METODOLOGÍA DEL APRENDIZAJE

EL ASMA:
UNA
ENFERMEDAD
RESPIRATORIA Y
CRÓNICA

GRUPO 3
E-BOOK
 ÍNDICE

Definición 1
Clasificación del asma 6
Asma intermitente 6
Asma persistente leve 6
Asma persistente moderada 7
Asma persistente grave 7
Cómo prevenir los ataques y crisis del asma 8
Ataques y crisis asmáticos 9
Clasificación del nivel de gravedad 10
Diagnóstico 11
Síntomas y señales propias del asma 13
Tratamientos y medicación 14
¿Cómo actúa el asma en nuestro organismo? 18
Bibliografía 20
 Definición
Debido a su etiología multifactorial, a las alteraciones
funcionales respiratorias y a sus diversas expresiones clínicas,
de acuerdo a la edad de presentación, no hay una definición
que describa completamente a esta entidad. Por lo tanto,
definir asma es complejo, ya que es una enfermedad
multifactorial (etiología, características morfológicas, cambios
funcionales y manifestaciones clínicas), en la cual existe una
interacción entre el sistema inmunológico y el sistema
nervioso autónomo. Sin embargo, la definición más completa
es la que toma en cuenta tanto el punto de vista funcional
como el celular, es por eso que la definición que mejor se
adapta es la propuesta por la Iniciativa Global para el Asma
(GINA 2006), que propone al asma como una enfermedad
inflamatoria crónica de las vías aéreas, en la cual muchas
células y productos celulares juegan un papel importante. La
inflamación crónica produce un incremento en la reactividad
de la vía aérea y episodios recurrentes de sibilancias, dificultad
respiratoria, tiraje intercostal, tos y opresión torácica,
especialmente en la noche y en la mañana.
Estos episodios se asocian con obstrucción del flujo aéreo,
reversible espontáneamente o con tratamiento. La
inflamación también causa un aumento en la respuesta
bronquial a una gran variedad de estímulos. Así entonces, en
todos los casos se hace énfasis de que el asma es una
alteración inflamatoria crónica de las vías aéreas, que puede
asociarse en forma aguda o crónica con limitación del flujo
aéreo como resultado de broncoconstricción, edema,
secreción mucosa, inflamación y, en algunos pacientes,
remodelación de las vías aéreas. La remodelación de la vía
aérea corresponde a aquellos cambios estructurales
caracterizados por engrosamiento de la lámina reticular con
depósitos de fibrina subepitelial y perivascular, hiperplasia de
las glándulas mucosas, músculo liso y vascular. Esto
determina el engrosamiento de la pared de los bronquios de
conducción mayor (accesibles a su estudio por biopsia de
mucosa) y también en la pequeña vía aérea (accesibles por
lavado broncoalveolar). El engrosamiento de la pared
bronquial y su mayor rigidez, la disminución del área de
sección transversal y el acortamiento de la vía aérea (por la
disposición en doble hélice del músculo), determina la
pérdida de la función pulmonar observada en algunos
pacientes asmáticos en estudios longitudinales. Este mayor
grosor y rigidez de la vía aérea condiciona en parte la
hiperreactividad bronquial (HRB) inespecífica (10 a 20 de los
asmáticos tendrán remodelación).
La atopia es el factor predisponente identificable más
importante de esta enfermedad. Ésta es la predisposición
genética para producir inmunoglobulina E (IgE) como una
respuesta antígeno-específica a alergenos comunes inocuos
para la mayoría, como polvo, epitelios de animales o pólenes.

