UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

E.P. ENFERMERÍA
FACULTAD DE CIENCIAS

“PLAN DE MEJORA DESPUÉS DE LA AUDITORIA O CONTROL DEL

SERVICIO Y ENFERMERÍA”

ASIGNATURA:
Administración y Gerencia en Enfermería

DOCENTE:
Esperanza Melgarejo Valverde

RESPONSABLES:
 Castañeda Aguirre Rizolinoa
 Villanueva Azaña Rut
 Ventura Gonzales Ruth

Nuevo Chimbote, 16 de agosto del 2022

I. INTRODUCCIÓN:
Un Plan de Mejora se puede definir como una actuación de intenciones
mediante la cual un centro articula un proceso que le permita reforzar aquellos
aspectos considerados positivos y modificar o eliminar aquellos que se juzgan
negativos resultantes de su proceso de autoevaluación previo. Debe ser sencillo
y útil de cara a su puesta en práctica y seguimiento. Requiere, como tarea
previa, identificación de las áreas sobre las que dirigir las actuaciones previstas,
lo cual obliga a plantear la situación en la que estamos teniendo en cuenta
diversas fuentes de información, tanto internas como externas.
El Plan de Mejora diseñado estará basado en la definición y concreción de una
serie de Propuestas de mejora posterior de una auditoría realizada a un servicio
de salud.

II. LOGRO DE APRENDIZAJE

Del tema:

Las estudiantes del IX ciclo de enfermería de la asignatura de Gerencia y

administración en salud aplica el plan de mejora después de la auditoria o control del
servicio y enfermería

De la Asignatura:

El estudiante de enfermería administra y gestiona los servicios de enfermería y

de salud en los establecimientos de salud, aplicando el proceso administrativo,
las estrategias gerenciales con enfoques y modernas tecnologías de gestión en
concordancia con las normas vigentes, liderazgo, eficacia, creatividad
responsabilidad social, actitud crítica y ética.

III. MARCO CONCEPTUAL

III.1. Auditoria:
Es el procedimiento sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento,
por los profesionales de salud, de estándares y requisitos de calidad de los
 procesos de atención en salud a los usuarios de manera individual, y que
tiene como finalidad fundamental la búsqueda de la mejora continua de las
atenciones en los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo
(MINSA, 2016).
III.2. Auditoría en Salud:
Tipo de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud sobre todo el
proceso de atención realizada, o sobre un aspecto en particular de la atención
(de enfermería, obstetricia, u otros); es llevada a cabo por profesionales de
salud, capacitados y formados para realizar Auditoría de la Calidad. Puede
incluir aspectos administrativos, relacionados directamente con la atención
brindada (MINSA, 2016).
III.3. Plan:
 Según Arce, G. y Carrillo Z. (2018), menciona que plan se define como
¨el conjunto coherente de metas e instrumentos que tiene como fin
orientar una actividad humana en cierta dirección anticipada¨.

 Horacio, L. (s/f). menciona que “es un conjunto coordinado de metas,

directivas, criterios y disposiciones con que se instrumentiza un proceso,
pudiendo ser integral o sectorial y en distintos niveles: comunal, urbano,
local, regional, nacional, etc.”
III.4. Mejora:
RAE, (2014). Menciona que es un ¨cambio o progreso de una cosa que está
en condición precaria hacia un estado mejor¨
III.5. Plan de mejora:
 Los planes de mejora son instrumentos organizacionales que se
implementan para brindar y ejecutar oportunidad de cambios en los
procesos. Definido por Parra, (2016) como ¨un instrumento que
implica una planificación orientada al aumento de la calidad de los
procesos y de los resultados. Estos planes suelen estar precedidos por
la identificación de las fortalezas y las debilidades¨. Esto permite
determinar que los planes de mejora después de realizar un
 diagnóstico de la situación actual del objeto de estudio definen y
establecen propuestas de optimización de cambios.
 El plan de mejoras integra la decisión estratégica sobre cuáles son los
cambios que deben incorporarse a los diferentes procesos de la
organización, para que sean traducidos en un mejor servicio
percibido. Dicho plan, además de servir de base para la detección de
mejoras, debe permitir el control y seguimiento de las diferentes
acciones a desarrollar, así como la incorporación de acciones
correctoras ante posibles contingencias no previstas. Para su
elaboración será necesario establecer los objetivos que se proponen
alcanzar y diseñar la planificación de las tareas para conseguirlos
(ANECA, S/f.)
III.6. Ciclo de Deming:
Según Quiroa, M. (2021). ¨El ciclo de Deming es un sistema que se utiliza
en las empresas para lograr un proceso de mejora continua¨
IV. MARCO TEÓRICO
IV.1. Plan de mejora post auditoria:

La evaluación del control interno es una parte fundamental del trabajo de

auditoría, ya que sobre su base se debe diseñar el programa de trabajo y se
determinan las áreas que se consideren como críticas en su desempeño,
haciendo énfasis en aquellas que tengan mayor incidencia en el logro de los
objetivos y metas, o con los procesos sustantivos o medulares de la entidad,
así como las posibles desviaciones y hallazgos de la auditoría.
El segmento del informe que contiene las recomendaciones es sumamente
importante, es aquí donde se orienta a la administración auditada hacia la
solución de los hechos deficientes susceptibles de ser mejorados. Las
recomendaciones deben agruparse por el nivel administrativo responsable de
aplicarlas, partiendo de la autoridad más alta y llegando hasta los niveles
directivos que corresponden.
Las recomendaciones se realizan donde se encuentran los hallazgos
desfavorables y los efectos nocivos significativos que se han identificado.
No es suficiente indicarle a la gerencia de un programa en particular, que
requiere una mejora, sin indicarle también las opciones a considerar para la
realización de la misma. El auditor debe estimar en lo posible los probables
ahorros o mejoras derivadas de las recomendaciones, de esta manera, el
“valor agregado” de la auditoría y los beneficios serán claramente
identificados

