las enfermedades que afectan la circulacin cerebral suelen

manifestarse por episodios de carcter agudo. Existe una controversia

en la nomenclatura mas idnea para designarla:

ACV: accidente
vascular cerebral o
accidente
cerebrovascular
agudo

ICTUS: afectacin
aguda

Apopleja: parlisis
aguda

Farreras y Rozman. Medicina Interna, volumen II, 17 edicin

ECV
ICTUS
HEMORRAGICO

ISQUEMIA

GLOBAL

AIT

FOCAL

INFARTO
CEREBRAL

INTRACEREBRAL

PARENQUIMATOSA

LOBULAR
PROFUNDA
TRONCOENCEFALICA
CEREBELOSA

HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA

VENTRICULAR

Segn la sociedad espaola de neurologa:

SE TRATA DE UNA EXTRAVASACION DE SANGRE DENTRO DE LA
CAVIDAD CRANEAL, SECUNDARIA A LA ROTURA DE UN VASO
SANGUINEO, ARTERIAL O VENOSO, POR DIVERSOS MECANISMOS
(HEMORRAGIA Y/O HEMATOMA)

Hemorragia:
Acumulacin poco circunscrita
de sangre infiltrando
difusamente el tejido nervioso
con tendencia abrirse al
espacio ventricular o
subaracnoideo.

Hematoma:
Designa al sangrado que produce
efecto de masa, mas delimitado y
de localizacin por lo general
lobular y subcortical.

Guia de diagnostico y tratamiento del Ictus. Sociedad Espaola de Neurologa

Espontaneas:
Hipertensin arterial. 50% (hta crnica: microaneurismas de charcot
y bouchard).
Angiopatia amiloide. 7-17%
Tumores primarios (meningioma), o metastasicos (melanoma). 14%
Malformaciones vasculares (aneurismas, malformaciones
arteriovenosas: telangiectasias, angiomas). 5%
Uso de frmacos (anticoagulantes, estimulantes adrenrgicos.)
Uso de txicos (alcohol, cocana, venenos).
Enfermedades hematolgicas (discrasias sanguneas,
coagulopatias).
Vasculopatas cerebrales.
Secundarias:
Postraumatismos. 5-10%
Incremento del flujo en territorios previamente isqumico.
Causas desconocidas.
Guia de diagnostico y tratamiento del Ictus. Sociedad Espaola de Neurologa

HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL

HEMORRAGIA
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
SUBARACNOIDEA
PARENQUIMATOSA
troncoencefali
ca
Mesencefalica
Protuberancial
-bulbar

Hemisfrica
Cerebral
lobular

profunda

Ganglios
basales
-Talamica
-Putaminal
-Caudado

INTERVENTRICULAR

cerebelosa
masiva

capsula
r

subtalamic
a

Instauracin aguda.
Cefalea.
Vmitos.
Focalidad neurolgica.
Posible meningismo.
Alteracin del nivel de conciencia. (estupor, coma)

Guia de diagnostico y tratamiento del Ictus. Sociedad Espaola de Neurologa

HEMORRAGIA PUTAMINAL:
Es el sndrome mas frecuente.
Hemiplejia.
Cefalea.
Habla afsica
La cara se desva hacia un lado
Perdida de fuerza muscular.
Desviacin de los ojos, pupilas dilatadas y fijas.
Signo de babinski bilateral
Respiracin profunda, irregular o intermitente.
HEMORRAGIA TALAMICA:
Hemiplejia o hemiparesia.
Dficit sensitivo de un lado opuesto.
Afasia
Trastornos oculares( seudoparalisis del aductor, parlisis
de la mirada vertical desigualdad de las pupilas, ptosis
ipsi-palpebral)
Clinicas mdicas. Jos H Pabn. 2eda edicin. Ao 2014

HEMORRAGIA PONTINA:
Parlisis total.
Rigidez de descerebracion y pupilas puntiformes.
Ojos de mueca
Ocurre la muerte en pocas horas.

HEMORRAGIA CEREBELOSA:
Evoluciona en varias horas.
Cefalea occipital.
Vmitos.
Ataxia.
Mareo o vrtigo.
Desviacin de los ojos al lado contrario de la lesin.
Pasa del estupor a coma.

