Índice resumido

Fundamentos 2

2 Temperatura, energía 24

3 La sangre 32

4 La respiración y el metabolismo ácido-base 70

5 El riñón y el metabolismo hidrosalino 100

6 Estómago, intestino e hígado 146

7 Corazón y sistema circulatorio 190

8 El metabolismo 260

9 Las hormonas 278

10 El sistema nervioso, los músculos y los sentidos 320

Bibliografía 384

Índice analítico 386

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 Fisiopatología
Texto y atlas
StefanSilbernagl
Profesor y Doctor en Medicina,
Instituto de Fisiología de la Universidad de Wurzburgo
Wurzburgo, Alemania

FlorianLang
Profesor y Doctor en Medicina,
Instituto Universitario de Fisiología
Departamento de Fisiología 1
Tubinga, Alemania

Con 192 láminas en color realizadas por

Rüdiger Gay y Astried Rothenburger

3' edición, revisada y ampliada

http://booksmedicos.org

- i=.OITORIAL M!=DICAia'":) '

Cpanamer1cana
http://booksmedicos.org
Thieme
IV Tílulo del originalen alemán V
TASCHENATLAS PATHOPHYSIOLoGIE. 3 Auíl•ge de Stcfan Silbemagl y Morían Lang
Copyright © 2009 por Georg Thicme Verlag KG.
© Gestorade De-1·echos
Autorales,S.L. Madrid. ~paña Prefacio a la 3ª edición
EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A.
Madrid. Espru1a
Traducciónde
EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, S.A.
Efectuadapor Liliana Ani.andoy Arian:.tRaina
Revisiónde la Lraducción:Dr. Mario Ovorkin Lafisiopatología describe la relación entre la patológica. Desde ya, agradecemos a nues-
causa de una enfermedad y sus síntomas. tros lectores las sugerencias que nos han
Constituye, por ello, un elemento esencial enviado y esperamos que continúen comu-
de la medicina y tiende un puente necesario nicándonos sus inquietudes y sus críticas.
entre la teoría de la medicina y la medicina La tercera edición de este atlas pudo
clínica. Les permite comprender a médicos, publicarse nuevamente gracias al excelente
odontólogos y otros profesionales de la desempeño y la profesionalidad del equipo
Lascienciasde la saludestánen permanente c.ambio.A medidaque las.nuevasinvestigaciones y lo e;cpericncia
clínicaamplían de diseño gráfico, compuesto por Astried
nucMroconocimiento, se requieren modificacio1-.esen la.'imodalidades terapéuticas
y en los1nuamientos farmacológicos.Los salud lo que sucede en el organismo de una
aU1oresde esta obrahanverificadotodala información con fuentesconfiablesp:im asegurarsede que ésta sea completay rlCOr• persona enferma y proporciona las bases Rothenburger y Rüdiger Gay. Queremos
deconlosesiándares aceptados e1,el momento de la publicación. Sinembargo, en vistaelela posibilidad de unerrorhumanoo para que el paciente reciba el mejor trata- agradecerles por este medio su enorme coo-
decambios enlasciencias de la salud.ni los aul.ores,
ni la editorialo cualquier
otra persona lmplicadaen la preparación o la pu-
blicacióndeestetrabajo,garanti.lrul que la totalidadde la iníormación aquícontenida seaexactao completay rk)seresponsa- miento posible. En tiempos agitados para la peración. Le damos también nuestras gracias
bilizanp0rel"t'Ore.'\
u omisiones o por·lo&~ltados obtenidos del usodeestainíorn1ación. Seaconseja a loslectoresconfi1·mar~ medicina científica, se descubren continua- a la editorial, en especial a Mariane Mauch
la conOlrasfuentes.Porejemplo,y en parti1.,'lilat,serecomienda ,, loslOClOl'es
revisarel prospecto decadaf~ <1uepl~ncan
administrarparo cerciorarsede quela infol'tl\ilCióncontenida ene.•qelibroseacorrecta y quer\Osehayanproducido cambiosen mente nuevas causas moleculares y genéti- por su gran competencia y por hacer la labor
la~dosis ~l1gerida."'
o en las contraiodicaciones parasu administración.Estarocomendación cobracs¡x.-cialimportancia conre-- cas de cada vez más enfermedades, relacio- conjunta tan agradable, a Simone Clag por su
lacióna fánnacosnuevoso de uso infrecuente.
nes patogénicas, y nuevas y prometedoras compromiso en la redacción y a Manfred
ESPAÑA formas de encarar una terapia racional, Lehnert por su trabajo en la producción.
EDITORIAL M_!=DICAia::>

6 haciendo que la fisiopatología y la bioquí- Deseamos agradecer, asimismo, a Katharina

Madrid. España
panamericana mica patológica adquieran una creciente Viilker, quien actualizó con gran esmero el
importancia, tanto en el período de forma- índice analítico.
ción clínica como en la práctica médica. Esperamos que también la tercera edición
MÉXICO
México D.F. El gran interés que despertó este libro y de este atlas ayude a los lectores a compren-
los considerables avances en la materia nos der la fisiopatalogía de las enfermedades y
ARGENTINA han obligado a publicar una nueva edición. que disfruten trabajando con este libro tanto
BuenosAires. Argentina
Hemos añadido nuevos descubrimientos y en la vida profesional como en la etapa de
efectuado algunas modificaciones y correc- formación académica.
VENEZUELA
ciones a pedido de nuestros lectores. sin
Recreo. Municipio Libertador - CarJtas Dcpto Capital, modificar por ello la esencia del libro. en el
COLOMBIA Venezuela que se combinan idealmente texto e imáge- Wurzburgo y Tubinga,
Bogotá D.C.,
Colombm nes para explicar las bases de la fisiopatolo-
gía moderna y conceptos de la bioquímica Stefan Silbernagl y Florian Lang

IMPRESO EN ESPAÑA

© 20!0. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANAS.A

Madrid, España
http://booksmedicos.org
VI
Prefacio a la 1ª edición
Desdesus oñgenes.la medicinafue siempre
considerada una peculiar mezcla entre
superstición,conocimiento empírico y una
observaciónprecisay cuidadosa(Abraham
Flexner). La transición hacia la medicina
modernaha estadomarcadapor el esfuerzo
constante de los médicos para desterrar la
supersticiónde su campode accióny basarsu
diagnósticoen los resultadosde la investiga-
ción médica antes que en los resultados
empíricos.la fisiopatologíaes un elemento
esencialdel fundamento científico, ya que
describela relaciónentre lascausasprimarias
de una enfermedad,sus primerasmanifesta-
cionesy el cuadrosintomáticocon sus posi-
blescomplicacionesEsto . favoreceal paciente
cuandose tratade diseñaruna terapiaindivi-
dualizada.aliviar los síntomase impedir que
la enfermedadtengaconsecuencias perjudi-
ciales.
Elobjetivode esteatlasde fisiopatologíaes
permitirles,tantoa losestudiantesde medici-
nade loscursosclínicosy preclínicos,comoa
los médicosya graduados,los enfermerosy
los terapeutas,adentrarseen el mundode la
fisiopatología moderna y en la bioquímica
patológica gracias a la combinación ideal
entre texto e imágenes.Nuestros lectores
decidirán en qué medida lo hemoslogrado.
Porello les rogamosque no duden en hacer-
nosllegarsuscríticasy sugerencias.
El libro comienzaexplicandolos mecanis-
mosde funcionamientobásicosde la célulay
sus alteraciones.como la división celular,la
muerte celular,el surgimientode tumoresy
el envejecimientocelular, para luegodar un
salto y centrarseen los trastornosdel equili-
brio del aguay la energía:en los mecanismos
patológicosde las enfermedadessanguíneas,
pulmonares, hepáticas, gastrointestinales,
coronariasy metabólicasy, finalmente,en los
trastornosendocrinosy lasenfermedadesde
los músculos,de los sentidosy del sistema
nerviosocentraly periférico.A partir de una
pequeñabase fisiopatológica,se procede a
describir entoncescausas,desarrollo,sínto-
mas y complicacionesde cadaenfermedad.
con referencia,en algunoscasos.a los posi-
bles tratamientos.Al final del libro hemos
añadidobibliografiacomplementariade , gran
utilidad parael lector que deseeprofundizar
susconocimientosen la materia,asícomoun
extensoíndice analítico paraagilizar la bús-
quedade temasy términos.
Lapublicaciónde esteatlasno hubierasido
posible sin el compromiso, el excelente
desempeñoy la profesionalidaddelequipode
diseño gráfico. compuesto por Astried Ro-
thenburgery RüdigerGay.Quisiéramosagra-
decerlespor estemedio su enormecoopera-
ción. De la misma manera queremosdarle
nuestrasgraciasa la editorial, en especiala
JürgenLüthjey a RainerZepfpor asesorarnos
a lo largo de nuestro trabajo, a Mariane
Mauchpor su gran competenciay coopera-
ción como redactoray a SusanneHauserpor
la valiosalabor de producción.cabe mencio-
nar.asimismo,a AnnetteZieglerpor su exce-
lente desempeño.a Katharina Volker, que.
redactóy ordenó con pacienciay esmeroel
índice analítico,y a Heidi Silbemagl,que nos
apoyó durante todos estos años de trabajo
brindándonossugerenciasy cñticasa la hora
de redactarlosmanuscritosy diseñarloscua-
drose imágenes.
Algunoscolegastambién fueron de gran
ayuda para nosotros.No queremosdejar de
agradecer, ante todo, al profesor Niels
Birbaumer el aporte de sus conocimientos
parael capítulosobreel sistemanervioso,los
músculos y los sentidos, pero también a
Michael Gekle, Erich Gulbins, Albrecht
Lepple-Wienhues,CarstenWagner y Sieg-
fried Waldegger.Agradecemosfinalmente a
los catedráticosEva-BettinaBriicker,Andreas
Warnke y KlausWilms por facilitamos las
fotografíasque necesitábamos.
Esperamos que el lector encuentreen este
atlaslo quebusca,quecomprendalo quequi-
simosexplicarmediantegráficos,imágenesy
el textoadjunto,y quedisfrutede trabajarcon
este libro, tanto en la vida profesionalcomo
en la etapade formaciónacadémica.
Wurzburgo y Tubinga,agostode 1998
StefanSilbernagly Florian Lang
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VII
Índice
Fundamentos(S.Silbernagly F. Lang) 2
Crecimiento y adaptación de la célula 2
Alteraciones del sistema intracelular de transmisión de señales 6
Transducción de señalesdependiente de la cinasa P13 10
Muerte celular por necrosis 12
Muerte celular por apoptosis 14
Generación de células tumorales 16
Consecuenciasde los tumores 18
Envejecimiento y esperanzade vida 20
2 Temperatura,energía(S.Silbernagl) 24
Fiebre 24
Hipertermia, golpe de calor 26
Hipotermia, golpe de frío 28
Obesidad, trastornos alimenticios 30
3 Lasangre(S.Silbernagl) 32
Reseña32
Eritrocitos 34
Eritropoyesis, anemia 34
Metabolismo eritrocitario: alteraciones, compensación y diagnóstico 36
Anemias megaloblásticas por alteración de la síntesis de ADN 38
Anemias por trastornos en la síntesis de la hemoglobina 40
Anemias por falta de hierro 42
Anemias hemolítica 44
Defensainmunológica 46
Procesoinflamatorio 52
Reaccionesde hipersensibilidad (alergias) 56
Enfermedades autoinmunitarias 60
Defectos inmunológicos 62
Hemostasia y sus alteraciones 64
(F.Lang)
4 ácido-base
y el metabolismo
la respiración 70
Reseña70
Ventilación, perfusión 72
Alteraciones de la difusión 74
Alteraciones de la distribución V/Q 76
Patologías pulmonares restrictivas 78
Patologías pulmonares obstructivas 80
VIII IX

Enfisema pulmonar 82 Fibrosis y cirrosis hepática 186

Edema pulmonar 84 Insuficiencia hepática (véase también pág. 184 y siguientes) 188
Alteraciones en la regulación de la ventilación 86
Síndrome de distrés respiratorio agudo 88 190
7 y sistemadrculatoño(S. Silbernagl)
Corazón
Hipoxia90
Hiperoxia, estrés oxidativo 92 Reseña190
Origen de la alcalosis 94 Fasesdel potencial de acción del corazón (Ciclo cardíaco) 192
Origen de la acidosis 96 Generación y conducción de la excitación en el corazón 194
Efectos producidos por acidosis y alcalosis 98 Electrocardiograma (ECG) 198
Trastornos del ritmo cardíaco 200
5 Elññón y el metabolismo hklrosalino (F. Lang) 100 Estenosis mitral 208
Insuficiencia mitral 210
Reseña100 Estenosis aórtica 212
Alteraciones de la excreción renal 102 Insuficiencia aórtica 214
Fisiopatología de los procesos renales de transporte 104 Defectos en la válvula tricúspide y en la válvula pulmonar 216
Alteraciones en la concentración de orina 108 Shunts circulatorios 216
Enfermedad poliquística del riñón 110 Tensión arterial y su medición 220
Alteraciones de la función glomerular 112 Hipertensión arterial 222
Alteraciones de la permeabilidad selectiva, síndrome nefrótico 114 Hipertensión pulmonar 228
Nefritis intersticial 116 Circulación coronaria 230
Insuficiencia renal aguda 118 Enfermedad coronaria 232
Insuficiencia renal crónica 120 Infarto de miocardio 234
Hipertensión de causa renal 124 Insuficiencia cardíaca 238
Nefropatía en el embarazo 126 Enfermedades del pericardio 244
Síndrome hepatorrenal 128 Shock circulatorio 246
Urolitiasis130
Edemas250
Alteraciones en el balancehidrosalino 132 Arterioesclerosis 252
Alteraciones en el balance de potasio 134 Síndrome metabólico 256
Alteraciones en el balance de magnesio 136 Trastornos de la irrigación arterial no arterioescleróticos 258
Alteraciones en el balance del calcio 138 Enfermedades venosas 258
Alteraciones en el balance de fosfato 140
Fisiopatología del hueso 142
8 (S. Silbernagl)
Elmetabolismo
Reseña260
6 Intestinoe hlgado(S.Silbernagl)
Estómago, 146
Aminoácidos 260
Función del tracto gastrointestinal 146 Hidratos de carbono 262
Esófago 148 Lipidosis 262
Náuseasy vómitos 152 Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas 264
Gastritis (gastropatía) 154 Gota 268
Úlcera 156 Metabolismo del hierro y hemocromatosis 270
Trastornos secundarios a operaciones del estómago 160 Metabolismo del cobre y enfermedad de Wilson 272
Diarrea 162 Deficiencia de alfa-1 antitripsina 272
Maldigestión y malabsorción 164 Disproteinemias 274
Estreñimiento y (pseudo)obstrucción 168 Síntesis del hemo y porfirias 276
Inflamaciones intestinales crónicas 170
Pancreatitis aguda 172
Pancreatitis crónica 174 9 Lashonnonas (F.Lang) 278
Fibrosis quística mucoviscidosis 176
Fisiopatología del sistema endocrino. Generalidades 278
Cálculos biliares (colelitiasis) 178
Trastornos de los circuitos reguladores endocrinos 280
Ictericia y colestasis 182
Hormona antidiurética 282
Hipertensión portal 184 Prolacti na 282
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X XI

Somatotropina 284 Esquizofrenia 374

Hormonas de la corteza suprarrenal: defectos enzimáticos en su formación 286 Dependencia y adicción 376
Hormonas de la corteza suprarrenal: causas de secreción anormal 288 Liquido cefalorraquídeo y barrera hematoencefálica 378
Exceso de hormonas de la corteza suprarrenal: enfermedad de Cushing 290 Presión cerebral. edema cerebral 380
Déficit de hormonas de la corteza suprarrenal: enfermedad de Addison 292 Trastornos en la circulación cerebral y accidente cerebrovascular 382
Causas y consecuencias del exceso y de la falta de andrógenos 294
Secreción de hormonas sexuales femeninas 296 384
Bibliograffa
Efectos de las hormonas sexuales femeninas 298
Gestágenos (progesterona) 298 386
Consecuencias de exceso y carencia 298 Indiceanalítico
lntersexualidad 300
Causas del hipotiroidismo, hipertiroidismo y bocio 302
Consecuencias y síntomas del hipertiroidismo 304
Consecuencias y síntomas del hipotiroidismo 306
Causas de la diabetes mellitus 308
Efectos agudos de la falta de insulina (diabetes mellitus) 310
Complicaciones alejadas de la hiperglucemia de larga duración
(diabetes mellitus) 312
Hiperinsulinismo e hipoglucemia 314
Histamina, bradicinina y serotonina 316
Eicosanoides 318
10 Elsistemanervioso,
losmúsculos
y lossentidos(F.Lang) 320
Reseña 320
Fisiopatología de las células nerviosas 322
Desmielinización 324
Trastornos de la transmisión neuromuscular 326
Enfermedades de la unidad motora y del músculo 328
Lesiones de las vías motoras descendentes 332
Enfermedades de los ganglios basales 334
Enfermedad de Parkinson 334
Hiperquinesias 336
Lesiones del cerebelo 338
Trastornos de la capacidad sensorial 340
Dolor 342
Enfermedades del aparato de refracción del ojo 344
Enfermedades de la retina 346
Fisiopatología de la vía óptica y procesamiento de la información visual 348
Hipoacusia 350
Equilibrio y nistagmo 352
El olfato 352
El gusto 352
Trastornos del sistema nervioso vegetativo 354
Lesiones del hipotálamo 356
Electroencefalograma (EEG)358
Epilepsia 360
Trastornos del sueño 362
Conciencia 364
Afasias 366
Trastornos de la memoria 368
Enfermedad de Alzheimer y demencia 370
Depresión 372
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 1
XII

LaMedicinaserá una ciencia,

o no será Medicina.
Bernhard Naunyn, aprox. 1900

Laciencia es un fundamentonecesario,pero no
suficiente,del tratamientomédico.
Wolfgang Gerok, 1993

Parajakob Para Viktoria

y Undíne,Karl,Philipp,Lisa
Stefan Silbernagl Florian Lang

Naunyn, B.: Arzte und Laien, pág. 1348, en: Gesammelte Abhandlungen 11(1862-1908). Würzburg:
Stürtz: 1909.
Gerok, W.: Grundlagen und Grenzen der wissenschaftlichen Medizin, pág. 41, en: KObberling,J.(edi-
tor): Die Wissenschaft in der Medizin. 2• edición, Stuttgart: Schattauer: 1993.

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 Crecimiento y adaptación de la célula Cuadro 1.1 Crecimiento y adaptación de la célula 3
2

Hacia la mitad del siglo x1x,Rudolf Vir-
chow, en su tesis sobre patologíacelular,con-
cibió por primera vez las enfermedades
como disfunciones de los procesos vitales de
la célula. Ésta es la unidad más pequeña de
todo ser vivo (Wilhelm Roux): es decir, la
célula (y ninguna otra unidad más pequeña)
es capaz de desempeñar las funciones bási-
cas del organismo, o sea, metabolismo, movi-
.... miento, crecimiento,multiplicacióny herencia.
Los tres últimos procesos son posibles sólo
mediante la divisióncelular,pero también
las células que ya no se dividen son metabó-
licamente activas y, en parte, móviles.
A excepción de los gametos, en cuya divi-
sión reductiva (meiosis) el número total de
cromosomas se divide por la mitad, la mayo-
ría de las células se fracciona recién después
de la duplicación de sus cromosomas: divi-
sión nuclear indirecta (mitosis) con división
celular (citocinesis). En este proceso, cada
célula apta para la mitosis lleva a cabo un
ciclo celularo generacional (--+A),en el cual
una mitosis (duración aprox. 0,5-2 h) siem-
pre se encuentra separada de la siguiente por
una interfase(su duración depende de la fre-
cuencia de la división 6-36 h). El ciclo celu-
lar es controlado principalmente por deter-
minadas proteínas que son específicas de las
fases del ciclo celular: las cic/inas. Éstas cons-
tituyen un complejo, junto a una proteína
cinasa presente en todas las fases, llamada
cdc2 o p34<dc 2. Una vez que la citocinesis ha
finalizado (•fin de la telofase;-> A),las célu-
las que se dividen continuamente (llamadas
células lábiles, véase más adelante) ingresan
en la fase G, (gap phase 1) durante la cual
estas células evolucionan hasta lograr su
volumen completo, se rediferencian y com-
Este ciclo celular es llevado a cabo conti- A. Cldocelular -----------------------------,
nuamente por las células con un breve ciclo "'
B
vital, las llamadas célulaslábiles,con el fin e:
de reemplazar a las células dañadas y man- Profase QI
tener constante el número total de células. E
n:¡
Entre los tejidos con células lábiles, figuran ~
los epitelios superficiales como la piel, e:
::,
mucosa de la boca, vagina y cérvix. los epi- S 1 ~:2t i...
telios de las glándulas salivales, tracto gas- Síntesisde proteina ,• ,-
trointestinal, conductos biliares, útero y
tracto urinario. así como las células de la fase5:
y RNA,dlvfsi6nde •'
centrfolos Metafase
médula ósea. En la mayor parte de estos Duplicación de DNA 1-2 h
tejidos. las nuevas células se originan a par-
8h
tir de la división de las células madres
menos diferenciadas (--> S. 32). Habi-
tualmente, en este proceso una célula hija
permanece indiferenciada (célula madre), FaseGap1:
mientras que la otra célula hija se convierte Crecimiento,
en una célula que ya no se divide, por ejem- diferenciación Anafase
1-2h
plo, eritrocito. granulocito (--> A). Una divi-
sión celulardiferencial de esta índole es. por
ejemplo, característica también de la esper- FaseGapO:Hígado,
matogénesis. riñones.entre otros
Las células de ciertos órganos y tejidos
habitualmente no proliferan (véase más ade-
lante). Tales células. estables o estáticas, Telofase
ingresan tras la mitosis en un estado de repo-
so denominado fase G0 (--> A). A este grupo
pertenecen las células parenquimatosas del
hígado. riñones y páncreas, células del tejido
conectivo y células mesenquimatosas (fibro-
blastos. células endoteliales. condrocitos y
osteocitos, células musculares lisas). Sólo
determinados estímulos. por ejemplo sobre-
carga de un órgano por lesión o por reduc- Estimulación de la división celular a través de: con el tiempo no hay división celular
ción (p. ej., nefrectomía parcial o necrosis
tubular; extirpación o destrucción de gran- p. ej. nefrectomia, p. ej. hepatectomia
necrosis tubular Eritrocitos
des porciones del hígado) o bien lesiones de ,-, subtotal ------,
los tejidos (p. ej., heridas en la piel) provocan I, '\ 1
1 \
J

pletan sus tareas tisulares típicas ( elevada que estas células ingresen nuevamente en la ,_ 1
f',, Hig /
fase G1 (-> A B). Mientras que normalmente / \
síntesis de RNA;posteriormente, una eleva-
por ejemplo menos del 1% de las células : tf \ : ...... ,,/
da síntesis de proteínas). Después continúa
,
,,, 1 1 _.,,,.,,

hepáticas se dividen. éstas llegan a constituir d\. __ .,,,/ 1

lafase S, que dura aproximadamente 8 horas, Células
mientras que la cantidad de cromosomas se más del 10%tras una hepatectomía parcial. ' ..._............. nerviosas
duplica (elevada síntesis de DNA).Tras la El paso de la fase G0 a la fase G, y, por
siguiente fase G2, que dura entre 1-2 horas sobre todo, el la señal inicial para comenzar
(elevada síntesis de proteínas y de RNA;aho- la proliferación celularrequiere, entre otros, B.Hiperplasla compensatoria ---------------------~
rro de energía para la siguiente mitosis; divi- la combinación de factoresde crecimiento -r--------~--------~
sión de centríolos con formación del huso), (growrh factors,GF) y hormonas que favore- t Sobrecarga del metabolismo,
comienza la siguiente mitosis: a la profase cen el crecimiento actuando sobre recepto- 1 estrés. citocinas y otros
( diferenciación de la célula, p. ej., pérdida de res específicos localizados mayoritariamen- ----,..... - -
.......... ....\
microvellosidades y aparato de Golgi: espi-
ralización de los cromosomas), le siguen la
te en la membrana celular, aunque en el caso
de los esteroides. éstos se hallan ubicados \ \ t .?f
1
~ ?f l
:
J

mecafase (desaparece la membrana nuclear, en el citoplasma o en el núcleo de la célula Expresión de Hormonas \ I

los cromosomas se sitúan en el plano ecua- (-> C). Una vez activados los receptores del protooncógenes t (noradrenalina, t \ ,,/
torial), la anafase (división de los cromoso- factor de crecimiento (mayormente con (c-fos, c-myk) insulina. glucagon)

mas y migración hacia los polos) y la te/o/ase
(formación de la membrana nuclear). donde
la citodnesisen la anafase posterior comien-
za con la contracción de la membrana celu-
lar. Inmediatamente después, comienza una
nueva fase G,.
~
actividad de tirosincinasa; --> p. 7, A 10), se
produce la fosforiladónde una serie de pro-
teínas. Finalmente, la cadena de señales Factore~e crecimientot .._ dlvtsl6ncelular
alcanza el núcleo celular. donde se estimula (TGF«.HGFy otros)
la síntesis de DNAy la célula se divide(-> p.
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16). Junto a los factores de crecimiento ,..
4 Crecimiento y adaptación de la célula (continuación) Cuadro 1.2 Crecimiento y adaptación de la célula 5

► específicos del tejido (p. ej. HGF-factor la edad adulta (-+ p. ej., en el infarto de C. Controlde la proliferación,
movilidad,diferenciación
de la célula ----------
111
o
de crecimiento hepático en el hígado), exis- miocardio, p. 234). "'
.s
....
e
G,I
E
ten algunos con un espectro de efectos más
extendido. como es el EGF(factor de creci-
miento epidérmico), TGfo (factor de creci-
miento transformante «), PDGF(factor de
La adaptacióna necesidades cambiantes.
fisiológicas o no fisiológicas puede lograrse
a través de un aumento o de una disminu-
ción del número de células (hiperplasia o
Iones
____,---... Membranacelular
Matriz
e><tr
acelular e:
cu
E
ra
ta "C

"" ~"" r,\.

crecimiento derivado de plaquetas), FGFs
"t:I
e
iZ
(factor de crecimiento fibroblástico), así
como también determinadas citocinas,
.... como la interleucina 1 y el TNF (factor de
necrosis tumoral). La inhibicióndel creci-
miento(-+ p. 16), por ejemplo. se produce
en un epitelio que prolifera por división
celular para cerrar una brecha, cuando las
células vecinas toman contacto entre sí
(inhibición por contacto). El crecimiento
compensatorio del hígado (--> B) cesa tam-
bién cuando se alcanza nuevamente la masa
orgánica original. Las sustancias señalizado-
ras en este proceso son, entre otras, el TGF~
(factor de crecimiento transformante P) y el
interferón ~-
La regeneración de células lábiles y está-
ticas no implica obligatoriamente la recons-
trucción de la estructura original del tejido.
Para ello, es necesario que la matrizextra-
celular. que actúa como directriz para la
formación, crecimiento, migración y dife-
renciación de la célula, se encuentre intac-
ta (--> C). Esta matriz consta de proteínas
estructurales fibrosas (colágeno l. 11y V;
elastina) y de una matriz intercelular de
glucoproteínas adhesivas (entre otras.
fibronectina y laminina), que se hallan
incorporadas en un gel de proteoglucanos y
glucosaminoglucanos. A manera de una
membrana basal, se encuentra en las célu-
las epiteliales, endoteliales y células mus-
culares lisas (--> E). las integrinas son pro-
teínas de la membrana celular que vinculan
la matriz extracelular con el citoesqueleto
intracelular y transmiten al interior celular
las señales de crecimiento, migración y
diferenciación de la célula (-+ C). Cuando
ap/asia;--, D, E). Estos procesos pueden ser e:
provocados por causas hormonales (p. ej ..
desarrollo de las características sexuales Factoresde
.z
...
secundarias; crecimiento del epitelio de las
glándulas mamarias durante el embarazo), creclmlent~-- "' '-- í~~,~,; U,J~
o actuar como compensación, por ejemplo la
cicatrización de las heridas o frente a la
reducción el parénquima hepático(--> B).
Cuando cambia el tamaño de la célula, se
~ ,....... '""'',
habla de hipertrofia, o bien, de atrofia (-->E).
Esta adaptación puede producirse también
por cambios hormonales o por aumento o
disminución de una necesidad fisiológica
:::::., 1 :3n___. l
determinada. Mientras que en el embarazo
el útero se encuentra modificado tanto por
hiperplasia como por hipertrofia, los mús-
culos esqueléticos y cardíacos pueden
aumentar su potencia sólo a través de la
\\"
~
/:0
Síntesisde factores Difen!ndadón/ Fonna/ Migración/
hipertrofia. De esta manera, las células de crecimiento Bloslntesls Anclaje Proffferaclón
de la musculatura esquelética aumentan de
tamaño (hipertrofia) con el ejercicio muscu-
lar (musculación), o bien se atrofian con la D. Cambios de la población celular --------------------
inmovilidad (inmovilización enyesada; pér- estimulado Proliferación
dida de inervación). La hipertrofia del mús-
culo cardíaco se produce en deportistas con
alta demanda de gasto cardíaco ( ciclistas.
esquiadores de fondo) o, de manera patoló-
gica, p. ej. en pacientes con hipertensión
arterial(➔ p. 222). Las células atrofiadas no
están muertas: pueden, a excepción de las menor
células permanentes (atrofia cerebral), vol-
ver a reactivarse. Ciertamente que las vías
de señalización similares pueden conducir
tanto a una atrofia como a una apoptosis. la
"muerte celular programada" (-> p. 14), de mayor población '------ ~ Diferenciación t ----:. menor población
de células madres de células madres
manera tal que en un tejido atrófico tam-
bién pueden aumentar las células muertas

l
(-+ D). Células
hay daños severos en el tejido y también La metaplasia es una transformación - epiteliales
la matriz se encuentra muy deteriorada (p. reversible de un tipo de célula madura en --Membrana Esofagitis por reflujo
ej. una úlcera profunda en el estómago otro (-> E). También éste es, en la mayoría nonnal basal (epitelio del esófago)
[-+ p. 1561 o heridas de consideración en la de los casos, un proceso de adaptación. De Embarazo
piel), el tejido original es reemplazado por esta manera. por ejemplo en caso de lesio- (útero) Gastritis crónica Tabaquismo
tejido cicatriza!. Con ese objeto, proliferan nes traumáticas por cálculos urinarios, el (epitelk> del estómago) (epitelio
entonces las células de tejido conectivo y epitelio transicional de la vejiga urinaria se
lres iratorio
las células mesenquimatosas (véase más
arriba).
Cuando las células llamadas células per-
manentes mueren, ya no pueden ser reem-
transforma en un epitelio escamoso; de la
misma manera, el epitelio del esófago en
caso de esofagitis por reflujo(➔ p. 148) o el
epitelio respiratorio ciliado en el tabaquis-
Miembroenyesado
(musculatura
esquelética)

i
Embarazo
(útero)
¡
Hlper¡,lasia
l Metaplasla
plazadas debido a que han perdido su capa- mo excesivo. El epitelio de reemplazo puede
cidad de división. A este grupo pertenecen. ciertamente resistir mejor la demanda no
entre otras, las células nerviosas en los adul-
tos: aunque también las células del corazón
y de los músculos esqueléticos tienen una
capacidad de regeneración muy limitada en
fisiológica, no obstante los estímulos que
están en contacto frecuente con metaplasias
crónicas pueden favorecer el desarrollo de
carcinomas(-> p. 16).
http://booksmedicos.org
-J~l@ 1
 Alteraciones del sistema intracelular de transmisión de señales
6
..
Las hormonas influyen sobre las funcio-
111
o nes celulares, generalmente a través de
señales intracelulares secundarias. Una
e: parte de la hormona se liga a los receptores
QI
de la membranacelular(->A 1-3, 8), los que
E en la mayoría de los casos. a través de prote-
n:I
"O ínas G (proteínas unidas a nucleótidos de
e: guanina), permiten liberar una sustancia
...
:::,
...
mensajeraintracelular
(seg1mdomensajero).
Una misma hormona puede estimular la for-
mación de diversos segundos mensajeros
intracelulares. Las alteraciones aparecen
cuando, entre otros factores, disminuye el
númerode receptores(p. ej. down-regulation
al mantener altas concentraciones de hor-
monas), cuando se reduce la afinidad del
receptor con la hormona o cuando se en-
cuentra afectada la interconexión con la ca-
dena de señales intracelulares(-> A: defectos
del receptor).
Las proteínasG,grandes,heterotriméricas
están formadas por tres subunidades. o:.Jly
y. Cuando la hormona se une al receptor,
entonces el GTP(Guanosina Trifosfato), des-
plaza al GDP (Guanosina Difosfato), unido a
la subunidad o:y ésta es liberada de la subu-
nidad Jl. La subunidad a, activada de esa
manera, se inactiva, por actividad intrínseca
GTPasa, que hidroliza al GTP (Guanosina
Trifosfato) y se convierte en GDP(Guanosina
Difosfato)-y, a través de este proceso. se une
nuevamente a la subunidad Jl.
Muchas hormonas péptidicas. a través de
una proteínaC (G, ), activan la adenililciclasa
(AC), una enzimaª que activa el adenosin
monofosfato cíclico (cAMP)(-> A 1). Éste acti-
va una proteincinasa A (PKA),la cual fosforila
enzimas y moléculas transportadoras (entre
otros) en los residuos serina o treonina para
regularlas. A través de la proteincinasa A
(PKA) y de la fosforilación de una proteína
CREB(proteína de unión sensible al adenosin
monofosfato cíclico "cAMP-responsive ele-
ment-binding protein"), se influye también
en la expresión genética. Mediante fosfodies-
ter-asasintracelulares el cAMP se transforma
en un adenosin monofosfato lineal (AMP),
produciendo el cese de la señal. El aumento
de la concentraciónintracelularde cAMP
puede producirse por la acción de: cortico-
tropina (= ACI1l),luteotropina (= LH).tirotro-
pina ( • TSH),prolactina, somatotropina, algu-
nos factores liberadores, (releasinghonnones,
RH)y estatinas (releaseinhibiting honnones,
Rl/-f),glucagon, parathormona (= PTH),calci-
tonina, hormona antidiurética ( = ADH.recep-
tor V,). gastrina, secretina. VlP,oxitocina, ade-
nosina (receptor A,). serotonina (receptor S2),
dopamina (receptor D1 ), histamina (receptor
H2) y prostaglandinas. Por otro lado, actúan
con efecto inhibidor, por ejemplo, somatos-
tatina, adenosina (receptor A,). dopamir,a
(receptor D2 ). La Serotonina (receptor ~,i,l•
angiotensina 11,acetilcolina (receptor M~)
actúan a través de una proteína C inhibitoria
(G) sobre la adenililciclasa (AC)y reducen
con ello la concentraciónintracelularde
cAMP(->A2). Algunas hormonas pueden -al
unirse a diversos tipos de receptores- tanto
elevar la concentración de cAMP(p. ej. adre-
nalina: receptor Jl;dopamina: receptor D1)
como también reducirla (adrenalina: recep-
tor u 2 ; dopamina: receptor D,). Ciertas toxi-
nas y medicamentospueden mfluir sobre la
cadena de señalización del cAMP: la toxina
del cólera proveniente del agente de esta
enfermedad y otras tox.inas impiden la desac-
tivación de la subunidad a,. Las consecuen-
cias son la activación descontrolada de la
adenililciclasa (AC)y con ello de los canales
de CI"dependientes del cAMP,de manera tal
que una secreción descontrolada de cloruro
de sodio en el lumen intestinal provoca dia-
rreas masivas(-> p. 162). La toxinapertussis,
tóxico del agente de la tos ferina o tos con-
vulsa (pertussis), bloquea la proteína G,y con
ello aumenta. entre otros, la concentraoón de
cAMP(deshinibiendo la adenililciclasa -AC-).
Laforscolinaestimula la adenilciclasa (AC),
los derivadosde lasxantinas(p. ej. teofilina)
inhiben las fosfodiesterasas y con ello la des-
composición de cAMP(-> A4). Losderivados
de las xantinas actúan mayormente sobre los
receptores purinérgicos.
Junto al cAMP,el guanosin monofosfato
cíclico ( cGMP) actúa como sustancia men-
sajera celular(-> A 5). El cGMP se forma por
acción de las guanilciclasas.Sus efectos se
reflejan. en primer lugar. sobre la activación
de una proteincinasa (cinasaC).A través del
cGMP actúan, entre otros, el péptido natriu-
rético atrial (ANP)y el óxido nítrico (NO).
Otros transmisores intracelulares son el
trifosfato de inositol 1,4,5(IP¡), tetrafosfato de
inositol 1,3,4,5 (IPj) y diac1lglicerol (DAG):
una fosfolipasa C ( l'LC) presente en la mem-
brana. tras ser activado por una proteína Gqm
desdobla el fosfatidilinositol bifosfato (PIP2 )
en IP3 y diacilglicerol (DAG).Esta reacción es
provocada, entre otros, por adrenalina (a 1 ),
acetilcolina (receptor M!), histamina (H1),
ADH (receptor V,). CCK\• pancreozimina),
angiotensina 11,tiroliberina (TRH),sustancia P
y serotonina (receptor S¡). El trifosfatodeino-
sitol(IP3 ) libera, entre otras cosas, Ca2' de los
depósitos intracelulares. El vaciamiento de
estos depósitos abre canales de Ca" de la
membrana celular (--+A 6). Además. el Ca2•
puede introducirse a través de canales opera-
dos por ligandos. El Ca2• afecta en parte el
transporte epitelial, la descarga hormonal y la
proliferación celular. que son procesos vincu-
lados a la calmodulina. a través de una prote-
ína cinasa dependiente de ésta (CaM http://booksmedicos.org
cinasa). ►
Alteraciones del sistema intracelular de transmisión de señales (cont.)
► El diacilglicerol (DAG) y el Ca2• estimu-
lan, entre otros. la proteincinasa C (PKC).
Ésta estimula también el intercambiador
Na•/H'. el que. a través de la alcalinización
citosólica y del incremento del tamaño celu-
lar, influye sobre el metabolismo. las activi-
dades de los canales de K• y la división celu-
lar, entre otros. La proteincinasa C se activa,
además, por acción de los esteresde forbol
(-> A 7). El Ca2 • estimula una sintasa de
óxido nítrico epitelial (NO) que forma NO a
partir de la arginina. El óxido nítrico (NO)
activa. entre otros, una proteincinasa G en
las células musculares lisas que favorece la
salida de Ca2• y, con ello, dilata los vasos
sanguíneos por reducción de la concentra-
ción citosólica de Ca2'. El óxido nítrico (NO)
actúa además a través de la nitrosilación de
proteínas.
La insulina y los factores de crecimiento
(-> p. 16) activan las tirosincinasas (-> A 8)
que son parte del receptor o que, al activar-
se, se unen al receptor. A menudo, las cina-
sas actúan por fosforilación de otras cinasas.
provocando con ello una cascadade cinasas.
De esta forma, las tirocinasas activadas pue-
den, con la intermediación de la pequeña
proteína G Ras, estimular la proteincinasa
Raf, la que a través de un cinasa de MAP
cinasa, activa la cinasa MAP (activada por
mitógenos ). Por este "efecto de bola de
nieve" se produce, a modo de una avalan-
cha, una amplificación de la señal intracelu-
lar. La tirosincinasa Jakl activa. a través de
una fosforilación, el factor de transcripción
Stat, vinculando así los efectos del interfe-
rón, la somatotropina y la prolactina. En
forma similar, la activina, que es una hor-
mona antimülleriana, y el factor de creci-
miento tumoral TGFBactivan los factores de
transcripción Smad a través de una serina
treonina cinasa.
Las moléculas fosforiladas por las cinasas
pueden desfoforilarse mediante fosfatasas
y, con ello. cesa el efecto de las cinasas. La
fosfatasa calcineurina activada por efecto
del Ca2• moviliza, entre otros, el factor de
transcripción NFAT,que por su parte inter-
viene en la hipertrofia de las células muscu-
lares vasculares y en la activación de linfoci-
tos T.
Los factores de transcripción (-> A 9) (->
p. 10, 16) regulan la síntesis de proteínas.
Migran al núcleo celular, se adhieren a
determinados tramos del DNAy controlan
así la expresión genética. Estos factores de
transcripción pueden ser regulados por fos-
forilación (véase más arriba).
No sólo la síntesis, sino también la degra-
dación/reducción de proteínas se hallan
estrictamente controlados. Las ubiquitinas
7
ligasas fijan la ubiquitina, que es un péptido
lll
selializador, a la proteína definida para o
degradarse. Las proteínas ubiquitinadas se ....
e:
degradan entonces en el proteasoma. Las QI
ubiquitinas ligasas pueden regularse nueva- E
mente mediante fosforilación. ra
"C
A partir de los lípidos de la membrana, e:
inclusive el diacilglicerol (DAG)puede gene- i
rarse del ácido araquidónicoque es un
ácido graso poliinsaturado mediante la fos-
folipasaA, (-> A 10). Este ácido tiene inclu-
so algunos efectos celulares (p. ej. en los
canales iónicos) pero también, por acción de
la ciclooxigenasa, puede convertirse en
prostaglandinasy tromboxanos,los que en
parte despliegan sus efectos activando ade-
nilciclasas y guanilciclasas. Además. el ácido
araquidónico puede convertirse en leuco-
trienos por efecto de la lipooxigenasa.Las
prostaglandinas y los leucotrienos revisten
sobre una importancia decisiva en la res-
puesta inílamatoria (-> p. 52) y no sólo
actúan como sustancias mensajeras intrace-
lulares, sino también como mediadores
extracelulares (-> p. 318). Losinhibidoresde
la lipoxigenasay los inhibidores de la ciclo-
oxigenasa. a menudo empleados terapéuti-
camente (p. ej. como inhibidores de infla-
mación y de la agregación de trombocitos),
impiden la formación de leucotrienos, o de
prostaglandinas.
Algunos mediadores (p. ej. el factor de
necrosis tumoral [TNF] y el ligando de
Fas/Apol CD 95) activan una esfingomieli-
nasa ácida, que produce ceramida a partir
de la esfingomielina (-> A 11). La ceramida
provoca nuevamente una serie de efectos
celulares, como la activación de pequeñas
proteínas del grupo G (p. ej. ras), de cinasas,
fosfatasas, etc. Los efectos de la ceramida
actúan también durante la transducción de
señales en la regulación de la apoptosis (->
p. 14).
Las hormonasesteroides{glucocorticoi-
des, aldosterona. hormonas sexuales). así
como las hormonas tiroideas (TR). calcici-
trol (Vitamina D), retinoide {RAR)y lípidos
(PPAR) se unen a proteínas receptoras
intracelulares(-> A 12). El complejo hor-
mona-receptor se une al DNA del núcleo
celular y, de esta manera, regula la síntesis
de proteínas.
8 Cuadro 1.3/4 Transmisión de señales 1,11 Cuadro 1.3/4 Transmisión de señales 1, 11 9

A.Transmisiónde señales intracelularesy posiblesalteraciones

V,
o
Hormonas inhibitorias
"'
.s
t:CII Hormonas estimulantes
e:
QI

E E
ra
n:I Factoresde crecimiento, Defectosdel receptor -o
"C e:
e: insulina y otros
~
a!
...
\\i ~ \\ ~n:c,

Hormonas
~
~
~1
a:: GTP
"',
~
esteroides

o:s:o GTP~ Forscolina

GDP

Toxinapertussls

óleriG! Fosfodl-
esterasa
Adenilil•
ciclasa
Derivados
dela xantina

¡ Cascada
declnasas

Receptor
intracelular

ProteincinasaA
Núcleocelular
Calmodulina

DNA +.- CREB

_) Gua~n1lciclasa ~ Guano::::~-------;

s --- /(
~~
l
GTP
Proteinci-
nasaG
+-- cGMP /
CaM-Cinasa

mRNA \g ~ Ceram~0

i
Proteína ~
Activación
o desactivación
de:
Esfingomielina

Inducida \...:._ Factores

detransalpdÓO, Enzimas,
protelnas
de transporte ----------:-:---::--;--------:::Membrana celular
Interior de la célula
http://booksmedicos.org
10 Transducción de señales dependiente de la cinasa Pl3 Cuadro 1.5 Transmisión de señales 111 11

Cuando se activan los factores de creci- reactivasdel oxígeno(ROS)a través de la acti- A. Transmisión de señalesdependientede ladnasaPl3 -------------~
111 miento o los receptores de insulina,la fosfati- vacióndel p47"h"" (-->A 8). Factores
de crecimiento "'
B
.8
e
dilinositol3-cinasa (cinasa Pl3) se fijaa través La proteincinasaB (PKBa)fosforilae inacti-
va la tuberina,la que junto con la harnmarti- ROS e:
de los residuosde tirosina, o IRSl (sustrato 1 CII
GI na forman un complejo(complejode la escle- E
E
l'CI
"'C
e
del receptor de la insulina)(--->A 1). La cinasa
PIJ forma el Pl3,4_sP3 (fosfatidilinositol3,4,5,-
tnfosfato), que se une a la membrana. En el
rosis tuberosa TSC)que inactiva la pequeña
proteína G-Rheb (----> A 9). La proteína rheb
➔ Receptor IRSl
p p 1 8AD

-~ti~ ro
"'C
e:
Pl34 ,P3 (fosíatidilinositol3,4,5,-triíosfato), se activada estimula la cinasa rnTOR(mamalian ~
~ fijárila PDKI(cinasa dependiente de fosfoino- target ofrapamycin),una proteína que incen- :l! .. ....
... sitósidos)y la proteincinasaB(PKBactiva).En
este proceso,la proteincinasaB(PKB/a)se fos-
tiva la absorción del sustrato celular,la sínte-
sis de proteínas y la división celular.A través
de la inhibiciónde la tuberina, la proteincina-
u
e
!!:~ BAO
forila y activa por acción de la PDKl(cinasa
dependientede fosfatidilinositósidos) (--->
A2). sa B (PKBa)produce la estimulación de la 14-3-3
La proteincinasa B(PKB/a)estimula varios cinasa rnTOR.El complejo de la esclerosis
procesosde transporte,cornoel transportador tuberosa TSCes estimulado, además, por la PDKl IKK
de glucosaGLUT4(--->A3). A través de proce- AMP cinasa y con ello se inhibe la cinasa PIP3 6
sos de fosforilacióne inactivación del factor mTOR.La concentración de AMPse incre- a inhibitoria
menta en la célula y activa la AMPcinasa en

l
de transcripción Forkhead FKHRL1 (Fox01), 2L
que actúa inhibiendo la proliferacióny favo- caso de falta de energía. 1KB p
reciendo la apoptosis, la proteincinasa B LaproteincinasaB (PKBa)fosforilae inacti- p7
va además la glucógeno sintasa cinasa 3 [ "d
(PKB/a)interviene en la expresión genética
(--->A 4). Mediante fosforilacióny activación (GSK3ay GSK3p)(--> A 10). Ésta es inhibida p
de MDM2, la proteincinasa B (PKB/a)inhibe también por el factor de crecimientoWnt (a PKB/Akt NOS (
al factorde transcripción P53,de efecto proa- través del receptor Frizzled y la proteína
póptico (--->A 5). Dishevelled).LaGSK3se fija,entre otros, a un NO
Degradación
LaPDKl(cinasadependiente de fosfoinosi- complejode proteínas con axina, proteína de
tósidos) y la proteincinasa B (PKB/a)regulan von-Hippel-Lindau(vHL)y adenornatosispo-
también la expresión genética a través del
factorde transcripciónNFkB(--->A6).Elfactor
de transcripción se fija mediante la proteína
inhibitoria lkB. Ésta se fosforila a través de
liposiscoli (APC).El complejo fija la proteína
multifuncional/3-catenina.La GSK3fosforila
esta última e iniciasu degradación.La proteí-
na p-catenina puede, por otra parte, fijarsea
11
PTEN ª) 3

la E-cadherina, que elabora la conexión con

una cinasa lkB(lKK)y, seguidamente,se ubi-
quitina y degrada. Como resultado de ello, se las célulascolindantes.La proteína p-catenina
liberada puede migrar al núcleo celular y,
8 10
libera el factor de transcripción NFkB,que GLUT4
puede migrarasí al núcleocelular y estimular mediante la interacción con el complejo de
la expresióngenética. Estefactorde transcrip-
ción favorece, entre otros, la formación de
transcripciónTCF/Lef,estimular la expresión
de numerosos genes relevantes para la divi-
Glucosa c-3~ c:::3
TSC
MOM2

proteínasdel tejido conectivo.La proteincina- sión celular.Elfactor de crecimientoWnt y la

sa B (PKBa)fosforila y activa la cinasa lkB activación de la proteincinasa B (favorecen la Wnt i
FRZ GSK3 ....,, 1
(lKK)yfavorececon ello la actividaddel factor expresión genética que depende de la proteí- : 9 4 5
\
de transcripción NFkB.La cinasa lkB (IKK) na P-catenina, a través de la inhibición de la Axina APC 1
1
1
puede activarsetambién por accióndel factor glucógeno sintasa cinasa 3 (GSK3). [l-catenina
I '
,,, ll.
de necrosistumoral alfa (TNfo) y de la inter- La PDK1(cinasa dependiente de fosfoino- Rheb

?
1 ,,
leucina 1. sitósidos) activa, además, la cinasa induci-
ble por suero y glucocorticoides (SGKl). \K''
La proteincinasa B (PKBactiva)fosforila ~
además al bad(---> A 7), una proteína que en la cuya expresión es estimulada por glucocor- [l-catenlna p p53
membrana de las mitocondrias estimula la ticoides. aldosterona. TGF~. isquemia e Cadherina

l
liberación de citocromo c, provocandoasí la hiperosmolaridad, entre otros. y que activa '1
apoptosis (--->p. 14). Esta proteína fosforilada un sinnúmero de transportadores y canales. ~
badse fijaa la proteína 14-3-3y por ese moti- Regula proteínas diana similares. corno la
proteincinasa B, y se desempeña mayor- Degradación FKHRLl
vo no puede desarrollar su efecto proapópti-
co. La proteincinasaB (PKBa)fosforilae inac- mente en su forma inducida. ~+-----1--- mTOR !
tiva también la caspasa 9, una proteasa que La fosfatasaPTENdesfosforila el Pl 3 1P3

,,,,,,
Sustrato_L__¿.:::..--a=:::=--):. 1
participaigualmente en la cascadade señales (fosfatidilinositol3,4,5,-trifosfato) y finá~1za ,'
que provoca la apoptosis (--->p. 14). La pro- con ello la transducción de señales depen- j
teincinasa B (PKBa)tiene, por consiguiente, dientes de éste (--> A 11). Es ese el motivo
efecto antiapoptótico. por el cual la fosfatasa PTENejerce un efec-
to antiproliferativo. Elestrés oxidativo(.... p. Elcpresl6n protéica~,,
La proteincinasaB (PKBa)fosforilay activa
también la sintasa del óxido nítrico. El óxido 92) inactiva la fosfatasa PTEN,incrementan- Proliferación celular
nítrico (NO) puede tener también un efecto do así la actividad de la proteincinasa B y de Membranacelular Núcleocelular
antiapoptótico. Además, la proteincinasa B la cinasa inducible por suero y glucocorti-
(PKBa) favorece la formación de especies coides (SGK). http://booksmedicos.org
12 Muerte celular por necrosis Cuadro 1.6 Muerte celular por necrosis 13

111

.s
e:
La supervivencia de la célula se encuen-
tra estrechamente unida a la conservación
del volumen celular y del medio intracelular
(-->A). Debido a que la membrana celular es,
alteraciones también aparecen cuando. aún
siendo normal el ílujo de energía, el ingreso
de Na• aumenta de tal manera que el sistema
Na•JK•ATPasase desborda. Algunas sustan-
A. Volumen y homeostasis electrolítica de la célula ----------------

Bomt,.,deNa' /Kº
..
"'
o
e
QJ
CIJ
en general. perfectamente permeable al cias endógenas {p. ej. el neurotransmisor ATPasa E
E agua y que ésta sigue al gradiente osmótico glutamato) y tóxinas exógenas (p. ej. agentes "'
l'0
-o
e:
(--> A 1), la célula debe ocuparse de mante- oxidantes) incrementan el aílujo de Na• y/o Ali'- -~N~•~• =::;~~,-,:- 2
"ti
e
:::i
ner un equilibrio osmótico a través de la de Cal+a través de la activación de los cana- u.
::::,
LI. membrana celular. Logra equilibrar la alta les correspondientes (-->B). K'

.... concentración intracelular de proteínas y la

absorción de los sustratos orgánicos necesa-
El aumento de la concentración de Na• no
sólo provoca la hinchazón de la célula, sino
rios para ella (p. ej. aminoácidos, --> A 7) también, debido al déficit del intercambia-
Aminoácidos, K~
8 I@ ~
reduciendo la concentración citosólica de
iones. De ello se encarga la bomba Na•/K•
dor 3Na•/Cal•, un incremento de la concen-
tración citosólica de Ca2•. Éste genera una
t
glucosa y otros
CI-
6
5
1111
EncélulasnetVI0""
Y muse.;!':" <anal

ATPasa, que bombea sodio (Na•) desde el serie de efectos en la célula(-> p. 6ff.); entre
~------+---~- 2

interior de la célula y lo intercambia por
potasio K• (-> A 2 ). La membrana celular es
normalmente poco permeable para el sodio
(Na•)(➔ A 3), pero muy permeable para el
potasio (K•), de manera tal que éste se
difunde nuevamente hacia el exterior (➔ A
4). Este ílujo de potasio (K•) genera un
potencial interno negativo (-+ A 5) que
expulsa cloro (CJ-)fuera de la célula (➔ A 6).
Durante este desplazamiento iónico que
consume adenosin trifosfato (ATP). la
reducción de la concentración citosólica de
Na• y CI· (conjuntamente aprox. 230
müsm/L) es sustancialmente mayor que la
concentración de potasio (K•) (aprox. 140
mosm/L).
La reducción de la concentración de Na•
por efecto de la bomba Na•JK•ATPasacrea
un gradiente electroquímico para el sodio
que esaprovechada por algunos procesos de
transporte. El intercambiador sodio/protón
(Na•/H•) (-+ A 9) elimina un H' cambiándo-
~~zl.ti~
otros, se introduce en las mitocondrias y 1Ca ' H' Na'
produce un déficit de ATP(-> B) al inhibir la
respiración mitocondrial.
Frente a la falta de O , el metabolismo Equilibrio osmótico
energético pasa a la glucólisis anaeróbica. La
formación de ácido láctico, que se disocia en
unión de hidrógeno (H') y en unión lacta-
to, provoca una acidosis citosólica que inter- glucosa y otros ~ K'
fiere con la función de las enzimas intrace-
lulares y, como consecuencia de ello, inhibe Procesosde K•------l•
la glucólisis, de forma tal que esta última
fuente de ATPtambién se agota (-> B). La
transporte celular
c1- eJ@.,
formación de lactato genera, además, una
acidosis extracelular que, a través de la acti-
vación de receptores y canales sensibles al
H', influye sobre la función celular. Frente a
la falta de energía, la célula se encuentra
más expuesta a sufrir lesiones oxidativas, ya
que los mecanismos de protección celular
contra los agentes oxidantes (radicales de
oxígeno) dependen del ATP (➔ B). Esto (excitación,
amenaza con destruir la membrana celular transporte)

lo por un Na•. el intercambiador 3 Na•/Ca2• (peroxidación de lípidos) y liberar macro- .,,,,,Fosfoli- 1 1

(-+ A 8) un Ca• por 3 Na•. Los procesos de moléculas intracelulares en el espacio Falta de 0 2 1

"
Falta de pasaA2 1

t
1
transporte vinculados al Na• permiten tam- extracelular. Debido a que el sistema inmu- glucosa 1
1
1
nitario normalmente no se encuentra 1
bién la absorción activa (secundaria) de Lactato 1
1 1
(
l
aminoácidos, glucosa. fosfato. etc. hacia el expuesto a macromoléculas intracelulares, 1
interior de la célula(-> A 7). La despolariza-
ción generada por la apertura de canales de
no existe tolerancia inmune frente a ellas.
Se produce la activación del sistema inmu-
Respiración
mitocondrial ¡ ~ ca'·t ...
1

----:r¡,,--►
Na•(-+ A 10) contribuye al procesamiento y nitario y sobreviene inflamación, lo que
transmisión de las señales en el sistema ocasiona mayor daño a la célula. -------- Na't-
nervioso. así como a la producción de con- El período de tiempo hasta que se produ- Glucólisis anaeróbica
<-- .,
tracciones musculares. ce la muerte por necrosis de la célula por 1 K'f ◄----- ----
interrupción del suministro de energía 1
Debido a que a través del transportador
de sodio y de los canales ingresa sodio con- depende del nivel de ingreso de Na•, es
decir, por ejemplo, de la actividad de las ~
1
+
l
tinuamente a la célula. la supervivencia de ------➔ H2O Despolarlzacl6n
ésta exige la actividad permanente de la células excitables o de la capacidad de
bomba Na•/K•ATPasa. Pueden presentarse
alteraciones de la homeostasis de sodio
transporte de la células epiteliales. Dado
que los canales de Na• y Cal+operados por
Macromoléculas + •
@
◄----Jj'---
e
----1- --¡ Clf
intracelular cuando la actividad de este sis- voltaje de las células excitables se activan
tema se encuentra afectado por faltadeATP, por despolarización de la membrana celu- f
(isquemia. hipoxia. hipoglucemia). En este lar, esta despolarización puede acelerar la
Hinchazón
dela álula
caso, el K• intracelular disminuye, el potasio muerte celular. La actividad de los canales
extracelular se incrementa, la membrana puede reducirse, entre otros, por hipoter- lnflamadón
mia y así, ante a la ausencia de energía. Mutrte de la cétul.ai
celular se despolariza, el cloruro (Cl"),ingre-
sa a la célula y ésta se hincha (--> B). Estas demorar la muerte celular.
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14 Muerte celular por apoptosis Cuadro 1.7 Muerte celular por apoptosis 15

Diariamente se eliminan en nuestro (TNFa).glucocorticoides, la activación del A.Factordesencadenantey desarrollode la apoptosls---------------,

.s
"' cuerpo cientos de billones de células que
son reemplazadas por otras, generadas por
receptorCD95 (Fas/Apo1)o la supresión de
factores de crecimiento. La proteína p53
CD95-l
TNF-a
aJI Osmolitos orgánicos, ...
"'
e
0
e:
GJ
E
ni
"C
e:
iE
la división de las ya existentes ( ➔ p. 2).
Contrariamente a la necrosis (➔ p. 12). la
apoptosises una muerte celular programa-
da y, al igual que la división celular(--> p. 2
ff., 16), un mecanismo fisiológico regulado
induce la apoptosis en respuesta a los daños
del DNA. En casos de isquemia. entre otros,
las células afectadas se sirven a veces del
receptor CD95 para exponerse así a la apop-
tosis. De esta manera. "se anticipan a la
Isquemia
Faltade
➔ Na· m K· Casp8 s¡
Ceramida__,,,;%
wl
K'. c1-.Hco,-

Fagocitosis
~
QJ
E
ffl
e
:::1
1.1.
con absoluta precisión. La apoptosis sirve muerte por necrosis", evitando la liberación energía
....
... para adaptar los tejidos frente a exigencias
cambiantes. para eliminar las células deve-
de macromoléculas intracelulares hacia el
exterior, lo que produciría una respuesta
Estrés
oxldativo
➔
•

t(
~Ca'•
Retracción
nidas en innecesarias durante el desarrollo
embrionario, así como para remover células
inflamatoria(➔ p. 12).
La apoptosis aumentada por factores
Shock
osmótico
- ~l
~ I !:~
i Citocromo e
APAFl
calpa,na celular

?~
nocivas, como por ejemplo células tumora- patológicospuede ser causada por isquemia, Sustancias ➔ 1 Caspasa9
les, las afectadas por agentes patógenos o toxinas, retraccióncelular osmótica masiva. tóxicas

'-H -·
~~~-
células inmunocompetentes. que se dirigen radiación o inflamaciones (infecciones, en- Radiaciones
contra los antígenos propios del cuerpo. fermedades autoinmunes). Laconsecuencia Ausencia de
factores de ➔
La apoptosis se conduce por medio de es la destrucción inadecuada de células fun-
una cascada de señales (-+ A). La estimula- cionalmente necesarias, que puede provo- crecimiento Caspd __ Endonuc:asa
ción de determinados receptores. excesiva
activación de los canales de Ca2+, estrés oxi-
dativo (--> p. 92) u otro daño celular (véase
más adelante) producen la activación de
car insuficiencia orgánica (-> B). La apopto-
sis produce, por ejemplo, el rechazo de
trasplantes. enfermedades neurodegenerati-
vas (enfermedad de Parkinson, enfermedad
Glucocorti•
...c_o_id_es
__ _, ➔
~ l Fragmentación
deDNA

caspasas, que conforman una gran familia
de proteínas, y de una esfingomielinasa
(SM), que forma ceramida. La presencia de
proteínas Bak o Bax en la membrana mito-
de Alzheimer, esclerosis lateral amiotrófica, Scrambling
mielitis transversa, esclerosis múltiple. etc.),
así como la destrucción por toxinas, isque-
mia y/o inflamación de células en el hígado
uu. Transporte de
fosfatldllserina

condrial produce la despolarización de las (insuficiencia hepática), de células beta de

r:0
mitocondrias, la liberación de 0 2 y citoto- los islotes pancreáticos (diabetes mellitus,
cromo c. efectos que en parte son inhibidos tipo 1).de células eritropoyéticas y eritroci- Sustanciastóxicasradi<1ciones,
isquemic1,
defectos
por proteínas análogas Bcl-2 y Bcl-x. A su tos (anemia) o de linfocitos (insuficiencia ger,éticos. lrifecciones,enfermedades autoinmunitarias
vez, el efecto de Bcl-x es nuevamente inhi- del sistema inmunitario. por ejemplo, infec-
bido por la proteína Bad, de la misma fami- ción por VIH). ttttt ~
~
lia. El citocromo c liberado de las mitocon- La apoptosisreducidapor factorespato-
drias activa la caspasa 9 al unirse a la lógicos produce un excedente de células (.... &tt
Muerte/celularpora\poptosis Neurodegeneradón
proteína APAF-1.La cascada conduce final- C). Las causas pueden ser, entre otras. alte-
mente a la caspasa 3, que activa una endo- racionesde la regulaciónendocrina o para-
nucleasa que desdobla el ONA en un lugar crina, defectos genéticos o infecciones por Í(
✓ ;) Diabetesmellitus Enfermedadde Parkinson
Enfermedadde Alzheimer
específico (fragmentación del DNA). Me- virus (p. ej., virus de Epstein Barr). La ausen-
diante la activación de la proteasa calpaina. cia de apoptosis en células atacadas por lnsuflclendahepática !~:~;~i;¡~teral
se digrega el citoesqueleto; al activar los virus puede tener como consecuencia infec- Anemiaaplástica Mie:litis transversa
canales iónicos, las células pierden electro- ciones persistentes. Las células que evaden
litos y osmolitos, la célula se desintegra en la apoptosis pueden devenir en células del
Insuficiencia Esclerosismúltiple
Rechazo
de transplantes
pequeñas partículas. En la membrana celu- tumorales. Una apoptosis insuficiente de #croalomuoltario :,
lar se transfiere fosfatidilserina (PS) desde células inmunocompetentes, que atacan
adentro hacia fuera (scrambling). Los ma- estructuras del propio cuerpo. es una causa C. Apoptoslsreduclda
crófagos reconocen las partículas con pre- para la generación de enfermedadesautoi11- ~---
sencia de fosfatidilserina. las fagocitan y eli- mu11itarias(➔ p. 60). Un exceso de células p. ej. virus
11
p. ej. defectos genéticos
1
p. ej. ;;1lteraciones
endocrinas
minan, sin liberar las macromoléculas puede ocasionar alterncio11esfuncionales,
intracelulares y sin provocar inflamación.
La proteincinasa B (PKB/a) fosforila e
como por ejemplo la secreción persistente
de progesterona cuando hay ausencia de
!/ ! ! ~ !
inactiva la proteína bad (- p. 10). Además, apoptosis de las células del cuerpo lúteo. Bcl2 t p63. ligando CD 95 • Factoresde crecimiento t
la proteincinasa B y la cinasa inducible por
suero y glucocorticoides (SGK1) (-+ p. 10)
Finalmente. una apoptosis deficiente puede
provocar alteraciones en el desarrollo ~ ! ! /
pueden inhibir la apoptosis (➔ p. 10) a tra- embrionario (p. ej., sindactilia). Muerte celular por apoptosis ,U
vés de la fosforilación e inactivación de la
caspasa 9 y de los factores de transcripción
Forkhead. Infecciones
✓ /t~~ Alteraciones
Losactivadoresde la apoptosis(.... A) son. persistentes Tumores Enfermedades Sobrefunclo- del desarrollo
entre otros, el factor de necrosis tumoral ---- autoinmunitarias namlcotg
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16 Generación de células tumorales Cuadro 1.8 Generación de células tumorales 17

Normalmente, la división celular a través las oncoproteínas, son activas incluso sin A. Mecanismos de la generación de tumores -----------------~
111 de factores de crecimiento se ajusta con estimuladores fisiológicos y que, por esta Hormonas Factores de "'
.8 absoluta precisión a las necesidades de cada razón, podrían favorecer la división celular tiroideas: crecimiento Hormona de .9
e:
e célula( ..... p. 4). Estos factores actúan, sobre independientemente de factores de creci- ~ ~ ~ crecimiento ~ QI
<U
todo, mediante la acción de las tirosincina- miento fisiológicos. Entre las oncoproteínas E
E sas (......A 1) en cuyos restos de fosfotirosina (-+ A, recuadros violetas), figuran factores ~ '+' '+' Receptores ~ ltl
~ "O

~J 9
~ se fijan, entre otros, las proteínas adaptado- de crecimiento conformados por células e:
e ras (GRB2 ) y el factor de intercambio del tumorales que estimulan en forma autocri- ~
it GDP/GTPdenominado SOS,que es el encar-
gado de activar la pequeña proteína G Ras.
na su propia división celular (p. ej.. Sis), los
receptoresde hormonas tiroideas (ErbA), Memb~~ l GR:,
ProteínaG pequeña
,...
Ras estimula, mediante la cinasa de seri- receptoresde factores de crecimiento (p. ej.,
ErbB, Fms), tironsincinasas(p. ej., Abl, $re,
celular P ""~ p ~ SOS
na/teorina llamada Raf (-+ A 2), una casca-
da de proteincinasa-cinasa activada por Fes), proteínas G (Ras), cinasas de seri-
Tirosind nasas Cinasade serina/treonina GTP
mitógeno (cascada de MAPK)poniendo en
funcionamiento los factores de transcrip-
ción, que determinan la expresión de los
na/treonina (p. ej., Raf, Mos) y factores de
transcripción(íos, Jun, Myc, Myb, Rel). Por
ejemplo, a través de una proteína activante
Receptores
c,tosólicosy
nucleares
1
..,
2 bí]
-
\
GDP

~
genes necesarios para la división celular de GTPasa (GAP) se acelera el proceso de
(entre otros, Fos. Jun, Myc. Myb. Rel, E2F y inactivación de la proteína Ras(-+ B). Las 3 ,}de MAPK
Cascada
DP1). La expresión de Myc es estimulada
además por la catenina ~(-+p. 10). Las hor-
monas tiroideas se fijan en los receptores
mutaciones de Ras pueden suprimir su sen-
sibilidad frente al GAP,mientras Ras perma-
nece activa.
Cancerigenos
qulmicos ~
+
Factoresde transcripción:
citosólicos (ErbA; --, A 3), el complejo hor- Los tumores se generan también por
mona-receptor migra al núcleo celular y defectosde proteínasque inhibenla prolife- Radiación I E2F.DPl' 1Fos.Jun,Myc,Myb,Rel,Jl-,catenln
favorece la expresión genética y la división
celular. Por otra parte, la cinasa mTOR(-+ p.
ración.Un déficit de Rb (retinoblastoma) o
de p53 (síndrome de Li Fraumeni) favorece Inflamaciones, ++++++++
10) fomenta la absorción de sustratos y la
división celular.
la división celular incontrolada (-+ A 5 ). Un
defecto de p53 inhibe además la apoptosis numerosa,':;~:~;~ JWWW\\¿;
Los factores que inhiben el crecimiento
normalmente impiden una división celular
excesiva. Comienzan a operar cuando la
(-+ p. 15 A). Asimismo, defectos genéticos
de WT1 (tumor de Wilms), vHL (enferme-
dad de von Hippel-Lindau), APC (Adeno-
Herencia 1----- Mutaciones ----=--i Oncogenes

célula muestra daños de DNAy se desenca-

denaría una división celular para formar
matosis Poliposis Coli familiar). tuberina
(esclerosis tuberosa) y PTEN(.....p. 10; entre .____v__,irus 1
6
/l0tl\_~
células hijas genéticamente defectuosas. La otros, carcinoma de mama) producen una Reparación ----'~I
'f
:,~
proteína del retinoblastoma ( Rb), por ejem- mayor aparición de tumores. delDNA
plo, se fija e inactiva así los factores de Agentescausantesde las mutaciones(-+ Núcleocelular
transcripción E2F y DP1 (-+ A 4). Por su A izquierda) pueden ser cancerígenos quími-
parte, la proteína del retinoblastoma (Rb) es cos, radiacióno alteracionesen la reparación

J
inactivada por el complejo formado por cli- del DNA.Las células, sobre todo durante la
clina E y cinasa CDK2 ( • E-CDK2 ), así como mitosis, son sensibles a mutaciones, es
por el complejo constituido por ciclina D y decir, que los tejidos proliferantes (p. ej., en D-CDK4 .lll
1 1 ...1°!' : DPl
cinasa CDK4 ( ~ D-CDK ). De esta forma, la caso de inflamaciones, lesiones del tejido) ......... ;,¡Rb ~Rb
son afectados por mutaciones con más fre- E·COK
2
CDK2 y CDK4 propician fa división celular. Su 4 E2F .... E2F
efecto se suprime por acción de la proteína cuencia que los tejidos diferenciados. Fi-
p21, que se expresa por efecto del factor de nalmente, los virus pueden introducir onco-
transcripción p53. Éste inhibe, por lo tanto, genes en las células huésped (-+ A 6, C 1) o OMslónIncontrolada
la división celular(--> A 4). El factor p53 es,
en parte. el causante de que el regulador de
favorecer la degeneración celular por inacti-
vación (Rb, p53) o activación (p. ej., Bcl2) de
O., Oncoproteínas División
celularcontrolada de célulastumorales

transcripción WT 1 suprima la expresión de proteínas específicas del huésped. B.Funcionamiento

anómalode Ras C. Desarrollo
de célulastumorales-------
algunos factores de crecimiento y recepto- En la mayoría de los casos, deben tener
res de éstos. Ladegradación de catenina B se lugar numerosasmutaciones (--->C 2) antes
~
Ras Ras
incentiva por fijación a un complejo de pro- de que la célula degenere en una célula activa mutada I
teínas formado por la proteína de von- tumoral. Los promotorestumorales(p. ej., \ GTP GTP ,1 \
1
Hippel-Lindau (vHL), adenomatosis polipo-
sis coli (APC), así como por la glucógeno
ésteres de forbol,--, p. 6) favorecen la mul-
tiplicación de células mutadas y, con ello, el
~~ l
sintasa cinasa 3~ (..... p. 10). Finalmente, la
activación de receptores de Ca2 • impide la
proliferación celular.
Los genes que a través de mutacionesse
desarrollo de tumores, sin ser agentes direc-
tos de las mutaciones(-+ C 3). !l
Ras

inactiva
p GDP
GAP )(~/

activa
GTP
l ~t

han vuelto relevantespara la proliferación

pueden generar oncogenes, cuyo producto, Controlada Divisióncelular Incontrolada

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18 Consecuencias de los tumores Cuadro 1.9 Consecuencias de los tumores 19

Cuando se produce una división celular Aún en el caso de un suministro suficien- A. Tumores:Pérdidade la defensallnfodtarla,diseminación
localy metástasis
incontrolada(--+ p. 16), las células experi- te de oxígeno (O.z),la glucólisis anaeróbica "'
.s
111

e
mentan una creciente diferenciación. En
este proceso. el sistema inmunitarioreco-
cubre las neces1i:ladesde energía de las
células tumorales, donde el rendimiento
, B
e
Q¡

..
C1I
noce a menudo a la célula alterada y la eli- energético por molécula de glucosa es sólo E
E mina. Las células tumorales pueden evadir- el 5%de la reducción de glucosa por oxida- Célula tumoral ni

•
n, Penetración ~
se de éste expresando el ligando para el ción. Como consecuencia de ello, aparece e
"C
e
::J
receptor DC95 en su superficie celular(-> A hipoglucemiay acidosis(.... B). La hipogluce- J/:it- Ligando CD95 ~
i..
,...
1) y llevando con ello a los linfocitos a la
apoptosis (-> p. 14). La insuficienciainmuno-
mia estimula la secreción de glucagon, adre-
nalina y glucocorticoides, que favorecen la Torrente ....
sanguíneo
lógica (p. ej. SIDA,->p. 62) favorece también reducción de grasas y proteínas. Al final. el )
la supervivencia de células tumorales. paciente adelgaza ostensiblemente: caque- neuronas
xia tumoral (-> B). Las células tumorales --=~~osis Presicln Adhesión
Si la célula tumoral prolifera, se desarro- lntracerot,<alt
lla un tumor, el que ya, debido a la disemi- pueden activar la coagulación y/o la fibrinó- • ApO
naciónlocal, puede tener efectos graves. Un
tumor cerebral, por ejemplo, comprime las
neuronas circundantes y puede de esta
forma producir epilepsia (-> A 2 y p. 360).
lisis de manera tal que se produzcan altera-
ciones de la hemostasia y pérdidasde san-
gre. La hemorragias. la elevada necesidad de
hierro de las células tumorales. así como la
1
Linfocitos T
2
Lesión local,
Epilepsia
~-~=:.
caquexia tumoral. a menudo provocan ane- p. ej., tumor cerebral
Dado que la cubierta ósea del cráneo no
admite un aumento apreciable del volumen mia(--. p. 42). Proceso de metástasis
del encéfalo, el tumor cerebral provoca Frecuentemente, las células tumorales
finalmente un aumento de la presión cere- generan alteraciones por aumento de las B.Consecuencias sistémicas del tumor
bral que puede poner en riesgo la vida (-> p. funciones tisularesespecíficaso por la adop-
380). Un carcinoma bronquial puede inte- ción de nuevas funciones. De esta manera,
rrumpir el paso del aire a los correspon- los tumores de las células plasmáticas for- Tumores
dientes alvéolos y provocar con ello un man a menudo grandes cantidades de anti-
colapso alveolar (atelectasia.-> p. 76). cuerpos,en su mayoría anormales. que pue-
Los tumores bien indiferenciados pueden den dañar. entre otros, los riñones (-> p.
migrar a otros tejidos (metástasis,-> A 3). 326). Desaparición do células tumo,oles
Para que esto sea posible, las células tumo- Tanto los pequeños tumores del tejido
rales deben desprenderse de su colonia
celular, ingresar en los vasos sanguíneos,
abandonar nuevamente el torrente sanguí-
neo en otros órganos y formar allí una
endocrino, como los tumores diferenciados
de los tejidos no endocrinos (sobre todo el
carcinoma bronquial de células pequeñas),
producen a menudo trastornoshormonales Hemorragias
! ! Ácido t
nueva colonia. El hecho de abandonar la for- masivos (-> B). El incremento de la secre- úrico
mación de tejido requiere la capacidad de
migrar y de derribar barreras tisulares. Esto
último se logra por descarga de enzimas
ción hormonal puede provocar múltiples
trastornos(-> cap. 9). como por ejemplo,
aumentos de la tensión arterial. sobrehi-
Toxinas
l
Consumode Consumode Hlper¡Jo- Hlper-
t
proteo líticas o por supresión de la expresión dratación hipotónica, catabolismo, acro- hlerro(Fe)t glucosa t tasemla Ulbrnla
o eficacia de inhibidores de proteasas. En la megalia, hipoglucemia, resorción ósea. hi-

l
mayoría de los casos, las células tumorales percalcemia y cálculos en los riñones,
arrastradas por el torrente circulatorio per- poliglobulia, hipertiroidismo. virilización,
manecen adheridas al lecho capilar próxi- galactorrea, diarreas y úlceras. Por otra Falta de hierro (Fe)
honnonales:
Trastornos

mo. Para abandonar el torrente sanguíneo,
deben acoplarse a las moléculas de adhe-
sión endoteliales específicas en cada caso y
abrirse paso a través de la pared del vaso
l
parte, las hormonas se emplean como indi-
cadorestumorales para diagnosticar deter- sobrehidratación
minados tumores, por ejemplo. la ca/ciconi-
na (carcinoma medular de tiroides), AA"••~ Acidosis acromegalia

gonadotropina coriónica (entre otros. carci- hipertiroidismo

capilar.
Un aumento del tamaño del tumor o de
sus metástasis requiere la correspondiente
capilarización para suministrar oxígeno (O¡)
y sustratos. La angiogénesis se estimula
mediante la liberación de mediadores y
noma de testículo) o ACTH(tumores pulmo-
nares). Cuando desaparecen las células
tumorales, el potasio (K•) celular liberado
produce híperpotasemiay, al metabolizarse
los ácidos nucleicos, sobreviene hiperurice-
- j Hlpoglucemla

t
úlcera
diarreas
galactorrea
virilizaclón

11
puede impedirse por inhibidores de la mia (->By p. 268). Lipólisis
reducción del
angiogénesis (angioestatina, endoestatina). tejid~
En el caso de tumores de gran tamaño, la
irrigación sanguínea que se requiere adicio-
t
nalmente sobrecarga el sistema circulatorio Caquexiatumoral
(gasto cardíacoi.-> B). Agotamiento C.HPO,_j

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 Cuadro 1.10 Envejecimiento 1 21
20 Envejecimiento y esperanza de vida
A. Esperanzade vida -------------------------~
El envejecimiento es un proceso normal e res, trastornos del equilibrio y falta de resis-
.,o"'
...
"'
o
e
Qj
inevitable que finaliza con la muerte.
Mientras que, según se estima. la esperanza
de vidapromedio de los recién nacidos hace
tencia. Lasconsecuencias son: caídas, fractu-
ras, reducción de las actividades corporales
diarias y pérdida de la independencia.
100
10•
10' ~-4...;:,,...._
e:
Q/
E
50.000 años era aproximadamente de sólo También la fatiga/envejecimiento del sis- ,a
E ; 80 ~ 1Q4 l<"--1--1---1--~ ......
l'CI
"C
10 años y en la antigua Roma, aprox. de 25
años. (-> A 1 ). en 2006 (➔ G) se situaba en
tema inmunitario (inmunosenescencia)tie-
ne un rol importante en el proceso de en-
.,
e

160
~
·;; 10• l""l-l--l--11-~ld!
-~
""
e:
:::,
e torno a los 34 años (en Suazilandia) y los 83 vejecimiento, donde participan tanto lo l.&.

.E años (en Andorra), y para Alemania en 75 inespecífico (células asesinas naturales (NK], ..e10 2
~1-1--J--jJ--j~
años (varones) y 81 años (mujeres). granulocitos neutrófilos, monocitos/macró- .,
~40
-o
~ 10
fagos, células dendríticas), como también el .. 20 1
La esperania de vida promedio de un determi- sistema de defensa inmunitario específico 98 100 102 104 106 108 110
nado grupo de personas nacidas el mismo año (linfocitos Ty B). Como consecuencia de ello,
aumenta con la edad, debido a que los fallecidos 20 40 60 80 100 Edad(en años)
la respuesta inmunitaria en la vejez se activa
durante la niñez ya no se incluyen en el cálculo. Así con mayor lentitud, la protección por inmu- Edad(en años) 2 Esperanzade vida de personasde 98 años
se estima que actualmente (2008) en Alemania. las
personas de 70 años vivirán hasta un promedio nización es menor, la susceptibilidad a enfer- B.Capacidad
de dividirse
de lascélulascultivadas C. Funciones corporales
condicionadas
porlaedad
estimado de 82 años (varones) y 85 años (mujeres). medades infecciosas (y también a tumores y
a enfermedades autoinmunitarias) es mayor, Veloddadde
,;;--20 100 conducción
nerviosa
Sobre todo debido a la escasa mortalidad de manera que, en resumen, deriva en un Fibroblastos
~
en lactantes y al control de la mayoría de aumento de la morbilidad y de la mortalidad. pulmonares de:
enfermedades infecciosas (en niños), la ~ 15
.!!! Recién
esperanza de vida de los recién nacidos en En estudios realizados en Suecia sobre este ::,
nacidos
tema, en personas entre 80 y 90 años, se pudo iden- ~ 10
los países industrializados ha aumentado tificar un perfil de riesgo inmunológico relativo a la .,
.,,
considerablemente en los últimos 110 años mortalidad esperable: aumento en la cantidad de
(p. ej., en EE.UU.,de 47 a 74 años en varones células CD 8• (específicas del citolegalovirus ICMVJ. ~ 5
40
y a 80 años en mujeres). tse es el motivo por E
véase más adelante), número reducido de células T ,::,
el cual actualmente las enfermedades pro- CD4• y de células B CD19', así como falta de CD 28, z o
pias de las edades más avanzadas encabezan el receptor coestimulador que actúa activando o 20 40 60 80 20 40 60 80 100
células T. Un alto perfil de riesgo inmunológico co- Generacionesde división celular Edad(en años)
la lista de las causas de muerte: aproximada-
existía con infecciones persistentes por CMV. D@
mente 50%por patologías cardiocirculatorias allí,se supone que la inmunosenescenciaes causa-
(hombres> mujeres), 25%por tumores. da por una sobrecarga crónica de antígenos(sobre
En la mayoría de los casos. se trata de todo del citomegalovirus). "Somatopausia":
enfermedades que impiden alcanzar la edad
máximaque ahora, como antes, bien puede La causa de los problemasde la memoria ~;t;r!::d ♦
llegar a ser de 100 años(-+ A 1 ). Así, de las puramente condicionados por el envejeci- Masamuscular J
personas que cuentan hoy con 98 años, miento (sobre todo problemas de orientación Masaósea !
pasados tres años vivirán aún el 10%y tras en un entorno no familiar) parece ser la alte- Tejido graso t
10 años, el 0,005% (➔ A 2). El "record mun- ración de la potenciación a largo plazo en la
dial" de la francesa Jeanne Calment (122 corteza y en el hipotálamo (reducida densi- "Adrenopausia":
años) es, por lo tanto, una excepción absolu- dad de los receptores de glutamato, tipo ACTH • 7
Debilidad muscular
ta y extremadamente infrecuente. NMDA,en el giro dentado). Actualmente se Adiposidad
~ DHEA(S) • ~
Muchos riesgos hereditariosejercen una duda de que la considerable reducción de Diabetes mellitus 11
influenciasecundariasobre la duración de la neuronas que aparece con la enfermedad de Enfermedades
vida, por ejemplo, determinados tumores. No Alzheimer, o que es debida al déficit de irri- coronarlas
Respuesta
obstante, estudios llevados a cabo con geme- gación sanguínea por resultado de la esclero- inmunitaria
los monocigotos demuestran que por lo me- sis, constituya un síntoma normal de vejez.
~
nos 2/3 de la variabilidad en la esperanza de Las causas del envejecimientono son cla-
ras. Incluso células cultivadas "envejecen", es
vida no sehalla genéricamentecondicionada.
Jei
160 ubertad "Andro-
El envejecimiento conlleva una disminu-
ción de las funciones corporales (-+ C), por
decir, que dejan de dividirse tras un determi-
nado número de ciclos (fibroblastos pulmo- ~ 120 t--l-f--P..-
nares fetales, aprox. después de unas 70 80 ,___,",._...__.__.__ .....
ejemplo capacidad respiratoria, gasto cardí-
veces, .....B).Sólo pocas células son "inmorta- o,,
aco, consumo de oxígeno máximo. tasa de fil- ~ :§. 40 l---++--1--1--1---'--1
tración glomerular y, sobre todo, la reducción les" (proliferación ilimitada, p. ej., gametos y
B !:! o
de masa ósea y muscular, mientras que se células madre hematopoyéticas; en forma ~ ;§ 0=10.,_20-'-3..J0_4_0¡__50.,_6..10_,
incrementa el tejido adiposo, lo que se origi- anormal, también las células cancerosas). Edad(en años)
na mayoritariamente por causasendocrinas
(-+ D).Así, resulta que para la mayoría (por lo
demás, de buena salud) de las personas de
La senescencia replicativa(.....E) es la fina-
lización de la división celular condicionada
por el envejecimiento. Es, entre otros un
á
Aumento
- Oebllldad
-Anemia
delriesgopor.
muscular
Q
edad muy avanzada. lafmgi!idad se torna un mecanismo como la apoptosis para impedir - cambiosdeánimo
factor limitante. Esta "senilidad" se evidencia la generación de tumores in vivo.En reservo-
a través de la disminución de la fuerza mus- ríos celulares proliferativos. las células a
cular, reflejos retardados. lesiones articula- menudo degeneran debido a mutaciones http://booksmedicos.org
I"
22 Envejecimiento y esperanza de vida (continuación) Cuadro 1.11 El envejecimiento 11 23

► somáticas. Una de las barreras antitumo- dañan los lípidos de la membrana, que DNA de la longitud y disfunción del telómeroy senescencia
E. Reducción replicativa

...
111
o
e
rales es el telómero. un complejo nucleopro-
teico especializado. que se ubica en el extre-
mo de los cromosomas a manera de una
QI
capucha. En las células somáticas, el telóme-
E ro se va acortando con cada división celular.
ra
-o Cuando estas células se dividen a través de
e muchas generaciones (p. ej., fibroblastos
:::l
L.I. humanos aprox. 70 veces), los telómeros se
acortan de tal manera que se produce una
,-
inestabilidad del genoma, provocando el
riesgo de que se generen células tumorales.
Esto último se evita gracias a que esta fun-
ción alterada del telómero activa "automáti-
camente" la respuesta del gen p53, que se
encarga de abortar la próxima división celu-
lar (senescencia replicativa) y/o de provocar
la apoptosis de estas células (p. 14). La telo-
merasaes una enzima que anula la reducción
de la longitud del telómero, impidiendo que
se produzca la senescencia. En el ser huma-
no, esto se aplica. por ejemplo, a los gametos,
mientras que en aquellas células somáticas
que raramente se dividen, la telomerasa se
encuentra desactivada. Por el contrario, la
actividad de la telomerasa en genomas
y proteínas se acumulan conforme a la edad
y que a la vez merma la actividad de las
enzimas que protegen contra la oxidación,
habla a favor de que también en los seres
humanos los daños oxidativos adquieren
especial relevancia en la vejez.
Reducdónde la
Sobre la regulación del envejecimiento en el
Cromosomas
Divisióncelular longítud del telómero Dfstundón deltelómero
...
~
plano molecular, tampoco se sabe demasiado, pero
existen algunos nuevos conocimientos al respecto. ri,. Fibroblastos
En una colonia de ratones de muy corta vida. apa- '111,aprox.
70 ciclos
recieron una serie de enfermedades debidas a la
edad. El gen Klotho(denominado así por Cloto, hija
de Zeus y Themis. que hilaba las hebras de la vida}
inhibe el envejecimiento. Si se incrementa. actúa
/ Núcleo celular
Respuesta al daño del DNA
alargando la vida: si falta. se acorta el ciclo vital
(véase m.ls arriba). Klotho codifica una proteína de
la membrana que se fija al receptor para el factor de
i
crecimiento fibroblático (FGF23}y regula la home- Activaciónde p53
ostasis del fosfato y calcio. La ausencia del gen
Klotho homocigota, así como la falta del gen FGF23, DMslóncelularabortada:
provocan hi1,erfosfatemia e hipercalcemia, seguido Impedimento de senescencia~
de un envejecimiento acelerado. La proteína Klotho tumores espontáneos Muerte de la célula
puede actuar como ligando, como correceptor y
como enzima. Queda aún por dilucidar cuáles de
esas numerosas funcio11esde la proteína Kloto fre- F.Alteración del balance energético en la vejez
nan el envejecimiento.
Sentido del gusto y del olfato ~ 1
Es ampliamente conocido que una ali-

:J
tumorales hace que estas células se convier-

tan prácticamente en eternas a través de la
división celular ilimitada, de forma tal que el
tumor puede proliferar sin restricción algu-
na. Por ese motivo, últimamente se emplean
inhibidoresde la telomerasae inmunización
jl
mentación hipocalórica aumenta la espe-
ranza de vida, dado que disminuye la con- Sele±ión de J
centración de glucosa en plasma en ayunas-. i alimentos
los valores de colesterol en plasma. la resis- A r l Problemas de
tencia a la insulina. la acumulación de grasa

-l
en la terapia contra el cáncer. visceral y, con ello, determinadas adiposinas Plasma
La edad máxima y el envejecimiento se así liberadas(-+ p. 256), es decir, casi todos -glucosa t
encuentran genéticamenteco-determina- los factores de riesgo de enfermedades
coronarias. Debido a que tal forma de ali-
·-:{ • T"oo - .leidosgrasos
111><-rado<
t CCK tt
dos. La (muy rara) mutación del gen LMNA
mentación es muy dificil de conservar, se - Insulina t
en el cromosoma 1, por ejemplo, produce -glucagoo t
defectos en la proteína lámina A (progeri- busca encontrar sus mecanismos hormona-
les y metabólicos de acción para simular, a
na), que se halla en la membrana del núcleo
celular. La división celular desestabilizada través de su influencia, el efecto positivo
Vaciamientoretardado
del estómago i
sobre la esperanza de vida sin tener que Menos hambre Saciedad más rápida
por este motivo es la causa de la progeria
tipo 1(síndrome de progeria de Hutchinson-
Gilford, HGPS). Esta enfermedad en la cual
renunciar al "buen" comer. Una sustancia
con la cual estos efectos positivos pueden
!
lenta absorción
¡ ¡
la piel, huesos y vasos sanguíneos envejecen simularse es el polifenol resveratrol, que se de losalimentos
encuentra presente en el vino tinto. Balance
energético
alterado
ya a partir del primer año de vida, hace que
los niños afectados difícilmente alcancen la El resveratrol activa el gen que codifica
edad adulta. La mutación del gen RECQL1 las sirtuinas (sirtl-7). deacetilasas NAD de vida promediode reciénnacidosen losestadosmiembrosde la UN (2006)
G. Esperanza
en el cromosoma 8. que codifica una DNA dependientes. En muchas especies, Sirtl

..-
helicasa, produce trastornos en la repara- aumenta la resistencia contra el estrés oxi-
ción del DNA.lo que provoca en los adultos dativo incrementando la esperanza de vida, - 82añosymás
un envejecimiento temprano (progeria del donde los factores de transcripción del
grupo FoxO (Forkhead box O) transmiten - 74-81 años
adulto = enfermedadde Wemer =progeria
algunos de estos efectos de la sirtuina. La 72-73 años
tipo 11).
Se conocen varias mutaciones de los pregunta si nosotros, seres humanos, real- 65-71 años
genes ( entre otros, age-1, sgk), que pueden mente envejecemos según la medida de la 55-65 años
multiplicar la edad máxima de un nemato- expresión de Sirtl o de FoxO aún no ha
- 40-54años
do. Con la mutación del gen age-1,se obser- encontrado respuesta.
va también un incremento de la resistencia - 35-39años
a los radicales libres. El resultado que evi- - menos de 35 años
dencia que los radicales libres del oxígeno
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24 Fiebre Cuadro 2.1 Fiebre 25

La termorregulación tiene como objetivo ácido acetilsalicílico inhibe /as enzimas que
"' mantener constante el valorreal de la tem- catalizan la producción de PGE, a partir del "'
'ei
'ei
a¡
peratura corporal, alrededor de un valor
teóricode 37 •e (valor que registrará nuc-
ácido araquidónico ( ciclooxigenasa 1 y 2 ).
Tras aplicar una inyección intravenosa de Bacterias,
virus
(lj
e tuaciones en el transcurso del día). A dife- lipopolisacáridos. el organismo comienza a e
a¡
a¡ rencia de lo que sucede durante la hiperter- secretar estas citocinas 30 minutos después
~ mia (véase p. 26), un paciente con fiebre de que aparezca la fiebre. algo que se puede ...
ta
....
::, registrará un valor teórico más alto. En este
caso. son los mecanismos termorregulado-
evitar realizando una vagotomía subdiafrag-
mática. Es por esto que los pirógenos exóge- ....
::,

~ res los responsables de que la temperatura nos también activan el área preóptica y el ~
a¡
a¡
a. se mantenga a niveles elevados(--->A 5, curva OVLTa través de neuronas aferentes intra- a.
verde). lo que se ve claramente al producir- abdominales. Ciertas sustancias (¿citoci- E
E se un aumento de la temperatura:debido a nas? ¿PGE27) liberadas por las células he-
~ una discrepancia entre el valor real y el páticas de Kupffer serían entonces las ~
N valor teórico, repentinamente elevado, el encargadas de activar las fibras del neumo- N
cuerpo emite menos calor ya que disminuye gástrico más próximas, que transmiten la
la circulaciónde sangreen la piel, lo que pro- señal pirógena a los grupos celulares nora-
duce a su vez que la piel se enfríe (sensación drenérgicos A1 y A2 a través del núcleo del
tracto solitario. Desde el haz noradrenérgico Reproducción de •
de frío). La producción de calor aumenta al agentespatógenos 1
temblar (escalofríos).Esta tendencia conti- ventral, estos grupos celulares transmiten a replicación viral ~
núa hasta que el valor real (--->A 5, curva su vez este impulso a las neuronas que
roja) se ajusta al valor teórico más elevado inducen la reacción febril en el área preóp-
(meseta defiebre continua).Cuando la tem- tica y el OVLT(--->A3). La noradrenalina que
peratura baja. también disminuye el valor se libera durante este proceso provoca que
teórico; el valor real queda entonces por el organismo produzca PGE2 y que aumente
encima de los valores normales, por lo que la fiebre. Asimismo. este secreta hormona Noradrenalina
antidiurética (ADH, receptor de V,). la hor-
aumenta la circulación de sangre en la piel,
provocando una sensaciónde calory sudor
(--->AS).
mona estimulante de los melanocitos alfa
(MSH-a) y la hormona liberadora de corti-
i
Ácido araquidónico Antipirético
Bulbo
La fiebre se manifiesta sobre todo como
respuestadefase agudaa ciertas infecciones
cotropina (CRH). Todas estas sustancias
actúan como antipiréticosendógenosimpi- raquídeo ~-- (p.ej.
acetilsalicílico)
4
(p. 54) debido a la presencia de sustancias diendo que aumente la fiebre(---> A 4). PGE,t PGE,J
que modifican el valor teórico y provocan un Como consecuenciade la fiebre,aumen- Antipiréticos endógenos
aumento de la temperatura (pirógenos). tan la frecuencia cardíaca {8-12 min·' /°C) (ADH,MSHa,CRH)
Los pirógenosexógenos son componentes y el gasto energético. Entre los síntomas
de agentes patógenos. y son los complejos
lipopolisacáridos ("endotoxinas") de las
posteriores al aumento de la fiebre se
encuentran la fatiga, el dolor de cabeza y en
• 5
---J7
bacterias Gram negativas los más efectivos. las extremidades (véase también p. 52 y Fiebre :== -----'---------..,.
Los pirógenos se opsonizan por el comple- siguientes), sue1iode ondaslentas más recu-
rrente (función restauradora del cerebro) y, ~ Valorteórico
mento (p. 48) para que luego ciertos macró-
["
fagos. tales como las células hepáticas de en ocasiones, delirio y espasmos (véase más
Kupffer,los fagociten mediante receptores abajo). ~ ii
de complemento(---> A 1). En consecuencia, El objetivo de la fiebre es contrarrestar "'
o.
E
las células de Kupffer secretan citocinas, una infección. El aumento de la temperatu- ~
entre ellas los pirógenosendógenos inter- ra evita que algunos agentes patógenos se
leucina 1a, 1p,6, 8 y 11, interferon a 2 y y, los sigan reproduciendo e incluso los destruye.
factores de necrosis tumoral TNFa (cachec- Asimismo. baja la concentración en plasma
Y1
tina) y TNF p (linfotoxina) y la proteína de algunos metales esenciales para la repro-
inflamatoria de macrófagos tipo MIP 1, ducción de las bacterias, como el hierro, el
entre otros. Se asume que estas citocinas cinc y el cobre, e incluso frena la replicación o 2 3 Sensación de 4 Horas
\ensación de frío,
(Mrsaprox. 15-30 kDa) circulan por la san- viral. ya que algunas células contaminadas bajacirculación
calor, elevada
gre hasta llegar a los órganoscircunventri- también terminan siendo destruidas en el de sangre en la
circulaciónde
cularesdel encéfalo, estructuras que care- proceso. Por ello, no es aconsejable utilizar sangreen la piel,
piel, escalofños sudor
cen de barrera hematoencefálica, para antipiréticos exógenos a menos que el
luego inducir la fiebre en el áreapreópticay paciente sufra convulsionesfebriles (más
en el órganovascularde la lámina terminal frecuente en lactantes y niños pequeños) o Gastoenergético t Delirio Conwlsiones febriles
(OVLT) mediante la prostaglandina PGE2 que la fiebre supere los 39 •e, lo que aumen- (lactantes y niños pequeños)
(--->A 2). Aquí es donde actúan los medica- ta el riesgo de convulsiones. cardiaca t
Frecuencia Suet'lode Dolorde cabezay en las
mentos que bajan la fiebre (antipiréticos): el (8-12 min• 1/C) ondalenta extremidades

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26 Hipertermia, golpe de calor Cuadro 2.2 Colapso de calor, golpe de calor 27

Cuando hacemos grandes esfuerzos físi- menor, a pesar de que la relación entre la A. Colapsode calor, golpe de calor --------------------~
cos (más producción de calor) o nos encon- superficie y la masa corporal es mayor a la ro
,!!! "C

...
CI
Qj
tramos en un ambiente muy cálido (baja
disipación de calor). los mecanismos termo-
de un adulto. Como tratamiento, se aconse-
ja colocar a la persona afectada en un
Temperaturacorporal -
42
1·--r·-···-·--·~--1 •·· ········--1--
\~

Qj
e: rreguladores de nuestro organismo se ven ambiente fresco o darle un baño de agua fría hipertermia Mayorproducción e:
Qj
Qj pero sin enfriar excesivamente la superficie y recepción
de
sobreexigidos. sobre todo si no bebemos
i::, suficiente líquido y la humedad del ambien- corporal, ya que se produciría una constric- temperatura calor
i
.... te es aira. Se habla de hipertermia(Aarriba)
cuando la temperatura corporal ya no se
ción de los vasos sanguíneos de la piel,
demorando la pérdida de calor. Un golpe de
normal
=
....
~ puede mantener alrededor del valor teórico calor, aún asistido adecuadamente, puede hipotermia ~
Qj
Qj
c. de 37 •e,valor que sí se mantiene constante dejar secuelas en los centros termorregula- c.
E durante un episodio febril (p. 24). Sin calor dores, por lo que el organismo tendrá
menos tolerancia a temperaturas extremas.
Temperatura corporal f 1
2 i E
t
l
no hay vasodilatación. por lo que, al perma-
~ ~

l1
necer de pie. parte de la sangre queda La hipertermiamaligna(B) es una afec- vasodilatadón, sudor Temperaturadel cerebro
N "estancada" en las piernas mientras que el ción potencialmente mortal que se produce N
como consecuencia de un defecto genético
volumen extracelular va disminuyendo a
medida que transpiramos. En consecuencia.
el gasto cardíaco y la presión sanguínea dis-
minuyen. sobre todo porque la vasodilata-
en el transporte de Ca2• desde el retículo
sarcoplasmático, afectando generalmente el
canal liberador de Ca2+, comúnmente llama-
i
Depie l
Deshid¡atación
,_,,,_m+•
,
Enfriamientode 1.uvenas cerebrales
ción de la piel reduce la resistencia periféri- do receptorde rianodina. Esto se debe a que
-➔.car
ca. La baja presiónsanguíneapuede inducir
fatiga, mareos, náuseas y desmayos, incluso
algunos anestésicos inhalatorios (halotano,
enllurano, isolluorano) y relajantes muscu-
Ortostatismo --

'f
Gad'.to1
,aco•
,l.
Temperaturadel cerebro tt > 40,5 ºC

en temperaturas inferiores a los 39 •c.A esto
lo llamamos colapso por calor (A 1 ). La pre-
sión vuelve a aumentar si el paciente per-
manece recostado y bebe suficiente líquido.
La situación se torna peligrosa cuando la
temperatura corporal asciende a los 40.5 ºC.
ya que el cerebro no tolera temperaturas tan
lares despolarizantes {de tipo succinilcoli- Presión Falloen la disipaciónde calor j
na) liberan repentinamente demasiado Ca2• Recostado
sanguínea J (piel reseca)+
del retículo sarcoplasmático a los músculos,
generando contracciones musculares inter- t Edem.,ce<ebral - Golpede calor
mitentes en todo el cuerpo, con un alto con- Decaimiento, náuseas,mareos,desmayo
sumo de oxígeno y una producción excesiva
de calor. Entre las consecuencias de esta
Col,p,oporcalor L DañodelSNC - Muerte

altas. No obstante, el cerebro puede prote- enfermedad se encuentran la acidosis, la B. Hipertermia maligna
gerse de un golpe de calor manteniéndose a hiperpotasemia, taquicardia. arritmias y un
temperaturas más templadas que el resto rápido progreso de la hipertermia. Si se la Predisposicióngenética 1

del organismo si secreta más sudor por la
cabeza, sobre todo en la cara, aún en caso de
deshidratación(-> A 2). La sangre más fría
llega de este modo hasta el sistema venoso
endocraneal y al seno cavernoso, haciendo
que descienda la temperatura de la sangre
en las arterias adyacentes. Sólo así se expli-
ca que un maratonista con una temperatura
corporal transitoria de 41.9 'C no sufra un
golpe de calor.
Si la temperatura corporal alcanza valo-
res constantes de entre 40,5 y 43 'C, se pro-
duce un fallo de los centrostermorregulado-
res del diencéfalo (p. 24), por lo que el
organismo deja de transpirar. El paciente
presenta síntomas tales como confusión,
apatía y pérdida del conocimiento (golpede
calor). Se produce como consecuencia un
edema cerebral que daña el sistema nervio-
so central y, en caso de que el afectado no
sea asistido rápidamente, estos síntomas
pueden conducir incluso a la muerte. Los
niños pequeños se encuentran más expues-
tos a este tipo de patalogía que los adultos,
ya que su capacidad para transpirar es
detecta a tiempo, la hipertermia maligna
puede ser controlada retirando el anestésico
o relajante y administrando dantroleno,una
sustancia que actúa bloqueando la libera-
ción de Ca2•. o enfriando al paciente.
Los calambres por calor se producen
cuando una persona se somete a un esfuer-
zo físico excesivo en ambientes demasiado
calurosos (hornos de fundición. por ejem-
plo). El agua eliminada a través del sudor Retículo
puede ser reemplazada luego, no así el sarcoplasmátlco
sodio. cuyo déficit induce los calambres.
Es necesario distinguir la hipertermia de
la insolación, una enfermedad desencade-
nada por la exposición excesiva de la cabeza 0 0
y la nuca al calor solar. y que puede condu- Contraccionesmusculares
generalizadas
cir a la muerte. La persona afectada sufre
náuseas, mareos, fuertes dolores de cabeza, \
hiperemia cerebral y meningitis aguda. La Oantroleno \ Gastoene\ético tt ~
exposición directa o indirecta de la piel al Ácido láctico t ~ficit de oxigen<>tt Producciónde calortt
calor puede provocar quemaduras de pri-
mer, segundo y tercer grado ( enrojecimien-
to, formación de ampollas y hasta necrosis). \ !id~is Pérd1dacel~r\ K~ \
La fuerte y regular exposición al sol aumen-
ta. asimismo, el riesgo de melanomas. Vasodilatación Arritmia, +-- Hiper• Temperaturacorporal tt
\ paro\.ardíaco calemla \

Descensode la presión sanguínea----➔ coma ~

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28 Hipotermia, golpe de frío Cuadro 2.3 Hipotermia 29

En el momento en el que la temperatura cinaciones, bradicardia, arritmias y dificul- A.Hipotermia

IV corporal comienza a descender. el organismo tad para respirar con normalidad, lo que
'e, activa los mecanismos contrarreguladores de provoca que éste pierda el conocimiento y
no sienta ningún tipo de dolor.
Temperatura corporal J 1-----------·--·------·-------·----------·-
f• 1 1 > Tempe,alu,a co,pora!U ,!!!
e'
Q) producción de calor ( temblory contmcdones Q)
e musculares)(---> A). No se superan los límites ♦ Fase de parálisis (hipotermia severa. tem-
Q)
Temblor Cambio en la conducta e
normales de la fluctuación de la temperatura peraturas inferiores a los 28 ºC): se produce Q)
ro
... corporal debido a que el repentino enfria- el coma, las pupilas ya no reaccionan, lo que
no implica de ninguna manera la muerte
Predisposición:
Imposible/insuficiente
ro
...
miento del cuerpo provoca un cambio en la lactantes.niños pequeños
...,
:::,
conductadel paciente (se resguarda del vien- cerebral; el paciente padece fibrilación ven- desesperación, desconocimiento del
Agua fña (accidente en
embarcación, caída al
Shock. pérdida del
conocimiento, alcoholi.z.ación.
...,
:::,

~
Q)
to, se abriga más. sale de la piscina, etc.). En
caso de que la temperatura siga bajando, ya
tricular. asistolia y apnea. No obstante, el
cerebro podrá tolerarlo durante más tiempo
peligro, superficie: gr.:1ntamaño, poca
producción de calor en estado de reposo,
agua helada), avalancha drogas. barbitúricos (intento
de suicidio)
...
IV
Q)
c. sea porque al afectado le resulta imposible cuanto más haya bajado la temperatura cor- capa de grasa subcutánea delgada
de nieve. grieta en
glaciar, accidentes en c.
E evitar la situación porque no comprende el poral antes de que se detenga la perfusión personasmayores montañismo E
~ peligro al que se ve expuesto o simplemente cerebral (30 ºC: 10-15 minutos; 18 ºC: 60-90 desorientación. baja amplitud
termorreguladora
Enfermedades psíquicas,
~
debido a algún tipo de desorden metabólico. minutos). Este mecanismo autorregulador Falta de una vivienda, hipotiroidismo, enfermedad
N desnutrición de Parkinson N
hormonal o neurológico. se produce hipoter- no sólo les permite mantenerse con vida a
mia. es decir. el descenso de la temperatura algunos pacientes que padecen hipotermia •c
corporal por debajo de los 35 •e(--> A). F.sto extrema (menos de 20 ºC), sino que se utili- 37 hipotermiaaccidental
puede suceder cuando una persona perma- za incluso en casos de hipotermiatempéuti-
ca ( cirugía a corazón abierto. conservación F- Slntomas Metabolismo Estado Sistema Calentamiento
nece en el agua fría (5-10 ºC) por más de 10 cardlorresplratorlo
minutos (dependiendo del volumen de grasa de órganos antes de ser transplantados). 35
corporal) o al llevar prendas mojadas duran- Incluso en casos de hipotermia extrema
Metabolismo tt
Excitado Taquicardia
te fuertes vientos y con una temperatura ( < 20 'C) resulta imprescindible calentaral e
:S! Temblores vasoconstricción
ambiental de O •c. por lo que el afectado
puede sufrir una hipotermia irreversible en
paciente. Esto puede, sin embargo, tener
complicaciones mortales(-> B) para el afec-
tado, sobre todo si el calor proviene del exte-
-i Dolor en las
hiperglucemia
33 extremidades consumo de
oxígeno
t
t Confundido sanguínea
periférica
presión t
Ambiente cálido
mantas
menos de una hora. La hipotermia afecta
principalmente a personas mayores (baja rior y se aplica demasiado rápido, haciendo
amplitud termorreguladora) y a lactantes
(sobre todo los bebésprematuros)debido a la
que la temperatura corporal ascienda más de
unos pocos grados centígrados por hora.
j Rigidez
31: muscular
Hipoglucemia Alucinaciones
somnolencia
Bradicardia
dificultad para Mantas eléctricas
infusiones
=E respirar
mayor relación entre superficie y masa cor- Durante la fase inicial (> 32 'C), el pacient~
poral. a que producen menos calor en estado debe recibir el calor de manera pasiva y j Reflejo pupi-
lar Metabolismo J P!ida del arritmia
calientes
(hemodlállsis)
de reposo y a que su capa de grasa subcutá-
nea es más delgada que la de un adulto. Un
externa (ambiente cálido, mantas y cubier-
tas). mientras que en la segunda fase el calor
conocimiento
-l,
Flbriladón

·t
joven adulto puede permanecer desnudo y se debe aplicar de manera activa (mantas Pupilas Circulación
eléctricas. infusiones calientes y, en caso de dilatadas o Metabolismo # Coma ventricular
mantener constante su temperatura corporal paro extracorpórea
alrededor de los 27 •e(temperatura ambien- ser necesario, hemodiálisis). Durante la ter- pléjlcas
cardlonesplratono
tal) gracias a que su cuerpo continúa produ- cera fase. en la que se puede producir un paro apnea
ciendo calor incluso estando en reposo, a cardiorrespiratorio. el método más efectivo
diferencia de un recién nacido, que corre el es calentar al paciente mediante circulación Temperatura corporal
riesgo de sufrir hipotermia en temperaturas extracorpórea (bypass cardiopulmonar).
inferiores a los 34 ºC. Entre las consecuencias a largo plazo de
Tanto en lo que respecta a las consecuen- un caso de hipotermia asistido a tiempo. se B.Complicacionesal calentar al paciente
cias agudascomo a los síntomasde la hi- encuentran la insuficiencia cardíaca, el fallo
potermia. se pueden distinguir tres fases renal y hepático. trastornos en la eritropo- Calentamiento
(-> A.1-111): yesis. infartos de miocardio. pancreatitis y Vasodilatación periférica Efectos negativos para el corazón
♦ Fase de excitación (hipotermia leve, 35- disfunciones neurológicas.
32 ºC): temblores extremos que aceleran el Congelamiento: incluso durante una hipo-
~
metabolismo en estado de reposo y obligan al
organismo a agotar todas las fuentes de glu-
cosa (hiperglucemia) y a consumir seis veces
termia leve o al estar expuesto a bajas tempe-
raturas, el riego sanguíneo en la piel y las
extremidades puede bajar drásticamente o
siquiera cesar por momentos (reacción de (
Dano,_almiocardioi
H1povolem1a i
más oxígeno que lo normal. Se produce asi- Sangre fría llega
mismo un aumento de la presión sanguínea Lewis: aproximadamente cada 20 minutos en Presión I de la periferia
debido a la taquicardia y a la vasoconstric- temperaturas inferiores a los 10 ºC). Se pue- Sangrepobre en . T al centro del
den producir, no obstante, congelamientos de glucosa llega de sangulmea organismo
ción. que acarrea dolores en las extremidades. la periferiaal
En un primer momento. el paciente experi- primer grado (palidez de la piel y pérdida de
menta un estado de excitación para pasar la sensibilidad y, después de calentar al ~~ro~ .l.
paciente, hinchazón y molestias). de segundo orgalnlsmo Hipoifrmia t
luego a una fase de desorientación e incluso (leoómenode
apatía y pérdida parcial de la conciencia. grado (formación de ampollas después de 12- aftordropor,alda)--+-
24 horas y su posterior cicatrización) y de ter- Amtmla
♦ Fasede agotamiento(hipotermia mode- Shock paro cardiaco
rada. 32-28 ºC): se agotan las fuentes de cer grado (necrosis profunda de los tejidos sin Addosls
glucosa (hipoglucemia). El paciente se una cicatrización correcta habiendo transcu-
comporta de manera paradójica, sufre alu- rrido ya días o incluso semanas). http://booksmedicos.org
 Obesidad, trastornos alimenticios Cuadro 2.4 Obesidad 31
30

En la regulacióndel peso corporal.entran responsable de estimular el apetito y dismi- A-Obesidad

,u
,u en juego numerosos mecanismos: sin em- nuir el consumo de energía.
♦ la leptina no puede estimular la secreción
lngesta de alimentos t '5,
...
...
'5,
QI
bargo, el hipotálamoes sin duda el centro
regulador por excelencia, siendo el núcleo de a-MSH ( = hormona estimulante de rnela- Gasto eiergético +~ QI
e:
e: ventromedial el "centrode la sadedad" y el nocitos o.-melanocortina) en el hipotálamo. QI
QI hipotálamo lateral, el "centrodel hambre".El hormona que actúa a través de receptores
~ mecanismo que juega el papel más importan- MCR4 y tiene una función antagonista a la Tejido adipost
i
:::,
te a largo plazo es el mecanismolipostático, del NPY. ....
:::,
....
~
QI
0.
gracias al cual se puede determinar la masa
grasa del organismo a través de una hormona
secretada por las células grasas (leptina,véase
más adelante). Además, la existencia de un
En un estudio reciente realizado a tres
hermanas con un problema de obesidad
severa, se constató la presencia de un gen
homocigoto defectuoso en el receptor de
\ ~
QI
0.
E
E leptina. Su salto a la edad adulta sin pasar
~
mecanismo de retroalimentación le permite
al organismo mantener dicha masa grasa por la pubertad y la baja secreción de STH ~
(CH) yTRH constituyen una clara prueba de "Centros de N
N dentro de valores constantes según vayan la saciedad"
variando el apetito y la actividad física (➔ A). que la leptina también juega un papel deci-
Esto explica, por ejemplo, que el organismo sivo en otros mecanismos endocrinos. Receptores MCR4
vuelva a reemplazar rápidamente la grasa Los trastornos alimenticios afectan, en
extraída durante una liposucción. más del 90%de los casos, a mujeres jóvenes.
Laobesidadconstituye un factor de riesgo teniendo la bulimia nerviosa una mayor
de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, incidencia que la anorexianervosa.Estos
hiperlipidemia. arterioesclerosis (véase p. trastornos están marcados por una percep-
256) y la formación de cálculos renales y ción distorsionada del propio cuerpo ( el
biliares. El riesgo de sufrir una muerte pre- paciente se ve obeso a pesar de gozar de un
matura es, para un paciente con un sobrepe- peso normal o de estar incluso por debajo
so de más del 40%de su peso normal, el doble de él) y un desorden alimenticio que se
que para una persona sana. El origen de la vuelve enfermizo (la autoestima depende
directamente del peso). Entre las principa- Defecto en Defecto en Defecto en el Defecto en la
obesidad puede ser tanto (poli)genético (pre- el receptor la secreción receptor de leptina inhibición del NPY transcitosis
disposición metabólica; véase p. 256) corno les causas de estas enfermedades, se en-
estar propiciado por el entorno. Al estudiar cuentran una predisposición genética (50%

dos colonias de ratones con obesidad extre-
ma y diabetes tipo 2, se detectó la presencia
factores psicológicos tales como la falta de
de un gen defectuoso: si el gen ob (gen de la
obesidad), presente únicamente en el tejido
adiposo blanco, tiene algún tipo de defecto, el
plasma carece entonces de leptina. una pro-
teína de 16 kDa codificada por el gen ob. Los
síntomas del defecto genético se normalizan
tras inyectar leptina a los ratones con la
mutación homocigota del gen ob, mientras
que su aplicación en ratones sanos conlleva
una pérdida de peso. Por el contrario, si el gen
mutado es el gen db, esto indica que el defec-
'
de concordancia en gemelos), sin que se Obesidad
conozca el gen directamente responsable.
Hipertensión Artertoesderosls
Diabetesmellitustipo2 Cálculosrenales
interacción familiar (sobreprotección, evitar
todo tipo de confrontación, falta de nexibili- Hlperlipidemia Cálculosbillares
dad), confüctos relacionados con la sexuali-
dad durante la pubertad y aspectossociocul-
turales (ideal de belleza, expectativas B.Anorexla
sociales).
La anorexia (B) consiste en seguir una
dieta extremadamente rigurosa y, en algu-
nos casos, incluso en detener la ingesta de Predisposición [ lAlteraciones
alimentos y abusar de laxantes. Como con- genética psíquicas

t
to genético se encuentra en el receptorde secuencia, el paciente sufre una enorme Vómito
leptinaen el hipotálamo (en el núcleo arcua- pérdida de peso, y en los casos más graves. Factores
autoinducido
to, entre otros). En consecuencia, el hipotála- caquexia, en los que se deberá recurrir a la psicológicos
mo no podrá reaccionar adecuadamente, alimentación artificial. Se producen severos Trastornos vegetativos
trastornos vegetativos y endocrinos tales Abuso de
pese a que en el plasma circulen constante- laxantes y endocrinos
mente grandes cantidades de leptina. Al- como la producción excesiva de cortisol y Aspectos
gunas personas obesas presentan asimismo un déficit de gonadotropinas (amenorrea y socioculturales Cortisol t
un defecto en el gen leptina, aunque en la pérdida del deseo sexual e impotencia en el Actividad física Gonadotropinas.
mayoría de los casos se puede observar una hombre), hipotermia, bradicardia y caída exagerada Hipotermia
alta concentración de leptina en el plasma, lo del cabello, entre otros. El índice de morta- Bradicardia
que indica que debe haber alguna ruptura en lidad alcanza casi el 20% en caso de que la Caídadel cabello
la cadena de retroalimentación de la leptina enfermedad persista durante varios años. etc.
( ➔ A."X"roja). Entre los posibles defectos, se Una persona que padece bulimia, por el Pérdida de peso
suelen citar los siguientes: contrario, sufre ataques de ansiedad acom- (más del 45%)
♦ la leptina no puede traspasar la barrera he- pañados de una ingesta compulsiva de ali-
matoencefálica (¿defecto en la transcitosis?); mentos y se provoca posteriormente el
♦ la leptina ya no puede inhibir la secreción vómito: el paciente presenta, no obstante,
del neuropéptidoY (NPY)en el hipotálamo, un peso relativamente normal.
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 Cuadro 3.1 Reseña 33
32 Reseña

tóxico. pero al mismo tiempo impide su A. Genealogía del desarrollo y diferenciación de las células sanguíneas ---------
El volumen total de la sangre tiene una
relación reciproca con la masa corporal rápida eliminación. Finalmente. numerosas ...
111
en
(libre de tejido adiposo)(-+ cuadro) y en proteínas plasmáticas toman parre en la Factorde la célula
e
hemostasia y la fibrinólisis. Si la sangre se madre, interleuclnas
promedio alcanza en las mujeres 3,6 Ly en
hombres. 4,5 L l;ntre sus funciones figuran. coagula, se consume el fibrinógeno del plas- "'
111

entre otras. el transporte de numerosas sus-

tancias (0 2, COz, sustancias alimenticias.
,.., desechos metabolicos, vitaminas. elecrroli-
tos, etc.), el transporte de la temperatura
(calor, frío). la transmisión de señales(hor-
monas), la compensación y la defensa en
contra de sustancias y microorganismos aje-
nos al cuerpo. Las células de la sangre están
directamente involucradas en estos proce-
sos(-> Ay cuadro). donde los eritrocitosson
responsables de transporte de 0.2y parcial-
mente del transporte de C02 y ele compen-
sar el pH. Del grupo de los leucocitos.los res-
ponsables de la deíensa inmunitaria
inespecífica son los granulocitosneutrófilos
y los monocítos y linfocitosde la respuesta
inmunitaria específica. Los trombocitosjue-
gan un rol íundamental en la hemostasia. La
ma y se genera suero.
Composición de las células sanguíneas(-+
Cflulas madre me54!nquimatosas
de la médula ósea "'
...J
,..,
A). El tejido hematopoyético. es decir. en un
adulto la médulaósearojay en el feto, bazoe
hígado,contienen célulasmadre pluripoten- DefensaInmunitaria
espedllca
ces.las que bajo el efecto de factores de cre-
cimiento hematopoyético (véase más abajo)
se diferencian en células precursoras mieloi-
des. eritroides y linfoides. Estas células
madre se autorreproducen, de forma tal que
su existencia se mantiene de por vida (-+ p.
2). Mientras que los linfocitos que se origi-
nan a partir de las células precursoras linfoi-
des requieren aún de una capacitación ( en Tejido linfoóde
parte en el timo, en parte en la médula ósea) (médula ósea)
CélulasB
y posteriormente no sólo se forman en la
médula ósea, sino también en el bazo y en Transporte de Q.1154!s
los ganglios linfáticos (/in/opoyesis),todas las

relación entre volumen de células sanguíne-
as y volumen total de la sangre se denomina
hematocrito(Hto) (-> p. 35 A). Se encuentra
representado en > 99% por los eritrocitos.
En la fase líquida de la sangre, el plasma, se
encuentran disueltos electrolitos, nutrientes,
productos del metabolismo, vitaminas y
gases. así como también proteínas(-+ cua-
dro). Entre las funciones de las proteinas del
plasma figuran. entre otras, la defensa inmu-
nitaria humoral, la conservación de la pre-
sión coloidosmótica (oncótica). que se en-
carga de mantener constante el volumen de
sangre, así como también el transporte de
sustancias no solubles en agua y la protec-
ción de ciertas sustancias antes de degradar-
se en la sangre y eliminarse a través de los
riñones (p. ej. grupo hemo ). Esta unión a las
proteínas. de pequeño peso molecular, redu-
ce por un lado su efecto osmótico; por el
otro. estas moléculas pueden adquirir un
efecto antígenico como haptenos (-+ p 56).
Launión de hormonas. medicamentos y sus-
tancias tóxicas a las proteínas plasmáticas
reduce su erecto señalizador, terapéutico o
~
demás células precursoras proliferan y
maduran hasta su estadio final en la médula
ósea ( mielopoyesis)para desde allí llegar a la
sangre(-+ A). En este proceso participan, '".":::,=:- J_)
entre otros. dos hormonas renales. es decir, Erltropoyetlna
Eritrocito,
la eritropoyetina del riñón para la madura- l -;¡;;;.;;;;;;;¡¡11
ción y proliferación de eritrocitos (-+ A y p.'
36) y la trombopoyerina del hígado para ace-
Hígado ♦
lerar la formación de megacariocitos y esti- Riñón
mular los trombocitos (➔ A). Además, exis-
ten otros factores que controlan de manero
parocrinala formación de células sanguíne- ------------li=---➔)
as en la médula ósea. Debido a su efecto Células precursoras
míe~
sobre las colonias celulares. se denominan ~ariocitos Trombocitos
también CSFs (colony-stimularing-factors).
Otros factores de crecimiento de células lnmunltart;i
Defensa
madre son SCF( = stem cell factor= steel fac-
tor= c-kit-ligand) y FL(• flt 3-ligand). Éstos
provocan la descarga de factores sinérgica-
mente efectivos como CSF e interleucinas
(IL-3, -6, -11, -12) y son inhibidos por efecto
del TGF-~ (factor de crecimiento transfor-
mante ~) (transforming growth factor~] y Macrófagos
del TNF-o: (factor de necrosis tumoral o:) del tejido
(tumor necrosis factor o:).

Granulocito,
Sangretotal Volumen de sangre (L) 0,041• kgKG+ 1.53: 0,047 • kgKG+ 0.86 eoslnófilos
Hematocrito (L.,..,,H/L.,..,..) 0.40 - 0,54: 0,37 - 0,47
Eritrocitos Cantidad (1012/i.....,..• 106/µ~) 4.6 - 6,2: 4,2 - 5.4
Hemoglobina (g/~ 140- 180: 120-160
~ Cantidad (10'/L._. • 101/µL,...,,J 3-11 (de ello 63S granulodtos, 31S linfocitos,
6Smonocltos)
Trombocitos Cantidad (10"/L,..,.. • 10'/µL,...,..) 170 - 360: 180 -400
Proteínasplasmáticas (g/L suero) 66-85. de ello 55-64% albúmina

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 Eritrocitos Cuadro 3.2 Eritrocitos 3S
34

hemo liberado se desdobla en bilim1bina (---. A. Parámetros de los eritrocitos MCH,MCVyMCHC ----------------,
Los eritrocitos se forman en la médula
~ ósea a partir de células precursoras eritroi- p. 182), el hierro liberado se reutiliza (......p. ~
des nucleadas (---. B y p. 33A) y arriban al 42). En una hemólisis intravascular, la e,
C\ M01 (m.,. promedioel<h<rnoglob,na/•rit<o<;to,) e
e hemoglobina liberada se une hasta una
//
\1:
torrente sanguíneo como células carentes Extracciónde sangre IU
"'
111 de núcleo y de mitocondrias, en forma de
pequeños discos (aprox. 7,5 x 2 µm). Pueden
determinada medida a la haptoglobina(--> p.
42), lo que impide la filtración glomerular conc.,;iehem09.
111

5
-'"'
(g/eritrocitos)
deformarse drásticamente en los capilares de hemoglobina y, así. su eliminación cant de erit. normal
M sanguíneos, lo que les facilita el pasaje, así ( hemoglobinuria ). -30pg M
como también el intercambio de sustancias yf
y gases con el tejido circundante. Loseritro- Eritropoyesis, anemia b/a • Hematocrito (Hto}
WCV(volumen promedio de un eritrocito)
citos recién llegados a la sangre contienen. (L.,JL,..,,.}
aún por 1-2 días, restos reticulados de orga- Con el término anemia se designa a la ➔ Hem¡¡itocrlto
• (l/critrodtos}
nelas (reticulocitos). En el ciclo vital normal disminución de la cantidad de eritrocitos, de cant. de erit. normal
de los eritrocitos. que alcanza aproximada- la concentración de hemoglobina y/o del -90 fl
mente 110-120días, la parte correspondiente hematocrito en el supuesto de que el volu-
a los reticulocitos es normalmente de 1-2%. men de sangre total sea normal. Por lo MCHC(conc.promediode hemog. en lose,;tr.)
Los eritrocitos contienen hemoglobina tanto, inmediatamente después de pérdidas
(Hb) en gran cantidad: su concentración de sangre muy severas, en caso de deshid ra- ~'"'""''"-'""· (g/l sangre}
cooc.de hemog.(gfl eritrocitos)
celular promedio de esta sustancia (MCHC) tación o sobrehidratación, el volumen de l hematocrito nonnal
es normalmente de 300-360 g por litro de sangre debe primero ser normalizado para Cantidad de eritrocitos -3209/L
eritrocitos (--->A). Dado que un eritrocito de diagnosticar anemia. Con ayuda de los pará- (cantidad/L sangre}
tamaño normal tiene un volumen (MCV)de metros de los eritrocitos MCVy MCH(......A),
80-100 fL, contendrá, en consecuencia, las anemias se pueden clasificar según el
26-35 pg de hemoglobina (MCH = HbE • volumen celular (MCV:en anemias microcí- MCH / MCV • MCMC
índice cromático). ticas, normocíticas o macrocíticas) y según
El alto contenido de hemoglobina de los la masadehemoglobina/erirrocitos(MCH:en
eritrocitos contribuye fundamentalmente a anemias hipocromicas, normocromicas o
la osmolaridad intracelular, de tal manera hipercromicas). Una distribución patogené-
que, para evitar una afluencia de agua pro- tica de la anemia se refleja en cada una de Eritrocito
ducida osmóticamente, la concentración las etapasde la erirropoyesis,así como en la
iónica debe mantenerse en un nivel más duración del ciclo vital de los eritrocitos cir-
culantes en la sangre (anemia hemolítica;-->
B. Formas de la anemia ----------------~~=-----~
bajo del que existe en el agua plasmática.
Esencial para este objetivo es la bomba B). Finalmente, la pérdida de sangreaguda o Defecto de Eritrocitos
Na•jK•ATPasa, en donde el adenosintrifosfa- crónica puede producir anemia. diferenciación lnfec. porviru$
- Defectos
to (ATP)existente en los eritrocitos (a raíz de Los trastornos de la eritropoyesis (-> B) Carenciade hierro (membrana,
la ausencia de mitocondrias) proviene sólo pueden aparecer por: 1. ausencia o falta de Reacción metabolismo)
Defecto en la sínt.
de la glucólisis anaeróbica.La regulacióndel diferenciación de células madre hemopoyé- utoinmunitaria - Lesión
de la globina
volumen propiamente dicha se produce ticas pluripotentes (anemia aplástica en Cuenda de (mecánica,
Insuficiencia vitamina B inmunológica,
indirectamente, sobre todo a través de caso de panmielopatía o leucemia mieloide
aguda); 2. Una disminución transitoria renal tóxica}
transportadores iónicos sensibles al volu- - Parásitos
men que pueden reducir el contenido de 1<• (infección por virus) o crónica sólo de las
(malaria, etc.}
y cloruro (CI·) de los eritrocitos cuando la células precursoras eritrocitarias (anemia
célula se hincha (p. 12). Al agotarse la pro- aplástica aislada) por la acción de auto anti- ······1···1···¡······•;
cuerpos dirigidos contra la eritropoyetina o
ducción de ATP o en caso de daños de la
membrana, los eritrocitos incrementan su contra proteínas de la membrana de las 1 1 1 ! Sangre
volumen y tienen en consecuencia un ciclo células precursoras; 3. Falta de eritropoyeti-
vital más breve (hemólisis temprana). na por insuficiencia renal (anemia renal); 4.
Las células rojas de la sangre abandonan Inflamaciones crónicas y tumores que, entre
regularmente las arteriolas en la pulpa del otros, activan interleucinas que inhiben la
bazo, para introducirse por los estrechos eritropoyesis (anemia secundaria); 5.
poros y llegar al seno de éste. En el área de
estos poros ("test de resistencia"), los eritro-
citos gastados o patológicamente frágiles
son separados y destruidos. Los macrófagos
fagocitan y degradan los fragmentos en el
bazo, hígado y médula ósea, entre otros:
Alteraciones en la diferenciación celular
(eritropoyesis inefectiva), donde junto a
defectos genéticos pueden subyacer sobre
todo carencias de ácido fólico o vitamina
B12 (anemia megaloblástica; --> p. 38): 6.
Trastornos de la síntesis de hemoglobina
Panmielopatla l
Anemia
aplástlca Anemia
Anemia
Eritrocito
~
l '~
~., ........

renal Hemólisis
hemólisis extravascular en el sistema reti- (anemia microcítica hipocromica;.....p. 40). rnegalo-
culoendotelial (RES)o, mejor, sistema fago- blástka Anemiamicrodtk:a
citario mononuclear (MPS; ..... p. 48). El hipocromka Anemiahemolltica

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 Metabolismo eritrocitario: Alteraciones, compensación y diagnóstico Cuadro 3.3 Metabolismo eritrocitario 37
36

El tiempo de proliferación y diferencia- sis estimulada, por ejemplo. debido a un A. Parámetrosdiagnósticosen casosde anemia -----------------,
~ ción de las células precursoras eritroides incremento de la hemólisis (.....A 2). Defectode lnfecdón por virus OefectQ genético Carenciade hierro ...
CI)

C'I
e
ra
hasta formar eritrocitos completos es de
sólo una semana. Este lapso puede reducir-
Determinando la cantidad de reticulo-
citos (p. 34 ). se puede comprender la efi- ..
diferenciación

'
Reacción
autoinmunitaria .. .
Carencia de
ác.idofólico
Defectode la
síntesis de globin«i
Eritrocitos (defectos.
lesión. parásitos)
: Hemorragia
C'I
e
IU

"'
~
se a pocos días si la eritropoyesis, por ejem-
plo, se acelera debido a una elevada pérdida
de sangre (hemólisis, hemorragia). Dado
cienciade la ericropoyesiscompleta.Si los re-
ticulocitos han disminuido, se deberá
descartar un alteración de la generación
'.. Medula osea
'
' '
Insuficiencia
renal
..
' . .'
'
úrenciade
vitamina 812 1
Defecto de la
'
síntesisde herno : crónica
Sangre
"'
_,
IU

que el períodode exposición de los eritroci- celular(--> A3), dado que la segunda causa • --r~r-+ ....___ · M
M 1
"'1
teóricamente posible no existe. es decir, una • • • 1 1
tos en la sangre periférica es superior a los
100 días, una breve alteración de la confor-
mación celular no llega a percibirse, mien-
prolongación del ciclo vital eritrocitario. Por
otro lado, un incremento de la cantidad de
_¿,.... 4-. _. -é-4-(:jf;.

l
'-~ólis,s
tras que una pérdida aguda de sangre puede reticulocitos con un ciclo vital más largo
producir rápidamente anemia (en el caso de (retículocirosis) evidencia que existe una ~~:~~~~~~rsora Proeritroblasto Eritroblasto Entrocitol l i'
los granulocitos neutrófilos, cuyo tiempo de permanencia eritrocitaria crónicamente 1 1 Pérdidacrónica
reducida en el sistema circulatorio (hemo-
diferenciación tiene aproximadamente la
misma duración, el caso es exactamente a la rragias crónicas o hemólisis). Una reticulo- .J., ,l, de sangri

inversa. dado que su permanencia en la san-

gre periférica alcanza sólo alrededor de 10
citosis transitoria constituye la señal de una
eritropoyesis estimulada, por ejemplo, tras
una grave pérdida de sangre, seguida ele
BFU;, CFU-E ij 'f 'f 'f -+----+ t 'f
'f
horas: una neutropenia aparece en caso de
alteraciones agudas de la conformación una hemólisis aguda. o después de que se 'f 'f 'f 'f ~ -e;'f

celular, pero no así tras una pérdida de cé-
lulas).
Con un ciclo vital de aproximadamente
l l
C.nt;ad de eri!roblast0<ij 2 2
ha eliminado una alteración de la formación
'f
celular (con altos niveles de eritropoyetina;
➔ B2, 3).
Cantidad de reticulocitosij. 3 3 ~
♦ Cuando los eritrocitos son eliminados por

107 s y una cantidad total de eritrocitos de
1,6x 10 13 en sangre, se calcula que la tasa de
generación de eritrocitos asciende a 1,6
millones por segundo. Esta tasa de produc-
ción aumenta hasta 10 veces en caso de
necesidad. sin que esto signifique un agota-
miento de la médula ósea, lo que, por ejem-
plo, permitiría también compensar con cre-
ces una anemia hemolítica crónica.
Las alteraciones del metabolismo eritro-
dtario serían las mismas de la eritropoyesis
con su diferentes etapas (➔ A), una reduc-
ción del ciclo vital o una pérdida crónica de
sangre pueden diferenciarse a través de una
serie de parámetrosdiagnósticos:
♦ Las células madre obtenidas por punción
de la médula ósea pueden ser estimuladas
con eritropoyetina en cultivo celular. con el
objeto de potenciar su proliferación y dife-
renciación. Así se forman colonias de células
más o menos diferenciadas que contienen
hemoglobina ("E"): burst-forming units
(BRJ-E).o colony-formingunirs (CRJ-E). Su
cantidad se encuentra reducida si la anemia
se debe a una alteración en la conformación
celular: se encuentra incrementada cuando
las células desaparecen(➔ A 1) en un esta-
dio posterior de diferenciación ( eritroblasto,
eritrocito).
♦ Loseritroblastos se pueden reconocer por
su forma y cuantificar tiñendo el resultado
obtenido de la punción de la médula ósea:
su cantidad se reduce en casos de aplasia y
por defectos en la diferenciación de las célu-
ll__J
l t l r--
los macrófagos (-->p. 34) del hemo liberado,
se genera bilirrubina, que es eliminada des- 4 Bilirrublnan~onjugad~
pués de conjugarse con la bilis en el hígado.
La concentración de la bilirrubina no conju-
gada ("indirecta") en el suero se incrementa
5 Cido vital eritro<itario ,ij
en caso de hemólisis (-->A4: véase también
p. 178), pero en ciertas circunstancias tam- Eritropoyetina 6 ij ~--···--·-····- ~ 6 {,
bién por aumento del volumen de hemoglo-
bina como consecuencia de una eritropoye- B.Concentración de eritropoyetlna como indicador de anemia ------------.
sis inefectiva.
♦ El ciclo vital de los eritrocitos ( reducido Po,! +-- p. ej. Permanenciaa gran altura
en caso de anemias hemolíticas;--> A 5), así
como su volumentotal. se puede determi-
nar marcando radioactivamente eritrocitos
in vitro con 51Cr (fijación de cromo [Cr] a la
1 Orculto regulador normal
. ~.< "'·•~ ;
cadena de hemoglobina 8) y reinfundiéndo-
los a continuación. Dado que el 51Cr es libe- Rlnón ~ ~-
Eritrocitos
rado en caso de hemólisis y eliminado a tra-
Eritropoyetinat ./
vés del sistema renal, se puede calcular el
ciclo vital eritrocitario midiendo diariamen- ~"!(<:· \.'..,.
te la disminución de la radioactividad en
sangre. El volumen total de eritrocitos se
puede determinar según el principio de ate-
V__~ osea
nuación de los marcadores. partiendo de la 2 Alteraciónen la formaciónde 3 Hemóllsls,pénllda de sangre 4 Insuficienciarenal
ei1trocltoso de hemoglobina
cantidad de 51Cr inyectada y de la concen-
tración inicial de 51Cr en sangre. Po,¡ - Hemó!iI!~
♦ Determinacióndel nivel de eritropoyeti-
na (-->A 6): una baja concentración de eri-
tropoyetina en el plasma permite descartar
que una anemia tenga un origen nefrógeno
~t("'·•~
(➔ B4). Sin embargo, la mayoría de las ane- Q ~
mias van acompañadas de un aumento
(compensatorio) de la concentración de eri-
Erltropoyetinatt t Eritropoyetinatt /

~i~
las madre; aumenta en caso de eritropoye- tropoyetina (➔ B 2. 3).

__~f~;
\Ji; F~lllliOut.lósea
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38 Anemias megaloblásticas por alteración de la síntesis de ADN Cuadro 3.4 Anemia megaloblástica 39

Algunas formas heredadas de anemia se de los transportes de folato por acción de A. Anemias por alteraciones en la síntesis de ADN ------------------,
...
,V generan por alteraciones en la absorción o metotrexato (-> A 1 ). ~
O'I
e
,a
"'
,a
por trastornos metabólicos del folato o
cobalamina (Vit. B¡2l (-> A). Como conse-
cuencia de ello. se impide la síntesis de DNA
y así también el ciclo celular, a la vez que se
Carencia de cobalamina (---,A4).
♦ Inhibición de la síntesis de timidilato por
acción de los metabolitos de fluoruracilo
fluordesoxiuridilato.
folato-Glu-Glu•• 1~ Folatos
Carencia de fo-lato
en la Jlimentación
(< 50 µg/d)
Cobalamlna
(vitamina B12)
O'I
e
,a
"'
,a
....1 ....1
retrasa la eritropoyesis. Mientras que esto ♦ Inhibición de la síntesis de la dihidrofolato Folato )i ~----~
l""I ocurre, continúa la síntesis de hemoglobina reductasa por acción de la aminopterina o l""I
en el citoplasma, de forma tal que los eritro- metotrexato. cuya afinidad por la enzima es
blastos incrementan su tamaño (megalo- 100 veces mayor que la del sustrato natural Me-H,Folato
blastos) e ingresan en la sangre eritrocitos 7,8-dihidrofolato (-> A3).
ovales ultra grandes (megalocitos: MCV > Debido a que una inhibición del meta-
100 fl). También se halla alterada la forma- bolismo del folato también detiene el cre- Célula de la
ción de granulocitos y megacarciocitos. cimiento tumoral, se emplean los medi- mucosa
Además del retraso en la proliferación. tam- camentos mencionados (fluorouracilo, >--..,..,...tE---,,'---,~eyuno)
bién contribuyen a generar anemia la des- metotrexato y aminopterina) como agentes
trucción temprana de megaloblastos en la quimioterapéuticos citostáticos. La mayoría
médula ósea (aumento de la eritropoyesis de las veces producen efectos no deseados
ineficiente;-+ p. 42), así como un ciclo vital sobre la eritropoyesis y, a menudo, limita- Folato
reducido de los megalocitos vertidos en la do a la dosis. Me-H,Folato
sangre (hemólisis temprana). La cobalamina (vitamina 8 12) debe ser
Folato: El metabolito del folato metilen- absorbida por el ser humano a través de los
tetrahidrofolato N5, N'º es necesario para la alimentos (valor necesario 3-5 µg/d). Lacan- Pteroilpoli-1
glutamato
síntesis de desoxitimidilato (-> A 3). que tidad aproximada 1.000 veces mayor se hldrolasa
representa la única fuente de timina nece- almacena en el hígado. Esta vitamina, com-
saria para la síntesis de DNA.Por ese moti- binada con diversas proteínas. es transporta-
vo, la carencia de folato inhibe la síntesis de da por el alimento al sitio del foco activo en
DNA,lo que incide especialmente sobre las el organismo, donde actúa en forma de me- de folato
Carencia
tasas de producción de células rápidamente tilcobalamina como coenzima en la desmeti- H
proliferantes. es decir. sobre la eritropoyesis lación de N5 -metiltetrahidrofolato (-> A2). •
H2 ~Q:N N,CH,
y la formación de tumores, entre otros. En el
hígado, el suministro de folato se almacena
Las razones que generan carencia de
cobalamina pueden ser(-> A 4): H
r 1 ,
~CH
1_ H
por 2-4 meses. En la alimentación existe en ♦ Disminución de la absorción (p. ej., dieta 2
1 1 Hlgado+
gran medida como pteroilpoliglutamato, del estrictamente vegetariana). 0 CH1
N-R
que deben separarse los restos excedentes ♦ falta de factor intrínseco (lF; en caso de Alm~eNmlento

i
H (3-5 mg)y
de glutamato antes de que un transportador gastritis atrófica y otros; véase también p. N'-Metiltetrahidrofolato rlimin.Ki6t, Carenciade
pueda absorberlo en el intestino delgado en 154); el factor intrínseco es necesario para cobalamlna
forma de pteroilmonoglutamato (-+ A 1 ). En la fijación y absorción de cobalamina. que Homocisteína
Metilcobalamina
la mucosa intestinal se genera entonces N5- en el lúmen del intestino delgado se separa
Metlonina,. ~)+-2
metiltetrahidrofolato, el sustrato para la for- de las proteínas de la saliva (R) con las que --- ~ul.!r
Met•bo41sl!'!o
mación de tetrahidrofolato (-> A 2). Para estaba unida.
esta etapa, es esencial la metil-cobalamina ♦ Consumo excesivo de cobalamina y sepa- H
(véase más abajo). Del tetrahidrofolato se
forma metilentetrahidrofolato NS. N'º que,
ración del factor intrínseco por acción de
bacterias (síndrome de asa ciega;-+ p. 160) Serina X N
¡,H
Aminopterina

+r~
junto con desoxiuridilato de la síntesis de o por la presencia de un parásito en el metotrexato
timidilato, se convierte en desoxitimidilato y
7,8-dihidrofolato. Al final se regenera nue-
vamente el tetrahidrofolato consumido a
lúmen intestinal.
♦ Carencia (congénita; por resección) o
inflamación del íleon terminal, es decir, del
Glicina

H
-·
( ~)

Tetrahidrofolato
~H,
HN-R
Destruccióndelmeta-
partir del 7,8-dihidrofolato (-> A 3). sitio de absorción de la cobalamina (-> p. bolismodelfolato
Las siguientes alteraciones en la absor- H

X,Je
164). N"-CH, 3
Fluoruracilo
ción del folato o en su metabolismo impi- ♦ Defecto de la transcobalamina 11{TC 11),

Xr,.l
H i}-¡CH,
den la síntesis de DNAy, con ello, la eritro- que se encarga del transporte de cobalami- N CH2 •
poyesis (->A.flechas rojas): na en el citoplasma. t-'7'\ 1 Fluordesoxi- N--·' CH
♦ Absorción de folato excesivamente reducida
con la alimentación ( < 50 µg/d; cocimiento
Debido a la gran reserva de cobalamina
en el hígado, los síntomas de carencia de
\.,~_::J-
N- R
10
uridilato 1 2
Eritroblasto
HN- R
_i
prolongado por ej.. destruye el folato ).
♦ Aumento del consumo (embarazo).
♦ Mala absorción, por ej., en caso de enfer-
medades del intestino delgado o inhibición
esta vitamina (anemia perniciosa, trastornos
neurológicos) aparecen recién después de
años de bloqueo del abastecimiento.
N'. N'º metilte-
trahidrofolato

.,,,,..,--
Oesoxiuridilato
~

Sí,;i;sisde
timidilato
~
7,8-Dihidrofolato

Desoxitl·
mldilato
,J
Síntesisde DNA

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40 Anemias por trastornos en la síntesis de la hemoglobina Cuadro 3.5 Alteraciones en la síntesis de la hemoglobina 41

Los eritrocitos son útiles para transportar en caso de defecto genético homocigoto. En A. Defectos de la síntesis de la hemoglobina
QJ
....
CI
0 2 y CO;, así como para compensar el pH. La
hemoglobina (Hb) es esencial para estas
la forma desoxigenada, se aglutina la cade-
na B (HbS) y hace que los eritrocitos tomen Glicina Succinil-CoA
...
QJ

CI
e tres funciones. Consta de cuatro subunida- un aspecto falciforme (-> A). Estas células e
ra des (2 a., 2 ~ ). de las cuales cada una está falciformes ya no vuelven a deformarse y ra
111
formada por tres componentes: procoporfiri- permanecen fijadas en los capilares, lo que SíntesisALA IE--------1 Defecto genétici 111
!! na, hierro (Fe2•)y globina (a. o~). Si el hierro finalmente produce una obstrucción de los 1 1',
_,
ra
M (Feh) se incorpora a la protoporfirina, se vasospequeños. La agregación de la cadena~ {, {, ', M
genera hemo. En caso de carencia o defecto (HbS) requiere algunos segundos. por lo Ácido aminolevuli-
Anemiasldero- ·,,,,,
de uno de los componentes. se malogra la cual los capilares con tiempo de tránsito nico o (o-ALA)
blásticahereditaria ',,.••,
síntesis de la hemoglobina. Los eritrocitos prolongado se encuentran especialmente '+'
son entonces generalmente pequeños (MCV
! ) y su contenido de hemoglobina es redu-
afectados (bazo, vasa recta de la médula '+' Qírransferrína
cido (MCH !): anemiamicrocítica hipocró-
renal:-> véase también p. 116). En el caso de
una corriente desacelerada sistémicamente
'+' 1

mica.
Los trastornos en la síntesis de protopor-
firina tienen su origen en defectos enzimá-
ticos heredados (-> p. 276), por ejemplo, la
anemia sideroblástica hereditaria, en la cual
se reduce la producción del ácido aminole-
vulínico 6 (6-ALA)proveniente de la glicina
y del succinil-CoA, y con ello, también la
síntesis de hemo (-+ A 1 ). Éste inhibe retro-
alimentando negativamente la síntesis del 6
ácido aminolevulínico (6-ALA).Si ahora se
Protoporfirina
(shock) o hipoxia (estar a gran altura, vuelos
de avión, narcosis). el trastorno puede
extenderse a otros órganos (p. ej., el cora-
zón). Debido a la disposición vascular, la
corriente se hace aún más lenta en las áreas Anemiapor
afectadas y la PO2 continúa cayendo, de faltadehierro
forma tal que se genera un círculo vicioso
(crisis). La enfermedad sobreviene casi úni-
camente en individuos de raza negra que
provienen ( ellos mismos o sus ascendientes) 2
de los territorios de África Central con alta

1 l
reduce la concentración de hemo, entonces incidencia de malaria. La"supervivencia" del Síntesisde globlna
la enzima se desinhibe y, a pesar del defec- gen defectuoso en un 40%de la población de
to, se forman cantidades de hemo hasta esa zona, a pesar de la (hasta hace poco) i 3
cierto punto suficientes. Defectos de enzi- enfermedad mortal de los homocigotos ya
/JE-!( --Ji¡!(~ 1Defectolg•n:tko 1 'i'
mas posteriormente relacionadas hacen que desde la niñez, puede explicarse por el· Efecto genétic~
aumente la concentración de productos
2 cadenasp
hecho de que los portadores genéricos hete- 2 cadenasa
intermedios. Si bien a través de este proceso rocigoros se encuentran protegidos contra 1
la tasa de producción de hemo se incremen-
ta nuevamente, estas uniones desencade-
nan otros trastornos: porfirias (-> p. 276).
las formas más peligrosas de la malaria
(beneficio de selección).
En el caso de la talasemiap(T), la produc-
~. ~. Carenciade
hemoglobina A
~
,l.

~l
Trastornos
en la síntesisde la globina(-+ ción de la cadena 8 se encuentra restringida, ~

A 2): normalmente, la hemoglobina se com-
pone de 2 cadenas e,, cada una con 141 ami-
noácidos, y 2 cadenas ~. cada una con 146
aminoácidos (HbA1 - Hbc,2 ~ 2 ). Sólo 2-3% de
la hemoglobina contiene, en lugar de cade-
nas ~- las llamadas cadenas 6 (HbA2 •
~
lo que provoca carencia de HbA(-+ A4). Esta
carencia se puede compensar sólo parcial-
mente mediante un incremento en la pro-
ducción de HbA2 y HbF. La integración de Talasemiaa
hierro Fe'• se reduce, de forma tal que éste
permanece en los eritrocitos (sideroacresia) ......
Hemoglobina A(: Hbc:t,P,)
(con Hoy,; HbP,)

Hba.,6,). Antes del nacimiento, se forma una y, en ciertas circunstancias, se acumula exce-
hemoglobina que posee una gran afinidad sivamente en el cuerpo (hemocromatosis Falsacadena P
Talasemiap(con

por el 0 2 (adaptación a P02 en la placenta).
Esta hemoglobina fetal (HbF) contiene en
lugar de las cadenas~. las llamadas cadenas
y(Hba.¡y2 ).
Las características de la hemoglobina (so-
lubilidad, afinidad por o,.oxidabilidad, en-
tre otros) dependen de la secuencia de los
aminoácidos. En la mayoría de las más de
300 variantes de hemoglobina genéticamen-
te condicionadas que se conocen, la función
está por cierto sólo algo restringida. Pero que
-por otra parte- sólo un único aminoácido
"falso" (valina en lugar de glutamato en la
posición 6 en la cadena ~ : HbS; -+ A 2)
puede producir graves alteraciones de fun-
cionamiento, lo demuestra la anemia de
célulasfalciformes(-> A 3). que se presenta
l
secundaria; p. 270). A pesar de que la resis- Hb F: Hb«,y 2 y
tencia osmótica de los eritrocitos(-> p. 44) Hb A,: Hba,o,)
incluso ha aumentado, éstos son mecánica-
mente vulnerables (rápida degradación en el Hemoglobina S
bazo, hemólisis temprana). Mientras que la
forma heterocigota (I menor) produce pocos
síntomas, la forma homocigota (T, mayor)
constituye una enfermedad terminal ya
antes de la pubertad. La talasemiaa, de ocu-
rrencia muy poco frecuente, produce en la
mayoría de los casos la muerte del feto, dado
que sin cadenas e, tampoco puede formarse
hemoglobina fetal (HbF). La hemoglobina
Hby4 formada en el feto y la que aparece tras
el nacimiento. Hbp4 , constituyen evidente-
mente sólo un magro reemplazo para las for-
mas normales de hemoglobina.
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42 Anemias por falta de hierro Cuadro 3.6 Anemias por falta de hierro 43

De las reservas de hierro (Fe) del cuerpo (2 se encuentra disponible para absorber hierro A. Lafaltade hierro{Fe)Inhibela slntesls
de la hemoglobina
g [mujer]-5 g [hombre)), aproximadamente desde el intestino y macrófagos.
2/3 se encuentran vinculadas a la hemoglobi- Como depósitos de hierro (.....A 2 y p. 270), Absorción
no,malde hierro:~1
Desnutrición,
na (Hb); 1/4 es hierro de reserva (ferritina, actúan lafenitina (hierro rápidamente dispo- Q 10-20 mg/d
entre otros
hemosiderina), el resto es hierro funcional nible) y la hemosiderina.Recidadodel hierro Ó S-10mg/d
(mioglobina. enzimas de contenido ferroso). la combinación de hemoglobina-hierro [Hb-
Las pérdidas de hierro alcanzan hasta 1 mg/d Fe], liberada de los eritroblastos mal forma-
en hombres y 2 mg/d en mujeres (menstrua- dos, y los eritrocitos hemolizados y el hierro
ción, embarazo, nacimiento). Entre el 3-15% hemo se une a la haptog/obina, o hemopexina, AbsOfCión
de hlc-rro:
del hierro obtenido a través de los alimentos que es fagocitada por los macrófagos de la
se absorbe en el duodeno( .....A); en caso de médula ósea, del hígado y del bazo y recicla-
falta de hierro, alcanza un 25%.En consecuen- da hasta en un 97%. La transferrina filtrada
cia, la incorporación de hierro a través de la por vía renal es reabsorbida a nivel tubular H'=q··· ~
alimentación debería ser de por lo menos 10- por el receptor cubilina.
\...:::::1
20 mg/d ( mujeres > niños > hombres).
Absorción del hierro( ..... A 1): el hierro
puede ser absorbido en forma relativamente
En caso de falta de hierro, aumenta su
absorción intestinal porque se inhiben la
traslación de la ferritina de la mucosa y la
A
r·······~
Descamado
del epitelio
eficiente como hierro hemo [hemo-Fe2•] síntesis de hepcidina. Una carencia de hie-
(carne, pescado) mediante el transportede rro manifiesta (hierro sérico < 0,4 mg/1:
hemo HCPI,donde el hierro permanece en la
mucosa en forma de Ferritina-Fe 3• (y que
retorna a la luz intestinal cuando se lleva a
ferritina sérica !) inhibe la síntesis de
hemoglobina y se produce una anemia
microdtica hipocrómica: MCH< 26 pg, MCV
..!
Hierro no reabsorbido en lasheces
< 70 fL. Hb < 110 g/L. normal: 85-97% de la absorción
cabo el proceso de descamación celular) o se
incorpora a la sangre. El hierro no-hérnico Causas(.....Ay tabla):
puede absorberse solamente como Fe2•, que ♦ Pérdida de sangre(tracto digestivo, incre- 1
mento del sangrado menstrual) es, en la Absorción
es absorbido por un transportador de metales
divalentes Fe2•-H+ (DCT 1). Importante para población adulta, la causa másfrecuente de
este proceso es que el valorde pH del quimo falta de hierro (se pierden por mL de sangre Anemia por ~de
sea bajo,ya que: a) eleva el gradiente de H+ 0,5 g de hierro). falta de hierro +"- hemoglobina~~ Malaabsord6n~ Absorción
de hie""4
que impulsa el Fe2• hacia la célula; b) libera ♦ Disminución del recicladodel hierro:esta
de los complejos el hierro incorporado en los forma de anemia (la segunda más frecuen-
alimentos. El hierro no hérnico [Fe3+]de los te) aparece en infeccionescrónicas(.....A2):
las citocinas inflamatorias (!L-1 e lL-6, TNfo Crecimiento, Perdidade sangre Infeccionescrónicas
alimentos debe ser reducido por un ferrire- embarazo, (tracto estómago-
ductasa(+ ascorbato) en la superficie celular y otras) incrementan la síntesis de hepcidi-
de la mucosa luminal (.....A 1: FR).Para absor- na, la densidad de la ferroportina disminu- lactancia intestino.menstruación
,l,

ber el hierro desde la célula de la mucosa e
incorporarlo a la sangre, el hierro Fe2• se
oxida por efecto de la cuproproteína hefaesti-
na (en caso de absorción desde los macrófa-
gos: ceruloplasmina) transformándolo en
Fe3•. Éste abandona la célula a través de la
ferroportina,una proteína de transporte de
hierro. cuya densidad se reduce en la mem-
brana celular (duodeno, hígado, macrófagos)
por acción de un péptido hormonal llamado
hepcidinade origen hepático. En la sangre,
reaccionan 2 Fe3• con apotmnsfenina.trans-
formándola en transfenina.que es responsa-
ble del transportede hierroen el plasma(.....
A) y que entrega el hierro Fe3• en los eritro-
blastos, y células del hígado, placenta y otras,
a través de receptoresde transferrina. Pos-
teriormente, la apotransferrina nuevamente
l l
ye, y el hierro absorbido por los macrófagos Síntesisde hepcidinat
ya no puede ser suficientemente reciclado. ,l,
♦ La absorciónde hierroes muy escasa(des-
Ferroportina♦
nutrición).
♦ Disminuciónde la absorciónde hierro debi- ,l,
do a: a) aclorhidria (gastritis atrófica, gas-
trectomía; .... pp. 154, 160); b) malaabsorción
por enfermedades del intestino delgado
superior o en presencia de ciertos compo-
nentes alimentarios que inhiben la absorción
de hierro (fitato en granos y verduras, ácido
tánico en el te, oxalato, etc.).
♦ Aumento del consumo de hierro (creci-
miento, embarazo, lactancia).
♦ Defecto de la apotransferrina (infrecuente).
!
i
Cuando el cuerpo se ve expuesto a una Reserva¡
sobrecarga de hierro, se dañan ciertos órga- de hierro!
nos: hemocromatosis (.....p. 270). Yaen la médula ósea

Macrófagosen el
2 bazo. hígado y
nonnal Faltade Defectode la Defectoen el Defectoenel médula ósea
hierro del hierro recldadodel hierro
apotransferrinaaprovechamiento Almacenamiento,
pérdida y recidado (extravascular)
Hierroen suero:capacidad 1 mg/L J.:¡ J.:J. f: normal 1: ¡
de fijacióndel hierro 3.3 rng/L
Saturaciónde transfenina aprox.33% < 10'.II o > 50% >10%
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 Cuadro 3.7 Anemias hemolíticas 45
44 Anemias hemolíticas
A. Causas de las anemias hemollticas corpusculares ----------------

~
Los eritrocitos pueden cumplir su ciclo
vital normal sólo si su flexibilidad, su capa-
vando la sin1ación. e) Un defecto de la hexo-
cinasa provoca tanto carencia de ATPcomo
Defecto genético Glucosa
Defecto en las enzimas ...
GI
c:n
c:n
e
cidad de carga osmótica y mecánica, su
potencial reductor y su suministro de ener-
también de la enzima glutatión reductasa
(GSH)(-> A 2, 3). Jransportador ,,,,_.-
---,t 2
e
ra
ra gía son normales( .....p. 34). Cualquier defec- ♦ La anemiade célulasfalciformesy las tala- -..s ,_.,-- / 111
111
to en estas características provoca la reduc- semias(-> p. 40) tienen, asimismo, un com- FaltadeATP ra
ra Hexoci~,, /
...1
M
ción del ciclo vital eritrocitario ( en ciertas
circunstancias, a pocos días): anemiahemo-
ponente hemolítico(-> A4).
♦ En la hemoglobinuriaparoxísricanocrunia (PNH)
El1troclto
¡ , i
...1
M
lítica corpuscular. Por otra parte, existen (hereditaria), una parte de los eritrocitos (los que Talasemia Piruvato- Incremento del
provienen de una célula madre mutada somática- Glu-6-P~ volumen de la célula
muchas causas que acortan el ciclo vital de mente) es hipersensirivaa la lisis por complemento.
~\ cinasa
eritrocitos normales: anemias hemolíticas
extracorpusculares.En forma concomitante
Radica en un defecto del anclaje de las proteínas en
la membrana (guicosilfosfatidilinositol) que prote-
1 Glucólisls p¾ i
con estas anemias, se da una elevadacon- ge a los eritrocitos de los ataques del sistema del Glu-6-•., ATP Hemólisls
centración de eritropoyetina, que estimula la
eritropoyesis en forma compensatoria(-> p.
complemento (sobre todo CD 55 • DAF.decay acce-
lerating factor: o CD 59 • membrane inhibitor of ♦ ""',,, K•¼
37 A y B 3)
Las causas de las anemias hemolíticas
reactivelisis;-, AS). Laconsecuencia es una activa-
ción de la lisis por complemento, que termina con
Carenciao Ciclo dela pentosa P "",,., ~ Na'
disfunción de
la perforación de la membrana del eritrocito. ~ .....
corpusculares(-> A) son en su mayoría la espectrina .........
defectos genéticos: Entre las causasde las anemiashemollti-
♦ Entre las membranopatíasfigura la esfero- cas extracorpuscularesfiguran Defecto
citosishereditaria(anemia de células redon- ♦ Causasmecánicascomo un deterioro del Resistencia.l 3
das). Ésta radica en un trastorno funcional eritrocito por colisión con válvulas cardía- osmótica T R,-ss-R, R,-SH, R,-SH
cas artificiales o prótesis vasculares, espe-
(anquirina defectuosa) o en una falta de
espectrina, que constituye un componente cialmente en caso de gasto cardíaco eleva- i ~
Estrésoxldativo

l
fundamental del citoesqueleto para cuya do. Esferocltosls 5
estabilidad resulta esencial (-> A 1). Los ♦ Causas inmunológicas, por ejemplo, trans- hereditaria
fusión accidental con sangre ABOincompa- Activación de la lisis
esferocitos tienen un volumen normal, pero por complemento
el defecto en el citoesqueleto hace que los tible o incompatibilidad de Rh entre el feto Arvejas (Viciasaüva), prima-
eritrocitos, en lugar de ostentar su forma
normal, como la de un pequeño disco flexi-
y la madre.
♦ Toxinas,por ejemplo, determinados vene-
. t quina, sulfonamida, etc. Favismo
Hemoglobinuria
ble, tengan forma esférica. La resistencia nos de serpientes. paroxísticanocturna
osmótica de estas células es reducida, es En la mayor parte de las anemias hemo- (PNH)
decir que una hipotonía relativamente líticas, los eritrocitos (como ocurre nor-
pequeña del medio externo provoca su malmente también) son fagocitados y
hemolización. Se separan antes de tiempo "digeridos" a nivel extravascular (hemólisis B.Causasy consecuenciasde la hemólisisextravasrular
aguda
en el bazo; por ese motivo, una esplenecto- extravascular) por los macrófagos en la
mía resulta efectiva a nivel terapéutico. médula ósea, bazo e hígado; el hierro es Causascorpusculares Causasextracorpusculares
♦ Los defectosen la enzimasalteran el meta- reutilizado( ..... p. 42). La hemoglobina que (p. ej. PNH) inmunológicas tóxicas (p. ej.. mecánicas
bolismo de la glucosa en los eritrocitos(-> A
2): a) Si se encuentra afectada la piruvatoci-
nasa, cesa el suministro de ATP; la falta de
energía inhibe el accionar de la bomba
se libera en pequeña medida a nivel extra-
vascular se une a la haptoglobina (-> p. 42).
En caso de hemólisisintravascular masiva
aguda(-> B), la haptoglobina se sobrecarga
~ ,.T.,.,
; -/
(p. ej.. transfusión veneno de (p.ej. válvula

=......'""·"
Na•/K• ATPasa, sobreviene un incremento y la hemoglobina liberada se filtra por vía
del volumen de la célula, con lo que los eri-
trocitos se vuelven vulnerables y se hemoli-
renal. Esto no sólo provoca una hemoglobi-
nuria (orina oscura), sino que puede tam- aguda
Hemóllslsextravascular ~
zan en forma temprana. b) Una glucosa-6- bién desencadenar una insuficiencia renal HZV t
fosfacodehidrogenasa (Glu-6-PDH;-> A 3) agudapor obstrucción de los cúbulos (-> p. \
defectuosa retrasa el ciclo de la pentosa fos- 118).
La hemoglobinuria
crónicaconlleva adi-
Fragmentoseritrocitarios Hemoglobina
libre \
t
( \
fato, de forma que la enzima glutatión oxi-
dasa (GSSG), formada por estrés oxidativo,
ya no puede volver a regenerarse suficiente-
cionalmente u na anemia por falta de hierro,
el gasto cardíaco aumenta y la hemólisis Trombosis,
Sobrecargade la
haptoglobina
globina ¡
Falta d~ hemo-

mente para alcanzar la forma reducida
(GSH). Por esta razón, los grupos libres de
SH de enzimas y proteínas de la membrana,
así como los fosfolípidos, ya no se encuen-
tran protegidos contra la oxidación, lo que
produce una hemólisis temprana. El consu-
mo de arvejas Viciasativa en la alimenta-
ción (produce favismo) o determinados
medicamentos (p. ej., primaquina o sulfona-
mida) aumentan el estrés oxidativo, agra-
mecánica producida por este motivo termi- embolia
na de cerrar un círculo vicioso (-> B). \ Faltade hierro
Finalmente, los fragmentos eritrocitarios
generados por la hemólisis intravascular
Flltroldón dt hemo•
globina en el riñón J
provocan en ciertas circunstancias trombo- / ~oglobinuria
sis y embolias,que pueden producir isque-
mia en el cerebro. músculo cardíaco, riñón Y
otros órganos. lnsufidendarenalaguda
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46 Defensa inmunológica Cuadro 3.8 Defensa inmunitaria 1 47

El cuerpo posee un sistema de defensa del sarampión, impedir que los virus prolife- A. Defensa inmunitaria inespedfica, potenciada por anticuerpos especfficos
inespecífico que es innato y otro sistema ren y se extiendan en el cuerpo, es decir que ~
(asociado al primero) específico,adquiridoo sobreviene la enfermedad. La defensa inmu- humoral celular C'I
adaptablecontra microorganismos (bacterias. nológica específica con sus células T citotóxi- e
Receptores ,a
virus, hongos, parásitos) y macromoléculas cas (-+ B2 en p. 50) e inmunoglobulinas (pri- Usozima

...-'--~
111
meramente lgM, después lgG: ➔ B 5) entra para FcyC3b ,a
identificadas como "extrañas". Agentes irri- daña lasmembranas
en acción lentamente ( respuestaprimariao ...1
tantes y sustancias externas de gran volumen
molecular representan antígenos a los que sensibilización)pero. a pesar de eso. logra M
reacciona el sistema de defensa específico a neutralizar los agentes nocivos. es decir que lnterferón (IFN)
través de la activacióny proliferaciónde lin- logra curar el sarampión. En caso de una Granulocltos " .. •• • •
focitos T y B monoespecíficos ( forma abre- segunda infección del mismo virus, comienza lfNn, ~ y y inhiben la neutrófilos, •~
viada: células B o T). Las células B se dife- repentinamente la producción de anticuer- proliferación de los virus monocitos
2
,,.- J 1
.g
➔ macrófagos Ob - ,
rencian en células plasmáticas que pos (sobre todo lgG) (respuestasecundaria). IFNyactiva macrófagos,
producen anticuerpos (inmunoglobulína, Los virus son eliminados inmediatamente célulasNK, célulasBy T Opsonlzadón
Ig) con los subgrupos lgA, lgD, lgE,lgG, lgM). desde el inicio y la afección no vuelve a apa- deantígenos
Su función es: a) neutralizar antígenos, b) recer: inmunidad (la respuesta primaria porlgyC3b
Activación
del complemento
opsonizar antígenos, así como c) activar el seguida de inmunidad puede lograrse tam-
sistema del complemento (véase más bién mediante la vacunacióncon antígenos alternativo clásico
abajo). Estos mecanismos altamente especí- de agentes infecciosos: inmunización activa.) C3 Clq
ficos del sistema inmunitario sirven para A la defensa inespecífica (-> A) sirven
reconocer el antígeno correspondiente, cuya sustancias solubles como lisozima y factores Liberaciónde:
Complejosantígeno• oxidantes ~ Dañodela
eliminación tiene lugar de forma relativa- del complemento(-+ A 1), así como los fago- anticuerpo proteasas ~ membrana
mente inespecífica. Además, el antígeno
(con células de memoria T o B) es retenido
citos, sobre todo los macrófagos ( se generan
en el tejido a partir de monocitos que han Micro-
organismos
/
JI(' ,,:-
e~ M_ mediadoresquímicos
de la inflamación ~ Macrófagos
en la "memoria": memoria inmunológica. migrado) y granulocitos neutrófilos (➔ A 2). activados

~ \
De las células precursoras linfáticas que Estos últimos, al igual que los monocitos y (véase86)
aún no poseen receptores de antígenos. se los granulocitos eosinófilos. se forman en la ':,
~ =:~!:íl
forma -durante la capacitación en el timo médula ósea. circulan por el organismo y
( células T) o bien en la médula ósea ( células finalmente son atraídos por quimocinas(qui- lnflamadón
B)- un repertorio de < 108 tipos de linfoci- miotaxis) a los lugares donde se encuentrarr --C5a I
tos distintos, monoespecíficos, cada uno los agentes infecciosos. Allí ponen en marcha CJb - Opsonlzaclón 1
<---
l del antígeno '\ Mediadores
dirigido particularmente contra un antígeno el procesoinflamatorio A 2, 4 y p. 52 ), con químicosde
determinado. Tales linfocitos, aún "naives"o la salida de otros mediadores químicos de la la inflamación

novatos, circulan por el organismo (sangre
➔ tejido linfático periférico --- linfa ➔ san-
gre). Si durante su recorrido descubren "su"
antígeno, lo que ocurre en la mayoría de los
casos en el tejido linfático. prolifera exacta-
mente este tipo de linfocito (selección do-
na! y proliferación).y se generan múltiples
células hijas monoespecíficas. Éstas se dife-
rencian de las células T "armadas" o células
plasmáticas, que finalmente se encargan de
la eliminación del antígeno.
l
inílamación. Los fagocitos endocitan al agen- -1,,t~ Activación
te o lo "capturan" en las redes extracelulares
de pseudopodos. lo lesionan (sobre todo tras Complejo de ataque a
su activación, véase más abajo y B 6) por la membrana (CS-<:9) 4
acción de la lisozima o por la de oxidantes
Mastocitos,
como el peróxido de hidrógeno (H2 0 2 ) y radi- granulocitos
calesde oxígeno(Or, OH-, 10 2). por monóxido basófilos
de nitrógenou óxido nítrico (NO) y otros y lo
"digieren" con sus enzimas lisosomales
(lisis). Si el antígeno es extremadamente
grande (p. ej. nematodos). los anticuerpos

\r
Los linfocitos con receptores contra los tejidos mencionados también son exocitados (en
del propio cuerpo son eliminados a tiempo en el este caso, fundamentalmente por granuloci-
timo o en la médula ósea, tras el reconocimiento de tos eosinófilos:-+ p. 170). Habitualmente. la
"su· antígeno. Esta delección clonal provoca tam- concentración de los oxidantes mencionados
bién una tolerancia inmunológica(central). El siste-
ma inmunitario ·aprende" esa manera de diferen-
se mantiene en niveles bajos por efecto de
ciar entre los antigenos extraños y los del propio
enzimas reductoras como la cata/asay supe-
cuerpo aproximadamente en el momento del naci- roxidodismutasa.Esta "represión" cede cuan-
miento. Lassustanciascon las cualeseste sistema do se activan los fagocitos, donde incluso el
entra en contactoen ese momentoserán reconoci- mismo fagocito y, en ciertas circunstancias
lgA
das normalmente a lo largo de toda la vida como también otras células del propio cuerpo,
propias del cuerpo, mientras que todas las que resultan dañadas. lgE lgM lgG
sobrevengan posteriormente serán "extrañas". Si Fagocitosis y lisis se intensifican (y en lgE ~
esta diferenciación fracasa. aparecen las enferme-
dades autoinmunitarias (-+ p. 60).
caso de bacterias capsuladas con pared de
polisacáridos se hacen posible recién) cuan- ,J, Fe lgG0 \ ti
El sistema de defensa inespecífico sólo
muy raramente puede, por ejemplo con una
do la superficie del antígeno está "salpicada"
con lgM, lgG o con el componente del com-
)....V+- lgG +-- lnmunoglobullna
(véaseBS)
primera aparición de infección por el virus plemento e 3b (opsonización.-+A 1, 2): Los
http://booksmedicos.org
48 Defensa inmunitaria (continuación)
► fagocitos poseen receptores para la por-
...
Q>
e,
ción Fe de la inmunoglobulina, antígenos T-
independientes. y para C 3 b, a través de los
e: cuales pueden acoplarse al antígeno opsoni-
ro zado (de importancia sobre todo con antíge-
"'
ro nos TI; véase más abajo). Así ingresa la fago-
...1 citosis inespecífica en sí misma al sistema
M específico para la defensa inmunológica.
Además. la proteína fijadora de manosa (MBP),
que se fija a los grupos de glucomananos en la
superficie de bacterias y algunos virus. parece tener
un efecto opsonizante, como si fuera un anticuerpo
inespecífico.
Los agentes infecciosos opsonizados con
la inmunoglobulina (denom. vía clásica)
pero también los aún no opsonizados
(denominada vía alternativa) y eventual-
mente también la proteína fijadora de
manosa (MBP) ponen en marcha. además,
la cascada del complemento (-> A 1 ). En su
extremo se forma el complejode ataque a la
membrana a partir de los componentes
C5-C9, con el cual se perfora la pared exte-
rior de las bacterias (gramnegativas), lo que
implica su muerte. Al mismo tiempo, la liso-
zima(también en plasma, linfa y secrecio-
nes) desintegra enzimáticamente la pared
de las bacterias: cCitólisis(-> A3).
Otros compone11tesdel sistema inmunitario inna-
to son los receptorestoll-üke (11.Rl-11.Rl 1 ), recien-
temente descubiertos. Se ubican en la membrana de
fagocitos. enterocitos (--+p. 171 B 1,2)y en células del
epitelio renal y reconocen los elementos funcionales
(los llamados PAMPS■ pathogenassociaced molecular
pacrems) de diversos agentes infecciosos y controlan
los mecanismos de defensa (p. ej .. la síntesis eleNFkB
o la expresión ele defensinas. véase más abajo) a tra-
vés de señales intracelulares. Los receptores TLR2
reconocen, por ejemplo, lipoproteinas bacterianas,
los TLR7,el RNA de cordón simple (ssRNA.-, p. 62),
los TLR9 las partes bacterianas del DNA (CpG,--+ 170)
y los TI.Rl I bacte,ias E.coli uropatógenas.
Las defensinas son péptidos ( con aprox.
30 aminoácidos) que son liberados también
por fagocitos o enterocitos (-+ p. 171 B 1,2) y
también actúan de alguna manera en forma
citotóxica (a través de la formación de cana-
les iónicos en la membrana de la célula
diana, entre otros) también sobre los agen-
tes infecciosos resistentes a las células ase-
sinas naturales NK (véase más abajo).
Dentro del sistema de defensa inespecífi-
ca, sobre todo contra virus, micobacteriasy
células tumorales. los especialistas son las
llamadas células asesinas naturales(células
NK). Éstas reconocen a su "víctima", la célu-
la infectada o la célula tumoral, en la super-
ficie "extraña" (falta de antígenos leucocita-
rios humanos [HLA[del propio cuerpo) o se
acoplan con sus receptores Fe a los antígenos
opsonizados por la inmunoglobulina G en la
superficie de la célula a sacrificar (ADCC-
antigen-dependet ce/1-mediatedciotoxicity;
-> A 3). Las células asesinas siempre perfo-
ran la membrana celular de la célula víctima
con perforinas exocitadas, que finalmente
destruyen la célula objeto del ataque ( Ci-
tólisis; -> A 3). Esto no sólo despoja a los
virus de su posibilidad de proliferar (aparato
enzimático de la célula), sino que también
los hace (y también a otros agentes infeccio-
sos intracelulares que sobrevivieron) vulne-
rables al accionar del sistema inmunitario.
Las células asesinas son activadas por los
interferones (IFN),más precisamente por
/FN a e /FN [:J.provenientes de leucocitos y
fibroblastos entre otros, así como por IFNr.
que es liberada por las mismas células NK.
Además, los interferones liberados por célu-
las infectadas inducen en la células aún no
infectadas una mayor resistencia al virus.
Los macrófagos se forman a partir de
monocitos que han migrado ( con capacidad
de moverse localmente) o son locales. por
ejemplo, en el seno hepático (célulasestre-
lladas de Kupffer),en los alvéolos pulmona-
res, en la serosa intestinal, en seno del bazo,
en los ganglios linfáticos. en la piel (células
de Langerhans), espacios intraarticulares
(células sinoviales A). en el cerebro (micro-
glia) y en el endotelio (p. ej .. en los glomé-
rulos en el riñón). Su conjunto se denomina
sistemafagocitariomononuclear(MPS)o siJ-
tema reticu/oendotelial(RES).Los macrófa-
gos reconocen de manera relativamente
inespecífica los componentes de hidratos de
carbono en la superficie de bacterias y
seguidamente las fagocitan. Para terminar
con los agentes infecciosos que sobreviven
en los fagosomas, los macrófagos deben
activarse (véase más abajo y B 6).
La defensainmunitariacelularespecífica
que actúa por medio de células efectoras T
"armadas" y que es relativamente lento
(días) para activarse ( denominada respuesta
inmunitaria retardada)requiere que el antí-
geno preparado (fragmentos péptidos) sea
"exhibido/presentado" ante las células T
"naives", que pasan por delante, por células
presentadorasde antígeno"profesionales"
(APC):presentación(-> B 1 ). En este proceso,
el antígeno ingresa en un "bolso" molecular
de las proteínas del MHC-clase-1 y clase D.en
el ser humano se denomina también HLA
clase I y 11(human /eukocyte antigen) [antí-
geno leucocitario humano]. (MHC, major
histocompatibily complex, es el locus gené-
tico correspondiente.) Como células presen-
tadoras (APC),actúan entre otras las células
dendríticas,que se ubican mayoritariamente
en el tejido linfático, pero por ejemplo, tam-
bién en la mucosa del intestino-> p. 171 B).
Para llevar a cabo la presentación (-> B 1) la
lCAM,que se encuentra en la superficie de
las células presentadoras, se fija http://booksmedicos.org
al LFA1 " ce ulas del cuerpo infectadas con el virus, en
Crecimiento y adaptación de la célula
,. (lymphocyte function-associated antigen-
1) en la membrana de la célula T. Cuando una
célula T específica para el antígeno se acopla,
la unión se potencia y esta célula se activa
por medio de una doble señal que produce la
selección clona! (- B 1 ). La doble señal se
compone de: 1) el reconocimiento del antí-
geno (unido al MHC clase I o clase 11)por
parte del receptor de la célula T con su corre-
ceptor (CD 8 en el caso de células T citotóxi-
cas. o bien CD 4 en el caso de las células T
helper, véase más abajo) así como de: 2) la
señalde coestimu/ación,es decir, de la unión
de la proteína B7 ( en la célula presentadora
Af'() a la proteína CD28 de la célula T. (En el
caso de que el antígeno se fijara sin coesti-
mulación (p. ej., en el hígado donde habitual-
mente no hay células presentadoras de antí-
genos]. el linfocito permanecerá inactivado,
es decir, él se vuelve anérgico: tolerancia
inmunológicaperiférica).La célula T puede
recibir la doble señal de la célula presenta-
dora también por parte de macrófagos infec-
tados o de las células B. que recogieron el
antígeno mediante sus receptores (p. ej.,
venenos de insectos o serpientes, alérgenos).
La doble señal de la célula presentadora
de antígenos (APC) provoca en la célula T la
expresión de interleucina-2 (IL-2).así como
la instalación del receptorde interleucina-2
en la membrana celular. La interleucina-2
(IL-2) -alternativamente también IL-4, IL-7.
IL-15- constituye la señal propiamente
dicha (autocrina y paracrina) para la expan-
sión clona/ de estas células T monoespecífi-
cas. Al respecto, se diferencian las células T
en tres tipos "armados" (células asesinas T.
células THi y TH>), las que ya no necesitan
coestimulación y que exprimen moléculas
de adhesión (VLA-4en lugar de selectina-L),
de manera que ahora "anclan" en el endote-
lio de las partes innamadas del tejido (en
lugar de hacerlo en el tejido linfático, como
sus células madre "naives"). La importancia
de la señal de la interleucina radica en que
durante su inhibición con inhibidores de
interleucina-2, como la ciclosporina A o
:(IPamicina,puede producirse una supresión
inmunológica altamente eficaz (p. ej .. en
caso de transplante de un órgano).
Célulascitotóxicas T (células asesinas T) se
generan a partir de células T CD 8 "naives"
después de efectuada la presentación del
ant1genoasociado al MHCclase l, donde éste
ha recogido su antígeno. en la mayoría de los
casos, del citosol de la célula presentadora
(vir~s. proteínas citosólicas; presentación
endogena del antígeno). Las células T citotó-
lUcas,con su receptor de la célula T asociado
ª CD8, vuelven a reconocer entonces el antí-
g~ro correspondiente fijado al MHC-1en las
49
células tumorales y en las células de los órga-
nos transplantados y las eliminan (- B 2):
Lasperforinasgeneran poros por los cuales la
...
Q>
e,
granzima B (una proteasa) accede al interior e:
de la célula y provoca la apoptosis, así como ro
la histólisis. También el ensamblaje del ligan- "'
ro
do Fas con la proteína Fas(• CD95) provoca ...1
apoptosis (-> B 2 y p. 14). M
Las células T CD 4 "naives", tras la pre-
sentación del antígeno asociada al MHC-11
(proveniente de las vesículas intracelulares,
p. ej., bacterias fagocitadas o proteínas de la
cubierta del virus: presentación exógena del
antígeno), se transforman en células efecto-
ras T inmaduras (T"0 ). De éstas surgen
durante la diferenciación células T colabora-
doras (helper) y, más precisamente, células
T innamatorias(THJ)que activan los macró-
fagos mediante lFNy(-+ B6) o célulasT hel-
perdel tipo 2 (TH2).que son necesarias para
activar las células B (- B 4). Estos dos tipos
de células se inhiben recíprocamente
(supresión)en forma tal que, una vez que se
sientan las bases, sólo uno de ambos tipos
prevalece(--> B 6).
Ladefensa inmunitaria humoral específica
se origina a partir de linfocitos B (--> B 3).
Sobre la superficie de éstos se han fijado la
inmunoglobulina D (lgD) y monómeros de la
inmunog/obulinaM (lgM) (si esta última se
encuentra liberada, aparece en cambio como
pentámero). de los cuales varios se fijan al
antígeno correspondiente. La interconexión
de anticuerposactivada como consecuencia
de ello provoca en la célula B la intemaliza-
ción y renovación del complejo antígeno-
anticuerpo. Pero para que seguidamente se
active la célula B, se necesita una segunda
señal.Esta señal puede presentarse en los lla-
mados antígenos TI independientes del timo
o antígenos TI (thymus-independent) provo-
cados por el mismo antígeno (p. ej., polisacá-
ridos bacteriales); en los antígenos TD
dependientes del timo o antígenos TD (thy-
mus-dependent) esta señal emana de células
TH>' a quienes las células B le "presentan" el
antígeno TD asociado a MHC-1!(-> B 4). Si el
receptor de la célula T de la célula TH2, "reco-
noce" el antígeno, entonces éste expresa
sobre la superficie el ligandoCD 40 ( que se
fija a la proteína de la célula B) y además
secreta ll-4. El ligando CD40 y la lL 4 (poste-
riormente IL-5 e IL-6) provocan la selección
clona! de la célula B, la secreción de inmuno-
globulina M monoespecífica, así como la
diferenciación en células plasmáticas.Éstas
producen, cada una según la reprogramación
para la región Fe (cambio de jerarquía
"switch")ahora lgA,lgG o lgE,en donde todos
los tipos de inmunoglobulina que provienen
de un clon de célula B, serán específicas para
el mismo antígeno.
50 Cuadro 3.9/10 Defensa inmunitaria 11-111 Cuadro 3.9/10 Defensa inmunitaria 11-111 51

B. Defensainmunitaria específica ------------------------

~ ~
e, UnlocitosT UnfodtosB e,
e Presentacióndel antígeno Tipo CD4' (reconocen el e
ro Tipo CDB' (reconocen el Célula B ro
"' a través de las células
presentadoras {APC):
antígeno en MHCI) antígeno en MHCII)
"'
ro
~ - Macrófagos Fonnaclón del -'
- Células dendríticas anti eno M
M
- Células B

Actlvad6n
APC
Célula B ·naive·
1
l
CélulaT
MHCloMHCII "naive..

?
3 lntemallzad6n
ICAM
p.ej ..
célula dendrítica

Proliferación de la célula T
(expansión donal y diferenciación)

CDB/MHCI CD4/MHCII Cooperación de la célula

4

J;r
T.., y célula B

Célula infectada. célula

tumoral,célulaextraria
!
Célula T citotóxica
Célula T"' CélulaT"'

CD4
Célula B
Antígeno MHC 11

~•TO·
Receptor de
la célulaT Presentación
LigandoCD40 D40

CDB
Prollferacl6n
Receptor de Adlvacl6ndelos
la célula T macr6fagos