después de esto se realiza planes de mejoramiento donde el objetivo será

establecer los lineamientos para la identificación y formulación de
oportunidades de mejora, así como la generación de causas, acciones y
seguimiento y cierre correspondiente.
La Oficina de Control Interno será responsable de realizar seguimiento
trimestral de las acciones propuestas por los procesos tendientes a subsanar
los requisitos, verificar la eficacia de estas y adelantar el respectivo cierre
Cada responsable de Plan de Mejoramiento, junto con los funcionarios
involucrados, deberán identificar la causa raíz que provocó la no
conformidad y deberá formular las acciones de mejora que permita
eliminarlas de forma permanente. El análisis de causa es la herramienta
utilizada para identificar las causas de los problemas bajo las siguientes
técnicas:
 Lluvia de ideas: La lluvia de ideas o brainstorming es un proceso
creativo donde lo que se realiza es justamente eso, una “lluvia”
donde se proponen todas las ideas que se le ocurren a los integrantes
de un grupo, con el objetivo de solucionar un problema concreto o
aplicarlas en un proyecto o trabajo.
 Diagramas de causa efecto: El Diagrama Causa-Efecto es llamado
usualmente Diagrama de “Ishikawa”, se trata de una herramienta
para el análisis de los problemas que básicamente representa la
relación entre un efecto (problema) y todas las posibles causas que lo
ocasionan.
  Los cinco “Por qué”: La estrategia de los 5 porqués consiste en
examinar cualquier problema y realizar la pregunta: “¿Por qué?” La
respuesta al primer “por qué” va a generar otro “por qué”, la
respuesta al segundo “por qué” te pedirá otro y así sucesivamente, de
ahí el nombre de la estrategia 5 por qué.
Es responsabilidad de los líderes de proceso y equipos de trabajo, gestionar
y ejecutar las acciones propuestas a través de ejercicios permanentes de
monitoreo y seguimiento.

NOMBRE DE LA
N° DESCRIPCION RESPONSABLE REGISTRO
ACTIVIDAD
1 Solicitar Plan de A través de memorando Jefe Oficina de Formato “Plan
Mejoramiento interno, se solicita a los Control Interno mejoramiento.”
responsables, la definición de Profesionales Memorando
un plan de mejoramiento. Las universitarios de Interno.
acciones de mejoramiento se Control Interno.
deben registrar en el formato Contratistas de
“plan de mejoramiento”. La Control Interno.
Oficina de Control Interno,
asignará el código de la no
conformidad, registra los
criterios de auditoria y origen
de las acciones en el
respectivo formato. Respecto
a auditorías internas, las
acciones de mejoramiento
deben ser remitidas en un
plazo no mayor a diez (10)
días hábiles. En cuanto, las
auditorías externas se
manejarán en los tiempos
 establecidos por el Ente
auditor.
2 Análisis y registro de Analizar, determinar y Líderes de Formato “Plan
causas registrar las causas que proceso mejoramiento.”
generaron las no
conformidades detectadas,
definiendo las acciones de
mejora apropiadas que
eliminen o mitiguen la
ocurrencia de estas. Se
propone utilizar la técnica de
los 5 porqués, Diagrama
causa efecto (Diagrama
Ishikawa) y lluvia de ideas
3 Formulación Plan de Cada responsable deberá Líderes de Formato “Plan
Mejoramiento describir en el formato “plan proceso mejoramiento.”
de mejoramiento” acciones a
emprender para eliminar, no
conformidades y/o hallazgos
con el fin de evitar su
repetición. Así mismo, se
establece fechas de inicio y
finalización, y responsables
de las actividades.
4 Revisar y aprobar Plan Revisar y aprobar por parte Jefe
de Mejoramiento. del líder del proceso; Dependencia
validando que esta responda a
la no conformidad detectada
y permita su mitigación o
eliminación de ocurrencia. Se
debe remitir a la Oficina de
 Control Interno el plan de
mejoramiento a través de
memorando.
5 Consolidación de Planes Recibir el Plan de Jefe de Control Formato “Plan
de Mejoramiento mejoramiento con las Interno mejoramiento.”
acciones a realizar. Se Profesionales
verifica por parte de la Control Interno
Oficina de Control Interno y Contratistas
en caso de ser necesario, se
solicita a los responsables
realizar los ajustes
correspondientes. Se debe
consolidar las acciones por
dependencias.
6 Ejecución Plan de Adelantar las acciones Líderes de Formato “Plan
Mejoramiento establecidas en los planes de proceso mejoramiento.”
mejoramiento por
dependencias, teniendo en
cuenta los términos
establecidos. Las áreas
responsables documentarán
los avances de las acciones
formuladas y reportarán en el
formato “planes de
mejoramiento” acuerdo con
los tiempos establecidos por
la Oficina de Control Interno.
7 Solicitud reporte Solicitar a los líderes Jefe de Control Memorando
acciones responsables del plan de Interno Interno.
mejoramiento reportar Profesionales Formato “Plan
avances y evidencias de las Control Interno mejoramiento.”
 acciones formuladas. Contratistas
Control Interno.
8 Seguimiento y cierre. Realizar seguimiento a las Jefe Oficina de Formato “Plan
acciones del plan de Control Interno mejoramiento.”
mejoramiento, acorde con el Profesionales de Memorando
plan anual de auditoria. Los Control Interno Interno.
resultados del seguimiento se Contratistas de
documentarán en el formato Control Interno
“plan de mejoramiento”, a
partir de los soportes y
evidencias aportadas por las
dependencias, se establecerá
el estado de la acción: abierto
o cerrado.
9 Elaborar y comunicar Elaborar el Informe de Director y Informe
informe seguimiento seguimiento teniendo en Subdirectores de seguimiento
Planes de Mejoramiento cuenta el avance de las la Entidad planes de
acciones realizadas. mejoramiento
Comunicar los resultados al Formato “Plan
Director y Subdirectores de la mejoramiento”
Entidad, remitiendo a través
de memorando interno, el
correspondiente informe. En
el formato “plan de
mejoramiento” se deja
constancia del cierre de las
acciones tomadas para
subsanar las no
conformidades y/o hallazgos.

