GINECOLOGÍA

Y OBSTETRICIA
18 INFECCIONES DEL APARATO GENITAL

11/02/2020 Profesor: Carlos Simón Comisión OhNena Samuel Navarrete Espí

ÍNDICE
1. Vulvovaginitis (Infeccionaes Bajas)
1.1 Vaginosis Bacteriana
1.2 Candidiasis Vulvovaginal
1.3 Trichomoniasis
1.4 Otras Infecciones Vulvovaginales de Transmisión Sexual
2. Enfermedad Inflamatoria Pélvica o Perviperitonitis (Infecciones Altas)

Antes de empezar con las infecciones, es necesario saber cómo es el ecosistema vaginal normal.
El flujo vaginal normal es cambiante pero se caracteriza por:

- Color: blanco/transparente, cambia en momentos

preovulatorios a transparente.
- Es muy abundante en la excitación sexual y se produce
principalmente por los plexos venosos de la vagina.
- La filancia también es cambiante (más filante en la ovulación y
más denso después). Definimos la filancia como la capacidad
de separar el líquido cuando lo tocamos con los dedos.
- El aspecto es no homogéneo, denso, grumoso a veces
- Olor: es inodoro normalmente, aunque hay veces que sí que huele.
- La flora normal que encontramos son bacilos aerobios y anaerobios, predominantemente el
Lactobacilos o bacilo de Döderlein. Estos dificultan el crecimiento de agentes patógenos (son saprófitos
que compiten con los patológicos para que no se produzcan infecciones).
- pH: 4-4.5. Con este pH tan ácido se evita el crecimiento de los agentes patógenos por ello, todo lo que
aumente el pH vaginal favorece las vulvovaginitis. Con niveles bajos de estrógenos el pH sube a 5-6

A lo largo del ciclo de la mujer, se producen unas modificaciones hormonales cíclicas que también afectan al
flujo vaginal, por tanto, este varía dependiendo del momento cíclico en el que se encuentre la mujer.

Hay momentos en los que la leucorrea aumenta fisiológicamente: ovulación, gestación, toma de AHCO,…
La escasísima inervación cervicovaginal hace que las alteraciones infecciosas e inflamatorias de la zona se
manifiesten como vulvitis, con el disconfort referido a dicho nivel, es decir, molesta más la parte externa que
la interna ya que tiene mayor inervación pero no debemos de dejar de explorar la zona interna por ello, ya
que puede estar igual de afectada.
Como mecanismos defensivos, tenemos que destacar:
- Mecanismo mecánico: Corresponde a la protección física epitelial. Con la descamación cíclica se
eliminan gérmenes adheridos a las mismas.

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- Defensa química: Es la más importante, puesto que la vagina no es estéril, sino que
hay microorganismos (bacterias, hongos,…) encargados de su protección. Destacan
los lactobacilos o bacilos de Döderlein , que toman el glucógeno presente en las
células descamadas y lo transforman en ácido láctico dando lugar a ese pH ácido.
Esta acidez impide o dificulta el crecimiento de los agentes patógenos.

Existen otros microorganismos que también crecen a expensas del glucógeno como pueden ser los hongos,
por ello, la protección y el mantenimiento de estos lactobacilos hace que consuman el glucógeno impidiendo
el sobrecrecimiento del hongo.

Curiosidad: Antiguamente se decía que el yogur iba muy bien para las infecciones vaginales entonces las
mujeres se ponían un támpax con yogur en la vagina. Eso era porque el yogur tiene microorganismos
parecidos a los lactobacilus aunque no exactamente iguales.

Este ecosistema vaginal se puede alterar por:
- Factores hormonales:
o Atrofia: Si se reduce el epitelio, se reduce el glucógeno y por tanto la protección que nos ofrecen los
lactobacilos
o Acción de la progesterona: Aumenta tanto el glucógeno que hay tanto para el lactobacilo como para los
hongos.
o Embarazo
o Contraceptivos hormonales
o En la menopausia, al no haber estrógenos la descamación epitelial disminuye y con ello disminuye la
producción de ácido láctico y aumenta el Ph. En consecuencia, aumentan las infecciones.
- Destrucción de la flora vaginal por antibióticos: Tras el tto con ATB se matan los lactobacilos
- Inoculación externa de gérmenes: No hace falta lavar la vagina por dentro, la higiene tiene que ser
externa.
o Duchas o materiales contaminados: Mucho cuidado con el instrumental de exploración ginecológica
o ETS
- Alcalinización del medio:
o Secreciones cervicales
o Menstruaciones
o Coito: El esperma es alcalino por lo que tras el coito se favorecen las infecciones
- Trastornos metabólicos hidrocarbonados:
o Diabetes: Por aumento del glucógeno vaginal y por tanto aumento de hongos
o Otras glucosurias
o Dietas
- Factores irritantes:
o Condones
o Desodorantes íntimos, jabones perfumados
o Prendas íntimas apretadas, no transpirantes y coloradas.
- Inmunodeficiencias:
o Estados carenciales
o Corticoterapia

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 1. VULVOVAGINITIS (Infecciones bajas)
La vulvovaginitis es un síndrome clínico común que se caracteriza por inflamación vulvoganial en ocasiones
asociada a secreción vaginal (leucorrea patológica), prurito, quemazón, eritema, disuria vaginal (por la
proximidad anatómica, duele al orinar), dispareunia, marcado(pequeño sangrado si la lesión es grave).
Los factores de riesgo son:

- Fase periovulatoria
- ACO - Actividad sexual
- Embarazo - Cuerpos extraños
- Antibióticos - Hábitos de higiene

Frecuentemente causan infecciones por hongos Se relacionan más con las infecciones
(todo lo que aumente el azúcar y la humedad) bacterianas.


