs, N0, M0
Etapa A1 Etapa A1 Etapa A1 Etapa A1 Etapa A1
T1a1, N0, M0
Etapa A2 Etapa A2 Etapa A2 Etapa A2 Etapa A2
T1a2, N0, M0
T1b1, N0, M0
T1b2, N0, M0
Etapa A Etapa A Etapa A Etapa A Etapa A
T2a, N0, M0
T2b, N0, M0
Etapa A Etapa A Etapa A Etapa A Etapa A
T3a, N0, M0
T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3a, N1, M0
T3b, CuaIquIera N, M0
Etapa VA Etapa VA Etapa VA Etapa VA Etapa VA
T4, CuaIquIer N, M0
Etapa V8 Etapa V8 Etapa V8 Etapa V8 Etapa V8
CuaIquIer T, CuaIquIer N, M1
104
!"#$%& $(&)*$+ ,-%&*#+
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TA8LA 4.10. CLASFCACON DE LA FCO (1994) TA8LA 4.10. CLASFCACON DE LA FCO (1994) TA8LA 4.10. CLASFCACON DE LA FCO (1994) TA8LA 4.10. CLASFCACON DE LA FCO (1994) TA8LA 4.10. CLASFCACON DE LA FCO (1994)
ETAPA ETAPA ETAPA ETAPA ETAPA
La etapa es eI carcInoma estrIctamente IImItado aI cervIx; no se debe tener en cuenta Ia extensIn aI cuerpo uterIno.
Etapa A. tapa A. tapa A. tapa A. tapa A. CarcInomas InvasIvos sIo dIagnostIcados por mIcroscopIo. Todas Ias IesIones de gran magnItud hasta
con InvasIn superIIcIaI se consIderan como cancer en etapa b. La InvasIn se IImIta a Ia penetracIn deI estroma
con una proIundIdad maxIma de 5 mm y no mas de 7 mm de ancho. La proIundIdad de InvasIn, no debe ser mas
de 5 mm, tomada desde Ia base deI epIteIIo, ya se orIgIne en Ia superIIcIe o en Ias gIanduIas. La InvasIn deI
espacIo vascuIar, IncIuyendo eI venoso y eI IInIatIco, no aItera Ia etapa.
Etapa A1 Etapa A1 Etapa A1 Etapa A1 Etapa A1. La medIda de Ia InvasIn deI estroma, no debe ser mas de 3 mm de proIundIdad y no mas de 7 mm de dIametro.
Etapa A2 Etapa A2 Etapa A2 Etapa A2 Etapa A2. La medIda de Ia InvasIn deI estroma debe ser mas de 3 mm, pero no mas de 5 mm de proIundIdad y
no mas de 7 mm de dIametro.
Etapa 8 tapa 8 tapa 8 tapa 8 tapa 8. Las IesIones cIInIcas deben estar IImItadas aI cueIIo uterIno o IesIones precIInIcas de mayor extensIn
que Ia etapa A.
Etapa 81 Etapa 81 Etapa 81 Etapa 81 Etapa 81. LesIones cIInIcas de no mas de 4 cm de tamao.
Etapa 82 tapa 82 tapa 82 tapa 82 tapa 82: LesIones cIInIcas de mas de 4 cm de tamao.
En Ia etapa eI carcInoma se extIende mas aIIa deI cervIx uterIno, pero no se ha extendIdo a Ia pared peIvIca.
AIecta Ia vagIna, pero no IIega aI tercIo InIerIor.
Etapa A Etapa A Etapa A Etapa A Etapa A. No hay compIIcacIn obvIa deI parametrIo, dos tercIos de Ia parte superIor de Ia vagIna se encuentran aIectados.
Etapa 8 Etapa 8 Etapa 8 Etapa 8 Etapa 8. CompIIcacIn obvIa deI parametrIo, pero sIn IIegar a Ia pared peIvIca IateraI.
La etapa ImpIIca que eI carcInoma se ha extendIdo a Ia pared peIvIca. Acorde aI examen rectaI, no hay espacIo
IIbre de cancer entre eI tumor y Ia pared peIvIca. EI tumor aIecta eI tercIo InIerIor de Ia vagIna. Se deben IncIuIr
todos Ios casos con hIdroneIrosIs o con InsuIIcIencIa renaI, a menos que se sepa que se deben a otras causas.
Etapa A Etapa A Etapa A Etapa A Etapa A. SIn extensIn a Ia pared peIvIca, pero sI aI tercIo InIerIor de Ia vagIna.
Etapa 8 Etapa 8 Etapa 8 Etapa 8 Etapa 8. ExtensIn a Ia pared peIvIca, hIdroneIrosIs o InsuIIcIencIa renaI.
Etapa V Etapa V Etapa V Etapa V Etapa V
La etapa V ImpIIca que eI carcInoma se ha extendIdo mas aIIa de Ia peIvIs mIsma o ha aIectado cIInIcamente Ia
mucosa vesIcaI o rectaI.
Etapa VA Etapa VA Etapa VA Etapa VA Etapa VA. PropagacIn deI tumor a rganos adyacentes a Ia peIvIs.
Etapa V8 Etapa V8 Etapa V8 Etapa V8 Etapa V8. PropagacIn a rganos dIstantes.
,1&#+.2"%& ,1&#+.2"%& ,1&#+.2"%& ,1&#+.2"%& ,1&#+.2"%&
EI pronosIico dc Ias pacicnIcs con canccr ccrvicaI
dcpcndc, cn gran mcdida, dc Io avanzada quc
sc cncucnIrc Ia cnIcrmcdad cn cI momcnIo dcI
diagnosIico. Una gran mayora, mas dc 90%,
podran y dcbcran scr dcIccIados Icmprano por
mcdio dc Ia prucba dc PapanicoIau. La Iasa dc
morIaIidad acIuaI cs mucho mas aIIa dc Io quc
cs y rcIIc|a quc, aun cn Ia acIuaIidad, Ias
prucbas dc PapanicoIaou no sc cIccIuan cn
aproximadamcnIc un Icrcio dc Ias mu|crcs quc
cumpIcn Ios rcquisiIos para csIa prucba. EnIrc
Ios IacIorcs principaIcs quc inIIuycn cn cI
pronosIico csIan: Ia cIapa, cI voIumcn, cI grado
dcI Iumor, cI Iipo hisIoIogico, Ia propagacion
IinIaIica y Ia invasion vascuIar. En un csIudio
cxIcnso sobrc Ia cIasiIicacion paIoIogica-
quirurgica dc pacicnIcs con cnIcrmcdad cInica
cn cIapa IH dcI quc inIormo cI Orupo dc OncoIoga
OinccoIogica (OOO), Ios IacIorcs quc prcdi|cron
mas promincnIcmcnIc Ias mcIasIasis a gangIios
IinIaIicos y una disminucion cn cI inIcrvaIo Iibrc
dc cnIcrmcdad Iucron: Ia cxIcnsion dcI Iumor aI
cspacio IinIaIico-capiIar, cI aumcnIo dcI Iamano
dcI Iumor y cI aumcnIo dc Ia proIundidad dc Ia
invasion dcI csIroma, sicndo csIo uIIimo Io mas
imporIanIc y rcproducibIc.
105 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$!/#0) ,)12$
En un csIudio
177
dc 1028 pacicnIcs IraIadas
con ciruga radicaI, Ias Iasas dc supcrvivcncia
sc rcIacionaron mas signiIicaIivamcnIc con cI
voIumcn dcI Iumor (dcIcrminado por voIumcIra
prccisa dcI Iumor) quc con Ia cIapa cInica o
hisIoIogica. Un anaIisis muy divcrso dc pro-
nosIicos variabIcs, cn 626 pacicnIcs con cnIcr-
mcdad IocaImcnIc avanzada (principaImcnIc dc
cIapa II, III, y IV) y quc Iucron csIudiadas por cI
Orupo dc OncoIoga OinccoIogica, rcvcIo quc cI
csIado dc Ios gangIios IinIaIicos pcri-aorIicos y
pcIvico, cI Iamano dcI Iumor, Ia cdad dc Ia
pacicnIc y su csIado dc saIud Icnan una
imporIancia signiIicaIiva para Iograr inIcrvaIos
Iibrcs dc progrcsion y Ia supcrvivcncia. EI csIudio
conIirma Ia imporIancia conIundcnIc dc Ios
gangIios pcri-aorIicos posiIivos y sugicrc quc sc
cvaIucn mas csIos gangIios cn cI canccr dcI
cucIIo uIcrino IocaImcnIc avanzado. EI csIado
dc Ios gangIios pcIvicos cra imporIanIc soIo si
Ios gangIios pcri-aorIicos sc prcscnIaban
ncgaIivos, Io quc Iambicn succda con cI Iamano
dcI Iumor. Asimismo, Ia cIapa cInica y Ia
cnIcrmcdad biIaIcraI Iambicn inIIuycn dc
mancra signiIicaIiva cn Ia supcrvivcncia.
178
En una scric dc gran voIumcn dc pacicnIcs
con canccr dcI cucIIo uIcrino, IraIadas con
radioIcrapia, Ia incidcncia dc mcIasIasis
disIanIc (mas IrccucnIcmcnIc a Ios puImoncs,
Ia cavidad abdominaI, cI hgado y cI IracIo
gasIroinIcsIinaI) sc incrcmcnIo con cI aumcnIo
cn Ia cIapa dc Ia cnIcrmcdad cn 3%, cn Ia cIapa
IA y cn 75% cn Ia cIapa IVA. Un anaIisis con
muchas variacioncs dc Ios IacIorcs quc inIIuycn
cn Ia incidcncia dc mcIasIasis disIanIcs, mosIro
quc Ia cIapa, Ia cxIcnsion cndomcIriaI dcI Iumor
y cI conIroI dcI Iumor pcIvico, son indicadorcs
signiIicaIivos dc discminacion disIanIc.
179
ExisIc una poIcmica sobrc si cI adcno-
carcinoma dcI cucIIo uIcrino conIIcva un
pronosIico mas prccario quc Ios carcinomas
cscamosos dcI mismo. Los inIormcs son
conIradicIorios accrca dcI cIccIo dcI Iipo dc ccIuIa
adcnocscamosa cn cI rcsuIIado. Un inIormc
dcmosIro quc aproximadamcnIc 25% dc Ios
Iumorcs cscamosos aparcnIcs Iicncn pro-
duccion dc mucina dcmosIrabIc y sc comporIan
mas agrcsivamcnIc quc Ios cscamosos puros, y
cIIo sugicrc quc cuaIquicr diIcrcnciacion
adcnomaIosa pucdc conIcrir un pronosIico
ncgaIivo.
180
La disminucion dc Ia supcrvivcncia
sc dcbc principaImcnIc a una cIapa dc Ia
cnIcrmcdad mas avanzada y a Ia compIicacion
gangIionar, mas quc aI Iipo ccIuIar como una
variabIc indcpcndicnIc. Las mu|crcs inIccIadas
con cI VIH Iicncn una cnIcrmcdad mas agrcsiva,
avanzada y un pronosIico mas prccario.
181
Un csIudio dc pacicnIcs con carcinoma
cscamoso invasor dcI cucIIo uIcrino dcscubrio
quc Ia cxprcsion cxccsiva dcI oncogcnc c-myc
csIaba rcIacionada con un pronosIico mas
dcsIavorabIc.
182
EI numcro dc ccIuIas cn Ia Iasc
dc snIcsis podra Iambicn scr imporIanIc cn cI
pronosIico dc carcinoma ccrvicaI Icmprano.
183
21) 21) 21) 21) 21)2 22 22)3"$#2& )3"$#2& )3"$#2& )3"$#2& )3"$#2&
%2.0.;63701 `862a2P6/1 %2.0.;63701 `862a2P6/1 %2.0.;63701 `862a2P6/1 %2.0.;63701 `862a2P6/1 %2.0.;63701 `862a2P6/1
AI pIaniIicar cI IraIamicnIo dcI canccr dcI ccrvix
cn cuaIquicra dc sus cIapas, cs ncccsario, aI
iguaI quc propusimos cn cI csIadia|c, Icncr cn
cucnIa una scric dc paramcIros como sc
mucsIra cn Ia TabIa 4.11. La dccision dcI
IraIamicnIo nunca dcbc scr una cIcccion
uniIaIcraI; cs prcciso una discusion coIccIiva
cnIrc un grupo dc parIicipanIcs quc incIuya un
oncoIogo ginccoIogo, un quimioIcrapcuIa, un
radioIcrapcuIa y un paIoIogo, con Ias Iaminas
dcI caso quc sc va discuIir. En csa discusion
coIccIiva sc anaIizaran Ias disIinIas invcs-
Iigacioncs prcvias, como Ias imagcncs, daIos dc
IaboraIorio, csIudios cndoscopicos c hisIoIogicos
y oIros daIos dc inIcrcs para Iomar una dccision
accrIada. No sicmprc Ias mcdidas dc Ia
proIundidad dc invasion ni Ias mcdidas dcI Iumor
sc Ioman corrccIamcnIc. En Ios IaboraIorios dc
anaIoma paIoIogica dondc no cxisIa un ocuIar
miIimcIrado, Ias mcdidas sc dan por aprcciacion
y rcsuIIa muy dudoso quc csIas scan conIiabIcs
cuando sc IraIa dc uno o dos miImcIros y un
mnimo crror cambia Ia cIapa y cI IraIamicnIo.
Murdoch y coIaboradorcs, cn una cncucsIa cn
13 hospiIaIcs, con 160 mu|crcs, comprobaron
quc no sc Ic rcaIizaron Ias mcdidas dcI diamcIro
dcI Iumor cn 20%, ni cI cspcsor cn 28%.
184
Las armas quc acIuaImcnIc sc Iicncn para
cI IraIamicnIo dcI canccr dcI ccrvix son Ias
siguicnIcs: ciruga (criociruga, Iascr, conizacion,
asa LEEP, hisIcrccIomas Iipos I, II, y III); radio-
Icrapia cn sus varicdadcs: braquiIcrapia y radio-
Icrapia cxIcrna, quimioIcrapia o Ia combinacion
dc cIIas (quimiorradiacion, braquiIcrapia-
radioIcrapia cxIcrna, hisIcrccIoma-braqui-
Icrapia, hisIcrccIoma-radioIcrapia cxIcrna,
106
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hisIcrccIoma-radioIcrapia cxIcrna-braqui-
Icrapia; bioIoga moIccuIar (inIcrIcroncs,
anIicucrpos monocIonaIcs, IacIor dc Irans-
Icrcncia); inhibidorcs dc Ia angiogcncsis,
(anIioxidanIcs, inhibidorcs dc Ias inIcrIcucinas,
diIIouoromcIiIniIidina (DIMO), mcIaIoproIcinasa
(MMI-166), vacunas y caroIcnos. AIgunas dc cIIas
ya han sido mcncionadas cn Angiogcncsis.
TA8LA 4.11. PLANFCACON DEL TRATAMENTO QURRCCO TA8LA 4.11. PLANFCACON DEL TRATAMENTO QURRCCO TA8LA 4.11. PLANFCACON DEL TRATAMENTO QURRCCO TA8LA 4.11. PLANFCACON DEL TRATAMENTO QURRCCO TA8LA 4.11. PLANFCACON DEL TRATAMENTO QURRCCO
VaIorar eI voIumen deI tumor para decIdIr sI va a ser tratado con braquIterapIa soIamente, o sI es necesarIa
una reduccIn deI tumor antes.
SI Ia IocaIIzacIn de Ia IesIn es en eI exocervIx o endocervIx.
SI eI InIorme deI Iegrado deI endocervIx es posItIvo o negatIvo.
SI esta sangrando actIvamente.
EstImar eI voIumen de Ia cavIdad uterIna para Iograr una adecuada IrradIacIn deI cervIx y areas para-
cervIcaIes.
Descartar una IIbromatosIs uterIna.
PrecIsar sI Ia InvasIn deI IrnIx vagInaI es mInIma para vaIorar sI eI tandem y Ios coIpostatos seran eIectIvos.
SI exIste InvasIn de Ias paredes vagInaIes requIere un tratamIento radIante IndIvIduaIIzado.
SI Ia enIermedad se ha extendIdo a Ios parametrIos.
SI hay IIjacIn a Ia pared vagInaI.
SI eI ureter esta bIoqueado.
SI hay InvasIn gangIIonar IndIcar IInIangIograma, tomograIIa axIaI computarIzada, resonancIa magnetIca
y 8AAF sI es apIIcabIe para esa tecnIca.
Conocer Ia edad y condIcIones generaIes de Ia pacIente.
EI tamao y Ia extensIn deI tumor es eI parametro mas Importante
SI es un cancer escamoso o un adenocarcInoma, no cambIa Ia estrategIa deI tratamIento.
!C>(!>C&B$" !C>(!>C&B$" !C>(!>C&B$" !C>(!>C&B$" !C>(!>C&B$"
La criociruga sc inIridu|o cn cI ano 1972 y Iuc cI
primcr IraIamicnIo ambuIaIorio para cI NIC con
pocas compIicacioncs y ba|o cosIo. Adcmas, Ia
crioIcrapia Iicnc Ia vcnIa|a dc quc cI virus pucdc
dcsaparcccr con Ia cscara cpiIcIiaI nccroIica cn
cI posIopcraIorio, y cuando hay rccurrcncia Ia
Icsion Iicndc a scr producida por oIro subIipo
viraI dc ba|o grado dc maIignidad. Las dcsvcnIa|as
quc sc scnaIan son: Ia posibiIidad dc quc Ia
congcIacion no cubra Ioda Ia zona aIccIada, y
quc cI IraIamicnIo sca inadccuado para una Icsion
invasiva no dcIccIada. Las mc|orcs pacicnIcs para
apIicar csIc proccdcr son aqucIIas quc Iicncn
una coIposcopia saIisIacIoria, Icgrado dcI canaI
ncgaIivo y Icsioncs pcqucnas, cnIrc 2,.5 y 3,0
cm dc diamcIro, quc pcrmiIan scr cubicrIas por
Ia congcIacion, incIuycndo Ia zona dc
IransIormacion. La Iccnica consisIc cn congcIar
duranIc Ircs minuIos, dcscongcIar y voIvcr a
congcIar duranIc oIros Ircs minuIos PrcIcrimos
como rcIrigcranIc, cI niIrogcno Iquido mas quc
cI oxido niIroso, porquc cI primcro dcscicndc mas
Ia IcmpcraIura y Ios rcsuIIados dcI IraIamicnIo
dcpcndcn dcI Iicmpo dc cxposicion sobrc Ia Icsion,
scgun cI Iipo dc rcIrigcranIc usado.
185-186
EI IraIamicnIo por crioIcrapia a ba|as
IcmpcraIuras y Iicmpo proIongado dc cxposicion
sc ha usado para Icsioncs avanzadas dc Ia picI
y mucosas supcrIiciaIcs con inIcncion paIiaIiva
y saniIaria (vcr TraIamicnIo" cn: Cap. 5: Canccr
dc vuIva).
'bA@C 'bA@C 'bA@C 'bA@C 'bA@C
La vaporizacion por Iascr Iuc inIroducida cn cI
ano 1977. Ticnc Ia vcnIa|a dc quc pucdc cubrir
Ioda Ia Icsion, pcro cI cosIo dcI cquipo cs aIIo y
Iambicn Iicnc Ia dcsvcnIa|a quc no sc pucdc
haccr comprobacion hisIoIogica dcspucs dcI
IraIamicnIo, porquc sc dcsIruyc cI Ic|ido. OIra
dcsvcnIa|a quc Iicnc csIc cs quc sc ncccsiIa un
cnIrcnamicnIo adccuado dcI pcrsonaI quc Io
apIica por Ios pcIigros sobrc Ios o|os dc Ios
mcdicos y cnIcrmcras y por Ias qucmaduras
inadvcrIidas. Las candidaIas para csIc proccdcr
son mu|crcs |ovcncs con un carcinoma in siIu
cxIcnso o una Icsion dc adcnocarcinoma in siIu,
cuya porIadora dcsca prcscrvar Ia IcrIiIidad.
"A" '@@# "A" '@@# "A" '@@# "A" '@@# "A" '@@#
EI asa LEEP Iuc inIroducida cn cI ano 1989. Es
Ia Iccnica dc cIcccion para cI IraIamicnIo dc Ias
Icsioncs dc aIIo grado. Su mccanismo abIaIivo
cs por radioIrccucncia. Hian y coIaboradorcs
187
107 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$!/#0) ,)12$
rccomicndan una proIundidad dc corIc dc 7 mm
para Icsioncs dc NIC II-III y 4 mm para cI NIC I.
Su manc|o cs IaciI, pucdc cxIirpar Ioda Ia Icsion
y cI Ic|ido cxIrado pucdc scr biopsiado. Ticnc cI
inconvcnicnIc quc Ios bordcs dc scccion quirur-
gica no pucdcn scr cvaIuados pucs sc dcsIruycn
con cI proccdimicnIo; por cso, DicIrich y coIabo-
radorcs
188
rccomicndan una coIposcopia a Ios scis
mcscs dc rcaIizado cI proccdimicnIo.
Sc ha comprobado cn csIadsIicas, quc csIc
IraIamicnIo conIIcva a ciIras cIcvadas dc sobrc-
IraIamicnIo y csIo sc dcbc a Ia dcIicicnIc cvaIua-
cion dc Ias anormaIidadcs cpiIcIiaIcs prcvias, aI
proccdcr con cI asa LEEP.
EnIrc csIos Ircs IraIamicnIos: cI asa LEEP,
cI Iascr y Ia crioIcrapia no cxisIcn diIcrcncia cn
rcIacion con Ia cIicacia dc Ios rcsuIIados, como
sc aprccia cn Ias ciIras siguicnIcs: crioIcrapia
24%, Iascr 17% y LEEP 17%.
189
!(?>L"!>J? %@C"#O&%>!" !(?>L"!>J? %@C"#O&%>!" !(?>L"!>J? %@C"#O&%>!" !(?>L"!>J? %@C"#O&%>!" !(?>L"!>J? %@C"#O&%>!"
En Ia conizacion IcrapcuIica, cI Iamano dcI cono
vara dc acucrdo con Ia IocaIizacion y cI Iamano
dc Ia Icsion. EI corIc no Iicnc quc scr Ian pro-
Iundo cuando sc IraIc dc una Icsion supcrIiciaI.
Aunquc cs un IraIamicnIo quirurgico rcIaIi-
vamcnIc IaciI, sc ncccsiIa cicrIa cxpcricncia y
Iccnica para rcaIizarIa. Es imporIanIc Icncr
prcscnIc Ias indicacioncs para rcaIizar una
conizacion, como sc dcIincn cn Ia TabIa 4.6.
Sus dos compIicacioncs principaIcs son: cI sangrado
posIopcraIorio y Ias sincquias Iardas dcI cucIIo quc,
cn ocasioncs, IIcgan a obsIruir compIcIamcnIc cI oriIicio,
con cI hcmaIomcIra consiguicnIc, cn mu|crcs quc
Iodava csIan mcnsIruando.
F640323/01;Y. F640323/01;Y. F640323/01;Y. F640323/01;Y. F640323/01;Y.
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En 1898, WcrIhcim
190
dcsarroIIo un proccdcr
quirurgico para cxIirpar aIgunos gangIios
pcIvicos, sobrc Iodo dc Ios paramcIrios, cn cI
canccr invasor dcI ccrvix uIcrino. WcrIhcin
rcporIo una scric dc 270 pacicnIcs, cn 1905, y
oIra dc 500 pacicnIcs, cn 1911. La ciIra dc
compIicacioncs Iuc aIIa. La csIraIcgia IcrapcuIica
dcI canccr dc ccrvix Iuc cambiando, porquc cI
IraIamicnIo radianIc comcnzo cn csc mismo
inIcrvaIo dc Iicmpo y cn cI ano 1920 sc anadio
Ia radioIcrapia proIunda.
Mcigs, cn HosIon,
191
comprobo quc Ia
rccurrcncia, dcspucs dcI IraIamicnIo radianIc,
cra cn Ios gangIios rcmancnIcs quc qucdaron
dcspucs dc Ia opcracion dc WcrIhcim. Dccidio
cxIirpar Iodos Ios gangIios dc Ia pcIvis, cxIcndcr
Ia discccion gangIionar a Ios paramcIrios y
anadio Ia cxIirpacion dc Ia Icrccra parIc dc Ia
vagina. Para podcr cxIirpar Ios IigamcnIos uIcro-
sacros y cardinaIcs, discco Ios urcIcrcs Iibcran-
doIos dc su IuncI. EsIa Iccnica quirurgica cs Ia
quc, gcncraImcnIc, sc cmpIca cn Ia acIuaIidad,
y sc caIiIica como hisIcrccIoma radicaI Iipo III.
MicnIras quc Mcigs cxIirpaba Iodos Ios gangIios
dc Ia pcIvis, WcrIhcim Io quc rcaIizaba cra una
IinIadcnccIoma scIccIiva.
EI primcr inIormc dc Mcigs Iuc una
supcrvivcncia dc 75% cn pacicnIcs cn cIapa I; sin
cmbargo, Iuvo 9% dc IsIuIas urcIcraIcs. En anos
posIcriorcs csa ciIra sc Iuc rcducicndo. En 1976,
MorIcy y Scski,
192
pubIicaron una scric dc 208
pacicnIcs no scIcccionadas cn cIapa IH con una
supcrvivcncia dc 87% y soIamcnIc 4, 8% dc IsIuIas
urcIcraIcs. En 1993, AvcrcIIc y coIaboradorcs
193
rcporIaron una scric dc 978 pacicnIcs, IraIadas
con Ia Iccnica dc WcrIhcim-Mcigs, cnIrc 1965 y
1990. La Iasa dc IsIuIas urcIcraIcs Iuc 1, 4% (0,8%
urcIcraI y 0,6% dc Ia vc|iga). La supcrvivcncia a
cinco anos para cI carcinoma cn cIapa IH, Iuc dc
90,1% y Ia gIobaI dc 87,9%.
Una ampIia varicdad dc opcracioncs ha sido
discnada para Icsioncs prcinvasivas y IrancamcnIc
invasivas. EnIrc csIas, Ia hisIcrccIoma cxIraIasciaI,
quc Iuc dcscriIa por RuIIcdgc.
194
En cI INOR, Hosquc
y coIaboradorcs
195
prcscnIaron una scric dc 85
pacicnIcs, opcrados dc hisIcrccIoma radicaI dc
WcrIhcim-Mcigs, dcsdc cI ano 1980 hasIa 1995,
cn cIapas IA2-IH; dc cIIas 77,6% corrcsponda a Ia
cIapa IH; Ia cdad promcdio Iuc dc 41 anos. La
morbiIidad mcdica aIccIo a 11 pacicnIcs (12,9%) y
Ia morbiIidad quirurgica a 15 pacicnIcs (17,6%). La
cnIcrmcdad prcscnIo rccidiva cn 9,4% con un
inIcrvaIo Iibrc dc cnIcrmcdad (ILE) dc 92,1% y una
supcrvivcncia gIobaI dc 93,7%.
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Fuc dcscriIa por primcra vcz por Richardson
cn cI ano 1929. EsIa opcracion, aI principio, Iuc
indicada cn pacicnIcs con Iibroma uIcrino y
oIras cnIcrmcdadcs bcnignas. EsIa Iccnica
oIrccc scguridad para cxIracr Iibromas grandcs,
para prcvcnir sangrados por Ia dobIc Iigadura
dc Ios vasos uIcrinos y por Ia poca probabiIidad
dc Icsionar cI urcIcr. IniciaImcnIc Iuc indicada
como IraIamicnIo dc Ia ncopIasia inIracpiIcIiaI
ccrvicaI (NIC) y carcinoma microinvasivo. Como
cI diagnosIico dcI NIC sc hizo cada vcz mas
prcciso, no hubo ncccsidad dc considcrar Ia
rcscccion dc Ios paramcIrios. EsIc proccdimicnIo
sc considcro obsoIcIo.
108
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La hisIcrccIoma inIraIasciaI, usada mas
IrccucnIcmcnIc para Ia cnIcrmcdad bcnigna,
sc rcaIiza cn Ia acIuaIidad cn Ia misma Iorma
como Ia dcscribio Ricardson, cn 1929. La scccion
dcI IigamcnIo rcdondo, pcrmiIicndo abrir cI
IigamcnIo ancho, cs basica cn csIc Iipo dc hisIc-
rccIoma, ya quc pcrmiIc cxponcr Ios urcIcrcs,
arIcria iIiaca primiIiva, iIiaca cxIcrna y Ios vasos
iIiacos inIcrnos. AI abrir cI IigamcnIo ancho
pcrmiIc un aborda|c aI origcn dc Ios vasos
uIcrinos, Ios urcIcrcs y Ia arIcria iIaca cxIcrna.
La Iigadura simpIc o dobIc dc Ios vasos
inIundbuIo-pcIvicos sc rcaIiza soIamcnIc cuando
Ias Irompas dc FaIopio y Ios ovarios han sido
scccionados y manIcnidos su|cIos para quc no
moIcsIcn Ia conIinuacion dc Ia hisIcrccIoma.
No cs ncccsaria una IripIc Iigadura como Io
proponc Richardson cn su Iraba|o originaI.
La moviIizacion dc Ia vc|iga sc rcaIiza por
discccion roma. Los vasos uIcrinos son cIam-
pcados y scccionados cnIrc Ias dos pinzas y
Iigados con dobIc suIura. Es imporIanIc
cIampcar Ios vasos vaginaIcs Iargos cn Ia parcd
cxIcrna dcI ccrvix con una pinza rccIa, Icnicndo
sumo cuidado scparar cI urcIcr, y Iigar Ios vasos
por IransIixion. Como Ia vc|iga sc scpara dcI
ccrvix, Ia Iascia pubovcsicoccrvicaI sc hacc
visibIc, y cs cnIonccs, scccionada IransvcrsaI y
vcrIicaImcnIc. La Iascia cs rica cn vasos san-
guncos y dcbcn scr Iigados. En csIc Iicmpo no
dcbc usarsc cI IcrmocauIcrio para coaguIar Ios
vasos quc sangran, porquc cs cI Iugar dondc sc
produccn Ias IsIuIas vcsicaIcs. Rccomcndamos
Ia Iccnica ccrrada para scccionar Ia vagina,
cIampcandoIa por ambos anguIos, dcsIizando cI
cIamp con sumo cuidado dc|ando Iucra cI pIano
dc Ia Iascia pubovcsicoccrvicaI. Es imporIanIc
rccordar aqu, quc para prcvcnir Ios absccsos
pcIvianos posIopcraIorios cs ncccsario csIcriIizar
Ia vagina cn cI prcopcraIorio. La vagina sc
sccciona ccrca dcI cucIIo para cviIar un
acorIamicnIo y sc cicrra con punIos scparados.
EsIa Iccnica sc usa cn cnIcrmcdadcs bcnignas.
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Las caracIcrsIicas dc Ia hisIcrccIoma
cxIraIasciaI son Ias siguicnIcs: Ios vasos uIcrinos
son dcsbridados (para disminuir Ia ncccsidad
dc dcsIizar cI cIamp hasIa cI ccrvix), cIampcados
y corIados para pcrmiIir Iigar Ios vasos quc IIcgan
aI ccrvix. La Iascia pubovcsicoccrvicaI no sc
scpara dcI ccrvix y cs cxIirpada con Ia picza. EI
pIano inIcrvcsicoccrvicaI cs scparado con cI
bisIur o con Ia Ii|cra dc MiIzcubaun cviIando Ia
discccion roma quc dcbiIiIa y dana Ia parcd vcsicaI
con posibiIidad dc producir IsIuIas vcsicaIcs. Los
IigamcnIos uIcrosacros son scccionados scpara-
damcnIc; dc csa mancra, sc Iibcra cI uIcro y cI
ccrvix dandoIc mas moviIidad a Ia picza. EsIo
IaciIiIa Ia ampuIacion dc Ia vagina, ccrca dcI
ccrvix, a 1cm aproximadamcnIc.
EsIa opcracion cs muy simiIar a Ia
hisIcrccIoma Iipo I (hisIcrccIoma radicaI modi-
Iicada). Ambas opcracioncs rcquicrcn proIcccion
dc Ias parcdcs IaIcraIcs dcI ccrvix, rcsccar Ia Iascia
pubovcsicoccrvicaI y dc|ar un manguiIo vaginaI.
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E EE EEsIa opcracion sc rcaIiza soIamcnIc cn cI canccr
dc ccrvix cn cIapa IH y IIA. La hisIcrccIoma
radicaI Iipo I cs una hisIcrccIoma cxIraIasciaI,
quc cs cscnciaImcnIc Ia modiIicacion quc
dcscribio Tc Lindc cn 1977, y conIinuada por
MaIIingIy.
196
Prcvia a Ia opcracion, cs ncccsaria
una scric dc mcdidas prcopcraIorias como Ias
siguicnIcs: prcparacion dcI inIcsIino y cI
consiguicnIc IraIamicnIo hidraIanIc para
rcponcr Ios Iquidos pcrdidos por Ios cncmas;
prcparacion dc Ia vagina dcsdc das anIcriorcs
a Ia opcracion para cviIar absccsos posIo-
pcraIorios aI poncrsc cn conIacIo Ia cavidad
abdominaI con Ia vagina; sonda urcIraI
pcrmancnIc para dcscomprimir Ia vc|iga cn cI
IransopcraIorio y caIcIcr cn vcna proIunda para
mcdir prcsion vcnosa ccnIraI (PVC).
En ciruga ginccoIogica, anIc Ia mnima
sospccha dc canccr, Ias incisioncs csIcIicas dc
compIaccncia no Iicncn Iugar, como Ia incision
dc PIancsIicI. Tambicn cI uso dc panos dc bordc
cs imprcscindibIc para cviIar sicmbras mcIas-
Iasicas dc posibIcs ccIuIas viabIcs. AIgo quc sc
oIvida a mcnudo cs aIIo|ar Ios scparadorcs dcspucs
dc una hora dcsdc cI comicnzo dc Ia opcracion.
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Fuc originaImcnIc rcaIizada con cI proposiIo dc
pcrmiIir Ia proIcccion dcI scgmcnIo IaIcraI dc Ia
Iascia pubovcsicoccrvicaI, quc csIa nIimamcnIc
adhcrida aI urcIcr inIcrior. Dcspucs, obscr-
vacioncs y csIudios sobrc cI paIron dc invasion
dcI carcinoma dc ccrvix cn cIapa IH, han
dcmosIrado quc cI IigamcnIo cardinaI, rara vcz
conIicnc cnIcrmcdad mcIasIasica microscopica
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cn csIa cIapa y, por Io IanIo, sc dccidio prcscrvar
parIc dc csc Ic|ido. La ncccsidad dc modiIicar Ia
hisIcrccIoma radicaI Iipo I y disminuir Ias Is-
IuIas urcIcraIcs y vcsicaIcs moIivo cI uso dc
irradiacion inIracaviIaria prcopcraIoria, quc
Iogro una disminucion signiIicaIiva dc Ias
rccurrcncias ccnIraIcs.Mas Iardc sc anadio a
Ia hisIcrccIoma radicaI, una IinIadcnccIoma
pcIvica.
197
OIro dc Ios quc modiIico Ia hisIcrcc-
Ioma Iuc Tc Lindc (Iipo I), quc no incIua
IinIadcnccIoma pcIvica, pcro quc Ia rcaIizaba
cn Ios casos dc ncopIasia prcinvasiva.
E.912./6<7 :3 9. 1X32.c696:.: E.912./6<7 :3 9. 1X32.c696:.: E.912./6<7 :3 9. 1X32.c696:.: E.912./6<7 :3 9. 1X32.c696:.: E.912./6<7 :3 9. 1X32.c696:.:
Cada Iipo dc Iumor ginccoIogico Iicnc aIgunas
normas cspccIicas cn Ia inspcccion dc Ia cavidad
abdominaI, pcro cn Icrminos gcncraIcs Ios dcIaIIcs
mas imporIanIcs sc mucsIran cn Ia TabIa 4.12.
Un canccr dc ccrvix cn cIapas IH o IIA, cs
susccpIibIc dc IraIamicnIo quirurgico, quc
consisIc cn una hisIcrccIoma con cxpIoracion
para-aorIica. EI haIIazgo dc un gangIio
mcIasIasico para-aorIico signiIica quc Ia
cnIcrmcdad ha sobrcpasado Ios ImiIcs
quirurgicos y sc cncucnIra cn oIra cIapa; cn csc
caso, oIros IraIamicnIos como Ia poIiqui-
mioIcrapia y Ias radiacioncs ionizanIcs Iicncn
prioridad. Hasado cn csc conccpIo, cI ciru|ano,
dcspucs dc Ia inspcccion dcI abdomcn, Io primcro
quc dcbc haccr cs cxpIorar ambas rcgioncs para-
aorIicas (vcr LinIadcnccIoma" cn: InIroduc-
cion. Principios quirurgicos gcncraIcs."). Para
cso cs ncccsario dcspcgar Ia raz dcI mcscnIcrio
dcI pcriIonco, quc cs rcIaIivamcnIc avascuIar, y
rcchazarIo |unIo con Ias asas inIcsIinaIcs hacia
cI abdomcn supcrior. Por cI o|aI sc inIroducc Ia
mano y sc paIpan ambas rcgioncs para-aorIicas,
cxIirpando cuaIquicr gangIio quc Icnga aIguna
caracIcrsIica dc scr mcIasIasico, y cnviarIo aI
paIoIogo para corIc por congcIacion. Si cI
rcsuIIado cs posiIivo sc vaIorara Ia dcscon-
Iinuacion dc Ia opcracion. Prcvia a Ia dccision
quirurgica, Ia TAC o Ia RMN, Ia IinIograIa, o mc|or
aun, Ia IinIoangiograIa, pucdc diIcrir una
opcracion y cn cI acIo quirurgico una IinIocs-
cinIigraIa con Tc 99 y coIoranIc IsosuIIan, o azuI
dc mcIiIcno, pucdc comprobar Ia prcscncia dc
una adcnopaIa mcIasIasica.
Un dcIaIIc imporIanIc a Icncr cn cucnIa cs
quc, aI cxpIorar Ia parIc inIcrior dc Ia aorIa, aI
nivcI dc su biIurcacion, si no hay gangIios
posiIivos cn csa zona, cs poco probabIc quc
cxisIan oIros gangIios mcIasIasicos mas arriba.
AcIuaImcnIc sc considcran a Ios gangIios dc Ia
Iosa obIuraIriz como gangIios ccnIincIas dc Ia
pcIvis; por Io IanIo, cs racionaI quc Ia conducIa
quirurgica dcbc dirigirsc a abordar Ia Iosa
obIuraIriz Io mas pronIo posibIc y Ia biIurcacion
dc Ia aorIa. Como Ios gangIios acompanan a Ias
arIcrias y vcnas, Ia IinIadcnccIoma consisIc cn
disccar Ios vasos y cI Ic|ido pcrivascuIar.
La invasion dc Ia pcIvis comicnza por Ios
paramcIrios quc csIan inscrIados cn Ia pcIvis
osca. Para cxpIorarIos sc visuaIizan Ios cspacios
paravcsicaI y pararrccIaI. EsIo sc rcaIiza Iigando
Ios IigamcnIos rcdondos c inIundbuIo pcIvico,
abricndo Ia ho|a anIcrior dcI IigamcnIo ancho.
Con cI dcdo ndicc sc discca cI Ic|ido IIacido,
hasIa idcnIiIicar Ia aponcurosis dc Ios muscuIos
cIcvadorcs dcI ano. Dcspucs sc abrc Ia ho|a
posIcrior dcI IigamcnIo ancho y con discccion
roma (con cI dcdo) sc cxponcn, por dcIanIc, cI
IigamcnIo ancho y cI cardinaI, y por dcIras cI
IigamcnIo uIcrosacro. EI cspacio paravcsicaI cs
rcIaIivamcnIc avascuIar, pcro cn cI cspacio
pararrccIaI Ia discccion dcbc rcaIizarsc con
sumo cuidado, por Ia prcscncia dc vasos
anasIomoIicos dc Ia vcna iIiaca inIcrna, quc
cruzan a Iravcs dcI sucIo dc Ia pcIvis y cI
IigamcnIo ancho.
Las ramas principaIcs dc Ia arIcria iIiaca
inIcrna, corrcn por Iucra dc Ia Iosa pararrccIaI
y cs ncccsario aparIarIas con cuidado para no
danar Ias arIcrias y vcnas visccraIcs. AI dc|ar
cI urcIcr adhcrido aI pcriIonco pcIviano, csIc
qucda por dcnIro dc Ia Iosa paravcsicaI y
pararrccIaI. EI Ic|ido quc scpara ambos cspacios
corrcspondc a Ia basc dcI IigamcnIo ancho, quc
csIa adhcrido a Ia parcd pcIvica cn Ia rcgion dc
Ia Iosa obIuraIriz.
Si sc pucdc Icncr Ia scguridad dc quc no
cxisIc invasion cn Ia aponcurosis dc Ios cIcvadorcs
ni cn Ia Iascia dc Ia parcd pcIviana ni cn Ios
cspacios pararrccIaIcs, sc considcrara quc Ia
pacicnIc cs opcrabIc y, cnIonccs, sc dcbc dirigir
Ia aIcncion hacia Ia IinIadcnccIoma pcIviana.
110
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TA8LA 4.12. VALORACON DE LA OPERA8LDAD TA8LA 4.12. VALORACON DE LA OPERA8LDAD TA8LA 4.12. VALORACON DE LA OPERA8LDAD TA8LA 4.12. VALORACON DE LA OPERA8LDAD TA8LA 4.12. VALORACON DE LA OPERA8LDAD
PrecIsar sI hay IIquIdo perItoneaI y sI Io hubIera tomar muestra para estudIo cItoIgIco.
RevIsar mInucIosamente eI epIpIn y Ias serosas IntestInaIes.
PaIpar eI hemIdIaIragma derecho, para precIsar sI Ios agujeros que normaImente exIsten en ese Iugar que es
por donde se comunIca eI IIquIdo normaI que se mueve en Ia cavIdad abdomInaI con Ia cavIdad toracIca hasta
eI conducto toracIco, estan Indurados.
ExpIorar eI hIgado para descartar metastasIs.
PaIpar rIones para comprobar que no exIste una hIdroneIrosIs.
ExpIorar Ios gangIIos para-artIcos.
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A diIcrcncia dc como sc rcaIiza Ia IinIadc-
nccIoma cn cI canccr dc vuIva, quc comicnza
cn Ia rcgion inguinaI hacia Ia pcIvis, cn cI canccr
dc ccrvix comicnza cn Ia biIurcacion dc Ia arIcria
iIiaca primiIiva, o cn Ios vasos iIiacos cxIcrnos
hasIa cI agu|cro ovaI cn cI IigamcnIo dc
PouparI. Los ovarios pucdcn conscrvarsc cn
mu|crcs |ovcncs.
Como Ios gangIios acompanan a Ios vasos
sanguncos, Ia IinIadcnccIoma consisIc cn dc-
nudar y csqucIcIizar Ias arIcrias y vcnas. AI
dcnudar Ios vasos dcbc Icncrsc sumo cuidado
dc no Icsionar Ia nIima para cviIar Ia posibiIidad
dc un IrombocmboIismo. NosoIros Ic damos mu-
cha imporIancia aI marca|c dc Ios gangIios
cxIirpados. EsIo quicrc dccir quc sc scnaIizaran
cn Irascos, por scparado, Ios gangIios cxIirpados
cn Ias disIinIas zonas vascuIarcs, para sabcr
cuando hay gangIios posiIivos, cI Iugar y cI Iado
quc Iuc cxIirpado. Esc daIo Iicnc gran signiIi-
cacion para quc cI radioIcrapcuIa pIaniIiquc cI
IraIamicnIo radianIc posIcrior.
Para cxIracr Ios gangIios pcIvianos y para-
aorIicos sc pucdcn abordar por va Iranspc-
riIoncaI o cxIrapcriIoncaI, dcpcndicndo dcI siIio
primario dcI Iumor y dc Ia pIaniIicacion dcI rcsIo
dcI IraIamicnIo. En cI caso dc Ios canccrcs dc
cndomcIrio y ovario, dondc cI proccdcr incIuyc
una hisIcrccIoma y/o una ciIorcduccion Ia va
cs invariabIcmcnIc IranspcriIoncaI, aunquc csIc
acccso sc Ic impuIa cicrIa morbiIidad inIcsIinaI
por adhcsioncs posIopcraIorias.
La mayora dc Ios ciru|anos, anIcs dc dccidir
Ia va dc acccso a Ios gangIios, cxIirpan Ios
gangIios quc acompanan Ios vasos iIacos
cxIcrnos. En csa zona circuIan Ios vasos sacros
mcdios quc dcbcn Iigarsc. La arIcria iIiaca
cxIcrna csIa cubicrIa cn su parIc proximaI por
un Ic|ido Iaxo quc sc cxIirpa ayudado por Ia
Ii|cra. Para no Icsionar cI urcIcr, csIc sc scpara
hacia dcnIro, pcro dc|andoIo adhcrido aI pcriIonco
paricIaI. Los vasos sc roIaran para podcr cxIracr
Ia cadcna IinIaIica por dcIras dc cIIos a Io Iargo
dcI muscuIo psoas. EI ncrvio gcniIo cruraI, quc
csIa por Iucra dc Ios vasos iIiacos cxIcrnos, dcbc
rcspcIarsc pucs su Icsion crca moIcsIias doIorosas
posIopcraIorias cn Ia rcgion dc Ia ingIc y Ia cara
inIcrna dcI musIo. La discccion dc Ia cadcna
gangIionar aI nivcI dc Ia arIcria iIiaca cxIcrna
dcbc IIcgar hasIa cI gangIio dc CIoqucI (si cxisIc),
dcba|o dcI IigamcnIo dc PouparI.
Para Ia discccion dc Ios gangIios dc Ia Iosa
obIuraIriz sc rcchaza hacia dcnIro Ia vcna iIiaca
con un scparador dc vasos. La Iosa csIa ocupada
por Ios vasos obIuradorcs, cI ncrvio obIurador y
un Ic|ido Iaxo quc sc dcsprcndc IaciImcnIc aI
disccarIo, prcIcribIcmcnIc con una pinza dc
SingIcy (aniIIo) para no danar Ios gangIios quc sc
pucdan cnconIrar cn Ia Iosa. Los vasos sc Iigaran
anIcs quc saIgan dc Ia Iosa, y cI ncrvio no sc
dcbc Icsionar para cviIar sccucIas moIoras cn cI
micmbro inIcrior dc csc Iado. Obscrvando Ia
IinIadcnccIoma por Iaparoscopia dondc para Iigar
sc usan cIips mcIaIicos, nosoIros rccomcndamos
quc cn aIgunas siIuacioncs dc manc|o dcIicado y
proIundo dondc cs ncccsario Iigar aIgun vaso sc
pucdc rcaIizar con csos cIips mcIaIicos.
EI pIcxo dc Ia vcna hipogasIrica cs una zona
muy vascuIarizada aI iguaI quc Ios sacros iIiacos.
Un IaIIo cn Ia Iigadura dc csos vasos conIIcva a
una rcIraccion dcI cabo proximaI dcnIro dcI
Ioramcn, y rcsuIIa diIciI conIroIar cI sangrado.
Es prcIcribIc una comprcsion con una comprcsa
mo|ada con sucro duranIc unos minuIos y no
IraIar dc cIampcarIos porquc pucdc producir
mas sangrado.
La arIcria iIiaca inIcrna cmiIc cI Ironco
vcsicaI anIcrior, dc dondc saIcn Ias arIcrias
vcsicaIcs supcriorcs, uIcrinas, vcsicaIcs
mcdianas c inIcriorcs, vaginaIcs, y hcmorroidaI
mcdia. La arIcria vcsicaI supcrior dcbc prcscr-
varsc, pcro cn caso dc Icsion sc pucdc Iigar ya
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quc no compromcIc grandcmcnIc Ia irrigacion
vcsicaI. La arIcria uIcrina sc Iigara con dobIc
suIura cn su origcn, cn cI Ironco anIcrior dc Ia
arIcria iIiaca inIcrna o hipogasIrica, qucdando
cI cabo disIaI cnIrc Ias dos ho|as dcI IigamcnIo
ancho. Hacicndo Iigcra Iraccion dcI uIcro sc
inIroducc una pinza rccIa cnIrc Ias dos ho|as
dcI IigamcnIo ancho hasIa cI cucIIo uIcrino, para
Iigar Ia arIcria vaginaI y sus ramas, quc
dcscicndcn por Ios bordcs IaIcraIcs dcI uIcro.
La siguicnIc cIapa consisIc cn scparar Ia
vc|iga dcI uIcro. Para rcaIizar csa maniobra sc
sccciona cI pcriIonco vcsicaI cn su inscrcion aI
uIcro y sc conIinua Ia discccion con Ii|cra y con
Ios dcdos. PrcIcrimos Ia Ii|cra dc MiIzcnbaum
quc Iicnc Ia dobIc Iuncion, dc corIar y disccar
abricndo y ccrrando sus ramas. En ocasioncs,
sc uIiIiza una pinza porIa-Iorunda mo|ada, pcro
cs ncccsario Icncr sumo cuidado para no dc|ar
capas dc Ia vc|iga aI disccar cn oIro pIano.
AI scparar Ia vc|iga dc Ia parcd vaginaI
anIcrior, cI urcIcr pucdc scr idcnIiIicado a Iravcs
dc Ias Iibras dcI IigamcnIo ancho. EI urcIcr siguc
un IuncI quc Io Iorma, Ias ho|as anIcriorcs y
posIcriorcs dcI IigamcnIo ancho, anIcs dc
pcncIrar cn Ia vc|iga. Esc IuncI sc abrc con Ia
Ii|cra a Io Iargo dc su supcrIicic anIcrior.
Scparando ambas ramas, cI urcIcr qucda Ii|ado
a Ia ho|a posIcrior dcI IigamcnIo ancho, dc dondc
sc scpara con una discccion muy cuidadosa. A
parIir dc csc momcnIo, cI urcIcr qucda Iibcrado
dc sus aIaduras cn cI IuncI, pcro Iambicn
privado dc parIc dc su provision dc sangrc, cn
un Iramo dc 5 a 6 cm, hasIa quc sc Ii|a dc
nucvo aI pcriIonco paricIaI. Es ncccsario Icncr
cI cuidado dc no danar Ia advcnIicia y Ia
supcrIicic scrosa dcI urcIcr quc conIicnc aIgo
dc Ia circuIacion coIaIcraI cn su parIc inIcrior.
Si duranIc cI acIo quirurgico sc producc aIguna
Icsion dcI urcIcr, sc rcaIizara una impIanIacion
cn Ia vc|iga con una IcruIa Iibrc quc sc rcIirara
por cisIoscopia posIcriormcnIc. Las concxioncs
anIcriorcs y posIcriorcs dcI IigamcnIo ancho a
Ia vc|iga sc scccionan, y qucda dcIiniIivamcnIc
scparado cI IigamcnIo ancho dc su Ii|acion a Ia
basc dc Ia vc|iga.
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La va IranspcriIoncaI para cxIirpar Ios gangIios
para-aorIicos sc pucdc rcaIizar por un aborda|c
dirccIo o IaIcraI. Cuando cI acccso cs dirccIo, Ia
discccion comicnza con una incision cn cI
pcriIonco dirccIamcnIc sobrc Ias arIcrias iIacas
comuncs y Ia arIcria aorIa. La va IaIcraI co-
micnza con una incision cn cI cspacio paric-
IocoIico IaIcraI cn Ia Inca dc ToIdI con Ia
consiguicnIc rcIIcxion dcrccha o izquicrda dcI
coIon. La vcnIa|a dcI acccso dirccIo cs quc hay
mcnos discccion dcI inIcsIino y dcI urcIcr. Su
dcsvcnIa|a cs quc csIa asociada con mayor
diIicuIIad cn Ia cxposicion dc Ios gangIios para-
aorIicos izquicrdos, por csc moIivo rccomcn-
damos usar Ia va dirccIa cuando sc IraIc dc
disccar Ios gangIios para-aorIicos dcrcchos y Ia
va IaIcraI para Ios gangIios dcI Iado izquicrdo.
Para Ia va dirccIa cn cI Iado dcrccho, sc
rcaIiza una incision cn cI pcriIonco cn Ia
proycccion dc Ia arIcria iIaca comun dcrccha y
cI urcIcr dc csc Iado. Esc pcriIonco quc sc
dcsprcndc IaciImcnIc aI inIroducir Ia mano sc
rcchaza cI cicgo y cI inIcsIino dcIgado hacia arriba.
Si Ia discccion no va mas aIIa dc Ia arIcria
mcscnIcrica inIcrior, no cs ncccsario dcspcgar
cI duodcno. Usando una discccion roma, sc
visuaIizan cI urcIcr y Ios vasos ovaricos quc sc
rcchazan IaIcraImcnIc. EI Ic|ido IinIaIico IaIcraI
dc Ia arIcria iIaca comun cs disccado, Iigado y
scccionado cn su porcion proximaI. La discccion
conIinua cn dircccion caudaI-proximaI hasIa Ia
vcna mcscnIcrica inIcrior, pcro Icnicndo cuidado
con una vcna pcqucna quc dcscmboca muy
ccrca dc cIIa, Iigando cI pcdcuIo.
mcscnIcrica inIcrior, Ia Icrccra porcion dcI
duodcno sc moviIiza por incision dcI pcriIonco
aIrcdcdor dc su Ii|acion y disccando cI Ic|ido
arcoIar por dcba|o dcI duodcno La incision inIcrior
cn cI pcriIonco sc cxIicndc sobrc cI urcIcr
dcrccho aIrcdcdor dcI cicgo a Io Iargo dc Ia Inca
dc ToIdI cn cI cspacio paricIocoIico dcrccho. EI
coIon y cI inIcsIino dcIgado sc rcchazan hacia
arriba y Ia izquicrda, rcsccando Ios gangIios para-
aorIicos hasIa cI nivcI dc Ias vcnas rcnaIcs. Los
gangIios para-aorIicos izquicrdos Iambicn
pucdcn scr rcsccados por csa misma incision
cn dircccion ccIaIica. Dcbc Icncrsc cuidado no
Icsionar Ia arIcria mcscnIcrica inIcrior quc saIc
dc Ia aorIa a unos 3-4 cm dc Ia biIurcacion.
Hay quc Icncr prcscnIc quc Ios gangIios dcI Iado
izquicrdo parciaImcnIc sc cncucnIran dcIras dc
Ia aorIa dondc pasan Ios vasos Iumbarcs quc
cs ncccsario prcscrvar. Para cso cs muy uIiI cI
uso dc Ios cIips mcIaIicos.
mcscnIcrica inIcrior cs ncccsario mosIrarIos y
para cso sc rcaIiza Ia maniobra dc Kochcr para
rcchazar cI duodcno. La incision cn Ia Inca dc
ToIdI sc pucdc ampIiar para compIcIar Ia
112
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moviIizacion dc Ia IIcxura hcpaIica dcI coIon. La
arIcria y Ia vcna ovarica dcrccha sc idcnIiIican
y sc scccionan.
EI acccso IaIcraI izquicrdo para cxIirpar Ios
gangIios para-aorIicos dc csc Iado sc rcaIiza cn
Ia misma Iorma siguicndo Ia Inca dc ToIdI y
moviIizando cI coIon izquicrdo hacia Ia dcrccha.
Para mosIrar Ios gangIios para-aorIicos
izquicrdos quc csIan siIuados por cncima dc Ia
arIcria mcscnIcrica inIcrior, cs ncccsaria Ia
moviIizacion dcI anguIo cspIcnico dcI coIon.
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La IinIadcnccIoma sc rcaIiza por va
cxIrapcriIoncaI sin abrir Ia cavidad ccIomica. Para
cso sc rcaIiza una incision IransvcrsaI quc pasc
a unos 6 cm por cncima dcI ombIigo y IIcga hasIa
ambas cspinas iIacas anIcro supcriorcs. Los
muscuIos rccIos anIcriorcs y Iransvcrsos sc
scccionan |unIos con sus aponcurosis, cuidando
quc no sc abra cI pcriIonco. Si cso succdicra sc
cicrra inmcdiaIamcnIc. La mano dcI ciru|ano sc
inIroducc por dcba|o dc Ia aponcurosis dcspc-
gando cI pcriIonco hacia arriba y aba|o y IaIcraI-
mcnIc hasIa cI muscuIo psoas y dc aII hasIa Ia
Inca mcdia dondc sc pucdcn paIpar y visuaIizar
Ios grandcs vasos. EI urcIcr sc rcchaza y Ios
vasos ovaricos sc Iigan. Sc idcnIiIican Ios gangIios
para-aorIicos y sc cxIirpan.
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Es una IccnoIoga quc csIa Iomando mucho augc
y una dc sus principaIcs indicacioncs cs Ia
vaIoracion Iaparoscopica posIraIamicnIo
primario cn aIgunas IocaIizacioncs ginccoIogicas,
como cI canccr dc ovario.
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Las opcioncs para cI IraIamicnIo dcI canccr
rccurrcnIc dcI cucIIo uIcrino son IimiIadas por
Ia poca rcspucsIa, y cI impacIo dcsprcciabIc dcI
Iicmpo dc Ia supcrvivcncia.
198
Los avanccs cn
Ias Iccnicas quirurgicas, ancsIcsia y cuidados
posIopcraIorios, han rcducido noIabIcmcnIc Ia
morIaIidad quirurgica, as como Ias compIica-
cioncs posIopcraIorias. No obsIanIc, Ia dccision
para una cxcnIcracion conIinua sicndo un pro-
bIcma para Ia oncoIoga, pucs cI cxamcn gincco-
Iogico y cI diagnosIico por imagcncs, cn muchos
casos son inadccuados.
EI Iipo dc cxcnIcracion cs dcIcrminado por
cI siIio anaIomico dcI canccr. EI uso dc Ia
quimioIcrapia cn pacicnIcs con canccr dcI ccrvix
irrcsccabIc dcbc considcrarsc paIiaIivo; iguaI
succdc cuando Ia pacicnIc ha rccibido
IraIamicnIo radianIc compIcIo y un nucvo
csqucma radioIcrapcuIico sc indica. EsIa mcdida
Iambicn sc considcrara paIiaIiva. Cuando Ia
pacicnIc no ha rccibido IraIamicnIo radianIc
anIcrior y soIamcnIc ciruga, s csIa indicado un
IraIamicnIo radianIc. Las quc rccibicron
IraIamicnIo radianIc cn su Icsion iniciaI son
candidaIas a una rcscccion quirurgica. Una
hisIcrccIoma radicaI pucdc scr una opcion para
csIos casos, cuando son Iumorcs rccurrcnIcs
dc mcnos dc 2 cm dc diamcIro, con una
rccurrcncia IocaIizada ccnIraImcnIc cn cI ccrvix
o cn Ios Iorniccs vaginaIcs.
Para oIras pacicnIcs, quc son Ia mayora,
una cxcnIcracion pcIvica qucda como Ia unica
opcion IcrapcuIica quc oIrccc Ia posibiIidad dc
una supcrvivcncia a un pIazo no prcdccibIc. Esos
casos, gcncraImcnIc, prcscnIan una rccurrcncia
IocaI ccnIraI quc no sc ha cxIcndido a Ia parcd
pcIvica. La combinacion dc aIIas dosis dc
irradiacion inIraopcraIoria |unIo con una rcscc-
cion radicaI quirurgica, ha sido accpIada c
incIuida cn cI campo dc csIa novcdosa com-
binacion IcrapcuIica.
199
AqucIIas pacicnIcs, quc cn su Icsion
primaria no rccibicron IraIamicnIo radianIc y
ahora prcscnIan rccurrcncia, pucdcn bcnc-
Iiciarsc con una rcscccion quirurgica radicaI,
combinada con radioIcrapia inIraopcraIoria. Las
pacicnIcs quc han sido opcradas saIisIacIo-
riamcnIc para su Icsion iniciaI y han rccibido
IraIamicnIo radianIc prcvio dcbcn scr considc-
radas para una rcscccion dc su rccurrcncia
ccnIraI IocaIizada. Una cxcnIcracion pcIvica con
ciruga rcconsIrucIiva dcbc scr discuIida cuando
sc IraIa dc pacicnIcs |ovcncs, con rccurrcncia
pcIvica ccnIraI dc un carcinoma dcI ccrvix. En
ocasioncs, Ia dccision para proponcr una
cxcnIcracion sc hacc un IanIo diIciI y scgun
Ias nucvas Iccnicas quirurgicas, como Ia Iapa-
roscopia, quc pcrmiIc rcaIizar hasIa una hisIc-
rccIoma, csa Iccnica dcbc Icncrsc cn cucnIa
para cxpIorar un abdomcn anIcs dc Iomar una
dccision para rcaIizar una cxcnIcracion.
200
La cxcnIcracion pucdc scr anIcrior,
posIcrior y IoIaI. La cxcnIcracion anIcrior
comprcndc Ia cxIirpacion dcI uIcro, anc|os,
vc|iga, urcIra y vagina. Las pacicnIcs scIcc-
cionadas para csIc Iipo dc opcracion prcscnIan
cI canccr Io suIicicnIcmcnIc anIcrior como para
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pcrmiIir cI IuncionamicnIo dcI rccIo y no sc
cxIicnda ni cnvucIva Ia cupuIa vaginaI o su parcd
posIcrior. AI Icrminar Ia cxcnIcracion dcbc
rcaIizarsc una rcconsIruccion dc Ia vagina.
En Ia cxcnIcracion posIcrior sc cxIirparan
uIcro, anc|os, ano, coIon rccIosigmoidco, muscuIos
cIcvadorcs y vagina. AIgunos ciru|anos dc|an una
porcion dc Ia parcd anIcrior dc Ia vagina para quc
Ic sirva dc sosIcn a Ia urcIra y disminuya Ia
inconIincncia urinaria posIopcraIoria.
La cxcnIcracion IoIaI comprcndc Ia cxIir-
pacion dcI uIcro, Ios anc|os, Ia vc|iga, Ia urcIra,
Ia vagina, cI coIon rccIosigmoidco, Ios muscuIos
cIcvadorcs y cI ano. Las Icsioncs gcncraImcnIc
son ccnIraIcs c invadcn Ia parIc supcrior dc Ia
vagina, quc dcbc rcconsIruirsc IundamcnIaI-
mcnIc por un proposiIo IuncionaI, quc cs
ascgurar Io mc|or posibIc cI sucIo dc Ia pcIvis.
Con csc mismo ob|cIivo sc dcbc scparar un
coIga|o dc cpipIon, aparIc dc quc csa Iccnica Ic
anadc un supIcmcnIo sangunco. TanIo cn Ia
cxcnIcracion anIcrior como cn Ia IoIaI cs nccc-
sario consIruir un conducIo urinario.
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La basc dcI IigamcnIo ancho, quc cs cI IigamcnIo
cardinaI, sc sccciona Io mas ccrca posibIc dc Ia
parcd osca pcIviana. Sc rccomicnda Ia pinza dc
WcrIhcim, quc Iicnc unas ramas Iargas, y sc
inIroducc una rama cn cI cspacio pararrccIaI y
Ia oIra cn cI cspacio paravcsicaI. En cI sucIo dc
Ia pcIvis sc cncucnIra cI pIcxo dc Ia vcna
hipogasIrica, quc sangra con IaciIidad, pcro quc
cs un crror IraIarIa dc pinzarIas pucs sc rcIracn
dcnIro dcI Ioramcn osco dc Ia pcIvis. La mc|or
opcion cs haccrIc una comprcsion con una
comprcsa mo|ada con sucro y manIcncrIa unos
minuIos y, micnIras IanIo, pasar aI oIro Iado.
Tambicn hay quc Icncr cuidado con cI ncrvio
obIurador cn cI sucIo dc Ia pcIvis. EI uIcro sc
Iracciona IigcramcnIc hacia arriba y adcIanIc,
ponicndo a Icnsion Ios IigamcnIos uIcrosacros,
quc sc scccionaran. Para Ia scccion dc Ios
IigamcnIos uIcrosacros, 'primcramcnIc sc corIa
cI pIicguc pcriIoncaI dcI Iondo dc saco dc DougIas,
y sc scpara a parIir dc su rcIIcxion dcsdc Ia
cara anIcrior dcI rccIo, por Iucra dc su union aI
scgmcnIo inIcrior dcI uIcro. Los urcIcrcs quc
corrcn cn csIa zona, por Iucra dc Ios IigamcnIos
uIcrosacros, dcbcn scparasc para no IcsionarIos.
EI Ic|ido arcoIar, siIuado cnIrc Ia parcd
vaginaI posIcrior y cI rccIo, sc dcspcga por
discccion crucnIa, pcro con cI cuidado suIicicnIc
para no ocasionar dano aI rccIo. Esc haz
IibroaponcuroIico cs conocido como Ios piIarcs
dcI rccIo. EsIos sc pinzan Io mas aIras posibIc
pcro Icnicndo cuidado con cI urcIcr, quc sc
dcspIazara IaIcraImcnIc, y Iambicn con cI rccIo
siIuado por dcIras.
Para Iibcrar Ios 2 o 3 cm supcriorcs dc Ia
vagina sc dcspcga Ia Iascia dc cIIa, dc IaI Iorma
quc sc Icnga Ia scguridad dc quc, con cI Ic|ido
cxIirpado, sc cIiminan Ios conducIos microIin-
IaIicos quc drcnan cI ccrvix. En Ia hisIcrccIoma
radicaI Iipo III, sc rccomicnda cxIirpar Ia miIad
dc Ia vagina. EsIc cs cI momcnIo mas pcIigroso
para danar Ia vc|iga o cI rccIo, ya sca por corIar
su irrigacion sangunca, o por IIcvar Ia discccion
muy ccrca dc sus parcdcs muscuIarcs cn Ia
vc|iga Io quc crca una disIuncion vcsicaI con Ia
ncccsidad dcI uso dc sondas pcrmancnIcs.
PrcIcrimos usar Ia Ii|cra dc MiIzcnbaum
para rcaIizar una discccion crucnIa, quc Iorzar
Ia vc|iga y cI rccIo mcdianIc Ia discccion roma
con una pinza porIa- Iorunda. Sc cxIrac Ia picza
apIicando pinzas cn anguIo rccIo, IrcnIc aI
ccrvix, a unos 2 o 3 cm dc su union a cI. Hay
dos Icndcncias para cI IraIamicnIo dc Ia vagina
rcmancnIc, con sus corrcspondicnIcs argu-
mcnIos. Unos prcIicrcn ccrrar Ia cupuIa vaginaI
a punIos sucIIos, prcvia IuIguracion con cI
IcrmocauIcrio o una cmbrocacion dc Yodo, y
coIocar drcna|cs por conIra-abcrIura con aspi-
racion conIinua cn Ia parcd abdominaI. OIros
(Ia mayora)
201
prcIicrcn dc|ar abicrIa Ia vagina,
con cI supucsIo dc quc haya sido csIcriIizada
cn cI prcopcraIorio, y quc Ios drcna|cs siIuados
cn Ia zona crucnIa, saIcn a Iravcs dc Ia vagina.
No cs ncccsario rcaIizar ninguna maniobra para
sosIcncr Ia vagina, pucs Iodo sosIcn ha sido
cxIirpado. EI pcriIonco posIcrior sc cicrra dc-
|ando Ios urcIcrcs cn cI rcIropcriIonco. La parcd
sc cicrra por pIanos, vaIorando cI uso dc punIos
dc scguridad a criIcrio dcI ciru|ano.
F/"3"&2$1),") F/"3"&2$1),") F/"3"&2$1),") F/"3"&2$1),") F/"3"&2$1),")
La quimioIcrapia, cn scnIido csIricIo, cs cI
IraIamicnIo dc cuaIquicr proccso mcdianIc
susIancias qumicas; sin cmbargo, sc uIiIiza
para rcIcrirsc aI IraIamicnIo dcI canccr
mcdianIc Iarmacos cspccIicos quc rcIrasan Ia
Iasa dc crccimicnIo dc Ias ccIuIas IumoraIcs.
Sc cspcra quc cn cI IuIuro Ia quimioIcrapia sca
mas cspccIica hacia Ias ccIuIas IumoraIcs
114
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maIignas, cxpIoIando aIguna caracIcrsIica propia
dc csIas quc no comparIan Ias ccIuIas normaIcs.
HasIa Ia Iccha, sin cmbargo, IaI propicdad no ha
sido dcscubicrIa, y Ios Iarmacos uIiIizados cn
quimioIcrapia son cn gcncraI ciIoIoxicos para
Iodas Ias ccIuIas cn division, IanIo maIignas como
normaIcs. EsIa IaIIa dc cspcciIicidad cs
rcsponsabIc dc aIgunos dc Ios cIccIos sccundarios
indcscabIcs dc Ia quimioIcrapia.
EI IraIamicnIo dcI canccr rcquicrc Ia
coIaboracion dc cInicos, quimioIcrapcuIas
ciru|anos y oncoIogos. Para cI IraIamicnIo dcI
canccr sc cmpIcan Ia radioIcrapia, Ia quimio-
Icrapia, Ia inmunoIcrapia, Ia Icrapia gcnica, Ios
anIicucrpos monocIonaIcs, vacunas y oIros, dc
mancra aisIada o cn combinacion. Muchas vcccs
cI IraIamicnIo dcI canccr sc dirigc hacia Ia
mc|ora sinIomaIica y dcI csIado cInico dcI o dc
Ia pacicnIc. En Ios proccsos canccrgcnos dc Ia
inIancia, cI IraIamicnIo sucIc Icncr como ob|cIivo
Ia curacion, pcro cn Ios dcI aduIIo, csIc ob|cIivo
cs diIciI dc conscguir cn muchas ocasioncs.
ExisIcn muIIipIcs agcnIcs quimioIc-
rapcuIicos y combinacioncs cspccIicas dc Iar-
macos para cI IraIamicnIo dc Iormas concrcIas
dc canccr. La mayor parIc dc Ios agcnIcs
quimioIcrapcuIicos disponibIcs inIcrIicrcn cn
aIguna Iasc dcI proccso dc division ccIuIar, por
c|cmpIo, cI movimicnIo dc Ios cromosomas
duranIc Ia division ccIuIar. Dcbido a quc Ias
miIosis ocurrcn IanIo cn ccIuIas normaIcs como
cn ccIuIas maIignas, Ia accion dc Ios Iarmacos
quimioIcrapcuIicos no pucdc scr cspccIica. Por
IorIuna, y sin quc cn muchos casos sc conozca
cI moIivo, Ia susccpIibiIidad dc Ias ccIuIas
normaIcs dc diIcrcnIcs Ic|idos a csIc Iipo dc
Iarmacos cs variabIc.Tras Ia adminisIracion dc
Iarmacos quimioIcrapcuIicos, Ias ccIuIas
normaIcs parcccn Icncr una mayor capacidad
dc rccupcracion (crccimicnIo) para rcgcncrar cI
Ic|ido. La mc|or capacidad dc rccupcracion dc
Ias ccIuIas normaIcs pcrmiIc quc cI Ic|ido
cnIcrmo sca rcpobIado prcIcrcnIcmcnIc por
ccIuIas normaIcs IrcnIc a Ias IumoraIcs. Sin
cmbargo, nunca cxisIc Ia ccrIcza dc quc Iodas
Ias ccIuIas IumoraIcs hayan sido dcsIruidas. Si
no cs as, cs muy probabIc quc rcaparczca cI
Iumor, aunquc csIo no dcpcndc soIo dcI numcro
dc ccIuIas IumoraIcs supcrvivicnIcs, sino
Iambicn dc Ia capacidad dcI sisIcma inmuno-
Iogico dc dcsIruirIas.
ExisIcn muchos agcnIcs quimioIcrapcuIicos
para cI IraIamicnIo dc Ios proccsos maIignos.
EI primcr grupo Io consIiIuycn Ios agcnIcs
aIquiIanIcs. Son compucsIos sinIcIicos dc
diIcrcnIcs csIrucIuras qumicas, capaccs dc
anadir grupos aIquiIanIcs a una gran varicdad
dc grupos cIccIroncgaIivos cn un mcdio acuoso
como cI quc cxisIc cn Ias ccIuIas vivas IanIo
canccrosas como normaIcs. Sc crcc quc csIa
accion succdc por cI cnIrccruzamicnIo dc
moIccuIas dc guanina (uno dc Ios consIiIuycnIcs
dcI ADN) cnIrc hcbras adyaccnIcs dc ADN; sc
producc as una inIcrIcrcncia mccanica cn cI
proccso dc dcscnroIIamicnIo dcI ADN, ncccsario
cn Ia rcpIicacion y division ccIuIar. EnIrc Ios
agcnIcs aIquiIanIcs csIan cI cIorambuciI, cI mcI-
IaIan y Ia mosIaza niIrogcnada. Sc cmpIcan cn
cI IraIamicnIo dc Ia cnIcrmcdad dc Hodgkin y
cn oIros Iipos dc IinIomas, cn Ia Icuccmia
IinIocIica cronica, cn cI micIoma muIIipIc, y Iam-
bicn a vcccs cn cI IraIamicnIo dc Ios scminomas;
cn cI carcinoma dc ovario, cn cI canccr dc mama;
cn cI ncurobIasIoma (un Iumor dc ccIuIas ncr-
viosas primiIivas comun cn Ia inIancia), y cn
aIgunos sarcomas.
EI scgundo grupo dc Iarmacos son Ios
anIimcIaboIiIos, copias prcparadas dc Iorma
sinIcIica dc susIancias naIuraIcs, cscnciaIcs cn
cI mcIaboIismo dc Ias ccIuIas proIiIcranIcs
normaIcs. Muchos dc csIos Iarmacos impidcn
Ia produccion dc bascs dc purina y pirimidina
(consIiIuycnIcs dcI ADN) o su incorporacion cn
Ia cadcna dc ADN. Son dc csIc Iipo Ios Iarmacos
quimioIcrapcuIicos anIagonisIas dcI acido IoIico.
En Ia pracIica cInica sc uIiIizan cn cI IraIamicnIo
dc Ia Icuccmia IinIobIasIica, cI IinIoma dc HurkiI
(una Iorma dc IinIoma IrccucnIc cn Ia inIancia
cn AIrica) y oIros IinIomas. Tambicn son cIicaccs
cn ocasioncs cn cI IraIamicnIo dc Ios canccrcs
dc cabcza y cucIIo.
EI Icrccr grupo dc Iarmacos son Ios anaIogos
dc purinas. Las bascs dc purina y pirimidina
Iorman cI csqucIcIo dcI acido dcsoxirribonucIcico
(ADN), quc cs cI porIador dc Ia inIormacion gcnc-
Iica cn Ias ccIuIas. En csIc grupo sc cncucnIran
Ia 6-mcrcapIopurina y Ia 2-amino-6 mcrcap-
Iopurina. InIcrIicrcn con Ia produccion dc ADN,
inhibicndo Ia division y proIiIcracion ccIuIarcs.
EsIos agcnIcs sc cmpIcan para cI IraIamicnIo
dc Ia Icuccmia.
Tambicn sc uIiIizan Ios anaIogos dc Ia
pirimidina, simiIarcs a Ios anaIogos dc purina. EI
principaI componcnIc dc csIc grupo cs cI 5-
IIuorouraciIo, quc Iambicn inhibc Ia produccion
dc ADN c inIcrrumpc Ia division ccIuIar. Sc uIiIizan
cn cI IraIamicnIo dc Icuccmias y IinIomas.
EI uIIimo grupo son Ios anIibioIicos
ciIoIoxicos y Ios aIcaIoidcs dcrivados dc pIanIas.
AnIibioIicos ciIoIoxicos son Ia miIomicina C, Ia
Ioxorubicina y Ia Iaunorubicina. Inhibcn cI acido
115 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$!/#0) ,)12$
ribonucIcico, bIoqucando Ia snIcsis dc proIcnas
dc Ia ccIuIa. Sc uIiIizan con Irccucncia para cI
IraIamicnIo dcI ncIrobIasIoma y, cn ocasioncs,
para cI IcraIoma IcsIicuIar. Los aIcaIoidcs dcri-
vados dc pIanIas son, cnIrc oIros, Ia vimbIasIina,
Ia vincrisIina, y Ia vindcsina. Sc uIiIizan sobrc
Iodo para cI IraIamicnIo dc Ia cnIcrmcdad dc
Hodgkin y Ia Icuccmia IinIobIasIica.
ExisIcn oIros agcnIcs quimioIcrapcuIicos
como Ia hidroxiurca, Ia procarbacina y Ia L-
asparginasa, quc acIuan inhibicndo cI crccimicnIo
dc Ias ccIuIas IumoraIcs. EI InIcrIcron cs una
susIancia producida por Ias ccIuIas inIccIadas por
virus, quc producc una inIcrrupcion dc Ia division
ccIuIar cn aIgunas ccIuIas scnsibIcs, aunquc no
sc conocc cI mccanismo cxacIo. Por dcsgracia,
adcmas dc dcsIruir Ias ccIuIas canccrgcnas y
aIgunas ccIuIas normaIcs, Ia mayor parIc, si no
Iodos Ios agcnIcs mcncionados produccn cIccIos
sccundarios advcrsos. Los mas habiIuaIcs son:
nauscas, vomiIos, suprcsion dc Ia mcduIa osca o
aIopccia. Adcmas, cada producIo Iicnc sus propios
cIccIos sccundarios. La inhibicion dc Ia mcduIa
osca cs rcsponsabIc dc Ia susccpIibiIidad a Ias
inIcccioncs ocasionaIcs dc Ios pacicnIcs cn
IraIamicnIo con quimioIcrapia (inIcccioncs por
hongos, IubcrcuIosis o cnIcrmcdadcs parasiIarias).
d86;61032.X6. 6702.e.20326.9 d86;61032.X6. 6702.e.20326.9 d86;61032.X6. 6702.e.20326.9 d86;61032.X6. 6702.e.20326.9 d86;61032.X6. 6702.e.20326.9
Es Ia pcrIusion rcgionaI inIra-arIcriaI dc Iar-
macos quimioIcrapicos.
202-203
En cI INOR sc ha
usado csIa Iccnica cn 30 pacicnIcs con rccu-
rrcncias dcI canccr dcI ccrvix, por va inIra-
arIcriaI cn pcrIusion conIinua a Iravcs dc Ias
arIcrias hipogasIricas, quc sc abordaron por cI
mcIodo dc ScIdingcr, con Ia ayuda dc una bomba
dc pcrIusion y cI uso dc hcparina para cviIar
Irombosis dc Ios caIcIcrcs. EI rcsuIIado dc csc
proIocoIo csIa inconcIuso.
Dcpcndicndo dc Ias propicdadcs Iarma-
coIogicas dc aIgunas drogas como cI IIuoraciIo,
cIoposidc y cispIaIino, Zhang y coIaboradorcs,
204
compararon Ia conccnIracion pIasmaIica dc csIos
producIos adminisIrados por va inIravcnosa c
inIraarIcriaI y IIcgaron a Ia concIusion quc Ia
conccnIracion cra mayor cuando sc adminis-
Iraban por va inIravcnosa. Las principaIcs IocaIi-
zacioncs para indicarIa son: cucrpo dcI uIcro,
cucIIo dcI uIcro y canccr dc ovario.
La Iccnica para adminisIrar Ia quimioIcrapia
inIraarIcriaI cn proccsos maIignos ginccoIogicos
cs Ia siguicnIc: prcvia ancsIcsia dc Ia picI cn Ia
rcgion inguinaI dcI Iado aIccIado, sc paIpa cI
IaIido dc Ia arIcria IcmoraI y sc inIroducc un
Irocar dc ScIdingcr hasIa IIcgar a Ia Iuz dc Ia
arIcria, y dc inmcdiaIo sc inIroducc una gua y,
sirvicndoIc dc IcruIa, sc pasa cI caIcIcr pIasIico
y ba|o panIaIIa IIuoroscopica sc dirigc csIc hasIa
Ia arIcria hipogasIrica. Sc rcIira cI Irocar y sc
ponc un vcnda|c comprcsivo cn Ia zona dc Ia
puncion y sc conccIa cI Irocar a una bomba dc
pcrIusion quc durara aproximadamcnIc 72
horas.
205
Sc ha comprobado quc pucdcn cxisIir
compIicacioncs con csIa mcIodoIoga como Ias
siguicnIcs: hcmaIoma, obsIruccion dcI caIcIcr,
inapropiada sccrccion dc hormona anIidiurcIica
por cIccIo dcI cis-pIaIino.
206
Una nucva droga ha sido usada cn Ias
pacicnIcs quc prcscnIan canccr dcI ccrvix avan-
zado IocaImcnIc. EI producIo cs cI ncdapIaIino,
quc cs un pIaIino anaIogo aI cispIaIino, pcro mcnos
Ioxico rcnaI, ncuroIogico y gasIro-inIcsIinaI. En
un csIudio Iasc II, ncdapIaIino ha mosIrado una
Iasa dc rcspucsIa dc 48% comparado con 36%
con cispIaIino y 34% con carbopIaIino.
207
Los rcsuIIados han mosIrado quc cI cIccIo
dcI cispIaIino por va inIra-arIcriaI cs mas
cIccIivo quc cI cispIaIino por va inIravcnosa.
Sin cmbargo, cI ncdapIaIino y cI carbopIaIino
Iuvicron una rcspucsIa mayor por va
inIravcnosa quc por va inIra-arIcriaI. Esas
rcspucsIas, condu|cron a una Iasc II con
ncdapIaIino inIravcnoso y cispIaIino por va
inIra-arIcriaI. Las dosis rccomcndadas son Ias
siguicnIcs: ncdapIaIino 60 mg/m
2
adminisIrado
inIravcnosamcnIc y cI cispIaIino a Ia dosis dc
70 mg/m
2
, adminisIrado por va inIra-arIcriaI.
2$1),") !G#"%) 2$1),") !G#"%) 2$1),") !G#"%) 2$1),") !G#"%) 2$1),") !G#"%)
L LL LLa Icrapia gcnica cs Ia inscrcion dc un gcn o
gcncs cn Ias ccIuIas para proporcionar un nucvo
grupo dc insIruccioncs a dichas ccIuIas. La in-
scrcion dc gcncs sc uIiIiza para corrcgir un dc-
IccIo gcncIico hcrcdiIario quc origina una
cnIcrmcdad; para conIrarrcsIar o corrcgir Ios
cIccIos dc una muIacion gcncIica, o incIuso para
programar una Iuncion o propicdad IoIaImcnIc
nucva dc una ccIuIa.
Los gcncs csIan compucsIos dc moIccuIas
dc acido dcsoxirribonucIcico o ADN, y sc IocaIizan
cn Ios nucIcos ccIuIarcs. Las insIruccioncs quc
dirigcn cI dcsarroIIo dc un organismo csIan codi-
Iicadas cn Ios gcncs. CicrIas cnIcrmcdadcs,
116
!"#$%& $(&)*$+ ,-%&*#+
./&*+ 0(&%1 2$3%4%#56/
como Ia Iibrosis qusIica, sc dcbcn a un dcIccIo
gcncIico hcrcdiIario. OIras csIan causadas por
una codiIicacion crronca dc un gcn, dc modo
quc Ias insIruccioncs quc conIicnc csIan
dcsorganizadas o cambiadas. EI crror cn Ia
codiIicacion gcncIica sc producc cuando cI ADN
dc Ia ccIuIa sc csIa dupIicando duranIc cI
crccimicnIo y Ia division ccIuIar (muIacion
somaIica) cs IrccucnIc cuando una ccIuIa sc
convicrIc cn canccrosa.
La apIicacion dc Ia Icrapia gcnica cn Ia
cInica sc inicio cI 14 dc scpIicmbrc dc 1990, cn
cI InsIiIuIo NacionaI dc SaIud dc HcIhcsda,
MaryIand, cuando una nina dc cuaIro anos
rccibio csIc IraIamicnIo para un dcIiciI dc
adcnosindcsaminasa (ADA), cnIcrmcdad
hcrcdiIaria dcI sisIcma inmunoIogico quc sucIc
scr morIaI. Dcbido a csIc dcIccIo gcncIico, Ia
nina padcca inIcccioncs rccurrcnIcs quc
amcnazaban su vida. La Icrapia gcnica cn csIa
pacicnIc consisIio cn cI uso dc un virus
modiIicado gcncIicamcnIc para IransmiIir un
gcn ADA normaI a Ias ccIuIas dc su sisIcma
inmunoIogico. Dcspucs cI gcn ADA inscrIado
programo Ias ccIuIas para quc produ|cscn Ia
cnzima ADA dc Ia quc carcca, Io quc hizo quc
dichas ccIuIas Iuvicscn una Iuncion inmunc
normaI. EsIc IraIamicnIo ayudo dc Iorma
provisionaI a Ia pacicnIc a dcsarroIIar rcsisIcncia
IrcnIc a Ias inIcccioncs.
Con cI Iicmpo, Ia Icrapia gcnica pucdc
proporcionar IraIamicnIos cIicaccs para muchas
cnIcrmcdadcs hoy curabIcs, como Ia Iibrosis
qusIica, Ia disIroIia muscuIar y Ia diabcIcs
|uvcniI. Adcmas, Ia Icrapia gcnica Iambicn cs
uIiI para IraIar cnIcrmcdadcs quc no son hcrc-
diIarias, ya quc Ia inscrcion gcncIica pucdc
Iambicn programar una ccIuIa para rcaIizar una
Iuncion IoIaImcnIc nucva. En Ia acIuaIidad sc
csIan csIudiando varias Icrapias para Iras-
Iornos dc origcn no gcncIico. Los invcsIigadorcs
csIan IraIando dc Iuchar conIra cI sndromc dc
inmunodcIicicncia adquirida (SIDA) mcdianIc Ia
Icrapia gcnica para conscguir quc Ias ccIuIas
scan gcncIicamcnIc rcsisIcnIcs a Ia inIcccion quc
producc cI SIDA. Sc csIan rcaIizando csIucrzos
por mcdio dc csIa Icrapia para producir una
vacuna conIra cI canccr. En cI numcro dc
scpIicmbrc dc 1996 dc Ia rcvisIa NaIurc Mcdicinc,
un csIudio prcscnIaba un IraIamicnIo capaz dc
rcducir Ios Iumorcs canccrosos. Parccc quc Ios
Iumorcs dc pacicnIcs con canccr dc puImon sc
rcdu|cron o dcIuvicron su crccimicnIo cuando
Ios cicnIIicos susIiIuycron gcncs dcIccIuosos o
auscnIcs por gcncs sanos.
EI cxpcrimcnIo cInico iniciaI dcsarroIIado
por cicnIIicos cn cI MD Andcrson Canccr CcnIcr
dc Ia Univcrsidad dc Tcxas cn HousIon,
dcmosIro quc Ia corrcccion dc una soIa
aIIcracion gcncIica cn Ias ccIuIas dcI canccr dc
puImon, pucdc scr suIicicnIc para dcIcncr o
haccr mas IcnIa su progrcsion. La Icrapia gcnica
sc cmpIco como proccdimicnIo para rcsIaurar
Ia Iuncion normaI dc un gcn IIamado p53 quc
Iicnc un imporIanIc papcI cn cI conIroI dcI
crccimicnIo ccIuIar. En cI caso dcI canccr, sc
crcc quc Ia IransIormacion dc una ccIuIa normaI
cn una ccIuIa maIigna sc dcbc a una scric dc
anomaIas gcncIicas. Las ccIuIas hcpaIicas sc
csIan IraIando con csIa Icrapia para ayudar aI
organismo a cIiminar Ios cxccsos dc coIcsIcroI
quc pucdcn conducir aI inIarIo dc miocardio.
Con cI Iicmpo, Ia Icrapia gcnica scra uIiI para
prcvcnir y IraIar muchas cnIcrmcdadcs.
21) 21) 21) 21) 21)2 22 22)3"$#2& ,&1 $2 )3"$#2& ,&1 $2 )3"$#2& ,&1 $2 )3"$#2& ,&1 $2 )3"$#2& ,&1 $2), ), ), ), ),). ). ). ). ).
EI IraIamicnIo por cIapas rcquicrc una
cvaIuacion dc Ia pacicnIc, quc incIuyc sus
condicioncs Isicas gcncraIcs, Ia cxIcnsion dcI
Iumor, IanIo cn proIundidad como cn cxIcnsion
supcrIiciaI. La cdad dc Ia pacicnIc Iambicn c|crcc
cicrIa prcsion cn Ia dccision IcrapcuIica, as
como cI dcsco dc procrcar, su csIado Isico, Ia
anaIoma dc Ia vagina quc pcrmiIa un Iandcm
y ovoidcs corrccIamcnIc, sus cxamcncs
compIcmcnIarios quc pucdcn variar una
cIcccion dc IraIamicnIo, por c|cmpIo, una ciIra
ba|a dc hcmogIobina pucdc Icncr una
supcrvivcncia mcnor quc una quc Icnga su
hcmogIobina normaI.
@0.X. U @0.X. U @0.X. U @0.X. U @0.X. U
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Dcsdc Ia inIroduccion dcI SisIcma HcIhcsda,
Ias ciIoIogas sc han cIasiIicado dc IaI Iorma,
quc pcrmiIc un manc|o adccuado dc csas Icsio-
ncs quc prcscnIan anormaIidadcs cpiIcIiaIcs.
Como csa IcrminoIoga sugcrida por cI SisIcma
HcIhcsda cs inIcrnacionaI, rcsuIIa apropiado
Iraducir su signiIicado.
SHLH SHLH SHLH SHLH SHLH: SaIisIacIory buI IimiIcd by (saIisIacIorio, pcro
IimiIado por).
HCC HCC HCC HCC HCC: Hcnign ccIIuIar changcs (cambios ccIuIarcs
bcnignos).
117 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$!/#0) ,)12$
ASCUS ASCUS ASCUS ASCUS ASCUS: AIypicaI squoamous ccIIs oI undcIcrmincd
signiIicancc (ccIuIas cscamosas aIpicas dc signiIicado
indcIcrminado).
LOSILS LOSILS LOSILS LOSILS LOSILS: Low gradc squamous inIracpiIcIiaI Icsions
(Icsioncs cscamosas inIracpiIcIiaIcs dc ba|o grado dc
maIignidad).
HOSIL HOSIL HOSIL HOSIL HOSIL: High gradc squoamous inIracpiIcIiaI Icsions
(Icsioncs cscamosas inIracpiIcIiaIcs dc aIIo grado dc
maIignidad).
AOCUS AOCUS AOCUS AOCUS AOCUS: AIypicaI gIanduIar ccIIs oI undcIcrmincd
signiIicancc (ccIuIas gIanduIarcs aIpicas dc
signiIicado indcIcrminado). Aunquc cxisIc un conscnso
inIcrnacionaI cn Ia cvaIuacion dc Ias Icsioncs
cscamosas inIracpiIcIiaIcs dc aIIo grado dc maIignidad
(HOSIL), y carcinoma dcIccIado por Ia ciIoIoga, Ia
conIrovcrsia conIinua considcrando apropiado cI
manc|o dc Ias anormaIidadcs aIpicas y dc ba|o grado
dc maIignidad.
LOSIL LOSIL LOSIL LOSIL LOSIL.
208
Esas conIrovcrsias sc rcIicrcn aI ricsgo dc
progrcsion dc Ia cnIcrmcdad, Ia ansicdad causada a
Ia pacicnIc, cI ricsgo dc un sobrcIraIamicnIo a una
cnIcrmcdad pcqucna, y, mas rccicnIcmcnIc, Ios
probIcmas Iinancicros IrcnIc a un IraIamicnIo dc
rcIaIiva urgcncia.
Si sc IraIa adccuadamcnIc, cI conIroI
IumoraI dcI carcinoma ccrvicaI (0 .(*8 dcbcra
csIar ccrca dc 100%. Sc rcquicrc una biopsia
con dircccion coIposcopica o una biopsia cn cono,
rcaIizada por cxpcrIos para cxcIuir Ia cnIcr-
mcdad invasora anIcs dc iniciar Ia Icrapia.
Tambicn cs ncccsaria Ia corrcIacion cnIrc ciIo-
Ioga y biopsia con dircccion coIposcopica, anIcs
dc comcnzar Ia Icrapia IocaI abIaIiva. Aun as,
una cnIcrmcdad invasora no rcconocida IraIada
con Icrapia abIaIiva inadccuada pucdc scr Ia
causa mas comun dc Iracasos.
EI IaIIo cn Ia idcnIiIicacion dc Ia cnIcrmcdad,
Ia IaIIa dc corrcIacion cnIrc Ia prucba dc Papa-
nicoIaou y Ios rcsuIIados dc Ia coIposcopia; un
adcnocarcinoma (0 .(*8 o Ia cxIcnsion dc Ia cnIcr-
mcdad aI canaI cndoccrvicaI hacc quc sca
obIigaIoria una conizacion. La scIcccion dcI IraIa-
micnIo Iambicn dcpcndcra dc varios IacIorcs
dc Ia pacicnIc, incIuycndo su cdad, cI dcsco dc
prcscrvar Ia IcrIiIidad y su condicion mcdica.
Pcro Io mas imporIanIc cs quc sc dcbc conoccr
Ia cxIcnsion dc Ia cnIcrmcdad.
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AnIcs dc Ia dccada dc 1970, Ias Icsioncs dc ba|o
grado rcporIadas cn Ias ciIoIogas cran consi-
dcradas bcnignas y aIribuidas a una inIcccion
subyaccnIc, Ia conducIa a scguir cra rcpcIir Ia
ciIoIoga aI siguicnIc ano.
A parIir dc csa dccada, sc sugirio quc cra
ncccsaria una conducIa mas agrcsiva, sobrc
Iodo, con Ias aIIcracioncs aIpicas modcradas.
Kinncy y coIaboradorcs
209
csIimaron quc una
Icrccra parIc dc Icsioncs dc aIIo grado, cn un
programa dc dcIcccion scIccIiva, son diagnos-
Iicadas como ASCUS.
A causa dc csIa conIrovcrsia, sc ha sugcrido
quc cs mas scguro para Ia pacicnIc rcaIizarIc
una coIposcopia. IndcpcndicnIc dc Ia discucion
sobrc csIas anormaIidadcs cpiIcIiaIcs, aIgo muy
imporIanIc cs idcnIiIicar a Ias mu|crcs dc aIIo
ricsgo quc pucdan Icncr una Icsion dc aIIo grado.
AIgunos dc csos IacIorcs son: mu|crcs dc mas
dc 25 anos, quc hacc Iicmpo no sc rcaIizan una
ciIoIoga, o quc Iicnc anIcccdcnIc dc ciIoIogas
anormaIcs o IraIamicnIo por carcinoma dc
ccrvix; quc sca promiscua y quc nunca sc ha
somcIido a un programa dc dcIcccion scIccIiva.
Dos csIraIcgias sc han rccomcndado para cI
manc|o dc csIas anormaIidadcs: Ia primcra cs quc
cI mcdico pucdc rcpcIir Ia ciIoIoga y una cvaIuacion
coIposcopica, y Ia scgunda cs para Ias ccIuIas
cscamosas aIpicas dc un signiIicado indcIcrminado
(ASCUS) o un diagnosIico dc Icsioncs inIracpiIcIiaIcs
cscamosas dc ba|o grado dc maIignidad (LOSIL)
sin cvidcncia cInica dc cnIcrmcdad ccrvicaI y sin
IacIorcs dc ricsgo. En csc caso, cI mcdico pucdc
rcpcIir Ia ciIoIoga sin coIposcopia.
EsIas pacicnIcs dcbcn scr moniIorcadas
con ciIoIoga cada cuaIro o scis mcscs duranIc
dos anos. Dcspucs dc dos anos Ia pacicnIc
pucdc scr moniIorcada scgun Ia ruIina dcI
programa. Si duranIc Ios dos anos dc scgui-
micnIo pcrsisIcn Ias anormaIidadcs ciIoIogicas,
sc dcbc rcaIizar una coIposcopia. Si csa pacicnIc
rcIicrc IacIorcs dc ricsgo y pcrsisIcn Ias Icsioncs
dc ba|a maIignidad pucdcn scr IraIadas por
mcIodos abIaIivos como Ia crioIcrapia o cI pro-
ccdcr dcI asa LEEP. Dcspucs dc csa conducIa
dcbcn scr moniIorcadas cada cuaIro o scis
mcscs duranIc dos anos con ciIoIoga, coIpos-
copia y biopsia, si Iucra ncccsario. Obviando Ios
criIcrios dcI cosIo para cvaIuar Icsioncs dc aIipias
ccIuIarcs cscamosas y dc ba|o grado (ASCUS Y
LOSIL), Ia conducIa mas racionaI scra cI IcsI dc
Ia capIura hbrida dcI DNA-HPV para prccisar bicn,
por cI Iipo dc virus si, sc IraIa dc una Icsion dc
ba|o grado o dc aIIo grado. WrighI y coIaboradorcs
210-211
rcporIaron quc cI mcIodo dc Ia capIura
hbrida dcI DNA HPV Iicnc una scnsibiIidad cnIrc
59 y 80% para dcIccIar cI NIC cnIrc mu|crcs con
un diagnosIico dc ASCUS y LOSIL.
118
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B"&*C' ,* "&'#(".%,",*0 $%3'.?1%$"0 B"&*C' ,* "&'#(".%,",*0 $%3'.?1%$"0 B"&*C' ,* "&'#(".%,",*0 $%3'.?1%$"0 B"&*C' ,* "&'#(".%,",*0 $%3'.?1%$"0 B"&*C' ,* "&'#(".%,",*0 $%3'.?1%$"0
,* ".3' 1#",' ,* ".3' 1#",' ,* ".3' 1#",' ,* ".3' 1#",' ,* ".3' 1#",'
No cxisIc ningun dcsacucrdo cn cI manc|o dc
Ias Icsioncs dc aIIo grado. EsIos casos rcquicrcn
coIposcopia y biopsia. EI conccpIo gcncraI cs
quc una vcz diagnosIicadas dcbcn scr IraIadas.
Si Ia biopsia cvidcncia Icsioncs inIracpiIcIiaIcs
con Icgrado dcI canaI ncgaIivo, son saIisIacIorias
Ia ciIoIoga, coIposcopia y biopsia, Ia abIacion dc
Ia zona dc IransIormacion cs cI IraIamicnIo
accpIado por varias dccadas.
Trcs conducIas IcrapcuIicas sc han usado para
IraIar csas pacicnIcs: crioIcrapia, Iascr y asa
LEEP.
212
Una cuarIa opcion, uIiIizada cn dccadas
anIcriorcs, Ia IuIguracion con cI IcrmocauIcrio, ya
hacc mucho Iicmpo quc csIa proscriIa cn cI
IraIamicnIo dc Ias Icsioncs dcI cucIIo uIcrino.
Para pacicnIcs con una coIposcopia no
saIisIacIoria, una ciIoIoga quc inIorma mas
scvcridad quc Ia biopsia, Ia prcscncia dc com-
poncnIcs adcnomaIosos, sospccha dc canccr
invasivo, o un Icgrado dcI canaI ccrvicaI, Ia indi-
cacion mas prccisa cs una conizacion quc
incIuya Ia zona dc IransIormacion. Las Ircs
modaIidadcs IcrapcuIicas ambuIaIorias:
crioIcrapia, vaporizacion por Iascr y asa LEEP
han sido un Ioco dc conIrovcrsia.
@0.X. > @0.X. > @0.X. > @0.X. > @0.X. >
La cIapa I comprcndc aI Iumor csIricIamcnIc
conIinado aI ccrvix.
@3"+" ;5E @3"+" ;5E @3"+" ;5E @3"+" ;5E @3"+" ;5E
La cIapa I dcI canccr dc ccrvix incIuyc un ampIio
rango dc anormaIidadcs hisIoIogicas, IaIcs como
un canccr ocuIIo indcIccIabIc o una microin-
vasion hasIa un Iumor voIuminoso, quc ocupa
Iodo cI ccrvix. Para csos subgrupos, dc divcrsas
caIcgoras, cs ncccsario dcIinir Ios opIimos IraIa-
micnIos para cada caso individuaI.
EI sisIcma dc csIadia|c dc Ia FIOO, csIra-
IiIica Ia cIapa I dcI canccr dc ccrvix cn dos
ampIias caIcgoras. La cIapa IA (microinvasiva)
y Ia cIapa IH (Iumorcs grucsos). EI manc|o dc Ia
cIapa IA cs conIrovcrIida. En cI M. D. Andcrson
Canccr CcnIcr dc HousIon, sc IraIa Ia cIapa IA
dc Ia siguicnIc Iorma: cn pacicnIcs con mcnos
dc 3 mm dc proIundidad, sin invasion IinIo-
vascuIar usuaImcnIc son IraIadas conscrva-
doramcnIc con una simpIc hisIcrccIoma. En
pacicnIcs scIcccionadas quc dcsccn Iograr un
cmbarazo, sc pucdc rcaIizar una conizacion con
bordc dc scccion quirurgico (HSQ) Iibrc dc Iumor.
PacicnIcs con invasion dc mas dc 3 mm cn
cI csIroma, o invasion dcI cspacio IinIaIico o vas-
cuIar quc prcscnIcn un ricsgo dc gangIios pcI-
vianos mcIasIasicos, son IraIados con hisIcrcc-
Ioma radicaI y IinIadcnccIoma pcIviana.
@3"+" ;FE @3"+" ;FE @3"+" ;FE @3"+" ;FE @3"+" ;FE
La cIapa IH1 cs manc|ada Iambicn con
hisIcrccIoma radicaI o radioIcrapia, con iguaIcs
rcsuIIados cn Ia supcrvivcncia. En cI Iumor dc
mcnos dc 4 cm dc diamcIro, Ia dccision cs cnIrc
ciruga radicaI y radioIcrapia; pcro dcpcndc dc Ias
condicioncs Isicas dc Ia pacicnIc y su dcsco dc
cuaI IraIamicnIo dcsca cscogcr, para dccidir por
cI coIccIivo. Para mu|crcs |ovcncs, Ia ciruga radicaI
cs prcIcribIc, porquc Ia Iuncion ovarica pucdc scr
prcscrvada, y Ia csIcnosis vaginaI sccundaria a Ia
irradiacion pucdc scr cviIada. EI IraIamicnIo
radianIc cs prcIcribIc para Ias pacicnIcs quc no
IoIcran un IraIamicnIo quirurgico.
AcIuaImcnIc, Ia Icndcncia cn cI IraIamicnIo
dcI canccr dc ccrvix cn cIapa 1H dc Ia FIOO o
cn cIapas mayorcs, sc prcIcndc normar, scgun
cI Iamano dcI Iumor y Ia prcscncia o auscncia
dc gangIios mcIasIasicos.
!$+,(0-%$ '5 @ ,% '5 '(L%5*+-
Un canccr dc ccrvix cscamoso, quc invada 3 a
5 miImcIros dc proIundidad, con invasion aI
cspacio vascuIar, dcbc scr IraIado con una
hisIcrccIoma radicaI Iipo II modiIicada, y
IinIadcnccIoma pcIvica cn pacicnIcs con bucn
csIado gcncraI y vagina apIa para rccibir un
IraIamicnIo radianIc con braquiIcrapia
saIisIacIorio. EsIc IraIamicnIo Iambicn incIuyc
aI adcnocarcinoma con invasion Icmprana.
En casos dc Iumorcs aIgo mas cxIcndidos,
son IraIados con una opcracion dc WcrIhcim-
Mcigs o hisIcrccIoma radicaI Iipo III y una IinIa-
dcnccIoma pcIvica. PacicnIcs compromcIidas
con aIguna IimiIanIc dc su saIud, pucdcn scr
cIcgidas para IraIamicnIo radianIc soIamcnIc.
Un grupo scIcccionado pucdc scr IraIado con
irradiacion inIracaviIaria soIa. AqucIIas pa-
cicnIcs quc prcscnIcn gangIios posiIivos pucdcn
rccibir IraIamicnIo con radioIcrapia cxIcrna y
braquiIcrapia. La radioIcrapia cxIcrna scra a
basc dc 40 Oy a Ioda Ia pcIvis soIamcnIc, o 40
119 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$!/#0) ,)12$
Oy a Ios paramcIrios soIamcnIc, o una combi-
nacion dc Ios dos IraIamicnIos. La dosis cnIrc-
gada cn Ia braquiIcrapia dcpcndc dc Ia canIidad
cnIrcgada a Ia pcIvis cn cI IraIamicnIo radianIc
cxIcrno. Sc han rcporIado cxccIcnIcs rcsuIIados,
cn pacicnIcs scIcccionados IraIados con irradiacion
inIracaviIaria soIamcnIc. Pcrcz y coIaboradorcs
sugicrcn quc cI IraIamicnIo radianIc dcbc scr
rcaIizado cn cI mcnor Iicmpo posibIc y sin
inIcrrupcioncs cn Ia programacion.
213
!$+,(0-%$ '5 @ $ M ,% '5 '(L%5*+-
Canccrcs cn cIapas 1H, IIA o IIH coIccIivamcnIc
acumuIan 15 a 20% dc posibiIidadcs dc Icncr
gangIios mcIasIasicos y cI IraIamicnIo cs dirigido
a Ios gangIios dc Ia pcIvis y aI ccrvix. Dc csos, 3
a 5% Iicncn gangIios mcIasIasicos para-aorIicos.
EI IraIamicnIo quirurgico cs una hisIcrccIoma
radicaI con una IinIadcnccIoma pcIvica. Los
gangIios para-aorIicos sospcchosos sc cxIirpan
y sc cnvan para corIc por congcIacion. Si son
posiIivos sc hara un IraIamicnIo radianIc
cxIcrno a Ia pcIvis y braquiIcrapia. sIa, con
una cnIrcga dc 3 000 mg/h, duranIc 48 horas,
cn dos scsioncs, con un inIcrvaIo dc dos
scmanas. PaIricia EiIcI y coIaboradorcs
214
cn
un inIormc sobrc 701 pacicnIcs con canccr dcI
ccrvix dc 4 cm dc diamcIro, Ia supcrvivcncia a
cinco anos Iuc dc 89,6%, y cI conIroI dcI Iumor
ccnIraI a Ios 5 anos Iuc dc 98,9%. ExccIcnIcs
rcsuIIados sc obIuvicron Iambicn cn cI
adcnocarcinoma cn cIapa I dc 4 cm dc diamcIro.
!$+,(0-%$ ,-0 '(L%5*+- %$&-+ '5 M ,%
PacicnIcs con Iumorcs dc diamcIros mayorcs
dc 4 cm, con gangIios para-aorIicos Iibrcs dc
cnIcrmcdad, IraIados con radioIcrapia cxIcrna
y braquiIcrapia, Iuvicron un cxccIcnIc rcsuIIado;
pcro cI IraIamicnIo Iuvo muchos IaIIos cuando
cI Iumor cxccdio Ios 6 cm. EI IraIamicnIo
consisIio cn 40 a 45 Oy a Ioda Ia pcIvis, mas
dos apIicacioncs dc braquiIcrapia, cnIrcgando
3 000 mg/hora duranIc 48 horas; cada
apIicacion con dos scmanas dc inIcrvaIo.
EI Orupo dc OinccoIoga y OncoIoga (OOO),
cn 1999, compIcIo un csIudio rabdomizado cn
pacicnIcs con canccr dc ccrvix dc mas dc 4 cm
o mas dc diamcIro, cn cIapa 1H, apIicando un
IraIamicnIo con quimiorradiacion. Las pacicnIcs
Iucron rabdomizadas dc Ia siguicnIc Iorma. Un
grupo (186 pacicnIcs), rccibio soIo IraIamicnIo
radianIc, y oIro grupo (184 pacicnIcs) rccibio
IraIamicnIo radianIc mas cispIaIino scmanaI-
mcnIc. A Iodos Ios casos sc Ics rcaIizo una
hisIcrccIoma adyuvanIc. A Ios cuaIro anos, Ia
cnIcrmcdad rccidivo cn 37% dcI grupo quc rccibio
radioIcrapia soIamcnIc y 15% dcI grupo quc rccibio
radioIcrapia mas cispIaIino. Tambicn csIc grupo
Iuvo mcnos rccurrcncias ccnIraIcs. Los auIorcs
concIuycron quc anadicndoIc inIusioncs dc
cispIaIino scmanaImcnIc, a razon dc 40 mg/m
2
(70 mg dosis maxima), combinado con radioIc-
rapia cxIcrna c hisIcrccIoma, sc rcducc susIan-
ciaImcnIc cI ricsgo dc cnIcrmcdad rccurrcnIc y
mucrIc cn csIc grupo dc pacicnIcs.
La IiIcraIura conIicnc numcrosos rcporIcs dc
hisIcrccIoma adyuvanIc cn pacicnIcs con
carcinomas cndoccrvicaIcs dc mas dc 4 cm dc
diamcIro.
215
Han aparccidos varias pubIica-cioncs
rccomcndando cI TopoIccan como susIiIuIo dcI
IIouraciIo cn cI IraIamicnIo con quimiorradiacion
cn cI IraIamicnIo dcI canccr dcI ccrvix.
216
Tambicn sc han hccho comparacioncs cn
cI IraIamicnIo con Ia Iccnica dc Ia braquiIcrapia.
Hsu y coIaboradorcs,
217
dcI DcparIamcnIo dc
Radiacion OncoIogica dc Ia Univcrsidad dc CaIi-
Iornia pubIicaron un csIudio comparaIivo cnIrc
cI uso dc Iandcm y ovoidcs conIra braquiIcrapia
inIcrsIiciaI, usando una pIanIiIIa y un modcIo
dc compuIadora hipoIcIica. En sus concIusioncs
pIanIcaron quc cI anaIisis dosimcIrico, rcvcIaba
una mc|or cobcrIura cn Ias rcgioncs paramc-
IriaIcs y rccomcndaron cI sisIcma inIcrsIiciaI. y
Monk y coIaboradorcs
218
insisIcn cn Ia irradiacion
inIcrsIiciaI con cI Iodo125.
Harcyama y coIaboradorcs,
219
cn un cnsayo
cInico prospccIivo rabdomizado, compararon Ia
IcrapcuIica inIracaviIaria, cnIrc dosis aIIas y
dosis ba|as cn cI IraIamicnIo dcI canccr dcI
ccrvix uIcrino y IIcgaron a Ias concIusioncs
siguicnIcs: cn cI conIroI dc Ia cnIcrmcdad y Ias
compIicacioncs no hubo diIcrcncia; Iampoco cn
Ia sobrcviva cn Ia cIapa III; pcro cn Ia cIapa II Ia
sobrcviva Iuc mc|or con cI IraIamicnIo a ba|as
dosis quc a aIIas dosis. Nori y coIaboradorcs dcI
PrcsbyIcrian HospiIaI dc Ncw York proponcn
acIuaIizar cI IraIamicnIo braquiIcrapico.
220
21) 21) 21) 21) 21)2 22 22)3"$#2& 1)0")#2$ )3"$#2& 1)0")#2$ )3"$#2& 1)0")#2$ )3"$#2& 1)0")#2$ )3"$#2& 1)0")#2$
F640126. F640126. F640126. F640126. F640126.
La radioIcrapia ha ido incrcmcnIando sus
posibiIidadcs IcrapcuIicas, incorporando nucvas
IccnoIogas cn Ias disIinIas dccadas quc ha
hccho mas racionaI su uso IcrapcuIico. La
sccucncia dc Ia cvoIucion dcsdc cI ano 1895
hasIa cI prcscnIc, sc prcscnIa cn Ia TabIa 4.13.
120
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./&*+ 0(&%1 2$3%4%#56/
TA8LA 4.13. EVOLUCON DE LA RADOTERAPA TA8LA 4.13. EVOLUCON DE LA RADOTERAPA TA8LA 4.13. EVOLUCON DE LA RADOTERAPA TA8LA 4.13. EVOLUCON DE LA RADOTERAPA TA8LA 4.13. EVOLUCON DE LA RADOTERAPA
Edad MedIa de Ia radIoterapIa: 1895-1920. Edad MedIa de Ia radIoterapIa: 1895-1920. Edad MedIa de Ia radIoterapIa: 1895-1920. Edad MedIa de Ia radIoterapIa: 1895-1920. Edad MedIa de Ia radIoterapIa: 1895-1920.
FaIta de entrenamIento.
DesconocImIento de Ia FIsIca.
EIectos bIoIgIcos sIn comprender.
FaIta de aparatos para dosImetrIa.
nexIstencIa de unIdades de dosIs.
EquIpos InestabIes.
TratamIentos de exposIcIn masIva.
AIta morbIIIdad y mortaIIdad.
SobrevIvIentes con compIIcacIones mayores.
AIta recurrencIa.
PrImera generacIn de radIoterapIa: 1920-1940. PrImera generacIn de radIoterapIa: 1920-1940. PrImera generacIn de radIoterapIa: 1920-1940. PrImera generacIn de radIoterapIa: 1920-1940. PrImera generacIn de radIoterapIa: 1920-1940.
DesarroIIo de conceptos de FIsIca.
EstabIecImIento de Ias unIdades de radIacIn.
DesarroIIo de metodos de pIanIIIcacIn.
UnIdades de ortovoItaje 250-400 KV.
Aparece eI megavoItaje (Van de CraI).
CompIIcacIones tardIas en tejIdos sanos.
Segunda generacIn de radIoterapIa: 1950-1980. Segunda generacIn de radIoterapIa: 1950-1980. Segunda generacIn de radIoterapIa: 1950-1980. Segunda generacIn de radIoterapIa: 1950-1980. Segunda generacIn de radIoterapIa: 1950-1980.
DIseo de Ia bomba de cobaIto.
Aparecen Ias unIdades de megavoItaje.
DesarroIIo de Ia radIobIoIogIa.
DesarroIIo de Ia FIsIca MedIca.
PIanIIIcacIn computarIzada.
TecnIcas de IraccIonamIento.
TratamIentos IsocentrIcos y de arcos.
TecnIcas de InmovIIIzacIn y IocaIIzacIn.
TecnIcas de controI de caIIdad.
Tercera generacIn de radIoterapIa: 1980-hasta Tercera generacIn de radIoterapIa: 1980-hasta Tercera generacIn de radIoterapIa: 1980-hasta Tercera generacIn de radIoterapIa: 1980-hasta Tercera generacIn de radIoterapIa: 1980-hasta
eI presente. eI presente. eI presente. eI presente. eI presente.
Avance Importante de tecnIcas de Imagenes que
IacIIIta Ia adquIsIcIn de datos deI pacIente.
AIto nIveI de computarIzacIn de Ia dosImetrIa cIInIca.
EscaIamIento de Ia dosIs.
AIta tasa de dosIs .
%6X14 :3 2.:61032.X6. %6X14 :3 2.:61032.X6. %6X14 :3 2.:61032.X6. %6X14 :3 2.:61032.X6. %6X14 :3 2.:61032.X6.
G",%'3*#"+%" $'&9'#("," HG!I G",%'3*#"+%" $'&9'#("," HG!I G",%'3*#"+%" $'&9'#("," HG!I G",%'3*#"+%" $'&9'#("," HG!I G",%'3*#"+%" $'&9'#("," HG!I
EsIa cs una Iccnica dc aIIa prccision, basada
cn Ia dcIinicion voIumcIrica IridimcnsionaI dc
Ia anaIoma dcI Iumor y dc Ios organos crIicos.
La rcconsIruccion digiIaI dc csIos voIumcncs
cs posibIc mcdianIc Ia adquisicion dc una scric
dc Ias scccioncs IransvcrsaIcs dc Ia rcgion a
IraIar, adquiridas cn Ia TAC. Ticnc Ia vcnIa|a
quc pcrmiIc opIimizar Ia gcomcIra dcI IraIa-
micnIo scIcccionado, cI numcro y Ios anguIos
dc cnIrada dc Ios campos y conIorma con prc-
cision Ia dimcnsion dcI bIanco a irradiar.
EI ob|cIivo dc Ia RC cs obIcncr quc Ia
disIribucion dc Ia dosis Icnga Ia misma Iorma
quc cI voIumcn bIanco. Una vcz quc sc
scIcccionan Ios campos, csIos sc bIoqucan para
conIormar cI bIanco cn csa proycccion. La
disIribucion dc dosis son anaIizadas uIiIizando
hcrramicnIas graIicas como Ios hisIogramas,
dosis-voIumcn o mosIrando Ias isodosis cn 3D.
G",%'3*#"+%" ,* %&3*&0%,", G",%'3*#"+%" ,* %&3*&0%,", G",%'3*#"+%" ,* %&3*&0%,", G",%'3*#"+%" ,* %&3*&0%,", G",%'3*#"+%" ,* %&3*&0%,",
(',/."," H;BGJI (',/."," H;BGJI (',/."," H;BGJI (',/."," H;BGJI (',/."," H;BGJI
Es una varianIc dc Ia RC ya quc no soIo conIigura
Iormas dc campos, sino Iambicn su inIcnsidad.
Sus caracIcrsIicas mas imporIanIcs son:
* Mc|or proIcccion dcI Ic|ido sano.
* TraIamicnIo dc grandcs bIancos inIracrancaIcs.
* TraIamicnIo dc bIancos muIIiccnIricos.
* Ncccsidad dc cscaIamicnIo dc dosis.
Y sus diIcrcncias con Ia RC son: cI mcIodo dc
adminisIracion, cI caIcuIo dc Ias dosis, Ia
garanIa dc Ia caIidad, Ia vcriIicacion y Ia
pIaniIicacion invcrsa.
Cada vcz quc ha cxisIido un avancc cn Ia
mancra dc apIicar Ias radiacioncs ionizanIcs,
(ciruga, caracIcrsIica dcI haz, prccision dc Ia dosis
y oIros), sc ha comprobado una mc|ora cn Ios
rcsuIIados dcI IraIamicnIo, como Ia supcrvivcncia
y Ia rcduccion dc Ioxicidad cn Ic|idos normaIcs.
La ionizacion por Ia radiacion cxhibc pro-
picdadcs inmunomoduIadoras, Ias cuaIcs
pucdcn prcsagiar una coIaboracion cn Ia
inmunidad ncopIasica, con Ia IcrapcuIica
radianIc. Esc modcIo dcscribc una inmunidad
ccIuIar anIgcno-cspccIico cngcndrado por Ia
baIaIIa quc sc producc cn Ia inIIamacion. Las
ccIuIas dcndrIicas son aIradas a csc proccso,
y, por consiguicnIc, cI suIrimicnIo dc Ia madu-
racion, dcspucs dc inIcrnacionaIizarsc Ia apop-
Iosis (mucrIc ccIuIar), con cI aumcnIo dc ccIuIas
nccroIicas dc csas ruinas o cscombros. EI pro-
posiIo dc Ia radiacion cs crcar una inIIamacion,
csIimuIando Ia induccion dc Ia apopIosis,
nccrosis, moIccuIas sccrcIorias (ciIosina, modu-
Iadorcs inIIamaIorios), adhcsion dc moIccuIas y
mucrIc dc Ios rcccpIorcs.
121 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$!/#0) ,)12$
La apopIosis cs una Iorma cIicaz dc dcsIruir
ccIuIas no dcscadas o danadas y dc prcparar
Ios rcsIos para su cIiminacion rapida. La
apopIosis sc caracIcrizo por vcz primcra cn
1972, pcro su imporIancia cn Ia bioIoga y cn Ia
cnIcrmcdad, sobrc Iodo cn cI canccr, cs dc
accpIacion rccicnIc. Mas dc 80% dc Iodas Ias
ccIuIas nacidas cn cI sisIcma inmunc, mucrcn
por apopIosis. EI mccanismo ccIuIar cn quc sc
basa Ia apopIosis sc ha conscrvado muy bicn a
Io Iargo dc Ioda Ia cvoIucion. Esas mucrIcs
ccIuIarcs masivas son ncccsarias para Ia
organizacion dc Ios Ic|idos compIc|os.
221
-./01234 X217<406/14 -./01234 X217<406/14 -./01234 X217<406/14 -./01234 X217<406/14 -./01234 X217<406/14
X.2. 39 02.0.;63701 2.:6.703 X.2. 39 02.0.;63701 2.:6.703 X.2. 39 02.0.;63701 2.:6.703 X.2. 39 02.0.;63701 2.:6.703 X.2. 39 02.0.;63701 2.:6.703
Son varios Ios IacIorcs pronosIicos quc, a Iravcs
dc Ios anos, sc han podido idcnIiIicar cn su
inIIucncia sobrc Ios rcsuIIados dcI IraIamicnIo
radianIc. Uno dc Ios primcros IacIorcs
pronosIicos quc, dc una Iorma incidcnIaI sc
rcporIo, Iuc pubIicado por PaIricia J. EiIcI y
coIaboradorcs
222
dcI MD Andcrson Canccr
CcnIcr, cn 1995, cn un csIudio sobrc 1784
pacicnIcs IraIados por canccr dc ccrvix cn cIapa
IH. En csc csIudio comprobaron quc Ias mu|crcs
hispanicas Iuvicron una ciIra mas ba|a dc
compIicacioncs gasIroinIcsIinaIcs, quc Ias
mu|crcs bIancas y ncgras.
OIros IacIorcs quc sc han invcsIigado, por
su posibIc conIribucion a cIccIos Iardos dcI
IraIamicnIo radianIc, incIuycn Ia diabcIcs
mcIIiIus, hipcrIcnsion, inIcccioncs pcIvicas,
ciruga abdominaI prcvia, Ia cdad y cI Iabaco.
En rcIacion con csIc uIIimo, Kuccra y coIabo-
radorcs
223
cnconIraron una signiIicaIiva corrc-
Iacion cnIrc Ias Iumadoras. EI grupo dc mu|crcs
Iumadoras s Iuc un IucrIc prcdicIor para Ias
compIicacioncs, sobrc Iodo para Ias dcI inIcsIino
dcIgado. Tambicn Ia raza Iuc un prcdicIor para
Ias compIicacioncs dcI inIcsIino dcIgado. Los
probIcmas psquicos Iucron asociados a
compIicacioncs gasIroinIcsIinaIcs, micnIras quc
Ia obcsidad Iuc asociada con ciIras aIIas dc
compIicacioncs vcsicaIcs. La diabcIcs Iuc oIro
IacIor pronosIico csIudiado, y, sin cmbargo, no
Iuc asociado a ciIras aIIas dc compIicacioncs.
RccicnIcmcnIc varios auIorcs han pubIicado
Iraba|os sobrc cI cIccIo dc Ia ancmia cn cI
IraIamicnIo radianIc,
224
rccomcndando Irans-
Iusion cuando Ia ciIra dc hcmogIobina dcscicndc
a mcnos dc 11 g.
OIros IacIorcs pronosIicos dc mucho vaIor
para prcdccir cI comporIamicnIo dcI IraIamicnIo
radianIc son Ios haIIazgos hisIopaIoIogicos
cnconIrados cn Ias biopsias o cn Ia picza quirur-
gica cxIrada. FyIcs y coIaboradorcs
225
proponcn
sicIc paramcIros para prcdccir Ia rcspucsIa dcI
Iumor aI IraIamicnIo radianIc. EsIos para-
mcIros son Ios siguicnIcs: ccIuIas crisIaIizadas,
ccIuIas cn aniIIo, diIcrcnciacion cscamosa,
gIanduIas quc pucdcn scr rcconocidas, aIipia
nucIcar, rcspucsIa csIromaI y conIco miIoIico.
Dc csos, Ia auscncia dc diIcrcnciacion cscamosa,
Ios haIIazgos dc inmadurcz gIanduIar y Ia pobrc
aIipia nucIcar Iucron indicadorcs dc radio-
rcsisIcncia dcI Iumor y un pronosIico dcsIa-
vorabIc para Ia pacicnIc.
%]/76/.4 :3 2.:61032.X6. %]/76/.4 :3 2.:61032.X6. %]/76/.4 :3 2.:61032.X6. %]/76/.4 :3 2.:61032.X6. %]/76/.4 :3 2.:61032.X6.
J*#"+%" #",%"&3* *:3*#&"
Muchos cquipos han sido consIruidos para
cnIrcgar radiacioncs ionizanIcs. La cra dc Ia
aIIa cncrga comcnzo cn 1954 con cI dcsarroIIo
dc Ias maquinas dc cobaIIo 60. Hoy, sin cmbargo,
Ios accIcradorcs Iincarcs, quc cnIrcgan un
ampIio margcn dc IoIoncs dc aIIa cncrga, Iicncn
vcnIa|a sobrc cI cobaIIo 60. EsIas aIIas cnIrcgas
dc cncrga (15 a 25 MV), cs prcIcribIc para
pacicnIcs con canccr ccrvicaI. La pcncIracion
dc csIas cncrgas cs dc 3 a 4 cm dc proIundidad
mas aIIa dc Ia picI, micnIras quc Ia pcncIracion
dcI cobaIIo 60 cs mcnos dc 1 cm.
La Icrapia cxIcrna Iuc usada iniciaImcnIc
cn pacicnIcs con Iumorcs abuIIados cn IoncI.
La csIraIcgia dc IraIamicnIo cs cnIrcgar 40 a
45 Oy a Ia pcIvis IoIaI. As rccibc radiacioncs Ia
masa ccnIraI y Ios gangIios IinIaIicos rcgionaIcs.
As quc, csc IraIamicnIo rcducc cI Iumor
primario y cuaIquicr gangIio IinIaIico rcgionaI y
Iambicn dcsIruyc Iocos microscopicos cn cI
cspacio IinIovascuIar adyaccnIc aI Iumor. Un
curso habiIuaI dc 40 a 45 Oy dc radiacioncs
cxIcrnas a Ia pcIvis, mas dos cicIos dc 48 horas
dc irradiacion inIracaviIaria, cnIrcgan por Io
mcnos 85 Oy aI punIo A (IocaIizado a 2 cm IaIcraI
y 2 cm por cncima dcI ccrvix) y 50 a 56 Oy dc
Ias csIrucIuras dc Ia parcd IaIcraI dc Ia pcIvis.
Kavanagh y coIaboradorcs dc Ia Univcrsidad
dc CoIorado, cn un rccicnIc Iraba|o aIirman quc
Ia radioIcrapia dc inIcnsidad moduIada cs mas
cIicicnIc quc Ia radioIcrapia cxIcrna, sobrc Iodo
cn cI canccr IocaImcnIc avanzado.
226
122
!"#$%& $(&)*$+ ,-%&*#+
./&*+ 0(&%1 2$3%4%#56/
Honin y coIaboradorcs
227
pIanIcan quc Ios
marcadorcs oscos para radioIcrapia cn anIcrior-
posIcrior y posIcrior-anIcrior no son conIiabIcs,
y quc Ios marcadorcs dcbcn scr mcdidos por
mcdio dc Ia ayuda dc Ia IinIoangiograIa. Orccr
y coIaboradorcs
228
csIudiaron Ia anaIoma dc Ia
arIcria iIaca primiIiva, Ia iIaca cxIcrna, Ios
gangIios IinIaIicos prcsacros y Ias csIrucIuras
ad|unIas a Ios IigamcnIos uIcrosacros y
cardinaIcs. Sus obscrvacioncs han ayudado a
dcIinir cI Iamano dc Ios campos ncccsarios para
cubrir varios grupos dc gangIios. Imagcncs como
Ia IomograIa axiaI compuIarizada, Ia rcsonancia
magncIica, Ia IinIocscinIigraIa y Ia IinIoan-
giograIa, ayudan aI radioIcrapcuIa a scIcccionar
Ias IronIcras dc Ios campos. EI ImiIc inIcrior dc
Ios campos anIcrior-posIcrior y posIcrior-
anIcrior cs 4 cm por dcba|o dc Ia parIc mcdia
dcI pubis. EI bordc supcrior cs cI cspacio L4-L5.
