UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIA

FACULTAD DE MEDICINA

CARRERA: MEDICINA

SEMIOLOGIA I
DEFENSA DE CASO CLINICO

ESTUDIANTE: Jorge Luis Jara Diez Canseco

GRUPO: B14

FECHA: 28/05/2020

SEMESTRE: Quinto Semestre

DOCENTE DE TEORIA: Dr. Julio Cesar Figueroa Barrientos

FIRMA ESTIUDIANTE FIRMA DOCENTE ROTACION PRACTICA

COCHABAMBA-BOLIVIA
 Caso Clínico: Tema Asma

1. Introducción:

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya

patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación,
condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta
bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible,
ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente (1).

2. Anatomía y fisiología

La principal función del pulmón es el intercambio de gases y para que se lleve a

cabo es necesario movilizar el aire desde el ambiente hasta los alvéolos y
viceversa. Esa movilización durante la inspiración debe vencer dos resistencias: la
resistencia elástica del pulmón que se opone a la distensión y la resistencia de la
vía aérea que se opone al paso del aire. Durante la inspiración, la contracción del
diafragma y demás músculos inspiratorios, aumentan el volumen de la caja
torácica. La presión negativa intratorácica que se genera es transmitida a todo el
tórax y son los pulmones los que sufren más cambios de tamaño por ser las
estructuras más elásticas. (2)
Durante la espiración, el volumen de la caja torácica tiende a disminuir; en una
espiración tranquila normal, el diafragma y los músculos inspiratorios se relajan y
la elasticidad de la caja torácica tiende a regresar a su posición de reposo (FRC).
Esto provoca compresión pasiva de los pulmones, que es favorecida por la propia
retracción elástica pulmonar.

3. Etiología

Se ha intentado clasificar el asma según sus causas, intensidad y obstrucción de

la vía aérea valorada por el volumen espiratorio máximo al final del primer
segundo (VEF1) o el pico espiratorio máximo (PEF) y su respuesta al manejo.
Esto no es apropiado, ya que el asma es multifactorial y contribuyen tanto factores
genéticos como ambientales.

Anteriormente, el asma se clasificaba en extrínseca, la cual tenía un componente

alérgico, y en asma intrínseca, que representaba a un grupo de pacientes donde
no se encontraba una causa justificada y con pruebas de laboratorio para alergia
negativas.

El asma puede clasificarse por los factores etiológicos, la gravedad o el tipo de

limitación en el flujo aéreo. Dado que es una enfermedad heterogénea, existen
múltiples factores causales tanto para su inducción como para su exacerbación,
desde infecciones virales en la infancia hasta exposición ocupacional en los
adultos. La gravedad se estima por una evaluación combinada de los síntomas,
cantidad de agonistas broncodilatadores beta dos (β2) para controlar los síntomas
y la función pulmonar.22

Asma extrínseca: se presenta en edades tempranas, con carga familiar de atopia,

con pruebas cutáneas (PC) positivas a múltiples alérgenos e IgE total elevada.

Asma intrínseca: se presenta en su mayoría después de los 35 años de edad, no

hay carga familiar de atopia, con PC negativas e IgE total normal. Se presenta
como consecuencia de infecciones, por ejercicio, cambios hormonales, estímulos
psicológicos, etc.

Asma mixta: combinación de características de ambas.

Sin embargo, esta clasificación se ve limitada por la existencia de pacientes

asmáticos, en quienes el ambiente no tiene causa identificada. De todas formas,
en todo paciente asmático es necesario identificar exacerbantes ambientales
como parte inicial de la investigación clínica, ya que esto ayudará posteriormente
en la estrategia terapéutica. (3)

Los desencadenantes comunes del asma incluyen:

 Animales (caspa o pelaje de mascotas)

 Ácaros del polvo
 Ciertos medicamentos (ácido acetilsalicílico o aspirin y otros AINE)
 Cambios en el clima (con mayor frecuencia clima frío)
 Químicos en el aire o en los alimentos
 Ejercicio
 Moho
 Polen
 Infecciones respiratorias, como el resfriado común
 Emociones fuertes (estrés)
 Humo del tabaco
Las sustancias que se encuentran en algunos lugares de trabajo también pueden
desencadenar los síntomas de asma, lo que lleva al asma ocupacional. Los
desencadenantes más comunes son el polvo de la madera, el polvo de los granos,
la caspa animal, los hongos o los químicos.

