IDENTIFICACION DEL PACIENTE:

 Nombre: Mauricio Andrés Patiño Garcia

 Documento: CC 32557736
 Edad: 42 años
 Sexo: Masculino
 Raza: Blanco
 Estado civil: Soltero
 Lugar de nacimiento: 6/ mayo/ 1974 Yarumal/ Antioquia
 Lugar de procedencia: Medellín
 Lugar de residencia: Santa rosa de osos
 Escolaridad: Bachiller
 Religión: católica
 Ocupación: Comerciante
 Fecha de ingreso: 24/ marzo/ 2017
 Seguridad social: Contributivo
 Confiabilidad: Buena

MOTIVO DE CONSULTA

“Dolor de cabeza, debilidad en el brazo izquierdo y visión borrosa”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 42 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial,

que ingresa con un cuadro clínico de seis días de evolución caracterizado por
cefalea con una intensidad de 7/10 con un curso progresivo y una duración de
aproximadamente 20 minutos; relata haber ingerido analgésicos como
acetaminofén en dosis de 500mg cuando presentaba el dolor, sin prescripción
médica. Refiere además debilidad muscular localizada en el brazo izquierdo desde
hace 4 días la cual le impide al paciente poder hacer adecuadamente su labor ya
que su destreza manual está comprometida. Refiere también visión borrosa; dicha
alteración es la que más preocupa al paciente, y una leve fatiga que lo ha acosado
durante los últimos 3 días teniendo esta una periodicidad intermitente y un curso
progresivo.
 ANTECEDENTES

Psicosociales: manifiesta tener muy buena relación con su familia y que no tiene
pareja actualmente, refiere tener una tienda y otros negocios.

Patológicos: Hipertensión arterial.

Quirúrgicos o traumáticos: No refiere.

Hospitalarios: Si, refiere hospitalización hace 11 meses en la clínica las vegas de

Medellín en el cual duro 3 días por un accidente de tránsito.

Ginecoobstetricos: No aplica

Farmacológicas y transfusionales: Refiere tomar losartan de 50-100 mg/día e

hidroclorotiazida de 25-50 mg/día

Tóxicos y alérgicos: Refiere tomar alcohol aproximadamente 3 por semana.

Niega alergias, drogas, cigarrillo.

Uso de tiempo libre: Manifiesta jugar futbol como máximo 2 veces al mes.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Familiares: Abuelo presenta un problema cardiaco (fibrilación auricular).

REVISION POR SISTEMAS

-Síntomas constitucionales o generales:

Refiere astenia en las últimas dias, presentando una duración de 1 a 2 horas, con
periodicidad intermitente y curso progresivo. Dice presentar adinamia con un curso
insidioso y de una duración aproximada de 30 minutos.

No refiere fiebre, no refiere escalofríos, no refiere diaforesis.

-Piel y faneras: No refiere.

-Órganos de los sentidos:

*Ojos: Refiere una disminución de la visión

*Oídos: No refiere

*Nariz: No refiere

-Linforeticular: No refiere

-Muscular: refiere una leve pérdida de fuerza al nivel de la pierna izquierda

-Óseo: No refiere

-Articular: No refiere.

-Neurológico: Refiere hemiparesia, parestesia y disartria. También pérdida de

memoria

-Circulatorio: No refiere.

-Respiratorio: No refiere.

-Digestivo: Refiere disfagia.

-Urinario: No refiere.

-Genital: No refiere.

-Endocrino: No refiere.

-Hematopoyético: refiere astenia.

-Psiquismo: Refiere que su estado de ánimo cambia constantemente.

EXAMEN FISICO.

Descripción general: Paciente consciente, se encuentra desorientado,

normohidratado, normocoloreado.

Signos vitales:

FC: 65 TA: 160/80 mmHg FR: 20 TC: 37,5°C

PESO: 78Kg ESTATURA: 1,74 cm IMC: 25,76

(sobrepeso)
-Cabeza, cráneo y cuero cabelludo: Es normocefalo, presenta dolor en el
cráneo; no hay nódulos subcutáneos, no hay presencia de piojos ni de otros
parásitos, la implantación del cabello es normal, no presenta calvicie, pero si
abundantes canas.

Ojos: posición de los globos oculares en perfecto estado, presencia de

movimientos extra oculares, existe reacción de las pupilas a la luz, pupilas
isocoricas, la esclerótica presenta arterias enrojecidas, arco senil presente.

Al realizar fondo de ojo, se observó:

Sanguíneos retinianos, retina, papila, macula en buen estado, sin presencia de

exudados o hemorragias.

Nariz y senos: Posición de la nariz adecuada sin presencia de dolor sobre senos
frontales, etmoidales, esfenoidales y maxilares.

Oídos: buena implantación del pabellón auricular, sin presencia de supuración, en

la otoscopia, todo sale normal sin ninguna alteración.

Boca y garganta: labios, dientes y la inserción de estos en perfecto estado, no

hay uso de prótesis, presencia de aftas, amígdalas, faringe no presenta
inflamación.

-Cuello: Simétrico, pulsaciones normales, no hay ingurgitación yugular, buena

posición de la tráquea. Al examen de glándula tiroides, se palpa buena posición
asciende y desciende durante la deglución, sin presencia de nódulos, tamaño
normal

-Tórax: Tórax simétrico, sin presencia de masas o depresiones, movimientos

respiratorios normales, buena expansibilidad del tórax, no hay pulsaciones ni
retracciones.

-Corazón: Pulsaciones normales, no se palpan frémitos. Presencia de matidez

cardiaca. Se auscultaron los ruidos cardiacos en todos los focos auscultatorios
encontrando un soplo sistólico en el foco aórtico. Ausencia de ruidos agregados
( S3 - S4 )

-Pulmones: Al observar el tórax no se encuentran signos de disnea, vibraciones

vocales normales, murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos
sobreañadidos.
-Abdomen: Simétrico, blando, depresible, no hay rigidez abdominal, no hay dolor
a la palpación superficial o profunda; la forma el tamaño y la consistencia tanto del
riñón como del hígado son normales, no presenta cicatrices. No peritonismo. No
masas ni visceromegalias, ruidos hidroaéreos normales, no hay presencia de
soplos abdominales.

-Genitourinario: Ausencia de anormalidades en los genitales, secreciones o

cicatrices. A la palpación de los testículos no se encuentran anormalidades ni
dolor testicular. La zona rectal está completamente normal, estable, sin presencia
de masas; próstata en buen estado

-Extremidades: No hay dolor ni deformidad en las articulaciones. Tono muscular

normal; simetría en extremidades superiores e inferiores, no hay presencia de
varices ni cianosis en las extremidades. No presenta edema

- Sistema nervioso: Conciente, desorientado, somnoliento. Presenta pérdida de

memoria, su estado de ánimo cambia constantemente.
Al examinar los pares craneales todos se encuentran en buen estado, excepto el
segundo par craneal (óptico) donde el paciente presenta una denominada visión
de bultos porque ve cosas borrosas o bultos.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
ACV ( Accidente cerebrovascular )
Hemorragia intracerebral
Ataque isquémico transitorio

PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
Angiografía de la cabeza
Tomografía computarizada
Resonancia magnética

DIAGNOSTICO
ACV ( ACCIDENTE CEREBROVASCULAR )
Historia clínica: Accidente cerebrovascular

Mario Andres Uñates Quiroz

Dr. Guillermo Agamenon Quintero

31/ 03/ 2017

Montería - Córdoba