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UNIVERSIDAD MONTRER

MAESTRIA EN NUTRICION CLINICA

MATERIA: FISIOPATOLOGIA

Título del trabajo: Disfagia, fisiopatología, e implicaciones nutricionales.

Profesora: Prof. María Celeste López Jacobo

Alumno: Juan Claudio Cázares Sánchez

1º A
Valle de Bravo, Estado de México, 01 de Septiembre del 2021
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INDICE

Pagina
1.- Definición….………………………………………………………………… 3

2.- Etiología……………………………………………………………………... 4

3.- Fases de la deglución……..………………………………………..……... 6

4.- Clasificación de la disfagia…..……………………………………………. 7

5.- Implicaciones nutricionales…….………………………………………….. 9

6.- Indicaciones de modificación de textura en la dieta………………….... 10

7.- Conclusión……………………………………………………………………16

8.- Bibliografía…………………………………………………………………… 18
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DISFAGIA
FISIOPATOLOGIA E IMPLICACIONES NUTRICIONALES

A) DEFINICIÓN

La disfagia se define como la dificultad o la anormalidad para tragar sustancias,

tanto líquidas como sólidas1, 2, 3. Se estima que afecta aproximadamente “al 3% de
la población en general y tiene un impacto significativo en la calidad de vida” 1,4
(Kim, 2019, p. 1). Como se describe en la literatura, a pesar de ser solo un
síntoma consecuencia de otras condiciones médicas tales como estados
posquirúrgicos, afecciones neurológicas (enfermedad de neurona motora,
esclerosis amiotrófica lateral), senectud, afecciones respiratorias que requiriendo
ventilación invasiva 4, 5, 6
, si puede llevar a “graves complicaciones tales como
deshidratación, malnutrición, aspiración alimenticia, e incluso la muerte” 2.
(Chiaron, 2018, p. 1). El manejo de la disfagia dependerá de la localización y
etiología fisiopatológica subyacente, recordando que al ser un síntoma, este no se
resolverá por completo hasta que su causa haya sido manejada o resuelta
apropiadamente. La prevalencia ronda entre 7 a 81% en hospitales, dependiendo
del grupo de paciente; entre los factores mayormente asociados a mayor riesgo de
disfagia se encuentran: edad avanzada, estatus pos choque, desordenes de
conciencia, afección neurológica, función alterada de nervios craneales,
enfermedades del tracto respiratorio, desordenes del aparato digestivo, y cáncer
de cabeza y cuello7. Los principales síntomas clínicos de la disfagia son la
sensación de permanencia de comida en el tórax, y sensaciones similares al
reflujo esofágico tales como ardor y acide. Una de las principales complicaciones
de la disfagia es la aspiración de pequeñas partículas de comida o de líquidos, lo
cual puede llevar a neumonías por aspiración, mientras que la aspiración de
grandes piezas de comida puede llevar a obstrucción de la via aérea, lo cual
puede culminar en hipoxia y muerte8.
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B) ETIOLOGIA

Como se menciona en el apartado anterior, la disfagia es la manifestación clínica

de otras múltiples condiciones médicas, lo cual hace su etiología multifactorial, y
pueden ser categorizadas en causas esofágicas y orofaríngeas. En el caso de las
causas esofágicas se pueden subdividir a su vez en obstrucción mecánica y
desordenes de la motilidad. En los pacientes que refieren dificultad para tragar
alimentos sólidos es más común que padezcan una afección mecánica, la cual
puede deberse a una estructura u objeto extraño, anillo esofágico, membrana, o
un tumor; mientras que los pacientes que refieren dificultad al tragar alimentos
sólidos y líquidos sufren normalmente de desórdenes de la motilidad por
desórdenes neurológicos tales como acalasia, desordenes motores espásticos,
esclerodermia, entre otros . En el caso de disfagias orofaríngeas puede ocurrir
1, 8

como consecuencia en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, particularmente

en aquellos pacientes que cursan con radioterapia, quimioterapia, o ambas, y/ o
cirugía, dirigidos a canceres de cavidad oral y orofaríngeos. La forma orofaríngea
es una de las morbilidades más comunes en el estado pos paro
cardiorrespiratorio, con una incidencia de 29 a 81%; también forma parte del
cuadro de manifestaciones clínicas de enfermedades neurológicas tales como
Azheimer, demencia vascular, demencia frontotemporal, tumores del tallo cerebral,
y accidentes cerebrovasculares8. A continuación se enumeran las causas según
su localización en la siguiente tabla (tabla 1):