~~~
Célula plasmática

6
Ligando de Fa:> ) lliferendad6n
5
•• Perforina /

GranzimaB
lgM

Defensa Inmunológica humoral especff1ca

Inflamación (véase cuadro A)

http://booksmedicos.org
 Proceso inflamatorio Cuadro 3.11 Proceso inflamatorio 1 53
52

La innarnación es una reacción defensi- La interconexión de anticuerpos libera A. Inflamaciónaguda ------------------------.

va del organismo y de sus tejidos contra segundos mensajeros ( cGMP,inositol tri fos-
=:•ntel1orconol - C.JulasT., --► ll·S--► Médula ósea --► Granulocltos
estímulos nocivos. El propósito es erradi- fato, Cah) en el mastocito que provocan una r.ustoclto
-inófllos
car la afección o por lo menos restringirla rápida desgranulaci ón de mastocitos, es Receptorfcy
localmente y, además, eliminar la causa de decir, la exocitosis de los mediadores infla-
~IL~ Rece~~~
ésta. es decir, por ejemplo. bacterias o matorios almacenados en los gránulos: his-
cuerpos extraños. tamina, IL-8 (interleucina 8). eotaxina.fact or ..(, +- Síntesis de lnmunoglobuliN --+ ,f lgG
Los agentes desencadenantesde una quimiotáctlcode /os neutrófilos(NCF)y otros.
,-::E
innarnación pueden ser: El Ca • activa además la fosfolipasa A2• que
2

Microorganismos(--> A) como bacterias, separa el ácido araquidónico de los fosfolí-

virus, hongos o parásitos. pidos en la membrana celular. Ésta es la sus- ~~_::O__ __ __.~
e_l~_ntfgeno Antígttno-
♦ Cuerposextraños(proteínas extrañas, p. ej., tancia de la cual se originan otros importan- Segundos, muchashoras
polen: cristales de silicato o asbestos) o tes mediadores inílamatorios, es decir,
destruccióndel tejido, con la consecuente
formación de detritos de éste. por ejemplo.
prostaglandinas (E2 y otros) y leucotrienos
(C 4. O 4 y E 4, junto también a una sustan-
r_¡__:. - ~asta minutos
Quimlotaxls T CélulasT..,

por lesión mecánica corno incisiones, pin- cia llamada SRS-Alslow reacting substance
l
chazos o cuerpos extraños, agentesquímicos
nocivoscomo ácidos o bases y agentesfísicos
como frío, calor, rayos (UV, radioscópicos,
of anaphylaxis]. así como B 4). También el
factor activante plaquetario (PAF)lplatelet-
activating factor], otro mediador inílamato- ~PN~ il •=•
Penneabilidad t
Eoslnófllos PAF
leucotrienos

~,
radioactividad). así como por agentescausa- rio y hemostático que se descarga desde la
membrana celular de los mastocitos. 1--•'<-- =7::nres
les del propio cuerpo,corno por ejemplo, cé- Vasodilataclón
lulas tumorales descamadas, sangre extra-
vasada, reacciones autoinmunitarias (-+ p.
También los granulocitos eosinófilos y
neutrófilos, los macrófagos, así como los
leucotMnos:
-84 ~
- C4. 04, E4
1
'I'
FkJjosangulnN> J ~ Qulmlotaxls
60) o cristales de sustancias precipitadas en trombocitos, liberan leucotrienos y el factor y otros
el cuerpo (ácido úrico, oxalato de calcio y activante plaquetario (PAF) durante el trans-
fosfato de calcio, colesterina). curso de la reacción innamatoria. lo que

~: i
La innamación aguda se manifiesta como contribuye a reforzar la reacción, así como
una reacción local con los síntomas conoci- también a involucraral sistemahemostático. 84
dos desde la Antigüedad: dolor, hinchazón Estas células son atraídas por quimocinas cs.
(rumor). enrojecimiento (rubor) y calor. (quimiotaxis). La eotaxina, el factor activan- NCf
Además, se presentan reacciones inflamato- te plaquetario (PAF)y el leucotrieno 84 tie- ll-1
rias generales (respuesta de fase aguda; nen efecto quimiotáctico sobre los granulo- IL-4
citos eosinófilos (y las células T ). Dado que IL-8
véase más abajo).
La rápida activación de los mastocitos(en
el tejido) o de sus equivalentes en la sangre.
los granulocitos basófilos, constituye un
111
el factor activante plaquetario lPAF). entre
otros. vuelve a activar los mastocitos. se
genera una cooperación entre ambos tipos
l
Dalor
TNFa

ActivaciónPor.
ejemplo de una reacci6ninflamatoriaguda a de célula. Los granulocitos neutrófilos y los endo- y exotoxlnas
muy intensa(-+ A), que es el punto central monocitos son atraídos por el leucotrieno complejosInmunológicos
especialmente dentro de las reacciones de B4, e 5 a (véase más abajo). el factor qui
CSa
hipersensibilidad de tipo 1 (-+ p. 56). Si el miotáctico de los neutrófilos (NCF). IL-8. cristales
organismo estuvo ya antes en contacto con factor de necrosis tumoral a (TNFa), así (urato,slliuto, asbestos)
un antígeno (• alergeno en caso de hiper- como por IL-1, IL4 e IL8 (-+ A). 11Nct16nlocal
sensibilidad). por ejemplo, con las proteínas La histamina, el factor activante plaque-
del veneno de las abejas, como reacción en tario (PAF) y los leucotrienos C4, 04 y E4
ese caso se han sensibiliuido los linfocitos B producen, conjuntamente con otros media-
(cooperación con células TH2 ;-+ p. SI, B 4). dores (prostaglandina E2 , bradicinina): a
Las células plasmáticas así originadas pro- vasodilatación. b) mayor permeabilidad
ducen inmunoglobulina E (lgE) que se fija a paracelular del endotelio, así como c) esti
los receptores Fe, de los mastocitos. Al pro- mulación de los nociceptores (-+ A). Oxidantes
ducirse un nuevo contacto con el antígeno. Lavasodilatadón es la causa del enrojecí·
éste ahora se une con las estructuras termi- mienro y del calor en el lugar de la innama· 1.-1.1,6,TNFu
ción (véase más arriba) y provoca la dismi- Impuestaele,_~
nales antígeno-específicas de la región Fab
del nujo sanguíneo,

º :º i
de la velocidad

J1:J:
de la inmunoglobul ina E (lgE). Aparen- nución

temente, para que la reacción del mastocito
continúe. sería importante que el alergeno
se fije a varias moléculas de inmunoblobuli-
na E (igE)(inten:onexión de anticuerpos);los
antígenos de gran volumen que pueden
tener efecto antígeno con diversas molécu-
las (polivalencia) resultan. en este caso, par-
ticularmente efectivos (p. j .. parásitos. pro-
teínas combinadas con varios haptenos).
I.
Tejidoadiposo Mús,ulos
lo que permite a los leucocitos atraídos qui-
miotácticamente notar en las áreas endote·
liales. El endotelio activado en el zona inna· Hlpot1"-I
¡
mada entre otros por IL-4 (de los linfocitos ~CatMJolsrno
TH2) traslada selectinas hacia el lúmen que, Hierro"" suero +
a manera de moléculas de adhesión, hacen
f«lgl anonml
i i
que los leucocitos rueden por el endotelio, ~ CRP,SMt Peso(corporal).
activando así otras moléculas de adhesión
(integrina; ICAM-1.VCAM). http://booksmedicos.org
54 Proceso inflamatorio (continuación) Cuadro 3.12 Proceso inflamatorio 11 55

► Estas sustancias permiten que los leuco- so de reacción inflamatoria: respuesta de B.Inflamación:
trastornosy consecuencias------------------~
citos se adhieran a la pared vascular (margi- fase aguda (---> A). Mediante receptores ~
nación). El aumento de la permeabilidad específicos y a través de IL-1,lL-6y TNFa, se Daños del tejido C'I
endotelial (relajación de la unión entre célu- observa: e
♦ En el cerebro reacciones similares a las Reabsorción ni
las endoteliales) hace que los leucocitos se Inflamación 111
del sueño (cansancio, fatiga anormal), Erradicación de la cicatriz
deslicen hacia el espacio intravascular (dia- aguda
pédesis, ➔ A). Además, ahora una mayor ♦ en el hipotálamo cambia el valor de refe- de la causa Reparación ~
cantidad de líquido rico en proteínas (exu- rencia de la temperatura corporal normal (formación M
dado inflamatorio) llega al intersticio y pro- (fiebre: .....p. 24), dela cicatriz)
voca hinchazón edematosa. En casos extre- ♦ se induce a la médula ósea a una mayor
mos, hasta los eritrocitos abandonan el producción y descarga de leucocitos,
torrente sanguíneo: inflamación hemorrá- ♦ se estimula al hígado para que absorba Inflamación
una mayor cantidad de hierro (con el obje- 1
gica. Finalmente se presentan dolores que crónica Tejido
hacen tomar conciencia de la lesión (cambio to de privar de hierro a las bacterias) y cicatrizante excesivo
de comportamiento), lo que conlleva el acto para que elabore las llamadas proteínas de 1granulomatosa escaso
reflejo de cuidar el área inflamada (p. ej. una fase aguda (entre otras la proteína C reacti- fibrosante 1
extremidad). va s CRPy la proteína amiloide A sérica ª Dañode Reapertura
Los granulocitos neutrófilos que se tras- SAA), Los fagocitos grandes de la herida
ladaron hasta el lugar de la inflamación y los ♦ se estimula el sistema inmunitario (for-

macrófagos diferenciados a partir de los
monocitos que migraron intentan ahora
fagocitar los agentes causantes de la infla-
mación(➔ p. 48).
Durante la inflamación, también se activa
el sistema del complemento(➔ p. 48), y
precisamente a través de la vía "clásica" el
ft'l
~-{.z~~~
mación de anticuerpos. etc.) y
♦ se llevan a cabo los procesos de lipólisis y
catabolismo (pérdida de peso corporal).
Reparacióndel tejido: tras la conforma-
ción momentánea del tejido de granulación
rico en células (macrófagos, entre otros).
que se caracteriza por una profusa vascula- (,tr (absceso) Ckabk

camino rápido, en ausencia de los comple-
jos antigeno-anticuerpo o a través de la
forma más lenta. llamada "vía alternativa"
mediante la unión menos específica a bac-
terias o células infectadas con virus. En
ambos casos se forma el componente Ob.
Éste no sólo sirve para opsonizar antígenos,
sino que también da origen a la polimeriza-
ción de otros componentes (C5-C9) en la
membrana celular del agente infeccioso
agredido, que conforman el complejo de
ataque a la membrana y producen con ello
la lisis del agente patógeno(➔ p. 48). El sis-
tema del complemento puede además
desintegrar partículas de virus y complejos
antígeno-anticuerpo. Los subproductos del
sistema del complemento (Oa, C4a y CSa.
denominados anafilatoxinas) actúan qui-
miotáticamente y activan los macrófagos.
Los macrófagosse activan fundamental-
mente por acción de las exo y endotoxinas
de los agentes patógenos, así como por
complejos antígeno-anticuerpo, esa o cris-
tales (véase más arriba) y también a través
del proceso de fagocitosis, con lo cual se
liberan oxidantes como 0 OH, 10 y Hp
2
-,
2 2
•
con el objeto de dañar el agente infeccioso
(➔ A). Además, los macrófagos secretan
mediadores inflamatorios. Conjuntamente
con el factor activante plaquetario (PAF),
leucotrienos y prostaglandinas, éstos son IL-
t. lL-6 y el factor de necrosis tumoral a.(TNF
<:l),que no sólo actúan quimiotáticamente
de manera local, sino que ahora también
incorporan a todo el organismo en el proce-
rización, el PDGF (factor de crecimiento
derivado de las plaquetas) [plate/et-derived
growthfactor] y otros mediadores estimulan
la proliferación y migración de fibrob/astos.
Éstos producen glicosaminoglicanos que se
expanden y se almacenan en las fibras de
colágeno. También se forma colágeno nuevo
que, al contraerse, va cerrando los bordes de
la herida. Finalmente, las fibras de colágeno
(cicatriz) son reemplazadas por el tejido
normal para esa zona del cuerpo (restitutio
ad integrum;-+ B). No obstante, esto último
es aplicable sólo a pequeños daños del teji-
do no infectados. Si la causa de la inflama-
ción no puede erradicarse en seguida (p. ej ..
cuerpo extraño o infección de la herida). se
retrasa la curación de ésta y se intensifica la
lucha defensiva de los fagocitos. Esto consu-
me mucha energía (mayor calentamiento),
el sistema de coagulación simultáneamente
activado cierra los vasos capilares del entor-
no, de forma tal que el adenosin trifosfato
(ATP)escasea debido a la falta de oxígeno
(0 2) y el valor del pH cae (ácido láctico por
anaerobiosis ). Los oxidantes liberados
dañan también a otras células del propio
cuerpo. Cuando éstas se destruyen, se libe-
ran enzimas lisosomales, de tal manera que
finalmente los leucocitos y las células del
tejido inflamado también mueren. Esta des-
trucción del tejido (necrosis, ..... p. 12), que
puede llegar a formar una cavidad (absceso)
(-> B), es el precio por impedir la propaga-
ción de la inflamación y, en la mayorí~ de
los casos. deja una cicatrizpermanente. Esta
http://booksmedicos.org
'r➔J
franca
propagación
del agente
\ : patógeno
Sepsls
¡¿-\ .............,""~
también se genera si el daño es de grandes
proporciones (p. ej., heridas abiertas).
También se producen trastornosdurante
la curación de la herida(--->B) cuando los
procesos de inflamación y curación se
encuentran balanceados: inflamación cróni-
ca(p. ej. en caso de bronquitis del fumador
o lesión hepática por exceso de alcohol).
Particularmente si se forma mucho coláge-
no, sobreviene una inflamación fibrosante
(p. ej., cirrosis hepática, .....p. 186), mientras
que una formación desmedida de tejido de
granulación es característica de una infla-
mación granulomatosa (p. ej., en casos de
tuberculosis o reacción a cuerpos extraños).
. Si el tejido cicatrizante resulta escaso, por
eJemplo, en caso de una inhibición de las
síntesis del colágeno por acción de los corti-
coides o por alteraciones en las fibras de
colágeno por falta de vitamina C, una sobre-
har~a/ sobreesfuerzo puede producir que la
enda se reabra, por ejemplo en el caso de
la temida "deshiscencia de sutura" después
Foto:G. Kriimer
Trastorno Problemas
funcional cosméticos
de cirugía del abdomen. Las cicatrices
importantes, fundamentalmente en el ros-
tro. pueden producir problemas cosméticos,
pero sobre todo la formación de cicatrices
hipertroficas y fibrosas. cuyo tejido excede
los bordes de la herida (cicatrices queloides,
.....B). Las cicatrices pueden conllevar, en
determinadas circunstancias, trastornos
funcionalesimportantes. así por ejemplo,
en la córnea (trastornos de la visión), en las
válvulas cardíacas (estenosis. insuficiencia:
.....p. 208) o en la zona abdominal (bridas y
obstrucción intestinal; .....p. 168).
Si no se logra restringir localmente una
inflamación provocada por agentes patóge-
nos, ésta se extenderá -en la mayoría de los
casos a través del sistema linfático- hacia
todo el organismo: sepsis. Ésta puede pro-
ducirse también cuando, por ejemplo. el
peritoneo se encuentra infectado con agen-
tes patógenos (ruptura del intestino. aper-
tura de abscesos).
56 Reacciones de hipersensibilidad (alergias) Cuadro 3.13 Alergia 1 57

La alergia es una reacción desmedida del
~ sistema inmunitario a una sustancia extraña
C'l (por lo demás inofensiva). o sea, a un antí-
e: geno(---->p. 46) que así se convierte en aler-
10
111 geno. A través de la unión a sustancias
...,
10 extrañas de pequeño peso molecular (deno-
minadas haptenos). las proteínas del propio
a los alergenos (p. ej., a las proteínas del A. Hipersensibilidad(citotó.xica)tipo IIa los antígenos fijados a la célula
veneno de las abejas) con escozor, hincha-
Contacto prevk>con el antígeno ~
zón, urticaria (formación de ronchas), así C'l
como con dermatitis atópica. Si el alergeno e:
10
llega a la sangre directamente por inyección 111
(p. ej., suero o haptenos como p. ej. penicili- ra
na), sobreviene una reacción sistémica .....1

M cuerpo también pueden actuar como aler-
genos. Mientras que la reacción inmunoló-
gica (secundaria) actúa en la mayoría de los
casos a manera de protección frente a un
nuevo contacto con el mismo antígeno
(inmunización; ----> p. 46), en caso de alergia
produce destrucción de tejidos intactos.
mediante mecanismos inmunitarios en
principio muy similares. El contacto prima-
rio ha provocado aquí una reacción alérgica.
Pero también sobrevienen daños semejan-
tes del tejido cuando el sistema inmunitario
inmediata, donde la liberación de mediado- M
res activos a nivel vascular pueden producir
una caída brusca de la tensión arterial, con
posible riesgo de vida: shockanafiláctico(---->
p. 246). Éste puede presentarse, en forma
diferida, también tras una fuerte exposición
al alergeno gastrointestinal o respiratorio,
así como una alergia a los alimentos tam-
bién puede producir urticaria.
En la hipersensibilidad tipo JIo hipersen-
sibilidad citotóxica (---->A), el organismo Complejo de ataque
a la membrana
ataca célulascon propiedades antigénicas o

-w
por error no reconoce a las proteínas del proteínas de la matriz extracelular, ya sea
propio cuerpo como tales, de forma que se porque los haptenos(p. ej .. medicamentos) Activ.Kión del sistemi
del complemento
forman autoanticuerpos(--> p. 58). En cual- se fijan a células (sanguíneas) del propio
quier caso, se trata de reaccionesinflamato- cuerpo o porque células sanguíneas exóge-
nas ingresan en el organismo. Una vez pro- Destrucción
rias(---->p. 52) que provocan el daño. H,O Na' dela célula
Las reacciones de hipersensibilidad se ducida la alergización durante el contacto
dividen en los (actualmente superpuestos) primario con el alergeno, en caso de ulterio-
res exposiciones a éste, se forman grandes Eritrocitodel Hapteno Hapteno Hapteno Membrana basal
tipos I a V. La reacciónde tipo I es frecuente. Antígeno medio externo + eritrocito ,..granulocito + trombocito (riñón, pulmón)
Ésta precede a la reacción alérgica: durante cantidades de inmunoglobulina M y G alerge-
t
la cooperación de células By TH, el alergeno
es presentado y se libera IL-4 y lL-5. Con la
no-específicas. que se adhieren en alta con-
centración ( 104 - 105 por célula) a la superfi- Lisis ! ! ! ! -.
...........

intervención de IL-4, proliferan células B cie celular del alergeno (opsonización ----> A). ~ Hemóllsls Agranulodtosls Trombocitopenia
~
antígeno-específicas (----> formación de in- A través de este proceso, se activa el sistema
munoglobulina E:----> p. 51. B 4) y por medio del complemento (----> p. 47, Al). y las células B.Hipersensibilidadtipo IIIpor complejos antígeno-anticuerpo
de lL-5 se produce la estimulación de gra- asesinas naturales NK desarrollan su efecto
nulocitos eosinófilos para su diferenciación
en la médula ósea y su posterior paso a la
citotóxico (ADCC;----> p. 47, A3). La conjun-
ción de ambos factores produce tras algunas
Anticuerpo,'\.
(lgG)
J
·r,7f-----.. ~Clq

sangre(---->p. 53, arriba). En un segundo con-

tacto, en razón de segundos o minutos tiene
lugar la reaccióninmediata(anafilaxis),a la
horasla destrucción de la célula con el aler-
geno: citólisis (---->
A). A raíz de ello, la fijación
de haptenos a los eritrocitos del propio cuer-
,.,.--. ~ Almacenamientode los
complejosen los capilares

que le pueden seguir horas después las
reaccionestardías. La reacción inmediata se
basa en la rápida liberación y regeneración
de mediadores inflamatorios activos a nivel
vascular, provenientes de mastocitos
cubiertos de inmunog/obulina E, mientras
que los granulocitos neutrófilos y eosinófi-
los atraídos y la inmunog/obulinaG facilitan
las reacciones tardías (---->p. 53, arriba).
Según como sea la exposición a los alerge-
nos, la reacción inmediata tipo I puede pro-
ducirse en forma local o más o menos gene-
ralizada. Los alergenos en el aire (p. ej.,
polen, ácaros del polvo, pelos de animales)
po deriva en una anemia hemolítica (----> p.
44) y la fijación a trombocitos provoca trom- Circulación de pequeños
bocitopenia. Los eritrocitos exógenos se complejos solubles
Excesode antígeno•anticuerpo
aglutinan (p. ej .. en caso de incompatibilidad antígenos
al grupo sanguíneo ABO), es decir que se
adhieren a través de inmunoglobulina M y se
hemolizan rápidamente (accidente transfu-
sional grave ; -> p. 45 B). En una forma simi- Antígeno
lar (aunque no absolutamente aclarada), los
autoanticuerpos contra el colágeno 3a (IV) /1 Inflamación
de la membrana basal(---->p. 114) producen Daños del tejido
destrucción del tejido renal y pulmonar (sín-
dromede Goodpasture). Lainmunoglobulina / 1 "
G se deposita en los riñones a lo largo de los Enfennedad delsuero

7fr.-Jt~"'h\i~
desencadenan reacciones en las vías aéreas, capilares glomerulares, lo que provoca fuer-
donde se produce edema de la mucosa con tes reacciones inflamatorias en el lugar (glo-
secreción desmedida (p. ej., rinitis alérgica o merulonefritis rápidamente progresivaque
fiebre del heno) y broncoespasmo (asma), puede producir insuficiencia renal: ---->p.
mientras que los alergenos de los alimentos 112), mientras que la participación en los 5 10 15 20
(p. ej., componentes de la leche, frutas o pes- pulmones se caracteriza por hemorragias Oíastranscurridos trasel primer Glomerulo- Artritis mialgia,
con riesgo de vida. contactocon el antígeno Urticaria linfadenopatla
cado) provocan en primer lugar síntomas nefrltls
del tracto digestivo,como dolor abdominal, La reacción tipo 111(----> B) se produce por
náuseas. vómitos y diarrea. Lapiel reacciona formación y almacenamiento dehttp://booksmedicos.org
complejos '
58 Reacciones de hipersensibilidad (alergias) (continuación) Cuadro 3.14 Alergia 11 59

..
11,1

en
e
► antígeno-anticuerpo.en donde los antíge-
nos a menudo se hallan interconectados a
través de la inmunoglobulina actuante (JgM.
lgG). Tales complejos inmunitarios activan
la reacción tipo IV (-> C, D) es portada
por células TH1, células T citotóxicas y
macrófagos y alcanza su máxima expresión
pasados entre 2 y 4 días (tipo de reacción
C. Hipersensibilidad
Veneno de
retardada
(tipoIV)
..
Q¡

g,
ni tanto el sistema del complemento(-- p. 47. "retardada" o delayed type hípersensitivity, ni
"' A 1) como también macrófagos. granuloci- D1H). Los agentes causales son sobre todo .........._ SensU,mzaclón "'
..'.3
..'.3 tos y trombocitos (a través de sus receptores las proteínas de los agentes infecciosos Haptenos Sdías
M Fe). En especial cuando hay un excedente de (virus, tuberculosis. lepra, esquistosomiasis. (metales. medica \ M
antígenos en comparación con los anticuer- leishmaniasis, listeriosis. infecciones por cosméticos, com Contacto CélulasT
hongos). otras proteínas de carácter exóge- de plantas. etc.)
pos, pequeños complejosinmunitariossolu- repetid\ sensibilizadas

bles circulan en la sangre por largo tiempo
(-> B. curvas), que sólo se degradan muy
lentamente. Se depositan mayormente en
los capilares de los glomérulos renales (en
forma de gránulos), pero también se
encuentran en las articulaciones, en la piel y
en otros lugares del cuerpo. El sistema del
complemento, así como los fagocitos activa-
dos y atraídos por factores quimiotácticos,
atacan ahora la pared de los capilares. Éstos
liberan proteasas. oxidantes y mediadores
inflamatorios. de forma que sobreviene glo-
merulonefritis (del complejo inmunitario),
dolores en las articulaciones, urticaria.
inflamación de los ganglios linfáticos y fie-
bre, síntomas que se presentaron tras la
inmunización pasiva llevada a cabo antes
con el suero de animales (buey, oveja, caba-
llo) y que fueron denominados como
"enfermedaddel suero".
Las infecciones pueden desencadenar
también una reacción sistémica tipo 111,par-
ticularmente cuando el sistema inmunitario
no logra eliminar totalmente al agente
infeccioso ( p. ej., estreptococos o agentes
determinantes de la malaria), pero genera
suficiente cantidad de anticuerpos como
para mantener elevada la concentración de
complejos inmunitarios en la sangre. El
lupus eritematoso sistémico constituye
también una reacción del tipo 111.facilitada
por l9s receptores tipo toll TRL7 y 9 (--> p.
48). Estos toman a los ácidos nucleicos del
propio cuerpo erróneamente, como si fue-
sen de origen viral. de manera que se pro-
duce lesiones del tejido (autoinmunidad).
Una reacción localdel tipo III puede, por
ejemplo tras una inyección, aparecer en la
piel (reacción de Arthus) o en el pulmón
cuando se inhalan repetidamente pequeñas
cantidades de antígenos: Si se producen
otros contactos ulteriores, se vierten gran-
des cantidades de inmunoglobulina G
(exceso de antígenos). se forman complejos
que precipitan en el pulmón (alveolitisalér-
gica exógena). Ejemplos son el pulmón del
criador de aves (antígenos en el excremento
de las aves) y pulmón de granjero (antíge-
nos en el moho en el heno).
t
no (p. ej .. la proteína del germen del trigo Proteínasdel
propiocuerpo IF,MCF
gliadina, que provoca celiaquía)y haptenos, (atracción)
por ejemplo, medicamentos. metales (p. ej.,
níquel, -> D), cosméticos, componentes de Activación de los ._ IFNy ~ Presentacióny activación
macrófagos ......_______
""- de célulasT inflamatorias
las plantas (p. ej., pentadecacatecol presen-
te en la hiedra venenosa frecuente en 1 IL-3/GM•CSF ~
América del Norte [Rhus radicans o Rhus p. ej., dermatitisde contacto
toxicodendron]). También el rechazoprima- (\léase O). tuberculosis, ~ ~ TNF~ ~
rio de órganostrasplantadoses una manifes- lepra,encefalitisalérgica,
tlroiditis, infecciónpor tras 1-3 días
tación de la reacción de tipo IV. hongos. esquistosomiasis,
El an(i,geno es fagocitado por macrófagos, rechazoprimario de Inflamación
reciclado y presentado a las células TH transplante Lesióndel tejido
(DTH).La sensibilización dura más de cinco
días. En un segundo contacto, numerosas
células T se activan transformándose en THl
(-+ p. 49). A través de IL-3 y GM-CFS.éstas
fomentan la formación de monocitos en la
médula ósea, mediante MIC y MIF atraen
monocitos o macrófagos, activan a éstos
mediante interferon y(IFNy)y producen eón
ellos (así como con TNF ~) una fuerte reac-
cióninflamatoria,por la cual tejidos del pro-
pio cuerpo o tejidos trasplantados pueden Fagocitosis
resultar destruidos en gran escala (TBC,le- y preparación
pra. rechazo de trasplantes).
En la piel hay haptenos que producen una
reacción tipo IVen forma de una dermatitis
de contacto. Desde la pulsera de relojes con --------- Migraciónhacialos
contenido de níquel. por ejemplo, llega NIa
la piel donde, unida a una proteína propia ~----------ganglios linfáticos
Acumulación de célulasT regionales(y transformación
del cuerpo, es fagocitada por los macrófagos antígeno-especificas en célulasdendriticas)
de la piel (células de langerhans) como si ~---.:;;;;:"'~
fuera un antígeno y reciclado (-> D). Los
macrófagos migran hacia los ganglios linfá-
ticos y allí presentan (tras convertirse en Presentación,
células dendríticas, B7 positivas) el antígeno proliferacióny
a las células T de la sangre y linfa. Éstas pro- diferenciaciónde
liferan y se diferencian (convirtiéndose en célulasT"'
células asesinas y células THI) para alcanzar,
ahora en grandes cantidades, el lugar de la
exposición del antígeno (sobre todo en el
torrente sanguíneo) (......C, D).
\ Clircul,clónde céluln TNI (torrente s.¡ngufneo)
Las reaccionesde tipo V son provocadas haciaetklgardeexposicióndelantigeno ~
por anticuerpos contra transmisores-recep-
tores o receptores hormonales(-> p. 60). '-.... TNF~ Monocito
~ / Quimiolaxis -\
.,,.,,.-- (MIF,MIC) f,
0 -- IFNy - Actlvaci6o..;,tf' ' ~ Oennatltls
de contacto
CélulaT"' de los macróf'agos
http://booksmedicos.org
 Cuadro 3.15 Enfermedades autoinmunitarias 61
60 Enfermedades autoinmunitarias

más frecuentes. Experimentos en animales A-Orígenesde lasenfermedades autoinmunitarias

Cuando el sistema inmunitario produce
en forma continua autoanticuerpos (AAC) demostraron que la MBP no provoca tole- ~
~ contra un antígeno del propio cuerpo o acti- rancia ni anergia de células T, sino una igno- C'I
C'I e
e
111
111
va células T, puede entonces estar generando
la causa de lesiones de órganos y tejidos:
ranciainmunológica;ésta provoca un cam-
bio repentino destruyendo la mielina, Predisposición
Influencias
hormonales "'
111

enfermedad autoinmunitaria (EA/) (la sola
~ aparición de autoanticuerpos no define la
presencia de una enfermedad autoinmunita-
M del sexo
ria, ya que con frecuencia se detectan en
forma transitoria luego de una lesión tisular).
Normalmente, el progreso de las enfer-
medades autoinmunitarias se ve impedido
por:
♦ Lascélulas T inmaduras que reconocen los
autoantígenos (AAG)comunes se encuentran
sujetas a la deleción clonal en el timo.
♦ En las células T maduras, la inactivación
es clona!.La causa radica en que las células
de la vecindad no emiten señalesde coesti-
mulación(p. ej., proteína B7,-> p. 50 B 1).
♦ Las células T, cuya función específica es
reconocer los autoantígenos, en determina-
dos casos permanecen inactivas a pesar de
reconocerlos ( ignoranciainmunológica).
La etiología y patogénesis de enfermeda-
des autoinmunitarias no han sido aún escla-
recidas; no obstante, la producción de auto-
anticuerpos o la activación de células T se
basa en los mismos mecanismos de los que
se vale el organismo durante la reacción
inmunitaria a antígenos extraños. Causas
que se consideran al evaluar la aparición de
enfermedades autoinmunitarias (-> A):
l. Una predisposicióngenéticaestá con-
dicionada por determinados alelos (antíge-
nos linfocitarios humanos, HLA):los porta-
dores de la combinación de alelos DR3 +
DR4 (HLA-11) enferman unas 500 veces más
frecuentemente de diabetes tipo I que los
portadores de la combinación de alelos DR2
+DR2.
2. La prevalencia por sexo que se hace evi-
dente en la pubertad indica influencias hor-
monales. La relación mujer/hombre en caso
de lupus eritematososistémicoalcanza 10:1,
en el caso de espondilitisanquilosante,1 :3
3. Si bien los AAGde regiones inmunoló-
cuando (p. ej., en combinación con infeccio- genética, sobre todo
i 5
nes) en otro lugar se activan células TH1 genotipo HLA 11
M
inflamatorias específicas de la MBP, que Prevalencia
ingresan entonces en el cerebro. En forma
similar, cuando se produce una lesión en un Factores
ojo, se liberan proteínas y la respuesta psíquicos
inmunológica pone en peligro la integridad
del otro ojo ( oftalmia simpática). La inferti-
lidad por autoanticuerpos contra los esper-
matozoides constituye otro ejemplo. El
Anulación de la
ignoranciainmunológica
por autoantígenos
de regiones
/
Cambio en la
embrión o el feto, con sus múltiples antíge- r09ulaclón
inmunológicamente
nos extraños (heredados del padre). es tole- privilegiadas. por ej., inmunológica
rado inmunológicamente, dado que la pla- ojos.cerebro,útero, p. ej. cambio en la
centa neutraliza ( convierte en anérgicas) las espermatozoides, actividad de células
células T de la madre. tiroglobulina supresorasT
4. Las infecciones pueden participar en la
generación de enfermedades autoinmunita-
rias. Asi se activan, por ejemplo, células T t
específicas de la MBP ante determinadas Infección
bacterias (p. ej., por agentes patógenos de Mutación de células
~ Reacción cruzada de
tuberculosis en el adyuvante de Freund). inmunoc::ompetentes
antígenos•anticuerpos
Estos agentes producen eventualmente la p. ej., antiestreptococos
p. ej., células de linfoma
señal faltante de coestimulación. Además, Ac contraendocardioy
los anticuerpos, o las células T, dirigidos con- miocardio
tra determinados antígenos de agenfes
infecciosos pueden reaccionarenforma cru-
zada con autoantígenos ("mímica molecu-
lar"), por ejemplo. anticuerpos contra
estreptococos tipo A, con autoanticuerpos B. Enfermedades autoinmunltarias específicas de órganos y tejidos
contra el corazón (endocarditis), articulacio-
nes (poliartritis) y riñón (glomerulonefritis). Autoantlcuerpos
Autoanticuerpos espec1flcosde los órganos o activación de
5. Una regulacióndeficientedel sistema células T contra
específicos de tejidos
inmunitario de tipo desconocido (¿falta de contra
células supresoras CD 8, que eliminan las
células CD 4 presentadoras de antígenos?)
podría también tener parte. Receptores de
Los mecanismos inmunológicos de las acetllcolina de
enfermedades autoinmunitarias correspon·
den a los tipos 11-Vde las reacciones de
hipersensibilidad (.... p. 56). Además, se
diferencian enfermedadesautoinmunitarias
Células beta
del páncreas ,.J Células 8~
i~J\~ Membranas basales
sistémicas(p. ej., el lupus eritematoso sisté- Corteza de i'arieta

-·r
gicamenteprivilegiadas(cerebro, ojos, tes- mico [reacción del tipo 111])de enfermedades la glándula actor
11
tículos, útero) pueden abandonar éstas (a
través de la sangre, no por vía linfática) e
interactuar con células T, no se producen
autoinmunitariasespecíficasde un órganoo
tejidos (-> B): Ejemplos de reacciones de
tipo II son la anemia hemolítica autoinmu-
/lntrln
~\ J¡r,
habitualmente EAI,dado que los anticuer- nitaria y el síndrome de Goodpasture, de
pos son acompañados por TGF~. que proba- tipo IV la artritis reumatoidea, la esclerosis
blemente sea el responsable de la activación múltiple(?) y la diabetes mellitus de tipo 1 Enfermedad Glomeru•
de células TH2 ( en lugar de células TH> des- (en la que células T CD8 destruyen las célu- deBasedow lonefrttls
las~ propias). Entre las de tipo V se encuen- Enfennedad kllo- Gastritis atrófica,
tructivas). No obstante. desde estas regiones pátlca de Addison anemiaperniciosa Hemorragia
los autoantígenos desencadenan enferme- tran las enfermedades con autoanticuerpos pulmonar
dades autoinmunes (EAI), es el caso de la que estimulan receptores hormonales Diabetes Sindromede
Mlastenlagravls Tlroklltis de
MBP (proteína básica de la mielina) del (enfermedad de Basedow) o las que presen- seudoparalltlca mellitus Hashlmoto Goodpasture
cerebro que produce esclerosis múltiple, tan autoanticuerpos que bloquean los
una de las enfermedades autoinmunitarias receptores (miastenia gravis). http://booksmedicos.org
62 Defectos inmunológicos
Los defectos inmunológicos se manifies-
~
C'I
tan por medio de infeccionesfrecuentes.de
larga duración y. a menudo. con riesgo de
e: vida (por lo demás, también causadas por
l'CI
agentes generalmente inofensivos), así
"' como por determinados tumores.
l'CI
...... Entre los defectosdel sistemade defensa
M inespeáfico,figuran aquellos que involucran
al sistema del complemento(infección con
agentes extracelulares, sobre todo por Nei-
sseria), a las célulasasesinasnaiurales(células
NK) (infección con agentes intracelulares, p.
ej., listeria o herpesvirus) así como a laprote-
ína de unióna la manosa(MBP;➔ p. 48). Las
alteraciones en lafagocitosispueden afectar el
número de células (p. ej., neutropenia por
falta de CSF-G;agranulocitosis por radiación
o citostática) o pueden ser funcionales: en el
caso de deficiencia de adhesión leucocitaria
(!AD), un defecto de la subunidad de la inte-
grina (CD 18), inhibe la marginación; en el
caso de síndrome de leucocitos perezosos, la
migración se encuentra retardada; en la gra-
nulomatosis crónica (o séptica). falta la pro-
ducción de oxidantes y en el síndrome de
Chediak-Higashi, se encuentra afectada la
fusión de fagosomas con lisosomas.
Los defectos inmunológicoshumorales
pueden ser causados por trastornos en la
maduración.funcióno activaciónde las célu-
las B. Sin anticuerpos, el organismo se
encuentra impotente sobre todo contra
agentes piógenos, debido a que éstos, a
causa de su cubierta de polisacáridos, no
pueden ser fagocitados sin opsonización.
Ejemplos son: a) la deficiencia selectiva de
inmunoglobulina A (1:700 muy frecuente).
en la cual la insuficiente protección de la
mucosa provoca a menudo infecciones en
las vías respiratorias o en el tracto digestivo,
así como un aumento de la propensión a
sufrir alergias; b) la agammaglobulinemia,
en la cual un defecto de la tirosincinasa bru-
ton afecta la maduración de células B; c) el
síndrome de hiper lgM, que se caracteriza
por excesivas concentraciones de inmuno-
globulina M, pero bajas concentraciones de
inmunoglobulina G y A (ausencia de cambio
de rango/jerarquía por defecto del ligando
CD 40; -+ p. 51, B4), así como d) el llamado
defecto inmunológico variable ( escasa esti-
mulación de células B por células T CD4).
Los trastornos del sistema inmunológico
celularaparecen en casos de aplasiadel timo
(síndrome de DiGearge)y se combina con
defectos inmunológicos humorales. tstos
alcanzan desde una diferenciación alterada
de células madre (disgenesia reticular),
pasando por una formación defectuosa de
HLA(síndrome del linfocito desnudo), hasta
una severa afección por combinación de
células B y T. inmunodeficiencia combinada
grave (SCID, severe cambined inmunadefi-
Cuadro 3.16 Defectos inmunológicos 63
ciency disease,p. ej., por falta de adenosin
deaminasa o purina nucleosido fosforilasa).
AIDS (acquiredinmunodeficiencysfndro-
...
CV
C'I
me)/SIDA(síndrome de inmunodeficiencia e:
l'CI
adquirida) es provocado por el virus HIV/VIH
1 o HIV/VIH2 (HIV • human immunodefi- "'
ciencyvirus) (VIH• virus de inmunodeficien- !3
cia humana) (-,. A). El genoma de este retro- M
virus está codificado en dos moléculas casi p24
idénticas de ácido ribonucleico monocatena-
rio (RNA).En la envoltura del virión, se en- RNA
cuentra integrada la proteína gp120 (➔ A 1), monocatenario
que atrae CD4y simultáneamente a un recep- delVIH
tor de quimocina (= CCRSal comienzo de la
infección; • CXCR4en el estadio final) de la
membrana de la célula huésped, lo que pro-
duce fusión de la membrana y endocitosis de 3
viriones (--->A 2). (Las personas con un defec-
to de CCRSse encuentran ampliamente pro-
tegidas contra una infección del virus del
SIDA.)Los afectados son Uunto a las células
CD8) entre otras, las célulasTHCD4,en donde
una transcriptasa reversa propia del virión
reescribe el ácido ribonucleico monocatena-
rio (RNA)convirtiéndolo en un ácido desoxi-
rribonucleico complementario ( cDNA) para
instalarse finalmente como ácido desoxirri-
bonucleico bicatenario (provirus) en el geno-
ma de la célula huésped (estadio latente).La
activaciónde la célula CD4(al comienzo de La
infección y en el estadio tardío) provoca la
expresión del provirus. Las proteínas tat y rev Infección
que se generan en este proceso, así como NF-
kB de la célula huésped, participan en la for-
Vlremia
mación de nuevos viriones, que son exocita- 4
dos (viremia;-+ A 3, 4). En este proceso, la
célula CD4 puede morir (foto), especialmen-
te porque es atacada por el sistema de defen-
sa inmunológica propio (inmunoglobulina G
anti gp120 + complemento; reconocimiento
de los péptidos del virus por células T citotó-
xicas ). Las células CD4 no infectadas mueren 200
( apoptosis independiente de MHC),de mane- Trastornos en la
activaciónde célulasB
ra que en el estadio final aparece una severa SintomasJ)irecidos asintomático
falta de célulasTCD4(-,. A4). Los cambios de a losde la gripe: (2-12 años)
las concentraciones de citocinas (--+A 5) pro-
-~ --
(4-12semanas) ARC SE,,
vocan una diezma de células TH, y células T (2 .3 años) (O- 1 año)
citotóxicas. El cuerpo se encuentra ahora ex- "Seroconverslón" lnfecdoo t lnfecdón
con ogentes t
puesto y cada vez más indefenso frente a extracetu&ires
agentes en otras circunsrancias inofensivos
(p. ej. hongos) y a determinadas células tu-
morales (sarcoma de Kaposi, linfoma) (< 500
células CD4/µI de sangre: ARC = complejo
5 i
Activación de 1
relacionado con el sida (CRS) [ARC= AlDS- macrófagos 'I'
relatedcomplex];< 200: cuadro completo de
SIDA).Entre las viremias del inicio (altos nive•
les de antígenos p24 con producción de in-
--:,l t
Faltade c~ul.-sTM
1
munoglobulina M) y el CRScon nueva viremia
(ya sin inmunoglobulina M), pueden pasar
muchos años(➔ A 4), durante los cuales los Tiempo
t
Faltade IFNy
provirus sobreviven en un número relativa- Tumor SIDA
6 (Según aerid y Shearér)
mente escaso (10 ) de células CD4 inactivas
http://booksmedicos.org
(sobre todo en los ganglios linfáticos). fotogr.afiade GalloRC.J.Acqulredlmmune-OeficiencySyntomcs.1988;521-S35.C>1988RavenPress.
ConautorizaciónUppincott-Raven
Publishers,
Philadelphia,
PA.E:E..UU.
 Hemostasia y sus alteraciones Cuadro 3.17 Hemostasia 1 65
64

no tPA y urocinasa y con ello también la A. Causasy consecuencias

de la propensióna sufrirhemorTaglas
El sistema hemostático protege al orga-
...
(11
e,
nismo contra las hemorragias y pérdidas de
sangre. En él participan factoresplasmáticos.
fibrinólisis (-+ E).
El sistema de coagulación está formado Faltade trombocitoso
e:
.,,
IO
trombocitos (plaquetas) y la pared vascular.
La interacción entre estos factores garanti-
por numerosos factores (F). Entre ellos figu-
ran(-> D): Faltade factores '"'"º-""~~
IO zan la hermeticidad local de la perforación ♦ F. I ( fibrinógeno ). plasmáticos
...1 del vaso, en donde los trombocitos transito- ♦ F. 11(protrombina).
M riamente ·se adhieren" ("trombo blanco") y ♦ F. 111 (trornboplastina tisular).
el sistema plasmático de coagulación forma ♦ F. IV (Ca2 •),

l
seguidamente un firme entramado de fibri- ♦ F.VII-XIII,
na ("trombo rojo") y. con ello, un cierre esta- ♦ precalicreína (PKK,factor de Fletcher),
ble. Durante ese proceso. es preciso evitar ♦ Cininógeno de alto peso molecular (HMK;
una excesiva formación de coágulos ( trom- factor de Fitzgerald) así como factoresinhi-
bos)con el consecuente bloqueo de los vasos bidores(-> F): todohenonglas
mayores (trombosis) y migración de los ♦ antitrombina 111,
♦ macroglobulina a2,
articulares
y manchas
azules Propensióna sufrirhemorragias
trombos (embolia;)-+p. 258. Para mantener
este balance, en caso de necesidad el sistema ♦ antitripsina a 1, (diátesishemorrágica)
hemostático, si bien se activa localmente de ♦ proteína CKy
manera muy rápida (minutos), pero existen ♦ proteína SK.
factores inhibidores (p. ej., retroalimenta- A excepción de Ca2•. se trata de proteínas
dos) que impiden un desborde de la hemos- globulares con una masa molecular entre 54 e.Pruebas de coagulación para registrar diátesis hemorrágicas plasmáticas -------
tasia. El sistema jibrinolítico (-+ E) es el res- kDa (antiripsina a1) y 2000 kDa (F.VIII),que
ponsable de desintegrar nuevamente el se sintetizan por lo general en el hígado (F I, ..----------~------------~------------~-~------:;=,¡--------------------
1 1
excedente de coágulos de fibrina. IJK,v.VIJK,JXK,XK,XIII,cininógenos). Para la , Vlalntrlnseca: 1

Los trombocitoso plaquetas(TC; 170-400 formación de los factores y proteínas señali- 1 Tramoftnalcomúnpara factorVlll,IX,Xl,Xll,asicomo 1
Vlaextñnseca: 1 ambosslstemas: quininógenode alto peso 1
x 103/µL de sangre) son fragmentos celula- zados con K se requiere vitaminaK,que par- factor VII 1 factor 11,V,X, molecular(HMK} y 1
res carentes de núcleo provenientes de los ticipa en la carboxilacióny postranslacional
megacariocitos de la médula ósea(-+ p. 32). de una serie de restos de glutamina en el ~-------~~:~~"------- 1 precalicreína :
Por medio del factor de von Willebrand punto final N de la cadena péptida. Estos 11 fibrlnógeno ,1 1
grupos de carboxiglutamil y se necesitati •• :1 1
(vWF) que se forma en las células endotelia- - ValordeQulck--r:_:-"_:-~:.•.:~::•:~'.'."'.'.":·:··~--=-::J•
les. las lesiones del endotelio producen un para la fijación a los fosfolípidos de, por Tlempoparcialde !
inmediato anclaje (adhesión) de tromboci- ejemplo, la membrana trombocitaria (for- Tiempode tromblna tromboplastlna(PTT)
tos al colágeno expuesto, para lo cual es mación del complejo)favorecida por Ca2•.
necesario la presencia. entre otros factores, Laactivaciónde la coagulación(->D.arri-
de la glucoproteína lb en la superficie del ba). La mayoría de los factores presentes en C.Interpretación de resultados de las pruebas de coagulación ----------~
trornbocito (-+ Gl ). A través de esta adhe- la coagulación normalmente no se encuen-

=
sión, los trombocitos se activan.es decir, se tran activos ( = cimógenos). Su activación
PTT(Tlempo
adhieren muy rápidamente entre sí (agrega- (índice a) se desarrolla en forma de cascada Valorde pordiol
de C.ntldid de Tiempode Causas probables de diátesis
hemorráglcas
ción, favorecida por la trombina ). modifican que produce un efecto potenciador. La coa- (válidopara trastornos semiseverosy severos}
Qulck trombodto< sangria
su forma y secretan, entre otras, sustancias gulación puede iniciarse "extrinsecamente" o
vasoconstrictoras(serotonina, PDGF(factor "intrinsecamente". En la activaciónextrínse-
de crecimiento derivado de las plaquetas), ca (extravascular),tras lesiones vasculares normal normal normal normal Causas
vasculares. defactorVIII
carencia
tromboxano A ) y sustanciasque favorecen (-> D, izquierda arriba). el/actor tisular(Ff •
la agregación lfibronectina. factor de von trombocinasa tisular, una proteína integral
Willebrand, fibrinógeno). Además. el trom-
boxano A2 junto al adenosin di fosfato (ADP)
de la membrana) forma un complejo sobre
las superficies de los fosfolípidos (FL)con el
+ normal normal normal de factorVII
Carencia

SUmlnlstrode heparina.carenciade factoresVIII,IX.XI,XII.

eventualmente secretado y con el mediador
inflamatorio PAF (véase también p. 52)
factor Vlla y eai. presentes en la sangre. tste
activa los factores VII,IXy X, lo que provoca
normal + normal normal HMK(dnlnógeno de alto peso molecular),precallcreína

refuerza la activación de los trombocitos. la formación de pequeñas cantidades de

Durante la agregación, los trombocitos se trombina (reacción inicial,->D. flechas del- normal nonnal
♦ + Trombocltopenla
contraen y cambian radicalmente su forma gadas). Pero esta trombina alcanza para acti- Suministrode cumarlna,falta devitaminaK.carenciade facto-
(formación de microvellosidades). en donde
quedan expuestas sobre su superficie, entre
var los factores V,VIIl,XI,IXy X(-> D.flechas
gruesas) y para poder, en un lazo de retroali-
♦ + normal normal res l. 11,V.X

mentación positiva, liberar entonces sufi-

otras, las glucoproteínas llb/llla; éstas sirven
tanto para el anclaje a la fibronectina de la ciente trombina para la formación de trom- normal + normal + Slndromede von WlllebrandJürgens
matriz subendotelial, como también al fibri- bos (véase más abajo). Los efectos del
nógeno que conecta los trombocitos entre sí
(-> G). Los trombocitos activados liberan
complejo de TF-PL-Ca2•-Vlla son inhibidos
ahora por TFPI(lnhibidor de la vía del factor + + + + Lesioneshepáticas.coagulopatlapor consumo,sepsls

también PAl-1 (inhibidor del activador de
plasminógeno ), que se forma en el endotelio
y que inhibe los activadores de plasminóge-
(según E. Lechler)
tisular) (-> D. izquierda). La activación
"intrínseca" (-+ D, derecha arriba) comienza
con la activación por contacto del factor XII. "
+ bajo + alto
http://booksmedicos.org fotografla de: S.iegenlh.ale, W. Olff~ntlaldi.-,grN)Se lnnerer Krankhcit'ffi,
1?• ed .. Aufl. Stungart: Thleme: 1993.
66 Hemostasia y sus alteraciones (continuación)
► Debido a que pacientes con un defecto
~ genético del factor XII no son propensos a
CI las hemorragias. de un tiempo a esta parte
e se presupone que este tipo de activación
ru solamente tiene lugar sobre superficies
111
ru
.....
extrañas externas (tubo de ensayo) o inter-
nas (prótesis vasculares).
...,, La fibrinólisis se incorpora a la coagula-
ción (formación de fibrina)(--->E).
La propensión a sufrir hemorragias ( diá-
tesis hemorrágica) puede deberse a trastor-
nos del sistema de coagulación o del siste-
ma de fibrinólisis (diátesis hemorrágica
plasmática), o de los trombocitos (diátesis
hemorrágica trombocitaria), así como a
defectos vasculares (diátesis hemorrágica
vascular). Mientras que en el caso de tras-
tornos plasmáticos las cargas mecánicas
diarias provocan hematomas ("manchas
azules") y hemorragias articulares, la diáte-
sis trombocitaria y la vascular se caracteri-
zan por hemorragias de la piel (petequias)
en forma de puntos. similares a picaduras
de pulga(--->A, foto). Con sencillas pruebas
de coagulación (Quick. tiempo de trombo-
plastina parcial [PTI], tiempo de trombina
plasmática, número de trombocitos y tiem-
po de sangría). actualmente es posible
determinar la causa probable de una diáte-
sis hemorrágica (--->B).
Las diátesis hemorrágicas plasmáticas
( coagulopatías) se originan por carencia -ya
sea innata o adquirida- de algún factor. Las
coagulopatías hereditarias pueden afectar
prácticamente a todos los factores plasmáti-
cos; no obstante, la falta de algunos factores
es relativamente asintomática (p. ej., facto-
res de la fase de contacto, F. XI). La forma
heredada más frecuente ( l :104 varones re-
cién nacidos) de carácter recesivo ligado al
cromosoma X es la hemofilia"clásica"(tipoA),
que, por ejemplo, la reina Victoria de In-
glaterra transmitió por herencia a numero-
sos descendientes de casas reales europeas
(las mujeres son transmisoras). Las localiza-
ciones hemorrágicas más frecuentes son la
musculatura y las grandes articulaciones de
los miembros inferiores, en cuyo caso estas
últimas se deforman crónicamente en forma
severa (artropatía hemofílica). La causa de la
hemofilia A es una carencia, una formación
deficiente o un defecto del factor VIII.
También la hemofilia B -cinco veces menos
frecuente- (falta del factor LX)corresponde
a la forma A en su herencia y sintomatología.
La(relativamente atípica) carencia heredita-
ria del factor I homocigota (afibrinogene-
mia), del factor 11(hipoprotrombinemia), o
de los factores V, Vil o X provoca hemorra-
gias intensas, sobre todo en caso de heridas
graves u operaciones. La presencia monoci-
Cuadro 3.18 Hemostasis 11 67
gotica de la falta de antiplasmina ª2.· un inhi- D. Coagulaciónde la sangre -----------------------~
bidor importante de la fibrinólis1s (--->EJ.
produce igualmente una predisposición a AetJva<:lón
extrlnseca Actlvad6nlntnnseca
(en superficies extrañas)
sufrir hemorragias del tipo hemofilico. La (lesión de tejidos) complejO
carencia del factor XIIIse caracteriza por una Tejido Sangre -activado
J J -"'" .,.,. •4Q--i--PPKK
inestabilidad de la fibrina, de forma que las
hemorragias se presentan recién después de + ¡ + ~fi;~~:en) ! !
HMK KK
1 1 róJ
un intervalo más prolongado (hasta 1.5días).
En caso de carencia del factor XIII las prue-
bas de coagulación habituales (.....B) arrojan VII XII Xla t======Xl::::!===XI
en la mayoría de los casos resultados norma-
les, debido a que la coagulación propiamen-
te dicha no se encuentra afectada.
lf-PL-Ca2+-Vlla -7~A~
Las coagulopatías adquiridas aparecen
cuando la formación de factores es muy
escasa; cuando éstos se inhiben (p. ej.. por
administración de heparina [-+ F], en caso
de inmunocoagulopatías, p. ej.. anticuerpos
contra el factor VIII) o si su consumo es
demasiado elevado (coagulopatía por con-
Lu- )(a V
k-Q>1_ ~,,,
k-~-l±J
sumo). Debido a que la mayoría de los facto-
res de coagulación se forman en el hígado.
las lesioneshepáticas(sobre todo la cirrosis;
..... p. 186) producen consecuentemente
trastornos en la coagulación. Así, un cuadro
de hipertensión portal aumentará el riesgo
de hemorragias (en la mayoría de los casos, b
Protromblna (11) ~(lla)
-~-- l
por várices esofágicas; --->p. 184) también
debido al secuestro de trombocitos en el
bazo que genera una trombocitopenia XIII
(véase más abajo). Debido a que una serie
de factores de coagulación dependen de la
vitamina K(véase más arriba), una coagulo- Fibrinógenos (1) -"-+ Monómeros
patia puede ser causada también por falta o de fibrina
inhibiciónde la vitamina K. Los motivos que
provocan carencia de vitamina K son:
♦ una ictericia obstructiva, en la cual las E.Abrinóllsls
vitaminas liposolubles (p. ej .. vitamina K1 de
los vegetales verdes o vitamina K3 sintética) Plasminógeno Redde fibrina
ll
no puede ser absorbidas debido a la falta de Estreptocinasa
sales biliares(-> p. 182),
♦ una mala absorción generalizada (--->p.
Uroclnasa
164), por ejemplo, en caso de esprue, Calkreina
♦ una diezma de la flora intestinal produci- plasmática
da por antibióticos, que con la síntesis de
vitamina Kicontribuye de manera funda- Plasmlna
Ir
mental a la alimentación del cuerpo.
La coagulación intravasculardiseminada
(coagulopatíapor consumo) es un trastorno
de la hemostasis por activación de la trom- ¿M~•OM,J
bina con formación de coágulos y activación
trombocitaria. a lo que el organismo res-
t:ú,~~ 0cldo tranexámlco) 1
ponde en forma secundaria con una hiperfi- ~rocinasa
brinólisis. Las causas son la embolia de Antiplasmina a,
grandes cantidades de tromboplastina tisu- ~ activado
lar en el torrente sanguíneo, por ejemplo en ---... pasaa ser
caso de embolias del líquido amniótico. (devieneen)
grandes daños cerebrales, enfermedades -....:,¡ inhibido
Péptidos solubles de flbnna
tumorales (p. ej .. leucemias) o sepsis (p. ej., medicamento
petequias por sepsis meningocócica: sín-
drome de Waterhouse Friderichsen). ,.
http://booksmedicos.org
68 Hemostasia y sus alteraciones (continuación) Cuadro 3.19 Hemostasia 111 69

► La coagulopatía por consumo se produce el bazo aumentado de tamaño. Un incremen- F.lnhlbidóndel sistema de coagulación --------------------.
a nivel vascular, por ejemplo, en caso de un
aneurisma de aorta (-+ p. 252) o en caso de
to sensiblemente mayor de la propensión a
sufrir hemorragias se genera cuando el Heparina 1 Activación Activación
...
QJ
Cl
extrínseca instrinseca e:
malformaciones vasculares, inmunológica-
mente en caso de incompatibilidad ABOy
número de trombocitos es inferior a 20 x J03/
µL de sangre. Relativamente frecuente es la
~---t !U
111

1
enzimáticamente con determinados vene- llamada trombocitopenia adquirida idiopáti- TF-Pl-Ca"' - Vlla
~
nos de serpientes.
Las causas de las trombosis son, entre
ca ( enfermedad de Werlhot), cuya forma más
severa aparece de entre 1-3 semanas tras una
-H-f-.!--------+-.L..--IX_a_◄-i
Xla ◄ XI ..
e M
otras, sobrepeso (-> p. 256), cirugía. posi- infección viral ( el tiempo de supervivencia IX 2l
ción sentada durante largos viajes en avión, trombocitaria está determinado por comple- e
guardar cama, la toma de inhibidores de la jos inmunológicos). Cuando es crónica, se X t o..

ovulación ("píldora anticonceptiva'") y la lla-

mada resistencia a APC(véase más abajo). El
presenta como una enfermedad autoinmuni-
taria. La trombocitopenia adquirida por aler- V
..
..
factor plasmático más importante para la gia a medicamentos inducida por fármacos V
protección contra la trombosis es la anti-
trombina 111 (-+ F), que forma complejos con
(p. ej., por quinina o sulfonamida) se genera
debido al efecto de éstos como haptenos (-, +~-----, j
0.
la trombina y con los factores IXa, Xa, Xla y p. 56 ). Las trombocitopatíasadquiridasse -~-----"' PI. - Ca"'-xa-va IE------+---✓
Xlla y los inhibe con ésta. Esta inhibición presentan en pacientes urémicos y disprotei-
se potencia por la presencia de heparina
natural (proveniente de mastocitos y granu-
nemias (recubrimiento de los trombocitos).
También pueden ser provocadas por medica-
Protrombina _-!,.!_ _____ _ Tromblna
Trombomodullna r..
rL-
locitos) o inyectada, así como por glucosa- mentos como por ejemplo, ácido acetilsalicí-
minoglucanos del endotelio similares a la
heparina. Otra protección contra la trombo-
lico (inhibición de la ciclooxigenasa). un efec-
to que se emplea como medida profiláctica
Macroglobulina a,
Antitripsina a., ____ T
_
..., Fibrina
V

.,
.E
sis se obtiene a través de la fijación de trom-
bina a la trombomodulina del endotelio,
contra la trombosis.
Las diátesis hemorrágicas innatas de ori- Nptldosdeflbma◄◄---..J
e
0.

logrando así un efecto anticoagulante (re- gen trombocitarioson las trombocitopenias

troalimentación negativa), o que la proteína
C se active como proteína Ca,que tras fijarse
a la proteínaS inactiva los factores Va y Villa
(-+ F). Un defecto genético del factor V ( lla-
mado mutación del factor V de Leiden)
impide la fijación de la proteína Ca al factor
Va (resistenciaa APC),con lo cual esta pro-
tección contra la trombosis resulta ineficaz.
En caso de riesgo de trombosis, es posible
inducir una reducción profiláctica de la capa-
cidad de coagulación de la sangre (terapia
con anticoagulantes) ya sea mediante la
congénitas del tipo autosómicas dominan-
tes y autosómicas recesivas (trastornos en la G. Causas de la propensión trombodtaria y vascular a sufrir hemorragias -------~
formación) y las siguientes alteraciones fun-
cionales:
♦ Defectosde la membrana,como a) falta de
glucoproteína trombocitaria lb(-> G1), lo
que altera la adhesión (síndrome de Bernard
Soulier), b) falta del complejo de glucopro-
teínas lla/lllb (-+ G2), lo que disminuye la
agregación y adhesión (trombastenia de
Glanzmann Naegeli).
♦ Diversos defectosen el almacenamientoy
l
Agregación J
Carenciade síntesisde trom-
boxanos y de ciclooxigenasa

Dofldenci.,dol,
secreción, como por ejemplo, falta de cicloo- AdhesiónJ olmoc:enoda
heparina que actúa rápidamente o por sumi- reseMI

nistro oral de derivados de la cumarina ( fen- xigenasa y de la síntesis de tromboxano, en de

procoumona. warfarina, acenocumarol), que
inhiben en el hígado la carboxilización y
(véase más arriba) inducida por la vitamina K
(antagonistas de vitamina K). lnhibidores de
ciclooxigenasas como el ácido acetilsalid/ico
(aspirina®) inhiben la agregación de trombo-
citos por bloqueo de su síntesis de TXA2.
Los cuadros de diátesis hemorrágicasde
origentrombocitarioson causados por trom-
bocitopenias o trombocitopatías. las trom-
bocitopenias adquiridas son las causas más
frecuentes de las diátesis hemorrágicas. Una
trombocitopenia adquirida se genera por una
merma en la producción de trombocitos
(trombocitopenia adquirida aplástica; p. ej.,
en el caso de tumores en la médula ósea, o de
daños producidos por terapia radiante o en
caso de carencia de cobalamina o folato). por
un incremento de la degradación trombocita-
ria (trombocitopenia adquirida trombocito-
clástica) o por un secuestrode trombocitosen
Trombastenla
la cual se reduce la liberación de ADP(stora- Glanzmann-Naegell
ge pool deficiency;-> G3). Matriz
Entre las diátesis hemorrágicasde origen extracelular
vascular,figuran las diversas formas del sín-
drome hereditario de Willebrand Jürgens. un
defecto en el endotelio vascular por el cual el
factor de von Willebrand {vWF)disminuye o
es defectuoso(-> G4).Esto produce un debi·
litamiento de la adhesión plaquetaria, así
como en segundo lugar una falta de factor
VIII, dado que el factor de von Willebrand
ejerce una cierta función de transporte para
el factor VIII (formación del complejo).
Finalmente, hay una serie de trastornos fun-
cionales y cambios tisulares de la pared vas- AdheslónJ Causas:
cular y del tejido conjuntivo, que pueden ser
innatos (púrpura simple; enfermedad de Slndrome LJ trombodtarias
Osler-Weber-Rendu; purpura de Schoenlein· de BemardSouller
Adhesión trombocitaria J - vasculares
Henoch) o adquiridos (escorbuto por falta de carencia de factor VIII Slndromede von
vitamina C; reacciones inmunológicas indu· Wlllebrand--JOrgens LJ diversas
cidas por medicamentos).
http://booksmedicos.org
70 Reseña Cuadro 4.1 Reseña 71

La función de la respiración pulmonar es, existencia de alvéolos de lumen amplio en de la resplradón(sinopsis)

A. Fislopatologla
por un lado, la carga de 0 2 de la sangre y por número reducido. Además, los trastornos de QI

el otro, la regulación del metabolismo la difusión pueden deberse a la existencia de "'

111
.e
ácido-base a través de la concentración de un segmento de difusión de mayor longitud 1
CO2 en la sangre. La mecánica de la respira- entre alvéolos y capilares sanguíneos(-+ A2; 0
.....pp. 74, 84). Si los alvéolos y los capilares ~
ción sirve para ventilar los alvéolos a través
de cuya pared pueden difundirse el 0 2 , que se encuentran completamente separados
Alteraciónde la regulac
respiratoria
·o
•111
se incorpora a la sangre, y el CO2 que aban- entre sí, se genera por un lado un espacio 0
dona la sangre. El transporte de los gases muerto (alvéolos sin irrigación sanguínea) y
respiratorios se lleva a cabo mayormente en por el otro. un shunt intrapulmonar. E
Las enfermedades de los pulmones y del
.!!!
Forma combinada; la cantidad transportada
depende, entre otros Factores, de la concen- sistema circulatorio pueden afectar la per- ologiaspulmonares
o
..o
fusión pulmonar (.....A3; .....p. 72 ). La merma
tración en sangre y de la irrigación sanguí-
nea de los pulmones (perfusión). La Función
de la regulación respiratoria es adaptar la
de la perfusión tiene como consecuencia
que, a pesar de existir una adecuada satura-
obstructivas,aumento
la resistenciadel ílujo tE
ventilación según sea la necesidad. ción de 0 2 y proporcionada descarga de C02
Qj
Ciertas alteraciones pueden obstaculizar de la sangre en los alvéolos. la sangre solo
la respiración hasta el punto de no poder transporta una peque~a cantidad de gas. El >-
garantizar. finalmente. una suficiente absor- incremento de la resistencia vascular a la Patologiaspulmonares e:
ción de O_;ni una proporcionada elimina- perfusión obliga al corazón derecho a un
mayor volumen de trabajo, ya que el gasto
restrictivas.pérdida
de tejido
'º
·o
ción de Cu2 .
En el caso de patologfaspulmonares obs- cardíaco en su totalidad debe pasar a los re
tructivas(-+ p. 80), aumenta la resistencia del pulmones(-+ p. 228). 'c.
flujo de las vías aéreas y con ello se dificulta La respiración se ve afectada, además. "'
~
la ventilación de los alvéolos(-+ Ati La con- cuando existen disfunciones de las neuro-
secuencia es. en primer lugar. la hipovenrila- nas reguladorasde la respiración(-+ p. 86). !9
ción de una parte (trastornos de distribución, así como de las motoneuronas, nervios y
-+ p. 76) o de todos los alvéolos (hipovenrila- músculos controlados por éstas( .....p. 72). "="
ción global). Si se suspende completamente Los cambios de los movimientos respirato-
la ventilación de un alvéolo, se genera un rios que aparecen a partir de alteraciones en e~-~~ Alteración en el transporte
la regulación de la respiración(-+ cuadro 1) de oxigeno
shunc arteriovenoso funcional. La hipoxia
produce la contracción de los capilares que no producen necesariamente los mismos
nutren el alvéolo y reduce así el flujo sanguí- cambios en la ventilación alveolar.
neo a través de los alvéolos mal ventilados. Las consecuencias de una respiración
En el caso de patologfas pulmonares res- inadecuada pueden ser hipoxemiacon( .....
trictivas(-+ p. 78). la distensibilidad pulmo- AS; -+ p. 90), hipercapnia o hipocapnia
nar (compliance) se encuentra reducida. La (aumento o disminución del contenido de
causa es. junto a las restricciones de los C0 2.-+ M;-+ p. 94) en la sangre anerial. El
movimientos respiratorios. una pérdida de ºa
apone de a las células, así como la elimi-
nación de 0 2 hacia la periferia. no depen-
tejido pulmonar funcionalmente eficiente,
que perjudica el intercambio gaseoso por den ciertamente sólo de la respiración, sino
reducción de la superficie de difusión. Esta también de la función de transporte de la
se encuentra disminuida también en caso de sangre( .....capítulo 3) y del sistema circula-
enfisema(-+ p. 82), que se distingue por la torio (-+ capítulo 7).
4
venos•-.~
Tabla 1 nnnlnos que desaiben la actividad
respi~
Tabla2 Deflnidón de algunosparámetros
pulmoMres
cantidad de aire inspiraday
!!
,
o,
e

..
e
25

20
-~yl ~
,
g,
200

Hiperpnea aumentode (la prolundldad,frecuenciao

Eupnea
ambos)de los movimientosrespirat0<los
movimientosrespiratoriosnormales
Volumencomente
(Veo tidal V,) espiradadurante la ventila•
ción normal
~

::-
o 15
¿f I r
Hipopnea disminuciónde (la profundidad,frecuen•
da o ambos)de los movimientosrespira•
Capacidadvital (VC) volumen corriente máximo
Ventilaciónvolunta· máximo volumen de aire que
E
..§.
10
[ 2:
1 100
i:
Apnea
torios
suspensiónde la respiración
ria máxima('v'-)
Distensibllidad
un Individuo puedemovilizar
Expansibilidadpulmonar
8~
5 ?
(Compllance!CJ) ~
8radipnea disminuciónde la lrecuenciarespiratoria
Taquipnea aumentode la frecuenciarespiratoria Capacidadpor Volumen máximoespiradoen
Disnea (sensaciónde) falta de aire segundo(FEV,) 1 segundo o 2,5 7,5 o 5 10
Asfixia parálisisrespiratoria Capacidadresidual volumen de aire contenido en Peo,(kPa)en sangre P02 (kPa)en sangre
Ortopnea pararespirarsedebemantenerla posl• funcional (FRC) los pulmonesal final de una 1 kPa•7,5mmHg
d6nerguida esplrad6n nonnal
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72 Ventilación, perfusión Cuadro 4.2 Ventilación, perfusión 73

Para acceder a los pulmones, el aire ins- de saturación de la hemoglobina, y así la A-Espaciomuerto (V0 ), volumen alveolar (VA) volumen corriente (Vel
a, pirado debe pasar por las vías aéreas. en las absorción de oxígeno en la sangre, práctica- a,
111 111
ro cuales no se produce intercambio gaseoso mente no se modifican(-+ B. lado derecho). volumen ru
.o ( espacio muerto). Estas vías aéreas son, nor- Por otra parte, el aumento simultáneo de la corriente (V,) .Q
¿, malmente, boca, faringe, tráquea. bronquios presión parcial de C02 en los alvéolos y en la Espaciomuerto 6
"'C y bronquiolos. Durante este trayecto. el aire sangre genera un impedimento para elimi- (Vo) "O
·o
,n, se calienta, se satura con vapor de agua y se nar el C02 (-+ B. lado izquierdo). Una hipo- partealveolar ·o
,n,
purifica. ventilaciónsevera reduce la presión parcial del volumen
0 de 0 2 en los alvéolos y en la sangre hasta la corriente (V,) 0
El volumen corriente (V,) contiene. junto
E al aire que ingresa hasta los alvéolos (VA), parte empinada de la curva de fijación de la E
.!!! también el aire que permanece en el espacio hemoglobina y con ello perjudica mucho .!!!
o
.o muerto (V0). Si el volumen corriente (V,) es más la captación de 0 2 que la eliminación o
.o
menor que el volumen del espacio muerto de C02. La hiperventilaciónaumenta la pre-
~
tE (V 0 ) (normalmente 150 mL), los alvéolos no
llegan a ventilarse (- A. lado derecho). En
sión parcial de 0 2 en los alvéolos y en la san-
gre, pero no puede elevar apreciablemente
a,
E
caso de que los volúmenes corrientes sean la captación de 0 2 en la sangre. debido a la
ai superiores al volumen del espacio muerto hemoglobina ya saturada. Sin embargo. la aj
>, (V0 ), se incrementa la parte de la ventilación hiperventilación favorece la eliminación de >,
e: alveolar, con aumento de la profundidad co,. e
•0
•0 La perfusión pulmonar se incrementa,
·o respiratoria. Incluso en caso de hiperpnea,
puede disminuir la ventilación alveolar si la por ejemplo. con el ejercicio. Puede dismi- B.0 2 y C02 en lasangrearterial
en casode trastornos
de laventllaclón---------- ·o
~ profundidad respiratoria es reducida y, en nuir por insuficiencia cardíaca o vascular(-+ ~
"i5. Hiper- Hipo- Hipo- Hiper• "i5.
primer lugar, se ventila el espacio muerto. p. 238) o por contracción u obstrucción de ventilación
111 ventilación ventilación ventilación 111
Puede producirse un incremento de la los capilares pulmonares. Un aumento
~ ventilación por aumento de la demanda moderado de la perfusión pulmonar con ~
(l/min) 4,5 4,5 (l/min) 10 15
!3 (mayor ventilación), ya sea fisiológica (p. ej., una ventilación constante incrementa la !3
0::,-
trabajo) o fisiopatológica (p. ej., acidosis
metabólica, p. 96) o por una inadecuada
absorción de oxígeno de manera práctica-
mente proporcional a la fuerza de la
! ! ! 0::,-

hiperactividad de las células reguladoras de corriente sanguínea (-+ C, lado derecho). Si

la respiración (- p. 86).
La disminución de la ventilación puede
presentarse, además de por una reducción
de la demanda, en caso de lesión de las neu-
ronas reguladoras de la respiración o de
alteraciones en la transmisión nerviosa y
neuromuscular. Otras causas son las patolo-
gías de la musculatura de la respiración, la
movilidad reducida del tórax (p. ej., defor-
maciones, inflamaciones de las articulacio-
nes. sobrepeso). el aumento del espacio
pleural por derrames pleurales y neumotó-
rax (-+ p. 78), así como las patologías pul-
monares restrictivas y obstructivas (-> p.
78). Sobre todo en el caso de obesidad, se
reduce el impulso respiratorio durante el
sueño (.....p. 86) y puede sobrevenir apnea
del sueño.
Los cambios en la ventilación alveolar no
ejercen el mismo efecto sobre la captación
de oxígeno(0 2 ) en la sangre que sobre la eli-
minación de dióxido de carbono (CO,)
desde los alvéolos: el progreso sigmoideo
de la curva de fijación de 0 2 hace que la cap-
tación de éste en los pulmones práctica-
mente no dependa de la presión parcial
alveolar de o, (PAo:z).En el caso de una hipo-
ventilación de bajogrado, la presión parcial
de oxígeno en los alvéolos se encuentra
reducida y con ello también en la sangre.
pero la curva de fijación de oxígeno se halla
en la parte plana, de forma tal que el grado
bien es cierto que debido al aumento de·Ja
absorción de 0 2 de los alvéolos disminuye la
presión parcial de 0 2 , esto no ejerce en prin- .,
e:
cipio ninguna influencia sobre la saturación
de 0 2 en la sangre (véase más arriba). Recién
cuando la presión parcial alveolar de 0 2 cae
en el área empinada de la curva de fijación
de 0 2• entonces se incrementa escasamente
la absorción de 0 2 si la perfusión pulmonar
continúa aumentando. En casos de niveles 5 10 5 10 15
elevados de perfusión pulmonar, el tiempo Peo,en sangre(kPa) Po,en sangre(kPa)
de contacto con los alvéolos no resulta sufi-
ciente, además, para garantizar que la pre- C. Eliminaciónde C0 2 y captación de 0 2 con cambios en la perfusión ----------
sión parcial de 0 2 en la sangre iguale a la de
menor influencia sobre
los alvéolos (-> p. 74 ). En el caso de una la eliminación de co,
reducción de la perfusión pulmonar. la cap-
tación de 0 2 disminuye de manera propor-
cional.
La eliminación de dióxido de carbono
depende en menor medida de la perfusión
pulmonar que la absorción de 0 2 (-+ C,lado
izquierdo). En el caso de una disminución
de perfusión pulmonar (pero con una venti-
lación y concentración venosa de C02 cons-
tantes), disminuye la presión parcial ele CO,
en los alvéolos y favorece así la eliminación
de éste (C02 ), con lo cual el efecto de la dis- /
minución de la perfusión se atenúa. En el
6 (L/min)9 12 3 6 (L/min) 9 12
caso de un incremento de la perfusión pul·
monar. la concentración alveolar de C0 2 Menor Mayor Menor Mayor
aumenta e impide el incremento proporcio- perfusión perfusión perfusión perfusión
nal de la eliminación de C02.
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 Alteraciones de la difusión Cuadro 4.3 Alteraciones de la difusión 75
74

El 0 2 debe diíundirse desde los alvéolos recién cuando el gasto cardiaco(GC)es ele- ¡,..Origen de alteraciones de la difusión
e¡¡

~r=~:
e¡¡ hacia la hemoglobina de los eritrocitos y el vado (--+A), donde la sangre atraviesa rápi-
"'
n:, CO2 , desde los eritrocitos hacia los alvéolos. damente los pulmones, siendo consecuen- "'
n:,
.0 El volumen de gas (M) que se difunde por temente breve el tiempo de contacto de la .o1

~r/
,~
o' unidad de tiempo a través de las barreras de sangre en los alvéolos. El aumento de la o

1cc
101:
demanda de 0 2 frente al esfuerzo muscular "ti
"ti
·o
,n:,
difusión entre los alvéolos y la sangre es
proporcional a la superficie de difusión (F) y obliga a un incremento del gasto cardíaco y ·o
,n:,
a la diferencia de la presión parcial entre el puede, en consecuencia, desenmascarar un o
o aire alveolar (PA) y la san~re (Psangre),así trastorno de la difusión. A través de la dis- Tiempode contacto
E como inversamente proporcional a la dis- minución de la superficie de difusión (p. ej., E
.!!! ,!!!
o tancia de difusión ( d).
M = K · F(PA- P,angn,)/d
resección de un pulmón), se obliga igual-
mente a una reducción del tiempo de con- P02 cap. Po, cap. o
.0
.0 tacto en el tejido pulmonar que queda, dado
....
n:, El factor de proporcionalidad K (coefi- ; P02 alveolar (O I ....
n:,
e¡¡ ciente de difusión de Krogh) es aproximada-
mente 20 veces mayor para el CO2 que para
que, por unidad de tiempo, ahora debe
pasar más sangre al tejido aún existente. \.~ )'r 2
ven. e¡¡
E
E el 0 2. La capacidad de difusión D = K • F/d Los efectos de una alteración de la difu-
ai alcanza en una persona sana un valor de sión afectan en primer lugar el transporte .j~up. ai
>- aproximadamente 230 mL/min • kPa. de oxígeno: con el propósito de que se >-
e Se habla de una alteraciónde la difusión difunda respectivamente la misma cantidad Trabajo e
(corporal) ,o
'º
·o en caso de una disminución del cociente de de gas, el gradiente para el oxígeno debe- Resecciónde un
pulmón, enfisema, ·o
~
que surge de la capacidad de difusión y de la
irrigación sanguínea en los pulmones (o del
rá ser 20 veces mayor que para el CO2 • Si
ahora disminuye la capacidad de difusión tuberculosisy otros ...
n:,

'o,
'o,
"'
...
e¡¡
gasto cardíaco • GC).
La capacidad de difusión puede, en prin-
cipio, hallarse disminuida debido a la exis-
en un alvéolo mientras en principio se con-
serva una ventilación constante, entonces se
reduce la presión parcial de 0 2 en la rama
~
Superficiede difusión
<Í
Distanciade difusión Permeabilidad • HZ\t
Gastocardíaco "'
...
e¡¡

!I tencia de un trayecto de difusión más largo venosa pulmonar de este alvéolo. Si se

(--+A): en caso de un edema pulmonar(--+ p.
"3' 84), un aumento de la presión intravascular
produce la exudación de agua plasmática en
el espacio intersticial del tejido pulmonar o
en los alvéolos y prolonga de esta manera el
trayecto de difusión. La inílamación provoca
un aumento del espacio intersticial entre los
alvéolos y los capilares sanguíneos, por el
edema y la formación de tejido conectivo.
En caso de fibrosis pulmonar intersticial(--+
p. 78), el tejido conectivo separa, ejerciendo
presión, los alvéolos y los capilares sanguí-
neos entre sí. La distancia existente entre la
hemoglobina y el aire alveolar resulta deter-
minante; por ese motivo, el trayecto de
difusión puede también aumentarse leve-
mente por dilatación vascular (inílamación)
y anemia.
La disminución de la capacidad de difu-
sión puede originarse además por reduc-
ción de la superficie de difusión (--+ A),
como por ejemplo, tras la resección de un
pulmón. en caso de pérdida de tabiques
alveolares (enfisema pulmonar,--+ p. 82) o
en caso de disminución de alvéolos por neu-
monía, tuberculosis o fibrosis pulmonar
(véase más arriba). También un colapso
alveolar (atelectasia--+ p. 76). así como un
edema o infarto pulmonar(➔ p. 84) redu-
cen la superficie de difusión.
Normalmente. el intercambio gaseoso
está casi ya completo tras el primer tercio
del trayecto capilar. Por ese motivo puede
observarse una alteración de la difusión
K•F J_ [0 2) ven. - [0 2) art. J_ ~
encuentra afectada la totalidad de los alvéo- Alteración
de ladifusión "3'
los, disminuye la presión parcial de 0 2 en la d•HZV T P02 cap.-P 02 alv. T
sangre arterial. En el caso de una consumo
de O~ constante, debe en consecuencta
reducirse también la presión parcial de 0 2 B.Alteraciónde la difusión:concentración de C0 2 y Hb0 2 en sangre ----------~
en la sangre desoxigenada (--+82 ). Por ese
motivo, en caso de esfuerzo corporal en
pacientes con un trastorno de difusión, se
Sangre Sangre
arterial
t
observa la rápida aparición de labios azula- 13 6 5,5
dos (cianosiscentral; --+ p. 90). Los efectos
primarios sobre el transporte de dióxido de
carbono y el metabolismo ácido-base son
mucho menores. Por hipoxia sobreviene 1
capacidad nonnal de difusión
una estimulación del centro respiratorio y el
consecuente aumento de la ventilación
puede provocar una hipocapnia. La hiper-
ventilación puede influir en forma escasa 1
1
sobre la hipoxemia producida por alteracio- 1
1
nes de la difusión. En el ejemplo(--> 83). al 1
1
duplicarse la ventilación alveolar con de- 1
1
manda de oxígeno constante, aumenta la 1
1
presión parcial de oxígeno aproximadamen-
te de 4 kPa a 17 kPa, pero el incremento del
g¡
gradiente de oxígeno no llega a normalizar g:
!
la saturación de oxígeno en la sangre. Al Po2en sangre
mismo tiempo se produce una alcalosisres-
piratoria(--+ p. 94), a pesar de la alteración
de la difusión debida a una intensificación
del proceso de eliminación de dióxido de 5 6 11 4 24 5,5
carbono. La hipoxemia por alteración de la ~
30
difusión puede suprimirse inspirando aire
Po, (kPa)
con gran contenido de 0 2 (--+84). También
3 4
puede atenuarse la hipoxemia a través de la Pco2 (kPa) Alte<aclóode la difusióncon ellminad6n de o,
Attoradónde la difusióncon hlpo,vontllaclóo
disminución de la demanda de 0 2•
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76 Alteraciones de la distribución V/Q Cuadro 4.4 Alteraciones de la distribución 77

La concentración de 0 2 y de C0 2 en un hallarse impedida en el caso de que se haya ¡,..Efectosde las alteraciones de la distribuciónen la absorción de 0 2 y en la eliminación de C0 2
<11 alvéolo y en los capílares correspondientes producido una compresión tumoral. El <11
111
111
dependen de la relación existente entre la desarrollo, y con ello la ventilación de par- arterial 111
111
.et ventilación (VA)y la irrigación sanguínea tes del pulmón, pueden verse perjudicados, 2 .et

o
"C
·o
(perfusión, Q}.En el caso ideal, la relación de
la ventilación y la perfusión (VA/Q),y con
ello la concentración de 0 2y C0 2 en los alvé-
por ejemplo, por cicatrices (placas pleura-
les) o por una parálisis del diafragma. Fi-
nalmente, aparecen también shunts arterio-
t
il
o
"C
·o
,111
•111
olos, es idéntica. En caso de hipoxia, los venosos (funcionales) en caso de fibrosis o
o vasos pulmonares se contraen y garantizan pulmonar o de regeneración vascular pato-
g:i..,::;__ ___ _

E lógica (p. ej .. teleangiectasias hemorrágicas PAo,(kPa) 100 E

así, en la mayoría de los casos, una amplia .!!!
.!!!
o.e adaptación de la perfusión a la ventilación
en determinados alvéolos. En posición
hereditarias de Osler-Rendu-Weber, insufi-
ciencia hepática). o.e
erguida, la ventilación y la perfusión son Laperfusión de los alvéolos ventilados en ...
111

f
111
mayores en los segmentos pulmonares forma insuficiente provoca una mezcla de la
t basales que en los segmentos pulmonares sangre desoxigenada con la sangre de las
<11
E
E apicales. La perfusión se encuentra fuerte- venas pulmonares. La consecuencia es una
hipoxemia (-+ A; PA• presiones parciales en li Qi
Qi mente afectada y la relación Í/A/Qapical es
>,
e
algo mayor que la basal.
Se habla de alteración de la distribución
el aire alveolar) que tampoco puede com-
pensarse por medio de la hiperventilación i 40
PAco,(kPa)
>,
e
•O
·o
~
'ii.
V/Qcuando la relación entre la ventilación y
perfusión en determinados alvéolos difiere
de la de todo el pulmón en una medida fun-
cionalmente significativa. En este caso,
de los alvéolos "intactos· (la captación de O
en la sangre que circula en los alvéolos ven-
tilados puede aumentar en forma apenas
leve; -+ p. 72). Por el contrario, en la mayo
-· ..
1
1
1
1
-----,
•O
·o
~
'ii.
111
111
puede pensarse principalmente en dos ría de los casos no se presenta una hiper- 1
il : Nonnocapnla
,_
<11
~
1
posibilidades: capnia debido a que la baja eliminación de 1 1

ª :
1 - t 111
~ Una perfusiónrestringidade determina- C02 (-.A.lado derecho) puede ser suficien- 1
1 ~

temente compensada por una mayor elimi- EG

dos alvéolos en proporción a la ventilación
-:1" aparece en caso de obstrucciones vascula-
res, como por ejemplo, en caso de embolia
pulmonar(-+ p. 228). Además, los capilares
pueden apartarse de los correspondientes
alvéolos debido al crecimiento de tejido
conectivo. como es en el caso de la fibrosis
pulmonar(➔ pp. 74, 78). Finalmente, si se
produce una destrucción de los tabiques
alveolares, puede disminuir el suministro
de sangre en los alvéolos, como ocurre en
caso de enfisema de pulmón(➔ p. 82).
La perfusión deficiente de los alvéolos
ventilados amplia el espado muerto funcio-
nal, debido a que el aireen estos alvéolos ya
no toma parte en el intercambio gaseoso. La
alteración puede compensarse respirando
profundamente. Si una gran parte de los
alvéolos ventilados no se perfunde. también
se hace perceptible la reducción de la super-
ficie de difusión (-+ p. 74), que entonces ya
no puede compensarse por medio de la res-
piración profunda.
En el caso de una ventilación deficiente
de los alvéolos perfundidos (-> A), la sangre
ya no se satura suficientemente con 0 2 ni se
libera proporcionadamente C02. En un caso
extremo, se genera un shunt arteriovenoso
PAco, "'=I'
nación en los alvéolos hiperventilados (-+ A. Hlpoxemla
lado izquierdo). En el caso opuesto, la hipo-
xemia obliga frecuentemente a una hiptr-
ventilaci6n excesiva, con desarrollo de hipo- de atelectaslas
B.Generación
capnia. En el caso de ocurrir una mezcla de
dimensiones considerables, la hipoxemia
arterial no puede suprimirse ni aún respi-
rando únicamente 0 2 puro. 89%
En el caso de obstrucción total de las vías SS
respiratorias aferentes, se produce un 6S
colapso de los alvéolos (atelectasla): en los
tejidos. normalmente es mayor el 0 2 que se
absorbe que el C02 que se evacua; por lo
tanto, la presión parcial de 0 2 disminuye
más de lo que aumenta la presión parcial
del CO¡ (-+ Bt ). En consecuencia, es mayor
la cantidad de 0 2 que la sangre absorbe de
los alvéolos que la cantidad de dióxido de
carbono que evacua, y disminuye el volu-
men alveolar. En este proceso, se concentra
nitrógeno (N 2 ) alveolar que, acto seguido.
difunde igualmente el gradiente en la san- traslaobstrucción
gre. Finalmente, el volumen alveolar total se
reabsorbe. El proceso se retarda debido a la
absorción de la concentración de 0 2 alveolar Diferencia
y a la consecuente contracción vascular normaldeO 1
(véase más arriba). Respirar con mezclas de Diferenciasignl-

funcional. En el caso de patologías pulmo-
nares obstructivas (p. ej., asma, bronquitis
crónica: -+ p. 80), los bronquios se encuen-
tran en parte contraídos y no permiten una
ventilación normal de sus alvéolos. Laventi-
lación de determinados bronquiolos puede
l
0 2 puede favorecer el desarrollo de atelecta· 0caUvade
sías(-+ B2).debido a que la absorción de 02
aumenta por la presión parcial de 0 2 alveo-
lar y por la contracción de los vasos aferen·
tes. Elalvéolo secolapsalentamente
! ElaMOlose colapsa
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78 Patologías pulmonares restrictivas Cuadro 4.5 Patologías pulmonares restrictivas 79

mente, debe emplearse en total más energía A-causasy efectosde laspatologíaspulmonaresrestrictivas

Se habla de patología pulmonar restricti- (1,1
(1,1 va en caso de pérdida anatómica o funcional para respirar (trabajo respiratorio)(➔ A; V~ 111
111 rg
rg de tejido (parenquimatosa) pulmonar o por fuerza del flujo respiratorio). La limitación
.Q limitación de los movimientos respiratorios del lecho vascular por resección de tejido .e1
o
1
(extraparenquimatosa) (➔ A). pulmonar o por supresión de vasos sanguí- Abrosis o
"'C neos aumenta la resistencia vascular. Para Movimiento "C
Las causas extraparenquimatosas son ·¡:¡
·¡:¡ las enfermedades neuromusculares (entre impeler el gasto cardíaco a través del circui- Edema de pulmón, torácico limitado
,rg
,rg neumonía
o
E
otros, miastenia gravis), obesidad, malfor-
maciones del tórax (cifoscoliosis), anquilo-
to pulmonar. se requerirá consecuentemen-
te una mayor presión. que debe ser emplea-
---
Atelectasias o Placaspleurales
o
E
.!!!
o
.Q
sis de las articulaciones y adherenciasde
ambas hojas pleurales (placas pleurales
como consecuencia de inflamación).
da por el corazón derecho (hipertensión
pulmonar). La consecuencia es un aumento
del esfuerzodel corazónderecho(cor pulmo-
Carcinoma
.C..---~
o Resección
del ulmón
,!!!
o
.Q

....
rg La pérdida anatómica de tejido pulmonar
puede ser la consecuencia de una ablación
nale, ......p. 228).
También el neumotórax figura entre las Patologías pulmonares restrictivas ....
rg
(1,1
(1,1
(resección) compresión (p. ej., por carcino- enfermedades pulmonares restrictivas ( ➔ E
E ma) así como atelectasias (-> p. 76). B). En el caso de una conexiónabiertaentre Superficie de difusión! Pérdida del parénquima Superficie vascular!
ai Una restricción funcional de la superficie el espacio pleural y el aire exterior (heridas ai
>,
e
de intercambio gaseoso se presenta en caso
de exudaciónde aguaplasmáticaen los alvé-
en el tórax, ......B.arriba) o alvéolos (desgarro
de la pared alveolar por sobreexpansión),
i
Alteración de la difusión
i
Distensibilidad !
i
Resistenciavascular t
>,
e
'º
·¡:¡ olos, como por ejemplo en caso de edema ingresa aire en el espacio pleural y colapsa 'º
·¡:¡
pulmonar(-> p. 84), o en caso de inflama- el pulmón que se encuentra del mismo lado.
! ! ...
l'CI

~
~
'c.
111
...
(1,1
ción (aumento de la permeabilidad vascular,
p. ej., en la neumonía). En lafibrosis pulmo-
nar, el tejido conectivo proliferante suprime
el parénquima pulmonar intacto (disminu-
ción de la superficie de difusión), se abre
Pero también se obstaculiza la respiración
en el otro pulmón, debido a que la baja pre-
sión pleural originada al inspirar del lado
sano atrae al mediastino de ese mismo lado.
Al espirar, cede la presión y el mediastino se
i / /;•b¡••,º"'"''"r l
Hipertensión pulmonar
'c.
111
...
(1,1

o:t
paso entre los capilares y los alvéolos ( pro-
longación del trayecto de difusión) y obsta-
culiza el inflado normal de los pulmones
(limitación de la ventilación alveolar). Una
fibrosis pulmonar puede producirse. entre
otras causas. por reacciones inflamatorias
contra el tejido conectivo (enfermedades
del colágeno) o por inhalación de polvo con
contenido de silicato o de asbestos. Oca-
sionalmente, no se reconoce ninguna causa
(fibrosis pulmonar idiopática de Hamman-
Rich). Losfactores estimulantes de la forma-
ción de tejido conectivo son, entre otros, el-
TGF-~(factor de crecimiento transformante
~) y el lGF(factor de crecimiento similar a la al espirar e impiden el escape del aire. Es
insulina).
Los efectos de una patología pulmonar
restrictiva son la disminución de la com-
pliance,capacidad vital (VC),capacidad resi-
dual funcional (FRC)y capacidad de difusión
( ➔ p. 70). Esto último produce alteraciones
de la difusión(➔ p. 74) y con ello /1ipoxemia derecho disminuye el gasto cardíaco. En la
(➔ A; S02 = saturación de oxígeno de la san-
gre). El máximo volumen de aire que un
5
desplaza nuevamente en dirección al lado
enfermo. Este aleteo mediastinal reduce las ~~ V ¡ o:t
excursiones del pulmón del lado sano.
Cuando el sitio lesionado desarrolla Ún Po, O O Pp1 -1
mecanismo de ventilación que si bien per-
mite el ingreso de aire, no lo deja salir. se Hlpoxemla Disnea
genera lo que se conoce con el nombre de
neumotórax a tensión o hipertensivo (-+ B e.Neumotórax -----------------------------
abajo). Sobre todo los alvéolos rotos actúan
frecuentemente como válvulas, dado que el
pulmón colapsado con cada inspiración se
expande y permite así que el aire ingrese en
el espacio pleural a través de los alvéolos
dañados, pero pulmón y alvéolos colapsan
mediastino se desplaza cada vez más hacia
el lado sano, obstaculizando consecuente-
mente la respiración. El aumento de la pre-
sión intratorácica restringe además el flujo
de retorno de la sangre venosa hacia el cora- Aleteo del
zón derecho. La baja precarga del ventrículo mediastino
pletismografia corporal total, no se puede
diferenciar el aire en la pleura del aire alve- .1 Orificio con

olar, dado que ambos disminuyen en la

't función valvular
individuo puede movilizar (Vmáx = ventila-

ción voluntaria máxima) y la capacidad por
segundo (FEV1 • volumen máximo espirado
en 1 segundo) son bajos en la mayoría de los
casos; la capacidad relativa por segundo
(normalmente 80%de la capacidad vital) es,
no obstante. normal. Para inspirar un deter-
minado volumen, se requiere una mayor
presión en el espacio pleural (Ppil de la que
necesita una persona sana y. consecuente-
~ ~
misma medida al espirar. Al inhalar gas
marcado con radioisótopos, se distribuye normal
sólo en el pulmón. En el caso de neumotó-
rax, el volumen intratorácico detectado a
través de la pletismografia corporal tota I es
mayor que el volumen alveolar determina-
do a través del gas de prueba.
----- ,,
Neumotórau tensión (hiport,nslvo)

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80 Patologías pulmonares obstructivas Cuadro 4.6 Patologías pulmonares obstructivas 81

Durante el trayecto hacia los alvéolos, el moco ya no puede removerse. También la ,._patologías pulmonares obstructivas --------------------
a, disminución de la fuerza de retracción elás- Qj
aire transita por las vías aéreas(-> p. 72).
"' que oponen una resistencia al ílujo de aire. tica pulmonar (denominados pulmones flác- normal Infección ,-L---~
"'
"'
"'
.e1
La resistencia que ejercen las vías aéreas
(fundamentalmente,, 2 mm) está determi-
cidos,-. p. 82) puede producir patologías
pulmonares obstructivas, debido a que, con
AflillOS
traqueales~-•·
Alergia Asma .e
6
o Inflamación
"'C
"'C nada por el diámetro de su luz. Éste puede el aumento de la compliance, para espirar se Histamina.
·o estrecharse por mucus o por contracción de debe emplear una sobrepresión que com-
Célulasciliares
leucotrienos, ·o
'"' la musculatura bronquial. El moco es secre- prime las vías respiratorias intratorácicas Células entre otras '"'
o (véase más abajo). deBe<her o
tado para capturar agentes infecciosos y E
E partículas de suciedad. Es transportado a Un aumentode la resistenciaextratoráci- Válvulas
,!a
.!a ca se presenta. por ejemplo, en el caso de bronquiales ---•-'
o
.e
través de las cilias hacia la faringe y des-
pués, deglutido. Debido a que las cilias no parálisis de las cuerdas vocales, edema de o
.e
glotis y compresión externa de la tráquea (p.
t"'
pueden moverse en el moco espeso. nor-
....
"'
a, malmente se secreta una solución electrolí- ej., por tumores, tiroiditis [-+ p. 3021). En los
Músculos

tica que despega la mucosidad de las cilias. casos de las traqueomalacias mencionadas, eronquiolo
(corte) E
E Entonces, el moco ílota sobre una delgada la pared traqueal se ablanda y colapsa en
aj capa de liquido en dirección a la cavidad inspiración. ai
>, bucal. Con la activación de la musculatura La consecuencia de una patología pulmo- >,
e: bronquial, la luz puede angostarse, y au- nar obstructiva es una disminución de la e
•O
·o menta así la probabilidad de que los agen-
tes infecciosos permanezcan adheridos en
ventilación. En el caso de obstrucción extra-
torácica, la inspiración se encuentra afecta-
Secreción
mucosa t Edemade la mucosa Contracción
muscular 'º
·o
~ ~

l I
da (estridor inspiratorio) debido, funda-
·a.
111
~
el moco. El precio es un aumento de la re-
sistencia. Justamente en el caso de un
incremento de la resistencia de las vías
aéreas. se habla de patologías pulmonares
mentalmente, a que el aumento de la
presión preestenótica en la luz de las vías
respiratorias aumenta la constricción. La
Inspiración Espiración
\ normal
·a.
..
111
a,

"'¡~ l is "'
Aumento de la resistencia respiratoria
~ obstructivas. obstrucción intratorácica perjudica princi- -•~1 ...1
Un aumentointratorácico
de la resisten- palmente la espiración, debido a que la e:
"'3' cia se debe. en la mayoría de los casos. a un presión intratorácica, que al inspirar dismi- a. "'3'
estrechamiento u obstrucción de los bron- nuye, expande las vías respiratorias. El ,g
quios. ya sea por compresión externa, por cociente entre el tiempo de espiraci6n/ t
contracción de la musculatura bronquial.
por engrosamiento de la membrana que
tiempo de inspiración aumenta. La espira-
ción dificultosa sobreexpande los conductos
1 -1
Trabajo
respiratorio
O -1
Tiempo(s) Punto de reposo. Presión pleural P~ (kPa)
recubre las vías respiratorias o por obstruc- alveolares (enfisema centrolobulil/ar -> p.
ción por moco. Los cambios enunciados son 82), la fuerza de retracción de los pulmones
consecuencias de asma o de bronquitis cró- disminuye (aumento de la compliance) y el
nica. En el caso del asma, hay presencia de punto medio de la respiración se desplaza
alergia contra antígenos inhalados (p. ej .. en dirección a la inspiración (tórax en tonel, Alteración de la ventilación
polen). Estos antígenos desencadenan una -> p. 82). Durante este proceso. la capacidad
inílamación en la membrana bronquial que
produce, entre otros efectos, la liberación de
histamina, leucotrienos (sobre todo LTD4 ),
prostaglandinas, tromboxano, PAF(platelet
residual funcional aumenta. Debido al in-
cremento de la compliance y de la resisten-
cia para espirar, se debe generar una sobre-
presión intratorácica. Esta produce una
compresión de los bronquiolos, de manera
I
Hipoxia
\
Compresión
de los bronquios

~¿~
activating factor: factor activante plaqueta-
rio ), citocinas, bradicinina, taquicininas, que la resistencia de las vías aéreas continúa Disnea

1
especies reactivas del oxígeno, adenosina, aumentando. Mientras que el esfuerzo para
anafilatoxinas, endotelina. óxido nítrico vencer la resistencia elástica de los pulmo-
(NO) y factores de crecimiento. Acto segui- nes puede ser normal y hasta menor, el .; dificult~•
do. se contrae la musculatura bronquial y se
incrementa la secreción de moco, así como
esfuerzo para superar las resistencias vis-
cosas, y así todo el trabajo respiratorio,
Vasoconstricción
de losvasospulmonares
Compresión
de los vasos
,•' ;1,r,Q
la permeabilidad vascular (edema de la aumenta en forma global(-> A. centro). La .:.J) ~reex~an,i1 • .,) f.)
mucosa)(-> A.arriba).Junto a los antígenos obstrucción restringe la ventilación volun- °"')
1 1
del pulmMi
inhalados, también los microorganismos
impactados en la mucosa pueden ejercer un
efecto antígénico (asma alérgico-infeccio-
taria máxima (V1111,) y el flujo, la diferencia
de ventilación en diversos alvéolos provoca
alteraciones en la distribución (-+ p. 76). La
I )Í
sa). Aquí los límites con la bronquitis cró- hipoxia de los alvéolos poco ventilados pro- Hipertensión pulmonar +-- Enftsema
nica resultan difusos. Otra patología pul- duce vasoconstricción, aumento de la resis-
monar obstructiva puede ser también la tencia en el circuito pulmonar o menor,
mucoviscidosis (fibrosis quística): por un hipertensión arterial pulmonar y sobrecarga
defecto genético del gen CFTR(-> p. 176), del pulmón derecho (cor pulmonale,-> P·
lnsuftdenda del corazón derecho
prevalece la reabsorción de líquido y el 228).
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 Enfisema pulmonar Cuadro 4. 7 Enfisema pulmonar 83
82

El enfisema se caracteriza por el aumento mal. en comparación con la atmósfera. Si A-Enfisema

CV
CV de volumen de los espacios aéreos distales a bien una sobrepresión en los alvéolos puede lnhibidor de proteasas "',. 111
111 Excesode elastasas

"'
.o
los bronquiolos. Se distinguen dos tipos: un
enfisemacentrolobulillar con predominante
producirse también por compresión externa,
es decir por la actividad de la musculatura Patología pulmonar Desaparición de tejido "'
.o
espiratoria, ciertamente se produce también obstructiva crónica conectivo en los pulmones 0'
ó hiperdistensión de los conductos alveolares Envejecimiento
"C
·¡:¡
•fil
y de los bronquiolos respiratorios y un enfi-
sema panlobulillaro panacinar,donde el
una compresión de los bronquiolos y con
ello un aumento de la resistencia. La fuerza
y otros
"'"'·¡:¡
rasgo característico es que los alvéolos ter- del flujo de aire al espirar (Vmaxles, por lo 0
0 tanto. una función del vínculo existente
E minales se encuentran dilatados(-> A).En el
entre la fuerza de retracción (K) y la resis-
E
caso del denominado "pulmónfláccidoº,se .!!!
.!!!
o presenta solamente una pérdida de la fuerza
de retracción. La enfermedad puede afectar
tencia (R.)(--->A.lado derecho). La disminu-
ción de la fuerza de retracción puede tener,
Bronquiolos -----
Bronquiolos __ .ce___
o
.o
.o
....
"'
CV
un área circunscrita del pulmón ( enfisema
local) o a todo el pulmón (enfisema genera-
lizado). El enfisema figura entre las causas
en consecuencia, los mismos efectos que una
patología pulmonar obstructiva (--->p. 80). La
fuerza de retracción puede incrementarse,
respiratorios
Conductos
alveolares ---
tE
E de muerte más frecuentes. profundizando la inspiración ( .... A, lado Pulmón
Gi derecho). El aumento de la compliancepro- flácido Gi
El enfisema centrolobulillar se produce, >,
>, entre otras causas, por patologíaspulmona- duce también un desplazamientode la posi-
e: ción respiratorianormal en dirección a la ins- e:
resobstructivas. En el caso de pulmón flácci- •0
•0 do, se presenta un deterioro del tejido conec- piración (tórax en tonel. --->B): Con igual ·¡:¡
·¡:¡ volumen corriente, aumentan la capacidad
tivo; en el enfisema panlobulillar, una ~
...
"'
·¡s_ desaparición colateral de los tabiques alveo- residual funcional y el volumen residual: en
ocasiones. también la capacidad pulmonar
·¡s_
lares. En la vejez aparece regularmente un 111

l ...
111 total. Ciertamente, la capacidad vital se CV
...
CV incremento del volumen alveolar en relación

con la superficie alveolar. En algunos pacien-
~ tes (aprox. 2%),se ha encontrado una caren-
V
cia genética del inhibidor de proteasa a 1
(antitripsina et), una proteína que normal-
mente inhibe el efecto de proteasas (p. ej.,
r
encuentra reducida a causa de la limitación Alteración de la Alteración de la difusión
de la espiración. En el caso de desplazamien- distribución V/Q ➔ ~
to de la posición respiratoria normal en
Esfuerzo: t t
dirección a la posición de inspiración, el dia-
fragma se aplana y, para inspirar, seguida- t aumento del
gasto cardíaco
Aumento del
espacio muerto

+ 1
v,..-~
Compensación
V

!
mente debe (según la ley de Laplace) ge1'e- Hlpoxemla por inspiración
elastasa leucocitaria, serinproteasa 3, catep-
rar una mayor tensión muscular. La pérdida
sina, metaloproteasas de la matriz). La esca-
sa inhibición de las proteasas provoca pérdi- de las paredes alveolares provoca la reduc- .¡. y Kt_/ ~
ción de la superficiede difusión (.... p. 74 ), la Vasoconstricclón pulmonar Respiración
da de la elasticidad del tejido pulmonar a
pérdida de capilares pulmonares conlleva un .¡. profunda
-+ ~

l---
través del aumento de la proteólisis. En el
caso de alteraciones en la secreción. la acu- aumento del espacio muerto funcional, así
t v....-H
l
Hipertensión pulmonar
mulación de proteínas anormales en las como un incremento de la resistencia y pre- Rt
células hepáticas puede dañar también el sión en el circuito menor con desarrollo de ,l,
hígado. Finalmente, esta escasa inhibición de un cor pulmonale(--->p. 228). En el caso de
enfisema centrolobulillar -no así en el caso lnsuftclencla
delcorazón "l'fnkpuffer'
las proteasas se percibe asimismo en otros derecho
•corpulmonale" "T6raxen tonel"
de enfisema panacinar- sobreviene colate-
(abotagado""'º (soplador
rosado)
tejidos: así, resultan perjudicados también
los glomérulos renales y el páncreas, entre ralmente una alteración de la distribución
otros. Elfumar produce la oxidación e inhibi- V/Q (--->p. 76) debido a la disparidad de la B.Respiraciónnormal y con enfisema ---------------------
ción el inhibidor de proteasas a,. Este hábito resistencia existente en los diversos bron-
propicia asimismo el desarrollo de enfisema, quiolos. La alteración de la distribución V/Q
incluso en personas genéticamente sanas. trae como consecuencia una hipoxemia;es
Paralelamente a una carencia de inhibi- por ese motivo que a los pacientes con enfi-
dores, puede considerarse que la causa radi- sema centrolobulillar cuya causa remite a
ca en el incremento en la producciónde patologías pulmonares obstructivas se los
elastasas (sobre todo si se trata de una llama "blue bloater"(literalmente. congesti-
serin-elastasa de granulocitos o de una vo azulado) (---> A). Opuestamente, los ,¡;
metaloeslastasa de macrófagos alveolares),
así como diversas proteasas de agentes
pacientes con enfisema panacinar ofrecen
en estado de reposo la imagen de un "pin_k ,,
s
.... L

.,, e
infecciosos. En el caso de inflamaciones cró- puffer"(literalmente, soplador rosado), debi- ·o o
nicas, el exceso de elastasas provoca la des-
trucción de fibras elásticas pulmonares,
do a que en ellos el aumento del espacio
muerto funcional impone una respiración u
,. E
..
0.-
:,
Q.

entre otros efectos. profunda. Recién en caso de que la capacidad

Al hablar de efectos,en primer lugar figu-
ran las consecuencias de una disminuciónde
la fuerza de retracción.La retracción de los
pulmones genera la sobrepresión necesaria
en los alvéolos para espirar de manera nor-
de difusión se encuentre masivamente res-
tringida o en caso de incremento del cons~-
mo de 0 2 ) {por esfuerzo tísico), la alterac1on Inspiración normal "T6raxen tonel" conenfisema
de la difusión deviene también en hipoxe-
mia (--->p. 74).
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84 Edema pulmonar Cuadro 4.8 Edema pulmonar 85

Al igual que en los capilares periféricos te de presión oncótica y aumenta así la pre- ,._Edema pulmonar

e
sión efectiva de filtración. La permeabilidad QI
p. 250). también en los capilares pulmo-
(----> 111
nares la filtración se encuentra regida por la capilar se incrementa. por ejemplo. por rtl
presión efectiva de filtración. es decir, por la inhalación de gases cáusticos o reanimación .e
Inhalaciónde gases
diferencia entre los gradientes de presión prolongada con oxígeno puro (-+ p. 92 ). o'
Los efectos de la congestión pulmonar "C
hidrostática y oncótica. En el caso de un c¡rucos
·o
incremento de la presión en los vasos pul- son una baja perfusión pulmonar y, con ell, •rtl
monares. se habla de congestión pulmonar, una limitación de la absorción máxima de o
en el caso de filtración de agua plasmática oxígeno. La dilatación de los vasos conges- Aumentode la
tionados obstaculiza la dilatación de los vascular 6
pe<meabilldad E

l
en el intersticio, de edema pulmonar inters- .!!!
ticial(-> Al); y en el caso de pasaje de agua
plasmática a los alvéolos. de edema pulmo-
alvéolos y reduce la distensibilídad (com-
p/iance) de los pulmones. Además, debido a 5 o.o
la congestión de los vasos, los bronquios lnsufacit-ncldcar•
nar alveolar (-> A2).
Con un rendimiento insuficiente del sufren un estrechamiento(-> A7) y la resis-
p. 80). efec-
díaca izquJerda "'
....
QI
corazón izquierdo, sobreviene un aumento tencia respiratoria aumenta (----> E
de la presión hidrostática en los capilares tos que producen una disminución de la Qi
pulmonares (--A3). Las causas son una dis- ventilación voluntaria máxima y del flujo
>,
minución de la fuerza, o sobrecarga de la aéreo(-+ p. 70).
musculatura cardíaca (insuficiencia cardia- En el caso de un edemapulmonar inters- FlujollnfMlco e
4
ca. -> p. 238) y una válvula mitral insufi- ticial. el intersticio entre capilares y alvéolos anormal 'º
·o
ciente o estenótica (-> p. 208). El aumento se encuentra aumentado, cuya consecuen-
cia es una alteración de la difusión (-+ AS) ~
de la presión en la aurícula izquierda provo- 'c.
cada por estas alteraciones se traslada hacia que afecta fundamentalmente la captación 111
los vasos pulmonares. de 0 2 (-+ p. 74). Si por esfuerzo fisico se pre- ~
El flujo linfático anormalfavorece el senta además un aumento del consumo de
desarrollo de edema pulmonar (-> M).
Normalmente, el exceso de líquido filtrado
0 2, entonces se reduce la concentración de
0 2 en la sangre (hipoxemia, cianosis).
"'
-'
~
es removido a través del sistema de vasos El reiterado aumento de la presión y una --+
linfáticos. No obstante. la capacidad del sis- lesión de la pared alveolar provocan un
pasaje de filtrado en el espado alveolar. Los ,. •• ....__-+-- Agua plasm/itlca
tema de vasos linfáticos pulmonares se -"'--- Capilares
reduce bajo ciertas condiciones fisiológicas. alvéolos, llenos de líquido. quedan inutiliz.1-
Si paralelamente a una insuficiencia cardía- dos parala respiración y se generan shunts
arteriovenosos funcionales con reducción Edemapulmonar intersticial Edemapulmonar alveolar
ca izquierda se presenta una insuficiencia
derecha, aumenta entonces también la pre- de la saturación de 0 2 en la mezcla con san-
sión en las venas del circuito circulatorio
mayor. y con ello, también en la desemboca-
dura de los vasos linfáticos en el ángulo
venoso. debido a lo cual se obstaculiza el
gre arterial (cianosis central). El líquido
penetra en las vías aéreas y aumenta así
también la resistencia respiratoria. Al au-
mentar la filtración de líquido en el espacio
pleural (derrame pleural). también se obsta-
lJ
8 Alte,adón de la difusión Estrechamientode ahléolos
y bronquios
l
~ Alter.idónde la ventilación

l
flujo linfático.
La presión oncótica en los capilares dis-
minuye en el caso de hipoproteinemia (->
AS); esto favorece el desarrollo de edema
pulmonar. La hipoproteinemia es, en la
culiza la respiración.
El edema pulmonar obliga al paciente a
respirar en posición erguida (ortopnea-+
A9): Al cambiar de la posición horizontal a
l
Disnea
mayoría de los casos. consecuencia de una
sobrehidratación debida, por ejemplo, a una
la posición erguida (ortostatismo). dismin ,.
ye la presión venosa central(-> p. 192) en la
aurícula derecha. Esto provoca un mejor
...r•...
..
...
9

Intento
excesiva administración de líquido en
pacientes con una reducida capacidad de
eliminación por vía renal (p. ej.. en caso de
drenaje linfático desde el pulmón y dismi-
nuye el rendimiento del corazón derecho, a con
. '' de bajar
la presión
hidrostátlca
esfuerzo
insuficiencia renal, -> p. 120). También través de lo cual se produce una disminu-
puede deberse a una reducida producción ción de la presión hidrostática en los capila-
res pulmonares. De esta manera se reduce el
fi<ico
.
de proteínas plasmáticas en el hígado (insu-
avance de la congestión pulmonar y de edc· ' '
ficiencia hepática, -> p. 188) o su pérdida,
por ejemplo. a través de los riñones (síndro- mas pulmonares intersticiales y alveolares.
me nefrótico,-> p. 114)que provoca una dis-
minución de la concentración de proteínas
plasmáticas.
Un incremento de la permeabilidad capi-
lar puede provocar finalmente edema pul-
monar (-+ A6). Lapermeabilidad de la pared
l
Hlpoxemla
vbl ttdudda
Capacidad

capilar para proteínas disminuye el gradien-

http://booksmedicos.org
 Alteraciones en la regulación de la ventilación Cuadro 4.9 Alteraciones en la regulación de la ventilación 87
86

Un sinnúmero de factores influyen sobre influencia decisiva sobre la ventilación. L¡¡ ¡,..influencias sobre las neuronas reguladoras de la ventilación -----------~
41 las neuronas reguladoras de la ventilación escasa capacidad de amortiguación del líqui- 41
U'I
l'CI en el bulbo raquídeo (-->A): do cefalorraquídeo ( escasa concentración de a(tivantes: / U'I
l'CI
.e La ventilaciónse incrementapor acido- albúmina) facilita los desplazamientos de¡ acidosis(pH¡), inhibidoras: .o1
o
"'O
sis, hipercapnia, hipoxia, hormonas (proges-
terona, testosterona, corticotropina), trans-
pH en el cerebro con cambios rápidos del
Peo,, Dado que el C02 , en oposición al HC03 y
hlpercapnla {CO2l),
hipoxia (o,ii.
alcalosis(pHi),
hipocapnia (Co,iJ.
o
"'O
·¡:¡ misores ( adrenalina, noradrenalina en a los H•, pasa rápidamente por la barrera hormonas, hlpoxla central.
·¡:¡
,ra •l'CI
sangre, histamina, acetilcolina y prostaglan- hematocefalorraquídea y por la barrera neurotransmisores, neurotransmisores,
0 dinas en el SNC),disminución de Ca2• y Mg2• hematoencefálica, también la ventilación se calcio y magnesio en el calcio y m-lgnesio en
o
E en el LCR. También por dolor. miedo, adapta rápidamente si cambia la concentra. liquido cefalorraquídeo¡, el líquido cefalorraquídeo t. E
.!!! aumento o disminución moderada de la ción de C02 en la sangre; pero no si varía el temperatura corporal t. hipotermia profunda, .!!!
o
.o temperatura corporal, estímulos de frío o pH de la sangre o la concentración de bicar- dolor, miedo,
tensión arterialt
tensión arterial t . o
.o
calor intensos sobre la piel, disminución de bonato de la sangre: en estos casos, la venti- sueño

t
l'CI
la tensión arterial, y por el trabajo muscular lación se adapta con retraso de horas o días. esfuerzo corporal ....
l'CI
41
(coinervación). Por ese motivo, en el caso de un repentino Musculas respiratorios
E Inversamente, la ventilación se reduce cuadro de acidosis metabólica (-->B, arriba E
~ por alcalosis, hipocapnia, hipoxia en el SNC, véase también p. 96), la compensación respi'. e.Influencia
de labarrerahematocefalorraqufdea
---------------~ "ai
>, hiperoxia periférica, bloqueo ganglionar, así ratoria se realiza de manera muy lenta(--> B3, >,
e: como por altas concentraciones de atropina, 4). Por el contrario, tras el tratamiento de una [HCO;J en sangre
Pérdidade bicarbonato e:
•O •O

o
·¡:¡ catecolaminas, endorfinas y glicina en el acidosis parcialmente compensada a nivel Equilibrio diferido de [HCO;]
·¡:¡
25
SNC, aumento de Ca2• y Mg2• en el LCR, respiratorio, por ejemplo, por infusión de
I! hipotermia profunda, aumento de la tensión bicarbonato, se produce una alcalosis respira- ~
'iS.
U'I
arterial. y el sueño. toria (-->85) que a su vez se equilibra muy -f t
'iS.
U'I
~
La apneadel sueño es la interrupción de lentamente (86). También en el caso de una pH7,4
...
41

la respiración durante el sueño por varios
.!3 segundos y hasta por minutos, como conse-
cuencia de una escasa sensibilidad al C02.de
"="
las neuronas reguladoras de la ventilación
(apnea central) o colapso de las vías respira-
torias por lasitud de la musculatura durante
el sueño (apnea obstructiva). La alcalosis
metabólica y la obesidad favorecen la apnea
~~~
caída repentina de la presión parcial de oxí- Líquido
25 5 pH7.4 25
geno en el aire inspirado (permanencia a
gran altura). la ventilación no se incrementa kPa cefalorraquídeo mmol/L 5
adecuadamente en forma inmediata: La Acidosis metabólica aguda "="
hiperventilación inicial provoca hipocapnia, t
r-------------------------
2
3 cuente emanación de co,
y la alcalosis intracerebral resultante impiele
transitoriamente que la ventilación continúe
: Equilibrio diferido de [HCO3J !
1 1
aumentando. Una completa adaptación de la 1 1

del sueño, cuya consecuencia inmediata es respiración frente a la reducida oferta de 0 2

:
1
1 :~
1
1

0
la activación del sistema simpático, que requiere altos niveles de eliminación de
puede producir taquicardia, hipertensión HC03• por vía renal, con la consiguiente :--- " 25
arterial e isquemia miocárdica. La hipocap- reducción de HC03- plasmático y (en forma !~-t~2,5~
nia con reducción nocturna del impulso res- diferida) en el LCR.
piratorio puede tener como consecuencia Los daños de las neuronas reguladoras o
0
1

0
1 1
dolores de cabeza por la mañana, debido a la estimulación masiva de la ventilación
pueden provocar una respiraciónpatológica
L
6
------------------------~ 1
pH7.4
la vasodilatación cerebral.
Los barbitúricos (somníferos) y la insufi- (- C): Corrección iatrogénlca de [HC0 3) Compensación
respiratoria
ciencia respiratoria crónica disminuyen la Larespiraciónde Kussmaul(-->Cl) es una 4
4
sensibilidad de las neuronas reguladoras de adecuada reacción del sistema de regula-
la respiración al pH del LCR o al C0 2. Al ción de la respiración a una acidosis meta- Alcalosis respiratoria
mismo tiempo, la falta de oxígeno se con- bólica. Las inspiraciones son profundas,
vierte en el estimulo respiratorio más im- pero la respiración es regular. C.Tiposde respiración patológica---------------------
portante. En ambos casos, la oferta de aire La respiraciónde Cheyne-Stokes(-->C2)
enriquecido con oxígeno produce hipoven- es, por el contrario, irregular: La profundi- p. ej .. acidosis 2 p. ej., sueño,
tilación y acidosis respiratoria (-->p. 96). La dad en la respiración se hace por períodos metabólica fármacos, hípoxemla
uremia (-->p. 120) o el sueño potencian el aún más profunda y nuevamente más
cuadro. Dado que la absorción de 0 2 no
depende de la ventilación alveolar(-> p. 72 ),
superficial. Lacausa es una deficiente irriga-
ción sanguínea en el cerebro o la regulación
{J{\(\f\f\, 11íln.A
"Uúº
11íln.A
uuuv
deviene en estímulo respiratorio en caso de de la respiración debida a la falta de oxíge- VV V V7J
Kussmaul
Cheyne-Stokes
una clara disminución de la concentración no, con demora en la reacción a los cambios
de.oxígeno alveolar, con caída de la satura- de los gases en sangre y, en consecuencia, se normal
[ Neuronas dañadas 4 Trastorno global
ción de 0 2 en sangre. El aumento de la ven- produce una reacción excesiva. de la regulación
tilación que resulta de ello se regula nueva- La respiraciónde Biot(-->C3)es irregular,
mente en cuanto la saturación de oxígeno
de la sangre vuelve a normalizarse: en con-
con períodos de apnea. Evidencia una lesión
de las neuronas reguladoras de la respira-
AAA,
vvv
secuencia, la respiración es irregular. ción. También una respiraciónjadeante e.-. Blot Respiraciónjadeante
El pH en las neuronasreguladorasde la C4) pone de manifiesto un trastorno global
ventilación o el pH del LCR ejercen una de la regulación respiratoria. http://booksmedicos.org
88 Síndrome de distrés respiratorio agudo Cuadro 4.10 AROS 89

En caso de síndrome de d1strés respirato- bio gaseoso provoca hipoxemia, hipcrcapn 1a A, Síndrome de distrés resplratoño agudo (AROS) ---------------~
QJ
QJ rio agudo (AROS), existe una insuficiencia y disnea. La respiración, a pesar del aumen. 111
111
ro grave de la función pulmonar. to del espacio muerto funcional. es superfj. Sepsls, Neumonía, lesión pulmonar, ro
.0 Las causas del síndrome de distrés respi- cial y rápida y los pacientes experimentan la ahogarnlento, vaporestóxicos, intoxicaciones, .o1
o' ratorio agudo son, entre otras. sepsis, neu- sensación de asfixia. transfusiones aspiración pancreatllls o
-,::, Después de aproximadamente 7 días, a "C
·o monía, contusión pulmonar, ahogamiento,
inhalación de vapores tóxicos, intoxicacio- fase exudativa se transforma en una fa~e ·o
,ro
,ro proliferativa. En el tejido pulmonar, los leu.
nes. heridas graves (especialmente en el -1, ll-8, TNFa, o
o tórax, cráneo, fracturas óseas múltiples, cocitos neutrófilos ahora son reemplazados leucotrienoe,. Depósitos luminales
E en gran parte por linfocitos. Lacélulas epite-
Migración de E
quemaduras), transfusiones múltiples, aspi- entreotros granulocltos .!!!
.!!!
o ración del contenido estomacal y pancrea-
titis. La probabilidad de desarrollar un
liales alveolares tipo 11se multiplican, for-
man nuevo surfactante y se diferencian de
o.0
.Q
ro síndrome de distrés respiratorio agudo au- las células epiteliales alveolares tipo l. En .19
~
menta por la concurrencia de más de una de esta fase. los pacientes mejoran paulatina- Pérdidade la QJ
QJ función de barrera
E
Qj
>,
las causas mencionadas. Asi, la probabilidad
de aparición del síndrome de distrés respi-
ratorio agudo se incrementa de 25% a 56%
mente. pero la hipoxemia, taquipnea y dis-
nea desaparecen a menudo en forma lenta.
En muchos pacientes, la recuperación
requiere entre tres y hasta cuatro se man s.
j E
aj
>,
en pacientes con heridas graves si, además.
J e
'º
·o
~
·c.
e se presenta un cuadro de sepsis.
El síndrome de distrés respiratorio agudo
se desarrolla generalmente en tres fases:
En la primera, faseexudativa.se produce
una liberación de mediadores inflamatorios
En algunos pacientes se desarrolla, a par-
tir de la fase proliferativa, una fase fibrótica.
El edema alveolar y el exudado son seguidos
por una formación masiva de tejido conecti-
vo en el intersticio y luz de las vías aéreas.
1
Edemapuknonar

- ....
Vaso-
constrlccl
,o
·o
~
'c.
111
111
~
(entre otros, interleucina 1 1IL-1), interleuci- Normalmente se presenta formación de -!, - ...
QJ

na 8 [IL-8), factor de necrosis tumoral péptido procolágeno tipo 11.que resulta un

!l [TNFaJ, leucotrieno B4 [LTB4]y una migra-
ción de leucocitos (fundamentalmente gra-
,i:J'
nulocitos neutrófilos). El daño de las células
alveolares y de las células endoteliales, así
como los mediadores inflamatorios. provo-
ca un deterioro grave de la función ejercida
Hipertensión pulmon« lllsns
valioso indicio diagnóstico del desarrollo de
una fibrosis pulmonar. Con la aparición del
péptido, existe la amenaza de que el desa- Célulasalveolares
rrollo de la enfermedad se prolongue, con
aumento de la mortalidad en los pacienles
tipoll t
afectados. Laestructura pulmonar se detor-

por la barrera alvéolo-capilar y permite que
ingresen proteínas plasmáticas y líquido en
el intersticio y en los alvéolos. Las proteínas
plasmáticas, partículas de células muertas y
formas defectuosas de surfactante, se aglu-
tinan en el espacio alveolar y en las vías res-
piratorias formando membranas hialinas.
Esto provoca la interrupción de la ventila-
ción de los alvéolos y sobrevienen atelecta-
sias (--->p. 76). La comp/iancede los pulmo-
nes se reduce y el trabajo respiratorio
aumenta en forma proporcional. El contacto
entre los alvéolos ventilados y los capilares
pulmonares se pierde y se generan shunts
arteriovenosos con la consiguiente dis-
minución de saturación de oxígeno en la
sangre arterial. La reducción de la concen-
tración de oxígeno alveolar provoca vaso-
constricción, aumentando así la resistencia
pulmonar. La consecuencia es el desarrollo
de una hipertensión pulmonar con la consi-
guiente sobrecarga de presión por parte del
corazón derecho(--->p. 228). Al mismo tiem-
po, sobrevienen obstrucciones vasculares y
con ello un mayor incremento de la resis-
tencia vascular pulmonar. Además, la pérdi-
da de contacto de los alv~los con los capi-
lares pulmonares aumenta el espacio
muerto funcional. Eldeterioro del intercam-
l
ma y aparecen alvéolos de gran tamaño
(bullas). como los que son típicos del enfise-
ma(--->p. 82). La pérdida de alvéolos aumen-
ta la comp/iancede los pulmones. Asimismo.
se incrementa el riesgo de aparición de neu- Célulasaf,,.,olarestipo 1
motórax. La luz de los vasos pulmonare, se
angosta por la fibroproliferación intim,11y i
se comprime por efecto del tejido fibrótico Restablecimientode
externo. La obstrucción de los vasos produ- la función de barrer
ce aumento del espacio muerto y de la lfflta recuperKlón
hipertensión pulmonar. Si el desarrollo de
un síndrome de distrés respiratorio agudo
desemboca en una fase fibrórica, la enfer-
medad provoca finalmente una pérdida sus- ColágenoUpo 111
tancial y persistente de la función pulmo-
nar. i i:t
¡ l 1
Alleracl6n
dela difusión
~~~t
j
http://booksmedicos.org
Hipertensiónpulmonar •
90 Hipoxia Cuadro 4.11 Hipoxia 91

Cuando se impide el transporte de oxíge- (seudocianosis).En el caso opuesto, la dismi- A, causasde la falta de oxígeno
no en el aire exterior para llegar hasta la nución de hemoglobina (anemia), puede pre- QI
111
célula, se produce hipoxia.Se consideran las sentarse un déficit de 0 2 sin que se alcance la Falta de 0 2 en el aire IU
siguientes causas (.... A): concentración necesaria de hemoglobina inspirado .o1
♦ La hipoventilaciónreduce el gradiente de desoxigenada para generar una cianosis. Alteración de la
o
difusión para la sangre pulmonar-arterial e El efecto más importante de una hipoxia Hipoxemia "0
es el riesgo en el suministro de energía
ventilación ·¡:¡
impide de esta forma la captación de 0 2 central ,,u
aeróbica de las células. Alteración de la
T
-
(hipoxemia). No obstante, la ventilación o
En el caso de un menor aporte de 0 2• algu- difusión
debe hallarse considerablemente restringi- E
da para reducir la captación de 0 2 de mane- nas células cubren su necesidad energética ,!!!
Cianosis
ra sensible.( .... p. 72).
♦ La capacidadde difusión reducida(-+ p.
por degradación de glucosa para producir
ácido láctico. No obstante, como resultado de 20
Hipoxla
Poliglobulia
o
.o
74) no permite equilibrar las concentracio-
nes entre alvéolos y los capilares sanguíneos.
este proceso, la ganancia de energía continúa
siendo escasa (2 (moléculas) de adenosin tri- 15
....
IU
QI
♦ La bajacapacidadde captaciónde 0 2 de la fosfato (ATP) por molécula de glucosa, en E
sangrese presenta en caso de anemia(-+ p. comparación con aproximadamente 32 mo-
34) o de incapacidad de la hemoglobina léculas de ATP(encaso de combustión oxida- 10 ai
tiva) y la disociación del ácido láctico produ- >,
para fijar o liberar 0 2. Así se fija, por ejem-
plo, monóxido de carbono (CO) a la hemo- ce acidosismetabólica (no respiratoria)(-, p. 5
e
globina con una afinidad que supera a la del 96). La falta de energía provoca en principio
una limitación funcional reversible y final-
'º
·¡:¡
0 2 con el factor 200. Una molécula de CO o ~
unida a un grupo hemo incrementa la afini- mente un daño celular irreversible( .... pp. 12, 5 10 15
'a,
dad por el 0.2en los otros 3 grupos hemo de
la hemoglot>ina afectada, de manera que
ésta no sólo puede fijar menor cantidad de
oxígeno, sino que libera menos fácilmente
232). El período de tiempo anóxico en el que
aún se puede lograr una reanimación exitosa
(tiempo de reanimación) alcanza en las neu-
ronas aproximadamente 10 minutos, en el
lnsuflciencia
circulatoria
Cianosis
A
P02 en sangre (kPa)
..
111
Q/

_,
IU

el oxígeno fijado. Un incremento en la afini-
dad por el O con una reducida liberación
0
periférica de 2 sobreviene también en caso
de carencia de 2-3 bifosfoglicerato (BPG) y
en caso de alcalosis.
♦ La insuficienciacirculatoria(.... p. 238) o
isquemia local perjudican el transporte de
0 2 en el sistema vascular.
♦ Si existe una gran distancia entre una célu-
la y el próximo capilar, como en el caso de
hipertrofia tisular sin una adecuada capilari-
zación o en caso de edemas. esto afecta la
difusión en el tejido. También la contracción
del esfinter precapilar de los capilares próxi-
mos hace que se prolongue la distancia de
difusión, porque el aporte se realiza no desde
del capilar más próximo. sino del siguiente.
♦ Algunas sustanciastóxicas presentes den-
tro de la cadena respiratoriapueden impe-
dir el consumo de oxígeno.
La hipoventilación. trastornos de difusión
pulmonar e insuficiencia circulatoria provo-
can cianosis (coloración azulada de la piel),
cuando la concentración de hemoglobina
desoxigenada en los capilares alcanza por tér-
mino medio aproximadamente 0,7 mmol/L
(5 g/100 mL) ¡.... A). En caso de hipoventila-
ción y trastornos de difusión pulmonar, la
sangre arterial ya es hipóxica: por consi-
guiente, se habla de una cianosiscentral.Es
preciso remarcar que cianosis no siempre es
sinónimo de falta de oxígeno: en el caso de
un aumento de la concentración de hemo-
globina en sangre, la cianosis aparece de
manera relativamente fácil, sin que deba pre-
sentarse necesariamente una falta de 0 2
caso de riñón o hígado varias horas y en el Hipoxemia ~
caso de todo el organismo aproximadamente Vasoconstricción periférica
sólo 4 minutos. Por reducción del consumo
de energía (p. ej., hipotermia, véase p. 28), el
tiempo de reanimación puede incrementarse
sustancialmente.
La falta de oxígeno regula hacia arriba el Alteración de la difusión en el tejido
factor inducible por hipoxia (HIF) (-+ B). El (p. ej .. edema)
factor de transcripción se hidroliza si existe
suficiente oferta de 0 2 por medio de HIF Alteración en el consumo de 0 2
prolil 4 hidroxilasas y a continuación se ubi- (p. ej .. tóxicos mitocondriales)
cuitina y degrada por intervención de la
proteína de von Hippel-Lindau (vHL). Las B.Consecuencias de la falta de 0 2
hidroxilasas se activan por acción del O y
pierden su actividad en caso de hipoxia. tn
consecuencia, con hipoxia el HIF no se
degrada. migra al núcleo celular. se fija al
elemento del DNA responsivo a hipoxia y
estimula la expresión genética. Se forma
VEGF(factor de crecimiento endotelial vas-
cular, estimula la regeneración vascular
[angiogénesis]) y TGF~( factor de crecimien-
to tumoral ~-estimula la formación de pro-
teínas de la matriz (fibrosis) que dependen
del HIF.Así disminuye el consumo local de
0 2 y se deteriora la función tisular específi-
ca (p. ej., contracción del músculo cardíaco).
Los cambios metabólicos en casos de hipo-
xia reiterada. breve o permanente, au-
mentan la tolerancia a la isquemia o hipoxia
del tejido (precondicionamiento e hiberna-
ción). Dependiendo del HIF,el riñón produ-
ce la hormona eritropoyetina (-+ p. 36), que
aumenta la regeneración de eritrocitos Y Acidosis Eritropoyesis➔ tr:mspottede 0 1t Fibrosis ➔ Consumo de02♦ Angiogenesis
con ello la capacidad de la sangre para
transportar oxígeno. http://booksmedicos.org
 Hiperoxia, estrés oxidativo Cuadro 4.12 Hiperoxia y estrés oxidativo 93
92
A, Estrésoxidativo -----------------------------,
Eloxígeno es un reactivo y puede generar contracción de las células musculares vas-
111
algunas especies altamente reactivas:,entre culares lisas(--> p. 252) y propicia, en conse-
111
"'
ta otros. el anión superóxido 0,-, el peróxido cuencia, el desarrollo de hipertensión. Al NADPH oxidasa
Xantinoxidasa
efecto antioxidante: "'
ta
.o1
~ de hidrógeno H2 0 2 y el radical hidróxilo estimular la expresión del factor tisular(--. vitamina E peroxidasas SOD
1 Reperfusión vitamina C transferrina Enzimacatalasa o
o OH°. En la cadena respiratoria, una pequeña p. 64). favorecen la coagulación sanguínea.
glutatión haptoglobina "'O
"'O parte de 0 2 reacciona al 0,-. que además se Los radicales libres estimulan además la ·o
·o
l l l
bilirrubina ceruloplasmlna
forma bajo el efecto de NADPHoxidasay de expresión de las moléculas de adhesión y la ácido úrico •ta
<ta expresión de metaloproteasas de la matriz.
o la xantinoxidasa(-->A). El 0,- se transforma proteínas de shock térmico o
por efecto de la superóxidodismutasa(SOD) Promueven con ello, entre otros, la migra- E
E en peróxido de hidrógeno (Hp 2 ), que se ción de leucocitos hacia el tejido afectado. o, ---~H,0 2 ~ H2O .!!!
.!!!
o degrada por influencia de la enzima cata/a-
sa. Un defecto genético en la superóxido
Una mayor producción de radicales libres
acelera finalmente el envejecimiento.
o
~
~
....
ta dismutasa (S00) produce esclerosis lateral
amiotrófica, una enfermedad neurodegene-
Losradicales libres juegan un papel espe-
cial dañando los tejidos después de una
....
ta
111
111
E rativa con destrucción de neuronas en la isquemia transitoria (daiíospor reperfu- E
médula espinal(--> p. 328). Los compuestos sión). La reaparición de oxígeno tras una Upidos
ai ai
(de oxígeno) reactivos (radicales libres) se falta de éste provoca un incremento en la ,l, >,
>, degradan además por efecto de peroxidasas. formación de 0 2- y de peróxido de hidróge-
e no (H2 0 2 ). Entre otros efectos, sobreviene Oefeo~ de agen• Rupturas
en la Dañodela Expresión e
También las proteínas fijadoras de metales, tes infecciosos cadenade DNA membrana genética •O
'º
·o como transferrina, haptoglobina y cerulo- una mayor expresión de moléculas de adhe-
sión y con ello una migración de leucocitos,
·o
plasmina, ejercen efecto antioxidante. Las ~
~ Células Proteínas:

'c.
proteínas de shock térmico debilitan ade- que provocan daños celulares colaterales
por la formación de compuestos reactivos.
PTEN
i
musculares -SH -+-SS Moléculas 'c.
"'
más los efectos que producen los radicales
La causa del estrés oxidativo es. entre
Insulina
4 ~
vasculares:
proliferación
de adhesión, "'
~
~
libres. Finalmente, el tocoferol a (vitamina
E), la vitamina C, glutatión, bilirrubina y otras. la hiperoxia(--+ B), por ejemplo por P13-cinars
hipertrofia
contracción
i metaloprotea-
sas de la matriz
.!3
cambios
en laestructura
.!3 ácido úrico actúan como neutralizadores de presión positiva continua en las vías respi-
ratorias al sumergirse con equipo de buceo de canales.
radicales libres. -=:t

l
-=:t Losleucocitos producen las especies reac- o al respirar durante días oxígeno puro. La transportadores, enzimas
consecuencia de la hiperoxia es, entre otras
i
l
tivas de oxígeno con el objetivo de dañar las Absorción celular Leucocitos t
membranas de agentes infecciosos; por tal cosas. la inhibición de la glucólisis.Una pré- de glucosa
motivo, desempeñan un papel sumamente sión parcial elevada de oxígeno disminuye IngresodeCa2'
importante en la defensa contra estos agen- el gasto cardíaco y la irrigación sanguínea
en los riñones y en el cerebro. Las secuelas t

l
tes. Las concentraciones de 0 2- fisiológicas Hipertensión Caspasas Factor tisular
moderadas son significativas, además. en la clínicas son. entre otras, vértigo y espasmos.
regulación de las funciones celulares. Al Por irritación de las vías aéreas. aparece tos
inhibir la fosfatasa PTEN,propician los efec-
tos sobre el fosfatidilinositol-3 cinasa y con
y dolor torácico; el daño oxidativo del epite-
lio alveolar y el endotelio produce aumento p.ej ..
i
Esclerosis
lateral Coagulación
de la permeabilidad con desarrollo de un Apoptosls
ello aumentan la transducción de señales amlotróflca sangufnea t
del receptor de insulina (-+ p. 10). En altas edemade pulmón(-+ p. 84). También el sur-
concentraciones resultan tóxicospara las factante que normalmente disminuyen la B.Consecuencias de la hiperoxia ------------------------,
células. El oxígeno o las especies reactivas tensión superficial de los alvéolos, la que
de éste oxidan lípidos y alteran así (entre garantiza su inflación moderada, puede oxi-
darse y así quedar inactivado. Además Hlperoxla
otros) la estructura y función de las mem-
branas celulares y membranas mitocon-
driales. Por oxidación se daña el ácido deso-
xirribonucleico (DNA) y pueden aparecer
puede presentarse una alteración de la dis-
tribución V/Q debido a los diversos cambios
en el tamaño de los alvéolos. Asimismo. el
!
Oxidación
-!,
Oxidación de lipldos Gasto cardiaco
-!, ~
J
1

Inhibición del
fracturas en la cadena de este ácido. Los respirar oxígeno se favorece al colapso de del surfactante
.¡. t
metabolismo
de la glucosa

l
r
radicales libres oxidan además grupos SH alvéolos (atelectasias. --> p. 76). En recién
Daño dela en lactantes:

' !
libres en las proteínas, transformándolos en nacidos, las mezclas con un porcentaje de Irrigación excrecencias

l
membrana
grupos S-S,y modifican con ello la estructu- oxígeno mayor al 40% provocan la for- sanguínea (cerebro) vasculares

l
mación de membranashialinas en los pul- Tensión de la
ra y actividad de enzimas, canales iónicos y y de tejido

l
otras proteínas transportadoras. Como con- mones, obstruyendo así el intercambio superficie alveolar t conectivo en el
Suministro
gaseoso. En el humor vítreo y la retina.

l
secuencia puede aumentar, entre otros, la Irritación de Daño dela Formación de de energía
humor vítreo
permeabilidad del Ca2• de la membrana sobrevienen excrecencias vasculares y de

l
las vías aéreas membrana membranas alterado
celular. Además pueden activarse caspasas tejido conectivo que pueden llevar a la alveolar hialínas (p. ej., SNC)
por efecto de los radicales libres (-->p. 14). El
ingreso de Ca2• y la activación de caspasas
pueden producir el suicidio celular (apopto-
ceguera (fibrop/asia retrolental).

Alteractóndela
l i i
Trastorno Vértigo,
i
Flbroplasla
sis) (-->p. 14). El 0 2 inactiva el óxido nítrico V/Q
distribución Tos Edema
de ladlfuslón espasmos retrofental
(NO), favorece la proliferación, hipertrofia y
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 Origen de la alcalosis Cuadro 4.13 Alcalosis: causas 95
94

El valor de pH de la sangre depende de la sis, obliga a los mismos riñones a una mayor p.,Causasde la alcalosis -------------------------~
Q¡
proporción de las concentraciones de C0 2 y reabsorción de bicarbonato. Además, en el 111
caso de una caída del volumen. se secreta Consumo de aniones orgánicos 2 3 Hiperventiladón
de HC03-:
pH = pK+ log [HC03 ·]/[C0 2 ] aldosterona. que estimula la secreción de H• .erc:J
El pK incluye la constante de disociación en la nefrona distal (-> AS). Laconsecuencia o'
es una alcalosis asociada a depleción de ~
de ácido carbónico (H2C03 ) y la constante de
reacción de C02 con el ácido carbónico. Una volumen. Incluso también el hiperaldoste- ·o
,n:,
alcalosis (pH > 7,45) se origina así por una ronismo produce alcalosis. aun sin la reduc- o
concentración demasiado escasa de C0 2 ción de volumen.
(hipocapnia, alcalosis respiratoria) o por ♦ La parathormona inhibe la reabsorción
E
.!!!
una concentración demasiado elevada de
H2C03 ( exceso de base, alcalosis no respira-
tubular proximal de HC03- (➔ M). Por ese
motivo, un hipoparatirioidismo puede o
.e
toria) en la sangre.
Una alcalosis respiratoria se presenta en
desencadenar alcalosis.
♦ El hígado produce glutamina o urea a par-
Eliminaciónde co, tt ....
n:,
Q¡
caso de hipeiventilación (-+ A3 y p. 82). Las tir del amoníaco (NH/) liberado al degradar E
causas posibles son excitación psíquica aminoácidos. Para la formación de urea se HCI
requiere, junto a dos (moléculas) de amo- 6 "°Qi
(miedo, dolor), embarazo (progesterona), >,
fiebre, calor, intoxicación con salicilatos o níaco (NH4 ), el empleo de dos (moléculas)
daño de las neuronas reguladoras de la res- de bicarbonato que se pierden con la elimi- e
•O
piración ( entre otras razones, por procesos
inflamatorios, traumatismos, insuficiencia
nación de urea. (Por otro lado a la glutami-
na, se convierte en amoníaco [NH4'] en los Kº ·o
riñones y se excreta como tal.) En el caso de ~
hepática). Ocasionalmente, la hipoxemia (p. 'a,
insuficiencia hepática, la producción de 4
ej., alteraciones de la distribución V/Q, ane- 111
mia severa, escasa concentración de 0 2 en el urea hepática es limitada(-+ A7), el hígado ~
aire inspirado) estimula la ventilación, lo consume menos bicarbonato y favorece así
que tiene como consecuencia una mayor el desarrollo de una alcalosis. Sin embargo, _,
rc:J

eliminación de C02 • en el caso de insuficiencia hepática, preva- 0:,-

Numerosos trastornos pueden provocar
alcalosis metabólica ( • no respiratoria):
♦ En el caso de hipopotasemia ( causas ---,p.
134), aumenta el gradiente químico para el
potasio (K•) en la membrana celular. A tra-
vés de este proceso, en algunas células se
produce una hiperpolarización, que empuja
el H(Of de carga negativa hacia el exterior
de la célula. En el tú bulo renal proximal, por
ejemplo, la hiperpolarización aumenta el
flujo de HC03- a través del cotransportador
Na•(HC03 ·h (-+ M). La consiguiente acido-
sis intracelular estimula el intercambio
luminal de Na•/H• y favorece así la secre-
ción tubular proximal de W y la producción
de bicarbonato. Ambos procesos conducen
finalmente a una alcalosis (extracelular).
♦ Al vomitar el contenido estomacal, el
organismo pierde W (➔ A6). El HC03- pro-
lece frecuentemente una alcalosis respirato-
ria como consecuencia de una inadecuada
estimulación de las neuronas reguladoras
de la respiración (véase más arriba).
♦ El aumento del consumo de sales alcali- Na• proximal 7
nas o la movilización de sales alcalinas pro-
Hipopara- Insuficiencia hepática
veniente de los huesos(➔ A2), por ejemplo,
tiroidismo
en el caso de inmovilización. puede produ-
cir alcalosis.
♦ En el metabolismo pueden acumularse Aldosterona t
ácidos orgánicos. como el ácido láctico y los -l,
ácidos grasos. En el pH de la sangre. estos
ácidos están prácticamente disociados por ~ H'~
completo, es decir, que por cada ácido se
libera un ión de hidrógeno (H'). Si los anio-
Nefrona distal
nes ácidos se metabolizan, entonces el H•
desaparece nuevamente (-+ Al). El consu-
mo de ácidos puede en consecuencia produ- #
cir alcalosis. Eliminación de H' tt ConsumodeHCo 3-
♦ Por degradación de cisteína y metionina, Producciónde HCO; t

l
ducido en las células de revestimiento
durante la secreción de ácido clorhídrico se normalmente se genera s0 4 - + 2 H• por
acumula. Normalmente, el HC03- formado degradación de arginina y lisina, H'. La baJa
en el estómago, al neutralizarse el conteni- degradación proteica (p. ej., en el caso de Cys .•...•• Lys
do ácido del estómago en el duodeno. se una alímentación pobre en proteínas: (..... Met ....... ;,•, \ /
reabsorbe y produce sólo transitoriamente AS). disminuye la formación metabólica de :.,.:
H' y favorece así el desarrollo de una alcalo- ► H..
r...... -+, [C02) ...
una (leve) alcalosis (marea alcalina).
♦ Al vomitar, se produce además una dismi- sis. so,.2- ,.◄-·_··_,.___ _
nución del volumen plasmático. También La magnitud de los cambios del pH san-
los edemas y pérdidas de líquido a nivel guíneo depende, entre otras cosas. de Ja 8 ~º-é_fic_it_p_ro_t_ei_co__, )
extrarrenal y renal, entre otras causas, pro- capacidad de amortiguación de la sangre (p.
vocan una disminución del volumen (-+ A4, ej., fijación del H' a las proteínas plasmáti· (Hco,-J
véase también p. 132). El déficit de volumen cas: Pr-+PrH), que se reduce por la baja con· pH ~ pK + lg --- > 7,45 alcalosis
(CO2 )
sanguíneo estimula el intercambio Na•/H' centración de proteínas plasmáticas.
en el tú bulo proximal y, en el caso de alca lo- http://booksmedicos.org
 Origen de la acidosis Cuadro 4.14 Acidosis: causas 97
96

El pH de la sangre es una función de las ♦ Debido a que el hígado al incorporar dos ¡,..causas de acidosis --------------------------~
(moléculas) de amoníaco en la urea necesi- e¡¡
Q)
VI
concentraciones de HCO,- y de C0 2 (--> p. 111
n:, 86). Una acidosis (pH < 7,35) se genera por ta respectivamente dos iones de HC03- (-. n:,
.o concentraciones demasiado elevadas de C02 p. 94), el aumento en la producción de urea
Formaciónde ácidosorgánicos 2 3 Hlpoventllaclón .o
o' (hipercapnia. acidosis respiratoria) o por puede producir acidosis. De esta manera. el o'
,:¡ suministro de cloruro de amonio (NH4 Q) Lactato, Metabolismo r"'" ,:¡
concentraciones demasiado bajas de HC03- ·o
·o
,n:, (acidosis metabólica o no respiratoria) en la produce acidosis(-+ A7). ácidosgras7Jos
acetacetato.
libres,
~
} ,n:,
sangre. En determinadas circunstancias, la infu- o
o sión de grandes cantidades de soluciones de entre otros / \ ..J

,-~{
Patologías del aparato respiratorio(---->p. E
E
-~
o.o
n:,
70 - 84), así como alteraciones de la regula-
ción respiratoria(---->p. 86), pueden producir
acidosis respiratoria (--> A3). También la
inhibición de la anhidrasa carbónica eritro-
cloruro de sodio (NaCl) puede provocar aci-
dosis, debido a que de esta manera se "dilu-
ye" el HC03• extracelular. Además. la expan-
sión del volumen extracelular inhibe el
Formaciónde H' tt
Eliminaciónde co,
J
,H
.!a
o
.e
~
.... citaria produce acidosis respiratoria, debido intercambio de Na•/H• en el túbulo proxi- e¡¡
Q) (
a que la formación de C0 2 en los pulmones mal, a través de lo cual no sólo se perjudica E
E a partir del HC03- se retrasa y esto perjudi- la reabsorción tubular proximal de Na•. sino 4 HC03
aj también la secreción de H' y la reabsorción aj
ca la eliminación de C0 2• K• >,
>, Causas de acidosis metabólica: de HC03 -.
e: ♦ En caso de hiperpotasemia(----> M, causas ♦ En el caso de infusiones de cloruro de cal- • l7J }~ HCO -
e:
'º
·o --> p. 134), disminuye el gradiente químico cio ( Ca0 2 ), el Ca2' se deposita en forma de
sales alcalinas (fosfato de calcio, carbonato ~-./L--~(J; l
'º
'ü
n:, de K• en la membrana celular. La consi- ~
,_
·a. guiente despolarización reduce el gradiente
eléctrico para transportar electrógenamen-
de calcio) en los huesos (-->A2). El H+ libera-
do durante la disociación de bicarbonato y ·a.
VI
111
te el HC03• fuera de la célula. En el túbulo fosfato puede producir una acidosis. ~
,_
Q)
proximal, frena el ingreso de HC03• por ♦ Incluso sin infusión de cloruro de calcio Reabsorcióny formación
.'.9 medio del cotransporte de Na•(HC03-) 3 La (CaC12 ), la mineralizacióndel hueso propicia deHCO,· H .'.9
alcalosis intracelular que se produce en con- el desarrollo de acidosis ( .... A2). V
V secuencia inhibe el intercambio luminal de ♦ Puede también sobrevenir acidosis en 3HC03•
•--;:,"'\-Na•
Na'/H' y restringe con ello la secreción de caso de un incremento en la formación, o
H' en el tú bulo proximal y la producción de bien en caso de una disminución de la 111,., H' .-l,..t

HC03-. Estos procesos producen finalmente

una acidosis (extracelular).
♦ Otras causas que provocan una reducida
eliminación de W por vía renal y una baja
producción de HC03- son la insuficiencia
renal (-->p. 120). derectos en el transporte
renal-tubular(--> p. 104) e hipoaldostero-
nismo (-->AS).(La aldosterona normalmen-
te estimula la secreción de H• en la nefrona
distal;---->p. 292.)
♦ La parathormona inhibe la reabsorción de
HC03• en el túbulo proximal; en el caso de
hiperparatiroidismo,se incrementa conse-
degradación de ácidos orgánicos (-+ Al).
Los ácidos se disocian casi completamente
.¡-· ''.iii
7
con el pH de la sangre. es decir, que por cada Na' Túbulo
proximal Suministro de NH;
ácido se genera un H•. En el caso de no
cubrir el suministro de energía en forma
aeróbica se formará entonces ácido láctico
proveniente de glucólisis anaeróbica. como
por ejemplo en caso de falta de 0 2 ( .... p. 90), 5
insuficiencia circulatoria(-+ p. 248), trabajo
muscular intenso, fiebre(--->p. 26), tumores co,-
(-->p. 18) o diabetes mellitus (-+ p. 310), La
degradacióndel ácido lácticodisminuye en Hipoaldos-
el caso de insuficiencia hepática y de algu- teronismo
nas anomalías enzimáticas. Los ácidos gra-

cuentemente la eliminación de HC03- por
via renal. Dado que la parathormona favore-
ce al mismo tiempo la movilización de
minerales alcalinos en los huesos (-+ p.
142), sólo en muy pocos casos se produce
acidosis. Pérdidas masivas de HC03- a nivel
renal aparecen cuando se inhibe la anhidra-
sa carbónica(-->p. 104), cuya presencia es
un requisito para la reabsorción de HC03- en
el túbulo proximal.
♦ Las pérdidas de bicarbonato a través del
intestino(--> A6) se producen al vomitar el
contenido intestinal, en caso de diarreaso
comunicación anormal entre un órgano, un
vaso sanguíneo o el intestino y otra estruc-
tura (fistulas). Así, en caso de una fístula
pancreática, se pierden grandes cantidades
de jugo pancreático alcalino.
l
Consumode HCO3- tt
sos, ácido ~- hidroxibutírico y ácido acético Eliminación de H' ~
se acumulan en caso de existir algunas ano-
malías enzimáticas, pero fundamentalmen-
te en caso de movilización grasa. como por rn.;~r,~
ejemplo, en caso de ayuno, diabetes mellitus,
abstienencia alcóholica e hipertiroidismo.
♦ Los alimentos ricos en proteínas favore-
cen el desarrollo de una acidosis metabóli-
ca, debido a que al degradarse los aminoáci-
¡co,J t
dos sulfúricos ( metionina, cistina, cisteína)
se libera SO{ + 2H', al degradarse lisina Y
arginina se hbera H+(-->AB). 8
Excesode proteínas
/
La magnitud de la acidosis depende, entre [Hco,-J
otros factores, de la capacidadde amortigua- pH • pK+ log --- <7,35 acidosis
ción de la sangre (p. ej., fijación de ión de H' [CO,J
a proteínas plasmáticas: Pr---,PrH).
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 Efectos producidos por acidosis y alcalosis Cuadro 4.15 Acidosis y alcalosis: consecuencias 99
98

La respiración y los riñones trabajan para consecuencia debida fundamentalmente a la A, Alteraciones del pH y sus formas de compensación ----------------,
contracción de los vasos cerebrales con (lj
(lj compensar las disfunciones del metabolis-
"'
l'll mo ácido base. lo que implica mantener hipoperfusión cerebral. Por otra parte, la 40
Alcalosls "'
l'll
.c
.c1
constante el pH en la sangre. Estas disfun- alcalosis intracelular puede inhibir la excita- 100 1

o ciones y su compensación pueden represen- bilidad neuromuscular por activación de los o

"'C tarse gráficamente (entre otros [HCOJ·] canales de K•. La hipocapnia estimula ade- "'C
·o como función de la Pcoi➔ Alado izquieroo, más la contracción de la musculatura bron. ·o
,n,
•l'll quia/ y a través de ello incrementa la resis- 30
o logaritmo de la Pc02 en función del pH .....A o
o tencia respiratoria. La alcalosis inhibe la
E
lado derecho. nomograma de Siggaard
Andersen: líneas grises - líneas de equili- gluconeogénesis y favorece la glucólisis. de
a, so E
,!a :;- e:
~
.!a
o
.e
brio del C02 ).
♦ Una alcalosis respiratoria (➔ Al) se com-
manera tal que puede aparecer hipoglucemio
y /actacidemia. Finalmente, la alcalosis intra- IÉ- e:
"
o
.e
t
l'll pensa reduciendo la reabsorción de HC03•
en los riñones.
celular favorece la división celular. En el caso
de alcalosis. la inhibición del impulso respi- '~
8
20 oi
:r
E
.§..
...
l'll
(lj
♦ Una alcalosis metabólica(➔ A2) puede ratorio puede producir hipoxemia. E
E :i:

Qj
compensarse -en teoría- por hipoventila-
ción; no obstante, la necesidad de captar
Los efectos de la acidosis respiratoria y
metabólica( .....B, flecha roja) son muy simi- i 20 -a::;
> suficiente 0 2 limita seriamente esta com- lares. Son, en parte, consecuencia de la esti- 10 >
e pensación. mulación de receptores de H'. En el caso de e
•O •O
·¡:¡ ♦ Una acidosis metabólica(➔ A3) puede acidosis extracelular, las células pierden
HC03• y, a través de la despolarización, inclu-
Acidosis ·o
...
l'll compensarse a nivel respiratorio, es decir.
por hiperventilación. Cuanto más baja sea la so mayor cantidad de K•.Además. la acidosis 2 4 6 8 kPa 10 ~
'c.
'c. concentración de C02 en plasma. se elimi- inhibe la bomba Na'/K•ATPasa. El resultado o +--r--'--,---+---.--'--,--+-~
111
"'
:!! nará menos C0 2 por cada ventilación. Sin es una hiperpotasemia (➔ p. 134). Por otra
parte, la acidosis intracelular estimula el
o 10 . 20 30 40 50
Pco2 en sangre
60 70mm Hg 7,0 7,2 7,4
pH
7.6 7,8 :!!
embargo. para eliminar las cantidades de
_,
l'll C02 producidas. debe mantenerse la hiper- intercambiador Na•/H•. Como consecuencia. Nomograma de Siggaard-Andersen ~
ventilación hasta que la concentración de no sólo se produce la absorción de Na•, sino ~ trastorno respiratorio ••••➔ compensación respiratoria o::!'
o::!' HC03• en plasma se normalice nuevamente, también el hinchamiento de la célula. - trastorno metabólico ··-· "' compensación renal
ya sea por aumento de la eliminación de Además, la acidosis intracelular inhibe
ácido a nivel renal o por degradación de los canales de K• y tiene efecto inotrópico
aniones orgánicos(-> p. 94). negativo, así como (por bloqueo de las cone- B.Efectos producidos por la acidosis y alcalosis
♦ Una acidosis respiratoria( .....M) se com- xiones intercelulares, uniones gap) efecto Potasio 2
dromotrópico negativo sobre el músculo H'X Proteína Ca
pensa incrementando la eliminación de plasmático
ácido por vía renal (o bien por formación de cardíaco (-> B. lado derecho). La acidosis
HC03·). El aumento de concentración de favorece la dilatación de la musculatura
HC03• en plasma resultante de ello requiere bronquial y puede producir vasoconstric-
Proteína H• ca2...
que se mantenga alta la reabsorción renal ción pulmonar que. a través del aumento de
de HC03• hasta que se normalice la concen- la presión vascular pulmonar, favorece el
tración plasmática de C02. desarrollo de edema de pulmón. La hiper-
El efecto que produce una alcalosis es, en capnia propicia la dilatación de la muscula-
la mayoría de los casos, una hipopotasemia, rura bronquial y vasodilatación periférica
debido a que las células ceden menos HC03·, ( caída de la tensión arterial, aumento de la EJCcitabilidad, _
se despolarizan menos y así pierden tam- presión intracraneal). La acidosis provoca transJ>Orte
Con}acción + /
bién menor cantidad de K•. Si los H• son cefaleas, letargia y hasta coma. La acidosis
transportados fuera de la célula por acción intracelular inhibe la enzima precursora de Vasodilataci~n)
del intercambiador Na•/H+,ingresa Na• a la la glucólisis y sobreviene hiperglucemia. impulso res~i{at7i
célula que. cuando se produce el intercam- Una acidosis crónica favorece la desminera-
bio con el K•. es bombeado nuevamente lización del hueso (➔ B. lado derecho) por
disolución de las sales alcalinas de los hue-
~ \
fuera de la célula (.....B). Debido a la hipopo-
tasemia, entre otros factores, la alcalosis sos, así como por inhibición de la apoptosis Broncoconstricción
favorece la aparición de arritmias cardíacas. de los osteoclastos, de la reabsorción renal vas011ilataéi6n \
Con la alcalosis se fija además más calcio de Ca2• y de la formación de calcitriol (.....P·
iónico (Ca2•) a las proteínas plasmáticas(-> 142). En la acidosis intracelular, se absorben
B, lado derecho). Por este proceso, baja la en las mitocondrias H• durante el intercarn·
bio con cai.. Además, el H• inhibe adenilato
H'\n
concentración de Ca2• en el plasma. Debido a .,;:;--_PO.'··
que una parte del Ca2• de la sangre también ciclasa, perjudicando así los efectos horrno·
se une al HC03•• la disminución de Ca2• libre nales. La acidosis inhibe finalmente la d1v1• HPO/-
es mayor que en el caso de una alcalosis res- sión celular y favorece la muerte celular. En -_.acidosis OesmIneraIízación
piratoria. La alcalosis respiratoria (hipocap- la acidosis, la estimulación del impulso res- -_. alcalosis Efectos hormonales
nia) aumenta la excitabilidad neuromuscular piratorio puede provocar respiración de Acidosis
y de esta manera provoca espasmos, una Kussmaul ( .....p. 86).
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100 Reseña Cuadro 5.1 Reseña 101

mente también sobre la función de elimina- del riñón (re.seña)

A. Flslopatología
El daño renal puede perjudicar la irriga-
o ción sanguínea. la función glomerular y/o la ción por vía renal. o
RPF
e
¡;;
111
e
función tubular (.... A). Además, la alteración
en la composición de la orina puede provo-
car la precipitación de ciertas sustancias
( urolitiasis) que impiden la excreción de
Normalmente, la cantidad filtrada de
agua y sustancias disueltas conforma un
múltiplo de la cantidad que se elimina:
siempre dentro de un lapso de 20 minutos
Disminución de la
irrigación sanguínea
ªe
!U
111

"'C
"'C
:e ésta. La filtración glomerular anormal
puede ocasionar pérdidas de proteínas; una
pasa por los epitelios renales la totalidad deÍ
agua plasmática y en el período de 3 horas :e
o disfunción en la reabsorción tubular puede todo el volumen extracelular. La capacidad o
E producir una eliminación desmedida de de eliminación de los riñones no se agota E
.la fácilmente. Por este motivo, es posible que .la
o.0
sustancias importantes para el organismo
( electrolitos, minerales, bicarbonato, gluco- aún restringiéndose considerablemente la o
.0
sa, aminoácidos). De manera inversa, un tasa de filtración glomerular (GFR) -es !U

tE daño renal puede afectar la eliminación por

vía renal de sustancias innecesarias o noci-
vas (p. ej., ácido úrico, urea, creatinina,
decir, el volumen controlado por los riño-
nes- no necesariamente van a sobrevenir
efectos negativos para el organismo. Sin Túbulo
t
E
proximal aj
a:; vanadato [Vn0 4]. impurezas denominadas embargo, una disminución de la tasa de fil-
>, toxinas urémicas ), cuya concentración en tración glomerular (GFR)va acompañada ya >,
e plasma aumenta, consecuentemente, en desde el inicio por una disminución de la e
•O forma proporcional(---> A3). El deterioro de amplitud de regulación.que puede distin- - Tubo colector •O
IC IC:
las funciones de eliminación por vía renal guirse con la carga correspondiente. •¡:
·¡: El riñón no sólo es el órgano diana de las
dificulta la tarea de los riñones en la regu-
¡¡¡ lación del metabolismo del agua. del meta- hormonas. sino que a través de la secreción
11' bolismo electrolítico y del metabolismo hormonalafecta su propia función y a los 1
ácido-base(--->pp. 94, 132). A través de la re- agentes reguladores extrarrenales del meta- Metabolismo
gulación del metabolismo hidroelectrolíti- bolismo de los minerales (calcitriol) y de la
co, los riñones son de vital importancia en la regulación de la tensión arterial (renina/ Gluconeogénesis
regulación de la presión arterial a largo angiotensina) (--->A2). Las prostaglandinas y Degradación de ácidos
plazo(-> p. 222). cininas formadas en el riñón sirven, entre grasos
La capacidad que posee el riñón de regu- otros usos, para el control de la función lnactlvación
lar la composición del líquido extracelular renal. En el caso de disfunción renal, se de hormonas
suman los efectos de los trastornos en la Concentración
es una función del volumen que controla el Formación de amoníaco de orina
riñón a través de sus epitelios por unidad de función de eliminación renal y las alteracio-
tiempo. Para las sustancias que no pueden nes en la secreción hormonal renal. La hor-
ser secretadas por las células tubulares, el mona originada en el riñón, eritropoyetina,
volumen controlado corresponde a la tasa controla la eritropoyesis. Su disminución 2
Secreción
de filtraciónglomerular(GFR). Todas las produce, en consecuencia, anemia (--->p. honnonal
sustancias disueltas en la materia filtrada 22). 3
Secreción
pueden reabsorberse a través del epitelio Finalmente, el riñón cumple funciones
metabólicas(---> Al). Así, en caso de acidosis Erítropoyetina Regulación Eliminación
tubular o bien, eliminarse. Para las sustan-
cias que pueden ser secretadas a través del forma, entre otros, amoníaco a partir de glu- Calcítriol !E-.._
tamina (el amoníaco se elimina como NH/; H20 Pérdidas de Retención de
epitelio (p. ej., ). el volumen controlado es Hormona__.,) sustancias sustanciasnocivas
finalmente todo el plasma sanguíneo que ..... p. 94 ), y forma glucosa a partir de la Cloto K' necesarias
pasa por los riñones (flujo plasmático renal. estructura del carbono (gluconeogénesis). Renina, angiotensina
Ácido úrico
Na'/CI·
RPF). En el túbulo proximal, la glucosa se forma Glucosa
Urea
también a partir del lactato reabsorbido. Cininas W/HC0 1
La eliminación por vía renal se encuentra Amínoácídos
regulada, es decir controlada. por hormonas Además, aquí se degradan los ácidos grasos. Prostaglandín s Creatinina
(p. ej .. antidiurética (ADH), aldosterona. El riñón desempeña un rol protagónico en la Proteínas
Impurezas
parathormona. calcitriol, calcitonina. corti- inactivación de hormonas. Aproximada-
mente el 40% de la inactivación de la insuli- Toxinasurémicas
sol, prostaglandina E2, insulina. progestáge-
nos, estrógenos, tiroxina, somatotropina y na se produce en el riñón. tste degrada.
péptidos natriuréticos como ANP [atrial además, hormonas esteroides. Los oligopép-
NP]. LANP[long acting NP]. BNP [brain NP], tidos (entre otros, las hormonas) se separan
CNP (NP tipo C], DNP [Dendroaspis NP], en la luz tubular y los aminoácidos se reab-
adrenomedulina. ( uro )guanilina. dilatado- sorben nuevamente. La reducción del tejido
res vasculares, así como péptido kaliuréti- renal funcional afecta inevitablemente (os
co ). En consecuencia, los trastornos en la rendimientos metabólicos.
secreción hormonal impactan negativa-
Metaboll,modelagua, Tenslón arterial
Erttropoyesís metabolismoelectrolítico

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102 Alteraciones de la excreción renal Cuadro 5.2 Excreción por vía renal 103

o
.E
ni
"'
o...
La excreción por vía renal de una sustan-
cia se restringe en caso de que disminuya la
filtración y la secreción tubular, y se incre-
menta en caso de baja reabsorción tubular o
mayor secreción. escenario que la concen-
traciónplasmáticade la sustancia es capaz
concentración plasmática (--->B1. curva
azul). Pero si la cantidad filtrada excede la
tasa de transporte máxima, se elimina todo
el excedente de la cantidad filtrada. La con-
centración plasmática en la cual la cantidad
filtrada y el máximo transportable resultan
¡,,.,oetennlnantes en la concentraciónplasmática ----------------~

prerrenal
Dieta
-~ lntestlnorr
o
.E
'iij
o"'
...
"'CI de modificar. No obstante, esto depende idénticos se denomina umbral renal (-+ Bt Huesos, :2
.:e área roja de la curva azul). • .e

J -/
también de factores extrarrenales (-. AJ, articula-
o como la producción o la degradación, absor- Los procesos de transporte de baja afini- ciones o
E ción entera! o eliminación extrarrenal (p. ej., dad (p. ej .. ácido úrico, glicina) tampoco Control
hormonal
Depósito E
.!!! a través del intestino o del sudor), así como reabsorben todo cuando existen bajas con- ,!!!
o por depósito o movilización. La cantidad de centraciones plasmáticas. En el caso de que Concentraciónplasmática o
.e
.e sustancia que resulta por unidad de tiempo éstas aumenten, se incrementan también ~ _M_o_v_iliz_a_ci_ón_ 111
111
de la suma de procesos extrarrenales es la tanto la tasa de reabsorción como la elimi- ,IJ
t llamada cargaprerrenal. nación por vía renal(-+ B1,curva anaranja- Qj

E La correcta interpretación de los cambios da). E

ai en las concentraciones plasmáticas presu- En la secreción (p. ej., ácido paraami- ai
>, pone el conocimiento acerca de la relación nohipúrico PAH), no sólo se eliminan las >,
e: cuantitativa entre concentraciónplasmática sustancias filtradas, sino también las secre- renal e:
'º
IC:
y eliminación por vfa renal (--->B):
Esta relación es sencilla en el caso de sus-
tadas(--->B1, curva violeta). En caso de una
gran afinidad del sistema de transporte y 'º
IC:
·e: tancias que filtran libremente, pero cuya bajas concentraciones plasmáticas, se eli-
·e:
¡¡¡ secreción o reabsorción no resultan consi- mina toda la cantidad que llega a los riño- ¡¡¡
derables (ejemplo: creatinina). La cantidad nes. Así, el clearance o aclaramiento corres- Eliminación i.n
i.n
eliminada (M,) es idéntica a la cantidad fil- ponde al flujo plasmático renal, es decir, el
plasma sanguíneo que fluye a través de los Riñón
trada (M,) y resulta igual al producto de la
concentración plasmática (P) y la tasa de fil- riñones por unidad de tiempo. Si la canti-
traciónglomerular(GFR):M ~ M¡- p. GFR dad de sustancia ofrecida excede la tasa de
(-+ B1.línea recta verde). Elclearanceo acla- transporte máxima, la eliminación sólo
ramiento (Ma/P) es idéntico a la tasa de fil- puede incrementarse por aumento de la B.Concentración plasmática, eliminaciónrenal, clearance (aclaramiento)
tración glomerular y, de este modo, inde- cantidad filtrada, y disminuye el aclara-
2
pendiente de la concentración plasmática miento renal(-+ B2).
Un trastorno en los factores prerrenales PAH(áddo
(-+ B2, línea recta verde). En el caso de una mino- ~RPF
producción constante de creatinina, la puede llegar a aumentar la eliminación de la -:¡_"
-;¡; ~ púrico)
reducciónde la tasa de filtraciónglomerular sustancia afectada, incrementando la con- e
Creatlnlna -;¡;
provoca transitoriamente una reducción de centración plasmática y la cantidad filtrada, ~ e PAH(áddo
,!!! ~
la eliminación de creatinina (--->B3a). La a pesar de existir un transporte tubular > raamlno-
cantidad producida resulta asi mayor que la intacto. Por ese motivo. incluso en el caso de 0 1l ~lpúrico)
Glucosa
~.,
Q.

cantidad eliminada, de manera tal que la un transporte normal de glucosa sobreviene e

concentración plasmática, y con ella la can-
tidad de creatinina eliminada por unidad
de tiempo, aumenta (-+ B3b), hasta que
nuevamente el volumen de creatinina que
se elimina sea igual al que el organismo
produce. La eliminación por vía renal se
refleja en el equilibrio la carga prerrenal.
En el caso de sustancias que sólo se hayan
filtrado, existe una correlación lineal entre
concentración plasmática y eliminación
renal, y con ello, también entre carga pre-
rrenal y concentración plasmática (--->B4,
línea recta verde).
:2
glucosuria, cuando el incremento de la con- u
"' v
centración plasmática de glucosa excede el .E Creatinlna
umbral renal, como en el caso de diabetes .§ --- AcldoÍlrlco CFR
¡¡:¡ Glucosa
mellitus (glucosuria por desbordamiento). ÁcidoÍlrico
En igual medida, las alteraciones en la o o
degradación de aminoácidos provocan ami- o Concentración plasmática P o Concentración plasmática P
noaciduria por desbordamiento. De manera
inversa, un cambio en la concentración
plasmática en el caso de un transporte renal
alterado puede evitarse mediante mecanis-
mos de regulación extrarrenal (-+ A). Así. en
el caso de una limitada reabsorción renal de
ca2•, se evitará una hipocalcemia por des-
carga de parathormona, que moviliza calcio
3

-:¡_"
-;¡;
e
~
e
r;
----------0--------e---
GRF(tasa
de flltración
glomerular)
normal
4

o..