IV.1.1. ELEMENTOS DE UN PLAN DE MEJORA

Un plan de mejora debe fijar unos objetivos, diseñar unas
actuaciones, nombrar unos responsables de cada actuación,
disponer recursos para llevar a efecto la medida, prever un
procedimiento o método de trabajo, establecer un calendario y,
aspecto muy importante, tener previsto un sistema para
comprobar si se ha cumplido cada objetivo, es decir, debe
establecer unos indicadores.
- Objetivos:
Aquello que se desea alcanzar en un tiempo determinado. Suelen
expresarse mediante un verbo en infinitivo, que los objetivos
establecidos sean medibles.
Ocurre a veces que los objetivos son tan concretos que
prácticamente son una traslación de
una actuación muy concreta a un lenguaje de “objetivo”. Otras
veces, por el contrario, se enuncian con tanta generalidad y
abstracción que pierden toda capacidad de ser controlados.
El objetivo debe ser:
 Ambicioso
 Sugerente
 Relevante
 Específico
 Alcanzable
 Medible
 Con un plazo fijado
- Actuaciones:
Este es el elemento clave de un plan de mejora: qué hacer para
alcanzar los objetivos.
Cierta mentalidad activista y la falta de tiempo que dedicar a la
necesaria reflexión que toda actuación rigurosa requiere han
llevado en algunos casos a pensar que lo importante es hacer.
Pero antes de actuar debe haber cierta seguridad de que las
actuaciones redunden claramente en una mejora de la calidad del
centro.
- Responsable:
Persona a la que se le encomienda la tarea de diseñar las
actuaciones, ocuparse de su
seguimiento, vigilar el cumplimiento de los plazos, etc.
- Recursos:
Medios que se disponen para desarrollar una actuación. Puede
tratarse de
documentación, normativas, bibliografía, esquemas de trabajo,
etc.
- Procedimiento de trabajo:
Es la manera en que se va a desarrollar la actuación prevista.
Debe especificar, por ejemplo, en qué momentos se va a realizar
esta actuación, qué metodología de trabajo se va a seguir (trabajo
individual, puesta en común, uso del correo electrónico…), etc.
- Calendario:
Precisa cuánto tiempo se va a dedicar a cada actuación o a cada
fase de ella.
Puede incluir también momentos de seguimiento de las
actuaciones.
- Indicadores:
Son medios para comprobar de forma objetiva si nos acercamos
al objetivo previsto y si las actuaciones se han desarrollado
según lo previsto. Hay indicadores de diferente tipo. Unos se
refieren a cosas muy concretas como, por ejemplo, entregar en
plazo un documento con propuestas concretas. Otros se expresan
mediante un índice, por ejemplo, porcentaje de ejercicios de
evaluación que incluyen alguna pregunta de aplicación de lo
aprendido. Todos estos ejemplos tienen en común que la forma
de expresar los indicadores debe permitir constatar y comprobar
 su cumplimiento. Por el contrario, el del siguiente ejemplo no es
un buen indicador: “Incluir en los exámenes y controles
preguntas de aplicación de lo aprendido”. No es un indicador
adecuado porque no nos permite constatar si efectivamente se ha
llevado a la práctica esta medida según lo planificado; es un
enunciado genérico y le falta concreción.
Un plan de mejora sin indicadores es un plan a la deriva, ya que
solo unos indicadores bien
definidos permiten comprobar si se han alcanzado los objetivos.
Para ser efectivos, los indicadores deben ser:
 Precisos y unívocos, no ambiguos
 Relevantes
 Fácilmente comprensibles
 Estables a lo largo del tiempo
 Mensurables
 Que incidan sobre lo esencial
 Que sea fácil recoger información sobre los mismos.
IV.1.2. HERRAMIENTOAS DE PLAN DE MEJORA:
IV.1.2.1. CICLO DE DEMING:
Es conocido como círculo o ciclo de Deming, debido a que su
creador es William Edwards Deming. Deming era de
nacionalidad estadounidense y vivió durante los años de 1900 a
1993. Fue un brillante estadístico, consultor, profesor
universitario y sobre todo autor de textos sobre calidad total.
A. Etapas:
Según, Quiroa, M. (2021).
 Planificar: para empezar, en la fase de planificación lo
que se busca es analizar la situación de la empresa y sus
necesidades. Posteriormente encontrar las áreas que
puedan ser susceptibles de mejora y basado en ello
establecer los objetivos que se deben alcanzar.
 Se deben recopilar datos, proponer ideas, establecer los
objetivos y definir las acciones, así como los tiempos para
lograr los resultados.
 Hacer: luego que ya se tiene definido lo que se espera
alcanzar y las acciones que se deben tomar, se deben
implementar. Es decir, se implementa el plan que
previamente se ha elaborado para alcanzar las mejoras
propuestas. Fundamentalmente, en este paso se deben
dirigir, organizar y asignar los recursos correspondientes;
así como asignar responsabilidades para llevar a buen
término la ejecución.
 Verificar: en consecuencia, la verificación es el proceso
de control que debe seguirse luego de haber
implementado el plan. La idea es verificar que se avanza
en la dirección correcta, haciendo las valoraciones
correspondientes que sean necesarias en el sistema de
evaluación.
Sin embargo, lo más importante es determinar si se está
cumpliendo con los objetivos. Para saber si están
alcanzando las mejoras o no. Para ello es preciso evaluar
el plan, monitorear su implementación y dejar
documentada la información con las conclusiones
obtenidas.
 Actuar: finalmente se analizan los resultados obtenidos
en la fase de verificación. Con estos datos se elaboran los
informes y los análisis comparativos. Si el resultado es
favorable se implementa la mejora de forma definitiva y
si no, se hacen los cambios correspondientes.
Además, toda esta información se utilizará para elaborar
el siguiente plan, puesto que por eso es un ciclo el cual se
 vuelve a iniciar luego de realizar los ajustes
correspondientes.
En efecto, no se debe olvidar que es un ciclo, porque una
vez que se termina la etapa final, se debe volver a la
primera y repetir nuevamente. Por ello las actividades son
evaluadas periódicamente, para poder incorporar nuevas
mejoras.
B. Importancia: se basa en que, cuando se hace la
evaluación de la logística de forma continua, se logran
detectar fallas o actividades innecesarias. Por tanto, tomar
decisiones para solucionar estos obstáculos a través de las
etapas del ciclo de Deming permite aumentar la
productividad, reducir los costos, incrementar la
rentabilidad e impulsar la competitividad empresarial.
C. Ventajas y desventajas:
Según, Parra, G. (2017).