Muchas personas con asma tienen antecedentes personales o familiares de

alergias, como la fiebre del heno (rinitis alérgica) o eccema. Otros no tienen tales
antecedentes. (4)

4. Fisiopatología

La alteración de la mecánica pulmonar en el asma se debe a la obstrucción del

flujo aéreo causada por una disminución del calibre de la vía aérea, en especial
durante la espiración. Esta obstrucción suele ser episódica (crisis o exacerbación
asmática) y parcial o completamente reversible de forma espontánea o con el
tratamiento apropiado. Aunque durante una exacerbación la obstrucción puede
ocurrir en cualquier nivel del árbol traqueobronquial, la vía aérea periférica parece
ser el principal sitio de obstrucción. En pacientes con asma grave la obstrucción
puede estar presente de forma continua. A partir de esta alteración pueden surgir
otras anormalidades funcionales, como aumento del trabajo respiratorio, alteración
de la mecánica pulmonar y de los volúmenes pulmonares, desequilibrio de la
relación ventilación/perfusión y compromiso del intercambio de gases. 2

5. Síntomas y signos clínicos

Los síntomas del asma varían según la persona. Es posible que tengas ataques
de asma con poca frecuencia, síntomas solamente en ciertos momentos, como
cuando haces ejercicio, o síntomas en todo momento.

Los signos y síntomas del asma comprenden:

 Falta de aire

 Dolor u opresión en el pecho

 Problemas para dormir causados por falta de aire, tos o silbido al respirar

 Un pitido o silbido al respirar que puede oírse al exhalar (el silbido al respirar
es un signo frecuente de asma en los niños)
  Tos o silbido al respirar que empeora con un virus respiratorio, como un
resfrío o influenza

Los signos que indican que probablemente el asma esté empeorando

comprenden:

 Signos y síntomas del asma que son más frecuentes y molestos

 Aumento de la dificultad para respirar (se calcula con un medidor de flujo

máximo, el cual es un dispositivo que se utiliza para verificar el
funcionamiento de los pulmones)

 Necesidad de usar un inhalador de alivio rápido con mayor frecuencia

Para algunas personas, los signos y síntomas del asma se exacerban en ciertas
situaciones:

 Asma provocada por el ejercicio, que puede empeorar con el aire frío y
seco

 Asma ocupacional, desencadenada por irritantes en el lugar de trabajo,

como vapores químicos, gases o polvo

 Asma alérgica, desencadenada por sustancias que se encuentran en el aire,

como el polen, las esporas de moho, los residuos de cucarachas o las
partículas de la piel y la saliva seca que pierden las mascotas (caspa de las
mascotas)

6. Datos de laboratorio
 Hemograma completo: la eosinofilia es un hallazgo habitual en los niños
alérgicos, aunque es un parámetro poco sensible y puede estar elevado en
otras patologías, como las parasitosis.
 Inmunoglobulinas y subclases: se realizará principalmente para descartar
inmunodeficiencias.
 Test del sudor: es de realización hospitalaria para descartar fibrosis quística.
 Rx de tórax: no es una prueba de rutina en la evaluación del paciente con
asma, salvo en pacientes con síntomas atípicos o cuando sea necesario
excluir otros diagnósticos. Es normal en los periodos intercríticos de asma y,
durante la crisis, puede ser normal o mostrar signos de atrapamiento aéreo,
atelectasias o infiltrados difusos ocasionados por tapones de moco.
 La espirometría mide el volumen de aire espirado durante un esfuerzo
espiratorio máximo. Para obtener resultados precisos, la inhalación máxima
 debe estar cerca de la capacidad pulmonar total, seguida por un rápido
aumento del flujo máximo en la exhalación. La mayoría de niños de seis o
más años pueden realizar bien una prueba espirométrica siguiendo unos
estándares establecidos
Otras pruebas para diagnosticar el asma son:

 Prueba de provocación con metacolina. La metacolina es un conocido

desencadenante del asma que cuando se inhala, produce un estrechamiento
leve de las vías respiratorias. Si tienes reacción a la metacolina, es probable
que tengas asma. Esta prueba puede utilizarse incluso si la prueba de función
pulmonar inicial arrojó resultados normales.