~
13
~
.!l!
Q.
Áddo(Jrlco

Glucosa

V
En el caso de reabsorciónmediantepro- :2 e
-o
Creatinlna
cesos de transporte de alta afinidad (p. ej .. iónico desde los huesos y aumenta la absor- >.: u
b GRF(tasa
glucosa, la mayoría de los aminoácidos, fos- ción entera! de Ca2• por secreción de calci- .!;
de flltración ~ PAH(ácido
~
e araamlno-
fato. sulfato). se reabsorbe prácticamente la triol (-+ p. 138). La consecuencia será una glomerular) 1l
e ~lpúr1co)
totalidad de la cantidad filtrada y no se eli- hipercalciuria, pero no una hipocalcemia. normal
reducida u0
mina nada, mientras se conserve baja la
o o
o Concentración plasmática P o Carga prerrenal
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104 Fisiopatología de los procesos renales de transporte Cuadro 5.3 Procesos renales de transporte 1 105

Causas genéticas o tóxicas, fármacos o neutrales y dibásicos (Bº·•AT-rBAT)incre- A, procesos de transporte en el tú bulo proximal----------------~
o trastornos hormonales pueden afectar los menta la eliminación de ornitina, lisina o
·=
ra
procesos de transporte tubular (véase tam-
bién proteinuria tubular, p. 114).
arginina y cistina (cistinuria, ..... A4). Du'.
rante este proceso, la cistina de difícil solu- ll ·=
-¡¡¡
"'
e Dos transportadores luminales llevan a
cabo la reabsorción de glucosa en el túbulo
bilidad se desintegra y genera cálculos uri-
narios(---+p. 130). En el caso de intolerancia ,- _T Na·AU "'
e
"'C proximal. Un defecto genético del transpor- familiara las proteínas.se encuentra afecta- "'C
:E tador renal e intestinal de sodio-glucosa/ da la reabsorción de aminoácidos básicos ~Glc :e
o galactosa SGLT1 [SLCSA1](---+A t) provoca (Y•LAT1-4F2hc [SLC3A2/SLC7A7]). o
E malabsorción de glucosa-galactosa, pero sólo Una falla del cotransportador de sodio Na' E
.!!! una leve glucosuria. Un defecto del transpor- para los aminoácidos ácidos (EAAT3 .!!!
o.e tador renal de glucosa (SGLT2)[SLCSA2]aca-
rrea la clásica glucosuriarenal,en donde la
[SLC1A1])provoca aminoaciduriaácida(-.
A 5 ), un defecto del cotransportador de
HPO, • -~ ~HPO.'· Na' ..._____. Na• o
.e
~
ra +-:-K'Na•
t tasa máxima de transporte (tipo A) o bien la
afinidad (tipo B) pueden hallarse restringidas
sodio para aminoácidos cíclicos. como proli-
na (SIT 1 [SLC6A20]),produce iminoglicinu- Phe,etc. ....
IU
QI
E
ai
(-->D3). En el tipo O, falta completamente la
reabsorción de glucosa. La glucosa abandona
ria, que es una enfermedad relativamente
inofensiva (---+A 6). AS
H'~H'
~
Hco,-✓ A \
h Hco,·
2
Ca '
E
ai
>, la célula basolateralmente a través del uni- Con actividad insuficiente del intercam- >,
biador Na•/H• NHE3 (---+A 7) o del cotrans- Cys
e portador GLUT2 [SLC2A2]. Un defecto gené- Om. e
•O portador N'-3HC0 3 NBC1(---+A8), sobrevie- CO2 )IIC0 2
tico del transportador provoca, entre otros etc. •O
IC
efectos, glucosuria. hiper- e hipoglucemia, ne acidosistubularrenal proximalRTA11(--> ,e
·;::
¡¡¡
almacenamiento de glucógeno y raquitismo
(síndrome de Fanconi Bickel).
p. 94 ). Dado que la menor reabsorción de
HC03- en el túbulo proximal no puede com-
◄ J --... ·;::
¡¡¡
-9 •Ácido úrico
Ln El factor de crecimiento fibroblástico 23 pensarse debido a la limitada capacidad de Ln
inhibe el accionar del cotransportador de fos- transporte distal tubular, con carga normal
fato/sodio(-->A2). Su efecto se potencia a tra- de HC03• se genera bicarbonaturia (--> E 2).
vés de la hormona renal Cloto. El factor de
crecimiento fibroblástico 23 normalmente se
En el caso de una reducción de la concentra-
ción plasmática de Hco -.la nefrona proxi-
Célulatubular ~.
12
degrada por acción de la proteasa PHEX(fos- mal puede reabsorber 1a mayor parte del Membrana celular
fato con homología a endopeptidasas en el bicarbonato filtrado y la nefrona distitl sangre
cromosoma X). Los defectos genéticos pue- genera entonces normalmente orina ácida Na'
den provocar la inactividad de PHEX( raqui- (-->E3). En caso de deficiencia de anhidrasa el- Urea H,O 11
tismo hipofosfatémico ligado al cromosoma carbónica (AC),se afecta la secreción proxi- Ca2"'
X) o del factor de crecimiento fibroblástico 23 mal y distal de H' (tipo III RTA).
resistente a PHEX(raquitismo hipofosfatémi- El cotransportador de Na+,3HCO• depen-
co autosómico dominante). En ambos casos. de del potencial de membrana (-->At5). Una B. Procesos de transporte en la porción C. Procesos de transporte en la nefrona
sobreviene fosfato-diabetes renal.Elfactor de hiperpotasemia despolariza la membrana gruesa, ascendente del asa de Henle distal
crecimiento fibroblástico 23 y otros inhibido- celular e inhibe la reabsorción proximal
res del trasporte de fosfato, las "fosfatoninas",
son generados por algunas células tumorales.
También en caso de falta de calcitriol se res-
tubular de HC03-, contrariamente a una
hipopotasemia. que la incrementa. La elimi-
nación vía renal de H' es, por lo tanto, una e
tringe la reabsorción renal de fosfatos. Las
pérdidas de fosfato a nivel renal provocan
desmineralización del hueso ( raquitismo, .....
p. 142) debida a la falta de fosfato. Un aumen-
función de la concentración extracelular de
K•(--, p. 94).
La depleción de volumen o estimula el
intercambiador Na•/H' (.....A 7), y con ello, la
lOmV

e
◄ l::J
A
to de la reabsorciónde fosfatoporvía renal, reabsorción proximal tubular de HC03•. La K'
por ejemplo, en caso de carencia de parathor- consecuencia es una alcalosis con depleción 15
mona (/1ipoparatiroidismo) o de un efecto de volumen. La inhibición del intercambia- ka·
anormal de ésta (pseudohipoparatiroidismo ), dor Na•/H' o de anhidrasa carbónica aumen- Na•
provoca hiperfosfatemia (-->p. 140). ta la eliminación de sal común (saluresis). No
Un defecto del cotransportador de sodio obstante, la inhibición de la reabsorción pro- ~Na'~
ximal tubular de Na• se compensa parcial- 18
encargado de los aminoácidos neutrales
(BºATl [SLC6A19] en riñón e intestino mente por aumento de la reabsorción, funda- ~K•~
desencadena el síndrome de Hartnup con mentalmente en el asa de Henle. 15
elevada eliminación de aminoácidos(---+ A En caso de síndrome de Fanconi. ya sea
3). Debido a que el triptófano es necesario genético o producido por tóxicos, se ven 20 _/
H'~
para la síntesis de ácido nicotínico, puede perjudicados numerosos procesos de trans- ~ C02 CI·~
sobrevenir una carencia de éste, y con ello,
daños del sistema nervioso y de la piel.
porte asociados al Na• (---+Al - 7): las con-
secuencias son glucosuria, aminoaciduria. H' ~CO - J.J.4
Un defecto en el intercambiador de ami- fosfaturia, acidosis tubular proximal e hipo- ,- K' '
Lumen Membrana celular Sangre
noácidos responsable de los aminoácidos potasemia (véase más abajo).
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106 Fisiopatología de los procesos renales de transporte Cuadro 5.4 Procesos renales de transporte 11 107

► El incremento de la reabsorción proximal través de un cotransportador Na•CI· (-. e p. Mecanismosde pérdida renal de K', de secreciónrenal de H', tipos de glucosuria ___ _
o de Na• y agua concentra el ácido úrico lumi- 17). Los diuréticos tiacidicos provocan salu. o
.5: nal, favoreciendo la reabsorción de ácido resis y kaliuresis al inhibir el accionar del
Diuréticos proximale ~ Na♦t ~
.5:
-¡¡; úrico a través de intercambiadores y canales transportador. La pérdida de volumen incre. Diuréticos del asa -- • !O
"'
o... de aniones a nivel luminal y basolateral (->
A9). La consecuencia es hiperuricemia con
menta la reabsorción de Na• y de Ca2 •. cuya
consecuencia es una anticalciuresis. Un
Diurétícosdistales
tempranos
Diu;éticos
~ díst~les ~
•
Na~º .,
"'
...
o
:5!
~ ~
"'C sedimentación del ácido úrico, de difícil solu- defecto genético del transportador NaCIpro-
.:i: bilidad, en las articulaciones (gota:-> p. 268). voca el síndrome de Gitelman, una variante Aldo:terona K' .e:
o
o
E
La falta de energía (p. ej., isquemia) afec-
ta la bomba de Na•/K•ATPasa(-> ABCto)
menos agresiva del síndrome de Bartter. Un
defecto genético de las cinasas, que normal- , asadeflujot~~• Célula
E
.!!!
.!!! con limitada reabsorción electrolítica (pér- mente inhiben el transportador, provoca
o dida renal de sal), hinchamiento celular y hipertensión arterial (síndrome de Gordon). 1
lumen o
.e
.e muerte de la célula. En la porción distal tardía del túbulo y en !O
!O
.....
(U
La reabsorción de cai. se efectúa en el el tubo colector, se reabsorbe Na• a través de 3 t
túbulo proximal, en el asa de Henle y en el los canales luminales de Na• (---,C 18) y la
E túbulo distal, en parte debido a la acción del bomba Na•/K• ATPasa. El flujo entrante de E
aj transporte paracelular (-> ABl1 ), a través de Na• despolariza la membrana celular lumi- Qi
>, los canales de Ca2• en la membrana luminal nal y favorece con ello la secreción de K• a Acidosis >,
e: (->AC12)y 3 intercambiadores Na•/Ca2• en la través de los canales de K•. Cuando se inhi- e:
'º
IC:
membrana peritubular (-> AC13).La farat-
hormona estimula la reabsorción de Ca •; por
be la reabsorción de Na• en el túbulo proxi-
mal, en el asa o en la porción distal tempra-
'º
IC:
·¡:
•¡: na del túbulo, llega más cantidad de Na• a la
esa razón, el hipoparatiroidismo provoca ¡¡¡
hipercalciuria. Altas concentraciones de Ca2 • nefrona distal y allí se reabsorbe en el inter- normal
(hipercalcemia) inhiben, a través del receptor cambio con el K•. Como consecuencia de Ln
de calcio(--->B16),el cotransportador de Na•- ello, aparecen pérdidas de K• por vía renal O Concentraciónen plasma
K•-2Cl(NKCC2)y bloquean el shunt paracelu- (véase más arriba). Los canales de Na• y la
lar (-+ B11). En este proceso se restringe la bomba Na•JK•ATPasa se activan por acción
de aldosterona (-> D 1 ). La falta de aldoste- E.Acidosis tubular renal --------------------------
reabsorción de Ca2•. Mg2•, K• y Na•. así como mol HCO,-.o H'/L GFR
la concentración de orina(-> p. 108). rona (hipoaldosteronismo)o la disminución 28
La inhibición del cotransportador NKCC2 del efecto de ésta (pseudohipoaldosteroRis- 25 2
Hco,- 3 28
(-> B14) por acción de diuréticos del asa mo ), por ejemplo, por disfunción del canal HCO 3
- HCO 5
impide la reabsorción de NaCI en el asa de de Na• provoca pérdidas de Na• a nivel renal, 0,5
Henle y, con ello. la concentración de la falta de volumen y baja tensión arterial. Los
orina(-> p. 108). Sobreviene una masiva eli- diuréticos distales actúan bloqueando los
minación de sal y diuresis. El Na• inunda el receptores de aldosterona o inhibiendo
túbulo distal y el tubo colector que reabsor- directamente el canal de Na•. Provocan una
ben Na• en el intercambio con el K• (véase natriuresis leve y retención de K• a nivel
más abajo). generando así kaliuresis e hipo- renal. Un canal de Na• hiperactivo (síndro-
potasemia. El cotransportador NKCC2nece- me de Liddle, pseudohiperaldosteronismo)
sita K• como sustrato, que debe recircular provoca retención de Na• e hipertensión.
por los canales de I(• (ROMK.-> B 15). En el Las bombas H• ATPasa (-> C 19), y K•/H' 0,5 2
caso de una falta de K•, o bien de hipopota- ATPasa (--->C 20) y el intercambiador de Eliminación normal Addoslstubular
semia, se cierra el canal de potasio, de mane- aniones AEl (--->C 21) se encargan de la de ácido pHS proximal pH8
ra que se perjudica la reabsorción de NaCIen secreción de iones de H' a nivel tubular dis-
el asa de Henle. Un defecto genético del tal. Una falla en este proceso provoca acido-
cotransportador NKCC2, del canal de Cl· sis tubularrenaldistal RTA1(-> D 2). En caso 3 4
(subunidades CIC-Kbo barttina) o del canal de bajas concentraciones de HCO3• en pla~- 20 20
de K• provoca el síndrome de Bartter, con ma, las personas afectadas pueden producir 17 3 0,8
19
concentración anormal de orina, natriurésis, orina ácida en forma moderada (---+E 4). 0,5

hipopotasemia y baja tensión arterial, a
pesar del incremento en la formación de
renina, angiotensina y aldosterona (-> p.
124). La reabsorción compensatoria de sodio
a nivel tubular distal se inhibe por efecto de
prostaglandinas que se forman debido al
aumento de la carga transportada. En los
pacientes afectados, la inhibición de la ciclo-
xigenasa puede disminuir la depleción de
volumen que. de lo contrario, puede poner
en riesgo la vida. En la porción distal tem-
prana del túbulo, se reabsorbe sal común a
~
Pueden sufrir además la existencia de cálcu-
los renales de CaHPO4 , debido a que el fosfa·
to se degrada fácilmente en la orina alcahna.
El agua puede -excepto en la porción as-
cendente del asa de Henle- reabsorberse en
toda la nefrona. No obstante, la reabsorción
de agua en el tú bulo distal y en el tubo colee·
tor requiere la presencia de la hormona ano-
diurética (ADH).La faltade ésta, disfunciones Adclo1istubular proximalcon 0,5
de sus receptores o de los canales acuosos reduccióndelbicarbonato Acidosistubular
perjudican la reabsorción de agua y pueden en plasma pHS dlst.al
provocar así diabetesinsípida(---> p. 108).
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108 Alteraciones en la concentración de orina Cuadro 5.5 Concentración de orina 109

Normalmente el riñón puede, según sea escasa(-+ Al). eliminándose hasta 20 L/d de A-Alteraciones en la concentración de la orina _________________ _
o la necesidad, eliminar orina hipotónica ( < orina hipotónica. También puede incremen- o
e
ia
..,,
100 mosmol/L) o hipertónica (> 1.200 mos-
mol/L). La concentración y dilución de la
tarse la eliminación de sodio y urea.
Al inhibirse la reabsorción en el asa de
inflamación Manitol l .5
orina son primeramente consecuencia de Henle, colapsa la hiperosmolaridad de la Diuréticos del asa 1 ..,,
ni
e
"'O
:i:
los procesos que se llevan a cabo en la por-
ción más gruesade la ramaascendentedel
asa de Henle(pars ascendens)que transpor-
médula renal. Los diuréticos del asa emple-
ados terapéuticamente inhiben el cotrans-
porte de Na•-K•-2 (I· (-+ A2}, La hipercalce.
!
t.,tediadores Hipercalcemia
Eliminación
de glucosa,
urea,
t Diabetes insípida

central renal
1
e
"'O
:e
o ta la sal común (➔ A flechas rojas) al inters- mia inhibe la reabsorción que tiene lugar a
bicarbonato,
fosfato
l o
E
o..0-~
...
ni
e¡¡
ticio de la médula renal (véase también p.
104), sin que el agua (flechas azules) pueda
seguirla. Por ese motivo. el líquido tubular
será hipotónico hasta el final de la parte
ascendente (50-100 mosmol/L) y el inters-
ticio se mantendrá hiperosmolar. De la rama
través del receptor de calcio e impide la
reabsorción paracelular. La hipopotasemia 0
canales de K• (ROMK)anormales son facto-
res que inhiben la recirculación de K• y, con
ello, el cotransporte de Na•-K•- 2 (1- (-, p .
105 B).
Hipopotasemia

l
Osmolaridad t
l Insensibilidad
a laADH

E ascendente del asa de Henle, el intersticio
aj hiperosmolar extrae más agua (flechas azu-
>, les) que electrolitos ( flechas rojas), de
e manera tal que la osmolaridad en el líquido
•O tubular asciende al alcanzar el extremo
IC
·;: superior del asa.
La disposición de los capilares de la
¡¡¡ médula renal (vasa recta)en las asas impi-
in den la dilución de la hiperosmolaridad
medular.
La urea (flechas violetas) en el túbulo
proximal. asa de Henle y en el túbulo distal
sigue al agua reabsorbida sólo en forma par-
cial, de manera tal que la concentración
luminal de urea aumenta hasta el túbulo
colector. La permeabilidad del túbulo colec-
tor a la urea en la médula renal es elevada y,
por ese motivo, se difunde en el intersticio.
Las altas concentraciones de urea en la
médula renal extraen agua de la porción
ascendente del asa de Henle. La urea se
difunde en parte en el lumen tubular y llega
a través del asa de Henle y del túbulo distal
nuevamente al túbulo colector.
En el túbulo distal y en el túbulo colector
la hormonaantidiurética(ADH)favorece la
formación de canales de agua en la mem-
brana celular, logrando así la condición para
que el agua se reabsorba en estos segmen-
tos de la nefrona. El agua abandona el
lumen siguiendo el gradiente osmótico. En
el túbulo distal, el líquido tubular es prime-
ramente hipotónico (véase más arriba); no
obstante. alcanza la osmolaridad sanguínea
cerca del final del túbulo distal. En la médu-
la renal se extrae nuevamente agua del
túbulo colector, hasta que se equilibre la
osmolaridad entre médula renal y urea.
En el caso de déficit de ADH(diabetes
insípida central} o en caso de insensibilidad
de la nefrona distal a la ADH(diabetes insí-
pida renal, ➔ p. 106), la permeabilidad al
agua del tú bulo distal y del tubo colector es
Déficit de ADH
E
-~
o
...
..0
ni
e¡¡
El aumentode la irrigaciónsanguíneaen E
la médula renal lava la hiperosmolaridad aj
medular(-+ A3). En caso de inflamación, los
>,
mediadores liberados (cininas. prostaglan-
dinas, entre otros) actúan como vasodilata- e
•O
dores. reduciendo por lo tanto la osmolari- IC
dad medular y limitando con ello la ·;:
concentración de orina. También la cafeína Reabsorción de aguaJ ¡¡¡
actúa dilatando los vasos rectos. Final-
mente. un aumento de la tensión arterial Diuresisosmótica in
puede incrementar la perfusión de los rec-
tos (vasa recta) y lavar la médula renal (diu-
resis por presión).
La reabsorción de agua puede reducirse
también por aumento de la osmolaridad
luminal cuando el líquido tubular contiene
insuficiente cantidad de sustancias reabsor-
bibles o carece en absoluto de ellas. Por
reabsorción de líquido, estas sustancias se Vasodilatación
Penneabilidad al agua J
concentran y retienen agua (➔ M ). Se gene-
ra una diuresis osmótica. La limitada reab- 3
sorción de agua provoca en segundo Iugar la
baja reabsorción de sal común y de urea. Por
medio de este proceso, disminuye la osmo- Perfusión t
laridad en la médula renal y se perjudica la Faltade proteína
concentración de orina. A nivel terapéutico,
la diuresis osmótica se consigue mediante
manito), un polialcohol de dificil reabsor-
ción. La diuresis osmótica aparece en caso
de un incremento en la eliminación de glu- Urea J
cosa (diabetes mellitus). bicarbonato, urea Y
fosfato.
Una dietahipoproteica perjudica la capa-
cidad de concentración de los riñones por el
bajo aporte de urea al mecanismo responsa- Tubo
ble de la concentración(-+ AS). colector
La limitada capacidad de concentración
urinaria se manifiesta a través de una exce-
siva emisión de orina durante la noche (niC·
turia). sed y grandes volúmenes de orina
diluida.
J
Osmolaridad

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H2 0 -=- Urea
Poliuria,nlcturia
110 Enfermedad poliquística del riñón Cuadro 5.6 Quistes renales 111

En algunas enfermedades genéticas. se proceso abandona ésta a través de canales de A-causasde los quistes renales-----------------------
o
.5
¡¡¡
generan en los riñones numerosos sacos lle-
nos de líquido llamados quistes, y en parte,
también en otros órganos (hígado. páncreas,
K• basolaterales. Los canales apicales de CI·y
los canales basolaterales de K• generan ur¡
potencial transepitelial negativo en la lui ~~ )!)!'.\ @ Tóbulonormal
o
.5
"'
-
"'
o
-o
:E
conducto seminal, entre otros). Ocasional-
mente, se presentan también aneurismas(-+
p. 254 ). prolapso de la válvula mitral, insufi-
que impele Na• hacia el lumen vía paracelu~
lar(-> A6). Al NaCI secretado le sigue agua
por vía osmótica. En la enfermedad POli-
wnt
~~
l 1
' \,
#·•
l -
"'
o
-g
,:E

l
ciencia de la válvula aórtica y hernias de la quística del riñón autosómica dominante
o
E
.!!!
o
pared abdominal. Los quistes renales se
desarrollan por dilatación del epitelio tubu-
lar (fundamentalmente en el túbulo distal y
(ADPKD),el aumento en la formación de
cAMPestimula la secreción de CJ·(-> A7).
Los quistes en crecimiento desplazan y T: ¡"'·;··•.,. beta caten:a o
E
.!!!
o
..
.o
"'
CIJ
E
el colector), pero al ensancharse pierden el
contacto con la nefrona que les dio origen.
En la enfermedad poliquística del riñón
autosómicadominante (ADPKD),de apari-
ción relativamente frecuente (0.2% de la
deforman el tejido normal, aumentan Ja
presión en el tejido renal y comprimen cap¡.
lares, produciendo así isquemia local (-->B).
La dilatación de la cápsula renal provoca
dolor, el estrechamiento luminal afecta el ~
..J~L.....----,
~ación celular.
1
♦ cadherina
► /
¿,.. Defecto
Secreción t ..
.o
"'
CIJ
E
genético
1:i población total), existe un defecto genético drenaje de la orina y propicia el desarrollo 1:i
>, de la proteína de la membrana, policistina 1 de urolitiasis (sobre todo, oxalato de calcio y >,
e: (PDKl) o del canal TRP (transient receptor ácido úrico). En este proceso, también la e:
•O
IC:
•¡:
potencial, receptores de potencial transito-
rio) permeable al Ca2•, policistina 2 (PDK2).
escasa formación o secreción de citrato y
amoníaco en los túbulos proximales daña- 'º
IC:
·¡:
Ambas proteínas, que interactúan entre sí, dos juega un papel importante: la carencia go1:
¡¡¡ se forman en las cilias de la superficie lumi- de citrato favorece la sedimentación de cal- ¡¡¡
nal de las células epiteliales y provocan allí cio; la escasa formación de amoníaco ATP ~-----·➔ 1 Secreción t j
Ln Ln
un aflujo de Ca2• al aumentar la intensidad requiere una mayor acidificación de la
del flujo luminal (-+ Cl ). Ambas proteínas orina, por cuyo motivo propicia la disminu-
influyen además sobre numerosas vías de
señalización que se alteran en caso de exis-
ción de ácido úrico (➔ p. 130). La isquemia
aumenta la formación intrarrenal de renina
ADR:---:::~----_J
___ ....,.1

tir una deficiencia genética en cualquiera de
las dos proteínas.
La formación de quistes y su crecimiento
es consecuencia de la proliferación de las
células epiteliales con aumento de la cir-
cunferencia del epitelio, por una parte, y de
una secreción de líquido por la otra(-+ Al).
La proliferación del número de células se
explica, entre otras razones, por la supre-
sión del efecto inhibitorio de policistina 1,2
sobre la vía de señalización Wnt que regula
la beta cate nina(➔ p. 10) (-+ A2). La policis-
tina 1 se fija a la cadherina y a la beta cate-
nina. La sobreexpresión de beta catenina, así
como la eliminación de la proteína APC, la
que normalmente produce la degradación
de la beta catenina (-> p. 7), puede producir
y, con ello, favorece el desarrollo de hi~r-
tensión arterial a través del mecanismo del Epitelio tubular
sistema renina-angiotensina-aldosterona.
entre otros. La isquemia estimula, además,
4
la formación de VEGF [vascular endotelial 2CI· Kº Na• K'
growth factor, factor de crecimiento del
endotelio vascular] que, a su vez. estimula la
reconstitución vascular. La capilarización
favorece las hemorragias en los quistes. En
la última instancia, la destrucción del tejido
renal funcional puede provocar insuficien- ~cistin.a 1 Polk:istioa2
cia renalcrónica. ~(Pl<Dl) PKD2
Las enfermedadespoliquísticasdel rii'ión
menos frecuentesson la enfermedad renal
B.Consecuenciasde los quistesrenales --------------------
poliquística autosómica recesiva. la enfenne-
dad renal quística medular, el riñón esponjo- Desplazamiento de tejido intacto
so medular (medu/laryespongedisease)y la

~ ~
quistes renales, incluso en el caso de que la nefronoptisis. En nefronoptisis tipo 2, hay un
policistina se encuentre intacta. En la enfer- defecto en la inversina que normalmente
medad poliquística del riñón autosómica suprime la transducción de señales que
dominante (ADPKD), sobreviene además depende de Wnt estimulando la degradación VEGF +-- Isquemia Trastornos Dilatación
ene,!dr~ dei.úp,ula
una mayor activación de mTOR (-> A3), el de una proteína llamada dishevelled(➔ P·
transporte que favorece la síntesis de prote-
ínas y la proliferación celular(-+ p. 10).
La secreción de líquido se produce al for-
marse el cotransportador de Na•-K•-2 C1-
10). Los quistes renales se observan también
en casos de esclerosistuberosa(mutación de
tuberina o hamartina, ......p. 10) y en la enfer-
medadde vonHippellindau (mutaciones de
! l l Renfna,
angiotensina
Dc1ño
del túbulo
NKCC2(......M) en la membrana basolateral y vHLV,➔ p. 10); ambas son enfermedades en
los canales de cloruro (entre otros CFTR)en la
membrana luminal (➔ AS). El Na' que arriba
a la célula por medio del cotransportador de
Na•-K•-2 CI·es bombeado nuevamente fuera
las cuales se presentan tumores en form_a
masiva. No obstante, en la enfermedad poh·
quística del riñón autosómica dominante
(ADPKD),los carcinomas renales no apare·
cen con tanta frecuencia como suelen pre·
l l l Hipertensión Urolltlasis Dolor
de ésta por efecto de la bomba Na•JK•ATPasa.
El K• bombeado hacia la célula durante este sentarse entre la población sana.
http://booksmedicos.org de: Riede.Werner·.SchJeferAlgemeine und '.ipezlellePathologie.5. Aufl.Stuttgart:Thieme: 2004.
Fotogrctftá
112 Alteraciones de la función glomerular Cuadro 5. 7 Función glomerular 113

desencadenan una inflamación local por aq¡ ,._ filtración glomerular: Resistenciavascular y conductividad hidráulica --------
La función de los glomérulos es crear una
o tasa de filtración glomerular (GFR) suficien- vación del complemento(-> p. 52). A raíz d • o
e: te; esto es el volumen de agua plasmática este proceso, se obstruyen los capilares glo~ Conductividad .E
.,,
iti que el epitelio renal somete a control. Du-
rante este proceso, la permeabilidad selecti-
merulares y se destruye la membrana de fil
tración (nefritis por inmunocomplejos). Me:
normal
RPF
hidráulica ♦ .,,
iti
...
o va de la membrana de filtración(--+ p. 114) dicamentos, alergenos y agentes patógenos ~
2

~-
-e
1:
garantiza la conformación de un filtrado casi
exento de proteínas. Debido a que la totali-
(fundamentalmente estreptococos del grupo
A, tipo 12) se consideran antígenos. Los anti- :.e
o cuerpos son inmunoglobulinas tipo lgG, lgM o
E
dad de la sangre que fluye sin interrupción a
través de los riñones debe pasar por los capi- y, más frecuente, lgA(nefritis por inmunog¡0_ , ........... E
.!!!
.!!! bulina A). Con mucha menor frecuencia Que
0
lares de los glomérulos, la resistencia de
estos capilares será la que determine tam- la nefritis por inmunocomplejos. se observa Espaciocapsular o
~
.o
...
ltl
bién el flujo plasmático renal (RPF).
La tasa de filtración glomerular (GFR) se
u na reacción inmunitaria contra la membra.
na basal. Los glomérulos pueden resultar
GFRnonnal
!i
c----<l.P
4 An ~
ltl
Qj afectados también en el caso de infecciones
determina por la presión efectiva de filtra- 2 2
E
E ción (P.r¡),la conductividad hidráulica (k) y la Las consecuencias de la inflamación son hipe.: o
a e
"ii superficie de filtración (F): GFRs k · F • Peff. remia, infiltración de granulocitos neutrófilos "ii
>, La presión efectivade filtración se compone, (fase exudativa) y dafio de la membrana ba- >,
e: en cambio, del gradiente neto de presión hi- sal, que presenta un mayor grosor. A menudo e:
'º
IC:
dráulica (6P) y del gradiente neto de presión
oncótica (órt) que actúan sobre la membrana
se produce una proliferación de células enda-
teliales, células mesangiales o células epite-
'º
IC:
•¡:
•¡:
¡¡¡ de filtración(--+ A): P•ff• 6P-6rt. Incluso en el
caso de existir una anormalidad en la mem-
liales capsulares y, finalmente, una formación
excesiva de la matriz mesangial ( esclerosis)
..--(,-·
. PJ .,, , ' e
// ¡¡¡
in brana de filtración, rt es insignificante en el y/o de fibras de colágeno (fibrosis). _¿ .../ in
espacio de la cápsula glomerular, es decir que Es posible que se produzcan daños en los P.. J
el gradiente neto de presión oncótica (61t)es glomérulos, aún sin inflamación local, p. ej., 8
prácticamente igual a la presión oncótica por altapresiónen los capilares glomerulares GFRf
existente en los capilares (1tkaol• A través de la (hipertensión arterial. trombosis de la vena
filtración. aumenta la concentración de pro- renal, estancamiento venoso en caso de insu- 3
--- ---·
teínas en plasma y rt1<ap alcanza, generalmen- ficiencia del corazón derecho, hiperfiltraéión oa
te cerca del final del glomérulo. la altura del en caso de nefropatía diabética o insuficien- e
gradiente de presión hidrostática ( equilibrio cia renal, entre otros). perfusióndeficiente(p.
de la tasa de filtración). ej., arteriosclerosis, arterioloesclerosis ), daño B. Enfermedades glomerulares -----------------------
Una baja conductividad hidr~ulica (..... tóxico, microangiopatía trombótica, altas
A2) o una disminución de la superficie de concentraciones de proteínas filtrables del Complejos Infecciones Autoanticuerpo~
plasma (p. ej., plasmocitoma), acumulación antígeno•anticuerpo
filtración reduce la tasa de filtración glome-
rular (GFR).No puede regularse el equilibrio de amiloide en caso de amilodosis o de esfin- Toxinas
de filtración; debido al escaso incremento goglucolípidos en caso de enfermedad de Amlloidosis
de rtb , aumenta finalmente P fl' Fabry,así como algunos defectosgenéticosde P. ej., diabetes,
La~ontracción de la arteriofa aferente ( ..... las proteínas glomerulares (--+p. 114). hipertensión, trombosis
En la glomerulonefritis, aumenta la resis- P.ej., de la vena renal,
A3) con tensió,~ arterial sistémica constan- plasmocitoma
te disminuye la presión de filtración y con tencia de las arteriolas aferentes y eferentes Y estancamiento venoso
disminuye el flujo plasmático renal (RPF),en
ello la parte del agua plasmática filtrada
(fracción de filtración • GFR/RPF).Al mismo general cuando existe una alta presión de fil-
tración. La reducida conductividad hidráulica Concentración de
i Presión
tiempo y debido al aumento de la resisten-
cia, disminuye el flujo sanguíneo renal y la impide alcanzar el equilibrio de filtración Y Pf'Oteínas en plasmaf' hidrostilticat
disminuye la tasa de filtración glomerular
~
tasa de filtración glomerular.
La contracción de la arteriola eferente (-> (GFR). La limitada irrigación sanguínea a
M) incrementa la presión efectiva de filtra- nivel renal estimula la secreción de remna. Acumulación de proteína Trastornos de la perfusión
ción y, con ello, la fracción de filtración que aumenta la tensión arterial a través de la glomerular Glomerulonefrltls glomerular
GFR/RPF.Al mismo tiempo, ésta reduce el angiotensina II y la aldosterona. Además, la
flujo sanguíneo glomerular, de forma que eliminación de NaCI y de H20, restringida a
una contracción de la arteriola eferente (p. causa de la disminución de la tasa de filtra- Flujosanguíneorenal♦
ej .. infusión de angiotensina 11)o una obs-
trucción al drenaje venoso ( p. ej., trombosis
de la vena renal) pueden disminuir la tasa
ción glomerular, favorece el desarrollo de
hipertensión(-> p. 124).
Debido al daño producido en la barrera
+
Renina-anglotenslnat
Alteracióndela
permeabllldad selectiva
Limitada producción
de erltropoyetina

de filtración glomerular.
Los glomérulos pueden resultar dañados
debido a procesos inflamatorios (glomerulo-
de filtración glomerular. se pierde la per!11e-
abilidad selectiva y se desarrollan proteiJlU'
e-
ria y edemas p. 114).
+
Hipertensión '-(---/
Hlperhldrataclón
Protelnurta,
t
Anemia
nefritis,.....B).Las causas pueden ser comple- El daño renal puede restringir la forma- renal edemas
jos solubles del antígeno-anticuerpo, que per- ción de eritropoyetina y provocar el desa-
manecen adheridos a los glomérulos y que rrollo de una anemia. http://booksmedicos.org Fotografia de: Doerr. W. ed. Organpathologle. Stottgart: Thieme; 1974,
 Alteración de la permeabilidad selectiva, síndrome nefrótico Cuadro 5.8 Permeabilidad selectiva 115
114

La barrera de filtración (poros de la célula ticas y hasta los eritrocitos pueden ganar p..Disfunción de la permeabilidad glomerular selectiva y sindrome nefrótico ------~
o endotelial, membrana basal, membrana de acceso al espacio capsular. Las consecuen. o
.E los podocitos,----,Al) no es igualmente per- cias son proteinuria y hematuria. Como lo nonnal Capilares glomerulares ~ Permeabilidadselectivade la barrera
J ·=
Se
de flltraclón glome:rulc1rdañada
"ia meable para todos los componentes de la demuestra la electroforesis, sobre todo PUe- iii
e
111 sangre (permeabilidad selectiva). Lafiltración
depende del tamaño, forma y carga de la
den filtrarse las moléculas de albúminarela.
tivamente pequeñas, con una fuerte carga
;~~~~~t:iltración
9
rJ
/
2
0
e!{ 111
e
"C
"C negativa(➔ A3).
~ Espacio
molécula. Macromoléculas con un diámetro 00
:.E superior a 4 nm normalmente no pueden Aún un glomérulo intacto permite el paso \J.g,> O • o/ • -? e :.E
o atravesar la membrana basal y la membrana de las moléculas de proteínas más pequeñas 0 0 '- "/~ capsular O 'o'-'- O •\ \ o
E
E formada por los podocitos. Lasmacromolécu- que luego se reabsorben nuevamente en la
❖ ....~ -- • -----~CY • • .!!!
.!!!
0
.CI
las cargadas negativamente (p. ej., albúmina),
debido precisamente a su carga negativa, son
expulsadas hacia la fenestración de la célula
nefrona proximal. No obstante, con el masivo
suministro de proteínas filtradas. debido al
daño en la barrera de filtración glomerular. la
---- \ o.o
..
ra
.....
Q,I
endotelial (.... Al). Lamembrana basal contie-
ne, entre otras sustancias. colágeno tipo IV.
poca capacidad transportadora no puede
adaptarse a las exigencias y sobreviene pro. Endotelio
"'
Q,I

E cadenas 3a, 4a y Sa, así como laminina p2• teinuria.En caso de disfunción primaria en la E
a> Defectos genéticos de 3a(IV), 4a(IV) y Sa(VI) función de reabsorción tubular de proteín<1s Colágeno IV
Laminina ~, a>
>, (síndrome de Alport, así como enfermedad de fundamentalmente se eliminan las proteína; ,,-------------1- Beta catenina >,
e la "membrana basal delgada"f"thin basement de moléculas pequeñas (proteinuriatubular). WTl ---------1-- Nefrina e:
'º
tC
mebrane"),así como laminina P2 (síndrome
de Pierson) desencadenan, entre otras enfer-
La pérdida de proteínas por vía renal en
caso de lesión glomerular provoca hipopro-
>...;¡¡:_ .. --------!-
----------1-
Cadherina
Podocina
'º
tC:
·.::
·e: medades, una glomeruloesclerosis. Se han teinemia. En la electroforesis sérica, se evi- -'---+-- Podocito ¡¡¡
¡¡¡ hallado auto-anticuerpos contra la cadena dencia sobre todo una disminución de la TRPC6
in 3a(IV) en casos de síndrome de Goodpasture, albúmina(-> M). La reducción de la presión in
una enfermedad autoinmunitaria que actúa oncótica aumenta la filtración de agua plas- Glomeruloneíritis
contra la membrana basal y que provoca glo- mática hacia la periferia. Los daños en la
merulonefritis, entre otras patologías. pared capilar facilitan la filtración, que en el 3 Electroforesis
Los podocitos están conectados a través caso de glomerulonefritis puede deberse de orina }---------')~ Reabsorción tubular
de la nefrina, que es una proteína transmem- igualmente a los cambios producidos por
brana con un gran componente extracelular. inflamación. A través de la filtración de pro-
La nefrina conecta la proteína adaptadora teínas hacia la periferia. aumentan la con- Protelnurla
CD2AP(proteína asociada a CD 2) y la podo- centración de proteinas y la presión oncótica
en el intersticio, de forma tal que el equili-

l
cina, que es una proteína integral de mem-
brana. Los podocitos expresan, además, el brio de filtración se desplaza a favor del Pérdidas de
lipoproteín lipasa
canal de cationes TRPC6 permeable al Ca2• espacio intersticial ( .....AS). Si la evacuación a

(transient receptorpotencialchannel 6) y la
proteína del citoesqueleto actinina a 4 y
NMMHC-llA(non musclemyosinheavy chain
llA). La expresión genética en los podocitos
se regula, entre otros, a través de WT1 que
l
través de los vasos linfáticos no puede adap- 4 Electroforesis
tarse a las exigencias, se desarrollan edemas sérica
Hipoproteinemia ~
(-> A7). Debido a la filtración periférica,
aumenta la concentración de proteínas plas-
máticas (de moléculas) más grandes que no

l
se pierden a través del glomérulo (entre 6
suprime la expresión de numerosos factores
1
de crecimiento( .... p. 10). Losdefectos gené- otros, lipoproteínas). 1
ticos de la nefrina (síndrome nefrótico con- Frente a la presencia de proteinuria, hipo- t Hlperllpldemla
1
génito de tipo finlandés), CD2AP,podocina proteinemia y edemas periféricos, se habla 1
(síndrome nefrótico autosómico recesivo de síndromenefrótico.Por aumento de lipo- Disminuye la presión oncó~ )
tlca en el sistema vascular _____ _. Lesión de los capilares
resistente al esteroide, aurosomal recessive proteínas, sobreviene hiperlipidemia y con 5 periféricos

steroid resistant nephroticsyndrome), TRPC6,
actinina ex4, NMMHC-IIAo WTI (síndrome
de Danys Drash, síndrome de Frasier) pue-
den provocar glomeruloesclerosis. Son final-
mente los defectos genéticos los responsa-
bles de la aparición de daños glomerulares
en el síndrome de "uña-rótula".
Mucho más frecuente es el daño de la
barrera de filtración glomerular como con-
secuencia de una glomerulonefritiso de una
lesión glomerular provocada por una enfer-
medad sistémica. como hipertensión o dia-
betes mellitus(-> p. 112).
Si la integridad de la barerra de filtración
ha resultado afectada, las proteínas plasmá-
~
ello también hipercolesterinemia (-> A6).
Ésta es la consecuencia de la concentración
de lipoproteínas (véase más arriba) y de una
/ 7
reducida actividad de la lipoproteínlipasa. Edemas
La pérdida de agua plasmática hacia el
intersticio provoca sed debido a la disminu-
ción de volumen sanguíneo, liberación de
ADH. así como de aldosteronaa través del Longitud de los capilares
sistema renina-angiotensina (--->p. 132)- El
aumento del flujo acuoso y el incremento en
la reabsorción de sal y agua envían "la
reserva" a los edemas. Dado que la aldoste· Hlpopotasemia Aldosterona t
rona incentiva la eliminación de K• y de H'
por vía renal.(--->p. 106), sobreviene /Jipopo· Alcalosis
tasemia y alcalosis. http://booksmedicos.org
 Nefritis intersticial Cuadro 5.9 Nefritis Intersticial 117
116

médula renal) y, con ello, obstrucciones vas. /¡. Nefritisintersticial --------------------------~

Se habla de nefritis intersticial cuando se o
o observan cambios inflamatorios en los riño- culares.
e
;¡¡
nes y la inflamación no tiene su origen en
los glomérulos. El tejido renal está cubierto
La masiva aplicación de inhibidores de ~
síntesis de prostaglandinas puede provo. ar
·=
ltl

"' células inflamatorias (sobre todo granuloci- daño de la médula renal por isquemia• "'
e
e tos). La inflamación puede producir des- Normalmente, la irrigación sanguínea dt>1,i
médula renal con reducida presión de pq.
Dañotóxico,
p. ej., fenacetlna
~
:2 trucción local del tejido renal.
fusión se conserva gracias a la liberación de
.:e:
.t: La forma más frecuente de nefritis intersti- o
o cial es la nefritis bacteriana (pielonefritis). En prostaglandinas que actúan como vasod1la. Reacciónalérgica,
E la mayoría de los casos,la infección tiene su tadores. La inhibición de la síntesis de pros. p. ej.. penicilina
E
taglandinas impide este mecanismo proI 'c-
.!!!
.!!!
o
origen en la vía urinaria (vejiga ----> uréter---->
riñones: pielonefritisascendente);con menor tor. o
..0
..0 frecuencia, se origina en la sangre(pielonefri- Según la localización del proceso infla- ltl
ltl
t tis descendente)(--+ Al). Especialmente vulne- matorio, se evidencian los primeros efectos
debidos las lesiones de los segmentos de la
t
rable resulta la médula renal debido a su alta lnhibldoresde la síntesis E
E acidez. tonicidad y concentración de amonía- nefrona en la médula renal (asa de HenJey
de prostaglandinas ai
ai co, debilitan los mecanismos de defensa del tú bulo colector). Ya de manera relativam n-
>, organismo. Ladilución de la médula renal dis- te temprana, sobreviene una concentración -l, >,
e
e minuye, por consiguiente, el peligro de una reducidade orina como consecuencia de •O
•O infección. Trastornos en el drenaje de orina una lesión de la rama ascendente, de la dilu- ,e
,e (cálculos en el uréter) I➔ p. 130), embarazo ción de la médula renal por hiperemia infla- ~ •¡:
·¡: matoria, así como de la insensibilidad .i la -~-.....,"""'--~
1-+ p. 126). hiperplasia de la próstata, tumo- ~de~nefrona ¡¡¡
¡¡¡ res) y la depresión de las defensasinmunita- A0H de la nefrona distal. Los mayores volú- distal
menes de orina obligan al paciente a levan- Ln
in ria (p. ej., diabetes mellitus 1--->
p. 312) favore-
cen los procesosinfecciosos. tarse variasveces en la noche para or;11ar
Una nefritis intersticial puede originarse (nicturia). La reducida secreción de K• en el
también sin infección, por depósito de con- tubo colector puede producir hiperpotase-
creciones (sales de calcio, ácido úrico) en la mia una menor reabsorción de Na♦• e hipo- ~ Agentesascendentes
médula renal (-+ A2). Los depósitos de ácido volemia (-> A3). Sin embargo, la limi1 ida ¡'----------1
úrico en los riñones se generan en primer reabsorción de Na· en el asade Henle pi(,•de
lugar en caso de un excesivo suministro die- producir también una mayor secreción de ~dela
tario de purinas, que en el organismo se K• con hipopotasemia, fundamentalmente llmlnoclónde orina
catabolizan a ácido úrico, así como también cuando la liberación de aldosteron¿ se
en caso de un masivo incremento de la pro- incrementa debido a la hipovolemia ( • p.
ducción endógena de ácido úrico, como se 288).
observa en pacientes bajo terapia citostática La eliminación de ácido puede ser limita- 4 o en la
11 orina
por ejemplo, de leucemias y mucho menos da, por lo que, por un lado se forma orina H2N -C -NH
frecuentemente en caso de defectos enzi- alcalina y por el otro, se produce una ando- 2

máticos en el metabolismo del ácido úrico. sis sistémica.

Los depósitos de calcio son consecuencia de
hipercalciuria, como suele manifestarse por
incremento en la absorción entera! de calcio
(p. ej .. exceso de vitamina D). así como en
caso de un aumento en la movilización de
calcio de los huesos (p. ej., tumores, inmovi-
lización, ➔ p. 142).
Finalmente. una nefritis intersticial
puede manifestarse por causa tóxica (p. ej.,
daño renal por fenacetina), alérgica(p. ej.,
penicilina), por radiación o como reacción
de rechazo de un riñón trasplantado. La
médula renal es especialmente hipóxica,
La pielonefritis avanzada afecta las fun-
ciones del túbulo proximal (reabsorción de
glucosa y aminoácidos, secreción de átido
ro,-J
paraaminohipúrico PAH) y de los glom ru- NH, H2P04
los (GFR).
Las iníecciones por agentes productores
de ureasa provocan la catabolización de Secreciónde H' ..
urea y la producción de amoníaco en la Acidosis
orina. Dado que el amoníaco se fija '- los
iones de hidrógeno (-> M ), se genera orina
slsdmla i
Orina alcalina
alcalina. ~sta favorece la sedimentación de
concreciones que contienen fosfatos ( ~ P·
130) y que pueden producir nuevam,•nte _____ ~•~ción ..

1,1-
debido a que el 0 2 se difunde desde la rama trastornos en la evacuación de orina y. con
Reducida
descendente hacia la rama ascendente de la ello, incentivar el desarrollo de una pielone· de orina
concentradón
vasa recta. Por ese motivo, en caso de ane- fritis ascendente (círculo vicioso).
mia de células falciformes (- p. 40), la
desoxigenación provoca la agregación de
hemoglobina (fundamentalmente en la Sedimentación Secreclónde K' ..
de salesdefosfato Hlpe,potasemia

http://booksmedicos.org
118 Insuficiencia renal aguda Cuadro 5.10 Insuficiencia renal aguda 119

Diversas causas prerrenales, intrarrena- ♦ Obstrucción de la barrerade filtraciónglo. p..insuficiencia renal aguda -----------------------~
o les o renal y posrenales pueden provocar el merularpor fibrina y agregados eritrocitarios o
.5 súbito cese de la función renal(-+ Al): ♦ reabsorcióntotal del líquido filtradoen Menorirrigaciónsanguine.a
en los riflones.fundam~n-
.5
¡¡¡ Laeliminación de orina puede verse impe- los túbulos dañados. Inflamación glomerular, talmenteen caso de shock ,u
111
111
e
"C
dida, inclusive en caso de riñones en princi-
pio intactos. debido a alguna obstrucción de
♦ Obstrucciónde la luz tubularpor desea
mado de células tubulares, cristales o corn¿
intoxicación,entre otros
e
"C
las vías urinariaseferentes.por ejemplo. por consecuencia de la tumefacción/dilatación
:e cálculos urinarios (posrenal) (-+ p. 130). de células tubulares. :E
o En caso de hemólisis y de destrucción de ♦ Estasis intravascular por trombosis y tam. o
E E
-~
o
células musculares (miólisis), la hemoglobi-
na y/o la mioglobina se filtran y sedimentan
bién por adhesión de eritrocitos suicidas a la
pared vascular ("s/udge").Eldaño de las Célu. -~
o
..
.era
(1,1
E
en el lumen tubular ácido, especialmente
por su mayor concentración en el lumen
tubular, debido a la reabsorción de volu-
men. La obstrucción resultante impide la
eliminación de orina. También las sedimen-
las endoteliales y la consecuente merma de
monóxido de nitrógeno (óxido nítrico, NO)
endotelial favorecen la formación de trombo.
sis y el suicidio eritrocitario. Las células san-
guíneas ya no pueden erradicarse, sobre todo
.e
~
ra
E
ai taciones intrarrenales de ácido úrico y oxa- en la red vascular entre la médula renal y la ai
>, lato de calcio pueden obstruir los túbulos y corteza renal, aún cuando aumenta la pre- >,
e vías urinarias. Además, las enfermedades sión de perfusión. El incremento en la forma. e
•O renales de rápido desarrollo (p. ej., glome- ción de endotelina, de fuerte acción vaso. •O
IC IC
·¡: rulonefritis,.....p. 112). lesión tóxica de los constrictora, tiene probablemente un rol •¡:
riñones u obstrucciones venosas o arteriales secundario en el ser humano. ¡¡¡
¡¡¡ pueden paralizar la función renal (causa En los primeros 3 días de insuficiencia
an intrarrenal).
En el caso de pérdidasde sangrey llqui-
dos, capacidad cardíaca limitada o vasodila-
renal isquémica aguda. en la mayoría de los
casos se suspende la producción y por ende
la secreción de orina (anuria) o se elimina
o
Mecani.smos
an

tación periférica (prerrenal), la tensión arte-
rial puede mantenerse solamente por
centralización de la circulación (-+ p. 246).
Laactivación del sistema simpático produce
de esta manera la contracción de los vasos
poca cantidad de orina escasamente concen- hipotéticos
trada (oliguria) (fase oligúrica, -> A2).El (vé~se texto)
volumen urinario en sí mismo no resulta un
buen indicador de la capacidad renal en caso
de insuficiencia renal aguda, debido a que los
---
Isquemia

renales a través de receptores exadrenérgi- procesos de transporte tubular se encuen- hHollgúrica

cos. A pesar de la formación de prostaglan-
dinas vasodilatadoras en los riñones. puede
sobrevenir durante este proceso una insufi-
ciencia renal isquémica aguda.
Incluso después de superar el shock y
tras normalizar la tensión arterial. numero-
sos mecanismos fisiopatológicos pueden
impedir la recuperación de filtración glo-
tran masivamente restringidos y, con ello, se
reduce la reabsorción de líquido filtrado.
Tras la fase oligúrica puede aparecer -en
un marco de recuperación- una fase poliúri- 3 Fasepoliúrica
Reabsorción
ca que se caracteriza por el aumento paula-
tino de la tasa de filtración glomerular cuan-
do la actividad de reabsorción del epitelio
neuronal se encuentra todavía restringida
•'~. 4 Recuperación

Normalizaciónde la reabsorción
merular, es decir. la normal eliminación de (pérdida de sal por riñón, -> A3). En caso de y de latasa de filtración
glomerula,(GFR)
sustancias filtradas a través de la membrana lesión de los túbulos renales (p. ej., por
glomerular (➔ Al): metales pesados), sobreviene ya en principio
♦ Contracciónde la arteriolaaferente: La una insuficiencia renal poliúrica, es decir.
falta de energía perjudica a la bomba Na•/K• eliminación de grandes volúmenes de orina.
ATPasa,la concentración de Na• intracelular a pesar de la considerable limitación de la
Volumen
incrementada por este sistema provoca, a tasa de filtración glomerular (GFR). 1-_de,;.,o,;_r.c.in::c•
__ ,
través del intercambiador de 3 Na•/Ca2•· Los peligrosque encierra una falla renal 100
también un aumento de la concentración aguda radican en la incapacidad de los riño- 11\ Ollgurla
intracelular de ca2• (-+ pp. 12, 114) y, con nes de regular el balance hidroelectrolítico. oc.,..:==:::.....--~
ello, vasoconstricción. La isquemia favore- En la fase oligúrica, las amenazas residen
t~_____
l
ce, en primer lugar y a través del aumento sobre todo en una hiperhidratación (espe- 11 G_F,..R_
de la oferta de NaCIen la mácula densa (dis- cialmente en caso de infusión de cantidades
Poliuria
minución de la reabsorción de Na• en la excesivas de líquido) y en una hiperpotase¡ I__::::::.;----~
rama ascendente). la liberación de renina y mia (fundamentalmente en caso de que a 2 14 26
con ello la formación intrarrenal de angio- mismo tiempo se libere K• intracelular. Oías
tensina. que ejerce un efecto vasoconstric- como en caso de quemaduras, hematorn~s, Hlperhldratadón,
tor. En caso de falta de energía, se libera ATP. hemólisis, etc.). En la fase políúrica, las per· hlpe<J>Otasemia,
dictas de Na•, agua, HCO3_ y sobre todo de K', pielonefrttls Deshidratación.
tsta tiene un efecto fuertemente vasocons- ascendente hlpopotasemia
trictor en los riñones (opuestamente a lo pueden adquirir dimensiones que ocasIO·
que provoca en otros órganos). nen poner en riesgo la vida. http://booksmedicos.org
120 Insuficiencia renal crónica Cuadro 5.11 Insuficiencia renal crónica 1 121

Diversas enfermedades renales (-> p. 112), plasma de "toxinas urémicas"(p. ej., aceton¡. ,-.1nsuflciencla renal crónica ----- r-- _-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-~-----------~
diabetes mellitus(-+ p. 312) y/o hiperten- na. butilenglicol 2,3, hipuratos, ácido de gua. 0

r
0 Insuficienciarenal
.5 sión arterial(-> pp. 124. 222) pueden causar nidina, metilguanidina, metilglioxal, índoles Riñónnormal compensada GFR~
,5
l'CI finalmente destrucción del tejido renal. fenoles, dimetilarginina (ADMAJ. amina 1 ¡¡: GFR Ri
111
homociste
"'
e Cuando el tejido renal que queda no es ca-
paz de cumplir satisfactoriamente las fun-
fática y aromática. hipuratos.
"moléculas medias" [lipidos o péptidos ·on
ia,
RPF g 700 RPf
, ..-......
...
0
"t:I un peso molecular de 300-200 Daltonl). '-<IS 72
1:
0
ciones renales, se desarrolla el cuadro de in-
suficiencia renal.
La disminución de la función depuradora
sustancias actúan como tóxicos a través de
diversos mecanismos. ADMA.por ejemplo
¡¡ 500
l \,
~
0
E
E que llevan a cabo los rií'iones reviste una inhibe la sintesis de NO, la reducida forma: e: 'i/ .!!!
.!!! importancia fundamental. La pérdida de ción de NO favorece la isquemia tisular el
o nefronas aumenta compensatoriamente la aumento de la tensión arterial. El metil¡,,10- o
...
.&,
l'CI
Qj
tasa de filtración glomerular (GFR) en las
nefronas que se encuentran aún en funcio-
xal provoca muerte celular inducida por las
propias células y contribuye a la fisiopatolo-
gia de las células sanguineas (reducción ert. 8
300 J ...
.&,
l'CI
Qj
namiento. La hiperfiltración y proteinuria E
E aceleran también la destrucción de estas trocitaria acelerada, trastorno de la función
aj
aj nefronas. El nivel de creatinina en plasma leucocitaria). La urea en grandes concentra-
> aumenta en forma inversamente proporcio- ciones puede desestabilizar proteínas y pro- >
e: nal a la reducción de la tasa de filtración vocar contracción del volumen celular, pero e:
glomerular (GFR)(->A.parte superior, véa- en parte su efecto se suprime por la absor- 100 •O
'º
IC:
•;:: se también p. 102). La concentración en ción celular de osmolitos estabilizan tes (fun- Tasade filtraciónglomerular(%dela norma)
IC:
·;::
plasma de sustancias reabsorbidas aumenta damentalmente betaína, glicerofosforilcoli- ¡¡¡
¡::¡::;¡ menos drásticamente, debido a que la reab- na). La producción bacteriana de amoniaco
ln sorción tubular renal se encuentra restringi- procedente de la urea en el tracto gastrriin- In
da en caso de insuficiencia renal. De esta testinal provoca mal aliento (foeror ura, mi-
forma. la reabsorción de Na• y agua en caso cus) y contribuye al desarrollo de molestias 5lsttmasimpático ----- Anemia ◄(f----,-- Etitropoyetlna¡
de insuficiencia renal se inhibe a través de gastrointestinales (náuseas. úlceras pépti-
los péptidos natriuréticos y de la parathor- cas, diarrea). La urea y numerosas toxinas ,,------------=--- Renlna~
mona. entre otros factores(-> p. 122). La urémicas se originan en el metabolismo de Isquemia
disminución de la reabsorción de Na• en el las proteínas y su concentración puede dis- ¡~---------- ......-- PGE, ._..,
túbulo proximal reduce también la reabsor- minuir por restricción proteica.
ción de fosfato. ácido úrico. HCO,-, Ca2•, La limitada producción renal de ericrr,po- GfR #
urea, glucosa y aminoácidos, entre otras yetina provoca el desarrollo de una anemia
sustancias. La reabsorción de fosfato se renal(-+ p. 34), que produce una activación i

reduce además por efecto de la parathor-
mona. La disminución de la reabsorción de
NaCl en la rama ascendente afecta el meca-
nismo de concentración(-+ p. 108). El gran
volumen y la gran oferta de NaClde los seg-
mentos proximales de la nefrona incentiva
la reabsorción distal de Na• y favorece la
..l
del sistema simpático (-> A). La formación
intrarrenal de renina y de prostaglandinas
puede aumentar (p. ej .. en caso de is 1ue-
mia) o disminuir (muerte de células produc-
toras de renina y prostaglandinas). Al au- Hipertensión
'
.,/
mentar la renina se reduce su producción, y
la mayor formación de prostaglandina, (..... ' _ ..~~:----,,.--"
p. 318) retarda el desarrollo de la hiperten·

I
secreción de K•y de H'. En consecuencia, el Retención de: Degradación
balance hidroelectrolítico puede permane- sión, que se presenta frecuentement en NaCI de ácidos
cer casi normal, incluso cuando la tasa de casos de insuficiencia renal( .... p. 124 la HO Producciónde NH ¡ grasos libresf
filtración glomerular se reduce considera- hipertensión contribuye a que se sigan Trastornos
blemente (insuficiencia renal compensada).
Los trastornos se presentan recién cuando la
dañando los riñones y la progresión de la
insuficiencia renal crónica se acelera cuan·
delbalance
llectiulltlco ~~~\~~~ª.'
Toxinasurémlcas
J

tasa de filtración glomerular (GFR) llega a do aumenta la actividad de la enzima ·on·

vertidora de la angiotensina (ACE)por ·on· Ácidoúrico
ser menor al 25%. La adaptación se produce
a costa de la variabilidad normal, y el rií'ión dicionamiento genético. Urea
Cuando no se inacrivan las hormonaspor w _____ ,,,_
dañado no puede aumentar adecuadamente ~
(p. ej .. al incrementar el suministro por via vía renal (-> p. 100), deberla aumentar la K'
oral) la eliminación de agua, Na•. K♦• H•, fos- inercia/inactividad de los circuitos de regu· Prurtto, 2
!ación hormonal. La degradación retardada atJttls. Fosfato ~ca ·enplas~a¡ \
fato, etc. gag
El ácido úrico en grandes concentraciones de insulina, por ejemplo, favorece la a¡,an·
puede sedimentarse, particularmente en las ción de hipoglucemia. La hiperprolac' ,ne· / PTH t
articulaciones, y producir gota(-> p. 268). La
retención renal de oxidantes incrementa el
mía inhibe la liberación de gonadotrop!nas
y reduce con ello la secreción de emoge·35 :.,
Neuropatla.gastroenteropatfa, propen,lón a las
\
estrés oxidativo y la inílamación. Una redu- nos (mujer) y testosterona (hombre). L Desmlneraltzaclón
consecuencias son amenorrea(mujer) e Infecciones,trastornos de co;¡guladón
cida eliminación por vía renal y el estrés oxi-
dativo aumentan las concentraciones en impotencia(hombre). http://booksmedicos.org
122 Insuficiencia renal crónica (continuación) Cuadro 5.12 Insuficiencia renal crónica 11 123

► Un consumo reducido de ácidos grasos Mediante la unión con fosfato, disminu. 8 . ,Alteracionesdel balance hidrosalino en caso de Insuficiencia renal --------~
0 podría contribuir a la generación de hiperli- ye la concentración de Ca2•. La hipocalce. o
e pidemia;la disminución de gluconeogéne- mia estimula en la paratiroides la librea.
Insuficiencia renal Isquemia .5
-¡ij sis al desarrollo de hipoglucemia; la dismi- ción de PTH.el fosfato de calcio de los -¡ij
huesos se moviliza(-+ C). La consecuencia t "'
"'
e
-e
nución en la producción de amoníaco a la
aparición de acidosis. La acidosis favorece a es una depleción ósea (osteitis fibrosa)
Normalmente la parathormona, al inhibi; ~,pt
Volumen intracelular
...
0
,:,
su vez el catabolismo de las proteínas. El
.:e
.:e
0
E
.!!!
o
excedente de sal y agua (-> B) expande el
volumen extracelular y sobrevienen hiper-
volemia y edemas (-> p. 84). Cuando el
excedente es principalmente de agua,
aumenta el volumen intracelular (-> B)
simultáneamente la reabsorción de fosíato
por vía renal, logra que se reduzca la con.
centración de fosfato en plasma. que a pesar
de la movilización de fosfato de calcio de los
huesos no se exceda el producto de solubili-
Tumefacción celular ,,
.Urin •
1 J
~
Edema~

t
l
Renina
0
E
,!!!
o
..0
....
debido al flujo osmótico de agua y existe dad en plasma y que pueda aumentar la
Et) e H,ot
Volumen extracelular ..0
l'CI

1
l'CI concentración de Ca2 •. En caso de insuf¡.
riesgo de que se desarrolle un edema cere- ~---•--· K' t NaCI t t
ciencia renal, la eliminación de fosfato por
.
QJ
bral(-> p. 380). l'<:.1
E La hipervolemia provoca la descarga de vía renal no puede continuar aumentando
3 ,· E
a; péptidos natriuréticos (-> p. 132), que inhi- se precipita el fosfato se calcio movilizadÓ -------> et· t
4
--"-!:J.·~·
.,•··
____
•::),,
.,, , Angiotensina
a;
>, ben parcialmente la Na•/K• ATPasa(-> 81). de los huesos y la concentración de Cal, >,
e Cuandose inhibela bombaNa•fK•AlPasa se permanece baja. Por ese motivo, se conser- Na' t 'f'-.. ~~; e
,o reduce la concentración intracelular de K• y va el estímulo para que se produzca la des- Edemasperfféricos/ •O
,e
,e carga de parathormona. Bajo el efecto del t .,...-V.::lo. ~•pulmonar
las células se despolarizan. La concentración

l
Ca2' ·;:
·;:
¡¡¡
in
de Na• intracelular aumenta, lo que perjudica
el intercambio 3 Na•/ca2• (-+ 82), de manera
que también aumenta la concentración intra-
celular de ca2+.Las consecuencias de la des-
polarización son, entre otras, una excitabili-
permanente estímulo secretor, se hipertro-
fian las paratiroides y secretan cantidades
cada vez mayores de parathormona (círculo
vicioso).
Los receptores de parathormona no se l I
2

~-------==---:.)
A¡ ~ Hipervolemia

Vasoconstricción
i
Hipertensión
l ¡¡¡
in

dadneuromuscular anormal(polineuropatía.
confusión, coma. ataques espasmódicos),
acumulación celular de el· y edema celular
(-> B,véase también p. 12). El aumento de la
concentración intracelular de Ca2 • produce,
entre otros efectos, vasoconstriccióny una
mayor secreción hormonal(fundamental-
mente de gastrina e insulina) y efecto hor-
monal (adrenalina, entre otras sustancias).
También, un desfasaje en el balancede
mineralescontribuye de manera decisiva a
la sintomatología de insuficiencia renal(->
C). Cuando la tasa de filtración glomerular
se reduce a menos del 20%del valor normal,
se filtra menos fosfato del que se absorbe
por vía entera!. Inclusive cuando se elimina
la cantidad total de fosfato filtrado, es decir
que se impide completamente la reabsor-
ción, la eliminación por vía renal no puede
adaptarse a las exigencias de la absorción
enteral y aumenta la concentración de fos-
fato en plasma. Cuando se excede el produc-
to de solubilidad, el fosfato se une con el
Ca2 • formando fosfato de calcio de difícil
solubilidad. El fosfato de calcio precipitable
(calcifilaxis) se deposita en las articulacio-
nes (artritis) y en la piel (prurito); el depó-
sito en los vasos sanguíneos produce c.alcifi-
cación vascular. La solubilidad de CaHPO4 es
más difícil que la de Ca(H2 PO4 h. La acidosis
favorece la formación de HlO 4 • y detiene la
pérdida de CaHPO4 . La corrección de una
acidosis en presencia de una hiperfosfate-
mia favorece, en consecuencia, la calcifica-
ción vascular.
hallan sólo en los riñones y huesos, sino Metabolismo celular,
también en el sistema neivioso. estómago, secreciónhormonal,
células sanguíneas y gónadas. La parathor- sistema nervioso
mona contribuye consecuentemente· al
desarrollo de trastornos en estos órganos. C. Influencias de la Insuficiencia renal sobre el balance mineral -----------~
También la menor producción de calci-
trol, que en caso de insuficiencia renal se
reduce, es causante de los trastornos del
balance mineral. Normalmente, la hormona
estimula la absorción entera! de calcio y fos-
fato(-> C). Es cierto que la carencia de calci-
t~----------------! l: lntestin
trol disminuye la absorción entera!, pero
agrava la hipocalcemia. La falta de calcitrol
favorece el desarrollo de la enfermedad
HPO2-
•
,,, :
ósea adinámica y la osteomalacia. Para el Ca2 ' ,l. -----·--· ·------------
calcitrol. también se hallaron receptores, Y
en los órganos más disímiles. El calcitrol
ejerce un efecto inmunosupresivo y la
ausencia de éste podría contribuir a una
mayor predisposicióna sufrircuadrosinfla-
matoriosen caso de insuficiencia renal. El
suplemento de calcitrol pone en riesgo al
paciente con insuficiencia renal al estirnu·
~--
..~--
f.Jiri•
larse la absorción de fosfato vía entera!.
Paratiroides Dolores articulares Prurito
Alteraciones
Células
Estómago Sistema nervioso sanguíneas Gónadas
http://booksmedicos.org
124 Hipertensión de causa renal
La mayoría de las enfermedades renales
0 pueden ocasionar hipertensión arterial, y
e alrededor del 7% de todas los casos de
iü hipertensión son consecuencia de enferme-
111
...
0
"0
dades renales. Más allá de eso, los riñones
juegan un papel decisivo en el desarrollo y
transcurso de patologías relacionadas con la
:E hipertensión, aún cuando en principio no se
0 presente ninguna enfermedad renal (-> p.
E 222).
.!!! La causa fundamental de hipertensión
o producida por enfermedades renales es la
.D
111
,W
a,
isquemiarenal,sin que resulte determinan-
te en qué sitio se encuentra obstruida la irri-
gación sanguínea renal: en el interior del
E riñón, dentro del marco de enfermedades
aj renales (p. ej., glomerulonefritis [-+ p. 112],
>, pielonefritis [-+ p. 116], riñón poliquístico
e: [-> p. 1101), en la arteria renal (estenosis
•0 arterial renal) o en la aorta, por arriba de las
IC:
·¡: arterias renales (estenosis del istmo de la
aorta) (-+Al).
¡¡¡ La deficiente irrigación sanguínea en los
Ln riñones provoca hiperténsión (➔ Kl.), entre
otros efectos, a través de la estimulación de
los mecanismosdel sistema renina-angio-
tensina: En caso de isquemia renal, en el
aparato yuxtaglomerular se libera renina,
entre otras sustancias, que disocia la angio-
tensina I de la proteína plasmática angioten-
sinogeno proveniente del hígado. A partir de
la angiotensina l se forma angiotensina 11por
intervención de la enzima convertidora de
angiotensina (ACE)presente en muchos teji-
dos. Laangiotensina 11ejerce un efecto fuer-
temente vasoconstrictor, incrementando
con ello la tensión arterial. Al mismo tiempo,
la angiotensina 11estimula la secreción de
aldosterona y de ADH,que por activación de
los canales de Na• o de agua provocan reten-
ción de sal y agua(-+ A3).
La concentración plasmática del angio-
tensinógeno producido en el hígado nor-
malmente no es saturante para la renina, es
decir que un aumento en la concentración
de angiotensinógeno puede incrementar la
tensión arterial. La sobreexpresión de
angiotensinógeno favorece así el desarrollo
de hipertensión, en forma similar a como
ocurre con la sobreexpresión de renina. Aún
sin isquemia, un tumorrenalque produce
renina puede provocar hiperreninismo y,
con ello, hipertensión.
La retención de sodio y agua provoca tam-
bién hipertensión, aún sin intervención de
los mecanismos del sistema renina-angio-
tensina, como durante la liberación de al-
dosterona, en principio elevada (hiperaldos-
teronismo, -+ p. 106). Diversas patologías
relacionadas con la hipertensión de origen
familiar y poco frecuentes son consecuencia
Cuadro 5.13 Hipertensión de causa renal 125
de defectos genéticos. los que aumentan la. ¡,..Hipertensión
renal ---------------------------,
reabsorción renal de Na+.como el síndrome 0
de L1ddle,entre otros, (canal de sodio hipe. .!:
ractivo ), síndrome de Gordon (falta de inhi- iü111
bición del cotransportador de cloruro de
sodio por defecto de la cinasa WNK),"hiper-
tensión exacerbada por embarazo" (muta-
e
"0
ción del receptor mineralocorticoide, Que :E
produce estimulación mediante progestero- 0
na), "aparente exceso de mineralocorticoi- E
de" (AME, hidroxiesteroide deshidrogenasa .!!!
11 ~ anormal, que provoca activación de cor. o
.D
ti sol, la que entonces puede estimular ilimi-
tadamente el receptor mineralcorticoide, .....
p. 288).
isquemia ...
11:1
a,
Si bien un sinnúmero de variantes gené- E
ticas relativamente frecuentes aumentan la -a:;
tensión arterial en forma apenas leve, favo- >,
recen no obstante, en una gran parte de la e:
población, el desarrollo de una hiperten- •0
IC:
sión. Tales variantes fueron halladas en los ·¡:
genes que codifican renina, angiotensinóge-
no, enzima convertidora de angiotensina, ¡¡¡
hidroxilasa 11~ (síntesis de aldosterona), Ln
síntesis de prostaciclina, somatotropina,
ICFl, CRH(hormonas liberadoras decortico-
tropina). receptores (angotensina, ANP,
insulina, glucocorticoides, dopamina, adre-
nalina, leptina) o moléculas señalizadoras IGF1,
(proteínas G, guanil ciclasa A. cinasas indCic-
--+
Insulina
toras de suero y glucocorticoides, aducina).
:· ~ Na·;J'º'
1
Las variantes afectan como mínimo parcial- Angiotensina 1
mente la actividad de eliminación de sal por
Na·y:::
vía renal. Enzima
--+
Los efectos de la hipertensión se mani-
fiestan en primer lugar como lesiones del
convertidora
r -& ,,
=1
corazón, vasos y riñones (➔ A parte infe- Angiotensina 11_......,:....__
rior). Una hipertensión constante más pro- Retención de NaCI t
longada daña las arteriolas renales(-> p.
222) y los glornérulos (nefroesclerosis) y, Vasoconstricción l~ Hipervolemia
corno consecuencia, provoca isquemia
renal. A través del desarrollo de una nefro-
esclerosis, una hipertensión primeramente ,;..,"'e 1t~
extrarrenal puede devenir en hipertensión
renal. En este proceso se produce un círculo Hipertensión
vicioso en el cual isquemia renal e hiperten-
sión se incentivan mutuamente. Un riñón Dañodelas arteriolas
con estenosis arterial renal o ambos riñones
afectados de estenosis del istmo de la aorta
se encuentran "protegidos", debido a que
detrás de la estenosis prevalece una tensión
arterial normal o baja, de manera tal que los
arteriolas no resultan afectados. Un caso
especial se presenta cuando por estenosis
de una arteria renal sobreviene hiperten-
sión, la que daña el riñón contralateral ori-
ginalmente sano. Tras la desaparición de la
estenosis, la hipertensión puede conservar-
se a través del riñón contralateral. Sobrecarga
cardiaca
lesión vaSOJlar
http://booksmedicos.org
126 Nefropatía en el embarazo Cuadro 5.14 Nefropatía en el embarazo 127

En un embarazo normal (--> A) se produ- receptor soluble fija el factor de crecimienr ,.. Embarazo normal ---------------------------,
o cen gestágenos y relaxina, los que estimulan del endotelio vascular (VEGF)y el _factord~ o
.5 la formación endotelial de NO y producen crec1m1entoplacentano {PIGF)y disminuye Gestágenos, relaxina 1-----------. .5
¡¡; vasodilatación. A través de ello, disminuye en consecuencia, la concentración de VEc¡, "iij
111
111
e la resistencia periférica (R) y la tensión arte- (factor de crecimiento del endotelio vascular)
...
o
~
Vasodilataclón
rial se reduce, a pesar del aumento del gasto y PIGF (factor de crecimiento placentario) -e
"'CI cardíaco. También en los riñones disminuye liberado. La placenta produce además encto,
:e: la resistencia vascular, mientras que el flujo glina. Ambos, sFlt-1 (fms soluble tipo tirosina .:E
o
o plasmático renal (RPF)y la tasa de filtración cinasa 1)y endoglina, afectan la angiogénesis
E glomerular {GFR)aumentan. La hiperfiltra- y la función de las células endoteliales. En E
.!!! ción favorece la aparición de albuminuria. pacientes que presentan gestosis de EPH,la ,!!!
o
.0
La reabsorción proximal de Na• no puede producción de NO y de prostaciclina se o.0
adaptarse a la elevada tasa de filtración glo- encuentra restringida, la formación de enct0 ,
tE merular. Además, los estrógenos inhiben los telina de acción vasoconstrictora aumenta y Estrógenos ....
rg
Q)
canales de Na• del túbulo proximal. La des- se intensifica la susceptibilidad de los vasos
polarización resultante retiene HCO3- en la sanguíneos a influencias constrictoras (p. ej.
Angíotensina E
ai célula y la alcalosis intracelular inhibe el antiotensina 11).Por su efecto sobre los vaso~ ai
>, intercambiador Na•/H+(--> p. 105 A). La des- sanguíneos, el fms soluble tipo tirosincinasa >,
e: polarización inhibe, además, los procesos de 1 (sFlt-1) y la endoglina provocan hiperten- Aldosterona t e:
•O transporte electrogénico para glucosa, ami- sión y dañan al glomérulo, produciendo pro- •O
IC: ,e:
•¡: noácidos, etc. Mediante la reducción en la teinuria y hipoalbuminemia. La presión •¡:
reabsorción de Na• y líquidos, el ácido úrico oncótica en disminución y una lesión de los
¡¡¡ :~:~o
t ¡¡¡

l
luminal se concentra en menor medida y vasos sanguíneos periféricos favorecen el i
1
i.n también se reabsorbe menos. Las conse- desarrollo de edemas periféricos a costa del 1 11"1
L
cuencias de esta disminución en la reabsor- volumen plasmático. Ocasionalmente. pue- ,._/
ción que tiene lugar en túbulo proximal son, den aparecer edema pulmonar. Eritropoyesis Retención
entre otras, un descenso del umbral renal En caso de gestosis de EPH, disminuye la deNa•yH 20
para la glucosa (propensión a la glucosuria). producción de proteínas inhibidoras de
Al aumentar el suministro de Na+,y con el trombosis (antitrombina 111, proteína Cy pro- B. Nefropatía en el embarazo ------------------------,
consecuente incremento de la reabsorción teína S; --> p. 68), favoreciendo la coagula-
en la nefrona distal. se incentiva la produc- ción sanguínea (entre otros factores, también ,~.-.+ VEGF♦ PIGF♦ ~
ción renal de prostaglandina Ei (--> p. 318) debido al déficit de prostaciclina; véase más
Angiogénesis• funcióndelendotelio ♦
que, conjuntamente con los estrogenos, esti- arriba). La capacidad de activación tromboci-
mula la liberación de renina. Como conse- taria aumenta, mientras que la cantidad de Placenta
cuencia, aumentan también los niveles de trombocitos disminuye. En caso de una masi-
angiotensina JI y aldosterona en plasma. La va activación trombocitaria, existe riesgo de NO ♦ prostaciclina ♦
angiotensina II incrementa la sed y la libera- daño eritrocitario y hepático (síndrome de
ción de la ADH.Ésta favorece la reabsorción HELLP,Hemolysis, Elevated Iiver enzymes,
Vasoconstricción
renal de agua; la aldosterona, la reabsorción
renal de Na• y el apetito por la sal. En un
Low Platelets, hemólisis, enzimas hepáticas
elevadas, plaquetopenia). El perjuicio de la
Antitrombina 111 Coagulación
sangufnea '"!
proteína e y s 1.+. Abrina \
embarazo normal, se retiene sal y agua; a producción hepática de albúmina contribuye -.,1 ,...... SNC:
pesar del aumento de la tasa de filtración a la gestación de hipoproteinemia. Activación trombocitaria --._ '-Í ~ ·-,----+---~ Isquemia
glomerular {GFR),el volumen extracelular, El aumento de la resistencia de los vasos
intersticial y plasmático aumentan y dismi- sanguíneos renales(-> B) disminuye el flujo ,l, H,0. j'"-.'t Rf
nuye la osmolaridad. Al mismo tiempo, se
incrementa el número de eritrocitos por
plasmático renal {RPF)y, fundamentalmen·
te, la tasa de filtración glomerular ( GFR).
HElLP
------1----
selectivaalterada ~
Permeabilidad +
estimulación de la eritropoyesis. Debido al Como consecuencia de la falta de volumen Hipertensión
escaso nivel de reacción de los vasos perifé- en el túbulo proximal, se reabsorbe mayor
ricos a los estímulos vasoconstrictores, no se cantidad de Na+, la intensidad de flujo se Edemas Na•
desarrolla una hipertensión, a pesar del ele- reduce, el tiempo de contacto con el epitelio Renina
i

lL
vado nivel de angiotensina e hipervolemia. reabsorbente se prolonga, con el conse-

En aproximadamente el 5%de las embara-
zadas aparecen edemas, proteinuria e hiper-
tensión (denom. preedampsiao gestosis de
EPH["edema, proteinuria, hipertensión"). Los
síntomas indican un daño renal; por ello, se
~
Angiotensina
cuente aumento en la reabsorción de ácido
~~":'eo J~
úrico. El nivel de ácido úrico en plasma se
incrementa, lo que constituye un valioso
indicio para el diagnóstico.
Lacoagulación sanguínea anormal puede r Proteínas ' GFR♦

.,.
.¡.
Aldosterona
habla también de nefropatfaen el embarazo
(➔ B).
producir en el cerebro depósitos de fibrina Y
pequeñas hemorragias. Pueden aparecer.
~lpoproteinemla
¡
En la gestosis de EPH, la placenta ( entre
otros, por hipoxia) produce gran cantidad de
sFlt-1 (fms soluble tipo tirosina cinasa 1 ), un
además, edema cerebral. Las consecuencias
son fuertes dolores de cabeza, alteración de
la percepción sensorial, espasmos y corn3
tC Protelnurla
Retención
de Na' yH 20

receptor truncado soluble de VEGF. Este (eclampsia). http://booksmedicos.org

128 Síndrome hepatorrenal Cuadro 5.15 Síndrome hepatorrenal 129

En pacientes con cirrosis hepática, sobre- vos en dos tercios de los pacientes con sin. ,., síndromehepatorrenal------------------------~
o viene en forma relativamente frecuente drome hepatorrenal. En estos pacientes, es o
·=
111
isquemia renal y, finalmente. insuficiencia
renal oligúrica, que es el curso de la enfer-
ampliamente notoria la reducción del volu.
men plasmático efectivo. Sin embargo, otros
Alteracióndel metabolismo
·=
-¡¡¡
"'
E
medad conocida como síndrome hepatorre- mecanismos pueden contribuir al síndrome Cirrosis hepática "'
e
"C
1:
nal. Una serie de factores contribuye al
desarrollo de un síndrome hepatorrenal:
hepatorrenal.
Una vasoconstricción renal puede ser / t Intestino
Sangre "C
1:
En el caso de cirrosis hepática, sobrevie- inducida por encefalopatíahepática(-. p
~ i o
o
E
ne acumulación de sangre por estrecha-
miento del lecho vascular hepático(➔ p.
188). La disminución de la capacidad mera:
bólica del hígado provoca cambios en las SustanciaP _ L
Endotoxlnas
Leucotrienos
E
.!!!
o
.!!!
.e
...
111
QJ
184). La presión hidrostática en los sinusoi-
des del hígado aumenta y se filtra mayor
cantidad de líquido en la cavidad abdominal
(ascitis, ➔ p. 184). Debido a la elevada per-
meabilidad del sinusoide hepático a las pro-
concentraciones de aminoácidos y un
aumento de la concentración de amoníaco
(NH4 ) en la sangre y el cerebro. Las conse.
cuencias son edema/expansión de las célu.
las gliales y profundas alteraciones del
Trastomo de la lnactlvaclón T o
.e
...
111
QJ
E
E
1
teínas, se agregan también a este proceso metabolismo de los neurotransmisores, que Reducción
de la síntesis
de proteínas
aj las proteínas plasmáticas. Además, en el pueden desencadenar una vasoconstricción L- Síntesis de NO
aj
>, parénquima hepático dañado se producen de los vasos renales por activación del siste- Obstrucción de
>,
e: menos proteínas plasmáticas. La hipopro- ma nervioso simpático. la vena porta e:
,o teinemia resultante provoca un aumento en Contribuye también a generar esta vaso. Amonlacof'
'º
IC:
·;: la filtración de agua plasmática y, con ello,
el desarrollo de edemas periféricos(➔ p.
constricción renal la inactivación hepática
incompleta de mediadores, que ejercen un
i Hipoproteinemla
Vasodilatación
IC:
·;:
¡¡¡ t
in
250). La formación de ascitis y edemas peri-
féricos se produce a costa del volumen plas-
mático circulante. con lo cual disminuye la
presión venosa central, el llenado del cora-
efecto directamente vasoconstrictor en los
riñones (p. ej., leucotrienos). Debido a la
disminución de la capacidad de síntesis
hepática, se producen además escasos cini-
Presión
capilar
l
Presión 1
Caída de la
Balancede los
aminoácidosalterado

zón derecho y, con ello, el volumen sistólico. nógenosy, con ello. también muy poca cini- oncótica'f'
Ascitis tensión arterial
Al sistema circulatorio se le impone simul- na (p. ej., bradicinina). En pacientes con sín-
táneamente una vasodilataciónperiférica. drome hepatorenal, se observó una

Los mediadores de acción vasodilatadora
generados en el intestino (sustancia P, entre
otras) y las endotoxinas liberadas por las
bacterias normalmente se desintoxican en
el hígado. En caso ele cirrosis hepática. la
pérdida de tejido hepático y el intenso flujo
de sangre de la circulación portal en el cir-
cuito sistémico que circunda el hígado(-> p.
184) provocan que estas sustancias lleguen
en forma ilimitada al circuito sistémico. Los
l l
reducida capacidad para generar prosfa-
glandinas vasodilatadoras. Normalmente, la Edemasperiféricos
isquemia renal estimula la liberación de
prostaglandinasque impiden que la irriga-
ción sanguínea renal continúe restringién-
dose (➔ p. 318). Si existe escasa formación
de prostaglandinas (p. ej., por administra-
ción de inhibidores de la síntesis de prosra-
Presión
venosa
1 ~ Gasto
centralT c~rdíac
t Activación
del simpático
glandinas ), este mecanismo de protección
se suprime y se propicia el desarrollo de una
+1 Inhibido, de la síntesis
de prostaglandinas

,.,,/
mediadores ejercen un efecto directamente insuficiencia renal. Falta de cininógenos
vasodilatador. las endotoxinas actúan esti- La reducción de la tasa de filtración glo-
mulando la expresión de la síntesis de NO merular (GFR) podría producirse además 8radicinin¡1 ♦ ----~ ;asocon,
inducible. Con esta situación. existe riesgo por un reflejo hepatorrenal que tiene lugar

1
de disminución de la tensión arterial, que cuando la célula se edematiza/expande.
provoca una activación masiva del simpáti- Una alteracióndel metabolismograsoen Reflejo hepatorrenal
co. La activación del simpático produce una casos de insuficiencia hepática podría con-
tribuir finalmente a provocar daño renal:
Irrigación sanguínea rena4, ~
menor irrigación sanguínea renal y, con ello, Falta de LCAT
una disminución de la tasa de filtración glo- Entre otros, el hígado produce menos leciti- Daño glomerular GFR♦ ~ Prostaglandinas
merular.La reducida irrigación sanguínea na colesterol-aciltransferasa (LCAT). una
renal favorece la liberación de renina y, asi- enzima que esterifica el colesterol con los ~
ácidos grasos(➔ p. 264) y que juega un rol

"ªi ,.,,~~
..
mismo. la producción de angiotensina 11,de
Reabsorción de Renina
ADH y de aldosterona (➔ p. 288). La ADHy fundamental en la degradación o modifica-
la aldosterona aumentan la reabsorción
tubular de agua y sal ( ien este proceso se
producen pérdidas de potasio! ➔ p. 134), y
el riñón elimina pequeños volúmenes de
orina altamente concentrada (oliguria).
La administración de fármacos de acción
vasoconstrictora (análogo de la vasopresina
ción de las lipoproteínas. La ausencia com-
pleta de lecitina colesterol-aciltransferasa
(LCAT)de origen genético produce insufi·
ciencia renal por daño glomerular. ff
Oligurla
H,lo,

ADH
Aldostero,(.

y agonistas u adrenérgicos, entre otras) en

combinación con albúmina resultan efecti- http://booksmedicos.org
130 Uro litiasis Cuadro 5.16 Urolitiasis 131

Los componentes litógenos de la orina cistinuria, ésta es siempre la causa. La con ,..urolitlasis -----------------------------~
o (---+Al) pueden alcanzar concentraciones centración de Ca2• en la sangre se conserv • o
:§ que excedan sus propios límites de solubili- entonces gracias a la absorción entera) ; .5
dad. En ese ámbito, denominado área meta- movilización de minerales de los huesos Y -¡;
"'
l,~i
111
111 estable, a pesar de la solución sobresatura- la concentración de cistina se mantie~ o...
...
o
"'t:I
da, puede no haber formación de cristales o
ésta puede transcurrir muy lentamente. No
mediante una menor degradación. La redue
cida eliminación de citratos (aumento de,- Movilización "'O
.'.E obstante, si las concentraciones exceden el reabsorción en el túbulo proximal) tambié~ .'.E
o

o
0
E
.!!!
área metaestable. sobreviene la cristaliza-
ción. La disolución de los cristales ya forma-
dos es posible únicamente si se produce una
disminución de las concentraciones dentro
favorece la urolitiasis.
La descarga de hormona antidiurética
(falta de volumen. estrés, etc. ➔ p. 282) Pro.
duce un incremento en las concentraciones
r --x---=-Ab-sorción E
.!!!
o
.e

l
.e del área metaestable. de sustancias litógenas por concentración
....
"'
al
Las sustancias que se han encontrado en de la orina (-+ A4).
La solubilidad de algunas sustancias
t"'
í
los cálculos renales con mayor frecuencia
E son el oxalato de calcio (aprox. 70%),fosfato depende del pH de la orina: Los fosfatos son E
a:i de calcio y/o fosfato de amonio y magnesio perfectamente solubles en un medio ácido -- HPO/·t G11't a:i
>,
e:
(aprox. 30%), ácido úrico o urato (aprox.
30%),así como xantina o cistina ( < 5%).En la
pero no así en un medio alcalino. Por es~
motivo, los cálculos de fosfato se encuentran 1 Parathormona t I J• >,
e:
formación de cálculos participan a menudo por lo general sólo en la orina alcalina. La Oxalatot Xantlnat 'º,e:
'º,e: varias sustancias. debido a que los cristales incapacidad de producir una orina ácida Reabsorción •¡:
•¡: reducida
ya formados actúan como núcleos de crista- provoca con frecuencia urolitiasis en caso de Áddo 6rtco t ~--✓ ¡¡¡
lización y favorecen la adición de otras sus- acidosis tubular renal distal. Inversamente
el ácido úrico disociado (urato) result~ HPO/· in
tancias disueltas en el área metaestable (por
esa razón, la suma resulta superior al 100%). mucho más soluble que el ácido úrico no Hlpovolemla
Determinados fonnadores de complejos, disociado. Por ese motivo, la orina ácida Clstlna
como el citrato, el pirofosfato y fosfato ( ácido, favorece la formación de cálculos de ácido 4
pueden fijar Ca2• e impedir la sedimentación úrico. En caso de una reducción en la pro- O," / ~,__Est_rés--'
de fosfato de calcio y oxalato de calcio por ducción de amoníaco (NH3), se necesita una
reducción de las concentraciones de ca2•. mayor acidificación de la orina para poder \ '
Causas de la fonnación de cálculos rena- eliminar el ácido, motivo por el cual se pro- AOH
les: El aumento en la concentración de sus- picia la formación de cálculos de ácido úrico.
tancias litógenas puede tener causas tanto Finalmente, es muy importante también
prerrenales como también renales: el tiempo de pennanencia de los cristales ya
Las causaspre1Tena/esfuerzan el aumen- formados en la orina sobresaturada. Éste
to de filtración y eliminación de sustancias depende de la diuresis y de las proporciones
litógenas a través de una elevada concentra- de fluidos existentes en el tracto urinario
ción plasmática (➔ p. 102). Así. las hipercal- eferente, los que pueden provocar la perma- Oxalato OIHPO4
ciurias y fosfaturias prerrenales resultan ser nencia de los cristales ( causa posrrenal). Cistina Xantina kldo úrico r.H3 J de calcio Mgr.H 4 P04

la consecuencia de un incremento de la
absorción entera! o de la movilización de
calcio de los huesos, por ejemplo, en caso de
exceso de parathormona o calcitrol (---+A2).
La hiperoxalemia puede producirse por un
defecto metabólico en la degradación de
aminoácidos o por aumento de la absorción
entera! ( .... A3). Se produce hiperuricemia al
producirse un ingreso excesivo, una elevada
síntesis de novo de purinas o en caso de una
mayor degradación de ésta (➔ A3). Los
cálculos de xantina pueden presentarse
cuando aumenta masivamente la formación
de de purina y se inhibe la degradación de
xantina en ácido úrico. No obstante. la xan-
tina es esencialmente mucho más soluble
que el ácido úrico, de manera que estos cál-
culos se observan con muy poca frecuencia.
En caso de hipercalciuria, la causa que
provoca una mayor eliminación por vía
renal es frecuentemente una alteración de
la reabsorción renal(➔ p. 104) y, en caso de
-~J, ,~.,
El efecto que produce la urolitiasis es el
bloqueo de las vías urinarias eferentes (--,
AS). El estiramiento de la musculatura del
uréter provoca contracciones sumamente
dolorosas (cólicos renales). La obstrucción
l ____ ___,,___l "'J
del drenaje de orina genera una acumula-
ción de orina en los riñones e interrumpe la Solución metaestable
eliminación de ésta. Inclusive tras eliminar
el cálculo, el riñón puede quedar dañado: !,a Insuficiencia renal Tiempode
acumulación favorece la mayor formac1on permanencia
de agentes infecciosos (infección de /as vfas
urinarias,pielonefritis;.... p. 116). Los agen- Precipitación
tes patógenos que disocian la urea forman pHt
Formacióndel cákulo
amoníaco (NH3 ) a partir de ésta, que vuelve
la orina alcalina(---+ p. 116). Este proceso
favorece a su vez la formación de cálcuJos Cólicos ___ J
de fosfato (círculo vicioso). Los depósitos Infección
0
intrarrenales de ácido úrico ( riñón gotoso)
de sales de calcio (nefrocalcinosis)pued~.n
producir inflamación y destrucción del ter alculo renal
do renal, aún en ausencia de colonias e
bacterias. http://booksmedicos.org
132 Alteraciones en el balance hidrosalino
El excedente de agua inhibe normalmente
oe la descarga de ADH por reducción de la
osmolaridad (receptores en el hígado y en el
jij cerebro) y por hipervolemia (receptores en
111
e
-e
la aurícula derecha del corazón), provocan-
do con ello un cuadro de diuresis(-> p. 108).
Elaumento de la tensión arterial ocasionado
:E por la hipervolemia inhibe el sistema reni-
o na-angiotensina-aldosterona.
E Simultáneamente, se estimula la descar-
.!a ga de péptidos natriuréticos (-->p. 100). La
o
..0
consecuencia es natriuresis y con ello -pero
,a en forma retardada- la corrección del volu-
men plasmático y de la osmolaridad. El
t excedente de sal provoca, por hiperosmola-
E ridad. el incremento en la descarga de ADH
ai
>,
e
y, con ello, antidiuresis y también equilibrio
de la osmolaridad.
Un excedentede clorurode sodioy/o de
'º
IC
•¡:
agua (-> A) se presenta fundamentalmente
cuando ingresa líquido cuya osmolaridad
excede la osmolaridad urinaria máxima
¡¡¡ (náufragos que beben agua de mar). Además,
in la eliminación de agua y NaCIse ve afectada
cuando se restringe la función renal (baja
tasa de filtración glomerular). La infusión
incontrolada de soluciones isotónicas de
cloruro de sodio puede provocar entonces
un excedente de cloruro de sodio y agua: la
infusión de soluciones de glucosa isotónica
puede producir excedente de agua que es
retenida en el organismo tras la metaboliza-
ción de la glucosa. Aún cuando los riñones
se hallen intactos, se genera un excedente
de agua o sal común cuando la descarga de
honnona antidiurética (ADH)o de mineralo-
corticoides aumenta de forma inadecuada
(p. ej .. por tumores productores de hormo-
nas, .....pp. 282, 288). Si el equilibrio de fil-
tración en los vasos periféricos se desplaza.
se generan edemas a costa del volumen
plasmático (--> p. 250). Esto deriva en la
reducción del volumen plasmático. lo que
inhibe la secreción de péptidos, liberación
que a su vez es estimulada por la renina. La
retención renal de sal provoca entonces la
corrección del volumen plasmático y, con
ello, el aumento del volumen extracelular.
El déficitde NaCIy de agua(-> B) puede
ser consecuencia de pérdidas de líquido
hacia el exterior, como en el caso de sudora-
ción excesiva (fiebre), vómitos. diarreas.
pérdidas de sangre, quemaduras, diuresis
osmótica (p. ej., glucosuria), tratamiento
diurético, hipoaldosteronismo o pérdida de
sal por riñón (--> p. 118). Las pérdidas de
agua a nivel renal se presentan además en
caso de déficit de ADH (diabetes insípida
central, --+ p. 282 ), así como en caso de
insensibilidad a ésta por parte de los riño-
nes (diabetes insípida renal, .....p. 108). Aún
Cuadro 5.17 Balance hidrosalino 133
en presencia de un balance perfectamente p,..Causasde la híperhidratación
equilibrado hacia el exterior, pueden Pre. o
sentarse peligrosas "pérdidas hacia el inte. e
rior'', como un desplazamiento del volumen jij
111
plasmático hacia el lumen intestinal (en
caso de parálisis intestinal. "íleo paralítico"
.....p. 168), hacia la cavidad abdominal (ase¡:
Hlpovolemla
Glucosa
e
-e
tis,--> p. 184) o hacia la periferia (edemas,.., :E
p. 250). o
El excedente de agua (hiperhidratación) ADH
E
provoca forzosamente el aumento de tama- .!a
ño de un compartimento del organismo(--.
C). En caso de que simultáneamente se pre-
Aldosterona
o
..0
Eliminació~ ,a
sente un excedente de NaCI ( hidratación
isotónica o hipertónica), se expande el espa. t
cio extracelular. En caso de hiperhidratación E
'ii
hiperrónica. aumenta el espacio extraceluar
en parte por remoción osmótica del aguad~
las células. Cuando la reserva de NaCI es
i i i i
hipotónica Isotónica hlpertónlca
>,
e
Hiperhidratación
normal o reducida (hiperhidratación hipotó-
nica), es fundamentalmente el espacio 'º
,e
•¡:
intracelular el que ostenta mayor tamaño.
Frente a la carencia de agua ( deshidrata- ¡¡¡
ción), el espacio extracelular se reduce, fun- Pérdidas "hacia in
damentalmente cuando al mismo tiempo el exterior·
m
existe déficit de sal (deshidratación isotóni-
ca o hipotonía). En caso de una falta consi-
derable de agua, el espacio intracelular dis- ADH Diarreas,
fístulas
minuye (deshidratación hipertónica) y intestinales
aumenta en el caso de un déficit significati- Aldosterona
vo de sal (deshidratación hipotónica).
La reducción del espacio extracelular quemaduras
resulta peligrosa esencialmente porque se
reduce también el volumen plasmático Elimlnacl64
(hipovolemia).Los signos clínicos son una NaC14-
menor presión venosa central, taquicardia y Pérdidas "hacia
predisposición al colapso. En caso de dismi-
nución de la tensión arterial, se afecta la
función de los riñones, y la descarga de ADH
t t t t
hlpertónlca lsotónka hipotónica Pérdidas de sa~gre
el interior·: Íleo,
ascitis, edemas
Deshidratación
y de aldosterona produce oliguria(riesgo de
urolitiasis). lnversamente, un incremento del
volumen extracelular provoca un aumento
de la tensión arterial cuando una parte del
volumen permanece en el espacio intravas-
cular (--> p. 124). Por otra parte, la dilución
de proteínas intravasculares favorece la fil-
tración a los capilares periféricos y, con ello.
la formación de edemas (-->p. 250); en el
caso más extremo, sobreviene edema pul-
monar( .....p. 84).
Cuando se incrementa el volumen intra·
celular; existe sobre todo el riesgo cierto de
que se desarrolle un edema cerebral(-+ P·
380). También, una disminución del espacio
intracelular provoca mayormente trastor·
nos en el sistema nervioso central que pue-
den llevar a la inconsciencia e incluso a la
muerte. Ollguria ➔ Urolitiasis
Deshidratación
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134 Alteraciones en el balance de potasio Cuadro 5.18 Balance de K• 135

Un nivel patológico de K• en el plasma Na•/K•ATPasa.En caso de déficit de insulina ¡,..Alteraciones en el balance de K' ----------------------,
o sanguíneo es el resultado de la alteración o hipoglucemia (ayuno), las células pierden o
e
ª"'...
,a
o
del balance de K• o de una redistribución de
éste entre los espacios intracelular y extra-
celular.
Las alteraciones en el balance de K• se
K•. La administración de insulina en caso de
hiperglucemia diabética (-+ p. 308) o sumi.
nistro de alimento a pacientes famélicos Pro.
voca entonces peligrosas hipopotasemias a
Faltade Insulina,
falta d::~nerg~·a
Na•
K"
ici-
-;¡¡
"'
e
"'CI "C
presentan, por ejemplo, en caso de un sumi- través de la absorción celular de K•. Las cate.
:e: nistro inadecuado(-+ Al). La administración colaminasfavorecen a través de los recepto.
S
-
'~,
\\
Trabajo
)~uscular
:e:
o o
E
.!!!
intravenosa de K• se realiza a través de un
compartimento (plasma) con baja concen-
tración de K•. Por ese motivo, incluso cuando
res ~ adrenérgicos la absorción celular de
K• y a través de receptores a: adrenérgicos
el ingreso de K•. También con la regenera- l ~"ª"""'"·"" • ¿-w)\ f1.. E
.!!!
o
~ ~-(_Ji1·
2
o.e hay déficit de K•, la rápida administración de
éste puede provocar hiperpotasemia. Para la
ción masiva de células (p. ej., eritropoyesis)
se absorbe mayor cantidad de K•a nivel celu~ .e
t
,a
eliminación de K• por vía renal, resulta lar. Finalmente, una intoxicación con inhibi- ....
,a

E
determinante la secreción tubular distal en
intercambio con Na•(-+ Al.,véase también p.
dores de los canales de K•(p. ej., Ba2•) puede
provocar hipopotasemia. 1-;:1_J.. a.,
E

~
ai 104). Las pérdidas de K• por vía renal se Losefectos de los cambios en las concen- ai
generan, entre otras razones, en caso de traciones de K• en plasma son fundamental- >,
:··-·\:•e-~-----1
>,
e: hiperaldosteronismo por influencia de diu- mente cambios del potencial de membrana, e:
Acidosis 11 A~lina 1• Muerte celular 1 ,o
'º
,e:
·¡:
réticos distales o frente a un escaso aporte
de Na• (entre otras razones, por insuficiencia
la hipopotasemia produce hiperpolarización
y la hiperpotasemia despolariza la célula por I('
,e:
·¡:
renal). En caso de alcalosis, se secretan encima del potencial de equilibrio del K• y Lumen Túbulo distal Sangre
¡¡¡ con ello, el potencial de membrana de las
¡¡¡
menos H• a nivel distal y se pierde mayor Hlpetpotasemla

·~
in cantidad de K•; ocurre a la inversa con la aci- células selectivas de K•. La hipopotasemia in
dosis, donde se reduce la secreción distal de disminuye así la excitabilidad de células ner-
K•. Se pueden presentar pérdidas de K• tam- viosas (hiporreflexia), músculo estriado 1 7
Potencialde
bién a través del intestino(-+A3): En caso de (adinamia) y músculo liso (intestino, vejiga, equilibrio del K"., ~ndaU
un mayor aporte de Na• y en caso de hipe- etc.). La consecuencia puede ser, entre otras,
raldosteronismo, en el colon se absorbe una parálisis intestinal (íleo paralítico) con Corazón:repolarlzadón
Conductibiidad
mayor cantidad de Na• en reemplazo de K•. riesgo de vida (-+ A7). Inversamente, -ta acelerada
(segmentos ST
acortados) del K" t Corazón:repolarizad6n
El K• puede perderse también a través de la hiperpotasemia puede aumentar la excitabi- retardada,
automatismo

transpiración (-+ M ).
Los desplazamientos entre el líquido
intracelular y extracelular pueden producir
cambios masivos en las concentración de K•
en plasma, debido a que en las células la pro-
porción de K• es 30 veces mayor que en el
espacio extracelular. Las pérdidas celulares
de K• e hiperpotasemia sobrevienen, por
ejemplo, en caso de falta de energía celular
(-+AS),en caso de trabajofísicointenso [pér-
didas de K• a nivel muscular], muertecelular
(p. ej., hemólisis, miolisis), y en caso de trans-
fusión con reservas de sangre almacenada
por largo tiempo [pérdida de K•eritrocitaria].
Por otra parte, en caso de extracción de san-
gre, la hemólisis puede aumentar la concen-
tración de potasio en el plasma extraído y
puede simular una hiperpotasemia.
En caso de alcalosis (extracelular), las
células segregan, a través del intercambiador
Na•/H+,mayor cantidad de H• (y bombean el
sodio así absorbido nuevamente hacia afuera
en reemplazo del K• (bomba de Na•/K•
ATPasa)(-+ A6). En este proceso, la absorción
de K• genera hipopotasemia. Inversamente,
la acidosis produce hiperpotasemia. La glu-
cosa estimula la descarga de insulina, que a
su vez estimula la absorción celular de K•por
activación del intercambiador Na•/H•, del
cotransportador de Na•-K•-2CI y la bomba
~
lidad del sistema nervioso (hiperreflexia) y heterotóplco
de la musculatura lisa(-+ A8). Excitabilidad
Por otra parte, una reducción de la con-
centración de K• disminuye la conductibili-
neuromusa,lar
Addosls
t Conducticdad ., )
del K' [
Exdtabllldad
muscular
neuro-
.,
Concentración
de orina.,
dad de los canales de K•. disminuye la Descargade hormonas t Potencialde
influencia hiperpolarizante del K• sobre el equilibrio del K' t Alcalosis
.,
potencial de membrana y se incentiva el Descargade hormonas
automatismo heterotópico en el corazón, 1
que puede derivar en una fibrilación ventri-
cular(-+ p. 202). La disminución de la con-
ductibilidad del K• es responsable también Absorciónde K"
del retardo en la repolarización de las fibras en la célula
de Purkinje, que en el electrocardiograma se
manifiestan en forma de ondas U (-+ A7).
Opuestamente, la hiperpotasemia aumenta
la conductibilidad del K•. tsta acorta así el
potencial de acción cardíaco y, con ello,
el segmento ST en el electrocardiograma
(-+ A8).
El déficit de K• favorece la absorción celu-
lar de H' y la secreción de H+tubular distal.
La consecuencia resulta en una alcalosis(-+
p. 94). Contrariamente, el exceso de K• pr~-
duce acidosis (-+ p. 96). La hipopotasem1a
provoca, además, poliuria (-+ p. 108) Y
puede ocasionar daños irreversibles de tas Adrenalina(P)
células del túbulo. En caso de carencia de
K+,se perjudica finalmente la descarga de Pérdidas
una serie de hormonas (sobre todo insulina enterales
[-+ p. 308] y aldosterona [-+ p. 288]).
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136 Alteraciones en el balance de magnesio Cuadro 5.19 Balance de Mg• 137

La mitad del magnesio del organismo se
o encuentra f\jado en los huesos; la otra mitad
.!: se encuentra fundamentalmente en el espa-
'jij cio intracelular. La concentración plasmática
"'
o... es, en consecuencia. un indicador poco con-
fiable del balance de Mg2•. El Mg2• se fija al
:2
.e
o
ATPy es el responsable de la actividad de
numerosas enzimas. Actúa parcialmente en
forma antagónica al Ca2•. que puede despla-
plasma. La insulina estimula la reabsorción A. Alteraciones del balance de magnesio ------------------~
celular de Mg2' (-> A3, A7), y en caso de d ia o
betes mellitus o tras un ayuno prolongado
se manifiestan pérdidas de Mg2 • a nivel celu • .!:
,a
lar. La reposición de insulina o la alimenta-
ción luego del ayuno provocan entonce
Diabet~ mellitus
e"'
hipomagnesemia. La alcalosis (o la corree Suministro
ción de una acidosis) estimula la reabsorción
celular, la acidosis propicia la liberación de
excesivo

,,
,,
lnsulinaJ ~
;e
o
E 2
iarlo de su unión con las proteínas.El Mg • es Mg2• desde la célula. Un aumento en la reab- 1
E
.!!? capaz de inhibir la descarga de neurotrans- sorción de Mg2 - en los huesos aparece, por 1
1
.!!?
o --·
\
ejemplo. después de una paratiroidectomía
o
..
misores y, con ello. la rransmisión sináptica.
~.,..,..
\

.o
,a El Mg 2• intracelular bloquea además los En caso de pancreatitis aguda(-+ M). las ·-.........
~ .o
canales NMDA permeables para el Ca2 •. El lipasas separan triacilglicéridos (TG) en el ,a
~ Mg2 • extracelular inhibe la descarga de tejido graso del páncreas dañado. Durante al
E parathormona a través del receptor de Ca2•. este proceso, la unión del Mg2' a los ácidos E
"aj El déficit de Mg2• se manifiesta sobre todo grasos (AGL) que se liberan disminuye la "aj
>, en caso de aporte insuficiente, así como en concentración de Mg 2• ionizado.
>,
e: caso de pérdidas a través del intestino Los efectos de un déficit de Mg2 • soI ,,
(mulubsorci6n,vómitos, diarreus,fistulas.faltu entre otros, aumento de la excitabilidad e:
'º
,e:
·¡: de vitamina D. hipomugnesiemiuinfunril pri- neuromuscular, hiperreflexia, espasmos 8 Alteracionesdelritmo 'º
•e:
•¡:

_j
maria-+ Al. véasetambién p.164)oa través musculares, depresión y psicosis(-> AS). ardlaco
w de los riílones. Precisamente en los riílones, Algunas veces, los espasmos musculares Excbbllklad w
semejan una deficiencia de los ganglios
tn el Mg2• sereabsorbea nivel paracelular a tra-
vés de la proteína paracelular claudina
16/paracelina 6 y a nivel transcelular a rravés
basales(--. p. 334). En el corazón pueden
aparecer taquicardia y alteraciones del
neuromuscular
Hlporffllma • T~
~ delrllmoardiaco
5
tn

del canal de Mg2• TRPM6(-+ p. 104).La reab-
sorción paracelular es impulsada por el
potencial transepitelial que se establece indi-
rectamente por la reabsorción del cloruro de
sodio(-+ A2). La permeabilidad de las unio-
nes estrechas se reduce en caso de hipercul-
cemia y acidosis; el Ca2• inhibe además el
cotransportador de Na•-K•-2CI y disminuye
con ello el potencial transepitelial y la reab-
sorción de Mg2•. Un cuadro de magnesuria se
presenta además en casos ( muy poco fre-
cuente) de defectos genéticos del transporte
(-+ p. 104), como en caso del síndrome de
Bartter, del síndrome de Gitehnan, de TRPM6
anormal. de claudina-16/paracelina-1 anor-
mal (hipomagnesemia renal autosómica
dominante con hipercalciuria) o de defectos
de la bomba de Na·/K• ATPasa(hipomagne-
semia renal autosómica dominante con hipo-
calciuria).
La reabsorción de Mg2• se reduce además
en caso de pérdidas de sal por los riñones, en
caso de diuresis osmótica (p. ej., glucosuria
en caso de diabetes mellitus). así como bajo
el efecto de alcohol y diuréticos de asa. En
caso de hiperaldosteronismo, una expansión
de volumen disminuye la reabsorción de Na•
y de Mg • en el tú bulo proximal y en la rama
2 de reducir la excitabilidad neuromuscular)
ascendente (-+ A2). Se puede perder Mg • a
2 puede producir hipermagnesemia.
través de la transpiración y durante la lactan-
cia. a través de la leche.
Aún cuando el balance de Mg2• esté equi-
librado, los desplazamientosde Mg2 • entre
los espaciosintra y extracelular o hueso pue-
den modificar la concentración de Mg 2• en
ritmo cardíaco, y hasta fibrilación ventricu- pa,jJlslsrespiratoria Tensi6n art2r!J
lar. La tensión arterial puede aumentar. Los Estrelllmlento Exdtabllldadneuro- t
síntomas se potencian si simultáneamente Vómitos muscular
se presenta hipocalcemia. En la mayoría de
los casos,se asocia un déficit de Mg2• con un
déficit falta de K• ( causas comunes. .. p.
134). con lo cual se suman los síntomas de la
hipopotasemia.
l~hl
Un exceso de Mg2• es, en la mayoría de
los casos.la consecuencia de una insuficien- Hlperaldosteronlsmo
1 ü'•fdJ
cia renal (-+ A6). Frente a la existencia de
Pérdídas de sal por rli\ón
una reducida tasa de filtración glomerular Hlpomagnesemla
(GFR !), inicialmente se puede continuar 2
Diuréticos de asa
eliminando Mg 2• al disminuir la reabsor-
ción. Reciéncuando la tasa de filtración glo-
merular se reduce a razón de aproximada-
mente 30 mL/min, la disminución de la ~ Mg(FS)2
filtración tubular ya no se puede compen-
sar. Cuando existe un defecto genético del fSf TG
receptor de Mg2• (hipercalcemia hipocalciú-
rica familiar), aumenta la reabsorción renal. Lipasas
La hipermagnesemia (sin excedente de
Mg 2•) puede aparecer además en caso de
4 t
diabetes mellitus (-+ A7). Finalmente, el Pancreatitis 1
excesivosuministro de Mg2• ( enemas co_n Reabsorción
t
magnesio, alimentación parenteral o admi- celular
nistración terapéutica de Mg2• con el objeto ............ 1
. ,-------=· ~
Los efectos del exceso de Mg2• son: exn- MalabsorciónJ1
Aporte
tabilidad neuromuscular limitada (hiporre-
~
deílclente
flexia) hasta parálisis respiratoria. trastor-
nos de la excitación cardíaca y de la a nivel renaJ
PérdldAs Pérdidas a travé-sdel lnte,.
propagación del estimulo cardíaco. vómitos tino.wdor.Kión.loch,
y estrefümiento (-+ AS).
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138 Alteraciones en el balance de calcio Cuadro 5.20 Balance de calcio 139

El Ca2 • regula, como "trasmisor intracelu- rales de los huesos (-> p. 142), como la ,._ Alteraciones en el balance de calcio -------------------~
o lar" (-> p. 6), la interconexión electromecá- PTHrP (PTH-related prorein, proteína rela. o
.5 nica, la descarga de neurotransmisores y de donada con la parathormona) o el factor Inactividad 1 Celulas tumo,-.ales .5
.,,
-¡¡j hormonas, la actividad secretora de las glán- activante de osteoblastos (OAF).Finalmente .,,
-¡¡j

e
~
:E
o
dulas exocrinas, así como la actividad de las
enzimas ( entre otras, glucogenólisis, fosfoli-
pasas A, adenililciclasas, fosfodiesterasas) y
de algunos canales de Na•. El Ca2 ' extracelu-
lar estabiliza los canales de Na•, disminuye la
los minerales de los huesos se movilizan en
caso de inmovilización aguda con atrofia del
esqueleto por inactividad. Un incremento de
la absorción del ca2• enteral (paracelular) se
fuerza por un excesivo aporte de Ca2♦. Ésta
2
1;t ...L_ ~
e
:E
o
~Ca"
E permeabilidad de las uniones estrechas, par- aumenta por acción de los aniones alcalinos E
.!!! ticipa en la coagulación sanguínea y estimu- (síndrome de leche y alcalinos). Algunos .!!!
o
~
la el receptor de Ca1•, el que, entre otras fun-
ciones, inhibe la descarga de parathormona,
defectos genéticos producen alteraciones
del metabolismo de los huesos e hipercalce- de o, 1 ~ 25-0H-0 1
i+----1 P•rathormon• t ,____ __, o
~

....
ltl
a.,
el cotransportador renal de Na•-K•-2Cly la mia (-+ p. 132).
~cedente
....
ltl
QI
proliferación celular; por otra parte, estimu- El efecto de la hipocalcemia más significa-
E la la secreción gástrica de H•. tivo a nivel clínico es una mayor excitabilidad Hlpercalcemla E
~ De la regulación de la concentración de los músculos y del sistema nervioso con 5 ~
>, extracelular de ca2+ es responsable en pri- manifestación de espasmos musculares invo- >,
e: mer lugar la parathormona, que se libera en luntarios (tetania) y parestesias(-+ M). Esto e:
caso de hipocalcemia (e hipomagnesiemia). es consecuencia de un descenso del umbral •O
'º
,e:
·;:: Sus efectos tienden a aumentar la concen- de los canales de Na•. En casos severos, pue- Corazón:
- Acortamiento de la
,e:
•;::
tración de Ca2• en plasma (-+ Al, A2). den sobrevenir ataques epilépticos (-. p. duracióndel potencial
¡¡j Estimula la movilización de fosfato de calcio 360). En el corazón, la hipercalcemia provoca ¡¡j
deacdón Sedimentación
in de los huesos, disminuye la concentración el retardo de la actividad de los canales de - Aumentode lasensibilidad in
de fosfato y de bicarbonato en plasma al
inhibir la reabsorción renal y estimula la
producción de calcitriol, que favorece la
absorción entera! de calcio y de fosfato.
Na• y con ello la prolongación del potencial
de acción que se manifiesta en el electrocar-
diograma como un alargamiento del seg-
mento sr.
~~::::»
queratopatiaenbanda
-4('-----)
4
Los efectos de las hipercalcemia son Trastornos
psíquicos
Lahipocalcemia (-+Al) puede ser la con-
secuencia de la una reducida secreción de molestias gastrointestinales (activación ael Polurla, Uniones estrechas
parathonnona (hipoparatiroidismo) o de la receptor de Ca1• ...... náuseas, vómitos, estreñi- magnesuria, (receptor de Ca'')
estrelllmiento, Corazón:
disminución del efecto de ésta (pseudo
hipoparatiroidismo ). Además, un déficit de
ca/citriol (-+ p. 142) provoca hipocalcemia.
miento), poliuria (inhibición de la reabsor-
ción renal por oclusión de las uniones estre-
chas y por activación del receptor de Ca2•,
vómitos,
nueas
<E('-------✓
r*
g,.
) - Prolongación del
potencialde acción

En caso de insuficiencia renal, la elimina-

ción de fosfato se encuentra restringida, el
nivel de fosfato en plasma aumenta y el fos-
fato de calcio se sedimenta en el organismo
incremento de la sed con polidipsia, así como
también alteraciones de la psiquis (-> AS).
Además, existe riesgo de la aparición de una
nefrolitiasis. Cuando las concentraciones de 1
f,,......--➔) Tetania,

•t parasttos

(-> p. 120). La consecuencia es una hipocal- (a 2• son superiores a 3,5 mmol/L ( denomi- Hlpocakemla
cemia, entre otros efectos. El déficit de Mg2•
produce hipocalcemia por escasa estimula-
nado síndrome de hipercakemia) sobreviene
coma, alteraciones del ritmo-cardíaco e insufi- 25-~H-D, ~-------1 Falta de 0 1
ción de la secreción de parathormona. En el
caso de un defecto genético poco frecuente
ciencia renal (fundamentalmente debido a
los depósitos de Ca2• en el tejido renal). Un ¡·< ................................................................
, Parathormona l I Ca'' fijado Ca"
de la proteína paracelular claudina 16/para- indicador importante a nivel clínico de la .¡, Ca"
celina 1. se suprime la reabsorción paracelu- presencia de un síndrome de hipercalcemia Calcitriol 2
1 ~HP0 4•
lar de Ca2• en el asa de Henle (-> p. 106). es la ausencia de fosfato de calcio local en el
.1G;l ics-
Aún en caso de que la concentración total
de cai. en sangre sea normal, puede redu-
cirse la concentración del calcio ionizado
epitelio alcalino de la córnea ( durante la
vaporización con láser de CO2 ) ( denominada
"queratopatía en banda"). En el electrocar- , J HPO,2• _) \
Pror- H"

(relevante a nivel fisiológico) debido a una
mayor unión a las proteínas (en caso de
alcalosis), bicarbonato (en caso de alcalosis
metabólica), fosfato ( en caso de insuficien-
cia renal, véase más arriba), así como de áci-
dos grasos (encaso de pancreatitis aguda, ......
pp. 136, 172)(......A3).
La hipercalcemia (-> A2) se manifiesta en
caso de hiperpamtiroidismo y exceso de vita-
mina D. Lostumores también pueden provo-
car hipercalcemia, aún sin metástasis óseas.
a través de hormonas que movilizan mine-
~
diograma, el segmento ST es más corto,
correspondiendo a la aceleración de la activi-
dad de los canales repolarizantes de K•. De -
una gran importancia clínica resulta el
aumento de la sensibilidad del corazón a los 3
digitálicos en caso de hipercalcemia. debid2 °
a que el aumento de la concentración de Ca ' Falta de movilidad Unión
intracelular facilita el efecto de la digital(_,
p. 196). Pérdida de Ca" por vía renal.
retención renal de HPO/·
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 Alteraciones en el balance de fosfato Cuadro 5.21 Balance del fosfato 141
140

celular de fosfato se produce en caso de la p.. Alteraciones en el balance de fosfato

El fosfato es un complemento de por
0 ejemplo los nucleótidos (ATP.cAMP.cGMP, intromisión del fosfato en el metabolismo 0
por ejemplo, formación de glucosa-fosfato a
·=
iij
etc.), los ácidos nucleicos, la fosfocreatina.
de los sustratos intermedios del metabolis- partir de la glucosa liberada. El suministro Inmovilización ·=
n,
111

e
111 mo de hidratos de carbono (p. ej., glucosa- de alimentos a pacientes famélicos y alco- Aumento del aporte y
e
-
absorción enterar Desmineralización ósea
fosfato) y fosfolípidos. el fosfato sirve para hólicos, la administración de insulina en ,:¡
75! activar o desactivar muchas enzimas y ejer- caso de coma diabético, así como una alca- i
.c.
0
E
.!!!
ce esencialmente la función de amortigua-
dor en las células y en la orina. Participa de
manera determinante en la mineralización
losis severa provocan ocasionalmente hipo.
fosfatemia masiva por absorción celular de
fosfato(--> A3). Inversamente, se libera fos.
fato de las células en caso de acidosis, de
l¿_J
~
lnterleucinas. etc..
-P-é,-d-id-as-
:E
0
E
.!!!
o
de los huesos.
La parathormona y el calcitriol son deci- coma diabético, así como en caso de daño "" ···-, celulares o
..0
.e
... sivos para la regulación del balance del fos- celular(p. ej., anemia hemolítica)(--->M).
1 n,

r,
n, . Glucosa_•• :

Qj
fato. En caso de riñones intactos, la parat-
hormona reduce el nivel de fosfato en
Finalmente, una hiperfosfatemia puede
manifestarse por movilización de fosfato de r ,,'
,1' ,,'/ ... 4 t
E plasma inhibiendo la reabsorción renal. no los huesos (p. ej .. por tumores, inmoviliza-
~----- ,, : Glucosa- E
obstante favorece simultáneamente la ción, hiperparatiroidismo) si al mismo l 1 aj
ai lH'

J
Parathormona Gluc:;:·: //
>- movilización del fosfato de los huesos. El tiempo no se estimula la eliminación por vía 2 >-
e calcitriol aumenta el nivel de fosfato en renal. En caso de insuficiencia renal, una e
•0 plasma por estimulación de la absorción movilización de fosfato de los huesos(--, p. Hlpe,fosfatemla Hl'O•~ 1 Glucólisis •0
,e
,e entera! y reabsorción renal. 142) incrementada por hiperparatiroidismo, ·¡::
·¡:
Las alteraciones del metabolismo del fos- contribuye a la generación de una hiperfos-
¡::;:¡
fato pueden producirse por desequilibrio fatemia. Inversamente, una mineralización
6
Urolitlasls Déficit de insulina I Acidosis
¡::;:¡

in del balance (relación de la absorción entera!
y la eliminación renal) o por redistribución
dentro del organismo (espacio intracelular,
espacio extracelular, huesos).
El déficit de fosfato puede ser la conse-
cuencia de una deficiente absorción entera/,
por ejemplo por insuficiente aporte dietario
~
precipitada (entre otros motivos, después in
de una paratiroidectomía o tratamiento
contra el raquitismo con vitamina D) puede
desencadenar hipofosfatemia. 5
Los efectos de la hipofosfatemia son mio-
patía (debilidad muscular, miolisis), insufi-
ciencia cardíaca, parálisis respiratoriá,
-

Prurito
-----=/1
~
_,"
..,,-; deCaHPO,
(

(Ca2') • (HPO/-J♦
) Osteomalacia
Debilidad
mlolisis,
muscular,

(alcohólicos), malabsorción. falta de vitami- hemólisis, disfunción de trombocitos y leu- - lnsufldenda

cardiaca,
na Do por administración de medicamentos cocitos, daño del túbulo renal y alteraciones ) dañotubular,
fijadores de fosfato (--> A1 ). Las pérdidas del sistema nervioso (debilidad, alteracio- Ca" ♦ \ hemólisls,
renales se manifiestan en caso de hiperpara- nes sensoriales y motoras. confusión, coma, - Caldflcaclón
vascular ( funcióntrombodtar1a♦ ,
tiroidismo, falta de vitamina D, determina- entre otros) (--+AS). Los trastornos se expl i- ATP,etc. ♦ funciónleucodta""♦ ,
confusión,
das alteraciones del transporte del túbulo can fundamentalmente porque el balance coma
proximal (fosfato-diabetes, síndrome de energético de las células se encuentra afec-
Afinidadalo, de la
Fanconi,--> p. 104) y, en menor medida, en tado (ATP).El descenso del 2,3 BPGen eri- ~ hemoglobinat
caso de pérdidas de sal por riñón, expansión trocitos provoca una menor cesión de oxíge- 2,3-BPG♦
del volumen extracelular. terapias diuréti- no en los tejidos. En caso de hipofosfatemia 1
cas, diuresis osmótica (p. ej., glucosuria en crónica sobreviene desmineralización del
Faltade vitamina D3 Hlpofosfatemla
caso de diabetes mellitus) y exceso de glu- hueso (osteomalacia, .....p. 142).
cocorticoides. Algunos tumores producen
fosfatomina con efecto fosfatúrico, como
Los efectos de la hipeñosfatemia son
sedimentaciones de fosfato de calcio con ..
''
tI
1
1 Parathormona l11sulinat _
por ejemplo. PTHrP (péptido relacionado a desarrollo de calcificaciones en las partes
la parathormona) (-->p. 104). blandas en tejidos braditróficos ( de metabo- '
El exceso de fosfato puede ser conse-
cuencia de un exceso de aporte por vía oral,
lismo lento) (p. ej .. bolsa sinovial, articula-
ciones, piel). Las derivaciones correspon-
~
' \\ l 1f Íit HPO• Allcalosis

exceso de vitamina D (----> p. 142) o falta de
parathormona (hiporatiroidismo) o debido
a una reducida actividad de ésta (pseudo
hipoparatiroidismo) (----> A2). Además, la eli-
minación renal de fosfato se reduce en caso
de insuficiencia renal.
La concentración de fosfato en las células
es considerablemente más elevada que en el
espacio extracelular ( en comparación con el
sodio, p. 134). Es por ese motivo que los des-
plazamientos entre los espacios intracelular
dientes son prurito, dolores articulares
(artrosis), etc. Los depósitos de Ca2 • en los
vasos sanguíneos producen calcificaciones
vasculares. La concentración plasmática de
• ,.,.""\_( l
Ca2• ionizado disminuye y se estimula la
secreción de parathormona. De esta forma,
en caso de insuficiencia renal, se desarrolla Unión
Fosfat0 0
glucos: • J
un círculo vicioso(--> p. 120). (

Aporte insuficiente,
malabsorción
i Tumor [ l~_A_bs_o_rc_ió_n_c_el_ul_a_r
Glucólisis

_t_,
y extracelular juegan un papel esencial en el
nivel de fosfato en plasma. La absorción
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142 Fisiopatología del hueso Cuadro 5.22 Fisiopatología del hueso 1 143

El hueso está conformado por sustancia ma, así como del efecto hormonal. La para- A. Fisiopatologíadel hueso-mecanismoslocales
fundamental ( colágeno tipo 1 1> 90%],trom- thormona provoca desmineralización severa o
bospondina, osteopontina. fibronectina. os- y, en el largo plazo. formación de osteoblas- e
Células progenitoras
teocalcina. proteoglucanos). minerales (sa- tos y de osteoclastos (a través del RANKLy mesenquímatosas 'iii
les alcalinas de Ca2 •, fosfato. Na•co¡2-. Mg2•. del factor estimulante de colonias de macr6- "'
...
o

.
K• y flúor (F-) y células (osteocitos. osteo- fagos [M-CSF)).De esta forma. la parathor- Parathormona Células
mona aumenta la reconstrucción ósea; cuan- :E
blastos, osteoclastos ).
Los osteocitos actúan como mecano-sen-
sores y, bajo el efecto de osteoblastos y de
do el exceso de parathormona es crónico
prevalece la reabsorción ósea. A través dei ca1c1trto1
~ ,_ .,,.,.,
progenitoras
.e
o
E
osteoclastos, adaptan la producción de
hueso a las exigencias mecánicas.
receptor de vitamina D (VDR). el calcitriol
(1.2S(OH)p 3) estimula la producción de pro-
teínas de la matriz ósea, osteocalcina, osteo-
.~
o
Los osteoblastos se generan por efecto de
BMP(Bone morphogeneticproteins,proteínas pontina y de RANKLA través de este último Factores
de crecimiento: .e
morfogenéticas óseas) a partir de células y del M-CSF,se estimula la formación de TCFll,FCF,PO(;f, ICF -1'---'c,,""fe,-"'me"'d.,,ad_
. dePrner _. ....
IU
QI
progenitoras mesenquimatosas. Estas proteí- osteoclastos maduros. Así, el calcitriol esti-
nas morfogenéticas óseas incentivan la ex- mula la generación y la reabsorción ósea. El E
presión de colágeno tipo 1, osteocalcina. os- receptor de vitamina D (VDR) puede activar- °Qi
se también debido a excesivas concentracio- - BMP IE--1 >,
teopontina y RANKL(receptor activator of Osteopetrosis J
NfkB /igand, ligando del receptor activador nes de 2S(OH)D3. e
de NF-kB)por acción del factor de transcrip-
ción CBFA1 ( corebindingfactor A1 ). Los oste-
Losglucocorticoidesinhiben la producción
de calcitriol, así como de colágeno tipo 1. 'º
ic

l
(alcltonlna •¡:
¡¡¡
in
oblastos son estimulados por factores de cre-
cimiento (TGF~. FGF,PDGF,IGF). Producen
una fosfatasa alcalina que incentiva la mine-
ralización por división de pirofosfato. Lacon-
favoreciendo la reabsorción ósea. La insulina
estimula la formación de la sustancia funda-
mental del hueso. Los estrógenosinhiben la
apoptosis de osteoblastos y favorecen la
í ¡¡¡
in

centración plasmática de la enzima aumenta apoptosis de osteoclastos. Además, a través

cuando se activan los osteoblastos (-+ A).
A través del ligando de RANKL,los osteo-
blastos estimulan la producción de osteo-
clastos a partir de células progenitoras
hematopoyéticas. La osteoprotegerina que
se lija al RANKLinhibe el desarrollo de oste-
oclastos. El factor estimulante de colonias
de macrófagos (M-CSF) que no estimula la
apoptosis favorece el desarrollo de osteo-
clastos. Éstos se inhiben por acción de la cal-
citonina. Los osteoclastos reducen la masa
ósea a través de protesas (catepsina K, entre
otras) y por secreción de ión hidrógeno (H•-
ATPasa, anhidrasa carbónica 11[call], canal
de el-). La actividad de los osteoclastos es
reconocible en la concentración plasmática
de péptidos del colágeno tipo 1.
En los niños, los huesos se generan a par-
tir de cartílago que se forma por la acción de
condrocitos. Su desarrollo depende de la
regulación ejercida por IGF.por la parathor-
mona. por el péptido relacionado con la
parathormona, FGF,por la somatotropina,
del ligando del receptor activador de NF-kB
[RANKL)y del factor estimulante de colonias
de macrófagos [M-CSF]inhiben la formación
de osteoclastos maduros y con ello la reab:
sorción ósea. Las hormonas tiroideas incre-
mentan la remodelación ósea. La reabsorción
ósea se estimula por acción de excesivas con-
centraciones de vitaminaA
En el caso de la enfermedadde Paget,una
sobreactividad de los osteoclastos. con la con- Osteocalclna
secuente estimulación de osteoblastos, pro- osteopontina
voca una mayor remodelación ósea con pro-
ducción de hueso poco resistente. Las causas
son una mayor sensibilidad de células precur- Hipofosfatasia ~
catepslnaK Disminución del pH
soras de osteoclastos a 1.25(OH)2D3 o aumen- Osteogénesis
to de la producción o de la efectividad del lmperfe<ta
Fosfatasa
RANKLLas mutaciones de este último provo-
can un cuadro patológico similar. La manifes- alcalina ,~~º'~
tación de la enfem1edad de Paget en la tem-
prana juventud se debe a un defecto genético
de la osteoprotegrina. Los trastornos relativos
a la producción y deterioro óseo pueden ser
además consecuencia de defectos genéticos
~
Pirofosfato P- Mineralización

Reabsorcl6n
l
por los glucocorticoides y los estrógenos. infrecuentes. como mutaciones de colágeno Fosfato

La masa ósea se adapta a las exigencias
mecánicas a través de remodelaciones per-
manentes. En caso de fracturas, infecciones
e isquemia las células óseas muertas se
desintegran, mejora el suministro de sangre
por angiogénesis y se genera hueso nuevo.
En caso de una unión inestable. se forma
tejido conectivo y cartílago.
La regulación de la generación y minerali-
zación del hueso depende además del calcio
y de las concentraciones de fosfato en plas-
~~ ~.~
tipo 1 (osteogénesis imperfecta) o de muta-
ciones que inactiven el factor de transcripción
CBFA 1 ( corebindingfactor A1) (displasia clei-
docraneana ). Un defecto de la fosfatasa alcali-
na (hipofosfatasia) impide la mineralización ~=º
del hueso. Defectos de la subunidad TCtRGl
que actúa como una bomba de protones, del
canal de cloruro ClCN7,de la anhidrasa carb6-
nica II o del RANK(receptor activador de Nf-
kB) afectan la actividad de los osteoclastos
._:;:/ !\ ~"f Parathormona Estrógenos .J;lucocorticokles .---'-------~
Osteocondrodisplasia
( osteopetrosis ). "
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144 Fisiopatología del hueso (continuación)
► También cuando existe un defecto gené-
tico de la catepsina K, se afecta la reabsor-
ción ósea (picnodisostosis, probablemente
la enfermedad de Toulose Lautrec).
Las causas que provocan alteraciones en la
generación de hueso se hallan frecuente-
mente fuera de éste, como en el caso de una
secreción anormal de parathormona o de cal-
citriol (--> B). La secreción de parathormona
se estimula por efecto de la hipocalcemia (-->
p. 138) y se inhibe por acción del calcitriol.
Los defectos genéticos del receptor de Ca2 •
producen hipercalcemia familiar benigna. las
mutaciones activantes del receptor de para-
thormona provocan enfermedad de Jansen
(hipercalcemia, hipofosfatemia, deformacio-
nes del esqueleto, enanismo). En caso de una
secreción de parathormona afectada por una
anormalidad genética (hipoparatiroidismo) o
por el efecto de ésta (pseudohipoparatiroi-
dismo. p. ej.. por defecto de la proteína G).
deviene hipocalcemia y en parte también,
¡:¡j deformaciones óseas. Además, una deficien-
11'1 cia hereditaria de parathormona puede tener
como consecuencia calcificación y daño de
los ganglios basales. En caso de un hiperpara-
tiroidismo primario (por proliferación celular
incontrolada,--> p. 16), el tejido óseo normal
es reemplazado por tejido conectiva.
Por otra parte, la parathormona estimula
la formación de calcitriol (1.25(0H}iDJ) (-->
Al,-> p. 138): A partir del 7-dehidrocoleste-
rol, se forma vitamina D3 en la piel por efec-
to de los rayos UVB.En el hígado, esta vita-
mina D3 se transforma en 25(OH)D3 y, por
intermedio de la enzima hidroxilasa la, en
los riñones se transforma en calcitriol
(1,25(OH)p 3) por efecto de la parathormo-
na. La producción de calcitriol se estimula
por acción de la somatotropina y se inhibe
por efecto de un exceso de fosfato de Ca2•, de
FGF23y de la hormona Cloto (-> p. 104). En
macrófagos y linfocitos, se forma calcitriol
(1,25(OHJiD 3 ) independientemente de la
parathormona y del fosfato de calcio. Por ese
motivo, cuando hay acumulación de macró-
fagos (p. ej., en caso de sarcoidosis, tubercu-
losis) o de linfocitos (p. ej., linfomas) se pro-
duce calcitriol ( 1,25(OH) D3 ) de manera
inadecuada. Una vitamina TÍ24 hidroxilasa
inactiva el calcitriol (1,25(0H)iD 3 ). Un defec-
to genético de la hidroxilasa 1(X produce
raquitismo por pseudo-deficiencia de vita-
mina D. En caso de síndrome de Williams,
un aumento de la sensibilidad a la vitamina
D provocado por factores hereditarios. pro-
voca hipercalcemia.
Las alteraciones pueden afectar la pro-
ducción de la sustancia fundamental del
hueso y la mineralización. La osteoporosis,
de aparición sumamente frecuente, es la
Cuadro 5.23 Fisiopatología del hueso 11 145
consecuencia de un prolongado desequili- B. Fisíopatología del hueso
brio entre la generación y la reabsorción del o
f
hueso que provoca la reducción de la densi-
dad ósea. Las causas son, entre otras. exceso
de glucocorticoides, falta de estrógenos
Dehidrocolesterol
Hipocalcemia
Glucocorticoides
♦ ·=
ru
111
+ :e...
(posmenopausia), déficit de insulina (diabe- o
Estrógenos
tes mellitus) e inactividad (yeso, tetraplegia "O
ingravidez). Pero en la mayoría de los casos' Diabetes mellitus
la causa se desconoce ( osteoporosis prima~ 1 o
ria). Los efectos son: dolores esqueléticos E
(con postura estática), colapso vertebral .!!!
o
fracturas ele antebrazo y cuello del fémur. E~
casos extremos, puede presentarse hipercal-
cemia. Según sea la causa, la osteoporosis
será localizada (p. ej., en caso de un yeso) 0
generalizada (exceso de glucocorticoides).
Insulina ~
Esfuerzomecánico
..
.t:i
ru
QI
E
En caso de osteomalacia y raquitismo, se {véasecuadrQA) ci
afecta la mineralización. Antes de que se >,
complete el crecimiento longitudinal y la Parathormona
e
unión de las epífisis, la alteración produce •O
raquitismo ( expansión de las placas epifisia- •e
·;::
rias y distrofia) en la mayoría de los casos. En ~ fnfermedad de ja:n~n 1
este proceso, una hipofosfatemia favorece la ¡:¡:¡
supervivencia de condrocitos en las placas Ln
epifisiarias (cartílagos de crecimiento). Tras Tumores
completarse el crecimiento longitudinal,
sobreviene esencialmente una reducción en Fosfato ~
la mineralización ele la sustancia fundamen-
tal del hueso recién formada en el marco de PTHrP,OAF t
la normal remodelación del esqueleto (oS'-
teomalacia). La causa de ambos cuadros
patológicos puede ser la reducida produc-
ción de calcitriol, por ejemplo en caso de un
aporte insuficiente o de una absorción intes-
tinal anormal, ambos acompañados por
escasa exposición al sol, en caso de que la
producción de calcitriol (1.25(OHhD 3 ) se Urolltiasis
encuentre afectada (p. ej., con insuficiencia
hepática) o en caso de insuficiencia renal( ......
p. 120). Aún sin carencia de calcitriol. una Desmineralización
hipofosfatemia (fosfato-diabetes, síndrome
de Fanconi, -> pp. 104. 120) o una acidosis
tubular renal crónica pueden provocar oste-
omalacia. Los efectos del raquitismo son
enanismo, piernas en X o en O, deformacio-
nes de la columna vertebral, ensanchamien-
to de los cartílagos costales (rosario costal) y
escasa dureza del hueso del cráneo (craneo-
tabes). La osteomalacia produce elolores en
los huesos (dolor con el movimiento), pseu-
do-fracturas, así como debilidad muscular
(falta de calcio). La desmineralización ósea
puede favorecer la aparición de urolitiasis
por aumento de la eliminación renal de Ca2'
y fosfato.
La reabsorción ósea puede verse estimu-
Dolores en los huesos,
lada también por escaso o nulo esfuerzo deformaciones de la columna Dolores esqueléticos,
mecánico (inmovilidad)o por tumores(pro- vertebral, colapso vertebral,
ducción de PTHrP !proteína relacionada con normal
fracturas por fatiga, fracturas en el antebrazo y
la parathormona) y del factor activante de debilidad muscular cuello del fémur
osteoclastos [OAFI).
http://booksmedicos.org Fotografias de: Siegenthale<, W. et al. lnnere Medizin. Stuttgart: Thieme: 1992
146 Función del tracto gastrointestinal Cuadro 6.1 Función 147

agua e iones. En él habitan bacterias (flora funciónde losórganosdel tracto gastrointestinal________________ _

El organismo debe ingerir, procesar y
metabolizar los alimentos (digestión). y el intestinal) que cumplen una función fisioló. o
intestino debe realizar su absorción. Los ali- gica. Las heces se almacenan en el intestino "C
11:1
mentos sólidos son masticados con los dien- grueso, principalmente en el ciego y en el ,2"
tes. proceso en el cual se mezclan con la sali- recto, de manera tal que el organismo no ~
va proveniente de las glándulas salivales. genera la defecación sino tras la ingesta QJ
Gracias a que contiene mucina. la saliva repetida de alimentos. o
actúa como lubricante y contiene anticuer- los dos plexos de las paredes del esófago e
pos (véase más adelante). así como a-amila- del estómago y del intestino regulan 1á ~
sa, esencial para la digestión de polisacári- motilidad y la secreción en el tracto gas. Boca
dos. El esófago es el responsable de trointestinal, mientras que el sistema ner- gusto, f
transportar rápidamente el alimento desde la vioso vegetativoy los tractos aferentes visee. masticar, .!:
faringe hasta el estómago. El esfinter inferior rafes trasmiten reflejos suprarregionales y
los impulsos modulatorios del sistema ner-
procesar el alimento
o
C'I
del esófago se abre brevemente, lo que evita IU
que se produzca un reflujo de los jugos gás- vioso central. Además, el tracto gastrointes.
tricos tan agresivos. La función principal del tinal es el encargado de secretar numerosas E
estómago proximal es la de almacenar los hormonaspeptídicasy transmisoresque con-
trolan y regulan el funcionamiento del trac-
Saliva
lubricante,
'ºt:
alimentos ingeridos. Su tono determina en limpieza, w
qué momento el alimento pasa al estómago to y sus glándulas adyacentes. digestión 1.0
distal. en el que éste será procesado (tritura- En toda la superficie interna del tracto Esófago
do y emulsionado). Es también en este seg- gastrointestinal ( 100 m2 aproximadamen- transporte
mento del estómago donde el ácido gástrico te), existen diversos organismos específicos
y la pepsina desnaturalizan y separan las y no específicos que se encargan de defen-
proteínas, mientras que las lipasas dan inicio der al organismo de ciertos agentes patóge-
a la digestión de las grasas al tiempo que se nos. Ya desde la boca, en el comienzo del
lleva a cabo la división del quimo. Asimismo. proceso digestivo. algunas sustancias pre-
el estómago es el encargado de secretar el sentes en la saliva como la mucina, la inmu-
factor intrinseco,esencial para la absorción de nog/obulinaA (lgA) y los lisozimas previenen
cobalamina. la contaminación de algún germen. En el Hlgado
estómago, el ácido clorhídricoy las pepsinás bilis(excreción,
La síntesis de los componentes de los ali- digestión de grasas),
mentos concluye en el intestino delgado actúan como bactericidas que, junto con las metabolismo,
gracias a las enzimas pancreáticas y de la placas de Peyer, provocan que el tracto gas- Estómagoproximal
desintoxicación
mucosa intestinal. los iones HCO3• del jugo trointestinal desarrolle una respuesta inmu- almacenamiento
pancreático son necesarios para neutralizar nitaria propia a partir de los tejidos linfáti-
el quimo ácido, mientras que las sales bilia- cos. Las células M ("células membranosas")
res permiten que el organismo digiera las de la mucosa permiten que los antígenos Estómagodistal
grasas. Al igual que el agua, los minerales y luminales alcancen las placas de Peyer, que procesar.
las vitaminas, los productos digestivos tales responden secretando lgA (inmunización Veslculabllar digerir,
oral o, en caso de ser patológico, alergiza- almacenamiento de bilis divisiónen porciones
como los monosacáridos, aminoácidos,
monoacilgliceroles y ácidos grasos libres ción). En el epitelio intestinal, la inmunoglo-
también son absorbidos por el intestino del- bulina A contiene un componente secretorio
gado. que la protege de las enzimas digestivas. Nnaus (exoalno)
enzimasdigestivas,
La bilis secretada por el hígado es excre- Asimismo, el organismo ha sido diseñado de HCO,·como
tada junto con otras sustancias de desecho manera tal que los mecanismos intestinales Intestinodelgado
neutralizador
de H' digestión,
como la bilirrubina, por ejemplo. El hígado de defensa reconozcan la flora intestinal
absorción
cumple, no obstante, muchas otras funcio- para así poder evitar cualquier tipo de ata-
nes en el metabolismo: casi todas las sus- que. Los macrófagos presentes tanto en la
tancias provenientes del intestino deben pared intestinal como en los sinusoides
pasar obligatoriamente por el hígado, capaz hepáticas (células de Kupffer) constituyen
de desintoxicaral organismo y excretar cual- una barrera más contra los agentes patóge- CJego
quier tipo de sustancias extrañas y produc- nos. almacenamiento
tos resultantes del metabolismo.
El intestino grueso es la última estación
en la que se lleva a cabo la absorción de Recto
almacenamiento,
excreción

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148 Esófago
La musculatura del esófago es en parte
o estriada (tercio superior) y en parte lisa. Al
""'c:n tragar. el esfínter esofágicosuperior se abre
en forma refleja, permitiendo que una onda
:e peristáltica(primaria) conduzca el alimento
Q¡ hacia el esófago. Debido a la dilatación del
o esófago, se generan continuamente nuevas
e ondas peristálticas (secundarias) hasta que
:¡:; el alimento llega al estómago. El esfínter eso-
"'
....
Q¡ fágico inferior se abre no bien comienza la
deglución mediante un reflejo vagovagal.
.E Esta relajaciónreceptivase trasmite a través
o de las neuronas inhibidoras no colinérgicas
c:n y no adrenérgicas (NCNA)del plexo mioen-
"'
E térico. (-> A).
La motilidad del esófago, como la trasla-
'º.... ción de la onda peristáltica por ejemplo, se
"'
IJ.J evalúa generalmente midiendo la presión
en los diferentes segmentos del esófago
\D (---+A 1,2). Dentro del esfínter inferior. la
presión en reposo oscila entre los 20-25
mm Hg. Durante la relajación receptiva, esta
presión se reduce a valores muy inferiores,
similares a los del estómago proximal (----> A
3). lo que provoca que el esfínter se abra.
Generalmente. el esfínter esofágico infe-
riorpermanece cerrado. al igual que el supe-
rior. Esta barrera contra el reflujo del tan
agresivo jugo gástrico (pepsina y HCI) se
magnifica en cuanto se produce un aumento
de la presión dentro del esfínter (-> B), por
ejemplo, debido a la presencia de acetilcoli-
na. liberada por las células ganglionares del
plexo mioentérico. de agonistas adrenérgicos
a. de hormonas tales como la gastrina
(encargada de evitar un reflujo durante la
motricidad gástrica digestiva), la motilina
(encargada de evitar un reflujo durante la
actividad motora interdigestiva). la somatos-
tatina y la sustancia P. de factores paracrinos
(histamina, PGF2ª). una ingesta rica en prote-
ínas y la alta presión inrraabdominal(prensa
abdominal. obesidad, ascitis). El esfínter
estallaría debido a esta alta presión de no ser
porque una parte del esfínter esofágico infe-
rior, de entre 3-4 cm de largo, se encuentra
dentro de la cavidad abdominal. De esta
manera, aumenta aún más la presión (exter-
na) en el esfínter a medida que crece la pre-
sión intraabdominal. Además. algunas por-
ciones del diafragma rodean en forma de
pinza el esfínter inferior del esófago (pilares
del diafragma derecho e izquierdo), de
manera tal que lo estrangulan durante la
contracción del diafragma en la prensa abdo-
minal. Para evitar que se produzca un reflujo
al tragar, es asimismo esencial que el liga-
mento frenoesofágico (-,. E 1) se encuentre
en óptimas condiciones y que el ángulo de
His entre el extremo inferior del esófago y el
estómago sea lo suficientemente agudo.
Cuadro 6.2 Esófago 1 149
Aquellos factores que disminuyen la Pre
sión en el esfínter favorecen el reflujo dei o
jugo gástrico. Entre ellos se encuentran
entre otros. los agonistas adrenérgicos B' ""'c:n
hormonas como la secretina. CCKy GlP,fac'. :E
tores paracrmos(NO, PG12• PGE2• doparnina) Q¡
el embarazo (debido al efecto de la proges'. o
terona) y una alimentación rica en grasas e
además de los transmisores de las neurona; ~
inhibidorasNCNA:VlP y ATP.
El reflujo esporádico de jugo gástrico al
~
esófago distal es un proceso fisiológico que .E
se lleva a cabo cotidianamente, ya sea al o
c:n
producirse un aumento involuntario de la
presión en el estómago lleno al deglutir (el
esfínter permanece abierto durante algunos
"'
E
segundos:_. B 5 derecha) o bien durante la 'º....
apertura transitoria del esfínter (-+ B s
inhibición por
parte de las "'
LU
izquierda).que puede prolongarse hasta 30 fibras NCNA: \D
segundos y no está desencadenada por el apertura del
mero acto de tragar sino por una fuerte con- esfínter
tracción de la pared gástrica. Probable-
control neuronal del esfínter
mente forma parte del reflejo neurológico 10 20 30s
del eructo, por medio del cual el estómago
expulsa el aire y el dióxido de carbono tra- e. Presióny clearancede volumeny de pHdel esófago distal
gados durante el proceso de digestión. Este
fenómeno. de ningún modo de menor
importancia, se puede observar claramente Acetilcolina, agonistas
a~adrenérgicos. hormonas,
gracias al fuerte descenso del pH en el esó- alimentación rica en proteínas, Esófago VIP,agonistas ~adrenérgicos,
fago distal(-> B 4). • histamina, presión intraabdominal torácico hormonas. dopamina. ND, PGI,.
Tres son los mecanismos responsables de
...
alta, PGF20 y otros PGE,.chocolate, jugo gástrico
proteger la mucosa del esófago después del ácido, grasas. tabaco y otros
reflujo:
♦ El clearancede volumen, es decir, el rápi- Aumenta la presión en el T
do descenso del volumen de reflujo hacia el
estómago a través del reflejo peristáltico del
esófago. Normalmente. 15 mL de contenido
...
esfínter esofágico
Seimpideel reflujo
Disminuye la presión del esfínter
...
esofágico
del reflujo permanecen en el esófago única-
mente entre 5-10 segundos, salvo un peque-
ño resto(_. B 1).
♦ Los restos del jugo gástrico que deja el
clearance del volumen tienen un pH que
permanece constantemente bajo y aumen-
ta de manera escalonada(-> B 2) recién al
Deglución
tragar(-> B3), es decir que la saliva que tra-
r
gamos al ingerir un alimento actúa como
buffer o tampón del resto del reflujo. A esto pHen~
se denomina clearancede pH, que depende
de la cantidad y de la capacidad buffer de la :.~=- esófago distal
saliva. pH
♦ La pared del esófago posee un epitelio 41--11--+- ......--4---±=--'-_.,,i,,;'.=----l º'--~---'----------'--
que actúa como barrera. De entre 25-30
capas de células( .... E derecha), el estrato o ._...__,;. _ _¡.._-4-_..:,__.,__¡___;
5
córneo situado en el lumen esofágico es el 120 ¡ i
de mayor espesor (10 capas de células apro· f Presiónesofágica
ximadamente). El organismo evita de esta E
E
manera la agresión de componentes nocivos
del jugo gástrico (iones H+. pepsina y. en
algunos casos. sales biliares). De for111_ 3 t t t t t t
qulmo 1 min
similar a lo que ocurre en la mucosa gástn· ácido
Deglución
ca (véase p. 156), los iones H+que ingresan (de Kahrilas y Gupta)
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(de Helm et al.)
150 Esófago (continuación) Cuadro 6.3 Esófago 11 151

► en la célula son expulsados al exterior mencionadas más arriba. En la esclel'Od.er c.Acalasia D. Esclerodermia
o (intercambio de Na• y H+) al tiempo que se mia (-> D), una enfermedad autoinmune 1- Oeglucl6n o
"'C

~
secretan, en menor medida, iones HC03-. hipomotilidad tiene su origen, al menos 'e a "'C
"'
c:n
:e
Losprincipales trastornosfuncionalesdel un estadio temprano, en defectos neuronan "'
c:n
esófagoson causados por una anormalidad
en la motricidad esofágica (hiper o hipomo-
les, seguidos más tarde de una atrofia de 1•
musculatura lisa del esófago, lo que ocasioa 1Defectos neuronalesl :e
IT
Q¡ Q¡
o tilidad. trastornos en la coordinación) o por na que la onda peristáltica no llegue siquie: o
e una incapacidad de los mecanismos de ra a los segmentos del esófago distal. A e
:;¡
i defensa de acabar con el reílujo (enferme-
dad del reflujo gastroesofágico ).
diferencia de la acalasia, durante la esclero.
dermia la presión en el esfinter se ve reducj_ 111
,fl 401::t;/
....
Q¡

o
Entre las principales causas de la hiper-
.5 motilidad se encuentran un engrosamiento
de la capa muscular, un aumento en la sensi-
c:n bilidad del músculo frente tanto a transmiso-
da. lo que provoca que se desarrolle una
enfermedad del reílujo gastroesofágico
(véase más adelante).
Enfermedadpor reflujo gastroesofágico
4
o

:10±:
,,

l ,5
o
c:n

~
"' res que excitan la actividad gastrointestinal
E (acetilcolina) como a hormonas (gastrina,
•O
entre otras) o bien un descenso en la sensi-
bilidad frente a factores inhibidores como el
VIP, por ejemplo. La hipermotilidad puede
(-> E): a pesar de que el reílujo del jugo gás.
trico es, en cierto modo, un fenómeno fisio.
lógico (véase más arriba), la presencia de
acidez es un indicador de una posible esofa-
gitis directamente relacionada con el reílu-
'Pr-
-+1----- 40 i
uv'c-'
lL
20,
e-,,
Atrofía muscular
T
la onda peristáltica no
llega al músculo liso
T
"'
E
'º....
111
UJ

'° estar causada, asimismo, por un incremento

en la actividad neuronal colinérgica o tam-
jo. Algunos factores que pueden desencade-
nar esta afección son los siguientes:
-+-A
40 _,..,j.J~I
es~!~º
Presión en el esfínter
Hipomotilidad '°
bién por una disminución en la actividad de ♦ factores que disminuyen la presión en el í demasiado alta Presión en el esfínter
las hormonas inhibidoras NCNA,algo muy esfínter esofágico inferior(-> B, D), j ....
j esfínter inferior 1 Pérdida de peso
demasiado baja
común en la acalasia(-+ C). En esta afección ♦ aperturas transitorias del esfínter más
se reduce la cantidad de neuronas NCNA frecuentes de lo normal (tragar aire, consu- 1--"'~'-<----,L-_.,,,,~ f dificultad para deglutir
< •·········'
intramurales y las pocas que permanecen
intactas ya no pueden reaccionar adecuada-
mo de bebidas que contienen C02 ),
♦ descenso del clearance de volumen (debi- 40
dolor
....
mente a la acetilcolina liberada por las neu- do a un trastorno en la onda peristáltica del esofagltls Enfennedad
por~flujo
ronas preganglionares. Como consecuencia esófago distal). gastroe5ofágico
de estas alteraciones neuronales, se registra ♦ clearance de pH más lento o más corto, 1 neumonlas
en los pacientes que sufren de acalasia un junto con una menor secreción de saliva por
fuerte incremento de la presión en reposo en ejemplo (al dormir, déficit crónico de saliva E.Enfermedad
por reflujo gastroesofágico
el esfinter esofágico inferior; la relajación [xerostomía] o al disminuir la capacidad
receptiva se retarda y tiene sobre todo un buffer de la saliva (en el fumador), Apertura transitoria del Producción de saliva ..
curso tan débil que la presión en el esfínter ♦ hernia hiatal, por la cual la parte abdomi• esfínter (aire y C0 2) (al dom,ir, xerostomía) Capacidad buffer de la saliva
supera considerablemente los niveles del nal del esófago se traslada a la caja torácica (debido al tabaco. entre otros)
estómago, incluso durante la fase de la rela- (-> E derecha), impidiendo que se cierre el
jación receptiva (-+ C abajo). Esto acarrea esfínter con el aumento de la presión intra-
que el alimento se acumule en el esófago, lo abdominal.
que provoca que aumente excesivamente la ♦ irritación y daño de la mucosa esofágica
presión y se produzca una dilatación consi- debido a la ingesta de cítricos, alimentos a
derable del esófago (-+ C) y que la onda base de tomate, condimentos picantes Y
peristáltica no se traslade (compare A 1,2 bebidas con un alto porcentaje de alcohol Y
con C derecha).Entre los síntomas de la aca- a la utilización de antiinílamatorios no este•
lasia, figuran la disfagia (dificultad para tra- roides por ejemplo (véase p. 154). ligamento
gar), regurgitación (sin llegar al vómito), La principal consecuencia de una enfer· frenoesofágico
dolor retroesternal y pérdida de peso. medad del reílujo gastroesofágico es la
Algunas complicacionesgraves de la acala- metaplasia epitelial en el esófago distal, que,
sia son la esofagitis y diferentes tipos de como lesión precancerígena, puede provo· Diafragma
neumonía, causadas por la aspiración del car el desarrollo de un carcinoma.
contenido esofágico, que suele contener
bacterias.
Las causas de la hipomotilidadesofágica
son las contrarias a las de la hipermotilidad,
límite entre
el esófago y el
estómago

....
Metaplasiaepitelial

carcinoma

http://booksmedicos.org Foto de C.: Thurn P, et al. Einíührullg in die radiologlsche Olagnostlk. 10. Autl. Stuttgart: Thieme, 1998
fntn rlP E.: Trclchel 1.l)oppf>(kontrastunlersuch11nodP"iMMlPn't.2. A,,ft.Stuttoart Thiemé. 1990
152 Náuseas y vómitos Cuadro 6.4 Náuseas y vómitos 153

Las náuseas y arcadas presagianel vómi- génico ataca generalmente a mujeres jóve A-eausasy consecuencias
del vómito
o to, que constituye principalmente un reflejo nes (no embarazadas), siendo la existenci • o
"O de conflictos sexuales, problemas en ei "O
RI
de defensa pero es también un importante Apomorfina, toxinas Zona gatillo RI
e, síntoma. El vómito crónico indica que exis- entorno familiar, la pérdida del afecto fatni- nicotina, bacterianas, quimiorreceptora e,
:e ten graves trastornos latentes en el organis- liar, etc. las principales causas de esta afee.
ción. Una persona se puede inducir inten.
digital,
uremia,
hipoxia,
entre otros.
(área postrema) :e
Qj mo. Centro del vómito
Q/
o El centro del vómito se encuentra en el cionalmente el vómito introduciéndose los (formación reticular) o
e bulbo raquídeo (-- A arriba) y está regulado dedos en la garganta (vías aferentes de los e

..
~
Qj

·=
por quimiorreceptores localizados en el
piso del cuarto ventrículo (zona gatillo qui-
miorreceptora, ZGQ), situada fuera de la
barrera hematoencefálica. La ZGQ se activa
sensores de contacto de la faringe), algo que
puede aliviar a la persona, pero que puede
también acarrear graves consecuencias si
hace uso de esta técnica con demasiada fre-
Presión
intracr;;meal
..
~
Qj

e:

e,
o por medio de agonistas de dopamina tales
como la apomorfina (emético terapéutico
cuencia (véase más adelante), como es el
caso de los pacientes bulímicos (véase p. 30)
[ Exposicióna rayos Vaciamiento -E--
Alimentos difi-
ciles df;'digerir o
e,

..
gástrico RI
RI

'º..
[medicamento que induce el vómito)),
E mediante diversos medicamentos o toxinas
11'1
como los glucósidos de la digital, la nicotina,
UJ las enterotoxinas del estafilococo y por afec-
ciones como la hipoxia, la uremia y la dia-
\0 betes mellitus. Lascélulas de la ZGQ poseen
asimismo receptores de neurotransmisores
(noradrenalina, serotonina, GABAy sustan-
cia P, por ejemplo) que permiten un control
neuronal.
No obstante, el centro del vómito puede
activarse también sin necesidad de estimu-
lar la ZGQ,Este es el caso de la cinetosis,una
irritación no fisiológica del órgano que
regula el equilibrio. Algunas enfermedades
vestibulares como la enfermedad de
Méniere, por ejemplo, pueden provocar asi-
mismo náuseas y vómitos.
Otros factores de incidencia clínica que tardío -E-- Obstrucción
provocan náuseas y vómitos son la exposi- intestinal E
ción a radiaciones (radioterapia en caso de
Inflamación y dilatación del ¡,erito·
'º
11'1
un tumor, p. ej.) y un aumento de la presión UJ
cerebral (hemorragia intracraneal, tumor). • neo. las víasbiliares. el ptmcreas,
Embarazo el intestino, entre otros \0
Las consecuenciasdel vómito crónico (---.A
arriba)se derivan de un déficit en la ingesta
de alimentos (desnutrición) y de la pérdida
de los jugos gástricos, proceso en el cual Indicios
también se pierde la saliva tragada, los líqui- Sudoración excesiva Pupilasdilatadas Palidez
dos ingeridos y, en algunos casos, incluso las Salivación Náuseas Arcadas
secreciones del intestino delgado. Como
consecuencia, se desarrolla una hipovole-
mia. A pesar de que por la secreción de ADH,
inducida por el centro del vómito, el orga- Vómito
nismo retiene agua, el paciente corre el riés-
~ Ruptura gástrica
go de sufrir hiponatremia, debido a que el
plasma se diluye. Esta hiponatremia se exa- .,,
HCI ~

Ciertos aferentes vagales del tracto gas- cerba si los riñones excretan aún más Daño a los dientes ~ Síndrome de
trointestinal activan también el centro del NaHCO3 en caso de una alcalosis metabólica. Detención de Mallory-Weiss
vómito en caso de que se produzca alguna Esta afección se origina cuando las células Aspiración de ~ la respiración .,,
de las siguientes situaciones:
♦ di/oración excesiva del estómago o daño
de la mucosa gástrica debido al consumo de
parietales del estómago liberan a la sangre
un ión de HCO/ por cada ión de H' secreta-
do a la luz gastrica. Esto provoca que el
HCI, pepsina
.,, Prertsa
~ Ruptura
esofágica
Neumonía abdóminal
alcohol, por ejemplo, HCO)· se acumule en el organismo, ya que
♦ vaciamiento tardío del estómago debido al el Jugo gástrico contiene entre 10-100

estímulo de las vías eferentes vegetativas
(provenientes incluso del centro del vómi-
to), a la ingesta de alimentos difíciles de
digerir y al bloqueo de la salida del estóma-
go (estenosis pilórica, tumor) o del intestino
(atresia, enfermedad de Hirschsprung, íleon
intestinal, véase p. 168),
♦ ensanchamiento e inflamación del perito-
neo, de las vías biliares, del páncreas y del
intestino.
Por último, existen también aferentes
viscerales provenientes del corazón que
c~~-~~I
mmol/L de iones H', que son expulsados
mediante el vómito sin que se produzca la
absorción de HCO3- necesaria para la neu-
tralización de los iones H' en el duodeno.
Esta alcalosis se agudiza al producirse una
hipopotasemia, ya que el K• se pierde tant_o
al vomitar (alimentos, saliva y jugos gástn-
cos) como al orinar (el hiperaldosteronismo
causado por la hipovolemia conduce, junto
con un aumento de la absorción de Na'. a
que se incremente el nivel de K• excretado,
véase p. 106 y p. 132 y siguientes).
Hipo-
volemia

R.:na
m,hª"iba)
ADH (,é....

~:~eción deN! en Excreciónde

HCO - en

sangre t
i
pueden causar náuseas y vómitos en caso de
una isquemia coronaria, por ejemplo. Du-
rante el primer trimestre del embarazo,es
común que la embarazada vomite con regu-
El vómito ocasiona, asimismo, otros
daños al organismo tales como ruptura g~s-
trica, desgarro de la pared del esófago (s1n-
drome de Mallory-Weiss), caries (debido al
T
Angiotenslna 11
Aldosterona - ➔ Excreciónde K·
~
r
l lb
plasma ~ NaHCO3 • t
Compensa Alcalosis
laridad (vómito matutino), aunque en casos ácido gástrico), inflamación de la mucosa ,l, metabólica,
excepcionales las náuseas pueden desenca- bucal y neumonía aspirativa.
denar incluso algunos trastornos patológi-
cos (hiperemesi.~gravídica). El vómito psico-
Hipopotasemia
Hiponatremia
j DesnL1trición

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154 Gastritis (gastropatía) Cuadro 6.5 Gastritis 155

En un intento de simplificar la descrip- intestinales y las sales biliares atacan 1 A. Gastritis

o ción de los mecanismos que conducen a la mucosa gástrica. El medio alcalino del ju a o
"C gastritis, se distinguen tres tipos de gastri- intestinal, ámbito hostil para la reprodu~º -i::::i
111 111
C'I tis: ción de He/icobacterpylori, activa por otr - AINES, C'I
:E ♦ gastritis erosiva y hemorrágica lado la secreción de gastrina (la proliferaº
ción de Helicobacterno es tan frecuente e~
alcohol
:e
Q/ ♦ gastritis crónica no erosiva Fallo múltiple Q/
♦ gastritis atrófica de las glándulas fúndicas la gastritis atrófica por razones similares a de órganos, ~ o
o
e
.:;
Recientemente se ha comenzado a hablar las anteriores).
La gastritis atrófica de las glándulas fún-
quemaduras Ji ;
e
de gastropatías, ya que muchos pacientes
"' sólo desarrollan una gastritis en forma par- dicas(de tipo A,-> A 3) afecta generalmen. "'
....
....
~i~~-·-1
Q/ Q/
cial. te sólo al fundus y obedece a causas com.
·=
o
La gastritiserosivay hemorrágica
obedece a múltiples causas, entre ellas:
(---->Al) pletamente diferentes. En este tipo de
gastritis, el jugo gástrico y el plasma contie- Bomba ga~trina
·=
o
C'I ♦ abuso en el consumo de antiinflamatorios nen casi siempre autoanticuerpos(princi- 3 sodio-potasio C'I
111
111
E
'º'ti;
LI.I
no esteroides (AINES),que dañan la mucosa
gástrica de manera sistémica (véase p. 158),
♦ isquemia ( en caso de vasculitis o durante
un maratón, por ejemplo),
palmente inmunoglobulina G e infiltración
de células plasmáticas y linfocitos B). que
atacan algunas partes y productos de las
célulasparietales(---->
A arribaa la derecha)
~ / l
E
'º
~
♦ estrés (fallo múltiple de órganos, quema- como las lipoproteínas microsomales, el ,.J 1.0
1.0 duras, operaciones, trastorno del SNC),aun- receptor de gastrina, anhidrasa carbónica, la
que suele estar relacionado con la presencia bomba de protones y el factor intrínseco
de una isquemia, (Fl). Esto provoca que se atrofien las células
♦ abuso de alcohol. abrasión, parietales, lo que ocasiona a su vez una
♦ traumas (sonda gástrica, deglución de fuerte disminución en la secreción de ácido
cuerpos extraños, arcadas, vómitos, etc.), gástrico y factor intrínseco (aclorhidria). Los Gastritis crónica
♦ trastornos derivados de la exposición a anticuerpos anti Fl bloquean además la Gastritis
del antro
unión de cobalamina (vitamina B1¡) al Fl o la (detipoB) Gastritis atrófica
radiación. erosivay
de las glándulas fúndicas
Este tipo de gastritis puede provocar endocitosis del complejo Fl-coba amina en hemorrágica

rápidamente úlceras agudas (debido al
estrés o a la utilización de AlNES,por ejem-
plo, véase p. 158). El paciente corre incluso
el riesgo de sufrir una hemorragiagástrica
mayor o una perforaciónde la paredgástrica
(->A 1).
La gastritiscrónicano erosiva(de tipo B,
.....A2) afecta generalmente sólo al antro del
estómago. Ciertos estudios llevados a cabo
en los últimos años han demostrado que
este tipo de gastritis se debe principalmen-
~1'j
(de tipo A)
el íleon, de manera tal que se produce un 3
déficit permanente de cobalamina corÍ el
desarrollo de anemia perniciosa(véase p.
38). En la gastritis atrófica, el organismo
reacciona secretando más gastrina, lo que
provoca que las células G se hipertrofien. reclón de ácido
También se produce una hiperplasiade las trico normalo
elevada
células ECL(similares a las células entero-
cromafines ), probablemente como conse-
cuencia de un aumento del nivel de gastri-
na. Las células ECLpresentan receptores de l Secreción de
ácido gástrico H
Secreción
11
de F1 ,.,.

te a la infección del antro por la bacteria

Helicobacterpylori, que puede ser tratada
cqn antibióticos (véase también el capítulo
gastrina y son las encargadas de producir
histamina en la pared gástrica. La hiperpla-
sia de este tipo de células puede evolucionar
Úlcera estomacal
y duodenal
(crónica)
(..L, !
Absorción de 1
cobalamina ,.

~
"Ulcera", p. 156 y siguientes). La infección en algunos casos en el desarrollo de un
por Helicobacterpylori reduce los mecanis- tumor carcinoide. El principal riesgo de la alargo
mos de protección de la mucosa gástrica y gastritis atrófica es, sin embargo, la forma-
-·- l · Hlperpla~a del plazo
puede incluso estimular la secreción de gas-
trina en el antro, así como la liberación de
jugo gástrico en el fundus, lo que favorece el
ción de metaplasias de la mucosa, que
puede conducir al desarrollo de carcinomas
gástricos.
1 1 -~·-- ''
lascélulasG

1 Hiperplasia de
1
\ /)-'°-o
Lagénesis de gastritis por ciertos agentes Déficit de
desarrollo de una úlceracrónica. cobalamlna
La gastritisreactiva(--> A 4) se produce patógenoscomo bacterias de la tuberculo-
como consecuencia de factores erosivos sis. virus del herpes y citomegalovirus Y
(véase más arriba), úlceras y heridas poso- hongos como la Cundida albicans son poco
peratorias. En caso de intervención quirúr- frecuentes. Estos factores desencadenantes
gica del antro o del píloro, la gastritis está de gastritis se suelen observar en pa~ien~s0
con un sistema inmunológico deb1hta Metaplasia
generalmente relacionada con un reflujo epitelial
enterogástrico (gastritis por reflujo). al (SIDA, inmunosupresión después de un
tiempo que las enzimas pancreáticas e trasplante de órgano, etc.). _Hernomigia
Peñoradón
!
Cardnoma Cardnokle
Anemia
pemldosa

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 Cuadro 6.6 Úlcera 1 157
156 Úlcera
¡,..secreción de jugo gástrico, protección de la mucosa y riesgo de úlcera
Las células parietales son las encargadas ingresaron en la célula (intercambiador Na•¡ 0
0 de segregar los iones W del jugo gástrico. H• sólo en la membrana basolateral). Esta 1 producción de Jugo gástrtco Nervio vago "0
"C Para ello, poseen en su membrana luminal propiedades están reguladas por el factor d s ~
~ c::n
c::n una bomba W/K•, mientras que las células crecimiento epidérmico (EGF. de sus sigla~
:e
:e zimógenas enriquecen la secreción glandu- en inglés: epidermal growth factor), que se __.,,._~
..1
..
Qj
Qj lar con pepsinógenos(-> A). Debido a la alta une a los receptores de la superficie ªPica!
concentración de H• (pH 1-2), las proteínas de la membrana celular y está presente en Glándula 0
0 tubular Gastrina Hlstamlna e:
e: de los alimentos se desnaturalizan y los la saliva. De esta citoproteccióntambién Par.
.:¡ pepsinógenos se activan para transformarse ticipan mecanismos antioxidantes, depen.
"' "'
...,
Qj

[(~z:
...,
Qj en pepsinasque. al actuar como endopepti-
dasas, dividen ciertas uniones peptídicas de
dientes del glutatión.
d. la última "línea de defensa" consiste en .5
.5 las proteínas de la dieta.
o
una buena circulación en la mucosa, gracias
o
~
La secreción de los jugos gástricos es
c::n reguladapor el organismo (-> A 1) a nivel
endocrino, paracrino, autocrino y del siste-
a la cual el organismo puede expulsar rápi-
damente los iones H• y reponer HCO3• y sus-
tratos del metabolismo energético.
y célula parietal ;.: Célulazim~ena
c::n
~

E
E ma nervioso. Ciertas sustancias estimulan la Reparacióndel epitelioy cicatrizaciónde
Secretlna Somat0$latina PCu PG¡, Adeooslna TGFo

'º entre ellas se encuentran la acetil-

Digestión de véase2 'ºt:
t: secreción;
LU colina (a través de receptores muscarínicos
las heridas: en caso de que el epitelio presen-
te algún tipo de defecto, pese a la existencia
proteínas 1.1,1

U)
M, y neuronas PLG [péptido liberador de
gastrina]), la gastrina (endocrino), prove-
niente de las células G del antro, y la hisca-
mina (paracrino: receptores H2 ), segregada
por las células ECL(similares a las células
enterocromafines) y mastocitos de la pared
gástrica. Entre las sustancias inhibidoras
figuran la secretina(endocrino) proveniente
del intestino delgado. la somatosratina(inhi-
be la secreción de gastrina), así como las
prostaglandinas( principalmente E2 e 12 ), el
TGFa (factor de crecimiento transformante)
y la adenosina (tiene siempre una función
paracrina y autocrina). La alta concentración
de H• en la luz gástrica, que inhibe la secre-
ción de gastrina, constituye asimismo un
importante mecanismo de regulación (retro-
alimentación negativa, .....A 1 izquierda).
Protección de la mucosa gástrica y del
duodeno:la mezcla de ácido y pepsina de los
jugos gástricos desnaturaliza y digiere las
proteínas. por lo que es necesario que tanto
la pared gástrica como la del duodeno estén
protegidas contra los jugos gástricos tan agre-
sivos, ya que estos contienen también pro-
teínas. Losmecanismos encargados de prote-
ger la mucosa son los siguientes(-> A 2):
a. una fina lámina de moco o mucus protege
la superficie del epitelio. El mucus es produ-
cido por las células de la mucosa (estómago)
y las células caliciformes (intestino) y puede
ser despolimerizado y disuelto por las pep-
sinas.
b. el epitelio segregaHC03 directamente a
la capa de líquidos y a la mucosa, en la cual
rechaza los iones H• provenientes de la luz
gástrica. La principal sustancia que estimula
la secreción de HCO~·es la prostaglandina.
c. incluso el epitelio mismo (membrana
celular apical, uniones oclusivas) posee pro-
piedades similares a las de una barrera, ya
que impide la entrada de iones H' e incluso
expulsa eficazmente los iones H• que ya
de los mecanismos de protección de la muco- U)
sa enumerados anteriormente, éste deberá 2 protección de la mucosa
ser reparado siguiendo alguno de los siguien- a Luz gástrica Mucus Epitelio superficial
tes mecanismos(-+ B abajo a la izquierda):
♦ Las células epiteliales adyacentes al
Lámina
de mucus
defecto se aplanan y cierran la lesión ----- Pepsina __..
migrando lateralmente a lo largo de la -----H•
membrana basal. Este proceso de restitu- b
ción dura alrededor de 30 minutos. Secreciónde HCO3 -
♦ Cerrar la lesión por medio de la división Prostaglandlna
celular requiere mayor tiempo. Las sustan- pH1 pH3 pH7 /
cias que estimulan esta "cicatrización" són
el EGF,el TGF a, el IGF-1(factor de creci-
miento de tipo insulina l), la bombesina y la
-----H' (( ➔ HCO3•
gastrina. En caso de que el epitelio se dañe, Neutralización
las células que se reproducen más rápido HCO3• + H'-, CO2 + H,O
son aquellas que segregan un factor de cre- EGF
cimiento similar al EGF. (en la saliva)
♦ Si se daña también la membrana basal, el
~
Barrera
del epitelio
organismo pone en marcha un procesode
cicatrizaciónde heridasagudasque consis-
te en la atracción de leucocitos y macrófa-
gos, fagocitosis de restos celulares necróti- d w..l
cos, revascularización (angiogénesis), Crculodón de sang~ en lamucoso ---------♦
regeneración de la matriz extracelular Y
cicatrización del epitelio mediante restitu·
ción y división celular tras haber reparado la
membrana basal. 3 Riesgode úlcera
En caso de que los mecanismosdeprotec-
ción y reparación estén debilitados o que la Helicobacter pylori
agresión química de la mezcla de ácido Y
pepsina sea demasiado fuerte o se prolon- Secreción de jugos gástricos tt
gue(-> A 3 y B arriba), el paciente corre el Secreción de HCO,- J
riesgo de que se produzca una erosión del
epitelio y, posteriormente, una úlcera. Las Formacióncelular.J.
causasde las úlceras gástricas y duodenales
pueden diferir ampliamente: Circulación J
La infecciónpor Helicobacterpylori es_la
causaprincipal de úlcera. De aquí se denva
que el tratamiento más efectivo en la maY~J
parte de los pacientes que no utilizan Al~""
sea la administración de antibióticos (vease
más adelante). La bacteria sobrevive en un
http://booksmedicos.org
158 Úlcera (continuación) Cuadro 6. 7 úlcera 11 159

► hábitat tan ácido como el de la capa de
o mucus probablemente gracias a que posee
"C
!ti una ureasa especial, con la que genera CO2 y
c::n NH3 o HC03• y NH4•dela urea para lograr así
que el uso frecuente de AINESpuede Prod 9. Formaciónde úlcera
cir en el transcurso de días o semanas~- o
aparición de una úlcera aguda, aumentancta
así el riesgo de hemorragias de la úlcerº
"c::n
IV

:E expulsar los iones H• presentes en la muco- debido al efecto inhibidor de los AINESen e~ :E
cu sa. El Helicobacter pylori se contagia y causa proceso de agregación de trombocitos. cu
o una inflamación de la mucosa gástrica (gas- También pueden aparecer úlceras aguda o
e tritis, principalmente en el antro; véase p. en situaciones que resulten agobiantes pa/ e

..
.:.
111
154) que puede provocar a su vez una úlce-
cu ra gástrica o duodenal. Cabe señalar que la
e probabilidad de sufrir dicha afección es más
el organismo (estrés). como operacion/
quirúrgicas importantes, quemaduras ex~
tensas y en caso de un fallo múltiple de
..
t:
cu
.5

Yl
de diez veces mayor en pacientes que hayan órganos ("shock"). En estos casos, la causa
o tenido gastritis que en aquellos que no. La principal de la úlcera sería la alta concentra- astnnomay o
c::n
c::n úlcera estaría causada en este caso por un ción de cortisol en plasma, íntimamente tumores

11 l l ..
!ti similares IV

'º..
E fallo en el epitelio, que deja de actuar como
barrera debido a una infección(--, A.B).
relacionada con trastornos circulatorios en la
mucosa.
E
La formación de una úlcera infecciosa La aparición de úlceras está frecuente- Sint•sis d• 1
prostaglandlnas
T
'º111
~ estaría relacionada con un incremento de la mente ligada a factores ps{quicos. Si una LU

\D
agresión química por medio de radicales de persona sufre de fuertes trastornos emocio- '------ _ -'► Secreción de W t \D
oxígeno, formados por las bacterias mismas nales y no puede "desahogarse" (aumento
Gastritis
___________ -'► Secreción de pepsinógenos t
y por los leucocitos y macrófagos que de cortisol) o, por algún motivo, no puede
defienden al organismo de la infección, o lidiar con alguna problemática en el trabajo
por medio de pepsinas, ya que la por ejemplo, la probabilidad de sufrir una Circulación ♦

Helicobaccer pylori estimula la secreción de
pepsinógenos.
La infección del antro gástrico conduce
con frecuencia a una úlcera del duodeno.
Esto se debe probablemente a que esta
infección ocasiona que aumente la secreción
de gastrina en el antro. Por ello, se incre-
menta asimismo la liberación de ácido gás-
trico y pepsinógenos y el epitelio duodenal
~
úlcera será mayor. El aumento en los niveles
de secreción de ácido y pepsinógenos debi-
do a factores psicogénicos así como los
l
Prl~t:i::e .¡.
j Salesbiliares.enzimas
pancreáticas
Radicalesde ~
malos hábitos en situaciones agobiantes
(fumar en exceso, uso de pastillas para el
dolor de cabeza [AJNESI,consumo de bebi-
das con alto porcentaje alcohólico) suelen
ser otros causantes de úlcera.
El tabaco es un importante factor de ries- BopbllodeJade-comoborTon
1 ºTnº?