Ventajas del ciclo de Deming

Entre las ventajas del ciclo de Deming para la logística

podemos resaltar las siguientes:
 Mejora continua: gracias al ciclo de Deming, el
departamento logístico puede mantenerse implementando
soluciones constantes y actualizadas a sus problemas,
pero también ir mejorando aún más sus puntos fuertes.
Con ello,  la organización se mantiene a la vanguardia en
su sector a través de estrategias empresariales que se
transforman en ventajas competitivas. 
 Incremento de productividad:  permite a la empresa
encontrar y solucionar problemas que perjudican la
eficiencia y la eficacia de los procesos y del personal,
incluso de los proveedores. De esta forma, el
 departamento de logística es capaz de reducir tiempos
muertos, costos innecesarios o procesos tardíos, y aplicar
técnicas para hacer que el personal aporte más valor
operativo.
 Aplicación ilimitada: una de las mayores es que se
pueden aplicar las veces que sea necesario y en cualquier
sector de la logística. Esto permite perfeccionar las
operaciones logísticas en los distintos departamentos,
creando un engranaje efectivo con mínimos márgenes de
error.
1. Desventajas del ciclo de Deming
Entre las desventajas del ciclo de Deming para la
logística podemos señalar las siguientes:
 Lentitud: la ejecución metódica de las etapas del ciclo de
Deming hace que la identificación y la resolución de los
incidentes sea tardío en muchos casos. Esto lo convierte
en un recurso ineficiente para resolver emergencias
operacionales o problemas logísticos de corto plazo.
 Susceptible a imprevistos: es más efectivo cuando las
condiciones logísticas del entorno son estables (de
acuerdo a lo planificado). Las variables externas o
imprevistos (clima desfavorable o disminución de la
demanda, por ejemplo) influyen en el resultado.
IV.1.2.2. PLAN DE MEJORA SEGÚN EL MINSA
Etapas del plan de mejora:
Según, MINSA (2012).
Etapas de estudio:
 Identificación de la oportunidad de mejora
Objetivo: determinar qué vamos a mejorar, podría implicar un
problema que necesita solución, un proceso que requiere
redefinición o un sistema que necesite mejorar. Las
oportunidades de mejora se pueden identificar de muchas
formas. Un evento adverso o la queja de un usuario puede ser la
consecuencia de la discrepancia entre las expectativas de los
usuarios y el servicio prestado.
Tipos de problemas u oportunidades de mejora (Ventana de
Johari)
a. Clasificación por su origen
1. Problemas de la rutina diaria (ejemplo: retraso en el inicio de
labores, desabastecimiento de un medicamento, ausentismo de
personal especializado, entrega de reporte sin validación).
2. Problemas asignados (ejemplos: políticas, leyes, reglamentos,
estrategias nacionales)
3. Problema descubierto (ejemplo: uso de heparina para la
prevención de trombosis en las mujeres con pre-eclampsia,
diseño de triaje para mejorar la oportunidad de atención de la
urgencia calificada, uso de ácido fólico para prevenir defectos
al nacimiento)
b. Para el presente mostraremos el siguiente gráfico según
sus patrones:

Ejemplos:
- Problemas simples - Patrón A
o Foco fundido
o Señalización de riesgos
o Uso del identificador personal
o Limpieza de baños
o Procedimiento de colocación de equipo de venoclisis
o Registro de signos vitales
- Problemas que requieren de alta tecnología - Patrón B
o Ultrasonido para diagnóstico de embarazo gemelar
o Urografía excretora para localización de cálculo
o Mastógrafo para confirmar cáncer de mama
- Problemas que requieren prudencia - Patrón C
o Cambio de personal conflictivo a otro servicio - Lanzamiento
de un Proyecto sin la aprobación de los involucrados - Cierre
de una unidad médica con baja productividad
o Problemas estratégicos - Patrón D
o Falta de apego a tratamiento estrictamente supervisado en
pacientes con TBC.
o Tasa de cesáreas por arriba del estándar
o Muerte materna
o Desabastecimiento de medicamentos
o Retraso en el inicio de labores

Los ejemplos descritos son tomados como síntomas dentro del

enfoque de procesos. Todo “problema” debe ser tomado como el
efecto (síntoma) de que algunas actividades del proceso se están
realizando mal.

