Republica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria

Universidad Nacional Experimental R̈omulo Gallegos¨
Hospital General Dr. Luis Razetti
Barinas. Estado - Barinas
Clinica. Medica II

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
HEMORRÁGICA
DR IPG

Juan Jerez Marian Segovia

Marzo, 2022
 ENFERMEDAD
CEREBROVASCULA
HEMORRÁGICA
La enfermedad cerebrovascular hemorrágica representa de 20 a 30% de todos
los casos de enfermedad cerebrovascular

Se estima que de este Epidemiologia

porcentaje, las dos terceras
partes son debidas a La incidencia aumenta de 11/100 000 en la
hemorragias
población menor de 55 años de edad, a
intraparenquimatosas (HIP)
mientras que el tercio restante 200/100 000 en la población entre 55 y 65 años
corresponde a casos de de edad, 700/100 000 entre los 65 y 74 años y
hemorragia subaracnoidea 2500/100 000 en personas mayores de 85 años
(HSA).
de edad.
 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL PRIMARIA
Fisiopatología
Tres eventos son fundamentales para el estudio de la fisiopatología de la HIP:
la localización el crecimiento temprano cambios que se presentan alrededor
del hematoma de la hemorragia del área de sangrado

Compromiso de las arterias penetrantes de pequeño calibre por la HTA

Lipolihainosis
Deposito de amiloide aneurisma
Necrosis Fibrinoide
El crecimiento del hematoma 24 Deterioro neurlogico
hrs
Cambios al rededor del Hematoma Bioquimicos y funcionales

La cascada de la Degradacion de la hemoglobina Facilitan

coagulacion
Edema
Rotura de la Barrera Hematoencefalica
Apoptosis neuronal
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas observados en el paciente con HIP dependen no sólo de la localización de
la hemorragia sino también del aumento en la presión intracraneal asociado con el
sangrado

Uno de los síntomas más localizacion mas frecuente

frecuentes;
Putamen 30 - 50%
el deterioro del estado de
sustancia blanca subcortical 30%
conciencia especialmente en
lesiones que afectan ambos cerebelo 16%
hemisferios, el tálamo.
Otro síntoma muy frecuente es la Hemorragia lobar
cefalea, acompañada muchas
veces de náuseas y vómito Aproximadamente 25% de todas las
HIP ocurre en la sustancia blanca
subcortical (hemorragia lobar)
 Hemorragia del putamen
Muchos pacientes presentan inicialmente (síndrome motor Hemorragias del tallo
puro) que afecta la cara, el brazo y la pierna. Otros pacientes
presentan también déficit sensorial con hemianopsia y afasia encefálico
si el hemisferio afectado es el dominante
Estos pacientes presentan deterioro rápido
del estado de conciencia y rigidez de
Hemorragia del núcleo caudado descerebración.
tienen una presentación clínica muy similar a la de los
pacientes con hemorragia subaracnoidea: inicio súbito,
cefalea intensa, rigidez de nuca y deterioro del estado de Hemorragia cerebelosa
conciencia

Hemorragia talámica Su inicio es súbito en la mayor parte de los

casos, con náuseas, vómito, vértigo y ataxia.
Cerca de 74% de los pacientes presenta
Estos pacientes pueden presentar al inicio síntomas
cefalea
sensoriales en el hemicuerpo contralateral (síndrome
sensorial puro) a menudo acompañados por hemiplejía
 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL SECUNDARIA
Malformaciones vasculares
Malformaciones arteriovenosas (MAV)
2. Malformaciones cavernosas
3. Malformaciones venosas
4. Fístulas arteriovenosas
TRAUMATISMO
una consecuencia frecuente del
traumatismo craneoencefálico
cerrado.
ABUSO DE ANFETAMINA Y
COCAÍNA
El uso de anfetamina o cocaína por vía
intravenosa, intranasal y oral , que en forma
típica ocurre de minutos a horas después de
administrar la droga
ANGIOPATÍA AMILOIDE CEREBRAL
causa poco común de hemorragia intracerebral. Los
depósitos amiloides se presentan en las paredes de
los pequeños vasos sanguíneos corticales y en las
meninges
COAGULOPATÍAS
es una complicación de trastornos tanto de los
factores de coagulación y plaquetas como de
hemofilia (deficiencia del factor VIII)
ANTICOAGULACIÓN
Los pacientes que reciben heparina o
warfarina están en mayor riesgo de desarrollar
hemorragia intracerebral espontánea o
traumática
 DIAGNOSTICO

La prueba diagnóstica más utilizada es La RM tiene la misma sensibilidad y

la TC. Aparece como una imagen especificidad y permite detectar
hiperdensa en En el parénquima microhemorragias que pasan
cerebral desapercibidas en la TC
 TRATAMIENTO
Estabilización inicial del paciente en la sala de
urgencias
Tratamiento de la hipertensión arterial
Manejo de la hipertensión intracraneal.
Uso de anticonvulsivantes: ü. En estos casos se
recomienda tratamiento con fenitoína
Tratamiento quirúrgico
 FÁRMACOS USADOS PARA LA HIPERTENSION ARTERIAL
Disminuir PAM hasta 130 mmHg
utilizar farmacos intravenosos: PAS mayor 180 y PAD mayor de 105 mmHg
-Labetalol 20 mg en 1-2 minutos. Repetir cada 10-20 minutos hasta controlar la presión
arterial o hasta un máximo de 200-300 mg. Se mantiene con dosis cada 6-8 horas,
según necesidades.
- Enalapril 1 bolo de 1 mg. Repetir 1-5 mg cada 6 horas, según cifras de presión arterial
– Nitroprusiato sódico (una ampolla de 50 mg en 450 ml de suero glucosado al 5% en
bomba de infusión comenzando a un ritmo de 5-10 ml/h y aumentando 5 ml/h cada 5
minutos hasta controlarla).