El asma es una enfermedad crónica de las vías aéreas

producida por una compleja interacción entre obstrucción de
la vía aérea, HRB e inflamación, y se caracteriza por síntomas
variables y recurrentes. La interacción de estas tres
características determina las manifestaciones clínicas, la
gravedad del asma y su respuesta al tratamiento.
 Clasificación del asma
El asma suele ser leve y requiere poca o ninguna atención médica.
Los profesionales médicos clasifican el asma en cuatro tipos, que van
de moderado a grave. Están determinados por la frecuencia y la
gravedad de los síntomas.
Estos tipos son:
asma intermitente
asma persistente leve
asma persistente moderada
asma persistente severa
Asma intermitente:
El asma intermitente es una de las clasificaciones menos grave en el
cual los síntomas del asma ocurren no mas de dos días a la semana y
los brotes nocturnos de asma no ocurren mas de dos veces al mes
Síntomas
Silbido al momento de respirar
Dificultad para recuperar el aliento
Opresión en el pecho
¿Cómo se trata?
El asma intermitente no requiere medicación diaria para el control
del asma. Aunque debe asegurarse llevar consigo su inhalador de
rescate, así no lo use con frecuencia. Un ataque riguroso puede
llegar suena poco probable, pero es posible.
Asma persistente leve:
El asma intermitente leve de las cuatro clasificaciones es la segunda
menos leve en este se clasifica en función de 3 factores: el impacto
de sus síntomas, la gravedad y la frecuencia.
Síntomas
Hasta dos episodios de síntomas por semana
Los ataques interfieren en las actividades diarias normales
Agotamiento
Confusión
¿Cómo se trata?
El tratamiento para este tipo de asma es que tu medico te recete
una dosis baja de medicamentos. Se considera el uso de píldoras
orales, broncodilatadores de acción rápida y medicamentos para la
aliviar las alergias
Asma persistente moderada:
En el asma persistente moderada se clasifica si los síntomas
suceden habitualmente como sus actividades cotidianas se ven
interrumpidas por la falta de aire u opresión en el pecho. Las crisis
generalmente ocurren durante varios días y suceden 1 a la semana
Síntomas
Sibilancias
Problemas para dormir ocasionados por la falta de aliento
Vías respiratorias hinchadas
Desarrollo de mucosidad en las vias respiratorias
¿Cómo se trata?
en general se utilizan varios tipos de medicamentos para tratar el
asma. Su medico puede recomendar una combinación de
tratamientos para manejar los síntomas diarios como: pastillas
diarias, modificadores de leucotrieno y agonistas beta de acción
prolongada.
Asma persistente grave:
En esta etapa, el asma integra alrededor el 5% de la población de
asmáticos además refiere un desafío clínico y notable peso sanitario
pertinente, en este sentido se caracteriza por ser uno de la etapa
que es difícil de prevenir y controlar con medicamentos.

Síntomas
obligación de usar un inhalador de rescate multiples veces al día
despertares nocturnos frecuentes
respiración dificultosa
 ¿Cómo se trata?
En este etapa, el asma se debe de tratar con el uso de
medicamentos estándar para el asma incluidos como los (CSI) y los
(SABA y LABA, respectivamente), se pueden administrar antagonistas
de los receptores de leucotrienos (LTRA), Anticuerpos monoclonales
y inhibidores de interleucina.

Cómo prevenir los ataques y crisis del

asma

Si tienes la sensación de que se te está avecinando una crisis

asmática, mantén la clama. Informa a las personas que te rodean
de lo que te está ocurriendo. Y recuerda tu plan de acción contra
el asma. Se trata de un plan puesto por escrito que te indica qué
hacer a continuación.
Mantén la calma y céntrate en lo que te indique tu plan de acción.
Probablemente tu médico te habrá indicado que uses tu
medicamento de alivio rápido, o sea que úsalo antes que nada y
para prevenir esto debes seguir estos pasos:

Cubra las camas con fundas «a prueba de alergias» para

reducir la exposición a los ácaros del polvo.
Quite las alfombras y aspire regularmente.
Use sólo detergentes y materiales de limpieza sin fragancia en
el hogar.
Mantenga los niveles de humedad bajos y arregle los escapes.
Mantenga la casa limpia y conserve los alimentos en
recipientes y fuera de los dormitorios. Esto ayuda a reducir la
posibilidad de cucarachas, las cuales pueden desencadenar
ataques de asma en algunas personas.
 Si una persona es alérgica a un animal que no se puede sacar de
la casa, éste debe mantenerse fuera del dormitorio.
En las salidas de la calefacción, coloque un material de filtro para
atrapar la caspa animal.
Elimine de la casa el humo del tabaco. Esto es lo más importante
que una familia puede hacer para ayudar a una persona con
asma. Fumar fuera de la casa no es suficiente. Los miembros de
la familia y visitantes que fuman afuera transportan residuos del
humo del tabaco hacia adentro en sus ropas y cabello, lo cual
puede desencadenar síntomas de asma.
Las personas con asma también deben evitar en lo posible la
contaminación atmosférica, los polvos industriales y otros vapores
irritantes.