 Planteamiento del problema:

Una vez identificada la oportunidad de mejora, se debe definir
claramente el asunto que se va a abordar. Al definir el problema
(redactando un planteamiento del problema) no se busca sus
causas o las soluciones, sino se trata de describir la situación. El
planteamiento del problema es una descripción concreta de un
proceso que necesita mejorar, el área general de atención donde
debe partir el mejoramiento de la calidad y el por qué priorizar el
trabajo en ese proceso. Al plantear el problema, es importante
evitar la enumeración de posibles causas o soluciones y centrar
las energías en describir el problema. También es importante
destacar que la forma de plantear los problemas debe tener una
creación cuidadosa, para no dejar caer culpas sobre una persona o
un servicio específico.

¿Cuál es el problema? ¿Como se sabe que esto es un problema?

¿Con que frecuencia ocurre esto? ¿Cuáles son los efectos este
problema? ¿Cómo se sabré cuando esté solucionado?

 Determinación de las causas:

El objetivo: identificar las principales causas o causas raíz del

problema, para así poder escoger una solución sistémica. En esta
sub-etapa el equipo tratará de conocer más acerca del problema o
deficiencia de la calidad: la pregunta que puede plantearse es
¿por qué sucede este problema? Es frecuente que las personas
identifiquen un problema, decidan que ya conocen todo acerca de
él (incluida su causa) y salten a una solución que ya tienen
preparada. Cuando lo hacen así, a menudo sucede que el
problema no desaparece después de implementar la respectiva
solución. ¿Por qué?, porque dieron un salto lógico y no
ampliaron sus conocimientos ni verificaron todos sus supuestos
con datos. Las causas que generan un problema no siempre son
evidentes e identificables fácilmente. Solucionar bien los
problemas implica que hay que resistir la tentación de saltar a las
conclusiones.
  Determinación de indicadores para medir los logros.

Los indicadores son las medidas que muestran el comportamiento

de un proceso y son variables o características factibles de medir
para probar el logro de las metas de mejoramiento de la calidad.
Ellos son esenciales para comprender el resultado de una
intervención o solución y para determinar si se debe seguir
adelante con la implementación.

 Recopilación de datos basales

La recopilación de datos es una parte importante (y a menudo

necesaria) del mejoramiento de la calidad. Se hace necesaria
cuando los datos existentes no son suficientes para identificar o
analizar los problemas o para desarrollar, probar o implementar
las soluciones a esos problemas. También permite maximizar la
utilidad de las herramientas de mejoramiento de la calidad. Tanto
los datos cualitativos como los cuantitativos nos permiten
comprender la situación en que existe un problema, probar
hipótesis de sus causas y demostrar la eficacia de las
intervenciones. Los datos cualitativos emplean palabras para
describir una situación y pueden proporcionar información
acabada acerca del motivo por el cual puede ocurrir un problema.
Este tipo de datos se recopila mediante diversas técnicas, como
conversaciones con grupos representativos, entrevistas sin
estructura, observación y juego de roles. Los datos cuantitativos
describen el problema mediante cifras que proporcionan
información como promedios y variabilidad. Para los datos
cuantitativos se emplean una amplia variedad de métodos, entre
los que se incluyen el muestreo para encuestas formales y el
análisis de los datos existentes.

 Planteamiento de hipótesis sobre los cambios o

intervenciones.
Objetivo: proponer una solución que resuelva el problema al
eliminar sus causas. Elaborar una solución no siempre es una
tarea directa y muchas soluciones fallan porque no fueron
meditadas cuidadosamente antes de su implementación. El mejor
criterio es estar abierto a todas las posibilidades y pensar
creativamente, primero para preparar una lista de las potenciales
soluciones y luego para revisar cada una cuidadosamente antes
de seleccionar una de ellas. Estas soluciones deben enfrentar las
causas de fondo o causas raíz que se identificaron previamente.
Para poder escoger las soluciones adecuadas, es necesario contar
con una buena lista de opciones. Es aquí donde la creatividad del
equipo de mejora cobra importancia.

 Priorizar las causas raíz a intervenir

Los equipos utilizan su criterio para seleccionar y fijar

prioridades, para luego pasar a la siguiente etapa de probarlas e
implementarlas. Los criterios siguientes enunciados claramente
pueden ayudar a los equipos a escoger una solución a partir de
una lista.

- Necesidad
- Económicamente accesibles
- Sin efectos negativos en otros procesos o actividades
- Factibles de implementar
- Tienen respaldo de la administración
- Tienen respaldo de la comunidad
- Son eficientes
- Son oportunos
Dentro de lo posible, los criterios se deben limitar a tres o cuatro,
dado que un número excesivo haría que este paso fuera difícil de
manejar.
  Formular el plan de acción o plan de cambios.

Los planes de acción son documentos debidamente estructurados.

Por medio de ellos se busca “materializar” los objetivos
previamente establecidos, dotándoles de un elemento cuantitativo
y verificable a lo largo del proyecto, para contribuir a alcanzar
los objetivos superiores.   El plan de acción compromete el
trabajo de una gran parte del personal, estableciendo plazos,
responsables y un sistema de seguimiento y monitoreo de todas
las acciones diseñadas. Un plan de acción efectivo debe contar
con:

Objetivo claro, conciso y medible

Estrategias que reflejen el camino a seguir para lograr el
objetivo
Actividades precisas
Tareas que describan los pasos exactos para el cumplimiento
de las estrategias
Resultados/Productos
Tiempos reales de cumplimiento en inicio y fin de cada tarea
Responsables directos de cada tarea
Seguimiento constante y evaluación de cumplimiento.
Implica tomar decisiones acerca de quién, qué, dónde,
cuándo, cómo.

Etapa de ejecución o implementación:

Etapa en que el proyecto se convierte progresivamente en

realidad a través del uso de recursos y actividades
previstas, también es denominada fase operativa del
proyecto.
Etapa de seguimiento:
 Etapa de seguimiento del proyecto a lo largo del tiempo
para que, en caso de que haya desviaciones negativas, se
introduzcan medidas correctivas.