Agresiónqulmlca
/

está expuesto a una mayor agresión quími-
ca. Esta agresión provoca que se modifique
el epitelio (metap/asia), lo que facilita a su
vez la anidación de la bacteria Helicobacter
pylori, produciendo de esta manera una
duodenitis con una metaplasia aguda.
Entre las causas más frecuentes de úlcera,
se encuentran asimismo el consumo de
antiinflamatorios no esteroides (AINES,
véase p. 154), tales como indometacina,
diclofenac, altas dosis de ácido acetilsalicíli-
co, entre otros. El efecto antiinflamatorio y
analgésico de estos medicamentos consiste
sobre todo en inhibir la ciclooxigenasa y
bloquear de esta manera la síntesis de pros-
tag/andinas (a partir del ácido araquidóni-
co ). Estos analgésicos tienen, sin embargo,
un efecto no deseado: inhiben sistemática-
mente la síntesis de prostaglandina en el
epitelio gástrico y duodenal, lo que provoca
a su vez que se reduzca por un lado la secre-
ción de HC03 • (disminuye la protección de la
mucosa; --> B arriba a la izquierda) y se
desinhiba por otro la secreción de ácido gás-
trico (--> A 1 ). Dañan también la mucosa a
nivel local a través de la difusión no iónica a
las células de la mucosa (pH del jugo gástri-
co « JpKa de los AINES1). Esto demuestra
t
go que resulta de la suma de algunos efectos
individuales que inciden en la aparición de
una úlcera (-+ B). La ingesta de alcohol en Daño al epltello
grandes cantidades o altamente concentra-
do daña la mucosa, mientras que el consu-
mo moderado de vino y cerveza aumenta,
debido a sus componentes no alcohólicos, la
secreción de jugo gástrico.
Entre las causas poco frecuentes de úlce-
ra se encuentra la aparición de tumores que
segregan gastrina de forma autónoma (gas-
trinoma, síndrome de Zollinger-Ellison).
una mastocitosis sistémica o una basofilia
con altas concentraciones de histamina en
plasma.
El tratamiento de una úlcera consiste por Herida
un lado en administrar antibióticos (véase
más arriba) y extirpar, en casos extraordina-
rios, el tumor, y por otro lado, en disminuir
la secreción de ácido gástrico bloqueando la
bomba de protones (véase p. 155, arriba a la
derecha). Si bien los antiácidos neutralizan
el pH en la luz, tienen efectos en la mucosa angiogénesis,
/
que aún no han sido analizados en profun- restauración de la
membrana basal
didad.
¡
Curación de la herida úlcera

http://booksmedicos.org Radiografla des Magens,~ ed. Stuttgart:Thleme:1990

J.Ooppelkontrastuntersuchung
de: T.-eichel
160 Trastornos secundarios a operaciones del estómago Cuadro 6.8 Problemas tras operaciones del estómago 161

Al tratar un tumor gástrico, se procede que puede poner en riesgo la absorción d A-Trastornos secundarios a operaciones del estómago
o generalmente a la extirpación del estómago grasas (vitamina D). e o
"'O "C
ro (gastrectomíatotal),y a la reconstrucción a ♦ La alta concentración de hidratos de e.ir ro
en través de una estructura que funcionará bono y sobre todo de glucosa (p. ej., en la- en
:e como un nuevo estómago a partir de asas mermeladas) en el quimo produce malesta;
Noselecti~
:e
QI yeyunales, o a la reseccióngástricasubtotal ya que la rápida absortión de glucosa provo' QI
o (Billroth I o II o en Y de Roux). En caso de ca un pico de hiperg/ucemiaque desencade= o
e: que una úlcera gástrica no desaparezca tras na en el transcurso de 90-180 min después e:
·.:: Selectiva~ :;¡
el tratamiento, se suele realizar una vagoto- de la ingesta una hipoglucemia reactiva 111
111
....
QI mía selectiva, mientras que la no selectiva
resulta imposible en caso de intervenciones
debido a la alta producción de insulina
(confusión, pérdida del conocimiento). A
....
QI

·=
o
quirúrgicas a causa de un tumor o una
hemorragia. Cualquiera de estas interven-
este fenómeno se lo denomina síndromede
vaciamiento(dumping)tardío.
·=
o
en ciones puede dejar secuelas en el normal ♦ La rápida evacuación del quimo satura la
en
ro Estómagosustituto Resección
gástrica Vagotomía ro
funcionamientodel estómago(-> A): capacidad de digestión del segmento superior E
E
'º....
111
La reducción de estómago y los trastornos
en el reflejo de acomodación y de relajación
del intestino delgado. A esto se debe agregar
que el páncreas reduce sus secreciones a la ¡ ¡ 'ºt;
LU receptiva ocasionados por una vagotomía mitad como consecuencia de una vagotomía volumen Reflejode Formación Secreción Secreciónde
LU
aumentan la tensión de la pared gástrica al y que, en caso de haberse llevado a cabo una gástrico * acomodación * Vaciamientot del quimo* pancreática* jugo gástric"* ID
ID ingerir alimentos. lo que provoca que el gastrectomía Billroth JI o en Y de Roux, el
pacientesientapesadez,tenga náuseas. vómi-
tos y una sensaciónde saciedadprematura.
Otro fenómeno que puede tener graves con-
secuencias para el organismo es el rápido
quimo ya no pasa por el duodeno, lo que pro-
voca que ya no se estimule la secreción de
secretina y CCK.la suma de todos estos fenó-
menos conduce a que el intestinodelgadodis-
l/ ✓co.( vozmen ~~~ Nut~\ \a,ine
l
/ / l
vaciamientodelestómagoque se deriva de la tal esté obligado a participar en el proceso de CJi6at,l<:Kln
de b Absorción Dilatación Secreción Digestiónse Absorción de Fe'
falta del reflejo de acomodación, lo que oca- digestión y absorción. Los quimiorreceptores t
¡,,red 9á,tl1c> t
de glucosa intestinal t ~ de agua trasladaal
siona a su vez que aumente el gradiente de
presión del estómago hacia el intestino. El
allí presentes transmiten reflejos y señales
hormonales que le indican al organismo que
,_,,oo
..••
vaciamiento demasiado rápido del estómago ya está satisfecho. Esto exacerba la sensación J
Salesde Fe1
se debe también a que el estómago carece de prematura de saciedad, lo que ocasiona a su
antro (encargado de dividir el alimento en vez que los pacientes coman menos (pérdida Hipovole Enzimasy Nivelde
"porciones") y de píloro y a que el intestino
delgado ya no frena esta evacuación. Este
último es sobre todo el caso de los pacientes
que se sometieron a una vagotomía (ya que
de peso).El hecho de que el proceso de diges-
tión tenga lugar en la parte distal del intesti-
no se debe también a que el alimento no es
bien desmenuzado previamente. Tras aban-
(
Hipergluc
lReacciones
mia salesbiliares -
sediluyen
➔ hierroh~mico.

desaparecen los reflejos vasovagales) o a una donar el estómago distal, las partículas de ali- emia vasomotoras
resección gástrica según la técnica de Billroth mento que ingresan en el intestino son
demasiado grandes(> 2 mm). Alrededor de

l
11o Y de Roux (eluden los quimiorreceptores
del duodeno). un tercio del hierro de la ingesta proviene de
Entre las consecuenciasde un vaciamien- la hemoglobina (carne). lo que explica por
to del estómago demasiado rápido figuran qué las partículas de carne que no son digeri- Déficit
s~ciedad Absorct6n
de grasasJ de FI
(-> A abajo): das lo suficiente disminuyen el nivel de hierro Hlpogluce prematura ♦
♦ Laentrada de un alto volumen de quimo en hémico en el organismo.
~ l
miareac•
muy poco tiempo provoca que se dilate la
pared intestinal. lo que causa náuseas, vómi-
tos. calambresy dolor.así como la dilatación
de los vasosrntáneos,taquicardia, palpitacio-
♦ La gastrectomía tipo Billroth II contribuye
en algunos casos a que el paciente desarrolle
el síndrome de asa ciega (véase pp. 38 y 164).
Ladisminución en la secreción ele H+en el
tiva

l
lngesta de
1
- ---~ ~Déficitdehierro

Déficit de
nes y problemas en la regulación de la pre- estómago reduce la liberación de hierro die- alimentos• - -- ~ Déficit de vitamina D cobalamina
sión arterial con el ortostatismo. Este síndro- tario de algunos complejos, y la absorción de 30-60 min postprandial
me de vaciamiento ( dumping) temprano hierro libre (Fe11). Al agotarse las fuentes ~e
ocurre entre 30-60 min después de la ingesta. hierro, el paciente sufre una anemia ferrope- !,!, !,
♦ El síndrome de vaciamiento temprano se nica (véase p. 42). La baja cantidad de células Vómitos, Enrojecimiento.
origina por hipertonicidaddel quimo; ésta parietales y su disminuida actividad reducen dolor taquicardia
se debe a la presencia de mayor cantidadde la secreción de factor intrínseco (FI), que Síndromedev>damlento(dumping)
agua en la luz intestinal generada por ósmo- afecta la absorciónde coba/amina(si FI < ~9% temprano
sis. Como consecuencia, aumenta la dilata- de lo normal). Si los niveles de absorc1on
ción intestinal, lo que provoca diarreay otras siguen bajando, a través de los años se pro- 90-180 min postprandial:
reacciones cardiovasculares debido a la hi- ducirá un déficit de cobalamina, acentuando Pérdidade peso Osteomalacia Anemia
trastornosen el conocimiento
povo/emia originada en el proceso. la anemia ya existente (véase p. 38). El défi- Slndrom.
de VKlimlento(dumping)tardío
♦ El agua liberada diluye las enzimas y las cit de Ca2• y vitamina D conducen a la os-
sales biliarespresentes en la luz gástrica, lo teomalacia (véase p. 144).
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162 Diarrea Cuadro 6.9 Diarrea 163

Se habla de diarrea cuando la defecación En caso de que exista un síndrome de A. Diarrea

osmótica
o difiere en los niveles fisiológicos en cuanto a malabsorción de hidratos de carbono (HC) o
"C Laingesta de 150 mmol de una sustanciano reabsorbible "0
ro solidez y frecuencia(> 2 veces al día), lo que (-+ Bderechay p. 164 y siguientes), la esca.
y osmóticamente activa (PEG)en 250 ml _deagua ffl
o, está generalmente ligado a un aumento del sa cantidad de Na• absorbida en el tracto o,
:e
QI
peso fecal (en el hombre> 235 y en la mujer
> 175 g/d). Este fenómeno puede obedecer a
superior del intestino delgado (disminución
del ingreso de Na•, glucosa y galactosa) pro- i H2O i PEG ! (PEG] ![Na"l•IK'li[anlones]i osmola-i :e
QI
diferentes causas: duce que también se absorba menos agua i (ml) i (mmol) i(mmol/L)i (mmol/L) ¡(mmol/L)i ridad i ~
o ! ! ! ! !(mmol/L)! o
e
:¡:;
111
....
QI
La diarrea osmótica se deriva de una
ingesta elevada de sustancias que el organis-
mo absorbe lentamente o incluso no puede
absorber o bien, en caso de pacientes que
La actividad osmótica de los HC no absorbí~
dos provoca, por su parte, que se comience
a secretar agua. Sin embargo, las bacterias
del intestinogrueso sólo pueden metaboli-
~ 250
¡ 750
+ + +
150 + +
J. J. J. J. J.
150
600

200
i
-O

45
-O

45
60~

290 J j i·~
1~ i
....
""
;
e
111
QI

.5 sufren de malabsorción (véase p. 164 y zar hasta 80 g/d de los HC no absorbidos ¡ ¡ ¡ ¡ ! 4 .5 ~

ó
o,
siguientes). Entre las sustancias que sólo para generar energía convirtiendo estos He
1000 -+,o150 -+,o150 -+,o70 -+,o70 -+,o290 -i ó
pueden ser absorbidas lentamente se en- en ácidosorgánicosque luego serán absorbi- e,
ro cuentran el sorbitol(en preparados médicos dos en el colon junto con el agua (-+ B cen- ¡ ! ¡ i ¡ ++~•~~ro
E que no contienen azúcares, dulces o deter- tro). El único indicio visible de una malab- 750 i'"150 "t200 i'" 45 i'" 45 i'"290 "'!:§ ! ~ •OE
....
•O
111
minadas frutas), la fructosa (en limonadas, sorción de HC es la alta producción de gases
(meteorismo). En caso de que >80 g/d (> ¼
! : ! i i +-t-~ ~~!! ~
1.1
ID
frutas y miel), sales de magnesio(antiácidos
y laxantes) así como aniones difíciles de
absorber como el sulfato, el citrato y el fosfa-
de la ingesta normal de HC) no logren ser
absorbidos o que las bacterias intestinales
600 • 150 • 250 • 20 • 20 •
..
290 .,¡ _.8 )6'
&
~
~
1.1
ID
to de sodio. sean diezmadas por antibióticos, se presen-
Las sustancias no reabsorbibles se en- ta como resultado la diarrea. (de K.O.Fine etal.)
cuentran osmóticamente activas en el intes- La diarrea secretora ocurre cuando se
tino delgado y atraen agua hacia la luz activa la secreción de c1- de la mucosa del B. Malabsorción
de hidratosde carbono C. Aumento en la secreción de a- --~
intestinal (secreción de H2O,-+ B izquierda). intestino delgado(--> C), cuyas células ingre-
Hidratosde carbono Problemasen tadigestióny Toxinas(cólera,
Esto se puede ver claramente por medio de san el CI· a través de un cotransportador absorción de hidratosde car-
difícilesde absorber C/ostridium
un ensayo piloto en la tabla A: la ingesta de basolateral de Na•-K•-2 CJ· para segregarlo (sorbltol, fructosa, etc.) bono{déficitde disacaridasa,
nuevamente por medio de canales de Cl·. difficile)
150 mmol de una sustancia no reabsorbible fallosdel trasnp0rtador.ett.)
(aquí: polietilenglicol, PEG) diluida en 250 Estos canales se activan, a su vez, gracias a la
presencia de cAMP que el organismo pro-
l
mL de agua ([PEG) ~600 mmol/L) provoca en el
que ingrese agua por ósmosis en la la luz duce en grandes cantidades en presencia de yeyuno
duodenal. aumentando de esta manera el laxantes y toxinas bacterianas(Clostridium
volumen de agua a 750 ml((PEG] baja a 200 difficile,vibrióncolérico ). La toxina colérica
mmol/L). La osmolaridad se equipara a la produce diarrea extrema (hasta 1.000 mL/h)
del plasma (290 mosm/L), de los cuales
ahora 90 mosm/L son transportados por los
iones Na•, K• y otros aniones (entrada de
que puede poner en riesgo la vida del
paciente, ya que se pierden grandes canti-
dades de agua, K• y HCO3- (shock hipovolé-
! .-----::: -="°"'":::=,....,----=~--
K'
Naº

iones a la luz intestinal debido a gradientes
químicos más altos). En el centro del intes-
tino delgado, el volumen subió a 1000 mL.
la [PEG]bajó hasta alcanzar los 150 mmol/L
y los iones que ingresaron contribuyen con
Na'
mico, hipopotasemia, acidosis metabólica). dlan"ea ~pitelio del intestino delgado
Otra situación que puede resultar mortal
ocurre cuando un tumor de los islotes pan-
creáticos comienza a secretarV/P,provocan-
do que se aumente de esta manera el nivel
l D. Resecciónparcial del Intestino

140 mosm/L Debido a la absorción cada vez de cAMP(cólerapancreático).

mayor de Na• (más los aniones) en el íleon Tras realizarse una resección del ileon Y Hidratos de carbono
y colon (epitelio más denso que en el yeyu- de algunos segmentos del colon se generan máx. 3-4g/h
no), la osmolaridad disminuye a 90 mosm/L
y 40 mosm/L, respectivamente. El principal
catión presente en las heces es el K•(absor-
ción alta de Na• en el íleon y colon). A modo
de síntesis, podemos afirmar que con 150
mmol de PEGen 250 mL de agua el volumen
numerosas disfunciones que provocan dia-
rrea ..... D). Al no absorberse las sales bilia-
res. proceso que generalmente ocurre en el
íleon, se acelerael pasajede bilisal colon(se
reduce la absorción de agua). en donde las
bacterias allí presentes se encargan de des-
::=Lh> Ácidosgrasosde
cadenacorta
Bacterias
del colon
.i
de diarrea será de 600 ml. De no haber nin- hidroxilar las sales biliares. Durante este
proceso se generan metabolitos que estimu- Gases(H,, co,) ') Metabolltos
gún tipo de absorción de iones en el íleon y billares
colon (encaso de una resección o una enfer- lan la secreciónde NaCIy aguaen el colon. l:'1 Pasajeal colon
H20 intestino )
medad por ejemplo), el volumen de diarrea resección del íleon y colon causan por últi- acelerado
grueso
ascendería incluso a los 1.000 mL (el PEGse mo que ya no se absorba Na• en estos seg- Absorción Secreciónde t
l
administra por ejemplo para limpiar el mentos intestinales. 1 Nacl-y agua
deagua 't'
intestino antes de realizar una colonosco-
pía). Dlan-ea
Meteorismo Diarrea secretora
~ /
osmótica DlalTea

http://booksmedicos.org
164 Maldigestión y malabsorción Cuadro 6.10 Maldigestión y malabsorción 1 165

Se denomina maldigestióna un defecto Las causas de una malabsorciónPUect A- Lugarde absorción de las sustancias que corren riesgo de ser malabsorbidas ------~
o en el procesamiento y división enzimática originarse en cualquiera de estos pa/n o
'"C en el tracto gastrointestinal y malabsorción, (- C. D): Os '"C
~ ~
CI a un fallo en la absorción. De aquí en ade- ♦ Como consecuencia de una reseccióngá Duodeno proximal: monosacáridos C'I
:e
(11
lante utilizaremos el concepto de malabsor-
ción para referirnos a ambos. por encontrar-
trica o de una vagotomia (véase también s-
160), se reduce la estimulación enter;¡( !" :e:
(11
o se estos tan íntimamente relacionados. las hormonas (CCK,entre otros) y se proctu: ·--·-····-- Circulaciónde bilis y jugo pancreátko _ 0
e El organismo puede tener dificultades cen fallos al sincronizar la formación d 1 e
:¡:¡
~
2
para absorber cualquiera de los tres tipos de quimo, por un lado, y, al estimular la seer: ·~~;¡j;i~NH---~D~u~odeno~~d~ls~t•~l:_'.:d~isa~c~áridos, vitaminas liposolubles, Fe,Ca •
"'
~
fuentes de energía (lípidos, proteínas e
hidratos de carbono), vitaminas, hierro, cal-
ción de jugo pancreático, el vaciamiento d •
la vesícula biliar y la coleresis, por el otro.s! _______
Yeyuno: proteínas(como aminoácidos),almidón (como
_;g;.lucosa),
vitaminas solublesen agua
...
(11

·=
o
cio, magnesio y oligoelementos como el
cinc (-> C). Incluso la malabsorción de sales
CI biliares del circuito enterohepático resulta
~ ~
de importancia clínica (.... D). El lugardonde
E E
'º...
seránabsorbidascada una de las sustancias
mencionadas (- A) depende, en primer
"'
1.1,1 lugar, de la cantidad y duración de cada uno
de los pasos de procesamiento y división,
\0
así como de los mecanismos de absorción
que actúan en cada segmento intestinal.
acelera asimismo el pasaje de bilis ;¡l intes
tino delgado y el pH de la luz duodenal s;
lleon: lípidos
·=
o
vuelve demasiado ácido, lo que puede pro. C'I
vocar ciertos trastornos en el proceso de
digestión en el duodeno {inactivación de las lleon terminal: salesbiliares, cobalamina
•O
enzimas, ~recipitación de las sales biliares).
Un gastnnoma (síndrome de Zollinger- t:
1.1,1
Ellison) puede ser otra causante de malab.
B.Pasosde la digestión: fallos que conducen a malabsorclón \0
sordón por el mismo motivo que acabamos
de mencionar. Nutrientes

Los monosacáridos como la glucosa y la
galactosa se absorben en el duodeno. Los
disacáridos, por el contrario, deben dividir-
se a priori con la ayuda de enzimas locali-
zadas en las microvellosidades del epitelio
de las células de la mucosa, mientras que
los polisacáridos (al igual que las proteínas
y los lípidos) deben mezclarse antes inclu-
so con el jugo pancreático, de manera tal
que puedan ser absorbidos hasta en el
yeyuno (➔ A). El vaciamiento acelerado del
estómago puede causar que estas sustan-
cias sean absorbidas recién en el intestino
distal (véase p. 160), lo que a largo plazo
puede ocasionar incluso que se modifique
la mucosa. El íleon adquiriría así caracterís-
ticas propias del yeyuno, por ejemplo. Esto,
sin embargo, no es posible en todos los
casos. Existen sustancias ( cobalamina, sales
biliares) que pueden ser absorbidas única-
mente por el íleon terminal, ya que sólo
este segmento posee los mecanismos nece-
sarios para la absorción.
\-
♦ Ciertas enfermedadespancreáticastales Procesamiento
como la pancreatitis crónica {véase p. 174)
un carcinoma pancreático, la fibrosis quísti'. -1,
ca (véase p. 174) y la resección del páncreas Digestión
pueden conducir a una malabsorción, ya lumlnal
que en todas ellas se produce un déficitde -1,
enzimas (lipasa, colipasa, tripsina, quimio- Digestión en
tripsina, amilasa, etc.) y HC03·, esencial para la mucosa
neutralizar el quimo ácido. -
♦ Lagastritisatróficacon aclorhidria (véase
p. 154) detiene la digestión gástrica y favo- Absorción
rece la proliferaciónde bacteriasen el intes-
tino delgado.Esta última puede estar causa-
da por la estasis del contenido del intestino Procesamiento Linfa
delgado en caso de enfermedad diverticular en la mucosa
o de un shunt en el intestino delgado (sín- Sangre
drome de asa ciega, véase p. 160). Lasbacte· -1,
llnc:orpora<f6nlil
rias son las encargadas de desconjugar las llujosongufn<o
sales biliares (-. D) y dividir la unión coba-
lamina (vitamina B12)-factor intrínseco (Fl), C. Causas y consecuencias de la malabsorción (véase también D)
lo que conduce a una malabsorción de coba-
lamina. Esta ocasiona a su vez un déficitde Pancreatitiscrónica. Defectosen algún
cobalamina,una disminución en la absor- carcinoma pancreático transportador en
particular (Hartnup,

----~----~-----
La digestión y absorción normal de sus- ción (dieta estrictamente vegetariana: esto Gastrinoma cistinurla) Angiectasialinfática
tancias se desarrolla en los siguientes pa- también se aplica a los lactantes de madres Déficit de
sos(➔ B): que sufren esta afección, ya que la leche Reseccióngástri- Aclorhidria disacaridasas Oefect~sglobales
1.procesamientomecánico del alimento (tri- contiene asimismo bajos niveles de cobala- ca, vagotomia Bacterlas•n•I (lactasa,etc.) (resección,esprue, Isquemia,vasculltls
turación, motilidad distal) mina). un déficit de FI (aclorhidria, véase P·
2. digestiónluminalUugos gástricos, intesti- 154), fallos en la liberación enzimática de malabsorciónde
nales y pancreáticos y bilis) cobalamina proveniente de la unión de
3. digestiónpor medio de la mucosa a través otras proteínas (pH alto en el estómago. t'lotelnas de carbono
Hidratos Onc Hierro Cobalamlna Folato Ca,.. Mg,.
de enzimas en las microvellosidades déficit de tripsina) o la resección del íleon

~l !
~l Lj
4. absorcióna través del epitelio de la mu- terminal, lugar en el cual se lleva a cabo la
cosa absorción del complejo cobalamina-FI.
División de HC en el colon
5. procesamiento en la célula de la mucosa ♦ El déficit de disacaridasas de las microve- por medio de bacterias
Se1o ~\emla~IMltls.~c.
gusto
6. incorporación de los nutrientes al flujo llosidades provoca la malilbsorción de los Clcatrizaciól
sanguíneo y a la linfa, por los cuales las sus-
tancias absorbidas llegan al hígado y a la cir-
disacáridos correspondientes. La falta de /ac·
tasa. cuya tarea consiste en separ;¡r la lactr
de peso
Atrofia
!
Gases, diarrea
! de heridas
Acrodermatitis
Parestesias

culación sistémica sa en glucosa y galactosa, está relaciona a muscular meteorismo acuosa

http://booksmedicos.org
166 Maldigestión y malabsorción (continuación) Cuadro 6.11 Maldigestión y malabsorción 11 167

►
generalmente con una intolerancia a la ♦ La malabsorciónde proteínas (--, e o.Malabsorciónde lípidos
o leche y a los alimentos que contienen lacto- puede provocar un déficit de proteínas co~ o
~ ~
sa. No suele ser congénita pero se desarrolla posterior atrofia musculary pérdida de peso ni
ni
t7I con frecuencia después del amamantamien- En caso de que se produzca una hipoprotei: t7I
:e
e¡¡
to. Cabe mencionar asimismo que existen
diferencias considerables entre las etnias.
nemia pueden aparecer asimismo edemas
(véase p. 250).
:E
e¡¡
o ♦ Algunos defectosen determinados trans- ♦ La malabsorción de hidratosde carbono o
e: portadoresde la mucosapueden provocar (-> C) en el intestino delgado ocasiona que e:
.:; también malabsorción. La enfermedad de éstos sean metabolizados por las bacterias .:;
111 111

....
e¡¡ Hartnup. por ejemplo, es un trastorno meta-
bólico caracterizado por una deficiencia en
e: el
intestinales, convirtiéndolos en ácidos gr0 .
sos de cadenacorta y gases (CO2y H2).lo que ....
e¡¡

transportador de aminoácidos neutros, provoca flatosy meteorismo.Si el organis- ·=

o
ni
mientras que en la cistinuria el fallo se
c:n encuentra en el transportador de aminoáci-
dos catiónicos ("bases") y cistina (véase p.
E 104). (La absorción de estos aminoácidos
'º....
111
como dipéptidos no sufre ningún trastorno,
LIJ ya que la mucosa encargada de absorber los
dipéptidos posee un transportador propio.)
U)
♦ A menudo aparecen ciertos defectos
generalesen la digestión y absorción en la
mucosa en algunas enfennedades difusas de
la mucosa como celiaquía, esprúe tropical.
la enfermedad de Crohn (véase p. 170) y de
Whipple. SIDA,infecciones (con Salmonella,
por ejemplo), enteritis por radioterapia y
tras la resecciónde segmentos del intestino
delgado.
o
mo no logra absorber más de 80 g/d de
hidratos de carbono, el paciente sufre de
diarrea acuosa debido a efecto osmótico
(véase p. 162).
♦ La presencia de esteatorrea (cantidad
l!
Proliferación de bacterias
en el intestino delgado
<de~--------nc!~·
~~delqufmoy
Secn!clón Secrec:16n Pancreatitis crónica, carcino-
t7I
ni
E
'º....
111
excesiva de grasa en las heces) es un claro biliar pancreática ma pancreático, resección LIJ
indicio de malabsorción de Jípidos (--, D). del páncreas. mucoviscidosis U)
Esta conlleva una pérdida de peso debido a la ll<>coojugaclón
(fibrosis quística), etc.
falta de grasas, una importante fuente de de lassalo, blNares
energía con altos niveles calóricos. Cuando
esta malabsorción se debe a un déficit de
sales biliareso a un fallo en la fonnación de
micelas (-> D), el organismo sufre asimismo
una malabsorción de las vitaminas liposolu-
blesA, D, E y K,ya que éstas sólo pueden lle- pH
gar a la mucosa si se encuentran permanen- Síntesis de

// l
duodenal •
♦ La malabsorción se deriva también del temente en un ambiente lipófilo, algo que salesbiliares~
consumo de alcohol (insuficiencia pancreá- sólo es posible gracias a las micelas. En el

tica, hepatopatía crónica) y ciertos medica-
mentos:colchicina(inhibe la división de las
células de las criptas y las disacaridasas ).
neomicina y antibióticos similares (inhiben
la división de las células de las criptas y las
disacaridasas, precipitan sales biliares y áci-
dos grasos micelares ), metotrexato (inhibe
la absorción de folato ). colestiramina (une
las sales biliares). ciertos laxantes, biguani-
das, etc.
♦ Un fallo en el procesamiento dentrode las
célulasde la mucosa(formación de quilomi-
(
déficitde vitaminaKno se lleva a cabo la y-
carboxilación de los restos de glutamil en el
hígado por medio de la protrombina y otros
factores de coagulación. lo que puede pro-
vocar hemorragias.El déficitde vitaminaD
causa raquitismoen los niños y osteomalacia
~·
en los adultos (véase p. 144). En caso de un
déficit de vitamina A, las consecuencias
serán hiperqueratosisy nictalopía (ceguera
nocturna).
♦ La malabsorción de las vitaminasJiposo-
~/
Estimulaclón
lubles cobalamina(812 ) (véase causas más del páncreas¡ Abetallpro-

l
re•bsotdónde telnemia
arriba) y folato (en caso de malabsorción

1
crones), principalmente durante la absor- wlesblllam ~
ción de lípidos, puede provocar malabsor- global o administración de metotrexato, p. Obstrucción de
ción en caso de abetalipoproteinemia(➔ D). ej.) causa anemia macrocítica (véase p. 38). las vías linfáticas
Este tipo de malabsorción también puede a la que se denomina anemia perniciosa en Isquemia
Mdtde ~ billares Dfflcltdellpasa
deberse a un obstáculoen el drenaje linfático caso de que exista un déficit de cobalamina.
(angiectasia linfática, linfoma, etc.). glositis y aftas y, en la malabsorción de
♦ La mala circulaciónintestinal es. final- cobalamina, fallos neurológicos (degenera- ,l,
mente, otro de las causantes de malabsor- ción nerviosa). Fallo en la forma- Maldigestión de lípidos
ción (isquemia en caso de vasculitis. p. ej.). ♦ La malabsorción de hierroprovoca ane- ción de micelas
1/ Ssimilación
♦ Las consecuenciasde la malabsorción
dependen de la sustancia que esté siendo
malabsorbida:
mia hipocrómica (véase p. 42).

Mallbsord6ndellpldas
! de llpldos •

Oéflcitdevi~Dér.citd•f nao 1~ ---- Esteatorrea

Hemorragias Osteomalacia de peso

Pérdida
http://booksmedicos.org
168 Estreñimiento y (pseudo)obstrucción
El estreñimiento se produce como conse-
o cuencia de una evacuación "anormal""de las
~
IV
heces: reducción de su volumen. aumento
O\ de su consistencia. dificultad para la defeca-
:e: ción. menor frecuencia que lo normal o bien
la sensación de evacuación incompleta. El
..
Q.I
o estreñimiento no suele ser patológico. aun-
e: que puede actuar como indicador de ciertas
enfermedades.
111
Q.I Entre las causas del estreñimiento se
...... encuentran:
·=
ó
♦ una alimentación pobre en fibras, ya que
la motilidad intestinal está estrechamente
O\ relacionada con el volumen del contenido
IV intestinal: a mayor volumen, mayor motili-
E dad.
•O
...... ♦ trastornospsicogénicoso reflejos.entre
111
LU los que figuran la fisuraanal, una afección
extremadamente dolorosa durante la cual el
1.0 organismo aumenta de forma involuntaria
el tono del esfinter anal. agudizando aún
más los dolores; el anismo,una contracción
del diafragma pélvico ( en lugar de una dila-
tación) debido a un '1also"reflejomientras
el recto se dilata. algo frecuente en mujeres
que fueron víctimas de una violación en la
infancia así como en pacientes que sufren
del mal de Parkinson, y un !leo paralítico
(pseudoobstrucción aguda), una enferme-
dad que se produce como consecuencia
refleja de cirugias intraabdominales, trau-
mas o peritonitis y que suele persistir en el
colon durante varios días.
♦ trastornosen el transportede las heces,
ya sean neurogénicos, miogénicos, involun-
tarios (véase más arriba). causados por la
ingesta de ciertos medicamentos (opiáceos
p. ej.) o isquémicos (traumas o ateroesclero-
sis de las arterias mesentéricas, p. ej.). En
estos casos la oclusión intestinal se debe a
causas funcionales, por lo que se la denomi-
na pseudoobstrucción.
♦ causasneurogénicas:la ausencia congé-
nita de las células posganglionares próxi-
mas al ano (megacolon aganglionar o enfer-
medad de Hirschsprung) evita que se
produzca la relajación receptiva, lo que pro-
voca a su vez que el colon se encuentre en
constante espasmo(--. Aabajoa la derecha).
Como consecuencia, no se produce ningún
reflejo inhibidor en la zona anorrectal, lo
que ocasiona que el esfínter anal interno no
se abra pese a que el recto está colmado de
heces. En el mal de Chagas.el agente pató-
geno (Trypanosomacruci) denerva los gan-
glios entéricos, conduciendo de esta mane-
ra a una dilatación del colon (megacolon,
véase más adelante). La pseudoobstrucción
puede desarrollarse asimismo como conse-
cuencia de enfermedadesdel sistema nervio-
Cuadro 6.12 Estreñimiento 169
so (enfermedad de Parkinson. polineuropa_ A. Causasy consecuencias del estreñimiento y la (pseudo)obstrucción
tía diabética. neuritis viral. mielopatía o
esclerosis múltiple) o lesionesde la médula y Operación,
~
Obstrucción mecánica: en la luz, ~
los nervios periféricos.que interrumpen los trauma.
reflejos intestinales, entre otros. peritonitis, etc.
la pared y externa (cuerpos .21
♦ causasrniogénicas:distrofias musculares
extraños. tumores, hernias, .e
..
Dilatación adherencias, estricturas. etc.) Q.I
esclerodermia (véase p. 150), dermatomio:
sitis y lupus eritematoso sistémico.
del recto o
e:
♦ obstrucción mecánica en la luz intestina)
111
( cuerpos extraños. Ascaris lumbricoides Q.I
cálculos biliares, p. ej.). en la pared intesti: ......
nal (tumores. divertículos, estenosis, estric-
turas, hematomas. infecciónes, entre otros) Íleo paralitico
.5
o
o debido a agentes externos (embarazo O\
adherencias, hernias, vólvulos, tumores' IV
quistes. etc.). Se produce como consecuen'. E
•O
cia una oclusión intestinal mecánica(obs- ......
trucción).
~
♦ Algunos pacientes presentan también sig- Dieta pobre
nos de estreñimiento (generalmente acom- (W.tsefoto 1.0
en fibras
pañado de diarrea) que no responden, sin más abajo)
embargo, a ninguna de las causas mencio-
nadas anteriormente. En estos casos la cau-
,!, Medicamentos
ti,men intestinal* (opiáceos.
sante suele ser estrés emocional o psíquico, fenotiadiazina, etc.)
por lo que se habla de colon irritable. ,!,
Entre las consecuencias de la obstrucción MotUklld lnle-stlnal.
y la pseudoobstrucción se encuentran las
siguientes: la obstrucción total conduce a la
acumulación de gases y líquido en los seg-
mentos proximales; el intestino se dilata ul
tiempo que se contrae espasmódicamente
durante varios minutos, provocándole fuer-
tes dolores al paciente. La dilataciónprogre-
siva compromete la circulación y provoca
vómitos con posterior deshidratación (hipo-
volernia).principalmente cuando la obstruc- Estrelllmlento l'!eudoobstrucdón
ción se produce en el intestino delgado pro-
ximal. Esta deshidratación puede agravarse
rápidamente dado que en el intestino se
secretan grandes cantidades de líquido. El
ascenso de las bacterias del intestino grueso
al intestino delgado puede causar asimismo
deshidratación, ya que las endotoxinas allí
presentes favorecen la liberación de VII>, PGl2
y PGF2ª La situación puede agravarse dramá-
ticamente en caso de que el paciente sufra
alguna inflamaciónbacteriana con posterior
edema en la pared intestinal y peritonitis o
desarrolle una isquemia(véase más arriba).
Si la (pseudo)obstrucción se localiza en la
zona inmediatamente anterior al ano, es
posible que se desarrolle un mega.colon (...,
A) que se puede volver agudo en caso. de
colitis fulminante, vólvulos (malrotac1ón
intestinal) o incluso sin causa aparente (sín-
drome de Ogilvie). Con el fin de brindar un
diagnóstico acertado y distinguir si se trata
de un íleo paralítico (véase más arriba) o un Megacolon(aquí: enfermedad
megacolon, el especialista deberá tener en Vómitos Hlpovolemla Dolor
de Hlrschsprung)
cuenta la anamnesis.
http://booksmedicos.org foto: Sc:hlelsen,gl't.f'ortr.1n. Gastrolnt~stin.al Disease. 5th ed. Philadelphia: WBSaunde,s; 1993; vol. 1: 892
170 Inflamaciones intestinales crónicas
Laenfermedad de Crohn y la colitis ulcero-
o sa pertenecen al grupo de las enfennedades
"'t:I inflamatorias intestinales (EII).Son enferme-
IV
en dades crónicas y con un alto grado de remi-
:e sión. por lo cual los pacientes sufren a menu-
do recaídas. Suelen manifestarse antes de los
<U
o 30 años de edad y afectan a distintos segmen-
e tos del intestino( ..... Ala, A2a). La probabili-
-;;¡ dad de contraer alguna EII es entre 5 y 20
"'
....
<U veces mayor para los familiares directos de
los pacientes que ya sufren o sufrieron alguna
e los síntomas de una Ell
vez esta afección. dado que puede responder
o
en
a ciertos factores genéticos.
En la enfermedad de Crohn se trata de
IV una inflamación transmural (..... Alb) que
E ataca en la mayoría de los casos el íleon (ile-
•O ítis) y el colon (ileocolitis). No obstante tam-
~ bién pueden verse afectados otros segmen-
tos del intestino. La biopsia suele revelar la
~ cierta inmunotolerancia (-+ 81). Los entero.
presencia de granulomas no tuberculoides
en la pared intestinal (➔ Ale: granuloma
con macrófagos. células gigantes y epitelioi-
deas). Entre los síntomas más comunes de
esta enfermedad se encuentran la diarrea y
el dolor abdominal. aunque la aparición de
abscesos ( originados en las criptas anales).
fístulas y estricturas con riesgo de obstruc-
ción intestinal no son algo poco frecuente.
Las fístulas suelen atravesar incluso los
órganos adyacentes. Los segmentos en los
que se instala esta enfermedad se encuen-
tran claramente delimitados del intestino
"sano". Los pacientes que sufren de la enfer-
medad de Crohn corren asimismo mayor
riesgo de contraer un carcinoma intestinal.
En la colitis ulcerosa se detecta la presen-
cia de úlceras en la mucosa rectal, a partir
de la cual la inflamación se puede extender
al segmento proximal (diarrea con sangre)
y, en algunos casos. incluso hasta el colon. A
diferencia de la enfermedad de Crohn. la
colitis ulcerosa afecta generalmente sólo a
la mucosa y submucosa (-+ A2b y c: micro-
absceso con pus y neutrófilos). Es posible,
sin embargo, que las ulceraciones se extien-
dan más allá de la pared intestinal. lo que
podría ocasionar una peritonitis, una dilata-
ción del colon debido a la inflamación
(megacolon tóxico) o incluso la perforación
del mismo. Existe asimismo un alto riesgo
de que el paciente desarrolle un carcinoma
de colon a largo plazo. Los factores relacio-
nados con la génesis y el impactode las Ell
son los siguientes:
♦ la mucosa intestinal que actúa como
barrera (incluyendo las mucinas y proteínas
de las células caliciformes), sus receptores
tipo Toll (TLR,de las siglas en inglés To/1-/ike
receptor), los receptores citosólicos tipo
NOD (dominios de oligomerización de
unión de nucleótidos) (NLR)y los receptores
Fe y de quimiocina.
Cuadro 6.13 Inflamaciones intestinales crónicas 171
♦ las bacterias que proliferan sobre todo e A-Inflamaciones Intestinales crónicas
el intestino grueso (llora intestinal saprófita) o
♦ el sistema inmunológico específico y no "'t:I
IV
específico (véase p. 46 y sig.) del intestino en
(los enterocitos cumplen una función fun.
damental en el sistema inmunológico espe
:e
(11
ci&aj -
o
♦ una extensa serie de genes de susceptibi- e
lidad a las Ell ;
♦ factores psicosociales ( muerte de un
familiar, divorcio, p. ej.) que pueden agravar
b Mucosay
submucosa
"'
t ....
~ (11
e
:1'
♦ una apendicectomía, gracias a la cual se
puede impedir el desarrollo de una colitis ~ o
en
ulcerosa, pero no de la enfermedad de Crohn :i
,¿
IV
En el organismo normalmente se lleva ~ x E
cabo una homeostasisentre laflora intestina/ ....
•O
en estadononnaly los mecanismosde defensa
del intestino, proceso en el cual existe una
"'
LLJ
~
¡'.',.
citos toleran de esta manera la unión de TUQ Diarrea, dolor abdominal, Diarrea con sangre. peritonitis,
con peptidoglucanos (PGN) o de TLR9con abscesos.fístulas, obstrucción perforación. megacolon
CpG (dinucleótido de citosina. fosfato y gua- intestinal, mayor riesgo de tóxico, mayor riesgo de sufrir
nosina dentro del ADN). Esta última unión sufrir cáncer intestinal cáncer de colon
provoca que no se active el IKK( complejo de
lkB quinasa), por lo que el organismo produce B.Homeostasisentre la mucosay lasbacterias:nonnalvs. anormal
bajas cantidades de NFKB(véase p. 10). En la
regulación de la microtlora intestinal partici- 1 lnmunotolerancia .....
,-----~~ __ B_act_er_ia_s_in_te_s_tin_a_le_s-+
~
pan asimismo alfa-defensinas(--> 81).
En caso de que el organismo detecte antígenos PGN~
extrañosy patológicos en el intestino (Tlichuris tri-
chium, también conocido como tricocéfalo. p. ej.), C$p-TLR9
éste activa la NFKB. que atacará al antígeno a través TLR2 Alfa-defensina
de beta-defensinas. linfocitos B. que liberan lgE, y
granulocitos eosinófilos. transmitidos mediante la
proteína TSLP(linfopoyetina estroma! rímica) y las
IKK
i
1
~ L__)
células dendrlticas (CD) (véase p. 52).
V ~
~
En determinados defectosgenéticos, laho- NF~
meostasis mencionada anteriormente es muy Nose producelnflamadón
inestable. por lo que un defectoen el IKK(-+
B2), por ejemplo. puede provocar un déficit
de TSLP y beta-defensinas y una posterior
inflamacióndesencadenada por las células 2 C..usasde la inflamación intestinal crónica Granulocitos neutrófilos
dendríticas a través de interleucinas tales
como la lL-12y la lL-23. Esta inflamación está
causada asimismo por la acción de ciertas
proteínas y glóbulos blancos que inducen la
apoptosis. tales como el interferon y, el TNF
(factor de necrosis tumoral, TNFde sus siglas
en inglés), neutrófilos que ingresaron a la
mucosa (-+ A2c) y ciertos monocitos . Un
defectode las célulasde Paneth(mutación de
ganancia de función del gen mNOD2) conlle-
va una hipersensibilidad del receptor MDP
(muramil dipéptido ). que. en el caso de 1 ª
enfermedad de Crohn, genera también una
intlamación (..... B2).Pese a que en los últirn_os NFidlt
años se han descubierto numerosos mecalll~-
mos patológicos hasta entonces desconoci- V IL-12
dos, aún no se ha logrado esclarecer el impac- IL-23 ------'•
to que pueden adquirir ni mucho menos hasta
http://booksmedicos.org
qué punto se encuentran interrelacionados. Modificado de: Bén-Neriah 8. Schmidt-Supprian
172 Pancreatitis aguda Cuadro 6.14 Pancreatitis aguda 173

La mayor parte de las enzimas pancreáti- activadas dentro de la célula misma. En este t,. causasy consecuencias
de la pancreatitisaguda
o cas se activan recién en la luz intestinal, caso, sin embargo, parece haber una falla en o
-o
n:, donde la enzima enteropeptidasa convierte el proceso de división que normalmente se Alcohol, etc. -o
el tripsinógeno en tripsina, un proceso lleva a cabo en el aparato de Golgi para n:,
C\ C\
:e clave ya que la tripsina activa, a su vez.
otras enzimas. Si la tripsina se activa en las
separar las enzimas lisosómicas y las H•.
ATPasas (para los lisosomas) de las enzirnas :e
cu Q)
o células acinares, el inhibidor de la rripsino pancreáticas destinadas a ser excretadas
e pancreática no permite que esta actúe. En (véase-->_AS). Las proteínas de exportación o
e
z111 caso de que no se produzca este mecanismo se depositan Junto con las proteasas lisosó- z111
de defensa o que la tripsina se active en la micas en las mismas vesículas de manera tal
.fl
e luz del conducto de Wirsung, el páncreas que la tripsina se activa. Bastan pequeños ....
Q)

procede a la autodigestión, atrayendo gra-
0 nulocitos neutrófilos (pancreatitis) que
C\ contribuyen claramente a la activación de
n:,
tripsinógeno.
E
,o Si bien en más del 80% de los casos las
....
111
historias clínicas revelan como antecedente
un consumo elevado y crónico de alcohol y
L.1.1
la presencia de cálculos biliares, los meca-
\O nismos patogénicosque conducen a la pan-
creatitis aún no han sido esclarecidos por
completo. En el centro del debate se en-
cuentran las siguientes hipótesis que pue-
den presentarse aisladas o simultáneamen-
te, dependiendo del caso.
♦ La hipertensión en el conducto de
Wirsung(aumento de la resistencia al flujo
biliar o pancreático a niveles muy elevados)
puede ser un factor determinante en el
desarrollo de la pancreatitis aguda (véase ➔
Al). Después de la unión del colédoco con el
conducto pancreático (Wirsung), y debido a
una obstrucciónde la ampolla biliopancreáti-
ca (generalmente por la presencia de cálcu-
los, véase .... A2), se genera un reflujo biliar
al páncreas, lo que daña el epitelio ductal y
acelera el proceso de digestión de grasas.
♦ A pesar de que aún no se sabe con certe-
za cómo se activa la tripsina durante la obs-
trucción del conducto de Wirsung, hay evi-
dencia de que la enteropeptidasa presente
en el duodeno llega al páncreas gracias al
restos para que la tripsina se active de forrna .5
autocatalítica.
La tripsinaactiva.a su vez, otras enzimas
0
C\
(fosfolipasa A2, elastasa, entre otras), facto. n:,
res de coagulación (protrombina a trombi- E
na). hormonas tisulares (la bradicinina y la
calidina se activan a través de la calicreína) 'º....
111
L.1.1
y proteínascitotóxicas(sistema del comple-
mento). Mediante una tomografía computa- \O
Aumenta la presión
rizada (véase--> A6 P) se puede observar un
aumento de tamai\o del páncreas (edema
pancreático; véase--> A7, P+E). Fundamen-
talmente la elastasa, una vez activada, pro-
voca la destrucción de los vasos con hemo-
rragia (pancreatitis hemorrágica) y lesiones
isquémicas del entorno, que continúa au-
mentando su tamaño debido a la formación
de trombos a raíz de la activación de la ~ -··
trombina. Esto conduce a la necrosisy a 1a
destrucción de los islotes de Langerhans, de Célula acinar
lo que resulta un déficit de secreción de
insulina y, finalmente, hiperglucemia(véase
p. 308 y siguientes). A nivel peripancreático
se observan necrosis del tejido adiposo con
saponificación, un proceso en el que se con-
sume Ca2• ( secuestro de Ca2•) y que condu-
ce a la hipocalcemia. Launión de iones Mg''
Activaciónde trlpsl~la
dentroo fu¡ de la céuutocaUbs,s
!:!,, ..
plasmáticos con los ácidos grasos libres pro-
voca hipomagnesemia (véase --> p. 136).
Estas manifestaciones que se describen Se activan:
pueden afectar también los órganos retro- A,
FosfoHpasa Elastasa Complemento Protromblna Daños
Callcreina

1~+,-,.. t
sistémicos
reflujo duodenopancreático (p. ej .. por una peritonealesadyacentes: el bazo. el mesen-
-!, -!,

ll
obstrucción del duodeno) (véase--> A3). terio, el epiplón, el duodeno, etc.
♦ El alcohol, el ácido acetilsalicílico, la hista-
mina y otras sustancias aumentan la permea-
Dado que las enzimas activadas tienen
efecto a nivel plasmático, éstas adquieren ,;,;,1\ Trombina Bradicinina,
calidina
bilidad del epitelio ductal. permitiendo la relevancia diagnóstica por las consecuen- .¡,
entrada de moléculas de mayor tamaño. Las cias que generan, a saber: hipoalbumine- Necrosisdel Necrosisde Destrucción Trombosis Vasodilatación
enzimas secretadas por las células acinares se mia. hipocalcemia,vasodilatación sistémica tejido adiposo los islotes de los vasos
f

l
difunden por ello al intersticio periductal, y exudación plasmática ( desencadena por la
dañando el páncreas (véase--> M). La pre-
sencia de alcohol en el conducto pancreático
provoca además que se excreten proteínas
bradicinina y la calidina), lo que puede lle-
var, incluso, a un colapso circulatorio. La
fosfolipasa A2 y los ácidos grasos libres Hipoalbu
rninemia
l
Secuestro
de Ca2"'
l
que a su vez conducen a un aumento de la (resultantes del incremento de la lipóhs1s¡

l l
presión corriente arriba (véase ➔ M). en el plasma destruyen el surfactante e_ne
♦ Experimentos realizados en animales con epitelio alveolar, lo que conduce a la rupo-
pancreatitis aguda han demostrado que las xemia. Finalmente también se ven dañados
enzimas pancreáticas también podrían ser los riñones, con riesgo de anuria.
Hlpocalcemia Shock Hlpoxemla Anuria

http://booksmedicos.org 1..,
t'tnc: Schleisenge,r,Fortran. GaIDOintestinal Oisease. 5 ed. Phíladelphi.1:W 8 Saunders; 1993: Vol, 2: 1641 (Z,ve,iüg. ges.t• ...-onE. T. St('ward M. D.)
174 Pancreatitis crónica
La pancreatitis crónica es una inflama-
o ción progresiva del páncreas que destruye
"'O tanto los tejidos exocrinos como los endo-
"'
C'I crinos y provoca la fibrosis del órgano. Se
:e
QI
distinguen los siguientes tipos de pancreati-
tis crónica:
o La pancreatitis crónica calcificante (véase
e -+ A a la derecha) es la más frecuente (70-
~ 80%de los casos). Está directamente asocia-
~
e
da a un consumo crónico de alcohol (> 80
g/d a lo largo de varios años), considerado
oC'I
como el factor etiológico más importante, y
se caracteriza por la distribución irregular
de lesiones en el tejido, la presencia de
"'
E
tapones de proteínas y cálculos intraducta-
les, atrofia y estenosis de los conductos pan-
....
•O
creáticos. Los mecanismos que desempeñan
~ un papel importante en la patogénesis de
esta anomalía son los siguientes:
~
1. Normalmente el organismo estimula los
acinos (secreción rica en enzimas) al tiempo
que los conductos pancreáticos secretan
mayores cantidades de HCO • y agua. En la
pancreatitis crónica, sin em6argo, la secre-
ción de estas sustancias disminuye conside-
rablemente. Como consecuencia, aumenta
la concentración de proteínas, sobre todo al
estimular las secreciones pancreáticas. Esto
ocasiona, a su vez, que se precipiten las pro-
teínas en la luz, lo que favorece la formación
de tapones y sedimentos de proteína.
2. La presencia de salesde calcio en las pro-
teínas precipitadas provoca que se formen
cálculos en la luz de los microconductos y
calcificaciones en las paredes de los conduc-
tos principales. Esto se debe probablemente
a que en la pancreatitis crónica se ve reduci-
da la producción de dos de los componentes
principales del jugo pancreático. cuya tarea
consiste en evitar que se precipiten las sales
de calcio. Estos componentes son el citrato,
encargado de unir el calcio a las diferentes
sustancias, y la proteína de 14-kDa litosta-
tina (también denominada proteína del
cálculo pancreático, PSP,de sus siglas en
inglés). encargada de mantener disueltas las
sales de calcio durante el proceso de hiper-
calcemia que sobresatura el jugo pancreá-
tico.
3. Al igual que en la pancreatitis aguda
(véase ..... p. 172), la tripsina se activa den-
tro del conducto de Wirsung, lo que no sólo
contribuye a la autodigestión del páncreas,
sino incluso a la activación de otras enzimas
agresivas tales como la elastasa y la fosfoli-
pasa A2 en el sistema ductal y, en algunos
casos, también en el intersticio. Se cree que
la activación prematura de las enzimas res-
ponde al aumento de la presión intraductal
Cuadro 6.15 Pancreatitis crónica 175
a causa de la obstrucción de los conducto ,._eausas y consecuencias de la pancreatltls crónica
Este incremento de la presión. junto con us. o
,:i
elevado contenido de proenzimas (la concenn
tración de la proteína inhibidora de tripsin •
ª Tumor, estrictura, estenosis papilar "'
C'I
debe mantenerse constante, véase -.
172),genera, a su vez, lesiones en el epite¡¡J1·
:E
QI
La pancreatitis crónica obstructiva (véa;e o
A a la izquierda) es i_nenosfrecuente y resul- e
ta de una obstruccion en el conducto pancre. ~
ático principal (por momentos en ambos
conductos) a causa de un tumor, una estric- ....
QI
tura debido a una cicatriz o una estenosis
papilar. En este tipo de pancreatitis no se ·=
o
observan calcificaciones sino más bien una C'I
fuerte dilatación del sistema ductal previa a
la estenosis (véase-+ A: pancreatografia
"'
E
retrógrada endoscópica (PRE), un examen ....
•O
radiológico de los conductos pancreáticos
por medio de una inyección de una sustan-
Jugo pancreático "'
LLI
Secreción de Concentración de citrato • ~
cia iodada de contraste). Si se logra liberar Hco,-y líquido+ Concentración de litostatina +
los conductos a tiempo, este tipo de pancre-
atitis crónica puede revertirse, no así la cal-
cificante.
Existen asimismo otros tipos de pancrea-
i
Concentración t Precipitación de
de proenzimas
titis crónica. entre los cuales figura la pan- salesbiliares
creatitis idiopática. no inducida por el alco-
hol y frecuente en casos de desnutrición
infantil en zonas tropicales, y la pancreatitis
crónica con hipercalcemia como resulta.do
de hiperparatiroidismo.
En casos en los que el paciente abusa del Tapón de
consumo de alcohol a lo largo de varios proteína
años, resulta dificil distinguir si se trata de
un caso de pancreatitis aguda o si la pancre-
l
atitis crónica se ha exacerbado al punto de
volverse una anomaUa aguda. En ambos
casos se observa una activación prematura
de las enzimas pancreáticas (véase más
arriba y p. 172} que puede desencadenar Caldflcad6n
hemorragias, edema pancreático y necrosis
así como pseudoquistes agudos o abscesos
pancreáticos y dañar algún órgano adyacen- i
lesione:sdel
te como el duodeno, el antro, el conducto epltclio
colédoco, el colon, etc.
Las consecuencias de la pancreatitis cró-
nica varían desde atrofias del tejido y este-
i
Lasenzimasse activan
nosis ductales hasta la fibrosis periductal
con cicatrización. Esta última conduce ini·
cialmente a la insuficiencia pancreática exo-
crina y luego a la endocrina, ambas deriva·
das de la pérdida progresiva de parénquima.
Otras de las consecuencias de este tipo de
pancreatitis son doloresintermitentes o cons· Inflamación
l
crónicay fibrosls delpáncreasexocrinoy endocrino,
tantes, malabsorción (véase ..... p. 164 Y dañode los órganosadyacentes
sig.). diarrea (véase-+ p. 162}, pérdida de
peso, diabetes mellitus (véase ..... p. 308 .Y Atrofia
deltejido Diabetes mellitus
Dolor Ictericia obstructlva
sig.) y daño de los órganos adyacentes(aset· Estenosis ductal
Ascitispancreática
tis pancreática, trombosis de las venas porta Malabsordón Diarrea
Trombosis de las venas
y esplénica, ictericia obstructiva, etc.). Flbrosis
perlductal Pérdidade peso Pseudoqulstes
porta y esplénica
http://booksmedicos.org
R.tdiograrías de: Thurn P. et al. Einführung in die r.ldiologische Oiagoostlk.. 10-. Aufled. Stuttgart: Thieme: 1998
176 Fibrosis quística (mucoviscidosis) Cuadro 6.16 Fibrosis quística 177

La fibrosis quística (FQ), también conoci- En los pacientes que sufren de fibrosi ,._eausas y consecuenciasde lafibrosisquística{mucovisddosis)
o da como mucoviscidosis, es un síndrome quística, el CFTRno se abre pese a la alt s o
"C genética que afecta a las secreciones epite- concentración de AMPc, lo que provoca ua Defecto genético autosómico "C
~ ~
en liales fundamentalmente en los pulmones, los microconductos del páncreas secre~ne recesivoen el cromosoma7 en
:e
C1)
el páncreas, el hígado, el tracto genital, el
intestino. la mucosa nasal y las glándulas
principalmente al estimularse la _liberación
de acmos, una sustancia viscosa nea en Pro
:e
C1)
o sudoríparas. Con una prevalencia de 1 cada teínas que obstruye los cond_uctos_Ycondu: o
e 2.500 nacidos vivos. es la principal causa de ce al desarrollo de pancreatltlscranicacon e
¡:¡ muerte por defecto genético entre la pobla- sus posibles complicaciones (p. ej. malab. Dominioregulador:
¡:¡
"'
~
ción caucásica (generalmente después de
los 40 años).
sordón debido a la falta de enzimas pancre-
áticas y HC03• en el intestino delgado; véase
regulacióna travésde
proteína cinasa A
"'
....
C1)
e dependientede AMPc e
Es una enfermedad de transmisión auto- --> p. 174).
o
en
sómica recesiva (véase-> Al) que afecta a la
proteína epitelial CFI'R(regulador de la con-
En el epitelio intestinal, esta falla en el
CFfRgenera que el meconio del recién naci-
o
en
~ ~
ductancia transmembrana de la fibrosis do adquiera una consistencia viscosa y
E quística; CFfR por las siglas en inglés). La pegajosa y no pueda ser expulsado del íleon E
....
•O proteína CFTR de un individuo sano está tras el parto, como debe hacerlo normal- 2 'ºt:
"'
1.1.1 conformada por 1.480 aminoácidos que for-
man 12 dominios transmembranales, dos
mente (íleo meconia/).De manera similar al
páncreas, también pueden verse obstruidos
1.1.1
~ ~
dominios enlazadores de nucleótidos (NBD1 los conductos biliares,lo que prolongará la Dominioenlazador
y NBD2) y un dominio regulador, en el que ictericia del recién nacido. En los órganos de nucleótido 1:
se lleva a cabo la regulación del CFfR por genitales,por el contrario, el CFTRdefectuo- Mutación ll F 508 o Mutación G 551 O
unión ATP/AOP
medio de la proteína cinasa A dependiente so produce aplasia congénita del conducto
de AMPc(véase---->A2; el CFfR se encuentra deferente en los hombres y, por lo tanto,
abierto hacia el frente). El CffR es un canal
de cloruro que se abre cuando se produce
infertilidad, y menor fertilidad en las muje-
res. En la mucosa nasal.las consecuencias
serán la formación de adenoides y la infla-
~
'Y
un aumento en la concentración celular de
AMPc y cuando el ATPse une (y separa) con
el NBD,. El CFfR inhibe además el efecto del
mación crónica de los senos paranasales,
mientras que en las glándulassudoríparas, ~ )--- )~-
!
-<
canal epitelial del sodio (ENaC). En caso de la falla en el CFfR induce un aumento en'!a w
sudoración, que puede desencadenar hipo- OH·
abrirse demasiado, esto puede ocasionar.

l
3
por ejemplo, una mayor reabsorción de volemia o incluso un colapso circulatorio, en
sodio y agua provenientes del mucus segre- caso de que el paciente esté expuesto a altas ~HC0 2

gada a la luz en el epitelio bronquial, provo-
cando que ésta se vuelva más espesa (véase
más adelante).
temperaturas y sufra fiebre. La fibrosis quís-
tica se caracteriza asimismo por una alta
concentración de electrolitos y una mayor
Flbrosis
quística

Fallo en la secreción de
_,,
• et- co,

Se han encontrado numerosas mutacio- presencia de CI-que de sodio en el sudor (al líquido en: +-- PKA+-- AMPc
nes del gen CFfR Las más graves, sin em- inverso que en un individuo sano), valores páncreas,
bargo. están asociadas· a dos defectosen el utilizados para diagnosticarla enfermedad. CITR • '-- ATP
NBDI (véase----> A3): la eliminación de la
fenilalanina (F). es decir del aminoácido 508
Si bien la FQafecta al organismo de forma
generalizada, el impacto que tiene en los
gónadas.
hígado,
intestino.
Luz > Célulaepitelial (c~u~o pancre.i-;-o) 4

(mutación ti. F 508), o el reemplazo de glici-
na (G) por aspartato (D) en la posición 551
(mutación G 551 D).
El CFfR está presente en la membrana
celular apical (luminal) de muchos epitelios.
En los conductospancreáticos,es el encar-
gado de secretar un líquido rico en NaHC03••
Es en estas células donde se lleva a cabo el
intercambio de HC03• y CJ· a través del
transportador correspondiente (véase ---->
A4). La apertura del CFTR, a través de la
secretina. por ejemplo, diseñada para elevar
la concentración ele AMPcdentro de la célu-
la, permite que el CI· que ingresó a la célula
salga nuevamente (reciclaje) de manera tal
que pueda volver a ser utilizado para la
secreción de HCO{, sodio y agua. Si la con-
centración de AMl'c baja, el CFfR se vuelve
a cerrar y la secreción se detiene.
pulmones, es decir en el epiteliobronquial. vesícula biliar,
es el que suele conducir al paciente a la glándulas sudoríparas,
muerte. Normalmente, el líquido secretado bronquios.etc.
Mucosidad
al pulmón reduce la mucosa superficial. bronquial viscosa
pero al producirse una falla en el CFfR, el
organismo no sólo secreta más moco, sino
que absorbeel líquido en lugar de secretar·
lo. Se forma de esta manera un moco extre-
madamente viscoso y rico en proteínas ~u_e
dificulta la respiración e incluso crea el hab1-
tat ideal para el desarrollo de infecciones,
principalmente con la bacteria Pseudomona
aeruginosa.Como resultado el paciente pre-
sentará anomalías como bronquitis crónica.
neumonía, bronquiectasias y trastornos car-
diovasculares secundarios.
Bronquiectasia,
Malabsorclón (leo meconial neumonla, etc.
http://booksmedicos.org
Foto:
lhum P.eet al. Einführungin die radiologlscheDi.agnostik.10ª.Aufled.Stuttgart:Thieme; 1998.
178 Cálculos biliares (colelitiasis) Cuadro 6.17 Cálculos biliares 1 179

disminuye la secreción de ácidos y aún lllás A. Colelltiasls:fallo en la relación colesterol ácidos biliares
Los cálculos biliares están compuestos en
o su mayor parte por colesterol y representan bajo la influencia de estrógenos,ya que estos o
"'0 producen que se incremente la relación de "'0
IU
alrededor del 75% de todos los casos (son , Acetil-CoA IU
en más comunes en las mujeres que en los concentración colato/quenodeoxicolato \\ \ en
:e hombres). El resto son cristales pigmenta-
dos que contienen principalmente bilirrubi-
(activación de 12-alfa hidroxi,lasa, véase--.
B a la izquierda),de manera tal que el orga. \ HMG.CoA
:e
Qj
Qj \ reductasa
na no conjugada. Ninguna de estas dos cla- nismo libera más colesterol por mol de áci- o
o dos biliares (véase B. p. 180, comparar las
1 ~-----
Síntesis t e:
e: Ácidos~iliares
,,
ses de cálculos es hidrosoluble.
;
111
Qj
Normalmente, los ácidosbiliares(AB)con-
jugados y la fosfatidilcolina(también conoci-
dos curvas).
♦ deficiencia en la secreción de lecitina, que Cri}tal
:a
Qj
.....
..... da como lecitina), ambas sustancias presen- tiene como consecuencia la prevalencia de colest e:
·=
o
tes en la bilis. evitan que el colesterol se
precipite, contribuyendo a su disolución mice-
cálculos de colesterol en mujeres chilenas
que se alimentan casi exclusivamente de
* Colesterol o
en
en lar (véase M. parte verde). En caso de que verduras.
IU
IU aumente la relaciónde concentración entre el Los cristales pigmentados (véase..... C)
E colesterol y los ABy la lecitina.el colesterol están compuestos en un 50% aproximada- 11¡ogesterona 1 E
•O
'º..... permanecerá en un pequeño segmento en mente por bilirrubinatode caldo, responsable .....
111
.Yl una solución micelar "sobresaturada" (véase del color negro o marrón de las concreciones. M:.AT 1.1.1
-+ M, parte naranja). Esta aparente "sobresa- Loscálculosde pigmento negrocontienen ade- Fosfatidll _¡, U)
U) más carbonato y fosfato de calcio mientras colina
turación" se debe probablemente a que el
hígado secreta asimismo altas concentracio- que los de pigmento marrón están formados --r.;;~
nes de colesterol a la bilis en el núcleo de por estearato. palmitato y colesterol. Loscris- Enfermedadde ~l~ste~
tales pigmentados se forman debido a que la Ayuno (nocturno), Dieta no
vesículas unilamelares (véase ➔ Kl.). Laleci- Crohn.resección
tina actúa como "capa" transportadora de bilis contiene altas cantidades de bilirrubina alimentación
parenteral
intestlnal balanceada '?'
solución de la vesícula (50-100 nm). Si el no conjugada,soluble únicamente en micelas.
! !
contenido relativo de colesterol sigue aumen-
tando, se forman vesículas multilamerales
(hasta 1.000 nm), que son menos estables y
Normalmente. en un individuo sano. la con-
centración de bilirrubina oscila apenas entre
el 1-2%.El aumento de bilirrubina responde a Secuestro de
l Pérdidade áci-
dos billares
Fosfatidilcolina l
2

T
VLDL

liberan colesterol que se precipitará luego en
forma de cristalesde colesterol (véase-+ Kl.
y ➔ M, parte roja). Estos cristales se conver-
tirán posteriormente en cálculos biliares.
Entre las principales causas del aumento
de la relación colesterol/(AB + lecitina) se
encuentran las siguientes:
♦ exceso de secreción de colesterol (véase
Kl.) debido a una síntesiselevadade colesterol
(mayor actividad de la hidroxi-metil-glutaril-
CoAreductasa, HMG-CoAR)o a que se inhibe
la esterificad6nde colesterol,mediante la pro-
gesterona liberada durante el embarazo p. ej.
(se inhibe la acilcoenzima A colesterol acil-
transferasa, ACAT).
♦ deficienciaen la secreciónde ácidos bilia-
res(véase➔ Al) ya sea como respuesta a un
pool reducido de ácidos biliares debido a una
absorción deficiente en el íleon terminal (en
la enfermedad de Crohn o como resultado
de una resección intestinal, por ejemplo) o a
diferentes causas(véase C): ácidos biliares Secreciónde colesterolt
♦ exceso de hemoglobina. en caso de ané-
mia hemolítica. por ejemplo. en la que se ~ Ácidos
! !
precipita tanta bilirrubina que el proceso de Fosfatidi Colesterol
biliares lcolina
conjugación. llevado a cabo en el hígado
mediante la enzima glucuronidasa, se ve
saturado (véase-, p. 183);
t
♦ deficiencia en la capacidad de conjuga-
ción en el hígado, en caso de cirrosishepáti-
ca. por ejemplo (véase➔ p. 186);
♦ desconjugacíónno enzimática de bilirrubi-
na (sobre todo monoglucurónido) anterior- 3
mente conjugada en la bilis;
♦ desconjugación enzimática (~ glucosida-
sa) mediante bacterias.
Los cálculosde pigmento marrón se origi- Separación:
cristalesde Sobresaturación
nan generalmente debido a este último fenó- 4
colesterol
meno. ya que las bacterias desconjugan de
manera enzimática también los ácidos bilia-
res (déficit en la formación de micelas con
precipitación de colesterol) y liberan además.
l
fonNCkx1 de cristales

un secuestro permanente de ácidos biliares mediante fosfolipasa Azproveniente de la fos-

fatidilcolina, palmitato y estearato, sustancias

l
en la vesícula biliar, en caso de que el
paciente se encuentre en ayuno (a menudo que se precipitan como sales de calcio. '-? 5
incluso durante la noche) o que reciba una cálculosde pigmento negro.por el contr_ano. -sot>resaturado'"
alimentación parenteral. Esto provoca que la se forman como consecuencia de los pnme·
circulación enterohepática de ácidos bilia- ros tres mecanismos mencionados anterior· Cálculosde cole,;terol
res se vea reducida, y por ende también su mente y contienen principalmente carbonato
liberación a la bilis. Dado que la secreción y fosfato de calcio. ya que la vesícula no logra
de colesterol no depende directamente de la acidificar adecuadamente la bilis. d
liberación de ácidos biliares ni viceversa La vesícula biliar desempeña un papel e 100 80 60 40 20 O
(véase--> B a la derecha),la relación coles- vital importancia no sólo debido a que en,. (stgún Small et al.) Ácidos biliares(% mol)
terol/(58 + lecitina) aumenta a medida que ella se concentran los componentes http://booksmedicos.org
biliares
180 Cálculos biliares (colelitiasis) (continuación) Cuadro 6.18 Cálculos biliares 11 181

B. Relación colesterol / ácidos billares: correlación entre el tipo de ácido billar y el ritmo de secreción c. causas de la fonnaclón de cálculos pigmentados
o o
Glucurónído Bacterias
"en
l
Colesterol
"c::n
!ti Anemia de bilirrubina (colangitis. colecistitis) !ti

J l
=-- 5 1--..---,,----- 1:
1:
Q)
/
12-a•
~
~
o.[
4
------=Colestero==
1 1/ ácidos biliares
hemolítica~nzimát~~ ~1~ ~_gluco- CII
o
o Estrógenos -
hidroxilasa
s,dasa
e:
e: Formaciónde m,ce!s ,
.,,
':¡j
3
.,,
.:::;
\ ...
1
Q)
~ 2
•-~ .....=c...,,'liítl •• M oo ""'""'ª'1
m,,, l "'/' ,,.., 1 pH t
·= ·=
oc::n
!ti
E
OH
/ Aabbaaa~
coo-
., ..~ OH
coo· ]
-~o o:...._
J: o
_..___
10 20
Quenodeoxicolato
..._ _ _.~

30
_ _._ __

40 so
Bilirrutnato
de calcio
1 Palmitato y
estearato de calcio
t
carbonato y fosfato
de calcio
o
c:n
!ti
E
'º... t 'º
HO
.,,
l.&J
HÓ,
Colato
OH Quenodeoxicolato Secreción de ácidos biliares (mmol kg h ·')

Olculos pigmentados
/~ ~
\0 {según G. Paumgartnerycols.) \0

D, Incidenciade la vesícula biliaren la colelitlasls

[vagotomía 11 Embarazo
Déficit de CCK
vagotomía
Déficit de CCK t
► específicos (colesterol, ácidos biliares y fos-
fatidilcolina) tras extraer el agua, sino tam- ♦ cólicos: en caso de que un cálculo obstru- :~~lc ____ J., L .. -• •
embarazo
vagotomía
embarazo
bién en la formación de cálculos (el pacien-
te no suele padecer colelitiasis tras
habérsele practicado una colecistectomía)
(véase D). Esto puede deberse a ciertos
fallos en el vaciamiento vesicular, ya sea
ya el conducto cístico o el conducto colédo-
co el aumento de la presión en los conduc-
tos biliares y la aparición de contracciones
peristálticas alrededor de la zona obstruida
provocan fuertes dolores abdominales en el
r;
)-,.-~
_..-;.,-.-

j,cus j
f
¡
Vaciamientod:i, vesi<ulab;l;a, '
(muypocofrec.ucf'ltc,
/
incompleto} Ayuno
l
Cnstalesde

1
porque el organismo no libera suficiente CCK epigastrio, lo que puede ocasionar incluso
(falta de ácidos grasos liberados a la luz que el dolor se irradie al dorso e inducir al
ndina
f
Prostagla f,.
: ....~
1 /
colesterol

intestinal en caso de insuficiencia pancreá- vómito (véase -+ p. 152 ). Retenciónde bilis - /

♦ la colecistitis aguda presenta los síntomas \ 1 iencta
tica). lo que debilita el estímulo principal,

encargado de contraer la vesícula, o bien
porque no se secreta acetilcolina. responsa-
ble de enviar la segunda señal de contrac-
ción, tras haber sometido al paciente a una
vagotomía no selectiva (véase p. 160). La
contracción vesicular se ve dificultada asi-
mismo durante el embarazo, lo que indica
que tanto la incapacidad de drenaje de la
vesícula, o de vaciarse con la frecuencia
adecuada (véase más arriba). como su
vaciamiento incompleto ~rovocan que la
bilis permanezca en la ves1cula más tiempo
de lo normal, situación propensa para que
los cristales precipitados se conviertan en
concreciones de mayor tamaño. A su vez. un
aumento en la secreciónde mucus.estimula-
da por prostaglandinas. puede favorecer
además la formación de núcleos de cristali-
zación.
Entre las posibles consecuencias de la
colelitiasis se encuentran (véase-+ E):
l /
mencionados acompañados de fiebre y leu- \. ncreática
cocitosis. Está causada principalmente por
traumas del epitelio vesicular debido a la
Secreción t
de moco
presencia de cálculos. El epitelio libera no Olculosbillares
sólo prostaglandinas sino también fosfoli-
pasa Ai_.que desintegra la fosfatidilcolina Y E.Consecuenciasde la colelitiasis
la convierte en lisolecitina (~ extracción del
ácido graso de C 2). Esta sustancia es la que
desencadena una colecistitis aguda, enfe~-
medad que puede llegar a perforar la ves1-
cula.
♦ la litiasis cledociana ocasiona a menudo
colangitis por infección bacteriana. Se pro·
duce un aumento de la presión, se dilatan
las vías biliares y el paciente corre el riesgo
de sufrir colestasis posthepática e incluso
~ca..~
Colecistltls lcterlda obstructlva,
pancreatitis biliar. aguda pancreatttls
♦ la litiasis vesicular puede derivarse t~m-
bién. aunque en rara ocasión, en un carc111°·
ma vesicular.
Ulcerad6n,
perforación

http://booksmedicos.org
182 Ictericia y colestasis Cuadro 6.19 Ictericia y colestasis 183

Ictericia Colestasis A-Tiposde ictericia

o o
~ La bilirrubina resultante de la síntesisde La colestasis (véase -+ A y B), es decir "C
1'1:1 Ictericia:
detención del flujo de bilis, se origina a Pan'·ª 1'1:1
CI hemoglobina(aprox. 230 mg/d) es captada flujo sanguineo
CI
:e por las células hepáticas para luego unirse a
través de la enzima g/ucuronil transferasa y
de trastornosintrahepáticos como la librot
quística (véase-+ p. 176), la granulomatosis
Producción t----- :e
cu PrehePátira cu
o formar monoglucurónido y bisglucurónido. y los efectos s_ecundariosde ciertos medie~:
e Se genera una bilirrubina conjugadamás hi- mentos (p. eJ. allopurmol, sulfonamidas)• o
Absorción J / ..• e
~ drófila (bilirrubina "directa") que el organis- altas concentraciones de estrógenos (emba'
razo, píldora anticonceptiva), una reacció •
• Síndromesespecíficos
----· :¡:¡
~
mo libera a los canalículos biliares para luego
ser excretada con las heces (85%).El 15%res- injerto contra huésped tras un trasplant
(Gilbert, Crigler-Najjar,
Oubin-Johnson, Rotor)
"'
cu
.....
.5 tante es deglucoronizado y reabsorbido en el (rechazo del sistema inmunológico del ree - Daño hepático agudo y .5
0
CI
intestino (circulación enterohepática).
Los niveles normales de concentraciónde
ceptor) o, a partir de la obstrucción de 10;
conductosbiliaresextrahepáticos.
crónico
- Efectos secundarios de
algunos medicamentos
oCI
1'1:1 Los conductos biliares se dilatan, la fluidez
bilirrubinaen plasmano suelen superar los IV
E 17 µmol/L (= 1 mg/dL). Al exceder los 30 de la membranacelularde los conductos se E
'º.... µmol/L, las escleróticas adquieren un color red~ce (sediinentos de colesterol, efecto de 'º.....
"'
w amarillo y, si el nivel de concentración sigue
subiendo, también se pigmentará la piel
los ac1dos b1hares), se deforma (o incluso
desaparece por completo) el borde en cepillo iYl
'° (ictericia).Se distingue entre los siguientes
tipos (véase-, A):
de las microvellosidades o se producen fallos
en el normal funcionamiento del citoesque-
1.0

♦ ictericia prehepática:se debe al incre- leto, incluyendo la motilidad canalicular.Se Post-

mento en la producción de bilirrubina como
resultado de una hem6/isis(anemia hemolí-
tica, véase-> p. 44, o toxinas), un fallo en la
eritropoyesis (anemia megaloblástica, p. ej.,
véase -> p. 38), una transfusión sanguínea
masiva (los eritrocitos transfundidos tienen
un período corto de vida) o la reabsorción
de grandes hematomas.
♦ ictericiahepática:se debe a un falloespe-
cífico en la captación de bililTllbina en las
células hepáticas (síndrome de Gilbert), en
su conjugación (síndrome de Crigler-Najjar,
síndrome de Gilbert, ictericia del recién
nacido) o en la /ibemción de bilirrubina den-
tro de los canalículos biliares (síndrome de
Dubin-Johnson, síndrome de Rotor).
En los dos primeros casos se registra un
incremento de la concentración en plasma
de la bilirrubina no conjugada, mientras que
la conjugada aumenta sólo cuando el fallo
afecta la liberación de esta biomolécula. Es
posible que todas las funciones menciona-
das se vean afectadas (véase p. 184 y sig.)
en caso de que el paciente sufra alguna
enfermedad o trastorno hepático como
hepatitis viral, abuso en el consumo de alco-
hol, efectos secundarios de ciertos medica-
mentos ( isoniacida, fenitoína, halotano,
etc.), congestión hepática (p. ej. insuficien-
cia cardíaca derecha, véase -> p. 228 ), sep-
sis (endotoxinas) o envenenamiento (p. ej.
puede observar además que una de las dos Flujo 1 hepática
proteínastransportadorasde sales biliares extrahepático •
especialmente diseñadas para actuar en 1á
membrana canalicular, se encuentra presen-
te en la membrana basolateral. Las sales B.Mecanismos
de funcionamiento
y consecuencias
de lacolestasls
biliares retenidas aumentan, a su vez, la per- Flujo sanguíneo
Salesbiliares ---- Célula hepática
meabilidad de las unionesoclusivasal tiem- bilirrubina
po que reducen la síntesisde ATPen la mito- colesterol
condria. No obstante, resulta difícil afirmar
cuál es la causante y cuál deriva de la coles- Enzimas
cobre
tasis. Ciertos medicamentoscomo la ciclospo- endorfinas
rina A y la hormona estradioltienen un efec-
to colestático, ya que impiden el normal ',',
funcionamiento de los transportadores de
las sales biliares, inhiben la bomba sodio- ',,, Fluidezd
potasio y reducen la fluidez de la membrana, ' br
respectivamente. ~~:9:=====:::------·,,,
Las consecuenciasde la colestasis(véase Retención de
-+ B) se derivan en gran parte de la reten- componentes biliares
ción de ciertos componentes de la bilis: la
retención de bilirrubina conduce a la icteri-
cia ( el recién nacido corre el riesgo de con-
traer kernicterus, también llamada encefa-
lopatía neonatal bilirrubínica) mientras que
la de colesterolprovoca que éste se deposite
en pliegues cutáneos y tendones así corno
en las membranas celulares de células del
hígado, riñones y eritrocitos (equinocitos. Intestino
acantocitos). El prurito (picazón) que aque¡a
a los pacientes se debe probablemente a las
endorfinas o a las sales biliares retenidas en Bilirrubina

l
Ictericia
por ingestión de Amanita phalloides). el organismo. Por último, la falta de bilis en Endorfinas(7)
♦ ictericiaposthepática:obstrucción de los el intestino provoca esteatorreay malabsor· Salesbillares(?j::>------~) __ Pru_rit_o_ Colangltls
conductos biliares extrahepáticos debido a ción (véase--, p. 164). mientras que la ob5•
la presencia de cálculos (véase-> p. 178), trucción de los conductos biliares pue_de Colesterol Depósitos de
tumores (p. ej. carcinoma pancreático), ocasionar que la bilis allí acumulada se 10• (slnteslshepática ~ , colesterol
Esteatom!a,
colangitis o pancreatitis (véase-+ p. 172). fecte, lo que induciría a la colangitisy, Juego. déficit devitamina
Síntesislntestinalt ) A.EyK
En estos casos se registran altos niveles de colestasis.
bilirrubina conjugada ("directa") en plasma. http://booksmedicos.org
184 Hipertensión portal Cuadro 6.20 Hipertensión portal 185
La sangre venosa parcialmente desoxige- circulación sanguínea: en un intento Po ,,._causas y consecuencias de la hipertensión portal
o nada proveniente del estómago. intestino. eludir la obstrucción, la sangre provenient!
o
"'0 bazo, páncreas y vesícula biliar entra al del tracto gastrointestinal fluye por otros Fibrosls. ~«"stc:-atosis
rtl lnsuOclendacardlacc1derecha. "'0
c::n hígado por la vena porta hasta llegar a los conductos sin pasar por el hígado. Estos cor cirrosisOMka rtl
peric.lrditis coostrlctlv•
:e
~
sinusoides. donde se mezcla con la sangre
oxigenada de la arteria hepática y entra en
tocircuitos portales (véase ➔ A3) provo, 1~
que la sangre circule por ciertos vasos n
c::n
:e
o contacto con los hepatocitos (véase ➔ Al). guíneos normalmente muy finos. Se pronu: He::::::\1 Obstrucciones ~
e Por el hígado fluye normalmente el 25%del ce como consecuencia una dilatación de amiloldosis ~ ~
Obstrucci6n o
:o gasto cardíaco. Sin embargo, la resistencia estos vasos, lo que favorece la formación de posthepátla e

"'
....
~ de los vasos al flujo es tan pequeña que la
presión normal de la vena porta oscila ape-
.5 nas entre los 4 y 8 mm Hg.
l ~
Pomlnusoldal
várices ( hemorroides en el plexo venoso
rectal, cabeza de medusa en la red ven, ,s.¡
periumbilical). Las venas esofágicas corren
....
~

ó Al reducir el diámetro del torrente hepá-
c::n tico se producirá automáticamente un
rtl incremento de la presión en la vena porta, lo
E que conduce inevitablemente a la hiperten-
'º....sión porra/. Entre las posibles causas de este
"'
w fenómeno se encuentra un aumento en la
resistencia de los siguientes segmentos vas-
10
culares. aunque es necesario tener en cuen-
ta que no siempre es posible distinguir cla-
ramente cada una de las tres obstrucciones
intrahepáticas:
♦ prehepático:trombosis de la vena porta
(véase--> A2)
♦ posthepático:insuficiencia cardíaca dere-
cha, pericarditis constrictiva, etc. (véase --.
A2 y p. 244)
e
un serio riesgo de romperse. Este est.ido
ó
general. acompañado por la trombocitope-
nia mencionada anteriormente Y un déficit c::n
de factores de coagulación (se reduce la sín-
rtl
E
tesis en caso de producirse un daño hepáti- ,o
co), puede desencadenar hemorragiasm,1si-
vas. poniendo en riesgo la vida del paciente.
t:
w
Al sufrir hipertensión portal, el organis- 10
mo responde liberando vasodilatadores
(glucagón, VIP.sustancia P. prostaciclina
NO, etc.), que provocan asimismo un des'.
censo de la presión sistémica. Como coi se-
cuencia aumenta el gasto cardíaco (reac,ión
compensatoria), lo que genera a su vez una
hiperperfusión de los órganos gastrointesti-
nales y del sistema circulatorio adyacente.

--
Vellil
♦ intrahepático(véase --+ A1): En la obstrucción prehepática y presinu- ___, ,._ ___
t.ava
superior
- presinusoidal: hepatitis crónica. cirrosis soidal. el hígado no suele presentar nin ,lln
biliar primaria, granulornas en presencia tipo de fallo en su funcionamiento, ya q, ,· el ,HmmHg
de esquistorniasis. tuberculosis, leucemia, organismo compensa la falta de sangre en la
etc. vena porta aumentando la irrigación por la Redvenos•

~
- sinusoidal: hepatitis aguda, alcoholismo arteria hepática. La obstrucción sinusoidal, esof.lgko
(esteatosis hepática, cirrosis), toxinas, postsinusoidal y posthepática, por el con-
arniloidosis. etc. trario, se originan por un daño hepá ico.
- postsinusoidal: oclusión de venas y vénu- siendo éste asimismo una de las consec 1en- V....po,U
las, síndrome de Budd-Chiari (obstrucción
de la vena hepática)
La obstrucción sinusoidal se deriva del
aumento de tamaño de los hepatocitos
cias de la obstrucción. Eldaño hepático oca-
siona que descienda también la presión
oncótica del plasma (hipoa/buminemia). La
suma de estos fenómenos impide que el
ti
\J
:hpl.1 .L l\~ ._..~=-
(depósitos de grasa, tumefacción celular. líquido linfático, rico en proteínas, aba ido-
hiperplasia) junto con una superproducción ne el hígado, obligándolo a volver al ·ea Dlilohepático ~--Hlpettensioo- port.11 ----_,
de la matriz excroce/u/ar (véase p. 186). La abdominal. El resultado es ascitis. Esta .ino-
tumefacción celular se agrava aún más, ya rnalía desencadena, a su vez. hiperaldoste-
que la matriz extracelular impide asimismo ronismo secundario (véase - p. 168), lo que
que se lleve a cabo el intercambio de produce que se incremente el volumen
nutrientes y gases entre el sinusoide y el extracelular. convirtiéndose ésta en una
hepatocito. Los depósitos de amiloide pue- segunda causa del aumento del gasto ar- c~n ~\ Vasodi"-+
den obstruir los vasos en un modo similar.
En pacientes que sufren hepatitis crónica y
necrosis hepática aguda, el espacio sinusoi-
dal también puede estar bloqueado por res-
tos celulares.
díaco.
Debido a que la sangre provenientl del
intestino no pasa por el hígado. las sustan·
cias tóxicas (NH3 , aminas biogenas, áodos
grasos de cadena corta, etc.) que las células
AldosteÍona
{,
t -1--'-
\
Prnl6n •
s,r¡fMa
l
Entre las consecuencias de la hiperten- hepáticas normalmente extraen del • uJO Facto.es Volumen t ~---- ---~r..stot
sanguíneo portal. llegan al SNC.Se des,,•;o- de •I extracelular
coagulación Trombocltos¡ ardf«o v•~
.....~
sión portal figuran trastornos en los órganos

~ ¡ ~
en cuestión (ma/absorcíón, aumento de lla, en consecuencia, una encefalopatfa
tamatio del bazo acompa~ada de anemia y (hepática) portal sistémica (véase P· Ruptura_¿_
trornbocitopenia) así como un desvío en la 188).
Hemorragia Encmlopalfa
186 Fibrosis y cirrosis hepática Cuadro 6.21 Fibrosis y cirrosis hepática 187

la cirrosis hepática es una enfermedad atraen simultáneamente células inílam t A. Abrosls y cirrosis hepática
o crónica del hígado que se caracteriza por la rias (granulocitos, linfocitos Y monocito~¡ o
"O presencia simultánea de necrosis. inflama- Tanto las células de Kupffer como las infl • Noxa (alcohol, hepatitis
"O
ra
ra ción. librosis. regeneración nodular ( de teji- m~torias l!be~an diversos factores de creJ: e,
e, viral. etc.)
:E dos) y anastomosis vascular. Se origina miento y atocinas que: :E
generalmente por noxas crónicas, en parti- ♦ transforman las células hepáticas d, lt cu
cu (almacenamiento de grasas) en miofibroº
o cular por el abuso de alcohol, la principal o
e: causa de cirrosis (50% de los casos). La pro- blastos, • e:
babilidad de sufrir cirrosis tras haber ingeri- ♦ convierten los monocitos que ingresaron :¡:;
~ 111
.s do más de 13 kg acumulados de etanol/kg
de peso corporal es de alrededor del 20%.En
a la célula en macrófagosactivos y
♦ provocan la proliferación de fibrobla ros /kr:l .s
·= caso de alcanzar los 40 kg, esta probabili- Tanto el factor de crecimiento tran: for~ lmas
1 ,l ·=
o
o
e,
dad supera incluso el 90%. Por su parte. el
acera/dehído (metabolito del etanol) induce
mante beta (TGF-1\.de sus siglas en in¡•lés)
como la MCP 1 (proteína quimiotáctic~ de Restos celulares e,
ra fibrosis y, en consecuencia, cirrosis, consi- monocitos 1, de sus siglas en inglés) son ra
E E
'º...
sustancias liberadas en las células de lto
...
l
derada en algunos casos el estadio terminal
•O de hepatitis viral (20-40% de los casos de debido al estímulo de TNFa (facto1 de
i:a cirrosis en Europa). Los pacientes que pade- necrosis tumoral o), PDGF(factor de cree¡. w
111

cen cirrosis aguda y fulminante suelen pre-
10
sentar los primeros síntomas después de
pocas semanas, mientras que la cirrosis
crónica y recurrente se maniliesta en el trans-
curso de meses o incluso años. La obstrucción
miento derivado de plaquetas) e interleuci- ------.;.. Cltoclnasy otros componentes
nas. El efecto quimiotáctico del TGF-~ y la dela matriz - ID
MCP 1 agudiza no sólo dichos procesos. sino
incluso una serie de señales. entre ellas el
TGF-~.Cabe mencionar asimismo que ·stas
i de dlulas
Qulmlotaxls
lnflamatortas

del flujo sanguíneo (congestión hepótica, interacciones, aún en proceso de inves,1ga. ActlvKlóndel.s
véase-+ p. 184) y otros tipos de daño hepá- ción. provocan que los miofibroblas1 os y álulasdeKupffer

tico pueden provocar asimismo cirrosis, por
ejemplo como etapa terminal de algunas
enfermedadespor almacenamientoo tesauris-
mosis (hemocromatosis, enfermedad de
·:
fibroblastos aumenten la producción de
matriz extracelular, es decir que se deposita
Granulocltos,
aún más colágeno ( de tipo l. 111y IV), prote-. linfocitos
oglicanos (decorin. biglicano. lumicano.

g
Wilson, véase-+ p. 270 y sig.) así como de un agrecano) y glucoproteínas (fibronec ina,
délicit genético de enzimas.
la destrucción de las células hepáticas se
laminina, tenascina. undulina) en el es¡iado
de Disse. La presencia de fibrosis en este . Factores de
CFKlm~nto ----.;onoclto
espacio impide que se lleve a cabo el inter-
debe a los siguientes factores:
cambio de metabolitos entre la sangre del ,I ycltoclnas
♦ déficit de ATP debido a trastornos en el
metabolismo celular de energía
♦ producción excesiva de metabolitos (radi-
sinusoide y los hepatocitos al tiempo que
ocasiona que aumente la resistencia e los
MCP-1-+ Quimiotaxls
~¡
cales libres) de oxígeno altamente reactivos sinusoides (véase ..... p. 184).
(0 •• H0 ·, H0 )
El fenómeno mencionado anteriormente CMula
de lto \ Qulmiotaxis
permite que se reduzca el volumen de la
2 2 2

déficit de antioxidantes (glutatión, etc.) o

2

~ ""'"""¿___
matriz. fundamentalmente gracias a las
destrucciónde las enzimas protectivas(glu-
tatión peroxidasa. superóxido dismutasa)
Los metabolitos de oxígeno reaccionan
en fosfolípidos con ácidos grasos no satura-
metaloproteasas. lo que facilita la regenera-
ción de hepatocitos. Si la cirrosis aíecta úni-
camente el centro de los lóbulos hep.i •1cos
"" ,------:;;?
dos (peroxidación de lípidos), lo que daña la (véase A izquierda. parte superior). es posi-
membrana plasmática y las organelas celu- ble lograr una restitución complet~ del Producción extracelulart t
lares (lisosomas, retículo endoplasmático).
Esto provoca. a su vez, que aumente la con-
hígado (restitutio ad integrum). En caso de
que la necrosis atraviese, por el contrario. el
anillo periférico del parénquima lobul,ir. se
de matriz
i Proliferaciónde
flbroblastos
centración de Ca2• intracelular y se activen 'l;l.'l!A,Dll!i'Z
las proteasas y otras enzimas. ocasionando forman tabiques de tejido conectivo (Vt'ase
A, parte inferior), lo que impide una re1:ene- Coljge,,otipol,111,IVt
un daño celular irreversible. llnlteoglkanos t
La fibrosis hepática se desarrolla siguien- ración tisular y. por ende, que el hi~ado t
glucoprotefnas de la / Colestasls
do varios pasos (véase-+ A). A medida que vuelva a funcionar normalmente. Co· matriz
mienzan a formarse nódulos en el hígado
se necrosan los hepatocitos. las enzimas
lisosómicas abandonan la célula y comien-
zan a liberar citocinas desde la matriz extra-
(cirrosis), que resultarán. a su vez, en coles¡
tasis (véase ...... p. 182). hipertensiónp,''!ª
-l, t
celular. Junto con los restos celulares, las (véase-+ p. 184) e insuficiencia hep nea
citocinas activan las células de Kupfferen metabólica (véase ➔ p. 188).
los sinusoides hepáticos (véase A centro) y Rege
de la estructura lobula Insuficiencia
~-~-.-..-i;~ - metabólica
http://booksmedicos.org
 Insuficiencia hepática (véase también p. 184 y sig.) Cuadro 6.22 Insuficiencia hepática 189
188
,,_eausasy consecuencias
de la insuficienciahepática
Las principales causas de la insuficiencia agudiza la ascitis a causa de la obstruc .. o
o hepática aguda son el envenenamientoy la linfáticadel hígado, se origina una trornbCto~ "C
"C inflamación. como por ejemplo una colangi- topeniadebido a la esplenomegalia y se ici- n:,
n:, C'I
C'I tis o hepatitis viral fulminante (fundamen- man váricesen el esófago.El déficit de fa or.
1: talmente hepatitis B y E). La insuficiencia res de coagulación, la trombocitopenia yc\0- 1:
várices desembocan irremediablemente as

..
(lj
hepática crónica, por el contrario, suele
(lj
o estar acompañada de fibrosis ( cirrosis) y hemorragias severas. La hipertensión PO en o
responde a causas diferentes (véase ..... A). causa asimismo una enteropatíaexudat(ª 1 e
e

l;_.1,:~.
que no sólo exacerba más aún la asct~· Congesti
~ Entre ellas se encuentran:
♦ inflamación,por ejemplo, hepatitis viral d_ebidoa la pérdida de albúmina del Plas1~ 15 ""
....
(lj

~ crónica y persistente, smo que provee de "nutnentes" a las bact ª· e

e rias que habitan en el intestino, ya que
♦ alcoholismo, la causa más frecuente,
o ♦ efectossecundariosde ciertosmedicamen-
C'I tos (antagonistas de ácido fólico, fenilbuta-
n:, zona, etc.) en pacientes con predisposición,
E ♦ obstrucciónde/flujo venosodebido a tras-
....
•O tornos cardiovasculares ( en caso de insufi-
""
LIJ ciencia cardíaca derecha, p. ej .. véase ..... p.
184),
ID ♦ enfermedadeshereditarias (véase ..... capí-
tulo 8), tales como glucogenosis, enferme-
dad de Wilson, galactosemia, hemocroma-
tosis, déficit de alfa-1-antitripsina, etc.,
♦ colestasisintra o posthepática (véase-+ p.
182) en un período largo de tiempo, en caso
de fibrosis quística (véase ..... p. 176),coledo- ♦ acidosis intracelular derivada de la hipo-
colitiasis (véase ..... p. 178 y sig.) o tumores. potasemia antes mencionada. Como conse-
Las consecuencias más graves de la insu-
ficiencia hepática son:
♦ reducción de la síntesisde proteínasen el
hígado, lo que provoca /Jipoalbuminemia.
Como consecuencia, el paciente sufre ascitis,
es decir una acumulación de líquido extrace-
lular en la cavidad abdominal, y otro tipo de
edemas(véase ..... p. 250). Esto conlleva asi-
mismo una disminución del volumen plas-
mático, lo que ocasiona hiperaldosteronismo los ácidos grasos de cadena corta, normal-
secundario y posterior hipopotaseemia.Esta
última favorece además la aparición de alca-
losis (véase ..... A. izquierda). La disminución tancias se desvían y nunca llegan al hígado.
en la síntesis de proteínas provoca también
que se reduzcala concentraciónen plasma de
factoresde coagulación.
♦ colestasis (véase-+ p. 182): se agudiza el
daño hepático y la tendencia a la hemorra-
gia. La falta de sales biliares tiene un impac-
to negativo sobre la producción de micelas,
por lo que se ve afectada además la absor-
ción de vitamina K del intestino y se redu-
ce. por ende. la gama-carboxilación de los
factores de coagulación dependientes de
vitamina I<(11.VII,IX y X).
♦ hipertensión portal (véase-+ p. 184): se
1-
albúmina proveniente del plasma es liber/ o
en
da a la luz intestinal. Como resultado s - n:,
libera gran cantidad de amonio, una sustane Faloidina, "\f E
cia altamente tóxica para el cerebro. - aman,tlna •O
♦ la hiperamoniemia descrita anteriorrnen
~ ;tí
te ocasiona encefalopatfa(véase-+ p. 364¡
(apatía, fallas en Ja. memoria, temblores e ID
Agudo
incluso coma hepat1co)y se ve agudizada a
su vez por:
♦ hemorragias gastrointestinales, por las
cuales el colon recibe exceso de proteínas
♦ la imposibilidad del hígado de convertir
el amonio (NH3 <---+NH4 ) en urea y
cuencia aumenta la producción de amonio
en el riñón al tiempo que se desata una alca-
losis sistémica, que afecta también al síste-
ma respiratorio cuando el paciente comien-
za a hiperventilar como resultado de la Hipoalbu
encefalopatía. mlnemla
Existen asimismo otras sustancias tóxicas
que pueden originar una encefalopatía.
Entre ellas figuran las aminas, los fenoles y
mente extraídos por el hígado. Durante la H2N \ /NH,
hipertensión portal, sin embargo, estas sus- e
11
En la insuficiencia hepática se observa ade- o
más un aumento de aminoácidos aromáti- urea
cos en plasma. El cerebro los convierte en
"falsos transmisores" (p. ej. serotonina),
siendo éstos otra de las causas de encefalo-
Aminoácidos
patía. aromáticos
♦ el fallo circulatorio daña la función renal,
por lo que se origina un síndrome bepato·
rrenal (véase-+ p. 128).
Hipopotasemia Síntesis hepática t
de aminoácidos

~
Hiper-
Alcalosis ~ ventilación+'-
l
Encefalopatfa

http://booksmedicos.org
190 Reseña Cuadro 7.1 Reseña 191

El corazón bombea la sangre con su ven- damente 4% del gasto cardíaco: ---> p. 230 ,._Sistemacardiocirculatorio
trículo izquierdo a través de los vasos san- no puede colapsar, dado que la falla de Il o
·¡:
guíneos del circuito mayor ( o sistémico) f~nción de b_ombaresultante ~e ello afecta~
hacia los capilares sanguíneos ubicados en
la zona periférica del cuerpo. A través de las
na todo el sistema c1rculatono. Los riñone
reciben aprox. 20-25% del gasto cardíacos 6411;
47S
Arterias menores
~
venas, la sangre llega nuevamente al cora- Esta muy elevada irrigación sanguínea e· Venas '"5
zón y ahora es bombeada hacia el circuito relación con su peso ( i sólo 0,5% del Pes~
y arteriolas
...
u
·e
menor (o pulmonar) por el ventrículo dere- corporal!) sirve en su mayor parte a lafun
cho a través del pulmón y enviada nueva- ción de control y depuración que realiza est; ltl
mente hacia el corazón izquierdo (-> A). órgano. Por ese motivo, en caso de shock 9% E
El volumen sanguíneo total es de aproxi- severo (-> p. 246). la irrigación en los riño, 7%
Pulmones
27%
19% ....
C1I
madamente 4,5-5.5 L (alrededor del 7% de
la masa corporal libre de grasa; véase tam-
nes puede reducirse temporalmente en
favor del corazón y del cerebro. Cuando se
corazón
(dláStole)
5%
Capilares
Capilares
Arterias
"'
·¡¡¡
>,
bién p. 32) y se encuentra en aproximada- produce un gran esfuerzo corporal, fluye a Venas
mente un 80% en el sistema de baja presión: través de la musculatura esquelética hasta A,terlasmenores Arterias e:
en las venas sistémicas, en el ventrículo un¾ del gasto cardíaco (en ese momento y arteriolas mayores
Distribución
'ºN
derecho y en los vasos sanguineos del cir- elevado). Durante la digestión, el tracto gas- de laresistencia ~
cuito menor(--+ A, ladoizquierdo).Gracias a trointestinal recibe igualmente una parte Distribucióndel volumen o
su elevada distensibilidad y gran capacidad. relativamente alta del gasto cardíaco. En u
el sistema de baja presión oficia de reservo- consecuencia, resulta evidente que estos
rio de sangre. Si el volumen sanguíneo nor-
mal se incrementa (p. ej., por una transfu-
dos grupos de órganos no pueden irrigarse
al máximo simultáneamente. La irrigación
A. Presiónsanguínea
pulmonar: 25/10 mm Hg ----'-"
"
sión de sangre), más del 98% de volumen de la piel ( en reposo, aprox. 10%del gasto (presión media 15 mm Hg)
transfundido se encontrará en el sistema de cardíaco) sirve en primer lugar para la disi-
baja presión y menos del 2%,en el sistema de pación de calor. Por ese motivo, aumenta en
alta presión arterial. Inversamente, en el caso de una mayor producción de calor (tra-

caso de un menor volumen sanguíneo se
reduce casi exclusivamente el sistema de
baja presión. En consecuencia, cuando la
función cardiopulmonar es normal. la pre-
sión venosa central (normalmente 4-12 cm
H~O)resulta un buen parámetro para deter-
mmar el volumen sanguíneo.
Elgasto cardíaco(GC)se calcula multipli-
cando la .frecuencia cardíaca por el volumen
sistólico y alcanza, en reposo. aproximada-
mente 70 [min-1 ]-0,08 [L],es decir alrededor
de 5,6 L/min(más exactamente: en prome-
dio, 3,4 L/min por m2 de la superficie corpo-
ral). Un incremento de la frecuencia o del
volumen sistólico pueden aumentar el gasto
cardíaco.
Dicho gasto se distribuye en los órganos
conectados en paralelo al circuito sistémi-
co (-> A, valores Q), por un lado en relación
a su importancia vital; por el otro, según sea
la necesidad puntual. Primordialmente se
mantiene una suficiente irrigación sanguí-
nea del cerebro (aprox. 13%del gasto cardia-
co en reposo). debido a que no sólo se trata
de un órgano vital, sino que también reac-
ciona a la falta de 0 2 de forma particular-
mente sensible y, una vez que las células
nerviosas se destruyen, normalmente no
pueden volver a reemplazarse(-> p. 2). Del
mismo modo la irrigación del miocardio por
las arterias coronarias (en reposo aproxima-
~-=
bajo corporal) y/o en caso de altas tempera-
turas (--+ p. 24 ss.); por otra parte. puede
reducirse en favor de los órganos vitales·
(lividez, p. ej., en caso de shock;-> p. 246). / Ventriculo
A través del circuito pulmonar fluye todo izquierdo
el gasto cardíaco, debido a que está conecta- Sistema
do en serie al circuito sistémico (.....A).A tra- de bajapresión
vés de las arterias pulmonares, la sangre con
bajo contenido de O)(ígeno (desoxigenada)
llega a los pulmones, donde es enriquecida
con 0 2 ("oxigenada"). Además. una cantidad
relativamente pequeña de sangre oxigenada
es conducida a través de las arterias bron-
quiales fuera del circuito sistémico. que
sirve para alimentar el tejido pulmonar. El
retorno se realiza a través de las venas pul-
monares.
La resistencia al paso de la corriente en el
circuito menor constituye sólo una pequeña
fracción de la resistencia periférica cota/
(RPT)en el circuito mayor, de forma tal que
el ventrículo derecho debe generar una pre-
sión promedio esencialmente más baja en la
arteria pulmonar (aprox. 15 mm Hg ~ 2 kPa)
que el ventrículo izquierdo hacia la aorta
( 100 mm Hg - 13,3 kPa). Las arterias peque-
ñas y las arteriolas(-> A, lado derecho arriba)
ofrecen la resistencia principal en el circmto
mayor, razón por la que se las denomina Q vo,
vasos de resistencia. lnigaciónsanguíneaen
Consumo de O de los
losórganos en %del gasto
cardiaco (gasto cardiaco
enreposo -
para70kg)
5,6 L/min
Piel y demás órganos
I órganos en %Je1consumo
total de 0 2 (consumo total
en reposo - 0,25 L/min)

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192 Fases del potencial de acción del corazón (ciclo cardíaco) Cuadro 7.2 Ciclo cardíaco 193

La frecuencia cardíaca de los adultos es, o la arteria pulmonar. de forma tal qu A- Fases del potencial de acción del corazón (ciclo cardíaco) --------------,
o en reposo, de aproximadamente 70/min. En (poco después) las válvulas sigmoideas s: o
·;::
·;::
...
o
..!!!
apenas 1 segundo transcurren así las cuatro
fases del potencial de acción de los ven-
trículos(--->A): la fase de tensión (1) y la fase
cierran (segundo ruido cardíaco). En rep~50
el volumen sistólico alcanza en promedió
80 mL (más exactamente: 47 mL/m2 de la
...
o
!U
::, de expulsión (11);la sístole,así como la fase de superficie corporal), de manera que la frac. :i
~ distensión (111}y la fase de llenado (IV); la ción de eyección (= VS/VFD) alcanza, en ~
·o diástole,al término de la cual se contraen las reposo, apro~1madamente un val~r de 0,67 ·o
!U aurículas. La excitación de las aurículas En los ventnculos, permanece as1 un voiu: !U
E E
QI
antecede a estas fases mecánicas del accio-
nar cardíaco.
men (residual)defin de sístole(VFS)de apro.
ximadamente 40 mL (--+M). ...
QI

;-,;·;-\\ 0
t; Las válvulas cardíacas determinan el sen- Ahora comienza la diástole con su fase de Fasede expulsión
111
·¡;¡ ·¡;¡
tido de la corriente en el corazón, es decir, relajación isovolumétrica (fase 111).Mientras Contracción >,
>, desde las aurículas hacia los ventrículos tanto, las aurículas se han llenado nueva- Relajación /
e: (fase lV) y desde éstos hacia la aorta, o tron- mente, a lo que ha contribuido fundamen- isovolumétrica Llenado pasivo e:
•O
'ºN co pulmonar (fase 11}.Durante las fases I y 11, talmente el efecto succión provocado por el de los ventrículos N
~ todas las válvulas cardíacas están cerradas. descenso del plano valvular durante la fase ~

~~1
o La presión existente a ambos lados de las de expulsión (disminución de la presión o
u válvulas determina la apertura y el cierre de venosa central IPVC]de e ax;-+ A3). La pre- u
éstas. sión ventricular disminuye drásticamente 1--J•••'"illt ¡ 11111 r,.
" Ciclo cardiaco: hacia el final de la diásto-
le (fase !Ve,) se despolariza el nodo sinusal
(➔ A2) y la presión de la aurícula, entretan-
to, ha aumentado (onda v de la presión
~ )f /
IVc 11 lla llb
Sístole ventricular Diástoleventricular
( onda P en el electrocardiograma; ➔ Al), la
aurícula se contrae y seguidamente se esti-
mulan los ventrículos (complejo QRS en el
venosa central), de manera tal que las vál-
vulas, atrioventriculares, se abren nueva-
mente:
L
Sístole auricular
lmvl
1
m~
1 1

--+-
......_I
ECG
----+----__,
electrocardiograma). La presión en los ven- En ese instante comienza la fase de llena- 1
trículos comienza a aumentar y supera a la do (IV). La sangre fluye ahora con tanta rapi- 120
de las aurículas, de manera tal que las vál- dez desde las aurículas hacia los ventrículos ~}--L. 1

vulas, atrioventriculares o auriculoventricu-

lares (mitral y tricúspide), se cierran. En
( caída de la presión venosa central IPVC])
que éstos (en caso de que la frecuencia car-
1 ------ ----
.......
___
_
---1
1

este punto finaliza la diástole, en donde el díaca sea normal) tras haber transcurrido 1 1
volumen de fin de diástole (VFD) alcanza en sólo un cuarto del tiempo diastólico están Presión en el 1 1 1
las cámaras cardíacas un promedio de apro- llenos a un 80% (fase de llenado rápido ventrículo izquierdo -----+--~
ximadamente 120 mL en condiciones de [!Va]; ➔ M). El llenado se hace más lento 1 1 1
Presiónen la
reposo(__. M). más exactamente, 70 ml/m 2 (IVb)y, finalmente, las aurículas se contraen aurículaizquierda ------+~ __ 1___ _ 1
de superficie corporal ( • SC).
Ahora comienza la sístole con la fase de
(fase !Ve y onda a de la presión venosa cen-
tral;__. A2 y A3). La contracción de las aurí- o•·t-----r·---- 1 -1
tensión o contracción isovolumétrica ( fase culas contribuye en aproximadamente un
1),durante la cual se contraen los ventrícu- 15%al llenado del ventrículo cuando la fre- Presiónvenosacentral mm'.']• c 1 1 1

(PVC) y
los (todas las válvulas están cerradas: con-
tmcción isovolumétrica;primer ruido cardía-
cuencia cardíaca es normal. En caso de un '
incremento de la frecuencia cardíaca, el
co, __. A6), de forma tal que la presión ciclo cardíaco se reduce, sobre todo a costa
t
ventricular aumenta muy rápidamente. En
el ventrículo izquierdo, cuando ésta sobre-
pasa aproximadamente los 80 mm Hg
(10,7 kPa) o los 10 mm Hg en el tronco pul-
de la diástole, de forma que la contracción
auricular para el llenado ventricular adquie-
re mayor relevancia.
Los ruidos cardíacostercero y cuarto(pro-
Volumen del ventrículo
izquierdo
::l
40
Volumen
de fin
de diástole
monar). se abren las válvulas semilunares ducidos por el llenado diastólico temprano
(válvulas aórtica y pulmonar)(➔ A2).
Con esto comienza la fase de expulsión
y por la contracción auricular respectiva-
mente) indican siempre una patología en o
4
1 Volumen residual
.¡,

(fase 11),en la cual las presiones en el ven-
trículo izquierdo y en la aorta alcanzan un
valor máximo de aproximadamente
120 mm Hg (16 kPa). En esta fase temprana
(Ha), la mayor parte del volumen sistólico
:] ,¡
los adultos (en los niños un tercer ruido 1
puede no ser patológico) ( .....p. 211). 1
La expulsión cardíaca intermitente pro-
voca una onda de pulso que se propaga a lo
largo de la circulación arterial con la veloci·
Flujo aórtico
i 1

1
(VS) es eyectada rápidamente, la potencia dad de la onda de pulso (aorta: 3-5 m/s. arte-
'
de la corriente en la raíz de la aorta aumen-
ta al máximo(--+ AS). Después comienza a
bajar la presión en los ventrículos ( el resto
ria radial 5-10 m/s). Ésta es sustancialmente
más elevada que la velocidadde la corriente
(aorta máx. 1 m/s) y, asimismo. mayor cuan· Ruidoscardíacos
6
1
~M~t.----~:~
~,l ih~" 1(III)
\
(IV}I
'1
del volumen sistólico es expulsado en forma to más gruesa y rígida sea la pared vascular
Duración ms !n1 210 1 601 Fuertementedependientedelafrt"cuencial
más lenta, fase Ilb ), para cesar finalmente (aumento en la hipertensión arterial y en la 1 7 cardiaca (con 70 min- 1: aprox. 500 ms)
cuando se igualan las presiones con la aorta vejez) y cuanto menor sea el radio del vaso.
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194 Generación y conducción de la excitación en el corazón Cuadro 7.3 Generación y conducción de la excitación 1 195

El corazón posee células (fibras) muscu- Cada potencial de acción en el nodo sinu- ,._E,<cltación del corazón
o
·¡:
lares que generan y transmiten impulsos sal provoca normalmente un latido cardíaco o
•¡:
...
o
~
excitatorios (sisrema de conducción de esrf-
mulos), también existen otras células que
responden a los impulsos con una contrac-
es decir, la frecuencia de impulsos de est~
marcapasos determina la frecuencia cardíaca
que disminuye cuando pOtencial
ECG- \ ...
o
~
:i ción (miocardio conrráctil o de trabajo). En ♦ se reduc~ la pendiente del PP(-+ B3a), ,narcapasos Nodo sinusal
:i
~ oposición a lo que ocurre con los músculos ♦ el potenaal umbral se hace menos negativo (despolarización ~
·¡:¡ esqueléticos, la generación de la excitación ( = efecto batmotrópico negativo; -+ B3b), espontánea) Miocardio
·¡:¡
~ sucede en el interior del órgano: autoesti- ♦ el potencial diastólico máximo (PDM) auricular ~

E mulación o automatismo del corazón. Las alcanza valores más negativos, de modo que E
...
Qj
111
·¡;¡
células musculares de las aurículas y los
ventrículos están ramificadas y conforman
la despolarización espontánea comienza
"más abajo"(--> 83c) o l'Otenciales de acción Nodo AV
...
Qj
111
·¡;¡
haces. Las células no están aisladas entre sí, ♦ la repolarización en un potencial de
>, Haz de His >,
sino unidas a través de gap junctions (unio- acción comienza más tarde o se produce
e: nes de interconexión o nexos). Es por esta más lentamente (curva más aplanada). e:
•O
Los tres primeros procesos coinciden en •O
N razón que un estímulo que se genere en N
~
o
algún lugar de los ventrículos o aurículas
produce una contracción total de ambos
que el umbral se alcanza más tardíamente.
Los componentes del sistema de conduc-
Fibras
de Purkinje ...
~

u ventrículos o de ambas aurículas (contrac-
r-, ción muscular, principio del todo o nada).
El corazón es estimulado por acción del
nodo sinusal, que se convierte en el marca-
pasos del corazón. La propagación de la
excitación (➔ A) transcurre desde allí a tra-
vés de ambas aurículas hacia el nodo atrio-
ventricular (nodo AV) y llega a través del
haz de His con sus dos ramas (de Tawara)
hacia las fibras de Purkinje, que transmiten
la excitación hacia el miocardio ventricular.
En el ventrículo el estímulo se propaga
desde la profundidad hacia la superficie,
desde la punta hacia la base, lo que puede
observarse con ayuda del electrocardiogra-
ma (-+ p. 198). incluso en un organismo
intacto (➔ C).
El potencial en el nodo sinusal es un po-
tencial de marcapasos (-+ B1 abajo). El po-
tencial de reposo no es constante, sino que
aumenta de acuerdo con cada repolarización,
cuyo valor más negativo se denomina poten-
cial diastólico máximo (PDM,aprox. -70 mV),
se vuelve a despolarizar constantemente el
tiempo necesario (prepotencia/, PP), hasta
alcanzar el potencial umbral (PU, aprox. -40
mV) y se desencadena otra vez un potencial
de acción (PA).
En este último se basan los cambios de las
conductividades iónicas (g) de la membrana
plasmática y, con ello, de las corrientes ióni-
cas (1) (-+ B1 arriba): comenzando con el
potencial diastólico máximo, se eleva una
conductibilidad no selectiva y un influjo Or f
por "funny") de cationes en la célula produce
un prepotencia!. Si se ha alcanzado el PU. la
gCa2• se eleva en forma rápida, el potencial
aumenta más drásticamente, de manera que
una mayor afluencia de Ca2• Oc,l provoca el
disparo del potencial de acción. Durante el
sobrepico del potencial en valores positivos,
aumenta la~. y aparece una corriente IKque
repolariza la célula del marcapasos nueva-
mente hasta el POM.
o
ción de estímulos poseen la capacidad de u
despolarizarse espontáneamente; no obs- Miocardio r-,
tante, el nodo sinusal tiene el papel más Potencial de ventricular
reposo estable
destacado durante la excitación cardíaca
normal (ritmo sinusal: aprox. 70-80 pul- Miocardio relativamente '
sos/minen adultos). La causa radica en que
las otras partes del sistema de conducción O
• refractario: periodo vulne,abl~
(segúnHoffman y Cranefield)
cardíaca tienen una frecuencia propia más
lenta que el nodo sinusal (-+ tabla de con- B.Potencial marcapasos y frecuencia de laexcitaciónen el corazón----------~
sulta en C; causas: el prepotencia! y la repo- 3 Cambios en la frecuencia cardíacapormodificaciones
larización son más uniformes; véase más (a-e)enel potencialmarcapasos
arriba). En consecuencia, la excitación gene-
rada por el nodo sinusal llega "a distal" ,, Pendiente del
antes de que la despolarización espontánea : ',prepotencia! (PP)
haya alcanzado allí el potencial umbral. 1 ','
En caso de que la conducción se interrum- ~Z Potencial
pa (➔ 200), se pone en evidencia la fre- /. '\ umbral (PU)
cuencia propia de los componentes distales '/4erviovago
del sistema de conducción cardíaca: el
CT.j ..
'V
corazón late con ritmo atrioventricular (AV) L__J
simpático,
(40-60/min) o, bajo determinadas circuns- adrenalina, K• 0,2s
tancias, en una frecuencia aún más baja lla- extracelular i.
mada marcapasos terciario (ventricular) fiebre
(20-40/min).
Opuestamente a lo que sucede con el Simpático -~---r--_._~
nodo sinusal y el nodo atrioventricular, con
Nervio
su aumento uniforme del potencial de acción vago -.:u..--'----""-
producido por la entrada de Ca2• (➔ A), en el
miocardio contráctil o de trabajo de los ven-
trículos existen los denominados canales de
Na• rápidos, operados por voltaje, lo que al
º·
2 la duracióndel potencíalde accióndel
0.4 s 4 Influencias sobre la conducción del potencial
deacclón(nodoAV)
comienzo del potencial de acción provoca miocardiodependede la frecuenciade la
excltacfón
brevemente una gran entrada de Na• y, con (segúnTrautwelny colaboradores) abrupto:
ello -en comparación con el potencial del conducción
marcapasos-, una fase de despolarización rápida
del potencial de acción abrupta (--> A). La
duración relativamente larga (en oposición a p. ej., simpático -'» ,' ' ' p. ej .. parasimpático,
lo que ocurre con el músculo esquelético)del , temperatura¡,
potencial de acción del miocardio en forma PU ( potencial
qunidlna
de una meseta (plateau) tiene una importan· umbral)
te función al impedir que se produzcan c1r·
cuitos de excitación en el miocardio (reen·
trada; .... p. 200). Esto rige también para ~
frecuencias muy altas y muy bajas,http://booksmedicos.org
dado que
 Generación y conducción de la excitación en el corazón (continuación) Cuadro 7.4 Generación y conducción de la excitación 11 197
196

► la duración del potencial de acción se cia del simpático o de la adrenalina tienes e Propagación de la excitación en el corazón
o adapta a la frecuencia cardíaca (-+ 82) . origen en una elevada i:c. y, bajo deterrninau o
·¡: ·¡:
Durante el potencial de acción, ingresa Ca2• das circunstancias, en una reducida gK·En la-
.s del espacio extracelular a través de canales de partes más periféricas del sistema de cons
~
rtl
:i
Ca2• operados por voltaje, sensibles a dihidro-
piridina. A través de este proceso, aumenta a
ducción cardíaca que dependen más de 1~
actividad sinusal, el cronotropismo se regula -s
,_
\,j
~ nivel local la concentración citosólica de cal- por el sistema nervioso simpático. lo que le ·¡:;
·¡:; cio ("chispa" de calcio). a raíz de lo cual se asegura una influencia decisiva en caso de PQ QRS
rtl abren ahora canales de Ca2• operados por que debiera asumir la función de marcapa. l'CJ
E ligan dos (químicamente excitables) sensibles sos el nodo atrioventricular o los marcapa. E
.s
111
a rianodina del retículo sarcoplasmático, que
oficia de depósito de Ca2 • (denominado efec-
sos terciarios (véase más arriba).
Las fibras parasimpáticas de la rama iz-
(mV) 0I¡___._,c_...3,.
____ _
ECG(derivación 11)
t:
·¡;¡
·¡;¡ to disparador). El calcio proveniente de este quierda del nervio vago retrasan la transm¡,
>, >,
proceso que fluye hacia el citoplasma origina, sión del estimuloen el nodo atrioventricu-
e finalmente, el acoplamiento electromecánico lar,el sistema nervioso simpático la acelera· e
'ºN de la contracción cardíaca. La concentración efecto dromotrópico negativo o positivo res'. 'ºN
~ 2
citosólica de Ca • está determinada además. pectivamente. Esto iníluye sobre el po- ~
por acción de la recaptación de Ca2• hacia los tencial diastólico máximo y sobre la pen- o
8 depósitos (a través de la bomba de Ca2• diente de despolarización del potencial de QRS QRS 5T
u
acción(-+ 83c o 84). También en este punto
"
ATPasa del retículo sarcodoplasmático (SER-
CA)y hacia el espacio extracelular (mediante
una bomba de Ca2• ATPasa intercambia un
los cambios de gK y de !:cadesempeñan un
papel significativo.
"
cai. por 2 H• y mediante el intercambiador 3 A la inversa de lo que ocurre con el crono
Na•/ Ca2• que es motorizado por la bomba de y dromotropismo, en caso de inotropismo
Na•/K•ATPasade la membrana celular). positivo, el sistema nervioso simpático actúa
Si bien el corazón late de manera autóno- directamente sobre el miocardio contráctil.
ma, la adaptaciónde la actividadcardíacase El aumento de la contractilidad radica en un
encuentra relacionada a los cambios en la aumento del ingreso de Ca2• extracelular
demanda, mediante las vías nerviosas efe- facilitado por adrenoceptores P,,que provo-
rentes del corazón.Las siguientes caracterís- ca el aumento de la concentración de Ca2• Nodo AV
(atrio-
ticas de la actividad cardíaca pueden modi- en el citosol de la célula miocárdica (esta ventricular) --1---- .. T
ficarse a nivel nervioso: entrada de Ca2• se puede inhibir farmacoló- Haz de His _.,,._ __ __,...,.
♦ Lafrecuencia en la formación del impulso
del marca pasos y, con ello, la frecuencia car-
díaca (cronorropismo),
♦ la velocidadde conduccióndel impulsoexci-
gicamente por acción de los llamados blo-
queantes cálcicos).Con el efecto adrenérgico
que los adrenoceptores P1 ejercen sobre el
miocardio se fosforila también el fosfolam-
Ramasde
Tawara --~..J~~t::'
Fibras de -'---"'..-..,..,4H~
-~-J--6..,,
tatorio. en particular en el nodo atrioventri- bam, lo que incrementa la actividad del retí- Purkinje
cular (nodo AV)(dromorropismo). culo sarcoplasmático (SERCA)y, por consi-
♦ la fuerza de contracción del músculo cardí- guiente, la relajación del miocardio (efecto Velocidad Frecuencia
aco para una precarga determinada, es decir /usirrópico positivo). Tiempo ECG de conducción propia
Secuencia normal de excitación (ms) (m-s·1) (min•1)
la contractilidaddel corazón (inorropismo), La contractilidad aumenta, además, cuando el
♦ la velocidad de relajación por modifica- potencial de acción se prolonga (y con ello el ingre-
so de Ca2•). así como en caso de inhibición de la
ción de la actividad del retículo sarcoplas-
mático SERCA(lusirropismo ).
bomba Na•/KW!Pasa, por ejemplo, por acción de lo,
glucósidoscardíacosque derivan de la digital y estro-
Nodoslnusal
Generación del impulso o OndaP o.os lillill
60-100
♦ la excitabilidadpor cambio del umbral de llegada del impulso a las aurícula derecha 50 0,8-1,0
fantina (reducen el gradiente de Na• de la membra- partes alejadas de las
estimulación (barmorropismo ). { aurícula izquierda 85 } en la aurícula
Estos cambios son producidos por las
fibras parasimpáticas del nervio vago y por
na celular-+ menor eficiencia del intercambiador de
3 Na•/Ca2•---+ menor extracción de Ca"_. elevada
concentración citosólica ele Ca").
aurículas
NodoAV(atrioventricular) 50
Segmentos P-Q
( retardo del
J1ill
40-55
}o.os
las ramas del sistema nervioso simpático. llegada del Impulso 125 { impulso)
Así, la frecuenciacardiacaaumenta debido a En el caso de una baja frecuencia cardía- Transmisión del impulso
las fibras del simpático que van al nodo sinu- ca. el ingreso de Ca2• en función del tiempo 1,0-1,5

}-Ll¾
HazdeHlsactivado 130
sal ( efecto cronotrópico positivo sobre los es bajo (menos potenciales de acción). de 1,0-1.S
receptores ~,) y disminuye por efecto de las manera que hay mucho tiempo entre los Partedistaldelhazactivado 145
fibras parasimpáticas, muscarinínicas (efec- potenciales de acción para la extrusión de AbrasdePurldn)e activadas 150 3,0-3,5
to cronotrópico negativo). Esto se debe a un Ca2•. Esto hace que se reduzca la concentra·

}
Miocardiosubendocardlco{ ventrículo derecho 175
cambio en la pendiente del prepotencia! y ción citosólica media de Ca2• y que la con· completamente activado ventrículo izquierdo 190 1,0
un potencial diastólico máximo modificado tractilidad se mantenga baja. A través_de Complejo enel
en el nodo sinusal (-+ B3a o 3C). El aplana- este mecanismo. el nervio vago puede eJ~r- Miocardiosubeplcardfco { ventrículo derecho 205 }
QRS
}
miocardio "'"'""'
miento del prepotencia! y un potencial dias- cer un efecto inotropico negativo (inotroPr completamente activada ventrículo izquierdo 225
tólico máximo más negativo por efecto del mo regulado por frecuencia), aunque e
nervio vago se deben a una elevada gK: la manera indirecta. Lo inverso ocurre con el
pronunciada inclinación del PP por influen- sistema nervioso simpático. http://booksmedicos.org
198 Electrocardiograma (ECG) Cuadro 7.5 ECG 199

Con el electrocardiograma se registran El trazado del electrocardiograma (-+ B y ,._1.azosvectoriales de la exátación cardíaca B.Curvade ECG----------
o las diferencias de potencial (mV) que proce- p. 197,C) muestra ondase mrervalos (oscila- o
·;: den de la excitación cardíaca. Puede brindar ción hacia arriba +. hacia abajo -). La onda p ·;:
.s
ro
información sobre la posición del corazón.
frecuencia cardíaca, ritmo y origen de la
( < 0,25 mV.< 0,1 s) representa la despolariza-
ción auricular. Su onda de repolarización no
Plano
frontal
mV R .s
ro
:i excitación, así como sobre la propagación es visible, debido a que queda cubierta por la + :i
~ del impulso. También. lo referido al origen y siguiente onda. La onda Q(mV <'!.de la R) ~
·¡:¡ propagación de la excitación y sus disfun- las ondasR y S (R+S> 0,6 mV) se denominan ·¡:¡
Plano T
Vecto- ro
ro
..
ciones, pero no sobre la contracción y la fun- conjuntamente complejo QRS (< 0,1 s) (aun

..
sagital cardíograma
E ción de bomba del corazón. cuando falta alguna de las tres ondas). Este E
Qj

~
Qj Los potenciales del electrocardiograma se complejo representa la transmisión de la des-
1 1 1 1 111
111 generan en los límites entre las partes excita- polarización en los ventrículos. mientras que 1 1 1 1 1
'vi das y no excitadas del miocardio. Un miocar- las ondasT representan su repolarización. A 1
1
1
1
1
1
1
1
'vi
>- dio no excitado o completamente excitado pesar de que estos son dos procesos opues- 1
1
t
1
1
1
1
1 >-
1 1 1 1 e:
e:
•O
N
(despolarizado) no genera ningún potencial
visible en el electrocardiograma. Durante la
tos. la onda T se manifiesta normalmente en
el mismo sentido que la onda R ( + en la i~::-! /, :, 1

l
1 1

l ::o.oss:: l
I 1
•O
N
~ migración del frente de excitación, a través mayoría de las derivaciones). es decir, que la 1
l
1
1 1
1
1 ...
ro
o
8 del músculo cardíaco se generan múltiples
potenciales que difieren en tamaño y direc-
secuencia de propagación y de repolarización
de la excitación es diferente: los potenciales
,,,,"
Onda
1
1 P
1' ~
f QRS f :1
1

T ~

r-. ción. Tales vectoresse representan como fle- de acción en las fibras excitadas en primer ---- ,
R
I

:
I
1 f 1 : r-.
1 1 1 : 1
chas, donde el largo de la flecha constituye la lugar (endocardio) tienen una mayor dura-
expresión de la altura del potencial y la direc- ción que en las fibras excitadas en último Vector suma : : l t 1 1
l
1 1 Segmentc:j PQ I ST 1
ción indica la dirección del potencial (punta lugar (epicardio ). El segmentoPQ(aurículas 1
1
1
1 : 1 1 ! 1
de la flecha: +). Los muchos vectores indivi- completamente excitadas) y el segmentosr 1 1 1
1 0,12-0,2 s ca. 0,35 s
duales se agrupan en un vector de suma o (ventrículos completamente excitados) se )!E
vector integral(-+ A, flecha roja). Este vector
integral se modifica durante la excitación
ubican aprox. en la línea de 0-mV. El interva-
lo PQ(< 0,2 s; --> B) se denomina también
¡/,/~---::: Intervalo f"
'E
PQ :
~ dependi~nte de la _1
cardíaca en tamaño y dirección, es decir que tiempo de transmisión (atrioventricular). El frecuencia ...,,
la punta de la flecha del vector de suma des- intervaloQTdepende de la frecuencia cardía- (segúnAntoni)
cribe una trayectoria en forma de asa (-+ A). ca y alcanza para 75/min 0,35-0.40 s (tiempo
que pueden observarse en ciertas imágenes para efectuar la despolarización y la repolari- C.DeriVaclones
bipolares(Einthoven:
1,2,3) y unlpolares(Goldberger:
3, Wilson:4) -----
osciloscópicas en el vectocardiogroma. zación de los ventrículos).
También con las derivaciones del electro- Las seis derivaciones en el plano frontal
cardiograma ubicadas sobre las extremida- (Einthoven y Goldberger) se pueden graficar
des y la pared torácica se puede observar el en el círculo de Cabrera (--> □). Con ayuda
transcurso temporal de la suma de vectores. del triángulo de Einthoven o del círculo de
proyectado sobre el correspondiente plano Cabrera y partiendo de por lo menos dos
de derivación. Una derivación ubicada parale- derivaciones sincrónicas. se puede determi-
lamente al vector de suma mostrará la mayor nar el vector suma simultáneo en el plano
deflexión; una derivación ubicada en forma frontal, por ejemplo, el vector medio del
perpendicular a este vector no mostrará nin- ~ (-+ C2,flecha roja), cuya ubicación. en
guna deflexión. Las derivacionesde Einthoven caso de propagación normal de la excita-
l, ll y lll son bipolares (-+ Cl) y se ubican en el ción, corresponde aproximadamente al eje
plano frontal. En el caso de las derivaciones longitudinal anatómico del corazón ("eje
unipolares de Goldberger(aVL, aVR y aVF, eléctrico del corazón"). El potencial del vec-
-+ □),un electrodo de la extremidad corres- tor medio del QRSse calcula ( atendiendo al
signo algebraico) a partir de la suma de las 4
pondiente (p. ej., el brazo izquierdo en caso de
aVL)se compara en relación a la unión de los amplitudes de las ondas Q, R y S. Los tipos
otros dos electrodos. Éstos se ubican igual- normales del "eje eléctrico del corazón" s1;
extienden desde aproximadamente +90 120" -90" -60"
mente en el plano frontal. Las derivaciones
unipolares precordialesV1-V6 (Wilson; -+ C4) hasta aprox. -30º (graduación-+ C3). Los
están aproximadamente en el plano horizon- tipos patológicos son el llamado tipo con -30"
tal; con ellas se registran fundamentalmente desviaciónimportante del eje hacia la dere- y('+
los vectores dirigidos hacia la espalda. cha (> + 120º). por ejemplo, en caso de
L___()O
Dado que el vector medio del QRS (véase más hipertrofia ventricular derecha y el tip~ con
abajo) generalmente se dirige hacia abajo, a la desviación marcada del eje a la izquierda aVR +
izquierda y atrás, la caja torácica se divide en una
mitad positiva y en una mitad negativa por un plano
ubicado en forma perpendicular a este vector. En
consecuencia, el vector del QRS será generalmente
(más negativo que -30•). p.ej .. en ca.so de
hipertrofia cardíaca izquierda. Tamb1en los
infartos del miocardio más extensos pueden
+/
+120" i.
aVF i +600
~30"

negativo en V1-V3 y positivo en V5 y V6. desviar el eje eléctrico cardíaco. 3

http://booksmedicos.org
200 Trastornos del ritmo cardíaco Cuadro 7.6 Trastornos del ritmo cardíaco 1 201

Los trastornos del ritmo cardíaco (arrit- véase más abajo)(➔ B3. segundo extrasíst 0 . A.Generación normal del impulso con transmisión normal
o mias,disrritmias) son cambios en la genera- le). El llenado de los ventrículos y la función o
·¡: ción y/o conducción del estímulo que tienen de bomba del corazón disminuyen y sobre. •¡:
.s como consecuencia cambios en la secuencia viene una fibrilaciónventrimlar, una contrae. A E R
B
ru
"'3
~
·¡:¡
de activación auricular o ventricular o de
conducción AV.Así, pueden resultar afecta-
das la frecuencia y la regularidad del impul-
ción descoordinada del corazón que se obser.
va muy frecuentemente (-> 84). De no
tomarse medidas adecuadas este cuadro
puede resultar tan mortal como la asistolia
Abl.11 1s
_
~'Q.~ Nodo ~I---
Nodo
sinusal 1
i ,52 (atriovenw : I
AV
.!!!
:::J
~
'i:i
so o el lugar donde éste se genere. ; -§ tricular) : l
ru La generación del estímulo en el nodo debido a la ausencia de aporte de sangre a los 1 Ritmo sinusal normal
e e 11 Í:
ru
E sinusal se produce con una frecuencia de tejidos. E
QI
t;
entre 60-100/min (en la mayoría de los Extrasístoles (ES): si los impulsos de un
----------1
11
11
11
1
!
:, ....
.,,
QI

casos. entre 70-80/min ➔ Al). Esta frecuen- foco ectópico supraventricular se transmiten "'
~ Excitación ,=
11
·¡;¡ cia puede disminuir durante el sueño o en hacia los ventrículos (extrasístole atrial 1 1
e:
·¡;¡
0 ,:,
>, nodal), estos pueden alterar el ritmo regular >,
e
reposo. en el caso de deportistas entrenados
(vagotonía), así como en caso de hipotiroidis- (sinusal): Arritmia supraventricular:las Abl.11 1s f = 140/min
A= propagación
E-completa .;"' e
'ºNru mo, a menos de 60/min (brodicardia sinusal)y extrasístoles atriales se evidencian en el elec. 2 Taquicardia slnusal
R • regresión o 0,1 0,2 0,3 0,4s 'ºN
o
... aumentar en caso de esfuerzo físico, excita-
ción, fiebre(➔ p. 24) o hipertiroidismo a más
trocardiograma como una deformación de la
onda P con un complejo Qll.Snormal. En la
~
o
u de 100/min (taquicardiasinusal;--+ A2). En extrasístole nodal. las aurículas se excitan en B.Generación heterotópica del impulso (1-5) y trastornos de la conducción (5) u
.... ambos casos el ritmo es regular, mientras forma retrógrada; motivo por el cual la onda
P se vuelve negativa y permanece tapada por 1 Nodo 1
....
que en el caso de la arritmiasinusal la fre- 't slnusal't Excitaciónretrógrada~- Nodo sinusal
cuencia oscila. Fisiológicamente esta arrit- el complejo QRSo aparece brevemente a con- auriculary sinusal
mia aparece en la adolescencia y varía con la tinuación de éste(-> 81, recuadros azules, en 1 1
e----:,

~
respiración: al inspirar. se acelera la frecuen- comparación con A). Dado que en el caso de 1
1
1
1
cia; al espirar, ésta se desacelera. una extrasístole ventricular frecuentemente 1
1
1
1
Taquicardia de origen heterotópico: si bien el nodo sinusal también descarga, el interva- Abl.11 1
1
1
1
la formación típica del estímulo se produce lo entre la onda R de la extrasístole ( =Res)y la 1
1
1
1
1
en el nodo sinusal (➔ A) pueden originarse próxima onda R normal se encuentra prolon- 1

estímulos heterotópicos (ectópicos) anon11ales gado por el tiempo que necesita el impulso i
a partir de un foco ubicado en la auricula del foco para llegar hasta el nodo sinusal:
(atrial), en el nodo atrioventricular (nodal) o pausa postextrasist6/ica.Los inteivalos entre
en el ventrículo (ventricular). Una descarga las ondas R.se dan de la siguiente manera: I Nodo I 1
focal atrial muy frecuente (línea de base con
forma de diente de sierra. en lugar de ondas P
Res-R> R-Ry (R-~ +R..,+ R) < 2 R-R(-->81).
También en el ventrículo puede generarse un
't sinusal 't ES,J, 't E5,J, !
regulares en el ECG)provoca una taquicardia estímulo ectópico: extrasístole ventricular

~
auricular.que en los seres humanos es segui- ( ➔ 82 y 3): en este caso el complejo Q.RS de la
da por el ventrículo con una frecuencia cerca- extrasístole se deforma. En el caso de una
na a los 200/min. A tasas mayores. sólo se baja frecuencia sinusal, el próximo estímulo
transmite uno de cada dos o tres estímulos. sinusal puede ser conducido hacia los ven- 1s
debido a que los impulsos inteivinientes caen trículos sin obstáculo alguno: extrosístolein•
en la fase refractaria del sistema de conduc- terpuesta(➔ 82). Con una frecuencia sinusal 2 Extrasístoleventricular interpuesta
ción distal. El componente del sistema de más elevada. el siguiente estímulo sinusal
conducción con la duración del potencial de llega cuando el miocardio aún es refractario,
acción más prolongada. resulta determinante de manera que recién el siguiente impulso ES ES
en este punto: en la mayoría de los casos, son sinusal será efectivo: pausa compensatoria.
éstas las fibras de Purkinje (➔ C, fila media). Para los intervalos entre las ondas R.es válido 3 Taquicardia ventricular después
Ellas actúan como filtrosde fremencia,debido lo siguiente: R-Res+ Res-Rs 2 R-Rm para cau· de la extrasístole
a que su potencial de acción amplio también sas de la extrasístole, véase más abajo). f= 100/min f=205/mln
Abl.1
presenta mayor refractariedad, de manera Los trastornos de la conducción en el nodo Taquicardiaventricular
que a partir de una determinada frecuencia. atrioventricular (bloqueoatrioventricular)0
estas fibras bloquean la transmisión del estí- en las ramas de Tawara (bloqueo de ran:ia)
mulo ( en el cuadro C entre 212 y 229/min; también ocasionan arritmias. Se denomma
4 Fibrilación ventricular
registrado en un perro). En las frecuencias de bloqueo AV de primer grado cuando una Abl.11
descarga más elevadas del foco atrial (hasta conducción AV es anormalmente lenta .,,.
350/min: aleteo auricular;hasta 500/min: (inteivalo PQ > 0,2 s); bloqueo AV de segun·
fibrilaciónaurimlar),el potencial de acción se
conduce de manera intermitente. En conse-
do grado, cuando la conducción se
solamente cada 2 o 3 veces; y como bloqueO
produce
5 Bloqueo AV completo con ritmo
R R R R R R
e
i
cuencia. la excitación ventricular resulta AVde tercer grado cuando existe un bloqu~o
completamente irregular ( arritmiaabsoluta). total (➔ 85 ). En este último caso, el corazon
idioventricular p p p p p 1:
Abl.11 ~
Lataquicardia ventricular es una rápida suce- se halla temporalmente parado (ataque de íTsl P•75/min R•45/min ~
sión de impulsos estimulantes que normal- Adam-Stokes). pero los marcapasos ventncu· , !
mente comienza con un extrasístole (ES. lares asumen entonces la excitación http://booksmedicos.org
de ¡os
202 Trastornos del ritmo cardíaco (continuación)
► ventriculos (bradicardia ventricular con
o frecuencia normal de excitación auricular).
·;: Como consecuencia, el complejo QRSse inde-
o
....
.!!!
pendiza parcial o total de la onda P (-+ 85).
La frecuencia cardíaca se reduce a 40-
::::1 60/min cuando el nodo AV asume el rol de
~ marca pasos (-->B5), y a 20-40/min, si el que
·o asume esta tarea es el llamado marcapasos
ru terciario. En este punto, un marcapasos arti-
E ficial puede ser de mucha ayuda. Un bloqueo
....
C1I
111
completo de rama provoca intensas defor-
maciones en el ECG,debido a que la parte
·¡;; afectada del miocardio se estimula con un
>, patrón anormal a través de vías que parten
e: desde la parte sana de éste.
'º
N cambios en el potencialde la célula: las
~ condiciones de mayor importancia para que
o se logre una excitación normal del sistema
u de conducción cardíaco, tanto del miocardio
,.... auricular como del ventricular, son: l.º un
potencial de reposo normal y estable (-80
hasta -90 mV), 2.° una abrupta despolariza-
ción (dV/dt. 200-1.000 V/s) del potencial
de acción y 3.° una duración suficientemen-
te larga del potencial de acción.
Estas tres características son, en parte, de-
pendientes entre sí. De esta forma, los canales
"rápidos" de Na• no se activan (--> p. 194)
cuando el potencial de reposo es menos nega-
tivo que aprox. -SS mV (-+ H9). Las causas
que producen tal despolarización son funda-
mentalmente una elevación o marcada dis-
minución de la concentración de K'(-+ HS).la
hipoxia, acidosis o medicamentos como la
digital. La ausencia de la corriente rápida de
Na•. determina que la despolarización depen-
da del influjo lento de Ca2• (canal de tipo L)
(bloqueado por el verapamilo, diltiazem o
nifedipina), cuyo umbral de activación se
encuentra entre -30 y -40 mV, y genera ahora
por su parte un potencial de acción cuya
forma se asemeja al potencial del marca pasos
en el nodo sinusal (potencial de acción de res-
puesta lenta): la dV/dt alcanza solamente 1-
10 V/s, la amplitud es menor y la meseta
desaparece en gran parte(--> Ht ). Además, en
determinadas circunstancias sobreviene una
despolarización espontánea. es decir, una
causa para la generación de extrasístoles:
(véase más abajo). Tales potenciales de acción
producto del ingreso de Ca2 • se amplifican
por acción de la noradrenalina y por el estira-
miento celular. Aparecen preferentemente en
las células miocárdicas dañadas, en cuyo en-
torno se ha incrementado tanto la noradrena-
lina, como también la concentración de K•
extracelular, así como en el miocardio auricu-
lar dilatado. Cambios similares del potencial
de acción aparecen también cuando, p. ej., un
estímulo generado ectópicamente, o un shock
eléctrico en caso de electrocución, cae en la
fase refractariarelativa de un potencial de
Cuadro 7.7 Trastornos del ritmo cardíaco 11 203
acción en desarrollo(--> E). Esta fase de la c.Bloqueo de conducción con elevadafrecuencia excitatoria ------------~
excitación cardíaca se denomina también o
período vulnerable;es sincrónica con el as- ·;:
Potencial de acción
censo de la onda Ten el electrocardiograma.
Entre los factores causantes de la apari-
Individual 192 212 229 Frecuencia ....
o
~
ción de extrasístoles (ES:-+ H4) figuran: ::::1
♦ Un potencialde membranadiastólicomenos ~
negativo(véase más arriba) en las células res- ·o
ponsables de la conducción del estimulo o en ru
las células miocárdicas. Esta despolarización E
provoca también que el potencial pierda su
estabilidad y de despolarice espontáneamen- ....
Q/
111
te(--> Ht): ·¡;;
♦ postpotenciales despolarizantes: aquí la >,
extrasístole es gatillada por el potencial de e:
acción precedente. Los postpotenciales des-
polarizantes pueden presentarse durante la 'º
N
~
repolarización ("tempranos") o tras su fina- o
lización ("tardíos"). u
Los postpotencialesdespolarizantes
tem- r-,
pranos se generan cuando la duración del
potencial de acción se prolonga de manera
significativa(-+ H2). lo que en el electrocar- D.Reentrada
diograma se evidencia en forma de un alarga-
miento del intervalo QT (síndrome de QT Rápidapropagación del estímulo y prolongado período refractario: Protección contra reentradas
largo). Lascausasdesencadenantes de lospost-
potenciales despolarizanres tempranos son la nonnal
bradicardia (p. ej., hipotirodismo, bloqueo AV
Fibrasde
de segundo o tercer grado), hipopotasemia, ,.,, Purkinje
hipomagnesemia (diuréticos de asa) y deter-
( ' j
/ refractarias
minados medicamentos. como por ejemplo,
aquellas sustancias que bloquean los canales
de Na•: quinidina, procainamida y disopira-
mida, así como verapamilo y el diltiazem que
"X>
/1;:J.~7
bloquean los canales de Ca2•. También deter-
minados defectos genéticos de los canales de
½~.v-j
.
Na• o de uno de los canales de K• (canal de K•
min o canal HERG,o canal KÓt.qn)producen
postpotenciales despolarizantes tempranos
por prolongación del QJ. Si estos postpoten-
J Ninguna reentrada, porque: O,SsPerlodorefractario t,.
ciales despolarizantes tempranos aparecen /' )\~ longitud del law x
en las células de Purkinje, entonces el postpo- M1ocard10 .....___. exotatono más extensos < velocidad
de propagación
tencial despolarizante temprano gatilla en el del Impulso ó
miocardio contiguo una extrasístole ventricu- Fibrasde Purkinje
lar ( el miocardio tiene un potencial de acción
más breve que las fibras de Purkinje y, por ese 2 Principales causas de reentrada
motivo, se encuentra ya repolarizado cuando
lo alcanza el postpotencial despolarizante).
Esto puede ser seguido por una repetición del
postpotencial despolarizante en forma de sal-
vas con taquicardia (véase más arriba). Si du-
rante este proceso la amplitud del comple¡o
QRS(propagado) aumenta en forma regular Y
vuelve a disminuir, se genera un patrón de
ECGen forma de huso: torsadedes pointes.
A los postpotenciales despolarizantes tar·
dios les antecede, en la mayoría de los casos,
una posthiperpolarización que se transfor- o.ss 1 0,5 s
ma en una postdespolarización. Si su amph· Reentrada por: via demasiado
tud alcanza el potencial umbral, se produce Períodorefractario Propagación
larga demasiadobreve demasiado lenta
un nuevo potencial de acción (-+ H3). Tales ,.
http://booksmedicos.org
elevados postpotenciales despolarizances
204 Trastornos del ritmo cardíaco (continuación) Cuadro 7.8 Trastornos del ritmo cardíaco 111 205

► tardíos sobrevienen en caso de una eleva- puede provocar también taquicardia.Allí. la E. Nueva generación del potencial de acción poco antes que finalice o al finalizar _____ _
o da frecuencia cardíaca. intoxicación con conducción del estímulo se produce norma]. un potencial de acción o
•¡: digitalicos y elevada concentración de ca2• mente a lo largo de vías paralelas o de las ·¡:
o
.... extracelular. Las oscilaciones de la concen-
tración citosólica de ca" parecen tener par-
células del nodo AV,relativamente laxas, uni-
das entre sí por unas pocas uniones gap.
Impulso
....
o
.!!! mV .!!!
::::1 ticipación causal en este proceso. Ahora sí, por ejemplo, la falta de 0 2 o un pro- ::::1
~ Consecuencias de las extrasistoles: cuan- ceso de cicatrización (eventualmente intensi- +20 ~
·o do el potencial de membrana de las fibras ficado por una vagotonía con su efecto dro- o ·o
"'
E
de Purkinje es normal (filtro de frecuencias,
véase más arriba), puede producirse una
motrópico negativo) desaceleran aún más la
transmisión en el nodo AV-que de por sí es
-40
llvroclónKorudo
del~do
acción "'
E
....
(1j sola extrasístole o una salva de extrasístoles relativamente lenta- (➔ tabla de consulta ....
(1j

"'
·¡;; con taquicardia (-> HG.7).
Si, por el contrario. las fibras de Purkinje
p. 197), el estímulo por vía ortodrómic~
puede quedar detenido en una de las vías Periodo refractario "'
·¡;;
>, se encuentran despolarizadas (anoxia, hipo paralelas (➔ F. "bloqueo"). La condición para -100 acortado >,
e o hiperpotasemia, digital; -> HS).se inacti- que se produzca una reentrada es ahora que O 0,2 0,3 0.4 0,5 e
'ºN va el ingreso rápido de Na• (.....H9). La pen- un impulso excitatorio transmitido por algu. Zeit (s)
'ºN
...
"' diente del potencial de acción (dV/dt), y por
consiguiente la velocidad de conducción, se
na otra vía paralela (igualmente lenta) pueda
vencer el bloqueo en forma retrógrada, de
la pendiente dV/dt ►
es más plana La propagación del estímulo ...
"'
o
8 reducen en forma significativa (-+ HlO) y manera que la reentrada del estímulo se pro-
es más lenta
u
r-- sobreviene fibrilación ventricular por reen- duzca a nivel proximal (➔F, reentrada). Desde r--
trada (➔ Hll). el punto de vista terapéutico, hay en este caso F.Bloqueo en el nodo AV:reentrada con taquicardia y tratamiento farmacológico
Reentrada en el miocardio:una reducción dos posibilidades para interrumpir la taqui-
de la dV/dt provoca una menor velocidadde cardia: o bien se provoca (a) una disminución
Tratamiento a
propagación(t~) del estímulo, y un acorta- aún mayor de la velocidad de conducción O, Tejido dañado 1
miento del potencial de acción lo que redun- de manera que el estímulo también retrógra- normal
,l,
da en un período refractariomás breve (t.).
Ambos son causas importantes para producir
do ya no pueda pasar, o (b) se aumenta la
velocidad de conducción O a tal grado que se Reentrad~ • ;} + Tratamiento b

una reentrada, es decir, un movimiento circu-
lar del estímulo. Cuando el impulso se propa-
ga partiendo desde las fibras de Purkinje a
través del miocardio ventricular, el estímulo
normalmente no alcanza ninguna de las célu-
las excitables del miocardio o las células de
Purkinje, debido a que estas son aún refracta-
rias. Es decir, el producto de O· t• es habitual-
mente siempre mayor que la longitud s del
lazo excitatorio más largo (➔ D1). Por lo
tanto, una reentrada se produce cuando:
♦ La longitud máxima de lazos se ha incre-
mentado, por ejemplo, en caso de una hi-
pertrofia cardíaca,
♦ el período refractario t• es más breve y/o,
♦ la velocidad de propagación (O) del estí-
mulo es menor (D2).
De esta forma, un estímulo eléctrico más
intenso (electrocución) o una extrasístole
heterotópica (-> 83) durante la fase vulne-
rable puede provocar potenciales de acción
suprima el bloqueo ortodrómico que impide . ,l,
la conducción del estímulo(➔ F, ao b). refractano ó t
En caso del síndrome de Wolf-Parkinson-
White (WPW) (-> G), el movimiento circular
del estímulo tiene un origen anatómico, es
decir, una segunda vía (además del nodo AVy
el haz de His) entre la aurícula y el ventriculo
capaz de transmitir el estímulo. Por este
motivo, con un ritmo sinusalnonnalel impul- b
so excitatorio puede alcanzar anticipada-
mente partes de la pared ventricular derecha
por la vía accesoria, lo que deforma el com- Taquicardia
plejo QRSproducido por la vía normal (onda (segúnNoble)
o) y acorta el intervalo P-R(➔ Gl ). Si en tales
pacientes se produce ahora una extrasístole G.Reentrada en caso de slndrome de Wolff-Parkinson-White
atrial (➔ G2, onda P negativa). el estímulo
accede primero por la vía accesoria, al ventrí-
Extrasístole
culo derecho, pero allí llega a las partes del ectópica atrial
miocardio tan prematuramente que en-
cuentra las células aún refractarias: La esti-
mulación de los ventriculos se produce, por
2 ;¡~ , • 3

con pendiente y duración menores(➔ E),
los que producen un movimiento circular
del estímulo y, bajo determinadas circuns-
tancias. fibrilación ventricular (➔ 84. Hl 1).
Diagnosticado a tiempo. esto a menudo
puede solucionarse con una descarga eléc-
trica de alto voltaje (desjibrilador).En este
caso, el miocardio se despolariza completa-
...
J:>~i
lo tanto, sólo a través del nodo AV,y el com· Taquicardia
piejo QRSsigue conservando en gran med1d_a
un aspecto normal(--+ G 2, 3). Pero si el esti-
mulo ventricular transmitido desde el nodo
AValcanza ahora las partes anteriormente re·
fractarias del ventrículo derecho, éstas, entre· oE
tanto, han vuelto a hacerse excitables. Esto ;:
provoca que el estímulo, transmitido ahora >,

mente, de manera tal que el nodo sinusal en forma retrógrada a través de la vía acceso- ""
asume nuevamente su rol de marcapasos. ria, acceda nuevamente a las aurículas Yque
~ "'
Reentradaen el nodo atrioventricular: comience a generar un circuito de excitació_o:
mientras que un bloqueo AVcompleto provo- sobreviene entonces una taquicardia paroxr "
,:,

ca bradicardia (véase más arriba). un trastor- tica (de aparición súbita) provocada por ª I
no parcial de la conducción en el nodo AV reentrada AV(-> G3). http://booksmedicos.org
206 Cuadro 7.9/7.10 Trastornos del ritmo cardíaco IV Cuadro 7.9/7.10 Trastornos del ritmo cardíaco V 207

H. Causas y consecuencias de las extraslstoles

o o
·;:: ·;::
o ,------... o
....
....
l'll
Estímulo
entrante f
1
Anoxia, acidosis. ~L __ 1'11
digital,etc. :i
:i
~ ~
·o Potencial de acción en
·o
l'll 1'11
el miocardio normal
E E
....
Qj
111
....
Qj
111
·¡;¡ ;r ____ _ ·¡;¡
>, >,
estable
e: 7 e
Potencial de membrana -+ Despolarización Extraslstole aislada Taquicardia
'ºN
'ºNl'll reducido espontánea
... 6 ~
8
" 2

Potencial
de acción,
Bradicardia, hípopotasemia,
antiarrltmicos

ECG
------ //
sincronizada
Excitación
delmiocardio 1
8

-100
membrana

-
Potencial de
~
normal

~z
.§
i
u
"
o

fibf.·st;
Purkinje

Repolarización
retardada
I
con potencial normal de las
fibras de Purkinje
0.5 1 2 5 10 20

►
Hipopotasemía Concentración de K+ extracelular
(mmol/L)
►

con despolarización de las Digital

Anoxia, etc. 1
fibras de Purkinje

10 Fibras de Purkinje
Extrasístole
11
Fibras de 1
Purklnje 't'
~__a L
1 _____________ 1

,,.,
Potencial de acción
\ •11.._
espontáneo

Miocardio

:x -90 -55 mV

~~
Potencial diastólico

--~~~~~~~~~~--
Umbral············ ..................... . Excitación desincro-
nizada del miocardio
Potencial _
de reposo l,______ ➔) Fibrilación ventricular

http://booksmedicos.org
208 Estenosis mitral Cuadro 7.11 Estenosis mitral 209

La causa más frecuente de la estenosis proporcionada, y con ello, también el gasto ,._eausas y consecuencias de la estenosis mitral -------------------,
o (de la válvula) mitral es una endocarditis cardíaco. o
•¡: reumática; raramente lo son los tumores. la ♦ El mecanismo de compensación más efi- Endocarditis reumática,trombos, ·;::
o
.... endocarditis bacteriana, los depósitos calcá- caz y obligatorio en caso de esfuerzo fisico y calcificación. entre otros ....
o
.!!!
.!!!
::;¡
reos y los trombos. La estenosis mitral con- de estenosis mitral muy pronunciada es el ::,
génita. más rara. se observa en forma coin- aumento de la presión en la aurícula izquier-
~ cidente con un defecto septal auricular da (PA¡),y con ello, del gradiente de presión ~
'ü ·¡:¡
(comunicación interauricular) (-> p. 218) entre aurícu!a y ventrículo (Py¡ - Pv;,..., A2.
IV (síndrome de Lutembacher). rosa). A traves de este mecamsmo se alcan- IV
E Durante la diástole, ambas valvas de la za, a pesar de la estenosis. un nuevo incre- E
....
C1I
111
válvula mitral dejan libre una abertura prin-
cipal y numerosas aberturas secundarias
mento de la velocidad de flujo diastólico (Q,,)
(síntoma: soplo mesodiastólico: -+ A2).
,::
.!!l
;s
....
C1I
111
·¡;; ·¡;¡
entre las cuerdas tendinosas (-+ Al). La Es evidente que las consecuenáas nega- -~ >,
>, superficie total de las aberturas alcanza tivas del incremento de la presión en la .;
e: generalmente 4-6 cm 2. La endocarditis pro-
e:
aurícula izquierda determinan también el normal: ,o
'ºN duce la fusión de las cuerdas tendinosas. la desarrollo de la enfermedad: la aurícula 4-6cm' N
...
IV
~ abertura principal se reduce y las valvas de izquierda se hipertrofia ("P mitral" en el ECG O 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 s
o la válvula se engrosan y anquilosan. En el -- A2), se dilata y, finalmente, se deteriora o
u 5uperficie u
ecocardiograma (-+ A3) la onda A se ha redu- de tal manera que sobreviene fibrilación
.......-,.:~,;...._~■
•"',_(¡j~61'1!~ ~-------
l Valvaanterior Septum o tabique

,·5~~
auricular. Ahora desaparece el soplo presis- de la aber_t_ur_•
" cido o desaparecido y E-F se ha hecho más
plano lo que demuestra un enlentecimiento
del movimiento diastólico posterior de la
tólico en crescendo (-+ A2 ). que había sido
provocado por la fuerte corriente (turbulen-
mitral¡
"
valva anterior de la mitral. La amplitud de cias postestonóticas) durante la sístole auri-
E-C se reduce igualmente. La valva anterior cular que late normalmente. La carencia de
realiza un movimiento anterior anormal, y movimiento de la aurícula fibrilada favorece
la formación de trombos (sobre todo en la
Molestias:
> 2,5 cm': ninguna
Tasade flujo
diastólico (Ó,) * o ~
también puede observarse el engrosamiento 1-2,S cm 2: con sobrecarga
t
de la válvula (rosa). A la auscultación(-> A2)
se encuentra un primer ruido más intenso y
grave y retardado (en relación al QRS del
orejuela atrial), y con ello, el peligro de em-
bolias arteriales con infarto del órgano (fun-
damentalmente cerebro, ➔ A parte inferior;
< 1 cm2: en reposo
Gastocardíaco * valva posterior
de la mitral
normal Estenosismitral

electrocardiograma) (hasta 90 ms, normal-

mente 60 ms). Al segundo ruido cardíaco le
véase también p. 258). En el caso de la fibri-
lación auricular, aumenta además la fre- AVO
it Presiónen la aurículaizquierda t Compensación
J

l
Frecuencia
cardíaca o, (P )
sigue un sonido denominado chasquido de cuencia cardíaca (taquiarritmia; -+ p. 200).
apertura de la válvula mitral. que puede de forma tal que la fase diastólica del ciclo t
escucharse particularmente en el ápice car- cardíaco disminuye significativamente en Volumen sistólico tt Hipertrofi auricula:
díaco. Si la superficie de apertura se encuen- relación con la sístole (tiempo diastólico/
tra por debajo de los 2,5 cm 2, sobrevienen tiempo de llenado diastólico muy breve; Dañoauricular Presiónen loscapilarespulmonarest

l
trastornos al realizar un esfuerzo físico -- M, flecha roja). El incremento de la pre- Esfuerzoflsico, fiebre.
intenso (disnea, agotamiento, hemóptisis.
entre otras); con una superficie de apertura
menor a 1,5 cm 2 aparecen síntomas ya con
sión en la aurícula izquierda (PA;) debe
ahora continuar aumentando para que el
gasto cardíaco no se reduzca. Por el mismo
embarazo
t
Fibrilaciónauricular,
Hipe:Onsión
pulmonar
las actividades diarias normales y con una motivo, aún en caso de una actividad auri- Frecuencia t ( J ,} t
cardíaca
superficie de apertura menor a 1 cm 2 se pre- cular regular, una elevada frecuencia cardía-
sentan síntomas aún en reposo. Una apertu-
ra menor a 0,3 cm2 no es compatible con la
ca, ya sea transitoria (esfuerzo fisico, fiebre) Y
sobre todo cuando perdura por varios meses 4
!
cardíaca(min-1)
Trombos
auriculares
Sobrecargadel
corazónderecho

vida.
El aumento de la resistencia provocado
por la estenosis reduce el flujo diastólico
entre la Al y el VI, y con ello, el gasto cardí-
aco. Para compensar la reducción del gasto
cardíaco(-+ A, centro), se ponen en marcha
tres mecanismos:
♦ Mayor extracción de 0 2 periférico. es decir,
la diferencia arteriovenosa de 0 2 (DAV02 )
puede aumentar (aún cuando el gasto car-
díaco permanece reducido).
♦ El tiempo de llenado diastólico puede
incrementarse farmacológicamente a través
de una disminución de la frecuencia cardía-
ca(-+ M. flecha verde), de manera que el
volumen sistólico aumente en forma des-
(embarazo), producen un estrés parietal
severo (P~;11).
Frecuencia
i i
Cerebro
Tambien se incrementa la presión co-
rriente arriba: en las venas pulmonares este
incremento de presión genera disnea Y pro-
voca várices de las venas bronquiales (en
caso de su ruptura, se produce hemoptisis).
Además, se produce edema pulmonar(-> P·
84) y, finalmente, se desarrolla una hiper-
tensión pulmonar con sobrecarga e insufi· 0,3 '-------
ciencia del corazón derecho(-> p. 228). , .
Sin tratamiento (valvuloplastía quiruri 1• TiempQde llenado •
diastólico/tiempo
ca o con balón o reemplazo valvular), solo
aproximadamente el 50% de los pacien_tes -.!, Colapsodel
sobrevive durante los diez primeros anos corazónderecho
luego de la aparición de estenosis mitral. caC,:,:O¡.
http://booksmedicos.org
210 Insuficiencia mitral Cuadro 7.12 Insuficiencia mitral 211

En el caso de una insuficiencia mitral, la hipertensión arterial, y la relación entre la f,..Causasy consecuencias de la Insuficienciamitral -----------------,
o válvula mitral pierde su función de válvula, sístole y el ciclo cardíaco (duración de la sís- o
•¡:
•¡: de forma tal que una parte de la sangre tole/tiempo). se incrementa si sobreviene Prolapsode la Enfermedad Síndrome
Endocarditis o
o
+J retorna hacia la Al durante la sístole del VI. ta9uicardia (p. ej., _con_ ejercicio fisico O si válvula (Barlow) de Marían +J
.!!! Junto con el síndrome de prolapso de la vál- existe una taqu1amtm1a provocada por un .!!!
::, vula mitral (8arlow) de origen incierto. se daño auricular), de manera que tales factores Paredauricular izquierda: ::,
~ considera que las causas son, fundamental- agravan los efectos de la insuficiencia mitral VentriculoIzquierdo: dilatada ~
·¡:¡ mente, una endocarditis reumática o bacte- Para conservar un volumen sistólico nor: Isquemia,fibrosls,
·¡:¡
IV riana, una enfennedad de las arterias corona- mal y efectivo hacia la aorta a pesar del vo, aneurisma Anillo: IV
E
a,
rias (-> p. 232) o un síndrome de Marfan lumen regurgitante de sangre, el ventrículo deformado, endurecido E
a,
(afección del tejido conectivo considerable- izquierdo debe llenarse mucho más de lo Cuerdastendinosas: +J
t; mente generalizada). normal durante la diástole (onda de llenado demasiadolargas, 111
·¡;¡ demasiadocortas, Valvas: ·¡;¡
La válvula mitral consta de un anillo y rápido, con tercer ruido cardíaco, ......A). Para ruptura
>, una valva anterior y una posterior que están expulsar este volumen ventricular incre- contraidas,engrosadas, >,
e endurecidas, prolapso e
conectadas, mediante las cuerdas tendino- mentado de fin de diástole, se necesita una •O
'ºN sas, con los músculos papilares que se origi- mayor tensión en las paredes (Ley de La- Músculospapilares:
flbrosls,ruptura N
~ nan en la pared ventricular. las paredes place), lo que sobrecarga al ventrículo iz- ~
o posteriores de la aurícula izquierda y del quierdo en forma crónica (-> insuficiencia
u ventrículo izquierdo constituyen partes fun- cardíaca, ➔ p. 238). Además. durante la sís- Volumen~
8
,....
,.... cionales de este aparatomitral. tole, la aurícula izquierda queda expuesta a
___ regur-

Una endocarditis hace que sobre todo las una mayor presión(-+ A.izquierda: elevada .,__.
gitante

valvas y las cuerdas tendinosas se contraigan, onda v). Por este motivo la aurícula izquier- mm
engrosen y se endurezcan, lo que impide el da se dilata considerablemente (300- Hg
cierre de la válvula. En el caso del prolapso
mitral o síndrome de Barlow,las cuerdas ten-
dinosas son demasiado largas, de manera
que las valvas se abomban en forma de para-
caídas. punto en el cual éstas vuelven a abrir-
se (prolapso de las valvas). Este prolapso es
600 ml), mientras que el aumento de la pre-
sión en ésta (PAi) sólo es moderado, dado
que a largo plazo aumenta su distensibili-
dad (compliance). En consecuencia, una
insuficienciamitralcrónicade este tipo (->
A.izquierda)provoca con mucha menor fre-
Diástole
"""' /
Insuficiencia mitral
O[
1:J
SG '_:SFW
acompañado por un "clic" mesosistólico (sín- cuencia edema de pulmón e hipertensión
drome de clic sistólico) al que le sigue un
soplo sistólico tardío por reflujo. Si, por el
pulmonar (--+ p. 228) que una estenosis
mitral (-> p. 208) o una insuficiencia mitral crónica aguda ~ ~11~
contrario, las valvas y las cuerdas tendinosas aguda (véase más abajo). la dilatación de la 'E--+ 111 IV
f Distensibilidad 1 ~ ~~-~_.__.,__,
son más cortas. el soplo cardíaco comienza aurícula izquierda trae como consecuencia ocomp/ianceauricular .gO 2 4 6 8 10
ya cuando se inicia la sístole (......A.izquierda: que la valva posterior de la mitral se despla-
soplo sistólico). Funcionalmente, los engro-
samientos de las valvas en el caso del síndro-
ce de su posición, de manera que la insufi-
ciencia mitral se sigue agravando ( círculo '"~ ~
T,dª ___ __ Ti,•m~(\ '"'""'"""'
me de Marfan la situación es funcionalmente vicioso). También el círculo vicioso insufi-
similar, como la incapacidad de contraerse o ciencia mitral -> sobrecarga del corazón
la ruptura de los músculos papilares en caso izquierdo ......insuficiencia cardíaca ......dilata- j~ Presión en la Gasto cardíaco.
de isquemia coronaria del ventrículo izquier- ción ventricular ➔ insuficiencia mitral ii ]_., 11 111
Sobrecarga aurícula lzquierdat "anter,ado"
do. Incluso en una isquemia temporal (angi- puede provocar una rápida descompensa- j 1 1 • 11 de volumen
(P,~~
na de pecho; ......p. 232) puede sobrevenir, ción en la insuficiencia mitral. Q 0246810
bajo detern1inadas circunstancias, una insufi-
ciencia mitral intennitente Uekyll-Hyde).
La consecuencia de una insuficiencia
En caso de insuficiencia mitral aguda(p.
ej .. ruptura de los músculos papilares), la
aurícula apenas puede dilatarse (baja com-
Tiem¡,o (s) (segúnCrUey)

1 Disnea.
hemóptisis
Presión !
arterial sistólica
mitral es una sobrecarga de volumen del
ventrículo izquierdo, debido a que una parte
pliance). Por ese motivo, la presión en la
aurícula izquierda (PA;)aumenta casi hasta
alcanzar los valores del ventrículo (-> A. Dilatación auricular
lnsuficienciat
mitral !
l
del volumen sistólico del ventrículo izquier-
do regresa nuevamente a la aurícula. Este derecha:onda v muy elevada), de forma que Edema
de pulmón Taquicardia
volumen regurgitante de sangre puede cons- PVi-PAi se reduce y, por consiguiente, dis-
tituir hasta el 80%de la fracción de eyección minuye el reflujo(➔ A.derecha: soplo sis-
tólico en forma de huso). La aurícula iz-
Daño~uric~'--lar ----Jj t t
ventricular izquierda. El volumen regurgi-
tante/tiempo depende de:
♦ el área de apertura sistólica de la válvula
quierda puede contraerse en forma vigoro;.ª
(-+A.derecha:cuarto ruido cardíaco), de J·
+ Dilatación Hipertensión
pulmonar
Volumen tt
regurgitante
f Taq¡arritmia ~ ventricular
.J,
mitral,
♦ el gradiente de presión entre el VI y la Al
(-Pv;-P~¡)Y .
♦ la duración de la s1stole.
do a que se encuentra muy poco dilatada.
elevada presión en la aurícula izquier ~
(PAi) en determinadas circunstancias prov?0
ca muy rápidamente un edema de pulmºr-
Volumentt
regurgitante
.J,
Colapsodel
t !
Colapsodel
Insuficiencia mitralft

El aumento de presión en el ventrículo que, sumado a la disminución del gasto cate corazónIzquierdo corazónderecho
izquierdo (Pv;l es mayor cuando adicional- díaco (->shock,-> p. 246), pone al pac1en
mente existe estenosis aórtica o en caso de en grave peligro. http://booksmedicos.org
212 Estenosis aórtica
Cuadro 7.13 Estenosis aórtica 213
La superficie de apertura normal de la ventricular se evidencia por un cuarto ruido ,._causasy consecuencias
de la estenosisaórtica
o válvula aórtica alcanza entre 2,5-3 cm 2. Es cardíaco(--->A2) y por una elevada onda a de
o
·;:: suficiente para expulsar la sangre del ven- presión en la aurícula izquierda(---> A2). En •¡:
o
..... trículo izquierdo hacia la aorta (Pv; - PAo) no la mayoría de los casos, la presión atrial
-;¡;- 0,5
o
~ sólo en reposo (aprox. 0,2 L/s sístole), sino media sólo se eleva en caso de esfuerzo fisi-
congénita
1 0,4
Superficie de
/
.....
10
:::1 co (disnea). A nivel postestenótico, la ampli- - (apertur~
también en caso de exigencia física, con una "5
~
·¡:;
diferencia de presión relativamente escasa tud de la tensión arterial y más tarde tam. ª=
·~ 0,3
eta válvula
órtica ~
bién la presión media se reducen (palidez
10
(->Al. zona azul). En el caso de una esteno-
sis aórtica (25% de todas las fallas crónicas debido a la centralización de la circulación· "" ,.....--- ·¡:;
,."
_;., en proceso de -o 0,2 10
E de la válvula cardíaca). este vaciado del ven- --->p. 248). Además, el tiempo de expulsió~
hereditaria postnatal
calcificación -o 0,4 ;-
~ E
CII
..... trículo izquierdo se obstaculiza. Las causas se prolonga (pu/sus parvus et tardus/pulso -o ....----
111 de una estenosis aórtica (--->A. izquierda lentoy tardío).En la auscultación, junto con P Aurícula -~ 0,1 0.2 .§ 2l
·¡;¡
>,
arriba) pueden ser.junto con estenosis sub y el ruido auricular. se encuentra también un reumática- r}).. (~ión ¿,p.,(Presloo-- l2quierda J!!
E
o
o,
.!
111
·¡;¡
supravalvulares, malformacionesesrenosan- soplo sistólico en forma de huso(---> A2: inflamatoria ~Y "6rtiu) ,-;iluuriculf Ventriculo
>,
e tes de la válvula (edad en que se manifiesta: soplo sistólico) y, en caso de válvula no cal- izquierdo 50 100 150 mmHg
e
•O
N < 15 años). En caso de presentarse más tar- cificada. un "clic" de apertura de la aorta ~l{,n profeso de Diíerencia de presión sistólica
•O
(-> A2). La presión transmural de las arte- N
~ díamente (hasta los 65 años), subyace en la
o mayoría de los casos una malformación rias coronarias en la estenosis aórtica se ~(jalcif~~tción ~
u bicúspide congénita de la válvula, la que reduce por dos motivos: 8
recién mucho más tarde se estenosa debido ♦ La presión ventricular no sólo está en proceso de ~ntriculo

" a la existencia de depósitosde calcio(que se

ven en el examen radiográfico). Con mucha
aumentada en sístole, sino que también
aumenta durante la diástole. de importancia
calcificación
degenerativa
itquóerdo)
"
menor frecuencia se trata de una estenosis para la perfusión coronaria. Estenosisaórtica
reumático-inflamatoriade una válvula tri- ♦ La hipotensión postestenótica afecta, asi-
cúspide originalmente normal. Una esteno- mismo. la presión en las arterias coronarias.
sis aórtica que se manifiesta después de los En consecuencia, la irrigación coronaria
65 años es causada, en la mayoría de los (--->p. 230) está reducida o. cuando menos.
casos, por cambiosdegenerativosde la válvu- posee escasa posibilidad de aumentar con el
la con depósito de calcio. esfuerzo físico. Dado que el miocardio
Opuestamente a la estenosis mitral (--->p. hipertrófico consume asimismo mayor
208 ), en el caso de la estenios aórtica es posi- cantidad de 0 2 , las consecuencias de la este-
ble una compensación prolongada, donde la nosis aórtica son la hipoxia del miocardio _____ Hipertensión Hipertensión t
(angina de pee/Jo) y daño miocárdico sistémica ventricular
resistencia a la corriente que genera la este-
nosis se supere reforzando la contracción ( ......p. 232).
ventricular: La presión en el ventrículo Además, en caso de exigencia física pue-
izquierdo (Pv;l,y con ello Pv¡-PAo (--->A 1,2). se
incrementa de tal forma que durante
muchos años a menudo se expulsa un gasto
cardíaco normal (¡Pv; hasta 300 mm Hg!).
de producirse una crítica disminución de la
tensión arterial acompañada de vértigo.
pérdida transitoria de la conciencia (sínco-
pe) o directamente de muerte: dado que al
Estimulación de los
barorreceptores
vent'lulares (7)
l
Presión trans-
mural de las •
Ruido cardíaco

Recién al producirse un estrechamiento de la
apertura de la válvula aórtica menor de apro-
ximadamente 1 cm 2 sobrevienen. particu-
larmente en caso de esfuerzo físico (gasto
cardíaco t .....Pv; it), los síntomas de una
estenosis aórtica.
Hipertrofia
trabajar el gasto cardíaco debe incrementar- coronarias del corazón
se debido a la vasodilatación en la muscula-
tura, la presión en el ventrículo aumenta en
forma desproporcionada (función cuadráti-
ca --->Al). Probablemente estimulando los
barorreceptores ventriculares izquierdos se
Vasodilatadón
"paradójica" l izquro

Entre las consecuencias de la estenosis produzca ahora también una vasodilatación

aórtica figuran, por un lado -debido a la
sobrecarga de presión preestenótica del
ventrículo- una hipertrofiaconcéntrica del
ventriculoizquierdo(......p. 238). Éste se hace
con ello menos distensible, de manera que
la presión en el ventrículo y aurícula se
incrementa también a nivel diastólico
(-> A2: Pv;-PA,l-La fuerte contracción auri-
cular que a final de la diástole proporciona
la elevada presión necesaria para el llenado
"paradójica" refleja en otras áreas del orga-
nismo. La consecuente disminución de la
tensiónarterialque sobreviene rápidamente
puede, al fin, seguir intensificándose debido
a que también colapsa el aporte de o, del
miocardio. ya crítico de por sí (--->A). rns_u-
ficienciacardiaca(---> p. 238). infartode mio·
cardio (--->p. 234) o arritmias(--->p. 200 ). que
deterioran el llenado ventricular. son mieJll·
bros de este círculo vicioso.

lnsufldencladel
Sincope corazónIzquierdo
http://booksmedicos.org
214 Insuficiencia aórtica Cuadro 7.14 Insuficiencia aórtica 215

Tras el cierre de la válvula aórtica, se redu- ritmo de los latidos del corazón (signo de ,-_causas y consecuencias de la insuficienciaaórtica
o ce la presión aórtica (P,.,) en forma relativa- Quincke y de Musset, respectivamente). ~ o
•¡:
·¡: fiebre Endocarditis Síndrome Sífilis Tipos entre

i
mente lenta, mientras que la presión en el
ventrículo izquierdo (Pv,l disminuye muy
rápidamente a escasos mm Hg (--+ p. 193), es
auscultación cardíaca evidencia un sopJ0
diastólico temprano en decrescendo en la
base, provocado por el flujo de retorno, as¡
congénita
-------~
reumática bacteriana
r--------------------'
de Marfan de artritis otros a
.!!!
"5 :::::i
...
u decir que existe un gradiente de presión en
forma retrógrada (P,., > P ¡).En el caso de una
como un "clic"y un soplo sistólico provoeados
por la expulsión forzada de la sangre (-+Al) Válvula aórtica ...
u
·e
·e insuficiencia aórtica (IAo).la válvula es per- Los mecanismos mencionados permite~
1'11
1'11 meable, de manera que durante la diástole la compensaciónde una insuficiencia aórti-
E una parte de la sangre expulsada durante la ca crónica, que a menudo puede permane- E
Q¡

~
sístole refluye nuevamente hacia el ventrícu- cer por décadas. En contraste con la esteno..
lo izquierdo (VI) a lo largo de este gradiente sis aórtica (-+ p. 212). en la mayoría de los ~
·¡;¡ ·¡;¡
de presión (volumen regurgitante; --+A). casos de IA, los pacientes poseen una gran >,
>, Causas:una insuficiencia aórtica puede capacidad para el ejercicio fisico debido a engrosada,
e: ser congénita (p. ej., malformación bicúspi- que la taquicardia provocada por el esfuerzo rígida, Volumen regurgltante e:
'ºN de con calcificación secundaria) o puede acorta la duración diastólica y, con ello perforada lnsuftdenda aórtica 'ºN
~ tener su origen en modificaciones de la vál- reduce el volumen regurgitante. Además 1~ ~
8 vula, provocadas por inflamación (fiebre
reumática, endocarditis bacteriana). o debi-
vasodilatación periférica en caso de ejerci-
cio muscular ejerce un efecto positivo, por- Tensiónarterial 1 Volumen sistólico l 8
do a patologías de la raíz aórtica (sífilis, sín- que durante este proceso el gradiente de diastólica T efectivo T r--
r--
drome de Marfan, formas de artritis, como presión diastólico medio (P""-P vil se reduce. Compensación
el síndrome de Reiter, entre otros) o en la Opuestamente, una bradicardia o una vaso- mm
Hg Dilatación ventricular---- Volumen de fin de
hipertensión o arterioesclerosis. constricción periférica pueden llegar a ser
diástole t
Las consecuencias de una insuficiencia
aórtica dependen del volumen regurgitante
(en la mayoría de los casos, 20-80 mi., máx.
dañino para el paciente.
La compensación tiene ciertamente su
precio: como consecuencia del aumento del
trabajo cardíaco presión/volumen) (-+ A2,
150
!
Leyde
Laplace

Estrésde pared t
!
Volumen
aprox. 200 ml/latido ). que está determinada sistólico total t
por la superficie de apertura y la diferencia de
presión durante la diástole (P,.,-Pv;),así como
superficie anaranjada), se hipertrofia el ven-
trículo izquierdo, de manera que aumenta su
100
t
Hipertrofia izquierda
por la duración de la diástole. Con el objeto de consumo de O . Además, se ha reducido la Volumen sistólico
t
l
50
asegurar un volumen sistólico suficiente- tensión arteriaf diastólica, vital para la perfu- efectivo normalizado
mente efectivo ("volumen anterógrado, el sión coronaria y. al mismo tiempo, el estrés Consumo de 0 2 t
volumen sistólico(-> A2: VS)debe incremen- sobre de pared del ventrículo izquierdo es o
tarse de acuerdo con el volumen regurgitan- relativamente elevado (véase más arriba}:
!
J
~
btremo
te. Esto sólo es posible a través de un aumen-
to del volumen de fin de diástole (.....A2, zona
ambos son motivos para provocar una redu-
cida presión transmural de las arterias coro-
inftrior
(bise)
Años __l__
hasta ..._...,
narias y, consecuentemente, una menor Hlpoxladel miocardio décadas.......
anaranjada), donde participan en caso de
insuficiencia aguda, en menor medida, el
mecanismo de Frank-Starling, y en caso de
perfusión que deteriora por hipoxia el ven-
trículo izquierdo en el caso de que simultá-
Extremo
supooor
(punta)
~ (anginade pecho)
l
Descompensadón

insuficiencia crónica, una modificación en la

distensibilidad del miocardio que resulta
mucho más efectiva (una insuficiencia aórti-
neamente se presente una mayor demanda
de 0 2. Insuficiencia del corazón izquierdo
(-->p. 238) y la angina de pecho o infarto del
Ruido
urdíaco
Clic
Se,gúnCrlley
" Insuficiencia
) d•Icgrazóp jzgrrdo
..._____________ Volumen sistólico
ca aguda es, por ese motivo, difícilmente tole- miocardio (-+ p. 234) son las consecuencias. 1
.efectivo T
rable: gasto cardíaco .j,; presión en la aurícula Finalmente sobreviene la descompensadón.
izquierda t). El volumen de fin de diástole
(-> A2) aumenta considerablemente. De
y la situación empeora ahora en forma rela-
tivamente rápida (círculo vicioso): debido a la
nonnal compensa,-10 descompensado t
insuficiencia del corazón izquierdo, aumenta mm ~ílatación
acuerdo con la Ley de Laplace. la dilatación
ventricular exige (-+ p. 239) una elevada el volumen de fin de diástole y, al mismo Hg -e
i t entrrar tt
fuerza de contracción del miocardio, dado tiempo, disminuye el volumen sistólico total ,.
que en caso contrario disminuiría la Pvt.Por a costa del volumen sistólico efectivo(-+ A2
área roja), de manera que la tensión artena 1
100
1
.JE ~
~e
Insuficiencia Distensibilidad
ese motivo, la dilatación es acompañada por
una hipertrofiaventricularizquierda (.....p.
238). A causa del flujo reverso en la aorta, la
se reduce (insujidenda cardíaca izquierda) Y
la situación del miocardio continúa agravan-
f
'i;~
e' so
I., .,
I
mitral
funeral
(compliance) J
wntricr ar

presión diastólica en ésta disminuye mucho dose. Debido al elevado volumen de fin d_e ~ "ª
~~ ~
v\
más de lo normal, lo que (para conservar una sístole, aumenta también la presión diastóh· R:-"5- o Edemapulmonar t
presión media normal) se equilibra por ca del ventrículo izquierdo y, con ello, la pre- o 0,1 0.2 0,3 0,4 0.5
medio de un aumento de la presión sanguí-
nea sistólica (-+ Al). Esta elevada amplitud de
sión de la aurícula izquierda. Esto puede pro-
ducir particularmente edema pulmonar/
Volumen en el ventrículo i
la tensión arterial puede reconocerse en la hipertensión pulmonar(-+ p. 228) cuando a Edemapulmonar lnsufidenda del
corazón Izquierdo
pulsación rítmica del lecho ungüeal, en espe- dilatación del ventrículo izquierdo ha provo·
cial al comprimir levemente la uña, y en un cado una insufidenda mitra/funcional.
http://booksmedicos.org
movimiento permanente de la cabeza al
216 Defectos en la válvula tricúspide y en la válvula pulmonar Cuadro 7.15 Shunts circulatorios 217

En principio, las consecuencias de la este- en forma similar a una estenosis aórtic A, Circulaciónfetal
o nosis o insuficiencia de las válvulas del compensarse por medio de una hipertror,ª· 1 o
•¡:
·;:: corazón derecho se asemejan a las del cora- concéntrica, la capacidad del organis ª
....
o
IQ
:i
zón izquierdo(-> pp. 208 - 215). Las dife-
rencias resultan fundamentalmente de las
características de las circulaciones corriente
sigue siendo limitada (gasto cardíaco ¡fº
pueden aparecer fatiga y síncope.
En la auscultacióncardíaca los cambio
'y G) ....
o
IQ
:i
l: arriba y corriente abajo. producidos en caso de defectos valvulares Saturaciónde Ol l:
·¡:¡ La causa de la estenosis tricuspidea, de del corazón derecho se escuchan más fuer/
(comptetament,:
saturado· 1.0)
·¡:¡
IQ aparición poco frecuente, es en la mayoría durante la inspiración (aumento del retorn~ IQ
[ (ml/mln} 1 E
E de los casos la fiebre reumática, en donde venoso).
....
QI
111
-al igual que en el caso de la insuficienciatri-
cuspidea del mismo origen- subyace a
♦ Estenosistricuspidea:primer ruido card¡
aco desdoblado, chasquido de apertura de 1~
Relaciónaproximada
entre 1.1
irrigación
....
Qj
111
·¡;¡ menudo también una falla mitral. Una insu- válvula tricúspide diastólico temprano Sil19Uinea/kg de peso ·¡;¡
>-
e:
ficiencia tricuspidea puede también ser con-
génita, por ejemplo, en caso de la anomalía
seguido de un soplo diastólico continuo
(soplo del fluj~ tricuspídeo). CJ_ue aumenta
-·' >-
e:
,o •O
N de Ebstein,en la cual la ubicación de la valva durante la pres1stole ( contracc1on auriculM) N
~ septal de la válvula tricúspide en el ventrícu- en caso de ritmo sinusal. ~
o lo derecho se inserta bien distal en el VD: ♦ Insuficienciatricuspidea:soplo holosistó- o
u atrialización parcial del ventrículo derecho. lico por reflujo: aparición del tercer ruido u
..... En la mayoría de los casos. una insuficiencia cardíaco (en adultos) o aumento de intensi- .....
tricuspidea está condicionada funcional- dad de éste (en niños) (incremento del lle-
mente (en caso de dilatación e insuficiencia nado diastólico) y del cuarto ruido cardíaco
del VD). Losdefectos de la válvula pulmonar (fuerte contracción auricular).
son infrecuentes: una estenosis es general- ♦ Estenosispulmonar:aparición o aumento
mente congénita y, a menudo, se encuentra de la intensidad del cuarto ruido cardíaco
combinada con un shunt (-> p. 218), mien- "clic" sistólico (no en caso de estenosis sub'.
tras que una insuficiencia pulmonar es, en la o supravalvular): soplo sistólico de flujo.
mayoría de los casos, funcional ( p. ej .. en ♦ Insuficienciapulmonar: soplo diastólico
caso de hipertensión pulmonar avanzada). por reflujo (Graham-Steell).
Consecuencias: en el caso de una estenosis
tricspídea, la presión de la aurícula derecha Shunts circulatorios
(P/\d)aumenta y el flujo diastólico a través de
la válvula está disminuido, de manera que Se habla de un shunt de izquierdaa dere- Mitad corporal
disminuye el gasto cardíaco ( el área de aper- cha cuanto la sangre oxigenada, evitando los inferíor
tura de la válvula se reduce de aprox. 7 cm 2 a capilares periféricos, fluye hacia el sistema
< 1,5-2 cm 2). El bajo gasto cardíaco limita la venoso sistémico, mientras que en caso de
capacidad de realizar esfuerzo físico. Un un shunc de derecha-izquierda, la sangre
incremento de la presión media de la aurícu- pobremente oxigenada llega a las arterias Arterias umbilicales Vena umbilical
la derecha superior a 10 mm Hg provoca sistémicas del cuerpo.
aumento de la presión venosa (onda a de la Características de la circulación fetal Placenta
presión venosa central elevada,-> p. 193), (-+A):
edemas periféricos y, eventualmente, fibrila- ♦ baja resistencia en la circulación corporal B.Orculaclón pulmonar antes y después del nacimiento C. Vasoconstriccl6n
hlpóxlcaen el feto
ción auricular. Esta última incrementa la pre- (placenta); 3
sión media de la aurícula derecha y, con ello, ♦ elevada presión en la circulación pulmo- Arteriapulmonar
la propensión a sufrir edemas. Éstos se gene- nar(-+ B2):
♦ elevada resistencia en la circulación pul· 1 Irrigación