Ataques y crisis asmáticos

La crisis de asma es un episodio de incremento progresiva o
repentinos de síntomas caracterizado por disnea, tos, sibilancias y
opresión torácica.

El fallo en la identificación de la gravedad de una crisis asmática o

su tratamiento insuficiente o tardío se asocian considerablemente
con la morbilidad y mortalidad por asma. Por lo tanto la
identificación temprana de una crisis su tratamiento inmediato son
objetivos primordiales.

Para tratar apropiadamente una crisis de asma se debe establecer

su gravedad, primero realizando una breve anamnesis para
conocer los factores desencadenantes, las crisis previas, su tiempo
de evolución, la medicación administrada previamente, los ingresos
hospitalarios y las enfermedades asociadas. Para después realizar
una exploración dirigida en los datos clínicos que ayuden a valorar
la gravedad de la crisis asmática a la par que se inicia el
tratamiento.
Para estimar la gravedad de la crisis existen diferentes escalas, una de
ellas es el Pulmonary Score (Tabla 1). Esta escala de valoración clínica
tiene como aspectos positivos su sencillez y aplicabilidad a todas las
edades.

Clasificación del nivel de gravedad

Leve o moderada
Conversar con frases, no agitado
FR aumentada
Sin uso de musculatura accesoria
FC 100-200 Lpm
SaO2 (a aire ambiental)90-95%
PEF > 50 % valor teórico o de mejor valor

Severa
Conversar con palabras, agitado
FR muy aumentada
Uso de musculatura accesoria
FC > 200 Lpm
SaO2 (a aire ambiental) < 90%
PEF ≥ 50 % valor teórico o de mejor valor

Con riesgo de muerte

Somnoliento
Confuso
El tórax silente
 DIAGNOSTICO
Exploración física
El médico realiza una exploración física para descartar otras
posibles afecciones, como el tener una infección o una enfermedad
pulmonar obstructiva. Realizara preguntas sobre tus síntomas y
cualquier otro problema de salud.

Pruebas para medir la función pulmonar

Es probable que te realices estudios de la función pulmonar para
determinar la cantidad de aire que inhalas y exhalas. Como por
ejemplo:
Espirometría.- Esta prueba mide qué tan estrechos son sus
bronquios al verificar cuánto aire puede exhalar después de
respirar profundamente y qué tan rápido puede exhalar.
Flujo espiratorio máximo.- Un medidor de flujo espiratorio es un
dispositivo simple que mide qué tan fuerte exhalas. Una tasa de
flujo espiratorio máximo más baja de lo normal indica que sus
pulmones pueden estar funcionando mal y que su asma puede
estar empeorando. Su médico le dará instrucciones específicas
sobre cómo realizar un seguimiento y resolver los valores bajos
de flujo máximo.
Las pruebas de función pulmonar generalmente se realizan antes y
después de tomar medicamentos llamados "broncodilatadores",
como el salbutamol, esta es usada para que las vías respiratorias
puedan abrirse. Si su función pulmonar mejora con los
broncodilatadores, es posible que tenga esta enfermedad.
Pruebas adicionales

Prueba de provocación con metacolina.- La metacolina es un

desencadenante conocido del asma. Al inhalarlo, estrecha
ligeramente las vías respiratorias. Si tiene una reacción a la
metacolina, es posible que tenga asma. Esta prueba se puede
usar incluso si la prueba de función pulmonar inicial salió
normal.
Prueba de imagen.- Una radiografía de tórax puede ayudar a
identificar anomalías estructurales o enfermedades (como
infecciones) que pueden estar causando o empeorando los
problemas respiratorios.
Prueba de alergia.- Esta se realiza con un análisis de piel o de
sangre. Le dirán si es alérgico a las mascotas, al polvo, al moho o
al polen. Si se identifica, el médico puede recomendar
inyecciones para la alergia.
Análisis de óxido nítrico.- Mide la cantidad de óxido nítrico
gaseoso en el aliento. Si hay un signo de asma, sus niveles de
óxido nítrico pueden ser más altos de lo normal. Esta prueba no
es muy utilizada.
Eosinófilos en esputo.- Verifica la presencia de glóbulos blancos
en la mezcla de saliva y mucosidad. Los eosinófilos se hacen
visibles cuando se tiñen de rosa.
Análisis de provocación para el asma inducida por el frío y los
ejercicios.- Los médicos miden la obstrucción de las vías
respiratorias y luego hacen que el paciente realice una actividad
física vigorosa o inhale de aire frío.
 Síntomas y señales propias del asma

