Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.° 1 - Págs. 101-120.

ISSN: 1135-0806

ARTÍCULOS

Psicoterapia en la edad tardía

Psychotherapy for the elders
JAIME MARTÍN MONTOLÍU1
Fecha de Recepción: 14-05-2007 Fecha de Aceptación: 26-03-2008

RESUMEN

Aunque directamente relacionada, la psicoterapia del anciano recorta un

ámbito eminentemente clínico dentro de la psicología del envejecimiento y de
los cuidados psicológicos en la vejez. Por su naturaleza, los dispositivos tera-
péuticos están diseñados para abordar el dolor psíquico partiendo de los sín-
tomas observables, al tiempo que ofrecen a las personas la oportunidad de
revisar los fundamentos emocionales y cognitivos de su histórico-actual, de
ese peculiar ‘modo de estar en el mundo’ que causa la aparición, persistencia
o desplazamiento de un cuadro sintomático psicológico o psicosomático. La
problemática de los pacientes mayores y ancianos se liga a su modo de enve-
jecer y presenta características diferenciales que han de ser tenidas en cuenta
para elegir modalidades terapéuticas eficaces y acordes con su condición.

ABSTRACT

Although embedded in the psychology of aging and the psychological care

of old people, the psychotherapy for elder people holds in its own as a
substantially clinical environment. Because of their very nature, the therapeutic
devices are designed to approach the psychic pain starting from the obvious
symptoms. They also give people the opportunity to review the emotional and
cognitive foundations of their lives, a peculiar “way of being in the world” that
causes the appearance of a psychological symptomatic picture and its per-

1 Médico psicoterapeuta. Miembro de la Sociedad «Fórum», de «Psicoterapia Psicoanalítica».

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Psicoterapia en la edad
tardía
sistence or its displacement. The problem with elderly patients is linked to
their way of aging and it presents differential characteristics to bear in mind in
order to choose effective therapeutic modalities in tune with patient’s condi-
tion.

PALABRAS CLAVE

Envejecimiento, Psicoterapia, Déficit, Transferencia.

KEY WORDS

Aging, Psychoterapy, Deficit, Transfer.

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INTRODUCCIÓN
Datos El interés por los ancianos corre
estadísticos paralelo a la marcada tendencia al
aumento de la expectativa de vida y
a la cuadratura de la pirámide etaria,
particularmente en los países ricos.
Fenómenos, sin duda, asociados al
bienestar material y a la mayor dis-
ponibilidad de recursos sanitarios.
La ONU prevé que para el año 2050
el porcentaje de mayores de 60
años supere al infantil para el con-
junto de la población mundial,
estando España previsiblemente
para entonces en el rango de los
países más envejecidos.
Actualmente viven en España 7,2
millones de personas mayores, de
las cuales el 62% son mujeres. La
esperanza de vida al nacer de éstas
últimas alcanza ya los 83,1 años
frente a los 75,7 para los hombres
(Mº. Asuntos Sociales., 2005). Este
diferencial toma relevancia si se tie-
nen en cuenta variables cualitativas
en función del género, ya que la pri-
macía en la atención asistencial tien-
de a desplazarse desde el objetivo
de alargar la vida al de mejorarla
(Yanguas Lezaún, 2007). Bajo esta
perspectiva, los factores de índole
biológica (menopausia, desgaste
físico de los embarazos, etc.) han de
cruzarse forzosamente con los
determinantes psico-socio-cultura-
les (mayor exposición a la violencia,
a las cargas familiares y a la falta de
recursos, soltería, abandono, divor-
cio o viudez crecientes, etc.) cuyo
impacto individual son innegables a
la hora de comprender con precisión
lo que significa envejecer para cada
cual en nuestros días.
Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.º 1
J. Martín
(Al objeto de evitar reiteraciones,
a lo largo del texto se utilizan como
equivalentes una serie de términos
sinónimos: anciano, persona mayor,
viejo, paciente añoso; vejez,
anciani- dad, edad tardía,
senescencia.)
PLANTEAMIENTO TEÓRICO
El ciclo vital dinámico
En el ciclo vital de los individuos,
el periodo de madurez y, sobre
todo, la vejez constituyen episodios
cada vez más amplios y complejos
desde el punto de vista social y
psicológico. Al expandirse el con-
cepto de cambio evolutivo a todo
el ciclo vital, la ancianidad ha deja-
do ya de ser contemplada como
una simple etapa homogénea mar-
cada por el declive final. Se sabe,
desde el punto de vista del des-
arrollo, que los procesos de cam-
bio no siguen necesariamente
patrones fijos y predeterminados;
éstos pueden diferir y combinarse
en cada periodo del ciclo. De modo
que en cualquier momento de
dicho ciclo, crecimiento y declive
estarán imbricados según los
aspectos o dimensiones que articu-
len, ya que los cambios pueden ser
de naturaleza muy diversa. Esto es
particularmente comprobable en
adultos y viejos, donde las diferen-
cias interindividuales, la plasticidad
conductual y el grado de integra-
ción presentan marcados rasgos
de multidimensionalidad y multidi-
reccionalidad, en contraste con la
evolutiva infanto-juvenil, más ape-
gada a la uniformidad en la
3
 Psicoterapia en la edad
secuenciación,
tardía la
irreversibilidad y