 Análisis de óxido nítrico. Esta prueba, aunque no esté ampliamente

disponible, mide la cantidad de gas, óxido nítrico, que tienes en la respiración.
Cuando se inflaman las vías respiratorias (un signo de asma), es posible que
tengas niveles de óxido nítrico superiores a los normales.

 Pruebas de diagnóstico por imágenes. Una radiografía de tórax y una

exploración por tomografía computarizada de alta resolución de pulmones y
cavidades nasales (senos paranasales) pueden identificar cualquier anomalía
estructural o enfermedad (como una infección) que puedan causar o agravar
los problemas para respirar.

 Pruebas de alergia. Se puede realizar mediante una prueba cutánea o

análisis de sangre. Las pruebas de alergia pueden identificar la alergia a las
mascotas, al polvo, al moho y al polen. Si se identifican desencadenantes
importantes de alergia, es posible que se recomiende inmunoterapia con
alérgenos.

 Eosinófilos en esputo. Esta prueba busca la presencia de glóbulos blancos

(eosinófilos) en la mezcla de saliva y moco (esputo) que se elimina durante la
tos. Los eosinófilos están presentes cuando se manifiestan los síntomas y se
tornan visibles cuando se tiñen con un tinte de color rosa (eosina).

 Análisis de provocación para el asma inducida por el frío y los

ejercicios. En estas pruebas, el médico mide la obstrucción de las vías
respiratorias, y luego la persona debe realizar una actividad física intensa o
inhalar aire frío varias veces.
 7. Diagnostico
El diagnóstico de asma está basado en el reconocimiento de las características
particulares de los síntomas: tos, sibilancias, dificultad respiratoria y opresión
torácica, que provocan los episodios respiratorios en ausencia de una explicación
alternativa de los mismos (5)
8. Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial
Enfermedad de la  Rinitis alérgica
vía aérea superior  Sinusitis
 Hipertrofia adenoidea
Obstrucción de la  Cuerpo extraño traqueal o bronquial
vía aérea inferior  Disfunción de cuerdas vocales
gruesa  Anillos vasculares
 Laringomalasia, traqueomalasia, estenosis
traqueal
 Anomalías congénitas
 Tumores mediastínicos
 Adenomas y granulomas endobronquiales
Obstrucción de la  Bronquitis vírica
vía aérea inferior  Bronquitis obliterante
periférica  Fibrosis quística
 Displasia broncopulmonar
 Bronquiectasia
 Disfunción ciliar
Otras causas  Hábito tusígeno
 Tos recurrente o crónica
 Tos ferina
 Neumonía
 Tuberculosis pulmonar
 Déficit de la a1- antitripsina
 Síndrome de hiperventilación
 Alveolitis por hipersensibilidad
 Aspergilosis pulmonar alérgica
 Inmunodeficiencia primaria
 Colagenopatías (Sarcoidosis)
 9. Tratamiento
La prevención y el control a largo plazo son la clave para detener los ataques de
asma antes de que se manifiesten. El tratamiento, generalmente, implica aprender
a reconocer los desencadenantes, tomar medidas para evitarlos y controlar la
respiración para garantizar que los medicamentos diarios para el asma mantengan
los síntomas bajo control. En caso de un ataque de asma, es posible que
necesites usar un inhalador de alivio rápido, como salbutamol . (6)

Los medicamentos preventivos de control a largo plazo reducen la inflamación de

las vías respiratorias que produce los síntomas. Los inhaladores de alivio rápido
(broncodilatadores) abren rápidamente las vías respiratorias inflamadas que
restringen la respiración. En algunos casos, es necesario tomar medicamentos
contra la alergia. (6)

Los medicamentos para el control del asma a largo plazo, que, generalmente,
se toman a diario, son el eje fundamental del tratamiento del asma. Estos
medicamentos mantienen el asma controlada de manera permanente y
disminuyen la probabilidad de que tengas un ataque de asma. Los tipos de
medicamentos de control a largo plazo son los siguientes:

 Corticoesteroides inhalados. Estos medicamentos antiinflamatorios

comprenden fluticasona (Flonase, Flovent HFA), budesonida (Pulmicort
Flexhaler, Rhinocort), flunisolida (Aerospan HFA), ciclesonida (Alvesco,
Omnaris, Zetonna), beclometasona (Qnasl, Qvar), mometasona (Asmanex) y
furoato de fluticasona (Arnuity Ellipta).