1.- Disfagia orofaríngea

 Enfermedades orgánicas: enfermedad diverticular, neoplasias
orofaríngeas, membranas cervicales (síndrome de Plummer-Vinson),
compresión extrínseca (osteofitos, bocio, adenomegalias),
malformaciones congénitas (paladar hendido, macroglosia, etc.).
 Iatrogenia: Cirugía, radiación, fármacos (quimioterapia, neurolépticos,
etc.).
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 Enfermedades infecciosas: mucositis (herpes, citomegalovirus, candida,

etc.), sífilis, difteria, botulismo, tétanos.
 Enfermedades del sistema nervioso central: Accidentes
cerebrovasculares, traumatismos craneales, parálisis cerebral,
enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple y esclerosis lateral
amiotrófica, poliomielitis bulbar, disautonomia familiar, tumores
cerebrales, demencia, polineuritis, neuropatía diabética, parálisis del
nervio recurrente.
 Enfermedades musculares: miastenia gravis, dermatomiositis o
polimiositis, distrofia miotónica, distrofia oculofaringea, miopatías
endócrinas y metabólicas, sarcoidosis, síndromes paraneoplásicos.
 Enfermedades metabólicas: amiloidosis, hipertiroidismo, enfermedad de
Wilson, síndrome de Cushing.
 Alteraciones funcionales: acalasia cricofaringea, disnergia del esfínter
esofágico superior
2.- Disfagia esofágica
 Enfermedad de la mucosa: enfermedad por reflujo gastroesofágico, anillo
esofágico inferior (anillo de Schatzki), esofagitis infecciosa, lesión por
cáusticos, radioterapia, tumores esofágicos.
 Enfermedades mediastínicas: compresión vascular, tumores (linfoma,
cáncer de pulmón), síndrome de vena cava superior, infecciones
(tuberculosis).
 Trastornos motores: Acalasia, espasmo difuso esofágico, esclerodermia,
otros trastornos motores esofágicos.
Tabla 1. Adaptado de Ponce (2007); Sungsinchai (2019); Kim (2019); Applebaum (2020). Causas
de disfagia esofágica y orofaríngea (Tabla).

De las anteriores, las causas particulares más frecuentes son enfermedad

diverticular (15.6%), reflujo gastroesofágico (13.8-27%), consecuencia de
radiación (8.3-14%), dismotilidad esofágica (7%), hipertonicidad cricofaringea (7-
14%), y enfermedad espino-cervical (7%); en conjunto, las enfermedades
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neurológicas son las causas más comunes de disfagia orofaríngea y esofágica,

con 82.9% y 51% respectivamente.

C) FASES DE LA DEGLUCIÓN

El proceso de la deglución consiste en 3 fases que inician desde el ingreso

de la comida a la zona oral y termina con la llegada del alimento al estómago; a
continuación se enumeran los pasos del proceso de deglución

1.- Fase oral: se compone de 3 pasos, masticación, formación de bolo alimenticio

y su paso a la faringe. A su vez se divide en 6 estadios (figura 1) que son: primer
mordida (lidereada por los incisivos superior e inferior al morder por primera vez el
alimento sólido o semisólido), masticación (reducción de la comida a partículas y
lubricación de la cavidad oral por la saliva), granulación (mezcla de la comida con
la saliva compenetrándose en la forma tribológica), formación del bolo, deglución
(el bolo es propulsado hacia el esófago a través de la faringe), y adherencia (en
alimentos con alto índice de adherencia puede provocar riesgo de residuo en
faringe) 1, 8, 9.

Figura 1. Sungsinchai (2019). Proceso oral de comida solida o semisólida (Figura). Recuperado de Texture
Modification Technologies and Their Opportunities for the Production of Dysphagia Foods: A Review.
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2.- Fase faríngea: formada por procesos que inician con el cierre de la nasofarínge
mediante el velo del paladar, la elevación y cierre de la laringe, la apertura del
esfínter esofágico superior y la contracción de parte de la musculatura faríngea.
Esta fase se enfoca en permitir el paso del bolo alimenticio al esófago, a su vez
negando la entrada a la vía aérea 1, 8, 9
.

3.- Fase esofágica: inicia desde la llegada del bolo alimenticio al esófago y termina
con su llegada al estómago, conducida por las contracciones peristálticas del
esófago y la apertura del esfínter esofágico inferior 1, 8, 9
.