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 J. Martín

la universalidad (Stassen-Berger y
tes teorías psicológicas y de la
Thompson,1998).
extensa experiencia acumulada en
clínica, para proponer formas espe-
El emergente subjetivo quizás
cíficas de abordaje de los trastor-
más característico de la persona
nos en la edad tardía; bajo un enfo-
mayor es la progresiva confronta-
que dinámico e integrador de lo
ción entre experiencia acumulada y
biopsicosocial, cognitivo y afectivo-
deterioro de las capacidades orgá-
motivacional.
nicas. En un cierto sentido, la per-
cepción creciente y prolongada de
ese antagonismo acuña la concien-
Antagonismo Epigénesis y generatividad
cia de la irreductibilidad del reloj
biológico y de la propia finitud tem-
La Asociación Mundial de Geron-
poral. Quizás sea entonces cuando
tología ubica el comienzo de la
tome asiento la edad tardía en el
vejez en los 65 años (O.M.S, 1972).
sujeto. La aceptación manifiesta de
Lógicamente, se trata de un criterio
tal finitud suele coexistir con nega-
estrictamente cronológico y no
ciones encubiertas. Y su incapaci-
refleja lo que corrientemente se
dad para pensarse en términos de
constata o habitualmente se experi-
deseo, sea por renuncia o por impo-
menta. La exquisita versatilidad de
sición, inducirle entonces a un reti-
la condición de anciano afecta
ro resignado y silencioso según
incluso a la dificultad para fijar una
avanza en años, profundizando el
edad común.
declive físico en paralelo a su aisla-
miento social y psicológico.
Algunos autores distinguen
senescencia primaria (cambios irre-
Una cierta visión de los trastor-
versibles provocados por el paso
nos ligados al envejecer ha tendido
del tiempo) de la secundaria (cam-
a disociar al cuerpo físico de los
bios provocados por enfermedades
afectos y las emociones, promo-
o afecciones específicas). Otros
viendo su medicalización. Pero,
diferencian al anciano joven del
más allá de lo puramente asisten-
anciano mayor en función de carac-
cial o defensivo, otra mirada es
terísticas relacionadas con la salud
posible. Proponemos una perspec-
y el bienestar social. Y es que el
tiva desde la que la capacidad de
envejecimiento no es únicamente un
sentir no tiene límite de edad, y que
acontecimiento biológico. Es en
hace hincapié en que para alcanzar
Propuesta gran parte un hecho social. Factores
la longevidad es necesario no sólo
socio-culturales lo determinan enor-
tener salud y bienestar material,
memente, aunque no expliquen ni
sino también proyectos de vida
resuelvan por sí mismos su extraor-
(Iacub, 2001). De acuerdo con los
dinaria diversidad individual (Balles-
conocimientos generados en la
teros Jiménez, 2004).
interdisciplina (Agúera, Cervilla,
Martín, 2006), tendremos en cuenta
Los mayores constituyen, pues,
lo mejor del legado de las diferen-
un colectivo extremadamente hete-

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Psicoterapia en la edad
tardía

rogéneo sometido a un estereotipo

ginario) acabe siendo interiorizado
cultural básicamente negativo.
por la persona mayor -que incluso
Como destino inevitable, la noción
puede llegar a vivirse como sólo
de vejez provoca una mezcla de
un estorbo para los demás-, tanto
respeto y horror, una profunda am-
más fácilmente tenderá a
bivalencia. Por otra parte, el estilo
solventarse en las diversas
de vida de las sociedades actuales
expresiones de
tiende a excluir lo imperfecto y
psico(socio)patología.
perecedero a costa de la escisión
de lo individual-subjetivo frente a lo
comunitario-adaptativo. El deterioro
Debemos a Erikson una
físico, la dependencia o la dificultad contribución histórica muy
para la comprensión de los cam- pertinente al tema que nos ocupa.
bios, propios de la ancianidad, en- Para estudiar el conflicto psicológico
trarían de lleno en ese capítulo. Há- asociado a la secuencia de cambios
bitos, conocimiento, habilidades y dentro del ciclo vital, este autor
conductas pierden su condición his- partió del supuesto de que “la
tórica, motivada, personal y conflic- existencia de un ser humano
tiva, para alojarse en el eterno pre- depende en todo momento de
sente de los mandatos de adecua- tres procesos de organización
ción, fácilmente intercambiable y que deben complementarse entre
apto para el consumo individual y sí” (1993, pgs.29-30). A saber:
colectivo. El precio de esa exclusión
• el proceso biológico de organi-
no puede ser otro que la alienación
zación jerárquica de los siste-
del sujeto respecto a su propia ex-
mas orgánicos que constituyen
periencia.
un cuerpo (soma);
Contemplados como un exce-
• el proceso psíquico que organi-
dente improductivo por un canon
za la experiencia individual
cultural que labra su vocación de
mediante la síntesis del yo
inmortalidad privilegiando lo aparen-
(psyqué);
te o novedoso como paradigma de
lo deseable, los ancianos acabarían
• y el proceso comunal, consis-
siendo relegados a los márgenes de
tente en la organización cultural
la asimilación social. Cada familia
de la interdependencia de las
habría de hacerse cargo de los
personas (ethos).
suyos para invisibilizarlos a cuenta
de la igualitaria condición de consu-
Aplicó los fundamentos de la epi-
midores o consignarlos en las insti-
génesis – concepto, tomado de la
tuciones de cuidado. No es de
embriología, que designa el princi-
extrañar, pues, que uno de los fan-
pio mediante el cual se van gene-
tasmas recurrentes de la ancianidad
rando nuevas estructuras a partir de
sea un sentimiento de inadecuación
otras en el tiempo- al estudio del
acorde con ese malestar cultural; y
desarrollo humano, para proponer
que cuanto más rechazo (real o ima-
ocho etapas básicas y articuladas,

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 J. Martín
cada una de las cuales estaría
regi-

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 Psicoterapia en la edad
tardía
da por un conflicto central, siendo
junto con otros, a lo largo de
clave su integración con las etapas
todo su ciclo de vida. A ese
previas. Nos interesa comentar las
ideal es a lo que Erikson deno-
dos últimas:
mina “sabiduría”. Se corres-
ponde a una actitud contem-
• En la adultez o edad madura el
plativa y básicamente satisfe-
conflicto se daría entre la gene-
cha e integrada. Por el contra-
ratividad y el estancamiento. El
ETAPAS rio, la desesperanza traduciría
concepto de generatividad
un malestar consigo mismo
(que incluye sinónimos tales
bajo la forma de sentimientos
como productividad y
de frustración, desgana, duda,
creatividad) entendido en
vergüenza, ineficacia, culpa,
sentido amplio, es la
soledad, desconfianza, miedo,
necesidad de aportar algo
tristeza… y terror a la proximi-
propio a la comunidad, de la
dad de la muerte.
que se es interdependiente. La
capacidad de perderse en el
Este autor ocupa un lugar de pri-
encuentro profundo con los
vilegio en la cabecera de cualquier
otros llevaría a una expansión
aproximación a la edad tardía. Fue
gradual del yo, incluyendo cada
también un ejemplo: dejó escrito su
vez a más personas o grupos
último libro una vez pasados los
de personas, en un círculo de
noventa años de edad, reiterando
afectos e identificación, cuida-
su enfoque vitalista sobre las varia-
do y solicitud, cuyo paradigma
ciones de lo que para él constituía
último sería la preocupación
el propósito de todo anciano: unifi-
por establecer y guiar a una
car e integrar sus experiencias per-
nueva generación de indivi-
sonales y únicas con la visión del
duos.
futuro colectivo, “el sentimiento
compartido del ‘nosotros’ en la co-
• En la vejez, es la oposición
munidad” (1986).
entre la integridad del yo y la
desesperanza lo que estaría en
juego. Erikson designa “integri-
LA PRÁCTICA DE LA
dad del yo” a la seguridad acu-
PSICOTERAPIA EN LA EDAD
mulada respecto a la armonía y
TARDÍA
al significado; a la dignidad del
propio estilo de vida contra
Senescencia y pre-senescencia
toda amenaza física o econó-
mica; y al sentimiento de inte-
Aunque directamente relaciona-
gración en la cultura. De modo
da, la psicoterapia del anciano
que el individuo que ha sabido
recorta un ámbito eminentemente
cuidar y cuidarse, adoptará sus
clínico dentro de la psicología del
triunfos y desilusiones como
envejecimiento y de los cuidados
inherentes al hecho de haber
psicológicos en la vejez (Buendía,
sido generador de productos e
1996).
ideas en un madurar gradual,