Es posible que debas consumir estos medicamentos durante varios días o

semanas antes de que obtengas el beneficio máximo. A diferencia de los
corticoesteroides inhalatorios, estos corticoesteroides conllevan un riesgo
relativamente bajo de efectos secundarios y son, generalmente, seguros para
el consumo a largo plazo.

 Modificadores de leucotrienos. Estos tipos de medicamentos orales, como

montelukast (Singulair), zafirlukast (Accolate) y zileutón (Zyflo), ayudan a
aliviar los síntomas del asma hasta por 24 horas.

En raras ocasiones, estos medicamentos se han relacionado con reacciones

psicológicas, tales como nerviosismo, agresión, alucinaciones, depresión y
 pensamientos suicidas. Busca asesoramiento médico de inmediato si tienes
alguna reacción inusual.

 Agonistas beta de acción prolongada. Estos medicamentos inhalatorios,

los cuales comprenden salmeterol (Serevent) y formoterol (Foradil,
Perforomist), abren las vías respiratorias.

Algunas investigaciones indican que pueden aumentar el riesgo de un ataque

grave de asma, así que es necesario que solo se tomen en combinación con
un corticoesteroide inhalatorio. Y debido a que estos medicamentos pueden
enmascarar el deterioro producido por el asma, no deben consumirse ante un
ataque agudo de asma.

 Inhaladores de combinación. Estos medicamentos, como fluticasona-

salmeterol (Advair Diskus), budesonida-formoterol (Symbicort) y formoterol-
mometasona (Dulera), contienen un agonista beta de acción prolongada junto
con un corticoesteroide. Debido a que contienen agonistas beta de acción
prolongada, estos inhaladores de combinación pueden aumentar el riesgo de
tener un ataque grave de asma.

 Teofilina. La teofilina (Theo-24, Elixophyllin y otros) es una píldora diaria que

ayuda a mantener las vías respiratorias abiertas (broncodilatador) al relajar
los músculos alrededor de las vías respiratorias. En la actualidad, no se usa
tanto como en el pasado.

Los medicamentos de alivio rápido (de rescate) se usan según la necesidad

para el alivio inmediato y a corto plazo de los síntomas durante un ataque de asma
o, si así lo recomienda un médico, antes de hacer ejercicios. Los tipos de
medicamentos de alivio rápido son los siguientes:

 Agonistas beta de acción rápida. Estos broncodilatadores inhalatorios de

alivio rápido actúan en cuestión de minutos para aliviar rápidamente los
síntomas durante un ataque de asma. Comprenden salbutamol (ProAir HFA,
Ventolin HFA y otros) y levalbuterol (Xopenex).

Los agonistas beta de acción rápida pueden tomarse utilizando un inhalador

manual y portátil o un nebulizador (una máquina que convierte los
medicamentos para el asma en rocío fino) para que puedan inhalarse
mediante una mascarilla o una boquilla.
  Ipratropio (Atrovent). Al igual que otros broncodilatadores, el ipratropio
actúa rápidamente para relajar de inmediato las vías respiratorias, lo cual
facilita la respiración. El ipratropio se utiliza, principalmente, para tratar el
enfisema y la bronquitis crónica. En ocasiones, se usa para tratar los ataques
de asma.