Las infecciones son la causa más frecuente de las vulvovaginitis y dentro de estas las bacterianas.
Dentro de las infecciosas, el 90% se producen por (ordenadas por frecuencia):
1. Vaginosis bacteriana por Gardnerella vaginalis (pH>4,5 à sube)
2. Micosis (pH 4-4,5 à se mantiene)
3. Trichomoniasis (pH 5-6à sube)

El pH nos puede orientar hacia la etiología, pero dice el profesor que normalmente se recurre al frotis en
fresco (MO).
Menos frecuentes son las bacterianas chlamydia, el gonococo, el micoplasma, Lepthotrix, TBC,
inespecíficas. También pueden ser debidas a:
- Virus: Herpes simple y zóster, condiloma acuminado y CMV
- Fúngicas: Turulopsis
- Helmintiásicas: Oxirus, esquistosomas

Aunque las causas infecciosas sean la mayoría, también pueden darse por causas no infecciosas
(irritativas):
- Químicas y alérgicas: Son secundarias a:
o Aplicación vulvar de sprays o perfumes, lubricantes, espermicidas, colorantes de prendas íntimas,…
o Duchas vaginales con jabones irritantes: Solamente lavarse por fuera, por dentro NO
o Uso de prendas íntimas muy ajustadas o de tejidos sintéticos: La vulva y la licra son enemigas, por tanto,
usar prendas apretadas de licra lo menos posible. Para la vagina lo mejor es una prenda blanca, anchas y
de algodón.

- Físicas: Sobre todo:
o Radiodermitis: Tras irradiación
o Rascado psicótico: Si una cosa pica y te rascas fuerte se va el picor pero vuelve y con mayor intensidad.
Por tanto, la forma correcta de rascarse es sobre una superficie protectora y no directamente sobre la piel
para evitar dañarla y crear un círculo vicioso rascado-picor.
o Traumatismos sexuales o masturbaciones
o Menopausia: debido a la atrofia y adelgazamiento del epitelio, las terminaciones nerviosas están a flor de
piel y la mujer presenta picor contínuo.
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1.1. VAGINOSIS BACTERIANA

Es la infección vaginal más frecuente en mujeres de edad fértil. Es

una alteración del ecosistema de la vagina. Generalmente de
inducción sexual por lo que a veces se suele considerar ETS.
Se produce por una alteración del equilibrio de la flora vaginal
donde el lactobacillus es sustituido por bacterias anaerobias y se
eleva el pH (>4,5). Se considera vaginosis y no vaginitis puesto que más que infección, es un desequilibrio
entre las bacterias que deberían haber y las que hay (sobrecrecimiento de bacterias anaerobias).

En el 50-75% es asintomática, por lo que muchas veces se descubren por controles ginecológicos rutinarios
por ser asintomática. Generalmente, es debida a Gardnerella vaginalis (también llamada Haemophilus
vaginalis o corynebacterium vaginalis) y junto a ella se suele localizar también mobiluncus y otros
anaerobios. Cualquier tipo de bacteria perianal podría causarla.

Síntomas:
- Puede ser asintomática y que la mujer se entere al hacerse un frotis.
- Cuando aumenta la infección, aparece un flujo vaginal blanco-grisáceo, homogéneo con burbujas y
maloliente (“olor a pescado podrido”). Es decir, cambia todo el patrón del flujo normal vaginal. Cuando
se pone el KOH todavía huele peor.
- NO aparece prurito o eritema, por eso muchas veces la sintomatología pasa desapercibida.

Diagnóstico:
- Ver directamente el flujo vaginal aumentado
- Exploración física: ver vulva, vagina y flujo burbujeado
- Frotis en fresco: Se hace cogiendo un poco de flujo, se mezcla con suero
fisiológico y se mira al microscopio. Veremos células características llamadas
clue cells (células claveteadas). Son células epiteliales con cocobacilos
adheridos y rellenas de ellos (como en un enjambre de abejas), por lo que en
su interior tienen mucho punteado. Pocos leucocitos, poca inflamación. Suele
ser suficiente para el diagnóstico.
- Test de las aminas: aplicamos KOH sobre el flujo vaginal. En este caso, si hay infección se liberan
aminas y generan un olor fétido.
- Si no está claro con la muestra de flujo en fresco, se puede realizar un cultivo vaginal. Es más sensible y
específico, pero tarda más.

Factores de riesgo NO POWER 2020

- Actividad sexual à en la mayoría son ETS
- Duchas vaginales: por exceso o por defecto
- Tabaco

Tratamiento: preferentemente vía vaginal para anaerobios (No hace falta saber dosis) NO POWER 2020
- Metronidazol: es el tratamiento de elección.
o Vía vaginal (tópica) 2g al día durante 5 días ó
o Vía oral 500mg/12h durante 7 días

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 - Clindamicina: Se suele usar como segunda opción. El profesor dice que la clindamicina tópica
o Vía vaginal 2g dosis única durante 10 días antes de acostarse es el que
o Vía vaginal 300mg/12h durante 7 días a él mejor le funciona. Es recomendable
o Vía oral 100mg por la noche durante 3 días tratar también a la pareja.
- Cloruro de decualinio
o Vía vaginal 10 mg/día x 6 días también en el embarazo
- Como alternativa podríamos dar: Ciprofloxacino, doxiciclina, ampicilina, cefalosporinas,…

Complicaciones
- Si la mujer está embarazada, aumenta el riesgo de parto prematuro (APP) y de endometritis postparto
o postaborto (fiebre puerperal).
- Es un factor de riesgo para OTRAS enfermedades de transmisión sexual, es un caldo de cultivo para
ellas.
- También es factor de riesgo para la EPI (enfermedad pélvica inflamatoria).

1.2. CANDIDIASIS VAGINALES

- Son muy frecuentes: abarca 1/3 de las vulvovaginitis.