Esc cspacio incIuyc Ios gangIios dc Ia arIcria
iIaca cxIcrna y una porcion dc Ios gangIios dc
Ia arIcria iIaca primiIiva. Los margcncs IaIcraIcs
dc Ios campos anIcrior-posIcrior y posIcrior-
anIcrior, no sc considcraran cubicrIos Ios
gangIios obIuradorcs-hipogasIricos, a mcnos
quc Ia cabcza dcI Icmur sca incIuida. Pcrcz y
coIaboradorcs
229
han propucsIo divcrsos
mcIodos para proIcgcr Ios Ic|idos bIandos, cI
inIcsIino dcIgado y cn aIgunos casos, Ia parIc
ba|a dcI rccIo.
Los gangIios para-aorIicos rcquicrcn campos
ampIiados, cxIcndicndo Ios campos anIcrior-
posIcrior y posIcrior-anIcrior para quc aIcanccn
Ios gangIios para-aorIicos. La ampIiIud dc Ios
campos dcbc scr dc 6 a 8 cm. La dosis a Iodo cI
campo dcbc scr 1.8 Oy diariamcnIc para una
dosis IoIaI dc 45 Oy. PacicnIcs quc prcscnIcn
grucsos gangIios mcIasIasicos dcnIro dc csc
campo propucsIo y dc csa dosis dc 40 a 45 Oy,
rcquicrcn un boosI" (ampIiIicador) con un
pcqucno campo. La dosis dcI arca dcI boosI cs
dc 8 a 10 Oy. La dosis IoIaI a Ios gangIios
posiIivos, incIuycndo 1 a 2 cm dc margcn, cs 60
a 62 Oy Ios cuaIcs incIuycn Ia conIribucion dc
Ios dos cicIos dc braquiIcrapia.
EI uso dc radioIcrapia cxIcrna soIamcnIc no cs
aconsc|abIc porquc cI conIroI dcI carcinoma dc ccrvix
primario cs aIIamcnIc dcpcndicnIc dc Ia canIidad
dc irradiacion cnIrcgada por va inIracaviIaria.
F#"2/%3*#"+%" F#"2/%3*#"+%" F#"2/%3*#"+%" F#"2/%3*#"+%" F#"2/%3*#"+%"
E EE EEI radium Iuc usado IcmpranamcnIc cn cI sigIo
pasado para cI IraIamicnIo dcI canccr dc ccrvix,
uIcro y vagina, por scr rcccpIacuIos IavorabIcs
para cI uso dcI radium. EI radium sc coIoca cn
un Iandcn inIrauIcrino, cI cuaI sc inIroducc a
Iravcs dcI canaI cndoccrvicaI c irradia cI Iumor
circunIcrcnciaImcnIc, y adcmas Iicnc acopIado
dos ovoidcs quc qucdan siIuados a cada Iado
dcI cxoccrvix, cargados dcI maIcriaI radioacIivo,
dc acucrdo con Ia canIidad programada. Esa
dosis, cnIrcgada por cI Iandcn y Ios ovoidcs,
disminuyc con rcIaIiva rapidcz sobrc Iodo
dcspucs dc Ios 2 cm dc Ia supcrIicic dcI dispo-
siIivo. Esa rcduccion dc Ia dosis cxpIica cI por
quc Ios organos adyaccnIcs aI ccrvix cscapan
dc Ias aIIas dosis rccibidas por cI ccrvix. Esa
rapida cada dc Ia dosis oIrccc una cxccIcnIc
vcnIa|a IcrapcuIica. La dosis dc Ia radiacion
dcpcndc dc Ia canIidad dc radium o ccsio cn
cada ovoidc y cn cI disposiIivo inIrauIcrino.
Los radioisoIopos usados para cI IraIa-
micnIo inIracaviIario a ba|a dosis, son cI radium
226 y cI ccsio 137. EI radon, quc cs una cmana-
cion dcI radium, o sca, un cIcmcnIo radiacIivo
gascoso, obIcnido por dcsinIcgracion dcI radium,
pucdc producir probIcmas cn Ias dosis dc Ia
irradiacion. Para cviIar csa siIuacion, sc ha sus-
IiIuido cI radium 126 por cI ccsio 137, quc cs
mas scguro y Iicnc cI mismo cIccIo IcrapcuIico
quc cI radium. UsuaImcnIc, csIas IucnIcs cnIrc-
gan, aI mcnos, 85 Oy aI punIo A y 50 a 56 Oy a
Ias csIrucIuras dc Ia parcd IaIcraI.
FIcIchcr
230
inIrodu|o un apIicador (FIcIchcr-
SuiI-DcIcIos AppIicaIor) quc cs usado cn cI MD
Andcrson Canccr CcnIcr cn HousIon y cn
muchos hospiIaIcs. ConsisIc cn un Iandcm rgido
dc mcIaI con una pcsIana a|usIabIc, aI Iamano
dcI canaI ccrvicaI y dos coIposIaIos ciIndricos
quc sc coIocan cn Ios Iondos dc sacos vaginaIcs
(Iorniccs). En cI saIon dc opcracioncs, anIcs dc
Icrminar Ia apIicacion, sc imponc un csIudio
radiograIico anIcrior-posIcrior y IaIcraI para
chcqucar Ia posicion dc Ios ovoidcs y dcI Iandcm.
La braquiIcrapia sc inicia dos scmanas
dcspucs quc Icrminc cI IraIamicnIo radianIc
cxIcrno a Ia pcIvis y dos cicIos con dos scmanas
dc inIcrvaIo cnIrc uno y oIro. No cxisIc un
acucrdo cn cuanIo aI IraIamicnIo a ba|as dosis
y dc aIIas dosis.
ExisIc oIra modaIidad dc IraIamicnIo
radianIc, Ia braquiIcrapia inIcrsIiciaI inIra-
caviIaria. Scgun Sycd,
231
Ia braquiIcrapia inIra-
caviIaria convcncionaI, con Iandcm y ovoidcs u
ovoidcs soIamcnIc, no pucdc cnIrcgar una dosis
adccuada cn casos dc Iumorcs cxIcnsos y
abuIIados, oriIicios ccrvicaIcs obsIruidos, inva-
sion dc Ia parIc ba|a dc Ia vagina, o carcinoma
dcI ccrvix rcsiduaI. Sycd y oIros
232
dcsarroIIaron
123 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$!/#0) ,)12$
una Iccnica dc braquiIcrapia inIcrsIiciaI
inIracaviIaria con un sisIcma dc impIanIacion
quc mc|ora Ia disIribucion dc Ia dosis cn
pacicnIcs con canccr avanzado IocaImcnIc.
OIros auIorcs rcporIaron bucnos rcsuIIados
usando simiIarcs Iccnicas duranIc Ias dos
uIIimas dccadas La braquiIcrapia Iicnc Ia
vcnIa|a dc cnIrcgar una dosis maxima aI Iumor
y una dosis mnima a Ias csIrucIuras vccinas
aI Iumor, como Ia vc|iga y cI rccIo. EI IraIamicnIo
cn cI canccr dc ccrvix IocaImcnIc avanzado, con
radiacioncs cxIcrnas, y Ia braquiIcrapia
convcncionaI, rcsuIIa insuIicicnIc, aunquc cs
adccuada para Ios Iipos dc Iumorcs cn cIapas
Icmpranas (IH y IIA). En Ias cIapas dcI Iumor
IocaImcnIc avanzado y cn aqucIIos abuIIados o
voIuminosos (buIky, cn ingIcs), quc ya csIan
dcIinidos como 6 cm dc diamcIro; cn aqucIIos
Iumorcs cn cIapa Icmprana; pcro con una
anaIoma disIorsionada; o cuando cI Iandcm no
pucdc scr usado, csa Iccnica no cnIrcga Ia dosis
opIima aI Iumor.
Las ciIras csIadsIicas, dcI conIroI IocaI dcI
Iumor usando cI mcIodo IradicionaI dc radiacioncs
cxIcrnas y braquiIcrapia osciIa cnIrc 88 y 92%
para Ia cIapa I; 66 a 88% para Ia cIapa II; 48 a
63% para Ia cIapa III y soIamcnIc 13 a 18% para
Ia cIapa IV.
233-234
EsIos rcsuIIados apunIan hacia
cI hccho dc quc cI conIroI IocaI, cs pobrc para cI
canccr dc ccrvix IocaImcnIc avanzado.
En 1995, Komaki y coIaboradorcs
235
pubIicaron un csIudio dc Ios rcsuIIados obIc-
nidos dcI IraIamicnIo dcI canccr dc ccrvix cn
Ios EsIados Unidos, cn Ios anos 1973,1978 y
1983, con un IaIIo acIuariaI dc 24-35% para Ia
cIapa II y 31-63% para Ia cIapa III dc Ia cnIcr-
mcdad, a Ios cinco anos.
Esa variabiIidad cnIrc Ios diIcrcnIcs rcporIcs
pucdc scr por cI ampIio rango dcI voIumcn Iu-
moraI aun cn Ia misma cIapa dc Ia cnIcrmcdad,
as como Ia variabiIidad dc Ios rcporIcs dc Ios
gangIios, quc no son considcrados cn cI csIadia|c
cInico dc Ia FIOO. La dcsIavorabIc bioIoga
IumoraI pucdc Iambicn inIIuir cn Ias ciIras aIIas
dc IaIIos. La IucrIc corrcIacion cnIrc conIroI IocaI
dc Ia cnIcrmcdad y Ia supcrvivcncia rcquicrc
una rcvision cn Ias Iccnicas radioIcrapcuIicas
cn cI canccr avanzado dcI ccrvix uIcrino.
La braquiIcrapia inIcrsIiciaI inIracaviIaria
a ba|a dosis parccc scr Ia Iccnica dc cIcccion
para aumcnIar cI conIroI dc Ia cnIcrmcdad cn
Iumorcs con pcrIiIcs dcsIavorabIcs, cn Ios cuaIcs
Ia braquiIcrapia convcncionaI IaIIa aI cnIrcgar
dosis adccuadas aI Iumor.
En cI ano 1947, WaIcrman y coIaboradorcs
236
rcporIaron 31 % dc supcrvivcncia a Ios 5 anos cn
pacicnIcs cn cIapa IIIH dc cnIcrmcdad, usando una
agu|a dc radium impIanIada cn cI ccrvix por va
IransvaginaI, Ia ciIra dc compIicacioncs Iuc aIIa (14%).
En 1978 y 1983 Prcmprc y ScoII rcporIaron
78% dc conIroI dc Ia cnIcrmcdad cn cIapa III dc
carcinoma dc ccrvix uIcrino, usando Ia misma
Iccnica dc WaIcrman. En 1977 Sycd y coIabo-
radorcs pubIicaron Ios dcIaIIcs dc una Iccnica
dc impIanIc inIcrsIiciaI inIracaviIario
237
En 1986,
csc mismo auIor pubIico Ios dcIaIIcs dc Ia
Iccnica, Ias modiIicacioncs, y Ios rcsuIIados dcI
IraIamicnIo.
238
Dcsdc cnIonccs, varios invcs-
Iigadorcs han pubIicado duranIc csIos uIIimos
vcinIc anos, sus rcsuIIados con csa Iccnica.
DcsaIorIunadamcnIc, cn Ios EsIados Unidos,
soIo 6 % dc Ias pacicnIcs con cnIcrmcdadcs
maIignas ginccoIogicas, son IraIadas con csa
Iccnica, dc acucrdo con Ia cncucsIa pubIicada
cn 1999, conducida por Ia Amcrican Hra-
chyIhcrapy SocicIy.
K/%(%'#",%"$%?& K/%(%'#",%"$%?& K/%(%'#",%"$%?& K/%(%'#",%"$%?& K/%(%'#",%"$%?&
Ticnc Ias mismas indicacioncs quc Ias dc Ia
braquiIcrapia convcncionaI.
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ExisIc una diIcrcncia cnIrc Iumor y
radiocurabiIidad. La nccrosis IumoraI y cI
Iamano dcI Iumor, han sido vaIorados dcsdc Ia
dccada dcI 1950, comprobando quc Ias moIccuIas
dc oxgcno, aI Iicmpo dc Ia radiacion, dcIcrmina
Ia radioscnsibiIidad dc Ias ccIuIas. AIgunos
radiobioIogisIas han mosIrado quc cn Ios
Iumorcs, soIo unos pocos miImcIros dcI cspcsor
dcI Iumor conIicncn ccIuIas hipoxicas.
Como cI voIumcn IumoraI aumcnIa Ia
cxpansion dc ccIuIas IumoraIcs, IcoricamcnIc
Ias ccIuIas hipoxicas son dos y mcdio a Ircs
vcccs mas radio rcsisIcnIc quc Ias ccIuIas quc
csIan IIcnas dc oxgcno. La rcIacion cnIrc cI
voIumcn dcI Iumor y Ia dosis dc radiacion
rcqucrida para cI conIroI Iicnc mucha
imporIancia. CInicamcnIc, cI IaIIo dcI conIroI
primario dcI Iumor y cuaIquicr mcIasIasis cs
mas probabIc quc ocurra cn pacicnIcs quc
Iicncn un Iumor aumcnIado dc voIumcn y un
gran Ioco dc mcIasIasis cn Ios gangIios pcIvicos.
Ha sido dc gran inIcrcs cInico invcsIigar cI
cIccIo dc aIgunas susIancias quc aumcnIan cI
124
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cIccIo dcI oxgcno cn ccIuIas hipoxicas scnsibIcs.
Los mcIroimidazoIcs han sido csIudiados
cxhausIivamcnIc. Adcmas, scnsibiIizando Ias
ccIuIas cn modcIos animaIcs con radiacioncs,
csIas drogas son mcIaboIizadas anacrobi-
camcnIc hacia compucsIos ciIoIoxicos quc son
conccnIrados cn Ias rcgioncs dcI Iumor. Los
mcIroimidazoIcs como cI mcIronidazoI y
misonidazoI han sido usados, pcro Ia ncuro-
Ioxixidad ha sido signiIicanIc.
Origsby y coIaboradorcs
239
cn 59 pacicnIcs
no cnconIraron ninguna diIcrcncia con cI uso
dcI misonidazoI. Los ncuIroncs produccn una
ionizacion con aIIa dcnsidad y ha sido csIudiada
ampIiamcnIc por csos auIorcs.
En un csIucrzo para oxigcnar Ias ccIuIas
anoxicas dcI Iumor, sc ha usado Ia camara
hipcrbarica para rcducir Ia radio rcsisIcncia,
aunquc csIc proccdcr cs muy cngorroso y sc
ha abandonado. AcIuaImcnIc cI Ioco dc aIcncion
cs cI uso dc ciIosIaIicos concomiIando con Ias
radiacioncs (quimioirradiacion). Los mas
uIiIizados son cI cis-pIaIino y cI 5-IIuoraciIo. La
quimioIcrapia rcducc Ia Iraccion dc ccIuIas
hipoxicas quc son rcsisIcnIcs a Ia radioIcrapia.
La ionizacion por Ia radiacion cxhibc propic-
dadcs inmunomoduIadoras Ias cuaIcs pucdcn
prcsagiar una coIaboracion cn Ia inmunidad
ncopIasica con Ia IcrapcuIica radianIc. Esc
modcIo dcscribc una inmunidad ccIuIar
anIgcno-cspccIico cngcndrado por Ia baIaIIa
quc sc producc cn Ia inIIamacion. Las ccIuIas
dcndrIicas son aIradas a csc proccso y, por
consiguicnIc, cI suIrimicnIo dc Ia maduracion
dcspucs dc inIcrnacionaIizarsc Ia apopIosis
(mucrIc ccIuIar), con cI aumcnIo dc ccIuIas
nccroIicas dc csas ruinas o cscombros. EI pro-
posiIo dc Ia radiacion cs crcar una inIIamacion,
csIimuIando Ia induccion dc Ia apopIosis,
nccrosis, moIccuIas sccrcIorias.(ciIocinas,
moduIadorcs inIIamaIorios), adhcsion dc
moIccuIas y mucrIc dc Ios rcccpIorcs. La
apopIosis cs una Iorma cIicaz dc dcsIruir ccIuIas
no dcscadas o danadas y dc prcparar Ios rcsIos
para su cIiminacion rapida. La apopIosis sc
caracIcrizo por vcz primcra cn 1972, pcro su
imporIancia cn Ia bioIoga y cn Ia cnIcrmcdad,
sobrc Iodo cn cI canccr, cs dc accpIacion
rccicnIc. Mas dc 80% dc Iodas Ias ccIuIas
nacidas cn cI sisIcma inmunc, mucrcn por
apopIosis. EI mccanismo ccIuIar cn quc sc basa
Ia apopIosis sc ha conscrvado muy bicn a Io
Iargo dc Ioda Ia cvoIucion. Esas mucrIcs
ccIuIarcs masivas son ncccsarias para Ia
organizacion dc Ios Ic|idos compIc|os.
d86;61032.X6. 731.:Z85.703 d86;61032.X6. 731.:Z85.703 d86;61032.X6. 731.:Z85.703 d86;61032.X6. 731.:Z85.703 d86;61032.X6. 731.:Z85.703
Z `86;612.:6./6<7 Z `86;612.:6./6<7 Z `86;612.:6./6<7 Z `86;612.:6./6<7 Z `86;612.:6./6<7
ConsisIc cn cI IraIamicnIo combinado dc
poIiquimioIcrapia c irradiacion, cn una csIra-
Icgia concomiIanIc. AnIcriormcnIc cn cicrIos
Iumorcs como Ios carcinomas dc csIomago,
coIon, o dc puImoncs, cnIrc oIros, no cxisIan
muchas opcioncs IcrapcuIicas. EsIa asociacion
sc ha mosIrado cIicaz cn csos Iumorcs.
AIgunos invcsIigadorcs han cxIrapoIado Ios
cxccIcnIcs rcsuIIados dcI IraIamicnIo con
quimioradiacion, scgun Ios inIormcs dcI MD
Andcrson, cn su IiIiaI dc Espana, dondc csa
combinacion IcrapcuIica cs uno dc Ios acIuaIcs
piIarcs cn un grupo dc canccrcs. Esa Iccnica
cs aIIamcnIc soIisIicada y sc dcIinc como
radioIcrapia muIIiconIormada IridimcnsionaI, y,
dcpcndicndo dc Ios casos, apIican Ia radioIcrapia
dc inIcnsidad moduIada (IMRT).
Los producIos ciIosIaIicos mas usados son
cI cispIaIino y cI 5-IIuoraciIo. EI OOO (Orupo dc
OncoIogos OinccoIogos), cn cI ano 2000,
rcaIizaron un csIudio sobrc 46 pacicnIcs con
gangIios N2/N3 quc prcscnIaron canccr dc
vuIva. EI IraIamicnIo consisIio cn quimio-
radiacion prcopcraIoria y posIcrior ciruga. Los
rcsuIIados Iucron Ios siguicnIcs: 38/40 Iucron
rcsccabIcs; 15/37 Ios gangIios Iucron ncgaIivos;
36/37 conIroIados cn cI arca gangIionar y 29/
38 cn cI arca dc Ia Icsion primaria.
240
Moorc y coIaboradorcs
241
cn un csIudio
prospccIivo muIIiinsIiIucionaI dcI OOO (Orupo
dc OinccoIogos OncoIogos) cvaIuaron 73
pacicnIcs cn cIapas III y IV, IIcgando a Ia con-
cIusion quc csc IraIamicnIo con quimio-
radioIcrapia prcopcraIoria rcducc Ia ncccsidad
dc ciruga uIIrarradicaI, incIuycndo Ia cxcn-
Icracion pcIvica. OIros auIorcs han pubIicado
inIormcs con iguaIcs concIusioncs.
242
A pcsar dcI noIabIc progrcso cn cI IraIamicnIo
cInico dcI canccr dcI ccrvix, Ia supcrvivcncia ha
mosIrado soIamcnIc un pcqucno progrcso cn Ia
uIIima dccada, parIicuIarmcnIc cn pacicnIcs con
cnIcrmcdad avanzada y dc aIIo ricsgo. RccicnIc-
mcnIc, un IIu|o dc Iraba|os pubIicados sobrc IraIa-
micnIos muIIimodaIcs, como Ia quimioradiacion
ncoadyuvanIc scguida dc hisIcrccIoma o quimio-
Icrapia ncoadyuvanIc scguida dc radiacioncs
ionizanIcs, han crcado una cxpccIaIiva imporIanIc
por Ios rcsuIIados obIcnidos.
243-244
La IiIcraIura mucsIra quc micnIras Ia
proporcion dcI canccr dcI ccrvix cs cxIrcma-
damcnIc ba|a cn pobIacioncs dondc cxisIan
125 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$!/#0) ,)12$
programas dc dcIcccion scIccIiva (scrccning), Ia
incidcncia pcrmanccc aIIa, por Ios grandcs
grupos dc mu|crcs con ricsgo, parIicuIarmcnIc
cn nacioncs subdcsarroIIadas y cn subpo-
bIacioncs indgcnas quc no Iicncn programas
dc dcIcccion scIccIiva.
RccicnIcmcnIc, una scric dc cnsayos cInicos
han dcmosIrado Ia posibiIidad dc mc|orar dc
mancra radicaI cI pronosIico mcdianIc combi-
nacioncs dc ciIosIaIicos y radiacioncs ionizanIcs
como IcrapcuIica ncoadyuvanIc.
245-246
Sin
cmbargo, csIudios posIcriorcs son ncccsarios
para opIimizar y dcIinir Ia mc|or combinacion dc
drogas para scr usadas duranIc Ia radioIcrapia;
mc|orar Ia scIcccion dc pacicnIcs incIuycndoIos
corrccIamcnIc cn Ia cIapa TNM y por oIros
mcIodos como marcadorcs gcncIicos, vaIoracion
dc Ia angiogcncsis; IacIorcs pronosIicos;
cxpIoracion dc nucvas csIraIcgias dc IraIamicnIo
(vcr RadioscnsibiIizadorcs"); uso dc quimio-
radiacion cn Iumorcs IocaImcnIc avanzados
inIcgrar IcrapcuIicas anIi-angiogcncsicas como
Ia diIIouromcIiIniIidina (DIMO); diIIouromcIiI-
orniIina (DFMO); angiogcnina y anIioxidanIcs
como Ios IoIaIos, mcIaIonina, viIaminas A, E y C
(vcr anIioxidanIcs y radicaIcs Iibrcs); sin cmbargo,
Ia combinacion dc agcnIcs IcrapcuIicos bioIogicos
como Ias inIcrIcucinas, anIicucrpos mono-
cIonaIcs, vacunas, c inIcrIcroncs con Ia quimio-
Icrapia, no ha Icnido mucha aIcncion cn cI canccr
dcI ccrvix. Los rcIinoidcs aumcnIan cI cIccIo dcI
cispIaIino cn Ia quimioradiacion
247
cn mu|crcs
|ovcncs quc dcscan procrcar Ios ovarios pucdcn
conscrvarsc, pcro IransponicndoIos IaIcraImcnIc.
Por uIIimo, cs imporIanIc dcIinir Ias mc|orcs
scgundas Incas" para pacicnIcs con rccu-
rrcncias dcspucs dcI IraIamicnIo con quimio-
radiacion con ciruga
248-249
o sin csIa.
En cinco cnsayos cInicos quc incIuyo aI
Orupo dc OncoIogos OinccoIogos (OOO), usando
quimioirradiacion con divcrsos ciIosIaIicos,
IIcgaron a Ia concIusion quc cI cispIaIino Iuc
mas cIccIivo y con mcnos compIicacioncs. Una
dc Ias mc|orcs opcioncs para cI uso dc Ia
quimioradiacion cs cn cI canccr dc ccrvix cn
cIapas IH, IIA; IIH, IVA muy voIuminosos y IH,
IIA quc han sido rcsccados con IacIorcs
pronosIicos dcsIavorabIcs.
250
-./01234 X217<406/14 -./01234 X217<406/14 -./01234 X217<406/14 -./01234 X217<406/14 -./01234 X217<406/14
X.2. 23464037/6. X.2. 23464037/6. X.2. 23464037/6. X.2. 23464037/6. X.2. 23464037/6.
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ExisIcn aIgunos IacIorcs pronosIicos quc pucdcn
prcdccir cI rcsuIIado dcI IraIamicnIo radianIc.
Eso cs dc gran ayuda aI pIaniIicar cI IraIamicnIo
cn rcIacion con Ias dosis y Ia scIcccion dcI
csqucma IcrapcuIico. Uno dc csos IacIorcs
pronosIicos cs Ia inmadurcz gIanduIar cn cI
carcinoma cpidcrmoidc. En un csIudio sobrc
100 pacicnIcs, a quicncs sc Ics rcaIizo una
biopsia prcvia, sc cIasiIicaron cInicamcnIc cn
dos grupos: radio rcsisIcnIcs y radio scnsibIcs.
Sc cscogicron sicIc paramcIros hisIoIogicos:
ccIuIas crisIaIinas, ccIuIas cn aniIIo, diIcrcn-
ciacion cscamosa, gIanduIas prcscnIcs, aIipia
nucIcar, rcspucsIa csIromaI y conIco dc Ias
miIosis. Las ccIuIas crisIaIinas y Ias ccIuIas cn
aniIIo sc considcran como haIIazgos dc gIan-
duIas inmaduras". La corrcIacion cnIrc csIos
sicIc paramcIros, con rcspucsIa IumoraI a Ia
radioIcrapia y cI pronosIico dcI pacicnIc aI Ira-
IamicnIo Iucron vaIorados cn un anaIisis
muIIivariado. Para comprobar Ia inmadurcz
gIanduIar cn csc csIudio sc usaron, cI azuI aIcian
y ciIoqucraIinas 7 y 20. Con csas invcsIigacioncs
sc comprobo quc Ia inmadurcz gIanduIar, Ia
auscncia dc diIcrcnciacion cscamosa y pocas
aIipias, sc considcraron como indicadorcs dc
radiorcsisIcncia y, por consiguicnIc, un pro-
nosIico prccario.
251
OIros IacIorcs pronosIicos imporIanIcs para
cI rcsuIIado dcI IraIamicnIo son Ia prcscncia o
auscncia dc gangIios mcIasIasicos y Ias
mcIasIasis puImonarcs.
252
!1;X96/./61734 !1;X96/./61734 !1;X96/./61734 !1;X96/./61734 !1;X96/./61734
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Las compIicacioncs dcI IraIamicnIo radianIc dcI
canccr dcI ccrvix csIan cn Iuncion dc Ia dosis
diaria, cI IoIaI dc Ia dosis y cI Iamano dc Ios
campos irradiados.La suma dc Ia radiacion
cxIcrna, Ia braquiIcrapia y aIgunos coIacIorcs
son Ios rcsponsabIcs dcI dano a Ia vc|iga, rccIo
y vagina. EnIrc csos coIacIorcs sc cncucnIra cI
Iabaco. PaIricia EiIcI,
253
dcI MD Andcrson Canccr
CcnIcr, cn un csIudio sobrc 3,489 pacicnIcs
IraIadas con Icrapia radianIc por carcinoma
dc ccrvix cn cIapa I y II dc Ia cIasiIicacion FIOO,
comprobo quc cI Iumar, una o mas ca|as dc
cigarros aI da, Iuc cI prcdicIor mas imporIanIc
dc Iodas Ias compIicacioncs. Su mayor inIIucncia
cn Ias compIicacioncs Iuc Ia incidcncia cn cI
inIcsIino dcIgado. OIros coIacIorcs vaIorados cn
csc csIudio Iucron Ios siguicnIcs: Ias hispanas
prcscnIaron mcnos ciIras dc compIicacioncs quc
Ias bIancas; Ias ncgras prcscnIaron mas com-
pIicacioncs dc vc|iga y rccIo quc Ias bIancas;
Ias mu|crcs dcIgadas prcscnIaron mas com-
126
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./&*+ 0(&%1 2$3%4%#56/
pIicacioncs gasIroinIcsIinaIcs quc Ias mu|crcs
obcsas, y csIas uIIimas Iuvicron mas compIi-
cacioncs vcsicaIcs.
Los Ic|idos normaIcs usuaImcnIc prcscnIan
un dano subIcIaI a Ias dosis programadas y csas
ccIuIas Iicncn Ia capacidad dc rcpararsc; sin
cmbargo, cs imposibIc dc prcdccir, IanIo Ia cura-
biIidad como cI poIcnciaI quc Iicnc Ias radia-
cioncs para danar Ios Ic|idos, cn pacicnIcs ana-
Iizados individuaImcnIc. IguaIcs dosis dc radia-
cioncs ionizanIcs, Iicncn diIcrcnIcs cIccIos
bioIogicos cn disIinIos pacicnIcs, dc cso sc
suponc quc Ia durabiIidad y Ia IoIcrancia dc Ios
Ic|idos sanos son imprcdccibIcs.
Como cicrIos pacicnIcs prcscnIan ricsgos dc
dano aI IracIo inIcsIinaI, vc|iga o vagina, prcvia-
mcnIc sc han conIigurado modcIos para prcdccir
csos danos. AIgunas dc Ias aIccioncs quc pucdcn
prcscnIar csos ricsgos son Ias siguicnIcs: opcra-
cioncs anIcriorcs, inIIamacioncs pcIvicas,
pcriIoniIis o cuaIquicr proccso quc provoquc una
Ii|acion dc Ias asas inIcsIinaIcs. OIras cnIcrmc-
dadcs, como Ias coIagcnas quc produccn ocIu-
sion vascuIar, diabcIcs, o arIcriocscIcrosis quc sc
accIcra por Ia cndarIcriIis producida por Ias
radiacioncs ionizanIcs. Como csos cIccIos son
acumuIaIivos, sus sccucIas sc maniIicsIan aI
Icrminar cI IraIamicnIo. Las radiacioncs ionizanIcs
produccn un cIccIo ocIusivo cn Ios vasos
sanguncos c induccn dano cn Ios Ic|idos
conccIivos. IniciaImcnIc cI dano dc Ia nIima dc
Ias pcqucnas arIcrias conducc a Ia hiaIinizacion
dc Ia nIima y mcdia, y Ia parcd dc Ios vasos Iicndc
a Ia hipcrIroIia. La ocIusion dc Ias arIcrias cs
irrcvcrsibIc y cI IinaI dcI proccso Icrmina cn una
cndarIcriIis. Las scrosas sc cubrcn dc un cxudado
inIIamaIorio quc promucvcn adhcrcncias cnIrc
Ias asas inIcsIinaIcs. La isqucmia inducc nccrosis
IocaIcs quc produccn uIccracion dc Ias mucosas.
EI IinaI dc csIc proccso dcpcndc dc Ia scvcridad
dc Ia isqucmia, Ia uIccracion y cI grado dc Iibrosis
quc acompana aI proccso dc Ia curacion.
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Las consccucncias dc Ia irradiacion a Ia pcIvis,
incIuyc snIomas rcIacionados con cI inIcsIino
dcIgado, Ia vc|iga, cI rccIo y Ia vagina. Las mo-
IcsIias producidas por Ias radiacioncs sobrc cI
inIcsIino dcIgado son diarrcas, por Ia hipcr-
moIiIidad inIcsIinaI quc sc mc|ora con drogas
parasimpaIicomimcIicas. Esas moIcsIias scran
mas cxIcnsas scgun aumcnIcn Ios campos dc
irradiacion. EI duodcno y cI Icon IcrminaI csIan
Ii|ados por su mcscnIcrio y, por Io IanIo, sc
dcIicndcn poco dc Ias radiacioncs, comparados
con oIros scgmcnIos dcI inIcsIino quc Iicncn
mcscnIcrios Iargos y sc pucdcn movcr.
Rcaccioncs agudas son cvidcnIcs cInicamcnIc,
cuando Ia mucosa sc adcIgaza y sc aIroIia. Las
ccIuIas quc csIan cn Ias cripIas inIcsIinaIcs son
Ias primcras cn rccibir cI cIccIo radiogcno. La
pcrdida dc Ia supcrIicic dcI arca inIcsIinaI Irac
como rcsuIIado Ia inIIamacion y dcnudacion dcI
cpiIcIio con Ia consiguicnIc pcrdida dc Ia
absorcion dcI conIcnido inIcsIinaI, as como Ias
saIcs biIiarcs quc IIcvan a Ias diarrcas. Los
vomiIos y Ias nauscas pucdcn aparcccr cuando
Ia parIc supcrior dcI inIcsIino csIa dcnIro dcI
campo dc irradiacion, con Ia corrcspondicnIc
pcrdida dc Iquidos y cIccIroIiIos
Si Ia irradiacion cs conIinuada, cuando Ias
rcaccioncs agudas son cInicamcnIc cvidcnIcs,
surgcn Ias uIccracioncs supcrIiciaIcs dc Ia
mucosa y Ia absorcion o Irasudacion dc bacIcrias
y oIros producIos Ioxicos, quc pucdcn provocar
una irriIacion IocaI dc Ia scrosa inIcsIinaI. En
casos cxIrcmos, cI cuadro cInico dcrivara hacia
un abdomcn agudo, con un Ico adinamico. EI
IraIamicnIo quirurgico no csIa indicado a mcnos
quc sc comprucbc una pcrIoracion inIcsIinaI.
EI IraIamicnIo consisIc cn suspcndcr Ias
radiacioncs, Ia hidraIacion y cI rcsIo dcI manc|o
cInico dc csa compIicacion duranIc un pcrodo
dc cnIrc 7 a 10 das.
En cI rccIo, Iambicn cI IraIamicnIo radianIc
pucdc causar procIosigmoidiIis, aunquc cso cs
mas IrccucnIc dcspucs dc 2 a 3 scmanas dc
comcnzar cI IraIamicnIo. EsIas Icsioncs pucdcn
producir uIccras quc son mas maniIicsIas
dcspucs dcI IraIamicnIo radianIc.
La disuria Iambicn cs una consccucncia dcI
IraIamicnIo radianIc, quc obIiga a Ia pacicnIc a
orinar consIanIcmcnIc. Si no sc dcmucsIran
bacIcrias cn Ia orina, csos snIomas son
aIribuidos aI IraIamicnIo por Icsioncs dc Ias
ccIuIas dc Ia mucosa vcsicaI, y pucdcn scr
aIiviados con anIicspasmodicos.
La mucosiIis vaginaI pucdc dcsarroIIarsc
Iambicn duranIc cI IraIamicnIo radianIc.
Cuando Ia vagina compIcIa sc cncucnIra dcnIro
dcI campo dc irradiacion, Ia mucosiIis cn Ia
vagina y cn Ios Iabios mcnorcs cs muy IrccucnIc
aI IinaI dc Ia Icrccra scmana dc comcnzar Ia
Icrapia. La braquiIcrapia pucdc causar muco-
siIis sobrc Iodo cn Ia miIad supcrior dc Ia vagina.
Esa mucosiIis mc|ora con cI IraIamicnIo dc
pomadas dc csIrogcnos con|ugados.
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La csIcnosis dcI rccIo cs una compIicacion Iarda
dcI IraIamicnIo, sobrc Iodo por cI cIccIo dcI
Iandcm inIrauIcrino. OcncraImcnIc sc acom-
pana dc csIrcnimicnIo o diarrcas con sangrado
rccIaI. Esa obsIruccion producida por Ia csIc-
nosis, mas Ias uIccracioncs dc Ia mucosa,
pucdcn producir nccrosis con absccsos y
IsIuIas. Cuando cso succdc cs ncccsaria una
ciruga dc dcrivacion.
EI IraIamicnIo para una obsIruccion dc un
scgmcnIo dcI inIcsIino dcIgado consisIc cn Ia
rcscccion y rc-anasIomosis. Cuando Ias
adhcrcncias inIcsIinaIcs son muy Iirmcs, Ia
mc|or opcion cs rcaIizar dcrivacioncs inIcrnas,
ya scan IaIcro IaIcraIcs, Icrmino IcrminaIcs o
Icrmino IaIcraIcs. La nccrosis vaginaI cs oIra
compIicacion dcI IraIamicnIo radianIc, sobrc
Iodo dcspucs dc una Icrapia inIracaviIaria. EsIa
nccrosis sc diagnosIica IcmpranamcnIc dcspucs
dcI IraIamicnIo. Es muy doIorosa y cI IraIa-
micnIo rcquicrc una hospiIaIizacion con varios
dcbridamicnIos aI da, scguidos con anIibioIicos.
Esas maniobras dcbcn dc rcaIizarsc con sumo
cuidado para cviIar posibIcs IsIuIas vcsico-
vaginaI o rccIo-vaginaI.
Las compIicacioncs uroIogicas consisIcn cn
csIcnosis urcIcraIcs, IsIuIas vcsicaIcs, uIccras,
hcmorragias y cisIiIis. Maicr y coIaboradorcs
254
rccopiIaron 10 709 compIicacioncs uroIogicas. En
casos dc hcmaIuria Ia cisIoscopa pucdc rcIirar Ios
coaguIos y IocaIizar cI punIo dc sangrado. Cuando
Ios punIos quc csIan sangrando son pcqucnos, Ios
rayos Iascr pucdcn conIroIarIos. Tambicn
irrigacioncs vcsicaIcs con susIancias coaguIanIcs.
TransIusioncs dc sangrc cn ocasioncs son
ncccsarias para manIcncr Ia hcmogIobina cn ciIras
accpIabIcs. OIra opcion cs Ia insIiIacion inIravcsicaI
dc prosIagIandina cn soIucion a 1% y rcIcnida
duranIc 30 minuIos, Ircs vcccs aI da duranIc 5
das. Sc han usado mucho Ias insIiIacioncs dc
IormoI, aunquc su morbiIidad cs aIIa, sobrc Ia
Iibrosis dcI muscuIo dcIrusor dc Ia vc|iga con pcrdida
dc su capacidad conIracIiI, csIcnosis urcIcraI,
dcbido a Ia Iibrosis por cI rcIIu|o dcI IormoI dcnIro
dcI urcIcr y Ia nccrosis papiIar. Tambicn cI IormoI
pucdc cnIrar a Ia circuIacion sangunca y producir
dano hcpaIico.
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La pIaccnIa ha sido visIa como un organo pasivo,
como si a Iravcs dc cIIa pasaran moIccuIas
indiscriminadamcnIc cnIrc Ia madrc y cI IcIo.
En rcaIidad, Ia pIaccnIa conIicnc una pIcIora
dc IransporIadorcs; aIgunos dc cIIos parcccn
dcsIinados a cxIracr susIancias cxIranas y
cndogcnas quc son compucsIos Ioxicos o
daninos para cI IcIo. EnIrc csas susIancias
csIan Ia p-gIucoproIcnas, acidos biIiarcs y Ias
hormonas csIcroidcas. EsIas uIIimas csIan
invoIucradas cn Ia IIamada hipoIcsis csIro-
gcnica", sobrc Iodo, cn Ios IrasIornos mascuIinos
dcI IcIo, como cI canccr dcI IcsIcuIo por Ia
disIuncion dc aIgunos IransporIadorcs sobrc Ios
gonociIos (ccIuIas gcrminaIcs IcIaIcs), quc son
poIcnciaIcs dianas para Ios IransporIadorcs
csIrogcnicos quc inIcrIicrcn cn Ia maduracion
dc csos gonociIos.
255-256
EI canccr dc ccrvix, como Iodos Ios canccrcs
ginccoIogicos, Iicnc Ia rcpuIacion dc scr una
amcnaza para Ia vida dcI IcIo. Mu|crcs |ovcncs,
quc dcscan Iograr un cmbarazo a Icrmino y quc
han suIrido aIgun IraIamicnIo para un canccr
ginccoIogico, manIicncn Ia cspcranza y cI dcsco dc
Iograr Ia IcrIiIizacion. EsIo cs posibIc dcpcndicndo
dcI Iipo dc Iumor, cIapa y cI IraIamicnIo rccibido.
FaIconcr y coIaboradorcs
257
idcnIiIicaron 40
cmbarazos a Icrmino dcsdc cI ano 1987 aI 1998,
cn mu|crcs quc rccibicron aIgun IraIamicnIo para
un canccr ginccoIogico, Ia incidcncia dc cmbarazo
y canccr invasivo cs dc 0,5 a 5%, y cn cI canccr (0
.(*8 y cmbarazo cs dc 0,013%.
EI diagnosIico, cn ocasioncs, sc diIaIa porquc
cI sangrado cs crroncamcnIc aIribuido a
compIicacioncs dcI cmbarazo. Es por cso quc a
Ioda mu|cr cmbarazada dcbc dc rcaIizarscIc un
cxamcn ginccoIogico y una ciIoIoga cn su
primcra consuIIa. AnIc cuaIquicr sospccha dc
maIignizacion rcaIizar biopsia. Si Ia ciIoIoga
rcsuIIa posiIiva dc ccIuIas ncopIasicas y cI
diagnosIico dc canccr invasivo no sc pucdc haccr
con Ia coIposcopia y biopsia, rcsuIIa ncccsaria
una conizacion. Como csc mcIodo diagnosIico
pucdc Icncr compIicacioncs para Ia madrc y cI
IcIo, dcbc rcaIizarsc cn cI scgundo IrimcsIrc dc
su cmbarazo. La conizacion cn cI primcr
IrimcsIrc dcI cmbarazo Iicnc posibiIidad dc
aborIar cn 33%.
258
128
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Una conizacion conscrvadora guiada por una
coIposcopia, pucdc rcducir csc ricsgo. Muchos
auIorcs prcIicrcn diIcrir cI IraIamicnIo cn
pacicnIcs con carcinoma (0 .(*8 o cIapa 1A,
hasIa quc cI IcIo haya madurado. Cuando sc
comprucbc por amnioccnIcsis Ia madurcz
puImonar, y sc dccida cxIracr aI IcIo, sc indicara
Ia ccsarca, Io quc pcrmiIc rcaIizarIc hisIcrccIoma
y IinIadcnccIoma pcIvica.
Si Ia invasion dcI csIroma cs dc 3 a 5 mm dc
proIundidad, pucdc dc|arsc scguir a Icrmino,
pcro si sobrcpasa csa mcdida, sc IraIara como
si Iucra un canccr invasivo dcI ccrvix cn un
uIcro inIacIo. EI IraIamicnIo dcpcndc dc Ia
cIapa dcI Iumor, cI IrimcsIrc dcI cmbarazo, y
sobrc Iodo Ia accpIacion dc Ia madrc y su csposo.
Los cuidados nconaIaIcs modcrnos pcrmiIcn
una supcrvivcncia dc 75% cn inIanIcs quc saIcn
dcI uIcro a Ias 28 scmanas dc gcsIacion y dc
90% para aqucIIos quc pcrmancccn cn cI uIcro
32 scmanas. EI momcnIo para dccidir Ia
cxIraccion dcI IcIo dcpcndc dc Ia maduracion
puImonar IcIaI, y Iambicn cs cI momcnIo para
cI IraIamicnIo dc Ia ncopIasia.
En aqucIIas mu|crcs quc prcscnIan un canccr
dc ccrvix cn cIapa 1H, Ia conducIa IcrapcuIica cs
una ccsarca, scguida dc una hisIcrccIoma radicaI
y una IinIadcnccIoma. En cIapas II a IV y aIgunas
IH abuIIadas, dcbcn rccibir IraIamicnIo radianIc.
Si cI IcIo cs viabIc, sc rcaIizara una ccsarca y
IraIamicnIo radianIc quc dcbc comcnzar dcspucs
dcI IraIamicnIo quirurgico.
Si cI cmbarazo cs cn cI primcr IrimcsIrc, Ia
irradiacion cxIcrna y cI aborIo dcbc dc producirsc
aI IIcgar a Ios 40 Oy. Si cs cn cI scgundo IrimcsIrc
pucdc diIaIarsc cI IraIamicnIo para quc cI IcIo
aIcancc Ia madurcz ncccsaria para sobrcvivir.
ExisIc discrcpancia cnIrc Ios auIorcs sobrc si cI
cmbarazo inIIuyc cn cI pronosIico dc Ias pacicnIcs
con canccr dc ccrvix.
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Hacc varias dccadas quc rcaIizar una
hisIcrccIoma cn Iicmpo mnimo cra un hccho
muy IrccucnIc, pucs cI uIcro sc cxIraa
parciaImcnIc, dc|ando (0 .(*8 cI cucIIo con sus
IigamcnIos dc sosIcn. Esa opcracion sc conoca
como hisIcrccIoma subIoIaI o hisIcrccIoma su-
praccrvicaI. AcIuaImcnIc sc rcaIiza soIamcnIc
cuando sc IraIc dc una urgcncia quirurgica,
por c|cmpIo una roIura uIcrina posparIo o una
pcrIoracion uIcrina. La supucsIa hisIcrccIoma
subIoIaI IoIaIizada" consisIa cn Io siguicnIc:
cuando sc Iigaban Ios vasos uIcrinos, sc rcsccaba,
cn Iorma dc cono invcrIido a Iravcs dcI miomcIrio,
IraIando dc cxIirpar Ia mayor IongiIud dcI canaI
ccrvicaI. Esa Iccnica, no disminua cn nada cI
ricsgo dcI canccr cpidcrmoidc dcI ccrvix
rcmancnIc, pucs cI cpiIcIio y Ia union cscamoso-
coIumnar dcI ccrvix sc manIcna inIacIa. No
obsIanIc, aunquc csc Iipo dc hisIcrccIoma ya sc
cncucnIra cn dcsuso, Iodava hay mu|crcs dc cdad
avanzada quc prcscnIan un canccr dc ccrvix
rcsiduaI dc hisIcrccIomas subIoIaIcs rcaIizadas
cn aqucIIas dccadas.
HcIIsIrom y coIaboradorcs
259
dcI HospiIaI
KaroIinska dc Succia, cn 145 pacicnIcs con
canccr inIiIIranIc dcI munon ccrvicaI, concIuycn
quc si bicn sc rcporIa una mc|or Iuncion scxuaI
dcspucs dc Ia hisIcrccIoma subIoIaI, un canccr
dcI munon ccrvicaI Iicnc un pronosIico mucho
mas prccario quc aqucIIas mu|crcs quc Iicncn
canccr cn cI uIcro inIacIo.
Sc ha sugcrido una subcIasiIicacion dc csIc
Iipo dc Iumor, scgun cI Iicmpo dc aparicion,
dcsdc Ia Iccha dc Ia hisIcrccIoma. As, cuando
cs anIcs dc Ios dos anos sc considcra quc cs un
Iumor coincidcnIc", y cuando pasa csc Iicmpo
un Iumor vcrdadcro". EI primcro Iicnc un
pronosIico mas prccario quc cI Iumor vcrdadcro.
La hisIoria naIuraI, cI csIadia|c y cI manc|o dc
csIc Iumor son Ios mismos quc para cI Iumor
dcI uIcro inIacIo.
260
AnIcs dcI IraIamicnIo dcbc mcdirsc Ia
IongiIud dcI canaI ccrvicaI. Tambicn hay quc
rcaIizar Ia RM para pIaniIicar cI IraIamicnIo.
En Ia cIapa 1A1, una simpIc IraqucIoIoma csIa
indicada. En Ia cIapa 1A2 o Iumorcs pcqucnos
1H, una IraqucIoIoma radicaI con IinIadc-
nccIoma pcIvica simuIIanca cs Ia opcracion
adccuada.
261
OIra opcion cs cI IraIamicnIo
radianIc soIamcnIc, con una combinacion dc
radioIcrapia cxIcrna mas braquiIcrapia.
La gcomcIra y Ia rcduccion dcI canaI ccrvicaI
compIican Ia pIaniIicacion dcI IraIamicnIo. En
muchos casos, cuando cI canaI ccrvicaI cs
mcnos dc 2 cm o mas dc IongiIud, sc rccomicnda
una dosis dc 20-30 mg Ra, cquivaIcnIc o Ccsio,
dcpcndicnIc dc Ia IongiIud dcI canaI.
RccicnIcmcnIc, han aparccido varios
inIormcs cn Ia IiIcraIura, sobrc cI IraIamicnIo
quirurgico dcI canccr dc ccrvix, IanIo cn cI uIcro
indcmnc como cn cI munon ccrvicaI con Ia
Iccnica dc Ia Iaparoscopia.
262-263
129 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
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Son muy IimiIadas Ias opcioncs para cI canccr
rccurrcnIc dcI ccrvix uIcrino. La ba|a rcspucsIa
cn Ia supcrvivcncia cIimina Ia posibiIidad dc un
IraIamicnIo con quimioIcrapia, quc soIo dcbc
considcrarsc como paIiaIivo. IguaI succdc con Ias
pacicnIcs quc rccibicron IraIamicnIo radianIc a
su Icsion primaria.
264
En aqucIIas pacicnIcs quc
no rccibicron IraIamicnIo radianIc cn su Icsion
iniciaI, s csIa indicada una IcrapcuIica radianIc
agrcsiva; cn Ia misma Iorma para aqucIIas quc
rccibicron IraIamicnIo quirurgico como una
hisIcrccIoma simpIc o radicaI, sin IraIamicnIo
radianIc posIcrior, quc pucdc provccr una
supcrvivcncia Iarga cn 40% dc Ias pacicnIcs.
Si rccibicron IraIamicnIo radianIc prcvio, son
candidaIas para una rcscccion quirurgica dc su
rccurrcncia aunquc cxisIcn criIcrios cspccIicos
para csa Iccnica. La hisIcrccIoma radicaI pucdc
scr una opcion para aqucIIas pacicnIcs quc
prcscnIcn una Icsion mcnos dc 2 cm dc diamcIro
(son casos cxccpcionaIcs), IocaIizados ccnIraI-
mcnIc cn cI ccrvix o cn Ios Iorniccs.
265
La mayor parIc dc Ias pacicnIcs rcquicrcn una
cxcnIcracion como unica opcion IcrapcuIica quc
pucdc oIrcccr Ia posibiIidad dc una supcrvivcncia
a Iargo pIazo. Una dc Ias condicioncs principaIcs
para dccidir csc IraIamicnIo cs quc no cxisIa
invasion dc Ia parcd pcIviana.
La inIroduccion inIraopcraIoria cn Ia cavidad
abdominaI dc aIIas dosis dc radiacioncs
ionizanIcs con proIcccion dc Ias asas inIcs-
IinaIcs, dcspucs dc una rcscccion quirurgica
radicaI, Ic proporciona a Ia pacicnIc una mayor
posibiIidad y un rango mas ampIio dc supcrvi-
vcncia. Las pacicnIcs cuyas rccurrcncias sc
cxIicndcn ccrca dc Ia parcd pcIviana, dcbcn
IraIarsc cn ccnIros dondc cxisIa Ia posibiIidad
dc adminisIrar un IraIamicnIo radianIc
IransopcraIorio. EI uso dc Ia radiacion inIraopc-
raIoria para cI canccr rccurrcnIc, Iuc dcscriIa
por Abc y coIaboradorcs
266
cn 1980, usando csIa
Iccnica cn cI saIon dc opcracioncs, irradiando
cn Ia cavidad abdominaI Ias arcas dc posibIc
IocaIizacion dcI canccr rccurrcnIc.
OIra Iccnica para Ia cnIrcga dc radiacioncs
ionizanIcs dcnIro dc Ia cavidad abdominaI, cs cI
uso dc aIIas dosis adminisIradas por braqui-
Icrapia con Iridio 192, una vcz quc cI pcrsonaI
quirurgico haya abandonado cI saIon dc
opcracioncs.
267
Pucdc usarsc cn pIano simpIc,
dobIc pIano o impIanIcs dc voIumcn dcpcndicndo
dc Ia cxIcnsion dcI Iumor. La ancsIcsia pucdc
scr gcncraI o prcIcribIcmcnIc pcriduraI con un
caIcIcr pucs cI impIanIc dcbc pcrmancccr 24-
48 horas cn Ia cupuIa vaginaI.
Con cI aumcnIo dc Ias Iccnicas dc dcIcccion
prccoz dc Ia cnIcrmcdad ncopIasica, y Ia
popuIaridad dc Ios mcIodos dc dcIcccion scIccIiva
quc cxisIcn cn cI mundo, Ia ciIra dc prcvaIcncia
dcI canccr dc ccrvix dccrccc progrcsivamcnIc. Sin
cmbargo, aunquc nucvas csIraIcgias, cn cI manc|o
dcI canccr ccrvicaI, gcncraImcnIc sc dirigcn a una
combinacion IcrapcuIica, Ia caIidad dc vida y 'Ia
supcrvivcncia dc csas pacicnIcs con canccr dc
ccrvix soIamcnIc mucsIran bcncIicios a cicrIo
grupo dc pacicnIcs. Como Ia compIc|idad dc Ia
naIuraIcza dc Ia cnIcrmcdad, por una parIc, y Ias
varias combinacioncs cn cI diagnosIico y cI IraIa-
micnIo dcI canccr dc ccrvix, por oIra, ncccsiIan
programas dc conIroI con caIidad y Ios cnsayos
cInicos prospccIivos, csIan obIigados a Ios
principios dc Ia cvidcncia dc Ios rcsuIIados.
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E./87.4 E./87.4 E./87.4 E./87.4 E./87.4
Dcspucs dc 100 anos, dcsdc quc cI primcr
adyuvanIc para una vacuna
Iuc dcscriIo por WiIIian CooIcy,
268
y una dccada
dcsdc quc cI primcr anIgcno IumoraI ha sido
moIccuIarmcnIc cIonado, parccc quc una vacuna
conIra cI canccr pucdc scr inIcgrada cn Ia
prcvcncion y cI IraIamicnIo dc csIa
cnIcrmcdad.
269
RccicnIc-mcnIc cs quc sc obscrva
un mayor avancc cn Ia inmunoIoga ccIuIar y
moIccuIar quc ha pcrmiIido una mayor
comprcnsion cn Ias compIc|as inIcrac-cioncs
cnIrc cI sisIcma inmunc y Ias ccIuIas IumoraIcs,
crcando vacunas para aumcnIar su poIcnciaI
anIiIumoraI.
270
EsIimuIando nucvas IccnoIogas cn cI
dcscubrimicnIo dc anIgcnos IumoraIcs y
vacunas, y cI csIucrzo dc Ios cicnIIicos, as como
Ias cmprcsas IarmaccuIicas y Ia indusIria dc Ia
bioIccnoIoga, cs quc, cn csIa uIIima dccada, sc
han Iogrado avanccs para aumcnIar Ia cIicacia,
cspcciIicidad y apIicabiIidad cInica. Dc csc grupo
dc vacunas, soIo aqucIIas quc scan dc mancra
cicnIIica comprobadas y cconomicas, Iicncn
posibiIidad dc convcrIirsc cn una vacuna
cInicamcnIc uIiI para Ia prcvcncion dcI canccr.
271
La bioIoga moIccuIar ha conIribuido aI
dcsarroIIo dc vacunas conIra aIgunas IocaIi-
130
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./&*+ 0(&%1 2$3%4%#56/
zacioncs dcI canccr, cnIrc cIIas cI canccr ccrvico-
uIcrino. Como cI HPV cs ampIiamcnIc accpIado
como cI mayor IacIor cIioIogico dcI canccr
ccrvicaI, cs ncccsario rcIcrirsc a su gcnoma.
sIc cs circuIar y compucsIo por aproxima-
damcnIc 8 000 parcs dc bascs, Ias cuaIcs csIan
divididas cn dos rcgioncs. Una dc csas rcgioncs
conIicnc sicIc sccucncias dc gcncs codiIicados
como sccucncias Icmpranas", porquc sc
cxprcsan IcmpranamcnIc cn cI cicIo ccIuIar dcI
virus. Dos dc Ios producIos dc csos gcncs
Icmpranos, E6 y E7, han sido moIivo dc
rccicnIcs invcsIigacioncs.
272-274
Hasado cn Ia
asociacion dc gcnoIipos dcI HPV con dispIasias
dc aIIo grado y carcinomas, cicrIos gcnoIipos
son considcrados como dc aIIo ricsgo o Iipos
oncogcnicos. EsIos incIuycn Ios Iipos 16, 18, 33
y 35. DuranIc Ia inIcccion, cI DNA dc Ios Iipos
dc aIIo ricsgo, pucdc inIcgrarsc dcnIro dcI
gcnoma dcI hospcdcro. EsIa inIcgracion
aumcnIa Ia cxprcsion dc Ios producIos dc Ios
gcncs E6 y E7, y csc aumcnIo dc Ia cxprcsion
cs ncccsario para manIcncr Ia IransIormacion.
EI papcI dcI HPV, cn Ia carcinogcncsis cs
cxpIicado por Ia habiIidad quc Iicncn Ias
parIcuIas E6 y E7 para rompcr Ios mccanismos
rcguIadorcs dc Ia ccIuIa. La combinacion dc Ias
accioncs dc E6 y E7 cs Ian signiIicanIc quc
csas dos proIcnas codiIicadas pucdcn scrvir
como ob|cIivo o diana, para Ia inacIivacion dc Ia
proIiIcracion ncopIasica.
275
Hay pascs quc no Iicncn programas dc
pcsquisa|c scIccIivo dcI canccr dcI ccrvix y una
bucna opcion, quc no cs una uIopa, scra Icncr
disponibIcs vacunas para su prcvcncion.
276
>7;871032.X6. >7;871032.X6. >7;871032.X6. >7;871032.X6. >7;871032.X6.
Las bacIcrias y sus producIos han sido usados
para IraIar Ios pacicnIcs con canccr por mas
dc 100 anos. DuranIc Ias dos uIIimas dccadas
dcI sigIo XIX, mcdicos y ciru|anos, cn Europa y
EsIados Unidos, obscrvaron rcgrcsion IumoraI
asociada con Ia rcsoIucion dc Ia crisipcIa.
Hasado cn csas obscrvacioncs, sc han usado
cuIIivos dc micrococos piogcncs y scrraIia
marccnccs para IraIar pacicnIcs con canccr,
con rcsuIIados imprccisos. CoIcy mczcIo csos
cuIIivos y sc Ios adminisIro a varios cicnIos dc
pacicnIcs y Ia acIividad Iuc obscrvada conIra
canccrcs humanos cn cnsayos posIcriorcs.
DiIcrcnIcs inmunocsIimuIanIcs c inmuno-
moduIadorcs han sido cvaIuados cn csIudios
prccInicos y cnsayos cInicos. AIgunos son Ios
siguicnIcs: baciIo CaImcIIc Oucrin (HCO),
corincbacIcrium parvum y IcvamisoI.
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La adminisIracion dcI HCO, inducc inIcnsa y
proIongada rcacIividad quc puriIica dcrivados dc
Ias proIcnas (PPD). Su mas signiIicaIivo cIccIo
ha sido obIcnido, inyccIando cI HCO dirccIamcnIc
dcnIro dc Ia Icsion. Su uso mas IrccucnIc cs cn
cI mcIanoma dc Ia picI. EI HCO aumcnIa cI
numcro dc IinIociIos T cn cI Iumor. Sc suponc
quc Ios macroIagos sc comporIan como
mcdiadorcs dc Ia acIividad anIiIumoraI dcI HCO.
OIra apIicacion dcI baciIo cs cn cI canccr dc vc|iga,
adminisIrando cI cuIIivo inIravcsicaI.
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Es un baciIo anacrobio Oram ncgaIivo, quc
pucdc moduIar un numcro dc Iuncioncs
inmuncs cn cI hospcdcro. Sc ha usado por va
inIrapcriIoncaI cn canccr dc ovario.
277
Tambicn
Ia Icsion inIraIcsionaI ha sido cIccIiva. EI
!-+&05I$,*5+(8% 6$+18% aIccIa a Ias ccIuIas T,
ccIuIas H, NK, macroIagos y granuIocIicas.
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Es un agcnIc anIihcImnIico, con acIividad
inmunomoduIadora.
278
AIccIa Ias ccIuIas T,
macroIagos y Ia Iuncion granuIocIica, cn
aIgunos inIormcs. En cnsayos cInicos sc ha
comprobado una maxima dosis dc IoIcrancia dc
5 mg /kg dc pcso. EI mayor cIccIo y Ia mc|or
rcspucsIa dcI uso dcI LcvamisoI sc Iogra cn
asociacion con Ia quimioIcrapia y Ia radioIcrapia.
>7032N321734 >7032N321734 >7032N321734 >7032N321734 >7032N321734
Los inIcrIcroncs son ciIocinas usadas duranIc un
numcro dc anos cn cI IraIamicnIo dc cicrIas
hcmopaIas. Son IamiIia dc poIipcpIidos, producidos
por ccIuIas cucarioIicas, cn rcspucsIa a varios
agcnIcs csIimuIanIcs. EI primcr cnsayo cInico
usando csIa ciIocina cn humanos, Iuc rcaIizado
por H. SIrandcr cn Ios anos 1965-1970.
279
Los inIcrIcroncs aIIa Iicncn propicdadcs
anIiviraIcs, anIiproIiIcraIivas c inmunomoduIadoras.
EI acccso dc Ios cInicos a Ias moIccuIas dc Ios
inIcrIcroncs ha pcrmiIido un numcro considcrabIc
dc cnsayos cInicos cn csIos vcinIc anos.
En hcmaIoIoga, cI InIcrIcron aIIa (IFN-a)
inducc una rcmision ciIogcncIica cn Ia Icuccmia
131 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
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micIoidc cronica y cn cI IinIoma IoIicuIar no-
hodkiniano. Sus cIccIos coIaIcraIcs y cI cosIo dcbcn
scr Iomados cn considcracion. LacoIIc Thicrry y
coIaboradorcs
280
proponcn Ia pcrspccIiva dc usar
cI INF-a asociado con araciIina o inhibidorcs dc Ia
Iirosina-quinasa y cn Ios no-hodkinianos usarIo
con anIicucrpos monocIonaIcs.
Las inIcrIcucinas 12 y 18 aumcnIan Ia inmu-
nidad dc Ias ccIuIas dcndrIicas c inducc una
inmunidad cspccIica anIiIumoraI cn cI gIioma
maIigno. Tambicn produccn aumcnIo dc IFN
gamma (IFN-g). EI cIccIo anIiIumoraI dc csa
combinacion csIa mcdiado por Ias ccIuIas CD4+,
CD8+ y por Ias ccIuIas NK.
281
Scgun Koyanagi y coIaboradorcs, una dc Ias
principaIcs Iuncioncs bioIogicas para Iodos Ios
organismos vivos cs cI rcIo| circadiano, cI cuaI acIua
como un mccanismo rcguIador, muIIiIuncionaI,
quc a su vcz rcguIa cI sisIcma homcosIaIico,
incIuycndo cI sucno y cI insomnio, Ias sccrccioncs
hormonaIcs y oIras Iuncioncs, duranIc un cicIo
dc 24 horas. Los inIcrIcroncs Iicncn Ia habiIidad
dc moduIar cI sisIcma bioIogico duranIc cI cicIo
circadiano. EI acido aurinIricarboxIico inhibc cI
INF, y, por Io IanIo, rcsIaura Ia Iuncion normaI
dcI rcIo| circadiano. EsIos auIorcs sugicrcn Ia
hipoIcsis dc quc cI cIccIo manIcnido dcI InIcrIcron,
aI aIIcrar cI cicIo circadiano, provoca Ios cIccIos
advcrsos dcI IraIamicnIo.
!601/67.4 !601/67.4 !601/67.4 !601/67.4 !601/67.4
RccicnIcmcnIc cxisIc Ia Icndcncia a usar Ias
ciIocinas como un IraIamicnIo bio-quimio-
IcrapcuIico. Son un grupo imporIanIc dc pro-
Icnas quc acIuan como mcdiadorcs dc Ia comu-
nicacion cnIrc ccIuIas vivas. Pucdcn c|crccr una
comunicacion paracrina (cnIrc ccIuIas proximas
dcnIro dc un mismo Ic|ido), o una comunicacion
cndocrina (cnIrc ccIuIas siIuadas cn Ic|idos
disIinIos, como cI hgado o cI ccrcbro). La comuni-
cacion ccIuIar sc considcra indispcnsabIc para
Ia Iuncion sincronica dc Ias ccIuIas, IanIo cn
Ios Ic|idos como cn Ios IIuidos y, cn cspcciaI, cn
Ia sangrc dcI organismo.
Por dcIinicion, soIo sc sinIcIizan y Iibcran
canIidadcs pcqucnas dc csIas moIccuIas cn cada
ocasion, dc mancra muy conIroIada, cn rcs-
pucsIa a csImuIos IocaIcs muy cspccIicos. Las
ciIocinas c|crccn su accion cn Ias ccIuIas diana
aI unirsc a rcccpIorcs muy cspccIicos cn Ia
supcrIicic dc csIas ccIuIas, y csa union dc-
scncadcna una rcspucsIa. Los rcccpIorcs dc
aIgunas ciIocinas son Iibcrados por Ias ccIuIas.
Sc crcc quc csIos rcccpIorcs dc ciIocinas soIubIcs
sc produccn por Ia cscision dc parIc dcI rcccpIor
dc ciIocina dc Ia supcrIicic ccIuIar. No sc conocc
con cxacIiIud Ia Iuncion dc csIos rcccpIorcs dc
ciIocinas soIubIcs, aunquc cs posibIc quc acIucn
bIoqucando Ia accion dc oIras ciIocinas aI unirsc
a csIas, impidicndo quc aIcanccn aI rcccpIor dc
supcrIicic dc Ia ccIuIa diana.
Las primcras ciIocinas quc sc dcscubricron
son Ias quc acIuan como scnaI cnIrc Ias ccIuIas
dcI sisIcma inmunoIogico para coordinar Ias
rcspucsIas cn Ia rcparacion dc Ias hcridas y cn
oIras rcaccioncs inmuncs. Sc agruparon cn
diIcrcnIcs caIcgoras: IinIocinas, monocinas,
inIcrIcrIcucinas y IacIorcs dc crccimicnIo. Ahora
sc sabc quc csIas moIccuIas acIuan cn muchos
oIros proccsos, adcmas dc scrvir como mcnsa|cros
cn Ias ccIuIas inmuniIarias; cn consccucncia sc
han agrupado ba|o cI nombrc gcncrico dc ciIocinas.
Los principaIcs grupos dc ciIocinas son Ias
inIcrIcucinas 1-15; Ios inIcrIcroncs aIIa, bcIa y
gamma; Ios IacIorcs dc nccrosis IumoraI aIIa y
bcIa; Ios IacIorcs csIimuIanIcs dc coIonias O, M,
O/M; Ios IacIorcs dc IransIormacion dcI
crccimicnIo aIIa y bcIa; y Ios IacIorcs dc crccimicnIo
IibrobIasIico acido y basico.
En Ios uIIimos anos sc ha dcmosIrado quc
Ia Iibcracion aIIcrada dc aIgunas ciIocinas, o Ia
cxprcsion anomaIa dc sus rcccpIorcs (dc
supcrIicics ccIuIarcs o soIubIcs), Iicnc rcIacion
con Ia aIIcracion dcI crccimicnIo o dc Ios mcca-
nismos inmuncs quc succdcn cn cnIcrmcdadcs
como cI canccr, cI SIDA, Ia psoriasis, Ia scpsis,
Ia cscIcrosis muIIipIc o Ia arIriIis. PucsIo quc
muchas ciIocinas son IacIorcs dc crccimicnIo
para Ias ccIuIas dcI sisIcma inmunoIogico, sc
han rcaIizado diIcrcnIcs csIudios sobrc su
poIcnciaI IcrapcuIico, como poIcnciadorcs o
conIroIadorcs dc Ia acIividad ccIuIar inmuno-
Iogica cn IaIcs cnIcrmcdadcs. Sc cmpIcan, cada
vcz con mc|orcs rcsuIIados, cn cI IraIamicnIo
dc diIcrcnIcs cnIcrmcdadcs maIignas cn cspcciaI
Ia inIcrIcucina 2, cI IacIor dc nccrosis IumoraI
aIIa, y Ios inIcrIcroncs; cn Icrapia gcnica; cn
inIcccioncs viraIcs cronicas y cn inIcccioncs
parasiIarias; as como cn aIgunos IrasIornos
inmuncs congcniIos poco IrccucnIcs.
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Son rcguIadoras dcI sisIcma inmunc, y con
aIgunas varianIcs han sido usadas cn Ia Icrapia
dcI canccr. Prcsumicndo quc cxisIcn anIgcnos
cn Ias ccIuIas IumoraIcs, varias ciIocinas, sobrc
132
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Iodo Ias ILs, son adminisIradas a pacicnIcs cn
un inIcnIo para iniciar, aumcnIar, o csIimuIar
una rcspucsIa inmunc anIiIumoraI. Adicio-nando
a csa rcspucsIa, aIgunas ILs han sido usadas
para csIimuIar cI crccimicnIo y Ia diIcrcnciacion
dc varias subpobIacioncs dc ccIuIas sanguncas;
dcspucs dc Ia quimioIcrapia o cI IranspIanIc dc
mcduIa osca. En una Iarga scric dc pubIicacioncs
sc aprccia quc no soIo cn Iumorcs IinIoidcs, sino
Iambicn cn Iumorcs soIidos, pucdcn cxprcsar y
scgrcgar inIcrIcucinas.
La prcscnIacion dc Ias ILs sc rcaIizo scgun
cI ordcn cronoIogico, scgun su dcscubrimicnIo
dcI 1 aI 20, as Ia IL-2 Iuc Ia primcra aprobada
para uso cInico por scr Ia primcra quc sc
dcscubrio. Lc sigucn Ia IL-12, TNFa, IL-1, IL-6,
IL-4, IacIor dc csIimuIacion dc coIonias (CSFs),
IL-10, IL-13 c IL-15. EI Icrmino inIcrIcucina cs
usado para dcsignar cuaIquicr proIcna soIubIc
o producIo gIicoproIcico dc IcucociIos quc rcguIc
Ia rcspucsIa dc oIros IcucociIos. En Ia misma
Iorma, como Ias hormonas dc Ia rcspucsIa
inmunc, Ias inIcrIcucinas produccn sus cIccIos
primcramcnIc a Iravcs dc inIcraccioncs
paracrnicas. Esc cIccIo inmunc paracrnico,
incIuyc Ia iniciacion, ampIiIicacion, manIc-
nimicnIo y Icrminacion dc Ias Iascs dc Ia
rcspucsIa inmunc.
Harak y coIaboradorcs,
282
cn un csIudio sobrc
cI cIccIo dc aIgunas ycrbas sobrc Ias inIcrIcucinas,
comprobaron quc cI cxIracIo dc SambucoI ncgro,
ChizukiI con propoIco y Echinacca, incrcmcnIan
Ia produccion dc ciIocinas sobrc Iodo Ia IL-1 bcIa,
II-6, IL-8, E II 10.
>?%@C'@&!>?"eT >?%@C'@&!>?"eT >?%@C'@&!>?"eT >?%@C'@&!>?"eT >?%@C'@&!>?"eT
Fuc dcscriIa cn 1976 como un IacIor dc
crccimicnIo dc Ias ccIuIas T. Las IL-2 mas cI
IFN son Ias ciIocinas mas usadas. Sus
principaIcs indicacioncs son Ias mcIasIasis dcI
carcinoma rcnaI y cI mcIanoma.
283
>?%@C'@&!>?"eVU >?%@C'@&!>?"eVU >?%@C'@&!>?"eVU >?%@C'@&!>?"eVU >?%@C'@&!>?"eVU
AI indicar una IransIusion anIcs dcI IraIamicnIo
radianIc dcI canccr dc ccrvix, csIa producc
cIcvacion dc Ia InIcrIcucina-10 cn Ia sangrc, Io
quc a su vcz provoca inmunosuprcsion y
dcsrcguIacion dc Ios IinIociIos, sobrc Iodo dc Ia
dcprcsion dc Ios NK, y Ia disminucion dc Ia
ciIoIoxidad dc Ias ccIuIas T. EsIc dcIaIIc cs
imporIanIc IcncrIo prcscnIc aI indicar una
IransIusion cn cI IraIamicnIo radianIc.Tambicn
cxisIc una inIcrrcIacion cnIrc Ia IL-10 y cI oxido
nIrico (radicaI Iibrc).
284
>?%@C'@&!>?"eg
La hipcrcaIccmia y osIcoIisis son imporIanIcs
compIicacioncs cn cI pronosIico dc pacicnIcs con
Icuccmia, aI aumcnIar Ia produccion dc
inIcrIcucina-6.
285
>?%@C'@&!>?"eVT >?%@C'@&!>?"eVT >?%@C'@&!>?"eVT >?%@C'@&!>?"eVT >?%@C'@&!>?"eVT
La inIcrIcucina 12 Iuc dcscriIa originaImcnIc como
un IacIor csIimuIanIc dc Ios IinIociIos NK y
Iambicn como un IacIor dc maduracion dc Ios
IinIociIos Ioxicos producidos por Ios monociIos.
FuncionaImcnIc Ia II-12 cs un IucrIc inducIor dc
TNF c INF-g dc Ios IinIociIos y y Ias ccIuIas NK
IaciIiIando, IanIo Ia proIiIcracion como Ia acIividad
ciIoIogica dc aIgunos IinIociIos T humanos.
La dcprcsion csponIanca dc Ias ccIuIas NK
cn Ia sangrc pcriIcrica, cn pacicnIcs con canccr,
pucdc mc|orar con Ia adminisIracion dc IL-12.
La apIicacion cInica dc Ia IL-12 cs aprovcchar
Ia diIcrcnciacion dc Ios IinIociIos TH (hcIpcr) y Ia
induccion dc INF-a, Io quc sugicrc quc csa
ciIosina pucdc rcprcscnIar un papcI muy
imporIanIc IanIo dirccIamcnIc como cn union
con vacunas, aI aumcnIar Ia rcspucsIa inmunc
ccIuIar conIra Ias ccIuIas ncopIasicas.
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EI IacIor dc crccimicnIo, cn bioIoga, cs
cuaIquicra dc Ias divcrsas ciIocinas naIuraIcs
producidas por cI cucrpo para csIimuIar cI
crccimicnIo y diIcrcnciacion dc Ios divcrsos Iipos
dc ccIuIas. EnIrc cIIas sc cncucnIran Ios
dcnominados IacIorcs csIimuIanIcs dc coIonias,
como cI O-CSF (promucvc cI crccimicnIo dc Ias
ccIuIas bIancas dc Ia sangrc) y cI OM-CSF (quc
csIimuIa cI crccimicnIo dc Ios gIobuIos bIancos
y dc Ios macroIagos). OIros IacIorcs dc
crccimicnIo son: cI IacIor dc crccimicnIo
cpidcrmico; Ia criIropoycIina, quc csIimuIa cI
crccimicnIo dc Ios gIobuIos ro|os dc Ia sangrc; cI
ILOF, IacIor dc crccimicnIo simiIar a Ia insuIina;
cI PDOF, IacIor dc crccimicnIo dcrivado dc Ias
pIaqucIas; y Ia HMP o proIcna morIogcncIica
osca, quc csIimuIa Ia Iormacion dc hucso, as
como dc divcrsas inIcrIcucinas. Las Iccnicas dc
Ia IIamada ingcnicra gcncIica sc uIiIizan
acIuaImcnIc para Ia produccion y csIudio dc
csIas susIancias con Iincs mcdicos.
#/$-). 01&!).
Una nucva droga ha sido usada cn Ias pacicnIcs
quc prcscnIan canccr dcI ccrvix avanzado
IocaImcnIc. Como cI pIaIino sc usa mucho cn cI
133 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$!/#0) ,)12$
canccr dc cndomcIrio, cs imporIanIc vaIorar Ios
csIudios cn Iasc II dcI ncdapIaIino. Es un pIaIino
anaIogo aI cispIaIino, pcro mcnos Ioxico a nivcI
rcnaI, ncuroIogico y gasIroinIcsIinaI. En un
csIudio Iasc II ha mosIrado una Iasa dc
rcspucsIa dc 48%, comparado con 36% dcI
cispIaIino y 34% dcI carbopIaIino.
Los rcsuIIados han mosIrado quc cI cIccIo
dcI cispIaIino por va inIra-arIcriaI cs mas
cIccIivo quc cI cispIaIino por va inIravcnosa.
Sin cmbargo, cI ncdapIaIino y cI carbopIaIino
Iuvicron una rcspucsIa mayor por va
inIravcnosa, quc por va inIra-arIcriaI. Esas
rcspucsIas condu|cron a una Iasc II con
inIra-arIcriaI. Las dosis rccomcndadas son Ias
siguicnIcs: ncdapIaIino, 60 mg/m
2
adminisIrado
inIravcnosamcnIc y cI cispIaIino a Ia dosis dc
70 mg/m
2
, adminisIrado por va inIra-arIcriaI.
C@-@C@?!>"A H>H'>(BCb->!"A
(1) Landis SH, Murray T, HoIdcn S, cI aI. Canccr
sIaIisIics 1999 CA. Canccr J CIin 1999;49:8
(2) Parkin DM, Pisan P, FcrIay J. EsIimaIcs oI Ihc
worIdwidc incidcncc oI 25 mayor canccr in 1990.
InI J Canccr 1999;80:827.
(3) Parking DM, Muir C, WhcIan SL, cI aI. Canccr
Incidcncc in Iivc ConIincnIs. Lyon: InIcrnaIionaI
Agcncy Ior Rcscarch on Canccr, 1992.
(4) YamamoIo S. UIcrinc canccr incidcncc in Ihc
worId. Jpn J CIin OncoI 2002;32(1):37.
(5) OupIa A, Kumar A, SIcwarI DE. CcrvicaI canccr
scrccning among SouIh Asian womcn in
Canada: Ihc roIc oI cducaIion and accuI-
IuraIion. HcaIIh Carc Womcn InI 2002;
23(2):123.
(6) PcIcrscn WO, Trapp MA, VicrkanI RA, cI aI.
OuIcomcs oI Iraining nurscs Io conducI brcasI
and ccrvicaI canccr scrccning oI NaIivc
Amcrican womcn. HoIisI Nurs PracI 2002;
16(2):58.
(7) CoIcman MP, EsIcvc J, Damiccki P, cI aI. Trcnds in
Canccr Incidcncc and MorIaIiIy. Lyon: InIcrna-
IionaI Agcncy Ior Rcscarch on Canccr, 1993.
(8) Skcgg DCO, Corwin PA, PauI C. ImporIancc oI
Ihc maIc IacIor in canccr oI Ihc ccrvix. LanccI
1982;2:581.
(9) Munoz N, Hosch FX. CcrvicaI canccr and human
papiIIomavirus: cpidcmioIogicaI cvidcncc and
pcrspccIivc Ior prcvcnIion. SaIud PubIica Mcx
1997;39:274.
(10) K|cIIbcrg L, HaIImans O, Ahrcn AM, cI aI.
Smoking, dicI, prcgnancy and oraI conIraccpIivc
usc as risk IacIors Ior ccrvicaI inIra-cpiIhcIiaI
ncopIasia in rcIaIion Io human papiIIomavirus
inIccIion. Hr J Canccr 2000;82(7):1332.
(11) MarIcau TM, Hankins M, CoIIins H. PcrccpIions
oI risk oI ccrvicaI canccr and aIIiIudcs Iowards
ccrvicaI scrccning: a comparison oI smokcrs and
non-smokcrs. Fam PracI 2002;19(1):18.
(12) Moorc TO, Moorc AY, Carrasco D, cI aI. Human
papiIIomavirus, smoking, and canccr. J CuIan
Mcd Surg 2001;5(4):323.
(13) AcIadious NN, SuIIon C, MandaI D, cI aI.
PcrsisIcnI human papiIIomavirus inIccIion and
smoking incrcasc risk oI IaiIurc oI IrcaImcnI oI
ccrvicaI inIracpiIhcIiaI ncopIasia (CIN). InI J
Canccr 2002;98(3):435.
(14) MuIvany NJ, Soncnbcrg NR. Changing
dcmographics oI ccrvicaI carcinoma. Mcd J AusI
2002;176(3):136.
(15) ProziaIcck WC, Fay MJ, Lamar PC, cI aI. ChIa-
mydia IrachomaIis disrupIs N-cadhcrin-
dcpcndcnI ccII-ccII |uncIions and scqucsIcrs
bcIa-caIcnin in human ccrvicaI cpiIhcIiaI ccIIs.
InIccI Immun 2002;70(5):2605.
(16) HaIdauI JJ, DrcyIus M, RiIIcr J, cI aI. A PCR
sIudy on Ihc cocxisIcncc oI hcrpcs simpIcx virus,
cyIomcgaIovirus and human papiIIomavirus
DNAs in ccrvicaI ncopIasia. InI J OynccoI Canccr
1996;6:389.
(17) MandcIbIaII JS, KancIsky P, EggcrI L, cI aI. Is
HIV inIccIion a coIacIor Ior ccrvicaI squamous
ccII ncopIasia? Canccr EpidcmioI Hiomarkcrs
Prcv 1999;8:97.
(18) San|osc S, Munoz N, Hosch FX,. ScxuaIIy Irans-
miIIcd agcnIs and ccrvicaI ncopIasia in CoIombia
and Spain. InI J Canccr 1994;56:358363.
(19) HoyIc DC, SmiIh JR. InIccIion and ccrvicaI
inIracpiIhcIiaI ncopIasia. InI J OynccoI Canccr
1999;9:177
(20) ConIcy LJ, EIIcrbrock TV, Hush TJ, cI aI. HIV-1
inIccIion and risk oI vuIvovaginaI and pcrianaI
condyIomaIa acuminaIa and inIracpiIhcIiaI
ncopIasia: a prospccIivc cohorI sIudy. LanccI
2002;359(9301):108.
(21) CarIucci M, Cimmino A, Fiorc MO, cI aI. Thc Pap
IcsI in HIV-posiIivc womcn. PaIhoIogica
2001;93(6):651.
(22) McFaddcn SE, Schumann L. Thc roIc oI human
papiIIomavirus in scrccning Ior ccrvicaI canccr.
J Am Acad Nursc PracI 2001;13(3):116
(23) CharIcwood, O. P., ShipcI, S. VuIvaI condyIomaIa
acuminaIa as a prcmaIingnanI Icsion in Ihc
HanIu. S. AIr. Mcd. J, 1953;27:149.
134
!"#$%& $(&)*$+ ,-%&*#+
./&*+ 0(&%1 2$3%4%#56/
(24) Zur Hauscn H. Human papiIIomavirus and Ihcir
possibIc roIc in squamous ccII carcinomas. Curr
Top MicrobioI ImmunoI 1977;78:1.
(25) JasIrcboII AM, CymcI T. RoIc oI Ihc human
papiIIoma virus in Ihc dcvcIopmcnI oI ccrvicaI
inIracpiIhcIiaI ncopIasia and maIignancy.
PosIgrad Mcd J 2002;78(918):225.
(26) Hosch FX, Manos MM, Munoz N, cI aI. PrcvaIcncc
oI human papiIIomavirus in ccrvicaI canccr: a
worIdwidc pcrspccIivc. J NaII Canccr InsI
1995;87:796.
(27) Schncidcr A, KouIsky LA. NaIuraI hisIory and
cpidcmioIogicaI IcaIurcs oI gcniIaI HPV inIccIion.
In: Munoz N, Hosch F, Shah KV, Mchcus A,
cdiIors. Thc cpidcmioIogy oI human papiIIo-
mavirus and ccrvicaI canccr. Lyon: InIcrnaIionaI
Agcncy Ior Rcscarch on Canccr; 1992. pp. 25.
(28) Xi LF, CarIcr JJ, OaIIoway DA, cI aI. AcquisiIion
and naIuraI hisIory oI human papiIIomavirus
Iypc 16 varianI inIccIions among a cohorI oI
IcmaIc univcrsiIy sIudcnIs. Canccr EpidcmioI
Hiomarkcrs Prcv 2002;11(4):343.
(29) TorIoIcro-Luna O, MiIchcII MF, Swan DC, cI aI.
A casc-conIroI sIudy oI human papiIIomavirus
and ccrvicaI squamous inIracpiIhcIiaI Icsions
(SIL) in Harris CounIy, Tcxas: diIIcrcnccs among
raciaI/cIhnic groups. Cadcrnos dc Saudc
PubIica 1998;14(SuppI 3):149.
(30) Crump CP, Lcvin RU. Human papiIIoma inIccIion
and ccrvicaI ncopIasia:ncw pcrspccIivcs. InI J
OynccoI PaIhoI 1984;3:376.
(31) Yoshikawa H, NagaIa C, Noda K, cI aI. Human
papiIIomavirus inIccIion and oIhcr risk IacIors
Ior ccrvicaI ncopIasia. Hr J Canccr 1999; 80:621.
(32) Thc AIypicaI Squamous CcIIs oI UndcIcrmincd
SigniIicancc/Low-Oradc Squamous InIra-
cpiIhcIiaI Lcsions Triagc SIudy (ALTS) Oroup.
Human papiIIomavirus IcsIing Ior Iriagc oI
womcn wiIh cyIoIogic cvidcncc oI Iow-gradc
squamous inIracpiIhcIiaI Icsions: bascIinc daIa
Irom a randomizcd IriaI. JournaI oI Ihc NaIionaI
Canccr InsIiIuIc. 2000;92(5):397.
(33) FoIIcn M, Richards-KorIum R. Emcrging
IcchnoIogics and ccrvicaI canccr. JournaI oI Ihc
NaIionaI Canccr InsIiIuIc. 2000;92(5):363.
(34) Tabbara S, SaIch AM, Andcrscn WA, cI aI. Thc
HcIhcsda cIassiIicaIion Ior squamous
inIracpiIhcIiaI Icsions: hisIoIogic, cyIoIogic, and
viraI corrcIaIcs. ObsIcIrics and OynccoIogy.
1992;79(2):338.
(35) RicharI RM, WrighI TC. ConIrovcrsics in Ihc
managcmcnI oI Iow-gradc ccrvicaI inIracpiIhcIiaI
ncopIasia. Canccr 1993;71(4, SuppI):1413.
(36) KIacs R, Wocrncr SM, Riddcr R, cI aI. DcIccIion
oI high-risk ccrvicaI inIracpiIhcIiaI ncopIasia
and ccrvicaI canccr by ampIiIicaIion oI
IranscripIs dcrivcd Irom inIcgraIcd papiIIo-
mavirus oncogcncs. Canccr Rcscarch, 1999;
59(24):6132.
(37) KouIsky LA, HoImcs KK, CriIchIow CW, cI aI. A
cohorI sIudy oI Ihc risk Ior ccrvicaI
inIracpiIhcIiaI ncopIasia gradc 2 or 3 in rcIaIion
Io papiIomavirus inIccIion EngI J Mcd
1992;327:1272.
(38) Munoz N, Hosch FX, dc San|osc S, cI aI. Risk
IacIors Ior ccrvicaI inIracpiIhcIiaI ncopIasia III/
carcinoma in siIu in Spain and CoIombia.
Canccr EpidcmioI Hiomarkcrs Prcv 1993;2:423.
(39) Munoz N, Franccschi S, HoscIIi C, cI aI. RoIc oI
pariIy and human papiIIomavirus in ccrvicaI
canccr: Thc IARC muIIiccnIric casc-conIroI
sIudy. LanccI. 2002;359(9312):1079.
(40) Mogrcn I, SIcnIund H, Hogbcrg U. Long-Icrm
impacI oI rcproducIivc IacIors on Ihc risk oI
ccrvicaI, cndomcIriaI, ovarian and brcasI
canccr. AcIa OncoI 2001;40(7):849.
(41) Morcno V, Hosch FX, Munoz N, cI aI. EIIccI oI
oraI conIraccpIivcs on risk oI ccrvicaI canccr in
womcn wiIh human papiIIomavirus inIccIion:
Ihc IARC muIIiccnIric casc-conIroI sIudy. LanccI.
2002;359(9312):1079.
(42) Sawaya OF, Harpcr C, HaIisIrcri E, cI aI. Ccrvi-
caI ncopIasia risk in womcn providcd hormonaI
conIraccpIion wiIhouI a Pap smcar.
ConIraccpIion 2001;63(2):57.
(43) HaIch EE, HcrbsI AL, Hoovcr RN, cI aI. Incidcncc
oI squamous ncopIasia oI Ihc ccrvix and vagina
in womcn cxposcd prcnaIaIIy Io dicIhyIsIiIbcsIroI
(UniIcd SIaIcs). Canccr Causcs ConIroI
2001;12:837.
(44) TrcIIcrs PE, HanscIaar AO, HcImcrhorsI TJ, cI aI.
Conscqucnccs oI dicIhyIsIiIbcsIroI during
prcgnancy; 50 ycars IaIcr sIiII a signiIicanI
probIcm Ncd Ti|dschr Ocnccskd 2001;145:675.
(45) KauIman RH, Adam E. Findings in IcmaIc oII-
spring oI womcn cxposcd in uIcro Io dic-
IhyIsIiIbcsIroI ObsIcI OynccoI 2002;99:197.
(46) Hosch FX, Munoz N, San|osc S, cI aI. Risk IacIors
Ior ccrvicaI canccr in CoIombia and Spain. InI J
Canccr 1992;52:750.
(47) Morrison EA, Ho OY, Vcrmund SH, cI aI. Human
papiIIomavirus inIccIion and oIhcr risk IacIors
Ior ccrvicaI ncopIasia: casc-conIroI sIudy. InI J
Canccr 1991;49:6.
(48) Sawaya O F, Sung H Y, Kcarncy K A, cI aI.
Advancing agc and ccrvicaI canccr scrccning
and prognosis. J Am OcriaIr Soc 2001;
49(11):1499.
135 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$!/#0) ,)12$
(49) CasIcIIsaguc X, Hosch FX, Munoz N, cI aI. MaIc
circumcision, pcniIc human papiIIomavirus
inIccIion, and ccrvicaI canccr in IcmaIc parIncrs.
N EngI J Mcd. 2002;346(15):1160.
(50) Hayo S, Hosch FX, dc San|osc S, cI aI. Risk Iac-
Iors oI invasivc ccrvicaI canccr in MaIi. InI J
EpidcmioI 2002;31(1):202.
(51) PaIan PR, MikhaiI MS, Hasu J, cI aI. PIasma
IcvcIs oI anIioxidanI bcIa-caroIcnc and aIpha-
IocophcroI in uIcrinc ccrvix dyspIasias and
canccr NuIr Canccr 1991;15(1):13.
(52) Liu SL, Shi DY, Pan XH, cI aI. InhibiIion oI
ProIiIcraIion and Exprcssion oI N-ras in
HcpaIoma CcIIs by AnIioxidaIion TrcaImcnI.
Shcng Wu Hua Xuc Yu Shcng Wu Wu Li Xuc
Hao (Shanghai) 2001;33(4):463.
(53) Pinchuk I, LichIcnbcrg D. Thc mcchanism oI
acIion oI anIioxidanIs againsI IipoproIcin pcr
oxidaIion, cvaIuaIion bascd on kincIic cxpcri-
mcnIs Prog Lipid Rcs 2002;41(4):279.
(54) Opara EC. OxidaIivc sIrcss, micronuIricnIs,
diabcIcs mcIIiIus and iIs compIicaIions J R Soc
HcaIIh 2002;122(1):28.
(55) MiqucI J.: NuIriIion and agcing. PubIic HcaIIh
NuIr 2001;4(6A):1385.
(56) HaIIino M, Fcrrciro MS, OaIIardo, cI aI. Thc
anIioxidanI capaciIy oI saIiva. J CIin PcriodonIoI
2002;29(3):189.
(57) HiIici D, SuIcyman H, HanogIu ZN, cI aI McIa-
Ionin prcvcnIs cIhanoI-induccd gasIric mucosaI
damagc possibIy duc Io iIs anIioxidanI cIIccI. Dig
Dis Sc 2001;47(4):856.
(58) Haydas O, CanaIan H, TurkogIu A. Com-paraIivc
anaIysis oI Ihc proIccIivc cIIccIs oI mcIaIonin and
viIamin E on sIrcpIozocin-induccd diabcIcs
mcIIiIus. J PincaI Rcs 2002;32(4):225.
(59) Mahara| DS, Anoopkumar-Dukic S, OIass HD,
cI aI. Thc idcnIiIicaIion oI Ihc UV dcgradanIs oI
mcIaIonin and Ihcir abiIiIy Io scavcngc Ircc
radicaIs. J PincaI Rcs 2002;32(4):257.
(60) EichhoIzcr M, LuIhy J, Moscr U, cI aI. FoIaIc and
Ihc risk oI coIorccIaI, brcasI and ccrvix canccr:
Ihc cpidcmioIogicaI cvidcncc. Swiss Mcd WkIy
2001;131(37-38):539.
(61) Ooodman MT, McDuIIic K, Hcrnandcz H.
AssociaIion oI mcIhyIcncIcIrahydroIoIaIc
rcducIasc poIymorphism C677T and dicIary
IoIaIc wiIh Ihc risk oI ccrvicaI dyspIasia. Canccr
EpidcmioI Hiomarkcrs Prcv 2001;10(12):1275.
(62) Wcidcrpass E, Yc W, Tamimi R, cI aI. AIcohoIism
and risk Ior canccr oI Ihc ccrvix uIcri, vagina,
and vuIva. Canccr EpidcmioI Hiomarkcrs Prcv
2001;10(8):899.
(63) Jobson V, HomsIcy H, Muss H, cI aI. Chcmo-
Ihcrapy od advanccd squamous carcinoma oI
Ihc ccrvix: a phasc III sIudy oI high dosc cispIaIin
and cycIophosphamidc. Am J CIin OncoI
1984;7:341
(64) Rock CL, MoskowiIz A, Huizar H, cI aI. High
vcgcIabIc and IruiI dicI inIcrvcnIion in
prcmcnopausaI womcn wiIh ccrvicaI inIrac-
piIhcIiaI ncopIasia.J Am DicI Assoc 2001;
101(10):1167.
(65) Ding Z, Orccn AO, Yang X, cI aI. RcIinoic acid
inhibiIs IcIomcrasc acIiviIy and downrcguIaIcs
cxprcssion buI docs noI aIIccI spIicing oI hTERT:
corrcIaIion wiIh ccII growIh raIc inhibiIion in an
in viIro ccrvicaI carcinogcncsis/muIIidrug-
rcsisIancc modcI. Exp CcII Rcs 2002;272(2):185.
(66) Xu XC, MiIchcII MF, SiIva E, cI aI. Dccrcascd
cxprcssion oI rcIinoic acid rcccpIors, IransIor-
ming growIh IacIor bcIa, invoIucrin, and corniIin
in ccrvicaI inIracpiIhcIiaI ncopIasia. CIin Canccr
Rcs 1999;5(6):1503.
(67) Yokoyama M, Nakao Y, Iwasaka T, cI aI. RcIinoic
acid and inIcrIcron-aIpha cIIccIs on ccII growIh
and diIIcrcnIiaIion in ccrvicaI carcinoma ccII
Iincs. ObsIcI OynccoI 2001;98(2):332.
(68) Um SJ, Kim EJ, Hwang ES, cI aI. AnIiproIiIcraIivc
cIIccIs oI rcIinoic acid/inIcrIcron in ccrvicaI
carcinoma ccII Iincs: coopcraIivc growIh sup-
prcssion oI IRF-1 and p53. InI J Canccr 2000;
85(3):416.
(69) Oiandomcnico V, Vaccari O, Fiorucci O, cI aI.
ApopIosis and growIh inhibiIion oI squamous
carcinoma ccIIs IrcaIcd wiIh inIcrIcron-aIpha,
IFN-bcIa and rcIinoic acid arc associaIcd wiIh
inducIion oI Ihc cycIin-dcpcndcnI kinasc
inhibiIor p21. Eur CyIokinc NcIw 1998;9(4):619.
(70) Kim JJ, WrighI TC, OoIdic SJ. CosI-cIIccIivcncss
oI aIIcrnaIivc Iriagc sIraIcgics Ior aIypicaI
squamous ccIIs oI undcIcrmincd signiIicancc.
JAMA 2002;287(18):2382.
(71) MandcIbIaII JS, Lawrcncc WF, Womack SM, cI
aI. HcncIiIs and cosIs oI using HPV IcsIing Io
scrccn Ior ccrvicaI canccr. 2002;287(18):2372.
(72) KivIahan C, Ingram E. PapanicoIau smcars
wiIhouI cndoccrvicaI ccIIs. Arc Ihcy indc-
cuaIc?AcIa CyIoI 1986;30:258.
(73) VuopaIa S. Is HcIhcsda sysIcm bcIIcr Ihan Pap
cIassiIicaIion?. Duodccim 1999;115(18):2030.
(74) Massad LS, CoIIins YC, Mcycr PM. Hiopsy
corrcIaIcs oI abnormaI ccrvicaI cyIoIogy cIassiIicd
using Ihc HcIhcsda sysIcm. OynccoI OncoI
2001;82(3):516.
(75) CoIgan TJ. Pap IcsI rcsuIIs. Rcsponding Io
HcIhcsda sysIcm rcporIs. Can Fam Physician
2001;47:1425.
(76) HcncdcII JL, Andcrson MH, MaIisic JP. A
comprchcnsivc program Ior ccrvicaI canccr
136
!"#$%& $(&)*$+ ,-%&*#+
./&*+ 0(&%1 2$3%4%#56/
dcIccIion and managcmcnI. Am J ObsIcI Oyncco
1992;166:1254
(77) Raab SS, HarI AR, DAnIonio JA, cI aI. CIinicaI
pcrccpIion oI discasc probabiIiIy associaIcd wiIh
HcIhcsda SysIcm diagnoscs. Am J CIin PaIhoI
2001;115(5):681.
(78) RobcrIs JM, ThurIoc JK, HowdiIch RC, cI aI.
Subdividing aIypicaI gIanduIar ccIIs oI
undcIcrmincd signiIicancc according Io Ihc
AusIraIian modiIicd HcIhcsda, sysIcm: anaIysis
oI ouIcomcs. Canccr 2000;90(2):87.
(79) SoIomon D, Davcy D, Kurman R, cI aI. Thc 2001
HcIhcsda SysIcm: IcrminoIogy Ior rcporIing
rcsuIIs oI ccrvicaI cyIoIogy. JAMA 2002;
287(16):2114.
(80) WrighI TC Jr, Cox JT, Massad LS, cI aI. 2001
Conscnsus OuidcIincs Ior Ihc managcmcnI oI
womcn wiIh ccrvicaI cyIoIogicaI abnormaIiIics.
JAMA 2002;287(16):2120.
(81) HcrnsIcin SJ, Sanchcz-Ramos L, Ndubisi H.
Liquid-bascd ccrvicaI cyIoIogic smcar sIudy and
convcnIionaI PapanicoIaou smcars: a
mcIaanaIysis oI prospccIivc sIudics comparing
cyIoIogic diagnosis and sampIc adcquacy. Am J
ObsIcI OynccoI 2001;185(2):308.
(82) AnIon RC, Ramzy I, SchwarIz MR, cI aI. ShouId
Ihc cyIoIogic diagnosis oI aIypicaI squamous
ccIIs oI undcIcrmincd signiIicancc" bc quaIiIicd?
An asscssmcnI incIuding comparison bcIwccn
convcnIionaI and Iiquid-bascd IcchnoIogics.
Canccr 2001;93(2):93.
(83) Diaz-Rosario LA, KabawaI SE. CcII bIock
prcparaIion by invcrIcd IiIIcr scdimcnIaIion is
uscIuI in Ihc diIIcrcnIiaI diagnosis oI aIypicaI
gIanduIar ccIIs oI undcIcrmincd signiIicancc in
ThinPrcp spccimcns.: Canccr 2000;90(5):265.
(84) LuIhra UK, ChishIi M, Dcy P, cI aI. PcrIormancc
oI monoIaycrcd ccrvicaI smcars in a gynccoIogy
ouIpaIicnI AcIa CyIoI 2002;46(2):303.
(85) HoIImann R, HoIImann M, Hcnson DE, cI aI.
DNA cyIomcIry conIirms Ihc uIiIiIy oI Ihc
HcIhcsda sysIcm Ior Ihc cIassiIicaIion oI
PapanicoIaou smcars. Canccr 2001;93(3):222.
(86) Lin CT, Tscng CJ, Lai CH, cI aI. High-risk HPV
DNA dcIccIion by Hybrid CapIurc II. An
ad|uncIivc IcsI Ior miIdIy abnormaI cyIoIogic
smcars in womcn or 50 ycars oI agc. J Rcprod
Mcd 2000;45(4):345.
(87) Raab SS. Can gIanduIar Icsions bc diagnoscd in
pap smcar cyIoIogy? Diagn CyIopaIhoI
2000;23(2):127.
(88) SoIovcva NI, Vinokurova SV, DiIakian EA. Typc I
and IV coIIagcnascs and Ihcir cndogcnous
rcguIaIors inmorIaIizcd and IransIormcd
IibrobIasI. Vopr Mcd Khim 2001;47:1:72.
(89) Wang TY, Chcn HF, Yang YC, cI aI. HisIoIogic
and immunophcnoIypic cIassiIicaIion oI ccrvicaI
carcinomas by cxprcssion oI Ihc p53 homoIoguc
p63: a sIudy oI 250 cascs. May Hum PaIhoI 2001;
32:479.
(90) Har JK, HarIozin A, ScdIaczck P, cI aI. RcIaIions
bcIwccn Ihc cxprcssion oI p53, c-crH-2, Ki-67
and HPV inIccIion in ccrvicaI carcinomas and
ccrvicaI dyspIasias. AnIicanccr Rcs. 2001:
21:1001.
(91) PaIkcr TJ, MonIciro JM, MarIin MM, cI aI.
AnIibody, ciIokinc and ciIoIoxic T IymphocyIc
rcsponscs in chimpanzccs immunizcd wiIh
human papiIIomavirus, virus-Iikc parIicIcs.
Vaccinc 2001:14:3733.
(92) LcbrcchI A, Ludwig E, Hubcr A, cI aI. Scrum
vascuIar cndoIhcIiaI growIh IacIor and scrum
IcpIin in paIicnIs wiIh ccrvicaI canccr. OynccoI
OncoI 2002;85(1):32.
(93) TcrIikowski S, Lcnczcwski A, SuIkowska M, cI aI.
Tissuc cxprcssion oI VEOF as a prognosIic IacIor
in carIy ccrvicaI squamous ccII carcinoma. FoIia
HisIochcm CyIobioI 2001;39 SuppI 2:112.
(94) Fu|iwaki R, HaIa K, Iida K, cI aI. VascuIar
cndoIhcIiaI growIh IacIor cxprcssion in
progrcssion oI ccrvicaI canccr: corrcIaIion wiIh
Ihymidinc phosphoryIasc cxprcssion, angio-
gcncsis, and Iumor ccII proIiIcraIion, and
apopIosis. AnIicanccr Rcs 2000;20(2H):1317.
(95) PiIch H, SchaIIcr U, SchIcngcr K, cI aI.
Angiogcncsis in ccrvicaI canccr.: OynccoI ObsIcI
FcrIiI 2000;28(1):29.
(96) MaIsumoIo Y, Ishiko O, Nishimura S, cI aI.
Angiogcncsis in mcIasIaIic vcrrucous carcinoma
oI Ihc uIcrinc ccrvix. OncoI Rcp 2000;7(5):1079.
(97) Zou C, VIasIos AT, Yang L, cI aI. EIIccIs oI
diIIuoromcIhyIorniIhinc on growIh inhibiIion and
apopIosis in human ccrvicaI cpiIhcIiaI and
canccrous ccII Iincs.: OynccoI OncoI 2002;
85(2):266.
(98) CabaniIIas-Sacz A, SchaIpcr JA, Nicovani SM,
cI aI. CharacIcrizaIion oI masI ccIIs according
Io Ihcir conIcnI oI IrypIasc and chymasc in
normaI and ncopIasIic human uIcrinc ccrvix.:
InI J OynccoI Canccr 2002;12(1):92.
(99) SaIcs KJ, KaIz AA, Howard H, cI aI. CycIo-
oxygcnasc-1 is up-rcguIaIcd in ccrvicaI
carcinomas: auIocrinc/paracrinc rcguIaIion oI
cycIooxygcnasc-2, prosIagIandin c rcccpIors,
and angiogcnic IacIors by cycIooxygcnasc-1.
Canccr Rcs 2002;62(2):424.
(100) Wci LH, Kuo ML, Chcn CA, cI aI. InIcrIcukin-6 in
ccrvicaI canccr: Ihc rcIaIionship wiIh vascuIar
cndoIhcIiaI growIh IacIor. OynccoI OncoI
2001;82(1):49.
137 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$!/#0) ,)12$
(101) Fu|imoIo J, Sakaguchi H, Aoki I,cI aI. CIinicaI
impIicaIions oI cxprcssion oI inIcrIcukin 8 rcIaIcd
Io angiogcncsis in uIcrinc ccrvicaI canccrs.
Canccr Rcs 2000;60(10):2632.
(102) Moriguchi M, Naka|ima T, Kimura H, cI aI. Thc
Kopcr chcIaIor IricnIinc has an anIiangiogcnic
cIIccI againsI hcpaIoccIIuIar carcinoma, possibIy
Irough inhibiIion oI inIcrIcukin-8 producIion.InI
J Canccr 2002;103:445.
(103) HockcI M, VaupcI P. HioIogicaI conscqucnccs oI
Iumor hypoxia. Scmin OncoI 2001;28(2 SuppI 8):36.
(104) PiIch H, SchIcngcr K, SIcincr E, cI aI. Hypoxia-
sIimuIaIcd cxprcssion oI angiogcnic growIh
IacIors in ccrvicaI canccr ccIIs and ccrvicaI
canccr-dcrivcd IibrobIasIs. InI J OynccoI Canccr
2001;11(2):137.
(105) VaupcI P, KcIIchcr DK, HockcI M. Oxygcn sIaIus
oI maIignanI Iumors: paIhogcncsis oI hypoxia
and signiIicancc Ior Iumor Ihcrapy. Scmin OncoI
2001;28(2 SuppI 8):29.
(106) Vordcrmark D. Exprcssion oI hypoxia-inducibIc
IacIor-1 aIpha in oIigodcndrogIiomas: iIs impacI
on prognosis and on ncoangiogcncsis. Canccr
2002;94(8):2317.
(107) Hodncr-AdIcr H, HcIIcr L, Hodncr K, cI aI. Sc-
rum IcvcIs oI angiogcnin (ANO) in invasivc
ccrvicaI canccr and in ccrvicaI inIracpiIhcIiaI
ncopIasia (CIN). AnIicanccr Rcs 2001;
21(1H):809.
(108) Iwasaki M, Nishikawa A, Fu|imoIo T, cI aI. AnIi-
invasivc cIIccI oI MMI-166, a ncw scIccIivc maIrix
mcIaIIoproIcinasc inhibiIor, in ccrvicaI
carcinoma ccII Iincs. OynccoI OncoI 2002;
85(1):103.
(109) SimonarI T, HocIacrI JR, MosscImans R, cI aI.
AnIiproIiIcraIivc and apopIoIic cIIccIs oI iron
chcIaIors on human ccrvicaI carcinoma ccIIs.:
OynccoI OncoI 2002;85(1):95.
(110) ViIIcrbu N, Oabcn AM, RcdcuiIh O, cI aI. CcIIuIar
cIIccIs oI purvaIanoI A: a spcciIic inhibiIor oI
cycIin-dcpcndcnI kinasc acIiviIics. InI J Canccr
2002;97(6):761.
(111) ZygmunI M, Hcrr F, KcIIcr-SchocnwcIIcr S, cI
aI. CharacIcrizaIion oI human chorionic
gonadoIropin as a novcI angiogcnic IacIor. J CIin
EndocrinoI McIab 2002;87(11):5290.
(112) MaiIy P, ChakraborIy S, HhaIIacharya P.
Angiogcncsis a puIaIivc ncw approach in
gIuIaminc rcIaIcd Ihcrapy. PaIhoI OncoI Rcs
1999;5(4):309.
(113) CuIIcn TS. Canccr oI Ihc uIcrus. PhiIadcIphia,
W.H. Saundcrs, 1900.
(114) Hrodcrs AC. Orading oI carcinoma. MinncsoIa
Mcd. 1925; 8:726.
(115) Rcagan JW, Hamonic MJ. Thc ccIIuIar paIho-
Iogy in carcinoma in siIu: a cyIo-hisIopa-
IhoIogicaI corrcIaIion. Canccr 1956;9:385.
(116) RicharI RM. NaIuraI hisIory oI ccrvicaI inIrac-
piIhcIiaI ncopIasia. CIin ObsIcI OynccoI
1968;5:748.
(117) CasIcIIanos MR, Haycs RL, Maiman MA.
SynIhcIic pcpIidcs inducc a ciIoIoxic rcsponsc
againsI Human PapiIoma Virus Typc 18. OynccoI
OncoI 2001; 1:77.
(118) DcrancourI C, Mougin C, LaIIicr M, cI aI.
Oncogcnic human papiIIomaviruscs in cxIra-
gcniIaI Howcn discasc rcvcaIcd by in siIu
hybridizaIion. Ann DcrmaIoI VcncrcoI 2001;
128:715.
(119) PIcnII AA, Fricdman EA. LymphaIics oI Ihc ccrvix
uIcri. In: LymphaIic sysIcm oI IcmaIc gcniIaIia.
PhiIadcIphia: WH Saundcrs, 1971:75.
(120) MikuIa JJ, CcIcbrc JA. Adcnocarcinoma oI Ihc
ccrvix. ObsIcI OynccoI 1969;33: 753.
(121) Eidc TJ. Canccr oI Ihc uIcrinc ccrvix in Norway
by hisIoIogic Iypc 197084. J NaII Canccr InsI
1987;79:199.
(122) Saigo PE, Cain JM, Kim WS. PrognosIic IacIors
in adcnocarcinoma oI Ihc uIcrinc ccrvix. Canccr
1986;57:1584.
(123) Tsuda H, Takarabc T, Okada S, cI aI. DiIIcrcnI
paIIcrn oI Ioss oI hcIcrozygosiIy among
cndoccrvicaI-Iypc adcnocarcinoma, cndomc-
Irioid-Iypc adcnocarcinoma and adcnoma
maIignum oI Ihc uIcrinc ccrvix. InI J Canccr
2002;98(5):713.
(124) CasIriIIon DH, Lcc KR, Nucci MR. DisIincIion
bcIwccn cndomcIriaI and cndoccrvicaI adcno-
carcinoma: an immunohisIochcmicaI sIudy. InI
J OynccoI PaIhoI. 2002;21(1):1.
(125) McCIuggagc WO, SumaIhi VP, McHridc HA, cI
aI. A pancI oI immunohisIochcmicaI sIains,
incIuding carcinocmbryonic anIigcn, vimcnIin,
and csIrogcn rcccpIor, aids Ihc disIincIion
bcIwccn primary cndomcIriaI and cndoccrvicaI
adcnocarcinomas. InI J OynccoI PaIhoI
2002;21(1):11.
(126) AnasIasiadis P, KouIIaki N, TamioIakis D, cI aI.
Invasivc adcnocarcinoma oI mixcd cndoccrvicaI
and cIcar ccII Iypc, associaIcd wiIh invasivc
squamous ccII carcinoma oI Ihc ccrvix uIcri. A
casc rcporI. Eur J OynaccoI OncoI 2000;
21(2):173.
(127) HaIc RJ, WiIcox FL, HuckIcy CH, cI aI. PrognosIic
IacIorsin uIcrinc ccrvicaI carcinoma: a
cIinicopaIhoIogicaI anaIysis. InI J OynccoI
Canccr 1991;1:19.
138
!"#$%& $(&)*$+ ,-%&*#+
./&*+ 0(&%1 2$3%4%#56/
(128) Oray HJ, Oarcia R, Tamimi HK, cI aI. OIassy ccII
carcinoma oI Ihc ccrvix rcvisiIcd.: OynccoI OncoI
2002;85(2):274.
(129) Soyucr I, Soyucr S, Canoz O, cI aI. Finc nccdIc
aspiraIion cyIoIogy oI adcnoid cysIic carcinoma
oI Ihc brcasI. CyIopaIhoIogy 2002;13(3):177.
(130) Li C, Su Y, Oao Y. SIudics on inIiIIraIion mc-
chanism oI adcnoid cysIic carcinoma: hapIoIaxis
IuncIion assay oI IibronccIin Zhonghua Kou
Qiang Yi Xuc Za Zhi 2001;36(1):20.
(131) Fcrry JA,ScuIIy RE. Adcnoid cysIic carcinoma
and adcnoid basaI carcinoma oI Ihc uIcrinc
ccrvix: a sIudy oI 28 cascs. AmJ Surg PaIhoI
1988;12:134.
(132) Hiroi M, Fukunaga T, Miyazaki E, cI aI. Adcnoid
basaI carcinoma oI Ihc uIcrinc ccrvix: a casc
rcporI wiIh uIIrasIrucIuraI Iindings. Mcd
EIccIron Microsc 2000;33(4):241.
(133) Cviko A, Hricm H, OranIcr SR, cI aI. Adcnoid
basaI carcinomas oI Ihc ccrvix: a uniquc
morphoIogicaI cvoIuIion wiIh ccII cycIc corrcIaIcs.
Hum PaIhoI 2000;31(6):740.
(134) Hrainard JA, HarI WR. Adcnoid basaI cpiIhc-
Iiomas oI Ihc uIcrinc ccrvix: a rccvaIuaIion oI
disIincIivc ccrvicaI basaIoid Icsions currcnIIy
cIassiIicd as adcnoid basaI carcinoma and
adcnoid basaI hypcrpIasia. Am J Surg PaIhoI.
2000;24(2):313.
(135) AIborcs-Saavcrda J, Larraza O, PouccII S, cI aI.
Carcinoid oI Ihc uIcrinc ccrvix: addiIionaI
obscrvaIions on a ncw Iumor cnIiIy. Canccr
1976;38:2328.
(136) Soga J, Osaka M, Yakuwa Y. Endocrinomas
(carcinoids and rcIaIcd cndocrinc varianIs) oI
Ihc uIcrinc ccrvix: an anaIysis oI 205 rcporIcd
cascs. J Exp CIin Canccr Rcs 2001;20(3):327.
(137) NocI JC, Sornin dc LcysaI C, Pcny MO, cI aI.
WarIy carcinoma oI Ihc anus: a varianI oI
squamous ccII carcinoma associaIcd wiIh anaI
inIracpiIhcIiaI ncopIasia and human
papiIIomavirus inIccIion.: DcrmaIoIogy 2001;
203(3):262.
(138) Fu|imoIo T, Sakuragi N, Shimizu M, cI aI.
PapiIIary squamous ccII carcinoma oI Ihc uIcrinc
ccrvix: a rcporI oI Iwo cascs wiIh human
papiIIomavirus 16 DNA. AcIa ObsIcI OynccoI
Scand 2002;81(2):176.
(139) Kang OH, Min K, Shim YH, cI aI. PapiIIary
immaIurc mcIapIasia oI Ihc uIcrinc ccrvix: a
rcporI oI 5 cascs wiIh an cmphasis on Ihc
diIIcrcnIiaI diagnosis Irom rcacIivc squamous
mcIapIasia, high-gradc squamous inIrac-
piIhcIiaI Icsion and papiIIary squamous ccII
carcinoma. J Korcan Mcd Sci 2001;16(6):762.
(140) VcsouIis Z, ErhardI CA. CyIoIogic diagnosis oI
vaginaI papiIIary squamoIransiIionaI ccII
carcinoma. A casc rcporI.CA AcIa CyIoI
2001;45(3):465.
(141) SIraughn JM Jr, RichIcr HE, Conncr MO, cI aI.
PrcdicIors oI ouIcomc in smaII ccII carcinoma oI
Ihc ccrvixa casc scrics OynccoI OncoI
2001;83(2):216.
(142) Ouo T, Li C, Ouo H, cI AI. CIinicopaIhoIogic sIudy
oI paIicnIs wiIh smaII ccII carcinoma oI Ihc
ccrvix Zhonghua Fu Chan Kc Za Zhi 2000;
35(2):91.
(143) AppcIccchia M, HcncvoIo M, Mariani L.
Ncurocndocrinc smaII-ccII ccrvicaI carcinoma.:
Eur J ObsIcI Oyncco Rcprod HioI 2001;96(1):128.
(144) MiIIs SE, AusIin MH, RandaII ME. Lympho-
cpiIhcIioma-Iikc carcinoma oI Ihc uIcrinc ccrvix:
a disIincIivc, undiIIcrcnIiaIcd carcinoma wiIh
inIIammaIory sIroma. Am J Surg PaIhoI
1985;9:883.
(145) SayIam K, AnaI V, FayI I, cI aI.
LymphocpiIhcIioma-Iikc carcinoma oI Ihc ccrvix
wiIh promincnI cosinophiIic inIiIIraIc: an HPV-
18 associaIcd casc. AcIa ObsIcI OynccoI Scand
2002;(6):564.
(146) McCIuggagc WO. LymphocpiIhcIioma Iikc
carcinoma oI Ihc vagina. J CIin PaIhoI
2001;54(12):964.
(147) NocI J, Lcspagnard L, FayI I, cI aI. Evidcncc oI
human papiIIoma virus inIccIion buI Iack oI
EpsIcin-Harr virus in LymphocpiIhcIioma Iikc
carcinoma oI uIcrinc ccrvix: rcporI oI Iwo cascs
and rcvicw oI Ihc IiIcraIurc.: Hum PaIhoI 2001;
32(1):135.
(148) Skinncr NE, HorowiIz RI, Ma|mudar H. Lym-
phocpiIhcIioma-Iikc carcinoma oI Ihc uIcrinc
ccrvix.: SouIh Mcd J 2000;93(10):1024.
(149) Khunamornpong S, SiriaunkguI S, SuprascrI P.
WcII-diIIcrcnIiaIcd viIIogIanduIar adcnocar-
cinoma oI Ihc uIcrinc ccrvix: cyIomorphoIogic
obscrvaIion oI Iivc cascs. Diagn CyIopaIhoI 2002;
26(1):10.
(150) HoIIman JS, Hazzurini L, Laird L, cI aI. Tcrm
dcIivcry IoIIowing conscrvaIivc IrcaImcnI Ior
viIIogIanduIar papiIIary adcnocarcinoma oI Ihc
uIcrinc ccrvix: rcporI oI a casc and anaIysis oI
Ihc IiIcraIurc. OynccoI OncoI; 2001;81(2):310.
(151) ZcIcrgrcn L. OIiaI Iissuc in Ihc uIcrus. Am J
PaIhoI 1973;71:419.
(152) FoIiou S, HaI|icIcIIhcriou O, Kyrousis cI aI. Long
Icrm IamoxiIcn IrcaImcnI: a possibIc acIioIogicaI
IacIor in Ihc dcvcIomcnI oI uIcrinc carcino-
sarcoma: Iwo casc-rcporIs and rcvicw oI Ihc
IiIcraIurc. AnIicanccr Rcs 2000;20:4005.
139 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$!/#0) ,)12$
(153) Ribciro-SiIva A, NovcIIo-ViIIar A, Cunha Mcr-
canIc AM, cI aI. MaIignanI mixcd MuIIcrian
Iumor oI Ihc uIcrinc ccrvix wiIh ncurocndocrinc
diIIcrcnIiaIion. InI J OynccoI Canccr 2002;
12:223.
(154) MargariIa A, Mario P, EIizabcIa P, cI aI. Sarcoma
boIriodc dcI cndoccrvix. EsIudio anaIomocInico
con microscopa opIica y cIccIronica dc un caso.
Rcv Cubana OncoI 1987;3:387.
(155) Saadi I, Errihani H, Haddadi K, cI aI. Sarcoma
boIryoidc oI Ihc uIcrinc ccrvix: rcporI oI a casc.
Canccr RadioIhcr 2002;6(6):363.
(156) Towscnd DE, RicharI RM. DiagnosIic crrors in
coIposcopy. OynccoI OncoI 1981;12:259.
(157) KoIsIad P. FoIIow-up sIudy oI 232 paIicnIs wiIh
sIagc IA1 and 411 paIicnIs wiIh sIagc Ia2
squoamous ccII carcinoma oI Ihc ccrvix
(microinvasivc carcinoma). OynccoI OncoI 1989;
33:265
(158) KasamaIsu T, Shiromizu K, Kuwashima Y, cI aI.
Finc nccdIc aspiraIion cyIoIogy oI adcnocar-
cinoma oI Ihc rccIovaginaI scpIum. AcIa
CyIoIogica 2000;44(5):831.
(159) KohIcr H, Konncgcn V, RichIcr P, cI aI. RcsuIIs
oI cryosurgicaI IrcaImcnI oI conizaIion wounds
in comparison wiIh cIccIrocoaguIaIion and
SIurmdorII suIurc ZcnIraIbI OynakoI 1983;
105(11):715.
(160) Ro|aI-Habib MC, CravcIIo L, HrcIcIIc F, cI aI.
VaIuc oI cndoccrvicaI margin cxaminaIion oI
conizaIion spccimcns. ProspccIivc sIudy
conducIcd on 150 paIicnIs. OynccoI ObsIcI
FcrIiI. 2000 Dcc;28(12):929-30.
(161) Cabanas RM. AppIicaIion oI Ihc scnIincI nodc
conccpI in urogcniIaI canccr. RcccnI RcsuIIs
Canccr Rcs 1977;157:141.
(162) DcIgado O, Hundy HN, FowIcr Wv, cI aI. A
prospccIivc surgicaI paIhoIogicaI sIudy oI sIagc
I squamous carcinoma oI Ihc ccrvix: A
OynccoIogic OncoIogy Oroup sIudy. OynccoI
OncoI 1989;36:314.
(163) Lcvcnback C, CoIcman RL, Hurkc TW, cI aI.
LymphaIic mapping and scnIincI nodc
idcnIiIicaIion in paIicnIs wiIh ccrvix canccr
undcrgoing radicaI hysIcrccIomy and pcIvic
IymphadcnccIomy. J CIin OncoI 2002;20(3):688.
(164) KampraIh S, Possovcr M, Schncidcr A.
Laparoscopic scnIincI Iymph nodc dcIccIion in
paIicnIs wiIh ccrvicaI canccr. Am J ObsIcI
OynccoI 2000;182:1648.
(165) LanIzsch T, WoIIcrs M, Orimm J, cI aI. ScnIincI
nodc proccdurc in Ib ccrvicaI canccr: a
prcIiminary scrics. Hr J Canccr 2001;85(6):791.
(166) OHoyIc J, CoIcman R, HcrnsIcin S, cI aI.
InIraopcraIivc LymphaIic mapping in ccrvix
canccr paIicnIs undcrgoing radicaI hysIcrcc-
Iomy: a piIoI sIudy. OynccoI OncoI 2000;79:238.
(167) McIcaII K, Johnson N, CaIvcrI S. cI aI. SiIc spc-
ciIic Iymph nodc mcIasIasis in carcinoma oI Ihc
ccrvix: is Ihcrc a scnIincI nodc? InI J OynccoI
Canccr 2000;10:411.
(168) WiIIiams AS, KosI ER, Hcrmann J, cI aI. Hys-
Icroscopy in Ihc cvaIuaIion and IrcaImcnI oI
mucinous adcnocarcinoma. ObsIcI OynccoI
2002;99(3):509.
(169) KudcIa M, PiIka R, Dzvincuk P, cI aI. Risks in
hysIcroscopy in paIicnIs wiIh cndomcIriaI
carcinomaa prospccIivc cIinicaI sIudy Ccska
OynckoI 2002;67(2):74.
(170) Hcn David Y, HusIan M, ShaIcv E. Laparoscopy
as parI oI Ihc cvaIuaIion and managcmcnI oI
ovarian and ccrvix ncopIasms HarcIuah
2001;140(6):464.
(171) Pasic R, HiIgcrs RD, Lcvinc RL. Thc roIc oI Iapa-
roscopy in Ihc managcmcnI oI gynccoIogic
maIignancics. J Surg OncoI 2000;75(1):60.
(172) Schncidcr A, Possovcr M, KohIcr C. Ncw con-
ccpIs Ior sIaging and Ihcrapy oI ccrvix canccr
by cndoscopic surgcry ZcnIraIbI OynakoI
2001;123(5):250.
(173) SchIacrIh JH, SpirIos NM, Carson LF, cI aI.
Laparoscopic rcIropcriIoncaI IymphadcnccIomy
IoIIowcd by immcdiaIc IaparoIomy in womcn wiIh
ccrvicaI canccr: a gynccoIogic oncoIogy group
sIudy. OynccoI OncoI 2002;85(1):81.
(174) Langcbrckkc A, IsIrc O, HaIIqvisI AC, cI aI.
Laparoscopic surgcry in cndomcIriaI carcinoma
Tidsskr Nor LacgcIorcn. 2002 OcI 20;
122(25):2429.
(175) PioIr S, Mariusz H, PawcI D. Laparoscopic Iiga-
Iurc oI Ihc hipogasIric arIcry in Ihc casc oI
bIccding in advanccd ccrvicaI canccr. Oync-
coIogic OncoIogy 2002;344:348
(176) EiIcI PJ. ProbIcms wiIh Ihc cIinicaI sIaging oI
carcinoma oI Ihc ccrvix. Scmin RadiaI OncoI
1994;4:1.
(177) HurghardI E, HaIIzcr J, TuIusan AH, cI aI. Rc-
suIIs oI surgicaI IrcaImcnI oI 1028 ccrvicaI
canccrs sIudicd wiIh voIumcIry. Canccr 1992;
70(3):648.
(178) Shiromizu K, KasamaIsu T, Honma T, cI aI.
CIinopaIhoIogicaI sIudy oI rccurrcnI uIcrinc
ccrvicaI squamous ccII carcinoma.J ObsIcI
OynccoI Rcs 1999;(25)6:395.
(179) SIchman FH, Hundy HN, DiSaia PJ, cI aI.
Carcinoma oI Ihc ccrvix IrcaIcd wiIh radiaIion
Ihcrapy I: A muIIi-variaIc anaIysis oI prognosIic
variabIcs in Ihc OynccoIogic OncoIogy Oroup.
Canccr 1991;67(11):2776.
(180) HcIhwaiIc P, Ycong ML, HoIIoway L, cI aI. Thc
prognosis oI adcnosquamous carcinomas oI Ihc
uIcrinc ccrvix. HriIish JournaI oI ObsIcIrics and
OynaccoIogy 1992;99(9):745.
140
!"#$%& $(&)*$+ ,-%&*#+
./&*+ 0(&%1 2$3%4%#56/
(181) Maiman M, FruchIcr RO, Ouy L, cI aI. Human
immunodcIicicncy virus inIccIion and invasivc
ccrvicaI carcinoma. Canccr 1993;71(2):402.
(182) Hourhis J, Lc MO, Harrois M, cI aI. PrognosIic
vaIuc oI c-myc proIo-oncogcnc ovcrcxprcssion
in carIy invasivc carcinoma oI Ihc ccrvix.
JournaI oI CIinicaI OncoIogy 1990; 8(11):1789.
(183) SIrang P, EkIund O, SIcndahI H, cI aI. S-phasc
raIc as a prcdicIor oI carIy rccurrcnccs in
carcinoma oI Ihc uIcrinc ccrvix. AnIicanccr
Rcscarch 1987;7(4H):807.
(184) Murdoch JH, Wccks JF, Howc K, cI aI. Thc
surgicaI managcmcnI oI ccrvicaI carcinoma
wiIhin Ihc SouIh WcsI oI EngIand: progrcss
Ihrough an audiI Ioop. OynaccoIogy Tumour
PancI. HJOO 2000;107(3):308.
(185) Kourounis O, IaIrakis O, Diakakis I, cI aI.