TRATAMIENTO DE LA PRESION INTRACRANEAL

Doppler trascraneal
posicion de la cabecera a un angulo de 20° a 30°
ventriculostomia y drenaje de LCR
 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Es la extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo o leptomeníngeo, situado entre la
aracnoides y la piamadre
Localizacion de los aneurismas
Etiopatogenia
es un síndrome que puede deberse a arteria comunicante anterior (36%)
múltiples causas. seguida de cerebral media (26%)
La incidencia de HSA es mayor: comunicante posterior (18%)
en el sexo femenino carótida interna (10%).
predomina entre los 40 y 60 años, Un 9% de los casos son aneurismas de
circulación posterior
Genesis de factores geneticos
aneurismas múltiples en un 20%.
Aneurisma sindromes geneticos
La incidencia de malformación arteriovenosa
malformaciones vasculares
(MAV) asociada es inferior al 2%.

Factores de Aunque se han identificado múltiples factores de riesgo para la

presentación de HSA, los más comunes son la hipertensión
riesgo arterial, el uso de cigarrillos y anormalidades genéticas.
 Son dilataciones anómalas de la luz arterial.
Aneurisma
Por la forma:
Saculares: son los más frecuentes a nivel
cerebral y ocurren en la bifurcación de los
vasos. Presentan un tamaño variable, entre
pocos mm. a varios cm.
Fusiformes: Son dilataciones de las paredes,
a lo largo de un amplio recorrido de la
arteria.
Por la etiología:
Congénitos: por defecto en la capa elástica
media arterial.Están relacionados con
enfermedades como la coartación de aorta,
la enfermedad renal poliquística
Adquiridos: Por hipertensión arterial-
arterioesclerosis, afectando a las zonas de
mayor estrés
.Ambos componentes: fallo congénito,
agravado por la HTA y arteriosclerosis.
Micóticos: secundarios a infecciones. Suelen
estar en arterias periféricas y asociarse con
endocarditis.
Traumáticos. Son raros.
 CUADRO CLÍNICO
En algunos pacientes existe el antecedente de cefaleas crónicas de
localización diversa, pero por lo general son unilaterales, pulsátiles y con
proyección monocular.
La HTA es más frecuente
El proceso se instala de forma súbita
sensación de estallido en la cabeza.
Hay vértigos y pérdida del conocimiento.
El paciente se muestra irritable y aquejan fotofobia
La rigidez de la nuca está presente casi de forma constante y es de grado
variable.
 COMPLICACIONES
COMPLICACIONES MEDICAS COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS

hipertensión, Resangrado: primeras 24hrs

hipotensión 4% en los 14 dias siguientes 15 - 25%
IAM Para disminiur al 0,5% los dias 15 a
arritmias cardíacas. 30
sindrome de dificultad Hidrocefalia: la presencia de sangre en el
respiratoria. espacio subaracnoideo produce un
edema pulmonar. bloqueo en el mecanismo de reabsorcion
neumonía Vasoespasmo: estrechamiento del calibre
hemorragia arterial, se manifiesta entre 3 y 5 dias
gastrointestinal. despues y como maximo entre 5 y 14 dias
anemia TRATAMIENTO
tromboembolia venosa Antagonistas de calcio
hiponatremia nicardipino dosis 0.075ml/kg/h a 0,15
hipernatremia. ml/kg/h durante 14 dias
 DIAGNÓSTICO
La clasificación pronóstica clínica de Hunt y Hess tiene utilidad.
Grado I: • Asintomático o cefalea moderada.
Grado II: • Cefalea moderada o severa. • Rigidez de nuca. • Parálisis oculomotora.
Grado III: • Confuso, somnoliento. • Ligeros signos de focalización neu- rológica.
Grado IV: • Estupor. • Hemiparesia.
Grado V: • Coma profundo. • Rigidez de descerebración

Tomografía axial

Electrocardiograma
computadorizada.
es muy útil cuando se Se detectan arritmias,
practica dentro de las 48 h Angiografía cerebral bradicardia y taquicardia
siguientes a la ocurrencia
Esto puede demostrar el aneurisma,
del sangramiento
angioma u otra causa, así como
precisar la localización,
 TRATAMIENTO
Medidas generales
·Reposo absoluto y ambiente tranquilo y sin luz
·dieta blanda o sueroterapia
·CONTROL DE PRESION ARTERIAL SISTEMICA
·analgesia, para la intensa cefalea
·antieméticos
·favorecer el tránsito intestinal, evitando esfuerzos
·Prevenir el vasoespasmo, administrando antagonistas del calcio (nimodipina).
·Prevenir el resangrado: durante años se ha utilizad el ácido ε-amino-caproico, como
antifibrinolítico, para inhibir la lisis del coágulo

Tratamiento quirúrgico
El paciente con HSA debe ser tratado en una Unidad de Cuidados Intensivos hasta el
cierre del aneurisma
 En la actualidad hay dos formas de cerrar los aneurismas:

A.- Embolización: Consiste en provocar la trombosis del aneurisma introduciendo, a

través del catéter endovascular, unos coils (como finos alambres de titanio que se
enroscan sobre sí mismos al soltarlos y que tienen capacidad trombogénica). O utilizar
unos dispositivos (Stent, balones) para reconstruir la arteria y excluir el aneurisma

B.- Tratamiento quirúrgico convencional, abordando el aneurisma mediante craneotomía

y clipándolo con clips especiales de titanio, que se adaptan a la morfología del
aneurisma y de las arterias que le rodean

¡GRACIAS!