Recopilación y comparación de los datos. En esta etapa de

seguimiento, los procesos que han implementado las
soluciones efectivas emiten datos a través de sus indicadores,
estos datos recopilados, procesados y convertidos en
información nos indican qué tan bien funcionan los cambios
realizados. El equipo debe controlar periódicamente los
indicadores para asegurar que las pruebas se están realizando
de acuerdo al plan y comunicar el avance a todos los
involucrados. Documentar los éxitos y obstáculos que se
presentan mientras se lleva a cabo la prueba ayudan a evaluar
la solución. Cada problema o error es una oportunidad para
mejorar y esto aplica tanto a las pruebas e implementación de
las soluciones como a la identificación de los problemas.
Etapa de evaluación de los resultados:
Verificación de cumplimiento del objetivo planificado al inicio
de la intervención, en base a los resultados alcanzados. Se debe
verificar si los resultados guardan relación con los objetivos
planteados. Con la ayuda de los datos recopilados y otra
información (formal o informal) obtenida durante la sub-etapa
anterior, el equipo debe responderse a las siguientes preguntas:
¿Cumplimos con nuestros criterios de éxito? ¿La solución
tuvo los resultados deseados? ¿Qué opinaron los usuarios
acerca del cambio?
¿Qué aspectos de la prueba resultaron bien? ¿Qué aspectos
fueron difíciles?
¿La solución generó problemas imprevistos para terceros o
para otros procesos?
¿Con qué tipo de oposición nos encontramos?
 Refiriéndose a los resultados obtenidos en el seguimiento, ahora
hay que determinar si la solución fue exitosa, si amerita ser
modificada o si debería abandonarse del todo y ensayar otra.
Etapa de estandarización e institucionalización.
Es la oficialización del proceso mejorado en la organización,
que permita a través de indicadores y metas evaluar el
desempeño futuro de los procesos mejorados y también la
implantación de un programa de actividades para asegurar la
continuidad, sostenibilidad y mejora de los resultados. Para
asegurar que las mejoras sean sostenibles, el equipo de mejora
tendrá que buscar oportunidades para normar el mejoramiento
y transformarlo en permanente a través de procedimientos o
actividades como la preparación o revisión de manuales y la
inserción del nuevo material en capacitaciones.
Ficha individual de proyectos de mejora continua de la calidad:

IV.1.2.3. Método de Marco Lógico:

La Metodología de Marco Lógico es una herramienta para facilitar el
proceso de conceptualización, diseño, ejecución y evaluación de proyectos.
Su énfasis está centrado en la orientación por objetivos, la orientación hacia
grupos beneficiarios y el facilitar la participación y la comunicación entre
las partes interesadas.

Puede utilizarse en todas las etapas del proyecto: En la identificación y

valoración de actividades que encajen en el marco de los programas país, en
la preparación del diseño de los proyectos de manera sistemática y lógica, en
la valoración del diseño de los proyectos, en la implementación de los
proyectos aprobados y en el Monitoreo, revisión y evaluación del progreso y
desempeño de los proyectos.

Es importante hacer una distinción entre lo que es conocido como

Metodología de Marco Lógico y la Matriz de Marco Lógico. La
Metodología contempla análisis del problema, análisis de los involucrados,
jerarquía de objetivos y selección de una estrategia de implementación
óptima. El producto de esta metodología analítica es la Matriz (el marco
lógico), la cual resume lo que el proyecto pretende hacer y cómo, cuáles son
los supuestos claves y cómo los insumos y productos del proyecto serán
monitoreados y evaluados.

Cabe resaltar que la Metodología Marco Lógico es una “ayuda para pensar”
y no un sustituto para el análisis creativo, es un instrumento que ayuda a
dicho análisis y permite presentar sucintamente diferentes aspectos del
proyecto y acompaña como guía, toda la evaluación de una intervención; sea
ésta, proyecto o programa

La Metodología contempla dos etapas, que se desarrollan paso a paso en las

fases de identificación y de diseño del ciclo de vida del proyecto:  

A) Identificación del problema y alternativas de solución, en la que se

analiza la situación existente para crear una visión de la situación
 deseada y seleccionar las estrategias que se aplicarán para
conseguirla.   Se realizan cuatro tipos de análisis: el análisis de
involucrados, el análisis de problemas (imagen de la realidad), el
análisis de objetivos (imagen del futuro y de una situación mejor) y
el análisis de estrategias (comparación de diferentes alternativas en
respuesta a una situación precisa)  
B) La etapa de planificación, en la que la idea del proyecto se convierte
en un plan operativo práctico para la ejecución. En esta etapa se
elabora la matriz de marco lógico. Las actividades y los recursos son
definidos y visualizados en cierto tiempo.  

A. Identificación del problema y alternativas de solución:

El proceso de planificación nace con la percepción de una

situación problemática y la motivación para solucionarla y sin
importar el origen, es importante llevar a cabo un análisis
estructurado de la situación existente

A.1. Análisis de involucrados

Es muy importante estudiar a cualquier persona o grupo,

institución o empresa susceptible de tener un vínculo con un
proyecto dado, esto implica:

Identificar todos aquellos que Investigar sus Identificar su posición, Interpretar los
pudieran tener interés o que roles, intereses, de cooperación o resultados del
se pudieran beneficiar directa poder relativo y conflicto, frente al análisis y definir
e indirectamente (pueden capacidad de proyecto y entre ellos y cómo pueden ser
estar en varios niveles, por participación diseñar estrategias con incorporados en el
ejemplo, local, regional, relación a dichos diseño del proyecto.
nacional) conflictos.