- No es una enfermedad de transmisión sexual. Nadie
“te ha pegado unos hongos”, estos estaban y allí, lo
que sucede es que ha habido un sobrecrecimiento.
- Entre el 80 y 90% están producidas por Candida
Albicans, que es un MO saprófito de la vagina
(también del intestino), pero cuando acontecen determinados cambios en el medio vaginal de la mujer
como puede ser un aumento de glucógeno, aumentan su concentración pasando a ser patológico,
generando una sintomatología debido a que consumen el glucógeno de la vagina. Por tanto la aparición
de síntomas se corresponde con una concentración patológica.
- La candidiasis podemos verla en dos formas: en forma de esporas o en hifas. Al hacer un frotis en fresco,
muchas veces vemos esporas. En el estado de esporas no se tratan ya que la espora es un mecanismo de
defensa y el antifúngico no penetra. Hay que avisar a la mujer y decir que empezará a tratarse cuando
aparezca la clínica (picor) que es cuando realmente ha sacado los micelios o hifas.

Síntomas:
- Flujo vaginal con aspecto denso, parecido al requesón-yogur, de volumen no homogéneo (con grumos
y adherente).
- Intenso prurito. Es el síntoma predominante (recuerda que la vaginosis bacteriana no picaba, por lo que
nos ayuda al DD).
- Disuria, irritación, dispareunia (= coitalgia, dolor al coito)
- Eritema generalizado, homogéneo: hay veces que no se produce tanto flujo, pero toda la vagina se ve
muy enrojecida, no focalmente como en la trichomonas.

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Factores predisponentes:
- Diabetes: Exceso de glucógeno
- Embarazo
- Dietas ricas en HC
- Antibióticos: típicamente penicilina
- Anticonceptivos orales
- Inmunosupresión (corticoides,VIH etc.)
- DIU

Diagnóstico
- Clínica: Comentada anteriormente.
- Exploración física: flujo vaginal parecido al requesón (denso).
- Determinación del pH vaginal, que se mantiene normal: de 4-4,5 (menor de 4,5).
- Frotis en fresco: esporas y/o hifas. Si no se ven, se añade KOH para visualizar mejor.
- Cultivo vaginal: cuando el frotis en fresco no permite el diagnóstico (el flujo es escaso…). Normalmente
también basta con el frotis en fresco. Para obtener la muestra de flujo vaginal, podemos meter el
espéculo y molestar a la mujer o directamente meter un dedo con un guante sin talco, el resultado es el
mismo y no la molestamos tanto.
- Pruebas específicas de inmunofluorescencia: instántaneos, basados en reacción Ag-Ac.

Micosis recurrente o crónica: más de 4 episodios al año.
No está clara la etiología, podría ser por reservorio intestinal o por reinfección por la pareja (aunque no es
una ETS), pero lo más aceptado es que se produzca por una inmunidad local anómala (no hay una buena
defensa frente a los hongos). Tambien podría relacionarse con la toma continua de ATB, o porque las
médidas higiénicas no son las adecuadas(gel, ropa interior). Algunas recomendaciones:
- Dormir sin ropa interior para que la vagina transpire
- Al bañarse en verano, cambiarse a ropa interior seca y no permanecer con el bañador mojado
- Toma de probióticos: tomando una dosis extra de Lacobacilos vía oral
- Ácido láctico o ascórbico vía vaginal

Diagnóstico Diferencial de candidiasis vulvaginales

- Vulvovaginitis no complicada:
son la mayoría. Son leves y con
mejor respuesta al
tratamiento.
- Vulvovaginitis complicada: son
más graves y difíciles de tratar.

Tratamiento
El tratamiento son antifúngicos azólicos vía oral, vaginal o ambas simultáneaneamente (es más seguro). El
más usado es el cotrimazol, pero también se usan otros (miconazol, fluconazol, ketoconazol…). También se
trata a la pareja.

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 - En infecciones no complicadas, con una dosis única de antifúngicos es suficiente*.
o Vía oral: fluconazol 150 mg dosis única à Mejor vía oral porque eliminas el reservorio intestinal.
o Vía vaginal (tópica): dosis única de
*No obstante, el profesor prefiere las dos
§ Clotrimazol
vías a la vez para eliminar todos los hongos
§ Fenticonazol
y no dejar el reservorio intestinal porque
§ Fetoconazol
actúa a nivel vaginal y sistémico.

- En complicadas: combinadas ambas vías
o Vía vaginal: compuesto azólico tópico durante 7-14 días
o Vía oral: fluconazol 150 mg/72h

- En embarazo
o La vía oral está contraindicada (Si fuera necesario se daría en dosis fuertes pero inmediatas, una toma y
no prolongadas )
o Se utiliza solamente el clotrimazol por vía vaginal diario durante 7 días.

- En infecciones recurrentes: Dice que hay muchas pautas y que en cada libro pone una cosa, pero
recomienda el tratamiento cíclico, basado en tomar los antimicóticos los días 5-6-7 del ciclo (justo
después de la regla) durante 6 meses.

Además también comenta: Evitar toma antibióticos, descartar diabetes, ACO a baja dosis, medidas
higiénicas (gel, ropa interior, Detergentes ropa interior, dormir sin ropa interior)


1.3. TRICHOMONIASIS

Trichomonas vaginalis es un protozoo flagelado, siempre de transmisión sexual y por contacto directo con
pareja afectada. Es decir, no es un MO que esté presente de forma normal en la flora vaginal.
Tiene un periodo de incubación de 1 a 3 semanas. Aunque las otras infecciones
pueden considerarse o no ETS, esta es la única de las 3 que claramente se define
como tal. Puede haber portadores asintomáticos.
Del 4 al 35% presenta coinfección con otras ETS por lo que hay que buscarlos ya
que así como la tricomona se queda en vagina, ostros MO pueden subir y afectar a
zonas más superiores.

