FICHA FAMILIAR N° 005432-1

I.DATOSGENERALES FAMILIA: FLORES NAVARRO

Niñas y Adultos
IGSS / DIRESA / Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

Integrantes de
GERESA PIURA II MICRO RED DE SALUD: QUERECOTILLO

la familia
Nº
01 01 02
RED SULLANA E.E.S.S.QUERECOTILLO
II.LOCALIZACIÓNDELAVIVIENDAYDATOSSOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR
Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 15 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: QUERECOTILLO Medio de transporte de mayor uso: 17/05 LIC YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JUNIO
Distrito :QUERECOTILLO Tiempo de residencia en el domicilio actual: 30 AÑOS 07/06 LIC. YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JULIO
Sector:05 Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox. visitas: SI
Teléfonoocelular:993308415 Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda: CALLE AGUIRRE1420
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S):SANTOS GUILLERMO FLORES LADINES
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDADYSEXO SEGURODESALUD

(c)GRADODEINSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP

Sin seguro
D.N.I./Carnet de FECHA

Privad
N° HC NOMBRE(S) APELLI OCUPACIÓN

SIS

o
DOS M F extranjería NACIMIENTO

1 3567 SANTOS FLORES LADINES 65 03631959 10/02/1956 P C PI AGRICULTOR V X

2 083 MARIA JOSEFINA NAVARRO MEDINA 57 03634012 20/06/1964 M C PI AMA DE CASA SO X
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr). Otros
(O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC),
Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: 01 DIAGNOSTICO: DISCAPACIDAD OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN 50
Familia en expansión
Con nacimiento del primer 07/06/2022
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar 57
65
Con hija/o adolescente YADIRA SAAVEDRA
MARQUEZ
Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

TIPO DE 31
Extendida Reconstituida 37 34 30
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no 2 riesgo de enfermedades no
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación de la
documento nacional de riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades 2 riesgo de enfermedades 1
agudeza visual y auditiva.
identidad. transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
incompletas. Sin evaluación del desarrollo papanicolaou anual (hasta
riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
Niña/o < 6 meses sin sexual. los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Niña/o sin control de Problemas de conducta y/o reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación Mujer/Hombre sin examen de
alimentación. familiar. familiar. colesterol.
crecimiento y desarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual de Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
para... información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Sin psicoprofilaxis
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? labores de la casa?

Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento comió menos o dejo de comer porque no había suficiente hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido,
(hierro, ácido fólico) dinero para la comida? lengua, etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación ¿En su familia se promueve la disciplina y el
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Fiebre, escalofríos garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados sexuales?
Colocar N°
limitación(es)? Dolor y calor en mamas por la familia

Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias ¿En su familia se resuelven los conflictos con
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? violencia (física, psicológica, de género)?

Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X
Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
Agua sin COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: Marcar
PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X Carbón PRESENCIA DE VECTORES
Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
vivienda fábricas, industrias o minería.
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar
con X
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
De 4 miembros a
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 17/05/22 07/06/22. ../…../ ../…../…

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)

FICHAFAMILIAR N° 05433-01
 I.DATOSGENERALES FAMILIA: VIDAL CORNEJO
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adolescentes Jóvenes Adultos Adultos TOTAL
GERESA PIURA II Niños mayores

dela familia
Integrantes
MICRO RED DE SALUD: QUERECOTILLO

N°
01 01 01 03
RED SULLANA E.E.S.S.QUERECOTILLO
II.LOCALIZACIÓNDELAVIVIENDAYDATOSSOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR
Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA TiempoquedemoraenllegaralE.E.S.S:15 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: QUERECOTILLO Medio de transporte de mayor uso: 17/05 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JUNIO
Distrito: QUERECOTILLO Tiempoderesidenciaeneldomicilioactual:15 AÑOS 07/06 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JULIO
Sector:05 Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox. visitas: SI
Teléfono o celular: 960402695 Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda: AGUIRRE S/N
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S): NAYELLI DELOS MILAGROS VIDAL CORNEJO
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA

(c)GRADODEINSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
EDADYSEXO SEGURODESALUD

(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP

Sin seguro
D.N.I./Carnet de FECHANACI

Priv
SIS

ado
N° HC NOMBRE(S) APELLI
M F extranjería MIENTO
OCUPACIÓN
DOS

1 3633 SANTOS AMABLE VIDAL NIEVES 63 03637520 31/03/1958 P C PI AGRICULTOR V X

2 44684 ARACELI CONCEPCION CORNEJO QUEVEDO 50 03655718 22/10/1970 M C PC AMA DE CASA SO X
3 30038
NAYELLI DE LOS
VIDAL CORNEJO 17 76076279 23/12/2003 H S SUP ESTUDIANTE E X
MILAGROS
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr). Otros
(O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa
(SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: 02 DIAGNOSTICO: DIABETES OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer 07/06/2022
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar 50
63
Con hija/o adolescente X YADIRA SAAVEDRA
MARQUEZ
Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

