Asma en Adolescentes y Adultos - Evaluación y Diagnóstico - UpToDate

30/7/2020 Asma en adolescentes y adultos: evaluación y diagnóstico - UpToDate
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Asma en adolescentes y adultos: evaluación y diagnóstico

Autor: Christopher H Fanta, MD
Editores de sección: Peter J Barnes, DM, DSc, FRCP, FRS, Bruce S Bochner, MD
Subdirector: Helen Hollingsworth, MD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: junio de 2020. | Última actualización de este tema: 29 de enero de 2020.
INTRODUCCIÓN
Los signos y síntomas "clásicos" del asma son disnea intermitente, tos y sibilancias. Aunque es típico del asma, estos
síntomas son inespecíficos, lo que hace que a veces sea difícil distinguir el asma de otras enfermedades respiratorias. El
diagnóstico definitivo de asma requiere la historia o la presencia de síntomas respiratorios consistentes con asma,
combinados con la demostración de una obstrucción variable del flujo de aire espiratorio [ 1-3 ].
Las herramientas utilizadas en el diagnóstico de asma incluyen antecedentes, examen físico, pruebas de función pulmonar y
otras evaluaciones de laboratorio. Esta revisión del tema describe estas herramientas, seguidas de varias estrategias
específicas para hacer el diagnóstico de asma en adolescentes y adultos.
El diagnóstico de asma en niños y adultos mayores y una descripción general del manejo del asma se analizan por separado.
(Ver "Asma en niños menores de 12 años: evaluación inicial y diagnóstico" y "Diagnóstico y manejo del asma en adultos
mayores" y "Una descripción general del manejo del asma" .)
DEFINICIÓN
Si bien el asma se reconoce fácilmente en su presentación clásica, con tos intermitente, sibilancias y falta de aliento
provocada por desencadenantes característicos y aliviada con medicamentos broncodilatadores, es difícil proporcionar una
definición que distinga el asma de condiciones similares y superpuestas. En ausencia de una prueba de laboratorio o
biomarcador definitivo, el asma ha desafiado la definición precisa, una aceptable para todas las disciplinas (incluidos los
médicos, fisiólogos y patólogos). Clínicamente, sus síntomas son inespecíficos. Fisiológicamente, el asma se caracteriza por
la hiperreactividad bronquial, la tendencia de las vías aéreas a estrecharse excesivamente en respuesta a una variedad de
estímulos que provocan poca o ninguna broncoconstricción en personas sin enfermedad de las vías respiratorias, pero la
hiperreactividad bronquial no es exclusiva del asma. Patológicamente,1 ] Sin embargo, esta descripción omite el aumento y
disminución característicos de la obstrucción del flujo de aire en el asma y no distingue el asma de otros trastornos
inflamatorios de las vías respiratorias, como la bronquitis crónica o la bronquiolitis.
Una definición más precisa combina los roles centrales de la inflamación y la hiperreactividad bronquial con los síntomas
clínicos característicos. Con este fin, el Panel 3 de Expertos del Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma
definió el asma como "un trastorno crónico común de las vías respiratorias que es complejo y se caracteriza por síntomas
variables y recurrentes, obstrucción del flujo aéreo, hiperreactividad bronquial y un trastorno subyacente inflamación. La
interacción de estas características del asma determina las manifestaciones clínicas y la gravedad del asma y la respuesta al
tratamiento "[ 1 ]. Esta definición es descriptiva de las características clave de la enfermedad, pero carece de utilidad para
pacientes y médicos.
La Iniciativa Global para el Asma define el asma de la siguiente manera [ 2 ]: "El asma es una enfermedad heterogénea,
generalmente caracterizada por inflamación crónica de las vías respiratorias. Se define por la historia de síntomas
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respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos que varían con el tiempo y la intensidad,
junto con la limitación variable del flujo de aire espiratorio ".
Muchas de las características descritas anteriormente para el asma se superponen con la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC). A veces, la distinción entre asma y EPOC es clara: la limitación crónica del ejercicio y la obstrucción
persistente del flujo de aire en una persona de mediana edad o mayor con antecedentes de más de 20 años de fumar
cigarrillos apuntan a un diagnóstico de EPOC. En la EPOC, las pruebas de función pulmonar antes y después del
broncodilatador pueden confirmar poca o ninguna reversibilidad de la obstrucción del flujo de aire. En otras ocasiones, sin
embargo, la distinción es menos clara, como cuando los pacientes con EPOC presentan síntomas episódicos y un gran
componente reversible a su obstrucción del flujo de aire. El reconocimiento de estas características superpuestas tanto del
asma como de la EPOC en algunos pacientes ha llevado a la descripción de la afección, la superposición de asma-EPOC,
que se analiza a continuación. (Ver'Diagnóstico diferencial' a continuación y "Enfermedad pulmonar obstructiva crónica:
definición, manifestaciones clínicas, diagnóstico y estadificación", sección sobre "Definiciones" y "Superposición de asma y
EPOC (ACO)" .
"Enfermedad reactiva de las vías respiratorias" es un término impreciso que se ha utilizado para describir los síntomas
transitorios de tos y sibilancias cuando falta la confirmación de un diagnóstico de asma. Aunque puede ser apropiado como
una descripción de las sibilancias intermitentes en niños muy pequeños en los que aún no se puede determinar
definitivamente el diagnóstico de asma, se debe evitar en adolescentes y adultos en los que hay pruebas adicionales
disponibles para confirmar o excluir un diagnóstico de asma [ 4 ]. El "síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias
(RADS)" se refiere a un trastorno de las vías respiratorias que resulta de una exposición intensa a un irritante químico
inhalado o gas nocivo. Se caracteriza por características similares al asma de hiperreactividad bronquial y obstrucción del flujo
de aire. (Ver ".)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El asma se diagnostica antes de los siete años en aproximadamente el 75 por ciento de los casos [ 5 ]. Como resultado, los
médicos que tratan a adolescentes y adultos a menudo se encontrarán con pacientes cuyo diagnóstico de asma se realizó
años antes. Muchos niños experimentan una remisión de los síntomas de asma en el momento de la pubertad, con una
posible recurrencia años más tarde. El asma puede desarrollarse a cualquier edad, aunque el asma de nueva aparición es
menos frecuente en los adultos mayores en comparación con otros grupos de edad. El asma ocupacional, el asma sensible a
la aspirina (enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina) y el asma eosinofílica son síndromes distintos que
generalmente comienzan en la edad adulta.
Historia : un patrón de síntomas respiratorios que ocurren después de la exposición a los desencadenantes (p. Ej.,
Alérgenos, ejercicio, infección viral) y se resuelven con la evitación del desencadenante o la medicación para el asma es típico
del asma. Algunos pacientes informarán los tres síntomas clásicos del asma, mientras que otros solo informarán uno o dos:
● Sibilancias (silbidos agudos, generalmente al exhalar)