~ ~
ran también en caso de una insuficiencia tri-
monar (pulmones no desarrollados y vaso· sanguínea (L/mln}
cuspidea, debido a que la presión media de la
aurícula derecha igualmente aumenta, debi- constricción hipóxica: -+ C); ]e ,.o
~ ·~ 0,8
•• •:.
do al flujo sistólico de retorno ( onda v de la ♦ debido a la elevada presión en la circula· f----1

presión venosa central elevada). A excepción ción pulmonar: shunts de derecha-izqu1er· 2 Presión
"'"'
] ~ 0,6
da en el foramen oval y en el conducto arte· sistólica (mm Hg)
de la anomalía de Ebstein, en el caso de la "' <:n
insuficiencia tricuspidea los síntomas serios rioso de Botal.
aparecen recién cuando ésta viene acompa- En el nacimientose modifica, sobre tod , 0 ·2~
> J:
0,4
f-----1 ••

ñada de una hipertensión pulmonar o de una lo siguiente:

1. La separación del cordón umbilical d~ 1.
a ~-
~ 0,2
insuficiencia del corazón derecho (-> p. 228 ). 3 Densidad muscular
Una insuficienciapulmonar provoca una placenta incrementa la resistencia perife~: de la pared vascular o'---'--'---1..-...L_-1...
sobrecarga de volumen en el VD.Dado que la ca, de manera que la tensión arterial s• st
o 5 10 15 20 25
insuficiencia pulmonar casi siempre es de mica aumenta. 1a 20. 28. 36¡ 4 Presiónde 0 2 en la arteria
naturaleza funcional, el destino del paciente 2. El desarrollo pulmonar y el aumento de la Semanáde Semanasdespu~ del pulmonar (mm Hg}
estará determinado por las consecuencias de presión alveolar de oxígeno disminuye__, (SoguoRudolph) gestación nacimiento
la hipertensión pulmonar subyacente(-> p. resistencia en la circulación pulmonar ( ar Nadmimto (segúnLevine) Medklonesen un feto de cordero
228). Si bien una estenosis pulmonar puede, C). de manera que la irrigación http://booksmedicos.org
pulrnon
218 Defectos en la válvula tricúspide y en la válvula pulmonar (continuación) Cuadro 7.16 Shunts circulatorios 11 219

► aumenta y se reduce la presión en la cir- una permanente sobrecargade volumen de/ o.Factoresquedeterminanla direccióny dimensiónde losshuntscirculatorios
o culación pulmonar (-> B 1,2). ventrículo izquierdo (-+ E, izquierdo), espe- o
·¡: ·¡:
o
....
!ti
3. En el foramen oval y en el conducto arte-
rioso de Bota! sobreviene por ende una
inversión del shunt fisiológico.
cialmente cuando tras el nacimiento la resis-
tencia en la circulación pulmonar es muy baja
( p. ej., en prematuros). Dado que el corazón
Pequeño defecto de
la pared divisoria .s
!ti
____ '!'___
:i 4. De este modo, estos shunts se cierrannor- del lactante apenas puede hipertrofiarse, la :i
:: malmente durante el nacimiento o poco elevada sobrecarga de volumen ya en el prj.
T ::
·o
!ti
E
Qj
t;;
después, de manera que la circulación pul-
monar y sistémica de ahora en adelante
están conectadas en serie.
Los shuntspatológicospueden ser provo-
cados por el conducto arterioso persistente
mer mes de vida provoca frecuentemente
insuficienciacardíaca.
Si, por el contrario, la resistencia en la cir-
culación pulmonar Cl\uim.lpermanece relati-
vamente elevada tras el nacimiento (......E
P11
~

l P,.
.!.
f ·o

~
!ti
E
·¡:;¡
•¡:;¡ (-+ E) o del foramen oval, así como también derecha)y por ende el volumen del shunt del
> por un defecto del septum auricularo ventri- conducto arterioso de Bota! es relativamente jzquierda derecha >
e cular (CIAy CIV),por fistulas arteriovenosas bajo, a pesar de existir un gran diámetro de R,. > c,. e
R, R,.
•O
N periféricas, entre otras causas. La dimensióny shunt la sobrecarga del corazón izquierdo
R11
'ºN
:!:! dirección del shi;nt dependen principalmen-
te de (a) el área de secciónde la abertura del
-que ahora sólo es moderada- permanece
compensada por largo tiempo. Bajo estas cir- i i :!:!
o
8 shunt y (b) de la diferenciade presión entre cunstancias. la presión en las arterias pulmo- permaneceP1 > P,. p. P,. u
...... los espacios vasculares conectados (-+ D). Si nares se ecualiza a la presión en la aorta. Se ......
la abertura es relativamente pequeña (a) y
(b ), serán determinantes primarios(-> D1). Si
genera una hipertensiónpulmonar(-->E,dere-
chay p. 228) que, de persistir, producirá dete-
i i
el shunt ubicado entre espacios vasculares rioro e hipertrofia de las paredes de los vasos APdeterminael Resistenciade aflujoRo dlstenslbllklad C
funcionalmente similares (p. ej., aorta/arteria pulmonares, lo que continuará incrementan- volumendel shunt determinanel volumendel shunt
pulmonar, aurícula/aurícula, ventrículo/ven- do la resistencia y la presión. Finalmente
trículo} resulta contrariamente de mayor sobreviene una inversión del shunt, es decir, E.Consecuencias de un conducto arterioso persistente tras el nacimiento
superficie, se alcanza casi un equilibrio de un shunt de derechaa izquierdaen el conduc-
presión. En este caso, para la dirección y el to arterioso de Bota! (.... E, abajo izquierda). Conducto arterioso Resistenciavascular:
volumen del shunt serán determinantes Por debajo del shunt, a la sangre aórtica se le prenatal: shunt de Nacimiento~ periférica t ~ Postnatal: shunt de
añade ahora sangre escasamente oxigenada derecha a Izquierda pulmonar ~ izquierda a derecha
ahora (c) las resistencias al flujo que se origi-
nan en los espacios conectados(-+ 02; p. ej., [cianosis de la mitad corporal inferior; uñas
conducto a1terioso persistente), así como (d) de los pies (pero no de las manos) que se
su compliance (= distensibilidad; p. ej., la de abomban adquiriendo la forma de vidrio de persistente
reloj]. La sobrecarga de presión del corazón Cierre espontáneo
las paredes del ventrículo por comunicación tras el nacimiento
interventricular;-+ D3). derecho tras un período de compensación Shunt de izquierda a-derecha
El conducto arterioso de Bota! normal- mediante hipertrofia ventricular derecha se
mente se cierra dentro de las dos semanas
posteriores al nacimiento, debido a que se
compensa produce finalmente una insuficien-
cia del corazón derecho.Una insuficiencia pul-
monar funcional (generada por la hiperten- ~menor
+ Gran~
reduce la concentración de prostaglandinas
vasodilatadoras. Si esta unión permanece sión pulmonar) puede acelerar este progreso _¡, _¡,
abierta, el shunt fetal de derecha a izquierda debido a la sobrecarga de volumen adicional Arteria pulmonar:
original se transforma en un shunt de iz- del ventrículo derecho. Un cierre prematuro Flujo pulmonar t Sobrecarga de presión
quierda a derecha(-->E, arriba),debido a que del shunt. ya sea provocado por medicación
se han modificado las resistencias en la circu- (inhibidores de la síntesis de prostaglandinas)
lación pulmonar y periférica, rotando a posi- o quirúrgico, previene la hipertensión pulmo- Corazón izquierdo: Deterioro,
ciones opuestas. En la auscultación, se perci- nar. Contrariamente, tras la inversión del sobrecarga de volumen hipertrofia
be un soplo sistólico más fuerte que diastólico shunt un cierre de éste empeora la hiperten· _¡,
característico ("soplo en maquinaria"). En el sión pulmonar. .
caso de un shunt de diámetro pequeño, la Un defecto septal auricular o comuruca· (hipertrofia
lzquifflb) Hipertensión pulmonar
ción interauricular(OA) de grandes dimen- ' ln><,fkieoda delcoruón lzqulefdo
presión en la aorta es y permanecerá conside-
rablemente mayor que en el tronco pulmonar siones provoca al comienzo habitualment~ IJ._Años,-t
(-->01; 6P) Elvolumen del shunt es pequeño un shunt de izquierda a derecha, porque e -l, .J.- hasta
y la presión arterial pulmonar es aproximada- ventrículo derecho más distensible opone Corazónitquierdo: lill décadas Insuficiencia
mente normal. En el caso de un shunt de gran menor resistencia al llenado diastólico Y, sobrecargade volumen 1 • plllmonar
por ese motivo, recibe mayor volumen que "'" funcional
diámetro, aumenta el volumen del shunt. Se
....
suma al volumen de expulsión del ventriculo
derecho, de manera que la circulación pulmo-
nar y el retorno venoso hacia el corazón
el ventrículo izquierdo. Recién cuando esta
sobrecarga de volumen ha provocado hiPf j
trofia derecha, se reduce la compliance dee
t
Oanoslsde la mitad
Corazónderecho:
hipertrofia,
Sobrecargade
+«:~~~c•unloded
1
e=ho
izquierdo aumentan en forma considerable ventrículo derecho, de forma que pue n corporalinferior Insuficiencia, falla •"
(.... E, izquierda).Para compensar, aumenta su producirse una disminución del shunt Y,e a
expulsión (mecanismo de Frank-Starling; determinadas circunstancias, hasta un
eventualmente hipertrofia), pero hay ahora inversión de éste. http://booksmedicos.org
220 Tensión arterial y su medición Cuadro 7.17 Medición de la tensión arterial 221

La tensión arterial sistémica aumenta crece primero en intensidad, y repentina A-curvade presiónaórtica(mediciónInvasiva)
o durante la fase de expulsión hasta alcanzar mente. al alcanzar la presión arterial rnín·· o
·¡:
•¡: un máximo, denominado presiónsistólica ma. decrece y finalmente se hace inaudib(
o o
....
~
(P5 ), para luego ir disminuyendo hasta
alcanzar un mínimo, denominada presión
(segundo registro).
Errores al medir la tensión arterial. 1
e 16 120 ....
.!!!
::::1
~
diastólica(P0) durante la diástole y la fase
isovolumétnca sistólica (válvula aortica
completa desaparición del latido ocurre
menudo cuando la presión del brazalete
! 12
~
::::1
0,80
·o cerrada) (..... A). Los valores óptimos en continúa siendo baja y no debe confundirse :,:
Amplitud de tensión
·o
111 reposo (posición sentada o yacente) ascien- con el latido sordo. Ladistancia entre el lati- "'
~ 8 e arterial (presión Presiónmedia 111
E
E den a 60-80 mm Hg (8-10,7 kPa) -de diás- do sordo y la desaparición de éste se incre. 40 Presión diferencialo Presión cuandoF1 "'F2 E
....
(V
.,, tólica- y aproximadamente 100-130 mmHg
(13-17,3 kPa) -de sistólica-( .....p. 222). La
menta según las circunstancias y enferme.
dades, las cuales favorecen las anomalías
e:
~
4
exponencial
sistólica de pulso) diastólica
(V
.,,
....
·¡;¡ Caída ·¡;¡
>-
diferencia entre ambos valores constituye la del flujo (esfuerzo corporal, fiebre, anemia t o o
o >-
amplitud de tensión arterial o presión de tirotoxicosis, fistulas arteriovenosas). Si se Tiempo(s) 2 3 4
e pulso( .....A). repite la medición, la presión del manguito e
'ºN Para la perfusión periférica, resulta deter- deberá liberarse por completo durante 1 a e.Mediciónde latensiónarterialsegúnel métodode Riva-Rocci 'ºN
~ minante la tensión arterial media. Ésta 2 min, dado que, de lo contrario, la conges- Arteria ~
o puede establecerse gráficamente partiendo tión venosa puede simular una elevada pre. o
u de una curva de tensión arterial medida en sión sistólica. El manguito debería ser tam-
braquial
u
forma invasiva en los vasos (p. ej .. catéter bién por lo menos 20% más ancho que el
" arterial)( .....A) o cuando, al registrar dicha
curva, las oscilaciones se atenúan de tal
diámetro del brazo; un manguito demasia-
do estrecho en relación con el brazo (en una
Bomba
"
forma que sólo se registra la tensión arterial persona obesa o atleta debe medirse en la
media. parte superior del muslo) siempre indicará
En el sistema vascular las fluctuaciones valores de presión diastólica erróneamente
de flujo de los grandes vasos se reducen elevados. Lo mismo vale para un manguito
debido al efecto "windkessel" que logra que poco ajustado. También puede inducir a una -~-•i,1kPa mm Hg Presión(arteria braquial)
la sangre papilar ya no fluya en forma inter- medición errónea el hecho de que a veces
mitente. sino en forma continua. En la vejez.
las arterias se tornan más rígidas, es decir
que el incremento de presión sistólica en
los latidos auscultados no son audibles en el
rango superior de amplitud (vacío ausculta-
torio). La presión sistólica real se registra
cuando la presión del manguito al comienzo
20
15
f:::
100
función del aumento de volumen (óP/t.V •
elastancia = 1/compliance) se hace aún es lo suficientemente elevada (véase más 10 75l+------'L....lt.JLµL...IL...IL.ILIL.JIL--'L...MIJI.Jl]r""U/
mayor. Así, aumenta fundamentalmente la arriba).
presión sistólica (Ps) (.....C) sin que por ello Para controlar la evolución de una hiper- o o 1'

~ ~ tttttti,
deba incrementarse necesariamente tam- tensión arterial sistémica (p. ej .. en caso de
bién la presión media (se modifica la forma hipertensión arterial lábil, a partir de la cual Ruidosde
de la curva de presión). En consecuencia. a menudo se desarrolla una hipertensión Korotkoff
hacer descender una elevada presión sistóli- arterial fija;--> O y p. 222), alcanza con efec-
ca en adultos mayores por medio de medi- tuar la medición de la tensión arterial en un Tiempo
cación suministrada en forma imprudente brazo (siempre el mismo, dentro de lo posi-
puede provocar una peligrosa disminución ble). Cuando hay estenosis en el trayecto de C.Tensiónarterialsegúnla edad D. Ocurrenciade hipertensión
fija ----~
de la irrigación sanguínea (p. ej .. del cere- los grandes vasos. pueden sobrevenir dife-
bro). renciasen la tensión arterialbrazoizquier- so
sistólica
Mediciónde la tensión arterial:normal- do/tensión arterialbrazo derecho, impor- Personas
mente. la tensión arterial se mide (a la altu- tantes a nivel diagnóstico (siendo la tensión con sin 7
ra del corazón) según el método no invasivo arterial en el brazo derecho mayor que la Tensiónarterial
antecedentes de hipertensión lábil
de Riva-Rocci(.....B). Para ello, se sujeta un del brazo izquierdo, excepto en caso de dex- kPa mmHg
manguito inflable en torno de la parte supe- trocardia). Estas diferencias se observan en
rior del brazo desnudo y se bombea. bajo la estenosis aórtica supravalvular(general- 20 150
control del manómetro. aproximadamente mente en niños) y en el síndrome "de robo'
15
30 mm Hg(4 kPa) por encima del valor de la de la subclavia,al que subyace un estrecha- 125
tensión aproximadamente esperable para la miento (en la mayoría de los casos por arte· 10
presión sistólica (desaparición del pulso rioesclerosis) de la arteria subclavia prox1•
radial a la palpación). Tras ubicar un este- mal (tensión arterial ipsilateral reducida). 5 75 "'
·e:
toscopio sobre el pliegue del codo, se libera Lasdiferenciasde tensiónarterialen amb05 ~.,,ro W
ahora lentamente la presión del brazalete brazosy ambaspiernaspueden presen~arse o o e: ~
~ ~
(2-4 mm Hg/s). Laaparición del primer lati- en caso de estenosis congénita o adquirida o 20 40 60 80 -~ ~

do (Korotkoff) evidencia la presión arterial (generalmente debido a arterioesclerosis) Edad (años) ~ o =~~L..L.___,_.___....&.......L..L......L..11........IL.L.. 3
máxima o sistólica (registrar). Este latido de la aorta por debajo de la subclavia. (según Guyton) 25-29 30-34 35-39 40-44 4S-49 50-54 55-59 :g-
Edad(años) Í
http://booksmedicos.org
 Hipertensión arterial Cuadro 7.18 Hipertensión arterial 1 223
222

Bajo el término hipertensión, se entiende Frank-Starling). También un incremento d ¡;..Principiodel origen de la hipertensión arterial
o una tensión arterial demasiado elevada en la actividad del simpático generado a nive1 o
•¡: ·¡:
o la circulación sistémica (sobre hipertensión del sistema nervioso central y/o una mayo Tensiónarterial - o
...
....
ru
pulmonar ......p. 228). En los países desarro- receptividada las carecolaminas(p. ej., pro~
Gasto cardiaco Resistencia peliférica total ...!!
=!:!
·¡:¡
llados, alrededor del 20%de la población se
encuentra afectada. Dado que una hiperten-
sión comienza casi siempre en forma
subrepticia, pero que por otro lado debe ser
ductda por comsol o por la hormona tiro¡_
dea) pueden hacer elevar el gasto cardíaco
(-+A.izquierda).
La hipertensiónarterialdebidaa resisten- Volumenextracelular
(HZV)

t
(TPR)

Angiotensina11
::::
!:!
·¡:¡
ru tratada de manera eficaz, deberá definirse cia vascularaumentadase origina, además de
ru
E claramente el límite máximo de la tensión por el eventual aumento de la viscosidad de E
cu
t;
arterial considerada normal. Los siguientes
valores son aplicables a todos los grupos de
la sangre (aumento del hematocrito)
fundamentalmente debido a una vasocons'.
~
·¡;¡
·¡;¡ edad (valor en mm Hg/7,5 - kPa): tricción periférica (arteriolas) mayor de lo Hipersenslblildad >,
>,
e: vascular e:
•O
'ºN N

l
Óptima Prehlpertenslón Umite m;lximo de Hipertensión
~ tensión arterial
Médula ~
o
adrenal o
u Presión diastólica (PP [mm Hg) 60-80 80-89 90-95 >95 u
Presión sistólica (P, Lmm Hg) 100-130 130-139 140-160 > 160
r,.

l
..... Catecolaminas
Vasoconstricción
La aparición de variaciones significativas
de la tensión arterial (hipertensión arterial
normal o a un estrechamiento de los vasos
periféricos(-+ A. derecha). La vasoconstric-
Tono

lábil) figura entre los límites máximos de
hipertensión arterial. A menudo, en los
pacientes con este tipo de hipertensión
suele sobrevenir con el tiempo una hiper-
tensiónfija(-+ p. 221 ). La determinación de
la tensión arterial debe basarse en el valor
promedio de por lo menos 3 mediciones,
tomadas a lo largo de dos días (véase tam-
bién p. 220).
El producto del gasto cardíaco(gasto car-
díaco - volumen sistólico x frecuencia cardí-
i
venosot !+-- T,, T4 ,
cort,sol
ción ocurre, sobre todo, cuando existe un
aumentode la actividadsimpática(nerviosa o ( resistencia
por vía de la médula adrenal o una mayor res- Gastocardiacot
t
RPT periférica total)
puesta a las catecolaminas (véase más arriba)
o un aumento de la concentraciónde angia-
tensina II en plasma. También los procesos
autorreguladoresimplican vasoconstricción.
Si aumenta. por ejemplo, la tensión arterial esistencia vascular (radio de los vasos)
por incremento del gasto cardíaco (véase más
arriba), muchos órganos (p. ej., riñones, trac- 1 depe~diente
to gastrointestinal) "se protegen" de esta constante de la presión

aca) y la resistenciaperiféricarotaldetermina
la tensión arterial (Ley de Ohm). En conse-
cuencia, una hipertensión arterial se genera
por aumento del gasto cardíaco o de la resis-
tencia periférica total o de ambos(-+ A). En
el primer caso, se habla de hipertensiónarte-
rial hiperdinámica o de hipertensión por
aumento del gasto cardíaco, en la cual la pre-
sión sistólica (Ps) es, por lo general, conside-
rablemente mayor que la presión diastólica
(P0); en el segundo caso, de hipertensión
debida a la resistencia vascular.En esta últi-
ma, la presión sistólica (Ps) y la presión dias-
tólica (Po) aumentan en torno del mismo
valor, o (más frecuentemente) la presión
diastólica (P0) aumenta más que la presión
sistólica (Ps), Esta última se da cuando el
aumento de resistencia periférica total retar-
da la expulsión del volumen sistólico.
El incremento del gasto cardíaco, en caso
de hipertensión hiperdinámica,se origina
en una mayorfrecuenciacardíacao bien, en
un aumento del volumen extracelular que
puede ocasionar un mayor flujo de retorno
venoso hacia el corazón y, con ello, el au-
mento del volumen sistólico (mecanismo de
♦♦
hipertensión(-+ A. centro). Esto es corres-
ponsable del componente frecuentemente 1 1 •••
vasoconstrictor de la hipertensión hiperdiná- Autorregulación
mica que, por este proceso, se transforma en
una hipertensión arterial debida a la resisten-
cia vascular (.....A). Esto se ve favorecido tam-
bién por una hipertrofiade la musculatura
vasoconstrictora. Finalmente, como conse- Tensiónarterialsistémica
cuencia de la hipertensión, sobrevienen
dañosvascularesque incrementan la resisten-
cia periférica total (hipertensiónfija).
Algunas causas de la hipertensión son
conocidas (p. ej., trastornos renales u hormo- Círculo
nales; .....B2,3); no obstante, estas formas de vicioso
hipertensión constituyen sólo aproximada·
mente el 5-10% de los casos. En todos los
demás, el diagnóstico final se denomina
hipertensiónarterialprimariao esencial c--
B1). Más allá de los componentesgenéticos,la
hipertensión arterial primaria afecta más a
las mujeres que a los hombres, y más a loS
habitantes de las ciudades que a los que v_1v~n Hipertrofia de la musculatura
en zonas rurales. Además, el estréspsico/o~CO vasculary dañosvasculares:
crónico parece favorecer la hipertens1on, fijación de la hipertensión
ya sea éste de naturaleza laboral (operado~ 5 ,. arterial
aéreos, conductores de omnibuses) o e
http://booksmedicos.org
224 Hipertensión arterial (continuación) Cuadro 7.19 Hipertensión arterial 11 225

► índole personal (p. ej., del tipo "luchador explicación. Eventualmente, en este proceso s.eausas de la hipertensión
o frustrado"). Particularmente en el caso de participa el transpmte de Na• modificado en o
·;:: ·¡:
o personas "sensibles a la sal común" (aprox.
.... 1/3 de los pacientes con hipertensión arte-
las células del organismo. Es decir que su
concentración intracelular Na• se incrementa
1 Hipertensiónprimaria
7
Estréspsíquico,
desregulación (7). .s
~
~ rial primaria, aparición repetida en caso de en caso de hipertensión arterial primaria ¡0 noradrenalina,
~ ::::J
::::J
...
V
hipertensión arterial hereditaria). el airo
consumo de NaCI (10-15 g/d • 170-250
que disminuye la fuerza motriz del trans~r-
te del intercambiador 3 Na•/Ca2• en la rnem.
Aporteexcesivo de Na ►,
escaso aporte de K•
hipersensibilidad V
...
·o
·o mmol/d) en los países industrializados de brana celular; y aumenta así la concentración
111 ~
Occidente desempeña además un rol pre- citosólica de Ca2• que incrementa. a su vez el
E ponderante. Mientras que el organismo tono de la musculatura vascular lisa (Bla~s- E
....
(11
111
mismo se encuentra significativamente pro- tein). En este proceso podrían estar involu- ....
(11
111
·¡;¡ tegido contra una pérdida de Na• (o una cradas sustanciasinhibidorasde la bombade ·¡;¡
reducción del volumen extracelular) (entre Na'-K+ATPasa(Ouabaina) similares a la digi- >,
>, otros por aumento de la aldosterona), resul- tal, posiblemente con mayor presencia en e
e ta evidente que las personas con una eleva- caso de hipertensión arterial primaria o para ,o
'º
N da "sensibilidad a la sal común" serán rela- las cuales la sensibilidad sería más elevada N
!:!
o
tivamente vulnerables frente un suministro
demasiado alto de NaCI.
La atriopeptina ( = péptido natriurético atriaÍ
= PNA), que tiene efecto vasodilatador y
- Isquemia
renal
...
111
o
u Esto se debe. entre otros motivos, a que la natriurético. probablemente no participe en u
descarga de aldosterona, aún con un sumi-
" nistro "normal" de Na• (> 5,8 g/d - 100
mmol/d), es ya tan reducida que no puede
la aparición la hipertensión arterial primaria.
Si bien la concentración de renina en plasma
no está aumentada en el caso de hiperten-
"
seguir disminuyendo. Una alimentación sión arterial primaria. la tensión arterial
pobre NaCl restablecería. en este caso por puede a menudo reducirse al inhibir la enzi~ Renina
ejemplo, los niveles normales de aldostero- ma convertidora de angiotensina (véase más
na, entre otras cosas. abajo) (inhibidores de ECA-enzimaconverti- t
La verdadera relación entre la sensibilidad dora de angiotensina). Diversas
enfermedades
¡-Angiotensina 11~ RPT t
al NaCI y la hipertensión arterial primaria Si bien las diferentes formas de hiperten- renales (resistencia
aún no ha sido completamente aclarada, sión arterial secundaria constituyen sólo el 5- Aldosterona periférica
pero se discute lo siguiente: en los pacientes
sensibles a la sal. se incrementa la reactivi-
10%de todas las patologías relacionadas con
la hipertensión arterial(---->82, 3, 4), pueden
! total)

dad a las catecolaminas. En consecuencia. -opuestamente a lo que ocurre con la hiper- Retención de Na➔ VEC t- GC t
por ejemplo, en caso de sobrecarga psicológi- tensión arterial primaria- tratarse mayor- (volumen
ca, sobreviene un aumento excesivo de la
tensión arterial, y si bien por una parte esto
mente en forma causal. Debido a los irrepara-
bles daños que la hipertensión arterial
i extracelular) (gasto
cardiaco) 3%honnonales y otras
- Masa renal J
de debe directamente al impulso cardíaco produce a posteriori (----> E), este tratamiento funcionante
(-> B,arribaderecha).por otra parte se debe debe implementarse tan pronto como sea
indirectamente al hecho de que el Na• incre- posible. La hipertensiónrenovascular,que GC t RPTt

mentado por vía renal se reabsorbe y, por
ende. se retiene(➔ aumenta el volumen
extracelular-> se incrementa de la tensión
hiperdinámica). El aumento de la tensión
arterial provoca una diuresis por presióncon
mayor eliminación de Na+,a través de lo cual
el balance de sodio puede volver a equilibrar-
se (Guyton). Este mecanismo actúa también
en personas sanas pero el incremento de ten-
sión arterial, necesario para eliminar grandes
cantidades de NaCI, es normalmente muy
escaso(---. C, a=> b). En el caso de la hiper-
tensión arterial primaria (al igual que ocurre
en los trastornos de la función renal). el
aumento de la tensión arterial que depende
del NaCIes más drástico que lo normal(---->C,
c =>d). Una alimentación pobre en Na• puede
en estos casos reducir también la hiperten-
sión (aún nofija) (----> =
C.c e). Un elevado
suministro de K• que se produzca al mismo
tiempo potencia este efecto por motivos que
aún se desconocen. El verdadero mecanismo
celular de sensibilidad a la sal aguarda aún su
JJ
constituye la hipertensión secundaria más
frecuente, puede deberse a las siguientes cau-
sas que, a veces. coinciden parcialmente (--+ 4 Otrasfonnas de
82; véase también p. 124): la isquemiarenal,
provocada por ejemplo. por una estenosis de !"''..~..-.
Efectividad del efecto de las --
hipertensión
arterial:
la aorta ( coartación) o de una arteria renal. ....... arteñalcle
pero también por un estrechamiento de arte- ......,hormonal
riolas y capilares renales (glomerulonefri_~s, cardiovascular,
arterioesclerosis provocada por hipertens1on neurógena,
medicamentosa
arterial) o por enfermedad poliquística del
riñón (---->p. 110), produce en los riñones la
descarga de renina,que libera el decapéptido
Catecolaminas
angiotensina I a partir del angiotensinógeno
del plasma. A través de este proceso, una pep-
tidasa (enzima convertidora), que se halla en
grandes cantidades en el pulmón, separa dos
residuos de aminoácidos, con los cuales se
genera la angiotensina /l. Este octapéptid 0
ejerce, por un lado, un efecto fuertement_e
vasoconstrictor (aumenta la resistencia pen-
férica total); por el otro, libera aldostero_nade
la corteza ad renal (retención de sodio e 111cre-~
mento del volumen extracelular) -arnboS
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 Hipertensión arterial (continuación) Cuadro 7.20 Hipertensión arterial 111 227
226
c. Absorciónde Na' y tensiónarterial D. Tasade mortalidade hipertensión --
► constituyen efectos que aumentan la ten- ralocorticoide de los altos niveles de cortis o
o sión arterial( .....B2)-. Por ese motivo, en caso (retención de sodio) producen hipertensi 6º1 ·;::
·;::
o
.....
de enfermedades renales con una considera-
ble disminución de la masa renalfuncional,
arterial (-> p. 286). Un efecto similar tienn
también comer con frecuencia grandes ca e kPa mmHg
200 _ 50
.s
n,
.!:! aún un suministro "normal" de Na• puede tidades de regaliz.dado que el ácido glicirr~- "5
:::::1 provocar retención de este elemento. La cico que contiene inhibe la 11-hidroxiet ~ Tasade mortalldad
...
u curva de funcionamiento de los riñones es, en teroide deshidrogenasa, de forma que e· Hipertensión
.g (en hombres, ~
40 ·¡:¡
·o este caso, más empinada de lo normal, de cortisol ya no se metaboliza en los riñone 1 20 primaria o función
renal anormal
·¡¡
~
--- periodo de
observación 20 años) n,
n, forma que sólo a través de valores hipertóni- sino que adquiere un efecto mineralocorr~: :i!!30
E cos de tensión arterial puede lograrse un c01de. b E
a,
a, equilibrio del balance de Na• (-+ C.c => d). ♦ Feocromocitoma (-> 83 d ): un tumor de 1 ....
t:
·¡;¡
Glomerulonefritis, insuficiencia renal y corteza adrenal productor de catecolamin/
10
i
1 e:
'1
1 e:
20 111
·¡;¡
nefropatía del embarazo son algunas de las genera altos niveles de adrenalina y de nora~ 1 •O 1 -o >
>, : 't276 1 ·- n, 10
causas de esta forma, en principio hipervolé- drenalina en forma incontrolada y, con ello o E
1 ~,::J
e
e simultáneamente hipertensión por aument~ 50 1 1 O'°
,o mica, de hipertensión renal. Un rumor pro-
ductorde reninagenera también hipertensión del gasto cardíaco e hipertensión arterial
:1 ~<C o
e:
:~!i
1 <C ., 'ºNn,
N
~ renal. Pero también en otras formas de hiper- debida a aumento de la resistencia vascular
o
1 1
oL__L_.L____..l_.....1..-_.L- __
Edad f-- 50 -l 1- 55 -l f--60 -l 1- 65 -j ...
o
o tensión que, en principio, no parten del riñón, ♦ La toma de anticonceptivos ("píldora';) 1x 2x 3x 4x 5x Valoresde tensión arterial a la edad de 45 años u
u siempre se encuentra este órgano en el plano puede producir, en determinadas circuns-
,..., central (hipertensión arterial primaria, hipe- tancias, retención de Na• y, con ello, hiper- Absorción(: descarga)de Na• y agua
(múltiplo de la ·norma")
132/85 152/95
mmHg
r--
raldosteronismo, síndrome adrenogenital, tensión por aumento del gasto cardíaco. 132/90 ■ 162/100
síndrome de Cushing). Hipertensión arterial neurogénica: la (según la Sode-tyof Actuaries:Bu11d
(según Guyton y colaboradores) and Blood Pre:nure Study, 1959)
Además, la hipertensión crónica provoca encefalitis. el edema cerebral, derrame
más tarde o más temprano cambiossecun- cerebral y tumores cerebrales pueden pro-
dariosde los riftones(hipertrofia de la pared vocar aumentos masivos de la tensión arte- E. Consecuencias
de la hipertensión
vascular, arterioesclerosis), que fijan la hi- rial debido a un estímulo central del simpá-
pertensión arterial aún cuando se haya tra-
tado exitosamente la causa primaria. Si, por
tico. También, en el caso del denominado
síndrome de corazón hiperquinético, el
___----+ _ ___,I
l'----H-ip_e_,t_e_n,_i6_n_a_,t_e_ria_1

ejemplo, una estenosis de las arterias rena-
les se corrige quirúrgicamente en forma
tardía, el otro riñón (que entretanto ha resul-
tado dañado por la hipertensión) puede con-
tinuar manteniendo la hipertensión.
Una hipertensión arterial hormonal pue-
de tener causas completamente diversas
(-+ 83):
♦ En el caso del síndromeadrenogenital(->
B3 a), está bloqueada la generación de corti-
) \
aumento anormal del impulso cardíaco cen-
tral es causante de la hipertensión arterial. RPTt~~:1otal)
ellminadón de Na• ♦
Las consecuenciasde la hipertensiónar-
terial(-+ E)están signadas, en primer lugar,
por los daños arterioscleróticosque sufren Encefalopatfa
por
los vasos arteriales (-+ p. 252), que pueden hipertensión
observarse perfectamente en el fondo del
ojo. Debido al aumento de la resistencia rela-
cionado con ello, todo tipo de hipertensión
desemboca finalmente en un círculo vicioso.
"

sol en la corteza adrenal, de manera que se
inhibe la descarga de ACTH(hormona adre-
nocortocotrópica). Por este motivo. en la cor-
teza adrenal se forman y descargan en exceso
los precursores del cortisol y de aldosterona
de efecto mineralocorticoide, por ejemplo,
11-deoxicorticoesterona (DOC)(-+ p. 286).
♦ Hipera/dosteronismoprimario (síndrome
-
El daño provoca finalmente isquemia de
órganos (miocardio, cerebro, riñón, vasos Hlpel1roftidel
mesentéricos, miembros inferiores ), donde corazilnliqulerdo,
la isquemia renal continúa acelerando el
círculo vicioso. El daño de las paredes vascu-
lares, con una hipertensión arterial simul-
tánea, puede provocar, por ejemplo, hemo- Isquemia
rragias en el cerebro (apoplejía) y, en los renal

.;f~~l
de Conn;-+ 83 b): en este caso, un tumor de grandes vasos (aorta), la formación y final-

la corteza adrenal descarga en forma irregu-
lar grandes cantidades de aldosterona, lo
que provoca un incremento del volumen
extracelular y, con ello. hipertensión por
l
mente la rotura de aneurismas(-+ p. 254).l.J
esperanzade vida en individuos con hiper·
tensión arterial se encuentra en consecuen·
cia drásticamente reducida. Empresas ame·
~ Ablandamiento

aumento del gasto cardíaco, debido a la ricanas de seguros de vida hicieron un

retención de Na• en los riñones.
♦ Síndromede Cushing (-> B 3 e): una des-
carga inadecuada de ACTH(hormona adre-
bres, cuya tensión arterial a los 45 años
normal, ligeramente o moderadamente e e-
rª
seguimiento del destino de 1 millón de hom·

nocortocotrópica) (neurogénica; tumor de vada(-+ D). 20 años más tarde, de los hom; Trmtomosde lalnlgoci{ln
la hipófisis) o un tumor autónomo de la cor- bres con tensión arterial normal (alredei% ,.ngulnHpenffrta
teza adrenal aumentan excesivamente el de 132/85 mm Hg) vivía aún casi el_8 ~
nivel de glucocorticoides en plasma: Un mientras que de aquellos que al com1enz. -- cerebro-
(apoplejla)
mayor efecto de las catecolaminas (aumen- sufrían de tensión arterial elevada (al~i% (según Lohman)
to del gasto cardíaco) y la efectividad mine- dor de 162/100 mm Hg) vivía menos del •
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228 Hipertensión pulmonar Cuadro 7.21 Hipertensión pulmonar 229

Tres dimensiones determinan la _presión forzado a salir por la fuerza del flujo y la can. "- Causasy consecuenciasde la hipertensiónpulmonar
o
•¡:
media en las arterias pulmonares (P~r s 15 tidad total de redes vasculares del cauce ha o
mm Hg • 2 kPa). a saber: la resistencia vas- vuelto a incrementarse. También una trorn. •¡:
.s
.!l:!
cular pulmonar (RVP).el gasto cardíaco (GC)
y la presión en la aurícula derecha (l\, =
bólisis y eventualmente una disminución de
la vasoconstricción pueden contribuir a bajar
Embolia
.s
.!E
::i aprox. 5 mm Hg • 0,7 kPa). la presión. La embolia provoca infarto pulmo- ::i
...
1.,1

·o
Según la ley de Ohm, rige AP • RVPx GC.
Dado que 6P = 15 P resulta que P
AP - Ai• Al' •
nar, particularmente cuando las arterias
medias están obstruidas y, al mismo tiempo
...
1.,1

·o
111 RVPxGC+PA,· la perfusión a través de las arterias bronquia~ 111
E La hipertensión pulmonar (HTP) se gene- les se halla restringida (p. ej., en caso de con. E
~111
ra cuando uno (o más) de estos tres valores
aumenta de tal forma que la presión en las
gestión venosa pulmonar o hipotensión sis-
témica). Como consecuencia de una embolia
....
<1>
111
·¡;¡ arterias pulmonares (PAP)en reposo se incre- pulmonar masiva, puede sobrevenir también ·¡;¡
>, menta a más de 20 mm Hg (o, en caso de una insujidenda aguda del corazón derecho >,
e: sobrecarga, a más de 32 mm Hg) (véase ade- (-> A, abajoderecha),de manera que la pre- e:
•O
más edema pulmonar, p. 84), con lo cual carga del ventñculo izquierdo, y con ello su
,o
N Llenado o expulsió~ N
Cantidad de capilares
~ una hipertensión pulmonar puede tener en volumen sistólico, se reducen. Esto provoca
Obstrucción vascular o diámetro capilar ¡ ~

fl
principio tres causas (-> A): una caída de la presión sanguínea sistémica y
8 ♦ La resistencia pulmonar total aumentada: un shock, con sus consecuencias{-> p. 246): 8

n~
denominada hipertensión pulmonar obstruc- Entre las causas de la hipertensión pul-
" tiva, por ejemplo, embolia pulmonar, enfi-
sema. Debido a la hipoxia resultante y a sus
monarcrónica figuran:
a Enfermedades pulmonares (asma, enfise-
V~lorde hematocritof, ~
,t,
Hlpoxla
"
consecuencias (vasoconstricción pulmonar, ma, bronquitis obstructiva crónica [fumado- ;~~~:dad d• la t
aumento del hematocrito ). puede aumentar res! y fibrosis; juntas constituyen más del
también la resistencia vascular pulmonar 90% de los casos de corazón pulmonar cró- Esfuerzo corporal,
(RVP). nico). fiebre. shunt de O 10 30 mmHg
♦ Presión en la aurícula izquierda (PAi) b. Tromboembolias crónicas y enfermedades Presión auricular i.t:quierda
izquierdia derecha
aumentada: denominada hipertensión pul- vasculares sistémicas.
monar pasiva. por ejemplo, estenosis mitral c. Trastornos de la función pulmonar produ-
(->A.derecha arriba y p. 208). cidos por causas extrapulmonares (defor-
♦ gasto cardíaco aumentado: excepto en el mación del tórax, enfermedades neuromus- Gasto
X Resistencia t + Presión Presión en
caso de shunts de izquierda a derecha(-> p. culares, y otros). cardíaco t pulmonar auricular t las arterias t
216), un aumento aislado del gasto cardíaco d. Resección de tejido pulmonar (tuberculo- (GC) vascular (RPV) izquierda (P~) pulmonares (P.,)
provoca hipertensión pulmonar (hiperquinéti- sis, tumor).
ca) sólo en casos extremos, dado que los e. Hipoxia crónica de las alturas con vaso- crónica Hipertensiónpulmonar aguda
vasos pulmonares son muy distensibles y a constricción hipóxica, que también juega un
menudo pueden afectarse ciertos segmentos papel en a-c.
vasculares. Un incremento del gasto cardíaco f. Finalmente, existe una hipertensión pul-
(fiebre. hipertiroidismo, ejercicio) puede monar primaria idiopática de origen incierto. Cianosis
empeorar por cierto una hipertensión pul- Las causas b y e producen hipertensión Corazón derecho: Aumento de la
monar de otro origen. Una hipertensión pul- pulmonar precapilar, la causa a provoca ma- sobrecarga de presión presión venosa
monar aguda se genera casi siempre por dis- yoritariamente hipertensión pulmonar capi-

l
central
minución de la cantidad de vasos en el lar. En todas estas anomalías, la resistencia
Disnea
circuito pulmonar (por lo menos en torno del existente en la circulación pulmonar está
50% por la gran distensibilidad vascular). por crónicamente elevada, ya sea por disfunción Hipertrofia Congestión
ejemplo. debido a una embolia pulmonar, es de segmentos mayores del pulmón o por hepática -- ..... ~

decir por la propagación de trombos o (con
menor frecuencia) de otras embolias de
mismo origen en el árbol vascular de las arte-
rias pulmonares(-> A, arribay p. 258). Es
probable que en el caso de una embolia se
produzca también una vasoconstricción
(hipóxica?), que disminuye aún más la canti-
dad de la red vascular. La súbita obstrucción
vascular provoca la disfunción conocida
como corazón pulmonar agudo (sobrecarga
l
incremento generalizado de la luz vascular.
Como consecuenciade la hipertensiónpul-
monar crónica, sobreviene hipertrofia del
corazón derecho ( corazón pulmonar cróni· DIiatación
co: ECG-> A.izquierdaabajo)y, finalmente,
insuficiencia del corazón derecho ......A, dere-
cha abajo).A diferencia de a-f. la causa de la
llamada hipertensión pulmonar pasiva en
principio no radica en el pulmón (la expre·
sión corazón pulmonar es por lo tanto ina·
s v, l Insuficiencia

aguda del corazón derecho). En el caso de

una hipertensión pulmonar aguda, la presión
en el ventrículo derecho puede aumentar a
decuada), sino en el corazón izquierdo (hr·
pertensión pulmonar poscapilar). De esta
forma. casi todos los pacientes con defectos
l______ ) lnsufldfflC.ladel
coraronderecho

más de 60 mm Hg (8 kPa), para volver a nor- de la válvula mitral(-> p. 238) o insuficien· Shock
malizarse en 30-60 en determinadas cir- cía del corazón izquierdo desarrollan hiper-
cunstancias, por ejemplo, el trombo ha sido tensión pulmonar.
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230 Circulación coronaria Cuadro 7.22 Circulación coronaria 231

El miocardio es alimentado por las dos naria). Así, la irrigación coronaria (Q ) A. Orculación coronaria B.Gradiente de presión en el miocardio
o arterias coronarias que parren de la raíz de puede incrementarse hasta alcanzar co:'n'0 o
·;: la aorta(➔ B, D). La arteria coronaria dere- máximo 4 o 5 veces el valor en reposo, es /. Sfstole ·;:
s cha alimenta, por regla general, la mayor declf, para cubnr 4 o 5 veces la gran deman
da de 0,2 del corazón trabajando a pleno •
1 i~stof~ ' Aorta 120/80 mm Hg
Arteria coronaria B
:i"'
~
·¡:;
parte del ventrículo derecho; la arteria
coronaria izquierda, la mayor parte del ven-
trículo izquierdo. El aporte de ambas arte-
rias a la irrigación del septum y pared pos-
p. 233 A, -normal").
La perfusión coronaria ( <le.,) se encuen
tra estrechamente asociada con la deman~
-. ''
'' \ izquierda
120/80 mmHg

/
...!!
:::,
~
·¡:;
terior del ventrículo izquierdo es variable. de O del miocardio. tste trabaja en forma
"'
E Laperfusión coronaria (Q,.,,) muestra una aeró~ica, por lo que debe tener lugar una "'
E
....
Qj
.,, serie de particularidades:
Perfusión fásica: la O«.,,cambia significa-
rápida y estrecha asociación entre la de.
manda momentánea de 0 2 y la perfusión
...
Qj
.,,
·¡;¡ coro_n~ria (Qc 0,). En esta autorregulación ·¡;¡
tivamente con el ciclo cardíaco(-+ A), y esto >,
>, se debe precisamente a la elevada presión participan vanos factores:
e: tisular durante la sístole, que alcanza aprox. ♦ Factoresmetabólicos: por un lado, el o e:
•O •O
N 120 mm Hg en las zonas cercanas al endo- actúa como vasoconstrictor, es decir quJ Gradiente de presión N
una falta de 0 2 dilata los vasos coronarios transmural alto:
~ cardio del ventrículo izquierdo (➔ B): mien- Gradiente de presión
slst6llco 120-+ o ~
tras que las ramas epicárdicas principales, Por el otro, el producto de la descomp 05 ¡'. transmural bajo:
8 de las arterias coronarias, así como la irriga- ción del ATP,el AMP,cuando hay carencia de sistólico 25-+ O
dlastóflco 3 -, O
diastólico 8 -+ O 8
ción coronaria (Qico,-)cercana al epicardio, 0 2 ya no puede volver a regenerarse en
r,.
permanecen mayormente ajenas a este pro-
ceso (➔ B), los vasos sanguíneos cercanos al
forma de ATP,de manera que en el miocar-
dio aumenta la concentración de AMPy del
(según Rose) "
endocardio del ventrículo izquierdo se com- producto de su degradación, la adenosina. C. Componentes del balance de 0 2 en el miocardio
primen durante la sístole, debido a que en La adenosina actúa como vasodilatador
ese momento la presión extravascular (• sobre los receptores Azen la musculatura ~o
presión en el ventrículo izquierdo) sobrepa- vascular (incremento de cAMP).También la ~ coronarla
Htpertensión
sa allí a la presión existente en la luz arte- acumulación de lactato y de iones de H· (ttW<Va coronarla)

l
lnsufklencloilÓrtlCI y otros
rial. De esta manera, el suministro de sangre (ambos provenientes del metabolismo ana-
eróbico del miocardio;-+ p. 233 C). así como
del ventrículo izquierdo se encuentra limi-
tado a la diástole (-+ A). Inversamente, la
elevada presión sistólica ejercida sobre el
tejido fuerza la salida de la sangre venosa
desde el seno coronario y desde otras venas,
la prostaglandina 12 provocan finalmente
dilatación vascular a "nivellocal.
♦ Factores que actúana través delendotelio:
el ATP (p. ej., de origen trombocitario), el
l 1/resistmcfacoronaria
Presión de perfusión
dlastólka t
t
Ofllcltde02
Tensión parietal K
P'é!r
• 2 • 9'""" de i.
r;;;J
de manera que ésta fluye hacia la aurícula ADP, bradicinina, histamina y acetilcolina Frteuond¡ cardloc;
Concentración
derecha sobre todo durante la sistole. son vasodilatadores, pero actúan indirecta- ~deo, t Contractilidad t
Laadaptación a la demanda de 0 2 se pro- mente liberando óxido nítrico (NO' del
duce fundamentalmente a través del cambio endotelio, que se difunde en forma secun•
de la resistenciavascular.Lademanda de 0 2 daría hacia las células de la musculatura
de un órgano se calcula a partir de la perfu- vascular; allí incrementa la actividad de la
sión, Q. por la diferencia en la concentración guanililciclasa y. con ello. también la con-
arteriovenosa 0 2 (C.-C.,)o2• Si se eleva el centración de cGMP.~te activa finalmente lnsufldenda
coronarla
consumo de 0 2, por ejemplo, en caso de la proteincinasa G, gracias a lo cual se relaja
ejercicio o hipertensión (-+ C.derechay p. la musculatura vascular. D. Arterloesderosls de las arterias coronarlas
232), ambos factores podrían -en principio- ♦ Factoresneurohumorales: las catecolami-
incrementarse, pero la concentración arte- nas circulantes, o las liberadas desde las ter· Arteria coronaria Arteria coronarla Obstrucción de las
minaciones nerviosas simpáticas, actúan Factxns deriesgo de dierecha Izquierda arterias coronarias
riovenosa de oxígeno (C. -C.)o 2 y con ello el laarter1oesderosl
nivel dextracción de éste • (• 100 x
[(C.-C.,)/C.]o2 ~ 60%)en el miocardio, son ya
por un lado como vasoconstrictores e~ los
adrenorreceptores a 1, que existen pnnapal-
y. Fum.ar
,/ Rama
moderada
mente en los vasos sanguíneosepicardicos,

>
muy elevados, aún con el organismo en Sobrepeso ._....,-.,..- circunfleja
reposo. Por ese motivo, un incremento del por otro lado, como vasodilatadores en los Fllb!d@ejercicio Ateroma
aporte de 0 2 miocardico y. con ello, de la adrenorreceptores p" que predominan en ~ (grasas, colesterol}. Ramainter~ coronario
-.....,,-.......,,..... wntentricuJ.¡r
capacidad cardíaca durante el ejercicio, los vasossanguíneossubendocárdicos. ::--iia pslquka ("estrés")
básicamente puede lograrse sólo a través de Cuando la oferta de 0 2 ya no puede res- 1~: ~ del metabolismo de lípld anterior
avanzado
un aumento de la perfusión coronaria (• ponder al consumo de éste, por e)ernP rd,e
¡¡¡-es mellitus
presión aórtica PAonJresistencia coronaria cuando existe una elevada frecuencia Sª l)ertensfón
fdadyotros
R ). Si la presión aórtica (P.Aotu)no varía, se aca y una prolongada duración de la s1s~e-
d~e reducir la resistencia coronaria (Ra,..) u obstrucción arterioesclerótica de las ª .
(vasodilatación;-+ C, izquierda). Esta reduc- rias coronarias, se genera una insufide~
ción puede alcanzar normalmente alrede- coronaria(-> e, D y p. 232).
dor de¼ del valor de reposo (reserva coro- Trombo

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232 Enfermedad coronaria Cuadro 7.23 Enfermedad cardíaca coronaria 1 233
En caso de ejercicio o excitación psíquica, pecho estable empeora y sufre masivamen- A. Reservacoronaria B.Orculacióncolateraldel miocardio
o aumenta la demanda de O del miocardio te molestias de tipo anginoso (angina de
o
·;:: debido, sobre todo. a que la frecuencia cardí- pecho inestable), a menudo se trata de un Resistenciade losvasoscoronariosdistales: •¡:
o aca y la contractilidad del miocardio se incre- aviso de infarto agudo de miocardio, es normal 1/4 (vasodilatación)
+-'
..!!:! mentan por acción del simpático. Un corazón decir, una completa obstrucción de los vasos 1100 B
ni
:::i sano disminuye la resistencia coronaria hasta coronarios afectados (véase más abajo). Grculación
... :i
u
·o
alcanzar aproximadamente un 20%del valor
en reposo mediante el aumento correspon-
Una obstrucción coronaria completa no
tiene por qué provocar necesariamente un
1,..s 80
Epicardio colateral
~
·¡:¡
IQ diente de flujo coronario, con el objeto de infarto (véase más abajo), dado que bajo ,; 60
E ~ IQ
Qj
volver a equilibrar -aún con esta sobrecarga-
el balance de 0 2. Esta capacidad que posee la
determinadas circunstancias puede desarro.
liarse una circulacióncolateral de sangre ~
~ 40
Y" f~ E
Qj
~ irrigación coronaria de incrementar hasta 5 como una forma de adaptación a largo plazo· .,,
+-'
•¡¡¡
>,
veces el flujo coronario en reposo se denomi-
na reservacoronaria.Este amplio margen de
a través de la cual pueda cubrirse por lo
menos la demanda de 0 2 en estado de repo-
l
r:: 20
e
~
.§
/ =.J-
'1/~"'-Endocardio ....
·¡¡¡
>,
e compensación de la circulación coronaria se so(-> B). De todas formas, las áreas afecta- it. 1 .Q -..

fitj'"~''";roF4
•O o "E
,,,_
e
N debe a que los vasos coronarios distales están das en caso de hipoxemia. caída de la ten- 100 150 200 250 •O
~ ~O'I subendocárdico N
~ contraídos en estado de reposo y se dilatan sión arterial o de una elevada demanda de Q(ml-min)
recién cuando hay necesidad (--+A.resisten- 0 2 resultan especialmente comprometidas.
1
~
8 cia "normal", o bien"¼"). Incluso en reposo. un espasmo (adreno-
gj 50%
1
normal
V
o
..... Lo característico de la enfermedad cardí- rreceptores a 1; -> p. 230) puede producir eo
'i, :2
1
----70% 1 .....
aca coronaria es la existencia de una reduci- dolor por falta de 0 2 en la zona donde se E~ ' 75% Margende dilatadón ¡;¡
0,2 e
da reserva coronaria que provoca que la
oferta de 0 2 ya no pueda cubrir la elevada
ubica un estrechamiento -aunque sea sólo
moderado- de la luz, provocado por arterio-
15] ■
1
80%
1 1
regulatoriode Q
(vasoditatacióndist,ail) 1 zonaisquémical o 'ª'
!
demanda de 0 2 • producida por la sobrecar- esclerosis (angina de Prinzmetal o vasoes-
ga. Esta anoxia isquémica a menudo se evi- pástica). Mientras que una reducción del
dencia al hacer un esfuerzo físico o en caso anillo muscular arterial de por ejemplo, 5%
de excitación. momentos en los que apare- incrementa aproximadamente 1.5 veces la
cen dolores en el pecho, brazo y cuello. resistencia de una arteria coronaria normal,
sobre todo del lado izquierdo (angina de la misma reducción en la zona afectada por
pecho,véase más abajo). un ateroma coronario que obstruye el 85%
La causa principal de la enfermedad coro- de la superficie luminal incrementa más de
naria es el estrechamiento de las grandes 300 veces el valor normal de la resistencia
arterias coronarias proximales por efecto de (-> D). Incluso hay casos en los cuales un
la arterioesclerosis(--+ p. 231 D y 252). La espasmo coronario y no la estenosis atero-
tensión arterial postestenótica (Pp,l es, en matosa resulta ser el mayor o exclusivo
(muy raramente) responsable de provocar r-+pocoATP
consecuencia. considerablemente menor Glucosa ----.G-6-P ---+--1..+Piruvato _,.Acetil-CoA Depósitode
que la presión aórtica P,,,,diastólica media una angina de pecho vasoespástica. fosfocreatln7
(➔ A). Para compensar ese aumento de la Otra de las causas que reduce la reserva 0
resistencia o disminución de la presión, aún coronaria es una demanda de oxígeno ya Depósitode _J;--tADH
glucógeno
--+~--1~,\,,,-
/ 'l
,
Cr- P
en estado de reposo se debe acudir a la elevadaen estadode reposo,por ejemplo, en poco

-i
• , .11\
AD ~-----11-' '';°---► ATP pocoATP
reserva coronaria. El precio de esto es que caso de hipertensión o de una sobrecarga de Amoxla
lsquémica 1► f ~ 1
disminuye el margen de acción de la com-
pensación ( .....A) hasta que finalmente se
volumen en el corazón. En estos casos. resul-
ta determinante la tensión o estrés de la
(madlo temprano) w i..ictato Áod~s \.fAD +' co, .¡. ! Cr
(formac,ón) grasoslibres Faltade ATP

l
agota. Cuando el diámetro de la luz de los pared del ventrículo, es decir, la fuerza que \...+Depósito

1
grandes vasos coronarios disminuye en más debe imprimir el miocardio por área de sec- í intracelular de lipidos 1 +
del 60- 70%y con ello se ha reducido el área ción de la pared (N • m-2 1para superar la ele- .¡, Contracción
de sección a 10-15%. sobreviene ya isque- vada presión aórtica, o sea, para expulsar el Daño celular reversible ,._ _______ _, anormal del
mia miocárdica con dolor por falta de 0 2 elevado volumen de llenado. Según la ley de mioc<1rdio
Laplace, la tensión de la pared K de un ven-
~ l _________
ante el más mínimo esfuerzo corporal o
excitación. Si adicionalmente disminuye la trículo (parcialmente esférico) se calcula ,
oferta de 0 2 , por ejemplo en el caso de baja dividiendo: (presión transmural • radio)/(2 •
grosor de la pared)(-> p. 231 C). Si entonces Ausenciadel transporte de H' y lactato Angina
tensión arterial diastólica (hipotensión arte- de pecho
rial. insuficiencia aórtica). hipoxemia arte-
rial (permanencia en alturas) o al resultar
con un grosor de pared no modificado se
incrementa la presión ventricular Pve.~ Isquemia
•
Acidosis
i
Concentración
de lactato
reducida la capacidad de oxigenación (ane- (estenosis aórtica, hipertensión;-> p. 212 Y (por másde
mia). se desequilibra el balance de O . aún 222) y/o el radio ventricular ( mayor llenado 15-20mln) 'li.
inhibe entre otros la glucólisis
con una estenosis coronaria de un gradiente en caso de insuficiencia mitral o aórtic_:1:
menor(➔ p. 231 C). -> pp. 210 y 214), se incrementa la tens1on
de la pared tanto como sea necesario para
'-+ FaltadeATP t
Si el dolor cesa cuando la sobrecarga ha
pasado, se habla de una angina de pecho mantener el gasto cardíaco normal y, con
estable. Cuando un paciente con angina de ello, la demanda de 0 2 del miocardio. ,.
http://booksmedicos.org
Dañocelularirreversible
"'
234 Enfermedad coronaria (continuación) Cuadro 7.24 Enfermedad coronaria 11 235

► Si esto sucede durante un período más durante la fase isquémica se evidencia una o.Isquemiaagudaen esclerosiscoronaria
prolongado, se hipertrofia la pared ventri- elevación o depresión del segmento ST,as¡ o
cular (......p. 238). lo que reduce nuevamente como una nivelación o inversión de la ond;¡ Ateroma ·;::
la tensión de ésta. por lo menos durante un T (similar a lo que ocurre en F4), lo Que Ateroma roronarlo
o
....
normal
determinado tiempo (compensación). Se resulta sumamente valioso a fines diagnós. --+ (roncéntrico) ..!l:!
produce la descompensación al alcanzar el ticos. Si el ECGen reposo en un paciente con Ateroma :::1
peso cardíaco crítico de 500 g: el ventriculo angina de pecho resulta normal, estos sínto. Espasmo (10.6 mm 2),~---~ ~
se dilata(-->p. 238), aumentando también el mas en el ECGpueden ser provocados a tra. ·o

ºªº~
radio y con ello la tensión de la pared, de vés de una sobrecarga corporal controlada Trombo
n:,
manera que la demandade oxígenose incre- (tensión arterial, frecuencia cardíaca). (local, --► E
menta ahoramuy abruptamente.
Consecuenciasy síntomasde la isquemia
La excitación de los nociceptores (Por
acción de las ¿cininas?. ¿serotonina?, ¿ade.
embólico) ....
Q¡
111
de miocardio:el miocardio cubre su necesi- nosina?) provoca no sólo ·¡;;
dad de energía a partir de ácidos grasos ♦ sensaciónde dolor precordial(véase más ----♦ dilatado constreñido dilatado constreñido >,
libres, glucosa y lactato. Estos substratos se arriba) sino también e
♦ una activacióngeneralizada del simpático •O
emplean para la formación de ATP, que Circunferencia del anillo muscular 100% 95% 100% 95% N
necesita 0 2 (-+ C."normal"). Al interrumpir- con taquicardia, abundante sudoración y ~
náuseas. Los principios terapéuticos para Radiointerno (mm) 2 1,9 0.78 0.47
se el caudal de sangre (isquemia), cesa esta
obtención aeróbica de energía, de manera reestablecer un balance normal de 0 2 (-> p. Superficie luminal (mm 2) 12,5 11,3 1,9 0,7 8
que el ATP sólo se genera de manera ana- 231 C) en casos de pacientes con angina de Superficie luminal reducida en un 0% 10% 85% 94%
eróbica. Durante este proceso se forma
ácido láctico, que se disocia en iones de
pecho son:
♦ Disminución del consumo de oxígeno del
Resistencia (- 1/ r') (1) X 1,2 x43 x328' "
hidrógeno y lactato: bajo estas condiciones, miocardio (bloqueadores ~-adrenérgicos;
(grosor de la pared muscular deteriorado)
•
el lactato no sólo no se consume. sino que ni nitratos orgánicos que reducen por vasodi-
siquiera se genera(--> C."anoxia isquémica" latación generalizada la precarga; bloquea- E.Excitación
del miocardiolsquémlco
con reversión de lactato). La obtención de dores del canal de Ca2• e Isquemia,
después de 180 mln
ATP es muy escasa y, además, los iones de ♦ incremento de la oferta de oxígeno (nitra- nom,al después de 60 min
después de 30 min
hidrógeno se juntan a causa del cese de la tos orgánicos y bloqueadores del canal de
irrigación -son dos motivos que afectan la calcio que ejercen un efecto dilatador y

contracción del miocardio- (daño celular
reversible; -->C). Si la isquemia permanece
por un período más prolongado. se inhibe
también la glucólisis por la acidosis del teji-
do y sobreviene daño celular irreversible
(infarto, véase más abajo) con liberación de
enzimas intracelulares y de troponina cardí-
aca (Te) en la sangre (-> C. izquierda y
p. 236).
La falta de ATPno sólo provoca:
♦ un deterioro de la función sistólica de
bombeo del ventrículo (disfunción sistólica,
-+ p. 238), sino también
♦ rigidezdel miocardio durante la diástole
(disfunción diastólica,-+ p. 238), de manera
que se incrementa la presión diastólica en el
ventrículo y en la aurícula. Ambas cuestio-
nes provocan
♦ una congestión en la circulación pulmo-
nar (disneay taquipnea).La falta de disten-
sibilidad diastólica produce además, poco
antes de la sístole ventricular, un cuarto
PI
espasmolítico sobre los vasos coronarios).
Además, el tamaño y ubicación de las arte-
rias coronarias estenosadas por acción de la
arterioesclerosis permiten que éstas puedan
ser repermeabilizadas a través de angio-
plastia con balón y stents o revascularizarse
J_
en forma quirúrgica por segmentos de vasos
sanguíneos extraídos de otro sitio del cuer- Electrograma intramural bipolar
po (operación de bypass o puentes). F.ECGcon infarto coronario
Infarto de miocardio
Patrón del ECG
Causas: si la isquemia del miocardio se Invertida con
prolonga por un período más largo (aún en respecto al lado
reposo: angina inestable; véase más arriba). opuesto
sobreviene necrosis del tejido en el lapso de
aproximadamente una hora: es decir que se
produce un infarto. Culpable de ello es, en el
85%de los casos, una trombosisagudaen la
zona de la estenosis coronaria arterioescle- Estadio 2
rótica. (meses hasta años)
Los factores que favorecen este proceso

L l
5
ruido cardíaco generado por lar contracción son:
auricular más intensa ("galope auricular"). ♦ turbulencias y
Si los músculos papilares se encuentran ♦ rupturas del ateroma con colágeno ex- 3

+
afectados por la isquemia. la rotura de uno puesto. QS T
de estos músculos puede producir A través de ambas circunstancias se pro· Estadio 1
♦ una insuficienciamitral aguda(-> p. 210). duce . (horas hasta días)
♦ Finalmente, el trastorno de la excitación ♦ la activación trombocitariao plaquetana Estadio 3
eléctrica del miocardio (-+ E), provocado (agregación, adhesión. así como vasoconsc;ic: (días hasta semanas)
por la isquemia, puede desencadenar arrit- ción por liberación de tromboxano ). Lo~ acn,.
mias peligrosas (ECG:-+ p. 200). En el ECG. tares que siempre favorecen la trombosis so (según Netter)
http://booksmedicos.org
236 Enfermedad coronaria (continuación) Cuadro 7.25 Enfermedad coronaria 111 237

♦ Los trastornos funcionales del endotelio, 1 o 2 días después de ocurrido un infart

0 que provocan su falta su vasodilatación ( óxi- se normaliza el segmento ST, pero ahora 1~ o
·¡:
·;:: do nítrico (NO]. prostaciclina) y carencia de onda T permanece invertida durante algu
....
0 sustancias antitrombóticas (t-PA activador nas semanas (----> FS. F2). • ... .s
rtl
.!:! tisular del plasminógeno, antitrombina 111, Si partes extensas del miocardio mueren
~
:::, heparan sulfato, proteína C. crombomoduli- n, se vierten enznnas y otros componentes
u...
·o na y prostaciclina) .
Causas menos frecuentes de un infarto de
cardiomiociticos en el plasma. En este
punto resulta de gran importancia la evotu.
~
·o
rtl miocardio son las enfermedades vasculares ción del pico de concentración enzimática rtl
E inílamatorias, embolias (endocarditis: vál- para diagnosticar infarto de miocardio E
....
Q¡
vulas cardíacas artificiales), espasmos coro- Dado que las concentraciones de estas enzi~ ....
CV
111
·¡;¡
narios muy graves (p. ej., por efecto de coca-
ína), una elevada viscosidad de la sangre, así
mas en el plasma bajo determinadas cir-
cunstancias _pueden elevarse aún sin infarto
'2
.E "'
ó
.. 1- I!..
111
·¡;¡
> como una muy elevada demanda de oxíge- de m10card10, en la actualidad se mide el 2 ..."'~
ó ~
1
1 >
e
e 1

'ºNrtl
no aún en estado de reposo (p. ej .. estenosis nivel de troponina (cT) en plasma como 8 ..
·= 1
'ºN
..
M
parámetro diagnóstico específico: la cT se 1
aórtica). ,!! ó :;
... ECG(-+ F): la característica predominante incrementa después de aproximadamente 1?
~
N V
·¡;;
.,
o
~

i
ó E 0
de un in/arto transmurales una onda Qpato- 3 horas, alcanza su máximo después de 20
8 lógica (----> F1) que supera los 0,04 s y cuya horas y entre los 10 a 14 días subsiguientes ..
~ !i V

¡\
ó e:
...... altura supera en más de un 25% la altura recupera nuevamente sus valores normales !:'J
u o
......
C.abajo).
(----> ...
1
total del complejo QRS.Esta onda Q patoló- 1,:)
o
gica aparece dentro del lapso de aproxima- Las posibles consecuenciasdel infartode "' N

damente 24 horas y se genera debido a que miocardio dependen de la localización

el miocardio necrótico ya no envía más extensión y cicatrización del infarto. Junt~
señales eléctricas. de forma tal que en el
momento en que esta parte del miocardio
con las arritmias más diversas, entre ellas la
fibrilación auricular con riesgo de vida (-> p.
l E
debería despolarizarse realmente (primeros
0,04 s ), prevalece el vector de excitación de
200), se ciernen una serie de consecuencias
mecánicas cardíacas (----,G):
f.9! .!I
i g
N
::,
la parte sana del corazón. El "vector 0.04·· se ♦ ruptura de las cuerdas tendinosas que j
observa consecuentemente "partiendo del produce una insuficiencia mitral aguda .2
infarto .., por ejemplo. en un infarto de cara (---->
Gl y p. 210);
anterior, se registra sobre todo en las deriva-
ciones V5, V6 1,y aVL,como una onda Q fuer-
temente negativa (y R reducida). (En el caso
de un infarto transmural de cara posterior,
no puede registrarse el cambio de Q con las
♦ perforación del tabique ventricular con
shunt de izquierda a-derecha (-+ G2 y
p. 218);
♦ reducción del gasto cardíaco (GC;---->
lo que conjuntamente con una
G,a),
i
.2
1!
derivaciones normales.) Las ondas Q patoló- ♦ rigidez (acinesia) de la zona cicatrizada B
gicas pueden observarse aún después de
varios años(-+ F2, 3), es decir que no sirven
ubicada en la pared ventricular(-+ G, b)
produce una
..
e
-V
o
~
~
♦ alta presión de fin de diástole(---->G3 y p.
como prueba de un infarto agudo. Un in/arto
no transmural habitualmente no muestra 238). Aún más adversa que una cicatriz rígi- j .2
E
., e.,
o
ondas Q.Una elevacióndel segmentoSTen da de un infarto resulta un .s "'g ----E-§~----
el ECGes señal de la existencia de isquemia. ♦ área infartada expansiva, debido a que
durante la sístole se expande (discinesia,__,
'.i ~
" en-
~~~
pero no (aún) de necrosis en partes del mio- .s
cardio. Esta elevación se observa
♦ durante una angina de pecho (véase más
G4) -y en consecuencia- el gasto cardíaco
puede disminuir a niveles peligrosos (shock
J
1! N

i
arriba), cardiogénico) que una cicatriz rígida
♦ en caso de infarto no transmural, (---->GS):
♦ bien al comienzo de un infarto transmu- ♦ en el sitio del infarto el ventrículo final-
ral, así como mente puede perforarse, de manera que
♦ en las áreas cercanas a un infarto trans- sobreviene un taponamientocardíaco agudo ' ~
\ .!I
l

i
mural ocurrido hace una hora o hace varios con riesgo de vida (-+ G6 y p. 244 ). l.
días(---->F4);

~1 "11
i
u
http://booksmedicos.org
238 Insuficiencia cardíaca Cuadro 7.26 Insuficiencia cardíaca 1 239

La insuficiencia cardíaca es la disminución hacia su retículo sarcoplasmático o bien hacia ,.. causasy consecuencias cardíaco-mecánicas de la disfunción sistólica ventricular
o
·;::
del rendimiento del miocardio ventricular el intersticio. También la fosforilación de los
Insuficiencia Infarto de Isquemia Hipertensión. estenosis
o
·;::
...
o
.!2
(disfunción ventrimlar) y afecta mayormente
al ventrículo izquierdo. Las causas más fre-
cuentes de esta disfunción son la enferme-
"filamentos" de la proteína titina a través de
la proteincinasa G (PCG)modula la rigidez del
miocardio. La estimulación ~ adrenérgica del
aórtica miocardio miocárdica aórtica o pulmonar
.s
ni
~ dad coronaria(-> p. 232) y la hipertensión miocardio a través de fosfolambam acelera la :i
~ arterial(➔ p. 222) que, juntas, conforman 3/. relajación (lusitropismo positivo). Volumen regurgltante Masa del ~
·¡:; t ·¡:;
ni
E
de los casos de insuficiencia cardíaca; no obs-
tante, casi todas las demás patologías cardía-
cas (defectos valvulares, miocardiopatías),
En el caso de la disfuncióndiastólica,se re.
duce el llenado ventricular con frecuencia
(más en mujeres que en hombres) debido a
\
Sobrecargade volumen
miocardio intacto

~
Sobrecarga de presión
,/ ni
E
...
CII así como también algunas patologías ex- una relajación insuficiente. por ejemplo, al 1 ~obrecarga
.J, del resto
del miocardio t
Laplace: ...
CII

\
111 tracardíacas, pueden provocar insuficiencia existir una tasa reducida de bombeo de calcio tensión de la pared 11'1
·¡;¡ ·¡;¡

=~
cardiaca. Junto con las malformaciones del por falta de ATPen caso de isquemia. Otras
>, corazón derecho y shunts (-> p. 216), es fun- causas que provocan una disfunción diastóli- .---~ Ts P,...
.. _-Radior >,
e damentalmente la hipertensión pulmonar ca (en el sentido amplio) son la rigidez que
2 · grosorde la paredd e
•O
'ºN (-> p. 228) la que sobrecarga el ventrículo adquiere la pared ventricular por otros moti-
!
N
~ derecho.Pero éste también puede verse afec- vos o, simplemente, un impedimento exter- Contractilidad ~
o tado por una obstrucción en el corazón no de la dilatación ventricular, como por (curva U más plana) o
u izquierdo (estenosis mitral, insuficiencia car- ejemplo: u
"
díaca izquierda). En la mayoría de los casos.
una insuficiencia cardíaca al principio se evi-
dencia sólo al realizargrandes esfue,zos fisi-
cos (se reducen el consumo máximo de 0 2 y
el gasto cardíaco máximo) pero por lo demás,
♦ en caso de una hipertrofiacardíaca como
consecuencia de una cardiomiopatía hiper-
trófica o debido a una hipertensión pulmo-
nar (a) o sistémica (b) de elevada presión
ventricular, al existir estenosis de la válvula
véase Cl, C.2

permanece asintomática: estadio I según
VFO ♦
l "
- fracción de eyección !
semilunar respectiva ( obstrucción del flujo
2

l
NYHA [New York Heart Associationj. Más de salida, .....pp. 212. 216). Cardiomiopatia
tarde se desarrollan síntomas claros que van ♦ por depósito de colágenointersticial en la dilatada
aumentando sólo con esfuerzos cotidianos y, vejez, debido a una in.filtraciónde amiloide (->
finalmente, estos síntomas aparecen ya en p. 274) del miocardio o por depósito de hierro Hipertrofia
estado de reposo (NYHA11.....111 .....IV). en caso de una hemocromatosis (-+ p. 270): Tb1ca
Se debe diferenciar entre una insuficien- ♦ al existir una cardiomiopatía restrictiva; Descompeflsación
cia cardíaca con disfunción sistólica y una ♦ en caso de pericarditisconstrictivao tapo-
r1-4r ~
con disfunción diastólica: namiento cardíaco(-+ p. 244). EOV tt
En el caso de la disfunción sistólica se redu- Consecuenciasde la disfunción diastólica: vs H Gro,ordelat
Hipertrofiaventricular Pi!.-.dd
ce la contractilidaddel ventriculo (-> A y C1: tanto el volumen sistólico como también el
U ➔ U'); además, éste no se vacía en forma volumen de fin de diástole (VFD}(➔ □) dis- veaseC.5
suficiente. de manera que el volumen de fin minuyen (la fracción de eyección -FE- per- I
de diástole (VFD)aumenta y el volumen sis- manece aproximadamente normal o se incre- /
tólico (VS) se reduce(--+ C1). es decir que se menta con el objeto de conservar el gasto diastólica
Disfunción
reduce la fracción de eyección (FE • VS/VFD, cardíaco a pesar del insuficiente llenado ven- veases.
.....p. 192). La causa más frecuente de una dis- tricular). Una considerable disminución del
función sistólica es principalmente un infarto llenado del ventrículo izquierdo puede pro- B.Causas y con.secuenciascardíaco-mecánicas de la disfunción diastólica ventricular
de miocardio. Según sea su localización, pue-
den resultar afectados principalmente el ven-
trículo izquierdo o el ventrículo derecho, en
donde una insuficiencia ventricular izquierda
a menudo conduce a una insuficiencia ventri-
cular derecha. En la disfunción sistólica se
ducir entonces, a pesar de ello, una reducción
del gasto cardíaco, con sus consecuencias
( véase más abajo). Un incremento de la pre·
sión en ta aurícularespectivamejora el llena-
do ventricular pero provoca edemas en senti-
do contrario a la corriente (véase más abajo).
1
Card10~1?pat1a
hipertrof,ca
Cardiom1opatia
restrictiva
----~

~
• l
1 Hipertrofia ventrlcular J.
~
1 H1poxiamiocárdica 1
Faltade AY

2
diastólica: [Ca ·[
citosólico
t
•

encuentran involucrados trastornos relacio- Insuficienciacardíacapor enfermedades

nados con el aporte y aprovechamiento de la
energía, con el desarrollo del impulso excita-
del miocardio:en el caso de la enfermeda_d
coronaria (isquemia: ..... p. 232) y despues
~~~;~~: ~~b~~~~~~:~~~- ¡/
se desacelerala relajación
dosis, hemocromatosis ,t
torio, con el aparato contráctil y con la regu- de un infarto de miocardio (--+ p. 234), sarcoidosis, etc. ~ La curva de dlstens.lón ventrlrular en r@pos.o
se hace
lación del Ca2• intracelular. aumenta la sobrecarga del miocardio no afe~- mas empinada
El llenado de los ventrículos depende,
entre otros factores. de la magnitud y veloci-
tado, es decir, se genera una disfunción s1sto-d
lica (véase más arriba) con contractilida ~/
rT_•_po_n•_m_1_en_t_o_pe_r1c_á_rd-ic_o.,
'1,véaseC.3
dad de su relajación,proceso que requiere del reducida y menor volumen sistólico (-+ A). rnv♦ vs♦
ATPy que también se regula a través de la Una hipertrofia del resto del miocardio. una Pericarditis constrictiva / véase C.3. C.4
velocidad con la cual el Ca2• citosólico, incre-
mentado por la sístole, es extraído por las
cicatriz de infarto rígida, así como la redo·
cida tasa de bombeo de Ca2• en el rniocar; !T Mejoria temporal

bombas intracelulares de calcio del retículo dio isquémico, producen también aqui. Presiónauriculart Edemast
sarcoplasmático (SERCA2A) y por las bombas además, una disfunción diastólica. fin_al- ~
sarcolemales de Ca2• ATPasa de los miocitos mente, una cicatriz de infarto http://booksmedicos.org
expansiva
240 Insuficiencia cardíaca (continuación) Cuadro 7.27 Insuficiencia cardíaca 11 241

► puede arquearse hacia afuera durante la pero al mismo tiempo genera una disfunción c.Formas y conseaJenclas de la insuficiencia cardíaca
o sístole (discinesia.-> p. 237. G4). de manera diastólica. El VFD y el VS se reducen(-. B o
·;:: que este volumen regurgitante produce una C 3, 4). La sobrecarga de presión elevada~ _ _,J j
~-º-'_•fu_n_c_kl_n_s_istó_l_ica Disfunción diastólica •;::
o
.... sobrecarga adicional de volumen .
~
logran remodelar el miocardio (véase ITlás (valoresde presiónparael ventriculoizquierdo) .s
::::1
~
Las miocardiopaóas pueden producir una
insuficiencia cardíaca, donde en las formas
abajo) y también disminuye el aporte capilar
(insuficiencia coronaria relativa); en caso de 120 Contractilidad♦
"'
120 3 "'
:i
hipertróficas y restrictivas la disfunción un "peso cardíaco crítico" de aproximada- J:: ~
·o diastólica ostenta un lugar preponderante. mente 500 g, estas sobrecargas de presión E ·o
"'
E
....
Q)

"'
·¡¡¡
Insuficiencia cardíaca por sobrecarga de
volumen: los casos de insuficiencia aórtica y
pulmonar se caracterizan por un volumen
regurgitante (-+ p. 214), que se suma al volu-
men sistólico efectivo. Aquí, el VFD.y conse-
pueden alcanzar un volumen tal que cede la
estructura del miocardio: descompensación
(-+ A derecha abajo y C5).
Los principales síntomas de insufictencta
cardíacaizquierda(10) son: fatiga, dado que
40
j E
80

40 vs.
"'
E
....
Q)

"'
·¡¡¡
vs ♦ Distensibilidad
>, cuentemente el radio r del ventrículo. son disminuye el gasto cardíaco, y falta de aliento >,
e ventricular J
mayores, de manera que -según la Ley de porque se incrementa la presión venosa pu/: o i.=........ !S::'::i:e::d:!::¡:¡.___..!! e
'ºN ,o
~
o
u
Laplace- (-> A) la tensión de la pared T, es
decir la fuerza que debe imprimirse por área
de sección del miocardio, debería aumentar
para alcanzar un volumen sistólico normal-
monar (-> D). Si ésta sobrepasa la presión
oncótica del plasma. entonces pasa líquido
de los capilares hacia el intersticio y final-
mente a la luz de los alvéolos, es decir. sobre-
O 40 80 r2q
Llenadoventricular: :
EDV ! :
ml

u
..
N
"'
o
EDV1
...... mente efectivo. Dado que esto no se alcanza viene edema pulmonar alveolar e intersticial ......
de manera suficiente. se reduce el volumen (-> D derecha y pp. 84, 250). Acompañado Cardiomiopatla
sistólico efectivo y, con ello. el gasto cardíaco por disnea (ahogo), el edema reduce la com- dilatada
( = volumen sistólico • frecuencia cardíaca pliance de los pulmones (adquieren rigidez), 2
fcardly disminuye la tensión arterial. Si la es decir que aumenta el trabajo respiratorio y 4
sobrecarga de volumen se desarrolla en se reduce la relación ventilación-perfusión
80
forma crónica. el ventrículo dilatado reaccio- (-> p. 76), de manera que cae la presión par-
na compensando con una hipertrofia, es cial de 0 2 en la sangre arterial. Con el avance
decir. con un mayor engrosamiento d de la de la insuficiencia cardíaca izquierda (IC1), 60
pared. De todas maneras, el radio r continúa aparecen derrame pleural y la frecuencia
siendo elevado (denominada hipertrofia respiratoria se incrementa, lo que provoca 40
excéntrica;-+ Al, izquierda),de manera que una alcalosis respiratoria.
este tipo de insuficiencia cardíaca toma habi- En el caso de insuficienciacardíacadere-
tualmente un curso desfavorable, como si se cha (ICD),aumenta la presión venosa sisté-
tratara de una hipertrofia concéntrica (véase mica, sobrevienen edemas periféricos en el
o~-~-~__,_~_..__
más abajo). Si la enfermedad de base (p. ej., tobillo ( durante el día; por la noche hay eli-
insuficiencia valvular) no se err.adica a tiem- minación de líquido con nicturia) y en los so 100 150 200 O so 100 150 200
po. la insuficiencia cardíaca progresa de órganos abdominales. sobre todo en el híga- EF(• VS/EOV)J so 100 150 200 EF(• VS/EDV)= normal
manera relativamente rápida, debido a la do y tracto gastrointestinal, y la cavidad VFD(ml)
remodelación sufrida por el miocardio (véase abdominal se llena con líquido (ascitis). La D. Consecuenciade la Insuficienciacardíaca:edemasperiféricos con trastornos orgánicoso edema pulmonar
más abajo). Como en un círculo vicioso. la función hepática se deteriora (incremento
pared ventricular dilatada cede cada vez más
("dilatación estructural") y el radio r se incre-
de bilirrubina, enzimas hepáticas y tiempo
de protombina en la sangre). Finalmente. la
*
1Volumen slst6llco I IE-- Retenciónde agua y sal vhseE.

menta drásticamente. Esta descompensación congestión venosa puede provocar malab- J, J,

se caracteriza porque el volumen sistólico sorción, enteropatía perdedora de proteínas Presióncapllart - Presiónauncut.,t-- Preslóncapilart
disminuye peligrosamente. a pesar de existir y caquexia (- D izquierda). sistémica 1 , 1 pulmonar

1
un volumen de fin de diástole enormemente Consecuencias neurohumorales de la sistémica : Pulmones ~
insuficienciacardíaca:junto con las conse-
!
elevado(-> CS). Algo similar ocurre con la
cardiomiopaóa dilatada. cuencias mecánicas(-+ A-D), la insuficien-
1
:1 l j
Insuficiencia cardíaca por sobrecarga de cia cardíaca trae como consecuencia una ReceF~, J ;------ Edemapulmonarintersticial

* ·ª~··g
presión;también en el caso de hipertensión serie de mecanismos de compensación que
1
sistémica o pulmonar, así como cuando exis- están principalmente dirigidos a elevar

l .- ~
Edemasperiféricos : Capacidadvital
te estenosis aórtica o pulmonar. aumenta la nuevamente el gasto cardíaco y la tensión ascitis
tensión de pared T del ventrículo respectivo, arterial (-> E, "mejoría temporal"). Invo- :, Disnea y compliance
trastornos de la . .
lucrados en este proceso se encuentran Jos
.,t -~~i
debido a que se necesita una mayor presión N,ctuna I
ventricular Pv,0 " para expulsar la sangre (Ley barorreceptores ubicados en el ventrículo
función hepática
: Q
a
de Laplace, -+ A derecha).Se desarrolla una izquierdo, seno carotídeo y arcoaóruco. malabsorción 1 't .s ~
disfunción sistólica y, compensatoriamente, cuyas señales neuronales en el sistema 1 : 0
Tra":'i . t ➔ ttt V',JÓ *- Edema...,,Imanar
alveolar

-
una hipertrofia, pero ésta es "concéntrica" nervioso central provocan una mayor des- • respiratorio r:.=
(-> A2), debido a que en este caso el volumen carga de hormona antidiurética (ADH) Y
Caquexia
,¡, t t
ventricular no se incrementa y hasta llega a aumentan el tono simpático. lo que. 111· Hipoxia. hipercapnia
disminuir en determinadas circunstancias. La crementa la liberación de noradrenahnª·
hipertrofia mejora la disfunción sistólica, A través de este proceso se http://booksmedicos.org
logra que
242 Insuficiencia cardíaca (continuación) Cuadro 7.28 Insuficiencia cardíaca 111 243

♦ por acción de la ADH se retenga agua señales locales de crecimiento (endotel,ina E.Insuficiencia
cardiaca:consecuencias
neurohumorales
(aumenta el llenado cardíaco) y se produzca CTGF[factor de crecimiento de tejido conec~ o
vasoconstricción, tivo / connective tissue growth factor¡, TGF •¡:
♦ mediante la activación noradrenérgica, se [factor de crecimiento transformante / trans-
sobrecarga crónica de Enfermedad coronaria Daños primarios
volumen o de presrló_n
__ ....:..(e_n_tr_e_o_tr_a__:_s)
___ d_e_l
_m_ioc_a_rd_io.......J .s
incrementa la.frecuencia cardíaca(síntoma: forming growth factor], PDGF [factor de
r IV
taquicardia) y la contractilidad aumenta
nuevamente (inotropismo positivo) y así
vuelve a elevarse el gasto cardíaco,
crecimiento derivado de las plaquetas / pla-
telet-derived growth factor], FGF[factor de
crecimiento fibroblástico / fibroblast growth GC ! - T•nsl/Jnarterial ~ __.1_,,
Barorreceptores arteriales

Tonoslnl¡Mlico t ..
"5
u
·e

l
♦ se acelera la relajación ( lusitropismoposi- factor]. disminución de vasodilatadores e IV
tivo),
♦ a través de la vasoconstricciónadrenérgi-
ca o.1 se reduce la perfusión de los músculos
inhibidores de crecimiento NO y PG12 ), así
como 4. las señales de inflamación (TNFo.
interleucina 6, formación de radicales de oxí~
¡-L_, ~
E
111

"''""~""'
1
·¡;¡
esqueléticos (síntoma:fatiga), piel (síntoma:
palidez) y riñones con el objeto beneficiar el
gasto cardíaco, cada vez más escaso, priori-
geno (0 2 ) por aldosterona cardíaca, véase
más abajo). Las células miocárdicas se agran-
dan (hipertrofia),se desarrolla una refracta-
Adrenalina L Vasoconstricción
l~=b•"I
+- _ >-
e
,o
tario para la perfusión coronaria y cerebral riedad a la noradrenalina(down-regulation N
(centralización). de los adrenoceptores P, ), hay aumento de ~
uo
♦ Tanto el efecto del simpático sobre los las proteínas G, antagoncas, acoplamiento
riñonescomo también su menor irrigación con receptores) y disminuye la actividad de
activan el sistema renina-angiotensina- la bomba de Ca2 ' ATPasade. Perfusiónde los órganos J Síntomas:
aldosterona. Esto trae como consecuencia
que ahora también se retengaNa• que, con-
Como consecuencia,se prolonga (entre
otros) el potencialde acción(por la disminu- Músculos
esqueléticos
----➔ FaUga
"
secuentemente, incrementa el volumen ción de las corrientes de repolarización) y el lrradiaciór¡
extracelular y con ello el llenado cardíaco potencialde reposoes menos negativo. Esto Piel -- de calor ♦ ___ _,.Transpiración
(precarga), lo que beneficia de igual manera puede provocar arritmias (reentradas, pos-
el gasto cardíaco. potenciales, marcapasos ectópicos, -> p. Riñones Taquicardia
Estos mecanismosde compensaciónpue- 200) y, en determinadas circunstancias,
den permitir que la insuficiencia cardíaca también fibrilación ventricular (alrededor Tensión de la t
crónica permanezca por años casi asintomá- del 50% de los pacientes con insuficiencia pared ventricular

tica (estadio I de NYH),pero a largo plazo
provocan efectos negativos:la vasoconstric-
ción causada por el simpático, por angioten-
sina II y por la hormona antidiurética (-> E).
aumenta la precarga y poscarga de los ven-
lr~
cardíaca sufren así una muerte cardíaca
súbita). Se genera una debilidad contráctil
(entre otros motivos, debido a desconexión Sobrecarga
funcional parcial entre los canales de Ca2• de volumen
sensibles a dihidropiridina y a rianodina;

trículos, el miocardio reacciona con apopto-
sis y fibrosis (véase más abajo) y la retención
de agua y Na• representa una sobrecarga cró-
nica de volumen en los ventrículos.
j
.....p. 196), así como una menorcapacidadde Remodelaclón
relajacióndel miocardio (véase más arriba).
Aquí tiene lugar también una activación
fibroblástica (factor de crecimiento fibro-
! l'-------'-----.r

Si bien mediante la elevada presión auricular se

blástico FGF, entre otros), lo que provoca Potencial de reposo t Riñón
libera el péptido natriurético atrial (PNA), así como
de los ventrículos muy tensos se libera asimismo
una mayor cantidad de colágeno eq la pared
ventricular y una fibrosis del miocardio. ANP,
8NP
t ! Renina t
B(rainNP en forma antagónica(➔ E), estos péptidos
t RPFdisminuye más
natriuréticos no pueden compensar la elevada
retención de Na•. Pero la concentración en plasma
de BNP o de Nf-BNP,siempre presente al separarse
Pro-BNP Uunto a BNP), se utiliza como medida para
Actualmente, el tratamiento de la insuficiencia
cardíaca se basa, sobre todo, en neutralizar los efec-
tos de la noradrenalina en la actividad cardíaca (blo•
queadoresde adrenoeeptoresll, b-bloqueantes),en la
i
Arritmia

-Angíotrsina t
11
ampliamente que el GFR

t
Fracciónde
diagnosticar insuficiencia cardíaca y para seguir su generación y efecto de angiotensina 11(inhibidores
de ACE • enzima convertidora de angiotensina Y K• en suero J~ - Aldosterona t t
filtración
evolución.
antagonistasde los receptorestipo l de angiotensina local:
t t

l
Remodelacióndel miocardio:a través de 11),así como en la aldosterona, que además de rete- Hipervolemia aldosterona
estímulos mecánicos y neurohormonales, se ner Na• (hipervolemia) y de eliminar K• (con el rieS·
t GFR~
Presión oncótica
desencadenan en el miocardio, desde el go de arritmias), en altas concentraciones produce
Endotelina peritubular t
t
1
Ll:
reacciones inflamatorias con fibrosis en el corazón Y FGF
mismo inicio de la insuficiencia cardíaca
(NYHA1),procesos de remodelación que con- vasos sanguíneos, es decir provoca una gran remo- PGl2 J
tribuyen a determinar de manera decisiva la delación cardíaca, debido a una mayor generación
de radicales de oxígeno (0 2). Los inhibidores de ACE -E--- Reabsorciónde
evolución de la insuficiencia cardiaca. Los (enzima convertidora de angiotensina) bloquean la Retenciónde saly agua salyagua f
agentescausantesson: l. una elevadatensión formación de aldosterona pero sólo temporalmente.
o estrésde la pared(-> A), a través de lo cual debido a que, en el caso de insuficiencia cardíaca,
(entre otros factores) se incrementa la con- ésta se genera (también en el corazón) indepen·
centración citosólica de Ca2•, así como: 2. las dientemente de la angiotensina 11.En este punto,
Presiónauricular t ,,..,.o.
señales sistémicas de crecimiento (noradre- ciertos antagonistas específicosde la aldoscerono
nalina, ADH,angiotensina II y en caso de dia- como la eplerenona mejoran la tasa de sobrevida en
betes mellitus también la insulina) y 3. las pacientes con insuficiencia cardíaca. http://booksmedicos.org
 Cuadro 7.29 Enfermedades del pericardio 245
244 Enfermedades del pericardio
A-pericardio:taponamiento y constricción
El pericardio envuelve el corazón como Tras una pericarditis viral o tuberculos • o
o una bolsa flexible de dos capas, donde 15-50 puede sobrevenir cicatrización y calcific:· Inflamación, tumor, rayos, •;::
·;::
o mL de un líquido seroso oficia de película
.... lubricante entre ambas hojas del pericardio.
ción, así como deformación de las hojas de¡
pericardio. Una pericarditisconstrictivad
insuficicnci~renal, etc. .s
~
~ La presión intrapericárdica (P""') disminuye, ese tipo hace que la curva de tensión de :i
:i dependiendo de la respiración. entre +0.5 y reposo de los ventrículos aparezca considee ~
~ -0,5 kPa. rablemente más -~mpina~a. (--> A2). d; ·o
·o Una pericarditisaguda puede producirse manera que la presmn d1astohca ventricular Derrame.
hemorragia
Crecimiento,
calcificación ~
~ por infección(p. ej., echovirus, virus coxsac- tras una breve caída. vuelve a incrementar~ E
E kie B. tuberculosis) o puede tener origenno se abruptamente(-> Al, valle con un breve ~
....
l 1
QI infeccioso(p. ej., uremia. infarto de miocar- y rápido llenado diastólico temprano) para 111
tresión ·¡;¡
111
·¡;¡ dio transmural, tumor, radiación). Habitual- alcanzar entonces una meseta (->Al). El pericárdica t
mente. los estadios de la pericarditis son ( 1) valle y es más profundo en el caso de peri- >,
>, una vasodilatación con mayor acumulación carditis constrictiva, debido a que existe en Movilidad e:
e:
,o de líquido (pericarditis serosa), (2) una ele- el estadio diastólico temprano (contraria- Distribución de la diastólica ,o
presiónhidráulica (y sistólica) * N
vada permeabilidad vascular, de forma que mente a lo que ocurre en caso de tapona-
N
Taponamiento Pericarditis ~
~ el contenido de proteínas. incluyendo fibri- miento cardíaco) un elevado gradiente de cardiaco constñctlva o
u
o na (fibrinógeno), aumenta en el líquido presión entre aurícula y ventrículo. u
(pericarditis serofibrinosa), y (3) la migra- Para el diagnóstico diferencial, es impor- .....
..... ción de leucocitos (pericarditis purulenta) .
También pueden sobrevenir hemorragias
tante también que en el taponamiento car-
díaco (no en la pericarditis constrictiva) la
Presiónventricular derecha en
casode pericarditisconstrictiva
l l 2
Curva de

J:tinr¡~-11 Presiónventriculardiastólica t
(pericarditis hemorrágica). tensión arterial sistólica con la inspiración tensión
Los sintomas de una pericarditis aguda es disminuya a más de 10 (normal 5) mm Hg. de reposo

1
el dolor torácico (que se intensifica al inspi- dado que el retorno venoso. incrementado
rar y al toser). fiebre. un ruido pericárdico a
la auscultación que semeja al de un rallador
y un ECG anormal (elevación del ST por
inflamación del miocardio subepicárdico:
durante la inspiración, desplaza al suptum
ventricular del ventrículo izquierdo redu-
ciendo (más de lo normal) su volumen sis-
tólico: "pu/sus paradoxus"j"pulsoparadóji-
l
O Vr Llenado
Perícarditis
constrictiva

descenso del PR por excitación auricular co".Contrariamente. típico de la pericarditis ECG ~ diastólico* sistémico
anormal). constrictiva es el signo de Kussmaul: un

Un derrame pericárdico (> 50 mL de
líquido exudativo medido por ecocardiogra-
ma) puede desarrollarse en todos los casos
de pericarditis aguda. Si se acumulan más
de 200 mL en forma aguda(p. ej .. hemorra-
gia), la presión intrepericárdica se incre-
menta drásticamente debido a la escasa dis-
tensibilidad del pericardio (consecuencias:
véase más abajo). Pero si, por otro lado, el
derrame ocurre de manero crónica,el peri-
!
aumento (lo normal es un descenso) de la 2 3 Volumen
presión venosa al inspirar. Tiempo(s)
Tanto en el taponamiento cardíaco como
en la pericarditis constrictiva, el llenado Volumen sistólico * Congestion'ile las
ventricular diastólico se encuentra reduci- venas del cuello
do. Una de las consecuencias de esto es un
incremento de la presión venosa, la que se
evidencia en las venas pulmonaresa través
de disnea y estertores (edema pulmonar). GC
l*
La elevadapresiónvenosasistémica(conges-

~ !
tión de las venas del cuello: -+ AJprovoca

cardio se distiende de tal forma que, bajo
determinadas circunstancias, pueden llegar
a acumularse entre 1-2 L sin un aumento
considerable de la presión pericárdica.
Las complicacíones peligrosas de una
pericarditis aguda y de un derrame pericár-
dico son un taponamiento cardíaco y una
pericarditisconstrictiva;ambas restringen el
llenado ventricular(-> A). Las causas del
1
agrandamiento del hígado, ascitis y edemas
periféricos.
En los casos de pericarditis constrictiva Y
de taponamiento cardíaco, el escaso llenado Taquicardia
ventricular provoca disminucióndel gasto
vasoscoronarios
cardíaco(.....A, áreaanaranjada). A través de
una activación del simpático, se produce
por ende taquicardia y centralización de la
3
¡ Vaso-
constricción

taponamientocardiacoson, entre otras, una
pericarditis tumoral, viral y urémica, así
como una ruptura de la pared ventricular
después de un infarto del miocardio o de
traumatismo torácico. La consecuenciadel
taponamiento cardíaco es que la presión
ventricular durante toda la diástole alcanza
el elevado valor de la presión intrapericárdi-
ca. El valle y de la curva de presión venosa
(-> p. 193, A3), que expresa el descenso de
presión tras la apertura de la válvula tricús-
pide se aplana. de tal manera que no se re-
gistra en la curva (véase más abajo).
circulación (shock, ..... p. 246). La combina- Circulacióncoronaria
ción de caída de la tensión arterial, taquicar- Tensión
dia y compresión de los vasos coronarios arterial
Ascitis,edemas
genera una isquemiadel miocardio con cam-
bios característicos del ECG (-> A 4,5: Isquemiadel miocardio
..... p. 235 F). Si no se resuelve el tapon!-
~ !
miento cardíaco mediante una punc1on hock
pericárdica. la presión ventricular diastólica 4 s ¡ respuósl
continúa elevándose en un círculo vicio~o
alterando la función de bomba del corazon
(-> A3). Una pericarditis constrictiva puede Elevación•cóncava-delST ~~~ i
ser tratada mediante resección parcial del
pericardio. http://booksmedicos.org
246 Shock circulatorio Cuadro 7.30 Shock circulatorio 1 247

Bajo el concepto de shock (circulatorio) ♦ Cau~ metabólicas-tóxicas son una cirro- • ,._ Mecanismos de compensación en caso de riesgo de shock hipovolémlco
o
·¡: se entiende una insuficiencia circulatoria sis d~ h1ga~o. descompensada, una insuf¡_ 0
generalizaday progresiva que puede ser c1enc1ahepat1c_aaguda, una uremia, nume- Disminuye la Disminuye el •¡:
o
....
ru
aguda o subaguda, con trastorno de la mi-
crocirculación y menor irrigaciónen los
rosas mtox1caoones, y otras .
♦ Un reducido gasto cardíaco puede tener
tensión arterial volumen sa ufneo
....
0
..!!!
:i
~
·¡:;
ru
órganos vitales. También, los trastornosdel
aporte y consumo de 0 2 con (en principio)
irrigación normal.
su origen también en una vasodilatación
periférica(no hay palidez) con un "estanca-
miento" de las sangre. por ejemplo en caso Glucólísls
anaeróbica t
Quimiorreceptores
~ Estímulo
__, Señal
~ Compensación
..
:::::1
u
·¡:;
Lacausa del shock es, en la mayoría de los de shockanafiláctico(alergia a alimentos 0 ru
E casos, un gasto cardíaco reducido que medicamentos; picadura de insectos), en el E
Q/
t:
'vi
puede tener los siguientes orígenes:
♦ En el caso de hipovolemia (shockhipovolé-
rnico), la presión venosa central se encuentra
cual se liberan sustancias vasoactivas (hista-
mina, y otras).
♦ En el caso de shock séptico-tóxico el
l ~
"'
·¡;¡
>,
e

..
•0
N
ru
reducida y con ellos disminuye el flujo de
retomovenosoy en consecuencia el volumen
sistólico (mecanismo de Frank-Starling). La
causa de la reducción del volumen sanguíneo
gasto cardíaco aumenta inicialmente Por
toxinas de bacterias (generalmente gramne-
gativas) (taquicardia y disminución de la
resistencia periférica total). Luego se reduce
Lactato
pH J
t
í >,
e
•O
N
o puede ser una hemorragia (shockhemomígi- ~
la tensión arterial, en un principio normal· o
'-' co) u otro tipo de pérdida de líquido haciael sobreviene insuficiencia respiratoria y final: '-'
exteriordel organismo, por ejemplo. a través mente se desarrolla un estadio tardío con
" del tracto gastrointestinal (p. ej., hemorragia,
vómitos intensos, diarrea prolongada), de los
reducido gasto cardíaco y elevada resisten-
cia periférica total, coagulopatía por consu-
r Renina AOH
"
---¡
riñones (p. ej., diabetes mellitus, diabetes mo, etc. (véase más abajo). -J, 1 _j
Angiotensina 11 /
insípida, diuréticos en altas dosis, poliuria en ♦ Menos frecuente es el shockneurogénico
caso de insuficiencia renal aguda) o de la piel en el cual, por ejemplo, después de trauma'. Aldostero na
( quemaduras, transpiración intensa sin admi- tismos del tronco encefálico y de la médula Estimulación del 1
nistración de agua). También, una pérdida de espinal y de intoxicaciones (barbitúricos, nar- simpático
líquido haciael interior del organismo puede cóticos) se deteriora la regulación vegetativa --"'
motivar un shock hipovolémico, por ejemplo, de la circulación y, en consecuencia, disminu- Corteza
hemorragias internas en la partes blandas (p. ye considerablemente el flujo de retorno ,• _j~ ~édula adrenal
ej., en caso de fracturas, sobre todo en muslo
y pelvis, o en la zona retroperitoneal), en el
tórax (p. ej., ruptura de un aneurisma de
venoso.
Síntomas(--+ B izquierda):shocks hipo-
volémicos y cardiogénicos se asocian tam-
~"-'
aorta) o en la cavidad abdominal (p. ej., rup- bién a una baja tensión arterial(pulso blan-
tura del bazo) así como un secuestro de gran- do), a una elevada frecuencia cardíaca. a
des cantidades de líquido en caso de íleo, palidezcon transpiración fría (no en caso de Adrenalina
peritonitis, cirrosis del hígado o pancreatitis. shock con dilatación vascular). a una limita-

l
♦ Shockcardiogénico: la insuficienciacardía- da eliminación por orina (oliguria) y a mu-
ca primaria o secundaria puede ser provoca- cha sed. Con el cociente de la cantidad de Reabsorción
da por un infarto agudo del miocardio, por pulsaciones (min- 1)/ tensión arterial diastó- deagua t

J
insuficiencia cardíaca aguda descompensada, lica (mm Hg), llamado indice de shock,
◄(:-----!-1!-1_...,/

l
por arritmias malignas, por miocardiopatías, puede calcularse aproximadamente el défi- Vasoconstricclón arterial,
por insuficiencia valvular aguda, por obstruc- cit de volumen: fundamentalmente en -----•'-•---+ Presión capilar J
ción de los vasos sanguíneos mayores ( p. ej., 0,5 • normal o pérdida de sangre < 10%; riñones. estómago,
emoolia pulmonar) o por obstrucción del lle- 1.0; pérdida de sangre< 20 - 30%: riesgo intestino y piel
nado cardíaco (estenosis mitral, taponamien-
to pericárdico, pericarditis constrictiva).
Opuestamente al shock hipovolémico, aquí se
produce un incrementode la presión venosa
central(denom. shock congestivo).
de shock;
1,5 • pérdida de sangre> 30 - 50%: shock
manifiesto.
La mayoría de los síntomas mencionados
son la expresión de las medidasantirregula-
Venoconstricción

i
l
Afluencia de H,O
hacia los capilares
Irrigación de,
los riñones ♦

♦ Entre las causas hormonalesdel shock doras del organismo contra el riesgo de retomo venoso t

l
figuran, entre otras, una insuficiencia adre- shock(-+ A). Aquí se suman mecanis~os
nal (crisis de Addison, ➔ p. 292), coma dia- rápidos que elevan nuevamente la reducida

--¡, 1
bético(➔ p. 310), un shock hipoglucémico tensión arterialy otros más lentos que con-
(sobredosificación de insulina, insulinoma; trarrestanlafalta de volumen:
Resistencia Potencia c.ardíaca t
..... p. 314). comas hiper e hipotiroideos ♦ Compensación de la tensiónarterial(-->A periférica t Oliguria
(➔ p. 304), así como un coma en caso de izquierda): la caída de la tensión arterial
hipo o hiperpartiroidismo (-+ p. 138). inhibe las señales aferentes de los barorre- ,.
Aumenta el volumen
Aumenta la tensión arterial
sangulneo
http://booksmedicos.org
248 Shock circulatorio (continuación) Cuadro 7.31 Shock circulatorio 11 249

► ceptores arteriales, lo que provoca la acti- los órganos que pueden culminar en un e. Causas, síntomas y consecuencias de un shock
o vación de áreas presoras en el SNCy un ele- falla múltiple de órganos extremadament ª o
·;: vadotono simpático.La vasoconstricciónarte- crítica. Daños frecuentes de los órganos so e ·;:
.s
!'CJ
rial ( no en caso de shock por dilatación
vascular) desvía el reducido gasto cardíaco
una insuficiencia respiratoriaaguda (~ sinn
drome de dificultad respiratoria aguda •
Pérdida de sangre Sepsis, anafilaxia,
o líqi-º-----¡1-h_i_pe_r_1e_r_m_l•--¡1----
Edema pulmonar o
....
..!!!
"S de la piel ( palidez). de los órganos abdomina- Acute respiratory distress syndrome, ARos" :::1
~ les, de los riñones (oliguria) hacia los órganos --, p. 88) con hipoxemia, una falla renai ~
·o vitales (arterias coronarias, cerebro): centra- aguda (GFR < 15 mL/min a pesar la renor- Hipovolemia Vasodilataclón ·o
!'CJ lización de la circulación. La vasoconstricción malización de la tensión arterial y del volu- 10
'f .•
E
....
QI
111
·¡;¡
>,
de los vasos de capacitanciaen la red venosa
provocada por el simpático (aumenta el lle-
nado cardíaco), la taquicardiay el inotropis-
mo positivo incrementan en algo nuevamen-
men sanguíneo).falla hepática (aumenta la
bilirrubina en plasma, disminuye la Pro-
trombina).falla cerebral(pérdida del cono-
cimiento, grados del coma en aumento)
Síntomas:

Sed <-----' '

''
I
''
' L Llenadocardíaco ♦

---!,-- ;'
E
....
QI
111
·¡;¡
>,
e:
te el gasto cardíaco, hasta ese momento
reducido. La adrenalina liberada desde la
coagulación intravascular diseminada con
coagulopatíapor consumo,úlcerasagudas en Gastocardíaco .., (
( Potencia .L
cardiaca "' e:

F
'ºN médula adrenal completa estos mecanismos el tracto gastrointestinal con hemorragias, --!,- 'ºN
~ neurales. entre otros. ~
o ♦ Compensación del volumen (-> A dere- Durante_el shock pueden generarse algu- Hipotensión (¡---- --- -- _.._~--'-------+
Tensióni~rt-er-ia_l o
u cha): en caso de riesgo de shock, la caída de nos mecanismos que en parte se autofortale- u
la tensión arterial y el estrechamiento de las cen y que empeoran el shock, hasta que éste
" arteriolas disminuyen la presión de filtración
capilarefectiva(-> p. 250), de manera que el
ya no puede ser influenciado a nivel tera-
péutico ( shock irreversibleo refractario).En . Frecuencia T "
líquido intersticial ingresa en el torrente este proceso tienen lugar los siguientes cír-
Pulsoráp,do~----- cardíaca t +- Tonosimpático t Daños en los órganos.

sanguíneo. Además, los sensores atriales de

volumen registran la Falta de volumen (pre-
culos viciosos, entre otros:
1. Vasoconstricción =>velocidad del ílujo
Sudoración <---- ..., ,...____ ) J, fundamentalmente:

fría <-----½----------• Vasoconstricción

sión auricular reducida), lo que impide la
secreción de atriopeptina (~ PNA) de la
pared auricular y provoca en forma refleja
sanguíneo -1,=>viscosidad de la sangre j ,,
resistencia de ílujo sanguíneo j =>velocidad
de flujo sanguíneo U y así sucesivamente,
Palidez
(no en caso
<-----1~- Piel -------------'l
.
J
.
de sepsis,etc.) .._ ___ _,
una secreción de ADH ( reflejo de Henry hasta alcanzar un cese completo del flujo +- Contrarregulación
Gauer). Esta hormona ejerce erecto vaso- sanguíneo ( estas is con Fenómeno de sludge)
constrictor (receptores V1) y provoca la (-,O). C. Círculosviciosos (1-4) que provocan shock irreversible
retención de agua (receptores V2). La dismi- 2. a. Volumen sanguíneo¡=> tensión arte-
nución de la tensión arterial aumenta la rial ! => vasoconstricción periíérica =>hipo- Vasoconstricción ~
Tensiónarterial ...
descarga de renina, de manera que se gene- xia =>apertura de las arteriolas =>fuga de vasoconstricción ~
Velocidad del flujo
ra mayor cantidad de angiotensina 11,que volumen sanguíneo hacia el intersticio=> sanguíneo .., Hipoxia ~
provoca sed y actúa igualmente de manera volumen sanguíneo -1,-1, =>tensión arterial U
vasoconstrictora. Además, incrementa la =>hipoxia t (-> C 2 a). ~ 2
~ Daño de los Dilatación
secreción de aldosterona.que a su vez mini- 2. b. Volumen sanguíneo ! =>hipoxia => ( ,,,,. capilares precapilar
miza la eliminación renal de sal y con ello, daño de los capilares sanguíneos=> forma- Viscosidad
de agua (-> p. 132). Si el riesgo de shock ción de coágulos=> coagulopatía por consu- de la san re Tro~~s \ • ~' /4o.ful:patía)
puede prevenirse, entonces más tarde se mo =>hemorragia en el tejido =>volumen •~ jorconsumo
reemplazan los eritrocitos eliminados (ele- sanguíneo H (➔ C2 b).
vada generación de eritropoyetina a nivel 2. c. Hipoxia =>daño de los capilares san- ✓ fuga de volumen
guíneos=> formación de trombos=> hipoxia i Jemorra~ sanguíneo
renal; -> p. 34) y se reponen las proteínas
plasmáticas debido a una mayor síntesis en
el hígado.
(➔ C2c).
3. Gasto cardíaco ! =>tensión arterial ! => Deficienciacirculatoria
Hipovolemia
------
6-- ~
.
Insuficiencia
circulatoria
Cuando el organismo sin ayuda externa irrigación coronaria -1,=> hipoxia => acidos_is
( iníusión y otros) no está en situación de miocárdica y carencia de ATP =>potencia Potencia
prevenir el riesgo de shock con los mecanis- cardíaca -1,=>gasto cardíaco H (-> C3,4). Hipoxia cardiaca .., ~
Acidosismiocárdica ------- \ Edemapulmonar T b
mos de compensación homeostáticos men- 4. a. Potencia cardíaca -1,=>flujo sanguíneo
cionados, se desarrolla un shock manifiesto
(-> B). Si la tensión arterial sistólica se man-
l =>trombosis =>embolias pulmonares ""
hipoxia =>potencia cardíaca t -1,(-> C 4 a). 3
\Daño 4
Tensión
arterial,
)
b
rom os
-l,
4. b. Hipoxia => potencia cardíaca ¡ "" miocárdico / e Emboliapulmonar
tiene por más tiempo < 90 mm Hg. o la ten-
sión arterial media< 60 mm Hg (lo que tam- edema pulmonar=> hipoxia j (-> C4 b). . Irrigación
+ /

\,:::1:b,
bién ocurre, a pesar de la reposición de 4. c. Potencia cardíaca -1,=>tensión artenal coronarla Insuficiencia ,¡¿"
respiratoria
volumen: shock prolongado).se desarrollan ! => irrigación coronaria ! =>potencia cardía-
como consecuenciasde la hipoxia daños en ca U (➔ C 4 c ).

"'- ::::::=_ ~}
Insuficienciacirculatoria
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250 Edemas Cuadro 7.32 Edemas 251

Los poros funcionales del endotelio capi- Si la cantidad de filtrado excede la surna· A. Intercambiolíquido en loscapilares
o lar permiten la filtraciónde líquido plasmá- del volumen reabsorbido más el flujo linfá- mmHg kPa o
•¡:
•¡: tico, se generan edemas; en la zona de la
.s
.!!!
tico mayormente libre de proteínas hacia el
intersticio. Bajo determinadas circunstan-
cias, una parte de este líquido puede reab-
vena porta, ascitis; en el pulmón, un ederna
pulmonar (--+ p. 84). Se consideran las
Vénulas
30
Balancede
filtración
4,0

3,5
.s
~
::::1 sorberse (véase más abajo); el resto alcanza siguientes causas(--+B): 25 :i
...
u
·e
el torrente sanguíneo nuevamente recién
tras dar el rodeo que describe la linfa (.....A).
♦ Incremento de la tensión arterial en la
zona arterial de los capilares por vasodilata-
1
3,0 ~
·e
20
~ La tasa de filtración Q, se determina por el ción precapilar (P"P j ), en especial al aP>rut ➔ P..,>o ~
2,5
E coeficiente de filtración C1( = permeabilidad al aumentar simultáneamente la permeabili- Segmentode intercambio E
~
~
·¡;¡
agua por superficie de intercambio) de la
pared capilar, así como por la presión efectiva
dad a_las proteínas (o~ro,J y con ~llo 61t tJ.
por eJemplo. en caso ae mflamac1on o ana- Arteriolas
15 2,0
111
·¡;¡
de filtración P,,¡(Q 1 = P · 9 La presión efec- filaxis (histamina, bradicinina. entre otras). Linfa
P..,.=(P...,-P,,,,)-o• R 'T-ac,, ..
>,
>, tiva de filtracion P>'res Ía disparidad entre la ♦ Aumento de la presión venosa (P"P ¡ en el = t.P - !11t(kPa,mm Hg)
e diferenciade presionhidrostáticaAf' y la dife- extremo de los capilares). lo que a nivel e
'ºN rencia depresiónoncótica(coloidosmótica) 61t local puede ser provocado por una trombo-
B.Generaciónde edemas
'ºN
~ sobre la pared capilar (Leyde Starling), donde sis venosa o. a nivel sistémico. por una insu- ~
o ti.P - tensión arterial en los capilares (Pc,p) ficiencia del corazón derecho (--+ p. 238) o
u 1
u

~
menos la presión en el intersticio (Pirlt!>Omm (edema cardíaco). Una obstrucción de la Orculadón •
1
1 Riñón Hlgado
r-, Hg). La presión oncótica (coloidosmótica) 61t vena porta produce ascitis(--> p. 184). 1
1
r-,
se genera por la elevada concentración de ♦ Una menor concentración plasmática de 1
1
1
proteínas en plasma en relación al intersticio, proteínas (sobre todo de albúmina) reduce 1
1
en torno a ti.CP,or(~ 1 mmol/L). y es tanto la diferencia de presión oncótica 111t en 1
1
mayor cuanto más cerca de 1,0 se halle el forma desproporcionada, lo que puede 1
1
coeficiente de reflexión de las proteínas suceder debido a que las proteínas se elimi- 1
1
plasmáticas ( ºr¡p\l' es decir, cuanto menor nan por vía renal (proteinuria; .....p. 114), o a sistémica: 1 sistémica:
sea la permeab111aaddel endotelio a las pro- que el hígado no sintetiza las proteínas plas- insuficiencia l• anafilaxis,sepsis, Daño glomerular Lesiónhepática
teínas plasmáticas ( ti.n:= oP,Q< • R • T • ti.Cp.,,).
La diferencia de presión nidrostática ti.P
alcanza a la altura del corazón. en el extremo
arterial de los capilares sistémicos, alrede-
máticas en forma suficiente (p. ej., cirrosis
hepática;-, p. 186) o a que, en caso de falta
de albúmina. las proteínas plasmáticas se
degradan en mayor medida con el objeto de
cardíaca,entre otras
local:
trombosis venosa,
inflamación, entre
otras.
entre otras
local:
lnílamaclones.
entre otras
(síndrome
nefrót,co)

~
1 1
't'
local:
dor de 30 mm Hg y en el extremo venoso se cubrir la demanda de aminoácidos (edemas ,J, Pérdid_a
de Formaci~n (venaporta)
~ i
reduce a aproximadamente 22 mm Hg. La
diferencia de presión oncótica 61t ( aprox. 24
mm Hg; .....A derecha)actúa oponiéndose a
estas presiones, de manera que la filtración
de ayuno).
♦ También un reducido flujo linfático puede
provocar edemas locales. ya sea por com-
presión (tumores), incisiones (operaciones).
i'
1

Congestiónvenosa
Histamma.entre otros

i'
Vasodilatac¡n precapilar
* . ~t
protemas

Protemasplasmlt,cai
de protemal

,!, Congestión

~
inicial se transforma brevemente en una esclerosis (terapia de rayos) u obstrucción
reabsorción. Esta reabsorción provoca gene- (parasitosis) de las vías linfáticas.
ralmente un incremento de la presión oncó- Por la formación de edemas. el espacio l------)'> P.,,t º""'•! .. !
ac,,.

t ..
tica en el intersticio precapilar, de manera intersticial se dilata hasta que aparece un

~
que la diferencia de presión oncótica 61t pos- nuevo equilibrio. Una mayor compliance del Balancede Na'
elevado suministro
teriormente se reduce en forma paralela a la espacio intersticial favorece la formación de de Na',
diferencia de presión hidrostática ti.P (-> A) edemas, al igual que la elevada presión retención de Na•,
y, en consecuencia. la presión efectiva de fil- hidrostática en las partes del cuerpo que (p. ej., insuficiencia
tración P,r queda generalmente en cero (ya dependen de ésta (edemas en los tobillos). renal) -<In
no hay reabsorción). Dado que el líquido del edema procede
Por debajo del área del corazón, se suma de la sangre, a consecuencia de edemas sis-
témicos (.....B abajo) se reduce el volumen ~
la presión hidrostática de la columna de
sangre a la presión en la luz capilar ( en los
pies: aprox. +90 mm Hg). Sobre todo al per-
sanguíneo y con ello. el gasto cardíaco. Esto
disminuye tanto de por sí como también
Balancede Na' positivo ~ VECt
(Volumen
~ \¡
'\.
,~
/

,-
_
Flujo linfático!
~
\
1/ I

manecer de pie, sobrevienen allí elevadas por la activación del simpático, la irrigaci~n racelular} Edema -1, Compresión de
tasas de filtración que se compensan en de los riñones aumenta con ello la fraccion
( lasvíaslinfáticas

"·:ili
forma "autorreguladora"porque, debido al de filtración y pone en marcha el mecanis-
mo renina-angiotensina. A través de la
flujo de salida de agua, la concentración de
proteínas, y con ello a lo largo de los capila-
res, aumenta la diferencia de presión oncó-
retención de Na• resultante. se incrementa el
volumen extracelular, lo que si bien por u_n
Retenciónde Na•
11;,.
t
_1 1\ t
~.~,-4-~("___,.
tica 611. En el caso de una mayor filtración. lado vuelve a aumentar el volumen sangu 1- Renina-angiotensina Volum•n sangu!neo¡. ~
/ Obstrucción
esta autorregulación hace que aumente la neo, por el otro intensifica los edemas. En el
presión en el intersticio P¡n¡(limitada dilata- caso de insuficiencia renal, también la ✓ Unía
(parasltosfs)

retención de Na• trae como consecuencia la Irrigación renal !

bilidad del intersticio) reauciendo con ello
la diferencia de presión hidrostática 11P. formación de edemas.
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 Arterioesclerosis
252
La arteria o ateroesclerosis es la causa de
o más de la mitad de las muertes en las nacio-
·;::
o
...,
nes industrializadas de Occidente. Es una
enfermedad de las arterias lentamente pro-
ru
gresiva. en la cual la íntima (----> Al) está
"S engrosada por depósitos fibrosos que van
~ reduciendo la luz en forma creciente. En
·o estos depósitos fibrosos se producen hemo-
ru rragias y se forman trombos(---->B).
E do completamente de fumar. Aún no se sab;
~
Las estrías grasas son las señales que se
observan más tempranamente en una arte-
111
·¡;¡ rioesclerosis (también ya en la niñez).
Consisten en una acumulación subendote-
>, lial de grandes células de contenido graso
e:
(células espumosas;.....A2). Posteriormente
'º
N se forman placas fibrosas o ateromas (---->
~ A3). causantes de la manifestación clínica
u
o de esta enfermedad. Estas placas constitu-
yen una concentración de monocitos.
macrófagos. células espumosas, linfocitos T.
" tejido conectivo, así como también de frag-
mentos de tejido y cristales de colesterol.
Las placas se infectan a menudo con la bac-
teria Chlamydialpneumoniae.
La localizacion más frecuente de las pla-
cas son: la aorta abdominal, las arterias
coronarias, la arteria poplítea, la aorta torá-
cica descendente, las arterias carótidas
internas y el polígono arterioso cerebral
( ordenado por frecuencia).
De los principales factoresde riesgode la
arterioesclerosis (.....C1), cinco son modifica-
bles: éstos son: hiperlipidemía,hipertensión,
tabaquismo, diabetesmellitus e hiperhomo-
ciscinemia. No está claro si la infección por la
bacteria Chlamydia es patogenéticamente
relevante. Los factores de riesgo no modifi-
cables son: edadavanzada,sexomasculinoy
cargagenética(----> p. 264 ). Otros factores son
sobrepeso y un sistema de vida sedentaria y
estrés excesivo (véase también síndrome
metabólico, p. 256).
♦ Hiperlipidemia:en personas entre los 35 y
40 años. los valores de colesterol en suero
superiores a 265 mg/dL aumentan 5 veces el
riesgo de sufrir una enfermedad coronaria, en
comparación con los valores menores a 220
mg/dL El 70% de ellos se transporta a través
de la lipoproteína de baja densidad LDL(Low-
density lipoprotein) y la arterioesclerosis está
estrechamente correlacionada con los valores
elevados de LDLUn defecto de los receptores
de LDLdesencadena arterioesclerosis muy
tempranamente (--+ p. 264). Un particular
factor de riesgo parece ser la lipoproteína( a)
( = LDL. que contiene la apolipoproteína
[apo(a)]). La apo(a) se asemeja al plasminó-
geno y se fúa a la fibrina, de manera que la
apo(a) actúa eventualmente como agente
antifibrinolítico y, por ende, trombogénico
(papel de los triglicétidos y de lipoproteínas
Cuadro 7.33 Arterioesclerosis 1 253
A. cambios de la paredvascularen caso de arterioesclerosis
de alta densidad HDL(high density lipop • o
teín), véase p. 264). ro. Endotelio ·;::
♦ Fumar incrementa de 1.4 a 2.4 veces
riesgo de morir por consecuencia de u el
Íntima
Media
...,
o
lesión coronaría ( ¡aún fumando moderadna ~
:::i
mente!); en caso de fumadores compulsivoª- ,4<1venticia
~
el riesgo es hasta 3,5 veces mayor. Los ci :· ·o
r:illos con ba)o contenido _dealquitr~n y ni~o: ru
tma no d1smmuyen este nesgo, m aun dejan
E
porqué el fumar favorece la art~rioesclerosis. ...,
CII
111
Los posibles motivos son: est1mulación del •¡;¡
simpático por acción de la nicotina, supre- >,
sión de 0 2 en la hemoglobina debido al 1
Pared vascular e:
monóxido i:le carbono (CO), elevada forma-
ción de radicales de O, y adhesión tromboci- normal 3 'ºN
taria, y mayor permeabilidad endotelial pro- Placa fibrosa ~
vocada por los componentes del humo.
♦ Una hiperhomocisteinemia(> 14 µg/1plas-
(ateroma)
8
,....
ma, por ejemplo, por falta de metílentetrahi-
drofolato reductasa, MTFR)aumenta el riesgo
de arterioesclerosis, donde un incremento de
B.Consecuenciasde la arterioesclerosis
aproximadamente 5 µmol/! corresponde al
riesgo en caso de una elevada concentración
de colesterol de aproximadamente 20 mg/dl.
La homocisteina (HoCys) probablemente
incentiva varias veces la formación de placas Isquemia
(véase más abajo). En caso de polimorfismo (-+ infarto)
genético termolábil de metílentetrahidrofo-
lato reductasa. MTFR,sobreviene una caren-
cia defo/ato(--+ p. 38), cuya eliminación nor-
maliza el nivel de homocisteína (HoCys). La
patogénesis de la arterioesderosis no se ha
esclarecido aún, pero las lesionesdel endotelio
x·~· Q
(y una infección por Chlamydia?Véase más lesión de lamedia
abajo) podñan constituir el primer incidente Causasno
y la reaccióna éste podría provocar finalmen-
te la formación de placas (hipótesis de la res-
puesta a la injuria; .....C). Las placas se forman
generalmente en lugares con alta demanda
mecánica (bifurcación de los vasos): también
la hipertensión se transforma así en un factor
l
~urlsma proplamonte dicho Aneurisma dlsecante
Trombosis
l
de riesgo. Entre las reacciones figuran una Embolia
elevada absorción de lípídos en la pared vas-
cular, así como la adhesión(favorecida por la
HoCys)de monocitosy trombocitos (----> C2,3).
Los monocitos ingresan en la íntima y se
transforman en macrófagos(--+ C4). Éstos
liberan especies reactivas de oxígeno (radica-
les libres). fundamentalmente el• o~-
mulado por la HoCys), que generalmente
(estJ·
l®
dañan las células (endotelio) y que suprimen Isquemia
el efecto producido por el NO que se forma en Ruptura
(-+ Infarto)
el endotelio, en su mismo camino hacia éste Y
hacia la musculatura vascular: • NO +•O¡ .=t
• ONOO-(----> C5). Con ello seeliminan los éfe_c·
tos del NO,es decir que se facilita la adhes1on
de monocitos y trombocitos al endotelio, Yse
inhibe el efecto antiproliferativo y vasodilata· Ruptura, obstrucción de las ramas laterales, tapona-
dor en la musculatura vascular. Esto últim 0 miento cardíaco, insuficiencia aórtica. tromboembolla
favorece un espasmo(----> By Cl). '
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254 Arterioesclerosis (continuación) Cuadro 7.34 Arterioesclerosis 11 255

► A través de los radicales libres de 0 2• las sanguíneos cerebrales (hemorragia intrac . c. Hipótesisde respuestaa la injuriadel origende la arterloesclerosls
o lipoproteínas de baja densidad LDLse modi- rebral masiva: apoplejía;-, p. 360). e, o
•¡:
·¡: Diabetesmellitus Hiperho
J'icanpor oxidación ya en la fase temprana de Un aneurismaes un en~anchamiento cir- Tabaquismo ciste' o
~
o la arterioesclerosis (-> CB). Estas lipoproteí- cunscrito a un vaso sangumeo arterial deb· 1 Hipertensión 1
~

111 Carga genética ~

=...
u
·o
nas oxidadas lesionan el endotelio. indu-
ciendo allí la expresión de moléculas de
adhesión y permitiendo la proliferación de
la musculatura vascular. La oxidación pro-
do a alguna modificación genética o here/
caria de la pared vascular. Formas:
♦ El aneurisma propiamente dicho (-...
izquierda) ~o~ dilatación de las tres capas de
,_
8
[ Hiperlipidemia (LDL) 1

