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N° DE INTEGRANTES
DE LA FAMILIA
N° de Adultos
N° de Adultos
N° de Niños
Adolescentes
N° Total
Jóvenes
Mayores
N° de
N° de
FICHA FAMILIAR
FECHA DE APERTURA DE LA FICHA
N°
Dia Mes Año
Referencia:
Área de Residencia Tiempo de residencia en el
(Marcar con una X) Urbano Rural domicilio actual
Tiempo que demora en
Donde vivieron antes
llegar al EESS Minutos Horas
Disponibilidad para prox.visitas
Medio de Transporte
Correo electrónico
Si acudió al servicio
los últimos 3 meses
Estuvo enfermo en
de la familia
(Marcar con X)
(Marcar con X)
GRADO DE INSTRUCION
TIPO DE OCUPACION
EDAD Y
de salud
CONDICION DE LA
SEGURO
ESTADO CIVIL
PARENTESCO
SEXO Etnia / Raza
OCUPACION
MEDICO
FECHA
N° NOMBRES APELLIDOS DNI PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H),
NAC.
Abuelo/Abuela (A), Tío/Tía (T), Nieto/Nieta (N),
Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA),
Sin Seguro
ESSALUD
Privado
/ FFAA
Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Bis-
SIS
M F SI NO SI NO
abuelo/abuela (BA), Amigo (AMG).
ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CO),
1 Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D),
2 Viudo (V).
3 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Nivel (1),
4 Inicial (2), Primaria Completa (3), Primaria
5 Incompleta (4), Secundaria Completa (5),
6 Secundaria Incompleta (6) y Superior
7 Universitaria (7), Superior No Universitaria (8).
8 CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador
9 Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)
10 Jubilado (J), Estudiante (E).
IV. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA: FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)
HOMRE MUJER
MUJER
MATRIMONIO
MATRIMONIO
EMBARAZO
CONVIVENCIA
CONVIVENCIA
SEPARACIÓN
ABORTO
ESPONTANEO
DIVORCIO
DIVORCIO
NATIMUERTO (A)
MUY ESTRECHA
ESTRECHA
QUIEBRE
DISTANTE
FECHA DE ELABORACIÓN: ______________________
CONFLICTIVA
REALIZADO POR: ______________________________
ESTRECHA Y CONFLICTIVA
Downloaded by JENIFER CAMPOS RAMOS (jcamposra01@ucvvirtual.edu.pe)
lOMoARcPSD|10063315
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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lOMoARcPSD|10063315
CONSERVACION Marcar COMBUSTIBLE Marcar Nº DE PERS X Marcar VIVIENDA CON RIESGO PARA CAÍDAS:
DE ALIMENTOS con X PARA COCINAR con X DORMITORIO con X NO ( ), SI ( ) PANDILLAJE/DELINCUENCIA CERCA A SU VIVIENDA:
Al aire libre Leña, carbón De 4 miembros a mas
Refrigeradora Bosta De 1 a 3 miembros DESCRIBIR:_______________________________________ SI ( ), NO ( )
Otros Gas, electricidad _________________________________________________
NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN
(El < de 6 meses LME
Consume verduras y/o frutas
El > de 6 meses recibe alimentación complementaria
Consume leche o derivados, etc.)
ACTIVIDAD FISICA
(Practica deportes, etc.)
SEGURIDAD VIAL Y CULTURA DE TRANSITO
(Conocen y practican reglas de seguridad vial, etc.)
OBSERVACIONES:
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