Clínica
Es variable, desde asintomática rara vez y si hay pocos MOs, a:
- Flujo vaginal purulento (verde amarillento) maloliente, burbujeante.
- Prurito, quemazón, disuria, dispareunia

Diagnóstico:
- Exploración física:
o Flujo vaginal verdoso - amarillento, maloliente, purulento y espumoso.
o Eritema vulvoganial
o Petequias en vagina y cérvix llamada pulpitis folicular (eritema en fresa)

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o Si hacemos un tacto vaginal notamos como “granos de arena” muy molesto para la chica.
- Determinación de pH vaginal: el pH 5-6
- Frotis de flujo en fresco: se observan trichomonas móviles y aumento de PMN (polimorfonucleares).
Tienen forma de pera con un flagelo.
- Si hay dudas, haremos el cultivo vaginal, que tiene alta sensibilidad y especificidad pero la mayoría de
veces con el frotis en fresco es suficiente.
- Pruebas específicas: inmunoflurescencia, PCR,…
- Si diagnosticas tricomoniasis, se debería hacer test para sífilis y gonococo también, por las coinfecciones
comentadas.

Tratamiento:
- El tratamiento de elección es el metronidazol (o tinidazol) vía oral 2g en dosis única.
- Otras opciones
o Vía oral 500mg/12h vía oral durante 7 días.
o Vía oral 250 mg/8h x 10 dias
o Vía oral 250mg/6h x 7 días
o Todos estos +/- vía vaginal
- Se debe tratar siempre también a la pareja. El problema es que como a los hombres no les molesta,
no se lo quieren tomar. (El diagnóstico de los hombres además es difícil, ya que se debería hacer un
exudado uretral a primera hora de la mañana tras masajear la próstata porque con un simple
análisis de orina sale negativo). El diagnóstico no se puede hacer por análisis de orina sino mediante
exudado uretral por la mañana tras masaje de la próstata.
Además, el metronidazol tiene efecto antabús y con el tratamiento no se puede tomar nada de
alcohol por lo que complica todavía más el cumplimiento por parte del hombre. El metronidazol va
muy bien pero si después del tratamiento sigue teniendo trichomonas es porque se las han vuelto a
pegar.
- Durante el primer trimestre de embarazo se usa el cotrimazol, y posteriormente el metronidazol vía
vaginal.

Para acabar, repasemos el diagnóstico diferencial entre ellas y el algoritmo de manejo: Tener claro saber
que el flujo en fresco suele ser suficiente para el diagnóstico (NO POWER 2020, PERO ESTÁ BASTANTE BIEN)

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Algoritmo de manejo de las vulvovaginitis (ESTO NO LO COMENTA) NO POWER 2020



-Metronidazol 2g Vía
Oral, dosis única
-Metronidazol vía oral
500mg/12h, 7d

-Azoles 1-3d ó 7-14d






Importancia del tratamiento empírico
Cuando de repente estamos el viernes por la tarde en casa y nos llaman y no sabemos que tiene, debemos
preguntar:
- ¿Predomina picor o escozor?
o Picor à Antifúngico (pensamos en cándida)
o Escozor o flujo maloliente à metronidazol (sirve tanto para vaginosis como trichomona)
Que se tome eso durante el fin de semana y el lunes si no mejora que venga a consulta.

1.4 Otras infecciones vulvovaginales de transmisión sexual

1.4.1 Herpes

Enfermedad crónica causada por dos tipos de virus Herpesviridae, el VHS-1 y VHS-2.
- 80 % VHS-2 (infección anogenital y de las extremidades inferiores)
- VHS-1 (causante de la enfermedad orofaríngea, ocular y del SNC)

Transmisión sexual àAfecta primero a los nervios y de ahí lleva una migración centríFUGA hacia los ganglios
sensitivos, donde permanecen acantonados à Después vuelve a la piel por nervios dando lugar a la clínica
de recurrencia que lo caracteriza.

Clínica: parestesias, sensación de quemazón o prurito, edema, eritema y sobre todo las lesiones
características vesículas dolorosas.
- Primoinfección: vesículas pequeñas, muy dolorosas que pueden confluir en úlceras de mayor
tamaño. Adenopatías, bilaterales, sensibles y dolorosas. Duración de unas 3 semanas.
- Recurrencias: factores desencadenantes de inmunodepresión (fiebre, infecciones,
inmunodepresores, menstruación). Son como la primoinfección con una menor duración e
intensidad.

Diagnóstico
- Clínico con cultivo del líquido vesicular. Si las vesículas revientan pueden parecer aftas.

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- Citología del raspado donde se ven células gigantes multinucleadas (TEST DE TZANK).
Destacamos también los cuerpos de Cowdry: son inclusiones intranucleares. Hay varios tipos y las
células infectadas están, a menudo, aumentadas de tamaño.
- Inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales hibridación de DNA
- Serología à valor limitado
- PCR

Tratamiento:
- Aciclovir, valaciclovir o famciclovir vía oral.
- NO CURATIVO. Es un tratamiento sintomático ya que no mata el virus. Se debe dar unas 5-6 veces al
día (cada 4 horas evitando la dosis de la noche). Por lo que es un proceso AUTOLIMITADO.

1.4.2 Chancro blando o chancroide

ETS causada por Haemophilus ducrey. Es rara. Úlcera dolorosa en vulva rodeada de
tejido inflamatorio cubierta por tejido necrótico. Pueden aparecer adenopatías que
se ulceran. (DD: En la sífilis la úlcera es no dolorosa y la adenopatía no se ulcera).

Diagnóstico: identificación de H. ducrey en cultivo de material aspirado de las
lesiones, o por técnicas de PCR
Tratamiento:
- Eritromicina 500 mg v.0. / 6 horas / 7 días
- Azitromicina 1g v.o dosis única (citromax)
- Ceftriaxona 250 mg i.m dosis única

1.4.3 Granuloma inguinal o donovaniosis

Enfermedad tropical y subtropical producida por la Klebsiella granulomatis.

Es raro. Tiene un período de incubación de varias semanas. Nódulo localizado
en los labios menores, no doloroso, con proceso inflamatorio perilesional
llegando a provocar grandes úlceras en toda la zona del periné.

