HISTORIA CLÍNICA

Ficha de Identificación del Paciente

Nombre: Fecha Ingreso:
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
Domicilio:

Signos Vitales
Peso: Talla: IMC:
Temperatura: T/A:

INTERROGATORIO
1. ¿Qué enfermedades ha padecido en el último año?

2. Cuando ha acudido a consulta su médico le ha diagnosticado:

Enfermedades del corazón ( si ) ( no) Diabetes M ( si ) ( no) Alergias ( si ) ( no)

Fiebre reumática ( si ) ( no) Hipertensión ( si ) ( no) Cuál
Tuberculosis ( si ) ( no) Hipotensión ( si ) ( no) Medicamentos ( si ) ( no)
Bronquitis ( si ) ( no) Lupus ( si ) ( no) Cuáles
Epilepsia ( si ) ( no) Hepatitis ( si ) ( no)
Obesidad ( si ) ( no) VIH ( si ) ( no)
Cáncer ( si ) ( no) Otra

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Antecedentes heredofamiliares. Diabetes M. Hipertensión, etc.

ANTECEDENTES MÉDICO PATOLÓGICOS

Antecedentes médico patológicos: cirugías, transfusiones, psiquiátricos, etc.

Antecedentes gineco-obstétricos

No de embarazos DIU

Partos Hormonal / quirúrgico

Abortos FUM
Vida sexual activa
Cesáreas
EXPLORACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

1. Órganos de los sentidos

2. Respiratorio
3. Cardiovascular y circulatorio
4. Digestivo
5. Neurológico
6. Urinario
7. Musculoesquelético
Observaciones:

ESTUDIOS DE GABINETE

QS, BH, EGO otros.

Perfil nutricional

Café Frutas Observaciones:

Refrescos Frutas secas
Agua Embutidos
Carnes rojas Garnachas
Pollo Otros
Pescado
Pan
Horarios de comida:
Dulces
Frituras
Salsas (valentina)
Ejercicios:
Lácteos
Evacuación líquida características:
Suplementos
Verduras
Evacuación sólida características:

PERFIL EMOCIONAL
INSPECCIÓN GENERAL

Diagnóstico MTCH

Rostro
Lengua Pulsos

Observaciones:
Oreja
Ojos

Diagnóstico Alópata presuntivo:

Diagnóstico en Medicina Tradicional China:

Valoración:
Apto para tratamiento SI NO (Referir a unidad hospitalaria)
Carta de consentimiento informado SI NO

Realizó diagnóstico

Firma del acupunturista tratante:

NOTAS DE EVOLUCIÓN
 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

a de de 202

C. con domicilio en

Declaro que me ha sido explicada ampliamente por la Tpta.

Que es conveniente proceder, en mi situación, al tratamiento integral con Acupuntura, electroacupuntura,

moxibustión, auriculoterapia, ventosas, masaje o algún procedimiento inocuo de la medicina tradicional china.

Declaro que me han explicado a detalle en qué consiste mi tratamiento, los posibles riesgos que puede haber en
el caso de aplicar acupuntura como son: un pequeño eritema, alguna inflamación no invasiva o algún ligero
hematoma. Se me informado que las agujas son estériles, de un solo uso, que cuentan con registro sanitario y
que son desechadas en un RPBI o recipiente específico para su posterior eliminación.

Y/o declaro que se me ha explicado el uso de la moxibustión el cual aplica en mi caso; los posibles riesgos del
fuego controlado y la terapia complementaria que puedo emplear en caso de presentar alguna reacción.

Y/o declaro que se me explicó el por qué del uso de las ventosas de vidrio o neumáticas en mi patología, si re-
quiere una microsangría que no dañará en lo absoluto a mi organismo sino que solo provocará un desbloqueo
en él.

Y/o declaro que se me aclaró el procedimiento en masaje, el efecto que lograré a nivel corporal, las contractu-
ras y lesiones musculo-esqueléticas que podré corregir.

Así mismo declaro que se me han explicado adecuadamente que riesgos, beneficios y efectos colaterales pue-
de presentar mi organismo.

Sin perjuicio de los procedimientos que se realizarán declaro tener plena capacidad, conciencia y lucidez para
decidir y aceptar el procedimiento que se realizará en ISCEMI-Acupuntura bajo mi completa responsabilidad.

Nombre y firma Nombre y firma

Paciente Médico tratante

Nombre y firma Nombre y firma

Testigo Testigo