D) CLASIFICACIÓN DE LA DISFAGIA
La disfagia se puede clasificar según la fase de la deglución afectada en
orofaríngea y esofágica, las cuales se pueden diferenciar según los síntomas y
localización de los mismos 1, 8:
 Disfagia orofaríngea: Presenta dificultad para iniciar la deglución y/o para
propulsar el bolo alimenticio de la boca al esófago; puede ir acompañado de
alteración en la formación del bolo, dificultad para iniciar la deglución,
deglución fraccionada, y disartria.
 Disfagia esofágica: Existe dificultad para el paso del bolo alimenticio desde el
esófago hasta el estómago, puede ocasionar sensación inmediata de parada
del bolo en tórax, regurgitación nasal, intentos repetidos de deglución,
síntomas de aspiración.

También se puede clasificar la disfagia de acuerdo con el tipo de alimentos o

bebidas que provocan dificultad para la deglución: sólidos, líquidos o mixtos. Otra
forma de clasificarle es según su causa: funcional o motora (por alteración
neurológica, siendo esta la etiología más común en las formas orofaríngea y
esofágica) y mecánica u obstructiva (por disminución de la luz esofágica
consecuencia de cuerpos que obstruyen el conducto o por engrosamiento de la
mucosa) 1, 4, 8.
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Por último, la disfagia se puede clasificar también de acuerdo a la severidad

de las manifestaciones, según los criterios clínicos del American Speech-
Language-Hearing Association National Outcome Measurement System (ASHA
NOMS)2:

 Nivel 1: El paciente no es capaz de tragar nada oralmente de manera segura.

Toda nutrición e hidratación son recibidos a través de rutas de alimentación
alternativas.
 Nivel 2: El paciente no puede tragar alimentación e hidratación oral de manera
segura, pero puede ingerir cierta algunas consistencias solo en tratamiento con
medidas y cantidades mínimas. Se requiere ruta de alimentación alternativa.
 Nivel 3: Se requiere ruta alternativa de alimentación, ya que la ingesta oral para
hidratación y alimentación es menor al 50%; y/o la deglución es segura con el
uso moderado de porciones para el uso de estrategias compensatorias; y/o
requiere restricción dietética máxima.
 Nivel 4: La deglución es segura, pero a veces requiere moderadas porciones
para el uso de estrategias compensatorias; y/o el paciente tiene restricciones
dietéticas moderadas; y/o aún necesita una ruta alternativa de alimentación y/o
suplementación.
 Nivel 5: La deglución es segura con mínimas restricciones dietéticas; y/o
requiere ocasionalmente mínimas porciones para uso de estrategias
compensatorias. Ocasionalmente puede automonitorearse. Toda la nutrición e
hidratación se reciben oralmente durante la alimentación.
 Nivel 6: La deglución es segura y el paciente come y bebe de manera
independiente. Raramente necesita estrategias compensatorias. Puede
automonitorearse regularmente cuando ocurre alguna dificultad. Puede ser
necesario evitar comidas específicas; a veces se requiere tiempo adicional
para la alimentación.
 Nivel 7: La habilidad del paciente para alimentarse de manera independiente
no está limitada por la función de la deglución. La deglución es segura y
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efectiva para todas las consistencias, las estrategias de compensación se usan

de manera efectiva cuando es necesario.

E) IMPLICACIONES NUTRICIONALES

La disfagia y la malnutrición son comúnmente asociados, debido a la

alteración en la ingesta de nutrientes secundaria a deficiencias en el proceso de la
deglución, conllevando un alto riesgo de comorbilidades y mortalidad,
especialmente en los pacientes geriátricos 7, 10
. La prevalencia de malnutrición en
pacientes que padecen disfagia difiere por subpoblación, condición de salud, y si
esta institucionalizado o vive en casa11. En un estudio conducido por Blanar, V. et
al (2019) se determinó una prevalencia de malnutrición y pacientes con disfagia de
13.6%, y 39.2% en riesgo de malnutrición; concluye el artículo determinando una
fuerte asociación entre la disfagia y la malnutrición 7. En otro estudio conducido por
Huppertz, V. et al (2018) en Alemania se identifica una relación del 17.2%
concidiendo con el anteriormente comentado, sin embargo el estudio aclara que
no se realizó el conteo de aquellos que se encontraban en riesgo de
malnutrición10. En el estudio italiano conducido por Tagliaferri, S. et al. (2019)
reporta una asociación disfagia-malnutrición del 16%, y con riesgo de malnutrición
en 50%, coincidiendo con otros estudios 12. Rodd, B. et al. (2021) reporta una
prevalencia de malnutrición en pacientes geriáticos de Reino Unido con disfagia
de18.6%, comparado con 12.3% de pacientes que no tenían disfagia; de igual
manera reporta deficiencias de vitamina B12 en 12%, folato en 15%, y de vitamina
C en 16% de pacientes11. Con lo anterior se puede concluir que la principal
implicación nutricional es la malnutrición y las deficiencias nutrimentales que se
derivan de esta condición, lo cual nos obliga a planear diversas estrategias y
técnicas de alimentación, así como la suplementación necesaria para evitar cifras
bajas de micro y macronutrientes. Con esto podemos evitar complicaciones tales
como alteraciones hematológicas (anemia por deficiencia de hierro, anemia
megaloblástica), óseas (osteopenia), metabólicas, inmunológicas y
endocrinológicas.
10
 11