TIPO DE 17
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no 2 riesgo de enfermedades no 1
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación de la
documento nacional de riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades 2 riesgo de enfermedades 1
agudeza visual y auditiva.
identidad. transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
incompletas. Sin evaluación del desarrollo papanicolaou anual (hasta
3 riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
Niña/o < 6 meses sin sexual. los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
3
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Niña/o sin control de Problemas de conducta y/o reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación Mujer/Hombre sin examen de
alimentación. familiar. familiar. colesterol.
crecimiento y desarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual de Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
para... información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Sin psicoprofilaxis
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? labores de la casa?

Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento comió menos o dejo de comer porque no había suficiente hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido,
(hierro, ácido fólico) dinero para la comida? lengua, etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación ¿En su familia se promueve la disciplina y el
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Fiebre, escalofríos garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados sexuales?
Colocar N°
limitación(es)? Dolor y calor en mamas por la familia

Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias ¿En su familia se resuelven los conflictos con
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? violencia (física, psicológica, de género)?

Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. ¿Frecuencia?
CASO INDICE:
(mensual)
Parquet Adobe o tapia DIAGNOSTICO:
Madera, tejas Acequia, canal OBS.Internet
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X
Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
Agua sin COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: Marcar
PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X Carbón PRESENCIA DE VECTORES
Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
vivienda fábricas, industrias o minería.
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar
con X
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
De 4 miembros a
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 17/05/22 07/06/22. ../…../ ../…../…

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)

FICHA FAMILIAR N° 05513-01

 I.DATOSGENERALES FAMILIA: LESCANO FLORES
Niñas y Adultos
IGSS / DIRESA / Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
mayores
TOTAL

dela familia
Integrantes
GERESA PIURA II MICRO RES de Salud: QUERECOTILLO

N°
03 02 05
RED SULLANA E.E.S.S.QUERECOTILLO
II.LOCALIZACIÓNDELAVIVIENDAYDATOSSOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR
Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA TiempoquedemoraenllegaralE.E.S.S:15 MNUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad :QUERECOTILLO Medio de transporte de mayor uso: MOTOTAXI 17/05 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JUNIO
Distrito: QUERECOTILLO Tiempoderesidenciaeneldomicilioactual:1 AÑO 07/06 LIC.YADIRA SAAVEDRA EFECTIVA JULIO
Sector:05 Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox. visitas: SI
Teléfono o celular:939992997 Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda: PASAJE VIRGEN DE GUADALUPE
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S):CINTHYA VANESSA FLORES SABALU
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDADYSEXO SEGURODESALUD

(c)GRADODEINSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP

Sin seguro
D.N.I./Carnet de FECHA
N° HC NOMBRE(S) APELLI OCUPACIÓN

SIS
M F extranjería NACIMIENTO

Privado
DOS

1 8356 JOSE WILLIAM LESCANO CASTRO 30 47309528 29/09/1991 P CO SC AGRICULTOR V X

2 11312 CINTHYA VANESSA FLORES SABALU 29 47718489 27/02/1993 M CO SC AMA DE CASA SO X
3 42292 KAORY ANTUANET LESCANO FLORES 10 62925912 14/11/2011 H S PI ESTUDIANTE E X
4 47454 ALAINA MAYOMI LESCANO FLORES 6 79211134 21/07/2015 H S PI ESTUDIANTE E X
5 4744 JERALD JONAYKE LESCANO FLORES 1 92313210 12/04/2011 H S - X
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr). Otros (O).
(b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC),
Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: 03 DIAGNOSTICO: MENOR 3 AÑOS OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión 62 60

Con nacimiento del primer 07/06/2022

hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar 29
42 37 30
Con hija/o adolescente YADIRA SAAVEDRA
MARQUEZ
Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental 6 10

TIPO DE 10
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades no
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación de la
documento nacional de riesgo de enfermedades no 2 riesgo de enfermedades 1 riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
incompletas. Sin evaluación del desarrollo papanicolaou anual (hasta
riesgo de enfermedades 2 riesgo de enfermedades 1
Niña/o < 6 meses sin sexual. los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
4, 5
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Niña/o sin control de Problemas de conducta y/o reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación Mujer/Hombre sin examen de
alimentación. familiar. familiar. colesterol.
crecimiento y desarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual de Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
para... información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Sin psicoprofilaxis
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? labores de la casa?

Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento comió menos o dejo de comer porque no había suficiente hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido,
(hierro, ácido fólico) dinero para la comida? lengua, etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación ¿En su familia se promueve la disciplina y el
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Fiebre, escalofríos garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados sexuales?
Colocar N°
limitación(es)? Dolor y calor en mamas por la familia

Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias ¿En su familia se resuelven los conflictos con
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? violencia (física, psicológica, de género)?

Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X
Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
Agua sin COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: Marcar
PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X Carbón PRESENCIA DE VECTORES
Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
vivienda fábricas, industrias o minería.
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar
con X
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
De 4 miembros a
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 17/05/22 07/06/22. ../…../ ../…../…

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)
 FICHA FAMILIAR N° 05441-2
I.DATOSGENERALES FAMILIA: RIVAS MIRANDA
PIURA II Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
mayores
TOTAL

de la familia
Integrantes
GERESA MR de Salud: QUERECOTILLO

N°
SULLANA 01 01
RED E.E.S.S. QUERECOTILLO

II.LOCALIZACIÓNDELAVIVIENDAYDATOSSOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR
Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: QUERECOTILLO Medio de transporte de mayor uso: MOTOTAXI 17/05 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JUNIO
Distrito: QUERECOTILLO Tiempo de residencia en el domicilio actual: 25 AÑOS 07/06 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JULIO
Sector:05 Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox. visitas: SI
Teléfono o celular:992909862 Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda: CALLE AGUIRRE S/N
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S): EDY RAUL RIVAS MIRANDA
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDADYSEXO SEGURODESALUD

(c)GRADO DE INSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP
D.N.I./Carnet de FECHA
N° HC NOMBRE(S) APELL OCUPACIÓN

Sin seguro
Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
IDOS M F

1 6459 EDY RAUL RIVAS MIRANDA 32 03631304 16/06/1959 P V PI ALBAÑIL V X

2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr).
Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),Primaria Incompleta (PI), Secundaria
Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: 01 DIAGNOSTICO: HTA OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer 07/06/2022
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar
62
Con hija/o adolescente YADIRA SAAVEDRA
MARQUEZ
Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida 41 36
Familia en contracción FAMILIA 34 28
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades no
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación de la
documento nacional de riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades 1
agudeza visual y auditiva.
identidad. transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
incompletas. Sin evaluación del desarrollo papanicolaou anual (hasta
riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
Niña/o < 6 meses sin sexual. los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas. 1

Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Niña/o sin control de Problemas de conducta y/o reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación Mujer/Hombre sin examen de
alimentación. familiar. familiar. colesterol.
crecimiento y desarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual de Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
para... información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Sin psicoprofilaxis
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? labores de la casa?

Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento comió menos o dejo de comer porque no había suficiente hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido,
(hierro, ácido fólico) dinero para la comida? lengua, etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación ¿En su familia se promueve la disciplina y el
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Fiebre, escalofríos garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados sexuales?
Colocar N°
limitación(es)? Dolor y calor en mamas por la familia

Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias ¿En su familia se resuelven los conflictos con
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? violencia (física, psicológica, de género)?

Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X
Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
Agua sin COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: Marcar
PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X Carbón PRESENCIA DE VECTORES
Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
vivienda fábricas, industrias o minería.
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar
con X
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
De 4 miembros a
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 17/05/22 07/06/22. ../…../ ../…../…

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)
 FICHA FAMILIAR N° 05443-1
I.DATOSGENERALES FAMILIA:
PIURA II Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
mayores
TOTAL

de la familia
Integrantes
GERESA MR de Salud: QUERECOTILLO
01 02 02 05

N°
SULLANA
RED E.E.S.S. QUERECOTILLO

II.LOCALIZACIÓNDELAVIVIENDAYDATOSSOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR
Resultado de la Próxima
Provincia: SULANA TiempoquedemoraenllegaralE.E.S.S:15 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: QUERECOTILLO Medio de transporte de mayor uso: MOTOTAXI 17/05/22 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JUNIO
Distrito: QUERECOTILLO Tiempoderesidenciaeneldomicilioactual:20 AÑOS 07/06/22 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JULIO
Sector:05 Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox. visitas: SI
Teléfono o celular:951029644 Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda: CALLE AGUIRRE 1114
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S): FANNY GUERRERO GUERRERO
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDADYSEXO SEGURODESALUD