● Tos (a menudo peor de noche)
● Falta de aliento o dificultad para respirar
"Sibilancias" no tiene un significado estándar para los pacientes y puede ser utilizado por personas sin antecedentes médicos
para describir una variedad de sonidos, incluidos los ruidos de las vías respiratorias superiores que emanan de la nariz o la
garganta. La tos puede ser seca o productiva de esputo mucoide claro o amarillo pálido (decolorado por la presencia de
eosinófilos). El asma es una posible causa de tos crónica inexplicable. (Ver "Evaluación de la tos subaguda y crónica en
adultos" .)
Algunos pacientes describen opresión en el pecho, una constricción en forma de banda o la sensación de un peso pesado en
el pecho. En contraste, el dolor agudo en el pecho rara vez se usa para describir la sensación de asma.
Debido a que los síntomas del asma también se observan en varias otras enfermedades respiratorias, es difícil estar seguro
del diagnóstico de asma basado solo en la historia [ 6 - 8 ]. Sin embargo, ciertas características históricas aumentan la
probabilidad de asma:
● Síntomas episódicos: los síntomas asmáticos suelen ir y venir, con un curso de tiempo de horas a días, que se
resuelven espontáneamente con la eliminación del estímulo desencadenante o en respuesta a medicamentos
antiasmáticos. Los pacientes con asma pueden permanecer asintomáticos durante largos períodos de tiempo. El informe
de los síntomas que ocurren o empeoran por la noche a menudo es una característica del asma.
● Desencadenantes característicos : los síntomas respiratorios desencadenados por el ejercicio, el aire frío y la
exposición a alérgenos inhalados (aeroalergenos) sugieren asma. En la tabla ( tabla 1 ) se proporciona una lista de
preguntas que pueden ayudar a obtener un historial de desencadenantes del asma .
Los síntomas desencadenados por el ejercicio generalmente se desarrollan de 5 a 15 minutos después de un breve
período de ejercicio (por ejemplo, cinco minutos) o aproximadamente 15 minutos en un ejercicio prolongado y se
resuelven con reposo durante aproximadamente 30 a 60 minutos. Este curso temporal es distinto de la disnea de
esfuerzo simple, que generalmente comienza poco después del inicio del esfuerzo y desaparece dentro de los cinco
minutos posteriores a la interrupción del ejercicio. En el asma, los síntomas inducidos por el ejercicio ocurren con mayor
frecuencia y son más intensos cuando el aire inhalado está frío. (Ver "Broncoconstricción inducida por el ejercicio",
sección sobre "Manifestaciones clínicas" .)
Los alérgenos que comúnmente desencadenan los síntomas asmáticos incluyen los ácaros del polvo, el moho, los
animales peludos, las cucarachas y el polen ( tabla 1 ) [ 1] El inicio agudo de los síntomas del tracto respiratorio inferior
precipitados de manera confiable por la exposición a un gato o un perro es prácticamente patognomónico del asma. Los
alimentos alergénicos rara vez causan síntomas de asma aislados sin otras manifestaciones alérgicas simultáneas, como
angioedema, urticaria, hipotensión o dificultad gastrointestinal. Los síntomas provocados por exposiciones de tipo irritante
(p. Ej., Humo de cigarrillos, vapores fuertes, cambios climáticos, sustancias químicas en el aire o polvo) no son
específicos y no favorecen el diagnóstico de asma en lugar de otras enfermedades respiratorias. Las infecciones virales
son desencadenantes comunes del asma, aunque también pueden provocar exacerbaciones en otras afecciones
respiratorias crónicas. Además, la bronquitis viral aguda en ausencia de asma puede causar al menos transitoriamente
síntomas respiratorios que imitan el asma. Exclusivo del asma es la aparición de tos,aspirina o cualquier inhibidor de la
ciclooxigenasa-1 (denominado "asma sensible a la aspirina" o "enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina"), pero
esta sensibilidad se presenta solo en una pequeña minoría (aproximadamente el 7 por ciento) de los pacientes asmáticos
y rara vez antes de la edad adulta temprana . (Ver "Control de activación para mejorar el manejo del asma" y
"Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina" ).
Otras sensibilidades raras pero características que ocasionalmente pueden ser reportadas por personas con asma
incluyen síntomas provocados por la ingestión de sulfitos o ciertos colorantes alimentarios. (Ver "Reacciones alérgicas y
asmáticas a los aditivos alimentarios" .)
● Exposiciones relacionadas con el trabajo : se estima que hasta el 10 por ciento de los casos de asma de nueva
aparición en el adulto se deben a exposiciones relacionadas con el lugar de trabajo (asma ocupacional). El diagnóstico
puede sospecharse en base a un historial característico de síntomas asmáticos temporalmente asociados con
exposiciones relacionadas con el trabajo, especialmente en ocupaciones en las que hay exposición a agentes
sensibilizantes conocidos. El diagnóstico puede confirmarse mediante la demostración de una obstrucción variable del
flujo de aire antes y después de un turno de trabajo, y en algunos casos el diagnóstico se respalda mediante la
identificación de anticuerpos específicos de IgE en la sangre para el sensibilizador infractor [ 9 ]. (Ver "Asma ocupacional:
características clínicas, evaluación y diagnóstico" ).
● Antecedentes personales o familiares de atopia : un historial familiar fuerte de asma y alergias o antecedentes
personales de enfermedades atópicas (p. Ej., Dermatitis atópica, rinitis alérgica estacional y conjuntivitis) favorecen el
diagnóstico de asma en un paciente con síntomas respiratorios sugestivos. (Consulte "Factores de riesgo para el asma",
sección "Atopia y alérgenos" y "Genética del asma" ).
● Antecedentes de síntomas asmáticos en la infancia : el recuerdo de los síntomas infantiles de tos crónica, tos
nocturna en ausencia de infecciones respiratorias o un diagnóstico infantil de "bronquitis recurrente" o "bronquitis con
sibilancias" favorece el asma, pero también se puede informar en alguien con bronquiectasias o simplemente infecciones
respiratorias infantiles frecuentes. Una historia de asma infantil que disminuyó en la infancia tardía o en la edad adulta
temprana combinada con un "nuevo inicio" de síntomas asmáticos en la edad adulta favorece el diagnóstico de asma
recurrente.
Ciertas características históricas disminuyen la probabilidad previa de asma. Éstos incluyen:
● Falta de mejoría después de los medicamentos antiasmáticos: los pacientes que probaron un broncodilatador inhalado y
no obtuvieron alivio de sus síntomas tienen menos probabilidades de tener asma. Del mismo modo, la falta de mejoría
dramática con un curso de glucocorticoides orales sugiere un diagnóstico diferente al asma. (Ver 'Diagnóstico diferencial'
a continuación).
● Inicio de síntomas después de los 50 años: en pacientes de mediana edad y mayores, otras enfermedades respiratorias y
cardiovasculares con manifestaciones superpuestas se convierten en la explicación más probable de la falta de aliento,
tos y sibilancias, aunque el nuevo inicio del asma sigue siendo una posibilidad. La evaluación del asma en adultos
mayores se discute por separado. (Ver "Diagnóstico y manejo del asma en adultos mayores" ).
● Los síntomas concomitantes, como dolor en el pecho, aturdimiento, síncope o palpitaciones, sugieren un diagnóstico
alternativo, como enfermedad vascular pulmonar, miocardiopatía, enfermedad arterial coronaria temprana o enfermedad
pericárdica. (Ver "Evaluación del adulto con disnea en el departamento de emergencias" y "Acercamiento al paciente
adulto con síncope en el departamento de emergencias" ).
● Historia del tabaquismo: en pacientes con más de 20 años de fumar cigarrillos, la probable etiología de tos, sibilancias y
falta de aliento cambia del asma a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, aunque las dos enfermedades pueden
coexistir. (Ver "Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: definición, manifestaciones clínicas, diagnóstico y
estadificación" ).
Hallazgos físicos : las sibilancias musicales generalizadas y agudas son un rasgo característico del asma, aunque las
sibilancias no son específicas para el asma y generalmente están ausentes entre las exacerbaciones del asma. Las
sibilancias se escuchan con mayor frecuencia al expirar, pero también pueden ocurrir durante la inspiración. Las sibilancias
asmáticas generalmente implican sonidos de múltiples tonos diferentes, que comienzan y se detienen en varios puntos del
ciclo respiratorio y varían en tono y duración con el tiempo. Es diferente de la sibilancia monofásica de un estrechamiento
bronquial local (p. Ej., Debido a un cuerpo extraño aspirado o cáncer broncogénico), que tiene un tono único y comienza y
termina repetidamente en el mismo punto en cada ciclo respiratorio.
Los ruidos espiratorios transmitidos desde la vía aérea superior (p. Ej., Laringe, faringe) pueden simular sibilancias y los
pacientes a menudo los describen como sibilancias. Sin embargo, estos ruidos de las vías respiratorias superiores suelen ser
más fuertes sobre el cuello y disminuyen considerablemente sobre el pecho en contraste con las sibilancias verdaderas que
generalmente son más fuertes sobre el pecho. Los pacientes pueden identificar los ruidos respiratorios como inspiradores en
lugar de espiratorios, una descripción que generalmente favorece una etiología distinta del asma. Los médicos generalmente
pueden distinguir las sibilancias de tono bajo (también llamadas "rhonchi") que desaparecen con la tos, un signo de aumento
de las secreciones de las vías respiratorias como se puede observar en la bronquitis o bronquiectasia, de las sibilancias
espiratorias agudas típicas de asma. (Ver "Evaluación de enfermedades sibilantes distintas al asma en adultos" ).
Los hallazgos físicos que sugieren una obstrucción severa del flujo de aire en el asma incluyen taquipnea, taquicardia, fase
espiratoria prolongada de la respiración (disminución de la relación I: E) y una posición sentada con el uso de brazos
extendidos para apoyar la parte superior del tórax ("posición del trípode") [ 1, 2 ] El uso de los músculos accesorios de la
respiración (p. Ej., Esternocleidomastoideo) durante la inspiración y un pulso paradójico (caída mayor de 12 mmHg en la
presión arterial sistólica durante la inspiración) generalmente se encuentran solo durante ataques asmáticos severos. Sin
embargo, estos signos son manifestaciones insensibles de obstrucción severa del flujo de aire; su ausencia no excluye la
posibilidad de un ataque asmático severo. (Ver "Examen del pulso arterial" y"Exacerbaciones agudas del asma en adultos:
servicio de urgencias y tratamiento hospitalario", sección sobre "Hallazgos clínicos" .)
Es importante destacar que la presencia o ausencia de sibilancias en el examen físico es un mal predictor de la gravedad de
la obstrucción del flujo de aire en el asma. Se pueden escuchar sibilancias en pacientes con estrechamiento leve, moderado o
severo de la vía aérea, mientras que el estrechamiento generalizado de la vía aérea puede estar presente en personas sin
sibilancias. Por lo tanto, la presencia de sibilancias alerta a uno sobre la probable presencia de estrechamiento de las vías
respiratorias, pero no sobre su gravedad.
Los hallazgos físicos extrapulmonares en pacientes con asma que pueden proporcionar evidencia en apoyo o en contra de un
diagnóstico de asma incluyen los siguientes:
● Las membranas pálidas e hinchadas en el examen de las cavidades nasales con un otoscopio y una apariencia de
adoquines en la pared faríngea posterior sugieren rinitis alérgica asociada, una condición común entre los pacientes con
asma alérgica. (Ver "Rinitis alérgica: manifestaciones clínicas, epidemiología y diagnóstico" .)
● Los pólipos nasales, que aparecen como masas mucosas grises y brillantes dentro de las cavidades nasales, deberían
provocar preguntas sobre la sensibilidad concomitante a la aspirina , la anosmia y la sinusitis crónica ( imagen 1 ). Dado
que la enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina (asma, pólipos nasales y sensibilidad a la aspirina) es poco
común en la infancia, el hallazgo de pólipos nasales en un adolescente con síntomas del tracto respiratorio inferior
debería llevar a considerar diagnósticos alternativos, específicamente fibrosis quística. (Ver "Enfermedad respiratoria
exacerbada por aspirina" y "Fibrosis quística: manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
● La dermatitis atópica con placas liquenificadas típicas en una distribución de flexión, especialmente de las fosas
antecubital y poplítea, la cara palmar de las muñecas, los tobillos y el cuello ( imagen 2 y imagen 3 ), puede acompañar al
asma en adolescentes y adultos. En la primera infancia es un factor de riesgo para el desarrollo posterior de asma, ya
que hasta un tercio de los niños con dermatitis atópica progresa a asma. (Ver "Dermatitis atópica (eccema): patogénesis,
manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Factores de riesgo para el asma", sección "Atopia y alérgenos" ).
● Clubbing no es una característica del asma; su presencia debe dirigir al clínico hacia diagnósticos alternativos como
enfermedad pulmonar intersticial, cáncer de pulmón y bronquiectasia difusa, incluida la fibrosis quística. (Ver
"Aproximación al adulto con enfermedad pulmonar intersticial: evaluación clínica" y "Fibrosis quística: manifestaciones
clínicas y diagnóstico" ).
EVALUACIÓN
La evaluación de laboratorio de un paciente con sospecha de asma se centra principalmente en las pruebas de función
pulmonar. Otros estudios de laboratorio, que incluyen radiografía de tórax, análisis de sangre y pruebas de alergia, son útiles
en pacientes seleccionados, pero no pueden por sí mismos establecer o refutar un diagnóstico de asma.
Pruebas de función pulmonar : las pruebas de limitación del flujo de aire son herramientas críticas en el diagnóstico de
asma. Una discusión detallada de una gama más amplia de pruebas de función pulmonar utilizadas en el diagnóstico de asma
y otras causas de falta de aliento se presenta por separado. (Ver "Pruebas de función pulmonar en asma" ).
Espirometría : la espirometría, en la que una inhalación máxima es seguida por una exhalación completa rápida y
contundente en un espirómetro, incluye la medición del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV 1 ) y la capacidad
vital forzada (FVC) [ 10 ]. Estas mediciones proporcionan información que es esencial para el diagnóstico de asma [ 1 ].
Obtenemos espirometría basal en prácticamente todos los pacientes con sospecha de diagnóstico de asma. (Ver
"Espirometría de oficina" y "Pruebas de función pulmonar en asma" ).
Los resultados de la espirometría se pueden usar para determinar lo siguiente:
● Determine si existe limitación de flujo de aire de línea de base (obstrucción) (relación FEV 1 / FVC reducida )
● Evaluar la reversibilidad de la anormalidad obstructiva repitiendo la espirometría después de la administración de un
broncodilatador.
● Caracterizar la severidad de la limitación del flujo de aire (basado en el FEV 1 como porcentaje del valor predicho normal)
● Para pacientes con flujo de aire normal (relación FEV 1 / FVC normal ), identifique un patrón restrictivo como una
explicación alternativa para la disnea (p. Ej., FVC <80 por ciento predicho)
Un patrón obstructivo en la espirometría se identifica numéricamente por una reducción en la proporción de FEV 1 a FVC [ 11
]. Cuando el FEV 1 / FVC se reduce por debajo de lo normal (menos de 0,70 o menos que el límite inferior de la normalidad
[LLN], que es el límite en el quinto percentil del intervalo de confianza proporcionado electrónicamente por los espirómetros
computarizados modernos), la obstrucción del flujo de aire es presente. Cuando la relación FEV 1 / FVC es normal o aumenta,
no hay obstrucción del flujo de aire espiratorio. (Consulte "Pruebas de función pulmonar en asma" y "Selección de valores de
referencia para pruebas de función pulmonar" ).
Una vez identificada la presencia de obstrucción del flujo de aire por una reducción en el FEV 1 / FVC, la gravedad de la
obstrucción del flujo de aire se clasifica por el grado de reducción del FEV 1 por debajo de lo normal. La gravedad de la
obstrucción del flujo de aire basada en la espirometría se clasifica como límite, leve, moderada y severa como se muestra en
la figura ( figura 1 ), aunque se pueden utilizar otros sistemas de clasificación [ 11,12 ]. Estas categorías se utilizan para la
interpretación de la función pulmonar y NO son las mismas que las utilizadas por las pautas del Programa Nacional de
Educación y Prevención del Asma (NAEPP) para estadificar la gravedad del asma ( tabla 2 ) [ 1 ].
