Actualizando la práctica asistencial

Diagnóstico diferencial de vulvovaginitis

Estibaliz Alonso Saratxagaa,*, Ana Paz Cinos Juanesb, Mar Hernández Molinerc y Alfonso Sánchez-Mayoral Morisd
a
Medicina Familiar y Comunitaria. Osakidetza. OSI Bilbao-Basurto ESI. Centro de Salud San Inazio. GdT Infecciosas Osatzen y semFYC. Bilbao.
Bizkaia. España.
b
Medicina Familiar y Comunitaria. Osakidetza. OSI Barrualde ESI. Centro de Salud Iurreta. GdT Infecciosas Osatzen. Iurreta. Bizkaia. España.
c
MIR 2. Medicina Familiar y Comunitaria. Osakidetza. Unidad Docente de Bizkaia. OSI Bilbao-Basurto ESI. Centro de Salud San Inazio. Bilbao.
Bizkaia. España.
d
MIR 3. Medicina Familiar y Comunitaria. Osakidetza. Unidad Docente de Bizkaia. OSI Bilbao-Basurto ESI. Centro de Salud San Inazio. Bilbao.
Bizkaia. España.
*Correo electrónico: estitxunaiz@gmail.com

Puntos para una lectura rápida

● Las vulvovaginitis son procesos que cursan con inflamación
de la piel y/o mucosa de la vagina.
● Pueden ser infecciosas o no infecciosas. Las infecciosas
más frecuentes son: candidiasis, vaginosis bacteriana
y tricomoniasis. Las no infecciosas más frecuentes son:
atrófica e irritativa.
● La candidiasis cursa con prurito, disuria, escozor,
dispareunia y un flujo blanco, grumoso, sin olor, que parece
yogur. Se trata con imidazólicos tópicos o fluconazol oral.
● La vaginosis bacteriana cursa sin inflamación vulvovaginal
y con un flujo vaginal más abundante y maloliente. Se trata
con metronidazol o clindamicina tópicos o metronidazol
oral.
● La tricomoniasis es una infección de transmisión sexual
(ITS). Es la ITS curable más frecuente en el mundo.
● El diagnóstico de las tres anteriores se basa en la
realización de una correcta anamnesis, exploración
de genitales y recogida de exudado vaginal.
● La vulvovaginitis atrófica cursa con sequedad y genitales
externos adelgazados; se produce, por ello, picor y disuria.
Se trata con lubricantes libres de estrógenos o estrógenos
tópicos.
● Respecto a las vulvitis no infecciosas, estaría indicada una
biopsia de piel si fracasa el tratamiento, no identificamos
las lesiones dermatológicas o ante la sospecha de lesión
vulvar intraepitelial.
● Las ITS (gonorrea y clamidia) pueden cursar con leucorrea,
pero no producen vulvovaginitis, sino cervicitis, y para su
diagnóstico no es suficiente la recogida de exudado
vaginal, sino que debe ser endocervical.

● La tricomoniasis cursa con leucorrea más abundante,

maloliente y amarillo-verdosa, irritación vulgar y vaginal
y dispareunia. Se trata con metronidazol o tinidazol oral.

Palabras clave: Vulvovaginitis • Inflamación • Leucorrea • Candida • Vaginosis • Tricomonas.

Introducción
Las vulvovaginitis son procesos inflamatorios de origen in-
feccioso o no infeccioso que pueden cursar con síntomas
variables como prurito, escozor, disuria, dispareunia y alte-
ración en el flujo vaginal. Se debe realizar una correcta his-
toria clínica y una exploración genital, además de recoger un
exudado vaginal, si procede, para confirmar el diagnóstico y
así optimizar el tratamiento.
Definición
Las vulvovaginitis son aquellos procesos que cursan con in-
flamación de la piel vulvar y/o de la mucosa de la vagina.
Pueden cursar con irritación, prurito, malestar, secreción va-
ginal, olor y dolor vulvar (vulvodinia).
Los síntomas compatibles con vulvovaginitis suponen el
20% de las consultas ginecológicas (de 1.er y 2.º nivel y ur-
gencias).