Endotelio
Sexomasculino
::,
...
u
·o
l'CI
111 voca además un cambio en el comporta- la pared (intima. medta y adventicia). La
E miento de fijación de las LDL:ahora ya no arterioesclerosis con hipertensión es la causa intima
Infección por Clamidias
E
Q/
Q/ son reconocidas por el receptor ApoBlO0 de este aneurisma en el 90 a 95% de los ~
le5l6nendolelal
t;; (➔ p. 264), sino por el llamado receptor sca- casos, en donde frecuentemente se halla Media
"'
·¡;¡
·¡;¡ venger, que los macrófagos poseen en gran afectada la aorta abdominal. Con menor fre-
> cantidad. En consecuencia, éstos fagocitan cuencia es provocado por una causa genéti- >-
e e
•O
ahora grandes cantidades de LDLy se trans- ca o por traumas, una necrosis quística de la •O
N forman en células espumosas sedentarias túnica media (en caso de síndrome de Mar- N
...
111
o
(➔ C9). La lipoproteína (a) puede oxidarse y
fagocitarse de manera similar. Al mismo
fan, síndrome de Ehlers Danlos, síndrome de
Gsell Erdheim) o por infecciones (sífilis. mi-
~~~abilidad a los t n y migración
de monocitos
(!!
o
V tiempo, los factores quimiotácticos de los cosis en pacientes inmunocomprometidos. o V
r,. monocitos y trombocitos provocan la migra-
ción de células musculares planas de la capa
♦ En caso de un falso aneurisma (pseudo-
aneurisma), un hematoma perivascular se
o r,.

media hacia la íntima(➔ C6). donde éstas, a conecta con la luz vascular a través de una
o\o
través del factor de crecimiento derivado de
plaquetas PDGF (platelet-derived growth
factor) y de otros factores de crecimiento
ruptura ("tear'') en las capas íntima y media.
Las causas son traumatismos e infecciones
(accidentes, cirugías, cateterismo).
e-'uO LDL ºº ._,,,
Transformación
en
~

(de los macrófagos, trombocitos, endotelio
dañado y de las mismas células muscula-
res), son estimuladas con el objetivo de pro-
liferar. Debido a la absorción de LDLoxida-
das, se generan también células espumosas
a partir de éstas(➔ ClO), que conforman
una matriz extracelular (colágeno, elastina,
proteoglicanos), que contribuyen de igual
manera a la formación del ateroma.
Las consecuenciasdel depósito de placas
♦ Un aneurisma disecante (-> B centro) se macrófagos
forma generalmente en la aorta ascendente Factoresquimlotáctkos
cuando se perfora la íntima y la sangre, a
alta presión, busca una vía dentro de la capa t y de crecimiento
media (en la mayoría de los casos, alterada
por enfermedades degenerativas), de mane-
Liberaciónde radi-
cales libres de 0 2 i
ra que las capas íntima y adventicia se sepa- Migración y proliferación
ran entre sí por una distancia progresiva-
mente mayor.
♦ Aneurisma arteriovenoso: el aneurisma
) l
NO+ o,- ➔ ONOO-
de miocitos en la íntima

6
(-> B) se traducen en una reducción luminal irrumpe en una vena y genera una fistula
que puede provocar isquemia. La enferme-
dad cardíaca coronaria(-+ p. 232), así como
la obstrucción arterial de las extremidades
arteriovenosa.
Una de las consecuencias catastróficas de
un aneurisma es la ruptura que. de suceder
5
+
Faltadelefectodel
Proliferación

con isquemia dolorosa por sobrecarga física
(claudicación intermitente), son ejemplos
de ello. Otra consecuencia de la formación
de placas son rigidez de la pared vascular
(depósitos calcáreos), la formación de trom-
bos que obstruyen el resto de la luz y que
pueden provocar embolias periféricas (p. ej.,
infarto cerebral, apoplejía), así como hemo-
rragias en las placas (reducción adicional de
en los vasos principales, conlleva el riesgo 6ICldonltrfco(NO)
cierto de sufrir un shock hemorrágico
(..... p. 246). La ruptura de un aneurisma ).~~
intracraneal (a menudo arteria comunican- Vasodilatación~
te anterior) con hemorragia subaracnoidea
pone en grave peligro la función cerebral. La 7 -l,
ruptura de un aneurisma cercano al corazón Espasmo
(sobre todo un aneurisma desecante) puede
provocar un taponamiento cardíaco agudo Modifkaciónen el com--

~
la .luzpor hematoma) y en la pared vascular. (-+ p. 244) y, en caso de afectar la raíz aórti-
Así lesionada, ésta puede en determinadas ca, una insuficiencia aórtica (-> p. 214). ~~!:~~~rTm~to de/1
re«~ ;
circunstancias ceder a la presión (aneuris- Otras consecuencias son trombosis en el
ma, véase más abajo) y hasta reventar, aneurisma, obstrucción de las ramas arte- 9
pudiendo sobrevenir peligrosas hemorra- riales descendentes, así como embolias en la FagocitosisdeLD~ Q ~Q 10
gias en el entorno vascular, por ejemplo de zona vascular distal (isquemia o infarto;--> B
la aorta (véase más abajo) o de los vasos derecha).
Célula espumosa\ / Célula espumosa

Placa(ateroma)

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256 Síndrome metabólico Cuadro 7.35 Síndrome metabólico 257

El tejido adiposo blanco no sólo es un rificados (AGL,-->p. 278), las citocinas infla. A. Síndrome metabólico como factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares
o
·¡:
depósito de energía a largo plazo, sino que matorias (como MCP-1), el inhibidor o
·;:
(en cantidades normales) se requiere para del activador del plasminógeno 1 [PAI-1] Alimentación hiperalórica Sedentarismo
.s
ni
mantener la homeostasis de glucosa y lípi-
dos. La escasez de tejido adiposo así como
(--> p. 67), la leptina (--> p. 30) y otras más
La adiponectina (30 kDa) es segregada
o
....
.!!!
:i1.1 también la excesiva acumulación de éste, exclusivamente por los adipocitos. Existe :::::1
...
·o provoca consecuentemente trastornos una correlación negativa fuertemente rnar. ...
u
·o
metabólicos (lipoatrofia con diabetes melli- cada entre su concentración en plasma y el 3
ni tus e hipertrigliceridemia). Una consecuen- índice de masa corporal, es decir, cuanto 210 !ti
E cia frecuente del elevadosobrepeso(adipo- más grande es el abdomen, menor es el con. E
....
Qj
111
sidad, obesidad), particularmente en casos
de gran acumulación de grasa en la capa del
tenido ele adiponectina en plasma. Una ali-
mentación rica en grasas reduce la concen.
200 ....
Qj
111
·¡;¡ abdomen y en la zona visceral, es frecuente- tración de adiponectina, mientras que una
·¡;¡
>, 190 >,
mente el síndromemetabólico(SMe;➔ A). reducción de peso en pacientes obesos ta
e Factoresadicionalesde riesgo metabóli- incrementa. Existe correlación entre la :[ 180 e
'ºN co, como son los trastornos del metabolis- hipoadiponectinemia y la resistencia insulí- Adlponectina l 4 e
g.170
'ºN
~ mo graso que depende del peso corporal, la nica, donde la primera es previa a esta últi-
Ácidos grasos libres t ~
o regulación alterada de insulina por causas ma. lo que indica que esta resistencia insutí- 8 o
u genéticas, las diferencias metabólicas indi- nica se genera por falta de adiponectina. En Citocinas (MCPl) t ~ u
viduales y étnicas, la disfunción mitocon- este proceso actúa la hormona en el múscu- t a 160 BMl>30:
" drJal y edad avanzada, aumentan la proba-
PAl-1
< obesidad
"
l
lo esquelético (adipoR[eceptor)-1) y en el 150
bilidad de desarrollar síndrome metabólico hígado (AdipoR-2), donde reduce el conte- 50 60 70 80 90 100 110
(-->Al). nido de triacilglicerol; también disminuye Peso(kg)
Se llama síndrome metabólico a la com- la formación de glucosa a nivel hepático, de Predisposición t

'7
binación de varios factores de riesgo men- manera que baja la concentración de gluco- a la trombosis Propensión
metabólica
cionados en la siguiente lista: sa en plasma. Al mismo tiempo, aumenta la
♦ Sobrepeso: perímetro de cintura(-> Al. oxidación de ácidos grasos libres (AGL).a Migracióndemacró- t Trastornosdel metabolismo
hombre/mujer) e índice de masa corporal, través de la cual se reduce la concentración fagosal tejido adiposo delípidos t
bodymass index, BMI (-- A3) elevados (> plasmática de estos ácidos. Otros estudios
triacilglicerol t
Colesterol noHDL
25: ligero sobrepeso; > 30: obesidad, donde demuestran además que los llamados sensi- Colesterol HDL l
el índice de masa corporal • peso corporal bilizadoresinsulínicos (glitazonas) emplea- Factores t Regulación anormalde
[kg) / (altura corporal [m])2. dos para tratar por vía oral la diabetes tipo inflamatorios la insulina
♦ Dislipidemiaaterogénica:hipertrigliceri- 2, no dependiente de la insulina, necesitan predisposición poligenética
demia, elevada apolipoproteína B. gran con- de la adiponectina para ejercer su efecto. Depósitos grasos en el t (diferencias individuales
tenido de lipoproteínas de alta densidad hígado y músculos y étnicas)
(HDL) carentes de colesterol y reducido El PAl-1(inhibidor del activado, del plasminó- disfunción mitocondrial
contenido de colesterol en las HDLen plas-
ma(--> p. 246).
♦ Hipertensión:tensión arterial 2: 130/85
geno 1) es una serin proteasa proveniente del teji-
do adiposo, que inactiva los activadores del plasmi-
nógeno (urocinasa, tPA: .... p. 67) inhibiendo con
t
Resistencia:
insulínica
edad avan,ada

ello la fibrinólisis. 1..1obesidad es uno de los moti-

mmHg (-->p. 222).

♦ Hiperglucemia (glucemia del ayuno 2:
100 mg/dl) acompañada de una resistencia
insulínica,
l
vos del incremento de la concentración plasmática
de PAl-1, lo que aumenta el peligro de sufrir episo- Diversos factores de riesgo metabólicos
dios aterotrombóticos. • slndromemetabólico
MCP-1(= proteína quimioatractante de monoci-

t ✓I
♦ Un estado pro-trombótico(fibrinógenos e tos 1) es segregada igualmente por los adipocitos, Tabaquismo
inhibidores del activador del plasminógeno por lo cual cuando hay obesidad, mayor cantidad
1 [PAI-1]elevados). de monocitos migran al tejido adiposo y allí, ya __ D_la_be_tes_m_e_ll_it_us_~I ~
♦ Un estado proinjlamatorio(entre otros
factores, proteína C reactiva, PCR).
como macrófagos, vierten citocinas que favorecen
la respuesta inflamatoria (entre otras TNF-a, IL 6 Y
otras). Se presume que la inílamación del tejido
1 Hipertensión j~ 5
✓I Hlpertrlglicerldemla 1

La relación entre la obesidad y estos fac-

tores de riesgo se ha ido aclarando cada vez
más en los últimos tiempos, al descubrirse
adiposo resultante de ello contribuye igualmente a
la resistenciainsulínica. 1 Predisposición, IStrombosls 1~ ¿I Hipercolesterolemia

numerosos productos y moléculas de comu-

nicación (adipocinas)que se liberan de las
células adiposas (adipocitos) (➔ M). Cuan-
do hay obesidad, esa secreción se reduce,
como en el caso de la adiponectina, o se
incrementa, como por ejemplo, en el caso
de los ácidos grasos libres, es decir, no este-
En conjunto, el síndrome metabólico -al
igual que la hipertensión y el tabaquismo-
¿I Factores inflamatorios j
constituye un importante, y en muchas par-
tes del mundo cada vez más extendido.fac-
tor de riesgopara enfermedadescardiovascu·
laresaterogénicas(➔ AS y pp. 232 y 252). Trombosis

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258 Trastornos de la irrigación arterial no arterioescleróticos
Al igual que en la arterioesclerosis (-->
o p. 252 ). las tromboemboliasde otro origen
·¡:
...
o
ltl
pueden provocar una obstrucción periférica
aguda de las arterias (A). Losémbolos gene-
ralmente procedendel corazón;así. pueden
:i hacerlo desde la aurícula izquierda (fibrila-
~ ción auricular; estenosis mitral.--> p. 208),
·¡:¡ desde el ventrículo izquierdo (cardiomiopa-
ltl
E
tía dilatada, infarto del miocardio) o desde
las válvulas cardíacas (endocarditis, esteno-
...
Cl,I
111
·¡;¡
sis mitral, prótesis valvular). Los shunts
intracardíacos (--> p. 216) posibilitan tam-
bién el paso de trombos venosos (véase más
>, abajo) hacia el sistema arterial: embolia
e:
,o paradójica.
N
[!!
Varias formas de vasculitisson provoca-
das por depósitos de inmunocomplejos o
o por reacciones inmunitarias mediadas por
u células en la pared arterial. En el caso de la
"' poliarteritis nodosa (arterias pequeñas y
medianas). son principalmente los riñones,
el corazón y el hígado los órganos más afec-
tados por la isquemia resultante; en la arte-
ritis temporalo de célulasgigantes(arterias
mayores. sobre todo en la zona de la cabe-
za), aparecen dolores de cabeza y rostro,
una "claudicación" de la musculatura man-
dibular y, en determinadas circunstancias,
también ceguera. La arteritis de Takayasu
(arterias mayores en la zona del cuello y
pecho) puede provocar isquemia cerebral.
angina de pecho o "claudicación" de los bra-
zos con pérdida de pulso. La trombangitis
obliterante (enfermedad de Buerger; arte-
rias medianas y pequeñas de las extremida-
des) aparece fundamentalmente en fuma-
dores de sexo masculino. Junto con la
obstrucción y los coágulos de sangre super-
ficiales que migran, sobreviene el fenómeno
de Raynaud:un espasmo vascular doloroso
(p. ej., provocado por frío) con falta de sen-
sibilidad en los dedos de manos y pies, que
primero adquieren un color blancuzco
(isquemia); luego, cianótico (anoxia) y
luego. nuevamente rojo (hiperemia reacti-
va). El fenómeno de Raynaud aparece tam-
bién en algunas enfermedades del tejido
conectivo (esclerodermia, lupus eritemato-
so sistémico, artritis reumatoidea). Sin una
patología subyacente, el fenómeno se pre-
senta mayormente en las mujeres más jóve-
nes (enfermedadde Raynaud).
Enfermedades venosas
Su pared delgada, carente de músculos,
hace a las venas más propensas a la dilata-
ción, sobre todo en las piernas, donde la
presión hidrostática de la columna de san-
gre incrementa la presión transmural. Las
extremidades poseen venas profundas y
Cuadro 7.36 Embolia, vasculitis, enfermedades venosas 259
superficiales. que se encuentran unidas Por A.Varfcoslsy flebotrombosis
venas perforantes (-->A, arribaderecha).las· o
•¡:
válvulas venosas aseguran el flujo anteró-
grado en contra de la fuerza de gravedad. la
contracción y distensión alternante de la
Relacionesnormales
delílujo
Vena superficial
de la pierna .s
ltl
musculatura de las piernas. así como los :i
movimientos articulares, constituyen las ~
fuerzas de tracción esenciales para el flujo ·¡:¡
de retorno venoso a través de las venas pro.
fundas de la piernas ("bomba veno-múscu- "'
E
lo-articular"). Cuando los músculos de las
piernas están relajados. las válvulas de las Sentó<lodel lk,jo en mo
~
·¡;¡
venas perforantes permiten un flujo sanguí- 1 de f'ftaJ.aclónmuscular
neo desde la superficie hacia la profundi- 1
(no hay flujo de retomo >,
dad, pero impiden que la sangre fluya en Vena perforante
'
1
1
cuando los músculos se e:
sentido contrario cuando los músculos se
tensan (➔ Al).
Músculos de la pierna
1
1
1
tensan)
'ºN
[!!
A menudo, sobre la base de la cargagené- o
tica (mayor distensión de las paredes veno- carga genética, prolongada
Inmovilización, irrigación u
anormc1I,operación,
sas), una actividadprolongadaque requiera
estar de pie o sentado (cese de la "bomba")
provoca, dependiendo de la edad. dilatación
actividad de pie o sentado,
embarazo, sobrepeso
traumatismo, ..píldora*,
tumor "'
\
y un trayecto sinuoso de las venas superfi-
ciales, y produce también allí y en las venas
perforantesinsuficiencia valvular y retorno
del flujo (oscilación de la sangre): varicosis 2
primariao várices (➔ A2). Frecuentemente.
se generan o se agravan en el embarazo o F1ebotrombosis
aguda.
por sobrepeso.Junto con los problemas cos- peligroeleembola
l
méticos, en las piernas se presenta sensa-
ción de pesadez, ardor, dolor y edema. La
inflamación (varicojlebitis)y la propagación
hacia las venas profundas provocan insufi- Insuficiencia
denda venosacrónica (-->AS). valvular
Consecuencias.Si se forma un trombo en
las venasprofundasde la pierna (flebotrom- Retorno Sensacióndolorosa,
bosis aguda; ➔ A3), se lesionan las válvulas del flujo dolores. ardor y
edemasen laspiernas
de las venas perforantes y la sangre fluye
hacia de las venas superficiales. Por ese Flujode l"etomo
con tensión
motivo, se produce allí una varicosissecun- muscul;1r
daria.Las causas de la flebotrombosis son
lesiones venosas previas, inmovilización Inflamación
prolongada (viajar mucho tiempo sentado, (varicollebltls)
guardar cama, parálisis). inhibición anormal
de la coagulación sanguínea, cirugía, trau-
matismos y, en determinadas circunstan-
cias, neoplasias ocultas. El consumo de inh1-
bidores de la ovulación ("píldora") aumenta
el riesgo de una flebotrombosis. Una grave_Y
peligrosa consecuencia es el desprendi-
l
Insuficiencia
cr6nlal
5
venosa
miento de los trombos que pueden provocar
una embolia pulmonarcon infarto pulmonar
(-->M). A más largo plazo, sobreviene una
insuficienciavenosacrónica (-+ AS) que, ~r
edemas periféricos con exudación y deposi-
to de proteínas (incl. Manguitos fibrosos
pericapilares, produce en la piel fibros1s.
dermatoesclerosis,hipoxiadel tejido y final-
mente úlceras (u/cus cruris) (➔ A6).
Rbrosls,hipoxla del tejido, úbra
http://booksmedicos.org Foto: Siegenthaler W. Oifférendaldlagnose innerer Krankheiten.
16•. AuHed. Stuttgart: Thieme; 1988.
260 Reseña Cuadro 8.1 Reseña,aminoácidos 261

La causa de los trastornos metabólicos se la descomposición de proteínas. Son precur- .

0 debe frecuentemente a una regulaciónendo- sores de hormonas y transmisores, purinas o
E crina alrerada (p. ej., diabetes mellitus; ➔
p. 308) o defectos genéticos de enzimas
aminas, hemo y de otros. y actúan corn~
fuentes de energía. El amoníaco que se Transporte E
.!a ,!a
_g (enzimopatías) o de las proteínastranspor-
tadoras, estas últimas, por ejemplo, en el
genera por su degradación se incorpora en
gran medida a la urea y de esta forma se eli- o
..Q
Sustrato Sustrato
caso de mucoviscidosis (p. 176) y cistinosis mina. Una excesiva o una exigua cantidad ro
....
tE (véase más abajo). También la endocitosis y
exocitosis de lipoproteínas puede verse
alterada por defectos de apolipoproteínas o
de aminoácidos. un defecto del transporta-
dor(-> p. ej., p. 104) o en la formación de
urea (-> p. 188) provocan, por ese motivo
A ..........__

Sus~ato t ---------~
e

1 Enz,ma y E
CIJ

¡¡¡ receptores de la membrana(➔ p. 264). graves trastornos. En el caso de aminoáci~ ¡¡¡

~
00
En el caso de un defecto enzimático (➔ A,
enzima X) sobreviene, por un lado, una acu-
mulación del sustrato que debería ser trans-
formado por la enzima "A", es decir, aumen-
dos esenciales,puede haber un déficit Por
suministro insuficiente (dieta no balan-
ceada).
En el caso de fenilcetonuria (FCN), la Metabolito
Almacenamiento
deA
Tox,□dad de A
Sedimentaciónde A
')
1
1
Enzima Z
Meta
00

ta la concentración de A en las organelas conversión de fenilalanina en tirosina está B

celulares, en la célula o en el organismo.
Esto puede traer como consecuencia que:
♦ el sustrato A "se almacene" y que justa-
mente por ese motivo produzca un proble-
ma de espacio (enfermedades por alma-
cenamiento, p. ej., glucogenosis, lipidosis;
➔ p. 262),
♦ en elevada concentración, este sustrato
actúe de manera tóxica o que debido a su
escasa solubilidad se sedimente y que, por
ese motivo, provoque daños (p. ej., cistina
en caso de cistinuria o ácido úrico/urato en
caso de gota; ➔ pp. 130 y 268).
♦ a través de otra vía metabólica ( enzima
Z), se transforme mayormente en metaboli-
bloqueada (➔ 81 ). Cuando por ese motivo Déficit de B
aumenta la concentración de fenilalanina
en plasma a más de 1 mmol/L, ésta se de-
grada por otra vía. entre otras en fenilpi-
ruvato, que aparece en la orina (- PKU).
Además, la fenilalanina inhibe el transpor-
te de otros aminoácidos determinados, de
forma que éstos no abandonan las células
parenquimatosas (secuestro) ni pueden
ingresar en las células cerebrales (➔ 8). En
el cerebro sobrevienen severos trastornos
en el desarrollo.La falta de melanina (-> 8),
que se forma a partir de tirosina, altera
además la pigmentación (sensibilidad a la
luz). El reconocimiento temprano y el ali-
t
'Vía ;¡iltemativa
IN•bé1w,..,9I

tos dañinos si se hallan en elevada concen- mento pobre en fenilalanina pueden impe-
Fenilpiruvato
tración (metabolito E), dir la alteración en el desarrollo. Una forma
♦ inhiba la conversión de alguna otra enzi- poco frecuente de la fenilcetonuria radica
ma (enzima Y) o de un transportador, nece-
sario también para el transporte de otras
en un defecto de la dihidropteridina reduc-
tasa (➔ 82). ~
l-tirosina
Déficit de melanina
en la orina: i Retardomental,
Sensibilidad
a la luz Fenlketonur1a trastornosneurológkos
sustancias (sustrato C). Otros trastornos del metabolismo de los
Por el otro lado, el defecto enzimático aminoácidos son (entre paréntesis el defecto
primario provoca un déficit de la sustancia enzimático correspondiente): hiperglicine- C. Galactosemia (véase texto en la próxima página) -------------------,
mia (propionil-CoA-carboxilasa),hiperoxalu-
producida por esta vía metabólica (➔ A,
metabolito B); en el caso de la glucogenosis,
por ejemplo, se traduce en un déficit de glu-
ria (tipo 1: 2-hidroxi-3-oxoadipate-carboxi-
lasa; tipo 11: D-glicerato dehidrogenasa),
+
Galactosa
.GJ./ ATP
cosa o de ATP(➔ p. 262). La falta de meta- enfermedadde la orina con olor a jarabe de ~Galactocln~
bolito B puede aumentar. además. la tasa arce (MSUD - Maple Syrup Urine Disease) 'f ADP
metabólica de otras reacciones enzimáticas (complejo multienzimático en la degrada- Glucosa-1-P
(➔ A, enzima Y). ción de aminoácidos ramificados), homocis-
Los trastornos metabólicos figuran en tinuria (tipo 1:síntesis de cistationina; tipo
casi todos los capítulos de este libro. En este 11: metionina sintasa con cuya acción se
capítulo, se abordan además otros ejemplos
de anomalías metabólicas, donde la selec-
produce la remetilación de homocisteína a
metionina, ➔ p. 38 A2). cistinosis(defecJo
¡•• Galactosa-1
: ,., ...._ ...transfera
Galactltol -+
ción se ha hecho partiendo de su grado de del transportador de cistina => acumulac1o_n
peligrosidad, posibilidad de tratamiento (en de cistina en los lisosomas), alcaptonuria
caso de un diagnóstico a tiempo) y frecuen- (ácido homogentísico dioxigenasa), albinis- Glucosa-6-P
Paño
hthuktr
cia de los trastornos. mo (carencia de fenoloxidasa o defecto del i:: - ~~-P~:alact~:~;,ctosa
transportador Tyr) e hiperprolinemia(tipo 1:
'
4-epimerasa ,b'l
Aminoácidos prolina deshidrogenasa, tipo 11:enzima s~b-
secuente), donde el tipo 1es una alteración '' '---------------- UOP-glucosa
Los aminoácidos (AA) son tanto los blo- parcial del síndrome de Alport. -¡,
ques de construcción como los productos de ~ Bctardo
rocotal
Glucosa Glucógeno
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262 Hidratos de carbono
Los trastornos en el metabolismo de los
0 hidratos de carbono radican mayormente
E en enzimopatías o trastornos regulatorios
(véase también anemias,----,p. 34, o diabetes
.!!!
o.e mellitus,----,p. 308).
Galactosemia (-> p. 261 C): la galactosa
t
ra se separa de la lactosa en el intestino y puede
(fundamentalmente en el hígado) transfor-
marse en glucosa o glucógeno. Si la galacto-
E sa- 1-uridiltransferasaes anormal (-> Cl ), se
¡¡:¡ acumula galactosa-1-fosfato con la Jactancia
00
en muchos órganos y los daña, inhibiendo
entre otras formas. las enzimas del metabo-
lismo de la glucosa. En forma nociva actúa
también el galactitol, que se forma a partir
de galactosa-1-P. Un diagnóstico precoz y
alimentación libre de galactosa pueden im-
pedir el deterioro (la galactosa UDP puede
formarse aún). Menos grave resulta un de-
fecto de la galactocinasa (---->C2). que se aso-
cia con hipergalactosemia e hipergalacto-
suria.
En caso de intolerancia hereditaria a la
fructosa (-+ AJ, el defecto radica en la fruc-
tosa-1-P-aldolasa. La degradación de la
fructosa (frutas, sacarosa) está bloqueada y
se acumula fructosa-1-P. Por ese motivo, en
el hígado se inhiben la fosforilasa y la fruc-
tosa-1,6-P 2-aldolasa, lo que provoca una
hipoglucemia hematógena y, bajo determi-
nadas circunstancias, puede producir una
insuficiencia hepática aguda o cirrosis (->
p. 186). Con diagnóstico precoz y alimenta-
ción libre de fructosa. la esperanza de vida
es normal, mientras que una infusión de
fructosa puede desencadenar rápidamente
una insuficiencia hepática.
Glucogenosis: la glucosa se almacena en
los músculos y en el hígado como glucógeno.
Al degradarse libera glucosa. que se utiliza
localmente o alcanza a otros órganos (-> A.
B). Si la degradacióndel glucógeno está blo-
queada, sobreviene sobrecargade glucógeno
e hipoglucemia.Las causas de ello son defec-
tos enzimáticos. Se diferencia (-> A) entre:
los tipos la (de Gierke), lb (defecto de la glu-
cosa-6-fosfato-translocasa microsomal, no
mostrado). ll (Pompe), 111(Forbes, Cori. glu-
cogenosis más frecuente), V (McArdle), VI
(Hers) y VIII (Huijing). También, un defecto
en la síntesis de glucógeno (tipo IV, An-
derson) provoca una glucogenosis, dado que
en este caso una forma anormal de glucó-
geno se almacena en el cerebro. corazón,
músculos e hígado, entre otros órganos.
Contrariamente, en el tipo VII (Tarui) se
impide el aprovechamiento energético de la
glucosa en los músculos.
Según las consecuencias predominantes
de cada defecto enzimático, se pueden dife-
Cuadro 8.2 Carbohidratos, lipidosis 263
rendar de manera simplificada las glucoge- A. Causas de las glucogenosis 1-VIII y de la intolerancia a la fructosa ---------~
nosis en las de tipo hepático (1, 111,VI, VIII) y 0
Defectos enzimáticos
de tipo muscular (V, VII), así como otr~s
tipos (11, IV) (-+ 8). Mientras que en las de
Degradación lisosomal
E
.!!!
tipo hepático, la hepacomegalia(acumula-
ción excesiva de glucógeno) e hipoglucemia o
.Q
se hallan en primer lugar, en las de tipo
muscular, la característica principal es la ....
ra
(IJ
falta de energía.El ejercicio físico no aumen-
ta el lactato en plasma y provoca fatiga tem- E
prana, espasmos y dolores musculares, así ¡¡:¡
como mioglobinuria (en el tipo V). que pue- 00
de desencadenar una insuficiencia renal, El
tipo 11( cardiomegalia, debilidad de la mus-
culatura respiratoria) y IV (insuficiencia
hepática) a menudo resultan mortales en la
infancia. Dextrina límite
Lipidosis
La lipidosis constituye un grupo de tras-
tornos del metabolismo de lípidos en los
cuales, por defecto de enzimas y otras pro-
teínas, se provoca una acumulación excesiva
de lípidos. En el caso de la enfermedad de
Gaucher. la glucocerebrosidasa ~ lisosomal Glucosa
es anormal; por lo tanto, el glucocerebrósi-
do se acumula en el bazo, hígado, pulmones la ~ Glucosa6P
y médula ósea (células de Gaucher). Alguna
de las consecuencias son el hiperesplenis-
mo (trombocitopenia), fracturas espontáne-
YGlucosa6~
________
_
,..,...fosfatasa ...~'
it
Fructosa6 P
Fructosa 1,6 P2
as, así como neumonías y cor pul mona le. En
la enfermedad de Nieman Pick (tipos A-E),
se acumulan esfingomielina y colesterol en B. Consecuenciasde la glucogenosis
los lisosomas. En el tipo A (80%de los casos)
y B. la disfunción radica en la esfingomieli- Otros
nasa y en el tipo C 1. en una proteína (NPC t) órganos
que tiene un rol importante en la distribu-
ción intracelular de colesterol. Las conse-
cuencias en el tipo A son organomegalias y
i
Glucosa en sangre t
trastornos neurológicos muy severos que,
4(5,w~
ya en la infancia, pueden resultar mortales. Hepatomegalla
Un déficit de lipasa ácida es la causa de la
enfermedad por depósitos de ésteres de
colesterol (EDEC)(cirrosis del hígado y ate-
roesclerosis) y de la enfermedad de Wol- Hipoglucemia
man. Las gangliosidosis (enfermedad de
Tay-Sachs, de Sandhoff, entre otras) se ge- ~~_] ______
_ ------
neran por diversos defectos de la hexosarni-
---j¡-¡x,~
nidasa y de su activador o aquellos de la
enzima beta galactosidasa. Los gangliósidos
(_'.":"_"'."._)y ( muse~
acumulados producen en la mayoría de las ----- con fuerte actividad muscular
formas trastornos cerebrales gravísimos Y
muerte en la primera infancia. En el caso de Cardlomegalla,debilidad
la enfermedad de Refsum, la degradación de muscular(musculatura
ácido fitánico está bloqueada (defecto de la respiratoria)
ácido fitánico exhidroxilasa), que se acumu-
la y se incorpora a la mielina y provoca tam-
bién polineuropatías. lnsuftclencta
cardlorrespiratorta Insuficienciarenal
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264 Trastornos del metabolísmo de las lipoproteínas
Entre los trastornos del metabolismo de
o los lípidos figuran, junto a la lipidosis. (➔
E p. 262). sobre todo las enfermedades en las
cuales la concentración de lipoproteínas en
.!!!
o
.Q
suero, y con ello, el transporte de lípidos en
la sangre se hallan patológicamente modifi-
!ti cados. Los lípidos son transportados en la
+-"
QJ
sangre en forma de complejos moleculares
esféricos (microemulsiones), las lipoprotei-
E nas (LP). Su envoltura está conformada por
¡¡¡ lípidos anfipáticos (fosfolípidos, colesterol).
su "núcleo" de lípidos fuertemente hidrófo-
00
bos. de triacilglicéridos (TG) y de ésteres de
colesterol (Chol-ester). forma de transporte
y almacenamiento de colesterol. Las lipo-
proteínas contienen además determinadas
apolipoproteínas (Apo). Las lipoproteínas se
diferencian por tamaño, densidad. la com-
posición lipídica. el lugar en que se generan,
así como por sus apoliprotefnas(➔ tabla).
en donde estas últimas ofician como ele-
mentosestructuralesde las lipoproteínas (p.
ej .. ApoAll y -B 48 ), como /igandos (p. ej ..
ApoB100 y -E) para los receptores de lipo-
proteínas (B- o receptor E) en la membrana
de las células diana de las lipoproteínas, y
activadoresenzimáticos(p. ej., ApoAI, -Cll).
Los quilomicrones transportan lípidos
desde el intestino (a través de la linfa intes-
tinal) hacia la periferia (musculatura esque-
lética, tejido adiposo). donde su ApoCll acti-
va la lipoproteína lipasa (LPL) siempre
presente en el endotelio. con lo cual se libe-
ran ácidos grasos que son absorbidos por las
células musculares y células grasas (-> A2).
Los restos (remanentes) de quilomicrones se
fijan en el hígado mediante ApoE existente
en los receptores (proteína relacionada al
receptor LDL[LRP)?)(-> A9), son endocita-
dos y liberan así triacilglicéridos (TG). así
como colesterol y ésteres de colesterol.
Estos triacilglicéridos y el colesterol impor-
tado junto con los sintetizados de novo por
el hígado(--+ M) se exportan corno VIDL
(very low density LP/lipoproteínas de muy
Clasede llpoprotelna • %detriacll-
gllcéndos
Quilomicrones 90
Remanentesde quílomicrone-s
VLDL(lipoproteínas de muy 65
baja densidad)
IDL (lipoproteina de densidad
intennedia)
LDL(lipoproteína de baja 10
densidad)
HDL(lipoproteína de alta
densidad)
En la corrida electroforética, se hace la diferencia entre alfa llpoproteínas (• HDL), prebeta lipoproteínas (• VLOL) y beta
lipoproteínas (• LDL).
baja densidad) hacia la periferia. donde
éstas. con su ApoCII,activan las lipoprotein,
lipasas (LPL),lo que provoca la liberación de
ácidos grasos libres(--+ A3). En este proceso
la apolipoproteína CII se pierde y la apolipo~
proteína E queda expuesta. Esto deja VLDL
remanentes o lipoproteínas de densidad
intermedia(IDL), de las cuales aproximada-
mente un 50% regresan al hígado (se fijan
sobre todo con la apolipoproteína E en los
receptores de LDL). allí se cargan nueva-
mente y corno VLDLabandonan otra vez el
hígado (--> A4). La otra mitad de las IDLse
transforma en lipoproteinas de baja densi-
dad (IDL)por contacto con lipasas hepáticas
(por lo cual se pierde ApoE y se expone
ApoB100). Dos tercios de estas lipoproteínas
de baja densidad vierten su colesterol y sus
ésteres de colesterol en el hígado (-> A7), un
tercio en los tejidos extrahepáticos (-. A
14), para lo que en ambos casos se necesita
la fijación de ApoB100 en los receptoresdelas
lipoproteínas de baJadensidad(LDL). tsta es
endocitada (por intermedio de c!atrina en
vesículas recubiertas). en donde el receptor
de LDLrecircula hacia la membrana celular.
Tras la fusión de endosornas con lisosomas,
las apolipoprotenías se "digieren" y se sepa-
ran los ésteres de colesterol. de manera que
el colesterol libre llega al citosol (--> AS).
Debido a este aumento de la concentración
intracelular de colesterol, se inhibe (a) la
enzima clave para la síntesis del colesterol
(3-HMG-CoA-reductasa).(b) el colesterol se
esterifica nuevamente tornando su forma de
almacenamiento (activación de ACAT= Acil-
CoA-colesterol-aciltransferasa) y (c) se inhi-
be la síntesis del receptor de LDL.
Las HDL (high density LPs/lipoproteínas
de alta densidad) intercambian, por un lado.
determinadas apolipoproteínas con los qui-
lomicrones y con las VLDLy, por otro lado,
absorben colesterol superficial de las célu-
las extrahepáticas (--> A 10) y de la sangre.
Con su ApoAI. activan la enzima plasmática
%de Apolipo- Sefonna en, Función detransporte
colesterol protelnas oa partir de
TG (triacilglicéridos) y otras:
3 Al. B.,, CII + lntesUno
111,
E Intestino ⇒ periferia
(quilom1crones) Upidos: Intestino=> hígado
15 ª)()()•cu+ Hígado TG (triacilglicéridos) y otras:
111,
E Hígado=- periferia
B100, CIII, E [VLDL. HDL] Lipidos: =>hígado, LDL
45 s,., (IDLJ Colesterol: IDL,, hígado,
periferia
20 Al.111
+ IV. Periferia Colesterol: Perifeda:::,.IDL
cm.o
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Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas (continuación)
¡,CAT(lecitina-colesterol-aciltransferasa pro-
duce parcialmente la esterificación del co-
Jesterol) y envían colesterol y ésteres de
colesterol hacia el hígado y las glándulas
ue producen hormonas esteroides ( ova-
~os. testículos, corteza adrenal), que poseen
receptores de HDL(--+A6).
un aumento de los lípidos en sangre
puede afectar el colesterol y/o los TG: hiper-
colesterolemia, hipertrigliceridemia, o hi-
perlipidemia combinada. Hiperlipoprotei-
pemiaes actualmente el término que abarca
Jasanteriores.
En la mayoría de los pacientes con hiper-
colesterolemia(> 200-220 rng/dL en suero;
uno de cada 5 adultos en Alemania), existe
una prevalencia de la forma familiar, si bien
su causa de fondo se desconoce (hipercoles-
terolemia poligénica). Sin embargo, el so-
brepesoy la dieta juegan un rol clave; la pre-
ferencia de grasas vegetales (no saturadas).
puede disminuir el colesterol de las LDL.Es
decir que las grasas de origen animal (satu-
radas) aumentan la síntesis de colesterol en
el hígado y, como consecuencia. reducen allí
ladensidad de receptores de LDL(➔ A7), de
manera que las LDL ricas en colesterol
aumentan en el suero (colesterol de lipo-
proteínas de baja densidad LDL > 135
mg/dL). La consecuencia es una mayor fija-
ción de LDLal receptorscavenger,que facili-
ta el depósito de colesterol en macrófagos.
piel y paredes vasculares(--> AS). La hiper-
colesterolernia es un factor de riesgo para la
aceroesc/erosis(➔ p. 252) y la enfermedad
coronaria(--+ p. 232).
En el caso de hipercolesterolemia fami-
liar(hiperlipoproteinernia tipo 11a; frecuen-
cia:hornocigotas 1: 106,heterocigotas 1 :500).
el nivel de colesterol en plasma es muy ele-
vadoya desde el nacimiento ( iheterocigotas
x 2; homocigotas x 6 ! ). lo que ya en la ju-
ventud provoca infarto de miocardio. Las
causas son defectosgenéricos del receptor de
unión de alta afinidad de LDL,que impiden la
captación celular de éstas ( ➔ A7, 14). El
defecto puede provocar una menor trans-
cripción del gen del receptor. el atascamien-
to de la proteína del receptor en el retículo
endoplasrnático, una menor integración del
receptor en la membrana celular. una redu-
cida fijación de LDLo un trastorno de la
endocitosis. En este caso, el colesterol en
suero aumenta debido a la menor absorción
Celular de LDLy a los tejidos extra hepáticos
quesintetizan más colesterol dado que allí,
P_o_rmenor absorción de LDL. falla la inhibi-
c1onde la 3-HMG-CoA-reductasa (➔ AS). El
tratamiento consiste en una dieta adecuada,
265
la administración de resinas de intercambio
iónico (colestiramina) que pueden fijar las o
sales biliares en el intestino y así impedir su E
recirculación enterohepática (-->Al). Esto .!!!
incrementa la nueva síntesis de sales bilia-
res a partir del colesterol en el hígado y o
.Q
reduce allí la concentración intracelular de !ti
colesterol. Por este proceso, aumenta (en +-"
QJ
heterocigotas) la densidad de receptores de
LDL(--+AS).Sin embargo, este proceso tam- E
bién reactiva la síntesis de colesterol, aun- ¡¡¡
que esto a su vez puede prevenirse por
00
acción de los inhibidores de la 3-HMG-CoA-
reductasa (mevilonina) (➔ AS). En los
pacientes hornocigotas, las LDLson removi-
das del plasma por plasmaféresis.
En el caso de otro defecto monogénico, la
hiperlipidemiacombinada(hiperlipoprotei-
nemia tipo 11b). se elevan también los TG,
aunque sólo ligeramente. Aquí, la causa
radica en una superproducción de ApoB. de
manera que se incrementa la síntesis de
VlDL (--+M) y, por ello, se forman más LDL.
La lipoproteinemiadis-~ familiarpredispo-
ne a la hiperlipoproteinemia tipo III.En este
caso. en lugar de la ApoE3 normal, se expre-
sa una variante de ApoE, que no es recono-
cida por el receptor E. En consecuencia,
sobreviene una alteración en la absorción
hepática de los remanentes de quilomicro-
nes y de IDL (--> A9, 13 ). de forma que sus
concentraciones en plasma aumentan (ele-
vado riesgode ateroesclerosis;.... p. 252).
Las hipertrigliceridemias primarias radi-
can en una elevada síntesis de TGen el híga-
do (--+ A 11) o ( menos frecuentemente) en
trastornos en la degradaciónde quilomicro-
nesy de VLDL(hiperlipoproteinemia tipo 1).
en los cuales subyace una falta de LPL o
ApCII(➔ A2, 3). Estos predisponen a sufrir
unapancreatitiS(➔ p.172); además. las HDL
son escasas y por ese motivo aumenta el
riesgo de ateroesclerosis(¿menor trasporte
de colesterol desde la pared vascular?).
Los defectos genéticos pueden traer como
consecuencia concentraciones subnormales
de lipoproteínas: hipolipoproteinemias:en
la hipoalfalipoproceinemia ( enfermedad de
Tangier) subyace un defecto de las lipoprote-
ínas ApoA; las HDL son escasas(--> A 10). lo
que eleva el riesgo de ateroesclerosis. En el
caso de la lipoproceinemiaalfa beta, no hay
LDLen plasma (hipocolesterolemia). Lacausa
es una síntesis anormal de ApoB, de manera
que los quilomicrones no pueden ser expor-
tados desde la mucosa del intestino y las
VlDLtampoco pueden hacerlo desde el híga-
do, lo que provoca en ambos órganos acumu-
lación de lípidos en el tejido (TG).
266 Cuadro 8.3/8.4 Metabolismo de las lipoproteínas 1& 11 Cuadro 8.3/8.4 Metabolismo de las lipoproteínas 1& 11 267

A. El metabolismo de las lipoproteinas y sus alteraciones -------------

o o
E Hipertrígliceridemla
5
lnhíbidor de la
3-HMG-CoA reductasa
E
,!!! Hígado
primaria .!!!
o
~
o
~

....
ta 3-HMG- Síntesis
...
ta

~
Receptor de HDL CoA reducta de colesterol
a., a.,
Célula hepática
E E
.--+
1
¡:;:¡ Hígado ¡:;:¡
TG Hipercolesterole-
00 'º~'~ mia poligénica
00

'' ACAT Colesterol +

Circulación Colesterol
''
__1-~
'
J ¡e ~l
1
enterohepática
Colesterol E ~ Síntesis

Intercambio lónlco que

fija las sales biliares

Upoproteinemia
"o~\l
Endocltosis f / [.,.
..,,.,.
"""'"i Receptor de LDL

Contacto de HDL
en sangre
Restosde
quilomicrones
,,------::-.-=.;;-,:--i
__.
Glándulas
endocrinas

Quilomlcrones
eceptor de HOL
Tríglicéridos (TG) -
Colesterol HDL
,Jt,. Hormonas
Apolípoprotelnas: + ésteres de en# esteroides
colesterol
Cl~~----d Hipoalfa-
Hipertrigllceri- lipoproteinemia
demia primaria

Endotelio capilar

Receptor
Scavenger
V (~
.
..
l Xantoma Ateroesderosis,
fundamentalmente
Piel '/ enfennedades
Células grasas cardiacas
coronarias
Macrófago \
http://booksmedicos.org
268 Gota Cuadro 8.5 Gota 269
La gota es la consecuencia de una con- do sinovialy cuando hay bajatemperaturasy A. Gota primaria aguda -------------------------~
o dado que los dedos están más fríos que el
E
-~
centración crónicamente elevada de ácido
úrico/urato en plasma (hiperuricemia: > 6
mg/dl).
núcleo corporal, los cristales se depositan a
menudo en las articulaciones distales del ¡f P +- APRT Adenina Degradación
de nucleótidos
o
~
Generación del ácido úrico: el ácido úrico
es el producto final del metabolismode las
pie (microtofos). El alcohol, que aumenta ta
tasa de nucleótidos de adenina, favorece
- IMP - lnosina- Hipoxantina
este proceso, lo mismo que la obesidad
....
IV purinas(-->Al). En efecto, normalmente el
90% de los metabolitos de los nucleótidos, determinados medicamentos (p. ej., tia'.
~ Allopurinol
10%del

1
L_ __j" urato

a,
adenina, guanina e hipoxantina que se acu-
E
mulan, se reciclan de manera que a través
¡¡¡ de la adenina fosforribosiltransferesa (APRT),
o la hipoxantina guanina fosforibosil trans-
00 ferasa (HGPRT),vuelven a transformarse en
AMP, lMP (inosina monofosfato) o GMP.
Solamente lo que queda se transforma en
xantino por la xantinoxidasa (XO) y luego,
en ácido úrico (--> Al). La baja solubilidad
del urato y especialmente del ácido úrico
que se reduce aún más con el frío o un bajo
valor de pH ( pK,' de urato/ácido úrico ~
5,4! ), hace que a partir de una hiperurice-
mia se genere gota.
Laeliminación de ácido úrico por vía renal
(-->A2) alcanza aproximadamente 10%de la
carga filtrada, es decir. la concentración de
ácido úrico/urato en la orina final es 10-20
veces mayor que en el plasma. Con un urico-
súrico(p. ej. benzbromarona). puede aumen-
tar la eliminación de ácido úrico/urato. y dis-
minuir así la concentración en plasma.
En los países industrializados de Occi-
dente, aproximadamente el 10%de la pobla-
ción presenta hiperuricemia y alrededor de
una de cada veinte personas padece de gota
(hombres> mujeres). En el 90%de los casos
de gota, se trata de una disfunción llamada
gota primaria(-->A3). con predisposición
genética. La hiperuricemia primaria que la
origina se debe a que la eliminación renal de
ácido úrico sólo puede igualar la produc-
J
cidas) y una intoxicación con plomo. En caso HGPRT XO
filtrado
~
de una hiperuricemia, la concentración, con
frecuencia. elevada de ácido úrico/urato
Ge Guanosina~nina~antina
Benz-
en la orina es la causa de la formación de bromarona
cálculosurinarios(-->AS y p. 130). I xo
Elataquede gota (-->M) se produce cuan-
do los cristales de urato (¿posiblemente por 11
C H
.¡,
Formación
2
Eliminación de ácido úrico
traumatismos?) se liberan repentinamente HN ' e-- '\ de ácidoúrico
de los microtofos y son reconocidos como
cuerpos extraños. Se desarrolla una inflama-
ción aséptica de la articulación (artritis,-.
i
,::? ...,_~
1 /=
1
..._N
º
A4: véase también p. 52) con atracción de O H H
granulocitos neutrófilos, entre otros, que
fagocitan los cristales de urato. Si los granu-
locitos neutrófilos se desintegran. los crista-
les de urato antes fagocitados vuelven a libe-
rarse, lo que continúa sosteniendo el mismo
proceso. Se genera entonces una tumefac-
ción articular muy dolorosa que presenta un
color rojo intenso que, en el primer ataque HlpeNr1c:emla
aslntomMlc.a
de gota, afecta en un 70 a 90% a la articula-
ción de la base del dedo gordo del pie.
Nefropatfa aguda por uratos (--> AS).
Cuando la concentración de ácido úrico en
plasma y en la primera orina aumenta súbi-
tamente en forma significativa (general- 3
mente en caso de gota secundaria) y/o la
orina altamente concentrada (por escasa Sedimentaciónde cristales
administración de líquidos) así como el
valor de pH de ésta resulta muy bajo (p. ej..
en caso de alimentos ricos en proteínas).
puede sobrevenir una sedimentación masi-
¿Traumatismos? i
de uratosódico

ción normal de éste si se incrementa la con-
centración de ácido úrico en plasma o en el
filtrado glomerular: hiperuricemiaasinto-
mática.Esto se aplica aún más en el caso de
una elevada, absorción de purinas (sobre
todo por consumo de vísceras extracto de
carne, pescado, mariscos, y otros), de forma
que a largo plazo se siguen sedimentando
cristales de urato sódico en el organismo.
Con menor frecuencia, subyace un déficit
parcial de HGPRTen una hiperuricemia. En
va de ácido úrico/urato en el tubulo colec- Aumento súbito
tor con obstrucción luminal y, como conse- Liberaciónde cristalesde urato sódico: ataque de gota de urato en plasma,
cuencia, una insuficiencia renal aguda (-> elevadaosmolaridad
urinaria, reducido pH
p. 118). Activacióndel complementoy qulmlotaxisde:l
4 de la orina
La reiteración de ataques de gota (gota
crónica) puede dañar de tal forma las arti-
culaciones (también en manos, rodilla~)
que se generen severas deformaciones arti- :~,~~::t{~::~rófago~s Ne:.:f ii:sis
culares con destrucción de los cartílagos Y / de cristales
atrofia ósea(--> A4, foto). También se mani-
fiestan depósitos de cristales de urato c1r·

T
cunscritos a determinadas zonas (tofos) Lesióncelular Desintiración Liberación
este caso disminuye la parte reciclable de
alrededor de las articulaciones y al marge~ 1 leucotrieno 84, celular ---+- de cristales
los metabolitos de los nucleótidos (véase
más arriba). lo que provoca una mayor del pabellón de la oreja, así como en e } prostaglandinas, 1
t
l
radicaleslibres
generación de ácido úrico(--> Al). (En caso riñón (riñón gotoso crónico). liberación de o2 Enzimas
de síndrome de Lesch-Nyhonla HGPRTse La llamada hiperuricemiao gota secun- dounm
Qkulo,i
de p¡teasas lisos¡males
sedimenta completamente [gota durante la darias se desencadenan en caso de teucr0
niñez] y clínicamente se evidencian trastor- mia, tratamiento de tumores ( eleva
nos del SNC) metabolismo de nucleótidos) o debido ª Articulaciones:
Debido a que la solubilidad de los uratos una insuficiencia renal de otro origen (redo· Inflamaciónaguda, lesiónde lostejidos l\lefropatíaagudapor uratos
resulta particularmente reducida en el líqui- cida eliminación de ácido úrico).
http://booksmedicos.org Fotogratia de: Slegenlhaler W. Oifferentialdiagnose innerer Krankhelten.
16~ed. StuttQart: Thieme:: 1988.
270 Metabolismo del hierro y hemocromatosis Cuadro 8.6 Metabolismo del hierro y hemocromatosis 271

El hierro (Fe) es un elemento, necesario y 5%de lospacientesson solamenteheteroci- A. Hemocromatosl,..s_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_--=;--------------------.

o para las moléculasfijadorasde 0 2, hemoglo- gotos para la mutación Cys282Tyr,son al Mutaciónde Cys282Tyr
0
bina (Hb) en los eritrocitos y mioglobinaen mismo tiempo heterocigotosparauna muta. E
-------
4
E ción His63Asp(->A3) del genHEF(compue.s
.l!! los músculosy para los citocromos y otras
enzimas.Tienetambién un papelimportante to ~ heterocigotocompuesto).Conmuy l)OCa .... 2
- Pro(..,.. HfE Eldefecto de la ferroportina .!!!
0
0 en la virulenciade losagentesinfecciosos.Por frecuencia,la hemocromatosisse generapor HV ~2
MIO"')lo-
lm lde la formación de he idina
.e
...
.Q
1'11 ese motivo, la captaciónde hierro por parte defectos genéticos de la misma hepcidina
(tipo 2A). de la hemojuvelina(HJV)(tipo 2B:
bullnal} 1
MiCIÓfagos ra
t
j
Qj de las proteínas (lactoferrina, siderocalina, yMterocltos
lipocalcina,algunasproteínasde faseaguda) -> Al), de 7Rf2 (tipo J:-> A 1) o de la molé•
E forma parte de la defensaconrrainfecciones. rula dianade la hepcidina.ferroportina(tipo E
¡¡j Aproximadamenteel 25%del hierro en el 4; ➔ M). En todos los casos,el intestino ¡¡j
organismo se encuentra en forma de depó- absorbehierro de forma descontrolada,debI. 00
00 do a que la ausenciade la funciónde la hepci-
sitos de hierro (➔ p. 42): la ferririna (en la
mucosadel intestino, hígado. médula ósea. dina simula una severafalta de hierro (-> AS, s
6). Ensuero,los nivelesde hierro. ferritina ) ~ falta lnactivación de ferro-
eritrocitos y plasma).que poseeuna "bolsa" Hepcldin,
portlna por hepcidina
para 4.500 iones de Fe3 •, es una reservade saturaciónde transferrina son muy elevados
hierro de rápida disponibilidad (aprox. 600 (➔ p. 42). Con un diagnósticoprecozpuede
mg), mientras que el hierro de la hemoside- normalizarestaelevadacantidadde hierrode
rina es más dificil de movilizar (250 mg Fe aproximadamente25-50 g (normal: 2-5 gJ Etitropoyesis lneíectiva. enfermeda-
en macrófagosdel hígadoy médula ósea). practicandosangríascada8 díasdurante1 o 2 des hepáticas crónkas, po,ftña cut.\-
Hemoo-omatosispñmñ
(enfermedad he<editaria autosómka
Dadoque el déficit de hierro provocaane- años(ferritina en suero < SOµg/L: saturación nea tardía, sobrecarga parenteral de domlrwnte
mia (-> p. 42) y una sobrecargade hierro de transferrina < 50%). La gravedad de la hierro y otros factores
desencadenadaño celular oxidativo. la ho- enfermedadpuedeincrementarse,por abuso secundma
Hernocromatosls
meostasisde hierroen el organismo está de alcoholo por una severapérdidade sangre
sujetaa una estricta regulación.Laabsorción ( menstruación.donación). Las hemocroma-
de hierro en el intestino, el reciclajede hierro tosis secundarias(-> A7) se generanen caso
y el llenado y vaciado de los depósitos de de rrastomosen el aprovechamiento del hierro
hierro, se encuentran involucrados en este ( elevadaabsorciónde hierro en la eritropoye-
proceso. La hormona peptídica hepcidina
provenientedel hígadoes el reguladordeci-
sivo en estos procesos(➔ p. 42). donde al
elevarse(o disminuir) la necesidadde hierro,
se expresamayor o menor cantidadde éstea
sis ineficaz,p.ej., en casode beta-talasemiao
anemiasideroblástica;-+p. 40).en presencia
de enfermedadeshepc!ticas(p. ej., cirrosis
alcohólica; shunt portocava).atransferrine-
mia (➔ p. 42) y porfiria cutáneatardia (-+ p.
Songrlas(0.5 g de hltmi
porlilrodes.i;;re)
-~
~ . . .
~ existendil

/
f
l
de Fe (de2-6g a> SOg)

través de señalestransmitidas por interme-
dio de la proteína HFE.por el receptor de
transferrina 2 (TFR2)y a través de la hemo-
juvelina (HJV)(➔ Al). La síntesisde hepddi-
8
276). así como por aporte excesivo de hierro,
ya sea por vía oral o parenteral (frecuentes delhleno:pero,cldaciónde lipklos,dañode DNA,genenclóndecolágenot
Toxicidad
transfusionesde sangre• causaconcomitan-
te en disfunciones del aprovechamientode

~
na aumentaen casode infecciones(facilitada hierro, hemodiálisisprolongada,inyecciónde l Articulad
por IL-6) y al haber un gran suministro de preparadosde hierro).
hierro (elevadahierro-transferrina)y dismi- La consecuenciadel elevado almacena- siderosis falta de vita •
nuyeen casode hipoxia y de falta de hierro, miento de hierro (sobre todo en forma de emosiderosis .¡,
con el consecuenteaumento de la eritropo- hemosiderina: [hemosiderosisj)es un daño .¡, Hemosiderosis
Piel:
Cardiomlopalfa Pseudogota
celular por tóxicos (➔ A3). Aquí participan

~l
yesis. De esta última se responsabiliza la Fibrosis .¡, Almc1cenamiento
matriptasa 2, una serin proteasa( • TMPRSS (a) la generaciónde radicalesde 0 2 facilitada .¡, Fibrosls
de melanina
1
6) que se encuentra fijada a la membranay por el hierro (fundamentalmente peroxida· Orrosis .¡, y hemosiderina
ción de lípidos de membranascelulares,..(!J) .¡, .¡,
que separahemojuvelina(HJV). I"' Testículos
La hemocromatosises una acumulación daño del DNA.y (c) una elevadaformacIon Carcinoma
Dlabmsmelltus
Pigmentación lnsullclenda
de colágenoproducida por el hierro. Cuando ca!3!fau Infertilidad
excesivay progresivade hierro en el organis-
mo que se almacenaen las célulasparenqui- el contenido de hierro en el hígadoes apro-
matosasdel hígado,páncreasy otrosórganos. ximadamente20 vecesmayor de lo norma_l.
Afectaentre 5 y 10vecesmása los hombres se desarrollauna fibrosis seguidade drroSIS
que a lasmujeres.Lahemocromatosisprima- (-> p. 186).Aquí,el riesgomortal de desarro-
ria es una frecuente(aprox.1:500) enferme- llar un carcinoma hepatocelular aume~t~
dad hereditaria autosómicarecesiva,por la aproximadamente200 veces.La fibrosIs e
cual año tras año se acumulanen el organis- páncreasgenerada por hemosiderosístrae
mo entre 0,5-1 g de hierro másde lo normal. como consecuenciauna carenciade ínsu1tna
El motivo.en un 80 a 90%de los casos,es una y con ello. una diabetesmellitus,y el_alrr,ce;
mutaciónpuntual homocigotaCys282Tyrdel namiento de melanina y hemoside~Ina ~~-1' -
gen HFE(tipo 1: ➔ A2). de maneraqueseblo- piel provocauna intensapigmentae16(n ª
queala síntesisde hepcidina.Si bien entre el 4 betesbronceada").
http://booksmedicos.org
272 Metabolismo del cobre y enfermedad de Wilson
El cobre (Cu) es un oligoelemento que se
0 integra en diversas enzimas (citocromo C
E oxidasa, tirosinasa, superóxido dismutasa,
entre otros) .
.!a
o..o Metabolismodel cobre(--->A):la absorción
de cobre normal alcanza aproximadamente
111
tí
2-5 mg/d, de lo cual 40-60% se asimila en el
estómago y duodeno superior. En el hígado,
el cobre se absorbe a nivel celular mediante
E el transportador de cobreCtrl: allí se almace-
¡::;:¡ na fijándose a proteínas o integrándose en la
00
ferroxidasa multicobre, la ceruloplasmina
(Cp), y en esta fom1a se segrega en el plasma
sistémico (aprox. 93%del cobre en plasma;--->
Al ). Si bien la ceruloplasmina (Cp). que fija 6
átomos de cobre de manera relativamente
firme, es importante para la oxidación de Fe2•
a Fe3• en plasma( ..... p. 42), sólo una muy
pequeña cantidad de cobre fijado a la cerulo-
plasmina es cedido a los tejidos. La ATPasa
tipo P (ATP7B)es responsable de la elimina-
ción de cobre en la bilis. La ceruloplasmina
"envejecida" se degrada en el hígado y el
cobre que se desprende, firmemente fijado a
las proteínas biliares( .....A2), es eliminado a
través de la bilis y las heces (aprox. 1,2 mg/d).
La enfermedad de Wilson ( degeneración
hepatolenticular) es un trastorno del meta-
bolismo del cobre hereditario, autosómico
dominante con sobrecargade cobre en el
hígado, SNC.ojos y otros órganos(--->A). Las
causas. radican en diversos defectos de la
ATP78transportadorade cobre.Esto provoca
que la eliminación de cobre a través de la
bilis se reduzca, así como la integración de
cobre en la ceruloplasmina (--->A). Como
consecuencia, el cobre liberado o de menor
fijación se acumula(---> A3) en el hígado y
por ello, también en plasma ( cuando la con-
centración total de cobre es anormal) y tam-
bién en otros órganos. El Cu2• favorece la
formación de radicales libres y provoca
apoptosis de hepatocitos haciendo que se
active la esfingomielinasa ácida (Asm) y
que, de esta forma. se libere ceramida
(véase p. 14). Las consecuencias(---> 84) son
anemiahemolítica.así como hepatitiscróni-
ca activaque posteriormente puede devenir
en cirrosis.Si la evolución de la hepatitis es
fulminante, del hígado necrosado se liberan
abruptamente grandes cantidades de cobre,
que pueden desencadenar una crisis hemo-
lítica. En el SNC. la acumulación de cobre
puede ser la causa de numerosos trastornos
neurológicos, neuromusculares y psiquiátri-
cos. En el ojo, se deposita cobre en la mem-
brana de Descemet y puede producir el ani-
llo de KayserFleischeren el margen externo
de la córnea.
También pueden resultar afectados el
SNC, los riñones, el esqueleto y el corazón.
Cuadro 8.7 Metabolismo del cobre y enfermedad de Wilson 273
Pero lo determinante con relación a 1 A. Enfermedad de Wllson -------------------------
sobrecarga de cobre es el defecto del ge a Defecto del gen ATP76(cromosoma 13): 0
ATP7Ben el hígado, de manera que la enfern
medad de Wilson puede curarse mediant;
enfermedad de Wilson 3
E
.!a
un trasplante de hígado.
o
..e
Deficiencia de alfa-1 antitripsina
La proteína alfa-1 antitripsina(AAT)Per-
...
111
Qj
tenece a las llamadas proteínas positivas de E
fase aguda, es decir, las proteínas que se ¡::;:¡
generan en mayor cantidad en caso de inlla- 00
macion aguda (respuesta de fase aguda,-,
pp. 54 y 274 ). La proteína alfa-! antitripsina
es un inhibidor de serinproteasas (serina
proteinasa = serpina) sintetizada en el híga-
do y pulmones, que inhibe la tripsina y la
elastasa de los neutrófilos y que está pre-
sente en todos los tejidos y en el plasma: en
la electroforesis de proteínas séricas, la pro-
teína alfa-1 antitripsina representa el com-
ponente principal de la onda alfa- l. La pro-
teína alfa-1 antitripsina reviste gran
importancia, fundamentalmente en los pul-
mones, debido a que allí inhibe la elastasa
de los granulocitos neutrófilos.
La deficienciade alfa1 antitripsina(= sín- )
drome de Laurell-Eriksson) es el resultado Hemóllsls Trastornos
Tejido neurológicos
de mutaciones del gen AATen el cromosoma
14 (--->B).La consecuencia de ello es un tras- Foto: Holfwichf. Taschenatlas der Augenheilkunde. 3• ed, Stutt rt: Thieme. 1987.
torno hereditario autosómico recesivo, por B. Deficiencia de alfa-1 antltripslna --------------------~
el cual en lugar del alelo normal M (fenotipo
Pl'MM) se forman los alelos patológicos So
Z (prevalencia de la forma homocigota: alfa-1antitripsina(MT; inhibidorde proteasa • IP)
1: 1.500 a 1 :5.000). La forma de mayor riesgo
es el fenotipo homocigoto Pl'ZZ. En los pul- fenotipo normal PI• MM (AAT en suero: 20-48 µmol/L)
mones,la deficiencia de la Alfa 1 antitripsina de menorrlesgo: PI• SS fumar
(15-33 48µmol/L)
provoca un incremento de la actividad de las
proteasas, lo que trae como consecuencia dealtoriesgo:Pl'ZZ (2,5-7 µmol/L)
trastornos de los tejidos (enfisema, bron-
quiectasias) y que finalmente produce insu-
ficiencia respiratoria con hipoxemia e hiper-
capnia. El fumar acelera este proceso (--->B,
así como las infecciones reiteradas. La parti-
cipación del hígado [ictericia colestática en
lactantes[, hepatitis crónica, cirrosis hepáti-
ca, frecuentemente con aparición de un car-
cinoma hepatocelular, --->B) es el resultado
del almacenamiento de la variante más co-
mún de alfa-! antitripsina (Pl*ZZ)conjunta-
mente con polímeros que se aglutinan en el
retículo endoplasmático (RE) de las células
hepáticas, lo que por un lado daña el hígado
y por el otro, provoca una reducción signifi-
cativa de la concentración de la alfa-! anti-
Insuficienciarespiratoria
tripsina en plasma(--->B). En forma similar a (hlpoxemla, hlpercapnla)
la enfermedad de Wilson. un oportuno tras-
plante hepático soluciona la deficiencia de
Cirrosishepática
alfa-1 antitripsina. Adultos:
hepatitis crónica activa carcinoma
hepatocelular
http://booksmedicos.org
274 Disproteinemias Cuadro 8.8 Disproteinemias 275

A-Proteínas de fase aguda --------------------------

~cf
Proteínasde fase aguda (APP).Las infec- ♦ en la enfermedad de Waldenscr~m. un linfon,

1
0 ciones agudas e infecciones crónicas que se maligno de linfocitos B con proliferación de u a 0
E agudizan, así como las quemaduras y los inmunoglobulina monoclonal)
♦ en la enfermedad de cadenas pesadas ( o de cad
na
Macrófagos
Célulasendoteliales E
.!!! traumatismos, provocan una reacción de .!!!
o fase aguda durante la cual, en el lapso de 5
horas a 2 días, se incrementan las concentra-
na H) con mayor formación de cadenas pesada/·
incompletas de inmunoglobulina. inmunoglobuiin • o
.e
.e A e inmunoglobulina M. • 11.-l F,broblastos
,a ciones de aprox. 30 proteínasde fase aguda ♦ Laspamproteínas de cadenas L son tan pequefta
~'
~
IL-1----
....
,a
t en plasma (--+A izquierda), entre las que
figuran, Alfa 1 anti tri psi na(--+ p. 272), prote-
que en su mayoría se filtran a nivel glomerular y s!
eliminan con la orina (proteinuría de BenceJones)
l.,,l,......;::,...___ __J
CI.I
E
E
¡¡¡
ína A amiloide del suero, proteína C reactiva
(PCR),ceruloplasmina (-> p. 270), haptoglo-
Se acumulan en el plasma sólo en caso de insufi:
ciencia renal.
IL-1,IL-6,TNFa.y otros
1
IL-6 ll-6
¡¡¡
00
bina y ferritina (--+p. 42). Entre las proteínas Crioglobulinas. Las crioglobulinas son 00

\ /i
de fase aguda, cuyas concentraciones en inmunoglobulinas o sus fragmentos en el
plasma disminuyen durante la reacción de plasma, que se aglutinan por enfnamiento 0
fase aguda (-> A derecha).se encuentran la que se sedimentan como ( crio) precipitados
albúmina, transtiretina ("prealbúmina", una o cristales, lo que se revierte con calor. Elevadasíntesis de:
proteína transportadora de tiroxina), trans- La crioglobulina de tipo I es monoclonal, sin
ferrina (--->p. 42) y antitrombina IIl (---> a.1·antitripsina de,_ aguda
Pro121nas
características específicas de anticuerpo, y sobre-
p. 64). Por ese motivo, en la electroforesis de viene en caso de plasmocitoma y de otros tumores Protelna A Amiloide sérica Menor síntesis
proteínas séricas (-> 81) se agranda la curva linfáticos malignos; la de tipo II es también mono- de:
de alfa globulina (-> 82. denom. proteínas clonal y tiene función de anticuerpo contra la re- Proteína C reactiva
positivas de fase aguda), mientras que las gión Fede las inmunoglobulinas: las de tipo 111, que Ceruloplasmina
curvas de albúmina y transferrina se redu- son las más comunes y frecuentes, constituyen Albúmina.
anticuerpos policlonales dirigidos contra inmuno- Haptoglobina
cen (denom. proteínas negativas de fase transtiretina,
globulinas. La crioglobulina de tipo III sobreviene Ferritina
aguda). Estos cambios son facilitados/inter- en caso de artritis reumatoidea, lupus eritematoso transferrina,
mediados por las citocinas (interleucina 1 y sistémico e infecciones crónicas (p. ej., hepatitis C).
Plasminógeno
6 y factor a de necrosis tumoral), que se antitromblna 111,
Fibrinógeno
liberan por acción de macrófagos del tejido, Las crioglobulinas en sangre (crioglobuli- entre otras
Complemento O,

f
fijándose en el hígado a receptores específi- nemia) provocan una elevada viscosidad de entre otros
cos y cambiando la síntesis hepática de las ésta, aglutinamiento de eritrocitos y tras-
proteínas de fase aguda a través de factores tornos de la función trombocitaria y perme-
de transcripción del grupo STAT(-> A). abilidad de la pared vascular. así como una
Importancia de las proteínas de fase glomerulopatía. Las consecuencias son epi-
aguda(APPs):impiden la propagación de la sodios vasoespáticos isquémicos de las ex- Opsonlzadón:~ t
infección y brindan apoyo al sistema inmu- tre'midades, generalmente por exposición al
nitario saneando el foco infeccioso. Así faci- frío, limitados a los dedos de manos y pies
litan la proteína e reactiva, la opsonización ( fenómeno de Raynaud secundario) que se de leucodtos
Adhesión t Radicales
Mbresde0
1
2 "'
Hiem>en
plasma •
de agentes infecciosos (--->p. 48), las anti- evidencian con palidez, cianosis e hiperemia
proteasas mantienen controladas las prote-
asas que se liberan en el sitio de la infección
reactiva dolorosa, infarto de órganos inter-
nos, hemorragias petequiales, trombosis de
Restricción
de proteasas - Dañodelostejidos • Coagulaciónlocal ag~,':
t __,.. •
(-+ p. 272) y la disminución de transferrina los vasos de la retina, entre otros trastornos.
dificulta el suministro de hierro a los agen- Amiloidosis. Sobreviene cuando partes de B. Electroforesis de proteínas en suero en caso de disprotelnemlas
tes patógenos en la sangre(-> pp. 42 y 270) una proteína con estructura de hoja beta ple-
etc.(-+ A). gada se almacenan con fibrillas amiloides 2 3
Paraprote[nas.Las paraproteínas son in- insolubles. En caso de procesos inflamatorios Resultadonormal Reacciónde fase aguda (Para)proteínaM(onoclonal)
munoglobulinas ( o sus cadenas Lo H) homo- crónicos, puede tratarse de la proteína A
géneas, que tienen su origen en la prolifera- amiloide del plasma, proteína reactante de Albúmina 55-70 rel. %
Albúmina Albúmina 49rel. %
48rel. %
ción desproporcionada de un único don de fase aguda (amiloidosis M); en el caso de a, 2-5 rel. %
7rel.% 3rel.%
linfocitos B, y que aparecen en la electrofo- paraproteinemias monoclonales, de cadenas a 2 S·l0rel.% ª' 17rel. % ª' 8rel. %
resis de proteínas séricas como picos dentro L de inmunoglobulinas (amiloidosis AH),.º ~ 10-lSrel.% ª'~ 11 rel. % ª'
y 12-20rel. % ~ 9rel.%
de las curvas, generalmente dentro de la puede tratarse también de variantes heredi- y 17rel. %
y 3,:el..%
globulina p o'/(-> B3). Las paraproteínas en tarias de prealbúmina (amiloidosis AB), lo
plasma aparecen cuando se degeneran las que evidencia gran abundancia de estruct~- Proteínasde fase aguda Proteína M
células plasmáticas:
♦ encaso de plasmocitoma (= mieloma múltiple).
ras de hoja beta plegada. Una hemodiáhs1s
prolongada puede ir acompañada de un
depósito de microglobulina ~2 (amiloidosis
Albúmina
¡¡ +
una proliferación sin control de células plasmáticas AB). Las consecuencias sintomáticas de u~a
en la médula ósea que seorigina a partir de un clon amiloidosis dependen del sitio del organis-
celular (defectos óseos múltiples, p. ej., el denomi-
nado cráneo perdigonada, {lesiones osteolíticas en
mo donde se depositen los amiloides: card 1?""
sacabocado), con síntesis de inmunoglobulinas
miopatía, insuficiencia renal. polineuropatia,
hepatomegalia, entre otras.
patológicas sin función de anticuerpos. http://booksmedicos.org
276 Síntesisdel hemo y porfirias
La síntesis del hemo se lleva a cabo en
o forma de una cadena de ocho reacciones(-+
E A). Además de su incorporación en la hemo-
-~
Cuadro 8.9 Síntesisdel hemo y porfirias 2n
no (PBG),uroporfirina) o también a travé5 1 Alteraciones en la Síntesis del hemo --------------------~
la bilis en las heces ( coproporfirina, protoe o
porfirina). Las porfirinas se generan a pan·
E
Succlnll-CoA

r
globina de los eritroblastos (-+ p. 40). el hemo de los respectivos porfirinógenos: sus P;tr:
.!!!
o
.o
se sintetiza prácticamente en todos los órga-
nos y se integra en la mioglobina, en el cito--
nes de ~limi_na_ciónresultan importantes
para el diagnostico. -~~:na o
.o
...
IV
QJ
cromo P450, en la enzima catalasa, en la
peroxidasa o en los citocromos de la cadena
Un déficit de delta ALAdehidratasa (
tesis de porfobilinógeno IPBGI) ( • A2)
n Sínt
de6-A
Anemiasiderobl~stka
...
IV
QJ
E respiratoria. Debido a que estas hemoproteí-
nas son indispensables la completa supresión
aumenta la concentración de ácido delta-
aminolevulínico (AIA), así como una disfun-
----- Depósitode hierro en
.,a. E
forma de anillo (azul) _-4-_...;.. __
ción del porfobilinógeno deaminasa (P8C) alfa-amlno-
ü:i de la síntesis del hemo es incompatible con la en los eritroblastos ü:i
bet.i-cetoadipato
vida. Los defectos parciales (generalmente) que constituye la causa de la porf'uia agu~
00
heterocigotos de una de las enzimas afecta-
das pueden tener consecuenciasgraves.
La síntesis del hemo comienza con la for-
intermitente( .....A3), en la cual aurn, 11ta
también la concentración de porfobilinóg<>no
(PBG). Como resultado, sobrevienen disfun-
i
delta amlno-
en la orina
1 00

ciones neuroviscerales (taquicardia, náu\eas levullnato

mación de alfa-amino-beta-cetoadipato, que
se transforma espontáneamente en delta vómitos, estreñimiento) y trastornos neuro: . _____ Déficit de delta ALAdehidratasa
aminolevulinato (6-AlA • ácido delta-ami- lógicos y psiquiátricos (parálisis. convul ,io- ' deltaAlA
nolevulínico). Este paso, que transcurre en nes,coma, alucinaciones). Una de las raz,ines dehidr.,t;,y
de ello podría ser una competencia entrl' el
las mitocondrias. resulta determinante para
la velocidad y se cataliza a través de la sínte- ácido delta-aminolevulínico (AIA) y el ácido r ---
Porfobllln6geno
sis del ácido delta-aminolevulínico 2 en los gamma-aminobutírico (GABA), principal (PBG) -------- ----- en la orina
eritroblastos (-+Al) y a través de la síntesis
del ácido de/ta-aminolevulfnico l en el híga-
neurotransmisor de estructura similar. En el
caso de la por/iría eritropoyética congé'lita 1 ______ Porflria aguda intermitente J Trastornos
do. La actividad de ambas isoenzimas se
reduce por el hemo, producto final de las
(-+ A4), se forma uroporfirinógeno
enzimático) a partir de hidroximetilbiJ.mo
no r' PBG 3 ------~ neurológlcos
ypslquWrtcos

síntesis (retroalimentación negativa, -+ A (HMB) y de ello, coproporfirinógeno 1(enzi- i' ~~~~nasa

izquierda). Esto sucede en parte debido a mático) ( en forma similar a AS) que ya no se Hidroxl- Uroporfirinógeno 1 en la orina
que en el citosol el hemo se fija al llamado metaboliza y cuyos signos se evidencian por metllbllano --,t,...,.-_-:_-_~----------- Anemia
Porílrtaeritropoyética congénita ----~ hemolltb.
elemento hemomgulador de la proenzima, e la orina roja que mancha el pañal del bebéy, ciente rojos
..----------1
impide que éste ingrese en las mitocondrias.
Debido a esta retroalimentación, se dife-
rencian las consecuencias de los trastornos
posteriormente, también por la colora 1ón
marrón oscuro de los dientes. Lasensibili,lad
extrema de la piel a la luz solar y la anemia
+
~.~r,~~--::---
cosintasa

en la síntesis del hemo -según sea, si se hemolítica constituyen otras consecuencias

reduce el turnover del sustrato de la síntesis
del óddo delta-aminolevulínico (AIA) 2 o si
disminuye la síntesis de una de las siguien-
tes reacciones enzimáticas-. En el primer
caso(-+ Al), la disminución del hemo puede
incrementar la síntesis anormal del ácido
delta-aminolevulínico (ALA) 2 pero no de
manera suficiente, de forma que se desarro-
lla una anemia sideroblóstica (-+ p. 40). En el
caso de enzimas defectuosas que siguen en
la cadena (-+ A2 - 8) sobreviene, a través de
la retroalimentación negativa intacta, un
suministro enormemente mayor de ácido
delta-aminolevulínico (desinhibición de la
de esta rara enfermedad. También en el caso
de la porfiria cutánea tardía (frecuen1e) y
debido a la absorción de la luz (sobre t, 10 ._
• 440 nm) sobrevienen, por acción d, las
porfirinas. daños en la piel (formación de
ampollas de dificil curación: ..... A, foto), Copropor-
donde participa la generación de radicales
libres de Oz- En el caso de la coproporfiria
flrinógeno 111
1_, _ __ roporfiria hereditaria ;b
hereditaria ( .....A6), así como también en el Foproporfi 6
de la porfiria variegata (muy frecuente· en
Sudáfrica)(-+ A7), aumentan tanto el .ícido ,}· ~~~~~
delta-aminolevulínico (AIA) y el porfobilinó- Protopor•
flrin6geno
geno PBG,como también la coproporfirina.
de manera que los niños afectados manifies-

--------r --
síntesis de ácido delta-aminolevulínico IY tan síntomas tanto neuropsiquiátricos, e ,rno
el J-,Jiot --~
AIA)). De esta forma. aumentan las concen- también dermatológicos. Finalmente, 7
E~ada
traciones de los sustratos de todas las reac- caso de la protoporfiria (aumento de la pro- ~' ~~~~- fotosensibilidad
ciones subsiguientes y con ello también su toporfirina; .....AS) lo más evidente es la foto- Protopor-
tasa de recambio (turnover) hasta producir sensibilidad con quemaduras, prurito y dolor -----------~--- en lasheces
firina
en la piel tras la exposición a los rayos UV
la suficiente cantidad de hemo. Las elevadas
concentraciones de productos intermedios Las porfirias adquiridas se generan por r:•Fe r----.rfiria _J
_ __ ---.J
(semiterminados) son las causantes de los
trastornos denominados porfirias primarias
( ..... A2 - 8). Según sea la solubilidad en agua
intoxicación con plomo( .....A2, 8: elevJdO
nivel ácido delta aminolevulínico IALAI Y
porfobilinógeno [PBG]) y debido a enferme-
¡ erroqu 8

o lípidos de los productos intermedios, su dades hepatobiliares, donde se reduce la eli-

eliminación se produce a través de la orina minación de coproporfirina con la bilis. Hemo y otras hemoproteínas
-------------+Hemogloblna
(ácido delta-aminolevulínico, porfobilinóge-
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278 Fisiopatología del sistema endocrino. Generalidades
Las hormonas sirven para regular y con-
111 trolar las funciones orgánicas. Su secreción
,a
e está sujeta a la estimulación (o inhibición) a
través de factores específicos. Las hormonas
o actúan sobre las mismas células producto-
E
o
ras de hormonas ( vía autocrina ). afectan las
células colindantes (vía paracrina) o alcan-
.r:. zan, a través del torrente sanguíneo, las
111 células diana o blanco en otros órganos (vía
,a
...1 endocrina).En sentido estricto, las hormo-
nas despliegan sus efectos principalmente a
en través de la vía endocrina. La efectividad del
sistema endocrino necesita que las hormo-
nas no se inactiven antes de alcanzar sus
células diana. En algunas hormonas, se
requiere de un factor activador (véase más
abajo). La transición de hormonas que ac-
túan por vía endocrina a mediadores y neu-
rotransmisores que finalmente ofician por
vía paracrina es fluida.
En las células diana. las hormonas se fijan
a receptores y logran sus efectos a través de
diversos mecanismos de transducciónde
señalescelulares(-> p. 6). En la mayoría de
los casos, estos efectos provocan una menor
liberación de las correspondientes hormo-
nas al reducir los factores estimulantes: cir-
cuito regulador con retroalimentación
negativa(-->A6).En pocos casos, existe una
retroalimentaciónpositiva (limitada tem-
poralmente), es decir que las hormonas pro-
vocan un incremento de los estímulos. favo-
reciendo de esta forma su propia secreción.
Se habla de control(->At) cuando se influ-
ye sobre la secreción hormonal indepen-
dientemente de los efectos hormonales.
Varios estímulos para el control y la regula-
ción hormonal pueden influir sobre las
glándulas productoras de hormonas.
Una reduccióndel efecto hormonal(fle-
chas azules) puede tener su origen en una
anomalía de la síntesis y/o del almacena-
miento de las hormonas ( p. ej., debido a
defectos genéticos). También los trastornos
del transporte dentro de las células por sin-
tetizar o anomalías de la secreción hormo-
nal constituyen posibles causas (-> AS).
Además, puede sobrevenir un déficit de
hormonas cuando las glándulas productoras
de éstas no son lo suficientemente estimu-
ladas como para responder a las necesida-
des del organismo (-->At), cuando las célu-
las productoras de hormonas no reaccionan
a los estímulos en forma suficientemente
sensible(-> M) o cuando no hay células que
produzcan la cantidad de hormonas reque-
rida ( hipoplasia, aplasia, p. ej., tras la des-
trucción producida por enfermedades au-
toinmunes, infecciones, isquemia; .....A2.).
También una rápida inactivación o una
acelerada degradación de las hormonas se
Cuadro 9.1 Fisiopatología del sistema endocrino. Generalidades 279
consideran como posibles causas. En el ca A. Exceso y déficit hormonal como sistema patogénlco (reseña) ----------~
de hormonas que se fijan a proteínas Plaso 111
máticas ( ..... A7), la duración del efec s- 2 ,a
e
depende del grado de participación de to Influenciascontrolables
hormona fijada: Cuando se fijan, las horm~ª
o
nas, por un lado, no desarrollan nin ú •
efec~oy, por el otro, se sustraen de la de:ra~
E
L..
o
dac1on. .r:.
En principio, algunas hormonas deben 111
convertirse (adquirir su efectividad) en su ~
sitio de acción (-->A8). Si esta conversión 00
es ~os!b_le,por ejemplo, debido a defectos en
enz1mat1cos,la hormona permanece inacti- 3
va. Finalmente, e_l,efecto de la hormona
puede faltar tamb1en debido a una insensi-
bilidad de los órganos diana o blanco (p. ej., a
consecuencia de receptores hormonales
defectuosos o bloqueados o debido a una
ineficiente transmisión intracelular) o tam.
bién por incapacidadftmcional de las células
u órganosdiana (-> A9).
Se considera que la causa de un mayor Receptores: Síntesishormonal,
efectohormonal(flechas violetas) radica en densidad, afinidad, transporte
una elevadasecreción hormonal. Ésta puede intracelular.
bloqueo
secreción
deberse a que determinados estímulos ejer-
cen un efecto desmedido(--> Al), a una ele-
vada sensibilidad(-> M) o a una cantidad
excesiva de células productoras de hormo- Elevadoefectohormonal.
nas (hiperplasia, adenomas; --> A2.).Tam- Retroalimentación Concentración hormonal
reducido efecto hormonal
bién la producción de hormonas en células
tumorales diferenciadas fuera de las glán- 6
dulas productoras (producción hormonal
ectópica; -> A3) puede provocar un exceso Rjación a proteínas
plasmáticas
de hormonas. A nivel endocrino, el carcino-
ma bronquial de células pequeñas resulta a
menudo particularmente activo.
Puede esperarse entonces también un
Receptores:
elevado efecto hormonal cuando las hormo- densidad, afinidad,
nas se degradan o se inactivan muy lenta- Transmisión
intracelular '----~bloqueo
mente(-> A7; p. ej.. en caso de insuficiencia
3~
de los órganos inactivadores, riñones e híga-
do). La degradación puede retardarse por
efecto de la fijación a proteínas plasmáticas,
donde la parte que se fija a las proteínas no
desarrolla ciertamente ningún efecto (véase
más arriba). ~K:+---
Finalmente. el efecto hormonal puede
intensificarse debido a una hipersensibilidad
de los órganos diana ( excesiva cantidad d_e Células
receptores hormonales o demasiada sens~- diana Autoanticuerpos
bilidad de éstos), por una mayor transmi- o blanco
sión intracelular o por hiperactividad de las Función celular
células sensibles a las hormonas(-+ A9).
Finalmente. los receptores hormonales pue-
den bloquearse o activarse por efecto de
autoanticuerpos.
El cuadro clínico, es decir la suma de Efecto honnonal
cambios fisiopatológicos en el organismo,
es consecuencia del menor o mayor efecto
específicos que ejercen las hormonas. Cuadro clínico de enfermedades endocrinas
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280 Trastornos de los circuitos reguladores endocrinos
Las hormonas son, en su mayoría, parte
111 de circuitos reguladores. La anomalía de un
rtl
e elemento en un circuito regulador de tal
0 índole provoca cambios característicos en
los demás elementos.
E
"- Secreción hormonal independiente de la
0 hipófisis: la secreción hormonal de las glán-
.e dulas productoras de hormonas indepen-
111
dientes de la hipófisis se regula por lo gene-
~ ral a través de aquellos parámetros capaces
de ser afectados por la hormona correspon-
en diente: La hormona actúa sobre los órganos
diana cuyas funciones provocan, a su vez,
una disminución de los estímulos responsa-
bles de la liberación de hormonas (circuito
regulador con retroalimentación negativa).
Como ejemplo. sirve la secreción de insuli-
na (-+ Al): Una elevada concentración de
glucosa en plasma estimula la secreción de
insulina cuyos efectos en los órganos diana,
por ejemplo. el hígado (aumento de la glu-
cólisis y de la formación de glucógeno, inhi-
bición de la gluconeogénesis), provocan una
reducción de la concentración de glucosa en
plasma.
Una secreción inadecuadamente elevada
de insulina para la concentración de glucosa
en plasma (hiperinsulinismo) provoca hipo-
glucemia. La causa puede ser, además de un
tumor productor de insulina. una superposi-
ción de circuitos reguladores: También algu-
nos aminoácidos estimulan la secreción de
insulina, y algunos efectos de la insulina
( estimulación de la síntesis de proteínas,
inhibición de la proteólisis) tienden a dismi-
nuir la concentración de aminoácidos en
plasma. Por ese motivo, una degradación
anormal de los aminoácidos, por ejemplo.
con un defecto enzimático subyacente,
puede desencadenar una hipoglucemia por
aumento de la concentración de aminoáci-
dos en sangre y la consecuente estimulación
de la secreción de insulina(-+ A2).
Si existe alguna anormalidad en las glán-
dulas productoras de hormonas(-+ A3), los
niveles hormonales. y con ello los efectos
hormonales. se reducen. En nuestro ejem-
plo, una insuficiencia de las células ~ provo-
ca hiperglucemia.
También en caso de una menor capacidad
de reacción de los órganos diana(-+ A4)
sobreviene una disminución del efecto hor-
monal. De esta forma, una insuficiencia
hepática puede provocar hiperglucemia: en
este caso, las concentraciones de hormonas
en el plasma son elevadas. Al existir insufi-
Cuadro 9.2 Trastornos de los circuitos reguladores endocrinos 281
ciencia hepática, la anormal degradación de A. Trastornosde loscircuitosreguladoresendocrinosslmples
aminoácidos pu_ede pro_vocarciertamente 111
una h1poglucem1a por h1perammoacidem¡a rtl
Glucosa e
y por_estimulación de la secreción de insulj. 0
na (vease más arriba,-+ A2). E
Secreción hormonal controlada por el
Retroalimenta-
ción negativa "-
hipotálamo y por la hipófisis: en el caso de 0
hormonas que se hallan bajo la influencia .e
del hipotálamo y de la hipófisis. la dimen- 111
rtl
sión de su concentración hormonal en plas- ...J
ma se encuentra regulada (-+ B1). En el en
hipotálamo se forman tiberinas (hormonas
liberadoras/re/easing-hormone, RH) que
provocan en la hipófisis la liberación de Regulación normal 3
tropinas. Éstas estimulan la secreción de la Defecto de la glándula productora de hormona
hormona correspondiente en la periferia.
La hormona, y en parte los efectos alcanza- ------•-.••:l,,¡ Glu~?•a ~
dos por ésta, inhiben finalmente la libera- \ ,---•-••- .. -;:,, Glucosa tt
ción de liberinas en el hipotálamo y de tro-
Amino• t \
pinas en la hipófisis ( p. ej., regulación de la
liberación de cortisona desde la corteza
ácidos \
Hipoglucemia \
Hiperglucemia
I
ad renal por la hormona liberadora de corti-
cotropina (CRH) y hormona adrenocortico-
trópica (ACTH-+ B).
La secreción reducida de hormonas peri- 'M"'"''
féricas puede deberse a una pérdida de fun-
cionamiento del hipotálamo. de la hipófisis
2
Aumento de secreción en el circuito
4 ~~
o de las glándulas periféricas productoras regulador entrecruzado Órgano diana anorma~
de hormonas. Las causas principales de una
elevada secreción de hormonas periféricas B.Trastornos de las hormonas reguladas por el hipotálamo ------------~
puede ser una secreción ortotópica o ectópi-
ca inapropiadamente alta(-+ p. 278. A3) de
liberinas, tropinas u hormonas periféricas.
En el caso de una elevada secreción de
tiberinas(-+ 82), se elevan las concentracio-
nes de éstas (p. ej .. CRH), de tropinas por
ejemplo. (ACTH)y de la hormona periférica.
Si se presenta un aumento primario de la
secreción de tropinas. las concentraciones
de éstas (p. ej., ACTH)y de la hormona peri-
férica se elevan, pero disminuyen las con-
centraciones de liberinas (p. ej .. CRH) (->
B3).
En caso de que primero se produzca una
secreción elevada de hormonas periféricas.
se suprime la secreción de liberinas y tropi-
nas (-+ 84).
En forma análoga, un déficit primario de
liberinas provoca falta de tropinas y hormo-
Regulación normal
nas periféricas, una falta primaria de tropi-
nas produce una reducida secreción de hOf"
monas periféricas con una mayor secrec1on
u~,t
de liberinas y una deficiencia primaria_~e
hormonas periféricas. una mayor secrec1on ACTHt ~t
de tiberinas y tropinas.
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282 Hormona antidiurética
La hormonaantidiurética(ADHadiureti-
111 na vasopresina) se forma en los núcleos
IV
e supraóptico y paraventricular del hipotála-
o mo y es transportada hacia la neurohipófisis
E mediante axones. La secreción de ADH se
.... estimula por osmolaridad (encogimiento
o celular) y debido a un menor llenado de las
.&: aurículas del corazón (falta de volumen san-
111 guíneo). hipotensión, náuseas, hipogluce-
IV
...1 mia, disminución de glucocorticoides, es-
trés, miedo y excitación sexual, así como
°' por efecto de la angiotensina 11,dopamina y
de algunos fármacos o toxinas (p. ej., nicoti-
na, morfina, barbitúricos). Una dilatación
importante de las aurículas, como también
el ácido gamma-aminobutírico (GABA),el
alcohol y el frío actúan como inhibidores.
A través del receptor½ la ADHy el ade-
nosin monofosfato cíclico tAMPc) provocan
la creación de canales de agua (acuaporina
2) en la membrana luminal del túbulo distal
y tubo colector en los riñones, y favorecen
en la reabsorciónde agua. La ADH estimula
la reabsorción tubular de Na• y de urea. Ele-
vadas concentraciones de ADH provocan, a
través del receptor V 1 vasoconstricción, glu-
cogenólisis hepática y secreción de ACTH.
Un exceso deADH(➔ Al) radica frecuen-
temente en una gran producción de ésta en el
hipotálamo,por ejemplo, en caso de estrés.La
ADHpuede generarse además a nivel ectópi-
co debido a la existencia de tumores (carcino-
mas bronquiales de células pequeñas) o en
caso de enfermedades de los pulmones. La
consecuencia es una reducida eliminación de
agua (oliguria). La gran concentración de
componentes de la orina difícilmente solu-
bles provocada por este motivo puede pro-
ducir cálculosurinarios.Al mismo tiempo,
disminuye ta osmolaridad extracetular (so-
brehidratadón)y sobreviene edema celular,
con el riesgo de desarrollar un edemacerebral
(➔ p. 380). La ADH contribuye además a la
retención del volumen, hiponatremia y for-
mación de edemas (➔ p. 250) durante el
embarazo (--> p. 126), insuficiencia cardíaca
(.....p. 238) y cirrosis hepática(-> p. 128).
Un déficit de ADH (➔ A2) se presenta
cuando hay una menor secreción, como por
ejemplo en caso de diabetesinsípida central
de origen genético, por destrucción de las
neuronas (p. ej., por enfermedadesautoin-
munes)o debido a otras lesiones hipotalámi-
cas. La secreción de ADHse inhibe por efec-
to del alcohol y del frío, entre otros factores.
El efecto de la ADH en los riñones puede
estar alterado, aun habiendo una secreción
normal de ésta, por ejemplo, debido a recep-
tores o canales de agua genéticamente
defectuosos, o por una menor capacidad de
Cuadro 9.3 Hormona antidiurética y prolactina 283
concentración renal(-> f.· 100). por ejemplo A, Excesoy déficitde hormonaantidlurétlca(ADH)---------------~
falta de K•,exceso de Ca • e inflamación en 1á 111
Tumores,fundamen- IV
médula renal (diabetesinsípida renal).Como Dolor, estrés, daño
del SNC.hípocortl-
talmente carcinoma e
consecuencia de una menor secreción o de solismo, hipogluce-
bronquial de células
pequeñas Defecto
o
un menor efecto de la ADH, se eliminan mia, fármacos genético E
....
grandes cantidades de orina menos concen-
o
trada, to que provoca una deshidratación
Daño del .&:
hipertónicay una disminucióndel volumen hipotálamo 111
celular.Los pacientes deben compensar las
pérdidas de agua por vía renal bebiendo .'.3
mayor cantidad de líquido (polidipsia). Si
están dañados los osmorreceptores ubicados
en el hipotálamo, la falta de ADH va acom-
Defecto renal °'
pañada de una hipodipsia, y la deshidrata-
ción hipertónica resulta masiva. En el caso
de polidipsia psicogénica, ta secreción de
ADHse inhibe debido al exceso de agua: en
contraste a lo que ocurre cuando existe una
falta primaria de ADH,que se presenta una Excesode
sobrehidrotaciónhipotónica. H,O
Polidípsia
Prolactina
l..i prolactina (-> B) se forma en la ade-
nohipófisis. El contacto con et pezón de la
mujer lactante, et orgasmo. así como los
estrógenos (embarazo) favorecen la secre-
ción de prolactina. Especialmente estimu-
lantes resultan la tiroliberina (TRH), las
endorlinas. el péptido intestinal vasoactivo
(VIP), la oxitocina y la angiotensina 11,el
estrés, el sueño NREMy la hipoglucemia. La
dopamina inhibe la secreción de prolactina.
Dado que ésta aumenta la tasa metabólica
de la dopamina en el hipotálamo, inhibe de
esta forma su propia secreción. Los gluco- B.Exceso de prolactlna --------------------------
corticoides y la T3 y T4 constituyen débiles
inhibidores de la secreción de prolactina. Insuficienciahepáticay renal ~ Supresióndela Inhibicióndopamlnérgica~ Antagonístasde dopamína
l..i prolactina estimula el crecimiento y la
diferenciación de las glándulas mamarias,
así como la producción de leche.No inhibe 1~ 1 Hipotiroidismo j
secreción basal de gonadotropinas, pero s1
la secreción pulsátil de éstas ( hormona
luteinizante [LH]y hormona foliculoestimu-
i
Secreción de TRH t~
lante [FSH], -> p. 296). Además. inhibe la
Seimpide
captación celular de glucosa y el sistema ( la absorción
inmunitario de tipo celular. . de glucosa
Puede generarse un excesode prolactma
(-> B) debido a la existencia de rumores
productores de hormonas, por estrés, ad- LH, FSH.
ministración de medicamentosantidopam,1-
nérgicos, insuficiencia renal (degradac1on
-l,
alterada) y cirrosis hepática (falta de do- Función de la«:;~nadas.
pamina). El hipotiroidismo incrementa la
secreción de prolactina debido a una mayor
descarga de TRH. Las consecuencias so_n
secreciónláctea (galactorrea) y una inhibi-
Q
Amenorrea. Falta de andrógenos,
Galactorrea
(secreción láctea)
Hlperglucemla
ción de la secreción de gonadotropinas, ~-e falta de pérdida de la libido,
produce hipogonadismo,amenorrea, per i- estrógenos Impotencia Estadio propicio para la diabetes mellitus
da de la libido y de la potencia sexual.
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284 Somatotropina Cuadro 9.4 Somatotropina 285

La secreción de somatotropina (hormona la le~gua, el _corazón.el h!gado, los riñones

la glandula t1ro1des,las glandulas salivales y
"'
t'0
e:
del crecimiento, GH). que normalmente se
produce de manera pulsátil en el lóbulo piel aumentan de tamaño(--+ A3). Si la vas- Estrés,g relina, "'
t'0
e:
o anterior de la hipófisis, se regula por acción cular~zación no s_eadapta al aumento de sueñoNREM. o
de la somacoliberina(hormona liberadora tamano del corazon, existe nesgo de irriga. hipoglucemia,
E
... de hormona del crecimiento IGHRH], que ción deficiente (angor pectoris,--+ p. 232) aminoácidos, E
...
o actúa favoreciendo la secreción) y de la En forrna relativamente frecuente (30%) s~ alfa-agonistas o
.e somatostatina (hormona inhibidora de desarrolla hipertensiónarterial.El engr~sa- .e
"'
.!3
somatotropina [SlH], que actúa inhibiendo
la secreción). Los aminoácidos (sobre todo
miento de la piel va acompañado con un
aumento de la transpiración y secreción "'
t'0
...J
O\ arginina), hipoglucemia. grelina, glucagon, sebácea. Al comprimir el nervio mediano
puede sobrevenir el síndrome del túnel car~ O\
estrógenos, dopamina, estimulación alfa
adrenérgica y el estrés estimulan la secre- piano. La menor absorción de glucosa en las
ción de somatotropina. Factores como la células periféricas favorece el desarrollo de raramente:
hiperglucemia, hiperlipidemia, obesidad, una hiperglucemia (--+M), donde en algu- Adenomaectópico
frío, glucocorticoides, estimulación beta- nos casos puede desarrollarse una diabetes Compresión del Defklencia de
adrenérgica y factor de crecimiento similar mellitus. La elevada absorción enteral pro- quiasma óptico gonadotropinas
a la insulina tipo 1 actúan como inhibidores. voca un excesode calcioque produce hiper-
La secreción de somatotropina se reduce de calciuria(--+ AS). La consecuencia de una
manera drástica conforme avanza la edad. hipercalciuria puede ser la sedimentación
La GH actúa en parte estimulando la de sales de calcio en la orina (nefrolitiasis ~ ?~
Alteraciones del Amenorrea, pérdi•
generación (fundamentalmente en el híga- --, p. 130). Finalmente, un exceso de soma: campo visual da de la libido y de
do) del factor de crecimiento similar a la topropina favorece el desarrollo de pólipos la patencia sexual 1 iatr
insulina tipo 1 (IGF-1). La somatotropina del colon y tumores. ~--~
estimula la síntesis de proteínas y la lipólisis En el caso de existir un tumor de la hipó-
e inhibela absorciónde glucosaen los adipo- fisis productor de somatotropina, a menudo Tumores antes del cierre de las epífisis:
citos y células musculares: favorece la pro- se expande la silla turca: con compresión
ducciónde eritropoyetina,así como la reten- del quiasma óptico(--+ A6), pueden sobreve- Gigantismo
Reducida
ción renal de Na•. K• y fosfatos. Esto favorece nir alteraciones del campo visual ( es típica absorción \ 4
el crecimiento óseo (antes del cierre de las la llamada hemianopsia bitemporal, ..... de glucos~--<
epífisis; consecuentemente, el crecimiento p. 348). La supresión de otras células endo-
longitudinal), así como el crecimientode las crinas puede provocar deficiencia de gona- ---------
;....... _____
..........
partesblandas.La somatotropina favorece la dotropinas y por consecuencia amenorrea,
proliferación de células T, la producción de pérdida de la libido y de la potencia sexual Hiperglucemia
IL-2 y la actividad de células asesinas natu- ( ➔ A7). De manera inversa. los tumores pro-
rales (NK), células T citotóxicas y macrófa- ductores de somatotropina pueden secretar
gos. Con esto se intensifica la defensa inmu- también otras hormonas, como por ejemplo
ne. Los estrógenos inhiben la producción prolactina (-> p. 282). Vlsceromegalia
hepática del factor de crecimiento insulínico Una faltade somatotropinapuede tener Transpiración
tipo 1 (IGF-1) y, con ello. disminuyen tam-
bién los efectos de la somatotropina.
En la mayoría de los casos, un exceso de
somatotropina radica en una producción des-
origengenético,o ser la consecuencia de un
daño de las célulasproductorasde hormonas
(p. ej., tumores, hemorragias, radiación), de
una reducidaestimulaciónhipotalámicao de
!
Síndrome del
y secreción sebácea

controlada de la honnona. por ejemplo. por
un adenoma hipofisiario o, en raros casos,
por un tumor ectópico. Con poca frecuencia,
la causa es una mayor estimulaciónde la sín-
tesishonnonalpor efectode lasomatoliberina.
Finalmente, la aplicación •terapéutica" de
somatotropina puede generar un exceso
iatrogénico de somatotropina (➔ Al).
Un excedente masivo de somatotropina
antes del cierre de las epífisis provoca
gigantismo,con estatura de hasta 2.60 m:
después del cierre epifisario, crecimiento de
los huesos de las mejillas. protuberancias
supraorbitales, mandíbula, pies y manos
(acromegalia),crecimiento de los cam1agos
(con artrosis deformante) y calcificación de
cartl1agos y discos intervertebrales (➔ A2).
Al mismo tiempo, las partes blandas como
3
una inhibiciónde la secreción (cortisol, hipo- túnel carpiano
Acromegalia
tiroidismo). El efecto de la somatotropina
puede atenuarse por la acción de estrógenos,
o debido a una alimentación deficiente. falta
de insulina, insuficiencia renal y mediadores
inflamatorios, o eliminarse debido a defec-
tos genéticos del receptor ( enanismo de
Laron). Si la falta de somatotropina se pre·
senta antes del cierre de las epífisis, se gene·
ra el llamado cretinismo hipofisiario ~on
micropene, voz aguda, aumento del teJ1do Riesgode
adiposo y tendencia a la hipoglucemia. En _,glnacle pecho
adultos, la falta de somatotropina favorece_l_a
Hipertensión Crecimientode los
pérdida de masa muscular. aumento del te~i- arterial
do adiposo, hiperlipidemia, ateroesclerosis, huesosde las
debilitamiento del sistema inmune. desrn~- mejillas, manos y pies
neralización del hueso y trastornos psíqui·
cos (depresión, aislamiento social).
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286 Hormonas de la corteza suprarrenal: defectos enzimáticos en su formación Cuadro 9.5 Hormonas de la corteza adrenal: defectos enzimáticos 287

En la corteza suprarrenal se forman glu-
111 cocorticoides(zona fasciculada, sobre todo
"1 cortisol), rnineralocorticoides
(zona glome-
e caso de exceso de metabolitos de efecto ges-
o rular. sobre todo aldosterona), así como
también andrógenos(sobre todo dehidroe-
E
a.. piandrosterona), gestágenos y estrógenos
o (zona reticular). Las hormonas se inactivan
.e fundamentalmente en el hígado.
111 Todas las hormonas de la corteza supra-
"1
....1 rrenal (véase también p. 294) se sintetizan a
O\
partir del colesterol. El transporte de coles-
terol en las mitocondrias y la consiguiente
transformación en pregnenolona puede
verse perjudicada en caso de una falta de
StAR (proteína esteroidogénica reguladora
aguda). Para la formación de cada una de las
hormonas, se requieren varias enzimas, que
pueden faltar en el caso de existir defectos
genéticos.
Los defectos enzimáticos disminuyen la
síntesis de los productos y con ello también
la de las hormonas generadas "más allá" del
correspondiente paso de la catálisis. En efec-
to, una menor síntesis de glucocorticoides
Dependiendo de cuál sea el defecto enzimá- A. Defectos enzimáticos de la formación de hormonas de la corteza ad renal ------~
tico. el efecto mineralocorticoide puede 111
incrementarse o reducirse(➔ p. 290). En ACTH "1
e
tagénico, su débil efecto antimineralocorti-
o
E
coide puede provocar natriuresis (-. L..
p. 298). Algunos defectos enzimáticos ele- o
van la concentración de los metabolitos de .e
efecto androgénico, con las correspondien- 111
tes consecuencias para el desarrollo sexual
(-+ pp. 294, 300). En el caso de un defecto
.!3
O\
de la 3 beta hidroxi deshidrogenasa (-> A3)
la formación de andrógenos para un desa-
rrollo sexual masculino normal resulta
demasiado escasa y demasiado elevada para
un desarrollo sexual femenino normal. Una
limitación de la producción de hormonas
sexuales en la corteza suprarrenal normal-
mente no afecta el desarrollo sexual, dado
que las hormonas sexuales se forman fun-
damentalmente en las gónadas.
El defecto enzimático más frecuente es la
falta de 21 beta hidroxilasa:Debido a la CH,
falta de enzimas. se perjudica la transforma- 1

~~- dl5º~
produce una escasa formaciónde corticoli- ción de progesterona en 11 desoxicorticos- 00
berina(CRH)y de corticotropina (hormona terona y de 17 hidroxiprogesterona en 11
adrenocorticotrópica. ACfH). Esta última desoxicortisol (-+ A5). Dependiendo de ~-o
estimula el crecimiento de la corteza ad renal, cuán drástica sea la restricción de la activi-
la liberación de colesterol y la expresión de dad enzimática, puede sobrevenir desde 17 hidroxi-
numerosas enzimas para la síntesis de las una carencia moderada hasta una falta seve-
hormonas de la corteza adrenal. Por ese ra de cortisol. El aumento en la producción
motivo. aumentan las concentraciones de de androstenediona y testosterona provoca
sustratos enzimáticos, sus fases previas y virilizad6n en las niñas y un desarrollo pre- CH1OH
coz de las características sexuales masculi- 7 fH,OH
metabolitos, es decir de esteroides. "previos" 1
nas (pseudo pubertad precoz) en los niños C= O
al defecto enzimático. Estos esteroides evi-
dencian en parte los efectos hormonales, es varones (síndrome adrenogenital. véase - • fí1'M-OH
también p. 294 ). Estos efectos son reconoci- O~•O
decir, glucocorticoides (azul), mineralocorti-
coides (verde). androgénicos (rojo). gestáge- bles ya en el nacimiento, dado que ya a nivel º~-- _____,,_,,,
nos (marrón) y estrógenos (violeta) (pp. 290, intrauterino se incrementa la producción de 11-desoxl-
294 y 298). Dependiendo de qué actividad andrógenos. corticosterona 11-desoxicortisol )
En la periferia (sobre todo en el hígado),
~
hormonal demuestren los correspondientes
productos, sustratos, fases previas y metabo- una 11 beta hidroxiesteroide deshidrogena-
litos, frente a un determinado defecto enzi- sa (11 P-HSD) del tipo 1 puede formar de CH10H CH2OH
mático, puede sobrevenir un menor (.J,)o cortisona inactiva el cortisol activo. En 1 1
c=o

.JJ5º
C= O
mayor (t) efecto hormonal (véase el cuadro). forma inversa. una 11 beta hidroxiesteroide

ff
HO '-OH
De esta forma, la estimulación de la pro- deshidrogenasa (11P-HSD)del tipo 2 inacti- 1 1
ducción de hormonas de la corteza supra- va el cortisol transformándolo en cortisona.
rrenal puede (casi) normalizar la produc- La np-HSD tipo II normalmente disminuye o o
ción de glucocoticoides mediante la acción la activación de receptores de mineralo<:or- 11-hidroxian- 1
de la ACTH.a pesar del defecto enzimático. ticoides mediante cortisol. Si es anormal. el Corticosterona) Cortisol drostenedi-'?!]!j
No obstante, con mayor frecuencia disminu- cortisol ejerce efecto minealocorticoide (-->
ye el efecto de los glucocorticoides (p. 270). p. 292).

Defecto enzimático(-+ A 1 - 7)
1 20,22 desmolasa (CYPP11A1,StAR)
2 17 alfa hldroxilasa (CYP17)
3 3 beta hidroxi deshidrogenasa (3P-HSD2)
4 Aromatasa (CYP 19)
Andrógenos
¡
¡
t (9)!
w
(&)
Glucocortlcoldes Efecto mlneralocortlcol~

!
i
!
,P., t,OH

Efecto honnonal:
_J glucocorticolde
mineralocorticoide
androgénlco
gestágenlco
~ estrogénico

5 21 beta hidroxllasa (CYP21A2)

611 beta hidroxllasa (CYPl 1B1)
7 Síntesisde aldosterona (CYP11B2)
t
t
!
t
!
-
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Aldosteroaj
288 Hormonas de la corteza suprarrenal: causas de secreción anormal
Losglucocorticoides sirven fundamental-
mente para adaptar el metabolismo. la cir-
"'
ra
e: culación. la sangre, el sistema inmune. etc.
o al estrés. es decir, a la sobrecarga Física o
E psíquica masiva. Los mineralocorticoides
...
o
intervienen en el metabolismo hidrosalino
reteniendo Na• a nivel renal y eliminando K•
.e
y otros iones ( mecanismos activos ..... p.
"'
ra 268).
La secreción de glucocorticoides (p. ej.,
...1
O'I cortisol) se regula por acción de la Acrn de
la hipófisis que, por su parte, se encuentra
bajo el control de la corticoliberina (CRH)
del hipotálamo¡ .....AJ.El principal impulso
para la secreción de CRH. y con ella de la
ACTHy de cortisol, es el estrés. Otros facto-
res estimulantes son adrenalina, ADH, his-
tamina, pirógenos, dolor, disminución de la
tensión arterial e hipoglucemia (.....Al). La
CRHy la ACTHse segregan durante el día en
forma pulsátil, aproximadamente 4 h. La
secreción de cortisol alcanza su mayor
intensidad en las primeras horas de la
mañana y va disminuyendo durante el día
(ritmo diario, A2). Se inhibe por acción de
la morfina. Un exceso de glucocorticoides
con frecuencia se produce por vía iarrogéni-
ca (administración terapéutica de glucocor-
ticoides para inmunosupresión ...... A4).
Puede ser también consecuencia de un
tumor productor de hormonas en la corte-
za suprarrenal o en otro órgano (sobre todo
carcinoma bronquial de células pequeñas,
-> A3) (enfermedad de Cushing, .....p. 290).
También puede producirse debido a una
excesiva esrimulación de la glándula supra-
rrenal por acción de la ACTH (síndrome de
Cushing secundario, p. ej., en caso de tumor
de la hipófisis, elevada secreción de CRH
debida a otras causas o formación ectópica
de ACTHo menos frecuentemente de CRH.
Elestímulo principal para la secreción del
mineralocorticoide aldosterona es la angio-
tensina JI,que en caso de una menor presión
de perfusión renal (entre otros motivos
debido a una hipovolemia) se produce en
mayores cantidades a través del sistema
renina-angiotensina (-> AS).La secreción de
aldosterona es incentivada además por la
ADH,cuya secreción se estimula igualmente
por acción de la angiotensina 11.La secreción
de aldosterona se incrementa además en la
hiperpotasemia, y en menor medida por
acción de la ACTH,serotonina y endotelina,
y se inhibe por acción de dopamina y del
péptido natriurético atrial (ANP).Un selecti-
vo exceso de mineralocorticoides es. por
regla general, una consecuencia secundaria
de la elevada secreción de renina: En el caso
de hipovolemia (p. ej., deshidratación), la
ro 9.6 Hormonas de la corteza suprarrenal: causas de secreción anormal 289
mayor secreción ~e aldosterona es adecua- A, causas del exceso de cortisol y aldosterona ------------------~
VI
da para la regulación del volumen, pero Por
el contrario resulta generalmente demasia- E.stréspsíquico Dolor, caída de a tensión
IV
e:
do elevada para el balance de K•. De esta y físico arterial. hipoglucemia o
forma, el "entrecruzamiento" de los circui- E
...
tos reguladores del volumen plasmático y
del potasio( ..... p. 280) provoca frecuente- o
mente hipopotasemia en caso de hipovole-
.e
Morfina
mia. También en caso de un volumen san-
guíneo normal o elevado, puede resultar Adenoma Ritmo diario de los gluco- ~
"'
perjudicada la perfusión renal, elevando de la hipófisis corticoides plasmáticos en
también la secreción de renina, como en el
caso de algunas enfermedades renales( ......p 2
124 ). Si existe una menor capacidad dé
bombeo por parte del corazón (-> p. 238) 0
en caso de vasodilatación periférica (p. ej.
sepsis. insuficiencia hepática; ..... p. 128), J;Í
tensión arterial puede mantenerse sólo
mediante una activación masiva del sistema
20 O 4 8 12 16 20 24 Hora
simpático, con la consiguiente vasoconstric-
ción renal, secreción de renina e hiperaldos-
teronismo. Tumoresproductores de aldoste- 1 Hipovolemla relatíva
rona en la glándula suprarrenal (síndrome
de Conn) se consideran como otras causas. Anglotensinógeno +.
Finalmente, la inhibición(-+ p. 226) o un .J,-Reninat
defecto genético (exceso aparente de mine-
ralocorticoide) de la 11 beta hidroxiesteroi- Angiotensina 1
de deshidrogenasa tipo 11(-> p. 286) puede .¡,
Angiotensina 11 5
producir un elevado efecto mineralocorti-
coide. La enzima se forma normalmente en
las células diana de la aldosterona y se inac- ~ AtH ----
Hiperpotasemia 1
tiva allí por efecto del cortisol. que siempre
resulta adecuado en el receptor de minera-
locorticoides, pero que debido a su inactiva-
ción no ejerce efecto mineralocorticoide,
aunque tiene concentraciones plasmáticas
cien veces más elevadas que la aldosterona.
Concentraciones de cortisol muy elevadas
saturan la 11 beta hidroxiesteroide deshi-
drogenasa y la inactivación incompleta del B. Causas de la falta de cortisol y aldosterona
cortisol provoca siempre una inactivación
inadecuada del receptor de mineralocorti- l: Lesión
coides. ~ hipotalámlca
Una falta de hormonas de la corteza
Lesión
hipofísaria
~ ~___J
suprarrenal (-> B) puede ser la consecuen- Hipervolemia
cia de una deficiencia de la glándula supra-
rrenal (enfermedad de Addison,-> p. 292; p.
ej.. en caso de defectos genéticos. adrenah-
lt( Angioten'.inógeno !
tis autoinmune, tuberculosis, metástasis, o e ectos ACTH.J. ¡ .iE,---------- Renina♦
resección quirúrgica) o de defectos enzimá- enzimáticos ~
Angiotensir1a 1
ticos en la síntesis de la hormona de la cor-
teza suprarrenal(--> p. 286). Además, puede lnsuíiclenciasuprarrenal
(p. ej., en inflamación,
presentarse una estimulación deficiente por resección quirúrgica)
efecto de ACTH.por ejemplo, en caso de
daño de la hipófisis o del hipotálamo. La
secreción de aldosterona puede redudrse Hipopotasemia
finalmente como consecuencia de una h1po-
potasemia o debido a una menor produc-
ción de angiotensina 11. Cortisol .J. Aldosterona .J.
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290 Exceso de hormonas de la corteza suprarrenal: enfermedad de Cushing Cuadro 9.7 Enfermedad de Cushing 291

A. Consecuencias y síntomas del exceso de hormona de la corteza suprarrenal -----~

111

"'
e
Los glucocorticoides (fundamentalmente
cortisol) esrimulanlagluconeogénesis hepáti-
ca e inhiben la absorcióncelularperiféricade
glucosa.Estimulan la lipólisis. la degradación
En el caso de un exceso de glucocorticoi-
des los efectos metabólicos favorecen el
desarrollo de una diabetes mellitus (diabetes
esteroide; .....A2; -> 308). Los ácidos grasos
r- lipólisis
111

"'
e:
o
o Leucocltosls,
j
l E
de proteínas en la periferia y la producción libres. que se producen en caso de una fuer- Gluconeogénesis
E
a.. de proteínas plasmáticas ( entre otras. los te lipólisis. en el hígado son vertidos a la san-
eosinopenia
-!,
Ácidos grasos libres
a..
o angiotensinógenos. factores de coagulación) gre en parte como lipoproteínas de muy baja o
.e .e
111
en el hígado. Incrementan la cantidad de gra-
nulocitos neutrófilos y plaquetas, disminu-
densidad (VLDL)(-> A3) o transformados en
cuerpos cetónicos. Por diferente sensibilidad 2
Hiperglucemla
~""" 111

~ yen la cantidad de granulocitos eosinófilos y

monocitos y favorecen la apoptosis de linfo-
del tejido adiposo periférico a los glucocorti-
coides e insulina sobreviene una redistribu-
linfopenla. inhibición
Diabetes "'
....1
O'I
O'I del sistema inmune Insulina
ción del tejido graso con adiposidad en tron-
citos T. Por inhibición de los factores de
3 i
l
transcripción APl y NFKB.entre otros facto- co y abdomen, cuello de búfalo y cara de luna 4 Propensión
llena. La degradación periférica de proteínas lipogénesis
res, detienen la producción de mediadores a las Infecciones
inflamatorios, como los de interleucina 1 y 6. (-> AS) provoca atrofia muscular, osteoporo-
Redistribución lipídica
TNF( tumor necrosisfactor/factorde necrosis sis (destrucción de la matriz ósea). estrías Síndrome pslcogénlm
tumoral), bradicinina. serotonina, histamina (destrucción del tejido conectivo subcutá-
y PAF(plateletactivatingfactor/factor activa- neo) y púrpura (elevada fragilidad de los
capilares sanguíneos). Lacuración de heridas Cara de luna llena
dor de plaquetas). Mediante la inhibición de Degradación
la fosfolipasa A2, disminuyen la producción se retarda debido a la restricción de la repa- de protelnas Cuello de búfalo
de prostaglandinas y leucotrienos. Detienen ración. El efecto sobre los huesos se exacerba
por falta de CaHPO4 e inhibición de la secre- Adiposidad de
la migración de leucocitos y macrófagos. tronco y abdomen
Actúan de manera inmunosupresora y ción de somatotropina (-> p. 284) y en los 5 Osteoporosis
antiinllamatoria (antillogótica). Impiden la niños trae como consecuencia retrasos en el
síntesis de colágeno y la curación de heridas,
favorecen la coagulación y la síntesis de sur-
factante pulmonar, estimulan la secreción de
ácido y pepsina y reducen la producción de
crecimiento. Los efectos sobre la sangre
aumentan también la predisposición para la
coagulación (-> A6). La debilitada defensa
inmune favorece la aparición de infecciones
(-> M). Lasensibilización de las catecolami-
Debilidad muscular
Estrí
Factoresde
coagulación
1
Trombocltosls

mucus en el estómago. En los ojos. aumentan

la secreción de humor acuoso y la presión nas produce entre otros un incremento de la Extremidades 6 Coagulación t
intraocular. Incrementan la tasa de filtración contractilidad cardíaca y vasoconstricción delgadas
glomerular (GFR)y la eliminación de Ca2• y periférica, provocando de esta forma hiper- Trombosis
fosfato por vía renal. Reducen la absorción
intestinal de ca2♦ y favorecen el deterioro
tensión arterial (-> A7). que asociada con
hiperlipidemia y mayor predisposición para
la coagulación favorece el desarrollo de ate-
------
Púrpura ---- Ateroesclerosls

l
óseo. Inhiben la secreción de ADH,sensibili- Curación de
zan el corazón y los vasos sanguíneos a las roesc/erosis. trombosisy oclusionesvasculares heridas retardada ~ en niños:
catecolaminas y aumentan la liberación de (.....A6). Al estimular la secreción de ácido
Crecimiento.
noradrenalina y la excitabilidad neuronal. clorhídrico y de pepsina y al inhibir la secre-
Finalmente, afectan también las emociones. ción de mucus en el estómago, sobreviene Tensión t
Los mineralocorticoides (fundamental- úlcera gástrica y/o duodenal (..... A8). Los arterial
mente aldosterona) favorecen la retención efectos sobre el sistema nervioso pueden
renal de Na• y agua y aumentan la tensión desencadenar el llamado síndrome psicogé- Sensibilización a lasj
arterial. Estimulan la eliminación renal de nico endocrino (psicosis corticoidea). Secreción catecolaminas
K♦• Mg2 • y de H•y la absorción de calcio celu-
lar. También el cortisol puede tener efecto
Un elevado efecto mineralocorticoide
provoca hipertensióndebido a la hipervole-
de ácido y pepsina

i
t
+
Resistenciat
7

mineralocorticoide, pero en gran parte se mia, así como también una elevadaexcitabi-
lidad neuromuscularproducida por hipopo- Secreción de mucus. periférica
inactiva en las células diana de los mineralo-
corticoides (..... p. 288). Al producirse un tasemia, hipomagnesemia y alcalosis (_, 8
exceso simultáneo de sal, los mineralocorti- AlO) con trastornos en la generación y con- Úlcera gástrica
ducción del impulso excitatorio en el cora- y duodenal Transporte en la nefrona
coides estimulan en el corazón y los vasos
zón. Una mayor producción de TGF~(factor distal~-. Na't
sanguíneos, entre otros órganos, la produc- 10
ción de TGFJ3(tumor growth factor ~/factor beta de crecimiento tumoral) y de PAl-1 ~ Na• Mg''t ~
beta de crecimiento tumoral) y PAl-1 (plas-
minogen activator inhibitor 1/inhibidor del
(inhibidor del activador de plasminógeno l)
favorecen el desarrollo de proteinuria, asi Andrógenost 9 ~ wt Excltabllldad
neuromuscular t
activador de plasminógeno 1) y favorecen como la fibrosis de riñones. corazón y vasos H' K''
con ello la producción de tejido conectivo,
entre otros factores. Junto a los mineralocor-
ticoides y glucocorticoides en la glándula
suprarrenal se forma también dehidroepian-
sanguíneos.
Un exceso de androgénos (-> A9) _enla
mujer puede provocar masculinizac1ón Y
amenorrea (virílismo); en el niño varón, una
Q
Hirsutismo,
amenorrea
Pseudo pubertad
precoz
4),
K•

Trastornos electrolíticos
í7 Protelnurla

Daño renal
drosterona (DHEA) de efecto levemente aparición acelerada de características sexu(a-
androgénico, que constituye la fase previa de les masculinas (pseudo pubertadprecoz) ...,
las hormonas sexuales esteroides. p. 294). http://booksmedicos.org
292 Déficit de hormonas de la corteza suprarrenal: enfermedad de Addison Cuadro 9.8 Déficit de hormonas de la corteza suprarrenal 293

Efecto de las hormonas de la corteza glándula suprarrenal, la ACTHfuerza una A- Consecuenciasy síntomas del déficit de hormonas de la corteza suprarrenal -----~
hipertrofia de la glándula suprarrenal intac-

1
111 adrenal. véase p. 290. 111
Reducida gluconeogénesis
"'
e
0
En caso de déficit de glucocorticoides,
frecuentemente sobreviene hipoglucemia
ta. Si colapsan ambas glándulas suprarrena-
les. esta misma hormona puede hasta pro- Elevada glucólisis~
"'
e
0
E debido a la falta de inhibición del proceso vocar una producción ectópica de hormonas Proopiomelanocortina t E
.... ....
"til ,
de glucólisis y a una reducida gluconeogé- de la corteza suprarrenal, las que. no obs-
0
.e
nesis (--->Al).Esta hipoglucemia es especial- tante, en la mayoría de los casos no resultan
uw~◊----- 0

~){('"
1
mente pronunciada en el caso de una defi- suficientes. En el caso de insuficiencia Hipoglucemia .e
111

-i-
ciencia secundaria de hormonas de la suprarrenal secundaria, se reduce la pig- 111
!l corteza suprarrenal y debido a una insufi-
ciencia de la hipófisis, dado que simultáne-
mentación de la piel a causa de la falta de la
hormona estimulante de los melanocitos MSH t ....
"'
O'I
amente también es menor la secreción de
somatotropina. y en consecuencia, falta
(MSH)y de la ACTH.
Un déficit de mineralocorticoides provo-
¡ lnsu~i~aJ
Adrenall
O\

~
ca pérdidas renales de sal, así como reten- Efecto melanotrópico

también su efecto hiperglucémico (--> p.
284). La hipoglucemia activa el sistema sim-
pático e inhibe la secreción de insulina y
con ello también su efecto de freno sobre la
lipólisis y la degradación de proteínas. El
)f
ción renal de K+,Mg2• e H• (-> AS). También
se ve perjudicada la reabsorción de Na• en Coloraciónama- ,,..
las glándulas sudoríparas e intestino. Las
consecuencias son déficit de sal. deshidrata-
rronadade la piel
'·"·- .. l ,
ción hipotónica, hipovolemia, disminución

reducido efecto lipolítico y proteolítico del
cortisol está más que compensado por el
menor efecto de la insulina y el mayor efec-
to de la adrenalina. Las consecuencias son.
por lo tanto, elevada lipólisis y degradación
de proteínas con la consecuente pérdida de
peso. Otros efectos de la elevada secreción
de adrenalina son taquicardia y sudoración
(➔ A2). La reducida sensibilidad del corazón
y vasos sanguíneos a las catecolaminas pro-
voca disminución de la tensión arterial. a
pesar de la secreción de adrenalina. Debido
a la menor secreción de ácido clorhídrico,
los agentes patógenos absorbidos por vía
oral se neutralizan en el estómago en forma
poco eficiente y provocan frecuentes infec-
ciones del tracto gastrointestinal(---> A6).
~=i~:f~~~ j
de la tensión arterial y aumento del volu-
men intracelular (-> p. 132). Esto puede
producir una reducción de la perfusión Taqul•
renal y de la tasa de filtración glomerular cardla
con un aumento de la concentración de ere~ Debilidad muscular
atinina en plasma. Como consecuencia de la Pérdida de peso E----~
restringida perfusión renal es mayor tam-
bién la secreción de renina y consecuente-
mente la concentración de angiotensina I y
11.La estimulación de la secreción de ADH Retención renal de Na" .,
por acción de la angiotensina II contribuye a 4
generar una hipoosmolaridad. La retención
de K•. Mg2• e H• provoca, a través de hiper-
potasemia, hipermagnesemia y acidosis,
una menor excitabilidad neuromuscular. así
Neutropenia.
eosinofilla,
H',::?~t/ªl-.
Kº '• :~..: .,
como trastornos en la generación y conduc-

l
linfocito.is ¡,..;..- -- ...
Las consecuencias son diarrea y vómitos con ción de impulsos excitatorios en el corazón Mg'• '..¡-"''"'

i
las consecuentes pérdidas de líquido y elec- (-> A8 y p. 134). Las pérdidas de líquido pro-
trolitos. La ausencia del efecto glucocorti- vocan la reducción del peso corporal, la
coide sobre las células hematopoyéticas hipotensión arterial reduce la capacidad 5 Deshidratación
hipotónica ~
J
provoca neutropenia, eosinofilia y linfocitosis productiva.
(--->A4). Otros síntomas son cansancio y falta Una falta de andrógenos se evidencia
de fuerza. No obstante, las células diana sobre todo en la escasez de vello púbico. así
aumentan su sensibilidad aún en caso de como en atrofia muscular y pérdida de la Ácido ., Acidosis,
una constante falta de cortisol, y retrasan así libido(-> A7). Ciertamente que, en el hom- clorhídrico
hlperpotasemla,
la aparición de los síntomas. bre, la falta de andrógenos suprarrenales no hlpermagenesemia Reducida
En caso de insuficienciasuprarrenalpri- trae consecuencia alguna mientras la pro- sensibilidad a las
maria(enfermedadde Addison),la reducida ducción de testosterona en los testículos se Infeccióngástrica catecolaminas
retroalimentación negativa de cortisol pro- conserve normal. e intestinal

voca un incremento masivo de la síntesis de
proopiomelanocortina, la fase previa de la
ACTH.Laconsecuencia no es sólo una mayor
producción de ACTH,sino también de alfa
melanotropina o melanocito-estimulante
(a-MSH). Esta y también la misma ACTH
l
Un recrudecimiento agudo de la sintoma- Trastornoselectrolitlcos
tología produce la llamada crisis de
Addison,con debilidad extrema, caída de la
tensión arterial, taquicardia, hipoglucern!a,
hiponatremia, hiperpotasemia y oliguna.
7 Trastornosde la
Con frecuencia, esta crisis es el resultado de

º
generacióny conduc-
provocan una coloraciónamarronadade la una infección que, en la mayoría de los cióndel impulsoexcl-
piel(-> A3), que ha dado a la enfermedad de casos, provoca una elevada secreción de Faltade andrógenos tatorio en el corazón
Addison el nombre de "enfermedad bronce- cortisol, pero no en pacientes con enferme·
ada". En caso de carencia unilateral de la dad de Addison. Vello púbico 8
Excitabllidad
neuromuscular

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294 Causasy consecuenciasdel exceso y de la falta de andrógenos Cuadro 9.9 Excesoy carencia de andrógenos 295

Estimuladas por secreción hipotalámica inflamación, trastornos de la irrigación A. Excesoy carencia de andrógenos
defectos genéticos, sobrecarga física y psi:
"'
1'11
e
pulsátil de gonadoliberina (GnRH), en la
adenohipófisis se segregan la hormona fo- quica, falta de leptina [adelgazamiento] Caquexla, "'
1'11
e
o lículoestimulante (FSH)y la hormona lute- prolactina). Lapersistencia de elevadas con: lesión hipotalámka,
defectos genéticos
o
otrópica (IJi) (-> Al). La secreción pulsátil centraciones de gonadoliberina (o fármaco
E
...
o
de gonadotropinas se incentiva por efecto
de la leptinay se inhibe por acción de la pro-
análogo) reduce la secreción de gonadotro-
pinas por reducción en detrimento (down- eva a y const.ante
...
E
o
.e lactina (-> p. 282 ). La LH favorece en las regulation) de los receptores. Otras causas (administración/ .e
de análogos de a GnRH
células intermedias de Leydig del testículo de la falta de andrógenos son la lesión hipo- "'
"'
~ (--> A2) la secreción de testosteronaque, por fisaria (traumatismos, infartos, enfermeda- ~
retroalimentación inhibe la secreción de des autoinmunes, tumores, hiperplasias ¡ 0 o,
O'I de los testículos (por vía genética, patolo-
GnRH y de LH. A partir de la testosterona,
una 5 alfa reductasa (5-a-DHT) forma dihi- gías generalizadas graves). El efecto de los
drotestosterona y una aromatasa, estradiol. andrógenos puede encontrarse afectado por
La FSHfavorece en las células de Sertoli del defectosenzimáticosen las síntesis hormona/
testículo(-+ A3) la producción de inhibina, (p. ej .. carencia genética de 5 alfa reductasa Células de Sertoli
que impide la secreción de FSH,así como de -, p. 286), o defectodel receptorde testaste: del mlcrocanal
la proteína fijadora de andrógenos(ABP). rona. En _casode insuíiciencia hepática, la testicular
El efecto de la testosteronafavorece el degradación retardada de la and rostenedio-
desarrollo de los conductos de Wolff para na provoca mayor producción de estrógenos
formar el epídídímo, los vasos deferentes y que estimulan el crecimiento de las glándu-
vesículas o glándulas seminales. La 5 alfa las mamarias (ginecomastia) y que reducen
reductasa (5-a-DHT) favorece el crecimien- la producción gonadal de testosterona al
to de la próstata,el pene, la uretray el escro- inhibir la secreción de la hormona luteotró- Síndrome
to. La testosterona y la FSHson necesarias pica. adreno--
para la producción y maduración de los Las consecuencias de la disminuáón del genital
espennatozoides.La testosterona (o la 5 alfa efecto de la testosterona son, en el feto mas-
reductasa [5-«-DHT]) aumenta la actividad culino, una falta de diferenciación sexual(->
secretorade la próstara(disminución en la p. 300): en los jóvenes de sexo masculino,
viscosidad de la eyaculación) y de las vesícu- ausencia del cambio de la voz y de vello cor-
las seminales(presencia de fructosa y pros- poral, lento desarrollo óseo, pero finalmen-
taglandinas), la actividad secretora de las te excesiva longitud de las extremidades
glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas debido al cierre tardío de las epífisis (gigan-
en las axilas y en la zona genital, el grosor de tismo eunucoide). Otras consecuencias
la piel, la pigmentación del escroto, la eri- (también en adultos) son infertilidad, dis-
minución de la libido y de la agresividad, Túbulos
tropoyesis, el desarrollode la laringe(cam- seminiferos.
bio de voz), así como el vellopubiano,axilas, masa muscular y ósea escasa y un hemato- vesículas
pecho y barba. Incentiva la libidoy el com- crito ligeramente reducido. En la mujer. seminales,
_..,,_ __ Calvicie
portamiento agresivo.Estimula la retención falta vello en la zona del pubis y axilas. próstata,
de la frente
renal de electrolitos, disminuye la concen- Las causas del exceso de andrógenos son pene, Crecimiento
tración de lipoproteínas de alta densidad defectosenzimáticosen la síntesisde hor,no- Voz escroto dela barba
(HDL) en sangre(-+ p. 264) y afecta la dis- nas esteroides(-+ síndrome adrenogenital, femenina----
tribución de los lípidos. AJestimular el cre- p. 286), rumores productoresde testosterona ♦ Crecimiento óseo t ~i:=---Voz
masculina
cimiento muscular y óseo (anabolismo pro- o administración iarrogénica(-+ A2). Falta
t
Las consecuenáasdel excesode testoste· 1 Libidoy comporta-
teico), el crecimiento longitudinal y la de vello
" mlfflto agreshlo -----.- Velloen
mineralización del hueso, así como el cierre ronason: diferenáaáónsexualmasculinaY masculino -----
de las epífisis, se influye sobre el tamaño y
la estatura corporal.El efecto sobre los hue-
redistribución del vello también en la
mujer, elevada eritropoyesis, importante ' ~=:
♦ Cierre de las epífisis
t
t
el pecho

sos es regulado en forma parcia I a través de masa muscular y ósea, mayor libido y agre- t
sividad. La inhibición de la secreción de J Síntesis de albúmina
la producción de estradiol a partir de testos- Distribución Amenorrea
gonadotropinas provoca amenorrea (mujer) Crecimiento t

*'
terona (aromatasa, véase también p. 286). femenina de muscular
Un defecto genético de la aromatasa provo- y fertilidad reducida (hombre y mujer). loslipldos t
Eritropoyesis Vello
ca por ese motivo gigantismo eunucoide y La función generativa de los testículos púbico
t
osteoporosis. Finalmente, la testosterona (o
5-alfa-reductasa (5-a-DHT]} incentiva la
puede encontrarse afectada aún sin eviden-
ciar trastornos reconocibles de las hormo- * Grosor de la piel
t en fom1a

'
Glándulas sebáceas de rombo
caída de cabelloen los hombres. nas sexuales, como en el caso de falta de Genitales
t
'
HOl
Una reducidasecreción de andrógenos descenso testicular (criptorquidia),defectos hlpotr6fKOS ---•• Oitoris
hipertró-
puede tener su origen en una secreción pul- genéticos o daño testicular (p. ej .. inflarn~-
sátil anormal de GnRH(lesión hipotalámica ción, rayos, trastornos de la irrigación debi- Feminizacióndel hombrepor falta lnfertllldad de la mujer
Ma.scullnlzaiclón íleo
debida a la existencia de tumores, radiación, dos a várices venosas). ------ por exceso de testosteron•

----------------===----=============---
detestosteron.a
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296 Secreción de hormonas sexuales femeninas Cuadro 9.10 Secreción de hormonas sexuales femeninas 297

Lasgonadotropinas FSHy LHson secreta- rendimiento, estrés). Norad_renal_ina,dopa. A. Secreción de hormonas sexuales femenrin_a_s_-_-
_---..,--------------~
"'
ra
e
das de manera pulsátil en el lóbulo anterior
de la hipófisis, gracias a la estimulación pro-
mma, serotonma y endorfmas inhiben la
secreción de GnRH (--->Al}.
Estrés "'
ra
e
o ducida por efecto la GnRH hipotalámica (----> No sólo las reduc_idasconc_entracionesde o
Al, véase también p. 294). Son necesarias GnRH ( o de sus analogos ), smo también la
E
L.. para la maduración de los folículos y para persistenciade elevadasconcentracionesde
Psiquis E
~
L..
o una producción temporalmente coordinada ésta, disminuyen la secreción de gonadotro- o
.s::. de hormonas sexuales femeninas: En el pinas (down-regulation de los receptores de K------------------ ..., .s::.
/~ -{,.¡ Hipotálamo

~
"' organismo femenino, la FSH favorece la
maduración de los folículos y la producción
de estrógenos en las células granulosas ( ➔
°' A2). Los estrógenos (sobre todo estradiol,
pero también estrena y estriol) estimulan la
GnRH}.La secreción de gonadotropinas pue-
de resultar afectada debido a lesiones en la / Inflamaciones, isquemia.
tumores, traumatismos,
' ~
"'
hipófisis (hemorragias, isquemia, inflama-
ción, lesiones). a la supresión de células pro-
ductoras de gonadotropinas debido a tumo-
alimentación insuficiente,
medicamentos,
defectos genéticos,
Gn

secreción normal de gonadotropinas (retro-
alimentación positiva), hasta que la madu-
ración de un folículo produzca la ovulación
y formación del cuerpo lúteo(-+ A3). Los
gestágenos(progesterona) del cuerpo lúteo
formados por influencia de la IH, así como
también los estrógenos generados después
de la ovulación, inhiben las siguientes
secreciones de gonadotropinas. Su concen-
tración se reduce nuevamente después de la
ovulación, con un algún retardo también lo
hacen los estrógenos y los gestágenos (--->
A4). Este ciclo dura aproximadamente 28
días, donde el espacio entre menstruación y
ovulación es variable. Lascélulas granulosas
producen además de estrógenos, inhibinay
activina, las células tecales y estromales
producen los andrógenos androstenedionay
testosterona(efectos, véase p. 294). La acti-
vina incentiva y la inhibina detiene la secre-
ción de FSH. El efecto de la activina se inhi-
be por acción de la folistatina. En el ovario,
se producen además relaxina (ablanda-
miento del cuello uterino y sínfisis púbica) y
ocitocina (también de la neurohipófisis;
estimula las contracciones del útero y las
Andrógenos, prolactina 1
°'
res, o por inhibición como resultado de la noradrenalina, dopamina, 1
existencia de elevadas concentracionesde serotonina.endorfinas, Hemorragias.Isquemia,
honnonas sexuales(inhibidores de la ovula- radiaciones Hi ' • • inflamación,traumatismos.
ción, anabólicos de efecto androgénico insuficienciade la hipófisis
tumores, síndrome adrenogenital, .... p. 286):
En caso de producción de andrógenos
ováricos, se inhibe la secreción de FSHimpi-
diendo así la maduración folicular; se gene-
ran ovarios poliquísticos. Cuando existe
carencia de FSH, se acumulan andrógenos y
LH
gestágenos. En caso de exceso de andrógenos
y obesidad, los andrógenos se transforman
en estrógenos en el tejido adiposo que. a tra-
vés de la estimulación de LH, favorecen la 3
normal producción de andrógenos ováricos. lnhibina
La secreción de gonadotropinas se inhibe Activina
por efecto de la prolactina ( p. ej., en caso de 2
administración de medicamentos antidopa-
minérgicos;-+ p. 282). Además, la secreción
de gonadotropinas puede disminuir en caso Maduración
Andrógenos+- Ovulación ~ Cuerpo amarillo
de lesiones del hipotálamo ( traumatismos folicular,células
de cráneo, trastornos de almacenamiento y
maduración, radiación, tumores, enferme-
dades degenerativas o innamatorias) y
defectos de la síntesis.
La producción de estrógenos y/o gestáge-
lnhibidores de la
ovulación,tumores
granulosas

I Insuficienciaovárica
1
f Q
~7 ..~·· lnhibidoresdela

células mioepiteliales de las glándulas nos puede verse perjudicada en caso de Defectos
~ en:z.imáticos
mamarias, favorece la afectividad). La lepti- insuficiencia ovárica (desarrollo anormal
na favorece y la prolactinainhibe la secre- ¡.... p. 278], daño p. ej., por radiación o citos-
ción pulsátil de las gonadotropinas. La pro- táticos) o maduración inapropiada de los
lactina disminuye además la receptividad folículos, o transformación en el cuerpo
de los ovarios a las gonadotropinas. lúteo (insuficiencia del cuerpo lúteo}. Una
Las causas del excesode hormonas sexua- falta de estrógenos puede también ser con- 4
les femeninas son la administración exógena secuencia de un defecto enzimático. En el
(inhibidores de la ovulación), tumores e caso del síndrome de resistenciaovárica,los Unidades/Lso~
inflamaciones cerebrales. El receptor de FSH ovarios resultan refractarios frente al efecto
puede estimularse por acción de las concen- de las gonadotropinas. Como causas se con-
traciones de la hormona estimulante de la sideran receptores defectuosos y anticuer- o
tiroides (TSH}(p. ej., en caso de hipotiroidis- pos inactivantes; el resultado es una falta de ng/ml ng/ml
mo, véase también p. 302). estrógenos a pesar de existir una mayor
Una falta de estrógenos y gestágenos se secreción de gonadotropinas. 12 ~ 0,41
produce frecuentemente a consecuenciade la En mujeres cercanas a los 50 años, sobre- :s 161 0,3
.,
e: Gestágenos
reducidasecreciónde GnRHen caso de sobre- vienen primero ciclos anovulatorios y, po_s-
~
8 'E0,2
carga psíquica o fisica masiva (p. ej., alimen- teriormente, disminución de la producc1on :l:
tación insuficiente, enfermedades intestina- de estradiol en los ovarios ( con elevada u 4 :i:j0.1 Estrógenos
les inflamatorias, malabsorción [entre otros, secreción de LH y de FSH y, finalmente, se o o
falta de leptina], insuficiencia renal. patolo- produce la suspensión total de los ciclos 7 14 21 28 Olas
gías generalizadas graves, deportes de alto menstruales ( menopausia).
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 Efectos de las hormonas sexuales femeninas Cuadro 9.11 Efectos de las hormonas sexuales femeninas 299
298

ven la formación de alvéolos. Losgestágenos A. Efecto de las hormonas sexuales femeninas ----------------~
Estrógenos 111
111 aumentan el metabolismo basal y la tempe- n:I
n:I Los estrógenos incentivan el desarrollo ratura corporal. provocan hiperventilación y I e
e de lascaracteñsticassexualesfemeninas. es disminuyen la sensibilidad periférica a fa 1 ~ceso e
0
o

~C-( ~
E decir. la transformación de los conductos de insulina. Ejercen además un moderado efec- E
Müller en trompas, útero y vagina, así como to glucocorticoide y antimineralocorticoide L..
'- (natriurét ico ). Incrementan la secreción 0
0 el desarrollo de características sexuales .e
.e secundarias (p. ej .. mamas y distribución de biliar de colesterol y disminuyen la motili- 111
111 grasa de características femeninas). Para dad de la vesicula biliar. n:I
~ estimular el vello en pubis y axilas, los aceleración de la Efecto ...J
Consecuencias de exceso

I\
estrógenos requieren la cooperación de los antimineralo-

°' andrógenos. Los estrógenos influyen, ade-

más, sobre el desarrollo psíquico de la
y carencia
Propensión a
la coagulación t
maduración sexual
y del crecimiento cortícoide °'
:s::i.:nl
En caso de exceso de hormonas sexuales
mujer.
En las mujeres sexualmente maduras. los
estrógenos favorecen la proliferación de la
mucosa en el útero. En el cuello y vagina
femeninas (--, A2). se suprime la secrecitir¡
de gonadotropinas. hay ausencia de madu-
ración de los folículos. no se produce la
Ausencia de
maduración
folicular
l
Cierre precoz
de las epífisis
disminuyen la viscosidad del moco cervical
y aumentan la proliferación. así como la
exfoliación del epitelio vaginal, cuyo glucó-
geno de la nora vaginal es reducido a ácido
láctico. El pH reducido por esta razón inhibe
caída de la mucosa uterina y las pacientes
resultan inférti.les (no se presenta embara-
zo). Un exceso de estrógenos puede desen-
cadenar trombosis por aumento de la pro-
pensión a la coagulación. En los niños,
l 1
Infertilidad Trombosis menor
!
Crecimiento
Dt;ibftes Hlper-
ventllaci6n
mellitus
el avance de gérmenes patógenos. En las elevadas concentraciones de estrógenos
glándulas mamarias, los estrógenos favore- preludian una tempranamaduración sexual
cen la formación de conductos glandulares. y aceleran el crecimiento. En este caso. el Fasede secreción
Además. favorecen el anabolismoproteico y cierre precoz de las epífisis provoca final-
aumentan la producción de lipoproteínas de mente un menor crecimiento. Un elevado
alta densidad (HDL) y de lipoproteínas de efecto gestagénico provoca natriuresis,
muy baja densidad (Vl.DL).Inversamente, incrementode la temperaturae hiperventila-
los estrógenos reducen las concentraciones d6n y puede incentivar el desarrollo de una normal
de lipoproteínas de baja densidad (IDL) y diabetesmellitus por la resistencia del teji-
disminuyen de esta forma el riesgo de una do adiposo a la insulina.
ateroesclerosis. Los estrógenos incremen- Una falta de hormonas sexuales femeni-
tan. por otra parte. la predisposición a la nas(-+ A3) no permite. como tampoco lo
coagulación de la sangre.Provocan reten- hace un exceso de éstas. un ciclo menstrual
ción de electrolitos en los riñones, así como normal. En caso de déficit de estrógenos.
(en parte debido al efecto de la síntesis de falta la fase de proliferación del útero y los 28 Días
1,25(0H)i0 3 ) la producción de osteoblastos gestágenos no tienen la capacidad de provo-
y la inhibición de osteoclastos. Estimulan car la maduración. En caso de carencia de
gestágenos. se omite la maduración de la

'r f )~:1L~)
con ello la estructura y mineralización del
hueso(-+ p. 142). En los niños. favorecen el mucosa uterina. En ambos casos, las pacien-
3
carencia Estrógenos J CestAgenos ..

crecimiento y maduración óseos y aceleran tes presentan infertilidad. No hay ciclo

el cierre de las epífisis. menstrual (amenorrea).La falta de estróge-
nos (sobre todo en la postmenopausia) se
Gestágenos (progesterona) evidencia además en una reducida manifes-
tación de los caracteressexualesexternos.en
Conductos Mucosa Alvéolos
En el útero, los gestágenos favorecen la susceptibilidad a contraer infeccionesvagi· Formación de
25-0H-D3l
HDL.• VLDLl glandula- uterina de las
maduración y la actividad secretora de la na/es.en osteoporosis y en un elevadoriesgo LDL t res de las glándulas
mucosa uterina y disminuyen la contractili- de ateroesclerosis.Además. en la postmeno- mamas mamarlas
dad de la musculatura del útero. Cuando se pausia sobrevienen accesos de calor. tras- Proliferación y

X
En niños:
tornos del sueño y depresión. En los niño?- exfoliación del

l l l
--\ /
reducen las concentraciones de estrógenos y cierre tardío
gestágenos cerca del final del ciclo. la muco- se produce un cierre tardío de las epífisis epitelio vaginal de las eprfisís
sa uterina se desprende (período mens- que, a pesar del lento crecimiento. puede

l
trual). En el cuello y vagina,los gestágenos provocar gigantismo.
aumentan la viscosidad del moco cervical.
estrechan el cuello del útero e inhiben la
motilidad de las trompas. Además. impiden
la proliferación y exfoliación del epitelio
vaginal. En las glándulas mamarias. promue-
Independientemente de las hormon~s
sexuales. pueden verse alteradas tambien
las funciones reproductivas de la mujer. ~r
ejemplo por malformaciones y patologias
de los ovarios, trompas y útero.
Infecciones
vaginales
Osteo-
porosls
l
Gigantismo
ArterloeKlerosls

Ausenciade caracterlsticas
sexualespronunciadas

http://booksmedicos.org
 lntersexualidad Cuadro 9.12 lntersexualidad 301
300

El desarrollo de la predisposición de las
111 gónadas a convertirse en ovarios o en tes-
ni tículos se encuentra determinado por la
e
0 ausencia o presencia de SRV(sex determi-
de síndrome de XYY,se han hallado sólo A. lntersexualldad ----------------------------,
111
algunos pocos síntomas clínicos. Una trans CromosomasXV ni
locación de una fracción del cromosoma y e
que contiene SRV en un cromosoma X ~ 0

...
E
0
.t::.
ning region of Y/región determinante del
sexo en el cromosoma V). La SRVfacilita la
producción del factor de transcripción SOX9
(SRV-related HMG-box gene 9) y la inhibi-
puede provocar el desarrollo de testículo,
no obstante la existencia del conjunto ,1,
cromosomas XX. En el caso del síndrome de
Tumer (XO). en lugar de ovarios normaJ.•s
l sot
DAXl
Desarrollo de los testlculos
rrollo de los ovarios ...
E
0
.t::.
111 ción de la expresión de DAX1(dosagesensi- se forman cordones de tejido conectivo y el "'
ni
~ tive sex-reversa/,adrena/ hypop/asia conge- aspecto ex~erior es más ~ien infantil (-A4). ....1
nitia on the x-chromosomegene 1). El SOX9 La patolog1a se caracteriza por una serie de en
en incentiva. el DAXl inhibe el desarrollo de otras malformaciones (entre otras, malfo,_
los testículos (-+Al). Cuando hay déficit de maciones cardíacas. renales. cuello corto
SRV.se desarrollan ovarios(-+ A2). Las gó- baja estatura). Genitales Caracteres sexuales Psiquis
nadas determinan la producción de honno- En determinadas mutaciones de SRY( re-
nas sexuales femeninas o masculinas. En las gión determinante del sexo en el cromoso
células de Leydig de los testículos se genera ma Y), no obstante existir el conjunto de Cromosomas XXY Cromosomas XO J

testosterona; en las células de Sertoli. la cromosomas (XV). no se forman testícu s SRY

hormona anti-Müllerina (factor de inhibi- no funcionales, sino ovarios(-+ AS).
I
ción de la hormona de Müller) (-+ Al). No En el hermafroditismo propiamente di- / Disgenesla gonadal
cho, testículo y ovario se forman simultáne- Testículos hlpotróficos
obstante, el hombre no genera solamente 1
andrógenos, sino también gestágenos (en amente (-+ A6). La causa puede ser un l -~
parte fases previas de la producción de tes- mosaico de cromosomas XV/XX.Tambien //
tosterona) y estradiol (mayormente por una translocación de partes del cromosoma Mlq_ Testotterona f
transformación periférica de testosterona). Vcon SRVen un cromosoma X puede pro, o- l 4
En los ovarios se fonnan gestágenos y estró- car la formación de gónadas bisexualc y
genos y, en menores concentraciones. tam- caracteristicas intersexuales. Síndro""' de Kllnefelter Síndro""' de Tumer
bién andrógenos (fundamentalmente an- En el pseudohennafroditismo, las góna-
drostenediona) (-+ A2). das corresponden al sexo cromosóm1co,
Los llamados conductos de Wolff se desa- pero los órganos sexuales y los caracteres
rrollan hasta convertirse en genitales mas- sexuales secundarios difieren, o no son , Ja-
culinos internos (epidídimo y conductos ras. En el caso de pseudohermafroditismo
deferentes) incentivados por la acción de los masculino, se presentan caracteres sexu. les
andrógenos; el desarrollo de los conductos bisexuales o intersexuales (-> A7). La causa
de Müller hasta convertirse en genitales puede ser una falta de gonadotropinas, por
femeninos internos (trompas, útero, vagina) ejemplo, en caso de ausencia de secreción
se suprime por acción de la hormona anti- de gonadotropinas debido a una elev,,da
Mülleriana procedente de las células de producción de honnonas sexuales femeni- Testost
Sertoli. Los caracteres sexuales externos se nas a causa de un tumor. Otras causas son 5
determinan en primer lugar por las concen- defectos en el receptor de gonadotropinas. 6 '-- ... ~.--
aplasia de las células de Leydig, defectos Hennafrodltlsmo ~ ,--e, ( '.
traciones de andrógenos (-+ p. 294 ), donde
el desarrollo de los genitales femeninos y de enzimáticos de la síntesis de testosterona propl.ilmente dicho ,,_) '-:¡:"
algunos caracteres sexuales son promovidos (-+ p. 286), testículos anormales, ausen ·ia
por efecto de los estrógenos. de conversión de testosterona en dehidro- Cromosomas
XV Tumo.-es,adminis-
La definición del sexo puede resultar del testosterona (déficit de reductasa), así como tración exógena
conjunto de cromosomas(XX o XY),de las defectos en los receptores de andrógenos Trastornos de la
gónadas(ovario o testículo). de los genitales (-+ p. 294). En casos esporádicos la forma- diferenciación ,------,\ +
testicul~r
internos o de la forma del aspectoexterno.Se ción de genitales femeninos, no se suprime,
presenta intersexualidadcuando los distin-
tos caracteres sexuales no están claramente
debido a un defecto en la secreción o en el
efecto de la hormona anti-Müllerinél. El
pseudohermafroditismo femenino (- AB) 1~:: ---\.. Es~l
~
:
1
i
definidos o se forman con diferente grado \ Gonadotropinas f I+-
_,;,r Testosterona
de especificación. puede ser consecuencia de un sumi111stro V' Gonadotropinas f ~ i,
¡'
Un trastorno del conjunto de cromoso-
mas se presenta, por ejemplo, en el slndro-
iatrogénico o de una elevada formación de
andrógenos, como en caso de existir un 7 Testosterona f ~ l
me de Klinefelter(XXY).en el cual se for-
man testículos, en los cuales se produce la
espermatogénesis, pero la producción de
andrógenos es reducida(-+ A3). la falta de
tumor productor de andrógenos, en casú de
defectos enzimáticos en la síntesis de hor-
mona de la corteza suprarrenal o debit!0 a
un defecto de la aromatasa, que transfo~ma
o.t'Jdtdor,dua ... ,
defoctosdolr,cepto,
\, -
•-~
,-1'
1 1
,...,;,
Q 8
Estrógenos )

d
andrógenos provoca entonces un aspecto androstendiona o testosterona en estroge-
Pseudohennafrodltismo masculino Pseudohermafrodltlsmo femenino
masculino escasamente marcado. En el caso nos (-+ p. 286).
http://booksmedicos.org
302 Causasde hipotiroidismo, hipertiroidismo y bocio
Las hormonas tiroxina (T4 ) y triyodotiro-
111
rg nina (T3) se forman en las células epiteliales
de los folículos de la glándula tiroides (tiroi-
e e
0 docitos). Su síntesis se produce en varias eta-
E pas que son todas susceptibles de alteracio-
,._ nes. El yodo administrado a través de los
0 alimentos ( .... Al) es absorbido mediante un
.e cotransportador sodio-yoduro de la sangre y
111
rg transportado hacia las células epiteliales de
...J los folículos(-> A2), es secretado a través de
un intercambiador de aniones (pendrina) en
°' la membrana apical de la luz folicular(-> A3)
y se oxida con la participación de una pero-
xidasa (➔ M). En los tiroidocitos. se forma
una proteína rica en tirosina (tiroglobulina,
TG) (-->AS) y se secreta también en la luz.
Allí, los residuos de tirosil de la globulina son
yodados conformando residuos de diyodoti-
rosil (DJT)o de monoyodotirosil (-->A6). Dos
de tales residuos se acoplan entre sí de
manera que la forma de almacenamiento de
las hormonas de la glándula tiroides, la tiro-
globulina, muestra ahora residuos de tetra-
yodotironil y de triyodotironil (--> A7). Con
estimulación de la hormona estimulante de
la tiroides o tirotropina (TSH)la tiroglobuli-
na es absorbida nuevamente en los tiroidoci-
tos y de allí se separa tiroxina o triyodotiro-
nina (--> AS). El yodo en los residuos de
tirosina yodados no acoplados se separa por
acción de una deshalogenasa (-> A9) y de
esta forma se encuentra nuevamente dispo-
nible. En la sangre, se fijan T4 (99,98%) y T3
(99.7%)a las proteínas plasmáticas (proteína
fijadora de tiroxina, transtiretina, albúmina).
En la periferia, la T4 es desyodada por efecto
de las desyodasas tipo 1 ( escasa afinidad)
tipo 11(gran afinidad) transformándola en T3
de escasa efectividad(--> Ato). Sobre todo en
caso de ayuno y de enfermedades graves,
una desyodasa tipo lil inactiva T4 yT 3 y gene-
ra la T3 reversa, biológicamente inactiva
(rT3 ). En la periferia. las T3/T4 regulan la
expresión genética de las células diana a tra-
vés de los receptores TRa y TR~(-> All). La
afinidad de los receptores es diez veces más
elevada para T que para T4.
Regulación: 1a formación y secreción de T3
y T4 , así como el desarrollo de la glándula
tiroides, se estimulan por acción de la tiro-
tropina(hormona estimulante de la tiroides,
TSH) del lóbulo anterior de la hipófisis. Su
secreción es estimulada a su vez por efecto
de la tiroliberina (TRH)del hipotálamo. El
estrés y los estrógenos aumentan la secre-
ción de TSH, mientras que los glucocorticoi-
des, somatostatina y dopamina la inhiben.
Las causas de una reducidasecreción de
T3 {I'4 (hipotiroidismo)radican mayormente
en la misma glándula tiroides. Los trastornos
de la síntesis y del efecto de las honnonas tiroi-
deas son, entre otras razones, consecuencia
Cuadro 9.13 Causasde hipotiroidismo, hipertiroidismo y bocio 303
de una anormalidad en el suministro de yodo A. Causas de hipotiroidismo, hipertiroldismo y bocio
dietario (Al): de la absorción de yodo en las 111
células de la glándula tiroides por defecto rg
genético o inhibición (perclorato, nitrato. ti0- 0
cianato [rodanida] y exceso de yodo) del
cotransportador sodio-yoduro (A2); de la E
,._
pendrina (defecto genético [síndrome de ..................... 0
Pendred. produce además sordera]) (A3): de .e
'•
la peroxidasa (vía genética o inhibición por '• 111
tiouracilo y exceso de yodo) (M); en la ~
estructura de la tiroglobulina (AS):en la inte-
gración del yodo (también aquí participa la
peroxidasa) (A6);en la unión de dos restos de °'
tirosina yodada (A7);de la liberación de tiro-
xina o triyodotironina de la tiroglobulina (vía __-_··_·-_··~·----
,.,,,_ ...________
_
'\:,¡::.
genética o exceso de yodo, litio) (AS);de la
deshalogenasa (vía genética) (A9);de la con- ..........
versión en T3 de efecto mayor) (AlO); del '• .j
-:u
receptor de TSH y elementos de la transduc- / Anticuerpos/ rE-nf_e_rm_e_d_ad_a_u-to-i-nm-un-e-,I
\\
ción de señales dependientes de ésta (entre
~/((\K
otros. la proteína G Gsa en el síndrome de
Albright y los factores de transcripción TTF-1,
TTf-2,PAX-8)(At1).
Los defectos enzimáticos genéticos de la eroxidasa j
síntesis de T3 /T4 son raros. Causas frecuen- Déficit de
tes de hipotiroidismo son el déficit de yodo, peroxidasa
daños inflamatorios (tiroiditis autoinmune
de Hashimoto ), radiación o resección quirúr-
gica de la tiroides (carcinoma). Con menos
frecuencia se produce hipotiroidismo como
consecuencia de una falta de TSH insufi-
ciencia hipofisaria) o de TRH (daño del
sl Proliferación celular
OH
hipotálamo). Resulta poco frecuente que los
anticuerpos que bloquean el receptor de la
TSH disminuyan la secreción de T3/T4.
La causa más importante de una elevada
secreción de hormonas de la glándula tiroi-
des (hipertiroidismo) es el LATS(long acting
® TG
Tiroglobulina
Daño celular
por tumor,
inflamación, etc.
thyroid stimulator/estimulador tiroideo de
larga duración) o la TSI (inmunoglobulina
estimulante de la tiroides). una inmunoglo- Bocio
bulina que "se adapta" a los receptores de
TSH (enfermedadde Graves-Basedow).Las
consecuencias son. estimulación de la secre-
ción hormonal y el desarrollo de la glándula
tiroides. Debido a los elevados niveles de
T3/T4 se suprime la secreción de TSH. Otras
causas del hipertiroidismo son los tumores
productores de T3/T4 ortotópicos o ectópicos,
inflamación de la glándula tiroides (tiroidi-
tis), elevada secreción de TSH o excesivo
suministro de T3/T4 .
El agrandamientode la glándulatiroides
(bocio) es el resultado de un crecimiento des-
controlado (tumor) o de una elevada estimu-
lación por acción de la TSHo de la inmuno·
globulina estimulante de la tiroides (TSI).
Aquí, la secreción de T3 /T4 puede reducirse Almacenamiento
(p. ej., en caso de déficit severo de yodo Y
de defectos enzimáticos) o incrementarse Coloide Órganos diana (corazón y otros)
(p. ej., en caso de enfermedad de Graves-
Basedow). http://booksmedicos.org
304 Consecuenciasy síntomas del hipertiroidismo Cuadro 9.14 Consecuenciasy síntomas del hipertiroidismo 305

y de lipoproteínas de baja densidad (LDL). generación y eliminación de urea. La masa A. Consecuencias y síntomas del hipertlroldlsmo ----------------~
111 así como la eliminación de ácidos biliares muscular se reduce(---->Al). La desintegra- 111
~
~ ción de la sustancia fundamental del hueso
e con la bilis. Debido al elevado consumo de
puede provocar osteoporosis,hipercalcemia 3 e
0 0 2 • estimulan la secreción de eritropoyetina 4 0
E
....
y, con ello. la eritropoyesis. El alto contenido
de 2,3 bifosfoglicerato de los eritrocitos
e hipercalciuria (- A4). Debido al efecto
estimulante sobre el corazón, aumentan el
Estimulación \ E
....
de la glucogenólisis Gnniños, i
0 recién formados reduce la afinidad del 0 2• gasto cardíacoy la tensión arterial sistólica 2 aceleración 0
.e promoviendo con ello la descarga periférica ( ➔ AS).Ocasionalmente, sobreviene fibrila- Acelerada degrada-
y gluconeogénesis
del crecimiento .J .e
9 111
111 de éste. Las hormonas tiroideas sensibilizan ción auricular. Los vasos periféricos están ción de VLDL y LDL ~
~ Hlperglucemla
....1 los órganos diana (blanco) a las catecolami- dilatados. En los riñones, se elevan la tasa de (lipoprotefnas de
Remodelación ósea t -'
filtración glomerular (TGF).el flujo plasmá- [muy) baja densi- Excitabilidad
ai
nas (sobre todo por aumento de los beta neuromuscular,t ai
adrenoceptores) y aumentan con ello, entre tico renal (FPR) y el transporte tubular(--> dad), estimulación
de la secreción biliar Osteoporosis,
otros factores. la contractilidady frecuencia A6);en el hígado,aumenta la inactivación de hlpercalcemla,
hormonas esteroides y fármacos (---->A7). La Hlperreflexia,
cardíaca. Además. estimulan la motilidad VLDL ¡ hlpercalclurla temblores,
intestinal y los procesos de transporte en el estimulación de la musculatura intestinal Colesterol ¡
provoca diarreay heces grasas (----> A8), el insomnio,
intestino y riñones. Favorecen el desarrollo debilidadmuscular
corporal (también el crecimiento longitudi- aumento de la excitabilidad neuromuscular Transformación t
nal) y mental ( sobre todo intelectual). La produce hiperrellexia,temblores.debilidad de energía
T3/T4 estimulan la remodelación de huesos y musculare insomnio(➔ A9).En las mujeres,
t
10
músculos, donde su efecto catabólico es puede provocar amenorrea. En los niños
mayor. y aumentan la excitabilidad neuro- ocasionalmente acelerael crecimiento(-. Tranftormaclón t En la enfermedad
de Graves- Basedow:
Consumo del calor
muscular. La T3 /T4 ejercen su efecto, en pri- M). LaT3 y T4 favorecen la expresión de sus inflamación retrobulbar
mer lugar. incrementando la expresión receptores y por ello sensibilizan sus órga- de o, Hipertermia,
genética, lo que lleva días. Además. sus efec- nos diana para su efecto. Con ello, se poten- sudoración Exoftalmos,
tos prolongados se deben a la vida media cian los efectos de un hipertiroidismo. lagrimeo,

l! ! l
larga en sangre (T3 : 1 día; T4 : 7 días). Las En el caso de hipertiroidismo inmunogé- fotofobia,dlplopla
T3 /T4 de la madre se inactivan mayormente
en la placenta y por eso afectan escasamen-
te al feto.
En hipertiroidismo, se incrementan la
nico ( enfermedadde Graves-Basedow,
302) puede sobrevenir, además del incre-
➔ p.

mento de los efectos de las hormonas tiroi-

deas, exoftalmos(➔ A10), ojos prominen-
1 Lipólisis Proteólisis
(visióndoble)

tasa metabólica y la producción de calor (➔ tes/saltones con diplopía, lagrimeo y ve~;ri:;;ón

Pérdida
Al). El metabolismo basal puede aumentar aumento de la sensibilidad a la luz. La causa de peso
casi al doble. Los pacientes prefieren los es una reacción inmune contra antígenos
ambientes fríos; en caso de temperaturas retrobulbares. que evidencian similitud con Hlpertlpldo-
elevadas, tienden a padecer accesos de calor el receptor de TSH. La consecuencia es una __ ac_ld_e_m_la__
Reducciónde la
(intoleranciaal calor).El elevado consumo inflamación retrobulbar con tumefacción de
los músculos oculares. infiltración linfocita- masa muscular.
de oxígeno requiere hiperventilación y esti- debilidadmuscular
mula la eritropoyesis. La mayor lipólisis ria. acumulación de mucopolisacáridos áci-
produce, por un lado, pérdidasde peso y. dos y aumento del tejido conjuntivo retro- Hipertiroidismo
por el otro. hiperlipidoacidemia(➔ Al). bulbar. Los procesos de tumefacción se
Simultáneamente. se reducen las concentra- presentan ocasionalmente también en la
ciones de lipoproteínas de muy baja densi- piel (dermatopatía) (sobre todo en la zona
dad (VLDL)y de lipoproteínas de baja densi- pretibial).
dad (LDL)y de colesterol(➔ A2).Los efectos Estimulación
del corazón Consumo de oxígeno
t
sobre el metabolismo de los hidratos de car-
bono (---->A3) favorecen el desarrollo de una
\ !~ TFd
61

-L
diabetes mellitus (reversible). Al suministrar VJ,ac;o, ,,L~;,
glucosa (test de sobrecarga oral a la glucosa), FPRt
sobreviene un rápido y fuerte aumento de la
concentración de glucosa en plasma. igual a
lo que ocurre en individuos sanos, seguido V ~ Taquicardia Fibrilación auricular
Reabsorciónde sodio t
de una rápida disminución (toleranciaanor-
mal a la glucosa). Aunque las hormonas de la t
Contractilidad
cardíaca
t
glándula tiroides favorecen la síntesis de
proteínas, en caso de hipertiroidismo y debi- Volumen sistólico +
do al aumento de enzimas proteolíticas. pre-
domina la proteólisis,con aumento de la l ,.~:~t
8
Estimulación de la
musculatura intestinal
Amplitud t Diarrea
de la tensiónarterial

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306 Consecuencias y síntomas del hipotiroidismo Cuadro 9.15 Consecuencias y síntomas del hipotiroidismo 307

Funciones de las hormonas tiroideas, renal provoca retención de NaCIy de agua A. Consecuencias y síntomas de la hipotiroidismo ----------------~
111 véase p. 304. A6). La acumulación de lípidos, glucosa-
(-----> 111
!U
e En el hipertiroidismo, se reduce la trans-
formación y la producción de calor. El meta-
minoglucanos. cloruro de sodio y agua pro-
vocan en los pacientes una apariencia fofa e Depósito de
Filtración de albúmina
retención de Na+ ¡
Se perjudicael
desarrollocerebral
"'
e
0
0 hinchada. glucosaminoglucanos
E bolismo basal puede disminuir a la mitad
En el hígado, la síntesis de proteínas es (mucina) t E
L. Al). Los pacientes padecen frío con faci-
(-----> L.
0 lidad (intolerancia al frío). Disminuyen el limitada y se retarda la desintegración de Edema 0
.e
111
consumo de oxígeno, la ventilación y la eri-
tropoyesis. Además, se favorece el desarro-
hormonas esteroides y fármacos.
La menor estimulación de la musculatura Efusión
7
J .e
111
_,
!U
llo de anemia por absorción anormal de hie- intestinal provoca estreñimiento.La limita- voz ronca Excitabílidad
neuromuscular ♦
~
O'I rro. ácido fólico y de vitamina B12 en el da función de la musculatura esofágica y del 4 trastornos del habla \ O'I
intestino. La limitada lipólisis favorece un esfínter gastroesofágico puede producir rostro hinchado Trastornosde la
(moderado) aumento de peso e hiperlipide- reflujo y esofagitis. Mixedema
mia (lipoproteínas de muy baja densidad
IVLDL)y lipoproteínas de baja densidad
La actividad y efectividad del sistema
nervioso vegetativo se reducen en caso de
hipotiroidismo(-> A7). Disminuye además
------ síndrome del túnel carpiano sensibilidad
Pérdida de la audición
híporreflexla
[LDL]),el menor metabolismo de colesterol Vitamina A •
en ácidos biliares produce una hipercoleste- la excitabilidad neuromuscular. aparece~ falta de iniciativa
trastornos de la sensibilidad, pérdida de la actividad de la depresión
rolemiay favorece con ello el desarrollo de glándula tiroides
una ateroesclerosis (--+ A2). Por inhibición audición, hiporreflexia, falta de apetito. falta 1 trastornos de la conciencia
y sebáceas •
de la glucogenólisis y gluconeogénesis, de entusiasmo, cansancio, trastornos de la caída del cabello
puede sobrevenir hipoglucemia(-----> A3). La memoria, depresión y alteración de la con-
menor degradación de glucosaminogluca- ciencia, hasta coma. Estas deficiencias pue- Pielseca
den ser reversibles en personas adultas. y escamosa
nos. fijadores naturales de agua ( mucopoli-
sacáridos. mucina entre otros), provoca su Opuestamente, una falta de T3/T4 en el feto
almacenamiento en diversos tejidos y otor- y en los recién nacidos provoca daños irre- Transformación 1
ga a la piel una consistencia pastosa que ha versiblesen el cerebro. La T3/T4 son necesa- de la energía 1'
dado a la enfermedad el nombre de mixede- rias para el desarrollo completo de dendri-
ma(----->A4). Puede presentarse un síndrome tas y axones, la generación de sinapsis, la t
Transformación¡ Irrigación renaf '
✓

del túnel carpiano. Los párpados hinchados mielinización y la formación de la glía -pro- del calor
cesos indispensables para el desarrollo del filtración
constituyen un rasgo típico. La hinchazón glomerular •
de las cuerdas vocales produce ronquera, encéfalo en el feto y hasta los dos años de
edad-. En caso de falta intrauterina de T3/T4 Sensibilidadal trio transporte •
incremento del volumen de la lengua hasta apetito l
provocar trastornos en el habla. En la piel se el desarrollo se verá masivamente perjudi~
eritropoyesís • Retención de sal
almacenan además fibronectina, colágeno y cado. Si en ese caso no tiene lugar una sus- y de agua
albúmina plasmática. Debido a la menor titución de hormonas tiroideas tras el naci-
transformación de caroteno en vitamina A. miento, sobreviene daño cerebral que la
sobreviene una hiperqueratosis.El depósito administración a posteriori de T3/T4 ya no Degradación Hipotiroidismo 6
de caroteno puede provocar una coloración será capaz de subsanar. A menudo, los niños retardadade VLDL
amarillenta de la piel. Puede presentarse afectados presentan sordera. (lípoproteínas de muy
caída del cabello. Además, la piel es seca. En los niños se retarda. además, el creci- bajadensidad) Lipólísis l
miento óseo (--->A8). Baja estatura y limita- Motilidad
debido a la menor secreción sebácea y de Menor secreción biliar
2 reducida intestinal
sudor, y fría. debido a la menor producción da capacidad intelectual provocan el típico
de calor. cuadro de cretinismo. Estreñimiento
Los efectos de la falta de hormonas tiroi- VlDLt Sobrepeso esofagltls por reflujo
La reducida estimulación del corazón por
efecto de T3/T4 provoca disminución de la deas a nivel funcional se intensifican debido colesterol t
contractilidad y bradicardia.el volumen sis- a la menor expresión de los receptores de T3 8
tólico. el gasto cardíaco y, ocasionalmente, Yh en nillos:
la tensión arterial sistólica se reducen (---> Una falta de T3/T4 desinhibe la produc-
AS). Cuando existe una falta severa de T3/T4 ción de TRHy de la TSH (-> p. 302 ). La tiro- Ateroesderosis crecimiento
puede desarrollarse una insuficiencia cardf~ liberina estimula no sólo la producción de longitudinal
aca. Son frecuentes los derrames pleuralesy TSH sino también de prolactina y puede y cierre retardado
pericárdicos. La respiración se hace más desencadenar. en consecuencia. una híper- s de las epífisis
lenta y se deteriora la respuesta ventilatoria prolactinemia, con consiguiente galacto- secreción de
a la hipercapnia e hipoxia. rrea, inhibición de la secreción de gonado- eliminación de 1 somatotropina .¡.
En los riñones, los glomérulos y túbulos tropinas y fertilidad limitada(-> p. 282). La Contractilidad ... fármacos 1'
disminuyen de tamaño. La tasa de filtración TSH favorece. entre otros, el crecimiento de glucogenó~sis • Baja estatura
la glándula tiroides. generando así un bocID bradicardia
glomerular (GFR).el flujo plasmático renal gluconeogé~esls •
cretinismo
(FPR) y la capacidad de transporte tubular (----->
p. 280).
se reducen. Una menor eliminación por vía Hípogluce111ía

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308 Causas de la diabetes mellitus Cuadro 9.16 Diabetes mellitus: causas 309

La diabetes mellitus es provocada por la obesidad es consecuencia de una predisp 0 . A. Diabetes mellitus: Tipo 1 -----------------------~
sición genética, alimentación en exceso y 111
falta absoluta o relativa de insulina que pro-

~ 1
111
1'11 Infecciónpor virus -----+ Enfermedadautoinmune 1'11
e duce, entre otros, un aumento de la concen- escasa actividad física. e
0 tración de glucosa en plasma ( efectos de la El desequilibrio entre aporte de energía y t 0

1 • E
insulina, véase p. 310). La eliminación de consumo de ésta aumenta la concentración Predis~slclón
E
.... glucosa en la orina da a la enfermedad su de ácidos grasos en la sangre, lo que a su vez ....--- genet1ca ~
....
0 nombre. Según sean las causas que provo- reduce el aprovechamiento de glucosa en el 0
.e quen la enfermedad y las formas en que tejido muscular y en el tejido graso. La con- .e
111 transcurre, se pueden diferenciar varios secuencia es una resistencia a la insulina que Destruccl6neledlulas beta 111
1'11 Tlpol: 1'11
obliga a una mayor secreción de ésta. Lacon- ...1
...1 tipos de diabetes mellitus .
En la de tipo I ( diabetes juvenil tempra- siguiente down-regulation de los receptores
10%de los
,!n J
j__ Células beta
°' na; .....A), se presenta una falta absoluta de
insulina. La causa es una lesión de las célu-
intensifica esta resistencia. Laobesidad es un
agente importante, pero no constituye la
enfermos
de diabetes
t{
} ~-~· (páncreas)
°'
mellitus
las beta, generalmente producida por una única causa de la diabetes tipo 11.La sensibi- Falta absoluta
enfermedad autoinmune (tipo IA).La condi- lidad a la insulina disminuye mucho más de lnsullna
ción para que se establezca una reacción debido a una predisposición genética. Fre-
autoinmune es la existencia de linfocitos T cuentemente se observa desde el comienzo
que se dirigen contra los antígenos de las una secreción anormal de insulina. Se han
células beta. Éstas permanecen desapercibi- identificado ya numerosos defectos genéti- Hlperglucemla Degradación.1.
Lipólisist de proteínas•
das por los linfocitos T hasta que expresan, cos que favorecen el desarrollo de la diabetes
junto al antígeno, moléculas del MHC(com- tipo 11,como mutaciones o variantes genéti-
plejo mayor de histocompatibilidad). El cas de la glucocinasa, de la insulina o de ele- B. Diabetes mellitus:Tlpo 11-----------------------~
agente desencadenante de una reacción mentos de la transducción de señales (p. ej., Predisposición ~ Absorcióndel sustrato
inmune es con frecuencia una infección por IRS,PPARy,SGKl, KCNQl). Éstos incentivan a familiar consumo del sustratot
virus que, mediante la activación de los menudo no sólo la aparición de diabetes tipo
receptores de tipo Toll, produce la secreción
de interferon o. (IFNo.).Ésta estimula en las
células beta la expresión de MHCIIy de esta
forma hace visibles las células beta para los
linfocitos T. En ocasiones, se ha verificado la
11,sino también de obesidad, dislipidemia,
hipertensión y enfermedad oclusiva arterial
("síndrome metabólico"; véase p. 256). La
diabetes tipo II puede aparecer (p. ej., en caso
de defectos genéticos de la glucocinasa o del
Lipólisis~ 1
Obesidad
Ácidos grasost

existencia de autoanticuerpos contra célu-
las de islotes ( islet cell antibodies, ICA) y
contra insulina (insulin autoantibodies, IM)
ya años antes de la aparición de la enferme-
dad. Tras la desaparición de células beta,
vuelven a reducirse los anticuerpos contra
células de islotes (ICA).80%de los pacientes
crean anticuerpos contra glutamato decar-
boxilasa expresado en las células beta. La
diabetes mellitus tipo I aparece mayormen-
te en portadores de determinados antígenos
de HLA(HLA-DR3y HLA-DR4),por lo que se
evidencia una predisposición genética. En la
diabetes del tipo 18, no existen indicios de
que trate de una enfermedad autoinmune.
La de tipo ll (diabetes del adulto en edad
temprana; .....B) es la forma más frecuente
de diabetes. Aquí, la predisposición genética
juega un rol aún más importante que en la
diabetes del tipo l. En la de •ipo JI, se pre-
senta una relativa falta de insulina. Lasecre-
ción de insulina puede ser normal o hasta
elevada, pero los órganos diana muestran
una menor sensibilidad frente a la insulina,
donde la estimulación de la absorción de
glucosa por acción del trasportador GLUT4
se halla particularmente afectada por efecto
de la proteína akt o proteína cinasa B (PKB)
(.....p. 10). Además, en el hígado se produce
excesiva cantidad de glucosa.
En su gran mayoría, los pacientes con
diabetes tipo II presentan sobrepeso. La
.¡,
HNF (hepatocyte nuclear transcription fac- c~t~~:t
tor/factor de transcripción nuclear del hepa-
tocitol) ya en la juventud (MODY• maturity .¡,
onset diabetes of the young/diabetes de la
madurez de aparición en la juventud).
Una falta relativa de insulina puede pre-
sentarse además en caso existir anticuerpos Falta relativa
contra la insulina, sus receptores o en caso de de insulina
otras enfermedades, como por ejemplo en la
pancreatitis, con destrucción de células beta
(diabetespancreática;.....C)o en caso de daño especialmente
tóxico de las células beta. Eldesarrollo de una hlperglucemla
diabetes mellitus se incentiva por la mayor
secreción de hormonas antagonistas. Entre C. Otras causas de la diabetes mellitus -------------------~
éstas se cuentan la somatotropina (encaso de
acromegalia), glucocorticoides (en la enfer-
medad de Cushing, estrés, diabetes esteroi·
de). adrenalina (en caso de estrés), ACTH. Secreción
anonnal Defecto
hormonas tiroideas, glucagon, gestágenos Y de insulina postreceptor
coriomamotropina (en el embarazo). En la
mayoría de las pacientes que presentan dia- Resección
betes por primera vez durante el embarazo, la del páncreas Infecciones
situación metabólica vuelve a normalizarse graves
Enfermedades
tras el parto. No obstante, en aproximada- del páncreas
mente la mitad de las pacientes con el correr
de los años se desarrolla diabetes mellitus.
Las infecciones graves favorecen la secreción Hormonas
de varias de las hormonas mencionadas y de antagonistas
esta forma la manifestación de una diabetes Hlperglucemla
(p. ej .. durante
mellitus (.....C). Un somatostatinoma puede el embarazo)
producir diabetes al inhibir la secreción de
http://booksmedicos.org
insulina por acción de la somatoestatina.
310 Efectos agudos de la falta de insulina (diabetes mellitus)
Los efectos de la insulina tienden a crear
111
reservas de energía: la insulina favorece la
"'
e
0
absorción de aminoácidos y glucosa, sobre
todo en células del tejido muscular y tejido
adiposo. En las células hepáticas. muscula-
...
E res y adiposas (véase más abajo), la insulina
0 estimula la síntesis de proteínas e inhibe la
.e degradación de glucógeno. estimula la glu-
111
cólisis e inhibe la gluconeogénesis a partir
~ de aminoácidos. En el hígado, la insulina
promueve la producción de triacilglicéridos
O'I
y lipoproteínas, así como la secreción hepá-
tica de lipoproteínas de muy baja densidad
(VLDL).Al mismo tiempo. estimula la lipo-
proteína lipasa y acelera de esta forma la
separación de triacilglicéridos en lipoprote-
ínas de la sangre (sobre todo quilomicro-
nes ). Los ácidos grasos libres y glicerol se
absorben entonces en las células grasas y
ali[ se almacenan, a su vez, como triacilgli-
céridos. La insulina estimula la lipogénesis e
inhibe la lipólisis en los adipocitos. Esto
favorece finalmente la división celular y el
crecimiento, aumenta la reabsorción de Na•
tubular renal y la contractilidad. Una parte
de los efectos de la insulina se transmiten
por edema celular (sobre todo antiproteóli-
sis) y alcalosis intracelular (estimulación de
la glucólisis, aumento de la potencia cardía-
ca). La insulina alcanza estos efectos por
activación del intercambiador de Na•/H'
(edema celular y alcalización). del cotrans-
portador de Na•K•-2CI·( edema celular) y la
bomba Na•-J<•-ATPasa.El resultado es la
absorción de K• en la célula. El edema celu-
lar puede disminuir por activación de los
canales de K•(KCNQl). Debido a que la glu-
cosa en la célula se une al fosfato, la insuli-
na disminuye también los niveles de fosfato
en plasma. Estimula además la absorción
celular de Mg2•. La insulina inhibe por vía
paracrina la secreción de glucagon, y reduce
con ello su efecto estimulante en la glucoge-
nólisis, gluconeogénesis, lipólisis y cetogé-
nesis.
En caso de déficit agudo de insulina, se
produce hiperglucemiapor eliminación de
los efectos producidos sobre el metabolismo
de la glucosa (➔ Al). La acumulación extra-
celular de glucosa provoca hiperosmolari-
dad. En los riñones. la cantidad máxima de
glucosa que se puede transportar resulta
excesiva, de manera que se elimina glucosa
a través de la orina(--> A2). Las consecuen-
cias son una diuresis osmótica con pérdidas
renales de agua (poliuria),Na• y K+,deshi-
dratación y sed.A pesar de las pérdidas de
K· por vía renal, en la mayoría de los casos
no sobreviene al principio una hipopotase-
Cuadro 9.17 Diabetes mellitus: efectos agudos 311
mia, dado que las células ceden K• debido a A. Efectosagudos de la diabetes mellitus ------------------~
111
una menor actividad del cotransportador de ~
Na•-K•-2 CI· y de la bomba Na•-K•-ATPasa
Justamente al no disminuir la concentración ~'------~~
Falta aguda de insulina
e
0
extracelular de K• el balance negativo del E
potasio queda enmascarado. La administra-
Proteólisis Lipólisis
l..
0
l
ción de insulina desencadena entonces una .e
hipopotasemía potencia/mente fatal(➔ p Pérdida
111
de peso
134). La deshidratación provoca hipovole~
mia con el correspondiente deterioro circu-
latorio. La consiguiente secreción de aldos-
Debilidad muscular
A<idosgrasost
"'
...J
en sangre O'I
terona incrementa el déficit de K+, la
secreción de adrenalina y de glucocorticoi-
des intensifica el catabolismo. La reducida Aminoácidos t
perfusión renal disminuye la eliminación de
glucosa por vía renal y favorece con ello una
hiperglucemia.
Las células pierden además fosfato (P) y LDL
magnesio, que se eliminan igualmente por
vía renal. En caso de falta de insulina, en los
músculos degradan las proteínas transfor-
mándolas en aminoácidos. La degradación
de proteínas musculares junto a los trastor-
nos electrolíticos provoca debilidadmuscu- Excesoeleglucosa
lar.En el tejido adiposo, prevalece la degra-
~ t~
-
dación de lípidos. Los ácidos grasos se Mg'' \ Osmolaridadt
vierten en la sangre (hiperlipidacidemia)y
en el hígado pueden convertirse por ejemplo,
',,_) V Cuerpos
en ácido acetoacético y en beta-hidroxibutí- cetónicos
rico, por efecto del glucagon. La acumula- Menor glucóli-
ción de estos ácidos provoca acidosis, la que sis en la célula
obliga a los pacientes a respirar de manera
rápida, profunda y trabajosa (respiración de H't
Kussmaul) (--+ A3). En parte, los ácidos al
degradarse se convierten en acetona (cuer-
pos cetónicos ). En el hígado, además de los
ácidos grasos se producen triacilglicéridos y
se incorporan a las lipoproteínas de muy Acidosis
baja densidad (VLDL).Debido a que la falta
de insulina retarda la degradación de las
lipoproteínas, se potencia aún más la hiper-
lipidemia. La hipertriacilgliceridemia favo-
rece el desarrollo de una pancreatitis. Una
parte de los triacilglicéridos permanece en
el hígado y se desarrolla un h1gadograso. 3
La degradación de proteínas y grasas, así Riñón
como la poliuria, provocan pérdidade peso.
El desarreglo metabólico, los trastornos
electrolíticos y los cambios del volumen
celular provocados por los desplazamientos t
de la osmolaridad pueden perjudicar la fun- Deshidratación
J
ción de las neuronas y producir un coma
hiperosmolar o cetoacidótico.
En caso de una falta relativade insulinao
de diabetes tipo 11,típicamente aparecen en Glucosuria Sed
primer lugar hiperglucemia e híperosmolart- Aminoaciduria
dad. La cetoacidosis aparece sobre todo Poliuria
(pero no solamente) en caso de falta absolu- pérdidas de electrolitos
ta de insulina o de diabetes tipo l.
http://booksmedicos.org
312 Complicaciones alejadas de la hiperglucemia de larga duración (d. mellitus) Cuadro 9.18 Diabetes mellitus: complicaciones alejadas 313

Los trastornos del metabolismo, al existir facilita la producción de PAl-1(plasminogen A. Complicaciones alejadas de la diabetes mellitus ---------------~
111 una falta de insulina relativa o absoluta no activator inibitor 1/inhibidor del activador 111
IV IV

í 1
e suficientemente tratada, provocan con el del plasminógeno-1 ), TGFl3(tumor growth hiperglucemia e
o correr de los años y de las décadas daños al factor 13/factor13de crecimiento tumoral) y
sostenida ~ ~!:~iandad o
E organismo que resultan en gran medida
irreversibles. La hiperglucemia juega en
otros factores de crecimiento ( entre otros,
PDGF.EGF).Especialmente el factor de creci-
E
'- Fibrinógenos t '-
o
o
.e:
111
.....
este proceso un papel protagónico:
En las células que disponen de la enzima
aldosa reductasa, la glucosa se reduce a sor-
miento tumoral (TGFl3)favorece la expresión
de proteínas del tejido conectivo. Las fibras
de colágeno pueden modificarse por efecto
Sorbltolt
!1 Glucosilació: de proteínas:
6

____:
Haptoglobina t
Factoresde
coagulación Vy VIII t
.e:
111
IV
....
IV
bitol. Este polialcohol no puede pasar a tra- de la glucosilación. El depósito de fibras de
t AGE

l
vés de la membrana celular, la concentra- colágeno contribuye a la glomeruloesclerosis BPq
O'I O'I
ción celular aumenta y provoca edema (Kimmelstiel-Wilson), que puede provocar
celular (.....Al). La acumulación de sorbitol y proteinuria, reducción de la tasa de filtración
el consiguiente almacenamiento de agua glomerular por destrucción de glomérulos, Coagulación t
disminuyen la transparencia del cristalino hipertensión e insuficiencia renal(--+ A7). ~-t Engrosamiento de de la sangre
(cataratas;--+ A2). La hiperglucemia daña Debido a las elevadas concentraciones de
la membrana basal viscosidad t
de la sangre
las células de Schawann y las neuronas; se aminoácidos en plasma, sobreviene hiperfil-
perjudica así la conducción nerviosa (poli-
neuropatía) y de esta manera se afectan,
sobre todo, el control vegetativo, los reflejos
tración de los glomérulos aún intactos, que
en este proceso resultan igualmente daña-
dos. Además, se produce engrosamiento de
Entregadeoxígeno,

l 5
TGF~
PAl-1 Aminoácidost

r
y la sensibilidad (--+A3).
Las células que no captan glucosa de
manera suficiente reducen su volumen a
causa de la hiperosmolaridadextracelular
(--+M). En los linfocitos, esta contracción
celular provoca una limitación de su fun-
ción, como por ejemplo la producción de
las membranas basales, lo que provoca
menor permeabilidad y estrechamiento del
lumen (microangiopatía,--+A8). La hipoxia
del tejido favorece la producción de VEGF
(vascular endotelial growth factor/factor de
crecimiento endotelial vascular), con la con-
secuente remodelación vascular. Como con-
~
...
Edema
osmótico

(
Células
J!
Mlcroanglopatia

8
Predisposición
a contraer
infecciones

Pielonefritls
l
Hiper-
Bebés
de gr~n
tamano

filtración
Cristalino
superoxidantes, importantes para la defen- secuencia de la microangiopatía, aparecen
Jt
endotellales VEGF
.¡,

I
sa inmune. Los pacientes con diabetes cambios en la retina que, al final, pueden
mellitus evidencian una mayor propensión
a contraer infecciones (--+ AS). Las conse-