También se puede identificar visualmente un patrón obstructivo mediante la inspección de la forma de la curva de flujo-
volumen espiratorio que a menudo proporciona el equipo moderno de espirometría. Una apariencia cóncava y excavada en la
porción espiratoria del circuito de flujo-volumen significa obstrucción difusa del flujo de aire intratorácico, típica del asma y
muchas otras enfermedades pulmonares obstructivas ( figura 2 ). La inspección de las porciones inspiratoria y espiratoria del
circuito de flujo-volumen también puede ser útil para identificar los patrones característicos observados en la obstrucción de la
vía aérea superior ( figura 3 ). (Consulte "Descripción general de las pruebas de función pulmonar en adultos", sección "Bucle
de flujo-volumen" y "Bucles de flujo-volumen" ).
Respuesta broncodilatadora : evaluamos la reversibilidad del broncodilatador en casi todos los pacientes adultos y
adolescentes con limitación del flujo de aire en su espirometría basal, según lo recomendado por las guías NAEPP [ 1 ]. La
reversibilidad aguda de la obstrucción del flujo de aire se prueba administrando de 2 a 4 inhalaciones de un broncodilatador
de acción rápida (p. Ej., Albuterol ), preferiblemente con una cámara de retención con válvula ("espaciador"), y repitiendo la
espirometría de 10 a 15 minutos después. Las mediciones también se pueden hacer antes y después de la administración de
broncodilatador nebulizado. Un aumento en el FEV 1 del 12 por ciento o más, acompañado de un aumento absoluto en el FEV
1 de al menos 200 ml, puede atribuirse a la capacidad de respuesta del broncodilatador con un 95 por ciento de certeza.
Sin embargo, la presencia de una respuesta broncodilatadora, aislada, no es suficiente para hacer el diagnóstico de asma. La
capacidad de respuesta del broncodilatador se puede observar con otras afecciones, como la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), la fibrosis quística, la bronquiectasia de fibrosis no quística y la bronquiolitis. El asma se distingue
típicamente de estas otras condiciones por la capacidad de un aumento "grande" en el FEV 1 . La definición de una respuesta
broncodilatadora grande no está estandarizada; Los investigadores generalmente clasifican una respuesta grande como al
menos 15 o 20 por ciento. Sin embargo, no existe un valor de corte preciso que defina una respuesta broncodilatadora
"asmática".
Ocasionalmente, los pacientes con asma tendrán obstrucción del flujo de aire en la espirometría, pero no mostrarán un
aumento del 12 por ciento o más en el FEV 1 después del broncodilatador (una respuesta "falsa negativa"). Las razones de los
falsos negativos incluyen lo siguiente:
● Inhalación inadecuada del broncodilatador debido a problemas al usar el inhalador de dosis medida correctamente
● Uso reciente de un broncodilatador de acción rápida u otros medicamentos antiasmáticos (p. Ej., Broncodilatadores de
acción prolongada), lo que resulta en una broncodilatación casi máxima antes de la prueba.
● Obstrucción mínima del flujo de aire al momento de la prueba (FEV 1 ya cercano al 100 por ciento)
● En algunos pacientes con asma, la presencia de obstrucción irreversible de las vías respiratorias debido a inflamación
crónica de las vías respiratorias o cicatrización.
Los cambios en el flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75 por ciento de la capacidad vital (FEF 25-75 ) observados con el
tiempo o en respuesta al broncodilatador no se utilizan para diagnosticar el asma en adultos; tampoco se utilizan
disminuciones en el FEF 25-75 para caracterizar la gravedad del asma.
Las pruebas de provocación bronquial - las pruebas de provocación bronquial está disponible en la mayoría de los
laboratorios de pruebas de función pulmonar y es una herramienta útil para el diagnóstico de asma en pacientes con flujo de
aire línea de base normal. Las pruebas de broncoprovocación pueden usarse para identificar o excluir la hiperreactividad de
las vías respiratorias en pacientes con presentaciones atípicas (p. Ej., Espirometría de referencia normal, sin variabilidad en la
limitación del flujo de aire con espirometría en serie o flujo máximo) o síntomas aislados de asma, especialmente tos. (Ver
'Historia' arriba).
Se utiliza un estímulo provocador (p. Ej., Metacolina inhalada , manitol inhalado , ejercicio o hiperventilación de aire seco) para
estimular la broncoconstricción. Las personas con asma son más sensibles (hiperreactivas) a tales estímulos que aquellas sin
asma ( figura 4 ). Cuando se considera el movimiento paradójico de las cuerdas vocales en el diferencial, se realiza un circuito
de volumen de flujo inspiratorio y espiratorio y, a veces, también una laringoscopia directa durante las pruebas de
broncoprovocación para identificar una respuesta de la vía aérea superior que simule asma. (Ver "Obstrucción laríngea
inducible (movimiento paradójico de las cuerdas vocales)", sección sobre 'Evaluación y diagnóstico' .)
Los aspectos técnicos de realizar este tipo de pruebas, interpretar los resultados e identificar las causas de los resultados
falsos positivos y falsos negativos se presentan por separado. Una prueba positiva (que indica hiperreactividad bronquial) no
es completamente específica para el asma. Usando un punto de corte de 8 mg / ml de metacolina o menos para indicar la
presencia de hiperreactividad, hasta un 5 por ciento de la población normal y un mayor porcentaje de personas no asmáticas
con rinitis exhibirán resultados positivos. Sin embargo, los resultados falsos negativos son infrecuentes, y una prueba negativa
(sin disminución significativa en el FEV 1 con la dosis más alta de metacolina administrada) realizada en un paciente sin
tratamiento de control para el asma excluye de manera confiable el diagnóstico de asma. (Ver"Prueba de broncoprovocación",
sección sobre 'Desafío farmacológico' .)
Se pueden usar otras pruebas de provocación especializadas al evaluar el papel de un factor precipitante específico. Los
ejemplos típicos incluyen la medición de la función pulmonar antes y después del ejercicio cuando se sospecha un diagnóstico
de broncoconstricción inducida por el ejercicio relacionada con el asma, y la evaluación del posible asma ocupacional
mediante las mediciones de FEV 1 o PEF realizadas antes y después del turno de trabajo. (Ver "Broncoconstricción inducida
por el ejercicio" y "Pruebas de broncoprovocación", sección sobre "Desafío por ejercicio" y "Asma ocupacional: características
clínicas, evaluación y diagnóstico" ).
Flujo espiratorio máximo - El flujo espiratorio máximo (FEM) se mide durante un breve, la exhalación forzada, utilizando
una simple y dispositivo de bajo costo (aproximadamente $ 20). Por lo general, utilizamos mediciones de PEF para controlar a
los pacientes con un diagnóstico conocido de asma o para evaluar el papel de una exposición o desencadenante ocupacional
particular, en lugar de como una herramienta para el diagnóstico primario de asma [ 1 ]. A diferencia de la espirometría, es
difícil aplicar el control de calidad a las mediciones de flujo máximo debido a la falta de visualización gráfica para garantizar la
técnica adecuada y el esfuerzo máximo del paciente y la falta de capacidad para calibrar diferentes medidores de flujo
máximo.
● Técnica : la maniobra de PEF se puede realizar sentado o de pie. La técnica adecuada consiste en respirar al máximo,
colocar el medidor de flujo máximo rápidamente en la boca, sellar los labios alrededor de la boquilla y soplar lo más fuerte
y rápido posible dentro del medidor. Para PEF, el esfuerzo no necesita ser sostenido más allá de uno o dos segundos. La
maniobra se realiza tres veces y se registra la más alta de las tres mediciones ( tabla 3 y figura 5 ). (Consulte "Monitoreo
del flujo espiratorio máximo en el asma" y "Educación del paciente: cómo utilizar un medidor de flujo máximo (más allá de
lo básico)" ).
● Los valores normales - Promedio de los valores normales para los hombres y las mujeres se basan en la altura y la
edad ( calculadora 1 y calculadora 2 ) ( Tabla 4A-B ). Los valores normales promedio para los adolescentes se basan en
la altura ( tabla 5 ). El rango de valores normales alrededor de la media es de hasta 80 a 100 l / min.
● Interpretación de PEF: una única determinación de flujo máximo realizada en el consultorio del médico en el momento
en que un paciente experimenta síntomas respiratorios, si se reduce del valor predicho normal, sugiere asma. Sin
embargo, no es diagnóstico porque un flujo máximo reducido no es específico para la obstrucción del flujo de aire y
puede verse con otros procesos pulmonares. Por otro lado, un flujo máximo reducido que mejora en más del 20 por
ciento aproximadamente 10 a 20 minutos después de la administración de un broncodilatador de acción rápida (p. Ej.,
Albuterol inhalado ) proporciona evidencia de apoyo que favorece el diagnóstico de asma.
Incluso con mediciones cuidadosas, PEF puede variar tanto como 10 a 15 por ciento de una medición a la siguiente. Los
resultados de PEF que varían poco con el tiempo (menos del 10 por ciento del valor máximo) a pesar de la presencia de
síntomas como tos y falta de aire argumentan en contra del diagnóstico de asma. En contraste, los valores de PEF que
caen repetidamente en más del 20 por ciento cuando los síntomas están presentes y vuelven a la línea de base a medida
que los síntomas se resuelven son consistentes con el asma.
● Limitaciones de PEF : la medición de PEF tiene varias deficiencias como herramienta de diagnóstico para el asma, que
incluye [ 1,10,11,13-16 ]:
• Los valores de flujo máximo a menudo subestiman la gravedad de la obstrucción del flujo de aire ( figura 6 ). Puede
haber una obstrucción significativa del flujo de aire en la espirometría cuando el flujo máximo está dentro del rango
normal.
• Se pueden ver mediciones de flujo máximo reducido tanto en enfermedades obstructivas como restrictivas. La
espirometría y, a veces, la medición de los volúmenes pulmonares son necesarios para distinguir los dos.
• Las mediciones de flujo máximo no son suficientes para distinguir la obstrucción de la vía aérea superior (p. Ej.,
Disfunción de las cuerdas vocales) del asma. La espirometría con un circuito de flujo-volumen es necesaria para
evaluar la obstrucción de la vía aérea superior. (Consulte "Descripción general de las pruebas de función pulmonar
en adultos", sección sobre 'Circuito de flujo-volumen' ).
• La validez de las mediciones de PEF depende completamente del esfuerzo y la técnica del paciente. Los errores en
la realización de la prueba con frecuencia conducen a una subestimación de los valores verdaderos y, en ocasiones,
a una sobreestimación.
• El monitoreo de PEF en el hogar no está supervisado. Los pacientes pueden producir valores más altos en el
consultorio del médico con la capacitación adecuada para garantizar un esfuerzo máximo.
• Los medidores de flujo máximo no se pueden calibrar rutinariamente, a diferencia de los espirómetros. Por lo tanto,
los resultados variarán un poco entre los diferentes instrumentos y la precisión de un medidor de flujo máximo
particular puede deteriorarse con el tiempo.
El óxido nítrico exhalado - La medición de óxido nítrico en el aliento exhalado de un paciente puede ayudar en el
diagnóstico de asma en combinación con otras pruebas, pero un nivel normal no excluye el asma. La prueba se basa en la
observación de que la inflamación de la vía aérea eosinofílica asociada con el asma conduce a la regulación positiva de la
óxido nítrico sintasa en la mucosa respiratoria, que a su vez genera mayores cantidades de gas de óxido nítrico en el aliento
exhalado. La concentración de óxido nítrico (fracción de óxido nítrico exhalado [FENO]) en el aliento exhalado de algunas
personas con asma se eleva por encima de los niveles bajos de FENO en individuos normales y en aquellos con asma
estable y bien controlada. Un FENO elevado (≥40 a 50 partes por billón) puede ayudar a "controlar" el asma, aunque las
enfermedades respiratorias potencialmente confusas (por ejemplo, rinitis alérgica, bronquitis eosinofílica) deben ser excluidos.
El tratamiento con glucocorticoides orales y / o inhalados reduce la inflamación de las vías respiratorias y los niveles de óxido
nítrico exhalado. La medición de FENO y su papel potencial en el diagnóstico y monitoreo del asma se discuten por separado.
(Ver"Análisis y aplicaciones de óxido nítrico exhalado" .)
Análisis de sangre : no hay análisis de sangre disponibles que puedan determinar la presencia o ausencia de asma o medir
su gravedad. Sin embargo, un recuento sanguíneo completo (CBC) con análisis diferencial de glóbulos blancos para detectar
eosinofilia o anemia significativa puede ser útil en ciertos casos. Por lo general, obtenemos un CBC y un diferencial cuando
los síntomas de asma son graves, el paciente se presenta en el hospital con una exacerbación, hay poliposis nasal, la
radiografía de tórax es anormal (p. Ej., Sugiere neumonía eosinofílica o granulomatosis eosinofílica con poliangitis [Churg
Strauss]) , o se sospecha una infección parasitaria.
● Los porcentajes o recuentos de eosinófilos marcadamente elevados (> 15 por ciento) o los recuentos (> 1500 eosinófilos /
microL) pueden deberse a asma alérgica, pero deberían provocar la consideración de diagnósticos alternativos o
adicionales, incluidas infecciones parasitarias (p. Ej., Strongyloides), reacciones a medicamentos y síndromes de
infiltrados pulmonares con eosinofilia, incluyendo aspergilosis broncopulmonar alérgica, granulomatosis eosinofílica con
poliangeítis y síndrome hipereosinofílico. (Ver "Acercamiento al paciente con eosinofilia inexplicable" y "Descripción
general de la eosinofilia pulmonar" ).
● La anemia significativa puede causar disnea que no responde a las terapias contra el asma y requeriría una evaluación
adicional para determinar el proceso causal.
Para los no fumadores de por vida con obstrucción persistente e irreversible del flujo de aire, se recomienda una medición
única del nivel de antitripsina alfa-1 en suero para excluir el enfisema debido a la deficiencia homocigótica de antitripsina alfa-
1, que está en el diferencial de crónica y en gran medida irreversible limitación del flujo de aire. (Ver "Manifestaciones clínicas,
diagnóstico e historia natural de la deficiencia de antitripsina alfa-1" ).
Pruebas de alergia : las pruebas de alergia no son útiles para el diagnóstico de asma, pero pueden ser útiles para confirmar
la sensibilidad a los desencadenantes alérgicos sospechosos de síntomas respiratorios y para guiar el manejo continuo del
asma. Por lo general, realizamos pruebas de alergia en pacientes seleccionados con antecedentes de síntomas que ocurren
después de la exposición a aeroalergenos particulares ( tabla 1), síntomas persistentes y sospecha de exposición a alérgenos
relevantes en el entorno doméstico (p. ej., animales de compañía, polvo, cucarachas o ratones) y / o síntomas de asma
moderados a severos a pesar de las terapias convencionales. Además del recuento de eosinófilos en sangre periférica
mencionado anteriormente, las principales pruebas de alergia son el nivel total de inmunoglobulina E (IgE) en suero y las
pruebas de sensibilización alérgica específica, que incluyen análisis de sangre para anticuerpos IgE específicos para
alérgenos inhalantes y pruebas cutáneas con extractos de alérgenos inhalantes.
La medición de los niveles séricos totales de IgE está indicada en pacientes con asma persistente de moderada a grave
cuando se considera el tratamiento con anticuerpo monoclonal anti-IgE ( omalizumab ) o cuando se sospecha aspergilosis
broncopulmonar alérgica sobre la base de eosinofilia, una prueba cutánea positiva para el aspergillus, o evidencia radiográfica
de taponamiento mucoso o bronquiectasias centrales. Un nivel elevado de IgE total puede ocurrir en ausencia de asma (p. Ej.,
En rinitis alérgica o eccema), y el asma alérgico puede estar presente en ausencia de un nivel elevado de IgE total, que puede
no reflejar completamente los niveles de los mastocitos unidos IgE en el tejido de las vías respiratorias. Los niveles muy altos
de IgE total (> 1000 UI / ml) se encuentran típicamente en personas con aspergilosis broncopulmonar alérgica, ciertas
infecciones parasitarias y, a veces, eccema. (Ver"La biología de la IgE", sección sobre "Aumento de la IgE total" y
"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de aspergilosis broncopulmonar alérgica" y "Dermatitis atópica (eccema): patogénesis,
manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
La sensibilidad alérgica a alérgenos específicos en el medio ambiente se puede evaluar utilizando uno de los dos métodos:
análisis de sangre para IgE específica para alérgenos o pruebas cutáneas de alergia.
● Los análisis de sangre para IgE específica para alérgenos utilizan con mayor frecuencia ensayos de inmunosorción
enzimática (ELISA) para medir cantidades mínimas de anticuerpos IgE específicamente dirigidos a alérgenos particulares
(a diferencia de la IgE sérica total discutida anteriormente). Este tipo de análisis de sangre a menudo se conoce como
RAST, aunque el método de ensayo radioalergosorbente ha sido reemplazado por un reactivo de detección no radiactivo,
llamado inmunoensayo. En base a los aeroalergenos en la ubicación geográfica y el hogar del paciente, se ordena un
panel de inmunoensayos. Los aeroalergenos (p. Ej., Antígenos de ácaros del polvo doméstico, caspa de perros y gatos,
antígenos de cucarachas, antígenos de ratones y ratas, pólenes y esporas de moho) son los tipos de alérgenos más
comúnmente implicados en el asma. Los alérgenos alimentarios ingeridos por vía oral rara vez causan síntomas
asmáticos aislados; partículas de alimentos inhalados (p. ej., cocción de pescado, polvo de maní en un espacio cerrado)
ocasionalmente desencadenan síntomas de asma. Al hacer relativamente pocas preguntas específicas, los médicos a
menudo pueden establecer una relación potencial entre la exposición a alérgenos y los síntomas asmáticos que guiará la
elección de qué antígenos evaluar mediante inmunoensayo (tabla 1 ). Al ordenar estos análisis de sangre, uno puede
seleccionar antígenos específicos para la prueba o elegir entre paneles de antígenos preagrupados. La técnica y la
precisión de los inmunoensayos se analizan por separado. (Ver "Descripción general de las pruebas de alergia in vitro",
sección sobre 'Inmunoensayos para IgE específica para alérgenos' ).
● Las pruebas cutáneas de alergia se realizan a un panel de aeroalergenos interiores y exteriores. El valor predictivo
negativo de las pruebas cutáneas (utilizando técnicas de punción e intradérmicas) es muy alto, de modo que las pruebas
cutáneas pueden excluir la alergia con relativa certeza. Las pruebas cutáneas deben ser realizadas por un técnico
capacitado en alergias e interpretadas por un especialista en alergias. Las indicaciones, contraindicaciones, técnica e
interpretación de las pruebas cutáneas de alergia se presentan en detalle por separado. (Consulte "Descripción general
de las pruebas cutáneas para detectar enfermedades alérgicas" ).
Las ventajas de las pruebas in vitro sobre las pruebas cutáneas son que no se necesita un técnico capacitado para aplicar la
prueba, los antihistamínicos y otros medicamentos no interfieren con los resultados, y no hay riesgo de reacciones adversas
(por ejemplo, inducir reacciones asmáticas o anafilaxia). Las desventajas son el mayor costo y la menor sensibilidad de los
inmunoensayos en comparación con las pruebas cutáneas y la falta de retroalimentación visual inmediata y a menudo
poderosa para el paciente que ocurre con una reacción positiva de prueba cutánea.
Imágenes : en ausencia de una enfermedad comórbida, la radiografía de tórax es casi siempre normal en pacientes con
asma. Sin embargo, muchos médicos, incluido nosotros mismos, obtenemos una radiografía de tórax para el asma de inicio
moderado a severo en adultos mayores de 40 años para excluir el diagnóstico alternativo ocasional que puede imitar el asma
(por ejemplo, la masa mediastínica con compresión traqueal o insuficiencia cardíaca ) La rentabilidad de este enfoque no ha
sido evaluada.
Por el contrario, las radiografías de tórax se recomiendan de manera rutinaria cuando se evalúa el asma grave o "difícil de
controlar" y cuando se sospechan afecciones comórbidas (p. Ej., Aspergilosis broncopulmonar alérgica, neumonía eosinofílica
o atelectasia debido a taponamiento de moco) en función de la historia física. examen y / u otros datos de laboratorio.
Además, la radiografía de tórax está indicada en pacientes que presentan características que son atípicas para el asma,
incluyendo cualquiera de los siguientes:
● Fiebre
● Producción crónica de esputo purulento
● Sibilancias persistentemente localizadas
● Hemoptisis
● Pérdida de peso
● Clubbing
● Crepitantes inspiradores
● Hipoxemia significativa (p. Ej., Saturación de oxígeno por pulso inferior a aproximadamente el 94 por ciento) en ausencia
de un ataque asmático agudo
● Obstrucción moderada o severa del flujo de aire que no se revierte con broncodilatadores
La exploración por tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) se realiza cuando las anomalías observadas en la
radiografía de tórax convencional necesitan aclaración o cuando se sospechan otros procesos, como bronquiectasias,
bronquiolitis obliterante, traqueomalacia o anomalías vasculares que comprometen las vías respiratorias centrales (p. Ej., Arco
aórtico derecho y aberrante). arteria subclavia izquierda). (Ver "Diagnóstico diferencial" a continuación y "Descripción general
de los trastornos bronquiolares en adultos" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de bronquiectasias en adultos" y "Anillos
y eslingas vasculares", sección sobre "Arco aórtico derecho con arteria subclavia izquierda aberrante y lado izquierdo
conducto arterioso / ligamento ' .)
DIAGNÓSTICO
Una historia de síntomas intermitentes típicos del asma más el hallazgo en el examen físico de sibilancias musicales
características (presente en asociación con síntomas y ausente cuando los síntomas se resuelven) apuntan fuertemente a un
diagnóstico de asma. La confirmación del diagnóstico de asma se basa en dos elementos adicionales clave [ 1,2 ]:
● La demostración de la limitación variable del flujo de aire espiratorio, preferiblemente por espirometría
● Exclusión de diagnósticos alternativos (ver 'Diagnóstico diferencial' a continuación)
La espirometría es el método principal para confirmar la limitación variable del flujo de aire; La variabilidad puede demostrarse
probando antes y después del broncodilatador, de una visita al consultorio a otra, o antes y después del desafío de
broncoprovocación. El uso de las pruebas de función pulmonar de esta manera ayuda a prevenir el sobre diagnóstico y el
uptodate.searchbox.science/contents/asthma-in-adolescents-and-adults-evaluation-and-diagnosis/print?search=asthma&source=search_result… 10/36
diagnóstico insuficiente de asma [ 17 ]. La importancia de confirmar la limitación reversible del flujo de aire fue ilustrada por un
estudio de 701 adultos seleccionados al azar con un diagnóstico médico de asma en los últimos cinco años [ 18 ]. Tras una
cuidadosa revisión por un panel de expertos, el diagnóstico de asma se excluyó en 33 por ciento y entre estos, menos de la
mitad había tenido pruebas previas para confirmar la limitación del flujo de aire. (Ver 'Prueba de función pulmonar' más arriba).
Los resultados de la espirometría inicial se utilizan para guiar el enfoque diagnóstico, como se describe en las siguientes
secciones.
La espirometría inicial muestra limitación del flujo de aire : un patrón de síntomas que sugiere asma Y la limitación del
flujo de aire en la espirometría inicial, que se revierte completamente a la normalidad después del broncodilatador,
prácticamente confirma el diagnóstico de asma. Del mismo modo, los síntomas típicos y una gran reversibilidad de la
obstrucción del flujo de aire en la espirometría (aumento del FEV 1 > 15 por ciento) generalmente confirman el diagnóstico de
asma. (Ver 'Respuesta broncodilatadora' más arriba).
Como ejemplo, la obstrucción reversible del flujo de aire en el paciente con tos crónica pero sin otros síntomas torácicos o
sibilancias en el examen ayudaría a hacer el diagnóstico correcto de asma. Por otro lado, encontrar poca o ninguna
reversibilidad en una sola prueba no necesariamente excluye el asma, ya que la limitación del flujo de aire puede ser causada
por la inflamación concomitante de las vías respiratorias que solo se revertirá con medicamentos antiinflamatorios (por
ejemplo, glucocorticoides inhalados u orales) o eliminación por exposición a un aeroalergeno. Sin embargo, la reversibilidad
incompleta o ausente debería aumentar la posibilidad de un diagnóstico alternativo. (Ver 'Diagnóstico diferencial' a
continuación).
La espirometría inicial es normal : los pacientes con asma asintomáticos en el momento de la evaluación a menudo tienen
una función pulmonar normal. Para estos pacientes, se pueden utilizar las siguientes estrategias para confirmar el diagnóstico
clínico [ 2 ]:
● Repita la espirometría en las visitas posteriores al consultorio cuando el paciente presente síntomas.
● Mediciones en serie de PEF registradas por el paciente a lo largo del tiempo (p. Ej., Mañana y tarde, con síntomas y
después de la administración de broncodilatador)
● Pruebas de broncoprovocación, como metacolina , manitol o prueba de esfuerzo (ver 'Prueba de broncoprovocación' más
arriba)
Mediciones en serie de la función pulmonar a lo largo del tiempo : una estrategia útil para diagnosticar asma en
pacientes con función pulmonar normal en la espirometría inicial es pedirle al paciente que use un dispositivo portátil de mano
para medir el FEV 1 o PEF y registrar las lecturas obtenidas dos veces al día para dos semanas o con y sin síntomas. El
diagnóstico de asma se confirma mediante una serie confiable de registros que documentan más del 20 por ciento de
variabilidad en el FEV 1 o PEF a lo largo del tiempo (especialmente cuando estas reducciones están asociadas con síntomas
asmáticos). Las personas que experimentan poca variabilidad (10 por ciento o menos) en su PEF, incluso cuando hay
síntomas respiratorios, probablemente no tengan asma [ 2 ].
Una recopilación de datos similar puede tener lugar en el consultorio del médico al registrar la espirometría o PEF en cada
visita del paciente. Este método es menos dependiente de la confiabilidad del paciente que realiza auto-mediciones de forma
independiente, aunque pueden requerirse múltiples visitas.
Las mediciones en serie registradas por el paciente del FEV 1 (utilizando un dispositivo pequeño, electrónico y portátil) o PEF
se pueden combinar con un "ensayo terapéutico" de un broncodilatador [ 19 ]. Las disminuciones significativas en PEF que se
revierten a los pocos minutos del uso de un agonista beta-adrenérgico inhalado tipifican el asma. En individuos sin asma u
otra enfermedad crónica de las vías respiratorias, se espera que el aumento de PEF después de la administración de
broncodilatadores sea inferior al 20 por ciento.
Broncoprovocación : la presencia de hiperreactividad de las vías respiratorias, una característica clave del asma, puede
confirmarse con pruebas de broncoprovocación, generalmente en forma de desafío de inhalación de metacolina o manitol .
Esta estrategia de diagnóstico es particularmente útil para pacientes con síntomas atípicos o una respuesta atípica a los
medicamentos. Dado el alto valor predictivo negativo de la prueba, es especialmente útil cuando la exclusión de un
diagnóstico de asma es útil en el manejo del paciente. La prueba de broncoprovocación es una estrategia de diagnóstico
relativamente costosa y se basa en la experiencia de sofisticados laboratorios de función pulmonar. (Ver 'Prueba de
broncoprovocación' más arriba y"Prueba de broncoprovocación", sección sobre "Diagnóstico de asma" .)
Un desafío de provocación de metacolina positivo (por ejemplo, una disminución del 20 por ciento en el FEV 1 a una
concentración de metacolina de 8 mg / ml o menos) es indicativo de hiperreactividad de las vías respiratorias. Si bien la
hiperreactividad de las vías respiratorias se debe más comúnmente al asma, otras enfermedades, como la EPOC, la fibrosis
quística y la rinitis alérgica, pueden causar un desafío de metacolina "falso positivo". (Ver "Prueba de broncoprovocación",
sección sobre 'Interpretación' ).
Diagnóstico basado en la historia y el curso clínico : En algunos casos, la historia y el curso clínico son muy sugestivos
de asma, y se inicia un ensayo de tratamiento como parte del proceso de diagnóstico. La combinación de una presentación
típica (p. Ej., Episodios repetidos de síntomas típicos desencadenados por estímulos típicos), silbidos musicales en la
auscultación y una pronta respuesta a la medicación contra el asma se pueden utilizar para hacer un diagnóstico presuntivo,
como podría ocurrir para un inicio asma que se presenta en un entorno de cuidados agudos. Sin embargo, estamos de
acuerdo con las pautas de NAEPP de que el diagnóstico clínico de asma debe validarse con datos objetivos, siempre que sea
posible. Para los pacientes con síntomas menos típicos o más persistentes o refractarios, los datos espirométricos formales
son esenciales para garantizar que se identifique el diagnóstico correcto [ 20 ].
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La tos, las sibilancias, la dificultad para respirar y la opresión en el pecho, aunque son características del asma, también son
síntomas de una serie de otras enfermedades respiratorias que afectan tanto el tracto respiratorio superior como el inferior.
Algunas de estas enfermedades también pueden provocar obstrucción del flujo de aire en la espirometría. Además, ciertas
afecciones no respiratorias (p. Ej., Insuficiencia cardíaca, reflujo gastroesofágico) pueden simular síntomas de asma, y varias
afecciones comunes (p. Ej., Rinosinusitis crónica, reflujo esofágico laringofaríngeo) pueden coexistir con asma y aumentar su
gravedad.
Condiciones que causan síntomas similares : los diagnósticos alternativos que pueden causar tos, sibilancias o dificultad
para respirar incluyen los siguientes:
● Wheeze ─ sibilancias pueden ser generados por cualquier lugar estrechamiento luminal a lo largo del tracto respiratorio,
incluyendo las fosas nasales, faringe, glotis, tráquea, y bronquios. Los sonidos inspiradores de las vías respiratorias
superiores, incluido el estridor, generalmente se distinguen del asma. Las sibilancias espiratorias que emanan de la vía
aérea superior (p. Ej., Síndrome de disfunción de las cuerdas vocales) a menudo son fácilmente audibles sin un
estetoscopio, pero suenan distantes en la auscultación de la parte inferior del tórax. Sin embargo, a veces estos sonidos
de las vías respiratorias superiores pueden transmitirse ampliamente por todo el tórax, lo que dificulta la diferenciación del
asma. Una sibilancia focal y monofónica (p. Ej., Carcinoma broncogénico o aspiración de cuerpo extraño) no debe
confundirse con asma. El espectro completo de trastornos que pueden causar sibilancias se presenta en otra parte.
(Ver"Presentación clínica, evaluación diagnóstica y manejo de la obstrucción de la vía aérea central en adultos" y
"Evaluación de enfermedades sibilantes distintas del asma en adultos" .)
● Tos ─ Cuando la tos persistente es la queja de presentación y la función pulmonar y la radiografía de tórax son normales,
el diferencial incluye rinitis o rinosinusitis, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), síndrome post-viral tussive,
bronquitis eosinofílica, tos inducida por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, y infección con Bordetella
pertussis ("tos ferina"). (Ver "Evaluación de la tos subaguda y crónica en adultos" .)
Una tos crónica con producción de esputo mucoide en un fumador de cigarrillos a largo plazo (generalmente más de 10
años) indica un diagnóstico de bronquitis crónica. La bronquitis crónica puede desarrollarse en presencia o ausencia de
limitación del flujo de aire en las pruebas de función pulmonar y puede aliviarse parcialmente con tratamientos para el
asma.
● Disnea ─ La disnea tiene un amplio diferencial, pero las causas comunes que están en el diferencial del asma en el
adulto son EPOC, insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar y sarcoidosis. (Ver "Acercamiento al paciente con disnea" y
"Evaluación del adulto con disnea en el servicio de urgencias" ).
La obesidad puede causar un patrón de disnea que imita el asma [ 17 ]. En un estudio de pacientes con un índice de
masa corporal elevado (IMC> 30 kg / m 2 ) y un diagnóstico médico de asma, las pruebas formales de hiperreactividad
bronquial fueron negativas en 36 por ciento [ 21 ]. Esta observación subraya la necesidad de un diagnóstico inicial
definitivo de asma. La obesidad también puede aumentar la gravedad de la disnea en pacientes con asma. (Ver "Factores
de riesgo de asma", sección "Obesidad" ).
En pacientes con síntomas similares al asma, las consideraciones diagnósticas varían en parte según la edad:
● En adolescentes y adultos jóvenes y de mediana edad, las consideraciones principales incluyen episodios recurrentes de
bronquitis, bronquiolitis, bronquiectasias, movimiento paradójico de las cuerdas vocales, embolia pulmonar, ERGE,