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Alonso Saratxaga E et al. Diagnóstico diferencial de vulvovaginitis

sa, aminoácidos, lactoferrina, linfocitos, factores del com-

TABLA 1. Causas de vulvovaginitis1,2,4
plemento e IgA. Por un lado, permite la colonización de
Infecciosas No infecciosas determinados microorganismos, y por otro, evita el estable-
Candida spp. Irritantes cimiento de algunos otros.
Vaginosis bacteriana: Alergia, dermatitis de contacto La abundancia del exudado también depende de los nive-
Gardnerella vaginalis (más les estrogénicos; es mucho más abundante en la edad fértil,
frecuente), Ureaplasma,
Micoplasma hominis, lo que favorece el “arrastre” hacia fuera de microorganismos
Mobiluncus, etc. indeseados.
Trichomonas vaginalis Atrófica La microbiota es el conjunto de microorganismos que co-
Cuerpo extraño con infección Traumática lonizan la mucosa vaginal y viven allí sin generar ningún da-
secundaria ño. La vagina contiene aproximadamente 109 unidades for-
Streptococcus grupo A Liquen plano erosivo madoras de colonias (UFC) bacterianas por gramo de flujo
Staphylococcus aureus Vaginitis inflamatoria vaginal. La composición de la microbiota cambia a lo largo
(vaginitis ulcerativa y descamativa de la edad. La base de esta son las especies de lactobacilos.
síndrome del shock tóxico)
En la tabla 2 se explican los cambios de la microbiota a lo
Colagenosis, síndrome
de Behçet, pénfigo largo de la vida de una mujer.
Idiopática Los Lactobacillus spp. proporcionan el equilibrio de la
Fuente: elaboración propia.
microbiota vaginal, compiten con el resto de los microorga-
nismos y controlan los hongos. Son los responsables de
mantener el pH ácido y potencian la respuesta inmunitaria.
El desequilibrio de este ecosistema, de este equilibrio de
Las causas pueden ser infecciosas y no infecciosas; las in-
la microbiota vaginal, puede ser el desencadenante de algu-
fecciosas son las más frecuentes. En Europa, la vulvovagini-
nas vulvovaginitis infecciosas1,2,5.
tis infecciosa más prevalente es la candidiásica, y es la se-
gunda en Estados Unidos (superada por la vaginosis
bacteriana). Vulvovaginitis infecciosas
Otras causas de esta patología son: reacciones alérgicas,
vaginitis atrófica, liquen simple crónico, liquen escleroso,
cuerpos extraños, vaginitis inflamatoria descamativa, etc.1-3. Pueden ser provocadas por diversos microorganismos, tal
como se explica en la tabla 1. En este apartado detallaremos
las tres más frecuentes.
Clasificación etiológica
Vulvovaginitis candidiásica
Resumimos las causas de vulvovaginitis en la tabla 1. Representan el 25% de las vulvovaginitis infecciosas y están
causadas por diferentes especies de Candida spp. El 90% de
Patogenia ellas se debe a Candida albicans y el 10% restante a Candi-
Para comprender la patogenia de las vulvovaginitis debemos da glabrata, Candida tropicalis y Candida krusei.
comprender o entender la vagina como un ecosistema para Se trata de una infección muy frecuente en mujeres de 20
la microbiota vaginal. a 40 años (máxima incidencia). Se calcula que a los 25 años
Histológicamente, la mucosa vaginal es un epitelio esca- el 50% de las mujeres habrá presentado un episodio de can-
moso aglandular, cubierto de una secreción mucosa produc- didiasis y que en la premenopausia el 75% habrá padecido
to de la exudación del propio epitelio y del cérvix uterino. un episodio y el 45% dos o más episodios. El 5% padecerá
Esta secreción mucosa o flujo vaginal es muy rica en gluco- una vulvovaginitis candidiásica recurrente.

TABLA 2. Variaciones de la microbiota vaginal a lo largo de la vida

Infancia Edad fértil Embarazada Posmenopáusica

De la piel: Staphylococcus Lactobacilos spp. (más Lactobacilos spp. (más De la piel: Staphylococcus
epidermidis abundante de Döderlein) abundante de Döderlein) epidermidis
Del perineo (origen entérico) Candida albicans Del perineo (origen entérico)
Gardnerella vaginalis
Fuente: elaboración propia1,2,5.