Diagnóstico: Cuerpos de Donovan en el interior de los histiocitos. Tienen
forma de clavo y sería lo mismo que las clue cells pero con otro nombre.
También se puede utilizar cultivos y PCR.






Tratamiento: Responde muy bien al tratamiento pero en las zonas tropicales donde es endémico no se trata
y provoca hipertrofia, ulceración y destrucción de la vulva llamado histiomene.
- Doxiciclina 100 mg/12 horas durante 3 semanas
- Tetraciclinas 500 mg/6 horas durante 3 semanas

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1.4.4 Molluscum contagiosum (NO LO COMENTA)

- Virus Poxviridae. Más frecuente en la infancia y en inmunodeprimidos.
Cuando aparecen en el área genital son ETS.
- Transmisión por contacto directo o fómites, es decir, se lo va pegando la
propia persona por todo el cuerpo debido al contacto.
- Lesión asintomática, semiesférica, con el centro umbilicado, del color de la piel o pálida, granuloso
blando y pastoso.
- El diagnóstico es clínico, histológico y por microscopía electrónica. Hay que descartar inmunodeficiencia.
- El tratamiento consiste en el curetaje o la criocirugía superficial

1.4.5 Sífilis

Enfermedad sistémica causada por una espiroqueta: Treponema Pallidum. Es una

ETS que requiere contacto directo con la pareja afectada.

Clínica:

SÍFILIS PRECOZ(<1AÑO)
a) Sífilis primaria (primoinfección): úlcera o chancro en el lugar de la inoculación a las 3 semanas de la
infección. La úlcera no es dolorosa, con bordes sobre-elevados, indurada. Adenopatía inguinal no
dolorosa y no supurativa.
b) Sífilis secundaria (semanas, meses): 2 meses y 2 años. Aparecen lesiones mucocutáneas, muy
contagiosas, de carácter difuso (condilomas planos, sifílides, roséolas sifilíticas...)
c) Sífilis latente precoz: no hay manifestaciones clínicas, pero los test son positivos con incremento de
los anticuerpos 4 veces. El diagnóstico solo se podría hacer por serología.

SÍFILIS TARDIA(>1 AÑO)

d) Sífilis latente tardía: no hay manifestaciones clínicas, pero los test son positivos con incremento de
los anticuerpos 4 veces. Es lo mismo que la latente precoz dependiendo de si ha pasado un año o no.
e) Sífilis terciaria: infección de órganos (SNC, ojo, ORL, corazón, piel,…). Aparecen las gomas sifilíticas.
Afecta principalmente a piel, huesos y mucosas. Es frecuente también los aneurismas y la disección
de aorta (pregunta frecuente en examen y MIR!!).

Diagnóstico

- Sífilis primaria: viendo el chancro podemos estar casi seguros que es sífilis.
o Hoy en día se hace directamente con PCR a partir de una muestra del chanco o de la sangre,
puesto que la PCR lo detecta en cualquier sitio.
Clásicamente se hacía:
o Examen al microscopio con campo oscuro de una muestra del fondo de la úlcera donde se
pueden ver las espiroquetas
o Inmunofluorescencia directa en el exudado de la lesión
- Sífilis en el resto de los periodos: test serológicos. Reagínicas o treponémicas.

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TEST NO ESPECÍFICOS O NO TREPONÉMICOS (RPR, VDRL)
Deben confirmarse con los treponémicos por los falsos positivos por enfermedades autoinmunes del tejido
conectivo, drogadicción, infecciones por bacterias y virus. Se correlacionan con la actividad y progresión,
por lo que son de utilidad para el seguimiento de la enfermedad.

TEST ESPECÍFICOS O TREPONÉMICOS (FTA, TPHA,…)
Confirman los test treponémicos pero se relacionan mal con la actividad y progresión de la enfermedad. No
nos sirven para ver si se ha curado porque se hacen presentes (positivos) toda la vida.

à Por ello, ante sospecha de sífilis lo correcto sería hacer en primer lugar un test no treponémico y si sale
positivo, hacer un test treponémico para confirmar la enfermedad. Posteriormente, para el seguimiento
recurriremos a los no treponémicos.

- Neurosífilis: punción LCR

Tratamiento
ü Penicilina G Benzatina parenteral
- Sífilis primaria, secundaria y latente precoz: 2.4 mill UI/IM dosis única.
- Sífilis latente tardía y terciaria: 2.4 mill de UI /IM una vez por semana durante 3 semanas.
- Neurosífilis: requiere tratamiento intravenoso con Penicilina Benzatina sódica 18-24 mill UI/día durante
2 semanas.
ü Ceftriaxona(en ALÉRGICOS a la penicilina): 1g/día durante 7 días

REACCIONES DE JARISH HERXHEIMER (Importante en examen y MIR)

Puede aparecer en las primeras 2-24h de tratamiento dando lugar a una rección
dérmica, fiebre, escalofrios mialgias, cefalea y en la gestante puede provocar un
parto prematuro. Es más frecuente en pacientes con sífilis primaria y secundaria.
No es porque haya empeorado la enfermedad, sino que se debe a una liberación de
antígenos por las espiroquetas debido a su destrucción por el tratamiento.



2. ENDOMETRITIS CRÓNICA (EC)

Punto añadido nuevo este año. Lo comentó muy poco, os pongo lo que dijo con lo del power.

ü La endometritis crónica (EC) es una acción inflamatoria persistente de la mucosa endometrial como
respuesta a la colonización de algunas bacterias.

ü Las bacterias más comunes que nos podemos encontrar son:

- Enterococcus - Staphylococcus - Ureaplasma

- Enterobacteriaceae - Gardnerella - Chlamydía
- Streptococcus - Mycoplasma - Neisseria

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ü Es importante comentar que desde el punto de vista fisiopatológico es una entidad a la que se le presta
muy poca atención. Es decir, en el campo de la ginecología la endometritis crónica tiene poca relevancia
por la poca morbimortalidad que conlleva.

o Suele ser asintomática, aunque puede asociarse con hemorragia uterina, dolor pélvico y
leucorrea.