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Según Adduci (2004), podemos
Clasificación
clasificar a los ancianos según las
dimensiones de actividad, adapta-
ción y dependencia. De modo que
encontraremos pacientes:
• apáticos (deprimidos), activos o
hiperactivos (maniacos);
• sometidos (hiperadaptados),
razonablemente integrados o
querulantes (reivindicadores);
• sobredependientes, autónomos
o refractarios.
En los polos de estas caracteriza-
ciones suelen encontrarse los que
necesitarían en un momento dado la
intervención de un profesional, aun-
que no sean exactamente aquellos
para los que habitualmente se efec-
túa la demanda. La sensibilidad
emocional y el aprecio del entorno
familiar es un elemento clave para
que ésta se produzca cuando es
necesaria. En el otro extremo, médi-
cos, psicólogos y asistentes socia-
les deben prestar atención a los sig-
nos de violencia intrafamiliar contra
ellos (Korovsky y Kart, 1998)
El miedo a la soledad es uno de
los fantasmas que aquejan a los
individuos en esta fase de la vida,
ya que son los apegos permanentes
los que confieren un significado real
a la continuidad de la existencia.
Temáticas ligadas a las necesidades
de dependencia afloran a nivel indi-
vidual, centradas en la calidad de
los vínculos y a la disponibilidad de
las figuras de apego significativas.
Algunas perturbaciones psicoló-
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J. Martín
gicas asociadas a la senescencia
suelen tener su raíz en el bagaje
caracterial previo y arrancan, en
multitud de ocasiones, hacia el final
del periodo útil de la vida laboral.
Hay una patología asociada a ese
periodo de tránsito que algunos
denominan pre-senescencia (Addu-
ci, 2004).
Apartado progresivamente del
Exigen.adaptativa
centro de gravedad en la vida profe-
sional y familiar, privado de las iner-
cias estructuradoras de su senti-
miento de sí, y despojado de sus
ropajes acompañantes, el sujeto
afronta una exigencia adaptativa
máxima: la de aceptarse en un
nuevo estatuto personal y social.
Pondrá a prueba la cohesión del
sentimiento de sí mismo, su capaci-
dad de lidiar con sentimientos de
rivalidad, culpa, hostilidad y exclu-
sión, o de hallar en su interior recur-
sos cooperativos, de protección,
didácticos o creativos largamente
colectados en su experiencia de
vida.
Integración versus marginación,
adaptación o ruptura del sentimien-
to de comunidad, cambio en cual-
quier caso, es lo que espera inevita-
blemente en esta fase del ciclo vital;
proceso que conlleva una gran
movilización afectiva y que involucra
a toda la subjetividad.
La perspectiva de desarrollo
pivo- tará sobre cuatro aspectos:
• La aceptación del nuevo es-
quema corporal y, posterior-
mente, de la identidad de an-
ciano.
9
Psicoterapia en la edad
tardía
• La resolución de los duelos
la integridad cognitiva, el estatus y
melancólicos por identificación
los estilos que las propias relacio-
con ese otro que se fue y no se
nes interpersonales e intergenera-
volverá a ser nunca más.
cionales han ido adoptando, deter-
minarán el impacto del envejecer
• El afrontamiento psicológico de
sobre cada cual. El funcionamiento
la progresiva presencia temáti-
intelectual, la afectividad y calidad
ca de la muerte, sea ésta implí-
de vida pueden ser medidos con
cita (cercanía) o a través de las
ayuda de algunos instrumentos mul-
pérdidas reales (familiares, ami-
tidimensionales (Fernández-Balles-
gos, etc.).
teros y Zamarrón, 1.999). La per-
cepción negativa sobre la propia
• La reactivación de toda la pro-
capacidad mental y la autodiscrimi-
blemática en torno a la indivi-
nación por razón de edad parecen
duación y la dependencia.
tener influencia sobre el resultado
de la actividad cognitiva. Con todo,
En la medida en que el sujeto en
la memoria implícita suele estar
senescencia conserve un sentido
mejor conservada que la explícita,
armónico de sí mismo, una dignidad
los procedimientos de control o la
madura y una relativa integridad
capacidad de procesamiento de
gracias a la aceptación de su propio
nueva información.
curso vital, será capaz de asumir
sus diferentes y renovadas respon-
Aunque en la terapia con
sabilidades, establecer relaciones de
mayores es con frecuencia
nuevo cuño con otros y recrear
necesario centrarse en lograr la
intimidad.
aceptación de las pérdidas y los
déficits por encima de la
consecución de estándares de
La cuestión del déficit
mejoría, a menudo conviene des-
afiar ciertos hábitos o inercias. La
En el proceso de envejecimiento
soledad, la falta de un rol social
se producen importantes cambios
activo, la ausencia de obligaciones
deficitarios, tales como la disminu-
y el exceso de tiempo desocupado
ción de la memoria, el entorpeci-
aumentan la vulnerabilidad indivi-
miento senso-perceptivo, la merma
dual.
en fuerza y coordinación motriz, etc.
Estos serán más o menos acusados Otras temáticas específicas
dependiendo de los hábitos físicos
(Garatachea, 2007) y del éxito relati- En la vejez el uso del tiempo libre
vo de su integración armónica en el tiene una gran importancia, ya que
curso evolutivo (Lehr y Thomae, puede convertirse en enemigo si no
2003). La salud corporal, el equili- se sabe que hacer con él. En las
brio afectivo, el grado de satisfac- personas mayores se incrementa
ción con lo vivido, la elaboración o además la necesidad de que los
no de la propia historia traumática, otros les dediquen un tiempo que