 Corticoesteroides orales e intravenosos. Estos medicamentos, como la

prednisona y metilprednisolona, alivian la inflamación de las vías respiratorias
producida por el asma grave. Pueden causar efectos secundarios graves
cuando se consumen a largo plazo, por lo que se emplean solamente a corto
plazo para tratar los síntomas intensos de asma.
10. Prevención
Tomar medidas para reducir la exposición a los desencadenantes del asma es una
parte clave del control de esta enfermedad. Estas medidas comprenden:

 Usa el aire acondicionado. El aire acondicionado reduce la cantidad de

polen en el aire proveniente de árboles, de céspedes y de hierbas que logran
ingresar al interior del hogar. El aire acondicionado también reduce la
humedad en el interior del hogar y puede reducir la exposición a los ácaros
del polvo. Si no tienes aire acondicionado, intenta mantener las ventanas
cerradas durante la temporada de polen.

 Descontamina tu decoración. Reduce al mínimo el polvo que pueda

empeorar los síntomas nocturnos al reemplazar ciertos elementos de tu
dormitorio. Por ejemplo, forra las almohadas, los colchones y los somieres
con fundas a prueba de polvo. Retira las alfombras y coloca pisos de madera
dura o de linóleo. Usa persianas y cortinas lavables.

 Mantén un nivel de humedad óptimo. Si vives en una zona de clima

húmedo, conversa con el médico acerca del uso de un deshumidificador.

 Evita las esporas de moho. Limpia las zonas húmedas del baño, la cocina y
alrededor de la casa para evitar que se formen esporas de moho. Deshazte
de las hojas con moho o de la leña húmeda que haya en el patio.

 Reduce la caspa de las mascotas. Si eres alérgico a la caspa, evita tener

mascotas con pelos o plumas. Mandar a bañar o a acicalar a tus mascotas
regularmente también puede reducir la cantidad de caspa en tu entorno.
  Limpia regularmente. Limpia tu casa al menos una vez por semana. Si vas
a remover polvo, usa una mascarilla o pídele a otra persona que limpie.

 Tápate la nariz y la boca si hace frío. Si el asma empeora con el frío o con
el aire seco, puede resultar útil usar una mascarilla. (6)
Mantente saludable

Cuidarte puede ayudar a controlar tus síntomas:

 Haz ejercicio en forma regular. Tener asma no significa tener una vida
menos activa. Un tratamiento puede prevenir ataques de asma y controlar los
síntomas durante la actividad.

Hacer ejercicio en forma regular fortalece el corazón y los pulmones, lo cual

ayuda a aliviar los síntomas del asma. Si haces ejercicio en temperaturas
frías, usa una mascarilla para calentar el aire que respiras.

 Mantén un peso saludable. Tener sobrepeso puede empeorar los síntomas

del asma y aumenta el riesgo de tener otros problemas de salud.

 Controla el ardor de estómago y la enfermedad por reflujo

gastroesofágico. Es posible que el reflujo ácido que causa ardor de
estómago pueda dañar las vías respiratorias de los pulmones y empeorar los
síntomas del asma. Si tienes ardor de estómago constante o frecuente, habla
con el médico acerca de las opciones de tratamiento. Es posible que
necesites un tratamiento para la enfermedad por reflujo gastroesofágico
antes de que mejoren los síntomas del asma. (6)
11. Referencias bibliográficas
1) Guía española para el manejo del asma. GEMA 2009. Disponible en:
www.GEMAsma.com
2) Rozman, Ciril. Medicina Interna. 16ª edición. Barcelona: Elsevier. 2010
3) Boletín médico del Hospital Infantil de México;versión impresa ISSN
1665-1146-Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. vol.66 no.1 México ene./feb.
2009
4) Biblioteca Nacional de Medicina de los EE. UU.
5) Guía española para el manejo del asma. GEMA 2009. Disponible en
www.GEMAsma.com- Diseñada por un grupo multidisciplinar de
profesionales sanitarios, para mejorar la acción diagnóstica y terapéutica
en el asma. Presenta apartados específicos dedicados al asma en el
niño.
6) Mayo Clinic Minute: Why antacids - not your inhaler - may be the key to
treating your asthmaJune 04, 2018, 07:00 a.m. CDT-Libro: Libro de
remedios caseros de Mayo Clinic
 12. Caso Clínico (Anexo)