Los signos y síntomas de un ataque de asma varían de una

persona a otra, por lo que suele ser dificil determinar si alguien
sufre de esta enfermedad.
El método mas eficiente para determinar si se tiene o no la
enfermedad, es con un chequeo realizado por el médico, donde
se le preguntará al paciente si tose mucho, sobre todo en la
noche, si tiene problemas de respiración luego de alguna
actividad física, etc.
También el médico preguntará si se presentan síntomas como
opresión en el pecho, sibilancias, o resfriados que duren más de
10 días. Además le preguntará si algún miembro de su familia
tiene o ha tenido asma, alergias u otros problemas respiratorios y
le hará preguntas sobre su casa. El doctor también le preguntará
si ha tenido que ausentarse de la escuela o el trabajo y sobre
cualquier tipo de problema que pueda tener cuando hace ciertas
cosas.
Sumado a la anamnesis, el médico deberá realizar una prueba
respiratoria, llamada espirometría. La cual es el método principal
utilizado en la detección del asma, y consiste en respirar
profundamente y exhalar con fuerza por un tubo conectado a un
espirómetro, esto registra el volumen de aire exhalado y la
rapidez con la que se hace.

Entre los sintomas que podemos percibir en una persona con

esta enfermedad, se encuentan:

Sintomas comunes:
Tos
Sibilancias
Respiración mas fuerte y rapida de lo normal
Opresión en el pecho.
Goteo nasal provocados por la fiebre
Baja tolerancia al esfuerzo físico
Sintomas de peligro:
Tiene dificultad para caminar o hablar debido a que es muy
difícil respirar.
Se está encorvando.
Los labios o uñas están morados o grises.
Está confundido o reacciona menos de lo habitual.

Tratamientos y medicación
El tratamiento del asma debe seguir un plan general acordado
entre el médico y el paciente. El objetivo del tratamiento es mejorar
los síntomas, mantener la función pulmonar normal o casi normal,
prevenir las exacerbaciones y mejorar la calidad de vida. Se pueden
dividir en dos: tratamiento no médico y tratamiento farmacológico.
Tratamientos no farmacológicos:
1. Evitar el tabaco: Los pacientes asmáticos fumadores tienen
peor control de la enfermedad y respuesta a la medicación. Se
recomienda a todos los pacientes con asma que dejen de fumar
y eviten el tabaquismo pasivo.
2. Actividad física: La actividad física regular mejora la condición
cardiovascular y la tolerancia al ejercicio de los pacientes.
3. Evitar la contaminación ambiental: No hacer ejercicio al aire
libre los días en que la contaminación ambiental sea alta.
4. Vacunación: Las vacunas contra la influenza y el neumococo se
recomiendan para pacientes con asma de moderada a grave.
5. Acupuntura: En esta técnica, un acupunturista inserta agujas
muy delgadas en puntos específicos del cuerpo. Algunos
estudios muestran que la acupuntura puede reducir la
necesidad de esteroides inhalados, especialmente en niños. Si
decide probar la acupuntura, elija un acupunturista
experimentado y certificado, preferiblemente uno que también
sea médico.
6. Ejercicios de respiración: Los ejercicios de respiración
utilizados para tratar el asma incluyen la técnica Buteyko, el
método Papworth y la respiración yóguica (pranayama). Respira
lenta, profunda y uniformemente para cambiar su patrón de
respiración y evitar la respiración rápida (hiperventilación). El
ejercicio no parece mejorar la reacción alérgica que causa los
síntomas del asma.
Una revisión exhaustiva de estudios de ejercicios de respiración
en el asma encontró que el ejercicio puede tener beneficios
modestos. Los ejercicios de respiración son fáciles y pueden
ayudarlo a relajarse.

Evitar contacto con diferentes alérgenos:

Ácaros del polvo. Reduzca la cantidad de alfombras,

tapetes, cortinas y otros artículos que acumulan polvo.
Limpiar el polvo del hogar con un paño húmedo, lavar la
ropa de cama al menos dos veces por semana a
temperatura alta, utilizar colchones y almohadas
antiácaros.