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suele ser escaso. Esa pugna ocupa

los hombres, para quienes la fun-
a veces un lugar central en sus rela-
ción sexual o la utilidad laboral será
ciones con el entorno familiar.
el valor social a sostener. Los estu-
dios destacan, por otra parte, una
En otras ocasiones es precisa-
significativa mayor dedicación coti-
mente la disponibilidad horaria lo
diana de las mujeres de edad a acti-
que da lugar al establecimiento más
vidades instrumentales (en particu-
o menos problemático de roles
lar, a las del hogar) en relación a los
auxiliares en el cuidado de los pro-
hombres, que dedican, en general,
pios hijos adultos o de los nietos.
más tiempo al ocio (Osuna, Villar y
Algunos autores hablan, por ello, de
Triadó, 2003).
la progresiva feminización de la
vejez (Pérez Díaz, 1995). Ejercer
Andropausia y climaterio convo-
como abuelo es última fase de la
can un reajuste en la relación sexual
parentalidad y la arbitraria limita-
(Masters y Johnson, 1978) y de
ción de esta función por parte de
pareja que será tanto más adaptado
los familiares puede constituir una
y armónico cuanto mejor haya sido
forma larvada de maltrato. El abuelo
su experiencia de intimidad e ‘iden-
‘implicado’ o ‘compañero’ represen-
tidad de pareja’. Reaparecen con-
Abu VS nietos ta el pasado del grupo familiar.
flictos sobre la privacidad y el fuerte
Depositario de la mítica familiar y de
sentimiento de dependencia da
los mandatos éticos, su idealización
paso en ocasiones a una liberación
por parte de los nietos -con quienes
de la asertividad como algo cons-
puede mantener un vínculo de libre
tructivo. Sentirse más vulnerable
alianza- propicia un sentido de tras-
revierte en deseo de mutuo cuidado
cendencia que alivia el penar por la
y acompañamiento: el fantasma de
proximidad de la muerte. Estos, a
la viudedad planea.
su vez, representan la continuidad y
ayudan al anciano a reparar los sen-
Algunos autores hablan de una
timientos de culpa o frustración ori-
ginados en el ejercicio de la paren- ‘latencia senescente’ (Aducci, 1987),
talidad. que anticiparía el reajuste sexual
mediante una crisis que en el hom- Reajuste sexual
bre involucra fantasías paranoides
Las temáticas específicas de
acerca de la disminución de su
género, en ambos sexos, de pronto
capacidad viril, y en la mujer el
experimentan una ‘sorprendente’
pasaje por una anhedonia temporal.
reactivación (Radl Philipp, 2003). La
Superada esta crisis, se reactivará
carencia de una representación cul-
el encuentro sexual en la pareja
tural positiva en torno al cuerpo
aunque de otras maneras: persi-
envejecido dificulta el mantenimien-
guiéndose más el juego y el contac-
to de una percepción deseable de sí
to erótico con el otro que el sexo
mismo. En línea con los estereoti-
explícito de primera y exclusiva
pos de género, las representaciones
intención. Interesa tener en cuenta
estéticas parecen jugar un papel
también los desarrollos de la sexo-
más relevante en las mujeres que en
logía moderna (Kaplan, 2002) en

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 Psicoterapia en la edad
tardía
torno a la noción de ‘inhibición
autoestima, regular la tristeza por
aprendida’, la cual supone una aso-
las continuas pérdidas y mantener
ciación del impulso erótico con sen-
íntegro el sentimiento de control y
timientos negativos bajo forma de
de sentido. A través de ese intento
prejuicios sexuales tales como la REMINISCENCIA
reiterado de componer una narra-
inadecuación del deseo en razón de
ción personal (reminiscencia) le es
la edad.
posible al anciano llegar a sentir la
persistencia de su singularidad. Las
El duelo por la muerte de un
reminiscencias integradoras o ins-
amigo íntimo o de la pareja es la
DUELO x muerte trumentales correlacionan con el
experiencia común más dolorosa e
bienestar y parecen favorecer un
importante. Se viene a sumar a una
envejecimiento fructífero. Si el tera-
progresiva desaparición de mucho
peuta facilita y coopera al buen fin
de lo conocido y amado. El aisla-
de ese propósito, el paciente se
miento respecto de sus grupos de
estructura en torno a una narrativa
pertenencia propicia todo género de
más o menos coherente. En dicho
intromisiones bienintencionadas en
contexto, su capacidad para revisar
su intimidad. El duelo resulta más
el pasado asumiendo significados
complejo a medida que se avanza
emergentes, es la clave del buen
en edad y puede enclavarse en
pronóstico. El trabajo terapéutico
cualquiera de sus fases. Además de
suministra un marco intersubjetivo
una respuesta sensible, requiere de
que permite escenificar la paradoja
los terapeutas que se ocupan de
de la interdependencia, según la
ancianos y mayores, formación
cual es necesario establecer relacio-
específica, versatilidad y pericia en
nes basadas en la confianza para
su manejo (Worden, 2004). Incluso
alcanzar la autonomía emocional
en entornos de cuidados paliativos
propia. En esa capacidad de co-
multidisciplinares, la personalidad
exploración del paciente mayor resi-
preexistente condiciona la actitud y
de, entre otros, el diagnóstico dife-
las estrategias de afrontamiento de
rencial con las formas precursoras
la propia muerte (Peñacoba Puente
del deterioro mental y la demencia.
et al., 2005).
Esta última es una disfunción glo-
Con frecuencia los sujetos de
bal que afecta a la memoria, al len-
edad se refugian defensivamente en
guaje, los afectos, las conductas, la
lo que fueron, en lo que hicieron,
personalidad, el intelecto o el senti-
enclavándose en una retahíla apa-
do de sí mismo, fomentando la
rentemente obsesiva o monotemáti-
incertidumbre, el desconcierto, la
ca sobre el pasado que a veces se
desconfianza y el miedo irracional al
toma como signo de deterioro men-
abandono o la muerte; y está aso-
tal. Ocurre lo mismo con conductas
ciada a la reminiscencia abierta-
aparentemente oposicionistas y de
mente obsesiva o desorganizada.
apego a sus objetos. A veces tiende
Cuando la persona mayor acepta
a ignorarse la función psicológica
que lo pasado es realmente pasado,
que esto tiene para preservar la
sea cual sea la tristeza y el dolor