TrcaImcnI rcsuIIs oI Iiquid niIrogcn cryoIhcrapy
on scIccIcd paIhoIogic changcs oI Ihc uIcrinc
ccrvix. CIin Exp ObsIcI OynccoI 1999;26(2):115.
(186) MaIanyi S, SzcdIacsck S, Koszcgi L. TcmpcraIurc
oI Ihc porIio uIcri in cryosurgicaI IrcaImcnI. AcIa
Chir Hung 1983;24(3):127.
(187) Hian M, Liu X, Sun A. AppIicaIion oI high
Ircqucncy radiosurgicaI kniIc in Ihc IrcaImcnI
oI ccrvicaI discascs Zhonghua Fu Chan Kc Za
Zhi 2000;35(3):160.
(188) DicIrich CS 3rd, Yanccy MK, Miyazawa K, cI aI:
Risk IacIors Ior carIy cyIoIogic abnormaIiIics
aIIcr Ioop cIccIrosurgicaI cxcision proccdurc.
ObsIcI OynccoI 2002;99(2):188.
(189) MiIchcII MF, TorIoIcro-Luna O, Cook E. A
randomizcd cIinicaI IriaI oI cryoIhcrapy, Iascr
vaporizaIion, and Ioop cIccIrosurgicaI cxcision
Ior IrcaImcnI oI squamous inIracpiIhcIiaI Icsions
oI Ihc ccrvix. ObsIcI OynccoI 1998;
(190) WcrIhcim E. Thc cxIcndcd abdominaI opcraIion
Ior carcinoma uIcri (bascd on 500 opcraIivc
cascs). Am J ObsIcI OynccoI 1912;66:169.
(191) Mcigs JV. RadicaI hysIcrccIomy wiIh biIaIcraI
pcIvic Iymph nodc dissccIions: rcporI oI 100
paIicnIs opcraIcd on Iivc or morc ycars ago. Am
J ObsIcI OynccoI 1951;62:854.
(192) MorIcy OW, Scski JC. RadicaI pcIvic surgcry
vcrsus radiaIion Ihcrapy Ior sIagc Icarcinoma
oI Ihc ccrvix (cxcIusivc oI microcarcinoma ). Am
(193) AvcrcIIc HE, Nguycn HN, DonaIo DM, cI aI.
RadicaI hysIcrccIomy Ior invasivc ccrvicaI
canccr: a 25-ycar prospccIivc cxpcricncc wiIh
Ihc Miami Icchniquc. Canccr 1993;71(SuppI
4):1422.
(194) RuIIcdgc FN. RadicaI hysIcrccIomy. In Oync-
coIogic Surgcry: Errors, SaIcguards, SaI-vagc.
2nd cd. EdiIcd by JH RidIcy. HaIIimorc: WiIIiams
WiIkins, 1981, p 325.
(195) Hosquc O, ArrcboIa J, IrurcIagoycna D, cI aI.
HisIcrccIoma radicaI cn canccr ccrvicouIcrino
cn csIados IA2- IH. Rcv Cubana OncoI
1999;15(1):19.
(196) MaIIingIy RF. Invasivc carcinoma oI Ihc ccrvix.
In Tc Lindcs OpcraIivc OynccoIogy. 5Ih cd.
PhiIadcIphia: LippincoII, 1977, p 718.
(197) SIaIIworIhy J. RadicaI hysIcrccIomy. Hr J Hosp
Mcd 1977;17:385.
(198) LciIao MM Jr, Chi DS. RccurrcnI ccrvicaI canccr.
Curr TrcaI OpIions OncoI 2002;3(2):105.
(199) Moricc P, CasIaignc D. Ncw approachcs in
convcnIionaI" surgcry oI uIcrinc ccrvix canccr.
Canccr RadioIhcr 2000;4(2):122.
(200) DargcnI D, Ansqucr Y, MaIhcvcI P. Can
Iaparoscopic para-aorIic IymphadcnccIomy hcIp
Io scIccI paIicnIs wiIh pcIvic rcIapsc oI ccrvicaI
canccr cIigibIc Ior pcIvic cxcnIcraIion? OynccoI
OncoI 1999;73(1):172.
(201) KobamaIsu Y, YamamoIo R, Kancuchi M, cI aI.
Comparison oI Ihc rcsuIIs oI radicaI hysIcrcc-
Iomy: scqucnIiaI obscrvaIions in cach pcriod.
Jpn J CIin OncoI 2002;32(3):103.
(202) KIopp CO, AIIord TC, HaIcmcn J, cI aI.
FracIionaIcd inIra-arIcriaI canccr chcmo-
Ihcrapy wiIh mcIhyI bis aminc hidrochoridc. A
prcIiminary rcporI Ann Surg 1950;132:811.
(203) SIrcckcr EP, Hcbcr R, Hoos I, cI aI. PrcIiminary
Expcricncc wiIh LocorcgionaI InIraarIcriaI
ChcmoIhcrapy oI UIcrinc CcrvicaI or Endomc-
IriaI Canccr Using Ihc PcriphcraI ImpIanIabIc
PorI SysIcm (PIPS Iradc mark ): A FcasibiIiIy
SIudy. Cardiovasc InIcrvcnI RadioI 2003;
26(1):202.
(204) Zhang Y, Oc Y, Cai S, cI aI. ConccnIraIion changc
oI chcmoIhcrapcuIic agcnIs in pIasma and
Iissuc aIIcr inIraarIcriaI and inIravcnous
in|ccIion. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi 2002;
24(4):344.
(205) Shimizu Y. RcccnI advanccs in inIraarIcriaI
chcmoIhcrapy in gynccoIogic maIignancy. Oan
To Kagaku Ryoho 2002;29(2):189.
(206) Ishii K, Aoki Y, Sasaki M, cI aI. Syndromc oI
inappropriaIc sccrcIion oI anIidiurcIic hormonc
induccd by inIraarIcriaI cispIaIin chcmoIhcrapy.
(207) Adachi S, Ogasawara T, TsubamoIo H, cI aI.
InIravcnous ncdapIaIin and inIraarIcriaI
cispIaIin wiIh IranscaIhcIcr arIcriaI cmboIi-
IaIion Ior paIicnIs wiIh IocaIIy advanccd uIcrinc
ccrvicaI canccr 2001;3:4:105
(208) Joncs MH. Thc managcmcnI diIcmma oI Ihc
miIdIy abnormaI smcar: IacI or IicIion? Ann Acad
Mcd Singaporc 1998;27:666.
141 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$!/#0) ,)12$
(209) Kinncy WK, Manos MM, HurIcy LH, cI aI. Whcrcs
Ihc high-gradc ccrvicaI ncopIasia? Thc
imporIancc oI minimaIIy abnormaI PapanicoIaou
diagnoscs. ObsIcI OynccoI 1998;91:973.
(210) Cox JT, Lorincz AT, SchiIIman MH, cI aI,
PapiIIomavirus IcsIing by hybrid capIurc
appcars Io bc uscIuI in Iriaging womcn wiIh a
cyIoIogic diagnosis oI aIypicaI squamous ccIIs
oI undcIcrmincd signiIicancc. Am J ObsIcI
OynccoI 1995;172:946.
(211) WrighI TC, Sun XW, KouIos J. Comparison oI
managcmcnI aIgoriIhms Ior Ihc cvaIuaIion oI
womcn wiIh Iow-gradc cyIoIogic abnormaIiIics.
(212) HiIIcmanns P, Kimmig R, Danncckcr C, cI aI.
LEEP vcrsus coId kniIc conizaIion Ior IrcaImcnI
oI ccrvicaI inIracpiIhcIiaI ncopIasia ZcnIraIbI
OynakoI 2000;122(1):35.
(213) Pcrcz CA, Origsby PW, CasIro-ViIa H, cI aI.
Carcinoma oI Ihc uIcrinc ccrvix. II. Lack oI
impacI oI proIongaIion oI ovcraII IrcaImcnI Iimc
on morbidiIy oI radiaIion Ihcrapy. InI J RadiaI
OncoI HioI Phys 1996 Jan 1;34(1):3-11
(214) EiIcI PJ, Morris M, WharIon JT, cI aI. Thc
inIIucncc oI Iumor sizc and morphoIogy on Ihc
ouIcomc oI paIicnIs wiIh FIOO sIagc IH
squamous ccII carcinoma oI Ihc uIcrinc ccrvix.
InI J RadiaI OncoI HioI Phys 1994;29:9.
(215) MundI AJ, Lu|an AE, RoImcnsch J, cI aI.
InIcnsiIy-moduIaIcd whoIc pcIvic radioIhcrapy
in womcn wiIh gynccoIogyc maIignancics. InI J
RadiaI OncoI HioI Phys 2002;52(5):1330.
(216) Fiorica J, HoIIoway R, Ndubisi H, cI aI. Phasc II
IriaI oI IopoIccan and cispIaIin in pcrsisIcnI or
rccurrcnI squoamous and nonsquamous
carcinomas oI Ihc ccrvix. OynccoI OncoI 2002;
85(1):89.
(217) Hsu IC, SpcighI J, Hai J, cI aI. A comparison
bcIwccn Iandcm and ovoids and inIcrsIiIiaI
gynccoIogic IcmpIaIc brachyIhcrapy dosimcIry
using a hypoIhcIicaI compuIcr modcI.: InI J
(218) Monk HJ, Tcwari KS, PuIhawaIa AA, cI aI.
TrcaImcnI oI rccurrcnI gynccoIogic maIig-
nancics wiIh iodinc-125 pcrmancnI inIcrsIiIiaI
irradiaIion InI J RadiaI OncoI HioI Phys 2002;
52(3):806.
(219) Harcyama M, SakaIa K, Oouchi A, cI aI. High-
dosc-raIc vcrsus Iow-dosc-raIc inIracaviIary
Ihcrapy Ior carcinoma oI Ihc uIcrinc ccrvix: a
randomizcd IriaI. Canccr 2002;94(1):117.
(220) Nori D, Dasari N, AIIbrighI RM. OynccoIogic
brachyIhcrapy I: Propcr incorporaIion oI
brachyIhcrapy inIo Ihc currcnI muIIimodaIiIy
managcmcnI oI carcinoma oI Ihc ccrvix.: Scmin
RadiaI OncoI 2002;12(1):40.
(221) Fricdman EJ. Immunc moduIaIion by ionizing
radiaIion and iIs impIicaIions Ior canccr
immunoIhcrapy. Curr Pharm Dcs 2002;
8(19):1765.
(222) EiIcI PJ, Lavcnback C, WharIon JT, cI aI. Timc
coursc and incidcncc oI IaIc compIicaIions in
paIicnIs IrcaIcd wiIh radiaIion Ihcrapy Ior FIOO
sIagc IH carcinoma oI Ihc uIcrinc ccrvix. InI J
RadiaI OcI HioI Phys 1995;32:1289.
(223) Kuccra H, EnzcIsbcrgcr H, EppcI W, cI aI. Thc
inIIucncc oI nicoIinc abusc and diabcIcs
mcIIiIus on Ihc rcsuIIs oI primary irradiaIion in
Ihc IrcaImcnI oI dc carcinoma oI Ihc ccrvix.
Canccr 1987;60:1.
(224) Kapp KS, Poschauko J, ScIIcr E, cI aI . EvaIua-
Iion oI Ihc cIIccI oI rouIinc packcd rcd bIood ccII
IransIusion in ancmic ccrvix canccr paIicnIs
IrcaIcd wiIh radicaI radioIhcrapy. InI J RadiaI
OncoI HioI Phys 2002 Scp 1;54(1):58-66
(225) FyIcs AW, PinIiIic M, Kirkbridc P, cI aI. PrognosIic
IacIors in paIicnIs wiIh ccrvix canccr IrcaIcd by
radiaIion Thcrapy: rcsuIIs oI a muIIipIc rcgrcs-
sion anaIysis. RadioIhcr OncoI 1995;35:107.
(226) Kavanagh HD, SchcIIcr TE, Wu Q, cI aI. CIinicaI
appIicaIion oI inIcnsiIy-moduIaIcd radioIhcrapy
Ior IocaIIy advanccd ccrvicaI canccr. Scmin
RadiaI OncoI 2002;12(3):260.
(227) Honin SR, Lanciano RM, Corn HW, cI aI. Hony
Iandmarks arc noI an adcquaIc subsIiIuIc Ior
Iymphangiography in dcIining pcIvic Iymph nodc
IocaIion Ior Ihc IrcaImcnI oI ccrvicaI canccr wiIh
radioIhcrapy. InI J RadiaI OncoI HioI Phys
1996;34(1):167.
(228) Orccr HE, Koh W, Figgc DC, cI aI. OynccoIogic
radioIhcrapy IicIds dcIincd by inIraopcraIivc
mcasurcmcnIs. OynccoI OncoI 1990;38:421.
(229) Pcrcz CA, Hrcaux S, Hcdwinck J, cI aI. RadiaIion
Ihcrapy aIonc in Ihc IrcaImcnI oI carcinoma oI
Ihc uIcrinc ccrvix. II .AnaIysis oI compIicaIions.
Canccr 1984;54:235.
(230) FIcIchcr OH. Squamous ccII carcinoma oI Ihc
uIcrinc ccrvix. In TcxIbook oI RadioIhcrapy. 3rd
cd. EdiIcd by OH FIcIchcr. PhiIadcIphia: Lca
Fcbigcr, 1980, p 720
(231) Sycd AM, PuIhawaIa AA, AbdcIaziz NN, cI aI.
Long-Icrm rcsuIIs oI Iow-dosc-raIc inIcrsIiIiaI-
inIracaviIary brachyIhcrapy in Ihc IrcaImcnI oI
carcinoma oI Ihc ccrvix. InI J RadiaIion OncoIogy
HioI Phys 2002;54(1):67.
(232) Sycd AM, NcbbIcI DL. InIcrsIiciaI-inIracaviIary
appIicaIor in Ihc managcmcnI oI gynccoIogic
maIignancy. In Procccdings oI Ic PaciIic
EndocuricIhcrapy SocicIy WinIcr MccIing.
Dcccmbcr 5-7. 1979, MazaIIan, Mcxico.
142
!"#$%& $(&)*$+ ,-%&*#+
./&*+ 0(&%1 2$3%4%#56/
(233) KovaIic JJ, Pcrcz Ca, Origsby PW. Thc cIIccI oI
voIumc oI discasc in paIicnIs wiIh carcinoma oI
Ihc uIcrinc ccrvix. InI J RadiaI OncoI HioI Phys
1991;21:905.
(234) MonIana OS, FowIcr WC, Varia MA, cI aI. Car-
cinoma oI Ihc ccrvix, sIagc III: RcsuIIs oI radiaIion
Ihcrapy. Canccr 1986;57:148.
(235) Komaki R, Hrikncr TJ, HanIom AL, cI aI. Long
Icrm rcsuIIs oI IrcaImcnIs oI ccrvicaI carcinoma
in Ihc UniIcd SIaIcs in 1973, 1978, 1983: PaIIcrn
oI carc sIudy (PCS). InI J RadiaI OncoI HioI Phys
1995;13:973.
(236) WaIcrman OW, DiIconc R, Tracy E. Thc usc oI
Iong inIcrsIiIiaI radium nccdIcs in Ihc IrcaImcnI
oI canccr oI Ihc ccrvix uIcri. AJR AM J
RocnIgcnoI 1947;57:671.
(237) Sycd AM, Fcdcr HH. Tcchniquc oI aIIcr Ioading
inIcrsIiIiaI impIanIs. RadioI CIin 1977; 46:458.
(238) Sycd AM, PuIhawaIa AA, NcbIcII DL cI aI:
TranspcrincaI inIcrsIiIiaI-inIracaviIariy Sycd-
NcbIcII" apIicaIion in Ihc IrcaImcnI oI carcinoma
oI Ihc uIcrinc ccrvix. Endocuric HypcrIhcrm
OncoI 1986;2:1.
(239) Origsby PW, WinIcr K, Wasscrman TH, cI aI.
IrradiaIion wiIh or wiIhouI misonidazoIc Ior
paIicnIs wiIh sIagcs IIIH and IVA carcinoma oI
Ihc ccrvix: IinaI rcsuIIs oI RTOO 80-05. RadiaIion
Thcrapy OncoIogy Oroup. InI J RadiaI OncoI HioI
Phys 1999;44:513.
(240) MonIana OS, Thomas OM, Moorc DH, cI aI.
PrcopcraIivc chcmo-radiaIion Ior carcinoma oI
Ihc vuIva wiIh N2/N3 nodcs: a gynccoIogyc
group sIudy, InI RadiaI OncoI HioI Phys 2000;
48:1007.
(241) Moorc DH, Thomas OH, MonIana OS, cI aI.
PrcopcraIivc chcmoradiaIion Ior advanccd
vuIvar canccr: a phasc II sIudics oI Ihc Oyncco-
Iogic OncoIogy Oroup. InI J RadiaI OncoI HioI
Phys1998;42:79.
(242) Han SC, Kim DH, Higgins SA, cI aI. Chcmo-
radiaIion as primary or adyuvanI IrcaImcnI Ior
IocaIIy advanccd carcinoma oI Ihc vuIva. InI J
RadiaI OncoI HioI Phys. 2000;47:1235.
(243) HcncdcIIi-Panici P, Orcggi S, CoIombo A, cI aI.
Ncoad|uvanI chcmoIhcrapy and radicaI surgcry
vcrsus cxcIusivc radioIhcrapy in IocaIIy
advanccd squamous ccII ccrvicaI canccr: rcsuIIs
Irom Ihc IIaIian muIIiccnIcr randomizcd sIudy.
J CIin OncoI 2002;20(1):179.
(244) Tsuda H, Tanaka M, Manabc T, cI aI. Phasc I-II
sIudy oI ncoad|uvanI chcmoradioIhcrapy
IoIIowcd by radicaI surgcry in IocaIIy advanccd
ccrvicaI canccr. AnIicanccr Drugs 2001;
12(10):853.
(245) Park TK, Kim SN, Kwon JY, cI aI. PosIopcraIivc
ad|uvanI Ihcrapy in carIy invasivc ccrvicaI
canccr paIicnIs wiIh hisIopaIhoIogic high-risk
IacIors. InI J OynccoI Canccr 2001; 11(6):475.
(246) Kodaira T, Fuwa N, KamaIa M, cI aI. CIinicaI
asscssmcnI by MRI Ior paIicnIs wiIh sIagc II
ccrvicaI carcinoma IrcaIcd by radiaIion aIonc
in muIIiccnIcr anaIysis: arc aII paIicnIs wiIh
sIagc II discasc suiIabIc candidaIcs Ior
chcmoradioIhcrapy? InI J RadiaI OncoI HioI
Phys 2002;52(3):627.
(247) Scribncr DR Jr, Hcnbrook DM. RcIinoids cn-
hancc cispIaIin-bascd chcmoradiaIion in
ccrvicaI canccr ccIIs in viIro. OynccoI OncoI
2002;85(1):223.
(248) Dowdy SC, Hoardman CH, WiIson TO, cI aI.
MuIIimodaI Ihcrapy incIuding ncoad|uvanI
mcIhoIrcxaIc, vinbIasIinc, doxorubicin, and
cispIaIin (MVAC) Ior sIagc IIH Io IV ccrvicaI
canccr. Am J ObsIcI OynccoI 2002;186(6):1167.
(249) Ducnas-OonzaIcz A, Lopcz-OranicI CM, MoIa A,
cI aI. Ncoad|uvanI chcmoIhcrapy IoIIowcd by
surgcry in IocaIIy advanccd ccrvicaI carcinoma.
J CIin OncoI 2002;20(12):2908.
(250) Hansgcn O, KuhnI T, Pigorsch S, cI aI. Ad|uvanI
simuIIancous radiochcmoIhcrapy aIIcr opcraIcd
uIcrinc ccrvix carcinomain high risk siIuaIion.
RcsuIIs oI a piIoI sIudy SIrahIcnIhcr OnkoI
2002;178(2):71.
(251) Okada S, Tsuda H, Ohmi K, cI aI. ImmaIurc
gIanduIar IcaIurcs in squamous ccII carcinoma
oI Ihc uIcrinc ccrvix as an indcpcndcnI indicaIor
oI rcsisIancc Io radioIhcrapy. InI J OycccoI
Canccr 2002;12:277.
(252) Shiromizu K, KasamaIsu T, Takahasshi M, cI aI.
A cIinicopaIhoIogicaI sIudy oI posIopcraIivc
puImonary mcIasIasis oI uIcrinc ccrvicaI
carcinomas.J ObsIcI OynaccoI Rcs; 1999; 25: 245.
(253) EiIcI P, Jhingran A, Hodurka D, cI aI. CorrcIaIion
oI smoking hisIory and oIhcr paIicnI
characIcrisIics wiIh ma|or compIicaIions oI pcIvic
radiaIion Ihcrapy Ior ccrvicaI canccr. J CIin
OncoI 2002;20:3651.
(254) Maicr U, Ehrcnbock PM, HoIbaucr J. LaIc
uroIogicaI compIicaIions and maIignancics aIIcr
curaIivc radioIhcrapy Ior gynccoIogicaI carci-
nomas: a rcIrospccIivc anaIysis oI 10,709
paIicnIs. J UroI 1997;158(3 PI 1):814817.
Canccr. PhiIadcIphia: LippincoII, 1988, p 151.
(255) Sharpc RM. Thc 'ocsIrogcn hypoIhcsis- whcrc
do wc sIand now? InI J AndroI 2003;26(1):2.
(256) OaskcII TL, Robinson LL, Oroomc NP, cI aI.
DiIIcrcnIiaI Exprcssion oI Two EsIrogcn RcccpIor
bcIa IsoIorms in Ihc Human FcIaI TcsIis during
Ihc Sccond TrimcsIcr oI Prcgnancy. J CIin
143 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$!/#0) ,)12$
(257) FaIconcr AD, Fcrns P. Prcgnancy ouIcomcs
IoIIowing IrcaImcnI oI canccr. J ObsIcI OynaccoI
2002;22(1):43.
(258) Hackcr NF, Hcrck JS, LagasscId, cI aI. Car-
cinoma oI Ihc ccrvix associaIcd wiIh prcgnancy
(259) HcIIsIrom AC, Sigur|onson T, PcIIcrsson F.
Carcinoma oI Ihc ccrvicaI sIump. Thc
radiumhcmmcI scrics 1959-1987. TrcaImcnI
and prognosis. AcIa ObsIcI OynccoI Scand
2001;80(2):152.
(260) Hannoun-Lcvi JM, PciIIcrI D, HoIIsIcIIcr S, cI aI.
Carcinoma oI Ihc ccrvicaI sIump: rcIrospccIivc
anaIysis oI 77 cascs. RadioIhcr OncoI 1997;
43(2):147.
(261) Mcndcz LE, PcnaIvcr M, McCrcaIh W, cI aI.
RadicaI vaginaI IrachcIccIomy aIIcr supra-
ccrvicaI hysIcrccIomy. OynccoI OncoI 2002;
85(3):545.
(262) Lcc CL, Huang KO, Wang CJ, cI aI. RadicaI
Iaparoscopic surgcry Ior carcinoma oI Ihc
ccrvicaI sIump. J Am Assoc OynccoI Laparosc
2000;7(2):241
(263)Richards SR, Simpkins S. Laparoscopic
supraccrvicaI hysIcrccIomy vcrsus Iaparoscopic-
assisIcd vaginaI hysIcrccIomy. J Am Assoc
OynccoI Laparosc 1995;2(4):431.
(264) SIchman FH, Pcrcz CA, KurmanRJ, cI aI. UIcrinc
ccrvix.In PrincipIcs and PracIicc oI OynccoIogic
OncoIogy. Edn 3. EdiIcd by Hoskins WJ, Pcrcz
CA, Young RC. PhiIadcIphia:LippincoII WiIIiams
WiIkins; 2000:841.
(265) Abu-RusIum NR, Hoskins WJ. RadicaI abdominaI
hysIcrccIomy Surg CIin NorIh Am 2001; 81:815.
(266) Abc M, Takahashi M, YabunoIo , cI aI. CIinicaI
cxpcricnccs wiIh inIraopcraIivc radiaIion
Ihcrapy oI IocaIIy advanccd canccrs. Canccr
1980;45:40.
(267) Ocmignani ML, AIckIiar KM, LciIao M, cI aI.
RadicaI surgicaI rcsccIion and high-dosc
inIraopcraIivc radiaIion Ihcrapy (HDR-IORT) in
paIicnIs wiIh rccurrcnI gynccoIogic canccrs. InI
RadiaI OncoI HioI Phys 2001;50:687.
(268) CoIcy WH. TrcaImcnI oI inopcrabIc maIignanI
Iumors wiIh Ihc Ioxins oI crysipcIas and Ihc
baciIIus prodigiosus. Trans Am Surg Assoc
1894;12:183.
(269) Espinoza-DcIgado HI.. Canccr vaccincs.
OncoIogisI 2002;7 SuppI 2:20.
(270) Zhou Y, Hosch ML, SaIgaIIcr ML. CurrcnI mc-
Ihods Ior Ioading dcndriIic ccIIs wiIh Iumor
anIigcn Ior Ihc inducIion oI anIiIumor immuniIy.
J ImmunoIhcr 2002;25(4):289.
(271) RubinsIcin E. VaccinaIion againsI HPV inIccIions
is IuIurc sIraIcgy againsI ccrvix canccr
LakarIidningcn 2002;99(1-2):84.
(272) SchuIIzc JL, HohIcn H. InIIucncc oI gcnomics
on canccr vaccinc dcvcIopmcnIIrom gucss Io
prcdicIion. Curr Pharm Dcs 2002; 8(19):1735.
(273) ScIa M, Arnon R, SchcchIcr H. ThcrapcuIic
vaccincs: rcaIiIics oI Ioday and hopcs Ior Ihc
IuIurc. Drug Discov Today 2002;7(12):664.
(274) Davidson EJ, KiIchcncr HC, SIcrn PL. Thc usc
oI vaccincs in Ihc prcvcnIion and IrcaImcnI oI
ccrvicaI canccr. CIin OncoI (R CoII RadioI) 2002;
14(3):193.
(275) Dacmcn T, RcgIs J, HoIIrop M, cI aI. Immu-
nizaIion sIraIcgy againsI ccrvicaI canccr
invoIving an aIphavirus vccIor cxprcssing high
IcvcIs oI a sIabIc Iusion proIcin oI human
papiIIomavirus 16 E6 and E7. Ocnc Thcr 2002;
9(2):85.
(276) WiIIiamson AL, Marais D, Passmorc JA, cI aI.
Human papiIIomavirus (HPV) inIccIion in
SouIhcrn AIrica: prcvaIcncc, immuniIy, and
vaccinc prospccIs. IUHMH LiIc 2002;53(4-5):253.
(277) HasI RC Jr, Knapp RC, MiIchcII AK, cI aI.
ImmunoIhcrapy oI a murinc ovarian car-cinoma
wiIh CoryncbacIcrium parvum and spcciIic
hcIcroanIiscrum. I. AcIiva-Iion oI pcriIoncaI ccIIs
Io mcdiaIc anIibody-dcpcndcnI cyIoIoxiciIy. J
ImmunoI 1979;123:1945.
(278) SIcvcnson HC, Orccn I, HamiIIon JM, cI aI.
LcvamisoIc: known cIIccIs on Ihc immunc
sysIcm, cIinicaI rcsuIIs and IuIurc appIicaIions
IoIhcIrcaImcnI oI canccr. J CIin OncoI 1991;
9:2052.
(279) SIrandcr H, CanIcII K, LcisIi J, NikkiIa E. InIcr-
Icron rcsponsc oI IymphocyIcs in disordcrs wiIh
dccrcascd rcsisIancc Io inIccIions CIin Exp
ImmunoI 1970;6(2):263.
(280) LacoIIc-Thicrry L, OuiIhoI F. InIcrIcrons and
hcmaIoIogy Rcv Mcd InIcrnc 2002;23 SuppI 4:481.
(281) Yamanaka R, Ya|ima N, Tsuchiya N, cI aI.
AdminisIraIion oI inIcrIcukin-12 and -18
cnhancing Ihc anIiIumor immuniIy oI gcncIicaIIy
modiIicd dcndriIic ccIIs IhaI had bccn puIscd
wiIh ScmIiki IorcsI virus-mcdiaIcd Iumor
compIcmcnIary DNA. J Ncurosurg 2002;
97(5):1184.
(282) Harak V, HirkcnIcId S, HaIpcrin T, cI aI. Thc cIIccI
oI hcrbaI rcmcdics on Ihc producIion oI human
inIIammaIory and anIi-inIIammaIory cyIokincs.
Isr Mcd Assoc J. 2002;4(11 SuppI):944.
(283) Ravaud A, DcIva R, Oomcz F, cI aI: SubcuIancous
inIcrIcukin-2 and inIcrIcron aIpha in Ihc
IrcaImcnI oI paIicnIs wiIh mcIasIaIic rcnaI ccII
carcinoma-Lcss cIIicacy comparcd wiIh
inIravcnous inIcrIcukin-2 and inIcrIcron aIpha.
RcsuIIs oI a muIIiccnIcr Phasc II IriaI Irom Ihc
Oroupc Francais dImmunoIhcrapic. Canccr
2002;95(11):2324.
144
!"#$%& $(&)*$+ ,-%&*#+
./&*+ 0(&%1 2$3%4%#56/
(284) SanIin AD, HcIIonc S, PaImicri M, cI aI. EIIccI oI
bIood IransIusion during radioIhcrapy on Ihc
immunc IuncIion oI paIicnIs wiIh canccr oI Ihc
uIcrinc ccrvix: roIc oI inIcrIcukin-10. InI J RadiaI
OncoI HioI Phys 2002;54(5):1345.
(285) Anzai S, Takayasu S, Fu|iwara S, cI aI. EIc-vaIion
oI IL-6 in ATL paIicnI wiIh a paIhoIogicaI
IracIurc. J DcrmaIoI 2002;29(10):644.
"HA%C"!% "HA%C"!% "HA%C"!% "HA%C"!% "HA%C"!%
CERVX CANCER CERVX CANCER CERVX CANCER CERVX CANCER CERVX CANCER
CervIx cancer Is the thIrd commonest cancer among the women oI the worId. ThIs neopIasm aIIows a
seIectIve detectIon through a screenIng perIormed usIng PapanIcoIau test. ncIdence ranks between 40
and 50 years oId women. The papIIIoma vIrus (papova) Is the most Important etIoIogIc Iactor and It Is
transmItted by sexuaI contact. There are more than 100 oI vIrus subtypes and about 30 are assocIated
wIth the dIsease. Among these subtypes 16, 18, 31, 33 and 45 are the most IrequentIy Iound. Other
Iactors IInked to the sexuaI transmIssIon are: genItaI InIectIons, sexuaI promIscuIty, the act and the age oI
the IIrst gIvIng bIrth, cIrcumcIsIon and the age oI the IIrst sexuaI reIatIons. There are Iactors reIated to the
stImuIatIon or preventIon oI the cervIx cancer as the dIet, the presence oI Iree radIcaIs, the consumptIon
oI antIoxIdants, IoIates, aIcohoI, IruIts, etc.
The maIn subtypes are the adenocarcInoma and the epIdermoId carcInoma. The dIagnosIs Is based on
the use oI the cervIcaI or endocervIcaI channeI cytoIogy dependIng on the vIsuaIIzatIon oI the cyIIndrIcaI-
squamous unIon, coIposcopy, bIopsy, channeI scrappIng, conIzatIon and the gynecoIogIcaI testIng IncIudIng
the rectaI touch Ior the detectIon oI the InIIItrated parametrIum. The treatment depends on the stage and
degree oI the IesIon and couId be surgIcaI (conIzatIon, LEEP ansa, Iaser appIIcatIon and hysterectomy
(type , , ) wIth peIvIc or para-aortIc Iymphadenectomy), radIatIon therapy (brachytherapy or externaI
radIatIon) or chemotherapeutIcaI or (chemoradIatIon, Immunotherapy, genIc therapy, the use oI cytokInes
and other. The new treatment strategIes IncIude therapeutIcaI vaccInes maInIy addressed to the proteIn
antIgens E6 and E7 whIch are genes encoded as HPV sequences.
145
Ftg. 4.1. Neoptosto tntroepttettot cerutcot (NIC I).
En csIa aIIcracion cpiIcIiaI, Ias ccIuIas aIpicas csIan IimiIadas aI Icrcio inIcrior dcI
cpiIcIio. Sc manIicnc cicrIo grado dc maduraciony hay aIipia coiIocIica.
Hay pcrdida IoIaI dc Ia maduracion con dcsorganizacion ccIuIar,
aIipia marcada y miIosis cnIodas Ias capas dcI cpiIcIio.
Ftg. 4.2. NIC III (Corctnomo tn sttu).
146
Ftg. 4.S. Corctnomo de ctutos escomosos querottntzonte.
EsIa compucsIo dc nidos moIdcados irrcguIarcs dc cpiIcIio cscamoso. Para
cIasiIicarIo como qucraIinizanIc" cI Iumor dcbc conIcncr pcrIas cscamosas.
Ftg. 4.4. Corctnomo de ctutos escomosos no querottntzonte.
147
Nidos dc ccIuIas con ciIopIasma cIaro abundanIc rodcado por un inIiIIrado
inIIamaIorio cronico. PrcscnIanunnucIcoIo muy promincnIc.
Ftg. 4.C. Corctnomo tn]tomotorto (condttomotoso).
En Ia inIcrIasc con cI csIroma, cI Iumor csIa compucsIo por nidos dc cpiIcIio. Las
ccIuIas cscamosas prcscnIan un ciIopIasma cosinoIiIo abundanIc y cI nucIco csIa
aumcnIado y pIcomorIico.
Ftg. 4.6. Corctnomo de ctutos crtstottnos.
148
Ftg. 4.?. (A) Robdomtobtosto embrtonorto. (B) Sorcomo botrtodes tmptontodo en et crutx.
MicroIoIograIa cIccIronica dondc sc obscrvanIas mioIibriIIas conbandas cnZ.
Ftg. 4.S. Uttrosontdo de cncer det crutx utertno.
(A) EcograIa, (D) Tcrccra dimcnsion y (C) DopIcr angio podcr (CorIcsa Dra. Maria ParriIIa).

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!"#$%&'( *3 CANCER DE LA VULVA CANCER DE LA VULVA CANCER DE LA VULVA CANCER DE LA VULVA CANCER DE LA VULVA +*+ +*+ +*+ +*+ +*+
HISTORIA 151
ANATOMA DE LA VULVA 152
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR DE TIPO ESCAMOSO 154
CARCINOMA DE LA VULVA 160
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR DE TIPO NO ESCAMOSO 171
MELANOMA MALIONO DE LA VULVA 172
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE LA VULVA 176
TCNICAS QUIRROICAS 180
TRATAMIENTO CON RADIACIONES IONIZANTES 184
!"#$%&'( ,- !"#$%&'( ,- !"#$%&'( ,- !"#$%&'( ,- !"#$%&'( ,- CANCER DE LA VAOINA CANCER DE LA VAOINA CANCER DE LA VAOINA CANCER DE LA VAOINA CANCER DE LA VAOINA +./ +./ +./ +./ +./
ENFERMEDAD PREMALIONA 194
CANCER INVASOR 195
ADENOCARCINOMA DE CLULAS CLARAS 195
MELANOMA 196
SARCOMA HOTRIODES 196
!"#$%&'( 03 CANCER DE LAS TROMPAS DE FALOPIO CANCER DE LAS TROMPAS DE FALOPIO CANCER DE LAS TROMPAS DE FALOPIO CANCER DE LAS TROMPAS DE FALOPIO CANCER DE LAS TROMPAS DE FALOPIO +.. +.. +.. +.. +..
EMHRIOLOOA 199
ANATOMA 199
EPIDEMIOLOOA 200
PRESENTACIN CLNICA 200
PATRONES DE INVASIN 200
DIAONSTICO 200
CLASIFICACIN POR ETAPAS 201
PATOOENIA 202
TRATAMIENTO 202
150
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
151 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$/%$/) ,)/.$
I canccr dc Ia vuIva cs una ncopIasia
rcIaIivamcnIc rara y csa cs Ia razon dc Ia
IimiIada cxpcricncia dc Ios mcdicos gcncraIcs,
obsIcIras, ginccoIogos y ciru|anos gcncraIcs cn
cI manc|o dc csIc Iipo dc IocaIizacion IumoraI.
Si bicn Ios Iumorcs dc Ia vuIva sc prcscnIan cn
una zona visibIc cxIcrna dc Ia supcrIicic dcI
cucrpo dc Ia mu|cr y producc snIomas Ipicos
dc irriIacion y pruriIo, su diagnosIico no sc
producc cn cI Iicmpo prccoz ncccsario. Sc
caIcuIa quc csc diagnosIico sc rcaIiza aproxima-
damcnIc aI ano y sc dcbc, cn primcr Iugar, a Ia
pacicnIc quc ocuIIa sus snIomas, y cn scgundo
Iugar, aI mcdico dc asisIcncia quc Ic indica
IraIamicnIos IocaIcs.
EI IraIamicnIo IradicionaI dc csIa ncopIa-
sia ha sido Ia ciruga radicaI, quc provcc un
cxccIcnIc conIroI dc Ia cnIcrmcdad. RccicnIc-
mcnIc, cI IraIamicnIo sc ha cnIocado cn ac-
ccsos quirurgicos mcnos agrcsivos cn cIapas
Icmpranas dcI Iumor, scguido dc IcrapcuIicas
adyuvanIcs, sobrc Iodo Ias radiacioncs.
4"0.&/")
AnIcs dc Ia dccada dc Ios anos 60 Ia ncopIasia
inIracpiIcIiaI vuIvar (VIN) cra una cnIcrmcdad
poco IrccucnIc quc aIccIaba a mu|crcs prcmc-
nopausicas, pcro cn Ias uIIimas dccadas ha
cxpcrimcnIado un aumcnIo signiIicaIivo. En cI
AnnuaI RcporIs aparccc Ia primcra cxpcricncia
mcdica mundiaI dc Ia ncopIasia inIracpiIcIiaI
vuIvar y cI carcinoma in siIu cn cI numcro 19
cn cI ano 1985, quc incIuyc casos rccogidos
dcsdc 1976 hasIa 1978.
En cI ano 1970 Ia Socicdad InIcrnacionaI
para cI EsIudio dc Ias EnIcrmcdadcs dc Ia VuIva
(ISSVD), quc sc consIiIuyo cn csc ano, IraIo dc
normar una IcrminoIoga adccuada para una
divcrsidad dc Icsioncs cpiIcIiaIcs y uniIicar Ios
criIcrios cxisIcnIcs. HasIa csa Iccha sc haban
dcscriIo varios Iipos dc Icsioncs como Ia crau-
rosis vuIvar, cnIcrmcdad dc Howcn, criIropIasia
dc QucyraI, disIroIia vuIvar, Iiqucn cscIcroso y
aIroIico; carcinoma tn sttu, ncurodcrmaIosis,
IcucoqucraIosis, carcinoma simpIc, vuIviIis
IcucopIasica y vuIviIis hipcrpIasica.
Lo primcro quc hizo Ia ISSVD Iuc cncargar
aI ComiIc dc TcrminoIoga Ia cIaboracion dc una
cIasiIicacion dc Ias Icsioncs dc Ia vuIva. Una
prcmisa para csa cIasiIicacion cra quc Ia biopsia
Icna quc scr Ia basc IundamcnIaI. Cinco anos
dcspucs, cn 1975, Ia ISSVD sc rcunio dc nucvo
y aI ano siguicnIc sc pubIico Ia nucva cIasiIi-
cacion.

En csc Congrcso
1
sc considcro Ias
Icsioncs bIancas dc Ia vuIva, cn auscncia dc
canccr, como dc naIuraIcza bcnigna y sc adopIo
cI Icrmino dc disIroIia y, por IanIo, sc dcscarIo
cI conccpIo dc IcucopIasia. Dicz anos mas Iardc,
$%'5!,-2 6
%56789 :8 ;< =>;=<
La prevaIencIa de Ia neopIasIa IntraepIteIIaI vuIvar (VN) ha experImentado un aumento exponencIaI en Ias
ItImas decadas, muy reIacIonada con eI vIrus papIIoma humano (HPV), aI que se Ie atrIbuye un papeI
etIoIgIco, tanto en Ias VN como en eI cancer de Ia vuIva. Se han aIsIado mas de 100 subtIpos de vIrus y
de estos, aIrededor de treInta estan consIderados como Iactores causaIes de Ias VN y deI cancer deI
tracto genItaI InIerIor. En Ia decada de 1990-2000, donde eI saIto cuaIItatIvo deI estudIo de Ias VN ha
sobrepasado cuaIquIer expectatIva, en Iecha tan recIente como marzo de 2004, MedIIne oIrecI 11840
InIormes sobre eI HPV. EI cancer de Ia vuIva es una neopIasIa superIIcIaI de pIeI y mucosa, Ia que
terIcamente debe de dIagnostIcarse con IacIIIdad; sIn embargo, en Ia practIca no es asI, casI sIempre
ImpedIdo por eI pudor de Ia pacIente que Io ocuIta. En aIgunos tIpos de neopIasIas exIsten dIIerencIas en
Ias medIdas de Ia proIundIdad de InvasIn tumoraI y eI espesor. DIcha medIcIn debe reaIIzarse con un
ocuIar mIIImetrado, y no por aprecIacIn deI patIogo, porque un mIIImetro de mas o de menos puede
cambIar Ia etapa deI tumor y eI correspondIente tratamIento, segn esa etapa. Antes de 1980, eI cancer
de vuIva se estadIaba basandose en Iactores pronstIcos cIInIcos, pero a partIr de Ia decada de Ios aos
80 eI estadIaje es quIrrgIco, como en otras IocaIIzacIones gInecoIgIcas. AsI, eI tratamIento se hIzo mas
racIonaI en correspondencIa con Ios Iactores pronstIcos.
$
152
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
cn 1986, sc incIuycron dcnIro dc Ias disIroIias
soIamcnIc aqucIIas Icsioncs quc no prcscnIaban
aIipia cpiIcIiaI. Cuando cxisIa aIguna aIipia sc
cIasiIicaba como una ncopIasia inIracpiIcIiaI
vuIvar cn Ia misma Iorma como sc cIasiIicaba Ia
ncopIasia inIracpiIcIiaI cn cI cucIIo dcI uIcro (NIC)
quc a Ia sazon, ya sc haba adopIado. En 1987
sc ccIcbro cI novcno congrcso dc Ia ISSVD y cn
coordinacion con Ia Socicdad InIcrnacionaI dc
PaIoIogos OinccoIogos (ISPO) sc rcaIizo una nucva
rcvision dc Ia cIasiIicacion
2-3
quc Iuc pubIicada
cn 1989. En csa rcvision cI Icrmino disIroIia
dcsaparccc y sc susIiIuyc por cI dc IrasIornos
cpiIcIiaIcs no ncopIasicos dc Ia picI y mucosas".
Las VIN sc cIasiIican scgun cI Iipo hisIoIogico cn:
I. NcopIasia inIracpiIcIiaI vuIvar dc Iipo NcopIasia inIracpiIcIiaI vuIvar dc Iipo NcopIasia inIracpiIcIiaI vuIvar dc Iipo NcopIasia inIracpiIcIiaI vuIvar dc Iipo NcopIasia inIracpiIcIiaI vuIvar dc Iipo
cscamoso. cscamoso. cscamoso. cscamoso. cscamoso. IguaI quc cn cI canccr ccrvico
sc subcIasiIican cn Ircs grados:
1. VIN I o aIipia Icvc.
2. VIN II o aIipia modcrada.
3. VIN III o aIipia gravc o carcinoma tn
sttu: cuando Ia Icsion ocupa Iodo cI
cspcsor dcI cpiIcIio.
II.NcopIasia inIracpiIcIisaI vuIvar dc NcopIasia inIracpiIcIisaI vuIvar dc NcopIasia inIracpiIcIisaI vuIvar dc NcopIasia inIracpiIcIisaI vuIvar dc NcopIasia inIracpiIcIisaI vuIvar dc
Iipo no cscamoso. Iipo no cscamoso. Iipo no cscamoso. Iipo no cscamoso. Iipo no cscamoso. PrcscnIa dos
Iormas:
1. EnIcrmcdad dc PagcI.
2. McIanoma tn sttu.
)#).&2() ?$ ') -1'-)
En Ia posicion dc pic, Ios gcniIaIcs cxIcrnos
aparcccn como un abuIIamicnIo cnca|ado cnIrc
Ios musIos a mancra dc una cuna. En posicion
ginccoIogica, con Ios musIos cn abduccion y
IIcxionados, pcrmiIc obscrvar Ia pcIvis por su
basc y rcconoccr Ios cIcmcnIos anaIomicos dc
Ia rcgion pcrincaI quc Iicnc Ia Iorma dc un rombo
cuyo c|c mayor sagiIaI va dcsdc Ia snIisis
pubiana aI coccix y, cuyo c|c IransvcrsaI, unc
Ias promincncias dc Ios squioncs. EsIa Inca
bi-isquiaIica IimiIa dos zonas IrianguIarcs: (1)
Ia rcgion pcrincaI anIcrior; (2) Ia rcgion pcrincaI
posIcrior, Ias quc Iambicn sc Ics dcnomina como
pcrinco anIcrior y posIcrior, pcro sc dcbc agrcgar
rcgion" para diIcrcnciarIas dc Ia zona IimiIanIc
cnIrc vuIva y vagina o pcrinco simpIcmcnIc.
123456 7284629: 96;284<8
=;8>3<6< ?8<3264;9:@
LimiIada por Ias ramas isquiopubianas cn Ia
proIundidad y por Ios surcos gcniIocruraIcs cn
Ia supcrIicic, cI vcrIicc corrcspondc a Ia arcada
pubiana y Ia basc a Ia Inca bi-isquiaIica. EI
csIudio dc Ia IopograIa pcrmiIc diIcrcnciar Ias
parIcs quc sc dcscribcn a conIinuacion.
#'"A( B&#C1DE!E"'
ConsIiIuido por cI IcgumcnIo, dcI quc dcrivan
Iodas Ias Iormacioncs dc Ia vuIva y cI Ic|ido ccIuIar
subcuIanco. EsIa IimiIado cn Ia proIundidad por
Ia aponcurosis supcrIiciaI, una IcIa dcIgada quc
sc conIundc con Ias aponcurosis muscuIarcs.
#'"A( B&F"#(AC&1G%E!(
EsIa siIuado cnIrc Ia aponcurosis supcrIiciaI y
Ia ho|a inIcrior dc Ia aponcurosis mcdia, quc sc
inscrIa cn cI bordc anIcrior dc Ias ramas isquio-
pubianas ConIicnc Ias raccs dc Ios cucrpos
cavcrnosos dcI cIIoris, Ios buIbos dc Ia vagina,
Ios muscuIos supcrIiciaIcs (Iransvcrso, isquio-
cavcrnoso y buIbocavcrnoso) y Ios cucrpos dc
Ias gIanduIas vuIvovaginaIcs o dc HarIoIino. EsIa
ampIiamcnIc pcrIorado por Ia urcIra y cI con-
ducIo gcniIaI. EI Ic|ido con|unIivo y adiposo sc
ponc cn comunicacion con cI dc Ia Iosa isquio-
rrccIaI por dcIras dc Ios muscuIos Iransvcrsos
supcrIiciaIcs y por dcIanIc, a Iravcs dcI monIc
dc Vcnus, con cI Ic|ido ccIuIar subcuIanco dc Ia
parcd abdominaI anIcrior.
HE"D1"IJ" &1(ICAE%"'
Es un Iabiquc quc scpara Ia rcgion pcrincaI (o
Icrccr comparIimicnIo dc Ia pcIvis o cavidad
pcIviana subcuIanca) dc Ia cavidad pcIviana con
su cspacio pcriIoncaI ( o primcr comparIimicnIo
dc Ia pcIvis) y su cspacio subpcriIoncaI (o scgundo
comparIimicnIo pcIviano). ConsIa dc una parIc
anIcrior aponcuroIica y un sccIor posIcrior
muscuIar consIiIuido por cI cIcvador dcI ano.
La primcra csIa aIravcsada por Ia urcIra y Ia
vagina, dc modo quc dc Ia pIaca IrianguIar
aponcuroIica, quc cn cI Iondo IIcna aI anguIo
pubiano, soIo qucdan cn Ia mu|cr cscasos rcsIos
siIuados cn cI cspacio quc dc|an dcIanIc Ias
porcioncs anIcriorcs dcI cIcvador, haccs
con|unIivos quc su|cIan Ia vuIva y Ia parcd
vaginaI aI anguIo pubiano.
#1('(AI"!EGA "A%C1E(1
HC '" D(B" EBK&E(11C!%"'
En Ia mu|cr cs casi una hcndidura IIcna dc Ic|ido
ccIuIoadiposo, IimiIada arriba por cI muscuIo cIcvador.
153 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$/%$/) ,)/.$
123456 7284629: 7<L;284<8
=;8>3<6< 82M;9:@
ConIicnc cI rccIo, cI ano y cI cspacio isquio-
rrccIaI. EI Iabiquc rccIovaginaI sc cnsancha
considcrabIcmcnIc cn Ia porcion inIcrior dcbido
a Ia union y cnIrccruzamicnIo dc haccs dcI
csInIcr cxIcrno dcI ano, dc Ias inscrcioncs
posIcriorcs dc Ios muscuIos buIbo-cavcrnosos,
dc Ios Iransvcrsos y dcI diaIragma urogcniIaI.
En un corIc sagiIaI Iicnc una Iorma IrianguIar
(IrianguIo vaginorrccIaI), con cI vcrIicc cn
conIinuidad con cI Iabiquc rccIovaginaI, Ios Iados
supcriorcs consIiIuidos por Ia parcd posIcrior
dc Ia vagina pcrincaI y cI cmbudo vuIvar, por
una parIc, y Ia parcd anIcrior dcI ano, por Ia
oIra; Ia basc siIuada cn Ia picI cs Io quc sc IIama
simpIcmcnIc pcrinco y sc haIIa IimiIada por cI
rcbordc anIcrior dcI ano hacia aIras, micnIras
quc cI ImiIc anIcrior scra Ia horquiIIa vuIvar,
scgun aIgunos, y cI bordc posIcrior dcI vcsIbuIo
o dcI scno urogcniIaI, scgun oIros. La cxIcnsion,
Iorma y cIasIicidad dcI IrianguIo vaginorrccIaI
son muy variabIcs; csIa zona soporIa
principaImcnIc, cI pcso dc Ias vsccras y dcbc
rcsisIir IanIo una gran prcsion como una
cxagcrada disIcnsion duranIc cI Iraba|o dc
parIo, quc son Ia causas dc Ios IrccucnIcs
dcsgarros pcrincaIcs.
N&'N"
La vuIva o rcgion vuIvar comprcndc cI con|unIo
dc organos gcniIaIcs cxIcrnos Icmcninos; cn
oIros Icrminos, Ias Iormacioncs dcI pIano supcr-
IiciaI dcI Irgono urogcniIaI y IimiIa hacia dcIanIc
con Ia parcd abdominaI anIcrior, hacia aIras sc
conIinua con cI pcrinco y hacia Ios Iados IIcga
hasIa Ia cara inIcrna dc Ios musIos. NosoIros
scguircmos Ios IincamicnIos cIasicos y sc consi-
dcrara cn Ia vuIva:
Pornoctones IoLtoIes Pornoctones IoLtoIes Pornoctones IoLtoIes Pornoctones IoLtoIes Pornoctones IoLtoIes: consIiIuidas por Ios Iabios
mayorcs, dos rodcIcs sagiIaIcs cxIcrnos quc sc
conIinuan dcIanIc con una promincncia IransvcrsaI,
cI monIc dc Vcnus, y dos rcpIicgucs IcgumcnIarios
inIcrnos, Ios Iabios mcnorcs.
Espocto tnterIoLtoI Espocto tnterIoLtoI Espocto tnterIoLtoI Espocto tnterIoLtoI Espocto tnterIoLtoI: cn condicioncs ordinarias cs soIo
virIuaI y csIa marcado por un surco sagiIaI dc 710
cm dc IongiIud, Ia hcndidura inIcrIabiaI o hcndidura
pudcnda. Cuando sc abrcn ampIiamcnIc Ios Iabios sc
ponc dc maniIicsIo cI cspacio inIcrIabiaI o conducIo
vuIvar o inIroiIo vaginaI quc Iicnc Iorma dc un cmbudo
ancho, IimiIado IaIcraImcnIc por Ios Iabios, por dcIanIc
por cI cIIoris y por dcIras por Ia comisura posIcrior y,
cn cI quc dcscmbocan Ios conducIos gcniIaI y urinario.
Hay quc considcrar cn cI cspacio inIcrIabiaI: cI vcsIbuIo,
cI mcaIo urinario y cI oriIicio inIcrior dc Ia vagina IimiIado
cn Ia mu|cr virgcn por cI himcn.
Pornoctones ercttIes: Pornoctones ercttIes: Pornoctones ercttIes: Pornoctones ercttIes: Pornoctones ercttIes: cI cIIoris y cI buIbo dc Ia vagina.
I'OAH&'"B NCB%EF&'"1CB
Ancxas a Ios gcniIaIcs cxIcrnos Icmcninos:
gIanduIas dc Ia rcgion dcI mcaIo (gIanduIas dc
Skcnc) y gIanduIas dc HarIoIino.
JC"%( &1C%1"'
EI oriIicio cxIcrno dc Ia urcIra sc cncucnIra a
unos 2 cm dcIras dcI cIIoris y a unos 17 mm
dcI pIano dc Ia snIisis, por dcIanIc dc Ia
cmincncia rcdondcada o IubcrcuIo vaginaI, quc
cs cI cxIrcmo dc Ia coIumna anIcrior dc Ia vagina.
AIrcdcdor dcI oriIicio urcIraI sc abrcn aIgunas
cripIas y dcscmbocan aIgunos conducIos
paraurcIraIcs rcvcsIidos por cpiIcIio ciIndrico
csIraIiIicado; dc cIIos Ios 3 o 4 mayorcs Icrminan
cn Iondos dc saco gIanduIarcs con cpiIcIio
mucparo y son Ias IIamadas gIanduIas dc Skcnc
(o Morgagni-Skcnc).
!'$%(1EB
Es un organo crccIiI siIuado cn Ia parIc anIcrior
y supcrior dc Ia vuIva, quc sc origina hacia aIras
cn dos Iormacioncs IaIcraIcs, Ias raccs dcI cIIoris,
Ias quc conIinuan hacia dcIanIc y sc uncn para
consIiIuir cI cucrpo dcI cIIoris y IinaIizar cn un
cxIrcmo romo, cI gIandc. Las raccs y Ia parIc
posIcrior dcI cucrpo csIan siIuados proIun-
damcnIc cn Ia basc dc Ios Iabios mcnorcs y
consIiIuycn Ia porcion ocuIIa. La porcion Iibrc
dcI cucrpo csIa cubicrIa por dcIanIc y por Ios
Iados con un rcpIicguc cuIanco, cI capuchon dcI
cIIoris, consIiIuido por Ios cucrpos cavcrnosos
Iusionados, pcro scparados por un Iabiquc mcdio
incompIcIo rcsuIIanIc dc Ia union dc Ias dos
aIbugncas, a Iravcs dcI cuaI sc comunican Ios
sisIcmas vascuIarcs cavcrnosos.
I'"AHC
Ticnc cI Iamano dc un garbanzo, cs csIcrico o
aIgo conico, csIa gcncraImcnIc cscondido cn Ia
hcndidura pudcnda y raramcnIc aparccc Iibrc
cn cI pIano vuIvar.
F&'F(B NCB%EF&'"1CB ( F&'F(B HC '" N"IEA" F&'F(B NCB%EF&'"1CB ( F&'F(B HC '" N"IEA" F&'F(B NCB%EF&'"1CB ( F&'F(B HC '" N"IEA" F&'F(B NCB%EF&'"1CB ( F&'F(B HC '" N"IEA" F&'F(B NCB%EF&'"1CB ( F&'F(B HC '" N"IEA"
Son dos cucrpos crccIiIcs simcIricos, homoIogos
dc Ia porcion buIbar dc Ios cucrpos cavcrnosos dc
Ia urcIra mascuIina. EsIan consIiIuidos por Ic|ido
cavcrnoso impcrIccIo, con cscasos cIcmcnIos
cIasIicos, cnvucIIo por una aIbugnca dcIgada.
154
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
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C74P2Q4<:<3>9
La mayora dc Ios canccrcs dc vuIva sc
diagnosIican cn mu|crcs posmcnopausicas,
aunquc rcporIcs rccicnIcs sugicrcn una Icn-
dcncia hacia Ias mu|crcs mas |ovcncs. Esa
incidcncia dc Ias Icsioncs inIracpiIcIiaIcs sc ha
dupIicado dcsdc Ios anos 1970 a 2003; sin
cmbargo, Ia dcI canccr dc vuIva invasor ha
disminuido por varias razoncs: cI IraIamicnIo
agrcsivo dc Icsioncs prcinvasivas quc impidcn
cI dcsarroIIo dc csas Icsioncs aI canccr invasivo;
Icsioncs cn mu|crcs quc no han aIcanzado Ia
cdad dondc csas Icsioncs invasivas sc diag-
nosIican y, por uIIimo, Ia rcIacion dc Ias causas
cnIrc Ias Icsioncs inIracpiIcIiaIcs y cI canccr
invasor no csIan pIcnamcnIc acIaradas.
En Ios anos posIcriorcs a Ia cIasiIicacion dc
1987 y hasIa Ia Iccha, Ias VIN han prcscnIado
un crccimicnIo cspccIacuIar y csIa asociado a
Ia prcvaIcncia dc inIcccioncs dcI IracIo gcniIaI
inIcrior, sobrc Iodo por cI papiIomavirus humano
(HPV) quc sc ha incrcmcnIado paraIcIamcnIc
con Ias VIN y quc, como sc vcra dcspucs sc ha
considcrado como un IacIor causaI cn Ia Irans-
Iormacion maIigna dcI cpiIcIio.
46
Japasc y
coIaboradorcs,
7
cnconIraron una incidcncia dcI
carcinoma tn sttu dc 18% cn cI pcrodo dc 1935-
1950, dcI 33% cn cI pcrodo dc 1951-1965 y dc
47% cn cI pcrodo 1966-1972. Sc ha obscrvado
una asociacion cnIrc Ias VIN y Ias cnIcrmcdadcs
dc Iransmision scxuaI, con Icndcncia a aumcnIar
su incidcncia. La asociacion con cI condiIoma
cs cI mas IrccucnIc. En Ias mu|crcs |ovcncs
pucdc IIcgar a 87,5%.
C;4<79;<32649 C;4<79;<32649 C;4<79;<32649 C;4<79;<32649 C;4<79;<32649
Son muchos Ios auIorcs quc asocian una rcIacion
cIioIogica csIrccha dc Ias VIN con cI canccr
invasor dc Ia vuIva. Hanchcr y coIaboradorcs
8
cn un csIudio con Iaminas dc VIN I-III compro-
baron quc cI VEOF (IacIor dc crccimicnIo
vascuIar cpidcrmicoI), quc Iicnc un imporIanIc
papcI cn Ia angiogcncsis, aumcnIaba a mcdida
quc sc iban anaIizando Ias VIN dc Ia I a Ia III, Io
quc signiIica quc Ia angiogcncsis cra mas cvi-
dcnIc cn Ia VIN III quc cn Ia VIN I.
9
Hay una rcaIidad quc csIa dcmosIrada y cs
Ia siguicnIc: cI aumcnIo dc Ia incidcncia dcI
papiIoma virus humano (HPV) aumcnIa paraIc-
IamcnIc con Ia incidcncia dcI carcinoma tn sttu y
con oIras Icsioncs cpiIcIiaIcs, IanIo cn Ia vuIva
como cn cI ccrvix uIcrino.
10
Su asociacion con cI
virus HIV cs mayor quc cn aqucIIas mu|crcs quc
no padcccn dcI sndromc dc inmuno-dcIicicncia
adquirida (SIDA), aunquc Iambicn pucdc csIar
asociado a IinIociIopcnia dc proIcnas CD4 sin
inIcccion por HIV.
11, 12
Cada vcz mas sc considcra
quc cI papiIoma virus humano Iicnc un papcI
cIioIogico,
13
iguaI quc cn cI carcinoma dcI ccrvix.
EI carcinoma dc vuIva pucdc scr prcccdido por
una ncopIasia vuIvar inIracpiIcIiaI, pcro Ia
hisIoria naIuraI dc csIa, Iodava no csIa dcIinida
y, a pcsar dc Ios marcadorcs para dcIccIar cI
HPV y Ia sub-cIasiIicacion para Ios subIipos dc
csIc virus, qucdan cspacios vacos por IIcnar.
AIgunos han dcIcndido Ia cxisIcncia dc un
sndromc ncopIasico dcI IracIo gcniIaI inIcrior por
Ia suposicion quc Iicncn cI mismo origcn
cmbrioIogico y comparIcn Ios mismos csImuIos
carcinogcncIicos. EsIa Icndcncia a Ia cnIcr-
mcdad muIIiccnIrica cs imporIanIc cn visIa dcI
aumcnIo dc Ia incidcncia dc Ia VIN y dcI NIC.
14
En Ia dccada anIcrior
15
sc dcmosIro un aumcnIo
dc Ias VIN cn mu|crcs cada vcz mas |ovcncs. Es
IrccucnIc Ia asociacion cnIrc Ias VIN sobrc Iodo,
Ia VIN III y oIras ncopIasias dcI IracIo gcniIaI
inIcrior.
16
Dc Ias pacicnIcs con VIN III, 32% Iicncn
ncopIasias sincronicas o mcIa cronicas cn oIras
IocaIizacioncs gcniIaIcs, incIuycndo canccr
invasivo.
17
La asociacion con oIras ncopIasias dcI
IracIo gcniIaI inIcrior, cI aumcnIo dc Ia prcva-
Icncia dc Ios virus gcniIaIcs sobrc Iodo cI papiIoma
(HPV), Ia crccicnIc incidcncia dc Ias VIN cn
mu|crcs |ovcncs, y Ia disIribucion muIIiIocaI, son
argumcnIos quc haccn suponcr un origcn vrico
dc csIa cnIcrmcdad.
Dcsdc 1953, CharIcwood y ShippcI
18
Iucron
Ios primcros cn dcscribir Ia IransIormacion ma-
Iigna dcI condiIoma acuminado. Aunquc sc con-
sidcra quc cI Iiqucn cscIcroso no cs una cnIcr-
mcdad prccanccrosa, no obsIanIc, acompana
aI canccr invasor dcsdc cI primcr momcnIo cn
90% dc Ios casos.
19, 20
En 1981 KauIman y coIa-
boradorcs
21
obscrvaron proIcnas no csIruc-
IuraIcs inducidas por cI HSV-2 y Iambicn sucro
con anIicucrpos IgO IrcnIc aI HSV-2, cn nucvc
dc dicz pacicnIcs con VIN III. Dos anos dcspucs,
CabraI y coIaboradorcs
22
cnconIraron csas
proIcnas cn biopsias dc ncopIasias dc vuIva,
aunquc no pudicron cuIIivar cI virus ni haIIar
155 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$/%$/) ,)/.$
parIcuIas viraIcs. En 1980 Fricdrich y
Edwards
23, 24
comprobaron quc cI condiIoma
acuminado sc cnconIraba cn un Icrcio dc Ios
casos dc VIN III.
Por hibridacion moIccuIar sc ha cnconIrado Ia
prcscncia dc DNA dc subIipos cspccIicos dc HPV
cn biopsias dc VIN III y cn carcinoma vuIvar.
25
Hcaudcmon y coIaboradorcs,
26
dcsdc 1986
asociaron Ios Iipos dc virus HPV con disIinIos
subIipos dc ncopIasia; as, aI principio, Ios primcros
Iraba|os mosIraron quc Ios subIipos 6 y 11 sc
cnconIraban prcIcrcnIcmcnIc cn Ios condiIomas y
Ios Iipos 16 y 18, cn Ias VIN y cI carcinoma dc
vuIva.
27
Es cn Ia dccada dc 1990-2000, dondc cI
saIIo cuaIiIaIivo dcI csIudio dc Ias VIN ha
sobrcpasado cuaIquicr cxpccIaIiva; soIo McdIinc
cn Iccha Ian rccicnIc como marzo dc 2004, aI pcdir
inIormacion sobrc VIN cn muIIimcdia, oIrccc nada
mcnos quc 11 840 inIormcs sobrc cI HPV. Ya no
hay duda cn Ia asociacion dcI HPV con cI canccr
dcI IracIo gcniIaI inIcrior y dc su papcI cIioIogico.
Los primcros subIipos dc HPV 6, 11, 16, 18, 33,
45, han aumcnIado y ya son mas dc 120 subIipos
dc HPV y dc csos, 30 o mas, asociados a Irans-
Iormacion maIigna caracIcrizada por Ia ancupIoida
dc Ios cromosomas.
28
EI subIipo 6 sc asocia a Icsioncs
bcnignas como Ios condiIomas; cI 11 y 16 con Ias
VIN y cI 18, 31, 33 y 45, con cI carcinoma invasivo.
Los ob|cIivos dc Ia mayora dc csos Iraba|os
csIan basados cn cI aspccIo siguicnIc: dcIcccion
dcI HPV cn Ias VIN, cn Ios carcinomas y cn Ios
Ic|idos vccinos por Ios disIinIos mcIodos dc
dcIcccion: PoIimcrasa Chain RcacIion (PCR);
caIaIyzcd signaI ampIiIicd coIorimcIric; DNA in
siIu (CSAC-ISH); inmunohisIochcmisIry (IHC) y
oIros.
29, 30
TrimbIc y coIaboradorcs
31
dcI Johns
Hopkins, aI iguaI quc HcwiII unos anos anIcs,
dcspucs dc un csIudio comparaIivo, IIcgaron a
Ia concIusion quc cI canccr dc vuIva Iicnc dos
IacIorcs causaIcs: uno asociado a Ias VIN y oIro
indcIcrminado (TabIa 5.1). Aunquc cn csIos
uIIimos anos sc han rcaIizado varias cIasiIica-
cioncs, rccicnIcmcnIc HarI,
3
cn un arIcuIo
hisIorico, propuso quc Ias VIN sc cIasiIican cn
dos Iipos principaIcs cInicopaIoIogicos: Ia VIN
cIasica (bowcnoidc) y Ia VIN simpIc (diIcrcnciada).
Trastornos epIteIIaIes no neopIasIcos de Ia pIeI y
mucosas.
LIquen escIeroso.
HIperpIasIa de ceIuIas escamosas.
Otras dermatosIs.
NeopIasIa vuIvar IntraepIteIIaI (VN).
TIpo escamoso:
VN DIspIasIa Ieve.
VN DIspIasIa moderada.
VN DIspIasIa severa.
CarcInoma In sItu.
TIpo no escamoso:
EnIermedad de Paget
MeIanoma In sItu.
%896LR<8Q9M456 Q9:4369 %896LR<8Q9M456 Q9:4369 %896LR<8Q9M456 Q9:4369 %896LR<8Q9M456 Q9:4369 %896LR<8Q9M456 Q9:4369
OIros dc Ios aspccIos rccicnIcs cn Ias invcs-
Iigacioncs sc dirigcn a Ia idcnIiIicacion dc
oncogcncs vricos dcI HPV. EI uso dc onco-
proIcnas viraIcs dcrivadas dc csos oncogcncs,
sobrc Iodo, Ia E6 y E7 quc sc usan como vacunas
IcrapcuIicas, adminisIradas ya sca como
moIccuIas puriIicadas o IransporIadas por
vccIorcs (cpisomas) rccombinanIcs o parIcuIas
scmc|anIcs a una vacuna viraI, son parIcs dcI
ADN quc sc pucdcn auIorcpIicar, (gcncrar copias
dc cIIas mismas), con indcpcndcncia dcI ADN
dc Ia ccIuIa dondc crcccn. EsIos vccIorcs
pcrmiIcn obIcncr muIIipIcs copias dc un
IragmcnIo cspccIico dc ADN. OIras oncopro-
Icnas, Iambicn sc cvaIuaron como Ia p53,
ccrbH-2, K1-67 por mcIodos inmunohisIo-
qumicos.
32
Los producIos dc csIos gcncs son
ncccsarios dc Iorma conIinua para manIcncr
cI gcnoIipo canccroso dc Ia ccIuIa.
La IransIormacion maIigna pucdc scr
csIabIc o aborIiva; csIa uIIima cs mas IrccucnIc.
Uno dc Ios primcros cambios quc succdcn cn Ia
IransIormacion maIigna cs Ia propagacion dc Ia
Iormacion ncovascuIar (angiogcncsis). EsIo cs
un proccso acIivo quc rcquicrc una dcgradacion
dc Ia maIriz cxIcrna, una proIiIcracion ccIuIar
cndoIcIiaI, migracion y Iormacion dcI nucvo vaso.
EI IacIor csIimuIanIc mayor para quc sc
produzca Ia angiogcncsis cs cI IacIor dc
crccimicnIo vascuIar cndoIcIiaI (VEOF). OIro
cambio signiIicaIivo cs cI aumcnIo dcI Iamano
dc Ios nucIcos, comparado con cI condiIoma u
oIros IrasIornos cpiIcIiaIcs no ncopIasicos, y Ia
dcnsidad dc Ios microvasos.
8,13, 33
Los gcncs
ccIuIarcs normaIcs con cI poIcnciaI dc Irans-
TA8LA 5.1. CLASFCACON DE LAS TA8LA 5.1. CLASFCACON DE LAS TA8LA 5.1. CLASFCACON DE LAS TA8LA 5.1. CLASFCACON DE LAS TA8LA 5.1. CLASFCACON DE LAS
ENFERMEDADES DE LA VULVA. SSVD (1989) ENFERMEDADES DE LA VULVA. SSVD (1989) ENFERMEDADES DE LA VULVA. SSVD (1989) ENFERMEDADES DE LA VULVA. SSVD (1989) ENFERMEDADES DE LA VULVA. SSVD (1989)
156
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
Iormarsc cn oncogcncs sc IIaman proIo-
oncogcncs u oncogcncs ccIuIarcs (c-onc).
AcIuaImcnIc Ias invcsIigacioncs sc dirigcn a
Ia idcnIiIicacion dc Ios oncogcncs vricos dcI HPV
mas sus producIos acIivos y, cn acIarar sus
modos dc accion y rcguIacion, aunquc Ia IransIor-
macion sc producc por un IaIIo dc Ia vigiIancia
inmunoIogica inIraccIuIar. Sc ha sugcrido quc
cxisIcn coIacIorcs quc modiIican Ias Iuncioncs dc
vigiIancia dc Ia ccIuIa, como cI Iabaco, cdad,
inmunosuprcsion, aIcohoIismo,
34
oIras inIcccioncs
vricas como cI virus dcI hcrpcs simpIc, ciIomc-
gaIovirus y virus EpsIcinHarr. EI uso dc pcpIidos
sinIcIicos pucdc inducir una rcspucsIa conIra cI
HPV.
35- 36
OIros dc Ios adcIanIos quc sc han
rcaIizado cn Ia uIIima dccada, son Ios rcsuI-Iados
quc sc han obIcnido cn Ia oncoIoga, a cscaIa
moIccuIar, paraIcIos aI dcsarroIIo dc Ias Iccnicas
dc bioIoga moIccuIar.
37- 39
Ya sc ha cxpIicado Io
quc succdc cuando cI DNA vrico o un IragmcnIo
(cpisoma), sc inscrIa cn cI gcnoma dc una ccIuIa
dcI hospcdcro. Esa ccIuIa IransIormada picrdc
Ias propicdadcs dc Ia ccIuIa normaI y adquicrc
varias dc Ias caracIcrsIicas dc Ia ccIuIa canccrosa.
AIgunas dc csas propicdadcs adquiridas sc
obscrvan cn Ia TabIa 5.2.
TA8LA 5.2. PROPEDADES ADQURDAS EN LA TA8LA 5.2. PROPEDADES ADQURDAS EN LA TA8LA 5.2. PROPEDADES ADQURDAS EN LA TA8LA 5.2. PROPEDADES ADQURDAS EN LA TA8LA 5.2. PROPEDADES ADQURDAS EN LA
TRANSFORMACON MALCNA TRANSFORMACON MALCNA TRANSFORMACON MALCNA TRANSFORMACON MALCNA TRANSFORMACON MALCNA
DIsmInuyen sus requerImIentos nutrItIvos.
AIcanzan Ia InmortaIIdad ceIuIar.
Aumenta eI sInergIsmo de cIertos co-Iactores como
eI tabaco, determInadas InIeccIones vIrIcas como eI
cItomegaIovIrus vIrus de EpsteIn 8arr, vIrus deI
herpes sImpIe y aIgunos metaboIItos de InIIama-
cIones crnIcas.
AIgunas inIcccioncs IransmiIidas scxuaI-
mcnIc pucdcn causar un csIado dc inmuno-
suprcsion subcInica aI Iicmpo quc acIuan como
carcinogcnos. Sc sabc quc Ios pacicnIcs
inmunodcprimidas son mas susccpIibIcs a Ias
inIcccioncs vricas. Las ccIuIas T son cI c|crciIo
quc Iicnc cI organismo para dcsIruir cuaIquicr
cucrpo cxIrano, cnIrc cIIos Ios virus, quc pcnc-
Iran cn cI cucrpo humano, pcro cn csa Iucha,
sc producc dcIicicncias cn Ias ccIuIas T por
dcsIruccion dc Ios IinIociIos Io quc Iavorcccra
Ia aparicion dc cicrIos canccrcs. EI dcIiciI
inmunoIogico IanIo congcniIo como adquirido
rcprcscnIa un papcI imporIanIsimo cn cI
dcsarroIIo dcI canccr. La dcsIruccion dc Ias pro-
Icnas CD4 por cI virus VIH provoca csc dcIiciI
inmunoIogico y cI consiguicnIc dcsarroIIo dc nco-
pIasias oporIunisIas como cI sarcoma dc Kaposi.
Korn y coIaboradorcs
40
dc Ia Univcrsidad dc
CaIiIornia proponcn cI csIudio dcI VIH cn Iodas
Ias mu|crcs con ncopIasia inIracpiIcIiaI vuIvar.
41
Scgun Schnurch y Kuppcrs,
42
Ia probabi-Iidad
quc una VIN III sc IransIormc cn un canccr,
rcbasa 40% cn pacicnIcs no IraIadas, ancianas c
inmunodcprimidas; dondc ha cxisIido IraIamicnIo,
Ia probabiIidad cs dc 4%. Los IacIorcs mas
imporIanIcs son: cdadcs Icmpranas, oIras VIN
cn vagina y ccrvix, bordc dc scccion quirurgico
(HSQ) posiIivo, grado 3 y muIIiccnIricidad.
MichcIcIi y coIaboradorcs
43
rcvisaron 21
Iaminas diagnosIicadas como VIN I y comprobaron
quc soIo 4 dc csas 21 Iaminas Iucron diagnosIicadas
como VIN I. EIIos rccomicndan quc no sc dcba
diagnosIicar auIomaIicamcnIc una VIN I, sin anIcs
no rcvisar Ios paramcIros hisIoIogicos dc Ia VIN II,
Io quc signiIica quc hay IransIormacion.
D9M;<82L P2 842L3< D9M;<82L P2 842L3< D9M;<82L P2 842L3< D9M;<82L P2 842L3< D9M;<82L P2 842L3<
Hay auIorcs quc han corrcIacionado Ios disIinIos
IacIorcs dc ricsgo para quc una VIN rccidivc o
sc IransIormc cn un canccr invasor. AIgunos
dc csos IacIorcs dc ricsgo sc prcscnIan cn Ia
TabIa 5.3. Edward y coIaboradorcs
24
haccn un
IIamado a Ia prcvcncion dc Ias Icsioncs dc Ia
ncopIasia inIracpiIcIiaI dc Ia vuIva, cIiminando
Ios IacIorcs dc ricsgo; como Ia cducacion dc Ias
mu|crcs, inIcccioncs gcniIaIcs, cnIcrmcdadcs
inmunosuprcsoras, habiIo dc Iumar, dicIa,
promovcr cxamcncs ginccoIogicos IrccucnIcs,
rcaIizar quimioprcvcncion (Imiquimod, EIudix y
oIros) y vacunas conIra cI HPV.
34
TA8LA 5.3. FACTORES DE RESCO TA8LA 5.3. FACTORES DE RESCO TA8LA 5.3. FACTORES DE RESCO TA8LA 5.3. FACTORES DE RESCO TA8LA 5.3. FACTORES DE RESCO
Edad
HabIto de Iumar
Nmero de compaeros sexuaIes
Uso de cortIcoIdes
EnIermedades Inmunosupresoras
MenopausIa
Antecedentes de enIermedades vIraIes
nIeccIones gInecoIgIcas
EducacIn
DIeta
Pocos examenes gInecoIgIcos
SItuacIn socIoeconmIca
157 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$/%$/) ,)/.$
CS<:?M456 69;?89: CS<:?M456 69;?89: CS<:?M456 69;?89: CS<:?M456 69;?89: CS<:?M456 69;?89:
Cuando sc rcvisa Ia cvoIucion naIuraI dc Ias
VIN hacia una IransIormacion maIigna, hay quc
Icncr cn cucnIa cI pIanIcamicnIo hccho por
HcwiI quc aIirma quc cxisIcn dos Iipos dc
canccrcs dc vuIva: cI canccr dc Ia mu|cr |ovcn a
parIir dc una VIN y cI dc Ia mu|cr anciana
quc surgc csponIancamcnIc. No sc ha csIa-
bIccido cIaramcnIc una cvoIucion conIinuada
dcsdc Ia VIN aI carcinoma invasor, como sc ha
podido cscIarcccr para cI NIC y cI carcinoma dcI
ccrvix uIcrino, por Io quc cI poIcnciaI maIigno
dc Ia VIN pcrmanccc incicrIo. EI ricsgo quc una
VIN I o VIN II cvoIucioncn hasIa convcrIirsc cn
un carcinoma cs ba|o.
44
En Ia VIN III, cI csIudio
dc Ias prcparacioncs hisIoIogicas mucsIra
Iiguras miIoIicas anormaIcs y cI anaIisis dc Ios
carioIipos prcscnIa un conIcnido ancupIoidc dcI
DNA cn Ia mayora dc Ios casos,
45
Iodo cIIo indica
dc quc Ia VIN III scra una auIcnIica ncopIasia
con anormaIidadcs cromosomicas signiIicaIivas
cn Ias quc cs posibIc un poIcnciaI maIigno.
"69;<Q>9 79;<:534M9 "69;<Q>9 79;<:534M9 "69;<Q>9 79;<:534M9 "69;<Q>9 79;<:534M9 "69;<Q>9 79;<:534M9
Dc Iorma gcncraI, Ias VIN sc caracIcrizan por
Ios aspccIos anaIomopaIoIogicos quc sc rccogcn
cn Ia TabIa 5.4.
TA8LA 5.4. CARACTERSTCAS PATOLOCCAS DE TA8LA 5.4. CARACTERSTCAS PATOLOCCAS DE TA8LA 5.4. CARACTERSTCAS PATOLOCCAS DE TA8LA 5.4. CARACTERSTCAS PATOLOCCAS DE TA8LA 5.4. CARACTERSTCAS PATOLOCCAS DE
LAS VN LAS VN LAS VN LAS VN LAS VN
PerdIda de Ia maduracIn epIteIIaI.
PIeomorIIsmo.
HIpercromasIa nucIear.
MItosIs anormaIes.
DIsqueratosIs.
PoIIqueratosIs.
HIperqueratosIs.
Cuerpos redondos.
NcIeos aumentados de tamao.
!:9L4R4M9M456
Scgun Ias aIIcracioncs dc Ia maduracion ccIu-
Iar sc cIasiIican Ios disIinIos grados dc Ias VIN
(TabIa 5.5). Para mayor comprcnsion dc Ias
dcIinicioncs dc Ios Icrminos cxprcsados anIcs
sc dcscribcn Ios mas imporIanIcs.
"!"A%(BEB
Es cI cngrosamicnIo dcI csIraIo maIpighiano.
!&C1#(B 1CH(AH(B =HEBK&C1"%(BEB@
QucraIinizacion prcmaIura y IaIIida dc qucra-
IinociIos aisIados. Hay dos Iipos dc disquc-
raIosis, Ia quc ocurrc cn aIgunas dcrmaIosis
como cn Ia EnIcrmcdad dc Daricr, cI disquc-
raIoma vcrrugoso y Ia disqucraIosis quc aparccc
cn Ia EnIcrmcdad dc Howcn, Ia qucraIosis soIar,
cI carcinoma cpidcrmoidc y cI qucraIoacanIoma.
TE#C1K&C1"%(BEB
EngrosamicnIo dc Ia capa cornca (caIIo).
TE#C1!1(J"BE" A&!'C"1
=AU!'C(B TE#C1!1(JO%E!(B@
Sc rcIicrc a un aumcnIo dc Ia capIacion por cI
TA8LA 5.5. CLASFCACON DE LAS VN TA8LA 5.5. CLASFCACON DE LAS VN TA8LA 5.5. CLASFCACON DE LAS VN TA8LA 5.5. CLASFCACON DE LAS VN TA8LA 5.5. CLASFCACON DE LAS VN
1. VN (dIspIasIa Ieve): 1. VN (dIspIasIa Ieve): 1. VN (dIspIasIa Ieve): 1. VN (dIspIasIa Ieve): 1. VN (dIspIasIa Ieve):
TercIo InIerIor deI epIteIIo.
ProIIIeracIn de ceIuIas escamosas..
NcIeos agrandados.
NcIeos hIpercromatIcos con caracterIstIcas
granuIares.
CItopIasma abundante.
MItosIs anormaIes.
DIsqueratosIs.
PoIIqueratosIs.
HIperqueratosIs.
Cuerpos redondos.
2. VN (dIspIasIa moderada): 2. VN (dIspIasIa moderada): 2. VN (dIspIasIa moderada): 2. VN (dIspIasIa moderada): 2. VN (dIspIasIa moderada):
Dos tercIos basaIes deI epIteIIo.
Mayor ceIuIarIdad que en Ia dIspIasIa Ieve.
CeIuIas mas unIdas por dIsmInucIn deI
cItopIasma perInucIear.
DesorganIzacIn ceIuIar en Ios dos tercIos
InIerIores.
NcIeos grandes hIpercromatIcos e IrreguIares.
CromatIna en granos IInos o moderadamente
gruesos.
MaduracIn mayor en Ia superIIcIe.
DIsqueratosIs y mItosIs de Ia basaI mas Irecuentes
que en Ia VN .
3. VN (dIspIasIa severa): 3. VN (dIspIasIa severa): 3. VN (dIspIasIa severa): 3. VN (dIspIasIa severa): 3. VN (dIspIasIa severa):
AIteracIn de Ia maduracIn en mas de dos tercIos
deI epIteIIo.
MItosIs en todo su espesor con atIpIas.
PerdIda de Ia reIacIn ncIeo-cItopIasma.
NcIeos grandes.
NcIeos hIpercromatIcos.
NcIeos con gruesa cromatIna con dIstrIbucIn
IrreguIar.
Escasa maduracIn ceIuIar y soIamente en Ias
capas superIIcIaIes.
CeIuIas en dIsposIcIn horIzontaI que provocan
aIteracIn de Ia estratIIIcacIn normaI.
158
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
nucIco dcI coIoranIc basoIiIo hcmaIoxiIina, y csIa
rcIacionado con Ia canIidad dc cromaIina nu-
cIcar. Los nucIcos dc Ias ccIuIas IumoraIcs son
gcncraImcnIc hipcrcromaIicos por Icncr mayor
conIcnido nucIcar.
#"1"K&C1"%(BEB
QucraIinizacion incompIcIa caracIcrizada por Ia
rcIcncion dcI nucIco cn Ia capa cornca y asociada
a Ia auscncia o poco dcsarroIIo dc Ia capa granuIar.
Sc obscrva normaImcnIc cn Ias mucosas dcI
ccrvix, vagina y boca. Aparccc cn aIgunas cnIcr-
mcdadcs como Ia psoriasis, ncvo vcrrugoso
cpidcrmico IincaI, cn Ia vcrruga vuIgar, condiIoma
acuminado y cI condiIoma pIano. EI nucIco
paraqucraIosico dcIormc c hipcrcromaIico,
conIicnc parIcuIas viraIcs.
!98M46<Q9 2LM9Q<L< !98M46<Q9 2LM9Q<L< !98M46<Q9 2LM9Q<L< !98M46<Q9 2LM9Q<L< !98M46<Q9 2LM9Q<L< !" $!%& !" $!%& !" $!%& !" $!%& !" $!%&
EI Icrmino carcinoma tn sttu sc rcscrva para
aqucIIas Icsioncs cn dondc Ios cambios aIccIan
pracIicamcnIc a Iodo cI grosor dcI cpiIcIio con
pcrdida dc Ioda Ia arquiIccIura cpiIcIiaI normaI
a cxccpcion dc Ias capas mas supcrIiciaIcs,
cuando csIas ya sc cncucnIran qucraIinizadas.
En cI carcinoma tn sttu sc disIingucn dos Iipos
con aIgunas diIcrcncias: cI Iipo bowcnoidc y cI
no bowcnoidc. EsIc uIIimo prcscnIa un cpiIcIio
aIpico mas basaIoidc, y cs Ia Iorma mas Ipica
dcI carcinoma tn sttu, pcro dcI ccrvix.
46
En Ia
mayora dc Ios casos cxisIcn Ias dos Iormas y cI
diagnosIico dcpcndc dcI Iugar dondc sc rcaIiza Ia
biopsia. En ambas varicdadcs cxisIcn acanIosis,
paraqucraIosis c hipcrquc-raIosis. En Ia Iorma
bowcnoidc sc obscrva, adcmas, disqucraIosis
Iormando cucrpos rcdondos, muIIinucIcacion cc-
IuIar, miIosis aIpicas y, sobrc Iodo, Ias Ipicas
ccIuIas dc Howcn quc son ccIuIas dc gran Ia-
mano, quc sobrcsaIcn dc Ias dcmas por su
nucIco grandc, hipcrcromaIico, dc bordcs irrcgu-
Iarcs, rodcado dc un haIo ciIopIasmaIico.
La varicdad no bowcnoidc, a diIcrcncia dc Ia
anIcrior, prcscnIa una mayor dcnsidad ccIuIar
cn cI cpiIcIio; mcnos poIimorIismo, as como
mcnorcs cambios dc maduracion IanIo ccIuIar,
como csIrucIuraI dcI cpiIcIio. Su aparicncia cs
mas inmadura y, por IanIo, mas basaIoidc. En
ocasioncs sc obscrvan cn cI cxIrcmo mas pro-
Iundo dc Ia basc dc Ias papiIas Icnomcnos dc
qucraIinizacion individuaI ciIopIasmaIicos quc,
cn ocasioncs, Iorman pcqucnas pcrIas corncas.
EsIa caracIcrsIica, scgun Husccna, podra
consIiIuir una scnaI dcI inicio dc Ia invasion dcI
csIroma. En cI no bowcnoidc cs mas IrccucnIc
Ia prcscncia dc pigmcnIos mcIanicos inIra y
cxIraccIuIarcs as como mcIanoIagos.
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1"2.34./(/ /. 5+-." 1"2.34./(/ /. 5+-." 1"2.34./(/ /. 5+-." 1"2.34./(/ /. 5+-." 1"2.34./(/ /. 5+-."
La Icsion cIcmcnIaI cs una macuIopapuIa o una
papuIa pigmcnIada pIana no acuminada. Scgun cI
aspccIo cInico, Ia cvoIucion cs hacia una cxIcnsion
supcrIiciaI IcnIa, quc pucdc aIcanzar cn Iorma
diIusa Ia vuIva y dcsbordar cn Ia picI vccina. EI
caracIcr Ii|o dcI proccso y Ia rcbcIda a Ios
IraIamicnIos mcdicos, obIiga a cIccIuar una biopsia.
A Ia obscrvacion cInica scaprccian pcqucnas
papuIas muIIipIcs (por Io gcncraI 5 o 10), IigcramcnIc
pigmcnIadas dc coIor ro|o oscuro, vioIcIa o marron.
En Ios uIIimos anos sc ha pIanIcado Ia posi-
biIidad dc quc csIas Icsioncs dc papuIosis bowc-
noidc rcgrcsan, cuando csIan impIanIadas cn
mu|crcs |ovcncs. EsIa cvoIucion IavorabIc Iuc
obscrvada por primcra vcz por Janoski y coIabo-
radorcs
47-48
quc obscrvaron 12 casos quc rcgrc-
saron. Sin cmbargo, csIa nocion dc posibIc rcgrc-
sion, quc pucdc |usIiIicar una acIiIud conscr-
vadora, no cxcIuyc Ia ncccsidad dc un csIudio
cInico y paracInico compIcIo, ni cI scguimicnIo
rcguIar a inIcrvaIos brcvcs, porquc Ia proporcion
dc rcgrcsion cs Iodava poco prccisa.
HisIoIogicamcnIc cs scmc|anIc a Ia cnIcr-
mcdad dc Howcn
49
y sc disIinguc dc cIIa por su
gran uniIormidad ccIuIar y por Ia auscncia dc
aIccIacion dc Ios IoIcuIos piIoscbaccos. Parccc
scr, quc Ia diIcrcncia cnIrc Ia papuIosis bowc-
noidc y Ia cnIcrmcdad dc Howcn, cs mas apa-
rcnIc quc rcaI.
50-52
EI IraIamicnIo dc Ia papuIosis bowcnoidc,
como cn oIros Iipos dc carcinoma tn sttu, dcbc
vaIorarsc scgun Ia cdad dc Ia pacicnIc, Ias
IocaIizacioncs dc Ias Icsioncs y su caracIcr
invasor o no invasor. AnIc una Icsion unica,
IocaIizada, Ia mc|or acIiIud cs Ia cxcrcsis qui-
rurgica simpIc con HSQ (Hordc dc Scccion
Quirurgico) dc, por Io mcnos, 1 cm dc Ia Icsion.
EI IraIamicnIo por Iascr o por aIgun mcIodo
abIaIivo dcbc vaIorarsc con sumo cuidado, ya
quc cIimina Ia posibiIidad dc Iomar biopsias dc
oIras parIcs dc Ia Icsion. CuaIquicr Icsion cn Ia
urcIra pcrmiIc cxIirpar hasIa 1 cm disIaI sin
producir inconIincncia urinaria. Sc ha usado cI
159 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$/%$/) ,)/.$
5-IIuoraciIo cn pomada (EIudix) con rcsuIIados
incicrIos. IIimamcnIc sc ha hccho aIguna
promocion aI uso dcI Imiquimod cn ungucnIo a
5%, quc cs un modiIicador dc Ia rcspucsIa
inmunc. Es IamiIia dc Ias imidazoquinoIinas quc
Iicncn Ia propicdad dc inducir Ia snIcsis dcI
InIcrIcron aIIa y oIras ciIocinas (vcr TraIamicnIo").
H49365L;4M< H49365L;4M< H49365L;4M< H49365L;4M< H49365L;4M<
EI diagnosIico dc Ia VIN comicnza dcsdc cI
inIcrrogaIorio, cuando Ia pacicnIc rcIicrc quc
prcscnIa pruriIo. EI cxamcn ginccoIogico con una
bucna Iuz, auxiIiado por una Iupa o una Iampara
con un IcnIc acopIado cs IundamcnIaI para un
diagnosIico corrccIo. La mayora dc Ias VIN son
asinIomaIicas y por cso cs Ian imporIanIc cI
cxamcn cuidadoso dc Ia vuIva cn Iodo cxamcn
ginccoIogico. EI mc|or mcIodo para csIabIcccr cI
diagnosIico cs cI aIIo grado dc sospccha y Ia
biopsia Icmprana. EI snIoma mas IrccucnIc cs
cI pruriIo quc, cn muchas ocasioncs, prcccdc a
Ia Icsion visibIc o paIpabIc. Cuando csIa aparccc,
pucdc Icncr divcrsas caracIcrsIicas, as pucdcn
scr macuIarcs, papiIarcs, unicas, muIIipIcs,
aisIadas o coaIcsccnIcs. EI coIor cs variabIc,
pucdcn scr bIancas, cspcciaImcnIc si sc asocian
con IrasIornos cpiIcIiaIcs dc Ia picI o mucosa,
Iambicn pucdcn csIar pigmcnIadas por csImuIo
dc Ios mcIanociIos cpidcrmicos. En Ias mucosas
dc Ia vuIva, Ias Icsioncs pucdcn aparcccr como
macuIas criIcmaIosas.
Es imporIanIc scnaIar quc cxisIcn diIc-
rcncias noIabIcs con Ios criIcrios y Ia Iccnica quc
sc uIiIizan cn Ia ciIoIoga dcI cucIIo uIcrino y Ia
ciIoIoga dc Ias Icsioncs dc Ia vuIva. En primcr
Iugar, cI Iipo dc rccogida dcI maIcriaI cs muy
diIcrcnIc, y cn scgundo Iugar, Ios criIcrios
diagnosIicos ciIoIogicos no son Ios mismos.
53, 54
La
Iccnica para Ia Ioma dc Ia mucsIra Iambicn cs
diIcrcnIc,
55
pucs cn cI cucIIo sc Ioma Ia mucsIra
dcI maIcriaI ya cxIoIiado, micnIras quc cn Ia vuIva
sc rcaIiza por raspado dc Ia zona, prcvio Iavado
con sucro IisioIogico. Esc raspado sc rcaIiza con
una ho|a dc bisIur, cn dos o Ircs pasos o inIcnIos,
y sc Ioman dos mucsIras dc cada raspado. EnIrc
una Ioma y oIra, sc Iava Ia ho|a dc bisIur con
aIcohoI o cIcr, o sc susIiIuyc por oIra nucva y sc
proccdc a un scgundo o Icrccr raspado. Las
cxIcnsioncs sc proccsan scmc|anIc a como sc
rcaIiza cn Ia ciIoIoga dcI cucIIo uIcrino, mcdianIc
Ia Iccnica dc PapanicoIaou.
La vuIvoscopia cs muy uIiI sobrc Iodo cn
Ias Icsioncs siIuadas cn arcas no qucraIini-
zadas. EI acido accIico a 4-5% pcrmiIc vcr Ia
disIribucion vascuIar y zonas dc mosaico cn Ia
misma Iorma quc sc obscrva cn cI cucIIo uIcrino.
La vuIvoscopia cs simiIar a Ia coIposcopia para
cI cxamcn dc Icsioncs dcI ccrvix y, cn ocasioncs,
cs ncccsario Icnir Ia zona con una soIucion iodo-
iodurada buscando zonas dccoIoradas. La biop-
sia sc imponc anIc cuaIquicr Icsion o anor-
maIidad dcI cpiIcIio o mucosa vuIvar. ExisIcn
dos Iormas para Iomar una biopsia vuIvar: por
cscision con bisIur y por ponchc dc Ia Icsion.
NosoIros prcIcrimos usar cI ponchador dc pinza
quc Iicnc una capsuIa rcdonda dc dos vaIvas,
quc sc usa para Iomar biopsias dcI ccrvix uIc-
rino. Hay oIros dondc csa capsuIa cs romboidca,
pcro Ioma poco maIcriaI, y oIro cn Iorma dc sa-
cabocado, pcro quc ncccsiIa Ia Ii|cra para corIar
cI Iondo dc Ia mucsIra (ponchador dc Kcycs).
PrcIcrimos congcIar Ia zona dondc sc va a Iomar
Ia mucsIra con cIoruro dc cIiIo y, si hay sangrado
sc hacc comprcsion. Cuando Ias Icsioncs son
cxIcnsas cs uIiI Ia prucba con cI azuI dc IoIuidina
a 1%, quc cs un coIoranIc nucIcar quc sc Ii|a
cn Ios nucIcos dc Ias ccIuIas supcrIiciaIcs dcI
cpiIcIio. Cuando csIc cs normaI, no cxisIcn
nucIcos, porquc Io cubrc una capa qucraIinizada
accIuIar. La biopsia sc Ioma dc Ia zona quc
pcrsisIc coIorcada.
%89;9Q426;< %89;9Q426;< %89;9Q426;< %89;9Q426;< %89;9Q426;<
EI IraIamicnIo dcpcndc dc Ircs IacIorcs
principaIcs: Ia cdad dc Ia pacicnIc, Ia IocaIizacion
dc Ias Icsioncs y cI caracIcr invasor o no invasor.
Cuando Ia Icsion cs unica, Ia mc|or opcion cs Ia
cxcrcsis quirurgica con HSQ (bordc dc scccion
quirurgico) sano, quc dcbc scr dc 1cm dcI bordc
dc Ia Icsion. Eso pcrmiIc un cxamcn anaIomo-
paIoIogico compIcIo para dcscarIar Icsioncs muI-
IiIocaIcs. OIra opcion, como Ia cIccIrocoagu-
Iacion, hacc muchos anos quc no sc rccomicnda.
La dcsIruccion dcI cpiIcIio por mcdio dc Ios rayos
Iascr dc C02
56-58
Iicnc indicacioncs, como cn Ias
rccurrcncias, sicmprc rcaIizando biopsias,
prcviamcnIc, cn varios Iugarcs dc Ia Icsion para
dcscarIar una IransIormacion maIigna, ya quc
dcspucs dc Ia dcsIruccion dcI cpiIcIio, no cs
apIicabIc rcaIizar una biopsia. AnIcs dcI IraIa-
micnIo con Iascr, aIgunos prcIicrcn Ia crio-
ciruga
59-61
usando como rcIrigcranIc cI
niIrogcno Iquido quc dcscicndc mas Ia Icmpc-
160
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
raIura quc cI oxido niIroso. EI Iicmpo dc cxpo-
sicion dc Ia sonda csIa cn rcIacion con Ia
proIundidad dc Ia Icsion y cI rcIrigcranIc usado.
C74P2Q4<:<3>9
AI carcinoma dc Ia vuIva Ic corrcspondc 4 %
dc Iodos Ios canccrcs gcniIaIcs Icmcninos dcI
IracIo gcniIaI inIcrior y su incidcncia sc
cncucnIra cnIrc Ios dcI uIcro y ovario por una
parIc y cI dc Irompa y vagina por cI oIro. Para
Orccn
70
aumcnIo cn 8% cn mu|crcs dc mas
dc 40 anos y cn 15% cn mu|crcs mcnorcs dc
csa cdad. En Ia uIIima dccada su incidcncia
ha aumcnIado scgun Ios inIormcs dcI AnnuaI
RcporI. EsIc crccimicnIo parccc quc csIa cn
rcIacion con cI aumcnIo dcI promcdio dc vida
dc Ias mu|crcs y cI aumcnIo dc Ia prcvaIcncia
dcI papiIoma virus HPV (Human PapiIoma
Virus) cn Ia pobIacion Icmcnina quc, cn Ia
misma Iorma como pIanIcamos aI rcvisar Ias
VIN, cn cI canccr dc vuIva sc Ic impuIa una
rcsponsabiIidad cIioIogica. Sc ha pIanIcado
quc Ia prcvaIcncia dcI virus HPV aumcnIo cn
mu|crcs quc Icnan mayorcs numcros dc
compancros. Eso cs Iogico, pucs Ia inIcsIacion
por cI virus cs una cnIcrmcdad dc Iransmision
scxuaI. OIras asociacioncs con oIras cnIcrmc-
dadcs como diabcIcs, hipcrIcnsion y obcsidad,
no csIan bicn dcIinidas pucs cI canccr dc vuIva
cs una ncopIasia quc aparccc gcncraImcnIc
cn mu|crcs dc mas dc scscnIa anos y cn csa
cdad, csas cnIcrmcdadcs son IrccucnIcs. EI
Iabaco, rccicnIcmcnIc, csIa impIicado como un
coIacIor cIioIogico.
71-73
PiIoIIi y coIaboradorcs
74
cnconIraron virus hcrpcs simpIc Iipo 2 cn 9 dc
10 carcinomas dc ccIuIas cscamosas dc Ia vuIva
y Iambicn cnconIraron parIcuIas dc virus
HPV, adyaccnIc a un carcinoma tn sttu. En cI
canccr dc vuIva, cI Iipo 16 dc HPV cs cI mas
impIicado dc Ios disIinIos subIipos dc virus
papiIoma humano.
Como sc cxpIico anIcs, scgun HcwiI, cxisIcn
dos Iipos dc canccrcs dc vuIva, cI dc Ia mu|cr
anciana y cI dc Ia mu|cr |ovcn quc prcscnIa una
VIN. Pcro, aI rcvisar su cpidcmioIoga, basandosc
cn Io quc pIanIca HcwiI, cabc prcgunIarsc:
cno sero Io eptdentoIogo deI concer de uuIuo,
cuondo esto generoctn de onctonos, que no
tuuteron contocto con eI PoptIono utrus, deso
porezco q seo sustttutdo por otro que s estuuo
en contocto con eI utrus?
Aunquc cI IraIamicnIo con Iascr y crio-
ciruga son muy cIccIivos para Ia crradicacion
dc Ias Icsioncs prcinvasivas cxIcnsas y supcr-
IiciaIcs, Ia scIcccion dc Ia pacicnIc para vuI-
voscopia y Ia biopsia cs mas imporIanIc quc
cI mismo IraIamicnIo.
62
Scgun Ia IocaIizacion
as sc rcaIizara cI IraIamicnIo. En una Icsion
cn Ia urcIra sc pucdc cxIirpar hasIa 1cm dc
IongiIud sin quc produzca inconIincncia uri-
naria. Cuando Ia Icsion sc cxIicndc hasIa cI
pcrinc o margcn dcI ano, cn ocasioncs cs nc-
ccsario rcaIizar un in|crIo dc picI. Sc ha usado
IraIamicnIos mcdicos a basc dc pomada dc
5-IIuoraciIo (EIudix) o cI EIrcIinaIo (Tigason) o
TcsIosIcrona cn ungucnIo a 2%. AcIuaImcnIc
han aparccido varios rcporIcs sobrc cI uso dc
Ia pomada dc Imiquimod
63-69
quc cs un
moduIador dc Ia rcspucsIa inmunc quc, como
aIirmamos anIcriormcnIc, cs IamiIia dc Ias
imidazoquinoIinas c induccn Ia snIcsis dc
InIcrIcron aIIa y oIras ciIocinas. Los inmuno-
moduIadorcs incIuycn, IanIo Ios inmuno-
csIimuIadorcs como Ios inmunosuprcsorcs.
RccicnIcmcnIc sc han rcporIado mccanismos
dc inmunocsIimuIacion por Ia inmunoIcrapia
con cI Imiquimod cn ungucnIo a 5%, quc cs
un producIo quc acIua inducicndo Ia sccrccion
dc ciIocinas dc Ios monociIos o macroIagos;
inIcrIcron aIIa; inIcrIcucina 12 y IacIor Iumor-
nccrosis aIIa. EsIc producIo sc csIa usando
para cI IraIamicnIo dc inIcccioncs viraIcs como
cI HPV, HSV, variccIas y Icsioncs prc-
canccrosas. Sc rccomicnda una apIicacion dc
Ia pomada por Ia nochc aI acosIarsc, Ircs
vcccs por scmana, cn das aIIcrnos y
manIcncrIa cn Ia picI duranIc 6-10 horas y aI
cabo dc csc Iicmpo, Iavar bicn Ia picI con agua
y |abon. EI cicIo no dcbc durar mas dc 16
scmanas. En Ia IiIcraIura aparcccn inIormcs
sobrc Ia Icrapia IoIo dinamica con cI acido 5-
aminoIcvuInico y Ia proIo o bcnzoporIirina.
Dcbc rcaIizarsc un scguimicnIo proIongado
dcspucs dcI IraIamicnIo primario dc una VIN
por Ia posibiIidad dc rccurrcncias y muIIi-
ccnIricidad dc Ias Icsioncs. La IiIcraIura
inIorma dc bucnos rcsuIIados con InIcIcron
bcIa y cs una opcion aIIcrnaIiva quc, aunquc
no Iicnc vaIor cInico ni pronosIico, pucdc scr
dc uIiIidad cn pacicnIcs con VIN.
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161 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$/%$/) ,)/.$
C;4<79;<32649 C;4<79;<32649 C;4<79;<32649 C;4<79;<32649 C;4<79;<32649
En anos rccicnIcs, cI virus papiIoma humano
(HPV) sc ha convcrIido cn cI principaI Ioco dc
Ios csIudios para impIicarIo cn Ia gcncsis dc Ia
ncopIasia dcI IracIo gcniIaI inIcrior. Una cxpIo-
sion cn Ia IccnoIoga ha scnaIado una dircccion
cn IaI scnIido. Las invcsIigacioncs comcnzaron
con Ia paIoIoga cxpcrimcnIaI, progrcsaron a
Ia bioIoga moIccuIar y IinaImcnIc cnvoIvicron
a Ia inmunoIoga moIccuIar, dirigidas cn dos
vcrIicnIcs: Ia impIicacion dcI virus dirccIamcnIc
cn producir Ia ncopIasia y Ia dcscripcion dc Ios
mccanismos dc Ia rcspucsIa dcI hospcdcro.
Traba|os bioqumicos rcaIizados por varios
IaboraIorios, han quiIado cI vcIo a Ios mcca-
nismos poIcnciaIcs, y cvidcncian quc mcdianIc
cIIos Ia inIcccion por HPV pucdc producir una
IransIormacion ncopIasica. EsIudios con
cuIIivos dc qucraIinociIos,
75-,76
dondc sc ha
rcproducido Ia ncopIasia rcIacionada con cI
HPV, ha pucsIo csIa inIormacion cn una
pcrspccIiva morIoIogica. Mas adcIanIc, cn un
anaIisis dirccIo con Ios acidos nucIcicos, sc
idcnIiIico Ia naIuraIcza dc Ia cxprcsion nco-
pIasica dcI HPV y sc ha provisIo indicios
morIoIogicos, sobrc Iodo, cI por quc cicrIos Iipos
dc HPV pucdcn csIar asociados con cI canccr.
Por Io IanIo, no hay duda quc hay una csIrccha
rcIacion cnIrc cI canccr dcI IracIo gcniIaI
inIcrior, cnIrc cIIos cI canccr dc vuIva, y cI HPV
Io quc hacc suponcr quc csIc uIIimo rcprcscnIa
un imporIanIc papcI cIioIogico.
En csIudios dc hibridacion moIccuIar sc
han cIasiIicado Ios virus HPV cn varios
subIipos y cnIrc cIIos, Ios 16 y 18 quc son Ios
mas IrccucnIcs cn cI canccr dc Ia vuIva. La
inmunodcprcsion asociada a dcprivacion
hormonaI, cI uso conIinuado dc corIicoidcs y
cI Iabaco son co-IacIorcs cIioIogicos. En Ias
Icsioncs cn bcso" quc sc obscrvan cn cI
canccr dc vuIva, cn dondc sc rcproducc oIra
ncopIasia cn cI Iabio opucsIo, por conIiguidad,
coLe oIguno dudo, st etste un ]octor tn]ecctoso
entre Ios cousos de ese nueuo" concer?
#82L26;9M456 M:>64M9 #82L26;9M456 M:>64M9 #82L26;9M456 M:>64M9 #82L26;9M456 M:>64M9 #82L26;9M456 M:>64M9
La divcrsidad csIrucIuraI dc Ios Ic|idos dc Ia
vuIva cxpIica Ia gran varicdad dc proIiIc-
racioncs maIignas quc sc dcsarroIIan cn csa
parIc dcI aparaIo gcniIaI Icmcnino. La
prcscnIacion usuaI dcI canccr dc vuIva cs
como una masa o buIIo, o Iambicn pucdc ob-
scrvarsc una uIccracion, aunquc una Iarga
hisIoria dc pruriIo c inIIamacion cs comun.
Mcnos IrccucnIc cs Ia prcscncia dc oIros
snIomas como sangrados, Icucorrca o disuria.
En cI cxamcn ginccoIogico Ia Icsion pucdc
aparcccr uIccrada, vcrrucosa o inIiIIrada. La
IocaIizacion mas IrccucnIc cn Ia vuIva cs cn Ios
Iabios, aunquc no hay uniIormidad cn cI criIcrio
dc Ios auIorcs para prccisar si cs cn Ios Iabios
mayorcs o mcnorcs, pcro cI cIIoris o cI pcrinc
pucdcn scr Iambicn IocaIizacioncs primarias.
No cxisIc un soIo canccr cscamoso dc Ia
vuIva, sino dos grupos quc prcscnIan aspccIos
cInicos, csIrucIuras hisIoIogicas, cvoIucion y
pronosIico ncIamcnIc diIcrcnIcs.
77
Uno scra
cI canccr quc sc obscrva cn Ia mu|cr dc cdad
avanzada, cI cuaI surgc, csponIancamcnIc,
sobrc un Iiqucn cscIcroso con una hipcrpIasia
cpiIcIiaI, y cI oIro
78-79
cs cI canccr quc sc
prcscnIa cn mu|crcs mas |ovcncs, quc csIa
prcccdido por un pruriIo dc Iarga cvoIucion
con IrasIornos cvidcnIcs dc Icsioncs cpiIcIiaIcs
quc IIcgan aI carcinoma tn sttu por una VIN.
Una mu|cr anciana acIuaImcnIc cuando Iuc
|ovcn, Ia incidcncia dcI papiIoma no cra Ian
maniIicsIa y cI conIacIo con cI virus cra mcnos
probabIc y por oIro Iado, Ia prcvaIcncia dcI
virus va aumcnIando |unIo con Ias VIN.
AnIcs dc haccr un baIancc compIcIo dcI
canccr, cI cxamcn dc Ia vuIva cxigc buscar
Icsioncs asociadas, quc muchas vcccs Io han
prcccdido y quc, probabIcmcnIc han dcscm-
pcnado un papcI, por Io mcnos Iavorcccdor,
cn Ia mayor parIc dc Ios casos, sobrc Iodo cn
mu|crcs dc cdad avanzada. Dc csa Iorma sc
pucdc dcscubrir un Iiqucn cscIcroso, con un
aspccIo IcucopIasico".
Es imporIanIc dcIinir Ia cxIcnsion rcgio-
naI sobrc Iodo para dcIccIar adcnopaIas in-
guinaIcs homoIaIcraIcs, conIra IaIcraIcs o
biIaIcraIcs, pcro hay quc Icncr cn cucnIa (co-
mo sc ha dcscriIo anIcriormcnIc), quc cn 20%
dc IaIsos ncgaIivos no hay aumcnIo dc vo-
Iumcn dc Ios gangIios porquc csIan inIiIIrados
por micromcIasIasis quc no modiIican ni cI
voIumcn ni Ia consisIcncia.
La IinIograIa no prcscnIa cI inIcrcs quc
Icna anIcs, pucs pasa a un scgundo pIano.
AcIuaImcnIc csa Iccnica ha sido susIiIuida
por Ia IinIocscinIigraIa con Tcc 99, inyccIada
pcriIcsionaImcnIc con aIbumina coIoidaI hu-
mana asociada a una camara gamma porIaIiI,
cn cI saIon dc opcracioncs o Ia Iincion con
coIoranIcs como cI IsosuIIan o cI azuI dc
mcIiIcno. La IinIocscinIigraIa para dcIccIar
162
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
Ios gangIios ccnIincIas, quc son Ios gangIios
mcIasIasicos, sc basa cn Ia IocaIizacion dc csos
gangIios mcdianIc Ia ayuda dc una camara
gamma siIuado cn cI saIon dc opcracioncs
duranIc Ia IaparoIoma, inyccIandoIc prcvia-
mcnIc un radionucIido como cI Tc99 y un
coIoranIc como cI IsosuIIan o cI azuI dc
mcIiIcno. La vida mcdia dcI Iccnccio 99 cs
aproximadamcnIc unas 6 horas. La Iccnica
cs Ia siguicnIc: sc inyccIa Ia nochc anIcrior
1,0 a 1,5 mI dc Tc 99 IiIIrado cn cuaIro punIos
dc Ia Icsion vuIvar cn Ias horas 12, 3, 6, y 9
dcI rcIo|, Por csIa razon si Ia IinIocscinIigraIa
sc dcmorara mas dc 18 horas, oIra inycccion
dc Iccnccio dcbc dc rcpcIirsc Ia manana dc Ia
opcracion. Sc dcbc uIiIizar una agu|a No. 25
para cviIar pcrdida dcI radionucIido aI rcIirar
Ia agu|a. EI primcr IinIocscinIigrama sc Iomara
a Ias 3 horas y si cs ncccsario oIras a Ias 6
horas hasIa visuaIizar Ios gangIios ccnIincIas.
Sc Iomaran visIas cn posicion anIcro-posIcrior
y IaIcraI con marcadorcs cn aIgunos punIos
dc rcIcrcncia como Ia snIisis dcI pubis y Ia
cspina iIaca anIcro supcrior.
EI da dc Ia opcracion, dcspucs dc Ia induc-
cion dc Ia ancsIcsia, sc inyccIa con un Irocar
Iino dc puncion Iumbar una soIucion dc isosuIIan
a 1% (HIuc Dyc, Lymphazurin (HIuc Dyc) o azuI
dc mcIiIcno), cn Ia misma Iorma cn quc sc
inyccIo cI radionucIido. En cI IrianguIo dc Scarpa
y cn cI rcIropcriIonco dc Ia cavidad pcIviana sc
visuaIizaran Ios gangIios coIorcados dc azuI a
Ios pocos minuIos dc Ia inycccion. CuaIquicr
gangIio Icnido dc azuI dcbc considcrarsc un
gangIio ccnIincIa. Tcnicndo cn cucnIa csa
aIirmacion y como cs posibIc quc Ia camara
gamma ni cI HIuc Dyc no csIc disponibIc cn
Iodos Ios saIoncs dc opcracioncs, Ia dcIcccion
dcI gangIio ccnIincIa sc pucdc IocaIizar con cI
uso dcI azuI dc mcIiIcno, quc coIorca Ios
gangIios cn Ia misma Iorma quc cI HIuc Dyc.
Ya cxIirpado cI gangIio, dcbc mcdirsc Ia
radioacIividad Iucra dc Ia cavidad abdominaI.
Si Ia mcdida dc Ia radioacIividad ha
aumcnIado por Io mcnos unas dicz vcccs su
inIcnsidad, csc gangIio dcbc considcrarsc quc
sc IraIa dc un gangIio ccnIincIa. Los gangIios
ccnIincIas pucdcn scr cIasiIicados como azuIcs,
caIicnIcs (radiocIivos), o azuIcs-caIicnIcs. Es
imporIanIc rccordar y dcscribir Ia IocaIizacion
dc csc gangIio ccnIincIa para Ia programacion
IcrapcuIica radianIc posIcrior.
EI gangIio dcbc scr inspcccionado por cI
paIoIogo. Si Ia mcIasIasis cs Io suIicicnIc
cvidcnIc cn cI cxamcn macroscopico aI corIc
dcI gangIio, sc conIirma Ia condicion dc gangIio
ccnIincIa. La coIoracion dc Ios corIcs sc rcaIizara
con hcmaIoxiIina-cosina y sc prcpararan para
csIudios inmunohisIoqumicos.
En cI da dc Ia opcracion, a Ios 7 minuIos
(rango dc 5 a 16,5 minuIos) aproximadamcnIc
dc inyccIar cI coIoranIc, ya sc pucdcn visuaIizar
Ios gangIios dc coIor azuI. Esos gangIios
manIicncn cI coIor duranIc una mcdia dc 21
minuIos. La bibIiograIa rccicnIc conIicnc
muchos inIormcs sobrc csIa Iccnica y Iicnc una
cIccIividad dc 96,8%.
!:9L4R4M9M456 !:9L4R4M9M456 !:9L4R4M9M456 !:9L4R4M9M456 !:9L4R4M9M456
HasIa cI ano 1989, cI canccr vuIvar Iuc csIa-
diado mcdianIc una cIasiIicacion basada cn Iac-
Iorcs pronosIicos cInicos, pcro a parIir dc csa
Iccha cn Ia rcunion ccIcbrada cn Ro dc Janciro
dondc sc rcunio Ia Fcdcracion InIcrnacionaI dc
OinccoIoga y ObsIcIricia (FIOO cn ingIcs),
aprobo un sisIcma dc csIadia|c quirurgico para
cI canccr vuIvar (TabIa 5.6), cn Ia misma Iorma
quc sc hizo con cI adcnocarcinoma dc cndo-
mcIrio (TabIa 5.7).
Dcsdc 1984 Ia FIOO hizo Ias dccIaracioncs
siguicnIcs: Ia dcIinicion dc micro-invasion dcbc
scr cIiminada por ambigua y porquc sc prcsIa a
conIusion. La cIapa I dc Ia cIasiIicacion dcI
canccr dc Ia vuIva dcbc scr rcscrvada para
aqucIIas Icsioncs mcnorcs dc 2 cm y una
proIundidad dc mcnos dc 1 mm. Las pacicnIcs
quc Iicncn mas dc una Icsion no csIan incIuidas
cn csIa cIasiIicacion. En csIa nucva cIasiIicacion
sc han inIroducido una scric dc cambios cn
rcIacion con Ia anIcrior. La aIccIacion dcI pcrinc,
quc anIcs corrcsponda a una cIapa III, ahora
sc incIuyc cn Ias cIapas I y II.
Harding y coIaboradorcs rcvisaron Ias
Iaminas dc 78 pacicnIcs con canccr dc vuIva
para dcIccIar Ios disIinIos subIipos dc HPV: 6,
11,16,18,33 y cIasiIicaron Ios Iumorcs cn
carcinoma dc ccIuIas cscamosas qucraIi-
nizanIcs; carcinoma vcrrucoso y carcinoma
basaIoidc. ConcIuycn quc cI carcinoma dc
ccIuIas cscamosas sc cncucnIra cn mu|crcs dc
mas cdad y Iicncn una incidcncia dc Icsioncs
disIroIicas incIuycndo cI Iiqucn cscIcroso
adyaccnIc aI Iumor y ninguno dc Ios qucra-
IinizanIcs mosIraron VIN III adyaccnIc. Scgun
csIos auIorcs cI carcinoma dc vuIva sc cIasiIica
163 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
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cn dos caIcgoras, dc Ias quc cI qucraIinizanIc
parccc scr cI Iipo cIasico, muy raramcnIc
asociado a HPV, y aIccIa a Ias mu|crcs dc mayor
cdad. EI vcrrucoso y cI basaIoidc consIiIuycn
un subgrupo dc Iumorcs quc sc prcscnIan cn
mu|crcs |ovcncs y csIan asociados a VIN III.
TrimbIc dcI Johns Hopkins y coIs.
31
Iambicn
insisIcn cn vaIorar Ia cIasiIicacion dcI carcinoma
dc vuIva y corrcIacionan Ios diIcrcnIcs IacIorcs dc
ricsgo como: Iipo hisIoIogico, prcscncia dc HPV,
VIN y carcinoma cn Ircs subIipos: LosoIotde,
uerrucoso q querottntzonte. Los rcsuIIados dc su
csIudio IundamcnIan quc cI canccr dc vuIva Iicnc
dos IacIorcs causaIcs: uno rcIacionado con Ia
inIcccion por cI virus HPV y cI oIro no vincuIado a
csIc, aunquc no proponcn cuaI cs cI oIro cIcmcnIo
cIioIogico. Tambicn Kurman y coIaboradorcs
81
dcI
Johns Hopkins cIasiIican cI carcinoma dc vuIva
cn dos Iipos: cI qucraIinizanIc y oIro subgrupo
quc Io Iorman cI basaIoidc y cI vcrrucoso. En un
csIudio sobrc 100 pacicnIcs con canccr dc Ia vuIva,
scnaIaron Ias diIcrcncias cnIrc cada uno dc csIos
grupos inIcgrados dc Ia mancra siguicnIc:
basaIoidc, 28 casos; vcrrucoso, 7 y qucraIinizanIc,
65. Las caracIcrsIicas hisIoIogicas dc cada una
dc csIos grupos cs Ia siguicnIc: cI basaIoidc
prcscnIa una pobIacion uniIormc dc ccIuIas
ovoidcas pcqucnas con una rcIacion nucIco-
ciIopIasma quc parccc una VIN III; cI vcrrucoso
prcscnIa muchas ccIuIas cscamosas quc indican
un pIcomorIismo nucIcar, aIipia y muIIinucIcacion
cn con|unIo obscrvando cavidadcs cn cI ciIopIasma
quc rccucrdan Ias aIipias coiIocIicas cn Ias
Icsioncs inIracpiIcIiaIcs.
Las mu|crcs con Ios Iipos basaIoidc y
vcrrucoso Icnan mcnos dc 60 anos y cI por-
ccnIa|c dc Ia raza ncgra cra mayor, comparado
con cI Iipo qucraIinizanIc, dondc Ias mu|crcs
bIancas y mayorcs dc 65 anos prcvaIccan mas.
Hacicndo una comparacion cruda, csIos auIorcs
scnaIan quc cxisIc una supcrvivcncia mayor
para Ios Iumorcs dcI Iipo basaIoidc. Tambicn
cnconIraron aIgunas diIcrcncias cn Ios
IrasIornos cpiIcIiaIcs adyaccnIcs aI Iumor y
IIcgaron a Ia concIusion quc Ias VIN son
prccursoras dc Ios Iipos basaIoidc y vcrrucoso y
quc csIos haIIazgos suponcn quc cI HPV rc-
prcscnIa un papcI imporIanIc cn cI dcsarroIIo
dc csIos canccrcs.
82
Ya a parIir dc Ia dccada dc Ios anos 80 a 90
sc dcIinicron cIaramcnIc Ios IacIorcs pro-
nosIicos posquirurgicos dcI canccr dc Ia vuIva,
y cso ha moIivado aIgunos cambios cn Ia
csIraIcgia, hacicndo mas conscrvadoras Ias
Iccnicas quirurgicas, IaI y como ha succdido cn
oIras IocaIizacioncs dcI canccr. Tambicn csos
IacIorcs pronosIicos posquirurgicos han
conIribuido a un mayor uso dc Ias radiacioncs
ionizanIcs, IanIo cn cI prc, como cn cI posIo-
pcraIorio, con mc|orcs rcsuIIados cosmcIicos sin
compromcIcr Ia supcrvivcncia. Los paIoIogos
Iambicn han conIribuido dc una Iorma muy
dcIinida a Ia dcIcrminacion dc Ia mayora dc
csos IacIorcs pronosIicos (TabIa 5.8). Los IacIorcs
pronosIicos cInicos Iambicn han ayudado cn Ia
nucva cIasiIicacion quirurgica (TabIa 5.9).
EI csIado gangIionar sc cIasiIica cn: ncga-
Iivos, cInicamcnIc sospcchosos y IrancamcnIc
mcIasIasicos. Las mcIasIasis a disIancia sc
dcIccIan por Ios divcrsos mcIodos radioIogicos,
uIIrasonograIicos, gammagraIicos y oIros (TabIa
5.10). La invasion dirccIa a organos incIuyc
vagina, urcIra y ano; Ia cmboIizacion hcmaIogcna
a hgado, puImon, urcIra y ano.
OIro conccpIo quc Iicnc mucha imporIancia
a Ios cIccIos dc Ia dccision quirurgica, cs quc Ia
inIiIIracion dc Ios gangIios pcIvianos por cI canccr
dc cIIoris y dc Ias gIanduIas dc HarIoIino Iicnc poca
signiIicacion cuando sc IraIa dc dccidir una
IinIadcnccIoma pcIvica proIunda. Lo mas
signiIicaIivo dc csIc csIudio cs quc Ias mcIasIasis
a Ios gangIios pcIvicos sc cncucnIran cn 5% dc Ios
pacicnIcs y virIuaImcnIc nunca ocurrcn sin quc
cxisIan gangIios supcrIiciaIcs inIiIIrados. AnIcs dc
csIa cIasiIicacion quirurgica, cI hccho dc quc cI
canccr ascnIara cn cI cIIoris o cn Ias gIanduIas dc
HarIoIino, auIomaIicamcnIc csIaba indicada una
IinIadcnccIoma inguino pcIvica. DcI IoIaI, 60 %
Iicncn una VIN asociada. Cuando cI Iumor cs un
carcinoma cscamoso supcrIiciaI quc invadc cI
cpiIcIio, Ia Irccucncia dc Ia VIN cs dc 85%. EI Iiqucn
cscIcroso usuaImcnIc sc asocia a una hipcrpIasia
y pucdc scr cnconIrado adyaccnIc a un carcinoma
cscamoso cn 15 a 40% dc Ias pacicnIcs.
La proIundidad dc Ia invasion sc midc dcsdc
Ia union csIromaI cpiIcIiaI dc Ia papiIa dcrmaI
adyaccnIc mas supcrIiciaI, aI punIo mas pro-
Iundo dc Ia invasion. OIra mcdida imporIanIc
cs Ia mcdida dcI cspcsor, y sc midc dcsdc Ia su-
pcrIicic dcI cpiIcIio o dcI Iondo dc Ia capa gra-
nuIar. Si Ia supcrIicic csIa qucraIinizada, sc
mcdira aI punIo dc invasion mas proIundo,
scgun csIa csIabIccido por cI subcomiIc dc Ia
Socicdad InIcrnacionaI dc PaIoIogos OinccoIogos
(ISOP). Una cIapa I dc un carcinoma cscamoso
dc Ia vuIva, quc Icnga un cspcsor dc 5 mm o
mas, Icndra una probabiIidad dc mcIasIasis
gangIionar dc 31 %. Tumorcs con una proIun-
didad dcI cspcsor IumoraI dc 3 mm Iicncn una
Iasa dc mcIasIasis gangIionar dc 18,6%. Tumo-
164
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
rcs con una proIundidad dcI cspcsor dc 1 mm o
mcnos Iicncn muy pocas posibiIidadcs dc Icncr
mcIasIasis gangIionarcs. VaIorando csIos
porccnIa|cs dondc Ias mcdidas sc dan cn
miImcIros, no cnIcndcmos como aIgunos Iabora-
Iorios dc AnaIoma PaIoIogica pucdcn inIor-
marIas sin un ocuIar miIimcIrado EI Orupo dc
TA8LA 5.6. CLASFCACON TNM DE LA VULVA. TA8LA 5.6. CLASFCACON TNM DE LA VULVA. TA8LA 5.6. CLASFCACON TNM DE LA VULVA. TA8LA 5.6. CLASFCACON TNM DE LA VULVA. TA8LA 5.6. CLASFCACON TNM DE LA VULVA.
T: Tumor prImarIo. T: Tumor prImarIo. T: Tumor prImarIo. T: Tumor prImarIo. T: Tumor prImarIo.
TX TX TX TX TX: No se ha demostrado su exIstencIa.
T0 T0 T0 T0 T0: No evIdencIa de tumor prImarIo.
TIs: TIs: TIs: TIs: TIs: CarcInoma In sItu (carcInoma preInvasIvo).
T1 T1 T1 T1 T1: Tumor conIInado a Ia vuIva y]o perIneo; 2 cm o menos en dIametro mayor.
T2 T2 T2 T2 T2: Tumor conIInado a Ia vuIva y]o perIneo; mas de 2 cm de dIametro mayor.
T3 T3 T3 T3 T3: Tumor de cuaIquIer tamao con InvasIn a Ia uretra, vagIna o ano.
T4 T4 T4 T4 T4: Tumor de cuaIquIer tamao que InIIItra Ia mucosa de Ia vejIga o Ia mucosa deI recto o ambas, IncIuyendo Ia
parte superIor de Ia mucosa uretraI o IIjado aI ano.