Pólenes. Evite estar mucho tiempo al aire libre en los días

en que la polinización es alta, debe saber el tipo de polen
al que es sensible y las estaciones en las que es común.

Animales. Retire al animal del hogar y realice una limpieza

a fondo, si esto no es posible, evite el contacto con el
animal en el dormitorio y en el sofá.

Hongos. Evite la humedad en el hogar, a menudo ventile

las habitaciones oscuras y húmedas.

Se necesitan estudios mejor diseñados para evaluar

claramente qué terapias complementarias y alternativas
pueden ayudar en el tratamiento del asma.

Tratamientos Farmacológicos:
El objetivo del tratamiento del asma es mejorar los síntomas
del paciente y prevenir los ataques de asma. Debe ajustarse
gradualmente a intervalos regulares dependiendo de la
gravedad y el control de los síntomas.
La mayoría de los medicamentos para el asma son inhalados,
lo que logra un efecto local en las vías respiratorias y menos
efectos secundarios.
La farmacoterapia permite que la mayoría de las personas con
asma lleven una vida relativamente normal. La mayoría de los
medicamentos que se usan para tratar los ataques de asma se
pueden usar (a menudo en dosis más bajas) para prevenir los
ataques.

La terapia se basa en 2 clases de fármacos:

Fármacos antiinflamatorios
Broncodilatadores
Los medicamentos antiinflamatorios o glucocorticoides
previenen la inflamación al causar el estrechamiento de las vías
respiratorias. Los medicamentos antiinflamatorios incluyen
corticosteroides (que pueden inhalarse, por vía oral o por vía
intravenosa), modificadores de leucotrienos y estabilizadores de
mastocitos.

Los broncodilatadores ayudan a relajar y ensanchar (dilatar) las

mismas. Estos incluyen medicamentos beta-adrenérgicos (tanto
los que se usan para el alivio sintomático como los que se usan
para enfermedades a largo plazo), anticolinérgicos y
metilxantinas.

A las personas con asma grave a veces se les administra otro

tipo de medicamento que cambia directamente el sistema
inmunitario (llamados inmunomoduladores), pero la mayoría de
las personas no necesitan inmunomoduladores..

Existen dos estrategias de tratamiento:

Tratamiento de “rescate”. Ayuda a aliviar los síntomas

rápidamente con un broncodilatador de acción corta que
comienza a funcionar en cuestión de minutos.
Tratamiento de mantenimiento. Esto permite controlar la
enfermedad y prevenir crisis. La piedra angular de este
tratamiento son los glucocorticoides inhalados, que pueden
administrarse solos o en combinación con broncodilatadores
de acción prolongada.

Otros tratamientos que ayudan a controlar la enfermedad son:

Antagonistas de receptores de leucotrienos. Cuando se

toman por vía oral, también tienen un efecto antiinflamatorio.
Antihistamínicos. Ayudan a controlar los síntomas de la
alergia.
Inmunoterapia con vacunas para las alergias. En el
asma alérgica, donde no se puede evitar la exposición a una
sustancia alérgica, este tratamiento se utiliza para
desensibilizar al paciente.

Terapia inhalada
La mayoría de los tratamientos para el asma se inhalan, es decir,
el medicamento se inhala por la boca para que llegue a las vías
respiratorias. Es necesaria una técnica de inhalación correcta
para que el medicamento llegue al área donde debe tener
efecto; de lo contrario, no llegará suficiente medicamento a las
vías respiratorias y no se logrará el efecto deseado.
En general, se distinguen dos grupos principales de inhaladores:
los inhaladores de cartucho presurizado y los inhaladores de
polvo seco. Hay diferentes dispositivos dentro de ellos. El
paciente y el médico deben encontrar la mejor opción para el
paciente y asegurarse de que la técnica de inhalación se realice
correctamente.