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que ello pueda causar, el presente y

es el de cambio terapéutico. Propó-
el futuro pueden ser abordados de
sito de un quehacer clínico con
un modo más realista. Puede inclu-
vocación de eficacia y perdurabili-
so renacer el interés por antiguas
dad que persigue la buena adapta-
aficiones olvidadas o presentarse
ción, el crecimiento de la persona y
como posibles, formas de vincula-
de su creatividad.
ción desconocidas hasta el momen-
to. Cuando la intervención se acom-
El abordaje psicoterapéutico de
paña con actividades corporales y
los pacientes añosos puede variar
programas de entrenamiento en
según su vulnerabilidad y disposi-
memoria (Calero García y Navarro
ción en un espectro que incluye en
González, 2006) mejora incluso el
sus extremos las formas elaborati-
rendimiento físico y cognitivo tal
vas características de la psicotera-
como se constata, invariablemente
pia psicoanalítica para los más
aunque en desigual medida, en la
acti- vos, y la mera psicoterapia de
terapia exitosa de la persona de
apoyo para los más frágiles. La
edad.
elección depende también de los
objetivos centrales convenidos o
propuestos (análisis, validación,
Peculiaridades del marco
orientación, socialización,
terapéutico con ancianos
rehabilitación, etc.) y adopta
modalidades muy diversas (Gil
Por su naturaleza, los
Escudero, 2007).
dispositivos terapéuticos están
diseñados para abordar el dolor
Si bien las intervenciones siempre
psíquico partiendo de los síntomas
pueden modularse en torno al con-
observables (Izal y Montorio, 1999).
tenido emocional o relacional por
Al mismo tiempo, ofrecen a las
encima de la expresividad de lo cog-
personas una oportu- nidad -con
nitivo, la inclusión en un grupo psi-
frecuencia, única en su vida- de
coterapéutico se reserva por regla
revisar los fundamentos
general a personas motivadas y ver-
emocionales y cognitivos de su his-
balizadoras. El psicodrama se revela
tórico-actual, de ese ‘modo de estar
a veces como particularmente útil
en el mundo’ que habitualmente es
porque las actividades no verbales
causa de la aparición, persistencia o
suelen resultar, de entrada, menos
desplazamiento de un cuadro sinto-
fatigosas y más integradoras. Por su
mático psicológico o psicosomáti-
parte, los pacientes necesitados de
co.
mucho apoyo o cuya capacidad gre-
La superación del malestar
garia y comunicativa esté afectada -
invo- lucra, en la mayoría de los
los caracteriales, hostiles, temero-
casos, dimensiones afectivas,
sos, paranoides o mayormente per-
corporales, relacionales, ideativas y
turbados- obtendrán un mayor be-
conductuales, todas ellas contenidas
neficio de la terapia individual. Ade-
con desigual profundidad e
más, ese tipo de personas suelen
integración en un concepto tan
ser difíciles de tolerar para los de-
abarcativo como
Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.º 1 13
 Psicoterapia en la edad
más
tardía miembros del grupo, ya