A.2. Análisis del problema:

Es necesario identificar el problema que se desea intervenir, así
como sus causas y sus efectos, esto implica:

 Analizar e identificar lo que se considere como problemas

principales de la situación a abordar.
 A partir de una primera “lluvia de ideas” establecer el
problema central que afecta a la comunidad, aplicando
criterios de prioridad y selectividad.
 Definir los efectos más importantes del problema en
cuestión, de esta forma se analiza y verifica su
importancia.
 Anotar las causas del problema central detectado. Esto
significa buscar qué elementos están o podrían estar
provocando el problema.
 Una vez que tanto el problema central, como las causas y
los efectos están identificados, se construye el árbol de
problemas. El árbol de problemas da una imagen
completa de la situación negativa existente.
 Revisar la validez e integridad del árbol dibujado, todas
las veces que sea necesario. Esto es, asegurarse que las
causas representen causas y los efectos representen
efectos, que el problema central este correctamente
definido y que las relaciones (causales) estén
correctamente expresadas.
 ARBOL DE PROBLEMAS

1 2 3
Definir los efectos más importantes de esta forma se analiza y verifica su importancia

DEFINIR PROBLEMA CENTRAL

causas que pueden originar el problema.

1 2 3

NEGATIVO

EJEMPLO:

A.3. Análisis de objetivos:

El análisis de los objetivos permite describir la situación futura a

la que se desea llegar una vez se han resuelto los problemas.
Cambiar todas las condiciones negativas del árbol de problemas a
condiciones positivas que se estime que son deseadas y viables
de ser alcanzadas. Al hacer esto, todas las que eran causas en el
árbol de problemas se transforman en medios en el árbol de
objetivos, los que eran efectos se transforman en fines y lo que
era el problema central se convierte en el objetivo central o
propósito del proyecto.
 OBJETIVOS

1 2 3
FINES

OBEJTIVO CENTRAL

MEDIOS

1 2 3

POSITIVO

A.4. Análisis de alternativas:

Se proponen acciones probables que puedan en términos

operativos conseguir el medio. El supuesto es que si se consiguen
los medios más bajos se soluciona el problema, que es lo mismo
que decir que si eliminamos las causas más profundas estaremos
eliminando el problema.

OPCION 1

OPCION 2

ACCION MEDIO CAUSA PROBLEMA

Si atendemos este esquema podríamos decir, leyendo de izquierda a derecha, que la acción
que se propone permite obtener unos medios que eliminan la causa que genera el problema.
Por lo tanto, es necesario revisar que exista coherencia entre estos elementos para así no
caer en inconsistencias que afectarían el análisis.

A.5. Selección de alternativa optima:

Este análisis consiste en la selección de una alternativa que se

aplicará(n) para alcanzar los objetivos deseados.

Para seleccionar una alternativa se evalúan y comparan entre las

identificadas como posibles soluciones del problema, para ello se
realizan diferentes análisis como:

 Diagnóstico de la situación (área de estudio, áreas de

influencia, población objetivo, demanda, oferta y déficit).
 Estudio técnico de cada alternativa (tamaño, localización,
tecnología). • Análisis los costos de las actividades que cada
alternativa demanda.
 Análisis de los beneficios.
 Se hace una comparación a través de algunos criterios e
indicadores y de esta comparación tomamos la que muestra
los mejores resultados.

OPCION 1
ACCION MEDIO CAUSA PROBLEMA
ELECCION

OPCION 2

A.5. Estructura analítica del proyecto (EAP):

Con la información utilizada para la selección de la alternativa del
proyecto, previo a la construcción de la Matriz de Marco Lógico, se
construye la Estructura Analítica del Proyecto (EAP), que consiste en
diagramar un árbol de objetivos ajustado a la alternativa
seleccionada, pero con 4 niveles jerárquicos: fin, propósito,
componentes y actividades.  

Entenderemos, entonces, como Estructura Analítica del Proyecto

(EAP) a la esquematización del proyecto. Dicho de otra manera, la
EAP es un esquema de la alternativa de solución más viable
expresada en sus rasgos más generales a la manera de un árbol de
objetivos y actividades, que resume la intervención en 4 niveles
jerárquicos6 y da pie a la definición de los elementos del Resumen
Narrativo de la Matriz Lógica del Proyecto.

 Lo primero será obtener los fines o fin, dependiendo del

proyecto, los cuales se toman del árbol de objetivos
  Para identificar los productos o componentes se puede analizar la
información obtenida en la identificación de alternativas, mirar
cuál de ellas es la seleccionada y el análisis de costos de la
misma. Normalmente en la configuración de las alternativas
aparecen enunciados los productos y además estos se desarrollan
en actividades cuando se hace el estudio de costos de cada
alternativa
 Para identificar las acciones es preferible revisar el presupuesto
de la alternativa óptima, donde un rubro o grupo de estos, se
proponen como acciones
 Lo que sigue es pasar de la EAP a una matriz de marco lógico.
Este paso enmarca la EAP en una matriz de cuatro por cuatro,
que contiene diferentes elementos en orden vertical (filas): Fin,
Propósito, Componentes y Actividades, y en sentido horizontal
(columnas): Resumen narrativo, Indicadores, Medios de
verificación y Supuestos
B. LA ETAPA DE PLANIFICACIÓN,
B.1. Matriz de marco lógico:

Lo que sigue es pasar de la Estructura Analítica del Proyecto (EAP) a

una Matriz de Marco Lógico (MML).    La matriz de marco lógico
presenta en forma resumida los aspectos más importantes del proyecto.  