(c)GRADODEINSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP
D.N.I./Carnet de FECHA
N° HC NOMBRE(S) APELL OCUPACIÓN

Sin seguro
Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
IDOS M F

1 32767 ADOLFO PARDO BUSTAMANTE 55 01035048 26/09/1966 P C PI AGRICULTOR V X

2 27749 FANNY GUERRERO GUERRERO 45 90314890 18//08/1976 M C PI AMA DE CASA SO X
3 16328 JOILER PARDO GUERRERO 28 47847910 28/03/1993 H S SC VIGILANTE V X
4 27830 ESWIN PARDO GUERRERO 22 80317890 28/01/1998 H S SC ESTIBADOR V X
5 42781 HELLEN VANESSA PARDOI GUERRERO 9 63106713 22/05/2012 H S E ESTUDIANTE E X
6 X
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr).
Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),Primaria Incompleta (PI), Secundaria
Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: 05 DIAGNOSTICO: HTA OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer 07/06/2022
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar
55 45
Con hija/o adolescente YADIRA SAAVEDRA
MARQUEZ
Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida 28 25 23 22 10
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades no
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación de la
documento nacional de riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
5 Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
incompletas. Sin evaluación del desarrollo papanicolaou anual (hasta
riesgo de enfermedades 3, 4 riesgo de enfermedades
Niña/o < 6 meses sin sexual. los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
3, 4 1, 2
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Niña/o sin control de Problemas de conducta y/o reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación Mujer/Hombre sin examen de
alimentación. familiar. familiar. colesterol.
crecimiento y desarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual de Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
para... información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Sin psicoprofilaxis
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? labores de la casa?

Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento comió menos o dejo de comer porque no había suficiente hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido,
(hierro, ácido fólico) dinero para la comida? lengua, etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación ¿En su familia se promueve la disciplina y el
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Fiebre, escalofríos garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados sexuales?
Colocar N°
limitación(es)? Dolor y calor en mamas por la familia

Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias ¿En su familia se resuelven los conflictos con
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? violencia (física, psicológica, de género)?

Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X
Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
Agua sin COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: Marcar
PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X Carbón PRESENCIA DE VECTORES
Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
vivienda fábricas, industrias o minería.
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar
con X
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
De 4 miembros a
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 17/05/22 07/06/22 ../…../ ../…../…

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)

FICHA FAMILIAR N° 05465-1

 I.DATOSGENERALES FAMILIA: MERINO HERNANDEZ
Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

Integrantes de
PIURA II Niños mayores
MR de Salud: QUERECOTILLO

la familia
GERESA

N°
01 01 02 04
RED SULLANA E.E.S.S. QUERECOTILLO

II.LOCALIZACIÓNDELAVIVIENDAYDATOSSOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR
Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: QUERECOTILLO Medio de transporte de mayor uso: MOTOTAXI 17/05/22 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JUNIO
Distrito: QERECOTILLO Tiempo de residencia en el domicilio actual: 30 AÑOS 07/06/22 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JULIO
Sector:05 Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox. visitas: SI
Teléfono o celular:912032018 Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda: CALLE AGURRE S/N
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S): LISLENY MERINO HERNANDEZ
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDADYSEXO SEGURODESALUD

(c)GRADODEINSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP
D.N.I./Carnet de FECHA
N° HC NOMBRE(S) APELL OCUPACIÓN

Sin seguro
Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
IDOS M F

1 17565 EPIFANIO JOSE MERINO NAVARRO 58 03635568 07/04/1964 P C SI AGRICULTOR V X

2 15727 FLORA MARIA HERNANDEZ SABALU 54 43844449 07/06/1967 M C PC AMA DE CASA SO X
3 24742 LISLENY MERINO HERNANDEZ 22 71109088 12/09/2000 H S SUI ESTUDIANTE E X
4 17465 MARIA JOS MERINO HERNANDEZ 15 61439724 13/07/2008 H S SI ESTUDIANTE E X
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr).
Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),Primaria Incompleta (PI), Secundaria
Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), SuperiorIncompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: 01 DIAGNOSTICO: COLESTEROL OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer 07/06/2022
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar
58 54
Con hija/o adolescente X YADIRA SAAVEDRA
MARQUEZ
Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida 37 15
Familia en contracción FAMILIA 36 22
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no 1, 2 riesgo de enfermedades no
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación de la
documento nacional de 4 riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades 1, 2 riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
incompletas. Sin evaluación del desarrollo papanicolaou anual (hasta
riesgo de enfermedades 3 riesgo de enfermedades
Niña/o < 6 meses sin sexual. los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Niña/o sin control de Problemas de conducta y/o reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación Mujer/Hombre sin examen de
alimentación. familiar. familiar. colesterol.
crecimiento y desarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual de Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
para... información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Sin psicoprofilaxis
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? labores de la casa?

Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento comió menos o dejo de comer porque no había suficiente hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido,
(hierro, ácido fólico) dinero para la comida? lengua, etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación ¿En su familia se promueve la disciplina y el
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Fiebre, escalofríos garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados sexuales?
Colocar N°
limitación(es)? Dolor y calor en mamas por la familia

Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias ¿En su familia se resuelven los conflictos con
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? violencia (física, psicológica, de género)?

Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X
Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
Agua sin COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: Marcar
PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X Carbón PRESENCIA DE VECTORES
Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
vivienda fábricas, industrias o minería.
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar
con X
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
De 4 miembros a
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 17/05/22 07/06/22 ../…../ ../…../…

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)

FICHA FAMILIAR N° 007

 I.DATOSGENERALES FAMILIA: ALVARADO NUNJAR
Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
mayores
TOTAL

de la familia
PIURA II

Integrantes
GERESA MR de Salud: QUERECOTILLO
02 02

N°
SULLANA
RED E.E.S.S. QUERECOTILLO

II.LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: QUERECOTILLO Medio de transporte de mayor uso: MOTOTAXI 17/05 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JUNIO
Distrito: QUERECOTILLO Tiempoderesidenciaeneldomicilioactual:28 AÑOS 23/06 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JULIO
Sector:05 Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox. visitas: SI
Teléfono o celular: 981744460 Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda:
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S): HILDEBRANDO RIVERA CHAVESTA
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDADYSEXO SEGURODESALUD

(c)GRADODEINSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP
D.N.I./Carnet de FECHA
N° HC NOMBRE(S) APELL OCUPACIÓN

Sin seguro
Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
IDOS M F

1 28429 HILDEBRANDO RIVERA CHAVESTA 70 03631828 24/05/1952 P C PI AGRICULTOR V X

2 110 MANUELA RIVERA VILLAREYES 71 03634448 10/07/1950 M C PI AMA DE CASA SO X
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr).
Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),Primaria Incompleta (PI), Secundaria
Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), SuperiorIncompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: DIAGNOSTICO: OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer 07/06/2022
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar
70 72
Con hija/o adolescente YADIRA SAAVEDRA
MARQUEZ
Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida 44 38
Familia en contracción FAMILIA 42 40
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades no 1, 2
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación de la
documento nacional de riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades 1, 2
agudeza visual y auditiva.
identidad. transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
incompletas. Sin evaluación del desarrollo papanicolaou anual (hasta
riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
Niña/o < 6 meses sin sexual. los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Niña/o sin control de Problemas de conducta y/o reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación Mujer/Hombre sin examen de
alimentación. familiar. familiar. colesterol.
crecimiento y desarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual de Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
para... información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Sin psicoprofilaxis
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? labores de la casa?

Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento comió menos o dejo de comer porque no había suficiente hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido,
(hierro, ácido fólico) dinero para la comida? lengua, etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación ¿En su familia se promueve la disciplina y el
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Fiebre, escalofríos garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados sexuales?
Colocar N°
limitación(es)? Dolor y calor en mamas por la familia

Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias ¿En su familia se resuelven los conflictos con
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? violencia (física, psicológica, de género)?

Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X
Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
Agua sin COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: Marcar
PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X Carbón PRESENCIA DE VECTORES
Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
vivienda fábricas, industrias o minería.
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar
con X
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
De 4 miembros a
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 17/05/22 23/06/22 ../…../ ../…../…

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)

FICHA FAMILIAR N° 008

 I.DATOSGENERALES FAMILIA: RUIZ GARCIA
Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
mayores
TOTAL

de la familia
PIURA II

Integrantes
GERESA MR de Salud: QUERECOTILLO

N°
01 01
RED SULLANA E.E.S.S .QUERECOTILLO

II.LOCALIZACIÓNDELAVIVIENDAYDATOSSOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR
Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: QUERECOTILLO Medio de transporte de mayor uso: MOTOTAXI 17/05/22 LIC.YADFIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JUNIO
Distrito: QUERECOTILLO Tiempo de residencia en el domicilio actual: 15 AÑOS 23/06/22 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JULIO
Sector:05 Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox. visitas: SI
Teléfono o celular: 925711803 Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda: CALLE GAVEZ S/N
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S): MARLENY CASTRO DE LESCANO
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDADYSEXO SEGURODESALUD