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Existen varios factores de riesgo relacionados con esta
patología, colaborando todos ellos en los cambios de la mi-
crobiota vaginal:
• Diabetes mellitus mal controlada.
• Uso de antibióticos de amplio espectro. Mayor riesgo
durante e inmediatamente después del tratamiento.
• Inmunodepresión subyacente: VIH, lupus, etc.
• Niveles elevados de estrógenos: anticonceptivos, emba-
razo, terapia hormonal sustitutoria.
Una vez que se dan todas las circunstancias favorables para
el crecimiento de Candida y de forma implícita se lleve a ca-
bo la inflamación vaginal, aparecerán los siguientes síntomas:
• Prurito, disuria (por la inflamación vulvar periuretral),
escozor y dispareunia.
• Pueden aparecer lesiones cutáneas en vulva y perineo y
se puede apreciar inflamación.
• Secreción vaginal característica: blanca, en grumos, sin
olor, que parece yogur.
• Mucosa vaginal congestiva, eritematosa, con leucorrea
blanca que se desprende fácilmente.
Para realizar el diagnóstico, debemos comenzar con una
correcta anamnesis. Conviene valorar la existencia de pato-
logías subyacentes, embarazo, toma de antibióticos o episo-
dios previos de candidiasis. La clínica puede resultar muy
orientativa, pero debemos explorar y recoger exudado vagi-
nal para confirmar el diagnóstico mediante visualización en
fresco, tinción de Gram y añadiendo KOH para visualizar
hifas y esporas, confirmándose con el cultivo1-4.
El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas, con lo
cual se debe tratar a todas las mujeres sintomáticas. Hasta el
momento hay buenos resultados con tratamientos tópicos
con derivados imidazólicos y no parece haber diferencias
entre ellos y las diferentes pautas. Se restringe el tratamiento
por vía oral a las infecciones recurrentes o persistentes y con
síntomas graves (inflamación extensa, fisuras, etc.)1-4.
Derivados imidazólicos tópicos y pautas recomendadas:
• Clotrimazol al 2% en crema vaginal 5 g/24 h × 7 días.
• Clotrimazol comprimido vaginal 100  mg/12-24  h ×
3-7 días.
• Clotrimazol comprimido vaginal 500 mg/24 h × 1 día.
• Miconazol al 2% en crema vaginal 5 g/24 h × 14 días.
• Fenticonazol óvulo vaginal 200 mg/24 h × 3 días.
• Fenticonazol óvulo vaginal 600 mg/24 h × 3 días.
Tratamiento por vía oral:
• Fluconazol 150 mg/24 h × 1 día.
• Itraconazol 200 mg/12 h × 1 día.
Alonso Saratxaga E et al. Diagnóstico diferencial de vulvovaginitis
• Itraconazol 200 mg/24 h × 3 días.
• Ketoconazol 200 mg 2/24 h × 5 días.
En embarazadas, el tratamiento de elección es tópico, so-
bre todo durante el primer trimestre y durante 7 días.
Si aparecen síntomas graves, se puede asociar tratamiento
tópico y oral y añadir un corticoide tópico de baja potencia
las primeras 48 horas2,4.
No se recomienda tratar a la pareja sexual1,3,5.
Vulvovaginitis candidiásica recurrente
Se considera vulvovaginitis candidiásica recurrente cuando
aparecen cuatro o más episodios en un año tras haber existi-
do un periodo de curación (recidiva: reaparición tras un pe-
riodo de desaparición de la enfermedad).
Se deben revisar factores de riesgo, eliminarlos si es posi-
ble y realizar cultivo solicitando fungigrama1,2,5.
Hay dos opciones terapéuticas: tratar cada episodio como
uno aislado con pauta corta o realizar una pauta preventiva.
La pauta preventiva se prolongará a lo largo de 6 meses, se
realiza en su comienzo el tratamiento de inducción y des-
pués el tratamiento de mantenimiento4,5.
Ejemplo de tratamiento de inducción:
• Clotrimazol comprimido vaginal 100  mg/24 h ×
7-14 días.
• Fluconazol 150 mg/72 h, 3 dosis por vía oral.
Ejemplo de tratamiento de mantenimiento:
• Clotrimazol comprimido vaginal 500 mg/semana × 6-12
meses.
• Clotrimazol comprimido vaginal 500  mg posmenstrua-
les × 6-12 meses.
• Fluconazol 150 mg/semana × 6 meses.
Existe controversia sobre el uso de probióticos para pre-
venir las recidivas. No hay estudios suficientemente conclu-
yentes como para recomendarlos.
Infección por Candida glabrata
Hacemos mención aparte de la infección por C. glabrata,
que comparada con la infección por C. albicans se puede
considerar complicada o grave y además presenta ciertas pe-
culiaridades:
• No pautar fluconazol como tratamiento de elección por
resistencias.
• Usar pautas largas de tratamiento combinado (vaginal +
oral) según fungigrama.
• Si se presenta recurrencia, se puede usar ácido bórico in-
travaginal (solo comercializado mediante fórmula magis-
tral), 600  mg intravaginales cada 24  horas durante 6 sema-
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Alonso Saratxaga E et al. Diagnóstico diferencial de vulvovaginitis
nas. Si es rebelde, prolongar a dos aplicaciones por semana
hasta 6-12 meses. La vía oral puede ser mortal1-5.
Vaginosis bacteriana
Se calcula que afecta del 8% al 30% de las mujeres sexual-
mente activas en los países industrializados. Dependiendo de