N: CangIIos IInIatIcos regIonaIes. N: CangIIos IInIatIcos regIonaIes. N: CangIIos IInIatIcos regIonaIes. N: CangIIos IInIatIcos regIonaIes. N: CangIIos IInIatIcos regIonaIes.
NX NX NX NX NX: No se ha demostrado su exIstencIa.
N0 N0 N0 N0 N0: CangIIos no paIpabIes.
N1 N1 N1 N1 N1: CangIIos IInIatIcos regIonaIes metastasIcos unIIateraIes.
N2 N2 N2 N2 N2: CangIIos IInIatIcos regIonaIes metastasIcos bIIateraIes.
M: MetastasIs a dIstancIa. M: MetastasIs a dIstancIa. M: MetastasIs a dIstancIa. M: MetastasIs a dIstancIa. M: MetastasIs a dIstancIa.
MX MX MX MX MX: No se ha demostrado su exIstencIa.
M0 M0 M0 M0 M0: No metastasIs cIInIcas.
M1 M1 M1 M1 M1: MetastasIs a dIstancIa (IncIuyendo gangIIos IInIatIcos metastasIcos en Ia peIvIs).
OinccoIogos OncoIogos (OOO) Iambicn corrcIa-
cionaron Ios haIIazgos morIoIogicos dcI canccr
dc vuIva con Ia invasion IumoraI. Sus haIIazgos
Iucron noIabIcmcnIc simiIarcs a Ios dc Ia ISSVD
(Socicdad InIcrnacionaI dc EsIudios dc Ias
EnIcrmcdadcs dc Ia VuIva).
83
TA8LA 5.7. CLASFCACON DE LA FCO A]C (1989) TA8LA 5.7. CLASFCACON DE LA FCO A]C (1989) TA8LA 5.7. CLASFCACON DE LA FCO A]C (1989) TA8LA 5.7. CLASFCACON DE LA FCO A]C (1989) TA8LA 5.7. CLASFCACON DE LA FCO A]C (1989)
Etapa 0 (TIs) Etapa 0 (TIs) Etapa 0 (TIs) Etapa 0 (TIs) Etapa 0 (TIs). CarcInoma In sItu (CarcInoma IntraepIteIIaI).
Etapa (T1 N0 M0). Etapa (T1 N0 M0). Etapa (T1 N0 M0). Etapa (T1 N0 M0). Etapa (T1 N0 M0). Tumor conIInado a Ia vuIva y]o perIneo: 2 cm o menos en eI dIametro mayor. No gangIIos
metastasIcos.
Etapa A Etapa A Etapa A Etapa A Etapa A: nvasIn estromaI <1,0 mm.
Etapa 8 Etapa 8 Etapa 8 Etapa 8 Etapa 8: nvasIn estromaI >1,0 mm.
Etapa (T2 N0 M0) Etapa (T2 N0 M0) Etapa (T2 N0 M0) Etapa (T2 N0 M0) Etapa (T2 N0 M0). Tumor conIInado a Ia vuIva y]o perIneo: mas de 2 cm en eI dIametro mayor. No gangIIos
metastasIcos.
Etapa (T3 M0 N0). Etapa (T3 M0 N0). Etapa (T3 M0 N0). Etapa (T3 M0 N0). Etapa (T3 M0 N0). Tumor de cuaIquIer tamao con (1): InIIItracIn adyacente a Ia parte InIerIor de Ia uretra y]
o vagIna, y]o ano; (2) gangIIos IInIatIcos regIonaIes metastasIcos unIIateraIes.
T1 N M0
T2 N M0
T3 N M0
Etapa V Etapa V Etapa V Etapa V Etapa V
Etapa VA (T N2 M0) Etapa VA (T N2 M0) Etapa VA (T N2 M0) Etapa VA (T N2 M0) Etapa VA (T N2 M0). Tumor que Invade cuaIquIera de Ias sIguIentes IocaIIzacIones: uretra superIor, mucosa
vesIcaI, mucosa rectaI, huesos de Ia peIvIs, y]o gangIIos regIonaIes metastasIcos bIIateraIes.
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T4 cuaIquIera N, M0
Etapa V8 Etapa V8 Etapa V8 Etapa V8 Etapa V8. CuaIquIer T y N, M1; cuaIquIer metastasIs, IncIuyendo gangIIos IInIatIcos peIvIanos.
165 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$/%$/) ,)/.$
TA8LA 5.8. FACTORES PRONOSTCOS SECN EL TA8LA 5.8. FACTORES PRONOSTCOS SECN EL TA8LA 5.8. FACTORES PRONOSTCOS SECN EL TA8LA 5.8. FACTORES PRONOSTCOS SECN EL TA8LA 5.8. FACTORES PRONOSTCOS SECN EL
PATOLOCO PATOLOCO PATOLOCO PATOLOCO PATOLOCO
MedIda deI tumor aI 8SQ.
MedIda deI espesor.
MedIda de Ia proIundIdad de InvasIn.
DescrIpcIn de Ios patrones de crecImIento tumoraI.
nvasIn vascuIar.
TA8LA 5.9. FACTORES PRONOSTCOS CLNCOS TA8LA 5.9. FACTORES PRONOSTCOS CLNCOS TA8LA 5.9. FACTORES PRONOSTCOS CLNCOS TA8LA 5.9. FACTORES PRONOSTCOS CLNCOS TA8LA 5.9. FACTORES PRONOSTCOS CLNCOS
LocaIIzacIn deI tumor en Ia vuIva.
MedIdas deI tumor.
nIIItracIn a rganos vecInos.
VaIoracIn deI estado gangIIonar.
MetastasIs a dIstancIa.
TA8LA 5.10. RUTAS DE NVASON DEL TA8LA 5.10. RUTAS DE NVASON DEL TA8LA 5.10. RUTAS DE NVASON DEL TA8LA 5.10. RUTAS DE NVASON DEL TA8LA 5.10. RUTAS DE NVASON DEL CARCNOMA CARCNOMA CARCNOMA CARCNOMA CARCNOMA
DE LA VULVA DE LA VULVA DE LA VULVA DE LA VULVA DE LA VULVA
nvasIn dIrecta a rganos vecInos.
EmboIIzacIn regIonaI a gangIIos IInIatIcos.
nvasIn hematgena a dIstancIa.
Por contIgIdad "IesIones en beso".
En Ios csIudios dcI OOO, Ia mcdida dc Ia
proIundidad dcI Iumor no sc rcaIizo como Io hacc
Ia ISSVD; as, anIc 1mm dc proIundidad dc
invasion con mcIasIasis gangIionar no pucdc
considcrarsc como una cIapa IA dc Ia ISSVD.
EsIa uIIima ha scparado Ias mcdidas dc Ia
proIundidad dc Ia invasion y cI cspcsor dcI Iumor
porquc cxisIcn noIabIcs variacioncs cn varios
punIos cn un Iumor muy supcrIiciaI dc
aproximadamcnIc 1mm dc diIcrcncia. EnIrc Ia
proIundidad dc invasion IumoraI y cI cspcsor,
cuando Ia invasion supcrIiciaI cs mcdida, cxisIcn
Iambicn variacioncs. EI cpiIcIio vuIvar pucdc
sobrcpasar Ios 0,77mm dc cspcsor, y csIo pucdc
inIIucnciar signiIicaIivamcnIc cnIrc Ia proIun-
didad dc invasion y Ia mcdida dcI cspcsor dcI
Iumor.
84
Los Iumorcs con una proIundidad dc
invasion dc 1mm pucdcn mcdirsc con IaciIidad
para dcIcrminar cI cspcsor, pcro Ios Iumorcs
con Ia supcrIicic uIccrada pucdcn Icncr Ia
mcdida dcI cspcsor mcnor quc Ia mcdida dc Ia
proIundidad dc invasion. Cuando cI Iumor cs
grandc y abuIIado, soIo pucdc scr conIiabIc Ia
mcdida dcI cspcsor, pucs IaIIa Ia idcnIiIicacion
dc Ia papiIa dcrmaI adyaccnIc. Es ncccsario
rccordar quc si Ias mcdidas no son Iomadas
con un ocuIar miIimcIrado no Iicncn vaIor
aIguno y no son conIiabIcs. Adcmas dc Ia cIapa
cInica dcI Iumor y Ia mcdida dc Ia proIundidad
dc invasion y dcI cspcsor, oIros haIIazgos
paIoIogicos cn cI carcinoma cscamoso dc Ia vuIva
dcbcn cvaIuarsc (TabIa 5.11).
TA8LA 5.11. EVALUACON DE LOS HALLAZCOS TA8LA 5.11. EVALUACON DE LOS HALLAZCOS TA8LA 5.11. EVALUACON DE LOS HALLAZCOS TA8LA 5.11. EVALUACON DE LOS HALLAZCOS TA8LA 5.11. EVALUACON DE LOS HALLAZCOS
PATOLOCCOS PATOLOCCOS PATOLOCCOS PATOLOCCOS PATOLOCCOS
nvasIn deI espacIo vascuIar.
Patrn de crecImIento deI tumor.
EI grado deI tumor.
TIpo de tumor.
La invasion dcI cspacio vascuIar sc rcIicrc
cuando sc haIIa cI Iumor dcnIro dc una Inca
cndoIcIiaI dcnIro dcI cspacio vascuIar. EsIricIos
criIcrios paIoIogicos rcquicrcn quc cI Iumor csIc
adhcrido a Ia parcd vascuIar, pcro csIo no ocurrc
cn Iodos Ios casos. EI cspacio vascuIar quc csIc
invadido por ccIuIas dc un Iumor cscamoso dc
Ia vuIva, csIa asociado a una Irccucncia aIIa dc
mcIasIasis gangIionarcs y a una supcrvivcncia
ba|a a Ios cinco anos. No son cIcgibIcs aqucIIos
mcIodos quc aunquc incquvocos, prcdiccn Ias
mcIasIasis gangIionarcs por Ia canIidad dc
cspacios vascuIarcs invadidos por cI Iumor.
Los paIroncs dc crccimicnIo IumoraI Iicncn
inIIucncia cn Ia Iasa dc mcIasIasis gangIionar y
cn Ia supcrvivcncia. Sc dcscribcn Ircs Iipos dc
paIroncs dc crccimicnIo: con]Iuente, conpocto y
dtgttt]orne o en sproq" EI Iipo conIIucnIc cs una
masa IumoraI compucsIa por un paIron Ira-
bccuIar dc crccimicnIo asociado con un marcado
inIiIIrado csIromaI inIIamaIorio cronico. EsIos
Iumorcs quc prcscnIan csIc Iipo dc paIron dc
crccimicnIo por dcIinicion, Iicncn una proIun-
didad dc invasion quc cxccdc a 1mm. EsIc Iipo
sc caracIcriza por Ia proIundidad dc Ia invasion
y csIan asociados con dcsmopIasia csIromaI
rcsuIIando cn unos cambios csIromaIcs Iibro-
vascuIarcs, adyaccnIcs a Ios cordoncs quc
inIcrconccIan cI Iumor.
En cI crccimicnIo IumoraI compacIo sc
manIicnc conIinuamcnIc con su capa cpiIcIiaI, c
inIiIIra como una masa bicn dcIinida y circuns-
criIa, sin isIoIcs dc inIiIIracion. EsIos Iumorcs Iicncn
un cspcsor dc 5 mm o mcnos y rara vcz invadcn cI
cspacio vascuIar. Son bicn diIcrcnciados con Ias
ccIuIas IumoraIcs, rcmcmorando Ias ccIuIas
cscamosas dcI cpiIcIio adyaccnIc. PrcscnIan, por
Io gcncraI, una mnima dcsmopIasia, aunquc
pucdcn Iormar un inIiIIrado IinIociIario inIIamaIorio.
EI paIron digiIiIormc o crccimicnIo cn
spray" csIa caracIcrizado por una aparicncia
IrabccuIar, con pcqucnos isIoIcs dc ccIuIas
IumoraIcs pobrcmcnIc diIcrcnciadas y sc cn-
cucnIran dcnIro dc Ia dcrmis o cn Ia pro-
Iundidad dc Ia submucosa cn Ia masa IumoraI.
Tumorcs con csIc Iipo dc crccimicnIo sucIcn
csIar asociados a una rcspucsIa csIromaI
166
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
dcsmopIasica y aI inIiIIrado IinIociIario
inIIamaIorio. La invasion dcI cspacio vascuIar
sc obscrva mas cn csIc Iipo dc crccimicnIo
IumoraI, sobrc Iodo cn carcinomas IrancamcnIc
invasivos, y mcnos IrccucnIc cn Ios Iumorcs
invasivos supcrIiciaIcs.
EI OOO asocia cI paIron compacIo con Iumorcs
bicn diIcrcnciados y cI paIron digiIiIormc con
Iumorcs pocos diIcrcnciados. Usando csIa
IcrminoIoga, cI OOO propuso cI siguicnIc sisIcma
dc gradacion para cI carcinoma dc ccIuIas
cscamosas dc Ia vuIva (TabIa 5.12). EI OOO ha
rcporIado quc Ios Iumorcs dc grado 1 hisIoIogico
Iicncn poco ricsgo dc producir mcIasIasis gangIio-
narcs, pcro a mcdida quc aumcnIan Ios grados
hisIoIogicos, Ia posibiIidad dc producir mcIasIasis
gangIionarcs aumcnIa Iambicn. La Iaminina, su
prcscncia o auscncia, cs un IacIor pronosIico muy
imporIanIc, quc sirvc para prccisar Ia diIcrcnciacion
ccIuIar; as su IaIIa sc asocia con Iumorcs pocos
diIcrcnciados y su prcscncia con Iumorcs bicn
diIcrcnciados y con Ias VIN Iambicn. La Iaminina
cs cuaIquicra dc Ias divcrsas grandcs gIucopro-
Icnas consIiIuida por Ircs sub-unidadcs
poIipcpIdicas quc sc cncucnIran cn Ias mcmbranas
basaIcs. FaciIiIa Ia union con cI coIagcno y oIros
componcnIcs dc Ia mcmbrana basaI. Sc dcmucsIra
por Iccnicas dc inmunopcroxidasa.
EI ComiIc dc TcrminoIoga para Dcsordcncs
EpiIcIiaIcs no NcopIasicos, rccomcndo quc Ia
siguicnIc inIormacion sca incIuida cn cI inIormc dcI
paIoIogo, dcspucs dc cxaminar Ias piczas cxIirpadas
dc canccr cscamoso dc Ia vuIva (TabIa 5.13).
TA8LA 5.12. SSTEMA DE CRADACON DEL TA8LA 5.12. SSTEMA DE CRADACON DEL TA8LA 5.12. SSTEMA DE CRADACON DEL TA8LA 5.12. SSTEMA DE CRADACON DEL TA8LA 5.12. SSTEMA DE CRADACON DEL
CANCER DE VULVA (COC) CANCER DE VULVA (COC) CANCER DE VULVA (COC) CANCER DE VULVA (COC) CANCER DE VULVA (COC)
Crado 1. Crado 1. Crado 1. Crado 1. Crado 1. Tumores que estan bIen dIIerencIados y que
contIenen muy pocos eIementos IndIIerencIados.
Crado 2. Crado 2. Crado 2. Crado 2. Crado 2. Tumores que contIenen ambos patrones de
crecImIento, pero Ias porcIones pobremente
dIIerencIadas ocupan soIamente Ia tercera parte o
menos.
Crado 3. Crado 3. Crado 3. Crado 3. Crado 3. Tumores que contIenen ambos componentes,
pero Ia porcIn pobremente dIIerencIada ocupa mas
de un tercIo pero menos de Ia mItad.
Crado 4. Crado 4. Crado 4. Crado 4. Crado 4. Tumores que tIenen Ia mItad o mas de
eIementos pobremente dIIerencIados.
TA8LA 5.13. NFORMACON DEL PATOLOCO TA8LA 5.13. NFORMACON DEL PATOLOCO TA8LA 5.13. NFORMACON DEL PATOLOCO TA8LA 5.13. NFORMACON DEL PATOLOCO TA8LA 5.13. NFORMACON DEL PATOLOCO
La proIundIdad de Ia InvasIn tumoraI en mm.
EI espesor deI tumor en mm.
EI metodo que utIIIz para medIr Ia proIundIdad de
InvasIn y eI espesor deI tumor.
La presencIa o ausencIa de Ia InvasIn deI espacIo
vascuIar o IInIatIco.
EI dIametro deI tumor, medIda en Iresco o IIjada.
EI dIametro y Ia medIda cIInIca sI es posIbIe.
H49365L;4M< H49365L;4M< H49365L;4M< H49365L;4M< H49365L;4M<
EI canccr dc vuIva cs un canccr dc picI y
mucosas. TcoricamcnIc dcbc dc diagnosIicarsc
con IaciIidad; pcro, cn Ia pracIica, no cs as y
cso radica cn dos razoncs IundamcnIaIcs. La
primcra cs por parIc dc Ia pacicnIc, casi sicmprc
anciana quc, por pudor, ocuIIa a sus IamiIiarcs
Ia Icsion y sc dcscubrc cuando csIa uIccrada,
por cI sangrado, o por Ia IcIidcz. La oIra razon
por Ia quc sc rcIrasa cI diagnosIico cs por causa
dcI mcdico, quc Ic imponc IraIamicnIos IocaIcs
a Icsioncs prccanccrosos o IrancamcnIc
invasoras. En nucsIra scric soIamcnIc 26% sc
inscribicron cn cIapa O y I. Dc Ias pacicnIcs,
49% rccibicron IraIamicnIo con pomadas y
IomcnIos anIcs dcI diagnosIico.
Una bucna Iuz cs imporIanIc para un
cxamcn cuidadoso dc vuIva, vagina y cucIIo
porquc cs ncccsario dcscarIar Icsioncs cn csas
rcgioncs quc pucdcn csIar asociadas aI canccr
dc Ia vuIva; sobrc Iodo Icsioncs producidas por
Ios virus, como condiIomas pIanos y acuminados,
quc sc dcIincn muy bicn con Ia vuIvoscopia. Si
cs posibIc, csIa Iccnica Iambicn sc pucdc rcaIizar
con un hisIcroscopio, quc da dcIaIIcs muy
prccisos, pucs cI IcnIc csIa sobrc Ia Icsion, a
diIcrcncia dcI coIposcopio o vuIvoscopio quc csIa
mas disIanIc. EsIc cxamcn sc rcaIiza dcspucs
dc haccr una cmbrocacion con acido accIico aI 4
o 5% y, cn ocasioncs, con una cmbrocacion dc
una soIucion dc IugoI. WrighI y coIaboradorcs
80
IIamaron Ia aIcncion quc Ia vuIvoscopia cn Ias
VIN III diIicrc cn Ios disIinIos Iugarcs anaIomicos
dc Ia vuIva, pucs cn Ias arcas con pcIo, Ia Icsion
sc pucdc cxIcndcr cn proIundidad y no sc dcIccIa
por Ia vuIvoscopia, sicndo ncccsaria Ia biopsia.
EI diagnosIico principaI sc basa cn cI cxamcn
Isico y cn Ia biopsia, con cuaIquicra dc sus
Iccnicas: cscisionaI, para Icsioncs pcqucnas; por
ponchc cn Ias mayorcs y cn Icsioncs uIccradas.
EI HAAF (Hiopsia por Aspiracion con Agu|a Fina)
Iicnc sus indicacioncs cn aqucIIas Icsioncs quc
167 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
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son noduIarcs y proIundas, como Ios gangIios
sospcchosos dc scr mcIasIasicos o para dcscubrir
un adcnocarcinoma subyaccnIc, cn una gIanduIa
dc HarIoIino o cn Ia cnIcrmcdad dc PagcI.
A Ios cIccIos dc prccisar cI Iipo dc Iumor cs
imporIanIc dcscribir bicn Ia Icsion: si cs crosiva
supcrIiciaI, vcrrucosa, uIccrada o cxoIIica. EI
DcparIamcnIo dc AnaIoma PaIoIogica dcI INOR,
siguicndo Ias sugcrcncias dc Ia Socicdad
InIcrnacionaI dc PaIoIogos y OinccoIogos (ISOP
cn ingIcs), rccomicnda consignar cn Ia soIiciIud
dc biopsia Ios daIos siguicnIcs: aspccIo dc Ia
picI adyaccnIc aI Iumor, disIancia dcI Iumor aI
bordc dc scccion quirurgica (HSQ) mas proximo,
marca|c" dc Ios gangIios cn Irascos scparados
por cI ciru|ano cn cI vaciamicnIo gangIionar. EI
ComiIc dc Tumorcs para Dcsordcncs EpiIcIiaIcs
no NcopIasicos y Tumorcs rccomicnda a Ios pa-
IoIogos brindar cn cI inIormc dc Ia biopsia Ios
daIos siguicnIcs: Iipo hisIoIogico, grado, pro-
Iundidad dc Ia inIiIIracion cn miImcIros, (mcdida
con un ocuIar miIimcIrado) cspcsor dcI Iumor
mcdido cn miImcIros, paIron dc crccimicnIo
(conIIucnIc, compacIo, digiIiIormc, mixIo)
invasion IinIaIica o vascuIar y, por uIIimo,
prcscncia y caracIcrsIica dc rcspucsIa inIIa-
maIoria. No cs Io mismo cspcsor dcI Iumor, quc
proIundidad dc invasion. EI cspcsor vara dc
un Iumor uIccrado a uno cxoIIico, indcpcndicn-
IcmcnIc dc su Iamano c invasion. Hay varios
mcIodos para mcdir Ia proIundidad dc Ia in-
vasion, Ia mas accpIada cs dcsdc cI Iondo dc Ia
cripIa sana mas adyaccnIc aI Iumor, hasIa Ia
punIa dc Ia inIiIIracion (Fig.5.1). La OMS rcco-
micnda quc cI paIoIogo inIormc Iodas Ias mcdidas
y usar un ocuIar miIimcIrado.
OcasionaImcnIc sc rcquicrcn oIras invcsIi-
gacioncs para cI diagnosIico y csIadia|c dcI canccr
dc Ia vuIva como Ia TAC, sobrc Iodo para prccisar
si hay adcnopaIas pcIvianas, cuyo haIIazgo
conIribuira a Ia pIaniIicacion dcI IraIamicnIo
(vaciamicnIo pcIviano, radioIcrapia o ambos). OIra
invcsIigacion, con iguaI proposiIo, cs Ia gamma-
graIa con Tcc99 y coIoranIc para dcIccIar cI
gangIio ccnIincIa mcIasIasico, como ya sc cxpIico.
Como sc vcra mas adcIanIc cn cI csIadia|c y cn
cI IraIamicnIo, cs ncccsario dcscribir cI Iugar
quc ocupa Ia Icsion cn Ia vuIva y mcdir sus
diamcIros; invasion a organos vccinos; IacIo
vaginaI y rccIaI y coIposcopia dcI ccrvix.
En rcIacion con Ios gangIios, aI dcIinir Ios
IacIorcs pronosIicos dc csc canccr, cs prcciso
vaIorar si cI gangIio, siIuado cn una rcgion dcIcr-
minada, cs cInicamcnIc" ncgaIivo, sospcchoso
o IrancamcnIc mcIasIasico, pucs ha moIivado
una scric dc proIocoIos, quc haccn una
corrcIacion cInica y posquirurgica c inIorman
un crror dc 20% cn Ia aprcciacion cInica dc
IaIsos ncgaIivos; por cso cs muy imporIanIc
prccisar sus caracIcrsIicas: moviIcs, Ii|os o
uIccrados. Las mcIasIasis a disIancia,
dcIccIadas por Ios divcrsos mcIodos radioIogicos
y por cxpIoracion pcIvica, dcbcn Icncrsc cn
cucnIa cn rcIacion con Ios IacIorcs pronosIicos.
6!(7"8$%!9+ /!2.3."9!(* 6!(7"8$%!9+ /!2.3."9!(* 6!(7"8$%!9+ /!2.3."9!(* 6!(7"8$%!9+ /!2.3."9!(* 6!(7"8$%!9+ /!2.3."9!(*
Los principaIcs diagnosIicos diIcrcnciaIcs dcI
canccr dc ccIuIas cscamosas dc Ia vuIva sc
prcscnIan cn Ia TabIa 5.14.
TA8LA 5.14. DACNOSTCO DFERENCAL TA8LA 5.14. DACNOSTCO DFERENCAL TA8LA 5.14. DACNOSTCO DFERENCAL TA8LA 5.14. DACNOSTCO DFERENCAL TA8LA 5.14. DACNOSTCO DFERENCAL
Keratoacantoma.
HIperpIasIa seudocarcInomatosa seudoepI-
teIIomatosa.
Sarcoma epIteIIoIde.
Tumor rabdoIde.
CarcInoma adenoIdeo de ceIuIas escamosas.
CarcInoma de ceIuIas escamosas con ceIuIas
tumoraIes gIgantes.
CarcInoma de ceIuIas sebaceas.
CarcInoma de ceIuIas escamosas en empaIIzada
(ceIuIas aIargadas y aItas).
CarcInoma de ceIuIas escamosas con sarcoma
estromaI.
CarcInoma adenoIdeo de ceIuIas escamosas.
Corctnono odenotdeo de cIuIos esconosos
Sc conocc Iambicn como carcinoma scudo-
gIanduIar dc ccIuIas cscamosas. OcncraImcnIc
sc rcIicrc aI carcinoma dc ccIuIas cscamosas
con un rasgo scudogIanduIar. EsIos Iumorcs
csIan caracIcrizados por cspacios gIanduIarcs
pcqucnos dcnIro dcI mismo Iumor y parcccn
scr pocos diIcrcnciados. EI carcinoma adc-
noidco cscamoso no conIicnc mucina; sin
cmbargo, cI adcnocarcinoma cscamoso Ipico s
conIicnc mucina dcnIro dc Ios componcnIcs dcI
adcnocarcinoma. Aunquc hay pocos inIormcs
sobrc csIc carcinoma, csIos Iumorcs Iicncn un
comporIamicnIo mas dinamico.
Corctnono de cIuIos esconosos
tunoroIes gtgontes
EsIc Iumor prcscnIa ccIuIas cnIrcmczcIadas
dcnIro dcI carcinoma y pucdc parcccr un
mcIanoma amcIanoIico, pcro no conIicnc anI-
gcno S-100 (proIcna quc sc cncucnIra cn Ia
168
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
cnvoIIura dc aIgunas ccIuIas) ni cI anIgcno dc
Ia pcroxidasa quc Iinc Ias ccIuIas porquc ambos
csIan prcscnIcs cn cI mcIanoma maIigno. EsIc
Iumor cxprcsa kcraIina dc ba|o pcso moIccuIar,
simiIar a oIros carcinomas. La microscopia
cIccIronica cs uIiI porquc sc ha cnconIrado
dcsmosomas parccidos a Ios quc sc obscrvan
cn cI carcinoma cscamoso, pcro IaIIan Ios
mcIanosomas o Ia mcIanina como sc obscrvan
cn cI mcIanoma.
85
Corctnono seLoceo
EsIc Iumor pucdc scr asociado con una VIN, y
Iicncn caracIcrsIicas dcI carcinoma cscamoso, pcro
prcscnIan cIcmcnIos scbaccos cnIrcmczcIados.
86
Corctnono de cIuIos esconosos
ttpo enpoItzodo
EsIc carcinoma, conIicnc ccIuIas quc crcccn
muy aIIas y pucdcn simuIar ccIuIas dc un
mcIanoma o un sarcoma. Tambicn pucdc cvocar
un sarcoma Iipo csIromaI quc sc conIundc con
un sarcoma primario, pcro cs posibIc diIcrcn-
ciarIo por mcdio dc Iccnicas dc inmuno-
pcroxidasa. IguaI quc oIros carcinomas csca-
mosos pucdcn conIcncr kcraIina.
87
Corctnono uerrucoso
EI carcinoma vcrrucoso dc Ia vuIva sc prcscnIa,
casi sicmprc, con crccimicnIo aparcnIc cxoIIico,
como una masa Iungosa cn Iorma dc coIiIIor,
quc pucdc scr IocaImcnIc dcsIrucIivo, aunquc
no ocasiona mcIasIasis a Ios gangIios rcgionaIcs.
EI primcr caso Iuc prcscnIado, cn 1966, por
KrauIz y Pcrcz Mcsa.
88
CInicamcnIc, rccucrda
un condiIoma acuminado. EI IIamado condiIoma
giganIc dc Huschkc-LowcnsIcin cs una varianIc
dcI carcinoma vcrrucoso admiIido por Ia ISOP
(Socicdad InIcrnacionaI dc OinccoIogos y
PaIoIogos).y por Ia Organizacion MundiaI dc Ia
SaIud (OMS). EI IraIamicnIo acIuaImcnIc sc
cncucnIra cn discusion, pcro Ia Icndcncia cs Ia
cxIirpacion IocaI ampIia.
MicroscopicamcnIc, cI carcinoma vcrrucoso
csIa caracIcrizado por Io bicn diIcrcnciado dc
sus ccIuIas.
89
EI paIron dc crccimicnIo IumoraI
cmpu|a una inIcrIasc Iumor-cpiIcIio con csIroma
mnimo, cnIrc cI cpiIcIio acanIosico dc Ia Icsion.
La supcrIicic cs, a mcnudo, hipcrqucraIosica y
Iambicn pucdc cnconIrarsc paraqucraIosis. Las
miIosis obscrvadas son caracIcrsIicamcnIc
normaIcs. DcnIro dc Ia dcrmis, sucIc obscrvarsc
una rcspucsIa inIIamaIoria cscasa. EI cspacio
vascuIar no cs IrccucnIc quc csIc inIiIIrado por
cI Iumor. Por cI cxccIcnIc pronosIico quc Iicnc
csIc Iipo dc Iumor, pucs no mcIasIiza, cs
ncccsario un criIcrio hisIoIogico csIricIo para
un diagnosIico corrccIo.
90-91
Un carcinoma cscamoso dc Ia vuIva con
rasgos IocaIcs vcrrucosos, no dcbc dcscribirsc
ni diagnosIicarsc como un carcinoma vcrrucoso.
EI carcinoma vcrrucoso cs dipIoidc (Iicnc un par
dc |ucgos compIcIos dc cromosomas homoIogos)
y no dcbc conIundirsc con un carcinoma dc cc-
IuIas cscamosas, quc cs usuaImcnIc ancupIoidc
(cI numcro dc cromosomas no cs muIIipIo cxacIo
dcI numcro hapIoidc basico normaI) por cI anaIisis
dcI DNA. Sc ha cnconIrado quc cI carcinoma
vcrrucoso sc asocia con cI HPV subIipo 6
92
y
con cI VIH
93
(Fig. 5.2).
Corctnono de cIuIos LosoIes (LosoItono)
EI carcinoma dc ccIuIas basaIcs cs un Iumor
rcIaIivamcnIc raro y mas IrccucnIc cn mu|crcs
dc cdad avanzada. EsIa prcccdido por pruriIo dc
Iarga cvoIucion. La supcrIicic aparccc granuIar y
bicn circunscriIa o noduIar y pucdc csIar
uIccrada. A Ia paIpacion sc consIaIa quc cs dc
consisIcncia Iirmc. EsIc Iumor, por Io gcncraI, sc
asicnIa cn cI Iabio mayor y Iicnc un diamcIro
mcnor dc 2 cm; sin cmbargo, sc han dcscriIo
Iumorcs con ccIuIas basaIcs giganIcs.
94
Las ccIuIas
cpiIcIiaIcs quc consIiIuycn cI carcinoma dc ccIuIas
basaIcs son IpicamcnIc pcqucnas y varan cn Ia
Iorma con nucIcos pcqucnos c hipcrcromaIicos,
quc pucdcn cxhibir aIgun pIcomorIismo nucIcar.
EsIos Iumorcs pucdcn Icncr una varicdad dc
paIroncs dc crccimicnIo IumoraIcs (IrabccuIar o
insuIar), aunquc cI cmpaIizamicnIo nucIcar
pcriIcrico sc obscrva con cicrIa Irccucncia.
EI carcinoma dc ccIuIas basaIcs mcIaIpico
cs una varianIc dcI carcinoma dc ccIuIas
basaIcs, quc usuaImcnIc ocurrc cn Ias unioncs
mucocuIancas. EI Icrmino carcinoma baso-
cscamoso cs apIicado a csIos Iumorcs por sus
rasgos microscopicos, quc incIuycn cI carcinoma
dc ccIuIas basaIcs, inIcrmczcIado con Ios
componcnIcs dcI carcinoma dc ccIuIas csca-
mosas. EI pIcomorIismo nucIcar cs Irccucn-
IcmcnIc obscrvado cn cI carcinoma dc ccIuIas
basaIcs mcIaIpico y cn Ias ccIuIas basaIcs y
cscamosas, como componcnIcs dcI Iumor.
En Ias ccIuIas proIundas dcI Iumor, aI ccrrar
cI csIroma subyaccnIc, sc ha comprobado por
ErIikc
95
cn 74 casos, quc cI numcro dc masIo-
ciIos sc cncucnIra aumcnIado, aunquc su
signiIicado pcrmanccc aun dcsconocido. I
pIanIca Ia posibiIidad quc cI numcro cIcvado dc
169 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
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masIociIos pucdc csIar cn rcIacion con una mayor
agrcsividad dcI carcinoma basoccIuIar. EsIos
Iumorcs Iicncn un mayor comporIamicnIo dc
agrcsividad quc cI Ipico carcinoma dc ccIuIas
basaIcs. Una varianIc dcI mismo cs cI carcinoma
dc ccIuIas basaIcs adcnoidca, dcscriIo cn Ios
Iumorcs dc Ia gIanduIa dc HarIoIino cn Ia vuIva,
quc Iicnc componcnIcs gIanduIarcs.
EI diagnosIico diIcrcnciaI dcI carcinoma dc
ccIuIas basaIcs incIuyc Ios carcinomas dc ccIuIas
cscamosas pobrcmcnIc diIcrcnciados, como cI
Iumor dc ccIuIas dc McrkcI dc Ia picI, y mc-
IasIasis dcI carcinoma dc ccIuIas pcqucnas. EI
carcinoma dc ccIuIas cscamosas pucdc scr
discriminado por Ia IaIIa dc Ias caracIcrsIicas
dcI carcinoma dc ccIuIas basaIcs, cn Io quc sc
rcIicrc aI paIron dc crccimicnIo IumoraI, a Ia
prcscncia dc pucnIcs inIraccIuIarcs y Ia
Iormacion dc kcraIina. EI pIcomorIismo nucIcar
cs mayor cn cI carcinoma dc ccIuIas cscamosas
quc cn cI carcinoma dc ccIuIas basaIcs.
Tunor de Mer|eI de Io uuIuo
Es un Iumor raro, pcro muy acIivo. Sc IraIa dc
un Iumor ncurocndocrino dc Ia picI, quc sucIc
haccr mcIasIasis prccozmcnIc cn gangIios y a
disIancia.
96
Es mas IrccucnIc cn Ias ancianas
y sc Ic aIribuyc como IacIor causaI Ios cIccIos
dc Ios rayos soIarcs, dado por su mayor
Irccucncia dc IocaIizacion cn Ia cabcza, cI cucIIo
y Ias cxIrcmidadcs.
97-98
Sc asocia a oIros
Iumorcs dc Ia picI y cnIcrmcdadcs maIignas
hcmaIoIogicas cn 25%.
99-101
Tambicn sc han
dcscriIo cn asociacion con Ias VIN.
102
EI Iumor dc McrkcI Iicnc un pronosIico muy
rcscrvado. Casi sicmprc sc rccurrc a Ia mi-
croscopia cIccIronica
103
para cI diagnosIico,
aunquc csIudios inmunohisIoqumicos Io han
apoyado como Ia ciIoqucraIina dc ba|o pcso mo-
IccuIar y Ia cnoIasa.
104
Dcsdc cI punIo dc visIa hisIoIogico sc aprc-
cian Ias caracIcrsIicas siguicnIcs: Ia dcrmis csIa
inIiIIrada y, a mcnudo, cnvucIvc cI cspacio vas-
cuIar, conIicnc cnoIasa y kcraIina dc ba|o pcso
moIccuIar, Ia kcraIina marca cn Iorma dc pun-
Icado cI ciIopIasma pcrinucIcar y dcnsos gra-
nuIos ncurosccrcIorcs quc sc obscrvan por mi-
croscopia cIccIronica. EsIos haIIazgos Io diIc-
rcncian dcI carcinoma dc ccIuIas cscamosas.
EI IraIamicnIo cs quirurgico y consisIc cn
Ia rcscccion ampIia con cI HSQ (bordc dc scccion
quirurgico) dc mas dc 2,5 cm dc Ia Icsion, scguida
dc IraIamicnIo radianIc y IinIadcnccIoma
rcgionaI. Sc dcbc acIuar cn consccucncia,
scgun Ia hisIoIoga dcI gangIio saIcIiIc.
Corctnono de cIuIos tronstctonoIes
EI carcinoma dc ccIuIas IransicionaIcs pucdc scr
un Iumor primario dc Ia vuIva, pcro sobrc Iodo
IocaIizado cn Ia gIanduIa dc HarIoIino y cs mas
IrccucnIc vcrIo como una mcIasIasis a Ia vuIva,
quc surgc dcnIro dc Ia vc|iga o Ia urcIra. EI
carcinoma dc ccIuIas IransicionaIcs csIa
compucsIo por ccIuIas rcIaIivamcnIc uniIormcs,
y cI poIimorIismo nucIcar pucdc scr marcado cn
aIIo grado por ncopIasias uroIcIiaIcs. EI ciIopIasma
cs cosinoIiIo, sin incIusioncs aparcnIcs dc
Iormacion dc kcraIina; pcro s sc obscrvan, cn
ocasioncs, Iocos dc kcraIina. EI Iumor pucdc
cxhibir crccimicnIo papiIar. EI diagnosIico
diIcrcnciaI incIuyc cI carcinoma dc ccIuIas
cscamosas y cI adcnocarcinoma. EI carcinoma
dc ccIuIas cscamosas conIicnc promincnIcs
pucnIcs inIraccIuIarcs y Iormacioncs dc kcraIina.
EI adcnocarcinoma Iicnc cspacios gIanduIarcs con
produccion dc mucina.
Adenocorctnono q corctnono
de Ios gIonduIos de RortoItno
EI adcnocarcinoma primario mas imporIanIc dc Ia
vuIva cs cI quc surgc cn Ias gIanduIas dc HarIoIino.
EsIc Iumor pucdc inscrIarsc cn oIras gIanduIas
dc Ia picI adyaccnIcs o cn Ia misma vuIva, incIu-
ycndo Ias gIanduIas sudorparas y Ias gIanduIas
dc Skcnc.
105-106
EI adcnocarcinoma primario ha
sido dcscriIo impIanIado cn un Ic|ido mamario
ccIopico
107-108
y sc suponc un origcn cIoacaI.
EnIrc Ios principaIcs Iumorcs maIignos
primarios dc Ia gIanduIa dc HarIoIino sc cn-
cucnIran Ios adcnocarcinomas y Ios carcinomas
cscamosos, pcro cI primcro ocupa 80% dc Ios
Iumorcs primarios cn csc siIio. OIros, como cI
carcinoma qusIico adcnoidco, sc cncucnIran cn
15% dc Iodos Ios Iumorcs cn csa gIanduIa.
107-110
Mcnos IrccucnIc cs cI carcinoma adcnocscamoso
y cI carcinoma dc ccIuIas IransicionaIcs. EI
carcinoma dc Ia gIanduIa dc HarIoIino sucIc
aparcccr cn mu|crcs dc cdad avanzada y cs raro
cn aqucIIas por dcba|o dc Ios 50 anos. Si dcspucs
dc drcnar un quisIc dc Ia gIanduIa dc HarIoIino,
pcrsisIc una masa indurada, Ia cxIirpacion dc Ia
gIanduIa csIa indicada, aunquc una biopsia por
aspiracion con agu|a Iina (HAAF) pucdc ayudar
a corroborar cI diagnosIico.
111
Los carcinomas
dcnIro dc Ia gIanduIa dc HarIoIino gcncraImcnIc
son Iumorcs soIidos y, a mcnudo, con inIiIIracion
proIunda dc Ios Ic|idos. Divcrsas varicdadcs dc Iipos
170
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
hisIoIogicos dc adcnocarcinomas sc han cnconIrado
cn Ia gIanduIa: mucinosos, papiIarcs, mucocpidcrmaI
y carcinoma dc ccIuIas IransicionaIcs.
EI adcnocarcinoma dc Ia gIanduIa dc
HarIoIino cs rcacIivo aI anIgcno carcinocm-
brionario.
112,113
Una caracIcrsIica dcI adcno-
carcinoma cs quc sc rcconocc Ia Iransicion dcI
Iumor aI Ic|ido gIanduIar. EsIc Iumor cs dc diIciI
diagnosIico cn su cIapa Icmprana por csIar
siIuado cn Ia proIundidad dc Ia gIanduIa.
Cuando sc rcaIiza cI diagnosIico, ya csIan
invadidos Ios gangIios inguino-IcmoraIcs.
EI carcinoma dc Ias gIanduIas dc HarIoIino
ha sido IraIado IradicionaImcnIc por vuIvccIoma
radicaI con IinIadcnccIoma inguinaI y pcIvica;
sin cmbargo, Ias mcIasIasis gangIionarcs pcI-
vicas son raras si no csIan inIiIIrados Ios
gangIios inguinaIcs supcrIiciaIcs ccnIincIas y,
Ia IinIadcnccIoma pcIvica dc ruIina no csIa
|usIiIicada. Los gangIios IinIaIicos dcbcn IraIarsc
cn Ia misma Iorma como cn cI carcinoma
cscamoso (vcr mas adcIanIc).
CopcIand, dcI MD Andcrson HospiIaI
114
ha
cucsIionado Ia ncccsidad dc rcaIizar Ia vuIvcc-
Ioma radicaI a Iodas Ios pacicnIcs. En una scric
dc 36 pacicnIcs, a 12 sc Ics rcaIizo hcmivuIvcc-
Ioma o cscision ampIia, con irradiacion o sin
csIa, como IraIamicnIo para Ia Icsion primaria.
La ciIra dc rccurrcncias Iuc dc 17% (2 dc 12), Ia
quc Iuc comparada con 21% (5 dc 24), dc Ias quc
Iucron IraIadas con vuIvccIoma radicaI. EI
IraIamicnIo con radioIcrapia, cn Ia scric dc
CopcIand, rcdu|o Ia incidcncia dc rccurrcncias
IocaIcs dc 27% (6 dc 23) a 7% (1 dc 14).
Adenocorctnono
en te]tdo nonorto ectptco
Los Iabios mayorcs csIan dcnIro dc Ia Inca
IIamada dc Ia Icchc", pucs pucdcn conIcncr Ic|ido
mamario ccIopico. En csos Ic|idos sc pucdcn
cnconIrar divcrsos Iumorcs, IanIo bcnignos como
maIignos, como cI Iibroadcnoma, papiIoma
inIraducIaI, adcnoma dc Ia IacIancia; cnIrc Ios
maIignos, cI adcnocarcinoma, quc pucdc
concomiIar con un adcnocarcinoma primario dc
Ia mama. EI diagnosIico sc rcaIiza IaciImcnIc si
sc cncucnIra Ic|ido mamario adyaccnIc aI Iumor.
EI Iumor cs dcI Iipo ducIaI y muy raro, sc rcporIan
muy pocos casos cn Ia IiIcraIura.
Corctnono odenoesconoso
EI carcinoma adcnocscamoso IIamado Iambicn
adcnoacanIoma, cs un Iumor compucsIo por
Ic|idos maIignos gIanduIarcs y cpiIcIiaIcs, quc
sc cncucnIra cn Ias gIanduIas dc HarIoIino. Son
Iumorcs quc conIicncn componcnIcs cscamosos
pocos diIcrcnciados, mczcIados con ccIuIas quc
sosIicncn pcqucnas Iuminosidadcs (Iumcncs) cn
Ias gIanduIas dc HarIoIino. Corrcspondc aproxi-
madamcnIc a 15% dc Ios Iumorcs maIignos dc
csa gIanduIa.
115
Corctnono ortgtnodo
en Ios gIonduIos sudorporos
EI carcinoma originado cn Ias gIanduIas
sudorparas cs un Iumor rcIaIivamcnIc raro,
aproximadamcnIc 10% dc Iodos Ios Iumorcs
maIignos quc asicnIan cn Ia vuIva son dc csIa
varicdad. Sc han dcscriIo adcnocarcinomas
ccrnicos (sccrcIorios) c hidroadcnocarcinomas
dc ccIuIas cIaras.
116
Tambicn sc han dcscriIo
adcnocarcinomas primarios originados cn Ias
gIanduIas apocrinas y aIgunos dc cIIos sc han
asociado a cnIcrmcdad dc PagcI dc Ia vuIva.
Corctnono qusttco odenotdeo
EI carcinoma qusIico adcnoidco sc conocc Iambicn
con Ios nombrcs dc ciIindroma, adcnomiocpiIcIioma
y carcinoma dc ccIuIas basaIcs scudoadcnomaIoso
vcsicuIoso. Las miIosis son cscasas. EsIas ccIuIas
pucdcn aIccIar no soIo aI cpiIcIio supcrIiciaI dc Ia
vuIva, sino Iambicn Ios ancxos dcrmicos, dondc sc
pucdc obscrvar, adcmas, Ia prcscncia dc un discrcIo
inIiIIrado inIIamaIorio dcI csIroma. En aIgunos casos
pucdc scr signiIicaIivo, como cn Ias porcioncs mas
supcrIiciaIcs dc Ia dcrmis, Io quc pucdc producir
una uIccracion supcrIiciaI. HisIoIogicamcnIc, cI
carcinoma qusIico adcnoidco csIa compucsIo por
ccIuIas pcqucnas, uniIormcs, con nucIcos grandcs,
rcguIarcs y rcdondos con poco ciIopIasma. Los
cordoncs o nidos ordcnados conIicncn Iumcncs
(Iuminosidadcs) quc corrcspondcn a un maIcriaI
cosinoIIico accIuIar.
117
EsIc paIron hisIoIogico cs
simiIar aI quc sc obscrva cn cI adcnocarcinoma dc
Ias gIanduIas saIivarcs. Por microscopia cIccIronica
sc ha comprobado quc csc maIcriaI cs un com-
poncnIc dc Ia mcmbrana y no cs sccrccion. Por
cso cs quc csIc Iumor ha sido considcrado una
varianIc dcI carcinoma dc ccIuIas cscamosas, mas
quc un adcnocarcinoma.
171 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
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C6R28Q2P9P P2 #932; P2 :9 S?:S9
La cnIcrmcdad dc PagcI dc Ia vuIva sc prcscnIa
como un cczcma ro|izo criIcmaIoso, con pIacas
bIancas rcparIidas irrcguIarmcnIc por su supcr-
Iicic. EI pruriIo Io prcccdc, a vcccs, con anos dc
anIcIacion. Es una cnIcrmcdad dc pacicnIcs por
cncima dc 60 anos.
118
Sc asocia a Icsioncs maIignas
sincronicas o mcIacronicas cn mama, coIon, ccrvix
y ovarios, cn 30% dc Ias pacicnIcs,
119
por Io quc, cs
ncccsario un cxamcn mcIicuIoso dc csas
IocaIizacioncs para dcscarIar asociacion con aIgunas
dc cIIas.
120
Dcsdc Ia vuIva, cI Iumor pucdc invadir
organos vccinos como cI monIc dc Vcnus, vagina
mucosa dcI IracIo urinario, ccrvix y rccIo.
121-122
Cuando csIo succdc gcncraImcnIc cxisIc un
adcnocarcinoma subyaccnIc.
123
HisIoIogicamcnIc, sc prcscnIa como un
cpiIcIio cscamoso con acanIosis, hipcrqucraIosis
y sobrc Iodo, Ia Ipica ccIuIa dc PagcI (Fig.5.3).
EsIas ccIuIas, siIuadas cn grupos princi-
paImcnIc cn Ias capas basaIcs o bicn aisIadas
cn Ios csIraIos supcrIiciaIcs dcI cpiIcIio, pucdcn
aIccIar varios ccnImcIros dc cpidcrmis dc
aspccIo normaI, por Io quc no cs raro quc a
pcsar dc un ampIio margcn dc rcscccion dc Ia
picI microscopicamcnIc sana, aparczcan
rccurrcncias cn cI HSQ (bordc dc scccion
quirurgico). EsIas ccIuIas sc caracIcrizan por
posccr un ampIio ciIopIasma vacuoIado pas-
diasIasa, azuI-aIcian y mucicarmn posiIivos, Io
quc sirvc para cI diagnosIico diIcrcnciaI, ya quc
conIicncn mucina. Las ccIuIas dc PagcI pucdcn
conIcncr pigmcnIo mcIanico producido por Ios
mcIanociIos adyaccnIcs y IagociIados por Ias
ccIuIas dc PagcI. En aIgunos casos, Ias
agrupacioncs dc ccIuIas dc PagcI, IocaIizadas
cn Ias papiIas basaIcs dcI cpiIcIio, adquicrcn
una disposicion gIanduIiIormc y cabc obscrvar
incIuso, una vcrdadcra Iuz gIanduIar. La
hisIoqumica cnzimaIica dc csIas ccIuIas cs
simiIar a Ia dc Ias ccIuIas sudorparas ccrinas.
Los csIudios con microscopia cIccIronica son
muy conIrovcrIidos y dc rcsuIIados muy
disparcs, Io quc rcIIc|a Ias dudas sobrc cI origcn
dc Ias mismas. AIgunos sc incIinan por
considcrar quc csIas ccIuIas son dc un adcno-
carcinoma mucosccrcIor.
124
En csIudios con
rcccpIorcs dc csIrogcnos, progcsIcrona y
IcsIosIcrona, no sc cxprcsan para Ios dos
primcros, pcro s para Ia IcsIosIcrona y cs un
daIo mas a Iavor dc quc su comporIamicnIo cs
cI dc un adcnocarcinoma.
125
En csIudios inmunohisIoqumicos con Ios
marcadorcs CK7, 34 bcIa E12, C-crb H2, y HMH
45 sugicrc quc su comporIamicnIo cs cI dc un
adcnocarcinoma. Los csIudios inmunohis-
Ioqumicos
126
dcmucsIran Ia prcscncia cn csIas
ccIuIas dc CEA (anIgcno carcino-cmbrionario), dc
AEA (anIgcno apocrino-cpiIcIiaI) y dc oIros
marcadorcs cspccIicos para cI cpiIcIio apocrino, Io
quc cn principio conIirmara su posibIc origcn cn
gIanduIas sudorparas con diIcrcnciacion apocrina.
EI IraIamicnIo dc Ia cnIcrmcdad dc PagcI
dc Ia vuIva cs ncIamcnIc quirurgico, y hasIa
ahora Io quc sc ha propucsIo cs una cscision
ampIia rcspcIando cI HSQ (bordc dc scccion
quirurgico); pcro, considcrando sus rccurrcn-
cias IocaIcs Ian aIIas, su comporIamicnIo como
un adcnocarcinoma, su origcn apocrino, Ia
posibiIidad dc propagacion Ian cxIcnsa, o quc
cxisIa un adcnocarcinoma subyaccnIc, y sobrc
Iodo Ia poca conIiabiIidad dc dcIcrminar dondc
csIa cI HSQ sano, proponcmos quc cI IraIa-
micnIo sca aIgo mas quc una cscision IocaI
ampIia, rcspcIando cI supucsIo HSQ sano. Por
Io IanIo, dcbc dc rcaIizarsc una vuIvccIoma
radicaI combinada con una IinIadcnccIoma
inguinaI y vaIorar cI IraIamicnIo con radio-
Icrapia, si cI gangIio ccnIincIa supcrIiciaI csIa
inIiIIrado. EI pronosIico dcpcndcra dcI csIudio
mcIicuIoso dc Ia picza para dcscarIar un car-
cinoma o un adcnocarcinoma subyaccnIc y, vcri-
Iicar quc cI HSQ csIc Iibrc dc Iumor, dcpcn-
dicndo dc Ia IocaIizacion y cxIcnsion dcI Iumor,
dcnIro dc Ia vuIva. Con csIas pacicnIcs dcbc
haccrsc un riguroso scguimicnIo, pucs Iicncn
como ricsgo posIcrior cI dcsarroIIo dc oIros carci-
nomas dc Iodos Ios anc|os cuIancos.
J2:96<Q9 J2:96<Q9 J2:96<Q9 J2:96<Q9 J2:96<Q9 !" $!%& !" $!%& !" $!%& !" $!%& !" $!%&
Tambicn IIamado mcIanosis prcmaIigna, mcIa-
nosis circunscriIa, prcbIasIomaIosa dc Du-
brcuiIh, IcnIigo maIigno o pcca dc HuIchinson,
ncvus dispIasico o aIipia ncvomcIanocIica inIra-
cpiIcIiaI caracIcrizada por una proIiIcracion
supcrIiciaI ncvomcIanocIica aIpica.
127
CIark y
coIaboradorcs y Mc Oovcrn y coIaboradorcs pro-
pusicron una cIasiIicacion cn 1967 y 1969,
rcspccIivamcnIc, dcI mcIanoma maIigno, cn Ircs
varicdadcs:
128, 129
mcIanoma IcnIigo maIigno, quc sc
172
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
origina cn un IcnIigo maIigno; mcIanoma maIigno
pagcIoidc, quc sc origina cn un mcIanoma maIigno
pagcIoidc tn sttu y mcIanoma maIigno noduIar, quc
habiIuaImcnIc nacc cn un ncvo ccIuIar. .. ..
EI IcnIigo maIigno y cI mcIanoma maIigno
pagcIoidc tn sttu, son Ios dos Iipos dc mcIanoma
tn sttu. HisIoIogicamcnIc, Ia varicdad dcI IcnIigo
maIigno tn sttu sc caracIcriza por Ia cxisIcncia
dc una hipcrpIasia mcIanocIica aIpica, cn Ia
porcion basaI dc Ia cpidcrmis y a Io Iargo dcI
cpiIcIio IoIicuIar. En muchas arcas, Ios mcIano-
ciIos sc disponcn aI azar mosIrando una mayor
conccnIracion, y cs IrccucnIc vcr Iormas Iusi-
Iormcs o cIongadas dc mcIanociIos, quc mucs-
Iran pIcomorIismo nucIcar marcado y abun-
danIc mcIanina. La dcrmis supcrior, adcmas
dc prcscnIar una dcgcncracion soIar, conIicnc
numcrosos mcIanoIagos y un inIiIIrado
inIIamaIorio pronunciado, a mcnudo cn banda.
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TEL;<79;<32649
EI mcIanoma maIigno dc Ia vuIva provicnc dc
Ios mcIanociIos quc son ccIuIas quc conIicncn
mcIanosomas quc sinIcIizan y IransIorman cI
pigmcnIo mcIanico. Los mcIanociIos sc
cncucnIran cn Ia capa basaI dc Ia cpidcrmis dc
Ia cabcza y cI pcnc, quc son Ios quc Iicncn mas
conccnIracion dc mcIanosomas. La ba|a
incidcncia cn Ias pcrsonas dc Ia raza ncgra cs
por cI papcI proIccIor dc Ia mcIanina. EI
mcIanoma maIigno dc Ia vuIva sc cncucnIra
aproximadamcnIc cn 10% dc Iodos Ios Iumorcs
maIignos dc csa IocaIizacion. Es mas IrccucnIc
cn mu|crcs bIancas cn Ia misma Iorma quc cI
mcIanoma cn oIras IocaIizacioncs dc Ia picI. En
1997 Ia Amcrican JoinI CommiIcc on Canccr
(AJCC)
130
pubIico Ios siguicnIcs daIos dc Ia
incidcncia dcI mcIanoma, scgun Ia cIapa cInica:
cIapa I o II cnIcrmcdad IocaIizada, 82 a 85%,
cIapa III cnIcrmcdad rcgionaI, 10 a 13% y cIapa
IV mcIasIasis a disIancia, 2 a 5%.
Una Icrccra parIc dc Ios Iumorcs sc
diagnosIican cn mu|crcs mcnorcs dc 50 anos.
EI mcIanoma maIigno pucdc dcsarroIIarsc a
parIir dc un mcIanoma tn sttu prccxisIcnIc o
bicn, dirccIamcnIc sin pasar por Ia Iasc dc
mcIanoma tn sttu, como succdc cn cI mcIanoma
noduIar por Ia proIiIcracion dc mcIanociIos cn
Ia cpidcrmis, con diIusion rapida cn dircccion
vcrIicaI hacia Ia dcrmis, invadicndoIa y dando
Iugar a noduIos dc mcIanociIos aIpicos. OIra
posibiIidad quc pucdc rcIardar cI diagnosIico,
cs quc sca un mcIanoma amcIanoIico y pucda
conIundirsc con un carcinoma cscamoso o un
viIiIigo.
131
Esa conIusion pucdc cxisIir, Iambicn,
cuando sc IraIc dc una mcIanosis dc Ia vuIva.
Tambicn cI mcIanoma maIigno sc pucdc originar
a parIir dc un ncvo dc union.
CInicamcnIc Ia Icsion sc prcscnIa muy
pigmcnIada, dc coIor marron oscuro; cn oca-
sioncs, casi ncgra. Pucdc scr noduIar, cIcvada,
uIccrada y sangranIc o bicn como una Icsion dc
IcnIigo, pIana, dc bordcs gcograIicos quc pucdc
ocupar una supcrIicic cxIcnsa. EI ProIcsor
MarincIIo, cn sus pascs dc visiIa cn cI INOR,
IrcnIc a un supucsIo caso dc mcIanoma, insisIa
cn cI diagnosIico cInico prcsunIivo, dc Io quc cI
IIamaba cI McIodo AHCD, quc dc acucrdo con
sus IcIras iniciaIcs, signiIicaba: A-AIIura, H-
Hordcs, C-CoIor y D- Dimcnsioncs o DiamcIro.
Hay discrcpancia cnIrc Ios auIorcs cn
rcIacion con Ia IocaIizacion mas IrccucnIc dc Ia
Icsion dcnIro dc Ia vuIva. EI mcIanoma maIigno
dc Ia vuIva sc pucdc subcIasiIicar cn Ircs
caIcgoras cspccIicas:
132-134
mcIanoma maIigno
supcrIiciaI cn spray", mcIanoma noduIar y mcIa-
noma acraI IcnIiginoso. EI mcIanoma acraI
IcnIiginoso, o cI mcIanoma noduIar son Ios mas
rcporIados.
135
Ragnarsson y coIaboradorcs dcI
DcparIamcnIo dc OncoIoga dcI HospiIaI Karo-
Iinska dc Succia,
136
concIuycn cn su Iraba|o
sobrc 219 pacicnIcs diagnosIicadas como mcIa-
noma dc Ia vuIva, rccopiIado duranIc 25 anos
con Ias caracIcrsIicas cInicas c hisIopa-
IoIogicas, indican quc Ia hisIoria naIuraI dcI
mcIanoma dc Ia vuIva cs una varianIc dcI mcIa-
noma cuIanco, pucs Ia prccxisIcncia dc un ncvo
sc considcra quc cs un prccursor dcI mcIanoma.
La diIcrcnciacion hisIoIogica dc csIos dos uIIimos
subIipos csIa basada cn Ia idcnIiIicacion dcI
componcnIc invasor supcrIiciaI. EI mcIanoma
acraI IcnIiginoso Iicnc un crccimicnIo radiaI, pcro
mcnos vcrIicaI, y por cI conIrario, cI mcIanoma
maIigno noduIar prcscnIa un crccimicnIo
vcrIicaI prcdominanIc y muy poco crccimicnIo
radiaI.

La invasion supcrIiciaI dcI mcIanoma
maIigno mucsIra mcIanociIos dc union
caracIcrsIicos, con un crccimicnIo radiaI. Pcro
cI paIron dc crccimicnIo vcrIicaI pucdc csIar
auscnIc. Las ccIuIas IumoraIcs son muy
variabIcs, pcro rcIaIivamcnIc grandcs, con un
173 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$/%$/) ,)/.$
nucIco mosIrando variacioncs mnimas cn
Iamano, con nucIcoIos promincnIcs. EsIas ccIuIas
pucdcn o no conIcncr pigmcnIos y su Iorma
cambia dcI Iipo cpiIcIiodc a una Iorma cn
cmpaIizada. En aIgunos casos, dichas ccIuIas cn
cmpaIizada pucdcn prcdominar, y pucdcn scr
rcIaIivamcnIc pcqucnas, con un nucIco ovaI y un
ciIopIasma cIongado. EsIas pucdcn inIiIIrar Ia
dcrmis adyaccnIc cn cordoncs y Iaminas (Fig.5.4).
EI mcIanoma maIigno conIicnc anIgcno S-
100 y oIros, pcro no Iicnc cI anIgcno CEA. Esc
daIo, y oIros quc scran anaIizados, Io diIcrcncian
dc Ia cnIcrmcdad dc PagcI, quc cs cI principaI
diagnosIico diIcrcnciaI quc cs ncccsario haccr.
Las Iccnicas dc inmunohisIoqumica son Iunda-
mcnIaIcs para discriminar una invasion
supcrIiciaI dc una cnIcrmcdad dc PagcI.
Tambicn Ia microscopia cIccIronica cs impor-
IanIc para conIirmar cI diagnosIico.
137
EI mcIanoma noduIar amcIanoIico pucdc
simuIar una invasion supcrIiciaI dc un car-
cinoma dc ccIuIas cscamosas, o cuaIquicr oIra
ncopIasia quc no sca pigmcnIada. En csa
circunsIancia, Ia inmunopcroxidasa cs dc gran
vaIor, porquc cI carcinoma dc ccIuIas cscamosas
no conIicnc proIcna S-100 u oIros anIgcnos
dc mcIanoma. Las mcdidas dcI cspcsor cn cI
mcIanoma dc Ia vuIva no apIican, comparados
con Ios mcIanomas cuIancos, ya quc Ias mcdidas
dcI mcIanoma dc Ia vuIva son mas diIciIcs dc
rcaIizar, si considcramos quc IaIIa Ia capa
granuIosa y dc qucraIina bicn dcIinida cn
aIgunos casos, y rcsuIIa diIciI prccisar Ia
scparacion cnIrc Ia dcrmis papiIar y Ia rcIicuIar.
Por cIIo, Chung y coIaboradorcs, as como SiIvcrs
y HaIpcrin, han cxIrapoIado Ios grados dc CIark
cn miImcIros dc Ia invasion dcI Iumor, y dividcn
Ios mcIanomas cn disIinIos nivcIcs: cuando soIo
aIccIan cI cpiIcIio, corrcspondc aI nivcI I dc CIark;
cuando pcncIran 1 mm o mcnos, mcdidos dcsdc
Ia capa granuIosa, o dcsdc cI Iugar quc sc csIimc
pucda haIIarsc csIa, o bicn dcsdc Ia parIc mas
supcrIiciaI dcI cpiIcIio cscamoso, cquivaIc a un
Iumor dc nivcI II dc CIark, quc cs cI Iumor quc
aIccIa Ia dcrmis papiIar sin IIcgar a Ia dcrmis
rcIicuIar; cuando invadcn cnIrc 1 y 2 mm, co-
rrcspondc a un Iumor dc nivcI III dc CIark, quc
cs cI quc aIcanza Ia dcrmis rcIicuIar; cuando cI
Iumor invadc mas dc 2 mm, Ia capa Iibrosa o
IibromuscuIar, sin IIcgar aI Ic|ido graso sub-
cuIanco, cs un Iumor dc nivcI IV dc CIark quc
cs cI quc aIcanza cI Ic|ido ccIuIar subcuIanco
sin IIcgar a invadirIo y cuando cI Iumor invadc
cI Ic|ido graso subcuIanco, sc corrcspondc con
cI nivcI V dc CIark. TrimbIc dcI NaIionaI Canccr
InsIiIuIc, HcIhcsda, MaryIand,
138
sugicrc quc Ia
cIasiIicacion dc Ia AJCC (Amcrican JoinI ComiIc
oI Canccr) cs Ia mc|or porquc incorpora cI mcIodo
dc HrcsIow y cI dc CIark.
En rcIacion con Ias mcdidas dc Ia pro-
Iundidad dc invasion y dcI cspcsor cs impor-
IanIc scnaIar quc cs ncccsario cxigir a Ios
IaboraIorios dc anaIoma paIoIogica, quc Iodas
Ias mcdidas sc rcaIiccn con un ocuIar
miIimcIrado (un acccsorio quc sc incorpora aI
microscopio) y sc inIorman con cxacIiIud.
!:9L4R4M9M456 !:9L4R4M9M456 !:9L4R4M9M456 !:9L4R4M9M456 !:9L4R4M9M456
La cIasiIicacion dcI mcIanoma maIigno sc
prcscnIa cn Ia TabIa 5.15.
D9M;<82L 78<65L;4M<L D9M;<82L 78<65L;4M<L D9M;<82L 78<65L;4M<L D9M;<82L 78<65L;4M<L D9M;<82L 78<65L;4M<L
En Ios mcIanomas mucocuIancos dc Ia vuIva
pucdcn apIicarsc Ios mismos IacIorcs pronosIicos
quc CIark, Mc. Oovcrn y HrcsIow propusicron para
cI mcIanoma dc Ia picI.
128-129, 139
A parIir dc Ia
dccada dc Ios anos 80,
140
Ios IacIorcs pronosIicos
sc han dcIinido dc una Iorma IaI, quc pcrsisIcn
hasIa cI prcscnIc sigIo. En Ia rcvision dc Ios
divcrsos Iraba|os rccopiIados sc han rccogido Ios
IacIorcs pronosIicos siguicnIcs (TabIa 5.16).
Es imporIanIc dcIinir quc cxisIc diIcrcncia cnIrc
cspcsor IumoraI y proIundidad dc Ia invasion como
Iuc scnaIado anIcs, cuando dcsIacamos quc cn Ia
picI y cn Ia mucosa dc Ia vuIva, IaIIa Ia capa rcIicuIar
y, adcmas, cn Ias Icsioncs uIccradas Ia mcdida dcI
cspcsor no cs corrccIa, pucs IaIIan capas. HrcsIow
y coIaboradorcs,
141
cn un csIudio sobrc 40 pa-
cicnIcs con mcIanoma dc Ia vuIva, pIanIcan quc cI
cspcsor IumoraI cs cI IacIor pronosIico mas
imporIanIc para prcvcnir Ias mcIasIasis IinIaIicas
gangIionarcs, pcro no para Ia supcrvivcncia. Las
mcIasIasis gangIionarcs s Iucron un IacIor
pronosIico imporIanIc para Ia supcrvivcncia.
142
%89;9Q426;< %89;9Q426;< %89;9Q426;< %89;9Q426;< %89;9Q426;<
AnIcs dcI IraIamicnIo, por Ia agrcsividad
prccoz dcI Iumor, cs ncccsario rcaIizar un
csIudio compIcIo dc Ia pacicnIc para dcs-
carIar aIguna mcIasIasis a disIancia, princi-
paImcnIc hgado y puImon y, Iambicn, indicar
una TAC para dcscarIar Ia prcscncia dc mc-
IasIasis gangIionarcs pcriaorIicas y pcIvianas.
174
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
TA8LA 5.15. CLASFCACON DEL MELANOMA MALCNO (A]CC, 1997) TA8LA 5.15. CLASFCACON DEL MELANOMA MALCNO (A]CC, 1997) TA8LA 5.15. CLASFCACON DEL MELANOMA MALCNO (A]CC, 1997) TA8LA 5.15. CLASFCACON DEL MELANOMA MALCNO (A]CC, 1997) TA8LA 5.15. CLASFCACON DEL MELANOMA MALCNO (A]CC, 1997)
Tumor prImarIo (T) Tumor prImarIo (T) Tumor prImarIo (T) Tumor prImarIo (T) Tumor prImarIo (T)
TX TX TX TX TX: Tumor prImarIo que no puede ser demostrado.
TO TO TO TO TO: No evIdencIa de tumor prImarIo.
TIs TIs TIs TIs TIs: MeIanoma In sItu. NIveI de CIark.
T T T T T :Tumor <= 0,75 mm de espesor o nIveI de CIark.
T2 T2 T2 T2 T2: Tumor > 0,75 mm y <= 1,5 mm de espesor o nIveI de CIark.
T3 T3 T3 T3 T3: Tumor > 1,5 mm y <= 4,0 mm de espesor o nIveI V de CIark.
T3a T3a T3a T3a T3a: Tumor > 1,5 m y<= 3,0 mm de espesor.
T3b T3b T3b T3b T3b: Tumor> 3,0 mm y <= 4,0 mm de espesor.
T4 T4 T4 T4 T4: Tumor > 4,0 mm de espesor, nIveI V de CIark, y]o sateIIte dentro de 2 cm de Ia IesIn prImarIa.
T4a T4a T4a T4a T4a: Tumor > 4,0 mm de espesor o nIveI V de CIark.
T4b T4b T4b T4b T4b: SateIIte dentro de Ios 2 cm de Ia IesIn prImarIa.
CangIIos RegIonaIes (N) CangIIos RegIonaIes (N) CangIIos RegIonaIes (N) CangIIos RegIonaIes (N) CangIIos RegIonaIes (N)
NX NX NX NX NX: CangIIo regIonaI que no puede ser demostrado.
N0 N0 N0 N0 N0: No exIsten gangIIos regIonaIes metastasIcos.
N1 N1 N1 N1 N1: CangIIo >= 3 cm de dIametro mayor.
N2 N2 N2 N2 N2: CangIIo metastasIco> 3 cm de dIametro mayor y]o en transIto para metastIzar.
N2a N2a N2a N2a N2a: MetastasIs > 3 cm de dIametro mayor.
N2b N2b N2b N2b N2b: En transIto para metastIzar.
N2c N2c N2c N2c N2c: Ambos N2a y N2b.
MetastasIs a dIstancIa MetastasIs a dIstancIa MetastasIs a dIstancIa MetastasIs a dIstancIa MetastasIs a dIstancIa
MX MX MX MX MX: MetastasIs a dIstancIa no se ha comprobado.
M0 M0 M0 M0 M0: No metastasIs a dIstancIa.
M1 M1 M1 M1 M1: MetastasIs a dIstancIa.
M1a M1a M1a M1a M1a: MetastasIs a pIeI, tejIdo subcutaneo o gangIIos remotos.
M1b M1b M1b M1b M1b: MetastasIs vIsceraI.
EstadIaje TNM EstadIaje TNM EstadIaje TNM EstadIaje TNM EstadIaje TNM
Etapa 0 Etapa 0 Etapa 0 Etapa 0 Etapa 0. TIs N0 M0.
Etapa tapa tapa tapa tapa . T1-2 N0 M0.
Etapa Etapa Etapa Etapa Etapa . T3 N0 M0.
Etapa Etapa Etapa Etapa Etapa . T4 N0 M0; cuaIquIera T N1-2 M0.
Etapa V tapa V tapa V tapa V tapa V. CuaIquIera T, cuaIquIera N M1.
TA8LA 5.16. FACTORES PRONOSTCOS DEL TA8LA 5.16. FACTORES PRONOSTCOS DEL TA8LA 5.16. FACTORES PRONOSTCOS DEL TA8LA 5.16. FACTORES PRONOSTCOS DEL TA8LA 5.16. FACTORES PRONOSTCOS DEL
MELANOMA MELANOMA MELANOMA MELANOMA MELANOMA
Espesor deI tumor (8resIow).
ProIundIdad de InvasIn tumoraI (CIark).
Nmero de gangIIos InIIItrados.
Edad de Ia pacIente.
Tamao deI tumor.
AIteracIones epIteIIaIes adyacentes.
TecnIcas InmunohIstoquImIcas.
SItIo que ocupa en Ia vuIva.
TIpo hIstoIgIco.
RadIoterapIa postoperatorIa.
En Ios uIIimos anos sc ha incorporado una
Iccnica para dcIccIar si cI gangIio ccnIincIa csIa
mcIasIizado.
143-146
AI vaIorar cI IraIamicnIo dcI
mcIanoma dc Ia vuIva, cs muy imporIanIc
conoccr Ia IocaIizacion dc Ia invasion IinIaIica
gangIionar,
147
quc ha pcrmiIido rcaIizar modiIi-
cacioncs cn Ias Iccnicas quirurgicas, y IIcvar a
cabo opcracioncs mcnos radicaIcs con una
signiIicaIiva mcnor morbiIidad, con Ia ayuda dc
una camara gamma cn cI saIon dc opcra-cioncs.
Con csa Iccnica dc Ia IinIocscinIigraIa, sc pucdc
rcaIizar un marca|c dc Ios gangIios mcIasIasicos,
quc pcrmiIc una mc|or scIcccion quirurgica y
un csIadia|c mas corrccIo; adcmas, Iicnc una
cIccIividad dc 96,8%.
La cxIirpacion proIiIacIica dc Ios gangIios sc
basa cn 20% dc Ios gangIios prcsunIamcnIc
ncgaIivos por Ia cInica, y quc sc cnconIraron
mcIasIasis cn Ia biopsia. Sc ha comprobado quc
Ia supcrvivcncia cs mayor cn Ios quc sc han
cxIirpado dc mancra proIiIacIica, con rcspccIo
175 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$/%$/) ,)/.$
a Ios quc sc han qucdado tn sttu, aunquc Ia
variacion cn Ios daIos dc aqucIIos quc rcaIizan
Ia cxIirpacion proIiIacIica y Ios quc no Ia rcaIizan
no soporIa un anaIisis rcIrospccIivo.
148
Es
imporIanIc vaIorar Ios IacIorcs pronosIicos para
dccidir una IinIadcnccIoma proIiIacIica, sobrc
Iodo cI nivcI dc invasion, cI cspcsor IumoraI y Ia
cIapa cInica. La dcIcccion gangIionar por inmu-
nocscinIigraIa con Tc99 ayuda a csa dccision.
Si no cs posibIc Icncr un camara gamma cn cI
saIon dc opcracioncs sc pucdc dcIccIar
inyccIando azuI dc mcIiIcno pcriIcsionaImcnIc
(vcr LinIocscinIigraIa" cn TraIamicnIo).
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Es Ia uIiIizacion dc Ios sisIcmas inmunoIogicos
o sus producIos para conIroIar, danar o dcsIruir
Ias ccIuIas ncopIasicas. Sc han hccho inIcnIos
para dcsarroIIar rcaccioncs inmuncs cspccIicas
anIiIumoraIcs basadas cn Ia suposicion dc quc
Ia mcmbrana ccIuIar IumoraI, conIicnc anI-
gcnos quc Ia disIingucn dc Ias ccIuIas normaIcs.
A pcsar dc no habcrsc dcmosIrado una rcs-
pucsIa inmunc anIiIumoraI cspccIica dc
mancra convinccnIc, cxisIcn paIroncs dc rcs-
pucsIas inmuniIarias y mccanismos cIccIorcs
quc pucdcn scr dc uIiIidad cn OncoIoga. La
Iuncion dc vigiIancia inmunoIogica Ic conIicrc aI
organismo un mccanismo dc dcIcnsa IisioIogico
conIra cI canccr y Ia progrcsion IumoraI. HasIa
cI da dc hoy, Ia inmunoIcrapia por s soIa no cs
cI IraIamicnIo dc cIcccion cn cI canccr, aunquc
sc han visIo bcncIicios asociados a oIras armas
IcrapcuIicas oncocspccIicas como Ia quimio-
Icrapia, radioIcrapia y ciruga.
149
Varios auIorcs han rcaIizado Iraba|os con
cI HCO (HaciIo Dc CaImcIIc Oucrin) con rcsuI-
Iados diIcrcnIcs. Pinsky y coIaboradorcs
150
rcaIizaron un cnsayo prospccIivo y rabdomizado
cn pacicnIcs con mcIanomas dc maI pronosIico
con micromcIasIasis y no haIIaron ninguna
diIcrcncia cn cI ILE (InIcrvaIo Librc dc
EnIcrmcdad) cn 24 pacicnIcs.
EI Orupo CcnIraI dc OncoIogos (COO) no
haIIaron vcnIa|as, IraIados con DTIC cada Ircs
mcscs. Por oIra parIc, NorIon y coIaboradorcs
151
dcmosIraron quc Ia inycccion dirccIa dc gcrmcncs
vivos aIcnuados (HCO) inIraIcsionaI, induca Ia
rcgrcsion dcI Iumor cn cnIcrmos inmunocom-
pcIcnIcs. OIros auIorcs siguicron Iraba|ando cn
csa dircccion y, comprobaron quc cn 66% dc Ios
pacicnIcs IraIados con HCO inIraIcsionaI,
prcscnIaron rcgrcsion dc Ios noduIos inyccIados.
OuIIcrman y coIaboradorcs
152
cvaIuaron Ia
cIicacia dcI dimcIiI-Iriazcno-imidazoI-carboxa-
midc (DTIC) mas HCO, por cscariIicacion conIra
un grupo conIroI IraIados con DTIC soIo y
comprobaron quc Ios quc rccibicron DTIC+HCO
mosIraron una rcspucsIa signiIicaIivamcnIc
mas aIIa, con rcspccIo aI grupo conIroI. SpiIIcr
y AggcIcr
153
compararon cI IcvamisoI con pIaccbo
cn 204 casos y no cnconIraron diIcrcncia cn cI
ILE, Ia supcrvivcncia y cI Iicmpo dc aparicion
dc Ias mcIasIasis.
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EI DTIC cs cI Iarmaco individuaImcnIc mas
acIivo cn cI IraIamicnIo dcI mcIanoma
discminado y cs cI paIron IrcnIc aI cuaI sc dcbcn
comparar oIros Iarmacos. OIros, como Ias
mcIiIurcas, cI CCNU, HCNU y mcIiI CCNU han
dcmosIrado acIividad bicn documcnIada IrcnIc
aI mcIanoma dc Ia vuIva.
Una Iccnica ya conocida y cnsayada por
primcra vcz por KIopp y coIaboradorcs
152-54
cs
Ia pcrIusion rcgionaI dc Iarmacos quimio-
Icrapicos. Sc ha usado csIa Iccnica cn cI INOR
cn Ias rccurrcncias dcI canccr dcI ccrvix, por
va inIraarIcriaI cn pcrIusion conIinua con Ia
ayuda dc una bomba dc pcrIusion a Iravcs dc
Ias arIcrias hipogasIricas, Ia quc sc abordo por
cI mcIodo dc ScIdingcr y cI uso dc hcparina para
cviIar Irombosis dc Ios caIcIcrcs.
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EI scguimicnIo cn cI mcIanoma dc Ia vuIva dcbc
scr muy csIricIo sobrc Iodo para vigiIar Ias
adcnopaIas, si no han sido cxIirpadas, o
dcIccIar una mcIasIasis a disIancia. ExisIcn
muchos criIcrios dc Ios auIorcs cn rcIacion con
cI scguimicnIo dcI mcIanoma maIigno dc Ia vuIva,
as como oIros mcIanomas dc Ia picI. NosoIros
prcIcrimos un scguimicnIo basado cn Ias cIapas
cInicas dc Ia cnIcrmcdad y cn Ia rccurrcncia.
1. EIapa I 1. EIapa I 1. EIapa I 1. EIapa I 1. EIapa I (mcnos dc 1 mm dc cspcsor): (mcnos dc 1 mm dc cspcsor): (mcnos dc 1 mm dc cspcsor): (mcnos dc 1 mm dc cspcsor): (mcnos dc 1 mm dc cspcsor): cxamcn
Isico dcI arca quirurgica, Ia picI ccrcana y Ios
gangIios rcgionaIcs cada Ircs mcscs duranIc un
ano y dcspucs una vcz aI ano. En csIa cIapa no sc
rccomicnda invcsIigacioncs para dcIccIar
mcIasIasis a disIancia.
2. EIapa I-II 2. EIapa I-II 2. EIapa I-II 2. EIapa I-II 2. EIapa I-II (gangIios ncgaIivos sin mcIasIasis, (gangIios ncgaIivos sin mcIasIasis, (gangIios ncgaIivos sin mcIasIasis, (gangIios ncgaIivos sin mcIasIasis, (gangIios ncgaIivos sin mcIasIasis,
mayor o iguaI a 1 mm dc cspcsor y/o nivcI mayor o iguaI a 1 mm dc cspcsor y/o nivcI mayor o iguaI a 1 mm dc cspcsor y/o nivcI mayor o iguaI a 1 mm dc cspcsor y/o nivcI mayor o iguaI a 1 mm dc cspcsor y/o nivcI
dc CIark IV-V): dc CIark IV-V): dc CIark IV-V): dc CIark IV-V): dc CIark IV-V): hisIoria cInica, cxamcn Isico y
176
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
dcrmaIoIogico compIcIo insisIicndo cn cI arca
quirurgica, Ia picI ccrcana y Ios gangIios rcgionaIcs,
cada Ircs a scis mcscs por Ircs anos; dcspucs cada
Ircs a docc mcscs duranIc dos anos. Sc indicara
RX dc Iorax y Iuncion hcpaIica cada scis o docc
mcscs (opcionaI); cxamcn dc Ia picI Iodos Ios anos
por vida.
3. EIapa III 3. EIapa III 3. EIapa III 3. EIapa III 3. EIapa III (con gangIios posiIivos): (con gangIios posiIivos): (con gangIios posiIivos): (con gangIios posiIivos): (con gangIios posiIivos): cxamcn Isico
y dcrmaIoIogico compIcIo, insisIicndo cn cI arca
quirurgica, Ia picI ccrcana, y Ios gangIios rcgionaIcs
cada Ircs a scis mcscs, duranIc Ircs anos; cada
cuaIro a docc mcscs por dos anos; dcspucs
anuaImcnIc, scgun rcsuIIados dc RX, Iuncion
hcpaIica, cxamcn compIcIo dc Ia sangrc y
IomograIa axiaI compuIarizada (opcionaI).
4. EIapa IV( con mcIasIasis): 4. EIapa IV( con mcIasIasis): 4. EIapa IV( con mcIasIasis): 4. EIapa IV( con mcIasIasis): 4. EIapa IV( con mcIasIasis): cn inIcrvaIo Iibrc dc
cnIcrmcdad (ILE): iguaI quc cn Ia cIapa III.
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T4L;<849 T4L;<849 T4L;<849 T4L;<849 T4L;<849
EI IraIamicnIo primario dc cIcccion dcI canccr
dc Ia vuIva cs ncIamcnIc quirurgico. En Ios
primcros anos dcI sigIo pasado, un IraIamicnIo
quirurgico inadccuado c insuIicicnIc dcI canccr
dc Ia vuIva, soIamcnIc sc caIcuIaba una supcrvi-
vcncia a Ios cinco anos dc unos 20 a 25%. En
1940, Taussig,
155
pubIico un csIudio sobrc 155
pacicnIcs opcradas dc carcinoma dc vuIva.
Dcsdc cI ano 1946, Iccha quc sc Iundo cI
InsIiIuIo NacionaI dc OncoIoga y RadiobioIoga,
Iodos Ios casos quc sc inscribicron cn nucsIro
ccnIro con cI diagnosIico dc canccr dc vuIva
IIcvaba aparc|ado un IraIamicnIo quirurgico quc
consisIa cn vuIvccIoma radicaI y IinIadc-
nccIoma inguinaI y pcIvica, por incisioncs scpa-
radas. No Iuc hasIa Ia dccada dc Ios anos 80,
dcspucs quc sc comcnzaron a pubIicar Ios
Iraba|os sobrc Ios IacIorcs pronosIicos, quc cI
IraIamicnIo quirurgico sc hizo mas racionaI
conIormc a Ios nucvos criIcrios cxisIcnIcs.
En 1948 Way
156
pubIico un Iraba|o sobrc Ia
anaIoma dcI drcna|c IinIaIico y su inIIucncia
cn Ia opcracion radicaI dcI carcinoma dc Ia vuIva.
En cI ano 1960 cI mismo Way
157
y Orccn
70
csIabIccicron Ia vuIvccIoma radicaI cn bIoquc,
con una incision cn aIas dc mariposa, con IinIa-
dcnccIoma pcIvica biIaIcraI como IraIamicnIo
dc cIcccion cn Iodas Ias pacicnIcs con canccr
dc vuIva opcrabIc.

Esa mayor agrcsividad
quirurgica aumcnIo Ia supcrvivcncia, pcro a
cxpcnsas dc una morbiIidad muy aIIa con
dchisccncia c inIcccion sccundaria dc Ias
suIuras (por Ia diIicuIIad con Ia aproximacion
dc Ios bordcs) y hospiIaIizacion proIongada.
Adcmas, Ia sccucIa psicoIogica dc csa crucnIa
ciruga Iuc dcvasIadora para csas pacicnIcs.
En cI INOR sc opcraron cuaIro pacicnIcs con
csa Iccnica, dcspucs quc Icmos Ios Iraba|os dc
Way, pcro Ios rcsuIIados Iucron simiIarcs a Ios
dcscriIos cn cI parraIo anIcrior (Fig. 5.5).
A parIir dc Ia dccada dc Ios anos 80, a
mcdida quc sc Iucron pcrIiIando Ios IacIorcs
pronosIicos, dcmosIraron aIgunas variabIcs quc
no cran absoIuIamcnIc cicrIas, como cI dcIaIIc
dc quc Iodas Ias Icsioncs dcI cIIoris y dc Ias
gIanduIas dc HarIoIino drcnaban dirccIamcnIc
a Ios gangIios proIundos dc Ia pcIvis, a Iravcs dc
Ia vcna dorsaI dcI cIIoris, y quc csas IocaIizacioncs
impIicaban, indcpcndicnIcmcnIc dc una
vuIvccIoma radicaI, una IinIadcnccIoma
pcIviana. En csa dccada sc dcmosIro quc csa
ruIa IinIaIica cra muy rara, si no csIaban Iomados
Ios gangIios inguinaIcs supcrIiciaIcs (1%
aproximadamcnIc). As quc, a parIir dc csa Iccha,
Io mas imporIanIc Iuc Ia dcIcccion dcI gangIio dc
CIoqucI o RoscnmuIIcr, quc cs cI gangIio mas
proIundo dc Ios gangIios inguinaIcs siIuado por
dcba|o dc Ia Iascia dc Scarpa, o cI mas supcrIiciaI
dc Ios gangIios pcIvicos proIundos, quc acompana
a Ios vasos iIiacos cxIcrnos.
AcIuaImcnIc sc considcra a Ios gangIios
IcmoraIcs supcrIiciaIcs como Ia csIacion pri-
maria y como ccnIincIas dc Ia propagacion
IumoraI IinIaIica; aI gangIio dc CIoqucI como Ia
csIacion sccundaria. Tan imporIanIc cs Ia
dcIcccion dc csos gangIios ccnIincIas como cI
marca|c quc sc rcaIiza por una IinIocscinIigraIa.
Hackcr, cn 1983,
158-160
cn varios Iraba|os
dcmosIro quc cI IraIamicnIo radianIc, IanIo
prcopcraIorio cn casos avanzados como
susIiIuIo dc Ia IinIadcnccIoma pcIvica cn gan-
gIios proIundos inIiIIrados, cs mas cIccIivo quc
cI IraIamicnIo quirurgico. Rcsumicndo,
160-161
Ios
disIinIos avanccs cn Ias uIIimas dccadas, quc
ocurricron cn cI IraIamicnIo quirurgico dcI
canccr dc Ia vuIva, sc cxponcn cn Ia TabIa 5.17.
177 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
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TA8LA 5.17. AVANCES EN EL TRATAMENTO TA8LA 5.17. AVANCES EN EL TRATAMENTO TA8LA 5.17. AVANCES EN EL TRATAMENTO TA8LA 5.17. AVANCES EN EL TRATAMENTO TA8LA 5.17. AVANCES EN EL TRATAMENTO
QURRCCO DEL CANCER DE VULVA QURRCCO DEL CANCER DE VULVA QURRCCO DEL CANCER DE VULVA QURRCCO DEL CANCER DE VULVA QURRCCO DEL CANCER DE VULVA
ConservacIn de Ia vuIva con IesIones unIIocaIes.
EIImInacIn de Ia IInIadenectomIa de rutIna.
OmIsIn de Ia reseccIn gangIIonar en pacIentes en
etapa de tumor, con menos de 1mm de proIundIdad
de InvasIn estromaI
.
OmIsIn de Ia dIseccIn gangIIonar contraIateraI en
pacIentes con IesIones IateraIes y gangIIos negatIvos
IpsoIateraIes.
Uso de IncIsIones separadas para Ia IInIadenectomIa
bIIateraI.
Uso de radIoterapIa preoperatorIa para obvIar Ia
necesIdad de excenteracIn, en pacIentes con
enIermedad avanzada.
rradIacIn postoperatorIa para dIsmInuIr Ia IncI-
dencIa de recurrencIa gangIIonar, en pacIentes con
mItIpIes gangIIos posItIvos en Ia IngIe.
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EI IraIamicnIo acIuaI dcI carcinoma dc Ia vuIva
dcbc scr individuaIizado. Un IraIamicnIo opIimo
rcquicrc un proccdimicnIo cuidadosamcnIc pIa-
niIicado, IanIo quirurgico como radioIcrapcuIico
y quc ambos, dcbcn scr inIcgrados. Con una
scIcccion cuidadosa dc Ia pacicnIc, un IraIa-
micnIo quirurgico conscrvador, IrccucnIcmcnIc,
pucdc oIrcccrIc una opcion adccuada, sin com-
promcIcrIc Ia supcrvivcncia.
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Para Ia cIapa Icmprana dcI canccr vuIvar (T1-
N0-N1), Ia Icndcncia cs hacia una rcscccion
conscrvadora dc Ia Icsion primaria, IimiIada a
Ia vuIva. La proIundidad dc invasion no dcIcr-
mina Ia cxIcnsion dc Ia rcscccion quirurgica,
porquc Iodas Ias rcscccioncs dcbcn scr
rcaIizadas a una proIundidad por dcba|o dc Ia
Iascia dcI diaIragma urogcniIaI. La condicion cn
quc qucda cI rcmancnIc dc Ia vuIva, dcspucs
dc Ia rcscccion, y Ia cdad dc Ia pacicnIc, son
muy imporIanIcs y cs ncccsario IcncrIo cn
cucnIa. Si csc rcmancnIc vuIvar sc considcra
sano, Ia rcscccion IocaI radicaI cs cI IraIamicnIo
apropiado, no Icnicndo cn cucnIa Ia cdad dc Ia
pacicnIc. Los margcncs IaIcraIcs dc Ia rcscccion
(HSQ), y Ia proIundidad, son Ios mismos quc
para una vuIvccIoma radicaI. EnIrc divcrsos
auIorcs ha cxisIido diIcrcnIcs criIcrios cn
rcIacion con Ia cxIcnsion dc Ia ciruga, para
prcvcnir Ia rccurrcncia IocaI, pcro una rcvision
cInico paIoIogica dc Ia UCLA pubIicada por Hcaps
y coIaboradorcs,
169
proponc quc cI HSQ dcbc csIar
Iibrc dc Iumor y quc Ia disIancia aI bordc dcI Iumor
dcbc scr por Io mcnos 1 cm. Un anaIisis dc Ia IiIc-
raIura rcvisada, indica quc para pacicnIcs con
cIapa T1 Ia incidcncia dc rccurrcncia IocaI,
dcspucs dc Ia cxcrcsis, no cs mas aIIa quc dcspucs
dc una vuIvccIoma radicaI.
170
La rccurrcncia IocaI cn Ia vuIva rcmancnIc
pucdc scr IraIada por una rcscccion IocaI, con
radioIcrapia adyuvanIc o sin csIa. Si cI canccr
provicnc o sc acompana dc una VIN o dc oIro
IrasIorno cpiIcIiaI, cI IraIamicnIo cs inIIuido por
Ia cdad dc Ia pacicnIc. En mu|crcs dc cdad
avanzada, una vuIvccIoma radicaI cs Ia mc|or
opcion, aunquc sc dcbc dc discuIir con Ia
pacicnIc. Muchas pacicnIcs han Icnido pruriIo
y cscoriacioncs muy doIorosas duranIc muchos
anos. Rcsccar csas Icsioncs Ic producira aIivio.
En una mu|cr |ovcn, con vida scxuaI acIiva,
cs aconsc|abIc IraIar cI Iumor primario con una
rcscccion radicaI IocaI y vaIorar cI rcmancnIc
vuIvar dc Ia Iorma mas apropiada, por c|cmpIo,
un IrasIorno cpiIcIiaI bcnigno rcquicrc una
Icrapia con csIcroidc Iopico, pcro una VIN pucdc
rcqucrir una vuIvccIoma subcuIanca o una
vaporizacion con rayos Iascr. EsIa uIIima opcion,
cuando sc IraIc dc una VIN, cs ncccsario rcaIizar
anIcs muIIipIcs biopsias para dcscarIar aIgun
Ioco dc invasion.
La Icsion dcI cIIoris cn mu|crcs |ovcncs
prcscnIa aIgunos probIcmas. Su rcscccion dc|a
sccucIas psicoscxuaIcs y una discccion ampIia
dc csa arca inIcrrumpc Ios canaIcs IinIaIicos
quc pasan a Ios Iabios. EsIo, a mcnudo, causa
marcado cdcma dc Ia vuIva posIcrior quc, gcnc-
raImcnIc, Icrmina cn una vuIvccIoma para
aIiviar Ias moIcsIias quc causa cI cdcma. La
unica opcion accpIabIc para impcdir csIos Iras-
Iornos, cn una Icsion dcI cIIoris cn una mu|cr
|ovcn, cs cI uso dc Ia radioIcrapia. Scis a ocho
scmanas dcspucs dc Icrminado cI IraIamicnIo,
sc rcaIizara biopsia para conIirmar Ia auscncia
dc cnIcrmcdad rcsiduaI.
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P2 :9 463:2 P2 :9 463:2 P2 :9 463:2 P2 :9 463:2 P2 :9 463:2
La IinIadcnccIoma inguinaI, cn ocasioncs, csIa
asociada a inIcccion y dchisccncia dc Ios bordcs
quirurgicos y cdcma cronico dc Ios micmbros
inIcriorcs.
171
EI uso dc incisioncs scparadas ha
rcducido susIanciaImcnIc cI ricsgo dc Ia dchis-
178
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
ccncia dc Ias suIuras porquc cI cicrrc dc Ios
coIga|os dc picI no csIan a Icnsion.
172
Sin
cmbargo, cI cdcma cronico dc Ios micmbros
inIcriorcs, s rcsuIIa un mayor probIcma. Los
primcros Iraba|os quc sc rcIcran aI IraIamicnIo
dc Ia cIapa I dcI canccr vuIvar proponan quc
cra razonabIc omiIir Ia IinIadcnccIoma inguinaI
cn Ios casos con mcnos dc 5 mm dc proIundidad
dc invasion;
173-174
pcro csIudios posIcriorcs
dcmosIraron quc soIamcnIc aqucIIos Iumorcs
quc Icnan una proIundidad dc invasion mcnor
dc 1mm Icnan un ricsgo insigniIicanIc dc Icncr
mcIasIasis gangIionarcs y quc, cn conIrasIc con
aqucIIas pacicnIcs quc dcsarroIIaron rccurrcncia
vuIvar o cnIcrmcdad rccurrcnIc y quc no sc Ics
haba rcaIizado una IinIadcnccIoma, Icnan un
morIaIidad muy aIIa. KcIIcy y coIaboradorcs
174
dcI M. D. Andcrson Canccr CcnIcr cn 255 casos
cn cIapa 1 con mcnos dc 1mm dc proIundidad
dc invasion, rcaIizaron ciruga conscrvadora sin
rcaIizar una IinIadcnccIoma.
Una IinIadcnccIoma apropiada cs cI IacIor
mas imporIanIc para disminuir Ia morIaIidad
cn cI canccr dc vuIva cn cIapa I. Tambicn cs
ncccsario Iomar una biopsia cn Ia Icsion
primaria, con ancsIcsia IocaI, para dcIcrminar
Ia proIundidad dc invasion. Si csIa cs mcnos dc
1mm, Ia Icsion cnIcra dcbc scr IocaImcnIc
cxIirpada y anaIizada hisIoIogicamcnIc para
prccisar bicn Ia proIundidad dc invasion. Si no
hay aun Iocos dc invasion mayor dc 1mm, Ia
IinIadcnccIoma pucdc obviarsc. En pacicnIcs
ancianas y IragiIcs, pucdc omiIirsc Ia IinIadc-
nccIoma si Ia invasion no sobrcpasa Ios 3mm;
si cI Iumor no cs poco diIcrcnciado; o no Iicnc
un paIron dc inIiIIracion digiIiIormc y, por
uIIimo, quc no sc cncucnIrc invasion dcI cspacio
vascuIar.
175-177
No cs ncccsario pIaniIicar una
IinIadcnccIoma biIaIcraI si cI Iumor cs uni-
IaIcraI, porquc cI ricsgo dc mcIasIasis conIra-
IaIcraI sin gangIios posiIivos ipsoIaIcraIcs cs
mcnos dc 1% para Ia cIapa I dcI canccr dc vuIva.
Las Icsioncs dc Ia Inca mcdia, y aqucIIas quc
sc cncucnIran cn Ia parIc anIcrior dc Ios Iabios
mcnorcs, rcquicrcn IinIadcnccIoma biIaIcraI.
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Las sccucIas dc Ia IinIadcnccIoma, como Ios
scromas, y cI cdcma cn Ios micmbros inIcriorcs,
pucdcn dccidir una posibIc aIIcrnaIiva como Ias
radiacioncs ionizanIcs cIccIivas cn Ios gangIios
dc Ia ingIc.
178-179
EI OOO comcnzo un proIocoIo,
cn cI quc pacicnIcs con N0 o NI Iucron rabdo-
mizados cnIrc IinIadcnccIoma y radioIcrapia,
pcro cI csIudio Iuc cIausurado prcmaIuramcnIc
por un incrcmcnIo cn Ias rccurrcncias cn cI
IraIamicnIo radianIc.
%89;9Q426;< P2 :<L 3963:4<L %89;9Q426;< P2 :<L 3963:4<L %89;9Q426;< P2 :<L 3963:4<L %89;9Q426;< P2 :<L 3963:4<L %89;9Q426;< P2 :<L 3963:4<L
7<L4;4S<L P2 :9 463:2 7<L4;4S<L P2 :9 463:2 7<L4;4S<L P2 :9 463:2 7<L4;4S<L P2 :9 463:2 7<L4;4S<L P2 :9 463:2
Dcsdc hacc varias dccadas Ia IinIadcnccIoma
ha sido cI IraIamicnIo cIccIivo dcI canccr vuIvar
para Iodas Ias pacicnIcs.
70, 180
En Ia dccada dc
Ios anos 70 aIgunos invcsIigadorcs sugiricron
quc Ia IinIadcnccIoma podra omiIirsc cn
pacicnIcs con gangIios ncgaIivos cn Ia ingIc, pcro
quc cn aqucIIas pacicnIcs con gangIios posiIivos,
Ia IinIadcnccIoma csIaba indicada.
181-182
A parIir
dc Ios anos 80 varios auIorcs propusicron diIc-
rcnIcs acccsos a pacicnIcs con gangIios ingui-
naIcs posiIivos.
183
Cuando sc cxpusicron Ios cambios cn Ia
csIraIcgia dcI IraIamicnIo dcI carcinoma dc Ia
vuIva, aI rcIcrirnos a Ios IacIorcs pronosIicos,
uno dc Ios auIorcs quc conIribuyo a csos cambios
Iuc Hackcr.
158
EsIc auIor y coIaboradorcs,
rcvisaron 113 casos dc carcinomas invasorcs
dc Ia vuIva y rcporIaron quc Iodas Ias pacicnIcs
quc Icnan gangIios posiIivos pcIvianos o
dcsarroIIaron una rccurrcncia pcIviana, Icnan
Ircs o mas gangIios uniIaIcraIcs posiIivos o
sospcchosos por paIpacion (N2), anIcs dc Ia
opcracion. Todos Ios gangIios posiIivos pcIvianos
Iucron IocaIizados cn cI mismo Iado dondc
csIaban Ios gangIios posiIivos cn Ia ingIc. La su-
pcrvivcncia a 5 anos dc 16 pacicnIcs con un
soIo gangIio posiIivo, Iuc dc 94%. En 1986, Homs-
Icy y coIaboradorcs,
168
rcporIaron Ios rcsuIIados
dc una cIapa III dc un csIudio dcI OOO quc
rabdomizaron pacicnIcs con uno o mas gangIios
inguinaIcs posiIivos, cnIrc una IinIadcnccIoma
inguinopcIvica ipsoIaIcraI, y una irradiacion
biIaIcraI a Ios gangIios inguinaIcs y pcIvianos.
Hubo una signiIicanIc vcnIa|a cn Ia supcrvi-
vcncia a Ios dos anos (68% conIra 54%) a Iavor
dcI IraIamicnIo radianIc, y Iambicn una
signiIicanIc disminucion dc Ia incidcncia dc
rccurrcncias cn cI grupo irradiado (5% conIra
23,6%). Esos rcsuIIados sc cnconIraron
soIamcnIc cn aqucIIas pacicnIcs con uno o mas
gangIios inguinaIcs y quc cn cI prcopcraIorio sc
considcraron como sospcchosas. En visIa dc
csos csIudios dcI OOO, pacicnIcs con un gangIio
inguinaI microscopicamcnIc posiIivo, proba-
bIcmcnIc no rcquicran un IraIamicnIo adicionaI.
179 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$/%$/) ,)/.$
PacicnIcs con dos o mas gangIios ipsoIaIcraIcs
posiIivos, Io quc no cs usuaI cn una cIapa I,
quc cs Ia quc csIamos csIudiando, cI mc|or
IraIamicnIo cs Ia radiacion ionizanIc. Esa
dccision rcquicrc un scguimicnIo muy csIricIo
ya quc no sc Ic rcaIizo una vuIvccIoma radicaI.
%89;9Q426;< P2 :9 2;979 ;?Q<89: %89;9Q426;< P2 :9 2;979 ;?Q<89: %89;9Q426;< P2 :9 2;979 ;?Q<89: %89;9Q426;< P2 :9 2;979 ;?Q<89: %89;9Q426;< P2 :9 2;979 ;?Q<89:
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V 3963:4<L AZ < A+ V 3963:4<L AZ < A+ V 3963:4<L AZ < A+ V 3963:4<L AZ < A+ V 3963:4<L AZ < A+
En gcncraI, pacicnIcs con cIapa IumoraI T2 y
cIapa Icmprana T3 son IraIadas con vuIvcc-
Ioma radicaI y IinIadcnccIoma inguino-IcmoraI
biIaIcraI. Para csIc Iipo dc opcracion sc pucdc
acccdcr por dos Iccnicas: Ia cxIirpacion cn
bIoquc por una incision cn aIas dc mariposa,
prcconizada por Way,
184-185
o por Ircs incisioncs
scparadas: una para Ia vuIvccIoma, y dos para
cada una dc Ias IinIadcnccIomas.
165, 172
Ya sc
cxpusicron Ios inconvcnicnIcs dc Ia primcra.
!<6L28S9M456 P2 :9 S?:S9 !<6L28S9M456 P2 :9 S?:S9 !<6L28S9M456 P2 :9 S?:S9 !<6L28S9M456 P2 :9 S?:S9 !<6L28S9M456 P2 :9 S?:S9
26 2;979 ;?Q<89: %W 26 2;979 ;?Q<89: %W 26 2;979 ;?Q<89: %W 26 2;979 ;?Q<89: %W 26 2;979 ;?Q<89: %W
V ;2Q78969 %Y V ;2Q78969 %Y V ;2Q78969 %Y V ;2Q78969 %Y V ;2Q78969 %Y
En anos rccicnIcs Ia indicacion para conscrvar
Ia vuIva sc ha cxIcndido a cIapas IumoraIcs T2
y Icmpranas T3, y aunquc cso cs Iodava
Icmprano para dcIcrminar cI Iipo dc acccso a
csas cIapas, Ios rcsuIIados prcIiminarcs son
promcIcdorcs. HurrcII y coIaboradorcs
186
rcporIaron cI uso dc una vuIvccIoma radicaI
modiIicada con IinIadcnccIoma inguino-IcmoraI
cn 14 pacicnIcs, cn cIapa II, y 3 pacicnIcs cn
cIapa III. Cinco pacicnIcs Iuvicron gangIios
posiIivos, pcro ninguna dcsarroIIo rccurrcncia.
Hurkc y coIaboradorcs
187
dcI M. D. Andcrson
HospiIaI rcporIaron 32 pacicnIcs con carcinoma
cscamoso dc Ia vuIva con proIundidad dc
invasion > dc 1mm y gangIios inguinaIcs cIni-
camcnIc ncgaIivos. Lc rcaIizaron rcscccion IocaI
radicaI aI Iumor primario, 17 pacicnIcs cran T1
IumoraI y 15, T2. Los diamcIros dc Ios Iumorcs
osciIaron cnIrc 5 y 65mm y Ia proIundidad dc
invasion cnIrc 1,5 y 13mm. En un scguimicnIo
dc 36 mcscs, soIamcnIc dos (6%) pacicnIcs,
dcsarroIIaron una rccurrcncia IocaI y ambos
Iucron rcopcrados por una rcscccion adicionaI.
Tambicn Hackcr
188
IraIo scis pacicnIcs con Iumor
T2 con una rcscccion radicaI IocaI y cn 42 mcscs
ninguna pacicnIc Iuvo rccurrcncia. EI cIIoris, cI monIc
dc Vcnus y Ia Icrccra parIc dcI Iabio anIcrior Iucron
prcscrvados. Ya Iuc rcIcrida Ia pubIicacion dcI UCLA
por Hcaps y coIaboradorcs
169
cuando rccomcndaron
Ia disIancia dcI HSQ dc 1cm y rcvisaron 135 pacicnIcs:
72 cn cIapa I, 48 cn cIapa II; 18 cn cIapa III y 7 cn
cIapa IV: Ninguna, con un HSQ mayor dc 8 mm o
mas, prcscnIo rccurrcncia IocaImcnIc.
%89;9Q426;< P2 %[X AWX < AY
PacicnIcs cn cIapas TX, N2 o N3 Iicncn una
aIIa probabiIidad dc Icncr gangIios posiIivos cn
Ia ingIc. AnIcs dc Ios csIudios dcI OOO, dondc
propona Ios bcncIicios dcI IraIamicnIo radianIc,
Ia csIraIcgia quirurgica cra una vuIvccIoma
radicaI cn bIoquc, con IinIadcnccIoma inguino-
IcmoraI y aI mcnos una IinIadcnccIoma pcIviana
ipsoIaIcraI. EI posIopcraIorio dcspucs dc una
IinIadcnccIoma biIaIcraI y IraIamicnIo radianIc
posIcrior pucdc causar cdcma cn ambos
micmbros inIcriorcs. Si, por oIra parIc, cI IraIa-
micnIo radianIc cs capaz dc csIcriIizar Ias mcIas-
Iasis microscopicas cn Ios gangIios IinIaIicos,
parccc dc poco vaIor rcsccar gangIios paIpabIcs,
pcro quc son normaIcs.
Una csIraIcgia adccuada para cI IraIamicnIo
dc pacicnIcs con N2, o N3 cn gangIios inguinaIcs
cs Ia siguicnIc: indicar TAC cn Ia pcIvis para
dcIcrminar si hay aIgun gangIio aumcnIado dc
Iamano. Si sc diagnosIica quc cxisIc, cnIonccs
dcbc scr cxIirpado a Iravcs dc un acccso cxIra-
pcriIoncaI como sc dcscribira posIcriormcnIc.
Todos Ios gangIios aumcnIados dc voIumcn dcbcn
scr cxIirpados mcdianIc incisioncs scparadas y
cnviados para biopsia por congcIacion. La
irradiacion compIcIa a Ias rcgioncs inguinaIcs y a
Ia pcIvis sc comcnzara cuando Ias incisioncs
inguinaIcs csIcn sanas, Io quc succdc gcncraI-
mcnIc cnIrc scis y ocho scmanas. Si Ia congc-
Iacion rcvcIa quc no hay mcIasIasis cn Ios noduIos
cxIirpados, sc hara una IinIadcnccIoma compIcIa.
%89;9Q426;< P2 :9 26R28Q2P9P %89;9Q426;< P2 :9 26R28Q2P9P %89;9Q426;< P2 :9 26R28Q2P9P %89;9Q426;< P2 :9 26R28Q2P9P %89;9Q426;< P2 :9 26R28Q2P9P
:<M9:Q26;2 9S96\9P9 :<M9:Q26;2 9S96\9P9 :<M9:Q26;2 9S96\9P9 :<M9:Q26;2 9S96\9P9 :<M9:Q26;2 9S96\9P9
Si Ia cnIcrmcdad cnvucIvc cI ano, rccIo, Iabiquc
rccIovaginaI, o urcIra; una vuIvccIoma radicaI
normada no abarca Ioda Ia cnIcrmcdad. Una
ciruga Icmprana inIcnIa cxIcndcr Ia vuIvcc-
180
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
Ioma radicaI para curar cI grucso dc Ia cnIcr-
mcdad, pcro Ia Iasa dc IaIIos cs muy aIIa. AnIcs
dc Ia dccada dc Ios anos 80 cra muy popuIar Ia
cxccnIcracion combinada con una vuIvccIoma
radicaI y IinIadcnccIoma inguino-IcmoraI.
70
EsIa ciruga radicaI Iicnc una morIaIidad
quirurgica dc 10%, y una morbibiIidad posIo-
pcraIoria y psicoIogica Iambicn muy aIIa.
189-192,
Si cI Iumor cnvucIvc cI canaI anaI y cI rccIo
inIcrior, una procIccIoma aIIa cs una opcracion
con mcnos morbiIidad. EsIc proccdcr pucdc scr
combinado con vuIvccIoma radicaI y IinIadc-
nccIoma inguinaI.
193
Una opcion aIIcrnaIiva Iuc
sugcrida primcro por Horonow
194
cn su rcporIc
iniciaI. I rccomcndo una braquiIcrapia inIraca-
viIaria con irradiacion cxIcrna o sin csIa para
cIiminar Ia cnIcrmcdad gcniIaI inIcrna y ciruga
posIcrior; usuaImcnIc sc rcaIiza vuIvccIoma
radicaI y IinIadcnccIoma inguinaI para IraIar
Ia cnIcrmcdad cxIcrna.
En 1984, Hackcr y coIaboradorcs
159
rcpor-
Iaron cI uso dc radioIcrapia cn ocho pacicnIcs
con canccr dc Ia vuIva avanzado. La braquiIc-
rapia Iuc rcscrvada para pacicnIcs con cnIcr-
mcdad pcrsisIcnIc, quc dc oIra mancra ncccsi-
Iaran cxccnIracion. Cinco pacicnIcs Iuvicron
una supcrvivcncia dc cinco anos, incIuycndo
dos pacicnIcs con Iumor Ii|ado aI hucso.
Ninguna pacicnIc dcsarroIIo IsIuIa. En 1987
Horonow y coIaboradorcs
167
acIuaIizaron su
cxpcricncia con cI IraIamicnIo radioIcrapcuIico
prcopcraIorio para cI canccr dc vuIva avanzado.
EIIos rcporIaron 37 casos primarios y 11 casos
con cnIcrmcdad rccurrcnIc, IraIados con radio-
Icrapia prcopcraIoria. La supcrvivcncia a Ios
cinco anos para Ios casos primarios Iuc dc
75,6%, y 62,6% para Ios casos con cnIcrmcdad
rccurrcnIc. En 40 piczas cxIirpadas dc vuIvcc-
Iomas, 17 (42,5%), no sc cnconIro cnIcrmcdad
rcsiduaI. Ocho pacicnIcs (20%), dcsarroIIaron
rccurrcncia IocaI y 5 (12,5%) dcsarroIIaron una
IsIuIa. Sin cmbargo, soIamcnIc 2 dc Ios 48
pacicnIcs rcquiricron ciruga cxcnIcraIiva Ahora
rccomicndan radiacioncs cxIcrnas para Iodos
Ios casos, con un uso mas scIccIivo dc Ia Icrapia
inIracaviIaria. La radicabiIidad dc Ia ciruga ha
sido modiIicada signiIicaIivamcnIc. Una rcsccion
vuIvar mas IimiIada, sc proponc acIuaImcnIc.
194
La irradiacion prcopcraIoria, con quimio-
Icrapia adyuvanIc o sin csIa, dcbc scr consi-
dcrada como cI IraIamicnIo primario para
pacicnIcs con canccr avanzado dc vuIva, quc
dc oIra mancra rcqucriran aIgun Iipo dc ciruga
cxcnIcraIiva. En oIro Iraba|o, Thomas y
coIaboradorcs,
195
cn 1991, propusicron csas
IcrapcuIicas quirurgicas, mas quimioirra-
diacion. OIra opcion a considcrar, scgun Ia cdad
y condicioncs Isicas dc Ia pacicnIc, cs Ia quimio-
Icrapia, pcro por va inIraarIcriaI a Iravcs dc Ia
arIcria hipogasIrica con inIusion conIinua. OIra
opcion a Icncr cn cucnIa cn pacicnIcs con maI
csIado gcncraI cs Ia criociruga saniIaria
196-198
porquc Ia Icsion dcspcga dc sus bordcs y no
dc|a cscara. En cI INOR sc ha rcaIizado cn
aIgunas pacicnIcs (Figs. 5.6 y 5.7).
%89;9Q426;< P2: M]6M28 %89;9Q426;< P2: M]6M28 %89;9Q426;< P2: M]6M28 %89;9Q426;< P2: M]6M28 %89;9Q426;< P2: M]6M28
S?:S98 82M?8826;2 S?:S98 82M?8826;2 S?:S98 82M?8826;2 S?:S98 82M?8826;2 S?:S98 82M?8826;2
La rccurrcncia dcI canccr dc Ia vuIva casi sicmprc
csIa rcIacionada con mcIasIasis gangIionarcs.
Las pacicnIcs con Ircs o mas gangIios Iicncn
una incidcncia muy aIIa para rccurrcncias
IocaIcs, rcgionaIcs y sisIcmicas. La rccurrcncia
IocaI csIa csIrcchamcnIc Iigada aI IraIamicnIo
quirurgico. PacicnIcs con HSQ dc 10mm o mas
Iicncn muy poca probabiIidad dc dcsarroIIar
rccurrcncias IocaIcs; csIas pucdcn, usuaImcnIc,
scr IraIadas mas aIIa dc Ia rcscccion quirurgica
con in|crIos miocuIancos para cubrir cI dcIccIo.
AIIcrnaIivamcnIc, Ia Icrapia radianIc o cn
combinacion con ciruga, pucdc scr cxiIosa. Las
mcIasIasis rcgionaIcs y disIanIcs son dc diIciI
manc|o. La radioIcrapia y Ia ciruga pucdcn scr
usadas para Ia rccurrcncia inguinaI, pcro Ia
quimioIcrapia pucdc oIrcccrsc para Ias
mcIasIasis a disIancia (Fig. 5.8).
.@%#"%)0 A1"/B/!"%)0
12L2MM456 :<M9: 89P4M9: 12L2MM456 :<M9: 89P4M9: 12L2MM456 :<M9: 89P4M9: 12L2MM456 :<M9: 89P4M9: 12L2MM456 :<M9: 89P4M9:
Varios Icrminos han sido usados para dcscribir
Ia rcscccion IocaI radicaI, dcI canccr dc Ia vuIva,
como Ios siguicnIcs: vuIvccIoma simpIc, rcscc-
cion IocaI ampIia, vuIvccIoma radicaI modi-
Iicada, rcscccion radicaI ampIia y rcscccion IocaI
radicaI. Rcscccion IocaI radicaI, cs prcIcrida
porquc radicaI" impIica ambos, ampIiIud y pro-
Iundidad dc Ia rcscccion dc Ia Icsion primaria.
Para cxIirpar una Icsion IaIcraI, sc pucdc
rcaIizar una cIipsc cn Ia picI, quc pcrmiIa ccrrar
cI dcIccIo. En gcncraI, Ia incision IaIcraI sc rcaIiza
181 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$/%$/) ,)/.$
cn cI pIicguc Iabio-cruraI y Ia incision mcdiaI cn
cI inIroiIo, pcro cs imporIanIc Icncr cn cucnIa
Ia disIancia dcI HSQ quc no dcbc scr mcnor dc
un ccnImcIro. Si Ias margcncs no pcrmiIcn csa
disIancia aI Ic|ido sano, Ias incisioncs sc
proIongaran hasIa Ia vagina y si cs ncccsario
hasIa cI musIo. Si Ia Icsion cs ccrca dc Ia urcIra,
sc pucdc rcsccar hasIa 1cm disIaI, sin com-
promcIcr Ia conIincncia urinaria. EI pIano dc
proIundidad dc Ia discccion sicmprc cs por dcba|o
dc Ia Iascia dcI diaIragma urogcniIaI.
Para Ias Icsioncs pcrincaIcs, cuando Ia
Icsion cs pcqucna y supcrIiciaI acIuaImcnIc,
aIgunos auIorcs proponcn cI uso dc Ia
criociruga.
197-200
Cuando Ia Icsion sc cncucnIra
cn Ia proximidad dcI ano, pucdc compromcIcr
cI margcn posIcrior. Si Ia Icsion pcncIra mas dc
5mm cn cI ano, cs prcIcribIc un IraIamicnIo
prc o posIopcraIorio con radiacioncs ionizanIcs.
Si qucda un dcIccIo grandc cn cI pcrinc dcspucs
dc Ia rcscccion, pucdc moviIizarsc un coIga|o
romboidaI para ccrrar cI dcIccIo.
201
'46R9P262M;<Q>9 463?46<R2Q<89: '46R9P262M;<Q>9 463?46<R2Q<89: '46R9P262M;<Q>9 463?46<R2Q<89: '46R9P262M;<Q>9 463?46<R2Q<89: '46R9P262M;<Q>9 463?46<R2Q<89:
Fuc Kchrcr,
202
cn cI ano 1918 cI primcro quc
rcaIizo una IinIadcnccIoma pcIviana cxIra-
pcriIoncaI biIaIcraI |unIo con una vuIvccIoma
radicaI y discccion dc ambas rcgioncs inguinaIcs,
aunquc SIocckcI,
203
aIgunos anos anIcs, haba
propucsIo cI mismo proccdimicnIo quirurgico,
pcro subordinandoIa a una cxpIoracion prcvia
por IaparoIoma para dcIcrminar cI grado dc
cxIcnsion IumoraI inIra pcIvica y abdominaI. Si
Ios gangIios IinIaIicos pcri-aorIicos y Ias vsccras
abdominaIcs no csIaban aIccIados, proccda a
rcaIizar una IinIadcnccIoma pcIviana scguida
dc Ia discccion biIaIcraI dc Ias ingIcs y una
vuIvccIoma. EsIc proccdimicnIo dc SIocckcI Iuc
rccomcndado por WoodruII y MaIIingIy para su
cInica cn cI HospiIaI Johns Hopkins.
204
EI conocimicnIo corrccIo dcI drcna|c Iin-
IaIico dc Ia vuIva, cs IundamcnIaI para com-
prcndcr cI IraIamicnIo dcI canccr invasor dc
csIc organo. EI drcna|c IinIaIico dc Ios gcniIaIcs
cxIcrnos comicnza cn papiIas diminuIas, concc-
Iadas a su vcz a un rcIcuIo Iaminado dc Iinos
vasos. EsIos sc cxIicndcn por Ios Iabios mc-
norcs, cI prcpucio dcI cIIoris, Ia horquiIIa y Ia
mucosa vaginaI hasIa cI nivcI dcI aniIIo himcncaI.
EI drcna|c dc Ios vasos IinIaIicos siguc hacia Ia
parIc anIcrior dcI Iabio mcnor, dondc cmcrgcn
Ircs o cuaIro Ironcos coIccIorcs quc sc dirigcn
hacia cI monIc dc Vcnus, sorIcando cI cIIoris.
Los vasos dcI prcpucio sc anasIomosan con csIos
vasos IinIaIicos. Dc mancra simiIar, Ios vasos dc
Ios Iabios mayorcs, sc dirigcn hacia Ia parIc
supcrior dc Ia vuIva y cI monIc dc Vcnus dondc
sc uncn con Ios vasos dcI prcpucio y dc Ios Iabios
mcnorcs. EsIos vasos IinIaIicos cambian
abrupIamcnIc dc dircccion, sc dirigcn hacia
Iucra, y Icrminan cn Ios gangIios IinIaIicos
IcmoraIcs, homoIaIcraIcs y conIraIaIcraIcs. EI
drcna|c sucIc csIar IimiIado iniciaImcnIc aI
cuadranIc supcrior mcdiaI dcI grupo dc gangIios
IinIaIicos IcmoraIcs. EsIos gangIios sc hayan
IocaIizados por dcnIro dc Ia vcna saIcna inIcrna
sobrc Ia Iascia cribiIormc y, a su vcz, drcnan
sccundariamcnIc a Iravcs dc Ia Iascia cribiIormc
hacia cI grupo IcmoraI proIundo.
Los gangIios IinIaIicos inguinaIcs supcr-
IiciaIcs, IocaIizados inmcdiaIamcnIc por dcba|o
dcI IcgumcnIo y dc Ia Iascia dc Campcr, son
grandcs y cn numcro dc ocho a dicz. Todos Ios
auIorcs concucrdan quc Ios gangIios IinIaIicos
inguinaIcs supcrIiciaIcs son Ios grupos gan-
gIionarcs primarios dc Ia vuIva y sc comporIan
como gangIios IinIaIicos ccnIincIas. Los gangIios
IinIaIicos IcmoraIcs proIundos, IocaIizados por
dcba|o dc Ia Iascia cribiIormc, son Ia csIacion
gangIionar sccundaria y qucdan compromcIidos
anIcs quc sc produzca cI drcna|c cn Ios gangIios
IinIaIicos pcIvianos proIundos. EI gangIio dc
CIoqucI-RoscnmuIIcr cs cI uIIimo gangIio Iin-
IaIico dcI grupo IcmoraI proIundo, y csIa siIuado
|usIamcnIc por dcba|o dcI IigamcnIo dc PouparI.
EI drcna|c IinIaIico dc Ia vuIva cs un mcca-
nismo sisIcmico muy cscaIonado y sc pucdc
pIancar cI IraIamicnIo, scgun dondc sc haIIc
prcscnIc cI Iumor cn Ia cadcna IinIaIica. A pcsar
dc quc sc dcscribcn vasos IinIaIicos dcsdc cI
cIIoris dirccIamcnIc a Ios gangIios IinIaIicos
pcIvianos proIundos, su signiIicado cInico parccc
scr mnimo. Son pocos comuncs Ias pacicnIcs
quc prcscnIan mcIasIasis cn Ios gangIios
IinIaIicos pcIvianos proIundos, sin cnIcrmcdad
mcIasIasica cn Ios gangIios inguinaIcs supcr-
IiciaIcs, aun cuando cI cIIoris csIc aIccIado.
Curry y coIaboradorcs
205
obscrvaron 58 pa-
cicnIcs con aIccIacion dcI cIIoris sobrc 191 con
carcinoma vuIvar, y ninguna Icna gangIios
IinIaIicos pcIvianos posiIivos sin dano simuIIanco
dc Ios gangIios inguinaIcs. RcsuIIados simiIarcs
Iucron obscrvados por Erikson y Curry
205-206
cn
un csIudio dc 38 pacicnIcs con carcinoma dcI
cIIoris. EsIos auIorcs comprobaron Iambicn quc
Ios gangIios inguinaIcs proIundos o IcmoraIcs
182
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
nunca cran posiIivos cuando Iampoco Io cran
Ios gangIios inguinaIcs supcrIiciaIcs.
AnIcs dc dcscribir Ia Iccnica, cs muy
imporIanIc insisIir cn no usar cI IcrmocauIcrio
para Ia incision dc Ia picI y cviIar cI barrido" cn
cI Ic|ido ccIuIar subcuIanco para cauIcrizar
pcqucnos vasos sangranIcs. Aunquc aIgunos
auIorcs prcIicrcn rcaIizar Ias incisioncs paraIcIas
a Ia arcada cruraI, nosoIros prcIcrimos rcaIizarIa
paraIcIa a Ios vasos IcmoraIcs dcsdc unos 2cm
por cncima dc Ia arcada, hasIa unos 3cm por
dcba|o dcI cayado dc Ia vcna saIcna inIcrna.
Esa incision Iicnc mayor vcnIa|a cuando sc
dccidc compIcIar Ia rcscccion dc Ios gangIios
pcIvianos quc, por una incision IrasvcrsaI cs
mas diIicuIIosa. La proIundidad dc Ia incision
dcbc IIcgar hasIa Ia Iascia supcrIiciaI, pcro cs
imporIanIc prcscrvar parIc dcI Ic|ido ccIuIar
subcuIanco, por cncima dc csa Iascia; dc csa
Iorma sc cviIa Ias nccrosis dc Ios bordcs, con
su sccucIa dc dchisccncias c inIcccioncs. AI IIcgar
a Ia arcada cruraI, sc IocaIiza Ia arIcria
circunIIc|a iIiaca y Ia cpigasIrica inIcrior, quc
nacc cn cI Iado cxIcrno c inIcrno rcspcc-
IivamcnIc, dc Ia arIcria iIiaca cxIcrna. PrcIcrimos
IigarIas para posIcriormcnIc cxpIorar cI agu|cro
ovaI y IocaIizar cI gangIio dc CIoqucI-RoscnmuIIcr.
Abrimos Ia Iascia Io mas cxIcrna posibIc y
comcnzamos Ia discccion dc aIucra hacia dcnIro,
porquc cs mas IaciI IIcgar aI cayado dc Ia vcna
saIcna inIcrna, quc csIa aI nivcI dc Ia arIcria
pudcnda cxIcrna, quc sc Iigo prcviamcnIc.
PosIcriormcnIc, sc rcsccan Ios gangIios quc sc
cncucnIrcn aII. Si sc rcaIiza una bucna discccion
cn cI cayado dc Ia saIcna no cs ncccsario
scccionar Ia vcna,ya quc casi sicmprc son
mu|crcs dc cdad avanzada, con IrasIornos
vcnosos, quc cn ocasioncs prcscnIan insu-
Iicicncia u obsIruccion vcnosa proIunda y aI
scccionar Ia saIcna inIcrna csIo conIribuyc a
cmpcorar su disIuncion angioIogica. Tambicn,
dcsdc cI Iado cxIcrno, cs mas IaciI cI aborda|c a
Ios vasos IcmoraIcs, quc no cs ncccsario
dcsIusIrarIos, ni disccar mas aba|o dcI cayado
dc Ia vcna saIcna, dondc Ia posibiIidad dc gangIios
a csc nivcI cs mnima porquc no hay gangIios
por dcba|o dcI canaI dc HunIcr. A mcdida quc
sc cxIirpan Ios gangIios cs imporIanIc marcarIos,
o sca, inIroducirIos cn Irascos por scparados,
con cI proposiIo dc IocaIizar cI siIio cxacIo dc
aqucIIos quc son rcporIados como posiIivos, y
acIuar cn consccucncia scgun Ia csIraIcgia dcI
IraIamicnIo a scguir.