(c)GRADODEINSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP
D.N.I./Carnet de FECHA
N° HC NOMBRE(S) APELL OCUPACIÓN

Sin seguro
Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
IDOS M F

1 17298 EUDORA RUIZ GARCIA 92 03631327 17/05/1930 M V PI AMA DE CASA SO X

2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr).
Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),Primaria Incompleta (PI), Secundaria
Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), SuperiorIncompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: 01 DIAGNOSTICO: HTA OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer 07/06/2022
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar
92
Con hija/o adolescente YADIRA SAAVEDRA
MARQUEZ
Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA 62

Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades no 1
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación de la
documento nacional de riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades 1
agudeza visual y auditiva.
identidad. transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
incompletas. Sin evaluación del desarrollo papanicolaou anual (hasta
riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
Niña/o < 6 meses sin sexual. los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas. 1

Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Niña/o sin control de Problemas de conducta y/o reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación Mujer/Hombre sin examen de
alimentación. familiar. familiar. colesterol.
crecimiento y desarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual de Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
para... información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Sin psicoprofilaxis
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? labores de la casa?

Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento comió menos o dejo de comer porque no había suficiente hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido,
(hierro, ácido fólico) dinero para la comida? lengua, etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación ¿En su familia se promueve la disciplina y el
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Fiebre, escalofríos garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados sexuales?
Colocar N°
limitación(es)? Dolor y calor en mamas por la familia

Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias ¿En su familia se resuelven los conflictos con
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? violencia (física, psicológica, de género)?

Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X
Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
Agua sin COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: Marcar
PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X Carbón PRESENCIA DE VECTORES
Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
vivienda fábricas, industrias o minería.
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar
con X
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
De 4 miembros a
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 17/05/22 23/06/22 ../…../ ../…../…

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)

FICHA FAMILIAR N° 009

 I.DATOSGENERALES FAMILIA: HIDALGO ZAPATA
Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
mayores
TOTAL

de la familia
PIURA II

Integrantes
GERESA MR de Salud: QUERECOTILLO

N°
01 01 01 02 05
RED SULLANA E.E.S.S. QUERECOTILLO

II.LOCALIZACIÓNDELAVIVIENDAYDATOSSOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR
Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: QUERECOTILLO Medio de transporte de mayor uso: MOTOTAXI 17/05/22 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JUNIO
Distrito: QUERECOTILLO Tiempoderesidenciaeneldomicilioactual:20 AÑOS 23/06/22 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JULIO
Sector:05 Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox. visitas: SI
Teléfono o celular: 924345848 Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda: AGUIKRRE 1424
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S): VIRGINIA MARGOT ZAPATA ROJAS
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDADYSEXO SEGURODESALUD

(c)GRADODEINSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP
D.N.I./Carnet de FECHANACI
N° HC NOMBRE(S) APELL OCUPACIÓN

Sin seguro
Privado
extranjería MIENTO

SIS
IDOS M F

1 20200 JAIR JHONY HIDALGO ARCELES 44 80315364 22/10/1978 P CO PI AGRICULTOR V X

2 21908 VIRGINIA MARGOT ZAPATA ROJAS 42 43406573 31/01/1980 M CO PI AMA DE CASA SO X
3 22816 LEYDI DENNIS HIDALGO ZAPATA 22 71221651 16/05/1999 H S SUC ESTUDIANTE E X
4 30796 LESTIN HECTOR HIDALGO ZAPATA 17 71221652 26/07/2004 H S SI ESTUDIANTE E X
5 43740 THIAGO GAEL HIDALGO ZAPATA 9 81133412 16/04/2013 H S E ESTUDIANTE E X
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr).
Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),Primaria Incompleta (PI), Secundaria
Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: DIAGNOSTICO: OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer 07/06/2022
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar X
44
Con hija/o adolescente X YADIRA SAAVEDRA 42

MARQUEZ
Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida 9
Familia en contracción FAMILIA 22 17
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y 5 riesgo de enfermedades no 1 riesgo de enfermedades no
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación de la
documento nacional de 4 riesgo de enfermedades no 3 riesgo de enfermedades 1 riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
incompletas. Sin evaluación del desarrollo papanicolaou anual (hasta
riesgo de enfermedades 3 riesgo de enfermedades
Niña/o < 6 meses sin sexual. los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Niña/o sin control de Problemas de conducta y/o reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación Mujer/Hombre sin examen de
alimentación. familiar. familiar. colesterol.
crecimiento y desarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual de Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
para... información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Sin psicoprofilaxis
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? labores de la casa?

Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento comió menos o dejo de comer porque no había suficiente hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido,
(hierro, ácido fólico) dinero para la comida? lengua, etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación ¿En su familia se promueve la disciplina y el
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Fiebre, escalofríos garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados sexuales?
Colocar N°
limitación(es)? Dolor y calor en mamas por la familia

Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias ¿En su familia se resuelven los conflictos con
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? violencia (física, psicológica, de género)?

Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X
Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
Agua sin COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: Marcar
PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X Carbón PRESENCIA DE VECTORES
Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
vivienda fábricas, industrias o minería.
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar
con X
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
De 4 miembros a
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 17/05/22 23/06/22 ../…../ ../…../…

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)

FICHA FAMILIAR N° 010

 I.DATOSGENERALES FAMILIA: CARREÑO GONZALES
Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
mayores
TOTAL

de la familia
PIURA II

Integrantes
GERESA MR de Salud: QUERECOTILLO

N°
01 01
RED SULLANA E.E.S.S. QUERECOTILLO

II.LOCALIZACIÓNDELAVIVIENDAYDATOSSOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR
Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: QUERECOTILLO Medio de transporte de mayor uso: MOTOTAXI 17/05/22 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JULIO
Distrito: QUERECOTILLO Tiempoderesidenciaeneldomicilioactual:40 AÑOS 23/06/22 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA AGOSTO
Sector:05 Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox. visitas: SI
Teléfono o celular: 950372684 Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda: SANTOS CARREÑO GONZALES
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S): SANTOS CARREÑO GONZALES
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDADYSEXO SEGURODESALUD

(c)GRADODEINSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP
D.N.I./Carnet de FECHANACI
N° HC NOMBRE(S) APELL OCUPACIÓN

Sin seguro
Privado
extranjería MIENTO

SIS
IDOS M F

1 11404 SANTOS CARREÑO GONZALES 84 03880561 11/11/1938 M V PI AMA DE CASA SO X

2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr).
Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria
Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: 1 DIAGNOSTICO: HTA OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer 07/06/2022
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar
Con hija/o adolescente YADIRA SAAVEDRA 84
MARQUEZ
Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción X FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar X

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades no 1
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación de la
documento nacional de riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades 1
agudeza visual y auditiva.
identidad. transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
incompletas. Sin evaluación del desarrollo papanicolaou anual (hasta
riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
Niña/o < 6 meses sin sexual. los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Niña/o sin control de Problemas de conducta y/o reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación Mujer/Hombre sin examen de
alimentación. familiar. familiar. colesterol.
crecimiento y desarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual de Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
para... información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Sin psicoprofilaxis
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? labores de la casa?

Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento comió menos o dejo de comer porque no había suficiente hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido,
(hierro, ácido fólico) dinero para la comida? lengua, etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación ¿En su familia se promueve la disciplina y el
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Fiebre, escalofríos garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados sexuales?
Colocar N°
limitación(es)? Dolor y calor en mamas por la familia

Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias ¿En su familia se resuelven los conflictos con
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? violencia (física, psicológica, de género)?

Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X
Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
Agua sin COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: Marcar
PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X Carbón PRESENCIA DE VECTORES
Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
vivienda fábricas, industrias o minería.
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar
con X
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
De 4 miembros a
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 17/05/22 23/06/22 ../…../ ../…../…

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)

FICHA FAMILIAR N° 011

 I.DATOSGENERALES FAMILIA: RUGEL INFANTE
Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
mayores
TOTAL

del a familia
PIURA II

Integrantes
GERESA MR de Salud. QUERECOTILLO

N°
01 02 03
RED SULLANA E.E.S.S.

II.LOCALIZACIÓNDELAVIVIENDAYDATOSSOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR
Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: QUERECOTILLO Medio de transporte de mayor uso: 17/05/22 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JUNIO
Distrito: QUERECOTILLO Tiempoderesidenciaeneldomicilioactual:30 AÑOS 23/06/22 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JULIO
Sector :05 Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox. visitas: SI
Teléfono o celular: 955596297 Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda: GALVEZ 930
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S): JOSE ISACC RUGEL INFANTE
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURODESALUD

(c)GRADODEINSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP
D.N.I./Carnet de FECHA
N° HC NOMBRE(S) APELL OCUPACIÓN