la sociedad científica consultada, la estimación de la preva-
lencia varía, ya que no se trata de una enfermedad de decla-
ración obligatoria (EDO). Según el ACOG (American Colle-
ge of Obstetricians and Gynecologists), la prevalencia oscila
entre el 22% y el 50% de las vulvovaginitis; según la SEGO
(Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia), entre el
20% y el 40%2.
Como su propio nombre indica, se trata de una vaginosis,
no de una vaginitis, un proceso sin cuadro inflamatorio flori-
do, donde se produce un aumento de secreción vaginal y mal
olor (por la actividad enzimática de la superpoblación bacte-
riana)1-3.
Hoy en día, esta patología se entiende como una altera-
ción del ecosistema vaginal. El aumento de estrógenos pro-
voca un aumento de la producción de glucosa por parte del
epitelio vaginal. La glucosa es el sustrato sobre el que ac-
túan los lactobacilos para producir ácido láctico y así redu-
cir el pH vaginal. Esto condiciona que otros lactobacilos de
origen intestinal migren y produzcan péptidos antibacteria-
nos manteniendo un equilibrio con el resto de la flora co-
mensal.
En las vaginosis se altera este equilibrio, se desconoce la
causa y ello permite que proliferen otros comensales; en el
caso que nos ocupa, G. vaginalis1-4.
Hay determinados factores que aumentan la probabilidad
de padecer una vaginosis bacteriana:
• Cambio de pareja sexual en el último mes.
• Múltiples parejas sexuales.
• Uso de duchas vaginales.
• Concurrencia o padecimiento previo de ITS.
Se ha constatado que puede haber transmisión sexual, pe-
ro también se ha diagnosticado excepcionalmente en muje-
res que no han mantenido actividad sexual. Este hecho, el
que no aparezcan síntomas en la pareja sexual y que el trata-
miento de las parejas sexuales no influya en la evolución na-
tural de la infección son argumentos en contra de que se tra-
te de una ITS1-4.
Hay una reciente teoría que considera la vaginosis bacte-
riana por G. vaginalis una respuesta natural a la actividad se-
xual. La mezcla del semen con el flujo vaginal produce un
aumento del pH vaginal para proteger a los espermatozoides
frente al ácido láctico. Este cambio en el ecosistema podría
colaborar con la proliferación de G. vaginalis, favoreciendo
esta la infección por otros agentes microbianos. Así, aumen-
ta el riesgo de contraer ITS, tanto víricas como bacterianas,
386 FMC. 2020;27(8):383-9
y de complicaciones durante el embarazo (amnionitis, rotura
prematura de membranas, parto pretérmino, etc.).
Como se trata de una vaginosis no una vaginitis, no hay
componente inflamatorio y suele aparecer como único sínto-
ma un flujo vaginal más abundante y maloliente1-4.
Para obtener el diagnóstico se debe realizar una correcta
anamnesis, una exploración en la medida de lo posible y re-
coger una muestra de exudado vaginal.
Para la confirmación del diagnóstico se realiza la tinción
de Gram. Basándose en ella se desarrollaron los criterios de
Amsel (imprescindible cumplir 3 de los 4):
• Flujo grisáceo, fino y homogéneo.
• pH > 4,5.
• Test de aminas + (olor a pescado).
• Células clave al microscopio (clue cells).
Posteriormente, se ha establecido el score de Nugent, con
una puntuación de 1 a 10 en función de la proporción de
Gardnerella, anaerobios y población microbiana global.
Además, se puede realizar cultivo, aunque la sensibilidad
y la especificidad son bajas1-4.
Respecto al tratamiento, solo deben tratarse las mujeres sin-
tomáticas y aquellas mujeres asintomáticas que vayan a some-
terse a una histerectomía o a un aborto (recomendación B)1-4.
Se realizará con:
• Metronidazol comprimidos 250  mg, 500  mg/12 h ×
7 días v.o. (recomendación IA).
• Metronidazol gel vaginal al 0,75%, 5 g/24 h × 7  días
(recomendación IA).
• Clindamicina crema vaginal al 2%, 5 g/24 h × 7 días (re-
comendación IA)1-4.
• Cloruro de decualinio, comprimido vaginal 10 mg/24 h
× 6  días. Antiinfeccioso y antiséptico. Según ficha técnica,
está indicado en vaginosis bacteriana. No existe evidencia
significativa para recomendar su uso2.
En embarazadas se recomienda el mismo tratamiento que
para no embarazadas, aunque preferentemente por vía tópica
en el primer trimestre de embarazo. No se ha demostrado te-
ratogenia, aunque el metronidazol atraviesa la barrera feto-
placentaria1-4,6,7.
Respecto a la lactancia, la recomendación es tratar con
metronidazol 2 g en dosis única y diferir la lactancia 24 ho-
ras tras la toma del fármaco, ya que se excreta en la leche.
Todos los autores proponen metronidazol por vía oral como
tratamiento de elección. Según la última revisión del British
Medical Journal, este tratamiento es menos eficaz y ha per-
dido fuerza la recomendación (recomendación 2A). De mo-
mento no hay tratamientos alternativos recomendados2,4,6.
El tratamiento con metronidazol en dosis más bajas pare-
ce ser compatible con la lactancia4.