F) INDICACIONES DE MODIFICACION DE TEXTURA EN LA DIETA

A continuación se exponen las texturas con indicaciones y clasificación de acuerdo a la International Dysphagia
Diet Standardisation Initiative13.

Textura Indicaciones Tipo Clasificación

COMIDA SOLIDA
Alimentos regulares con varias texturas, Carne cocinada Nivel 7:
cualquier método es útil para comer estos hasta estar suave, Regular, fácil
alimentos, respeta los tamaños del nivel 6, no pescado cocinado de morder
incluye las texturas: duro, rugoso, fibroso, hasta poder
correoso, crujiente, ni óseo. Requiere habilidad partirse en
para morder, masticar y pasar bolo. Puede pequeñas piezas,
representar riesgo de ahogamiento, solo fruta en pequeñas
usado bajo estricta recomendación y piezas, vegetales
evaluación médica. cocidos hasta
estar suaves, pan
y sándwiches que
puedan ser
cortados en
pequeñas piezas
por un tenedor
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Puede ser comido con cuchara, tenedor o Carne término Nivel 6:

palillos, y puede ser quebrado con los mismos. medio con piezas Suave y
No se requiere un cuchillo para cortar la no mayores de 8 masticable
comida, pero puede ayudar como apoyo al mm para
tenedor o cuchara. El alimento es suave, tierno pediátricos y 15
y húmedo, pero sin separación de líquido mm para adultos,
fluido. Se requiere la masticación previa a la pez
deglución. Situaciones donde no se requiere suficientemente
mordida, con dolor a masticación, y perdida cocinado para
dental o mala dentadura. Se requiere control y partirse en
fuerza en la lengua, y masticación. pequeñas piezas
con utensilio,
vegetales cocidos,
cereal suave y liso,
fruta picada o
machacada.
Puede ser comido con cuchara o tenedor, en Carne y pescado Nivel 5:
algunas ocasiones incluso con palillos. Puede picados finamente, Picado y
ser contenido y moldeado en un plato, suave y frutas y verduras húmedo
húmedo sin liquido diluido separado, se finamente picadas
observan pequeños grumos (pediátricos <2 o machacadas,
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mm de grosor y <8mm de largo, adultos <4mm cereal blando, y

de grosor y <15 mm de largo), los grumos son arroz (no glutinoso
fáciles de disolver con la lengua, no se ni grueso).
requiere morder, mínima masticación
requerida, se requiere fuerza en la lengua para
mover bolo, útil ante dolor o fatiga al masticar,
indicado también ante perdida dental o mala
dentadura.
Puede ser comido con cuchara y posiblemente Purés pediátricos Nivel 4: Puré
por un tenedor, no puede ser bebido de (puré de carne,
recipiente porque no fluye, no puede ser puré de papa o de
aspirado por popote, no requiere masticación, zanahoria, cereal
puede ser moldeado porque retiene su forma, espeso).
cae de la cuchara en un solo volteo y mantiene
su forma en el plato, no es pegajoso y no tiene
grumos, el líquido no debe separarse del
sólido. Se debe usar si el control de la lengua
esta significativamente reducido, requiere
menos propulsión que las texturas nivel 5, 6 y
7, útil ante dolor para la masticación o la
deglución, indicado ante perdida dental.
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Puede ser bebido de un recipiente, no puede Primeros Nivel 3:

ser contenido en un molde o plato porque no alimentos licuado
retendrá su forma, no puede ser comido con pediátricos (cereal
tenedor porque se deslizaría por el mismo, de arroz líquido, o
puede ser comido con cuchara, fácilmente se puré de fruta
derrama de esta, no requiere proceso oral o líquida), algunas
masticación (puede ser tragado directamente). salsas.
Indicada ante dolor a la deglución, y/o si la
lengua es insuficiente para manejar líquidos
espesos.
BEBIDAS
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Puede ser comido con cuchara y posiblemente Purés pediátricos Nivel 4:

por un tenedor, no puede ser bebido de (puré de carne, Extremadam
recipiente porque no fluye, no puede ser puré de papa o de ente espeso
aspirado por popote, no requiere masticación, zanahoria, cereal
puede ser moldeado porque retiene su forma, espeso).
cae de la cuchara en un solo volteo y mantiene
su forma en el plato, no es pegajoso y no tiene
grumos, el líquido no debe separarse del
sólido. Se debe usar si el control de la lengua
esta significativamente reducido, requiere
menos propulsión que las texturas nivel 5, 6 y
7, útil ante dolor para la masticación o la
deglución, indicado ante perdida dental.
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Puede ser bebido de un recipiente, no puede Primeros Nivel 3:

ser contenido en un molde o plato porque no alimentos Moderadame
retendrá su forma, no puede ser comido con pediátricos (cereal nte espeso
tenedor porque se deslizaría por el mismo, de arroz líquido, o
puede ser comido con cuchara, fácilmente se puré de fruta
derrama de esta, no requiere proceso oral o líquida), algunas
masticación (puede ser tragado directamente). salsas.
Indicada ante dolor a la deglución, y/o si la
lengua es insuficiente para manejar líquidos
espesos.
Fluye fuera de la cuchara, pero más lento que Atoles, jarabes. Nivel 2:Poco
bebidas más ligeras, se requiere esfuerzo espeso
medio para beberlo a través de popote.
Indicado en pacientes con control de lengua
ligeramente reducido
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Ligeramente más espeso que el agua, Líquidos Nivel 1:

requiere un esfuerzo ligeramente mayor que ligeramente más Ligeramente
beber líquidos más ligeros, fluye a través de espesos que el espeso
jeringas y popotes. Es más lento que bebidas agua (Fórmulas
diluidas, se requiere mediano esfuerzo para lácteas antirreflujo)
beber.
Fluye como el agua, rápido, puede beberse a Té, infusiones, Nivel 0:
través de cualquier recipiente. Se debe tener agua. Diluido
habilidad funcional para ingerir líquidos.
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CONCLUSIÓN
Como se menciona en la introducción, la disfagia es una patología que
puede conllevar mutiples complicaciones, secundarias de la pobre ingesta de
alimentos, lo cual conlleva a malnutrición y todas sus consecuencias
hematológicas, inmunológicas, endocrinológicas, metabólicas, entre otras. Por lo
anterior se requiere un adecuado manejo tanto médico como nutricional y
asistencial. En este trabajo se analizó la importancia del uso de texturas
adecuadas en los alimentos para así poder ofrecer al paciente con disfagia una
nutrición completa que pueda ser aceptada de acuerdo a su condición médica. Si
bien en este trabajo no se toca el tema, es importante también hacer mención de
la necesidad de suplementación de micro y macronutrientes como parte del
tratamiento dietético del paciente, con el fin de evitar la aparición de
complicaciones como son anemias por falta de vitamina B y acido folico,
osteopenias por falta de vitamina D, inmunodeficiencias por falta de zinc, entre
otros. Otro factor importante es la presentación de los alimentos, en muchas
ocasiones el paciente no ingiere alimentos adecuadamente por lo poco atractivos
que se muestran, en especial por las texturas que se manejan; por tanto es
importante fijarnos en esos pequeños detalles que harán que el paciente se sienta
motivado a llevar su tratamiento nutricional adecuadamente mediante formas de
presentación, tinciones, y otros medios adecuados para su degustación (figura 2).

Figura 2. Rodd (2021). Ejemplo de

comida con textura nivel 4 (Figura).
Recuperado de Dysphagia, texture
modification, the elderly and
micronutrient deficiency: A
review
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En resumen, el manejo de la disfagia es multidisciplinario, y el encargado

del tratamiento nutricional tiene que valorar múltiples factores y guiar su manejo de
la mano de otros especialistas, además de conocer adecuadamente tanto la
fisiología de la deglución como la fisiopatología de la disfagia, para saber que
alimentos y cuando darlos, además de poder prever la necesidad de suplementos
para poder llevar a buen termino al paciente con disfagia.
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