Sin seguro
Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
IDOS M F

1 8632 DOMINGO RUGEL PALACIOS 66 03631795 P P C PI AGRICULTOR V X

2 953 ETELVINA INFANTE RUGEL 68 03564136 M M C PI AMA DE CASA SO X
3 13077 JOSE ISACC RUGEL INFANTE 28 48059364 H H S SC EVENTUAL V X
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr).
Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria
Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: 01 DIAGNOSTICO: HTA OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer 07/06/2022
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar 68
66
Con hija/o adolescente YADIRA SAAVEDRA
MARQUEZ
Con hija/o en edad adulta X

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida 28
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades no 1
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación de la
documento nacional de riesgo de enfermedades no 3 riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades 1
agudeza visual y auditiva.
identidad. transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
incompletas. Sin evaluación del desarrollo papanicolaou anual (hasta
riesgo de enfermedades 3 riesgo de enfermedades
Niña/o < 6 meses sin sexual. los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
1, 2
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Niña/o sin control de Problemas de conducta y/o reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación Mujer/Hombre sin examen de
alimentación. familiar. familiar. colesterol.
crecimiento y desarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual de Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
para... información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Sin psicoprofilaxis
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? labores de la casa?

Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento comió menos o dejo de comer porque no había suficiente hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido,
(hierro, ácido fólico) dinero para la comida? lengua, etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación ¿En su familia se promueve la disciplina y el
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Fiebre, escalofríos garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados sexuales?
Colocar N°
limitación(es)? Dolor y calor en mamas por la familia

Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias ¿En su familia se resuelven los conflictos con
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? violencia (física, psicológica, de género)?

Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X
Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
Agua sin COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: Marcar
PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X Carbón PRESENCIA DE VECTORES
Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
vivienda fábricas, industrias o minería.
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar
con X
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
De 4 miembros a
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 17/05/22 23/06/22 ../…../ ../…../…

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)

FICHA FAMILIAR N° 012

 I.DATOSGENERALES FAMILIA: LESCANO CASTRO
Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
mayores
TOTAL

de la familia
PIURA II

Integrantes
GERESA MR de Salud: QUERECOTILLO

N°
01 01 02
RED SULLANA E.E.S.S. QUERECOTILLO

II.LOCALIZACIÓNDELAVIVIENDAYDATOSSOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR
Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 15 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: QUERECOTILLO Medio de transporte de mayor uso: MOTOTAXI 17/05/22 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JUNIO
Distrito: QUERECOTILLO Tiempo de residencia en el domicilio actual: 15 AÑOS 23/06/22 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JULIIO
Sector:05 Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox. visitas: SI
Teléfono o celular:925711804 Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda: GALVEZ S/N
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S): MARLENY CASTRO DE LESCANO
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza:M ESTIZA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDADYSEXO SEGURODESALUD

(c)GRADODEINSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP
D.N.I./Carnet de FECH
N° HC NOMBRE(S) APELL OCUPACIÓN

Sin seguro
Privado
extranjería ANACIMIENTO

SIS
IDOS M F

1 9104 JOSE LESCANO CHERO 62 03631769 05/02/1960 P C PI AGRICULTOR V X

2 5175 ROSA MARLENY CASTRO DE LESCANO 59 03631325 27/05/1962 M C PI AMA DE CASA SO X
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr).
Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),Primaria Incompleta (PI), Secundaria
Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: 01 DIAGNOSTICO: HTA OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer 07/06/2022
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar
62 59
Con hija/o adolescente YADIRA SAAVEDRA
MARQUEZ
Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción X FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades no 1
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación de la
documento nacional de riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades 1
agudeza visual y auditiva.
identidad. transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
incompletas. Sin evaluación del desarrollo papanicolaou anual (hasta
riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
Niña/o < 6 meses sin sexual. los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
2 1
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Niña/o sin control de Problemas de conducta y/o reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación Mujer/Hombre sin examen de
alimentación. familiar. familiar. colesterol.
crecimiento y desarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual de Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
para... información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Sin psicoprofilaxis
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? labores de la casa?

Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento comió menos o dejo de comer porque no había suficiente hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido,
(hierro, ácido fólico) dinero para la comida? lengua, etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación ¿En su familia se promueve la disciplina y el
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Fiebre, escalofríos garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados sexuales?
Colocar N°
limitación(es)? Dolor y calor en mamas por la familia

Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias ¿En su familia se resuelven los conflictos con
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? violencia (física, psicológica, de género)?

Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X
Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
Agua sin COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: Marcar
PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X Carbón PRESENCIA DE VECTORES
Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
vivienda fábricas, industrias o minería.
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar
con X
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
De 4 miembros a
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 17/05/22 23/06/22 ../…../ ../…../…

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)