No se recomienda tratar a la pareja sexual1-4,6,7.
En el caso de presentar una vaginosis bacteriana recurren-
te (más de 3 por año) se recomienda repetir el tratamiento2.
También podemos usar un fármaco diferente al inicial y pro-
longar el tratamiento 14  días o utilizar una pauta supresora
con metronidazol gel vaginal/72 h × 4-6 meses4,5.
Los estudios actuales sobre el tratamiento con lactobaci-
los parecen prometedores, aunque no hay resultados conclu-
yentes2.
Tricomoniasis
La tricomoniasis está causada por Trichomonas vaginalis.
Es el único protozoo conocido que infecta el tracto genital.
Es un agente unicelular, flagelado y anaerobio. Se transmite
a través del contacto sexual y es rara la transmisión median-
te fómites. Se trata de la ITS curable más frecuente en el
mundo.
Presenta una elevada prevalencia en países subdesarrolla-
dos, que va disminuyendo progresivamente en países indus-
trializados. En nuestro medio es la tercera causa de vulvova-
ginitis infecciosa, aunque es difícil establecer la prevalencia,
ya que no se trata de una EDO1,2,3,4.
Hay que tener en cuenta los siguientes factores de riesgo:
• Múltiples parejas sexuales.
• Relaciones sexuales sin protección.
• Padecimiento de otras ITS.
• Duchas vaginales.
El periodo de incubación es desconocido; in vitro es de
4-28 días. Parece que la tricomona puede persistir acantona-
da de meses a años en criptas epiteliales y tejido periglandu-
lar del tracto genital.
Hay casos asintomáticos. Si aparecen síntomas, los más
habituales son: leucorrea maloliente, más abundante, de co-
loración amarillo-verdosa, irritación vulvar y prurito vulvo-
vaginal. Al tratarse de un proceso inflamatorio también apa-
rece dispareunia1-4.
El diagnóstico se realiza tras una sospecha clínica, reali-
zando una correcta anamnesis y exploración genital (si se
puede explorar el cérvix puede encontrarse el punteado he-
morrágico conocido como “cérvix en fresa”, muy específico
y muy poco frecuente) y recogiendo un exudado vaginal. Se
confirma mediante visualización en fresco de la muestra.
También se puede realizar cultivo y PCR1-4.
Como se trata de una ITS, se debe estudiar la coexistencia
de otras ITS.
Respecto al tratamiento, en este caso está indicado tratar
tanto a mujeres sintomáticas como asintomáticas (a estas úl-
timas para evitar la transmisión). También se debe tratar a la
pareja sexual con la misma pauta. Se recomienda evitar
mantener relaciones sexuales hasta 7 días después de finali-
zar el tratamiento.
Alonso Saratxaga E et al. Diagnóstico diferencial de vulvovaginitis
Pautas:
• Metronidazol comprimidos 250 mg, 2 g por vía oral en
dosis única.
• Tinidazol comprimidos 500 mg, 2 g por vía oral en dosis
única.
No está aconsejado el metronidazol tópico en forma de
gel vaginal porque no alcanza niveles terapéuticos.
En la mujer embarazada se puede realizar el tratamiento
con metronidazol 2 g por vía oral en dosis única (categoría
B en embarazo). Evitar el tinidazol.
Si la mujer está lactando, se debe retrasar 24 horas la to-
ma tras el tratamiento de metronidazol y 72 horas tras trata-
miento con tinidazol. No existe tratamiento alternativo.
Si la paciente es VIH+, tratar con metronidazol comprimi-
dos 250 mg, 500 mg/12 h durante 7 días.
Es necesario realizar un control de tratamiento de la pa-
ciente, así como de la pareja sexual a los 3 meses (de esta y
demás ITS) y comprobar si han realizado el tratamiento co-
rrectamente.
Si se tratara de una recurrencia, se pueden utilizar las si-
guientes pautas:
• Metronidazol comprimidos 250  mg, 500  mg/12 h por
vía oral durante 7 días.
• Metronidazol comprimidos 250  mg, 2 g/24 h durante
7 días.
• Tinidazol comprimidos 500 mg, 2 g/24 h x 7 días1-7.
Advertencia:
• Los tratamientos con cremas o geles vaginales pueden
disminuir la seguridad de los preservativos de látex, ya que
pueden debilitar su resistencia.
• Durante los tratamientos con metronidazol o tinidazol
hay que evitar el consumo de alcohol hasta 24 horas después
de la toma de la última dosis1-4,6,7.
Se realiza una comparativa de estas patologías en la tabla 3.
Vulvovaginitis no infecciosas
Dentro de las vulvovaginitis no infecciosas comenzamos
dando unas pinceladas sobre la vulvovaginitis más frecuen-
te, la atrófica, producida por la disminución de estrógenos
durante la menopausia, el puerperio y la lactancia, durante
determinados tratamientos quimioterápicos y por el uso de
fármacos antiestrogénicos.
Pueden aparecer síntomas como sequedad, prurito, esco-
zor, quemazón, dispareunia y disuria (que podríamos llamar
externa por ser secundaria a la sequedad). En la exploración
FMC. 2020;27(8):383-9 387
Alonso Saratxaga E et al. Diagnóstico diferencial de vulvovaginitis