que

14 Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.º 1


tienden a inhibir o entorpecer la
cohesión grupal y a demandar la
atención exclusiva de su terapeuta.
Eso induce a la desmoralización y a
la falta de compromiso; y a diferen-
cia de los grupos de jóvenes, los
mayores expresan más los límites y
muestran menos apoyo cuando esto
ocurre (Nelman y Stutman, 1996).
Los grupos pequeños suelen ser
especialmente útiles para tratar los
problemas interpersonales y las difi-
cultades para establecer relaciones
íntimas y confiables. También para
combatir la negatividad, el desalien-
to y la soledad psíquica, expresar
complicidad y promover el desplie-
gue de intercambios basados en el
conocimiento y la memoria. Aun así,
lo frecuente es que el tema domi-
nante se relacione con las
pérdidas, lo que requiere de una
formación específica del terapeuta
para evitar que el grupo pueda
derivar en una experiencia
abrumadora para los participantes.
Por su plasticidad, los modelos
terapéuticos complejos e integrados
(Bleichmar, 1998) resultarán más
útiles para un abordaje comprensi-
vo, ya que permiten rastrear el reco-
rrido y la combinatoria de diversas
motivaciones, su articulación pecu-
liar con el carácter para la formación
del síntoma, así como la ruta even-
tual para su desmontaje.
Con mucha frecuencia los
pacientes mayores acuden acompa-
ñados de algún familiar a la consulta
días después de haberse celebrado
una entrevista previa de éste con el
terapeuta. Esperan, por lo general,
que se reproduzca una situación
Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.º 1
J. Martín
parecida a las ya vividas cuando
van al médico. En este modelo, al
paciente sólo se le demanda que
deposite su confianza en el saber
del facultativo, que diagnostica y
prescribe el tratamiento. En la con-
sulta psicológica ese depósito de
confianza es contingente y a
veces está implícito sólo en los
compases de los primeros
encuentros. Suele cimentarse a lo
largo de todo el pro- ceso -que es
sobre todo una expe- riencia
relacional- y resulta impres- cindible
para el éxito de la tarea.
La inercia asistencial arrastra una
larga historia primando los aspectos
físicos sobre los psicológicos, la
anamnesis sobre el relato. Para los
pacientes, somatizar es a menudo
una respuesta más adaptativa ante
los traumas afectivos que darles
expresión emocional, ya que las
quejas somáticas se atienden con
más presteza y simpatía que las
necesidades psíquicas. De inicio,
cuando es posible, la ‘escucha
abierta’ permite al paciente organi-
zar un relato del padecimiento
actual más acorde con su modo
personal de estructurar sus histo-
rias, lo cual trasluce aspectos del
carácter y de la subjetividad, muy
valiosos para el tratamiento. Prestar
atención al orden secuencial de los
datos que proporciona es tan
importante como los datos en sí, ya
sean éstos relativos a acontecimien-
tos de su vida familiar y social, a
estados de ánimo, a su salud, a sus
fantasías, expectativas o teorías.
Ponderar la coherencia interna, las
rupturas e interrupciones de lo rela-
tado, ayudará al clínico a formarse
15
 Psicoterapia en la edad
una
tardía primera impresión del
emocional y cognitivo que acaba
siendo por lo general más fiable y
ajustado que cualquier cuestionario
por válido que éste sea. Al tiempo,
transmite un interés genuino por la
persona del paciente en su integri-
dad; es decir, más allá de la conste-
lación sintomática o de su estado
psicofísico (Adduci, 2004).
No obstante, la terapia de estos
pacientes necesita por lo general de
un terapeuta activo, capaz de flexi-
bilizar el encuadre para propiciar los
avances. Poco a poco habrá de
poner en marcha procedimientos
que organicen el discurso y orienten
la tarea en un clima cooperativo.
Esto, que llamamos ‘construcción
del vínculo terapéutico’, es una
pieza clave del abordaje. En muchas
ocasiones requiere que se explicite
desde el inicio por qué y cómo se
incorporará a la terapia, si fuera pre-
ciso, al acompañante o a otros
miembros del grupo familiar. Otras
veces, el clínico tendrá que despla-
zarse al domicilio o verá necesaria
una intervención específica sobre el
entorno de cuidadores, convivientes
o relaciones, aunque esto último
suela ser útil tan sólo en alguna fase
del proceso -habitualmente al prin-
cipio- y en ningún caso puede con-
vertirse en prótesis. Si el paciente
es el anciano, y no la familia, se
debe ser especialmente cuidadoso
en el respeto de la confidencialidad,
privacidad y voluntariedad. Debido
a la situación de dependencia y a
que en la mayoría de las ocasiones
son los familiares los que se hacen
cargo del coste económico de la
terapia, éstos pueden acabar cre-
yendo que tienen derecho a saberlo
16
estado
todo sobre él; o bien el terapeuta
descarga su responsabilidad trans-
grediendo estos principios. Siendo
uno de los objetivos centrales de la
terapia la autonomía emocional del
paciente, ese compromiso debe ser
explícito y mantenido a lo largo de
todo el proceso.
Esto incluye la necesidad de fijar
objetivos del modo más claro posi-
ble, y trabajar anticipadamente, en
un momento dado del proceso, su
finalización (aunque algunas veces
éste se prolonga hasta la muerte).
Abordar la ansiedad de separación
es una tarea insoslayable en la tera-
pia con mayores y ancianos. En ese
sentido, ésta siempre tiende a tener
la estructura de lo que se entiende
como ‘terapia breve’ (Safran,
2002).
Por lo demás, ayudar a compren-
der lo que le va pasando, a discernir
realidad y fantasía, deseos y expec-
tativas, a asociar experiencias pre-
sentes y pasadas en un relato cohe-
rente con su particular modo de
procesamiento psíquico, a regular la
emoción; así como sostener, des-
velar o avalar aquello que va sintien-
do legítimamente en el presente de
la relación terapéutica, es la materia
común con el resto de las terapias.
Por su frecuencia relativa y la
difi- cultad para el manejo, dos
situacio- nes específicas merecen
nuestra atención:
• El ‘vínculo pseudo-cooperativo’
en el que el paciente gratifica
constantemente al terapeuta
(agrada, regala, bromea, se porta
bien…) mientras elude abordar
Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.º 1

asuntos significativos y escon-
de conscientemente la informa-
ción sobre su presente.
• El ‘funcionamiento en doble’ en
el cual el paciente envuelve al
terapeuta con un relato confu-
so, repleto de sobreentendidos
sobre acontecimientos y perso-
najes a los que se refiere por su
nombre como si fueran ya co-
nocidos por un terapeuta que
es vivido como un doble de sí
mismo.
Si en la primera situación predo-
minan las ansiedades persecutorias
frente al extraño, en la segunda
parece haber una dificultad mayor
para percibir al otro como una per-
sona distinta de sí mismo. La expe-
riencia terapéutica es, pues, antes
que nada una experiencia vincular.
Ambas modalidades nos sirven de
ejemplos para introducir un tema
clave para el abordaje clínico en
profundidad: la transferencia (Jun-
kers, 2006).
Precisamente porque acude en
TRANSFERENCIA estado de necesidad, el paciente
suele ser muy perceptivo respecto
de la actitud del profesional, y lo irá
situando progresivamente en algún
lugar de su mundo interno. Lo pri-
mero que entra en juego es un
clima: la primera entrevista puede
estar aún muy condicionada por la
ansiedad del encuentro o, como ya
dijimos, por experiencias previas de
corte sanitario. Ya en los primeros
compases se logra una conexión o
se deriva en un malentendido. En
gran parte, la pericia del terapeuta
para manejar éste y otros datos rea-
Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.º 1
J. Martín
les, va en ello. Pero no todo es téc-
nica.
Incluso antes de producirse, el
encuentro paciente / terapeuta está
marcado por la posición que cada
uno ocupa en el imaginario del otro;
es decir, por presunciones inevita-
bles, históricas e individuales (exper-
to, figura de autoridad o cuidador
frente a un sujeto en dificultad, por-
tador de un diagnóstico o enfermo
con síntomas) y por los significados
y expectativas inconscientes (Neu-
garten, 1992). También la materiali-
dad del otro es determinante (corpo-
ralidad, actitud, gestualidad, tono y
timbre de voz, etc.). Por ejemplo,
para el paciente anciano la edad
aparente del terapeuta no es irrele-
vante. Tener un interlocutor más
joven puede resultar vitalizador o
todo lo contrario. Cuando el tera-
peuta es vivido positivamente como
un subrogado de los padres, pero
simboliza a su vez a un depositario
de la juventud perdida o de un cono-
cimiento valorizado, accede más
fácilmente a formar parte de un vín-
culo idealizador. Debe aceptar ese
lugar inicialmente asignado sin
ponerlo en juego pero sin desmentir
su naturaleza proyectiva. Comienza,
a partir de ahí, el proceso de interac-
ción mutua que dará lugar a la for-
mación de un campo intersubjetivo,
en el cual la personalidad del clínico
y su emocionalidad, sólo se han de
filtrar a través del ejercicio de su rol.
Lo esperable es que el terapeuta se
convierta en una figura afectivamen-
te importante y suficientemente sig-
nificativa para el paciente. Este
puede así hacerse permeable a su
influencia a través de un proceso
17
Psicoterapia en la edad
tardía