trastorno de pánico y sarcoidosis. (Ver "Descripción general de los trastornos bronquiolares en adultos" y
"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de bronquiectasias en adultos" y "Obstrucción laríngea inducible (movimiento
paradójico de las cuerdas vocales)" y "Presentación clínica, evaluación y diagnóstico del adulto no embarazado con
sospecha pulmonar aguda embolia " y " reflujo gastroesofágico y asma " y " Manifestaciones clínicas y diagnóstico de
sarcoidosis pulmonar "
● En pacientes de edad avanzada, especialmente los fumadores de cigarrillos, las consideraciones adicionales incluyen
EPOC, insuficiencia cardíaca ventricular izquierda, enfermedad pulmonar intersticial, tumores que involucran vías aéreas
centrales y aspiración orofaríngea recurrente. (Ver "Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: definición, manifestaciones
clínicas, diagnóstico y estadificación" y "Evaluación del paciente con sospecha de insuficiencia cardíaca" ).
Condiciones que producen patrones obstructivos en la espirometría.
● La EPOC generalmente se presenta en pacientes con antecedentes de tabaquismo sustanciales (p. Ej.,> 20 años por
paquete). Los síntomas de disnea por esfuerzo y tos con o sin producción de esputo pueden imitar el asma de inicio en
adultos. Se puede observar una obstrucción variable del flujo de aire a lo largo del tiempo y una mejora en la espirometría
posbroncodilatador, similar al asma, aunque la mejora en la espirometría posbroncodilatadora es generalmente menos
pronunciada en la EPOC y no alcanza valores normales. (Ver "Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: definición,
manifestaciones clínicas, diagnóstico y estadificación" ).
● La superposición de asma-EPOC (ACO) se caracteriza por la limitación persistente del flujo de aire (puede ser
parcialmente reversible) en pacientes con características de asma (atopia y gran variabilidad en la limitación del flujo de
aire) y EPOC (antecedentes de tabaquismo y un componente de obstrucción irreversible del flujo de aire) [ 2,22 ]. Los
pacientes suelen tener 40 años o más con una larga historia de tabaquismo y, además, pueden haber tenido síntomas de
asma desde la infancia. La sensibilidad a los aeroalergenos es común, al igual que los antecedentes familiares de asma y
alergia. Los síntomas suelen ser persistentes, pero variables. La investigación sugiere una historia natural distinta y
quizás una predisposición genética en comparación con la EPOC sin características asmáticas. (Ver "Enfermedad
pulmonar obstructiva crónica: definición, manifestaciones clínicas, diagnóstico y estadificación"y "Superposición de asma
y EPOC (ACO)" .)
● La bronquiectasia, una condición de ensanchamiento anormal de los bronquios debido a una lesión de la pared de las
vías respiratorias asociada con una infección crónica o recurrente, comparte muchas características clínicas con el asma,
incluidas las vías respiratorias inflamadas, la obstrucción del flujo de aire y las exacerbaciones caracterizadas por una
mayor disnea y producción de esputo. La bronquiectasia se sospecha sobre la base de síntomas prominentes de tos con
producción de esputo mucopurulento, infecciones recurrentes en el pecho y, a veces, hemoptisis. El diagnóstico
generalmente se establece radiográficamente en función de los hallazgos característicos del engrosamiento de la pared
bronquial y la dilatación luminal observada en las tomografías computarizadas (TC) de tórax. (Ver "Manifestaciones
clínicas y diagnóstico de bronquiectasias en adultos" .)
● La bronquiolitis constrictiva, también conocida como bronquiolitis obliterante, se caracteriza por fibrosis submucosa y
peribronquiolar que causa un estrechamiento concéntrico de la luz bronquiolar. La bronquiolitis constrictiva se observa
con mayor frecuencia después de una enfermedad viral, una lesión por inhalación, un trasplante (p. Ej., Médula ósea,
pulmón) o en el contexto de una enfermedad inflamatoria pulmonar o intestinal inflamatoria ( tabla 6 ). Los síntomas
incluyen aparición progresiva de tos y disnea asociada con hipoxemia en reposo o con ejercicio. Los crujidos pueden
estar presentes. Las pruebas de función pulmonar muestran una limitación progresiva e irreversible del flujo de aire. Los
hallazgos en la tomografía computarizada pueden incluir engrosamiento de la pared bronquial centrolobulillar, dilatación
bronquiolar, nodularidad de árbol en brote y un patrón de mosaico de atenuación de la densidad del tejido pulmonar.
(Ver"Resumen de los trastornos bronquiolares en adultos" y "Resumen de los trastornos bronquiolares en adultos",
sección "Diagnóstico" .
● La obstrucción de la vía aérea central puede ser causada por numerosos procesos benignos y malignos y puede simular
asma con disnea en el esfuerzo que puede progresar a disnea con actividad mínima. Sibilancias monofónicas o estridor
pueden estar presentes. Los síntomas mejoran mínimamente, si es que mejoran, con el broncodilatador inhalado. Se
necesita un alto índice de sospecha ya que las radiografías de tórax convencionales rara vez son diagnósticas. Los
bucles de flujo-volumen pueden mostrar los cambios característicos de la limitación del flujo debido a la obstrucción de la
vía aérea superior ( figura 3 y figura 7) Una tomografía computarizada de alta resolución con reconstrucción
tridimensional de la vía aérea puede ser útil cuando se sospechan lesiones estructurales (p. Ej., Estenosis, tumores de la
vía aérea, anillos vasculares). La tomografía computarizada de tórax dinámica al final de la inspiración y durante la
espiración forzada se puede utilizar para diagnosticar la traqueobroncomalacia. El estándar de oro para el diagnóstico de
obstrucción de la vía aérea central es la visualización directa mediante broncoscopia. (Ver "Bucles de flujo-volumen" y
"Presentación clínica, evaluación diagnóstica y manejo de la obstrucción de la vía aérea central en adultos", sección
"Evaluación diagnóstica y manejo inicial" y "Traqueomalacia y traqueobronchomalacia en adultos", sección "Tomografía
computarizada" .)
Condiciones coexistentes : ciertas enfermedades comúnmente coexisten con el asma y pueden exacerbar su curso. Estas
enfermedades se discuten por separado. (Ver "Evaluación del asma severa en adolescentes y adultos", sección
"Comorbilidades" ).
● La rinitis alérgica está presente en la mayoría de los pacientes con asma alérgica y en al menos el 50 por ciento de
aquellos con asma no alérgica [ 23 ]. La frecuencia con la que coexisten la rinitis y el asma ha impulsado la formación de
la "hipótesis de la vía aérea integrada", que propone que las dos condiciones son esencialmente un trastorno, que
involucra tanto las vías aéreas superiores como las inferiores en la mayoría de los pacientes [ 24 ]. El goteo posnasal
asociado con cualquier forma de rinitis crónica o sinusitis también puede empeorar los síntomas del asma. (Ver
"Rinosinusitis crónica: manifestaciones clínicas, fisiopatología y diagnóstico" ).
● Tanto la obesidad como la ERGE pueden simular asma y pueden empeorar el asma preexistente. (Ver "Reflujo
gastroesofágico y asma" ).
● Los pacientes con obesidad y asma leve pueden percibir una disnea más severa de lo que se esperaría sobre la base de
la espirometría. (Ver "Factores de riesgo de asma", sección "Obesidad" ).
INDICACIONES DE REFERENCIA
Se justifica la consulta con un especialista en asma, ya sea un neumólogo o un alergólogo, cuando el diagnóstico de asma es
incierto, cuando el asma es difícil de controlar, los efectos secundarios de los medicamentos son intolerables o cuando un
paciente tiene exacerbaciones frecuentes. Los neumólogos pueden ser más útiles si se sospecha de enfermedades
pulmonares alternativas o si se necesitan más pruebas pulmonares o broncoscopia. La derivación a un alergólogo puede ser
más útil si los desencadenantes alérgicos necesitan una evaluación adicional o si los síntomas concomitantes de alergia nasal
y ocular son difíciles de controlar.
GUÍA DE LA SOCIEDAD ENLACES
Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: Asma en adolescentes y adultos" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the Basics". Las piezas de la
educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a
las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores
para los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico Las
piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el
nivel de lectura de 10 ° a 12 ° grado y son mejores para pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos
con alguna jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe
por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una
variedad de temas buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas más allá de lo básico (ver "Educación del paciente: tratamiento del asma en adolescentes y adultos (más allá de lo
básico)" y "Educación del paciente: evitar el desencadenante en el asma (más allá de lo básico)" y "Educación del
paciente: cómo usar un medidor de flujo máximo ( Más allá de lo básico) " )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● El asma puede desarrollarse a cualquier edad, aunque la mayoría de las personas con asma son diagnosticadas en la
infancia. La obtención de la historia clínica en un adulto debe incluir preguntas sobre la presencia de síntomas más
temprano en la vida. Otras pistas históricas que son altamente sugestivas de asma incluyen síntomas recurrentes y
episódicos, la presencia de desencadenantes típicos (especialmente ejercicio, aire frío o exposición a alérgenos) y
antecedentes personales o familiares de enfermedades alérgicas ( tabla 1 ). (Ver 'Historia' arriba).
● El examen físico puede ser normal en el asma. La presencia de hallazgos anormales (como sibilancias) sugiere asma,
aunque no específica. Las sibilancias asmáticas generalmente se componen de múltiples sonidos agudos audibles de
manera más prominente durante el vencimiento. Se debe incluir un examen nasal para detectar la mucosa pálida e
inflamada de la rinitis alérgica asociada y los pólipos nasales, que aumentan la posibilidad de enfermedad respiratoria
exacerbada por la aspirina. (Ver 'Hallazgos físicos' más arriba).
● Las pruebas de función pulmonar más útiles para diagnosticar el asma son la espirometría antes y después del
broncodilatador, las pruebas de broncoprovocación (generalmente con metacolina ) y la monitorización del flujo
espiratorio máximo (PEF). La obstrucción del flujo de aire espiratorio con una reducción reversible en el volumen
espiratorio forzado en un segundo (FEV 1 ), una mayor sensibilidad a los agentes broncoprovocadores como la
metacolina o el ejercicio, y una variabilidad en el tiempo de> 20 por ciento en PEF son hallazgos consistentes con asma.
(Ver 'Prueba de función pulmonar' más arriba).
● A veces se indican otros estudios de laboratorio para identificar posibles desencadenantes del asma y excluir
diagnósticos alternativos, incluidos análisis de sangre (por ejemplo, recuento sanguíneo completo con diferencial de
glóbulos blancos, inmunoglobulina E sérica total e inmunoensayos específicos de alérgenos), pruebas cutáneas para
alergias ambientales, y Una radiografía de tórax. (Ver 'Evaluación' más arriba).
● El diagnóstico de asma se basa en la presencia o antecedentes de síntomas consistentes con asma (más comúnmente
tos episódica, sibilancias o disnea provocada por desencadenantes típicos), combinado con la demostración de
obstrucción variable del flujo de aire espiratorio. Las estrategias para usar las pruebas de función pulmonar varían según
los resultados de la espirometría inicial. (Ver 'Definición' arriba y 'Diagnóstico' arriba).
● El enfoque preferido para el diagnóstico de asma es el uso de espirometría para identificar la obstrucción reversible del
flujo de aire. Un patrón obstructivo con un aumento en el FEV 1 de más del 12 por ciento desde la medición inicial
después de la administración de 2 a 4 inhalaciones de un broncodilatador de acción rápida, sugiere asma, especialmente
si la espirometría posbroncodilatador es normal. (Ver 'Espirometría' arriba).
● Un enfoque alternativo es obtener mediciones en serie de FEV 1 o PEF a lo largo del tiempo en el hogar o en la oficina.
Los pacientes pueden seguir los resultados en un diario de flujo máximo ( figura 5 ). Una variabilidad de> 20 por ciento
que corresponde a los síntomas sugiere fuertemente el asma. La medición de PEF se puede combinar con una prueba
terapéutica de broncodilatador inhalado. (Ver "Flujo espiratorio máximo" arriba y "Mediciones seriales de la función
pulmonar a lo largo del tiempo" arriba).
● Las pruebas de broncoprovocación, como la metacolina , el manitol o la prueba de esfuerzo , generalmente se reservan
para pacientes en quienes la espirometría de referencia es normal y el diagnóstico sigue siendo incierto. (Ver 'Prueba de
broncoprovocación' más arriba y "Prueba de broncoprovocación" ).
● Para entornos clínicos en los que ni la espirometría ni la medición del flujo máximo están disponibles, se puede hacer un
diagnóstico de asma probable basándose solo en el historial, siempre que el paciente tenga síntomas típicos que
respondan rápida y completamente a la terapia. El diagnóstico basado en el historial también es apropiado para entornos
de atención urgente cuando los pacientes responden a las terapias contra el asma como se esperaba. Las mediciones de
flujo máximo son apropiadas en estos entornos de atención de urgencia y en el consultorio para complementar el historial
y el examen. (Ver 'Diagnóstico basado en la historia y el curso clínico' más arriba).
● El diagnóstico diferencial del asma incluye afecciones respiratorias y no respiratorias que pueden causar síntomas
similares, sibilancias en el examen y / o un patrón obstructivo en la espirometría. La evaluación debe incluir la evaluación
de las condiciones que pueden coexistir con el asma y empeorar su gravedad. (Ver 'Diagnóstico diferencial' más arriba).
● La clasificación de la gravedad del asma ( tabla 2 ) y un enfoque gradual para el manejo del asma se proporcionan por
separado. (Consulte "Descripción general del manejo del asma" ).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
Referencias
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manejo del asma. Bethesda, MD: Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, 2007. (publicación NIH no. 0
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24. Meltzer EO. Las relaciones de rinitis y asma. Alergia Asma Proc 2005; 26: 336.
Tema 543 Versión 28.0
GRÁFICOS
Preguntas para ayudar a identificar los desencadenantes del asma *
Exposiciones a alérgenos
¿Tiene síntomas de asma durante todo el año o solo en ciertas épocas del año?
¿Tienes mascotas? O pájaros? ¿Están adentro o afuera la mayor parte del tiempo?
¿Has visto cucarachas en casa / escuela / trabajo en el último mes? ¿Qué hay de los roedores?
¿Hay humedad, humedad, olor a moho o moho visible en su hogar? ¶
Para los pacientes que viven en climas secos, ¿utiliza un enfriador evaporativo (también conocido como enfriador de pantano)? Estos enfriadores
están asociados con un aumento de la humedad y un aumento de los ácaros del moho / polvo.
¿Sus síntomas de asma empeoran durante las temporadas de polen (por ejemplo, el polen de los árboles a principios de primavera en Nueva
Inglaterra) o en épocas más húmedas del año (sugiere mohos y ácaros del polvo)?
¿Alguna vez ha tenido alergias en la piel o pruebas de IgE? Si es así, ¿tienes los resultados?
Exposiciones irritantes
¿Fumas cigarrillos? Si es así, ¿cuántos / día y cuánto tiempo ha fumado?
¿Fuma alguien en casa / trabajo / guardería?
¿Fuma cannabis (marihuana), usa cigarrillos electrónicos o vape?
¿Utiliza una estufa de leña o una chimenea en casa?
¿Tiene estufas o calentadores de fuego abierto / sin ventilación en su casa?
¿Está expuesto regularmente a olores o vapores de perfumes, agentes de limpieza o aerosoles?
Trabajo y escuela
¿Tose, jadea o necesita su inhalador más durante la semana en el trabajo / escuela que los fines de semana o las horas fuera del trabajo / escuela?
¿Le pican o le irritan los ojos o la nariz en el trabajo / escuela?
¿Los compañeros de trabajo u otros estudiantes tienen síntomas similares?
¿Está expuesto a humos, polvos o vapores en el trabajo? ¿Entonces qué?
Problemas nasales
¿Tiene congestión nasal estacional o persistente, secreción nasal, goteo posnasal o disminución del sentido del olfato?
¿Sus síntomas nasales empeoran en el hogar / escuela / trabajo?
Reflujo gastroesofágico
¿Tiene acidez estomacal (sensación de ardor en el pecho); ¿vuelve la comida a tu boca? ¿O siente / sabe ácido ácido del estómago que le llega a la
garganta?
Medicamentos que pueden empeorar el asma.