Clinicas mdicas. Jos H Pabn. 2eda edicin. Ao 2014

40 A 60 unidades hounsfield
hiperdensas
DIAS: se evidencias zonas
hipodensas por edema y
suero extravasado
ZONAS AFECTADAS:
putamen 30 a 50%, sustancia
blanca subcortical ( 30%),
cerebelo (16%), lobulos
( malformaciones vasculares,
tumor, discrasias o
anticoagulantes)

Guia de diagnostico y tratamiento del Ictus. Sociedad Espaola de Neurologa

Farreras Y Rozman. Medicina Interna. XVII edicin. Volumen II

Guia de diagnostico y tratamiento del Ictus. Sociedad Espaola de Neurologa

TRATAMIENTO EN FASE AGUDA

-Hospitalizar
-Posicion colocar elevada la cabeza de 20 a 30 grados
-Dieta absoluta
-HP: 25 a 35 cc x Kg de peso mas 1 a 2 cc de Dodemina
-Neutroproteccion: citicolina 1 ampolla de 1000 mg ( somazina
o ceraxon)
-Si esta hipoglicemico: solucin dextrosa al 5% si esta en
hiperglicemia pero no en acidosis usar solucin polarizada
( 500 dextrosa al 5% +10 unidades de insulina+ mas 10 meq de
KCL ) a razon de 33 gotas por minuto.
- Si esta hipertenso: colocar antihipertensivo, SEN recomienda:
labetalol 10mg IV
-Si hay Hipertensin endocraneana colocar: furosemida 10mg
IV o 100 cc de manitol IV al 18% cada 8 horas por 3 dias.
-Si hay Convulsin: Epamin 15 a 20mgxkg diluido en 250 a 500
cc de SS al 0.9% a pasar a 45 o 60 minutos MEDIDA
PROFILACTICA.

Gua de diagnostico y tratamiento del Ictus. Sociedad Espaola de Neurologa

Gua de diagnostico y tratamiento del Ictus. Sociedad Espaola de

Neurologa.2012

Elevar la cabeza de 20 a 30 grados

Diurticos osmticos: furosemida 10 mg cada 2 a 8 horas
Sedacin : tiopental 1 mg x kg
Evacuacion de LCR: ventriculostomia y drenaje
Neuroproteccion: citicolina

Hemorragias cerebelosas con deterioro neurolgico

Hidrocefalia urgente
Pacientes con HIC lobular se sospecha de malformacin
arteriovenosa
Gua de diagnostico y tratamiento del Ictus. Sociedad Espaola de Neurologa.
2012

La hemorragia
subaracnoidea (HSA) es la
extravasacin de sangre en el
espacio
subaracnoideo
o
leptomenngeo, situado entre
la aracnoides y la piamadre,
en el que se encuentra el
lquido cefalorraqudeo.

Farreras y Rozman . Medicina interna volumen II . 17 edicin

Etiopatogenia.
Etiopatogenia.
La
Laincidencia
incidenciade
deHSA
HSAes
esmayor
mayoren
enelelsexo
sexofemenino
femeninoyypredomina
predomina
entre
entrelos
los40
40yy60
60aos,
aos,aunque
aunquepuede
puedeocurrir
ocurriren
enedades
edadesextremas.
extremas.
La
LaHTA,
HTA,eleltabaquismo,
tabaquismo,elelabuso
abusode
dealcohol
alcoholyyelelabuso
abusode
dedrogas
drogas
simpaticomimticas
simpaticomimticasse
sehan
hanidentificado
identificadocomo
comofactores
factoresde
deriesgo
riesgode
deHSA.
HSA.

Diversos
Diversossndromes
sndromesgenticos,
genticos,como
comolalapoliquistosis
poliquistosisrenal
renalyy
elelsndrome
sndromede
deEhlers-Danlos,
Ehlers-Danlos,se
seasocian
asocianaalalaformacin
formacinde
de
aneurismas
aneurismasyyaauna
unamayor
mayorincidencia
incidenciade
deHSA.
HSA.
Farreras y Rozman . Medicina interna volumen II . 17 edicin

Los aneurismas arteriales (85%)

y las malformaciones vasculares
son las principales causas de la
HSA espontnea.
Se estima que la prevalencia de
aneurismas cerebrales en la
poblacin adulta es de 3%-5%.
La incidencia de rotura
aneurismtica es slo de 2-20
casos por 100 000 personas por
ao.

Farreras y Rozman . Medicina

interna volumen II . 17 edicin

Los aneurismas saculares son

mltiples hasta en un 30% de los
pacientes.
Las malformaciones vasculares son
la causa de HSA en el 5%-6% de los
casos.
El riesgo de ruptura de un
aneurisma intracraneal previamente
asintomtico est incrementado en el
sexo femenino, si la edad es mayor
de 60 aos.

LaHSA
HSAperimesenceflica
perimesenceflica(10%)
(10%)tiene
tieneun
unprobable
probableorigen
origen
La
venosooocapilar
capilaryyno
noaneurismtico,
aneurismtico,yyel
elsangrado
sangradorodea
rodeael
el
venoso
mesencfalo,las
lascisternas
cisternasmesenceflicas.
mesenceflicas.Esta
Estaentidad
entidades
es
mesencfalo,
especialmentebenigna.
benigna.
especialmente
Farreras y Rozman . Medicina interna volumen II . 17 edicin

Cuadro clnico.