TABLA 3. Comparativa de las vulvovaginitis infecciosas más frecuentes en nuestro medio

Vaginitis candidiásica Vaginosis bacteriana Tricomoniasis

Factores de riesgo Diabetes mellitus mal controlada Cambio de pareja sexual en el Múltiples parejas sexuales
Antibióticos de amplio espectro. Más último mes Relaciones sexuales sin
riesgo durante y e inmediatamente Múltiples parejas sexuales protección
tras tratamiento Duchas vaginales Padecimiento de otras ITS
Inmunodepresión subyacente: VIH, Concurrencia o padecimiento Duchas vaginales
lupus, etc. previo de ITS
Estrógenos elevados: anticonceptivos,
embarazo, terapia hormonal
sustitutiva
Clínica Prurito, disuria (por la inflamación vulvar Flujo vaginal más abundante Leucorrea maloliente, más
periuretral), escozor y dispareunia y maloliente abundante, de coloración
Lesiones cutáneas en vulva y perineo. amarillo-verdosa
Inflamación Irritación vulvar
Secreción vaginal blanca, en grumos, Prurito vulvovaginal
sin olor, parece yogur Dispareunia
Exploración Mucosa vaginal congestiva, eritematosa, No hay componente inflamatorio Irritación vulvar
con leucorrea blanca que se Cérvix en fresa (punteado
desprende fácilmente hemorrágico)
Leucorrea Blanca Más abundante Maloliente
En grumos Maloliente Más abundante
Sin olor Coloración amarillo-verdosa
Parece yogur
Diagnóstico de confirmación Cultivo Criterios de Amsell Visualización en fresco
Tratamiento Imidazólicos tópicos Metronidazol o clindamicina Metronidazol o tinidazol oral
Fluconazol oral vaginal
Metronidazol oral
ITS: infección de transmisión sexual; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Fuente: elaboración propia1,2,3,4,6,7.