que se recorre conjuntamente, que

bien a ejecutar fantasías de rescate,
incluye avances, retrocesos y ruptu-
impotencia o desesperanza median-
ras, y no está garantizado de ante-
te la sobreactuación o la negligen-
mano. El terapeuta viene a
cia, priorizando las intervenciones
represen- tar la continuidad en el
de apoyo y de gratificación, o ca-
autocuidado psicológico y su
yendo en autorrevelaciones inapro-
capacidad de escu- cha empática
piadas. La contratransferencia
estará continuamente puesta a
pue- de corresponder también a una
prueba.
res- puesta contrafóbica frente al
declive físico o deterioro mental
Con el fin de establecer adecua-
evocador de las propias fantasías
damente la secuencia y el ritmo de
(Coderch, 1990).
objetivos sobre los que va a trabajar,
el terapeuta deberá pulsar constan-
temente qué estatuto ocupa en el
A modo de ejemplo:
mundo subjetivo del paciente, qué le
dos casos clínicos
atribuye, de qué modo vive aquello
que le dice, desde dónde se relacio-
Al objeto de ejemplificar nuestro
na con él…(Coderch, 1972). En
modo de trabajo, reseñamos a con-
ocasiones, deberá tolerar periodos
tinuación dos casos clínicos proce-
de intensa idealización o actitudes
dentes de nuestra casuística parti-
fuertemente regresivas, demandas
cular que incluye 34 pacientes
simbióticas o confusionales, identi-
mayores de 65, en tratamiento indi-
ficación con algún personaje signifi-
vidual de duración mayor al año y 2
cativo del pasado, depositaciones
experiencias grupales con mayores
masivas o confrontaciones en la
de 60, de 7 y 8 meses de duración
medida en que representa simbóli-
cada una.
camente una figura de autoridad.
Elegimos dos intervenciones po-
Por otro lado, ¿qué evoca cada
lares en cuanto a duración, modali-
paciente en el mundo interno del clí-
dades prioritarias de abordaje (em-
nico? ¿Qué afectos moviliza?
pática e interpretativa) y recursos en
¿Acaso le recuerda a alguien? ¿Su
juego. Esta selección busca tam-
aspecto o su historia le emociona, le
bién enfatizar la importancia del tra-
interesa, le exaspera, le enternece?
bajo en transferencia. (Para mayor
¿Y su actitud? Cuando se trata de
claridad las expresiones del tera-
pacientes añosos, los terapeutas
peuta irán entrecomilladas y en cur-
pueden estar sometidos a la persis-
siva, las de los pacientes sólo entre-
tencia de conflictos inconscientes
comilladas).
en torno a la edad, a las figuras
parentales, o a sus propios temores
Caso A: Remedios tenía 67 años
relativos a la muerte. Sentimientos
cuando acudió a consulta con su
de ambivalencia, rechazo o conmi-
hijo, a raíz de un desagradable
seración pueden llevarle a infantili-
incidente con ocasión de la boda
zar o intentar controlar al paciente a
de éste que propició la demanda
través de una actitud paternalista; o

18 Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.º 1

 J. Martín

de ayuda. Esta mujer, de carácter

miento de los conflictos interperso-
abierto y desenfadado, es la hija
nales, se desarrolla en un clima afa-
menor y díscola de una familia muy
ble y cooperativo. Será la ocasión
conservadora y numerosa, de la
de revisar en transferencia senti-
que sólo vive un hermano con el
mientos muy arraigados de inade-
que no se habla. Madre soltera tar-
cuación, culpa y vergüenza de sí
día, cuenta que sufrió unos treinta
misma que contrarrestaba a través
años atrás el repudio total de su
de la identidad de damnificada. La
entorno a causa del embarazo,
terapia individual duró un año y
dedicándose ‘en cuerpo y alma’
medio a razón de una sesión sema-
desde entonces a la misión de
nal, y sus avances van a ser propi-
educar y asegurar una buena posi-
ciados por el creciente sentimiento
ción profesional y económica para
de la paciente de ser comprendida y
el chico. Logrado ese objetivo,
apoyada en los avatares más impor-
comienza a vivir persecutoriamente
tantes de su trayecto vital (‘poner en
el emparejamiento de éste, al que
palabras lo que eran nudos en la
culpa de deslealtad por unirse ‘en
garganta’). Incluyó sesiones conjun-
secreto a una mujer que no le con-
tas de la triada familiar hacia el final
viene’. Provoca el enfrentamiento
del proceso y su participación en un
hasta consumar la ruptura de rela-
grupo terapéutico de mayores
ciones y se instala entonces en un
durante siete meses. A instancias
discurso victimista a pesar de los
del terapeuta, Remedios va a ir en
esfuerzos reiterados de su hijo por
paralelo afrontando activamente su
rehacer el vínculo. Su fijación en el
tiempo libre, llegando a retomar
aislamiento toma entonces la
relaciones del pasado que fueron
forma de una detallada diatriba
entonces suprimidas de forma radi-
acusadora y proyectiva, reivindica-
cal bajo la presunción de una
dora de sí, que encubre una deses-
supuesta desaprobación moral por
peración depresiva profunda,
parte de los otros.
repleta de somatizaciones e ideas
vengativas y autolíticas: no duer-
me, no come, no sale de casa Caso B: Para Antonio, el diag-
desde el incidente. Se siente burla- nóstico de adenoma de próstata a
da del mismo modo que lo fue en los 73 años vino a precipitar en crisis
el pasado por el único amor de su un deterioro psicológico y relacional
vida… De nuevo, lo vivido como progresivo iniciado algunos años
repudio de sí, es convertido en antes. Hombre hecho a sí mismo
rechazo de los otros y luego en y de temperamento colérico, su éxito
repudio a los otros. Sólo que en económico le había permitido
esta ocasión no hay ningún objetivo mantener un estatus emocional muy
que la rehabilite, como en su precario en su vida de relación.
momento fue la crianza del hijo. ‘Todo lo que necesito lo puedo
comprar’ era su lema preferido.
El tratamiento, iniciado con el
Cuando sintió peligrar su cargo
objetivo explícito de modificar un
directivo en la empresa que contri-
patrón desadaptado de afronta-
buyó a levantar durante 35 años,

Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.º 1 19

Psicoterapia en la edad
tardía

por el empuje de unos ejecutivos

evacuatoria y centrada en un repaso
más jóvenes y mejor preparados,
incidental del presente. El terapeuta
inició un ciclo de conductas bizarras
se sentía inmovilizado y excluido de
en el trabajo mientras su entorno
cualquier diálogo no reasegurante;
familiar traducía a mera vergüenza
incluso a veces, incapaz de conte-
ajena y evitación su actitud de terro-
ner ese confuso aluvión. En la cuarta
rismo patriarcal hacia hijos y nietos.
semana le señaló que apenas había
La mujer acabó yéndose a vivir con
hablado de si mismo y, apoyándose
una de sus cuatro hijas al extranje-
en una de sus afirmaciones, le dijo
ro, y entonces decidió jubilarse par-
que al igual que uno podía morir
cialmente, rodeándose de asisten-
contra los otros, uno podía estar
tas y empleados en su propia casa.
viviendo, sin darse cuenta, también
Su relación con el mundo exterior
contra los otros. ‘El resultado es que
empezó a circunscribirse a un rígido
nadie se entera de quién es uno’.
programa de actividades lúdicas y
deportivas que le proporcionaron un
La siguiente fase sorteó numero-
precario remedo de vida social, aun-
sas explosiones de rabia destructi-
que su trato (amargo, impositivo y
va, periódicas y con gran aparato
de permanente confrontación) se
verbal, pero orientó el discurso
vio agravado por una súbita afición
hacia un intento de narración de su
al consumo inmoderado de alcohol.
propia historia. Describía minuciosa-
Con ocasión de una consulta al uró-
mente las razones que le inducían a
logo con la esperanza de obtener
pensar que los otros estaban exclu-
Viagra, se encuentra con un diag-
sivamente interesados en su dinero
nóstico que ‘lo mete en la cama a
o su posición, por ejemplo, inten-
cultivar la idea de una muerte inmi-
tando reclutar para esa idea a un
nente’ pese a su excelente estado
terapeuta vivido como doble de sí
de salud y forma física. Luego de la
mismo. Las intervenciones se diri-
operación, y confirmada la benigni-
gieron entonces a especularizar ese
dad, se instala en la férrea convic-
funcionamiento, mostrándole pro-
ción de ser portador de un cáncer.
gresivamente cómo no dejaba
Acude a consulta a instancias de un
espacio ninguno a otra interpreta-
médico amigo.
ción y cómo el efecto de esas teorí-
as confirmaban una percepción muy
‘Me creo un león, pero soy sólo hostil de su propio mundo. También
un gato enfermo’ fueron sus se dirigieron a desafiar la omnipo-
palabras de apertura. El comienzo tencia y rotundidad de su deseo
de la terapia fue intensivo, a razón (‘querer es poder’) e intentaron co-
de tres sesiones semanales, con un nectarle con sus propios sentimien-
largo capítulo inicial centrado en el tos: ‘parece que se enfada porque
deterioro corporal, en sus rituales Ud. esperaba que fuese de otro
de autocuidado y en la inminencia modo y erró’.
de la muerte. Hablaba
ansiosamente y contestando a sus
De paso, se intenta conducirle a
propias pregun- tas, en una actitud
una reconstrucción biográfica a la
abiertamente
20 Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.º 1
 J. Martín

que finalmente accede, dando pie a

Retoma la relación con alguno de
un tratamiento en diván, de ritmo
sus nietos mayores y accede
más pausado (2 s/s) y productivo.
finalmente a hacer un viaje con el
objetivo de pedir a su mujer que
El mayor de tres hermanos varo-
regrese.
nes, a mucha distancia del siguien-
te, la terapia reveló un marcado
Al cabo de cinco años y medio de
abandono emocional en la infancia
terapia, su actitud general ha mejo-
a causa del desarraigo familiar, una
rado (particularmente hacia su fami-
madre severamente deprimida y un
lia extensa y con algunos conoci-
padre ausente y tiránico que morirá
dos), y se ha ido creando un entorno
siendo él adolescente. El proceso
amistoso mediante la participación
de acorazamiento caracterológico
en debates y actividades de una
va a producirse en internados seve-
fundación (donde da rienda suelta a
ramente disciplinarios, en cumpli-
su más consciente y atemperada
miento del mandato paterno centra-
necesidad de vitalización por medio
do en la hombría y el triunfo. Tiene
de la confrontación de ideas). Sigue
un pobrísimo relato mítico de su
acudiendo una vez por semana a la
pareja y una gran frustración misó-
consulta, encarando la elaboración
gina por haber tenido sólo hijas.
del fin de terapia y el trabajo de
Finalmente llora cuando habla de su
duelo por la separación definitiva de
madre (‘como cuando estaba en el
la figura del terapeuta.
colegio’), actualmente demenciada
en una residencia.
CONCLUSIÓN
A partir de ahí, el análisis momen-
to a momento de la tormentosa rela-
La psicoterapia de mayores y an-
ción con el terapeuta va dando fru-
cianos constituye un recurso valioso
tos. Se expande la comprensión de
en el tratamiento de los trastornos
sus deseos de reconocimiento e inti-
psicológicos ligados al envejeci-
midad y sus dificultades para lograr-
miento. Su adecuada implementa-
lo. La construcción de un relato
ción ha de tener en cuenta necesa-
acaba poco a poco afectivizándole a
riamente el sesgo que confieren las
costa de un largo y doloroso proceso
tareas y peculiaridades asociadas al
de autorreflexión que le permite
ciclo vital, a las características de
hacer el duelo de lo que fue y reo-
personalidad y a la singularidad del
rientar algunos propósitos de vida.
mundo subjetivo y relacional de
cada paciente.

Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.º 1 21

Psicoterapia en la edad
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