cuencias son infecciones, por ejemplo, de la
producir ceguera (retinopatía,->A9).
La hipertensión arterial favorece, junto
con el aumento de las lipoproteínas de muy
Célulasde
Schwann
l _,l Insuficiencia Glomerulo-
esclerosls
7

piel (forúnculos) o de los riñones (pielone-
fritis). las infecciones aumentan nueva-
mente la demanda de insulina, debido a que
provocan una mayor secreción de hormonas
antagonistas de la insulina (--+p. 308).
La hiperglucemia favorece la producción
de proteínas plasmáticas ricas en azúcar,
como fibrinógenos. haptoglobina, macro-
globulina a 2, así como de los factores de
coagulación V y VIII (--+A6). De esta forma,
podría incrementarse, entre otros, la predis-
posición a la coagulación y viscosidad de la
sangre y con ello el riesgode trombosis.
Mediante la unión de glucosa a los grupos
amino libres de las proteínas y la consiguien-
te e irreversible reordenación de Amadori, se
generan los "advanced glycation end produc-
tos/productos finales avanzados de la gluco-
silación" (AGE),cuya aparición se incremen-
ta en la vejez. A través de la producción de
pentosas. las proteínas pueden conformar
una red. Los productos finales avanzados de
la glucosilación (AGE)se fijan a receptores de
la membrana celular y pueden favorecer así,
entre otros, el depósito de colágeno en las
membranas basales de los capilares. El exce-
so de glucosa incentiva la producción de dia-
cilglicerol, que_asu vez estimula la proteinci-
nasa C (PKC).Esta promueve, entre otros, la
producción de colágeno. La hiperglucemia
l
baja densidad (VLDL)en sangre (--+p. 310) y
de la mayor predisposición a la coagulación Cataratas
(véase más arriba), el desarrollo de una Proteinuria
macroangiopatía(--+ AlO),que puede pro-
vocar daño renal. infarto cardíaco, infarto Conducción +
cerebral y oclusiones vasculares periféricas. nerviosa afectada
Finalmente, la glucosa puede reaccionar Hipertensión
con la hemoglobina (HbA) y generar HbA1c, arterial
cuya elevada concentración en sangre evi-
dencia una hiperglucemia de larga data o Pérdida celular
de miolnosltol
bien reincidente. La HbAJc muestra una
mayor afinidad con el oxigeno de la que 9
ostenta la hemoglobina y, por ese motivo, VLDL
cede menos oxígeno en la periferia(--+ At 1 ).
La permanente falta de insulina provoca Ceguera
además una disminución en las concentra-
ciones eritrocitarias de 2,3-bisfosfoglicerato Macroanglopatia
(BPG) que, como regulador alostérico de la
hemoglobina. reduce su afinidad con el oxí-
geno. Del mismo modo, la falta de 2,3-bis- Pollneuripatía
fosfoglicerato (BPG) tiene como consecuen-
cia entonces una elevada afinidad de la
hemoglobina con el oxígeno.
Control 3 I l 11
Infarto
Trastorno
de la Irrigación
vegetativo , cardíaco
Los recién nacidos de gran tamaño obser- periférica
vados frecuentemente en casos de embara- reflejos ,
Irrigación
zadas con diabetes(--+ A12) son probable- senslbllldad, placentaria '
mente la consecuencia de una elevada Infarto cerebral
concentración de aminoácidos en sangre.
los que provocan una mayor secreción de
somatotropina. http://booksmedicos.org Fotografía: Hollwk:hF.Taschenallas der Augenhellkunde. 3• ed. Stuttgart: Thieme.: 1987.
314 Hiperinsulinismo e hipoglucemia
La secreción de insulina se regula en pri-
111 mer lugar por efecto de la glucosa (.....Al): La
"'
e: glucosa se absorbe a través del transportador
GLUT2en las células beta del páncreas y allí
o
E
...
o
se metaboliza. El ATP generado durante ese
proceso inhibe los canales de K• sensibles al
ATP.La despolarización resultante abre cana-
.e: les de Ca2• voltaje dependientes. de forma
111 que el Ca2• fluye hacia el interior celular. El
....
"' aumento de la concentración de Ca2• intrace-
lular provoca entonces la secreción de insuli-
O'I
na. Las sulfonil ureas empleadas como "anti-
diabéticos orales" estimulan la secreción de
insulina por fijación a la subunidad SUR y
consiguiente inhibición de los canales de K•
sensibles al ATP(-A2).
Los aminoácidos (-+ A3), así como la
somatotropina y algunas hormonas gas-
trointestinales (glucagón, secretina, gastri-
na, GIP, pancreozimina), estimulan la secre-
ción de insulina. El efecto de las hormonas
gastrointestinales es responsable de que la
absorción de glucosa por vía oral produzca
una mayor secreción de insulina que el
suministro parenteral de las mismas canti-
dades de glucosa.
Un exceso de insulina es generalmente
consecuencia de una dosis demasiado eleva-
da de insulina (- M) o de hipoglucemiantes
orales (sulfonil ureas, -A2) en el tratamien-
to de una diabetes. La sobredosificación se
presenta fundamentalmente cuando la
demanda de insulina por sobrecarga corpo-
ral disminuye. Un exceso de insulina aparece
además frecuentemente en niños recién
nacidos de madres diabéticas (-+ AS). Las
elevadas concentraciones de glucosa y ami-
noácidos en la sangre de la madre provocan
dentro del útero estimulación e hiperplasia
de las células beta del niño que entonces,
tras el nacimiento. segregan cantidades de
insulina inapropiadamente altas.
En algunos pacientes, la secreción de
insulina se retarda y se intensifica la hiper-
glucemia que se presenta después de ingerir
un alimento ricos en hidratos de carbono. La
consecuencia es una exagerada secreción de
insulina que aproximadamente 4 a 5 horas
después provoca hipoglucemia. Es frecuente
que estos pacientes desarrollen ulterior-
mente una diabetes mellitus.
En casos extremadamente raros. la hipo-
glucemia es provocada por autoanticuerpos
fijadores de insulina. Ésta se libera en forma
retardada de la unión de los anticuerpos.
Aún con menos frecuencia, los autoanti-
cuerpos estimulantes que actúan contra los
receptores de insulina provocan hipogluce-
mia.
En una serie -en general muy poco fre-
cuente- de defectos genéticos de la degra-
dación de aminoácidos. las concentraciones
Cuadro 9.19 Hiperinsulinismo e hipoglucemia 315
de aminoácidos en sangre aumentan masi- A. Hiperinsulinismo ---------------------------~
vamente (p. ej .. en caso de hiperleucine- 111
mia). La secreción de insulina estimulada
por los aminoácidos resulta entonces dema-
Gluc "'
e:
o
siado elevada para la concentración de glu-
cosa correspondiente y sobreviene hipoglu-
cemia. En el caso de insuficiencia hepática trasresección ,.~,--~l ...
E
o
la menor desintegración de aminoácido~ del estómago miantes oraleJ,,.JJ .e:
puede de esta manera producir hipogluce- u 111
mia (-> A3). También los trastornos del
metabolismo de los hidratos de carbono Defecto
..'.3
O'I
como algunas enfermedades de almacena: 2 en2imático
miento del glucógeno. intolerancia a la fruc-
tosa y galactosemia (--> p. 262), pueden
desencadenar una hipoglucemia.
En el llamado síndrome de Dumping, tras
Aminoácidost
la resección del estómago, los azúcares Hormonas
ingeridos llegan al intestino sin retardo gastrointestinales
alguno, estimulan allí abruptamente la en madre diabética:
secreción de hormonas gastrointestinales y
se absorben rápidamente. Las hormonas glucosat aminoácidost
gastrointestinales y la concentración de glu- Células beta
cosa elevada de manera fulminante provo- del páncreas
can una desmedida secreción de insulina,
que tras una latencia de aproximadamente en el feto:
1 ó 2 horas desencadena hipoglucemia (-->
hiperplasla de las células beta
p.160).
En casos aislados, el exceso de insulina es
producido por un tumor productor de insu- Administraciónexógena 5
de insulina
lina (-->A6).
Incluso con una secreción de insulina
normal puede sobrevenir un exceso relativo
de insulina si se restringe la secreción y/o
efectividad de las hormonas antagonistas de Hormonasantagonistas
la insulina (glucocorticoides. adrenalina, de la insulína, ¡
glucagon. somatotropina). Éste es sobre p. ej .. cortisol
todo el caso si las reservas de glucógeno dis-
minuyen y se restringe la gluconeogénesis
de aminoácidos. como por ejemplo en caso Consumode glucosa t lipólis1J
de insuficiencia hepática, insuficiencia por trabajo,
renal, ayuno de larga data, alcoholismo. tumores Hipoglucemia
pero también al existir un elevado consumo
de glucosa, lo que ocurre en caso de trabajo
pesado. sepsis y tumores(--> A7).
El efecto más relevante de un exceso
absoluto o relativo de insulina es la hipoglu-
cemia, que desencadena la bulimia y provo-
ca la activación masiva del sistema simpáti-
co. con taquicardia, accesos de sudor Y
temblores(--> AS). Eldeteriorado suministro
:=:==:-Jl8\
Producción de glucosa l
por defectos
enzimáticos,alcohol,
alimentación
insuficienteI
Activacióndel sistema
Cuerpo'l
cetónicos
Suministro alterado
del sistema nervioso
simpático Bulimia
de energía del sistema nervioso que depen-
de de la glucosa provoca espasmos y pérdi-
Accesosde sudor
,., Pérdida
de la conciencia
da de la conciencia. entre otros trastornos.
Finalmente, hay riesgo de daño irreversible
del cerebro.
En el caso de una hipoglucemia reinci-
dente, la reacción del sistema nervioso
vegetativo se debilita, razón por la cual la
hipoglucemia se intensifica y los pacientes Oañf¡"rreversible
advierten su presencia demasiado tarde Taquicardia
(hypoglycemia unawareness/hipoglucemta
desapercibida). http://booksmedicos.org
316 Histamina, bradicinina y serotonina Cuadro 9.20 Histamina, bradicinina, serotonina 317

La histarnina(--> Al) se forma a partir de peptidasas y algunas toxinas provenientes A. Histaminay bradiclnlna ------------------------~
de los calicreinógenos. La calicreína incenti- 111
111
e"'
mastocitos del tejido y granulocitos basófi-
va su propia activación a través de la esti- Antígenos 1 1 Fármacos 1 ~uemad~_ras,
"'
e:
o
los. Su liberaciónse estimula por acción de
complejosantígenos-anricuerposde inmuno- mulación del factor Xlla (-> p. 64). La bradi- L lnmunoglobullna¿
mflamac1on 1
~;-;:=::::::::::::::::=::;l____:X".'l'.:.l,~p'."a:'sm~in~a.:..'.t.'.'.rl!:PS~in:'._'.a'.:_, o
e:pe:!p~s:in::a,~t;'.'.ox:'.'.i'.'.:nª:'.;'J~
cinina se degrada rápidamente en la sangre

0 E
..
globulina E (alergia tipo 1, ..... pp. 52, 56),
...
E \ 1 Complemento! 1

l
complementoactivado (C3a, CSa),quemadu- (> 1 min) por efecto de cinasas. ~ ( / / • Ca1ic~alicrein
o o
~
ras, infeccionesy algunos fármacos. En casos Losefectos de la bradicinina se asemejan
.e aislados, un tumor de mastocitos constituye a los de la histamina: vasodilatación 1 Tumor r l)drenalina
.e
111
111 la causa de la mayor secreción de histamina. aumento de la permeabilidad vascular. dis~ ¿ Calidin~i~ógeno
"' rninución de la tensión arterial. taquicardia, cAMP~
~
...1
en
La secreción de histamina se inhibe por el
AMPc por efecto de la adrenalina, prosta-
glandina E, y por la misma histamina (re-
aumento de la contractilidad cardíaca
mayor secreción de catecolarninas y esti~
Mastoclto
\._/
~
/
_) PGE2
1 2
+1
en
ceptor H2). mulación de la contracción de los bron-
A través de receptores H1 y del aumento quios, intestino y útero. Opuestamente a lo <;;radicl
/
1
la concentración de Ca2• celular. la histami- que ocurre con la histamina. la bradicinina
na provoca la liberación endotelial de NO provoca sensacionesdolorosasen las termi-

l
~Secreción
que dilata las arteriolas y vénulas. A través naciones nerviosas. En el intestino y glán-
de los receptores H, (AMPc), la histamina dulas. favorece la secreción; en los riñones, Secreción
de Hat c1e=r~i:::.,
+n.,viosas perifér¡•
dilata también los pequeños capilares tiene efecto diurético. La bradicinina reviste Diuresis
dependientes del NO. La dilatación vascular gran importancia en caso de infecciones
periférica puede provocar disminución (fundamentalmente pancreatitis). edemas Prurito Dolor
Contracción Permeabilidad vasculart
masiva de la tensión arterial. a pesar de la (sobre todo el llamado edema angioneuróti-
estimulación de la contractilidad (H2) pro-
ducida por la histamina, de la frecuencia
cardíaca (H 1) y de la contracción de vasos
co) y dolor.
Serotonina:además de en el SNC (-->p.
372), la serotonina (-> B) se almacena en las
de la musculaturat
de:
útero, Contractilida<ft ---,f-=oz.....,,,_
odilatación +
Pres,ó¡ oncóticat
bronquios,
células enterocromafines del intestino, en

j
sanguíneos mayores (H 1). En los capilares, la intestino Taquicardiat ~+-",,Al
histamina aumenta la permeabilidad a las las plaquetas, en las células del túbulo pro-
proteínas. Las proteínas plasmáticas se fil- ximal y en los bronquios. Se produce una Secreción de ' .r-~s
tran entonces por acción de la histamina, se mayor secreción, sobre todo cuando existen catecolaminast
reduce el gradiente de presión oncótica a tumoresde las células enterocromafines. Hi7olemia
través de la pared capilar y sobreviene la Directamente y a través de la secreción
formación de edemas. El líquido acumulado de otros mediadores (prostaglandinas. cate-
colaminas). la serotonina produce contrac- Disminución de la
en los edemas reduce el volumen intravas- tensión arterial
cular; la hipovolemia resultante contribuye ción de la musculatura lisa en los bronquios.
a la disminución de la tensión arterial. Un intestino delgado. útero y vasos sanguíneos. B.Serotonina
edema de glotis puede provocar asfixia por Las consecuencias son. entre otras, diarrea,
obstrucción de las vías respiratorias. broncoespasmo y aumentos de la tensión Lesiónvascular 1
Además, la histamina favorece la contrac- arterial. Además, la serotonina contribuye a
intensificar el daño hepático en caso de
ción de músculos planos en el intestino,
útero y bronquios. Las consecuencias son, hepatitis. No obstante, la serotonina puede ,l,
entre otras, un aumento de la resistencia de también actuar como vasodilatador. Los /!aquetas
las vías respiratorias (broncoespasmo) y efectos vasculares de la serotonina pueden Metástasis
hepáticas

cólicos intestinales. La histamina produce
prurito por estimulación de las terminacio-
nes nerviosas periféricas. A través de los
receptores H, estimula la secreción de ácido
clorhídrico en el estómago. Losantagonistas
del receptor H2 se emplean con éxito en
casos de úlcera gástrica(--> p. 156). La hista-
mina es la principal responsable de los sín-
tomas de la alergia del tipo 1,como la dismi-
nución de la tensión arterial. edemas de la
•
provocar dolores de cabeza (migrañas).La
serotonina favorece la agregación plaqueta-
ria. Se genera dolor. puede aumentar la per- ~~ J
meabilidad de los capilares periféricos Y
pueden producirse edemas. Los repentinos
Seroton
~~ _,.,,.
~~
enrojecimientos de la piel producidos por
tumores de las células enterocromafines
(Jlush) probablemente se deben a la acción
de otros mediadores (sobre todo cininas.
histamina). Aún no se sabe la causa por la
1/
Contracción de la musculatura de:
~~!aquetas
~~gaclón

Permeabilidad
7 vasculart
piel (urticaria), rinitis y conjuntivitis. cual se genera fibrosis endocárdica en caso lntestinot
bronquio♦

l l
de tumores de las células enterocromafines. úter<>t sangur~:~:u
Bradicinina: la síntesis de bradicinina (--> delido
Dado que la serotonina se degrada en el

l
A2) requiere de la enzima calicreina,que se
forma en caso de inflamaciones, quemadu-
ras,lesiones risulares(fundamentalmente en
pancreatitis aguda,--> p. 172) y cuando se
activa la coagulación sanguínea (factor de
hígado, al existir tumores intestinales pro-
ductores de serotonina sobrevienen sínto-
mas sistémicos, como por ejemplo, bronco-
espasmo. recién tras el surgimiento de
Motilidad intestinal

i
Bronco-
esPasmo
Mig~añas
---
1 . Abrosls
Hemostasia
endocárdica ~
Diarrea Tensión arteriatt
coagulación Xlla). así como bajo el efecto de metástasis hepáticas.
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318 Eicosanoides Cuadro 9.21 Eicosanoides 319

Los eicosanoides conforman un grupo de La prostaglandinaE2 (PGE2 ) inhibe l.i A. Elcosanoides---------------------------~

111 mediadores intra e intercelulares que se for-
IV
e man a partir del ácido araquidónico, que es
o un ácido graso esencial poliinsaturado. Se
E inactivan rápidamente en la sangre: es por
ese motivo que actúan en primer lugar
L..
o sobre el entorno cercano.
.e El ácido araquidónicoes liberado de los
111 fosfolípidos de la membrana celular por
IV
...J efecto de la enzimafosfolipasa A 2 (-->Al). La
enzima se activa en caso de edema celular y
O'I
cuando aumenta la concentración intracelu-
lar de Ca2•. Los factores estimulantes son
una serie de mediadores, como la histami-
na, serotonina, bradicinina y noradrenalina
(a través de receptores a). La fosfolipasa A2
se inhibe por acción de los glucocorticoides
(a través de lipocortina) y adrenalina (a tra-
vés de receptores ~ ).
El ácido araquidónico puede ser transfor-
mado por acción de lipoxigenasasen leuco-
trienos y por efecto de ciclooxigenasas
(COX)en prostaglandina G (PGG2). De ésta
(via PGH2) pueden formarse, entre otras,
tromboxano A2 (TXA2 ) o la prostaglandina
F20 (PGF20 ), E¡ (PGE2) e 12 (PGI¡ • Prosta-
ciclina) (-+ A3). Existen dos isoformas de
cicloxigenasa (COX1 y COX2). Ambas se
inhiben por acción de los llamados antiin-
flamatorios no esteroides (p. ej .. ácido ace-
tilsalicilico). La COX2 también se puede
inhibir de manera específica. La Inflamación
y lesiones del tejido provocan la activación
de ciclooxigenasas y lipoxigenasas, y con
ello, mayor producción de eicosanoides.
Los leucotrienos (-->A2) provocan la con-
tracciónde la musculaturalisaen bronquios,
vasos sanguíneos, intestino y útero. Son res-
ponsables de la persistente broncoconstric-
secreción hormonal y la lipólisis, estimula l.i 111
Bradicinina, ra
contracción de la musculatura lisa en el
noradrenalina. Hístamina. Glucocorticoides, Ca2• Ácidoacetilsalicílico, e
intestino y útero, inhibe también la contr.ic- y otros serotonina adrenalinam) y otros o
ción de la musculatura vascular y bronqui.il
Los inhibidores de la ciclooxigenasa pueden
E
L..
desencadenar por esa razón asma atópica o
(denominada asma inducida por analgési- .e
111
cos). El efecto vascular puede provocar per- IV
sistencia del ductus de Botal (conducto ...J
arterioso). Inversamente, la administración O'I
de inhibidores de la ciclooxigenasa durante
el último trimestre de gestación puede pro-
ducir un cierre precoz del ductus. En los
riñones, la prostaglandina E2 (PGE)) aumen-
ta la tasa de filtración glomerular, incre-
menta la permeabilidad vascular y favorece
con ello el desarrollo de edemas.
La prostaglandinaE, (PGE ) y la prosta-
glandina 12(PGl2) incentivan fa desminerali-
zación ósea (osteólisis). Estimulan la produc-
ción renal de renina y generan natriuresis y
diuresis por inhibición de la reabsorción
tubular de Na• y agua. Aumentan el valor de
referencia de la regulación de la temperatura
(fiebre) y provocan dolor. Los efectos de las
prostaglandinas contribuyen en gran medida TXA, PGF,. PGl2
a conformar los síntomas de infecciones.
En el estómago, la prostaglandina E2
(PGE2 ) ejerce esencialmente una tarea de
protección, debido a que inhibe la secreción
de ácido clorhídrico y de pepsina y favorece / l(;~;;,;
la secreción de mucus (que actúa en forma
protectiva). Produce además una dilatación Quimiotaxis,
Secreción
vascular.Una disminución de la producción hormonal
adhesión
de prostaglandina E2 (PGE2 ) debido a la Formación
acción de inhibidores de la ciclooxigenasa de trombos
favorece la formación de úlceras gástricas. Secreción:
En la médula renal, la prostaglandina E2

[ [
histamina,
ción en caso de asma:los efectos en el intes- (PGE2 ) actúa de forma protectiva, dado que Insulina,
tino pueden provocar diarrea;los efectos en mejora la oferta de 0 2 y de sustrato por dila- enzimas
el útero, la expulsión del embrión (aborto). tación de los vasos rectos, así como reduce lisosomales
Los leucotrienos aumentan indirectamente también el consumo de energía al inhibir la Contracciónde Vasos
la permeabilidadvasculary de esta forma reabsorción de cloruro de sodio. En el sin-
producen edemas, favorecen la adhesióny drome de Bartter,un defecto genético del ::::::::~:::el sr ulíneos AsBrlmnaquios
llntestinAoblo.
trter
o
cotransportador de Na•-K•-2c1-.de los cana-
quimiotaxis y estimulan la secreción de his-
tamina, radicales de oxígeno y de enzimas les de el- o de K• (-+ p. 106), la reabsorción conductoarterioso
( ductus) de Bota!
i' i' 0
lisosomales, pero también de insulina. anormal de cloruro de sodio en el asa de
El tromboxanoA, (TXA¡)se forma sobre Henle obliga a los segmentos distales de la Tensión Vómitos,
todo en las plaquetas y desempeña un papel nefrona a incrementar la reabsorción de Permeabilidad arterial diarrea
fundamental en la coagulación sanguínea. Un sodio para compensar. La consecuencia de vasculaii'
exceso de tromboxano A2 (TXA2) favorece la la sobrecarga es la producción masiva de
formación de trombos.Administrando pe- prostaglandina E2 (PGE2), que inhibe la
queñas dosis de ácido acetilsalicílico, puede
reducirse el riesgo de infartos cardíacos.
La prostaglandina F20 (PGF 20 ) estimula la
secreción de una serie de hormonas y la
contracción de la musculaturalisa de vasos
reabsorción de Na•. A través de inhibidores
de la ciclooxigenasa, puede suprimirse esta
inhibición y limitarse así las pérdidas de
sodio en los niños afectados.
Edemas

0¡~
Diuresis,
natriuresis
Fiebre
Úlcera
sanguíneos, intestino, bronquios y útero. Dolor

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320 Reseña Cuadro 10.1 Reseña 321

El sistema nervioso, con sus aproximada- función individual, que puede presentarse A. Flstopatología del sistema nervioso (reseña)
mente 2-10 1º neuronas, recoge estímulos del
medio ambiente y del propio cuerpo y con-
trola las funciones del organismo influen-
ciando la actividad muscular y las funciones
vegetativas (p. ej., tonicidad vascular, sudo-
en forma localizada (p. ej., músculos aisla-
dos) o generalizada (p. ej., toda la muscu-
latura). El daño puede producir hiperac-
tividad (p. ej., espasmos musculare
involuntarios o actividad inapropiada de
Corteza
motora
primaria ..
"'
o
"'C
e:
Q.I

ración). los receptores sensoriales con parestesias

Defectos
genéticos "'
"'
Las señales sensoriales, a través de los o ausencia de funcionamiento (parálisis .!2
muscular o pérdida de la sensibilidad) Enfermedades
reflejos e interconexiones más complejas. degenerativas >,
ejercen su influencia de manera variada También en el caso de receptores sensoria~
sobre las funciones motoras y vegetativas. A les intactos se encuentra afectada la per Tumores "'
o
través del tálamo, una pequeña parte de las cepción sensorial, sobre todo a través de la "5
Lesiones V
vista y el oído, cuando el aparato respons _
señales llega primero a la corteza sensorial
primaria y allí se hace consciente. El área ble de captar los estimulas tiene algú
mecánicas
"'
•:::J
sensorial secundaria de la corteza analiza defecto. Hemorragias E
las señales percibidas, las interpreta, las
evalúa (generación de las emociones) y,
Una interrupción de la conducción ner-
viosa periférica(-+ A2) perjudica las señales
Isquemia "'
.2
eventualmente, las almacena (memoria).
Lasemociones que se generan a partir de
transmitidas en ese nervio. en donde las
distintas fibras (p. ej., mielinizadas y ro
Trastornos
metabólkos o
"'
o
percepciones actuales o de los contenidos
de la memoria pueden motivar la actividad
motora. Asi debe planificarse otra vez la
mielinizadas) pueden haber sido afectadas
de manera diferente. Las consecuencias de
una interrupción total de la conducción ner-
Trastornos
electrolltlcos
2
Conducción
nerviosa
-~
Q.I

tarea de las áreas asociativas de la corteza, viosa son: parálisis atónicas, ausencia de la Medicamentos pertférlca e
sensibilidad y cese del control vegetativo en IV
acciones motoras oportunas: a través de los Intoxicaciones
ganglios basales, cerebelo, tálamo y la cor- el área inervada por el nervio afectado. :n E
teza motora primaria. se activan finalmente analogía con ello, la lesión de un nervio Rayos
Médulaespinal ....
Q.I

las motoneuronas, que controlan las fibras espinal afecta el dermatoma respectivo. Por
ese motivo, el diagnóstico de lesiones ner-
Infecciones 1
Efectores (área) cervical
-
"'
·¡;¡
musculares. Enfermedades ¡¡j
El sistema nervioso sensorial, el sistema viosas requiere de un exacto conocimiento autoinmunes
periféricos
del área de inervación de cada uno de ,s o
motor y el sistema vegetativo se encuentran
estrechamente unidos entre sí en todos los nervios y dermatomas (véase manuales e ....
niveles, de forma que el sistema nervioso anatomía).
vegetativo se halla bajo el efecto de lo sen- Las lesiones en la médula espinal (-> A3)
sorial, lo motor y de las emociones. pueden provocar la pérdida de percepciones
sensoriales y/o de funciones vegetativas, así p. ej.
Los trastornos del sistema nervioso pue-
den deberse a distintas causas,como defec- como parálisis atónicas o espásticas. Por el -Nervios
tos genéticos. enfermedades degenerativas, contrario. el estímulo patológico de las n u- supr.,clavlculares

tumores, lesiones mecánicas (traumatis-
mos), hemorragias, isquemia, trastornos
metabólicos sistémicos (hipoglucemia, hi-
perglucemia, uremia, insuficiencia hepática,
trastornos endocrinos, etc.), así como a tras-
tornos del balance electrolítico. También se
consideran como causas los medicamentos,
toxinas ( p. ej .. metales pesados. alcohol).
rayos e inflamación o infecciones (parásitos,
bacterias, virus. priones, enfermedades au-
toinmunes).
Como consecuencia, pueden resultar
afectados el funcionamiento de efectores en
la periferia (receptores sensoriales, muscu-
latura y órganos inervados a nivel vegetati-
vo:-+ Al), la conducción nerviosa periférica
(-> A2), la función de la médula espinal(-+
A3) o del sistema nervioso supraespinal (➔
M).
Un dañode los efectoresperiféricos (-+
Al) provoca un trastorno de la respectiva
t
ronas puede provocar percepciones inap,o- (área) lumbar
piadas y funcionamiento anormal. Las áreas Ramasnerviosas
afectadas se corresponden aproximada- ventrales Intercostales
mente con la extensión de los dermatomas.
De igual manera, las lesiones en las NeJVio
estructuras supraespinales (--+ M) pueden iliohlpogástrtco
producir, tanto a nivel funcional co no
somatotópico, disfunciones circunscripta, o (Area)del sacro
excitación patológica ( p. ej., en caso de
lesiones localizadas en las áreas motoras Y
sensoriales primarias de la corteza. las que
no obstante constituyen sólo aprox. el 10%
de la corteza). Mucho más frecuenteme1 te Ar... lnervacl6n
Nervio safena
-------~
tienen como consecuencia trastornos com- de losnen,tos perftrlcos
plejos de la capacidad sensorial, de la capa-
~
cidad motora y/o del control vegetativo. En
determinadas circunstancias, a ello se le
suma un deterioro de las funciones cerebra-
les integrativas como la memoria, las efTIO-
ciones o la capacidad cognitiva.
Sistema vegetaUw,

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 Cuadro 10.2 Fisiopatología de las células nerviosas
322 Fisiopatología de las células nerviosas 323

A, Trastornosfuncionales generale,s-----------------------
La recepción de información en las neu- bulbo olfatorio). Por ese motivo. la desapari- 111
111 ronas se realiza a través de los receptores de ción de neuronas provoca por norma pérdi- o
o la membrana,que se activan por acción de da funcional irreversible, aún cuando otras "C
"C
ze: neurotransmisores. Directamente o a través neuronas puedan asumir la función de las ze:
de mecanismos de transmisión intracelular, células destruidas. extracelular: K+ Factor nocivo Q/
QI Las sustancias nocivas deben traspasar la 111
111 se afecta la actividad de canales iónicos. Así, 111
la acetilcolina abre canales de cationes no barrerasangre-cerebroo hematoencefálica
111
Bloqueodela b~ / .2
.2 específicos que entonces dejan pasar iones cuando deben alcanzar las neuronas del sis- >,
>, de Na• y de K•. La consecuencia es una des- tema nervioso central (-+ B). Cuando la a.~•<•N¡ 111
111 polarización de la membrana celular y con barrera hematoencefálica se encuentra .2
o ello la apertura de canales de Na• y de Ca2• intacta. dificulta el paso de la mayoría de las ::,
'"S operados por voltaje. ElCa2• permite enton- sustancias e impide el ingreso de agentes u
u
111 ces la secreción de neurotransmisores a tra- patógenos y de células inmunocompetentes
111
,::,
,::, (-> p. 378). No obstante, algunas toxinas (p.
E
vés de la célula diana (blanco). A más largo
ej., toxina pertussis, toxina botulínica) lle- Trastornosfuncionales
E
plazo, se modulan también el metabolismo 111
111 celular y la expresión genética de la célula gan mediante el transporteaxonalretrógra- ~ .2
.2 do a través de nervios periféricos a las neu- Necrosis Apoptosis

o
diana y con ello, nuevamente la producción
y almacenamiento de neurotransmisores. ronas de la médula espinal y de esta forma Neuro- ~ /
o
111
111 Los trastornos pueden intervenir en cada ingresan a través de la barrera hematoence- rte o
o
'> uno de los elementos de esta cascada(-> A): fálica (..... p. 378). También algunos virus lar
3
'>
...
...
QI
Así puede, por ejemplo, reducirse la densi-
dad de receptores. También pueden inhibir-
acceden de esta manera al sistema nervioso
central.
ient
QI
e:
e se mecanismos intracelulares de transmi- Luego de la secciónde un axón(-> Ct),el reversible lrrewrslble IV
IV sión; un ejemplo es el bloqueo de proteínas extremo distal muere (degeneración de E
l l//1
Compensación
E G, por ejemplo debido a la toxina pertussis Waller).Los axones de las neuronascentra- parcial QI
QI
(-> Al). Los canales iónicos pueden bloque- les generalmente no pueden regenerarse, t;
t; sino que las neuronas afectadas mueren por ·¡;¡
•¡;¡ arse por acción de Fármacos o resultar afec- Pérdidadel
tados en su actividad por Ca2•, Mg2• o por apoptosis. La causa es, entre otros factores, funcionamiento ¡¡¡
H'. Además, su efecto sobre el potencial de
la membrana puede alterarse por acción de
gradientes iónicos modificados, como por
la ausencia del efecto del "factor de creci-
miento nervioso/nerve growth factors·
(NGF),el que normalmente es suministrado
B. Barrerasangre-cerebro
o hematoencefálica
C. Separación y regeneración axonal-------- ...
o

ejemplo por aumento de la concentración por la célula postsináptica inervada y que Degeneración
extracelular de K• o por disminución de por medio del axón conserva con vida la transneuronal
célula presináptica. La regeneración axonal Barrera hemato- retrógrada
ésta. Ambas circunstancias se presentan encefálka
cuando se inhibe la bomba de Na•-K•ATPasa se inhibe por efecto de macromoléculas
de la membrana celular, por ejemplo, a raíz extracelulares. como el sulfato de condroiti-
de una falta de energía. Eltransporte axonal. na, la glucoproteína de la mielina de los oli-
así como la producción, almacenamiento, godendrocitos (OMGP),la proteína asociada
secreción e inactivación de neurotransmiso- a la mielina (MAG) y el Nogo. De igual
res (-+ A2) pueden resultar afectados, por manera, la interrupción del transporte axo-
ejemplo. por defectos genéticos o mediante nal retrógrado provoca la muerte de la neu-
fármacos. Los trastornosfuncionalespue- rona. En los axones periféricos, el muñón
den revertirse. es decir involucionar. cuando proximal puede volver a crecer(➔ C2); las
el daño ya no está. proteínas necesarias para ello se producen
Las lesiones pueden provocar también la en el cuerpo celular y son llevadas hasta el
destrucción irreversible de neuronas. De lugar de la lesión a través del transporte Transporte axonal Factor
esta manera, las neuronas pueden dañarse axonal. La supervivencia de la neurona es retrógrado: 1 m/dia
respaldada por macrófagos que migran al Desintegración 2.
directamente (necrosis, p. ej., por falta de de la mielina El macrófago
energía o destrucción mecánica) o morir nervio periférico y por la interleucina 1, que estimula la
por apoptosis (.....A3 y p. 14). La apoptosis estimulan las células de Schwann para pro- célula de
desempeña un papel importante sobre todo ducir el factor de crecimiento nervioso Schwann
en enfermedades neurodegenerativas (mal (NGF).Al sistema nervioso central. en cam· Degeneración
de Alzheimer, corea de Huntington, esclero- bio. los macrófagos no tienen acceso a!gu~0 - transneuronal 1.
Cuando se produce la sección de un axon, Toxina per· anterógrada Interrupción
sis lateral amiotrófica, atrofia muscular del transporte
espinal infantil). También la isquemia no sólo muere la neurona dañada primera- tussis y otro
desencadena la apoptosis. Ésta se incentiva mente (➔ Cl ): La inervación faltante
ca frecuentemente la muerte de la ce u
P~rf; d~t;sc?do
por falta de síntesis de óxido nítrico (NO), 2
poli-ADP-ribosa-polimerasa y superóxido diana (degeneraciónanterógradatransn~u; Composición orgánica Consecuencias Regeneración
ronal) y, ocasionalmente, también d~ da de metales pesados de la sección axonal
dismutasa. En los adultos. la regeneración en el nervio periférico
de neuronas es posible sólo en forma extre- células que inervan a la célula dana
madamente limitada (en el hipocampo y (degeneración retrógrada transneuronal ).
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 Desmielinización Cuadro 10.3 Desmielinlzación 325
324

El axón entre dos nodos de Ranvier, lla- so. dado que ya no puede saltarse ningún A. Generación y consecuencias de la desmlelinizaclón---------------~
111 mada zona internodal, está circundado por nodo y entonces se requiere más tiempo 111
o para alcanzar el umbral en el segundo nodo Na' Falta de vitaminas o
"O una vaina de mielina(➔ A). Esta vaina es la "t:I
:.:: condición necesaria para que se lleve a cabo ('½} (-+ A2}. Los desfasajes habidos entre las Defectos ;
e: la transmisión saltatoria de los potenciales diversas fibras provocan una dispersión g,,nétkos e:
e¡¡
e¡¡
de acción, es decir, para que el impulso ner- temporal de las señales. El sitio deteriorado 111
111
puede generar por si mismo potenciales de
111
.2
vioso de un nodo (R,) "salte" hacia el próxi-
mo nodo('½)- Por si misma, la región inter- acción, ya sea en forma espontánea o debido Oesmlellnlzadón "'
.2
nodal no puede generar potencial de acción a la presión mecánica, sobre todo cuando al
alguno; la despolarización del segundo mismo tiempo se encuentra dañado el axón 111
111
.2 nodo ( R2), por lo tanto, depende completa- (-+ A3); un impulso nervioso puede saltar o
::::1 mente de la corriente que procede del pri- entre dos fibras nerviosas colindantes dete- R,, R,• NodosdeRanvler
Potencial de acción
transmitido
:i
V
V
111 mer nodo (R1). Sin embargo, el voltaje tiene rioradas (transmisión efáptica, ➔ M) y los 111
•::::I impulsos nerviosos pueden aparecer en •:::J
tal magnitud que hasta puede saltar nodos.
E
111
A lo largo de la región intemodal se produ-
cen, por supuesto, pérdidas de voltaje: prime-
forma retrógrada(--+AS).
Defectos genéticos de las proteínas que
nonnal
mm E
111

.2 ro, la membrana en la región internodal debe conforman la estructura de las vainas de Estlmulos Potenciales de acción
.E
o
111
cambiar de polaridad, o sea el "capadtor de la
membrana" debe, descargarse, para lo que se
mielina (p. ej., proteína de mielina cero (P"'
MPZ], proteína 22 de la mielina periférica
o
111
o
..
o requiere voltaje (flechas verdes en A).Lamie- (PMP 22], de los reguladores de la produc-
-U!+ -U!+

·;;; linización de la región intemodal provoca que
e¡¡
se eleve la resistencia de la membrana (R,,,)y
e: que la capacitancia (Cm)del "capacitor de la
"'
E membrana" disminuya (-+ A izquierda). La
resistencia de la membrana del axón en la
~ región intemodal es muy elevada debido a la
111
·¡;¡ escasa densidad que presentan en ese punto
los canales iónicos. Además, el espacio peri-
¡¡¡
membrana se encuentra aislado del espacio
e.... libre extracelular por una capa de grasa. La
baja capacitancia del condensador se debe a
la gran "distancia de separación" entre el
interior del axón y el espacio extracelular, así
como por la poca capacidad de polarización
del espacio entre ellos.
Una desmielinización (-+ A derecha)
puede presentarse por daño degenerativo,
tóxico o inflamatorio de los nervios, o por
falta de vitaminas B6 o B12. Eso produce en la
región internodal una disminución de la
resistencia de la membrana(~) y un incre-
mento de la capacitancia del condensador o
capacitor de la membrana (Cm),En conse-
cuencia, se necesita más voltaje para inver-
tir la polarización de la región internodal
..
ción (EGR2)o de la degradación (SIMPLE)de 1 -~
mielina, así como de las uniones gap en las e¡¡
e
células de Schwann (conexina 32), provocan
neuropatías periféricas considerables (enfer-
medad de Charcot-Marie-Tooth, síndrome
-U!+ -AA- ~ 4 "'
E
de Déjérine-Sottas. hipomielinización con-
2
~111
génita, neuropatia hereditaria con predispo- ·¡;¡
sición a la parálisis por presión). ¡¡¡
La enfermedad desmilienizante de mayor .. <s
importancia es la esclerosismúltiple (-> Bi
3 llt='""-~ ...-Ul+~~=---Ul++-
Esmás frecuente en mujeres que en hombres ....
e
y aparece a nivel familiar y en portadores de
determinadas variantes genéticas del com- B. Esclerosis múltlple---;:::======---------------------,
plejo mayor de histocompatibilidad o MHC(o Enfermedad
HIA • human leucocyte antigen/ancígeno de autoimmune.
leucocitos humanos), receptor de interleuci- eventualmente
na 2 y receptor de interleucina 7. Es una producida por
enfermedad autoinmune que puede produ- virus
cirse debido a una infección por virus y que se
caracteriza por presentar focos inflamatorios Predlsposkión genética
? __ _,
desmilienizantes (--+81 ). Frecuentemente, se
encuentran células T autorreactivas contra la
proteína básica de la mielina y anticuerpos MIIC
contra la glucoproteína de la mielina de los receptor IL2
oligodendrocitos. La característica típica de receptor IL7

(flechas verdes} y pueden presentarse pér- esta enfermedad es la aparición de diferentes

didas de voltaje al quedar expuestos los
canales iónicos ( flecha anaranjada).
Si el voltaje producido en el primer nodo
(R1) tras deducir las pérdidas habidas en la
región internodal no fuera suficiente para
despolarizar el segundo nodo ( '½) hasta
alcanzar el umbral, entonces se interrumpi-
rá el impulso nervioso, aún cuando el axón
déficits neuronales no relacionados tempo- Inflamación
ralmente como consecuencia de lesiones en
distintas estructuras cerebrales. Las lesiones
pueden retrogradar en forma total o parcial
t 1
ruando la inflamación local disminuye y los
nervios (con axón intacto} se mielienizan
nuevamente. En el ejemplo(--> 82), por afec- Focos de desmienillzación
tación del nervio óptico aparece primera- en la médula espinal

se encuentre intacto. Las elevadas frecuen- mente una pérdida de la visión com~Jeca- (según Setter)
mente reversible (--+ p. 348), sobrev1en!{1 Desmlelinización enel SNC
cias de potenciales de acción y las bajas tem-
peraturas favorecen la interrupción de la entonces pérdidas de la sensibilidad parct_ • Escleroshmúltiple
conducción del impulso nervioso debido a la mente reversibles por afectación de las vi)as
sensoriales de la médula espinal(--+ p. _340d/i que
Defic~nclasneuronales 1992 1993 1994
reducida sensibilidad del segundo nodo (R2) aparecenpoco a poco
2
Transcurso ejemplificado de la enfermedad
(-+ Al). Las lesiones menores de la región finalmente se produce ataxia por afección
internodal pueden provocar un desplaza- cerebelo ( + p. 316i
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miento de la conducción del impulso nervio-
326 Trastornos de la transmisión neuromuscular Cuadro 10.4 Trastornos de la transmisión neuromuscular 327

La transmisión neuromuscular se lleva a vadas dosis, inhiben también la transmisión A. Trastornosde la transmisión neuromuscular~------------------
"'
o cabo en forma de una secuencia de aconte- neuromuscular. debido a que elevadas con-
centraciones de acetilcolina, al igual de lo
"'
o
i::, cimientos(➔ A) que pueden interrumpirse -e
.:; en diferentes lugares: El potencial de acción que ocurre con la succinilcolina. provocan la :¡::¡
e generado por los canalesde Na• en el termi- despolarización sostenida de la membrana e
Qj
Qj subsináptica e inactivan con ello los canales
nal nervioso despolariza allí la membrana
"' celular y abre canalesde Ca2 ' voltaje-depen- de Na• postsinápticos. "'
"'
.!a dientes. El calcio que ingresa en el terminal La reabsorción de colina en la termina- Toxinabotulínica "'
.2
>, axónico provoca la fusión de las vesículas ción nerviosa puede inhibirse por efecto del
que contienen acetilcolina con la membrana Mg2•y de la hemicolina. 111
"'
.!a presináptica, a raíz de lo cual la aceti/colina La enfermedad de mayor relevancia de la Mg'•, hemicolina .2
:::, :::,
(ACh)se descarga en el espacio sináptico. La placa terminal es la miastenia grave, una '-'
'-' acetilcolina (ACh) se fija a los receptoresde parálisis muscular que tiene lugar por impe-
"'
,:::,
la membrana subsináptica y abre de esta dimento de la transmisión neuromuscular "'
,:::,
E forma canales para cationes no específicos. (-> 8). Generalmente, las causas radican en Fisostigmina E
"'
.2
La despolarización de la membrana subsi- la existencia de anticuerpos contra los
receptores de aceltilcolina en la membrana
"'
.!a
náptica se transmite hacia la membrana
o postsináptica. donde se produce un poten- subsináptica. los cuales inhiben la fijación Curare o
"'
o cial de acción por apertura de canalesde Na• de acetilcolina y aceleran la degradación de "'
o
'$
...
voltaje-dependientes, que se propaga por
toda la membrana de la célula muscular. La
los receptores (-> 81 ). La enfermedad
autoinmune puede producirse por una
·s
...
Qj
Qj acetilcolina se degrada por acción de la ace- infección por virus. en la cual probablemen- e
e tilcolinestemsa,la colina separada se absor- te el complejo mayor de histocompatibili-
IV IV
be nuevamente en el terminal sináptico y es dad IMHC] se encuentra hiperregulado y
E E
....
Qj aprovechada otra vez para la síntesis de ace-
tilcolina .
ello permite reconocer el antígeno (véase p.
308). Además, se ha encontrado miastenia
Célula muscular
Contracción ...
Qj

"'
·¡;¡ Los trastornos pueden iniciarse en cada
¡:;:¡ uno de los elementos: anestésicos locales
inhiben los canales de Na• voltaje-depen-
...
o dientes e impiden con ello la transmisión
ne1viosa hacia la placa terminal. Loscanales
de ca2• pueden bloquearse por acción de
anticuerpos (véase más abajo). La toxina
botulínicainactiva la proteína sinaptobrevi-
na necesaria para la fijación de las vesículas
que contienen acetilcolina a la membrana
"'
en pacientes con tumores benignos del
timo. La producción de tales anticuerpos se
·¡;¡
¡:;¡:¡
ve beneficiada en personas en las que se B. Miastenia grave -----------, C. Síndrome miasténico ------~
expresan subtipos especiales (DR3 y DQw2)
de antígenos del complejo mayor de histo-
compatibilidad (MHC clase 11, o HLA •
In ecclón
por virus
Predisposición
o
....
human leukocyte antigen/antígeno del leu- genética
cocito humano)(-> 50). Raramente. la mías- DR3, 1Carcinomade pulmón 1
tenia es provocada por defectos genéticos DQw2
(canales. receptores de acetilcolina. acetil-

plasmática e impide así la secreción de ace-
tilcolina. Al igual que los canales de Ca2•,
también los receptores de acetilcolina pue-
den bloquearse por acción de anticuerpos,
los que además aceleran la internalización y
la degradación de los receptores. Los recep-
tores pueden bloquearse también por efecto
de curare. sustancia que, sin generar un
efecto por sí misma. al fijarse al receptor
impide la unión de la acetilcolina.
La succinilcolinaprovoca una estimula-
dón prolongada de los receptores, una des-
polarización sostenida de la membrana
postsináptica y con ello la inactivación de
los canales de Na• postsinápticos. Así, la
succinilcolina, al igual que la sustancia
conocida como curare, puede bloquear la
transmisión neuromuscular. Las sustancias
inhibidoras de la acetilcolinesterasa, por
ejemplo. fisostigmina, aumentan en bajas
concentraciones la transmisión neuromus-
cular. e incrementan así la disponibilidad de
acetilcolina en el espacio sináptico. En ele-
l
colinesterasa). En los pacientes con miaste-
nia grave. el estímulo reiterado sobre un
nervio motor produce primeramente la
activación de un potencial de acción com-
puesto muscular normal, cuya amplitud es
cada vez más reducida debido a la "fatiga" Senslbilizadón
a canales de Ca'' de
de la transmisión neuromuscular (-> 82). las células tumorales
Otra enfermedad autoinmune que afecta Sensibilización a
la transmisión neuromuscular es el síndro- receptores de acetilcolina Producción
me miasténico de Lambert-Eaton (-> C). de estructura similar de anticuerpos
Frecuentemente, en estos pacientes subyace
un carcinoma pulmonar de células peque- Producción
de anticuerpos
ñas. Los canales de Ca2• en la membrana
plasmática de las células tumorales sensibi-
• !izan el sistema inmune y estimulan la pro-
Est1mulon!petldo
ducción de anticuerpos, los que también Estímulo repetido
reaccionan con los canales de Ca2• de la
placa terminal (-> Cl ). El potencial de
acción muscular compuesto es inicialmente
exiguo; no obstante. se normaliza en forma
! ] 111111111111111111111 !] 1111111111111111111111
r,
r, 2
creciente, debido a que con la repetición del 2 SOms
SOms
estímulo llega cada vez más ca2• a la termi-
nación ne1viosa (➔ C2). Síndrome miasténico
Miastenla
grave de Lambert-Eaton

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328 Enfermedades de la unidad motora y del músculo Cuadro 10.5 Unidad motora y músculos 1 329

La unidad motora está compuesta por la provoca la inactivación de los canales de A. Enfermedadesde la unidad motora
111 motoneurona (motoneurona o:) en la médu- Ca2•, de manera que la concentración de 111
0 Destrucción
"O la espinal (o en el núcleo de los nervios cra- Ca2• intracelular disminuye nuevamente y de la neurona Hiperreflexia, 0
neales), por el axón respectivo y por todas el músculo vuelve a relajarse. El retardo en "O
:.::; supraespinal espastlcldad :.::;
e las fibras musculares inervadas por sus la inactivación de un canal de Na• genética- Parálisis e
C1I
111 colaterales. La función de la unidad motora mente defectuoso puede producir una rela- Destrucciónde las ➔ Fasciculación----- C1I
111
111 puede resultar afectada por enfermedades jación muscular retardada, mayor excitabili- motoneuronas a
111
.5! de la motoneurona, por interrupción o dila- dad y espasmos (miotonía del canal de Na•y .E
ción de la conducción nerviosa en el axón o paramiotoníacongénita)(-+ B2).El frío tam- >,
111 por enfermedades musculares(-+ A). bién retarda la inactivación de los canales 111
.E Las motoneuronas a pueden verse ataca- de Na•; así, los espasmos se producen por Conducción nerviosa retardada,
0
:::1
V
das por el virus de la poliomielitis y resul- enfriamiento de los músculos, fundamen- trastornos de la sensibilidad :iV
111 tar destruidas en forma parcialmente irre- talmente en caso de paramiotonía. Otro (pérdidas de la sensibilidad, 111
,:::i defecto de los canales de Na• provoca pará- parestesias) Parálisis ,:::i
versible. También en el caso de atrofia
E muscular espinal, un grupo de enfermeda- lisis cuando existe una elevada concentra- E
111 des degenerativas, estas células perecen. La ción de K• extracelular (parálisis periódica 111
.5! esclerosis lateral amiotrófica se genera, hiperpotasémica). Un defecto genético del .E
o
111
entre otros factores, por mutaciones de la
enzima superóxido dismutasa, que normal-
canal de Ca2• voltaje-dependiente provoca
parálisis periódica hipopotasémica.En caso o
111
o Fibrilaciones 0
·s:
,_
mente protege contra el estrés oxidativo. El
resultado es la muerte de motoneuronas o:
de existir anomalías de los canales de CJ-,se
presenta nuevamente miotonía. El canal
Parálisis
·s:
,_
C1I en la médula espinal y de las neuronas está compuesto por varias subunidades. C1I
e motoras supraespinales (-+Al). Además, se Cuando la incorporación de la proteína B. Defectos de los canales iónicos e
ra han hallado también mutaciones de dinac- defectuosa en el canal provoca la pérdida de ra
E tina (necesaria para transporte axonal), de la funcionalidad de éste, entonces la heren- E
C1I
t: la citocromo-c-oxidasa mitocondrial y de la cia de la enfermedad es dominante (mioto-
nía congénita de Thomsen). Si el defecto
Repolarización
....
C1I
111
·¡;¡ alsina (involucrada en la regulación del ·¡;¡
¡¡:¡ transporte endosomal). En el caso del sín- genético permite la formación de canales a
drome de Kennedy, trastorno hereditario través del producto genético intacto, enton- ¡¡:¡
....
Q ligado al cromosoma X. la destrucción de
las motoneuronas o: es la consecuencia de
ces la enfermedad es recesiva (miotonía de
Becker). Cuando existen determinados ....
Q

un defecto genético del receptor de andró-

genos.
El daño o destrucción de axones respon-
defectos de los canales de Ca2• sarcoplasmá-
ticos (receptor rianodina), el anestésico
halotano puede activar los canales voltaje-
( Moléculade distrofina normal

de, entre otras causas, a enfermedades dependientes. El aumento del metabolismo

autoinmunes, falta de vitaminas B1 o B12, energético en el músculo. en forma masiva Distrofina defectuosa
diabetes mellitus, intoxicaciones (p. ej., debido a este proceso, provoca hipertermia
c:r:::·····- .¡,
plomo, alcohol) o a defectos genéticos (p. (hipertermia maligna;---> p. 26). Trastornosde la marcha
ej .. enfermedad de Charcot Marie Tooth, -+ En la distrofia musculardegenerativade Moléculas
p. 324) (-+ A2). Ouchenne y Becker (-+ C) la distrofina, un Despolarización inútiles
También los músculos (-+ AJ) pueden
resultar afectados por enfermedades auto-
elemento del citoesqueleto, es defectuosa.
El gen se encuentra en el cromosoma X; la
normal
t "'
Distrofiade Becker
Transcursomás benigno
inmunes (p. ej., dermatomiositis). Además, enfermedad aparece casi exclusivamente en d@la @nfermedad
los defectos genéticos pueden hacerse ex- individuos de género masculino, debido a Potencialde acción Severadistrofia
2
que en las mujeres con un gen defectuoso. la muscular

~
tensivos a los músculos.
La función muscular puede verse perju-
dicada por defectos genéticos de los canales
distrofina producida por el gen sano resulta
suficiente. En la distrofiade Duchennese for-

-•nv
t
_ ,, __
iónicos (-+ B).Normalmente(-+ B1). cuando man sólo fragmentos cortos de distrofina, \ Miotonladel canal de Músrulos de la
sobreviene un impulso nervioso, se produce completamente inútiles(-+ a); en el trans- __.c::b N.;_a•_ respiración
• .;_pa_r_ál-is-is_p_e_nód_i_cª_
hiperpotasémica
la despolarización de la membrana de la
célula muscular debido a la existencia de
canales de Na• voltaje-dependientes, el que
curso de los primeros veinte años, la enfer-
medad provoca la muerte. Un rasgo típic_o
de esta forma de distrofia son las pantorn·
---e;.-?=;.>
~
Ca Parálisis periódica
hipopota~mica
t
Insuficiencia respi•
a su vez provoca la apertura de canales de llas hipertrofiadas pero no obstante débiles. ratoria, insuficien•
Ca2• voltaje-dependientes (-+ p. 326). En y la marcada lordosis de la columna vertr cia cardíaca 1!
e:
consecuencia, se activa un canal de Ca2• en bral. El daño del músculo cardíaco pue e Parálisis periódica
la membrana del retículo sarcoplasmático, a producir cardiomiopatía. En el caso de la hiperpota.sémica -5
::,
o.,
través del cual se libera Ca2• intracelular. distrofiade Becker,se produce una distro_fin_a ea>•
..:..;:;;;º:.:ta:;;n.:.:o~
►m-➔ Hi¡:,ertermia
que interviene en la contracción muscular.
La repolarización se logra por la inactiva-
defectuosa. pero cuya funcionalidad va h~r
tándose paulatinamente(---> C2,-+ p. 30 ' ltJ maligna
Distrofiade Duchenne
Muerteen el transcurso
""
"'
E
~
ción de los canales de Na+,por el ingreso de el cuadro de la patología resulta respecttva· g
CJ-y por la salida de K•.Esta repolarización mente más benigno. de los primeros20 años
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 Enfermedades de la unidad motora y del músculo (continuación) Cuadro 10.6 Unidad motora y músculo 11 331
330

las distintas motoneuronas u no se activan al D. Electromiografía -----------=-----------------~

► Hay distrofias musculares que se pro-
mismo tiempo: la frecuencia máxima de los 111
111 ducen por defectos genéticos de otras prote- Motoneuro~aa o
o ínas musculares (motilina. laminina, caveo- cambios de potencial constituye, por lo tanto Fibra-- -e
'"C ;
":¡j lina. calpaína, disferlina. sarcoglucano. una medida de la cantidadde diversasmoro'. muscular
e teletonina. titina, entre otras). neuronas a que inervan las fibras musculares e
QI
C1I Las miopatías se presentan. además, al en las proximidades del electrodo. 111
111
existir fallas metabólicas ( entre otras, gluco- Normalmente, las fibras musculares iner- 111
111
_g genosis) y trastornos endocrinos (p. ej., vadas por una motoneurona u no se encuen- _g
hipertiroidismo). Además. los músculos tran ubicadas en forma directamente adya-
pueden llegar a constituir el blanco de cente. sino que se hallan distribuidas sobre 111
111
o enfermedades autoinmunes (entre otras, un área de sección más extensa (➔ 01 ). Al Electrod~ l.._/ _g
:::,
:iu polimiositis, dermatomiositis). destruirse las fibras musculares (miopatía - no~ u
111 El efecto de una lesión de la unidad moto- miogénica.-+ 02). se reduce el número de Destrucciónde fibras
111
,:::,
,:::, las fibras musculares inervadas por una Destrucciónde
ra es la parálisisde la musculatura afectada, muscularesaisladas
E independientemente de que la lesión se loca- motoneurona a próximas al electrodo. Con E
ello, la amplitud de las de.flexioneses menor. 111
111
_g lice en la misma motoneurona u, en el axón o
en el músculo mismo(➔ A). En caso de ocu- Al destruirse una motoneurona u (miopatía
_g
ó rrir una destrucción primaria de motoneuro- neurógena, --, 03). los colaterales vecinos a ó
111 nas a, aparecen fasciculacionestípicas, atri- la motoneurona u se hacen cargo parcial- 111
o
o
-~ buibles a la sincronización del impulso
nervioso y la contracción de las fibras mus-
mente de las fibras musculares pertenecien-
tes a ella. Las unidades motoras se hacen
Remervación -~
C1I
C1I culares de una unidad motora. En el caso de entonces más grandes y con ello. también las e
e la esclerosis lateral amiotrófica, puede sobre- amplitudes de los cambios en el potencial. La
"'
E
venir también hiperre_flexia y espasticidadpor
destrucción de las neuronas supraespinales
frecuenciamáxima de las de.flexionesse redu-
ce debido a que las fibras musculares próxi-
"'
E
....
C1I
111
( ➔ p. 332 ), mientras que las motoneuronas a mas al electrodo forman parte ahora de una
3
....
C1I
111
·¡¡; se encuentran aún parcialmente intactas. cantidad muy reducida de unidades motoras. ·¡¡;
Una lesión de los nervios periféricos provo- Importantes para el diagnóstico resultan, ¡¡;
¡¡;
....
o
can primeramente una desaceleraciónde la
velocidadde la conducción nerviosa, debido a
la reducción del grosor de la vaina de mielina
además, la creatina, creatinina y creatincina-
sa (➔ E). Lacreatina se forma en el hígado y
es absorbida ávidamente por la musculatura
~li Miopatía mlogénlca
o
....
(-+ p. 324). Por lo general, también la parte intacta: con participación de la enzima crea-
sensitiva del nervio se encuentra afectada. tincinasa (CPK),fija en el músculo un fosfato
Por un lado, sobrevienen trastornosde la sen- rico en energía. En el músculo, una parte de E. Metabolismo de la creatina ------------------------~
sibilidad; por el otro, potenciales de acción la creatina se transforma en el anhídrido,
espontáneosen los nervios deteriorados que creatinina el cual, en oposición a la creatina,
provocan las respectivas sensaciones (pares- puede atravesar fácilmente la membrana
muscular y eliminarse cuantitativamente a Hígado H2C -coo-
tesias). Cuando sobreviene una destrucción
primaria de las fibras musculares. aparecen través de los riñones. Lacantidad de creatina 1
con frecuencia fibrilaciones,es decir, contrac- eliminada a través de la orina por unidad de
ciones de cada una de las fibras musculares. tiempo es, en consecuencia. proporcional a
Una miopatía primaria puede diferenciar- la masa de la musculatura en funcionamien-
se de una miopatía neurogénica a través de to. Si en estas circunstancias, a raíz de una
una electromiografia (➔ O): para ello, se distrofia muscular se reduce la masa muscu-
introduce un electrodo en el músculo y se lar, disminuye también la eliminación de
mide la diferencia de potencial respecto de creatinina. Cuando se produce una destruc-
un electrodo indiferente en la superficie cutá- ción celular aguda, se liberan creatincinasa Y Destrucciónele
nea. El electrodo introducido está ubicado creatina a nivel intracelular, y sus concentra- célulasmusculares
mayormente en el espacio extracelular. de ciones en plasma aumentan drásticamente.
manera que sólo se registra una fracción de Si no sobreviene ningún otro episodio de Distrofia
destrucción celular, la concentración de cre- muscular
las diferencias de potencial sobre las mem-
branas celulares. Laamplitud de los cambios atincinasa disminuye nuevamente a tos CH, -C =O
en el potencial registrados depende de la can- valores normales; la concentración de crea- 1 1
tidad de las fibras musculares despolarizadas tina puede, no obstante, pemianecer eleva· N NH
da. dado que ahora existe menos musculatu- /'-,. /
simultáneamente en las proximidades del CH, C
electrodo introducido. Dado que todas fibras ra capaz de absorber la creatina generada 11
musculares inervadas por una motoneurona por el hígado. Evidentemente, disminuye NH' Eliminaciónnormal:
exse despolarizan al mismo tiempo. la ampli- también la producción de creatina. ya que es creatina O
tud de los cambios en el potencial medidas inhibida por retroalimentación, de ma~era creatinlna 1,8 g/día
será mayor cuanto mayor sea el número de que la concentración en plasma o la ehrn1na-
fibras musculares del mismo tipo que se ción de creatina no reflejan fielmente la dis-
hallen próximas al electrodo. Por lo general, minución de la masa muscular. http://booksmedicos.org
332 Lesiones de las vías motoras descendentes
Las motoneuronas o;de la médula espinal
111 se encuentran bajo el control de varias vías
0 de las neuronas supraespinales (-->Al):
"C
;: ♦ la vía piramidal(violeta) proveniente de
e la corteza motora,
CII ♦ la vía rubroespinalque parte del núcleo
111
111 rojo (rojo),
.2 ♦ el tracto reticuloespinal medialprovenien-
>, te de la formación reticular pontina (ana-
ranjada),
111
.E
:,
♦ el tracto reticuloespinallateralde la for-
u mación reticular medular (marrón) y
111 ♦ el tractovestibuloespinal(verde).
,:,
El tracto reticuloespinal medial y el trac-
E to vestibuloespinal incentivan principal-
111 mente los llamados músculos antigravitato-
.E rios, es decir, los músculos flexores del
o
.,, miembro superior y los músculos extenso-
res de las piernas. La vía piramidal. la vía
0
-~
CII
rubroespinal y el tracto reticuloespinal late-
ral promueven principalmente los músculos
flexores del miembro inferior y los múscu-
e los extensores del miembro superior.
l'CI Cuando se produce un dai\o en la corteza
E motorao en el áreade la cápsulainterna(p.
CII
ej., debido a hemorragias o isquemia en la
t;
·¡;¡ zona irrigada por la arteria cerebral medía),
se interrumpe el funcionamiento de las vías
w corticofugales inmediatamente colindantes.
-
o Se trata de la vía piramidal, pero también de
otras conexiones de la corteza motora.
como la que conecta con el núcleo rojo y
con la formación reticular bulbar. La conse-
cuencia es no sólo una reducida actividad de
la vía piramidal, sino también de la vía
rubroespinal y de la vía reticuloespinal late-
ral. Las vías vestibuloespinales y reticuloes-
pinales mediales se hallan menos afectadas,
debido a que están bajo un fuerte efecto sub-
cortical, por ejemplo. del cerebelo. Por ese
motivo. una interrupción de la transmisión
en el área de la cápsula interna resulta final-
mente en un predominio de los músculos
extensores de la pierna y de los músculos
flexores del brazo (--->A2).
Inicialmente, tiene lugar un shock espi-
nal por cese de la inervación supraespinal
de las motoneuronas o;(--->A3 a) También
los músculos antígravítatoríos resultan
afectados por la menor actividad supraespi-
nal de la motoneurona o:, aunque menos
intensamente que los demás músculos.
Cuando se produce un shock espinal, la
musculatura está fláccida, no se disparan
reflejos (arreflexia ).
Sin embargo, la "denervación" parcial
tanto de motoneuronas a y y como de ínter-
neuronas aumenta paulatinamente su sen-
sibilidad. Además, las terminaciones lesio-
nadas de las neuronas supraespinales son
Cuadro 10. 7 Lesiones de las vías motoras descendentes 333
reemplazadas por sinapsis de las neuronas
de la médula espinal(---> A3 b). A través de 111
ello. los reflejos poco a poco van incremen- 0
"C
tando su influencia sobre la actividad de la ;:
motoneurona et y sobreviene hiperreflexia. e
Otra consecuencia es la espasticidad: Qj
después del colapso de las vías descenden-
tes. la actividad de la motoneurona o. se
.,,
111
.S!
encuentra bajo la influencia de husos mus- >,
culares y órganos tendinosos (--->M). Un
estiramiento de los husos musculares esti- "'
0
mula la moto neurona o.del mismo músculo :i
a través de un arco reflejo monosináptico; el u111
mayor efecto de los husos musculares se ,:,
expresa así en una contracción masiva E
cuando se efectúa el estiramiento. Loshusos .,,
musculares reaccionan mayormente en .2
forma fásica, es decir, cuando el estiramien-
to se produce lentamente o en forma soste- o
111
nida, disminuye la descarga de potenciales
de acción. De esta forma, prevalece el efecto
de los órganos tendinosos: Éstos, al estirar-
0
·~
CII
se, inhiben la contracción de los músculos e
mediante una interneurona inhibidora. Ésta l'CI
hace, entre otros, que se produzca la desa- E
~
parición brusca del elevado tono muscular Regeneración
inicial cuando el músculo se estira lenta-
i ·¡;¡
mente o en forma sostenida (fenómeno de
la navaja). •• w
El predominio de los músculos extenso-
res hace que, al rozar la planta del pie en
sentido longitudinal, el dedo gordo del pie
se dorsiflexione y los dedos restantes se
abran hacia afuera(---> AS) en lugar flexio-
b ~~ o
P""
Hlperreflexia
narse y doblarse hacia abajo (flexión plan-
tar),como ocurre en una persona sana. Este
reflejo, denominado signo de Babinski.
constituye el indicio de una lesión de la vía
piramidal. En realidad, la espasticidad y el 2
signo de Babinski son consecuencia de una
lesión de varias vías corticofugales e inclusi-
ve de la vía piramidal. Una lesión aislada de
la vía piramidal (extremadamente infre-
cuente) no tiene como consecuencia ni la
espasticidad ni el signo de Babinski, sino
únicamente leves trastornos de la motrici-
dad fina.
Cuando se lesiona el núcleo rojo (p. ej., en
caso de isquemia en el área del mesencéfalo
o en la enfermedad de Wilson [--->p. 2721),
sobrevienen temblores musculares grose- Tiempo
ros: las neuronas del núcleo rojo son rele-
vantes, entre otros factores, para atenuar las
oscilaciones que puedan presentarse por 5 Signo de Babinski
retroalimentación negativa en los controles
de las motoneuronas a. En caso de lesiones r),
de los núcleos vestibulares, son notorios los
trastornos del equilibrio con vértigo, nístag-
mo y náuseas(-+ p. 352).
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334 Enfermedades de los ganglios basales Cuadro 10.8 Enfermedades de los ganglios basales 1 335

Los componentes de los ganglios (núcle- La destrucción celular en la sustancia ne- A. Ganglios basales --------------------------~

"..
"'
e
"C
os) basales son el cuerpoestriado (striatum,
compuesto por el núcleo caudado y el puta-
gra (parte compacta) disminuye la respectiva
inervación dopaminérgica del cuerpo estria- "'
e
';¡:¡ men), el globo pálido interno y externo do (- B1) con la consecuente inhibición de
e: (pallidum, compuesto por la parte interna y las neuronas estriatales, las que normalmen- e:
~ ~
la parte externa), así como el núcleo subta- te inhiben neuronas en el globo pálido exter-
"'
"' lámicoy la sustancianegra(parte reticulada no. Esto provoca una desínhibición de las "'
"'
..2 [p.r.) y la parte compacta [p.c.)). neuronas glutamatérgicas en el núcleo sub- .S!
Su función radica fundamentalmente en talámico y con ello, una mayor actividad de >-
las neuronas inhibidoras del globo pálido
"'
..2
el control de los movimientos en interac-
ción con el cerebelo, la corteza motora, las interno y en la parte reticulada de la sustan- Tálamo "'
e
:i
::::1 vías corticoespinales y los núcleos motores cia negra. Además, cesa la activación dopa- u
u minérgica de las neuronas estriatales, las que
"'
,::::s
del tronco encefálico.
Las neuronas estriatales se activan por normalmente inhiben directamente las neu- subtalámico "'
,::::s
E efecto del glutamato de las neuronas de la ronas de la sustancia negra (parte reticulada) E
Transmisores:
"'
.2
corteza. Para la interconexiónde los ganglios
basales (--->A), se emplea principalmente el
y del globo pálido interno. El resultado es una
inhibición excesiva del tálamo (transmisor O glutamato
"'
.S!
o transmisor inhibidor GABA:finalmente, los GABA).La inhibición del tálamo suprime los O acetilcolina o
"'
e
ganglios basales ejercen un efecto inhibidor movimientos voluntarios (--->B2): los pa-
O dopamlna "'
e
·s:
...
sobre el tálamo, a través de las neuronas
GABAérgicasdel globo pálido interno y de la
cientes sólo pueden iniciar un movimiento
con esfuerzo o como reacción a estímulos hacia el tronco encefálico GABA
·s:
...
~ sustancia negra reticular. Estas neuronas se externos (hipoquinesia). El tono muscular se y médula espinal ~
e: activan por efecto del glutamato de las neu- eleva en forma importante (rigidez). Además, e:
IU IU
ronas del núcleo subtalámico. Finalmente, las a menudo se presenta temblor de reposo
E neuronas estriatales se activan parcialmente (4-8/s), con movimientos alternantes sobre
B. Enfermedadde Parklnson -----------------------~ E
~ ~
t;; por efecto de la dopamina que procede de la todo de las manos y dedos (un movimiento 1 Defecto genético t;;
·¡;¡ sustancia negra (parte reticulada), así como a
través de las neuronas colinérgicas. Un dese-
como al contar dinero). La combinación de
rigidez y temblor provoca el fenómeno de la
Cuerpoestriado 1\ '--,-;::::===='--~ ·¡;¡
¡¡¡ T' ' Traumatismo, ¡¡¡
quilibrio entre los efectos inhibidores y acti- rueda dentada. Un rasgo típico de la hipoqui- inflamación,
o
o
.... vadores tiene un efecto persistente sobre la
capacidad motora: una inhibición demasiado
nesia es que los pacientes se ven forzados a
mantener una posición marcadamente
irrigación
ínsuficiente.
1
1
....
fuerte de los núcleos del tálamo produce un encorvada, con brazos y piernas ligeramente intoxicación 1
Electro-

efecto hipoquinético; una inhibición dema-
siado débil provoca un efecto hiperquinético.
Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson es una pato-
logía de la sustancia negra (parte compacta)
que influye a través de las vías dopaminér-
gicas sobre las células GABAérgicas en el
cuerpo estriado. Las causas pueden deberse
a mutaciones de alfa sinucleína, de la prote-
ína parquina, o de la hidroxilasa carboxiter-
minal de la ubiquitina, entre otras, que en
personas mayores o de edad mediana pro-
voca una degeneración de las neuronas
dopaminérgicas en la sustancia negra (--->
B1). Otras causas son traumatismos(boxea-
dores), inflamacón (encefalitis), irrigación
insuficiente (ateroesclerosis), tumores e
intoxicaciones (sobre todo por efecto de
monóxido de carbono (CO), manganeso y
por la droga MPTP [1-metil-4-fenil-1,2,3,6-
tetrahidropiridinal), que se utilizaba antes
en reemplazo de la heroína. La destrucción
celular se produce probablemente en parte
por apoptosis, donde a la producción de
radicales libres se le adjudica un rol primor-
dial. La pérdida neuronal en la sustancia
negra (parte compacta) debe ser mayor al
70% para que aparezcan los síntomas.
ir
doblados. Además, exteriormente se caracte-
riza por rigidez mímica, micrografia y una estlmulaclón
forma de hablar apenas perceptible, monóto-
na y sin matices. Finalmente, sobrevienen
otros trastornos como mayor salivación, Destrucción
accesos de sudoración, constipación. necesi- de neuronasen la
dad de orinar, nerviosismo, dolor, trastornos sustancianegra
del sueño, miedo, depresión y demencia, que
se producen por efecto de lesiones adiciona- Anfetamina
les (destrucción de neuronas de los núcleos Faltade dopamina
del rafe, del locus coeruleus y del nervio
vago).
En el tratamiento de la enfermedad de
Parkinson (-+ B3), se intenta incrementar la
producción de dopamina de las neuronas
nigroestriatales administrando L-Dopa, fase
1 (
Rigidez mímica
salivación,
previa de la dopamina (la que por sí mis~a
no puede atravesar la barrera hematoencefa- sudoración
lica ). La degradación de la dopamina se Rigidez-
depresión
puede retardar por medio de sustancias inh1- forma de hablar
bidoras de la monoamino oxidasa (MAO)o de Temblor de reposo-~ apenas perceptible.
la enzima catecol-0-metiltransferasa (COMT) (no es constante) monótona
o se puede imitar el efecto de la dopamina a Hipoquinesia posición
través de fármacos similares a ésta. encorvada
Una mejora de la enfermedad de P_a~k)•,1-
son se puede lograr también por inh1b1aon 2
Enfermedad
de las neuronas colinérgicasen el cuerpo de Parklnson
3 Tratamiento
estriado: estas neuronas estimulan a aque-
llas neuronas estriatales que normalmente ,..
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se inhiben por efecto de la dopamina.
336 Enfermedades de los ganglios basales (continuación)
► A través de fármacos de efecto antioxi-
"'
o dante y de factores de crecimiento, se inten-
ta retardar la destrucción por apoptosis de
"O
'.¡:¡ las neuronas nigroestriatales.
e: También por lesióndel núcleo subtalámi-
aJ
"' co o de la parte interna del globo pálido, se
alcanza la desinhibición del tálamo y con
"'
.E ello una mejora del cuadro de la enferme-
dad. Especialmente eficaz resulta la inhibi-
"'
..2
ción de núcleo subtalámico por estimulación
permanente con electrodos implantados.
::i
u El parkinsonismo aparece también en
"' caso de síndrome de Parkinson postencefá-
,:;:i
E
lítico, atrofia multisistémica (MSA), paráli-
sis supranuclear progresiva (SPP) y degene-
"' ración corticobasal ganglionar (CBD). Aquí,
.E
o
la alfa-sinucleína (MSA) y tau (PSP y CBD)
desempeñan parcialmente un rol fisiopato-
"'
o lógico. En el caso del síndrome de Parkinson
·s;:
...
postencefalítico, el fármaco L-Dopa resulta
eficaz a nivel terapéutico, no así en otras
aJ
e: enfermedades.
"'
E Hiperquinesias
....
aJ
Corea: es la enfermedad hiperquinética
"'
·¡;¡ más frecuente de los ganglios basales.
Principalmente, la corea es una enfermedad
¡¡¡
del cuerpo estriado.
o
.... Lacausa puede ser una enfermedad here-
ditaria (corea de Huntington, -> Cl) que
ataca a partir de los cuarenta años y produ-
ce un deterioroprogresivoirreversiblede las
neuronas estriatales. La enfermedad es pro-
vocada por mutaciones de la huntingtina. La
consecuencia es, entre otras. un mayor efec-
to excitotóxico del glutamato que estimula
las neuronas por activación de los canales
iónicos permeables al Ca2•. Debido a la exce-
siva cantidad de Ca2 • que ingresa, la célula
resulta dañada. Durante el transcurso de la
enfermedad, se ven afectadas también las
neuronas externas al cuerpo estriado, con
los consiguientes trastornos ( depresión,
demencia).
En el caso de coreade Sydenham,se pre-
senta -en oposición de lo que ocurre con la
corea de Huntington- un daño mayonnente
reversiblede las neuronas estriatales (-+ C2).
Este daño es provocado por el depósito de
inmunocomplejos durante el transcurso de
una fiebre reumática y se presenta sobre
todo en los niños.
Finalmente, en casos aislados puede
sobrevenir un daño de las neuronas estria-
tales por isquemia (ateroesclerosis), tumo-
res e inflamación(encefalitis).
La consecuencia de la destrucción de las
neuronas estriatales es fundamentalmente
Cuadro 10.9 Enfermedadesde los ganglios basales 11 337
C. Corea ------------------------------~
una fuerte inhibición de neuronas en el
núcleo subtalámico, las que normalmente
activan las neuronas inhibidoras en el globo Defecto genético Corea de Sydenham
"'
o
"O
pálido interno y en la parte reticulada de la ~-------~ '.¡:¡
sustancia negra. De esta manera. se inhiben Fiebre reumática e:
aJ
células en el tálamo. Sobrevienen movi-
mientos repentinos. irregulares e involunta- t "'
"'
rios. los que en condiciones normales son Depósito
de lnmunocomplejos
.E
suprimidos por los ganglios basales.
Hemibalismo: cuando se lesiona o infarta
el núcleo subtalámico _(isquemia, tumores), t "'
..2
se presentan mov1rn1entos repentinos y 2 Dallo celular ::i
u
reversible
similares a cuando se arrojan objetos(-. Glutamato "'
,:;:i
D1). Estas hiperquinesias se explican por
menor estirnulación de las neuronas GABA- ! Efecto del glutamato tt E
"'
érgicas inhibidoras del globo pálido interno
y en la parte reticulada de la sustancia
negra. Esta menor estimulación provoca una
! tt
.E
o
desinhibición de neuronas en el tálamo. Ingreso de Ca''
"'
o
Disquinesia tardía: es una consecuencia
de tratamientos prolongados con neurolép-
¡__ ·s;:
...
ticos que bloquean los receptores de dopa- aJ
e:
mina (.....D2). Estas sustancias se emplean,
entre otros usos. para tratar la esquizofrenia
(.....p. 374). Provocan una sensibilización de
"'
E
las neuronas las que incorporan más recep- ....
aJ
tores de doparnina a la membrana subsináp- "'
·¡;¡
tica. A través de la desinhibición de las neu- Coreade Huntington
¡:¡:¡
ronas en el globo pálido externo, se suprime
la actividad del núcleo subtalámico. Esta
falta de activación del núcleo subtalámico y D. Hemibalismo y disquinesia tardía -----r-- -_-_-_-_-_-_-_-_-_-, ----------~
...
o
una mayor inhibición producida por las neu-
ronas estriatales reducen la actividad de Tratamiento con
neuronas en el globo pálido interno, así neurolépticos
corno en la parte reticulada de la sustancia
negra. Como consecuencia, se produce una
desinhibición del tálamo con aparición de Isquemia,
tumor
movimientos involuntarios. A nivel fisiopa- Dopamina
Movimientos sin coordinación
tológico, además de la mayor expresión de
receptores, también la destrucción de neuro- Hemiballsmo
nas por apoptosis desempeña un rol impor-
tante, acontecimientos ambos que normal- Sobreestimulación
mente se inhiben por acción de la dopa mina. dopamlnérgica
Además. las lesiones del cuerpo estriado
y del globo pálido provocan atetosis, una
hiperquinesia con movimientos de torsión,
lentos, continuos e involuntarios. Las lesio-
nes en el globo pálido y tálamo producen
distonfas, contracciones de músculos ago-
nistas y antagonistas simultáneas y sosteni-
das con las respectivas contorsiones, corno
por ejemplo, cierre involuntario de los pár-
pados (blefarospasmo) o incapacidad para
girar o mover la cabeza (tortícolis). Las dis-
tonías se agudizan a menudo por estrés o
cansancio y se interrumpen a través las afe-
rencias sensitivas específicas de cada caso
(p. ej .. tocarse el mentón).
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338 Lesiones del cerebelo Cuadro 10.10 Lesiones del cerebelo 339

Las causas de lesiones del cerebelo son lar el equilibrio.Las neuronas en el flóculo
111 intoxicaciones ( sobre todo con alcohol. pero reciben aferencias dírectas del órgano res- 111
o también DDT,piperacina, 5-fluorouracil, litio ponsable del equilibrio(-+ AlO). Flóculo, Intoxicación (.Jlcohol y otros). insolación, o
"'C "O
:p y difenilhidantoína). insolación, hipotiroidis- nódulo y vermis reciben además aferencias degeneración, tumores, malabsorción, :p
e: mo, malabsorción, así como defectos genéti- de las fibras espinocerebelosas (--> A7), así hipotiroidismo, inflamación e:
~ (esclerosis múltiple, entre otras) Qj
111 cos (entre otros, canales de K• [KCNAt].cana- como información sobre la motricidad ocu- 111
111 les de Ca2• [ CACNA1], proteinfosfatasa A2. lar. Las neuronas de esta parte del cerebelo 111
..S? hexosaminidasa, glutamato dehidrogenasa, proyectan directamente hacia los núcleos .!2
piruvato deshidrogenasa, alfa-oxidación, vestibulares(-> Atl). así como a través del >,
111 reparación del DNA,transporte de aminoáci- núcleo fastigio (--> A12) hacia el tálamo, Hemisferios Parte 111
..S? dos neutros, proteínas mitocondriales, ataxi- hacia la formación reticular(-+ A13) y hacia control de la intermedia o
::::1 nas propensas a la agregación [entre otras, el núcleo vestibular de la parte opuesta (--+ capacidad motora
voluntaria
control del :i
V movimiento V
111
,::::i
proteínas reguladoras del calcio],otros proce- A14). A las motoneuronas de la médula 111
,::::i
sos degenerativos, inflamaciones (entre otras, espinal se llega a través de las vías vestibu-
E esclerosis múltiple, virus, priones). tumores loespinales y reticuloespinales, así como a E
111 través de las vías talamocorticales y cortico- 111
en el cerebelo y tumores extracerebelosos Inicio retardado
..S? (paraneoplasias,----> p. 18). En el caso de la espinales. Las lesiones en flóculo. nódulo y del movimiento,
Ataxia de movimientos ..S?
o
111
enfermedad hereditaria conocida como ata-
xia de Friedreich (mutaciones de la proteína
vermis afectan en primer lugar el equilibrio
y la posición corporal, así como la muscula-
dlslnergla.
dlsmetría,
articularesdistales,
•temblor de Intención",
rojo
9
o
111
o rnitocondrial frataxina), la función del cere- tura del torso y del rostro. disartria, descomposición
o
·s;
...
~
belo se encuentra afectada indirectamente
debido a la degeneración de las vías espino-
A nivel clinico. las lesiones del cerebelo
se manifiestan en un retraso al iniciar y
fenómeno
de rebote,
del movimiento -~
Qj
e: cerebelosas, entre otros factores. En la ataxia- finalizar los movimientos. Existe falta coor- adladococlnesla, e:
IU aprendizajemotor ,V
telangiectasia (mutaciones en la cinasa ATM). dinación de los movimientos (disinergia) y a
E aparecen simultáneamente tumores en menudo se evalúan incorrectamente la E
~ ~
t;; forma acumulativa. Losefectos de las lesiones fuerza. aceleración y velocidad y dimensión t;;
necesarios para llevar a cabo los movimien- Núcleos
·¡;; cerebelosas dependen de su localización:
fastigio (12)
§ ·¡;;
Los hemisferios cerebelosos (amarillo) tos ( dismetría). Los pacientes no pueden
¡¡¡
almacenan programaspara los movimientos controlar la fuerza muscular tras el cese núcleo j ¡¡¡
o
.... voluntarios(destreza manual). Durante el repentino de una resistencia (fenómeno de globoso(S) .,
~
... o
....
movimiento voluntario, áreas asociativas de rebote) e inmediatamente después no pue- núcleo
la corteza (-> Al) activan, a través de los
núcleos pontinos (-+ A2), neuronas en los
den realizar movimientos antagónicos (dis-
diadocoquinesia).Al realizar movimientos Áreas funcionales
emboliforme (8)
núcleo
dentado (4)
iz
,::,

hemisferios cerebelosos (-> A3). cuyas efe- dirigidos hacia un objetivo, estas personas del cerebelo
rencias (anaranjado) proyectan a través del desarrollan un temblor de intención (3-
núcleo dentado(---->M) y tálamo(-> AS)hacia 5 Hertz), cuyas oscilaciones se intensifican
la corteza motora, desde la cual se activan al acercarse al objetivo. Sus movimientos
motoneuronas en la médula espinal a través son bruscos y disociados (descomposición
del movimiento). A los movimientos pasivos Núcleos
del tracto piramidal (violeta). Las lesiones de pontinos
los hemisferios o de las estructuras conecta- se les opone poca resistencia activa (hipoto-
das a ellos afectan, por consiguiente, el inicio nía). También durante el esfuerzo estático Aóculo,
y planificación de movimientos, así como no puede mantenerse el tono muscular y el nódulo.
también el aprendizaje motor. paciente puede extender sus brazos hacia vermls Núcleos
La parte intermedia (celeste) sirve funda- adelante por un tiempo relativamente breve control Órgano vestibulares (11, 14)
mentalmente para controlarel movimiento: (intento de [mantenerla]posidón). Los refle- del equilibrio del equilibrio
Recibe a través de aferencias espinocerebe- jos de estiramiento muscular están debilita- Formación
losas (azul,-> A7) información sobre el sis- dos (hiporrejlexia). reticular (13)
tema motor. Las neuronas de la parte inter- El habla es escandida, explosiva, entre-
media proyectan a través de los núcleos cortada y sin matices. Se altera el controldel Hipotonia,
globoso y emboliforme (ambos constituyen equilibriodel paciente, su forma de estar de nistagmo, Motricidad :;
el núcelo interpuesto) (-> AS) hacia el pie y de caminar son vacilantes y con pier- habla ocular Tracto ~
escandida. esplnocerebeloso ~
núcleo rojo(-> A9) y el tálamo. Las moto- nas abiertas (ataxia). El sentarse y el poner- ,!/
neuronas de la médula espinal son influen-
ciadas desde el núcleo rojo y a través del
se de pie pueden verse dificultados, además.
por temblores de la musculatura del tronco
titubeo,
pararsecon
"'
tracto rubroespinal y desde el tálamo a tra- (titubeo, 2-3 Hertz). El trastorno en el con- laspiernasabiertas,
vés de la corteza motora y vía piramidal. Los trol de la motricidad ocular provoca disme- marchavacilante Tracto vestíbuloespinal iil
(ataxia),
trastornos de la parte intermedia afectan la tría de los movimientos de los ojos y un nis- tracto piramidal ~
ejecución y el control de la capacidad moto-
ra voluntaria.
tagmo muy pronunciado (-> p. 330) en
dirección al lugar de la lesión. Este nistagmo
trastornos
del equilibrio
tracto rubroespinal
tracto retlculoespinal
¡
El lóbulo Ooculonodular, así como partes aumenta al mirar en dirección al sitio de la
del vermis (verde claro), sirven para contro- lesión y se reduce al cerrar los ojos.
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340 Trastornos de la capacidad sensorial Cuadro 10.11 Trastornos de la capacidad sensorial 341

Los receptores especializados (sensores) encuentran afectadas la propiocepción ipsi- A. Trastornos del sistema sensorial ---------------------~

"'
o
de la pie/ se estimulan por efecto de presión lateral -y el tacto fino (epicrítico) del lado 7
"'
o
"C vertical (Merkel), fuerza de tracción lateral de la lesión. Contralateralmente, se encuen- 1 Lesiónen la cortezaasociativa 1 Procesamiento anormal de ~
(sobre todo corpúsculos de Ruffini), roza- tran disminuidas la sensibilidad a la tempe- laspercepcionessensoriales ~
~ e
e miento (fundamentalmente corpúsculos de ratura. la mecanocepción gruesa y la per- (1.1
(11
"' Meissner), vibración (sobre todo corpúscu-
los de Pacini), movimiento de los cabellos
cepción del dolor (trastorno disociado de la
percepción). A nivel ipsilateral, se hallan
6 "'
"'
"'
.E (receptores de los folículos del cabello) o afectadas además las vías motoras descen- 1 Lesiónen la cortezasomatosensorial .E
>,
>, temperatura (receptores de frío y calor). Los dentes(--+ p. 332). Trastornos de las funciones de discriminación
"'
o
receptores de estiramiento en los músculos Una interrupción en las vías del cordón
posterior(--+ M) suprime la receptividad
y de procesamiento sensorial "'
.E
(husos musculares). tendones (órganos ten- :::;¡
:iu dinosos) y cápsulas articularestransmiten adecuada para captar las vibraciones y dis- u
"' informaciones acerca de los movimientos, minuye la capacidad de definir los estímu- "'
,:::;¡
·=
E
los receptores en distintos órganos internos
transmiten información sobre la dilatación
los mecánicos espacial y temporalmente
con exactitud y de evaluar correctamente su
Trastornos
de los rece tore-s E
111
.E
de órganos huecos y concentración de intensidad. Además se encuentra afectada la "'
.E
determinadas sustancias ((0 2, 0 2 , H+,gluco- propiocepción. Por este motivo se pe1judica
o
111
sa, osmolaridad). Los estímulos dolorosos
son percibidos por nociceptores (termina-
fundamentalmente la información prove-
niente de los husos musculares y con ella, el
0
"'
o
o ciones nerviosas libres) ubicados en la piel, control de la actividad muscular. La conse-
·s;
...
(1.1
músculos, órganos internos y vasos sanguí- cuencia es ataxia, entre otras. En el caso de
una lesión dentro de las vías del cordón pos-
-~
(11
e neos (- p. 342 ). e
Losestímulos sensoriales son conducidos terior, su disposición topográfica resulta l'll
l'll determinante: las vías cervicales se ubican
hacia la médula espinal e influyen allí la E
E
(1.1 actividad de las motoneuronas mediante los
reflejos. A través de las vías del cordón pos-
en su mayoría lateralmente; las vías sacra-
les lo hacen a nivel medial. ...
(11

t;;
·¡;; terior (mecanorrecepción fina, llamada epi-
¡¡:¡ crítica, aferencias de los husos musculares,
etc.) y del cordón anterior (mecanorrecep-
o
.... ción gruesa, temperatura, dolor), estos estí-
mulos sensoriales se transmiten al bulbo,
tálamo y corteza cerebral (giro postcentral).
Además, las informaciones sobre el sistema
motor llegan al cerebelo a través de las vías
espinocerebelosas. En distintos planos pue-
den aparecer interferencias que afecten el
flujo de información:
Los receptores, que transforman los
diversos estímulos periféricos en actividad
neuronal, pueden cesar de funcionar o pue-
den ser estimulados de manera inapropiada
(_.Al). Las consecuencias son desaparición
total o parcial de la percepción sensorial
(anestesia o hipoestesia), una mayor per-
cepción (hiperestesia) o la aparición de per-
cepciones sensoriales sin que exista el estí-
mulo apropiado (parestesias, disestesias).
Las lesiones en los nervios periféricos o
nervios espinales pueden provocar igual-
mente anestesia, hipoestesia, parestesias y
disestesias, perjudicando al mismo tiempo
la sensibilidad profunda y la capacidad
motora (-> A2). Por solapamiento de las
áreas de inervación sobreviene, en caso de
Una lesión en el cordón anterolateral (-. "'
·¡;;
AS) afecta sobre todo la percepción de estí- ¡¡¡
mulos relacionados con presión, dolor y 4
o
temperatura. Pueden aparecer anestesia,
hipoestesia, hiperestesia, parestesias y di-
Cordónposterior
dela m~ula ....
sestesias. Los movimientos de la columna Pérdidade funclon
e Impulsoexcltato Pérdidade funcionamiento
ve1tebral pueden, al estimular las aferencias e Impulsoexcltatorlo
lesionadas provocar las percepciones corres- Músculo patológico: mecan
fina, proplocepcló patológico: presión,
pondientes (signo de Lhermitte). temperatura, dolor
En el caso de lesiones de la corteza soma- 2
tosensorial (➔ A6), con frecuencia se altera
la capacidad de resolución temporal y espa- 1 Nervio periférico
cial de las percepciones y el sentido de posi-
ción y de movimiento; se presentan dificul-
tades para evaluar la intensidad de un
estímulo.
En las lesiones de las vías asociativas o
áreas de la corteza (-> A7), sobrevienen
trastornos al procesar las percepciones sen-
soriales. Las consecuencias son, entre otras,
astereognosia (incapacidad de reconocer
objetos por el tacto), topoagnosia (pérdida
de la orientación visual-espacial de los obje-
tos). También deben observarse los trastor-
nos del esquema corporal y del sentido de la
ubicación. Pueden presentarse fenómenos
de extinción (ignorar uno de dos estímulos
ofrecidos simultáneamente) y heminegli-
gencia o supresión de uno de los hemisfe- Proplocepción y tacto ordón

1
lesión de un nervio espinal, sólo hipoestesia
rios (ignorar la mitad contralateral del cuer· epicritico posterior
(o hiperestesia), pero no anestesia del der-
matoma afectado. po y del entorno de ese mismo lado). Dolor, presión, Cordón
Médula espinal: en caso de una hemisec- temperatura anterolateral
Órganos
ción medular (Brown-Sequard; ➔ A3), se internos Haz espinocerebeloso posterior
sobre todo propiocepción ~
Haz espinocerebeloso
anterior
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 Dolor Cuadro 10.12 El dolor 343
342

Los estímulos dolorosos originados en área de inervación del nervio. Una particu- A. Mecanismos periféricos de la generación del dolor ----------------,
"'
o estímulos no lesivos de elevada intensidad lar forma de dolor proyectado es el dolor o"'
-o (estiramiento, temperatura) y a lesiones de fantasma de un miembro amputado. En -o
;:¡ los tejidos estimulan nociceptores en la piel caso de neuralgia,la persistencia del estí- ;:¡
e y vísceras, y activan canales para cationes mulo patológico del nervio o de la raíz pos- e
Qj
(1¡
(entre otros, TRPVJ ltransient receptor terior provoca dolores crónicos en el área de Coagul•d6n --N!ecr~osis E ) lsqLmla "'
"' i
1-\ l1 "'
potencial/receptor de potencial transitorio], inervación. Estímulos
"'
.E ASIC[acid sensing ion channel/canal iónico
sangumea
.E
~
Las aferenciasse transmiten en la médu- no nóxicos
>, sensible al ácido]). Las células necróticas la espinal a través del cordón anterolateral lnflamació'\¡ Proteínas
>
"' liberan K• y proteínas intracelulares (➔ A). hacia el tálamo y desde allí discurren hacia Estímulo
"'

ll'
o Las proteínas, y eventualmente los agentes la corteza somatosensorial, giro cingulado e nóxícos .E
~ patógenos que ingresan, provocan una infla- ínsula(-> C). Cada una de las interconexio- Htstamma Brad1c1nina Serotonina K• H~
:::::1
1,1
1,1

"' mación cuya consecuencia es la liberación

•:::::I de mediadoresque participan en la produc-
nes genera los componentes o consecuen- "'
•:::::I
E ción del dolor (➔ p. 316): leucotrienos,pros-
cias de la percepción dolorosa que son sen-
soriales (percepción de la localización e ~i Hiper-
E
"'
"' taglandinaE,. bradicinina,citocinas, neuro-
.E trofina e histamina sensibilizan los
intensidad, entre otros), afectivos (sufri-
miento), motores (reílejos de protección,
PGE _ Vasodilataclón,
algesia ..2
ó nociceptores, de manera que también los tono muscular, mímica) y vegetativos ( cam- Leucotrienos _.permea¡bllidad v~rt ó
"' estímulos nocivos y no nocivos, generalmen- bios de la tensión arterial. taquicardia, dila- "'
o

l ~"'"~.,~ -~
o
-~
(1¡
te subliminales, pueden generar dolor (hipe-
ralgesia o alodinia). La lesión tisular activa
además la coagulaciónsanguíneay con ello,
tación de las pupilas, accesos de transpira-
ción, náuseas). Las sinapsis en la médula
espinal y tálamo se inhiben por acción de
Formación de edema

(1¡
e e
la secreción de bradicininay serotonina(.....p.
ra 316). las vías descendentes que provienen de la ra
Por oclusión vascular sobreviene isque- corteza, sustancia gris periacueductal y E
E L
...
(1¡

"'
mia, la acumulación extracelular de K• y H•
activa los nociceptores sensibilizados. Los
·¡;¡ mediadores histamina, bradicinina y
¡:¡j prostaglandinaE2 actúan como vasodilata-
dores y aumentan la permeabilidad vascular.
e e....
.... Como consecuencia se produce un edema
local; el que incrementa la presión sobre el
tejido, lo que también activa los nocicepto-
res. Éstos descargan los péptidos sustancia P
(SP)y el relacionado con el gen de la calcito-
nina "calcitonin gene-related peptide"
(CGRP), que incentivan la inílamación, así
corno también la vasodilatación, y provocan
una elevada permeabilidad vascular.
La vasoconstricción (producida por la
serotonina) seguida de vasodilatación provo-
ca también ataques de migraña (fuertes
dolores de cabeza con pérdidas neuronales
debido a una mayor irrigación del cerebro).
La causa puede ser una mutación del canal de
calcio tipo Lvoltaje-dependiente (CACNL 1).
En la médula espinal se superponen par-
cialmente aferencias viscerales y de la su-
perficie de la piel, es decir que éstas conver-
gen en las mismas neuronas dentro de la
médula espinal ( ➔ B). La activación de noci-
ceptores en una víscera provoca con ello la
percepción de dolor en las respectivas áreas
de la piel, cuyas aferencias convergen en el
mismo segmento de la médula espinal ( dolor
referido, -+ B1). En caso de infarto de mio-
cardio, por ejemplo, el dolor se propaga ha-
cia el hombro izquierdo y el brazo izquierdo,
El dolor proyectado es provocado por
estímulo de un nervio (p. ej., del nervio
cubital en el túnel cubital, .....B2). La percep-
ción del dolor se proyecta entonces hacia el
núcleos del rafe, que liberan noradrenalina,
serotonina y sobre todo endorfinas. Las
lesiones del tálamo, por ejemplo, pueden
Sensibilización
CGRP,SP ~
~ Noclceptores
\ '>, ::,,,::,,, ) Dolor
2:l
"'
·¡;¡
provocar dolor debido a la desaparición de ¡¡¡
esta inhibición (síndrometalámico). B. Dolor proyectado ---------,
Para paliar el dolor, se enfría la parte
lesionada y se inhibe la síntesis de prosta- Neuronas
glandinas (➔ Cl ). También la transmisión convergentes
del dolorpuede inhibirse por enfriamiento,
así como debido a la presencia de bloquea-
dores de los canales de Na• (anestésicos
locales, ..... C2), la transmisión en el tálamo
por acción de narcóticos y alcohol (-+ CS).
Ocasionalmente, se ha intentado suprimir la
transmisión del dolor mediante interven-
ciones neuroquirúrgicas (... C6). La electro-
acupuntura y la estimulación nerviosa
transcutánea actúan activando las vías des- Sensación
cendentes,inhibidorasdel dolor(➔ C3). Los
receptores de endorfina se activan por efec- Dolor referido
to de la morfina y otros fármacos relaciona- ~
dos (-> C4). Por medio de métodos terapéu-
ticos fisiológicos, pueden incentivarse Reacción
mecanismos endógenos inhibidores del vegetativa
dolor. Morfin concomitante
Enfriamiento,
El dolor puede suprimirse por interven- bloqueadores _ Cordón
ción farmacológica o debido a una analgesia de los canalesde Na• anterolateral
congénita, que se presenta muy raramente
(por mutaciones del canal de sodio SCN9A, Contusión ~ Vía inhibidora
del dolor
entre otrosí. De no eliminarse la causa del 2
dolor, puede correr riego la vida. La sensibi- Dolor proyectado
lidad al dolor se reduce asimismo en porta·
dores de variantes genéticas del receptor
opiáceo OPRMl, de la catecol-0-metiltrans·
ferasa ( COMT),del receptor de melanoco!·
tina 1 MC 1Ry del TRPVl (hipoalgesia gene·
tica).
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344 Enfermedades del aparato de refracción del ojo Cuadro 10.13 El ojo: aparato de refracción 345

El aparato óptico del ojo sirve para pro- Glaucoma: la presión intraocular (aprox. A, Anomalías de la refracción ------------------------,
(visión de)
"'
o yectar nítidamente los objetos externos 10-20 mm Hg) es el resultado del equilibrio normal
(visión de) lejos Corrección "'
o

-::{) - ~4 rr-9
"'C sobre la retina. Los trastornos más frecuen- entre la producción de humor acuoso "'CI
+:. tes del aparato de refracción son la falta de (aprox. 4 µ1/min) en los apéndices ciliares y +:.
e transparencia del sistema refractario (sobre el flujo de salida de éste a través de la red e
QI QI

~
"'
todo cataratas), imagen deficiente (anoma-
lías de la refracción) y regulación anormal
trabecular del ángulo de la cámara en el
canal de Schlemm (--. Cl ). Un incremento "'
"'
.2"'
>,
de la presión intraocular (glaucoma).
Anomalías de la refracción (➔ A): los
objetos observados no se proyectan nítida-
de la presión intraocular (glaucoma) puede
deberse a un flujo de salida anormal de
humor acuoso ( con frecuencia), o a una ele-
Vista corta (miopía)
CJí--====-- .2
"'
.2"' o
:::J
u
"'
,:::J
mente sobre la retina.
♦ En el caso de miopía (vista corta), el bulbo
del ojo resulta generalmente demasiado
largo para el poder de refracción ( miopía
vada producción de humor acuoso (menos
frecuente). El flujo de salida de humor acuo-
so puede verse impedido, por ejemplo,
debido al engrosamiento de la red trabecu-
~g3~ :iu
"'
•:::J

==e_e~
E axial). Raramente es el poder de refracción lar o por estrechamiento del ángulo de la
Hipermetropía (hiperopía) E
"'
.2
del ojo demasiado grande (miopía refracti-
va). Los rayos que inciden en forma paralela
cámara. El ángulo a menudo está restringi-
do cuando la conformación del ojo es .2"'
o se cortan antes de la retina, de forma tal que pequeña (fuerte hipermetropía) y en caso o
"'
o los objetos que se encuentran muy alejados de aumento del grosor del cristalino produ- "'
o
·s:
....
no pueden verse nítidamente. La anomalía
puede corregirse mediante el uso de lentes
cido por el avance de la edad. Además, una
dilatación de las pupilas reduce el ángulo Presbicia (presbiopía) -~
QI QI
e dispersoras o cóncavas. debido a la ampliación de la base del iris. e
♦ En el caso de hiperopía(hipermetropía), como por ejemplo ocurre en la oscuridad o
1'11 1'11
o bien el bulbo es demasiado corto (hipe- por influencia del simpático. Laelevada pre- E
E ropía axial) o bien el poder de refracción es sión intraocular daña el nervio óptico de
QI regular oblicuo Irregular
....
QI

t: muy escaso (hiperopía refractiva). En con-
•¡;¡ secuencia, los rayos que parten de un
¡¡¡ punto cercano ya no pueden cortarse sobre
la retina; los objetos cercanos se ven bo-
o
.... rrosos/desenfocados. La anomalía puede
corregirse con el uso de lentes colectoras o
convexas.
♦ Con la edad, se reduce la plasticidad del
cristalino y con ella, la curvatura máxima
cuando el ojo se acomoda para observar un
objeto cercano. La consecuencia es la pres-
biopía (presbicia). En caso de visión anterior
normal, se hace necesario ahora para obser-
var objetos cercanos el uso de una lente
colectora o convexa, la que debe quitarse
para observar objetos de lejos.
Astigmatismo ( ➔ B): la superficie ocular
diverge de la forma esférica. En el caso de
astigmatismo regular, se diferencian los
radios de curvatura del eje horizontal y del
eje vertical, un cuadrado parado se repre-
senta como un rectángulo. Puede corregirse
con el uso de lentes cilíndricas. Un astigma-
tismo leve ( < 0,5 dioptrías) y regular con
mayor fuerza de refracción en sentido verti-
cal es normal. En el caso de astigmatismo
oblicuo. los ejes normalmente horizontales
y verticales se ubican uno en relación al otro
en forma oblicua. En el astigmatismo irregu-
lar, la superficie de la córnea es irregular,
por ejemplo, como consecuencia de heridas
en ella. Puede solucionarse sólo con el uso
de lentes de contacto.
LJ1/1/ a
manera irreversible, y gradualmente sobre-
vienen pérdidas del campo visual que co- "'
·¡;¡
mienzan en el punto ciego y en la periferia
nasal(-> C2). A nivel terapéutico, se trata de 1
1
disminuir la presión ocular a través de la
contracción de la pupila (miméticos para- normal _}--J
simpáticos) y por inhibición de la produc-
ción de humor acuoso. La secreción de
humor acuoso requiere, al igual que la reab-
sorción tubular proximal de bicarbonato Elevada producción de:
(HC03) (... p. 104), la actividad de la anhi-
drasa carbónica y puede reducirse por efec- Humor acuoso t 1
to de inhibidores de ésta. Aún sin aumento
de la presión pueden producirse daños del
nervio óptico típicos del glaucoma (glauco-
ma de baja tensión); la causa probablemen-
te consiste en un déficit de perfusión.
Cataratas: la transparencia del cristalino
depende, entre otros factores, de una estric-
ta regulación del contenido de agua. En el Flujo
caso de diabetes mellitus, las elevadas con- de salida anormal
centraciones de glucosa fuerzan la glucosila-
ción de proteínas (AGE,advanced glication Catarata
end products/productos finales de la gluco-
silación avanzada) (➔□ ).Similares produc- Presiónde lacámarat
tos se acumulan también en la vejez. En el
caso de diabetes mellitus, en el cristalino se
¡
PresiónIntraoculart
acumula además sorbitol (-> p. 312). La
hidratación irregular y el cambio de protei-
nas en el tejido conectivo producen entur-
biamiento del cristalino (cataratas,-> C3).
De manera similar, la galactosemia provoca
cataratas.
-decampas
~

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 Enfermedades de la retina Cuadro 10.14 El ojo: la retina 347
346

Los receptores de la retina(--> Al b) son Retinopatía diabética(-->B):es una de las A. Enfermedades de la retina
111
111 bastones y tres tipos diferentes de conos. enfermedades más frecuentes de la retina. Retlnltls pigmentaria o
o Losconos transmiten la visión de los colores Las células en torno de los delgados capila- "C
"C
;; (rojo, verde, azul, y otros) y son particular- res de la retina (pericitos) producen sorbitol Degeneraciónmacular ze
e debido a la elevada oferta de glucosa (-->
Q>
111
111
.2
mente numerosos en el sitio donde se forma
la visión más nítida (fóvea central). Los bas-
tones trasmiten la visión blanco y negro y se
ubican mayormente en la periferia de la
p. 312); se hinchan y de esta forma constri-
ñen los vasos sanguíneos. Además, la pared
vascular se hace más gruesa por causa de las
!
Fagocitosis l
3
Luz
Electrorretlnograma
Q>
111
111
.2
>,
>,
111
o
retina. Los segmentos externos que reciben
la luz de los fotorreceptores se renuevan
permanentemente y los restos son fagocita-
glucosilaciones (AGE ¡productos finales de
la glucosilación avanzada]. --> p. 312). Las
consecuencias son isquemia del tejido, pro-
! 111
o
:i1,1 ducción de angiotensina 11,que estimula,
Degeneración
de las fotocélulas
:i1,1
dos por las células del epitelio pigmentario. Oclusión de la 111
entre otros, la producción del factor de cre-

/
111 Los fotorreceptores transmiten su impulso arteria central •:::::J
•:::::J nervioso a través de células bipolares (Bp) a cimiento del endotelio vascular/vascular
E las células ganglionares (G). Las células endotelial growth factor (VEGF).Éste esti- E
111
111 amacrinas (Am), así como las células hori- mula la regeneración de vasos sanguíneos, Desprendimiento .2
.2 zontales (Hz), conforman uniones transver- sobreviene aumento de la permeabilidad Destrucción
celular Oclusión de la del.aretina
o sales entre fotorreceptores, células bipola- vascular y hemorragias. Estas hemorragias \¡ arteriacentral o
111
111 res y células ganglionares(➔ Al a). enturbian el humor vítreo, la isquemia des- o
o
·s:
....
Cuando la capacidad fagocitaria de las
células del epitelio pigmentario es limitada,
truye la retina; finalmente, hay peligro de
pérdida de la visión.
B. Retlnopatía diabética
Ceguera
-~
Q>
Q> los productos metabólicos no se eliminan y Cegueranocturna: el pigmento visual se e
e sobreviene degeneración de los fotorrecep- compone de 11-cis-retinal, un metabolito de l~D-ia_b_e-te_s_m_e_ll_itu-,- n:,
n:, la vitamina A y de una proteína que es res-
tores (retinitispigmentaria,->A2). La dege- E
E i'
....
Q> neración macular que se manifiesta en la
niñez (enfermedad de Stargardt) podría ori-
pectivamente diferente en los bastones y en
los tres tipos de conos (➔ Cl ). En caso de Capilares ....
111
111
·¡;¡ ginarse en un defecto genético de una pro- falta de vitamina A, la producción de pig- Glucosa t 111
·¡;¡
'¡:¡j teína transportadora fijadora de ATP(ABCR) mento visual en los bastones y conos es limi- ,/ ~ ¡¡¡
que normalmente se expresa en los elemen- tada, la percepción de la luz es menor, sobre
o
o
.... tos externos de los fotorreceptores. Un
defecto de este transporte podría perjudicar
todo cuando la intensidad lumínica es escasa.
La visión de los colores está vinculada Pericito
Sorbitol
q, ',,/
AGE
~ ....
el recambio normal en estos elementos directamente con la función de los conos. Los \ "'"'I':_ Engrosamiento
Dilatación de la pared capilar
externos. Los portadores heterocigotas del pigmentos de los conos azules, verdes y rojos
defecto genético sufren. en gran proporción,
degeneración macular en la vejez.
evidencian percepciones espectrales distin-
tas. Las mutaciones de los genes para los res-
,/
petivos pigmentos afectan la visión de los Contracción vascular
Electrorretinograma: cuando la luz incide
sobre la retina, pueden constatarse oscilacio- colores. Una destrucción parcial o completa r-AII ~Isquemia
nes del potencial eléctrico entre la córnea y de los respectivos pigmentos(-+ C2) provoca 4 VEGF ~rolíferación vascular
un electrodo indiferente ubicado en la zona una percepción débil del color rojo o una hemorragias
del oído (-> A3). Cuando se ilumina por un carencia de sensibilidad al color rojo (prota-
breve instante. se produce inicialmente una nomalia o protanopía), percepción débil del Foto:HollwichF. Taschenatlasdtf Augenheilkunde.3'. Aufled. Stuttgart:Th;eme:. 1987.
onda a debido al cambio de potencial en los color verde o ceguera para el color verde C. Ceguera nocturna y ceguera a los colores
receptores, seguida de una onda b por esti- (deuteranomalia/deuteranopía), o dificultad Ceguera al
mulación nerviosa de las células bipolares y para diferenciar el color azul o ceguera para 1 Falta de vitamina A I Ceguera
• . al colorrojo color verde
de una onda e producida por los cambios de el color azul (tritanomalia/tritanopía).
Debido a que los genes para el pigmento del
,!, (protanopía) (deuteranopla)
potencial en el epitelio pigmentario. Al apa-
gar la luz, se genera una onda d por inversión rojo y del verde se hallan en el cromosoma X, Vitamina A todo-trans i S 15
del impulso nervioso. Una oclusión de la hay muchos más hombres que mujeres afec-
tados por una ceguera al rojo o al verde.
,¡, '-, j
:,

arteria central provoca la destrucción de 11-cisvitamina A

\
~
1
células amacrinas. células bipolares y células Cuando se destruyen todos los conos, no 10
ganglionares y ello conduce finalmente a la sólo falta el sentido del color, sino también ,¡, Meta-rodopsina
·¡;
e: Protanopía: ningún número
ceguera. No obstante, los receptores y el epi- la nitidez visual se encuentra severamente ~

,¡, ___.,.,,+
11-cis-retinal
telio pigmentario sobreviven aún, dado que restringida, debido a que el paciente sólo , ~ s
los vasos coroideos les proporcionan 0 2 sufi-
ciente. En el electrorretinograma desaparece
puede ver con los bastones. o sea que tiene
sólo visión parafoveal ( monocromasiade Rodopsina l ~ .,,
E
así la onda b,mientras que la onda ay la onda los bastones). 't ::, o
e aún se conservan. Cuando existe desprendi- La habilidad para reconocer los colores Percepción de la luz i 400 500 600 mm
miento de la retina del epitelio pigmentario, puede comprobarse con unas pizarras espe- Cegueranocturna
ciales, en las cuales los números sólo pue- 2 Ceguera a loscolores
ya no se observan oscilaciones en el electro-
rretinograma. Si la retina se desprende com- den reconocerse correctamente con ayuda 1 Falta de pigmentos visuales 3 Pizarrasde prueba Deuteranopía: ningún número
pletamente, los pacientes quedan ciegos. de los respectivos conos (-+ C3).
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348 Fisiopatología de la vía óptica y procesamiento de la información visual Cuadro 10.15 Vía óptica y percepción visual 349

Las informaciones de ambos ojos se da de la pupila en el ojo sano (--> 84 b). 111
111
o transmiten a través de la vía óptica hacia la Opuestamente, en caso de afección del sim- o
"0 corteza visual (-> A). En este trayecto, los pático. la pupila también en la oscuridad se "0
:¡:; nervios ópticos de las mitades nasales de la encuentra contraída(-> B5). mientras per- :¡:;
e retina se cruzan en el quiasma óptico, mien- manece dilatada aún bajo la incidencia de e
(lj
(lj
111 tras que los nervios que proceden de las la luz, en caso de una activación masiva del 111
simpático(-> B6). Si existe una lesión en la 111
111 partes temporales discurren sin entrecru-
.E zarse. Tras hacer sinapsis en el cuerpo geni- zona del área pretectal, cuando incide la luz _ Nervio oculo- .E
>, culado lateral del tálamo, la información las pupilas permanecen dilatadas, pero se motor (111
par) >,
111
111 alcanza la corteza visual primaria en el contraen al reaccionar a la proximidad Gangliociliar o
o lóbulo occipital. Una lesión en el área tem- (disociación proximidad/luz,-> 87 a, b). :i
"'5
V
poral de la retina del ojo izquierdo provoca Una pérdida de la corteza visual primaria V
111
111 una pérdida del campo visual en la mitad (-+ C) provoca incapacidad de percibir con- ,::::i
,::::i cientemente estímulos visuales. aún cuando
derecha de este ojo(-> Al). Si el nervio ópti- Lesiones
E
E co del ojo izquierdo se interrumpe, se anula retina, tálamo y los centros visuales subcor- 111
111 todo el campo visual de este ojo (amaurosis, ticales se hallen intactos y con ello. por .E
.E -> 1\2). Una interrupción de la conducción ejemplo, se conserven los reflejos pupilares
o en el quiasma óptico afecta sobre todo las (ceguera cortical). En caso de lesiones en la o111
111
o fibras que se cruzan: En ambos ojos se anu- corteza visual, aparece el fenómeno de la o
-~ lan los campos visuales temporales (hemia-
nopsia bitemporal. "ceguera de anteojeras",
visión ciega: los pacientes pueden indicar
con el dedo la dirección donde se localiza el
·s:
...
(lj
(lj ➔ A3). Una lesión completa del tracto ópti- destello, sin que puedan percibirlo concien-
e e
co izquierdo tiene como consecuencia la temente. Esta capacidad se basa en las inter- -Radiación 111
ra conexiones de los centros visuales subcorti-
E pérdida de las mitades derechas de los cam-
pos visuales de ambos ojos (hemianopsía cales con las áreas somatomotoras.
óptica E
~ homónima, ➔ M). La pérdida del cuerpo Las lesiones en las áreas de asociación ~ ~
111
·¡;; geniculado lateral provoca también anopsia occipicotemporalesprovocan la incapacidad ·¡;;
¡¡¡ homónima. Las interrupciones producidas de reconocer objetos (agnosia de los obje-
7
Corteza visual ¡¡¡
en la radiación óptica (p. ej., anopsia del cua- tos). rostros y formas de expresión a través primaria
o
....
....
o drante superior e inferior.-> AS,A6) y en la
corteza visual primaria(➔ A7, véase más
de la mímica (prosopagnosia) o colores
(acromatopsia). B.Reacciones
de la pupila
abajo) provocan otras pérdidas característi- Las lesiones en las áreas de asociación
cas del campo visual, que dependen de la
localización.
occipitoparietales pueden provocar negli-
gencia hemiespacial,que consiste en igno-
en la oscuridad 3a
~ © sano
4a
®desnervado
~ ciego
ciego
Tamaftode la pupila: las aferencias de la rar las percepciones de una mitad corporal y

~ ~
espacial. Esta disfunción es más marcada en ~~~
~
retina sirven no sólo para conducir flujo de
la información visual hacia la corteza
visual. sino que incentivan también, a tra-
el caso de lesiones del hemisferio derecho
(ignorar los objetos del lado izquierdo) que
1~ © 3b
consensual
4b
consensual
vés del área pretectal del mesencéfalo y del en las lesiones del hemisferio izquierdo, Rigidezpupilaramaurótlca Rigidezpupilareferente
nervio oculomotor (acetilcolina), la con-
tracción del esfínter pupilar. Las pupilas se
debido a que el hemisferio derecho es pre-
dominante en la orientación espacial. 2
0 0 derecha derecha

~
Además. con frecuencia los pacientes son
~
amplían inversamente a través del simpáti-
co por contracción del músculo dilatador incapaces de percibir los movimientos de Reacción Reacción 5 7a
consensual ,®lejos®
de la pupila. En la oscuridad, las pupilas se los objetos (aquinetopsia). 1
directa
Pérdidadel slrnpMlco
agrandan(-> 81). Si incide luz sobre un ojo, En las lesiones en las áreas visuales aso-
entonces no sólo se contrae la pupila de ese
ojo (reacción directa). sino también la pupi-
ciativas con frecuencia sobreviene, además,
una percepción errónea espacial y tridimen-
sional; los objetos se perciben deformados
a la luz
normal 6
® ~ 7b~0
cerca
0•
la del otro ojo (reacción consensual,--> B2).
Si un ojo está ciego, al incidir la luz sobre (dismorfopsia, metamorfopsía), así como ActivacióndelslmpMlco Lesióndel llreapretectal
ese ojo, ambas pupilas permanecen dilata- demasiado pequeños (micropsia) o dema-
das(➔ 83 a). Al iluminar el ojo sano, se siado grandes (macropsia). Otras lesiones
contre consensualmente también la pupila provocan agnosia simultánea o asintesra Campos de asociación
del ojo ciego (-> 83 b ). En caso de una (incapacidad de combinar distintas caracte- L.--~,.- occipitoparietales Negligencia hemlespaclal,
aquinetopsla
lesión unilateral del nervio oculomotor (--> rísticas de un objeto).
84 a), la pupila del ojo enfermo permanece
dilatada bajo la acción de la luz, mientras
que se produce una contracción consensua-
Si la conexión de la corteza visual con el
área 39 se halla interrumpida (-> p. 366), el
paciente pierde la capacidad de leer (alexia). ) Dlsmorlopsla, metamorfopsia,
mlcropsia, macropsla

Agnosla de los objetos, pro-

sopoagnosia. acromatopsia

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350 Hipoacusia Cuadro 10.16 Hipoacusia 351

las ondas de sonido se transmiten desde la de trans1~isión, por ejempl? debido_ a una A. Hipoacusia deloído medio
111
o membrana del tímpano a través de los huese- mflamac1on purulenta del 01do medio, 1dis- 111
o
"C cillos del oído hacia el foramen oval (➔ A). El minuyen/ralentizan la transmisión en la normal "C
:w aparato de transmisión en el oído medio ventana oval. Además, cuando existe una _
20
.-:6.:.o :w
_ _:_2s::.:o:...-....;1·.:.ºº:cº:___4_.oo_o_Hz
e
e actúa como transformador de impedancia: perforación en la membrana del tímpano, la
(I¡ dB (I¡
111 Sin él, se reflejaría 98%de la energía sonora, membrana redonda ya no se encuentra pro- o 111
111 debido a las muy diversas resistencias de las tegida. la consecuencia es una hipoacusia 111
.2 ondas sonoras de aire y líquido del oído inter- de conducción sonora.Mientras la conduc- 20 .E
no. Una concavidad/depresión de la ventana ción aérea se restringe, la conducción ósea aérea >,
111 oval requiere al mismo tiempo una convexi- se conserva normal (-+ A). 111
o dad/abombamiento de la membrana redon- las células ciliadas se dañan por sobrecar-
o
:iu da. Normalmente, la membrana del tímpano ga de sonido,isquemiay por acción de algu.
_
20
_:6:::o_.....:;2.:.so'---...:---4·-º-ºº-Hz :iu
111 protege a la ventana redonda contra ondas nosfánnacos(sobre todo aminoglucósidos y dB 111
•::::J
•::::J sonoras externas y dirige la energía sonora o~--:""';;;;:::t::;;:;;;;;~'-
cisplatino), acumulados en la endolinfa por
E específicamente a la ventana oval. las ondas la estría vascular. Se producen pérdidas de la E
111 111
sonoras pueden transmitirse también hacia audición en caso de sobredosificación de
.2 el hueso del cráneo y de esta manera estimu- diuréticos de asa (inhibición de NKCCl),así .E
o
111
lar el oído interno. Para esto se requiere, evi-
dentemente, una mayor energía sonora.
como por defectos genéticos de las proteínas o
111
o estructurales ( entre otras, MY07A, MY015, o
-~
La oscilación de la ventana oval produce
ondas viajeras en el oído interno, las que se
TECTA,DIAPH1 ), factores de transcripción
(entre otros, POU3F4,POU4F3)y moléculas
·s:
...
(I¡ (I¡
e propagan a través de la rampa vestibular. Por transportadoras ( entre otras, KCNQ4, e
IV
abombamiento de la pared de separación de KCNMA 1.KCNJ,NKCC1.l<CNEl,KCNQ1,cone- IV
la cóclea con la membrana basilar y el órgano xina 26,30,31, barttina, CIC-Kb+CIC-Ka, KCC
E de Corti en un orden frecuencia-dependien- 4, NKCC1, pendrina. H'-ATPasa. Una anor-
E
....
(I¡
111
te, se mueven las estereocilias de las células malidad en la barttina provoca al mismo ~
·¡;; ciliadas externas e internas(-+ 81), lo que tiempo pérdidas de NaCl por vía renal (sín- 60 250 1.000 4.000 Hz ·¡;;
-20'---------
¡¡¡ provoca la apertura de canales de K• en la drome de Bartter, -+ p. 106), un defecto de ¡¡¡
membrana celular. la endolinfa, en la que las KCNEl/KCNQl produce retardo en la repola- dBoh;:::::::::::::::::,'º..,.".,;~ucción
ósea

...
o esterocilias de las células ciliadas están in-
mersas(➔ 82), evidencia con aproximada-
mente 150 mmol/L una concentración de
potasio muy elevada. El potasio es secretado
por las células epiteliales de la estría vascular
y más precisamente a través de un cotrans-
portador de Na•-K•-2(1·Nl<CC1. la bomba de
la membrana celular de Na•-K• ATPasa, un
canal de cloruro (CI·) basolateral conformado
por bartina y por CIC-Kao CIC-Kb,así como
por un canal de K• luminal conformado por
KCNEly KCNQl(➔ 83). Cuando se abren los
canales de K• en la membrana de las células
ciliadas, ingresa K• en las células y las despo-
lariza. la despolarización produce entonces,
sobre todo en las células ciliadas internas. la
secreción de transmisores. El K•abandona las
células ciliadas y recircula por numerosas
células. hacia las células epiteliales de la
estría vascular, donde participan los canales
de potasio BK (KCNMAl), KCNQ4y Kir4.1
(KCNJ10).el KCIcontransporador KCC4y co-
nexina (sobre todo 26). Una H•-ATPasay el in-
tercambiador de CI/HC03 pendrina y AEl son
los encargados de mantener una escasa acidi-
ficación de la endolinfa. las células ciliadas
exteriores fortalecen localmente la onda via-
jera mediante contracciones y con ello, el im-
pulso nervioso de las células ciliadas internas.
causas de hipoacusia: desgarro de la
membrana del tímpano, lesión de los huese-
cillos del oído o inmovilización del aparato
rización del corazón (intervalo QT prolonga-
do; síndrome de jervel/-Lange-Níe/son).un 2014---1--
conducción aérea
o
....
defecto de la pendrina provoca hipotiroidis- 40
mo (síndrome de Pendred). la consecuencia
es una hipoacusiadel oidointernoque afec- 60•-'-----'--'-----
ta en igual medida la conducción aérea y
4 Hipoacusiadel oído interno
ósea (-+ 84). En este caso, no sólo se reduce
el umbral auditivo, sino también los compo-
nentes activos que permiten la oscilación de
la membrana basilar, de manera que resulta Reabsorción r--==~~==1
dificil discriminar distintos tonos altos (➔ anormal de
endolinfa
85). Finalmente, debido a una despolariza-
ción inapropiada de las células ciliadas inter- Hidropesía
nas, puede sobrevenir una falsa percepción endolinfática
de ruido/zumbido (tinnitussubjetivo).Esta
afección puede ser provocada también por la
inadecuada excitación de neuronas de la vía
auditiva o de la corteza auditiva.
La rigidezde la membranabasilarafecta
la micromecánica y probablemente contri-
buya de esta forma a la hipoacusiaen la
vejez(➔ B1).
El trastorno en la reabsorción de la endo- Hlpoacusia,
linfa provoca igualmente hipoacusia: el vértigo
espacio con líquido endolinfático se abomba Enfennedad
y la relación entre células ciliadas y mem- deMenl@re
brana tectoria se distorsiona (hidropesia
endolinfática,➔ 86). Una elevada permea-
bilidad entre endo- y perilinfa puede ser la
responsable final de la enfermedad de
Meni~re. que se caracteriza por ataques de
hipoacusia y vértigo (➔ B7).
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352 Equilibrio y nistagmo
Conservar el equilibrio requiere de infor-
"' mación sobre los movimientos de la endo-
o
"C linfa en los conductos semicirculares. posi-
:¡:; ción de los órganos maculares (relativa a la
e: fuerza de gravedad), posición y tensión de la
Q,I
musculatura, así como la imagen de la retina
"'
"'
.5!
en relación con la actividad de los músculos
del ojo (-> A). Al girar la cabeza, los múscu-
los oculares se mueven normalmente de tal
"'
.5!
manera que por un instante se mantiene una
imagen estable en la retina (-> Al). Tan
:::1 pronto como el ojo alcanza el extremo de la
y
"'
•:::I
órbita (deflexión máxima), efectúa un movi-
miento brusco de reposicionamiento para
E volver al centro de la órbita y se fija en un
"'
nuevo punto del entorno (nistagmo optoci-
.5! nético). La información se procesa en el
o núcleo vestibular y en el cerebelo y a través
"'
o del nervio oculomotor (111)y del nervio ab-
·s:
...
ducens (VI) vuelven a influenciar los múscu-
los del ojo. Pueden sobrevenir trastornosdel
Q,I sentido del equilibrio en caso de daño de los
e: conductossemicircularesy órganosmacula-
l'CI
E res(isquemia, traumatismos, infecciones del
oído interno, enfermedad de Meniere [-'>
Q,I
t;; p. 3501), del cerebelo(intoxicaciones, defec-
tos genéticos, enfermedades degenerativas,
·¡;;
inflamación, [- p. 3381), del tálamo(isque-
¡¡¡
mia) y de la cortezacerebral(isquemia, epi-
o
,.. lepsia[--> p. 360]). La información incorrecta
provoca movimientos inapropiados de los
músculos oculares (nistagmo) y así los obje-
tos del entorno parecen deslizarse sobre la
retina (el espacio circundante da vueltas),
vértigo y a través de conexiones con neuro-
nas del sistema vegetativo, también nauseas
y vómitos. Los trastornos, en caso de una
deficiencia más prolongada de un órgano
involucrado en el equilibrio, se compensan
generalmente de manera rápida.
El olfato
Las células sensoriales de la membrana
olfatoria poseen alrededor de 250 recepto-
res olfatorios distintos relacionados con la
proteína G para las diferentes clases de fra-
gancias (de tipo floral, etéreo, almizclado,
alcanforado, fétido, agrio, punzante). Sus
axones discurren a través de aberturas de la
lámina cribosa hacia el bulbo olfatorio (-'>
B). Desde allí, la información llega a través
del tracto olfatorio hacia el rinencéfalo
(tubérculo olfatorio, entre otros), desde allí
hacia el hipotálamo, cuerpo amgidalino y a
través del tálamo hacia la corteza cerebral
(lóbulo frontal e ínsula). El sentido del olfa-
to se pierde debido trastornosde la circula-
ción de aire, como por ejemplo, resfrío,
deformación nasal, cuerpos extraños, tumo-
res, hematomas o abscesos (hiposmiacon-
Cuadro 10.17 Equilibrio, olfato, gusto 353
ductiva).La sensibilidad de las célulasserso- A. Trastornos del equilibrio y nistagmo
rialesaumenta por efecto de los estrógenos
y disminuye en la vejez. Los receptores olfa- "'
o
"C
torios pueden dañarse debido a defectos :¡:;
genéticos. fármacos (p. ej .. cocaína, morfi- e:
na), toxinas (p. ej., polvo de cemento, Q,I
plomo, cadmio, cianidas, compuestos de "'
cloro), infecciones virales, tumores y radia- "'
.5!
ción. Los axones de las células sensoriales >,
pueden desgarrarse en caso de fracturas en
el área de la lámina cribosa. Las neuronas "'
.5!
de proyección se ven afectadas por infeccio- :::1
Tiempo V
nes por virus, traumatismos, toxinas (alco-
hol, nicotina), alimentación insuficiente, "'
•:::I
procesos inflamatorios, tumores, hipotiroi- Nistagmo
E
~
dismo, enfermedades neurodegenerativas
( enfermedad de Alzheimer [-'> p. 370 ]. "'
.5!
enfermedad de Parkinson (-->p. 3341, corea
o
de Huntington [-'> p. 336]), epilepsia (-. s
------- "'
o
p. 360) y esquizofrenia( .....p. 374). Las con- /
·s:
...
/
secuencias son disminución (hiposmia) o /~ Movimiento ocular------------.
~--~
ausencia (anosmia) del sentido del olfato, 1 2 3 4 5 Q,I
aumento del mismo (hiperosmia),percep- e:
ción olfatoria inapropiado (parosmia) o v~~~v l'CI
desagradable (cacosmia). E
...,
Q,I
El gusto B. Trastornos del sentido del olfato "'
·¡;;
Corteza (lóbulo frontal, ínsula) ¡¡¡
Los receptores gustativos de la lengua,
paladar y garganta permiten percibir sabo- Neurodegeneración,
o
res de tipo dulce, ácido, salado y amargo. La inílamación, epilepsia,
tumores, alcohol.
,..
información se transmite a través del nervio esquizofrenia
facial (VII), nervio glosofaríngeo (IX) y nervio
vago hacia el núcleo solitario (-+ C). Tras
hacer relevo con neuronas de segundo or-
den, las aferencias discurren a través del
tálamo hacia la corteza gustativa primaria en
el área de la ínsula. Los receprores gustativos
pueden ser genéticamente defectuosos o
resultar dañados por radiación y por algunos
fármacos (p. ej., anestésicos locales, cocaína,
penicilina, estreptomicina). El hipotiroidis-
mo disminuye la sensibilidad. En caso de
diabetes mellitus, la percepción de lo dulce
es menor, en caso de falta de aldosterona
disminuye la percepción de lo salado. La
transmisión en los nervios se interrumpe
debido a traumatismos, tumores e inflama-
ción. La cuerda del tímpano del nervio facial
se encuentra en peligro por ejemplo, en caso
de fracturas del cráneo, inflamación, heridas
y operaciones de oído, el nervio glosofarín-
geo en caso de extirpación de las amígdalas.
Tumores, isquemia y epilepsia afectan la
transmisióny procesamientocentrales.Las
consecuencias son disminución (hipogeusia)
o ausencia (ageusia)del sentido del gusto. La
percepción del gusto puede también ser
mayor (hipergeusia)y pueden sobrevenir
percepciones distorsionadas del gusto (para- Parageusia, di,geusia, hlpogeusla,
geusia)o desagradables (disgeusia). ageusia, hipergeusla
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354 Trastornos del sistema nervioso vegetativo Cuadro 10.18 Trastornos del sistema nervioso vegetativo 355

Los sistemas simpático y parasimpático síndrome_ autoinn~une de GuHlain-Barré y A. Activación del sistema simpático

..
"'
o
"'C
e:
Qj
son reguladores que completan una gran
cantidad de funciones vegetativas. Ambos
sistemas pueden hiperactivarse o permane-
cer inactivos debido a enfermedades del sis-
tema nervioso vegetativo.
neuropaua autonom1ca autommune. Ade-
más, este sistema puede resultar afectado en
caso de atrofia sistémica múltiple, síndrome
de Parkinson, síndrome de Shy Drager(insu-
ficiencia autonómica con degeneración es-
Apertura de los ojos

Diámetrot
dela pupila
Emociones Plloerecclón
..
"'
o
-e
e
Cl,I
"'
"'
"'
_g
El sistema simpático se activa por efecto trionigral.autosómica). Además, algunos fár- [ Hipoglucemia j
"'
de emociones, disminución de la tensión macos suprimen los efectos del sistema Secreción de salivat .2
arterial(p. ej., shock por pérdida de sangre) simpático. Las consecuencias son inversas a >-
"'
_g
e hipoglucemia. Además, un tumor de las
células de médula suprarrenal (feocromoci-
las de una excesiva activación del simpático.
Los pacientes sufren, sobre todo, de caídade Broncodilatación Fánnacos "'
.2
::::1 ::::1
u toma) puede producir y secretar adrenalina. la tensiónarterial,trastornos funcionales de u
"'
•::::J
Finalmente, algunos fármacos provocan
algunos efectos del sistema simpático. En el
los órganos sexuales y de una deficienteter-
morregulaci6ndebido al cese de la secreción
Corazón:
contractilidad t "'
,::::i
E caso de existir dolor(-> p. 342), se producen de sudor. En pacientes propensos, puede frecuencia f E
"'
_g reacciones vegetativas concomitantes por
activación del sistema simpático.
sobrevenir estenosisde las vías respiratorias.
Una pérdida de la inervación simpática del
volumen latido
velocidad
t
Secreción de sudort
"'
_g
o La activación del simpático (-> AJincre- ojo provoca síndrome de Horner con con- de conducción t o
"' menta a través de receptores ~1 la contracti- tracción de la pupila (miosis) y párpado a nivel endocrino. entre otros:
"'
o
o
-~
Qj
lidad cardíaca (inotropismo),la frecuencia
cardíaca (cro110tropismo),así como la excita-
caído (ptosis), así como hundimiento del
globo ocular (enoftalmos).
Una alteracióndel sistema parasimpático
Vasodilatación:
corazón, hígado,
musculatura
glucagón
corticotropina
t
t -~
Qj
e: bilidad cardíaca (batmotropismo)y acelera la (ACTH) e:
n:I
conducción del estímulo nervioso (dromo- (p. ej., por bloqueadores de receptores coli- somatotropina t n:I
tropismo), así como la relajación (lusitropis- nérgicos) provoca taquicardiay dilatación Movilización t
E mo). A través de receptores et¡, se constriñen de leucocitos,
renina E
de las pupilas, inhibición de la musculatura i
~
Qj insulina, histamina
los vasos sanguíneos en la piel, pulmones, bronquial, intestinal y vesical, de la erección agregación
t;; de trombocitos
·¡;; riñones, intestino y órganos sexuales; a tra- (hombre) y vasocongestión (mujer), así Contracción del útero¡ ·¡;;
jjj vés de los receptores !½se dilatan los vasos como de la secreción lacrimal, salival, bron- ¡:;:¡

sanguíneos en el corazón, musculo esquelé-
...
o tico e hígado (arteria hepática). El simpático
actúa elevando la tensión arterial. la piel es
pálida como resultado de la vasoconstric-
ción. El simpático estimula ( colinérgicamen-
te) la secreciónde sudor y la secreciónde sali-
va(~) eriza la piel (músculos erectores del
pelo [a, 1,eleva los párpados (músculo eleva-
dor palpebral [et1 ], dilata las pupilas (múscu-
lo dilatador de la pupila [et1 1),dilata la mus-
culatura bronquial y uterina (~2 ), inhibe la
actividad de la musculah1ra intestinal y esti-
mula la contracción de los esfínteres del
intestino y vejiga [et 1]. Por contracción de las
vesículas seminales y del conducto deferen-
-
quial y gastrointestinal (-> B). En caso de Eyaculación Motilidad intestinal¡
efecto anticolinérgico, sobreviene además
inhibición de la secreción de sudor. Vasoconstricción: piel. Temblor muscular
o
Una transección de la médula espinal pulmones. riñones, Intestino,
(parálisis transversa, -+ C) provoca, entre órganos sexuales Contracción de esfinterest
otros trastornos, una pérdida de las regula-
ciones vegetativas. Sobreviene primera- B. Bloqueo del sistema parasimpático C. Parálisistransversa --------,
mente, como en la motricidad somática(->
p. 332), shock espinal con cese de todas las Fánnacos antlcolinérglcos Girofronta~
funciones. Debajo de la lesión, los vasos san- superior
guíneos de la piel se encuentran dilatados y Dilatación de las
cesan las funciones vegetativas. por ejem- pupilas •centro de la micción•
plo, defecación y micción. Los receptores de en el puente
estiramiento normalmente miden la ten-
sión de la pared de la vejiga (-> C). Si ésta Inhibición de la Circuito reAejo ++ 1

te provoca la eyaculación. El sistema simpá- alcanza un valor umbral, se inicia el vaciado secreción de sudor ::
tico favorece la aparición de temblores mus- de la vejiga a través de un "centro pontino Parálisistransversa :
1
1
1
culares (tremor), estimula la degradaciónde de la micción". Por lo tanto, en caso de una Taquicardia
glucógenoen el hígado y músculos (~2 ), la parálisis transversal reciente, la micción se simpático
/ip6lisis(~2 ), así como la secreción de gluca- encuentra impedida. De no implementarse Disminución de la
gón, corticotropina, somatotropina y renina, el vaciado de la vejiga por cateterización, se motilidad: bronquios,
entre otros. Inhibe también la secreción de genera una "incontinencia por desborde" intestino, vejiga
insulina e histamina. Finalmente, favorece la con retención de orina y como consecuencia (excepto esfínteres)
movilidad de los leucocitos y la agregación infecciones de las vías urinarias. Después de
de trombocitos (plaquetas). 1 a 6 meses se recuperan las funciones Reducción de la
El funcionamiento del sistema simpático vegetativas por regeneración de sinapsis en secreción: lágrimas,
puede cesar en forma parcial o total (rara- el nivel y por sensibilización de las células saliva. bronquios,
mente) por degeneración de los nervios deprivadas. Al percutir la piel, puede produ• gastrointestinal
vegetativos ("autonomicfailure"j"falla auto- cirse entonces un reflejo de vaciado de la
nómica" o "hipotonía idiopática ortostáti- vejiga ("vejiga automática"). Naturalmente, Falta de erección ~
ca"). El sistema nervioso autónomo a menu- ya no es posible el control supraespinal del (hombre)y V
do se ve afectado en caso de diabetes vaciado de la vejiga. vasocongestlón (mujer)Q
mellitus. amiloidosis, alcoholismo, porfirias,
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356 Lesiones del hipotálamo Cuadro 10.19 Lesiones del hipotálamo 357

El hipotálamo integra funciones vegetati- debido a causas psicológicas (-> p. 30). En A. Lesiones en el hipotálamo ------------------------,
111 111
o vas. endocrinas y somatosensoriales del caso de lesión del hipotálamo intermedio o
"tJ organismo. Las neuronas en el hipotálamo se presentan además trasromos de la forma~ "tJ
:w
e
son responsables de la regulación de las ción de la memoria y de las emociones. Trdumatísmos ze
Q>
funciones homeostáticas más diversas. Las lesiones del hipotálamo posterior Q>
111 como la ingesta, balance hidroelectrolítico, producen. junto a complejos trastornos 111
111 regulación de la temperatura y rítmica cir- vegetativos y emocionales, poiquilotermia 111
.2 cadiana. Además, en el hipotálamo las fun- somnolencia y pérdidas de la memoria. ' .2
>, ciones se adaptan a los respectivos patrones Si existen lesiones en diferentes partes >,
111 de comportamiento que se necesiten, como del hipotálamo, puede producirse una 111
o por ejemplo la reacción de lucha o huida secreción anormal de hormonas hipofisia- .2:,
:i1,,1 (fight or jlight), conducta alimentaria o rias. Con ello se perjudican los parámetros 1,,1
111
,::::i
sexual. Los programas requeridos para los periféricos regulados por las hormonas (.... 111
,::::i
respectivos patrones de comportamiento se A2). La consecuencia de una pérdida de
E encuentran almacenados en el hipotálamo y secreción de la ADHes por ejemplo diabetes E
111 111
son "reclutados" en caso de necesidad. insípida. en la cual el riñón ya no puede pro-
.2 sobre todo a través de las neuronas del sis- ducir orina concentrada y elimina por día ..2
o
111
tema linfático.
Las lesiones circunscriptas en el hipotála-
hasta 20 litros de orina(--+ p. 282).
Una secreción anormal de gonadotropi-
Insomnio
Somnolencia
o
111
o o
·~
Q>
mo pueden presentarse como consecuencia
de tumores. lesiones causadas por trauma-
tismos o inflamación y provocan trastornos
nas puede provocar un excesivo o exiguo
funcionamiento de las glándulas producto-
ras de hormonas. Una elevada liberación de
Hipertermia
Polqullotermla
·;;:
...
Q>
Hipotermia e
e drásticos de la regulación vegetativa (--+ hormonas sexuales puede provocar una
IV Adaptaciónvegetativa IV
Al): temprana maduración sexual (pubertad pre-
E Una lesión del hipotálamo anterior (que coz). su menor secreción una retardada
Faltade sed anormal E
.fl
111
·¡;¡
incluye la región preóptica) provoca trastor-
nos de la regulación de la temperatura y de la
maduración sexual e infertilidad¡ .....p. 294).
Las hormonas sexuales, somatotropina
~
·¡;¡
Desarreglosemocionales
¡¡¡ rítmica circadiana (destrucción del núcleo (-> p. 284) y la hormonas tiroideas ( regulada ¡¡¡
1
supraquiasmático ). Esta lesión se evidencia por la hormona estimulante de la tiroides
o
,... en la falta de sueño (insomnio), entre otros [TSH))(--+p. 302) favorecen el crecimiento Trastornosde la memoria o
,...
trastornos. Además, debido a lesiones de los longitudinal. Una menor concentración de
núcleos supraóptico y paraventricular. se estas hormonas retarda el crecimiento,
suprime la producción de la hormona anti- donde una reducida secreción de hormonas Hlperfagla(medial)
diurética y oxitocina (véase más abajo) así sexuales aplaza el cierre de las epífisis y con
como la sensación de sed. ello, a pesar del lento crecimiento, puede Afa,gla(lateral)
Una lesión del hipotálamo intermedio provocar finalmente gigantismo. Mediante
tiene igualmente como consecuencia tras- cortisol, la corticotropina (hormona adreno-
tornos de la regulación de la temperatura y corticotrópica [ACTH))inhibe el crecimiento 2
Trastornos hormonales
de la sensación de sed. Al mismo tiempo, la longitudinal.
alimentación puede deteriorarse en forma Sobre todo la somatotropina. hormonas
masiva: en caso de lesión de la parte lateral tiroides y hormonas de la corteza suprarre- Gonadotropinas. Tirotropina Corticotropina Melanotropina
del hipotálamo intermedio se suprime la nal (reguladas por la ACTH) (--+ p. 290) ADH oxitocina, Somatotropina (TSH) (ACTH)
prolactina (MSH)
sensación de hambre; los pacientes no pre- intervienen en el metabolismo. Lasecreción

l i
sentan impulso alguno para tomar alimento anormal de estas hormonas puede provocar

(afagia), se alimentan de forma insuficiente
y adelgazan (anorexia). Contrariamente. en
caso de lesión del hipotálamo medial,
sobreviene bulimia (hiperfagia) y se desa-
rrolla obesidad debido al consumo de ali-
mentos hipercalóricos. No obstante. obesi-
dad y anorexia sólo raramente pueden
atribuirse a una lesión física en el hipotála-
mo, sino que con frecuencia se generan
l
trastornos metabólicos a nivel masivo. Las
hormonas tiroideas y las hormonas de la
corteza suprarrenal ejercen, además, una
influencia drástica sobre la circulación. Las
hormonas de la corteza adrenal producen
un aumento de los granulocitos neutrófilos Sangre
y disminuyen la cantidad de linfocitos, célu-
las plasmáticas y granulocitos eosinófilos. Pigmentación
Así influyen sobre el sistema inmune. dela piel

~
A~ -

Funcione.'
sexuales
,J
http://booksmedicos.org
358 Electroencefalograma (EEG) Cuadro 10.20 EEG 359

.,, Al producirse una modificación en el la estimulación de estas fibras conduce, en A. Origen del EEG

--JiS19 16
0
potencial de membrana de las neuronas de consecuencia. a una negativización de los .,,
la corteza cerebral. se generan campos eléc- electrodos de la superficie (véase Al). 0
-,:, -,:,
ze: tricos variables en la superficie craneana Obedeciendo el mismo principio, la activa- ;
que se pueden medir con electrodos. Por ción de determinadas fibras corticotalámi- e:
.,,
CIJ
.,, medio de un electroencefalograma (EEG)es cas provoca generalmente que la superficie .,,
CIJ
posible registrar con precisión la función adquiera una carga positiva (véase A2), ya roo .,,
.E neuronal. lo que explica que este tipo de que afecta las proximidades del cuerpo .E
estudio haya adquirido gran importancia celular, es decir el centro de la corteza cere- 2 3
.,, para la medicina actual. Al igual que el elec- bral. La inhibición de las fibras en el cuerpo Célula piramidal .,,
0
:iIJ trocardiograma (ECG,véase p. 198), el EEG celular produce, por el contrario, que la
Se activala corteza
.E
depende asimismo de la sumatoria de las :::1
.,, superficie se negativice. Estos estímulos contralateral y los .,,
IJ

1{;~
,:::, células localizadas alrededor de los electro- son, sin embargo, tan débiles que no llegan
dos y generan un dipolo en un mismo sen- a ser registrados en la superficie del cráneo
núcleostalámicos ,:::,
E inespecíficos
.,, tido. (véase A3). E
.,,
Las modificaciones del potencial de mem- Las neuronas del tálamo, encargadas de
.E brana en la superficie de la corteza se origi- estimular las células piramidales de la cor- .E
ó
.,, nan principalmente debido a potenciales teza, obedecen a un ritmo de actividad ó
.,,
postsinápticosen las dendrttasde las célu- determinado según un sistema de retroali-
0 0
'>
... las piramidales (véase A). Si bien estos
potenciales postsinápticos tienen una am-
mentación negativa (véase A4) que es
transmitido a las células piramidales a tra- ·s:
...
CIJ plitud menor a la de los potenciales de vés de las vías corticotalámicas. Cabe seña- CIJ
e: acción, su duración es considerablemente lar que una neurona talámica estimula e:
"'
E
.fl
.,,
·;;¡
mayor. Dado que las células piramidales
están situadas en forma vertical en direc-
ción a la superficie de la corteza, el dipolo
que allí se origina se orienta hacia la super-
varias células piramidales en forma simul-
tánea, lo que explica que en un EEGresulte
más fácil reconocer lesiones subcorticales
que pequeñas lesiones corticales.
I
..
"'
E
CIJ
.,,
·;;¡
¡¡¡
...
o
ficie con mucha más facilidad que cualquier
otra célula de la corteza cerebral. Es por esto
que las células piramidales tienen una ma-
yor incidencia en el potencial de la superfi-
cie. A esto debemos agregar que este tipo de
células están situadas en paralelo entre sí,
Un importante criterio a tener en cuenta
durante el análisis de un EEGes la frecuen-
cia de las ondas (véase B1).En un adulto en
vigilia y con los ojos abiertos se registran
principalmente ondas beta {14-30 Hz)
mientras que cuando el paciente permanece
~\
-~-
\'.. \
\

1y,'.f
""\
\
I

-
/
<
¡¡¡
o
,-

lo que facilita que las modificaciones de
potencial de las células piramidales adya-
centes se sumen, siempre y cuando se
orienten en el mismo sentido. Es posible
que se registre alguna desviación en el EEG
en caso de que alrededor de los electrodos
se despolaricen varias células piramidales al
mismo tiempo, es decir. en caso de que se
genere un estímulo sincronizado.
Durante el potencial postsináptico exci-
tatorio. la célula recibe Na•, lo que provoca
que el potencial extracelular alcance niveles
negativos (véase Al). La despolarización
exige que la célula elimine K' a lo largo de la
membrana celular, lo que genera a su vez un
potencial extracelular positivo. Al activarse
una sinapsis estimuladora en el extremo
apical de una dendrita. el espacio extracelu-
lar tendrá allí una carga relativamente nega-
tiva y, por el contrario, una carga relativa-
mente positiva en la base de la dendrita
(para facilitar la comprensión se ha marca-
do la salida de K•sólo una vez). Se genera de
esta manera un dipolo que provoca que la
superficie sea negativa. Lasfibras comisura-
/es provenientes del hemisferio opuesto y
del tálamo inespecífico forman sinapsis
estimuladoras sobre todo en la superficie y
Ritmo t
con los ojos cerrados. el EEG registrará
ondas más lentas, las ondas alfa (8-13 Hz). ~
Existen asimismo ondas aún más lentas,
entre las que se encuentran las ondas
omega (4-7 Hz) y delta (0,5-3 Hz). imposi-
bles de registrar en un adulto normal des-
pierto, únicamente en niños y adolescentes.
En un adulto normal, estas ondas se regis-
tran sobre todo en fases de profundo sueño
(véase p. 362). Ciertas enfermedades cere-
,-1,f\A~\,yv-.,,,._.,...,,,_._,,.,-¡.-
brales pueden, no obstante. reducir(intoxi-
cación con somníferos, demencia, esquizo- r-4{\j",/l'\f¡r,,.._.,..__~ ..,,,.. ~
frenia) o acelerar(alcoholismo. enfermedad
0<8-13Hz A~liA\~~-.,-..w,¡,LJ,Mg
maníaco-depresiva) la frecuencia de las
ondas. ',\'\o/\l'IJ/,IIJJ.ll\l'1!,;¡.\~(l1J,l,1/}_l/!11,1·.~IJJ.lltN1l/J.l,\\\l,MI:.
,v.A.<'VÍ
El EEG adquiere una importancia aún
mayor en el diagnóstico de epilepsiaque se
caracteriza por una estimulación masiva y Comienzo de un ataque epiléptico
sincronizada de las neuronas de la corteza
(véase p. 360). Durante estos episodios epi- 1WAf'(VY..,,'wV•v\VtV1fvwrVw•"f','1
lépticos se incrementa la actividad de picos
o espigas (véase B2) y se observa incluso
una agudización del complejo pico-onda fr.J~J\/\JVVv\J'V\f
(véase B3).
Cuando el paciente sufre muerte cere- 1 Frecuencia de EEGnormal
bral. la corteza cerebral ya no registra nin-
guna actividad eléctrica, lo que en un EEGse
traduce por una línea plana.
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360 Epilepsia Cuadro 10.21 Epilepsia 361

La estimulaciónespontánea,sincroniza- estímulos repetitivos (luz titilante. p. ej.). En A. Epilepsia

111
o day masivade grandespoblacionesde neu- caso de hiperventilación. ésta puede desen-
cS
ronases la principal causante de un ataque cadenar hipocapnia, vasoconstricción cere- Fiebre Heridas Defectos genéticos Tumores,
"C (cicatrices) 1 hemorragias, Intoxicación (alcohol), "C
.:::; epiléptico. Estos estímulos conducen a la bral e incluso hipoxia, lo que estimula aún .:::;
~ ~
Insomnio, inflamación,
e: activación localizada o generalizada de las más la crisis epiléptica. Durante el embara- / abscesos hinchazón celular e:
CII hipoxia CII
111 funciones motora (convulsiones). sensorial zo. las convulsiones pueden agravarse o ~ ~ 111
111 (p. ej. parestesias. destellos de luz. alucina- desaparecer. ~-------~ Activación paroxlstica ~~--:::::===::::-----~ 111
de los canales de Ca2..
..2 ciones, mareos) y vegetativa (p. ej. aumento La estimulación tanto de las neuronas ..2
de la secreción salival, sudoración, vasodila- directamente implicadas como de las adya-
111 tación. piloerección) o de otras funciones centes obedece a una serie de mecanismos 111
..2 cognitivas o emocionales más complejas (p. celulares:las dendritas de las células pira- ..2
:::1 ej. miedo, déja vu, micropsia) (véase A). Los midales de la corteza cerebral poseen cana- :::1
u u
111
,::i episodios pueden desarrollarse de manera les de Ca2• voltaje-dependientes que se 111
local, es decir en la corteza motora primaria abren durante la despolarización y la agudi- •::I
E izquierda por ejemplo. encargada de regular zan. En caso de que el paciente sufra alguna E
111 la motricidad del pie derecho (ataque par- lesión neuronal, estos canales se abren aún 111
..2 cial), desde la cual los ataques se expanden más; la presencia de Mg2♦ los inhibe. por lo ..2
o
111
por toda la corteza motora primaria (crisis
jacksoniana.s). En caso de que las convulsio-
que la hipomagnesemia favorece la activa-
ción de estos canales (véase A2). El aumen-
o
111
o o
·s:
...
Qj
nes se extiendan también al hemisferio con-
tra lateral, el paciente pierde el conocimien-
to (crisis parcial con generalización
to de la concentración extracelular de K•
tiene un efecto despolarizante, por lo que
facilita asimismo que se activen los canales
-~
CII
e: secundaria). Las crisis con generalización de Ca2 '. e:

..
!ti !ti
primariaconllevan siempre pérdida del Las dendritas de las células piramidales
E
Qj conocimiento, al igual que los ataques de se despolarizan además a partir de sinapsis E
CII
t; ausencia. aunque éstos únicamente en casos excitatorias mediante glutamato (véase 111
'vi aislados. A3), sustancia que actúa tanto en un canal ·¡;¡
Estas crisis están ocasionadas por la des- catiónico impermeable como permeable al K'
¡¡¡ ¡::;:¡
polarizaciónparoxísticade determinadas Ca2' (AMPAy NMDArespectivamente). Pese
o
.... neuronas (paroxismal depolarization shift,
PDS)tras activarse los canales de ca2• (véase
a que el Mg2• bloquea normalmente el canal
NMDA. la despolarización causada por la
o
....
Al). El Cah que ingresa a la neurona provo- activación del canal AMPA tiene un efecto \ s
\
ca, por un lado, que se abran los canales de inhibidor. ya que anula dicho bloqueo ( coo- \

Na', ocasionando una despolarización masi-
va que se verá interrumpida únicamente
mediante la activación de receptores GABA
( o canales de K• y Cl").Además, las ondas de
Cah se expanden hacia las células gliales a
través de uniones gap. La crisis epiléptica
ocurre sólo cuando se estimula un número
considerable de neuronas adyacentes. Entre
las causas o factores desencadenantes se
encuentran por ejemplo algunos defectos
genéticos (en los canales de K' [KCNQ 2,
KCNQ 3], canales de Na• [SCN1A, SCN2A.
SCNtB], canales de Ca2• de tipo T, canales de
CI· [CLCN2],canales HCN. receptores GABA
[GABRAl.GABRG2],receptores de acetilcoli-
peración entre ambos canales). El déficit de \
Mg2• y la despolarización favorecen por lo
tanto la activación del canal NMDA. \ \ •• GABtA
',
El potencial de membrana de las neuro- \
nas se mantiene constante gracias a los
canales de J<• siempre que la membrana
celular tenga el gradiente de K' suficiente.
Este gradiente se genera a través de la K'
bomba sodio-potasio (véase MJ. proteína
que se puede ver dañada en caso de que se
produzca un déficit de energía (debido a
falta de oxígeno o hipoglucemia, p. ej.), lo
que favorecería a su vez la despolarización
de la célula.
Existen además ciertas hormonas que ' \
Crisisgeneralizadas

na [CHRNA4,CHRNB2] y moléculas señal

[ fosfatasa laforina EPM2A, el inhibidor de
proteasa cistatina CSTB,la proteína double-
cortin que se une con los microtúbulos, pro-
teína LG!l (leucine-rich. glioma inactivated-
inhiben las despolarizaciones y activan los
canales de K• o CI· a través de receptores
GABA(véase AS).formados a partir de glu-
tamato decarboxilasa (GD), una enzima que
requiere de fosfato de piridoxal (vitamina
Crisislocalizadas
(crisisjacksonianas. p.
~
U....._
\
. .
\Pérdida
del conocimiento
1 )]. malformaciones del cerebro, traumas B6 ) como cofactor. Lafalta de vitamina 86 .º
cerebrales (cicatriz glial). tumores. hemo- una baja afinidad de la enzima por la vitami- Motor
rragias o abscesos, intoxicación (con alcohol na B6 ( defecto genético) aumentan el riesg? (convulsiones)
p. ej.), infecciones, inflamación. fiebre de sufrir una crisis epiléptica. La hiperpolan·
(sobre todo en niños), hinchazón o encogi- zación de las neuronas ta/árnicas puede
miento celular, hipoglucemia, hipomagne- incrementar la capacidad de activación de
Vegetativo Cognitivo Emocional
semia. hipocalcemia. uremia. insuficiencia los canales de Ca'' de tipo T y, en conse- ("déja vu") (ira, risa)
(flujo de saliva)
hepática, insomnio, isquemia o hipoxia y cuencia, conducir a ataques de ausencia.
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362 Trastornos del sueño Cuadro 10.22 Trastornos del sueño 363

colapso de las vías respiratorias con conse- A. Trastornos en la regulación del sueno B. Ritmo circadiano
El sueño requiere la interacción de nume-
"'
o rosas estructuras cerebrales, entre ellas las
neuronas serotoninérgicas de los núcleos del
cuente apnea e hipoxia.
Mientras dormimos, el organismo atra- Sonambulismo
Luz - ~ Receptor de glutamato "'
o
"0 Corteza "0
:¡:; rafe, las neuronas colinérgicas de los núcleos viesa diferentes fases. en las que el sueño ,._ :¡:;
e del pedúnculo pontino y neuronas GABA- varía su profundidad (véase C). Se distin- Ciclo e
Q) Q)
guen normalmente cinco fases de sueño
"'
érgicas y galaninérgicas del núcleo ventrola-
REM(del inglés rapid eye movement) (rojo), "'
"'
"'
..2
teral preóptico del hipotálamo (véase A). Una
lesión de los núcleosdel rafeo del hipotála- durante las cuales los estímulos provenien- Reloj ..2
>, mo anteriorprovoca insomnio (transitorio); tes del tronco encefálico provocan que la >,

"'
..2
si la lesión afecta al hipotálamoposterior.
ésta conducirá indefectiblemente a la narco-
musculatura del ojo se contraiga involunta-
riamente. Antes de alcanzar el sueño REM.el Núcleo Célula
"'
..2
::::1 ::::1
u lepsia. La estimulación del núcleo del tracto organismo debe atravesar varios estadios de deNSQ u
"'
,::::i
solitario (por dilatación gástrica, p. ej.) gene-
ra somnolencia. El sueño está directamente
sueño no REM.Los patrones característicos
que se observan en el EEGindican que cuan- ~rt
"'
,::::i
E relacionado con los ritmos circadianos, cuyo to más profundo sea el sueño, mayor será la \,,\ ~ E
"'
..2
centro primario de regulación es el núcleo
supraquiasmático (NSQ), donde los factores
frecuencia de las ondas. El consumo crónico
de somníferos provoca que el sueño no REM
<>Per
"'
..2
o de transcripción Clock y Cycle estimulan la tenga una amplitud considerablemente o
"' expresión de los genes period y criptocromo. menor de lo normal y que se registren sólo h Tau "'
o

o Al unirse con proteínas tau, no obstante. estos
·s;
... factores de transcripción forman un comple-
Q)
e
ni
E
jo que inhibe la expresión de period y cripto-
cromo (véase B). Este sistema de retroali-
mentación negativa genera un ritmo que se
extiende durante aproximadamente 24 ho-
....
Q)
ras. El NSQ recibe información sobre la luz
"' externa a través de la retina. Como conse-
·¡;¡
cuencia, se activan los receptores de glutama-
¡¡¡ to, que estimulan la expresión de period y
o criptocromo para que el organismo pueda
,-
adaptar su ritmo al ciclo luz/oscuridad. En
caso de que se produzca una mutación del
gen period 2, el ritmo normal se ve modifi-
cado, es decir se cambia el horario de sueño,
por lo que el paciente se duerme y despierta
antes de lo normal (síndrome de la fase de
sueño adelantada). El encargado de interve-
nir en la activación de la vigilia es el sistema
de activación reticular ascendente (SARA),
una unión de la formación reticular con algu-
nos segmentos del cerebro a través de los
núcleos intralaminares del tálamo (véase A).
Al lesionarse estos núcleos, ya sea debido a
una isquemia u otros fenómenos, el paciente
sufrirá somnolencia, mientras que la degene-
ración de los núcleos anterior y dorsomedial
del tálamo inducirán al insomnio total. La
desincronización entre la actividad subcorti-
cal y el sueño co1tical provocan sonambulis-
mo mientras que la disminución en la pro-
ducción del péptido hipocretina (orexina) en
el hipotálamo genera que el paciente tenga
accesos de somnolencia irresistible y se dis-
minuya el tono muscular durante el día (nar-
colepsia). Los estudios revelan que tanto la
muerte súbita infantil como la apnea del
sueño en adultos están ocasionadas por tras-
tornos en la regulación respiratoria durante
el sueño. Laalcalosis metabólica agudiza aún
más la apnea del sueño. ya que la pérdida del
tono muscular durante el sueño provoca el
~~'
fases aisladas de sueño REM. ·s;
...
En las fases de vigilia surge una "presión
del sueño o necesidad de conciliar el sueño"
(necesidad de sueño no REM o necesidad
de conciliar el sueño de ondas lentas; véase
D1) que va desapareciendo a medida que
:~:A:l:ca:::l:os:is:::~' ~_[\
metabólica - 1 ..
respirad\\
,, Slntesi
C. Abusode somníferos
.. Somnífero
Q)
e
ni
E
~
comienza la fase del sueño. La "necesidad ·¡;, _.!;---,,.-..--..-!.
neta de sueño" resulta de la diferencia entre > ·¡;¡
Tonomuscular!
la necesidad de sueño (violeta) y el valor 1 t~
¡¡¡
recíproco de la necesidad de sueño REM Estridor : 11
(verde), que obedece a un ritmo circadiano, o
,-
al igual que la temperatura corporal y otros .2111
parámetros corporales como "predisposi- Insomnio,hlperlnsomnla ~
ción a la actividad y el rendimiento". La ol'.IIV
Apneadel sueño Fasesde sueño normal
capacidad de conciliar el sueño es una fun-
ción de esta necesidad neta de sueño. Hlpoxla 2 3 4 5 6 7
Al cambiar de huso horario Uet lag;véase Horas
D2) y en el caso de las personas que traba-
jan por turnos, el ritmo circadiano oscila en D. Necesidadde conciliarel sueño
la fase habitual. Cuando el día se vuelve más Necesidadde sueñono REM fasesde sueñonormal
Día Noche
corto. la persona no logra conciliar el sueño
de acuerdo con el horario local debido a la
insuficiente necesidad o presión neta de
sueño mientras que cuando el día tiene más
horas ele lo normal. la necesidad de conciliar
el sueño aumenta ya que la persona perma-
nece en vigilia durante más horas, por lo ~----------__:;Días
que dormir de acuerdo con el horario local !
insomnioporfase de sueñoretrasada1
ya no representa un problema. No obstante, Ritmo del día
el ritmo circadiano continúa su ciclo habi- 2 desfasado
tual. lo que ocasiona que el individuo se
despierte más temprano.
El insomnio por fase del sueño retrasada
se produce como consecuencia de un ritmo
circadiano inflexible y demasiado extenso
(véase D3 ). La persona concilia el sueño
demasiado temprano, cuando la necesidad
neta de sueño es aún demasiado baja. La
cronoterapia consiste en obligar al paciente
a adoptar un ritmo diurno más prolongado
(27 horas) hasta alcanzar el ritmo circadia-
no deseado. http://booksmedicos.org
 Conciencia
Cuadro 10.23 Conciencia 365
364

Sólo somos conscientes de una pequeña los fenómenos que reducen la excitabilidad 111
111 parte de toda la información que nuestro neuronal (véase A4), al igual que la uremia o
o cerebro absorbe. Los contenidos de la con- (en caso de insuficiencia renal) y la diabetes Hemorragia, 1 Herida "tJ
"tJ
ze ciencia son almacenados en el área asociati- mellitus ( modifican la osmolaridad extra- ze
QJ
111
va de la corteza cerebral (véase p. 368).
especialmente diseñada para desempeñar
celular y la composición de electrolitos).
Existen asimismo numerosas sustancias que :::11-·· Epilepsia
QJ
111

-·f e:::
111
dicha función. La percepción consciente pueden dañar la excitabilidad del SARA
111
(véase AS).Entre ellas se encuentran agonis- .2

j1
.2 requiere que las neuronas aferentes trans-
tas del receptor NMDA,alcohol, narcóticos, >,
>, mitan la información a la corteza cerebral, ~rt 1 111

~
pero también que éstas se activen a través hipnóticos, psicofármacos, antiepilépticos,
111
.2 del sistema de activación reticular ascen- inhibidores de la bomba sodio-potasio (glu- .2
::1
::1 dente (SARA),mediante el cual las neuronas cósidos cardíacos), metales pesados, etc. V
111
V Isquemia H,p!,a
111 de la formación reticular activan a su vez Otras de las causantes de la pérdida de la ,::i
,::i conciencia son la producción excesiva o el
E
grandes sectores del cerebro gracias a las
déficit de hormonas (p. ej. T3, T4• hormona
E
neuronas de los núcleos intralarninales del 2 111
111 tálamo (véase A). paratiroidea, hormonas de las glándulas Hipoglucemia, .2
.2
~::r ,,,,v
suprarrenales. feocromocitoma) y una esti-
o
Al dañarse grandes sectores de la corteza
cerebral o producirse algún fallo en el SARA, mulación neuronal masiva. ya sea a causa del o
111
111 el individuo afectado sufre una pérdida de la dolor o de enfermedades psíquicas como la o
o
'>
...
conciencia, además existen causas primarias
que afectan la excitabilidad neuronal de
esquizofrenia. por ejemplo (véase A6). Por
último, se puede producir algún fallo en la Hipernatremia,
4
,, ~
-~
a.,
QJ estas estrcturas neurales. Algunos fenóme- excitabiidad neuronal en caso de que el hiperglucemia e
e nos tales como la isquemia (obstrucción ate- paciente haya sufrido o sufra hipertermia, Tumefacción celular
!ti
!ti
E
roesclerótica de los vasos, p. ej.) y la hipoxia hipotermia, algún daño inflamatorio (p. ej. E
meningitis) o mecánico o alguna enfermedad
~
(p. ej. asfixia) (véase Al) disminuyen dicha
~
·¡;¡
excitabilidad, ya sea directamente o aumen-
tando el tamaño de la célula (hinchazóncelu-
neurodegenerativa. Como consecuencia. el
paciente pierde el conocimiento (véase A7). Encogimiento celular
-----..~ ·¡;¡
Temperatura.
¡¡¡ lar): la tumefacción de las células gliales En la pérdida de la conciencia se pueden Excitabilidad inflamación.
¡¡¡
reduce, entre otros aspectos, su capacidad de distinguir 3 estadios: en estado de somno- neuronal
lencia. el paciente se puede despertar y
degeneración e
,...
,...
e absorber K• y lograr así mantener baja la
concentración de K• fuera de la célula. Sin reaccionar a estímulos externos; en estado
en la corteza neurológica

embargo. esto afecta indirectamente la exci- de estupor, el paciente se logra despertar, en

tabilidad neuronal, ya que algunos tumores,
abscesos, traumas y hemorragias inducen
asimismo isquemia e hipoxia (véase Al):
aumenta la presión en el cerebro y se reduce
la circulación de sangre a causa del estrecha-
miento de los vasos sanguíneos. La hipoglu-
cemia tiene efectos similares, ya que provo-
ca que la célula aumente su tamaño (véase
A2). La hiponatremia y el amoníaco (NH •)
responden también a este mecanismo: la
concentración elevada de NH¡ en pacientes
con encefalopatía hepática (véase p. 188)
obliga a las células gliales a producir gluta-
mina a partir de alfa-cetoglutarato y gluta-
rnato: la glutamina acumulada es la respon-
sable de que las células se edematicen. Para
impedir que esto suceda, las células intentan
eliminar osmolitos. Es por ello que al realizar
una resonancia magnética se observa una
disminución en los niveles de inositol en el
cerebro. En el momento en que el organismo
ya no pueda compensar la hinchazón a tra-
vés de la eliminación de osmolitos, se pro-
duce la pérdida de conocimiento.
Ciertas afecciones como la epilepsia
(véase p. 360) y la hiperosmolaridad (hiper-
natremia. hiperglucernia; véase A3) y los
trastornos en el equilibrio ácido-base y de
electrolitos (Ca2•, Mg2•, HPO/·) son otros ele
el coma ya no despierta por sí mismo y en el Pérdida de la conciencia
coma profundo existen ya fuertes trastornos Funciónmotora
en las funciones vitales (p. ej. paro respira-
torio). .
Entre los trastornos de conciencia se
encuentra asimismo el trastorno por "cere-
bro dividido" (en inglés: sp/it brain; véase
B). Para que el cerebro procese la informa-
ción recibida. es necesario que ambos he-
misferios trabajen en conjunto. Es por ello
que están conectados por fuertes fibras
comisura les localizadas a lo largo del cuerpo Estupor
calloso y la comisura anterior. En pacientes
con epilepsia severa y que presentan una
actividad eléctrica desenfrenada, se procede
a seccionar este haz de fibras con el fin de
interrumpir la comunicación entre ambos
hemisferios. Corno consecuencia, cada he- Coma
misferio es consciente de diferentes situa-
ciones: al sostener un objeto (p. ej. olla)
con la mano derecha o presentárselo dentro
del campo visual derecho, el paciente puede
nombrar dicho objeto. Si, por el contrario, el
objeto es sostenido con la mano izquierda o Hemisferio Hemisferio
presentado dentro del campo visual izquier- Comaprofundo
izquierdo derecho
do del paciente, éste podrá reconocer el
objeto y, por ejemplo, escoger la tapa corres-
pondiente con la mano izquierda, pero no
podrá llamar al objeto por su nombre.
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366 Afasias Cuadro 10.24 Afasias 367

.,, El habla y la comprensión son funciones

que requieren la participación de grandes
La afasiade conducción tiene su origen
en una lesión del fascículo arcuato, que
A. Afasias ---------------------------------,
.,,
0 o
"O sectores de la corteza cerebral. Es por ello conecta el centro motor del lenguaje con el Palabra oral Palabra escrita
:¡:¡ "C
que la lesión de determinadas estructuras sensorial. Elhabla es fluida aunque parafási- .:;
e: de la corteza cerebral puede generar tras- ca y el nivel de comprensión es normal. La e:
.,,
cu
.,, tornos de las mismas. principal característica de este tipo de afasia Corte.zavisual .,,
cu
Ellenguajeorales percibido en la corteza es la incapacidad de repetir las palabras. El pcin,aria .,,
.2 auditiva (violeta) y decodificado luego en el paciente es incapaz de leer un texto en voz Cortezavisual .2
.,,
>, centro sensorial del lenguaje ( área de alta pese a que comprende los textos escri- secundarla
.,,
>,
.2
Wernicke, celeste) (véase A) mientras que
el lenguajeescritoes captado por la corteza
tos sin ninguna dificultad .
En la afasia global (lesión del centro ¿ .2
:, visual primaria y secundaria del área 39, :,
.,,
y
que integra la percepción auditiva, óptica y
motor y sensorial del lenguaje debido a la
obstrucción de la arteria cerebral media, p .
Átta39
.,,
u
·=
E
sensorial. Al escribir se estimula la corteza ej.) se ven alteradas tanto la expresión como "------ Fa •
,:,
.,, premotora del fascículo arcuato, que activa,
a su vez, la corteza motora a través de los
la comprensión.
Laafasiaanómicase debe a una lesión del
Extremoanterior e In-
ferior del lóbulo frontal
E
.,,
.2 ganglios basales y el tálamo. En los diestros, lóbulo temporal en el giro medio e inferior. .2
o.,, las estructuras que participan en dicho pro-
ceso se localizan generalmente en el hemis-
La comprensión y el habla no representan
ningún problema, pero el paciente tiene a
✓ o.,,
0 Cortezapremotora o
'>... ferio izquierdo. Los trastornos en el habla
(afasias) se producen casi siempre como
menudo dificultades para encontrar la pala-
bra adecuada .
(áreade Broca)
-~
cu
e:
ni
consecuencia de lesiones en este hemisfe-
rio.
La afasia acromáticase produce como
consecuencia de una lesión en el lado infe- t cu
e:

...,,
E
cu
·¡;¡
Cada una de las estructuras mencionadas
puede sufrir lesiones a causa de traumatis-
mos o isquemia, por lo que se desarrollarán
trastornosespecíficos dependiendo del área
rior del lóbulo temporal y consiste en que el
paciente no puede nombrar el color de los
objetos, pese a que reconoce los diferentes
colores y puede ordenar objetos según su
Ganglios basales,
cerebelo
Tálamo
Extrem anterior
e inferior del
lóbulo froot
ni

...,,
E
cu
·¡;¡
¡¡:¡ cerebral dañada: color, por ejemplo.
Laafasiade Brocase produce corno con- La afasia transcorticalmotora surge a !ij
...
o secuencia de una lesión del centromotor del
lenguajeen el área 44 y las áreas adyacentes
causa de una lesión del extremo anterior e
inferior del lóbulo frontal. cerca del área de
Cortezamotora
...
o
9, 46 y 47. Se caracteriza por la falta de flui- Broca. Se caracteriza por una reducción
dez, un mal uso gramatical, el empleo de importante del lenguaje espontáneo. La Vocablo oral
frases cortas o palabras sueltas y la imposi- comprensión y la capacidad de repetir per-
bilidad de repetirlas. El nivel de compren- manecen intactas.
sión es normal o se ve comprometido sólo La afasiatranscortical sensorial se debe a Tipo lenguaje Repetición Comprensión Selección
levemente. El paciente tiene dificultades una lesión en la corteza de asociación tem- espontáneo de palabras
para escribir, aunque si la lesión afecta úni- poro-parietal, cerca del área de Wernicke, es
camente al área 44, el paciente puede escri- decir en el área 39. El paciente puede hablar Afasiade Broca alterado con alteraciones nonnal limitada
bir con normalidad (afemia). con fluidez y repetir sin dificultad, pero
Laafasiade Wemickese produce por una tiene graves problemas de comprensión, Afasiade Wemlcke fluido (a veces con alteraciones limitada limitada
lesión de la región sensorialdel lenguaje,es para encontrar la palabra adecuada y es con logorrea,
decir en la parte posterior del giro temporal incapaz de leer y escribir. parafasias
y neologismos)
o corteza auditiva de asociación (área 22) o En la afasia subcortical se observa una
en el giro supramarginal (área 40). El lesión en los ganglios basales (principal- Afasiade conducción fluido pero casinula normal con alteraciones,
paciente presenta dificultades en la com- mente en el núcleo caudado) y en el tálamo. parafásico parafásica
prensión y una incapacidad para repetir. Como consecuencia, se desarrollan trastor-
Puede hablar con fluidez pero en ocasiones nos temporales en la comprensión y en la afasiaglobal con alteraciones con alteraciones con alteraciones con alteraciones
lo hace sin pausa (logorrea); comete errores selección de vocablos.
en la selección de las palabras (parafasias), afasia anómlca fluido normal, anómica normal limitada
sustituyéndolas por otras fonética o semán-
ticamente similares (gato en vez de pato,
madre en lugar de mujer, etc.) y agrega afasiaaaomfflca fluido normal. anómica normal limitada
vocablos nuevos o incluso inventados ( neo-
logismos). afasia transcortlcal con alteraciones normal normal con alteraciones
motora
afasiatranscortlcal fluido fluida con alteraciones con alteraciones
sensoñal

afaslasubcor1kal fluido normal con alteraciones con alteraciones

tem les
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368 Trastornos de la memoria Cuadro 10.25 Trastornos de la memoria 369

Existen dos tipos de memoria: la declara- va. Recuerda sólo lo sucedido antes de la

..
"'
o
"C
e:
QI
tiva y explícita y la procedimental e implíci-
ta. La memoria declarariva y explícita
(semántica o episódica) almacena informa-
ción que debe ser recuperada de manera
consciente (véase Al). Este tipo de memo-
lesión; toda la información que ingresó al
cerebro después no es registrada.
La amnesia retrógrada (véase A2). es
decir la pérdida de la información ya alma-
cenada, surge como consecuencia de algún
..
"'
o
"C
e:
QI
"' ria es necesaria para volver a reconocer trastorno en los campos asociativos corres- "'
"'
.!2 objetos ya conocidos (manzanas, animales, pondientes de la corteza cerebral. La pérdi- "'
.!2
caras, etc.). La memoria procedimental e da puede ser tanto reversible como irrever- >-
implfcita (véase A3) no requiere ninguna
"'
.!2 activación consciente para almacenar y
sible, dependiendo de la magnitud y la
localización del fallo. Se habla de una amne-
"'
o
:::1 reproducir la información. sia reversible cuando el paciente olvida Glutamato (NMDA), :i
u ;::;:==~~~-- u
Para ser almacenada en la memoóa decla- acetilcolina, nicotina,
"'
,:::,
rativa(véase Al), la información debe ingre-
cierta información pero puede volver a
recordarla más tarde. En el caso de la amne- noradrenalina "'
-~
E sar por el área sensorial primaria correspon- sia irreversible, el paciente ya no podrá vol- E
"'
..2
diente ( corteza visual primaria, p. ej.) y llegar
a la respectiva corteza de asociación ( corteza
ver a recuperar la información perdida.
El fallo bilateral y temporal del hipocam-
"'
..2
o visual secundaria, p. ej.). Desde allí, la infor- po puede provocar amnesia anterógrada y Trauma, Degeneración, o
"'
o mación recorre la corteza entorrinal hasta retrógada (duración de días o años) (amne-
1 tumores, alcohol, CO. "'
o
·s; alcanzar el hipocampo, encargado de alma- sia transitoriaglobal). Memoria declarativa inflamación, electroshock, ·;;
....
QI
cenar los contenidos declarativos a largo En caso de que se produzca una lesión del e ile sia ....
Qj
e: plazo. Ciertas estructuras en el diencéfalo, tálamo, el paciente pierde la memoria epi- e
,o prosencéfalo basal y la corteza prefrontal sódica (síndrome de Korsakoff en alcohó- ra
permiten que la información sea almacenada licos) y suele inventar información (confa-
E Recordar E
...
QI

"'
·¡;¡
nuevamente en la corteza de asociación. De
esta manera, los contenidos son absorbidos a
través de la memoria sensorial en la memo-
bulación) para rellenar las lagunas en la
memoria .
Las lesiones del hipocampo no afectan a la
Amnesia
anterógrada
Amnesia
retrógrada QI
t;;
·¡;¡
"Conejo"
¡¡¡ ria de corto plazo, que sólo puede retener la memoria procedimental (implícita) (véase ¡¡¡
información durante algunos segundos o A3). Este tipo de memoria es la que se encar-
o
,- minutos. Esta información puede ser trans- ga de almacenar la información respecto del I
o
,-
mitida a la memoriade largoplazo realizan- caracter, el aprendizaje de las habilidades o
do ciertos ejercicios (véase A2). aunque no
es absolutamente necesario ejercitar para
crear una memoria de largo plazo. El gluta-
destrezas. la sensibilidad, las costumbres y el
condicionamiento. De acuerdo a la situación,
Percepción

mato (receptor NMDA)es el transmisor más
importante del hipocampo. La presencia de
noradrenalina y acetikolina ( receptores
nicotinérgicos) favorecen la formación de la
memoria y las neurotrofinas son las encarga-
das de garantizar que las neuronas que parti-
cipan en este proceso no mueran. Para que la
información sea almacenada en la memoria
es asimismo necesario que se produzcan
ciertas modificaciones en el efecto de las
sinapsis. La transmisión de la información a
la memoria de largo plazo puede verse alte-
rada en caso de que las estructuras mencio-
nadas presenten lesiones a causa de enfer-
medades neurodegenerativas (p. ej.
enfermedad de Alzheimer, véase p. 370),
lesiones traumáticas. isquemia, consumo de
alcohol, inhalación de monóxido de carbono
y procesos inflamatorios. La formación de
memoria puede también interrumpirse tem-
poralmente al recibir una descarga de elec-
troshock.
La lesión del hipocampo o alguna de sus
conexiones provoca amnesia anterógrada
(véase A2): a partir del momento de la
lesión, el paciente ya no puede almacenar
información nueva en la memoria declarati-
~
Memoria
sensorial .
entrarán en funcionamiento estructuras co-
mo el cerebelo, los ganglios basales, la amíg-
5
dala y las áreas co1ticales. El cerebelo y los Segundos'(
i Minutos Años
ganglios basales desempeñan un papel clave Olvidar
en el desarrollo de las habilidades.Las neuro-
nas aferentes llegan al cerebelo a través de los 2
núcleos olivares y pontinos. Elcerebelo puede Modelo de memoriadel conocimiento
perder su capacidad de almacenamiento en
caso de sufrir algún daño tóxico, enfermedad
degenerativa o trauma. Las proyecciones
dopaminérgicas de la sustancia negra tam-
biénjuegan un importante papel en la forma-
ción de la memoria procedimental.
La amígdala está directamente implicada Carácter,
en el condicionamiento de reacciones de habilidades.
miedo,ya que recibe la información necesa- sensibilidad,
ria de la corteza y el tálamo y regula la costumbres,
motricidad y las funciones vegetativas (p. condicionamiento
ej. tono muscular, palpitaciones, piloerec-
ción) a través de la formación reticular y el
hipotálamo. La acción de la amígdala puede
anularse mediante traumas u opiáceos, por
ejemplo, lo que contrarrestará las reaccio-
nes condicionadas de miedo. La extirpación
de la amígdala junto con porciones del 3
hipocampo y el lóbulo temporal provoca Aprendizajeprocedimental
amnesia y un comportamiento desinhibido
(síndrome de Klüver-Bucy).
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370 Enfermedad de Alzheimer y demencia Cuadro 10.26 Enfermedad de Alzheimer y demencia 371

La enfermedad de Alzheimer constituye to inositol indica además que existe un fallo A. causas de la enfermedadde Alzheimer
111 la causa más frecuente de demencia (70%de en la regulación del volumen celular. 111
o los casos) y su etiología es genética. Está El fallo celular afecta principalmente a las Otros factores o
"O Protelna normal genéticos Factoresexternos "O
:¡:¡ relacionada a menudo con un defecto en la neuronas colinérgicas del núcleo basal de :¡:¡
e: proteinaprecursoradel amiloide,localizada Meynert, del hipocampo(sobre todo el sub- Defecto en el precur• e:
C1I sor del alfa-amiloide C1I
111 en el cromosoma 21 y partir de la cual se campo CAl y el subículo) y de la corteza 111
111 origina el beta-amiloide, un péptido de 42 entorrinal (véase B1 ). Aunque en menor 111
J2 aminoácidos. Estos péptidos tienden a con- medida, también se ven afectadas las neuro- Brazo largo del J2
cromosoma21
>- glomerarse y formar pequeños filamentos nas en otras áreas cerebrales como el lóbulo Anomalía >-
111 fibrilares de entre 7 y 10 nm de longitud frontal, el lóbulo temporal anterior, el lóbu- en la neurofibrila 111
o (véase Al), que conforman a su vez ovillos lo parietal, la corteza piriforme, el hipotála- o
:i de un diámetro de entre 10 y más de 100 mo, el locus ceruleo y los núcleos del rafe. NO, excitotoxinas, :i
1.1 TNFa, TGF~. 1.1
111
,::::, µm (placas seniles) al entrar en contacto El fallo de las células nerviosas va acompa- b-FGF 111
con la proteína ApoE4, ciertos proteoglica- ñado de un descenso en la producción y por ,::::,
E nos y la alfa-1 antiquimiotripsina. algo muy ende en la concentración de neurotransmi- E
111
frecuente en pacientes con Alzheimer sores en el cerebro. El más afectado es la ace- 111
J2 (véase A2). Las placas seniles están com- tilcolina, ya que en la corteza cerebral y el J2
o
111
puestas por dendritas y axones distorsiona-
dos con neurofibrilas intracelulares anor-
hipocampo disminuye en hasta un 90% el
nivel de concentración de colin-aceti!transfe-
o
111
o males. La glucógeno sintasa quinasa-3 o
rasa, la enzima encargada de producir acetil-
-~ (GSK3) es la encargada de fosforilar la pro- colina. No obstante. también se ve reducida -~
C1I teína citoesquelética tau, lo que favorece la la concentración de otros neurotransmisores C1I
e: Inflamación e
ni formación de neurofibrilas. Al activarse la como la noradrenalina. la serotonina, la
proteína quinasa-Akt (véase p. 10), las neu- somatotropina, el neuropéptido Y,la sustan- ni
E rotrofinas NGF y BDNF inhiben el GSK3 y cia P y la corticoliberina {CRH). E
....
C1I
111 evitan, como consecuencia, la muerte neu- Los cambios degenerativos ocasionan un ~
111
·v; ronal. También se pueden observar depósi- pérdida de las funciones cerebrales (véase 'vi
¡¡:¡ tos de amiloides en la trisomía del par 21 B2). La enfermedad se caracteriza general-
(síndrome de Down), que conducen asimis- mente por una pérdida progresiva de la ¡¡:¡
o
.... mo al desarrollo de demencia. Entre las cau-
sas principales de esta afección figura la
memoria, desinterés en la higiene personal
y a la hora de vestirse, fases de confusión y
o
.-
producción excesiva del precursor de beta- desconcierto y torpeza a la hora de tomar
amiloide. Sin embargo, la formación de ami- decisiones cotidianas. Conforme la enfer-
loides o depósitos de amiloides puede medad avanza, el paciente comienza a sufrir Fot~ Ooerr W, u. a.~ dff ~thologb(hen Arw1t0tt'lif",
Sluttg1,t: ThlMlfo: 1975.
deberse asimismo a una serie de defectos amnesia anterógrada (véase p. 368) para B.Consecuenciasde la enf~~lzheimer
genéticos (ApoE, presenilina 1 y 2, etc.) u luego ir perdiendo paulatinamente la