podemos encontrar atrofia de labios mayores y/o menores,
pérdida de coloración (de eritematosa a palidez), etc.
Como tratamiento se recomiendan lubricantes vulvovagi-
nales sin hormonas para mantener la actividad sexual. En
otros casos, dependiendo de la gravedad de los síntomas, se
recomiendan estrógenos vaginales a bajas dosis 2 veces por
semana2,5,8.
En el caso de la vulvitis irritativa se ha de realizar una
muy buena anamnesis para poder determinar las causas. Los
síntomas generalmente son escozor, disuria por contacto, do-
lor perineal y es raro el aumento de la secreción vaginal.
Son irritantes vulvares:
• La higiene en exceso y por defecto.
• Los jabones tanto de baño como de lavado.
• Cosméticos, papel higiénico y compresas perfumadas.
• La rasuración y depilaciones agresivas.
• Humedad mantenida, incontinencia urinaria.
• Preservativos.
• Fricción mantenida: ropa ajustada, ciclismo, equitación,
etc.
El tratamiento consiste en evitar los agentes irritantes.
También puede haber vulvovaginitis alérgicas, ya sea en
personas con antecedentes familiares o personales de atopia o
por reacciones alérgicas locales causadas por agentes físicos
o químicos, provocando una dermatitis de contacto o reaccio-
nes inflamatorias locales, como puede provocar el látex (ade-
más de reacción alérgica por inhalación). El tratamiento con-
siste en evitar el alérgeno y la desensibilización si procede.
Otras causas de vulvitis pueden ser lesiones dermatológi-
cas como la psoriasis, el liquen plano, el liquen crónico sim-
ple y el liquen escleroso.
Se puede consultar un resumen en la tabla 4.
Además de lo especificado para cada una de las vulvova-
ginitis no infecciosas, se pueden tratar los síntomas con cor-
ticoides tópicos. Se utiliza habitualmente un corticoide de
alta potencia al principio (48 h máximo) para aliviar sínto-
mas rápidamente y luego se cambia a uno de baja potencia.
Se elegirá en función de la patología de base.
Se pueden usar en la vulva:
• Hidrocortisona al 1%.
• Aceponato de metilprednisolona al 0,1%.
• Propionato de clobetasol al 0,05%.
Son mejor tolerados los ungüentos que las cremas.
Estaría indicada una biopsia de piel si fracasa el trata-
miento, no identificamos las lesiones dermatológicas o ante
la sospecha de lesión vulvar intraepitelial2,6,8.

388 FMC. 2020;27(8):383-9

 Alonso Saratxaga E et al. Diagnóstico diferencial de vulvovaginitis

TABLA 4. Resumen de vulvovaginitis no infecciosas

Atrófica Irritativas Alérgicas Dermatológicas

Causas Disminución de estrógenos Jabones Psoriasis
Perfumes Liquen plano
Exceso o defecto de higiene Liquen crónico simple
Depilación Liquen escleroso
Fricción (ropa ajustada, ciclismo, etc.)
Preservativos
Clínica Sequedad Escozor Dermatitis de contacto Lesiones en piel
Adelgazamiento de labios Disuria externa por contacto Inflamación Prurito
mayores y/o menores Dolor perineal Dolor
Prurito
Dispareunia
Tratamiento Lubricantes sin estrógenos Evitar irritante Evitar alérgeno El adecuado a cada
Estrógenos tópicos Corticoides tópicos Desensibilización diagnóstico
Corticoides tópicos
Fuente: elaboración propia2,5,8.

Debemos realizar derivación a ginecología, a consultas en: http://residenciamflapaz.com/Articulos%20Residencia%20

especializadas de ITS o a dermatología en función del diag-
nóstico, clínica, respuesta al tratamiento, sospecha de lesio-
nes más graves o sospecha de otra patología añadida.
Tenemos que recordar que la gonorrea y la clamidia pue-
den cursar con leucorrea, pero no producen vulvovaginitis,
sino cervicitis y para su diagnóstico no es suficiente la reco-
gida de exudado vaginal, sino que debe ser endocervical (y
realizar el estudio completo de ITS).
Bibliografía
1. National STD Curriculum. UW STD Prevention Training Center. Uni-
versity of Washington. Centers for Diseases Control and Prevention
(CDC). [Acceso 29 de octubre de 2019]. Disponible en: https://www.std.
uw.edu/go/syndrome-based/vaginal-discharge/core-concept/all
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