Una parlisis del III par craneal, manifestada con midriasis

paraltica y dolor periorbitario, sugiere la fisura o crecimiento
de un aneurisma en la arteria comunicante posterior.
Una parlisis del VI par craneal apunta a un aneurisma en el
seno cavernoso.
Una cefalea centinela intensa, sin sntomas o signos de
focalidad neurolgica, puede preceder en das o semanas a una
HSA grave.
Farreras y Rozman . Medicina interna volumen II . 17 edicin

El sntoma inicial ms frecuente de la HSA es una cefalea brusca,

muy intensa, localizada o generalizada, espontnea en la
mayora de pacientes, o desencadenada por un esfuerzo fsico
(20%). Esta cefalea en ocasiones se irradia a la columna vertebral y una
raquialgia puede ser la primera manifestacin de la HSA espinal.

La HSA se acompaa
con frecuencia de
nuseas y vmitos, y
puede seguirse de
agitacin, confusin,
disminucin
transitoria del nivel
de conciencia, crisis
epilpticas y sntomas
neurolgicos focales,
tales como paresia,
hipoestesia, afasia,
alteracin visual,
diplopa y ataxia.
Farreras y Rozman . Medicina interna volumen II . 17 edicin

Aneurisma arterial
Por defecto congnito de la pared arterial
Adquirido
Arterioescleroso
Infeccioso o mictico
Neoplsico
Disecante
Malformacin vascular
Aneurisma arteriovenoso
Angioma cavernoso
Angioma venoso
Telangiectasia capilar

Farreras y Rozman . Medicina interna volumen II . 17 edicin

Otras alteraciones de la pared vascular

Arteriosclerosis
Arteriopata no inflamatoria (diseccin, amiloide, moya-moya)
Inflamacin (conectivopata, fiebre reumtica)
Infeccin (endocarditis, sepsis, meningitis, encefalitis)
Txicos, drogas (cocana, anfetamina)

Alteracin de la coagulacin
Trastorno de la coagulacin
Tratamiento anticoagulante
Leucemia
Coagulacin intravascular diseminada
Tumor intracraneal o espinal, primario o metastsico
Hemorragia intracerebral
Trombosis venosa cerebral
Farreras y Rozman . Medicina interna volumen II . 17 edicin

Grado 1. Asintomtico o mnima cefalea; rigidez de nuca

ligera
Grado 2. Cefalea, rigidez de nuca, paresia nervios
craneales
Grado 3. Confusin o somnolencia, signos neurolgicos
focales leves
Grado 4. Estupor, paresia o pleja
Grado 5. Coma, rigidez descerebracin

Consultas practicas clinicas medicas . Jose H pabon 2014

Tac 95% ,identifica la topografa de aneurisma roto y

estatificacion del pronostico
PL , identifica sangre o producto de su degradacin en el LCR
XANTOCROMIA
angiografas , detecta la etiologia del sangrado
Angio-TC 95-100% de especifidad . Aneurisma >5mm y
presencia de calcio t trombos
dopplet transcraneal demuestra el seguimiento evolutivo de un
vasoespasmo arterial
Analisis hematologicos , funcion renal, ECG RX

traumatismos
migraas
meningitis
encefalopatas hipertensivas
Tumor , acseso cerebral
crisis epilapticas

Farreras y Rozman . Medicina interna volumen II . 17 edicin

HSA aneurismtica es la que representa peor pronostico y

Mayor complicacion
morbilidad y mortalidad >40%
15% fallecen antes de llegar al hospital
predominio en pacientes jvenes
existencia de sntomas prodrmicos
Nuevas hemorragias 30 % en 24 horas
vasoespasmos 60-70% 7% de mortalidad 5-15 dias
hidrocefalia 15-20%
crisis comiciales 5%
Hiponatremia 30%

Farreras y Rozman . Medicina interna volumen II . 17 edicin

UCI hasta cierre del aneurisma

monitorizacin multimodal intensiva durante los primeros
dias
via respiratoria-estado hemodinaamico
reposo absoluto
elevar la cabeza del paciente 30 gados
evitar esfuerzo
isoosmolaridad <320 mmol
normonatremia
normoglicemia
apirexia
profilaxia antiepileptica , antiespasmica, anticoagulante
tto endovascular o QX

Farreras y Rozman . Medicina interna volumen II . 17 edicin

ESCALA DE FISHER
GRADO

DISPOSICION DE LA SANGRE EN CISTERNAS

Y /O VENTRICULOS

Sin sangre en cisternas

II

Hemorragia subaracnoidea en capa difusa de

menos de 1 mm

III

Hemorragia subaracnoidea con coagulos

parietales de mas de 1 mm

IV

Sangrado intrparenquimatoso o intraventricular

Consulta practica. Clinicas Medicas. Jose H Pabon. Ao 2014, 2da edicion