1) Datos personales
 Nombre y Apellido: Marcelo Torrez Pérez
 Edad: 5 meses.
 Sexo: masculino.
 Fecha de ingreso: 24/03/2020.
 Procedencia: Sacaba - Cochabamba
2) Motivo de consulta
 Fiebre y dificultad respiratoria.
3) Motivo de internación
 Síndrome bronco-obstructivo con hipoxemia..
4) Enfermedad actual
Paciente de 5 meses de edad, con antecedente de sibilancias recurrentes
desde los 2 meses de vida, consulta en el departamento de Urgencias de este
hospital por presentar dificultad respiratoria y síndrome febril de 2 días de
evolución (2 registros diarios entre 38,5°C y 39°C) le indican tratamiento con
nebulizaciones con salbutamol. Por persistencia de los síntomas reitera la
consulta a las 24 hrs, se constata dificultad respiratoria e hipoxemia que
persiste luego del tratamiento con broncodilatadores y corticoides, se decide su
internación para control clínico, estudio y tratamiento.
5) Antecedentes personales
 Nacido de término (41 semanas) Peso adecuado para edad gestacional
(2850gr.) Embarazo controlado.
 Prueba de Pesquisa Neonatal normal (incluida tripsina inmunorreactiva).
 Vacunas completas según calendario nacional.
 Desarrollo neuromadurativo acorde a edad.
 Alimentación: lactancia materna exclusiva.
 Síndrome bronquial-obstructivo recurrente desde los 2 meses. Sin
respuesta al tratamiento con salbutamol y corticoides, con síntomas
persistentes.
 Epidemiología negativa para Tuberculosis.
 Sin tratamiento preventivo para asma.
6) Antecedentes patológicos familiares
 Madre asmática.
7) Examen físico al ingreso a la Unidad de Clínica
Paciente en regular estado general, a febril, vigil, conectado y reactivo. Frecuencia
cardíaca: 152 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: 64 por minuto.
Saturación 88% aire ambiente, corrige con oxígeno suplementario a 1 litro por
minuto. Peso: 6,340 kg (Percentilo 10). Regular mecánica ventilatoria, con tiraje
sub e intercostal, regular entrada de aire bilateral, abundantes rales subcrepitantes
diseminados. Presenta 2 ruidos en 4 focos, soplo sistólico 2/6, a predominio de
mesocardio y foco pulmonar, pulsos presentes y simétricos, relleno capilar menor
a 2 segundos. Abdomen blando, depresible, indoloro ausencia de visceromegalias.
Resto del examen físico sin particularidades.

8) Exámenes complementarios solicitados

 Radiografía de tórax frente (Figura1): signos de atrapamiento de aéreo
(ventila 9 espacios intercostales, aplanamiento de ambos hemidiafragmas,
horizontalización de costillas). Congestión de ambos hilios pulmonares.
 Inmunofluorescencia indirecta de secreciones nasofaríngeas (IFI de SNF):
negativo.

Figura 1. Radiografía de tórax frente

9) Planteos diagnósticos
 Infección viral respiratoria recurrente.
 Hiperreactividad bronquial post viral transitoria.
 Asma
10) Evolución durante la Internación
 El paciente evoluciona favorablemente, afebril durante su internación,
mejorando la dificultad respiratoria. Permanece con requerimiento de
oxígeno suplementario durante cuatro días.
 Por los antecedentes personales de sibilancias recurrentes y madre
asmática inicia tratamiento preventivo con corticoides inhalados.
 Sin embargo, teniendo en cuenta la precocidad del comienzo de
síntomas, la persistencia de los mismos y la mala respuesta al tratamiento
con salbutamol y corticoides, se plantean los siguientes diagnósticos
diferenciales:
a) Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
b) Cardiopatías congénitas.
c) Fibrosis quística.
d) Anillo vascular.
 e) Aspiración de cuerpo extraño.
f) Traqueomalasia.
g) Tuberculosis.
h) Discinesia ciliar primaria.
i) Displasia broncopulmonar.
j) Inmunodeficiencias.
11) Tratamiento
 Nebulizaciones con salbutamol cada 4 horas.
 Meprednisona 1mg/kg/día
 Oseltamivir 25 mg/12 horas.
 Oxígeno suplementario 1 litro por minuto.