Dcspucs dc cxIirpar Ios gangIios inguinaIcs
supcrIiciaIcs y proIundos, y IcvanIar cI IigamcnIo
dc PouparI, sc proccdc a cxpIorar cI agu|cro ovaI
y Iigar Ias arIcrias cpigasIrica inIcrior y Ia
circunIIc|a iIiaca, si no Iucron Iigadas como
aconsc|amos anIcriormcnIc. Con ayuda dc una
pinza dc aniIIo sc IocaIiza cI gangIio dc CIoqucI-
RoscnmuIIcr, si cs quc cxisIc, y sc cxIrac sin
danar cI gangIio aI coIocarIo dcnIro dc Ia pinza
dc aniIIo. Por Ia imporIancia quc Iicnc cI
rcsuIIado, sicmprc hay quc cnviar csIc gangIio
aI dcparIamcnIo dc anaIoma paIoIogica para
su csIudio por congcIacion. Si cI gangIio cs
posiIivo y sc dccidc rcaIizar una IinIadcnccIoma
pcIviana, no cs ncccsario scccionar cI IigamcnIo
dc PouparI. La incision sc proIongara hasIa 2 o
3 cm por cncima dc csc IigamcnIo, sc sccciona
cI muscuIo obIicuo cxIcrno, hasIa IIcgar aI pcri-
Ionco quc sc rcchaza hacia arriba, sc cxIirpa Ia
grasa pcrivascuIar dc Ios vasos iIacos cxIcrnos
y, posIcriormcnIc, Ios quc acompanan Ia arIcria
iIaca inIcrna o hipogasIrica.
Para disccar Ia Iosa obIuraIriz prcIcrimos
abordarIa dcsdc Ia parIc cxIcrna, rcchazando Ia
vcna iIiaca cuidadosamcnIc con un scparador dc
vasos, y rcaIizar Ia discccion hasIa vcr y comprobar
cI ncrvio obIurador, quc sc visuaIiza cn cI Iondo dc
Ia Iosa. Dcspucs dc Icrminar Ia discccion gangIionar
sc vaIorara dc|ar drcna|c por aspiracion a ba|a
prcsion, scgun Ia prcIcrcncia dcI ciru|ano, y sc
cicrra por pIanos Icnicndo cI cuidado dc rcIorzar cI
aniIIo ovaI unicndo cI IigamcnIo inguinaI aI dc
PouparI, para cviIar dcbiIidadcs dc Ia parcd y
hcrnias rccurrcnIcs.
En cI INOR, nunca sc ha rcporIado rupIura
vascuIar por inIcccion dcspucs dc una
IinIadcnccIoma inguinaI; no obsIanIc, opcramos
cinco pacicnIcs con Ia innovacion dc Haro-
nowsky
207
dcscriIa cn 1948 y popuIarizada por
Way, quc consisIc cn dcsinscrIar cI muscuIo
sarIorio dc Ia cspina iIiaca anIcro-supcrior, con-
scrvando su vascuIarizacion, suIurarIo aI
IigamcnIo inguinaI y unir sus bordcs a Ia
aponcurosis pccInca. Dcscchamos csa
innovacion aI comprobar quc consuma un Iicmpo
quirurgico, por una parIc y, por Ia oIra, quc
nunca sc ha rcgisIrado una rupIura vascuIar.
En rcIacion con Ia opcion dc dc|ar o no drcna|c,
Jcnscn y coIaboradorcs dc Ia Univcrsidad dc
CaIiIornia rcaIizaron un csIudio comparaIivo dc
115 pacicnIcs divididos cn dos grupos y IIcgaron a
Ia concIusion quc cI drcna|c quirurgico proIiIacIico,
dcspucs dc una vuIvccIoma radicaI y IinIadc-
nccIoma, no cs ncccsario para prcvcnir una
morbiIidad posIopcraIoria, pucs, cn ocasioncs,
conIribuyc a divcrsas compIicacioncs.
208
183 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$/%$/) ,)/.$
N?:S2M;<Q>9
A diIcrcncia dc Ia mayora dc Ios auIorcs,
nosoIros prcIcrimos comcnzar Ia incision por Ia
mucosa, porquc si sc inicia por Ia incision dc Ia
picI, cI sangrado diIicuIIa Ia visuaIizacion dc Ias
margcncs dcI ano, por dcba|o, Ia urcIra por
cncima y Ios bordcs dc Ia Icsion. Hasado cn csa
csIraIcgia, sc comicnza por Ia parIc posIcrior
(inIcrior cn posicion dc dccubiIo supino) y sc
ascicndc por Ia vcrIicnIc dondc sc cncucnIra Ia
Icsion. Sc bordca Ia urcIra por su parIc supcrior,
proIundizando Ia incision hasIa IIcgar a Ia snIisis
dcI pubis por cncima dcI cIIoris quc sc sccciona,
Icnicndo cuidado quc no sc rcIraiga. En csa
cIapa dc Ia opcracion cs muy uIiI cI uso dcI
IcrmocauIcrio para conIroIar cI sangrado dc Ios
vasos dcI cIIoris quc sangran abundanIcmcnIc.
Dcspucs dc Icrminar Ia incision vaginaI
inIcrna proccdcmos a rcaIizar Ia incision dc Ia
picI, quc no sobrcpasara Ios ImiIcs dcI surco
Iabio-cruraI. Es imporIanIc rcspcIar cI HSQ
(Hordc dc Scccion Quirurgico) quc, cn cI caso
dcI carcinoma dc ccIuIas cscamosas, dcbc scr
dc un ccnImcIro y mcdio y cn cI mcIanoma y
cnIcrmcdad dc PagcI dc dos ccnImcIros y mcdio.
Sc comicnza por Ia parIc supcrior, si Ia Icsion
cs posIcrior. Es convcnicnIc dc|ar parIc dc Ia
grasa dcI monIc dc Vcnus para scparar Ia picI
dcI hucso dcI pubis. La incision dcbc IIcgar hasIa
cI pcriosIio, sobrc Ia snIisis dcI pubis y sc
sccciona Ios muscuIos buIbo cavcrnoso,
isquiocavcrnoso, y Iransvcrso supcrIiciaI
pcrincaI. En csc Iugar sc inIroducc cI dcdo
izquicrdo por Ia incision vaginaI hasIa sacarIo
por Ia hcrida dc Ia picI, y con una Iraccion gcnIiI
con cI dcdo izquicrdo, sc compIcIa Ia incision
hasIa Ias margcncs dcI ano, dondc sc rcspcIara
Ios muscuIos dcI csInIcr. Una prccaucion muy
imporIanIc cs Iigar Ia arIcria pudcnda inIcrna,
rama dc Ia arIcria hipogasIrica, quc IIcga a Ia
vuIva por cI conducIo dc AIcock quc sc
cncucnIra cn Ias horas 8 y 4. Si sc sccciona sin
IigarIa prcviamcnIc, pucdc rcIracrsc y diIicuIIar
cI conIroI dcI sangrado. AI suIurar Ia picI con Ia
vagina cs ncccsario IcvanIar Ia urcIra y unirIa
a Ia picI, para cviIar Ia cicaIrizacion por cncima
dc cIIa, quc sc prcscnIara como una barrcra,
dondc Ia orina sc impacIa con cIIa inIcrrum-
picndo cI IIu|o normaI dcI chorro, producicndo
una vaginiIis urinosa.
Ya sc cxpuso anIcs quc si Ia urcIra csIa
inIiIIrada, sc pucdc cxIirpar hasIa 1cm disIaI
sin compromcIcr Ia conIincncia urinaria. En csIc
caso sc coIocara una sonda dc FoIcy duranIc
caIorcc das, para pcrmiIir Ia granuIacion
cpiIcIiaI dcI rcmancnIc urcIraI.
En ocasioncs, cI Iumor primario invadc mas
aIIa dc Ios ImiIcs quc pcrmiIcn un cicrrc
adccuado y sin Icnsion dc Ios coIga|os dc picI;
anIc csIo rcsuIIa ncccsario vaIorar oIras
opcioncs como Ias siguicnIcs: un arca pucdc
dc|arsc abicrIa y dc|arIa cpiIcIizar quc succdc
cnIrc scis y ocho scmanas; coIga|os cspcsos
como cI romboidaI, quc sc pucdc usar cn casi
Iodos Ios dcIccIos uni o biIaIcraIcs; in|crIos
miocuIancos quc pucdcn usarsc como coIga|os,
por c|cmpIo usando cI graciIis, Icnsor dc Ia Iascia
IaIa o gIuIco mayor. Como csos in|crIos aporIan
un supIcmcnIo sangunco cxIra, sc pucdcn usar
cn aqucIIas vuIvas quc qucdan muy dcsvas-
cuIarizadas y quc ncccsiIan un IraIamicnIo
posIcrior (Fig.5.9).
%89;9Q426;< 7<L;<7289;<84<
No obsIanIc Ia cdad avanzada dc Ia pacicnIc
quc prcscnIa un canccr dc vuIva, Ia ciruga cs
bicn IoIcrada. Es criIcrio univcrsaI quc Ia cdad,
por s soIa, nunca dcbc scr considcrada como
una conIraindicacion quirurgica, pcro s cs
ncccsario unos cuidados cspcciaIcs mcIicuIosos.
Dcbc pcrmancccr cn cama por Io mcnos duranIc
Ircs o cuaIro das para inmoviIizar Ias hcridas y
garanIizar su cicaIrizacion compIcIa. DuranIc
Ios primcros das dcI posIopcraIorio, Ia pacicnIc
pucdc ingcrir aIimcnIos con pocos rcsiduos.
Para su comodidad y para cviIar cscaras sc dcbc
coIocar cn coIchoncs ncumaIicos. Para cviIar
Irombosis vcnosa o arIcriaI sc dcbc indicar
hcparina con conIroI dc Ia coaguIacion, movi-
micnIos cn Ios micmbros inIcriorcs y uso dc
mcdias cIasIicas hasIa Ios musIos. La sonda
urcIraI dcbc pcrmancccr cnIrc ocho y dicz das
aproximadamcnIc, hasIa quc Ia pacicnIc pucda
dcambuIar. La succion a ba|a prcsion ncgaIiva
dc Ios drcna|cs dc cada ingIc (si Ios Iicnc), dcbc
manIcncrsc duranIc dicz das para disminuir
cI ricsgo dc scromas. Dcspucs quc Ia pacicnIc
dcambuIc IibrcmcnIc, sc indicara banos dc
asicnIo y sccado posIcrior dc Ia zona opcraIoria
con un sccador cIccIrico dc Ios quc sc usan
para sccarsc cI cabcIIo.
!<Q7:4M9M4<62L 7<L;<7289;<849L !<Q7:4M9M4<62L 7<L;<7289;<849L !<Q7:4M9M4<62L 7<L;<7289;<849L !<Q7:4M9M4<62L 7<L;<7289;<849L !<Q7:4M9M4<62L 7<L;<7289;<849L
Las principaIcs compIicacioncs prccoccs, son Ias
rcIacionadas con Ia inIcccion dc Ios coIga|os
cuIancos, Ia nccrosis y Ia dchisccncia dc Ias
suIuras. Para PodraIz,
209
Ia dchisccncia sc
184
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
prcscnIo cn 85% dc sus casos cn vuIvccIomas
con IinIadcnccIomas cn bIoquc, scgun Ia Iccnica
dc Way; sin cmbargo, scgun csIc auIor cn
incisioncs scparadas, Ias dchisccncias sc rcdu-
|cron a 15%. OIras compIicacioncs Icmpranas
incIuycn Ia inIcccion dcI IracIo urinario, gcnc-
raImcnIc por Ias sondas vcsicaIcs, Irombosis
vcnosas proIundas, cmboIismo puImonar, hcmo-
rragia, osIcIis pubis y scromas cn cI IrianguIo
dc Scarpa quc pucdcn rcqucrir aspiracion
csIcriI. EnIrc Ias compIicacioncs Iardas, cI
cdcma cn Ios micmbros inIcriorcs quc, para
PodraIz Iuc dcI 69%, Ia IinIangiIis rccurrcnIc o
ccIuIiIis dc Ias picrnas y Ia inconIincncia
urinaria. OIra compIicacion Iarda cs Ia csIcnosis
dcI inIroiIo cn mu|crcs con acIividad scxuaI, quc
rcquicrc una corrcccion quirurgica. Ya
scnaIamos Ia compIicacion aI no Ii|ar Ios bordcs
dc Ia urcIra a Ia picI aI ccrrar Ia hcrida, cn Ia
vuIvccIoma, quc pucdc cicaIrizar Ios bordcs por
cncima dc Ia urcIra qucdando cIIa dcIras con
una barrcra por dcIanIc quc impidc Ia saIida dc
Ia orina hacia Iucra y dando por rcsuIIado, una
vaginiIis urinosa. OIra sccucIa dc Ia IinIadc-
nccIoma cs cI cicrrc incorrccIo dcI aniIIo inguinaI
quc no Iuc Ii|ado aI IigamcnIo dc Coopcr, dc|ando
como consccucncia una hcrnia.
./) ./) ./) ./) ./). .. ..)2"$#.& )2"$#.& )2"$#.& )2"$#.& )2"$#.&
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AIgunas pacicnIcs cIcgidas para IraIamicnIo
radianIc han Icnido scrios probIcmas cInicos,
pcro cn anos rccicnIcs Ia cIccIividad dcI IraIa-
micnIo radianIc, aI aumcnIar cI conIroI y Ia
supcrvivcncia dc Ias pacicnIcs con cnIcrmcdad
IocorrcgionaI avanzada, as como disminuir Ia
cxIcnsion y Ia morbiIidad dc Ia ciruga curaIiva,
graduaImcnIc sc ha ido documcnIando con
muIIipIcs cnsayos cInicos.
%^M64M9 P2: ;89;9Q426;< 89P496;2 %^M64M9 P2: ;89;9Q426;< 89P496;2 %^M64M9 P2: ;89;9Q426;< 89P496;2 %^M64M9 P2: ;89;9Q426;< 89P496;2 %^M64M9 P2: ;89;9Q426;< 89P496;2
VarianIcs dcI IraIamicnIo con radiacioncs
ionizanIcs para cI canccr dc vuIva:
1. Conpos centroIes. TcIcIcrapia. DTT (dosis IoIaI
Iumor): 60 Oy. DTD (dosis IoIaI diaria): 1,5-2 Oy.
2. Conpos tngutnoIes dtrectos: DTT: 50 Oy. DTD:
1,5-2 Oy.
3. Conpos pIutcos contropuestos: (IguaI).
4. En coso de recurrencto centroI: braquiIcrapia
inIcrsIiciaI. Dosis: 60 Oy.
%89;9Q426;< 89P496;2 P2: M]6M28 %89;9Q426;< 89P496;2 P2: M]6M28 %89;9Q426;< 89P496;2 P2: M]6M28 %89;9Q426;< 89P496;2 P2: M]6M28 %89;9Q426;< 89P496;2 P2: M]6M28
P2 S?:S9 :<M9:Q26;2 9S96\9P< P2 S?:S9 :<M9:Q26;2 9S96\9P< P2 S?:S9 :<M9:Q26;2 9S96\9P< P2 S?:S9 :<M9:Q26;2 9S96\9P< P2 S?:S9 :<M9:Q26;2 9S96\9P<
La combinacion dcI IraIamicnIo radianIc y Ia
ciruga ha sido accpIada por varios invcsIi-
gadorcs para pacicnIcs con carcinoma IocaImcnIc
avanzado dc Ia vuIva.
210
En una dc Ias grandcs
scrics pubIicadas; dc Ios rcsuIIados soIamcnIc
con ciruga, PodraIz y coIaboradorcs,
209-210
rcporIaron 24% dc rccurrcncias cn pacicnIcs cn
cIapa III y 38% cn pacicnIcs cn cIapa IV. La
rccurrcncia Iuc corrcIacionada con cI Iamano
dcI Iumor y Ias mcIasIasis gangIionarcs. La
invasion IinIaIica o vascuIar, Iambicn pucdc scr
asociada con una gran probabiIidad dc cIIa.
211
Las pacicnIcs con Iumorcs grandcs (>4 cm); poca
probabiIidad dc HSQ sano c invasion cxIcnsa dcI
cspacio vascuIar, pucdcn bcncIiciarsc con
irradiacion adyuvanIc posIopcraIoria.
E889P49M456 782<7289;<849 E889P49M456 782<7289;<849 E889P49M456 782<7289;<849 E889P49M456 782<7289;<849 E889P49M456 782<7289;<849
En Ia dccada dc Ios anos 80 sc pIanIcaron varias
vcnIa|as Icoricas con cI uso dc radiacioncs
prcopcraIorias cn cI IraIamicnIo dcI canccr
avanzado dc Ia vuIva. AcIuaImcnIc muchas dc
csas vcnIa|as Icoricas ya Iicncn un Iugar
csIabIccido como normas cn csa cIapa dc Ia
cnIcrmcdad. Esas vcnIa|as son Ias siguicnIcs:
mcnos rcscccion radicaI dc Ia vuIva quc pucdc
scr adccuada para cI conIroI dcspucs dcI
IraIamicnIo radianIc prcopcraIorio, porquc
csIcriIiza Ia cnIcrmcdad mcIasIizanIc micros-
copica, Ia rcgrcsion IumoraI duranIc y dcspucs
dcI IraIamicnIo radianIc pucdc pcrmiIir mar-
gcncs quirurgicos mas scguros, sin sacriIicar
csIrucIuras imporIanIcs como Ia urcIra, ano o
cIIoris, cI IraIamicnIo radianIc prcopcraIorio
dc Ios gangIios inguinaIcs pucdc obviar una
IinIadcnccIoma cn pacicnIcs quc no Iicncn una
cnIcrmcdad mcIasIasica gangIionar y, por
uIIimo, Iambicn pucdc moviIizar csIrucIuras
Ii|as, IaciIiIando una cscision quirurgica
posIcrior. AIgunos invcsIigadorcs,
212-215,210
han
rcporIado cxccIcnIcs rcsuIIados y un bucn
conIroI IocaI cn Iumorcs avanzados, dcspucs
quc han rccibido modcsIas dosis dc irradiacion.
K?4Q4<889P4<;289749
ConsisIc cn cI IraIamicnIo combinado dc poIi-
quimioIcrapia c irradiacion cn una csIraIcgia
concomiIanIc. AnIcriormcnIc, cicrIos Iumorcs
185 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$/%$/) ,)/.$
como Ios carcinomas dc csIomago, coIon, o dc
puImoncs, cnIrc oIros, no cxisIan muchas
opcioncs IcrapcuIicas. EsIa asociacion sc ha
mosIrado cIicaz cn csIos Iipos dc Iumorcs.
AIgunos invcsIigadorcs han cxIrapoIado Ios cxcc-
IcnIcs rcsuIIados dcI IraIamicnIo con quimio-
rradiacion, como Ios inIormcs dcI MD Andcrson
cn su IiIiaI dc Espana, dondc csa combinacion
IcrapcuIica cs uno dc Ios acIuaIcs piIarcs cn
un grupo dc canccrcs. Esa Iccnica cs aIIamcnIc
soIisIicada y sc dcIinc como radioIcrapia muIIi-
conIormada IridimcnsionaI y, dcpcndicndo dc
Ios casos, apIican Ia radioIcrapia dc inIcnsidad
moduIada (IMRT). Los producIos ciIosIaIicos mas
usados son cI cispIaIino y cI 5-IIuoraciIo.
EI OOO, cn cI ano 2000, rcaIizo un csIudio
sobrc 46 pacicnIcs con gangIios N2/N3 quc
prcscnIaron canccr dc vuIva. EI IraIamicnIo
consisIio cn quimiorradiacion prcopcraIoria y
posIcrior ciruga. Los rcsuIIados Iucron Ios
siguicnIcs: 38/40 Iucron rcsccabIcs; 15/37 Ios
gangIios Iucron ncgaIivos; 36/37 conIroIados cn
cI arca gangIionar y 29/38 cn cI arca dc Ia Icsion
primaria.
212-214
Moorc y coIaboradorcs,
215
cn un
csIudio prospccIivo muIIiinsIiIucionaI dcI OOO,
cvaIuaron 73 pacicnIcs cn cIapas III y IV. EIIos
concIuycron quc cI IraIamicnIo con quimio-
radioIcrapia prcopcraIoria rcducc Ia ncccsidad dc
ciruga uIIrarradicaI, incIuycndo Ia cxccnIcracion
pcIvica. OIros auIorcs han pubIicado inIormcs con
iguaIcs concIusioncs.
216-218
%89;9Q426;< %89;9Q426;< %89;9Q426;< %89;9Q426;< %89;9Q426;<
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Aunquc hisIoricamcnIc Ia IinIadcnccIoma in-
guinaI radicaI ha sido cI IraIamicnIo dc cIcccion
cn Ias mcIasIasis rcgionaIcs dcI canccr vuIvar
invasivo, cI roI dcI IraIamicnIo radianIc sc csIa
convirIicndo cn una opcion a Icncr cn cucnIa.
Varios csIudios han dcmosIrado quc Ia radiacion
cs un mcIodo muy cIccIivo para Ia csIcriIizacion
dc Ia cnIcrmcdad gangIionar microscopica con
una mnima morbiIidad.
218-219
Hcndcrson y
coIaboradorcs
220
cn una rcvision dc 91 pa-
cicnIcs, IraIando cIccIivamcnIc Ios gangIios
mcIasIasicos ccnIincIas, obscrvaron soIamcnIc
dos Iracasos dcspucs dcI IraIamicnIo radianIc
a dosis dc 4 500 a 5 000 cOy cn cinco scmanas.
Las compIicacioncs Iucron raras, soIo un cdcma
cn Ias picrnas. CarIos A Pcrcz y coIaboradorcs
219
cn un csIudio muIIidiscipIinario, cn 1998, sobrc
68 pacicnIcs, aIirman quc cI IraIamicnIo ra-
dianIc cn cI canccr dc vuIva, rcprcscnIa un
papcI muy imporIanIc. En su Iraba|o concIuycn
quc Ia vuIvccIoma radicaI mas irradiacion
posIcrior, aumcnIa Ia Iasa dc conIroI IanIo cn
cI Iumor primario como cn Ios gangIios si sc
compara con Ia ciruga soIamcnIc.
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ExisIcn muchos IacIorcs sobrcanadidos a Ia
morbiIidad Iarda quc producc cI IraIamicnIo
radianIc cn Ias pacicnIcs con carcinoma dc
Ia vuIva. Muchas pacicnIcs quc prcscnIan un
canccr avanzado dc Ia vuIva, y quc han rccibido
IraIamicnIo radianIc dcspucs dc una ciruga
radicaI dc Ia vuIva con IinIadcnccIoma in-
guino-IcmoraI o pcIviana, prcscnIan inIcccion
o dchisccncia dc Ia hcrida. A csIo sc anadc
quc Ia mayora dc Ias pacicnIcs Iicncn una
cdad avanzada y condicioncs cInicas dcIc-
rioradas, como diabcIcs, anIcccdcnIcs dc opc-
racioncs anIcriorcs, osIcoporosis, cardiopaIas
y oIras. EI cdcma cn Ios micmbros inIcriorcs
csIadsIicamcnIc cs insigniIicanIc,
220
aunquc
cI IraIamicnIo radianIc probabIcmcnIc
conIribuyc a Ia incidcncia dcI cdcma pcriIcrico
dcspucs dc Ia IinIadcnccIoma. En cI csIudio
rabdomizado dcI OOO, Ia diIcrcncia no Iuc
signiIicaIiva;
221
sin cmbargo, aIgunos invcsIi-
gadorcs admiIcn quc Ia cvaIuacion dcI
IinIcdcma ha sido subvaIorada. FracIuras dc
Ia cabcza dcI Icmur han sido rcporIadas
ocasionaImcnIc, cn pacicnIcs quc han rccibido
IraIamicnIo radianIc cn Ias rcgioncs ingui-
naIcs.
222
Tccnicas quc IimiIan Ia dosis a mcnos
dc 3 500 cOy pucdcn minimizar cI ricsgo dc
csIa compIicacion. No csIa bicn dcIinido si Ia
scvcra osIcoporosis conIribuyc a Ia IracIura
dc Ia cabcza dcI Icmur.
186
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(1) Fricdrich EO. Ncw nomcncIaIurc Ior vuIvar di-
scasc. ObsI OinccoI 1976;47:122.
(2) RidIcy CM, Frankman O, Joncs IS, cI aI. Ncw
nomcncIaIurc Ior vuIvar discasc. RcporI oI Ihc
ComiIcc on TcrminoIogy. Am J ObsIcI 1989;
160:769.
(3) HarI WR. VuIvar inIracpiIhcIiaI ncopIasia: His-
IoricaI aspccIs and currcnI sIaIus InI J OynccoI
PaIhoI 2001;20:16.
(4) Yang H, HarI WR. VuIvar inIracpiIhcIiaI ncopIasia
oI Ihc simpIcx (diIIcrcnIiaIcd) Iypc: a cIinico-
paIhoIogic sIudy incIuding anaIysis oI HPV and
p53 cxprcssion. Am J Surg PaIhoI 2000;24:429.
(5) HiIdcshcim A, Han CL, HrinIon LA, cI aI. Human
papiIIomavirus Iypc 16 and risk oI prcinvasivc
and invasivc vuIvar canccr: rcsuIIs Irom a
scrocpidcmioIogicaI casc-conIroI sIudy. ObsIcI
OynccoI 1998;91:638.
(6) SuIIon OP, SIchman FH, ErIich CE, cI aI. Human
papiIIoma virus dcsoxyribonucIcic acid in Icsions
oI Ihc IcmaIc gcniIaI IracI:cvidcncc Ior Iypcs 6/
11 in squamous carcinoma oI Ihc vuIva ObsIcI
OynccoI 1987;70:564.
(7) Japasc H, Oarca HunucI R, WoodrooI JD. Pri-
mary vuIvar ncopIasia. A rcvicw oI in siIu and
invasivc carcinoma. ObsI OinccoI 1977;49:404.
(8) Hanchcr-Todcsca D, Obcrmair A, HiIgi S, cI aI.
Angiogcncsis in vuIvar inIracpiIhcIiaI ncopIasia.
(9) Kagic MJ, KcnIcr OO, Zomcrdi|k-Nooi|cn Y. Hu-
man papiIIomavirus inIccIion in squamous ccII
carcinoma oI Ihc vuIva, in various synchronous
cpiIhcIiaI changcs and in normaI vuIvar skin.
(10) Joncs RW, Haranyai J, SIabIcs S. Trcnds in
squamous ccII carcinoma oI Ihc vuIva: Ihc
inIIucncc oI vuIvar inIracpiIhcIiaI ncopIasia.
(11) Park K, Monk HJ, WiIczynski S, cI aI. IdiopaIhic
CD4+ T-IymphocyIopcnia and rccurrcnI vuIvar
inIracpiIhcIiaI ncopIasia. ObsIcI OynccoI
1994;84:12.
(12) Chiasson MA, EIIcrbrock TV, Hush TJ, cI aI.
Incrcascd prcvaIcncc oI vuIvovaginaI condyIoma
and vuIvar inIracpiIhcIiaI ncopIasia in womcn
inIccIcd wiIh Ihc human immunodcIicicncy
virus. ObsIcI OynccoI 1997;89:690.
(13) DoIdi N, Origoni M, Hassan M, cI aI. VascuIar
cndoIhcIiaI growIh IacIor. cxprcssion in human
vuIvar ncopIasIic an nonncopIasIic Iissucs.
Rcprod Mcd 1996;41(11):844.
(14) SiIman FH, SIancck A, ScdIis AT, cI aI. Thc
rcIaIionship bcIwccn human papiIomavirus and
Iowcr gcniIaI inIracpiIcIiaI ncopIasia in
inmunosupprcs womcn. Am J ObsI OinccoI
1984;150:300.
(15) Hording U, Daugaard S, Jungc J. Human
papiIIomaviruscs and muIIiIocaI gcniIaI
ncopIasia. InI J OynccoI PaIhoI 1996;1(3):230.
(16) Champion MJ, Singcr A. VuIvar inIracpiIcIiaI
ncopIasia: A cIinicaI rcvicw. OcniIourin Mcd
1987;63:166.
(17) Van Hcurdcn M, Tcn KaIc FJ, SmiIs L, cI aI.
MuIIiIocaI vuIvar inIracpiIhcIiaI ncopIasia gradc
III and muIIiccnIric Iowcr gcniIaI IracI ncopIasia
is associaIcd wiIh IranscripIionaIIy acIivc
human papiIIomavirus. Canccr 1995;75:2879.
(18) CharIcwood OP, ShipcI S. VuIvaI condyIomaIa
acuminaIa as a prcmaIingnanI Icsion in Ihc
HanIu. S AIr Mcd J 1953;27:149.
(19) HcwiI J, CondiIions cIioIogiqucs du carcinomc
invasiI dcmbIcc dc Ia vuIvc. PosibiIiIcdun
IraiIcmcnI prophiIacIiqyc. J OynccoI ObsIcI HioI
Rcprod 1984;13:297.
(20) HcwiI J PcIissc M. CorrcIaIion bcIwccn canccr
and Iichcn scIcrosus oI Ihc vuIva. PrcIiminary
In: Procccdings oI Ihc InIcrnaIionaI Congrcss oI
Ihc ISSVD. Mcxico. 1976 (cd. Hy Fricdrich c. g.
CA and Lynch PJ. OaincsviIIc FIoridc). USA.
(21) KauIman RH, Drcssman OR, Hurch J. Hcrpcs
induccd anIigcns in squamous ccII carcinoma
in siIu oI Ihc vuIva. N EngI J Mcd 1981;305: 483.
(22) CabraI OA, Marciano-CabraI F, Fry D, cI aI.
Exprcsion oI hcrpcs simpIcs virus Iypc 2,
anIigcns in prc maIingnanI and maIingnanI
human vuIvar ccIIs. Am J ObsIcI OinccoI
1982;143:611.
(23) Fricdrich EO, WiIkinson E J, Fun YS. Carcinoma
in siIu oI Ihc vuIva: a conIinuing chaIIcngc. Am
J ObsI OinccoI 1980;136:830.
(24) Edwards CL, TorIoIcro-Luna O, Linarcs AC, cI
aI. Carcinoma in siIu oI Ihc vuIva: a conIinuing
chaIIcngc. ObsIcI OynccoI CIin NorIh Am
1996;23:295.
(25) NiIsson CH, Hakos E, PcIry KU. PromoIcr usagc
in Ihc E7 ORF oI HPV 16 corrcIaIcs wiIh cpiIhcIiaI
diIIcrcnIiaIion and is IargcIy conIincd Io Iow-
gradc gcniIaI ncopIasia. InI J Canccr 1996;65:16.
(26) Hcaudcnon S, KrcmsdorI D, CroissanI O, cI aI.
A novc Iypc oI human papiIomavirus associaIcd
wiIh gcniIaI ncopIasias. NaIurc 1986;321:246.
(27) Ocwin L, OaIIoway DA. E Hox-DcpcndcnI AcIi-
vaIion oI TcIomcrasc by Human PapiIIomavirus
Typc 16 E6 Docs NoI Rcquirc InducIion oI c-myc.
J ViroI 2001;75;(15):7198.
187 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$/%$/) ,)/.$
(28) AIamos NaIionaI LaboraIory.ThcorcIicaI HioIogy
and Hiophysics. HPV scqucncc DaIa-basc.
RcIricvcd OcIobcr 18, 1999, Irom Ihc WorId Widc
Wcb: hIIp://hIp wcb.IanI.gov/.
(29) Hirncr P, HachIiary H, Drcicr H, cI aI. SignaI-
ampIiIicd coIorimcIric in siIu hybridizaIion
IorasscssmcnI oI human papiIIoma virus
inIccIion in ccrvicaI Icsions Mod PaIhoI 2001;
14(7):702.
(30) MigucI MC, OaIIcgos ArrcoIa MP. DcIccIion and
Iyping oI human papiIIomavirus (HPV) inIccIion
may havc a ma|or impacI in ccrvicaI-scrccning
and IoIIow-up. Mod PaIhoI 2001;14(7):702.
(31) TrimbIc CL, HiIdcshcim A, HrinIon LA, cI aI
HcIcrogcncous cIioIogy oI squamous carcinoma
oI Ihc vuIva. ObsIcI OynccoI 1996;87:59.
(32) SoIovcva NI, Vinokurova SV, DiIakian EA, Typc I
and IV coIIagcnascs and Ihcir cndogcnous
rcguIaIors inmorIaIizcd and IransIormcd
IibrobIasI. Vopr Mcd Khim 2001;47(1):72
(33) Crum PC, Liskow A, PcIras P, cI aI. VuIvar
inIracpiIhcIiaI ncopIasia (scvcrc aIipia and
carcinoma in siIu). Canccr 1984;54:1429.
(34) Fricdrich R, SchacIcr P, Kraucr F. InIra-cpiIhcIiaI
ncopIasia oI Ihc vuIva and smoking. OynakoI
OcburIshiIIIichc Rundsch 1992;32:92.
(35) CasIcIIanos MR, Haycs RL, Maiman MA. Syn-
IhcIic pcpIidcs inducc a ciIoIoxic rcsponsc
againsI Human PapiIoma Virus Typc 18. OynccoI
OncoI 2001;1:77.
(36) DcrancourI C, MouginC, LaIIicr M, cI aI. Onco-
gcnic human papiIIomaviruscs in cxIra-gcniIaI
Howcn discasc rcvcaIcd by in siIu hybridi-
zaIion.Ann DcrmaIoI VcncrcoI 2001;128:715.
(37) Wang TY, Chcn HF, Yang YC, cI aI. HisIoIogic
and immunophcnoIypic cIassiIicaIion oI ccrvicaI
carcinomas by cxprcssion oI Ihc p53 homoIoguc
p63: a sIudy oI 250 cascs. May Hum PaIhoI
2001;32:479.
(38) Har JK, HarIozin A, ScdIaczck P, cI aI: RcIaIions
bcIwccn Ihc cxprcssion oI p53, c-crH-2, Ki-67
and HPV inIccIion in ccrvicaI carcinomas and
ccrvicaI dispIasias. AnIicanccr Rcs 2001:
21:1001.
(39) PaIkcr TJ, MonIciro JM, MarIin MM, cI aI.
AnIibody, ciIokinc and ciIoIoxic T IymphociIc
rcsponscs in chimpanzccs immunizcd wiIh
human papiIIomavirus, virus-Iikc parIicIcs.
Vaccinc 2001:14:3733.
(40) Korn AP, Abcrcrombic PD, FosIcr A: VuIvar
inIracphiIcIiaI ncopIasia in womcn inIccIcd wiIh
human immunodcIicicncy virus-1. OinccoI
OncoI 1996;61:384.
(41) WrighI TC, KouIos JP, Liu P, cI aI. Invasivc vuIvar
carcinoma in Iwo womcn inIccIcd wiIh human
immunodcIicicncy virus. OynccoI OncoI 1996;
60:500.
(42) Schnurch HO, Kuppcrs V. Thcrapy oI prcinvasivc
vuIvar ncopIasiasIandardizcd or individuaI
ZcnIraIbI OynakoI 1996;118:345.
(43) MichcIcIIi L, Harbcro M, PrcIi M, cI aI. VuIvar
inIracpiIhcIiaI ncopIasia oI Iow gradc: a
chaIIcnging diagnosis. Eur J OynaccoI OncoI
1994;15:70.
(44) Fricdrich EO, InIracpiIcIiaI ncopIasia oI Ihc vuI-
va. En CoppIcson, M (dir) OinccoIogic OncoIogiy
1981 pag 303 ChurchiII LivingsIonc, Nucva York.
(45) KaIayama FU, Rcagan JW, Towscnd DE, cI aI.
NucIcar DNA sIudy oI vuIvar inIracpiIcIiaI and
invasivc squamous ncopIasms. ObsIcI OynccoI
1981;57:643.
(46) Husccna J, WoodruII J, ParmIcy T, cI aI. Carci-
noma in siIu oI Ihc vuIva. ObsIcI OynccoI 1980;
55:225.
(47) Wadc TR, Ackcrman AH, KopI. Howcnoid pa-
puIosis oI Ihc pcnis. Canccr 1978;42:1890.
(48) Janoski NA, DougIas CR. Discascs oI Ihc vuIva.
Harpcr and Row, 1972 MaryIand,
(49) UIbrigI TM, SIchman FH, RoIh LM, cI aI. Howc-
noid dyspIasia oI Ihc vuIva. Canccr 1982;
50:2910.
(50) OompcI C, SiIvcrbcrg SO. PaIhoIogy in OinccoIogy
and ObsIcIrics. J. H. LippincoII, FiIadcIphia 1984.
(51) HcIiIovsky C, Lcssana-LcibowiIch. Howcn's
discasc and bowcnoid papuIosis: comparaIivc
cIinicaI, viraI, and discasc progrcssion aspccIs.
ConIraccpI FcrIiI Scx 1993;21:231.
(52) Oross O, Hagcdorn M, Ikcmbcrg H, cI aI. Howc-
noid papuIosis: Prcscncc oI human papiIo-
mavirus (HPV) sIrucIuraI anIigcns and oI HPV
16-rcIaIcd DNA sccucnccs. Arch DcrmaIoI
1985;121:858.
(53) AIcman J, Jimcncz AyaIa M, Saiz F, cI aI. Cuadro
hisIopaIoIogico dc Ias Icsioncs vuIvarcs. CiIoIoga
1981;3:171.
(54) Oarca IgIcsias A, Fcrnandcz J, Oarca A, cI aI.
CiIodiagnosIico cn Ia paIoIoga dc Ia vuIva.
CiIoIoga 1983;5:27.
(55) Sainz Pardo F, Jimcncz AyaIa M, AIcman AP, cI
aI. Ocho anos dc cxpcricncia cn cI ciIodiagnosIico
vuIvar. CiIoIoga 1981;3:103.
(56) Hcrod JJ, ShaIi MI, RoIIason TP, cI aI. VuIvar
inIracpiIhcIiaI ncopIasia: Iong Icrm IoIIow up oI
IrcaIcd and unIrcaIcd womcn. Hr J ObsIcI
OynaccoI 1996;103:446.
(57) SIcin S. CO2 Iascr surgcry oI Ihc ccrvix, vagina,
and vuIva. Surg CIin NorIh Am 1984:64:885.
188
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
(58) HoIIman MS, PincIIi DM, Finan M, cI aI. Lascr
vaporizaIion Ior vuIvar inIracpiIhcIiaI ncopIasia
III. J Rcprod Mcd 1992:37:135.
(59) Sommcr J, Rcnzichauscn K, Ncuhauscr H, cI aI.
PoIcnIiaIiIics and IimiIs oI cryosurgcry oI vuIvar
canccr:12 ycars rcsuIIs oI Ihcrapy. ZcnIraIbI
OynakoI 1986;108:649.
(60) Sommcr J, Hcckcr J, Ncuhauscr H. Cryosurgcry
oI condyIomaIa acuminaIa giganIc: a conIri-
buIion Io Ihcrapy. ZcnIraIbI OynakoI 1992;
114:425.
(61) Jobson VW. CryoIhcrapy and Iascr IrcaImcnI
Ior inIracpiIhcIiaI ncopIasia oI Ihc ccrvix, vagina,
and vuIva. OncoIogy (HunIingI) 1991;5:69.
(62) Townscnd DE, Marks EJ. Cryosurgcry and Ihc
CO2 Iascr. Canccr 1981 15;632
(63) NcIson AL. Thc imporIancc oI paIicnI and hcaIIh-
carc providcr pcrccpIions in Ihc cvaIuaIion oI
imiquimod and oIhcr prior IrcaImcnIs Ior
anogcniIaI warIs. InI J STD AIDS 2002;13:29.
(64) Hcmmi H, Kaisho T, Takcuchi O, cI aI. SmaII
anIi-viraI compounds acIivaIc immunc ccIIs via
Ihc TLR7 MyD88-dcpcndcnI signaIing paIhway.
NaI ImmunoI 2002;22 (pub ahcad oI prinI).
(65) SparIing JD, ChcckcIIs SR, Chapman MS.
Imiquimod Ior pIanIar and pcriunguaI warIs.
CuIis 2001; 68:397.
(66) Hcnggc UR, HcnninghoII H, Ruzicka T. TopicaI
immunomoduIaIor: progrcss Iowards IrcaIing
inIIammaIion, inIccIion, and canccr. LanccI
InIccI Dis 2001;1:189.
(67) Thai KE, SincIair RD. TrcaImcnI oI Howcn's
discasc oI Ihc pcnis wiIh imiquimod. J Am Acad
DcrmaIoI 2002 ;46:470.
(68) DockrcII DH, Kinghorn OR. Imiquimod and
rcsiquimod as novcI immunomoduIaIors. J
AnIimicrob ChcmoIhcr 2001;48:751.
(69) Wu SJ, TanphaichiIr A, Ly M. RcccnI advanccs
in dcrmaIoIogy. CIin PcdiaIr Mcd Surg
2002;19:65.
(70) Orccn TH Jr, UIIcIdcr H, Mcigs JV. Epidcrmoid
carcinoma oI Ihc vuIva: An anaIysis oI 238 cascs.
ParIs I and II Am J ObsIcI OynccoI 1958;73:834.
(71) Mabuchi K, Hross DS, KcssIcr DH. EpidcmioIogy
oI canccr oI Ihc vuIva. A casc conIroI sIudy.
Canccr 1985;55:1843.
(72) Ncwcomb PA, Wciss NS, DaIing JR. Incidcncc oI
vuIvar carcinoma in rcIaIion Io mcnsIruaI
rcproducIivc, and mcdicaI IacIors. INCI,
1984;73:391.
(73) KauIman RH, Drccsman OR, Hurkc J, cI aI. Hcrpcs
virus-induccd anIigcns in squamous ccII
carcinoma in siIu oI Ihc vuIva.. N EngI J Mcd
1981;305:483.
(74) PiIoIIi S, DcIIc Torrc O, RiIkc P, cI aI. Inmuno-
hisIochcmicaI and uIsIrasIrucIuraI cvidcncc oI
papiIoma virus inIccIion associaIcd wiIh in siIu
and microinvasivc squamous ccII carcinoma oI
Ihc vuIva. Am J Surg PaIhoI 1984;8:751.
(75 Lusky M, HaIchan MR. OcncIic anaIysis oI bo-
vinc papiIomavirus Iypc IransacIing rcpIicaIion
IacIors. J ViroI 1985;53:955.
(76) SchIcgcI R, PhcIps WC, Zang YL, cI aI. Quan-
IiIaIivc kcraIinocyIc assay dcIccIs Iwo bioIogicaI
acIiviIics oI human papiIIomavirus DNA and
idcnIiIics viraI Iypcs associaIcd wiIh ccrvicaI
carcinoma; EMHO J 1988;7:3188.
(77) HcwiI J. CondiIions cIiIogiqucs du carcinomc
invasiI dcmbIcc dc Ia vuIvc. PossibiIiIc dun
IraiIcmcnI prophyIacIiquc. J OinccoI ObsIcI HioI.
Rcprod 1984;297:303.
(78) HarI WR, Norris HJ, HcIwig EH. RcIaIion oI Iichcn
scIcrosus cI aIrophicus oI Ihc vuIva Io
dcvcIopmcnI oI carcinoma. ObsIcI OynccoI
1975;45:369.
(79) Choo YC. Invasivc squamous carcinoma oI Ihc
vuIva in young paIicnIs. OynccoI OncoI
1982;13:158.
(80) WrighI VC, Chapman WH. CoIposcopy oI
inIracpiIhcIiaI ncopIasia oI Ihc vuIva and
ad|accnI siIcs. ObsIcI OynccoI CIin NorIh Am
1993;20:231.
(81) Kurman RJ, Toki T, SchiIIman MH. HasaIoid
and warIy carcinomas oI Ihc vuIva. DisIincIivc
immunocompromiscd womcn. OynccoI OncoI
1996;60:30.
(82) PcIry KU, KochcI H, Hodc U. Human papiIIo-
mavirus is associaIcd wiIh Ihc IrcqucnI
dcIccIion oI warIy and basaIoid high-gradc
ncopIasia oI Ihc vuIva and ccrvicaI ncopIasia
among immunocompromiscd womcn. OynccoI
OncoI 1996;60:30.
(83) ScdIis A, HomsIcy H, Hundy HN, cI aI. PosiIivc
groin Iinph nodcs in supcrIiciaI squamous ccII
vuIvar canccr. Am J ObsIcI OynccoI
1987;156:1159.
(84) .ShaIz P, Hcrgcron C, WiIkinson EJ, cI aI: VuIvar
inIracphiIcIiaI ncopIasia skin appcndagc
invoIvcmcnI. ObsIcI OynccoI 1989;74:769.
(85) WiIkinson EJ, Crokcr HP, Fricdrich EO Jr, cI aI.
Two disIinI paIhoIogic Iypcs oI gianI ccII Iumor
oI Ihc vuIva: A rcporI oI Iwo cascs. J Rcprod Mcd
1988;33:519.
(86) Jacobs DM, SandIcs LO, Lc HoiI PO. Scbaccous
carcinoma arising Irom Howcns discasc oI Ihc
vuIva. Arch DcrmaIoI 1986;122:1191.
(87) Copas P, Dycr M, Comas FV, cI aI. SpindIc ccII
carcinoma oI Ihc vuIva. Diadn OynccoI ObsIcI
1982;4:235.
189 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$/%$/) ,)/.$
(88) Kraus FT, Pcrcz Mcsa C. Vcrrucous carcinoma.
CIinicaI and paIhoIogic sIudy oI 105 cascs
invoIving oraI caviIy, Iarinx and gcniIaIs Canccr
1966;19:26.
(89) Andcrscn ES, Sorcnscn IM. Vcrrucous carci-
noma oI Ihc IcmaIc gcniIaI IracI: rcporI oI a casc
and rcvicw oI Ihc IiIcraIurc. OynccoI OncoI
1988;30:42.
(90) HrisigoIIi M, Morcno A, Murcia C, cI aI. vcrru-
cous carcinoma oI Ihc vuIva. A cIinicopaIhoIogic
and immunohisIochcmicaI sIudy oI Iivc cascs.
InI J OynccoI PaIhoI 1989;8:1.
(91) Rosmanich A, Hrioncs H, Espinoza A. Vcrrucous
carcinoma oI Ihc vuIva. Rcv ChiI ObsIcI OinccoI
1989;54:390.
(92) Rando RF, ScdIasck TV, HunI J, cI aI. Vcrrucous
carcinoma oI Ihc vuIva associaIcd wiIh an
unusuaI Iypc 6 human papiIIomavirus ObsIcI
OynccoI 1986;67:705.
(93) Massad LS, Ahu|a J, HiIIcrman P. Vcrrucous
carcinoma oI Ihc vuIva in a paIicnI inIccIcd wiIh
Ihc human immunodcIicicncy virus. OynccoI
OncoI 1999;73:315.
(94) Dudzinski MR, Askin FH, FowIcr WC, cI aI. OianI
basaI ccII carcinoma oI Ihc vuIva. ObsIcI OynccoI
1984;63:575.
(95) ErIiick S, Erbaggi Z. Thc signiIicancc oI masI
ccIIs associaIcd wiIh basaI ccII carcinoma. J
DcrmaIoI 2001;28:312.
(96) Dukcr I, SIarz H, HachIcr P, cI aI. PrognosIic
and IhcrapcuIic impIicaIions oI scnIincI
IymphadcnccIomy and sIaging in McrkcI ccII
carcinoma. DcrmaIoIogy 2001;202:225.
(97) HcImboId P, SchroIcr S, HoIzhauscn HJ, cI aI.
McrkcI ccII carcinoma: a diagnosIic and
IhcrapcuIic chaIIcngc Chirurg 2001;72:396.
(98) OiIIcnwaIcr AM, HcsscI AC, Morrison WH, cI aI.
McrkcI ccII carcinoma oI Ihc hcad and ncck:
cIIccI oI surgicaI cxcision and radiaIion on
rccurrcncc and survivaI. Arch OIoIaryngoI Hcad
Ncck Surg 2001;127:149.
(99) Fang X, Wang Z, Li Y. CuIancous ncurocndo-
crinc (McrkcI ccII) carcinoma occurrcd aIIcr
rcsccIion oI maIignanI mcIanoma. J DcrmaIoI
2001;28:153.
(100) Hrcnncr H, SuIkcs A, Rakowsky E, cI aI. Sccond
ncopIasms in paIicnIs wiIh McrkcI ccII
carcinoma Canccr 2001;91:358.
(101) WarakauIIc DR, RyIina E, Hurrows NP. McrkcI
ccII Iumour associaIcd wiIh chronic IymphocyIic
Icukacmia. Hr J DcrmaIoI 2001;144:216.
(102) HoIIIcs K, Laccy CO, OoIbcrg J, cI aI. McrkcI ccII
carcinoma oI Ihc vuIva.ObsIcI OynccoI
1984;63:615.
(103) Hicrro I, HIancs A, MaIiIIa A. McrkcI ccII
(ncurocndocrinc) carcinoma oI Ihc vuIva. A casc
rcporI wiIh immunohisIochcmicaI and
uIIrasIrucIuraI Iindings and rcvicw oI Ihc
IiIcraIurc. PaIhoI Rcs PracI 2000;196:503.
(104) Chcn KT. McrkcI's ccII (ncurocndocrinc)
carcinoma oI Ihc vuIva. Canccr 1994:73:186.
(105) TayIor TN, Laccy CO, Shuman NA. Adcno-
carcinoma oI Skcncss ducI associaIcd wiIh a
sysIcmic coaguIopaIhy. OynccoI OncoI
1985;22:250.
(106) Wick MR, OocIIncr JR, WoIIc JT, cI aI. VuIvar
swcaI gIand carcinoma. Arch PaIhoI Lab
1985;109:43.
(107) Cho D, Husccna J, Roscnhcin NH, cI aI. Primary
brcasI canccr oI Ihc vuIva ObsIcI OynccoI.
1985;66:79.
(108) AnaI V, HuxanI F, Rodcsch F, cI aI. Adcnoid cysIic
carcinoma oI HarIhoIin's gIand: whaI is Ihc
opIimaI approach Eur J Surg OncoI 1999;
25:406.
(109) MiIchgrub S, WiIcy EL, VuiIch F, cI aI. Thc Iu-
buIar varianI oI adcnoid cysIic carcinoma oI Ihc
HarIhoIin's gIand. Am J CIin PaIhoI
1994;101:204.
(110) KicchIc-Schwarz M, Kommoss F, SchmidI J.
CyIogcncIic anaIysis oI an adcnoid cysIic
carcinoma oI Ihc HarIhoIin's gIand. A rarc,
scmimaIignanI Iumor oI Ihc IcmaIc gcniIourinary
IracI. Canccr OcncI CyIogcncI 1992;61:26.
(111) Imachi M, TsukamoIo N, ShigcmaIsu T, cI aI.
CyIoIogic diagnosis oI primary adcnocarcinoma
oI HarIhoIin's gIand. A casc rcporI AcIa CyIoI
1992;36:167.
(112) Ohno T, Nakano T, Abc A. Mucinous adcno-
carcinoma oI HarIhoIin gIand IrcaIcd wiIh
radiaIion Ihcrapy: a casc rcporI. Jpn J CIin OncoI
2001;31:226.
(113) Nad|i M, Oangi P. Thc apIicaIion oI inmuno-
pcroxidasc Icchniqucs in Ihc cvaIuaIion in
vuIvar and vaginaI discasc in Ihc cvaIuaIion oI
Ihc vuIva and vagina. In WiIkinson EJ. (cd):
Concmporary Issucs in SurgicaI OaIhoIgy. 1087.
VoI 9 239-249. Ncw York, ChurchiII IivingsIonc.
(114) CopcIand L|, Sncigc N, Ocrshcnson DM, cI aI.
HarIhoIin gIand carcinoma. ObsIcI gynccoI
1982;67:194.
(115) HciIby JOW, RidIcy CM. PaIhoIogy oI Ihc vuIva.
In Fox (dir) Haincs and TayIor ObsIcIricaI and
OynccoIogicaI PaIhoIogy, 1985;16:621.
(116) Wick MR, OocIIncr JR, WoIIc JT, cI aI. VuIvar
swcaI gIand carcinomas. Arch PaIhoI Lab Mcd
1985;109:43.
190
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
(117) Zuno RJ. Carcinoma oI Ihc vuIva, urcIra and
HarIhoIins gIand. In WiIkinson EJ, (cd):
PaIhoIogy oI hc VuIva and Vagina. ConIcmporary
Issucs in SurgicaI PaIhoIogy, voI9, p 119, Ncw
York, ChurchiII , LivingsIon, 1987.
(118) FcIhcrson WC, Fricdrich EO. Thc origcn and
signiIicancc oI vuIvar PagcI discasc ObsIcI
OynccoI 1972;39:735.
(119) HarI WR, MiIIman RH. Progrcssion oI inIracpi-
IhcIiaI PagcIs discasc oI Ihc vuIva Io invasivc
carcinoma. Canccr 1997;40:2333.
(120) Hroso PR, HuIIcIIi O. PagcI discasc oI Ihc vuIva.
Mincrva OinccoI 1996;48:45.
(121) LIoyd J, Evans DJ, FIanagan AM, cI aI. ExIcnsion
oI cxIramammary PagcI discasc oI Ihc vuIva Io
Ihc ccrvix J CIin PaIhoI 1999;52:538.
(122) Lcc RA, DahIin DC. PagcIs discasc oI Ihc vuIva
wiIh cxIcnsion inIo Ihc urcIra, bIaddcr and
urcIcrs. A casc rcporI Am J ObsIcI OynccoI
1981;140:834.
(123) SIacy D, HurrcI MO, FrankIin EW III: ExIra-
mammary PagcIs discasc oI Ihc vuIva and anus:
Usc an inIraopcraIivc Irozcn-sccIion margins.
Am J ObsIcI OynccoI 1986;155:519.
(124) Lu H, Zhu O, Lu H. CIinicopaIhoIogic and immu-
nohisIochcmicaI IcaIurcs oI vuIvar PagcI
discascs.Zhonghua Fu Chan Kc Za Zhi
1999;34:156.
(125) Diaz dc Lcon E, Carcangiu ML, PricIo VO, cI aI.
ExIramammary PagcI discasc is characIcrizcd
by Ihc consisIcnI Iack oI csIrogcn and progcs-
Icronc rcccpIors buI IrccucnIIy cxprcsscs
androgcn rcccpIor. Am J CIin PaIhoI 2000;
113:572.
(126) Nad|i M, MoraIcs AR, OirIamcr RE, cI aI: PagcIs
discasc oI Ihc skin. A uniIying conccpI oI
hisIogcncsis. Canccr 1982;50:2203.
(127) KcndaI-Picrson K. MaIingnanI mcIanomas and
pigmcnIcd Icsions oI Ihc vuIva. In WiIkinson, E.
J. (dir) PaIhoIogy oI Ihc VuIva and vagina, Cap
8, pag.155. ChurchiII LivingsIonc, Nucva York,
1987.
(128) CIark WH Jr, From L, Hcrnardino EA, cI aI. Thc
hisIogcncsis and bioIogic bchavior oI primary
human maIignanI mcIanoma oI skin. Canccr
Rcs. 1969;29:705.
(129) Mc Oovcrn, VJ, CaIdwcII RA, Duncan CA, cI aI.
MoIcs and maIignanI mcIanoma. TcrminoIogy
and cIassiIicaIion. Mcs J 1967;I:123.
(130) FIcming ID, Coopcr JS. AJCC Canccr SIaging
ManuaI 5
Ih
cd, pp 163-167. PhiIadcIphia,
LippincoII-Ravcn, 1997.
(131) HaraszIi O, Kcmcny L, Honis H, cI aI. VuIvar
mcIanosis and viIiIigo.Apr Orv HcIiI 1998;
139:825.
(132) Hcnda JA, PIaIz CE, Andcrson H. MaIingnanI
mcIanoma: A CIinicopaIhoIogic rcvicw oI 16
cascs. InI. J. OynccoI. PaIhoI 1986;5:202.
(133) PodraIz KC, OaIIcy TA, Symonds RE, cI aI.
McIanoma oI Ihc vuIva: An updaIc. OynccoI
OncoI 1983;16:153.
(134) WooIcoII RJ, Hcrnry RJ, HougIon CR. MaIignanI
mcIanoma oI Ihc vuIva. AusIraIian cxpcricncc.
J Rcprod Mcd 1988;33:699.
(135) DunIon CJ, Hcrd D. VuIvar mcIanoma,
bioIogicaIIy diIIcrcnI Irom oIhcr cuIancous
mcIanomas. Dcc LanccI 1999;9195:2013.
(136) Ragnarsson-OIding HK, KanIcr-Lcwcnsohn LR,
LagcrIoI H, cI aI. MaIignanI mcIanoma oI Ihc
vuIva in a naIionwidc, 25-ycar sIudy oI 219
Swcdish IcmaIcs: cIinicaI obscrvaIions and
hisIopaIhoIogic IcaIurcs. Canccr 1999;86:1273.
(137) Shah KD, Tabidsadch SS, Ocrbcr MA. Inmu-
mohisIochcmicaI disIinIion oI PagcIs discasc
Irom Howcn discasc and supcrIiciaI sprcading
mcIanoma wiIh Ihc usc oI monocIonaI
cyIokcraIin anIibodics. Am J CIin PaIhoI
1987;88:689.
(138) TrimbIc EL. McIanomas oI Ihc vuIva and vagina.
OncoIogy (HunIingI) 1996;10:1017.
(139) HrcsIow A. Thickncss cross sccIionaI arcas and
dcph oI invasion in Ihc prognosis oI cuIancous
mcIanoma. Ann Surg 1970;172:902.
(140) RaspagIicsi F, DiIIo A, PaIadinc D. PrognosIic
indicaIors in mcIanoma oI Ihc vuIva. Ann Surg
OncoI 2000;7:738.
(141) SchcisIrocn M, Tropc C, Kacrn J, cI aI: MaIig-
nanI mcIanoma oI Ihc vuIva FIOO sIagc I:
EvaIuaIion oI prognosIic IacIors in 43 paIicnIs
wiIh cmphasis on DNA pIoidy and surgicaI
IrcaImcnI. : OynccoI OncoI 1996;61:253
(142) Rabcr O, McmpcI V, Jackisch C, cI aI: MaIig-
nanI mcIanoma oI Ihc vuIva. RcporI oI 89
paIicnIs. Canccr 1996;78:2353.
(143) Sidcri M, Dc Cicco C, Maggioni A, cI aI. DcIccIion
oI scnIincI nodcs by IymphoscinIigraphy and
gamma probc guidcd surgcry in vuIvar
ncopIasia. Tumori 2000;86:359.
(144) Ohurani OH, PcnaIvcr MA. An updaIc on vuIvar
canccr. Am J OnsIcI OynccoI 2001;185:294.
(145) MaIIioIi L, SIurm E, RoscIIi M, cI aI. SIaIc oI Ihc
arI oI scnIincI nodc biopsy in oncoIogy, Tumori
2000;86:263.
(146) PagancIIi O, Dc Cicco C, ChinoI M. ScnIincI nodc
IocaIizaIion by IymphoscinIigraphy: a rcIiabIc
Icchniquc wiIh widcsprcad appIicaIions. RcccnI
RcsuIIs Canccr Rcs 2000;157:121.
(147) DcMaIos P, TyIcr D, ScigIcr HF MucosaI mcIa-
noma oI Ihc IcmaIc gcniIaIia: a cIinicopaIhoIogic
sIudy oI IorIy-Ihrcc cascs aI Dukc UnivcrsiIy
McdicaI CcnIcr. Surgcry 1998;124:38.
191 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$/%$/) ,)/.$
(148) Morgan MA, MikuIa JJ. SurgicaI managcmcnI
oI vuIvar canccr. Scmin Surg OncoI 1999;17:168.
(149) IsabcI M, Mara H, ZoiIo M, cI aI: InmunoIcrapia
cn canccr. Rcv Cubana OncoI 1991;7:57.
(150) Pinsky CM, HirshauI Y, Wancvo HJ, cI aI. Surgi-
caI ad|uvanI immunoIhcrapy wiIh HCO in
paIicnIs wiIh maIignanI mcIanoma: rcsuIIs in a
prospccIivc randomizcd IriaI. In Tcrry WD,
WindhorIs D (cds) ImmunoIhcrapy oI Canccr,
CurrcnI SIaIus oI TriaIs in Man, pp 27-33 Ncw
York, Ravcn Prcss, 1978.
(151) NorIon DL. Ad|uvanI immunoIhcrapy oI maIig-
nanI mcIanoma. RcsuIIs oI randomizcd IriaI.
Procccdings Sccond nIcrnaIionaI ConIcrcncc on
Thc ImmunoIogy oI Canccr, HcIhcsda, MaryIand,
ApriI 28-30, 1980, p 11.
(152) OuIIcrman JU, MavIigiI O, OoIIicb H, cI aI.
QucmoimmunoIhcrapy oI disscminaIcd
maIignanI mcIanoma wiIh dimcIyIIriazcno-
imidazoIc-carboxamida and HaciIIus CaImcIIc-
Oucrin N EngI J Mcd 1974;529:29.
(153) SpiIIcr LE, AggcIcr PM. LcvamisoIc in mcIanoma.
Procccdings Sccond InIcrnaIionaI ConIcrcncc on
ImmunoIhcrapy oI Canccr. HcIhcsda, MaryIand,
1980;28:1980.
(154) KIopp CO, AIIord TC, HaIcmcn J, cI aI. Frac-
IionaIcd inIra-arIcriaI canccr qucmoIhcrapy
wiIh mcIhyI bis aminc hidrochoridc. A prcIimi-
nary rcporI Ann Surg 1950;132:811.
(155) Taussig FJ. Canccr oI Ihc vuIva. An anaIysis oI
155 cascs. Am | ObsIcI OynccoI 1940;40:764,
(156) Way S. Thc anaIomy oI Ihc IynphaIics drainagc
oI Ihc vuIva and iIs inIIucncc on Ihc radicaI
opcraIion Ior carcinoma. Ann R CoII Sur EngI
1948;3:187.
(157) Way S. Carcinoma oI Ihc vuIva. Am J ObsIcI
OynccoI 1960;79:692.
(158) Hackcr NF, Hcrck JS, Lagassc L, cI aI.
ManagcmcnI oI rcgionaI Iynph nodcs and Ihcir
prognosIic inIIucncc in vuIvar canccr. ObsIcI
OinccoI 1983;61:408.
(159) Hackcr NF, Hcrck JS, JuiIIard OJF, cI aI.
PrcopcraIivc radiaIion Ihcrapy Ior IocaIIy
advanccd vuIvar canccr. Canccr 1984;54:2056.
(160) Hackcr NF, Hcrck JS, Lagassc LD, cI aI.
IndividuaIizaIion oI IrcaImcnI Ior sIagc I
squamous ccII vuIvar carcinoma. ObsIcI OinccoI
1984;63:155.
(161) Hurkc TW, SIringcr CA, Ocrshcnscn DM, cI aI.
RadicaI widc cscision and scIccIivc inguinaI
nodc dissccIion Ior squamous ccII carcinoma oI
Ihc vuIva. OynccoI OncoI 1990;38:328.
(162) Cavanagh D, RobcrIs WS, Hryson SCP, cI aI.
Changing Ircnds in Ihc surgicaI IrcaImcnI oI
invasivc carcinoma oI Ihc vuIva. Surg OynccoI
ObsIcI 1986;162:164.
(163) HcncdcI JL, TurIo M, Faircy RN, cI aI. Squamous
carcinoma oI Ihc vuIva. RcsuIIs oI IrcaImcnI.
1938 Io 1976 Am | ObsIcI OinccoI 1979;134:201.
(164) Figgc DC, Taimimi HK, Orccr HE. LymphaIic
sprcad in carcinoma oI Ihc vuIva.Am J ObsIcI
OynccoI 1985;152:387.
(165) Hyron RL, MiIchcII DR, YoncmoIo RH. Thc surgi-
caI IrcaImcnIoI invasivc carcinoma oI Ihc vuIva.
Ourg OinccoI ObsIcI 1965;121:1243.
(166) Horonow RC. ThcrapcuIic aIIcrnaIivc Io primary
cxcnIcraIion Ior advanccd vuIvo-vaginaI canccr
(167) Horonow RC, Hickman HT, Rcagan MT, cI aI.
Combincd Ihcrapy as an aIIcrnaIivc Io
cxcnIcraIion Ior IocaIIy advanccd vuIvovaginaI
canccr. II. RcsuIIs, compIicaIions and dosimcIric
and surgicaI considcraIions. Am J CIin OncoI
1987;10:171.
(168) HomsIcy HD, Hundy HN, ScdIis A, cI aI. RadiaIion
Ihcrapy vcrsus pcIvic nodc nodc rcsccIion Ior
carcinoma oI Ihc vuIva wiIh posiIivc groin nodcs.
(169) Hcaps JM, Fu YS, MonIz FJ, cI aI. SurgicaI-paIho-
Iogic variabIcs prcdicIivc oI IocaI rccurrcncc in
squamous ccII carcinoma oI Ihc vuIva. OynccoI
OncoI 1990;38:309.
(170) Hackcr NF: VuIvar canccr. In Hcrck JS.Hackcr
NK (cds) PracIicaI OynccoIogic OncoIogy.
HaIIimorc, WiIIiams & WiIkins, 1989.
(171) RuIIcdgc F, SmiIh JP, FrankIin EW. Carcinoma
oI Ihc vuIva. Am J ObsIcI OynccoI 1970;106:1117.
(172) Hackcr NF, LcuchIcr RS, Hcrck JS, cI aI. RadicaI
vuIvccIomy and biIaIcraI inguinaI Iimphadc-
nccIomy Ihrough scparaIc groin incisions.
(173) Parkcr RT, Duncan J, Ramponc J, cI aI. Opcra-
Iivc managcmcnI oI carIy invasivc cpidcrmoid
carcinoma oI Ihc vuIva. Am J ObsIcI OynccoI
1975;123:349.
(174) KcIIcy JL 3
rd
, Hurkc TW, Tornos C, cI aI. Mini-
maIIy invasivc vuIvar carcinoma: an indicaIion
Ior conscrvaIivc surgicaI Ihcrapy. OynccoI OncoI
1992;44:240.
(175) Chu J, Tamimi HK, Ek M, cI aI. SIagc I vuIvar
canccr: criIcria Ior microinvasion. ObsIcI
OinccoI 1982;59:716.
(176) Hackcr NF, Nicbcrg RK, Hcrck JS, cI aI.
SupcrIiciaIIy invasivc vuIvar canccr wiIh nodaI
mcIasIascs. OynccoI OncoI 1983;15:65.
(177) DaIy JW, MiIIion RR. RadicaI combincd wiIh
cIccIivc nodc irradiaIion Ior vuIvccIomy TXN0
squamous carcinoma oI Ihc vuIva Canccr
1974;34:161.
(178) Spcnccr. Squamous carcinoma oI Ihc vuIva.
Canccr 1974;34:161.
192
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
(179) Hcndcrson RH, Parsons JT, Morgan I, cI aI.
EIccIivc iIcoinguinaI Iinph nodc irradiaIion. InI
J RadiaI OncoI Hio Phis 1984;10:811.
(180) Krupp PJ, Hohm JW. Lymph gIand mcIasIascs
in invsivc squamous ccII canccr oI Ihc vuIva.Am
(181) Fidgc CD. Oaudcnz R: Invasivc carcinoma oI Ihc
vuIva., Am J ObsIcI OynccoI 1974; 119:382
(182) MorIcy OW: InIiIIraIivc carcinoma oI Ihc vuIva:
RcsuIIs oI surgicaI IrcaImcnI. Am J ObsIcI
OynccoI 1984; 24:874.
(183) Curry SL. WharIon JT. RuIIcdgc F: PosiIivc Iymph
nodcs in vuIvar squamous carcinoma.,OynccoI
OncoI 1980; 9:63.
(184) AbirboI MM: Carcinoma oI Ihc vuIva: Improvc-
mcnIs in Ihc surgicaI approach. Am J ObsIcI
OynccoI 1973;117:483.
(185) MorIcy OW: InIiIIraIivc carcinoma oI Ihc vuIva:
RcsuIIs oI surgicaI IrcaImcnI. Am J ObsIcI
OynccoI 1976;124:874.
(186) HurcII MO, Frank Ew III, Campion MI cI aI.Thc
modiIicd radicaI vuIvccIomy wiIh groin disccIion:
An cigIh ycars cxpcricncc. Am J ObsIcI OynccoI
1988;159:715.
(187) Hurkc TW, SIringcr CA, Ocrshcnscn DM, cI aI.
RadicaI widc cxcision and scIccIivc inguinaI
nodc disccIion Ior squaomous ccII carcinoma oI
Ihc vuIva. OynccoI OncoI 1990;38:328.
(188) Hackcr NF. Hcrck JS: VuIvar canccr. In HaskcII
CM (cd) Canccr TrcaImcnI, 3
rd
PhiIadcIphia, WH
Saundcrs, 1990.
(189) Andcrscn HI, Hackcr NF. PsychoIogicaI ad|usI-
mcnI aIIcr vuIvar surgcry, ObsIcI OynccoI
1983;62:457.
(190) Andcrscn HI, Hackcr NF. PsychoscxuaI
ad|usImcnI IoIIowing pcIvic cxcnIcraIion. ObsIcI
OynccoI1983;61:457.
(191) PhyIIips H, Hushsbaum JS, LiIshiIz S. PcIvic
cxcnIcraIion Ior vuIvovaginaI carcinoma. Am J
(192) Cavanagh D, Shcphcrd JH. Thc pIacc oI pcIvic
cxcnIcraIion in Ihc primary managcmcnI oI
advanccd carcinoma oI Ihc vuIva OynccoI OncoI
1982;13:318.
(193) Adams J, DaIy JW. ProcIccIomy combincd wiIh
vuIvccIom Ior carcinoma oI Ihc vuIva. ObsIcI
OynccoI 1979;54:643.
(194) Horonow RC. ThcrapcuIic aIIcrnaIivc Io primary
cxcnIcraIion Ior advanccd vuIvo-vaginaI canccr:
RaIionaIc and rcsuIIs. Canccr 1982;49:1085.
(195) Thomas OM, Dcmbo AJ, Hryson SC, cI aI. Chan-
ging conccpIs in Ihc managcmcnI oI vuIvar
(196) Vaughan JE. Cryosurgcry Ior rccurrcnI carci-
noma oI Ihc vuIva: a casc rcporI. S AIr Mcd J
1978;25:295.
(197) Johansson HW. Incrcasing inIcrcsI in coId
Ihcrapy. LakarIidningcn 2002;99(5):402.
(198) MarIincz JC, OIIcy CC. Thc managcmcnI oI mcIa-
noma and nonmcIanoma skin canccr: a rcvicw
Ior Ihc primary carc physician Mayo CIin Proc
2001;76(12):1253.
(199) ConnoIIy M, Hazmi K, O'ConncII M. cI aI.
CryoIhcrapy oI viraI warIs: a susIaincd 10-s
Ircczc is morc cIIccIivc Ihan Ihc IradiIionaI
mcIhod. Hr J DcrmaIoI 2001;145(4):554.
(200) Rubinsky H. Cryosurgcry. Annu Rcv Hiomcd Eng
2000;2:157.
(201) HarnhiII DR, Hoskins WJ, McIz P. Usc oI romboid
IIap aIIcr parIiaI vuIvccIoma. ObsIcI OynccoI
1983;62:444.
(202) Kchrcr E: SoII das VuIvakarzinon opcricrI odcr
bcsIrahI wcrdcn OcburIsh & Franucnk,
1918;48:346.
(203) SIocckcI W: Wic Iasscn sich dic DaurrcsuIIaIc
bci dcr OpcrIion dcs VuIvakarzinoms vcrbcs-
scrn. ZbI.Oynk 1912;36:1102.
(204) Richard F. OinccoIoga OpcraIoria 5Ia cd 1980
Ed RcvoIucionaria.
(205) Curry SL, WharIon JT, RuIIcdgc F PosiIivc Iymph
nodcs in vuIvar squamous carcinoma 1980;9:63.
(206) Erikson E, EIdh J, PcIcrson LE. SurgicaI IrcaI-
mcnI oI carcinoma oI Ihc cIiIoris. OynccoI OncoI
1984;17:291.
(207) Haronowsky ID: Tcchniquc oI inguinaI nodc
disccIon. Surgcry 1948;24:555.
(208) Janscn JK, Lucci JA, DiSaia, cI aI. To drain or
noI Io drain: a rcIrospccIivc sIudy oI cIoscd-
sucIion drainagc IoIIowing radicaI hysIcrccIomy
wiIh pcIvic IymphadcnccIomy. OinccoI OncoI
1993;51:46.
(209) PodraIz KC, Simmonds RE, TayIor WF, cI aI.
Carcinoma oI Ihc vuIva: AnaIysis oI IrcaImcnI
and IaiIurcs Am J ObsIcI OynccoI 1982;143:340.
(210) Horonow RC, Hickman RT, cI aI. Combincd
Ihcrapy as an aIIcrnaIivc Io cxcnIcraIion Ior
IocaIIy advanccd vuIvovaginaI canccr. RcsuIIs,
compIicaIions and dosimcIric and surgicaI
considcraIions. Am J Cin OncoI 1987;10:171.
(211) Hoycc M, FruchIcr RO, HassambiIidcs E, cI aI.
PrognosIic IacIors in carcinoma oI Ihc vuIva
(212) MonIana OS, Thomas OM, Moorc DH, cI aI.
PrcopcraIivc chcmo-radiaIion Ior carcinoma oI
Ihc vuIva wiIh N2/N3 nodcs: a gynccoIogyc
group sIudy. InI RadiaI OncoI HioI Phys
2000;48:1007.
193 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$/%$/) ,)/.$
(213) RoImcnsch J, Rubin SJ, SuIIon HO, cI aI.
PrcopcraIivc radioIhcrapy IoIIowcd by radicaI
vuIvccIomy wiIh inguiknaI IinphadcnccIomy Ior
advanccd carcinoma oI Ihc vuIva. OynccoI OncoI
1990;36:181.
(214) AcosIa AA, Oivcn FT, Frasicr AH, cI aI.
PrcopcraIivc radiaIion Ihcrapy in Ihc mana-
gcmcnI oI squamous ccII carcinoma oI Ihc vuIva:
PrcIiminary rcporI. Am J ObsIcI 1978;132:198.
(215) Moorc DH, Thomas OH, MonIana OS, cI aI.
PrcopcraIivc chcmoradiaIion Ior advanccd
vuIvar canccr: a phasc II sIudy oI Ihc OynccoIogic
OncoIogy Oroup. InI J RadiaI OncoI HioI Phys
1998;42:79.
(216) Han SC, Kim DH, Higgins SA, cI aI. Chcmo-
radiaIion as primary or adyuvanI IrcaImcnI Ior
IocaIIy advanccd carcinoma oI Ihc vuIva. InI J
RadiaI OncoI HioI Phys. 2000;47:1235.
(217) AkI A, AkI M, Hoikc O, cI aI. PrcIiminary rcsuIIs
oI chcmoradiaIion as a primary IrcaImcnI oI
vuIvar carcinoma. InI J RadiaI OncoI HioI Phys
2000;48:415.
(218) DaIy JW, MiIIion RR. RadicaI vuIvccIomy
combincd wiIh cIccIivc nodc irradiaIion Ior TXN0
squoamous carcinoma oI Ihc vuIva Canccr
1974;34:171.
(219) Pcrcz CA, Origsby PW, Chao C, cI aI. IrradiaIion
in carcinoma oI Ihc vuIva: IacIors aIIccIing
ouIcomc. InI J RadiaI OncoI HioI Phys 1998;
42.335.
(220) Hcndcrson RH, Parsons JT, Morgan L, cI aI.
EIccIivc iIioinguinaI Iymph nodc irradiaIion. InI
J RadiaI OncoI Hio Phis 1984;10:811.
(221) Simonscn E, Nordbcrg UH, Johson JE, cI aI.
RadiaIion Ihcrapy and surgcry in Ihc IrcaImcnI
oI rcgionaI Iynph nodcs in squoamous ccII
carcinoma oI Ihc vuIva. AcIa RadioI OncoI
1984;23:433.
(222) Thomas O, Dcmbo A, Dc PcIriIIo A, cI aI. Concu-
rrcnI radiaIion and chcmoIhcrapy in vuIvar
carcinoma OynccoI OncoI 1989;34:263.
"FB%1"!%
VULVAR CANCER VULVAR CANCER VULVAR CANCER VULVAR CANCER VULVAR CANCER
The prevaIence oI the IntraepItheIIaI vuIvar neopIasm (VN) has had an exponentIaI Increase durIng the
Iast decades, very cIoseIy reIated to the human papIIIoma vIrus (HPV) to whIch It has been attrIbuted an
etIoIogIcaI roIe In both VN and vuIva cancer. t has been IsoIated more than 100 vIrus subtypes Irom
whIch about 30 have been InvoIve In the aetIoIogy oI VN and cancer oI the Iower genItaI tract. DurIng the
1990-2000 decade the quaIItatIve Increase oI the study oI VN exceeded any expectatIve. OnIy In March
oI the 2004, MedIIne pubIIshed 11840 reports about HPV. The vuIva cancer Is a superIIcIaI neopIasm oI
the mucus and skIn and aIthough theoretIcaIIy It shouId be oI an easy dIagnostIc, there are some dIIIIcuItIes
In practIce maInIy devoted to the patIent who trIes to hIde It Ior shyness. There are dIIIerences In some
types oI neopIasms concernIng the measurements oI the extent oI tumor InvasIon and thIckness. These
measurements must be perIormed wIth a mIIIImetrIc ocuIar and never by the pathoIogIst apprecIatIon
because a mIIIImetre dIIIerence can change the tumor stage and so the correspondent treatment. 8eIore
1980, the stagIng oI vuIva cancer was made based on cIInIcaI prognostIc Iactors. Later on, the stagIng Is
made surgIcaIIy as In other gynaecoIogIcaI IocatIons. AIter the eIghtIes the treatment has been more
ratIonaI accordIng the prognostIc Iactors.
194
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
I canccr dc vagina cs raro y cI mcnos
IrccucnIc dcI cucrpo humano; consIiIuyc
mcnos dc 2% dc Iodos Ios proccsos maIignos
ginccoIogicos. EI carcinoma dc vagina cs dcIinido
como un carcinoma primario quc surgc cn Ia
vagina y quc no inIiIIra cI ccrvix cn su parIc
supcrior, ni Ia vuIva por Ia parIc inIcrior. Esc
carcinoma, cuando cs primario, sc impIanIa casi
sicmprc cn cI Icrcio supcrior dc Ia vagina. AudcI
y coIaboradorcs
1
cnconIraron 61 dc 66 casos dc
canccr dc vagina quc sc cnconIraron cn csa
IocaIizacion y sicmprc, cuando cs un carcinoma,
cs un cpidcrmoidc. Sc ha acordado quc cuaIquicr
ncopIasia maIigna quc compromcIa aI ccrvix y
Ia vagina, sc cIasiIicara como canccr dc ccrvix.
Mas IrccucnIc cs cI carcinoma sccundario a oIra
IocaIizacion primaria.
EI snIoma mas comun dcI carcinoma
primario dc vagina cs un sangrado anormaI y
Icucorrca cIara. EI crccimicnIo IumoraI, cI doIor
o Ia poIaquiuria, ocurrcn cn ocasioncs, sobrc
Iodo cn Ios Iumorcs quc inIiIIran Ia parcd posIc-
rior dc Ia vagina. EsIos Iumorcs usuaImcnIc
son diagnosIicados por biopsia dirccIa dc Ia
masa IumoraI y por haIIazgos ciIoIogicos
anormaIcs. A mcnudo, con csIc soIo daIo, nos
dirigc aI diagnosIico dc canccr vaginaI. EI criIcrio
para un csIadia|c acordc con Ia FIOO sc
mucsIra cn Ia TabIa 6.1.
$%'5!,-2 7
%56789 :8 ;< =<DE6<
AI IguaI que en Ia vuIva y eI cervIx uterIno, en Ia vagIna se pueden detectar IesIones premaIIgnas que son
dIagnostIcabIes medIante examen gInecoIgIco, cItoIogIa, vagInoscopIa o bIopsIa. Es eI cancer menos
Irecuente deI cuerpo humano y mas de 60Z se encuentran en eI tercIo superIor de Ia vagIna. Se ha
acordado que cuaIquIer neopIasIa maIIgna que aIecte aI cervIx y Ia vagIna se cIasIIIcara como cancer
cervIco. Mas Irecuente es eI carcInoma secundarIo a otra IocaIIzacIn prImarIa. ConocIendo Ia anatomIa
de Ia red IInIatIca, se puede pronostIcar Ias IocaIIzacIones de Ios gangIIos metastasIcos en Ia peIvIs. Una
varIedad de esta neopIasIa es eI adenocarcInoma de ceIuIas cIaras y esta asocIado aI contacto deI Ieto
con eI dIetIIestIIbestroI, consumIdo por Ia madre durante eI embarazo. Dos tumores son Ios mas Irecuentes
en Ia vagIna: eI meIanoma y eI sarcoma botrIodes. EI prImero, generaImente se ImpIanta en eI tercIo
InIerIor y en Ia pared anterIor de Ia vagIna; eI segundo puede ImpIantarse en cuaIquIer parte. EI sarcoma
botrIodes es un rabdomIosarcoma embrIonarIo y por Io generaI aparece en Ias nIas menores de dIez
aos; su dIagnstIco se reaIIza cuando eI tumor saIe a traves deI hImen. EI tratamIento es quIrrgIco en
su etapa InIcIaI y radIante en Ias etapas avanzadas. Las operacIones IndIcadas, sobre todo en Ias mujeres
jvenes, son: hIsterectomIa radIcaI, vagInectomIa parcIaI y IInIadenectomIa. Cuando exIsten metastasIs a
dIstancIa, un tratamIento quImIoterapeutIco o su varIante, Ia quImIoradIacIn, es eI procedImIento adecuado.
$
TA8LA 6.1. CLASFCACON POR ETAPAS DEL TA8LA 6.1. CLASFCACON POR ETAPAS DEL TA8LA 6.1. CLASFCACON POR ETAPAS DEL TA8LA 6.1. CLASFCACON POR ETAPAS DEL TA8LA 6.1. CLASFCACON POR ETAPAS DEL
CANCER DE LA VACNA (A]C-FCO 1997) CANCER DE LA VACNA (A]C-FCO 1997) CANCER DE LA VACNA (A]C-FCO 1997) CANCER DE LA VACNA (A]C-FCO 1997) CANCER DE LA VACNA (A]C-FCO 1997)
A]C FCO A]C FCO A]C FCO A]C FCO A]C FCO
TX TX TX TX TX Tumor no demostrabIe
TO TO TO TO TO No evIdencIa de tumor prImarIo
TIs 0 TIs 0 TIs 0 TIs 0 TIs 0 CarcInoma In sItu
T1 T1 T1 T1 T1 Tumor conIInado a Ia vagIna
T2 T2 T2 T2 T2 Tumor Invade tejIdos paravagInaIes, pero
no a Ia pared peIvIca
A A A A A nIIItracIn subvagInaI sIn IIegar a Ios
parametrIos
8 8 8 8 8 nIIItracIn parametrIaI sIn IIegar a Ia pa-
red peIvIana
T3 T3 T3 T3 T3 Tumor que se extIende hasta Ia pared
T4 V T4 V T4 V T4 V T4 V Tumor que Invade mucosa de Ia vejIga o
recto y]o se extIende mas aIIa de Ia peIvIs
verdadera (edema buIoso no es suIIcIente
para cIasIIIcar)
M V8 M V8 M V8 M V8 M V8 MetastasIs dIstantes
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La cnIcrmcdad prcmaIigna dc Ia vagina gcnc-
raImcnIc sc dcIccIa por mcdio dc ciIoIoga y
biopsia dirigidas por vaginoscopia, prcvia
cmbrocacion con acido accIico a 4-6%; pcro,
por Ia posibiIidad dc quc csas Icsioncs scan
muIIiccnIricas, cs rccomcndabIc rcaIizar una
inspcccion dc Ioda Ia vagina. EsIo Iicnc mayor
195 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$/%$/) ,)/.$
imporIancia cuando Ia pacicnIc ha sido irradiada
por un carcinoma dc ccrvix, porquc cs muy
IrccucnIc quc Ias Icsioncs prcmaIignas
cvoIucioncn hacia un carcinoma invasor.
Aunquc varios auIorcs han IraIado Ias Icsioncs
inIracpiIcIiaIcs cn Ia vuIva con cI 5-IIuouraciIo
cn pomada con pocos rcsuIIados;
2-3
oIros, por
cI conIrario, cn Ias Icsioncs prcmaIignas dc Ia
vagina rcporIaron bucna rcspucsIa.
4
Aunquc
no Icncmos cxpcricncia con cI AIdara (Imiquimod)
quc cs un moduIador dc Ia rcspucsIa inmunc,
IamiIia dc Ias imidazoquinoIonas (vcr TraIa-
micnIo dc Ias VIN", cn Cap.5. Canccr dc vuIva)
por Ios inIormcs rcporIados, opinamos quc
dcbcn rcaIizarsc proIocoIos y cnsayos cInicos
con csc producIo.
%G#%$/ "#-)0&/
Scgun Ia IocaIizacion dcI Iumor, as scra Ia
disIribucion IinIaIica y, por consiguicnIc, Ias
mcIasIasis. Si cI Iumor csIa IocaIizado cn Ia parIc
supcrior dc Ia vagina, drcnan cn Ia misma Iorma
quc Io haccn Ios IinIaIicos dcI cucIIo uIcrino, o
sca, a Ios gangIios dc Ia pcIvis, sobrc Iodo a Ios
canaIcs dc Ias arIcrias iIiacas cxIcrna c inIcrna y
a Ios gangIios dc Ia Iosa obIuraIriz. Cuando cI
Iumor csIa siIuado cn Ia parIc inIcrior dc Ia vagina,
Ios vasos IinIaIicos drcnan a Ios gangIios inguinaIcs
supcrIiciaIcs y pcIvicos, cn Ia misma Iorma como
Io hacc cI canccr dc Ia vuIva., y cuando csIa
impIanIado cn Ia cara posIcrior dc Ia vagina, Ios
IinIaIicos drcnan aI sisIcma IinIaIico dcI rccIo.
Tambicn, dcpcndicndo dc Ia IocaIizacion, cI Iamano
y Ia cIapa cInica, Ia conducIa IcrapcuIica, IanIo
Ia ciruga como Ia radioIcrapia, rcprcscnIan un
papcI muy imporIanIc para obIcncr bucnos
rcsuIIados. Si cI Iumor cs mcnor dc 2 cm,
Andcrson,
5
cn un csIudio sobrc 29 pacicnIcs,
proponc cI IraIamicnIo radianIc soIamcnIc. Si cI
Iumor Iicnc un cspcsor dc mcnos dc 0,5 cm, Nori,
D. y coIaboradorcs,
6
proponcn Ia irradiacion
inIracaviIaria con un ciIindro vaginaI quc cnIrcguc
8 000 cOy a Ia mucosa. En su scric rcporIaron
un conIroI dcI Iumor dc 90% (Fig. 6.1).
En cIapa I, cn 23 casos, Spiros y coIabo-
radorcs,
7
dc Ia Univcrsidad dc SIanIord, rcpor-
Iaron soIamcnIc dos rccurrcncias y ambas, cI
conIroI, con dosis Iumor por dcba|o dc 7 500
cOy, sc obIuvo Ia rcmision. En grandcs
inIiIIracioncs sc rccomicndan radiacioncs
cxIcrnas para rcducir voIumcn IumoraI. La
braquiIcrapia no sicmprc cs posibIc por Ia
cxIcnsion dc Ias Icsioncs cn cIapa III y IV. En
csos casos Ia unica opcion cs Ia irradiacion cxIcrna.
Pcqucnas Icsioncs siIuadas cn cI Icrcio supcrior
dc Ia vagina a mcnudo pucdcn scr cxIirpadas.
EI IraIamicnIo quirurgico consisIc cn una
hisIcrccIoma radicaI, vaginccIoma parciaI y
IinIadcnccIoma pcIvica.
8
EsIc IraIamicnIo csIa
|usIiIicado cn Ias mu|crcs |ovcncs. En Ias
pacicnIcs con mcIasIasis a disIancia, un
IraIamicnIo quimioIcrapcuIico o su varianIc, Ia
quimiorradiacion, csIa indicada cn Ia misma
Iorma quc cI IraIamicnIo dc Ias mcIasIasis a
disIancia cn cI canccr dc vuIva.
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?$ %@'1')0 %')/)0
ExisIc una asociacion cnIrc cI adcnocarcinoma
dc ccIuIas cIaras cn Ias mu|crcs |ovcncs y cI
conIacIo dcI IcIo con cI dicIiIcsIiIbcsIroI consumido
por Ia madrc duranIc su cmbarazo.
9-16
Los
paIroncs hisIoIogicos mas IrccucnIcs cnconIrados
cn cI adcnocarcinoma dc ccIuIas cIaras son cI
soIido, IubuIocsIico y papiIar (Fig.6.2). EsIc Iipo
dc Iumor pucdc inIiIIrar IocaImcnIc Ia vagina
17-18
o pucdc inIiIIrar Ios gangIios rcgionaIcs siguicndo
Ia rcd IinIaIica, scgun Ia Icsion sc cncucnIrc cn cI
Icrcio supcrior o cn cI inIcrior, como sc cxpIico
anIcs. La biopsia por aspiracion con agu|a Iina
(HAAF) cs muy uIiI para cI diagnosIico dc un
adcnocarcinoma cn cuaIquicr IocaIizacion. Sc han
idcnIiIicado aIgunos IacIorcs pronosIicos cn csIc
Iipo dc Iumor. PacicnIcs mayorcs dc 19 anos Iicncn
un pronosIico mas IavorabIc quc Ias quc Iicncn
una cdad mcnor, porquc cn cI paIron hisIoIogico
dc Ias mayorcs dc 19 anos cs mas IrccucnIc un
paIron IubuIocsIico; adcmas, cI Iamano dc Ia
Icsion y Ia proIundidad dc invasion Iicncn rcIacion
con Ia supcrvivcncia. OIro dc Ios IacIorcs
pronosIicos quc inIIuycn cn Ia supcrvivcncia cs Ia
cIapa cInica dc Ia cnIcrmcdad. HcrbsI y
coIaboradorcs cn 547 casos dc adcnocarcinoma
dc ccIuIas cIaras IraIados, corrcIacionaron Ia
supcrvivcncia con Ia cIapa (TabIa 6.2).
Por IraIarsc dc pcrsonas |ovcncs, cI
IraIamicnIo primario dcI adcnocarcinoma dc
ccIuIas cIaras cs quirurgico. Para cIapas I y II
una hisIcrccIoma radicaI, vaginccIoma com-
pIcIa o parciaI, IinIadcnccIoma inguinopcIvica
y un in|crIo dc picI s cs ncccsario. En pacicnIcs
con Icsioncs pcqucnas cn cIapa I, dcbc haccrsc
un csIucrzo para prcscrvar Ia IcrIiIidad y, con
IaI Iin, rcaIizar Ia cscision dcI Iumor con
IinIadcnccIoma rcIropcriIoncaI scguida con
196
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
IraIamicnIo radianIc. En Icsioncs grandcs sc
rccomicnda radiacion a Ioda Ia pcIvis con im-
pIanIcs inIracaviIarios. Para Iumorcs mayorcs
dc 2 cm: 4 000 a 5 000 cOy a Ioda Ia pcIvis y
anadir impIanIcs dc 3 000 a 4 000 cOy.
SIrinkcr y coIaboradorcs,
17-18
cn un inIormc
sobrc 34 pacicnIcs, pIanIcan quc cI IraIamicnIo
radianIc cxIcrno y braquiIcrapia inIcrsIiciaI cs mas
cIccIivo quc Ias Iccnicas inIracaviIarias Si hay
rccurrcncias, Ia IcrapcuIica consisIc cn una
cxccnIracion y poIiquimioIcrapia. Sc han rcporIado
bucnos rcsuIIados con una combinacion dc
poIiquimioIcrapia (cicIoIosIamida, vincrisIina,
dcxoxiru-bicina y dacarbasina) c InIcrIcucina.
19
TA8LA 6.2. SUPERVVENCA A LOS 5 Y 10 AOS TA8LA 6.2. SUPERVVENCA A LOS 5 Y 10 AOS TA8LA 6.2. SUPERVVENCA A LOS 5 Y 10 AOS TA8LA 6.2. SUPERVVENCA A LOS 5 Y 10 AOS TA8LA 6.2. SUPERVVENCA A LOS 5 Y 10 AOS
ETAPA 5 AOS 10 AOS ETAPA 5 AOS 10 AOS ETAPA 5 AOS 10 AOS ETAPA 5 AOS 10 AOS ETAPA 5 AOS 10 AOS
93 Z 87Z
83 Z 67Z
V 0 Z 0Z
Fuente: Fuente: Fuente: Fuente: Fuente: Herbst AI, Anderson D: Recent advances In cIear
ceII adenocarcInomaoI the vagIna and cervIx secondary to
IntrauterIne exposure to DES.n: PrIver MS; edItor.SemInars
In surgIcaI oncoIogy. New York ]ohn WIIey and Sons.
2$')#&2)
EI mcIanoma dc Ia vagina cs un Iumor muy
raro y ocurrc cn 1% dc Iodos Ios mcIanomas
IocaIizados cn Ia mu|cr. La mayor parIc dc Ios
Iumorcs, a diIcrcncia dcI carcinoma, aparccc
cn cI Icrcio inIcrior dc Ia vagina y cn su parcd
anIcrior. EI mcIanoma maIigno surgc a punIo
dc parIida dc mcIanociIos quc normaImcnIc sc
cncucnIran cn 3% cn Ia vagina normaI. Dcsdc
cI punIo dc visIa hisIoIogico, cs simiIar a oIros
mcIanomas cn cuaIquicr parIc dcI cucrpo y
sicmprc Iicndc a inIiIIrar dc mancra proIunda.
EI pronosIico cs pcor quc cn cI canccr dc
vuIva. Chung
20
y coIaboradorcs rcporIaron una
supcrvivcncia a Ios 5 anos, dc soIo 21% cn una
scric dc 19 pacicnIcs y Rcid, cn 15 pacicnIcs,
rcporIo 17,4%.
21
EI IraIamicnIo consisIc cn
ciruga radicaI y IinIadcnccIoma gangIionar cn
dcpcndcncia dc Ia IocaIizacion dc Ia Icsion cn Ia
vagina y Icnicndo cn cucnIa quc, si csIa siIuado
cn Ia parIc inIcrior dc Ia vagina, Ia rcd IinIaIica
cs idcnIica a Ia vuIva y, por consiguicnIc, Ia
IinIadcnccIoma dcbc rcunir Iodos Ios criIcrios
cn Ia misma Iorma quc cI canccr dc vuIva.

EI
IraIamicnIo radianIc dcbc vaIorarsc, sobrc Iodo
cn Ias rccurrcncias y Icsioncs grandcs; cn csos
casos, una opcion adccuada cs Ia quimio-
rradiacion (vcr Quimiorradiacion" cn Cap. 5.
Canccr dc vuIva).
0)/%&2) H&./"&?$0
En mu|crcs |ovcncs sc han dcscriIo disIinIos
Iipos dc ncopIasias, aunquc son Iumorcs muy
poco IrccucnIcs; cnIrc cIIos, cI sarcoma
boIriodcs, quc cs un rabdomiosarcoma cm-
brionario, quc por Io gcncraI aparccc cn Ias ninas
por dcba|o dc Ios 10 anos dc cdad. EI principaI
snIoma cs cI sangrado y aI cxamcn sc obscrva
Ia proIrusion dcI Ic|ido poIipoidco a Iravcs dcI
himcn, pucs IIcna Ia vagina muy rapido y saIc
aI cxIcrior. HisIoIogicamcnIc, csIos Iumorcs sc
idcnIiIican por Ia prcscncia dc rabdomiobIasIos.
EI IraIamicnIo indicado cs una ciruga radicaI
sin IIcgar a Ia cxccnIracion y poIiquimioIcrapia.
ExisIcn unas Icndcncias y oIras a rcchazar Ia
cxccnIracion como IraIamicnIo curaIivo dcI
sarcoma boIriodcs. HiIgcrs rcviso Ia IiIcraIura y
cnconIro 21 pacicnIcs a quicncs Ics rcaIizaron
una cxccnIracion por rabdomiosarcoma y IIcgo
a Ia concIusion quc csc IraIamicnIo Iuc
incIccIivo para curarIas.
22
OIro Iumor quc asicnIa cn Ia vagina cs cI
Iumor dc Ios scnos cndodcrmicos, pcro quc cs
muy raro, pucs su IocaIizacion mas IrccucnIc
cs cn cI ovario. EsIc Iumor sccrcIa aIIaIcIo-
proIcna,quc sirvc como un marcador para su
dcIcccion.
23-24
EsIas pacicnIcs gcncraImcnIc
prcscnIan sangrado por Ia vagina, y aI cxamcn
ginccoIogico sc obscrvan csIrucIuras poIipoidcas
dc coIor rosado o ro|o. EsIc Iipo dc Iumor cs
muy agrcsivo, con una morIaIidad muy aIIa. EI
IraIamicnIo consisIc cn ciruga, radiacion y qui-
mioIcrapia con vincrisIina, acIinomicina y
cicIoIosIamida (VAC).
197 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$/%$/) ,)/.$
1CDC1CA!E"B FEF'E(I1ODE!"B
(1) AudcI-LaouinIc P, Hody O, VaucIair R, cI aI. Va-
ginaI inIracpiIhcIiaI ncopIasia. OynccoI OncoI
1990;36:232.
(2) PcIriIIi ES, Towscbd DE, Morrow CP, cI aI. VaginaI
inIracpiIcIiaI ncopIasm: bioIogic aspccIs and
IrcaImcnI wiIh IopicaI 5-IIuou-raciI and Ihc
carbon dioxidc Iascr. Am J obsIcI OynccoI 1980;
38:321.
(3) Krcbs HH. TrcaImcnI oI vaginaI condy-IomaIa
acuminaIa by wcckIy IopicaI appIi-caIion oI 5-
IIuoraciI. ObsIcI OynccoI 1987;70:68.
(4) HaIIon SC, RobcrIs JA, Lagassc LD. TopicaI 5-
IIuorouraciI in Ihc IrcaImcnI oI inIrac-phiIcIiaI
ncopIasia oI Ihc vagina. ObsIcI OynccoI 1979;
54:163.
(5) Andcrscn ES. Primary carcinoma oI Ihc vagina:
a sIudy oI 29 cascs. OynccoI OncoI 1989;33:317.
(6) Nori D, HiIaris HS, SIanimir O, cI aI. RadiaIion
Ihcrapy oI primary vaginaI carci-noma. InI RadiaI
OncoI HioI Phys 1983;9:1471.
(7) Spiros NM, Doshi HP, Kapp DS, cI aI. RadiaIion
Ihcrapy Ior primary squoamous ccII carcinoma
oI Ihc vagina: SIanIord UnivcrsiIy cxpcricncc.
OynccoI OncoI 1989-;35:20.
(8) HcncdcI JL, Murphy KS, Faircy RN, cI aI. Primary
invasivc carcinoma oI Ihc vagina. ObsIcI OynccoI
1983;62:715.
(9) KauIman RH, Adam E. Findings in IcmaIc oIIspring
oI womcn cxposcd in uIcro Io dicIhyI-sIiIbcsIroI
(10) HaIch EE, HcrbsI AL, Hoovcr RN, cI aI. Incidcncc
oI squamous ncopIasia oI Ihc ccrvix and vagina
in womcn cxposcd prcnaIaIIy Io dicIhyIsIiIbcsIroI
(UniIcd SIaIcs). Canccr Causcs ConIroI 2001;1
2:837.
(11) TrcIIcrs PE, HanscIaar AO, HcImcrhorsI TJ, cI aI.
Conscqucnccs oI dicIhyIsIiIbcsIroI during prcg-
nancy; 50 ycars IaIcr sIiII asigniIicanI probIcm
Ncd Ti|dschr Ocnccskd 2001;145:675.
(12) HcrbsI AL, ScuIIy RE. Adcnocarcinoma oI Ihc
vagina in adoIcsccncc. Canccr 1970;25:745.
(13) HcrbsI AL, UIIcIdcr H, PosIcanzcr DC. Adcno-
carcinoma oI Ihc vagina. N EngI J Mcd 1971;
284:878.
(14) AIahan S, Ekinci C, IcIi F, cI aI. CyIoIogy oI cIcar
ccII carcinoma oI Ihc IcmaIc gcniIaI IracI in Iinc
nccdIc aspiraIcs and asciIcs. AcIa CyIoI
2000;44:1005.
(15) Hughcs JH, Jcnscn CS, DonncIIy AD, cI aI. Thc
roIc oI Iinc-nccdIc aspiraIion cyIoIogy in Ihc
cvaIuaIion oI mcIasIaIic cIcar ccII Iumors. Canccr
1999;87:380.
(16) HcrbsI AI, Andcrson D: RcccnI advanccs in cIcar
ccII adcnocarcinoma oI Ihc vagina and ccrvix
sccondary Io inIrauIcrinc cxposurc Io DES. In:
Privcr MS; cdiIor. Scminars in surgicaI oncoIogy.
Ncw York John WiIcy and Sons.
(17) Scnck|ian EK, Frcy KW, Andcrson D, cI aI. LocaI
Ihcrapy in sIagc I cIcar ccII adcno-carcinoma oI
Ihc vagina. Canccr 1987; 60:1319.
(18) SIrykcr JA. RadioIhcrapy Ior vaginaI carci-noma:
a 23-ycar rcvicw. Hr J RadioI 2000;73:1200.
(19) Morimura Y, HashimoIo T, Socda S, cI aI. Angio-
sarcoma oI vagina succcssIuIIy IrcaIcd wiIh
inIcrIcukin-2 Ihcrapy and chcmoIhcrapy: J Obs-
IcI OynaccoI Rcs 2001;27:231.
(20) Chung AF, Cascy MJ, FIanncry JT, cI aI. MaIig-
nanI mcIanoma oI Ihc vagina: rcporI oI 19 cascs.
(21) Rcid OC, SchmidI RW, RobcrIs JA, cI aI. Primary
mcIanoma oI Ihc vagina: a cIinicopaIhoIogic
anaIysis. ObsIcI OynccoI 1989;74:190.
(22) HiIgcrs RD. PcIvic cxcnIcraIion Ior vaginaI cm-
bryonaI rhabdomyosarcoma: a rcvicw. ObsIcI
OynccoI 1975;45:175.
(23) Andcrson WA, Sabio H, Durso N, cI aI. EndodcrmaI
sinus Iumor oI Ihc vagina: Canccr 1985;56:1025.
(24) Young RH, ScuIIy RE. EndodcrmaI sinus Iumor oI
Ihc vagina: a rcporI oI ninc cascs and rcvicw oI
Ihc IiIcraIurc OynccoI OncoI 1984;18:380.
198
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
"FB%1"!%
VACNA CANCER VACNA CANCER VACNA CANCER VACNA CANCER VACNA CANCER
As In vuIva and cervIx cancer, premaIIgnant IesIons can be detected and dIagnosed In vagIna cancer by a
bIopsy, cytoIogy, a vagInoscopy or a gynecoIogIcaI test. VagIna cancer Is the Iess Irequent In the human body.
More than 60 Z oI vagIna cancer can be Iound In the hIgher thIrd oI the vagIna. t has beIng agreed that any
maIIgnant neopIasm aIIectIng both, cervIx and vagIna wIII be cIassIIIed as cervIx cancer. Secondary carcInoma
Is Iound more IrequentIy than other prImary IocaIIzatIon. The knowIedge oI the IymphatIc network aIIows
predIctIng the IocaIIzatIon oI metastasIs nodes In the peIvIs. A varIety oI thIs neopIasm Is the cIear ceIIs
adenocarcInoma+ whIch Is assocIated wIth the contact oI the Ietus wIth dIethyIstIIbestroI (DES), consumed by
the mother durIng pregnancy. The tumors more IrequentIy Iound In vagIna are meIanoma and sarcoma botryoId.
MeIanoma ImpIants generaIIy In the Iower thIrd and anterIor waII oI vagIna and sarcoma botryoId ImpIants
everywhere. ThIs tumor Is an embryonIc rhabdomyosarcoma and appears generaIIy In gIrIs younger than ten
years and Its dIagnosIs Is made when the tumor appears through the hymen. When detected earIy, surgery Is
the best treatment but II detected beIatedIy radIotherapy Is the best choIce. RadIcaI hysterectomy, partIaI
vagInectomy and Iymphadenectomy are the best treatments maInIy Ior young women. When metastases are
detected, chemotherapy or Its varIant chemoradIatIon are the rIght procedures to be taken.
199 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$/%$/) ,)/.$
I canccr primario dc Ias Irompas dc FaIopio
cs un cnigma para Ios paIoIogos y Ios
oncoIogos. EI criIcrio dcI paIoIogo para disIinguir
csIos Iumorcs dc aqucIIos IocaIizados cn cI ovario,
cs muy imprcciso y, por oIro Iado, no cxisIc ningun
mcIodo para Ia dcIcccion Icmprana dc csIc Iipo
dc Iumor. Sin cmbargo, su rarcza cn un Ic|ido
quc comparIc IanIo hisIoIogica como cmbrio-
IogicamcnIc, Ia rcspucsIa a Ias hormonas
csIcroidcas con oIros organos dcI IracIo gcniIaI,
pucdc provccr pisIas cn Ia paIogcncsis dc Ios
carcinomas dc ovario, Irompas y cndomcIrio. Las
Irompas dc FaIopio son cI siIio mcnos comun dondc
sc originan Ias ncopIasias maIignas dcI IracIo
gcniIaI Icmcnino, aunquc Ia supcrIicic cpiIcIiaI cs
mucho mas ampIia quc Ia dcI ovario, un organo
dondc sc origina cI canccr 20 vcccs mas IrccucnIc
quc cn Ias Irompas; sin cmbargo, sc ha rcporIado
cicrIo sincronismo con cI canccr dc mama, pucs
comparIcn Ios mismos IacIorcs dc ricsgo
1
.
$2H/"&'&!()
Los conducIos paramcsoncIricos sc Iorman como
una invaginacion IongiIudinaI dcI cpiIcIio ccIomico
dc Ia supcrIicic anIcroIaIcraI dc Ia crcsIa
urogcniIaI. La porcion crancaI dcI conducIo sc
abrc dcnIro dc Ia cavidad ccIomica siguicndo una
csIrucIura IuncIizada quc cruza cI conducIo
mcsoncIrico cn su porcion horizonIaI inIcrmcdia
y, cnIonccs, sc cncucnIra cn Ia porcion vcrIicaI
con su conIraparIc opucsIa. Las dos primcras
parIcs Iorman Ias Irompas dc FaIopio, micnIras
Ia Icrccra porcion sc Iundc rapidamcnIc para
Iormar cI canaI uIcrino. Dc csa mancra, cI cpiIcIio
dc Ias Irompas comparIc Ia dcrivacion
cmbrioIogica comun con cI cndomcIrio y cI ccrvix,
y su siIuacion no csIa disIanIc dcI origcn dcI
cpiIcIio ccIomico dc Ia crcsIa urogcniIaI quc cubrc
cI ovario. EI csIroma y Ias parcdcs muscuIarcs
dc Ia Irompas dcI cucrpo dcI uIcro y dcI ccrvix,
Iodas son Iormadas dcI mcscnquima quc rodca
cI conducIo paramcsoncIrico.
)#).&2()
EI oviducIo cs un Iubo muscuIar dc unos 12 cm
dc Iargo. Su diamcIro cxIcrno vara dc 2 mm cn
su porcion proximaI a 1,5 cm disIaImcnIc. EsIan
siIuadas cn cI bordc dcI mcsosaIpinx y sc
cxIicndcn por Ios anguIos IaIcraIcs dcI uIcro
hasIa Ia parIc IaIcraI dc Ia pcIvis. EI conducIo
proximaI sc comunica con Ia cavidad uIcrina,
dondc su diamcIro cs dc 1 a 2 mm, y disIaI-
mcnIc con Ia cavidad pcriIoncaI, dondc cI
diamcIro dc su conducIo cs dc 2 a 4 mm. Las
Irompas dc FaIopio Iicncn una scrosa cxIcrna
dc una capa y una mucosa; cnIrc ambas, una
capa muscuIar. La scrosa csIa cubicrIa por
$%'5!,-2 8
%56789 :8 ;<I J9KLM<I :8 F<;KMEK
No es Irecuente hacer eI dIagnstIco de un cancer prImarIo de trompas. OcasIonaImente, se dIagnostIca
aI reaIIzar un tacto vagInaI o rectaI o como un haIIazgo en una saIpIngotomIa como metodo antIconceptIvo.
Aunque es eI sItIo menos Irecuente donde se orIgInan Ias neopIasIas maIIgnas gInecoIgIcas, Ios patrones
son sImIIares a Ios deI cancer deI ovarIo. La supervIvencIa es mayor, etapa por etapa, en Ias mujeres con
carcInoma de trompas con reIacIn a Ias que tIenen cancer de ovarIo. EI cancer de Ias trompas se
presenta en tres Iormas: metrorragIa seguIda de cIIco; como una perItonItIs aI voIcar en Ia cavIdad su
contenIdo; como una masa sIIda que comprIme eI recto y Ia vejIga. Un detaIIe muy Importante es que,
ante un tumor de Ias trompas, eI cIrujano debe tener en cuenta que ese tumor Invade precozmente Ios
gangIIos para-artIcos por vIa transceImIca. La cIasIIIcacIn anterIor no vaIoraba que Ias trompas no
tIenen submucosa, y esos termInos ya no son IamIIIares. La OrganIzacIn MundIaI de Ia SaIud (OMS)
modIIIc Ia antIgua cIasIIIcacIn de: papIIares, aIveoIares o meduIares, basado en Ia IormacIn de nIdos
o masas dIIusas, y Iue sustItuIda, en Ia mIsma Iorma que otros tumores, en: serosos, mucInosos,
endometrIodes, ceIuIas cIaras, transIcIonaIes, escamosos, ceIuIas crIstaIIzadas y carcInomas mIxtos. Los
patrones de InvasIn son sImIIares a Ios deI cancer deI ovarIo. ExIste una reIacIn entre InvasIn tumoraI
y supervIvencIa, Io que obIIga a Ios patIogos a brIndar InIormacIn sobre Ia proIundIdad de Ia InvasIn.
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200
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
ccIuIas mcsoIcIiaIcs, quc sc conIinuan con cI
pcriIonco visccraI dcI uIcro. La mucosa csIa
Iormada por papiIas dc una Iamina propia quc,
a su vcz, prcscnIa un csIroma IibrovascuIar;
csIc rcmcda cI csIroma dcI cndomcIrio cubicrIo
por un cpiIcIio simpIc coIumnar. Dicho cpiIcIio
consisIc principaImcnIc dc ccIuIas ciIiadas cn
70%, con Iuncion moIora, Ias quc dcspIicgan
Iambicn su Iuncion sccrcIoria.
2
Oran parIc dc
Ios cambios obscrvados cn Ias gIanduIas
cndomcIriaIcs, son rcpIicados cn cI cpiIcIio dc
Ias Irompas, aunquc cn mucho mcnor grado.
3
$,"?$2"&'&!")
EI canccr primario dc Ias Irompas dc FaIopio, cs
una ncopIasia muy rara; rcprcscnIa mcnos dc
1% dc Iodas Ias ncopIasias maIignas ginc-
coIogicas. EI NaIionaI Canccr InsIiIuIc (NCI) dc
HcIhcsda, cn un csIudio cpidcmioIogico sobrc 416
carcinomas dc Irompas dc FaIopio, rccopiIados
duranIc Ios anos 1990 a 1997 y cn 9 032 mu|crcs
con canccr dc ovario, dcsdc 1991 a 1997, obscrvo
mc|or supcrvivcncia, cIapa por cIapa, cn Ias
mu|crcs con carcinoma dc Ias Irompas con
rcspccIo a Ias quc Icnan canccr dc ovario.
4-5
,/$0$#.)%"+# %'(#"%)
EI snIoma mas comun quc sc prcscnIa csIc
Iumor cs Ia mcIrorragia, scguida por doIor Iipo
coIico con dcscarga vaginaI.
6
OIras vcccs sc
maniIicsIa como un cuadro dc abdomcn agudo,
con una pcriIoniIis a consccucncia dc vcrIcr cI
conIcnido dc Ia Irompa hidropica IumoraI cn Ia
cavidad pcriIoncaI.
7-8
OIra Iorma dc prcscnIacion
dcI Iumor dc Ias Irompas cs una masa pcIvica
quc pucdc comprimir Ia vc|iga (origina poIa-
quiuria) y cI rccIo (provoca consIipacion).
9
En una
proporcion no IabuIada, muchos carcinomas dc
Irompas dc FaIopio, cn cIapas Icmpranas, son
haIIazgos aI cxamcn hisIoIogicos dc Irompas
cxIirpadas como mcIodo anIiconccpIivo.
10-11
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EI paIron dc invasion dcI canccr dc Ias Irompas
dc FaIopio cs rcIaIivamcnIc simiIar aI canccr dc
ovario, quc cnvucIvc pcriIonco, cpipIon, inIcs-
Iinos y ovarios.
12
En aIgunas scrics, Ia miIad o
mas dc Ias rccurrcncias sc prcscnIan Iucra dc
Ia cavidad pcriIoncaI, sobrc Iodo cn cI hgado,
puImoncs y pIcura,as como cn oIras IocaIi-
zacioncs, como vagina, rinon, ccrcbro y picI.
Aunquc aIgunos auIorcs han rcporIado quc Ia
invasion IinIaIica no cs Ian comun cn cI canccr
dc Ias Irompas, cso pucdc scr una consccucncia
dc no rcaIizar una IinIadcnccIoma a pacicnIcs
quc Ia rcquicrcn.
13
La va principaI dcI drcna|c
IinIaIico dcI carcinoma dc Ias Irompas, cs por Ia
va dc Ios gangIios para-aorIicos.
14
La invasion
IransccIomica dcI Iumor cs oIra va muy
IrccucnIc cn csIc Iipo dc canccr.
15
AI inicio sc
sospcchaba quc Ia cxIoIiacion dc ccIuIas
IumoraIcs dc Ia Iimbria disIaI, siIuada aI IinaI dc
Ia Irompa, cra Ia causa dc csIa invasion
IransccIomica,
13
Sin cmbargo, cs diIciI rcconoccr
csa Icora, con cI aspccIo cngrosado dc Ia Irompa
diIaIada con cI osIium scIIado. PosIcriormcnIc,
SchiIIcr y SiIvcrbcrg, cn una rcvision rcIrospccIiva
dc 76 casos pubIicados dc carcinoma dc Irompas
dc FaIopio, comprobaron Ia rcIacion cxisIcnIc
cnIrc Ia proIundidad dc Ia invasion IumoraI y Ia
supcrvivcncia. Esa rcvision obIiga a Ios paIoIogos
aI cxamcn dc Ias piczas dc carcinoma dc Irompas,
y a brindar Ia inIormacion sobrc Ia proIundidad
dc Ia invasion; pcro, adcmas, Ia prcscncia dc
invasion vascuIar y IinIaIica y cI grado dc diIcrcn-
ciacion.
16
Es imporIanIc rccordar quc si Ias
mcdidas no sc rcaIizan con un ocuIar miIimc-
Irado no son conIiabIcs.
?")!#+0."%&
Por scr cI canccr primario dc Ias Irompas una
ncopIasia muy rara y, por oIra parIc, sus
snIomas y sus signos son simiIarcs a Ios dc
oIras cnIcrmcdadcs pcIvianas como saIpingiIis,
Iumorcs o absccsos dcI ovario, cnIcrmcdadcs
inIIamaIorias pcIvicas, cmbarazo ccIopico y
oIras; muchos casos dc canccr primario dc
Irompas son muy diIciIcs dc diagnosIicar, anIcs
dc Ia cxpIoracion quirurgica.
15
Varias modaIidadcs diIcrcnIcs para cI
diagnosIico dcI canccr dc Ias Irompas dc FaIopio
han sido usadas como Ia rcsonancia magncIica,
IomograIa axiaI compuIarizada, Iccnicas dc
imagcn por mcdicina nucIcar con nucIcoIidos
radioacIivos, uIIrasonido, marcadorcs IumoraIcs
como cI CA-125, Iaparoscopia y oIros.
17-19
No
cxisIcn marcadorcs inmunohisIoqumicos
dcIinidos soIo para Ia diIcrcnciacion dcI canccr
dc Ias Irompas. EI anIgcno carcinocmbrionario
sc disIribuyc ampIiamcnIc cn cI IracIo inIcsIinaI
201 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$/%$/) ,)/.$
ba|o, duranIc cI dcsarroIIo cmbrioIogico y sc
cncucnIra prcscnIc cn cI carcinoma dc ccrvix y
ovario, pcro csIa auscnIc cn Ias Irompas
dcspucs dcI nacimicnIo. EI CA-125 cs un
indicador para Ia rccurrcncia. IguaI succdc con
cI anIgcno CA-19-9.
20
!4;<:<3>9 !4;<:<3>9 !4;<:<3>9 !4;<:<3>9 !4;<:<3>9
La ciIoIoga dc ccIuIas cxIoIiadas dc Ias Irompas
dc FaIopio no cs nada IaciI, ni pucdc dar una
ccrIcza diagnosIica como cn oIras IocaIizacioncs;
por c|cmpIo, cn cI ccrvix uIcrino, pucs su acccso
dirccIo impIica cicrIos proccdimicnIos invasivos.
No obsIanIc, anIc Ia sospccha dc un canccr dc
Ia Irompa dc FaIopio, cxisIcn dos Iccnicas para
obIcncr una mucsIra para ciIoIoga: una cs cI
Iavado pcriIoncaI por Iaparoscopia y Ia oIra cs
cI IIcnado dc Ia cavidad uIcrina con sucro a
prcsion para quc saIgan Ias ccIuIas cxIoIiadas
dc Ias Irompas aI pcriIonco, y rccogcr Ia mucsIra
por puncion dc DougIas.
12
EsIa uIIima no cs
Ian conIiabIc dado Ia posibiIidad dc quc cI con-
ducIo csIc obsIruido por cI Iumor. La hipcrpIasia
dc Ia mucosa cs comun cn Ia saIpingiIis
granuIomaIosa, y Ia proIiIcracion dcI cpiIcIio
pucdc scr Ian cxIcnsa quc cs posibIc asociarIa
con una aIipia ciIoIogica (Fig 7.1).
%')0"F"%)%"+# ,&/ $.),)0
Como cI carcinoma dc Ias Irompas dc FaIopio
Iicndc a discminarsc inIrabdominaImcnIc, cI
csIadia|c iniciaI mas accpIado Iuc una modi-
Iicacion dc Ia FIOO dcI canccr dc ovario. Lucgo,
cn cI ano 1992, Ia FIOO propuso dc mancra
IormaI una cIasiIicacion por cIapas dcI canccr
dc Ias Irompas dc FaIopio. Esa cIasiIicacion
dcIinio Ia cIapa 0 inapropiada y Ios Iumorcs dc
Ia cIapa I sc dcscribicron como Iumorcs quc
invadan Ia submucosa, quc cs una csIrucIura
quc no cxisIc cn Ias Irompas. Hasado cn cI
cxamcn hisIoIogico cuidadoso dc su Iarga scric
dc pacicnIcs, AIvarado Cabrcra y coIaboradorcs
21
propusicron una modiIicacion a Ia cIasiIicacion
dc Ia FIOO (TabIa 7.1). Esa modiIicacion corrigc
Ia nomcncIaIura y cnIaIiza cI impacIo pronosIico
dc Ia invasion dcnIro dc Ia parcd muscuIar dc
Ia Irompa. DiIcrcnIc a Io quc succdc cn cI carci-
noma dc ovario, dondc Ias dos Icrccras parIcs
sc prcscnIan cn cIapas avanzadas, Ia mayora
dc Ias pacicnIcs con un carcinoma dc Irompa
son diagnosIicadas cn cIapas Icmpranas.
15
TA8LA 7.1. CLASFCACON MODFCADA DE LA FCO PARA EL CARCNOMA DE LAS TROMPAS DE TA8LA 7.1. CLASFCACON MODFCADA DE LA FCO PARA EL CARCNOMA DE LAS TROMPAS DE TA8LA 7.1. CLASFCACON MODFCADA DE LA FCO PARA EL CARCNOMA DE LAS TROMPAS DE TA8LA 7.1. CLASFCACON MODFCADA DE LA FCO PARA EL CARCNOMA DE LAS TROMPAS DE TA8LA 7.1. CLASFCACON MODFCADA DE LA FCO PARA EL CARCNOMA DE LAS TROMPAS DE
FALOPO (1998) FALOPO (1998) FALOPO (1998) FALOPO (1998) FALOPO (1998)
Etapa 0: Etapa 0: Etapa 0: Etapa 0: Etapa 0: CarcInoma In sItu (IImItado aI epIteIIo de Ia trompa).
Etapa : Etapa : Etapa : Etapa : Etapa : ProgresIn IImItada a Ia trompa.
Etapa A Etapa A Etapa A Etapa A Etapa A: ProgresIn IImItada a una trompa sIn extensIn a Ia serosa, ascItIs contenIendo ceIuIas maIIgnas o
Iavado perItoneaI posItIvo.
Etapa A-0 Etapa A-0 Etapa A-0 Etapa A-0 Etapa A-0: ProgresIn IImItada a una trompa sIn extensIn a Ia IamIna propIa.
Etapa A-1 Etapa A-1 Etapa A-1 Etapa A-1 Etapa A-1: ProgresIn IImItada a una trompa con extensIn a Ia IamIna propIa, pero sIn extensIn a Ia muscuIarIs.
Etapa A-2 Etapa A-2 Etapa A-2 Etapa A-2 Etapa A-2: ProgresIn IImItada a una trompa sIn extensIn a Ia muscuIarIs.
Etapa 8 Etapa 8 Etapa 8 Etapa 8 Etapa 8: ProgresIn IImItada a ambas trompas sIn extensIn a Ia serosa, ascItIs contenIendo ceIuIas maIIgnas o
Iavado perItoneaI posItIvo.
Etapa 8-0 Etapa 8-0 Etapa 8-0 Etapa 8-0 Etapa 8-0: ProgresIn IImItada a ambas trompas sIn extensIn a Ia IamIna propIa.
Etapa 8-1 Etapa 8-1 Etapa 8-1 Etapa 8-1 Etapa 8-1: ProgresIn IImItada a ambas trompas sIn extensIn a Ia IamIna propIa, pero sIn extensIn a Ia
muscuIarIs.
Etapa 8-2 Etapa 8-2 Etapa 8-2 Etapa 8-2 Etapa 8-2: ProgresIn IImItada a ambas trompas con extensIn a Ia muscuIarIs.
Etapa C Etapa C Etapa C Etapa C Etapa C: Tumor de cuaIquIera etapa A o 8, pero sIn extensIn a Ia serosa o con ascItIs contenIendo ceIuIas
maIIgnas o con Iavado perItoneaI posItIvo.
Etapa (F Etapa (F Etapa (F Etapa (F Etapa (F): Tumor IImItado a Ia IImbrIa termInaI de Ias trompas sIn InvasIn a Ia pared de Ias trompas.
Etapa : Etapa : Etapa : Etapa : Etapa : Tumor que envueIve a una o ambas trompas con extensIn a Ia peIvIs.
Etapa A Etapa A Etapa A Etapa A Etapa A: ExtensIn y]o metastasIs aI tero y]o ovarIos.
Etapa 8 Etapa 8 Etapa 8 Etapa 8 Etapa 8: ExtensIn a otros rganos de Ia peIvIs.
Etapa C Etapa C Etapa C Etapa C Etapa C: Tumor de cuaIquIer etapa A o 8 con ascItIs contenIendo ceIuIas maIIgnas o Iavado perItoneaI posItIvo.
Etapa : Etapa : Etapa : Etapa : Etapa : Tumor que envueIve una o ambas trompas con ImpIantes perItoneaIes Iuera de Ia peIvIs, IncIuyendo
metastasIs superIIcIaI deI hIgado y]o gangIIos posItIvos retroperItoneaIes o InguInaIes. Tumor IImItado a Ia peIvIs,
excepto con extensIn hIstoIgIca probada aI IntestIno deIgado y epIpIn.
202
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
Etapa A Etapa A Etapa A Etapa A Etapa A: Tumor grueso IImItado a Ia peIvIs con gangIIos negatIvos, pero con conIIrmacIn hIstoIgIca
mIcroscpIca de sIembras en Ia superIIcIe perItoneaI deI abdomen.
Etapa 8 Etapa 8 Etapa 8 Etapa 8 Etapa 8: Tumor que envueIve una o ambas trompas con ImpIantes gruesos vIsIbIes, conIIrmado hIstoIgIcamente
en Ia superIIcIe perItoneaI deI abdomen, nInguno excedIendo 2 cm de dIametro. CangIIos IInIatIcos negatIvos.
Etapa C Etapa C Etapa C Etapa C Etapa C: mpIantes abdomInaIes >2 cm de dIametro y]o gangIIos InguInaIes o retroperItoneaIes posItIvos.
Etapa V: Etapa V: Etapa V: Etapa V: Etapa V: La progresIn envueIve una o ambas trompas con metastasIs dIstante. SI esta presente eIusIn pIeuraI,
con IIquIdo posItIvo de ceIuIas maIIgnas y metastasIs en eI parenquIma hepatIco.
,).&!$#")
HisIoricamcnIc, Ios Iumorcs Iucron cIasiIicados
por anaIisis microscopico como poptIor, oIueoIor,
o neduIor basado cn Ia Iormacion dc nidos o
masas diIusas. EsIos Icrminos ya no son Iami-
Iiarcs a Ios paIoIogos. La cIasiIicacion acIuaI his-
IoIogica dc Ios Iumorcs cpiIcIiaIcs dc Ias Irompas
dc FaIopio propucsIa por Ia Organizacion MundiaI
dc Ia SaIud (WHO), cs simiIar a Ia dc oIros siIios
dcI IracIo gcniIaI Icmcnino y sc divididc cn:
serosos, nuctnosos, endonetrtodes, cIuIos cIoros,
tronstctonoI, esconosos, cIuIos crtstoItzodos, q
corctnonos nttos.
22
EsIos cambios cn Ia Icrmi-
noIoga rcpcrcuIcn cn un mayor rcconocimicnIo
cn Ia diIcrcnciacion dc ambos: cndomcIriodc y cI
dc ccIuIas IransicionaIcs.
"P26<M98M46<Q9 L28<L< 7974:98
EI adcnocarcinoma scroso papiIar, cs cI mas
IrccucnIc dc Ias ncopIasias maIignas dc Ias Irompas
dc FaIopio, y rcprcscnIa 90% dc Iodos Ios canccrcs
dc Ias Irompas.
23
En Ias Icsioncs supcrIiciaIcs, Ia
pIica quc normaImcnIc csIa cubicrIa por una
coIumna simpIc cpiIcIiaI dc ccIuIas sccrcIorias
ciIiadas, cs rccmpIazada por muIIipIcs capas dc
ccIuIas coIumnarcs o cuboidaIcs con nucIcos
pIcomorIicos c hipcrcromaIicos (Fig. 7.2).
!98M46<Q9 26P<Q2;84<P2
EI carcinoma cndomcIriodc, cn Ios uIIimos anos,
sc ha rcporIado con mas Irccucncia.