¿Usas gotas para los ojos? Si es así, ¿cuál? ¿Sus síntomas de asma empeoran después de tomarlos?
¿Utiliza algún medicamento que contenga betabloqueantes o inhibidores de la ECA? ¿Ha empeorado su asma desde que comenzó a tomar este
medicamento?
¿Toma aspirina u otros AINE? ¿Sus síntomas de asma empeoran cuando los toma?
Δ
Posible sensibilidad al sulfito
¿Tiene sibilancias, tos o falta de aliento después de comer camarones, frutas secas o papas procesadas o después de beber cerveza o vino?
IgE: inmunoglobulina E; ACE: enzima convertidora de angiotensina; AINE: antiinflamatorio no esteroideo.

* Estas preguntas son ejemplos y no representan una evaluación estandarizada o un instrumento de diagnóstico. La validez y fiabilidad de estas preguntas no
han sido evaluadas.
¶ Una mayor humedad aumenta la probabilidad de exposición al moho y a los ácaros. El moho visible sugiere una exposición significativa al moho.
Δ Problema raro en niños.
Adaptado de: Informe 3 del Panel de Expertos del Instituto Nacional del Corazón, la Sangre y los Pulmones (EPR 3): Pautas para el diagnóstico y manejo del
asma. Publicación NIH no. 08-4051, 2007.
Graphic 80507 Versión 12.0
Pólipos nasales en la nariz
Los pólipos nasales aparecen como masas mucosas relucientes, grises o