Nuevas terapias:
En los últimos años, se han desarrollado nuevos tratamientos
para el asma grave que no se puede controlar a pesar de la
terapia convencional óptima.
Fármacos biológicos. Estos son anticuerpos monoclonales
dirigidos contra proteínas específicas involucradas en los
mecanismos inflamatorios del asma. Por lo general, se
administran debajo de la piel. En nuestro medio se dispone
del:
Omalizumab. Actúa bloqueando la inmunoglobulina E,
una proteína implicada en la inflamación alérgica. Está
indicado para pacientes con asma alérgica severa.
Mepolizumab. Actúa bloqueando la interleucina 5, que
interviene en las vías inflamatorias del asma. Está indicado
para pacientes con asma severa y ciertos tipos de
inflamación eosinofílica.
La termoplastía bronquial es un procedimiento
endoscópico realizado con broncoscopia de fibra óptica
flexible, que consiste en aplicar calor controlado a las
paredes de las vías respiratorias para reducir el grosor de los
músculos lisos bronquiales y reducir la hiperreactividad
bronquial. Está indicado sólo en casos bien seleccionados de
asma grave que no puede controlarse con la terapia
convencional.
Complicaciones del tratamiento:
La terapia de inhalación generalmente es segura, ya que el
medicamento afecta las vías respiratorias localmente y los
efectos secundarios sistémicos son raros. Los efectos adversos
más comunes son:
Efectos locales. Irritación de garganta, cambio de voz
(disfonía) y presencia de hongos en la boca (aftas). Esto suele
ser causado por los residuos del medicamento que quedan
en la cavidad oral y la garganta, por lo que se recomienda
enjuagar la boca después de cada inhalación.
Los efectos adversos sistémicos generalmente se asocian
con dosis altas y tiempos de tratamiento prolongados. Los
glucocorticoides pueden causar osteoporosis, glaucoma,
niveles elevados de azúcar en la sangre, insuficiencia
suprarrenal y un mayor riesgo de neumonía. Los
broncodilatadores pueden causar taquicardia, temblores,
ansiedad o nerviosismo.
 ¿Cómo actúa el asma en nuestro
organismo?
Durante un ataque de asma, las paredes de las vías
respiratorias de los pulmones se inflaman, lo que hace que los
conductos se estrechen. Menos aire entra y sale de los
pulmones, y el cuerpo produce mucosidad que continúa
obstruyendo las vías respiratorias.
Las vías respiratorias de los pulmones (bronquios) son
principalmente tubos con una pared muscular. Las células que
recubren los bronquios tienen estructuras microscópicas
llamadas receptores. Estos receptores detectan la presencia
de ciertas sustancias y estimulan los músculos para que se
contraigan o se relajen, cambiando así el flujo de aire.
El estrechamiento de las vías respiratorias a menudo es
causado por una sensibilidad anormal de los receptores
colinérgicos, lo que hace que los músculos de las vías
respiratorias se contraigan cuando no deberían hacerlo. Se
cree que ciertas células de las vías respiratorias,
especialmente los mastocitos, son responsables de iniciar la
respuesta. Los mastocitos en los bronquios liberan sustancias
como histamina y leucotrienos que causan:

Contracción del músculo liso

Aumento de la secreción de moco
Migración de glóbulos blancos a ciertas áreas.

Los eosinófilos, otro tipo de célula que se encuentra en las

vías respiratorias de los asmáticos, liberan sustancias
adicionales que contribuyen al estrechamiento de las vías
respiratorias.
Durante un ataque de asma (a veces llamado exacerbación), el
músculo liso bronquial se contrae, lo que hace que los
bronquios se estrechen (llamado broncoconstricción). Los
tejidos que rodean las vías respiratorias se hinchan debido a la
inflamación y la secreción de mucosidad en las vías
respiratorias. La capa superior del revestimiento de las vías
respiratorias puede dañarse y acumularse en las células,
estrechando aún más las vías respiratorias. Este
estrechamiento obliga a la persona a esforzarse más para
respirar. En el asma, el estrechamiento es reversible, lo que
significa que con el tratamiento adecuado o por sí solo, las
contracciones de los músculos de las vías respiratorias se
detienen, la inflamación disminuye (es decir, las vías
respiratorias se vuelven a dilatar) y el aire entra y sale de los
pulmones, vuelve a la normalidad.

¿Cómo se estrechan las vías respiratorias?

Durante un ataque de asma, los músculos lisos se contraen y
estrechan las vías respiratorias. La capa intermedia se hincha
debido a la inflamación y se produce una cantidad excesiva de
moco. En algunas partes de las vías respiratorias, la
mucosidad forma un tapón que las obstruye parcial o
completamente.
Bibliografía:
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