ü Sin embargo, para la Medicina Reproductiva es clave su diagnóstico puesto que se ha visto
estrechamente relacionado con pacientes que han sufrido abortos de repetición y fracaso repetido de
implantación embrionaria.

o En paciente infértiles la prevalencia estimada está en torno a un 30% (57% RIF y 60% RPL)

ü Para su diagnóstico se utiliza la histología junto con la histeroscopia como GOLD STANDARD. El cultivo
microbiano también es bastante utilizado.

ü A continuación nos pone unos ejemplos donde se puede ver como se realizaría un diagnóstico tras
sospecha de una EC:

3. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EPI) O PERVIPERITONITIS (infecc. altas)

Perviperitonitis de origen genital en que el órgano más afectado es la
trompa (salpingitis) o está junto al ovario (anexitis o salpingo-ooforitis),
su origen casi siempre es ascendente y pueden afectarse
secundariamente el tejido celular pelviano, endometrio y cuello uterino.

Se llama de esta forma porque es raro que solamente se vea afectada una
única estructura, lo frecuente es que se infecten todas las estructuras
contiguas incluso el peritoneo.



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Es una infección ascendente del tracto genital superior desde el tracto genital inferior que puede afectar:
- A vulva y vagina desde donde asciende y suele ser el origen
- A aparato genital interno: útero, trompas, ovario, etc., generando:
o Salpingitis Afectación de la trompa
o Ooforitis u ovaritis: Afectación del ovario
o Endometritis: Afectación del endometrio
o Miometritis: Cuando afecta la pared muscular uterina
o Parametritis: Cuando hay formación de un absceso en el
parametrio (parte más externa)
o Peritonitis: Cuando se afecta el peritoneo
o Anexitis: La asociación de salpingitis + ooforitis

Se presenta como un dolor abdominal, como un abdomen agudo.

Vías de afectación:
- Ascendente: Es la más frecuente. Se acantonan en el cuello del útero.
- Transmural: Son muy raras. Un ejemplo, es cuando un una mujer lleva un DIU que se enclava en la pared
del útero infectándolo
- Descendente: A partir de una vía extragenital. Por ejemplo, una apendicitis deriva en una peritonitis y
esta acaba infectando vía genital
- Hematógena: rara hoy en día en el contexto de una sepsis. Se daba en la década de los 50 debido a TBC
genitales.

Factores de riesgo
- Relaciones sexuales y promiscuidad sexual (ITS)
- Menstruación: Se abre el canal cervical y se alcaliniza el medio
- DIU: Los microorganismos se adaptan muy bien al DIU y es fácil que crezcan en él.
- Infección no tratada: Vaginosis bacteriana
- Antecedentes de EPI insuficientemente tratadas
- Manipulaciones en el tracto genital (Iatrogenia): Es fundamental que cuando el ginecólogo haga una
exploración tenga un extremo cuidado con el material, mucha higiene con la vagina, utilización de
antisépticos,… “Se dice que la diferencia entre el buen y el mal ginecólogo radica en el cuidado que se
tiene sobre la vagina”

Métodos anticonceptivos:

- El preservativo protege de la EPI pero puesto desde el principio. (No vale jugar sin él y solo ponérselo
para la penetración)

- Los anticonceptivos orales: disminuyen la incidencia debido a que producen un aumento de la
viscosidad del moco cervical que dificulta la entrada de gérmenes.

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Como mecanismos de defensa tenemos:
- Descamación del epitelio vaginal
- Secreción cervical: es el reservorio donde se acantonan la gonococia y la clamidia. Esta defensa aumenta
con la toma de anticonceptivos orales, ya que si el moco es más espeso y viscoso se dificulta su
ascenso.
- Regeneración menstrual del endometrio: Son raras porque con la regla se elimina todo, para que la
causa sea una endometriris debería haber una causa como cuerpo extraño que la justificase.
- Flujo tubárico descendente: Es un mecanismo de defensa porque siempre va hacia abajo.

Microbiología: (IMP)
Se trata generalmente de una ETS que afecta de forma predominante a las mujeres jóvenes sexualmente
activas. Los principales agentes implicados son:

o Neisseria gonorrhoeae
o Chlamydia trachomatis (frecuentemente infecta el cérvix). Suele ser poco sintomática pero MUY
DESTRUCTIVA, por lo que es importante que ante una mujer con dolor pélvico y un poco de fiebre demos
ATB rápidamente. Hay casos de mujeres que no sabían que habían estado infectadas por clamidias y les
había provocado una esterilidad por anexitis.
o Más raros son:
§ Mycoplasma hominis
§ Mycobacterioum tuberculosis: Antiguamente
§ Actinomyces: Mujeres portadoras de DIU
o Muy frecuente la polimicrobiana: Muchas veces tras infección de los dos más frecuentes y
otras como primoinfección. Suelen asociarse aerobios con anaerobios por lo que daremos
antibióticos que cubran ambos grupos.
§ Aerobios: Estreptococo, estafilococo, E.Coli, enterobacterias, pseudomonas
§ Anaerobios: Bacteroides fragilis, peptococo, peptoestreptococo, fusobacterias,
clostridium,…

Anatomía patológica:
Ø Estadio I: salpingitis aguda sin pelviperitonitis (solo infección de trompas). Lo normal es detectarla
en este estadío.
Ø Estadio II: salpingitis aguda con pelviperitonitis. La trompa empieza a obstruirse y a pegarse al
ovario empezando a haber inflamación peritoneal
Ø Estadio III: salpingitis + absceso tubo-ovárico: La trompa está totalmente obstruida formando junto
al ovario una gran masa llena de adherencias y pus en el interior que es el absceso tubo-ovárico
Ø Estadio IV: absceso tubo-ovárico roto. Constituye una urgencia ya que genera una peritonitis
generalizada dando un cuadro de abdomen agudo que ha de resolverse rápidamente

El peritoneo tiende a localizar la lesión formando adherencias. Esta localización hace que muchas veces el
pus se localice en el fondo de saco de Douglas dando lugar a abscesos del fondo de saco. Muchas veces
acaba sobrepasando la pelvis pudiendo dar abscesos a distancia sobre todo suprahepáticos.