blancas, en las cavidades nasales.
Cortesía de Glenis Scadding, MD y Peter Andrews, BSc, FRCS.
Dermatitis atópica en adultos
Dermatitis atópica crónica con liquenificación (engrosamiento de la piel y mejora de las

marcas de la piel) de las flexiones de la rodilla en una mujer de 22 años.
Copyright © Monica Standish, RN, Dermatlas; http://www.dermatlas.org.
Dermatitis atópica crónica adulta
Placa liquenificada e hiperpigmentada en la flexión del codo de una mujer de 35 años con
dermatitis atópica.
Copyright © Yusoff Saifuzzaman, MD, Dermatlas; http://www.dermatlas.org.
Interpretación de la espirometría de oficina: patrón obstructivo
Si la relación FEV 1 / FVC es normal Y el FEV 1 es mayor al 80 por ciento de lo predicho,

entonces la espirometría es normal.
Si el FEV 1 / FVC se reduce y el FEV 1 se predice> 80 por ciento, la espirometría puede ser
normal; Este hallazgo puede deberse a una fase de exhalación prolongada que conduce a una
sobreestimación de la CVF.
Si la relación FEV 1 / FVC es normal, pero la FVC se reduce levemente (70 a 80 por ciento de
lo previsto), la causa puede ser la obesidad abdominal o una técnica deficiente.
Si el FEV 1 / FVC es normal, pero el FVC está por debajo del 80 por ciento de lo previsto,
considere derivar al paciente a un laboratorio de función pulmonar para medir los volúmenes
pulmonares y la capacidad de difusión (DLCO) para evaluar un posible defecto respiratorio
restrictivo (p. Ej., Enfermedad pulmonar intersticial o debilidad muscular respiratoria).
FEV 1 : volumen espiratorio forzado en un segundo; CVF: capacidad vital forzada.

* El FEV 1 disminuye con la edad, por lo que se debe utilizar el límite inferior normal (LLN) para
detectar la obstrucción de las vías respiratorias en lugar del valor absoluto de FEV 1 / FVC.
Adaptado de: Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Estrategias interpretativas para pruebas de
función pulmonar. Eur Respir J 2005; 26: 948.
Clasificación de la gravedad del asma en jóvenes mayores o iguales a 12 años y adultos
Clasificación de la gravedad del asma (jóvenes ≥12 años y

adultos)
Componentes de severidad
Persistente
Intermitente
Leve Moderar Grave
Discapacidad Síntomas ≤2 días / semana > 2 días / semana Diario Durante todo el
FEV 1 / FVC pero no día
normal : diariamente
8 a 19 años Despertares nocturnos ≤2x / mes 3 a 4x / mes > 1x / semana pero A menudo 7x /
85 por
no todas las noches semana
ciento
20 a 39 años Uso de agonistas beta 2 de acción corta para el ≤2 días / semana > 2 días / semana Diario Varias veces al día
80 por control de los síntomas (no prevención del BEI) pero no> 1x / día
ciento
Interferencia con la actividad normal. Ninguna Limitación menor Alguna limitación Extremadamente
40 a 59 años limitado
75 por
Función pulmonar • VEF 1 normal • FEV 1 ≥80 por • FEV 1 > 60 pero • FEV 1 <60 por
ciento
entre ciento previsto <80 por ciento ciento previsto
60 a 80 años
exacerbaciones • FEV 1 / FVC previsto • FEV 1 / FVC
70 por
ciento • FEV 1 > 80 por normal • FEV 1 / FVC reducido> 5 por
ciento previsto reducido 5 por ciento ciento
• FEV 1 / FVC
normal
Riesgo Exacerbaciones que requieren 0 a 1 / año (ver ≥2 / año (ver nota al pie)
corticosteroides sistémicos orales nota al pie)
Considere la gravedad y el intervalo desde la última exacerbación.
La frecuencia y la gravedad pueden fluctuar con el tiempo para los pacientes

en cualquier categoría de gravedad.
El riesgo relativo anual de exacerbaciones puede estar relacionado con el

VEF 1 .
Clasificación de la gravedad para pacientes que actualmente no toman medicamentos de control a largo plazo.El nivel de gravedad se
determina mediante la evaluación tanto de la discapacidad como del riesgo. Evaluar el dominio de la discapacidad según el recuerdo del paciente /
cuidador de las dos o cuatro semanas anteriores y la espirometría. Asigne gravedad a la categoría más grave en la que se produce cualquier
característica. En la actualidad, hay datos inadecuados para las frecuencias correspondientes de exacerbaciones con diferentes niveles de gravedad
del asma. En general, las exacerbaciones más frecuentes e intensas (p. Ej., Que requieren atención urgente, no programada, hospitalización o
ingreso en la UCI) indican una mayor gravedad de la enfermedad subyacente. Para fines de tratamiento, los pacientes que tuvieron ≥2
exacerbaciones que requirieron corticosteroides sistémicos orales en el último año pueden considerarse lo mismo que los pacientes con asma
persistente, incluso en ausencia de niveles de deterioro compatibles con asma persistente.
FEV 1 : volumen espiratorio forzado en el primer segundo; CVF: capacidad vital forzada; BEI: broncoconstricción inducida por el ejercicio; Unidad de cuidados
intensivos.
Reproducido del Informe 3 del Panel de Expertos del Instituto Nacional del Corazón, la Sangre y los Pulmones (EPR 3): Pautas para el diagnóstico y el
tratamiento del asma. Publicación NIH no. 08-4051, 2007.
Defecto obstructivo
La curva de flujo-volumen en un paciente con un defecto obstructivo (línea roja

continua) demuestra la toma de la porción espiratoria de la curva de flujo-
volumen en comparación con la curva predicha (línea azul discontinua). El caudal
espiratorio se reduce sobre la mayor parte de la capacidad vital.
Bucles de flujo-volumen en la obstrucción de la vía aérea superior
La configuración del circuito de flujo-volumen puede ayudar a distinguir el sitio del estrechamiento de las vías
respiratorias. Las vías aéreas se dividen en componentes intratorácicos y extratorácicos por la entrada torácica.
(A) Circuito normal de flujo-volumen: la porción espiratoria de la curva de flujo-volumen se caracteriza por un rápido
aumento del caudal máximo, seguido de una caída casi lineal del flujo. La curva inspiratoria es una curva relativamente
simétrica en forma de silla de montar.
(B) Obstrucción extratorácica dinámica (o variable, no fijada): se observa limitación de flujo y aplanamiento en la
extremidad inspiratoria del asa.
(C) Obstrucción intratorácica dinámica (o variable, no fijada): se observa limitación de flujo y aplanamiento en la
extremidad espiratoria del asa.
(D) Obstrucción fija de la vía aérea superior (puede ser intratorácica o extratorácica): la limitación del flujo y el
aplanamiento se observan tanto en las extremidades inspiratorias como en las espiratorias del circuito de flujo-
volumen.
(E) Obstrucción de las vías aéreas periféricas o inferiores: la extremidad espiratoria muestra cóncavo hacia arriba,
también llamado patrón "recogido" o "cóncavo".
TLC: capacidad pulmonar total; RV: volumen residual.
Adaptado de: Stoller JK. Espirometría: una prueba diagnóstica clave en medicina pulmonar. Cleve Clin J Med 1992; 59:75.
Gráfico 76811 Versión 7.0
Prueba de broncoprovocación
El efecto de aumentar la dosis inhalada de metacolina en un sujeto sano (rojo) y

un paciente asmático (azul). La concentración provocadora es la cantidad de
agonista inhalado requerido para disminuir el FEV 1 en un 20 por ciento desde
el inicio (PC 20 FEV 1 ) y es mucho menor en el asmático que en el sujeto
normal: 0.8 mg / mL versus 20 mg / mL. En general, una PC 20 ≤8 mg / ml es
compatible con el asma; y una PC 20 > 16 mg / ml se considera una prueba
negativa. Por lo tanto, un aumento en la capacidad de respuesta de las vías
aéreas se caracteriza por una disminución en la PC 20 .
Técnica para medir el flujo máximo en el asma
Mueva el indicador del medidor de flujo máximo a cero.
Siéntate o párate derecho.
Respira hondo, tan profundo como puedas.
Coloque el medidor de flujo máximo en la boca y cierre los labios alrededor de la boquilla *.
¶
Tan pronto como sus labios estén sellados alrededor de la boquilla, sople lo más fuerte y rápido que pueda usando los músculos de su pecho y vientre .
Esto no debería tomar más de 2 segundos.
Escribe el resultado.
Repita dos veces más (tres en total).
Registre el más alto de los tres valores.
* Los clips de nariz no son necesarios.