22
EsIc Iumor
csIa Iormado por gIanduIas IubuIarcs, aIgunas
vcccs con Iocos dc diIcrcnciacion cscamosa
bcnigna o maIigna.
24
FrccucnIcmcnIc rccucrda
aI Ipico adcnocarcinoma dcI cndomcIrio, pcro
sc diIcrcncia dc csIc por cI aIIo grado dc aIipias,
acIividad miIoIica y Iormacion dc Iocos dc
gIanduIas Iipo cndomcIriaI. Muchos dc Ios
carcinomas cndomcIriodcs no son Ian invasivos
o soIo invasivos dc Iorma supcrIiciaI, y Iodo parccc
indicar quc Iicncn un pronosIico mas IavorabIc
quc Ios carcinomas scrosos (Fig.7.3).
!98M46<Q9
P2 M^:?:9L ;896L4M4<69:2L
EI carcinoma dc ccIuIas IransicionaIcs sc parccc
mucho a Ios Iumorcs dc Iipo uroIcIiaIcs, con
papiIas Iormadas por anchas masas dc ccIuIas
cubricndo un nucIco IibrovascuIar. La supcr-
vivcncia ha sido rcporIada como mayor o simiIar,
a Ia dc Ios carcinomas scrosos.
!98M46<Q9 P2 M^:?:9L M:989L
EI grado hisIoIogico dc csIc Iipo dc Iumor dc Ias
Irompas sc caIaIoga como modcradamcnIc
diIcrcnciado o pobrcmcnIc diIcrcnciado. En con-
IrasIc, a Ia proIundidad dc invasion, cI grado
hisIoIogico no sc asocia con cI pronosIico,
15
aunquc un numcro dc scrics han dcmosIrado
una mayor probabiIidad dc supcrvivcncia,
cuando cI Iumor csIa bicn diIcrcnciado. Un
inIiIIrado inIIamaIorio agudo y cronico cs
IrccucnIc vcrIo asociado con cI carcinoma dc
ccIuIas cIaras, as quc su prcscncia rcIIc|a una
rcspucsIa inmunc.
!98M46<Q9 Q2;9L;]L4M<
EI Iumor mas comun quc cnvucIvc Ias Irompas
dc FaIopio cs cI canccr mcIasIasico, por Io
gcncraI a parIir dc oIro siIio dcI IracIo gcniIaI
Icmcnino. Dc Iodos cIIos, cI canccr dc ovario cs,
parIicuIarmcnIc, cI mas probabIc quc invada
Ias Irompas cn Ia miIad dc Ios casos. OIras
mcIasIasis son dcI cucrpo dcI uIcro cn 12% y
cn cI canccr dc ccrvix cn 4%.
25
./).)2"$#.&
EI IraIamicnIo primario dcI carcinoma dc Ias
Irompas dc FaIopio cs quirurgico dcsdc cI inicio
dcI diagnosIico. Una rcscccion quirurgica
cxIcnsa y un csIadia|c quirurgico prcvia hisIc-
rccIoma IoIaI con saIpingccIoma biIaIcraI y
203 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$/%$/) ,)/.$
omcnIccIoma, Ioma dc mucsIra dcI Iquido
pcriIoncaI si cxisIc y si no, un Iavado pcriIoncaI
para ciIoIoga, cs cI IraIamicnIo corrccIo. Si cxisIc
Iquido pcriIoncaI sc Iomara mucsIra dcI cspacio
paricIocoIico dcrccho y haccr cxpIoracion dc Ia
concavidad dcI hcmidiaIragma dcrccho, buscando
inIiIIracioncs dc Ios agu|cros quc normaImcnIc
cxisIcn por dondc pasa cI Iquido pcriIoncaI
normaI, aI conducIo Ioracico. EsIa conducIa sc
rcaIiza cn cuaIquicr IocaIizacion dcI canccr, ya
sca cn una IaparoIoma o Iaparoscopia cuando
sc obscrvc Iquido cn cI pcriIonco.
Hay quc Icncr cn cucnIa quc por Ias pocas
maniIcsIacioncs sinIomaIicas dc csIa ncopIasia
cn sus cIapas iniciaIcs, cn cI momcnIo dc su
diagnosIico y IaparoIoma consiguicnIc, Ia cxpIo-
racion gangIionar abdominaI, incIuycndo Ias rc-
gioncs para-aorIicas, cs imprcscindibIc.
14
A Ios
cIccIos dc Ias impIicacioncs dc IacIorcs pronos-
Iicos, cuando cn una ciIorcduccion, dcspucs dcI
IraIamicnIo primario, qucdan rcsIos IumoraIcs
(>dc 2 cm), Ia Icndcncia cs hacia Ia progrcsion o
rccurrcncia.
26
AIgunos invcsIigadorcs han rcpor-
Iado rcsuIIados saIisIacIorios con IraIamicnIos
conscrvadorcs, (saIpingccIoma uniIaIcraI soIa-
mcnIc), cn Ias pacicnIcs dondc cI Iumor no ha
invadido mas aIIa dc Ia mucosa.
27
NosoIros
crccmos quc, como csc diagnosIico sc rcaIiza
cn un csIudio hisIoIogico por congcIacion, cn cI
curso dc una IaparoIoma o una Iaparoscopia,
proponcmos quc csIas rcquicrcn aIguna Iorma
dc IraIamicnIo adyuvanIc posIopcraIorio para
combaIir Ia cnIcrmcdad rcsiduaI o Ia probabIc
invasion microscopica. La radioIcrapia ha sido
usada como IcrapcuIica adyuvanIc para csIa
ncopIasia, aunquc cs diIciI dc cvaIuar su cIicacia
dcbido a Ia variabiIidad cn cI csIadia|c, Ias
Iccnicas quirurgicas, cI voIumcn dcI IraIa-
micnIo, cI IraccionamicnIo dc Ias dosis y cI Iipo
dc radiacion usada.
!48?3>9
EI IraIamicnIo dcI canccr dc Ias Irompas dc
FaIopio cs paraIcIo aI dcI canccr dc ovario
cpiIcIiaI, quc ha sido ampIiado y discuIido cn cI
CapIuIo 1. EI canccr dc Ias Irompas dc FaIopio,
raras vcccs sc diagnosIica prcopcraIoriamcnIc
y su diagnosIico inIraopcraIorio, cn muchas
ocasioncs, cs crronco, aI qucdarsc aIras cn cI
csIadia|c, ya quc csIa por cncima dc Ia cIapa
prcvisIa cn cI prcopcraIorio; Ia cxpIoracion qui-
rurgica cs cI mcIodo idcaI para una cIasiIicacion
adccuada. Es imporIanIc rcpcIir Io aIirmado
anIcs: una subcIasiIicacion sc dcbc aI dcsco-
nocimicnIo quc sc Iicnc dc quc cI canccr dc
Irompas prcscnIa Ia Icndcncia a mcIasIizar
hacia Ios gangIios muy prccozmcnIc. Tamini y
coIaboradorcs rcporIaron 53% dc incidcncia dc
mcIasIasis gangIionarcs.
14
EI roI dc Ia scgunda mirada (sccond Iook), o
sca, una rcIaparoIoma comprobaIoria dcspucs
dcI IraIamicnIo iniciaI, aunquc para aIgunos
auIorcs no csIa cIaramcnIc dcIinida, crccmos
quc, aI iguaI quc cn cI canccr dc ovario, quc s
Iicnc un Iugar muy cspccIico cn cI armamcn-
Iario IcrapcuIico y quc, |unIo con csIc canccr,
comparIc Ias mismas posibiIidadcs dc pro-
grcsion, pcrsisIcncia y rccurrcncia. Dcbc
Icncrsc prcscnIc, sobrc Iodo con Ias nucvas
Iccnicas inIrapcriIoncaIcs, con combinacioncs
dc ciIosIaIicos, inIcrIcroncs, IacIor dc Irans-
Icrcncia, anIiangiogcnicos y oIros.
28-29
%89;9Q426;< 89P496;2
EI IraIamicnIo radianIc dcI carcinoma dc Ias
Irompas dc FaIopio cs cI mismo para cI canccr
dc ovario y sc csIudio dcIaIIadamcnIc cn csa
IocaIizacion. No obsIanIc, basado cn Ia IiIcra-
Iura rccicnIc, scran scnaIados aIgunos aspcc-
Ios imporIanIcs. En Ias cIapas I y II dcI
carcinoma dc Irompas, cI IaIIo dc Ia irradiacion
dc Ia pcIvis, aun cn auscncia dc cnIcrmcdad
rcsiduaI, cs cn 35%; y cn Ia rccurrcncia ocurrc
cn 70% rcspccIivamcnIc
La irradiacion dc Ia pcIvis para cI conIroI
IocaI cs IacIibIc; cinco pacicnIcs cn cIapas II,
rcporIados por MunIz y coIaboradorcs
30
obIu-
vicron un conIroI IocaI. No obsIanIc cI conIroI
IocaI rcgionaI, Ias rccurrcncias inIrapcriIoncaIcs
y cxIrapcriIoncaIcs pcIvianas, csIan a mcnudo
prcscnIcs. Adcmas, cn Ia scric rcporIada por
Mc Murray y coIaboradorcs
31
aIrcdcdor dc Ia
miIad dc Ios casos dc rccurrcncias sc prcscn-
Iaron Iucra dc Ia cavidad pcriIoncaI, aunquc
casi sicmprc cn asociacion con mcIasIasis
inIrapcriIoncaIcs. EI ricsgo dc mcIasIasis para-
aorIicas, ha sido invcsIigado por varios auIorcs:
33% para Tamini y Figgc
14, 32
y 67% para Ross.
La irradiacion abdominaI IoIaI con P
32
cs
una IcrapcuIica conIrovcrsiaI. La cIicacia dc csc
IraIamicnIo radianIc cs dcsconocida, aunquc
hay insIiIucioncs quc han rcporIado aIgunas
scrics documcnIadas. La dosis adccuada cs dc
20 a 30 Oy, con un IraccionamicnIo csIandar,
para Ia csIcriIizacion dc Ia cnIcrmcdad
microscopica, pcro Icnicndo cn cucnIa Ia Ioxi-
cidad dcI IraIamicnIo radianIc.
204
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
Hasado cn Ia cIicacia dc Ia IcrapcuIica
radianIc cn Ia cnIcrmcdad microscopica, una
opcion para csIa rara cnIcrmcdad cn cIapas I-III
(rcscccion posquirurgica sin rcsiduos IumoraIcs)
pucdc incIuir una irradiacion cxIcrna a Ia pcIvis
y Ios gangIios para-aorIicos con cI siguicnIc
csqucma: 45 a 50,4 Oy, 1,8 Oy por Iraccion,
cinco Iraccioncs por scmana, usando cquipos dc
mcga voIIa|c, scguido por quimioIcrapia.
K?4Q4<;289749
La cxpcricncia quc sc Iicnc con Ios agcnIcs
quimioIcrapcuIicos cn cI canccr dc Ias Irompas
dc FaIopio corrc paraIcIa con csc IraIamicnIo
cn cI canccr dc ovario. Uno dc Ios primcros
rcporIcs sobrc Ia rcspucsIa dcI canccr dc Ias
Irompas Iuc con cI agcnIc aIquiIanIc mcIIaIan
(AIkcran) AIgunos auIorcs han ciIado bucnos
rcsuIIados con Ia combinacion dc cispIaIino con
oIros agcnIcs. Los rcsuIIados cn cI uso dc
agcnIcs simpIcs cn Ia cnIcrmcdad avanzada han
sido muy pobrcs, aunquc ocasionaImcnIc rcmi-
sioncs dc mas dc dos anos han sido rcporIadas.
Como cI uso dcI cispIaIino sc ha csIabIccido
como Ia droga mas acIiva conIra csIc Iipo dc
Iumor, Ios invcsIigadorcs han comcnzado a
cnIocar su aIcncion cn csIa droga cn combi-
nacion con Ia cicIoIosIamida, o dcsoxirrubicina.
Como cI pacIiIaxcI ha aumcnIado Ia cIccIividad
dcI cispIaIino cn cI canccr avanzado dcI ovario,
cs razonabIc quc iguaI rcsuIIado sc dcbc obIcncr
aI combinarIo con cI cispIaIino. No ha convcncido
cI uso dc hormonas cn cI IraIamicnIo dcI canccr
dc Ias Irompas dc FaIopio.
15,30-33
La mayora dc
Ios cambios obscrvados cn Ias gIanduIas
cndomcIriaIcs, son rcpIicados cn cI cpiIcIio dc
Ias Irompas, aunquc cn mucho mcnor grado.
1CDC1CA!E"B FEF'E(I1ODE!"B
(1) RomagnoIo C, OabricIc A, Zamboni O, cI aI.
Synchronous IaIIopian Iubc and brcasI can-ccrs:
casc rcporI and IiIcraIurc rcvicw. Eur J OynaccoI
OncoI 2003;24(1):73.
(2) Doncs J, Casanas-Roux F, Caprasc J, cI aI. CycIic
changcs in ciIiaIion, ccII hcighI, and miIoIic
acIiviIy in human IubaI cpiIhcIium during
rcproducIivc IiIc. FcrIiI SIcriI 1985;43:554.
(3) Hcy NA, Mcscgucr M, Simon C, cI aI. Trans-
mcmbranc and IruncaIcd (SEC) iso-Iorms oI
MUC1 in Ihc human cndomcIrium and FaIIopian
Iubc. Rcprod HioI EndocrinoI 2003;1(1):2.
(4) Kosary C, TrimbIc EL. TrcaImcnI and survivaI Ior
womcn wiIh FaIIopian Iubc carcinoma: a
popuIaIion-bascd sIudy. OynccoI OncoI 2002;
86(2):190.
(5) Riska A, Lcmincn A, PukkaIa E. Sociodcmo-
graphic dcIcrminanIs oI incidcncc oI primary
IaIIopian Iubc carcinoma. FinIand 1953-97. InI J
Canccr 2003;104(5):643.
(6) Asmuscn M, Kacrn J, K|ocrsIad K, cI aI. Primary
adcnocarcinoma IocaIizcd Io Ihc IaIIo-pian Iubcs:
rcporI oI 33 cascs. OynccoI OncoI 1988;30:183.
(7) Romagosa C, Tornc A, IgIcsias X, cI aI. Carcinoma
oI Ihc IaIIopian Iubc prcscnIing as acuIc pcIvic
inIIammaIory discasc. OynccoI OncoI 2003;
89(1):181.
(8) Nordin AJ. Primary carcinoma oI Ihc IaIIopian
Iubc: a 20-ycar IiIcraIurc rcwicd. ObsIcI Oy-nccoI
Surv 1994;49:349.
(9) HcncdcI JL, WhiIc OW, Faircy RN, cI aI.
Adcnocarcinoma oI Ihc IaIIopian Iubc: cxpc-ricncc
wiIh 41 paIicnIs. ObsIcI OynccoI 1977;50:654.
(10) PcyIon-Joncs H, OIaiIan A, Murdoch JH. Inci-
dcnIaI diagnosis oI primary IaIIopian Iubc
carcinoma during prophyIacIic saIpingo-oopho-
rccIomy in HRCA2 muIaIion carricr. HJOO 2002;
109(12):1413.
(11) HunI JL, Lynn AA. HisIoIogic IcaIurcs oI surgi-
caIIy rcmovcd IaIIopian Iubcs. Arch PaIhoI Lab
Mcd 2002;126(8):951.
(12) Hirai Y, Kaku S, Tcshima H, cI aI. CIinicaI sIudy
oI primary carcinoma oI Ihc IaIIopian Iubc: cxpc-
ricncc wiIh 15 cascs. OynccoI OncoI 1989;34:20.
(13) ScdIis A. Primary carcinoma oI Ihc IaIIopian Iubc.
ObsIcI OynccoI Surv 1961;16:209.
(14) Tamini HK, Figgc DC. Adcnocarcinoma oI Ihc
uIcrinc Iubc: poIcnIiaI Ior Iymph nodc mcIas-
Iascs. Am J ObsIcI OynccoI 1981;141:132.
(15) Dcnhan JW, MacIcnnan KA. Thc managcmcnI oI
primary carcinoma oI Ihc IaIIopian Iubc: cxpc-
ricncc oI 40 cascs. Canccr 1984;53:166.
(16) SchiIIcr HM, SiIvcrbcrg SO. SIaging and progno-
sis in primary carcinoma oI Ihc IaIIopian Iubc.
Canccr 1971;28:389.
(17) PaIcI PV, Cohadc C, Chin HH. PET-CT IocaIizcs
prcviousIy undcIccIabIc mcIasIaIic Icsions in
rccurrcnI IaIIopian Iubc carcinoma. OynccoI
OncoI 2002;87(3):323.
(18) Van Lccuwcn HL, Pruim J, Oouw AS, cI aI. Livcr
205 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
.$/%$/) ,)/.$
mcIasIasis as a IirsI sign oI IaIIopian Iubc
carcinoma and Ihc roIc oI posiIron cmission
Iomography in prcopcraIivc diagnosis. Scand J
OasIrocnIcroI 2002;37(12):1473.
(19) Yucn JH, Wong OC, Lam CH. PrcopcraIivc
sonographic diagnosis oI primary IaIIopian Iubc
carcinoma. J UIIrasound Mcd 2002;21(10):1171.
(20) PuIks LE, Davcy DD, Dc OricsI PD, cI aI.
InmunohisIochcmicaI sIaining IoI CA-125 in
FaIIopian Iubc carcinomas. OynccoI OncoI 1993;
48:360.
(21) AIvarado-Cabrcro HI, Young RH, Vanvakas EC,
cI aI. Carcinoma oI Ihc IaIIopian Iubc: a cIinico-
paIhoIogicaI sIudy oI 105 cascs wiIh obscrvaIions
on sIaging and prognosIic IacIors. OynccoI OncoI
1999;72:367.
(22) ScuIIy R, Young R, CIcmcnI P. Tumors oI Ihc Ovary,
MaIdcvcIopcd Oonads, FaIIopian Tubc, and Hroad
LigamcnI. VoI 23. WashingIon: Armcd Forccs
InsIiIuIc oI PaIhoIogy, 1998
(23) Hcrg JW, Lampc JO, . High-risk IacIors in
gynccoIogic canccr. Canccr 1981;48:429.
(24) AIvarado-Cabrcro HI, Navani SS, Young RH, cI
aI. Tumors oI Ihc IimbriaIcd cnd oI Ihc IaIIopian
Iubc: a cIinicopaIhoIogic anaIysis oI 20 cascs,
incIuding 9 carcinomas. InI J OynccoI PaIhoI
1998;16:189.
(25) Ambrokh OH, Ambrokh YM. Mcchanism oI
dcvcIopmcnI and morphoIogy oI sccondary
carcinomas oI Ihc oviducIs in primary uIcrinc
corpus carcinoma. NcopIasma 1970;23:549.
(26) PodraIz KC, Podcczaski ES, OaIIcy TA, cI aI.
Primary carcinoma oI Ihc IaIIopian Iubc. Am J
(27) KIcin M, Roscn A, OraI A, cI aI. Primary IaIIopian
Iubc carcinoma: a rcIrospccIivc survcy oI 51
cascs. Arch OynccoI ObsIcI 1994;255:141.
(28) Rubin SC, Lcwis JL. Sccond Look surgcry in
ovarian carcinoma. CriI Rcv OncoI HcmaIoI
1988;8:75.
(29) OII HW, IIImcnscc K, ZcimcI A, cI aI. Thc
cvaIuaIion oI Ihc sccond-Iook opcraIion oI pa-
IicnIs wiIh ovarian carcinoma and IubaI carci-
noma by mcans oI a rcIrospccIivc comparison
sIudy. OynakoI OcburIshiIIIichc Rundsch
2002;42(4):217.
(30) MunIz Hg, Tarraza HM, Oranai CO, cI aI. Primary
adcnocarcinoma oI Ihc IaIIopian Iubc. Eu J
OynaccoI OncoI 1989;4:239.
(31) McMurray EH, Jacobs AJ, Pcrcz CA, cI aI.
Carcinoma oI Ihc IaIIopian Iubc: managcmcnI
and siIcs oI IaiIurc. Canccr 1986;58:2070.
(32) Ross WM. Primary carcinoma oI Ihc ovary: a rcvicw
oI 150 cascs wiIh an appraisaI oI Ihc IaIIopian
Iubc as a paIhway oI sprcad. Can Ncd Assoc J
1996;94:1035.
(33) Jacobs AJ, McMurray EH, Parham J, cI aI.
TrcaImcnI oI carcinoma oI Ihc IaIIopian Iubc
using cispIaIin doxorubicin and cycIophos-
phamidc. Am J CIin OncoI 1986;9:436.
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CARCNOMA OF THE FALLOPAN TU8E CARCNOMA OF THE FALLOPAN TU8E CARCNOMA OF THE FALLOPAN TU8E CARCNOMA OF THE FALLOPAN TU8E CARCNOMA OF THE FALLOPAN TU8E
t Is not very Irequent to make the dIagnosIs oI a prImary tube cancer. OccasIonaIIy, the dIagnosIs Is made
when perIormIng a vagInaI tact or as a IIndIng In a saIpIngotomy as a contraceptIve method. AIthough the tube
Is the Iess Irequent pIace to IInd out gynecoIogIcaI maIIgnant tumor, Its pattern Is very sImIIar to the ovary
cancer one. The stage by stage survIvaI Is hIgher In tube carcInoma patIents than In those wIth ovary cancer.
Tube cancer presents In three Iorms: metrorrhagIa IoIIowed by coIIc, as perItonItIs when It emptIes Its content
In the cavIty and as a soIId buIk whIch compress the rectus and the bIadder. t Is very Important to underIIne
that when IacIng a tube tumour, the surgeon must take Into account that It Invades earIy the paraortIcs nodes
through the perItoneaI cavIty vIa. The prevIous cIassIIIcatIon dIdn't take Into account that the tubes Iack sub
mucous Iayer. The WorId HeaIth OrganIzatIon (OMS) has modIIIed the Iormer cIassIIIcatIon In papIIIary, aIveoIar
o meduIIar based on the IormatIon oI nests or dIIIused mass and was substItuted In the same way as other
tumours In serous, mucInoIds, endometrIods, cIear ceIIs, transItIonaI, squamous, gIassy ceIIs, and mIxed
carcInoma. The InvasIon pattern Is sImIIar to the ovary cancer. There Is a reIatIonshIp between tumour InvasIon
and survIvaI whIch obIIges pathoIogIsts to gIve InIormatIon about the deep oI InvasIon.
206
!"#$%& (% )*+),- ),./#, 0 1&234,5
6,&/2 78&%9 :$;%3%#(<,
207
Ftg.6.1. Mtodo poro medtr to tnuostn super]tctot de tos corctnomos tnuostuos.
Ftg. 6.2. Corctnomo uerrucoso.
A) ProIundidad dc Ia invasion: La mcdida sc Ioma dcsdc Ia papiIa mas supcrIiciaI aI punIo
mas proIundo dc Ia invasion. EsIa mcdida cs dcIinida como Ia proI(undidad dc Ia invasion.
(D) Es Ia mcdida dcI cspcsor dcI Iumor. Sc Ioma dcsdc Ia supcrIicic dc Ia Icsion hasIa cI
punIo mas proIundo dcI Iumor. (C) EsIa mcdida sc usa cuando cxisIc una supcrIicic
qucraIinizada y sc Ioma dcsdc Ia capa granuIar (cuando cxisIc) hasIa cI punIo mas
proIundo dc Ia invasion.
Las ccIuIas cpiIcIiaIcs son bicn diIcrcnciadas y cI Iumor prcscnIa un bordc quc
cmpu|a Ios cIcmcnIos vascuIarcs y cpiIcIiaIcs.
208
Ftg. 6.S. (A) n]ermedod de Poget. (B) Adenocorctnomo subgocente
en uno en]ermedod de Poget.
En A sc obscrva Ia caracIcrsIica ccIuIa dc PagcI. Son ccIuIas grandcs, dc
ciIopIasma cIaro y nucIco voIuminoso. En D sc obscrva quc cI adcnocarcinoma
csIa compucsIo por grupos pcqucnos dc ccIuIas IumoraIcs dcnIro dc Ia dcrmis.
Ftg.6.4. Metonomo mottgno.
(A) McIanoma noduIar maIigno. (D) EI Iumor csIa dcnIro dcI dcrmis y conIicnc
pigmcnIo mcIanico.

209
Ftg. 6.6. Vutuectomto por to tcntco de Wog.
Ftg. 6.C. Crtoctrugto sonttorto.
(A) La sonda inscrIada cncI Iumor. (D) Escara dcspcgando Ios bordcs.
210
Ftg. 6.?. Cncer de uutuo ouonzodo.
Ftg. 6.S. Cncer de uutuo recurrente. Ltn]edemo posttrrodtoctn.
211
Ftg. 6.D. Tcntco det cotgo]o rombotdot.
(A) La incision cn anguIo rccIo. (D) Con Ia Ii|cra sc scpara cI Ic|ido ccIuIar
subcuIanco a 1 cmdcI bordc dc Ia incision. (C) EI coIga|o cs roIado y sc apIican
suIuras dc Ii|acion. (D) CoIga|o Icrminado.
212
Ftg. C.1. Corctnomo bten dt]erenctodo de ctutos escomosos con querottntzoctn ]ocot.
Ftg. C.2. Adenocorctnomo de ctutos ctoros con un potrn de crectmtento popttor.
Las ccIuIas IumoraIcs cubrcnIas papiIas quc IicncnunciIopIasma cIaro
y sc disIingucnIas ccIuIas dc Ia mcmbrana.
213
Ftg. ?.1. Htperptosto de to trompo de Fotopto en uno sotptngttts crntco.
Ftg.?.2. Corctnomo de to trompo de Fotopto.
Sc obscrva una marcada proIiIcracion dc ccIuIas cpiIcIiaIcs con paIroncs dc
crccimicnIo IocaI cribiIormc y aIipia modcrada acompanada dc ccIuIas inIIamaIorias.
Las papiIas IibrovascuIarcs csIan cubicrIas por ccIuIas cpiIcIiaIcs con nucIcos aIpicos.
214
Ftg. ?.S. Tumor odenomototde.
Sc obscrva una masa subscrosa cxccnIricamcnIc. Pucdc disIinguirsc dc un carcinoma dc Irompa.
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/ (01($)(,#, %$*1*2-3+%4!#
1.2)/"&
!"#$%&'( *+ TUMORES EPITELIALES DEL CUERPO DEL TERO TUMORES EPITELIALES DEL CUERPO DEL TERO TUMORES EPITELIALES DEL CUERPO DEL TERO TUMORES EPITELIALES DEL CUERPO DEL TERO TUMORES EPITELIALES DEL CUERPO DEL TERO ,-. ,-. ,-. ,-. ,-.
EPIDEMIOLOOA 217
ETIOPATOOENIA 218
FACTORES PRONSTICOS 220
ANATOMA 221
HISTORIA NATURAL 222
CLASIFICACIN 223
HISTOPATOOENIA 224
DIAONSTICO PATOLOICO 226
DIAONSTICO 229
TRATAMIENTO 230
!"#$%&'( /+ TUMORES MESENQUIMATODOS DEL CUERPO DEL TERO TUMORES MESENQUIMATODOS DEL CUERPO DEL TERO TUMORES MESENQUIMATODOS DEL CUERPO DEL TERO TUMORES MESENQUIMATODOS DEL CUERPO DEL TERO TUMORES MESENQUIMATODOS DEL CUERPO DEL TERO ,0, ,0, ,0, ,0, ,0,
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOOA 243
CUADRO CLNICO 243
PATRONES DE INVASIN 244
DIAONSTICO 244
HISTOPATOOENIA 245
TRATAMIENTO 246
!"#$%&'( -1+ ENFERMEDAD TROFOHLASTICA OESTACIONAL ENFERMEDAD TROFOHLASTICA OESTACIONAL ENFERMEDAD TROFOHLASTICA OESTACIONAL ENFERMEDAD TROFOHLASTICA OESTACIONAL ENFERMEDAD TROFOHLASTICA OESTACIONAL ,20 ,20 ,20 ,20 ,20
EPIDEMIOLOOA 254
HALLAZOOS PATOLOICOS Y CROMOSOMALES 254
CLASIFICACIN HISTOPATOLOICA 254
HISTORIA NATURAL 255
DIAONSTICO 256
CLASIFICACIN POR ETAPAS 258
TRATAMIENTO 259
216
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I canccr cpiIcIiaI dcI cucrpo dcI uIcro cs un
Iumor quc Iicnc un ndicc dc curacion muy
aIIo, pucs su diagnosIico cs muy prccoz y, por
consiguicnIc, su IraIamicnIo curaIivo cs cIicaz,
sobrc Iodo cuando sc rcaIiza cn Iicmpo y Iorma,
scgun Ia cIapa cn quc sc cncucnIra cI Iumor.
Los cxamcncs compIcmcnIarios, como cI uIIra-
sonido IransvaginaI, rcsonancia magncIica, his-
Icroscopia y biopsia, conIribuycn a csc diag-
nosIico Icmprano.
La aIIa incidcncia dcI canccr dcI cucrpo dc
uIcro, su curabiIidad y acccsibiIidad son moIivos
para considcrar, con prcIcrcncia, una dcIcccion
scIccIiva (scrccning);
4
pcro aI prcscnIarsc con
Ios snIomas Ian prccoccs, como cI sangrado
posmcnopausico, cabc prcgunIarsc si cs
ncccsario un programa dc dcIcccion scIccIivo
masivo. Por oIro Iado, cI programa dc dcIcccion
scIccIiva, no pucdc asimiIar cI uso dcI uIIrasonido
IransvaginaI y mucho mcnos Ia varianIc dc Ia
Iccnica cn Icrccra dimcnsion o cI dopIcr a coIor
quc da un diagnosIico muy prcciso. S cs nccc-
sario cn aqucIIas mu|crcs quc han sido
aIcndidas por un canccr dc mama csIrogcno
dcpcndicnIc cn IraIamicnIo con IamoxiIcno, quc
cs un anIicsIrogcno no csIcroidaI, y quc su uso
proIongado cs un IacIor dc ricsgo para cI canccr
dc uIcro. Tambicn Ios canccrcs dc coIon y dc
mama Iicncn Ios mismos IacIorcs dc ricsgo;
5
cn
csos casos s csIa indicado un cxamcn
ginccoIogico, uIIrasonido IransvaginaI con sus
varianIcs cn Icrccra dimcnsion dopIcr a coIor
angio-podcr y Icgrado diagnosIico con una
rcIaIiva Irccucncia
1,4
(Fig. 8.1).
La prucba dc PapanicoIau no cs conIiabIc
para Ia dcIcccion scIccIiva dcI canccr dc uIcro,
aunquc un csIudio rcIrospccIivo obscrvo
suIicicnIc corrcIacion cnIrc ciIoIoga ccrvicaI
posiIiva y Ia cnIcrmcdad dc aIIo ricsgo; cs dccir,
Iumor dc aIIo grado dc maIignidad c invasion
proIunda dcI miomcIrio y cI ricsgo cIcvado dc
mcIasIasis gangIionar.
6-7
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EI canccr dcI cucrpo dcI uIcro ocupa cI cuarIo
Iugar cnIrc Ios canccrcs Icmcninos cn Ios
EsIados Unidos, dcspucs dcI canccr dc mama,
inIcsIino y puImon; cn Cuba, cI scxIo.
1-2
EI
carcinoma cndomcIriaI ocurrc mas a mcnudo
cn Ia scxIa y scpIima dccada dc Ia vida, cn una
cdad promcdio dc 60 anos. Muchas pacicnIcs
son posmcnopausicas y oIras csIan cn cI pcrodo
dcI cIimaIcrio o pcrimcnopausico. Sc ha csIimado
quc 75% dc Ios casos ocurrcn cn pacicnIcs dc
50 anos o mas y 95% cn pacicnIcs quc han
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La IncIdencIa tan aIta deI cancer epIteIIaI deI cuerpo deI tero, su accesIbIIIdad y dIagnstIco temprano,
asI como su curabIIIdad, son motIvos para consIderar Ia apIIcacIn de Ia deteccIn seIectIva (screenIng).
Es Importante eI seguImIento de aqueIIas mujeres que han padecIdo de cancer de mama o de coIon,
porque comparten Ios mIsmos Iactores de rIesgo. AIgunos de esos Iactores son: uso de tamoxIIeno en
pacIentes con tratamIento por cancer de mama, baja parIdad, menopausIa tardIa y menarquIa temprana,
obesIdad, dIabetes y dIsIuncIn de receptores de progesterona.
Antes de 1988, Ia cIasIIIcacIn de este tumor se sustentaba en un estadIaje cIInIco, basado en eI examen
gInecoIgIco, Iegrado dIagnstIco y medIda de Ia hIsterometrIa, A partIr de esa Iecha, Ia cIasIIIcacIn es
quIrrgIca, Iundamentada en Ios Iactores pronstIcos haIIados en Ia IaparotomIa. TambIen se ha IIegado
a consenso respecto a Ia cIasIIIcacIn de Ia hIperpIasIa endometrIaI, su dIagnstIco y tratamIento. EI
uItrasonIdo y sus varIantes ocupan un Iugar muy Importante en eI dIagnstIco, tanto de Ia hIperpIasIa
como deI cancer. Las pautas quIrrgIcas, en esta neopIasIa, son: hIsterectomIa totaI con saIpIngo-
ovarIectomIa, expIoracIn de toda Ia cavIdad abdomInaI, extIrpando cuaIquIer IesIn sospechosa, Ias
pIezas extIrpadas tIenen que ser abIertas por eI cIrujano, Iavado perItoneaI, bIopsIa de Ios espacIos
parIetocIIcos y subdIaIragmatIco derecho, expIoracIn y bsqueda de gangIIos metastasIcos, tanto
peIvIanos como para-artIcos. Se descrIben Ios dIstIntos subtIpos de canceres epIteIIaIes deI endometrIo
y se enumeran nuevas estrategIas y Iuturas dIreccIones.
$
218
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pasado Ios 40 anos. AIrcdcdor dc 90% dc Ios
Iumorcs dcI Iondo dcI uIcro surgcn dcnIro dcI
cpiIcIio dcI rccubrimicnIo uIcrino y son
caIcgorizados como carcinoma dc cndomcIrio.
DcnIro dc csc grupo, 90% dc Ios canccrcs son
Ipicos adcnocarcinomas dc cndomcIrio. Dc Iodos
Ios casos, 75% csIan conIinados aI cucrpo uIcrino,
cn cI momcnIo dcI diagnosIico, y cs posibIc una
supcrvivcncia aproximada dc 75%.
3
OIros Iipos
dc ccIuIas mas raros, incIuycndo cI carcinoma
scroso papiIar, cI carcinoma dc ccIuIas cIaras, cI
carcinoma papiIar cndomcIrioidc y cI carcinoma
mucinoso, ocurrcn cn 10% dc Ios casos. En
Cuba, cn cI ano 2000 sc rcgisIraron 426 casos
dc adcnocarcinoma dc cndomcIrio para una Iasa
cruda y a|usIada dc 7,6 y 5,6 rcspccIivamcnIc, y
una morIaIidad dc 5,2 y 3,9.
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EI canccr dc cndomcIrio, as como cI canccr dc
mama y coIon, comparIcn Ios mismos IacIorcs
dc ricsgo. Es por cso quc insisIimos cn un
scguimicnIo csIrccho a Ias pacicnIcs quc han
prcscnIado csIos uIIimos, y anIc Ia mcnor
sospccha sc dcbc rcaIizar una comprobacion
dc hipcrpIasia cndomcIriaI. En csc caso cs
ncccsario vaIorar Ia hisIcrccIoma proIiIacIica
aI mnimo cambio cn Ia hisIoIoga, porquc cn cI
scguimicnIo dc csIas pacicnIcs cIIas sc
cncucnIran cn cI grupo dc ricsgo dc dcsarroIIar
un canccr dc cndomcIrio
8-9
C9?678>5 => 84>5D7
Sc ha comprobado un numcro dc IacIorcs dc ricsgo
dcI canccr cpiIcIiaI dcI uIcro; cnIrc cIIos:
IamoxiIcno, cmbarazo, mcnor paridad, obcsidad
y acIividad Isica, cIccIos dc Ios csIrogcnos y
cndomcIriosis, disIuncion dc Ios rcccIorcs dc
progcsIcrona y ciIocromo, anIiconccpIivos oraIcs,
cdad, cvaIuacion inmunohisIoqumica, Iabaco.
%"E(FGCHI(
La asociacion cnIrc cI uso dcI IamoxiIcno y cI
canccr dc cndomcIrio provoca Ios cambios
csIrucIuraIcs dcI cndomcIrio hacia su Irans-
Iormacion maIigna, pucs cI csIrogcno, sin su
oposiIor: Ia progcsIcrona, Iavorccc csos cambios.
En conIrasIc, Ia Icrapia con progcsIcrona y
csIrogcno combinado cviIa cI ricsgo dc conIracr
canccr dc cndomcIrio.
10-11
EI IamoxiIcno cs un
rcccpIor scIccIivo moduIador dc csIrogcno quc
aIccIa Ia Iranscripcion dcI RNA, disminuyc cI
coIcsIcroI scrico, aumcnIa Ias hormonas scxuaIcs
Iigadas a Ia gIobuIina, prcscrva Ia dcnsidad osca
dc Ia coIumna vcrIcbraI, aumcnIa Ia Iibrosis
uIcrina, conIribuyc aI crccimicnIo dc poIipos,
producc IrombocmboIismo vcnoso y provoca
cambios ncopIasicos cn cI cndomcIrio.
12-16
En
Ias mu|crcs obcsas, Ios adiposiIos son rcscrvorios
dc androsIcncdiona dc origcn adrcnaI quc sc
convicrIc cn csIrona, csIc cs un csIrogcno dcbiI,
pcro quc a Iargo pIazo pucdc conIribuir a Icsioncs
dcI cndomcIrio (Fig.8.2).
J"K" #"LGM"MN HEJ"L"O(N EHI"LP&G"N
EHI(#"&QG" %"LM$"
La ba|a o nuIa paridad cs un ricsgo para cI canccr
dc cndomcIrio. DuranIc Ios nucvc mcscs quc dura
cI cmbarazo, cI cndomcIrio rccibc un IucrIc
csImuIo dc progcsIcrona quc proIcgc aI
cndomcIrio; por cso cs quc una mu|cr quc haya
Icnido muIIipIcs cmbarazos Iicnc mcnor ricsgo quc
aqucIIa quc no Iicnc ninguno o Iicnc pocos. IguaI
succdc con Ia mcnarquia Iarda y Ia mcnopausia
Icmprana, cn conIrasIc con Ia mcnarquia Icm-
prana y Ia mcnopausia Iarda, quc Iicnc mas
csImuIo csIrogcnico. Esc csImuIo csIrogcnico
Iambicn sc producc por Ia ingcsIion dc csIrogcnos
sin Ia compcIcncia dc Ia progcsIcrona.
(JHQGM"M R "!%GSGM"M C$QG!"
La Agcncia InIcrnacionaI para Ia InvcsIigacion
dcI Canccr (IARC cn ingIcs) dc Ia Organizacion
MundiaI dc Ia SaIud, rcunidas cn Lion cn Icbrcro
dcI ano 2001, cn un pancI dc cxpcrIos inIcrna-
cionaIcs para discuIir cI roI dcI sobrcpcso,
obcsidad y Ia IaIIa dc acIividad Isica cn cI conIroI
dcI canccr, rcvisaron Ios disIinIos csIudios
prcscnIados accrca dc Ia asociacion dcI cxccso
dc pcso y cI canccr, y IIcgaron a Ia concIusion
quc hay suIicicnIc cvidcncia dc quc cI cxccso
dc pcso aumcnIa cI ricsgo dc canccr dc coIon,
mama, cndomcIrio, rinon y adcnocarcinoma dc
csoIago. En rcIacion con Ia acIividad Isica, cI
grupo dc Iraba|o rcconocio quc su carcncia cs
un IacIor dc ricsgo dcI canccr dc cndomcIrio y
prosIaIa. Los principaIcs mccanismos quc
cxpIican Ia asociacion dcI canccr con csIos dos
cIcmcnIos, son Ias aIIcracioncs dcI mcIaboIismo
dc Ias hormonas cndogcnas, incIuycndo Ia
insuIina, hormonas scxuaIcs biodcgradabIcs,
219 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
%.)/0) ,)/0$
insuIina Iigada aI IacIor dc crccimicnIo (IOF-I), c
insuIina Iigada a Ias proIcnas (IOFHP
S
). La obcsidad
cs un IacIor dc ricsgo para cI canccr dc cndomcIrio
cn 30% cn Ios pascs dcsarroIIados.
17-19
EI conIroI
dcI pcso y Ia acIividad Isica han aIcanzado
dimcnsioncs cpidcmicas cn Iodo cI mundo, con
rcIacion aI canccr dc cndomcIrio, por cI consumo dc
dicIas dc aIIa cncrga y cI comporIamicnIo scdcnIario
dc csas pacicnIcs. Lo anIcs pIanIcado csIa
dcIiniIivamcnIc comprobado, y adcmas con Ia
diabcIcs Iipo 2 y Ias cnIcrmcdadcs cardiovascuIarcs.
EsIc cIccIo parccc quc csIa mcdiado por
aIIcracioncs dcI mcIaboIismo cndogcno dc Ias
hormonas, incIuycndo csIcroidcs scxuaIcs, in-
suIina y nivcIcs dc IacIor dc crccimicnIo (IOF-1) y
IacIor dc crccimicnIo Iigado a Ias proIcnas. Por
cso, a Ia Iuz dc Ios cIccIos bcncIicos sobrc cI conIroI
dcI pcso y manIcncr un nivcI dc acIividad Isica,
sc ha vaIorado quc un csIiIo dc vida saIudabIc
conIribuyc a Ia prcvcncion dcI canccr dc
cndomcIrio y oIros.
20-21
Sc ha dcscriIo como IacIor
pronosIico dc canccr cndomcIriaI, cI sobrcpcso aI
naccr. OIras IocaIizacioncs como mama, pros-IaIa,
coIon, sisIcma hcmoIinIopoycIico Iambicn
comparIcn csa asociacion.
HCH!%(Q MH '(Q HQ%LTUHI(Q
R "I%GHQ%LTUHI(Q HI H' HIM(EH%LG(
En Ia hipcrpIasia, Ia mayor parIc dc Ias vcccs, no
sc obscrva aIipia ciIoIogica. Cuando csIo succdc,
dcbc considcrarsc como prccursora dc canccr. EI
IamoxiIcno producc aIroIia dcI cndomcIrio, y pucdc
inducir una csIimuIacion csIrogcnica cn Ia mucosa
a Iravcs dc Ios rcccpIorcs csIrogcnicos y .
22
OIros cIccIos quc sc pucdcn cnconIrar cn Ia
hipcrpIasia dcI cndomcIrio, parIicuIarmcnIc cn Ias
mu|crcs prcmcnopausicas ba|o IraIamicnIo con
progcsIinas, son Ios cambios sccrcIorios, quc
pucdcn IIcvar aI ricsgo dc un IaIso diagnosIico.
23
MG"JH%HQ
SIcincr y coIaboradorcs, cn un csIudio sobrc 181
pacicnIcs con carcinoma dc cndomcIrio quc
prcscnIaban una diabcIcs mcIIiIus, 21% IIcgaron
a adquirir canccr dc cndomcIrio. A Ios 49 mcscs
comprobaron quc hubo una corrcIacion cnIrc Ios
casos quc padccan diabcIcs y aIgunos IacIorcs
pronosIicos, como Ia inIiIIracion proIunda dcI
miomcIrio, con mayor posibiIidad dc mcIasIasis
gangIionarcs y Ia supcrvivcncia
24
OIros auIorcs
pIanIcan quc Ia diabcIcs por si soIa no conIicrc
un ricsgo adicionaI para cI canccr dc cndomcIrio
cn mu|crcs quc no Iicncn un sobrcpcso.
25
HIM(EH%LG(QGQ
La cndomcIriosis cn mu|crcs prcmcnopausicas
cs un ricsgo para cI canccr cndomcIrioidc y una
hisIoIoga basada cn ccIuIas cIaras. McdcsiII y
coIaboradorcs dcI MD Andcrson Canccr CcnIcr
cn HousIon Tcxas, cn 115 pacicnIcs cnconIraron
csIa asociacion.
26
MGQC&I!GTI MH '(Q LH!H#%(LHQ
MH #L(UHQ%HL(I" R !G%(!L(E( #021
La cxccsiva csIimuIacion dc csIrogcnos, sin Icncr
Ia oposicion dc Ia progcsIcrona, prcdisponc aI
canccr dc cndomcIrio. EI cIccIo anIiproIiIcraIivo
dc Ia progcsIcrona rcquicrc dc Ia corrccIa Iuncio-
nabiIidad dc sus rcccpIorcs: cI rcccpIor dc pro-
gcsIcrona A, sobrc Iodo cI rcccpIor 331O/A y cI
rcccpIor dc progcsIcrona H. AI cxisIir una dis-
Iuncion cn Ia cxprcsion dc cIIos, aumcnIa cI csI-
muIo dc csIrogcnos y cI consiguicnIc ricsgo para
cI canccr dc cndomcIrio. AI disminuir Ia
cxprcsion dc Ia isoIorma A, aumcnIa Ia dc
isoIorma H, con cI consiguicnIc ricsgo dcI canccr
cndomcIriaI.
27-28
Muchos csIcroidcs csIan
rcIacionados con cI mcIaboIismo dcI ciIocromo
450, quc gcncra mcIaboIiIos rcacIivos y moduIa
Ia poIcncia dc Ios csIcroidcs y, por cndc, inIIuyc
cn Ia iniciacion dcI Iumor. EsIas vas son
moduIadas por cI poIimorIismo dcI ciIocromo 450
quc csIa asociado a Ios IacIorcs hisIoIogicos
hormonaIcs dcI canccr dc cndomcIrio.
29
"I%G!(I!H#%GS(Q (L"'HQ
Varios auIorcs han comprobado quc Ios
conIraccpIivos oraIcs no inIIuycn cn Ia incidcncia
dcI canccr dc cndomcIrio ni cn cI dc mama quc
comporIan Ios mismos IacIorcs dc ricsgo.
30-32
HM"MN UL"M( H GIS"QGTI 'GIC(!"#G'"L
PiIson y coIaboradorcs, cn 170 pacicnIcs, pu-
dicron cvaIuar una scric dc IacIorcs pronosIicos
para cI inIcrvaIo Iibrc dc cnIcrmcdad (ILE) como
cdad, grado, c invasion dcI cspacio IinIocapiIar.
sIc uIIimo, cn Ia cIapa II, pucdc prcdccir cI
Iicmpo dc Ia rccurrcncia.
33
HS"'&"!GTI GIE&I(3GQ%(P&$EG!"
Fanning y coIaboradorcs, cn 265 pacicnIcs con
adcnocarcinoma cndomcIrioidc, considcrando
como aIIo ricsgo para Ia rccurrcncia IumoraI:
invasion proIunda dcI miomcIrio, grado dc diIc-
rcnciacion, mcIasIasis ccrvicaI y ovarica, mcIas-
Iasis IinIocapiIar, rcaIizaron csIudios inmuno-
hisIoqumicos como Ios siguicnIcs: cxprcsion dc
rcccpIorcs dc csIrogcno y progcsIcrona, p53,
220
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
HER-2/ncu, c-myc, bcI-2 y KI-67. Esos csIudios
sc rcaIizaron usando anIicucrpos monocIonaIcs.
Los auIorcs IIcgaron a Ia concIusion dc quc
cuando Ia cvaIuacion sc rcaIiza vaIorando Ia cIapa
compIcIa, Ia inmunohisIoqumica no prcdicc cI
ricsgo dc rccurrcncia. SoIamcnIc cI grado y Ia
cIapa pucdcn prcdccir Ia rccurrcncia IumoraI.
34
LGHQU( MH '" 3GQ%HL(Q!(#G"
HI '" MGQHEGI"!GTI
KudcIa y coIaboradorcs cn 156 hisIcroscopias rca-
Iizadas no cnconIraron asociacion cnIrc csIc
proccdimicnIo diagnosIico y Ia discminacion
pcriIoncaI dc ccIuIas cndomcIriaIcs IumoraIcs.
35
Dcsdc cI comicnzo dcI uso dc Ia hisIcroscopia, sc ha
pIanIcado Ia posibiIidad dc quc csa insIrumcnIacion
pucda vcrIcr Ic|ido IumoraI cn Ia cavidad abdominaI.
ScIvaggi y coIaboradorcs, cn un csIudio rcIrospccIivo
cn 147 casos, concIuycron quc no cxisIc aumcnIo
dcI ricsgo dc invasion inIrapcriIoncaI microscopica
cn carcinoma dc cndomcIrio.
36
%"J"!(
Tcrry y coIaboradorcs cn 403 pacicnIcs dc 70
591 mu|crcs Iumadoras quc dcsarroIIaron un
canccr dcI cndomcIrio, Ia rcduccion dcI ricsgo dc
canccr Iuc mas cvidcnIc soIamcnIc cnIrc mu|crcs
quc Iumaron 20 cigarriIIos o mas por da, o sca,
hubo una asociacion invcrsa cnIrc cI Iicmpo dc
duracion dcI habiIo dc Iumar y cI canccr.
37
B)%0&/$1 ,/&#+10"%&1
La imporIancia dc Ios IacIorcs pronosIicos dcI
canccr dcI cucrpo dcI uIcro, csIa dcIcrminada
por Ia Iorma cn quc aIccIa Ia probabiIidad dc
invasion dc Ios gangIios para-aorIicos y pcIvicos,
as como Ia supcrvivcncia dc Ia pacicnIc.
!"#$% $' $()'"'*+(#+(,* +'-.-#" !"#$% $' $()'"'*+(#+(,* +'-.-#" !"#$% $' $()'"'*+(#+(,* +'-.-#" !"#$% $' $()'"'*+(#+(,* +'-.-#" !"#$% $' $()'"'*+(#+(,* +'-.-#"
La agrcsividad dcI adcnocarcinoma cndomc-
Irioidc, quc cs cI mas IrccucnIc, csIa muy
rcIacionada con Ia diIcrcnciacion ccIuIar dcI
Iumor.
38
EI grado dc diIcrcnciacion hisIoIogica
sicmprc ha sido considcrado uno dc Ios indi-
cadorcs mas scnsibIcs dc Ia progrcsion IumoraI.
EI OOO y oIros invcsIigadorcs han conIirmado
quc micnIras mcnos diIcrcnciado cs un Iumor,
mayor cs Ia probabiIidad dc inIiIIracion proIunda
dcI miomcIrio y, por consiguicnIc, Ia invasion
dc Ios gangIios pcIvianos y para-aorIicos.
39
/*0#1(,* 2(%2'3"(#-
La proIundidad dc Ia invasion dcI miomcIrio cs oIro
IacIor pronosIico muy imporIanIc cn cI canccr dcI
cucrpo dcI uIcro. Sc midc como inIiIIracion hacia
dcnIro dc Ia cavidad, cI Icrcio mcdio dcI miomcIrio
y Ia scrosa o Iucra dcI uIcro. Una pcncIracion dc
mas dc 50% cn cI miomcIrio csIa asociada con
una aIIa probabiIidad dc invasion IumoraI
cxIrauIcrina, IaIIos dcI IraIamicnIo y rccurrcncias.
40
453'*1(,* #- +6"0(5
La IocaIizacion dcI Iumor dcnIro dcI uIcro
Iambicn Iicnc imporIancia. Si soIamcnIc cI Iondo
cs invadido, Ias pacicnIcs Iicncn una posibiIidad
dc 8% dc prcscnIar gangIios mcIasIasicos cn Ia
pcIvis, pcro si inIiIIra cI isImo, Ias posibiIidadcs
sc dupIican a 16%.
39
7'3813#1(1 9.-2%*#"
: 1.9'"0(0'*+(#
EI inIcrvaIo cnIrc cI IraIamicnIo iniciaI y Ia
dcIcccion dc mcIasIasis puImonar cs un
prcdicIor para Ia supcrvivcncia.
41
;.2%" $' 281 $' < +2=
(*0#1(,* -(*)%0#1+.-#"=
#.1'*+(# $' >(9'"9-#1(#
Mariani y coIaboradorcs cn un csIudio sobrc
229 pacicnIcs, comprobaron quc cn cI canccr
dc cndomcIrio cn cIapa I (no gangIios) Ia his-
IoIoga no cndomcIrioidc, Ia invasion IinIo-
vascuIar, Ia auscncia dc hipcrpIasia y Iumor dc
mas dc 2 cm Iucron prcdicIorcs imporIanIcs
para un pronosIico prccario, con rccurrcncia
disIanIc y mucrIc.
39, 42-43
/*0#1(,* #*'5(#-
DcI canccr dc cndomcIrio cn cIapa I y cIapa II
ocuIIa, 6% Icndran invasion a Ios anc|os.
39
Dc
csIos, 32 % Iicncn gangIios mcIasIasicos cn Ia
pcIvis comparados con 8% dc Ias quc no Iicncn
invasion a Ios anc|os uIcrinos. En Ios casos dc
Ias mcIasIasis para-aorIicas, csIas cuadrupIican
20% dc Ias quc no Iicncn invasion ancxiaI.
Cuando cxisIc una invasion dcnIro dc Ia cavidad
abdominaI, Iucra dcI uIcro sin mcIasIasis
ancxiaIcs, cxisIc una aIIa posibiIidad dc mc-
IasIasis gangIionarcs pcIvianas y para-aorIicas.
221 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
%.)/0) ,)/0$
?"%-()'"#+(,* 2(+"%0#1+.-#" @-%2'".-#"
SIraumc y coIaboradorcs cvaIuaron Ia prcscncia
dc proIiIcracion microvascuIar gIomcruIar cn 723
pacicnIcs quc prcscnIaban canccr dc cndomcIrio,
mcIanoma, mama y prosIaIa, y rcIacionaron csc
haIIazgo hisIoIogico con un comporIamicnIo dcI
Iumor mas agrcsivo y una rcduccion dc Ia
supcrvivcncia, con aumcnIo dc Ias rccurrcncias
44
A(3%-%@B# 9'"(3%*'#-
Docc por cicnIo dc pacicnIcs quc han rccibido
IraIamicnIo quirurgico por adcnocarcinoma dcI
cucrpo dcI uIcro, Iicncn una ciIoIoga pcriIoncaI
posiIiva. Dc csIas, 25% Icndran mcIasIasis gan-
gIionarcs cn Ia pcIvis, y 19% Icndran mcIasIasis
cn Ios gangIios para-aorIicos. En adicion, 35%
dc Ias pacicnIcs con cnIcrmcdad cxIrauIcrina
(ancxiaI, gangIionar, o carcinosis pcriIoncaI), Iic-
ncn Iavados pcriIoncaIcs posiIivos. Sin cmbargo,
dc 4 a 5% dc Ias pacicnIcs con Iavados pcriIo-
ncaIcs posiIivos, no Iicncn cvidcncia dc cnIcr-
mcdad cxIrauIcrina.
39
;(2($(*#
La Iimidina cs uno dc Ias cuaIro nucIcosidos
principaIcs dcI acido dcsoxiribonucIcico. Sc Iorma
por Ia condcnsacion dc Ia Iimidina con Ia
dcsoxirribosa. La IosIoriIasa dc Iimidina Iicnc quc
vcr con Ia inIiIIracion dc macroIagos dcI Iumor y
Iambicn con pIaqucIas dcrivadas dc Ios cndoIcIios
csIimuIados por cI IacIor dc crccimicnIo. Tanaka
y coIaboradorcs, cn 101 pacicnIcs con canccr dc
cndomcIrio opcrabIc comprobaron quc Ia IosIo-
riIasa dc Iimidina, cn aIgunos Iipos dc canccrcs,
cnIrc cIIos cI canccr dc cndomcIrio, Iavorccc Ia
angiogcncsis y un dcsIavorabIc pronosIico con
acorIamicnIo dc Ia supcrvivcncia.
45
!%*#$%3"%9(*# +%"(,*(+#
La angiogcncsis y Ia rcmodcIacion vascuIar son
proccsos cruciaIcs cn Ia invasion IumoraI y cn
Ias mcIasIasis, cn Ia misma Iorma quc Io hacc
Ia impIanIacion dcI cmbrion y cI dcsarroIIo
normaI dc Ia pIaccnIa. ZigmunI y coIaboradorcs,
cn un csIudio !" $!%&', scmbrando cndoIcIio mi-
crovascuIar uIcrino cn una maIriz dc Iibrina cn
Ia mcmbrana corioaIanIoidca dc Ias gaIIinas, pu-
dicron comprobar como Ia gonadoIropina corio-
nica humana cxprcsa cn Iumorcs IroIobIasIicos
y dc ovario, una moIiIidad ccIuIar y csIimuIacion
dc Ios rcccpIorcs dc gonadoIropina corionica.
46
4CA#$>'"(*
Comprobando Ia cxprcsion dc E-Cadhcrin cn
csIudios inmunohisIoqumicos con anIicucrpos
monocIonaIcs conIra carcinomas cndomc-
Iriodcs, papiIarcs scrosos y Iumorcs dc ccIuIas
cIaras, HoIcomb y coIaboradorcs, cn 76 pacicn-
Ics, comprobaron quc Ia poca cxprcsion dc E-
Cadhcrin csIaba rcIacionada con un pronosIico
dcsIavorabIc. EnIrc Ios IacIorcs corrcIacionados
sc vaIoraron: Ia proIundidad dc invasion dcI
miomcIrio, Ias mcIasIasis gangIionarcs, Ia inva-
sion inIrapcriIoncaI y cI grado hisIoIogico. En
sus concIusioncs comprobaron quc Ios Iumorcs
scrosos papiIarcs y dc ccIuIas cIaras Iuvicron
una mcnor cxprcsion quc Ios cndomcIriodcs,
dado por su comporIamicnIo mas dinamico.
47
9DE +%2% )#+3%" 9"%*,13(+%
Divcrsos csIudios han conIirmado Ia prcscncia
dcI gcn Iumor-suprcsor muIado cn 13 a 31% dc
Ios carcinomas dc cndomcIrio y 8% dc hi-
pcrpIasias aIpicas.
48
)# )# )# )# )#) )) ))0&2() 0&2() 0&2() 0&2() 0&2()
EI uIcro csIa siIuado cn Ia pcIvis cnIrc Ia vc|iga
y cI rccIo. EsIa dividido csIrucIuraI y IuncionaI-
mcnIc cn dos parIcs: cI cucrpo y cI ccrvix,
scparados por una csIrcchcz dcI uIcro conocida
como isImo. EI ccrvix csIa dividido cn dos parIcs:
Ia porcion supravaginaI, Iigada dc mancra nIima
a Ia vc|iga, y Ia porcion inIravaginaI, quc sc
proyccIa dcnIro dc Ia cavidad dc Ia vagina. Los
principaIcs IigamcnIos quc sosIicncn aI uIcro
son: Ios IigamcnIos anchos, Ios IigamcnIos
rcdondos, Ios IigamcnIos uIcrosacros y Ios Iiga-
mcnIos cardinaIcs. La sangrc cs supIida por
Ias arIcrias uIcrinas, quc son ramas dc Ias arIc-
rias hipogasIricas, Ias quc, a su vcz, cnIran aI
uIcro por cI isImo dcspucs dc cruzar sobrc Ios
urcIcrcs. Sc anasIomosan con Ias arIcrias ova-
ricas a nivcI dcI IigamcnIo ovarico. Los IinIaIicos
dcI miomcIrio drcnan dcnIro dc Ia rcd subsc-
rosa, y coaIcccn dcnIro dc grandcs canaIcs anIcs
dc abandonar cI uIcro. Los IinIaIicos dcI cucrpo
dcI uIcro circuIan dcsdc cI Iondo hacia Ios anc|os
y cI IigamcnIo inIundbuIo pcIvico. En cI cucrpo
dcI uIcro, IIuycn dcsdc cI Icrcio inIcrior y mcdio
cn Ia basc dcI IigamcnIo ancho hacia Ia parcd
IaIcraI dc Ia pcIvis.
49
ExisIcn cuaIro canaIcs dc
drcna|c cn cI uIcro (TabIa 8.1).
222
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
TA8LA 8.1. CANALES DE DRENA]E DEL TERO TA8LA 8.1. CANALES DE DRENA]E DEL TERO TA8LA 8.1. CANALES DE DRENA]E DEL TERO TA8LA 8.1. CANALES DE DRENA]E DEL TERO TA8LA 8.1. CANALES DE DRENA]E DEL TERO
Desde eI Iondo deI tero con Ios vasos ovarIcos.
En Ios pIIegues deI IIgamento ancho.
A Io Iargo deI mesosaIpInx y trompas de FaIopIo.
SIguIendo eI IIgamento redondo hacIa Ios gangIIos
IInIatIcos IemoraIes.
C"10&/") # C"10&/") # C"10&/") # C"10&/") # C"10&/") #) )) ))0./)' 0./)' 0./)' 0./)' 0./)'
Las caracIcrsIicas dc propagacion dc Ia cnIcr-
mcdad dcpcndcn, cn parIc, dcI grado dc diIc-
rcnciacion ccIuIar. Los Iumorcs bicn diIc-
rcnciados Iicndcn a IimiIar su propagacion a Ia
supcrIicic dcI cndomcIrio; Ia discminacion aI
miomcIrio cs mcnos comun. En Ia pacicnIc con
Iumor poco diIcrcnciado, Ia invasion dcI mio-
mcIrio ocurrc con mayor Irccucncia. A mcnudo,
Ia invasion dcI miomcIrio cs una indicacion
prccursora dc compIicacion dc Ios gangIios
IinIaIicos y dc mcIasIasis disIaIcs y, por Io
gcncraI, cs indcpcndicnIc dcI grado dc diIcrcn-
ciacion.
50
La propagacion mcIasIasica sc mani-
IicsIa con caracIcrsIicas dcIinidas. La propa-
gacion a Ios gangIios pcIvicos y para-aorIicos cs
comun. Pucdc habcr mcIasIasis a punIos dis-
IaIcs, y comunmcnIc sc aIccIan mas Ios puI-
moncs, Ios gangIios inguinaIcs y supracIavi-
cuIarcs, cI hgado, Ios hucsos, cI ccrcbro y Ia
vagina. OIro IacIor quc sc corrcIaciona con Ia
propagacion IumoraI cxIrauIcrina y gangIionar
cs Ia compIicacion dcI cspacio IinIaIicocapiIar,
dcscubicrIa cn cI cxamcn hisIopaIoIogico, y Ios
Iumorcs dc mas dc 2 cm.
42-43
McdianIc Ia cIasiIicacion quirurgica con-
cicnzuda, cs posibIc caIcgorizar Ia cnIcrmcdad
cn cIapa I, cn 3 grupos dc pronosIico. La pacicnIc
con Iumor dc grado 1, compIicacion soIo dcI
cndomcIrio y sin cvidcncia dc cnIcrmcdad
inIrapcriIoncaI, cs dccir, propagacion a Ios anc|os
o Iavados pcriIoncaIcs posiIivos, corrc poco
ricsgo (< 5%) dc prcscnIar compIicacion gan-
gIionar.
51
En Ia pacicnIc con Iumor dc grado 2
o 3 (invasion dc mcnos dc Ia miIad dcI miomcIrio
y sin cnIcrmcdad inIrapcriIoncaI), Ia incidcncia
dc compIicacion dc Ios gangIios pcIvicos cs dc 5
a 9% y si Iicnc gangIios para-aorIicos posiIivos
cs dc 4%. Hay una gran probabiIidad dc quc Ia
pacicnIc con invasion muscuIar proIunda, Iumor
dc grado aIIo y cnIcrmcdad inIrapcriIoncaI, o
sin cIIa, padczca dc propagacion gangIionar: a
Ios gangIios pcIvicos, dc 20 a 60% y a Ios gangIios
para-aorIicos, dc 10 a 30%. En un csIudio
oricnIado cspccIicamcnIc a Ios carcinomas cn
cIapa I, grado 1, dc Iipo hisIoIogico IavorabIc, sc
idcnIiIicaron ciuaIro IacIorcs pronosIicos advcrsos
dc signiIicacion csIadsIica: invasion miomcIriaI,
invasion vascuIar, 8 miIosis o mas por 10 campos
dc aIIa cncrga y auscncia dc rcccpIorcs dc
progcsIcrona.
52
OIro grupo idcnIiIico Ia ancu-
pIoida y Ia Iraccion cIcvada dc Iasc S como
indicadorcs dc un pronosIico prccario.
53
Un csIudio dcI OynccoIogic OncoIogy Oroup
(OOO) asocio Ios paramcIros quirurgicos paIoIo-
gicos y cI IraIamicnIo posIopcraIorio aI inIcrvaIo
Iibrc dc cnIcrmcdad (ILE), as como aI siIio dc
rccurrcncia. Para Ia pacicnIc quc no prcscnIa
propagacion cxIrauIcrina, Ias principaIcs dcIcr-
minanIcs dc rccurrcncia Iucron Ia hisIoIoga
grado 3 y Ia invasion proIunda dcI miomcIrio.
En csIc csIudio Ia Irccucncia dc rccurrcncia sc
incrcmcnIo mucho con gangIios pcIvicos posi-
Iivos, mcIasIasis a Ios anc|os, ciIoIoga pcriIoncaI
posiIiva, compIicacion dcI cspacio capiIar, com-
pIicacion dcI isImo o dcI cucIIo uIcrino y, cn
parIicuIar, gangIios para-aorIicos posiIivos
(incIuyc Iodos Ios grados y Ioda proIundidad dc
invasion). Dc Ias pacicnIcs con mcIasIasis gan-
gIionar aorIica, sc obscrvo cn 98% Ia cxisIcncia
dc gangIios pcIvicos posiIivos, mcIasIasis inIra-
abdominaI o invasion IumoraI dcI Icrcio cxIcrior
dcI miomcIrio.
54-55
En Ia scric dc Irvin y
coIaboradorcs,
32
rcporIa cI siguicnIc porccnIa|c
dc supcrvivcncia para Ias cIapas dcI canccr dc
cndomcIrio: cIapa-1 83 a 93; cIapa II-73; cIapa
III, 52 y cIapa IV, 27.
Cuando Ia unica cvidcncia dc propagacion
cxIrauIcrina cs Ia ciIoIoga pcriIoncaI posiIiva, no
sc sabc con ccrIcza como inIIuira cn cI rcsuIIado.
EI vaIor dc Ia Icrapia dirigida hacia csIc haIIazgo
ciIoIogico no csIa bicn IundamcnIado.
56-57
La
prcpondcrancia dc Ia cvidcncia, sin cmbargo,
indicara quc Ia prcscncia dc oIra cnIcrmcdad
cxIrauIcrina cs ncccsaria conIirmarIa, anIcs quc
sc considcrc Ia posibiIidad dc adminisIrar Icrapia
posIopcraIoria adicionaI. Un inIormc cnconIro
quc cI nivcI dc Ios rcccpIorcs dc progcsIcrona
cs cI indicador pronosIico dc mas imporIancia,
por s soIo, dc Ia supcrvivcncia dc Ircs anos cn
Ia cnIcrmcdad cn cIapas cInicas I y II. Dc Ias
pacicnIcs con nivcI dc rcccpIor dc progcsIcrona
mayor dc 100, 93% sobrcvivicron sin cnIcr-
mcdad duranIc Ircs anos, cn comparacion con
36% dc aqucIIas con nivcI mcnor dc 100.
SoIamcnIc Ia compIicacion ccrvicaI y Ia ciIoIoga
pcriIoncaI rcsuIIaron scr variabIcs pronosIicas
signiIicaIivas dcspucs dc a|usIar para cI nivcI
dc Ios rcccpIorcs dc progcsIcrona.
58
OIros
223 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
%.)/0) ,)/0$
inIormcs conIirman Ia imporIancia dcI csIado
dc Ios rcccpIorcs hormonaIcs como IacIor
indcpcndicnIc dc pronosIico.
59
Adcmas, sc ha
mosIrado quc Ia coIoracion inmunoqumica dcI
Ic|ido prcparado cn paraIina dc Ios rcccpIorcs
dc csIrogcno y dc Ios rcccpIorcs dc progcsIcrona
sc corrcIaciona con cI grado dc Ia InIcrnaIionaI
FcdcraIion oI OynccoIogy and ObsIcIrics (FIOO)
(Fcdcracion InIcrnacionaI dc OinccoIoga y
ObsIcIricia) y con Ia supcrvivcncia.
60-61
Hasandosc cn csIos daIos, sc dcbcn incIuir,
cuando sca posibIc, Ios rcccpIorcs dc progcs-
Icrona y dc csIrogcno, cvaIuados ya sca por
mcIodos bioqumicos o inmunohisIoqumicos, cn
Ia cvaIuacion dc Ios pacicnIcs cn cIapas I y II. Sc
ha obscrvado quc Ia cxprcsion dcI oncogcnc, Ia
pIoidia dcI ADN y Ia Iraccion dc ccIuIas cn Iasc-S
Iambicn son indicadorcs pronosIicos dcI rcsuIIado
cInico.
62
Por c|cmpIo, Ia sobrc-cxprcsion dcI
oncogcnc HER-2/ncu ha sido rcIacionada con
un pronosIico gIobaI prccario.
63-64
%')1"B"%)%"+# %')1"B"%)%"+# %')1"B"%)%"+# %')1"B"%)%"+# %')1"B"%)%"+#
Sc ha pubIicado una rcvision gcncraI dc Ios IacIorcs
pronosIicos. La Socicdad InIcrnacionaI dc OinccoIogos
PaIoIogos(ISOP) ha propucsIo Ia cIasiIicacion siguicnIc
para Ios carcinomas quc sc originan cn cI cndomcIrio.
EsIa cIasiIicacion no cs apIicabIc a Iodos Ios Iumorcs,
pcro sc considcra uIiI y comprcnsibIc (TabIa 8.2). EI
carcinoma usuaI dcI cndomcIrio cs IaciI dc
diagnosIicar, no as cI quc prcscnIa una hipcrpIasia
aIpica avanzada como sc vcra mas adcIanIc.
65
TA8LA 8.2. CLASFCACON DEL CARCNOMA TA8LA 8.2. CLASFCACON DEL CARCNOMA TA8LA 8.2. CLASFCACON DEL CARCNOMA TA8LA 8.2. CLASFCACON DEL CARCNOMA TA8LA 8.2. CLASFCACON DEL CARCNOMA
ENDOMETRAL ENDOMETRAL ENDOMETRAL ENDOMETRAL ENDOMETRAL
AdenocarcInoma endometrIode:
PapIIar veIIoso.
Secretor.
CeIuIas cIIIadas.
AdenocarcInoma con dIIerencIacIn escamosa.
MucInoso.
Seroso.
CeIuIas cIaras.
Escamoso.
ndIIerencIado.
MIxto.
MIsceIaneo.
MetastasIco.
!<954:4?9?4VA W78 >69W95 !<954:4?9?4VA W78 >69W95 !<954:4?9?4VA W78 >69W95 !<954:4?9?4VA W78 >69W95 !<954:4?9?4VA W78 >69W95
AnIcs dc 1988, cI csIadia|c dcI canccr dc cndo-
mcIrio cra un csIadia|c cInico, basado cn cI
cxamcn ginccoIogico, Ia proIundidad dc Ia cavidad
uIcrina mcdida por hisIcromcIra, considcrando
8cm como normaI y cI csIudio hisIoIogico obIcnido
por Icgrado uIcrino. Esc csIadia|c cInico adoIcca
dc aIgunos crrorcs, sobrc Iodo aI comparar Ios
haIIazgos hisIoIogicos, cI voIumcn IumoraI y Ia
discminacion dc Ia ncopIasia con Ios haIIazgos
cnconIrados cn Ia hisIcrccIoma y cn Ia cxpIo-
racion pcIviana y abdominaI, cI marca|c dc Ios
gangIios mcIasIasicos, Ia ciIoIoga dcI Iavado
pcriIoncaI y Ia invasion a oIros organos abdo-
minaIcs. HrciIcncckcr y coIaboradorcs, dcspucs
dc opcrar 163 pacicnIcs con carcinoma dc cndo-
mcIrio, pubIico un Iraba|o dondc mosIraba su
dcsacucrdo con Ia cIasiIicacion cInica dc Ia
FIOO.
66
En 1988 Ia FIOO aprobo Ia acIuaI
cIasiIicacion posquirurgica, quc ha sido adopIada
por Iodo cI mundo. En csIa cIasiIicacion pos-
quirurgica surgicron oIros IacIorcs pronosIicos
(TabIas 8.3 y 8.4). En pacicnIcs con cnIcrmcdad
avanzada, quc no sc bcncIiciaran con una
IaparoIoma para rcscccion dcI Iumor, sc apIicara
Ia cIasiIicacion cInica.
3GQ%(#"%(UHIG" R UL"M(Q 3GQ%(#"%(UHIG" R UL"M(Q 3GQ%(#"%(UHIG" R UL"M(Q 3GQ%(#"%(UHIG" R UL"M(Q 3GQ%(#"%(UHIG" R UL"M(Q
MH MGCHLHI!G"!GTI MH MGCHLHI!G"!GTI MH MGCHLHI!G"!GTI MH MGCHLHI!G"!GTI MH MGCHLHI!G"!GTI
Las pacicnIcs dcbcn scr agrupadas por cI grado
dc diIcrcnciacion dcI adcnocarcinoma (TabIa 8.5).
(JQHLS"!G(IHQ Q(JLH '" UL"M"!GTI (JQHLS"!G(IHQ Q(JLH '" UL"M"!GTI (JQHLS"!G(IHQ Q(JLH '" UL"M"!GTI (JQHLS"!G(IHQ Q(JLH '" UL"M"!GTI (JQHLS"!G(IHQ Q(JLH '" UL"M"!GTI
La aIipia nucIcar noIabIc, inapropiada para cI
grado csIrucIuraI, cIcva Ia gradacion dc 1 a 2
cn adcnocarcinomas scrosos, adcnocarcinomas
dc ccIuIas cIaras y carcinomas dc ccIuIas csca-
mosas. Los adcnocarcinomas con diIcrcncia-
cion, Ia cIasiIicacion sc hara dc acucrdo con cI
grado nucIcar dc Ios componcnIcs gIanduIarcs.
TA8LA 8.3. NUEVOS FACTORES PRONOSTCOS TA8LA 8.3. NUEVOS FACTORES PRONOSTCOS TA8LA 8.3. NUEVOS FACTORES PRONOSTCOS TA8LA 8.3. NUEVOS FACTORES PRONOSTCOS TA8LA 8.3. NUEVOS FACTORES PRONOSTCOS
EN LA CLASFCACON DE 1988 EN LA CLASFCACON DE 1988 EN LA CLASFCACON DE 1988 EN LA CLASFCACON DE 1988 EN LA CLASFCACON DE 1988
ProIundIdad de Ia InvasIn deI mIometrIo (dIvIdIdo
en tercIos).
ExtensIn aI cervIx.
nvasIn a rganos vecInos.
CItoIogIa deI Iavado perItoneaI.
MetastasIs gangIIonar aI espacIo retroperItoneaI.
nvasIn a rganos dIstantes.
224
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
TA8LA 8.4. CLASFCACON POSQURRCCA DE TA8LA 8.4. CLASFCACON POSQURRCCA DE TA8LA 8.4. CLASFCACON POSQURRCCA DE TA8LA 8.4. CLASFCACON POSQURRCCA DE TA8LA 8.4. CLASFCACON POSQURRCCA DE
LA FCO (1988) LA FCO (1988) LA FCO (1988) LA FCO (1988) LA FCO (1988)
Etapa . Etapa . Etapa . Etapa . Etapa . EI tumor esta conIInado aI tero EI tumor esta conIInado aI tero EI tumor esta conIInado aI tero EI tumor esta conIInado aI tero EI tumor esta conIInado aI tero:
A A A A A LImItado aI endometrIo.
8 8 8 8 8 nvade menos de Ia mItad deI espesor deI
mIometrIo.
C C C C C nvade mas de Ia mItad deI mIometrIo.
Etapa . Etapa . Etapa . Etapa . Etapa . EI tumor se extIende aI cervIx EI tumor se extIende aI cervIx EI tumor se extIende aI cervIx EI tumor se extIende aI cervIx EI tumor se extIende aI cervIx:
A A A A A La extensIn esta IImItada a Ias gIanduIas
endocervIcaIes.
8 8 8 8 8 EI tumor Invade eI estroma cervIcaI.
Etapa . Etapa . Etapa . Etapa . Etapa . nvasIn tumoraI regIonaI nvasIn tumoraI regIonaI nvasIn tumoraI regIonaI nvasIn tumoraI regIonaI nvasIn tumoraI regIonaI:
A A A A A EI tumor Invade Ia serosa uterIna o anejos o se
encuentra cItoIogIa perItoneaI posItIva.
8 8 8 8 8 MetastasIs Invade Ia vagIna.
I C I C I C I C I C ExtensIn Invade Ia peIvIs y Ios gangIIos peI-
vIcos y parartIcos.
Etapa V. Etapa V. Etapa V. Etapa V. Etapa V. Es una tumoracIn peIvIana abuItada o Es una tumoracIn peIvIana abuItada o Es una tumoracIn peIvIana abuItada o Es una tumoracIn peIvIana abuItada o Es una tumoracIn peIvIana abuItada o
metastasIs a dIstancIa metastasIs a dIstancIa metastasIs a dIstancIa metastasIs a dIstancIa metastasIs a dIstancIa:
V A V A V A V A V A nvade Ia mucosa vesIcaI o rectosIgmoIdea.
V 8 V 8 V 8 V 8 V 8 MetastasIs a dIstancIa.
TA8LA 8.5. CRADOS DE DFERENCACON TA8LA 8.5. CRADOS DE DFERENCACON TA8LA 8.5. CRADOS DE DFERENCACON TA8LA 8.5. CRADOS DE DFERENCACON TA8LA 8.5. CRADOS DE DFERENCACON
C1: C1: C1: C1: C1: 5Z o menos de dIIerencIacIn de patrones sIIdos
no escamosos o no moruIares.
C2: C2: C2: C2: C2: 6Z a 50Z de patrones sIIdos no escamosos o no
moruIares.
C3: C3: C3: C3: C3: mas de 50Z de patrones no escamosos o no
moruIares.
(X5>8Y9?47A>5 57X8> >< >569=49Z> (X5>8Y9?47A>5 57X8> >< >569=49Z> (X5>8Y9?47A>5 57X8> >< >569=49Z> (X5>8Y9?47A>5 57X8> >< >569=49Z> (X5>8Y9?47A>5 57X8> >< >569=49Z>
Como cI canccr dcI cucrpo dcI uIcro cs ahora
csIadiado dc mancra quirurgica, Ios proccdcrcs
prcviamcnIc usados para dcIcrminar Ia cIapa
no son apIicabIcs; pcro cxisIcn un numcro muy
pcqucno dc pacicnIcs, con canccr dcI cucrpo
dcI uIcro, cn quicncs sc dccidc un IraIamicnIo
radioIcrapcuIico prcvio. En csos casos s cs
aconsc|abIc adopIar Ia cIasiIicacion dc Ia FIOO
dc 1971. Mariani y coIaboradorcs dc Ia CInica
Mayo dc RochcsIcr propusicron quc Ia cIapa
IIIC dcbc subdividirsc cn dos grupos. En un
anaIisis sobrc 46 dc 51 pacicnIcs cn cIapa IIIC
sc dividicron cn dos grupos: uno dc 22 pacicnIcs
cn cIapa IIIC, quc Io caIiIico como cIapa IIIC (0),
quc soIo Icna mcIasIasis gangIionarcs pcIvianas
y aorIicas y oIro dc 24 pacicnIcs, quc Io caIiIico
como cIapa IIIC (AH), quc Icna ciIoIoga
pcriIoncaI posiIiva, invasion dc Ia scrosa uIcrina,
invasion ancxiaI o vaginaI o combinacion dc
aIguna dc cIIas. EI grupo dc Ia cIapa IIIC (0),
Iuvo una supcrvivcncia a Ios cinco anos dc 72%
y cn cI dc Ia cIapa IIIC (AH) Iuc soIo dc 33%.
EIIos proponcn, quc scgun csos rcsuIIados, cI
IraIamicnIo dcbc scr disIinIo cn cada grupo.
70
C"10&, C"10&, C"10&, C"10&, C"10&,) )) ))0&!$#") 0&!$#") 0&!$#") 0&!$#") 0&!$#")
34W>8W<9549 34W>8W<9549 34W>8W<9549 34W>8W<9549 34W>8W<9549
EI canccr dcI cucrpo dcI uIcro Ipico sc subdividc
cn Ircs grados csIrucIuraIcs, basados cn cI por
cicnIo dc crccimicnIo soIido dcI Iumor. En cI grado
1 Ias gIanduIas csIan bicn diIcrcnciadas, micnIras
quc cn cI grado 3 son Iumorcs quc Iicncn un
crccimicnIo soIido, con paIroncs poco diIcrcnciados.
OIros Iipos dc ccIuIas mas raras, incIuycndo
carcinoma scroso papiIar, carcinoma dc ccIuIas
cIaras, carcinoma papiIar cndomcIriodc y car-
cinoma mucinoso, ocurrcn cn 10% dc Ios casos.
Cuando Ousbcrg y coIaboradorcs
71-72
inIro-
du|cron cI Icrmino hipcrpIasia adcnomaIosa"
para dcscribir Ios paIroncs dc gIanduIas hipcr-
pIasicas, noIaron una asociacion con cI dcsa-
rroIIo dcI canccr dc cndomcIrio. EIIos incIuycron
Iodas Ias varianIcs dc Ia hisIoIoga prccursora
dc Ia ncopIasia dcI uIcro. EsIc rango Ian ampIio
dc cambios hisIoIogicos provoco cicrIa inccr-
Iidumbrc cnIrc Ios invcsIigadorcs. HcrIig y coIa-
boradorcs
73
Iambicn dcscribicron Ios cambios
prcinvasivos y sc rcIiricron a Ircs anormaIidadcs,
Ias quc IIamaron: hipcrpIasia adcnomaIosa,
hipcrpIasia aIpica y carcinoma !" (!%).
AIgunos invcsIigadorcs ob|cIaron cI Icrmino
carcinoma !" (!%)", porquc un Icgrado u oIra
mucsIra pucdcn no Icncr caracIcrsIicas inva-
soras como s Io pucdc mosIrar una picza dc
hisIcrccIoma. AIgunos cInicos no csIuvicron dc
acucrdo con Ia hipcrpIasia adcnomaIosa dc
HcrIig, pucs impIicaba un ricsgo muy pcqucno
para convcrIirsc cn canccr, micnIras quc cn Ia
hipcrpIasia dc Ousbcrg cI ricsgo cra dc 15 a
30%, si no sc Ic rcaIizaba una IcrapcuIica
adccuada anIcs. Una vcz quc csas invcsIi-
gacioncs Iucron pubIicadas, aIgunos invcsIi-
gadorcs obscrvaron Ia hisIoria naIuraI dc csos
haIIazgos comprobados cn Ias hisIcrccIomas.
Fcrcnczy cn 1983
74
, dcsaIio Ia nocion dc una
conIinuidad simpIc dc una abcrracion gIanduIar
a una cIapa dc un canccr dc cndomcIrio. EsIc
auIor conIirmo quc soIamcnIc Icsioncs con aIipia
ciIoIogica progrcsaban a adcnocarcinoma y
sugirio quc Ias Icsioncs inocuas dcbcn scr
cIasiIicadas como hipcrpIasia cndomcIriaI" y Ias
oIras dcbcn scr considcradas como ncopIasia.
225 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
%.)/0) ,)/0$
Arai y Nishida cn un Iraba|o prcvio, compro-
baron quc cI canccr dc cndomcIrio y Ia hipcrpIasia
podan scr diIcrcnciados usando cI anIicucrpo
monocIonaI anIiLcy, pucs cI cndomcIrio normaI
no Io rcconoca. Esa diIcrcncia no cs posibIc
usando Ia ciIoIoga normaI. Sus rcsuIIados cn 55
pacicnIcs Iucron Ios siguicnIcs: 25 hipcrpIasias,
17 cndomcIrios normaIcs y 13 carcinomas cndo-
mcIriaIcs. Esos auIorcs concIuycn quc csIc
mcIodo cs muy uIiI para diIcrcnciar cI carcinoma
dc cndomcIrio dc Ia hipcrpIasia.
75
A-#1()(+#+(,*
La cIasiIicacion dc Ia hipcrpIasia cndomcIriaI sc ha
basado cn Ios haIIazgos quc soIamcnIc Ias Icsioncs
ciIoIogicas aIpicas progrcscn con Ia posibiIidad dc
IIcgar aI carcinoma. EsIa cIasiIicacion ha sido
accpIada por Ia Socicdad dc OinccoIogos PaIoIogos
(SOP). Las proIiIcracioncs ciIoIogicas dc dcIcr-
minadas caracIcrsIicas dc aIipia son cIasiIicadas
como hipcrpIasia aIpica, con indcpcdcncia dc Ios
paIroncs csIrucIuraIcs. Las Icsioncs con aIipias
ciIoIogicas, o sin csIas, sc cIasiIican como hipcrpIasia
simpIc o compIc|a, cn dcpcndcncia dc Ias
anormaIidadcs csIrucIuraIcs, por c|cmpIo, Ia
compIc|idad gIanduIar (Fig. 8.3). EI Icrmino
hipcrpIasia aIpica Iuc prcviamcnIc usado para
dcsignar proIiIcracioncs con compIc|idad gIanduIar
o con aIipia o ambos. Una Icsion quc no aumcnIc
cI cspcsor dcI cndomcIrio, no garanIiza cI diagnosIico
dc hipcrpIasia y cs mc|or dcsignarIo como un
dcsordcn proIiIcraIivo dcI cndomcIrio.
TA8LA 8.6. CLASFCACON DE LA HPERPLASA TA8LA 8.6. CLASFCACON DE LA HPERPLASA TA8LA 8.6. CLASFCACON DE LA HPERPLASA TA8LA 8.6. CLASFCACON DE LA HPERPLASA TA8LA 8.6. CLASFCACON DE LA HPERPLASA
ENDOMETRAL ENDOMETRAL ENDOMETRAL ENDOMETRAL ENDOMETRAL
PROCRESON A CANCER (Z)
SIn atIpIa SIn atIpIa SIn atIpIa SIn atIpIa SIn atIpIa
SImpIe (quIstIca sIn atIpIa) 1
CompIeja (sIn atIpIa) 3
Con atIpIa Con atIpIa Con atIpIa Con atIpIa Con atIpIa
SImpIe (quIstIca con atIpIa) 8
CompIeja (con atIpIa) 29
*!+,&+-.(!. (!/+-,
En Ia hipcrpIasia simpIc cI cndomcIrio cs mas
dcIgado quc cI usuaI, con gIanduIas diIaIadas quc
prcscnIan invaginacioncs, producicndo un pcrIiI
irrcguIar cn Ias gIanduIas pcgadas por cI Iondo. EI
csIroma dc Ias gIanduIas Iicnc una mayor dcnsidad
ccIuIar quc Ias ccIuIas normaIcs, y aIgunas ccIuIas
cspumosas pucdcn cocxisIir dcnIro dcI csIroma.
EI scguimicnIo dc csIas pacicnIcs con csIas
condicioncs hisIoIogicas, Iicnc poca o ninguna posi-
biIidad dc progrcsion a carcinoma.
*!+,&+-.(!. 0'/+-,1.
EI cndomcIrio csIa aumcnIado dc cspcsor por
gIanduIas proIundas cn Ios casos dc hipcrpIasia
compIc|a. Muchas gIanduIas prcscnIan un pcrIiI
irrcguIar con proccsos papiIarcs y pucnIcs inIra-
IuminaIcs. Las dos diIcrcncias principaIcs con Ia
hipcrpIasia simpIc son: Ias gIanduIas pcgadas por
cI Iado opucsIo dcI canaI sccrcIorio y Ias papiIas
inIraIuminaIcs. La scudo csIraIiIicacion cpiIcIiaI
cs un haIIazgo IrccucnIc, y producc una aparicncia
dc dos a cuaIro capas dc ccIuIas. La acIividad
miIoIica cs aIIamcnIc variabIc y pucdc IIcgar aI
rango dc 10 miIosis/10 campos dc aIIo podcr.
*!+,&+-.(!. .%2+!0.
La hipcrpIasia aIpica csIa caracIcrizada por aIipia
dc Ias gIanduIas, cuyo pcrIiI pucdc rcIIc|ar una
hipcrpIasia simpIc o compIc|a, aunquc cs mas
IrccucnIc quc sca compIc|a. Las Incas ccIuIarcs
dc Ias gIanduIas csIan aumcnIadas, mosIrando
hipcrcromaIismo y aumcnIo dcI Iamano dcI nucIco
y dcI ciIopIasma. Los nucIcos son irrcguIarcs cn
Iamano y cn Iigura; prcscnIan una Iina mcmbrana
ccIuIar, un nucIco promincnIc y una IcxIura
cromaIica. Los nucIcos pucdcn aparcccr cIaros.
EI Icrmino carcinoma !" (!%) ha sido apIicado
cn una varicdad dc Icsioncs. IniciaImcnIc Iuc usado
para dcscribir una Icsion con aIIcracioncs
ciIoIogicas.
73
SubsccucnIcmcnIc, Ia arquiIccIura
gIanduIar anormaI, como cI acomodamicnIo cribi-
Iormc inIragIanduIar y Ios pucnIcs cpiIcIiaIcs,
Iucron Icnidos cn cucnIa. Las Icsioncs dcsignadas
como carcinoma !" (!%) son IraIadas con una
hisIcrccIoma, cn Ia misma Iorma como sc dccidc
IrcnIc a Ias Icsioncs dcsignadas como hipcrpIasia
aIpica. Como cI carcinoma !" (!%) no cs un diag-
nosIico rcpIicabIc y no Iicnc una signiIicacion
cInica individuaI, cI Icrmino no dcbc scr usado aI
dcscribir paIoIogas cndomcIriaIcs (Fig. 8.4).
3&'4&,(!5" 6, -. 7!+,&+-.(!. .- 08"0,&
La progrcsion dc Ia hipcrpIasia aI canccr, ocurrc
soIamcnIc cn 1% dc Ias pacicnIcs con hipcrpIasia
simpIc y cn 3% dc Ias pacicnIcs con hipcrpIasia
compIc|a. La progrcsion dc hipcrpIasia aIpica
cs mucho mas aIIa; 8% dc Ias pacicnIcs con
hipcrpIasia aIpica simpIc y 29% dc aqucIIas con
hipcrpIasia aIpica compIc|a, dcsarroIIan un
carcinoma.
76
La compIc|idad gIanduIar, mas Ia
aIipia, probabIcmcnIc cs un ricsgo mayor quc
Ia aIipia ciIoIogica soIa.
3&,$,"0!5" 6,- 08"0,& ," -. 7!+,&+-.(!.
Las pacicnIcs quc prcscnIcn hipcrpIasia com-
pIc|a o aIpica dcbcn scr IraIadas quirur-
gicamcnIc con una hisIcrccIoma o por cicIos dc
progcsIinas, dcpcndicndo dc Ia cdad y Ios dcscos
226
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
rcproducIivos. La hisIcrccIoma cs cI IraIamicnIo
prcIcrido cn Ias pacicnIcs con hipcrpIasia
cndomcIriaI aIpica compIc|a. EsIa dccision, no
soIamcnIc cura Ios snIomas prcscnIcs como cI
sangrado anormaI, sino Iambicn conIicrc una
proIiIaxis conIra 30% dc Ios ricsgos dc dcsarroIIar
un carcinoma dc cndomcIrio.
76
A Ias pacicnIcs quc sc dccida indicar un
IraIamicnIo con progcsIinas, prcviamcnIc cs nc-
ccsario rcaIizarIc un Icgrado diagnosIico para
dcscarIar un carcinoma ocuIIo. La progcsIina
dcbc indicarsc por Io mcnos 10 a 14 das cada
mcs y Ia biopsia cndomcIriaI dcbc rcaIizarsc
cada 3 a 4 mcscs para comprobar cI rcsuIIado
dcI IraIamicnIo. La adicion dc progcsIinas a Ias
pacicnIcs IraIadas con csIrogcnos cxogcnos
pucdc prcvcnir Ia hipcrpIasia cndomcIriaI y cI
carcinoma.
77
ExisIcn varios rcgmcncs, pcro cI
mas imporIanIc cs Ia adminisIracion dc pro-
gcsIina por Io mcnos 10 a 14 das cada mcs.
3") 3") 3") 3") 3")!#+10"%& , !#+10"%& , !#+10"%& , !#+10"%& , !#+10"%& ,) )) ))0&'+!"%& 0&'+!"%& 0&'+!"%& 0&'+!"%& 0&'+!"%&
La Socicdad dc OinccoIogos OncoIogos (OOO)
ha propucsIo una cIasiIicacion para Ios
carcinomas quc sc originan cn cI cndomc-
Irio(TabIa 8.2). EI carcinoma usuaI dcI cndo-
mcIrio cs IaciImcnIc diagnosIicabIc, pcro un
carcinoma bicn diIcrcnciado pucdc scr diIciI dc
diagnosIicar, por no podcr scpararIo dc Ia hipcr-
pIasia aIpica avanzada.
65
Los criIcrios han sido
accpIados para pcrmiIir csa scparacion. Los
carcinomas bicn diIcrcnciados sc caracIcrizan
por una inIiIIracion ccIuIar o gIanduIar, quc son
paIroncs quc produccn una rcaccion IibroIica
dcsmopIasica cn cI csIroma y cn Ios pucnIcs
conIIucnIcs gIanduIarcs y Ias gIanduIas
agrcgadas quc Ic IaIIan aI csIroma y, sobrc Iodo,
Ios proccsos papiIarcs compIc|os biIurcados. Sc
ha sugcrido quc Iodos csIos cambios, cxccpIo
Ios paIroncs dc inIiIIracion con rcaccion dcs-
mopIasica, rcquicrcn un arca iguaI o quc sobrc-
pasc Ia miIad dcI campo microscopico y quc
cxccda 4,2 mm dc diamcIro. SimiIarmcnIc, cn Ia
hipcrpIasia aIpica IocaI Ios cambios pucdcn
dcmosIrarsc, pcro no son Ian cxIcnsos. Pucdc
succdcr quc cn Ias ccIuIas cpiIcIiaIcs invasoras,
ciIoIogicamcnIc no sca posibIc diagnosIicar Ios
cambios nucIcarcs porquc ccrca dc 60% dc Ios
carcinomas cndomcIriaIcs son dipIoidcs
78-79
(Fig.8.5).
U89=75 [4567<VD4?75
La diIcrcnciacion dc un carcinoma cs cxprcsada
cn grados. EI grado 1 cs bicn diIcrcnciado y gc-
ncraImcnIc csIa asociado con bucn pronosIico.
Los Iumorcs dc grado 2 son modcradamcnIc
bicn diIcrcnciados y Iicncn un pronosIico inIcr-
mcdio y cI grado 3 rcIIc|a muy poca diIcrcnciacion
con cI consiguicnIc dcsIavorabIc pronosIico. Los
grados aIIos csIan asociados con un aumcnIo
dc Ia invasion miomcIriaI y Ias mcIasIasis
gangIionarcs. La gradacion hisIoIogica sc pucdc
dcIcrminar por un paIron dc crccimicnIo cs-
IrucIuraI o por Ios haIIazgos nucIcarcs, ambos
mcIodos son iguaImcnIc accpIabIcs.
80
Ambos
criIcrios csIrucIuraIcs y grados nucIcarcs son
usados por Ia FIOO, SOP y WHO.
81
En aIgunos Iipos dc ccIuIas (scrosas, cIaras,
ciIiadas c indiIcrcnciadas) Ia gradacion csIrucIuraI
no cs IaciI porquc su paIron dc crccimicnIo, dc mancra
csIrucIuraI, cs IimiIado. En csos casos Ia gradacion
nucIcar cs mas accpIabIc univcrsaImcnIc.
%4W75 ?><\<98>5
F$'*%+#"+(*%2# '*$%2'3"(%$'
Es cI mas comun dc Ios canccrcs dcI cndo-mcIrio. Sc
caracIcriza por Ia dcsaparicion dcI csIroma cnIrc Ias
gIanduIas anormaIcs, quc csIan cnvucIIas cn su
mcmbrana o coraza dcnIro dc Ia Iuz gIanduIar con Ia
cromaIina nucIcar dcsordcnada, aumcnIo dcI Iamano
dcI nucIco y un grado variabIc dc miIosis, nccrosis, y
hcmorragia. PrcscnIa pcqucnas arcas dc ccIuIas
cndomcIriaIcs normaIcs, pcqucnas arcas dc ccIuIas
mucinosas, scrosas, o ccIuIas cIaras. EsIc Iumor sc
prcscnIa cn 75 a 80% dc Iodos Ios adcnocarcinomas.
AIckIiar y coIaboradorcs compararon Ios
rcsuIIados dcI IraIamicnIo dcI adcnocarcinoma
cndomcIriodc cn cIapas I y 2 cnIrc Ias varianIcs
dc Ios componcnIcs dc ccIuIas cIaras y papiIarcs
scrosos cn Iumorcs grado 3 dc Ia FIOO. Los
auIorcs IIcgaron a Ia concIusion quc no hubo
diIcrcncia signiIicaIiva cn Ios rcsuIIados dc csc
csIudio cnIrc pacicnIcs cn cIapas I-II, con
componcnIcs papiIarcs scrosos y dc ccIuIas
cIaras, pcro cn cI adcnocarcinoma cndomcIriodc
grado 3 dc Ia FIOO, Ia invasion vascuIar capiIar
Iuc cI unico prcdicIor indcpcndicnIc para Ia
supcrvivcncia y cI inIcrvaIo Iibrc dc cnIcrmcdad
(ILE).
95
Dc acucrdo con Ias caracIcrsIicas
ccIuIarcs scnaIadas, sc ha dcscriIo una divcr-
sidad dc Iipos dc adcnocarcinomas cndomc-
Iriodcs (Fig. 8.6).
227 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
%.)/0) ,)/0$
F$'*%+#"+(*%2#
+%* $()'"'*+(#+(,* '1+#2%1#
EI canccr adcnocscamoso dcI cndomcIrio
prcscnIa cIcmcnIos maIignos, IanIo dcI com-
poncnIc cscamoso como dcI adcnomaIoso.
EsIc Iumor sc cncucnIra cn 7% o mcnos dc
Iodos Ios adcnocarcinomas dcI cndomcIrio.
Sin cmbargo, Rcagan cn 1974 dcscubrio una
nacicnIc incidcncia dc csIa cnIidad cn cI
hospiIaI dc Ia Univcrsidad dc CIcvcIand, cn
20% dc Iodos Ios canccrcs dcI cndomcIrio.
82
EsIas pacicnIcs Iuvicron un pronosIico muy
prccario. AparcnIcmcnIc, Ios cambios cn Ia
proporcion dc Ia hisIoIoga no han sido accp-
Iados dc mancra gcncraIizada, pcro Io quc s
csIa bicn csIabIccido cs quc cI canccr adcno-
cscamoso no sc comporIara diIcrcnIc dcI
adcnocarcinoma cndomcIriodc cn Ia misma
cIapa y grado. EI carcinoma adcnocscamoso
sc cIasiIica ahora como un Ipico adcnocar-
cinoma con diIcrcnciacion cscamosa. En gc-
ncraI, Iodas csas ccIuIas poco conocidas son
asociadas con pacicnIcs dc cdad avanzada
quc prcscnIan un ricsgo dc mcIasIasis cx-
IrauIcrina y un pronosIico dcsIavorabIc, sobrc
Iodo, cuando sc compara con cI Ipico adcno-
carcinoma grado I.
HisIoricamcnIc, Ios Iumorcs Iucron scpa-
rados cn dos grupos: adcnoacanIoma y carci-
noma adcnocscamos, scgun Ios componcnIcs
bcnignos o maIignos. Hoy da sc rccomicnda
abandonar csos Icrminos porquc produccn
conIusion, ya quc Ias arcas cscamosas
usuaImcnIc rcIIc|an cI grado dc diIcrcnciacion
y oIros IacIorcs pronosIicos, quc son mas uIiIcs
para pronosIicar y dcIcrminar Ia IcrapcuIica
adyuvanIc quc Ios Icrminos hisIoricos, como
adcnoacanIoma y carcinoma adcnocscamoso.
A#"+(*%2# 9#9(-#"
+%* 0'--%1($#$'1 @-#*$.-#"'1
ExisIc una noIabIc conIusion sobrc Ia
dcIinicion y signiIicacion dc Ios carcinomas
papiIarcs dcI cndomcIrio. Una varicdad dc
Iipos dc ccIuIas dcI adcnocarcinoma dcI
cndomcIrio con divcrsos comporIamicnIos
bioIogicos, incIuycndo: scrosos, ccIuIas cIaras,
mucinosos y vcIIosidadcs gIanduIarcs, pucdcn
crcccr cn un csIiIo papiIar. Eso signiIica quc cI
ad|cIivo papiIar no rcprcscnIa un Iipo dc ccIuIa
cspccIico, sino un paIron arquiIccIonico.
83-84
EI carcinoma papiIar dc vcIIosidadcs gIanduIarcs cs
un subIipo dc adcnocarcinoma cndomcIriodc,
caracIcrizado por coIumnas dc ccIuIas cubricndo
dcIicadamcnIc cI ccnIro IibrovascuIar. Los bordcs
apicaIcs dcI ciIopIasma son rccIos, cI nucIco sucIc
scr dc ba|o grado y Ias ccIuIas IumoraIcs rcmcdan
Ias ccIuIas dc oIros adcnocarcinomas cndomcIrioidcs,
con Ios quc, por Io gcncraI, csIan nIcrmczcIados.
85
A#"+(*%2# 1'+"'3%"
EI carcinoma sccrcIor cs una varianIc dcI car-
cinoma cndomcIriaI cndomcIriodc. Pcro cs poco
IrccucnIc (2%).
86
Sc idcnIiIica porquc prcscnIa un
paIron gIanduIar bicn diIcrcnciado, consisIcnIc cn
ccIuIas cpiIcIiaIcs coIumnarcs, quc conIicncn
vacuoIas inIraciIopIasmaIicas, simiIarcs a Ias dcI
cndomcIrio sccrcIor. Esas sccrccioncs son dc
gIucogcno, no dc mucina. DiIicrc dcI carcinoma dc
ccIuIas cIaras, quc cs mucho mas papiIar y
pIcomorIico. EI rcconocimicnIo dcI carcinoma
sccrcIor cs muy imporIanIc porquc Iicnc un curso
cInico mcnos viruIcnIo.
86
A#"+(*%2# +(-(#$%
Es un Iumor muy raro, grucso y no diIicrc dcI
carcinoma cndomcIriaI ordinario. Las ccIuIas ciIiadas
son mas comunmcnIc idcnIiIicadas cn Ia hipcrpIasia
cndomcIriaI y cn Ia mcIapIasia bcnigna, pcro Iambicn
pucdc ocurrir cn cI carcinoma cndomcIriaI.
87-88
A#"+(*%2# 2.+(*%1%
EI componcnIc mucinoso sc pucdc cnconIrar,
adcmas dcI cndomcIrio, cn cI ovario y cn cI
cndoccrvix, pcro cn cI cndomcIrio Iicnc cicrIas
caracIcrsIicas quc Io diIcrcncia dcI componcnIc
ovarico y cndoccrvicaI.
89
Dos paIroncs csIruc-
IuraIcs Ios disIingucn: cn cI carcinoma mucinoso
dcI cndomcIrio, Ias ccIuIas son coIumnarcs con
nucIcos basaIcs; cn cI cndoccrvix y cn cI ovario Ias
ccIuIas son mas scudocsIraIiIicadas, como cn cI
adcnocarcinoma dc coIon o cI carcinoma mucinoso
dc ovario, adcmas, Ios paIroncs ccIuIarcs
caracIcrsIicos, dcbcn rcprcscnIar mas dcI 50%
dcI Iumor. EI ciIopIasma cs posiIivo para cI anIgcno
carcinocmbrionario (CEA) y musicarmina, pcro cs
rcsisIcnIc a Ia diasIasa. EsIc Iumor diIicrc dc Ios
Iumorcs dc ccIuIas cIaras y sccrcIoras porquc Iicnc
mas mucina y mcnos gIucogcno.
90-91
La arqui-
IccIura gIanduIar usuaImcnIc cs bicn manIcnida
y bicn diIcrcnciada
92
(Fig.8.7).
228
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
A#"+(*%2# 1'"%1% 9#9(-#"
Fuc dcscriIo por Hcndrikson cn 1982. Sc cn-
cucnIra cn una proporcion dc 5 a 10% cn Iodos
Ios adcnocarcinomas dc cndomcIrio, y csc daIo
cs IavorabIc, porquc csIc Iumor cs muy agrcsivo.
La invasion IinIaIica cs prccoz, aI iguaI quc Ia
invasion pcriIoncaI; sin cmbargo, Ia invasion dcI
miomcIrio cs cscasa o auscnIc. Por su pronos-
Iico Ian prccario sc imponc un diagnosIico
Icmprano EsIa caracIcrizado por una arquiIcc-
Iura cxpansora cn una maIriz IibrovascuIar, con
marcada aIipia cn Ia hisIoIoga, nucIcos
cxIravaganIcs y un cxIcnso pIcomorIismo
nucIcar.
93
Los haIIazgos hisIoIogicos rcmcdan aI
cisIoadcnocarcinoma dc ovario. La Icsion Iicnc
un comporIamicnIo muy dinamico, y con
Irccucncia sc obscrvan IocaIizacioncs cxIrau-
Icrinas cn cIapas cInicas supucsIamcnIc
Icmpranas
94
(Fig. 8.8).
F$'*%+#"+(*%2# 9#9(-#"
$'- '*$%2'3"(%
EI adcnocarcinoma papiIar dcI cndomcIrio dcbc
scr disIinguido dcI carcinoma uIcrino scroso
papiIar por su comporIamicnIo diIcrcnIc. Es un
Iumor bicn diIcrcnciado, con haIIazgos papiIarcs
compucsIos dc papiIas aIIas y dcIgadas, ccIuIas
cpiIcIiaIcs ncopIasicas ordcnadas, pocas miIosis
y mcnos dcsordcn ccIuIar quc cI carcinoma
uIcrino scroso papiIar. EsIa disIincion, IanIo
hisIoIogica como dcI comporIamicnIo invasivo,
cnIrc csIos dos Iumorcs, ha sido muy bicn
csIudiado por Chcn y coIaboradorcs.
96
A#"+(*%2# $' +6-.-#1 +-#"#1
EsIc Iumor Iuc dcscriIo por Kurman y ScuIIy.
97
Los principaIcs haIIazgos hisIoIogicos son Ios
siguicnIcs: ccIuIas poIigonaIcs apIanadas con
ciIopIasma cIaro cn mas dc Ia miIad dc Ias
ccIuIas. EI aspccIo microscopico vara dc
csIrucIuras soIidas, qusIicas y IubuIarcs. EI
paIron soIido csIa compucsIo por masas dc
ccIuIas dcI ciIopIasma, cn cI cuaI Ia coIoracion
hcmaIoxiIina-cosina aparccc cIara con gra-
nuIacioncs rosadas. Tambicn sc obscrvan sccrc-
cioncs rosadas dcnIro dcI conducIo dc Ias gIan-
duIas
98
ConsIiIuyc aproximadamcnIc 4% dc
Iodos Ios carcinomas cndomcIriaIcs quc ocurrcn
cn Ias mu|crcs ancianas.
76
La supcrvivcncia a cinco anos cs aproxima-
damcnIc 40% dc Ios casos rcporIados, pcro pucdc
scr por Ia cdad avanzada dc Ias pacicnIcs y por
cI hccho dc quc Ios carcinomas dc ccIuIas cIaras
sc cncucnIran, por Io gcncraI, cn pacicn-Ics cn
cIapas avanzadas dcI canccr. Esas ccIuIas cIaras
a mcnudo aparcccn cn mczcIas hisIoIogicas,
dondc Ios Iumorcs son asignados a caIcgoras
diIcrcnIcs basandosc cn cI Iipo dc ccIuIas
prcvaIcnIcs. Su prcscncia usuaImcnIc conIicrc
un pronosIico disminuido. EI carcinoma dc
ccIuIas cIaras cs simiIar aI quc sc cncucnIra cn
cI ccrvix, vagina y ovario, con Ia diIcrcncia dc
quc cn aqucIIos Ia cxposicion aI dicIiIcsIiIbcsIroI
csIa asociada aI Iumor dc ccIuIas cIaras, pcro
cn cI cndomcIrio csa asociacion no cxisIc.
En dccadas pasadas sc cspccuIaba quc cI
origcn dcI Iumor dc ccIuIas cIaras cra a parIir
dc Ios rcmancnIcs dcI conducIo mcsoncIrico y
sc Ics IIamaba mcsoncIromas o adcnocarcinoma
dc origcn mcsoncIrico. RccicnIcmcnIc, varios
auIorcs han IIcgado a Ia concIusion quc su origcn
cs a punIo dc parIida dc Ias csIrucIuras
muIIcrianas (Fig. 8.9).
A#"+(*%2# '1+#2%1%
EI carcinoma cscamoso cs cI carcinoma pri-
mario dcI cndomcIrio, dcspucs dcI origcn ccr-
vicaI. No dcbc scr producIo dc ninguna concxion
con invasion dc cpiIcIios ccrvicaIcs cscamosos
bcnignos o maIignos. A mcnudo csIa asociado a
csIcnosis ccrvicaI, piomcIra c inIIamacioncs
cronicas. Un carcinoma cscamoso primario dcI
cndomcIrio cs raro, soIamcnIc 31 casos han
sido rcporIados hasIa 1990, y cs bucno quc as
sca porquc cs un Iumor muy agrcsivo con un
pronosIico prccario.
99-100
A#"+(*%2# (*$()'"'*+(#$%
EI carcinoma indiIcrcnciado dcI cndomcIrio no
prcscnIa diIcrcnciacion gIanduIar, cscamosa ni
sarcomaIosa cn Ias scccioncs ruIinarias Icnidas.
Esa indiIcrcnciacion sc dcIccIa cn scccioncs por
mcIodos inmunoIogicos. En casos scIcccionados
pucdcn cnconIrarsc ccIuIas argcnIoIiIas o
granuIos ncurosccrcIorios, dcmosIrados por
coIoracioncs inmunohisIoqumicas o microscopa
cIccIronica
101
(Fig.8.10).
229 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
%.)/0) ,)/0$
3")!#+10"%&
La cdad mcdia dc Ias pacicnIcs quc prcscnIan
adcnocarcinoma (ADC) dc cndomcIrio cs dc 61
anos. SoIo 5% dc cIIas dcsarroIIan ADC anIcs
dc Ios 40 anos. Lo padcccn cn Ia mcnopausia,
80% y soIo 20% son diagnosIicados anIcs quc Ia
mcnopausia Icrminc. EI sangrado posmcno-
pausico, o inIcrcurrcnIc cnIrc Ios cicIos, cs cI
principaI Ioco dc aIcncion para cI diagnosIico dc
un posibIc adcnocarcinoma dc cndomcIrio. Esc
diagnosIico prccoz pcrmiIc un IraIamicnIo adc-
cuado, casi sicmprc cn cIapas Icmpranas con cI
consiguicnIc ndicc dc curabiIidad.
Dc Ias pacicnIcs, 90% prcscnIan una dcs-
carga vaginaI anormaI; cn 80% csIas son un
sangrado, usuaImcnIc cn posmcnopausicas, y
10% mucsIran Icucorrca. OIros signos y snIomas
cn Iumorcs mas avanzados incIuycn doIor cn ba|o
vicnIrc, producIo dcI aumcnIo dc voIumcn dcI
uIcro o progrcsion dcI Iumor. EI mcIodo csIandar
para dcscarIar cI origcn dc csc sangrado y
diagnosIicar un adcnocarcinoma dcI cndomcIrio
cs Ia diIaIacion y cI curcIa|c dc Ia cavidad uIcrina.
M4<969?4VA B <>D89=7 =49DAV564?7 M4<969?4VA B <>D89=7 =49DAV564?7 M4<969?4VA B <>D89=7 =49DAV564?7 M4<969?4VA B <>D89=7 =49DAV564?7 M4<969?4VA B <>D89=7 =49DAV564?7
La Iccnica IradicionaI para cI diagnosIico dc un
adcnocarcinoma dc cndomcIrio cs Ia diIaIacion
y cI Icgrado Iraccionado dcI cndoccrvix y dcI
cndomcIrio, |unIo con Ia biopsia. AnIcs dc csa
Iccnica, cn aIgunos casos, cuando cI oriIicio
cndoccrvicaI csIa aIgo csIrcchado o cxisIc aIIa
sospccha dc ncopIasia, sc pucdc rcaIizar Io quc
sc conocc como microIcgrado Iraccionado, y con-
sisIc cn inIroducir una canuIa Iina con un
diamcIro no mayor dc 3,5 mm como Ia canuIa
dc Novak, quc sc Iabrica con varios diamcIros.
EsIa Iccnica ha dcmosIrado una cspcciIicidad
dc 95%. Si Ia mucsIra cs inadccuada o cI
microIcgrado cs ncgaIivo, o sc cncucnIra un
oriIicio csIcnosado, un Icgrado ba|o ancsIcsia
csIa indicado. EI maIcriaI cxIrado sc prcscrva
cn IormoI a 40% o cn soIucion dc Houin. AnIcs
dc diIaIar cI ccrvix, cI cndoccrvix dcbc scr
curcIcado. Las mucsIras dcI cndoccrvix y dc Ia
cavidad uIcrina dcbcn cnviarsc por scparado aI
DcparIamcnIo dc AnaIoma PaIoIogica. Una
hisIcroscopia prcvia pucdc ayudar a IocaIizar Ia
Icsion dcnIro dc Ia cavidad y, cn ocasioncs,
Iomar una biopsia quc pucdc cximir cI Icgrado
aI comprobar cI rcsuIIado posiIivo.
107
3456>875?7W49 3456>875?7W49 3456>875?7W49 3456>875?7W49 3456>875?7W49
EsIa Iccnica sc rcaIiza con un hisIcroscopio,
quc cs un insIrumcnIo quc Iicnc una canuIa
Iina cn cuya punIa sc cncucnIra un IcnIc quc
pucdc ampIiar Ia imagcn.
102-105
La hisIcroscopia
no aumcnIa cI ricsgo dc invasion microscopica
cxIrauIcrina.
106
EI conIrasIc Iquido dcnIro dc
Ia cavidad uIcrina por hisIcroscopia, cs un
mcIodo diagnosIico quc acIuaImcnIc ayuda a
prccisar Ias paIoIogas uIcrinas, incIuycndo cI
carcinoma dc cndomcIrio.
108-109,130
Con Ias Icc-
nicas modcrnas, cI hisIcroscopio sc pucdc aco-
pIar a una camara dc vidco y obIcncr imagcncs
prccisas y dcIinidas, quc pcrmiIcn Ia Ioca-
Iizacion dcI Iumor dcnIro dc Ia cavidad uIcrina
y sirvc para guiar Ia Ioma dc Ia biopsia.
&<68957A4=7
EI uIIrasonido con sus varianIcs: IransvaginaI,
cn Icrccra dimcnsion, cI DopIcr Powcr y cI DopIcr
a coIor, pcrmiIc un diagnosIico muy prcciso cn
Ia mayora dc Ios casos (Figs.8.11, 1 y 2).
L>57A9A?49 ;9DA]64?9 A\?<>98 L>57A9A?49 ;9DA]64?9 A\?<>98 L>57A9A?49 ;9DA]64?9 A\?<>98 L>57A9A?49 ;9DA]64?9 A\?<>98 L>57A9A?49 ;9DA]64?9 A\?<>98
La rcsonancia magncIica cs oIra invcsIigacion
no invasiva, quc cs muy uIiI para prccisar
Icsioncs cn cI uIcro.
110
Si csc rcsuIIado no provcc
una inIormacion suIicicnIc, cI Icgrado Irac-
cionado por diIaIacion y curcIa|c sc imponc.
!467<7D^9 ?7A ?]<\<95 !467<7D^9 ?7A ?]<\<95 !467<7D^9 ?7A ?]<\<95 !467<7D^9 ?7A ?]<\<95 !467<7D^9 ?7A ?]<\<95
>A=7;>6849<>5 A78;9<>5 >A=7;>6849<>5 A78;9<>5 >A=7;>6849<>5 A78;9<>5 >A=7;>6849<>5 A78;9<>5 >A=7;>6849<>5 A78;9<>5
EI haIIazgo dc ccIuIas cndomcIriaIcs normaIcs
cn Ia ciIoIoga ccrvicaI cn una mu|cr mcno-
pausica, Iicnc un ricsgo dc cnIcrmcdad cndo-
mcIriaI dc 41%. Wu y coIaboradorcs,
111
rcaIizaron
un csIudio sobrc 227 mu|crcs posmcnopausicas
quc prcscnIaron ccIuIas cndomcIriaIcs normaIcs
cn csIudios ciIoIogicos dcI ccrvix; dc cIIas, Iucron
scguidas anuaImcnIc 61 mu|crcs, duranIc cinco
anos. EsIos auIorcs comprobaron quc 41% prc-
scnIaron paIoIogas cndomcIriaIcs signiIicaIivas:
adcnocarcinoma cndomcIrioidc, 8 (13%); car-
cinoma scroso, 1 (1,6%); hipcrpIasia con aIpia,
5 (8,2%) c hipcrpIasia sin aIipia, 11 (18,2%). EI
rcsIo, 49% son Ias Icsioncs bcnignas: aIroIia,
cndomcIrio proIiIcraIivo y poIipos cndomcIriaIcs.
230
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
0/) 0/) 0/) 0/) 0/)0 00 00)2"$#0& )2"$#0& )2"$#0& )2"$#0& )2"$#0&
En Ios pasados 50 anos cI IraIamicnIo dc csIc
canccr consisIa cn un rcgimcn dc radioIcrapia
inIracaviIaria prcopcraIoria con radium, o radio-
Icrapia cxIcrna, o una simpIc apIicacion dc un
Iandcm inIrauIcrino y ovoidcs vaginaIcs. A Ias
scis scmanas sc rcaIizaba una hisIcrccIoma.
AIgunos auIorcs Ic hicicron scnaIamicnIos a Ia
cIasiIicacion cInica dc Ia FIOO.
112,66
En 1988,
csIc proccdimicnIo quirurgico Iuc rcchazado por
Ia Fcdcracion InIcrnacionaI dc OinccoIogos y
ObsIcIras (FIOO), y cn su Iugar sc propuso un
IraIamicnIo quirurgico dc inicio, Io quc conIIcva
un csIadia|c posquirurgico.
113
"A6>?>=>A6>5 [456V84?75
EI IraIamicnIo csIandar para cI canccr dcI cucrpo
dcI uIcro ha sido Ia hisIcrccIoma IoIaI con dobIc
ancxccIoma; sin cmbargo, a Io Iargo dc Ios anos,
Ia irradiacion prc y posIopcraIoria ha sido
uIiIizada dcsdc quc Hcyman, cn 1935, propuso
su uso, as como cI impIanIc inIracaviIario.
114
Como Ia invasion gangIionar pcIvica y para-
aorIica sc rcIaciono con Ia proIundidad dc Ia
invasion miomcIriaI, sc dccidio diIcrir Ia
hisIcrccIoma duranIc 4-6 scmanas dcspucs dc
un IraIamicnIo radianIc. Lucgo sc comprobo quc
Ias radiacioncs cran mas cIccIivas como IraIa-
micnIo adyuvanIc. Varios csIudios
115-117
compro-
baron, posIcriormcnIc, quc cI uso dc Ias progcs-
Iinas, dcspucs dc Ia ciruga o irradiacion, csIaba
asociada con un aumcnIo dc Ia supcrvivcncia,
sobrc Iodo cn pacicnIcs cuyo Iumor csIaba
conIinado aI uIcro; no obsIanIc, varios csIudios
rabdomizados comprobaron quc csa varianIc no
mosIro vcnIa|a cn Ia supcrvivcncia.
En rcIacion con Ia quimioIcrapia ciIoIoxica
adyuvanIc, ha sido csIudiada y no ha mosIrado
bcncIicios para pacicnIcs IraIadas con dcxo-
rrubicina, comparadas con un grupo conIroI.
118
Con Ios adcIanIos Iccnicos dc Ios cuidados prc y
posIopcraIorios, ancsIcsia, Iccnicas quirurgicas y
cI conocimicnIo dc Ia invasion IumoraI; Ia conducIa
acIuaI Iicndc a cviIar Ia irradiacion prcopcraIoria
o quimioIcrapia y guiarsc por un csIadia|c
quirurgico a Iodas Ias pacicnIcs. EI IraIamicnIo
posIopcraIorio csIa rcscrvado para aqucIIas quc
prcscnIcn un IacIor pronosIico imporIanIc dcspucs
dc rcvisar cI maIcriaI cxIrado.
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En corrcspondcncia con Ios criIcrios dc Ia
cIasiIicacion dc Ia FIOO dcI ano 1988, cI proccdcr
quirurgico incIuyc una incision abdominaI vcrIicaI
ampIia con proIcccion dc Ios bordcs para cviIar
sicmbras dc posibIcs ccIuIas maIignas viabIcs. Esa
incision dcbc pcrmiIir, adcmas dc Ia hisIcrccIoma
IoIaI cxIraIasciaI y una saIpingo-ovariccIoma
biIaIcraI, una cxpIoracion dc Ioda Ia cavidad abdo-
minaI, con cxIirpacion dc aIguna Icsion sospcchosa
dc maIignidad o Ia cxcrcsis dc un gangIio au-
mcnIado dc Iamano. Todas Ias piczas cxIradas
dcbcn scr cvaIuadas por cI ciru|ano y abicrIas
por cI paIoIogo cn cI saIon dc opcracioncs quicn
pucdc dcIcrminar Ia proIundidad dc invasion, o
si inIiIIra cI ccrvix o Ia scrosa, aunquc Ia invasion
dcI miomcIrio pucdc scr mas cxIcnsa micros-
copicamcnIc. Si cI uIcro cs abicrIo por cI ciru|ano
dcbc Icncr cuidado quc no sc aIIcrcn Ios com-
oncnIcs anaIomicos.
Muy imporIanIc cs cI Iavado pcriIoncaI y
cxIracr un pcqucno IragmcnIo dcI pcriIonco
paricIocoIico dcrccho por dondc cI Iquido pcri-
IoncaI normaI circuIa para saIir por Ios pc-
qucnos agu|cros cn cI diaIragma dcrccho hacia
cI conducIo Ioracico. OIro cuidado quc cs nccc-
sario Icncr prcscnIc cs scIIar Ia parIc disIaI dc
Ias Irompas con una Iigadura para cviIar quc
Ia manipuIacion y comprcsion dcI uIcro, cn cI
acIo quirurgico, vicrIa cn Ia cavidad abdominaI
ccIuIas proccdcnIcs dcI Iumor quc sc cncucn-
Iran dcnIro dcI uIcro. Por iguaI razon, sc dcbc
cviIar cI uso dcI hisIcroIabo o cI Iirabuzon. Los
Iumorcs dcI cndomcIrio pucdcn scr uIccrados
o cxoIIicos; csIos uIIimos prcscnIan un pro-
nosIico pcor quc Ios uIccrados, pucs Iicncn mas
posibiIidad dc incIuir Ia scrosa. La cvaIuacion
dc Ia picza quirurgica por cI paIoIogo dcbc rcunir
Ios daIos quc sc mucsIran cn Ia TabIa 8.7.
Las vas dc invasion dc Ios gangIios IinIaIicos
dcpcndcn dc Ia IocaIizacion dcI Iumor y, scgun
Io cxpIicado cn Ia anaIoma, succdc cn Ia Iorma
siguicnIc: Ios Iumorcs IocaIizados cn Ia parIc
inIcrior y mcdia dcI uIcro drcnan IaIcraImcnIc
a Ios paramcIrios y a Ios gangIios obIuradorcs
y paraccrvicaIcs; Ios dc Ia parIc supcrior y dcI
Iondo dcI uIcro drcnan a Ios gangIios dc Ias
arIcrias iIiacas primiIivas y para-aorIicos; una
Icrccra va cs a Io Iargo dcI IigamcnIo rcdondo
hacia Ios gangIios inguinaIcs.
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TA8LA 8.7. DATOS NFORMADOS POR EL TA8LA 8.7. DATOS NFORMADOS POR EL TA8LA 8.7. DATOS NFORMADOS POR EL TA8LA 8.7. DATOS NFORMADOS POR EL TA8LA 8.7. DATOS NFORMADOS POR EL
PATOLOCO PATOLOCO PATOLOCO PATOLOCO PATOLOCO
TIpo ceIuIar.
Crado hIstoIgIco.
ProIundIdad de Ia InvasIn en eI mIometrIo.
PresencIa de InvasIn vascuIar.
PresencIa de InvasIn IInIatIca.
nvasIn gangIIos IInIatIcos.
EvaIuacIn hIstoIgIca deI cervIx para descartar
InvasIn.
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Rcvisando Ia IiIcraIura acIuaI, sc cncucnIran
una varicdad dc Iccnicas diagnosIicas y
IcrapcuIicas cn cI canccr dcI cndomcIrio y dc
oIras IocaIizacioncs dc canccr ginccoIogico.
AIgunas dc cIIas son:
La cIasica hisIcrccIoma abdominaI inIra o
cxIraIasciaI con saIpingo-oIorccIoma biIaIcraI,
o sin cIIa, scguida o no por IinIadcnccIoma.
HisIcrccIoma vaginaI simpIc o con saIpingo-
oIorccIoma biIaIcraI, scguida o no por
IinIadcnccIoma.
134.148
EmboIizacion arIcria uIcrina.
141, 20
LocaIizacion dc gangIio ccnIincIa con
radioisoIopos como cI Tc 99.
122
HisIcroscopia como IraIamicnIo para Icsioncs
bcnignas, biopsia y conIrasIada para dcIinir
cI conIorno dcI cndomcIrio y con uIIrasonido
IransvaginaI.
124-125, 140
.
Laparoscopia y IinIadcnccIoma soIa o ayudada
por coIoracion dc Ios gangIios o con radio-
isoIopos, Iambicn con un IransducIor dc 5 mm
a Iravcs dcI Iaparoscopio para biopsia dcI
cpipIon, cn mu|crcs obcsas.
129,127,119
LinIadcnccIoma por va abdominaI o Iapa-
roscopica ayudada por coIoracion dc Ios
gangIios o radioisoIopos.
144, 142
CircuIacion inIraIumoraI por DopIcr-coIor o
Angio-Podcr como IacIor pronosIico prcIra-
IamicnIo.
121, 139
UIIrasonido IransvaginaI cn Icrccra dimcnsion
130
McIodos inmunohisIoqumicos con p53 con
microscopio y cscancr con Iascr cn csIudios
ciIoIogicos.
143
Rcsonancia magncIica prcopcraIoria para
vaIorar inIiIIracion.
110
Marca|c dc Ios gangIios cxIrados para pIani-
Iicacion dcI IraIamicnIo radianIc posIcrior.
InIroduccion dc un IiIIro dcnIro dc Ia vcna cava
para cviIar IrombocmboIismo puImonar micn-
Iras sc rcaIiza Ia IinIadcnccIoma.