 INDICADORES: presentan información necesaria para

determinar el progreso hacia el logro de los objetivos
establecidos por el Proyecto
 MEDIOS DE VERIFICACION: El conjunto Objetivo–
Indicadores-Medios de Verificación define lo que se conoce
como Lógica Horizontal en la matriz de marco lógico. Ésta puede
resumirse en los siguientes puntos: Los medios de verificación
identificados son los necesarios y suficientes para obtener los
datos requeridos para el cálculo de los indicadores. Los
 indicadores definidos permiten hacer un buen seguimiento del
proyecto y evaluar adecuadamente el logro de los objetivos.
 SUPUESTOS: Cada proyecto comprende riesgos ambientales,
financieros, institucionales, sociales, políticos, climatológicos u
otros factores que pueden hacer que el mismo fracase. La matriz
de marco lógico requiere que el equipo de diseño de proyecto
identifique los riesgos en cada etapa: Actividad, Componente,
Propósito y Fin. El riesgo se expresa como un supuesto que debe
ser cumplido para avanzar al nivel siguiente en la jerarquía de
objetivos. El razonamiento es el siguiente: si llevamos a cabo las
Actividades indicadas y ciertos supuestos se cumplen, entonces
produciremos los componentes indicados. Si producimos los
Componentes indicados y otros supuestos se cumplen, entonces
lograremos el Propósito del proyecto. Si logramos el Propósito
del proyecto, y todavía se siguen demostrando los supuestos
ulteriores, entonces contribuiremos al logro del Fin. Los
supuestos representan un juicio de probabilidad de éxito del
proyecto que comparten el equipo de diseño del proyecto, el
prestatario, el financiador y el ejecutor, que deben participar en el
proceso de diseño del proyecto.
 OBJETIVOS INDICADORES M.VERIFICACION SUPUESTOS

FIN

PROPOSITO

COMPENENTE

ACTIVIDADES

Relación entre supuestos y objetivos:

La columna de supuestos juega un papel importante tanto en la planificación como en la

ejecución. En la etapa de planificación sirve para identificar riesgos que pueden evitarse
incorporando Componentes adicionales en el proyecto mismo. Por ejemplo, uno de los
supuestos de un programa de salud rural podría ser que el personal calificado está dispuesto
a mudarse y a vivir en las zonas rurales. Dado que este supuesto es crítico al logro del
Propósito del proyecto, la buena disposición del personal no puede quedar librada al azar.
El equipo de proyecto debe trabajar en el diseño, Actividades y Componentes del proyecto
para asegurarse que el personal calificado estará dispuesto (tendrá incentivos) para
radicarse en zonas rurales. El Componente podría ser un sistema de pagos de incentivo,
suministro de residencia gratis, o alguna otra cosa. Si el supuesto es crítico, y no hay
Componente que lo pueda controlar, el equipo de diseño del proyecto y la gerencia del
mismo bien pueden decidir que el proyecto particular es demasiado riesgoso y debe
abandonarse. Los supuestos son importantes también durante la ejecución. Indican los
factores que la gerencia del proyecto debe anticipar, tratar de influir, y/o encarar con
adecuados planes de emergencia.

B.2. Evaluabilidad:

Asegurar que un proyecto sea evaluable es una responsabilidad de

los que lo formulan y, al mismo tiempo, de los que lo analizan y lo
aprueban. Que un proyecto sea evaluable significa que permite:

 Entender la lógica de intervención, sus principales hipótesis y

marco temporal;
 Identificar las partes interesadas y los datos clave que se
deberán tomar en consideración al momento de realizar las
actividades de monitoreo y evaluación.
 En primer lugar, en la matriz de marco lógico los indicadores
definen operacionalmente lo escrito en la columna del
Resumen Narrativo, aparecen en cada nivel jerárquico, y se
refieren al resultado esperado al completarse un Componente,
lograrse el Propósito o lograr una contribución significativa
al Fin del proyecto. Para el caso de las actividades, la
columna de indicadores se ocupa del presupuesto de cada
actividad.
 Puede haber varios indicadores para cada Componente, como
también para el Propósito y el Fin que persigue el proyecto.
 los indicadores requieren acuerdo con los beneficiarios y
otros involucrados en el proyecto, con el propósito de evitar
conflictos posteriores. Ello implica que los involucrados
acuerden anticipadamente la definición del indicador y éstos
deben ser escritos en forma de que cada involucrado en el
proyecto pueda reconocer cuando se ha alcanzado lo deseado
  Una definición de indicador, en orden a lo anterior, sería; “La
especificación cuantitativa y cualitativa para medir el logro
de un objetivo, aceptada colectivamente por los involucrados
en el proyecto como adecuada para lograr el objetivo
correspondiente”.

PROYECTO REAL EVALUACION

INDICADOR 1

INDICADOR 2
CONCLUSIONES:

 Después de una auditoria se comienza con la identificación de oportunidades de

mejora y/o hallazgos, producto de las auditorías internas, externas y/o gestión
riesgos, la generación de análisis de causa y formulación de acciones de mejora,
preventivas o correctivas y finaliza con la ejecución de acciones, seguimiento y
cierre de los planes de mejoramiento para subsanar el hallazgo y/o oportunidad
de mejora identificada. Es aplicable a toda la Entidad.
 Como última actividad de auditoría en el campo de trabajo, se efectúa una
reunión debidamente programada, entre los principales funcionarios encargados
de administrar la entidad auditada y el equipo de auditores que realizó el
estudio, lo anterior con el fin de presentar los resultados obtenidos en la
ejecución del trabajo. El objetivo de la reunión es dar oportunidad a los
funcionarios para presentar sus comentarios, opiniones e información
documental pertinente sobre las áreas materia del informe.
 Las recomendaciones se realizan donde se encuentran los hallazgos
desfavorables y los efectos nocivos significativos que se han identificado. No es
suficiente indicarle a la gerencia de un programa en particular, que requiere una
mejora, sin indicarle también las opciones a considerar para la realización de la
misma
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