¶ Asegúrese de utilizar todos los músculos de la respiración, no solo los músculos de la boca. Esto necesita mucha fuerza, como apagar una vela a varios
metros de distancia.
Diario de flujo máximo en asma
Registro diario del flujo espiratorio máximo (PEF) de un paciente asmático

durante un período de una semana. El paciente registró PEF tres veces al día al
despertar (AM), al mediodía (N) y al retirarse (PM). La zona roja se establece en
el 50 por ciento de la mejor marca personal, mientras que la amarilla es del 50
al 80 por ciento y la zona verde es> 80 por ciento. Observe que la mañana
reproducible (AM) cae en PEF característica del paciente con asma nocturna.
También tenga en cuenta la mejora en PEF a medida que se agregan
glucocorticoides al régimen de tratamiento.
Gráfico 79373 Versión 2.0
Flujo espiratorio máximo previsto (PEF; litros / minuto) para hombres de 20 a 70 años
Edad Altura
(años) 60 pulgadas / 152 cm 65 pulgadas / 165 cm 70 pulgadas / 178 cm 75 pulgadas / 191 cm 80 pulgadas / 203 cm
20 477 539 606 678 748
25 484 546 613 685 756
30 488 550 616 688 759
35 487 549 616 688 758
40 483 545 611 683 754
45 474 536 603 675 746
50 462 436 591 663 733
55 446 508 575 646 717
60 60 426 488 554 626 697
sesenta y 402 464 530 602 673

cinco
70 374 436 503 574 645
Para los pacientes que no conocen su mejor PEF personal, esta tabla puede ayudar a estimar un "mejor personal" esperado. Esta tabla usa una
ecuación de predicción para hombres caucásicos. Consulte la calculadora UpToDate para conocer los valores de parámetros adicionales de edad,
estatura y raza / etnia.
Referencia:
1. Hankinson JL, Odencrantz JR, Fedan KB. Valores de referencia espirométricos de una muestra de la población general de EE. UU. Am J Respir Crit Care
Med. 1999; 159 (1): 179.
Flujo espiratorio máximo previsto (PEF; litros / minuto) para mujeres de 20 a 70 años
Edad Altura
(años) 55 pulgadas / 140 cm 60 pulgadas / 152 cm 65 pulgadas / 165 cm 70 pulgadas / 178 cm 75 pulgadas / 190 cm
20 333 372 418 468 517
25 340 379 425 475 524
30 344 383 429 479 528
35 344 383 430 479 529
40 342 381 427 477 526
45 336 376 422 471 521
50 328 367 413 463 512
55 316 323 401 451 501
60 60 301 341 387 436 486
sesenta y 283 323 369 419 468

cinco
70 263 302 348 398 447
Para los pacientes que no conocen su mejor PEF personal, esta tabla puede ayudar a estimar un "mejor personal" esperado. Esta tabla utiliza una
ecuación de predicción para mujeres caucásicas. Consulte la calculadora UpToDate para conocer los valores de parámetros adicionales de edad,
estatura y raza / etnia.
Referencia:
1. Hankinson JL, Odencrantz JR, Fedan KB. Valores de referencia espirométricos de una muestra de la población general de EE. UU. Am J Respir Crit Care
Med. 1999; 159 (1): 179.
Valores promedio pronosticados de flujo espiratorio máximo para niños normales
Altura PEFR Altura PEFR
(pulgadas) (cm) (L / min) (pulgadas) (cm) (L / min)
43 109 147 56 142 320
44 112 160 57 145 334
45 114 173 58 147 347
46 117 187 59 150 360
47 119 200 60 60 152 373
48 122 214 61 155 387
49 124 227 62 157 400
50 127 240 63 160 413
51 130 254 64 163 427
52 132 267 sesenta y cinco 165 440
53 135 280 66 168 454
54 137 293 67 170 467
55 140 307
PEFR: tasa de flujo espiratorio máximo.
Reproducido con permiso de: Polger G, Promedhat V. Pruebas de función pulmonar en niños: técnicas y estándares. WB Saunders, Filadelfia 1971. Copyright
© 1971 Elsevier Science (EE. UU.).
Espirometría y flujo espiratorio máximo en asma
Bucle de flujo-volumen (diagrama de flujo-volumen) y espirometría (diagrama de volumen-tiempo) en un paciente con limitación moderada del flujo de
aire (relación FEV 1 / FVC reducida y FEV 1 reducido ) en espirometría, pero PEF normal. Esta discrepancia refleja el rápido vaciado de gas de la tráquea
y los bronquios centrales, pero desaceleró el flujo espiratorio del resto del árbol bronquial.
95%: el extremo inferior de los intervalos de confianza del 95% alrededor de la media; CVF: capacidad vital forzada; FEV 1 : volumen espiratorio forzado en un
segundo; FET: tiempo espiratorio forzado; PEF: flujo espiratorio máximo.
Síndromes clínicos asociados con bronquiolitis.
Lesión por inhalación Enfermedades asociadas
Inhalación de humos tóxicos (p. Ej., Rellenos de silos, soldadores, gas Transplante de organo
mostaza)
Médula ósea
Polvos minerales
Corazón-pulmón
Gases irritantes (p. Ej., Cloro, amoníaco, paraquat)
Pulmón
Agentes aromatizantes volátiles (fábrica de palomitas de maíz)
Enfermedad reumática
Cigarrillos electrónicos ("vaping" o "dabbing")
Artritis reumatoide
Postinfeccioso Síndrome de Sjögren
Virus Lupus eritematoso sistémico
Virus sincitial respiratorio Polimiositis / dermatomiositis
Adenovirus o rinovirus Asociaciones raras
Influenza o parainfluenza Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
Sarampión o paperas Ataxia telangiectasia
Varicela zoster Intolerancia a la proteína lisinúrica
Citomegalovirus Histiocitosis maligna
Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Pénfigo paraneoplásico
Otros agentes infecciosos Colangitis biliar primaria
Bordetella pertussis Colitis ulcerosa
Mycoplasma pneumoniae Vasculitis, especialmente granulomatosis con poliangitis
Nocardia
Idiopático
Reacciones inducidas por drogas Bronquiolitis criptogénica obliterante
Busulfan
Cocaína de base libre
Oro
Nimesulida
Penicilamina
Rituximab
Hoja de Sauropus androgynus (papaverina)
Sulfasalazina
Sulfametoxipiridazina
Referencias
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Circuito de flujo-volumen y grado de estrechamiento de

la vía aérea superior
El volumen (como litros [L] de la capacidad pulmonar total [TLC]) se representa

gráficamente contra los flujos inspiratorio y espiratorio. La línea azul (C) es el
esfuerzo de control; El número en cada curva se refiere al diámetro del orificio
en mm. Las lesiones deben reducir la luz traqueal a menos de 8 mm antes de
que las espirometrías puedan detectar anomalías.
TLC: capacidad pulmonar total; RV: volumen residual.
Redibujado de Miller RD, Hyatt RE. Lesiones obstructivas de la laringe y la tráquea:

características clínicas y fisiológicas. Mayo Clin Proc 1969; 44: 145.
Divulgaciones del contribuyente

Christopher H Fanta, MD Beca / Investigación / Soporte de ensayos clínicos: Samsung Research of America [Asma y EPOC]. Peter J
Barnes, DM, DSc, FRCP, FRS Grant / Research / Clinical Trial Support: AstraZeneca [Asma, EPOC]; Novartis [EPOC]; Boehringer [EPOC];
Chiesi [Asma, EPOC]. Consultor / Consejo Asesor: AstraZeneca [Asma, EPOC]; Novartis [EPOC]; Boehringer [EPOC]; Teva [EPOC]; Pieris
[asma]. Oficina del orador: AstraZeneca [Asma]; Novartis [EPOC]; Boehringer [EPOC]; Chiesi [asma]. Bruce S Bochner, MD Subvención /
Investigación / Apoyo a ensayos clínicos: NIAID; NHLBI, Acerta Pharma [Siglec-6, Siglec-8, Siglec-9, asma, EPOC, anafilaxia, imagenología,
granulomatosis eosinofílica con poliangitis, alergia alimentaria, tirosina quinasa de Bruton, mastocitosis]. Consultora / Consejos Asesores:
GSK; Genentech Allakos Regeneron [Eosinófilos y enfermedades relacionadas con los mastocitos (Mepolizumab, Dupilumab; Antolimab
(anticuerpo AK002 anti-Siglec-8)]. Titular de la patente: Siglec-8 y su ligando; anticuerpos anti-Siglec-8 [Enfermedad asociada con
eosinófilos y mastocitos (Con licencia de la Universidad Johns Hopkins para Allakos y desarrollado como anticuerpo AK002 [en ensayos
clínicos; aún no aprobado por la FDA])] Propiedad de capital / Opciones sobre acciones: Allakos [Eosinófilos y enfermedades relacionadas
con mastocitos (AK002 [en ensayos clínicos; aún no aprobado por la FDA])]. Otro interés financiero: Helen Hollingsworth, MD Nada que
revelar
Las divulgaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de intereses por el grupo editorial. Cuando se encuentran, se abordan
examinando a través de un proceso de revisión multinivel y a través de los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el
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Asma en Adolescentes y Adultos - Evaluación y Diagnóstico - UpToDate

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Asma en Adolescentes y Adultos - Evaluación y Diagnóstico - UpToDate

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30/7/2020 Asma en adolescentes y adultos: evaluación y diagnóstico - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Asma en adolescentes y adultos: evaluación y diagnóstico

● Sibilancias (silbidos agudos, generalmente al exhalar)

Ciertas características históricas disminuyen la probabilidad previa de asma. Éstos incluyen:

Los resultados de la espirometría se pueden usar para determinar lo siguiente:

● Exclusión de diagnósticos alternativos (ver 'Diagnóstico diferencial' a continuación)

"Evaluación del adulto con disnea en el servicio de urgencias" ).

Condiciones que producen patrones obstructivos en la espirometría.

GUÍA DE LA SOCIEDAD ENLACES

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

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Tema 543 Versión 28.0

Preguntas para ayudar a identificar los desencadenantes del asma *

¿Hay humedad, humedad, olor a moho o moho visible en su hogar? ¶

¿Fuma alguien en casa / trabajo / guardería?

¿Fuma cannabis (marihuana), usa cigarrillos electrónicos o vape?

¿Utiliza una estufa de leña o una chimenea en casa?

¿Tiene estufas o calentadores de fuego abierto / sin ventilación en su casa?

¿Está expuesto regularmente a olores o vapores de perfumes, agentes de limpieza o aerosoles?

¿Le pican o le irritan los ojos o la nariz en el trabajo / escuela?

¿Los compañeros de trabajo u otros estudiantes tienen síntomas similares?

¿Está expuesto a humos, polvos o vapores en el trabajo? ¿Entonces qué?

¿Sus síntomas nasales empeoran en el hogar / escuela / trabajo?

Medicamentos que pueden empeorar el asma.

IgE: inmunoglobulina E; ACE: enzima convertidora de angiotensina; AINE: antiinflamatorio no esteroideo.

Graphic 80507 Versión 12.0

Pólipos nasales en la nariz

Los pólipos nasales aparecen como masas mucosas relucientes, grises o

Cortesía de Glenis Scadding, MD y Peter Andrews, BSc, FRCS.

Graphic 50105 Versión 4.0

Dermatitis atópica en adultos

Dermatitis atópica crónica con liquenificación (engrosamiento de la piel y mejora de las

Copyright © Monica Standish, RN, Dermatlas; http://www.dermatlas.org.

Graphic 64525 Versión 4.0

Dermatitis atópica crónica adulta

Copyright © Yusoff Saifuzzaman, MD, Dermatlas; http://www.dermatlas.org.

Graphic 55375 Versión 5.0

Interpretación de la espirometría de oficina: patrón obstructivo

Si la relación FEV 1 / FVC es normal Y el FEV 1 es mayor al 80 por ciento de lo predicho,

FEV 1 : volumen espiratorio forzado en un segundo; CVF: capacidad vital forzada.

Graphic 72469 Versión 2.0

Clasificación de la gravedad del asma en jóvenes mayores o iguales a 12 años y adultos

Clasificación de la gravedad del asma (jóvenes ≥12 años y

Considere la gravedad y el intervalo desde la última exacerbación.

La frecuencia y la gravedad pueden fluctuar con el tiempo para los pacientes

El riesgo relativo anual de exacerbaciones puede estar relacionado con el

Graphic 71425 Versión 2.0

La curva de flujo-volumen en un paciente con un defecto obstructivo (línea roja

Graphic 58092 Versión 4.0

Bucles de flujo-volumen en la obstrucción de la vía aérea superior

TLC: capacidad pulmonar total; RV: volumen residual.

Gráfico 76811 Versión 7.0

El efecto de aumentar la dosis inhalada de metacolina en un sujeto sano (rojo) y

Graphic 82365 Versión 2.0

Técnica para medir el flujo máximo en el asma

Mueva el indicador del medidor de flujo máximo a cero.

Siéntate o párate derecho.

Respira hondo, tan profundo como puedas.

Repita dos veces más (tres en total).

Registre el más alto de los tres valores.

* Los clips de nariz no son necesarios.

Graphic 53856 Versión 5.0