128 133
Hiopsia por ccpiIIado cn cI canccr dc cndomcIrio.
132
HisIcrccIoma con grapas (sIapIing), por Iapa-
roscopia.
135
En cuaIquicr IocaIizacion dcI canccr, cI IraIa-
micnIo primario dc Ia Icsion cs IundamcnIaI, y
dcI rcsuIIado dc csc IraIamicnIo dcpcndc Ia
supcrvivcncia, cI inIcrvaIo Iibrc dc cnIcrmcdad
(ILE), Ias rccurrcncias y Ias pcrsisIcncias. En cI
canccr ginccoIogico, su aborda|c quirurgico pucdc
scr supcrIiciaI como cn cI canccr dc Ia vuIva,
pcrinc, ccrvix, vagina y gangIios inguinaIcs. Sin
cmbargo, cn Ias csIrucIuras inIrapcriIoncaIcs y
cxIrapcriIoncaIcs, cI aborda|c quirurgico cs
proIundo. OIro principio oncoIogico cs quc Ia radi-
caIizacion quirurgica cs prioriIaria por cncima
dc diIicuIIadcs Iccnicas c incIusivc cosIos, asimi-
Iando ricsgos quc scran mcnos, cuanIo mas sca
Ia cxpcricncia dcI ciru|ano, Icnicndo cn cucnIa
Ios avanccs cn ancsIcsioIoga, cuidados posIo-
pcraIorios, anIibioIicos dc uIIima gcncracion y
unidadcs dc cuidados inIcnsivos.
Una IinIadcnccIoma cxIrapcriIoncaI a cicIo
abicrIo" por IaparoIoma con cI campo quirurgico
bicn cxpucsIo, cs mas IacIibIc quc una Iapa-
roscopia quc Iicnc mas diIicuIIadcs con cI manc|o
insIrumcnIaI y Ia visibiIidad. RccicnIcmcnIc, cI
uso dc csIa Iccnica sc ha incrcmcnIado dc
mancra cxIraordinaria, dcsdc Ia saIpingoIoma,
coIccisIccIoma, IinIadcnccIoma inIrapcriIoncaI
hasIa Ia hisIcrccIoma. NosoIros Icncmos como
prcmisa quc anIc un canccr, cada pacicnIc cs
una pacicnIc, con indcpcndcncia dc Ios proIo-
coIos y cnsayos cInicos. Es por cso quc, cn Ia
inIroduccion dc csIc Iibro, pIanIco como rcgIa
gcncraI quc cada pacicnIc dcbc scr cvaIuado para
dcIcrminar Ia conducIa a scguir, cn un coIccIivo
compucsIo como mnimo por un ciru|ano
ginccoIogo, un oncoIogo, un quimioIcrapcuIa, un
radioIcrapcuIa y un anaIomopaIoIogo. En cI INOR
csc coIccIivo sc dcnomina ConsuIIa CcnIraI.
Es ncccsario csIadiar corrccIamcnIc un adc-
nocarcinoma cn cIapa I, anIcs dc rcaIizar una
hisIcrccIoma vaginaI, Ioda vcz quc, cn muchas
ocasioncs, Ia invasion miomcIriaI no sc pucdc
dcmosIrar, o cxisIa ciIoIoga pcriIoncaI posiIiva,
Io quc conIIcvara a una IinIadcnccIoma por Ia-
paroscopia o IaparoIoma. NosoIros Icncmos
cicrIa rcscrva cn Ia indicacion dc una hisIc-
rccIoma vaginaI con IinIadcnccIoma por
Iaparoscopia, cuando no cxisIc ninguna conIra-
indicacion para Ia hisIcrccIoma abdominaI scguida
por IinIadcnccIoma cxIrapcriIoncaI, como mcIodo
primario dc cIcccion. Dcspucs dc conIirmar cI
diagnosIico dc carcinoma dc cndomcIrio, cI Iipo
232
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dc ccIuIa IumoraI, cI grado, y Ios cxamcncs
prcopcraIorio indispcnsabIcs, Ia pacicnIc scra
cvaIuada cn Ia ConsuIIa CcnIraI, por cI cInico y
ancsIcsisIa para ciruga mayor abdominaI.
Dos aIcccioncs cInicas son muy IrccucnIcs
cn csIc Iipo dc pacicnIcs: Ia diabcIcs y Ia hipcr-
Icnsion. Es muy imporIanIc cxpIicar dcIaIIa-
damcnIc a Ia pacicnIc y a su parc|a, a Iin dc
obIcncr su aprobacion, cI Iipo dc opcracion quc
sc Ic va a rcaIizar, Ios organos quc van a scr
cxIirpados y Ias posibIcs consccucncias.
EI proccdcr quirurgico sc rcaIizara a Iravcs
dc una incision IongiIudinaI, ampIia, quc pcrmiIa
Ia cxpIoracion dc Ios gangIios rcIropcriIoncaIcs
y para-aorIicos si Iucra ncccsario, y dcbc proIc-
gcrsc Ios bordcs dc Ia hcrida para cviIar im-
pIanIcs dc ccIuIas IumoraIcs viabIcs. Lo primcro
quc cI ciru|ano dcbc rcaIizar, si no hay Iquido
cn cavidad, cs haccr un Iavado pcriIoncaI para,
posIcriormcnIc, scr ccnIriIugado y rcaIizarIc una
ciIoIoga cn busca dc ccIuIas ncopIasicas. Si hay
Iquido pcriIoncaI sc Iomara una biopsia dcI
pcriIonco dcI cspacio paricIocoIico dcrccho y dcI
cspacio subdiaIragmaIico dcrccho. A conIinua-
cion sc rcvisara cI cpipIon y Ias asas inIcsIinaIcs;
cuando csIc indicado, una cxpIoracion dc Ios
gangIios para-aorIicos, y sc dcspcgara Ia raz
dcI mcscnIcrio dcI coIon dcrccho para inIroducir
Ia mano cn cI rcIropcriIonco y paIpar Ios cspacios
para-aorIicos cn busca dc gangIios aumcnIados
dc voIumcn (vcr LindadcnccIomia" cn InIro-
duccion. Principios quirugicos gcncraIcs.").
AnIcs dc manipuIar cI uIcro sc Iigaran Ias
parIcs disIaIcs dc Ias Irompas dc FaIopio para
cviIar quc con Ia comprcsion sobrc cI uIcro sc
pucda vcrIcr ccIuIas IumoraIcs cn Ia cavidad
abdominaI. Por iguaI moIivo, sc dcbc cviIar cI
uso dc insIrumcnIos para Iraccionar cI uIcro,
como cI hisIcroIabo y Iirabuzon. Para manIcncr
cI uIcro Iraccionado, dcspucs dc Iigar Ios Iiga-
mcnIos rcdondos, sc uIiIizan dos pinzas rccIas
dc Kochcr coIocadas cn Ios bordcs dcI uIcro,
quc pcrmiIiran, con Ia mano izquicrda, manIcncr
Ia Iraccion dc Ia picza. Una hisIcrccIoma IoIaI,
con rcscccion cn bIoquc dc ambos ovarios y Ias
Irompas, cs Ia opcracion indicada. EI pIano dc
cscision cs cxIraIasciaI, o inIraIasciaI, o sca,
por Iucra o por dcnIro dcI IigamcnIo pubo-
ccrvico-vcsicaI y cn Ia cxIraIasciaI, no rcquicrc
dcsIcchar Ios urcIcrcs.
AnIcs dc cxIirpar cI uIcro, sc cxpIorara Ia
pcIvis cn busca dc gangIios mcIasIasicos cn Ia
misma Iorma como sc rcaIiza Ia IinIadcnccIoma
pcIvica cn cI canccr dc ccrvix, pcro sin IIcgar a
scr una IinIadcnccIoma compIcIa. Los Iugarcs
dondc cs ncccsario disccar, para IocaIizar
gangIios mcIasIasicos, son: Ia parIc disIaI dc Ia
arIcria iIiaca primiIiva, Ia iIiaca cxIcrna, Ia
hipogasIrica y Ia Iosa obIuraIriz. Esas mucsIras
sc rccoIccIaran por scparado para cI marca|c
dc Ios gangIios y, posIcriormcnIc, IocaIizar Ios
Iugarcs dc dondc sc cxIra|cron Ios gangIios
posiIivos para pIaniIicar cI IraIamicnIo posIcrior.
La hisIcrccIoma sc Icrmina cn Ia Iorma
acosIumbrada. Una vcz Icrminada Ia opcracion,
si no Io ha rcaIizado anIcs, cI ciru|ano dcbc abrir
Ia picza para obscrvar Ia cxIcnsion dcI Iumor,
Ia pcncIracion cn cI miomcIrio y Ia prcscncia o
auscncia dc invasion dcI cndoccrvix. Si Iucra
ncccsario sc indicara un corIc por congcIacion.
Un mcIodo quirurgico aIIcrnaIivo cn pacicnIcs con
adcnocarcinoma dc cndomcIrio cn cIapa cInica I csIa
ganando popuIaridad EsIa Iccnica gcncraImcnIc
combina Ia hisIcrccIoma vaginaI asisIida con Ia
IinIadcnccIoma Iaparoscopica.
144-147
EI proccdcr
Iaparoscopico incIuyc una inspcccion dc Ia cavidad,
obIcnicndo un Iavado pcriIoncaI y rcaIizar una
hisIcrccIoma vaginaI asisIida. La Iaparoscopia pcIvica y
Ia Ioma dc mucsIras dc Ios gangIios para-aorIicos cn
Iumorcs grado 2 o 3 sc rcaIiza cn Ia misma Iorma como
cn Ias pacicnIcs con Iumorcs grado 1. Aunquc Ia
Iaparoscopia con inIcncioncs radicaIcs ha moIivado una
aIIcrnaIiva quirurgica cn cI IraIamicnIo dcI canccr dc
cndomcIrio, su cquivaIcncia con Ia hisIcrccIoma
csIandar por IaparoIoma no csIa comprobada. EI OOO
csIa conducicndo un cnsayo cInico rabdomizado dc
csas dos opcioncs IcrapcuIicas para cvaIuarIas. Varios
auIorcs han rcaIizado csos cnsayos cInicos comparando
Ia Iaparoscopia con Ia hisIcrccIoma abdominaI.
149-150
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Las pacicnIcs quc han rccibido un IraIamicnIo
quirurgico por un canccr dcI cndomcIrio sc
pucdcn cIasiIicar cn Ircs grupos:
1. Las quc mosIraron una ciIra aIIa dc
curacioncs, sin IcrapcuIica posIopcra-
Ioria (ba|o ricsgo ba|o ricsgo ba|o ricsgo ba|o ricsgo ba|o ricsgo).
2. Las quc Iuvicron una ciIra ba|a dc cura-
cioncs, sin IcrapcuIica posIopcraIoria
(aIIo ricsgo aIIo ricsgo aIIo ricsgo aIIo ricsgo aIIo ricsgo).
3. Las quc dcmosIraron una ciIra rcducida
dc curacioncs por Ia ciruga, pcro quc
pucdcn o no bcncIiciarsc con una
IcrapcuIica adicionaI (ricsgo inIcrmcdio ricsgo inIcrmcdio ricsgo inIcrmcdio ricsgo inIcrmcdio ricsgo inIcrmcdio).
La irradiacion a Ia cupuIa vaginaI, o a Ioda Ia
pcIvis (con irradiacion o no dc Ios siIios dc Ios
gangIios para-aorIicos) y Ia irradiacion dc Ia pcIvis
233 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
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y cI abdomcn, son Iccnicas ya probadas. Las dosis
son dc 50 a 70 Oy para Ia cupuIa vaginaI; 45 a 50
Oy para Ia pcIvis; 45 Oy para Ios campos para-
aorIicos y 25 a 30 Oy para IraIamicnIo dc Iodo cI
abdomcn.
151
La morbiIidad aumcnIa cn cI arca
dondc Ios Ic|idos han sido irradiados y Ia
irradiacion dcspucs dcI IraIamicnIo quirurgico.
Cuando cI IraIamicnIo quirurgico conIIcva un
csIadia|c quirurgico, cI IraIamicnIo radianIc
producc mas compIicacioncs quc cuando cs soIo
una hisIcrccIoma.
152
La quimioIcrapia, como
IraIamicnIo adyuvanIc dcI carcinoma dcI cucrpo
dc uIcro, cs cxpcrimcnIaI, aunquc aIgunos
agcnIcs simpIcs son capaccs dc inducir una
rcmision ob|cIiva. Todos Ios IraIamicnIos para Ia
cnIcrmcdad avanzada dcbcn considcrarsc como
paIiaIivo, pucs Ia supcrvivcncia y Ia rcspucsIa son
corIas. No obsIanIc, cI OOO y oIros invcsIigadorcs,
han cxpIorado disIinIos cnsayos cInicos con
divcrsos agcnIcs con aIgunos rcsuIIados.
153-156
378;7A76>89W49 378;7A76>89W49 378;7A76>89W49 378;7A76>89W49 378;7A76>89W49
A principios dc Ia dccada dc 1960, varios cs-
Iudios mosIraron quc cI uso dc Ia aIIa-hidro-
xiprogcsIcrona csIimuIo cI dcsarroIIo dc muchos
cnsayos cInicos dc progcsIinas para cI adcno-
carcinoma dcI cndomcIrio.
157
PosIcriormcnIc,
oIros cnsayos cInicos han usado hormonas y
Icrapias ciIoIoxicas como adyuvanIcs cn cnIcr-
mcdadcs cn cIapas Icmpranas. Sin cmbargo,
aIgunos dc csos cnsayos no han mosIrado un
aumcnIo dc Ia supcrvivcncia comparados con
cI IraIamicnIo IradicionaI con ciruga c irra-
diacion.
158
Dc PaIo y coIaboradorcs, dcI InsIiIuIo
NacionaI dc Tumorcs dc MiIan, cn 856 pacicnIcs
quc rccibicron IraIamicnIo quirurgico agrupadas
cn un csIudio aIcaIorio cn dos grupos: uno, con
radioIcrapia mas mcdroxiprogcsIcrona; y oIro,
con radioIcrapia soIamcnIc, comprobaron quc
Ia hormonoIcrapia no mc|oro Ios rcsuIIados.
159
Picrga y coIaboradorcs dcI InsIiIuIo Kouri dc-
mosIraron quc Ia combinacion dc quimioIcrapia
mas hormonas no Iuc mas cIccIiva quc Ia
quimioIcrapia soIa.
160
VcrgoIc y coIaboradorcs
cnconIraron iguaIcs rcsuIIados cn 1084
casos.
161
OIros, por cI conIrario, rcporIan mc|ora
dc Ia supcrvivcncia. Urbanski y coIaboradorcs,
cn un csIudio aIcaIorio cn 205 pacicnIcs con
adcnocarcinoma dc cndomcIrio, quc rccibicron
IraIamicnIo quirurgico primario, comprobaron
quc cI grupo quc rccibio progcsIagcnos como
IraIamicnIo adyuvanIc Iuvo mc|or supcrvivcncia
quc cI quc no Ia rccibio.
162
%8969;4>A67 => <9 >A:>8;>=9=
8>?\88>A6>
En pacicnIcs quc prcscnIan una rccurrcncia
aisIada cn Ia vagina, Ia irradiacion cs cI IraIa-
micnIo prcIcrido. Sin cmbargo, para pacicnIcs
quc prcscnIan mcIasIasis carcinomaIosas cn cI
cndomcIrio, IraIado por aIgun mcIodo conscr-
vador, Ia progcsIina cs Ia picdra anguIar dcI
IraIamicnIo.
163
Tambicn Ias pacicnIcs con un
inIcrvaIo Iibrc dc cnIcrmcdad (ILE) y un Iumor
bicn diIcrcnciado, pucdcn scr incIuidas cn csIa
csIraIcgia. DcsaIorIunadamcnIc, soIo unas pocas
pacicnIcs cxpcrimcnIaran una rcmision accp-
IabIc y scran ncccsarios oIros IraIamicnIos para
Ia mcIasIasis. Las pacicnIcs con mcIasIasis quc
no son cIcgibIcs para un cnsayo cInico, dcbcn
conIinuar con un IraIamicnIo con progcsIinas.
En cI canccr discminado dc cndomcIrio, IanIo
Ios agcnIcs simpIcs como combinados con oIros,
pucdcn obIcncr una rcspucsIa signiIicaIiva. Sin
cmbargo, con pocas cxccpcioncs, Ia supcrvi-
vcncia mcdia cs corIa (7 a 10 mcscs soIamcnIc).
EI Iicmpo dc progrcsion Iambicn cs corIo, con
un rango cnIrc 4 y 8 mcscs.
S4D4<9A?49 W7567W>8967849
La Irccucncia dcI scguimicnIo y vigiIancia dc Ias
pacicnIcs con hisIoria dc canccr dcI cucrpo dcI
uIcro, gcncraImcnIc ha csIado basada cn criIcrios
arbiIrarios dc Ias insIiIucioncs. Aunquc Ia mayora
dc Ias mu|crcs ya IraIadas con un canccr
cndomcIriaI, sc sicnIan bicn, y no hay cvidcncia
dc cnIcrmcdad rccurrcnIc, no obsIanIc, cs
ncccsario una vigiIancia y un scguimicnIo
normado, sobrc Iodo cn aqucIIas quc prcscnIan
oIras aIcccioncs cInicas como Ia hipcrIcnsion o
diabcIcs, quc son cnIcrmcdadcs comuncs quc
acompanan aI canccr dc cndomcIrio. Un cxamcn
ginccoIogico y un cxamcn dc Ias mamas son
imporIanIcs para dcscarIar un canccr sincronico,
ya quc comparIcn Ios mismos IacIorcs dc ricsgo.
Tambicn son cscnciaIcs Ios cxamcncs dc
IaboraIorio para mcdir Ia gIucosa cn sangrc; vigiIar
Ia prcsion arIcriaI; oricnIar un soporIc psicoIogico,
quc Ioda pacicnIc con canccr ncccsiIa; ciIoIoga
vaginaI; Rx dc Iorax y un marcador IumoraI como
cI CA-125 para dcIccIar una cnIcrmcdad
rccurrcnIc. Esas invcsIigacioncs sc rcaIizaran dc
acucrdo con cI cronograma siguicnIc:
234
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
Examcn ginccoIogico cada 3-6 mcscs por dos
anos, dcspucs una vcz aI ano.
CA-125, si iniciaImcnIc csIa cIcvado rcpcIir
cn cada visiIa.
CiIoIoga vaginaI cada scis mcscs por dos
anos, dcspucs una vcz aI ano.
Si ba|o ricsgo, ciruga soIamcnIc y considcrar
Icrapia hormonaI inmcdiaIamcnIc.
Si ha rccibido IraIamicnIo adyuvanIc, cspcrar
scis a docc mcscs para IraIamicnIo hormonaI.
I\>Y95 =87D95 I\>Y95 =87D95 I\>Y95 =87D95 I\>Y95 =87D95 I\>Y95 =87D95
Como cI IamoxiIcno ha sido invoIucrado como
un IacIor dc ricsgo cn cI canccr dc cndomcIrio,
nucvas drogas sc han cnsayado para susIiIuirIo.
Husdar dcI MD Andcrson Canccr CcnIcr dc Tcxas,
ha cnsayado cI anasIrazoIc (Arimidcx), una Icrccra
gcncracion no csIcroidaI, quc cs un poIcnIc y
cIccIivo inhibidor dc Ia aromaIasa, una cnzima quc
convicrIc Ios androgcnos cn csIcroidcs. EsIa droga
Iuc crcada para mu|crcs cuya Iuncion ovarica ha
ccsado (naIuraI, quirurgica o IarmacoIogica). Los
inhibidorcs dc Ia aromaIasa acIuan bIoqucando Ia
convcrsion dc androgcnos cn csIrogcnos. EsIos
csIudios han dcmosIrado quc cI anasIrozoIc cs
supcrior aI IamoxiIcno, como IraIamicnIo dc
primcra Inca cn mu|crcs mcnopausicas, con canccr
dcI cndomcIrio. Como scgunda Inca dc IraIamicnIo,
cI anasIrozoIc mosIro mc|or supcrvivcncia
comparada con cI accIaIo dc mcgcsIroI y ha sido
cIicaz, como IraIamicnIo ncoadyuvanIc, acom-
panado con cI goscrcIin, cn pacicnIcs posmcno-
pausicas con canccr dc mama avanzado.
RccicnIcmcnIc, cI rcsuIIado dcI IraIamicnIo dcI
anasIrozoIc y IamoxiIcno soIos, o cn combinacion,
cn 9 366 pacicnIcs, dcmosIraron quc cI anasIrozoIc
Iuc supcrior dc mancra signiIicaIiva aI IamoxiIcno
para cI IraIamicnIo dcI canccr dc mama Icmprano
cn mu|crcs mcnopausicas. Adcmas, cI anasIrozoIc
Iuc mc|or IoIcrado cn cI IraIamicnIo dcI canccr dc
cndomcIrio, cn cI sangrado vaginaI, cn Ios cvcnIos
cardiovascuIarcs y IrombocmboIicos; sin cmbargo,
cI IamoxiIcno mosIro mcnos aIIcracioncs muscuIo-
csqucIcIicas y IracIuras quc cI anasIrozoIc.
164-165
Una nucva droga ha sido usada cn Ias
pacicnIcs quc prcscnIan canccr dcI ccrvix avan-
zado IocaImcnIc. Como cI pIaIino sc usa mucho
cn cI canccr dc cndomcIrio, cs imporIanIc
vaIorar Ios csIudios cn Iasc II dc csIc Iipo dc
producIo cn cI canccr dc cndomcIrio. Sc IraIa
dcI ncdapIaIino, quc cs un pIaIino anaIogo aI
cispIaIino, pcro mcnos Ioxico rcnaI, ncuroIogico
y gasIroinIcsIinaImcnIc. En un csIudio Iasc II,
cI ncdapIaIino ha mosIrado una Iasa dc rcs-
pucsIa dc 48% comparado con 36% dcI cispIaIino
y 34% dcI carbopIaIino
166
Los rcsuIIados han
mosIrado quc cI cIccIo dcI cispIaIino por va
inIra-arIcriaI cs mas cIccIivo quc cI cispIaIino
por va inIravcnosa. Sin cmbargo, cI ncdapIaIino
y cI carbopIaIino Iuvicron una rcspucsIa mayor
por va inIravcnosa, quc por va inIra-arIcriaI.
Esas rcspucsIas condu|cron a una Iasc II con
inIra-arIcriaI. Las dosis rccomcndadas son:
ncdapIaIino 60 mg/m
2
adminisIrado inIravcno-
samcnIc y cI cispIaIino a Ia dosis dc 70 mg/m
2
,
adminisIrado por va inIra-arIcriaI.
67
I\>Y95 >56896>D495 I\>Y95 >56896>D495 I\>Y95 >56896>D495 I\>Y95 >56896>D495 I\>Y95 >56896>D495
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Un progrcso cn Ios cnsayos cInicos y Ias IuIuras
dircccioncs para cI csIudio dc Ias pacicnIcs con
canccr dc cndomcIrio incIuyc:
Mc|orar Ias Iccnicas quirurgicas.
Prccisar cI IraIamicnIo para Ias pacicnIcs con
IacIorcs dc ricsgo inIcrmcdio dc Ia cnIcr-
mcdad, con radiacioncs ionizanIcs.
DcIinir cI mc|or IraIamicnIo para aqucIIas pacicnIcs
con canccr avanzado o cnIcrmcdad rccurrcnIc.
AmpIiar cI csIudio dc Ia RMN.
PapcI dcI uIIrasonido IransvaginaI cn coIor,
angio-podcr y cn Icrccra dimcnsion, quc
pucdc dcIccIar 32 dc 35 adcnocarcinomas dc
cndomcIrio y pucdc prcdccir Ia cxIcnsion dc
Ia invasion miomcIriaI cn 18 dc 19 casos.
Mayor uso dcI marcador IumoraI CA125 quc
pucdc moniIorcar Ia rcspucsIa IcrapcuIica.
Combinar divcrsos marcadorcs como LSA, CEA,
CA 19-9, CA15-3, ha gcncrado mucho inIcrcs.
Rabdomizar cnsayos cInicos con pacicnIcs
cn cIapa 1, con ciIoIoga pcriIoncaI posiIiva.
DcIinir Ias combinacioncs dc ciIosIaIicos quc
provoqucn Ias mayorcs rcspucsIas y cvaIuar
csIos, comparandoIas con cI IraIamicnIo
radianIc csIandar.
EvaIuar Ia quimioIcrapia inIra-arIcriaI cn Ia
arIcria hipogasIrica cn rccurrcncia IocaI.
Mayor uso dc inhibidorcs dc Ia angiogcncsis.
ExpIorar cI conIcnido dc DNA cn ccIuIas
IumoraIcs como un IacIor pronosIico.
235 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
%.)/0) ,)/0$
Mcdir Ios nivcIcs dc rcccpIorcs dc csIcroidcs
para dcIccIar Ios grupos dc aIIo ricsgo con
IaIIos dcI IraIamicnIo.
AnaIisis moIccuIar dcI Iumor, buscando
nucvas vas para Ia dcIcccion prccoz,
prcvcncion y cI dcsarroIIo dc nucvas
csIraIcgias IcrapcuIicas.
EsIudios hisIoqumicos para buscar Ia sobrc-
cxprcsion dcI oncogcnc Hcr-2/ncu quc csIa
asociado a cnIcrmcdad avanzada y pobrcs
rcsuIIados.
ConIirmar Ia prcscncia dcI gcn Iumor
suprcsor p53 quc sc cncucnIra cn 13 a 31%
dcI carcinoma dc cndomcIrio y cn 8% dc Ias
hipcrpIasias aIpicas.
Ensayar Ia combinacion dc hcrccpIin con pa-
cIiIaxcI cn cI adcnocarcinoma dc cndomcIrio, por
Ios rcsuIIados aIcnIadorcs cn cI canccr dc mama.
Proponcr cnsayos cInicos con cI uso dc
agcnIcs ciIoIoxicos mas inIcrIcroncs por va
inIrapcriIoncaI y IacIor dc IransIcrcncia
inIramuscuIar cn cnIcrmcdad avanzada con
carcinosis pcriIoncaI.
AmpIiar cnsayos cInicos con nucvas drogas
como cI raIoxiIcno y asIramizoIc (Icrccra gcnc-
racion no csIcroidaI, inhibidor dc Ia cnzima
aromaIasa), quc sc han propucsIo como
susIiIuIos dcI IamoxiIcno.
RcaIizar cnsayos cInicos con cI nucvo mcdi-
camcnIo ncdapIaIino.
EsIandarizar un scguimicnIo mas csIrccho
dc Ias pacicnIcs porIadoras dc canccr dc
mama quc manIicncn un IraIamicnIo
proIongado dc anIicsIrogcnos.
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(1) SchcidIcr J, Hcuck AF. Imaging oI canccr oI Ihc
ccrvix. RadioI CIin NorIh Am 2002; 40(3):577.
(2) RcgisIro NacionaI dc Canccr. MinisIcrio dc Sa-
Iud PubIica InsIiIuIo NacionaI dc OncoIoga y
RadiobioIoga. La Habana, 2001
(3) InIcrnaIionaI FcdcraIion oI OynccoIogy and
ObsIcIrics. AnnuaI RcporI on Ihc rcsuIIs oI
IrcaImcnI in gynaccoIogic canccr. SIockhoIm:
FIOO, 1985
(4) SaIvcscn HH. Mass scrccning againsI cndomc-
IriaI carcinoma. Tidsskr Nor LacgcIorcn.
2002;122(18):1767.
(5) Maugcri O, Nardo LO, Campionc C, cI aI. Endo-
mcIriaI Icsions aIIcr IamoxiIcn Ihcrapy in brcasI
canccr womcn. HrcasI J 2001; 7(4):240.
(6) DuHcshIcr H, WarshaI DP, AngcI C, cI aI. Endo-
mcIriaI carcinoma: Ihc rcIcvancc oI ccrvicaI
cyIoIogy. ObsIcIrics ana OynccoIogy
1991;77(3):458.
(7) Larson DM, Johnson KK, Rcycs CN, cI aI.
PrognosIic signiIicancc oI maIignanI ccrvicaI
cyIoIogy in paIicnIs wiIh cndomcIriaI canccr.
ObsIcIrics and OynccoIogy 1994;84(3):399.
(8) DimiIricvich E, SIcrzingcr A. DuaI brcasI can-
ccrs IoIIowcd by cndomcIriaI canccr. S D J Mcd
2002;55(6):227.
(9) Kazcrouni N, Schaircr C, Fricdman HH, cI aI.
FamiIy hisIory oI brcasI canccr as a dcIcr-
minanI oI Ihc risk oI dcvcIoping cndomcIriaI
canccr: a naIionwidc cohorI sIudy. J Mcd OcncI
2002; 39(11):826.
(10) Fishcr H, CosIanIino JP, Wickcrham DL, cI aI.
TamoxiIcn Ior prcvcnIion oI brcasI canccr: rcporI
oI Ihc NaIionaI SurgicaI Ad|uvanI HrcasI and
HowcI Pro|ccI P-1 SIudy. J NaII Canccr InsI
1998;90:1371.
(11) Lang-Avcrous O, Rupp K, Wcrncr H, cI aI. RoIc oI
sIcroid hormoncs and rcIaIcd bioIogicaI subs-
Ianccs in Ihc cIioIogy oI cndomcIriaI carcinomas.
Vcrh DIsch Ocs PaIhoI 1991;75:366.
(12) OriIIin JL, PoIc JC, NichoIson JK, cI aI. CcIIuIar
cnvironmcnI oI mcIaboIiIcs and a mcIa-bonomic
sIudy oI IamoxiIcn in cndomcIriaI ccIIs using
gradicnI high rcsoIuIion magic angIc spinning
1H NMR spccIroscopy. Hiochim Hiophys AcIa
2003;1619(2):151.
(13) Lovc RR, Ncwcomb PA, Wicbc DA, cI aI. EIIccIs oI
IamoxiIcn Ihcrapy on Iipid ana LipoproIcin IcvcIs
in posI-mcnopausaI paIicnIs wiIh nodc ncgaIivc
brcasI canccr.J NaIaI Canccr InsI 1990;82:1327.
(14) Lovc RR, Mazcss RH, Hardcn HS, cI aI. EIIccIs oI
IamoxiIcn on bonc mincraI dcnsiIy In posI-
mcnopausaI womcn wiIh brcasI canccr. N EngI
J Mcd 1992;326:852.
(15) Hoccardo F, Hruzzi P, RubagoIIi A, cI aI. EsIrogcn-
Iikc acIion oI IamoxiIcn on vaginaI cpiIhcIium
236
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
in brcasI canccr paIicnIs. OncoIogy 1981;
38:281.
(16) Vcroncsi U, Maisonncuvc P, RoImcnsz N, cI aI.
IIaIian randomizcd IriaI among womcn wiIh
hysIcrccIomy: IamoxiIcn and hormonc dcpcn-
dcnI brcasI canccr in high-risk womcn. J NaII
Canccr InsI. 2003;95(2):91.
(17) Kaaks R, Lukanova A. EIIccIs oI wcighI conIroI
and physicaI acIiviIy in canccr prcvcnIion: roIc
oI cndogcnous hormonc mcIaboIism. Ann N Y
Acad Sci 2002; 963:268.
(18) Thunc I, Furbcrg AS. PhysicaI acIiviIy and canccr
risk: dosc-rcsponsc and canccr, aII siIcs and siIc-
spcciIic. Mcd Sci SporIs Excrc 2001;33(6
SuppI):530.
(19) Kcy TJ, AIIcn NE, Spcnccr EA, cI aI. Thc cIIccI oI
dicI on risk oI canccr. LanccI 2002;
360(9336):861.
(20) Hianchini F, Kaaks R, Vainio H. WcighI conIroI
and physicaI acIiviIy in canccr prcvcnIion. Obcs
Rcv 2002;3(1):5.
(21) Ooodman MT, Hankin JH, WiIkcns LR, cI aI.
DicI, body sizc, physicaI acIiviIy, and Ihc risk oI
cndomcIriaI canccr. Cancer Res 1997;
57(22):5077.
(22) Hcrgcron C. EIIccI oI csIrogcns and anIics-Irogcns
on Ihc cndomcIrium. OynccoI ObsIcI FcrIiI
2002;30(12):933.
(23) Trcsscrra F, Lopcz-YarIo M, Orascs PJ, cI aI.
EndomcIriaI hypcrpIasia wiIh sccrcIory changcs.
(24) SIcincr E, Eichcr O, HoImann M, cI aI. Endo-
mcIriaI carcinoma in paIicnIs wiIh diabcIcs
mcIIiIus. ZcnIraIbI OynakoI 2001; 123(11):622.
(25) ShoII SM, Ncwcomb PA. DiabcIcs, body sizc, and
risk oI cndomcIriaI canccr. Am J EpidcmioI
1998;148:234.
(26) ModcsiII SC, TorIoIcro-Luna O, Robinson JH, cI
aI. Ovarian and cxIraovarian cndomcIriosis-
associaIcd canccr. ObsIcI OynccoI 2002;
100(4):788.
(27) Dc Vivo I, Huggins OS, Hankinson SE, cI aI. A
IuncIionaI poIymorphism in Ihc promoIcr oI Ihc
progcsIcronc rcccpIor gcnc associaIcd wiIh
cndo-mcIriaI canccr risk. Proc NaII Acad Sci U
S A 2002;99(19):12263.
(28) Emons O, WcsIphaIcn S. Hormonc rcpIaccmcnI
Ihcrapy in pcri and posImcnopausc. RouIinc usc
is noI indicaIcd MMW ForIschr Mcd 2002;
144(9):30.
(29) Fricdbcrg T. CyIochromc P450 poIymorphisms
as risk IacIors Ior sIcroid hormonc-rcIaIcd
canccrs. Am J Pharmacogcnomics 2001;1(2):83.
(30) Coppcns M, Thicry M. EndomcIriaI rcsponsc Io
Ihc usc oI a scqucnIiaI oraI conIraccpIivc. J
ObsIcI OynaccoI 1988;8(3):281.
(31) DiczIaIusy E. OraI conIraccpIion: whcrc do wc
sIand? ConIcmp Rcv ObsIcI OynaccoI 1992;
4(3):148.
(32) Irvin WP, Ricc LW, HcrkowiIz RS. Advanccs in
Ihc managcmcnI oI cndomcIriaI adcno-
carcinoma. A rcvicw. J Rcprod Mcd 2002;
47(3):173.
(33) PiIson O, CoIgan T, Lcvin W, cI aI. SIagc II
cndomcIriaI carcinoma: prognosIic IacIors and
risk cIassiIicaIion in 170 paIicnIs. InI J RadiaI
OncoI HioI Phys 2002;53(4):862.
(34) Fanning J, Hrown S, Phibbs O, cI aI. Immu-
nohisIochcmicaI cvaIuaIion is noI prognosIic Ior
rccurrcncc in IuIIy sIagcd high risk cndomcIriaI
canccr. InI J OynccoI Canccr 2002;12(3):286.
(35) KudcIa M, PiIka R, Dzvincuk P, cI aI. Risks in
hysIcroscopy in paIicnIs wiIh cndomcIriaI carci-
noma: a prospccIivc cIinicaI sIudy. Ccska
OynckoI 2002;67(2):74.
(36) ScIvaggi L, Cormio O, Ccci O, cI aI. HysIcroscopy
docs noI incrcasc Ihc risk oI microscopic
cxIrauIcrinc sprcad in cndomcIriaI carcinoma.
InI J OynccoI Canccr 2003; 13(2):223.
(37) Tcrry PD, MiIIcr AH, Rohan TE. A prospccIivc
cohorI sIudy oI cigarcIIc smoking and Ihc risk
oI cndomcIriaI canccr. Hr J Canccr 2002;
86(9):1430.
(38) Chambcrs SK, Kapp DS, PcschcI RE, cI aI.
PrognosIic IacIors and siIcs oI IaiIurc in FIOO
sIagc I, gradc 3 cndomcIriaI carci-noma. OynccoI
OncoI 1987;27:180.
(39) Crcasman WT, Morrow CP, Hundy HN, cI aI.
SurgicaI paIhoIogic sprcad paIIcrns oI
cndomcIriaI canccr: a OynccoIogic OncoIogy
Oroup sIudy. Canccr 1987;60:2035.
(40) Hucy OS, McndcIIhaI WM, Morgan LS, cI aI.
CIinicaI sIagc I and II cndomcIriaI carcinoma
IrcaIcd wiIh surgcry and/or radiaIion Ihcrapy:
anaIysis oI prognosIic and IrcaI-mcnI-rcIaIcd
IacIors. OynccoI OncoI 1989;33:290.
(41) OIsuka I, Ono I, AkamaIsu H, cI aI. PuImonary
mcIasIasis Irom cndomcIriaI carcinoma. InI J
OynccoI Canccr 2002; 12(2):208.
(42) Mariani A, Wcbb MJ, Kccncy OL, cI aI. SurgicaI
sIagc I cndomcIriaI canccr: prc-dicIors oI disIanI
IaiIurc and dcaIh. OynccoI OncoI 2002;
87(3):274.
(43) Hanson MH; van NagcII JR Jr, PowcII DE, cI aI.
Thc prognosIic signiIicancc oI Iymph-vascuIar
spacc invasion in SIagc I cndomcIriaI canccr.
Canccr 1985;55:1753.
(44) SIraumc O, Chappuis PO, SaIvcscn HH. Prog-
nosIic imporIancc oI gIomcruIoid microvascuIar
proIiIcraIion indicaIcs an aggrcssivc angiogcnic
phcnoIypc in human canccrs. Canccr Rcs
2002;62(23):6808.
237 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
%.)/0) ,)/0$
(45) Tanaka Y, Kobayashi H, Suzuki M, cI aI.
Thymidinc phosphoryIasc cxprcssion in Iumor-
inIiIIraIing macrophagcs may bc corrcIaIcd wiIh
poor prognosis in uIcrinc cndomcIriaI canccr.:
Hum PaIhoI 2002; 33(11):1105.
(46) ZygmunI M, Hcrr F, KcIIcr-SchocnwcIIcr S, cI aI.
CharacIcrizaIion oI human chorionic
gonadoIropin as a novcI angiogcnic IacIor. J CIin
(47) HoIcomb K, DcIaIorrc R, PcdcmonIc H, cI aI. E-
cadhcrin cxprcssion in cndomcIrioid, papiIIary
scrous, and cIcar ccII carcinoma oI Ihc
cndomcIrium. ObsIcI OynccoI 2002;100
(6):1290.
(48) KohIbcrgcr P, OiIsch O, Locsch A, cI aI. P53 pro-
Icin ovcrcxprcssion in carIy sIagc cndomcIriaI
canccr. OynccoI OncoI 1996; 62:213.
(49) PIcnII AA, Fricdman EA. LymphaIic sysIcm oI
Ihc IcmaIc gcniIaIia: Ihc morphoIogic basis oI
oncoIogic diagnosis and Ihcrapy. PhiIadcIphia:
WH Saundcrs 1971:116
(50) Hcndrickson M, Ross J, EiIcI P, cI aI. Adcno-
carcinoma oI Ihc cndomcIrium: anaIysis oI 256
cascs wiIh carcinoma IimiIcd Io Ihc uIcrinc
corpus. OynccoIogic OncoIogy 1982; 13(3):373.
(51) Takcshima N, Hirai Y, Tanaka N, cI aI. PcIvic
Iymph nodc mcIasIasis in cndomcIriaI canccr
wiIh no myomcIriaI invasion. ObsIcIrics and
OynccoIogy 1996;88(2):280.
(52) Tornos C, SiIva EO, EI-Naggar A, cI aI. Aggrcssivc
sIagc I gradc 1 cndomcIriaI carcinoma. Canccr
1992;70(4):790.
(53) Fribcrg LO, Norcn H, DcIIc U. PrognosIic vaIuc oI
DNA pIoidy and S-phasc IracIion in cndomcIriaI
canccr sIagc I and II: a prospccIivc 5-ycar
survivaI sIudy. OynccoIogic OncoIogy 1994;
53(1):64.
(54) Morrow CP, Hundy HN, Kurman RJ, cI aI.
RcIaIionship bcIwccn surgicaI paIhoIogicaI risk
IacIors and ouIcomc in cIinicaI sIagc I and II
carcinoma oI Ihc cndomcIrium: a OynccoIogic
OncoIogy Oroup sIudy. OynccoIogic OncoIogy
1991;40(1):55.
(55) Lanciano RM, Corn HW, SchuIIz DJ, cI aI. Thc
|usIiIicaIion Ior a surgicaI sIaging sysIcm in
cndomcIriaI carcinoma. RadioIhcrapy and
OncoIogy 1993;28(3):189.
(56) Turncr DA, Ocrshcnson DM, AIkinson N, cI aI.
Thc prognosIic signiIicancc oI pcriIoncaI cyIo-
Iogy Ior sIagc I cndomcIriaI canccr. ObsIcIrics
and OynccoIogy 1989;74(5):775.
(57) Pivcr MS, Rccio FO, Hakcr TR, cI aI. A prospccIivc
IriaI oI progcsIcronc Ihcrapy Ior maIignanI
pcriIoncaI cyIoIogy in paIicnIs wiIh cndomcIriaI
carcinoma. OynccoIogic OncoIogy 1992;
47(3):373.
(58) Ingram SS, Roscnman J, HcaIh R, cI aI. Thc
prcdicIivc vaIuc oI progcsIcronc rcccpIor IcvcIs
in cndomcIriaI canccr. InIcrnaIionaI JournaI oI
RadiaIion OncoIogy, HioIogy, Physics 1989;
17(1):21.
(59) Crcasman WT. PrognosIic signiIicancc oI hor-
monc rcccpIors in cndomcIriaI canccr. Canccr
1993;71(4 SuppI):1467.
(60) Carcangiu ML, Chambcrs JT, Voynick IM, cI aI.
ImmunohisIochcmicaI cvaIuaIion oI csIrogcn
and progcsIcronc rcccpIor conIcnI in 183
paIicnIs wiIh cndomcIriaI carcinoma. ParI I:
cIinicaI and hisIoIogic corrcIaIions. Amcrican
JournaI oI CIini-caI PaIhoIogy 1990;94(3):247.
(61) Chambcrs JT, Carcangiu ML, Voynick IM, cI aI.
ImmunohisIochcmicaI cvaIuaIion oI csIrogcn
and progcsIcronc rcccpIor conIcnI in 183
paIicnIs wiIh cndomcIriaI carcinoma. ParI II:
corrcIaIion bcI-wccn biochcmicaI and immu-
nohisIochcmicaI mcIhods and survivaI. A-
mcrican JournaI oI CIinicaI PaIhoIogy 1990;
94(3):255.
(62) Ourpidc E. EndomcIriaI canccr: biochcmicaI and
cIinicaI corrcIaIcs. JournaI oI Ihc NaIionaI
Canccr InsIiIuIc 1991;83(6):405.
(63) HcIzcI DJ, WiIson TO, Kccncy OL, cI aI. HER-2/
ncu cxprcssion: a ma|or prognosIic IacIor in
cndo-mcIriaI canccr. OynccoIogic OncoIogy
1992; 47(2):179.
(64) HomcsIcy HD, Zaino R. EndomcIriaI canccr:
prognosIic IacIors. Scminars in OncoIogy
1994;21(1):71.
(65) Norris HJ, TavassoIi FA, Kurman RJ. EndomcIriaI
hypcrpIasia and carcinoma, diagnosIic consi-
dcraIion. Am J Surg PaIhoI 1988;7:839.
(66) HrciIcncckcr O, HarII W, EndIcr M, cI aI.
PrognosIic signiIicancc oI morphoIogicaI pa-
ramcIcrs in cndomcIriaI carcinomas. OnkoIogic
1984;7(4):222.
(67) Shcphcrd JH: Rcviscd FIOO sIaging Ior gynac-
coIogicaI canccr. HriIish JournaI oI ObsIcIrics
and OynaccoIogy 1989;96(8):889.
(68) FIOO sIaging Ior corpus canccr. HriIish JournaI
oI ObsIcIrics and OynaccoIogy 1992;99(5):440.
(69) Corpus uIcri. In: Amcrican JoinI CommiIIcc on
Canccr: AJCC Canccr SIaging ManuaI.
PhiIadcIphia, Pa: LippincoII-Ravcn PubIishcrs,
5Ih cd., 1997, pp 195-200.
(70) Mariani A, Wcbb MJ, Kccncy OL, cI aI: SIagc IIIC
cndomcIrioid corpus canccr incIudcs disIincI
subgroups. OynccoI OncoI 2002; 87(1):112.
(71) Ousbcrg SH, Moorc DH, MarIin F. Prccursors oI
corpus canccr II. A cIinicaI and paIhoIogic sIudy
oI adcnomaIous hypcrpIasia. Am J ObsIcI
OynccoI 1954;68:1472.
238
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
(72) Ousbcrg SH. Prccursors oI corpus carcinoma,
csIrogcn and adcnomaIous hypcrpIasia. Am J
(73) HcrIig AT, Sommcrs SC. Ocncsis oI cndo-mcIriaI
carcinoma: sIudy oI prior biopsy.Canccr 1949;
2:964.
(74) Fcrcnczy A, OcIIand MM, Tzpris F. Thc
cyIodynamics oI cndomcIriaI hypcrpIasia and
carcinoma. A rcvicw. Ann PaIhoI 1983;3:189.
(75) Arai Y, Nishida M. DiIIcrcnIiaI diagnosis bcIwccn
normaI cndomcIrium and cndomcIriaI
hypcrpIasia wiIh immunosIaining cyIoIogy using
anIi-LcY monocIonaI anIibody.InI J OynccoI
Canccr 2003;13(1):42.
(76) Kurman RJ, Kaminsky PF, Norris HJ. Thc bcha-
vior oI cndomcIriaI hypcrpIasia. A Iong-Icrm
sIudy oI unIrcaIcd" hypcrpIasia in 170 paIicnIs.
CA Canccr J CIin 1985;56:403.
(77) OambrcII RD, HagncII CA, OrccnbIaII RH. RoIc
oI csIrogcns and progcsIcronc in Ihc cIioIogy and
prcvcnIion oI cndomcIriaI canccr: a rcvicw. Am
(78) King A, Scra| JM, Wagncr RJ. SIromaI invasion
in cndomcIriaI adcnocarcinoma. Am J ObsIcI
OynccoI 1984;149:10.
(79) Kurman RJ, Norris HJ. EvaIuaIion oI criIcria Ior
disIinguishing aIypicaI cndomcIriaI hypcrpIasia
Irom wcII diIIcrcnIiaIcd carcinoma. Canccr
1982;49:2547.
(80) Zaino RJ, Kurman RJ. Squamous diIIcrnIiaIion
in carcinoma oI Ihc cndomIrium. A criIicaI
appraisaI oI adcnoacanIoma and adcnos-
quamous carcinoma. Scmin Diagn PaIhoI
1988;5:154.
(81) Zaino RJ, SiIvcrbcrg SO, Norris HJ, cI aI. Thc
prognosIic vaIuc oI nucIcar vcrsus archi-IccIuraI
grading in cndomcIriaI carcinoma: a Oync-
coIogic OncoIogy Oroup sIudy. InI J OynccoI
PaIhoI 1994;13:29.
(82) Rcagan JW. Thc changing naIurc oI cndo-mcIriaI
(83) SuIIon OP, HriII L, MichacI H, cI aI. MaIignanI
papiIIary Icsions oI Ihc cndomcIrium. OynccoI
OncoI 1987;27:294.
(84) Zaino RJ, Kurman RJ, HruncIIo VL, cI aI.
ViIIogIanduIar adcnocarcinoma oI Ihc cndo-
mcIrium: a cIinicopaIhoIogic sIudy oI 61 cascs:
a gynccoIogic oncoIogy group sIudy. Am J Surg
PaIhoI 1998;22(11):1379.
(85) CIcmcnI PH, Young RH. EndomcIrioid carcino-
ma oI Ihc uIcrinc corpus: a rcvicw oI iIs pa-
IhoIogy wiIh cmphasis on rcccnI advanccs and
probIcmaIic aspccIs. Adv AnaI PaIhoI 2002;
9(3):145.
(86) Toban H, WaIkins OJ. SccrcIory adcnocarcinoma
oI Ihc cndomcIrium. InI J OynccoI PaIhoI
1985;4:328.
(87) Hcndrickson MR, Kcmpson RL. CiIiaIcd carci-
noma a varianI oI cndomcIriaI carcinoma: A
rcporI oI 10 cascs. InI J OynccoI PaIhoI 1983;2:1.
(88) MoIoyama T, A|ioka Y, OhIa T, cI aI. CiIiaIcd
carcinoma oI Ihc cndomcIrium associaIcd wiIh
mucinous and ncurocndocrinc diIIcrcnIiaIion:
a casc rcporI wiIh immunohisIochcmicaI and
uIIrasIrucIuraI sIudy. PaIhoI InI 1994;44(6):480.
(89) Ross JC, EiIcI PJ, Cox RS, cI aI Primary mucinous
adcnocarcinoma oI Ihc cndomcIrium. A
cIinicopaIhoIogic and hisIochcmicaI sIudy. Am
J Surg PaIhoI 1983; 7(8):715.
(90) Nucci MR, Prasad CJ, Crum CP, cI aI. Muci-nous
cndomcIriaI cpiIhcIiaI proIiIcraIions: a morpho-
Iogic spccIrum oI changcs wiIh divcrsc cIinicaI
signiIicancc. Mod PaIhoI 1999; 12(12):1137.
(91) ZaIoudck C, Hayashi OM, Ryan IP, cI aI. Micro-
gIanduIar adcnocarcinoma oI Ihc cndomcIrium:
a Iorm oI mucinous adcnocarcinoma IhaI may
bc conIuscd wiIh microgIanduIar hypcrpIasia oI
Ihc ccrvix. InI J OynccoI PaIhoI 1997;16(1):52.
(92) McIhcm MF, Tobon H. Mucinous adcnocarcino-
ma oI Ihc cndomcIrium: a cIinico-paIhoIogicaI
rcvicw oI 18 cascs. InI J OynccoI PaIhoI
1987;6(4):347.
(93) Hcndrickson M, Ross J, EiIcI PJ, cI aI. UIcrinc
papiIIary scrous carcinoma. A highIymaIignanI
Iorm oI cndomcIriaI adcnocarcinoma. Am J Surg
PaIhoI 1982; 6:93.
(94) Lcc KR, HcIinson JL. Rccurrcncc in noninvasivc
cndomcIriaI carcinoma: rcIa-Iionship Io uIcrinc
papiIIary scrous carcinoma. Am J Surg PaIh
1991;15:965.
(95) AIckIiar KM, McKcc A, Lin O, cI aI. Is Ihcrc a
diIIcrcncc in ouIcomc bcIwccn sIagc I-II
cndomcIriaI canccr oI papiIIary scrous/cIcar ccII
and cndomcIrioid FIOO Oradc 3 canccr? InI J
(96) Chcn JL, TrosI DC, WiIkinson EJ. Endo-mcIriaI
papiIIary adcnocarcinomas: Iwo cIinicaI Iypcs.
InI J OynccoI PaIhoI 1985; 4:279.
(97) Kurman RJ, ScuIIy RE. CIcar ccII carcinoma oI
Ihc cndomcIrium: an anaIysis oI 21 cascs.
Canccr 1976;37:872.
(98) AbcIcr V, VcrgoIc IH; K|orsIad Kc, cI aI. CIcar ccII
carcinoma oI Ihc cndomcIrium: prog-nosIic and
mcIasIaIic paIIcrn. Canccr 1996; 78:1730.
(99) Haggish MS, WoodroI JD. Thc occurrcncc oI
squamous cpiIhcIium in Ihc cndomcIrium.
ObsIcI OynccoI Surv 1967;22:69.
239 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
%.)/0) ,)/0$
(100) McIin JR, Wanncr, SchuIz, cI aI. Primary
squamous ccII carcinoma oI Ihc cndomcIrium.
(101) ScuIIy RE, AguirrcP, DcLcIIis RA,. ArgyrophiIia,
scroIonin and pcpIidc hormoncs in Ihc IcmaIc
gcniIaI IracI and iIs Iumor. InI J OynccoI PaIhoI
1984;3:51.
(102) CarIa O, IovcniIIi P, HuIIari F, cI aI. DiagnosIic
hysIcroscopy in Ihc Ihird miIIcnnium. Indi-
caIions and roIc. Mincrva OinccoI 2003;
55(2):159.
(103) Iha T, Shcn H, Kanazawa K. HysIcroscopy Io
dcIccI SIagc IA wcII-diIIcrcnIiaIcd cndomcIrioid
adcnocarcinoma oI Ihc cndomcIrium. AcIa
ObsIcI OynccoI Scand 2003;82(4):378.
(104) SavcIIi L, Dc Iaco P, SanIini D, cI aI. HisIopa-
IhoIogic IcaIurcs and risk IacIors Ior bcnigniIy,
hypcrpIasia, and canccr in cndo-mcIriaI poIyps.
Am J ObsIcI OynccoI 2003; 188(4):927.
(105) HourviIz A, Lcdcc N, Ocrvaisc A, cI aI. ShouId
diagnosIic hysIcroscopy bc a rouIinc proccdurc
during diagnosIic Iaparoscopy in womcn wiIh
normaI hysIcrosaIpingography?. Rcprod Hio-
mcd OnIinc 2002;4(3):256.
(106) ScIvaggi L, Cormio O, Ccci O, cI aI. HysIcroscopy
docs noI incrcasc Ihc risk oI microscopic
cxIrauIcrinc sprcad in cndomcIriaI carcinoma.
InI J OynccoI Canccr 2003; 13(2):223.
(107) Isaacson K. OIIicc hysIcroscopy. a vaIuabIc buI
undcr-uIiIizcd Icchniquc. Curr Opin ObsIcI
OynccoI 2002;14(4):381.
(108) VaIcnzano M, PodcsIa M, Oianncsi A, cI aI.
LaparoscopicaIIy-assisIcd inIraopcraIivc Iym-
phaIic mapping in cndomcIriaI canccr: prc-
Iiminary rcsuIIs. Eur J OynaccoI OncoI 2001;
22(2):118.
(109) Fishman A, AIIaras M, Hcrnhcim J, cI aI. Thc
vaIuc oI IransvaginaI sonography in Ihc prco-
pcraIivc asscssmcnI oI myomcIriaI invasion in
high and Iow gradc cndomcIriaI canccr and in
comparison Io Irozcn sccIion in gradc 1 discasc.
Eur J OynaccoI OncoI 2000;21(2):128.
(110) Cunha TM, FcIix A, CabraI I. PrcopcraIivc
asscssmcnI oI dccp myomcIriaI and ccrvicaI
invasion in cndomcIriaI carcinoma: comparison
oI magncIic rcsonancc imaging and gross visuaI
inspccIion. InI J OynccoI Canccr. 2001;
11(2):130.
(111) Wu H, SchcIz III M, Cramcr H. SigniIicancc oI
bcnign cndomcIriaI ccIIs in pap smcars Irom
posImcnopausaI womcn. JournaI oI Rcpro-
ducIivc Mcdicinc 2001;46:795.
(112) Horonow RC, Morrow CP, CrcaIsman WT, cI aI.
SurgicaI sIaging in cndomcIriaI canccr: cIinicaI-
paIhoIogic Iindings oI a prospccIivc sIudy. ObsIcI
OynccoI 1984;63:825.
(113) InIcrnaIionaI FcdcraIion oI OynccoIogy and
ObsIcIrics. Corpus canccr sIaging InI J OynccoI
ObsIcI 1989;28:190.
(114) Hcymn J. Thc socaIIcd SIockhoIm McIod and
Ihc rcsuIIs oI IrcaImcnI oI uIcrinc canccr aI Ihc
RadiumhcmmcI. AcIa RadioI 1935;16:129.
(115) KauppiIa A, Ku|ansuu E, Vihko R. CyIosoI
csIrogcn and progcsIin rcccpIor in cndomcIriaI
carcinoma oI paIicnIs IrcaIcd wiIh surgcry,
radioIhcrapy, and progcsIin. CIinicaI corrcIaIcs.
Canccr 1982;50:2157.
(116) McDonaId RR, Thorogood J, Mason MK. A
randomizcd IriaI oI progcsIogcns in Ihc primary
IrcaImcnI oI cndomcIriaI carci-noma. Hr J
ObsIcI OynaccoI 1988; 95:166.
(117) Crcasman WT, Hcndcrson D, Hinshaw W,.cI aI.
EsIrogcn rcpIaccmcnI Ihcrapy in Ihc paIicnI
IrcaIcd Ior cndomcIriaI canccr. ObsIcI OynccoI
1986;67:326.
(118) Morrow C, Hundy H, HomsIcy H, cI aI: Doxoru-
bicin as an ad|uvanI IoIIowing surgcry and
radiaIion Ihcrapy in paIicnIs wiIh high-risk
cndomcIriaI carcinoma, SIagc I and occuII SIagc
II: a OynccoIogic OncoIogy Oroup sIudy. OynccoI
OncoI 1990;36:166.
(119) HoIub Z, Jabor A, HarIos P, cI aI. Laparoscopic
pcIvic IymphadcnccIomy in Ihc surgicaI
IrcaImcnI oI cndomcIriaI canccr: rcsuIIs oI a
muIIiccnIcr sIudy. JSLS 2002;6(2):125. Murgo
S, Simon P, OoIzarian J. EmboIizaIion oI uIcrinc
Iibroids. 1: Rcv Mcd Hrux 2002;23(5):435.
(120) Murgo S, Simon P, OoIzarian J. EmboIizaIion oI
uIcrinc Iibroids. 1: Rcv Mcd Hrux 2002;
23(5):435.
(121) Orcco P, VimcrcaIi A, Cormio O, cI aI.
InIraIumoraI bIood IIow characIcrisIics and
prognosIic IacIors in paIicnIs wiIh cndo-mcIriaI
carcinoma. 2: Arch OynccoI ObsIcI 2002;267(1):1.
(122) PcIosi E, Arcna V, Haudino H, cI aI. PrcIiminary
sIudy oI scnIincI nodc idcnIi-IicaIion wiIh 99m
Tc coIIoid and bIuc dyc in paIicnIs wiIh
cndomcIriaI canccr. 3: Tumori 2002;88(3):89.
(123) NicIo JJ, OornaII R, Toms E, cI aI. InIIucncc oI
omcnIaI biopsy on ad|uvanI IrcaImcnI IicId in
cIinicaI SIagc I cndomcIriaI carci-noma. 7: HJOO
2002;109(5):576.
(124) CIark TJ, Khan KS, OupIa JK. CurrcnI pracIicc
Ior Ihc IrcaImcnI oI bcnign inIrau-Icrinc poIyps:
a naIionaI qucsIionnairc survcy oI consuIIanI
gynaccoIogisIs in UK. 8: Eur J ObsIcI OynccoI
Rcprod HioI 2002; 103(1):65.
(125) OoIdsIcin SR, MonIcagudo A, PopioIck D, cI aI.
EvaIuaIion oI cndomcIriaI poIyps. 9: Am J ObsIcI
OynccoI 2002;86(4):669.
240
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
(126) Hsu TH, RackIcy RR, AbdcImaIak JH, cI aI. NovcI
Icchniquc Ior combincd rcpair oI posI irradiaIion
vcsicovaginaI IisIuIa and augmcnIaIion
iIcocysIopIasIy. 10: UroIogy 2002; 59(4):597.
(127) HoIub Z, Jabor A, KIimcnI L, cI aI. Laparoscopic
sIaging oI cndomcIriaI canccr using Iaparosonic
insIrumcnIs: comparison wiIh cIccIrosurgcry.
11: Eur J ObsIcI OynccoI Rcprod HioI 2001;
100(1):81.
(128) SciIa J, Sakakibara Y, Jikuya T, cI aI. SurgicaI
managcmcnI oI a pcncIraIcd grccnIicId inIcrior
vcna cava IiIIcr. 13: Thorac Cardiovasc Surg
2001;49(4):243.
(129) HoIub Z, KIimcnI L, Lukac J, cI aI. Laparos-
copicaIIy assisIcd inIraopcraIivc IymphaIic
mapping in cndomcIriaI canccr: prcIiminary
rcsuIIs. 14: Eur J OynaccoI OncoI 2001;
22(2):118.
(130) VaIcnzano M, PodcsIa M, Oianncsi A, cI aI. Thc
roIc oI IransvaginaI uIIrasound and sonohys-
Icrography in Ihc diagnosis and sIaging oI
cndomcIriaI adcnocarcinoma. 15: RadioI Mcd
(Torino) 2001;101(5):365.
(131) SaIvcscn HH. RoIc oI IymphadcnccIomy in Ihc
surgcry oI gynccoIogic canccr. 16: Tidsskr Nor
LacgcIorcn 2001;121(10):1240.
(132) DcI Priorc O, WiIIiams R, HarbaIkin CH, cI aI.
EndomcIriaI brush biopsy Ior Ihc diagnosis oI
cndomcIriaI canccr. 17: J Rcprod Mcd
2001;46(5):439.
(133) SiIvcr DF, WhccIcss CR, Abbas FM. A vaginaI
and cxIrapcriIoncaI approach Io surgicaIIy sIagc
paIicnIs wiIh cndomcIriaI canccr. 18: OynccoI
OncoI 2001;81(2):144.
(134) Savino L, HorruIo F, ComparcIIo C, cI aI. RadicaI
vaginaI hysIcrccIomy wiIh cxIra pcriIo-ncaI
pcIvic IymphadcnccIomy in ccrvicaI canccr. 20:
Eur J OynaccoI OncoI 2001; 22(1):31.
(135) EIIabbakh OH. EIIccI oI surgcon's cxpcricncc on
Ihc surgicaI ouIcomc oI Iaparoscopic surgcry Ior
womcn wiIh cndomcIriaI canccr. 23: OynccoI
OncoI 2000;78(1):58.
(136) Raiga J, HarakaI P, Dicmunch P, cI aI. Lapa
roscopic surgcry and massivc" obcsiIy. 25: J
OynccoI ObsIcI HioI Rcprod (Paris) 2000;
29(2):154.
(137) Massi O, Susini T, Amunni O. ExIra pcriIoncaI
pcIvic IymphadcnccIomy Io compIcmcnI vagi-naI
opcraIions Ior ccrvicaI and cndomcIriaI canccr.
26: InI J OynaccoI ObsIcI 2000; 69(1):27.
(138) HoIub Z, Voracck J, KIimcnI L, cI aI. Laparoscopic
uIIrasonic opcraIivc Icchniquc in surgcry oI
womcn wiIh cndomcIriaI canccr: 2 casc rcporIs.
27: CIin Exp ObsIcI OynccoI 1999;26:185.
(139) VimcrcaIi A, Orcco P, McIiIIi O, cI aI. InIra-Iumor
IIowmcIry in cndomcIriaI carcinoma. CorrcIaIion
wiIh Ihc Iumor SIagc. 29: Mincrva OinccoI
1999;51(9):313.
(140) Hcrman P, Oaspard U, FoidarI JM. SurgicaI
hysIcroscopy or hysIcrccIomy in Ihc Irca-mcnI
oI bcnign uIcrinc Icsions. WhaI Io choosc in
1998? 32: Rcv Mcd Licgc 1998;53(12):756.
(141) Ncwbcrg M. Own cxpcricncc wiIh inIcrnaI iIiac
and ovarian arIcry IigaIion in gync-coIogicaI and
oncoIogicaI surgcrics. 35: OinckoI PoI 1998;
69(5):358.
(142) HoIub Z, Voracck J, Shomani A. A compa-rison
oI Iaparoscopic surgcry wiIh opcn proccdurc in
cndomcIriaI canccr. 36: Eur J OynaccoI OncoI
1998;19(3):294.
(143) SaIo S, IIo K, Jiko K,cI aI: CyIoIogic appIi-caIion
oI p53 ovcrcxprcssion using immuno-
cyIochcmisIry and conIocaI Iascr scanning
microscopy. 38: AcIa CyIoI 1998;42(2):342.
(144) Hidzinski M, McIIIcr L, ZicIinski J. Endoscopic
IymphadcnccIomy and LAVH in Ihc IrcaImcnI
oI cndomcIriaI canccr. 39: Eur J OynaccoI OncoI
1998;19(1):32.
(145) LiIIa P, Fracas M, Pozzan C, cI aI. Lapa-roscopic
managcmcnI oI carIy sIagc cndo-mcIriaI canccr.
Eur J OynaccoI OncoI. 2003; 24(1):41.
(146) HoIub Z, Jabor A, SprongI L, cI aI. RadicaI
IrachcIccIomy and pcIvic IymphadcnccIomy wiIh
uIcrinc prcscrvaIion in Ihc IrcaImcnI oI ccrvicaI
canccr. Am J ObsIcI OynccoI. 2003; 188(1):29.
(147) Hwang JL, Scow KM, Tsai YL,cI aI. ComparaIivc
sIudy oI vaginaI, IaparoscopicaIIy assisIcd
vaginaI and abdominaI hysIcrccIomics Ior
uIcrinc myoma Iargcr Ihan 6 cm in diamcIcr or
uIcrus wcighing aI IcasI 450 g: a prospccIivc
randomizcd sIudy. AcIa ObsIcI OynccoI Scand.
2002; 81(12):1132.
(148) Chu CS, RandaII TC, Handcra CA, cI aI. VaginaI
cuII rccurrcncc oI cndomcIriaI canccr IrcaIcd
by Iaparoscopic-assisIcd vaginaI hysIcrccIomy.
OynccoI OncoI. 2003; 88(1):62.
(149) Loh FH, Koa RC. Laparoscopic hysIcrccIomy
vcrsus abdominaI hysIcrccIomy: a conIroIIcd
sIudy oI cIinicaI and IuncIionaI ouIcomcs.
Singaporc Mcd J. 2002;43(8):403.
(150) Roscnbcrg D. A randomiscd comparison and
cconomic cvaIuaIion in Iaparoscopic assisIcd
hys-IcrccIomy and abdominaI hysIcrccIomy.
HJOO. 2002;109(12):1429.
(151) Nori D, HiIaris HS, Tomc M, cI aI. Combincd
surgcry and radiaIion in cndomcIriaI carci-
noma: an anaIysis oI prognosIic IacIors.
InIcrnaIionaI JournaI oI RadiaIion OncoIogy,
HioIogy, Physics1987:13(4):489.
241 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
%.)/0) ,)/0$
(152) Lcwandowski O Torrisi J, PoIkuI RK, cI aI. Hys-
IcrccIomy wiIh cxIcndcd surgicaI sIaging and
radioIhcrapy vcrsus hysIcrccIomy aIonc and
radioIhcrapy in sIagc 1 cndomcIriaI canccr. A
comparison oI compIicaIion raIcs. OynccoI OncoI
1990;36:401.
(153) LincoIn S, HIcssing JA, Lcc RH, cI aI. AcIiviIy oI
pacIiIaxcI as sccond-Iinc chcmoIhcrapy in cn-
domcIriaI carcinoma: a OynccoIogic OncoIogy
Oroup sIudy. : OynccoI OncoI 2003;88(3):277.
(154) Asbury RF, HruncIIo VL, Lcc RH, cI aI. Oosc-
rcIin accIaIc as IrcaImcnI Ior rccurrcnI cndomc-
IriaI carcinoma: a OynccoIogic OncoIogy Oroup
sIudy. Am J CIin OncoI 2002; 25(6):557.
(155) van Wi|k FH, Lhommc C, HoIis O, cI aI. Phasc II
sIudy oI carbopIaIin in paIicnIs wiIh advanccd
or rccurrcnI cndomcIriaI carcinoma. A IriaI oI
Ihc EORTC OynaccoIogicaI Canccr Oroup. Eur
J Canccr 2003;39(1):78.
(156) MiIIcr DS, HIcssing JA, LcnIz SS, cI aI. A phasc
II IriaI oI IopoIccan in paIicnIs wiIh advanccd,
pcrsisIcnI, or rccurrcnI cndomcIriaI carcino-ma:
a gynaccoIogic oncoIogy group sIudy. Oy-nccoI
OncoI 2002;87(3):247.
(157) KcIIy RM, Hakcr WH. Thc roIc oI progcsIcronc in
human cndomcIriaI canccr. Canccr 1965;
25:1190.
(158) LoibI S, von MinckwiIz O, KauImann M. Ad|uvanI
hormonc Ihcrapy IoIIowing primary Ihcrapy Ior
cndomcIriaI canccr. Eur J Canccr 2002;38
SuppI 6:S41.
(159) Dc PaIo O, Mangioni C, PcriIi P, M, cI aI. TrcaI-
mcnI oI FIOO (1971) sIagc I cndomcIriaI carci-
noma wiIh inIcnsivc surgcry, radioIhcrapy and
hormonoIhcrapy according Io paIhoIogicaI prog-
nosIic groups. Long-Icrm rcsuIIs oI a rando
miscd muIIiccnIrc sIudy. Eur J Canccr 1993;
29A(8):1133.
(160) Picrga JY, Dicras V, Paraiso D, cI aI. Chcmo-
Ihcrapy oI mcIasIaIic cndomcIriaI carcinoma.
Rcvicw oI Ihc IiIcraIurc. HuII Canccr 1995;
82(12):1005.
(161) VcrgoIc HI, K|orsIad K,AbcIcr v, cI aI: Arandomicd
IriaI oI ad|uvanI progcsIogcn in carIy cndomcIriaI
canccr. Canccr 1989; 64:1011.
(162) Urbanski K, KaroIcwski K, Ko|s Z, cI aI. Ad|uvanI
progcsIagcn Ihcrapy improvcs survivaI in
paIicnIs wiIh cndomcIriaI canccr aIIcr
hysIcrccIomy. RcsuIIs oI onc-insIiIuIionaI
prospccIivc cIinicaI IriaI. Eur J OynaccoI OncoI
1993;14 SuppI:98.
(163) KuIIcn A, Origsby PW, Pcrcz CA, cI aI. RcsuIIs oI
radioIhcrapy in rccurrcnI cndomcIriaI
carcinoma. A rcIrospccIivc anaIysis. InI J RadiaI
OncoI HioI Phys 1989;17:29.
(164) Huzdar AU. : AnasIrozoIc (Arimidcx) in cIinicaI
pracIicc vcrsus Ihc oId 'goId sIandard', IamoxiIcn.
ExpcrI Rcv AnIicanccr Thcr 2002; 2(6):623.
(165) Pappas SO, Jordan VC. ChcmoprcvcnIion oI
brcasI canccr: currcnI and IuIurc prospccIs.
Canccr McIasIasis Rcv 2002;21(3-4):311.
(166) Noda K, KaIo T, Ikcda M, cI aI. Phasc II sIudy oI
carbopIaIino in ccrvicaI carcinoma. Oan To
Kagaku Ryo|o. 1988;15:3067.
(167) Adachi S, Ogasawara T, TsubamoIo H, cI aI.
InIravcnous ncdapIaIin and inIraarIcriaI cis-
pIaIin wiIh IranscaIhcIcr arIcriaI cmboIizacion
Ior paIicnIs wiIh IocaIIy advanccd uIcrinc
ccrvicaI. Canccr 2001;34:105.
"JQ%L"!%
UTERNE CORPUS: EPHTELALS TUMORS UTERNE CORPUS: EPHTELALS TUMORS UTERNE CORPUS: EPHTELALS TUMORS UTERNE CORPUS: EPHTELALS TUMORS UTERNE CORPUS: EPHTELALS TUMORS
The hIgh IncIdence oI the epItheIIaI cancer oI uterIne corpus, Its accessIbIIIty and earIy dIagnostIc and Its
curabIIIty are reasons to consIder thIs kInd oI cancer as a candIdate to a seIectIve detectIon (screenIng). t Is
very Important the IoIIowIng up oI those women wIth a hIstory oI breast and coIon cancer because they share
the same rIsk Iactors as the use oI tamoxIIen In breast cancer, Iow rate oI gIvIng bIrth, Iate menopause and
earIy menarche, obesIty, dIabetes and progesterone receptor dysIunctIon.
8eIore 1988, the tumor cIassIIIcatIon was based on the cIInIcaI stagIng supported by a gynecoIogIcaI
examInatIon, dIagnostIc (dIIatIon and curettage) and the measure oI hysterometry (normaI 8 cm). Later on
the cIassIIIcatIon was made Irom surgery based on the prognostIc Iactors Iound In Iaparotomy. A consensus
has been reached reIated to the cIassIIIcatIon oI the endometrIaI hyperpIasIa Its dIagnostIc and treatment.
The uItrasonIc technIques are very Important Ior the dIagnostIc oI the hyperpIasIa and the cancer. The
surgIcaI steps Ior thIs neopIasm are: totaI hysterectomy wIth saIpIngo-oophorectomy, expIoratIon oI the
whoIe abdomInaI cavIty, removIng any suspIcIous IesIon (the removed parts ought to be opened by the
surgeon), IntraperItoneaI ceII washIngs, bIopsy oI the gutters and rIght subdIaIragmatIc spaces and expIoratIon
and search oI metastasIs oI the peIvIs and para-aortIc nodes. The dIIIerent subtypes oI epItheIIaI cancers oI
endometrIum are descrIbed and some new strategIes and Iuture dIrectIons are IIsted.
242
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
os carcinosarcomas y oIros sarcomas
uIcrinos, son raros. HisIoIogicamcnIc,
divcrsos Iipos dc Iumorcs sarcomaIosos sc
dcIccIan cn mcnos dc 4% dc Iodos Ios can-
ccrcs dcI cucrpo uIcrino. EI carcinosarcoma,
cI mas comun dc Ios sarcomas uIcrinos, sc
origina cn cI cndomcIrio y prcscnIa una
diIcrcnciacion cpiIcIiaI y csIromaI. EI sarcoma
csIromaI cndomcIriaI y cI Iciomiosarcoma sc
caracIcrizan por una diIcrcnciacion hacia uno
o mas Ic|idos csIromaIcs. Varios sisIcmas dc
cIasiIicacion y nomcncIaIura cxisIcn. EI mas
usado cs cI adopIado por Ia Socicdad InIcr-
nacionaI dc PaIoIogos y OinccoIogos (SIOP) para
sarcomas uIcrinos puros no cpiIcIiaIcs (TabIas
9.1 y 9.2) y Iumorcs mixIos cpiIcIiaIcs.
CInicamcnIc Ios Iumorcs quc son diag-
nosIicados mas IrccucnIcmcnIc cn Ia pracIica
cInica oncoIogica son, cn ordcn dc incidcncia
dccrccicnIc, Ios siguicnIcs: carcinosarcoma
(Iumor mixIo mcsodcrmico o Iumor mixIo ma-
Iigno muIIcriano); Iciomiosarcoma (LMS); sarcoma
csIromaI cndomcIriaI y adcnosarcoma muIIcriano.
Los rabdomiosarcomas, simiIarcs a Ias ncopIasias
quc sucIcn vcrsc cn Ias mu|crcs |ovcncs, Iambicn
pucdcn inscrIarsc cn cI uIcro. Cada uno dc csIos
Iumorcs Iicnc Ia misma cpidcmioIoga, cInica y
caracIcrsIicas. Una dc Ias diIicuIIadcs, aI rcvisar
Ia IiIcraIura dc csIos raros Iumorcs, cs quc
disIinIos subIipos hisIoIogicos son inIormados ba|o
cI diagnosIico dc sarcomas uIcrinos, Io quc hacc
muy diIciI Ia vaIoracion dc Ios IacIorcs pronosIicos
y su IcrapcuIica.
TA8LA 9.1. CLASFCACON DEL TUMOR PURO TA8LA 9.1. CLASFCACON DEL TUMOR PURO TA8LA 9.1. CLASFCACON DEL TUMOR PURO TA8LA 9.1. CLASFCACON DEL TUMOR PURO TA8LA 9.1. CLASFCACON DEL TUMOR PURO
NO EPTELAL NO EPTELAL NO EPTELAL NO EPTELAL NO EPTELAL
Tumores estromaIes endometrIaIes.
NduIo estromaI.
Sarcoma estromaI de bajo grado.
Sarcoma estromaI de aIto grado.
Tumores deI mscuIo IIso.
LeIomIoma.
CeIuIar.
EpIteIIode.
8Izarro (sImpIastIco, pIeomrIIco).
LIpoIeIomIoma.
Tumor de mscuIo IIso con cIerto potencIaI maIIgno.
LeIomIosarcoma.
EpIteIIode.
MIxoIde.
Otros tumores de mscuIo IIso.
LeIomIoma metastIzante.
LeIomIomatosIs Intravenosa.
LeIomIomatosIs dIIusa
Tumor mIxto estromaI endometrIaI y deI mscuIo IIso.
Tumor adenomatoIde.
Otros tumores de tejIdo bIando (benIgnos y maIIgnos).
HomIogos.
HeterIogos.
'
!#'5%"-* 7
0456789 5898DE4;5><6969 ?8= @487:6 ?8= A<876
Los tumores mesenquImatosos deI tero son muy raros, apenas 4Z de todos Ios canceres deI cuerpo uterIno.
De todos, eI mas comn es eI carcInosarcoma, que surge deI endometrIo con una dIIerencIacIn epIteIIaI y
estromaI. En orden de IrecuencIa decrecIente, Ios sarcomas que mas se dIagnostIcan son: carcInosarcoma,
IeIomIosarcoma, sarcoma estromaI endometrIaI y adenosarcoma muIIerIano, aunque ha sIdo muy dIIIcII precIsar
estos datos, porque generaImente eI patIogo no InIorma eI subtIpo deI tumor y soIo se dIagnostIca con Ia
denomInacIn de sarcoma uterIno. Los patrones de InvasIn sugIeren que Ia dIsemInacIn IInIatIca puede
preceder a Ia InvasIn hematgena. EI carcInosarcoma tIene mas tendencIa a hacer metastasIs en Ia peIvIs y
en eI abdomen que Ios otros sarcomas.
EI sarcoma uterIno puede ser puro, y contIene un componente mesenquImatoso, o puede ser mIxto, mezcIando
eI componente mesenquImatoso con eIementos epIteIIaIes. Entre Ios sarcomas puros se encuentran: eI
IeIomIosarcoma, tIpo epIteIIode o mIxoIde, aunque eI reconocImIento de maIIgnIdad es controvertIdo. Entre
Ios mIxtos, eI mas Irecuente es eI carcInosarcoma, que puede ser homIogo o heterIogo
ActuaImente, eI conteo de mItosIs por sI soIo no es una IndIcacIn absoIuta para cIasIIIcarIo como maIIgno.
CasI todos Ios sarcomas se dIagnostIcan en Ia etapa perImenopausIca. EI uItrasonIdo y sus varIantes
(tercera dImensIn, angIopower, dopIer) es un metodo no InvasIvo, muy tII, en eI dIagnstIco deI sarcoma
uterIno. En este capItuIo se exponen Ias prIncIpaIes caracterIstIcas de cada uno de Ios tIpos de sarcoma
y sus tratamIentos, aunque casI todos con poca probabIIIdad de curacIn.
243 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
%.)/0) ,)/0$
TA8LA 9.2. CLASFCACON DE TUMORES TA8LA 9.2. CLASFCACON DE TUMORES TA8LA 9.2. CLASFCACON DE TUMORES TA8LA 9.2. CLASFCACON DE TUMORES TA8LA 9.2. CLASFCACON DE TUMORES
MXTOS, EPTELALES Y NO EPTELALES MXTOS, EPTELALES Y NO EPTELALES MXTOS, EPTELALES Y NO EPTELALES MXTOS, EPTELALES Y NO EPTELALES MXTOS, EPTELALES Y NO EPTELALES
8enIgnos.
AdenoIIbroma.
AdenomIoma
AdenomIoma atIpIco poIIpoIdeo.
MaIIgnos.
Adenosarcoma.
HomIogo.
HeterIogo.
CarcInosarcoma (tumor mIxto mesodermIco maIIgno;
tumor mIxto muIIerIano maIIgno).
HomIogo.
HeterIogo.
CarcInoIIbroma.
"#%"3$#%")
F $,"3$2"&'&!()
EI sarcoma dc uIcro cs una ncopIasia rara, con
una incidcncia mundiaI cnIrc 0,5 y 3,3 por 100
000 mu|crcs.
1
EsIos Iumorcs comprcndcn cnIrc
2 y 4% dc Ios canccrcs uIcrinos. EI carcino-
sarcoma (CS) cs cI sarcoma uIcrino mas comun
(0,82/100 000) scguido por cI Iciomiosarcoma
(LMS) (0,64/100 000) y cI sarcoma csIromaI
cndomcIriaI (0,19/100 000). Todos Ios oIros Iipos
hisIoIogicos, incIuycndo Ios sarcomas no
cIasiIicados, Iucron muy raros cn cI anaIisis dc
HarIow (0,05/100 000).
2
EI LMS y cI carcino-
sarcoma (CS) sc prcscnIan con mas Irccucncia
cn mu|crcs ncgras quc cn bIancas.
3
AI iguaI quc
cI canccr dc cndomcIrio, Ia hipcrIcnsion, Ia
diabcIcs y Ia obcsidad son IacIorcs dc ricsgo para
cI carcinosarcoma. OIros, aI iguaI quc cI canccr
dc cndomcIrio, Io asocian aI uso dcI IamoxiIcno.
4-
7
En cI Rcino Unido, cn un rcgisIro dc 2,6 miIIoncs
dc mu|crcs, sc idcnIiIicaron 423 sarcomas
uIcrinos.
8
Los sarcomas dcI uIcro son ncopIasias
raras y pucdcn originarsc cn aIgunos dc Ios Ircs
siIios dcI uIcro: miomcIrio, cndomcIrio y ccrvix.
EI grupo mayor sc cncucnIra cn cI miomcIrio.
%.)3/& %'(#"%&
EI sangrado vaginaI anormaI cs cI snIoma mas
IrccucnIc quc sc prcscnIa cn Iodos Ios Iipos dc
sarcoma uIcrino. EI crccimicnIo dcI sarcoma
cs a punIo dc parIida dcI Iondo dcI uIcro y si
cnvucIvc Ioda Ia cavidad producc sangrado.
Cuando su crccimicnIo cs muy accIcrado, pucdc
saIir por cI oriIicio ccrvicaI hasIa Ia vagina. Cuando
Ia invasion cs IocaI a Iravcs dcI miomcIrio pucdc
IIcgar a Ia scrosa uIcrina; cnIonccs, Ia propagacion
a organos vccinos cs muy rapida, sobrc Iodo a Ias
asas inIcsIinaIcs. EsIc comporIamicnIo cs mas
IrccucnIc cn cI carcinosarcoma, cI Iciomiosarcoma
y cI sarcoma csIromaI cndomcIriaI.
9
OIras vcccs,
por su cxpansion IumoraI, provoca poIaquiuria y
consIipacion, snIomas quc son Ios mismos dcI
canccr dc ovario. EI doIor sc producc aI obsIruir cI
canaI cndoccrvicaI y cs dc Iipo coIico. Hay mcIasIasis
prccoz a hgado, hucso, y ccrcbro, as como a Ios
gangIios rcIropcriIoncaIcs y abdominaIcs.
EI aspccIo dcI Iumor cs Iirmc, carnoso, con
crccimicnIo rapido y arcas dc hcmorragia y
nccrosis; pucdc proIuir por cI canaI cndoccrvicaI
y saIir por Ia vagina. EI diagnosIico dcbc dc
sospccharsc cuando sc IraIc dc una mu|cr
posmcnopausica, quc Icnga una masa pcIviana
ccnIraI. La Iriada dc doIor, sangrado posmcno-
pausico y cxpuIsion dc Ic|ido IumoraI IriabIc por
Ia vagina indica aIIa probabiIidad dc quc sc IraIc
dc un carcinosarcoma. Un Icgrado diagnosIico
csIa indicado y oIras invcsIigacioncs como Rx
dc Iorax para dcscarIar mcIasIasis, TAC, RMN,
uIIrasonido IransvaginaI, CA-125, cisIoscopia y
rccIosigmoidoscopa, adcmas dc Ios cxamcncs
ruIinarios dc IaboraIorio.
Varias Icoras IraIan dc cxpIicar su com-
porIamicnIo ncuraI, as ZcIIcrgrcn suponc quc
son Ic|idos IcIaIcs impIanIados cn cI ccrvix o
dcbido a una inIcrrupcion dcI cmbarazo.
10
OIros
han pIanIcado Ia posibiIidad cIioIogica dcI uso
dcI TamoxiIcno, por Iargos pcrodos dc Iicmpo.
11
Tambicn sc ha sugcrido quc csas ccIuIas, aI-
canzan Ias ccIuIas primordiaIcs gcrminaIivas,
como son Ios IcraIomas con promincnIc diIcrcn-
ciacion ncurocndocrina. La Icora dc Ios orgcncs
dc Ia ncomcIapIasia muIIcriana", cs muy
aIracIiva. Acordc con csIa, ccIuIas sIcm mcso-
dcrmaIcs, diIcrcnciadas a Io Iargo dc muchas
divisioncs ccIuIarcs, incIuycndo cIcmcnIos
ncurocndocrinos, pucdcn originar cI sarcoma.
OcncraImcnIc son Iumorcs grandcs, bIandos y
poIipoidcos. AI corIc Ia supcrIicic sc prcscnIa
con arcas dc hcmorragia y nccrosis. Los cIc-
mcnIos carcinomaIosos son poco diIcrcnciados,
pcro Ios sarcomaIosos pucdcn Icncr cIcmcnIos
homoIogos y hcIcroIogos.
Los Iumorcs quc conIicncn cIcmcnIos
hcIcroIogos Iicncn uno o mas dc Ios siguicnIcs
cn ordcn dccrccicnIc: rabdomiobIasIos, carIIago
o condrobIasIos, osIcoidcs y hucso. Tambicn,
aunquc mas raro, cs su diIcrcnciacion hacia
244
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
un comporIamicnIo ncuraI. Los sarcomas homo-
Iogos prcscnIan una aparicncia hisIoIogica cn
cmpaIizada, por Io gcncraI poco diIcrcnciada.
EsIos sarcomas con cIcmcnIos homoIogos sc
IIaman carcinosarcomas. PrcscnIan inmuno-
rrcacIividad para una varicdad dc marcadorcs
muscuIarcs, incIuycndo acIina, dcsmina, miosina,
y miogIobina. Sicmprc csIos marcadorcs csIan
conIinados a Ios cIcmcnIos sarcomaIosos.
12
Pucdcn cxprcsar comporIamicnIo ncuro-
cndocrino ncuraI (S-100 y cromograIina A). En
Ios hcIcroIogos, Ios miobIasIos cxprcsan csc
comporIamicnIo. PrcscnIan un cpiIcIio muy in-
diIcrcnciado, con ciIokcraIina posiIivo y
componcnIcs cpiIcIiaIcs cn cmpaIizada con
vimcnIina posiIiva.
3
,)0/&#$1 3$ "#-)1"+#
Las mcIasIasis IinIaIicas cs un haIIazgo impor-
IanIc cn Ia hisIoria naIuraI dcI carcinosarcoma.
Doss y coIaboradorcs
14
rcporIaron paIroncs dc
mcIasIasis IinIaIicas cn 18 pacicnIcs con carci-
nosarcomas; scis (6) pacicnIcs prcscnIaron
mcIasIasis gangIionarcs; scis (6) mcIasIasis
para-aorIicas; una (1) cn cada rcgion inguinaI,
coIon, mcscnIcrio y Ircs (3) cn Ia rcgion supra-
cIavicuIar. Esc paIron dc discminacion sugicrc
quc a Ia discminacion IinIaIica pucdc prcccdcrIa
una invasion hcmaIogcna cn sarcomas cn
cIapas Icmpranas (Fig.9.1).
EI siIio iniciaI dc rccurrcncias dcspucs dc Ia
rcscccion quirurgica pucdc scr inIra-abdominaI
o cxIra-abdominaI. EI carcinosarcoma Iicnc una
gran Icndcncia por Ia pcIvis y abdomcn para Ia
rccurrcncia, mucho mas dc Io quc mcIasIiza cI
Iciomiosarcoma. EI inIcrvaIo dcsdc cI diagnosIico
a Ia cvidcncia cInica dc mcIasIasis o rccurrcncias
vara scgun cI subIipo. Los sarcomas dc ba|o
grado cxhibcn un comporIamicnIo muy indoIcnIc
comparado con cI carcinosarcoma, Iciomio-
sarcoma dc aIIo grado, o cI sarcoma csIromaI
dcI cndomcIrio, pucs csc inIcrvaIo cnIrc cI
diagnosIico y Ia rccurrcncia cs muy corIo. La
vida mcdia dcI carcinosarcoma con mcIasIasis
cs mcnos dc un ano.
3")!#+10"%&
EI diagnosIico prcopcraIorio dcI sarcoma sc
rcaIiza scgun Ios subIipos hisIoIogicos. La mayor
parIc sc diagnosIica con una biopsia por diIa-
Iacion Iraccionada y Icgrado diagnosIico, aunquc
sc han rcporIado diagnosIicos por Ia ciIoIoga, Ia
hisIcroscopia y cI HAAF (biopsia por aspiracion
con agu|a Iina).
15-16
En cI caso dcI LMS, cI
diagnosIico corrccIo prcopcraIorio soIamcnIc sc
rcaIiza cn 25 a 50% porquc csIos Iumorcs sc
inscrIan cn cI miomcIrio mas quc cn cI
cndomcIrio.
17
Casi Iodos Ios casos sc diagnosIican
cn Ia cIapa pcrimcnopausica. Para Ios sarcomas
agrcsivos, cI inIcrvaIo cnIrc Ios snIomas y cI
diagnosIico cs brcvc, porquc csos snIomas son
dc IaI magniIud quc obIigan a haccr cI diagnosIico
muy Icmprano. Su diagnosIico pucdc pasar dcsa-
pcrcibido y pucdc conIundirsc con un granuIoma
u oIra Icsion bcnigna ya quc casi sicmprc ncccsiIa
dc oIros mcIodos diagnosIicos, como marcadorcs
inmunohisIoqumicos, Ia ciIoqucraIina, vimcnIina,
S-100, cromograIina A, anIicucrpos monocIonaIcs,
anIivimcnIina, anIiCD 68, anIi-1-anIiIripsina (1-
AT), anIi-1-anIiquimoIripsina, (1-ACT) anIi-acIina
dc muscuIo Iiso (SMA), anIipanciIoqucraIina,
anIidcsmina, anIimiogIobuIina, anIi-S-100; adcmas,
cI mas imporIanIc: Ia microscopa cIccIronica. Los
rcccpIorcs dc csIrogcnos y progcsIcrona son
cxprcsados con Irccucncia cn cI LMS; sin cmbargo,
csa cxprcsion no sc corrcIaciona con Ia cIapa
cInica, cdad, invasion aI cspacio vascuIar ni Ia
rccurrcncia IumoraI, como Iampoco Iicnc inIIucncia
cn cI inIcrvaIo Iibrc dc cnIcrmcdad (ILE).
18
Husscync O
19
y coIaboradorcs prccisaron una
scric dc IacIorcs pronosIicos cn 59 pacicnIcs, como
Ios siguicnIcs: cI grado 1, cI Iipo hisIoIogico quc
corrcspondc aI adcnosarcoma, oIras cIapas no
mcIasIasicas y ciIoIoga pcriIoncaI ncgaIiva. EsIos
IacIorcs Iucron asociados con mc|or supcrvivcnia.
Hodncr y coIaboradorcs cnconIraron quc cI
pronosIico cn 37 pacicnIcs con sarcomas uIcrinos
prcscnIo un comporIamicnIo mas prccario, incIuso
cn cIapas Icmpranas dc Ia cnIcrmcdad
20
Chauvcind y coIaboradorcs, dcI InsIiIuIo Curic, cn
73 sarcomas uIcrinos cnconIraron quc cI pcor
pronosIico Iuc para cI LMS.
21
Scgun Enzingcr Ia rccurrcncia IumoraI cs mas
IcnIa cn 87% dc Ios casos. Las mcIasIasis mas
IrccucnIcs son cn cI puImon, dc ah Ia imporIancia
dc rcaIizar un csIudio radiograIico dc Iorax.
22
Adcmas, un uIIrasonido IridimcnsionaI con dopIcr
a coIor y angio-podcr, TAC y RMN pucdcn dcIccIar
un sarcoma cxIrauIcrino (Fig. 9.2).
H569=49Z>
Por Ia rarcza dc csIos Iumorcs no hay un
csIadia|c cspccIico como cn oIras IocaIiza-
245 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
%.)/0) ,)/0$
cioncs. A Io Iargo dc Ios anos sc ha usado Ia
cIasiIicacion convcncionaI dc Ia FIOO dcI
sarcoma uIcrino:
I. Sarcoma conIinado aI cucrpo dcI uIcro.
II.Sarcoma conIinado aI cucrpo y aI ccrvix.
III.Sarcoma conIinado a Ia pcIvis.
IV.Sarcoma cxIrapcIvico.
C"10&,)0&!$#")
EI sarcoma uIcrino pucdc scr puro: conIicnc
soIo un componcnIc mcscnquimaIoso; mixIo, o
prcscnIar un componcnIc mcscnquimaIoso
mczcIado con cIcmcnIos cpiIcIiaIcs quc pucdcn
scr bcnignos o maIignos. Los sarcomas puros
pucdcn scr homoIogos diIcrcnciandosc cn Ic|idos
mcscnquimaIosos, quc normaImcnIc csIan
prcscnIcs cn cI uIcro, as como muscuIos Iisos
o csIroma cndomcIriaI, y hcIcroIogos,
diIcrcnciandosc cn Ic|idos mcscnquimaIosos no
cnconIrados normaImcnIc cn cI uIcro, as como
cn cI muscuIo csIriado o carIIago. En rcaIidad,
Ios sarcomas puros hcIcroIogos dcI uIcro son
raros. En Ia pracIica cInica son ignorados para
Ios proposiIos cInicos y soIo Ios sarcomas puros
quc mas sc diagnosIican son: cI Iciomiosarcoma
y cI sarcoma csIromaI cndomcIriaI.
23
EnIrc Ios sarcomas mixIos hay varias
combinacioncs hisIopaIoIogicas, pcro cs nccc-
sario csIabIcccr cuaI cs cI Ic|ido quc prcscnIa
Ia maIignidad y cuaI cs cI bcnigno; as, un Iumor
quc prcscnIa componcnIcs dc Iipo cpiIcIiaI bc-
nigno y mcscnquimaIoso maIigno sc IraIa dc
un adcnosarcoma; aqucIIos cn quc son maIignos
IanIo cI componcnIc cpiIcIiaI como cI mcscn-
quimaIoso corrcspondc a carcinosarcoma.
ExisIc una Icrccra posibiIidad Icorica, cI carcino-
Iibroma, cn dondc cI componcnIc cpiIcIiaI cs
maIigno y cI mcscnquimaIoso cs bcnigno, aun-
quc csa posibiIidad cs mas Icorica quc pracIica.
Q98?7;95 \6>84A75 W\875
G'(%2(%1#"+%2#
Los Iumorcs dcI muscuIo Iiso dcI uIcro son
cxIrcmadamcnIc comuncs. MicnIras quc Ia ma-
yora dc csos Iumorcs son bcnignos, unos pocos
son sarcomas maIignos, y csIo cs un dcsaIo
para rcaIizar cI diagnosIico. EI Iciomiosarcoma
sc prcscnIa como una masa inIramuraI,
dcmarcada, soIiIaria, quc a mcnudo sc proIapsa
dcnIro dc Ia cavidad uIcrina. AI corIc, Ia supcr-
Iicic cs bIanda con arcas dc hcmorragia y
nccrosis. EsIc Iipo dc ncopIasia cs muy ccIuIar
y conIicnc ccIuIas cn cmpaIizada pIcomorIicas,
con nucIcos hipcrcromaIicos y Iiguras miIoIicas.
EI Iumor invadc cI miomcIrio vccino.
En una minora dc csIos Iumorcs dcI
muscuIo Iiso no sc pucdcn prccisar si son
compIcIamcnIc bcnignos ni obviamcnIc ma-
Iignos, y cI rcconocimicnIo dc maIignidad cs
conIrovcrIido. En cI pasado Icna mucha im-
porIancia cI conIco dc Ias miIosis para aIirmar
quc cxisIa maIignidad; pcro ahora sc ha
comprobado quc cI conIco dc Ias miIosis pcr sc,
no cs una indicacion absoIuIa dc maIignidad,
pucs un Iumor dc csIc Iipo con un conIco dc
miIosis Ian aIIo como 20 miIosis/10 HPF (campos
dc aIIa cncrga), o aun mayor, pucdc -y dcbc scr
as-, quc su comporIamicnIo sca bcnigno.
En Ia dcIinicion dc maIignidad dc Ios Iu-
morcs dcI muscuIo Iiso, Ias Iiguras miIoIicas son
soIamcnIc un IacIor, y su imporIancia dcbc scr
cvaIuado cn combinacion con oIros aspccIos
hisIopaIoIogicos dc Ia ncopIasia. OConnor y
Norris
24-25
considcran quc cI diagnosIico dc
maIignidad dcpcndc dc Ia combinacion dcI conIco
dc miIosis y dc una cvaIuacion dcI grado dc aIipia
dc Ias ccIuIas IumoraIcs, sin ncccsidad dc poncr
aIcncion aI grado dc ccIuIaridad dc Ia ncopIasia.
Si cI Iumor Iicnc un conIco dc 5 a 9 miIosis/10
HPF y cxisIc un grado 1 dc aIipia, cI diagnosIico
dc Iumor dc un poIcnciaI incicrIo dc maIignidad
cs cI quc corrcspondc. Un simiIar conIco dc
miIosis cn asociacion con un grado 2 o 3 dc aIipia,
indica un diagnosIico dc Iciomiosarcoma; cn Ia
misma Iorma, si cI conIco sobrcpasa Ias 10
miIosis /10 HPF con cuaIquicr grado dc aIipia.
Como sc habra noIado, cn csIc csqucma hay
soIamcnIc Ircs diagnosIicos: bcnigno, maIigno y
dc poIcnciaI incicrIo dc maIignidad. Una aIIcr-
naIiva no mcnos compIc|a, cs Ia dc Hcndrickson
y Kcmpson,
23
quc proponcn Ircs IacIorcs impor-
IanIcs, y cada uno cIIos Iicnc quc scr comparado
cnIrc s. Esos IacIorcs son Ios siguicnIcs: (1)
conIco dc Ias miIosis;(2) prcscncia dc cada aIipia
IocaI o diIusa dc un grado signiIicanIc; (3) prc-
scncia o auscncia dc nccrosis dc ccIuIas
IumoraIcs. EsIa IcrminoIoga compIc|a susIiIuyc
aI Icrmino Iumor dcI muscuIo Iiso dc incicrIa
maIignidad poIcnciaI (Fig. 9.3).
H#"+%2# '13"%2#- '*$%2'3"(#-
Las ncopIasias csIromaIcs cndomcIriaIcs csIan
Iormadas por ccIuIas quc rcmcdan aqucIIas dcI
csIroma cndomcIriaI duranIc Ia Iasc proIiIcraIiva
246
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
dcI cicIo mcnsIruaI. Dc mancra IradicionaI, Ios
Iumorcs con un conIco por dcba|o dc 10 miIosis/
10 HPF, Iucron considcrados como csIromas
cndomcIriaIcs dc ba|o grado, micnIras quc
aqucIIos cuyo conIco dc miIosis Iuc aIIo sc csIi-
maron como sarcoma csIromaI cndomcIriaI dc
aIIo grado. RccicnIcmcnIc, csIos Iumorcs han
sido caIcgorizados como sarcomas uIcrinos indi-
Icrcnciados, pucs csIan Iormados por ccIuIas
anapIasicas y no mucsIran cvidcncia dc una diIc-
rcnciacion csIromaI cndomcIriaI. EsIos Iumorcs
sc cIasiIican mc|or como: sarcomas uIcrinos indi-
Icrcnciados, y son Iumorcs muy agrcsivos quc
rcspondcn prccariamcnIc aI IraIamicnIo y Iicncn
un pcor pronosIico.
26-27
(Fig. 9.4).
Q98?7;95 \6>84A75 ;4b675
F$'*%1#"+%2#
EsIos Iumorcs son Iisos, poIipoidcos, y gcncraI-
mcnIc sc originan cn cI Iondo dcI uIcro; a
mcnudo IIcnan Ia cavidad uIcrina. HisIoIo-
gicamcnIc, un adcnosarcoma sc caracIcriza por
cpiIcIio mixIo muIIcriano, quc cs bcnigno con
un csIroma sarcomaIoso. Ticndcn a Iormar un
paIron dc csIrucIuras papiIarcs, hcndiduras,
gIanduIas, y cspacios qusIicos cubicrIos por
ccIuIas cndomcIriaIcs Iipo cpiIcIiaI.
28-29
EI
componcnIc mcscnquimaIoso dcI adcnosarcoma
rcmcda un sarcoma csIromaI cndomcIriaI. Los
adcnosarcomas son Iumorcs dc ba|o grado dc
maIignidad y raras vcccs mcIasIizan, pcro 20%
dc Ios casos rccurrcn dcspucs dc Ia ciruga, a
mcnudo mas dc cinco anos dcspucs dcI
IraIamicnIo primario. EI mayor IacIor dc ricsgo
para Ia rccurrcncia cs Ia proIundidad dc Ia
invasion miomcIriaI.
30
A#"+(*%1#"+%2#
EI carcinosarcoma agrcsivo, a mcnudo cono-
cido como Iumorcs mixIos muIIcrianos ma-
Iignos o Iumorcs mixIos mcsodcrmicos ma-
Iignos", conIicnc una mczcIa nIima dc cIc-
mcnIos carcinomaIosos y sarcomaIosos. Los
cuIIivos dc Ic|idos y csIudios inmuno-
hisIoqumicos sugicrcn quc cIIos son carcino-
mas mcIapIasicos mas quc vcrdadcros Iumo-
rcs mixIos, y sc ha propucsIo quc dcbcn
cIasiIicarsc como carcinomas sarcomaIoidcs".
No obsIanIc, cI Icrmino carcinosarcoma cs dc
uso mas gcncraI.
31
EI carcinosarcoma Iorma una masa poIipoidca
abuIIada quc IIcna Ia cavidad uIcrina y pucdc
saIir por cI oriIicio ccrvicaI. Los componcnIcs
carcinomaIosos son por Io gcncraI dc Iipo
cndomcIriodc, pcro Iambicn pucdcn scr scrosos
papiIarcs, dc ccIuIas cIaras, cscamosos o
pobrcmcnIc diIcrcnciado. Los componcnIcs no
cpiIcIiaIcs pucdcn rcmcdar un sarcoma csIromaI
cndomcIriaI, pcro un paIron IciomiosarcomaIoso
o IibrosarcomaIoso pucdc prcdominar. Los
componcnIcs hcIcroIogos, como cI muscuIo
csIriado, carIIago, hucso, o grasa, csIan prcscnIcs
cn 50% dc Ios casos. La invasion vascuIar cs un
IacIor pronosIico muy dcsIavorabIc.
32
0/)0)2"$#0&
!48\D^9
La ciruga cs cI IraIamicnIo dc cIcccion para Ios
sarcomas uIcrinos y vara scgun Ios subIipos
hisIoIogicos; sin cmbargo, cI proccdcr csIandar
cs Ia hisIcrccIoma abdominaI y saIpingo-
ooIorccIoma. Una ciIoIoga pcriIoncaI, una
mucsIra por congcIacion, y oIra para rcccpIorcs
dc csIrogcnos y progcsIcrona pucdcn anadir
inIormacion sobrc nucvos IacIorcs pronosIicos.
EI IraIamicnIo quirurgico dcpcndc dc Ia cIapa
y dcI grado dc invasion. Cuando sc cncucnIra
IocaIizado aI uIcro, Ia ciruga dcbc scr iguaI a Ia
quc sc uIiIiza cn cI adcnocarcinoma dcI ccrvix,
pcro cuando hay una cxIcnsion IumoraI
cxIrauIcrina Ia ciIorcduccion sc imponc.
33
A#"+(*%1#"+%2#
En Ias pacicnIcs quc sc suponc una cIapa I o II
(conIinado aI uIcro) cn Ia IaparoIoma, sc
conIirma quc IrccucnIcmcnIc Ia invasion Iu-
moraI cs mayor dc Io quc sc cspcraba anIcs dc
IIcvar a cabo csIa inIcrvcncion. EI porccnIa|c
dc sobrccsIadia|c, por Ios haIIazgos cxIrauIcrinos
dc Ia cnIcrmcdad, osciIa cnIrc 12 y 40%.
14,9,32
La cxIcnsion a Ia scrosa, Ios ovarios y cI rcsIo
dc Ios anc|os, as como Ia discminacion
inIrapcriIoncaI, son comuncs.
34
EI Orupo dc
OncoIogos OinccoIogos (OOO) cnconIro quc 17%
dc Iodas Ias pacicnIcs con carcinosarcoma
prcscnIaron gangIios IinIaIicos mcIasIasicos. En
Ias pacicnIcs con cnIcrmcdad avanzada, ni Ia
ciIorcduccion ni Ia ciruga agrcsiva, modiIican
247 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
%.)/0) ,)/0$
Ios rcsuIIados. Si hay obsIruccion inIcsIinaI, una
dcrivacion inIcrna o una coIosIoma csIa indicada.
35
G'(%2(%1#"+%2#
AI iguaI quc cI carcinosarcoma, Ia hisIcrccIoma
IoIaI y Ia saIpingo-ooIorccIoma biIaIcraI cs Ia
opcracion indicada cn cI Iciomiosarcoma. Lcib-
sohn y coIaboradorcs rcporIaron gangIios IinIa-
Iicos mcIasIasicos cn 3 dc 10 pacicnIcs.
17
Para
rccurrcncias Iardas dcI LMS, cI IraIamicnIo
quirurgico dcbc scr individuaIizado. Las pa-
cicnIcs con mcIasIasis puImonarcs son candi-
daIas para rcaIizar una IoracoIoma.
%8969;4>A67 89=49A6> 9=B\Y9A6>
Las indicacioncs para cI uso dcI IraIamicnIo
radianIc adyuvanIc cn cI sarcoma uIcrino conIi-
nuan sicndo imprccisas. OcncraImcnIc, no cxisIc
una norma para dccidir csIa Iarapia dcspucs dcI
IraIamicnIo quirurgico. Las radiacioncs ionizanIcs
como IraIamicnIo adyuvanIc, a pcsar dc Ias pocas
cvidcncias dc un rcsuIIado aIcnIador, conIinua
rccomcndandosc por Ias inIormacioncs dc aIgunos
cnsayos cInicos rcaIizados rccicnIcmcnIc, sobrc
Iodo cn Ias cIapas Icmpranas y cn Ias rccu-
rrcncias. EI OOO
36-37
ha rcaIizado varios csIudios
sobrc cI IraIamicnIo radianIc dcI sarcoma dcI
uIcro, aunquc Ios rcsuIIados son Ios mismos quc
Ios inIormados cn insIiIucioncs por scparado.
Dcniaud-AIcxandrc y coIaboradorcs, dcI hospiIaI
OusIavc Curic,
38-39
cn 73 pacicnIcs IraIadas
comprobaron quc ni Ia radioIcrapia ni Ia quimio-
Icrapia impacIaron cn Ia supcrvivcnia.
En auscncia dc una inIormacion cIara y
prccisa sobrc Ios rcsuIIados dcI IraIamicnIo
radianIc adyuvanIc cn cI sarcoma uIcrino cn
rcIacion con Ia supcrvivcnia y cI ILE (InIcrvaIo
Librc dc EnIcrmcdad), Ias indicacioncs para cI
mismo dcpcndcn dc Ia caIidad dc vida con
rcspccIo aI conIroI dc Ia cnIcrmcdad. EI doIor, cI
sangrado y Ia obsIruccion, asociados a Ias
rccurrcncias pcIvianas, pucdcn Icncr un impacIo
cn Ia caIidad dc vida, porquc con Irccucncia cs cI
primcr signo dc rccurrcncia. EsIc impacIo dcI
IraIamicnIo radianIc cn cI conIroI dc Ia
rccurrcncia rcgionaI IocaI, dcpcndcra dcI subIipo
hisIoIogico dc Ios sarcomas.
G'(%2(%1#"+%2#
Aunquc sc sugicrc quc Ias rccurrcncias
prcdominanIcs dcI Iciomiosarcoma son a
disIancia, Ia incidcncia dc rccurrcncias cn Ia
pcIvis cs Ian aIIa como cn cI carcino-
sarcoma.
40,36
AproximadamcnIc una Icrccra
parIc dc Ias pacicnIcs rccurrcn cn Ia pcIvis. EI
cIccIo dc Ia irradiacion adyuvanIc cn Ia pcIvis,
disminuyc a Ia miIad cI ricsgo dc rccurrcncias
pcIvianas, y sin IraIamicnIo quirurgico prcvio
son muy aIIas, aun cn aqucIIas pacicnIcs quc
prcscnIcn un conIco dc miIosis dc mcnos dc
10/HPF. EsIo cs un IacIor pronosIico IavorabIc
para Ias rccurrcncias cn Ia pcIvis. Es prudcnIc
considcrar cI uso dc irradiacion adyuvanIc soIo
cn aqucIIas pacicnIcs con Iciomiosarcoma quc
Icngan un conIco dc miIosis mayor dc 10
miIosis/ 10 HPF.
A#"+(*%1#"+%2#
9,0)&&,"0!. +:-$!0.
Sc han rcvisado Ios rcporIcs dc varias
insIiIucioncs y grupos dc cnsayos cInicos cn
rcIacion con Ios paIroncs dc rccurrcncias
IocaIcs-rcgionaIcs, cn carcinosarcomas cn
cIapas I y II.
36, 41-44
NoIcsc como Ios cnsayos
cInicos dcI OOO rcporIan cI primcr siIio dc Ia
rccurrcncia, soIamcnIc Io quc dcscsIima cs Ia
ciIra dc IaIIos. Sin cmbargo, Iuc signiIicaIiva Ia
rcduccion dc Ios IaIIos cn Ias rccurrcncias dc Ia
pcIvis, IanIo cn Ios cnsayos dcI OOO como cn
Ios dc insIiIucioncs individuaIcs.
9,0)&&,"0!. .;6'/!".-
Adcmas dc Ia rccurrcncia pcIvica, cI carcino-
sarcoma Iambicn Iicndc a discminarsc cn Ia
cavidad abdominaI.
36, 45
Un IraIamicnIo radianIc
cIccIivo para Ios poIcnciaIcs IaIIos dc
rccurrcncias abdominaIcs, cs muy IimiIado.
Spanos y coIaboradorcs, dcI M. D. Andcrson,
rcporIaron una scric dc 120 pacicnIcs con
carcinosarcoma, quc rccibicron IraIamicnIo
radianIc cn cI abdomcn. Esas pacicnIcs Iuvicron
un aIIo ricsgo para rccurrcncias por Ios impIanIcs
pcriIoncaIcs (rcsccados) o Iavado pcriIoncaI
posiIivo. Ninguna dc Ias pacicnIcs dcsarroIIo
rccurrcncias pcIvicas o abdominaIcs.
46
H#"+%2# '13"%2#- '*$%2'3"(#-
EI sarcoma csIromaI cndomcIriaI pucdc dividirsc
cn dos grupos paIoIogicos: sarcoma csIromaI
cndomcIriaI dc ba|o grado (<10 miIosis/1OHPF
(csIc Iumor Iambicn sc conocc como miosis cs-
IromaI cndomcIriaI) y sarcoma csIromaI cndo-
mcIriaI dc aIIo grado (>10 miIosis/10 HPF). EI
sarcoma dc ba|o grado Iicnc mayor supcr-
248
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
vivcncia quc cI sarcoma dc aIIo grado.
47-48,44,45,
Pivcr y coIaboradorcs dcmosIraron una ciIra
aIIa dc rccurrcncias a pcsar dcI curso indoIcnIc
dc Ia cnIcrmcdad. En con|unIo, Ia ciIra dc rccu-
rrcncias sin irradiacion adyuvanIc, cs 55% mas
aIIa quc oIros sarcomas quc han rccibido csc
IraIamicnIo. Por csos rcsuIIados, cs cvidcnIc,
quc rccomcndamos Ia irradiacion adyuvanIc,
scguida dc hisIcrccIoma cn cIapas I y II dcI
sarcoma csIromaI cndomcIriaI, incIuycndo
aqucIIos casos dc ba|o grado.
%]?A4?9 => <9 4889=49?4VA
/""#$(#+(,* 9'-0(#*#
Los principios dc Ia Iccnica para irradiar Ia
pcIvis, son Ios mismos quc sc uIiIizan para cI
IraIamicnIo dc Ias oIras cnIcrmcdadcs maIignas
ginccoIogicas, pcro un cuarIo campo sc dcbc
vaIorar para cI IraIamicnIo dcI sarcoma uIcrino.
EsIc cuarIo campo incIuyc campos IaIcraIcs quc
sc cxIicndcn hasIa cI nivcI dcI cspacio
inIcrvcrIcbraI S2-S1 para cubrir Ios gangIios
hipogasIricos. EI bordc inIcrior dc ambos, cI
anIcrior y cI campo IaIcraI, dcbc incIuir cI Icrcio
proximaI dc Ia cupuIa vaginaI. No cs ncccsario
cubrir cI rcsIo dc Ia vagina, Io quc signiIicara
un aumcnIo dc Ios cIccIos radiogcnos, sobrc cI
rccIo y Ia vagina. La irradiacion pcIvica dcbc
cnIrcgar IoIoncs dc aIIa cncrga (>MV) a Ia dosis
dc 50 Oy a 1.8 a 2 Oy por Iraccion, sin
inIcrrumpir cI IraIamicnIo pIaniIicado.
/""#$(#+(,* #I$%2(*#-
Cuando Ia cavidad abdominaI csIa cn ricsgo dc
rccurrcncia, Ia irradiacion dcbc cubrir Ia cavidad
abdominaI con sus bordcs. Para csIo rcquicrc
un bordc supcrior cnIrc 1 y 1,5 cm por cncima
dcI diaIragma, con cI pacicnIc sin rcspirar. EI
bordc inIcrior dcbc cubrir Ia rcIIcxion pcriIoncaI
inIcrior. EsIc ImiIc inIcrior, aI nivcI dc Ia rcIIcxion
pcriIoncaI, cubrc cI agu|cro obIurador. Los bordcs
IaIcraIcs dcbcn cxIcndcrsc mas aIIa dc Ia rcIIcxion
pcriIoncaI. La dosis sobrc cI rinon dcbc scr
IimiIada a 20 Oy. La dosis sobrc cI hgado a 25
Oy. La irradiacion abdominaI dcbc scr con IoIoncs
dc aIIa cncrga (>10 MV) a dosis por Iraccion dc
1.5 Oy hasIa un IoIaI dc 30 Oy cn 20 Iraccioncs.
La dosis a Ia pcIvis cs conIinuada hasIa IIcgar a
50 Oy, dcspucs dc compIcIar Ia irradiacion
abdominaI usando campos anIcriorcs y
posIcriorcs con bordcs adccuados.
P\4;476>89W49
H#"+%2#1 .3'"(*%1
En dccadas anIcriorcs, cI csqucma quc sc
indicaba dcspucs dcI IraIamicnIo quirurgico cra
cI csqucma VACA (vincrisIina, acIinomicina,
cicIoIosIamida y adriamicina) con quimio-
rradiacion o sin csIa. Los sarcomas uIcrinos,
aunquc mcnos comuncs quc Ios carcinomas
cndomcIriaIcs, cxhibcn dos comporIamicnIos quc
aumcnIan Ia ncccsidad dc un IraIamicnIo
sisIcmico: una ciIra aIIa dc rccurrcncias dc, aI
mcnos, 50%, aun cn cIapa 1 dc Ia cnIcrmcdad,
y Ia propcnsion a prcscnIar rccurrcncias a siIios
disIanIcs. Uno dc Ios probIcmas mas diIciIcs para
dccidir un csqucma IcrapcuIico cs Ia hcIcrogc-
ncidad dc Ios grupos hisIoIogicos, porquc Ia ma-
yora son sarcomas mixIos mcsodcrmaIcs, Icio-
miosarcomas y sarcomas csIromaIcs cndomc-
IriaIcs. Los dos primcros consIiIuycn 90% dc Ios
casos quc cnIran cn Ios cnsayos cInicos. FowIcr
y coIaboradorcs,
49
cn un cnsayo cInico dcI OOO
con nucvas drogas para cI IraIamicnIo dcI
sarcoma uIcrino, comprobaron cn 28 pacicnIcs
quc cI IrimcIcxaIc (TMTX) prcscnIo una insig-
niIicanIc acIividad cn Ia cnIcrmcdad avanzada,
pcrsisIcnIc y rccurrcnIc.
OIra droga cnsayada cn Ia CInica Mayo,
cn 29 pacicnIcs, cs Ia gcnciIabina, quc cs un
anIimcIaboIiIo anaIoga a Ia dcoxiciIidina. EsIa
droga dcmosIro cn cI csIudio nivcIcs accpIabIcs
dc Ioxicidad, pcro ha IaIIado cn producir cI nu-
mcro dc rcspucsIas accpIabIcs para |usIiIicar
su uso cn sarcomas avanzados.
50
Sin cmbargo,
cn combinacion con cI doccIaxcI cn cI Iciomio-
sarcoma no rcsccabIc, cn una scric dc 34
pacicnIcs, HcnsIcy y coIaboradorcs Iambicn
considcraron quc Iuc cIccIivo, IoIcrabIc y aIIa-
mcnIc acIivo cn pacicnIcs no IraIadas, quc
prcscnIaban un Iciomiosarcoma.
51
Edmonson y coIaboradorcs dc Ia CInica
Mayo rcaIizaron un csIudio combinando cuaIro
drogas: dacarbazina, miIomicina, doxorubicina
y cispIaIino, cn 39 pacicnIcs con Iciomiosarcoma
y apIicaron cI csqucma siguicnIc: dacarbazina
750 mg/m
2
, MiIomicina 6 mg/m
2,
doxorubicina
40 mg/m
2
y cis-pIaIino 60 mg/m
2
.EsIos auIorcs
concIuycron quc dicha combinacion Iuc inc-
IccIiva para cI Iciomiosarcoma gasIroinIcsIinaI,
pcro quc dcbcn dc conIinuar csc csIudio cn oIros
sarcomas, sobrc Iodo cI Iciomiosarcoma uIc-
rino.
52
Una nucva droga ya csIudiada por Hrain,
cn 52 pacicnIcs con sarcoma, cs cI ET-743
249 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
%.)/0) ,)/0$
(acIcinascidina-743) a Ia dosis dc 50 a 1800 mcg/m
2,
y comprobaron una Ioxicidad accpIabIc.
53-54
4*)'"2'$#$ "'+.""'*3' #0#*J#$#
<.&0!"'(.&0'/.= .4,"%,( (!/+-,(
EnIrc Ias pacicnIcs con sarcomas mixIos mcso-
dcrmicos, dos agcnIcs simpIcs han dcmosIrado
cicrIa acIividad: cI cispIaIino y Ia iIosIamida.
55
En un csqucma dc iIosIamida a Ia dosis dc 1,5
mg/m
2
/da cada cuaIro scmanas, produ|o cinco
rcspucsIas compIcIas y cuaIro parciaIcs, cn 28
pacicnIcs sin IraIamicnIo quimioIcrapcuIico
anIcs.
56-57
EsIc agcnIc parccc scr cI mas acIivo
como agcnIc simpIc csIudiado hasIa Ia Iccha.
En pacicnIcs quc no rccibicron quimioIcrapia
anIcs, cI cispIaIino produ|o 18% dc rcspucsIas
cn 28 pacicnIcs.
55
La dosis cmpIcada Iuc 50 mg/
m
2
cada Ircs scmanas. InvcsIigadorcs dcI
HospiIaI M. D. Andcrson dc HousIon, usaron
una dosis aIIa dc 75 a 100 mg/ m
2
cada Ircs
scmanas. Scgun Ias rcspucsIas y por cI pcqucno
numcro dc casos, no sc pucdcn rcaIizar concIu-
sioncs sobrc Ia dosis aIIa dc cispIaIino.
>,!'/!'(.&0'/.= .4,"%, (!/+-,
Varios agcnIcs simpIcs han sido usados cn cI
Iciomiosarcoma, como son Ios siguicnIcs: ami-
doIiadiazoIc, miIoxanIronc, adriamicina, cIo-
posidc, diaziquonc, pacIiIaxcI, iIosIamida, cis-
pIaIino, gcnciIabina, IrimcIrcxaIc, ET-743 y
oIros.
55, 50, 49, 53, 58
RccicnIcmcnIc, cI OOO ha
rcporIado una IimiIada acIividad usando pa-
cIiIaxcI con una rcspucsIa compIcIa cn 3 pa-
cicnIcs dc 33 (9,1%).
59
?.&0'/. ,(%&'/.- ,"6'/,%&!.-= .4,"%, (!/+-,
Muchas pacicnIcs con sarcoma csIromaI
cndomcIriaI, a mcnudo no son scparadas cn
Ios cnsayos cInicos cn Iasc II dc sarcomas
uIcrinos, y csIo hacc diIciI Ia idcnIiIicacion dc
Ia acIividad dc varios agcnIcs. EI OOO rcporIo
21 pacicnIcs IraIados con IIosIamidc cn una
Iasc II dc cnsayos cInicos. La ciIra dc rcs-
pucsIas Iuc 33,3%.
60-61
<'/;!".0!5" 6, .4,"%,(
Como una rcspucsIa a Ios Iracasos dc Ios
disIinIos IraIamicnIos con agcnIcs simpIcs, sc
han rcaIizado muIIipIcs cnsayos cInicos con
divcrsas combinacioncs dc agcnIcs, cn cI Ira-
IamicnIo dc Ia rccurrcncia dcI sarcoma uIcrino.
Una condicion indispcnsabIc para Ia cvaIuacion
dc Ia combinacion dc agcnIcs ciIosIaIicos, rc-
quicrc quc Ios cnsayos cInicos sc rcaIiccn cn
Iasc II. EI primcr cnsayo rabdomizado quc sc
rcaIizo Iuc hccho por Omura y coIaboradorcs cn
1983
62
EI Scgundo cnsayo Iuc rcaIizado por Muss
y coIaboradorcs.
63
RccicnIcmcnIc, son varios Ios
auIorcs c insIiIucioncs quc han cIccIuado csIu-
dios rabdomizados usando combinacion dc
agcnIcs. PcarI y coIaboradorcs, cn una combi-
nacion con dacarbazina, miIomicina, doxirru-
bicina y cis-pIaIino comprobaron quc csc cs-
qucma prcscnIo una Ioxicidad imporIanIc y
rcsuIIados dcsaIcnIadorcs, por Io quc rccomcn-
daron dcsconIinuar cI cnsayo.
64
Sin cmbargo,
Edmonson dc Ia CInica Mayo
52
rccomicnda scguir
csIudiando csIc csqucma.
HcnsIcy y coIaboradorcs, cn un csIudio cn
34 pacicnIcs, rcaIizaron un csIudio con Ia com-
binacion dc gcnciIabina y doccIaxcI. Dc csas, 29
cran LMS no rcsccabIcs y 5 haban rccibido qui-
mioIcrapia prcvia quc no rcspondicron. La dosis
usada Iuc Ia siguicnIc: OcnciIabina 900 mg/m
2
por va inIravcnosa das 1 y 8; doccIaxcI 100 mg/
m
2
por va inIravcnosa cI da 8; IacIor csIimuIanIc
dc granuIociIos das 9 aI 15 cada 21 das. En
pacicnIcs quc rccibicron IraIamicnIo radianIc
prcvio, rcdu|cron Ias dosis a 25%. La gcnciIabina
sc adminisIro cn 90 minuIos cI primcr y scgundo
cicIo, cI rcsIo cn 90 minuIos. EsIos auIorcs
rcporIaron una rcspucsIa compIcIa cn 3 pacicnIcs
y una rcspucsIa parciaI cn 15 pacicnIcs. En sus
concIusioncs rccomicndan quc csIa combinacion
sca IoIcrabIc y aIIamcnIc acIiva cn pacicnIcs quc
Iicncn LMS no IraIados.
52,
Edmonson, dc Ia CInica Mayo,
52
cn un csIu-
dio rabdomizado dcI OOO, cn 37 pacicnIcs con
LMS avanzado, cn una Iasc II, combinaron miIo-
micina, doxorubicina y cis-pIaIino. Las pacicnIcs
no rccibicron IraIamicnIo quimioIcrapcuIico an-
Icrior. Las dosis csIabIccidas para csIc csqucma
IcrapcuIico Iuc cI siguicnIc: miIomicina 8 mg /m
2
y doxorubicina 40 mg/m
2
dirccIamcnIc cn vcna y
Iucgo cI cispIaIino a Ia dosis dc 60 mg/m
2
cn 1L dc
soIucion saIina a 0,45% y a conIi-nuacion 25 g dc
maniIoI para un IoIaI dc 3 a 6 cicIos. Los rcsuIIados
Iucron Ios siguicnIcs: 3 rcspucsIas compIcIas (9%);
5 rcspucsIas par-ciaIcs (14%). Los cIccIos Ioxicos
Iucron: 35 pacicnIcs con Icucopcnia y 10
prcscnIaron Io-xicidad puImonar. Los auIorcs
concIuycn quc csIc csqucma cs acIivo conIra LMS
avanzados, pcro no dc una Iorma saIisIacIoria,
ya quc a pcsar dc su ba|a Iasa dc rcspucsIas,
csIa combinacion pucdc scr cI prccursor dc oIros
proIocoIos quc aumcnIcn Ia Iasa dc rcspucsIas
cn condicioncs dc hipoxia.
52
250
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
378;7A76>89W49
La IcrapcuIica hormonaI no ha sido bicn cvaIuada
cn cI IraIamicnIo dc Ios Iumorcs mcscnquimaIosos.
Los rcccpIorcs dc csIrogcnos y progcsIcrona Iucron
cnconIrados cn 55% a 58%, rcspccIivamcnIc, cn
mucsIras dc pacicnIcs con varios Iipos dc sarcomas
uIcrinos. Los nivcIcs dc csos rcccpIorcs no Iucron
inIIucnciados por Ia cIapa, grado, o conIco dc Ias
miIosis; sin cmbargo, Ios sarcomas csIromaIcs
cndomcIriaIcs dc un ba|o grado han sido rcporIados
cxprcsando cI srp27 (un csIrogcno inducido 24K
proIcna). EI accIaIo dc mcdroxiprogcsIcrona ha
Iogrado mayorcs rcspucsIas cn Ias Icsioncs
mcIasIasicas dcI puImon producidas por cI sarcoma
csIromaI cndomcIriaI
65
LHCHLHI!G"Q JGJ'G(ULaCG!"Q
(1) NocdaI RR, Thorcscn SO. UIcrinc sarcomas in
Norway 1956-1992: Incidcncc, survivaI and
morIaIiIy. Eur J Canccr 1997; 33:907.
(2) HarIow HL, Wciss NS, LoIIon S. Thc cpi-dcmioIogy
oI sarcomas oI Ihc uIcrus. J NaI Canccr InsI 1986;
76:399.
(3) Madison T, SchoIIcnIcId D, Hakcr V. Canccr oI
Ihc corpus uIcri in whiIc and bIack womcn in
Michigan. 1985-1995: an anaIysis oI Ircnds in
incidcncc and morIaIiIy and Ihcir rcIaIion Io
hisIoIogic subIypc and sIagc. Canccr 1998;
83:1546.