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 Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: Es el dolor que se produce en el hipocondrio
derecho al respirar debido a que los gérmenes alcanzan el hígado dando
lugar a una perihepatitis producida por la peritonitis secundaria al ascenso
de las bacterias. Empiezan formando adherencias finas semejantes a las
cuerdas de un violín entre la pared hepática y la pared abdominal que
provocan dicho dolor.
Esta imagen es considerada criterio diagnóstico.

Clínica: es la de un abdomen agudo, o bien puede acabar en él si no se trata:

- Dolor abdominal bajo (90% de los casos): En hipogastrio y FFII. Suele comenzar tras la menstruación, es
bilateral y dura menos de 2 semanas. A veces el dolor es periumbilical, dismenorrea y dispareunia.
- Fiebre, escalofríos, afectación del estado general (33%) : Aparece conforme va progresando la
enfermedad.
- Náuseas, vómitos (14%): Aparecen en el contexto de un abdomen agudo
- Irritación peritoneal con dolor agudo en hipocondrio derecho: En el contexto de un síndrome de FITZ-
HUGH-CURTIS (10%). Es una perihepatitis causada por la extensión de la EPI.

- Sangrado uterino anormal: Clínica a partir de aquí NO POWER 2020
§ Spottings intermenstrual leves: Manchas entre las reglas
§ A veces metrorragias
§ Hipermenorreas: Sobre todo al principio
§ Alteración del ciclo o incluso amenorrea: Tras la destrucción de tejido ovárico conforme
progresa la enfermedad
- Cambios en el flujo vaginal (purulento) (75%)
- Anomalías de la puerta de entrada con síntomas urinarios: uretritis , proctitis, skenitis, bartholinitis.
- Hidrorrea (vaciado sactosálpinx): Si la trompa se obstruye hemos dicho que se dice piosalpinx. A veces
el piosalpinx se resuelve dando lugar a un líquido con PMN llamado hidrosalpinx. Si este líquido se abre
hacia útero parece que la mujer se orine. Es muy raro.
- Tendencia al shock séptico (en caso de rotura de abscesos)
- IMP: al hacer un tacto ginecológico y mover el cérvix, es doloroso para la paciente. La movilización del
cérvix es dolorosa en la EPI (signo de Keenedy)
- Al palpar los ovarios también duele: la palpación bimanual desencadena dolor anexial.

Diagnóstico:
- Clínico (fundamentalmente): Fiebre y dolor
- Análisis sanguíneo: las alteraciones analíticas que encontraremos serán:
o Leucocitosis con desviación a la izquierda (> 10.500/mm3 aumentando mucho los neutrófilos).
Ausencia de cayados o muy pocos.


DD apendicitis e inflamaciones ginecológicas

Ø Las apendicitis aumentan mucho los leucos (>20.000 con muchos cayados 5-6%) pero poco la VSG

Ø En las alteraciones ginecológicas aumentan los leucos en menor medida
(sobre 15.000 con pocos cayados 1% ) pero sí la VSG

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 o Aumento de PCR y VSG
o Aumento de transaminasas, sólo en algunas ocasiones à cuando se produce una perihepatitis.
(IMP)
o Detección directa del germen: Exudados y cultivo del pus. Lo ideal es cultivarlo del pus del peritoneo
pero para eso es necesario hacer una laparoscopia. Por ello, se supone que el pus puede ser similar
al del cuello uterino y por tanto es el que se coge.
o Screening ETS

- Cultivo de flujo vaginal y cervical: aquí si es necesario el cultivo porque no se buscan trichomonas, sino
otros MO que no salen en el frotis, y que suben desde la vagina a cérvix (uretral, rectal,…).
- Biopsia endometrial con cánula de aspiración para descartar endometritis
- Ecografía: Tiene muchas limitaciones pero se puede apreciar:
§ Líquido libre o transudado en cavidad endometrial o pelvis secundario a reacción
inflamatoria
§ Rotura de absceso
§ Aumento de espesor o límites del endometrio mal definidos
§ Absceso tubo-ovárico o hidrosálpinx: masa anexial de forma alargada con plicaturas o
septos incompletos
§ Aumento de la vascularización intraovárica con disminución de resistencias vasculares
en Doppler
- Culdocentesis: Si vemos que hay pus en el fondo de saco de Douglas, lo
pinchamos para analizar dicho pus. Otras veces puede salir sangre en el
contexto de un embarazo ectópico.
- Laparoscopia: es la prueba más importante para el diagnóstico de una EPI. En
esta imagen vemos el útero y la inflamación de las trompas. Es el gold
standard, el diagnóstico definitivo. Sin embargo, solo se realiza si no mejora
en 72h.