otros factores externos como toxinas, que memoria de largo plazo y la procedimental. Fallo neuronal
ingresarían al organismo a través de los ner-
vios del olfato y producirían demencia.
Por otro lado. las lesiones en el sistema lím-
bico provocan que el paciente sufra episo-
.¡, .¡, .¡,
Los péptidos de beta-amiloide pueden dios de intranquilidad y letargo. En la Acet1lcolina, H Neuropéptidos-1, Noradrenahna -1,
reaccionar al entrar en contacto con ciertos demencia avanzada se observa un deterioro somatostatina' sustancia P.¡. serotonina .¡. Putamen
receptores presentes en la superficie celular, de la motricidad. por lo que el paciente pre- CRH -1,
tales como los receptores AGE(receptores senta severos problemas en el habla, ano-
de productos finales de glucación avanzada; malías en el tono muscular, ataxia, hiper-
AGE por las siglas en inglés) y el receptor quinesia y mioclonías. /~/~1',,,C?·~
~
scavenger (RA). Como consecuencia, se for- Otros fenómenos que pueden conducir a
man radicales de oxígeno que aumentan los la demencia son la isquemia reiterada //-~
niveles neuronales intracelulares de cai. (demencia vascular, véase p. 382), el alcoho- / '· '---'-'-="'-====="-'---
(véase A3), posiblemente debido a la des- lismo (véase p. 368). el mal de Parkinson
polarización de la membrana celular y la (véase p. 334), la enfermedad de Huntington Hipocampo
Pérdida total del
activación de receptores NMDA.Los radica- (véase p. 336), la demencia frontotemporal control mental
les de oxígeno y el Ca2• fomentan la muerte (debido a una mutación del gen tau), la
neuronal. En las células microgliales (véase demencia de cuerpos de Lewy (acumulación
A4). la activación de receptores AGE y RA anormal de alfa-sinucleina). la CADASIL
estimulan la producción y secreción de NO, (arteriopatía cerebral autosómica dominante ""i;::,JI---+ Corteza
prostaglandinas, excitotoxinas, citocinas. el con infartos subcorticales y leucoencefalopa• entorrinal
factor de necrosis tumoral TNfo, el factor de tía a causa de ciertas mutaciones del gen Amnesiaanteróqrada
crecimiento transformador TGF[31y el fac- Notch3), el déficit de vitamina 81 (encefalo-
tor de crecimiento de fibroblastos b-FGF.
Esto desencadena una inflamación que afec-
patía de Wernicke). la esquizofrenia (véase
p. 374) y algunas infecciones virales {VIH.p.
• leve falta de memoria

60 70 años 2
ta también al conjunto de las neuronas. El ej.), bacterianas (p. ej. sífilis) o priónicas
incremento en la concentración del osmoli- (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob). http://booksmedicos.org
372 Depresión Cuadro 10.27 Depresiones 373

\
Si bien su origen es muy complejo, la dietilamina de ácido lisérgico, más común- A. Transmisión noradrenérgica ---------:-:;:;:;::::::::::_---------,
111
111
o depresión es una enfermedad con una alta mente llamada LSD. o
"C incidencia familiar. Puede estar acompañada Los principales núcleos de producción de Tlrosina "C
~ de fases maníacas (trastornobipolar)o mani- noradrenalina (NA) son el locus ceruleo y el ~
e

X
e festarse como única alteración (trastorno área tegmental (véase A). Los axones del área CV
CV Dopa
111 unipolar) y se origina, entre otros factores, tegmental proyectan generalmente al hipo- 111
debido a la falta (relativa o absoluta) de sero- 111
111 tálamo, la hipófisis, el tronco encefálico y la lnhibidor MAO
_g
.E tonina o noradrenalina en el organismo: médula espinal mientras que las fibras del \ Do~amina
>, Las encargadas de producir serotonina locus ceruleo lo hacen hacia la médula espi-
111
o (5-hidroxitripamina, SHT) son las neuronas nal, el hipotálamo. el tálamo, el sistema lím- Inhibido, de síntesis ~ Estimulala
111
.E
del núcleo del rafe, que actúan a nivel de la bico y la corteza. En pacientes depresivos. la
:i1.1 médula espinal, el cerebelo, tálamo, hipotá- secreción y el efecto de la NAen la termina- Noradrenallna
liberación :::i
1.1
111
111 lamo, ganglios basales, el sistema límbico y ción nerviosa pueden verse reducidos debido •:::i
•:::i la corteza cerebral (véase B). Se produce un al menor número de neuronas noradrenérgi- almacenamiento
E déficit de serotonina (véase B1) cuando 1) cas en el locus ceruleo, pero también a causa
Inhibe la
reabsorción
E
111 111
_g aparece una mutación en el gen del trans- de ciertas sustancias que agudizan la depre- .E
o
portador de serotonina (SHTT),2) se inhibe
la síntesisa partir de triptófano ( clorofenila-
sión (véase Al): 1) la síntesis de NA a partir
de tirosina y mediante DOPApuede verse I o
111
111 lanina, p. ej.), 3) se inhibe la absorcióna nivel alterada al utilizar inhibidores de enzima
o Locusceruleo o
·s; presináptico (p. ej. al administrar reserpi- como la metiltirosina. 2) Laabsorciónde NAa
...
CV
na), 4) aumenta el consumo de serotonina a
causa de la producción innecesaria de mela-
nivel presinápticopuede inhibirse mediante
la administración de reserpina, por ejemplo.
Bloqueador
receptQf"
del -~
CV
e e
IV
tonina ( producción en la glándula pinea! en 3) Los receptorespostsinápticospueden elimi- IV
E la oscuridad).
Al aumentarel efecto de la serotonina o la
nar la NAa través de sustancias como la feno- E
....
CV
111
estimulación de los receptores de serotonina,
xibenzamina y la fentolamina.
No obstante, se puede también elevarla Efectode la 1 Efectode la t ....
CV
111
·¡;¡ se puede observar que éste tiene un efecto concentración sináptica de noradrenalina y noradrenallna" noradrenallna ·¡;¡
¡¡:¡ antidepresivo (véase B2): 1) la entrada de
glucosa a la sangre provoca que aumente la
sus efectos para poder disminuir de esta
manera la magnitud de las depresiones
,l, -l, ¡¡:¡
o.... concentración de triptófano: la glucosa esti- (véase A2): 1) las sustancias que inhiben la
Empeora Mejora o....

\\
mula la secreción de insulina, que no sólo monoaminooxidasa de tipo A (MAO-A)de
tiene un efecto antiproteolítico sino que tam- la NA(y serotonina) (p. ej. tranilcipromina B. Transmisión serotoninérgica
bién favorece la síntesis de proteínas, lo que y monoclobemida) pueden retardar la sínte- Absorción t ....._
Entradade glucosa
ocasiona que disminuya la concentración de sis de NAen las terminacionespresinápticasy Triptófano x ,l,
¡
X
aminoácidos en la sangre. Ciertos aminoáci- aumentar así la disponibilidad. 2) Las sus-
Insulina t
dos inhiben asimismo la absorción de triptó- tancias que inhiben la catecol-orto-metil-
fano a través de la barrera hematoencefálica, transferasa (COMT),como la tropolona por \ 5-0H- : -}

,:::·
lo que explica que dicha absorción vuelva a ejemplo, retrasan la síntesis de NA. 3) Las

aumentar al ser anulado el efecto inhibidor.
2) La reabsorción presináptica de serotonina
y noradrenalina se reduce al utilizar SNRls
(inhibidores de recaptación de serotonina y
noradrenalina, SNRJ,por las siglas en inglés),
lo que provoca, a su vez, que se incremente la
disponibilidad de los transmisores. Los anti-
guos antidepresivos tricíclicos tienen además
un efecto antihistaminérgico y anticolinérgi-
co, por lo que no estarían indicados debido a
sus importantes efectos secundarios. 3) Los
inhibidores de la monoaminooxidasa de tipo
A (IMAO-A,véase más arriba) aumentan la
concentración de serotonina inhibiendo su
.. \ "---·):::
anfetaminas estimulan la liberaciónde NA.
dopamina y serotonina de la terminación
presináptica al inhibir el transporte de los
transmisores. 4) La desipramina inhibe la
,- \
reabsorcióny aumenta, por lo tanto, la con-
centración sináptica de noradrenalina.
En el trastorno bipolar, la fase maníaca se almacenamiento Inhibe la
desencadena gracias a la activación de la glu- MAO reabsorción
cógeno sintasa quinasa 3 (GSK3).El litio y el
BDNF(factor neurotrópico derivado del cere-
bro, BDNF,por las siglas en inglés), ambas
sustancias utilizadas en la terapia de trastor-
nos bipolares. inhiben. por su parte, la prote-
ína GSK3(a través de la proteína quinasa-Akt.
Oscuridad

Agonistas
),
síntesis. 4) La luz evita que la serotonina se véase p. 10). La secreción del BDNFse esti-
tronsfonneen melatonina.Es por ello que los mula mediante CREB,cuya concentración en
trastornos de depresión son más frecuentes el cerebro es menor en pacientes depresivos.
en los países nórdicos durante los meses de En pacientes que sufren depresiones o
invierno, ya que los días son cortos y con poca
luz. La fototerapia (tratamiento por medio de
trastornos bipolares, se observa además que serotonlna serotonina t
el efecto de la hormona TRH(hormona libe- -l,
la luz) ha demostrado ser de gran ayuda para radora de tirotropina) es menor y que existe ,l,
Empeora Mejora
este tipo de depresiones. 5) Los receptoresde un exceso de CRH (hormona liberadora de
serotoninapueden ser directamente estimu- corticotropina), cortisol y mediadores infla-
lados a través de ciertos agonistas como la matorios. http://booksmedicos.org
374 Esquizofrenia Cuadro 10.28 Esquizofrenia 375

..
Existe evidencia de que la esquizofrenia la falta de afecto. Esta disminución en los A. Esquizofrenia ----------------------------,

..
"'
0
"0
e
Q.I
es una afección hereditaria. Una persona
con este diagnóstico sufre, en general, deli-
rios, alucinaciones, trastornos de la concien-
cia del yo y en el pensamiento formal (sínto-
mas positivos). Es común observar también
receptores de dopamina se debe posible-
mente a una mayor secreción de dopamina,
por lo que no se ha demostrado un efecto
patogénico directo. Lasecreción de dopami-
na es estimulada por la neuregulina (NRG-
Factores genéticos
y otros
"'
0
-,:a
e
Q.I
"'
"'
"' una falta de motivación y de afecto (sínto- 1 ), que presenta un defecto genético en ReceptOfes de
serotonina SHTVl "'
.2 mas negativos).En algunos pacientes predo- pacientes con esquizofrenia. .S!
minan los síntomas positivos, en otros los La dopamina actúa como neurotransmi- Neuronas GABAérgicas >,

"'
.2
negativos. sor en diversas vías nerviosas (véase A2): inhibidoras ,
"'
o

1
Los pacientes que sufren esquizofrenia ♦ las vías dopaminérgicas hacia el sistema
:::, tienen mala circulación y una menor capa- límbico (sistemamesolímbico)y '"5
V V
"'
,:::, cidadde absorberglucosa.principalmente
en la corteza prefrontal. En el estudio fisio-
♦ hacia la corteza (sistema mesocortical)
desempeñan un papel decisivo en el desa- Re<eptoresde
Prod~cción
deGABA T • "'
,:::,
E
"'
.2
patológico de la enfermedad. resulta decisi-
vo resaltar que se produce una alteración en
la migración de las neuronas durante el
rrollo de la esquizofrenia.
♦ En el sistematubulofundibular, la dopami-
na regula la secreción de las hormonas
dopamlna (D1) •

n E
"'
.S!
o desarrollo del cerebro (véase A2). Apa- hipofisarias (principalmente la inhibición o
"'
0
recen, como consecuencia, atrofias en la de la secreción de prolactina, véase p. 282 ). "'
o
·s:
... corteza, las amígdalas, el hipocampo. la cor-
teza prefrontal y el tálamo.
♦ En el sistema nigroestriatal, la dopamina
regula la motricidad (véase p. 334 y sig.)
·s:
...
Q.I Q.I
En la corteza prefrontal y la cisura del Existen algunas sustancias que estimulan e
e cíngulo se puede observar una atrofia de las la secreción y el efecto de la dopamina,
IU IU
dendritas de las células piramidales y sus favoreciendo
así el desarrollode la esquizo- E
E prolongaciones, que contienen sinapsisglu- frenia (véase A3, izquierda). Esto explica
~ tamanérgicas, lo que provoca una disminu- que la terapia dopaminérgica del mal de ....
Q.I

·¡;; ción de la transmisión glutamanérgica Parkinson (véase p. 334 y sig.) genere sín- "'
·¡;;
¡¡¡ (véase Al). Ésta es regulada probablemente tomas de esquizofrenia, obligando a utilizar ¡¡¡
mediante la disbindina. una proteína que fármacos alternativos:
...
e presenta un defecto genético en algunos
pacientes con esquizofrenia. En estos
♦ levodopa, que aumenta la producción y
secreción de dopamina, ..
Canti!a'd
de neuronas •
1
...
e
pacientes también se observa una hiperacti- ♦ inhibidores de la monoaminooxidasa
Alteración en
vidad genética de la 0-aminoacidoxidasa (/MAO).que reducen la síntesis de dopami- la migración
(DMO), encargada de la síntesis de serina. na, incrementando su disponibilidad en el neuronal
lo que conduce a un déficit de dicho amino- espacio sináptico,
ácido, coagonista de los receptores degluta- ♦ cocaína. que estimula la liberación de
mato. Los síntomas de la esquizofrenia pue- dopamina en el espacio sináptico,
den estar originados por la inhibición ♦ anfetaminas.que inhiben la recaptación
farmacológica de los receptores de glutama- de dopamina en las terminaciones nervio- 3
to y ser atenuados mediante los activadores sas presinápticas y aumentan. al mismo
de estos receptores. tiempo, la concentración de neurotransmi- L-Dopa
Se atenúanlossíntomas
En esta patología también puede verse sores en el espacio sináptico. _¡, mediante:
alterada la producción de GABAo el núme- Las sustancias antidopaminérgicas pue-
ro de neuronas GABAérgicas,traduciéndose den mejorar los síntomas de la esquizofrenia Síntesis t
en una disminución del efecto inhibidor de (véase A3, derecha). Entre ellas podemos
las células piramidales. mencionar la fenotiacina y el haloperidol.
La doparnina es de suma importancia en
la fisiopatología, ya que es capaz de inhibir
la transmisión glutamanérgica: el exceso de
dopamina disponible o de sus agonistas
pueden ocasionar síntomas de esquizofre-
nia mientras que los inhibidores de los
receptores de dopamina D2 están indicados
ambas sustancias que liberanla dopamina
del receptor.
La utilización prolongada de antagonistas
de dopamina en la esquizofrenia puede
generar complicaciones como la disquinesia
tardía (véase p. 336), limitando el trata-
miento de esta patología.
Síntomas positivos:
/
delirios, alucinaciones, Cocaína ---+-----;► 1
notiacina,
aloperidol
para su tratamiento (véase más adelante).
Se observa asimismo una disminución de
Es posible que la serotonina pueda estar
relacionada con la aparición de ciertos sín-
trastornos de la conciencia
del yo, trastornos en el
pensamiento formal
_¡,
Liberación t
t/
Receptores libres ,
los receptores D1 en la corteza prefrontal tomas de esquizofrenia, ya que ésta puede
(véase Al). La menor cantidad de recepto- provocar alucinaciones y muchos de los fár-
res D1 y 0 2 condiciona la aparición de sínto- macos antipsicóticos bloquean los recepto- Síntomas negativos: ~e<eptor~
mas negativos de esquizofrenia tales como res de serotonina 5HT2, (véase Al). falta de afecto, falta
de motivación

http://booksmedicos.org
376 Dependencia y adicción Cuadro 10.29 Dependencia y adicción 377

La dependencia y la adicción son un do sea el consumo. más fuertes serán las A. Uso de drogas -----------, B. Efecto opuesto de las drogas ----~
111 impulso adquirido que rige el comporta- reacciones de abstinencia. El síndrome de Consumo 111
o miento del dependiente. Cuando una perso- abstinencia genera dependencia fisica Estrés, de drogas Consumo primario o
"O "O
.:; na es adicta a las drogas, el organismo se mientras que la dependencia psiquica se predisposi~
.:;
e: vuelve dependiente y necesita consumirlas. produce como consecuencia del deseo ción genética Sis!ma e:
Qj Qj
111 Conseguir y consumir la droga se vuelve la incontrolable de experimentar los efectos (DAT-1,ADH), dopaminérgico 111
111 máxima prioridad, por encima de todas las positivos de la droga o del miedo a la reac- mesolímbico 111
.2 demás conductas del adicto. Entre las dro- ción neurobiológica o psíquica que ésta entorno
social (p. ej.
.2
gas de mayor circulación se encuentran la pueda desencadenar (véase A). Las ansias guerra)
111 nicotina, el alcohol. los opiáceos y la cocaí- por obtener el efecto positivo permanecen 111
.E na. Existe, sin embargo, una serie de fárma- aún después de que el paciente supera la Endorfina, dopamina, ) o
:::1
u cos que también generan dependencia, tales reacción de abstinencia. El estrés constituye serotonina, GASA :iu
111 como los somníferos y analgésicos. uno de los factores más importantes que 111

l
Consumo reiterado ,:::¡
•:::I El mero consumo de alguna droga no pueden conducir a una recaída.
E basta para desarrollar una adicción: sólo Las vias dopaminérgicas mesolímbicas y E
111 111
una parte de las personas que se exponen a mesocorticales, fundamentalmente las del Efectos positivos: Síntomas de:
.E los efectos de una droga se vuelven adictos. núcleo accumbens, desempeñan un papel abstinencia .2
o
111
En este sentido cabe mencionar que las
adicciones tienen una etiología genética
decisivo en el origen de una adicción o
dependencia (véase A y p. 374). Al activar
P. ej. euforia, - Depresión,
sens. de omnipotencia. ~ miedo.
o
111
o distensión ~ nervios o
'>
... (véase AJ.Algunos estudios han demostrado
que el adicto al alcohol o a la cocaína pre-
estas vías mediante la ingesta de alcohol o
el uso de opiáceos, el adicto intenta inducir-
'>
...
Qj Qj
e: senta una mayor cantidad de polimorfismos se placer o euforia o, por el contrario, con- C. lnactivación de los receptores:----~ D. Transducción de señal ------~
del gen encargado del transporte de dopa- e:
IU
trarrestar la disforia que está experimentan- Opiáceo ■---.._ ru
mina (DAT-1J. Los defectos genéticos de la do. Durante el período de abstinencia, es ~.¡¡-<': Receptor
E alcohol deshidrogenasa (ADH)o acetaldehí- E
ii(
posible que el sistema dopaminérgico vea
~
Qj
do deshidrogenasa (ALCH)alteran la meta- reducida su actividad o que las células t:
·¡;¡ bolización del alcohol y exacerban su toxici-
dad. Así es como estos defectos enzimáticos
receptoras hayan perdido sensibilidad. Es
por ello que es posible atenuar los efectos
!U' /~ ~;\ f¡¡ ·¡;¡
¡¡¡

~
¡¡¡
favorecen el desarrollo de una adicción al de la abstinencia activando los receptores
o
....
alcohol. Se ha intentado aumentar la con-
centración de acetaldehído inhibiendo la
ALDHa través de la administración de disul-
endorfinérgicos. GABAérgicos,dopaminér-
gicos o serotoninérgicos.
Los mecanismos celulares que favorecen
.L~~) Adenílciclasa o
....

firam para impedir así la conducta depen-

diente a través de los efectos tóxicos del
acetaldehido (náuseas, vómitos, hipoten-
sión). Sin embargo, este intento ha sido
dejado de lado debido a su alto riesgo y a la
falta de resultados favorables.
Otro factor de vital importancia para el
desarrollo de las adicciones es el entorno
social(véase AJ. Es por ello que un ámbito
favorable facilita la abstinencia, ya que suele
disminuir el consumo. Este fue el caso de los
soldados que consumían drogas durante la
Guerra de Vietnam. Al regresar a los Estados
Unidos. una vez finalizada la guerra. la
mayoría dejó de ser adicta.
Es frecuente que los adictos desarrollen
cierta tolerancia a las drogas, ya que el efec-
to inicial disminuye conforme vaya aumen-
tando la frecuencia de consumo (véase A y
B) mientras que al dejar de consumir la
droga, se genera el efecto opuesto (véase
BJ. El uso constante de estas sustancias pro-
voca que disminuya el efecto y se exacerbe
el efecto opuesto al dejar de consumirlas.
Para alcanzar el mismo efecto, el adicto
deberá entonces incrementar la dosis,
empeorando los síntomas de la abstinencia
al frenar el consumo: cuanto más prolonga-
la tolerancia hacia los opiáceos han sido
esclarecidos en su mayor parte: la estimula-
ción de los receptores ocasiona que éstos se
fosforilen mediante la proteína receptor
~\ Proteínaquinasa
quinasa G y se vuelvan inactivos (véase C).
Como consecuencia, los receptores se inter-
nalizan. También es posible reducir el efec-
to de la estimulación de los receptores alte-
Efectoscelulares
l
Efectoscelulares
rando la transducción de señal dentro de la
célula. El receptor opioide desarrolla su E. Adaptación de la transducción de señal
efecto al inhibir la adenilciclasa (AC) y al 1 ,,: ,,: I
reducir los AMPc y la proteína quinasa A 1
(véase D). lo que ocasiona que el uso de ,il.1'<..,..1<......,;_:J..:.i..c""'
opiáceos acarree por lo tanto un descenso
en la producción de AMPc (véase E2). El i.....--~.,-{,1
consumo crónico de estas sustancias induce 1
una alteración de la proteína CREB(factor 1
de transcripción, del término en inglés 1
cAMP-responsive element binding; véase
p. 6 y sig.J y un consecuente incremento en
la secreción de adenilciclasa. Esto provoca,
como consecuencia, que el organismo conti-
núe produciendo AMPc aún cuando el
paciente no consuma opiáceos (véase E3).
Privar al paciente de estas sustancias causa
un aumento excesivo en la producción de
AMPc(véase E4)y la aparición de síntomas
de abstinencia.
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378 líquido cefalorraquídeo y barrera hematoencefálica Cuadro 10.30 Líquido cefalorraquídeo, barrera hematoencefálica 379

Flujo de líquido cefalorraquídeo (véase de leucocitos ( < 4/µI, en su mayoría linfoci- A. Flujo del líquido cefalorraquídeo
"'
o
,:;¡
A): el líquido cefalorraquídeo (LCR)se produ-
ce en los plexos coroideos de los ventrículos
tos). No obstante. ciertas infecciones (me-
ningitis) pueden provocar que los leucocitos
5 "'
o
,:;¡
:¡:; laterales del cerebro. Circula por los foráme- se desplacen al LCR(LCRturbio); tras sufrir :¡:;
eQj nes interventriculares (véase Al), pasando una hemorragia (p. ej. en caso de un tumor eQj
por el tercer ventrículo y el acueducto (véase
"'
"' A2) hasta llegar al cuarto ventrículo. Desde
cerebral), los eritrocitos pueden asimismo
desplazarse al LCR,dándole a éste un color "'
"'
..2 allí fluye a través de los agujeros de Luschka rojizo. El color amarillo del LCRse puede .!2
y Magendie (véase A3) e ingresa al espacio deber a la presencia de pigmentos en la san- ,..,._
_______ Plexo >-
"'
o subaracnoideo. Finalmente es absorbido por
las vellosidades aracnoideas o corpúsculos
gre o de proteínas plasmáticas que se unie-
ron a la bilirrubina. coroldeo "'
.!2
:iu de Pacchioni, que se proyectan en los senos Se observa un aumento en la concentra- Tercer
Hidrocefalia en
:::J
u
'"""'~--....:!~?':f-+H-,. ventrículo
"'
•:::J
venosos del cerebro (véase M).
El flujo normal de LCRse puede ver obs-
ción de proteínas en el LCRen caso de infec-
ciones o en caso de que el LCRno pueda ser /ti.,_...,.,..__...;.. _ __,,.+.¡Hf-' Acueducto
el recién nacido
"'
,::,
E truido en cualquiera de las estructuras men- absorbido correctamente en las vellosida- ,....~,.....,....---H~ Cuarto E
"'
..2
cionadas anteriormente, dando origen a una
hidrocefalia.Dependiendo de su localiza-
des aracnoidales.
la presencia de tumores, infecciones bac-
ventriculo
y plexo mores,lnfecp
"'
..2
o ción, se distingue entre hidrocefalia comuni- terianas agudas, tuberculosis, micosis y, en o
o"'
--~~~-. ,Meningitis,
cante, en la que el LCRpuede fluir entre los casos extraordinarios, algún defecto en el hemorragia o"'
·s:
...
Qj
ventrículos, e hidrocefalia no comunicante u
obstructiva, en caso de que una estenosis en
las conexiones interventriculares impida
transportador de glucosa pueden reducir la
concentración de glucosa en el LCR.
t
subaracnoidea,etc.
--------<:oncentración
t
-~
Qj
e Barrera hernatoencefálica (BHE,véase C): de pr¡einas
e
~
ra que el LCRcircule con normalidad. excepto en el lóbulo posterior de la hipófisis, ra
la obstrucción y el consecuente estrecha- el área postrema, los plexos coroideos y los
E Obstrucción de las vellosidades E
....
Qj miento de los canales, principalmente del
acueducto de Silvio, se producen como con-
órganos circunventriculares, las células
endoteliales de los capilares del cerebro pro-
i ~. aracnol✓ ....
Qj

"'
•¡;¡ secuencia de malformaciones, cicatrices(a ducen uniones oclusivas bajo la influencia de
Obstrucción del flujo de LCR
"'
·¡;¡
w causa de una infección o hemorragia) o
tumores. Este bloqueo sinusoidal (p. ej.
astrocitos. Estas uniones oclusivas impiden
el ingreso de sustancias disueltas en la san-
i Absorciónde lCll • w
...
o trombosis) ocasiona que aumente la presión
venosa en el conducto (en caso de insufi-
gre (electrolitos y proteínas) y células. la
sangre se separa de esta manera del espacio
Hldrocefalla
(no comunicante)
Hidrocefalia
(comunicante) ...
C)

ciencia cardíaca. p. ej.), impidiendo así la extracelular del cerebro, para evitar así que
absorción del LCRen las vellosidades arac- las células nerviosas se vean expuestas a B. Composición del líquido cefalorraquídeo -------------------,
noideas. Lo mismo ocurre en caso de que el todo tipo de alteración electrolítica y al efec-
paciente haya sufrido una hemorragia suba- Suero LCR LCRpatológico
to de transmisores, hormonas, factores de normal normal
racnoidea o meningitis o si el LCRcontiene crecimiento y reacciones inmunológicas. En Infecciones,obs-
una alta concentración de proteínas debido condiciones patológicas, las uniones oclusi- Proteínasg/1 70 0,2 1trucción de LCR
a algún tumor o infección, ya que éstas obs- vas pueden abrirse, como en el caso de un Glucosa 5 3 tlumores, Infecciones
truyen las vellosidades aracnoideas. la tumor cerebral que no contenga astrocitos Na• 145 150
absorción de LCRpuede disminuir también funcionales, por ejemplo. la BHEpuede per- ~K• 4 3 Infecciones,
sin causa externa aparente. meabilizarse asimismo en caso de hiperos- E ca'· 2,5 fDbstrucclón de LCR
En la hidrocefalia congénita se produce molaridad (inyección de soluciones hipertó- E Mg'• 0,8
una malformación cerebral durante la ges- nicas de manito!) o meningitis bacteriana. Pigmentos OSM 295 295
tación: los huesos del cráneo, aún blandos y Normal Leucocitos. Eritrocitos
En el recién nacido la BHEno es lo sufi- protelnas en la sangre,
sin fusionarse entre sí, permiten que la cáp- proteínas pH 7.4 7,33
cientemente densa, por lo que es posible
sula craneana ceda, dando origen a una plasmáticas
que se filtre bilirrubina al cerebro del recién
hidrocefalia (véase AS). Si las suturas del nacido (no así al del adulto) en caso de C. Barrera hematoencefálica
cráneo ya están cerradas, el aumento de LCR hiperbilirrubinemia. Esto acarrearía daños a Astrocitos Tumores
circulante provoca que la presión cerebral Meningitis bacteriana
los núcleos del tronco encefálico (kemicte- Sustancias 1
aumente excesivamente (véase p. 380). rus). En caso de que el daño afecte a los gan- liposolubl i' Inyección
Composicióndel liquidocefalorraquldeo glios basales, el paciente sufrirá, por ejem- Uniones oclusi·
(véase B): la composición normal del LCR plo, hiperquinesia (véase p. 336). vas cerradas
es semejante a la del suero. Loque varía es El sistema nervioso periférico no está
la concentración de proteínas e iones de protegido por una barrera hematoencefáli- 'rrler selectivo
tt
Ca2• unidos a las proteínas, menor en el LCR, ca. Es por ello que las enfermedades autoin-
y el nivel de concentración de K', que en el munes afectan sobre todo a las raíces de la
LCRes aproximadamente 1 mmol/L más médula espinal (síndrome de Guillain-
bajo que en el suero. Barré) y a las terminaciones neuromuscula-
Normalmente, el LCRes transparente,no res (miastenia, síndrome miasténico).
contiene eritrocitos y sólo una baja cantidad 1 Capilaresnormales del cerebro

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380 Presión cerebral, edema cerebral Cuadro 10.31 Presión cerebral, edema cerebral 381

Cuando las suturas del cráneo se fusionan intersticial. Entre las causas más frecuentes A. Alteraciones en el volumen de los compartimentos del cerebro -----------,
VI
o entre sí, el cerebro queda recubierto por una del incremento de la permeabilidad vascu- VI
capa dura que evita que se produzca una o
-o lar se encuentran el tumor cerebral, infec- "ti
;; expansiónvolumétrica.Un compartimento ciones, abscesos, infartos, hemorragias e ;;
e cerebral podrá expandirse entonces sólo si intoxicaciones (plomo). e
(IJ (IJ
VI se reduce el volumen del resto de los com- Aún cuando la barrera hematoencefálica Intersticial (<10%)----<~--- VI
VI partimentos (véase Al). esté intacta, es posible que se acumule agua LCR(-10%)--------- VI
.2 Elespacio subaracnoideo del cerebro está en el intersticio si los niveles de osmolari- lntravascular (-1-3%) --1-----f'lr. .2
>, unido al de la médula espinal a través del dad son más altos que los de la sangre. Éste >,
VI foramen magnum. El espacio intravascular sería el caso de aquellos pacientes que VI
o aumenta momentáneamente con cada pul- hayan experimentado una drástica caída en o
:i sación al tiempo que una pequeña cantidad los niveles de glucosa (tratamiento de dia-
2 Dilataciónvasc.ular
sincronizadacon los pulsos :i
V 1 Volúmenesen el cráneo V
VI de líquido cefalorraquídeo abandona el betes mellitus), urea (diálisis) o Na• (edema VI
•:::I cerebro y pasa por el foramen magnum •:::i
cerebralintersticial,véase B3). La conse-
E (sincronizado con el pulso). Es decir que el cuencia directa de este fenómeno es la E
VI
espacio intravascular aumenta a expensas tumefacción celular. VI
.2 del espacio subaracnoideo (véase A2). También la retención de líquido cefalo- .2
o
VI
En un principio, el volumen intracelular o
intersticial aumenta también a expensas del
rraquídeoaumenta la presión cerebral ./
~~ c;o subaracnoldeo
Colapsodel e$p.a• Presión
o
VI
o
'> espacio subaracnoideo, ya que en caso de
(véase p. 378). Un trastorno agudo en el
-l, 1 o
~~
flujo de LCRocasiona que la presión suba, lo
,_ que se agote la reserva y el espacio subarac- que afecta asimismo de manera directa a la "- Estrechamiento '>
,_
(IJ
e noideo colapse, la presión cerebral aumen- circulación cerebral, ya que se estrecha la ,-- "¡ Estre1tnto
vascular
"-1 vascular CII
e
111
tará drásticamente. Laconsecuente compre- luz vascular (véase M). Un trastorno cróni-
E sión vascular conducirá rápidamente a un
fallo masivo en la circulación cerebral
co en e/flujo de LCR,por el contrario, condu-
ce a la reducción de masa cerebral debido al
_/ ¡ Á
111
E
~
(IJ
(véase A3). fallo neuronal y la consecuente disminución Circulacióncerebral♦ Circulacióncerebral♦ Falloneuronal
·¡;; Se distinguen diversos tipos de edema del espacio intracelular (véase AS).
t:
·¡;;
3 Tumefaccióncelular 4 Retenciónaguda de LCR 5 Retencióncrónica de LCR
¡¡¡ cerebral (véase B): La presencia de tumoresy hemorragias ¡¡¡
En el edemacerebral citotóxico se obser- compromete asimismo el volumen intracra- B. Edema cerebral ----------------------------,
....
e va un aumento del espacio intracelular por
tumefacción celular (véase B1). Laprincipal
neal a expensas de otros compartimentos,
en particular del espacio subaracnoideo.
e
...
causante de este tipo de edema cerebral es Síntomasdel aumentode la presióncere-
la falta de energía a causa de una hipoxia o bral:debido al aumento de la presión cere-
isquemia, por ejemplo. La alteración de la bral, el líquido linfático del fondo ocular ya
bomba sodio-potasio genera un incremento no puede circular a través del canal linfáti-
en la concentración intracelular de Na• y un co, situado en el centro del nervio óptico, y ~;,
descenso en el nivel intracelular de K+,lo llegar al espacio intracraneal. Esto ocasiona I
I

que ocasiona, a su vez, una despolarización que el líquido linfático se acumule a la sali-
y la consecuente entrada de CI· junto con da del nervio óptico y se edematice la papi- ,¡,
una dilatación celular (véase p. 12). la (papiledema,véase a). Otras de las con-
La disminución de la osmolaridad extra- secuencias del aumento de la presión ¿' o-t
celular, en caso de hiperhidratación hipotó- cerebral son dolor de cabeza,náuseas,vómi- ,¡,
nica (véase p. 132) por ejemplo, puede tos, mareos.pérdida del conocimiento( debi-
desencadenar asimismo que la célula au- do a las alteraciones en la circulación), bro- \ /
mente su tamaño. dicardia e hipertensión(por compresión del •'
La hipernatremia prolongada 'requiere tronco encefálico). estrabismo(fallo del ner- 1 Edemacerebral citotóxico
una terapia extremadamente cuidadosa: las vio abducens) y pupilas dilatadas e inmóviles
células gliales y neuronas compensan la (midriasis paralítica; por un fallo del nervio C. Consecuencias del aumento de la presión cerebral
hiperosmolaridad extracelular a través de la oculomotor) (véase C2). Es posible también
acumulación de osmolitos (p. ej. inositol), que se hernien ciertos segmentos del cere-
j
un proceso que lleva días. Si se corrige la
hipernatremia demasiado rápido. el orga-
nismo elimina los osmolitos con mucha
bro debido a alteraciones en el tentorio
(véase Ob) o en el foramen magnum
(véase □a). La compresión del tronco
l
~ ¡i
Dolor de cabeza
náuseas
vómitos
rapidez, lo que provoca que la célula se hin- encefálico conduce indefectiblemente a la ;i:,
mareos
che. j-·
El edemacerebralvasogénicose origina
muerte. En caso de que la presión aumente
sólo en uno de los lados del cerebro, se .1
:::~
coma
bradicardia
como consecuencia de un incremento en la
permeabilidad de los capilares del cerebro,
lo que permite que se filtren las proteínas,
puede producir también una herniación del
cíngulo por debajo de la hoz del cerebro
(véase Oc) con compresión de la arteria
¡i hipertensión
.. trablsmo
midriasis paralitica
que absorben agua por ósmosis (véase B2). cerebral anterior y el consecuente fallo de
1 Papiledema
i! 2 Otrasconsecuencias 3 Hemiaciones
Como consecuencia aumenta el espacio las funciones cerebrales (véase p. 382).
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382 Trastornos en la circulación cerebral y accidente cerebrovascular Cuadro 10.32 Trastornos en la circulación de sangre en el cerebro 383
y accidente cerebrovascular
La falta de irrigación cerebral durante daño de la corteza motora suplementaria) y A. Consecuencias de las alteraciones en la circulación de sangre en el cerebro ------
111 1520 segundos genera pérdida de la cono- apraxia del brazo izquierdo (cuando se ve 111
o ciencia(véase p. 364) y, en caso de que el afectado el cuerpo calloso anterior y, por Parálisistotal
o
"C Dallo "O
.:. cerebro no reciba sangre durante 3-10 ende, la conexión del hemisferio dominante Fallo • reversible .:.
e:
e: minutos, el paciente corre el riesgo de sufrir con la corteza motora derecha). La obstruc- funcional Q)
Q)
111 un dañocerebralirreversible(véase Al). La ción de la arteria cerebral anterior en ambos 0- 111
111 obstrucción de los vasos sanguíneos conlle- hemisferios conduce al daño del lóbulo fron- min 111
.2 va la muerte de las regiones cerebrales tal inferior y de algunos sectores del sistema -6 s .2
adyacentes (accidente cerebrovascular). La límbico para luego desembocar en apacfa. >,
ienz Muerte
111 faltade energíadebido a una isquemia(p. La obstrucción de la arteriacerebralpos- 111
.2 ej. ateroesclerosis, trombosis. embolia, vas- terioren uno de los hemisferios ocasiona
ª•oo,J celular
o
::::1 culitis) es la principal causa de este fenóme- hemianopsiacontralateral parcial ( corteza "5
u u111
111 no, seguida de hemorragias(por traumas, visual primaria) e incluso ceguera total, en
•::::I •::::I
aneurismas vasculares, hipertensión, véase caso de que la obstrucción afecte a ambos c-
E p. 222) que comprimen los vasos sanguíne- hemisferios. El paciente sufre asimismo pér- E
111 os adyacentes y generan isquemia. 111
didas de memoria(lóbulo temporal).
.2 Lafalta de energía inhibe la bomba sodio- Si la obstrucción afecta a la carótidao a la H,O\\ .2
o111
potasio y ocasiona, en consecuencia, que se
acumule Na• y Ca2• en la célula y que
arteriabasilar,los efectos se proyectarán a
las áreas de irrigación de la arteria cerebral
Necrosis Inflamación -
Lesiónde células en el
núcleo isquémico
o
111
o
......_+--=-::--:--:--:--➔Presión
o
-~
Q)
aumente la concentración extracelular de K+,
lo que da lugar a una despolarización. Ésta
media y anterior, mientras que la obstruc-
ción de la arteriacoroideaanteriorafecta
Tumefaccióncelular _/______
Célula neMosa
cerebral t ·~
Q)
e: favorece además el ingreso de CI·a la célula, directamente a los ganglios basales (hipo- e:
111
por lo que ésta aumenta su tamaño y, final- quinesia), la cápsula interna (hemiparesia)y B. Causa del Infarto:obstrucción vascular ------------------~ l'CI
mente, muere (muertecelular,véase A y p. el tracto óptico (hemianopsia).Al obstruirse
E 12). Ladespolarización estimula asimismo la las ramificaciones de la arteriacomunicante
Hemlparesla, E
....
Q)
111
secreción de glutamato, que acelera la muer- posteriorhacia el tálamo, el paciente expe-
~ hemlanestesla,
....
Q)
111
·¡;¡ te celular al entrar en contacto con Na• y ·¡;¡

O
rimenta una pérdida de sensibilidad.
¡::;::¡ eai.. El calcio daña las mitocondrias (véase La obstrucción total de la arteriabasilar w
p. 12) al tiempo que la hipertensión y la provoca parálisis de las extremidades (tetra- ~~::::neslesla,
o o
b
,- hiperglucemia aceleran el daño celular. plejia) y los músculos oculares e induce al Menamebral hfflllparesla,desviación ,-
la tumefacción celular, la liberación de coma(véase p. 364). En caso de que se pro- ª"""°' ~ conjugada, limitación
mediadores vasoconstrictores y la obstruc- duzca un infarto en las ramificaciones de la el campo visual, afasia,
Mena apraxla,hemi-lnatendón
ción de la luz vascular mediante granuloci- arteriabasilar,los daños pueden afectar al
tos impiden que se vuelva a irrigar el con- cerebelo, al mesencéfalo, al puente y al
/
wl>tida
lnterk>r
........_
P''""'erebral media (negligencia)
-------1

~o
ducto vascular (reperfusión)aún tras haber bulbo raquídeo. los efectos dependerán de
solucionado la isquemia. El fallo celular la localización del infarto: Art•ri• Ganglios basales,-Hlpoqulnesla,
desencadena una inflamación que daña ♦ mareos,nistagmo,hemiataxia (cerebelo y C'Omunlcant~ Arteria coro1dea cápsula interna, ~hemlparesia.
también las células del núcleo isquémico aferentes, núcleo vestibular), / posterlOf '-!.J anterior tracto óptico -hemianopsla
(penumbraisquémica). ♦ enfermedad de Parkinson (sustancia
Lasintomatologíadepende directamente negra), hemiplejia contralateral y tetraplejia ArteriacerebraQ Tálamo ~emlanestesla
del lugar donde se haya producido la falta (tracto corticoespinal), posterior ~
de irrigación (véase B): ♦ pérdida de la sensibilidad al dolor y a la
la obstrucción más frecuente es la de arte-- temperatura(hipoestesia y anestesia) en la ~ Hemlanopsla
riacerebralmedia,que genera debilidadmus- mitad ipsilateral de la cara y las extremida-
cular, espasmosy pérdida de sensibilidad
( hemianestesia) en la cara contralateral debi-
des contralaterales (nervio trigémino IV) y
tracto espinotalámico ), Ramificaciones ~ 111,Vll,XII,
Pal1dnson,hemlparesla
do al fallo de los giros laterales precentrales y ♦ hipoacusia(nervio coclear), ageusia(ner- de la arteria basilar
postcentrales. Entre las demás consecuencias vio del tracto salivar), hipo (formación reti- Mesencéfalo V, VI, VII, hlpoacusla,ataxia,
de este tipo de obstrucción figuran la desvia- cular), nlstagmo,síndromede Horner
ción conjugada de los ojos debido a un daño ♦ ptosis, miosis y anhidrosis ipsilateral (sín-
del campo visual y motor, hemianopsia drome de Homer al producirse un fallo en el Tetraplejla,
(radiación óptica), trastornosmotores y sen- sistema parasimpático). pseudoparálisisbulbar
soriales del habla (área de Broca y de Wer- ♦ paresia del velo palatino y taquicardia
nicke del hemisferio dominante), trastornos (nervio vago IX)), parálisis de los músculos v,x.
en la percepción espacial, apraxia y hemi- de la lengua(nervio hipogloso [XIII).caída nlstagmo, slndrome de Homer,
inatención (negligencia) (lóbulo parietal). de la comisura labial (nervio facial !VII]), hemlataxla, hipo, hemlanestesla,
La obstrucción de la arteriacerebralante- estrabismo(nervio oculomotor [111].nervio ageusla, hlpo..:usla
rior conlleva hemiparesiacontralateral,pér- abducens !VII) y
dida de la sensibilidad(debido al fallo de los ♦ pseudoparálisisbulbar con parálisis mus- Bulbo XII,
segmentos mediales de los giros precentral y cular (el paciente permanece siempre cons- raquídeo hemlparesla, hemihlpoestesla
postcentral), dificultad al hablar (debido al ciente).
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Macmillan, London/UK.
Physiology, lnternational Union of Physio-
logical Science & American Physiological
Society, Bethesda, Maryland/USA.
Physiological Reviews. The American Phy-
siological Society, Bethesda, Maryland/
USA.
Science. American Association for the Ad-
vancement of Science, New York/USA.
Spektrum der Wissenschaft. Spektrum der
Wissenschaft Verlagsges. mbH, Heidel-
berg.
The New England Journal of Medicine.
Massachusetts Medica! Society, USA.
386
Índice analítico
A acidosis metabólica,
A-~-lipoproteinemia, 265
AAT ( cxl-antitripsina),
carencia de (síndro-
me de Laurel!
Eriksson), 272
Abetalipoproteinemia,
166
Abl tirosincinasa, 16
ABO, intolerancia, 56, 68
Aborto, leucotrienos, 318
ABP (proteína fijadora de
andrógenos), 294
Absceso(s), 55
- enfermedad de Crohn,
170
Acalasia, 150
l)cantocitos, 182
Acaros del polvo, alerge-
nos, 56
ACAT(Acyl-CoA Colesterol
acil transferasa), 178,
264
Acenocumarol, 68
Acetaldehído, 186, 376
Acetaldehído deshidroge-
nasa, anomalía, 376
Acetilcolina, 180, 322, 326
- anticuerpos contra los
receptores, 326
carencia de, enferme-
dad de Alzheimer,
370
- efectos sobre la ventila-
ción, 86
- rol/importancia para la
memoria, 358
- secreción de jugo gás-
trico, 156
segundo mensajero, 6
ti P.ºde receptor, 6
Acet1lcolinesterasa, 326
- inhibidores, 326
Acetonina, 120
Ácido acetilsalicílico, 24,
68
- causa de úlceras. 158
-, pancreatitis aguda, 172
Acido acetoacético, causa
de acidosis metabóli-
ca, 96
Ácido araquidónico, 7, 24,
52,318
Ácido ascórbico, Veáse
Vitamina C
Ácido betahidroxibutírico,
. 96
Acido 15-aminolevulínico,
, 40,276
l)cido fitánico, 262
Acido fitánico-a-hidroxi-
, lasa, 262
l)cido fólico, Véase Fo/ato
l)cido glicirricínico, 226
Acido homogentísico-dio-
, xi~enasa, 260
Acido lactico, hipoxia, 90
- acidosis metabólica, 96
- equilibrio ácido-base,
94
- necrosis, 12
-- vagina, 298
Acido nicotínico, deficien-
cia de, 104
Ácido paraaminohipúrico
(PAH), 102
Ácido tánico, 42
Ácido tranexámico, 67
Ácido úrico, 92, 102
cálculos renales, 130
concentración en plas-
ma, 268
depósito, riñones, 116
disminución de la reab-
sorción tubular,
120
eliminación por vía
renal, 102, 120
- formación, 268
nefropatía del embara-
zo, 126
reabsorción tubular,
104
- solubilidad, 268
Ácidos grasos libres, 264
- de cadena corta, insufi-
ciencia hepática,
188
- causas de acidosis
metabólica, 96
- complejo de Mg2+, 136
Acidosis, 96, 98
carencia de insulina,
310
- carencia de mineralo-
corticoides, 292
- corazón, 202
- efectos sobre la ventila-
ción, 86
- exceso de potasio,
134
- hipertermia maligna,
26
- insuficiencia hepática,
188
- insuficiencia renal cró-
nica, 120
metabólica, 86, 90, 96,
98
- - en caso de diarrea,
162
- muerte celular, 12
- nefritis intersticial, 116
- respiratoria, 86. 96, 98
tubular proximal, 104
- - síndrome de
Fanconi. 104
tubular renal, 104
tumores, 18
Acil-CoA: colesterol acil-
transferasa (ACAT),
178,264
Acinesia, pared ventricu-
lar, 236
Aclaramiento renal, 102
Aclorhidria, 42, 154,
164
Acromatopsia, 348
Acromegalia, 284
ACTH (hormona adreno-
corticotrópica), 280,
286,288
hipertensión, 226
insuficiencia de la cor-
teza suprarrenal,
292
segundo mensajero, 6
sistema nervioso vege-
tativo, 354
tumores de hipófisis,
288
ventilación, 86
Activador tisular del plas-
minógeno (t-PAJ,
236
Activina, 7, 296
Acuaporina 2, 282
Acupuntura, 342
Adam Stokes, ataque, 200
ADCC(ft6/Antigen-depen-
dent cell-mediated
cytotoxicity/ftl/), 48,
56
Addison. Véase
Enfermedad de
Addison
Adenililciclasa. 6, 7
http://booksmedicos.org
Adenina fosforribosiltrans-
ferasa (APRT), 268
Adenina, metabohsmo,
268
Adenomas, 278
Adenosina, 80, 119
- irrigación coronaria,
230
- secreción de jugo gás-
trico, 156
- segundo mensajero, 6
tipos de receptor, 6
Adenosindifosfato (ADP),
64
Adenosinmonofosfato
(AMP), 6, 268
- cíclico, Véase cAMP
Adenosintrifosfato. Véase
ATP
ADH (hormona antidiuré-
tica), 108, 132, 282
- alcoholismo, 136
- angiotensina 11,124
- carencia, 106
- concentración de orina,
106,108
- eliminación de aldoste-
rona, 288
- fiebre, 24
- insensibilidad, 108
- insuficiencia cardíaca,
240
- liberación de CRH,288
- receptores anormales,
106
- segundo mensajero, 6
shock, 248
síndrome hepatorrenal.
128
- síndrome nefrótico, 114
- tipo de receptor, 6
- vasoconstricción, 282
Adhesión plaquetaria, 64
Adicción, 376
Adiponectina, 256
- carencia, 256
ADMA (dimetil arginina),
120
ADP (adenosindisfosfato),
64
Adrenalina, 6, 18, 354
- corazón, 196
- insuficiencia renal, 122
- liberación de CRH,288
- segundo mensajero, 6
- ventilación, 86
Adrenalitis autoinmune,
288
- ~-bloqueadores, 234
Adrenomedulina, 100
Adyuvante de Freund, 60
Afagia, 356
Afasia, 366
- enfermedad de
Alzheimer, 370
- infarto cerebral, 382
Afasia de Broca, 366
Afasia de conducción, 366
Afemia, 366
Aféresis, 265
Afibrinogenemia. 66
Afinidad, 6
Aftas. 166
Agammaglobulinemia, 62
Aganglionosis. 168
AGE (advanced glycation
end products). 312,
344
Ageusia, 352, 382
Agnosia de los objetos,
348
Agnosia simultánea, 348
Agranulocitosis, 62
Agregación plaquetaria, 64
Agua, 132
- absorción intestinal,
162
- y ADH, 282
msuficiencia cardíaca,
240
- insuficiencia renal
aguda, 118
nefropatía del embara-
zo, 126
- secreción, intestino del-
gado, 160, 162
Ahogamiento, 88
Albinismo, 260
Albright, síndrome, 302
Albúmina, 274
concentración. 32
filtración glomerular,
114
- pancreatitis aguda, 172
reabsorción tubular, 114
Albuminuria, 126
Alcalosis, 98
- carencia de potasio, 134
- causas,94
- depleción de volumen,
104
- efectos sobre la ventila-
ción, 86
- glucocorticoides. 290
insuficiencia hepática,
188
- metabólica, 94, 152
- - compensación, 98
- respiratoria, 74, 86, 94
- - compensación, 98
- - consecuencias, 98
- síndrome nefrótico, 114
387
Alcalosis por depleción de
volumen, 94
Alcaptonuria, 260
Alcohol, 150, 152, 158,
166, 182, 184, 342,
Véase
tambiénAlcoholismo
- ADH, secreción, 282
adicción, 376
- cirrosis, 270
daño axonal, 328
epilepsia, 360
- lesiones del cerebelo,
338
- mecanismo del olfato,
352
- pancreatitis, 172
- trastorno de la concien-
cia, 364
Alcohol deshidrogenasa,
anomalía, 376
Alcoholismo, 182, 186,
188,354,376
- ADH, secreción, 136
- EEG,cambios, 358
Aldosterona, 286
equilibrio ácido base,
94
hipovolemia, 288
nefropatía del embara-
zo, 126
- secreción, 288
angiotensina 11,288
dopamina, 288
exceso de secreción,
Véase
Hiperaldostero
nismo
hiperpotasemia,
288
hipertonía, 224, 290
hipopotasemia, 132
hipovolemia, 288
sistema renina-
angiotensina,
288
- sentido del gusto, 352
- shock, 248
- síndrome hepatorrenal,
128
- síndrome nefrótico, 114
transporte tubular
renal, 106
Alergenos, 49, 56
Alergenos de los alimen-
tos, 56
Alergia, 56
- asma, 80
- shock, 246
Aleteo auricular, 200
Alexia, 348
388
u-melanotropina, Véase
a-MSH
u-MSH, 30, 292
- fiebre. 24
u-sinucleína. 334
u-tocoferol, 92
ul-antitripsina, carencia,
272
u2- macroglobulina, 64
u2-antiplasmina, 66
Aliento urémico. 120
Alimentación deficiente,
284,296
- hormonas sexuales
femeninas, 296
- pancreatitis, 174
Alimentación en la vejez,
22
- artificial. 30
- baja en calorías, 22
- parenteral, 178
Allopurinol, colestasa, 182
Almacenamiento de hie-
rro, 42
Alodinia, 342
Alopecia y andrógenos,
294
Alport, síndrome de, 114,
260
Alsina, 328
Alucinaciones, 374
- en caso de porfiria
aguda intermiten-
te, 276
Alveolitis, exógena, alérgi-
ca, 58
Alvéolos, 70, 74
- expansión, Véase
Enfisema
Alzheimer, Véase
Enfermedad de
Alzheimer
Amaurosis, 348
Amenorrea, 120, 298,
304
- anorexia nerviosa, 30
- enfermedad de
Cushing, 290
exceso de prolactina,
282
- tumor de hipófisis, 284
Amiloide, 274
- Enfermedad de
Alzheimer, 370
Amiloidosis, 112, 184, 274,
354
- daño glomerular, 112
Amina, 120
- insuficiencia hepática,
188
Aminoácidos, 260
- insuficiencia hepática,
188
- malabsorción, 164
- reabsorción renal, 100,
120
- secreción de insulina,
280,308
- secreción de 5TH, 284
- síndrome de Fanconi.
104
- transporte celular, 12
Aminoaciduria, Véase
Aminoácidos, reab-
sorción renal
Aminoglucósidos, destruc-
cion de células cilia-
das, 350
Aminopterina, 38
Amnesia. 368
- enfermedad de
Alzheimer. 370
Amoníaco (o iones de
amomo). 100, 188,
260
- trastorno de la con-
ciencia, 364
AMP (adenosinmonofosfa-
to), 6,268
AMPA,canal (u-amino-3-
hydroxy-5-methyl--4-
isoxalone-propionic
acid), 360
Amplitud de la tensión
arterial
- en estenosis aórtica,
212
- en insuficiencia aórtica,
214
- valores normales, 220
Anafilatoxinas, 54, 80
Anafilaxia, 56, 250
Analgesia, 342
Andersen, enfermedad de,
o glucogenosis tipo
IV,262
Andrógenos,286,294,300
- carencia de, 292, 300
- corteza suprarrenal,
286
- exceso de, 286, 290,
294
- ovario, 296
Androstenediona, 286,
296,300
Anemia, 34, 90
- aplásica, 34
balance de oxígeno,
232
- falta de hierro, 42
- hemolítica, 34, 36, 44,
182, 184
- - autoinmune, 60
colelitiasis, 178
- - con porfiria, 276
- - enfermedad de
Wilson, 272
formación de hap-
tenos, 56
- - válvula cardíaca
artificial, 44
- hereditaria, sideroblás-
tica, 40
- hipercrómica, 34, 166
hipocrómica microcíti-
ca, 34, 40
- hipotiroidismo, 306
insuficiencia de la cor-
teza suprarrenal,
292
- macrocítica, 34, 166
- megaloblástica, 34,
182
- microcítica. 34
- microcítica hi8ocrómi-
ca, 34. 4
- normocítica, 34
- normocrómica, 34
- pérdida crónica de san-
gre, 34
- perniciosa. 38, 154,
166
- secundaria, 34
- sideroblástica, 270
- - 6-ALA,síntesis
anormal,
276
- y tumores, 18
Anemia de células esféri-
cas, 44
Anemia de células falci-
formes, 40, 44, 116
Anergia, 49, 60
Anestesia, 340. 342
- infarto cerebral. 382
Anestésicos locales, 326,
342
- sentido del gusto, 352
Aneurisma, 226, 254
Aneurisma aórtico, 68,
246
Anfetaminas, 335, 372
- y esquizofrenia, 374
Angina de pecho, 210, 232.
258,284
Angioestatina. 18
Angiogénesis, 18, 90
- mh1bidores, 18
Angiotensina 1, 124, 224
Angiotensina 11,118, 124,
222,224,242,282
- hormona antidiurética,
288
http://booksmedicos.org
- insuficiencia cardíaca,
240
- nefropatía del embara-
zo, 126
- secreción de aldostero-
na, 288
- secreción de prolactina,
282
- segundo mensajero, 6
- shock. 248
- síndrome hepatorrenal,
128
- síndrome nefrótico, 114
- tipos de receptores, 6
Angiotensinógeno, 124,
224
Anhidrasa carbónica. 154
- acidosis tubular renal,
104
- glaucoma, 344
- riñones, 96, 104
Anión superóxido 02, 92
- arterioesclerosis, 252
Anismo, 168
Anomalía del reflejo de
acomodación. 160
Anomalías de la refrac-
ción. 344
Anorexia, 30
Anorexia nerviosa. 30, 356
Anosmia, 352
Anoxia. 204, 258
- isquémica, 234
- - vasos coronarios,
232
Anquirina anormal, 44
- causa de diarrea, 162
Antagonistas de la aldoste-
rona, 106, 242
Antibióticos, causa de dia-
rrea, 162
Anticuerpos, 46
- red, 52
- - linfocitos B,49
Antidepresivos tricíclicos.
372
Antidiabéticos orales, 314
Antígeno dependiente del
timo, 49
Antígeno timo-indepen-
diente, 49
Antígenos. 46
- incompletos, 56
- polivalencia, 52
- red, 58
Antiinflamatorios no este-
roides, 150, 154, 158,
318
Antioxidantes, 186
Antipiréticos
- endógenos, 24
- exógenos, 24
Anti proteasas, 274
Antitrombina 111,64, 68,
236,274
Anuria, 118
- con pancreatitis aguda.
172
Aorta, velocidad de onda
de pulso, 192
AP-17
APl (factor de transcrip-
ción), 7, 290
inhibición por efecto de
glucocorticoides,
290
APAF-1,14
Aparato mitral, 210
Apatía, infarto cerebral,
382
Apendicectornía, 170
Apetito, regulación, 30
Aplasia. 4
- células secretoras de
hormonas, 278
Aplasia congénita del con-
ducto deferente, 176
Apnea del sueño, 86, 362
Apnea. definición, 70
- central. 86
- hipotermia, 28
- obstructiva, 86
Apolipoproteína E, defecto
genético en enferme-
dad de Alzheimer,
370
Apolipo¡:iroteínas, 264
Apomorfina, 152
Apoplejía, 226, 254
Apoptosis, 4, 14, 92, 170,
322
- defecto de p53, 16
defensa inmune, 49
- enfermedad de Wilson,
272
- independiente de MHC,
62
linfocitos T. 290
- neuronas, 322, 334
- pH intracelular, 98
transmisión intracelular
de señales, 7
Apotransferrina, 42
Apraxia, 382
Aprendizaje, 368
~quinetopsia, 348
Area preoptica, 24
Areas de asociación occipi-
totemporales, 348
- occipitoparietales. 348
Arginina, reabsorción
renal, 104
389
- efecto sobre la libera-
ción de 5TH, 284
Aromatasas, defecto, 294,
300
Arreflexia, 332
Arritmia, 200, 246, 271
- absoluta, 200
- alcalosis, 98
- en caso de hipertermia
maligna, 26
- estenosis aórtica, 212
- hipotermia, 28
infarto de miocardio,
236
- insuficiencia cardíaca,
240
- isquemia miocárdica,
234
- supraventricular, 200
Arritmia sinusal, 200
Arteria radial. velocidad de
la onda de pulso, 192
Arterias bronquiales, 190
Arterias centrales, oclu-
sión, 346
Arterias coronarias. 230
- arterioesclerosis, 232
- y estenosis aórtica, 212
Arterias pulmonares, 190
- presion, 228
Arterioesclerosis, 20, 226,
252,334
- arterias coronarias, 232
arterias mesentéricas,
168
- en caso de hipercoles-
terolem1a, 265
- con carencia de 5TH.
284
- corea, 336
- daño glomerular, 112
enfermedad de depósi-
to de ésteres de
colesterol, 262
- estrógenos, 298
factores de riesgo, 252
glucocorticoides. 290
hipotiroidismo, 306
localización, 252
- en mujeres, 298
obesidad, 30
- riñones, 224
- vasos coronarios, 230
Arteritis temporal, 258
Arthus, reacción de, 58
Artritis, 122
- e insuficiencia renal
crónica, 120
- y fenómeno de
Raynaud.258
- gota, 268
390
Artritis (Cont.)
- reumatoide, 60, 274
Artropatía hemofílica, 66
Artrosis deformante, 284
Artrosis, hiperfosfatemia,
140
Ascitis, 184, 188
- edemas, 250
- esfinter esofágico infe-
rior, 148
- pérdida de líquido, 132
pericarditis constricti-
va,244
- síndrome hepatorrenal,
128
Ascorbato. 42
Asfixia, 364
Asfixia, definición, 70
Asintesia, 348
Asistolia. hi~otermia, 28
Asma, 56. 7 , 80
- hipertensión pulmonar,
228
- infecciosa alérgica, 80
- leucotrienos, J18
Aspirina, Véase Acido ace-
ti/salicílico
Astereognosia, 340
Astigmatismo, 344
Ataxia, 338, 370
- enfermedad de
Alzheimer, 370
- esclerosis múltiple, 324
- lesión de cordón esfi-
nal posterior, 40
Ataxia telan~iectasia, 338
Atelectasia, 4, 76, 78, 88
- en caso de hiperoxia,
90
- como consecuencia de
tumores, 18
Ateroesclerosis, Véase
Arterioesclerosis
Ateromas, 252
- arterioesclerosis, 254
- ruptura, vasos corona-
rios, 234
Atetosis, 336
ATP(adenosintrifosfato ),
carencia, 12
- esfínter esofágico, 148
- metabolismo miocárdi-
co,232
- mucoviscidosis, 176
Atransferrinemia, 270
Atriopeptina, Véase
Péptido natriurético
atrial
Atrofia, 4
Atrofia por inactividad del
esqueleto, 138, 144
Atrofia multisistémica,
336
Atrofias musculares espi-
nales, 328
- en niños. 322
Atropina, efectos sobre la
ventilación, 86
Aumento de peso, hipoti-
roidismo, 306
Aumento de la viscosidad
sanguínea. 222
Aurícula. 192
- dilatación, secreción de
ADH, 282
- estenosis mitral, 208
- presión, 208, 228
Ausencias, epilepsia, fac-
tor desencadenante,
360
Autoanticuerpos, 56, 60
- células transitorias eri-
troides, 34
- contra la membrana
basal, 56
- diabetes mellitus, 308
- eritropoyetina, 34
- gastritis atrófica, 154
- receptores hormonales,
58,302
Autoantígenos, 60
Autonomía, corazón, 194
Autorregulación, hiperten-
sión, 222
Autorritmia, corazón, 194
Axina, 10
Axón
- desprendimiento. 322
- regeneración, 322
Ayuno, 134, 302
- colelitiasis, 178
B Bicarbonatuna, 104
B7, proteína, 60
Babmski, signo de, 332
Bacterias, 49, 52, 164, 166
- colelitiasis, 178
- colonias en el intestino
delgado, 164
defensa, 46
- intestino, 170
- intestino grueso, 146,
168, 188
- pirótenas. 24
shoc ,246
- toxinas, 162
Bad, 10, 14
Bak, 14
Balance de calcio, 138
Barbitúricos, 86, 246, 282
Barlow, síndrome de,
210
391
Barrera hematoencefálica, - tratamiento. 204 e - complementos, 138
30,152,322,378 Bloqueo de las ramas de c-Fos, 16 corazón, 196, 202
- ausencia de, 24
Bartter, síndrome de, 106,
Tawara, 200
Bloqueos ganglionares,
cj·un, 16
C b, complemento, 54
- eliminación, !lucocorti-
coides, 90
136,350 efectos sobre la venti-
!ación, 86
Ca2+, 7, 138, Véase tam-
bién Calcio -
flujo en miocardio, 194
parálisis muscular, 328
- magnesiuria, 136
- prosta Iandina E2, 318 Bomba músculo-articular, - absorción entérica, 102 - reabsorción tubular
1
Barttina, 06, 350
- anormal en caso de
258
Bombesina. restablecí-
- apoptosis, 14
concentración citosóli-
renal, 102, 106
- receptor, 106, 108, 136,
hipoacusia, 350 miento de la mucosa ca, 14 138
Basedow, enfermedad de, intestinal. 156 - concentración plasmá-
tica,, Véase
- receptores. 196
- riñones, 106
60,302 2.3-BPG. hipofosfatemia,
Basofilia, 158 140 Hipercalcemia; - secuestro en caso de
Bastones, 346 Bradicardia, 202
- bloqueo atrioventricu- --
H1pocalcemia
corazón, 194,202
pancreatitis
aguda, 172
Batmotropismo, 354
Bax, 14 lar, 204 eliminación por vía - en las terminaciones
Bazo, 34, 68 - hipertensión endocra- renal, Véase nerviosas, 326
- a~randamiento, 184 neal, 380 Hiperca/ciuria - tipo T, 360
- celulas falciformes, 40 - hipotermia, 28 fijación de proteínas Calc1tonina, 6, 100
- rotura, 246 - hipotiroidismo, 306 plasmáticas en Calcitriol, 138, 142, 144
Bcl-x, 14 - trastornos alimentarios, caso de alcalosis, - balance de fosfato, 140
Bcl2, 14 30 98 - carencia de, 122
-
Becker, distrofia muscular. - ventricular. 202
Bradicardia sinusal. 200
- astrectomía, 160
~ ipertermia maligna,
exceso, cálculos urina-
ríos, 130
328
Bence-Jones, proteinuria Bradicinina, 80, 128. 316. 26 - formación, 100
de,274 342 - insuficiencia renal eró- - lucocorticoides, 290
Benzbromarona, 268 - activación en caso de nica, 118 ~ uesos, 144
Bernard-Soulier, síndrome pancreatitis, 172 - líquido cefaloraquídeo, - insuficiencia renal eró-
de,68 - dolor, 342 378 nica, 120, 122
~-amiloide, precursor, - edemas, 250 - necrosis, 12 - receptor, 7
defecto genético en - inflamación, 52 - nefritis intersticial, 116 - transporte renal, 104
la enfermedad de - síndrome hepatorrenal, - osteomalacia, 144
- ventilación, 86
Calciuria, Véase
Hipercalciuria
Alzheimer. 370 128
~-catenina, 10, 16 Bradipnea, definición, 70 Cabrera, círculo de, ECG, Cálculos biliares, 168, 178,
~-galactosidasa, 262 Broncoespasmo, 56 198 Véase también
~-glucosidasa, 178 - histamina, 316 CACNL1 (canal de Ca2+ Cole/itiasis
Bicarbonato, 104 Bronquiectasias, 176, 272 voltaje-dependiente - factor de riesgo, obesi-
- concentración, 96, 98 Bronquiolos respiratorios, tipo L), 342 dad,30
- reabsorción renal, 104, 82 Cacosmia, 352 - pancreatitis aguda, 172
118, 120 Bronquiolos, compresión, Cadena respiratoria, 90 Cálculos pigmentarios, 178
- secreción gástrica, 156 80 Cadenasgesadas, enfer- Cálculos renales, 130
Bronquios, 80 me ad de las, 274 - factor de riesgo, obesi-
Biglicano, 186 Bronquitis, 76, 80 - efectos sobre el sentido
del olfato, 352
dad,30
Cálculos urinarios, 104,
Bif¡uanidas, 166 - cronica, 76
Bi irrubina, 34, 36, 92, 178 - Hipertensión pulmonar, Cafeína, 108
Calcifilaxia, 122
130
- exceso de hormona
Bilirrubina, diglucurónido, 228
182 - Mucoviscidosis, 80, 176 Calcineurina, 7 antidiurética, 282
Bilirrubina, monoglucuró- Brown-Sequard, 340 Calcio - gota, 268
nido, 182 Brown-Séquard, síndrome, - almacenamiento, célu- insuficiencia renal
Bilirrubinato de calcio en 340 las del miocardio, aguda, 118
los cálculos biliares, Buceo,92
Budd-Chiari, síndrome de, -
196
antagonistas, Véase
- pielonefritis, 116
Cahcreína. 316
178
Bilis, 146 184 Bloqueadores de Calidina, activación en
- reflujo, 172 Buerger, enfermedad de, los canales de cal- caso de pancreatitis,
Billroth, operaciones 258 cio 172
abdominales, 160 Bulimia, 30, 356 - balance, 138 Calmodulina. 6
Biott, respiración de, 86 Bulimia nerviosa, 30, 152 - bloqueador del canal Calor, 52
Blefarospasmo, 336 2,3-butilenglicol, 120 de, 196,234 - daños, 26
Bloqueo atrioventricular, Bypass, operación de, - Ca2+-ATPasa,196,242 - tolerancia. hipertiroi-
200,202 234 - canales, apoptosis, 14 dismo, 304
- bradicardia, 204 - canales, epilepsia. 360 Calpaína, 14, 330
http://booksmedicos.org
392
Cámaras cardíacas, fun-
ción, 192
- artificiales, 236
Cambio de clase, inmuno-
globulinas, 49, 62
Cambio de voz. testostero-
na, 294
cAMP.6,230
- células de las mucosas,
162
- Hormona antidiurética,
282
- mucoviscidosis, 176
Canal de Ca2+ tipo L vol-
taje-dependiente
(CACNL1 ). 342
Canal catiónico inespecífi-
co subsináptico, 326
Canal de Cl-, activación.
ceramida, 14
- CITR, mucoviscidosis,
80, 176
- dependiente de cAMP,
6 - embolia dilatante, 258
- estría vascular, 350
- intestino delgado, 162
miotonía, 328
Canales de agua, 106. 108,
282
- apoptosis. 14
- conductos renales. 106,
108
- corazón. 202
- importancia en la epi-
lepsia, 360
- trastorno en síndrome
de Jervell-Lange-
Nielson. 350
Capacidad de amortigua-
ción de la sangre, 94.
96
Capacidad residual funcio-
nal. 70
Capacidad sensorial, 340
Capacidad total ( respira-
ción). enfisema. 82
Capacidad vital, defini-
ción, 70
- enfermedad pulmonar
restrictiva. 78
- enfisema. 82
Capilares sanguíneos. fil-
tración, 250
- lesión en caso de
shock,248
Cápsula interna. 332
Cápsulas articulares.
340
Caquectina. Véase TNFa
Caquexia, 30, 295
Caquexia tumoral, 18
Cara de luna llena, gluco-
corticoides. 290
Características sexuales,
298
Carbonato de calcio en los
cálculos biliares, 178
Carcinoides, 154
Carcinoma
- desarrollo celular, 4
- hepatocelular, 270
Carcinoma bronquial, 18
- secreción hormonal
anormal, 18, 278.
282,288
Carcinoma gástrico, 154
Carcinoma hepatocelular.
272
Carcinoma de mama, 16
Carcinoma pulmonar, 78
Cardiomegalia, glucogeno-
sis, 262
Cardiomiopatía, 238, 246
- amiloidosis, 274
- insuficiencia cardíaca,
238
- siderosis, 270
Carencia de movimiento,
vejez. 20
Carencia de sal, 132
Carencia de yodo, 302
Carga prerrenal. 102
Canes, 152
Cartílagos, 142
Cascada de cinasas. 7
Caspasa 3, 14
Caspasa 9, JO, 14
Caspasas, 92
- apoptosis. 14
Catalasas, 46, 92, 276
Catarata, 344
- hiperglucemia, 312
Cataratas, 344
Catecol-orto-metiltransfe-
rasa (COMT).334,
372
Catecolaminas. 86. Véase
también Adrenalina
- balance de potasio. 134
- efectos, 354
- hipertensión, 222
- hipertiroidismo, 304
- insuficiencia cardíaca,
240
- refractariedad miocár-
dica, 242
- sensibilización, gluco-
corticoides, 290
- sistema nervioso vege-
tativo, 354
Caveolina. 330
CCR5(receptor de quimio-
cina), 62
CD18, 62
CD28, 49
CD2AP( CD2-associated
prntein ). 114
CD40,49·
- anormalidad, 62
- ligandos, 49
CD95, ligando, 7
CD95, receptor, apoptosis,
14
- en células tumorales,
18
CDK4(cinasa). 16
Cefalea, 342
- arteritis, 258
- hipertensión endocra-
neal, 380
Ceguera, 258, 344
- en caso de esclerosis
múltiple, 324
Ceguera al color azul, 346
Ceguera al color verde,
346
Ceguera al rojo, 346
Ceguera cortical, 348
Ceguera nocturna, 166,
346
Célula nerviosa, trastor-
nos. 322
Célula(s)
- acidosis, 98
- - cerebro, 380
- - eritrocitos, 34
hipotónica, 282
insuficiencia renal
crónica, 122
necrosis, 12
- apoptosis, 14
- B7-positivas, 58
- carencia de ATP.12
- carencia de energía, 12
- contracción, 282
- división, 2, 7
- enterocromafines, 316
- eternas, 22
- hinchazón, 106
- migración, 4
- - apoptótica, 14
- - necrótica, 12
- - programada, 14, 49
- permanente, 4
- - regulación, 7
- transmisión de señales.
6 efecto de los estróge-
Células amacrinas, 346
Células asesinas, 58
Células B.48. 56. Véase
también Linfocitos B
Células~ (páncreas). 308
http://booksmedicos.org
Células bipolares, 346
Células ciliadas del oído
interno, 350
Células dendríticas. 20
Células espumosas, 254
- arterioesclerosis, 252
Células ganglionares, 346
Células gigantes, arteritis,
258
Células de la glía, encefa-
lopatía hepática, 364
- hinchazón. síndrome
hepatorrenal. 128
Células horizontales. reti-
na, 346
- naturales. 20
Células madre. 2
- diferenciación, trastor-
nos, 62
- pluripotentes, 32
Células plasmáticas, 52,
274
Células precursoras eri-
tro1des. 32, 36
- linfoides, 32
Células presentadoras de
antígeno, 48
Células presentadoras de
antígeno (APC),48
Células de la sangre. 32,
Véanse también los
tipos específicos
Células semejantes a las
enterocromafines,
154
Células de Sertoli, 294,
300
Células tumorales, 16
Centro de la alimentación,
30,356
Centro de la saciedad, 30
Centro del vómito, 152
Ceramida, 7, 14
- apoptosis, 14
- - en enfermedad de
Wilson, 272
Cerebelo, 320, 338
Cerebro, irrigación, 190,
382
- falta de oxígeno, 190
- infarto, 208, 382
- isquemia, 258
Ceruloplasmina, 42, 274
Cérvix, producción de ges-
tágenos. 298
nos, 298
Cetoacidosis, falta de insu-
lina, 310
cGMP (guanosín fosfato
cíclico), 6, 230
Chagas. enfermedad de,
168
Charcot-Marie-Tooth, 324,
328
Chediak-Higashi, síndrome
de,62
Cheyne-Stokes, respiración
de,86
Chlamydia pneumoniae,
arterioesclerosis, 252
Cianida, sentido del olfato,
352
Cianosis, 90, 274
- central. 74
- - con congestión pul-
monar. 84
- conducto de Bota! per-
sistente, 218
CIC-Ka(subunidad del
canal de CI-), 350
CIC-Kb(subunidad del
canal de CI-), 106,
350
- mutación, 124
Cicatrices, 4, 54
Ciclina, 2, 16
Ciclo cardíaco. 192
Ciclo celular, 2
Ciclo celular, fases. 2
Ciclo generacional, 2
Ciclooxigenasa, 7, 24, 68.
318
Ciclosporina A, 49
- colestasis, 182
Cifoescoliosis, 78
Cinasa 1 dependiente de
fosfoinositida (PDK1).
10
Cinasa 1 inductora de
suero y glucocorticoi-
des (SGKl). 10
Cinasa activada por mitó-
genos (MAP), 7
- cascada de, 14
Cinasa CDK2,16
Cinasa dependiente de cal-
modulina (CaM-cina-
sa). 6
Cinc, fiebre. 24
Cinetosis, 152
Cinina como hapteno, 68
Cininógeno, 64, 128
- síndrome hepatorrenal,
128
Circuito regulador, hormo-
nas, 278
Circulación enterohepáti-
ca, 265
Circulación fetal, 216
Circulación sanguínea, 190
- fetal, 216
393
- resistencia al flujo, 190
Cirrosis, Véase Cirrosis
hepática
Cirrosis hepática, 184, 272,
282
- colelitiasis, 178
- enfermedad de depósi-
tos intracelulares
de colesterina,
262
- formación de edema,
282
- glucogenosis, 262
hemocromatosis, 270
- hipertensión portal, 184
inflamación, 55
- shock, 246
- síndrome hepatorrenal,
128
Cisplatino, daño de las
células ciliadas, 350
Cistationina, síntesis de,
260
Cistina, 166, 260
- acumulación en cistino-
sis, 260
- cálculos renales, 130
- reabsorción renal, 104
Cistinosis. 260
Cistinuria, 104, 130, 166,
260
Citocina inhibidora de los
macrófagos, 58
Citocinas, 4, 186, 342
- enfermedad de
Alzheimer, 370
Citocinasas, 2
Citocromo, 276
Citocromo c. 14
Citocromo-c-oxidasa, 14,
328
Citoesqueleto, 4
Citólisis, 48, 56
Citomegalovirus, infección,
20
Citosina-fosfatidil-guano-
sina (CpG), 170
Citostáticos, 38, 62
Citotoxicidad celular
dependiente del antí-
geno, 48, 56
Citrato, 174
- como formador de
complejos de
Ca2+, 130
- inhibición de la coagu-
lación, 66
Clatrina, receptores de
LDL.264
Claudicación intermitente,
254
394 395

Clorofenilalanina, 372 - trastornos, falta de nefropatía del embara- Conexina 26, anormal en y pericarditis cons- - - hiperpotasemia, 138
Cloruro de calcio, acidosis vitamina C, 55 zo, 126 caso de hipoacusia, trictiva. 244 - valores en reposo, 190
metabólica, 96 Colangitis, 180, 182, 188 porfiria aguda intermi- 350 valores en reposo. Corazón pulmonar, 78, 228
Clostridium difficile, 162 Colato, 178 tente, 276 Conexina 32, 324 190, 192 - agudo, 228
CO (monóxido de carbo- Colchicina, 166 Compensación, insuficien- Confusión, enfermedad de - deportistas, 200 - y enfermedad de
no), 90,334 Colecistitis, 180 cia aórtica, 214 Alzheimer, 370 - dromotropismo, 196 Gaucher, 262
CO2,alvéolos, 72, 76 Colecistocinina, 164 - respiratoria, 86, 94, 96 Congestión hepática, 182, ECG,200 - y enfermedad pulmo-
- concentración, 96, 98 - esfínter esofágico infe- Complejo antígeno-anti- 186 - eje eléctrico, 198 nar obstructiva, 80
- concentración en san- rior, 148 cuerpo, 58 Congestión pulmonar, 84 - enfermedad coronaria, - y enfisema, 82
gre, efectos sobre Coledocolitiasis, 188 glomerulonefritis, 112 Congestión renal, cálculos Véase Enfermedad Cordón espinal anterior,
la ventilación, 86 Colelitiasis, 178, 188 Complejo de ataque a la urinarios, 130 coronaria 340
bajo, Véase Coleresis, 164 membrana (comple- Congestión vesicular, 182 - esfuerzo corporal, 200 Corea de Huntington. 336
Hiperventilaci Colestasis. 180, 186, 188 mento), 48, 54 ConJuntivitis, 316 fase de llenado, 192 Corea de Sydenham, 336
ón, Hipocapnia Colesterol, 178, 264 Complejo de espiga-onda, Conn, síndrome de, 226, - fases de acción, 192 Coriomamotropina, 308
elevado, Vease ateroesclerosis, 252 en la epilepsia, 358 288 - fiebre. 24, 200 Córnea, anillos de Kayser-
Hipercapnia aumento de la secre- Complejo mayor de histo- Conos, retina, 346 - formación y conducción Fleischer, 272
Coagulación, 64 ción, 178, 298 compatibilidad, 48, Contracción cardíaca: ley del impulso ner- Corteza motora. daños,
- activación debido a la - en cálculos biliares, 178 326 de todo o nada, 194 vioso, 194, 200 332
presencia de célu- concentración intrace- Complejo relacionado con Contractilidad, corazón, - fracción de oscilación, Corteza suprarrenal, 286
las tumorales, 18 lular, 264 el sida, 62 196 210 - corazón, 240
Coagulación intravascular bajo, 265 Complejos inmunes (antí- Control de la motricidad - Frecuencia cardíaca, - hipertensión, 226
diseminada, Véase - - elevado, Véase geno-anticuerpo), 58, voluntaria, 338 potencial del mar- - regulación de cortisol,
Coagulopatía por Hipercolestero 112 Control del movimiento, capasos, 194 280
consumo lemia Compliance (respiración), 338 - hipertiroidismo, 200. - shock, 246
Coagulación sanguínea, - cristales, 178 220 Convulsiones, 360, Véase 304 Corticoides, 286, Véase
342 depósito en macrófa- con enfisema, 82 también Epilepsia - hipertrofia, 198, 238 también
bradicinina, 316 gos, 265 y con§:stión pulmonar, alcalosis, 98 - - concéntrica,240 Glucocorticoides,
efecto de los estróge- enfermedad de - falta de Mg2+, 136 - - excéntrica, 240 Mineralocorticoides
nos, 298 Nieman-Pick, 262 definición, 70 fiebre, 24 - - insuficiencia aórti- Corticotropina, Véase
insuficiencia renal cró- esterificación, 178, 264 y enfermedad pulmo- - hiperoxia. 90 ca, 214 ACTH
nica, 120 precursores de corticoi- nar restrictiva, 78 - hipofosfatemia. 140 - - reentrada. 202 Cortisol, 280, 286, Véase
Coagulopatía por consu- des, 286 - espacio intersticial, 250 - insuficiencia renal cró- - hipertrofia derecha, 198 también
mo, 66, 68, 248 - síntesis, 178,265 - pulmonar, 70 nica. 120 - hipertrofia izquierda, Glucocorticoides
- shock circulatorio, 246, - 3-HMG-CoA-reduc- COMT(catecol-O-metil- - nefropatía del embara- 198 hipertensión, 222
248 tasa, 264 transferasa), 334, 372 zo, 126 - histamina, 316 inhibición de la secre-
Coagulopatías, 66 Colestiramina, 166, 265 Concentración efe orina, - porfiria aguda intermi- - inotropismo, 196 ción de 5TH, 284
Coartación aórtica, 224 Cólico biliar, 180 108 tente, 276 - marcapasos, 194 - receptores de mineralo-
Cobalamina, 154, 164 Cólicos renales, cálculos - diuréticos de asa. 106 Convulsiones febriles, 24 - parasimpático, 196 corticoides, 288
absorción, 160 urinarios, 130 - gota, 268 Coproporfiria hereditaria, - peso crítico, 240 - regulación, 280
- almacenamiento, 38 Colina, 326 hormona antidiurética. 276 - plano de la válvula, 192 - ritmo circadiano, 288
carencia de, 34, 38, 68, - recuperación en las ter- 282 Coproporfirina, 276 - presión en el ventrículo Coxsackie B virus, y peri-
154, 160, 164 minaciones ner- Condensador de membra- Corazon, Véase también izquierdo, 230 carditis, 244
- - anemia, 38 viosas, 326 na, 324 Miocardio - receptores ~l. 196, 242 CpG (citosina-fosfatidil-
necesidad, 38 Colina-acetiltransferasa, Condicionamiento, 368 - y adrenalina, 196, 240 relajación ventricular, guanosina), 170
Cocaína, 236 370 Condrocitos, 142 - arritmias, 200 238 Cr51, marcación, eritroci-
adicción, 376 Colipasa, 164 Condroitín sulfato, 322 - asma cardíaca, insufi- volumen de fin de tos, 36
- esquizofrenia, 374 Colitis, 168 Conducción nerviosa, 320 ciencia cardíaca diástole, 192, Craneotabes. raquitismo,
- sentido del gusto, 352 Colitis ulcerosa, 170 - velocidad, 328 crónica, 242 238 144
- sentido del olfato, 352 Colon. 168 Conducto aferente, 112 - autonomía, 194 - - volumen de fin de Creatina, concentración
Cociente respiratorio, 80 - resección, 162 Conducto arterial de Bota!, - consumo de oxígeno, sístole, 192, plasmática en enfer-
Coeficiente de filtración, Colon irritable, 168 216 230 214,238 medad muscular, 330
250 Coma, 364 abierto, 218 - contracción mecánica, - simpático, 196 concentración en plas-
Coeficiente de reflexión, diabetes mellitus, oclusión, 218 acoplamiento, - sobrecarga de volumen, ma en enferme-
250 246 - persistente, 318 196 210,238 dad muscular, 330
Colágeno, 4, 54, 186 falta de insulina, 310 prostaglandinas y, 218, - contractilidad. 196 - sueño, 200 Creatinina, 102
arterioesclerosis, 254 hipercalcemia, 138 318 - cronotropismo. 196 - trabajo cardíaco. insufi- - enfermedades muscu-
efecto de 5TH, 284 hipofosfatemia, 140 Conducto deferente, apla- - curva de dilatación en ciencia aórtica, lares, 330
- formación, 270 - hipotermia, 28 sia congénita, 176 reposo, 239 214 - insuficiencia renal, 118
síntesis, inhibición, 55 infarto cerebral, 382 Conductos semicirculares, hipertensión, 222 - trastornos del ritmo, CREB(cAMP-responsive
tipo l. 142 insuficiencia renal cró- 352 insuficiencia cardía- 200 element-binding pro-
- tipo IV,114 nica, 120 Conductos seminales, 300 ca, 239 - - falta de Mg2+, 136 tein), 6, 376

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396
Crecimiento, Véase tam-
bién Gigantismo,
Enanismo
- aceleración, hipertiroi-
dismo, 304
- compensatorio, 4
elevada demanda de
hierro, 42
- inhibición, 4, 16
- retraso, y glucocorticoi-
des, 290
Crecimiento desmedido,
Véase Gigantismo
Crecimiento de la laringe,
testosterona, 294
Cretinismo, 306
Creutzfeld-Jakob, enfer-
medad de, 370
Crigler-Najjar, síndrome
de, 182
Crioglobulinemia. 274
Criptocromo, 362
Criptorquidia, 294
Crohn, enfermedad de,
166, 178
Cronotropismo, corazón,
196
cT (troponina cardíaca),
236
CTGF(connective tissue
growth factor), 242
Cu,42,270
- fiebre, 24
Cubilina, 42
Cuello de búfalo, gluco-
corticoides, 290
Cuerdas tendinosas, 210
Cuerpo calloso, importan-
cia en el estado con-
ciente, 364
Cuerpo estriado, 334
Cuerpo geniculado lateral,
348
Cuerpo lúteo, 296
- insuficiencia. 296
Cuerpos cetónicos, gluco-
corticoides, 290,310
Cumarina, 68
Curación de heridas, 4, 54
- retardada, glucocorti-
coides, 290
Curare, 326
Cushin_g,síndrome de,
Vease Enfermedad de
Cushing
CXCR4(receptores de qui-
miocina), 62
D Disnea, 70, 88, 212
O-amino oxidasa, 374
D-CDK4,16
D-glicerato-dehidroepian-
drosterona), 290
DMO (O-aminoácido oxi-
dasa), 374
DAG(diacilglicerol), 7
Dantroleno. hipertermia
maligna, 26
Danys-Drash, síndrome,
114
Db-Gen, 30
DDT,lesiones cerebelosas,
338
Deacetilasas, 22
Debilidad senil. 20
Decorina, 186
Defecación, 168
- trastorno en caso de
parálisis transver-
sal, 354
Defecto del tabique auri-
cular, 208, 218
Defectos de los canales
iónicos, 328
Defectos inmunes, 62
Defensa inmune, 46. 62
- efecto de STH.284
- tumores, 18
Defensina, 48, 170
Deficiencia de lactasa, 166
Degeneración
- anterógrada transneu-
ronal, 322
- corticobasal ganglionar,
336
- hepatolenticular, 272
- retrógrada transneuro-
nal, 322
Degeneración corticoba-
sal-ganglionar, 336
Degeneración macular,
346
Deglución, 148
7-dehidrocolesterol, 144
Dehidroepiandrosterona
(DHEA),290
Déjerine-Sottas, síndrome
de,324
Deleción clona], 46, 60
Delirio, 374
Delirio febril, 24
o-ALAdehidratasa, caren-
cia de, 276
o-ALAsíntesis, deshinibi-
ción, 276
Demanda de energía,
células tumorales,
18
Demencia. 370
- cambios en el EEG,358
- y enfermedad de
Parkinson, 334
Dependencia (adicción),
376
Deportistas, frecuencia
cardíaca, 200
Depósito de ésteres de
colesterol, enferme-
dad de, 262
Depresión, 372
- en caso de carencia de
STH,284
- efectos sobre el sueño,
362
- y enfermedad de
Parkinson, 334
- insuficiencia de la cor-
teza suprarrenal,
292
Derivaciones en la pared
torácica, ECG,198
Derivados de xantina, 6
Dermatitis atópica, 56
Dermatitis de contacto, 58
Dermatoma, 320
Dermatomiositis. 168,
328,330
Derrame pericárdico, 244
Derrame pleural, 84
Desarrollo sexual, 286,
300
Desfibrilador, 204
Deshalogenasas, 302
Deshidratación, 132
- hipertónica, 132, 282
- hipotónica, 132, 292
Desipramina. 372
Desmielinización, 324
20,22-desmolasa, déficit,
286
Desnutrición. 30
- hipotermia. 28
- vómitos. 152
11-desoxicorticosterona,
226,286
Desoxitimidilato. 38
Desoxiuridilato. 38
Despolarización. 12
- paroxística en caso de
epilepsia, 360
Despolarización perma-
nente, 326
Desviación conjugada de
la mirada, infarto
cerebral, 382
Deterioro articular, enve-
jecimiento, 20
y gota, 268
Deuteranopia, 346
Dextrocardia, 220
Diabetes, 308
Diabetes bronceada.
270
http://booksmedicos.org
397
Diabetes por esteroides, - causa de acidosis meta- - insuficiencia cardíaca
290,308 bólica, 96 crónica, 240
Diabetes insípida, 282 - con sangre, 170 - isquemia de miocardio,
- central, 108, 132. 282, - hipertiroidismo, 304 234
356 insuficiencia renal cró- Disociación luz-proximi-
- renal, 108, 132, 282 nica, 120 dad, 348
- shock, 246 - malabsorción de hidra- Disopiramida, 202
Diabetes juvenil de tos de carbono, Displasia cleidocraneal,
comienzo en la 164, 166 142
madurez, 308 - osmótica, 162 Disproteinemias, 274
Diabetes mellitus, 114. - pérdida de líquido, 132 Disquinesia tardía, 336
120, 256, 308, 314. - secretora, 162 Disrritmias, corazón, 200
354 - shock. 246 Dissé, espacio de, 186
- acidosis metabólica, 96 Diestros, 366 Distonías, 336
- ateroesclerosis, 252 Dietilamida del ácido Distrofia, 328
- carencia de insulina, lisérgico (LSD),372 Distrofia muscular, 330
Distrofina, 330
284 Difenilhidantoína, lesiones
- carrier GLUT4,308 del cerebelo, 338 Disulfiram, 376
- cataratas, 344 Diferenciación, 18 Diuresis, 106
- causas, 308 DiGeor~e. síndrome, 62 - exceso de agua, 132
- coma, 246,310, 364 Digestion, 146, 164 - osmótica, 108, 132
- - pérdida de Mg2+,
- complicaciones tardías, Digital, 196, 202
312 - intoxicación, 202 136
- efectos agudos, 310 - sensibilidad, hipercal- Diuresis osmótica, 108
enfermedades autoin- cemia, 138 Diuresis por presión, 108,
munes, 60 7,8- dihidrofolato. 38 224
- gestágenos, 298 Dihidropiridina, canales de Diuréticos. 106, 132, Véase
- glucocorticoides, 290 Ca2+, 196,242 también Diuréticos
- glucosuria, 102 Dihidropteridina reductasa de asa
- carencia de fosfato, 140
hemocromatosis, 270 anormal, 260
- hipertiroidismo, 304 Dihidrotestosterona (5-o.- - distales, 106, 134
insuficiencia pancreáti- DTH),294 - shock, 246
ca, 174 Dilatación de la pupila, Diuréticos de asa, 106
- juvenil (tipo 1), 14, 308 glaucoma, 344 - corazón, 202
magnesio, 136 Diltiazem, 202 - pérdida de Mg2+, 136
- obesidad, 30 Dimetilarginina. 120 Diverticulosis, 164
- osteoporosis, 144 Dinactina, 328 División nuclear, 2
- pielonefritis, 116 Dióxido de carbono, Véase DNA(ácido desoxirribonu-
predisposición genéti- C02 cleico), 7, 270
ca, 60. 308 Disacaridasas, 166 - daños, 16
- renal, 104 Disbindina, 374 - fragmentación, 14
- retinopatía, 346 Discinesia. ventrículos, reparación, trastornos,
- sentido del gusto. 352 236 16,20
- shock, 246 Disdiadocoquinesia, 338 - síntesis, estimulación, 2
- tipos, 14, 308 Disestesia, 340 Dolor, 340, 354
trastornos de la con- Disfagia, 150 - bradicinina, 316
ciencia, 364 Disferlina, 330 - corazón. 232
Diabetes senil, 308 Disfunción diastólica, - efectos sobre la ventila-
Diacil¡,:licerol,7 240 ción, 86
Diálisis - ventricular, 238 - gota, 268
- hemocromatosis, 270 Disfunción de la válvula hiperoxia, 90
- osteomalacia, 144 pulmonar, 216 - hipotermia, 28
- presión endocraneal, Disfunción ventricular, inflamación, 54
380 238 - intestino, 168
Diapédesis, 54 Disgeusia, 352 - liberación de CRH,288
- Diástole, 192 Dismergia, 338 - prosta¡::Iandina, 318
- Diátesis hemorrágica, Dislipidemia, 308 Dolor artteular, 58
66 - aterogénica, 256 - hiperfosfatemia, 140
- insuficiencia aórtica. Dismorfia, 348 - insuficiencia renal cró-
nica, 122
214
Diarrea, 6, 160, 162 - estenosis mitral, 208 Dolor fantasma, 342
398 399

Dopamina, 282, 374 cardíaco, 200 Efecto batmotrópico nega- Enanismo hipofisiario, 284 Enfermedad celíaca, 58, - masa muscular, enveje-
- adicción, 376 Echovirus, pericarditis, tivo, 194 - glucocort1coides, 290 166 cimiento, 20
- carencia, 282 244 EGF(epidermal growth - hipotiroidismo, 306 Enfermedad coronaria, - parálisis, miastenia
- eliminación de STH, Eclampsia, nefropatía del factor), 4, 16, 156 - hormonas sexuales, 294 insuficiencia corona- grave, 326
284 embarazo, 126 Ehlers-Danlos, síndrome - raquitismo, 144 ria, 238 Enfermedades venosas,
- enfermedad de Ecocardiograma,208 de,254 Enanismo tipo Laron, 284 - hipercolesterolemia, 258
Parkinson, 334 - derrame pericárdico, Eicosanoides, 318 Encefalitis, 334 265 Enfermedades vestibula-
- esfínter esofágico infe- 244 Einthoven, derivaciones - corea, 336 - insuficiencia mitral. 210 res, 352
rior, 148 Edema, 250 de, 198 - hipertensión. 226 - relativa, 240 - náuseas, 152
- esquizofrenia, 374 - bradicinina, 316 Eje cardíaco desviado Encefalopatía, 188 Enfermedad de Crohn, Enfisema, 70,82.272
inhibición de la secre- - cirrosis hepática, 250 hacia la derecha, 198 - hepática. 128, 184 166,170,178 - centrolobular, 82
ción de TSH, 302 - embarazo, 126 Eje del corazón, desvia- - - síndrome hepato- Enfermedad de Cushing, - - y enfermedad pul-
- receptores, 6, 374 - falla ventricular, 216 ción a la izquierda, rrenal, 128 288 monar obs-
secreción de aldostero- - glomerulonefritis. 112 198 trastorno de la con- Enfermedad de Fabry, 112 tructiva, 80
na, 288 hipervolemia. 132 Elastasa, 174 ciencia, 364 Enfermedad de - y hábito de fumar, 82
- secreción de gonadoli- histamina, 316 - activación en caso de - portal-sistémica Hirschsprung, 152, hipertensión pulmonar,
berina, 296 - inflamatorio, 54 pancreatitis, 172 Endocarditis, 60, 236 168 228
- secreción de prolactina, - insuficiencia cardíaca, - enfisema, 82 embolia, 258 Enfermedad inflamatoria - panlobular, 82
282 240,250 Elastina, 4 - insuficiencia aórtica, intestinal, 170 Enfisema pulmonar, 74,
- transmisión intracelu- - insuficiencia hepática, - ateroesclerosis, 254 214 Enfermedad de Meniere, 76,82
lar de señales, 6 188 Electrocución, 202 - insuficiencia mitral. 210 152,350 Enflurano, hipertermia
Dopamina, transportado- - insuficiencia renal cró- Electroencefalograma reumática, 208 Enfermedad de oclusión maligna, 26
res, adicción, 376 nica, 120 (EEG),358 Endocitosis, 264 venosa, 184 Enoftalmos, 354
Down, síndrome de, 370 - leucotrienos, 318 Electroforesis, 114, 274 agentes patógenos, 46 Enfermedad de la orina en Enteropatía exudativa,
DP1, 16 - malabsorción, 166 Electroforesis de proteínas haptoglobina, 42 jarabe de arce, 260 188
Drogadependencia y - pericarditis constricti- séricas, 274 - hemopexina, 42 Enfermedad de Osler- Enteropeptidasas, 172
desintoxicación, 376 va, 244 Electromiografia, 330 - lipoproteínas, 252 Weber-Rendu, 68 Envejecimiento, 20, 92
Dromotropismo, corazón, - pulmón, 74, 84 Electrorretinograma, 346 - viriones, 62 Enfermedad de Paget, 142 - acelerado, 22
196 - serotonina, 316 Electroshock, conforma- Endolinfa, secreción. 350 Enfermedad de Parkinson, - causas, 20
Dubin-Jonhson, síndrome - síndrome hepatorrenal, ción de la memoria, Endonucleasas, 14 14,334,354 - precoz, 20
de, 182 128 368 Endorfina, 342 Enfermedad pulmonar problemas de memoria,
Duchenne, distrofia mus- - trombosis venosa, Elemento hemorregula- colestasa, 182 - obstructiva, 70, 76, 80 20
cular de, 328 250 dor, 276 efectos sobre la ventila- - restrictiva, 70, 78 - sistema inmune, 20
Duetos alveolares, 80 - várices, 258 Eliminación de ácido, ción, 86 Enfermedad por reflujo Envenenamiento por
Duodenitis, 158 Edema cerebral, 126,380, riñones, 98, 104 - secreción de gonadoli- gastroesofágico, 150 Amanita phalloides,
Duodeno, protección de la Véase también Embarazo, 282, 296 berina, 296 - hipotiroidismo, 306 182
mucosa, 156 Presión cerebral - colelitiasis, 178 secreción de prolactina, Enfermedad de Reiter, Enzima conversora, 124,
- golpe de calor, 26 - colestasis, 182 282 insuficiencia aórtica, 224
E hiperhidratación, 132, - demanda de hierro, 42 Endotelina, 80 214 Enzima conversora de la
E-CDK2,16 282 - epilepsia, 360 - insuficiencia cardíaca, Enfermedad renal poli- angiotensina, 224
Ebstein, anomalía de, 216 - hipertensión, 226 esfínter esofágico, 148 240 quística autosómica Enzimopatías, 164, 260,
ECG(electrocardiograma), - insuficiencia renal cró- - estenosis mitral, 208 Endotoxinas, 24, 54, 168, dominante, 110 286
198 nica, 120, 122 - folato, 38 182 Enfermedad del suero, 58 - metabolismo de la glu-
- derivaciones, 198 Edema de glotis, 80 - formación de edemas, - síndrome hepatorrenal, Enfermedad de Werlhof, cosa en los eritro-
- elevación de ST,peri- Edema pulmonar, 74, 78, 282 128 68 citos, 44
carditis aguda, 84,98,250 - obstrucción intestinal, Enfermedad de Addison, Enfermedad de Werner, 22 Eosinofilia, insuficiencia
244 - estenosis mitral, 208 168 288,292 Enfermedad de Wilson, suprarrenal, 292
- hipocalcemia, 138 - hiperoxia, 90 - pielonefritis, 116 Enfermedad de Alzheimer, 186,272,332 Eotaxina, 52
infarto cardíaco, 236 - hipervolemia, 132 - riñones, 126 20,322,370 Enfermedades .por almace- EPH(edema, proteinuria,
- isquemia coronaria, insuficiencia aórtica, várices, 258 apoptosis, 14 namiento, Véase hipertensión), gesto-
234 214 Embolia, 64, 236, 254 - - envejecimiento, G/ucogenosis, sis, 126
- línea dentada Q, infarto - insuficiencia cardíaca - estenosis mitral, 208 20 Lipidosis Epidídimo. 300
cardíaco, 236 crónica, 240 - trombosis, 44 - - memoria, 368 Enfermedades arteriales, Epífisis, Véase Glándula
- onda o,204 - insuficiencia mitral, Embolia de líquido amnió- sentido del olfato, 222,258 pineal
- onda P negativa, 200 210 tico, 66 35 Enfermedades del coláge- Epilepsia. 360, Véase tam-
- onda U, 134 - insuficiencia renal cró- Embolia pulmonar, 76. Enfermedad autoinmune, no, 78 bién Convulsiones
- P mitral, 208 nica, 122 246,258 46,60,282,324,328 Enfermedades musculares, - cambios en el EEG,
- pericarditis aguda, 244 - pericarditis constricti- Eméticos, 152 - en caso de ausencia de 328 358
- potasio, 134 va, 244 EMG (electromiograma), apoptosis, 14 debilidad muscular, - central, olfato, 352
síndrome de QT.202 EEG(electroencefalogra- 330 Enfermedad de Basedow, infarto cerebral. - inconsciencia, 364
- trastornos del ritmo ma), 358 Emoción, 320, 372, 374 60,302 382 - tumor cerebral, 18

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400
Epilepsia jacksoniana
{ataque psicomotor),
360
Epitelio bronquial, fibrosis
quística, mucovisci-
dosis, 176
Epitelio respiratorio cilia-
do, 4
Eplerenona, 242
Epstein-Barr, virus, inhibi-
ción de la apoptosis,
14
Equilibrio, 332, 338, 352
Equilibrio ácido-base, 94
- concentración de pota-
sio extracelular,
104
Equilibrio de filtración,
glomérulo, 112
Equinocitos, 182
ErbA, 16
ErbB, 16
Eritroblastos, 36, 42, 276
Eritrocitos, 34
- cantidad, 32
- ciclo vital, 34
- desintegración, 36
diferenciación, 36
- formación, 34
- glucocorticoides, 290
glucólisis anaerobia, 34
- marcación con Cr51, 36
- volumen. 34
Eritropoyesis, 34, 38
- eficiencia, 36
hipertermia, 28
- hipertiroidismo, 304
inefectiva, 34, 38, 42,
270
- testosterona, 294
Eritropoyetina, 32, 36, 90,
100
- anemia hemolítica, 44
- autoanticuerpos, 34
- efecto de STH,284
- formación, shock, 248
- insuficiencia renal, 34,
120
Esclerodermia, 150, 168
- fenómeno de Raynaud,
258
Esclerosis
- múltiple, 14, 324
- tuberosa, 16
Esclerosis lateral amiotró-
fica, 14,92,322,328
Esclerosis múltiple, 60,
168,324,338
Escorbuto, 68
- tumor de la hipófisis,
284
Escozor, Véase Prurito
Escroto, testosterona, 294
Esferocitosis hereditaria,
44
Esfingomielina, enferme-
dad de Nieman-Pick,
262
Esfingomielinasa, 7, 14
- apoptosis, 14
- enfermedad de Wilson,
272
Esfuerzo corporal, fre-
cuencia cardíaca, 200
Esfuerzo corporal, insufi-
ciencia cardíaca, 238
Esofagitis, 150
Esófago, 146
Espacio extracelular, 132
Espacio muerto, respira-
ción, 72
- funcional, 70
- - enfisema, 82
- - transtornos de dis-
tribución, 76
Espasticidad, 332
- esclerosis lateral amio-
trófica, 328
- infarto cerebral, 382
Especies reactivas del oxí-
geno, 80
Espectrina, falta de, 44
Esperanza de vida, 20
- media, 20
Espermatogénesis, 2
Esplenectomía, en esfero-
citosis, 44
Esplenomegalia. 188
Espondilitis anquilosante,
60
Esprue, 66
- tropical. 166
Esquistosomiasis, hiper-
tensión portal, 184
Esquizofrenia, 374
- cambios en el EEG,358
- proceso central del
olfato, 352
Estatina, segundo mensa-
jero, 6
Estearato en cálculos
biliares, 178
Esteatorrea, 166
Estenosis aórtica, 210, 212
- insuficiencia cardíaca,
240
- presión ventricular,
232
- síncope, 212
- supravalvular, 220
Estenosis de las arterias
renales, 124, 224
401
Estenosis del istmo de la Estrógenos, 296, 300 - insuficiencia cardíaca, Fase de relajación, cora-
aorta, causa de hiper- - colelitiasis, 178 240 zón, 192
tensión. 124 - colestasis, 182 - sangre, 32 Fase S. ciclo celular, 2
Estenosis mitral, 208, 246 - corteza suprarrenal, Factor de crecimiento Fases del sueño, EEG,
- embolia, 258 286 tumoral P(TGFPl, 358
- hipertensión pulmonar, - huesos, 142 290 Favismo, 44
228 - osteoporosis, 144 Factor estimulante de Fe, receptores, 52, 58
- insuficiencia cardíaca, - riñones, 100, 126 colonias, 32 Fenacetma, riñón, 116
238 - secreción de prolactina, Factor inducible por hipo- Fenilalanina, 260
Estenosis pilórica, 152 282 xia (HlF), 90 Fenilbutazona, 188
Estenosis, en enfermedad - secreción de STH,284 Factor inhibidor de la Fenilcetonuria, 260
de Crohn, 170 - secreción de TSH,302 migración, 58 Fenilpiruvato, 260
Éster de forbol, 7, 16 - sentido del olfato, Factor intrínseco, 38, 146, Fenitoína, 182
Esterilidad, Véase 352 154, 160, 164 Fenol oxidasa, 260
Infertilidad Estrona, 296 Factor de necrosis tumoral Fenoles, 120, 188
Estertores, pericarditis Eupnea, definición, 70 (TNF),88, 170, 274, Fenómeno de la navaja,
constnctiva, 244 Exceso de bases, 94 290 332
Estímulo respiratorio, 86 Excitotoxinas, enfermedad Factor V de Leiden, muta- Fenómeno de rueda den-
Estómago, 146 de Alzheimer, 370 ción, 68 tada, 334
- citoprotección de la Exoftalmos, 304 Factores de coagulación, Fenotiacina, esquizofrenia,
mucosa, 156 Expansión clona!, linfoci- activación en caso de 374
- hiperdilatación, 152 tos T, 49 pancreatitis. 172 Fenoxibenzamina, 372
- perforación, 154 - máxima, 20 - carencia de, 184 Fentolamina, 372
- resección, 164 Expresión genética, efecto - insuficiencia hepática, Feocromocitoma, 226,
- rotura, 152 de cAMP,6, 376 188 354,364
- secreción, 156 Extrasístoles, 200 - y relación con la vita- Ferrireductasa, 42
- úlcera, 154 Eyaculación, 354 mina K.64 Ferritina, 42, 270, 274
e insuficiencia renal Factores de crecimiento, 7, Ferroportina, 42, 270
crónica, 120 F 16,80, 186 Fertilidad, hipotiroidismo,
- - y glucocorticoides, Factor activador de los - receptores. 16 306
290 osteoclastos, 138, Factores de transcripción, - exceso de testosterona,
- - y prostaglandina 144 7. 16,274 294
E2.318 Factor activador de pla- - NFKB,10, 170 Fes, 16
- vaciamiento acelerado, quetas ( PAF),52, 80 Fagocitos, 46, Véase tam- Feto, presión arterial, 216
160, 164 Factor de crecimiento del bién Macrófagos - circulación pulmonar,
- - vaciamiento retar- endotelio vascular Falla auricular, 208, 210, 216
dado, 152 (VEFG)92, 110, 126, 212,214 - vasoconstricción hipó-
Estrabismo, hipertensión 312,346 - insuficiencia cardíaca, xica, 216
endocraneal, 380 Factor de crecimiento epi- 238,246 FGF( fibroblast growth fac-
- infarto cerebral, 382 dérmico (EGF),4, 16, Falla cerebral, 248 tor). 4,370
Estreñimiento, 168 156 Fallo cardíaco, 246 FGF23( fibroblast growth
Estreptocinasa, 67 Factor de crecimiento - estenosis aórtica, 212 factor 23), 22, 104,
Estreptococos, 58, 112 hepático, 4 - hipotiroidismo, 306 142
Estreptomicina, sentido Factor de crecimiento ner- Fallo cardíaco congestivo, Fibra alimentaria, 168
del gusto, 352 vioso (NGF),322. 246 Fibrilación auricular,
- ADH, 282 370 "Falsos" transmisores, 188 200
- hormonas sexuales Factor de crecimiento Falta de agua, 122 - estenosis mitral, 208
femeninas, 296 semejante a la insuli- Falta de apetito, 306 - hipertiroidismo, 304
- liberación de CRH,288 na, 284 Falta de energía, glucoge- Fibrilación ventricular,
- oxidativo, 1O,14, 92 - recuperación de la nosis, 262 200,204
- secreción de STH,284 mucosa, 156 - célula, 12 - falta de Mg2+, 136
- secreción de TSH,302 Factor de crecimiento del - miocardio, 232 - hipocalcemia, 134
- úlcera, 158 tejido conectivo Falta de insulina, Véase - hipotermia, 28
Estrías atróficas y gluco- (CTGF),242 Diabetes me/litus infarto cardíaco, 236
corticoides, 290 Factor de crecimiento Fanconi, síndrome de, 104 - insuficiencia cardíaca,
Estrías grasas, ateroescle- transformador (TGF), Fas, ligando, 7, 49 240
rosis, 252 4 Fas, receptor, apoptosis, Fibrilaciones, 329
Estrías vasculares, 350 - cirrosis hepática, 186 14 Fibrina, 64
Estridor inspiratorio, 80 enfermedades autoin- Fase de adaptación, 192 Fibrinógenos, 32, 64. 256,
Estriol, 296 munes, 60 Fase de expulsión, cora- 275
Estrofantina, 196 - estómago, 156 zón, 192 - carencia de, 66
http://booksmedicos.org
402
Fibrinólisis, activación por
acción de células
tumorales, 18
- inhibidores, 66
Fibroblast growth factor
(FGF),4, 370
Fibroblast growth factor
23 (FGF23),22, 104,
142
Fibroblastos, migración,
54
- proliferación, 186
Fibronectina, 4, 64, 142,
186
Fibroplasia retrolental. 90
Fibrosis
- hepática, 270
- quistica, Véase
Mucoviscidosis
Fibrosis pulmonar, 74, 76
- hipertensión pulmonar,
228
Fibrosis quística, Véase
Mucoviscidosis
Fiebre, 24, 58, 228
- causa de acidosis meta-
bólica, 96
- epilepsia, 360
escalofríos, 24
- estenosis mitral, 208
- frecuencia cardíaca,
200
- insuficiencia aórtica
reumática, 214
- - estenosis de la vál-
vula tricúspi-
de, 216
- pérdida de líquido, 132
- pericarditis aguda, 244
prostaglandina, 318
- temblores, 24
Fijación de la albúmina,
274
Fisostigmina, 326
Fístula arteriovenosa, 218,
254
- enfermedad de Crohn,
170
Fisura anal. 168
Fitato, 42
Fitzgerald, factor de, 64
FL(ligando flt3 ), 32
Flatulencia, 162, 166
Flebotrombosis aguda,
258
Fletcher, factor de, 64
Flóculo, 338
Flujo plasmático renal,
fOO,112
- nefropatía del embara-
zo, 126
Fluorodesoxiuridilato, 38
5-fluorouracilo, lesiones
cerebelosas, 338
Fms, 16
Folato, 38, 166
- antagonistas, 188
- carencia de, 34, 68, 252
- - anemia, 38
Folículos, 296
- glándula tiroides, 302
Fohculos pilosos, receptor,
340
Folistatina. 296
Folitropina, Véase FSH
Fondo de ojos, 226
Foramen oval, 216, 350
Forbes, Cori (glucogenosis
tipo 111),262
Forkhead box O {FoxO),22
Forkhead, factor de trans-
cripción (FKHRLl), 10
Formación de cálculos,
conductos pancreáti-
cos, 174
Formación de edemas,
insuficiencia cardía-
ca, 282
- cirrosis hepática, 282
- embarazo, 282
Formación de monocitos,
58
Formación de placas de
ateroma, 254
Formación reticular, 338
Formación de várices, 184
Forscolina, 6
Forúnculos, hipergluce-
mia, 312
Fos, Véase c-Fos
Fosfatasa alcalina, 142,
144
- activada por calcio, 7
Fosfatidilcolina (lecitina),
178
Fosfatidilinositol-3,4,5 tri-
fosfato {P13,4,5P3)
Fosfatidilinositol-3-cinasa
{Pl3, cinasa), 10
Fosfatidilserina, 14
Fosfatina, 140
Fosfato, 140
- eliminación, glucocor-
ticoides. 290
- insuficiencia renal, 120
- reabsorción renal. 102
- urolitiasis, 130
Fosfato de calcio, sedi-
mentación en caso de
insuficiencia renal
crónica, 122
- cálculos biliares
- cálculos renales, 106,
130
- movilización (desde los
huesos), 138, 144
Fosfato de piridoxal,
importancia en la
epílepsia, 360
Fosfato/calcio, homeosta-
sis, 22
Fosfaturia, 104, 130
Fosfodiesterasas, 6
- eicosanoide, 318
- glucoco1ticoides, 290
inflamación, 52
- inhibición por medio
de glucocorticoi-
des, 290
- pancreatitis, 172
- vesícula, 180
Fosfolipasa e (PLC),6
Fosfolípidos, 264
Fosforilasa, 262
Fosfotirosina, 16
Fototerapia, en depresión,
372
Fóvea central, 346
FoxO (Forkhead box O),
10,22
Fracción de eyección,
corazón, 19
Fracción de filtración, 112,
243
Fragilidad, 20
Frank-Starling, mecanismo
de,214,218,222,246
Frasier, síndrome de, 114
Frataxina, 338
Friedreich, ataxia de, 338
Frío,28,52
- secreción de 5TH.284
Frizzled, 10
Fructosa, causa de diarrea,
162
- metabolismo, 262
FSH (hormona foliculoes-
timulante ), 294,296
- efecto de la prolactina,
282
Función del hierro, 42
G rior, 148
G, proteína, 6
- y adicción, 376
células nerviosas, 322
- pequeña, 7, 14, 16
- tumores, 16
G-cinasa, 7
G-CSF,carencia de, 62
GABA(ácido gamma ami-
nobutírico ), ganglios
basales, 334
http://booksmedicos.org
- adicción, 376
- epilepsia, 360
- esquizofrenia, 374
- porfiria, 276
Galactitol, 262
Galactorrea y exceso de
prolactma, 282
Galactosa. 262
- absorción en el intesti-
no, 164
- concentración elevada
en plasma, 262
- malabsorción, 104
- metabolismo, 262
Galactosemia, 188, 262
- cataratas, 344
- hipoglucemia, 314
Galactosidasas, 262
GalO]?eauricular, 234
y-ammobutirato, Véase
GABA
y-carboxilación de factores
de coagulación, 64
Ganglios basales, 320
- trastornos, 334
GAP(proteína activadora
de GTPasa), 16
Gasto cardíaco, 190, 228
- envejecimiento, 20
- estenosis mitral, 208
- estenosis de la válvula
tricúspide, 216
hipertiroid1smo, 304
- hipotiroidismo, 306
infarto cardíaco, 236
- insuficiencia cardíaca,
238
- insuficiencia mitral, 210
- neumotórax a tensión,
78
- pericarditis constricti-
va, 244
- shock, 246
- valores de reposo, 190
Gastrectomía, 42
- complicaciones, 160
Gastrectomía de Roux enY,
160
Gastrina, 154
- esfinter esofágico infe-
- insuficiencia renal cró-
nica, 122
- insulina, 314
- receptores, 154
restablecimiento de la
mucosa, 156
- secreción de jugo gás-
trico, 156
- segundo mensajero, 6
úlcera gástrica, 158
Gastrinoma, 158, 164
Gastritis, 154, 158
- atrófica, 38, 42, 154,
164
Gastritis atrófica de las
glándulas fúndicas,
154
Gastritis por reflujo, 154
Gaucher, enfermedad de,
262
GDP (guanosina difosfato ),
16
- proteína G. 6
Gen mNOD 2, 170
Gen de susceptibilidad,
170
Genitales, 300
Gestágenos, 296, 298, 300
- colelitiasis, 178
- esófago, 148
respiración, 86
- síntesis, 286
- vesícula, 298
Gigantismo, carencia de
andrógenos, 294
- eunucoide, 294
- falta de estrógenos, 298
- somatotropina, 284
Gilbert, síndrome de, 182
Ginecomastia, 294
Giro dentado, 20
Giro postcentral, 340
Gitelman, síndrome de,
106, 136
Glándula pineal, 372
Glándulas mamarias y
hormonas sexuales,
298
Glándulas mamarias, pro-
lactina, 282
Glanzman-Naegeli, trom-
bastenia de, 68
Glaucoma, 344
Glaucoma de baja presión,
344
Gliadina, 58
Glicina, 102
Glitazona, 256
Globo pálido, 334
Glomérulo, conductividad
hidráulica, 112
Glomeruloesclerosis, 114,
312
- hiperglucemia, 312
Glomerulonefritis, 112
- complejos inmunes, 58
enfermedades autoin-
munes, 60
- hipertensión, 124, 224
insuficiencia renal
aguda, 118
403
Glositis, 166
Glucagón, 314
- hipertensión portal, 184
- secreción, 354
- segundo mensajero, 6
- tumores, 18
Glucemia, Véase Glucosa,
concentración plas-
mática
Glucemia basal, 256
Glucocorticoides. 286,
Véase también
Cortiso/, Corticoides
- apoptosis. 14
déficit de fosfato, 140
- deterioro óseo, 142
- eliminación de Ca2+,
290
- eliminación de fosfato,
290
- inhibición de la secre-
ción de TSH,302
- mineralización ósea,
144
- tasa de filtración glo-
merular, 290
- tumores, 18
Glucoesfingolípido, 112
Glucógeno sintasa cinasa 3
(GSK3), 10,372
- 3~ (GSK-3~).16
Glucogenosis, 262
- hipoglucemia, 314
- insuficiencia hepática,
188
Glucólisis, alcalosis, 98
- anaeróbica, falta de oxí-
geno, 12
- células tumorales,
18
- eritrocitos, 44
- hipertiroidismo, 304
insulina, 280, 310
- metabolismo coronario,
234
Gluconeogénesis, cortisol.
290
- insulina, 280
- riñones, 100, 120
- somatotropina, 284
Glucoproteína, mielina de
los oligodendrocitos
(OMGP),322
Glucoproteínas, 4, 144,
186
Glucosa,90
- absorción en el intesti-
no, 104, 164
- concentración en líqui-
do cefalorraqu1-
deo, 378
404
Glucosa (Cont.)
- concentración plasmá-
tica, 308
baja, Véase
Hipoglucemia
elevada, Véase
Hiper¡¡Jucemia
hipertiroid1smo,
304
- - metabolismo eri-
trocitario, 44
- eliminación renal, 126
- gluconeogénesis renal,
100, 120
- nefropatía del embara-
zo, 126
- oxidación, inhibición,
90
- potasio, 134
- reabsorción renal, 102,
120
- transporte celular, 12
Glucosa-6-fosfato-deshi-
drogenasa, anormali-
dad, 44
Glucosa-6-translocasa.
262
Glucosa-galactosa, malab-
sorc1ónde, 104
Glucosaminoglucanos, 4
Glucósidos cardiacos, tras-
torno de la concien-
cia, 364
- efectos, 196
Glucosuria, nefropatía del
embarazo, 126
- pérdida de Mg2+, 136
Glucuronil transferasa,
182
GLUT2, 314
- defecto genético, 104
GLUT4, 10
- y diabetes tipo II, 308
Glutamato decarboxilasa,
importancia en la
eptlepsia, 360
Glutamato, antagonistas,
336
- epilepsia, 382
esqmzofrenia, 374
- ganglios basales,
334
- importancia para la
memoria, 368
- isquemia cerebral, 382
- neurotransmisores.
12
- receptores. 20
Glutamma, 100
Glutatión, 44, 92, 186
Glutatión peroxidasa, 186
GM-CSF(granulocyte
macrophage-colony-
stimulating factor),
58
GMP (guanosina monofos-
fato ), 268
- cíclico ( cGMP), 6, 230
Goldberger, derivaciones,
ECG,198
Golpe de calor, 26
- lesiones cerebelosas,
338
Gónadas. desarrollo, 300
Gonadoliberina (GnRH),
294
Gonadotropinas, 282,
Véase también FSH
- déficit de. 294
Goodpasture, síndrome
de, 56, 114
Gordon, síndrome, 124
Gota, 106, 120, 268
- lesión renal, 268
Gota en la niñez, 268
gp120, proteína, 62
Graham-Steel, soplo de,
216
Granulocitos, 38, 46
- basófilos, 52
- cirrosis hepática, 186
- eosinófilos, 46, 52, 56
- glucocorticoides, 290
neutrófilos, 20, 36, 46,
52. 56, 88, 170,
268
tiempo de perma-
nencia en la
sangre, 36
Granulocitos eosinófilos,
170
Granulocitos neutrófilos,
170
Granuloma, enfermedad
de Crohn, 170
Granulomatosis, 62. 182
Granzima, 49
Grasa, absorción. 160
- animal, 265
- malabsorción, 166
- saturada, 265
- trastornos metabólicos,
128
GRB2,16
Grelina, efectos sobre la
liberación de STH.
284
Gsell-Erdheim, síndrome
de, 254
GSK3 (glucógeno sintetasa
cinasa-3). 10, 16
GTP(guanosina trifosfato ),
405
fijación a Ras.16 Hemo, 34, 36, 40 - digestiva. 188 Hidropesía endolinfática,
- proteína G, 6 - síntesis. 40, 276 fafta de vitamina K, 166 350
GTPasa,proteína activan- Hemo, transportadores - insuficiencia hepática, 2-hidroxi-3-oxiadipato-
te. 16 (HCPl ), 42 188 carboxilasa, 260
Guanidina. 120 Hemo-Fe2+. 42 - pérdida de líquido, 132 3P-hidroxideshidrogenasa
Guanilil ciclasa, 6, 7, 230 Hemocromatosis, 42, 186, - pérdidas de hierro. 42 anormal. 286
Guanina, metabolismo de, 188,270 - petequial, 274 Hidróxido de aluminio,
268 - primaria, 270 predisposición, 66, 188 carencia de fosfato.
Guanosina difosfato - secundaria, 40, 270 - shock, 246, 248 140
(GDP), 16 Hemodiálisis, Véase - y tumores, 18 11P-hidroxiesteroide des-
Guanosina monofosfato Diálisis Hemorragia cerebral. hidro~enasa), 286
cíclica ( cGMP), 6, 230 Hemofilia, 66 hipertensión. 226 11P-hidrox1esteroide-des-
Guanosina trifosfato Hemoglobina, 34, 40, 72. Hemorragia pulmonar, 56 hidrogenasa (117-
(GTP), 16 74 Hemorragia subaracnoi- HSD), 226, 286, 288
Gui!lain-Barre. síndrome - en caso de cianosis, 90 dea, 254 - defecto, 124
de,354.378 - concentración, 32, 34 - hidrocefalia. 378 - tipo 11,288
- degradación, 34, 182 Hemorragias articulares. Hidroxilasa carboxitermi-
H fetal, 40 66 nal de la ubiquitina,
H+-ATPasa.riñones. 106 - fijación de CO,90 Hemosiderina, 42, 270 334
Hl, receptor, 316 función, 40 Hemostasia. trastornos. Hidroxilasas. déficit, 286
H2, receptor. 316 - Hbal, 40 64 Hidroximetilbilano, 276
Halopendol, esquizofre- - - déficit de, 40 - en caso de inflamación, 17-hid roxi progesterona,
nia, 374 - HbAlc, 312 52 286
Halotano. 182, 328 - HbA2, 40 Hemostasis. factores plas- 5-hidroxitriptamina, Véase
- hipertermia maligna, - HbE, 34 máticos. 64 Serotonina
26 - HbF, 40 Henle, asa de, 104 5-hidroxitriptófano, Véase
Hamartina, 110 - - ex-talasemia,40 - concentración de orina. Serotonina
Hambre, acidosis, 96 - HbS, 40 108 Hiedra venenosa. 58
Haptenos. 52, 56, 58 - insuficiencia renal Henry-Gauer, reflejo de, Hierro, 40, 270
Haptoglobina, 34, 42, 44, aguda, 44 shock,248 - absorción. 42, 54, 160,
274 síntesis, 38, 276 Heparina, 66 270
Hartnup, enfermedad de, - - anemia, 40 Hepatitis, 184, 188 - acumulación. 270
104. 166 - - inhibición, 42 - crónica. 272 - almacenamiento, 42
Hashimoto, tiroiditis, 302 - - trastornos, 34, 40 - enfermedad de Wilson. - asimilación, 42
Haz de His, 194, 204 - subunidades, 40 272 - aumento de la deman-
HCPl (transportador de Hemoglobinuria, 34 Hepatomegalia, amiloido- da, 42
hemo), 42 - paroxística nocturna, sis, 274 - - células tumorales.
Heces, 162 44 - glucogenosis, 262 18
Heces grasas, 166, 182, Hemojuvelina, 270 Hepcidina, 42, 270 - aumento en suero. 270
304 Hemojuvelina (HJV), 270 Hermafroditismo propia- - balance. 270
Hefaestina, 42 Hemólisis, 34. 44 mente dicho, 300 - capacidad de fijación,
Helicobacter pylori, 154, - colestasis, 182 Hernia, 168 42
158 - enfermedad de Wilson, Hernia del hiato, 150 - carencia de, 42
Hematocrito, 32 272 Herpesvirus, 62 - defensa frente a infec-
- elevado, 222 - hipofosfatemia, 140 Hers. glucogenosis tipo VI, ciones, 270
Hematuria, 114 insuficiencia renal 262 - déficit, y pérdida de
Hemianestesia, infarto aguda, 118 Hexocinasa anormal, 44 sangre, 42
cerebral, 382 insuficiencia renal cró- Hexosaminidasa, 262 - - anemia. 42
Hemianopsia, 348 nica. 120 HFE, proteína, 270 - depósito, 270
- infarto cerebral, 382 Hemopexina, 42 HGF {h¡atic growth fac- - disponibilidad, 42.
Hemianopsia bitemporal, Hemoproteínas. 276 tor, 4 270
348 Hemoptisis. estenosis HGPRT hipoxantina-gua- - embarazo, 42
- tumor de la hipófisis mitral, 208 nina-fosforibosil- - fiebre, 24
Hemiataxia, infarto cere- Hemorragia, 36 transferasa), 268 - formación de radicales
bral, 382 - en caso de hipertensión Hibernación. 90 de oxígeno, 270
Hemibalismo, 336 portal, 184 Hidratos de carbono, malabsorción, 166
Hemicolina, 326 con ausencia de facto- malabsorción, 162, - nacimiento. 42
Hemiparesia, infarto cere- res de coagula- 166 - oxidación. importancia
bral, 382 ción, 66 - metabolismo, trastor- del cobre, 270
Hemiplejia, infarto cere- - crónica, 36 nos, 262,314 - pérdida. menstruación,
bral. 382 - crónica. anemia, 34 Hidrocefalia, 378 42
http://booksmedicos.org
406
Hierro (Cont.)
- peroxidac1ón de lípi-
dos, 270
- preparados inyectables,
270
- proteína reguladora
(IRP1), 42
- reaprovechamiento.
270
- regulación, 270
sobrecarga del organis-
mo, 42
- suministro, 270
- talasemia, 40
- transporte en plasma,
42
- trastorno del aprove-
chamiento, 270
Hierro no-hemo, 42
HIF(factor inducible por
hipoxia). 90
HIF-prolil-4-hidroxilasa,
90
Hígado, 178
- agrandamiento cons-
trictivo, pericardi-
tis, 244
- depósito de amiloide,
184
- funciones, 146
- glucogenosis, 262
hipotermia, 28
- insulina, 280
- necrosis aguda, 184
respuesta de fase
aguda,54
Hígado graso, 184
- falta de insulina, 310
Hiper-lgM, síndrome de,
62
Hiperaldosteronismo, 288
- causa de hipertensión,
124,226
- e hipotensión arterial.
288
- insuficiencia hepática,
184, 188
- pérdida de Mg2+, 136
potasio, 134
- vómitos, 152
Hiperalgesia, 342
Hiperaminoacidemia,
hipoglucemia, 280
insuficiencia hepática,
280
Hiperamoniemia, 188
Hiperbilirrubinemia en el
recién nacido, 378
Hipercalcemia, 22, 134,
138
- acidosis, 98
- aldosterona, 288, 292
- en caso de carencia de
Klotho, 22
- concentración de orina,
108
- corazón, 204
- destrucción de células
tumorales, 18
- familiar, hipocalciúrica,
136
- hipertermia maligna,
26
- hipertiroidismo, 304
insuficiencia renal
aguda, 118
nefritis intersticial, 116
- pancreatitis, 174
- sensibilidad a la digital,
138
- transporte renal, 104,
106
Hipercalciuria, 102, 138
- cálculos urinarios, 130
- hipertiroidismo, 304
- hipoparatiroidismo.
106
- nefritis intersticial, 116
Hipercapnia, 76, 88, 96, 98
- efectos sobre la ventila-
ción, 86
- insuficiencia cardíaca
crónica, 240
- enfermedad de
Alzheimer, 370
Hipercolesterolemia, 114,
265
- por alimentación, 265
- hipotiroidismo, 306
- síndrome nefrótico, 114
Hiperemesis gravídica,
152
Hiperemia, 258
- reactiva, 274
Hiperesplenismo, enfer-
medad de Gaucher,
262
Hiperestesia, 340
Hiperfagia, 356
Hiperfiltración, 126
Hiperfosfatemia, 22, 140
- con falta de Klotho,
22
- con insuficiencia renal
crónica, 122
- transporte renal, 104
Hiperfribrinólisis, 66
Hipergalactosemia, 262
Hipergeusia, 352
Hiperglucemia, 256, 280,
308
- acidosis, 98
exceso de prolactina,
282
exceso de STH,284
hipotermia, 28
- pancreatitis aguda, 172
síndrome de vacia-
miento gástrico
acelerado, 160
edema cerebral, 380
edema pulmonar, 84
insuficiencia renal
aguda, 118
Hiperhomocisteinemia,
arterioesclerosis, 252
Hiperinsulinismo. 280,
314
Hiperlipidemia, 114
- en caso de falta de 5TH,
284
- falta de insulina, 310
- hipotiroidismo, 306
- insuficiencia renal, 120
- obesidad, 30
- síndrome nefrótico, 114
Hiperlipoproteinemias,
265
Hipermagnesemia, 136
- falta de mineralocorti-
coides, 292
Hipermetropía, 344
Hiperosmia, 352
Hiperosmolaridad, secre-
ción de ADH,282
- hiperglucemia, 310
Hiperoxaluria, 260
Hiperoxia, 90, 92
- ventilación, 86
Hiperparatiroidismo, 138
- acidosis, 96
- falta de fosfato, 140
- pancreatitis, 174
Hiperplasia, 4
- hormonas, 278
Hiperpnea, 70
Hiperprolactinemia, 306
Hiperprolinemia. 260
Hiperqueratosis, 166,
306
Hiperquinesia, 336
Hiperreflexia, 332
- esclerosis lateral amio-
trófica, 328
- falta de Mg2+, 136
- hipercalcemia, 134
Hipersensibilidad tardía,
58
Hipertensión, 86, 92, 114,
120, 220, 256, 308
- anticonceptivos, 226
arterioesclerosis, 252
- definición. 222
http://booksmedicos.org
- demanda de oxígeno,
232
- enfermedad pulmonar
obstructiva, 80
- exceso de 5TH,284
- factor de riesgo, obesi-
dad, 30
- formas familiars, 124
- glucocorticoides, 290
hipertiroidismo, 304
- hipervolemia, 132
inhibidores de ACE,224
- insuficiencia cardíaca,
238,240
- insuficiencia mitral, 210
- insuficiencia renal cró-
nica, 120
- irrigación coronaria,
230
- nefropatía del embara-
zo, 126
- portal, 66, 184, 186, 188
presión cerebral, 380
- presión ventricular, 232
- pulmonar, 88, 216, 228
conducto de Bota!
persistente,
218
enfermedad pulmo-
nar obstructi-
va. 80
estenosis mitral,
208
insuficiencia aórti-
ca, 214
insuficiencia cardía-
ca, 238
- renal, 124, 224
- riñones, 112, 124
- síndrome de Liddle
- valor límite, 222
- variaciones genéticas,
1224
Hipertensión pulmonar,
228
Hipertermia, 26
- maligna, 26, 328
- trastornos alimenticios,
30
- trastornos de la con-
ciencia, 364
Hipertiroidismo, 302
- acidosis metabólica, 96
- frecuencia cardíaca,
200
- hipertensión pulmonar,
228
Hipertrigliceridemias, 256
- primarias, 265
Hipertrofia, 4, 240
- consecuencia para el
suministro de oxí-
geno, 90
ventricular. 232
- - estenosis aórtica,
212
Hipertrofia del corazón
derecho, 228
- conducto de Bota! per-
sistente, 218
Hipertrofia de la pared
vascular, 226
Hiperuricemia, 106, 268
- cálculos urinarios, 130
Hiperventilación, 72, 86
- acidosis metabólica, 98
- epilepsia, 360
h1pertiroidismo, 304
insuficiencia hepática,
188
Hipervolemia, 132
- causa de hipertensión,
124
- insuficiencia renal cró-
nica, 122
- periférica, 258
Hipnóticos, trastornos de
la conciencia, 364
Hipo-a-lipoproteinemia,
265
Hipoacusia, 350
- por defecto en la con-
ducción del soni-
do, 350
- infarto cerebral. 382
- senil, 350
Hipoalbuminemia, 184,
188
Hipoalbuminemia, pancre-
atitis aguda, 172
Hipoaldosteronismo, 132,
292
- hipercalcemia, 134
- transporte renal, 106
Hipoalgesia genética, 342
Hipocalcemia, 134, 138
- alcalosis, 98
- en caso de suministro
de insulina, 310
- concentración de orina,
108
- corazón, 202
- déficit de Mg2+, 138
- diarrea, 162
- eliminación renal, 102
- epilepsia, 138, 360
glucocorticoides, 290
insuficiencia hepática,
188
- insuficiencia renal
aguda, 122
nefritis intersticial, 116
407
- pancreatitis aguda, 172
secreción de aldostero-
na, 288
- síndrome de Fanconi,
104
- síndrome nefrótico, 114
- transporte renal, 104
- vómito, 152
Hipocampo, 368
Hipocapnia, 70, 74, 86, 94,
98
- epilepsia, 360
- infarto cerebral, 382
Hipocolesterolemia, 265
Hipodipsia, 282
Hipoestesia, 340
- infarto cerebral, 382
Hipófisis, 280
- adenoma, 284
- insuficiencia, 292, 302
- lóbulo anterior, 284,
288,294,302
- lóbulo posterior, secre-
ción hormonal,
282
- tumores, 284, 288
Hipofosfatemia, 140
Hipogeusia, 352
Hipoglucemia, 104, 120,
262,280,284,314
- alcalosis, 98
- epilepsia, 360
h1peraminoacidemia,
280
- hipercalcemia, 134
- hipotermia, 28
- hipotiroidismo, 306
insuficiencia de la cor-
teza suprarrenal,
292
- muerte celular, 12
- secreción de CRH,288
- secreción de prolactina,
282
- secreción de 5TH, 284
- síndrome de vacia-
miento gástrico
acelerado, 160
- sistema nervioso vege-
tativo, 354
- trastornos de la con-
ciencia, 364
- tumores, 18
- exceso de prolactina,
282
Hipolipoproteinemias, 265
Hipomagnesemia, 136
- corazón, 202
- epilepsia, 360
- glucocorticoides, 290
- pancreatitis, 172
408 409

Hipomagnesemia (Cont.) - balance de oxígeno, Hormona liberadora de - colestática, 272 - crónica. falta de hierro. lnopina monofosfato
- trastornos de la con- corazón, 232 tirotropina (TRH), Ictericia oclusiva, 66 42 (IMP), 268
ciencia, 364 - shock circulatorio, 246 282,302 Ictericia del recién nacido, - por defectos del siste- lnositol. 380
Hipoparatiroidismo. causa Hipoxia, 70, 90, 270, Véase - secreción de prolactina, 182 ma inmune, 62 1.3.4,5-inositol tetrafosfato
de alcalosis, 95 también Hipoxemia 282 IFN,Véase lnterferón - glucocorticoides, 290 (IP4), 6
- balance calcio-fosfato, corazón, 202 transducción intracelu- lgE, 170 secuestro de hierro, 270 1,4,5-inositol trifosfato
138 - enfermedad pulmonar lar de señales, 6 Ignorancia inmunológica, Infertilidad. 176. 294 (IP3), 6
- hipercalciuria, 106 obstructiva, 80 efecto de la prolactina, 60 - enfermedades autoin- lnotropismo, corazón, 196
- transporte renal, 104 - hipertensión, 226 282 IKB-cinasa, complejo munes, 60 lnotropismo. en el cora-
Hipoplasia, glándulas - insuficiencia cardíaca - segundo mensajero, 6 (IKK),170 - falta de andrógenos, zón, 196
secretoras de hormo- crónica, 240 Hormonas, 6 IKK(IKB-cinasa), 10. 170 294 Insolación. 26
nas, 278 - necrosis, 12 - células tumorales. 278 IL,Véase lnterleucina - hipotálamo, 356 Insomnio, 362
Hipopnea, definición, 70 - pancreatitis aguda, 172 - circuito regulador, 280 lleítis, 170 mucoviscidosis, 176 - hipertiroidismo, 304
Hipoproteinemia, síndro- Hippel-Lindau, proteínas conversión, 278 - terminal, 38 Inflamación, 46, 49, 55, 58 - lesión del hipotálamo,
me hepatorrenal, 128 (vHL).90 - fisiopatología general, Íleo, 134, 152, 162, 246 - apoptosis, 14 356
síndrome nefrótico, 114 Histamina, 316 278 - paralítico, 168 aséptica, gota, 268 Insuficiencia aórtica, 214,
Hipoprotrombinemia, 66 - edemas. 250 - marcadores tumorales, - pérdida de líquido, 132 - bradicinina, 316 234
Hipoquinesia, 334 - enfermedades pulmo- 18 lleocolitis, 170 - dolor, 342 Insuficiencia cardíaca, 238
Hiporreflexia, 338 nares obstructi- receptores, 6 IMP (inosina monofosfa- - generación de tumores, - arritmias, 242
- exceso de Mg2+, 136 vas, 80 - autoanticuerpos, 58 to), 268 16 - cansancio, 242
- hipopotasemia, 134 - esfinter esofágico, 148 riñones, 100 Impotencia, 120 - inhibición, glucocorti- - contractilidad miocár-
Hiposm1a, 352 glucocorticoides, 290 Hormonas de la glándula Impulso nervioso retrógra- coides, 290 dica, 242
Hipotálamo, 356 mflamación, 52, 342 tiroides, 16, 302 do; conducción ner- - mediadores, 52, 54, 58 - edema pulmonar, 84
- regulación del peso liberación de CRH,288 - hipertensión, 222 viosa, 324 - necrosis, 12 edemas, 250
corporal, 30 - pancreatitis aguda, 172 - receptor, 16 Impulso respiratorio, 86 - signos de, 52 - hipertensión pulmonar,
- secreción hormonal, secreción de jugos gás- Hormonas sexuales, 298, - mhibición, 98 - sustancias mensajeras, 228
280, 282, 294, tricos, 156 Véase también Inconsciencia, 364 7 - hipofosfatemia, 140
296,302 - segundo mensajero, 6 Andrógenos, gestáge- - con síndrome de vacia- Inflamación de la mucosa tras hipotermia, 28
Hipotermia, 28, 90 shock, 246 nos, estrógenos miento gástrico de la boca. 152 - insuficiencia aórtica,
- efectos sobre la ventila- sistema nervioso vege- Horner, síndrome, 354 acelerado, 160 Inhalación de polvo de 214
ción, 86 tativo, 354 - infarto cerebral, 382 Incontinencia por desbor- silicato, 78 Insuficiencia cardíaca
- trastornos de la con- - tipos de receptores, 6, 5-HTI (transportador de de, 354 Inhibición por contacto, 4 derecha, 228
ciencia, 364 316 serotonma), 372 índice cromático, 34 lnhibidor del activador del - daño glomerular, 112
Hipotiroidismo, 302. 306 - ventilación, 86 Huesecillos del oído, 350 Indice de masa corporal, plasminógeno (PAl- - ECG,198
- corazón, 202 HIV.infección, 14 Huesos, 142, 144 256 1), 256,290,312 Insuficiencia cardíaca
- inhibición de la secre- HLA,48, 62 andrógenos, 294 Indice de shock, 246 lnhibidores de la enzima derecha aguda, 228
ción de STH,284 HLA(human leukocyte atrofia en caso de gota, lndometacina, como causa conversora de angio- Insuficiencia circulatoria.
- lesiones cerebelosas. antígen), 48 268 de úlceras, 158 tensina, hipertensión, 246
338 HMG-CoAreductasa, 178, - crecimiento, 284 Infarto cardíaco, 232, 246 224 Insuficiencia hepática, 14,
- secreción de prolactina, 264 - efecto de 5TH, 284 embolia, 258 lnhibina, 294, 296 84,94, 188,314
282 Homocisteína, arterioes- - dolores. osteomalacia, - estenosis aórtica, 212 lnmovilizaéión, 4, 138, - coagulopatías, 66
- sentido del gusto, 352 clerosis, 252 144 hipercolesterolemia, 142, 144 - hiperaminoacidemia,
Hipoventilación, 70, 72, Homocistinuria, 260 - efecto de los estróge- 265 Inmunidad, 46 280
86, 90 Hongos, 46, 52, 58 nos, 298 - tras hipotermia, 28 Inmunización, 56 Insuficiencia hepática
Hipovolemia, 132 Hormona adrenocortico- - envejecimiento, 20 insuficiencia aórtica, lnmunocoagulopatía, aguda, 188, 262
- aldosterona, 288, 292 trópica, Véase ACTH fracturas por fatiga 214 66 Insuficiencia mitral, 210,
- diabetes mellitus, 310 Hormona antidiurética, ósea, osteomala- insuficiencia cardíaca, Inmunoglobulina estimu- 232
- nefritis intersticial, 116 VéaseADH cia, 144 238 lante de la glándula - aguda, infarto cardíaco,
- shock circulatorio, 246 Hormona antimülleriana, transporte renal. 104 pericarditis, 244 tiroides, 302 236
- síndrome hepatorrenal. 7,300 Huijing, glucogenosis tipo Infarto cerebral, 254 lnmunoglobulinas. 46 - funcional, 214
128 Hormona estimulante de VIII,262 Infarto, aneurisma, 254 - cambio/salto de clase, - hipertensión pulmonar,
- síndrome de vacia- a-melanocitos, Véase Humor acuoso, 344 - cerebro, 382 49, 62 228
miento gástrico también a-MSH Huntingtina, 336 - corazón, 234 - lgA,46,49,62, 146 - insuficiencia cardíaca,
acelerado, 160 Hormona liberadora de Huntington, corea de, 322 Infección urinaria, 116, 130 - JgD,46,49 238
Hipoxantina, 268 corticotropina, 280, Huso muscular, 332, 340 Infección de las vías urina- JgE,46, 49, 52, 56 - isquemia de miocardio,
Hipoxantina-guanina-fos- 286,288 Hutchinson-Gilford, sín- rias, 116, 130 - JgG,46,62 234
forribosiltransferasa - enfermedad de drome, 22 - cálculos urinarios, 130 lgM. 46, 56, 62 Insuficiencia multiorgáni-
(HGPRT).268 Alzheimer, 370 - parálisis transversal, 354 lnmunosenescencia, 20 ca, 248
Hipoxemia, 70, 74, 82, 84, - fiebre. 24 I Infección, apoptosis, 14 lnmunotolerancia, 46, - como causa de úlceras,
88, 90, Véase tam- Hormona liberadora de ICAM,48, 54 - anemia por falta de hie- 49 158
bién Hipoxia gonadotropinas. 294 Ictericia, 182 rro, 42 - intestino, 170 Insuficiencia ovárica, 296

http://booksmedicos.org
410
Insuficiencia renal, 110,
120, Véase también
Uremia
- acidosis metabólica, 96
- amiloidosis, 274
- balance de fosfato, 140
- edema pulmonar, 84
- edemas, 250
- exceso de Mg2+, 136
- falta de eritropoyetina,
34
- gota, 268
hipercalcemia, 138
hipertensión, 224
hipocalcemia, 138
- potasio, 134
Insuficiencia renal aguda,
118,248
- crónica, 120, Véase
también
Insuficiencia renal
- tras hipotermia, 28
síndrome hepatorrenal,
128
Insuficiencia respiratoria
aguda,248
Insuficiencia respiratoria
crónica, 86
Insulin like growth factor
(IGF-1 ), 284
Insulina, 142, 280, 308
- absorción celular de
potasio, 134
- absorción de Mg2+ en
la célula, 136
- aminoácidos, 280
- balance de fosfato, 140
- degradación, 120
enfermedad de
Cushing, 290
glucocortic01des, 290
- insuficiencia cardíaca,
240
- insuficiencia de la cor-
teza suprarrenal,
292
- insuficiencia renal cró-
nica, 122
- mineralización ósea,
144
- shock circulatorio, 246
- sistema nervioso vege-
tativo, 354
- transducción de seña-
les intracelulares.
7 co, 354
lnsulinodependiente, dia-
betes mellitus
(!DOM), Véase
Diabetes mel/itus
lntegrinas. 4, 62
Intercambio gaseoso, 70
Interfase, 2
lnterferón a, 308
lnterferonas (IFN), 7, 48,
170
- IFNa, 308
- IFNa2, 24, 48
- IFNbetam, 4, 48
- IFN6,24,48,58, 170
lnterleucinas (IL). 32, 49
- células de Schwann.
322
- fiebre, 24
- glucocorticoides, 290
- IL-1, 4, 42, 52, 54, 88,
274,290
inhibición por
acción de glu-
cocorticoides,
290
- IL-11, 24, 32
- IL-12, 32
- IL-lcx, pirogénicas, 24
IL-1~, 24
- IL-2, 49
- IL-3, 32, 58
- IL-4, 49, 52, 56
- IL-5, 49, 56
- IL-6, 24, 32, 42, 49, 54,
254,270,274,290
inhibición por
acción de glu-
cocorticoides,
290
- IL-8, 24, 52, 88
- proliferación celular, 4
lntersexualidad, 300
Intestino, 146
- absorción de fosfato,
140
- adherencias, SS
- bacterias, 170
- constricción, 55, 170
- convulsiones, histami-
na, 316
- esfínter, simpático,
354
- fistulas, 170
- flora, 146, 170
- inflamación, 168
- - crónica, 170
- mecanismos de absor-
ción, 140, 164
- motilidad, 168
- musculatura, simpáti-
- oclusión, 170
- parálisis, pérdida de
líquido, 132
- perforación, 170
- resección, 178
411
- riesgo de carcinoma, K Laplace, ley de, 210, 232 Liberina, 280
170 K+/H+-ATPasa, riñones, LATS(long acting thyroid i.iddle, síndrome de, 106,
- ruptura, SS 106 stimulator). 302 124
secreción de CI-, 162 Kaposi, sarcoma, 62 Laurell-Eriksson, syndro- Linfa, 250
- sistema inmune, 170 Kayser-Fleischer, anillos, me de, falta de al- Linfangiectasia, 166
- trastorno de la irriga- córnea,272 antitripsina, 272 Linfocmas, 290
ción, 166 KCC4(KCI, cotransporta- Laxantes, 162,166 Linfocitos, 32, 46
- úlcera. 170 dor), 350 - abuso, 30 - cirrosis hepática, 186
Intestino ciego, 146 - anormal en caso de LCAT(lecitina colesterol Linfocitos B, 20, 48, 56
Intestino delgado, Véase hipoacusia, 350 acetil transferasa), - trastornos, 62
Intestino KCI, cotransportador, 350 264 Linfocitos T CD4, 49, 60
Intestino grueso, 146 - anormal en caso de - carencia, hereditaria, - carencia de, sida, 62
- bacterias, 146. 162, hipoacusia, 350 insuficiencia Linfocitos T CDS, 49, 60
168, 188 KCNEl ( canal de K+), 350 renal, 128 Linfocitosis, insuficiencia
- diclofenac, como causa - anormal en caso de - síndrome hepatorrenal, de la corteza supra-
de úlceras, 158 hipoacusia, 350 128 rrenal, 292
Intolerancia al frío, hipoti- KCNQl (canal de K+), LDL (lipoproteína de baja Linfoma, 62, 166
roidismo, 306 350 densidad), 264, 298 - maligno, 274
Intolerancia hereditaria a - anormal en caso de - arterioesclerosis, 252 Linfopoyesis, 32
la fructosa. 262 hipoacusia, 350 - hipertiroidismo. 304 Lipasas, 136, 164
- hipoglucemia, 314 Kennedy, síndrome de, LDL, proteína relacionada Lípidos, 264
lnversina, 110 328 al receptor (LRP), 264 - receptor, 7
Inversión del lactato, 234 Kimmerstiel-Wilson (glo- LDL, receptor, 264 Lipidos1s, 262
Inversión del shunt, 218 meruloesclerosis ), Lecitina (fosfatidilcolina). Lipoatrofia. 256
Iones de H+, metabolismo 312 178 Lipocalcina, 270
miocárdico, 234 Klinefelter, síndrome de, Lecitina colesterol acil Lipocortina, 318
IP3 ( inositol tri fosfato), 6 300 transferasa, Véase Lipólisis, 284
IP4 (inositol tetrafosfato ), Klotho, 22 LCAT - diabetes mellitus, 310
6 - inhibición del envejeci- Lentes de contacto, 344 - glucocorticoides. 290
Irrigación sanguínea cere- miento, 22 Lepra, 58 - hipertiroidismo, 304
bral, limitación, Klüver-Bucy, síndrome de, Leptina, 30, 294, 296 - insuficiencia de la cor-
380 368 Lesh-Nyhan, síndrome de, teza suprarrenal.
lsoflurano, hipertermia Korotkoff, ruidos de, 220 268 292
maligna, 26 Krogh, coeficiente de difu- Lesiones de la médula Lipoproteína de baja den-
lsoniacida, 182 sión, 74 espinal, 320, 340, 354 sidad, Véase LDL
Isquemia, insuficiencia Kupffer, células estrelladas Lesiones tisulares, bradici- Lipoproteínas, 114, 264
renal aguda, 118 de,24,48, 146,186 nina, 316 - arterioesclerosis, 252
- aneurisma, 254 Kussmaul, respiración de, Leucemia, 116, 268 Lipoproteínas de alta den-
- apoptosis, 14 86. 98,310 - hipertensión portal, 184 sidad, 264, 294, 298
- causa renal de hiper- Kussmaul, signo de, 244 - hiperuricemia, 268 - arterioesclerosis. 252
tensión, 124 - m1eloide aguda, 34 - receptores. 264
- cerebro, 382 L Leucocitos - testosterona, 294
- dolor. 342 L-dopa, 334 - cantidad, 32 Lipoproteínas de densidad
- enfermedades de las - esquizofrenia, 374 - defecto de adhesión, 62 intermedia. 264
venas. 258 Lactancia, demanda de - elastosis, 82 Lipoproteínas de-densidad
- necrosis, 12 hierro. 42 Leucocitos perezosos. sín- intermedia (IDL),
- oclusión intestinal, Lactato, 12, 100, Véase drome de, 62 264
168 también Ácido láctico Leucotrienos. 7, 52, 80, 318 Lipoproteínas de muy baja
- síndrome hepatorrenal, - metabolismo miocárdi- - B4, 88 densidad, Véase VLDL
128 co, 234 - D4, 80 Lipoproteinlipasa ( LPL).
lto, células, 186 Lácteo alcalino, síndrome, - síndrome hepatorrenal, 264
138 128 Lipoxigenasa. 7, 318
J Lactoferrina, 270 Lewis, reacción de, 28 Líquido cefalorraquídeo,
Jak 1, 7 Lactosa, 166. 262 Leydig, células interme- 378
Jansen, enfermedad de, Lambert-Eaton, síndrome dias de, 294, 300 - pH, efectos sobre la
144 miasténico, 326 LFA1 (lymphocyte func- ventilación, 86
Jet lag, trastornos del Laminina, 4, 186 tion-associated anti- Lisis, 46, 54
sueño, 362 LANG (long acting natriu- gen-1), 48 Lisozima, 46, 48, 146
Jugos gástricos, 156 retic peptide ), 100 Lhermitte, signo de, 340 Listeriosis, 58, 62
- deficiencia, 152 Langerhans, células de, 48, Liberación de enzimas. Litio, 302
Jun. 16 58 infarto cardíaco. 236 - y depresión, 372
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412
Litio (Cont.)
- lesiones cerebelosas,
338
Litostatina, 174
Lividez, shock, 246
Llenado ventricular, tapo-
namiento pericárdi-
co, 244
Locus coeruleus, 334
Logorrea, 366
Long acting thyroid sti-
mulator (LATS),302
LPL(lipoproteína lipasa),
264
LRP(LDL receptor-related
protein), 264
LSD(diatilamida del ácido
lisérgico), 372
- insuficiencia aórtica,
214
Lumican, 186
Lupus eritematoso, 274
- sistémico, 58, 168
- - fenómeno de
Raynaud,258
Lutembacher. síndrome
de, 208
Lutropin~. Véase Hormona
lutem1zante
Luz, efecto sobre la depre-
sión, 372
M Mallory-Weiss, síndrome
Macroangiopatía, 312
Macrófagos. 20, 46
- alveofares, 82
- arteriosclerosis, 252
- fiebre, 24
- gradación eritrocitaria,
34
- inílamación, 52
- sistema nervioso, 322
- tracto gastrointestinal,
146, 186
Macrófagos del tejido, 274
Macrops1a, 348
Mácula densa, 118
- nefropatía del embara-
zo, 126
Mácula, daños, 352
Madurez sexual, 294, 356
MAG( proteína asociada a
la mielina), 322
Magnesio, 136
- aldosterona, 290
- canal, 136
- concentración plasmá-
tica, 136, Véase
también
Hipermagnesemia
H1pomagnesemia
413
- corazón. 202 MCH (promedio de hemo- Memoria remota, enfer- - mucosa gástrica, 158 Molestias en las piernas,
- hipocalcemia, 138 globina corpuscular), medad de Alzheimer. Migraña, 316, 342 várices, 258
inhibición de la reab- 34,40 370 Mineralocorticoides, 286, Monoaminooxidasa
sorción de colina, MCHC(concentración de Meniere, enfermedad de, Véase también (MAO),334,372
326 hemoglobina prome- 152,350 Aldosterona Monocitos, 20, 46, 52. 170
- pancreatitis, 172 dio en cada eritroci- Meningitis, hidrocefalia, Miocardio, 194, Véase - adhesión. arterioescle-
- transporte renal, 106, to), 34 378 también Corazón rosis, 252
136 MCP-1 ( monocyte chemo- Menopausia, 296 - acidosis, 98 - cirrosis hepática, 186
- ventilación, 86 tactic protein 1), 186, - osteoporosis, 144 - consumo de oxígeno, Monoclobem1da, 372
Magnesio-amonio-fosfato, 256 Menstruación, 296 230 Monocromasia, 346
cálculos renales, MCV(volumen promedio Metabolismo basal, hiper- - contractilidad, insufi- Monocyte chemoattrac-
130 de un eritrocito), 34, tiroidismo, 304 ciencia cardíaca, tant protein-1 (MCP-
Magnesiuria, 136 38 Metabolitos del oxígeno, 242 1), 256
Mal de altura, 40, 86 MDM2, 11 186 - edema _pulmonar, 84 Monóxido de carbono
- eritropoyesis, 40 MDP (receptor de mura- Metales pesados, trastor- filtracion de amiloidina, (CO), 90, 334
hipox1a, 228, 232 mil dipéptido), 170 nos de la conciencia, 228 Morfina, secreción de
- regulación respiratoria, Mecanismos de absorción, 364 - hemocromatosis, 238 ADH,282
86 intestino, 164 - daño de los túbulos - impulso nervioso, velo- - adicción, 376
Mala digestión, 164 Mecanismos de transmi- renales, 118 cidad de propaga- - dolor, 342
Malabsorción, 162 sión intracelular Metaloelastasa, 82 ción, 204 - efectos sobre el sentido
- colestasis, 182 - neuronas, 322 Metaloproteasas, 186 - irrigación de reposo, del olfato, 352
- deficiencia de fosfato, Mecanorreceptores, 340 Metamorfosis, 348 190 - secreción de cortisol,
140 Médula ósea, 46 Metaplasia, 4 - isquemia, 234 288
- deficiencia de Mg2+, - punción, 36 - epitelio duodenal. 158 - necrosis, Véase Infarto Mortalidad, 20
136 - tumor, trombocitope- - mucosa gástrica, 154 cardíaco Mos, 16
- de folato, 38 nia, 68 Metástasis, 18 - nociceptores, 234 Motilina, 330
- de hierro. 42 Médula renal, concentra- Metilcobalamina, 38 - pericarditis constricti- Motilina, esfinter esofági-
- hipertensión portal, ción de orina, 108 Metilentetrahidrofolato va, 244 co, 148
184 - inhibidores de la sínte- reductasa, carencia, - potencial de acción, Motoneuronas. 320, 328,
- vitaminas, 164 sis de prostaglan- 252 202 332
Malaria (paludismo), 40, dina, 116 Metilguanidina, 120 - remodelación, insufi- Motricidad ocular, 338
58 Megacariocitos, 32, 64 18-metiloxidasa, defecto, ciencia cardíaca, - sentido del equilibrio,
Megacolon, 168 286 238 352
de, 152 - tóxico. 170 Metiltirosina, 372 - velocidad de relajación, MPS (sistema fagocitario
Mamma/ian target of Megaloblastos. 38 Metionina, 260 196 mononuclear), 34, 48
rapamycin (mTOR), Megalocitos. 38 Metotrexato, 38, 166 Miocardio auricular, cam- MPTP(1-metil-4-fenil-
10 Me1osis, 2 Mevilonina, 265 bios en el potencial 1,2,3,6-tetrahidropiri-
- manganeso, 334 Meissner, corpúsculos de, Miastenia, 378 celular, 202 dina), 334
Manía, 372 340 Miastenia gravis, 60, 78, Mioclono, enfermedad de MPZ (proteína cero de la
Manito!. 108 Melanina, 260, 270 326 Alzheimer, 370 mielina), 324
MAO(monoaminooxida- Melanoma, 26 Micción en caso de paráli- Miofibroblastos, 186 MSA(atrofia multisistémi-
sa), 334,372 Melatonina, 372 sis transversal, Mioglobina, 42, 276 cf, 336
Marcapasos, corazón, 194, Membrana basal, 4 354 Mioglobinuria, glucogeno- mTOR mammalian target
202 Membrana celular, despo- Micelas, 166, 188 sis, 262 o rapamicyn), 10, 16,
- artificial, 202 larización, 194, 322 Micosis, 254 Miólisis, insuficiencia 110
Marfan, síndrome de, Membrana hialina, 88 Microangiopatía, hiperglu- renal aguda, 118 Mucina, 146
254 Memoria, 368 cemia, 312 Miol)atía, 330 Mucosidad bronquial,
- insuficiencia aórtica, - células de, y defensa Microbacterias, 48 - h1pofosfatemia, 140 80
214 inmune, 46 Microglia, 48, 370 Miopía, 344 Mucoviscidosis (fibrosis
- insuficiencia mitral, - disfunción del hipotá- Micrografía, 334 Miosis, 354 quística), 176
210 lamo, 356 Micropsia, 348 Miotonía, 328 - hígado, 182, 188
Marginación. 54, 62 - envejecimiento, 20 Microtofos, gota, 268 MIP (proteína inflamatoria - intestino, 164
Mastocitoma, 316 - infarto cerebral, 382 Mielina, 322 de macrófagos ), 24 - pulmones, 80
Mastocitos, 52, 56 - inmunológica, 46 - metabolismo, 324 Mitosis, 2, 16 Muerte, 20
Mastocitosis, 158 - problemas en la vejez, Mieloma múltiple, 274 Mitosis, anafase, 2 - causas, 20
Matriptasa-2 (TMPRSS6), 20 - plasmocitoma, 274 Mitosis, metafase, 2 Muerte cerebral, 358
270 - trastornos, 368 Mielopoyesis, 32 Mitosis, profase, 2 - hipotermia, 28
Matriz extracelular, 4, Memoria de corto plazo, Migracion, células muscu- Mitosis, telofase, 2 Muerte súbita en la niñez,
184, 186 368 lares lisas, 254 Mixedema, 306 362
McArdle, glucogenosis Memoria de largo plazo, - células tumorales, 18 Moléculas de adhesión, 18, Muramil-dipéptido, recep-
tipo V, 262 368 - linfocitos, 62 54 tor (MDP). 170
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414
Musculatura bronquial,
80,98
- contracción con hipo-
capnia, 98
- dilatación en caso de
acidosis, 98
- simpático, 354
Musculatura respiratoria,
enfermedades, 72
Musculatura vascular, pro-
liferación, 254
- tono, 124
Músculo cardíaco, Véase
Miocardio
Músculos esqueléticos,
enfermedades mus-
culares, 328
- irrigación, 190
Músculos papilares, 210
Musset, signo de, 214
Mutaciones, 7, 16
Myb, 16
Myc, 16
Müller, factor de inhibi-
ción, 300
N de neutrófilos ), 52
N5,N10-metilentetrahi-
drofolato, 38
Na+, fosfato, cotransporte,
104
Na+-3 HCO3-,cotranspor-
tador. 104
Na+-3 HCO3-.cotranspor-
tador (NBC1). 104
Na+-Cl-, cotransportador,
túbulo, 106
Na+-K+-2CI-.cotranspor-
tador (NKCC2),110
Na+-K+-2CI-,cotranspor-
tador, intestino, 162
Na+/Ca2+-transportador-
intercambiador, insu-
ficiencia renal aguda,
122
- miocardio, 196
- necrosis, 12
- transporte renal, 124
Na+/H+-transportador-
intercambiador,
hipertensión, 126
- balance de potasio, 134
equilibrio ácido-base,
94
- necrosis, 12
- transducción intracelu-
lar de señales, 7
Nacimiento, circulación,
216
NaCl
- balance, trastornos, 132
- eliminación, 104
- infusión, acidosis meta-
bólica, 96
- reabsorción, diuréticos
de asa, 106
- sensibilidad, 224
NADPH-oxidasa. 92
Narcóticos, trastornos de
la conciencia, 364
Natriuresis, 106, 132
Náuseas, 152
- daño de los nervios
vestibulares, 332,
352
- hipercalcemia, 138
- hipertensión endocra-
neal, 380
- insuficiencia renal cró-
nica, 120
- isquemia de miocardio,
152,234
- porfiria aguda intermi-
tente, 276
NBC1 (cotransportador de
Na+-3HCO3-), 104
NCF(factor quimiotáctico
NCNA,neuronas (no coli-
nérgicas, no adrenér-
gicas), 148
Necrosis, 12, 55, 322
Necrosis guística de la
media, 254
Nefrina, 114
Nefritis intersticial, 116
Nefrocalcinosis, 130
Nefroesclerosis, 124
Nefrolitiasis, 130
- exceso de STH,284
- hipercalcemia, 138
Nefropatía del embarazo,
126,226
Nefroptisis, 110
Negligencia hemisférica,
340,348
- infarto cerebral, 382
Neisseria, 62
Neolosismos, 366
Neom1cina, 166
Neorregulina, 374
Neorregulina (NRG-1),
374
Nervio oculomotor, lesio-
nes, 348
Nervios del corazón,
196
Neumonía, 74, 78, 88
- enfermedad de
Gaucher, 262
- esófago, 150
mucoviscidosis, 176
Neumonía por aspiración,
152
Neumotórax. 78
Neumotórax valvular, 78
Neuralgia, 342
Neurodegeneración, 14,
322
Neurofibrillas, enferme-
dad de Alzheimer,
370
Neurolépticos, 336
Neurona, 322
- regeneración, 322
Neuropatías periféricas,
324
Neuropéptido (NPY),30,
370
Neuropéptido Y,30, 370
Neurotransmisores, 322
- segundo mensajero, 6
Neutropenia, 36, 62
- insuficiencia suprarre-
nal, 292
New York Heart
Association, estadios
de insuficiencia car-
díaca, 238
NFAT,7
NFKB,10,48,62, 170.290
- formación, 170
- inhibición por efecto de
glucocorticoides,
290
NH4+, 100
- en sangre, síndrome
hepatorrenal, 128
Nicotina, 282
Nicotina, adicción, 376
Nicturia, 108
- insuficiencia cardíaca,
240
- nefritis intersticial, 116
Nieman-Pick, enfermedad
de, 262
Nifedipina, 202
Níquel, como hapteno, 58
Nistagmo, 332, 338, 352
- infarto cerebral, 382
Nitrato, 302
Nitratos orgánicos, 234
NK,células, 56, 62
NKCC2(cotransportador
de Na+-K+-2CI-),110
NMDA,antagonistas del
receptor de, 364
- enfermedad de
Alzheimer, 370
importancia para la
memona,368
NMDA,canal (N-metil-D-
aspartato ), 360
http://booksmedicos.org
- síndrome hepatorrenal,
128
Nociceptores, 342
- miocardio. 234
Nodo atrioventricular, 194
- conducción del estímu-
lo, 196
- reentrada, 204
- uniones en hendidura,
204
Nodos sinusales, 194, 200
Nódulo, 338
- depresión, 372
- efectos sobre la ventila-
ción, 86
- eicosanoide, 318
- enfermedad de
Alzheimer, 370
- importancia para la
memona,358
- secreción de gonadoli-
berina, 296
NT-BNP,242
Núcleo(s)
- accumbens, 376
- arcuato, 30
- basal de Meynert, 370
caudado,334
- emboliforme, 338
- fastigio, 338
- globoso, 338
- paraventricular, 282
- del rafe, 334, 362
- rojo, 332, 338
- solitario, fiebre, 24
- subtalámico, 334
- supraóptico, 282
- supraquiasmático, 362
- ventromedial, regula-
ción del peso cor-
poral, 30
- vestibular, 332, 338
Nucleótidos, metabolismo,
268
o - shock, 246
02, respiración (artificial),
72,84,90
- absorción, 90
- en caso de conges-
tión pulmonar,
84
- en caso de insufi-
ciencia cardía-
ca, 238
- afinidad a la hemoglo-
bina, 90
- concentración en la
sangre, Véase
Hipoxemia
- consumo, corazón, 230
- curva de fijación, 72
- demanda, miocardio.
232
- falta de, 86, Véase tam-
bién Hipoxia
acidosis metabólica,
96
- - cerebro, 190, 382
- - glucólisis anaeróbi-
ca, 12
miocardio, 230, 232
trastorno de con-
ducción, 204
- presión alveolar parcial,
72, 90
- transporte en caso de
trastorno de difu-
sión, 74
OAF(factor activante de
los osteoclastos ), 138,
144
Obesidad, 30, 78, 256, 296,
356
- diabetes mellitus, 308
- esfínter esofágico, 148
- gota, 268
- secreción de STH,284
Obesidad adrenocortical,
290
Obstrucción de las vías
biliares extrahepáti-
cas, 182
Ob/sitas ], gen, 30
Oc usión duodenal, 172
Oftalmia simpática, 60
Ogilvie, síndrome de, 168
Ohm, ley de. 222
Oído,350
Oído interno, 350
- canales iónicos, 350
Oído medio, 350
Ojos, 344
Oligopéptidos, 100
Oliguria, 118, 282
- hipovolemia, 132
- síndrome hepatorrenal,
128
OMPG (glicoproteína), 322
Oncogenes, 8, 16
Oncoproteínas, 16
Ondas progresivas, 350
Qpsonizac1ón, 48, 54, 274
Organo vascular de la
lámina terminal
(OVLT),24
Órganos circunventricula-
res, 24,378
Orgasmo, 282
Onna
- acidificación, 104
415
- concentración, 108
- - nefritis intersticial,
116
- valor de pH, cálculos
urinarios. 130
Orina diluida, 108
Ortopnea, 70, 84
Osler-Weber-Rendu, enfer-
medad de, 68
Osmolaridad, 132
- hormona antidiurética,
282
- médula renal, 108
Osteítis fibrosa, 122
Osteoblastos, 142, 144
Osteocalcina, 142
Osteocitos, 142
Osteoclastos, 122, 142, 144
Osteocondrodisplasia, 142
Osteólisis, prostaglandi-
nas, 318
Osteomalacia. 144
- carencia de fosfato, 140
- hipofosfatemia, 140
- insuficiencia renal cró-
nica, 120, 122
- malabsorción, 160, 166
Osteopenia, 144
Osteopontina, 142
Osteoporosis, 144
- falta de estrógenos, 298
- glucocorticoides, 290
- hipertiroidismo, 304
Osteoprotegerina, 142
- exceso de agua, 132
- hipertensión, 224
Ovano, 296, 300
Ovarios poliquísticos, 296
Ovulacion, 296
- inhibidores, 296
- - colestasis, 182
- - flebotrombosis, 258
- - hipertensión, 226
Oxalato, 42
Oxalato de calcio, cálculos
renales, 130
Oxidantes, 12, 46, 54, 58
- trastornos en la pro-
, ducción, 62
Oxido nítrico, 10, 80, 126
- arterioesclerosis, 252
defensa inmune, 46
- enfermedad de
Alzheimer, 370
- esfínter esofágico,
148
- hipertensión de la vena
,POrta, 184
inact1vación por acción
de ?02-, 92
- infarto cardíaco, 236
416
Óxido nítrico (Cont.)
- insuficiencia cardíaca,
240
- liberación, 316
- segundo mensajero. 7
Oxígeno
- formación de radicales,
242
- porfiria cutánea tardía,
276
- radicales, 12, 158
- - arterioesclerosis,
252
- - cobre, 272
- - envejecimiento, 20
- - hierro, 270
- receptores, 282
saturación de la sangre,
74
Oxitocina, 282, 356
- segundo mensajero, 6
p Parálisis supranuclear
P mitral, ECG,208
PO,Véase ProteínaO
p21. proteína, 16
P53, 14, 16
- factor de transcripción,
10, 16, 22
Pacini, corpúsculos de,
340
PAF(factor activador de
plaquetas). 52, 64, 80
Palm,tato en calculos
biliares, 178
Palpitaciones, 160
Paludismo, Véase Malaria
Páncreas
- acidosis metabólica, 96
- carcinoma. 164, 182
- carencia de inhibidores
de cxl-proteasas,
82
- endocrino, 280, 308
- exocrino, 146, 172
- insuficiencia, 166, 174
- malabsorción, 164
- siderosis, 270
Pancreatitis, 88, 172,308
- bradicinina, 316
- concentración plasmá-
ticas de Mg2+,
136
hipertrigliceridemia,
265
- hipocalcemia, 138
- hipotermia, 28
malabsorción, 164
obstructiva, 174
- shock circulatorio,
246
Pancreatografía endoscó-
pica retrógrada, 174
Paneth, células de, 170
- defectos, 170
Panmielopatía, 34
Paraaminohipurato, 102
Paracelina-1, 136
Parafasia, 366
Parageusia, 352
Parálisis, 320, 328
- aguda intermitente,
porfiria, 276
Parálisis de las cuerdas
vocales. 80
Parálisis del diafragma, 76
Parálisis hiperpotasémica
periódica, 328
Parálisis del músculo lin-
gual, infarto cerebral.
382
Parálisis seudobulbar,
infarto cerebral, 380
progresiva, 336
Parálisis supranuclerar
progresiva, 336
trastornos vegetativos,
354
Parálisis del velo palatino,
infarto cerebral, 382
Paramiotonía congénita,
328
Paraproteínas, 274
Paraproteinemias, 274
Parasim¡Jático, falla, 354
- corazón, 196
Parásitos, 52
Parathormona, 142
Parathormona (paratiri-
na), Véase PTH
Paratiroides, 138
- insuficiencia renal cró-
nica, 122
Pared ventricular, infarto
cardíaco, 236
- ruptura, 244
Parestesia, 138, 329, 340
Paro cardíaco, 202
Parosmia, 352
Párpados, simpático, 354
Parquina, 334
Patnogenassociated
molecularpatterns
(PAMPS).48
PDGF(factor de creci-
miento derivado de
las plaquetas l. 4
células tumorales, 16
cirrosis hepática, 186
- hemostasia, 64
- inflamación, 54
- insuficiencia cardíaca,
240
PDK1(cinasa 1 depen-
diente de fosfoinosi-
tida), 10
PDK1(cinasa 1 depen-
diente de PIP3), 10
PDK11policistina 1), 110
PDK2 policistina 2), 110
Pelos e animales. alerge-
nos, 56
Pendred, síndrome de,
302,350
Pendrina. 302
Pene. testosterona, 294
Penicilamina, sentido del
~sto, 352
Penic11ina.haptenos, 56
- nefritis intersticial, 116
Pentadecacatecol. 58
Pentosa fosfato, ciclo, 44
Penumbra, 382
Pepsina, 156, 158
Pepsinó~enos, 156
Péptido mhibidor gástrico,
148
Péptido intestinal vasoac-
tivo, hipertensión
portal, 184
esfínter esofágico, 148
- secreción de prolactina,
282
- segundo mensajero, 6
Péptido liberador de gas-
trina, 156
Péptido natriurético atrial,
100,224,242,288
- diuresis de potasio, 100
- diuresis de sodio, 100
- eliminación de aldoste-
rona, 288
- exceso de agua. 132
- insuficiencia renal, 120
- presión arterial, 224
segundo mensajero, 6
Péptido natriurético de
tipo e,100
Péptido relacionado con el
gen de la calcitonina
(CGRP),342
Péptidos inductores del
sueño,362
Percepción, 320, 340
Percepción de la tempera-
tura, 340
Percepción de vibraciones,
340
Perclorato, 302
Pérdida de la libido,
carencia de andróge-
nos, 292
http://booksmedicos.org
- exceso de prolactina.
282
- y tumor hipofisario,
284
Pérdida de peso. 30
- déficit de mineralocor-
ticoides. 292
- déficit de proteínas, 166
malabsomón lipídica,
166
- pérdida de peso. hiper-
tiroidismo, 304
- respuesta de fase
aguda,54
- síndrome de vacia-
miento gástrico
acelerado, 160
Pérdida de sal por vía
renal, 106, 118
- falta de fosfato, 140
- pérdida de líquido, 132
- pérdida de magnesio,
136
Perfil de riesgo inmunoló-
gico, 20
Perforina, 48, 49
Pericarditis, 244
- hipertensión portal. 184
- esfínter esofágico, 148
Peritonitis. 168. 170, 246
Permeabilidad endotelial.
54
Peroxidación lipídica, 12,
92. 186
- cobre. 272
- hierro. 270
Peroxidasa. 276, 302
Peróxido de hidrógeno
(H2O2), 46, 92
Pertussis, toxina, 6, 322
Peso corporal, regulación,
30
Petequias, 66
Pezón. secreción de pro-
lactina, 282
pH de la orina, 106
- urolitiasis, 130, 268
(PHEX),104
Picaduras de insectos y
shock. 246
Piel
- edemas, histamina, 316
enfermedad de
Addison, 292
hemocromatosis, 270
hipotiroidismo, 306
irrigación en la fiebre,
24
- irrigación en reposo,
190
- macrófagos, 58
- paredes vasculares, 265
y porfirias. 276
- receptores, 340
- temperatura. 28
Pielonefritis. 116
- cálculos urinarios. 130
- hiperglucemia, 312
Pierson, síndrome de, 114
Piperacina, lesiones cere-
belosas, 338
Pirofosfato, 130, 144
Pirógenos, 24
- liberación de CRH,288
Piruvatocinasa anormal,
44
Pl3 (fosfatidilinositol-3),
cinasa. 10
Pl3, cinasa (fosfatidilinosi-
tol-3-cinasa), 10
Pl3,4,5P3 (fosfatidilinosi-
tol-3,4,5 trifosfato ),
10
Placas fibrosas, 252
- seniles, enfermedad de
Alzheimer, 370
Placas de Peyer, 146
Placenta, 216
Plasmina, 67
Plasminógeno, 67, 275
Plasmocitoma (mieloma
múltiple), 274
Plasmocitoma, mieloma
múltiple, 274
Plasmocitos, 112
PLC(fosfolipasa C). 6
Pletismografía corporal.
78
- gota. 268
sentido del olfato, 352
- sistema nervioso, 328,
380
PMP (proteína de la mieli-
na periférica). 324
PMP 22 (proteína 22 de la
mielina periférica),
324
Podocina. 114
Poiquilotermia. trastorno
del hipotálamo, 356
Polen. 52, 56
Poliarteritis, 60
- nudosa. 258
Policistina 1 (PDKl ), 110
- 2 (PDK2), 110
Polidipsia, 282
- hipercalcemia, 138
Polietilenglicol, 162
Poliglobulia, glucocorticoi-
des, 290
Polimiositis, 330
Polineuropatía. 120
417
- amiloidosis, 274
- diabetes, 168
- enfermedad de Refsum,
262
- hiperglucemia, 312
insuficiencia renal cró-
nica, 120
Poliomelitis. virus, cx-
motoneuronas. 328
Pólipos colónicos. efectos
de STH,284
Poliposis colónica adeno-
matosa familiar, 10,
16
Poliuria, 109, 118
- hipercalcemia, 138
- hiperglucemia. 310
- hipocalcemia. 134
- shock circulatorio, 246
Polivalencia. antígenos.
52
Polvo de asbesto, 52, 78
Pompe, enfermedad de o
glucogenosis tipo II,
262
Porfiria, 270, 354
- anemia, 40
Porfobilinógeno, 276
Porfobilinógeno-desami-
nasa, 276
Postpotencial, miocardio,
202
Postura corporal, lesiones
cerebelosas. 338
Potasio, 134
- y aldosterona, 290
- e insuficiencia renal
aguda, 118
y equilibrio ácido-base,
94
- pérdida en sudor,
134
- en síndrome hepatorre-
nal, 128
- transporte renal, 104
Potencial de acción
- célula nerviosa. 322
- corazón. 194
- - duración, 202
- - insuficiencia
cardíaca, 240
- marcapasos, 194
Potencial diastólico
máximo, marcapasos
cardíaco, 194
Potencial del marcapasos,
corazón, 194
Potencial de membrana,
concentración plas-
mática de potasio,
134
418
Potencial transepitelial,
136
Potencial umbral, marca-
pasos cardíaco. 194
Prealbúmina, 274
Precalicreína, 64
Preeclampsia, embarazo,
126
Prepotencia!, marcapasos
cardíaco, 194
Presbicia, 344
Presión
- hidrostática, 250
- oncótica, 84, 112, 114,
250
transmural, 232
- - venas. 258
Presión abdominal. esfín-
ter esofágico inferior,
148
Presión arterial, 220.
Véase también
Hipertensión
- aldosterona, 106, 288
- aumento, efectos sobre
la ventilación, 86
- - función renal, 108,
224
- efectos sobre la ventila-
ción
- hipercapnia, 98
hipertermia, 26
- hipotensión, ausencia
de mineralocorti-
coides, 292
- - balance de oxígeno,
232
- hipotiroidismo, 306
- histamina, 316
- insuficiencia suprarre-
nal, 292
- magnesio. 136
medición, 220
- nefropatía del embara-
zo, 126
- óptima, 222
prehipertónica, 222
- prostaglandinas, 316
- shock, 246, 248
- síndrome de Bartter,
106
- valores normales,
220
Presión endocraneal,
380, Véase también
Edema cerebral
- acidosis, 98
- trastorno de la con-
ciencia, 364
- tumores, 18
- vómitos, 152
Presión de filtración efec-
tiva, 84, 250
Presión ocular. 344
Presión venosa central,
190
- e hipovolemia, 132
en enfermedad pericár-
dica, 244
- y falla de la válvula car-
díaca, 210, 216
- en shock circulatorio,
246
- - congestión pulmo-
nar, 84
Primaquina, 44
Prinzmetal, angina de, 232
Priones, 338, 370
Privación del sueño, epi-
lepsia, 360
Procainamida, 202
Producción de gases,
intestino grueso,
162
Producto de solubilidad,
122
Profundidad respiratoria,
72
Progeria tipo I, 22
Progeria tipo II, 22
Progeria tipo II (del adul-
to), 22
Progerina (lamina A), 22
Progesterona, Véase
Gestágenos
Prolactina. 7, 282, 294
- segundo mensajero, 6
Proliferación, 4, 6, 16
- linfocitos, 46
Prolina-deshidrogenasa,
260
Promotores tumorales, 16
Proopiomelanocortina,
292
Propensión a las infeccio-
nes e hiperglucemia,
312
Propionil-CoA-carboxilasa,
260
Prosopagnosia, 348
Prostaciclina, 318
- infarto cardíaco, 236
Prostaciclinas, 184
Prostaglandina E2, 126
Prostaglandinas, 80, 120,
318
- dolor, 342
- esófago. 148
estómago, 156
fiebre, 24
- glucocorticoides, 290
mflamación. 52, 342
- insuficiencia cardíaca,
240
- insuficiencia renal cró-
nica. 120
- liberación, placenta,
126
- nefropatía del embara-
zo, 126
- riñón, 100, 108, 116
- síndrome de Bartter,
106
- síndrome hepatorrenal,
128
- transmisión intracelu-
lar de señales, 6
Próstata, testosterona. 294
- hiperplasia, pielonefri-
tis. 116
Proteasas, 58
Proteasoma, 7
Proteína O,324
Proteína 22 de la mielina
periférica (PMP 22),
324
Proteína asociada a la
mielina (MAG),322
Proteína básica de la mie-
lina, 60
Proteína C, 64, 236
Proteína e reactiva, 54,
256,274
Proteína cero de la mieli-
na (MPZ), 324
Proteína fijadora de
andrógenos, 294
Proteína fijadora de
manosa, 48
Proteína fijadora de
manosa (MBP),48
Proteína fijadora de tiroxi-
na. 302
Proteína G (fijadora de
nucléotidos de guani-
na), 6
Proteína inflamatoria de
macrófagos (MIP), 24
Proteína S, 64
- (ll-proteinasa, inhibi-
dor de, hemosta-
sia, 64
- carencia, 82, 272
- enfisema, 82
- insuficiencia hepática,
188
Proteínas adaptadoras, 16
Proteínas de choque tér-
mico, 92
Proteínas de fase aguda,
270
Proteínas de fase aguda
(APP), 274
http://booksmedicos.org
Proteínas intracelulares
como receptores, 6
Proteínas morfogenéticas
del hueso, 142
Proteínas plasmáticas, 32
Proteínas, degradación,
glucocorticoides. 290
- equilibrio ácido-base.
94
filtración glomerular,
114
- insulina, 280, 310
- en el liquido cefalorra-
quídeo, 378
- malabsorción, 166
en plasma, 250
reabsorción tubular, 114
- transmisión intracelular
de señales, 7
Proteincinasa A, 6
- mucoviscidosis. 176
Proteincinasa B (PKB),10
Proteinuria, 112, 114
- edemas, 250
- nefropatía del embara-
zo, 126
- tubular. 114
Proteoglicanos. 114, 144,
186
- arterioesclerosis. 254
Proteólisis, insulina, 280,
310
Protoporfiria, 276
Protoporfirina. 40, 276
Protrombina, 64
Provirus, 62
Prurito, 122
- alergia, 56
- hiperfosfatemia. 140
- histamina, 316
- ictericia, 182
- insuficiencia renal cró-
nica, 120
Psicofármacos, trastornos
de la conciencia, 364
Psicosíndrome endocrino,
glucocorticoides, 290
Ptero,lmonoglutamato, 38
PTH(parathormona), 138
- equilibrio ácido-base.
94
- insuficiencia renal cró-
nica, 122
- transmisión intracelular
de señales, 6
- transl?orte tubular. 104
urolitiasis, 130
PTHP(proteína relaciona-
da a PTH), 138
Pubertad precoz, 356
Pulmón, 70
- circulación, 190
- - feto, 216
- colapso, 78
compliance. 80
- flácido, 80, 82
- flujo linfático, 84
fuerza de retracción, 80
- infarto, 74, 228, 258
- irri~ación, 74, 76
parametros de funcio-
namiento, 70
- perfusión. 70, 72, 84
resistencia, 80
- superficie de difusión.
76
- tiempo de contacto de
la sangre. 74
trastornos de la difu-
sión, 74
- vasoconstricción hipó-
xica, 76
vasos sanguíneos, 76,
228
- ventilación, 72, 76
Pulmón de los criadores
de aves, 58
Pulmón de granjero, 58
Pulmón de shock, 248
Pulso en la estenosis aórti-
ca, 212
Pulso paradójico, 244
Puncion pericárdica, 244
Pupila, 348, Véase tam-
bién Miosis
- hipertensión endocra-
neal, 380
- simpático, 354
Purina, metabolismo. 268
- nefritis, 116
- urolitiasis, 130
Purkinje, fibras de, 194,
200
Púrpura simple, 68
Púrpura, glucocorticoides.
290
- Schoenlein-Henoch, 68
Putamen. 334
Q huésped, 182
Queloides, 55
Quemaduras, 26, 118
- bradicinina. 316
- pérdida de líquido, 132
Quenodeoxicolato, 178
Queratopatía bandiforme,
138
Quiasma óptico, 348
Quilomicrones, 264
Quimiocina, 52
Quimiorreceptores, 152
Quimiosensores, 160
Quimiotaxis, 46, 52
419
Quimioterapéuticos citos-
táticos, 38
Quimiotripsina, 164
Quincke, signo de, 214
Quinidina, 202
R
Rae, 14
Radiación, 62
- apoptosis, 14
- pericarditis. 244
Radiación, daños del DNA,
16
- enteritis. 166
- trombocitopenia, 68
- vómitos, 152
Radical hidrógeno, 92
Radicales de oxígeno, 46
- enfermedad de
Alzheimer, 370
Raf. 7, 16
RANKL,142
Ranvier, nodo de, 324
Rapamicina, 49
Raquitismo, 104, 144, 166
Ras, 7, 14, 16
Raynaud, enfermedad de.
258
Raynaud, fenómeno de,
258
Raynaud, síndrome secun-
dario, 274
Rb (proteína del retino-
blastoma), 16
Reabsorción paracelular,
108
Reacción autoinmune, 308
Reacción de fase aguda,
274
Reacción de hipersensibili-
dad, 52
- tipos, 52, 56
Reacción de hipersensibili-
dad inmediata, 56
Reacción de hipersensibili-
dad tardía, 56
Reacción injerto contra
Reacción ante el miedo,
368
Rebote, fenómeno de, 338
Receptor de calor, 340
Receptor de células T, 49
Receptor de rianodina
(canal de Ca2+), 26,
196,242
Receptores androgénicos
anormales, 300, 328
Receptores de frío, 340
Receptores de la membra-
na, neuronas, 322
420
Receptores de quimiocina,
63
Receptores de retinoides,
7 zo, 126
Rechazo a los alimentos,
30
Rechazo de órganos, 58
Rechazo de trasplante, 14
Recto, 146
17-reductasa, defecto,
286
Reentrada, 194, 204
- insuficiencia cardíaca,
240
Reentrada ventrículo-aurí-
cula, taquicardia, 204
Reflejo pupilar consen-
sual. 348
Reflejo de relajación, tras-
tornos, 160
Reflujo duodenopancreá-
tico, 172
- enterogástrico, 154
Refractariedad a la nora-
drenalina, 242
Refsum, enfermedad de,
262
Regaliz, 226
Región determinante del
sexo del cromosoma
Y (SRY),300
Regulación por disminu-
ción, 6, 296, 322
- ~1- adrenoceptores,
242
Regulación respiratoria,
86
- sueño, 362
Regulación del volumen,
eritrocitos, 34
Regulador transmembrana
de la fibrosis quística,
80,176
Reiter, enfermedad de,
214
Rel, 16
Relajación receptiva, 148,
160, 168
Relaxina, 126, 296
Remodelado, miocardio,
240
Renina, 110, 132
- edemas, 250
- glomerulonefritis, 112
hiperaldosteronismo
secundario, 288
- hipertensión, 124, 224
insuficiencia cardíaca,
240
- insuficiencia renal
aguda, 118
- insufuciencia renal cró-
nica, 120
- nefropatía del embara-
- shock, 248
- síndrome hepatorrenal,
128
- sistema nervioso vege-
tativo, 354
Renina-angiotensina-
aldosterona, meca-
nismo, 110
Resección pulmonar, 74,
78
Reserpina, 372
Reserva coronaria, 230
Resfrío, trastornos del
olfato, 352
Resistencia coronaria, 232
Resistencia a la insulina,
256,298,308
Resistencia osmótica, 40,
44
Resistencia periférica
total, 190
Resistencia de las vías res-
piratorias, 70, 80
- congestión pulmonar,
84
- enfermedades pulmo-
nares obstructi-
vas, 80
- enfisema, 82
- hipocapnia, 98
Respiracion, 70
- formas patológicas, 86
Respuesta de fase aguda,
54,272
- fiebre, 24
Respuesta primaria, siste-
ma inmune, 46
Respuesta secundaria, sis-
tema inmune, 46
Resveratrol, 22
Retículo sarcoplasmático,
196
Reticulocitos, 34
Retina, 344, 346, Véase
también Fondo de
ojo
- desprendimiento, 346
Retinitis pigmentosa,
346
Retinoblastoma, proteína,
16
Retinopatía diabética, 312,
346
Retorno venoso, 258
Retroalimentación
- negativa, hormonas,
278,282
421
- positiva, hormonas, - fijación por efecto de la Sensación de saciedad, 160 - pericarditis constricti-
278 colestiramina, 265 Sensibilidad a la luz, 260 va, 244
Retrovirus, 62 - gastritis por reflujo, 154 Sensibilidad profunda, 340 Shock circulatorio, 246
Rev,62 síntesis, 265 Sensibilidad superficial. - en pancreatitis aguda,
Rheb, 10 - transportadores, 182 340 172
Rhus radicans, 58 Sales de sodio, diarrea, 162 Sensibilización, 46 Shunt, 216
Rhus toxicodendron, 58 Salicilatos, intoxicación, 94 Sensibilizadores a la insu- - arteriovenoso funcio-
Rinitis alérgica, 56 Saliva, 146 lina, 256 nal, 70, 76
Rinitis, histamina, 316 - falta de, 150 Sentido del gusto, 352 - y con§~stión pulmonar,
Riñón quístico, 110 - Parkinson, enfermedad Sentido del movimiento,
- hipertonía, 124 de,334 340 - intracardíaco, 258
Riñones, 100 - sistema nervioso vege- Sentido de la posición, paracelular, 106
- alergia, 58 tativo, 354 340 - portocavo, 270
- capacidad de concen- Salmonella, 166 Sentidos, 320 Shunt de derecha a
tración, 108 Saluresis, 104 Sepsis meningocócica, 66 izquierda, 216
- efecto de la ADH,282 Sandhoff, enfermedad de, Serina elastasa, 82 Shunt de intestino delga-
- eliminación de ácido 262 Serina/treonina, cinasa, 16 do, 164
úrico, 104, 268 Sangre, 32 Serotonina, 316 Shunt de izquierda a dere-
- gluconeogénesis, 100 Sangrías, 270 - depresión, 372 cha, 216,218,228
hipertensión, 224 Sarampión, 46 dolor, 342 - infarto cardíaco, 236
- irrigación, 112, 190 Sarcoglucanos, 330 - enfermedad de Shunts circulatorios, 216
reducida, síndrome - síndrome de vacia- Alzheimer, 370 - edem3¡ulmonar,
hepatorrenal, miento gástrico - esquizofrenia, 374
128 acelerado, 160 - hemostasia, 64 - estenosis mitral,
- meno_rirrigación en Schlemm, canal de, 344 insuficiencia hepática, 208
msufic1enc1acar- Schoenlein-Henoch, púr- 188 - hipertensión portal,
díaca, 242 pura de, 68 - secreción de gonadoli- 184
- procesos de transporte, Secreción berina, 296 - insuficiencia hepática,
104 - gástrica, 156 - segundo mensajero, 6 188
- reabsorción de agua, intestinal, 164 - sueño, 362 Shy-Drager, síndrome de,
282 - renal, 102 - tipos de receptores, 6 354
- reacción de rechazo, - traqueal, 80 Serotonina-noradrenalina- Sida, 62, 154, 166
116 Secreción de ácido clorhí- inhibidores de la Siderocalina, 270
Ritmo atrioventricular, drico, 154, Véase reabsorción (SNRI), Siderosis, 270
194 también Estóma¡¡o 372 Siggaard-Andersen, nomo-
Ritmo circadiano, 362 Secreción de sudor, Vease Serpina, 272 grama, 98
- lesión del hipotálamo, Sudoración Seudocianosis, 90 SIH (hormonas inhibidoras
356 Secretina, secreción de Seudogota, 271 de somatotropina),
Ritmo sinusal, 194 insulina, 314 Seudohipoparatiroidismo, secreción de Jugos
Riva-Rocci,220 - esfínter esofágico, 148 104, 138 gástricos, 156
Rodanida, 302 secreción de jugos gás- Seudoobstrucción intesti- Silicato, 52
ROMK(canal de K+),106, tricos, 156 nal, 168 Simpático, 354
108 - segundo mensajero, 6 Seudopubertad precoz, - corazón, 196
Ronquera, hipotiroidismo, Secuestro de hierro, defen- 286,290 - hipertensión, 222
306 sa contra infecciones, sFltl, 126 Sinaptobrevina, 326
Rotor, síndrome de, 182 270 sgk, 22 Síncope, estenosis aórtica,
Ruffini, corpúsculos, 340 Sed, 108 SGKl (cinasa 1 inductora 212
Ruidos cardíacos, 208, 216 - hiperglucemia, 310 de suero y glucocorti- Sindactilia, 14
- estenosis aórtica, 212 - sensibilidad a, 356 coides ). 10 Síndrome adrenogenital,
insuficiencia aórtica, - shock, 246, 248 Shock, 246 226,286,296
214 - síndrome nefrótico, 114 - anafiláctico, 56, 246 Síndrome del asa ciega,
Segundo mensajero, 6 - como causa de úlcera, 38, 160, 164
s Selección clona!, linfocitos, 158 Síndrome del robo de la
Sal común, Véase Sodio 46 - espinal, 332, 354 subclavia, 220
Sales biliares, 164, 178 Selectina, 52 - hipertensión pulmonar, Síndrome de distrés respi-
- carencia de, 68, 166, Señal de coestimulación, 228 ratorio del adulto,
188 49, 60 - infarto cardíaco, 236 248
- desconjugación, bacte- Senescencia replicativa, 20 - insuficiencia mitral, Síndrome de distrés respi-
rias, 164 Seno coronario, 230 210 ratorio agudo, 88
- disminución de la Sensación de hambre, - insuficiencia renal Síndrome hepatorrenal.
secreción, 178 trastornos, 356 aguda, 118 128, 188
http://booksmedicos.org
422
Síndrome de insuficiencia
respiratoria aguda
del adulto, 88, 248
Síndrome metabólico, 308
Síndrome miasténico de
Lambert-Eaton, 326
Síndrome de muerte súbi-
ta del lactante, 362
Síndrome nefrótico, 114
- edema pulmonar, 84
Síndrome de prolapso de
la válvula mitral, 210
Síndrome de robo de la
subclavia, 220
Síndrome secundario de
Raynaud,274
Síndrome suprarrenogeni-
tal, 226, 286, 296
- hipertensión, 226
Síndrome talámico, 342
Síndrome del túnel car-
piano, 306
- con exceso de STH,
284
Síntomas de desintoxica-
ción, 376
Sirtl, 22
Sirtuina, 22
Sis, 16
Sistema de alta presión
(circulación), 190
Sistema de baja presión,
190
Sistema circulatorio y
corazón, 190
Sistema de complemento,
44,56,62
- activación por acción
de inmunocom-
plejos, 58
activación en pancrea-
titis, 172
- activación, glomerulo-
nefritis, 112
- fiebre, 24
- inflamación, 54
Sistema conductor del
estímulo, cambios
del potencial celular,
202
Sistema fagocitario mono-
nuclear (MPS), 34,
48
Sistema inmune, envejeci-
miento, 20
- intestino, 170
Sistema nervioso, 320
- vegetativo, 354
Sistema reticular activa-
dor ascendente, 362,
364
Sistema reticuloendotelial,
34,48
Sístole, 192
Sludge, 118, 248
Smad, 7
SNRI(inhibidores de la
reabsorción de sero-
tonina-noradrenali-
na), 372
Sobrecarga del corazón
derecho, 228
- con enfermedades pul-
monares, 78
Sobrecarga de sonido, 350
Sobrepeso, 30, 256
- arterioesclerosis, 252
- hipercolesterolemia,
265
SOD(superóxido dismuta-
sa), 92
- defecto genético, 92
Sodio, 132
- concentración en plas-
ma, Véase
Hiponatremia
- inconciencia, 364
- pérdida, insuficiencia
renal aguda, 118
reabsorción renal, 104
- retención, hiperten-
sión, 224
- - edemas, 250
- - nefropatía del
embarazo, 126
Somatoestatina, 284
- esfínter esofágico, 148
- inhibición de la secre-
ción de TSH,302
- segundo mensajero, 6
Somatoliberina, 284
Somatomedina, 284
Somatostatinoma, 308
Somatotropina, 7, 284
- deficiencia, 284
- diabetes mellitus, 308
- enfermedad de
Alzheimer, 370
- hipoglucemia, 314
insuficiencia de la cor-
teza suprarrenal,
292
- riñones, 100
- secreción, 354
- segundo mensajero, 6
Somníferos, 362
- intoxicación, cambios
en el EEG,358
Somnolencia, 356, 362,
364
Sonambulismo, 362
Sopladores azules, 82
Sopladores rosados, 82
Soplos cardíacos, 210, 212,
216
- estenosis mitral, 208
- insuficiencia mitral, 210
Sorbitol. 312
- causa de diarrea, 162
- en el cristalino, diabe-
tes mellitus, 344
- retina, 346
Sordera,302,350, Véase
también Hipoacusia
hipotiroidismo, 306
Src, 16
StAR (steroidogenic acure
regulatory protein),
286
Stargardt, enfermedad de,
346
Starling, ley de, 250
Stents, 234
Succinilcolina, 326
Succinilcolina, hiperter-
mia maligna, 26
Sudor, pérdida de potasio,
134
Sudoración, 24
- hipertermia, 26
- insuficiencia cardíaca,
240
- insuficiencia de la cor-
teza suprarrenal,
292
- isquemia de miocardio,
234
- pérdida de líquido, 132
- sistema nervioso vege-
tativo, 354
Sueño,362
- efectos sobre la ventila-
ción, 86
- frecuencia cardíaca,
200
Sueño no REM,362
Sueño de ondas lentas, 24
Sueño REM,insomnio,
362
Suero amiloide, 274
Suero amiloide-A (SM),
54
Suero, definición, 32
Sulfato de heparina. 236
Sulfato de sodio, 162
Sulfato, reabsorción renal,
102
Sulfonamida, 44
- colestasis, 182
- como haptenos, 68
Sulfonilurea, 314
Superficie de difusión pul-
monar, 74
http://booksmedicos.org
- capacidad de difusión
en el enfisema, 82
- enfermedades pulmo-
nares restrictivas,
78
- hipoxia, 90
ley de difusión de los
gases, 74
- pulmones, 74
Superóxido dismutasa
(SOD), 46, 92, 186
- defectos, 328
Supresión (linfocitos T), 49
Supresión inmune, tras-
plante de órganos,
154
Surfactante, 172
- inactivación en caso de
hiperoxia, 92
Sustancia negra, 334
Sustancia P, enfermedad
de Alzheimer, 370
dolor, 342
- esfínter esofágico, 148
hipertensión portal, 184
síndrome hepatorrenal,
128
Sustancia de reacción
lenta de la anafilaxia
(SRS-A),52, 80
Sustancias cancerígenas,
daños del DNA,16
Sustancias mensajeras
intracelulares, 6
Sustrato del receptor de
insulina (IRS),308
T síndrome de vacia-
T, células, 20, 48
- apoptosis, 290
c1totóxicas (células ase-
sinas), 46, 49, 58,
62
deleción clona!, 60
inactivación clona[. 60
linfocitos THO,49
- linfocitos TH1 (inflama-
torios), 49, 58, 60
- destrucción de la
mielina, 60
- linfocitos TH2, 49, 52,
60
- presentación de
alergenos, 56
T3 (triyodotironina), 302
T4 (tiroxina), 100,302
Tabaquismo, 256, 272
- arterioesclerosis, 252
- bronquitis, 55
- célula, 4
- enfisema, 82
- esófago, 150
- úlcera gástrica, 158
Tabique ventricular anor-
mal, 218, 236
Takayasu, arteritis de, 258
Tálamo, 320
- capacidad sensorial,
340,348
- rnotricidad, 334, 338
Talasemias, 40, 44, 270
Tamaño corporal, Véase
Enanismo,
Gigantismo
Tangier, enfermedad de,
265
Taponamiento pericárdico,
244
- aneurisma, 254
- infarto cardíaco, 236
- shock circulatorio, 246
Taquiarritmia, estenosis
mitral, 208
Taq_uicardia,86, 204
- falta de Mg2+, 136
- hipertermia maligna,
26
- hipotermia, 28
- hipovolemia, 132
insuficiencia cardíaca,
240
- insuficiencia de la cor-
teza suprarrenal,
292
- isquemia de miocardio,
234
- porfiria aguda intermi-
tente, 276
miento gástrico
acelerado, 160
Taquicardia auricular, 200
Taquicardia sinusal, 200
Taquicardia ventricular,
200
Taquicinina, 80
- definición, 70
- isquemia de miocardio,
234
Tarui, enfermedad de, o
glucogenosis tipo VII,
262
Tasa de filtración glomeru-
lar, 100, 112
- envejecimiento, 20
glucocorticoides, 290
- nefropatía del embara-
zo, 126
Tat, 62
Tay-Sachs, enfermedad de,
262
Tbc, Véase Tuberculosis
423
Tejido adiposo, glucocorti-
coides, 290
- insulina, 310
Tejido de granulación, 54
Telangiectasia hereditaria
hemorrágica de
Osler-Rendu-Weber,
76
Teletonina, 330
Telomerasa, 22
Telómero, 22
Temblor
- cerebeloso, 338
- enfermedad de
Parkinson, 334
- frío, 28
- insuficiencia hepática,
188
Temblor de intención, 338
Temblor de reposo, 334
Temperatura corporal. 24
- efectos sobre la ventila-
ción, 86
- gestágenos, 298
- hipertiroidismo, 304
Tenascina, 186
Tensión de la pared ventri-
cular, 232
Teofilina, 6
- receptores, 6
Terapia anticoa~ulante, 68
Termorregulacion, 24
- hipotáíamo, 356
- sistema nervioso vege-
tativo, 354
Testículos, 294, 300
Testosterona, 286, 294,
295, 300, Véase tam-
bién Andrógenos
- efectos sobre la ventila-
ción, 86
Tetania, 138
Tetrahidrofolato, 38
1-metil-4-fenil-1,2,3,6-
tetrahidropiridina
(MPTP),334
Tetraplejia, infarto cere-
bral, 382
TGF~. 7, 90,290
TGF~1. enfermedad de
Alzheimer, 370
- gota. 268
Tiempo parcial de la trom-
boplastina (PTT),66
Tiempo de Quick, 66
Tiempo de reanimación,
90
Tiempo de sangría, 66
Tiempo de transmisión,
ECG,198
Tiempo de la trombina, 66
424
Timidilato, síntesis, 38
Timina, 38
Timo, 60
- tumores, miastenia,
326
Timpano, 350
Tinnitus. 350
Tiocianato. 302
Tiroilobulina, 302
Tiro1ditis, 302
Tirosina, 260, 373
Tirosincinasa, 7, 10, 16
Tiroxina (T4), 100,302
litina, 330
TLR( toll-like receptor),
48, 170
TMPRSS6 (matriptasa 2),
272
TNF ( factor de necrosis
tumoral), 4, 170, 290
- apoptosis, 14
celulas de la sangre, 32
- cirrosis hepática, 186
enfermedad de
Alzheimer, 370
- fiebre, 24
- inflamación, 52
TNF ex,42, 256
Tofos, gota, 268
Tolerancia a la hipoxia,
90
Tolerancia, adicción, 376
- inmunológica, 46. 49
Toll-like receptor(TLR),
48,170,308
Tono muscular, 370
Tonos cardíacos, 208, 210,
216,234
- cuarto, 192, 212, 234
- derrame pericárdico,
244
- tercero., 192
Topoagnosia, 340
Tórax en tonel, en enfise-
ma, 82
- y enfermedad pulmo-
nar obstructiva,
80
Tórax. deformidades, 78
- heridas, 78
Torsade de pointes, 202
Tortícolis, 336
Tos ferina, 6
Tos, e hiperoxia, 90
Toxina botulínica, 322,
326
Toxina del cólera, 6. 162
Toxinas, apoptosis, 14
Trabajo muscular, efectos
sobre la ventilación,
86
Trabajo respiratorio, con
enfermedad pulmo-
nar obstructiva, 80
- con enfermedad pul_-
monar restnctlva,
78
Tracto gastrointestinal,
irrigación, 190
- defensa contra agentes
patógenos, 146
- reseña, 146
Tracto retículoespinal
- lateral, 332
- medial, 332
Tracto vestíbuloespinal.
332
Tranilcipromina, 372
Transcobalamina 11,38
Transcriptasa inversa, 62
Transducción de señales, 6
Transferrina, 42, 270, 274
- receptor 2 (TFR2), 270
Transfusión de sangre, 270
Transmisión neuromuscu-
lar, trastornos, 326
Transportador de seroto-
nina (5-HTT), 372
Transporte
- axonal. 322
- intestinal, 164, 168
- renal, 102
- secundario activo,
12
Transtirretina (prealbúmi-
na), 274, 302
Tráquea, compresión, 80
Trastorno del flujo de
orina, pielonefritis,
116
Trastorno del olfato, 352
Trastorno de la sensibili-
dad, 340
- hipotiroidismo, 306
- infarto cerebral, 382
Trastornos alimentarios,
30,356
Trastornos de la difusión
pulmonar, 74
Trastornos del habla,
Véase Afasia
Trastornos de la irrigación
arterial, 258
Trastornos metabólicos,
260
Trastornos del ritmo car-
díaco, Véase Corazón
Traumatismo cerebral,
epilepsia, 360
Triacilgliceroles, Véase
Tritlicéridos
- artenoesclerosis, 252
- síntesis, 265
Tripsina, 164, 172
- proteína inhibidora de,
172
Triptófano, 104. 372
Trisomía, 370
Triyodotironina (T3), 302
Trombastenia de
Glanzmann-Naegeli,
68
Trombina, 64
Tromboangeítis obliteran-
te, 258
Trombocinasa, Véase
Tromboplastina tisu-
lar
Trombocitopenia, 68, 184,
188
- enfermedad de
Gaucher. 262
- formación de haptenos,
56
Trombocitos. 32, 52, 64
- adhesión, 252
- glucocorticoides.
290
- infarto cardíaco. 236
- secuestro, 68
- serotonina, 316
- trastornos, 66
Trombólisis, 228
Trombomodulina, 68, 236
Trombopenia, 66
- nefropatía del embara-
zo, 126
Tromboplastina tisular,
64,66
Trombopoyetina, 32
Trombos, 64, Véase tam-
bién Trombosis
- formación, Véase
Trombosis
Trombos, tromboxano A2,
318
Trombosis, 64, 68
- y aneurismas. 254
- estenosis mitral. 208
- exceso de estrógenos,
298
- glucocorticoides, 290
hemólisis, 44
- hiperglucemia, 312
- pancreatitis aguda, 172
- profilaxis, 68
Trombosis de la vena
renal, 112
Trombosis venosa, ede-
mas, 250
Trombospondina, 142
Tromboxano, 80, 318
- hemostasia, 64, 68
http://booksmedicos.org
- liberación. infarto car-
díaco, 234
síntesis, 68
transmisión intracelular
de señales, 7
Trompa de Falopio, 298,
300
Tronco pulmonar, 190
Tropina, 280
Tropolona, 372
TSH (hormona estimulan-
te de la tiroides), 302
- segundo mensajero, 6
TSI (inmunoglobulina esti-
mulante de la tiroi-
des), 302
Tuberculosis, 55, 58
Tuberina, 10, 16, 110
Tumor cerebral, 18
- hipertensión, 226
Tumores de la corteza
suprarrenal, 288
Tumores renales, hiper-
tensión, 124
Turner, síndrome de,
300
u 160
Ubiquitina, 7
Ubiquitina ligasa, 7
UDP,galactosa, 262
Qlcera crónica, 258
Ulcera duodenal, 156
- glucocorticoides, 290
Úlcera gástrica, 154
- shock, 248
Umbral renal para la glu-
cosa, 102, 104
- nefropatía del embara-
zo, 126
Uñas en vidrio de reloj,
218
Undulina, 186
Unidad motora, enferme-
dad, 328
Unidades formadoras de
colonias, 36
Uniones en hendidura en
nodo AV,204
- células de Schwann,
324
- miocardio, 194
- nexo, 194 _
Urato, Véase Acido úrico
Urea, transporte renal,
108, 120
Uremia, 86, Véase también
Insuficiencia renal,
Regulación respirato-
ria
pericarditis, 244
- shock, 246
- toxinas, 120
- trastornos de la con-
ciencia
Uréter, 116
Uricosúrico, 268
Urocinasa, 67
(Uro)guanilina, 100
Uroht1asis, 110, 130. 144
- acidosis tubular, 106
- deterioro óseo, 144
- eliminación de citrato,
130
- exceso de ADH.282
- hipovolemia, 132
infección urinaria, 116
- insuficiencia renal
aguda, 118
Uroporfirma, 276
Uroporfirinógeno 1, 276
Urticaria, 56, 58, 316
Útero, 4, 298
- simpático, 354
V tativo. 354
Vaciamiento ~ástrico ace-
lerado, smdrome de,
Vacío auscultatorio, 220
Vagina, 298
Vagotomía, 160, 164, 180
Vagotonía, 200, 204
Vamas mielínicas, 324
- defectos genéticos, 324
Valor respiratorio límite,
envejecimiento, 20
con enfermedad pul-
monar obstructi-
va. 80
- con enfermedad pul_-
monar restrictiva,
78
- definición, 70
- disminución, con con-
gestión pulmonar,
84
Válvula aórtica, 212
Válvula mitral, 192, 210
- ruido de apertura, 208
Válvula tricúspide, 192
- Insuficiencia, 216
Válvulas venosas, 258
Várices, 184, 258
- venas bronquiales, 208
Várices esofágJCas.66, 184,
188
Varicoflebitis, 258
Varicosis, 258
Vasa recta de la médula
renal, 108
- células falciformes, 40
425
Vasculitis, 166. 258
Vasoconstricción, 190
- ADH,282
hipotermia, 28
- hipóxica, 76, 80, 216,
228
- insuficiencia cardíaca,
240
- insuficiencia renal cró-
nica, 122
- nefropatía del embara-
zo, 126
- shock circulatorio,
248
- sistema nervioso vege-
tativo, 354
Vasocortina, 290
Vasodilatación, 190
- hipertermia, 26
inflamación, 52
- paradójica. 212
- síndrome hepatorrenal,
128
- sistema nervioso vege-
Vasos de resistencia.
190
VCAM,54
Vectocardiograma. 198
Vector integral. ECG,198
Vector de suma, ECG.
198
Vejiga, 4, 116
- automática, 354
- simpático, 354
vaciado, en caso de
parálisis transver-
sal, 354
Vello y hormonas sexua-
les, 294, 298
Velocidad de flujo, aorta,
192
Velocidad de la onda de
pulso. 192
Velocidad de relajación,
miocardio, 196
Vena porta, 184
Venas, 258
Venas del cuello, conges-
tión, 244
Venas perforantes, 258
Venas de las piernas,
258
Venas pulmonares, 190
Veneno de insectos, 49
Veneno de vívora, 49, 68
- hemólisis. 44
Ventilación. 70
- alveolar. 72
elevada, Véase
Hiperventilación
426
Ventilación (Conc.J
- reducida, Véase
HiP,oventilación
regulación respiratoria,
86
Ventilación del espacio
muerto, 72
Ventrículos, 192, 238,
Véase también
Corazón
- dilatación, 232, 234
- hipertrofia, 234
- impulso nervioso, 194
- llenado, taponamiento
pericardico, 244
- presion, 192, 230, 232
f
Ventrículos Cont.)
- - diastolica, pericar-
ditis constric-
tiva, 244
- tensión de la pared,
232
Verapamilo, 202
Vértigo, 332, 352
- enfermedad de
Meniere, 350
- hiperoxia, 92
infarto cerebral, 382
Vesícula seminal, 354
- testosterona, 294
Vesícula, vaciamiento,
164, 180
- carcinoma, 180
- perforación, 180
- progesterona, 298
vHL (von Hippel-Lindau),
enfermedad, 16, 110
vHL (von Hippel-Lindau),
proteína, 10, 90
Vía del cordón espinal
posterior, 340
Vía óptica, 248
Vía rubroespinal, 332
Vías espinocerebelosas,
340
Vías motoras. lesiones,
332
Vías piramidales, 332, 338
Vibriones del cólera, 162
Viremia, 62
Virilización, 286, 290, 294
Virus, apoptosis, 14
- defensa inmune, 46,
52,58
- hepatitis, 182, 186, 188
- ingreso al sistema ner-
vioso central,
322
- siones cerebelosas,
338
- tumores, 16
427
Viscosidad de la sangre, - causas, 152 X XX masculino, síndrome Yodo,302
236 - cólico biliar, 180 Xantina, 268 de, 300
- shock. 248 - consecuencias, 152 - cálculos renales, 130
y
z
Visión en blanco y negro, - exceso de Mg2+ Xantina oxidasa, 92, 268 Zollinger-Ellison, síndrome
346 - hipertensión endocra- Xerostomía, 150 Y, cromosoma, 300 de, 158,164
Visión cromática, 346 neal, 152, 380
Visión lejana, 344 - por obstrucción intesti-
Vitamina A. 166, 346 nal, 168
Vitamina 81,328 - operación del estóma-
Vitamina 812, Véase go, 160
Coba/amina - precursores, 152
Vitamina 86, 324 - provocado voluntaria-
- epilepsia, 360 mente, trastornos
Vitamina e,92 alimentarios, 30
- anemia, 42 - shock, 246
- hemocromatosis. 270 - trastornos del equili-
- hemostasia, 68 brio, 352
- - trastornos de la red Vómitos matutinos, 152
de colágeno, Von Gierke, glucogenosis
55 tipo la, 262
Vitamina D. 138 Von H1ppel-Lindau (vHL),
- huesos. 144 enfermedad de, 16,
- malabsorción, 160, 166 110
- nefritis, 116 Von Hippel-Lindau (vHL),
Vitamina E,92 proteína de, 110
Vitamina K, 64 Von Willebrand-Jürgens,
- insuficiencia hepática, síndrome de, 64, 68
188 vWF (factor de von
- malabsorción, 166 Willebrand), 64
VLDL (lipoproteínas de
muy baja densidad), w
264 Waldenstróm, enferme-
- arterioesclerosis, 252 dad de, 274
- enfermedad de Waller, degeneración de,
Cushing, 290 322
- estrógenos, 298 Warfarina, 68
- hipertiroidismo, 304 Waterhouse-Fridrichsen.
- trastornos de la degra- síndrome de, 66
dación, 265 Werlhof, enfermedad de,
Volumen extracelular, 68
hipertensión, 222 Wemer, enfermedad de,
nefropatía del embara- 22
zo, 126 Wernicke, afasia de, 366
Volumen oscilante, 210 Wernicke, área de, 366
- insuficiencia aórtica, Whipple, enfermedad de,
214 166
- insuficiencia cardíaca, Williams, síndrome de,
238 144
Volumen residual de fin Wilms, tumor de, 16
de sístole, 192 Wilson, enfermedad de,
Volumen residual, enfise- 186, 272, 332
ma, 82 Wnt, factor de crecimien-
Volumen respiratorio, 70 to, 10, 110
Volumen sanguíneo, 32, Wolff. conductos de,
190 300
Vólvulo, 168 Wolff-Parkinson-White,
Vómitos, 132, 152 síndrome, 204
- acidosis metabólica. 94 Wolman, enfermedad de,
- en caso de porfiria 262
intermitente WTl (tumor de Wilms),
aguda,276 16, 114
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