(4) Lc Houcdcc O, Auvray H, Curc H, cI aI. UIcrinc
sarcoma in paIicnIs rccciving IamoxiIcn Ihcrapy.
Apropos oI 2 cascs. Rcv Mcd InIcrnc 2001;
22(9):881.
(5) CarvaIho FM, CarvaIho JP, MoIIa EV, cI aI.
MuIIcrian adcnosarcoma oI Ihc uIcrus wiIh
sarcomaIous ovcrgrowIh IoIIowing IamoxiIcn
IrcaImcnI Ior brcasI canccr. Rcv Hosp CIin Fac
Mcd Sao PauIo 2000; 55(1):17.
(6) DaIIcnbach-HcIIwcg O, SchmidI D, HcII-bcrg P, cI
aI. Thc cndomcIrium in brcasI canccr paIicnIs
on IamoxiIcn. Arch OynccoI ObsIcI 2000;
263(4):170.
(7) AdIcr AI. EpidcmioIogy oI uIcrinc sarcoma: A casc-
conIroI sIudy oI markcrs oI cndogcnous csIrogcns
and oIhcr risk IacIors. Diss AbsI InI 1993;53:3424.
(8) OIah KS, DunnJA, OccH. Lciomyosarcomas havc
a poor prognosis Ihan mixcd mcsodcrmaI Iumours
whcn ad|usIing Ior known prognosIic IacIors: Ihc
rcsuII oI a rcIrospccIivc sIudy oI 423 cascs oI
uIcrinc sarcoma. Hr J ObsIcI OynaccoI 1992:
99:590.
(9) NicIscn SC, PodraIz KC, SchciIhaucr HW, cI aI.
CIinic paIhoIogic anaIysis oI uIcrinc maIignanI
mixcd muIIcrian Iumours. ObsIcI OynccoI 1989;
34:372.
(10) ZcIcrgrcn L. OIiaI Iissuc in Ihc uIcrus. Am J PaIhoI
1973;71:419.
(11) FoIiou S, HaI|icIcIIhcriou O, Kyrousis P, cI aI. Long
Icrm IamoxiIcn IrcaImcnI: a possibIc acIioIogicaI
IacIor in Ihc dcvcIomcnI oI uIcrinc carcino-
sarcoma: Iwo casc-rcporIs and rcvicw oI Ihc
IiIcraIurc. AnIicanccr Rcs 2000;20:4005.
(12) OuiIIou L, Waddcn C, Coindrc JM. cI aI. ProximaI-
Iypc cpiIcIiod sarcoma, a disIincIivc aggrcsivc
ncopIasms showing rhabdoid IcaIurcs.
CIinicopaIhoIogic: immunohisIochcmicaI, and
uIIrasIrucIuraI sIudy oI a scrics. Am J Surg PaIhoI
1997;21:130.
(13) Ribciro-SiIva A, NovcIIo-ViIIar A, Cunha Mcr-canIc
AM, cI aI. MaIignanI mixcd MuIIcrian Iumor oI
Ihc uIcrinc ccrvix wiIh ncuro-cndocrinc
diIIcrcnIiaIion. InI J OynccoI Can-ccr
2002;12:223.
(14) Doss LL, LIorcns AS, Hcrnandcz EM. Carci-
nosarcoma oI Ihc uIcrus: a 40 ycars cxpcricncc
Ior Ihc sIaIc oI Missouri. OynccoI OncoI 1984;
18:43.
(15) Kiyozuka Y, TsuIa K, AkamaIsu T, cI aI. CyIoIogic
IcaIurcs oI a primary myxoid maIignanI Iibrous
hisIiocyIoma arising in Ihc uIcrus: a casc rcporI.
AcIa CyIoI 2001;45(6):1060.
(16) Sincrvo K, MarIyn P. EndomcIriaI sIromaI sar-
coma diagnoscd aIIcr hysIcroscopic cndomcIriaI
rcsccIion. J Am Assoc OynccoI Laparosc 2000;
7(2):257.
(17) Lcihsohn S, dAbIaing O MishcI DR, cI aI.
Lciomyosarcoma in a scrics oI hysIcrccIomics
pcrIormcd Ior prcsumcd uIcrinc Icyomioma. Am
J ObsIcI OinccoI 1990;162:968.
(18) Hodncr K, Hodncr-AdIcr H, Kimbcrgcr O, cI aI.
EsIrogcn and progcsIcronc rcccpIor cxprcssion
in paIicnIs wiIh uIcrinc Iciomyosarcoma and
corrcIaIion wiIh diIIcrcnI cIinicopaIhoIogicaI
paramcIcrs. AnIicanccr Rcs 2003;23(1H):729.
(19) Hussciny O, AI Harccdy N, Mourad WA, cI aI.
PrognosIic IacIors and IrcaImcnI modaIiIics in
uIcrinc sarcoma. Am J CIin OncoI 2002;25(3):256.
251 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
%.)/0) ,)/0$
(20) Hodncr-AdIcr H, Hodncr K, Obcrmair A. PrognosIic
paramcIcrs in carcinosarcomas oI Ihc uIcrus: a
cIinicopaIhoIogic sIudy. AnIicanccr Rcs 2001;
21(4H):3069.
(21) Chauvcinc L, Dcniaud E, PIanchcr C, cI aI. UIcrinc
sarcomas: Ihc Curic InsIiIuIc cxpcricncc.
Prognosis IacIors and ad|uvanI IrcaImcnIs.
OynccoI OncoI 1999; 72(2):232.
(22) Enzingcr FM, EpiIcIiod sarcoma. A sarcoma
simuIaIing a granuIoma or carcinoma. Canccr
1970;26:1029.
(23) Hcndrickson MR, Kcmpson RL. Purc mc-
scnchymaI Iumours oI Ihc uIcrinc corpus. In: Fox
H , cd Haincs and TayIor: TcxIbook oI ObsIcIricaI
and OynccoIogicaI PaIhoIogy. 4
Ih
cd. Edinburgh:
ChurchiII LivingsIonc, 1995:519
(24) OConnor DM, Norris HJ. MiIoIicaIIy ac-Iivc
Iciomyomas oI Ihc uIcrus. Hum PaIhoI 1990;
21:223
(25) Prayson RA, HarI WR. MiIoIicaIIy acIivc Icio-
myomas oI Ihc uIcrus. Am J CIin PaIhoI 1992;
97:14.
(26) Evans HL. EndomcIriaI sIromaI sarcoma and
poorIy diIIcrcnciaIcd cndomcIriaI sarcoma.
Canccr 1982;50:2170.
(27) YiImaz A, Rush DS, SosIow RA. EndomcIriaI
sIromaI sarcomas wiIh unusuaI hisIoIogic
IcaIurcs: a rcporI oI 24 primary and mcIasIaIic
Iumors cmphasizing IibrobIasIic and smooIh
muscIc diIIcrcnIiaIion. Am J Surg PaIhoI. 2002;
26(9):1142.
(28) CIcmcnI PH, ScuIIy RE. UIcrinc Iumors wiIh mixcd
cpiIhcIiaI and mcscnchymaI cIcmcnIs. Scm Diag
PaIhoI 1988;5:199.
(29) Dionigi A, OIiva E, CIcmcnI PH, cI aI. EndomcIriaI
sIromaI noduIcs and cndomcIriaI sIromaI Iumors
wiIh IimiIcd inIiIIraIion: a cIinicopaIhoIogic sIudy
oI 50 cascs. Am J Surg PaIhoI 2002;26(5):567.
(30) CIcmcnI PH, ScuIIy RE. MuIIcrian adcnosarcoma
oI Ihc uIcrus: a cIinicopaIhoIogic anaIysis oI 100
cascs wiIh a rcvicw oI Ihc IiIcraIurc. Hum PaIhoI
1990;21:363.
(31) Hodncr-AdIcr H, Hodncr K, Obcrmair A, cI aI.
PrognosIic paramcIcrs in carcinosarcomas oI Ihc
uIcrus: a cIinicopaIhoIogic sIudy. AnIicanccr Rcs
2001;21(4H):3069.
(32) SiIvcrbcrg SO, Mayor FJ, HIcssing JA, cI aI.
Carcinosarcoma (maIignanI mixcd mcsodcrmaI
Iumor) oI Ihc uIcrus: a OynccoIogic OncoIogy
Oroup paIhoIogic sIudy oI 203 cascs. InI J OynccoI
PaIhoI 1990;9:1.
(33) WciImann HD, Kuccra H, Knockc TH, cI aI. Surgcry
and ad|uvanI radiaIion Ihcrapy oI cndomcIriaI
sIromaI sarcoma. Wicn KIin Wochcnschr
2002;114(1-2):44.
(34) Podczaski ES, WoomcrI CA, SIcvcn CH Jr, cI aI.
ManagcmcnI oI maIignanI, mixcd mcsodcrmaI
Iumors oI Ihc uIcrus. OynccoI OncoI 1989;32:240.
(35) Mayor FJ, HIcssing JA, SiIvcrbcrg SO, cI aI.
PrognosIic IacIors in carIy-sIagc uIcrinc sarcoma:
a OynccoIogic OncoIogy Oroup sIudy. Canccr
1998;83:1546.
(36) Homback NH, Omura O, Mayor FJ. ObscrvaIions
on Ihc usc oI ad|uvanI radia-Iion Ihcrapy in
paIicnIs wiIh SIagc I and II uIcrinc sarcoma. InI
J RadiaI OncoI HioI Phys 1986; 12:2127.
(37) Omura OA, HIcssin JA, Mayor F, cI aI. A rando-
mizcd cIinicaI IriaI oI ad|uvanI Adriamycin in
uIcrinc sarcomas: a Oync-coIogic OncoIogy Oroup
sIudy. J CIin OncoI 1985;3:1240.
(38) Dcniaud-AIcxandrc E, Chauvcinc L, dc Ia
RochcIordicrc A, cI aI. RoIc oI ad|uvanI Ihcrapy
in uIcrinc sarcoma: cxpcricncc oI Ihc Curic
InsIiIuIc. Canccr RadioIhcr 2001;5(6):743.
(39) Chauvcinc L, Dcniaud E, PIanchcr C, cI aI. UIcrinc
sarcomas: Ihc Curic InsIiIuI cxpcricncc. Prognosis
IacIors and ad|uvanI IrcaImcnIs. OynccoI OncoI
1999; 72(2):232.
(40) Mayor FJ, HIcssing JA, SiIvcrbcrg SO, cI aI.
PrognosIic IacIors in carIy-sIagc uIcrinc sarcoma:
a OynccoIogic OncoIogy Oroup sIudy. Canccr
1998;83:1546.
(41) Pcrcz CA, Askin F, HagIan RJ, cI aI. EIIccIs oI
irradiaIion on mixcd mIIcrian Iumors oI Ihc
uIcrus. Canccr 1979; 43:1274.
(42) SaIori E, HazzuriniL, Oadducci A, cI aI. Carci-
nosarcoma oI Ihc uIcrus: a cIinico-paIhoIogicaI
muIIiccnIcr CTF sIudy. OynccoI OncoI 1997;
67:70.
(43) Chi DS, MychaIczak H, Saigo PE, cI aI. Thc roIc oI
whoIc-pcIvic irradiaIion in Ihc IrcaImcnI oI carIy-
sIagc uIcrinc carcinosarcoma. OynccoI OncoI
997;65:493.
(44) Knockc TH, Kuccra O, DorIIcr D, cI aI. RcsuIIs oI
posIopcraIivc radioIhcrapy in Ihc IrcaImcnI oI
sarcoma oI Ihc corpus uIcri. Canccr 1998;
83(9):1972.
(45) EchI O, Jcpson J, SIccI J cI aI. TrcaImcnI oI uIcrinc
sarcomas. Canccr 1990;66:35.
(46) Spanos WJ Jr, PcIcrs LJ, OswaId MJ. PaIIcrns oI
rccurrcncc in maIignanI mi-xcd mIIcrian Iumors
oI Ihc uIcrus. Canccr 1986;57:155.
(47) Norris J, TayIor HH. McscnchymaI Iumors oI Ihc
uIcrus: a cIinicaI and paIhoIogicaI sIudy oI 53
cndomcIriaI sIromaI Iumors. Canccr 1966;
19:755.
(48) Pivcr MS, RuIIcdgc FN, CopcIand L, cI aI. UIcrinc
cndoIimphaIic sIromaI myosis: a coIIaboraIivc
sIudy. ObsIcI OynccoI 1984; 64:(2)173.
252
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
(49) FowIcr JM, HIcssing JA, Hurgcr RA, cI aI. Phasc II
cvaIuaIion oI oraI IrimcIrcxaIc in mixcd
mcsodcrmaI Iumors oI Ihc uIcrus: a gynaccoIogic
oncoIogy group sIudy. OynccoI OncoI 2002;
85(2):311.
(50) Okuno S, Edmonson J, Mahoncy M, cI aI. Phasc
II IriaI oI gcmciIabina in advanccd sarcomas.
Canccr 2002;94(12):3225.
(51) HcnsIcy ML, Maki R, VcnkaIraman E, cI aI:
OcmciIabinc and doccIaxcI in paIicnIs wiIh
unrcsccIabIc Iciomyosarcoma: rcsuIIs oI a phasc
II IriaI. J CIin OncoI 2002; 20 (12):2824.
(52) Edmonson JH, Marks RS, Huckncr JC, cI aI.
ConIrasI oI rcsponsc Io dacarbazinc, miIo-mycin,
doxorubicin, and cispIaIin (DMAP) pIus OM-CSF
bcIwccn paIicnIs wiIh advanccd maIignanI
gasIroinIcsIinaI sIromaI Iumors and paIicnIs wiIh
oIhcr advanccd Iciomyosarcomas. Canccr InvcsI.
2002;20(5-6):853.
(53) Hrain EO. SaIcIy and cIIicacy oI ET-743. Ihc
Frcnch cxpcricncc. AnIicanccr Drugs 2002; 13
SuppI 1:11.
(54) PauIicr P, OcncsIic C, Fizazi K, cI aI. Cis-pIaIin-
bascd chcmoIhcrapy rcgimcn (DE-CAV) Ior
uIcrinc sarcomas. InI J OynccoI Canccr 2002;
12(6):749.
(55) Thigpcn JT, HIcssing JA, HomcsIcy HD cI aI. Phasc
II IriaI oI cispIaIin as IirsI-Iinc chcmo-Ihcrapy in
paIicnIs wiIh advanccd or rccu-rrcnI uIcrinc
sarcomas: a OynccoIogic Onco-Iogy Oroup sIudy.
J CIin OncoI 1991;9:1962.
(56) SuIIon OP, HIcssing JA, Roscnhcim N cI aI. Phasc
II IriaI oI iIosIamidc and mcsna in mixcd
mcsodcrmaI Iumors oI Ihc uIcrus: a OynccoIogic
OncoIogy Oroup. Am J ObsIcI OinccoI 1989;
161:309.
(57) SuIIonOP, HIcssing JA, Disaia PJ. IIosIamidc
IrcaImcnI oI rccurrcnI or mcIasIaIic cndomcIriaI
sarcomas prcviousIy uncxposcd Io chcmoIhcrapy:
a sIudy oI Ihc OynccoIogic OncoIogy Oroup. ObsIcI
OynccoI 1996; 87:747.
(58) Asbury RF, HIcssing JA, SmiIh DM, cI aI.
AminoIhiadiazoIc in Ihc IrcaImcnI oI paIicnIs wiIh
mcIasIaIic Icyomiosarcoma oI Ihc uIcrinc corpus:
a OynccoIogic OncoIogy Oroup SIudy. Am J CIin
OncoI 1995;18:397.
(59) OaIIup DO, HIcssing JA, Andcrscn W, cI aI.
EvaIuaIion oI pacIiIaxcI in prcviousIy IrcaIcd
Iciomyosarcoma oI Ihc uIcrus: a OynccoIogic
OncoIogy Oroup sIudy. OynccoI OncoI 2003;
89(1):48.
(60) SuIIonOP, HIcssing JA, Disaia PJ. IIosIamidc
IrcaImcnI oI rccurrcnI or mcIasIaIic cndomcIriaI
sarcomas prcviousIy uncxposcd Io chcmoIhcrapy:
a sIudy oI Ihc OynccoIogic OncoIogy Oroup. ObsIcI
OynccoI 1996;87:747.
(61) DcI Carmcn MO, LovcII D, Ooodman A. A casc oI
MuIIcrian adcnosarcoma oI Ihc uIcrus IrcaIcd
wiIh IiposomaI. Doxorubicin. OynccoI OncoI
2003;88(3):456.
(62) Omura OA, Mayor FJ, HIcssing JA, cI aI. A
randomizcd sIudy oI Adriamycin wiIh and wiIhouI
dimcIhyI IriazinoimidazoIc carboxamidc in
advanccd uIcrinc sarcomas. Canccr 1983:52:626.
(63) Muss HH, Hundy HN, DiSaia PJ, cI aI. TrcaImcnI
oI rccurrcnI or advanccd uIcrinc sarcoma: a
randomizcd IriaI oI doxorubicin vcrsus
doxorubicin and cycIophosphamidc (a phasc III
IriaI oI Ihc OynccoIogic OncoIogy Oroup). Canccr
1985;55:1648.
(64) PcarI ML, Inagami M, McCauIcy DL cI aI. Mcsna,
doxorubicin, iIosIamidc, and dacar-bazinc (MAID)
chcmoIhcrapy Ior gyncco-IogicaI sarcomas. InI J
OynccoI Canccr 2002;12(6):745.
(65) Mansi JL, Ramachandra S, WiIshaw E cI aI. Casc
rcporI : cndomcIriaI sIromaI sarcomas. OynccoI
OncoI 1990;36:113.
253 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
%.)/0) ,)/0$
"JQ%L"!%
CORPUS: MESENCHYMAL TUMORS CORPUS: MESENCHYMAL TUMORS CORPUS: MESENCHYMAL TUMORS CORPUS: MESENCHYMAL TUMORS CORPUS: MESENCHYMAL TUMORS
MesenchymaI tumors are very rare; they represent about 4 Z oI aII corpus tumors. From aII, carcInosarcoma
that arIses Irom the endometrIum wIth epItheIIaI and stromaI dIIIerentIatIon Is the most common. n a
decreasIng Irequency order, the sarcomas whIch more usuaIIy are dIagnosed are carcInosarcomas,
IeIomyosarcomas, endometrIaI stromaI sarcoma and muIIerIan adenosarcoma. n Iact, It has been very
dIIIIcuIt to obtaIn accurate data because pathoIogIsts usuaIIy do not InIorm the tumor subtype and aII
tumors are IabeIIed as uterIne sarcoma. The InvasIon patterns suggest that IymphatIc dIssemInatIon can
precede haematIc InvasIon. CarcInosarcoma tumor has more tendencIes to make metastasIs In peIvIs and
abdomen than the other sarcomas.
Corpus sarcoma can be pure (constItuted onIy by mesenchyma) or mIxed, whIch aIso contaIns epItheIIaI
eIements. Among pure sarcomas, It can be Iound IeIomyosarcoma wIth two subtypes: epItheIIaI and
mIxed, aIthough an accurate crIterIa oI maIIgnancy Is controversIaI. Among the mIxed IeIomyosarcoma,
the more Irequent Is the carcInosarcoma whIch aIso can be homoIogous or heteroIogous. MItosIs countIng
by ItseII does not constItute an absoIute IndIcatIon to cIassIIy It as a maIIgnant tumor. AImost aII sarcomas
are dIagnosed In the premenopausaI stage. UItrasound technIques (trIdImensIonaI, angIopower, dopIer)
are not InvasIve and are very useIuI Ior the dIagnostIc oI sarcoma oI the corpus. n thIs chapter, some oI
the maIn characterIstIcs and treatments oI each sarcoma are exposed. n generaI, these kInds oI tumors
are oI bad prognostIc.
254
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
a cnIcrmcdad IroIobIasIica gcsIacionaI
(ETO) abarca un cspccIro dc condicioncs
quc sc rcIicrcn a Ios cambios proIiIcraIivos
rcsuIIado dc una anormaI IcrIiIizacion. La ETO
cs Ia cxprcsion dc una aIIcracion cn Ios mcca-
nismos normaIcs dc rcguIacion quc conIroIan cI
comporIamicnIo dc Ios Ic|idos IroIobIasIicos, quc
sc han pcrdido. Sc IraIa dc una IransIormacion
ncopIasica dc Ias ccIuIas IroIobIasIicas inIcr-
mcdias, quc normaImcnIc conIribuycn a Ia
impIanIacion normaI dc Ia pIaccnIa.
1
Esos
mccanismos varan dcsdc moIas bcnignas,
moIas hidaIiIormcs parciaIcs y compIcIas hasIa
coriocarcinoma y Iumorcs pIaccnIarios IroIo-
bIasIicos. La mayora son curados por aspi-
racion y curcIa|c con un scguimicnIo dc Ias ciIras
dc gonadoIroIina corionica (OC) cn sangrc y orina.
AIgunas pacicnIcs ncccsiIan IraIamicnIo con
quimioIcrapia, ciruga o radioIcrapia.
EI ndicc dc curabiIidad cs aIIo. Sc han
dcscriIo cuaIro cnIidadcs cInico-paIoIogicas:
cmbarazo moIar compIcIo o parciaI (moIa hi-
daIiIormc), moIa invasiva (corioadcnoma dcs-
Irucns), Iumor IroIobIasIico pIaccnIario y
coriocarcinoma. RccicnIcmcnIc sc han anadido
Ios Iumorcs cpiIcIiodcs IroIobIasIicos.
2
EsIos
Iumorcs son poco IrccucnIcs y consIiIuycn 1%
dc Iodos Ios Iumorcs ginccoIogicos.
3
PrcscnIan
un bucn pronosIico cn rcIacion con cI InIcrvaIo
Librc dc EnIcrmcdad (ILE), aun cn cIapas invasivas.
Por Io gcncraI sc diagnosIica cn un cmbarazo moIar,
pcro Iambicn pucdc incidir cn un cmbarazo normaI
o ccIopico o cn un aborIo csponIanco.
4-5
$,"3$2"&'&!() $,"3$2"&'&!() $,"3$2"&'&!() $,"3$2"&'&!() $,"3$2"&'&!()
Su incidcncia vara cn disIinIas rcgioncs; as,
cn Asia Ia Irccucncia dc Ia ETO cs 3 a 10 vcccs
mayor quc Ia incidcncia rcporIada cn NorIc-
amcrica y Europa. Esa aIIa incidcncia cn
aIgunas pobIacioncs, ha sido aIribuida a IacIorcs
sociocconomicos y nuIricionaIcs, sobrc Iodo Ia
disminucion dcI consumo dc H-caroIcnos.
6
AIgo
quc csIa dcmosIrado
7-8
cs quc cI ricsgo aumcnIa
con Ia cdad dc Ia cmbarazada. Sc suponc quc
cI ovuIo dc Ia mu|cr dc mas dc 35 anos cs muy
susccpIibIc a una IcrIiIizacion anormaI. Tambicn
sc han hccho csIudios csIadsIicos rcIacionando
Ios IacIorcs cInicos.
6,9
C)'')G!&1 , C)'')G!&1 , C)'')G!&1 , C)'')G!&1 , C)'')G!&1 ,) )) ))0&'+!"%&1 0&'+!"%&1 0&'+!"%&1 0&'+!"%&1 0&'+!"%&1
F %/&2&1&2)'$1 F %/&2&1&2)'$1 F %/&2&1&2)'$1 F %/&2&1&2)'$1 F %/&2&1&2)'$1
La ETO comprcndc un cspccIro raro dc anoma-
Ias ya quc Ios mccanismos normaIcs dc
rcguIacion quc conIroIan cI comporIamicnIo dc
Ios Ic|idos IroIobIasIicos sc han pcrdido. Esos
mccanismos varan dcsdc IransIormacioncs
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La enIermedad troIobIastIca gestacIonaI (ETC) se produce por una IertIIIzacIn anormaI con cambIos
proIIIeratIvos, donde Ios mecanIsmos que controIan eI comportamIento normaI de Ios tejIdos troIobIastIcos
se han perdIdo. Las moIas compIetas presentan un carIotIpo de 46XX y todos Ios cromosomas moIares
provIenen deI orIgen paterno, pero 10Z tIenen un patrn cromosmIco 46XY. La mayorIa se curan por
aspIracIn con un cateter de unos 12mm de dIametro, con un seguImIento de Ias cIIras de gonadotropIna
corInIca, medIdas en sangre y en orIna. Las metastasIs se producen por un corIocarcInoma y casI sIempre
Invaden Ios puImones. EI dIagnstIco se reaIIza con eI uItrasonIdo trIdImensIonaI y sus varIantes, Ia
resonancIa magnetIca, Ia medIcIn de Ia gonadotropIna corInIca, tanto en Ia sangre como en Ia orIna.
Pocos IaboratorIos IabrIcan Ios kIts comercIaIes con antIcuerpos contra Ia subunIdad 8eta que se encuentra
en Ia orIna. Esto es Importante porque un IaIIo en Ia deteccIn de esa subunIdad puede retrasar eI
dIagnstIco de esta enIermedad. TambIen exIsten bIomarcadores que pueden dIagnostIcarIa, taIes como:
cItoqueratIna 20, antIgeno HLA, DecorIn, Iactor de crecImIento, expresIn deI oncogen C-erb2.
EI tratamIento consIste en Ia evacuacIn de Ia moIa. SeguIdamente, comenzar un tratamIento quImIoterapeutIco con
varIos esquemas, pero eI metrotexate esta en todos. La cIrugIa esta reservada cuando se comprueba Ia presencIa de
sItIos tumoraIes. La eIeccIn es reaIIzar hIsterectomIa y toracotomIa, cuando se detecten metastasIs puImonares.
'
255 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
%.)/0) ,)/0$
bcnignas, moIas hidaIiIormcs parciaIcs, moIas
compIcIas, coriocarcinomas y Iumorcs pIaccn-
Iarios IroIobIasIicos, as como Ios Iumorcs
cpiIcIiodcs IroIobIasIicos.
4
Las moIas compIcIas
sucIcn Icncr un carioIipo dc 46XX y Iodos Ios
cromosomas moIarcs provicncn dcI origcn paIcr-
no.
10-11
La mayora dc Ias moIas compIcIas sc
originan dc un ovuIo anucIcar quc cs IcrIiIizado
por un cspcrmaIozoidc hapIoidc, quc dupIica sus
propios cromosomas.
12
Las moIas compIcIas Iicncn
un carioIipo 46XX y ccrca dc 10% Iicncn un paIron
cromosomico 46XY.
13
Las moIas compIcIas 46XY
surgcn dc Ia IcrIiIizacion dc un ovuIo anucIcar por
dos cspcrmaIozoidcs, micnIras quc Ios cromo-
somas cn Ia moIa compIcIa son cnIcramcnIc dc
origcn paIcrno. Las miIocondrias dcI ADN son dc
origcn maIcrno.
14
Las moIas parciaIcs gcncraI-
mcnIc Iicncn un carioIipo IripIoidc, rcsuIIado dc
Ia IcrIiIizacion dc un ovuIo, cn aparicncia normaI,
por dos cspcrmaIozoidcs.
15-17
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C"10&, C"10&, C"10&, C"10&, C"10&,) )) ))0&'+!"%) 0&'+!"%) 0&'+!"%) 0&'+!"%) 0&'+!"%)
Por quc una moIa hidaIiIormc sc cIasiIica cn
compIcIa o parciaI? Esa cIasiIicacion csIa basada
cn Ircs aspccIos: hisIoIogicos, caracIcrsIicas
dc Ia morIoIoga groscra dc Ia moIa y cI carioIipo
cromosomico.
18-20
Las moIas compIcIas prcscn-
Ian un aspccIo inIIamaIorio dc Ias vcIIosidadcs
corionicas y una hipcrpIasia IroIobIasIica diIusa.
Los Ic|idos IcIaIcs no son idcnIiIicabIcs. Las moIas
parciaIcs csIan caracIcrizadas por Ia prcscncia
dc dos Iipos dc vcIIosidadcs corionicas; aIgunas
cxhibcn inIIamacioncs IocaIcs, hipcrpIasias
IroIobIasIicas, as como vcIIosidadcs, con cI
aspccIo dc osIras c incIusioncs csIromaIcs
IroIobIasIicas. Los Ic|idos IcIaIcs y cmbrionicos
csIan prcscnIcs.
DuranIc Ias dccadas dc 1960 y 1970 una
moIa compIcIa soIamcnIc sc diagnosIicaba cn
cI scgundo IrimcsIrc dcI cmbarazo. Sin cmbargo,
cn Ia acIuaIidad, con Irccucncia, muchas pa-
cicnIcs con moIas compIcIas sc pucdcn diag-
nosIicar cn cI primcr IrimcsIrc.
21
Moshcr y coIa-
boradorcs
22
compararon Ios haIIazgos paIoIogicos
cnIrc moIas compIcIas y parciaIcs (Tabla 10.1).
HisIoIogicamcnIc Ias moIas compIcIas Icnan un
diamcIro mcnor dc Ias vcIIosidadcs corionicas;
(5,7 vcrsus 8,2mm); mcnos hipcrpIasia IroIo-
bIasIica circunIcrcnciaI; (39% vcrsus 75%); mas
csIroma cn Ias vcIIosidadcs primiIivas (70%
vcrsus 10) y mcnos nccrosis gIobaI (22% vcrsus
54%). Pucdc succdcr con Irccucncia quc moIas
compIcIas prcscnIcn aIgunas aIIcracioncs
suIiIcs quc pucdan conIribuir a un IaIso diag-
nosIico, como moIas parciaIcs o aborIos
csponIancos no moIarcs. Kccp y coIaboradorcs
23
dcscribicron quc Ia moIa compIcIa Icmprana sc
caracIcrizo por hipcrpIasia IocaI IroIobIasIica,
caviIacion mnima dc Ias vcIIosidadcs y un
csIroma hipcrccIuIar primiIivo.
Las moIas parciaIcs csIan caracIcrizadas
por Ios haIIazgos paIoIogicos siguicnIcs: varia-
cion cn cI Iamano dc Ias vcIIosidadcs con
IumcIaccioncs c hipcrpIasias IroIobIasIicas
IocaIcs, aIipia modcrada IocaI cn cI siIio dc Ia
impIanIacion IroIobIasIica, marcados IcsIoncs
cn Ias vcIIosidadcs c incIusioncs promincnIcs
csIromaIcs y Ic|idos cmbrionarios o IcIaIcs idcn-
IiIicabIcs. Las moIas parciaIcs por Io gcncraI
Iicncn un carioIipo IripIoidc, quc rcsuIIa dc Ia
IcrIiIizacion dc un hucvo cn aparicncia normaI
por dos cspcrmaIozoidcs.
15,20,24
LawIcr y coIa-
boradorcs
25
rcporIaron 93% dc moIas parciaIcs
quc prcscnIaron un carioIipo IripIoidc. Las moIas
compIcIas y parciaIcs pucdcn dcsarroIIar una
ETO rccurrcnIc o pcrsisIcnIc con invasion o
mcIasIasis. Una moIa rccurrcnIc pucdc Icncr
una csIrucIura disIinIa, incIuycndo un corio-
carcinoma. sIc uIIimo no conIicnc vcIIosidadcs,
pcro csIa compucsIo dc Iaminas dc sinciIios
IroIobIasIicos, micnIras quc cI coriocarcinoma
cs prcccdido por un cmbarazo moIar y, a su
vcz, pucdc dcsarroIIar cuaIquicr cvcnIo gcsIa-
cionaI. Dcspucs dc un cmbarazo normaI (no
moIar), una ETO pcrsisIcnIc sicmprc Icndra Ios
paIroncs hisIoIogicos dc un coriocarcinoma. Un
Iumor cuaIquicra IocaIizado cn cI Ic|ido IroIo-
bIasIico sicmprc scra una varianIc dcI
coriocarcinoma.
26
Esos Iumorcs csIan com-
pucsIos sicmprc dc inIcrmcdiarios IroIobIasIicos
y no conIicncn vcIIosidadcs corionicas. Las moIas
compIcIas y cI coriocarcinoma sc caracIcrizan
por Ia sobrccxprcsion dc Ias oncoproIcnas
siguicnIcs: c-myc, c-crbH, bcI-2, p53 y RH.
27-28
C"10&/") # C"10&/") # C"10&/") # C"10&/") # C"10&/") #) )) ))0./)' 0./)' 0./)' 0./)' 0./)'
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Dc Ias pacicnIcs con moIas hidaIiIormcs
compIcIas, cn 84% cI primcr snIoma quc
prcscnIan cs un sangrado vaginaI.
29
Esa sangrc
rcIcnida pucdc oxidarsc y convcrIirsc cn un
256
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
Iquido IIuido quc saIc por Ia vagina; csIc sangrado
vaginaI sc producc porquc cI Iumor IroIobIasIico
pucdc crosionar cI uIcro y Icsionar Ios vasos y
causar hcmorragia vaginaI. Tambicn pucdc
pcrIorar cI miomcIrio, Io quc provoca un
hcmopcriIonco. La nccrosis IumoraI pucdc crcar
nidos" con scpsis uIcrina, doIor pcIviano y
dcscarga puruIcnIa. Dcbido a Ias probabiIidadcs
quc cxisIcn para un diagnosIico Icmprano, oIros
snIomas, como cI aumcnIo cxccsivo dcI uIcro,
quisIcs IuIcnicos dcI ovario y Ioxcmia, son mcnos
IrccucnIcs. Los quisIcs IuIcnicos sc gcncran a
parIir dc Ia hipcrcsIimuIacion por Ios aIIos nivcIcs
scricos dc gonadoIropina corionica.
30
E7<9 [4=964:78;> W98?49< E7<9 [4=964:78;> W98?49< E7<9 [4=964:78;> W98?49< E7<9 [4=964:78;> W98?49< E7<9 [4=964:78;> W98?49<
En cI cmbarazo moIar parciaI, Ios Icnomcnos no
sc prcscnIan Ian drasIicos como cn Ia moIa
compIcIa, y simuIan Ias caracIcrsIicas sinIo-
maIicas dc un aborIo incompIcIo. HcrkowiIz y
coIaboradorcs rcvisaron 81 pacicnIcs quc prc-
scnIaron una moIa parciaI para dcIcrminar su
prcscnIacion cInica y su hisIoria naIuraI; cIIos
comprobaron quc cI aumcnIo cxccsivo dcI uIcro
sc cnconIro soIamcnIc cn 4%, y ninguna prcscnIo
insuIicicncia rcspiraIoria, hipcrIiroidismo, ni
quisIcs IuIcnicos dcI ovario y soIo dos prcscnIaron
Ioxcmia. EI diagnosIico dc moIa parciaI, casi
sicmprc sc rcaIiza dcspucs dcI csIudio hisIoIogico
dcI cspccimcn obIcnido por curcIa|c.
31
HA:>8;>=9= 687:7X<@564?9 HA:>8;>=9= 687:7X<@564?9 HA:>8;>=9= 687:7X<@564?9 HA:>8;>=9= 687:7X<@564?9 HA:>8;>=9= 687:7X<@564?9
W75;7<98 W75;7<98 W75;7<98 W75;7<98 W75;7<98
Las moIas compIcIas comporIan un aIIo po-
IcnciaI para dcsarroIIar invasion aI uIcro y mc-
IasIasis. Dcspucs dc una cvacuacion moIar, una
mcIasIasis a disIancia y una invasion uIcrina
ocurrc cn 4 a 15% rcspccIivamcnIc.
32
EI ricsgo
dc un Iumor posmoIar aumcnIa dc mancra
signiIicaIiva cn Ias moIas compIcIas con signos
dc proIiIcracion IroIobIasIica, como un aumcnIo
cxccsivo dcI uIcro, aIIos nivcIcs dc gonadoIropina
corionica (>100,000 u/mL) y quisIcs IuIcnicos
dc Ia Icca dcI ovario.
31
Esas pacicnIcs son
caIcgorizadas como dc aIIo ricsgo para dcsa-
rroIIar dcspucs una moIa. Tambicn Ias mu|crcs
dc cdad avanzada para un cmbarazo, incrc-
mcnIan Ios ricsgos para una moIa rccurrcnIc.
E>6@569545 >A <9 H%U E>6@569545 >A <9 H%U E>6@569545 >A <9 H%U E>6@569545 >A <9 H%U E>6@569545 >A <9 H%U
Las mcIasIasis cn Ia ETO gcncraImcnIc Ias
producc un coriocarcinoma, quc Iicndc a una
invasion vascuIar Icmprana y a discminarsc por
Ia gran vascuIarizacion dcI Ic|ido IroIobIasIico.
Los siIios mas comuncs dc Ias mcIasIasis son
Ios puImoncs. Dc Ias pacicnIcs con mcIasIasis,
80% Iicncn invasion puImonar comprobada con
rayos X dc Iorax. Esas mcIasIasis IIcvan a Ia
pacicnIc a una hipcrIcnsion puImonar, dcbido
a Ia ocIusion arIcriaI dc Ios puImoncs por
cmboIos IroIobIasIicos, con Ia consiguicnIc
insuIicicncia rcspiraIoria quc, cn ocasioncs,
ncccsiIa inIubacion cndoIraqucaI. Tambicn Ias
mcIasIasis pucdcn aIccIar aI hgado y cI ccrcbro,
sobrc Iodo a parIir dcI coriocarcinoma.
33
3")!#+10"%& 3")!#+10"%& 3")!#+10"%& 3")!#+10"%& 3")!#+10"%&
ExisIcn aIgunos daIos cn cI inIcrrogaIorio quc
pucdcn haccr sospcchar quc sc IraIa dc una
ETO y, como sc vcra dcspucs,, Iicnc una impor-
Iancia cxIraordinaria como marcadorcs dc
pronosIicos cn Ia cIasiIicacion; son cIIos: Ia cdad
dc Ia pacicnIc >39 anos o < dc 39 anos; anIccc-
dcnIcs obsIcIricos, moIas anIcriorcs, aborIos,
cmbarazos a Icrmino y grupo sangunco AHO.
Su diagnosIico rcquicrc cvaIuar Ia cxIcnsion dc
Ia cnIcrmcdad, anIcs dcI IraIamicnIo iniciaI.
34-35
Esa cxIcnsion signiIica Ia vaIoracion dc Ias
mcIasIasis, quc incIuyc: IocaIizacion, numcro y
Iamano. Para cso cs ncccsario una baIcra dc
invcsIigacioncs, IaIcs como: radiograIa dc Iorax,
uIIrasonido dc abdomcn y pcIvis con sus varianIcs
dopIcr, TAC y RMN.
36
La mcdida dc Ias ciIras dc gonadoIropina corionica
IanIo cn cI sucro como cn Ia orina, cs Ia invcsIigacion
mas imporIanIc cn cI diagnosIico dc Ia ETO (vcr mas
adcIanIc). Adcmas, para dcscarIar una mcIasIasis
ccrcbraI, Ia ciIra dc gonadoIroIina corionica cn cI
Iquido ccIaIorraqudco pucdc acIarar cI diagnosIico,
aunquc por Ios rapidos cambios cn Ios nivcIcs dc
gonadoIropina corionica cn cI pIasma, pucdc succdcr
quc no hayan IIcgado aI Iquido ccIaIorraqudco. Pcro
hay quc Icncr cn cucnIa quc Ias mcIasIasis ccrcbraIcs
y cn cI hgado son muy raras, cn auscncia dc
IocaIizacioncs puImonarcs o vaginaIcs.
37
EI incrcmcnIo dcI uso dcI uIIrasonido,
incIuycndo cI uIIrasonido IridimcnsionaI, cI
dopIcr a coIor y cI angio-podcr cn cI cmbarazo
Icmprano, pcrmiIc rcaIizar cI diagnosIico prc-
257 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
%.)/0) ,)/0$
coz dc Ia ETO; sin cmbargo, micnIras cI diag-
nosIico por uIIrasonido dc una moIa compIcIa
cs a mcnudo Iidcdigno, cI diagnosIico dc una
moIa parciaI cs mas compIc|o, aunquc cI haIIazgo
dc muIIipIcs cspacios qusIicos cn Ia pIaccnIa
sugicrcn una moIa parciaI.
38-39
Cuando cxisIc
duda cn cI diagnosIico sobrc Ia posibiIidad dc
un cmbarazo moIar combinado con un cmbarazo
viabIc, cnIonccs cI uIIrasonido dcbc rcpcIirsc
anIcs dcI IraIamicnIo.
J47;98?9=78>5
!G%(P&HL"%GI" ,1
ExisIc un grupo dc biomarcadorcs quc diag-
nosIican una ETO y Iambicn pucdcn diIcrcnciar
un Ic|ido IroIobIasIico normaI dc una moIa.
40
SIackicvicz y coIaboradorcs,
41
cn 48 casos dc
ETO, rcporIo Ios rcsuIIados siguicnIcs usando
Ia ciIoqucraIina 20 (CK20). La cxprcsion dc csIc
biomarcador Iuc idcnIiIicada cn 100% dc Ios
casos dc moIas compIcIas y dc coriocarcinomas;
cn 50% dc Ias moIas parciaIcs. En cI grupo
conIroI ninguna dc Ias prcparacioncs dc Ic|ido
IroIobIasIico, cxprcsaron Ia CK20.
"I%$UHI( 3'"
Singcr y coIaboradorcs
42
dc Ia Univcrsidad John
Hospkins,usaron cn un csIudio cI anIgcno dc Ios
IinIociIos humanos HLA, quc cs cI nombrc quc
rccibc cI compIc|o mayor dc hisIocompaIibiIidad,
y son con|unIos dc gcncs quc codiIican proIcna
cspccIica dc Ia supcrIicic ccIuIar y ayudan aI
sisIcma inmunoIogico a disIinguir cnIrc ccIuIas
propias (quc pcrIcncccn aI organismo) y ccIuIas
no propias (a|cnas a cI). Esos auIorcs comprobaron
cn su scric: 14 pacicnIcs con coriocarcinoma: 14
Iumorcs IroIobIasIicos pIaccnIarios, 13 Iumorcs
cpiIcIiaIcs y 16 noduIos pIaccnIarios.
MH!(LGI
Es un micmbro proIoIipo dc Ia IamiIia dc Ia
Icucina, rica cn proIogIicanos, quc mucsIra una
aIIa cxprcsion cn Ia ETO. Sc dcmucsIra
mcdianIc inmunohisIoqumica por aumcnIo dcI
Dccorin dcI RNA mcnsa|cro cn Ia moIa.
43
C"!%(L MH !LH!GEGHI%( cC!d
HI #'"!HI%" R Q&HL(
OkamoIo y coIaboradorcs
44
invcsIigaron Ios
nivcIcs dc IacIor dc crccimicnIo (FC) cn Ic|ido
pIaccnIario y sucro sangunco cn varios grupos
dc pacicnIcs: 12 pIaccnIas normaIcs, 33 moIas
compIcIas y 6 coriocarcinomas. Tambicn
midicron cI FC cn cI sucro cn 59 cmbarazos
normaIcs, 30 moIas compIcIas, 36 ETO
pcrsisIcnIc y 100 mu|crcs no cmbarazadas, con
cI proposiIo dc vaIorar cI rango dcI FC como
marcador IumoraI.
45
Sus rcsuIIados Iucron Ios
siguicnIcs: cI FC cn cI sucro y cn Ia pIaccnIa
dcsccndio comparado con Ios normaIcs; sin
cmbargo, cn cI coriocarcinoma aumcnIo signiIi-
caIivamcnIc. Las concIusioncs dc csIc csIudio
dcmosIraron quc Ia mcdida dcI FC cn cI sucro
no Iicnc ningun vaIor cn pacicnIcs con moIa
hidaIiIormc; sin cmbargo, cuando cI vaIor dcI
FC sc cIcva cn Ia pIaccnIa y Ia gonadoIroIina
corionica Iambicn aumcnIa, cIIo sugicrc una
ETO pcrsisIcnIc.
HF#LHQGTI MH !eHLJ,
Wang y coIaboradorcs invcsIigaron Ia cxprcsion
dcI oncogcn C-ERH2 por mcIodos inmuno-
hisIoqumicos con anIicucrpos conIra cI gcn cn
21 moIas hidaIiIormcs, 21 moIas invasoras, 20
coriocarcinomas y 30 normaIcs. Los rcsuIIados
mosIraron quc Ia cxprcsion dcI C-ERH2 Iuc sig-
niIicaIivamcnIc aIIa cn Ia cnIcrmcdad IumoraI,
cn comparacion con Ia moIa hidaIiIormc, Io quc
cvidcncia quc cuando csIo succdc cxisIc una
IransIormacion maIigna dc Ia moIa.
46,39
E7<9 ?7;W<>69 B W98?49< E7<9 ?7;W<>69 B W98?49< E7<9 ?7;W<>69 B W98?49< E7<9 ?7;W<>69 B W98?49< E7<9 ?7;W<>69 B W98?49<
EI diagnosIico dc una moIa compIcIa cs posibIc
rcaIizarIo con un uIIrasonido abdominaI, Iransva-
ginaI o cn Icrccra dimcnsion. Ticnc un paIron
sonograIico vcsicuIar dcbido a Ia inIIamacion hidro-
pica dc Ias vcIIosidadcs corionicas. EI uIIrasonido
Iambicn pucdc conIribuir aI diagnosIico dc una
moIa parciaI, dcmosIrado por Ios quisIcs pIaccn-
Iarios o por cI aumcnIo dcI diamcIro IransvcrsaI
dcI saco gcsIacionaI.
38
H%U W>85456>A6>
Una mcscIa dc Ia ciIra dc gonadoIroIina
corionica, quc sc manIcnga 3 scmanas dcspucs
quc Ia ciIra aIcanzo su Iopc, cs muy probabIc
quc sc IraIc dc una ETO pcrsisIcnIc, aunquc
csa cIcvacion dc Ia gonadoIroIina corionica
pucdc corrcspondcr a un nucvo cmbarazo
inIrauIcrino o ccIopico, sobrc Iodo cn cuaIquicr
grupo dc mu|crcs cn cdad rcproducIiva. OIra
posibiIidad cn rcIacion con Ias ciIras cIcvadas
dc gonadoIropina corionica, pucdc scr por oIras
causas, como un Iumor dc ccIuIas dc Ia granu-
258
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
Iosa dcI ovario, un Iumor IroIobIasIico producIor dc
gonadoIropina corionica o un cmbarazo.
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La Fcdcracion InIcrnacionaI dc OinccoIogos
OncoIogos (FIOO) rcaIizo una primcra cIasiIi-
cacion cInica por cIapas (TabIa 10.1). La CIasiIi-
cacion dc Ia Organizacion MundiaI dc Ia SaIud
y dcI NaIionaI Canccr InsIiIuIc (NCI) sc rccogc
cn Ia TabIa 10.2. Los IacIorcs dc ricsgo quc
aIccIan Ia cIasiIicacion por cIapas son Ios
siguicnIcs: ciIras dc OC >100000 U/I y Ia
duracion dc Ia cnIcrmcdad > dc 6 mcscs dc Ia
Icrminacion dcI cmbarazo.
TA8LA 10.1. CLASFCACON CLNCA POR TA8LA 10.1. CLASFCACON CLNCA POR TA8LA 10.1. CLASFCACON CLNCA POR TA8LA 10.1. CLASFCACON CLNCA POR TA8LA 10.1. CLASFCACON CLNCA POR
ETAPAS ETAPAS ETAPAS ETAPAS ETAPAS
Etapa Etapa Etapa Etapa Etapa . LesIn conIInada aI tero.
Etapa Etapa Etapa Etapa Etapa . LesIn Iuera deI tero pero conIInada a Ia
vagIna y peIvIs.
Etapa . Etapa . Etapa . Etapa . Etapa . MetastasIs puImonar.
Etapa V Etapa V Etapa V Etapa V Etapa V. MetastasIs en otros sItIos (cerebro, hIgado).
Mas dc 95% dc Ias pacicnIcs quc Iucron
diagnosIicadas IcmpranamcnIc, y IraIadas dc
mancra adccuada Iucron curadas, micnIras quc
Ias pacicnIcs cn quicncs hubo un rcIardo cn cI
diagnosIico o un inapropiado IraIamicnIo quc
pcrmiIio Ia cxIcnsion dc Ia cnIcrmcdad, Iuvicron
soIo 36% dc rcmision. EsIa obscrvacion ha
pcrmiIido cI rcconocimicnIo dc cicrIos IacIorcs
pronosIicos quc prcscnIan Ias pacicnIcs con
ETO, cuyo dcsconocimicnIo han IIcvado a IaIIos
dcI IraIamicnIo. EsIos IacIorcs
47-49
son Ios
siguicnIcs:

mas dc cuaIro mcscs dcI cmbarazo
aI diagnosIico, prcIraIamicnIo con nivcIcs dc
gonadoIropina corionica >100 000 UI/24 horas
cn orina o >40 000mUI/mL cn cI sucro
sangunco, mcIasIasis cn oIros siIios quc no sc
cncucnIrcn ni cn cI puImon, ni cn Ia vagina,
anIcccdcnIcs dc gcsIacion a Icrmino y IaIIo dc
Ia IcrapcuIica prcviamcnIc.
Muchos dc Ios ccnIros quc IraIan Ia ETO
han usado Ia cIasiIicacion cInica basada cn
csIos IacIorcs pronosIicos, originaImcnIc
dcscriIos por Ios invcsIigadorcs dcI InsIiIuIo
NacionaI dcI Canccr (NCI) para dcIcrminar cI
IraIamicnIo y rcporIar Ios rcsuIIados. En csIc
sisIcma Ias pacicnIcs son divididas cn Ircs
grupos: no mcIasIasicos, ba|o ricsgo dc
mcIasIasis y aIIo ricsgo dc mcIasIasis. EsIc
uIIimo sc rcIicrc a Ias pacicnIcs cn cuya
cnIcrmcdad cxisIc aIguna duda quc no haya
sido curada duranIc cI IraIamicnIo quimio-
IcrapcuIico primario con agcnIcs ciIosIaIicos
simpIcs, y por cso prcscnIan un aIIo ricsgo dc
progrcsion dc Ia cnIcrmcdad. En 1983 Ia Organi-
zacion MundiaI dc Ia SaIud (OMS), adopIo un
sisIcma marcador dc pronosIicos (TabIa 10.3)
quc incIuyc: cdad, anIcccdcnIcs obsIcIricos,
inIcrvaIos dc cmbarazos, ciIra dc gonadoIropina
corionica, grupo sangunco dc Ia cmbarazada y
dcI csposo, Iamano dcI Iumor (incIuycndo cI
Iumor uIcrino), siIio dc Ias mcIasIasis, numcro
dc Ias mcIasIasis, csqucmas dc quimioIcrapia
rccibidos.
3
EsIc sisIcma Iambicn dividc Ias
pacicnIcs cn Ircs grupos: ba|o ricsgo (<4), ricsgo
mcdiano (5-7) y aIIo ricsgo (>8).
50
La prcscncia
dc uno o mas dc csIos IacIorcs pronosIicos,
scgun cI NCI, o scgun cI csqucma dc Ia OMS,
>8 scran incIuidas cn Ia caIcgora dc aIIo ricsgo.
Scgun Ia punIuacion obIcnida, cada caso
sc cIasiIicara cn Ia Iorma siguicnIc: <4, ba|o
ricsgo; 5-7, mcdiano ricsgo y >8, aIIo ricsgo.
51
Cuando Ios marcadorcs dc pronosIicos son mas
dc 7, Ia pacicnIc cs caIcgorizada como dc aIIo
ricsgo y rcquicrc quimioIcrapia inIcnsiva combi-
nada. Las pacicnIcs cn cIapa I, gcncraImcnIc
pcrIcncccn aI grupo dc ba|o ricsgo y aqucIIas
quc sc cIasiIican cn cIapa IV aI grupo dc aIIo
ricsgo. Las cIapas II y III osciIan cnIrc csas dos
caIcgoras, scgun Ia punIuacion acumuIada.
51
259 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
%.)/0) ,)/0$
TA8LA 10.2. CLASFCACON CLNCA DE LA OMS-NC TA8LA 10.2. CLASFCACON CLNCA DE LA OMS-NC TA8LA 10.2. CLASFCACON CLNCA DE LA OMS-NC TA8LA 10.2. CLASFCACON CLNCA DE LA OMS-NC TA8LA 10.2. CLASFCACON CLNCA DE LA OMS-NC
Etapa Etapa Etapa Etapa Etapa
EnIermedad conIInada aI tero.
A A A A A EnIermedad conIInada aI tero sIn Iactores de rIesgo.
8 8 8 8 8 EnIermedad conIInada aI tero con un Iactor de rIesgo.
C C C C C EnIermedad conIInada aI tero con dos Iactores de rIesgo.
ETC extendIda Iuera deI tero pero IImItada a Ias estructuras genItaIes (anejos, vagIna, IIgamento ancho).
A A A A A ETC InIIItra estructuras genItaIes sIn Iactores de rIesgo.
8 8 8 8 8 ETC InIIItra Iuera deI tero pero IImItado a Ias estructuras genItaIes con un Iactor de rIesgo.
C C C C C ETC InIIItra Iuera deI tero pero IImItado a Ias estructuras genItaIes con dos Iactores de rIesgo.
ETC se extIende a Ios puImones con o sIn conocImIento de InIIItracIn deI tracto genItaI.
A A A A A ETC se extIende a Ios puImones con o sIn InIIItracIn deI trato genItaI sIn Iactores de rIesgo.
8 8 8 8 8 ETC se extIende a Ios puImones con o sIn InIIItracIn deI tracto genItaI y con un Iactor de rIesgo.
C C C C C ETC se extIende a Ios puImones con o sIn InIIItracIn deI tracto genItaI y con dos Iactores de rIesgo.
V V V V V CuaIquIera otra metastasIs en otro sItIo.
VA VA VA VA VA CuaIquIera otra metastasIs en otro sItIo sIn Iactores de rIesgo.
V8 V8 V8 V8 V8 CuaIquIera otra metastasIs en otro sItIo con un Iactor de rIesgo.
VC VC VC VC VC CuaIquIera otra metastasIs en otro sItIo con dos Iactores de rIesgo.
TA8LA 10.3. SSTEMA MARCADOR DE PRONOSTCOS DE LA ETC TA8LA 10.3. SSTEMA MARCADOR DE PRONOSTCOS DE LA ETC TA8LA 10.3. SSTEMA MARCADOR DE PRONOSTCOS DE LA ETC TA8LA 10.3. SSTEMA MARCADOR DE PRONOSTCOS DE LA ETC TA8LA 10.3. SSTEMA MARCADOR DE PRONOSTCOS DE LA ETC
0 1 2 3
Edad Edad Edad Edad Edad <39 >39
Antecedentes Antecedentes Antecedentes Antecedentes Antecedentes
obstetrIcos obstetrIcos obstetrIcos obstetrIcos obstetrIcos MoIa Aborto TermIno
ntervaIo ntervaIo ntervaIo ntervaIo ntervaIo (meses) 4 4-6 7-1 >12
CC (U]L) CC (U]L) CC (U]L) CC (U]L) CC (U]L) 10
3
10
3
-10
4
10
4
-10
5
>10
5
Crupo A8O Crupo A8O Crupo A8O Crupo A8O Crupo A8O (mujer xhombre) O x A8 A x O A8
Tamao deI tumor Tamao deI tumor Tamao deI tumor Tamao deI tumor Tamao deI tumor 3-5 cm 5 cm
(IncIuye tumor deI tero)
SItIo de metastasIs SItIo de metastasIs SItIo de metastasIs SItIo de metastasIs SItIo de metastasIs 8azo RIon Tracto C Cerebro
Nmero de metastasIs Nmero de metastasIs Nmero de metastasIs Nmero de metastasIs Nmero de metastasIs 1 -4 4-8 >8
Antes de Ia quImIoterapIa Antes de Ia quImIoterapIa Antes de Ia quImIoterapIa Antes de Ia quImIoterapIa Antes de Ia quImIoterapIa DosIs sImpIe Dos o mas drogas
Segn Ia puntuacIn obtenIda, cada caso se cIasIIIcara en Ia Iorma sIguIente Segn Ia puntuacIn obtenIda, cada caso se cIasIIIcara en Ia Iorma sIguIente Segn Ia puntuacIn obtenIda, cada caso se cIasIIIcara en Ia Iorma sIguIente Segn Ia puntuacIn obtenIda, cada caso se cIasIIIcara en Ia Iorma sIguIente Segn Ia puntuacIn obtenIda, cada caso se cIasIIIcara en Ia Iorma sIguIente:
<4, bajo rIesgo 5-7, medIano rIesgo >8, aIto rIesgo.
43
0/)0)2"$#0&
HY9?\9?4VA
=> <9 ;7<9 [4=964:78;>
Cuando un cmbarazo moIar sc diagnosIica, Ia
pacicnIc dcbc scr cvaIuada por posibIcs compIi-
cacioncs cInicas como ancmia, Ioxcmia, o hipcr-
Iiroidismo. Si Ia pacicnIc dcsca una csIcriIizacion
quirurgica, una hisIcrccIoma pucdc scr Ia
cIcccion. Sin cmbargo, Ia cvacuacion dc Ia moIa
cs cI mcIodo prcIcrido para cvacuar cI cmbarazo
moIar, cn pacicnIcs quc dcscan prcscrvar Ia
IcrIiIidad, sin Icncr cn cucnIa cI Iamano dcI
uIcro.
52-53
Un caIcIcr dc 12mm diamcIro cs
suIicicnIc para succionar un cmbarazo moIar cn
cIapas prccoccs por Ia IaIIa dc parIcs IcIaIcs.
54-55
ExisIc una prcocupacion Icorica sobrc Ia
ruIina dcI uso dc aIgun agcnIc oxiIocico, por Ia
posibiIidad dc cmboIismo y discminacion dc
Ic|idos IroIobIasIicos a Iravcs dcI sisIcma vcnoso.
EsIo ocurrc cn cmbarazos normaIcs, cspcciaI-
mcnIc cuando Ia acIividad dcI uIcro csIa au-
mcnIada. La conIraccion dcI uIcro pucdc Iorzar
Ic|idos dcnIro dcI cspacio vcnoso.
56
La discmi-
nacion dc csIc Ic|ido IroIobIasIico, aI pasar por
Ios puImoncs, pucdc dc|ar sicmbras mcIasIasica
cn cIIos. No obsIanIc, si sc rcconocc quc Ia
hcmorragia cs signiIicaIiva a consccucncia dc
Ia cvacuacion cn una cavidad aumcnIada dc
voIumcn, cn csc caso, si csIa indicado cI uso dc
un oxiIocico cn inIusion, una vcz quc haya
Icrminado Ia cvacuacion. EI uso dc prosIa-
gIandinas csIa rcscrvado soIamcnIc para cuando
cI oxiIocico cs incIccIivo.
55
260
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
P\4;476>89W49 P\4;476>89W49 P\4;476>89W49 P\4;476>89W49 P\4;476>89W49
Dcsdc quc Li y coIaboradorcs
57
cn 1956 rcpor-
Iaron una rcmision compIcIa cn Ircs pacicnIcs
porIadoras dc un coriocarcinoma mcIasIasico
IraIadas con mcIroIcxaIc (MTX), sc dcspcrIo cI
inIcrcs por cI uso dc ciIosIaIicos para cI IraIamicnIo
dc Ia cnIcrmcdad IroIobIasIica gcsIacionaI.
PosIcriormcnIc HcrIz y coIaboradorcs
58
obIuvicron
47% dc rcmisioncs cn 63 pacicnIcs.
Huscando un mayor cIccIo IcrapcuIico y
IraIando dc aumcnIar cI porccnIa|c dc rcmisio-
ncs compIcIas, Ross y coIaboradorcs
59
anadicron
AcIinomicina D a 13 pacicnIcs quc Iucron rcsis-
IcnIcs aI mcIroIcxaIc y scis pacicnIcs Iograron
rcmision compIcIa. En Ia dccada dc 1980 sc anadio
cI cIoposido (VP-16) y Wong y coIaboradorcs
Iograron rcmision compIcIa cn 56 dc 60 pacicnIcs
para 93%. Wan, XR y coIaboradorcs anadicron Ia
IIoxuridina con bucnos rcsuIIados, incIuycndo
cnIcrmcdad rcsisIcnIc a Ias drogas.
60-61
Muchas mu|crcs quc prcscnIan una ETO
sc curan por aspiracion y curcIa|c, y un scgui-
micnIo dc Ias ciIras dc gonadoIropina corionica;
pcro aIgunas ncccsiIan IraIamicnIo con quimio-
Icrapia, radioIcrapia, ciruga o combinacion dc
aIgunos dc cIIos. La mayor parIc dc Ias pacicnIcs
sc curan a pcsar dc Ia prcscncia dc mcIasIasis.
Muchos invcsIigadorcs han rcporIado quc
Ia quimioIcrapia proIiIacIica, comcnzando aI
mismo Iicmpo dc Ia cvacuacion dc Ia moIa,
rcducc Ia Irccucncia dc un Iumor moIar rccu-
rrcnIc.
62-63
EI ciIosIaIico dc cIcccion cs cI McIro-
IcxaIc quc, scgun Kim y coIaboradorcs, rcducc
cI Iumor posmoIar cn 47% cn pacicnIcs dc aIIo
ricsgo cn moIas compIcIas.
64-65
H'@.(2('*3% >%"2%*#- H'@.(2('*3% >%"2%*#- H'@.(2('*3% >%"2%*#- H'@.(2('*3% >%"2%*#- H'@.(2('*3% >%"2%*#-
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Todas Ias pacicnIcs Iicncn un scguimicnIo sc-
manaI dc Ias ciIras dc gonadoIropina corionica,
duranIc Ircs scmanas y dcspucs cada mcs por
scis mcscs. Sus ciIras pucdcn indicar si hay
pcrsisIcncia o rcmision.
66
Las pacicnIcs dcbcn scr aIcrIadas para usar
aIgun mcIodo anIiconccpIivo micnIras durc cI
inIcrvaIo dcI scguimicnIo ciIosIaIico.
4
AIgunos
auIorcs han rcporIado quc Ios anIiconccpIivos
oraIcs aumcnIan cI ricsgo dc ETO posmoIar;
pcro oIros, como cI Orupo dc OncoIogos y Oinc-
coIogos (OOO), han comprobado quc Ios anIicon-
ccpIivos hormonaIcs no aumcnIan cI ricsgo dc
Iumor posmoIar.
67-69,4
@&.%./!,"%' +&!/.&!' ," ,%.+. A
La scIcccion dcI IraIamicnIo primario cn Ia cIapa
I dc Ia ETO, dcpcndc dcI dcsco dc Ia pacicnIc dc
prcscrvar Ia IcrIiIidad. Si no dcsca cmbarazos
posIcriorcs, una hisIcrccIoma scguida dc
quimioIcrapia adyuvanIc, con un simpIc agcnIc
como cI mcIroIcxaIc o acIinomicina D (ACT-D)
cs cI IraIamicnIo dc cIcccion cn csIa cIapa. La
indicacion dcI agcnIc simpIc sc dcbc a Ia
ncccsidad dc IraIar una posibIc mcIasIasis quc
ya cxisIc, dcsdc cI momcnIo dc su diagnosIico.
Si Ia pacicnIc s dcsca manIcncr Ia IcrIiIidad,
un soIo agcnIc ciIosIaIico como cI mcIroIcxaIc
o AcIinomicina D, pucdc curarIa.
@&.%./!,"%' (,0)"6.&!' ," ,%.+. A
EsIc IraIamicnIo sccundario sc dccidc por Ia
rcsisIcncia aI IraIamicnIo primario con un simpIc
agcnIc ciIosIaIico. Scgun Lurain,
70
25 a 30% dc
Ias pacicnIcs prcscnIan una rcspucsIa incompIcIa
a Ia primcra Inca dc quimioIcrapia. A muchas dc
cIIas sc Ics dcscubrcn mcIasIasis no diagnos-
Iicadas aI inicio dcI IraIamicnIo primario. Scgun
Ia rcspucsIa y Ia rcsisIcncia a dicho IraIamicnIo,
Ia opcion sccundaria impIica una combinacion dc
agcnIcs ciIosIaIicos quc, gcncraImcnIc, osciIa
cnIrc cI csqucma dc McIroIcxaIc, AcIinomicina
D, y CicIoIosIamida (MAC),
71
y oIro csqucma quc,
scgun Ios IacIorcs pronosIicos, cs cI EMACO
(EIoposido, McIroIcxaIc, AcIinomicina D, CicIo-
IosIamida y Oncovina).
Scgun SoIo-WrighI y coIaboradorcs,
72
cI
csqucma MAC cs prcIcribIc para iniciar cI Ira-
IamicnIo sccundario, pucs csIc auIor pIanIca
quc cI EIoposido csIa asociado a un aumcnIo dc
Iumorcs sccundarios. OIra opcion a considcrar,
si Ia cnIcrmcdad cs rcsisIcnIc a csIos csqucmas
dc IraIamicnIo ciIosIaIicos, scra Ia hisIcrccIoma.
@&.%./!,"%' ," ,%.+. AA B AAA
Cuando Ia punIuacion pronosIica dc Ia cIasiIi-
cacion dc Ia WHO cs mcnor dc 7 cn cIapas II y III
dc ba|o ricsgo, Ia opcion cs un csqucma dc
quimioIcrapia con MTX o ACT-D, pcro cuando
sc cIasiIica como aIIo ricsgo, dcbc indicarsc dc
inicio, cI csqucma EMACO. Tambicn aqucIIas quc
comcnzaron con cI agcnIc simpIc, y sc com-
prucbc rcsisIcncia a csc agcnIc, sc susIiIuiran
por cI csqucma EMACO.
73
Si hay rcsisIcncia a
csIc csqucma, sc hara Ia siguicnIc variacion: sc
susIiIuira por cispIaIino y cIoposido cI da 8 y Ia
dosis dc MTX sc cscaIonara a razon dc 1 g x m
2
(EMACE), scgun Ia TabIa 10.4.
261 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
%.)/0) ,)/0$
@&.%./!,"%' ," ,%.+. AC
Todas Ias pacicnIcs quc sc cncucnIran cn Ia
cIapa IV dc ETO, sc considcran como una
cnIcrmcdad dc aIIo ricsgo mcIasIasico y rcquicrc,
dc inicio, un csqucma muIIiquimioIcrapcuIico,
mas quc un simpIc agcnIc ciIosIaIico, con
IraIamicnIo radioIcrapcuIico o sin csIc o ciruga.
PacicnIcs con cnIcrmcdad dc aIIo ricsgo, quc
Iucron iniciaImcnIc IraIadas con cI rcgimcn dc
IripIc agcnIcs como mcIroIcxaIc (MTX),
AcIinomicina D (ACT D) y cicIoIosIamida (CF) o
cIoranbuciI (MAC), Iicncn una supcrvivcncia dc
65%, micnIras quc cn casos simiIarcs, aqucIIas
quc Iucron IraIadas por un simpIc agcnIc scguida
por cI csqucma MAC como Icrapia sccundaria,
Ia supcrvivcncia Iuc dc 39%.
74
EI primcr rcgimcn muIIidroga usado como
IraIamicnIo iniciaI cn pacicnIcs con aIIo ricsgo dc
mcIasIasis, Iuc cI MAC con cI csqucma siguicnIc:
MTX 15 mg inIravcnoso o inIramuscuIar; AcI D,
0.5 mg inIravcnoso; y CF, 3 mg/Kg inIravcnoso o
CIoranbuciI, 10 mg por va oraI duranIc cinco das
por curso, cada 14-21 das. Las Iasas dc cura-
cioncs osciIan cnIrc 63% y 73%.
En 1973, Hammond y coIaboradorcs,
75
rc-
porIaron Ios rcsuIIados dcI IraIamicnIo cn 91
pacicnIcs con mcIasIasis dc ETO; dc cIIas, 71
sc cIasiIicaron como dc bucn pronosIico", Iucron
IraIadas iniciaImcnIc con un agcnIc simpIc y Ia
supcrvivcncia Iuc dc 98,6%. Dc Ias 17 cIasiIi-
cadas como dc aIIo ricsgo", 7 rccibicron IraIa-
micnIo iniciaI con un simpIc agcnIc scguido por
cI csqucma MAC, y 10 Iucron IraIadas dc inicio
con cI csqucma MAC. SoIo 1 dc Ias 7 pacicnIcs
IraIadas (14%) con un agcnIc simpIc scguido
por cI csqucma MAC, sobrcvivio, comparado con
Ias 7 dc Ios 10 pacicnIcs (70%) quc sc IraIaron
iniciaImcnIc con csIc csqucma. OIros auIorcs,
cnIrc cIIos Hagshawc,
77-78
han conIirmado cI
vaIor dc Ia combinacion quimioIcrapcuIica cn
cI IraIamicnIo dc Ias pacicnIcs con aIIo ricsgo
dc prcscnIar mcIasIasis.
9
A Iincs dc Ia dccada dc 1970, Hagshawc y
RcgcnI inIrodu|cron Ia scpIima droga cI da 9
cmpIcando Ia cicIoIosIamida, hidroxiurca, acIi-
nomicina D, mcIroIcxaIc con acido IoIico, vin-
crisIina y doxurubicina, (CHAMOCA) para cI
IraIamicnIo dc pacicnIcs con aIIo ricsgo.
80
EI
Orupo dc OinccoIogos y OncoIogos (OOO) cncon-
Iraron quc Ia Iasa dc curacioncs Iuc mas aIIa
cn pacicnIcs quc rccibicron cI csqucma MAC
como IraIamicnIo iniciaI (95%) comparado con cI
csqucma CHAMOCA (70%); cI csqucma MAC Iuc
mcnos Ioxico.
81
Dcspucs dcI dcscubrimicnIo dcI
cIoposido a IinaIcs dc Ia dccada dc 1970, sc comprobo
quc csIc agcnIc cs muy cIccIivo para Ios Iumorcs
dc Ia ETO. NcwIands y coIaboradorcs
82-86
dcmos-
Iraron quc cI csqucma EMA-CO cmpIcando cI
cIoposido, aIIas dosis dc mcIroIcxaIc con acido IoIico,
acIinomicina D, cicIoIosIamida y vincrisIina, rcsuIIo
mas cIccIivo (TabIa 10.5). En casos dc quc cI csqucma
EMA-CO sca rcIracIario por inIoIcrancia, sc pucdc
susIiIuir cI cIoposido y cI cispIaIino por cicIoIosIamida
y vincrisIina (EMA-EP).
TA8LA 10. 4. ESQUEMA EMACE TA8LA 10. 4. ESQUEMA EMACE TA8LA 10. 4. ESQUEMA EMACE TA8LA 10. 4. ESQUEMA EMACE TA8LA 10. 4. ESQUEMA EMACE
DIas DIas DIas DIas DIas TratamIento (droga y dosIs) TratamIento (droga y dosIs) TratamIento (droga y dosIs) TratamIento (droga y dosIs) TratamIento (droga y dosIs)
DIa 1 DIa 1 DIa 1 DIa 1 DIa 1 EtopsIdo: 100 mg]m
2
en InIusIn en 200 mI de soIucIn saIIna en 30 mInutos
Act-D: 0,5 mg Intravenoso dIrectamente
MTX: 100 mg]m
2
en InIusIn por dos horas
2
en InIusIn en 30 mInutos
ActD: 0,5 mg Intravenoso dIrectamente
AF (acIdo IIIco): 30 mg M u oraI cada 12 horas por seIs dIas, comenzando 32 horas
despues de admInIstrar eI MTX
DIa 8 DIa 8 DIa 8 DIa 8 DIa 8 CP 60 mg ]m
2
Intravenoso con prehIdratacIn
EtopsIdo 100 mg ]m
2
por InIusIn en 200 mg de soIucIn saIIna en 30 mInutos
TA8LA 10.5. EMA-CO. ESQUEMA PARA TUMORES METASTASCOS TROFO8LASTCOS CESTACONALES TA8LA 10.5. EMA-CO. ESQUEMA PARA TUMORES METASTASCOS TROFO8LASTCOS CESTACONALES TA8LA 10.5. EMA-CO. ESQUEMA PARA TUMORES METASTASCOS TROFO8LASTCOS CESTACONALES TA8LA 10.5. EMA-CO. ESQUEMA PARA TUMORES METASTASCOS TROFO8LASTCOS CESTACONALES TA8LA 10.5. EMA-CO. ESQUEMA PARA TUMORES METASTASCOS TROFO8LASTCOS CESTACONALES
DE ALTO RESCO DE ALTO RESCO DE ALTO RESCO DE ALTO RESCO DE ALTO RESCO
DIas DIas DIas DIas DIas TratanIento (droga y dosIs) TratanIento (droga y dosIs) TratanIento (droga y dosIs) TratanIento (droga y dosIs) TratanIento (droga y dosIs)
2
V por InIusIn durante 30 mInutos
ActInomIcIna: D 0.5 mg V dIrecto
Metrotexate: 100 mg]m
2
V dIrecto 200 mg]m
2
V

por InIusIn en 1000 mI
de Dextrosa a 5Z en agua
2
V por InIusIn durante 30 mInutos
262
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
ActInomIcIna: D 0,5 mg V dIrecto
AcIdo IIIco: 15 mg M o por vIa oraI cada 12 horas por 4 dosIs comenzando 24horas
despues de comenzar eI metrotexate
DIa 8 DIa 8 DIa 8 DIa 8 DIa 8 CIcIoIosIamIda: 600 mg]m
2
V
VIncrIstIna: 1,0 mg]m
2
V dIrecto
RepetIr eI cIcIo Ios dIas 15,16 y 22 (cada 2 semanas)
V= Intravenoso M= IntramuscuIar
%8969;4>A67 _\48`8D4?7 %8969;4>A67 _\48`8D4?7 %8969;4>A67 _\48`8D4?7 %8969;4>A67 _\48`8D4?7 %8969;4>A67 _\48`8D4?7
La ciruga csIa indicada cn Ia ETO cuando sc
dcIccIc cuaIquicr compIicacion o sc comprucbc
Ia prcscncia dc siIios IumoraIcs.
87
Una hisIc-
rccIoma pucdc scr indicada para cI conIroI dc
una hcmorragia uIcrina o una scpsis con
nccrosis. OIra opcion para Ia hcmorragia cs Ia
cmboIizacion dc Ia arIcria hipogasIrica.
88-89
Los
proccdcrcs quirurgicos adyuvanIcs, cspcciaI-
mcnIc Ia IoracoIoma, pucdcn scr usados para
cxIirpar Iocos rcsisIcnIcs a Ia quimioIcrapia cn
pacicnIcs scIcccionados con Iumorcs pcrsisIcnIcs
o rccurrcnIcs dc Ia ETO.
90-93
La quimioIcrapia cs usuaImcnIc adminis-
Irada aI mismo Iicmpo quc Ia ciruga para:
crradicar cuaIquicr mcIasIasis ocuIIa quc pucda
csIar prcscnIc, o para rcducir Ia posibiIidad dc
Ia discminacion IumoraI, aI rcaIizar Ia ciruga, y
manIcncr Ios nivcIcs ciIoIoxicos dc Ia quimio-
Icrapia cn Ios Ic|idos y cn cI pIasma cn cI
momcnIo quirurgico cuando Ias ccIuIas viabIcs
IumoraIcs csIan discminadas.
Las pacicnIcs con cvidcncia dc aIcccion
uIcrina, pcro con poca o sin cnIcrmcdad cxIrau-
Icrina, pucdcn bcncIiciarsc con una hisIc-
rccIoma. Much y coIaboradorcs
94
rcporIaron
quc 12 dc 14 pacicnIcs a quicncs sc Ics rcaIizo
csIa opcracion, como parIc dcI IraIamicnIo,
Iuvicron cvidcncia hisIoIogica dc cnIcrmcdad
uIcrina y quc 10 (71%), sobrcvivicron.
La rcscccion dc noduIos puImonarcs cn
pacicnIcs muy scIcccionadas, quc prcscnIcn
rcsisIcncia a Ias drogas, pucdc inducir una
rcmision.
95-96
AnIcs dc dccidir Ia IoracoIoma,
cs imporIanIc cxcIuir Ia cnIcrmcdad cn oIros
Iugarcs con Ios disIinIos mcdios dc diagnosIico,
como Ia IomograIa axiaI compuIarizada, rcso-
nancia magncIica dcI ccrcbro, RX dc Iorax,
abdomcn y pcIvis. Tomoda y coIaboradorcs
rcvisaron sus rcsuIIados dc Ias rcscccioncs dc
mcIasIasis puImonarcs cn ETO y propusicron
una gua para succsivas rcscccioncs: candi-
daIas con bucnas condicioncs Isicas, cnIcr-
mcdad primaria maIigna uIcrina conIroIada, no
cvidcncia dc oIros siIios con mcIasIasis, Icsion soIiIaria
cn cI puImon y nivcIcs dc OC <1,000 UI /mL. En su
scric, 14 dc 15 pacicnIcs (93%) quc saIisIacicron csos
criIcrios, sobrcvivicron dcspucs dc Ia rcscccion
puImonar, comparado con ninguna dc Ias pacicnIcs
quc Icnan una o mas IacIorcs dcsIavorabIcs.
95
Varios
auIorcs han comprobado quc Ia rcgrcsion dc Ia ciIra
dc OC cn una o dos scmanas dc Ia rcscccion
puImonar, prcdicc un IavorabIc rcsuIIado.
94,96
%8969;4>A67 89=49A6> %8969;4>A67 89=49A6> %8969;4>A67 89=49A6> %8969;4>A67 89=49A6> %8969;4>A67 89=49A6>
En mcIasIasis ccrcbraIcs, quc produzcan Icno-
mcnos dc hipcrIcnsion cndocrancana o mcIas-
Iasis sangranIcs, cI IraIamicnIo radianIc csIa
indicado. AIgunos auIorcs, IrcnIc a Ia prcscncia
dc mcIasIasis ccrcbraIcs, combinan cI IraIa-
micnIo quimioIcrapcuIico con Ia radoioIcrapia.
97
7#*'K% $' -# 4;! $' #-3% "('1@% 7#*'K% $' -# 4;! $' #-3% "('1@% 7#*'K% $' -# 4;! $' #-3% "('1@% 7#*'K% $' -# 4;! $' #-3% "('1@% 7#*'K% $' -# 4;! $' #-3% "('1@%
La muIIimodaIidad IcrapcuIica con Ia combi-
nacion quimioIcrapcuIica cmpIcando cIoposido,
aIIas dosis dc mcIroIcxaIc, acIinomicina D, cicIo-
IosIamida, vincrisIina, radioIcrapia adyuvanIc y
ciruga (cuando csIc indicada), ha rcsuIIado cn
una curacion cnIrc 80 y 90% cn pacicnIcs con
Iumorcs mcIasIasicos cIasiIicada como dc aIIo
ricsgo. EsIo cs cI rcsuIIado dc una combinacion
dc IacIorcs: Ia scnsibiIidad naIuraI dc Ia ETO a
Ios agcnIcs quimioIcrapcuIicos; Ia IaciIidad dc
haccr un diagnosIico y moniIorcar Ia IcrapcuIica
usando Ia gonadoIroIina corionica, como un
marcador IumoraI; Ia rcmision Icmprana dc csas
pacicnIcs a ccnIros cspcciaIizados cn cI
IraIamicnIo dc Ia ETO; Ia idcnIiIicacion dc Ios
IacIorcs pronosIicos, quc aumcnIan Ia posibiIidad
dc IraIamicnIos individuaIizados; cI uso dc una
combinacion IcrapcuIica con Ia irradiacion y Ia
ciruga cn cI IraIamicnIo dc Ia ETO dc aIIo ricsgo.
La cura dc Ias pacicnIcs gcncraImcnIc sc
pucdc anIicipar cn Iodas Ias quc no prcscnIcn
mcIasIasis y quc Ia cnIcrmcdad sca dc ba|o
ricsgo; sin cmbargo, 20% dc Ias quc sc cIasiIican
263 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
%.)/0) ,)/0$
como dc aIIo ricsgo Icndran un IaIIo cn cI IraIa-
micnIo y moriran. EsIa probabiIidad cnIaIiza Ia
ncccsidad dc scIcccionar corrccIamcnIc Ias
pacicnIcs vaIoradas dc aIIo ricsgo, porquc csc
grupo rccibira una IcrapcuIica agrcsiva con
nucvas csIraIcgias quc aumcnIaran Ia Iasa dc
curacion;
98
sin cmbargo, 25 a 30% dc cIIas
Icndran una rcspucsIa incompIcIa dcspucs dc
Ia primcra Inca dc IraIamicnIo quimioIcra-
pcuIico o prcscnIaran rccurrcncias dcspucs dc
Ia rcmision. Muchas dc csas pacicnIcs sc Ics
diagnosIicaran coriocarcinoma o muIIipIcs mc-
IasIasis cn oIros siIios disIinIos, a Ios puImoncs
o a Ia vagina. EsIo succdc porquc rccibicron un
IraIamicnIo quimioIcrapcuIico inapropiado.
ProbabIcmcnIc, Ia vaIoracion dc Ios IacIorcs
pronosIicos propucsIos por Ia OMS rcqucran
una mayor punIuacion quc Ia asignada anIcs
dcI IraIamicnIo primario y no Iucron considc-
radas como dc aIIo ricsgo.
Una IcrapcuIica agrcsiva con cis-pIaIino/
cIoposido, cn combinacion con bIcomicin o
iIosIamida, con rcscccion quirurgica dc Ios siIios
dondc sc cncucnIrc Ia cnIcrmcdad rcsisIcnIc cn
pacicnIcs scIcccionadas, rcsuIIa cn un aumcnIo
dc Ia Iasa dc curacion dc csIas. AIgunos agcnIcs
anIicanccrosos, como cI pacIiIaxcI y gcnciIibina,
con aIIas dosis dc Ios ciIosIaIicos cmpIcados cn
cI IraIamicnIo primario con IraspIanIc dc mcduIa
osca o no, pucdcn Icncr un imporIanIc papcI cn
cI IuIuro cn pacicnIcs scIcccionadas.
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Todas Ias pacicnIcs cn cIapas I, II y III dcbcn
scguirsc midicndo scmanaImcnIc Ias ciIras dc
gonadoIroIina corionica, duranIc Ircs scmanas,
IanIo cn sucro como cn orina y con kiIs quc
pucdan dcIccIar Ia subunidad. Dcspucs, mcn-
suaImcnIc, duranIc 12 mcscs. Las pacicnIcs
cn cIapa IV proIongaran cI scguimicnIo duranIc
24 mcscs, ya quc Iicncn un gran ricsgo dc
rccurrcncia. Todas Ias pacicnIcs dcbcn scr
aIcrIadas sobrc cI uso dc Ios anIiconccpIivos
duranIc cI inIcrvaIo dcI moniIorco.
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La gonadoIropina corionica (OC) cs una gIuco-
proIcna compucsIa por dos subunidadcs di-
smiIcs, no covaIcnIcs, y . EsIa hormona no
cs soIamcnIc hcIcrogcnca cn Ia csIrucIura dc
sus pcpIidos, sino Iambicn cn Ia combinacion
dc Ias subunidadcs y cn Ia csIrucIura dc Ios
carbohidraIos.
99
Sc considcra un mucopoIi-
sacarido, como cI coIagcno, por su gran com-
poncnIc dc poIisacaridos. La combinacion dc
csas dos subunidadcs y con 8 azucarcs cnca-
dcnados IaIcraImcnIc, conIigura Ia gran varia-
biIidad dc Ia csIrucIura dc Ia OC.
Mas dc cuarcnIa IaboraIorios Iabrican Ios kiIs
comcrciaIcs para cuanIiIicar Ia OC cn sucro y cn
orina. Casi Iodos rcaccionan a Iravcs dc muIIipIcs
anIicucrpos conIra diIcrcnIcs siIios dc Ia OC y
sus moIccuIas rcIacionadas. Pocos IaboraIorios
Iabrican anIicucrpos conIra Ia subunidad .
AIgunos kiIs soIamcnIc pucdcn dcIccIar OC
rcguIar, oIros pucdcn dcIccIar Ias sicIc moIccuIas
rcIacionadas. CuaIquicra dc cIIos pucdc dcIccIar
un cmbarazo, pucs Ia OC rcguIar domina cn cI
sucro dcsdc 7 scmanas hasIa cI Icrmino dcI
cmbarazo, y dc Ia scgunda scmana hasIa Ia
cuarIa, Ia OC quc prcdomina cs Ia subunidad y
dcspucs cs susIiIuida por Ia OC rcguIar.
La OC hipcrgIucosiIada
100-101
cs producida
por Ias ccIuIas ciIoIroIobIasIicas invasivas cn cI
cmbarazo Icmprano y Iambicn cs producida cn
simiIar Iorma por ccIuIas ciIoIroIobIasIicas dc
Ia ETO.
102-103
EI probIcma surgc cuando sc moni-
Iorca una ETO, pucs, cn aIgunos casos, Ia sub-
unidad , o sca, Ia OC hipcrgIucosiIada, cs Ia
principaI Iorma quc csIa prcscnIc. Un IaIIo cn
Ia dcIcccion dc csIa subunidad cs Ia consc-
cucncia dc no dcIccIar cnIcrmcdad acIiva,
rccurrcnIc o pcrsisIcnIc.
DcsdichadamcnIc, Ia mayora dc Ios kiIs
comcrciaIcs no Iicncn un anIicucrpo conIra cI
pcpIido C-IcrminaI dc Ia subunidad . Sin cmbargo,
cn Ia orina s Io dcIccIa porquc csos cucrpos
hcIcroIiIos sc dcgradan cn cI rinon, y qucda cI
IragmcnIo principaI dc Ia subunidad . Esos
IragmcnIos Iambicn sc pucdcn dcIccIar cn Ia orina
dc Ias mu|crcs quc no prcscnIan una ETO,
considcrandoIas como IaIsos posiIivos. En csc caso
un IcsI cuanIiIaIivo pucdc ayudar.
104-106
P\4;476>89W49 B >;X989f7
42I#"#J% $'19.61 $' -# 4;!
Muchas pacicnIcs quc hayan prcscnIado una
moIa compIcIa, pucdcn anIicipar una rcpro-
duccion normaI cn cI IuIuro.
101
HcrkowiIz y
coIaboradorcs,
107
IraIaron 1 234 mu|crcs quc
Iuvicron una moIa compIcIa. Dc csc grupo, 845
(68,5%) Iuvicron un cmbarazo a Icrmino normaI,
264
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
93 (7,5%) parIos prcmaIuros, 11 (0,9%) cmbarazos
ccIopicos y 7 (0,5%) cmbarazadas anIcs dcI corIc
dc Ia cncucsIa. En cI primcr IrimcsIrc, aborIos
csponIancos ocurricron cn 205 (16,6%) y
maIIormacioncs congcniIas mayorcs o mcnorcs
Iucron dcIccIadas soIo cn 38 (4,0%). Ccsarcas
primarias sc rcaIizaron cn 56 (16,5%) dc 340 dc
cmbarazos a Icrmino y nacimicnIos prcmaIuros
cnIrc cncro dc 1979 y dicicmbrc dc 1996. Sin
cmbargo, Ia inIormacion sobrc un cmbarazo con
una moIa parciaI cs mas IimiIado. EsIos auIorcs,
cn csc mismo pcrodo dc Iicmpo, rcporIaron 195
cmbarazos con Ios rcsuIIados siguicnIcs: 144
(73,8%) cmbarazos normaIcs a Icrmino, 1 (0,5%)
cmbarazada aI corIc dc Ia cncucsIa, 1 (0,5%)
cmbarazo ccIopico y 4 (2,1%), parIos prcmaIuros.
Cuando una pacicnIc ha Icnido un cmbarazo
moIar, prcscnIa mayor ricsgo dc dcsarroIIarIa
cn posIcriorcs cmbarazos.
108-109
Es muy imporIanIc rcaIizar un uIIrasonido
cn cI primcr IrimcsIrc dcI cmbarazo cn mu|crcs
quc Iicncn un cmbarazo dcspucs dc una moIa,
para conIirmar quc sc IraIa dc un cmbarazo
normaI. Tambicn sc dcbc rcaIizar un csIudio
hisIoIogco dc Ios producIos dc Ia conccpcion aI
IinaI dcI parIo, as como Ia mcdida dc Ia OC cn
cI sucro y cn Ia orina.
42I#"#J% $'19.61 $' L.(2(%3'"#9(#
'* -# 4;!
AIgunas mu|crcs quc rccibicron IraIamicnIo
quimioIcrapcuIico dcspucs dc Ia aparicion dc una ETO,
Iambicn Iicncn posibiIidadcs dc una rcproduccion
normaI cn cI IuIuro. HcrkowiIz y coIaboradorcs,
107
cn
cI Ncw EngIand TrophobIasIic Discasc CcnIcr,
rccopiIaron 504 pacicnIcs quicncs rccibicron
IraIamicnIo ciIosIaIico con cI rcsuIIado siguicnIc: 348
(69,0%) cmbarazos a Icrmino normaIcs; 27 (5,4%)
cmbarazos prcmaIuros; 5 (1,0%) cmbarazos ccIopicos
y 8 (1,6%) cmbarazada aI corIc dc Ia cncucsIa. En cI
primcr IrimcsIrc, 79 (15,7%) prcscnIaron un aborIo
csponIanco y anomaIas congcniIas, mayorcs o
mcnorcs, cn soIo 10 inIanIcs para 2,6%. WooIas y
coIaboradorcs
110
noIaron quc no hubo diIcrcncia cnIrc
Ias mu|crcs IraIadas con un agcnIc simpIc como cI
McIroIcxaIc, y aqucIIas quc rccibicron aIguna
combinacion dc drogas ciIosIaIicas.

SoIamcnIc 7% dc
Ias mu|crcs quc dcscaron conccbir dcspucs dc Ia
quimioIcrapia por una ETO, IaIIaron aI IraIar dc
conccbir un nucvo cmbarazo.
"5W>?675 W54?757?49<>5 >A <9 H%U
Las mu|crcs quc han dcsarroIIado Ia ETO,
pucdcn cxpcrimcnIar conIIicIos cmocionaIcs, ya
sca con cI csposo por probIcmas scxuaIcs o
conccrnicnIcs a IuIuros cmbarazos.
111
Como Ia
ETO cs una consccucncia dcI cmbarazo, Ias
pacicnIcs y sus compancros Iicncn quc
rcsignarsc a Ia pcrdida dc csa conccpcion y, aI
mismo Iicmpo, sabcn quc Iuvicron, y podran
Icncr cn cI IuIuro, una cnIcrmcdad maIigna.
Esas pacicnIcs pucdcn cxpcrimcnIar ansicdad,
IaIiga, angusIia, conIusion, disIuncion scxuaI
y, sobrc Iodo, Icmor anIc un IuIuro cmbarazo.
ParIicuIarmcnIc, cn aqucIIas quc Iicncn
mcIasIasis y cnIcrmcdad acIiva, csos IrasIornos
psicoIogicos sc incrcmcnIan.
111-112
LHCHLHI!G"Q JGJ'G(ULaCG!"Q
(1) Kim SJ. PIaccnIaI siIc IrophobIasIic Iumour.
HcsI PracI Rcs CIin ObsIcI OynaccoI. 2003;
17(6):969.
(2) Chcung AN. PaIhoIogy oI gcsIaIionaI Iropho-
bIasIic discascs. HcsI PracI Rcs CIin ObsIcI
OynaccoI. 2003;17(6):849.
(3) Shimizu T, Yacgashi N. OcsIaIionaI Iro-
phobIasIic Iumors and rcccnI cIinicaI inIor-
maIion Oan To Kagaku Ryoho 2002; 29(8):1363.
(4) OcruIaIh AH, EhIcn TO, HcsscIIc P, cI aI.
OcsIaIionaI IrophobIasIic discasc. J ObsIcI
OynaccoI 2002;24(5):434.
(5) JcIIcrs MD, O'Dwycr P, Curran H, cI aI. ParIiaI
hydaIidiIorm moIc: a common buI undcr-
diagnoscd condiIion. InI J OynccoI PaIhoI
1993;12:315.
(6) SmiIh HO. OcsIaIionaI IrophobIasIic discasc
cpidcmioIogy and Ircnds. CIin ObsIcI OynccoI.
2003;46(3):541.
(7) Parazzini F, La Vccchia C, PampaIIona S.
ParcnIaI agc and risk oI compIcIc and parIiaI
hydaIidiIorm moIc. Hr J ObsIcI OynccoI 1986;
93:582.
(8) Kumar N, Saxcna YK, Kumar-RaIhi A, cI aI. HosI
and risk IacIors Ior gcsIaIionaI IrophobIasIic
discasc: a hospiIaI-bascd anaIysis Irom India.
Mcd Sci MoniI. 2003; 9(10):442.
(9) SmiIh HO, HiIgcrs RD, Hcdrick EJ, cI aI. EIhnic
diIIcrcnccs aI risk Ior gcsIaIionaI IrophobIasIic
discasc in Ncw Mcxico: A 25-ycar popuIaIion-
bascd sIudy. Am J ObsIcI OynccoI 2003;
188(2):357.
265 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
%.)/0) ,)/0$
(10) Ka|ii T, Ohama K. AndrogcncIic origin oI hyda-
IidiIorm moIc. NaIurc 1977;268:633.
(11) HcnIIcy RC. PaIhoIogy oI gcsIaIionaI Iropho-
bIasIic discasc. CIin ObsIcI OynccoI. 2003;
46(3):513.
(12) YamashiIa K, Wakc N, Araki T, cI aI. Human
IymphocyIc anIigcn cxprcssion in hyda IidiIorm
moIc: androgcncsis IoIIowing IcrIiIizaIion by a
hapIoid spcrm. Am J ObsIcI OynccoI 1979;
135:597.
(13) PaIIiIIo RA, Sasaki S, KaIayama KP, cI aI.
Ocncsis oI 46,XY hydaIidiIorm moIc. Am J ObsIcI
OynccoI 1981;141:104.
(14) Azuma C, Sa|i F, Tokugawa Y, cI aI. AppIicaIion
oI gcnc ampIiIicaIion by poIymcrasc chain
rcacIion Io gcncIic anaIysis oI moIar miIochon-
driaI DNA: Ihc dcIccIion oI anucIcar cmpIy ovum
as Ihc causc oI compIcIc moIc. OynccoI OncoI
1991;40:29.
(15) SzuIman AE, SurIi U. Thc syndromcs oI
hydaIidiIorm moIc. I. CyIogcncIic and morpho-
Iogic corrcIaIions. Am J ObsIcI OynccoI 1978;
131:665.
(16) Lagc JM, Mark SD, RobcrIs D, cI aI. A IIow
cyIomcIric sIudy oI 137 Ircsh hydropic pIa-
ccnIas: corrcIaIion bcIwccn Iypcs oI hydaIi-
diIorm moIcs and nucIcar DNA pIoidy. ObsIcI
OynccoI 1992;79:403.
(17) LawIcr SD, Fishcr RA, DcnI J. A prospccIivc
gcncIic sIudy oI compIcIc and parIiaI hydaIi-
diIorm moIcs. Am J ObsIcI OynccoI 1991;
164:1270.
(18) Hancock HW. SIaging and cIassiIicaIion oI
gcsIaIionaI IrophobIasIic discasc. HcsI PracI Rcs
CIin ObsIcI OynaccoI. 2003;17(6):869.
(19) Sopcr JT. SIaging and EvaIuaIion oI OcsIaIionaI
TrophobIasIic Discasc. CIin ObsIcI OynccoI.
2003;46(3):570.
(20) SzuIman AE, SurIi U. Thc syndromcs oI
hydaIidiIorm moIc: II. MorphoIogic cvoIuIion oI
Ihc compIcIc and parIiaI moIc. Am J ObsIcI
OynccoI 1978;132:20.
(21) Paradinas FJ, Hrownc P, Fichcr RA, cI aI. A
cIinicaI, hisIopaIogic and IIow cyIomcIric sIudy
oI 149 compIcIc moIcs, 146 parIiaI moIcs, 107
non-moIar hydropic aborIions. HisIophaIoIogy
1996;28:101.
(22) Moshcr R, OoIsIcin DP, HcrkowiIz RS, cI aI.
CompIcIc hydaIidiIorm moIc: comparaIion oI
cIinicopaIhoIogic IcaIurcs, currcnI and pasI. J
Rcprod Mcd 1998;43:21.
(23) Kccp D, Zaragoza MV, HasoId T, cI aI. Vcry carIy
compIcIc hydaIidiIorm moIc. Hum PaIhoI
1996;27:708.
(24) Dowson OE. EvoIuIion oI hydaIiIorm moIc.Hum
PaIhoI 2000;56:44
(25) LawIcr Sd, Fischcr RA, DcnI J. A prospccIivc
gcncIic sIudy oI compIcIc and parIiaI hydaIiIorm
moIcs. Am J ObsIcI OynccoI 1991;164:1270
(26) FinkIcr NJ, HcrkowiIz RS, DriscoII SO, cI aI.
CIinicaI cxpcricncc wiIh pIaccnIaI siIc Iropho-
bIasIic Iumors aI Ihc Ncw EngIand Tropho-
bIasIic Discasc CcnIcr. ObsIcI OynccoI 1988;
71:854.
(27) FuIop V, Mok SC, OcncsI DR, cI aI. p53, p21, Rb,
and mdm2 oncoproIcins: cxprcssion in normaI
pIaccnIa, parIiaI and compIcIc moIc and
choriocarcinoma. J Rcprod Mcd 1998;43:119.
(28) FuIop V, Mok SC, OcncsI DR, cI aI. c-myc, c-
crbH-2, c-Ims, and bcI-2 oncoproIcins: cxprc-
ssion in normaI pIaccnIa, parIiaI and compIcIc
moIc and choriocarcinoma. J Rcprod Mcd 1998;
43:101
(29) HcrkowiIz RS, OoIdsIcin DP. PrcscnIaIion and
managcmcnI oI moIar prcgnancy. In Hancock
HW. KI. NcwIands ES. HcrkowiIz RA, cds,
OcsIaIionaI IrophobIasIic discasc. London:
Chapman and May. 1997;127.
(30) MonIz FJ, SchIacrIh LH, Morrow CP. Thc naIuraI
hisIory o Ihcca IuIcin cysIs ObsIcI OynccoI
1988;72:247.
(31) HcrkowiIz RS, OoIdsIcin DP, HcrnsIcin MR.
NaIuraI hisIory oI parIiaI moIar prcgnancy.
(32) HcrkowiIz RS, OoIdsIcin DP. Chorionic Iumors.
N EngIand J Mcd 1996;335:1740.
(33) Xiang Y, Yang X, Yang N, cI aI. Diagnosis and
managcmcnI oI gcsIaIionaI Iropho-bIasIic Iumor
wiIh Iivcr mcIasIascs. Zhon-gguo Yi Xuc Kc Xuc
Yuan Xuc Hao. 2000;22(1):41.
(34) Ng TY, Wong LC. Diagnosis and mana-gcmcnI
oI gcsIaIionaI IrophobIasIic nco-pIasia. HcsI
PracI Rcs CIin ObsIcI OynaccoI. 2003;17(6):893.
(35) Dcng S, Yang XY. Diagnosis and IhcrapcuIics
oI pIaccnIaI siIc IrophobIasIic Iumor. Zhongguo
Yi Xuc Kc Xuc Yuan Xuc Hao. 2002;24(4):418.
(36) Noonan JH, CoakIcy FV, Qayyum A, cI aI. MR
imaging oI rcIaincd producIs oI conccpIion. AJR
Am J RocnIgcnoI. 2003; 181(2):435.
(37) Hakri YN, HcrkowiIz RS, OoIdsIcin DP, cI aI.
Hrain mcIasIascs oI gcsIaIionaI IrophobIasIic
Iumor. J Rcprod Mcd 1994;39:179.
(38) Finc C, Hundy AL, HcrkowiIz RS cI aI. Sono-
graphic diagnosis oI parIiaI hydaIidiIorm moIc.
ObsIcI OynccoI 1989; 73:414.
(39) MaIsuda T, Wakc N. OcncIics and moIccuIar
markcrs in gcsIaIionaI IrophobIasIic discasc
wiIh spcciaI rcIcrcncc Io Ihcir cIinicaI appIi-
caIion. HcsI PracI Rcs CIin ObsIcI Oy-naccoI.
2003;17(6):827.
266
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
(40) Pcrkins OL, SIaIcr ED, Sandcrs OK, cI aI. Scrum
Iumor markcrs. Am Fam Physician. 2003;
68(6):1075.
(41) SIackicvicz R, Druckcr L, Zcmcr R. cI aI.
CyIokcraIin 20 as a biomarkcr oI gcsIaIionaI
IrophobIasIic discasc: diagnosIic and prog-nosIic
signiIicancc. OynccoI OncoI 2002; 87(1):34.
(42) Singcr O, Kurman RJ, McMasIcr MT. cI aI. HLA-
O immunorcacIiviIy is spcciIic Ior inIcrmcdiaIc
IrophobIasI in gcsIaIionaI IrophobIasIic discasc
and can scrvc as a uscIuI markcr in diIIcrcnIiaI
diagnosis. Am J Surg PaIhoI 2002;26(7):914.
(43) Durand S, Abadic P, AngcIcIIi S. cI aI. Idcn-
IiIicaIion oI MuIIipIc DiIIcrcnIiaIIy Exprcsscd
Mcsscngcr RNAs in NormaI and PaIhoIogicaI
TrophobIasI. PIaccnIa 2003;24(2-3):209.
(44) OkamoIo T, Niu R, MizuIani S, cI aI. LcvcIs oI
pIaccnIa growIh IacIor in gcsIaIionaI Iropho-
bIasIic discascs. Am J ObsIcI OynccoI 2003;
188(1):135.
(45) Xiang Y, Li Z, Cui Q, cI aI. Exprcssion oI cpidcrmaI
growIh IacIor rcccpIor in gcsIaIionaI Iropho-
bIasIic. Zhongguo Yi Xuc Kc Xuc Yuan Xuc Hao.
2000;(6):555.
(46) Wang CX, Yang Z, Song W, cI aI. CorrcIaIion oI
E-cadhcrin, bcIa-caIcnin and gamma-caIcnin
gcnc cxprcssion wiIh Ihc invasion and mcIas-
Iasis oI gasIric cacinoma. Di Yi Jun Yi Da Xuc
Xuc Hao. 2003;23(11):1198.
(47) Lurain JR, Casanova LA, MiIIcr DS, cI aI.
PrognosIic IacIors in gcsIacionaI IrophobIasIic
Iumors: A proposcd ncw scoring sysIcm bascd
on muIIivariaIc anaIysis. Am J ObsIcI OynccoI
1991;64:611.
(48) Sopcr JT, Evans AC, Conway MR, cI aI. Eva-
IuaIion oI prognosIic IacIors and sIaging in
gcsIaIionaI IrophobIasIic Iumor. ObsIcI OynccoI
1994;84:969.
(49) Izhar R, Aziz-un-Nisa. Prognosis oI gcsIaIionaI
choriocarcinoma aI Khybcr Tcaching HospiIaI
Pcshawar. J Ayub Mcd CoII AbboIIabad. 2003;
15(2):45.
(50) WorId HcaIIh OrganizaIion ScicnIiIic Oroup on
OcsIacionaI TrophobIasIic Discascs: OcsIaIionaI
TrophobIasIic Discascs. Ocncva, WHO, 1983.
(51) WorId HcaIIh OrganizaIion. TrophobIasIic Disc-
ascs: TcchnicaI RcporI Scrics 692. Ocncva:
WHO, 1983.
(52) PisaI N, NorIh C, Tidy J, cI aI. RoIc oI hysIc-
rccIomy in managcmcnI oI gcsIaIionaI Iropho-
bIasIic discasc. OynccoI OncoI 2002;87(2):190.
(53) OoIdsIcin DP, HcrkowiIz RS. CurrcnI mana-
gcmcnI oI compIcIc and parIiaI moIar prcg-
nancy. J Rcprod Mcd 1994;39:139.
(54) SIonc M, Hagshawc K D. An anaIysis oI Ihc
inIIucncc oI maIcrnaI agc, gcsIaIionaI agc,
conIraccpIivc mcIhod and modc oI primary
IrcaImcnI oI paIicnIs wiIh hydaIidiIorm moIcs
on Ihc incidcncc oI subscqucnI chcmoIhcrapy.
Hr J ObsIcI OynaccoI 1979;86:782.
(55) OiIIcspic A M, Tidy J, HrighI N, cI aI. Primary
gynccoIogicaI managcmcnI oI gcsIaIionaI Iro-
phobIasIic Iumours and Ihc subscqucnI dcvc-
IopmcnI oI pcrsisIcnI IrophobIasIic discasc. Hr
J ObsIcI OynaccoI 1998;107:95.
(56) AIIwood H D, Park WW. EmboIism Io Ihc Iungs
by IrophobIasI. J ObsIcI OynaccoI Hr Comm
1961;68:611.
(57) Li MC, HcrIz R, Spcnccr DH. EIIccI oI mcIho-
IrcxaIc on choriocarcinoma and chorioadcnoma.
Proc Soc Exp HioI Mcd 1956; 93:361.
(58) HcrIz R, Lcwis JL Jr, LipscII MH. Fivc ycars
cxpcricncc wiIh chcmoIhcrapy oI mcIasIaIic
choriocarcinoma and rcIaIcd IrophobIasIic
Iumors in womcn. Am J ObsIcI OynccoI 1961;
82:631.
(59) Ross OT, SIoIbach LL, HcrIz R. AcIinomycin-D
in Ihc IrcaImcnI oI mcIhoIrcxaIc-rcsisIanI
IrophobIasIic discasc in womcn. Canccr Rcs
1962;22:1015.
(60) Wong LC, Choo YC, Ma HK. Primary oraI
cIoposido Ihcrapy in gcsIaIionaI IrophobIasIic
discasc, an updaIc. Canccr 1986; 58:14.
(61) Wan XR, Yang XY, Xiang Y, cI aI. FIoxuridinc
conIaining rcgimc in Ihc IrcaI-mcnI oI
gcsIaIionaI IrophobIasIic Iumor. Zhongguo Yi
Xuc Kc Xuc Yuan Xuc Hao. 2003;25(4):410.
(62) PapadopouIos AJ, FoskcII M, ScckI MJ, cI aI.
TwcnIy-Iivc ycars' cIinicaI cxpcricncc wiIh
pIaccnIaI siIc IrophobIasIic Iumors. J Rc-prod
Mcd 2002;47(6):460.
(63) OoIdsIcin DP, HcrkowiIz RS. ProphyIacIic
chcmoIhcrapy oI compIcIc moIar prcgnancy
Scmin OncoI 1995;22:157.
(64) Kim DS, Moon H, Kim KT, cI aI. EIIccIs oI
prophyIacIic chcmoIhcrapy Ior pcrsisIcnI
IrophobIasIic discasc in paIicnIs wiIh com-pIcIc
hydaIidiIorm moIc. ObsIcI OynccoI 1986; 67:690.
(65) Lu WO, Ding ZM, Xic X,cI aI. SingIc mcIhoIrcxaIc
chcmoIhcrapy Ior Iow-risk gcsIaIionaI
IrophobIasIic Iumor. Zhongguo Yi Xuc Kc Xuc
Yuan Xuc Hao. 2003; 25(4):414.
(66) CoIc LA, SuIIon JM. HCO TcsIs in Ihc
ManagcmcnI oI OcsIaIionaI TrophobIasIic
Discascs. CIin ObsIcI OynccoI. 2003; 46(3):523.
(67) Parazzini F, Cipriani S, MangiIi O cI aI. OraI
conIraccpIivcs and risk oI gcsIaIionaI
IrophobIasIic discasc. ConIraccpIion 2002;
65(6):425.
267 !"#$%&'&!() &#%&'+!"%) ,$'-")#)
%.)/0) ,)/0$
(68) HcrkowiIz RS, OoIdsIcin DP, Marcan AR, cI aI.
OraI conIraccpIivcs and posI moIar IrophobIasIic
discasc. ObsIcI OynccoI 1981;58:474.
(69) Curry SL, SchIacrIh JH, Kohorn EI, cI aI.
HormonaI conIraccpIion and IrophobIasIic
scqucIac aIIcr hydaIidiIorm moIc: (A OynccoIogic
OncoIogy Oroup SIudy). Am J ObsIcI OynccoI
1989;160:805.
(70) Lurain OE. Advanccs in managcmcnI oI high-
risk gcsIaIionaI IrophobIasIic Iumors. J Rcprod
Mcd 2002;47(6):451.
(71) HcrkowiIz RS, OoIdsIcin DP, HcrnsIcin MR.
ModiIicd IripIc chcmoIhcrapy in Ihc mana-
gcmcnI oI high-risk mcIasIaIic gcsIaIionaI Iro-
phobIasIic Iumors. OynccoI OncoI 1984;19:173.
(72) SoIo-WrighI V, OoIdsIcin DP, HcrnsIcin MR, cI
aI. Thc managcmcnI oI gcsIaIionaI IrophobIasIic
Iumors wiIh cIoposido, mcIhoIrcxaIc, and acIi-
nomycin D. OynccoI OncoI 1997;64:156.
(73) NcwIands ES, Howcr M, HoIdcn L, cI aI. Mana-
gcmcnI oI rcsisIanI gcsIaIionaI IrophobIasIic
Iumors. J Rcprod Mcd 1998;43:111.
(74) Hrcwcr JI, Eckman TR, DoIkarI RE, cI aI.
OcsIaIionaI IrophobIasIic discasc: A compa-
raIivc sIudy oI Ihc rcsuIIs oI Thcrapy in paIicnIs
wiIh invasivc moIa and wiIh choriocarcinoma.
Am J ObsIcI OynccoI 1971;109:335.
(75) Hammond CH, HorchcrI LO, Tyrcy L cI aI.
TrcaImcnI oI mcIasIaIic IrophobIasIic discasc:
Oood and poor prognosis. Am J ObsIcI OynccoI
1973;115:451.
(76) OoIdsIcin DP, HcrkowiIz RS. OcsIaIionaI Iro-
phobIasIic ncopIasms: cIinicaI principIcs oI diag-
nosis and managcmcnI. PhiIadcIphia: WH
Saundcrs Co.;1982. p.1301.
(77) Hagshawc KD. TrcaImcnI oI high-risk chorio-
carcinoma. J Rcprod Mcd 1984;29:813.
(78) Hagshawc KD. Risk and prognosIic IacIors in
IrophobIasIic ncopIasia. Canccr 1976;38:373.
(79) Lurain JR. Hrcwcr JI, Torok EE, cI aI. OcsIa-
IionaI IrophobIasIic discasc: TrcaImcnI rcsuIIs
aI Ihc Hrcwcr TrophobIasIic Discasc CcnIcr.
(80) RcgcnI RHJ, Hagshawc KD: Thc managcmcnI oI
high-risk choriocarcinoma. Scmin OncoI 1982;
9:198.
(81) Curry SL, HIcssing JA, DiSaia PJ, cI aI. A
prospccIivc randomizcd comparison oI mcIro-
IcxaIc, acIinomycin D and cIoranbuciI (MAC)
vcrsus modiIicd Hagshawc rcgimcn in poor-
prognosis" gcsIacionaI IrophobIasIic discasc.
(82) Lurain JR. PharmacoIhcrapy oI gcsIaIionaI Iro-
phobIasIic discasc. ExpcrI Opin PharmacoIhcr.
2003;4(11):2005.
(83) NcwIands ES, Hagshawc KD, HcgcnI RH cI aI.
RcsuIIs wiIh EMA-CO (cIoposido, mcIroIcxaIc,
acIinomycin D, cycIophosphamidc, vincris-Iinc)
rcgimcn in high-risk gcsIaIionaI Iropho-bIasIic
Iumors,1979-1989. Hr J ObsIcI Oy-naccoI
1991;98:550.
(84) NcwIands ES, HoIdcn L, ScckI MJ, cI aI.
MagncmcnI oI brain mcIasIascs in paIicnIs wiIh
high-risk gcsIaIionaI IrophobIasIic Iumors. J
Rcprod Mcd 2002;47(6):465.
(85) McNcish IA, SIrickIand S, HoIdcn L, cI aI. Low-
risk pcrsisIcnI gcsIaIionaI IrophobIasIic discasc:
ouIcomc aIIcr iniIiaI IrcaImcnI wiIh Iow-dosc
mcIhoIrcxaIc and IoIinic acid Irom 1992 Io 2000.
J CIin OncoI 2002;20(7):1838.
(86) NcwIands ES, MuIhoIIand PJ, HoIdcn L, cI aI:
EIoposido and cispIaIin/cIoposido, mcIhoIrcxaIc,
and acIinomycin D (EMA) chcmoIhcrapy Ior
paIicnIs wiIh high-risk gcsIaIionaI IrophobIasIic
Iumors rcIracIory Io EMA/cycIophosphamidc
and vincrisIinc chcmoIhcrapy and paIicnIs
prcscnIing wiIh mcIasIaIic pIaccnIaI siIc
IrophobIasIic Iumors. J CIin OncoI 2000;
18(4):854.
(87) Xiang Y, Yang X, Du J, cI aI. Thc roIc oI
hysIcrccIomy in Ihc Ihcrapy oI gcsIaIionaI
IrophobIasIic Iumor. Chin Mcd Sci J 2000;
15(1):45.
(88) Lim AK, AgarwaI R, ScckI MJ, cI aI. EmboIizaIion
oI bIccding rcsiduaI uIcrinc vascuIar
maIIormaIions in paIicnIs wiIh IrcaIcd
gcsIaIionaI IrophobIasIic Iumours. RadioIogy
2002;222(3):640.
(89) VogcIzang RL, Ncmcck AA, SkrIic Z, cI aI. UIcrinc
arIcriovcnous maIIormaIions: Primary TrcaImcnI
wiIh IhcrapcuIic cmboIizaIion. J Vasc InIcrvcnI
RadioI 1991;2:517.
(90) Sopcr JT. RoIc oI surgcry and radiaIion Ihcrapy
in Ihc managcmcnI oI gcsIaIionaI IrophobIasIic
discasc. HcsI PracI Rcs CIin ObsIcI OynaccoI.
2003;17(6):943.
(91) Hammond CH, Wccd JC Jr, Curric JL, cI aI. Thc
roIc oI Ihc opcraIion in Ihc currcnI Ihcrapy oI
gcsIaIionaI IrophobIasIic discasc. Am J ObsIcI
OynccoI 1980;136:844.
(92) Sopcr JT. SurgicaI Ihcrapy Ior gcsIaIionaI
IrophobIasIic discasc. J Rcprod Mcd 1994;
39:168
(93) Joncs WH, WoIchok J, Lcwis JLJr:, cI aI. Thc
roIc oI surgcry in Ihc managcmcnI oI gcsIaIionaI
IrophobIasIic discasc. InI J OynccoI Canccr
1996;6:261.
(94) MuIch DO, Sopcr JT, Habcock CJ. RccurrcnI
gcsIaIionaI IrophobIasIic discasc. Canccr
1990;66:978.
268
!"#$%&' )&* +"&%,$ )&* -.&%$ / &01&%#&)2) .%$1$3*4'.5+2
62%5$ 78%&9 :+;&#&0)<2
(95) Tomoda Y, Arii Y, Kascki S, cI aI. SurgicaI
indicaIions Ior rcsccIion in puImonary mcIas-
Iascs oI choriocarcinoma. Canccr 1980; 46:2723.
(96) SaiIoh K, Karado K, Nakayama H, cI aI. RoIc oI
IhorocoIomy in puImonary mcIasIascs Irom
gcsIaIionaI choriocarcinoma. J Thorac Cardio-
vasc Surg 1983;85:815.
(97) Yordan EL Jr., SchIacrIh J, Oaddis O, cI aI.
RadiaIion Ihcrapy in Ihc managcmcnI oI
gcsIaIionaI choriocarcinoma mcIasIaIic Io Ihc
ccnIraI ncrvous sysIcm. ObsIcI OynccoI 1987;
69:627.
(98) NcwIands ES. Thc managcmcnI oI rccurrcnI and
drug-rcsisIanI gcsIaIionaI IrophobIasIic
ncopIasia (OTN). HcsI PracI Rcs CIin ObsIcI
OynaccoI. 2003;17(6):905.
(99) EIIioII M, Kardana A, LusIbadcr JW, cI aI.
CarbohydraIc and pcpIidc sIrucIurc oI Ihc -
and -subuniIs oI human Chorionic Oona-
doIropin Irom normaI and abcrranI prcgnancy
and choriocarcinoma. Endocrinc J 1997;7:15.
(100) CoIc LA, Shahabi S, Oz UA, cI aI. HypcrgIy-
cosyIaIcd hCO (Invasivc TrophobIasIic AnIigcn)
Immunoassay: a Ncw Hasis Ior OcsIaIionaI Down
Syndromc Scrccning. CIin Chcm, 1999; 45:2109.
(101) Kohorn EI, CoIc LA. Nickcd human chorionic
gonadoIropin in IrophobIasIic discasc. InII J
ObsIcI OynccoI, 2000;10:330.
(102) KhanIian SA, SmiIh HO, CoIc LA. PcrsisIcnI Iow
IcvcIs oI hCO: A Prc-maIignanI gcsIaIionaI Iro-
phobIasIic discasc. Am J ObsIcI OynccoI, 2003
in prcss.
(103) KovaIcskaya O, Ocnbaccv O, Fishcr SJ cI aI.
TrophobIasI origin oI hCO isoIorms: cyIoIro-
phobIasIs arc Ihc primary sourcc or chorio-
carcinoma Iikc hCO. MoI CcII EndocrinoI,
2002;194:147.
(104) CoIc LA, Shahabi S, HuIIcr SA, cI aI. UIiIiIy oI
commonIy uscd commcrciaI hCO immu-
noassays in Ihc diagnosis and managcmcnI oI
IrophobIasIic discascs. CIin Chcm, 2001; 47:308.
(105) RoImcnsch S, CoIc LA. FaIsc diagnosis and
nccdIcs Ihcrapy oI prcsumcd maIignanI discasc
in womcn wiIh IaIsc posiIivc human chorionic
gonadoIropin conccnIraIions. LanccI, 2000;
355:712.
(106) CoIc LA. PhanIom hCO and phanIom chorio-
carcinoma. OynccoI OncoI, , 1998;71:325.
(107) HcrkowiIz RS, Miss AD, HcrnsIcin MR, cI aI:
OcsIaIionaI IrophobIasIic discasc: subscqucnI
prcgnancy ouIcomc, incIuding rcpcaI moIar
prcgnancy. J Rcprod Mcd 1998;43:81.
(108) Lurain JR, Sand PK, Carson SA, cI aI: Prcg-
nancy ouIcomc subscqucnI consccuIivc hy-
daIiIorm moIcs. Am J ObsIcI OynccoI 1982;
142:1060.
(109) Ricc LW, Lagc JM, HcrkowiIz RS, cI aI: RcpcIiIivc
compIcIc and parIiaI hydaIiIorm moIc. ObsIcI
OynccoI 1989;74:217.
(110) WooIas RP, Howcr M, NcwIands ES, cI aI.
InIIucncc oI chcmoIhcrapy Ior gcsIaIionaI
IrophobIasIic discasc on subscqucnI prcgnancy
ouIcomc. Hr J ObsIcI OynccoI 1998; 105:1032.
(111) WcnzcI LH, HcrkowiIz RS, Robinson S, cI aI. Thc
psychoIogicaI, sociaI, and scxuaI conscqucnccs
oI gcsIaIionaI IrophobIasIic discasc. OynccoI
OncoI 1992;46:74.
(112) Oarncr E, OoIdsIcin DP, HcrkowiIz RS, cI aI.
PsychosociaI and rcproducIivc ouIcomcs oI
gcsIaIionaI IrophobIasIic discascs. HcsI PracI
Rcs CIin ObsIcI OynaccoI. 2003;17(6):959.
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CESTATONAL TROPHO8LASTC DSEASES CESTATONAL TROPHO8LASTC DSEASES CESTATONAL TROPHO8LASTC DSEASES CESTATONAL TROPHO8LASTC DSEASES CESTATONAL TROPHO8LASTC DSEASES
The gestatIonaI trophobIastIc dIsease Is produced by an abnormaI IertIIIzatIon wIth proIIIeratIve changes,
where the mechanIsms that controI the normaI behavIour oI trophobIastIc tIssues have been Iost. The
compIete moIe has a 46XX karyotype and aII moIar chromosomes come Irom a Iather sIde orIgIn but
about 10Z has a chromosome pattern oI the 46XY type. Most oI the patIents can be cures by InhaIatIon
wIth a 12 mm dIameter catheter wIth a IoIIowIng up oI the chorIonIc gonadotropIn (CC) measurement In
bIood and urIne. Metastases are produced by a chorIocarcInoma and mostIy dIrected to the Iung. The
three-dImensIonaI uItrasound technIques, magnetIc resonance and chorIonIc gonadotropIn measurement
In bIood and urIne are used In the dIagnostIc oI the dIsease. The commercIaI kIts wIth antIbodIes agaInst
Ior the detectIon oI the 8eta subunIt Iound In the urIne are produced by not many Iabs. A IaIIure In the
detectIon In urIne oI thIs subunIt can deIay the dIagnostIc oI the trophobIastIc dIsease. There are some
bIomarkers abIe to detect a CTD as cytokeratIne 20, HLA antIgen, DecorIn, growth Iactor and the expressIon
oI C-erb2 oncogen.
The treatment oI the dIsease consIsts on the moIa evacuatIon. A 12 mm dIameter catheter Is Introduced
and the moIar pregnancy Is InhaIed. AIter, a chemotherapeutIc treatment usIng severaI schemes Is
ImpIemented. AII the schemes use methotexate. Surgery Is reserved onIy when the appearance oI tumor
Is proved. When Iung metastases are detected, hysterectomy and thoracotomy are the best choIces.
269
Ftg. S.1. cogro]to trtdtmenstonot (SD).
RcconsIruccion voIumcIrica axiaI dcI uIcro normaI con Iccnica dc
supcrIicic. Obscrvcsc Ia bucna dcIinicion dcI miomcIrio y Ia dcI
cndomcIrio. Icro normaI (CorIcsa Dra. M ParriIIa).
Ftg. S.2. cogro]to btdtmenstonot.
EI uIcro csIa aumcnIado dc Iamano por cngrosamicnIo diIuso y marcado dcI
cndomcIrio (IIccha dobIc). HipcrpIasia cndomcIriaI cn una mu|cr IraIada con
TamoxiIcno y consangrado vaginaI.
270
Ftg. S.S. cogro]to tronsuogtnot btdtmenstonot (A) g trtdtmenstonot (B) det tero.
(C) Ptezo qutrrgtco.
En ambos csIudios sc obscrva una imagcn noduIar soIida (Po), dc aspccIo poIipoidco
cn cI inIcrior dc Ia cavidad uIcrina, Ia quc adcmas csIa IigcramcnIc diIaIada y con
Iquido. PoIipo cndomcIriaI (CorIcsa Dra. M. ParriIIa).
Ftg. S.4. cogro]to btdtmenstonot (A) g trtdtmenstonot (B) det tero.
EI uIcro cs dc Iamano normaI con cI cndomcIrio maI dcIinido, IigcramcnIc cngrosado
(A). En cI csIudio con Iccnica dc 3D (D), cI cndomcIrio sc dcIinc mc|or y rcsaIIan
muIIipIcs imagcncs qusIicas dc pcqucno Iamano. HipcrpIasia qusIica cndomcIriaI.
271
Ftg. S.6. cogro]to tronsuogtnot btdtmenstonot (A), con Angto Poder (B)
g trtdtmenstonot (C).
Ftg. S.C. Adenocorctnomo endometrtode grodo 1 (odenoocontomo).
En Iodos Ios csIudios, cI uIcro aparccc muy aumcnIado dc Iamano, con Ia cavidad diIaIada,
irrcguIar, ocupada por Iquido y masas soIidas (M). NoIcsc cn cI csIudio (D), cI aumcnIo IocaI
dc Ia vascuIarizacion a nivcI dc una dc Ias masas. Carcinoma dcI cndomcIrio con invasion dcI
cndoccrvix (CorIcsa Dra. M. ParriIIa).
272
Ftg. S.?. Adenocorctnomo muctnoso det endometrto.
Ftg. S.S. Corctnomo seroso det endometrto.
MaIriz IibrovascuIar con marcada aIipia y cxIcnso pIcomorIismo ccIuIar.
273
Ftg. S.D. Adenocorctnomo de ctutos ctoros det endometrto.
EsIc Iipo dc Iumor sc prcscnIa cn mu|crcs dc cdad avanzada y Iicnc
uncomporIamicnIo muy agrcsivo.
Ftg.S.10. Corctnomo de endometrto tndt]erenctodo.
Las gIanduIas no sc visuaIizan cn cI corIc hisIoIogico.
274
Ftg. S.11. (1) cogro]to tronsuogtnot btdtmenstonot con ongto poder det tero (A) g TAC de to petuts (B).
EncI csIudio A sc obscrva una granvascuIarizacioncncI arca IumoraI dcI cndomcIrio
y Ia cavidad IigcramcnIc diIaIada, con Iquido. En cI csIudio D, corIc axiaI, sc conIirma
cI uIcro (UI) aumcnIado dc Iamano y con Ia cavidad diIaIada; csIa sc obscrva ocupada
por Iquido y masa soIida (T). Carcinoma dcI cndomcIrio.
Ftg. S.11 (2) cogro]to tronsuogtnot btdtmenstonot con ongto poder (A) g trtdtmenstonot (B).
Enambos csIudios cI uIcro aparccc aumcnIado dc Iamano, conIa cavidad muy irrcguIar
(C) y ocupada por masas soIidas dc aspccIo IumoraI (M), Ias quc mucsIran un aumcnIo
IocaI dc Ia vascuIarizacion. Carcinoma dcI cndomcIrio (CorIcsa Dra. M. ParriIIa).
275

Ftg. D.1. (A) Corctnosorcomo homtogo. (B) Corctnosorcomo hetertogo.
En A Ias gIanduIas y cI csIroma csIan nIimamcnIc mczcIados. En D Ias ccIuIas
grandcs poIigonaIcs cn Iorma dc huso son rabdomiobIasIos. CcIuIas dc un
adcnocarcinoma csIanprcscnIcs.
Ftg. D.2. cogro]to tronsuogtnot btdtmenstonot (A) g trtdtmenstonot (B) det tero.
En ambos csIudios sc obscrva una imagcn noduIar soIida (Po), dc aspccIo
poIipoidco cn cI inIcrior dc Ia cavidad uIcrina, Ia quc adcmas csIa IigcramcnIc
diIaIada y conIquido. PoIipo cndomcIriaI (CorIcsa Dra. M. ParriIIa).
276
En cI corIc dc A sc obscrvan pcqucnas ccIuIas IumoraIcs uniIormcs. En D sc
obscrvanccIuIas IumoraIcs grandcs pIcomorIicas, connumcrosas Iiguras miIoIicas,
incIuycndo una miIosis aIpica (aI ccnIro).
Ftg. D.4. (A) Sorcomo estromot endometrtot de bo]o grodo.
(B) Sorcomo estromot endometrtot de otto grodo.
Ftg. D.S. Letomtosorcomo mtxotde.
EsIc Iipo dc Iumor invadc cI miomcIrio y mcIasIiza rapidamcnIc. Como cI csIroma cs
mixoidc, cI Iumor aparcnIcmcnIc sc mucsIra hipoccIuIar o inacIivo conpocas miIosis.
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