Vemos los criterios mayores y menores más importantes para llevar a cabo el diagnóstico. NO COMENTADO

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Diagnóstico diferencial:
Al ser un abdomen agudo, habrá que hacer un diagnóstico diferencial con patologías con dolor en abdomen,
MEG, fiebre, náuseas y vómitos, etc., aunque no presenten todos los síntomas:
- Apendicitis y diverticulitis (por la fiebre)
- Infección del tracto urinario
- Embarazo ectópico (cursa sin fiebre) à se hará un test de embarazo para descartarlo
- Aborto séptico. Endometritis
- Dismenorrea
- Rotura folicular
- Torsión de tumoración/quistes ováricos o paraováricos (por el abceso)
- Degeneración de mioma uterino
- Endometriosis
- Congestión pélvica: Son las varices pélvicas y se dan sobre todo en las formas crónicas
- Síndrome de Masters-Allen: Es raro pero se da en mujeres con dispareunia, dolor pélvico crónico con
keenedy positivo. Tienen un ojal traumático en la hoja peritoneal que cubre al aparato genital. Son
varices que hay que ligarlas y cerrar el ojal.
- Síndrome adherencial

Tratamiento ESTE AÑO SE HA DADO CON MENOS PROFUNIDAD, lo que no esté en power lo dejo en gris
Lo más frecuente es gonococo y chlamydia pero finalmente se hace polimicrobiano. El reposo es
fundamental en todas las mujeres.

v El antibiótico depende del germen y del antibiograma, pero generalmente al principio no se conoce
todavía la etiología porque no se tiene el cultivo.

En el caso de tener gonococia:

o Penincilina G procaína + probenecid
o Amoxicilina
o Ampicilina
o Ciprofloxacina
o Tetraciclinas
o Espectinomicina
o Doxicilina

En el caso de Chlamydia:
o Doxiciclina o eritromicina

Como lo habitual es no tener cultivo, daremos un tratamiento empírico considerando infección

polimicrobiana y asociar ATB que cubran los espectros de:
o Aerobio: Penincilinas, ampicilina, tobramicina, gentamicina
o Anaerobio: Clindamicina, metronidazol, cefalosporinas, cloranfenicol, lincomicina

v La corticoterapia (?) no está admitida por todos, se da en la forma inicial y en mujeres jóvenes. La
vamos a dar durante el periodo de la antibioterapia para evitar la formación de adherencias y
obstrucciones que puedan dar complicaciones posteriores.

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 v Analgésicos/ antinflamatorios:
o Paracetamol + codeína
o Metimazol
o AINEs
o Bolsa de hielo
o Onda corta (en procesos crónicos enfriados)
v Tratamiento quirúrgico: En algunos casos seleccionados.

Ejemplos:
El profesor dice los tratamientos que están en rojo y negrita, y he comprobado que coinciden con los del
manual AMIR. Os dejo en cursiva lo de la base por si acaso.

- Tratamiento médico ambulatorio: indicarlo ante mínima sospecha
o PAUTA MÁS EXTENDIDA: Ceftriaxona 250 mg IM dosis única + Doxiciclina oral 100 mg /12h
durante 14 dias

Este sería el tto si sospechamos clamidia y si sospechamos anaerobios daríamos metronidazol

también.

- Si es más grave, requiere hospitalización y el tratamiento lo daremos vía iv.
o Cefoxitina 2g IV cada 6h + Doxiciclina 100mg iv cada 12h (vía intravenosa a vía oral tras
24 h de mejoría clínica hasta completar 14 días de tratamiento)
o Si la EPI está asociada a abcesos tuboováricos, a procedimientos diagnósticos intrauterinos,
a cirugía pélvica o a DIU se recomienda de elección Clindamicina IV + Gentamicina debido a
que cubre anaerobios y gramnegativos.
o El DIU debe retirarse después de instaurar el tratamiento antibiótico, para evitar que la
manipulación del DIU favorezca la infección ascendente.
o El tratamiento quirúrgico se reserva solo para la presencia de abcesos.

Los criterios de hospitalización son:
§ Falta de respuesta (48h) o tolerancia al tratamiento oral
§ Falta de cumplimiento
§ Enfermedad clínica grave
§ Presencia de absceso pélvico
§ Embarazo y/o necesidad de intervención quirúrgica

- Si es grave y la fase es avanzada, el tratamiento será quirúrgico, además del antibiótico. Pero saber
que de normal no es una patología quirúrgica.

Indicaciones del tratamiento quirúrgico

Un absceso SIEMPRE hay que operarlo, se puede dar ATB primero para reducirlo pero aun así hay que
operar.

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 o Urgente:
§ Rotura de absceso (pelviperitonitis).
§ Shock séptico
§ Abdomen agudo. Peritonismo, ileo
o No urgente
§ No mejoría con la antibioterapia
§ Persistencia anomalías analíticas
§ Persistencia o aumento de masa anexial dolorosa
§ Dolor crónico

En cirugía vamos a ser lo más conservadores posible. Tenemos diferentes opciones:
• Lavado de la cavidad abdominal: Cuando hay poco pus, se abre, se limpia y se cierra dejando
drenajes
• Si al hacer una culdocentesis por la parte posterior sale pus, en vez de abrirla por delante, se hace
un agujero por detrás que drene todo el pus + drenaje durante unos días.
• Resecciones parciales tubo-ováricas. Anexectomía: cuando hay una gran afectación y no se
pueden salvar las estructuras.
• Histerectomía +/- anexectomía uni o bilateral: cuando la mujer está ya muy afectada, es muy
mayor y es la única opción posible.

Complicaciones de la EPI

- Dolor pélvico crónico, dismenorrea, dispareunia (10-20%)
- ADHERENCIAS: Esterilidad de origen tubárico (15-20% con un brote) si han tenido 3 brotes o más,
quedan estériles el 75% de los casos. Es un problema muy importante ya que son mujeres jóvenes.
- Riesgo aumentado de embarazo ectópico x6 frente a la población general:
- Recidivas (20-60%): Sobre todo en los no gonocócicos, en los casos graves, y en mujeres menores de
20 años.

Prevención

• La prevención es la misma que para todas las ETS
- Educación e información adecuadas
- Uso de preservativo
- Control de portadores y parejas
- Cribado de infección cervical en grupos de riesgo
o Menores de 25 años
o Mayores de 25 años con múltiples parejas sexuales
- Seguimiento de pacientes con EPI previa
• Profilaxis ante manipulaciones endocavitarias
• Prevención de la infección ascendente: Detección y tratamiento de la infección genital

Secuelas à Esterilidad, dolor crónico, gestación ectópica.

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